# Renseignements cliniques

Patiente de 49 ans présentant une tumeur annexielle gauche, unilatérale, de 30mm de grand axe, classée ORADS 5 en IRM. L’imagerie évoque une tumeur de la granulosa, un fibrome cellulaire ou une tumeur germinale maligne. Absence d’adénopathie suspecte ou de localisation péritonéale en imagerie. Le CA125 sanguin est dans la norme. La patiente a bénéficié d’une annexectomie gauche. La pièce est adressée non rompue.

# Diagnostic proposé

Tumeur mixte des cordons sexuels et du stroma gonadique, à type de tumeur de Sertoli-Leydig moyennement différenciée, avec différenciation rétiforme abondante, sans élément hétérologue.

# Description histopathologique et résultats des techniques ancillaires

À l’examen histopathologique, il existe une prolifération tumorale au sein du parenchyme ovarien, formant des tubes, des structures pseudo-papillaires, et des cavités d’architecture complexe rappelant l’organisation du rete ovarii/rete testis (différentiation rétiforme ; Fig. 1
                     ). Il existe quelques zones d’architecture plus solide, formant des massifs, au sein desquels on note la présence de quelques papilles à axes hyalinisés. Par places, il existe également des formation de tubes (creux ou pleins), amas et massifs de cellules de Sertoli (Fig. 2
                     ). Les cellules bordant les papilles ou les structures pseudo-glandulaires sont cubiques (Fig. 3
                     ) et présentent des noyaux arrondis ou légèrement ovalaires, avec des atypies légères à modérées et un nombre de mitoses augmenté (entre 8 et 10 mitoses pour 10 champs au fort grossissement ×400). Dans le stroma ovarien adjacent et en périphérie, il existe de nombreuses cellules présentant la morphologie de cellules sécrétant des hormones stéroïdes : noyaux arrondis et nucléolés avec perte de polarité, cytoplasme éosinophile granuleux abondant (Fig. 3). Il n’est pas visualisé de contingent hétérologue, ni d’autre contingent de tumeur des cordons sexuels.

En immunohistochimie (Fig. 4
                     ), les cellules tumorales expriment les cytokératines AE1/AE3, sans expression de l’EMA. Les principaux marqueurs des cordons sexuels et du stroma gonadique (MelanA, WT1, CD56, inhibine, calrétinine) sont exprimés par les cellules tumorales contrairement à FOXL2. À noter que l'immunomarquage anti-calrétinine souligne de façon intense et diffuse des cellules de morphologie stéroïde, qui ne sont pas marquées par l’anticorps anti-FOXL2 et correspondent alors à des cellules de Leydig (à la différence des cellules lutéinisées du stroma gonadique qui présentent la même morphologie mais qui expriment le FOXL2). Les récepteurs aux œstrogènes sont exprimés par 60 % (intensité 1+) de la prolifération tumorale et les récepteurs à la progestérone par 80 % (intensité 2+). La chromogranine et la synaptophysine sont négatives. La p53présente un marquage de type sauvage (non muté).

L’étude de la mutation du gène DICER1 n’a pas mis en évidence de variant pathogène de ce dernier.

# Commentaire

Les tumeurs de Sertoli-Leydig (TSL) sont des tumeurs rares dites « mixtes » car elles associent à la fois des éléments des cordons sexuels (tubes Sertoliens) et du stroma gonadique spécialisé de l’ovaire (stroma gonadique±immature et cellules de Leydig) [1]. Il s’agit de tumeurs rares (<1 % des tumeurs ovariennes) de diagnostic difficile [2], survenant à tout âge (de 1 à 84 ans), avec cependant un pic d’incidence chez la jeune femme, autour de 30 ans [1,3]. Les signes cliniques sont non spécifiques et les patientes présentent généralement des douleurs abdomino-pelviennes avec manifestations androgéniques (oligoménorrhée ou aménorrhée, hirsutisme, voix rauque, hypertrophie clitoridienne) dans environ 50 % des cas [1,3,4]. Les manifestations œstrogéniques sont plus rares et concerneraient seulement 15 % des patientes [1,3,4]. Les TSL modérément à peu différenciées sont parfois associées au syndrome DICER1 [5,6]. Ce syndrome est caractérisé par la survenue de tumeurs appartenant au « spectre DICER1 » comme les pleuropneumoblastomes, les carcinomes thyroïdiens, les goitres multinodulaires, les rhabdomyosarcomes DICER1-muté ou les médulloépithéliomes [7–9].

Le pronostic des TSL est lié au stade tumoral et à la qualité de l’exérèse chirurgicale initiale, au degré de différenciation de la tumeur (bien différenciée, différenciation intermédiaire, peu différenciée), à la présence d’une différenciation rétiforme et d’éléments hétérologues, rhabdomyosarcomateux notamment (mauvais pronostic) [10,11]. Ces éléments histopronostiques ont une importance majeure puisque la survie des patientes à 5 ans est de 100 % pour les tumeurs bien différenciées et 77,8 % pour les tumeurs de différenciation intermédiaire à peu différenciées [12]. Les récidives sont en général péritonéales et surviennent généralement dans les deux ans après le diagnostic initial [1,3,12,13]. Contrairement à ce qui était initialement décrit, les TSL bien différenciées représenteraient une entité à part (ne faisant pas partie du continuum lésionnel), avec un taux de survie de 100 %, jamais associées à la présence d’un variant pathogène de DICER1 (somatique ou germinal), et ne présentant jamais de différenciation rétiforme ou de contingent hétérologue [1,5]. Au contraire, en cas de TSL avec éléments hétérologues, un variant pathogène germinal de DICER1 est identifié dans environ 50 % des cas [14,15].

Macroscopiquement, les TSL sont des tumeurs unilatérales avec une taille moyenne de 13,5cm [3]. Environ 15 % des tumeurs présentent une rupture capsulaire au diagnostic [3]. Ces tumeurs sont solides, solides et kystiques, ou exceptionnellement purement kystiques, de couleur blanchâtre à jaunâtre, avec des remaniements œdémateux, et un aspect lobulé en périphérie [1].

Microscopiquement, ces tumeurs se caractérisent au faible grossissement, par un aspect multinodulaire, et un stroma œdémateux internodulaire. C’est l’organisation des cellules de Sertoli qui donne le degré de différenciation de la tumeur (Fig. 5
                     ) : (i) tubes creux ou pleins dans les formes bien différenciées, (ii) tubes pleins, amas et cordons dans les formes à différenciation intermédiaire, et (iii) des plages diffuses et cohésives de cellules épithélioïdes ou fusiformes « sarcoma-like », associées à une proportion variable de stroma gonadique immature dans les formes peu différenciées (Tableau 1
                     ). Les cellules de Leydig sont plus ou moins visibles en fonction du degré de différenciation tumoral (bien visible dans les formes bien différenciées et à différenciation intermédiaire, pouvant être plus rares dans les formes peu différenciées et sont alors à rechercher en périphérie de la lésion) [1,16]. Les critères histopronostiques sont importants à préciser dans le compte rendu histopathologique, notamment la différenciation tumorale, la présence d’une différenciation rétiforme (structures papillaires au sein de cavités pseudo-glandulaires rappelant l’organisation du rete ovarii/rete testis, revêtues par des cellules cubiques), et la présence d’éléments hétérologues (Fig. 6
                     ) [1,3,16]. Parmi les éléments hétérologues observés, il existe : (i) les contingents épithéliaux mucineux pouvant être bénins (les plus fréquents), borderline ou malins, (ii) les contingents de tumeurs carcinoïdes, (iii) les contingents mésenchymateux bénins cellulaires de type fœtaux (cartilage, tissu musculaire strié squelettique), (iv) les contingents mésenchymateux malins, notamment de type rhabdomyosarcome (qui semble posséder les mêmes caractéristiques morphologiques, immunohistochimiques et moléculaires que le sarcome DICER1-muté), et (v) d’autres contingents plus exceptionnels comme le neuroblastome ou des hépatocytes [1,3,14,16,17]. Lorsque les contingents hétérologues sont sarcomateux ou carcinomateux, il peut exister des récidives péritonéales uniquement sous ces formes, sans le contingent de cellules de Sertoli, compliquant le diagnostic en cas de non-connaissance des antécédents ou de mauvais échantillonnage de la tumeur ovarienne initialement. Si la présence de contingents hétérologues est considérée aujourd’hui comme « classique » au sein de ces TSL, la physiopathologie exacte de cette transformation carcinomateuse ou sarcomateuse est inconnue, mais pourrait être la conséquence d’un phénomène de transdifférenciation [14,16]. En effet, les TSL et leurs éléments hétérologues partagent les mêmes anomalies moléculaires, soulignant leur origine commune, mais également des anomalies moléculaires différentes, en faveur d’une évolution divergente [14]. À noter qu’une différenciation folliculaire mineure (ressemblant aux tumeurs de la granulosa de type juvénile) peut être observée de façon focale et ne doit pas faire conclure à un gynandroblastome (tumeur associant deux contingents géographiquement distincts et majoritairement constitués de cordons sexuels masculins et féminins) [18].

En immunohistochimie, les cellules de Sertoli expriment habituellement les marqueurs des cordons sexuels et du stroma gonadique (inhibine, SF1, calrétinine, WT1, CD56, et FOXL2 notamment), et sont négatives pour l’EMA. FOXL2peut ne pas être exprimé, jusqu’à 50 % des cas dans certaines séries. Attention, les cytokératines AE1/AE3 peuvent être exprimées et ne doivent pas être utilisées pour confirmer/infirmer l'origine épithéliale. Les récepteurs aux œstrogènes (RE) sont en général plus exprimés que les récepteurs à la progestérone (RP) dans les cellules de Sertoli, mais ce n’est pas une règle absolue (comme dans le cas rapporté ici). En revanche, les cellules de Leydig n’expriment pas les RE, ni les RP, ni FOXL2 mais expriment de façon intense les autres marqueurs des cordons sexuels et du stroma gonadique, notamment la calrétinine. Les éléments hétérologues expriment les marqueurs classiques du tissu qu’ils reproduisent, sans expression des marqueurs des cordons sexuels [1,16].

Concernant le cas rapporté ici, le principal diagnostic différentiel est une tumeur séreuse borderline de l’ovaire. En effet, la formation de structures pseudo-glandulaires avec des papilles, associée à l’immunophénotype WT1+/AE1/AE3+/RP+ peut être trompeuse. Cependant, plusieurs éléments diffèrent entre ces deux diagnostics : (i) il existe ici des amas et tubes de cellules, chabituellement absents des tumeurs séreuses borderline, (ii) la cytologie est différente : ici les cellules sont cubiques, alors qu’elles sont cylindriques (souvent ciliées) dans les tumeurs séreuses borderline. De plus, la confirmation de l’origine épithéliale d’une tumeur de l’ovaire nécessite l'utilisation d'un anticorps anti-EMA, et non pas d'un anticorps anti-AE1/AE3 (qui peut être positif dans l’ensemble des types histopathologiques des tumeurs de l’ovaire). Les autres diagnostic différentiels, du fait de l’architecture rétiforme, sont l’adénocarcinome mésonéphrique-like de l’ovaire ou une tumeur annexielle d’origine wolffienne (FATWO). Cependant, dans l’adénocarcinome mésonéphrique-like
                     , quise rencontre chez des patientes plus âgées (50–60 ans), il n’existe pas de cellule de Leydig, il peut exister un autre contingent carcinomateux (souvent endométrioïde), le compte mitotique est en général élevé, il existe un immunomarquage pour l’EMA, les RE/RP ne sont pas exprimés, de même que les marqueurs des cordons sexuels/stroma gonadique [19]. Concernant la FATWO, le compte mitotique est en général très faible, il n’existe pas de cellule de Leydig et les RE/RP ne sont pas exprimés [19].

Concernant la biologie moléculaire, le gène DICER1 code pour la protéine DICER1, qui joue un rôle crucial dans la maturation d’un microARN (miARN ; petit ARN non codant régulant négativement l’expression de gènes en post-transcriptionnel). Les TSL à différentiation intermédiaire et peu différenciées sont associées à un variant pathogène somatique de DICER1 dans 53,4 % des cas en l’absence d’élément hétérologue et dans 80 % des cas en présence d’éléments hétérologues [14]. Ce variant pathogène somatique, hétérozygote, faux-sens, survient dans une zone de hot-spot (sur les exons 26 et 27, variants recherchés en pratique dans les services de biopathologie ; affectant un des cinq codons du domaine endoribonucléase de la protéine DICER1 [E1705, D1709, G1809, D1810, ou E1813]). Ce variant somatique dans la zone de hot-spot est souvent associé à une mutation germinale ou somatique de type perte de fonction sur le second allèle (pouvant survenir sur l’ensemble du gène, et non recherché en pratique) [1,20]. Les variants pathogènes de DICER1 survenant dans la zone de hot-spot entraînent une perte de la fonction enzymatique du domaine endoribonucléase de la protéine DICER1, donc une absence de maturation des miARN (miARN non fonctionnels). Cette absence de miARN fonctionnel se traduit par une augmentation d’expression des protéines impliquées dans la différenciation gonadique (expliquant la différentiation des cordons sexuels ovariens en éléments testiculaires) et la stimulation de la prolifération et de la croissance cellulaire [20]. Une mutation du promoteur de TERT ou de TP53 pourrait être associée à un mauvais pronostic [14].

Il est à noter que des TSL peu différenciées sans différenciation rétiforme ou élément hétérologue avec variant pathogène de FOXL2 ont été décrites [21–23]. Cependant, ces tumeurs ont toujours été rapportées chez des patientes en péri- ou postménopause avec manifestations œstrogéniques (métrorragies et hyperplasie de l’endomètre), ce qui correspond à l’âge de survenue et au contexte clinique des tumeurs de la granulosa de type adulte FOXL2
                     -mutées. Ce groupe de tumeurs (TSL FOXL2
                     -mutées) est controversé [24] et correspondrait à des tumeurs à cellules de la granulosa de type adulte peu différenciées, mimant une TSL peu différenciée. En effet, la distinction morphologique des tumeurs des cordons sexuels peu différenciées en l’absence de différentiation rétiforme ou d’élément hétérologue est très difficile voire impossible. En cas d’identification d’un variant pathogène de FOXL2 dans une tumeur des cordons sexuels, le diagnostic de tumeur de la granulosa de type adulte doit être envisagé. Les variants pathogènes survenant dans la zone de hot-spot de DICER1 sont mutuellement exclusifs avec les variants pathogènes de FOXL2 
                     [22].

Pour conclure, le pathologiste joue un rôle majeur dans le diagnostic des TSL, en précisant les critères histopronostiques (degré de différenciation, présence/absence d’une différenciation rétiforme et/ou d’éléments hétérologues, présence/absence de rupture capsulaire). Ces tumeurs doivent faire l’objet d’une relecture dans le cadre du réseau des tumeurs rares gynécologiques/de l’ovaire (TMRG/TMRO), réseau labelisé par l’institut national du cancer (INCa). En effet, en plus de l’intérêt diagnostique et de l’importance de l’inscription des patientes dans le réseau pour une prise en charge/un avis clinique spécialisé, une recherche d’un variant pathogène somatique de DICER1 (exons 26 et 27) est nécessaire pour les formes à différenciation intermédiaire et peu différenciées. La détection d’un tel variant peut entraîner des investigations constitutionnelles.

Les auteurs remercient l’ensemble de leurs collègues du service de pathologie de Lyon Sud.