Les cicatrices radiaires (CR) sont des lésions bénignes, mais leur aspect en imagerie peut mimer celui d’un carcinome. Classiquement, la plupart des CR étaient opérées en raison du risque de sous-estimation. Des recommandations existent permettant leur surveillance. L’objectif de cette étude était d’évaluer le risque de sous-estimation, et secondairement d’identifier des facteurs de risque de sous-estimation, ainsi que de décrire la proportion de femmes ayant développé un cancer du sein lors du suivi.

Il s’agit d’une étude unicentrique rétrospective observationnelle réalisée à partir des données des patientes ayant eu une biopsie identifiant une CR dans un centre de lutte contre le cancer entre janvier 2000 et décembre 2015.

Cent-seize biopsies retrouvant une cicatrice radiaire sans atypie ont été analysées. Soixante-dix patientes ont bénéficié d’une exérèse (66 [56,9 %] par segmentectomie et 4 [3,4 %] par mammotome), parmi lesquelles on retrouvait 55 cicatrices radiaires dites « pures » (78,6 %), 13 cicatrices radiaires avec atypies (18,6 %) et 2 carcinomes canalaires in situ (2,9 %). Le taux de sous-estimation global était de 21,4 %. Le taux de sous-estimation pour carcinome (in situ ou infiltrant) était de 2,9 %. Aucun facteur prédictif de sous-estimation n’a été identifié dans notre étude. Nous avions les données de suivi de 72 patientes, parmi lesquelles 12 (16,7 %) d’entre elles ont développé un cancer du sein.

Notre étude montre un taux de sous-estimation des cicatrices radiaires de 21,4 %, facteurs de risque de sous-estimation identifiés, soulignant l’importance d’une réunion de concertation pluridisciplinaire.

Radial scars (RS) are benign lesions, but their imaging appearance can mimic that of carcinoma. Traditionally, most RS were surgically excised due to the risk of underestimation. However, guidelines now exist allowing for their surveillance. The objective of this study was to evaluate the risk of underestimation and, secondarily, to identify associated risk factors, as well as to describe the proportion of women who developed breast cancer during follow-up.

This was a single-center, retrospective, observational study conducted using data from patients who underwent biopsies identifying RS in a cancer center between January 2000 and December 2015.

A total of 116 biopsies revealing radial scars without atypia were analyzed. Seventy patients underwent excision (66 [56.9%] via segmentectomy and 4 [3.4%] via vacuum-assisted biopsy), among which 55 were classified as “pure” radial scars (78.6%), 13 as radial scars with atypia (18.6%), and 2 as ductal carcinoma in situ (2.9%). The overall underestimation rate was 21.4%. The underestimation rate for carcinoma (in situ or invasive) was 2.9%. No predictive factors for underestimation were identified in our study. Follow-up data were available for 72 patients, among whom 12 (16.7%) developed breast cancer.

Our study shows an underestimation rate of 21.4% for radial scars, with no predictive risk factors identified, emphasizing the importance of multidisciplinary team discussions.

# Introduction

Les cicatrices radiaires (CR) et lésions sclérosantes complexes (LSC), ou centre prolifératif d’Aschoff, représentent 5 à 10 % des lésions bénignes du sein. Ces lésions se caractérisent par un centre scléro-élastosique vers lequel convergent des canaux et lobules. On parle de LSC lorsque leur taille excède 1cm ou que les territoires scléro-élastosiques sont prédominants [1]. Avant le dépistage organisé, elles étaient souvent découvertes de manière fortuite après une chirurgie du sein. Elles font partie du groupe des lésions épithéliales dites sans atypie, mais leur incidence a augmenté ces dernières années grâce aux progrès des techniques d’imagerie et de diagnostic [2].

Selon la classification OMS (2018), c’est une lésion étoilée à centre scléro-élastosique. Elle présente des tubes irréguliers en son centre, bordées par des cellules épithéliales et myoépithéliales. En périphérie, on retrouve divers éléments comme des canaux dilatés, de l’hyperplasie simple, de la métaplasie apocrine, de l’adénose ou des micropapillomes.

En mammographie, la distorsion architecturale typique des CR peut mimer la présence d’un carcinome, rendant le diagnostic difficile [3]. Malheureusement, il n’existe pas à ce jour de critères d’imagerie permettant d’éliminer formellement le diagnostic de carcinome ou la présence d’atypie [4].

Les recommandations françaises permettent de surseoir à une exérèse chirurgicale lorsque le signal radiologique a disparu après macrobiopsie, et qu’il n’y a pas d’atypie, après décision lors d’une RCP [1]. L’objectif est d’éviter de sous-estimer une lésion maligne, ce qui peut varier de 0 % à 16 % [5]. Certaines études évoquent également un risque ultérieur de cancer du sein [6] mais il n’existe pas de preuves affirmant un bénéfice de l’exérèse chirurgicale concernant la diminution du risque de cancer du sein, la survie ou la qualité de vie [1]. Les dernières études suggèrent une désescalade thérapeutique, sous certaines conditions [7,8].

Dans ce contexte, l’objectif principal de notre étude était de décrire la proportion de sous-estimation des CR chez les femmes ayant eu un diagnostic de CR « pure » à la biopsie. Nos objectifs secondaires étaient de mettre en évidence les facteurs associés à cette sous-estimation et de décrire la proportion de femmes ayant développé un cancer du sein après un diagnostic de CR « pure » à la biopsie.

# Méthodes

## Schéma et population de l’étude

L’étude réalisée était unicentrique, rétrospective et descriptive.

Les patientes incluses étaient des femmes ayant eu un diagnostic de CR ou LSC pure à la suite d’une biopsie réalisée dans un des centres de lutte contre le cancer (CLCC) français, entre janvier 2000 et décembre 2015.

Les patientes avec un cancer du sein (invasif ou in situ) homolatéral, une atypie à la biopsie ou présentant trop de données manquantes étaient exclues de l’étude.

## Données et variables

Les CR dites « pures » étaient définies par l’absence de lésions atypiques ou malignes à l’analyse anatomopathologique à la lecture du compte rendu.

On définit une sous-estimation lorsque les résultats anatomopathologiques après exérèse chirurgicale retrouvent des lésions d’atypie ou des lésions malignes (in situ ou invasif) alors que les résultats anatomopathologiques de la biopsie retrouvaient une CR « pure ».

Les données démographiques comprenaient l’âge au moment de la biopsie, les antécédents personnels de lésion mammaire (bénigne ou maligne) et familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire.

Les données cliniques incluaient la présence de signes cliniques mammaire (écoulement, masse palpée, douleur).

Les données d’imagerie comprenaient les caractéristiques des mammographies et des échographies, ainsi que la taille de la lésion.

Les biopsies étaient réalisées par microbiopsie ou par macrobiopsie, selon le choix du radiologue.

Les prélèvements ont été détaillés par la méthode utilisée (macro ou microbiopsie) et le guidage (échographie, mammographique ou IRM). Pour les macrobiopsies, on notait la taille de l’aiguille, le nombre de prélèvements et la présence de reliquat lésionnel sur le cliché mammographique post-biopsie.

Les données histologiques rassemblaient les résultats anatomopathologiques des biopsies, la présence et le type d’atypie, ou de lésions malignes.

Les données de suivi évaluaient la survenue d’un cancer du sein (ipsi- ou controlatéral) après le diagnostic de CR (>6 mois), le temps d’apparition du cancer et la durée du suivi.

L’extraction des données a été anonymisée pour protéger l’identité des patientes.

## Statistiques

Les variables qualitatives ont été décrites par leurs effectifs et pourcentages, tandis que les variables quantitatives ont été décrites par leur médiane, moyenne, minimum et maximum.

Les comparaisons des variables qualitatives ont été réalisées à l’aide d’un test du Chi2 ou test exact de Fisher et les variables quantitatives ont été comparées à l’aide d’un test de Student ou du test de Wilcoxon, en accord avec les conditions d’utilisation de chacun des tests.

Une valeur de p inférieure à 0,05 était considérée significative. Les analyses ont été réalisées avec le logiciel R Studio, version 2022.12.0+353.

# Résultats

## Caractéristiques de la population et prise en charge

Entre janvier 2000 et décembre 2015, 116 biopsies percutanées de CR « pures » ont été réalisées dans l’établissement. L’âge moyen lors de la biopsie était de 54,8 ans (25–83,5). Quinze patientes (12,9 %) présentaient une anomalie à l’examen clinique (écoulement, masse, douleur).

Les biopsies étaient réalisées majoritairement à la suite de distorsion architecturale (28,4 %) et de masses (37,9 %). Soixante-quatorze patientes (63,8 %) présentaient une image dite non masse (distorsion, calcifications, atténuation) à l’échographie. Plus de la moitié des lésions (53,4 %) mesurait 1cm ou moins à l’imagerie.

La majorité des biopsies ont été réalisées par microbiopsie (73,3 %).

Soixante-dix (60,3 %) patientes ont bénéficié d’une exérèse : 66 (56,9 %) par segmentectomie, et 4 (3,4 %) par mammotome (après une microbiopsie initiale), alors que 46 (39,7 %) patientes ont été surveillées.

Ces données sont résumées dans le Tableau 1
                        .

## Résultat principal

Parmi les 70 patientes ayant bénéficié d’une exérèse (par segmentectomie ou mammotome), 55 ont eu une confirmation du diagnostic de CR « pure » (78,6 %), alors que 13 présentaient une CR avec atypie (18,6 %) et 2 des lésions malignes (2,9 %), soit une sous-estimation globale de 21,4 %. La proportion de sous-estimation maligne était de 2,9 %.

Ces données sont résumées dans le Tableau 1.

## Résultats secondaires

### Analyse des facteurs associés à la sous-estimation

Aucune différence significative n’a été observée concernant les caractéristiques démographiques (âge, statut ménopausique, antécédents personnels ou familiaux) ou cliniques (écoulement, masse, douleur) entre les femmes ayant présenté une sous-estimation après exérèse et celles ayant eu une confirmation de CR « pure ».

À l’imagerie, il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes, que ce soit pour la mammographie (p
                           =0,3) ou l’échographie (p
                           =1). La taille des lésions était comparable dans les deux groupes (p
                           =0,5). Concernant le type de biopsie (macrobiopsie ou microbiopsie), il n’a pas été retrouvé de différence significative concernant la présence ou l’absence de sous-estimation (p
                           =1) ; de même pour le guidage des biopsies (p
                           =0,7).

Aucune différence significative n’a été retrouvée concernant les caractéristiques des macrobiopsies (taille de l’aiguille, nombre de prélèvements, présence de reliquat), du fait de petits effectifs et des données manquantes.

Ainsi, notre étude ne met en évidence aucun facteur associé à la sous-estimation des CR « pures » diagnostiquées à la biopsie.

Ces données sont résumées dans le Tableau 2
                           .

### Diagnostic d’un cancer du sein lors du suivi

Parmi les 116 patientes, nous avons recueilli les données de suivi après diagnostic de CR « pure » pour 72 patientes, et 12 (16,7 %) d’entre elles ont développé un cancer du sein (diagnostic de cancer du sein au moins 6 mois après diagnostic de CR). Le temps moyen d’apparition du cancer était de 7,1 ans, avec un suivi moyen de 4,8 ans (Tableau 3
                           ).

Parmi les 70 patientes qui ont bénéficié d’une exérèse, 2 patientes (6,5 %) ont développé un cancer du sein dans le groupe absence de sous-estimation, contre 4 (26,7 %) dans le groupe présence de sous-estimation (p
                           =
                           0,05) (Tableau 3).

### Résultats concernant les biopsies réalisées par mammotome

Trente et un mammotomes ont été réalisés. Parmi les 13 patientes qui ne présentaient pas de reliquat, 1 seule a été opérée, retrouvant une CR avec atypie (métaplasie cylindrique atypique). Parmi les 12 patientes qui présentaient un reliquat après biopsie, 5 ont été opérées, retrouvant des CR « pures ». En l’absence de reliquat, on a observé 2 carcinomes lors du suivi (chez 1 patiente opérée et 1 patiente surveillée). À l’inverse, les patientes présentant un reliquat et ayant été opérée n’ont pas développé de carcinome lors du suivi (Fig. 1
                           ).

# Discussion

Notre étude retrouve un taux de sous-estimation global de 21,4 %, concordant avec les résultats de Miller et al. (23,5 %) [9] et d’Osborn et al. (26,3 %) [10] (Tableau 4
                     ). Cependant, la plupart des études se concentrent sur les sous-estimations malignes. Notre taux de sous-estimation maligne (2,9 %) est comparable aux taux variables observés dans la littérature, allant de 1 % à 40 % [9,11]. L’hétérogénéité des études, notamment en termes de populations et de spécification des atypies, explique cette variabilité. Comme Brenner et al. [12], nous n’avons observé aucune lésion infiltrante parmi les patientes présentant une CR « pure » à la biopsie, avec seulement 2 cas de carcinomes canalaires in situ (CCIS) observés. Ils sont généralement de faibles grades selon Douglas-Jones et al. [13].

Un de nos objectifs secondaires était d’identifier un groupe de patientes pour lesquelles l’exérèse chirurgicale après biopsie percutanée révélant une CR « pure » pourrait être évitée en recherchant les facteurs de risque de sous-estimation. Contrairement à Liu et al. [14] qui ont trouvé un lien entre l’âge et la sous-estimation maligne, nous n’avons pas observé de différence significative concernant l’âge des patientes entre celles avec et sans sous-estimation après chirurgie. Nous avons cependant observé que les patientes opérées étaient plus jeunes que celles surveillées. Aucun âge limite n’a pu être défini, bien que l’âge soit un facteur de risque indépendant pour le développement du cancer du sein.

À l’imagerie, nous avons constaté davantage de distorsions architecturales chez les patientes avec sous-estimation (73,3 % vs 47,3 %), bien que ces résultats n’étaient pas significatifs (p
                     =0,07). Miller et al. [9] ont montré que les distorsions architecturales sont associées à un taux plus élevé de sous-estimation comparé aux calcifications (33 % vs 13 %, p
                     =0,03). Nous n’avons pas trouvé de lien entre la taille de la lésion et la sous-estimation, contrairement à Bacci et al. [8] qui avaient observé des tailles de lésion plus importantes chez les patientes avec sous-estimation (25mm contre 10mm, p
                     =0,03). Il n’existe en revanche pas de seuil de taille de lésion dans la littérature qui permettrait de prédire une sous-estimation après exérèse.

Notre étude n’a pas révélé de différence significative concernant le risque de sous-estimation selon le type de prélèvement. Aucun carcinome infiltrant n’a été observé dans le groupe des patientes ayant eu une macrobiopsie, ce qui rejoint les conclusions de la méta-analyse de Farshid et al. [15], qui indique un taux de sous-estimation de 1 % pour les CR sans atypies obtenues par macrobiopsies. La macrobiopsie semble donc réduire le risque de sous-estimation, comme le rapportent Ferreira et al. [7], et Bacci et al. [8], où le risque est particulièrement bas lorsqu’au moins 12 prélèvements sont effectués. Farshid et al. [15] confirment que l’utilisation des aiguilles de large calibre (8–11 G) semble réduire le risque de sous-estimation. Malheureusement, en raison du faible effectif de patientes ayant eu un mammotome et un nombre non négligeable de données manquantes concernant les données des prélèvements (taille de l’aiguille, nombre de prélèvements), nous n’avons pas pu identifier de facteurs de risque de sous-estimation concernant ces caractéristiques. Nous avons cependant pu noter qu’il n’y a eu aucune lésion maligne retrouvée chez les patientes ayant eu un mammotome, alors qu’il y en avait 2 dans le groupe microbiopsie.

Certains auteurs estiment qu’une surveillance est possible pour les CR « pures », comme Conlon et al. [16], qui retrouvent un faible taux de sous-estimation maligne (2 %) et recommandent une surveillance radiologique après concertation multidisciplinaire. À l’inverse, d’autres comme Andacoglu et al. [17] prônent une exérèse systématique, rapportant des taux de sous-estimation maligne plus élevés (5,9 %). Cohen et al. [2] concluent que la surveillance est envisageable si la CR mesure 1cm ou moins, et si les prélèvements en nombre suffisant sont concordants avec l’imagerie. Il serait donc intéressant de réaliser des études prospectives afin d’étudier ces caractéristiques.

Concernant la prise en charge des patientes, la décision était prise lors de RCP en prenant en compte les critères démographiques et cliniques de la patiente ainsi que les critères radiologiques de la lésion. Certaines patientes ont refusé la prise en charge chirurgicale. Ainsi, 46 patientes (39,7 %) ont été surveillées, et parmi elles 6 (22,2 %) ont développé un cancer du sein lors du suivi. Parmi les patientes opérées, 6 (13,9 %) ont développé un cancer du sein lors du suivi. Bien que le pourcentage soit plus élevé dans le groupe des patientes surveillées, cette différence n’est pas significative (p
                     =0,6). Ces résultats rejoignent ceux de Berg et al. [18] qui ont observé un RR de 1,88 (IC 95 %=1,36–2,53) pour les patientes ayant des antécédents de CR, mais ont conclu que la CR n’augmentait pas significativement le risque de cancer par rapport aux autres lésions prolifératives. Sanders et al. [6] rapportent un RR de 1,82 (IC 95 %=1,2–2,7), mais ils n’ont pas non plus trouvé de lien significatif entre CR et cancer. Jacobs et al. [19] ont cependant observé un RR de 3,0 (IC 95 %=1,7–5,5) suggérant un risque plus élevé, bien que cette étude ait des effectifs plus réduits.

Notre étude présente des limites, notamment de par son caractère rétrospectif, avec des biais d’information dus à des données manquantes sur les prélèvements et la taille des aiguilles principalement. De plus, le faible effectif et la rareté des CR de notre cohorte unicentrique limitent la généralisation de nos résultats. Contrairement à d’autres études, nous avons inclus les sous-estimations des lésions avec atypies et des lésions malignes, soulignant l’importance de l’exérèse des atypies, car certaines sont des précurseurs non obligatoires du carcinome infiltrant.

En l’absence de critères prédictifs fiables pour identifier les patientes à faible risque de sous-estimation, des études prospectives sont nécessaires pour affiner les critères de surveillance. Il semble que plus les prélèvements sont nombreux et plus l’aiguille est large, plus le risque de sous-estimer une lésion maligne est faible. Actuellement, la surveillance est recommandée uniquement pour les CR ayant bénéficié d’une exérèse complète au mammotome sans cible résiduelle. La prise en charge doit donc être discutée en réunion pluridisciplinaire afin de prendre en compte des données cliniques, radiologiques et des antécédents des patientes.

# Conclusions

Notre étude visait à décrire la proportion de sous-estimation des CR « pures » après exérèse et d’identifier les facteurs de risques associés, afin de déterminer des facteurs prédictifs de sous-estimation.

Nous avons observé un taux de sous-estimation global de 21,4 %, avec 2,9 % de sous-estimation maligne, ce qui est conforme à la littérature. Nous n’avons pas identifié une population à faible risque de sous-estimation chez qui une surveillance pourrait être validée. La relation entre CR et cancer du sein étant encore mal connue, la réunion de concertation pluridisciplinaire reste essentielle avec au minimum un radiologue et un anatomopathologiste expérimentés, notamment pour les patientes sans atypies à la biopsie.

# Contribution des auteurs

Andréa Musard : auteure principale.

Marie-Martine Padéano : relecture.

Nathalie Méjean : relecture.

Françoise Beltjens : relecture.

Charles Coutant : validation avant soumission à publication.

Sarah Jacinto : relecture et aide à l’écriture.

Je remercie le Dr Nunes Prescillia, docteure en santé publique, pour son aide précieuse dans la maîtrise du logiciel R Studio, ce qui m’a permis de réaliser les analyses statistiques de ce travail.