# Étude descriptive des passages aux urgences des patients atteints de maladie de Parkinson sous traitement de stimulation dopaminergique continue : fréquence et motifs de consultation

Zoé Dufermont

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Zoé Dufermont. Étude descriptive des passages aux urgences des patients atteints de maladie de Parkinson sous traitement de stimulation dopaminergique continue : fréquence et motifs de consultation. Médecine humaine et pathologie. 2025. dumas-05361330

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# ÉTUDE DESCRIPTIVE DES PASSAGES AUX URGENCES DES PATIENTS ATTEINTS DE MALADIE DE PARKINSON SOUS TRAITEMENT DE STIMULATION DOPAMINERGIQUE CONTINUE : FRÉQUENCE ET MOTIFS DE CONSULTATION

## THÈSE POUR L'OBTENTION DU DIPLOME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MEDECINE SPÉCIALITE MÉDECINE D'URGENCE

Présentée et soutenue publiquement

Le mercredi 10 septembre 2025

Par Zoé DUFERMONT

Président du jury : Monsieur le Professeur Daniel Aiham GHAZALI

Membres du jury : Monsieur le Professeur Michel LEFRANC
Madame le Docteur Stéphanie MALAQUIN

Directeurs de thèse : Monsieur le Docteur Mickaël AUBIGNAT
Madame le Docteur Emilie LESIEUR
UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE
UFR DE MÉDECINE D'AMIENS

Année 2025

Thèse n°2025-85

ÉTUDE DESCRIPTIVE DES PASSAGES AUX URGENCES DES
PATIENTS ATTEINTS DE MALADIE DE PARKINSON SOUS
TRAITEMENT DE STIMULATION DOPAMINERGIQUE CONTINUE :
FRÉQUENCE ET MOTIFS DE CONSULTATION

THÈSE POUR L'OBTENTION DU DIPLOME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
SPÉCIALITE MÉDECINE D'URGENCE

Présentée et soutenue publiquement

Le 10 septembre 2025

Par Zoé DUFERMONT

Président du jury : Monsieur le Professeur Daniel Aiham GHAZALI

Membres du jury : Monsieur le Professeur Michel LEFRANC
Madame le Docteur Stéphanie MALAQUIN

Directeurs de thèse : Monsieur le Docteur Mickaël AUBIGNAT
Madame le Docteur Emilie LESIEUR
A mon Président du jury,

Monsieur le Professeur Daniel Aiham GHAZALI

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Coordonnateur du DES de Médecine d'Urgence

Coordonnateur médical de la Fédération Médicale Inter Hospitalière de Médecine d'Urgence
du GHT Somme Littoral Sud

Centre Hospitalier Universitaire Amiens-Picardie, Université de Picardie Jules Verne

Vous me faites l'honneur de présider ce jury de thèse et je vous en remercie.
Vous avez été présent dès le début de mon internat, internat pendant lequel j'ai eu le sentiment
que nous formions une bonne équipe, tant sur le plan médical qu'administratif.

Vous avez toute ma gratitude pour les enseignements que vous nous apportez
et pour la considération que vous avez pour vos étudiants.
Votre bienveillance et votre humanité sont fondamentales dans notre profession,
et pour tout cela soyez assuré de mon plus profond respect.
Aux membres du jury,

Monsieur le Professeur Michel Lefranc,

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Fondateur et Directeur Adjoint du Groupement de Recherche et d'Études en Chirurgie robotisée

- Université Picardie Jule Verne

Co-Fondateur de Surgitec Robotics

Vous me faites l'honneur de faire partie de mon jury de thèse,
de juger ce travail et je vous en remercie.
Je suis reconnaissante de l'intérêt que vous portez à ce travail de thèse.
Soyez assuré de ma gratitude et de mon profond respect.
Madame le Docteur Stéphanie Malaquin

Praticien Hospitalier

Réanimation Chirurgicale

Centre Hospitalier Universitaire Amiens-Picardie

Vous rencontrer et apprendre à vos côtés lors de mon stage en Réanimation Chirurgicale,
m'a permis de comprendre quel médecin je voulais devenir.

Votre rigueur professionnelle et votre souci de transmettre votre savoir sont précieux
à toute personne qui a la chance de travailler un jour avec vous.

Pour tout cela, je vous remercie de me faire l'honneur de faire partie de ce jury de thèse.

Soyez assurée de mon profond respect.
Monsieur le Docteur Mickaël Aubignat

Praticien Hospitalier

Neurologie Générale

Centre Expert Parkinson d'Amiens

Centre Hospitalier Universitaire Amiens-Picardie

Je vous remercie d'avoir co-dirigé ce travail de thèse.

C'est un véritable honneur de conclure ma formation en collaborant avec vous
sur votre sujet d'expertise, et d'avoir bénéficié de votre savoir et de vos conseils.

Merci pour votre bienveillance et votre disponibilité.

Je suis ravie de vous avoir rencontré, et de pouvoir continuer à travailler avec vous l'avenir
au sein du CHU Amiens-Picardie.

Soyez assuré de mon respect et de ma reconnaissance.
Madame le Docteur Emilie Lesieur

Praticien Hospitalier

Service de Médecine d'Urgence – Service Mobile d'Urgence et Réanimation - Centre

Hospitalier Intercommunal de Montdidier-Roye

Département de Médecine d'Urgence - Centre Hospitalier Universitaire Amiens-Picardie

Je vous remercie de m'avoir fait confiance et d'avoir accepté de co-diriger ce travail de thèse.

Vous m'avez toujours valorisée et donné envie de donner le meilleur de moi-même.

Merci pour vos conseils, votre présence et vos encouragements permanents.

Soyez assurée de toute ma gratitude et tout mon respect.
REMERCIEMENTS

Pour toutes les personnes sans qui ce travail n'aurait pas vu le jour...

A Louis, mon complice de tous les instants et toutes les situations, d'une patience et d'une sagesse inégalée, je t'admire et t'aime pour ce que tu es, et pour ce que ta présence me permet d'être au quotidien. Merci pour ton aide, et pour ton soutien infaillible qui m'ont permis de tenir pendant toute la préparation de ce travail.

A mes parents, merci d'être toujours présents, et compréhensifs notamment depuis le début de ces longues études, merci de me changer les idées lorsque j'en ai besoin, de me faire rire et relativiser. Merci de m'avoir fait découvrir le monde depuis mon enfance, à travers les voyages, l'art et les rencontres, et d'avoir fait de moi quelqu'un de tolérant.

A mon frère Théophile, modèle de courage et de dépassement de soi, merci d'être présent et de me comprendre sans jamais me juger.

A ma marraine Alexandrine, merci pour le soutien et les encouragements permanents.

Merci à tous les services dans lesquels j'ai eu la chance de me former, de grandir et de faire des rencontres formidables, depuis l'externat et notamment l'UNV de l'hôpital Saint Philibert, jusqu'à la fin de l'internat. Je remercie autant les chefs, que les co-internes et les paramédicaux.

A la Réanimation chirurgicale d'Amiens, qui m'aura permis de m'épanouir. Merci d'avoir donné du sens à ce que je faisais dans cette vie où parfois tout parait absurde, et pour l'humanité que j'y ai rencontrée et qui prouve qu'en étant entouré de bienveillance on peut affronter toutes sortes de situations complexes. Je suis reconnaissante d'avoir travaillé avec une équipe médicale inspirante et valorisante, et une équipe paramédicale encourageante et forte. Merci à mes co-internes de m'avoir fait rire chaque jour.

Au SAMU d'Amiens qui est devenu ma famille et ma seconde maison pendant cette longue et peu évidente période de préparation de thèse, merci de m'avoir si bien intégrée et de me faire aimer mon travail. Merci pour tous les encouragements et les « discussions-canapé », avec tout particulièrement une pensée pour Florent, Christophe et Fred qui m'ont dit être fiers de moi plus d'une fois, je n'ai rien lâché grâce à vous.
Aux urgences d'Amiens, merci de m'avoir acceptée et d'avoir confirmé mon engagement
dans cette voie. Merci d'adoucir les gardes et de créer une bonne ambiance de travail.

MERCI à ma promo d'urgentistes du love de ne m'avoir jamais fait regretter l'arrivée à Amiens. Vous êtes une équipe incroyable, une famille, je suis reconnaissante pour tous les bons moments passés à vos côtés (les fameuses rivières sauvages), pour tous nos échanges. Je suis ravie de vivre l'internat et ses rebondissements à vos côtés. Merci Marie pour ta franchise et les remises en question qu'elle m'a apportées, merci Yohan d'être mon équipier polyvalent (chauffeur, conseiller manga, psy, co-interne de galère de garde, DJ), et merci Hélian pour ta gentillesse et la simplicité avec laquelle tu vois le monde, sans a priori ni jugement.

A Alice, merci pour notre relation épistolaire moderne et ton soutien sans faille dans toutes les épreuves, tu es un modèle de persévérance et une inspiration.

A Jean, merci pour les moments de pause au travail et en dehors autour de cafés et de bières, pour les encouragements, et pour n'en avoir jamais marre de m'entendre râler.

A Salim et Dylan, le duo de fous furieux, les personnes les plus drôles que je connaisse, merci pour tous les moments de doute partagés qui paradoxalement rassurent, pour la solidarité, et pour m'avoir fait remarquer que j'avais un nom de bagnole le jour de notre rencontre.

A Clément, merci pour ton amitié depuis toutes ces années.

Enfin, merci à toutes les autres personnes qui font partie de ma vie de près ou de loin, qui m'ont permis de devenir ce que je suis et qui ont fait que j'en suis là aujourd'hui, par des pensées, des actes, des mots et des moments partagés.
TABLE DES MATIÈRES

<table><tr><td>INTRODUCTION</td><td>13</td></tr><tr><td>I. La maladie de Parkinson</td><td>13</td></tr><tr><td>a. Épidémiologie de la maladie de Parkinson</td><td>13</td></tr><tr><td>b. Physiopathologie de la maladie de Parkinson</td><td>14</td></tr><tr><td>c. Diagnostic de la maladie de Parkinson</td><td>16</td></tr><tr><td>d. Prise en charge thérapeutique de la maladie de Parkinson</td><td>18</td></tr><tr><td>II. Admission en service d'urgences et maladie de Parkinson</td><td>20</td></tr><tr><td>a. Fragilité et maladie de Parkinson</td><td>20</td></tr><tr><td>b. Consultations aux urgences et maladie de Parkinson</td><td>21</td></tr><tr><td>c. Consultations aux urgences des patients avec SDC</td><td>22</td></tr><tr><td>d. Vers une optimisation des prises en soin</td><td>22</td></tr><tr><td>MATERIEL ET METHODES</td><td>24</td></tr><tr><td>I. Type d'étude</td><td>24</td></tr><tr><td>II. Objectifs et critères de jugement</td><td>24</td></tr><tr><td>a. Objectif principal</td><td>24</td></tr><tr><td>b. Objectifs secondaires</td><td>24</td></tr><tr><td>III. Population étudiée</td><td>25</td></tr><tr><td>IV. Données recueillies</td><td>25</td></tr><tr><td>V. Analyses statistiques</td><td>26</td></tr><tr><td>VI. Aspects réglementaires</td><td>27</td></tr><tr><td>RESULTATS</td><td>28</td></tr><tr><td>I. Descriptif de la population</td><td>28</td></tr><tr><td>a. Effectifs</td><td>28</td></tr><tr><td>b. Caractéristiques de la population</td><td>28</td></tr><tr><td>II. Recours aux urgences : fréquence, motifs de consultation et orientation</td><td>30</td></tr><tr><td>III. Facteurs prédictifs de consultations aux urgences</td><td>33</td></tr><tr><td>DISCUSSION</td><td>36</td></tr><tr><td>I. Discussion des principaux résultats</td><td>36</td></tr><tr><td>a. Critère de jugement principal et critères de jugement secondaires</td><td>36</td></tr><tr><td>b. Comparaison à la littérature</td><td>36</td></tr><tr><td>II. Forces et limites de l'étude</td><td>38</td></tr><tr><td>III. Perspectives</td><td>39</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>40</td></tr><tr><td>RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES</td><td>41</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td>48</td></tr></table>
## TABLE DES FIGURES

<table><tr><td>Figure 1 : Schématisation des hypothèses « Body-First » versus « Brain-First » de la maladie de Parkinson selon Horsager et al.<sup>(19)</sup></td><td>15</td></tr><tr><td>Figure 2 : Critères diagnostiques MDS 2015 de maladie de Parkinson, adapté de Postuma et al.<sup>(25)</sup></td><td>17</td></tr><tr><td>Figure 3 : Principaux facteurs de risques de MP prodromale selon les critères MDS 2019 adapté de Heinzel et al.<sup>(29)</sup></td><td>17</td></tr><tr><td>Figure 4 : Diagramme de flux de l'étude</td><td>28</td></tr><tr><td>Figure 5 : Fréquence de consultation aux urgences après instauration de SDC</td><td>32</td></tr><tr><td>Figure 6 : Évolution du nombre de consultations au SAU en fonction du temps</td><td>35</td></tr></table>

## TABLE DES TABLEAUX

<table><tr><td>Tableau 1 : Caractéristiques des patients en fonction du traitement de SDC</td><td>29</td></tr><tr><td>Tableau 2 : Fréquentation des urgences et recours aux soins en fonction après SDC</td><td>31</td></tr><tr><td>Tableau 3 : Facteurs prédictifs de consultations aux urgences</td><td>33</td></tr><tr><td>Tableau 4 : Modèle de régression multivariée des consultations aux urgences</td><td>34</td></tr><tr><td>Tableau 5 : Modèle linéaire généralisé mixte des consultations aux urgences</td><td>34</td></tr></table>

## TABLE DES ANNEXES

<table><tr><td>Annexe 1 : Traitements médicamenteux de MP</td><td>48</td></tr><tr><td>Annexe 2 : Stratégies thérapeutiques dans MP selon la HAS 2016<sup>(34)</sup></td><td>48</td></tr><tr><td>Annexe 3 : Bénéfices et inconvénients des méthodes de SDC dans la MP<sup>(37)</sup></td><td>49</td></tr><tr><td>Annexe 4 : Principaux questionnaires d'évaluation de l'impact de MP</td><td>50</td></tr><tr><td>Annexe 5 : Comparaison par paires des caractéristiques entre les différents groupes de SDC</td><td>53</td></tr><tr><td>Annexe 6 : Extrait du protocole général de mise en place des gastrostomies per endoscopiques au CHU Amiens-Picardie</td><td>54</td></tr></table>
## ABRÉVIATIONS

**CEP** : Centre Expert Parkinson

**CHU** : Centre Hospitalier-Universitaire

**CNIL** : Commission nationale de l'information et des libertés

**DMU** : Département de médecine d'urgence

**DRCI** : Direction de la recherche clinique et de l'innovation

**HAS** : Haute Autorité de Santé

**IC** : Intervalle de confiance

**ICOMT** : Inhibiteur de la Catéchol-O-Méthyl-Transférase

**IDE** : Infirmière diplômée d'état

**IMAO-B** : Inhibiteur de la monoamine oxydase de type B

**IRM** : Imagerie par résonnance magnétique

**IRR** : Incidence de risque relatif

**LED** : Dose équivalente journalière en levodopa

**LECIG** : Gel intestinal lévodopa-entacapone-carbidopa

**MDS** : Movement Disorder Society

**MDS-UPDRS** : MDS-Unified Parkinson's Disease Rating Scale

**MMSe** : Mini Mental State Evaluation

**MoCA** : Montreal Cognitive Assessment

**MP** : Maladie de Parkinson

**NMDA** : N-Méthyle-D-Aspartate

**OMS** : Organisation Mondiale de la Santé

**PA** : Pompe à apormorphine

**PDQ-39-SI** : Parkinson's Disease Questionnaire Summary Index

**PLC** : Pompe intra-jéjunal à lévodopa-carbidopa

**SAU** : Service d'accueil d'urgence

**SCP** : Stimulation cérébrale profonde

**SD** : Standard derivation ou écart-type

**SDC** : Stimulation dopaminergique continue

**SNC** : Système nerveux central

**SM** : Symptômes moteurs

**SNM** : Symptômes non-moteurs

**H&Y** : Stade de Hoehn & Yahr

**TCC** : Thérapie cognitivo-comportementale

**TCSP** : Troubles du comportement en sommeil paradoxal
# INTRODUCTION

## I. La maladie de Parkinson

### a. Épidémiologie de la maladie de Parkinson

La maladie de Parkinson (MP) est la deuxième pathologie neurodégénérative la plus fréquente après la maladie d'Alzheimer et le trouble du mouvement le plus commun(1).

Selon les dernières données disponibles auprès de Santé Publique France, environ 175 000 personnes seraient atteintes de MP en 2020, soit une prévalence de 2,4 pour 1000 habitants(2). D'après les modèles actuels, l'incidence et la prévalence de MP devraient continuer à progresser avec une augmentation du nombre de patients de 56% entre 2015 et 2030, soit 1 cas pour 120 habitants pour les personnes de plus de 45 ans(3),(4).

Ces projections sur la MP trouvent des explications plurifactorielles dans le vieillissement de la population, l'allongement de l'espérance de vie des patients atteints, l'exposition à la pollution et notamment certains pesticides(5), possiblement la consommation de produits laitiers(6), ou d'aliments ultra-transformés(7). A l'inverse, certains facteurs ont été décrits comme protecteurs, tels que la consommation de tabac(8), l'activité physique(9), et les œstrogènes par effet neuroprotecteur(10), expliquant en partie une fréquence 1,5 fois plus élevée chez les hommes que chez les femmes.

La fréquence de la maladie varie en fonction de l'âge. Elle est rare avant 50 ans, bien que 5% des patients soient diagnostiqués avant 40 ans ; et augmente fortement après 60 ans, pour trouver un pic entre 85 et 89 ans(2). L'âge de diagnostic moyen de la maladie est de 58 ans(11).

La pathologie est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, avec un sexe ratio d'environ 1,5 hommes pour une femme(2).

La MP est responsable d'une altération de l'espérance et de la qualité de vie. Le risque de décès est deux fois plus important comparativement à des personnes de même âge et sexe, non atteintes. L'impact sur les activités professionnelles et personnelles est également important(12). Les proches, dits aidants informels, jouent un rôle dans les différentes étapes de la MP. Leur santé en est aussi impactée, augmentant la charge globale liée à la MP(13).

Il s'agit donc d'un problème majeur de santé publique, étant donné la dépendance et les dépenses de santé engendrées.
b. Physiopathologie de la maladie de Parkinson

La MP a récemment connu de grandes avancées dans la compréhension des mécanismes physiopathologiques de son apparition progressive(14). Elle reste toutefois une pathologie complexe dont l'appréhension reste incomplète, mêlant facteurs génétiques et environnementaux(5).

L'hypothèse communément admise suggère que cette pathologie est due à l'accumulation anormale intra neuronale d'alpha-synucléine phosphorylée(15). Le rôle physiologique exact de cette protéine est encore incertain, mais elle participerait au trafic intracellulaire, à la communication synaptique et au métabolisme énergétique. Dans la MP, l'accumulation de cette protéine crée des fibrilles insolubles et une agrégation en amas également appelée corps de Lewy. Cet accroissement anormal d'amas n'est pas limité aux neurones dopaminergiques, d'autres systèmes neuronaux (acétylcholine, sérotonine, noradrénaline...) sont également atteints, même à un stade précoce de la maladie(16).

Le dysfonctionnement neuronal à long terme est alors à l'origine d'une mort neuronale, plus particulièrement au niveau de la substantia nigra. Cette perte progressive explique l'aspect dégénératif de la maladie, jusqu'à l'atteinte d'un seuil associé à une traduction clinique, l'apparition de symptômes et leur progression par poursuite de la perte cellulaire.

L'agrégation d'alpha-synucléine, dans la MP, la démence à corps de Lewy et l'atrophie multisystématisée, s'oppose à l'agrégation de protéine tau dans la maladie d'Alzheimer, la paralysie supra-nucléaire progressive, la dégénérescence cortico-basale et d'autres pathologies plus rares. Ainsi, la MP s'inscrit dans le groupe des alpha-synucléinopathies en opposition aux tauopathies.

En 2002, Braak et al.(17) évoquent l'hypothèse d'une progression de la maladie depuis la périphérie jusqu'au système nerveux central (SNC). Cette explication neuropathologique permet d'éclairer sur l'apparition plus précoce de symptômes non moteurs (SNM) avant les symptômes moteurs (SM). La progression au sein du SNC suivrait une évolution en six stades, de la moelle allongée au néocortex. L'accumulation commencerait dans le bulbe olfactif avant de se propager le long des axones selon un mécanisme « prion-like » atteignant successivement le tronc cérébral (via le nerf vague), les noyaux gris centraux, puis le cortex cérébral(18).
Cette hypothèse du « *Body-first* » s'oppose à celle du « *Brain-first* » suggérant une progression inverse de la maladie, du SNC à la périphérie (Figure 1)(19). Il s'agit alors d'expliquer le schéma plus fréquent de patients présentant des symptômes moteurs avant l'apparition de symptômes non moteurs.

Enfin, il est possible que ces deux types de progression co-existent et puissent expliquer les phénotypes différents des atteintes cliniques, des modes d'évolution observés de MP.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>**Figure 1 :** Schématisation des hypothèses « Body-First » versus « Brain-First » de la maladie de Parkinson selon Horsager et al. (19)</figcaption></figure>

Depuis l'avènement de la biologie moléculaire, certaines mutations spécifiques ont pu être identifiées comme associées au développement de MP. Ces formes dites génétiques représentent 10 à 15% des diagnostics(20). La première mutation, découverte en 1997, concernait le gène SNCA responsable du codage de l'alpha-synucléine(21). Une forme rare et précoce de MP est ainsi transmise de façon autosomique dominante lorsque l'individu est porteur d'une des deux mutations faux sens : Ala30Pro ou Ala53Thr(22).

L'identification de MP avec ou sans cause génétique permet de mieux appréhender la maladie, son évolution et de mieux en connaitre les spécificités pour améliorer sa prise en soin du diagnostic aux traitements.
### c. Diagnostic de la maladie de Parkinson

La MP est décrite pour la première fois en 1817 par James Parkinson, dans son ouvrage « *An Essay on the Shaking Palsy* »(23) à travers l'analyse de six patients présentant les symptômes de cette maladie. Il faut cependant attendre 1872 pour que le neurologue Jean-Martin Charcot associe cette description au nom de maladie de Parkinson(24).

Cette pathologie est caractérisée par une tétrade de SM : bradykinésie, tremblement de repos, rigidité en roue dentée et trouble de la marche(25). Mais contrairement aux idées reçues, seuls 50% des patients présentent un tremblement au moment du diagnostic et 60 à 100% des patients souffrent déjà de SNM depuis plusieurs années. Les SM n'apparaissant que lorsque 50 à 60% des neurones dopaminergiques sont détruits, leur présence suggère une maladie existante depuis plusieurs années(26).

La Movement Disorder Society (MDS) a établi les critères diagnostiques de la maladie de Parkinson(27). Réactualisés en 2015, ils reprennent la triade de SM ainsi que l'association de ces symptômes à des éléments essentiels comme illustré dans la **Figure 2**. Le diagnostic est donc essentiellement clinique, parfois assisté par des examens d'imagerie comme l'imagerie par résonnance magnétique (IRM) cérébrale, la scintigraphie cérébrale au ioflupane (DATScan®) ou la tomographie par émission de positons au ¹⁸F-DOPA(18).

Certains SNM comme la constipation, les troubles de l'odorat, les syndromes dépressifs et les troubles du comportement en sommeil paradoxal (TCSP), peuvent permettre un diagnostic précoce, précédant les SM de 10 à 20 ans. Le diagnostic en phase dite « pré-motrice » s'avère toutefois complexe par le manque de spécificité des SNM.
Le concept de « maladie de Parkinson prodromale » a donc été développé(28). Il repose sur des critères diagnostiques révisés en 2019(29) (**Figure 3**), basés sur des données épidémiologiques afin d'évaluer le risque de développer une MP en fonction des SNM présents, des facteurs de risque et des résultats d'examens complémentaires. Selon de nombreuses études, un des critères se profile comme marqueur précoce de pathologie parkinsonienne puisque 70 à 80% des patients présentant des TCSP évoluent vers une MP(30).
## Étape 1 : affirmer le diagnostic de syndrome parkinsonien

* Présence de la bradykinésie (lenteur du mouvement et diminution d'amplitude ou de la vitesse (ou hésitations ou arrêts progressifs) à mesure que les mouvements se poursuivent

* En combinaison avec au moins l'un des signes suivants : tremblements de repos ou rigidité extrapyramidale

## Étape 2 : déterminer si la maladie de Parkinson est la cause du syndrome parkinsonien avec deux niveaux de certitude diagnostique

### Le diagnostic de maladie de Parkinson cliniquement établie nécessite les trois paramètres suivants :

* Absence de critères d'exclusion absolus : preuves cliniques ou d'imagerie pour d'autres syndromes parkinsoniens tels que les syndromes parkinsoniens atypiques, le parkinsonisme d'origine médicamenteuse, les tremblements essentiels ou d'autres pathologies neurodégénératives

* Deux critères ou plus parmi : la dopa-sensibilité des signes, la présence d'un tremblement de repos typique, la présence de dyskinésies induites par la lévodopa, la présence d'une perte olfactive ou d'une dénervation sympathique cardiaque sur la scintigraphie à la métaiodobenzylguanidine (MIBG).

* Absence de drapeaux rouges. Cela se réfère à des caractéristiques inhabituelles mais pas absolument exclues de la maladie de Parkinson : progression rapide d'une altération de la marche qui nécessite l'utilisation d'un fauteuil roulant, perte d'autonomie sévère dans les 5 ans suivant le début de la maladie, absence de progression des signes 5 ans après les début de la maladie, chute précoces, signes dysautonomiques sévères, signes pyramidaux inexplicués, symétrie des signes moteurs.

### Le diagnostic de maladie de Parkinson cliniquement probable nécessite :

* Absence de critères d'exclusion absolus (mentionnés ci-dessus)

* Présence de moins de trois drapeaux rouges (mentionnés ci-dessus) contrebalancés par des critères de soutiens (bonne dopa-sensibilité des signes, présence d'un tremblement de repos typique, présence de dyskinésies induites par la lévodopa, présence d'une perte olfactive, dénervation sympathique cardiaque sur la scintigraphie à la métaiodobenzylguanidine (MIBG)).

<table><caption>Figure 2 : Critères diagnostiques MDS 2015 de maladie de Parkinson, adapté de Postuma et al. (25)</caption><thead><tr><td>Caractéristiques</td><td>Risques relatifs</td></tr></thead><tbody><tr><td>Sexe masculin</td><td>1.5</td></tr><tr><td>Exposition aux pesticides ou solvants</td><td>1.5</td></tr><tr><td>Antécédents familiaux de MP au premier degrés</td><td>2.5</td></tr><tr><td>Diabète de type 2</td><td>1.5</td></tr><tr><td>Inactivité physique</td><td>1.3</td></tr><tr><td>Troubles du comportement en sommeil paradoxal</td><td>130</td></tr><tr><td>Scintigraphie cérébrale au Ioflupane(I-123) (DATscan®) anormale</td><td>43.3</td></tr><tr><td>Perte olfactive</td><td>6.4</td></tr><tr><td>Constipation</td><td>2.5</td></tr><tr><td>Somnolence diurne excessive</td><td>2.7</td></tr><tr><td>Hypotension artérielle orthostatique</td><td>18.5</td></tr><tr><td>Dysfonction érectile</td><td>3.4</td></tr><tr><td>Troubles génito-urinaires</td><td>2.0</td></tr><tr><td>Syndromes anxio-dépressifs</td><td>1.6</td></tr><tr><td>Troubles cognitifs</td><td>1.8</td></tr></tbody></table>

<caption>Figure 3 : Principaux facteurs de risques de MP prodromale selon les critères MDS 2019 adapté de Heinzel et al. (29)</caption>
### d. Prise en charge thérapeutique de la maladie de Parkinson

Il n'existe actuellement aucun traitement curatif, ni aucun traitement capable de modifier l'évolution de la MP. Même après plus de quarante années de recherche, en l'absence de traitement permettant de ralentir la destruction neuronale, la MP évolue inéluctablement vers une majoration des symptômes, aggravant handicaps physique et cognitif(31).

Des traitements spécifiques, uniquement symptomatiques tendent à remplacer la dopamine de plus en plus absente, conséquente de la mort cellulaire neuronale (Annexe 1). Toutefois l'efficacité de ces traitements tend à décroitre avec le temps du fait de l'accentuation des processus neurodégénératifs, de la stimulation dopaminergique pulsatile et des modifications de la barrière gastro-intestinale(32). Ces traitements de « première ligne » peuvent alors être associés à des traitements de « seconde ligne », notamment en présence de SM ou SNM persistants malgré un traitement optimal et optimisé : tremblements persistant et invalidant, dyskinésies, fluctuations motrices et non motrices.

Des traitements non spécifiques, présents dans toute pathologie chronique, médicamenteux et non médicamenteux viennent également étayer l'offre thérapeutique admise dans la maladie de Parkinson, impliquant kinésithérapeutes, orthophonistes, neuropsychologues, assistants sociaux et médecine du travail(33). La pluridisciplinarité et le pluri professionnalisme doivent aussi permettre des prises en soin complètes et complexes de ces patients atteints de MP.

### Traitements spécifiques de la maladie de Parkinson : traitements de « première ligne »

Selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) de 2016(34), les traitements de première ligne incluent la lévodopa, les agonistes dopaminergiques et les inhibiteurs de la monoamine oxydase de type B (IMAO-B). Toutefois, même si ces traitements améliorent les symptômes, leur efficacité tend à diminuer avec le temps, entrainant l'apparition ou la persistance de SM. Des ajustements thérapeutiques sont alors nécessaires incluant l'ajout d'inhibiteurs enzymatiques (inhibiteurs de la Catéchol-O-Méthyl-transférase, IMOA-B), l'utilisation d'antagonistes des récepteurs NMDA(35), le fractionnement des doses ou encore l'emploi d'agonistes dopaminergiques standard ou à libération prolongée.

Lorsque ces fluctuations deviennent incontrôlables malgré ces ajustements, il est nécessaire de considérer la mise en place d'un traitement de « seconde ligne », également appelé stimulation dopaminergique continue(34). L'ensemble des adaptations thérapeutiques avant passage à un traitement de seconde ligne sont détaillées en Annexe 2.
# Traitements spécifiques de la maladie de Parkinson : traitement de « seconde ligne »

L'administration de traitements dopaminergiques par voie orale entraine des variations cycliques des taux de dopamine sanguine et cérébrale ou fluctuations dopaminergiques. Il existe ainsi une « pulsatilité » des niveaux de dopamine, qui contribuent à la diminution des fenêtres thérapeutiques, à l'apparition des dyskinésies, fluctuations motrices et non motrices. Presque 100% des patients présentent des fluctuations après 10 ans de traitement par lévodopa(36).

Pour pallier ces effets indésirables, des méthodes de stimulation dopaminergique continue (SDC) ont été développées, regroupant des thérapeutiques interventionnelles, médicamenteuses ou chirurgicales : la stimulation cérébrale profonde (SCP), la pompe à apomorphine sous-cutanée (PA) et la pompe intra-jéjunale à lévodopa-carbidopa (PLC)(37) (Annexe 3).

La SCP est le traitement chirurgical de référence. Il s'agit de l'implantation stéréotaxique d'électrodes au niveau des noyaux sous thalamiques ou du globus pallidus interne ou du noyau ventral intermédiaire du thalamus, reliées à un neurostimulateur sous-cutané(38). Le réglage des paramètres de stimulation, garantissant l'échec ou le succès de la procédure, nécessite une équipe multidisciplinaire expérimentée. Cette technique est sûre et efficace, mais la sélection des patients doit être rigoureuse afin d'éviter les complications post-opératoires(39),(40),(41).

La PA sous cutanée(42) délivre un agoniste dopaminergique en continu. L'ajustement du débit de la pompe se fait progressivement en fonction de l'efficacité et de la tolérance du patient. Parallèlement, les doses de dopaminergiques oraux sont diminuées. Le principal inconvénient est lié aux effets indésirables : hallucinations, psychose ou encore troubles du comportement impulsif amenant à l'ablation du dispositif à 2 ans dans 35% des cas(43).

La PLC(44),(45) permet l'administration en intra jéjunal proximal d'une association : dopaminergique et inhibiteur de la DOPA décarboxylase périphérique. L'administration du traitement est continue avec des bolus supplémentaires pour traiter les symptômes OFF récurrents(46). Une nouvelle alternative associant lévodopa-entacapone-carbidopa, permettant de diminuer de 20% environ la dose de lévodopa, est actuellement en cours d'étude(47).

Il n'existe aucune recommandation formelle concernant le moment idéal pour initier un traitement de SDC. Un consensus d'experts a proposé la règle des « 5, 2, 1 »(48) : au moins 5 prises médicamenteuse, présence de 2 heures de OFF et au moins 1 heure de dyskinésie par jour. Les dernières recommandations de la MDS et de la Société Européenne de Neurologie, élaborée en 2022, ont tenté de définir le traitement de SDC en fonction du profil du patient(49).

Des méthodes chirurgicales dites lésionnelles, comme la thalamotomie ou la pallidotomie, plus anciennes que la SCP(50), restent une alternative en cas de contre-indication ou de refus de la SCP. Elles tendent à se redévelopper grâce à l'amélioration des techniques : robotique opératoire, ultrasons focalisées par IRM, thermothérapie laser guidée par IRM(51), etc...
## Traitements non spécifiques de MP : les symptômes non moteurs

La prise en charge de MP nécessite des méthodes médicamenteuses et non médicamenteuses adaptées aux symptômes, notamment aux SNM, en plus des traitements spécifiques dopaminergiques(52) :

- Troubles cognitifs(53) : possibilité d'introduction des inhibiteurs de l'acétyl-choline estérase pour faciliter la neurotransmission et modérer les symptômes(54);

- Troubles psychiques et comportementaux (par exemple : dépression, anxiété, trouble du contrôle des impulsions) : suivi psychologique et psychiatrique avec un bénéfice des thérapies cognitivo-comportementales (TCC)(55) ; traitements antidépresseurs malgré le faible niveau de preuve des études menées(56);

- Troubles du comportement en sommeil paradoxal : traitement par mélatonine ou Clonazépam à faible dose pour réduire les agitations nocturnes ;

- Constipation : règles hygiéno-diététiques et traitements laxatifs classiques ;

- Hypotension orthostatique : bonne hydration et apport en sel, compression veineuse voire thérapeutiques médicamenteuses : fludrocortisone, midodrine, droxidopa(57) ;

- Hypersialorrhée(58) : rééducation orthophonique, atropine sublinguale ou injection de toxine botulique dans les glandes salivaires(59).

# II. Admission en service d'urgences et maladie de Parkinson

## a. Fragilité et maladie de Parkinson

La fragilité est définie par l'organisation de la santé (OMS) comme « [...] une régression progressive des systèmes physiologiques liée à l'âge, qui entraine une diminution des réserves de capacités intrinsèques, ce qui confère une extrême vulnérabilité aux facteurs de stress et augmente le risque d'une série d'effets négatifs sur la santé ».

Il s'agit d'un syndrome clinique, reflétant une diminution des capacités physiologiques de réserve altérant les mécanismes de réponse au stress. Cette expression clinique est toutefois modulée par les comorbidités, des facteurs psychologiques, sociaux, économiques et comportementaux. Ainsi l'âge n'est pas le seul déterminant de fragilité. Les comorbidités ou pathologies chroniques doivent faire rechercher d'autres critères de fragilité afin de limiter ou retarder l'augmentation des risques de mortalité, d'incapacités, de chutes et d'hospitalisations qui y sont associés(60).
L'âge moyen de diagnostic de MP est de 58 ans<sup>(11)</sup> mais il s'agit d'une pathologie neurodégénérative ne bénéficiant d'aucun traitement curatif, associée à une augmentation de la fragilité au fil de l'évolution naturelle de la maladie. La vulnérabilité des patients atteints de MP se majore avec le temps et la prise en charge des déterminants de fragilité permet d'en limiter les risques associés.

Parmi les patients atteints de MP, ceux bénéficiant d'une SDC sont des patients dont la maladie est évoluée avec des symptômes non contrôlés malgré une « première ligne » thérapeutique bien menée. Ils sont donc plus à risque de complications, plus fragiles.

b. Consultations aux urgences et maladie de Parkinson

Il existe peu de données concernant les fréquences et motifs de consultation aux urgences des patients atteints de MP, que ce soit au niveau international ou national.

Dans une étude de 2023, l'équipe de Al-Hakeem<sup>(61)</sup> a cherché à décrire les motifs d'admission aux urgences d'américains atteints de MP. La plupart du temps, en lien avec des chutes ou un mésusage médicamenteux volontaire ou non, la traumatologie était le motif le plus fréquent de consultations (fractures et contusions incluses). Les pathologies cardiovasculaires, les douleurs abdominales, les malaises et l'asthénie venaient ensuite. Les patients de l'étude avaient en moyenne sept comorbidités, dont la plus fréquente était la dépression.

En 2013, cette même équipe américaine référente de MP<sup>(62)</sup> avait identifié des facteurs de risque d'admission aux urgences. Un nombre de comorbidités important était déjà mis en évidence. Le sexe féminin, le stade des fluctuations motrices et non motrices, un traitement de « seconde ligne » ou SDC, un stade plus avancé de la maladie avec une charge soignante au domicile plus importante, avaient aussi été identifiés comme des facteurs prédictifs de consultation. Ils avaient aussi démontré que la première visite aux urgences était elle-même un facteur de risque de réadmission aux urgences et d'hospitalisation.

Une autre équipe américaine avait étudié en particulier les consultations pour chutes<sup>(63)</sup>. Ils ont ainsi démontré qu'elles s'associaient à des fractures de hanche et que la MP était un véritable facteur de risque de durée élevée d'hospitalisation comparativement à la population générale.

Selon une étude taïwanaise, le nombre de consultations aux urgences pour motifs infectieux augmentait avec la durée d'évolution de la maladie<sup>(64)</sup>. Les points d'appel étaient surtout respiratoires mais également urinaires. Les tableaux clinico-biologiques étaient en comparaison moins sévères que ceux du reste de la population consultant aux urgences ; mais les durées d'hospitalisation étaient plus longues.
En France, l'Assurance Maladie réalise chaque année une cartographie des pathologies et des dépenses(65). Les effectifs de patients pris en charge par l'ensemble des régimes d'assurance maladie est présenté pour chaque pathologie, traitement chronique ou épisode de soins, par classe d'âge et sexe. Dans la classe des « maladies neurologiques », la MP est recensée. Cependant aucune étude n'a analysé les motifs de consultation et les fréquences de passage aux urgences des patients atteints de MP.

### c. Consultations aux urgences des patients avec SDC

Parmi les traitements de « seconde ligne », les patients porteurs d'une SCP sont les plus représentés dans la littérature. Il existe environ 50 000 patients porteurs un dispositif implanté dans le monde(66). Selon les études, ils consultent aux urgences pour quatre grandes catégories de motifs : consultation neurologique, consultation liée au matériel, consultation de traumatologie et consultation pour demande médicale autre. Le risque de consultation est plus élevé dans le mois qui suit l'implantation du dispositif.

Les complications graves restent rares(67). Une étude de 2024 sur 71 patients montrait que 16% des consultations concernaient une complication de la SCP. Un tiers avait nécessité une hospitalisation et principalement pour des problèmes de batterie(68). Le dispositif avait été retiré chez 3 patients du fait de complications infectieuses, notamment de méningite (jusque 14 ans après implantation). Les autres complications concernaient le geste chirurgical directement, des problèmes de réglages de stimulation et des problématiques non neurologiques (par exemple des causes infectieuses).

A noter qu'il existe un risque théorique lié à la cybersécurité avec ce type de dispositif(69), dont aucun cas n'a été à ce jour rapporté.

### d. Vers une optimisation des prises en soin

Les dispositifs de SDC et la technicité relative à leur pose, leur programmation, leur adaptation et leur suivi n'est maitrisée que par un petit nombre de spécialistes des troubles du mouvement(70). Les patients atteints de MP et porteurs de ce type de traitement peuvent être amenés à consulter aux urgences pour une problématique en lien avec la SDC ou un autre motif mais qui nécessitera, pour une prise en soin complète, une maitrise de l'appareillage.
Peu de service d'urgence ont la chance de bénéficier de la présence de spécialistes de MP(71). Peu de médecins urgentistes et de personnel non médical possèdent des connaissances théoriques ou pratiques permettant une gestion de ces dispositifs en contexte d'urgence ou
d'hospitalisation conventionnelle pour une pathologie non liée à la MP mais avec un risque de précipitation de fragilités jusqu'alors maitrisées.

De nouveaux projets avec des approches pluridisciplinaires sont souvent limités, notamment par des problématiques financières, alors que le développement d'algorithmes ou de programmes de formation permettraient d'orienter au mieux la démarche diagnostique de ces patients et leur prise en soin plus globalement.

A ce jour, peu d'études ont exploré de manière détaillée la fréquence et les motifs de consultations aux urgences des patients atteints de MP ; et encore moins après un changement de ligne thérapeutique. La vulnérabilité et la fragilité, inhérentes à cette pathologie, soulignent l'importance d'une organisation permettant de répondre aux demandes et besoins spécifiques de ces patients. Or, sans identification des fréquences et motifs de passage aux urgences, il parait difficile d'adapter des filières de prise en soin spécifiques à la MP, d'optimiser les diagnostics et soins prodigués dans les différents services d'urgence.

Cette étude tentera de répondre à la problématique d'amélioration de la prise en soin aux urgences des patients atteints de MP sous traitement de SDC.

L'objectif principal sera de déterminer la fréquence de passage aux urgences des patients atteints de MP après instauration d'un traitement par SDC.

Les objectifs secondaires seront de définir les motifs de passage aux urgences, l'existence de liens entre passage aux urgences et traitements de « seconde ligne », déterminer le type de prise en soin après consultation aux urgences, identifier des facteurs prédictifs de consultation après instauration d'une SDC et rechercher d'éventuelles différences entre les méthodes de SDC proposées aux patients.
# MATERIEL ET METHODES

## I. Type d'étude

Il s'agit d'une étude observationnelle descriptive rétrospective monocentrique, réalisée au Département de Médecine d'Urgence (DMU) et au Centre Expert Parkinson (CEP) du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Amiens-Picardie, sur la période du 1er janvier 2015 au 31 décembre 2024 inclus, portant sur la fréquence et les motifs de consultation aux urgences des patients atteints de MP bénéficiant d'un traitement par stimulation dopaminergique continue.

## II. Objectifs et critères de jugement

### a. Objectif principal

L'objectif principal de l'étude est de déterminer la fréquence de passage aux urgences des patients atteints de MP après instauration d'un traitement par SDC.

Le critère de jugement principal est la fréquence de passage aux urgences de ces patients, avec comme hypothèse principale que la modification de traitement permet une stabilisation des symptômes de la maladie et une diminution du recours aux soins d'urgence.

### b. Objectifs secondaires

Les objectifs secondaires de l'étude sont de caractériser les motifs de passage aux urgences. Les critères de jugement secondaires sont :

- Répartition des motifs de passage aux urgences en catégories : en lien avec le matériel avec la SDC, en lien avec la MP, autres motifs de consultation

- Type de prise en soin après consultation aux urgences : ajustement thérapeutique, retour au domicile, consultation spécialisée, hospitalisation

- Analyse des facteurs prédictifs de consultation aux urgences après instauration d'une SDC : caractéristiques démographiques, cliniques, en lien avec le dispositif, ...

- Comparaison des fréquences et motifs de consultation aux urgences en fonction du dispositif utilisé : PA, PLC ou SCP.
### III. Population étudiée

Les critères d'inclusion étaient :

- Patients de plus de 18 ans

- Patients atteints de MP selon les critères MDS 2015

- Patients ayant bénéficié de la mise en place d'un traitement de SDC au CHU Amiens-Picardie entre le 1er janvier 2015 et le 31 décembre 2024

Les critères d'exclusion étaient :

- Patients atteints d'un syndrome parkinsonien atypique (paralysie supranucléaire progressive, atrophie multisystématisée, démence à corps de Lewy, etc.)<sup>(72)</sup> ou d'une maladie neurodégénérative autre que la maladie de Parkinson

- Patients ayant fait savoir leur opposition à l'utilisation de leurs données

- Patients ayant bénéficié de plus d'une modalité de traitement de SDC au cours de la période étudiée

### IV. Données recueillies

Les données des dossiers patients ont été extraites à partir des logiciels ResUrgences® (Berger Levrault, Boulogne Billancourt) et DxCare Medasys (Dedalus, Le Plessis-Robinson).

Les données ont été recueillies selon trois grandes catégories :

- Les caractéristiques des patients : caractéristiques démographiques (âge, sexe, poids, taille, latéralité), mode de vie (lieu de vie, modalité de marche), comorbidités (hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie, consommation actuelle et antérieure d'alcool et de tabac, syndrome d'apnée du sommeil, insuffisance rénale chronique, accident vasculaire cérébral).

- Les caractéristiques de MP de chaque patient : de son diagnostic (âge, signe et côté au début de la pathologie), jusqu'au traitement par SDC : modalités d'initiation du traitement par SDC, stade de Hoehn & Yahr<sup>(73)</sup>, durée d'évolution de la maladie et âge à l'initiation du traitement, l'indication, modalité choisie, dose équivalente en levodopa (LED)<sup>(74)</sup>, date du dernier suivi avant mise en place ; ainsi que certains scores d'évaluation de l'impact de la MP (Mini Mental State Evaluation (MMSe), Montreal Cognitive Assessment (MoCA), Parkinson's Disease Questionnaire Summary Index<sup>(75)</sup> (PDQ-39SI), MDS-Unified Parkinson's Disease Rating Scale (MDS-UPDRS)<sup>(76)</sup>) (Annexe 4)
- Les caractéristiques de chaque passage aux urgences pour chaque patient : motif de consultation (catégorie et motif précis), diagnostic posé, lien éventuel avec la SDC, orientation (retour au domicile, consultation spécialisée, hospitalisation), modification ou non de traitement ; et après instauration de la SDC : nombre total de passages aux urgences, nombre total de consultations (services d'urgences et consultations spécialisées) et nombre total d'hospitalisations.

## V. Analyses statistiques

Des statistiques descriptives ont été utilisées pour résumer les caractéristiques des patients et de leurs passages aux urgences. Les variables quantitatives ont été présentées sous forme de moyennes et d'écart-types (ou médianes et intervalles interquartiles) et comparées à l'aide de tests non paramétriques (Mann-Whitney, Kruskall-Wallis). Les variables qualitatives ont été comparées à l'aide des tests du Chi-deux ou du test exact de Fisher. Des comparaisons deux à deux ont été réalisées entre les modalités de traitement à l'aide des tests de Wilcoxon, ou du test exact de Fisher, ou du test de Dunn, avec ajustement de Holm ou de Bonferroni pour les comparaisons multiples.

Pour évaluer les facteurs associés à la fréquence des visites aux urgences, il a été réalisé une régression binomiale négative avec le nombre total de visites aux urgences comme variable dépendante. Les variables indépendantes ont été sélectionnées en fonction des valeurs de p univariées < 0,2 et de la pertinence clinique. Les rapports des taux d'incidence (IRR) avec des intervalles de confiance à 95% ont été rapportés. Les tendances longitudinales des visites aux urgences ont été modélisées à l'aide d'un modèle linéaire mixte généralisé avec distribution de Poisson, tenant compte des mesures répétées par patient. Une interaction entre l'année et la modalité de SDC a été testée. Le seuil de significativité retenu a été p < 0,05.

Les données ont été saisies avec Microsoft Excel® (Microsoft Corporation, Redmond, Wh Washington, Etats-Unis). Le logiciel utilisé pour l'analyse statistique était le logiciel R (R Core Team, version 4.4.0).
## VI. Aspects réglementaires

Cette étude rétrospective, non interventionnelle, a été conduite en conformité avec les principes éthiques de la recherche médicale. Elle sort du champ de la loi Jardé et entre dans le cadre de la méthodologie de référence MR-004 en application de la délibération n°2018-155 du 3 mai 2018. Conformément aux réglementations en vigueur, l'étude a été déclaré à la Direction de la Recherche Clinique et de l'Innovation (DRCI) du CHU Amiens-Picardie ainsi qu'à la Commission Nationale de l'Information et des Libertés (CNIL). Elle est inscrite à la DRCI sous le numéro PI2025_843_0052.

Conformément aux règles de confidentialité et de protection des données personnelles, aucune donnée concernant l'identité du patient n'a été collectée. Ils ont tous été identifiés par un code numérique pour anonymisation avant analyse. Les patients ont été informés de la possibilité d'utiliser leurs données à des fins de recherche, avec la possibilité de refuser cette utilisation. Aucun consentement éclairé spécifique n'était requis, l'étude ne modifiant en rien la prise en charge des patients. Les données utilisées proviennent des dossiers médicaux des patients suivis dans le cadre de leur prise en charge habituelle et d'éventuels passages aux urgences.
# RESULTATS

## I. Descriptif de la population

### a. <u>Effectifs</u>

296 patients atteints de MP ont bénéficié d'un traitement de « seconde ligne » par SDC entre le 1er janvier 2015 et le 31 décembre 2024 au CHU Amiens-Picardie. 53 patients ont été exclus de l'analyse, 21 par manque de données disponibles dans leur dossier médical et/ou perte de vue, 32 puisqu'ils ont bénéficié d'une association de traitement de SDC (SCP + PA ou SCP + PLC). Ainsi, 243 patients ont pu être inclus.

Le diagramme de flux est présenté sur la **Figure 4**.

<figure><img src="image_3.png" /></figure>

SDC : stimulation dopaminergique continue ; SCP : stimulation cérébrale profonde ; PA : pompe à apomorphine ; PLC : pompe lévodopa-carbidopa

<caption>**Figure 4 : Diagramme de flux de l'étude**</caption>

### b. <u>Caractéristiques de la population</u>

Le **Tableau 1** résume les caractéristiques initiales des patients au moment du diagnostic de leur MP puis les caractéristiques à l'instauration de la SDC, en fonction du mode de SDC choisi (SCP ou PA ou PLC).

Les trois groupes étaient comparables sur la latéralité et la plupart des comorbidités, la durée d'évolution à l'instauration de la SDC, et certains scores du MDS-UDPRS.
<table><caption>Tableau 1 : Caractéristiques des patients en fonction du traitement de SDC</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>SCP (n=78)</th><th>PA (n=106)</th><th>PLC (n=59)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age, années (moyenne ± SD)</td><td>67,72 ± 7,37</td><td>74,04 ± 8,44</td><td>73,47 ± 9,26</td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>Sexe, H/F (%)</td><td>53/25 (67,9/32,1)</td><td>44/62 (41,5/58,5)</td><td>41/18 (69,5/30,5)</td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>Droitier, n (%)</td><td>70 (90,9)</td><td>66 (93,0)</td><td>38 (90,5)</td><td>0,971</td></tr><tr><td><strong>Comorbidités, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Hypertension artérielle</td><td>17 (21,7)</td><td>33 (31,1)</td><td>26 (44,1)</td><td><strong>0,021</strong></td></tr><tr><td>Diabète tous types</td><td>10 (12,8)</td><td>13 (12,3)</td><td>7 (11,9)</td><td>0,985</td></tr><tr><td>Dyslipidémie</td><td>7 (9,0)</td><td>15 (14,2)</td><td>12 (20,3)</td><td>0,165</td></tr><tr><td>Tabagisme actif</td><td>4 (5,1)</td><td>4 (3,8)</td><td>1 (1,7)</td><td>0,869</td></tr><tr><td>Tabagisme sevré</td><td>11 (14,1)</td><td>16 (15,1)</td><td>10 (16,9)</td><td>-</td></tr><tr><td>Syndrome d'apnée du sommeil</td><td>7 (9)</td><td>6 (5,7)</td><td>3 (5,1)</td><td>0,581</td></tr><tr><td>Alcool chronique actif</td><td>2 (2,6)</td><td>1 (0,9)</td><td>1 (1,7)</td><td>0,767</td></tr><tr><td>Alcool chronique sevré</td><td>1 (1,3)</td><td>2 (1,9)</td><td>0 (0,0)</td><td>-</td></tr><tr><td>Insuffisance rénale chronique</td><td>0 (0,0)</td><td>1 (0,9)</td><td>1 (1,7)</td><td>0,545</td></tr><tr><td>Artériopathie des membres inférieurs</td><td>1 (1,3)</td><td>0 (0,0)</td><td>0 (0,0)</td><td>0,346</td></tr><tr><td>Accident vasculaire cérébral</td><td>1 (1,3)</td><td>8 (7,5)</td><td>3 (5,1)</td><td>0,153</td></tr><tr><td><strong>Age au début de la maladie, années (moyenne ± SD)</strong></td><td>51,79 ± 7,21</td><td>58,80 ± 7,68</td><td>58,58 ± 9,81</td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td><strong>Signe initial de la maladie, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td><strong>0,002</strong></td></tr><tr><td>Tremblement</td><td>31 (40,3)</td><td>47 (44,3)</td><td>26 (44,1)</td><td>-</td></tr><tr><td>Akinésie</td><td>42 (54,5)</td><td>38 (35,8)</td><td>17 (28,8)</td><td>-</td></tr><tr><td>Autre</td><td>4 (5,2)</td><td>21 (19,8)</td><td>16 (27,1)</td><td>-</td></tr><tr><td><strong>Côté du début de la maladie, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td><strong>0,04</strong></td></tr><tr><td>Droit</td><td>30 (38,5)</td><td>34 (32,1)</td><td>24 (40,7)</td><td>-</td></tr><tr><td>Gauche</td><td>36 (46,1)</td><td>37 (34,9)</td><td>20 (33,9)</td><td>-</td></tr><tr><td>Autre</td><td>12 (15,4)</td><td>35 (33,0)</td><td>15 (25,4)</td><td>-</td></tr><tr><td><strong>Indication(s) à la SDC, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>Fluctuations</td><td>42 (53,8)</td><td>45 (42,5)</td><td>25 (42,4)</td><td>-</td></tr><tr><td>Dyskinésies</td><td>14 (17,9)</td><td>8 (7,5)</td><td>1 (1,7)</td><td>-</td></tr><tr><td>Fluctuations et dyskinésies</td><td>20 (25,6)</td><td>41 (38,7)</td><td>16 (27,1)</td><td>-</td></tr><tr><td colspan="5"><strong>Caractéristiques à l'instauration de la SDC</strong></td></tr><tr><td>IMC, kg.m<sup>-2</sup> (moyenne ± SD)</td><td>25,92 ± 4,76</td><td>24,97 ± 4,82</td><td>23,27 ± 4,94</td><td><strong>0,010</strong></td></tr><tr><td><strong>Aide technique à la marche, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>Pas d'aide</td><td>54 (90)</td><td>32 (55,2)</td><td>17 (39,5)</td><td>-</td></tr><tr><td>Canne</td><td>2 (3,3)</td><td>13 (22,4)</td><td>5 (11,6)</td><td>-</td></tr><tr><td>Déambulateur</td><td>2 (3,3)</td><td>10 (17,2)</td><td>15 (34,9)</td><td>-</td></tr><tr><td>Fauteuil</td><td>2 (3,3)</td><td>3 (5,2)</td><td>4 (9,3)</td><td>-</td></tr><tr><td>Alitement permanent</td><td>0 (0,0)</td><td>0 (0,0)</td><td>2 (4,7)</td><td>-</td></tr><tr><td><strong>Lieu de vie, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>Domicile</td><td>77 (98,7)</td><td>106 (100)</td><td>46 (78,0)</td><td>-</td></tr><tr><td>HAD</td><td>0 (0,0)</td><td>0 (0,0)</td><td>3 (5,1)</td><td>-</td></tr><tr><td>EHPAD</td><td>1 (1,3)</td><td>0 (0,0)</td><td>8 (13,6)</td><td>-</td></tr><tr><td>USLD</td><td>0 (0,0)</td><td>0 (0,0)</td><td>2 (3,4)</td><td>-</td></tr><tr><td><strong>Durée d'évolution de la maladie années (moyenne ± SD)</strong></td><td>10,47 ± 3,5</td><td>10,30 ± 4,21</td><td>11,53 ± 4,01</td><td>0,146</td></tr><tr><td><strong>Age années (moyenne ± SD)</strong></td><td>61,71 ± 7,11</td><td>68,97 ± 7,92</td><td>69,47 ± 9,53</td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td><strong>Stade Hoehn&Yahr (médiane, [IQR])</strong></td><td>2,50 [2-3]</td><td>3 [3-4]</td><td>3 [2-3]</td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td><strong>Doses équivalentes en lévodopa (mg)</strong></td><td>1171,83 ± 595,42</td><td>1306,78 ± 502,76</td><td>1450,75 ± 499,72</td><td><strong>0,012</strong></td></tr><tr><td><strong>Scores (moyenne ± SD)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>MDS-UPDRS III ON</td><td>12 ± 6,34</td><td>22,27 ± 12,53</td><td>22,11 ± 14,70</td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>MDS-UPDRS III OFF</td><td>35,75 ± 14,62</td><td>40,54 ± 16,80</td><td>44,05 ± 23,42</td><td>0,094</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS I</td><td>8,83 ± 6,92</td><td>10,54 ± 7,66</td><td>10,90 ± 6,05</td><td>0,495</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS II</td><td>13,21 ± 8,51</td><td>15,54 ± 9,09</td><td>17,00 ± 8,53</td><td>0,291</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS IV</td><td>7,64 ± 3,54</td><td>10,79 ± 3,20</td><td>8,00 ± 2,94</td><td><strong>0,001</strong></td></tr><tr><td>PDQ-39-SI</td><td>44,62 ± 21,57</td><td>69,38 ± 27,93</td><td>72,43 ± 33,72</td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>MMSe</td><td>27,56 ± 2,51</td><td>25,22 ± 4,31</td><td>23,27 ± 4,95</td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>MoCA</td><td>25,88 ± 2,89</td><td>23,34 ± 5,07</td><td>21,00 ± 5,78</td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr></tbody></table>

Les données sont présentées sous forme de moyenne ± écart type (SD) ou médiane et intervalle interquartile [IQR] pour les variables continues, en pourcentage pour les variables catégorielles. Les comparaisons globales des groupes ont été réalisées à l'aide du test de Kruskall-Wallis pour les variables continues et du test exact de Fisher pour les catégorielles. Les comparaisons par paires entre les modalités de traitement ont été réalisées à l'aide du test de Wilcoxon ou du test exact de Fisher avec ajustement de Holm pour les comparaisons multiples. Les valeurs de p ajustées<0,05 sont considérées comme statistiquement significatives **Annexe 5**.

SCP : stimulation cérébrale profonde ; PA : pompe à apomorphine ; PLC : pompe lévodopa-carbidopa ; SDC : stimulation dopaminergique continue ; IMC : indice de masse corporelle ; HAD : hospitalisation à domicile ; EPHAD : établissement pour personne âgée dépendante ; USLD : unité de soins de longue durée ; MDS-UPDRS : Movement Disorder Society – Unified Parkinson's Disease Rating Scale ; PDQ-39SI : Parkinson's disease Questionnaire 39 summary index ; MMSe : Mini mental scale examination ; MoCA : Montreal cognitive assesment
On observe une différence significative entre les groupes, en termes d'âge (p < 0,001) avec une population plus jeune dans le groupe SCP (67,72 ± 7,37) que dans les groupes PA (74,04 ± 8,44) et PLC (73,47 ± 9,26) ; en termes de sexe (p < 0,001) avec une proportion d'hommes plus importante (SCP 67,9% vs PA 41,5% vs PLC 69,5%) ; et en termes de caractéristiques initiales de la maladie, puisque l'âge de début de la maladie (p < 0,001), était moins important dans le groupe SCP (51,79 ± 7,21) que dans les autres groupes (PA 58,80 ± 7,68 et PLC 58,58 ± 9,81).

Il existe aussi des différences de caractéristiques à l'initiation de la SDC : l'indication de mise en place du traitement est majoritairement l'apparition de fluctuations seules pour le groupe SCP (53,8%) et le groupe PLC (42,4%), le groupe PA ayant une plus grande part de fluctuations associées à des dyskinésies (38,7%) (p < 0,001).

Les patients du groupe SCP étaient significativement plus autonomes (p < 0,001) que les autres puisque 90% n'ont pas d'aide technique à la marche à l'initiation de la SDC vs 55,2% dans le groupe PA et 39,5% dans le groupe PLC. Ils étaient également significativement plus jeunes (p < 0,001) dans le groupe SCP (61,71 ± 7,11) que dans les groupes PA (68,97 ± 7,92) et PLC (69,47 ± 9,53). La LED était également significativement plus basse (p = 0,012) dans le groupe SCP ; tout comme le score MDS-UPDRS III ON (p < 0,001) dans le groupe SCP (12 ± 6,34) que dans les groupes PA (22,27 ± 12,53) et PLC (22,11 ± 14,70).

Les patients du groupe PLC vivaient significativement moins à domicile (p < 0,001) que les autres : 78% contre 100% dans le groupe PA et 98,7% dans le groupe SCP. Le stade de H&Y était significativement plus élevé (p < 0,001) dans le groupe PLC (3 ; IQR [2-3]) que dans le groupe SCP (2,5 ; IQR [2-3]) et le groupe PA (3 ; IQR [3-4]). Les scores PDQ-39-SI, MoCA et en particulier MMSe (p < 0,001) étaient significativement plus bas dans le groupe PLC (23,27 ± 4,95).

## II. Recours aux urgences : fréquence, motifs de consultation et orientation

Le Tableau 2 reprend l'ensemble des consultations après instauration d'un traitement par SDC : aux urgences, hors urgences et hospitalisations.

Un total de 341 passages aux urgences a été recueilli : 86 pour le groupe SCP, 112 pour le groupe PA et 143 pour le groupe PLC (p < 0,001). Il existe une différence sur la moyenne de consultations par patient depuis la SDC, significativement plus élevés dans le groupe PLC (moyenne à 2,42 ± 3,42) que dans le groupe SCP (moyenne à 1,10 ± 2,37) et le groupe PA (moyenne à 1,10 ± 2,04). Cette différence était également significativement plus élevée dans la
proportion de patients ayant au moins trois visites aux urgences depuis la SDC (p = 0,002) dans le groupe PLC (37,3%) que pour le groupe SCP (16,7%) ou le groupe PA (11,3%).

Il existe une différence significative pour l'ensemble des autres variables relevées. Les patients du groupe SCP consultaient significativement moins aux urgences dans la première année après instauration de la SDC (p < 0,001) : 0,28 ± 0,64 vs 0,32 ± 0,85 dans le groupe PA et 1,00 ± 1,55 dans le groupe PLC ; sur la totalité du suivi post SDC, les groupes SCP et PA consultaient significativement moins aux urgences (p = 0,003) que le groupe PLC : 1,10 ± 2,37 pour SCP et 1,10 ± 2,04 pour PA vs 2,42 ± 3,42 pour PLC. Enfin, les patients du groupe SCP avaient significativement plus de consultations hors urgences (p < 0,001) que les autres groupes de patients ; avec un nombre d'hospitalisations également plus important (p < 0,001).

<table><caption>Tableau 2 : Fréquentation des urgences et recours aux soins en fonction après SDC</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>SCP (n=78)</th><th>PA (n=106)</th><th>PLC (n=59)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Nombre total de consultations au SAU (n)</td><td>86</td><td>112</td><td>143</td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>Moyenne consultations au SAU (moyenne ± SD)</td><td>1,10 ± 2,37</td><td>1,10 ± 2,04</td><td>2,42 ± 3,42</td><td><strong>&lt; 0,001<sup>1</sup></strong></td></tr><tr><td>Moyenne consultations au SAU : 1<sup>ère</sup> année (moyenne ± SD)</td><td>0,28 ± 0,64</td><td>0,32 ± 0,85</td><td>1,00 ± 1,55</td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>Patients ayant ≥ 1 visite au SAU, n (%)</td><td>27 (34,6)</td><td>46 (43,4)</td><td>37 (62,7)</td><td><strong>0,002<sup>2</sup></strong></td></tr><tr><td>Patients ayant ≥ 3 visites au SAU, n (%)</td><td>13 (16,7)</td><td>12 (11,3)</td><td>22 (37,3)</td><td><strong>&lt; 0,001<sup>3</sup></strong></td></tr><tr><td>Nombre consultations hors urgences (moyenne ± SD)</td><td>28,91 ± 16,88</td><td>13,82 ± 11,81</td><td>8,44 ± 8,66</td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>Nombre d'hospitalisations (moyenne ± SD)</td><td>6,04 ± 4,97</td><td>1,91 ± 2,18</td><td>3,24 ± 3,60</td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>Motifs de consultation aux urgences, n (%)</td><td></td><td></td><td></td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>Neurologiques</td><td>35 (49,3)</td><td>35 (37,2)</td><td>16 (11,3)</td><td>-</td></tr><tr><td>Orthopédiques</td><td>16 (22,5)</td><td>23 (20,4)</td><td>12 (8,5)</td><td>-</td></tr><tr><td>Gastroentérologiques</td><td>3 (4,2)</td><td>8 (7,1)</td><td>86 (61)</td><td>-</td></tr><tr><td>Infectieux</td><td>1 (1,4)</td><td>3 (2,7)</td><td>5 (3,5)</td><td>-</td></tr><tr><td>Dermatologiques</td><td>0 (0,0)</td><td>2 (1,8)</td><td>0 (0,0)</td><td>-</td></tr><tr><td>Autres</td><td>16 (22,5)</td><td>42 (37,2)</td><td>22 (15,6)</td><td>-</td></tr><tr><td>Consultations au SAU en lien avec la SDC</td><td>18 (26,5)</td><td>27 (24,1)</td><td>94 (66,7)</td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>Orientation après consultation au SAU</td><td></td><td></td><td></td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>Retour au domicile</td><td>35 (49,3)</td><td>52 (46,4)</td><td>44 (31,2)</td><td>-</td></tr><tr><td>Hospitalisation</td><td>31 (43,7)</td><td>56 (50,0)</td><td>73 (51,8)</td><td>-</td></tr><tr><td>Consultation spécialisée</td><td>5 (7,0)</td><td>4 (3,6)</td><td>24 (17,0)</td><td>-</td></tr><tr><td>Ajustements thérapeutiques après consultation</td><td></td><td></td><td></td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>Modification du traitement de MP</td><td>12 (16,9)</td><td>10 (9,0)</td><td>14 (9,9)</td><td>-</td></tr><tr><td>Autre modification thérapeutique</td><td>13 (18,3)</td><td>8 (7,2)</td><td>2 (1,4)</td><td>-</td></tr><tr><td>Pas de modification thérapeutique</td><td>46 (64,8)</td><td>93 (83,8)</td><td>125 (88,7)</td><td>-</td></tr></tbody></table>

Les données sont présentées sous forme de moyenne ± écart-type (SD) pour les variables continues et de pourcentage (%) pour les variables catégorielles. Les comparaisons globales des groupes ont été réalisées à l'aide du test de Kruskall-Wallis pour les variables continues et du test exact de Fisher pour les variables catégorielles. Les comparaisons par paires entre les modalités de traitement ont été réalisées à l'aide du test de Wilcoxon ou du test exact de Fisher avec ajustement de Holm pour les comparaisons multiples. Les valeurs de p ajustées < 0,05 sont considérées comme statistiquement significatives.

¹Des comparaisons par paires entre les modalités de SDC ont été réalisées à l'aide du test de Dunn avec correction de Bonferroni. Des différences significatives ont été observées : pour les consultations aux urgences PLC vs SCP (p<0,001), PLC vs PA (p<0,001) – pour les consultations externes PLC vs SCP (p<0,001), PLC vs PA (<0,001), PA vs SCP (p<0,001) – pour les admissions à l'hôpital : PLC vs SCP (p<0,001), PA vs SCP (p<0,01)

² Comparaisons par paires : PLC était associée à une proportion significativement plus élevée de patients ayant effectué au moins un passage au SAU vs SCP (p = 0,005) et PA (p=0,044). Aucune différence significative SCP vs PA (p=0,283)

³ Comparaisons par paires : proportion significativement plus élevée de patients fréquentant les urgences (au moins 3 visites par an) dans le groupe PLC vs SCP (p=0,019) et PA (p=0,0007). Aucune différence significative SCP vs PA (p=0,389).

SCP : stimulation cérébrale profonde ; PA : pompe à apomorphine ; PLC : pompe lévodopa-carbidopa ; SAU : service d'accueil d'urgence ; SDC : stimulation dopaminergique continue ; MP : maladie de parkinson
Concernant les motifs de consultation, il existe une différence significative entre les groupes (p <0,001). Les patients du groupe PLC consultaient plus que les autres aux urgences, principalement pour des motifs gastroentérologiques (61% des consultations) ou pour des difficultés liées au traitement par SDC lui-même (66,7% des consultations, p < 0,001).

Enfin, à propos de la prise en soin à l'issue des urgences : on observe une différence significative entre les groupes concernant l'orientation à la sortie des urgences (p < 0,001) avec un taux d'hospitalisations (51,8%) et de consultations spécialisées (17%) plus élevés dans le groupe PLC. Les consultations aux urgences avec ajustements thérapeutiques étaient quant à eux significativement plus importants dans le groupe SCP (35,2%, p < 0,001).

La est une représentation graphique du nombre de consultations aux urgences en fonction des modalités de SDC.

<figure><img src="image_4.png" /></figure>

A. Nombre de passage aux urgences par modalité de SDC ; B Proportion de patients ayant au moins 1 passage aux urgences par modalité de SDC ; C. Proportion de patients ayant au moins 3 passages aux urgences par modalité de SDC ; D. Proportion de passages aux urgences en liant avec le traitement de seconde ligne par modalité de SDC

SCP : stimulation cérébrale profonde ; PA : pompe à apomorphine ; PLC : pompe lévodopa-carbidopa ; SAU : service d'accueil d'urgence ;

SDC : stimulation dopaminergique continue ; MP : maladie de parkinson

<caption>Figure 5 : Fréquence de consultation aux urgences après instauration de SDC</caption>
### III. Facteurs prédictifs de consultations aux urgences

L'ensemble des analyses univariées réalisées afin d'identifier des facteurs prédictifs de consultation aux urgences sont résumées dans le **Tableau 3**. Ainsi la modalité SDC semblait être un des facteurs prédictifs de consultation aux urgences (p < 0,001), la présence d'une aide technique à la marche à l'instauration de la SDC (p = 0,006) et un âge plus avancé au moment de la mise en place de la SDC (p = 0,004). D'autres variables, comme l'indication de mise en place de SDC, la durée d'évolution de la maladie ou la LED, n'avaient pas montré de lien significatif avec la probabilité de consulter au SAU.

<table><caption>**Tableau 3 : Facteurs prédictifs de consultations aux urgences**</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Test utilisé</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Modalité de SDC</td><td><strong>Kruskall-Wallis</strong></td><td><strong>0,001</strong></td></tr><tr><td>Sexe</td><td>Kruskall-Wallis</td><td>0,119</td></tr><tr><td>Aide technique à la marche</td><td><strong>Kruskall-Wallis</strong></td><td><strong>0,006</strong></td></tr><tr><td>Lieu de vie</td><td>Kruskall-Wallis</td><td>0,165</td></tr><tr><td>Signe initial de la maladie</td><td>Kruskall-Wallis</td><td>0,818</td></tr><tr><td>Indication de mise en place de la SDC</td><td>Kruskall-Wallis</td><td>0,435</td></tr><tr><td>Age au début de la maladie</td><td><strong>Spearman</strong></td><td><strong>0,023</strong></td></tr><tr><td>Age à la mise en place de la SDC</td><td><strong>Spearman</strong></td><td><strong>0,004</strong></td></tr><tr><td>Durée d'évolution de la maladie à la mise en place de la SDC</td><td>Spearman</td><td>0,648</td></tr><tr><td>Stade Hoen&Yahr</td><td>Spearman</td><td>0,130</td></tr><tr><td>Dose équivalente en lévodopa</td><td>Spearman</td><td>0,599</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS III ON</td><td>Spearman</td><td>0,889</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS III OFF</td><td><strong>Spearman</strong></td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td>MDS-UPDRS I</td><td>Spearman</td><td>0,718</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS II</td><td>Spearman</td><td>0,254</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS IV</td><td>Spearman</td><td>0,440</td></tr><tr><td>MMSe</td><td>Spearman</td><td>0,062</td></tr><tr><td>MoCA</td><td>Spearman</td><td>0,689</td></tr></tbody></table>

Résultats des analyses univariées pour l'identification de facteurs prédictifs de consultations au SAU des patients avec MP sous SDC

SDC : stimulation dopaminergique continue ; MDS-UPDRS : Movement Disorder Society – Unified Parkinson's Disease Rating Scale ;

MMSe : Mini mental scale examination ; MoCA : Montreal cognitive assessment

Pour identifier les facteurs prédictifs indépendants de passage aux urgences, un modèle de régression multivariée a été créé (**Tableau 4**). Après ajustement sur les co-variables pertinentes, le traitement par PLC était significativement associé à un nombre de consultations aux urgences plus élevé que le traitement par SCP : Incidence de Risque Relatif (IRR) = 2,75 ; IC95% [1,09–7,40] ; p = 0,031. La comparaison entre PA et SCP ne retrouvait pas de différence significative. Un score MDS-UPDRS III « OFF » plus élevé était, quant à lui, associé à un nombre plus faible de consultations aux urgences (IRR = 0,97 ; IC95% [0,94–0,99] ; p = 0,019) ; tout comme l'âge plus élevé au moment de l'instauration du traitement par SDC (IRR = 0,91 par an ; IC95% [0,83–0,99] ; p = 0,023).
Enfin, dans ce modèle, aucune association significative n'a été retrouvée entre le nombre de passages aux urgences et les autres facteurs étudiés : le sexe, la présence d'une aide technique à la marche, le stade H&Y ou la valeur du score MMSe.

<table><caption>Tableau 4 : Modèle de régression multivariée des consultations aux urgences</caption><thead><tr><td>Variable</td><td>IRR</td><td>IC95%</td><td>p</td></tr></thead><tbody><tr><td>PA (vs SCP)</td><td>1.34</td><td>[0.46 ; 3.90]</td><td>0.561</td></tr><tr><td>PLC (vs SCP)</td><td>2.75</td><td>[1.09 ; 7.40]</td><td><strong>0.031</strong></td></tr><tr><td>Sexe féminin (vs sexe masculin)</td><td>1.28</td><td>[0.55 ; 3.04]</td><td>0.528</td></tr><tr><td>Age au début de la maladie</td><td>1.05</td><td>[0.96 ; 1.16]</td><td>0.174</td></tr><tr><td>Age à la mise de place de la SDC</td><td>0.91</td><td>[0.83 ; 0.99]</td><td><strong>0.033</strong></td></tr><tr><td>Autonomie à la marche (vs aide technique à la marche)</td><td>1.93</td><td>[0.77 ; 5.12]</td><td>0.142</td></tr><tr><td>Stade Hoen&Yahr</td><td>0.87</td><td>[0.51 ; 1.48]</td><td>0.553</td></tr><tr><td>Score MDS-UPDRS III « OFF »</td><td>0.97</td><td>[0.94 ; 0.99]</td><td><strong>0.019</strong></td></tr><tr><td>Score MMSe</td><td>0.94</td><td>[0.86 ; 1.03]</td><td>0.194</td></tr></tbody></table>

Résultats du modèle de régression multivariée examinant les facteurs prédictifs du nombre total de passages aux urgences. Les incidences risques ratio (IRR) et leurs intervalles de confiance (IC) à 95% sont présentés. Un IRR > 1 indique une augmentation du taux de passage aux urgences, tandis qu'un IRR < 1 indique une diminution. Les valeurs en gras indiquent des associations statistiquement significatives (p<0,05). SCP : stimulation cérébrale profonde ; PA : pompe à apomorphine ; PLC : pompe lévodopa-carbidopa ; SDC : stimulation dopaminergique continue ; MDS-UPDRS : Movement Disorder Society – Unified Parkinson's Disease Rating Scale ; MMSe : Mini mental scale examination

Pour modéliser l'évolution des consultations aux urgences dans le temps, en fonction de la modalité de traitement et des autres variables identifiées comme significativement associées aux consultations aux urgences, un modèle de régression linéaire mixte généralisé de Poisson a été réalisé (Tableau 5).

Initialement, les patients du groupe PLC consultent plus fréquemment par rapport au groupe SCP (IRR = 2,75 ; p < 0,031). Les patients du groupe PA ne consultent pas plus que ceux du groupe SCP (IRR = 1,62 ; p = 0,198). Les comparaisons entre les groupes n'étaient pas significatives dans le temps (IRR = 0,91 ; p = 0,143). Les consultations aux urgences sont donc plus importantes pour le groupe PLC, à l'initiation du traitement et persistent dans le temps comme la **Figure 6** permet de le visualiser.

<table><caption>Tableau 5 : Modèle linéaire généralisé mixte des consultations aux urgences</caption><thead><tr><td>Variable</td><td>IRR</td><td>Std. error</td><td>z-value</td><td>p-value</td></tr></thead><tbody><tr><td>SCP (valeur de référence)</td><td>-2.279</td><td>0.311</td><td>-7.333</td><td><strong>&lt; 0.001</strong></td></tr><tr><td>Années</td><td>-0.093</td><td>0.064</td><td>-1.464</td><td>0.143</td></tr><tr><td>PA</td><td>0.482</td><td>0.375</td><td>1.287</td><td>0.198</td></tr><tr><td>PLC</td><td>1.509</td><td>0.377</td><td>4.005</td><td><strong>&lt; 0.001</strong></td></tr><tr><td>Années x PA</td><td>0.028</td><td>0.088</td><td>0.312</td><td>0.755</td></tr><tr><td>Années x PLC</td><td>0.082</td><td>0.085</td><td>0.960</td><td>0.337</td></tr></tbody></table>

Résultats du modèle mixte linéaire généralisé (distribution de Poisson) pour modéliser l'évolution des consultations au SAU dans le temps, selon le la SDC utilisée. Le modèle comprend une valeur à l'origine aléatoire pour chaque patient et un terme d'interaction entre l'année et le mode de traitement. Les incidences risques ratios (IRR) ont été obtenus par exponentiation des coefficients estimés. SCP : stimulation cérébrale profonde ; PA : pompe à apomorphine ; PLC : pompe lévodopa-carbidopa
<figure><img src="image_5.png" /></figure>

Représentation de l'évolution du nombre de consultations annuelles au SAU en fonction selon le modèle linéaire généralisé mixte de Poisson (GLMM)

SCP : stimulation cérébrale profonde (rouge) ; PA : pompe à apomorphine (bleu) ; PLC : pompe lévodopa-carbidopa (vert)

<caption>**Figure 6 : Évolution du nombre de consultations au SAU en fonction du temps**</caption>
# DISCUSSION

## I. Discussion des principaux résultats

### a. Critère de jugement principal et critères de jugement secondaires

Cette étude a permis de déterminer la fréquence de passage aux urgences de patients atteints de MP après instauration d'un traitement par SDC. Sur la cohorte de 243 patients, 341 passages aux urgences ont été recensés : 86 pour le groupe SCP, 112 pour le groupe PA et 143 pour le groupe PLC (p < 0,001). Les patients du groupe PLC consultent plus aux urgences et ont plus de consultations à l'année que les patients des groupes SCP et PA (Tableau 2).

Concernant la répartition des motifs de passages aux urgences, les patients sous PLC consultent plus aux urgences (p < 0,001) et consultent pour des motifs gastro-entérologiques ou ont pour motif une consultation en lien avec leur traitement par SDC. Les patients avec SCP consultent moins aux urgences mais nécessitent plus souvent une adaptation de leur thérapeutique. Ils sont plus souvent reçus en consultation spécialisée de neurologie (p<0,001) et plus souvent hospitalisés (p < 0,001) que ceux des autres groupes (Tableau 2).

Les facteurs prédictifs de consultation aux urgences ont été identifiés comme étant un âge élevé à l'instauration de la SDC, l'utilisation d'une aide technique à la marche et une SDC par PLC (Tableau 3 et Tableau 4). Il est également mis en évidence que l'augmentation du nombre de consultations aux urgences chez les patients sous PLC par rapport aux autres patients persiste dans le temps.

### b. Comparaison à la littérature

Il existe des différences entre les groupes de patient sous SDC. Les patients qui bénéficient d'une SCP sont plus jeunes et leur maladie a débuté plus précocement que dans les autres groupes. Les différences se retrouvent aussi dans l'initiation du traitement de seconde ligne, qui a lieu à un âge plus jeune chez les patients du groupe SCP et pour une sévérité motrice moins marquée. Le niveau d'autonomie diffère également, mais il s'agit d'un biais de sélection inhérent à la technique utilisée puisque la préservation des fonctions cognitives est un prérequis essentiel à la mise en place d'un traitement par SCP, à l'inverse des traitements par PA et PLC.
Les profils de consultations aux urgences varient, en termes de fréquence comme de motifs. Les patients sous SDC consultent globalement peu, et ceux qui consultent le plus aux urgences sont ceux bénéficiant d'un traitement par PLC. Cette différence persiste dans le temps, pouvant suggérer des complications spécifiques aux traitements.

Les résultats concordent avec d'autres études portant sur les motifs de consultation aux urgences des patients atteints de MP<sup>(61), (62), (77)</sup>. Les motifs les plus fréquents sont également les infections et les chutes. Les motifs gastroentérologiques prédominent nettement dans le groupe PLC, en lien avec la nécessité d'une sonde de jéjunostomie pour l'administration de leur traitement<sup>(78)</sup>. Cependant, l'étude montre que les patients du groupe SCP consultent peu aux urgences, et peu fréquemment pour des motifs en lien avec leur traitement ou leur dispositif de SDC<sup>(79)</sup>. Cette faible proportion s'explique par l'âge plus jeune des patients, ayant une maladie moins grave avec moins de retentissement sur l'autonomie et une plus grande dopasensibilité permettant un meilleur contrôle de la maladie et donc moins de complications.

Contrairement aux a priori, les patients traités par PA ne consultent pas plus aux urgences que ceux traités par SCP, malgré les nombreux risques de complications liées au traitement<sup>(80)</sup>, ce qui peut être expliqué par le caractère non urgent de la plupart de ces complications.

L'étude a permis d'identifier d'autres facteurs prédictifs de consultation aux urgences que la modalité de traitement comme un âge avancé à la mise en place de la SDC et la sévérité motrice initiale, évaluée par le sous-score MDS-UPDRS III. Contrairement à ce que l'on pourrait penser, un âge ou un score MDS-UPDRS III OFF plus élevé est corrélé à une moindre fréquence de consultations. Ceci pourrait suggérer que les patients qui bénéficient d'un traitement de seconde ligne parmi les plus âgés sont sélectionnés sur une moindre fragilité, ou ont un meilleur suivi. Tout comme une sévérité motrice initiale est aussi associée à un plus faible nombre de consultations, mais cette fois cela peut s'expliquer par une sous-estimation dans cette population probablement moins à même de s'exprimer et de consulter. Enfin, des patients plus âgés et avec une atteinte motrice plus sévère sont peut-être mieux entourés en termes d'aide humaine et/ou technique et ainsi moins à risque de chute car déambulant moins ou mieux, plus suivi car plus fragile ou vivant plus souvent en institution.

Finalement, tout cela pose la question d'améliorer le suivi des patients à risque, notamment ceux du groupe PLC et au global des patients les plus fragiles. Les complications inhérentes aux différentes thérapeutiques de SDC sont connues, plus ou moins nombreuses. Désormais, s'ajoute à ces connaissances, l'identification de facteurs prédictifs de consultation aux urgences permettant d'anticiper les passages de ces patients, de les inscrire au mieux dans un suivi plus
chronique plutôt que dans la gestion de l'aigu, d'amélioration de leur prise en soin globale. En maitrisant ces facteurs, les passages aux urgences deviennent « anticipables », « programmables » et donc évitables. Ainsi, la maitrise des complications inhérentes aux sondes de gastrostomie et jéjunostomie, nécessaires à l'administration des thérapeutiques des groupes PLC, permet de les protocoliser. Sur le CEP du CHU Amiens-Picardie, en cas d'arrachage ou de chute de sonde, les équipes paramédicales ou les aidants sont formés à la pose d'une sonde urinaire immédiate pour éviter que l'orifice de gastrostomie ne se referme (Annexe 6). Ils possèdent ensuite un traitement dit de secours à administrer par voie per-os afin de pourvoir reprogrammer avec un prestataire spécifique et/ou l'infirmière diplômée d'état (IDE) référente parkinson du CHU un passage direct en endoscopie pour pose d'une nouvelle sonde, sans passage aux urgences ou encore hospitalisation.

## II. Forces et limites de l'étude

La principale force de cette étude est d'avoir constitué une cohorte de grande taille et représentative des patients atteints de MP et sous deuxième ligne thérapeutique. Plusieurs variables cliniques pertinentes ont pu être relevées, explorées et étudiées grâce à des modèles transversaux et longitudinaux.

Elle présente également certaines limites. La première est un biais de recrutement. L'étude est monocentrique sur le CHU Amiens-Picardie qui est également CEP. Certains patients ont pu consulter dans le Centre Hospitalier le plus proche et certains passages n'ont donc pas été relevés et analysés. Toutefois étant le seul CEP de l'ex-région Picardie, il est également possible que les patients viennent en majorité sur ce centre.

Un second biais réside dans le caractère rétrospectif de l'étude, associé à une perte de données significative, entrainant un manque de puissance statistique. De plus, la période étudiée inclut celle de la pandémie de Covid-19 (Coronavirus SARS-CoV-2) limitant les recours aux soins hospitaliers sur une période non négligeable et majorant les patients perdus de vue, leur possibilité de consultation(81).

Certains facteurs de confusion environnementaux n'ont pas été pris en compte : l'existence d'un entourage aidant, la compréhension par le patient de sa pathologie (les patients sous SCP demandent plus facilement des consultations spécialisées et en ont globalement moins besoin), la proximité du CEP du domicile des patients influençant également la consommation de soins. Enfin, les patients bénéficiant d'association de traitement par SDC ont été exclus de l'étude bien que cette stratégie thérapeutique est de plus en plus utilisée(82).
### III. Perspectives

Des nouveaux traitements par SDC sont en cours de généralisation et seront probablement à l'origine d'une majoration des besoins de consultations aux urgences ou en centre spécialisé. Une association foslevodopa/foscarbidopa<sup>(83)</sup> est proposée à des patients ayant des profils similaires à ceux sous PA. Un traitement par gel intestinal lévodopa-entacapone-carbidopa pour administration intra-jéjunale continue (LECIG)<sup>(84)</sup> nécessite une jéjunostomie dont les spécificités de suivi et les complications sont les même que pour les patients sous PLC.

Ces traitements étant très récents, il existe peu d'étude encore disponible. Cependant l'élargissement de l'éventail des thérapeutiques de SDC permettra de tendre vers des traitements et des suivis de plus en plus personnalisés, adaptés aux caractéristiques des patients et de leur MP.

Cette personnalisation de la prise en charge pourra être améliorée par la sensibilisation des équipes médicales et paramédicales aux spécificités de la MP et à l'imputabilité de la plainte du patient au traitement, surtout chez ceux qui n'ont pas la capacité de l'exprimer.

En extra hospitalier, le développement de la télémédecine<sup>(85)</sup> et l'intégration des personnes aidantes au parcours de soin pourra permettre de mieux anticiper les problèmes liés à la pathologie, afin d'envisager un rendez-vous en service spécialisée en cas de besoin.

En intra hospitalier, et plus particulièrement aux urgences, les enjeux de gestion des flux de patient rendent nécessaire une filiarisation des soins spécialisés avec un accès rapide, dès l'évaluation paramédicale à l'accueil, afin de limiter les temps de passage de ces populations fragiles et les complications qui en résultent notamment en terme de morbi mortalité<sup>(86)</sup>.

De futures études, idéalement prospectives et multicentriques, sont nécessaires pour valider ces résultats, ainsi que pour évaluer les nouvelles thérapeutiques et leur impact. La prise en compte du ressenti des patients, de leur expérience avec les traitements et lors de leurs passages aux urgences est primordiale pour une prise soin optimale et optimisée.
CONCLUSION

Cette étude rétrospective et monocentrique présente certaines limites mais a permis de démontrer que les patients atteints de MP sous traitement de SDC consultent peu aux urgences malgré une pathologie avancée, une fragilité accrue et des thérapeutiques complexes.

Les motifs de leurs consultations sont variés. Toutefois, il semblerait que les patients sous PLC consultent plus souvent pour des problématiques en lien avec leur traitement (motifs gastroentérologiques ou complications de sonde de jéjunostomie) que les patients sous SCP ou PA. Lors des consultations des patients sous SCP aux urgences, il existe une plus grande part d'adaptation spécialisée de la thérapeutique que pour les patients PA ou PLC.

Ainsi, des facteurs prédictifs de consultation aux urgences ont été identifiés. Ils devraient permettre d'anticiper les complications inhérentes à un traitement de seconde ligne de MP ou plus directement aux traitements par SDC ; mais aussi d'anticiper les passages aux urgences.

Le but de l'identification de ces facteurs est de perfectionner l'orientation, la prise en soin globale de ces patients fragiles et avec un suivi spécialisé complexe. La pluridisciplinarité et la pluriprofessionnalité doivent permettre une coordination correcte des soins entre le recours aux services d'urgences et aux consultations spécialisées de neurologie, d'amener le bon patient, au bon endroit, au bon moment : améliorer les flux de patients par l'optimisation de leur prise en soin.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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# ANNEXES

## Annexe 1 : Traitements médicamenteux de MP

<table><thead><tr><td>Classe thérapeutique</td><td>Principales actions</td></tr></thead><tbody><tr><td>Molécule dopaminergique : lévodopa</td><td>Précurseur de la dopamine, agit sur la rigidité et la bradykinésie pendant plusieurs heures<br>Réduction de l'efficacité du traitement en moyenne après 4 ans de prise</td></tr><tr><td>Agonistes dopaminergiques directs</td><td>Fixation directe sur les récepteurs naturels de la dopamine<br>Rarement en monothérapie ou en première intention du fait des effets indésirables (addiction, somnolence)</td></tr><tr><td>Inhibiteurs de la mono-amine-oxydase de type B</td><td>Inhibition de la dégradation centrale et périphérique de la lévodopa</td></tr><tr><td>Inhibiteur de la catéchol-O-méthyl-transférase</td><td>Augmentation des taux plasmatiques et de la réponse clinique à la lévodopa par inhibition enzymatique</td></tr><tr><td>Anticholinergiques</td><td>Blocage de l'action de l'acétylcholine qui s'oppose à la dopamine<br>Effets indésirables marqués : aggravation de troubles cognitifs chez les patients âgés</td></tr><tr><td>Traitements non dopaminergiques</td><td>Réduction des dyskinésies à la lévodopa (amantadine)</td></tr></tbody></table>

## Annexe 2 : Stratégies thérapeutiques dans MP selon la HAS 2016(34)

<figure><img src="image_6.png" /></figure>
Annexe 3 : Bénéfices et inconvénients des méthodes de SDC dans la MP<sup>(37)</sup>

<table><thead><tr><th></th><th>SCP</th><th>PA</th><th>PLC</th></tr></thead><tbody><tr><th>Avantages</th><td>Cibles en fonction de la symptomatologie<br>Fonctionnement 24h/24h<br>Pas de dispositif externe (esthétique)</td><td>Peu invasif<br>Peu de contre-indication<br>Peu de complications<br>Ablation facile<br>Programmation facile</td><td>Peu de contre-indication<br>Programmation facile<br>Ablation +/- facile</td></tr><tr><th>Inconvénients</th><td>Sélection drastique des patients<br>Risque opératoire<br>Retour en arrière difficile une fois les électrodes implantées<br>Risque d'aggravation motrice et cognitif en cas de mauvaise sélection des patients</td><td>Dispositif externe<br>Bien souvent traitement 12h/24h</td><td>Dispositif externe lourd et bruyant<br>Traitement 12h/24h<br>Moins de recul qu'avec les deux autres techniques</td></tr><tr><th>Contre-indications</th><td>Troubles cognitifs<br>Troubles axiaux<br>Perte de la dopasensibilité > 50%<br>Comorbidités psychiatriques<br>Contre indication à une anesthésie générale<br>Traitement anticoagulant ne pouvant être interrompu</td><td>Troubles psychiatriques<br>Insuffisance hépatique<br>Grossesse<br>Allaitement</td><td>Psychose<br>Cardiopathie évolutive<br>Glaucome<br>Insuffisance hépatique ou rénale sévère<br>Varices œsophagiennes<br>Troubles de la coagulation<br>Paroi abdominale pathologique ou multi opérée<br>Iléus paralytique, obstruction intestinale<br>Immunodépression</td></tr><tr><th>Effets indésirables</th><td>Hémorragie cérébrale<br>Infections<br>Dysfonctionnement du dispositif<br>Dysarthrie<br>Apraxie des paupières<br>Prise de poids<br>Troubles de l'humeur<br>Décompensation de troubles cognitifs<br>Décompensation de troubles axiaux<br>Apathie</td><td>Nodules aux points d'injection<br>Nausées<br>Hypotension<br>Troubles du contrôle des impulsions<br>Décompensations des troubles psychiatriques<br>Hyperéosinophilie, anémie hémolytique</td><td>Désadaptation de la sonde de gastrostomie ou du tube jéjunal<br>Infection locale<br>Hémorragie<br>Polyneuropathie</td></tr></tbody></table>
# Annexe 4 : Principaux questionnaires d'évaluation de l'impact de MP

## Mini Mental State Examination (MMSE) (Version consensuelle du GRECO)

### Orientation / 10

Je vais vous poser quelques questions pour apprécier comment fonctionne votre mémoire.

Les unes sont très simples, les autres un peu moins. Vous devez répondre du mieux que vous pouvez.

Quelle est la date complète d'aujourd'hui ?

Si la réponse est incorrecte ou incomplète, posées les questions restées sans réponse, dans l'ordre suivant :

1. En quelle année sommes-nous ?

2. En quelle saison ?

3. En quel mois ?

4. Quel jour du mois ?

5. Quel jour de la semaine ?

Je vais vous poser maintenant quelques questions sur l'endroit où nous trouvons :

6. Quel est le nom de l'hôpital où nous sommes ?*

7. Dans quelle ville se trouve-t-il ?

8. Quel est le nom du département dans lequel est située cette ville ?**

9. Dans quelle province ou région est située ce département ?

10. A quel étage sommes-nous ?

### Apprentissage / 3

Je vais vous dire trois mots : je vous voudrais que vous me les répétiez et que vous essayiez de les retenir car je vous les redemanderais tout à l'heure.

11. Cigare

12. Fleur ou

13. Porte ou

Répéter les 3 mots.

### Attention et calcul / 5

Voulez-vous compter à partir de 100 en retirant 7 à chaque fois ?*

14.

15.

16.

17.

18.

Pour tous les sujets, même pour ceux qui ont obtenu le maximum de points, demander :

Voulez-vous répéter le mot MONDE à l'envers ?**

### Rappel / 3

Pouvez-vous me dire quels étaient les 3 mots que je vous ai demandés de répéter et de retenir tout à l'heure ?

11. Cigare

12. Fleur ou

13. Porte ou

### Langage / 8

Montrer un crayon.

Montrer votre montre.

24. Ecoutez bien et répétez après moi : « PAS DE MAIS, DE SI, NI DE ET »***

Poser une feuille de papier sur le bureau, la montrer au sujet en lui disant : « Ecoutez bien et faites ce que je vais vous dire :

25. Prenez cette feuille de papier avec votre main droite,

26. Pliez-la en deux,

27. Et jetez-la par terre. »****

Tendre au sujet une feuille de papier sur laquelle est écrit en gros caractère : « FERMEZ LES YEUX » et dire au sujet :

28. « Faites ce qui est écrit ».

Tendre au sujet une feuille de papier et un stylo, en disant :

29. « Voulez-vous m'écritre une phrase, ce que vous voulez, mais une phrase entière. »*****

### Praxies constructives / 1

Tendre au sujet une feuille de papier et lui demander : 30. « Voulez-vous recopier ce dessin ? »

## Mini Mental State Examination ou MMSE

### MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MoCA®)

Version 8.3 Français

NOM:

Scolarité:

Date de naissance:

Sexe:

DATE:

<figure><img src="image_7.png" /></figure>

## Montreal Cognitive Assessment ou MoCA®
À cause de la maladie de Parkinson, à quelle fréquence avez-vous vécu les situations suivantes au cours du mois précédent ? Merci de cocher une case pour chaque question.

<figure><img src="image_8.png" /></figure>

<figure><img src="image_9.png" /></figure>

<figure><img src="image_10.png" /></figure>

Parkinson's Disease Questionnaire Summary Index ou PDQ-39SI⁴¹
<table><tr><td>Nom du patient</td><td>Identification du site</td><td>Date de l'évaluation</td><td>initiales de l'investigateur</td></tr></table>

MDS UPDRS : Table Sommaire

<table><tr><td>1.A</td><td>Source principale d'information :</td><td>□ Patient<br/>□ Aidant<br/>□ Patient et aidant</td><td>3.3b Rigidité - ESD<br/>3.3c Rigidité - ESG</td><td></td></tr><tr><td>Partie I</td><td></td><td></td><td>3.3d Rigidité - EID</td><td></td></tr><tr><td>1.1</td><td>Altération cognitive</td><td></td><td>3.3e Rigidité - EIG</td><td></td></tr><tr><td>1.2</td><td>Hallucinations et psychose</td><td></td><td>3.4a Tapotement de doigt - ED</td><td></td></tr><tr><td>1.3</td><td>Humeur dépressive</td><td></td><td>3.4b Tapotement de doigt - EG</td><td></td></tr><tr><td>1.4</td><td>État anxieux</td><td></td><td>3.5a Mouvements de la main - ED</td><td></td></tr><tr><td>1.5</td><td>Apathie</td><td></td><td>3.5b Mouvements de la main - EG</td><td></td></tr><tr><td>1.6</td><td>Signes de syndrome de dysrégulation<br/>dopaminergique</td><td></td><td>3.6a Mouvements pronation et supination des<br/>mains - ED</td><td></td></tr><tr><td>1.6a</td><td>Qui remplit ce questionnaire ?</td><td>□ Patient<br/>□ Aidant<br/>□ Patient et aidant</td><td>3.6b Mouvements pronation et supination des<br/>mains - EG<br/>3.7a Tapotement de l'orteil - ED</td><td></td></tr><tr><td>1.7</td><td>Problèmes de sommeil</td><td></td><td>3.7b Tapotement de l'orteil - EG</td><td></td></tr><tr><td>1.8</td><td>Somnolence diurne</td><td></td><td>3.8a Agilité de la jambe - ED</td><td></td></tr><tr><td>1.9</td><td>Douleur et autres sensations</td><td></td><td>3.8b Agilité de la jambe - EG</td><td></td></tr><tr><td>1.10</td><td>Problèmes urinaires</td><td></td><td>3.9 Lever du fauteuil</td><td></td></tr><tr><td>1.11</td><td>Problèmes de constipation</td><td></td><td>3.10 Marche</td><td></td></tr><tr><td>1.12</td><td>Sensation de tête vide au lever</td><td></td><td>3.11 Blocage de la marche (freezing)</td><td></td></tr><tr><td>1.13</td><td>Fatigue</td><td></td><td>3.12 Stabilité posturale</td><td></td></tr><tr><td>Partie II</td><td></td><td></td><td>3.13 Posture</td><td></td></tr><tr><td>2.1</td><td>Parole (élocution)</td><td></td><td>3.14 Spontanéité globale du mouvement<br/>(bradykinésie corporelle)</td><td></td></tr><tr><td>2.2</td><td>Salivation et fait de baver</td><td></td><td>3.15a Tremblement postural des mains - ED</td><td></td></tr><tr><td>2.3</td><td>Mastication et déglutition</td><td></td><td>3.15b Tremblement postural des mains - EG</td><td></td></tr><tr><td>2.4</td><td>Tâches alimentaires</td><td></td><td>3.16a Tremblement d'action des mains - ED</td><td></td></tr><tr><td>2.5</td><td>Habillage</td><td></td><td>3.16b Tremblement d'action des mains - EG</td><td></td></tr><tr><td>2.6</td><td>Hygiène</td><td></td><td>3.17a Amplitude du tremblement de repos - ESD</td><td></td></tr><tr><td>2.7</td><td>Écriture</td><td></td><td>3.17b Amplitude du tremblement de repos - ESG</td><td></td></tr><tr><td>2.8</td><td>Passe-temps favoris et autres activités</td><td></td><td>3.17c Amplitude du tremblement de repos - EID</td><td></td></tr><tr><td>2.9</td><td>Se tourner dans le lit</td><td></td><td>3.17d Amplitude du tremblement de repos - EIG</td><td></td></tr><tr><td>2.10</td><td>Tremblement</td><td></td><td>3.17e Amplitude du tremblement de repos - lèvre,<br/>mâchoire</td><td></td></tr><tr><td>2.11</td><td>Sortir du lit, d'une voiture, d'un siège<br/>profond</td><td></td><td>3.18 Constance du tremblement de repos</td><td></td></tr><tr><td>2.12</td><td>Marche et équilibre</td><td></td><td>Des dyskinésies (chorée ou dystonie) étaient-<br/>elles présentes pendant l'examen?<br/>□ Non □ Oui</td><td></td></tr><tr><td>2.13</td><td>Blocages à la marche (freezing)</td><td></td><td>Si oui, ces mouvements ont-ils interféré avec<br/>vos évaluations?<br/>□ Non □ Oui</td><td></td></tr><tr><td>3a</td><td>Le patient reçoit-il des médicaments<br/>pour traiter les symptômes de la<br/>maladie de Parkinson?</td><td>□ Non □ Oui</td><td>Echelle Hoehn & Yahr</td><td></td></tr><tr><td>3b</td><td>Etat clinique du patient</td><td>□ On □ Off</td><td>Partie IV</td><td></td></tr><tr><td>3c</td><td>Le patient est-il sous lévodopa?</td><td>□ Non □ Oui</td><td>4.1 Temps passé avec des dyskinésies</td><td></td></tr><tr><td>3.C1</td><td>Si oui, minutes écoulées depuis la<br/>dernière dose de lévodopa</td><td></td><td>4.2 Retentissement fonctionnel des dyskinésies</td><td></td></tr><tr><td>Partie III</td><td></td><td></td><td>4.3 Durée des périodes Off</td><td></td></tr><tr><td>3.1</td><td>Parole</td><td></td><td>4.4 Retentissement fonctionnel des fluctuations</td><td></td></tr><tr><td>3.2</td><td>Expression faciale</td><td></td><td>4.5 Complexité des fluctuations motrices</td><td></td></tr><tr><td>3.3a</td><td>Rigidité - cou</td><td></td><td>4.6 Dystonie douloureuse en état Off</td><td></td></tr></table>

MDS-Unified Parkinson's Disease Rating Scale ou MDS-URDRS(42),(87)
Annexe 5 : Comparaison par paires des caractéristiques entre les différents groupes de SDC

<table><thead><tr><th>Variable</th><th>Groupe 1</th><th>Groupe 2</th><th>p.adj</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age</td><td>SCP</td><td>PA</td><td>&lt; 0.001</td></tr><tr><td>-</td><td>SCP</td><td>PLC</td><td>&lt; 0.001</td></tr><tr><td>-</td><td>PA</td><td>PLC</td><td>0.527</td></tr><tr><td>Sexe</td><td>SCP</td><td>PA</td><td>&lt; 0.001</td></tr><tr><td>-</td><td>SCP</td><td>PLC</td><td>1</td></tr><tr><td>-</td><td>PA</td><td>PLC</td><td>&lt; 0.001</td></tr><tr><td>IMC</td><td>SCP</td><td>PA</td><td>0.352</td></tr><tr><td>-</td><td>SCP</td><td>PLC</td><td>0.004</td></tr><tr><td>-</td><td>PA</td><td>PLC</td><td>0.032</td></tr><tr><td>Latéralité</td><td>SCP</td><td>PA</td><td>1</td></tr><tr><td>-</td><td>SCP</td><td>PLC</td><td>1</td></tr><tr><td>-</td><td>PA</td><td>PLC</td><td>1</td></tr><tr><td>Aide technique à la marche</td><td>SCP</td><td>PA</td><td>&lt; 0.001</td></tr><tr><td>-</td><td>SCP</td><td>PLC</td><td>&lt; 0.001</td></tr><tr><td>-</td><td>PA</td><td>PLC</td><td>0.049</td></tr><tr><td>Lieu de vie</td><td>SCP</td><td>PA</td><td>0.424</td></tr><tr><td>-</td><td>SCP</td><td>PLC</td><td>&lt; 0.001</td></tr><tr><td>-</td><td>PA</td><td>PLC</td><td>&lt; 0.001</td></tr><tr><td>Signe initial de la maladie</td><td>SCP</td><td>PA</td><td>&lt; 0.001</td></tr><tr><td>-</td><td>SCP</td><td>PLC</td><td>&lt; 0.001</td></tr><tr><td>-</td><td>PA</td><td>PLC</td><td>0.504</td></tr><tr><td>Hoehn &amp; Yahr</td><td>SCP</td><td>PA</td><td>0.004</td></tr><tr><td>-</td><td>SCP</td><td>PLC</td><td>&lt; 0.001</td></tr><tr><td>-</td><td>PA</td><td>PLC</td><td>0.02</td></tr><tr><td>Dose équivalente en lévodopa</td><td>SCP</td><td>PA</td><td>0.05</td></tr><tr><td>-</td><td>SCP</td><td>PLC</td><td>0.001</td></tr><tr><td>-</td><td>PA</td><td>PLC</td><td>0.097</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS III “on”</td><td>SCP</td><td>PA</td><td>&lt; 0.001</td></tr><tr><td>-</td><td>SCP</td><td>PLC</td><td>&lt; 0.001</td></tr><tr><td>-</td><td>PA</td><td>PLC</td><td>0.626</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS IV</td><td>SCP</td><td>PA</td><td>&lt; 0.001</td></tr><tr><td>-</td><td>SCP</td><td>PLC</td><td>0.72</td></tr><tr><td>-</td><td>PA</td><td>PLC</td><td>0.071</td></tr><tr><td>PDQ-39 SI</td><td>SCP</td><td>PA</td><td>&lt; 0.001</td></tr><tr><td>-</td><td>SCP</td><td>PLC</td><td>0.007</td></tr><tr><td>-</td><td>PA</td><td>PLC</td><td>0.826</td></tr><tr><td>MMSe</td><td>SCP</td><td>PA</td><td>0.001</td></tr><tr><td>-</td><td>SCP</td><td>PLC</td><td>&lt; 0.001</td></tr><tr><td>-</td><td>PA</td><td>PLC</td><td>0.032</td></tr><tr><td>Indication à la SDC</td><td>SCP</td><td>PA</td><td>0.013</td></tr><tr><td>-</td><td>SCP</td><td>PLC</td><td>&lt; 0.001</td></tr><tr><td>-</td><td>PA</td><td>PLC</td><td>0.018</td></tr></tbody></table>

Les comparaisons par paires entre les trois groups ont été réalisées à l'aide du test de Wilcoxon pour les variables continues et du test exact de Fisher pour les variables catégorielles. Les valeurs de p ont été ajustées pour les tests multiples par la méthode de correction de Holm.

IMC : indice de masse corporelle ; MDS-UPDRS : MDS-UPDRS : Movement Disorder Society – Unified Parkinson's Disease Rating Scale ; PDQ-39SI : Parkinson's disease Questionnaire 39 Summary Index ; MMSe : Mini mental scale examination ; SDC : stimulation dopaminergique continue ; SCP : stimulation cérébrale profonde ; PA : pompe à apomorphine ; PLC : pompe lévodopa-carbidopa
# Annexe 6 : Extrait du protocole général de mise en place des gastrostomies per endoscopiques au CHU Amiens-Picardie

GASTROSTOMIE PER ENDOSCOPIQUE (GPE)

Version 02

## 3. Complications :

* En cas de **mauvaise tolérance** de la nutrition, utiliser des prokinétiques, puis, en cas d'échec discuter la mise en place d'une sonde jéjunale par l'orifice de GPE.

* En cas de **désunion**, laisser à l'air libre, protéger la peau par crème, prescrire IPP à forte dose et nous contacter si l'évolution est défavorable. En cas de granulation : utilisation de stéroïdes locaux (collyres ophtalmologiques) ou de bâtonnets de nitrate d'argent.

* En cas d'**obstruction** de la sonde : instiller de l'eau par une petite seringue (plus de force de pression).

* En cas de **migration** de la sonde essayer de garder le trajet pariétal de la sonde (petite sonde urinaire avec ballon par exemple) pour remplacement par KIT ce qui évite de refaire un geste complet de placement de sonde.

En cas de problème après retour au domicile le patient est invité à contacter soit son médecin traitant ; soit entre 8h et 18h30 le gastroentérologue d'astreinte par le biais du standard du CHU au 03 22 08 80 00.

Entre 18h30 et 8h il vient aux urgences ou compose le 15.
# RESUME

## Étude descriptive des passages aux urgences des patients atteints de maladie de Parkinson sous traitement de stimulation dopaminergique continue :
### Fréquence et motifs de consultation

**Introduction** : Les patients atteints de maladie de Parkinson (MP) sous stimulation dopaminergique continue (SDC), par stimulation cérébrale profonde (SCP) ou pompe à apomorphine (PA) ou administration entérale de lévodopa-carbidopa (PLC), sont susceptibles d'être admis dans les services d'urgence (SAU). Mais leurs consultations sont peu étudiées.

**Matériel et méthodes** : Une étude rétrospective et monocentrique sur le Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Amiens-Picardie a été menée de janvier 2015 à décembre 2024. Elle portait sur la fréquence et les motifs de passage au SAU des patients sous SDC.

**Résultats** : 243 patients ayant bénéficié d'une SDC ont été inclus. Les patients du groupe PLC consultaient plus au SAU (2,42 ± 3,42) que ceux des groupes SCP et PA (p < 0,001). Ils consultaient principalement pour des motifs gastroentérologiques ou en lien avec le dispositif de jéjunostomie. Cette modalité de SDC était retrouvée comme facteur indépendant de consultation au SAU (IRR = 2,75 ; IC 95% [1,09-7,40] ; p = 0,031). Le modèle de régression multivarié montrait que cette tendance apparaissait de manière précoce et perdurait dans le temps.

**Discussion** : Cette étude, basée sur une cohorte représentative, a permis de relever la fréquence de consultation aux urgences des patients sous SDC. Différents profils de consultation aux urgences notamment en fonction du type de SDC utilisé ont pu être déterminés.

**Conclusion** : L'identification des fréquences de consultation des patients sous SDC et leurs motifs de recours permet d'améliorer leur prise en soin globale par leur anticipation ou leur optimisation, notamment grâce à une coordination des soins pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire.

*Mots-clés* : Maladie de Parkinson ; Stimulation Dopaminergique Continue ; stimulation cérébrale profonde ; pompe à apomorphine ; gel intestinal lévodopa-carbidopa ; Services d'urgence
Pattern and predictors of Emergency Department visits in advanced
Parkinson's Disease with Device-Aided Therapies

**Background:** Patients with Parkinson's Disease (PD) treated with Device-Aided Therapies (DAT), either deep brain stimulation (DBS), continuous subcutaneous apomorphine infusion (CSAI) or levodopa-carbidopa intestinal gel (LCIG), are likely to visit emergency departments (ED). However, these visits are underexplored.

**Methods:** A retrospective monocentric study in the Amiens-Picardie University Hospital was conducted for the period from January 2015 to December 2024, about frequency and reasons for ED visits.

**Methods:** A retrospective monocentric study in the Amiens-Picardie University Hospital was conducted for the period from January 2015 to December 2024, about frequency and reasons for ED visits.

**Results:** 243 patients treated with DAT have been included. Patients with LCIG visited ED more often (2.42 ± 3.42) than patients with DBS or CSAI (p < 0.001), mainly for gastrointestinal symptoms and device complications. This DAT modality was found as an independent factor for ED visits (IRR = 2.75; 95% CI [1.09 – 7,40]; p = 0.031). The multivariate regression model indicated that this tendency came up early and was stable over the time.

**Discussion:** This study, based on a representative cohort, identified ED visits frequency for the patients treated with DAT, and different profiles of ED visits depending on the DAT modality.

**Conclusion:** Identification of frequency and reasons for ED visits in patients treated with DAT allows their anticipation and optimization, improving the global caring, especially helped by a good multi-professional and multidisciplinary care coordination.

Key-words: Parkinson's Disease; Device-Aided Therapies; Deep Brain Stimulation; Apomorphine; Levodopa-Carbidopa Intestinal Gel; Emergency Department
# RÉSUMÉ

## Étude descriptive des passages aux urgences des patients atteints de maladie de Parkinson sous traitement de stimulation dopaminergique continue : Fréquence et motifs de consultation

**Introduction** : Les patients atteints de maladie de Parkinson (MP) sous stimulation dopaminergique continue (SDC), par stimulation cérébrale profonde (SCP) ou pompe à apomorphine (PA) ou administration entérale de lévodopa-carbidopa (PLC), sont susceptibles d'être admis dans les services d'urgence (SAU). Mais leurs consultations sont peu étudiées.

**Matériel et méthodes** : Une étude rétrospective et monocentrique sur le Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Amiens-Picardie a été menée de janvier 2015 à décembre 2024. Elle portait sur la fréquence et les motifs de passage au SAU des patients sous SDC.

**Résultats** : 243 patients ayant bénéficié d'une SDC ont été inclus. Les patients du groupe PLC consultaient plus au SAU (2,42 ± 3,42) que ceux des groupes SCP et PA (p < 0,001). Ils consultaient principalement pour des motifs gastroentérologiques ou en lien avec le dispositif de jéjunostomie. Cette modalité de SDC était retrouvée comme facteur indépendant de consultation au SAU (IRR = 2,75 ; IC 95% [1,09-7,40] ; p = 0,031). Le modèle de régression multivarié montrait que cette tendance apparaissait de manière précoce et perdurait dans le temps.

**Discussion** : Cette étude, basée sur une cohorte représentative, a permis de relever la fréquence de consultation aux urgences des patients sous SDC. Différents profils de consultation aux urgences notamment en fonction du type de SDC utilisé ont pu être déterminés.

**Conclusion** : L'identification des fréquences de consultation des patients sous SDC et leurs motifs de recours permet d'améliorer leur prise en soin globale par leur anticipation ou leur optimisation, notamment grâce à une coordination des soins pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire.

*Mots-clés* : Maladie de Parkinson ; Stimulation Dopaminergique Continue ; stimulation cérébrale profonde ; pompe à apomorphine ; gel intestinal lévodopa-carbidopa ; Services d'urgence

# ABSTRACT

## Pattern and predictors of Emergency Department visits in advanced Parkinson's Disease with Device-Aided Therapies

**Background:** Patients with Parkinson's Disease (PD) treated with Device-Aided Therapies (DAT), either deep brain stimulation (DBS), continuous subcutaneous apomorphine infusion (CSAI) or levodopa-carbidopa intestinal gel (LCIG), are likely to visit emergency departments (ED). However, these visits are underexplored.

**Methods:** A retrospective monocentric study in the Amiens-Picardie University Hospital was conducted for the period from January 2015 to December 2024, about frequency and reasons for ED visits.

**Results:** 243 patients treated with DAT have been included. Patients with LCIG visited ED more often (2.42 ± 3.42) than patients with DBS or CSAI (p < 0.001), mainly for gastrointestinal symptoms and device complications. This DAT modality was found as an independent factor for ED visits (IRR = 2.75; 95% CI [1.09 – 7,40]; p = 0.031). The multivariate regression model indicated that this tendency came up early and was stable over the time.

**Discussion:** This study, based on a representative cohort, identified ED visits frequency for the patients treated with DAT, and different profiles of ED visits depending on the DAT modality.

**Conclusion:** Identification of frequency and reasons for ED visits in patients treated with DAT allows their anticipation and optimization, improving the global caring, especially helped by a good multi-professional and multidisciplinary care coordination.

*Key-words:* Parkinson's Disease; Device-Aided Therapies; Deep Brain Stimulation; Apomorphine; Levodopa-Carbidopa Intestinal Gel; Emergency Department