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# Les enjeux éthiques en réadaptation. Un état des lieux de la conceptualisation de notions éthiques

Marie Goulet and Marie-Josée Drolet

Volume 1, Number 3, 2018

Pourtours et défis d'une éthique en réadaptation
Limits and Challenges of an Ethics in Rehabilitation

URI: https://id.erudit.org/iderudit/1058248ar

DOI: https://doi.org/10.7202/1058248ar

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Publisher(s)

Programmes de bioéthique, École de santé publique de l'Université de Montréal

ISSN

2561-4665 (digital)

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Goulet, M. & Drolet, M.-J. (2018). Les enjeux éthiques en réadaptation. Un état des lieux de la conceptualisation de notions éthiques. *Canadian Journal of Bioethics* / *Revue canadienne de bioéthique*, 1(3), 9-21.
https://doi.org/10.7202/1058248ar

## Article abstract

In rehabilitation, there is a growing interest in ethics. That said, few meta-ethical reflections have been conducted to date. Therefore, a review and critical analysis of the use of the concept of “ethical issue” is warranted. To this end, a systematic and critical review of the literature discussing ethical issues in rehabilitation was conducted. This review, based on the method developed by McCullough and colleagues, identified and analyzed 80 articles. Several characteristics and gaps in the conceptualization of the ethical issue concept were noted. Three main findings emerge from the study: 1) the corpus of texts studied is dominated by descriptive ethics; 2) ethical conceptualisation is marginal, in that ethical concepts are generally stated without being defined; and 3) the corpus is characterized by the use of amalgams and by the multiplication of imprecise ethical concepts that are often used as synonyms while referring to distinct phenomena. These conceptual gaps create conceptual confusion and imprecision that can undermine ethics research, teaching and clinical ethics, and discredit the discipline of ethics.

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ARTICLE (ÉVALUÉ PAR LES PAIRS / PEER-REVIEWED)

# Les enjeux éthiques en réadaptation. Un état des lieux de la conceptualisation de notions éthiques

Marie Goulet¹, Marie-Josée Drolet²

## Résumé

En réadaptation, l'éthique suscite de plus en plus d'intérêt. Cela dit, peu de réflexions méta-éthiques ont, à ce jour, été menées. C'est pourquoi une recension et une analyse critique de l'usage du concept d'« enjeu éthique » s'avèrent pertinentes. Pour ce faire, une recension systématique et critique des écrits discutant d'enjeux éthiques en réadaptation a été effectuée. Cette recension, qui s'inspire de la méthode développée par McCullough et ses collaborateurs, a permis de recenser et d'analyser 80 articles. Plusieurs caractéristiques et lacunes dans la conceptualisation du concept d'enjeu éthique ont été notées. Trois principaux constats ressortent de l'étude, soit: 1) le corpus de textes étudiés est dominé par l'éthique descriptive; 2) la conceptualisation éthique y est marginale, en ceci que les concepts éthiques sont généralement énoncés sans être définis; et 3) le corpus se caractérise par l'usage d'amalgames et par la multiplication de concepts éthiques imprécis et souvent utilisés comme des synonymes alors qu'ils réfèrent à des phénomènes distincts. Ces lacunes conceptuelles occasionnent des confusions et des imprécisions conceptuelles qui peuvent nuire à la recherche en éthique, à son enseignement et au respect de l'éthique en clinique, de même que discréditer la discipline qu'est l'éthique.

## Mots clés

enjeu éthique, réadaptation, recension des écrits, clarification conceptuelle, concept

## Abstract

In rehabilitation, there is a growing interest in ethics. That said, few meta-ethical reflections have been conducted to date. Therefore, a review and critical analysis of the use of the concept of "ethical issue" is warranted. To this end, a systematic and critical review of the literature discussing ethical issues in rehabilitation was conducted. This review, based on the method developed by McCullough and colleagues, identified and analyzed 80 articles. Several characteristics and gaps in the conceptualization of the ethical issue concept were noted. Three main findings emerge from the study: 1) the corpus of texts studied is dominated by descriptive ethics; 2) ethical conceptualisation is marginal, in that ethical concepts are generally stated without being defined; and 3) the corpus is characterized by the use of amalgams and by the multiplication of imprecise ethical concepts that are often used as synonyms while referring to distinct phenomena. These conceptual gaps create conceptual confusion and imprecision that can undermine ethics research, teaching and clinical ethics, and discredit the discipline of ethics.

## Keywords

ethical issue, rehabilitation, literature review, conceptual clarification, concept

## Introduction

« *Ce qui se conçoit bien s'énonce clairement et les mots pour le dire viennent aisément* » [1].

L'éthique suscite de plus en plus d'intérêt dans le domaine de la réadaptation, notamment en ergothérapie [2-11] et en physiothérapie [12-23]. Qu'il soit question de la pratique dans le secteur public [24-28] ou privé [12,15,16,23,29], les enjeux éthiques de la pratique des ergothérapeutes et celle des physiothérapeutes commencent à être documentés. Cet intérêt contemporain croissant pour l'éthique appliquée aux pratiques en réadaptation peut contribuer au développement des connaissances éthiques et possiblement à l'agir éthique, c'est-à-dire au respect des exigences de l'éthique au quotidien. En décrivant et analysant les enjeux éthiques de ces pratiques et leurs causes, les résultats des recherches ont le potentiel de sensibiliser les professionnels en exercice et ceux en devenir aux enjeux éthiques de leur pratique. Ceux-ci peuvent également leur permettre d'acquérir un certain vocabulaire éthique, lequel peut les aider à mettre des mots sur des incertitudes et des malaises éthiques vécus au quotidien. Dans le contexte où un nombre grandissant de chercheurs, de professionnels et d'étudiants des cycles supérieurs s'intéressent aux enjeux éthiques des pratiques en réadaptation, aucun article n'a, à notre connaissance, fait une recension et une analyse critique des manières dont ces enjeux sont conceptualisés. Cet article propose donc une réflexion de nature méta-éthique, en ceci qu'elle porte sur le vocabulaire éthique mobilisé dans les études en réadaptation dans le domaine de l'éthique ainsi que les systèmes de significations qui instituent une certaine normativité éthique.

Dans le domaine de l'éthique, il est courant de distinguer l'éthique appliquée de l'éthique normative et de la méta-éthique [30]. Tandis que l'éthique normative et la méta-éthique sont des disciplines philosophiques de nature essentiellement théorique, l'éthique appliquée est, pour sa part, plus concrète et a une visée pratique manifeste. Comme l'indique Provencher [30] à ce sujet, « le présupposé de la méta-éthique est qu'avant même de pouvoir agir [éthiquement], il est nécessaire de comprendre comment fonctionnent les concepts [éthiques] » (p.16). De fait, la méta-éthique s'intéresse au vocabulaire éthique, en ceci que cette branche de l'éthique analyse les concepts fondamentaux de l'éthique ainsi que leurs présupposés normatifs. Ainsi, elle étudie les systèmes de significations qui instituent une certaine normativité éthique. Autrement dit, elle articule des réflexions sur les concepts mobilisés par les théories éthiques, lesquelles appartiennent à ce qui est désigné par l'expression « éthique normative ».

Le questionnement méta-éthique à l'origine de la présente recherche est le suivant: comment les chercheurs en réadaptation, notamment en ergothérapie et en physiothérapie, conceptualisent-ils les enjeux éthiques qu'ils étudient? Ce questionnement se décline ainsi: comment définissent-ils ce concept? Quelle est sa compréhension, c'est-à-dire quels sont ses principaux attributs? Quelle est son extension, c'est-à-dire à quelles réalités ce concept référe-t-il? Quels synonymes sont-ils utilisés pour discuter des différents enjeux éthiques vécus en pratique? Quelles sont les diverses catégories d'enjeux éthiques mobilisées dans les écrits en réadaptation? En somme, comment les enjeux éthiques sont-ils conceptualisés par les chercheurs en

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réadaptation? Ensuite, que penser de cette conceptualisation? Le vocabulaire éthique utilisé est-il adéquat, judicieux? Les typologies des enjeux éthiques mobilisées sont-elles conceptuellement bien construites, c'est-à-dire de manière cohérente et pertinente? Proposent-elles des catégories conceptuelles mutuellement exclusives les unes des autres et capables d'appréhender les réalités qu'elles entendent cerner? Cet article apporte des pistes de réponses à ces questions.

Plus précisément, l'étude à l'origine de cet article avait deux objectifs, soit : 1) décrire les conceptualisations des enjeux éthiques en réadaptation (volet descriptif); et 2) porter un regard critique sur celles-ci (volet évaluatif). Ce faisant, cet article décrit les manières dont les chercheurs en réadaptation discutent des enjeux éthiques et il propose des clarifications conceptuelles visant à soutenir l'agir éthique en réadaptation, l'éducation éthique et la recherche en éthique appliquée dans ce domaine. Puisque les lacunes conceptuelles, dont font partie les confusions et les imprécisions conceptuelles, peuvent avoir des conséquences négatives sur la compréhension de ce qu'est un enjeu éthique et la manière d'aborder les réalités désignées par ce concept en pratique, cet éclairage conceptuel s'avère nécessaire et opportun. De plus, puisque les lacunes conceptuelles ont aussi le potentiel d'entacher la perception qu'ont divers acteurs de la réadaptation, de l'éthique et de son utilité, cet exercice est d'autant plus précieux.

En effet, pour que l'éthique soit utile, encore faut-il qu'elle mobilise des concepts qui rendent justice aux réalités du terrain vécues au quotidien. Pour parvenir à appréhender, cerner et comprendre les enjeux éthiques que posent les différentes pratiques de la réadaptation, il importe d'utiliser les concepts les plus à même de circonscrire de manière judicieuse et adéquate ces réalités. Mais qu'en est-il dans les écrits contemporains en réadaptation? Cet article fait un état des lieux sur la conceptualisation des enjeux éthiques en réadaptation. En éclairant et décrivant l'usage des divers concepts utilisés par les chercheurs pour cerner les enjeux éthiques des pratiques de la réadaptation, les lacunes conceptuelles qui sont présentes dans les écrits seront éclairées.

## Méthodologie

Pour apporter des pistes de réponses au questionnement général à l'origine de la recherche et atteindre les deux objectifs ici visés, une recension systématique et critique des écrits a été effectuée. Cette recension s'est inspirée de la méthode développée par McCullough et ses collaborateurs [31]. Ce choix se base sur le fait que cette méthode a été spécifiquement conçue pour recenser et analyser des concepts de nature éthique. D'autres raisons expliquent ce choix. Par exemple, cette méthode permet de repérer la signification normative des concepts étudiés, ce qui est essentiel lorsque le phénomène investigué est de nature éthique. Elle permet également d'évaluer de manière critique les écrits recensés. Suivant les recommandations des auteurs, les quatre étapes suivantes ont été effectuées : 1) Identifier les questions d'intérêt relatives aux concepts à l'étude; 2) Effectuer les recherches appropriées dans les bases de données et les moteurs de recherche, en utilisant les mots-clés pertinents et les combinaisons appropriées; 3) Extraire et synthétiser les données collectées en lien avec les questions d'intérêt; 4) Évaluer la pertinence des concepts recensés. Les paragraphes suivants appliquent donc la méthode proposée par McCullough et ses collaborateurs pour conduire la recension critique des écrits [31].

## Étape 1 : Identifier les questions d'intérêt relatives au concept à l'étude

Trois questions de recherche ont été spécifiquement ciblées pour réaliser la recension des écrits, soit :
a) Comment le concept d'enjeu éthique (et ses synonymes) est-il défini dans les écrits en réadaptation?
b) Quelles sont les différentes catégories d'enjeux éthiques et leur définition?
c) Quelles sont les significations normatives sous-jacentes aux différentes conceptualisations entourant le concept d'enjeu éthique et ses sous-catégories?

## Étape 2 : Effectuer les recherches appropriées dans les bases de données et les moteurs de recherche

Pour répondre aux trois questions à l'origine de la recension des écrits, six bases de données ont été consultées, à savoir :
Academic search, CINAHL, Psychinfo, Medline, Scopus et Sociological abstract. Ces bases de données ont été choisies pour leur pertinence en lien avec l'éthique en réadaptation. La recherche dans les bases de données a été réalisée en combinant trois catégories de mots-clés (voir le Tableau 1).
<table><caption>Tableau 1 : Mots-clés utilisés pour effectuer la recension des écrits</caption><thead><tr><th>Concept d'enjeu éthique<fnref n="1" /></th><th>Ergothérapie</th><th>Physiothérapie</th></tr></thead><tbody><tr><td><ul><li>Bioethic*</li><li>Code of ethics</li><li>Conflict of interests</li><li>Deontolog*</li><li>Enjeu* éthique*</li><li>Ethic*</li><li>Ethical analysis</li><li>Ethical dilemma</li><li>Ethical distress</li><li>Ethical issue*</li><li>Ethical silence</li></ul></td><td><ul><li>Ethical tension</li><li>Ethical temptation</li><li>Ethical theory</li><li>Ethical uncertainty</li><li>Medical ethic*</li><li>Moral</li><li>Moral courage</li><li>Moral distress</li><li>Professional ethics</li><li>Role conflict</li><li>Tension* éthique*</li></ul></td><td><ul><li>Ergothérapeute</li><li>Ergothérapie</li><li>Occupational therapist*</li><li>Occupational therapy</li><li>Occupational therapy service</li></ul></td></tr></tbody></table>

Étant donné que des articles francophones connus des auteures n'ont pas été repérés à la suite de la recherche dans les bases de données, le moteur de recherche Google Scholar a été consulté en utilisant les mots-clés suivants combinés de diverses façons : éthique* ou moral*, ergothérap*, physiothérap*, réadaptation, enjeu* éthique* ou moral*, problème éthique* ou moral*, dilemme éthique* ou moral*. Les critères d'inclusion des écrits étaient les suivants : a) être un article scientifique révisé par les pairs et discutant d'enjeux éthiques en ergothérapie ou physiothérapie; b) être rédigé en français ou en anglais; c) avoir été publié dans les quinze dernières années, soit de janvier 2002 à août 2017; d) contribuer à répondre à au moins une des trois questions d'intérêt. La Figure 1 résume les principales étapes de la recension des écrits.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 1 : Principales étapes de la recension des écrits</figcaption></figure>

## Étape 3 : Extraire et synthétiser les données collectées en lien avec les questions d'intérêt

La lecture des articles retenus a permis de répondre aux questions d'intérêt. Un tableau d'extraction des données a été conçu suivant ces questions, ce qui a permis de faire une synthèse des données collectées. La section consacrée aux résultats présente l'essentiel des réponses aux questions d'intérêt.

## Étape 4 : Évaluer la pertinence des concepts recensés

À la suite de la recension des écrits et d'une lecture attentive des articles retenus, une réflexion critique a été élaborée afin de répondre au questionnement général à l'origine de la recherche. Cette réflexion est présentée à la section consacrée à la discussion dans cet article.

<footnote n="1">¹ Les mots-clés ont été listés en ordre alphabétique.</footnote>
# Résultats

## Corpus des textes recensés

Comme l'indiquent la Figure 1 et le Tableau 2, 80 articles permettant de répondre à au moins une des trois questions d'intérêt ont été retenus et analysés. De ces articles, 41 étaient des écrits en ergothérapie, 32 en physiothérapie et 7 en réadaptation, à savoir en ergothérapie et physiothérapie. Comme en atteste le Figure 2, 28 articles ont été publiés entre 2002 et 2009, ce qui représente 35% du corpus étudié. Les articles publiés entre 2010 et 2017 sont au nombre de 52, ce qui représente 65% du corpus de textes à l'étude. Il se présente donc une augmentation importante des écrits scientifiques discutant des enjeux éthiques en réadaptation dans les sept dernières années.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 2 : Nombre d'articles par année de publication</figcaption></figure>

Parmi les articles retenus, la majorité (n=75) est en langue anglaise. Comme illustré à la Figure 3, le corpus de textes était composé d'articles abordant différents thèmes reliés aux enjeux éthiques en réadaptation.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 3 : Répartition des écrits recensés selon divers thèmes</figcaption></figure>
# Réponses aux trois questions d'intérêt

## Comment le concept d'enjeu éthique (ou ses synonymes) est-il défini dans les écrits en réadaptation?

Parmi les 80 articles retenus, six définissent le concept d'enjeu éthique (voir le Tableau 2), ce qui représente une proportion de 7,5% des articles analysés. Notons que ces publications sont pour la majorité assez récentes. Ainsi, la vaste majorité des écrits (n=74 ou 92,5%) utilise le concept d'enjeu éthique (ou un synonyme) sans le définir. Lorsqu'on examine ces définitions, deux définitions types sont notées, soit la définition objective (ou ontologique) et la définition subjective (ou celle selon l'agent). La première définit l'objet qu'est l'enjeu éthique à partir d'une perspective objectivant, ontologique. Il s'agit alors de spécifier la nature propre des phénomènes désignés par le concept d'enjeu éthique, et ce, indépendamment de l'agent. Les auteurs [29,32] qui optent pour cette approche définissent l'enjeu éthique comme une situation qui compromet ou bafoue au moins une valeur. La deuxième manière de définir le concept d'enjeu éthique consiste à décrire les phénomènes désignés par ce concept à partir de la perspective de l'agent, c'est-à-dire de la personne confrontée à une telle situation. Les auteurs [8,15,16,33] qui optent pour cette approche définissent l'enjeu éthique suivant les perceptions de l'agent ou les conséquences sur ce dernier. Par exemple, Horowitz [33] affirme qu'un enjeu éthique est une situation où un agent perçoit que certaines de ses valeurs sont compromises, tandis que Praestegaard et ses collaborateurs [15,16] indiquent que l'enjeu éthique est une situation relationnelle qui exige de l'agent qu'il soupèse les alternatives et réalise une analyse systémique.

<table><caption>Tableau 2 : Définitions du concept d'enjeu éthique (ou ses synonymes) selon les écrits<fnref n="2" /></caption><thead><tr><td>Année</td><td>Concept utilisé</td><td>Définition</td><td>Type de définition</td></tr></thead><tbody><tr><td>2017</td><td>Enjeu éthique</td><td>« Une situation où une valeur éthique est bafouée ou susceptible de l'être » [29, p.4]</td><td>Définition ontologique</td></tr><tr><td>2016</td><td>Ethical challenge</td><td>« Situations that threaten the operationalization of at least one legitimate and desirable value » [32, p.272]</td><td>Définition ontologique</td></tr><tr><td>2015</td><td>Ethical tension</td><td>« Events in professional life that raise morally troubling concerns that involve practitioner uncertainty, distress or dilemma (tiré de Kinsella et al., 2014) » [8, p.212]</td><td>Définition selon l'agent</td></tr><tr><td>2013</td><td>Ethical issue</td><td>« Relational situations where one needs to weigh alternative actions toward moral problems and that (...) are embedded in every clinical encounter, reasoning process, and practice » [15, p.97]</td><td>Définition selon l'agent</td></tr><tr><td>2011</td><td>Ethical issue</td><td>« Relational situations where one needs to weigh alternative actions toward moral problems and that (...) are embedded in every clinical meeting » [16, p.2]</td><td>Définition selon l'agent</td></tr><tr><td>2003</td><td>Ethical issue</td><td>« These issues present moral principles that may pose challenges to individual values, but do not necessarily pose a problem. (...) They may also involve situations where we perceive threats to moral values, requiring systematic analysis and decision-making to determine a course of action » [33, p.4]</td><td>Définition selon l'agent</td></tr></tbody></table>

Par ailleurs, lorsqu'ils discutent de ces enjeux, les écrits anglophones utilisent quatorze expressions différentes pour désigner le concept enjeu éthique comme l'illustre la Figure 4, en tenant compte de l'utilisation des mots éthique ou moral pour désigner ces enjeux. De plus, en général, ces synonymes du concept d'enjeu éthique sont utilisés sans être définis et sont utilisés de manière interchangeable. Pour leur part, les auteurs francophones utilisent les deux expressions suivantes : « enjeu éthique » ou « situation éthique » pour référer aux enjeux éthiques rencontrés en pratique.

<footnote n="2">² Pour demeurer les plus fidèles possible à la pensée des auteurs, les citations ont été reproduites dans la langue d'usage des auteurs et il en est de même pour les autres tableaux et figures.</footnote>
<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 4 : Synonymes du concept d'enjeu éthique utilisés par les auteurs anglophones</figcaption></figure>

## Quelles sont les différentes catégories d'enjeux éthiques et leur définition ?

Le concept d'enjeu éthique réfère à différentes catégories de situations ou de problèmes éthiques. Lorsqu'on examine ces catégories dans les écrits retenus, cinq types d'enjeux différents sont mentionnés, soit la détresse (éthique ou morale), le dilemme (éthique ou moral), l'incertitude, le silence et la tentation éthiques. De manière générale, peu d'écrits réfèrent à ces catégories ou types d'enjeux éthiques. Par ailleurs, lorsqu'on examine l'usage de ces catégories, le dilemme éthique est celle qui est la plus discutée. Aussi, comme l'illustre la Figure 3, le dilemme éthique est utilisé par plusieurs auteurs comme un synonyme d'enjeu éthique [14,28,33,44-56].

Le Tableau 5 présente un échantillon de définitions représentatives de l'ensemble des définitions qui se trouvent dans les écrits recensés qui réfèrent à ces catégories. Ici encore, ces définitions se trouvent dans des publications assez récentes. Lorsque ces catégories d'enjeux éthiques sont définies, aucune contradiction ne se présente entre elles, en ceci que les auteurs les définissent de manière similaire. Aussi, comme noté au Tableau 4, les auteurs s'appuient sur différents auteurs sources pour proposer ces définitions. Ces auteurs sources appartiennent à diverses disciplines de la santé. Par exemple, Jameton [34], Storch [35] ainsi que Varcoe et ses collaborateurs [36] font de la recherche en éthique dans le domaine des sciences infirmières, tandis que Swisher et ses collaborateurs [37] sont en physiothérapie. Les autres auteurs sources nommés au tableau 4 font de la recherche en ergothérapie. La plupart de ces auteurs sources s'appuient sur des références philosophiques pour élaborer leurs définitions des diverses catégories d'enjeux éthiques.

<table><caption>Tableau 5: Définitions représentatives des différentes catégories d'enjeux éthiques</caption><thead><tr><td>Année</td><td>Concept</td><td>Définition</td><td>Sources des auteurs</td></tr></thead><tbody><tr><td>2017</td><td>Tentation éthique</td><td>« La tentation éthique implique un choix entre une valeur éthique et un intérêt personnel ou organisationnel, et où le professionnel peut être tenté d'opter pour cet intérêt en raison des bénéfices personnels ou organisationnels qu'il retire de cette option» [29, p.4]</td><td>Swisher, Arslanian et Davis [37]</td></tr><tr><td>2017</td><td>Silence éthique</td><td>« Le silence éthique correspond à une situation où une valeur est bafouée, mais personne n'aborde la situation pour diverses raisons. Dans ce genre de situation, le professionnel constate un manquement éthique, mais n'ose pas le dénoncer pour diverses raisons. » [29, p.4]</td><td>Swisher, Arslanian et Davis [37]</td></tr><tr><td>2016</td><td>Ethical uncertainty</td><td>« Situations in which health care professionals are unsure about whether or not a situation is an ethical issue, and if so, which principles may be in conflict. » [6, p.216]</td><td>Bushby et al. [8]; Jameton [34]; Kinsella et al. [38] Opacich [39]; Storch [35]</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>2014</td><td>Moral distress</td><td>« One knows the right thing to do, but institutional constraints make it nearly impossible to pursue the right course of action” (Jameton, 1984, p.6)(...) the experience of being seriously compromised as a moral agent in practicing in accordance with accepted professional values and standards. It is a relational experience shaped by multiple contexts, including the socio-political and cultural context of the workplace environment” (Varcoe, Pauly, Webster, & Storch, 2012, p.59) » [40, p.383]</td><td>Jameton [34]; Varcoe et al. [36]</td></tr><tr><td>2008</td><td>Ethical dilemma</td><td>« Ethical dilemmas arise from situations that involve conflicting values about what is right of the best course of action. In such situations, a conflict may arise between two or more ethical principles, and each possible solution of the conflict may contain undesirable outcomes for one or more parties involved (3,4) » [41, p.204]</td><td>Hasselkus [42,43]</td></tr></table>

## Quelles sont les significations normatives sous-jacentes aux différentes conceptualisations entourant le concept d'enjeu éthique et ses sous-catégories?

Lorsqu'on examine le corpus de textes, certaines significations normatives peuvent être dégagées. La signification normative réfère aux présupposés théoriques ou axiologiques sous-jacents aux réflexions des chercheurs, laquelle est soit nommée par l'auteur ou facilement déductible du vocabulaire éthique utilisé. De manière générale, les écrits peuvent être classés en deux groupes, soit ceux qui réfèrent à des théories éthiques précises (approche déductive) et ceux qui réfèrent à des valeurs, notamment à celles des patients ou des professionnels (approche inductive). La vaste majorité des écrits fait partie du second groupe [10,11,18,25,29,41,44-56]. En effet, rares sont les écrits qui s'appuient sur des théories éthiques [7,21,33,53,57-59].

Les quelques écrits qui s'appuient sur des théories en appellent à des théories du domaine de la psychologie morale ou de la philosophie. Lorsqu'une théorie psychologique est invoquée, il s'agit de la théorie du développement du raisonnement moral du psychologue cognitiviste Kohlberg [21,33]. Lorsqu'une théorie philosophique est discutée, une théorie universaliste [33,53], la théorie éthique déontologique [7,57,58,60] ou la théorie éthique utilitariste [21,33] est convoquée.

Les écrits du second groupe majoritaire discutent de l'importance pour l'agent d'agir en concordance avec des valeurs [7]. Ils mentionnent l'importance d'identifier les valeurs compromises dans une situation. Dans ce groupe, des écrits font référence auxdits principes (ou plutôt aux valeurs) de la bioéthique que sont l'autonomie, la bienfaisance, la non-malfaisance et la justice [33,53].

## Discussion

La recension systématique et critique des écrits a permis de répondre aux trois questions d'intérêt de l'étude et, ce faisant, d'apporter des pistes de réponse au questionnement général à l'origine de la recherche. La présente section porte un regard critique sur les résultats obtenus. Elle rend compte de trois constats avant de présenter les forces et les limites de l'étude.

## Premier constat : corpus de textes dominé par l'éthique descriptive

Il ressort des résultats que les articles traitant d'éthique dans le domaine de la réadaptation sont principalement constitués de textes appartenant au domaine de l'éthique appliquée. Dans ces écrits, il s'agit essentiellement de décrire des enjeux éthiques vécus par des ergothérapeutes ou des physiothérapeutes travaillant dans divers milieux avec diverses clientèles. Rares sont les articles qui proposent des théories ou encore des cadres ou modèles théoriques pouvant guider les professionnels de la réadaptation dans leurs décisions éthiques [18,41,44-47] et quasi inexistantes les réflexions méta-éthiques.

Ainsi, le corpus de textes étudiés est majoritairement constitué d'articles traitant d'éthique descriptive, plutôt que de l'éthique normative ou de la méta-éthique. L'éthique descriptive est une forme d'éthique appliquée qui se propose de décrire les attitudes, jugements, comportements ou politiques d'individus, de groupes ou d'organisations [60]. Optant souvent pour des devis de recherche liés à des collectes de données empiriques, l'éthique descriptive entend circonscrire des réalités éthiques rencontrées en pratique. Pour sa part, l'éthique normative peut être conçue comme un ensemble de réflexions philosophiques proposant des théories sur la manière, dont des individus, groupes ou organisations devraient se comporter les uns à l'égard des autres. La méta-éthique, quant à elle, peut être conçue comme un ensemble de réflexions philosophiques portant sur les concepts à la base des théories éthiques et des systèmes de normativité éthique qui en découlent [18,28,41,55,61,62].

Bien entendu, les articles qui font de l'éthique descriptive sont essentiels à la réflexion éthique en réadaptation. Leur portée pratique est assurément l'une de leurs principales forces. En sensibilisant les professionnels et les étudiants aux enjeux éthiques de la pratique, de même qu'aux moyens pouvant être mis de l'avant pour les aborder et éventuellement les résoudre, les résultats de ces recherches peuvent soutenir l'agir éthique. Cela dit, la quasi-absence de réflexions relevant de l'éthique normative et de la méta-éthique s'avère préoccupante, notamment parce que ces domaines de l'éthique peuvent soutenir les recherches dans le domaine de l'éthique appliquée, même qu'elles devraient le faire davantage. Provencher [30] suggère même que la méta-éthique serait un préalable nécessaire à l'éthique appliquée, voire à l'agir éthique. De fait, sans ces réflexions sur les assises théoriques fondamentales de l'éthique appliquée, le risque est de baser des recherches sur une
absence de conceptualisation éthique ou des conceptualisations éthiques faibles. D'ailleurs, les résultats de la présente étude
vont dans ce sens comme le spécifient les paragraphes suivants.

Deuxième constat : conceptualisation éthique floue, voire marginale

Comme le montrent les résultats, une très faible minorité d'articles définit le concept d'enjeu éthique et les différents types d'enjeux éthiques que sont la détresse, le dilemme, l'incertitude, le silence et la tentation éthiques. Pourtant, ces articles traitent spécifiquement d'enjeux éthiques en réadaptation. Est-ce à dire que le concept d'enjeu éthique et ses sous-catégories vont de soi? Est-ce à dire que lorsqu'on fait de l'éthique appliquée, voire de l'éthique descriptive, il n'est pas nécessaire de définir les principaux concepts à la base des études menées dans ce domaine?

À notre avis, s'il est nécessaire de définir judicieusement les principaux concepts sous-jacents à toute étude, il faut aussi reconnaître que le concept d'enjeu éthique et ses sous-catégories ne vont pas de soi. Pour preuve, on peut définir un enjeu éthique suivant deux perspectives différentes (voir le Tableau 3), soit suivant une perspective ontologique ou suivant la perspective de l'agent, et il en est de même pour tout phénomène.

De plus, lorsqu'on discute d'un enjeu éthique, encore faut-il savoir de quel type d'enjeu parle-t-on exactement. S'agit-il par exemple d'un dilemme, d'une tentation ou d'une détresse éthiques? Il importe d'être précis lorsqu'on discute d'un enjeu éthique étant donné que les moyens pour résoudre les divers types d'enjeux diffèrent selon les enjeux [18,21,46,63,64]. De fait, on ne résout pas une tentation éthique comme on résout un dilemme éthique. La tentation éthique, qui s'apparente à un conflit d'intérêts, oppose un mal éthique à un bien éthique, tandis que le dilemme éthique confronte le professionnel à deux biens éthiques [65]. Ainsi, pour résoudre une tentation éthique, il s'agit de choisir le bien éthique, au détriment du mal éthique (par exemple prioriser le bien-être des clients, plutôt que le profit de la Clinique) [66]. Pour résoudre un dilemme éthique, il s'agit plutôt de hiérarchiser si possible les biens éthiques en présence ou de tenter un compromis entre ces biens éthiques considérés d'égale importance. En bref, négliger d'utiliser un vocabulaire éthique précis et judicieux risque d'avoir des conséquences néfastes non seulement sur la recherche en éthique appliquée en réadaptation, mais aussi sur l'enseignement et la pratique clinique.

Somme toute, de la lecture attentive du corpus de textes retenus pour cette étude émerge une toile dominée par le flou, le vague et la quasi-absence de conceptualisation. D'ailleurs, on affirme souvent, à tort à notre avis, que l'éthique propose des réflexions vagues sans réelles retombées pratiques. Or l'éthique est une discipline philosophique qui propose des réflexions certes abstraites, mais nullement vagues (quoique cela puisse être possible). La philosophie, d'une manière générale, cherche précisément à construire des propositions théoriques précises, rigoureuses et pertinentes, et ce, en vue de comprendre et d'expliquer divers phénomènes complexes. Comme l'indiquent certains auteurs [37,67], la philosophie est « la discipline qui consiste à créer des concepts » (p.10). Wittgenstein [37] renchérit en précisant que la philosophie vise la clarification logique des pensées. Selon Deleuze [68], l'éthique, en tant que discipline philosophique, a en effet ces visées. Si l'on veut rendre justice à la discipline philosophique qu'est l'éthique et déconstruire le mythe entourant sa supposée nébulosité et déconnexion du réel, cette précision, cette rigueur et cette pertinence conceptuelles devraient caractériser l'éthique appliquée en réadaptation.

Cela dit, il faut avouer que maintes réflexions éthiques se retrouvent dans des ouvrages philosophiques plutôt que dans des
articles scientifiques. De fait, la philosophie et par extension l'éthique sont liées à une culture livresque. D'ailleurs, les quelques
articles du corpus qui proposent des définitions du concept d'enjeu éthique et de ses sous-catégories s'abreuvent à de tels
ouvrages. Est-ce à dire que trop peu de chercheurs en éthique appliquée consultent les classiques de l'éthique et les ouvrages
contemporains dans le domaine de l'éthique? La culture scientifique actuelle qui valorise les articles scientifiques au détriment
des livres contribuerait-elle à ce phénomène? Il n'en demeure pas moins que ces ouvrages sont riches et ils sont à même de
soutenir la recherche en éthique appliquée, l'enseignement de l'éthique en réadaptation et la pratique éthique des
professionnels de la réadaptation. À titre d'illustration, d'autres enjeux éthiques que ceux discutés dans les écrits recensés se
retrouvent dans certains de ces livres et ces enjeux sont d'intérêt pour la pratique de l'ergothérapeute et du physiothérapeute.
Par exemple, le problème du locus de l'autorité éthique, discuté par Purtilo et Doherty [69], se présente lorsqu'il est difficile
pour un individu de déterminer qui, dans la situation, a la responsabilité éthique d'agir. Autre exemple, le paradoxe éthique,
traité par Malherbe [70], se présente lorsqu'un individu est confronté à deux injonctions contradictoires formulées par une
autorité externe. Dernier exemple, la myopie éthique, traitée par Fulford [65,66], correspond à une situation où un individu
impose ses valeurs à d'autres personnes parce qu'il présume que celles-ci les partagent ou devraient le faire. Ce faisant, il
adopte, de manière consciente ou inconsciente, des attitudes et des comportements ethnocentriques. Ces exemples ne sont
nullement exhaustifs. D'autres types d'enjeux éthiques sont discutés dans les ouvrages comme l'aveuglement éthique [65],
pour n'ajouter que cet exemple. Il n'en demeure pas moins que ces exemples montrent que plusieurs livres philosophiques
contiennent des conceptualisations éthiques pertinentes et à même de soutenir la recherche en réadaptation, de même que
l'enseignement et la clinique dans ce domaine.

Troisième constat : amalgame et multiplication conceptuelle

Le dernier constat qui découle des résultats est le suivant : de la lecture attentive du corpus de textes retenus pour cette étude émerge un portrait non seulement dominé par le flou et le vague, mais également par l'amalgame et la multiplication conceptuelle. Pour preuve de l'amalgame, le concept d'enjeu éthique y est souvent confondu avec la sous-catégorie d'enjeu éthique qu'est le dilemme éthique, comme si le dilemme éthique était le type d'enjeux éthiques à même de capturer l'essentiel
des préoccupations éthiques rencontrées en pratique. Or les recherches que nous avons menées jusqu'à maintenant dans le domaine de l'éthique en réadaptation pointent plutôt vers d'autres types d'enjeux éthiques plus fréquemment vécus en pratique, notamment les tentations éthiques rencontrées dans le secteur privé [12,29,66,70] et les situations de détresse éthique vécues dans le secteur public [71].

Une autre preuve de l'amalgame qui se présente dans le corpus de textes étudié a trait à l'utilisation interchangeable qui y est faite des mots « éthique » et « morale », comme si l'éthique et la morale étaient des synonymes. Il est utile et pertinent de distinguer l'éthique de la morale, car cela permet de départager les réflexions relatives à ce qui devrait être (ce que fait l'éthique) de l'ensemble des règles et des prescriptions relatives au bien et au mal qui de fait régisse un groupe ou une société déterminée (ce que fait la morale). En ce sens, l'éthique constitue bel et bien une discipline philosophique qui porte un regard critique sur la morale, voire les morales particulières [48,72]. Négliger de distinguer l'éthique de la morale risque de confondre la discipline rationnelle et critique qu'est l'éthique avec l'ensemble des us et coutumes relatif au bien et au mal communément accepté dans une société donnée, lequel est souvent tenu pour acquis.

Aussi, comme l'illustre la Figure 3, il se présente dans les écrits retenus une multitude de concepts éthiques pour référer aux enjeux éthiques vécus en pratique, sans que ceux-ci ne soient, dans la majorité des cas, définis. Mais qu'est-ce qui distingue par exemple l'enjeu éthique de la situation éthique, de la question éthique, de la tension éthique, du problème éthique et du conflit éthique? Ces expressions sont-elles équivalentes ou complémentaires? Réfèrent-elles aux mêmes phénomènes ou à des phénomènes apparentés? Ne pourrait-on pas affirmer que l'enjeu éthique se présente lorsqu'une situation pose problème d'un point de vue éthique? N'est-il pas juste d'affirmer que l'enjeu éthique soulève une ou plusieurs questions de nature éthique et qu'il crée une certaine tension, voire un conflit chez l'individu qui vit une telle situation? A priori, il appert que ces multiples expressions utilisées pour désigner le concept d'enjeu éthique ne sont pas équivalentes, mais plutôt complémentaires. Elles désignent des phénomènes apparentés, mais différents, et ce, en dépit de la multiplication conceptuelle qui est observée dans la plupart des écrits analysés.

Enfin, ces amalgames tout comme l'utilisation de ces multiples concepts sont à même de créer chez le lecteur des doutes quant à ce qui est affirmé. Ces confusions et imprécisions conceptuelles peuvent aussi contribuer à nourrir l'impression, par ailleurs fausse, que l'éthique propose des réflexions vagues et nébuleuses, ce qui ne peut que nuire à la recherche en éthique, son enseignement et son respect en pratique. Cette recension systématique et critique des écrits identifie des lacunes conceptuelles certes importantes, mais pouvant être corrigées. D'ores et déjà, certains des écrits retenus proposent des réflexions pertinentes, riches et intéressantes, de même qu'articulées autour de concepts éthiques bien conçus et bien définis comme en attestent les tableaux 3 et 4. De fait, des articles récents dans le domaine de l'éthique appliquée en réadaptation font montre de conceptualisation précise, rigoureuse et pertinente. Nous sommes d'avis qu'il importe de s'inspirer de ces écrits et de poursuivre dans cette voie.

## Forces et limites de l'étude

Comme toute recherche, cette étude présente des forces et des limites. Ses principales forces résident dans son objet et sa nature. Le fait d'analyser le concept d'enjeu éthique et ses sous-catégories n'avait pas, à notre connaissance, été réalisé. En ce sens, l'objet interrogé par cette étude est original. Dans la même lignée, les réflexions méta-éthiques en réadaptation demeurent, à ce jour, limitées. Or elles sont requises afin de développer des concepts éthiques riches et représentatifs des réalités vécues par les professionnels et les patients. En ce qui a trait aux limites, il est possible que certains articles n'aient pas été repérés, en dépit des précautions prises. D'autres bases de données auraient pu être utilisées comme Érudit ou Philosopher's Index. Cela dit, le corpus étudié constitué des 80 articles s'avère relativement grand. Par ailleurs, si les ouvrages philosophiques avaient été inclus, les conclusions auraient probablement été différentes, mais tel n'était pas l'objet interrogé de l'étude. Aussi, la recherche s'est limitée à des articles publiés dans les quinze dernières années. Cela dit, étant donné l'augmentation notée du nombre de publications dans les sept dernières années, il est probable que le nombre d'articles écartés sur la base de l'année de publication demeure faible. Enfin, en dépit de notre usage du mot réadaptation, nous avons décidé de ne pas inclure d'écrits dans le domaine de l'orthophonie étant donné le grand nombre d'écrits retenus, ce qui constitue une autre limite de l'étude.

## Conclusion

Bien que l'éthique en réadaptation suscite de plus en plus d'intérêt, aucun article ne s'était jusqu'à maintenant attardé à la conceptualisation de la notion d'enjeu éthique. Rares sont en effet les articles proposant des réflexions méta-éthiques. La présente recension systématique et critique d'écrits a permis de réaliser trois constats : 1) la majorité des articles en réadaptation font de l'éthique descriptive; 2) la conceptualisation éthique dans ces écrits est floue, voire marginale; et 3) plusieurs amalgames et une multiplication conceptuelle se présentent dans ces écrits. Ces lacunes conceptuelles occasionnent des confusions et des imprécisions conceptuelles qui peuvent nuire à la recherche en éthique, à son enseignement et au respect de l'éthique en clinique ainsi que discréditer la discipline qu'est l'éthique.

Cet article se veut une invitation à poursuivre les recherches en éthique dans le domaine de la réadaptation, en ne négligeant pas d'utiliser des conceptualisations précises, pertinentes et rigoureuses. En ce sens, cette étude peut avoir des retombées pour la recherche, mais également pour l'enseignement et la clinique. Pour la recherche, elle offre un portrait critique de notions éthiques incontournables pouvant permettre aux chercheurs de préciser leurs conceptualisations éthiques. Pour
l'enseignement, elle dresse un portrait de concepts éthiques pouvant soutenir l'éducation éthique en réadaptation. Il importe en effet que les étudiants aient une compréhension optimale de ce qu'est un enjeu éthique et qu'ils soient sensibilisés à ceux- ci afin d'être en mesure de les repérer en pratique pour mieux les résoudre. Pour la clinique, il est anticipé que la clarification du concept d'enjeu éthique et ses sous-catégories soutiendra l'identification et la compréhension des enjeux éthiques vécus par les professionnels. Au final, il est souhaité que cette recherche puisse soutenir l'agir éthique en réadaptation ainsi que contribuer à un discours plus critique entourant l'éthique en réadaptation.

### Remerciements

Les auteures remercient chaleureusement Véronique Lavergne, bibliothécaire à l'UQTR, pour son aide précieuse lors de la recension des écrits dans les différentes bases de données consultées. Elles remercient Marie-Ève Caty, membre du comité éditorial de ce numéro spécial dédié à l'éthique en réadaptation pour ses commentaires sur une version préliminaire de cet article et de son abrégé ainsi que les réviseurs pour leurs commentaires judicieux.

### Conflit d'intérêts

Les auteures déclarent qu'au cours de cette étude, elles ont analysé un grand nombre d'écrits y compris certains dont elles sont les auteures. Elles ont pris soin de les analyser comme des objets d'investigation au même titre que les autres écrits analysés. Marie- Josée Drolet déclare aussi le fait qu'elle fait partie du comité éditorial qui a fait l'appel de texte pour ce numéro spécial dédié à l'éthique en réadaptation. Cela dit, elle ne fut pas l'évaluatrice de cet article. De fait, l'évaluation de cet écrit a poursuivi les étapes usuelles de l'évaluation par les pairs de la Revue Canadienne de Bioéthique.

### Responsabilités des évaluateurs externes

Les évaluations des examinateurs externes sont prises en considération de façon sérieuse par les éditeurs et les auteurs dans la préparation des manuscrits pour publication. Toutefois, être nommé comme examinateur n'indique pas nécessairement l'approbation de ce manuscrit. Les éditeurs de Revue canadienne de bioéthique assument la responsabilité entière de l'acceptation finale et la publication d'un article.

**Édition/Editors:** Aliya Affdal & Hazar Haidar

**Évaluation/Peer-Review:** Hélène Hernandez & Michel Dupuis

### Affiliations

¹ Département de psychologie, Université du Québec à Trois-Rivières, Trois-Rivières, Canada

² Département d'ergothérapie, Université du Québec à Trois-Rivières, Trois-Rivières, Canada

**Correspondance / Correspondence:** Marie Goulet, marie.goulet1@uqtr.ca

**Reçu/Received:** 26 Oct 2017

**Publié/Published:** 13 Dec 2018

Les éditeurs suivront les recommandations et les procédures décrites dans le Code of Conduct and Best Practice Guidelines for Journal Editors de COPE. Plus précisément, ils travaillent pour s'assurer des plus hautes normes éthiques de la publication, y compris l'identification et la gestion des conflits d'intérêts (pour les éditeurs et pour les auteurs), la juste évaluation des manuscrits et la publication de manuscrits qui répondent aux normes d'excellence de la revue.

### Acknowledgements

The authors warmly thank Véronique Lavergne, librarian at UQTR, for her invaluable assistance in reviewing the literature in the various databases consulted. They thank Marie-Ève Caty, member of the editorial committee of this special issue dedicated to rehabilitation ethics for their comments on a draft of this article and its abstract, and the reviewers for their thoughtful comments.

### Conflicts of Interest

The authors declare that in the course of this study, they analyzed a large number of writings, including some of their own. They took care to analyse them as objects of investigation in the same way as the other writings analysed. Marie-Josée Drolet also declares that she is a member of the editorial committee that solicited submissions for this special issue dedicated to rehabilitation ethics. That said, she was not the evaluator of this article. In fact, the evaluation of this paper followed the usual peer-review process of the Canadian Journal of Bioethics.

### Peer-reviewer responsibilities

Reviewer evaluations are given serious consideration by the editors and authors in the preparation of manuscripts for publication. Nonetheless, being named as a reviewer does not necessarily denote approval of a manuscript; the editors of Canadian Journal of Bioethics take full responsibility for final acceptance and publication of an article.

The editors follow the recommendations and procedures outlined in the COPE Code of Conduct and Best Practice Guidelines for Journal Editors. Specifically, the editors will work to ensure the highest ethical standards of publication, including: the identification and management of conflicts of interest (for editors and for authors), the fair evaluation of manuscripts, and the publication of manuscripts that meet the journal's standards of excellence.

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