L’utilisation des antipsychotiques en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent soulève des enjeux importants, tant en matière de iatrogénie que d’abus médicamenteux. Ainsi, via l’exploration de données en vie réelle, l’analyse de la base internationale de pharmacovigilance (VigiBase®) a mis en évidence divers profils de sécurité en fonction de l’âge, avec une fréquence accrue de troubles de la vigilance, de convulsions et d’agressivité chez le jeune enfant, tandis que l’adolescent présentait davantage de dépression, d’abus et de dépendance. Les antipsychotiques les plus fréquemment impliqués étaient la rispéridone, l’aripiprazole, la quétiapine et l’olanzapine, ce dernier ayant été associé à la survenue de catatonies. La quétiapine était, chez l’adolescent, particulièrement associée à des situations d’abus. Les troubles nutritionnels liés aux antipsychotiques étaient plus souvent rapportés chez l’enfant et l’adolescent, avec un plus fort signal de disproportionnalité pour la rispéridone. Les adolescents présentaient un profil de sécurité spécifique, avec un signal de stéatohépatite non alcoolique lié à l’aripiprazole. Malgré les limites de ces travaux, inhérentes aux approches de pharmacovigilance, ils présentent l’intérêt de quantifier la fréquence relative des effets indésirables médicamenteux dans un sous-groupe donné, mais aussi de détecter des signaux émergents ou rares. Ces études de pharmacoépidémiologie, menées à partir de données en vie réelle, mettent en évidence l’importance d’une évaluation rigoureuse et renouvelée du rapport bénéfice/risque lors de la prescription d’antipsychotiques en population pédiatrique.

The use of antipsychotics (APs) in child and adolescent psychiatry poses major challenges, both in terms of iatrogenesis and drug abuse. Analyzing real-world data from the international pharmacovigilance database (VigiBase®) revealed age-dependent safety profiles with increased reports of alertness disorders, seizures, and aggression in young children, while adolescents were subject to higher rates of depression, abuse, and dependence. Risperidone, aripiprazole, quetiapine, and olanzapine were the most frequently implicated antipsychotics, with olanzapine associated with catatonia and quetiapine notably linked to abuse in adolescents. Nutritional disorders related to antipsychotics were more frequently reported in children and adolescents, with risperidone showing a high disproportionality signal. Adolescents exhibited specific safety concerns, including a signal for non-alcoholic steatohepatitis associated with aripiprazole. Despite the limitations of pharmacovigilance methods, these studies help quantify adverse drug event frequencies in specific subgroups and detect emerging or rare signals. These pharmacoepidemiological analyses emphasize the importance of rigorous, ongoing benefit-risk assessment when prescribing antipsychotics in the pediatric population.

# Introduction

Depuis la découverte de la chlorpromazine au début des années 1950, les antipsychotiques (APs) ont bouleversé le traitement de nombreux troubles psychiatriques. Leur action essentielle réside dans l’amendement des phénomènes délirants, hallucinatoires et de la désorganisation observés dans les troubles psychotiques. L’efficacité des APs est sous-tendue par leur antagonisme des récepteurs dopaminergiques D2 au niveau cérébral [1]. Ce blocage des récepteurs D2 réduit l’activité dopaminergique excessive, que l’on pense être à l’origine des symptômes productifs. Les APs de première génération (AP1G), bien qu’efficaces, ont été associés à une grande prévalence d’effets indésirables médicamenteux (EIM) neurologiques, notamment extrapyramidaux (syndromes pseudo-parkinsoniens, dyskinésies tardives), due à leur puissant antagonisme des récepteurs D2. En réponse à ces limites, ont été développés les APs de seconde génération (AP2G), qui se distinguent à la fois par une affinité accrue pour les récepteurs sérotoninergiques 5-HT2, et par une affinité amoindrie pour les récepteurs D2, limitant ainsi le risque d’effets extrapyramidaux. Ce profil fait cependant l’objet d’une contrepartie métabolique majeure, avec un risque non négligeable de prise de poids, d’hyperglycémie et de dyslipidémies. En outre, malgré le peu de données disponibles en population pédiatrique, les APs font de plus en plus l’objet d’une utilisation hors Autorisation de Mise sur le Marché (AMM). Ainsi, en 2019, l’étude ETAPE retrouvait 79,5 % de primoprescriptions d’APs hors AMM en population pédiatrique [2]. Ce phénomène peut être attribué à la hausse globale de la prescription d’APs, l’élargissement de leurs indications, les restrictions d’âge des AMM, ainsi que le manque de recommandations consensuelles pour leur utilisation en population pédiatrique [3,4]. En pratique, le choix de molécules AP2G chez l’enfant, à visée d’épargne d’EIM neurologiques, se fait essentiellement hors AMM. L’obtention de données post-commercialisation s’avère donc capitale.

Ainsi, nous avons synthétisé différents travaux effectués à l’aide de la base de données internationale de pharmacovigilance de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), VigiBase® [5]. L’exploitation de données de vie réelle permet d’étudier une population de patients plus large et plus représentative que la population sélectionnée des essais cliniques randomisés. La Food and Drug Administration (FDA) et l’European Medicines Agency (EMA) ont reconnu l’importance des données en vie réelle, à la fois dans le cycle de développement et de surveillance du médicament et dans la prise de décision pour la régulation de son utilisation [6]. Notre objectif, ici, était de mettre en évidence les apports de ces données en vie réelle à la connaissance du profil de sécurité des APs chez l’enfant et l’adolescent. Il s’agissait ainsi de hiérarchiser, pour différents types d’effets indésirables, les molécules et classes d’âge les plus à risque.

# Méthodologie

Depuis 1968, VigiBase® (Uppsala Monitoring Centre-UMC, en Suède, mandaté par l’OMS) collecte les notifications de pharmacovigilance issues de plus de 172 états membres ainsi que celles des laboratoires pharmaceutiques. Chaque cas inclut les caractéristiques sociodémographiques du patient (âge, sexe), des informations administratives (pays, qualification du déclarant), le médicament suspecté (indication, dates de début et d’arrêt, dose), les autres médicaments administrés (suspects d’interaction ou administrés concomitamment), ainsi que les caractéristiques des EIM (réactions, gravité, survenue, évolution). En pharmacovigilance, un EIM est considéré comme grave s’il a nécessité une hospitalisation ou son prolongement, entraîné une malformation congénitale, provoqué une incapacité ou un handicap persistant ou significatif, mis en danger la vie du patient, entraîné son décès ou nécessité une intervention médicale importante pour prévenir l’un de ces résultats [7].

La nomenclature MedDRA (Medical Dictionary for Regulatory Activities) hiérarchise les termes codant les EIM, par exemple en réactions précises (telles que les Preferred Terms), ou en classes (telles que les System Organ Classes ou les Standardized MedDRA Queries). Ce système permet d’effectuer des requêtes adaptées à/aux EIM souhaités dans VigiBase®, de façon couplée à la recherche de médicaments d’intérêt, voire de l’âge d’intérêt. Il devient dès lors possible de conduire une analyse de disproportionnalité « cas/non cas », permettant de mettre en évidence de possibles signaux de pharmacovigilance. Ainsi, la supériorité de la proportion de cas d’un EIM donné avec un médicament donné (cas) par rapport à la proportion de cas retrouvés avec le même EIM et les autres médicaments de la base de données (non cas), permet de suggérer une association entre l’EIM et le médicament d’intérêt. Ces analyses peuvent être conduites via des indicateurs tels que l’Information Component (IC), le Reporting Odds Ratio (ROR) ou le Proportional adverse drug reaction Reporting Ratio (PRR).

L’IC est un indicateur bayésien permettant de limiter la détection de signaux faussement positifs, a fortiori en cas de basse fréquence de l’EIM dans la base de données. Sa positivité reflète une supériorité du nombre de cas dans la base de données, en comparaison avec le nombre de cas attendus. La positivité de la borne basse de son intervalle de confiance (IC025) est requise par l’UMC pour la confirmation statistique de la détection d’un signal dans VigiBase® [8].

Approximant l’Odds Ratio des études cas-témoins, le ROR est dévolu à l’estimation de la force de la disproportionnalité dans les études cas-non cas. Une valeur égale à 1 indique l’absence de signal, tandis qu’une valeur supérieure à 1 sous-tend une surdéclaration de l’EIM de choix avec le médicament d’intérêt, et donc l’existence d’un signal. Un ROR est statistiquement significatif si la borne basse de son intervalle de confiance est supérieure à 1. Le calcul et l’interprétation d’un PRR reposent sur des bases similaires, à ceci près que sa robustesse statistique est moindre. Il est possible d’ajuster un ROR (aROR), à l’exemple de l’équipe de F. Kaguelidou, sur des facteurs contenus dans les cas (par exemple : sexe, qualification du déclarant, année et région de déclaration, utilisation d’antidépresseurs et de plus d’un AP) [9].

# Résultats

## Caractériser différents profils d’effets indésirables induits par les antipsychotiques en fonction de l’âge

L’équipe de L. Minijon a utilisé les données en vie réelle de VigiBase® afin d’obtenir une fréquence de survenue des différents types d’EIM induits par les APs en population pédiatrique [10]. Au total, 18 950 cas pédiatriques ont été retrouvés. L’AP le plus fréquemment rapporté était la rispéridone (5321 cas), suivie par l’aripiprazole (3687) et la quétiapine (2183). Les EIM les plus fréquemment rapportés étaient liés aux syndromes extrapyramidaux (6630 ; 14,7 %), aux troubles mammaires ou aux altérations de la prolactinémie (2131 ; 4,7 %), aux arythmies cardiaques (2080 ; 4,6 %), aux troubles de la vigilance (2073 ; 4,6 %), et aux variations pondérales (1959 ; 4,3 %). Parmi les EIM neurologiques, ceux relevant de troubles de la vigilance (8,3 % contre 4,2 % ; PRR : 2,0, IC 95 % : 1,7–2,2) et de convulsions (2,4 % contre 1,6 % ; PRR : 1,6, IC 95 % : 1,2–2,0) étaient relativement plus souvent rapportés chez l’enfant de 1 à 5ans que chez l’adolescent (de 12 à 17ans). Les EIM liés à la dépression et au suicide/automutilation (0,5 % contre 4,0 % ; PRR : 0,1, IC 95 % : 0,1–0,2) ainsi qu’à l’abus, à la dépendance et au sevrage de médicaments (0,7 % contre 1,3 % ; PRR : 0,6, IC 95 % : 0,4–0,8) étaient relativement moins souvent rapportés chez l’enfant que chez l’adolescent. Les EIM liés à l’hostilité/l’agressivité étaient relativement plus fréquemment rapportés chez l’enfant que chez l’adolescent (2,9 % contre 1,5 % ; PRR : 1,9, IC 95 % : 1,7–2,2). De même, les anomalies respiratoires étaient relativement plus souvent rapportées chez l’enfant (2,5 % contre 1,1 % ; PRR : 2,4, IC 95 % : 1,9–3,0). En revanche, les troubles hépatiques (1,0 % contre 2,1 % ; PRR : 0,5, IC 95 % : 0,3–0,7 et 1,4 % contre 2,1 % ; PRR : 0,7, IC 95 % : 0,6–0,8) et les cytopénies (1,8 % contre 3,8 % ; PRR : 0,5, IC 95 % : 0,4–0,6 et 1,9 % contre 3,8 % ; PRR : 0,5, IC 95 % : 0,4–0,6) étaient davantage rapportés chez l’adolescent (Tableau 1
                        ).

Consciente de l’influence médicamenteuse dans la survenue de catatonies, notre équipe avait souhaité d’examiner l’impact de l’âge sur les signaux de sécurité de ces manifestations en population pédiatrique [11]. Nous avons détecté 421 cas de catatonie pédiatrique dans VigiBase®. La rispéridone (86 ; 20,4 %), l’olanzapine (84 ; 19,9 %), la quétiapine (39 ; 9,3 %), et l’aripiprazole (33 ; 7,8 %) rassemblaient plus de la moitié des cas (242 ; 57,5 %). Plus de trois quarts des cas de catatonie (312 ; 87,4 %) étaient considérés comme graves. Chez l’enfant (2–11ans), la rispéridone était l’AP le plus fréquemment rapporté, et le plus fort signal de disproportionnalité impliquait l’halopéridol (ROR 104,3 [45,6–238,5]). Chez l’adolescent (12–17ans), la chlorpromazine (ROR 199,1 ; [134,8–294,1]) et l’olanzapine (ROR 135,7 ; [104,6–175,9]) atteignaient les RORs les plus élevés (Tableau 1). Dans cette même population, nous retrouvions 16 cas de catatonie maligne, impliquant principalement la rispéridone, et 6 cas de catatonie de sevrage, tous attribués à l’olanzapine et au lorazépam. Plus d’un cinquième des cas était également codé sous le terme de syndrome malin des neuroleptiques (60 ; 21,9 %), soulignant le possible chevauchement entre ces deux phénomènes.

Les patients traités par APs étant à risque de dépendance médicamenteuse, la consommation de ces molécules (prescrite ou récréative) peut conduire à des phénomènes d’abus, de mésusage intentionnel, ou encore de sevrage [12]. La place grandissante des réseaux sociaux, mais aussi de l’accessibilité des médicaments sur Internet tend à favoriser l’usage non médical des APs [13]. Nous avons donc souhaité distinguer les APs les plus fortement associés à ces situations, en utilisant la base internationale de pharmacovigilance [14]. Nous avons extrait 1023 cas de patients pédiatriques. Quatre AP2G rassemblaient l’essentiel des cas d’abus, dépendance et sevrage : la quétiapine (368 ; 36,0 %), la rispéridone (224 ; 21,9 %), l’aripiprazole (129 ; 12,6 %), et l’olanzapine (118 ; 11,5 %). Environ un cas sur cinq (198 ; 19,4 %) impliquait des nourrissons (0 à 23 mois), avec une majorité (146 ; 73,7 %) de nouveaux-nés (moins de 28jours). L’essentiel de ces cas (192 ; 96,7 %) faisait état de situations de sevrage, les plus forts signaux retrouvés impliquant la quétiapine (ROR 86,8 [67,4–111,8]), la rispéridone (ROR 43,3 [29,1–64,5]), l’aripiprazole (ROR 28,7 [19,4–42,5]), et l’olanzapine (ROR 28,4 [17,8–45,3]). Chez l’enfant, le mésusage intentionnel était la principale situation rencontrée (46 ; 49,5 %), avec une disproportionnalité retrouvée pour la quétiapine (ROR 34,4 [22,0–54,0]), l’olanzapine (ROR 12,2 [5,4–27,2]) et la rispéridone (ROR 4,3 [2,7–6,9]). Chez l’adolescent, environ un quart des cas concernait des abus d’APs (168 ; 23,0 %), pour lesquels seule la quétiapine (ROR 4,8 [3,7–6,3]) faisait l’objet d’un signal de disproportionnalité (Tableau 1).

## Caractériser les troubles cardiaques et métaboliques induits par les antipsychotiques

Dans l’étude de L. Minijon, les EIM impliquant une hyperglycémie ou un diabète sucré de novo (0,6 % contre 1,8 % ; PRR : 0,4, IC 95 % : 0,2–0,5), ainsi que les variations pondérales (2,0 % contre 3,9 % ; PRR : 0,5, IC 95 % : 0,4–0,7) étaient relativement moins rapportés chez l’enfant que chez l’adolescent [10] (Tableau 1). Les EIM relatifs à une variation du poids consistaient principalement en une augmentation (1811 ; 92,4 %) de la masse corporelle, et moins souvent en une diminution (132 ; 6,7 %) ou d’autres types de changements (ex : des fluctuations de poids ; 16 ; 0,8 %). Les EIM à type de variation pondérale étaient plus fréquemment rapportés chez les garçons (4,8 % contre 3,5 % ; PRR : 1,4, IC 95 % : 1,2–1,5). Ils étaient également relativement plus fréquemment rapportés par les consommateurs, par rapport aux professionnels de santé (8,7 % contre 2,7 % ; PRR : 3,2, IC 95 % : 2,9–3,5).

L’équipe de F. Kaguelidou relevait 1831 cas de prise de poids induite par les APs concernant des adolescents et 1544 cas impliquant des enfants [9]. La proportion de cas de prise de poids parmi tous les rapports liés aux APs était de 5,2 % (13 506/261 666) chez l’adulte, 13 % (1831/14 112) chez l’adolescent et 24 % (1544/6446) chez l’enfant. Les AP2G étaient le plus souvent impliqués dans les cas de prise de poids, toutes catégories d’âge confondues. Un traitement par plus d’un AP était retrouvé dans 15,5 % (n
                        =239) des cas chez l’enfant, 15,3 % (n
                        =281) chez l’adolescent, et 10,2 % (n
                        =1383) chez l’adulte. Un signal de disproportionnalité relatif de prise de poids avec les APs était observé chez l’enfant (aROR : 3,6 ; IC 95 % : 3,3–3,8) et chez l’adolescent (aROR : 2,3 ; IC 95 % : 2,2–2,4), avec l’adulte étant pris comme référence. L’utilisation de la rispéridone était associée aux plus forts signaux de prise de poids chez l’enfant (aROR : 4,9 ; IC 95 % : 3,9–6,1) et chez l’adolescent (aROR : 3,6 ; IC 95 % : 3,1–4,1). L’olanzapine était également associée à un fort signal de prise de poids chez l’adolescent (aROR : 2,9 ; IC 95 % : 2,4–3,6) (Tableau 1).

Enfin, notre équipe retrouvait dans VigiBase® 4672 cas pédiatriques impliquant des EIM cardiaques, glycémiques, lipidiques et nutritionnels avec les APs [15]. Cette population était principalement adolescente (2974 ; 63,7 %), et la rispéridone (2567 ; 54,9 %), la quétiapine (525 ; 11,2 %), et la clozapine (453 ; 9,7 %) étaient les APs les plus fréquemment déclarés. Presque la moitié de ces cas relevaient de troubles nutritionnels (2133 ; 45,6 %), qui étaient également prédominants en termes de disproportionnalité (IC 3,9 [3,9–4,0]), avec un IC de 4,7 [4,6–4,8] chez l’enfant et de 3,4 [3,3–3,4] chez l’adolescent. En population pédiatrique, plus les patients étaient jeunes, plus le signal de disproportionnalité nutritionnel était fort, avec un signal particulièrement important pour la rispéridone. Concernant les troubles du métabolisme glucidique, l’enfant (IC 2,0 [1,8–2,2]) paraissait plus impacté que l’adolescent (IC 1,6 [1,4–1,7]). La quétiapine faisait partie des principaux signaux retrouvés en population pédiatrique, dans chacune des quatre classes d’EIM. Chez l’adolescent, l’aripiprazole présentait un signal spécifique à la stéatohépatite non alcoolique (NASH) (IC 3,8 [2,5–4,6]) (Tableau 1). Dans les quatre classes d’EIM étudiées, en focalisant l’analyse sur les cas déclarés par des professionnels de santé, les signaux de disproportionnalité étaient plus importants en population pédiatrique qu’en population adulte.

# Discussion

L’utilisation des APs en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent pose des défis majeurs, à la fois en termes de iatrogénie et d’abus médicamenteux. L’utilisation des bases de données de pharmacovigilance, telles que VigiBase®, permet d’explorer ces risques en vie réelle, avec des conclusions potentiellement pertinentes pour la pratique clinique.

Ainsi, les troubles de la vigilance et les convulsions sous APs semblaient survenir plus volontiers chez l’enfant, soulignant une vulnérabilité accrue du cerveau en développement. Sur le plan des EIM psychiatriques, tandis que l’agressivité prédominait chez l’enfant, les symptômes dépressifs et auto-agressifs induits par les APs étaient plus volontiers rapportés chez l’adolescent, ce qui pourrait relever de différences de prescription dues à l’âge (ex : APs prescrits pour des troubles du comportement chez l’enfant et à visée anxiolytique chez l’adolescent). Les travaux de L. Minijon et de notre équipe confirmaient, en population pédiatrique, les signaux existants de mésusage en APs et l’utilisation croissante de la quétiapine en tant que substance récréative [16]. Chez l’adolescent, les catatonies médicamenteuses semblaient essentiellement être imputables aux APs, et nos résultats renforçaient également les suspicions de continuum entre catatonie et syndrome malin des neuroleptiques, tous deux comportant des altérations des systèmes autonome et extrapyramidal [17].

Tandis que l’équipe de L. Minijon relevait une prééminence des troubles nutritionnels induits par les APs chez l’adolescent par rapport à l’enfant, l’équipe de F. Kaguelidou et la nôtre constataient que les patients plus jeunes semblaient plus enclins à développer des troubles nutritionnels, avec une prééminence de la rispéridone [9,10]. Le jeune enfant pourrait, via sa croissance, son développement cérébral et la maturation de ses récepteurs, être plus vulnérable à la prise de poids sous APs [18]. De même, alors que l’équipe de L. Minijon retrouvait une moindre disproportionnalité pour l’hyperglycémie et de diabète sucré de novo chez l’enfant que chez l’adolescent, notre étude retrouvait un signal plus intense chez l’enfant. Nous suggérions également l’existence de particularités dans le profil de sécurité de l’aripiprazole chez le jeune patient, avec un nouveau signal de stéatohépatite non alcoolique, et ce même en l’absence de signal de dyslipidémie concomitant [15]. En effet, une étude conduite chez le rat semble conforter cette piste [19].

# Forces et limites

Ces travaux présentent plusieurs limites, inhérentes aux systèmes de déclaration spontanée et aux approches de pharmacovigilance. Ainsi, il peut exister un biais de déclaration, de sorte que les cas graves ou peu fréquents sont plus susceptibles d’être déclarés que les EIM bénins et fréquents. Ces limites sont encore accentuées par l’hétérogénéité dans le codage des cas. Elle est elle-même favorisée par l’imprécision de la définition de certains termes (comme l’abus et le mésusage), ou la complexité des diagnostics, a fortiori en population pédiatrique (comme celui de la catatonie). Ainsi, la présence de symptômes de sevrage n’implique pas nécessairement la présence d’une tolérance préexistante, se traduisant par la nécessité d’augmenter les doses administrées pour obtenir le même effet clinique. De même, le mésusage, défini par une utilisation intentionnelle et inappropriée d’un médicament, non conforme à l’AMM ainsi qu’aux recommandations de bonnes pratiques, n’implique pas nécessairement de situation de sevrage. De plus, l’incomplétude des informations cliniques et des antécédents recueillis (notamment dans les habitudes alimentaires et la consommation de substances) rend l’analyse de l’éventuelle influence des posologies ou des interactions médicamenteuses difficile. Il existe également des disparités de prescription non négligeables en fonction des pays, pouvant être à l’origine d’une sous-représentation de certaines molécules peu prescrites en dehors de la France, comme la loxapine et la cyamémazine. Ces limites peuvent, partiellement, être contournées par des analyses d’ajustement statistique. Toutefois, ces études peuvent permettre de quantifier la fréquence relative des EIM dans un sous-groupe donné, mais aussi de détecter des signaux émergents ou rares, peu à même d’être identifiés dans les essais cliniques. Enfin, les études de pharmacovigilance, par essence rétrospectives, permettent d’explorer des signaux de sécurité médicamenteux via la mise en évidence d’une association, sans toutefois aboutir à l’établissement d’une causalité. Ainsi, et ce d’autant plus que certains résultats divergent en fonction des travaux, des études prospectives seront nécessaires à la confirmation des résultats présentés ici.

# Conclusion

Ces travaux, menés à l’aide de données en vie réelle, mettent en évidence l’importance d’une évaluation rigoureuse et renouvelée du rapport bénéfice/risque lors de la prescription de psychotropes en population pédiatrique. Chez le jeune patient avec un antécédent de traitement AP, une anamnèse soigneuse devrait permettre, en cas d’apparition de nouveaux symptômes, d’identifier le rôle de ces molécules. Compte tenu de la variété de leurs manifestations, l’hypothèse d’un EIM lié aux APs devrait être systématiquement évoquée. Lorsque le diagnostic différentiel avec un syndrome malin des neuroleptiques existe, l’implication d’un AP devrait être rapidement décelée afin d’éviter l’engagement du pronostic vital. Chez l’adolescent, l’évocation d’une consommation d’AP à visée récréative devrait conduire à des soins addictologiques spécialisés, afin d’améliorer le pronostic global. Puisque la morbidité métabolique dans l’enfance est prédictive de la survenue d’événements cardiovasculaires à l’âge adulte, ses facteurs de risque devraient être évalués avant toute introduction d’AP chez un enfant. De plus, la survenue de ces EIM devrait être surveillée a minima à l’aide des recommandations disponibles, afin d’en alléger les conséquences futures [4]. Chez l’enfant et l’adolescent, les interventions comportementales devraient être priorisées, et la prescription d’APs limitée aux situations où elle est absolument nécessaire.

# Financement

Aucun.