DAVID GERDOLLE<fnref n="1" />
STÉPHANE BROWET<fnref n="2" />

CORRESPONDANCE

Dr David Gerdolle
Grand-Rue 90
CH-1820 Montreux
Tél. +41 21 963 00 33
E-mail: davidgerdolle@gmail.com

Ceci est une reproduction
(avec quelques faibles
variantes) de l'article publié
dans l'International Journal
of Esthetic Dentistry 2017; 12 :
172-185), rédigée à la demande
de son rédacteur en chef,
le Dr Alessandro Devigus

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Isolation et
lésions cervicales

Stratégie et solutions cliniques

MOTS-CLÉS

Odontologie restauratrice, odontologie
prothétique, isolation, adhésion, lésions
cervicales

**Image en haut:** Stabilisation des crampons additionnels. Souvent de constitution grêle et donc moins rigides, les crampons additionnels méritent souvent une stabilisation complémentaire, réalisée au moyen d'un matériau rigide (ici de la pâte thermoplastique).

RÉSUMÉ

Depuis son introduction en 1864, l'utilisation du champ opératoire en dentisterie restauratrice et prothétique s'est généralisée. Cependant, les techniques d'isolation restent boudées par un certain nombre de praticien, en raison des difficultés techniques qu'il faut surmonter pour parvenir à une isolation étanche de la (des) dent(s)

à traiter. Cet article a pour but de développer
et d'expliquer une stratégie de mise en œuvre
de la digue à même d'optimiser tout le potentiel
de cette technique, en particulier pour les situa-
tions réputées difficiles comme les cas de lésions
cervicales.

<footnote n="1">¹ Exercice privé, Montreux</footnote>

<footnote n="2">² Exercice privé, Bruxelles</footnote>
## Introduction

La littérature peine à valider scientifiquement les avantages de l'isolation du champ opératoire au moyen de la digue en dentisterie restauratrice (RASKIN ET COLL. 2000; MATHIAS ET COLL. 2010; KAMEYAMA ET COLL. 2011; HEINTZE & ROUSSON 2012; CAJAZEIRA 2014; DAUDT 2013; SARAIVA 2015). Par ailleurs, les praticiens autant que les patients y voient souvent et au premier abord une contrainte ou un inconfort plutôt qu'un réel bénéfice (MALA 2009; STEWARDSON & MCHUGH 2002).

Dès lors pourquoi faudrait-il continuer à employer cette technique opératoire introduite il y a plus de 150 ans ? Tout simplement parce que bien maîtrisée, l'isolation du champ opératoire permet de conjuguer efficacité et rapidité opératoire, tout en améliorant la sécurité et le confort du patient.

Plus spécifiquement, en dentisterie restauratrice et prothétique, l'utilisation de la digue permet d'éviter toute contamination dentinaire et pulpaire par les bactéries et de limiter l'humidité (directe et indirecte) au taux ambient dans le cabinet. Car la dentisterie peu invasive se doit de préserver l'organe mais aussi de pérenniser la restauration, par définition collée au moyen de matériaux composites, globalement hydrophobes.

Cependant, réussir une isolation efficace dans les régions cervicales en particulier est souvent présenter comme le challenge ultime. Dans cette optique, cet article se propose d'apporter un éclairage sur le matériel à utiliser, la stratégie à adopter, ainsi que sur quelques situations cliniques courantes.

## Le matériel

### Les feuilles de digue

Elles peuvent être avec ou sans latex. Actuellement, les feuilles à base de latex, de préférence épaisses, offrent les meilleures propriétés d'élasticité et procurent une plus forte rétraction des tissus périphériques. L'unique indication des feuilles de digue fines est l'isolation de la seule dent à traiter (une pratique courante en endodontie). Notre préférence est de pratiquer une isolation par quadrant, une dent distale et deux dents mésiales à la (aux) dent(s) à traiter. L'étanchéité sera plus facile à obtenir au niveau de la dent traitée et le champ de travail sera plus dégagé du fait de la rétraction plus importante des tissus mous périphériques (lèvres, joues, langue).

Par ailleurs, le choix de la couleur de la digue ne constitue pas un détail car son impact sur la luminosité apportée au site opératoire est considérable. Nous préférons à cette égard les feuilles de couleur bleu ciel.

Les tailles de feuilles disponibles sont 5' × 5' ou 6' × 6' (en pouces). Le choix est lié à la taille de la bouche du patient et aux préférences personnelles du praticien.

### La pince à trous

L'objectif est d'obtenir une coupe franche, dessinant un trou parfaitement rond et sans ébarbures. Un pointeau acéré, une gorge de réception parfaitement ronde, une action de perçage franche combinée à une traction de la feuille de digue dans le sens opposé à celui du pointeau doivent permettre d'obtenir un trou parfaitement rond.

Le type de pince (Ainsworth ou type IV) est alors accessoire et dépend des préférences de chacun.

## Le cadre

Le cadre est appliqué de préférence au-dessus de la feuille de digue (côté dentiste, pas côté patient). Ceci permet en particulier de disposer de l'armature du cadre pour accrocher et mettre secondairement en tension des ligatures (fig. 1).

Les cadres métalliques, fins, en forme de U et de petite dimension sont très efficaces à cet égard et peuvent être utilisés la base du U vers le menton ou en position inversée vers le nez selon les points d'ancrage choisis pour les ligatures.

## Les crampons

Il n'existe pas actuellement de kit de crampons répondant à toutes les indications. Donner une liste de référence ne présente donc aucun sens. Il est crucial en revanche de comprendre le rôle de chaque crampon, ses points forts et ses faiblesses, en fonction de chaque situation clinique.

Les parties remarquables d'un crampon sont l'arceau (ou bracket), les points d'ancrage (ou tips), les ailettes latérales +/- les ailettes antérieures.

L'arceau apporte la rigidité et participe grandement à la stabilité de l'ancrage. Il sera de préférence large et épais. Plus l'arneau est décalé en distal et plus il est éloigné en hauteur de la face occlusale, moins son action sera forte, mais plus l'accès à la dent sera facilité.

Les points d'ancrage doivent s'appliquer sous la ligne de plus grand contour de la dent, en quatre points de contact, correspondant aux quatre sommets des parties pointues. Une angulation plus apicale des tips peut apporter un surplus de stabilité sur les dents peu erruptées, mais elle limite de fait l'accès aux faces vestibulaires et linguales et complique l'obtention d'une bonne étanchéité au niveau de la dent d'ancrage.

Les ailettes latérales permettent de fixer au préalable le crampon sur la feuille de digue, côté dentiste, les ailettes antérieures maintenant la perforation plus ouverte afin de visualiser la dent cible de l'ancrage pendant la mise en bouche (fig. 2).

Les crampons « sans ailettes » peuvent aussi être fixés sur la feuille de digue au préalable, l'anneau seul étant alors seulement engagé dans la perforation pendant que la pince à crampon pénètre les perforations du crampon « côté bouche » (technique dite « parachute ») (fig. 3).

Dans l'isolation par cadran, il convient de distinguer le crampon dit « d'ancrage » qui est par définition le plus distal, du(es) crampon(s) accessoire(s), positionné(s) plus en mésial afin d'obtenir ponctuellement d'avantage de rétraction gingivale.

## Le fil dentaire

Le fil dentaire sert d'abord à positionner la digue autour des dents à isoler (franchissement des zones de contact proximales), puis à favoriser la stabilité de la digue en position inversée dans le sulcus, dans une position plus apicale, par le biais d'une ligature. L'inversion des berges de la perforation à l'intérieur du sulcus, le long de la surface radiculaire est un point fondamental de toute procédure d'isolation. Seule une inversion effective est à même de réaliser l'étanchéité du champ opératoire (à la façon d'une valve cardiaque en position fermée qui s'oppose au reflux sanguin) ainsi qu'une rétraction gingivale maximale, tout en restant atraumatique, puisque cette traction apicale est d'ordre purement mécanique.

Un fil rond, de gros diamètre, ciré, est idéal pour franchir les points de contact proximaux. Le diamètre important du fil évite de déchirer la feuille de digue au passage du point de contact. La technique de franchement du point de contact mérite une mention spéciale ; il est utile de tester au préalable que le contact proximal peut être franchi normalement par le fil seul (attention aux anciennes obturations aux contours irréguliers).
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**Fig. 1** La fixation des ligatures au cadre permet une rétraction gingivale plus importante, notamment au niveau cervical.

**Fig. 2** Positionnement d'un crampon avec ailettes, côté dentiste

**Fig. 3** Positionnement d'un crampon sans ailette dans la technique dite « parachute ». Le côté brillant de la digue est toujours orienté vers le patient, le côté mat vers le dentiste.

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**Fig. 4** Franchissement des points de contact et utilisation du fil dentaire. À la manière d'une feuille de papier dans une imprimante, une seule épaisseur de latex franchit progressivement le point de contact.

**Fig. 5** Intérêt du cordonnet de rétraction pour obtenir un complément de rétraction gingivale, essentiellement verticale

**Fig. 6** Intérêt des bandes de PTFE pour obtenir un complément de rétraction gingivale verticale et horizontale
Si ce n'est pas le cas, l'utilisation d'un strip diamanté pour ouvrir légèrement l'espace proximal peut s'avérer judicieux. Aucun lubrifiant n'est généralement nécessaire, et le seul film salivaire permet au latex de glisser facilement le long des surfaces dentaires. Pour se faire, il est crucial qu'une seule couche de latex, de surcroît s'il est épais, soit insérée dans l'espace interdentaire. La feuille de digue doit franchir progressivement le point de contact à la façon d'une feuille de papier qui s'engage dans une imprimante. Aussi, le fil de gros diamètre doit-il engager le point de contact depuis une surface occlusale libre (la dent mésiale ou la dent distale selon le cas), en maintenant un appui constant contre cette surface, puis le long de la surface proximale correspondante. L'opérateur écarte ainsi la dent choisie de sa voisine, tout en emportant au passage une seule épaisseur de feuille de digue. Des franchissements successifs au moyen du fil permettent de faire passer sous le point de contact la totalité du latex situé entre deux perforations. À noter qu'entre deux franchissements, le fil est toujours désinséré en direction horizontale (fig. 4).

Pour les ligatures, un fil ciré rond de plus petit diamètre est généralement préféré pour effectuer une ligature cervicale simple. La cire permet au nœud de ne pas se desserrer (effet autobloquant) avant qu'un contre-nœud n'assure définitivement le serrage.

### Les fils de rétraction

Souvent ajouté en complément et après la ligature, les fils de rétraction gingivale offrent un surplus de rétraction, notamment dans le sens vertical (apical). Le diamètre est choisi en fonction de l'anatomie sulculaire et du degré de rétraction souhaitée (fig. 5).

Ces fils se positionnent au-dessus de la ligature, entre la racine et la feuille de digue. Ils n'ont donc aucun intérêt à être imbibés.

## Les bandes de téflon (PTFE: polytérafluoroéthylène)

Ce matériau, particulièrement sous forme de bande, a de multiples usages en dentisterie ; soluble dans quasiment aucun solvent et résistant à une température de 260 °C (et donc stérilisable), ce matériau révèle aussi des propriétés antiadhésives exceptionnelles.

Dans les techniques d'isolation, il se révèle particulièrement efficace pour accroître le degré de rétraction gingivale, dans le sens vertical, mais aussi dans le sens horizontal. Les propriétés mécaniques exceptionnelles (allongement de rupture et coefficient de Poisson notamment) permettent de plier et replier une bandelette de ce matériau sur elle-même un grand nombre de fois et de moduler aussi l'amplitude et la direction de la rétraction tissulaire.

Le téflon est mis en place au-dessus de la digue inversée au préalable dans le sulcus (au dessus de la ligature si celle-ci a été utilisée) et compacté à loisir dans l'espace disponible. La forte compression tissulaire ainsi réalisée possède accessoirement une vertue accéssoire, celle de stopper les saignements gingivaux sous-jacents (fig. 6).

## Stratégie

Le but de toute procédure d'isolation est de positionner la feuille de digue au-delà de la ligne de plus grand contour de la dent, à l'intérieur du sulcus et en position inversée.

En cas d'isolation unitaire, le crampon est situé par nature sur la dent à isoler. L'inversion n'est pas obtenue naturellement car les points d'ancrage du crampon entrent en contact avec la racine avant le latex. L'action d'une ligature, complétée le cas échéant par un cordonnet rétracteur ou une bande de téflon, permet alors, après la mise en place du crampon, de réaliser l'inversion.

En cas d'isolation par quadrant, la dent d'ancrage est choisie dans la situation la plus distale possible et elle reçoit un crampon

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Fig. 7 Schéma d'isolation avec les feuilles de digue (BROWET & GERDOLLE 2017)</figcaption></figure>
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**Fig. 8** Stabilisation des crampons additionnels. Souvent de constitution grêle et donc moins rigides, les crampons additionnels méritent souvent une stabilisation complémentaire, réalisée au moyen d'un matériau rigide (ici de la pâte thermoplastique).

**Fig. 9a-c** Cas n°1: stratégie d'espacement des perforations

**Fig. 10a-c** Cas n°2: lésion cervicale, profil radiculaire et crampon additionnel

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d'ancrage. Comme dans la configuration unitaire, l'étanchéité et l'inversion à ce niveau sont difficiles à obtenir sans l'action complémentaire d'une ligature, d'un cordonnet ou d'une bandelette de téflon. Concernant les autres dents du quadrant, l'inversion et un surcroît de rétraction gingivale sont généralement souhaités au niveau de la (les) dent(s) à traiter, ainsi que sur les deux dents adjacentes. Une ligature (simple ou double) est le plus souvent suffisante, le cas échéant complétée par un cordonnet rétracteur ou une bande de téflon, selon le degré de rétraction supplémentaire souhaité. Dans certaines situations (les chalenges cervicaux en particulier), l'ampleur de la rétraction gingivale à obtenir est si importante qu'un crampon, dit additionnel ou complémentaire, est positionné d'emblée afin de repousser le latex dans la position la plus apicale possible. Ensuite, la stratégie d'inversion propre à toute dent porteuse de crampon est appliquée : une ligature est ajustée autour et au-delà des mords du crampon, un cordonnet ou une bande de téflon intervenant en compléments éventuels (fig. 7). À noter que les crampons additionnels dont l'arceau est souvent fin et peu puissant demandent parfois à être stabiliser sur les dents adjacentes (au moyen de pâte thermoplastique ou de composite par exemple) (fig. 8).

La stratégie est donc finalement simple, puisque toujours la même, et pourrait se résumer ainsi : l'inversion des lèvres du latex est l'élément-clé d'une isolation réussie. Le latex, et le latex d'abord doit être poussé au fond du sulcus en situation inversée. Dans cette configuration, les berges de la perforation sont plaquées contre la racine par le flux des fluides environnants et l'étanchéité s'établit naturellement selon le modèle de fonctionnement d'une valve cardiaque par exemple. Différents moyens sont utilisés pour garantir cette inversion, parmi les- quels les ligatures, cordonnets rétracteurs et autres bandes de téflon, qui sont toujours placés secondairement et au-dessus du latex (empilés à la façon d'un mille-feuilles).

## Technique et stratégie dans les secteurs antérieurs et cervicaux : conjuguer digue et clamp additionnel

Dans les secteurs antérieurs, spécialement lorsque l'accès aux zones cervicales est requis, la stratégie d'utilisation des différentes techniques d'isolation et de rétraction gingivale est en-core une fois déterminante. Voici la présentation des quelques cas cliniques...

### Cas n°1 : stratégie d'espacement des perforations

La dent n°16 est à traiter. La radiographie préopératoire indique une distance inter-radiculaire distale étroite, alors que plus d'espace est à couvrir du côté mésial (fig. 9a). Un gabarit du commerce peut être utilisé par défaut pour marquer l'emplacement des perforations. Cette situation standard ne servira que de guide indiquant la situation générale des perforations (fig. 9b, 9c). La position effective des perforations est alors adaptée en fonction des renseignements collectés à la fois sur la radiographie et en bouche (fig. 9d). Ici, la rotation de la première molaire et la présence d'une large concavité mésiale nous amènent à augmenter franchement la distance entre les perforations de 16 et 15, tout en maintenant un espace ment standard entre 16 et 17 (fig. 9d, 9e, 9f).

### Cas n°2 : lésion cervicale, profil radiculaire et crampon additionnel

L'accès au collet des molaires est également régulièrement problématique, en raison de profils d'émergence et de contours

radiculaires très variables. Dès lors, une première difficulté est de disposer d'un crampon dont le design est adapté à une anatomie cervicale spécifique, et une seconde sera d'assurer l'étanchéité au niveau de la concavité de la furcation, que la digue franchit, là encore et naturellement, de façon rectiligne. Posséder des crampons divers et mixer des techniques (crampon + ligature + téflon) au sein d'une stratégie réfléchie permet de résoudre la plupart des situations rencontrées. Dans l'exemple présenté, un crampon « prémolaire » est placé d'emblée sur la première molaire, une ligature assure l'inversion et une bande de téflon est finalement compactée dans la furcation vestibulaire (fig. 10a). Une isolation conventionnelle avec une simple ligature s'avèrera ensuite suffisante le jour du collage de l'onlay (fig. 10b). À deux semaines postopératoire, la situation gingivale est totalement stabilisée (fig. 10c).

<figure><img src="image_25.png" /><figcaption>10a</figcaption></figure>

<figure><img src="image_26.png" /><figcaption>10b</figcaption></figure>

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<caption>Fig. 11a-e Cas n°3: digue et facette, une situation simple</caption>

<figure><img src="image_31.png" /><figcaption>Fig. 12a-e Cas n°4: digue et facette, une situation exigeante</figcaption></figure>

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### Cas n°3: digue et facette, une situation simple

Pour cette situation clinique à la mandibule, la digue est mise en place après que les préparations aient été largement ébauchées (pénétration contrôlée au travers du mock-up); le but recherché est double, procéder au scellement dentinaire immédiat dans les meilleures conditions et situer les limites cervicales alors que la gencive est tout à la fois rétractée et protégée par la digue (fig. 11a). Lorsque la mise en place d'un crampon peut être évitée sur la(les) dent(s) à traiter, le confort clinique est amélioré. Dans cet esprit, des ligatures simples sont placées ici et mises en tension sur le cadre (fig. 11b). Le jour du collage, une technique similaire est utilisée (fig. 11c); ceci constitue la technique d'isolation la plus simple pour l'assemblage de facettes vestibulaires.

### Cas n°4: digue et facette, une situation exigeante

Pour le collage d'une facette unitaire sur 11, un crampon « papillon » (Hu-Friedy 212) est sélectionné en raison de sa stabilité naturelle importante, ses deux arceaux lui conférant une grande rigidité. Il permet de repousser la digue au-delà de la limite la plus apicale de la préparation (fig. 12a). Cependant, au niveau des mords, le latex n'est pas et ne peut pas être en contact avec la racine, car c'est par nature le crampon qui touchera la racine en premier lors de sa mise en place et non le latex. L'étanchéité n'est donc pas établie et le risque de percolation de fluides en cours de procédure est important. Pour pallier cette lacune, une ligature simple est d'abord placée autour du crampon, son rôle est de tracter le latex par friction, en direction de la racine au moment du serrage. Des bandelettes de téflon sont ajoutées dans un troisième temps, afin d'accroître la rétraction gingivale, dans le sens horizontal essentiellement, afin d'améliorer l'accès visuel aux limites lors de cette séquence délicate (fig. 12b). Une exposition nette de la limite vestibulaire permet un positionnement plus sûr de la facette et offre aussi la possibilité de polir minutieusement le joint de composite de collage en fin de procédure (fig. 12c). Au moment de la dépose du champ opératoire,

l'ampleur de la rétraction tissulaire générée est manifeste (fig. 12d). Elle pourrait même paraître inquiétante pour un regard non initié, mais le contrôle à deux semaines postopératoires confirme qu'une pression d'ordre purement mécanique, exercée sur une gencive saine, ne s'accompagne d'aucune conséquence dommageable (fig. 12e, céramiste Patrick Schnider, Oral Design Montreux).

## Conclusion

L'efficacité de l'isolation du champ opératoire n'a qu'un secret, celui de la détermination que l'on y engage. Cependant, l'utilisation d'un matériel adapté, qui découle d'une stratégie réfléchie, avec le concours d'aides optiques permettant d'objectiver l'efficacité des procédures sont les clés véritables de la réussite.

## Abstract

GERDOLLE D, BROWET S: The secrets of isolation in the cervical area (in French). SWISS DENTAL JOURNAL SSO 129: 371-379 (2019)

It is often presumed that, since its introduction in 1864, the use of rubber dam in multiple dental procedures has increased. However, its use is not as widespread as one might expect. There still seem to be many obstacles that prevent clinicians from adopting it as a standard of care. Furthermore, it appears very difficult to scientifically prove the impact of its use on the final outcome of a given procedure. The fundamental idea of isolating the operatory field and preventing contamination is simple; the practical execution of it is more demanding. In this article, the authors not only focus on the essential criteria for predictable isolation, they also present an isolation strategy that can be translated into a step-by-step procedure. It is suggested that by adopting this strategy, clinicians can eliminate the most commonly experienced obstacles and optimize the full potential of isolation, even in extremely difficult clinical situations.

## Bibliographie

**BROWET S, GERDOLLE D:** Precision and security in restorative dentistry: the synergy of isolation and magnification. Int J Esthet Dent 12 (2): 172-185 (2017)

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