de péritonite à culture négative n'est pas connue [185]. Les recommandations de l'ISPD sur la péritonite : 2022 update on prevention and treatment for adult patients recommandent une durée de traitement de 2 semaines, sur la base de 1760 épisodes à culture négative rapportés dans la base de données ANZDATA dans laquelle les résultats étaient similaires avec des durées de traitement de 2 et 3 semaines [287].

Il n'existe pas de données pédiatriques publiées concernant la durée optimale du traitement de la péritonite à culture négative. Une analyse de 289 épisodes de péritonite à culture négative rapportés dans la base de données de l'IPPN a révélé un effet préjudiciable de la réduction de la durée du traitement à moins de 14 jours. Le taux d'abandon du DP était de 15 % pour 48 épisodes de péritonite traités pendant moins de 14 jours, contre 5 % pour 241 épisodes traités pendant au moins deux semaines (p = 0,008, après ajustement en fonction de l'âge et de la gravité de la maladie) [188]. À la lumière des données ci-dessus, il semble sûr de poursuivre le traitement empirique initial, qui assure une couverture gram-positive et gram-négative, pendant une durée de traitement complète (au moins 14 jours) afin de réduire potentiellement le risque d'échec du traitement et de rechute (Figure 4).

**Recommandation 13.2** : Si les cultures initiales du liquide péritonéal restent stériles après 72 heures chez les patients qui présentent une amélioration clinique et un dialysat largement nettoyé sous traitement empirique, il semble justifié dans la plupart des cas de restreindre la couverture antibiotique à une céphalosporine de 1ère génération et d'arrêter le céfépime, la vancomycine et les aminoglycosides utilisés dans le schéma empirique. Cette recommandation s'appuie sur plusieurs considérations : l'analyse des épisodes de péritonite à culture négative dans le registre IPPN n'a démontré aucune différence dans les taux de maintien en DP et de rechute entre les patients qui ont continué à prendre un glycopeptide et ceux chez qui le glycopeptide a été interrompu et remplacé par la céfazoline pour la couverture gram-positive, après ajustement pour l'âge, la sévérité de la maladie et la diurèse résiduelle [168]. De même, les résultats d'une récente étude de cohorte rétrospective portant sur 58 patients adultes sont dignes d'intérêt. Cette étude a démontré une issue favorable dans 95,2 % des épisodes de péritonite à culture négative traités par l'association céfazoline/ceftazidime et dans 93,7 % de ceux traités par la céfazoline en monothérapie [288]. Compte tenu du fait que l'utilisation prolongée de glycopeptides augmente le risque de néphrotoxicité induite par le médicament (et la perte potentielle de la fonction rénale résiduelle) et l'apparition d'une résistance bactérienne dans les infections non dues à *Staphylococcus aureus*, il semble conseillé d'arrêter la vancomycine après 72 heures chez les patients dont la culture est négative et dont l'état clinique s'est amélioré. Le même argument vaut pour l'utilisation des aminosides ; leur potentiel néphro- et ototoxique et la faible probabilité qu'un organisme résistant à la céfazoline et sensible aux aminosides ne se développe pas dans la culture après 72 heures chez un patient dont l'état clinique s'est amélioré ne définissent pas un rapport bénéfice/risque qui justifierait l'utilisation prolongée d'aminosides.

**Autres considérations** : Chez les patients en dialyse péritonéale à culture négative qui ne présentent pas d'amélioration clinique au bout de 72 heures, il convient de répéter la numération des cellules de l'effluent de DP, la cytologie différentielle et la culture. Si la culture reste négative et que la numération des cellules de l'effluent DP ne s'est pas améliorée, des techniques de culture spéciales doivent être utilisées pour isoler des organismes inhabituels ou fragiles notamment des champignons, des mycobactéries, des nocardies et des légionelles. Les patients atteints de péritonite à culture négative dont l'état ne s'améliore pas après 5 jours de traitement doivent subir un retrait de cathéter, conformément aux recommandations relatives à la péritonite réfractaire.
Dans les centres où le taux de péritonite à culture négative dépasse 15 % des épisodes de péritonite, les techniques d'échantillonnage et de culture doivent être revues avec le personnel de dialyse et le laboratoire [27].

Limites : La certitude de cette recommandation est faible, car les données qui soutiennent cette pratique, proviennent de registres observationnels et d'études rétrospectives, ce qui laisse la possibilité d'un biais dû à divers facteurs, y compris les effets du centre et de la région.

## Recommandations de recherche

* Étant donné que les études contrôlées randomisées comparant différentes durées de traitement pour la péritonite à culture négative ne sont vraisemblablement pas réalisables, il convient de récupérer davantage d'informations auprès des registres internationaux de péritonites pédiatriques sur le traitement et l'issue des infections à culture négative.

* D'autres recherches doivent être menées pour déterminer si l'amélioration des stratégies de culture entraîne une diminution du pourcentage d'épisodes de péritonite à culture négative.

## Recommandation 14 - Modification du traitement de la péritonite fongique

14.1 Nous suggérons le retrait immédiat du cathéter lorsque des éléments fongiques sont identifiés dans les effluents de DP (2D).

14.2 Nous suggérons qu'un traitement antifongique soit administré pendant au moins 2 semaines après le retrait du cathéter chez les enfants atteints de péritonite fongique associée à la DP (2D).

14.3 Les cliniciens devraient choisir un agent approprié en fonction des résultats de la sensibilité aux antifongiques, le fluconazole oral étant préférable pour les infections causées par des espèces sensibles de Candida (non classé).

## Justification

La péritonite fongique (PF) est rare, représentant 2 à 8 % des épisodes de péritonite chez les enfants, mais elle est associée à des résultats médiocres, y compris des taux élevés d'abandon de la DP [155,158,159]. Les deux plus grandes séries de péritonites fongiques pédiatriques, de NAPRTCS et SCOPE, ont démontré des résultats plus mauvais pour la PF par rapport à la péritonite non fongique ; cependant, contrairement à l'expérience des adultes, il ne semble pas y avoir une augmentation significative de la mortalité associée à la PF chez les enfants par rapport à la péritonite bactérienne. Des séries de cas rétrospectives ont démontré des taux de mortalité associés à la PF chez les enfants de 0 à 2,6 %, contre 9 à 28,7 % chez les adultes [155,158,159,289-29] (Figure 5).

Recommandation 14.1 : L'ablation du cathéter est généralement recommandée après le diagnostic de PF en raison de la propension des champignons à former des biofilms qui ne peuvent pas être éliminés par les seuls médicaments antifongiques. Ce diagnostic doit être posé dès que des éléments fongiques sont identifiés dans l'effluent du DP ; les cliniciens ne doivent pas attendre les résultats des cultures fongiques ou l'identification des espèces. Dans des études observationnelles chez les adultes, le maintien du cathéter de DP chez les patients a été associé à une augmentation de la mortalité et de l'arrêt de la DP par rapport au retrait du cathéter [289,290,292]. Il n'existe pas de données comparant directement les stratégies de traitement de l'infection péritonéale fongique (c.-à-d. antifongiques seuls, retrait du cathéter en association avec des antifongiques, ou retrait du cathéter seul) chez les enfants. De petites séries pédiatriques n'ont pas démontré d'association entre
le retrait du cathéter et l'amélioration des résultats, y compris la mortalité ou l'interruption du DP [155,158,159]. Dans la série de 51 cas de PF rapportés par Warady et al, il y avait 5 patients chez qui le cathéter a été conservé et après suivi de 6 mois, tous étaient encore en vie et poursuivaient le DP. 53% de tous les patients ayant subi une PF ont continué la DP à 6 mois [155]. Cependant, dans la série plus récente de 41 cas de Munshi et al, il y avait un taux d'interruption de la DP de 68% associé à la PF et la PF était également associée à un risque d'hospitalisation 3 fois plus élevé que la péritonite bactérienne [158]. Le cathéter a été conservé dans 15 % des épisodes, mais les résultats n'ont pas été rapportés séparément pour les enfants chez qui le cathéter a été conservé ou retiré [158]. Les cathéters de DP ont été retirés chez la majorité des enfants atteints de PF dans les deux séries, ce qui fait que le nombre d'enfants dans le groupe de comparaison est trop faible pour tirer des conclusions définitives concernant les résultats.

Les données sont contradictoires en ce qui concerne le moment optimal pour le retrait du cathéter. Dans la série NAPRTCS, dans laquelle 90 % des enfants ont subi un retrait de cathéter, 17 % ont été retirés dans le jour suivant le diagnostic et 39 % n'ont pas été retirés avant quatre jours ou plus après le diagnostic [155]. Il n'y avait pas de lien entre le transfert en HD et le moment du retrait du cathéter après le diagnostic de la PF. Dans trois études observationnelles chez les adultes qui ont évalué l'association entre le moment du retrait du cathéter et la mortalité, deux ont trouvé que le retrait après 24 heures était associé à une mortalité accrue, tandis que la troisième n'a trouvé aucune différence de mortalité entre les patients dont le cathéter avait été retiré dans les 5 premiers jours et ceux dont le cathéter avait été retiré plus tard [289,290,292]. Les résultats contradictoires peuvent s'expliquer par les différents délais définissant le retrait précoce par rapport au retrait tardif.

Comme indiqué ci-dessus, alors que de nombreuses études chez les adultes atteints de PF ont démontré une association entre l'absence de retrait du cathéter DP ou le retrait tardif (plus de 24 heures après le diagnostic) et la mortalité, ces études étaient observationnelles et n'ont pas été contrôlées pour les facteurs confondants de l'indication, c'est-à-dire le fait que les patients les plus malades et les plus susceptibles d'échouer au traitement sont également plus susceptibles de ne pas pouvoir faire retirer leur cathéter ou de faire retirer leur cathéter plus tard.

Lignes directrices 14.2 et 14.3 : Il n'existe pas d'études comparatives portant sur la durée du traitement de la PF ou sur le choix optimal d'un agent antifongique. Nous suggérons une durée de traitement d'au moins 2 semaines après le retrait du cathéter, ce qui est cohérent avec les durées administrées dans la plupart des séries de cas de péritonite fongique [159,289,290,293] (Figure 5). Le choix de l'agent antifongique doit être guidé par l'identification de l'espèce et l'antibiogramme. La grande majorité des infections fongiques sont dues à *Candida spp.*, dont beaucoup peuvent être traitées efficacement avec du fluconazole par voie orale. Le fluconazole est hautement biodisponible par voie orale et atteint d'excellentes concentrations intra-péritonéales [294]. Pour les organismes qui ne sont pas sensibles au fluconazole, y compris les champignons filamenteux tels que *Aspergillus spp.*, le voriconazole, le posaconazole et l'isavuconazole peuvent être choisis, généralement en collaboration avec un spécialiste des maladies infectieuses. Dans la mesure du possible, le voriconazole et le posaconazole IV doivent être évités chez les patients en DP en raison du risque d'accumulation de cyclodextrine, qui peut contribuer à la toxicité rénale. Le voriconazole PO et le posaconazole atteignent des concentrations IP adéquates et sont des alternatives appropriées chez les enfants ayant une absorption adéquate [295]. Les échinocandines intraveineuses (micafungine, caspofungine, anidulafungine) peuvent être utilisées pour les
*Candida* spp. résistants au fluconazole. L'administration intrapéritonéale d'échinocandines est déconseillée en raison de possibles risques concernant l'altération de l'activité contre le biofilm de *Candida* par le liquide de DP [296,297]. L'amphotéricine B IV ne pénètre pas bien le péritoine et est généralement réservée aux infections qui ne sont pas sensibles aux azolés ou aux échinocandines [294]. L'administration intrapéritonéale d'amphotéricine est mal tolérée et s'accompagne d'une irritation péritonéale significative et de douleurs abdominales.

**Limites** : Il n'est pas certain que les données obtenues chez les adultes puissent être extrapolées aux enfants, chez qui l'arrêt de la DP et la mortalité sont beaucoup moins fréquents et le fardeau du recours au retrait du cathéter et de la possibilité d'un transfert permanent vers l'HD est beaucoup plus important. Malgré ces limites, l'association avec la diminution de la mortalité chez les adultes favorise probablement la stratégie du traitement antifongique en association avec le retrait immédiat du cathéter chez les enfants également.

## Recommandation de recherche

* Des recherches supplémentaires consacrées à la stratégie de traitement optimale pour la prise en charge de la PF chez les enfants sont nécessaires. Le retrait du cathéter étant devenu la norme, il n'y a probablement pas la possibilité de mener une étude prospective évaluant le maintien du cathéter de DP par rapport à son retrait. Cependant, une série rétrospective plus importante pourrait apporter des réponses quant à la nécessité et au moment optimal du retrait du cathéter chez les enfants.

## Recommandation 15 - Péritonite mycobactérienne

15.1 Nous suggérons qu'un traitement antituberculeux sans ablation du cathéter de DP soit proposé comme traitement primaire de la péritonite causée par *Mycobacterium tuberculosis* (2D).

15.2 Nous suggérons que les mycobactéries non tuberculeuses (MNT) soient traitées à la fois par des antibiotiques efficaces et par l'ablation du cathéter (2D).

## Justification

**Recommandation 15.1** : La péritonite associée à la DP secondaire à *Mycobacterium tuberculosis* (Mtb) est rare et la plupart des cas ont été rapportés chez des adultes provenant de pays endémiques où la charge de morbidité est élevée [298 ?301]. Les caractéristiques cliniques sont non spécifiques et indiscernables d'autres causes de péritonite, et l'effluent de dialyse peut présenter une réponse cellulaire à prédominance polynucléaire similaire à la péritonite bactérienne [298]. Un haut degré de vigilance est donc nécessaire, en particulier dans les pays où la de morbidité est faible, car des délais importants (6,1 semaines en moyenne) entre l'apparition des symptômes et le diagnostic sont couramment rapportés [301]. En cas de suspicion, la consultation d'un médecin spécialiste des maladies infectieuses ayant une expertise dans le diagnostic et la prise en charge des infections mycobactériennes facilitera la réalisation de tests mycobactériens (bacilles acido-alcoolorésistants) et la mise en place d'un traitement médicamenteux approprié. Une radiographie du thorax peut contribuer à un diagnostic précoce, car la tuberculose extrapéritonéale est observée chez un tiers des patients, l'atteinte pulmonaire étant la plus fréquente [301]. En outre, un test de dépistage du VIH doit également être effectué chez toute personne diagnostiquée avec une Mtb. Les taux de mortalité associés à l'infection sont élevés (35 %), mais il n'existe aucune preuve suggérant que le retrait du cathéter de DP soit associé à une probabilité accrue de survie [299,301].

**Recommandation 15.2** : Les mycobactéries non tuberculeuses (MNT) sont un groupe d'organismes
environnementaux omniprésents dans le sol et l'eau. Bien que plus de 130 espèces de MNT aient été identifiées, seules quelques-unes, *M. fortitum*, *M. chelonae* et *M. abscessus*, ont été signalées comme étant à l'origine d'une péritonite associée au DP [302,304]. La péritonite associée aux MNT est une maladie peu fréquente, mais grave, car le diagnostic est difficile et souvent retardé [303,305]. Les MNT sont résistantes à de nombreux antibiotiques, le taux de guérison complète est faible (14,8 %) et la mortalité peut atteindre 30 % malgré le retrait du cathéter de DP, et 43 % lorsque le cathéter est laissé en place [302,304,306]. L'incidence de la péritonite à MNT pourrait être en augmentation, plusieurs cas ayant été signalés au cours de la dernière décennie [302,304,307-310]. Une épidémie d'origine hospitalière résultant de la colonisation d'un pommeau de douche et touchant 5 nourrissons a été signalée au Japon [311].

La présentation clinique classique est une péritonite réfractaire, à culture négative, qui peut ou non être associée à une infection du site de sortie [303,304,306,308]. Dans de tels cas, il faut avoir un haut degré de vigilance, et le laboratoire doit être averti pour prolonger le temps d'incubation des cultures bactériennes standard à 7 jours, et/ou utiliser des milieux de culture sélectifs tels que le milieu de Lowenstein-Jensen [303]. Il est recommandé de consulter un médecin spécialiste des maladies infectieuses ayant une expertise dans le diagnostic et la prise en charge des maladies mycobactériennes. L'identification des MNT au niveau de l'espèce est importante car la sensibilité bactérienne aux médicaments antimicrobiens est souvent étroitement prédite à partir de la caractérisation de l'espèce isolée [302].

La plupart des MNT sont résistantes aux antituberculeux classiques et à la majorité des antimicrobiens, à l'exception de l'amikacine [303,304,312]. La majorité des patients doivent se faire retirer leur cathéter car la plupart des MNT ont tendance à se développer en biofilms [304].

**Autres considérations** : Sur la coloration de Gram, les MNT peuvent être confondues avec des diphtéroïdes, ce qui retarde le diagnostic d'une infection à MNT et entraîne la poursuite d'un traitement inutile et/ou inapproprié [303,307].

Une étude antérieure avait signalé que la gentamicine topique pour les soins de l'orifice de sortie était un facteur de risque potentiel pour l'acquisition d'une péritonite à MNT ; toutefois, un rapport plus récent n'a pas réussi à valider cette association [304,313].

**Limites** : L'expérience de la péritonite associée aux MNT est très limitée chez les enfants car, outre le fait qu'il s'agit d'une entité peu courante, presque tous les cas ont été rapportés chez des patients adultes provenant de régions où la charge de la tuberculose est élevée. D'autre part, la péritonite associée aux MNT pourrait être sous-déclarée car de nombreux cas pourraient être étiquetés comme péritonite réfractaire à culture négative, ce qui entraînerait le retrait du cathéter et la poursuite de l'antibiothérapie sans diagnostic spécifique.

## Recommandations de recherche

* Des données de registres mondiaux doivent être collectées pour déterminer la fréquence, les manifestations cliniques et le traitement des enfants atteints de péritonite mycobactérienne.
## Recommandation 16 - Péritonite récidivante, récurrente et répétée

16.1 Après un épisode initial de péritonite, les épisodes ultérieurs devraient être caractérisés comme récidivants, récurrents ou répétés afin d'aider à déterminer un plan de traitement et un pronostic (non classé).

16.2 Nous suggérons que l'antibiothérapie empirique des péritonites récidivantes soit guidée par le protocole spécifique du centre en tenant compte des sensibilités des bactéries initiales (2C).

16.3 L'antibiothérapie post-empirique des péritonites récidivantes devrait être guidée par les résultats de la sensibilité in vitro (non classé).

16.4 Nous suggérons que la durée de l'antibiothérapie pour la plupart des épisodes de péritonite récidivante/répétitive soit basée sur les recommandations de traitement standard pour l'organisme identifié (2C).

16.5 Nous suggérons que le retrait du cathéter de DP soit effectué dès que la péritonite est contrôlée par l'antibiothérapie dans le cadre d'une péritonite récidivante/répétitive associée à une infection persistante ou récidivante du tunnel, ou d'une seconde récidive de péritonite (2C).

## Justification

Recommandation 16.1 : Les péritonites récidivantes, récurrentes ou répétées sont des complications graves de la DP qui peuvent entraîner une perte de la fonction de la membrane péritonéale et sont souvent associées à des résultats médiocres, y compris une hospitalisation prolongée, et éventuellement l'arrêt de la DP. Les définitions sont présentées dans le Tableau 5. [184]. Les distinctions sont faites sur la base de l'hypothèse que la pathogenèse, la prise en charge et les résultats de ces entités sont probablement différents.

La péritonite récidivante fait suite à environ 5 à 20 % des épisodes de péritonite primaire dans les séries adultes et pédiatriques [48,157,314]. La plus grande expérience pédiatrique de péritonite récidivante provient de l'IPPR où sur 490 épisodes de péritonite non fongique, 52 ont été suivis d'une récidive, soit un taux de récidive de 11 % [37]. La péritonite récurrente est moins fréquente que la péritonite récidivante. Une étude de registre multicentrique portant sur plus de six mille patients en DP adultes a montré qu'un épisode de péritonite survenant dans les quatre semaines suivant la fin du traitement d'un épisode antérieur a deux fois plus de chances d'être une récidive qu'une réccurrence (14 % contre 6 %) [314].

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Tableau 5. Terminologie de la péritonite</figcaption></figure>

<table><thead><tr><td>Types de péritonite</td><td>Définition</td></tr></thead><tbody><tr><td>Péritonite réfractaire</td><td>Épisode de péritonite avec effluent trouble persistant ou numération leucocytaire persistante dans l'effluent de dialyse supérieure à 100/mm³ après 5 jours d'une antibiothérapie appropriée</td></tr><tr><td>Péritonite récidivante</td><td>Épisode de péritonite survenant dans les 4 semaines suivant la fin de l'antibiothérapie d'un épisode antérieur avec le même organisme ou d'un épisode à culture négative.</td></tr><tr><td>Péritonite récurrente</td><td>Épisode de péritonite survenant dans les 4 semaines suivant la fin de l'antibiothérapie d'un épisode antérieur, mais avec un organisme différent.</td></tr><tr><td>Péritonite répétée</td><td>Épisode de péritonite survenant plus de 4 semaines après la fin de l'antibiothérapie d'un épisode antérieur avec le même organisme.</td></tr><tr><td>Péritonite non récidivante</td><td>Épisode de péritonite survenant plus de 4 semaines après la fin de l'antibiothérapie d'un épisode antérieur, mais avec un organisme différent.</td></tr><tr><td>Guérison fonctionnelle totale</td><td>Résolution de la péritonite sans altération fonctionnelle (adhérences, diminution de la capacité d'ultrafiltration) avec ou sans changement de cathéter.</td></tr></tbody></table>
Les épisodes de péritonite récurrente, récidivante et répétée peuvent être causés par différents spectres de bactéries [314-318]. Le diagnostic d'un épisode de péritonite récidivante / répétée ne doit pas reposer uniquement sur le genre et l'espèce, mais également sur la sensibilité aux antibiotiques de l'organisme cultivé. Lorsqu'elle est disponible, l'identité de la souche peut être confirmée par l'analyse du génotype. Les organismes à Gram positif, *Staphylococcus aureus* et les staphylocoques à coagulase négative, sont plus souvent responsables des épisodes de péritonite récidivante et répétée [314,315,317]. Dans l'expérience de l'IPPR, il n'y avait pas de différence significative dans la distribution des organismes responsables entre les cas de péritonite récidivante et les cas de péritonite non récidivante. Dans l'ensemble, les épisodes de récidive étaient constitués de 46 % d'organismes gram-positifs, de 21 % d'organismes gram-négatifs et de 33 % de cas à culture négative [37].

Les données les plus récentes du registre IPPN montrent que dans 217 (8,9 %) des 2 425 épisodes de péritonite, la DP a dû être interrompue. Un peu plus d'un quart (25,8 %) de ces derniers cas étaient des épisodes récurrents (n = 22 ; 10 %), répétés (n = 20 ; 9 %) ou récidivants (n = 14 ; 6,4 %). En outre, alors que l'incidence de la péritonite récurrente (5 %) était inférieure de moitié à celle des épisodes de rechute ou de répétition, le taux d'arrêt de la DP était plus que doublé (19,6 %) à la suite d'une péritonite récurrente par rapport aux infections récidivantes ou répétées [168].

**Autres considérations** : Un biofilm à l'intérieur du cathéter de dialyse et des infections du tunnel sont des sources courantes de péritonite récidivante ou répétée, ce qui entraîne souvent la nécessité de retirer et de remplacer le cathéter. Occasionnellement, une rechute précoce avec des espèces bactériennes identiques mais avec un profil de sensibilité différent peut être observée en raison d'une résistance aux antimicrobiens acquise au cours du traitement antibiotique, en particulier en cas de sous-dosage thérapeutique des antibiotiques ou d'une durée de traitement inadéquate.

**Lignes directrices 16.2 et 16.3** : Après un épisode initial de péritonite, la présentation associée à un épisode ultérieur, qu'il soit caractérisé comme récidivant, récurrent ou répété, est généralement cliniquement indiscernable de l'épisode initial et l'organisme responsable est inconnu jusqu'à ce que les résultats de la culture soient disponibles. Par conséquent, la prise en charge doit être initiée conformément aux recommandations de traitement empirique standard et au protocole spécifique du centre, en tenant compte des sensibilités des bactéries à l'origine de l'épisode initial. Dans une vaste étude rétrospective unicentrique portant sur des épisodes de péritonite récidivante (n = 157) et récurrente (n = 125) chez des adultes, l'utilisation empirique de la vancomycine s'est avérée supérieure à celle de la céfazoline (taux de réponse primaire 96,1 % contre 70,6 % ; p < 0,001), en particulier lorsque l'épisode précédent était causé par un organisme gram positif. De même, pour les organismes à Gram négatif, l'utilisation empirique de la ceftazidime par rapport à un aminoglycoside a été associée à un taux de réponse primaire significativement plus élevé (82,3 % contre 62,5 % ; p = 0,02) [315]).

L'antibiothérapie post-empirique doit être guidée par les résultats de la sensibilité in vitro. D'après les données antérieures de l'IPPR, la prescription ultérieure d'une monothérapie avec une céphalosporine de première génération basée sur les résultats de la culture et de la sensibilité a été associée à un taux de rechute plus élevé (23 % contre 0 à 9 % ; p = 0,02) par rapport à d'autres choix d'antibiotiques [37]. Cependant, on suppose que ces résultats inférieurs associés à la monothérapie par céfazoline pourraient résulter de l'utilisation d'une thérapie intermittente par rapport à une thérapie continue, ainsi que d'un dosage antibiotique sous-optimal dans cette
cohorte de patients. Néanmoins, il est suggéré de surveiller étroitement la réponse clinique des patients atteints de péritonite récidivante et traités par la céfazoline en monothérapie.

**Considération supplémentaire** : Une étude observationnelle menée dans un seul centre a révélé que le risque d'échec du traitement, de péritonite récurrente et de récidive pour une péritonite à Gram positif ou à culture négative était plus élevé chez les patients ayant une fonction rénale résiduelle plus importante que chez les patients anuriques [319]. Comme ces résultats pourraient être secondaires à des niveaux sous-thérapeutiques d'antibiotiques en raison d'une clairance accrue, nous suggérons une surveillance étroite de la réponse clinique chez ces patients qui peuvent présenter un risque plus élevé de péritonite récurrente ou de récidive.

**Recommandation 16.4** : La durée recommandée de l'antibiothérapie des épisodes de péritonite récidivante et répétée est principalement basée sur des études observationnelles. Les recommandations visent à atteindre un juste équilibre entre le traitement de la péritonite pendant une durée suffisante pour minimiser le risque de rechute ou d'échec du traitement, mais suffisamment courte pour minimiser les risques de promotion de la résistance aux antimicrobiens et les effets indésirables liés aux antibiotiques. Une étude contrôlée randomisée a montré que l'extension de la durée du traitement antibiotique d'une semaine supplémentaire au-delà de celle recommandée par l'ISPD n'était pas conseillée car une telle stratégie ne réduisait pas le risque de rechute ou de péritonite répétée ; en fait, elle pourrait être associée à un risque plus élevé de péritonite répétée (15% vs 5,5%, p = 0,01) [320]. En outre, la prolongation de l'antibiothérapie est associée à un risque plus élevé de développement d'une péritonite fongique [320]. Enfin, les données du registre IPPN ont montré que la prolongation de la durée du traitement dans 79 épisodes de péritonite n'a entraîné qu'un avantage négligeable (94% vs. 92%) en termes de poursuite du traitement DP par rapport aux 110 cas traités pendant la durée standard [168]. Ainsi, en général, le groupe de travail ne suggère pas d'augmenter la durée du traitement antibiotique pour les épisodes de péritonite récurrents ou répétés, au-delà de la durée recommandée pour l'épisode initial.

En revanche, dans une évaluation rétrospective de 232 épisodes de péritonite chez des adultes causés par des staphylocoques à coagulase négative (CoNS), Szeto et al. ont constaté que, par rapport au traitement conventionnel de 2 semaines, une antibiothérapie de 3 semaines pour les épisodes récurrents ou répétés était associée à un taux de guérison complète significativement plus élevé (83.3 vs 46,7% ; p = 0,047) [232]. Cependant, les données de l'IPPN n'ont pas montré de résultats similaires chez les enfants car il n'y avait pas de différence statistique entre 15 épisodes de péritonite récidivante à staphylocoque coagulase négatif (CoNS) traités pendant une médiane de 2 semaines par rapport à 20 épisodes traités pendant une médiane de 3 semaines (80% vs. 73% ; p = 0,64).

**Autres considérations** : Bien qu'il n'existe pas de test de laboratoire permettant de prédire avec précision les épisodes de péritonite récidivante après la fin du traitement antibiotique, on a constaté que les niveaux de fragments d'ADN bactérien dans les effluents de DP étaient significativement plus élevés 5 jours avant la fin des antibiotiques chez les patients qui ont ensuite développé une péritonite récidivante par rapport à ceux qui ont connu une guérison complète [321].

**Recommandation 16.5** : Le premier épisode de péritonite récidivante ou répétée dans lequel une infection du tunnel / abcès intra-abdominal a été soigneusement exclu, peut être traité avec des
antibiotiques IP avec ou sans l'utilisation d'agents fibrinolytiques. Cependant, le changement de cathéter doit être fortement envisagé en cas de péritonite récidivante ou répétée en présence d'une infection du tunnel/abcès intra-abdominal associée, d'une péritonite causée par *Pseudomonas aeruginosa*, *Staphylococcus aureus*, ou d'un deuxième épisode de péritonite récidivante/répétitive secondaire à n'importe quelle bactérie. Le seuil de changement de cathéter devrait être plus bas pour les épisodes de péritonite récidivante/répétitive dont la culture est négative. Dans les cas de péritonite récidivante, la prise en charge par changement de cathéter s'est avérée supérieure aux agents fibrinolytiques intraluminaux en termes de risque d'échec du traitement [322,323]. Les données du registre IPPN suggèrent que l'ablation du cathéter, comparée à un traitement conservateur, est associée à un taux de rechute réduit (6 % vs. 17 % ; p = 0,08) et à une probabilité légèrement plus élevée de poursuite de la DP (96 % vs. 91 % ; p = 0,29) [168].

**Limites** : Les preuves concernant la durée recommandée de l'antibiothérapie pour les péritonites récidivantes, récurrentes ou répétées sont de faible certitude et dérivées de données observationnelles, de rapports de registres ou d'avis d'experts, concernant principalement le traitement des épisodes initiaux de péritonite.

## Recommandations en matière de recherche

* Des recherches supplémentaires devraient déterminer si le fait de prolonger (de 2 à 3 semaines) le traitement de la péritonite de rechute/répétition secondaire à des staphylocoques coagulase-négatifs (CoNS) chez les enfants permet d'améliorer les résultats.

## Recommandation 17 - Traitement d'appoint

17.1 Nous suggérons d'envisager l'utilisation d'Immunoglobulines (Ig) IV comme traitement d'appoint chez certains patients présentant des épisodes répétés de péritonite et/ou une septicémie associée et une hypogammaglobulinémie (2D).

17.2 Nous suggérons que la cautérisation à l'aide de nitrate d'argent, en plus de l'intensification des soins locaux avec des antiseptiques (autres que la povidone iodée) et/ou une crème antibiotique locale, soit utilisée pour le traitement du tissu de granulation isolé de l'orifice de sortie (non classé).

17.3 Les antibiotiques systémiques ne doivent pas être utilisés pour le traitement d'un tissu de granulation isolé au niveau du site de sortie du cathéter sans caractéristiques d'infection (non classé).

## Justification

**Recommandation 17.1** : L'hypogammaglobulinémie est couramment rencontrée chez les patients en DP, mais la fréquence varie significativement selon l'âge de 33% à 93% dans différentes études [324-326]. 33% des patients en DP avec un âge moyen de 12 ans présentaient de faibles taux d'IgG dans une étude, [324] tandis qu'une autre étude a montré que 23 des 26 (88%) nourrissons présentaient une hypogammaglobulinémie dans une analyse longitudinale [327].

Le rôle d'un faible taux d'IgG sériques en tant que facteur de risque potentiel pour le développement d'une infection péritonéale chez les patients en DP a été évalué dans différentes séries de cas impliquant des nourrissons et des enfants, avec des résultats divergents. Bien que Neu et al. aient observé une relation entre de faibles taux d'IgG sériques et le développement d'une péritonite,
d'autres ne l'ont pas fait [324-327]. La seule étude longitudinale disponible, qui comprenait un petit échantillon, a démontré que les taux moyens d'IgG sériques des nourrissons qui ont développé une péritonite (n = 8) par rapport à ceux qui n'èn ont pas développé (n = 18) n'étaient pas différents (p = 0,39) [327]. Une étude prospective chez l'adulte a montré que de faibles taux d'IgG sériques au moment de l'initiation de la DP prédisaient la survenue d'une péritonite liée à la DP [328]. Le taux moyen d'IgG au début de la DP était plus faible chez les patients qui ont ensuite souffert de péritonite et un taux d'IgG plus élevé au début de la DP était associé à un risque réduit de péritonite [328]. Des taux d'IgG significativement élevés après un traitement par IgIV sont la preuve de l'efficacité des IgIV pour corriger l'hypogammaglobulinémie chez les patients en dialyse péritonéale [327].

**Autres considérations** : La nécessité fréquente d'une admission à l'hôpital et d'une administration par voie intraveineuse chez un patient asymptomatique sont des facteurs limitant l'utilisation systématique des IgIV. Le coût élevé et le manque de disponibilité dans certains centres sont des obstacles supplémentaires à cette thérapie.

Malgré la rareté des preuves, plusieurs autres thérapies d'appoint peuvent être envisagées. Les bactéries piégées dans un biofilm sont moins sensibles aux antibiotiques, de sorte que des concentrations nettement plus élevées (100 à 1000 fois) d'antibiotiques sont nécessaires pour les éradiquer [329]. En outre, les bactéries viables peuvent également être absorbé par les cellules mésothéliales péritonéales et y persister [314]. De leur côté, les agents fibrinolytiques (altéplase ou urokinase) ont été essayés comme traitement destiné à exposer les bactéries piégées dans la fibrine ou les biofilms à l'action des antibiotiques. Des essais randomisés chez l'adulte ont montré des résultats contradictoires quant à l'effet bénéfique de l'urokinase adjuvante par rapport au traitement antibiotique standard dans la prise en charge de la péritonite réfractaire ou récidivante [322,330-333]. Deux essais contrôlés randomisés menés chez des adultes n'ont pas réussi à démontrer les avantages de l'urokinase IP dans le traitement de la péritonite réfractaire ou récidivante en termes de taux de guérison complète, de retrait de cathéter, d'épisodes de récidive ou de mortalité globale par rapport au traitement antimicrobien standard [330,331]. Cependant, l'un d'entre eux a montré un avantage de l'urokinase dans la résolution de la péritonite et dans la prévention des récidives [332]. En particulier pour les CoNS, l'urokinase intraluminale 100 000 UI pendant 2 heures et la rifampicine orale 600 mg par jour pendant 3 semaines, en plus des antibiotiques conventionnels, ont permis d'obtenir un taux de récupération du cathéter de 64 % [334]. De même, l'effet bénéfique du t-PA adjuvant (6 mg/mL pendant 6 heures, à plusieurs reprises) a été observé dans le traitement d'épisodes répétés de péritonite dus à des CoNS chez quatre patients [335]. Un autre essai randomisé a cependant montré que l'ablation et le remplacement simultanés du cathéter étaient supérieurs à l'urokinase IP pour réduire les épisodes de péritonite récidivante [322]. Malgré des données limitées, une revue Cochrane a conclu qu'en cas de péritonite récidivante ou persistante, l'ablation et le remplacement simultanés du cathéter étaient plus efficaces que l'urokinase pour réduire les taux d'échec du traitement [323].

Dans la seule étude pédiatrique, Klaus et ses collègues ont utilisé avec succès l'urokinase intraluminale à haute dose (5000 UI/mL) et l'instillation d'antibiotiques chez neuf enfants atteints de péritonite récidivante. Aucune seconde rechute n'est survenue chez les patients traités. En revanche, 75 % des patients d'un groupe témoin historique non traité ont connu une seconde rechute [333]. En pratique, l'instillation du t-PA plusieurs fois par semaine pendant le traitement de la péritonite pour prévenir sa récidive chez les enfants présentant un biofilm suspect peut permettre la poursuite de la DP sans devoir remplacer le cathéter (B Begin, communication
péritonéale). Cependant, son effet dans la péritonite récidivante pour prévenir l'échec du traitement ou l'infection persistante/récidivante reste inconnu.

Ainsi, bien qu'il n'y ait pas de données pédiatriques totalement convaincantes, avant de procéder au remplacement du cathéter, un essai d'un agent fibrinolytique dans le cadre de la prise en charge du premier épisode de péritonite récidivante non causé par des champignons, *Pseudomonas aeruginosa* et *S. aureus*, et non expliqué par une pathologie extraluminale telle qu'une infection du tunnel ou un abcès intra-abdominal, peut être envisagé.

L'urokinase et le t-PA peuvent être moins coûteux que le remplacement du cathéter. Les réglementations en vigueur dans le pays et/ou l'établissement concerné, la disponibilité des agents et la couverture d'assurance peuvent influer sur la décision d'utilisation.

Plusieurs autres mesures d'appoint dans la gestion de la péritonite comprennent l'héparine IP, un faible volume de remplissage initial pour soulager la douleur, l'utilisation d'analgésiques et l'icodextrine.

L'héparine a probablement un effet inhibiteur sur la formation de caillots de fibrine et a également des effets au-delà de l'anticoagulation, ayant des propriétés anti-angiogéniques et anti-inflammatoires [336]. Bien que l'hypercoagulabilité et l'hypofibrinolyse aient été démontrées pendant la péritonite en DPCA dans un petit groupe de patients pédiatriques, elles n'ont pas été confirmées dans une étude plus large chez l'adulte [337,338]. Bien que l'utilisation systématique de l'héparine IP (500 unités/L IP) dans le traitement de la péritonite ne soit pas justifiée par des preuves cliniques limitées, elle est souvent prescrite comme option complémentaire pour prévenir l'occlusion du cathéter par un caillot de fibrine en cas de péritonite sévère avec un dialysat turbide.

Le volume de remplissage peut être légèrement (<25%) réduit pendant les 24-48 premières heures du traitement jusqu'à ce que les symptômes cliniques s'améliorent et doit ensuite être augmenté selon la prescription standard pour éviter une période prolongée de sous-dialyse. Certains patients ont besoin d'analgésiques pour contrôler la douleur. La douleur qui n'est pas améliorée par la modification du volume de remplissage et l'instauration d'une antibiothérapie, ou qui est compliquée par des vomissements et une déplétion du volume, peut nécessiter une hospitalisation [2].

Dans la récente recommandation pour les adultes, l'utilisation d'icodextrine a été suggérée comme moyen de contrôler la surcharge volumique lors d'une péritonite aiguë. Étant donné que la perméabilité péritonéale augmente généralement pendant la péritonite et qu'une réduction de l'ultrafiltration peut entraîner une surcharge liquidienne, l'utilisation temporaire de fluides hypertoniques ou d'une solution d'icodextrine pendant la péritonite aiguë a été suggérée comme intervention potentielle. Dans une étude randomisée et contrôlée, le taux de guérison primaire de la péritonite était similaire entre le groupe traité par l'icodextrine et le groupe traité par la solution de dialyse originale à base de glucose. Cependant, l'état volumique était mieux contrôlé dans le groupe icodextrine [339].

**Recommandation 17.2 et 17.3** : Une mauvaise fixation du cathéter de DP peut entraîner une tension ou un traumatisme excessif sur le site de sortie du cathéter de DP et conduire à la formation d'un tissu de granulation. Les options de traitement comprennent la cautérisation au nitrate d'argent, l'application topique de chlorhexidine et les pansements à base d'ions d'argent [340,341]. Le tissu
de granulation exubérant peut être cautérisé avec un bâtonnet de nitrate d'argent pour accélérer
le processus de cicatrisation et faciliter l'épithélialisation. La cautérisation doit être limitée au tissu
de granulation car un contact accidentel avec l'épithélium adjacent peut provoquer des brûlures
cutanées et des douleurs [45]. Une ou deux applications peuvent suffire dans les cas aigus. Dans
les cas chroniques, une cautérisation hebdomadaire pendant plusieurs semaines (tant que le tissu
de granulation exubérant persiste) peut être nécessaire.

Dans le cadre d'un essai pilote mené chez des adultes, 44 patients présentant un tissu de granulation au niveau du site de sortie ont été répartis de manière égale et aléatoire entre un traitement par bâtonnet-tige de chlorhexidine aqueuse à 2 % et une cautérisation au nitrate d'argent. Après 6 semaines de suivi, les deux agents présentaient des taux de réussite similaires. Alors que l'utilisation du bâtonnet de chlorhexidine était associée à un temps plus long pour la résolution du tissu de granulation (13 contre 33 jours), les deux traitements ont été bien tolérés par les patients en termes de douleur, de sensation de brûlure et de décoloration de la peau [340]. La présence d'un tissu de granulation sur le site de sortie sans autres caractéristiques d'infection ne nécessite généralement pas de traitement antibiotique systémique. Des soins locaux intensifiés sont généralement efficaces, bien que l'application locale d'une crème antibiotique ait également été recommandée [85].

Il existe peu de données sur les enfants concernant la prise en charge du tissu de granulation du site de sortie. Dans une série de cas, 34 patients ont utilisé du miel antibactérien comme agent prophylactique dans les soins de routine du site de sortie. L'effet du miel antibactérien topique sur le tissu de granulation du site de sortie a été évalué dans un sous-groupe composé de 8 patients âgés de 6 mois à 15 ans. Bien qu'une amélioration de l'état de l'orifice de sortie ait été signalée, seuls deux des huit patients présentaient un tissu de granulation isolé au niveau du site de sortie ; l'un a été traité uniquement avec du miel médicinal et l'autre avec du miel médicinal et du nitrate d'argent [115].

Limites : La recommandation concernant le traitement par IgIV est basée sur de petites études d'observation et de petites séries de cas. Malgré une expérience de doses répétées et de concentrations plus élevées de t-PA chez les adultes comme stratégie de traitement et de prévention de la péritonite récidivante, il n'y a pas de recommandations spécifiques de dosage chez les enfants.

Recommandations de recherche

* Chez les patients présentant des épisodes répétés de péritonite ou chez ceux présentant des signes de septicémie, l'utilisation et l'efficacité des IgIV en tant qu'agent adjuvant aux antibiotiques doivent être évaluées.

* D'autres études sont nécessaires pour déterminer l'efficacité à long terme des agents fibrinolytiques dans le traitement et la prévention de la péritonite récidivante chez les patients en DP pédiatriques.

* De futures études devraient évaluer l'utilisation du bâtonnet-tige à la chlorhexidine comme alternative au nitrate d'argent pour traiter le tissu de granulation du site de sortie chez les enfants.

Recommandation 18 - Retrait et remplacement des cathéters

18.1 Nous suggérons le retrait du cathéter de DP en cas de péritonite bactérienne réfractaire (2D).

18.2 Nous suggérons le retrait du cathéter de DP après un diagnostic de péritonite fongique (2D).
18.3 Nous suggérons le retrait du cathéter de DP chez les patients en cas d'infection du site de sortie ou du tunnel, associée à une péritonite due à la même bactérie (2D).

18.4 Nous suggérons un délai minimum de 2 à 3 semaines entre le retrait du cathéter de DP et l'insertion d'un nouveau cathéter en cas de péritonite fongique et de péritonite bactérienne réfractaire (2D).

18.5 Nous suggérons d'envisager le retrait et le remplacement simultanés du cathéter de DP après normalisation de l'effluent péritonéal (globules blancs < 100/mm3) à la suite d'un second épisode de péritonite bactérienne récidivante (2D).

18.6 Nous suggérons d'envisager le retrait et le remplacement simultanés du cathéter de DP pour la prise en charge d'une infection réfractaire du site de sortie ou du tunnel (2D).

## Justification

**Recommandation 18.1** : La péritonite réfractaire est définie comme un épisode de péritonite avec un liquide trouble persistants ou une numération leucocytaire persistante dans l'effluent >100/mm3, après 5 jours d'antibiothérapie appropriée [27]. Il convient de noter que l'application du terme « antibiothérapie appropriée » ne concerne pas la péritonite à culture négative, pour laquelle la pertinence de l'antibiothérapie reste incertaine. Dans la plupart des cas de péritonite, l'amélioration clinique est généralement évidente dans les 72 heures suivant l'instauration d'une antibiothérapie appropriée, et une péritonite bactérienne qui ne se résout pas après 5 jours de traitement a peu de chances de répondre à la poursuite une prise en charge médicale et constitue une indication importante pour l'ablation du cathéter (Tableau 6). La prolongation de l'antibiothérapie pour tenter de sauver le cathéter est associée à un séjour hospitalier prolongé, à un risque plus élevé de péritonite fongique, à la possibilité de lésions de la membrane péritonéale et à une mortalité excessive [342,344]. Les mêmes risques s'appliquent dans le cas d'une péritonite réfractaire à culture négative.

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Tableau 6. Indications pour le retrait d'un cathéter de DP</figcaption></figure>

<table><thead><tr><td>Approche du cathéter</td><td>Indication</td><td>Réinsertion</td></tr></thead><tbody><tr><td>Ablation impérative</td><td>Péritonite bactérienne réfractaire fongique<br/>ISS/IT en conjonction avec une péritonite due au même organisme</td><td>≥ 2-3 semaines</td></tr><tr><td>Ablation et remplacement simultanés</td><td>ISS/IT réfractaires (y compris P. aeruginosa)<br/>Péritonite récidivante</td><td></td></tr><tr><td>Ablation à discuter</td><td>Péritonites à répétition ou mycobactérienne<br/>Péritonite avec organismes multiples, entériques causé par pathologie intra-abdominale ou un abcès (péritonite dite chirurgicale)</td><td>≥ 2 à 3 semaines<br/>Après 6 semaines<br/>Dépend de l'évolution clinique du patient ; au moins 2 à 3 semaines</td></tr></tbody></table>

La suggestion d'utiliser un seuil de 5 jours pour prendre une décision concernant le retrait du cathéter de DP doit être considérée comme quelque peu arbitraire. Les données du registre IPPN ont montré que l'ablation du cathéter à < 7 jours (vs. > 7 jours) était associée à une plus grande probabilité de poursuite de la DP (100 % vs. 91 % ; p = 0,05). L'évolution du nombre de globules blancs dans les effluents et l'évolution clinique au cours des cinq premiers jours de traitement doivent également être prises en considération avant de décider de retirer le cathéter. Il existe des variations significatives dans la vitesse à laquelle le nombre de GB de l'effluent de DP diminue après le début du traitement antibiotique [345,346]. Dans une vaste étude observationnelle portant sur
644 épisodes de péritonite chez des adultes, un cinquième des cas a montré une réponse tardive avec une réduction de 34 % du nombre de GB de l'effluent au cinquième jour, et sans qu'il soit nécessaire de retirer le cathéter de DP [346]. En conséquence, les lignes directrices 2022 de l'ISPD pour les adultes suggèrent, et nous sommes d'accord, que si la numération leucocytaire de l'effluent de DP diminue vers la normale au 5e jour, le retrait du cathéter DP peut être reporté [27]. D'autre part, le cathéter doit être retiré avant 5 jours si l'état du patient se détériore.

**Autres considérations** : L'absence de réponse au traitement après 5 jours de traitement doit s'accompagner de cultures répétées et d'une recherche d'agents pathogènes habituels lorsque l'ablation du cathéter est envisagée.

Chez les patients avec péritonite réfractaire, le retrait du cathéter de DP nécessitera la mise en place d'une hémodialyse chez la plupart des patients, mais cette approche est nécessaire pour prévenir une morbidité et une mortalité excessives, et pour atténuer éventuellement la possibilité de lésions à long terme de la membrane péritonéale résultant de la prolongation d'un traitement inefficace.

**Recommandation 18.2** : Se référer à la recommandation 14.1 pour la justification

**Recommandation 18.3** : Les épisodes de péritonite associés à une infection du site de sortie et/ou du tunnel par la même bactérie sont moins susceptibles de se résoudre, en particulier si l'infection est causée par *S. aureus* ou *P. aeruginosa* [97]. Retarder le retrait du cathéter dans de telles circonstances peut entraîner une péritonite réfractaire, récidivante ou répétée. Le retrait du cathéter doit donc être fortement envisagé, car le développement d'une péritonite indique que l'infection s'est étendue sur toute la longueur du cathéter, une situation extrêmement difficile à traiter avec succès par les seuls agents antimicrobiens [277,347. Dans une grande étude rétrospective chez les adultes, 13% (n = 87) de tous les épisodes de péritonite étaient associés à une infection du site de sortie et/ou à une infection du tunnel. Les patients souffrant d'une infection du tunnel étaient plus susceptibles de voir leur cathéter retiré pour une prise en charge réussie de la péritonite que les patients souffrant d'une péritonite associée à une infection du site de sortie (86 % contre 58 %). Les infections associées au staphylocoque à coagulase négative (CoNS) étaient toutefois moins susceptibles d'entraîner le retrait du cathéter que tous les autres organismes (15 % contre 82 %) [97]. Dans une autre grande série de 104 épisodes de péritonite à *Pseudomonas* spp., il a été démontré que la présence d'une infection du site de sortie secondaire à *Pseudomonas* spp. était un facteur prédictif d'une mauvaise réponse thérapeutique de la péritonite aux antibiotiques seuls, ce qui justifie la recommandation de retrait du cathéter [232].

Comme indiqué ci-dessus, bien que l'ablation du cathéter doive être envisagée dans la plupart des cas lorsqu'une infection du site de sortie et/ou du tunnel et une péritonite sont dues au même organisme, la même approche agressive peut ne pas être nécessaire lorsqu'une infection et une péritonite liées au cathéter sont dues à un staphylocoque à coagulase négative (CoNS). La péritonite à CoNS est généralement plus bénigne et réagit facilement au traitement antibiotique [184,232].

**Autres considérations** : Chez les patients présentant simultanément une infection du site de sortie ou du tunnel et une péritonite, le retrait du cathéter de DP doit être suivi d'une HD temporaire sans tentative de réinsertion du cathéter de DP pendant au moins 2 semaines après le retrait du
cathéter et la résolution complète de la péritonite.

**Recommandation 18.4** : La période optimale entre le retrait du cathéter de DP pour une infection fongique ou une péritonite réfractaire et l'insertion d'un nouveau cathéter de DP lorsqu'un intervalle entre les deux procédures est jugé souhaitable n'est pas connue [66]. Des études observationnelles ont suggéré qu'elle devrait être d'un minimum de 2 à 3 semaines [348]. Dans le cas d'une péritonite fongique, un intervalle plus long avant la réinsertion a également été suggéré par certains [289,349]. Le moment optimal pour la mise en place d'un nouveau cathéter est probablement influencé par l'organisme responsable de l'épisode de péritonite et par la gravité de l'infection qui a conduit au retrait du cathéter.

La réinsertion d'un nouveau cathéter devrait idéalement être effectuée par une approche laparoscopique ou par mini-laparotomie afin que les adhérences puissent être directement visualisées et traitées pendant l'intervention. Dans tous les cas, les recommandations concernant la durée de l'antibiothérapie et le moment du remplacement du cathéter peuvent nécessiter des modifications en fonction de la réponse clinique du patient.

**Autres considérations** : L'évaluation de la cavité abdominale à la recherche d'adhérences, par tomographie (CT) ou scintigraphie péritonéale, et la réinsertion sélective du cathéter de DP en fonction de ces résultats peuvent augmenter la probabilité d'une DP fonctionnelle après le remplacement du cathéter [350,351].

**Recommandation 18.5** : Le retrait et le remplacement simultanés d'un cathéter de DP dans le cadre de la prise en charge d'une péritonite récidivante évitent au patient la création d'un accès vasculaire temporaire, le traumatisme psychologique et physique associé à un changement de modalité de dialyse et une intervention chirurgicale ultérieure pour l'insertion du nouveau cathéter DP. Les patients atteints de péritonite récidivante (et répétée) secondaire à toutes les étiologies infectieuses, à l'exception d'un groupe restreint (voir ci-dessous), sont considérés comme des candidats au retrait et au remplacement simultanés du cathéter une fois que le traitement antibiotique a entraîné la résolution des signes cliniques de l'infection et que la numération leucocytaire du dialysat est <100/mm3. La procédure doit être réalisée sous couverture antibiotique continue. Le cathéter infecté peut être retiré et un nouveau cathéter placé simultanément dans le quadrant inférieur opposé. Après l'intervention, le changement de modalité de dialyse de DPCA à DPA doit être envisagé pendant plusieurs jours en dialysant uniquement en position couchée afin d'éviter ou de minimiser l'augmentation de la pression IP et le risque de fuites et de hernies qui surviennent avec l'ajout d'un échange diurne.

La procédure de retrait et de remplacement a été réalisée avec succès chez des patients pédiatriques et adultes [39,352-355]. Dans les données collectées par le registre italien de DP pédiatrique, les procédures de retrait et de remplacement simultanés ont été réalisées avec succès dans 76% des retraits de cathéters [67]. Dans une étude chez l'adulte, le retrait et le remplacement simultanés des cathéters ont été réalisés avec succès chez les 22 patients avec péritonite récidivante [354]. Dans une petite étude randomisée, un taux de récidive de seulement 7 % a été associé à l'utilisation de cette approche pour traiter la CoNS récurrente et la péritonite à culture négative [322]. Cependant, cette procédure ne doit pas être tentée chez les patients souffrant de péritonite fongique, de péritonite active ou réfractaire, ou présentant des adhérences intra-abdominales [348,356]. Quelle que soit l'indication du retrait et du remplacement simultanés du cathéter, l'antibiothérapie doit être poursuivie pendant 2 à 3 semaines après l'intervention [353-355]. La plupart des cliniciens
ont choisi d'insérer le nouveau cathéter avant de retirer l'ancien, mais l'approche alternative a été réalisée avec des résultats similaires [353-355].

**Considérations supplémentaires** : Après le retrait du cathéter de DP et avant l'insertion du nouveau cathéter, le patient doit être préparé et de nouveaux champs installés, et de nouveaux instruments doivent être utilisés après le changement de blouse et de gants [355]. Le succès du retrait et du remplacement simultanés du cathéter dépend de la sélection correcte du patient et d'une technique expérimentée.

**Recommandation 18.6** : Les infections du site de sortie ne répondent parfois pas à l'antibiothérapie, tandis que les infections du tunnel sont très souvent réfractaires à la thérapie. En général, le cathéter doit être retiré si l'infection ne répond pas au traitement ou si elle progresse après deux semaines d'antibiothérapie. Le retrait et le remplacement simultanés du cathéter sous couverture antibiotique sont suggérés dans ce contexte, car il s'agit généralement d'une approche efficace pour gérer l'infection et parce que le retrait opportun du cathéter peut réduire le risque de péritonite [357].

Il convient de noter que le retrait et le remplacement simultanés du cathéter sont recommandés même pour le traitement d'une infection du site de sortie ou d'une infection du tunnel secondaire à *P. aeruginosa* qui persiste ou progresse en dépit d'un traitement antibiotique prolongé et approprié. Dans une série de 37 patients adultes présentant une infection réfractaire du site de sortie à *P. aeruginosa*, l'ablation simultanée du cathéter et l'insertion d'un nouveau cathéter de DP sans interruption de la DP ont été couronnées de succès chez tous les patients [357]. Une récidive tardive de l'infection du site de sortie à *P. aeruginosa* n'est survenue que chez 8 % des patients au cours de la première année suivant la procédure [357].

Les avantages du retrait et du remplacement simultanés d'un cathéter de DP et la prise en charge post-procédure recommandée pour les patients en DPCA sont les mêmes que ceux discutés dans la Recommandation 18.5.

**Considérations supplémentaires** : Chez certains patients présentant une infection persistante du site de sortie ou du tunnel, des interventions chirurgicales de sauvetage peuvent être envisagées comme alternative au retrait et au remplacement du cathéter, comme indiqué dans la Recommandation 20.

**Limites** : La plupart des preuves à l'appui de la recommandation 18 sont basées sur des études d'observation chez des patients adultes. En outre, il n'existe pas d'études à long terme ayant évalué de manière systématique la relation entre le moment du retrait du cathéter en cas d'infection réfractaire et l'issue de la DP. Il n'y a pas non plus d'essais chez les adultes ou les enfants qui ont étudié ou déterminé la durée optimale entre le retrait et la réinsertion du cathéter de DP.

## Recommandations en matière de recherche

* Des données doivent être collectées pour aider à déterminer le moment optimal du retrait du cathéter chez les patients atteints de péritonite réfractaire en ce qui concerne la préservation de la fonction de la membrane péritonéale.

* De futures recherches doivent être menées pour aider à définir la durée optimale entre le retrait
du cathéter et l'insertion d'un nouveau cathéter lorsque le retrait et le remplacement simultanés sont contre-indiqués.

## Recommandation 19 - Diagnostic des infections liées aux cathéters

19.1 Nous suggérons que les taux d'infection liés aux cathéters (site de sortie et tunnel), y compris les taux spécifiques aux organismes, soient rapportés séparément (non classé).

19.2 Nous suggérons d'utiliser un système de notation objectif pour surveiller l'état du site de sortie du cathéter DP (2D).

19.3 Nous suggérons qu'une infection du site de sortie et/ou du tunnel liée à l'insertion d'un cathéter de DP soit définie comme un épisode d'infection du site de sortie ou du tunnel survenant dans les 30 jours suivant l'insertion du cathéter de DP (non classé).

19.4 Nous suggérons que le diagnostic définitif d'une infection du site de sortie du cathéter soit posé en présence d'un écoulement purulent à l'interface cathéter-épiderme (2C).

19.5 Nous suggérons qu'une infection du tunnel soit définie par la présence d'une rougeur, d'un cédème et d'une sensibilité le long de la partie sous-cutanée du cathéter avec ou sans preuve échographique d'une collection de liquide péri-cathéter et avec ou sans écoulement purulent du site de sortie (2C).

## Justification

Recommandation 19.1 : Les infections du site de sortie du cathéter (ISS) et du tunnel (IT) sont des facteurs de risque importants de péritonite associée à la DP et devraient être étroitement surveillées dans les programmes de DP. Chez les 203 patients en DP âgés de plus de 18 ans et suivis pendant 18 mois, il a été démontré que les patients avec infection du site de sortie avaient un risque significativement plus élevé de développer une péritonite dans les 30 jours, même si l'infection du site de sortie avait été traitée de manière appropriée. Ce risque était maximal au début et diminuait avec le temps, avec des rapports de risque de 11,1 à 15 jours et de 4,9 à 60 jours, respectivement [358]. Dans l'évaluation de 207 infections du site de sortie (ISS) chez 124 enfants sous DP, le délai médian avant l'ISS était de 392 jours, les ISS étaient les moins fréquentes chez les enfants de moins de deux ans, et les enfants âgés de 6 à 12 ans étaient surreprésentés parmi ceux qui avaient présenté une ISS. Les caractéristiques du cathéter et la présence d'une gastrostomie n'ont pas influencé le taux d'infection. Une péritonite ne s'est développée que dans 6 % des cas [35]. Cependant, des données antérieures ont montré que, par rapport aux enfants n'ayant pas présenté d'ISS ou d'IT, ceux qui présentaient une telle infection avaient deux fois plus de risques de développer une péritonite ou de nécessiter une reprise chirurgicale du cathéter, et trois fois plus de risques d'être hospitalisés pour des complications liées au cathéter [32].

Un rapport collaboratif SCOPE a montré que des cultures ont été obtenues dans 83% des ISS, et que 92% des cultures ont permis de mettre en évidence des isolats bactériens. Le *S. aureus* sensible à la méthicilline (MSSA) était l'organisme le plus courant (35 %), suivi de *Pseudomonas spp.* (18 %). Le *S. aureus* résistant à la méthicilline (MRSA) était présent dans 6,5 % des isolats. Les cas à culture négative ont représenté 8 à 11% des infections dans des séries pédiatriques et adultes [35,358]. Les taux d'infection liés aux cathéters doivent être déterminés comme le nombre d'épisodes d'ISS ou d'IT spécifiques à l'organisme divisé par le nombre d'années-patients à risque, rapporté en épisodes par année-patient. La période à risque commence immédiatement après l'insertion du cathéter de DP, que la DP soit pratiquée ou non. La déclaration spécifique à un
organisme permettra d'orienter les stratégies de traitement, y compris la sélection des antibiotiques empiriques, et facilitera les activités d'amélioration continue de la qualité [45].

Recommandation 19.2 : Deux systèmes de notation ont été proposés pour surveiller l'apparence du site de sortie, l'un par Twardowski et al. et l'autre par Schaefer et al. en association avec le Mid-European Pediatric Peritoneal Dialysis Study Group (MEPPS) (Tableau 7) [183n359]. Le premier évalue la présence, l'absence, l'intensité et/ou les caractéristiques spécifiques du site de sortie tels que le gonflement, la couleur, la croûte, le drainage écoulement. Le tissu de granulation et l'épithélium dans le sinus [359]. L'application des critères de Twardowski et al. chez 50 patients en DP d'âge adulte a montré une spécificité de 100 %, mais une sensibilité de seulement 63,6 % dans le diagnostic d'une ISS [360]. Le dernier score proposé par les néphrologues pédiatriques est plus pratique et est couramment utilisé chez les enfants. Comparés au jugement clinique, les critères utilisés avaient une sensibilité de 90 % et une spécificité de 97 % pour diagnostiquer une ISS dans un petit groupe de patients [361]. En présence d'une tuméfaction, d'une rougeur et d'une sensibilité péricathéter, il faut supposer une ISS avec un score cumulatif au site de sortie de 4 ou plus et une IT avec un score de 6 ou plus. Un score inférieur à 4 peut représenter ou non une infection [183]. La combinaison de la tuméfaction, de la douleur et de l'écoulement a augmenté la sensibilité, la spécificité et le rapport de vraisemblance. En revanche, la présence d'une croûte ou d'une rougeur n'indique pas toujours une infection [362]. Même si le système de notation pédiatrique n'a pas été validé, il permet une évaluation standardisée du site de sortie à la fois de manière aiguë et longitudinale. En outre, il peut avoir une valeur prédictive. Les données de l'étude collaborative SCOPE ont montré qu'un score du site de sortie supérieur à zéro était associé au développement d'une ISS avant la prochaine visite de suivi [35]. Plus le score est élevé, plus la probabilité de développer une ISS dans les 8 semaines est élevée. Dans l'expérience IPPR, un score de sortie de site supérieur à 2 chez les patients atteints de péritonite à Gram positif était associé à une probabilité plus élevée d'échec du traitement antibiotique empirique 3 jours après le début du traitement (odds ratio : 5,46 ; p < 0,05) [181].

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Tableau 7. Système de score pour les sites de sortie [183]</figcaption></figure>

<table><thead><tr><th></th><th>Score*</th><th></th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td></td><td>0</td><td>1</td><td>2</td></tr><tr><td>Gonflement</td><td>Non</td><td>Site de sortie uniquement (&lt; 0,5 cm)</td><td>Y compris une partie ou la totalité du tunnel</td></tr><tr><td>Croûte</td><td>Non</td><td>&lt; 0,5cm</td><td>&gt; 0,5cm</td></tr><tr><td>Rougeurs</td><td>Non</td><td>&lt; 0,5cm</td><td>&gt; 0,5cm</td></tr><tr><td>Douleur à la pression</td><td>Non</td><td>Légère</td><td>Sévère</td></tr><tr><td>Sécrétion</td><td>Non</td><td>Séreuse</td><td>Purulent</td></tr></tbody></table>

D'autre part, le système de notation décrit par Twardowski et al. est basé sur des images photographiques. De plus, des données pédiatriques récentes du SCOPE Collaborative ont démontré une faible reproductibilité des deux systèmes de notation du site de sortie lorsqu'ils sont utilisés simultanément par deux soignants expérimentés, en particulier lorsqu'au moins un soignant a caractérisé le site de sortie comme anormal [362]. Les taux d'accord et de désaccord étaient similaires lors de l'utilisation des critères de Schaefer et al. ou de ceux de Twardowski et al. Cela a conduit à reconnaître la nécessité de stratégies éducatives supplémentaires destinées aux prestataires afin d'améliorer la caractérisation du site de sortie, à la fois par l'inspection visuelle

<footnote>* En présence d'un gonflement, d'une rougeur et d'une sensibilité de la zone péri-cathéter, il faut supposer qu'il y a infection si le score cumulé à la sortie du site est égal ou supérieur à 4.</footnote>
en personne et par les photographies de smartphone couramment utilisées. Ainsi, tout système de notation doit compléter - mais non remplacer - le jugement clinique. Malgré ses limites, l'utilisation d'un système de notation continue d'être suggérée pour le suivi régulier du site de sortie et pour le suivi de la réponse du patient au traitement.

**Recommandation 19.3** : Les infections survenant dans les 30 jours suivant la mise en place du cathéter de DP sont probablement liées à la procédure chirurgicale et peuvent être associées à des organismes et des résultats différents par rapport aux infections qui surviennent plus tard au cours de la DP à long terme. Cependant, sur 31 infections de ce type dans l'étude SCOPE Collaborative, le *S. aureus* sensible à la méthicilline (MSSA) était l'organisme le plus courant (n = 8), suivi par le SARM (n = 3) [363].

**Recommandation 19.4** : l'écoulement purulent, en lui-même, permet de diagnostiquer une ISS selon le système de notation pédiatrique couramment utilisé et comme indiqué dans les recommandations pour adultes de l'ISPD de 2022 [45,183]. La rougeur ou l'écoulement séreux n'indiquent pas toujours une ISS, car l'érythème péri-cathéter peut être secondaire à une réaction allergique, à un traumatisme mécanique ou à des soins sur le site de sortie. La formation d'un granulome ou d'une croûte n'est pas non plus spécifique d'une ISS. L'appréciation clinique est donc généralement nécessaire pour décider d'initier un traitement ou de suivre attentivement le patient. Il est important de reconnaître qu'une culture positive n'est pas nécessaire pour diagnostiquer une ISS ; une culture positive provenant d'un site de sortie non inflammé indique souvent une colonisation et non une infection. La décision d'initier un traitement ou de suivre avec prudence doit être basée sur la combinaison d'un jugement clinique et d'une évaluation répétée du site de sortie [45,310].

L'analyse de 35 354 évaluations du site de sortie au cours de la première année de dialyse chez 3297 patients adultes de 122 institutions a révélé que la concordance entre le diagnostic d'une ISS basé sur un écoulement purulent et le score clinique comprenant l'hyperémie, l'œdème, la douleur, la croûte et le granulome était de 60,6 %. Ces données soutiennent le concept selon lequel la présence d'un écoulement purulent est suffisante pour diagnostiquer une ISS, tandis que l'utilisation de systèmes de notation utilisant d'autres signes cliniques ne contribue pas beaucoup plus au diagnostic, mais fournit une ressource pour l'évaluation longitudinale de l'apparence du site de sortie [364]. Avec plus de 10 000 mois-patients de données de suivi chez les patients en DP, la collaboration SCOPE a montré qu'un score de site de sortie plus élevé lors d'une visite de suivi de routine était fortement associé à une ISS subséquente dans les 8 semaines. Le pourcentage de visites ayant donné lieu à une ISS ultérieure est passé de 0,8 % à 7,4 % si le site de sortie était noté 3, par rapport à 0 (soit une augmentation de 9,25 fois) [35].

**Recommandation 19.5** : Une infection de tunnel (IT) est définie par la présence d'une inflammation (par exemple, rougeur, œdème, sensibilité et induration) le long de la partie sous-cutanée du cathéter. Des preuves échographiques d'une infection superficielle du manchon ou d'une collection hypoéchogène le long du tunnel sont également souvent présentes [85]. En présence d'une ISS, l'évaluation échographique permet de diagnostiquer une IT concomitante avec une plus grande sensibilité que les seuls paramètres cliniques. Une collection hypo/anéchoïque d'un diamètre >1-2 mm et un signal Doppler couleur situé entre la paroi du cathéter/le manchon et les tissus environnants confirment le diagnostic d'une IT [365]. En outre, l'évaluation échographique peut aider à distinguer plus précisément les IT qui se résoudront probablement avec une antibiothérapie orale de celles qui peuvent nécessiter une approche thérapeutique plus
agressive, y compris une antibiothérapie intraveineuse, une reprise chirurgicale du tunnel ou le retrait du cathéter [365,366].

Chez les enfants, 6 à 12 % des ISS attribuables à *S. aureus* et *P. aeruginosa* sont associées à une IT concomitante et à une péritonite ultérieure liée à l'infection du cathéter ; dans ces cas, le traitement de l'infection liée au cathéter doit être particulièrement agressif, car l'épisode de péritonite associé peut être résistant au traitement [35,38]. Ces organismes particuliers peuvent également former un biofilm dans le cathéter, empêchant ainsi une prise en charge antibiotique réussie sans retrait du cathéter [367].

**Limites** : L'évaluation du site de sortie du cathéter de DP reste subjective, dépend de l'observateur et est souvent basée sur l'utilisation d'un système descore pédiatrique qui n'a pas été validé.

## Recommandations en matière de recherche

* Des études devraient être menées pour évaluer la précision diagnostique des systèmes de score chez les patients en DP pédiatriques après une formation ciblée des prestataires de soins.

* Des stratégies devraient être développées pour améliorer la détection précoce des ISS (c'est-à-dire en utilisant une analyse d'image automatisée et des approches d'apprentissage automatique).

* Des études prospectives devraient évaluer l'utilité de l'échographie pour diagnostiquer et suivre les infections liées aux cathéters chez les patients pédiatriques.

## Recommandation 20 - Traitement des infections liées aux cathéters de DP

20.1 Nous suggérons un traitement antibiotique empirique par voie orale pour l'infection à la sortie du cathéter de DP avec une couverture appropriée de *S. aureus* sensible à la méthicilline (MSSA), telle qu'une céphalosporine de première génération ou une pénicilline anti-staphylococcique, sauf si le patient a des antécédents d'infection ou de colonisation par *S. aureus* résistant à la méthicilline (MRSA) ou *Pseudomonas spp.* ; dans ces cas, nous suggérons l'utilisation de la vancomycine (ou de la clindamycine si les isolats antérieurs sont sensibles) ou d'un antibiotique antipseudomonas, respectivement. Le traitement doit ensuite être modifié si nécessaire en fonction des résultats des cultures et des sensibilités (non classé).

20.2 Nous suggérons que dans la plupart des cas, un traitement antibiotique efficace soit poursuivi pendant 7 à 14 jours en fonction de la réponse clinique et des résultats microbiologiques (2D).

20.3 Nous suggérons qu'une infection du site de sortie causée par *Pseudomonas spp.* soit traitée par une antibiothérapie efficace pendant au moins 3 semaines (2C).

20.4 Nous suggérons qu'une infection du site de sortie causée par des mycobactéries non tuberculeuses (MNT) soit traitée en consultation avec un spécialiste des maladies infectieuses (non classé).

20.5 Nous suggérons qu'une antibiothérapie empirique par voie orale avec une couverture de *S. aureus* sensible à la méthicilline (MSSA) soit amorcée pour le traitement d'une infection du tunnel, à moins que le patient ait des antécédents d'infection à SARM ou à *Pseudomonas spp*, auquel cas le traitement empirique devrait consister la vancomycine IP ou un antibiotique anti-pseudomonas IP, oral ou IV, respectivement (non coté).

20.6 Nous suggérons qu'une antibiothérapie efficace soit administrée pendant au moins 3 semaines pour toute infection du tunnel du cathéter (2C).

20.7 Une infection réfractaire liée à un cathéter doit être définie comme une infection qui ne s'est pas résolue après 2 semaines d'antibiothérapie efficace et d'intensification des soins à la sortie du
site (non classé).

20.8 Nous suggérons que les interventions chirurgicales de sauvetage ou l'ablation du cathéter fassent partie du traitement des infections réfractaires liées aux cathéters (2D).

20.9 Nous recommandons l'ablation du cathéter si une infection liée au cathéter évolue vers une péritonite due au même organisme ou si elle est associée à une péritonite (1C).

## Justification

**Recommandation 20.1** : La plupart des ISS sont causées par *S. aureus* sensible à la méthicilline (MSSA), suivi par *P. aeruginosa* et *S. aureus* résistant à la méthicilline (MRSA) [35,368,369]. Des infections dues à *Enterococcus* spp., *E. coli*, *Klebsiella* spp. et d'autres bactéries gram-négatives peuvent également être observées. Chez les patients ayant une colostomie, *Pseudomonas* spp. peut être le principal micro-organisme isolé [154].

La réussite du traitement d'une ISS liée à un cathéter est importante car l'èchec du traitement peut conduire au retrait du cathéter ou à une péritonite. Dans la plupart des cas, l'antibiothérapie orale est efficace (Tableau 8) [45,370,371]. L'approche idéale consiste à adapter le choix et la durée du traitement en fonction des résultats de sensibilité et de la réponse clinique.

<table><caption>Tableau 8. Recommandations d'antibiotiques par voie orale pour le traitement des infections du site de sortie et du tunnel</caption><thead><tr><th>Antimicrobien</th><th>Dose recommandée</th><th>Fréquence des doses</th><th>Maximum par dose</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Premier choix</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Céphalexine</td><td>10 mg/kg/dose</td><td>Quotidiennement</td><td>500 mg</td></tr><tr><td>Dicloxacilline</td><td>6,25-12,5 mg/kg/dose</td><td>Quatre fois par jour</td><td>500 mg</td></tr><tr><td><strong>Autres choix possibles</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Amoxicilline/clavulanate</td><td>10-20 mg/kg/dose</td><td>Quotidiennement</td><td>875 mg</td></tr><tr><td>Ciprofloxacine</td><td>10-15 mg/kg/dose</td><td>Quotidiennement</td><td>500 mg</td></tr><tr><td>Clindamycine</td><td>10 mg/kg/dose</td><td>Trois fois par jour</td><td>450 mg</td></tr><tr><td>Levofloxacine</td><td>10 mg/kg/dose</td><td>Toutes les 48 heures</td><td>500 mg</td></tr><tr><td>Linezolid<sup>a</sup></td><td>10 mg/kg/dose</td><td>&lt; 12 ans : Trois fois par jour<br>≥ 12 ans : Deux fois par jour</td><td>600 mg</td></tr><tr><td>Métronidazole</td><td>10 mg/kg/dose</td><td>Trois fois par jour</td><td>500 mg</td></tr><tr><td>Rifampicine<sup>b</sup></td><td>5-10 mg/kg/dose</td><td>Deux fois par jour</td><td>600 mg</td></tr><tr><td>Triméthoprime/<br>Sulfaméthoxazole</td><td>4-6 mg/kg/dose<br>(sur la base du triméthoprime)</td><td>Quotidiennement</td><td>160 mg</td></tr><tr><td>Fluconazole</td><td>6 mg/kg/dose</td><td>Toutes les 24-48 h</td><td>400 mg</td></tr></tbody></table>

Le traitement antibiotique empirique doit couvrir principalement le MSSA, en privilégiant une céphalosporine de première génération ou une pénicilline antistaphylococcique. Si le patient a des antécédents d'infection ou de colonisation par le SARM, la vancomycine (ou la clindamycine si l'on sait qu'il y est sensible) peut être utilisée. Pour éviter le développement d'une résistance et les effets indésirables associés à la vancomycine, les glycopeptides doivent être réservés aux infections à SARM et ne doivent pas être utilisés pour le traitement de routine des ISS secondaires à d'autres bactéries à Gram positif. Malgré l'absence de preuves de haute qualité, la rifampicine

<footnote><sup>a</sup>On peut envisager de réduire la dose à 300 mg toutes les 12 heures après 72 heures si l'on prévoit une durée prolongée (> 10 jours) et si le patient risque de développer une thrombocytopénie sur la base de données limitées [410,411].</footnote>

<footnote><sup>b</sup>Ne doit pas être utilisé en monothérapie ou en routine dans les régions où la tuberculose est endémique.</footnote>
orale peut être ajoutée au traitement des infections à *S. aureus* qui ne s'améliorent pas ou ne se résolvent pas rapidement. La rifampicine orale ne doit jamais être administrée en monothérapie. En cas d'antécédents d'infection ou de colonisation par *Pseudomonas spp.*, des antibiotiques anti-pseudomonas sont appropriés. Une prophylaxie antifongique concomitante doit être envisagée pour réduire le risque de péritonite fongique [27,45] (voir recommandation 7).

**Recommandation 20.2** : Une évaluation clinique (inspection d'un écoulement, sensibilité et/ou induration sur le trajet du cathéter à la palpation) et parfois une évaluation échographique sont nécessaires pour déterminer l'intensité et la durée du traitement [365].

Le traitement doit être poursuivi jusqu'à ce que le site de sortie apparaisse complètement normal. La durée de l'administration d'antibiotiques doit prendre en compte le risque de récidive dû à une éradication bactérienne incomplète et l'émergence potentielle de souches résistantes suite à une exposition inutilement longue aux antibiotiques. La durée de traitement recommandée doit être calculée à partir du jour où une antibiothérapie efficace a été instaurée sur la base des résultats de l'antibiogramme. Il n'existe pas de données de haute qualité pour guider les durées de traitement optimales. Conformément aux lignes directrices de l'IDSA pour les infections de la peau et des tissus mous [372], les lignes directrices récentes pour la prise en charge des ISS chez les adultes suggèrent d'ajuster la durée du traitement en fonction de la réponse clinique ; une antibiothérapie efficace de 7 à 10 jours est raisonnable dans la plupart des ISS non compliquées, à l'exception de celles causées par *P. aeruginosa* et les mycobactéries non tuberculeuses (MNT), si la résolution de l'infection est confirmée par une évaluation clinique environ une semaine après le début du traitement [45,372]. Les données d'une enquête menée par le Japanese Study Group of Pediatric Peritoneal Dialysis ont révélé que parmi 130 patients âgés de moins de 15 ans, le taux de rechute après traitement était de 15 % ; le taux de rechute était de 40 % parmi les infections causées par le SARM [373]. Par conséquent, nous suggérons au moins 7 jours de traitement antibiotique post-empirique efficace dans les ISS non compliquées, s'il y a une bonne réponse clinique. En l'absence de résolution après 7 jours de traitement, l'administration de l'antibiotique efficace pendant 2 semaines est raisonnable (Figure 6).

Le traitement d'une ISS bénéficiera probablement aussi d'une augmentation de la fréquence des soins à la sortie du site et d'une inspection et d'un nettoyage au moins quotidiens de l'ISS tant que l'écoulement purulent persiste ; cependant, il n'existe pas de données factuelles pour étayer cette pratique. Cette approche facilite la reconnaissance précoce de l'aggravation de l'infection, y compris le développement d'une infection du tunnel, et d'envisager la nécessité d'options thérapeutiques supplémentaires. Les granulomes sur le site de sortie peuvent nécessiter des soins supplémentaires car ils sont associés à une aggravation de l'état du site de sortie.

**Recommandation 20.3** : En cas d'antécédents de *P. aeruginosa*, une antibiothérapie empirique avec couverture anti-pseudomonas doit être mise en place [2,45]. La formation d'un biofilm par cette bactérie diminue l'efficacité de l'antibiothérapie, augmentant le risque de rechute, de progression vers une péritonite et la nécessité de retirer le cathéter [2,45,374-377]. Une ISS ou une IT secondaire à *P. aeruginosa* doit être traitée en fonction des susceptibilités avec une bêta-lactamine anti-pseudomonas par voie IP ou une fluoroquinolone par voie orale. Chez les patients présentant une réponse satisfaisante, une antibiothérapie de 3 semaines est suggérée (Figure 6). Cependant, si une rémission clinique complète n'est pas obtenue au bout de 3 semaines, le cathéter doit être retiré et les essais prolongés de traitement antibiotique doivent être évités car il n'existe aucune preuve convaincante qu'une durée de traitement plus longue atténue le risque de rechute
et/ou de progression vers la péritonite [375,376]. Dans une étude chez l'adulte dans laquelle 14 épisodes d'ISS à *P. aeruginosa* ont été traités pendant au moins 14 jours avec de la ciprofloxacine orale et/ou de la gentamicine intrapéritonéale ou de la ceftazidime plus de la gentamicine topique, seulement 50% ont obtenu une résolution sans récidive ou péritonite, ce qui soutient un retrait et un remplacement du cathéter dans les cas réfractaires [377].

<figure><img src="image_17.png" /></figure>

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 6.</figcaption></figure>

**Recommandation 20.4** : Le diagnostic et la prise en charge des ISS à MNT ESI sont complexes. En cas de suspicion, la recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants par coloration de Ziehl-Nielsen et la culture sur des milieux spécifiques doivent être demandées. Les protocoles antibiotiques nécessitent généralement plusieurs agents et la sélection dépend de l'organisme causal spécifique et de sa sensibilité aux antimicrobiens. La durée optimale du traitement est essentiellement inconnue, mais les infections à MNT de la peau et des structures molles nécessitent souvent des mois de traitement. Il est recommandé de consulter un spécialiste des maladies infectieuses pour le choix des antibiotiques et la durée du traitement. Dans de nombreux cas, en particulier chez les patients qui ne répondent pas au traitement, la prise en charge nécessite le retrait du cathéter [45].

**Recommandation 20.5** : La voie d'administration des antibiotiques pour le traitement des IT peut être orale, IP ou IV [2,45]. Une céphalosporine empirique de première génération ou une pénicilline antistaphylococcique peut être prescrite initialement et la prescription ajustée par la suite en fonction des résultats de la culture et de la sensibilité. Pour la prise en charge d'une IT chez un patient ayant des antécédents de SARM, nous suggérons un traitement empirique par vancomycine IP ou IV. Pour la prise en charge d'une IT chez un patient ayant des antécédents de *Pseudomonas spp.*, nous suggérons un traitement empirique avec un antibiotique anti-pseudomonas IP, IV ou oral. L'échographie du tunnel est utile non seulement pour détecter une IT occulte chez les patients présentant les caractéristiques cliniques d'une ISS isolée, mais aussi pour évaluer la réponse au traitement. Une collection de liquide autour du cathéter persistante et réfractaire au traitement peut justifier la nécessité d'une intervention chirurgicale [365,378].

**Recommandation 20.6** : Il n'existe pas de données de haute qualité identifiant la durée optimale de la thérapie pour les IT. En raison de la gravité accrue d'une IT par rapport à une ISS, et du risque présumé plus élevé de péritonite et de perte subséquente du cathéter, ces infections sont
généralement traitées avec des durées d'antibiotiques plus longues, au moins 3 semaines, quel que soit l'organisme sous-jacent [365,378,379].

Lignes directrices 20.7, 20.8 et 20.9 : Une infection réfractaire liée à un cathéter est définie comme une infection qui ne répond pas après 2 semaines d'antibiothérapie efficace et d'intensification des soins en sortie de site. Les infections réfractaires liées aux cathéters nécessitent des interventions chirurgicales de sauvetage ou le retrait du cathéter et doivent faire suspecter la présence d'agents pathogènes atypiques, y compris les MNT [45].

Dans les cas sans atteinte du manchon de dacron interne et sans péritonite associée, des interventions de sauvetage du cathéter peuvent être tentées [368]. Des études chez l'adulte ont montré que le retrait et la réinsertion simultanés du cathéter de dialyse péritonéale dans le quadrant opposé est une intervention chirurgicale acceptable avec des taux de récidive négligeables lorsqu'elle est effectuée pour le traitement d'une ISS ou d'une IT réfractaire (voir Recommandation 18.6). Le taux d'ISS réfractaires au traitement conservateur menant au retrait du cathéter est plus élevé dans les cas causés par des mycobactéries (jusqu'à 40%), *S. aureus* (35%), et *P. aeruginosa* (28%) [380]. Les patients avec une ISS due à *P. aeruginosa* et ceux avec des infections du tunnel peuvent bénéficier d'un maintien sous antibiotiques pendant 1 à 2 semaines après la procédure de récupération du cathéter pour diminuer le risque de rechute [354,357,381].

L'ablation du cathéter est suggérée lorsque l'infection du cathéter survient en même temps qu'une péritonite due au même organisme, avec aucune tentative de réinsertion du cathéter de DP jusqu'à au moins 2 semaines après l'ablation du cathéter et la résolution complète de la péritonite. Les procédures de récupération du cathéter ne doivent pas être tentées dans ces cas.

Limites : Il n'existe pas d'études adéquates sur la durée du traitement de l'ISS et/ou de l'IT. Il existe également peu de données permettant de définir le moment optimal de réinsertion d'un cathéter de DP retiré pour le traitement d'une infection.

### Recommandations en matière de recherche

* Des essais suffisamment puissants seraient utiles pour mieux définir les durées optimales de traitement des infections du site de sortie et du tunnel par des micro-organismes spécifiques.

* une évaluation des temps d'attente minimaux pour la réinsertion du cathéter après son retrait en raison d'une infection réfractaire du site de sortie ou du tunnel serait utile.

* Contribution de l'évaluation échographique au point de soins pour le suivi de la réponse au traitement par antibiotiques de l'infection du tunnel.

## Recommandation 21 - Évaluation de la réponse primaire

21.1 Nous suggérons qu'en plus de l'inspection visuelle de l'effluent de dialyse pour vérifier s'il est trouble, une mesure objective normalisée, telle que le score de gravité de la maladie, soit utilisée pour surveiller la réponse clinique 72 heures après le début de l'antibiothérapie (2D).

### Justification

Recommandation 21.1 : Le suivi de la réponse clinique à l'antibiothérapie peut fournir des informations importantes pour guider le traitement et l'évaluation ultérieure en attendant les résultats de la culture, ou face à une péritonite à culture négative. L'amélioration des symptômes du
patient (par exemple, une diminution de la douleur et de la fièvre) et la disparition de la turbidité de l'effluent au bout de 72 heures sont, dans la plupart des cas, la preuve d'un traitement réussi.

Dans certains cas, l'utilisation de critères de réponse objectifs et standardisés peut être utile pour éviter des changements de traitement prématurés et inutiles et pour détecter plus rapidement une réponse insuffisante au traitement. Comme indiqué dans la recommandation 8.2, une étude prospective randomisée portant sur 168 épisodes de péritonite chez 152 patients en DP pédiatriques a utilisé un score de gravité de la maladie (DSS) pour surveiller la réponse clinique [183]. Le DSS a été défini comme la somme des points pour la douleur et la fièvre (Tableau 9) et l'étude a démontré une excellente concordance entre l'amélioration du score DSS et le résultat final du patient. Plus récemment, l'IPPN a évalué un DSS modifié associé à 1 060 épisodes de péritonites trois jours après le début du traitement, dans lequel, outre l'évaluation de la turbidité de l'effluent, 0 à 2 points pouvaient être attribués à la douleur abdominale et à la fièvre, respectivement. Une bonne réponse clinique était caractérisée par un DSS <=2 et des effluents clairs, tandis qu'une résolution complète était associée à un DSS = 0 et des effluents clairs. La récupération fonctionnelle complète, définie par la poursuite de la DP sans altération fonctionnelle, est survenue dans 88,6 % des épisodes avec une bonne réponse à 3 jours contre 76 % de ceux avec une mauvaise réponse à 3 jours (p < 0,0001) [168].

**Limites** : L'évaluation subjective de la douleur abdominale peut influencer la reproductibilité du DSS.

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Tableau 9. Score de gravité de la maladie [183]</figcaption></figure>

<table><thead><tr><th>Score</th><th>Signification</th></tr></thead><tbody><tr><td>Douleur (0-3)</td><td></td></tr><tr><td>0</td><td>Aucun</td></tr><tr><td>1</td><td>Douleur ou nausée modérée ne nécessitant pas de traitement spécifique</td></tr><tr><td>2</td><td>Douleur intense, nécessitant généralement un traitement analgésique, ou vomissements</td></tr><tr><td>3</td><td>Douleur péritonéale avec tension abdominale, ou paralysie intestinale, ou les deux.</td></tr><tr><td>Fievre (0-2)</td><td></td></tr><tr><td>0</td><td>&lt; 37.5°C</td></tr><tr><td>1</td><td>37.5-38.9°C</td></tr><tr><td>2</td><td>&gt; 38.9°C</td></tr><tr><td>Total (0-5)*</td><td>Somme de la douleur et de la fièvre</td></tr></tbody></table>

## Recommandation en matière de recherche

* Des données doivent être collectées concernant la relation entre les modifications de traitement basées sur l'ESD à 3 jours et le résultat pour le patient.

<footnote>* Calculs récents du DSS par l'IPPN basés sur 0-2 points pour la douleur et 0-2 points pour la fièvre.</footnote>
# Recommandation 22 - Surveillance des taux d'infection et
évaluation des facteurs de risque

22.1 Chaque programme devrait surveiller l'incidence et les résultats de la péritonite et de l'infection du site de sortie au moins une fois par an afin d'informer l'amélioration de la qualité (non classé).

22.2 Les paramètres surveillés devraient inclure les taux de péritonite et d'infection du site de sortie liés à la DP, les taux de péritonite et d'infection du site de sortie spécifiques à un organisme, les sensibilités aux antimicrobiens des organismes infectants et les résultats de la péritonite (non classé).

22.3 Le taux de péritonite et d'infections du site de sortie doit être rapporté comme le nombre d'épisodes par patient-année (non classé).

22.4 Les péritonites à culture négative doivent être rapportées en pourcentage de tous les épisodes de péritonite par unité de temps (non classé).

22.5 Une analyse des causes apparentes (ACA) doit être réalisée après chaque épisode de péritonite (non classé).

22.6 Nous suggérons que le taux global de péritonite ne dépasse pas 0,4 épisode par an, que la proportion d'épisodes de péritonite à culture négative soit inférieure à 15 % de tous les épisodes de péritonite et que moins de 5 % des insertions de cathéters DP soient suivies d'une péritonite dans les 30 jours suivant l'insertion du cathéter (non classé).

## Justification

**Recommandations 22.1 et 22.2** : Les programmes doivent surveiller attentivement toutes les infections liées à la DP, qu'il s'agisse d'infections à la sortie du cathéter ou de péritonites, dans le cadre d'un programme d'amélioration continue de la qualité [27,382-386]. Les organismes responsables, leur sensibilité aux antibiotiques et les résultats pour le patient doivent être examinés par l'ensemble de l'équipe de dialyse, y compris les médecins, les infirmières, les infirmières en pratique avancée, le personnel chargé de la prévention des infections et des maladies infectieuses et les autres personnes impliquées dans la prestation et la surveillance des soins de dialyse péritonéale. La collecte et le partage de ces données peuvent contribuer à une meilleure compréhension de la morbidité liée aux infections dans le programme et aider à déterminer l'antibiothérapie empirique optimale spécifique au centre.

**Recommandation 22.3** : Le calcul des épisodes de péritonite et d'infection du site de sortie par année à risque est effectué en totalisant tous les jours en DP pour la population de patients du centre, en convertissant ce total en années à risque à partir du début de la DP et en utilisant la valeur convertie comme dénominateur de la fraction [2,27]. Dans les lignes directrices pédiatriques et adultes, le début de la DP est défini comme le premier jour au cours duquel le premier échange de DP a été effectué avec l'intention de poursuivre le traitement de DP à long terme [2,27]. Les épisodes de rechute doivent être comptés comme un seul épisode de péritonite lors du calcul du taux, contrairement aux épisodes récurrents et répétés qui doivent être comptés comme un autre épisode.

**Recommandation 22.4** : La péritonite à culture négative représente un pourcentage substantiel des épisodes de péritonite qui surviennent chez les enfants. Le projet SCOPE a démontré des taux variables de péritonite à culture négative dans les sites participants, avec 27% des 620 épisodes de péritonite survenus sur une période de 5,5 ans qui étaient à culture négative [185]. Le plus
remarquable est la découverte d'une grande variabilité dans la technique de culture et d'autres
procédures de laboratoire pratiquées dans les laboratoires du centre, ce qui peut avoir contribué à
un taux de culture négative bien plus élevé que le taux de référence souhaité de < 15%. Des résultats
similaires ont été documentés dans des programmes pour adultes [188]. La documentation
d'un taux élevé et les raisons possibles de ce taux ont suscité l'attention sur les facteurs de risque
potentiels et le développement d'un ensemble de cultures d'effluents de DP par SCOPE.

Recommandation 22.5 : Le processus de recherche de la cause présumée d'un épisode de péritonite est important pour chaque patient ainsi que pour le programme d'amélioration de la qualité du centre. Il est essentiel qu'un examen de tous les facteurs de risque potentiels soit effectué, avec la contribution des médecins, des infirmières, des infirmières en pratique avancée, des experts en prévention des infections et des médecins spécialistes des maladies infectieuses, ainsi que du patient et des membres de sa famille. L'équipe de dialyse doit procéder à un examen protocolisé ou analyse des causes apparentes (ACA), de chaque infection à la recherche de la cause [386,387]. Un outil pour aider à réaliser une ACA a été développé par le groupe SCOPE (Figure S3). L'identification permettra une intervention appropriée pour le patient qui a subi une infection et éventuellement pour d'autres patients soignés dans le cadre du programme [27,385].

Recommandation 22.6 : Recommandations de la recommandation ISPD sur la péritonite : 2022 update on prevention and treatment for adult patients recommandent que dans les centres où le taux de péritonite à culture négative dépasse 15% des épisodes de péritonite, les techniques d'échantillonnage et de culture soient revues avec le personnel de dialyse et le laboratoire [27]. Les données recueillies par l'IPPN et SCOPE révèlent que 22 % et 23 % des programmes de dialyse pédiatrique, respectivement, atteignent un taux de péritonite à culture négative inférieur à 15 %, ce qui soutient l'établissement de 15 % comme référence de culture négative pour les programmes de DP pédiatriques également [388,389]. Les données de l'IPPN proviennent des 50 plus grands centres participant à l'IPPN, tandis que les données de SCOPE sont basées sur les centres qui ont connu plus de 10 épisodes de péritonite.

SCOPE a également déterminé les taux globaux annualisés de péritonite en fonction de l'âge et les a trouvés à 0,40 sur la base de 342 infections chez les enfants de moins de 2 ans, et à 0,37 sur la base de 1191 infections chez les enfants de 2 ans et plus. L'IPPN a trouvé un taux annualisé de 0,32 sur la base de 2183 infections chez les enfants de plus de 2 ans. Ainsi, à l'instar des recommandations de l'ISPD sur la péritonite, le taux annualisé est de 0,32 : 2022 update on prevention and treatment for adult patients, nous suggérons que le taux global de péritonite ne dépasse pas 0,40 épisode par an à risque [27].

Les recommandations de l'ISPD sur les infections liées aux cathéters : 2023 Update pour les patients adultes indiquent que la proportion d'infections liées à l'insertion d'un cathéter de DP dans les 30 jours suivant l'insertion du cathéter DP doit être inférieure à 5 % de tous les cathéters insérés [45]. Lorsque cette fréquence est dépassée, les équipes chirurgicales et médicales doivent évaluer de près la prise en charge opératoire et postopératoire, en intégrant idéalement les principes d'amélioration de la qualité. Les données recueillies dans le cadre de l'étude SCOPE ont également révélé que moins de 5 % des insertions de cathéters de DP étaient suivies d'une péritonite dans les 30 jours, ce qui a donné lieu à l'établissement d'un point de référence similaire pour les programmes de DP pédiatriques et à la recommandation d'actions similaires en cas de dépassement de ce point de référence [389].
## Recommandations de recherche

* Des recherches supplémentaires devraient être menées pour mieux définir les facteurs de risque de péritonite et les stratégies d'atténuation potentielles par le biais de l'évaluation des ACA.

## Financement

Les auteurs n'ont reçu aucun soutien financier pour la recherche, la rédaction et/ou la publication de cet article.

## Remerciements

Le groupe de travail souhaite remercier les biostatisticiens Troy Richardson, PhD, et Natalie Grills pour leur aide dans l'accès aux données de l'étude collaborative SCOPE. Les auteurs souhaitent également remercier Kristy Peto pour son aide en matière de secrétariat.

## Conflits d'intérêts

Les auteurs n'ont déclaré aucun conflit d'intérêts potentiel en ce qui concerne la recherche, la paternité et/ou la publication de cet article.

## Numero ORCID :

Bradley A Warady https://orcid.org/0000-0003-1812-6587

Rebecca Same https://orcid.org/0000-0003-0337-1168

Peter Nourse https://orcid.org/0000-0002-5456-4456

Qian Shen https://orcid.org/0000-0003-3056-6737

Valerie Smith https://orcid.org/0009-0006-2711-6304

## Annexe - Modalité de la DP et dosage des antibiotiques

La sélection des schémas posologiques d'antibiotiques IP pour les patients en DPA pose des problèmes, car la majorité des études pharmacocinétiques sur les antibiotiques IP ont été réalisées sur des patients en DPA [390]. Diverses propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques de l'antibiotique peuvent être affectées pendant la DPA, ce qui entraîne une sous-exposition à l'antibiotique. Par exemple, les temps de séjour plus courts et les échanges plus fréquents utilisés pendant la DPA entraînent une clairance des antibiotiques accrue et des demi-vies plus courtes. Pour les antibiotiques dépendants du temps, tels que les bêta-lactamines, il peut en résulter une exposition antibiotique sub-optimale car les concentrations antibiotiques ne resteront pas au-dessus de la concentration minimale inhibitrice (CMI) pendant un temps suffisant de la période d'administration [390]. Pour la vancomycine, la durée du temps de séjour peut influencer la dose de vancomycine fournie car des temps de séjour plus longs permettront une absorption péritonéale plus complète par rapport à des temps de séjour plus courts. Les patients dont les échanges sont plus rapides peuvent nécessiter des doses de vancomycine plus fréquentes [391]. Dans l'ensemble, il existe peu d'indications sur le dosage des antibiotiques péritonéaux chez les patients pédiatriques soumis à une DPA, mais les temps de séjour, la fréquence des échanges et les propriétés pharmacocinétiques/dynamiques de l'antibiotique doivent être pris en compte. Des recherches sont nécessaires pour déterminer si des modifications sont requises (par exemple, des modifications de la concentration d'antibiotiques pour les patients ayant un faible volume de
remplissage ou une fonction rénale résiduelle) afin de garantir un traitement optimal.

## Annexe B - Délivrance et stabilité des médicaments

La stabilité et la compatibilité des antimicrobiens dans la solution de DP est un facteur important lorsqu'on envisage les options de traitement (Tableau 10). La stabilité du médicament est déterminée par sa dégradation dans la solution. Cette dégradation est influencée par la température et l'humidité et devrait généralement être inférieure à 10 % pour qu'un médicament soit considéré comme stable [392]. Les données suggèrent que de nombreux antibiotiques sont stables pendant des périodes variables lorsqu'ils sont ajoutés aux solutions de dialyse disponibles. La vancomycine (25 mg/L) est stable pendant 28 jours dans une solution de dialyse à base de dextrose conservée à température ambiante, bien que des températures ambiantes plus élevées réduisent considérablement la durée de stabilité à seulement 1 jour. La gentamicine (8 mg/L) est stable dans les solutions à base de dextrose et d'icodextrine pendant 14 jours à une large gamme de températures, mais la durée de stabilité est réduite par le mélange avec l'héparine. Inversement, la stabilité de la gentamicine dans les solutions de DP à pH neutre est < 24 heures à température ambiante. La céfazoline (500 mg/L) est stable dans les solutions à base de dextrose pendant au moins 8 jours à température ambiante, ou pendant 14 jours au réfrigérateur ; l'ajout d'héparine n'a pas d'influence négative. La ceftazidime est moins stable ; des concentrations de 125 mg/L sont stables pendant 4 jours à température ambiante dans des solutions à base de dextrose et pendant 2 jours dans des solutions à base d'icodextrine ou à pH neutre. Le céfépime est stable pendant 14 jours dans une solution de dialyse à base de dextrose, si la solution est réfrigérée [393] Ces données proviennent d'études sur la durée de stabilité. Cependant, il est important de reconnaître qu'en raison des différences significatives dans la constitution des solutions de dialyse actuelles en termes de tampons, d'agents osmotiques et de pH, les données de stabilité ne peuvent pas être extrapolées d'une solution de dialyse à une autre [394].

Tableaux 10 et 11 pages suivantes

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<table><caption>Tableau 10.</caption><thead><tr><th rowspan="2">Médicaments</th><th colspan="3">Solution PD</th><th colspan="3">Conditions de stockage</th></tr><tr><th>A base de dextrose</th><th>A base d'icodextrine</th><th>pH neutre</th><th>Stabilité</th><th>Réfrigération</th><th>Température ambiante</th><th>37°C</th></tr></thead><tbody><tr><td>Céfazoline</td><td>✓<br>✓</td><td>✓<br>✓<br>✓</td><td>✓<br>✓<br>✓</td><td>1 jour<br>8 jours<br>7 jours<br>14 jours</td><td>✓</td><td>✓<br>✓</td><td>✓</td></tr><tr><td>Céfépime</td><td>✓<br>✓<br>✓</td><td>✓<br>✓</td><td>✓<br>✓[412]<br>✓[412]</td><td>14 jours<br>4 jours<br>7 jours<br>12 h<br>2 jours<br>7 jours</td><td>✓[392]<br>✓[393]</td><td>✓<br>✓</td><td>✓[397]<br>✓</td></tr><tr><td>Ceftazidime</td><td>✓<br>✓<br>✓</td><td>✓<br>✓<br>✓</td><td>✓<br>✓<br>✓</td><td>4 jours<br>7 jours<br>2 jours<br>14 jours<br>8 heures<br>24 h<br>12 h</td><td>✓<br>✓</td><td>✓<br>✓[413,414]</td><td>✓<br>✓<br>✓</td></tr><tr><td>Vancomycine</td><td>✓<br>✓</td><td>✓[41]<br>✓</td><td>✓<br>✓</td><td>28 jours<br>14 jours<br>1 jour<br>1 jour<br>4 jours</td><td>✓<br>✓</td><td>✓<br>✓<br>✓</td><td>✓<br>✓</td></tr><tr><td>Daptomycine<sup>c</sup></td><td>✓<br>✓<br>✓</td><td></td><td>✓<br>✓<br>✓</td><td>5 jours<br>12 h<br>1 jour<br>1 jour<br>6 h</td><td>✓<br>✓</td><td>✓</td><td>✓<br>✓</td></tr><tr><td>Gentamicine</td><td>✓</td><td>✓</td><td>✓</td><td>14 jours<br>&lt;24 h</td><td>✓</td><td>✓<br>✓</td><td>✓</td></tr><tr><td>Tobramycine</td><td>✓</td><td>✓<br>✓<br>✓</td><td>✓</td><td>1 jour<br>14 jours<br>7 jours<br>1 jour<br>&lt;24 h</td><td>✓</td><td>✓<br>✓[395]<br>✓</td><td>✓<br>✓</td></tr><tr><td>+Héparine<br>Meropenem</td><td>✓<br>✓</td><td>✓</td><td></td><td>7 jours<br>10 h</td><td>✓[396]</td><td></td><td>✓</td></tr><tr><td>Méropénem</td><td></td><td>✓[416]</td><td></td><td>7 jours</td><td>✓</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Ciprofloxacine<br>[417]</td><td>✓<br>✓</td><td>✓<br>✓<br>✓</td><td>✓<br>✓</td><td>14 jours<br>7 jours<br>1 jour<br>2 jours</td><td>✓[253]</td><td>✓</td><td>✓<br>✓</td></tr></tbody></table>

Adapté de Li et al. [27]

b

Ajouté au composant bicarbonate du sac avant le mélange pour température ambiante et réfrigération ; après mélange à 37°C

c

La dégradation de la daptomycine se produit plus rapidement à des concentrations de dextrose plus élevées et à des températures plus élevées.

Les études de compatibilité de plusieurs médicaments dans les solutions de DP soutiennent le mélange de la gentamicine avec la vancomycine ou la céfazoline, mais les aminoglycosides ne doivent pas être combinés avec les pénicillines en raison d'une incompatibilité chimique. (Tableau 11) Des études plus récentes ont démontré que le méropénem ajouté à des solutions de DP à base de dextrose atteint une stabilité plus longue au réfrigérateur lorsque de l'héparine est également ajoutée à la solution [395,396]. L'ajout d'héparine à la solution de DP a également été étudié individuellement avec la céfazoline, la ceftazidime et la vancomycine et la compatibilité était évidente dans tous les cas [397].
<table><caption>Tableau 11.</caption><thead><tr><th></th><th>Céfazoline</th><th>Ceftazidime</th><th>Gentamicine</th><th>Méropénem</th><th>Vancomycine</th><th>Héparine</th></tr></thead><tbody><tr><th>Céfazoline</th><td></td><td>✓</td><td>✓[415]</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td>✓[418]</td></tr><tr><th>Ceftazidime</th><td>✓</td><td></td><td>SANS OBJET</td><td>SANS OBJET</td><td>✓</td><td>✓</td></tr><tr><th>Gentamicine</th><td>✓</td><td>SANS OBJET</td><td></td><td>N/A</td><td>✓[419]</td><td>h</td></tr><tr><th>Méropénem</th><td>SANS OBJET</td><td>SANS OBJET</td><td>SANS OBJET</td><td></td><td>N/A</td><td>✓</td></tr><tr><th>Vancomycine</th><td>SANS OBJET</td><td>✓</td><td>✓</td><td>N/A</td><td></td><td>✓</td></tr><tr><th>Ciprofloxacine</th><td>SANS OBJET</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td>SANS OBJET</td><td>s</td></tr></tbody></table>

Adapté de So et al.

b

En raison de l'incompatibilité connue de la gentamicine et de l'héparine à des concentrations variables, une extrême prudence est recommandée. La littérature disponible confirme l'amélioration de la compatibilité à des concentrations plus faibles de gentamicine et à des températures élevées, telles que celles rencontrées dans les solutions de DP.

c

En raison de l'incompatibilité connue entre la ciprofloxacine et l'héparine à des concentrations croissantes de ciprofloxacine, il est recommandé d'éviter cette association jusqu'à ce que d'autres études soient réalisées.

Des études supplémentaires sont nécessaires pour confirmer la stabilité des antibiotiques dans diverses solutions de DP aux concentrations utilisées et aux températures rencontrées (37 °C) dans la pratique clinique afin de garantir des résultats optimaux. Des informations sont également nécessaires sur les nouveaux agents qui seront nécessaires pour traiter l'émergence d'organismes résistants qui pourraient ne plus répondre aux agents dont les données de stabilité sont connues.

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