# Guide de pratique clinique pour la prévention et la prise en charge des infections associées à la dialyse péritonéale chez l'enfant : mise à jour 2024

Ariane Zaloszyc, Christian Verger, Max Dratwa

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Ariane Zaloszyc, Christian Verger, Max Dratwa. Guide de pratique clinique pour la prévention et la prise en charge des infections associées à la dialyse péritonéale chez l'enfant : mise à jour 2024. Bulletin de la Dialyse à Domicile, 2025, 8 (2), pp.125-228. 10.25796/bdd.v8i2.87071 . hal-05324485

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# Bulletin de la Dialyse à Domicile

## Guide de pratique clinique pour la prévention et la prise en charge des infections associées à la dialyse péritonéale chez l'enfant : mise à jour 2024

Clinical practice guideline for the prevention and management of peritoneal dialysis associated infections in children: 2024 update

Ariane Zaloszyc¹, Christian Verger ID², Max Dratwa ID³

¹Néphrologie pédiatrique, Hôpital de Hautepierre, Strasbourg

²RDPLF, 30 rue Sere Depoin, 95300 Pontoise (France)

³CHU Brugmann - Bruxelles (Belgique)

### Auteurs de l'article original

¹Bradley A Warady, ²Rebecca Same ³Dagmara Borzych-Duzalka, ⁴Alicia M Neu, ⁵Ibrahim El Mikati, ⁶Reem A Mustafa, ⁶Brandy Begin, ⁷Peter Nourse, ⁸Sevcan A Bakkaloglu, ⁹Vimal Chadha, ¹⁰Francisco Cano, ¹¹Hui Kim Yap, ¹²Qian Shen, ¹³Jason Newland, ¹⁴Enrico Verrina, ¹⁵Ann L Wirtz, ¹⁵Valerie Smith

¹Division of Pediatric Nephrology, Children's Mercy Kansas City, Kansas City, Missouri, USA ; ²Department of Pediatrics, Division of Infectious Diseases, Children's Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania, USA ; ³Department of Pediatrics, Nephrology and Hypertension, Medical University of Gdańsk, Gdańsk, Poland ; ⁴Division of Pediatric Nephrology, Johns Hopkins Children's Hospital, Baltimore, Maryland, USA ; ⁵Division of Nephrology and Hypertension, University of Kansas Medical Center, Kansas City, Kansas, USA ; ⁶Doernbecher Children's Hospital at Oregon Health & Science University, Portland, Oregon, USA ; ⁷Department of Paediatrics and Child Health, Red Cross War Memorial Children's Hospital, Cape Town, South Africa ; ⁸Division of Pediatric Nephrology, Gazi University Hospital, Ankara, Turkey ; ⁹Division of Pediatric Nephrology, Children's Mercy Kansas City, Kansas City, Missouri, USA ; ¹⁰Luis Calvo Mackenna Children's Hospital, Santiago, Chile ; ¹¹Division of Pediatric Nephrology, National University Hospital, Singapore, Singapore ; ¹²Children's Hospital of Fudan University, Shanghai, China ; ¹³Division of Pediatric Infectious Diseases, St. Louis Children's Hospital, St Louis, Missouri, USA ; ¹⁴Nephrology, Dialysis and Transplantation Unit, IRCCS Istituto Giannina Gaslini Children's, Genoa, Italy ; ¹⁵Division of Pediatric Nephrology, Children's Mercy Kansas City, Kansas City, Missouri, USA

### Informations concernant cette traduction

Dans le cadre d'un accord de partenariat entre l'ISPD et le RDPLF, le RDPLF est le traducteur français officiel des recommandations de l'ISPD. La traduction ne donne lieu à aucune compensation financière de la part de chaque société et le RDPLF s'engage à traduire fidèlement le texte original sous la responsabilité de néphrologues connus pour leur expertise dans le domaine. Avant publication le texte a été soumis à l'accord de l'ISPD. La traduction est disponible sur le site de l'ISPD et dans le Bulletin de la Dialyse à Domicile.

Cette traduction est, comme l'original, librement téléchargeable sous licence copyright CC By 4.0 https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.

Cette traduction est destinée à aider les professionnels de la communauté francophone à prendre connaissance des recommandations de l'ISPD dans leur langue maternelle. Toute référence dans un article doit se faire au texte original en accès libre: Peritoneal Dialysis International https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/08968608241274096. Dans les articles rédigés pour des revues françaises, conserver la référence à la version originale anglaise ci-dessus, mais ajouter « traduction française : https://doi.org/10.25796/bdd.v8i2.87071 »

### Traducteurs

Pr Ariane Zaloszyk, néphrologue pédiatre, Hôpital de Hautepierre, Strasbourg (France)

Dr Christian Verger, néphrologue, RDPLF, Pontoise (France)

Pr Max Dratwa, néphrologue, CHU Brugmann - Bruxelles (Belgique)

**Remerciements** : nous remercions le Conseil d'Administration de l'ISPD et sa présidente le professeur Edwina Brown et le professeur Rajnish Mehrotra d'avoir permis cette traduction afin d'assurer une large diffusion du texte auprès des professionnels de langue française. Nous remercions Miguel Gallardo (ISPD Society Coordinator) pour la coordination du partenariat entre RDPLF et ISPD.

Mots clés: pédiatrie, ISPD, traduction française, infection, dialyse péritonéale

Keywords: paediatrics, ISPD guidelines, french translation, infection, peritoneal dialysis
Rappel des traducteurs à l'attention des lecteurs :

Toutes les recommandations de l'ISPD sont en accès libre sur le site de l'ISPD, souvent disponibles en
plusieurs langues, à l'adresse : https://www.ispd.org/guidelines.

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Résumé

Les complications infectieuses constituent la cause la plus fréquente de morbidité et d'échec
technique chez les nourrissons, les enfants et les adolescents qui sont traités par dialyse péritonéale
(DP) d'entretien. La mise à jour 2024 du guide de pratique clinique pour la prévention et la prise
en charge des infections associées à la dialyse péritonéale chez l'enfant s'appuie sur les précédentes
recommandations publiées en 2000 et 2012. Elle fournit des conseils thérapeutiques complets,
conformément aux recommandations d'un groupe international d'experts en DP pédiatrique.
Celles-ci sont fondées sur une revue de la littérature publiée et des données issues des registres de
DP pédiatrique. Le groupe de travail a donné la priorité à la mise à jour des questions cliniques clés
contenues dans les lignes directrices de 2012 [2], en plus d'aborder des questions supplémentaires
élaborées à l'aide du format PICO. De nouvelles lignes directrices incluent des recommandations
sur l'antibiothérapie des péritonites en raison de l'évolution de la sensibilité aux antibiotiques,
la gestion des antibiotiques et les données des registres cliniques, ainsi que de nouveaux points
de référence cliniques. Des recommandations pour de futures recherches visant à combler
d'importantes lacunes dans les connaissances sont également formulées.

Introduction

Les complications liées aux infections restent la principale cause de morbidité et d’arrêt de la dialyse péritonéale (DP) chez les nourrissons, les enfants et les adolescents qui ont une DP d’entretien. L’impact clinique, émotionnel et économique associé à ces infections a motivé la publication, en 2000 [1], de recommandations initiales, largement basées sur l’opinion des experts, relatives à la prévention et au traitement des infections liées aux cathéters et à la péritonite chez les patients pédiatriques recevant une DP. Suite à ce travail, l’International Pediatric Peritonitis Registry (IPPR) a été mis en place pour collecter des données relatives aux infections et pour évaluer l’influence de la mise en œuvre des recommandations recommandations sur la population en DP pédiatrique. Au cours de la dernière décennie, la collecte de données supplémentaires par l’International Pediatric Peritoneal Dialysis Network (IPPN) et le projet d’amélioration de la qualité Standardizing Care to Improve Outcomes in Pediatric End-stage Kidney Disease (SCOPE), complétée par diverses publications, a créé une nouvelle base de preuves qui a permis la création de cette mise à jour des recommandations consensuelles de 2012.

Méthodes de travail

Comme pour les deux précédentes séries de recommandations, le groupe de travail était composé
d'une équipe internationale d'experts comprenant des néphrologues pédiatriques, des spécialistes
des maladies infectieuses pédiatriques, une infirmière en dialyse pédiatrique et des experts en
méthodologie. Des pharmacologues pédiatres ont été ajoutés au groupe de travail pour cette série de lignes directrices. Les discussions du groupe ont eu lieu en face à face, lors de conférences téléphoniques et par courrier électronique.

L'ensemble actuel des recommandations a été développé en utilisant l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) pour la classification des niveaux de preuves en collaboration avec l'Evidence Based Practice and Implementation Center (EPIC) du Centre Médical de l'Université du Kansas. Le groupe de travail a priorisé les questions de mise à jour abordées dans les lignes directrices de 2012 et a élaboré une liste de questions supplémentaires pour les bonnes pratiques et la mise en œuvre en utilisant le format PICO (Population, Intervention, Comparaison, Résultats) [3]. En plus des taux de péritonites, les membres du groupe de travail ont également pris en compte d'autres résultats tels que les infections du site de sortie du cathéter de DP/du tunnel, la résolution des symptômes cliniques et le transfert vers l'hémodialyse dans le cadre du processus. *Les tableaux supplémentaires S1 et S2 fournissent des détails sur les deux séries de questions et les résultats correspondants.*

## Recherche documentaire et sélection des articles

Les bases de données Ovid, Medline, Embase et Cochrane ont été interrogées sur les articles pertinents publiés jusqu'en novembre 2021. Une combinaison de mots-clés et d'intitulés de sujets a été utilisée pour une recherche plus complète. Une étape supplémentaire a consisté à examiner une liste de référence des lignes directrices existantes sur la péritonite et des ressources suggérées par les membres du groupe de travail [2,4-6]. *Le Tableau supplémentaire S3 présente les chaînes de caractères que nous avons utilisées pour nos recherches dans les bases de données.*

Tous les titres et résumés des références identifiées par la stratégie de recherche ont été examinés par deux membres indépendants du groupe de travail à l'aide de la plateforme en ligne Rayyan [7]. Tout article qui a été inclus par au moins un examinateur a été inclus pour l'examen du texte intégral. Un processus similaire a été mis en œuvre pour la sélection du texte intégral des articles à l'aide du logiciel Covidence [8]. Les désaccords concernant l'inclusion ou l'exclusion d'articles au stade de la sélection du texte intégral ont été résolus par des discussions lors des réunions du groupe de travail.

Toutes les études abordant au moins l'une des 54 questions PICO prioritaires ont été incluses. Il s'agissait d'études randomisées, d'études non randomisées avec comparaison (par exemple, cohorte, cas-témoins, transversale) et d'études non randomisées sans comparaison (par exemple, séries de cas). Nous avons exclu les études non anglophones, les études décrivant uniquement la population adulte et les études de cas. *La figure supplémentaire S1 fournit des informations détaillées sur l'inclusion et l'exclusion, à l'aide du diagramme de flux PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) [9]. Le Tableau supplémentaire S4 fournit des informations sur les études incluses.*

## Collecte et analyse des données

Deux membres indépendants du groupe de travail ont extrait les informations en double exemplaire des études éligibles à l'aide d'un formulaire d'extraction de données standardisé. Les deux extractions ont été rassemblées en une seule et tout désaccord a été résolu par des discussions.
Pour chaque étude, les caractéristiques générales (par exemple, l'année de publication, le pays, la conception de l'étude), les détails sur la population (âge, sexe, durée du traitement de DP), les détails sur l'intervention (par exemple, la dose, la voie d'administration) et les détails sur les résultats (par exemple, la fréquence des épisodes de péritonite, le changement de modalité de dialyse) ont été extraits. Lorsque les études portaient à la fois sur des enfants et des adultes, seuls les résultats concernant les enfants ont été pris en compte. Lorsque les études utilisaient plus d'une intervention et présentaient les résultats combinés de toutes les interventions, les résultats de l'intervention ont été résumés uniquement si plus de 80 % des participants à l'étude ont bénéficié de cette intervention. L'hétérogénéité des études éligibles ne permettant pas de réaliser une synthèse quantitative des résultats, les résultats des études ont été synthétisés de manière narrative.

## Risque de biais et certitude des preuves

Nous avons utilisé les outils ROBINS-I (Risk of Bias in Nonrandomized Studies of Interventions) pour évaluer le risque de biais dans les études de prévalence et dans les séries de cas. *Les tableaux supplémentaires S5 et S6* fournissent un résumé de ces jugements. Le cadre GRADE a été utilisé pour évaluer la certitude globale des preuves en examinant l'ensemble des preuves pour chaque résultat dans les domaines suivants : risque de biais, imprécision, incohérence, caractère indirect et biais de publication [12,13]. Les tableaux de synthèse des résultats GRADE ont été élaborés à l'aide de l'outil GRADEpro Guideline Development Tool [14]. *Les tableaux supplémentaires S7-S47* fournissent des détails sur ces synthèses et sur les jugements de certitude des preuves.

## Données non publiées

Pour les questions pour lesquelles il n'existe pas ou peu de données publiées, le groupe de travail a contacté les responsables du registre IPPN et du SCOPE Collaborative afin qu'ils réalisent des analyses pour répondre à ces questions. Dans la mesure du possible, les données publiées ou non publiées de l'IPPN et de SCOPE ont été utilisées pour répondre aux questions.

## Des preuves aux recommandations

Le groupe de travail a utilisé le cadre Evidence-to-Decision (EtD) pour élaborer des recommandations à l'aide du logiciel GRADEpro [14]. Il s'agissait notamment de prendre en compte la certitude des preuves et l'équilibre entre les effets souhaitables et indésirables, mais aussi d'autres domaines (par exemple, la faisabilité, l'utilisation des ressources, l'acceptabilité) pour l'élaboration des recommandations. *Les tableaux supplémentaires S48-S85* fournissent des détails sur les considérations et les jugements pour chaque recommandation.

Ces recommandations sont basées sur des preuves contemporaines lorsqu'elles sont disponibles. Conformément à la méthodologie GRADE, pour chaque recommandation, la force de la recommandation est indiquée comme Niveau 1 (nous recommandons), Niveau 2 (nous suggérons) ou Non classé, et la qualité de la preuve à l'appui est indiquée comme A (haute qualité), B (qualité modérée), C (faible qualité) ou D (très faible qualité). Les recommandations n'ont pas pour but de s'appliquer indistinctement à tous les cas. Chaque unité de DP doit analyser ses profils d'infection, les germes responsables ainsi que leurs sensibilités et, en cas de besoin, adapter les protocoles à la réalité du terrain. *La figure supplémentaire S2* propose une interprétation des recommandations fortes et faibles à l'intention de la population, des professionnels de la santé et des décideurs politiques.
Les déclarations qui ne sont pas étayées par une analyse systématique de la littérature pédiatrique (souvent en raison de l'absence de littérature pédiatrique), qui ne s'appuient sur aucune donnée de registre pédiatrique, qui sont fondées sur une opinion ou dont la recommandation pourrait avoir été extrapolée à partir de la littérature pédiatrique publiée après novembre 2021, qui s'appuient sur l'expérience des adultes sans analyse systématique des données probantes ou qui s'appuient sur une analyse non systématique d'autres documents pertinents, n'ont pas été classées.

Enfin, dans la mesure du possible, le groupe de travail a tenté d'harmoniser les recommandations pour les enfants avec les recommandations récemment publiées pour les adultes. Cependant, lorsque les recommandations pour adultes et pour enfants différaient, la recommandation pour adultes a été incluse dans le raisonnement qui soutient la recommandation pour enfants, suivant l'énoncé de la recommandation spécifique. En outre, les informations complémentaires (par exemple, les rapports sur les taux de péritonite, les définitions, la stabilité des antimicrobiens) incluses dans les publications récentes concernant les patients adultes traités par DP et qui sont également applicables à la population pédiatrique en DP ont été incluses dans la présente publication.

## Recommandation 1 – formation

1.1 La formation en DP doit être réalisée à l'aide d'un programme d'enseignement institutionnel dont le contenu et les objectifs sont clairs et qui tient compte de la description du cours de l'ISPD publié antérieurement pour l'enseignement de la dialyse péritonéale aux patients et à leurs soignants (non noté).

1.2 Nous suggérons que la durée de la session de formation et la durée totale de la formation soient adaptées aux besoins de l'enfant en dialyse péritonéale et de ses soignants, en mettant l'accent sur une durée totale de formation plus longue plutôt que plus courte, dans la mesure du possible (2D).

1.3 Nous suggérons qu'une évaluation officielle comprenant un test de compétence écrit et une démonstration soit réalisée dans le cadre de la formation à la DP à domicile pour les enfants traités par DP et/ou leurs soignants (2D).

1.4 Nous suggérons qu'une visite à domicile soit effectuée dans le cadre du processus de formation pour les enfants traités par DP (2D).

1.5 Nous suggérons que tous les enfants en DP et/ou les personnes qui s'en occupent fassent l'objet d'une réévaluation à intervalles réguliers (2D).

## Justification

**Recommandation 1.1** : La dialyse péritonéale (DP) réalisée à domicile nécessite une formation appropriée du patient et/ou de ses aidants afin de minimiser le risque de complications, y compris d'infection. En tant qu'éducateurs en soins de santé, nous devons prendre en compte les éléments des principes d'apprentissage des adultes lors de la formation à la DP à domicile, ainsi que la volonté d'apprendre du patient et/ou de l'aidant [15]. Il est nécessaire d'identifier les barrières qui empêchent la transmission efficace d'informations sur les soins de santé, notamment les barrières liées à l'alphabétisation, à la culture, à la langue et à la physiologie [15].

Lors de la formation des patients et des soignants à la DP à domicile, les lignes directrices actuelles suggèrent l'utilisation d'un programme de formation formalisé qui comporte des
objectifs et des critères clairs et qui intègre les principes de l'apprentissage des adultes (Tableau 1) [16,17]. Les évaluations de la littératie en santé [18] et les évaluations du style d'apprentissage [19] sont couramment utilisées pour adapter la formation des patients et/ou des soignants au style d'apprentissage, au niveau d'alphabétisation et de littératie en matière de santé de chaque apprenant. L'ISPD a publié en 2016 un cursus pour l'enseignement de la DP aux patients et aux aidants, basé sur les théories et les principes de l'éducation des adultes, qui est actuellement en cours de mise à jour. Ce syllabus prévoit un cours de formation de 5 jours, à raison de 3 heures par jour. Chaque jour de formation a un objectif, une liste de sujets à couvrir, et incorpore les principes de l'apprentissage des adultes et des conseils d'enseignement pour chaque sujet (ISPD Syllabus). Le syllabus comprend également une évaluation et une liste de contrôle qui indiquent qui sont les apprenants, les formateurs, les dates de formation, le nombre total d'heures de formation par jour, les styles d'apprentissage du patient et/ou du soignant (sur la base de l'évaluation VARK) ainsi que les obstacles à l'apprentissage du patient et/ou du soignant (tels qu'un faible niveau d'alphabétisation, un faible niveau d'alphabétisation en matière de santé, la dépression, l'anxiété ou la barrière de la langue). La durée de la formation et le contenu spécifique du programme utilisé doivent être adaptés à l'apprenant.

Le syllabus de formation de l'ISPD suggère qu'« à l'issue du contenu du syllabus de formation en DP, l'infirmière de DP aura dispensé une formation à un patient et/ou à un soignant de sorte que le patient/soignant possède les connaissances, les compétences et les aptitudes requises pour pratiquer la DP à domicile de manière sûre et efficace » [17]. Bien que ce syllabus de formation ait été conçu pour les apprenants adultes et les patients adultes en DP, il peut être modifié pour inclure un contenu spécifique à la pédiatrie que l'apprenant devrait connaître pour réussir à prodiguer des soins de DP aux enfants traités par cette méthode.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Tableau 1. Contenu de la formation à la dialyse péritonéale</figcaption></figure>

1. Conception

a. Le cours de formation doit être basé sur les six principes de Knowle pour l'éducation des adultes [17,398].

b. Le syllabus des cours de formation de l'ISPD doit être utilisé comme guide pour la planification des sessions de formation.

c. Évaluer le style d'apprentissage à l'aide du questionnaire VARK et modifier le contenu de la formation pour répondre aux besoins du type d'apprenant (visuel, auditif, écrit, kinesthétique) [17,399].

d. Évaluer les connaissances de l'apprenant en matière de santé avant le début de la formation.

e. Évaluer et lever tout obstacle à l'apprentissage de la DP.

f. Établir un rapport et développer une relation avec le patient/l'aidant avant le début de la formation [17].

h. Discuter de la vue d'ensemble du cours et décrire les objectifs et les plans pour chaque session de formation [17]

2. Théorie

a. Fonctions du rein

b. Généralités sur la DP (osmose, diffusion, prescription de DP)

c. Équilibre hydrique

d. Prévention de l'infection

e. Gestion du régime alimentaire

3. Pratique

a. Hygiène des mains

b. Technique d'aseptie ?
c. Thérapie de dialyse : cycleur et/ou échanges manuels

d. Dépannage des alarmes du cycleur

e. Obtention et documentation des signes vitaux (pression artérielle, fréquence cardiaque, température)

f. Obtenir, documenter et gérer le poids des fluides

g. Soins du site de sortie

h. Examiner l'utilisation de toute application technologique utilisée pour l'enregistrement/la communication des données de traitement.

### 4. Les complications

a. Mesures d'urgence en cas de contamination

b. Signes, symptômes et traitement de la péritonite

c. Signes, symptômes et traitement des infections du site de sortie et du tunnel

d. Problèmes de drainage (constipation, fibrine)

e. Équilibre hydrique (hypertension, hypotension)

f. Autres (fuites, douleur)

### 5. Autres

a. Administration et stockage des médicaments

b. Commande et gestion des fournitures

c. Gestion de la vie avec le DP (école, sports, activités, vacances, voyages)

d. Comment contacter l'équipe de DP ?

e. Attentes en matière de visites à la clinique

f. Attentes en matière de visites à domicile

g. Ressources communautaires

h. Préparation aux urgences/catastrophes

i. Animaux domestiques et infections zoonotiques

La formation doit être dispensée par une infirmière expérimentée en DP, idéalement avec une formation en pédiatrie, et doit inclure des contenus liés à la prévention des infections, tels que l'hygiène des mains, la technique aseptique, les soins à la sortie du site et le traitement approprié en cas de contamination [16,17].

La formation peut se dérouler dans la clinique, au domicile du patient, à l'hôpital ou dans tout autre lieu pouvant accueillir tous les éléments de la formation en DP. Il n'existe pas de preuves suggérant qu'un lieu soit supérieur aux autres [17].

**Recommandation 1.2** : Dans l'ensemble, les études ont montré des associations contradictoires entre le risque de péritonite et la durée de la formation. Une enquête internationale menée en 2001 auprès de centres s'occupant d'enfants sous DP a montré que le taux de péritonite associé était plus faible pour les formations plus longues [20]. En revanche, une enquête menée en 2016 dans un pays n'a pas permis de mettre en évidence une corrélation entre le temps de formation et le taux de péritonite. La SCOPE Collaborative a évalué si le respect de quatre éléments clés de la formation en DP, comme le suggèrent les lignes directrices de l'ISPD, était associé au risque d'infection chez le patient ; la limitation des séances de formation à moins de trois heures était l'un de ces éléments. L'analyse a montré qu'il n'y avait pas de différence significative dans le nombre médian de jours avant le premier épisode de péritonite ou le premier épisode de péritonite dans les 3 mois suivant la fin de la formation entre le groupe conforme aux recommandations ISPD (durée de session de formation ≤ 3 heures) et le groupe non conforme aux recommandations ISPD. La médiane du nombre total d'heures de formation était de 21,5 heures. Il n'y avait pas de différence de risque de
péritonite pour les patients ayant reçu moins ou plus de 20 heures de formation.

En revanche, une enquête internationale récente de l'IPPN a montré que le taux global de péritonite était significativement plus élevé dans les centres ayant reçu moins de 20 heures de formation [22]. Cette enquête a également montré un risque plus élevé de péritonite à Gram positif dans les centres ayant reçu moins de 20 heures de formation.

Enfin, cette même enquête n'a montré aucune association entre les pratiques de formation et les taux d'infection à la sortie de l'hôpital.

**Autres considérations** : Bien qu'une durée de formation plus longue puisse être nécessaire dans certains cas, elle peut être limitée par le nombre de personnel formé disponible et les coûts de main-d'œuvre associée à la prolongation de la formation, malgré les avantages cliniques et économiques associés à la prévention de la péritonite.

**Recommandation 1.3** : Une fois la formation achevée, il est recommandé de procéder à une évaluation formelle de la formation. Le type d'évaluation effectué à la fin de la formation en DP à domicile pour déterminer si les objectifs de la formation ont été atteints doit être déterminé par chaque programme de formation en dialyse (p. ex. oral, écrit, démonstration) [17]. La collaboration SCOPE recommande de tester la théorie et la démonstration à la fin de la formation et tous les 6 mois par la suite [23]. Dans la collaboration SCOPE, 96 % des formations étaient conformes au protocole post-formation, y compris un test théorique et de démonstration à la fin de la formation. Bien que la conformité à l'ensemble des formations n'ait pas été associée au taux de péritonite, la conformité à cet ensemble était assez élevée (96 %), ce qui peut avoir limité la capacité à détecter des associations entre la conformité et le taux de péritonite [23,24].

**Recommandation 1.4** : Bien que les études n'aient pas démontré que les visites à domicile ont un impact sur le risque de péritonite, une évaluation de l'environnement à domicile peut fournir des informations précieuses pour la prestation des soins [25]. Les résultats de la visite à domicile peuvent justifier des recommandations de la part du personnel de dialyse concernant l'aménagement de la salle de traitement à domicile, le stockage des fournitures et des médicaments, et la propreté générale de l'espace de traitement. Une évaluation des lavabos utilisés à domicile pour l'hygiène des mains et des douches/baignoires utilisées pour le bain peut donner lieu à des constatations qui nécessitent une éducation continue sur l'importance d'un nettoyage régulier de ces zones pour prévenir la prolifération des bactéries.

Dans le cadre d'une étude pédiatrique rétrospective, les patients en DP automatisée à domicile (APD) ont bénéficié de leur première visite à domicile réalisée par une infirmière de dialyse formée. Les auteurs ont suggéré que les visites à domicile soient effectuées peu après le début de la DP à domicile et que les visites de suivi à domicile aient lieu tous les 12 mois, après des épisodes de péritonite ou lorsque d'autres problèmes se posent. Il a été recommandé que les éléments suivants soient consignés dans le cadre de l'évaluation de la visite à domicile : type de communauté environnante, type de logement, présence d'un appareil de dialyse en état de marche, d'un thermomètre, d'un détecteur de fumée et d'un extincteur, évaluation de la pièce où la dialyse est effectuée chaque nuit, évaluation de l'espace où le lavage des mains a lieu, évaluation de l'endroit où l'élimination des fluides a lieu, emplacement du stockage des fournitures de dialyse et examen des médicaments et de leur stockage approprié. Les résultats de chaque visite à domicile
doivent ensuite être discutés avec l'équipe interdisciplinaire et des recommandations doivent être formulées sur la base de ces résultats [25].

En ce qui concerne le risque de péritonite, aucune corrélation n'a été établie en 2001 lors d'une enquête internationale entre les visites à domicile et les taux de péritonite, alors qu'en 2016, dans un pays, une corrélation significative a été mise en évidence [26]. Une enquête internationale récente du registre IPPN a montré qu'il n'y avait pas de différence significative dans le taux de péritonite entre les patients pédiatriques qui avaient reçu une visite à domicile et ceux qui nèn avaient pas reçu, après ajustement en fonction du produit intérieur brut (PIB) du pays et de la taille du centre [22]. Le SCOPE Collaborative a également évalué si le respect d'une visite à domicile était associée au risque d'infection au niveau du patient. Cette évaluation a révélé qu'il n'y avait pas de différence significative dans le nombre médian de jours avant la première péritonite ou le premier épisode de péritonite dans les 3 mois suivant l'achèvement de la formation en DP entre les patients qui avaient bénéficié d'une visite à domicile et ceux qui nèn avaient pas bénéficié [21].

Dans le cadre de la formation et des visites à domicile, il convient d'évaluer la présence d'animaux domestiques dans la maison. L'éducation des enfants sous DP et de leurs soignants doit inclure les risques de péritonite lorsque l'enfant sous DP et/ou l'équipement de DP est en contact direct avec des animaux. Les recommandations de l'ISPD sur la péritonite : « 2022 update on prévention and treatment » décrivent les complications infectieuses spécifiques et doivent être consultées lors de la formation, des visites à domicile et lorsqu'un diagnostic de péritonite avec des organismes inhabituels suspects de zoonoses est posé [27]. Ces recommandations suggèrent que les animaux domestiques ne soient pas autorisés dans la pièce où ont lieu les échanges de DP et où les tubes de dialyse, l'équipement et la machine sont stockés [27].

**Autres considérations** : Dans l'enquête de l'IPPN, une prévalence significativement plus faible des visites à domicile a été observée dans les pays à faible PIB. Le manque de ressources, de personnel, les contraintes logistiques et financières, ainsi que la distance entre l'hôpital ou le centre de diagnostic et le domicile du patient sont des limites possibles à la capacité d'effectuer des visites à domicile.

**Recommandation 1.5** : les études et les données des registres ont montré des associations incohérentes entre le risque de péritonite et la fréquence des réentraînements. Une étude réalisée en 2021 a révélé que le taux ajusté de péritonite a diminué de 0,38 épisode par année-patient entre la phase 1 (pas de ré-entrainement) et la phase 2 (ré-entrainement) [28]. Le programme de cette étude comprenait des modules sur les soins à la sortie du site, l'hygiène des mains, la péritonite, l'installation et le dépannage du cycleur de DP et la visite à domicile.

Les données du SCOPE Collaborative ont démontré que le respect par le prestataire de l'ensemble des mesures de suivi et l'examen régulier (par exemple, une fois par mois au cours d'une visite clinique) des recommandations relatives aux pratiques de soins des cathéters, ainsi que la démonstration de la maîtrise de ces procédures tous les six mois, étaient associés à un risque significativement plus faible de péritonite chez le patient [24]. Le respect des éléments individuels de l'ensemble des mesures de suivi, y compris l'examen du lavage des mains, des soins à la sortie du site et de la technique aseptique, était significativement plus faible chez les patients atteints de péritonite que dans le groupe n'ayant pas connu de péritonite.

En revanche, une enquête internationale récente de l'IPPN n'a révélé aucune différence significative
dans les taux de péritonite entre les centres qui procédaient à des réévaluations périodiques régulières de la formation et ceux qui ne procédaient à une réévaluation de la formation qu'après une péritonite, après ajustement en fonction du PIB et de la taille du centre. Toutefois, ces résultats peuvent être faussés par le petit nombre de centres ayant régulièrement organisé des sessions de ré-éducation.

**Autres considérations** : on suppose qu'il y a une économie de coûts si la péritonite est évitée grâce au ré-entrainement. Cependant, le manque de ressources, de personnel, les contraintes logistiques et financières constituent des limites possibles pour le nouvel entraînement.

**Limites** : la qualité des preuves concernant la relation entre la durée de la formation et le risque de péritonite est très faible, car les données et les publications existantes proviennent en grande partie d'enquêtes et d'avis d'experts. Il est également nécessaire de clarifier ce que l'on entend par « durée de la formation en DP », car les études font référence à la durée totale de la formation ainsi qu'à la durée de la formation par session.

Étant donné que l'évaluation formelle après la formation est presque universellement incluse dans la pratique standard des programmes de dialyse pédiatrique dans le monde entier et que les visites à domicile sont couramment pratiquées, la capacité des enquêtes de pratique clinique à déterminer l'impact de ces interventions sur le taux de péritonite est limitée.

## Recommandations en matière de recherche

* Les études futures devraient définir clairement la durée de la formation en DP et évaluer la relation entre la durée de la formation et le coût, la satisfaction du patient et du personnel soignant, et le taux de péritonite.

* De futures études devraient tenter de déterminer la forme d'évaluation post-formation la plus informative concernant les performances futures de la DP et le risque de péritonite.

* De futures recherches devraient être menées pour étudier l'impact du moment et du contenu du nouvel entraînement sur le taux de péritonite. Des études examinant le coût et les économies potentielles associées au nouvel entraînement sont également nécessaires.

## Recommandation 2 - Type et emplacement du cathéter

2.1 Nous suggérons l'utilisation d'un cathéter de DP à double manchon avec une orientation du site de sortie vers le bas ou vers le côté (2D).

2.2 Nous suggérons que la technique utilisée pour la mise en place du cathéter de DP soit basée sur ce qui est adapté au patient et l'expertise de l'opérateur (2D).

2.3 Nous suggérons que des antibiotiques intraveineux périopératoires soient administrés avant l'insertion d'un cathéter de DP (2C).

## Justification

**Recommandation 2.1** : Les efforts pour minimiser le risque de péritonite et d'infection du site de sortie commencent avec la mise en place du cathéter de DP. Le cathéter de Tenckhoff reste le cathéter le plus couramment utilisé pour les enfants en DP, mais diverses caractéristiques du cathéter, notamment le nombre de manchons en dacron dans le tunnel sous-cutané et l'orientation
du cathéter lorsqu'il sort de la peau, peuvent influencer le risque d'infection [29, 31].

L'avantage théorique d'un cathéter de DP avec deux manchons dans le tunnel sous-cutané, plutôt qu'un seul, est la barrière supplémentaire contre la migration des organismes de la peau vers la cavité péritonéale. En fait, les premières données du North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies (NAPRTCS) ont révélé un risque plus élevé de péritonite chez les enfants ayant un cathéter de DP avec un seul manchon plutôt que deux [32]. Ces premières données ont influencé les pratiques cliniques, et les données du SCOPE Collaborative et de l'IPPN révèlent que des cathéters à deux manchons sont maintenant placés chez la majorité des enfants en DP [30,31]. Cependant, les études observationnelles chez les enfants en DP n'ont pas réussi à montrer un avantage constant du site de sortie entre les cathéters à un ou deux manchons [24,30,33-35]. Une étude monocentrique sur les enfants sous DP publiée par Macchini et al. a noté des taux d'infection à la sortie du site plus élevés associés aux cathéters à deux manchons, tandis que les données du registre IPPR ont montré que la présence d'un cathéter à un seul manchon était associée à un taux plus élevé de péritonite récidivante et de péritonite à Gram négatif [36-38]. Les données de l'IPPN ne montrent aucune différence dans les taux de reprise chirurgicale ou d'obstruction du cathéter entre les cathéters à simple et à double manchons [31]. L'une des complications potentielles d'un cathéter à double manchon est le risque d'extrusion du manchon, avec des taux d'extrusion compris entre 2 et 10 % dans les études sur les enfants sous DP, et entre 0 et 13 % dans les études sur les adultes sous DP [39,40]. Le placement du manchon externe à au moins 2 cm du site de sortie peut réduire le risque d'extrusion [41,42].

Chez les adultes sous DP, un essai contrôlé randomisé de petite taille, dont la puissance est potentiellement insuffisante, n'a montré aucune différence dans les taux de péritonite avec un cathéter à un manchon par rapport à deux manchons, tandis qu'une grande étude rétrospective a révélé un taux de péritonite plus faible associé aux cathéters à deux manchons [43-44]. Cependant, l'impact observé dans cette dernière étude peut avoir été lié à la période de réalisation, aucune différence dans les taux de péritonite n'ayant été notée à l'époque où l'utilisation d'antibiotiques prophylactiques sur le site de sortie et/ou intranasaux avait été largement adoptée [44]. En effet, les recommandations précédentes pour les adultes sous DP soulignaient que la mise en place d'un cathéter avec deux manchons pouvait être particulièrement bénéfique lorsque des antibiotiques prophylactiques n'étaient pas utilisés [41]. Cependant, les recommandations publiées en 2023 suggèrent qu'aucune conception de cathéter, y compris le nombre de manchons, ne s'est avérée supérieure à une autre en termes de réduction du risque d'infections liées aux cathéters [45].

Les premières données du registre NAPRTCS ont démontré un risque plus élevé d'infection du site de sortie et/ou de péritonite lorsque le site de sortie du cathéter est orienté vers le haut plutôt que latéralement ou vers le bas [32]. Par la suite, les données de l'IPPN et de SCOPE ont révélé que la majorité des cathéters placés chez les enfants ont une orientation du site de sortie vers le bas ou latéralement [30, 31]. Les données de l'étude SCOPE confirment les résultats antérieurs du NAPRTCS, les analyses multivariées révélant un risque plus élevé de péritonite en cas d'orientation du site de sortie vers le haut (rapport de taux, 4,2 ; intervalle de confiance à 95 %, 1,49 à 11,89) [37]. Une analyse distincte des données SCOPE n'a cependant pas révélé de lien entre l'orientation du site de sortie et le taux d'infection du site de sortie/de tunnelite [35]. Ces résultats confirment l'idée que des facteurs non reconnus, y compris les facteurs liés au patient ou la préférence du centre, influencent probablement aussi le choix du cathéter [30,31].

Autres considérations : Les autres caractéristiques du cathéter à prendre en compte sont la forme
du tunnel sous-cutané, qui peut être droit ou présenter un arc préformé ou une configuration en col de cygne, et le segment du cathéter intrapéritonéal, qui peut être droit ou spiralé. L'avantage potentiel d'une configuration de tunnel en col de cygne est que l'arc facilite l'orientation vers le bas du site de sortie et permet à l'extrémité distale du cathéter d'être positionnée dans le bassin dans un « état non contraint », réduisant le risque de migration du cathéter hors du bassin [46,47]. Les études observationnelles chez les enfants sous DP n'ont pas démontré d'associations significatives entre l'infection, y compris la péritonite et/ou l'infection du site de sortie, et la forme du tunnel sous-cutané ou du segment intrapéritonéal [24,32,34,35]. Il convient de noter que les données de l'IPPR ont montré un taux accru d'interruption de la DP post-péritonite avec l'utilisation d'un segment de cathéter intrapéritonéal droit et qu'une analyse des données de l'IPPN a montré un risque plus élevé de reprise chirurgicale du cathéter avec un tunnel en col de cygne et un segment intrapéritonéal spiralé [31,48].

Un dernier élément à prendre en compte est l'adaptateur qui relie le cathéter au kit de transfert. La plupart des cathéters de DP sont fournis par le fabricant avec un adaptateur en plastique, mais celui-ci peut être remplacé par un adaptateur en titane. Des études du groupe SCOPE ont démontré un risque plus élevé de péritonite avec l'utilisation d'un adaptateur en plastique plutôt qu'en titane [24,30].

**Recommandation 2.2** : La mise en place optimale d'un cathéter de DP est essentielle pour garantir le bon fonctionnement de l'accès et minimiser le risque d'infection. Historiquement, les cathéters de DP étaient placés par une technique à ciel ouvert, mais une approche laparoscopique est de plus en plus utilisée pour l'insertion des cathéters de DP chez les enfants [30,49]. Les avantages potentiels de l'approche laparoscopique sont qu'elle est moins invasive, avec une ouverture de plus petit diamètre qui peut aider à la cicatrisation et réduire le risque de fuite de dialysat. Elle permet également une visualisation complète de la cavité péritonéale, ce qui peut faciliter la lyse des adhérences et l'identification et la réparation des hernies internes [50].

Malheureusement, il n'y a pas eu d'essais prospectifs comparant les résultats chez les enfants porteurs de cathéters de DP en fonction de la technique d'insertion. Les données issues d'études observationnelles comprennent une analyse de 1 106 insertions de cathéters de DP parmi les enfants inscrits à la SCOPE Collaborative, qui a étudié les facteurs de risque de péritonite précoce, définie comme une péritonite dans les 90 premiers jours suivant la pose du cathéter [30]. En analyse univariée, la technique de pose du cathéter n'était pas associée au risque de péritonite précoce (p = 0,440) [30].

Une analyse plus récente des données SCOPE a porté sur 1 826 cathéters de DP, dont 1 416 ont été insérés par la technique laparoscopique et 410 par la technique à ciel ouvert. Dans les analyses multivariables, il n'y avait pas non plus d'association significative entre la pose d'un cathéter de DP par laparoscopie et la survenue d'une péritonite dans les 7 jours (aOR = 2,50, IC à 95 % 0,64-9,80, p = 0,19) et dans les 30 jours suivant l'insertion du cathéter de DP (aOR = 1,20, IC à 95 % 0,67-2,18, p = 0,54).

Une étude rétrospective de Lindley et al. a comparé le taux de péritonite chez 10 patients ayant bénéficié de la mise en place simultanée, assistés par laparoscopie, d'une gastrostomie endoscopique percutanée (GEP) et d'un cathéter de DP avec le taux chez 23 enfants ayant bénéficié de la mise en place simultanée, d'un cathéter de DP et d'une gastrostomie par une technique ouverte [52]. Il n'y
avait pas de différence significative dans les taux de péritonite par année de cathéter entre les deux groupes (0,89 contre 0,59, p = 0,12) [52]. Cette étude a également évalué les taux d'infection du site de sortie et la survie du cathéter, et n'a pas trouvé de différence dans ces résultats en fonction de la technique d'insertion [52]. Alors qu'un pourcentage plus élevé d'épisodes de péritonites dues à des espèces de Candida a été observé dans le groupe laparoscopique, la différence n'était pas statistiquement significative (27 % contre 14 %, p = 0,42) [52]. Il convient de noter que cette étude a inclus des événements d'infection bien au-delà de la période postopératoire précoce, lorsque l'impact de la technique d'insertion sur le risque d'infections est moins évident [52].

Comme indiqué précédemment, l'insertion d'un cathéter de DP par laparoscopie peut présenter d'autres avantages, notamment une meilleure cicatrisation, mais ces résultats ne sont pas systématiquement pris en compte dans les grands registres nationaux ou internationaux. Une étude rétrospective menée dans un seul centre n'a pas constaté de différence dans les taux de fuite ou d'obstruction des cathéters après 25 poses de cathéters de DP par laparoscopie et 23 poses de cathéters de DP par laparotomie à ciel ouvert chez des enfants [50].

Des études menées chez des adultes et comparant diverses techniques d'insertion de cathéters de DP, y compris le guidage percutané par aiguille avec ou sans guidage par imagerie, la péritonéoscopie, la laparoscopie et la dissection ouverte, ainsi que des revues systématiques et des méta-analyses comparant la mise en place par laparoscopie et par laparotomie à ciel ouvert, n'ont pas démontré de supériorité - d'une technique en ce qui concerne la prévention des infections [41,45,53. -63]. Cependant, une méta-analyse publiée en 2018 a établi une distinction entre la pose de cathéters par laparoscopie de base et la pose de cathéters par laparoscopie avancée. La technique laparoscopique de base est définie comme l'utilisation de la laparoscopie uniquement pour surveiller la position de l'extrémité du cathéter dans la cavité péritonéale, La pose de cathéters par laparoscopie avancée comprend diverses procédures préventives visant à optimiser la fonction du cathéter, telles que la tunnellisation de la gaine du muscle grand droit, l'omentopexie et la lyse des adhérences [41,64,65]. Cette méta-analyse a révélé que la mise en place par laparoscopie avancée donnait de meilleurs résultats que la dissection ouverte ou la laparoscopie de base, avec des paramètres étudiés dans les résultats comprenant la migration de l'extrémité du cathéter, l'obstruction et la survie du cathéter [64].

Autres considérations : Bien que cette recommandation se concentre sur la technique utilisée pour la mise en place du cathéter, les bonnes pratiques cliniques incluent d'autres pratiques visant à minimiser le risque d'infection. Il s'agit notamment de déterminer l'emplacement du site de sortie, en l'éloignant de la ceinture chez les enfants plus âgés et de la zone des couches chez les nourrissons. La présence de stomies (par exemple, vésicostomie, urétérostomie, colostomie, gastrostomie) influencera également le choix de l'emplacement du site de sortie. Pour optimiser le fonctionnement du cathéter de DP, les soins préalables à l'insertion doivent inclure le dépistage et le traitement de la constipation.

Le cathéter de DP peut être inséré par une incision latérale ou médiane. Chez les nourrissons et les enfants, une insertion paramédiane est généralement recommandée pour minimiser le risque de hernie ou de fuite de dialysat [2,61,62,67,68]. Une omentectomie est systématiquement pratiquée au moment de la mise en place du cathéter de DP pour minimiser le risque d'obstruction du cathéter de DP [66,68].
Une fois inséré, le cathéter doit être solidement fixé pour optimiser la cicatrisation et minimiser le risque d'infection du site de sortie lié à la lésion par traction. Une suture ne doit pas être placée au niveau du site de sortie, car la présence de sutures augmente le risque de colonisation bactérienne et d'infection ultérieure. L'application de colle de fibrine sur le manchon péritonéal pendant l'insertion peut être utilisée. Une étude randomisée ouverte menée dans un seul centre pédiatrique a démontré que cette pratique réduisait le risque de fuite de dialysat, mais n'a pas trouvé d'association entre l'application de colle de fibrine et le développement d'infections au niveau du site de sortie ou de péritonite [69].

Les recommandations précédentes pour les enfants sous DP recommandaient de retarder l'utilisation du cathéter de 10 à 15 jours après son insertion [2]. En fait, les données de l'étude collaborative SCOPE ont identifié l'utilisation du cathéter de DP pour la dialyse dans les 14 jours suivant l'insertion du cathéter comme un facteur de risque indépendant de péritonite dans les 60 jours suivant l'insertion du cathéter [30]. Les données chez les adultes sous DP ont montré une association entre l'utilisation précoce du cathéter de DP et le risque de fuite de dialysat, mais un effet incertain sur le risque d'infection de l'orifice de sortie [45,70].

**Recommandation 2.3** : L'administration d'antibiotiques péri opératoires est largement utilisée pour réduire le risque d'infection du site chirurgical. Les recommandations précédemment publiées sur la prévention de la péritonite ont préconisé cette approche pour minimiser le risque de péritonite suite à l'insertion d'un cathéter de DP [2,27]. Les données sur l'efficacité de cette stratégie chez les enfants sont limitées. Sardegna et al. ont mené une étude rétrospective sur 73 enfants ayant reçu 89 cathéters de DP et ont démontré que la péritonite survenant dans les 14 premiers jours suivant l'insertion du cathéter de DP était moins fréquente chez les enfants recevant une prophylaxie à base de céphalosporine (céfazoline, céfuroxime, ceftriaxone), de vancomycine, d'ampicilline ou de nafcilline-gentamicine que chez les patients n'ayant pas reçu de prophylaxie. Une analyse de régression logistique par étapes a démontré que la seule variable indépendante en corrélation avec une réduction de la fréquence des épisodes de péritonite était l'administration d'antibiotiques au cours de la période péri opératoire [71]. La réduction de la péritonite n'était pas spécifique à une classe d'antibiotiques [71]. Une analyse de plus de 1 000 cathéters de DP insérés chez des enfants dans le cadre du projet SCOPE a cherché à identifier les facteurs de risque de péritonite précoce, définie comme une péritonite dans les 60 premiers jours suivant l'insertion du cathéter [30]. Dans l'analyse, des antibiotiques intraveineux ont été administrés dans les 60 minutes suivant l'insertion du cathéter de DP dans 98,8 % des procédures, comme le recommandent les lignes directrices 2012 de l'ISPD. Cette pratique est donc exclue de l'évaluation du risque d'infection.

Les données concernant les adultes sous DP comprennent quatre études contrôlées randomisées qui ont comparé l'utilisation d'une prophylaxie antibiotique intraveineuse péri opératoire (céfuroxime, gentamicine, céfazoline et vancomycine) à l'absence de traitement antibiotique [72-75]. Les périodes de suivi ont varié de 10 à 28 jours. Les données les plus convaincantes proviennent d'une étude à trois volets publiée par Gadallah et al. qui incluait 221 adultes répartis au hasard pour recevoir de la vancomycine par voie intraveineuse (1 g 12 h avant l'intervention, n = 86), de la cefazoline par voie intraveineuse (1 g administrée 3 h avant le placement, n = 85) ou aucun antibiotique (n = 83). L'incidence de la péritonite dans les 2 semaines suivant la pose du cathéter était significativement plus faible chez les patients traités par vancomycine (1 %) ou par cefazoline (7 %) que chez les témoins (12 %) (p = 0,02), avec une supériorité de la vancomycine comparée à la cefazoline (75 %).
Une revue systématique ultérieure publiée en 2017 a conclu que l'antibioprophylaxie intraveineuse pré- ou péri-opératoire comparée à l'absence de traitement pouvait réduire le risque de péritonite précoce en se basant principalement sur les résultats de l'étude publiée par Gadallah et al., mais a constaté qu'il n'y avait pas de différence démontrée dans les trois autres études utilisant des antibiotiques différents [72-76]. En fait, une mise à jour des recommandations de l'ISPD sur les infections liées aux cathéters, publiée en 2023, nuance la recommandation 1A en indiquant que les effets des antibiotiques administrés immédiatement avant l'insertion du cathéter sur les infections liées aux cathéters sont incertains [45].

Bien que les études chez les adultes en DP suggèrent que la céfazoline pourrait ne pas être aussi efficace que la vancomycine pour la prévention de la péritonite secondaire à la pose d'un cathéter de DP, étant donné le risque de développement d'organismes résistants à la vancomycine, la céfazoline est l'agent privilégié pour la prophylaxie péri-opératoire. Une dose unique de céfazoline (25 mg/kg, maximum 2 g) est administrée dans les 60 minutes précédant l'incision chirurgicale (Tableau 2). Il a été suggéré que l'efficacité de la vancomycine, en particulier par rapport à la céfazoline, pourrait être liée à sa demi-vie relativement longue dans le cadre de l'insuffisance rénale terminale [76]. Les antibiogrammes locaux devraient aider à guider le choix des antibiotiques au niveau de l'unité, et les antécédents d'infection, y compris l'infection par et/ou le portage de S. aureus résistant à la méthicilline, devraient guider le choix des antibiotiques pour chaque patient.

**Autres considérations** : La tendance à administer des antibiotiques périopératoires appropriés peut varier selon les régions et peut être affectée par le coût des antibiotiques intraveineux. L'administration d'antibiotiques prophylactiques devrait toutefois être rentable, car le traitement de la péritonite dépasserait probablement le coût d'une seule dose d'antibiotiques au moment de l'insertion du cathéter.

Des recommandations récemment publiées pour les adultes sous DP suggèrent l'administration d'une prophylaxie antibiotique nasale lorsque le dépistage avant la pose du cathéter de DP identifie un portage nasal de S. aureus (recommandation 1C) [45]. Cette suggestion est étayée par les données d'une revue systématique et d'une méta-analyse qui ont montré que si l'utilisation de la prophylaxie antibiotique nasale avait des effets incertains sur le risque d'infections du site de sortie et du tunnel en général, il y avait des preuves d'une réduction significative des infections liées au

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Tableau 2. Prophylaxie antifongique et antibactérienne chez les patients en dialyse péritonéale</figcaption></figure>

<table><thead><tr><td>Situation</td><td>Indication</td><td>Antimicrobien</td></tr></thead><tbody><tr><td>Prophylaxie chirurgicale pour la pose de cathéters de dialyse péritonéale</td><td>Mise en place d'un cathéter DP</td><td>Antibiotiques selon les recommandations locales basées sur le type d'intervention. Option préférée*: Céfazoline (25 mg/kg IV ; maximum 2 g)</td></tr><tr><td>Présence de facteurs de risque de péritonite fongique</td><td>- Mise en place d'une sonde de gastrostomie<br/>- Utilisation d'antibiotiques systémiques ou intrapéritonéaux</td><td>Nystatine PO 5000 unités/kg deux fois par jour (maximum : 500 000 unités/dose)<br/>Fluconazole 3-6 mg/kg IV ou PO toutes les 24-48 heures (maximum : 200 mg/dose)</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><td>Situation</td><td>Indication</td><td>Antimicrobien</td></tr></thead><tbody><tr><td>Contamination par le toucher</td><td>- Instillation du fluide de DP après déconnexion du système<br/>- Déconnexion pendant la DP</td><td>Céfazoline (125 mg/L IP) ou vancomycine (25 mg/L IP) en cas de colonisation connue par le SARM<sup>b</sup></td></tr><tr><td>Prophylaxie antibiotique pour les interventions chirurgicales associées à un risque accru de péritonite</td><td>- Procédures à haut risque, y compris la gastroscopie, la coloscopie et les procédures gynécologiques invasives ou instrumentales<sup>c</sup><br/>- Mise en place d'une sonde de gastrostomie</td><td>Antibiotiques selon les recommandations locales basées sur le type d'intervention. Les options suggérées sont les suivantes<sup>c</sup>:<br/>Céfazoline (25 mg/kg IV ; maximum 2 g)<br/>Ceftriaxone (50 mg/kg IV ; maximum 2 g)</td></tr></tbody></table>

PO = oral ; IV = intraveineux ; IP = intrapéritonéal

a

Les études pédiatriques n'ont pas montré que l'antibioprophylaxie était bénéfique, bien que les données soient limitées. Les données concernant les adultes suggèrent un bénéfice pour les procédures gynécologiques endoscopiques ou invasives.

b

La vancomycine peut être envisagée pour les patients ayant des antécédents d'infection par des staphylocoques à coagulase négative résistants à la méthicilline.

c

Les procédures à haut risque correspondent à celles qui ont été jugées à haut risque dans les recommandations de 2022 de l'ISPD sur la péritonite pour les patients adultes.

cathéter avec l'utilisation de la mupirocine intranasale chez les patients porteurs nasaux de *S. aureus* [76]. Les données de l'étude SCOPE suggèrent que le dépistage de *S. aureus* avant la pose d'un cathéter de DP est actuellement pratiqué chez une minorité d'enfants participant à cette étude collaborative, avec seulement 529 dépistages signalés avant la pose de cathéters de DP en 1998 (26,5 %) (B. Warady - communication personnelle).

**Limites** : Comme indiqué ci-dessus, plusieurs essais contrôlés randomisés chez des adultes, et non pas chez des enfants, sous DP ont clarifié les recommandations concernant l'administration d'antibiotiques avant la mise en place du cathéter de DP [72-76]. De multiples facteurs, notamment la présence de comorbidités, les antécédents d'événements intra-abdominaux, les antécédents d'interventions, y compris la mise en place d'un cathéter de DP, et la nécessité d'autres interventions abdominales (par exemple, la création ou la reprise chirurgicale d'une stomie), peuvent influencer à la fois la technique d'insertion et les résultats, mais ne sont pas régulièrement collectés dans les données des registres [64]. Enfin, il est évident que l'expérience du chirurgien ou du néphrologue interventionnel aura un impact sur les résultats, mais l'expérience et l'expertise sont difficiles à quantifier, et cette variable n'est donc pas systématiquement incluse dans les études/données des registres.

## Recommandations pour la recherche

* Les futures études observationnelles devraient chercher à quantifier l'expérience chirurgicale et à explorer les associations entre l'expérience et les résultats de l'insertion du cathéter DP.

* Les études évaluant l'impact de la technique d'insertion sur le risque d'infection devraient uniformément se concentrer sur la péritonite et les infections du site de sortie au cours de la période post-implantation précoce (par exemple, les 30 premiers jours).
● Les recherches doivent porter sur l'impact du dépistage de *S. aureus* avant la pose du cathéter DP et de la décolonisation sur le risque d'infection liée au cathéter DP chez les enfants, en particulier au cours de la période post-opératoire précoce.

## Recommandation 3 - Soins précoces de l'orifice de sortie

3.1 Nous suggérons de réaliser le premier changement de pansement du cathéter de DP au moins sept jours après l'insertion du cathéter de DP, sauf si le pansement est souillé, lâche ou humide (2C).

### Justification

**Recommandation 3.1** : La prise en charge précoce du site de sortie est cruciale pour optimiser la cicatrisation et minimiser le risque d'infection. Comparée à la péritonite tardive, la péritonite précoce chez les enfants sous DP, définie par le groupe de travail SCOPE comme une péritonite survenant dans les 60 jours suivant l'insertion du cathéter, est associée à un risque plus élevé de récidive de péritonite et d'interruption de la DP [30,77,78]. Malheureusement, très peu d'études ont abordé les soins du site de sortie du cathéter de DP dans la période postopératoire précoce et la plupart des recommandations s'appuient sur les travaux de Twardowski et Prowant [79]. Afin de permettre la cicatrisation en première intention et l'épithélialisation, les recommandations de bonnes pratiques chirurgicales ont suggéré que toutes les incisions soient couvertes par un pansement laissé en place pendant trois à cinq jours. Il s'ensuit que l'immobilisation du cathéter de DP après son insertion et le report du changement de pansement sont également nécessaires pour permettre une cicatrisation optimale du site de sortie du cathéter de DP et pour réduire le risque de colonisation bactérienne, qui est un facteur de risque important d'infection [80]. Dans tous les cas, le pansement utilisé doit être propre, sec et non occlusif. Les données de l'étude collaborative SCOPE ont montré que parmi les cathéters nouvellement posés, une péritonite est survenue chez 40/625 (6,4 %) qui n'ont pas eu de changement de pansement avant 7 jours et chez 44/404 (10,9 %) de ceux qui ont eu un changement de pansement avant 7 jours (p < 0,001) [30].

Il a également été suggéré que les pansements ultérieurs du site de sortie du cathéter DP ne devraient idéalement être changés qu'une fois par semaine jusqu'à ce que le site de sortie soit guéri, tant que le pansement reste sec et intact [80]. Généralement, le site de sortie peut ne pas être complètement guéri pendant les 4 à 6 semaines qui suivent l'insertion [79].

**Autres considérations** : Les recommandations de l'ISPD pour les adultes sous DP recommandent que l'immobilisation du cathéter après l'insertion à l'aide de pansements chirurgicaux correctement appliqués soit importante pour prévenir les blessures par traction et la contamination du site de sortie [41,45]. Les pansements de gaze non occlusifs sont préférables aux pansements occlusifs transparents, car les premiers permettent un drainage loin du site de sortie et de l'incision chirurgicale [81,82]. La ligne de connexion doit être scotché loin du pansement pour permettre l'accès au cathéter pour le rinçage par l'infirmière formée à la DP, sans perturber le pansement du site de sortie [41].

Il est généralement admis que les changements de pansements doivent être effectués en utilisant une technique stérile par un personnel formé, jusqu'à ce que le site de sortie soit guéri [2,81] Les recommandations de l'ISPD précédemment publiées pour les enfants sous DP recommandaient
également que le site de sortie soit nettoyé avec un agent non irritant et non toxique, suivi de l'application d'une crème ou d'une pommade antibiotique topique [2]. En particulier, les agents cytotoxiques tels que la povidone iodée ou le peroxyde d'hydrogène doivent être évités pendant la phase de cicatrisation [45,80]. Malheureusement, il n'existe pas d'études évaluant l'utilisation d'agents nettoyants spécifiques ou le placement d'un agent antimicrobien sur le site de sortie des cathéters DP nouvellement placés chez les enfants.

**Limites** : La certitude des preuves pour cette recommandation est faible, car les données à l'appui proviennent principalement d'études observationnelles dans des cohortes multicentriques et des registres internationaux. Il est possible que des facteurs tels qu'une fuite précoce de dialysat ait influencé à la fois la fréquence des changements de pansements et le risque de péritonite.

## Recommandation en matière de recherche

- Les études évaluant l'utilisation d'agents antimicrobiens au niveau du site de sortie pendant la période post-insertion devraient inclure l'utilisation de pansements imprégnés d'antimicrobiens.

## Recommandation 4 - Soins chroniques du site de sortie

4.1 Nous suggérons que les soins de routine du site de sortie du cathéter de DP avec une solution de nettoyage stérile soient effectués 2 à 3 fois par semaine et après une exposition à l'eau, un exercice important ou une souillure du pansement (2D).

4.2 Nous suggérons qu'un antibiotique topique soit appliqué sur le site de sortie du cathéter de DP à chaque fois que des soins de sortie sont effectués (2D).

## Justification

**Recommandation 4.1** : Les données étayant les pratiques optimales de soins du site de sortie chez les enfants en DP sont rares. L'IPPR a fourni des données spécifiques à la pédiatrie sur les soins chroniques au site de sortie, avec des différences claires dans les modalités pratiques observées dans le monde entier [48]. En ce qui concerne la fréquence des soins au site de sortie, les données de l'IPPR ont révélé que les soins chroniques au site de sortie sont effectués quotidiennement dans 93 % des centres en Amérique et en Asie, dans 64 % des centres en Europe de l'Est et en Turquie, mais dans seulement 8 % des centres d'Europe de l'Ouest [48] Cette étude observationnelle a révélé que la péritonite causée par *Pseudomonas spp.* (28 cas au total) était significativement plus fréquente chez les patients des centres où les soins de sortie de site étaient effectués plus de deux fois par semaine (P < 0,005) [48,83]. Les recommandations de l'ISPD sur les infections liées aux cathéters :( 2023 Update) pour les patients adultes recommandent des soins du site de sortie au moins deux fois par semaine, et à chaque fois que l'eau contamine le site de sortie. Nous sommes d'accord sur le fait que l'exposition à l'eau, l'exercice important ou la souillure du pansement sont des indications supplémentaires pour les soins du site de sortie.

Il existe de nombreux agents nettoyants pour le site de sortie, notamment la povidone iodée, la solution de chlorhexidine, le peroxyde d'hydrogène et les solutions chloroxydantes électrolytiques. Une étude observationnelle réalisée chez des enfants sous DP a révélé que le nettoyage du site de sortie avec de l'hypochlorite de sodium et l'application de mupirocine réduisaient les infections du site de sortie, les péritonites et les retraits de cathéters liés à une infection, par rapport à
l'application de mupirocine seule [84].

Les études menées chez des adultes sous DP n'ont pas systématiquement démontré la supériorité d'une solution pour la prévention des infections du site de sortie ou de la péritonite. En effet, une revue systématique a conclu que l'utilisation de tout désinfectant topique avait un effet incertain sur le risque de ces infections [45,76,85-93].

**Autres considérations** : Les soins plus fréquents au niveau de la sortie du site et l'utilisation d'agents stérilisants entraînent des coûts de main-d'œuvre et d'équipement, mais il n'existe pas de données probantes publiées sur les ressources requises et la rentabilité de la procédure.

**Recommandation 4.2** : Le portage nasal et la colonisation du site de sortie par *S. aureus* sont associés à un risque plus élevé d'infection du site de sortie et de péritonite chez les personnes sous DP, y compris les enfants [2,94-98]. Il s'ensuit que la prophylaxie antimicrobienne peut réduire le développement de ces infections. Bien que la rifampicine orale et la mupirocine intranasale aient été utilisées dans le passé pour la prophylaxie des infections liées aux cathéters de DP, les recommandations actuelles pour les adultes sous DP et les recommandations précédemment publiées pour les enfants sous DP encouragent l'application systématique d'un antibiotique topique sur le site de sortie du cathéter de DP en tant que traitement prophylactique [2,27,45,85]. Il n'existe aucune étude comparant les taux d'infection avec l'application d'un agent antimicrobien sur le site de sortie du cathéter de DP par rapport à l'absence d'agent antimicrobien chez les enfants sous DP, mais une étude observationnelle a suggéré que les infections du site de sortie, la péritonite et le retrait du cathéter lié à l'infection, étaient réduites [84]. Cependant, une analyse des données du registre IPPR, qui incluait 28 épisodes de péritonite à *Pseudomonas*, a révélé que la péritonite à *Pseudomonas* était plus fréquente dans les centres où la mupirocine était appliquée sur le site de sortie du cathéter de DP [48]. Cette étude a également démontré que la mise en œuvre de cette pratique chez les enfants sous DP varie considérablement d'une région à l'autre [48].

Comme indiqué ci-dessus, les lignes directrices pour les adultes sous DP recommandent l'application topique quotidienne d'une crème ou d'une pommade antibiotique sur le site du cathéter [85]. Cette recommandation a été incluse en tant que recommandation 1A dans les lignes directrices de l'ISPD publiées en 2017, bien qu'une mise à jour de ces lignes directrices publiée en 2022 reconnaisse que cette pratique varie entre les centres à travers le monde [27,85]. Elle était basée sur des études menées chez des adultes sous DP démontrant que l'application quotidienne de mupirocine sur le site de sortie était une stratégie efficace pour réduire les infections liées aux cathéters de DP [85,99-104]. Une méta-analyse publiée en 2004 a révélé que l'administration topique de mupirocine dans les narines des personnes sous DP colonisées par *S. aureus* réduisait significativement les taux globaux d'infections du site de sortie et du tunnel, mais ne réduisait pas le taux de péritonite [61]. L'application nasale topique de mupirocine a ensuite été jugée incertaine quant à son effet sur les infections du site de sortie dans une revue systématique et une méta-analyse publiées en 2017, mais elle a été regroupée avec l'antibioprophylaxie orale dans cette revue [76]. Plus récemment, une méta-analyse de six essais contrôlés randomisés chez des adultes sous DP a conclu qu'il n'était pas certain que l'application de mupirocine au site de sortie prévienne les infections du site de sortie, de la péritonite ou l'échec technique [105]. À la lumière de ces résultats, la mise à jour 2023 des recommandations sur les infections liées aux cathéters de l'ISPD a rétrogradé de 1A à 1C la recommandation relative à l'application topique d'une crème ou d'une pommade antibiotique sur le site de sortie du cathéter [45]. Le groupe de travail sur les lignes directrices a indiqué que la certitude des preuves était réduite en raison des approches très
variables de l'administration de la mupirocine (intra-nasale ou sur le site de sortie) [105]

Avec l'adoption généralisée de la mupirocine comme agent prophylactique topique, les premiers rapports sur la résistance à la mupirocine et l'augmentation des infections dues à *Pseudomonas spp.* ont conduit à la recherche d'agents alternatifs [106]. Des études chez des adultes sous DP ont révélé que la crème de gentamicine était au moins aussi efficace que la mupirocine pour réduire les infections du site de sortie causées par *Pseudomonas spp.* et *S. aureus* [101,107]. Cependant, des études observationnelles ultérieures ont suggéré que le passage de la mupirocine à la gentamicine était associé à une augmentation des infections à Enterobacteriaceae et *Pseudomonas spp.* au niveau du site de sortie et que l'alternance entre la mupirocine et la gentamicine pouvait augmenter le risque de péritonite fongique [108,109]. Une méta-analyse récente a inclus deux essais contrôlés randomisés menés chez des adultes sous DP comparant l'application de gentamicine et de mupirocine à la sortie du site et n'a trouvé aucune différence dans le taux d'infections à la sortie du site [105]. Les lignes directrices publiées par l'ISPD en 2017 et 2023 suggèrent que la gentamicine topique peut être considérée comme une alternative à la mupirocine [45,85].

L'étude HONEYPOT était un essai ouvert mené dans 26 centres en Australie et en Nouvelle-Zélande, dans lequel 371 adultes sous DP ont été assignés de manière aléatoire à une application topique quotidienne de miel antibactérien sur le site de sortie, ainsi qu'aux soins standard sur le site de sortie, contre les soins standard sur le site de sortie et la mupirocine intranasale chez les porteurs de *S. aureus* par voie nasale. La durée médiane de survie sans infection liée à la DP n'était pas significativement différente dans le groupe traité au miel antibactérien et dans le groupe témoin (rapport de risque non ajusté de 1,12, IC à 95 % de 0,83 à 1,51 ; p = 0,47) [110]. En revanche, dans une série de cas monocentrique d'enfants sous DP, l'incorporation de miel antibactérien au site de sortie dans le cadre des soins de routine a été associée à une diminution significative des taux de péritonite [76].

**Autres considérations** : La fréquence optimale d'application d'antibiotiques topiques à des fins prophylactiques n'a pas été déterminée. Des rapports de cas suggèrent que la mupirocine peut endommager les cathéters de DP en polyuréthane, tandis que la crème de gentamicine peut endommager les cathéters en silicone [111-113]. Le contact entre ces crèmes/pommades et le cathéter de DP doit donc être minimisé [45].

Les soins chroniques du site de sortie doivent également inclure des efforts pour minimiser le stress ou la tension sur le site de sortie, y compris l'immobilisation du cathéter. Bien que l'utilisation d'un pansement soit importante pour protéger la cicatrisation du site de sortie, l'avantage d'un pansement une fois que le site de sortie est cicatrisé pour la prévention des infections n'a pas été étudié chez les enfants. Alors que les recommandations actuelles pour les adultes sous DP suggèrent qu'un pansement pour couvrir le site de sortie n'est pas obligatoire, l'utilisation d'un pansement chez les enfants souffrant d'incontinence, y compris les nourrissons et les tout-petits, est cruciale pour minimiser l'exposition du site de sortie aux selles et à l'urine [45].

L'utilisation d'une prophylaxie antimicrobienne a un coût, qui varie considérablement en fonction de la région et de l'agent antimicrobien utilisé. Il n'existe pas d'études coût-efficacité chez les enfants, mais une étude chez les adultes sous DP a démontré que l'application quotidienne de mupirocine sur le site de sortie du cathéter de DP était une mesure préventive rentable pour la péritonite à Gram positif [114].

**Limites** : Le niveau de preuve concernant la fréquence des soins au site de sortie est très faible car la
seule étude chez les enfants était observationnelle et le nombre d'événements de péritonite était très faible, ce qui peut avoir limité la capacité à détecter des différences dans les taux de péritonite entre les diverses stratégies de traitement. Le niveau de preuve concernant l'utilisation d'antibiotiques topiques est également très faible, car les études chez les enfants étaient observationnelles, et le nombre d'événements infectieux était très faible. Cela peut avoir limité la capacité à détecter des différences de résultats entre les différentes stratégies de traitement, et d'autres aspects des soins à la sortie du site du cathéter DP peuvent avoir eu un impact sur le développement d'une infection associée à un cathéter DP [48,84,115].

## Recommandations de recherche

- De futures études sont nécessaires pour clarifier la relation entre le taux d'infection (taux global de péritonite, taux de péritonite à *Pseudomonas* spp. et *S. aureus*, taux d'ISE) et la fréquence des soins en sortie de site.

Les études en cours doivent chercher à clarifier le risque et le bénéfice des différents agents antimicrobiens, en termes d'efficacité dans la prévention des infections et de développement d'organismes résistants aux antibiotiques.

## Recommandation 5 - Connectologie

5.1 Nous recommandons l'utilisation du rinçage avant remplissage du système de tubulure dans le cadre d'une stratégie de prévention des infections chez les enfants sous DP (1A).

## Justification

Recommandation 5.1 : La contamination par contact lors de l'établissement des connexions entre la tubulure de la poche de dialysat et le set de transfert sur le cathéter de DP est une cause bien reconnue de péritonite. L'une des modifications les plus importantes de la procédure de dialyse pour minimiser le risque d'infection est la procédure de « rinçage avant remplissage », c'est-à-dire le rinçage de la tubulure de dialyse avec du dialysat stérile avant l'instillation de la solution de dialyse dans l'abdomen. Les premières observations chez des personnes en dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) ont montré que le rinçage de la tubulure de dialyse avec 100 ml de liquide de dialyse frais permettait d'éliminer 1000 unités formant colonie de *Staphylococcus epidermidis* sans incubation préalable [116]. Cela dépendait de la taille de l'inoculum, du temps de contact entre les bactéries et la tubulure, des propriétés d'adhérence des bactéries et du volume de rinçage. Le développement d'un système à deux poches pour le DPCA, avec un ensemble O ou Y, a non seulement rendu inhérent le rinçage avant remplissage, mais a également réduit la nécessité de connecter la tubulure de dialyse à la poche de dialysat. Dans la DP automatisée (DPA), le cycleur rince la tubulure de dialyse avec du dialysat stérile avant d'instiller le liquide dans la cavité péritonéale. Ainsi, la manœuvre de rinçage avant remplissage est disponible à la fois pour le DPCA et le DPA.

Les études évaluant l'impact du rinçage avant remplissage chez les enfants comprennent une étude prospective randomisée publiée par Warady et al. dans laquelle les enfants sous DPA utilisant le rinçage avant remplissage avaient un taux de péritonite de 1 infection pour 16,8 mois-patient, alors que les patients du groupe sans rinçage avaient un taux de péritonite de 1 infection tous les 12,6 mois-patient (p = 0,193). [117]. La survie estimée sans infection à un an était de 59,7
% dans le groupe avec rinçage et de 47,5 % dans le groupe sans rinçage (p = 0,196).[117]. Dans une étude d'observation rétrospective menée chez des enfants sous DPCA, on a comparé le système à perforateur traditionnel (37 patients) et les systèmes de déconnexion (16 patients) qui comprenaient le système à set O (10 patients) et le système à set Y de base (6 patients) [118]. Les taux de péritonite étaient de 1 épisode tous les 10 mois pour le système à pointes perforatrices conventionnel, contre 1 épisode tous les 58 mois pour les systèmes à déconnexion avec rinçage avant remplissage (p < 0,05).

La majorité des preuves de haut niveau provient d'études menées chez des adultes sous DPCA, où une revue systématique a montré que les systèmes à double sac étaient supérieurs aux systèmes conventionnels à sac unique (7 essais, 485 patients, RR 0,64, IC à 95 % 0,53 à 0,77) dans la prévention de la péritonite [119]. D'autre part, il n'y avait pas de différence dans le nombre de patients présentant des infections du site de sortie ou du tunnel (3 essais, 226 patients ; RR, 1,00 ; IC à 95 %, 0,70 à 1,43) ou dans les taux d'infection du site de sortie et du tunnel (2 essais, 2841 mois-patients ; RR 1,24 ; IC à 95 %, 0,91 à 1,69) [119]. En comparant les deux systèmes différents de rinçage avant remplissage, il n'y avait pas de différence significative entre les systèmes à double sac et l'ensemble en Y en termes de nombre de patients atteints de péritonite (3 essais, 292 patients ; RR 0,59 ; IC à 95 %, 0,35 à 1,01) et de taux de péritonite (4 essais, 4319 patients-mois ; RR 0,90 ; IC à 95 %, 0,49) [119-135].

**Autres considérations** : Les ressources requises pour l'intervention dans la DPCA comprennent le coût du système à double poche, ce qui peut limiter la mise en œuvre dans les régions à faibles ressources où le système conventionnel continue d'être largement utilisé.

**Limites** : La solidité des données sur la DP chez l'adulte plaide en faveur d'une recommandation forte. Alors qu'il n'existe qu'une seule étude chez les enfants traités par DPA, il s'agit d'une étude randomisée et contrôlée. Les études sur les enfants en DPCA sont basées sur des études observationnelles.

## Recommandation de la recherche

* Des essais contrôlés randomisés devraient être menés pour déterminer si la réduction des taux de péritonite due à l'utilisation des systèmes à double poche est également observée chez les enfants sous DPCA dans les environnements à faibles ressources.

## Recommandation 6 - Patients stomisés

6.1 Nous suggérons de placer une sonde de gastrostomie (GT) avant ou en même temps que l'insertion d'un cathéter de DP (2D).

6.2 Nous suggérons qu'une sonde de gastrostomie soit placée par une procédure chirurgicale ouverte ou par laparoscopie pour les enfants en cours de traitement par DP. Chez les enfants dont la DP n'est pas commencée, la mise en place d'une gastrostomie peut être réalisée par une technique chirurgicale ouverte ou laparoscopique ou par une technique endoscopique percutanée (PEG) (2D).

6.3 Nous suggérons d'administrer un traitement antibiotique et antifongique prophylactique aux enfants sous DP en association avec la mise en place d'une gastrostomie (2D).
## Justification

Recommandation 6.1 : l'alimentation par sonde entérale est devenue la norme pour les enfants atteints de maladie rénale chronique et sous DP qui ne sont pas en mesure de satisfaire leurs besoins nutritionnels par l'alimentation orale seule. Dans de nombreux centres, une gastrostomie est mise en place lorsqu'une supplémentation entérale à long terme est prévu [31,136]. La littérature est divisée quant à savoir si la présence d'une gastrostomie entraîne un risque plus élevé d'infection ou compromet la survie du cathéter de DP [137-141]. Des preuves récentes provenant de la base de données IPPN suggèrent un risque plus élevé de perte de cathéter de DP due à une infection lorsque les patients en DP ont une gastrostomie, alors qu'il n'y avait pas de risque plus élevé de péritonite selon la base de données SCOPE [24,142]. Le moment et la technique de mise en place peuvent être des facteurs importants dans la détermination du risque de péritonite.

Un rapport de Ledermann et al. a montré un taux annuel de péritonite plus faible chez 15 patients pédiatriques ayant subi une PEG ou une fundoplicature de Nissen et une gastrostomie (NG) ou une gastrostomie ouverte (OG) avant le début de la DP (taux de péritonite annualisé : 0,6) par rapport à 9 patients ayant subi une NG ou une OG (taux de péritonite annualisé : 1,4) et 5 patients ayant subi une PEG (taux de péritonite annualisé : 1,0) en cours de DP. Chez les patients en cours de DP, la majorité des infections se sont produites dans la période postopératoire immédiate, ce qui suggère que ce n'est peut-être pas le moment, mais la technique de mise en place qui était plus importante [143]. Dans une étude de Ramage et al., aucune différence significative n'a été constatée non plus entre les neuf patients chez qui une sonde de gastrostomie a été placée avant le début de la DP (un épisode tous les 7,5 mois-patients) et les 14 patients chez qui la gastrostomie a été insérée pendant qu'ils recevaient la DP [140]. Il n'y avait pas non plus de différence statistique dans le taux d'ISE chez les patients ayant subi la pose d'une sonde de gastrostomie avant le début de la DP (un épisode tous les 17,5 mois-patients) et chez ceux ayant subi la pose pendant qu'ils recevaient la DP.

Les chercheurs du projet SCOPE ont analysé les taux de péritonite chez 204 patients ayant subi une mise en place de gastrostomie avant ou en même temps que l'insertion d'une sonde de DP et les ont comparés à l'expérience de 406 patients ayant subi une mise en place de gastrostomie après le début de la DP [51]. Selon une analyse multivariée, le moment de la mise en place de la gastrostomie par rapport à l'insertion du cathéter de DP n'était pas associé au risque de péritonite dans les 30 jours suivant la mise en place de la gastrostomie (aOR = 1,72, 95 % CI 0,87-3,38, p = 0,12). L'association entre la mise en place d'une gastrostomie après l'insertion d'un cathéter de DP et le développement d'une péritonite dans les 7 jours suivant la mise en place de la gastrostomie a cependant atteint une signification statistique limite (aOR = 3,19, 95 % CI 0,90-11,28), p = 0,07), suggérant un risque potentiellement plus élevé de péritonite lorsqu'une gastrostomie est mise en place après la procédure de cathéter de DP. Dans cette étude, la mise en place d'une sonde de gastrostomie après l'insertion d'un cathéter de DP était associée à un risque presque trois fois plus élevé de péritonite (OR 2,81, 95 % CI 1,31-6,01 ; p < 0,01). Il existe une autre inquiétude concernant une possible augmentation du taux de péritonite fongique lorsqu'une sonde de gastrostomie, en particulier une PEG, est placée après l'initiation de la DP. Un rapport de von Schnakenburg et al. a montré que les épisodes fongiques représentaient environ 20 % de tous les épisodes de péritonite chez les patients auxquels on avait posé une sonde de gastrostomie pendant la DP [144]. Dans le rapport de Lederman et al., on a également constaté un taux de péritonite fongique plus élevé chez les patients auxquels on avait posé une sonde de gastrostomie (en grande partie chez ceux qui recevaient une PEG) après l'instauration de la DP que chez ceux auxquels on avait posé une
sonde de gastrostomie avant l'instauration de la DP (0,36/pt-année contre 0,093/pt-année) [143].

**Considérations supplémentaires** : Les ressources nécessaires à la mise en place d'une gastrostomie sont les mêmes, qu'elle soit placée avant ou après l'instauration du DP. Par conséquent, le moment de la mise en place de la gastrostomie qui est associé à un risque plus élevé de péritonite devrait être découragé en raison de la morbidité du patient et des coûts qui résultent de l'infection.

**Recommandation 6.2** : En raison des inquiétudes concernant le risque accru de péritonite chez les patients qui reçoivent une gastrostomie alors qu'ils sont déjà sous DP, il est recommandé de placer une gastrostomie chirurgicale ouverte ou laparoscopique plutôt qu'une gastrostomie endoscopique percutanée (PEG) chez les enfants qui reçoivent une DP, en raison du risque accru d'infection et de complications lié à cette dernière procédure. Un rapport de Ledermann et al. a montré que 4 enfants sur 5 ayant reçu une PEG pendant la DP ont développé une péritonite dans la période postopératoire immédiate, alors que seul un enfant sur neuf ayant subi une procédure ouverte a développé une péritonite dans la période postopératoire immédiate [143]. Dans cette étude, le taux de péritonite fongique était également plus élevé chez les patients en DP ayant bénéficié d'une PEG par rapport à une gastrostomie ouverte (0,97 épisodes/an contre 0,18 épisode/an). Dans une étude multicentrique rétrospective réalisée en Allemagne sur 27 patients pédiatriques ayant subi une gastrostomie (25 avec PEG) alors qu'ils étaient déjà sous DP, 10 des 27 (37 %) ont développé une péritonite dans les 7 jours suivant la pose de la PEG et 7 des 27 (26 %) ont développé une péritonite fongique [144]. De plus, chez 8 des 27 patients il a fallu remplacer leur cathéter de DP, 4 ont été transférés en HD et 2 autres sont décédés suite à des complications. En revanche, dans une récente étude rétrospective monocentrique portant sur 8 enfants ayant rapporté des résultats dans les 28 jours suivant la mise en place d'une PEG après l'initiation du DP, seul un patient a développé une péritonite bactérienne. Toutefois, cette étude ne comportait pas de comparaisons avec des patients n'ayant pas subi de pose de PEG [145]. Le placement de PEG peut être acceptable chez les patients ayant simultanément une pose de cathéter de DP et une gastrostomie. Dans une étude rétrospective, Lindley et al. ont comparé 10 patients ayant subi simultanément une pose de cathéter de DP par laparoscopie et une pose de PEG à 23 patients ayant subi une gastrostomie ouverte et une pose de cathéter de DP [52]. Dans cette étude le risque de péritonite n'était pas corrélé à la méthode d'insertion, mais le nombre limité de patients limite la possibilité de tirer des conclusions définitives.

La laparoscopie, lorsqu'elle est disponible, a largement remplacé la gastrostomie ouverte comme technique chirurgicale de choix chez les enfants non IRC [146, 147]. Cependant, il n'existe pas d'études comparant directement la pose de gastrostomie ouverte et laparoscopique chez les enfants en DP. Dans une étude rétrospective récente portant sur des enfants ayant bénéficié d'une gastrostomie laparoscopique (11 patients) après l'instauration d'une DP, tous les patients ont pu commencer à utiliser la gastrostomie dès le deuxième jour postopératoire, et la dialyse péritonéale a pu être reprise chez tous les patients entre le deuxième et le quatrième jour postopératoire [148]. Le taux de péritonite post-gastrostomie de 0,36 par patient-année au cours d'un suivi médian de 404 jours n'était pas significativement différent du taux de la période pré-gastrostomie, et il n'y a pas eu d'épisodes de péritonite fongique. Chez les patients en dialyse, le taux de péritonite est passé de 0,6 à 1,21 épisode par patient-année après la mise en place de la gastrostomie, dans le cadre d'une étude néo-zélandaise portant sur 15 enfants, dont la plupart ont subi une gastrostomie ouverte (2 laparoscopiques) après l'instauration du DP. Cependant, l'augmentation de cas n'était pas statistiquement significative et il n'y a pas eu d'épisodes de péritonite fongique dans cette étude. Le suivi avant et après la gastrostomie était de 160 mois [149].
**Autres considérations** : La technique laparoscopique pour la mise en place d'une gastrostomie est coûteuse et peut donc ne pas être disponible dans les pays à faible revenu et l'expertise chirurgicale peut être minimale.

**Recommandation 6.3** : Des études chez l'adulte et certaines études pédiatriques ont fourni des preuves solides en faveur de l'utilisation d'une prophylaxie antibiotique pour prévenir les infections du site chirurgical lors de la pose de PEG chez les patients en DP. Une revue Cochrane de 12 essais contrôlés randomisés (ECR) a montré une réduction du taux d'infection chez les patients adultes non DP ayant reçu des antibiotiques prophylactiques avant la pose de la PEG [150-152]. Dans un récent ECR d'enfants non DP recevant une PEG, ceux qui ont reçu des antibiotiques prophylactiques ont eu un taux d'infection significativement réduit par rapport à ceux qui n'ont pas reçu d'antibiotiques [153].

Les preuves à l'appui de l'utilisation d'une antibiothérapie et d'une antifongiothérapie prophylactiques chez les patients en DP proviennent d'une seule étude comparative d'enfants ayant reçu une PEG après l'instauration de la DP [144]. Dans cette étude rétrospective multicentrique, un tiers des patients (7/21) ayant reçu une antibiothérapie prophylactique (avec ou sans traitement antifongique) ont développé une péritonite bactérienne, tandis que 7/19 (37 %) des patients n'ayant pas reçu de prophylaxie antifongique (avec ou sans antibiotiques) ont développé une péritonite fongique. Un patient sur huit ayant reçu un traitement antibiotique et antifongique a développé une péritonite au cours de la première semaine suivant l'insertion de la PEG, sans infection fongique. En revanche, une péritonite est survenue chez 3/6 patients (2 bactériens, 1 fongique/bactérien) qui n'ont reçu aucune prophylaxie. Il y avait également une incidence accrue de changement de modalité et de décès en DP chez les patients n'ayant pas reçu de traitement antifongique.

Dorman et al ont étudié 11 enfants qui ont subi une gastrostomie laparoscopique après l'initiation du DP [148]. Tous les patients ont reçu une prophylaxie antibiotique et antifongique, et après un suivi médian de 404 jours, le taux de péritonite post-gastrostomie de 0,36 épisodes par patient-année n'était pas significativement différent du taux dans la période pré-gastrostomie dans le même groupe de patients. Il n'y a pas eu d'épisodes de péritonite fongique.

Une revue rétrospective de la Nouvelle-Zélande a rapporté le cas de 15 enfants ayant subi une gastrostomie ouverte (90 %) ou une gastrostomie laparoscopique après l'initiation du DP [149]. Tous les patients ont reçu des antibiotiques prophylactiques, mais pas de traitement antifongique prophylactique. Il n'y a pas eu d'augmentation statistiquement significative du taux de péritonite après la mise en place de la gastrostomie, et il n'y a pas eu d'infections fongiques. Le suivi a été de 160 mois avant et après la mise en place.

L'analyse des données de l'étude SCOPE Collaborative a montré que chez les 76 patients ayant subi des interventions gastro-intestinales (type non spécifié) en DP, il n'y avait pas de différence dans le taux de péritonite dans les 7 ou 30 jours suivant l'intervention chez les 56 patients ayant reçu des antibiotiques avant ces interventions par rapport à ceux qui n'avaient pas reçu de traitement prophylactique. Néanmoins, en raison des conséquences dévastatrices de la péritonite fongique, ce groupe de travail continue de soutenir la thérapie antifongique prophylactique en plus de la prophylaxie antibiotique chez les patients qui ont besoin d'une gastrostomie et qui reçoivent déjà un traitement par DP. Bien que l'utilisation d'antibiotiques prophylactiques soulève généralement des inquiétudes quant à la résistance aux antibiotiques et aux effets indésirables, les risques
semblent faibles d'après les données concernant les antibiotiques prophylactiques pour la mise en
place d'une PEG chez l'adulte [152].

Autres considérations : La durée, le type et la voie d'administration du traitement étudié varient, et un schéma thérapeutique anti-infectieux optimal n'a pas encore été établi. Dans les études décrivant la prophylaxie chez les patients en attente d'une gastrostomie alors qu'ils sont déjà sous DP, la prophylaxie antimicrobienne a généralement été poursuivie pendant des périodes plus longues après l'intervention. Dans l'étude de Dorman et al., tous les patients ont reçu de la céphalosporine ou de la vancomycine par voie intraveineuse en préopératoire, et des antibiotiques (céphalosporine) jusqu'à quatre jours en postopératoire [148]. Tous les patients ont également reçu du fluconazole en prophylaxie (durée non précisée). Dans l'étude néo-zélandaise sur la mise en place d'une gastrostomie chirurgicale, une céphalosporine de deuxième ou troisième génération ou un co-amoxyclav a été administré par voie intraveineuse pendant 24 heures après l'intervention [149]. En général, les patients reçoivent une dose unique de céphalosporine parentérale, la perfusion étant achevée dans les 60 minutes précédant le début de l'intervention chirurgicale. Si le risque de SARM est élevé, de la vancomycine est administrée pendant 60 à 90 minutes, la perfusion étant terminée dans les 60 minutes précédant l'insertion de la gastrostomie. Le choix de l'antibiotique doit tenir compte des sensibilités locales. Une prophylaxie antifongique peut être administrée avec du fluconazole ou des échinocandines. Ces deux antimicrobiens sont souvent poursuivis par voie intraveineuse pendant 3 à 5 jours supplémentaires.

Quelle que soit la technique de gastrostomie utilisée, il est préférable de ne pas pratiquer de DP pendant un certain temps après la mise en place de la gastrostomie. La durée optimale pendant laquelle le patient doit être sans DP n'est pas connue, mais diverses publications font état de 0 à 4 jours [143,148]. Si la gastrostomie est placée à l'aide d'une technique PEG, une interruption plus longue de la DP est probablement justifiée [145]. Il est généralement conseillé de reprendre la dialyse avec un volume de remplissage de DP plus faible, puis d'augmenter progressivement jusqu'au volume d'entretien au cours des 5 à 7 jours qui suivent. Chez les patients en DPCA, un changement temporaire de la modalité de DP en DPA avec un volume de remplissage de jour réduit ou laisser le ventre vide le jour peut également être envisagé.

La présence d'une colostomie concomitante chez les nourrissons sous DP est de plus en plus
fréquente dans les centres où la DP néonatale est pratiquée. Des données récentes de la base de
données IPPN ont identifié 20 enfants sous DP qui avaient également une colostomie. Dans ce
rapport, les enfants avec une colostomie avaient un taux de péritonite annuel significativement
plus élevé qu'un groupe de contrôle apparié (1,13 vs 0,7). Les auteurs de ce rapport suggèrent
que des stratégies alternatives peuvent être nécessaires pour réduire le risque de complications
infectieuses, telles que le placement du site de sortie du cathéter de DP sur la paroi thoracique.

Limites : Le niveau de preuve concernant la relation entre le moment de la pose de la sonde de DP et la mise en place de la gastrostomie est très faible car les études chez l'enfant étaient observationnelles. Le faible nombre de patients et d'événements réduit également le niveau de preuve. Le niveau de preuve concernant la technique de mise en place de la gastrostomie est également très faible, car les comparaisons directes des techniques sont rares. Enfin, dans l'étude de von Schnakenburg et al., sur laquelle la recommandation 6.3 est largement basée, le petit nombre de patients et les faibles taux d'événements, ainsi que l'utilisation d'une enquête avec des biais de rappel, ont conduit à une réduction du niveau de preuve soutenant la recommandation.
## Recommandations en matière de recherche

* Des études complémentaires doivent être réalisées permettant d'établir des comparaisons directes entre la procédure chirurgicale laparoscopique et la procédure chirurgicale ouverte pour la mise en place d'une gastrostomie en ce qui concerne le risque d'infection, la longévité d'une gastrostomie fonctionnelle et le bien-être du patient.

* De futures recherches devraient être menées afin de déterminer le protocole prophylactique antibiotique et antifongique optimal pour les gastrostomies placées par voie chirurgicale (laparoscopique ou ouverte) chez les enfants recevant une DP.

* Des stratégies de prévention des infections devraient être développées pour diminuer le risque de péritonite chez les enfants sous DP avec une colostomie concomitante.

## Recommandation 7 - Traitement antimicrobien prophylactique d'appoint

7.1 Nous suggérons l'utilisation d'un traitement prophylactique à la nystatine ou au fluconazole pour les enfants en DP recevant une antibiothérapie intrapéritonéale ou systémique (2D).

7.2 Nous suggérons l'utilisation d'antibiotiques prophylactiques pour les patients en DP pédiatriques subissant certaines procédures GI (par ex. coloscopie) ou GU (par ex. gynécologie invasive), conformément aux recommandations locales (2D).

7.3 Nous suggérons de NE PAS utiliser d'antibiotiques prophylactiques chez les patients en DP pédiatrique qui subissent des interventions dentaires (2D).

7.4 Nous suggérons d'administrer des antibiotiques prophylactiques après une contamination humide du système DP afin de prévenir le développement d'une péritonite (2D).

## Justification

Recommandation 7.1 : la péritonite fongique est une complication grave mais relativement peu fréquente de la DP, représentant 2 à 8 % de tous les épisodes de péritonite chez les enfants [155-158]. La majorité des épisodes de péritonite fongique sont causés par des espèces de Candida. Le jeune âge (< 2 ans) et l'utilisation d'antibiotiques ont été identifiés comme des facteurs de risque pour le développement de la péritonite fongique [155,158,159]. Dans les études observationnelles, 56-100 % des épisodes de péritonite fongique chez les enfants sont précédés par l'utilisation d'antibiotiques au cours du mois précédent, avec une proportion variable de cette utilisation (17-86 %) pour un épisode de péritonite bactérienne [159]. L'utilisation d'antibiotiques est supposée perturber le microbiome intestinal, éliminant les bactéries bénéfiques et permettant une croissance accrue des champignons, qui peuvent ensuite envahir la cavité péritonéale et conduire à une péritonite fongique.

Un certain nombre d'études historiquement contrôlées, dont une étude pédiatrique et plusieurs études chez l'adulte, ont montré une diminution des péritonites fongiques après l'introduction d'une prophylaxie antifongique pendant l'administration d'antibiotiques [160-164]. Deux essais contrôlés randomisés menés chez des adultes sous DP ont également démontré une réduction des péritonites fongiques chez les patients auxquels une prophylaxie antifongique a été prescrite au cours de l'antibiothérapie [165,166]. Dans l'une de ces études, les patients ont été randomisés pour recevoir un placebo ou de la nystatine pendant toute la durée de l'antibiothérapie, indépendamment de l'indication de celle-ci. Les patients ayant reçu la nystatine ont connu moins d'épisodes de péritonite à Candida (1,9/100 vs 6,4/100 ; p < 0,05) [165]. Dans l'autre essai, les patients ont été randomisés pour recevoir du fluconazole ou un placebo pendant leur traitement antibiotique
pour une péritonite [166]. Il y a eu significativement moins d'épisodes de péritonite fongique (3 vs 15, p = 0,005) dans le groupe ayant reçu le fluconazole. Il convient de noter que seuls 4 des 10 cas de péritonite à Candida étaient sensibles au fluconazole, ce qui soulève des inquiétudes quant au risque de développement d'une résistance. Une étude Cochrane sur l'utilisation d'antimicrobiens pour la prévention de la péritonite chez les patients en DP a mis en évidence un avantage significatif à l'administration d'une thérapie antifongique pendant le traitement par antibiotiques [76]. Des données plus récentes de SCOPE et IPPN n'ont pas identifié de différence dans le risque de développement d'une péritonite fongique entre les enfants qui ont reçu ou non une prophylaxie antifongique pendant les épisodes de péritonite bactérienne ; cependant, 77 % des 586 patients de SCOPE et 95 % des 2000 patients de IPPN ont reçu des antifongiques pendant le traitement antibiotique de la péritonite [167,168]. Par conséquent, il y avait relativement peu de patients dans les groupes non exposés, ce qui, combiné à la rareté de la péritonite fongique, limite les conclusions que l'on peut tirer de ces données.

Autres considérations : L'intervention la plus importante pour réduire le risque de péritonite fongique est de limiter autant que possible l'utilisation d'antibiotiques, en particulier chez les enfants de moins de 2 ans qui présentent déjà le risque le plus élevé de péritonite fongique. Le guide 2012 de l'ISPD sur la péritonite pédiatrique recommandait l'utilisation d'une prophylaxie antifongique uniquement en cas d'utilisation d'antibiotiques pour traiter la péritonite. Cependant, dans l'un des deux essais contrôlés randomisés portant sur la prophylaxie antifongique chez les adultes, des antifongiques ont été administrés en même temps que des antibiotiques, quelle qu'en soit la raison, sans se limiter à la péritonite. Dans des études rétrospectives sur les enfants, les antibiotiques, quelle que soit leur indication, sont associés à un risque plus élevé de péritonite. Par conséquent, lorsque des antibiotiques intrapéritonéaux ou systémiques sont nécessaires, que ce soit pour une péritonite ou pour une autre indication, nous suggérons l'administration d'antifongiques prophylactiques (Tableau 2). Parallèlement, il n'y a pas de données concernant l'utilisation prolongée d'une prophylaxie antifongique chez les enfants recevant des traitements antibiotiques extrêmement longs, tels que les antibiotiques pour la prophylaxie des infections des voies urinaires. L'avis d'expert du groupe de travail est que les risques d'effets indésirables associés aux antifongiques et le risque de développement d'une résistance aux antifongiques l'emportent probablement sur le bénéfice possible d'une telle exposition prolongée aux antifongiques. Il n'existe pas de comparaison directe entre la nystatine et le fluconazole, mais les inquiétudes concernant le développement d'une résistance au fluconazole, qui limiterait sérieusement les options de traitement de la péritonite fongique, pourraient aller en faveur de l'utilisation de la nystatine lorsqu'elle est disponible. Ainsi, en l'absence de données sur une durée plus longue d'utilisation des antifongiques et en tenant compte du risque de développement d'une résistance aux antifongiques et d'effets indésirables associés aux médicaments, nous suggérons que le traitement antifongique soit poursuivi pendant la durée de l'antibiothérapie et non plus longtemps.)

Lignes directrices 7.2 et 7.3 : les données de l'étude SCOPE Collaborative n'ont pas démontré de différence significative dans les taux de péritonite entre les patients recevant des antibiotiques prophylactiques et ceux qui n'en recevaient pas lors d'une procédure invasive, y compris les procédures dentaires, gastro-intestinales ou GU, après ajustement pour l'âge, la race, le sexe, la cause de l'insuffisance rénale, la contamination par le toucher et l'orientation du cathéter vers le haut [51]. Une limitation importante de cette étude est que 79 % des patients dans ces contextes ont participé à l'étude SCOPE Collaborative.

Lors de l'évaluation de l'impact des antibiotiques prophylactiques sur les taux de péritonite lors
d'interventions dentaires, aucune différence n'a été observée. Ce résultat est cohérent avec la recommandation de ne pas administrer d'antibiotiques prophylactiques pour la prévention de l'endocardite bactérienne subaiguë chez la plupart des enfants souffrant d'une maladie cardiaque sous-jacente lorsqu'ils subissent une intervention dentaire [169].

Les lignes directrices de l'ISPD pour les adultes recommandent l'administration d'antibiotiques prophylactiques avant une coloscopie et des procédures gynécologiques invasives, car les taux de péritonite pour ces procédures sont respectivement de 8,5 % et 38,5 %. En tenant compte de la combinaison des données pédiatriques et adultes, nous suggérons également que l'antibioprophylaxie puisse être indiquée pour certaines procédures GI et GU telles que la coloscopie et les procédures gynécologiques invasives. Cependant, l'expérience locale devrait aider à déterminer les procédures qui devraient être menées avec une prophylaxie antibiotique (Tableau 2).

Les principaux préjudices associés à l'utilisation d'antibiotiques comprennent les effets indésirables courants des médicaments, notamment l'infection à *Clostridium difficile*, pour laquelle même une seule dose d'antibiotiques peut exposer un individu à un risque important [170]. En outre, la résistance aux antibiotiques devenant de plus en plus répandue, des données ont démontré que chaque jour supplémentaire d'utilisation d'antibiotiques confère un risque de 4 % pour le développement d'une résistance [171]. D'autre part, la perte du péritoine en tant que modalité de dialyse peut avoir des conséquences importantes pour un enfant. Il n'est donc pas anodin de peser les risques et les bénéfices de l'utilisation d'antibiotiques prophylactiques pour les interventions gastro-intestinales et génito-urinaires.

**Autres considérations** : Les données sont limitées quant aux meilleurs antibiotiques prophylactiques à utiliser pour les interventions gastro-intestinales et génito-urinaires. La bactérie la plus fréquemment rapportée comme cause de péritonite dans les études chez les adultes causant la péritonite est *E. coli*. C'est pourquoi les antibiotiques ciblant cette bactérie pathogène, notamment la céfazoline et la ceftriaxone, sont souvent utilisés. En outre, le moment de l'administration de cet antibiotique est probablement important, et les données soutenant l'utilisation d'antibiotiques pour la prophylaxie chirurgicale suggèrent que l'administration dans l'heure précédant le début de l'intervention est optimale.

**Recommandation 7.4** : La contamination sèche est une « contamination en dehors d'un système de DP fermé, telle qu'une déconnexion distale d'un clamp fermé », qui ne nécessite pas d'antibiotiques prophylactiques. La contamination humide est définie comme une « contamination dans un système ouvert, lorsque le liquide de dialyse est perfusé après la contamination ou si le dispositif d'administration du cathéter est resté ouvert pendant une période prolongée ». Parmi les exemples de contamination humide énumérés dans les recommandations pour adultes de 2022, on peut citer : les fuites des poches de dialysat, les ruptures ou les fuites des tubulures proximales au clamp de la tubulure, une technique aseptique incorrecte ou des ruptures, ou toute contamination par contact pendant un échange de DP [27]. Si l'on se demande si le clamp était ouvert ou fermé, il faut partir du principe qu'il était ouvert et prescrire des antibiotiques en cas d'éventuelle contamination humide.

Chez les enfants en DP, la contamination par le toucher est un facteur de risque bien reconnu pour le développement d'une péritonite. Le risque de péritonite suite à une contamination tactile chez les enfants était significativement plus élevé dans l'étude collaborative SCOPE (rapport
de taux 2,22, 1,44-3,34) sur la base des données collectées auprès de 734 enfants inscrits dans l'étude collaborative. La contamination tactile peut être divisée en deux catégories. Dans les lignes directrices de l'ISPD pour les adultes et dans les présentes lignes directrices, le type de contamination tactile, humide ou sèche, détermine la nécessité d'administrer des antibiotiques prophylactiques.

Les données étayant l'utilisation d'antibiotiques à titre prophylactique en cas de contamination humide comprennent une étude monocentrique portant sur 548 épisodes de contamination par le toucher chez des adultes sous DP, dans laquelle le taux global de péritonite à la suite d'une contamination par le toucher était relativement faible (3. 1%) et tous les épisodes de péritonite (N = 17) sont survenus après une contamination humide (5,6%) [172]. Parmi ces cas de péritonite, un seul a reçu des antibiotiques prophylactiques après la contamination humide, et l'utilisation d'antibiotiques prophylactiques après une contamination tactile a été associée à un risque significativement plus faible de péritonite. Dans cette étude, les épisodes de péritonite consécutifs à une contamination par le toucher étaient négatifs à la culture ou causés par des MSSA, des *staphylocoques* à coagulase négative sensibles et résistants à la méthicilline et des bactéries à Gram négatif telles que *Pseudomonas aeruginosa* et *Acinetobacter baumanii*.

L'antibiotique optimal à administrer après un épisode de contamination par toucher n'a pas été établi. Étant donné la prédominance de la péritonite à culture négative, du MSSA et du staphylocoque à coagulase négative sensible à la méthicilline à la suite d'une contamination par le toucher, et compte tenu des risques d'un traitement antibiotique plus large ou plus long, une dose unique de cefazoline intrapéritonéale (IP) est raisonnable pour la plupart des patients. La vancomycine IP pourrait être envisagée chez les patients connus pour être colonisés par le SARM.

Limites : Il n'existe aucune étude randomisée évaluant l'utilisation d'une prophylaxie fongique lors de l'utilisation d'antibiotiques chez les enfants en DP et l'étude historiquement contrôlée qui a démontré le bénéfice des antifongiques incluait trop peu de patients pour permettre des conclusions définitives. Comme indiqué ci-dessus, les données des registres pédiatriques sont limitées par la rareté de la péritonite fongique et l'utilisation quasi omniprésente de la prophylaxie antifongique.

Les données du groupe SCOPE sont limitées car des interventions non spécifiques gastro-intestinales, génito-urinaires et dentaires ont été incluses dans le modèle multivarié, démontrant que les antibiotiques prophylactiques ne sont pas bénéfiques pour la prévention de la péritonite.

## Recommandations en matière de recherche

* Des recherches sont nécessaires pour évaluer la sécurité, l'efficacité et le risque de développement d'une résistance antifongique associée à l'utilisation d'une prophylaxie antifongique chez les enfants avec administration d'antibiotiques pour des indications autres que la péritonite.

* Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour comparer l'efficacité de la nystatine par rapport au fluconazole en tant qu'agents prophylactiques chez les patients en DP et pour mieux comprendre la durée optimale de la prophylaxie antifongique pendant le traitement par antibiotiques systémiques.

* Des recherches supplémentaires sont nécessaires, en particulier chez les enfants subissant des interventions gastro-intestinales et gastro-intestinales, afin de déterminer quelles interventions
invasives doivent être précédées d'une antibiothérapie prophylactique.

## Recommandation 8 - Diagnostic de péritonite liée à la DP

8.1 Les effluents péritonéaux troubles doivent être envoyés pour numération cellulaire, formule différentielle coloration de Gram et culture lorsque le diagnostic de péritonite est suspecté (non classé).

8.2 Un diagnostic empirique de péritonite doit être posé lorsqu'au moins deux des éléments suivants sont présents : numération leucocytaire de l'effluent supérieure à 100/mm³, avec au moins 50 % de leucocytes polynucléaires, symptômes cliniques (fièvre, douleur abdominale) et croissance de micro-organismes dans la culture de l'effluent DP (non classé).

8.3 Nous suggérons que l'inoculation de flacons d'hémoculture soit utilisée pour la culture bactérienne des effluents de DP, avec l'ajout d'une centrifugation pour améliorer le rendement bactérien (non classé).

## Justification

Recommandation 8.1 : Les patients suspects de péritonite devraient subir un examen comprenant une numération cellulaire du liquide péritonéal, une formule différentielle, une coloration de Gram et une culture. Une hémoculture devrait également être obtenue si le patient semble septique.

La microscopie est essentielle pour confirmer la présence de globules blancs, car un liquide trouble peut également résulter de la présence d'éosinophiles, de sang, de liquide chyleux, de fibrine, d'une péritonite chimique, d'un échantillon prélevé sur un abdomen « sec » et, rarement, d'une tumeur maligne. La péritonite à éosinophile en particulier est un diagnostic différentiel courant, représentant plus d'un tiers des épisodes de péritonite à culture négative chez les enfants [173]. L'affectation survient généralement au début de la DP et peut être causée par une irritation mécanique liée au cathéter de DP, des produits chimiques allergènes, y compris des antibiotiques et des fibrinolytiques, des contaminants du liquide de DP (par exemple, peptidoglycane dans une solution d'icodextrine), ou des réactions allergiques non liées à la DP [174].

Les bandelettes réactives de l'estérase leucocytaire ont été utilisées dans certains centres pour les patients suspectés de péritonite comme test de dépistage précoce de la présence de GB, [175,176].

Pour les patients sous DPCA ou DPA avec un échange de jour, la première poche trouble ou le drainage manuel doit être envoyé pour numération cellulaire, formule différentielle, coloration de Gram et culture. Pour les enfants sous DPA sans échange diurne, le volume de remplissage doit être instillé pendant au moins 2 heures, et l'effluent ultérieur doit être envoyé pour numération cellulaire, formule différentielle et culture.

Pour guider le traitement empirique, il est utile d'effectuer une coloration de Gram sur tous les échantillons ; cependant, la sensibilité de la coloration de Gram est faible. La cytocentrifugation des échantillons est recommandée pour augmenter la sensibilité de la coloration de Gram [177,178]. Malgré un grand nombre de GB, les micro-organismes peuvent ne pas être visibles ou être peu nombreux en raison de leur séquestration dans les phagocytes. Néanmoins, la coloration de Gram peut être le premier indice d'une infection fongique, car des levures peuvent être observées.

Recommandation 8.2 : Les patients en DP qui ont une péritonite présentent généralement des
effluents troubles et des douleurs abdominales [179,180]. Les autres symptômes comprennent la fièvre, les frissons, les frissons intenses avec tremblements, l'anorexie, les vomissements, la distension abdominale et, dans les cas tardifs, le choc septique. Chez les patients en DP présentant des douleurs abdominales et un liquide clair, la péritonite doit également être exclue. Certains des épisodes de péritonite recueillis par l'IPPR étaient associés à des effluents clairs au moment de la présentation [181]. Dans de tels cas, une nouvelle évaluation de l'effluent pour déterminer s'il est trouble doit être effectuée lors des échanges ultérieurs. Les autres causes de douleurs abdominales chez les enfants sous DP comprennent la constipation, la gastrite aiguë, la gastro-entérite, l'appendicite et la pancréatite aiguë.

La douleur abdominale liée à la péritonite est généralement généralisée et souvent associée à des défenses et à une sensibilité au toucher. L'intensité de la douleur est variable : elle est légère à modérée dans les péritonites à staphylocoque coagulase négative (CoNS) et plus sévère dans les infections à streptocoques, à BGN et à S. aureus. Si la douleur et la sensibilité sont localisées, il faut envisager une appendicite aiguë. Si les cultures ultérieures du liquide péritonéal contiennent plusieurs organismes, il faut exclure une perforation d'un organe

Un score de gravité de la maladie, défini par la somme des points pour la douleur (0 = pas de douleur ; 1 = douleur modérée ou nausée ne nécessitant pas de traitement spécifique ; 2 = douleur sévère nécessitant généralement un traitement analgésique ou des vomissements) et la fièvre basée sur la température buccale (0 ≤37,5°C ; 1 = 37,5°C - 38,9°C ; 2 ≥38,9°C), a été utilisé pour évaluer objectivement la gravité de l'état clinique [182-183]. 3 = douleur péritonéale avec abdomen tendu ou intestin paralytique) et la fièvre basée sur la température buccale (0 = <37,5 °C ; 1 = 37,5 °C - 38,9 °C ; 2 = >38,9 °C). Après un temps de contact d'au moins 2 heures, une numération leucocytaire de l'effluent péritonéal supérieure à 100/mm3 dans un échantillon non centrifugé, avec une formule d'au moins 50 % de neutrophiles, est très évocatrice d'une péritonite.

Pour l'enfant sous DPA sans temps de contact diurne, la numération leucocytaire absolue peut ne pas remplir les critères diagnostiques standard si le temps de contact est trop court, comme c'est le cas pour de nombreux patients en DPA. Dans ce cas, la présence de 50 % ou plus de neutrophiles, même si la numération cellulaire totale est inférieure à 100/mm3, est très évocatrice d'une péritonite. Dans les cas équivoques, ou chez les patients présentant des symptômes systémiques ou abdominaux et dont l'effluent semble clair, un deuxième échange avec un temps de contact d'au moins 2 heures doit être effectué et un deuxième échantillon d'effluent doit être évalué.

Dans un rapport de l'IPPR, 2,8 % des épisodes de péritonite clinique présentaient une numération leucocytaire dans l'effluent péritonéal inférieure à 100/mm3, et 8,5 % des cas présentaient moins de 50 % de neutrophiles [11]. Si la numération des éosinophiles dépasse 10 %, un diagnostic de péritonite à éosinophile doit être envisagé, en particulier si les cultures du liquide péritonéal sont négatives [173].

**Recommandation 8.3** : L'obtention correcte de l'échantillon et l'utilisation de techniques de culture appropriées sont cruciales pour établir le diagnostic de péritonite et pour déterminer le choix approprié des antibiotiques. Le taux de péritonite à culture négative ne devrait pas dépasser 15 % des épisodes de péritonite dans un centre, et dans un contexte idéal, l'objectif est d'atteindre un taux de péritonite à culture négative inférieur à 10 % [184,185].
Les échantillons doivent être envoyés au laboratoire et traités dans les 6 heures. En cas de retard dans le transport ou le traitement pour la culture, les échantillons d'effluents doivent être réfrigérés à 4 °C jusqu'au traitement. Un délai de plus de 12 heures est inacceptable et risque de générer des résultats erronés.

Les patients qui résident dans des régions éloignées des centres médicaux doivent apprendre la technique recommandée pour collecter l'effluent péritonéal trouble et l'inoculer dans des flacons d'hémoculture pour le transport ou pour réfrigérer (et non congeler) la poche d'effluent jusqu'à ce que l'échantillon puisse être apporté au centre de dialyse pour être transporté au laboratoire.

La centrifugation d'un grand volume (50 ml) d'effluent péritonéal à 3000 g pendant 15 minutes pour obtenir des sédiments destinés à la culture a permis d'augmenter le rendement de 5 à 10 fois. Le sédiment est remis en suspension dans 6 à 10 ml de solution saline normale stérile et inoculé directement sur des milieux de culture solides et sur des milieux de culture sanguine standard [27,188]. Au minimum, les plaques de gélose au sang et au chocolat doivent être inoculées avec le sédiment remis en suspension ; idéalement, les plaques de gélose de MacConkey doivent également être ensemencées. Les milieux de culture solides doivent être incubés dans des conditions aérobies. Des cultures anaérobies peuvent également être réalisées si nécessaire. Les techniques de concentration telles que celle-ci ont permis d'obtenir un taux de cultures négatives inférieur à 5 % [188,189].

Les techniques d'hémoculture rapide telles que Bactec (Becton-Dickinson, Franklin Lakes, NJ, USA), Septi-Chek (Becton-Dickinson) et BacT/Alert (bioMérieux, Marcy l'Étoile, France) sont utiles pour réduire le temps nécessaire à l'identification des micro-organismes. Le nombre total de micro-organismes récupérés s'est avéré nettement supérieur à partir de flacons d'hémoculture inoculés qu'à partir de la culture de routine sur milieu solide [190].

Les flacons inoculés au chevet du patient ont donné des résultats similaires à ceux des flacons inoculés en laboratoire.

En utilisant les techniques de culture susmentionnées et les méthodes de concentration associées, la plupart des cultures reviendront positives dans les 24 heures. Certaines situations, telles que la suspicion d'un organisme à croissance lente d'après les antécédents cliniques, peuvent nécessiter un temps d'incubation supplémentaire. Les plaques de gélose doivent être incubées entre 35 °C et 37 °C à 5 % de CO2 pendant 24 heures. Les plaques anaérobies doivent être incubées entre 35 °C et 37 °C dans des conditions anaérobies pendant au moins 7 jours. Les flacons d'hémoculture doivent être incubés dans un système d'hémoculture pendant 5 jours. Un diagnostic microbiologique peut être obtenu dans plus de 75 % des échantillons en moins de 72 heures.

La réaction en chaîne de la polymérase peut être une méthode sensible pour identifier les organismes responsables. La réaction en chaîne de la polymérase à large spectre avec séquençage et les tests quantitatifs de réaction en chaîne de la polymérase de l'ADN bactérien peuvent compléter, mais non remplacer, les méthodes de culture dans le diagnostic de la péritonite, en particulier si le patient reçoit un traitement antibiotique [191,192].

**Limites** : Les données pédiatriques concernant le moment où il faut recommander l'utilisation de la formule différentielle des GB de l'effluent comme moyen de diagnostic de la péritonite lorsque
la numération totale des GB de l'effluent est faible chez les patients recevant en DPA sont limitées.

## Recommandations en matière de recherche

- Les facteurs contribuant aux taux élevés de péritonite à culture négative (> 15 %) dans les centres pédiatriques doivent être explorés.

Des essais prospectifs doivent être réalisés pour comparer la sensibilité et la spécificité des différentes technologies de diagnostic disponibles dans le cadre d'une péritonite liée à la DP.

## Recommandation 9 - Antibiothérapie empirique

9.1 L'antibiothérapie empirique devrait être mise en place dès que possible après l'obtention des échantillons microbiologiques appropriés pour le diagnostic de péritonite (non classé).

9.2 Les profils de sensibilité aux antibiotiques spécifiques au centre et les antécédents du patient doivent guider le choix de l'antibiothérapie empirique (non classé).

9.3 Nous suggérons d'utiliser soit a) une monothérapie intrapéritonéale par céfépime, soit b) une couverture à Gram positif avec une céphalosporine de première génération ou de la vancomycine ET une couverture à Gram négatif avec de la ceftazidide (de préférence) ou un aminoglycoside (si la ceftazidide n'est pas disponible). Chez les patients présentant des signes de septicémie, il convient d'administrer des antibiotiques par voie intraveineuse (2D).

## Justification

Recommandations 9.1 et 9.2 : l'antibiothérapie empirique chez les patients en dialyse péritonéale pédiatrique avec suspicion de péritonite doit couvrir les bactéries à Gram positif et à Gram négatif (Figure 1). Ces antibiotiques doivent être instaurés dès que l'on suspecte une péritonite, car les données chez les adultes démontrent des taux plus élevés d'abandon du DP, de retrait du cathéter et de décès en cas de retard dans le traitement [193,194]. Le choix du schéma antibiotique empirique doit être spécifique au centre et doit prendre en compte l'épidémiologie locale, la prévalence relative des différents organismes, ainsi que les antibiogrammes locaux et les taux de résistance.

Recommandation 9.3 : Les recommandations pédiatriques de l'ISPD de 2012 recommandaient la monothérapie par céfépime intrapéritonéal (IP) comme option de traitement empirique pour les bactéries à Gram positif et à Gram négatif [2]. La céfépime s'est en effet avérée efficace dans le traitement de la péritonite dans de nombreuses études, y compris deux essais contrôlés randomisés et une étude observationnelle prospective. L'utilisation d'un seul agent peut être plus pratique que l'utilisation de plusieurs agents [195-197]. Cependant, dans certains pays, la céfépime n'est pas disponible et/ou n'est pas abordable. Pour les institutions dans lesquelles la céfépime n'est pas disponible ou dont le coût est prohibitif, un traitement empirique à la vancomycine ou à la céfazoline pour les infections à Gram positif, combiné à la ceftazidime ou à un aminoglycoside pour les infections à Gram négatif, constitue une alternative raisonnable. Les données du registre IPPN ont démontré qu'en comparant le traitement empirique par aminoglycosides à la céfépime ou à la ceftazidime, aucune différence n'a été observée dans la poursuite du DP (88 % contre 92 %) ou dans la rechute de la péritonite (7 % contre 8 %) après ajustement pour l'âge, la gravité des symptômes et la durée du traitement [168].
<figure><img src="image_4.png" /></figure>

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 1. Algorithme de prise en charge de l'antibiothérapie empirique</figcaption></figure>

Considérer l'ajout de vancomycine à la céfépime ou à la place d'une céphalosporine de première génération afin de couvrir les Gram positifs chez les patients avec antécédents de MRSA ou dans les centres avec un taux élevé de MRSA, Cad >10% de toutes les péritonites liées à DP

Nous suggérons l'utilisation de la ceftazidime plutôt que des aminoglycosides en raison des inquiétudes concernant les effets indésirables, notamment l'ototoxicité et la néphrotoxicité/perte de la fonction rénale résiduelle associée au traitement par aminoglycosides. Cependant, des études observationnelles et un essai contrôlé randomisé ont montré que le traitement empirique par aminoglycosides IP n'avait pas d'impact négatif sur la fonction rénale résiduelle [198-200]. Cependant, des cas d'ototoxicité ont été observés chez des patients recevant des aminoglycosides IP et, chez les adultes, l'utilisation de la N-acétylcystéine semble protectrice [201-205]. En outre, les personnes présentant des variantes spécifiques du gène MT-RNR1 ne devraient pas recevoir d'aminoglycosides en raison du risque d'ototoxicité avec une seule dose. L'impact de ce gène chez les patients recevant des aminoglycosides IP n'est pas connu. Par ailleurs, le Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) des États-Unis et le Comité européen des tests de sensibilité aux antimicrobiens (EUCAST) ne recommandent plus la gentamicine pour traiter les infections à *P. aeruginosa* en raison de données émergentes indiquant que cette substance est moins efficace contre cet agent pathogène [207,208]. Le CLSI recommande l'amikacine pour *P. aeruginosa* uniquement dans les infections des voies urinaires. L'aminoglycoside ayant la meilleure activité contre les infections invasives à [*P. aeruginosa*] est la tobramycine. En cas d'utilisation d'aminoglycosides, il est préférable d'administrer une dose quotidienne intermittente par voie intraveineuse plutôt qu'une dose continue. Cette stratégie tire parti du mécanisme d'action concentration-dépendant des aminoglycosides en permettant d'atteindre des concentrations maximales élevées et des concentrations minimales plus faibles afin de minimiser la toxicité. Des études menées chez l'adulte n'ont pas montré de différence d'efficacité entre les stratégies d'administration continue et intermittente. Cependant, elles ont mis en évidence des concentrations sériques minimales plus élevées chez les patients recevant une administration continue, ce qui est associé à un risque plus élevé d'ototoxicité.

L'administration intrapéritonéale de céphalosporines a également été associée à une absorption
systémique. Plus important encore, des cas de neurotoxicité ont été observés avec le céfépime IV,
se manifestant par des convulsions, une encéphalopathie et une diminution de la conscience. Les
principaux facteurs de risque sont l'âge et le dysfonctionnement rénal ainsi que la nécessité de soins intensifs [209]. Un rapport fait état d'une neurotoxicité associée à la céfépime chez deux patients recevant du céfépime IP ; dans les deux cas, les symptômes ont disparu avec la réduction de la dose ou l'arrêt de l'antibiotique [210]. Dans une étude plus large portant sur 87 épisodes de péritonite traités avec du céfépime IP, celui-ci a été très bien toléré sans aucun signe de neurotoxicité [196].

Dans les établissements où le SARM représente un pourcentage élevé des épisodes de péritonite (par exemple, > 10 % de tous les épisodes de péritonite), le centre devrait envisager la vancomycine au lieu du céfépime ou de la cefazoline pour la couverture des infections à Gram positif. Le groupe de travail suggère également aux prestataires de choisir la vancomycine dans le cadre du traitement empirique des patients ayant des antécédents personnels d'infection à SARM. Dans ces cas, la vancomycine doit être associée à la ceftazidime pour la couverture des infections à Gram négatif.

Enfin, le traitement intraveineux doit être utilisé initialement chez les patients gravement malades présentant des signes de septicémie, afin de garantir l'obtention de taux sanguins thérapeutiques d'antibiotiques.

**Autres considérations** : Bien que la gentamicine et l'amikacine ne soient pas préférées pour le traitement définitif de *P. aeruginosa*, les données suggèrent que leur utilisation empirique n'est pas associée à une augmentation des échecs thérapeutiques. Par ailleurs, les recommandations déconseillant l'utilisation de la gentamicine et de l'amikacine dans les infections invasives à *P. aeruginosa* sont fondées sur des données cliniques et pharmacocinétiques relatives à l'administration intraveineuse de ces antibiotiques. Il n'est toutefois pas établi que l'administration intrapéritonéale permette de surmonter les limites liées à la voie systémique.

**Limites** : Il n'existe pas de données comparatives directes issues d'études prospectives permettant de formuler des recommandations de traitement empirique.

Les données sont limitées en ce qui concerne le taux d'absorption systémique des aminosides et des céphalosporines administrés par voie intraveineuse chez les enfants, ainsi que le risque d'effets indésirables associés.

## Recommandations en matière de recherche

- Davantage de données comparatives sur les résultats cliniques sont nécessaires pour évaluer plus avant les différents schémas d'antibiotiques empiriques utilisés afin de garantir leur efficacité et leur sécurité.

- Étant donné les récentes recommandations visant à éviter l'utilisation de la gentamicine et de l'amikacine dans le traitement de *P. aeruginosa*, davantage de données sont nécessaires pour évaluer l'impact de cette recommandation sur les résultats cliniques chez les patients atteints de péritonite à *P. aeruginosa*.

## Recommandation 10 - Principes généraux de l'antibiothérapie de la péritonite

10.1 L'antibiothérapie devrait être ajustée dès qu'un agent pathogène causal est identifié, et les données sur la sensibilité aux antibiotiques devraient guider le choix de l'antibiotique définitif.

10.2 Les prestataires de soins devraient sélectionner l'antibiotique le plus efficace et traiter pendant la durée la plus courte afin de réduire les risques de développement d'une résistance, les effets
indésirables associés aux antibiotiques et la durée du risque de péritonite fongique (non classé).
10.3 La voie IP d'administration des antibiotiques doit être privilégiée tant que la compatibilité et la stabilité des antibiotiques IP le permettent, sauf si le patient présente des symptômes de sepsis, auquel cas il convient d'utiliser des antibiotiques intraveineux (non classé).

## Justification

**Recommandation 10.1** : Le choix définitif de l'antibiotique doit être guidé par les résultats de la culture et de la sensibilité aux antibiotiques (Tableaux 3 et 4). Les cliniciens doivent choisir l'antibiotique efficace avec le Spectre le plus étroit. Les antibiotiques à large spectre sont associés à des risques plus élevés de développement d'une résistance aux antibiotiques, ainsi qu'à des taux plus élevés d'effets indésirables associés aux antibiotiques [211]. Des recommandations spécifiques basées sur l'organisme identifié et les profils de sensibilité sont résumées dans les Figures 2 à 5.

L'approche de la prise en charge des enfants allergiques à la pénicilline a évolué avec le temps. Si 5 à 10 % des personnes se déclarent allergiques à la pénicilline, seuls 10 % environ de ceux qui subissent des tests présentent une véritable allergie à la pénicilline. Les enfants étiquetés comme étant allergiques à la pénicilline sont plus susceptibles de recevoir des antibiotiques non conformes aux recommandations et à spectre plus large que nécessaire, et sont plus susceptibles de subir des effets indésirables associés aux antibiotiques [212]. Il est donc important de supprimer les signalements inexact concernant les allergies à la pénicilline et de nombreuses organisations recommandent une approche proactive des allergies à la pénicilline en supprimant le signalement d'allergie quand c'est approprié [213,214].

Même pour les patients présentant une véritable allergie à la pénicilline, la plupart des céphalosporines peuvent être utilisées en toute sécurité. La réactivité croisée entre les pénicillines et les céphalosporines, dont on pensait initialement qu'elle pouvait atteindre 8 %, est aujourd'hui considérée comme beaucoup plus faible [215,216]. Les patients souffrant d'allergies non anaphylactiques à la pénicilline peuvent recevoir n'importe quelle céphalosporine sans test supplémentaire. Les patients anaphylactiques à la pénicilline peuvent recevoir en toute sécurité des céphalosporines dont les chaînes latérales sont différentes de celles de la pénicilline, en particulier la céfazoline. Les enfants allergiques à la pénicilline, y compris en cas d'anaphylaxie, peuvent recevoir des carbapénèmes lorsque cela est cliniquement approprié [217]. Si l'on pense qu'un enfant est allergique à un agent ou à un antibiotique ayant une chaîne latérale similaire qui empêcherait l'utilisation de l'agent choisi, nous recommandons de solliciter l'avis d'un allergologue pour faciliter la prescription d'un antibiotique approprié, plutôt que d'utiliser des antibiotiques de deuxième intention.

**Recommandation 10.2** : La durée la plus courte et efficace de traitement devrait être utilisée pour traiter une péritonite. Des durées d'antibiotiques plus longues augmentent le risque de développement d'une résistance, d'événements indésirables associés aux antibiotiques et d'une augmentation de la durée du risque de péritonite fongique [155,158,159,171,218]. Les données comparatives concernant les durées optimales de traitement sont limitées, mais les données du registre de l'IPPN permettent de répondre en partie à cette question. Les sections ci-dessous et les Figures 2 à 5 décrivent les durées de traitement recommandées, qui sont généralement de 2 à 3 semaines et dépendent de l'organisme responsable. Les organismes résistants ne nécessitent pas de durées de traitement plus longues.
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Tableau 3. Recommandations de dosage des antibiotiques intrapéritonéaux pour le traitement de la péritonite</figcaption></figure>

<table><thead><tr><th colspan="4">Type de traitement<sup>a</sup></th></tr><tr><th colspan="3">Continu</th><th></th></tr><tr><th>Antibiotique</th><th>Dose de charge</th><th>Dose d'entretien</th><th>Intermittent</th></tr></thead><tbody><tr><td>Intraperitoneal (IP)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Aminoglycosides<sup>b</sup></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Amikacine</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td>2 mg/kg<sup>400</sup></td></tr><tr><td>Gentamicine</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td>0.6 mg/kg<sup>401</sup></td></tr><tr><td>Tobramycin</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td>0.6 mg/kg<sup>402</sup></td></tr><tr><td>Beta-Lactams</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cefazoline</td><td>500 mg/L</td><td>125 mg/L<sup>197</sup></td><td>20 mg/kg<sup>402</sup></td></tr><tr><td>Cefepime</td><td>500 mg/L</td><td>125 mg/L<sup>197</sup></td><td>15 mg/kg<sup>403</sup> (Max dose: 1000 mg)</td></tr><tr><td>Ceftazidime</td><td>500 mg/L</td><td>125 mg/L<sup>197</sup></td><td>20 mg/kg<sup>404</sup></td></tr><tr><td>Imipenem/cilastatin</td><td>250 mg/L</td><td>50 mg/L<sup>405</sup></td><td>N/A</td></tr><tr><td>Meropénème</td><td>N/A</td><td>125 mg/L<sup>406</sup></td><td>N/A</td></tr><tr><td>Divers</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Daptomycine</td><td>100 mg/L</td><td>20 mg/L<sup>407</sup></td><td>N/A</td></tr><tr><td>Ciprofloxacine</td><td>N/A</td><td>50 mg/L<sup>408</sup></td><td>N/A</td></tr><tr><td>Vancomycine<sup>225</sup></td><td>500 mg/L</td><td>25 mg/L</td><td>30 mg/kg ; renouveler : 15 mg/kg tous les 3-5 jours</td></tr></tbody></table>

a

Pour un traitement continu, l'échange avec la dose de charge doit durer 6 heures ; tous les échanges suivants pendant la durée du traitement doivent contenir la dose d'entretien. Pour un traitement intermittent, la dose doit être administrée une fois par jour dans le long délai, sauf indication contraire.

b

Les aminoglycosides et les pénicillines ne doivent pas être mélangés au liquide de dialyse en raison du risque d'inactivation.

c

Chez les patients présentant une fonction rénale résiduelle, l'élimination du glycopeptide peut être accélérée. Si un traitement intermittent est utilisé dans un tel contexte, une surveillance thérapeutique des médicaments peut être envisagée pour aider à guider le dosage, en particulier chez les patients qui ne répondent pas à la vancomycine ou qui présentent des signes de toxicité. Un redosage peut être envisagé lorsque les concentrations sériques sont < 15 mcg/ml.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Tableau 4. Recommandations d'antibiotiques systémiques pour le traitement de la péritonite</figcaption></figure>

<table><thead><tr><th>Antimicrobiens</th><th>Route</th><th>Dose recommandée</th><th>Dose Fréquence</th><th>Maximum par dose</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="5">Antibiotiques de type bêta-lactame</td></tr><tr><td>Amoxicilline</td><td>PO</td><td>20 mg/kg/dose</td><td>Quotidiennement</td><td>1000 mg</td></tr><tr><td>Céfazoline</td><td>IV</td><td>25 mg/kg/dose</td><td>Toutes les 24-48 h</td><td>1000 mg</td></tr><tr><td>Céfépime</td><td>IV</td><td>25-50 mg/kg/dose</td><td>Toutes les 24-48 h</td><td>2000 mg</td></tr><tr><td>Ceftazidime</td><td>IV</td><td>50 mg/kg/dose</td><td>Toutes les 48 heures</td><td>2000 mg</td></tr><tr><td>Méropénem</td><td>IV</td><td>10-20 mg/kg/dose</td><td>Quotidiennement</td><td>1000 mg</td></tr><tr><td colspan="5">Antibiotiques de la famille des fluoroquinolones</td></tr><tr><td>Ciprofloxacine</td><td>IV/PO</td><td>10-15 mg/kg/dose</td><td>Quotidiennement</td><td>IV : 400 mg ; PO : 500 mg</td></tr><tr><td>Levofloxacine</td><td>IV/PO</td><td>10 mg/kg/dose</td><td>Toutes les 48 heures</td><td>500 mg</td></tr><tr><td colspan="5">Autres antibiotiques</td></tr><tr><td>Linezolide</td><td>IV/PO</td><td>10 mg/kg/dose</td><td>&lt; 12 ans : Trois fois par jour<br/>≥ 12 ans : Deux fois par jour<sup>a</sup></td><td>600 mg</td></tr><tr><td>Minocycline</td><td>IV/PO</td><td>4 mg/kg/dose pour la première dose, puis 2 mg/kg/dose par la suite</td><td>Une fois par jour pour la première dose, puis deux fois par jour</td><td>200 mg</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>Antimicrobiens</th><th>Route</th><th>Dose recommandée</th><th>Dose Fréquence</th><th>Maximum par dose</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="5"><strong>Antibiotiques de type bêta-lactame</strong></td></tr><tr><td>Sulfaméthoxazole/ triméthoprime (sur la base du triméthoprime)</td><td>IV/PO</td><td>4-6 mg/kg/dose</td><td>Quotidiennement</td><td>160 mg</td></tr><tr><td>Rifampicine</td><td>IV/PO</td><td>5-10 mg/kg/dose</td><td>Deux fois par jour</td><td>600 mg</td></tr><tr><td colspan="5"><strong>Antifongiques</strong></td></tr><tr><td>Amphotéricine B liposomale</td><td>IV</td><td>3-5 mg/kg/dose</td><td>Quotidiennement</td><td>N/A</td></tr><tr><td>Fluconazole</td><td>IV/PO</td><td>6 mg/kg/dose</td><td>Toutes les 24-48 h</td><td>Traitement : 400 mg</td></tr><tr><td>Sulfate d'isavuconazonium (Isavuconazole)</td><td>IV/PO</td><td>10 mg/kg/ dose de sulfate d'isavuconazonium<sup>409</sup></td><td>Trois fois par jour pendant 6 doses, puis une fois par jour</td><td>372 mg (sulfate d'isavuconazonium)</td></tr><tr><td>Posaconazole<sup>b</sup></td><td>PO (comprimés à libération retardée)</td><td>300 mg</td><td>Deux fois par jour pendant 2 doses, puis une fois par jour</td><td></td></tr><tr><td></td><td>PO (suspension à libération immédiate)</td><td>4,5-6 mg/kg/dose</td><td>Quatre fois par jour</td><td>200 mg</td></tr><tr><td>Voriconazole<sup>b</sup></td><td>PO</td><td>2 à &lt; 12 ans : 9 mg/ kg/dose ≥ 12 ans et &lt; 50 kg : 9 mg/kg/dose ≥ 12 ans et ≥ 50 kg : 200 mg</td><td>Deux fois par jour</td><td>350 mg</td></tr><tr><td>Caspofungine</td><td>IV</td><td>&lt; 3 mois : 25 mg/m2/ dose ≥ 3 mois : 70 mg/m2/ dose pour la première dose, puis 50 mg/m2/ dose</td><td>Quotidiennement</td><td>70 mg (première dose) ; 50 mg (doses suivantes)</td></tr><tr><td>Micafungine</td><td>IV</td><td>&lt; 4 mois : 10 mg/kg/ dose ≥ 4 mois : 2 mg/kg/ dose</td><td>Quotidiennement</td><td>100 mg</td></tr></tbody></table>

PO = oral ; IV = intraveineux

a

On peut envisager de réduire la dose à 300 mg toutes les 12 heures après 72 heures si l'on prévoit une durée prolongée (> 10 jours) et si le patient risque de développer une thrombocytopénie sur la base de données limitées410,411

b

Éviter si possible les formulations intraveineuses (IV) en raison de l'accumulation du composant cyclodextrine et de la toxicité rénale potentielle.

**Recommandation 10.3** : l'utilisation d'antibiotiques par voie intra-péritonéale est préférable pour le traitement de la péritonite, afin de délivrer des concentrations optimales d'antibiotiques sur le site de l'infection et de minimiser l'absorption systémique et les toxicités associées. Certains patients peuvent également trouver qu'il est plus facile d'administrer des antibiotiques par voie intrapéritonéale que de se rappeler de prendre plusieurs doses d'antibiotiques par voie orale chaque jour. Pour certains agents, l'administration par voie IP n'est pas possible en raison de problèmes de compatibilité ou de sécurité liés à l'administration par voie IP, ou en raison du manque de données pharmacocinétiques ou pharmacodynamiques permettant d'identifier une dose appropriée. Dans ces cas, l'administration d'antibiotiques par voie intraveineuse (IV) ou orale peut s'avérer nécessaire. Une thérapie intraveineuse peut également s'avérer nécessaire au départ
chez les patients gravement malades présentant des signes de septicémie. Dans ces cas, il n'y a pas de durée obligatoire particulière de traitement IV avant la transition vers des antibiotiques oraux ou par voie intra-veineuse [219]. Chez les patients en mesure de tolérer et d'absorber des antibiotiques oraux et pour les infections pour lesquelles il existe des options raisonnables d'administration orale en fonction des sensibilités, les antibiotiques par voie entérale sont préférés aux médicaments par voie intraveineuse afin de réduire le besoin de cathéters intraveineux, qui sont associés à des taux élevés de complications (à la fois infectieuses et mécaniques) chez les enfants [220,221]. Il est particulièrement important d'éviter l'accès IV lorsque cela est possible chez les patients en DP qui peuvent éventuellement avoir besoin d'un accès vasculaire pour l'hémodialyse.

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 2. Algorithm de prise en charge des bactéries gram-positives à la culture</figcaption></figure>

MSSA : Staphylocoques dorés multi-sensibles, MRSA : staphylocoques dorés multi-résistants, IP : intrapéritonéal,PO : per os.

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 3. Algorithm de prise en charge des bactéries gram-négatives à la culture</figcaption></figure>
<figure><img src="image_10.png" /></figure>

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 4. Algorithme de prise en charge en cas de péritonite à culture négative</figcaption></figure>

<figure><img src="image_12.png" /></figure>

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 5. Algorithme de prise en charge de la péritonite fongique</figcaption></figure>

**Limites** : Les données comparant des schémas thérapeutiques spécifiques ou des voies d'administration d'antibiotiques font défaut. La plupart des données concernant l'administration d'antibiotiques par voie intraveineuse sont basées sur l'expérience clinique publiée plutôt que sur des études pharmacocinétiques formelles.

## Recommandation 11 - Modification pour la péritonite à Gram positif

11.1 Nous suggérons que la péritonite causée par *S. aureus* sensible à la méthicilline (MSSA) soit traitée par la céfazoline IP pendant une durée de 2 semaines (2D).

11.2 Nous suggérons que les péritonites causées par des *S. aureus* résistants à la méthicilline (SARM) soient traitées par la vancomycine IP pendant une durée de 2 semaines (2D).

11.3 Nous suggérons d'ajouter de la rifampicine PO pour les péritonites causées par MSSA ou MRSA en cas de mauvaise réponse initiale (2D).
11.4 Nous suggérons que les staphylocoques à coagulase négative soient traités avec de la céfazoline ou de la vancomycine IP, selon la sensibilité, pendant une période de 2 semaines (non classé).

11.5 Nous suggérons que la péritonite causée par des entérocoques soit traitée, selon les sensibilités, par de l'amoxicilline PO (pour les entérocoques sensibles à l'ampicilline), de la vancomycine IP (pour les entérocoques résistants à l'ampicilline mais sensibles à la vancomycine), ou par de la daptomycine IP ou du linézolide PO (pour les entérocoques résistants à la vancomycine) pendant une durée de 2 à 3 semaines (non Classé).

11.6 Nous suggérons que la péritonite causée par *Streptococcus spp.* soit traitée avec de la céfazoline IP, si elle est sensible, ou avec du céfépime IP ou de la vancomycine IP si elle n'est pas sensible à la céfazoline, pour une durée de 2 semaines (non classé).

11.7 Nous suggérons que les autres bactéries à Gram positif soient traitées avec l'agent disponible avec le spectre le plus étroit pendant une durée de 2 semaines (non classé).

## Justification

Les organismes à Gram positif sont les agents pathogènes les plus fréquemment identifiés dans les péritonites pédiatriques associées à la DP, représentant 50 à 60 % des cas où un organisme est identifié [24,48]. Les staphylocoques à coagulase négative sont les plus courants, suivis par *Staphylococcus aureus*, puis par les entérocoques et les streptocoques. Les résultats de la péritonite à Gram positif chez les enfants tendent à être assez bons, avec une résolution caractérisée par l'absence d'altération de la capacité d'ultrafiltration et l'absence d'adhérences intrapéritonéales cliniquement apparentes dans 85% des épisodes. Les schémas thérapeutiques, qu'il s'agisse du choix des antibiotiques ou de leur durée, doivent être adaptés à l'organisme identifié (Figure 2).

**Recommandation 11.1 et 11.2 :** Les bêta-lactamines antistaphylococciques, y compris la céfazoline, constituent le traitement privilégié des infections graves à MSSA [222]. De nombreuses études ont montré que les bêta-lactamines antistaphylococciques, y compris la céfazoline, sont supérieures à la vancomycine pour le traitement des bactériémies à MSSA, y compris une étude démontrant une mortalité plus faible chez les enfants [223]. Des données antérieures de l'IPPR avaient suggéré des rechutes de péritonite plus fréquentes chez les patients traités par une céphalosporine de première génération que par d'autres antibiotiques [37]. Cette évaluation incluait les péritonites causées par n'importe quel organisme et n'évaluait pas spécifiquement les résultats chez les patients atteints de MSSA. La posologie rapportée dans cette étude était également inférieure à la posologie actuellement recommandée, ce qui est très important pour les bêta-lactamines dont l'activité dépend du temps passé au-dessus de la concentration minimale inhibitrice. Des données plus récentes de l'IPPN ont montré des résultats plus favorables chez les patients ayant reçu de la céfazoline par rapport à d'autres bêta-lactamines. Après ajustement en fonction de l'âge, de la gravité de la maladie et de la durée du traitement, la poursuite du DP était plus élevée chez les patients ayant reçu de la céfazoline (218/223 (98 %)) que chez ceux ayant reçu d'autres bêtalactamines (52/57 (91 %)), avec un odds ratio de 0,24 (0,063, 0.91) et une valeur p de 0,036 [168]. La rechute était également moins fréquente chez les patients traités à la céfazoline (12/223 (5%)) que chez ceux ayant reçu d'autres bêtalactamines (6/57 (11%)), avec un odds ratio de 2,22 (0,77, 6,25) et une valeur p de 0,14.

Les risques antérieurs concernant les résultats plus défavorables chez les enfants atteints de péritonite associée à la DP et traités par la céfazoline n'ont pas persisté dans les analyses des données plus récentes avec un meilleur dosage de la céfazoline et sont cohérentes avec les données dans d'autres infections graves à MSSA, où la céfazoline est préférée. La céfazoline a également
un spectre antibiotique plus étroit que d'autres céphalosporines ou glycopeptides, ce qui réduit
le risque de développement d'une résistance. Elle est très bien tolérée et son utilisation évite les
risques de néphrotoxicité associés à la vancomycine ou de neurotoxicité associés au céfépime, et
elle est peu coûteuse. L'allergie à la céfazoline est rare, et il y a peu de réactivité croisée entre la
céfazoline et d'autres bêta-lactamines, de sorte qu'elle peut être utilisée en toute sécurité même
chez les enfants ayant signalé une allergie, y compris une anaphylaxie, aux pénicillines ou à
d'autres céphalosporines. Par conséquent, chez les enfants présentant une péritonite associée à la
DP dont il est confirmé qu'elle est causée par le MSSA, nous suggérons de passer à la céfazoline IP
seule pour le traitement.

La vancomycine intrapéritonéale est le traitement de choix pour les infections à SARM. L'utilisation de la teicoplanine n'est pas recommandée car son activité contre le biofilm du SARM est altérée dans les solutions de DP [224]. Le dosage optimal de la vancomycine par voie intrapéritonéale n'est pas clair. Plusieurs études, y compris celles utilisant la modélisation pharmacocinétique, ont démontré une variabilité interindividuelle significative des taux sériques de vancomycine avec des stratégies de dosage IP fixes. Les versions précédentes de cette recommandation recommandaient des doses de charge plus élevées de vancomycine IP pour les patients en DP continue, mais la littérature plus récente a démontré que des doses de charge plus faibles peuvent être utilisées pour minimiser la toxicité potentielle [225,226]. On ne sait pas non plus s'il y a un rôle à jouer dans la modification du dosage sur la base de la surveillance thérapeutique des médicaments (TDM). Bien que l'utilité et les paramètres optimaux du TDM de la vancomycine IP ne soient pas clairement définis, les cliniciens peuvent envisager le TDM en concertation avec des experts en pharmacie pour certains patients, y compris ceux qui présentent un risque élevé de toxicité ou une réponse clinique médiocre.

Les lignes directrices 2012 de l'ISPD sur la péritonite pédiatrique et les recommandations de l'ISPD sur la péritonite:2022 update on prevention and treatment for adult patients, recommandent 3 semaines de traitement pour la péritonite à S. aureus. Cette recommandation est basée sur des données rétrospectives limitées provenant de deux études menées chez des patients adultes atteints de péritonite à S. aureus, qui suggèrent de meilleurs résultats chez les patients traités pendant 3 semaines dans une étude par rapport à des résultats moins bons dans une autre étude où les patients ont reçu en moyenne 2 semaines de traitement [2, 27, 227, 228]. Aucune conclusion définitive ne peut être tirée de cette comparaison entre des études qui ont été menées dans des lieux géographiques différents (Hong Kong vs. Australie) et sur des périodes différentes (1994-2005 et 2003-2006). Il est important de noter que les données du registre IPPN n'ont pas montré de différence dans les résultats pour les patients atteints de péritonite à S. aureus traités avec 2 ou 3 semaines d'antibiotiques [168].

Une comparaison entre 106 patients atteints de péritonite à SARM ayant reçu une antibiothérapie pendant une durée médiane de 14 jours (intervalle 12-17) et 94 patients traités pendant une durée médiane de 21 jours (intervalle 19-24) n'a révélé aucune différence en termes de récupération fonctionnelle complète (p = 0,91), d'interruption du DP (p = 0,83) ou d'ablation du cathéter (p = 0,97).

Parmi les 73 patients atteints de péritonite à SARM et traités par un traitement d'entretien à la vancomycine (42 % par voie IP intermittente, 25 % par voie IP continue, 33 % par voie intraveineuse), une récupération fonctionnelle complète a été obtenue dans 95 % des 22 épisodes traités pendant une durée médiane de 14 jours (intervalle 12-17 jours), contre 73 % des 51 épisodes
traités pendant une durée médiane de 21 jours (intervalle 19-24) (p = 0,03). Le taux de rechute était similaire dans les deux groupes (4 % contre 5 %, p = 0,91).

Bien que les données de l'IPPN soient également limitées par leur nature rétrospective, elles fournissent des preuves importantes que le traitement de 2 semaines semble être sûr et efficace pour les enfants atteints de péritonite à *S. aureus* sensible ou résistant à la méthicilline.

**Recommandation 11.3** : Les données de l'IPPN ont montré que parmi toutes les infections à Gram positif, il n'y avait pas de différence significative dans les taux de poursuite de DP entre ceux qui ont reçu de la rifampicine (34/38 (89%)) et ceux qui n'en ont pas reçue (859/915 (94%)), avec un odds ratio de 1,23 (0,38, 3,92) et une valeur p de 0,72 après ajustement pour l'âge, la sévérité de la maladie et la durée de la thérapie [168]. De même, il n'y avait pas de différence significative dans les taux de rechute entre ceux qui avaient reçu de la rifampicine (1/38 (2,6 %)) et ceux qui n'en avaient pas reçu (69/915 (7,5 %)), avec un odds ratio de 2,5 (0,33, 18,8) et une valeur p de 0,37. Une analyse basée sur les infections à *S. aureus* et à CoNS a montré que 28/588 infections à *S. aureus* et à CoNS ont été traitées par la rifampicine. Le taux d'abandon du DP était similaire dans les groupes traités et non traités ; 2/28 (7%) vs. 33/560 (6%) p = 0,78, et le taux de rechute était nominalement plus élevé dans le groupe non traité : 43/560 (8%) vs 1/28 (4%) p = 0,42.

Dans une étude monocentrique rétrospective et observationnelle portant sur 245 épisodes de *S. aureus* survenus chez 152 patients adultes, le taux de réponse primaire était similaire entre les patients ayant reçu ou non un traitement adjuvant à la rifampicine (82,4 v. 89,8 % ; P =0.11), tout comme le taux de guérison complète (77,9 contre 72,9% ; P =0,4) [227]. Cependant, le traitement adjuvant à la rifampicine a été associé à un risque de rechute ou de péritonite à *S. aureus* significativement plus faible que le traitement sans rifampicine (21,4 contre 42,8% ; P =0,004). Le traitement adjuvant par la rifampicine a entraîné une réduction de 49,9 % du risque relatif de rechute ou de nouvelle péritonite à *S. aureus* (IC à 95 % : 14,6 à 70,6 %). L'effet de la rifampicine est resté significatif même après l'exclusion des cas de rechute précoce (dans les 4 semaines suivant la fin de l'antibiothérapie). La rifampicine adjuvante a réduit de manière significative le risque de péritonite répétée (23,3 contre 38,0% ; P =0,012).

**Recommandation 11.4** : Les staphylocoques à coagulase négative (SCN), y compris *Staphylococcus epidermidis*, sont parmi les causes les plus fréquentes de péritonite chez les enfants. La péritonite à staphylocoque coagulase négatif est souvent associée à une contamination par le toucher. Les staphylocoques à coagulase négative ont tendance à être moins virulents que *S. aureus*, mais une proportion significative de CoNS est résistante à la méthicilline, 40-70% dans les séries adultes [229-231]. Le traitement doit être modifié en fonction des susceptibilités une fois qu'elles sont disponibles, en utilisant la céfazoline IP pour les germes sensibles à la méthicilline et la vancomycine IP pour les germes résistants à la méthicilline. Nous ne recommandons pas d'utiliser le taux de résistance du CoNS pour déterminer le traitement empirique d'un établissement, car la péritonite à coagulase négative a tendance à être cliniquement bénigne et l'échec du traitement est rare, tant que les patients sont placés sous un traitement définitif bien ciblé une fois que les sensibilités sont connues [232,233]. Deux semaines de traitement sont aussi efficaces que trois dans le traitement de la péritonite à staphylocoque coagulase négative [232].

**Recommandation 11.5** : Les entérocoques font partie de la flore génito-urinaire et intestinale normale. La péritonite à entérocoque peut être liée à une pathologie intra-abdominale, mais peut
également survenir par contamination tactile. Chez les adultes, les résultats semblent être moins bons lorsque *Enterococcus spp.* est isolé avec d'autres pathogènes, ce qui est plus évocateur d'une pathologie intra-abdominale [234-236]. Il existe peu de données chez les enfants sur la péritonite polymicrobienne en particulier, et les résultats globaux de la péritonite à entérocoques chez les enfants semblent être meilleurs que chez les adultes. Cela reste vrai même lorsque le traitement empirique n'est pas efficace contre les entérocoques, ce qui est relativement fréquent puisque les entérocoques sont intrinsèquement résistants aux céphalosporines [237].

De nombreux entérocoques sont sensibles à l'ampicilline, qui était la recommandation de première intention pour le traitement des isolats sensibles dans la recommandation de 2012. Cependant, des données plus récentes suggèrent que l'activité de l'ampicilline est significativement altérée par le liquide de DP et que l'administration IP de l'ampicilline n'est donc pas recommandée [238]. À notre tour, nous suggérons que le traitement des entérocoques sensibles à l'ampicilline consiste en de l'amoxicilline par voie orale. Chez les enfants qui ne peuvent pas tolérer ou absorber l'amoxicilline par voie orale, l'ampicilline/amoxicilline par voie IV peut être utilisée. Lorsqu'il existe des alternatives, nous ne recommandons pas la vancomycine pour le traitement des entérocoques sensibles à l'ampicilline en raison d'un risque plus élevé de colonisation par des entérocoques résistants à la vancomycine (ERV). Pour les isolats d'entérocoques résistants à l'ampicilline mais sensibles à la vancomycine, le groupe recommande un traitement par vancomycine IP.

Le traitement de l'ERV peut être difficile et nous encourageons donc la consultation d'un spécialiste local des maladies infectieuses dans ce cas. La daptomycine intrapéritonéale semble avoir une pharmacocinétique acceptable et il existe des cas rapportés de traitement réussi de l'ERV avec la daptomycine IP chez les adultes [239,240]. Le linézolide oral et IV semble atteindre des concentrations IP adéquates et a également été utilisé avec succès pour le traitement de la péritonite à ERV, bien que l'administration IP du linézolide ne soit pas recommandée en raison de risques similaires à celles de l'ampicilline concernant l'altération de l'activité dans le liquide du DP et de schémas posologiques inconnus [241,242].

La durée optimale du traitement de la péritonite à entérocoques n'est pas claire. Bien que les recommandations de l'ISPD sur la péritonite : 2022 update on prevention and treatment for adult patients, recommandent un traitement de 3 semaines pour la péritonite à entérocoques de grandes séries de cas d'adultes révèlent que la plupart sont traités avec 2 semaines d'antibiotiques et qu'il n'y a pas de données comparatives suggérant que 3 semaines soient supérieures [234, 235]. En conséquence, nous suggérons un traitement avec des antibiotiques pendant 2 à 3 semaines, avec des durées plus longues envisagées pour les patients dont l'état s'améliore plus lentement.

**Recommandation 11.6** : La péritonite streptococcique peut être causée par la flore cutanée et l'infection du site de sortie ou du tunnel (Streptococcus pyogenes) ou être liée à une bactériémie transitoire (Streptocoques du groupe viridans et *Streptococcus pneumoniae*). Les profils de sensibilité des streptocoques varient selon les espèces et les régions. Les infections doivent être traitées en fonction de la sensibilité avec de la céfazoline IP, du céfépime IP ou de la vancomycine IP. Bien que les organismes puissent être sensibles à l'ampicilline, comme indiqué ci-dessus, l'activité de l'ampicilline est considérablement altérée par le liquide de DP et l'ampicilline IP n'est donc pas recommandée. L'amoxicilline orale a été utilisée chez certains patients atteints de péritonite à entérocoques et peut être une option pour les patients atteints de péritonite à streptocoques sensibles à l'ampicilline, mais cela n'a pas fait l'objet d'études approfondies [235].
**Recommandation 11.7** : D'autres bactéries gram-positives sont des causes plus rares de péritonite chez les enfants et l'expérience clinique est donc souvent limitée à des études de cas. La consultation d'un spécialiste des maladies infectieuses est suggérée pour les organismes peu courants. En général, le traitement doit être guidé par l'antibiogramme et l'agent disponible avec le spectre le plus étroit doit être administré pendant deux semaines.

**Limites** : Aucune donnée n'est disponible sur les effets indésirables de l'utilisation de la rifampicine en plus du traitement antibiotique actuel en cas de péritonite à résolution lente et/ou sévère et/ou d'infections du site de sortie du cathéter. Les données suggérant une inactivation de l'ampicilline IP concernent son activité contre les entérocoques plutôt que dans le traitement des streptocoques, mais il est probable que l'altération de l'activité réduise également l'efficacité contre les streptocoques [243]. Il n'existe pas de données cliniques évaluant l'efficacité de l'ampicilline IP, ni de données comparatives sur des schémas thérapeutiques spécifiques pour la péritonite streptococcique.

### Recommandations en matière de recherche

* Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer la stratégie de dosage optimale de la vancomycine intrapéritonéale et pour savoir s'il existe un rôle pour la surveillance thérapeutique des médicaments, que ce soit de manière universelle ou dans un sous-ensemble d'enfants.

* Une évaluation supplémentaire de l'amoxicilline orale par rapport à la vancomycine ou d'autres stratégies pour la péritonite streptococcique doit être réalisée.

## Recommandation 12 - Modification du traitement de la péritonite à Gram négatif

12.1 Nous suggérons que la péritonite causée par des organismes à Gram négatif qui ne sont pas spécifiés ci-dessous (c'est-à-dire qui ne sont pas *Pseudomonas aeruginosa*, *Acinetobacter sp*, *Stenotrophomonas maltophilia*, *Enterobacter cloacae*, *Klebsiella aerogenes*, *Citrobacter freundii*) et qui ne présentent pas de marqueurs de résistance spécifiés, de bêta-lactamases à spectre étendu (BLSE) ou d'entérobactéries résistantes aux carbapénèmes (CRE), soient traitées en fonction des susceptibilités avec de la céfazoline IP ou de la ceftazidime IP pendant une durée de 2 semaines (2D).

12.2 Nous suggérons que les péritonites causées par des entérobactéries productrices de bêta-lactamases à spectre étendu (BLSE-E) soient traitées avec du méropénème IP ou IV ou de la ciprofloxacine IP ou PO, en fonction des sensibilités, pendant une durée de 2 semaines (2D).

12.3 Nous suggérons que les péritonites causées par des organismes présentant un risque élevé de production de bêta-lactamases AmpC, définis comme *Enterobacter cloacae*, *Klebsiella aerogenes et Citrobacter freundii*, soient traitées par céfépime IP s'ils sont sensibles, ou par méropénème IP ou IV ou par ciprofloxacine IP ou PO s'ils ne le sont pas, pendant une durée de 2 semaines (2D).

12.4 Nous suggérons que les péritonites causées par des entérobactéries résistantes aux carbapénèmes (CRE) soient traitées en fonction des sensibilités, en concertation avec un expert en maladies infectieuses, pour une durée de 2 semaines (2D).

12.5 Nous suggérons que la péritonite causée par *Pseudomonas aeruginosa* soit traitée en fonction des sensibilités avec un seul agent, soit IP ceftazidime ou cefepime si sensible, soit IP ou IV meropenem ou IP ou PO ciprofloxacine si non sensible, pour une durée de 3 semaines (2D).

12.6 Nous suggérons que les péritonites causées par *Acinetobacter spp.* soient traitées selon les sensibilités avec un seul agent, soit IP cefepime, IP ceftazidime, ou IP ou IV meropenem, pour une
durée de 3 semaines (non Classé).

12.7 Nous suggérons que les péritonites causées par *Acinetobacter baumannii* résistant aux carbapénèmes (CRAB)soient traitées en fonction des sensibilités avec au moins deux agents actifs si possible, y compris ampicilline-sulbactam IV à forte dose + minocycline/tigecycline IV ou PO, polymyxine B IV, ou céfidérocol IV, pour une durée de 3 semaines. La consultation d'un spécialiste des maladies infectieuses est également suggérée (non classé).

12.8 Nous suggérons que la péritonite causée par *Stenotrophomonas maltophilia* soit traitée par triméthoprime-sulfaméthoxazole PO en association avec un autre agent actif, tel que la lévofloxacine, la minocycline, la tigécycline ou le céfidérocol IV ou PO, pendant une durée de 3 semaines (non classé).

## Justification

Les résultats des péritonites à Gram négatif tendent à être moins bons que ceux des péritonites à Gram positif. Une analyse précédente des données de l'IPPR a montré qu'une récupération fonctionnelle complète était obtenue dans 86% des épisodes de péritonite à Gram négatif [38]. Le traitement des infections à Gram négatif peut être particulièrement difficile en raison de la résistance croissante et des nombreux mécanismes de résistance différents qui peuvent rendre complexe la sélection des antibiotiques. Les études comparant différentes stratégies de traitement pour des causes spécifiques de péritonite à Gram négatif font défaut, de sorte que la plupart des recommandations sont extrapolées à partir de principes généraux pour la prise en charge des infections à Gram négatif (Figure 3) [244]. La résistance aux antibiotiques continuant à augmenter dans le monde entier, il est de plus en plus important de donner la priorité aux thérapies qui limitent les conséquences négatives (c'est-à-dire les antibiotiques à spectre étroit, une durée de traitement plus courte) pour le traitement des organismes sensibles, tant que ces thérapies ne sont pas associées à des résultats inférieurs.

**Recommandation 12.1** : Pour les isolats sensibles, la céfazoline IP est préférable à la ceftazidime en raison de son spectre plus étroit. Sur 154 péritonites à Enterobacties gram-négatives (*E.coli*, *Klebsiella spp*., Enterobacter, *Citrobacter* et *Serratia spp*) rapportés au registre IPPN entre 2011 et 2022, une monothérapie par céphalosporines IP en traitement post-empirique a été prescrite dans 56 cas (45 ceftazidime ou céfépime et 11 céfazoline) [168]. Une récupération fonctionnelle complète a été rapportée dans 10 (91%) épisodes traités par la céfazoline en monothérapie (8 *E.coli*, 3 *Klebsiella spp*.), par rapport à 42 (93%) ayant reçu un traitement par ceftazidime ou céfépime (p = 0,79). Il n'y avait pas non plus de différence significative dans le taux de rechute, aucune rechute n'ayant été signalée chez les patients traités à la céfazoline et 4 rechutes dans le groupe ceftazidime/cefépime (p = 0,29).

Bien que les données précédemment rapportées de la cohorte IPPR suggèrent que la céfazoline en monothérapie était associée à un risque plus élevé de rechute par rapport à un traitement par glycopeptide, ceftazidime ou aminoglycoside en monothérapie, l'analyse publiée ne spécifiait pas le type de bactérie responsable [37]. En outre, la raison des résultats inférieurs avec la céfazoline pour le traitement des organismes qui sont sensibles in vitro, pourrait être attribuée au dosage plus faible de céfazoline précédemment préconisé, que nous reconnaissions maintenant comme étant inadéquat. Cette association ne s'est pas vérifiée dans des analyses plus récentes chez des patients recevant des doses plus élevées de céfazoline. Étant donné le risque de développement d'organismes résistants (BLSE, bactéries productrices d'AmpC) avec l'utilisation d'une céphalosporine de troisième génération, l'utilisation de la céfazoline pour le traitement des bactéries gram-négatives
sensibles est une option raisonnable [245]. En outre, la céfazoline est bien tolérée et peu coûteuse, en plus d'avoir un spectre d'activité étroit, ce qui la rend moins susceptible d'induire une résistance antimicrobienne plus large.

La durée de traitement suggérée pour la plupart des organismes gram-négatifs, à l'exception de *Pseudomonas aeruginosa*, *Acinetobacter baumanii* et *Stenotrophomonas maltophilia*, est de 2 semaines. Les données du registre IPPN n'ont révélé aucune différence dans la récupération fonctionnelle complète de la péritonite dans les cas de péritonite à Gram négatif non-Pseudomonas chez les patients traités avec 2 ou 3 semaines d'antibiotiques [168]. Parmi 140 patients traités pendant une durée médiane de 14 (intervalle 12-17) jours, 91% ont connu une récupération fonctionnelle complète contre 88% parmi 106 patients recevant un traitement pendant une durée médiane de 21 (intervalle 19-24) jours (p = 0,45). Lors d'une analyse multivariée prenant en compte l'âge, la présence d'une infection antérieure du site de sortie, la gravité des symptômes au moment de la présentation et la réponse précoce au traitement, il n'y avait toujours pas de différence en termes de récupération complète entre les patients traités avec des durées de traitement courtes et longues [168]. Les versions précédentes de ces lignes directrices et les lignes directrices actuelles pour la prise en charge de la péritonite chez les adultes ont recommandé un traitement de 3 semaines pour toutes les péritonites à Gram négatif, mais il n'y a pas d'études montrant de meilleurs résultats avec 3 semaines d'antibiotiques par rapport à des durées de traitement plus courtes [27]. Les données du registre IPPN, en plus des risques associés à un traitement antimicrobien prolongé, y compris le développement d'une résistance aux antimicrobiens, les événements indésirables et le coût du traitement, favorisent l'utilisation d'une durée de 2 semaines. L'utilisation de durées de traitement plus courtes est également cohérente avec les preuves émergentes soutenant des durées de traitement plus courtes pour les infections à Gram négatif en général, y compris les infections graves telles que la bactériémie [248]. Les cliniciens peuvent envisager des durées de traitement plus longues si l'amélioration des patients est lente ou si l'on craint une infection concomitante du site de sortie/du tunnel, bien que ces facteurs puissent également amener les équipes de soin à envisager le retrait du cathéter pour contrôle la source.

**Recommandation 12.2** : Les BLSE-E font partie des organismes gram-négatifs résistants les plus courants identifiés dans les infections cliniques. Les infections à BLSE-E ont tendance à être moins fréquentes chez les enfants que chez les adultes, mais elles ont également augmenté rapidement et les taux et les facteurs de risque varient considérablement selon la géographie [247-249].

Les BLSE sont des enzymes qui inactivent la plupart des pénicillines, des céphalosporines et de l'aztréonam. La plupart des BLSE-E restent sensibles aux carbapénèmes et aux non-bêta-lactames (fluoroquinolones, TMP/SMX, aminoglycosides), bien que certains d'entre eux puissent également présenter des mécanismes de résistance supplémentaires qui conduisent à une résistance plus large. Les BLSE sont les plus courantes chez *Escherichia coli*, *Klebsiella pneumoniae*, *Klebsiella oxytoca* et *Proteus mirabilis*, bien qu'elles puissent être présentes dans n'importe quel organisme gram-négatif. La plupart des laboratoires cliniques n'effectuent pas de tests sur les BLSE, de sorte que la non-susceptibilité à la ceftriaxone est utilisée comme indicateur de la production de BLSE. Bien que certains organismes puissent être résistants à la ceftriaxone pour des raisons autres que la production de BLSE, les entérobactéries résistantes aux céphalosporines de troisième génération (ceftriaxone, céfotaxime ou ceftazidime) doivent être présumées être des BLSE-E [244].

Les lignes directrices de l'IDSA recommandent d'étendre la préférence pour les carbapénèmes dans le traitement des infections graves à BLSE-E à d'autres sites, y compris les infections intra-
abdominales, en particulier pour le traitement initial. L'administration intrapéritonéale est préférable, et comme le dosage optimal pour l'administration intermittente chez les enfants n'est pas clair, cela nécessiterait une administration continue. Si cela n'est pas possible, l'administration intraveineuse peut être utilisée.

Les fluoroquinolones orales ou IP peuvent être utilisées comme traitement dégressif chez les patients qui ont montré une amélioration clinique, ou peuvent être des options raisonnables pour le traitement de première ligne chez les enfants qui ne sont pas gravement malades [251,252]. La ciprofloxacine et la moxifloxacine semblent être compatibles avec les solutions de DP et avoir une activité bactéricide dans le liquide de DP [238,253,254]. Les fluoroquinolones sont hautement biodisponibles par voie orale et donc, lorsqu'elles sont administrées par voie orale, elles peuvent atteindre des concentrations IP adéquates [255,256]. En cas d'administration orale, il est important de noter que l'absorption des fluoroquinolones est entravée par les produits contenant du calcium, du magnésium, de l'aluminium, du zinc ou du fer (par exemple, les antiacides, les produits laitiers, les aliments de gavage) ainsi que par les liants phosphorés, et que l'administration des fluoroquinolones doit donc avoir lieu plusieurs heures avant ou après l'absorption de ces produits. Les fluoroquinolones ont été largement utilisées chez les enfants avec de très rares rapports d'effets indésirables musculo-squelettiques, principalement des tendinites et des tendinopathies qui sont généralement de courte durée et réversibles [257-259]. Des données observationnelles chez les adultes suggèrent que les fluoroquinolones peuvent être associées à un risque accru d'anévrisme ou de dissection de l'aorte [260-264]. À moins qu'aucun autre traitement ne soit disponible, les fluoroquinolones doivent être évitées chez les enfants connus pour avoir un anévrisme aortique ou qui présentent des facteurs de risque d'anévrisme, tels que le syndrome de Marfan ou le syndrome d'Ehlers Danlos [265].

Il n'existe aucune preuve suggérant que les infections résistantes nécessitent des durées de traitement plus longues que les infections sensibles, tant qu'elles sont finalement traitées avec un antibiotique efficace [244]. Puisque ces patients peuvent avoir commencé un traitement empirique avec un antibiotique auquel leur isolat s'est finalement avéré non sensible, il est recommandé qu'ils suivent un traitement de 2 semaines avec un agent efficace.

**Recommandation 12.3** : Les bêta-lactamases AmpC sont des enzymes qui hydrolysent un certain nombre de bêta-lactames. Certains organismes gram-négatifs présentent une production inductible d'AmpC. Ces organismes peuvent initialement se révéler sensibles *in vitro* aux céphalosporines de troisième génération (ceftriaxone, céfotaxime et ceftazidime), mais l'utilisation de ces antibiotiques peut induire une production accrue d'AmpC conduisant à un développement rapide de la résistance. Sur la base de données cliniques et in vitro, les lignes directrices de l'IDSA considèrent que le complexe *Enterobacter cloacae*, *Klebsiella aerogenes* (anciennement *Enterobacter aerogenes*) et *Citrobacter freundii* présentent un risque modéré à élevé de production d'AmpC cliniquement significative en raison d'un gène AmpC inductible [266,267]. Jusqu'à 20 % des isolats de ces organismes présentent des bêta-lactamases AmpC inductibles cliniquement significatives [268-272]. Alors que les schémas de classification antérieurs incluaient des organismes tels que *Proteus spp.*, *Serratia marcescens* et *Morganella morganii* comme producteurs d'AmpC, des données plus récentes montrent que la production d'AmpC cliniquement significative se produit dans moins de 5 % de ces organismes et qu'ils peuvent être traités en fonction des susceptibilités *in vitro* [268, 273, 274].

Pour les trois groupes d'organismes présentant le risque le plus élevé d'expression inductible
d'AmpC, *E. cloacae*, *K. aerogenes* et *Citrobacter freundii*, même si l'antibiogramme in vitro indique une sensibilité aux céphalosporines de troisième génération, ces antibiotiques doivent être évités. L'administration intrapéritonéale de céfépime est recommandée car il s'agit d'un faible inducteur des bêta-lactamases AmpC et qu'il peut résister à l'hydrolyse des bêta-lactamases AmpC. Pour les organismes résistants aux céfépimes, le groupe de travail recommande l'utilisation d'un carbapénème IP ou IV ou d'une fluoroquinolone IP ou PO. Les carbapénèmes sont également résistants à l'hydrolyse par les bêta-lactamases AmpC et les fluoroquinolones ne sont pas sensibles aux bêta-lactamases.

**Recommandation 12.4** : Les CRE sont des organismes à Gram négatif qui sont résistants à au moins un antibiotique de la famille des carbapénèmes ou qui produisent des enzymes carbapénémases. Il s'agit d'un groupe hétérogène d'organismes dotés d'une variété de mécanismes de résistance différents, y compris les carbapénémases, d'autres bêta-lactamases et des mutations de porine. La prévalence des CRE et les mécanismes de résistance varient considérablement d'un pays à l'autre [275].

La connaissance des mécanismes de résistance d'un isolat CRE spécifique, y compris la production d'une carbapénémase et, le cas échéant, de quelle carbapénémase, est d'une importance cruciale pour déterminer le traitement optimal [244]. Par exemple, les carbapénémases les plus courantes aux États-Unis sont les carbapénémases de *K. pneumoniae* (KPC), qui peuvent être trouvées dans de nombreux Enterobactérales en plus de *K. pneumoniae*. De nouvelles combinaisons d'inhibiteurs de bêta-lactamines/bêta-lactamases, telles que ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam et imipenem-cilastatin-relebactam, sont actives contre la plupart des entérobactéries produisant des enzymes KPC.

La prise en charge des infections résistantes aux carbapénèmes étant complexe et nuancée et pouvant varier en fonction des profils de sensibilité locaux et de la disponibilité des antimicrobiens, il est recommandé de consulter un expert en maladies infectieuses. En général, les combinaisons de bêta-lactamines/inhibiteurs de bêta-lactamase ayant une activité contre les organismes isolés sont préférées aux aminoglycosides et à la colistine en raison d'une meilleure efficacité et d'une moindre toxicité avec de tels schémas [244].

**Recommandation 12.5** : Les infections secondaires à *Pseudomonas spp.* sont difficiles à traiter en raison de la capacité de la bactérie à générer un biofilm qui réduit la probabilité d'un traitement réussi sans retrait du cathéter. Dans de nombreux cas, une infection du tunnel accompagne l'épisode de péritonite et augmente la probabilité d'un arrêt ultérieur de la DP [276]. L'analyse des épisodes de péritonite à Gram négatif rapportés au registre IPPR a révélé que *Pseudomonas spp.* était la cause bactérienne la plus fréquente d'une infection ou d'une colonisation du site de sortie et que l'association avec la péritonite était significative pour cette dernière (P= 0,01) [38]. En outre, l'utilisation d'antibiotiques au cours des 30 jours précédents a été identifiée comme un facteur de risque pour le développement d'une péritonite attribuable à *Pseudomonas spp.* à la fois chez les patients pédiatriques et adultes en DP [277].

Le traitement combiné par céfépime ou ceftazidime et un second agent ayant un mécanisme d'action différent (par exemple, une fluoroquinolone ou un aminoglycoside) et auquel la bactérie est sensible a été préconisé dans les lignes directrices 2012 de l'ISPD pour les enfants et le traitement par deux agents est également recommandé dans les recommandations des lignes directrices de l'ISPD sur la péritonite : mise à jour 2022 sur la prévention et le traitement pour les
patients adultes. Cette recommandation est basée sur une analyse des résultats de 191 épisodes de péritonite liés à *Pseudomonas* rapportés dans la base de données ANZDATA entre 2003 et 2006. 79 % de ces épisodes ont été traités avec un seul antibiotique (le plus souvent la ciprofloxacine) et 21 % avec deux agents anti-pseudomonas (le plus souvent la ciprofloxacine et un aminoglycoside) [278]. Chez les patients en traitement avec un seul agent, 38 % ont nécessité une interruption permanente du DP contre 10 % en bithérapie (p = 0,03). Il s'agissait d'une analyse rétrospective présentant un certain nombre de limites importantes, notamment l'absence d'informations sur l'infection concomitante du site de sortie/du tunnel, la gravité de la maladie et la réponse initiale au traitement antibiotique, ou l'absence d'ajustement à ces facteurs. Dans ce rapport, il y avait également peu d'informations sur les protocoles antibiotiques spécifiques utilisés, qui comprenaient apparemment une utilisation relativement peu fréquente des bêta-lactames. La plupart des patients ont été traités empiriquement avec un aminoglycoside, puis sont passés à la ciprofloxacine une fois que *Pseudomonas aeruginosa* a été isolé dans la culture. Les durées de traitement étaient également relativement courtes, avec une médiane de 16 jours.

En revanche, une analyse plus récente des épisodes de péritonite à *Pseudomonas aeruginosa* signalés au registre de l'IPPN entre 2012 et 2020 n'a révélé aucune différence d'issue entre un traitement à un ou deux agents [168]. Sur 70 épisodes, 29 ont été traités avec un seul agent anti-pseudomonas (ceftazidime, gentamicine, fluoroquinolone ou céfépime). Le taux de récupération fonctionnelle totale était de 79 %, contre 56 % chez les patients traités avec deux agents anti-pseudomonas (p = 0,04). Les patients ayant reçu deux agents anti-pseudomonas présentaient des signes et symptômes d'infection plus sévères à 60-72 heures du traitement empirique et avaient plus souvent une infection antérieure du site de sortie (26 vs. 21%). Cependant, l'analyse multivariée n'a pas montré de différence entre les groupes après ajustement pour l'âge, le score de gravité de la maladie, la réponse au traitement après 60-72 heures et la durée du traitement.

Ces résultats sont conformes aux données de l'IPPR de 2008, où, bien que l'issue des infections causées par *Pseudomonas spp.* ait eu tendance à être moins favorable que celle des autres pathogènes, elle a été influencée indépendamment par la présence simultanée d'une infection du site de sortie et par la réponse initiale au traitement [38]. Ces résultats sont également cohérents avec les données relatives aux infections à Gram négatif d'autres sites corporels qui ne montrent aucun avantage associé à une double couverture par plusieurs antibiotiques, y compris les infections secondaires à *Pseudomonas aeruginosa* [279]. Si l'on soupçonne une infection extrêmement résistante sur la base des antécédents du patient ou des sensibilités locales, un aminoglycoside et un bêta-lactame peuvent être envisagés dans un premier temps comme traitement d'association pour élargir la couverture et augmenter la probabilité qu'au moins un agent couvre l'organisme. Une fois que la sensibilité à un bêta-lactame est confirmée, rien ne prouve que la poursuite du traitement avec deux agents améliore les résultats [279]. Il convient également de noter que le traitement combiné est associé à un risque accru d'événements indésirables, en particulier de lésions rénales et de perte potentielle de la fonction rénale résiduelle.

Compte tenu des risques possibles d'événements indésirables et des coûts supplémentaires associés au traitement combiné et de l'absence de bénéfice discernable, l'équilibre entre les effets souhaitables et indésirables favorise un traitement définitif avec un seul agent anti-pseudomonas, de préférence un bêta-lactame lorsque c'est possible. Nous suggérons un traitement par IP ceftazidime ou cefepime en cas de sensibilité, ou IP ou IV meropenem dans le cas contraire. Si, une fois les sensibilités antimicrobiennes disponibles, il n'y a pas d'options pour le traitement par bêta-lactame IP, les fluoroquinolones PO peuvent être une alternative raisonnable, en particulier
pour un traitement d'appoint après une amélioration initiale.

Il est important de noter que les récentes mises à jour des recommandations du Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) des États-Unis ont supprimé les points concentrations critiques pour la gentamicine sur la base d'une analyse des données cliniques et pharmacocinétiques/pharmacodynamiques montrant qu'il n'existe pas de schéma posologique d'aminoglycoside sûr permettant une destruction adéquate de *P. aeruginosa*. La gentamicine n'est donc plus une option thérapeutique pour *P. aeruginosa* [280]. Bien que la révision du CLSI se soit concentrée sur le traitement systémique plutôt que sur l'administration d'antibiotiques par voie intraveineuse, ces changements auront un impact sur la déclaration de la sensibilité des bactéries cultivées dans le liquide péritonéal, car il est recommandé aux laboratoires cliniques de ne plus déclarer la sensibilité de *P. aeruginosa* à la gentamicine, et de ne déclarer que l'amikacine pour les isolats d'urine. Les bêta-lactames sont préférables pour le traitement de *P. aeruginosa*, y compris les nouveaux inhibiteurs de bêta-lactame/bêta-lactamase pour les isolats de *P. aeruginosa* hautement résistants. Si un aminoglycoside doit être utilisé en raison d'une absence de sensibilité à un bêta-lactame, la tobramycine IP est préférable à la gentamicine ou à l'amikacine et peut être envisagée en association avec un bêta-lactame après consultation d'un spécialiste des maladies infectieuses.

La durée suggérée du traitement de la péritonite à *Pseudomonas aeruginosa* est de 3 semaines. Dans la base de données de l'IPPN, une récupération fonctionnelle complète a été obtenue chez 75 % des patients atteints de péritonite à *Pseudomonas* traités pendant une durée médiane de 21 (intervalle 19-24) jours et chez 61 % de ceux traités pendant une durée médiane de 14 (intervalle 12-17) jours (p = 0,28) [168]. Bien que la différence ne soit pas statistiquement significative en raison du faible nombre de patients, il existe une tendance à des résultats plus défavorables chez les patients traités pendant des durées plus courtes. A la lumière de ceci, ainsi que des résultats généralement médiocres associés à la péritonite à *Pseudomonas aeruginosa* par rapport à d'autres étiologies, y compris d'autres organismes gram-négatifs, le groupe de travail favorise un traitement de 3 semaines.

**Lignes directrices 12.6 et 12.7** : Les péritonites causées par *Acinetobacter spp.* doivent être traitées en fonction des sensibilités. Pour les isolats généralement sensibles, il peut s'agir de céfépime IP, de ceftazidime IP ou de méropénème IP ou IV.

Nous recommandons de consulter un spécialiste des maladies infectieuses en cas de péritonite causée par un *Acinetobacter baumannii* résistant aux carbapénèmes (CRAB), qui peut être très difficile à traiter. Il présente souvent une résistance non seulement aux carbapénèmes, mais aussi à d'autres agents qui peuvent être actifs contre l'A. baumannii de type sauvage. En accord avec les recommandations de l'IDSA, nous suggérons que les schémas thérapeutiques incluent une thérapie combinée avec deux agents actifs [244]. Bien qu'il ne soit pas clair si la thérapie combinée donne de meilleurs résultats par rapport au traitement avec un seul agent, la thérapie combinée est suggérée parce que les données identifiant l'agent unique optimal à utiliser pour le traitement manquent. Le degré élevé de résistance de la plupart des isolats du CRAB signifie qu'en général, si les patients ne suivent pas un traitement approprié au départ, ils peuvent à leur tour avoir une morbidité élevée au moment où le CRAB est identifié, et le CRAB peut développer une résistance aux antibiotiques au cours du traitement.

Nous suggérons également que les schémas thérapeutiques incluent l'ampicilline/sulbactam, même si l'isolat est résistant à l'ampicilline/sulbactam *in vitro*. Le sulbactam est un puissant inhibiteur de
la bêta-lactamase qui sature le PBP1z/1b et le PBP3 d'A. baumannii et possède une activité unique contre A. baumannii. Même si un isolat est résistant à l'ampicilline/sulbactam, le sulbactam peut saturer les cibles PBP modifiées et permettre au second agent d'être plus efficace. De nombreuses études ont démontré que les protocoles contenant du sulbactam sont associés à une mortalité plus faible chez les patients gravement malades souffrant de CRAB. La posologie optimale du sulbactam chez les patients pédiatriques soumis à la DP et souffrant d'une infection active à CRAB n'est pas connue et devrait faire l'objet d'une discussion plus approfondie avec les experts locaux en maladies infectieuses et en pharmacologie. Lorsqu'elle est utilisée pour le traitement du CRAB, l'ampicilline/sulbactam doit être administrée en association avec la minocycline, la tigécycline, la polymixine B ou le céfidérocol.

Il y avait trop peu d'épisodes de péritonite à *Acinetobacter baumannii* dans la base de données de l'IPPN pour tirer des conclusions sur la durée optimale du traitement pour *Acinetobacter spp.* Par conséquent, nous avons extrapolé la durée de 3 semaines recommandée pour *Pseudomonas aeruginosa* à *Acinetobacter spp.*

**Recommandation 12.8** : Les infections causées par *Stenotrophomonas maltophilia* peuvent être difficiles à traiter en raison de la formation de biofilms et de la résistance aux antimicrobiens. Le diagnostic peut également être difficile car *S. maltophilia* peut être un colonisateur commun du matériel, ainsi qu'un véritable pathogène. Les isolats de *S. Maltophilia* hébergent souvent un grand nombre de gènes de résistance aux antimicrobiens, y compris des bêta-lactamases qui les rendent résistants à la plupart des bêta-lactamases conventionnelles, et des pompes d'efflux qui peuvent réduire l'activité d'autres antibiotiques, y compris le TMP-SMX, les tétracyclines et les fluoroquinolones. Il n'existe pas d'études comparant différents schémas thérapeutiques pour les infections à *S. maltophilia* (quel que soit le site, et pas seulement en cas de péritonite). Conformément aux recommandations de l'IDSA, nous suggérons un traitement associant le triméthoprime-sulfaméthoxazole PO et la lévofloxacine IV ou PO, la minocycline IV ou PO, la tigécycline IV ou le céfidérocol IV. Si le triméthoprime-sulfaméthoxazole PO n'est pas toléré, il est recommandé d'utiliser deux autres agents actifs. Malheureusement, aucun des antimicrobiens généralement recommandés pour le traitement de *S. maltophilia* ne peut être administré par voie intrapéritonéale et ces recommandations incluent donc tous des antimicrobiens administrés par voie PO ou IV.

Le TMP-SMX a toujours été le traitement préféré pour les infections à *S. maltophilia* et la plupart des isolats sont sensibles au TMP-SMX (>90% aux Etats-Unis), bien que la résistance soit de plus en plus reconnue [281,282]. Les données existantes, qui sont limitées à de petites études rétrospectives ou à des études observationnelles utilisant des bases de données administratives, sont contradictoires quant à l'approche optimale du traitement (par exemple, association ou monothérapie) [283-286]. Pour les infections graves, les recommandations de l'IDSA recommandent une association thérapeutique pour s'assurer qu'au moins un antibiotique sera actif. Malgré l'absence de données solides, nous suggérons d'inclure le Triméthoprime Sulfaméthoxazole per os (TMP-SMX PO) dans les stratégies de traitement par association d'antibiotiques en raison de l'importance des expériences clinique de son utilisation pour *S. maltophilia* et de l'absence de preuves claires d'un manque d'efficacité. Nous suggérons de commencer par un traitement avec deux agents, en envisageant d'utiliser le TMP-SMX PO seul pour un traitement décroissant chez les patients qui ont présenté une amélioration clinique marquée ou chez ceux dont l'infection est relativement légère. Si le TMP-SMX ne peut être utilisé en raison d'une résistance, de toxicités ou d'une allergie, nous recommandons l'utilisation d'une thérapie combinée avec deux autres agents actifs.
Comme pour *Acinetobacter spp.*, il n'existe pas de données permettant d'identifier la durée optimale du traitement de la péritonite à *S. maltophilia* ; nous recommandons une durée de traitement de 3 semaines en raison de sa propension à former des biofilms, extrapolée à partir de la durée de traitement recommandée pour *P. aeruginosa*.

**Limites** : Il n'existe pas d'études prospectives évaluant les résultats chez les patients atteints de péritonite causée par des organismes ou groupes d'organismes gram-négatifs spécifiques (c'est-à-dire producteurs de BLSE-E ou d'AmpC), ni de données comparant un protocole antibiotique à un autre. Ces recommandations sont donc extrapolées à partir de l'examen d'études de données de registres et de lignes directrices concernant la prise en charge d'autres infections graves à Gram négatif.

## Recommandations de recherche

* Étant donné que les études multicentriques et contrôlées sur les schémas de traitement de la péritonite à Gram négatif ne sont généralement pas réalisables en pédiatrie en raison du très faible nombre de patients par centre et par pays, il convient de récupérer davantage d'informations à partir des registres internationaux de dialyse pédiatrique.

* Des recherches supplémentaires sur la pharmacocinétique et la faisabilité de l'utilisation intrapéritonéale des carbapénèmes et des fluoroquinolones sont nécessaires pour aider à répondre à la demande croissante de traitement de la péritonite causée par des organismes gram-négatifs résistants.

* Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour comparer les résultats chez les patients traités avec un seul agent par rapport à deux agents ayant des mécanismes d'action différents pour *Pseudomonas aeruginosa*.

## Recommandation 13 - Modification du traitement de la péritonite à culture négative

13.1 Nous suggérons de poursuivre l'antibiothérapie en cas de péritonite à culture négative et non récidivante pendant 2 semaines (2D).

13.2 Nous suggérons que l'antibiothérapie soit remplacée par la céfazoline en monothérapie si les cultures initiales du liquide de DP restent stériles après 72 heures et que les signes et symptômes de la péritonite s'améliorent (2D).

## Justification

**Recommandation 13.1** : La péritonite infectieuse dans laquelle aucun organisme causal n'est identifié est classée comme péritonite à culture négative. La péritonite à culture négative pose un dilemme thérapeutique à la fois en termes de choix des antibiotiques et de durée du traitement, car une culture négative ne permet pas de différencier une infection bactérienne à réplication lente, efficacement opsonisée ou atypique, d'une infection non bactérienne (fongique, virale) et des causes non infectieuses de leucocytose péritonéale (péritonite chimique, éosinophilique). D'autre part, l'échec de l'isolement de l'organisme causal peut être lié à l'utilisation récente d'antibiotiques ou à la variabilité de l'échantillonnage du liquide du DP et de la technique de culture [245]. De grandes séries de cas ont démontré que l'issue d'une péritonite non récidivante, à culture négative, est généralement favorable. Le traitement de la péritonite à culture négative a montré des taux de réussite plus élevés et une probabilité plus faible de retrait du cathéter que pour la péritonite à culture positive. Cependant, la durée minimale efficace du traitement antibiotique en cas