# Place de l'échocardiographie transthoracique dans la prise en charge de l'hypotension artérielle en salle d'accueil d'urgence vitale (SAUV)

Eve Hervy

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Eve Hervy. Place de l'échocardiographie transthoracique dans la prise en charge de l'hypotension artérielle en salle d'accueil d'urgence vitale (SAUV). Médecine humaine et pathologie. 2024. dumas-04889452

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE
FACULTÉ DE MÉDECINE D'AMIENS

ANNÉE 2024

N°2024-193

PLACE DE L'ÉCHOCARDIOGRAPHIE
TRANSTHORACIQUE DANS LA PRISE EN CHARGE DE
L'HYPOTENSION ARTÉRIELLE EN SALLE
D'ACCUEIL D'URGENCE VITALE (SAUV)

THÈSE POUR LE DIPLOME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
SPÉCIALITÉ MÉDECINE D'URGENCE
PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT

LE 25 OCTOBRE 2024

PAR

Madame Eve HERVY

Née le 06 octobre 1997

PRÉSIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Michel SLAMA

MEMBRES DU JURY : 
Monsieur le Professeur Daniel Aiham GHAZALI
Monsieur le Docteur Pierre PINAUD
Monsieur le Docteur Thibaud MERCIER

DIRECTEUR DE THÈSE : Monsieur le Docteur Norair AIRAPETIAN
À mon Président de jury,

Monsieur le Professeur Michel SLAMA

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Département de Médecine intensive – Réanimation

Chevalier dans l'Ordre des Palmes Académiques

Vous me faites l'honneur d'accepter de présider ce jury et de juger mon travail.

Veuillez trouver ici l'expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect pour
votre investissement dans la formation de tous les étudiants en médecine.
À Monsieur le Professeur Daniel Aiham GHAZALI

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Responsable de l'Unité de Recherche
Département de Médecine d'Urgence
CHU Amiens Picardie

Je vous remercie de me faire l'honneur de juger mon travail.

J'ai eu également l'honneur d'être l'une de vos internes et de bénéficier de vos précieux conseils, recommandations et enseignements.

Veuillez recevoir mes plus sincères remerciements et amitiés, et soyez assuré de ma reconnaissance et de mon respect.
À Monsieur le Docteur Pierre PINAUD

Praticien Hospitalier
Département de Médecine d'Urgence
CH de Clermont de l'Oise

Merci de me faire l'honneur de juger mon travail.

J'ai eu la chance d'être ton interne, de bénéficier de ton encadrement et de ton enseignement enrichissant. J'ai hâte de bientôt travailler à tes côtés.

Trouve ici le témoignage de ma reconnaissance et de ma profonde estime.
À Monsieur le Docteur Thibaud MERCIER

Praticien Hospitalier Contractuel

Département de Médecine d'Urgence

CH de Beauvais

Merci de me faire l'honneur de faire partie de mon jury. Je te remercie pour ta bienveillance et
de m'avoir formée durant ces 6 mois de réanimation.
À mon directeur de thèse :

À Monsieur le Docteur Norair AIRAPETIAN

Praticien Hospitaliser

Département de Médecine intensive – Réanimation

CH de Beauvais

Merci de me faire l'honneur de diriger cette thèse. J'ai eu la chance d'être ton interne et d'apprendre de tes inestimables enseignements. Merci de m'avoir fait confiance, ton aide sans faille et ton grand investissement ont été majeurs dans la réalisation et la finalisation de ce travail. Sois assuré de ma reconnaissance et de mon respect.
À Maman, Papa, Igor et p'tit Batou, merci d'avoir toujours cru en moi, de m'avoir soutenue
à chaque étape de ma vie, de m'avoir permis d'essayer, de tester, de découvrir mes passions et
ce que la vie a à offrir. De m'avoir donné les moyens de réussir dans le domaine que j'aime. La
devise de la famille « quand on veut on peut » m'accompagne tous les jours. Il n'existe pas de
mot assez fort pour vous témoigner mon amour et ma reconnaissance. Sans vous je n'y serai
pas parvenue. Je vous aime.

À Mamie, ma p'tite mamie, merci de m'avoir appris à devenir une femme forte comme tu l'as
été et de ne jamais baisser les bras. D'avoir été ce cocon de tendresse où se recueillir quand on
en a besoin. Merci d'avoir été pour moi un modèle d'amour, de pardon et de sincérité. Je t'aime.

À Papé, Manelle et aux autres membres de ma famille, Adrien, Celia, Alexis, Mélanie,
François, merci pour votre soutien et d'avoir cru en moi.

À Hélo, tu as toujours été pour moi ma sœur de cœur. Merci d'avoir cru en moi, d'avoir toujours
été là, de m'avoir guidé à travers toutes les épreuves de la vie. Je t'aime très fort.

À Chachou, ma sœur d'une autre vie, ma jumelle de fête, merci pour cette longue amitié, pour
ton soutien inébranlable, hâte de vivre encore pleins d'aventuuuure à tes côtés !

À Vanille, tu es la découverte de mon internat, merci pour ton écoute, ta gentillesse, nos fous
rires, nos journées switch/smur, notre amour pour la musique. Ma choupikakachi.

À ma belle-famille, Christine, Jean, Marie, Alexandre, Apou et Papou merci de m'avoir
accueillie dans votre famille comme si cela avait toujours été le cas.

À Julie et Jeanne, d'avoir été des copines en or pendant toutes ces années peu importe la
distance et nos agendas. Un limoncello per favoreeee

À mes copains Tiphaine, Edouard, Mickael, Umi et Chewie mon internat à Amiens n'aurait
pas été le même sans vous. Merci pour nos soirées bière hebdomadaire, nos rires, nos doutes,
merci de m'avoir toujours soutenue, épaulée et d'avoir cru en moi. Et bah voilà.... le
« machtou pichtou » !

À Grégoire V, Constance, Grégoire L, Chloé L, Robin, Hugo, Gauthier pour votre soutien
et amitié inébranlable peu importe la distance.
À mes co-internes de desmu, **Margaux**, **Latifa**, **Elga**, **Loriane**, **Clément**, **Kevin**, **Vincent**, **Momo**, pour cette entraide pendant nos stages et journées interminables de cours, merci pour ces bons moments de rire.

À mes co-internes de Réanimation, la team « Peepoofoo Gné » **Valentine**, **Julien**, **Agathe**, **Baptiste**, **Pierre-Julien**, **Nicolas**, **Medhi**, **Matthieu et Cyrille**, je ne vous remercierai jamais assez pour ce semestre de folie passé avec vous. Cette thèse ne serait pas là sans vous. Merci de m'avoir aidé à inclure ces patients, de m'avoir prêté vos VTIAo, de m'avoir soutenue, épaulée, merci pour ces fous rires.

À l'équipe médicale **David**, **Anne**, **Cécile**, **Nathalie** et paramédicale du service de Réanimation du Ch de Beauvais, vous avez été d'une gentillesse et d'une patience incroyable, merci pour cet enseignement que vous m'avez apporté.

À l'équipe paramédicale du service de pédiatrie du Ch de Beauvais, vous êtes sans doute la meilleure équipe que j'ai rencontrée, un énorme merci pour votre patience et votre écoute, merci de m'avoir épaulée et de m'avoir guidée dans ce nouveau monde qui m'était inconnu.

À **Jennifer** et **Naila**, merci de m'avoir soutenue et guidée, pour ces moments de stress et de fous rires. Vous m'avez transmis votre amour et toutes vos connaissances pour cette spécialité qu'est la pédiatrie et je ne vous remercierai jamais assez.

À l'équipe médicale et paramédicale du service des urgences du Ch de Clermont de l'Oise, j'étais triste de vous quitter et je suis heureuse de vous retrouver. A **Flo** et **Steven**, merci pour votre amitié, hâte d'une nouvelle entorse au paintball !

À l'équipe médicale et paramédicale des services de SMUR et d'urgences du CHU d'Amiens, merci pour vos enseignements pendant ces années d'internat.

Et enfin à **Antoine**, ton amour est inestimable. J'ai grandi avec toi et me suis construite à tes côtés. Tu m'as poussé à être une meilleure version de moi-même. J'en suis la grâce et avec toi. Merci pour tout. A tous nos projets qu'ils nous restent à réaliser ensemble. Je t'aime.
# RÉSUMÉ

## Place de l'échocardiographie transthoracique dans la prise en charge de l'hypotension artérielle en salle d'accueil d'urgence vitale (SAUV)

**Objectif:** Analyse des indices en échocardiographie transthoracique (ETT) chez les patients en salle d'accueil d'urgence vitale (SAUV) qui pourront prédire une réponse au remplissage vasculaire (RV).

**Méthode:** étude prospective sur des patients en ventilation spontanée présentant une pression artérielle moyenne ≤ 65 mmHg. L'ETT a été utilisée pour l'enregistrement de la contractilité du VG, de diamètres de la veine cave inférieure (VCI) et de l'intégrale temps vitesse du flux aortique (VTIAo) à l'état basal, au cours du lever de jambe passif (LJP) et après le RV. L'indice de variabilité respiratoire et l'index de collapsibilité de la VCI, les variations de la VTIAo ont été calculés. Les répondeurs ont été définis par une augmentation de la VTIAo≥15% après le RV. **Résultats:** Trente-deux patients ont été inclus dont 21 répondeurs au RV (65%). Les caractéristiques cliniques et hémodynamiques à l'état basal dans les 2 groupes étaient identiques à l'exception de l'âge (65 vs 75ans). Lors du LJP, la PAS et la PP ont été plus élevés dans le groupe répondeur. La VTIAo a augmenté significativement lors du LJP (p<0.0001) chez les répondeurs. Les variations de la VTIAo au cours du LJP sont modérément corrélées aux variations de la VTIAo après RV (r=0,41, p=0,019). Une augmentation de la VTIAo au cours du LJP ≥12% pourrait prédire une réponse au RV (ASC : 0,9 ± 0,08) avec une sensibilité 91% et une spécificité 91%.

**Conclusion:** Chez les patients en ventilation spontanée au SAUV présentant une hypotension artérielle, une augmentation de la VTIAo ≥ 12% au cours du LJP a permis de différencier les répondeurs et les non répondeurs au RV. Nous ne retrouvons pas de valeur diagnostique concernant l'analyse de la VCI et de l'hyper-contractilité du VG.

**Mots clés:** échocardiographie, hypotension artérielle, veine cave inférieure, lever de jambe passif, service des urgences

# ABSTRACT

## The Role of Transthoracic Echocardiography in the Management of Hypotension in the Emergency Room (SAUV)

**Objective:** Analysis of transthoracic echocardiography (TTE) indices in patients in the emergency department that can predict a response to fluid resuscitation (FR).

**Method:** A prospective study was conducted on patients with spontaneous ventilation and mean arterial pressure ≤ 65 mmHg. TTE was used to record left ventricular contractility, inferior vena cava (IVC) diameters, and aortic velocity-time integral (VTIAo) at baseline, during passive leg raising (PLR), and after FR. Respiratory variability index, IVC collapsibility index, and VTIAo variations were calculated. Responders were defined by an increase in VTIAo ≥ 15% after FR. **Results:** Thirty-two patients were included, with 21 responders to FR (65%). Baseline clinical and hemodynamic characteristics were identical between the two groups except for age (65 vs. 75 years). During PLR, systolic blood pressure (SBP) and pulse pressure (PP) were higher in the responder group. VTIAo significantly increased during PLR (p < 0.0001) in responders. VTIAo variations during PLR were moderately correlated with VTIAo variations after FR (r = 0.41, p = 0.019). An increase in VTIAo during PLR ≥ 12% could predict fluid responsiveness (AUC: 0.9 ± 0.08) with a sensitivity of 91% and specificity of 91%.

**Conclusion:** In spontaneously ventilating patients in the emergency department with hypotension, an increase in VTIAo ≥ 12% during PLR could distinguish between responders and non-responders to FR. No diagnostic value was found in the analysis of the IVC or left ventricular hypercontractility.

**Keywords:** Echocardiography, hypotension, inferior vena cava, passive leg raising, emergency department.
## Liste des abréviations

CRP : Protéine C Réactive

DC : Débit Cardiaque

DTDVG : Diamètre Télé Diastolique du Ventricule Gauche

DESC : Diplôme d'études spécialisées complémentaires

DESMU : Diplôme d'Etudes Spécialisées de Médecin d'Urgence

ETO : Échographie Transoesophagienne

ETT : Échocardiographie Transthoracique

FC : Fréquence Cardiaque

IMC : Indice de Masse Corporelle

ITV : Intégrale Temps-Vitesse

LJP : Lever de Jambes Passif

PAPO : Pression Artérielle Pulmonaire d'Occlusion

PAD : Pression Artérielle Diastolique

PAM : Pression Artérielle Moyenne

PAS : Pression Artérielle Systolique

PVC : Pression Veineuse Centrale

PICCO : Pulse Contour Cardiac Output

RAS : Résistances Artérielles Systémiques

ROC : Receiver Operating Characteristic

RV : Remplissage vasculaire

SDRA : Syndrome de détresse respiratoire aiguë

SFAR : Société Française d'Anesthésie et Réanimation

SFMU : Société Française de Médecine d'Urgence

SRIS : Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique

STDVG : Surface Télé Diastolique du Ventricule Gauche

VCI : Veine Cave Inférieure

VES : Volume d'Éjection Systolique

VTDVG : Volume Télé Diastolique du Ventricule Gauche

VTDVD : Volume Télé Diastolique du Ventricule Droit

VTIAo : Indice Vitesse Temps sous aortique

VPP : Variation de la Pression Pulsée
Table des matières

<table><tr><td>1.</td><td>INTRODUCTION</td><td>21</td></tr><tr><td>1.1.</td><td>Physiopathologie</td><td>21</td></tr><tr><td>1.2.</td><td>Solutés de remplissage vasculaire</td><td>24</td></tr><tr><td>1.3.</td><td>Indices prédictifs de remplissage vasculaire</td><td>24</td></tr><tr><td>1.4.</td><td>Place de l'échocardiographie aux urgences</td><td>27</td></tr><tr><td>1.5.</td><td>Objectif de l'étude</td><td>28</td></tr><tr><td>2.</td><td>MATÉRIELS ET MÉTHODES</td><td>29</td></tr><tr><td>2.1.</td><td>Description et lieu de l'étude</td><td>29</td></tr><tr><td>2.2.</td><td>Sélection des patients</td><td>29</td></tr><tr><td>2.3.</td><td>Cadre bioéthique</td><td>29</td></tr><tr><td>2.4.</td><td>Recueil des données</td><td>30</td></tr><tr><td>2.5.</td><td>Déroulement de l'étude</td><td>32</td></tr><tr><td>2.6.</td><td>Reproductibilité</td><td>33</td></tr><tr><td>2.7.</td><td>Analyses statistiques</td><td>33</td></tr><tr><td>3.</td><td>RÉSULTATS</td><td>35</td></tr><tr><td>3.1.</td><td>Caractéristiques des patients</td><td>35</td></tr><tr><td>3.2.</td><td>Résultats hémodynamiques obtenues par l'échocardiographie</td><td>37</td></tr><tr><td>3.2.1.</td><td>Comparaison des répondeurs aux non répondeurs</td><td>37</td></tr><tr><td>3.2.2.</td><td>Comparaison intra groupe lors des interventions</td><td>38</td></tr><tr><td>3.2.3.</td><td>Étude des corrélations</td><td>39</td></tr><tr><td>3.2.4.</td><td>Valeur diagnostique des indices hémodynamiques obtenus par l'analyse des courbes ROC</td><td>42</td></tr><tr><td>3.2.5.</td><td>Détermination du meilleur seuil</td><td>43</td></tr><tr><td>4.</td><td>DISCUSSION</td><td>45</td></tr><tr><td>4.1.</td><td>Population étudiée</td><td>45</td></tr><tr><td>4.2.</td><td>Analyse de la veine cave inférieur en échocardiographie</td><td>46</td></tr><tr><td>4.3.</td><td>Analyse de la contractilité ventriculaire gauche en échocardiographie</td><td>50</td></tr><tr><td>4.4.</td><td>La manœuvre de lever de jambes passif</td><td>50</td></tr><tr><td>4.5.</td><td>L'intérêt de l'échocardiographie aux urgences</td><td>52</td></tr><tr><td>4.6.</td><td>Les limites de l'étude</td><td>55</td></tr><tr><td>5.</td><td>CONCLUSION</td><td>57</td></tr></table>
# 1. INTRODUCTION

## 1.1. Physiopathologie

La volémie est un élément essentiel de l'hémodynamique systémique.

Elle est un déterminant majeur du retour veineux, du débit cardiaque et du transport d'oxygène aux tissus (1).

La pression artérielle est une force potentielle exercée dans les vaisseaux sanguins suite à la contraction du cœur. Elle fluctue entre deux valeurs extrêmes, la pression artérielle systolique et la pression artérielle diastolique, et est influencée par trois facteurs : le volume sanguin, le degré de constriction des vaisseaux et le débit cardiaque.

La pression artérielle moyenne (PAM) est la pression dont dépend la perfusion des organes, celle-ci est donc une cible thérapeutique majeure. La PAM correspond à la valeur moyenne pondérée de ces deux extrêmes et peut être calculée par la formule :

$$PAM = (2/3 \times PAD) + (1/3 \times PAS) \quad (2)$$

Les recommandations de 2023 de la Surviving Sepsis Campaign (3) et les recommandations communes SFAR et SRLF proposent, respectivement, de cibler une pression artérielle moyenne de 65 mmHg à la phase initiale de la prise en charge des patients en sepsis ou en choc septique, en dessous on parle d'hypotension artérielle.

Le choc est un état de défaillance circulatoire aiguë entraînant une diminution de la perfusion des organes, avec un apport insuffisant de sang oxygéné aux tissus qui amène à une dysfonction des organes. Les mécanismes pouvant entraîner un choc sont divisés en 4 catégories : hypovolémique, distributif, cardiogénique et obstructif.

L'évaluation commence par l'identification du besoin d'interventions critiques telles que l'intubation, la ventilation mécanique ou l'obtention d'un accès vasculaire. Un bilan rapide doit être initié avec des tests de laboratoire (en particulier les niveaux de lactate sérique) et des examens d'imagerie, selon les indications. Déterminer le statut volumique intravasculaire des patients en état de choc est crucial et aide à catégoriser et à orienter les décisions thérapeutiques (4).
L'un des premiers traitements dans la prise en charge des chocs est donc un remplissage vasculaire (hors hémorragie active) pour permettre une augmentation de la volémie et donc une augmentation de la pression artérielle.

La qualité et la rapidité de la correction de l'hypovolémie conditionnent le pronostic des patients (5).

En cas d'hypovolémie, le remplissage vasculaire permet d'augmenter le volume intravasculaire, augmentant ainsi la pression systémique moyenne (PSM) du système veineux capacitif et donc le gradient entre PSM et pression de l'oreillette droite (POD). Ce gradient PSM-POD est le principal déterminant du retour veineux (6), et donc du volume télé diastolique du ventricule gauche (VTDVG). Le VTDVG est assimilable à la précharge du ventricule gauche (VG), déterminant de la fonction ventriculaire gauche avec la post-charge du VG, l'inotropisme et la fréquence cardiaque.

Le remplissage vasculaire améliorera donc la précharge du VG, et ainsi le débit cardiaque et la pression artérielle moyenne (PAM).

Le débit cardiaque est un déterminant important de la perfusion des tissus, il est défini par la quantité de sang éjecté par chaque ventricule en 1 minute.

Il est important d'évaluer les déterminants du débit cardiaque pour orienter la thérapeutique. Ceux-ci sont la fréquence cardiaque, la précharge, la post charge et la contractibilité (lié au VES).
Il est donc le produit du volume d'éjection systolique par la fréquence cardiaque ($DC = VES \times FC$).

Cependant la relation entre augmentation de la précharge ventriculaire et augmentation du volume d'éjection systolique (appelée courbe de fonction systolique) n'est pas linéaire, comme décrit par la loi de Franck-Starling.
<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1 : Relation de Franck- Starling (7)</figcaption></figure>

VPP : variabilité respiratoire de la pression artérielle pulsée ; VVE : variabilité respiratoire du volume d'éjection systolique ; LJP : lever de jambes passif ; OTE : occlusion télé-expiratoire ; EV : expansion volémique.

Dans la partie ascendante de la courbe de fonction systolique, dite précharge dépendance, une augmentation de précharge entraîne une augmentation du VES et donc du débit cardiaque. Dans la partie en plateau de la courbe de fonction systolique, dite précharge indépendance, une augmentation de précharge n'entraîne plus d'augmentation du VES.

Ainsi, seulement 40 à 72 % des patients répondent à un remplissage vasculaire par une augmentation significative du débit cardiaque (8).

Il a été démontré que lorsque le remplissage vasculaire est réalisé, il n’est suivi d’un effet hémodynamique bénéfique que dans la moitié des cas. Pour l’autre moitié (précharge indépendance), ce traitement est susceptible d’induire des effets secondaires délétères sans aucun bénéfice hémodynamique : risque de surcharge pulmonaire chez certains, balance hydrique cumulée positive chez d’autres, qui sont des facteurs de mortalité au cours du choc septique, de prolongation de la durée d’hospitalisation et du recours à la ventilation mécanique lors d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë (8).

Il est donc essentiel de pouvoir prédire l'efficacité d'un remplissage vasculaire, afin de limiter les conséquences délétères d'un remplissage inutile.
## 1.2. Solutés de remplissage vasculaire

L'apport de liquides par voie intraveineuse appelé remplissage vasculaire est un geste thérapeutique quotidien. L'objectif de l'expansion volémique est de perfuser rapidement un soluté afin d'augmenter le volume intravasculaire, la précharge et donc le débit cardiaque des patients ayant une hypovolémie vraie ou relative (9).

Il existe deux grandes familles de solutés : les cristalloïdes et les colloïdes.

Au sein des colloïdes, on différencie les colloïdes de synthèses et les colloïdes naturels (albumine).

Les cristalloïdes sont classés en fonction de leur tonicité : les isotoniques (NaCl 0,9 %) avec une osmolarité comprise entre 280 et 310 mOsm/L, les hypotoniques (Ringer Lactate) avec une osmolarité < 280 mOsm/L et les hypertoniques (NaCl 3%) présentant une osmolarité > 310 mOsm/L.

Ils sont aussi classés en fonction de leur concentration en chlore et composition ionique afin de différencier le NaCl 0,9% des solutés dit balancés (composition proche des compositions plasmatiques normales) (10).

Selon les recommandations actuelles, il est recommandé d'utiliser des solutés cristalloïdes balancés (Ringer lactate) pour le remplissage vasculaire des patients atteints de choc septique et/ou de choc hémorragique afin de diminuer la mortalité et/ou les évènements indésirables rénaux. Par ailleurs, chez les patients cérébrolésés, les solutés recommandés sont les cristalloïdes isotoniques en première intention (impact sur l'œdème cérébral, amélioration du pronostic neurologique) (10).

## 1.3. Indices prédictifs de remplissage vasculaire

L'analyse de la littérature montre que seuls 40 à 70 % des patients en instabilité hémodynamique sont répondeurs au remplissage vasculaire comme dit précédemment. L'intérêt de disposer d'indicateurs « prédictifs » de la réponse au remplissage vasculaire paraît donc indéniable (11).

En réanimation, de nombreux indices statiques de précharge ventriculaire ont été développés et analysés. Parmi les invasifs, on note la pression artérielle pulmonaire d'occlusion (PAPO) et la pression veineuse centrale (PVC).
D'autres critères statiques non invasifs obtenus par échocardiographie ont été décrits, tels que le diamètre, la surface ou le volume télédiastolique ventriculaire gauche (DTDVG, STDVG, VTDVG), les indices Doppler à partir du flux mitral (rapport E/A), du flux veineux pulmonaire, du Doppler tissulaire (rapport E/Ea), du Doppler couleur (rapport E/Vp) et la mesure du diamètre de la veine cave inférieure associée à ses variations respiratoires (12–15).

Finalement, aucun de ces indices statiques ne se sont montré fiables afin de prédire une réponse au remplissage vasculaire.

A partir des années 2000, de nouveaux indices de précharge dépendance ont été validés chez les patients de réanimation en ventilation contrôlée et spontanée, en utilisant des tests dynamiques basés sur l'interaction cardiopulmonaire et les variations respiratoires de différentes valeurs hémodynamiques, plutôt qu'une valeur fixe de précharge (16).

Ces indices dynamiques peuvent être utilisés en utilisant un monitorage invasif ou non invasif comme l'analyse de la courbe de la pression artérielle invasive et de pléthysmographie (17), le moniteur PICCO, le doppler œsophagien (18), l'échocardiographie transoesophagienne (ETO) et transthoracique (ETT).

Un nombre important d'études conduites dans des situations cliniques variées ont démontré que la variation de la pression pulsée (VPP) permet de prédire la réponse à l'expansion volémique de façon fiable. Parmi les différents indicateurs de précharge-dépendance, la VPP est celui qui possède le plus haut niveau de preuve. La VPP est désormais calculée automatiquement et affichée en temps réel par de nombreux outils de monitoring hémodynamique (19). Ainsi, la VPP est une technique simple, invasive utilisée de nos jours encore par de nombreux services de réanimation.

Progressivement, dans les années suivantes, des indices échocardiographiques sont devenus un nouveau gold standard dans la prise en charge hémodynamique des patients de réanimation, notamment dans l'analyse de la réponse au remplissage vasculaire.

Il a été établi par un consensus d'expert avec un accord fort qu'une augmentation de 10-15% du débit cardiaque permet de définir les patients répondeurs à un remplissage vasculaire et les non-répondeurs (20).

Nombreuses publications ont étudié les variations du flux sous aortique ainsi que la variabilité respiratoire du diamètre des veines caves grâce à l'ETT et ETO. L'enregistrement du flux sous aortique permet de calculer la VTI sous aortique qui est un déterminant majeur du volume
d'éjection systolique (VES), le VES étant le produit de la VTI par la surface de la chambre de chasse du VG (obtenue à partir de la mesure de diamètre de celle-ci). En considérant que le diamètre de la chambre de chasse varie peu sur des périodes de temps court, cette valeur peut être négligée. Ainsi, les variations de la VTI reflètent les variations du débit cardiaque (21).

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 2 : mesure de la VTI sous aortique en échocardiographie transthoracique**</figcaption></figure>

Plusieurs publications en réanimation ont concerné les modifications respiratoires des veines caves chez des patients à la fois sous ventilation mécanique et sous ventilation spontanée.

Elles ont confirmé que les variations respiratoires du diamètre de la veine cave inférieure (en échographie transthoracique) ou de la veine cave supérieure (en échographie transoesophagienne) peuvent prédire la réponse à l'expansion volémique avec une bonne fiabilité (22–24).

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 3 : mesure des diamètres de la VCI en échocardiographie transthoracique**</figcaption></figure>
Dans les situations où les indices de variations respiratoires ne sont pas utilisables, l'épreuve du lever de jambes passif représente une alternative simple et réversible.

Cette épreuve fut étudiée par Monnet chez les patients en ventilation mécanique et spontanée et est actuellement recommandée par des consensus d'expert (25,26).

Dans les services d'urgence ou dans les structures mobiles d'urgence et de réanimation, l'usage de l'échocardiographie reste faible et la mesure des indices dynamiques invasifs n'est pas possible.

L'utilisation du test de levée de jambe passif est alors le premier choix chez ces patients.

Celui-ci déplace le volume sanguin contenu dans les membres inférieurs vers le compartiment intra thoracique. Cette manœuvre induit une augmentation du retour veineux systémique qui se traduit par une augmentation de la précharge ventriculaire droite et ventriculaire gauche.

En conséquence de l'augmentation de la précharge cardiaque, l'épreuve de lever de jambes passif est susceptible d'augmenter le débit cardiaque (27-30) et permet de distinguer les répondeurs des non répondeurs au remplissage vasculaire.

Au final, ces indices dynamiques, permettant une prédiction fiable de réponse au remplissage, furent validés chez les patients en ventilation contrôlée et spontanée dans les services de réanimation.

Peu d'études ont été réalisées chez les patients dans les services d'urgence.

## 1.4. Place de l'échocardiographie aux urgences

L'échocardiographie est devenue le premier outil de débrouillage à utiliser chez les patients en insuffisance circulatoire aigüe car elle permet de caractériser le type de choc et de guider le remplissage vasculaire (31,32).

C'est un outil d'évaluation hémodynamique qui permet d'évaluer la taille des cavités, la contractilité segmentaire et globale ainsi que différentes pressions et débit cardiaque grâce au doppler couleur ou pulsé.

De plus, elle est une technique non invasive réalisable au lit du patient et déjà utilisée dans les services d'accueil des urgences par quelques urgentistes.
En accord avec les recommandations de la SFMU de 2016 et de 2018, il est essentiel pour un médecin urgentiste d'avoir la capacité d'évaluer la fonction cardiaque à l'aide de l'échographie trans thoracique et de réaliser les mesures explorées dans cette étude (33,34).

L'introduction de l'échographie ciblée, réalisée par l'urgentiste après l'acquisition d'une formation spécifique, représente un progrès indéniable dans l'approche diagnostique de l'état de choc. Ces techniques d'imagerie permettent, avec une bonne fiabilité, de différencier un choc cardiogène d'un choc hypovolémique, ceci restant difficile sur la base des éléments cliniques et paracliniques seuls.

Actuellement peu de protocoles existent et ceux-ci doivent impérativement être validés avant leur utilisation systématique en routine clinique (35).

## 1.5. Objectif de l'étude

L'objectif principal de l'étude est de déterminer si les indices obtenus par l'échocardiographie transthoracique (la contractilité du ventricule gauche, le diamètre de la veine cave inférieure et l'utilisation de la manœuvre de lever de jambes passif) chez les patients hypotendus au SAUV pourraient prédire une réponse au remplissage vasculaire comme démontré en réanimation.
## 2. MATÉRIELS ET MÉTHODES

### 2.1. Description et lieu de l'étude

Il s'agit d'une étude prospective, multicentrique non randomisée, réalisée dans le service d'accueil des urgences vitales (SAUV) des Centres Hospitaliers de Beauvais, de Clermont de l'Oise et du Centre Hospitalier Universitaire d'Amiens.

### 2.2. Sélection des patients

#### Critères d'inclusions

Patients majeurs en ventilation spontanée (non intubés, non ventilés) présentant au cours de la prise en charge une hypotension artérielle définie par une pression artérielle moyenne inférieure ou égale à 65 mmHg pendant au moins 10 minutes.

#### Critères d'exclusions

- Les femmes enceintes

- Les hémorragies

- Les patients présentant un tableau de tamponnade péricardique

- Les patients présentant une arythmie cardiaque

- Les patients présentant un tableau d'insuffisance cardiaque ou une cardiopathie avec une FEVG visuelle altérée et/ou valvulopathie gauche sévère.

- Les patients ayant un rapport VD sur VG supérieur à 1 et/ou septum paradoxal

### 2.3. Cadre bioéthique

Le protocole ETHAU a été approuvé par la Direction de la Recherche Clinique et de l'Innovation du Centre Hospitalier de Beauvais et de Clermont le 10/11/2023 (n° d'enregistrement URC_HLJ_2023_03).

L'information aux personnes concernées par la recherche, relative à l'utilisation potentielle de leurs données de santé pour les besoins de la recherche, a été délivrée de manière générale par le livret d'accueil du patient.

S'ajoute à cette information générale, une information individuelle où chaque personne participant à la recherche se verra remettre une note d'information.
## 2.4. Recueil des données

Les données **démographiques** et les **facteurs de comorbidité** recueillis sont les suivants :

- L'âge, le sexe

- Le qSOFA (cf annexe 1)

- Les antécédents cardiovasculaires : cardiopathie ischémique, valvulaire, rythmique, l'embolie pulmonaire

- Les antécédents d'insuffisance respiratoire chronique, d'asthme ou de BPCO

- Les antécédents de cancer

- Les antécédents de diabète

- Les antécédents neurologiques type accident vasculaire cérébral, épilepsie

- Les antécédents gastroentérologiques type cirrhose ou atteinte des voies biliaires

Les données **hémodynamiques** recueillies à partir du moniteur échocardioscope sont :

- La pression artérielle systolique (PAS), pression artérielle diastolique (PAD), pression artérielle moyenne (PAM) en mmHg

La PAM et la PAD ont été calculées selon les formules :

$$PAM = (PAS + 2 \times PAD)/3 \text{ et } PP = PAS - PAD \quad (2)$$

- La fréquence cardiaque (FC) en bpm

- La saturation pulsée en oxygène (SpO2) en %

Les données **clinico-biologiques** recueillies sont :

- Les marbrures (gradées de 1 à 4)

- Le taux d'hémoglobine (en g/dL)

- Le taux de lactate plasmatique (mmol/L)
Les données échocardiographiques suivants sont obtenues avec des échographes VENUE et VENUE Go de la marque General Electric :

- Mesure du diamètre de la veine cave inferieure ainsi que ses variations respiratoires obtenues à partir de la coupe sous costale.

Indice de variabilité respiratoire de la VCI est réalisé par la formule :

$$ \frac{(\text{VCI max} - \text{VCI min})}{(\text{VCI max} + \text{VCI min}/2)} \times 100\% \quad (22) $$

L'index de collapsibilité est calculé par la formule :

$$ \frac{[(\text{VCI max} - \text{VCI min}) / \text{VCI max}] \times 100\%}{\text{VCI max}} \quad (36) $$

- L'analyse visuelle de la contractilité du ventricule gauche :
  Ventricule gauche normo/hyperkinétique avec obstruction intraVG

- L'enregistrement en Doppler pulsée, en coupe apicale cinq cavités, au cours de la systole, du flux sous aortique permettant de calculer l'intégrale temps vitesse en cm (VTI sous aortique en cm).

Les variations de la VTI sous aortique sont calculées selon les formules suivantes :

$$ \begin{aligned} \Delta \text{VTI (\%)} &= \text{variations de la VTI sous aortique après remplissage vasculaire} \\ &= \frac{(\text{Valeur finale} - \text{Valeur de base})}{\text{Valeur de base}} \times 100\% \end{aligned} $$

$$ \begin{aligned} \text{dVTI (\%)} &= \text{variations de la VTI sous aortique au cours du LJP} \\ &= \frac{(\text{Valeur finale} - \text{Valeur de base})}{\text{Valeur de base}} \times 100\% \end{aligned} $$

Trois à cinq mesures sur un cycle respiratoire sont réalisées pour tous les paramètres et la moyenne est utilisée.
## 2.5. Déroulement de l'étude

* Pour tout patient admis au SAUV et présentant une pression artérielle moyenne inférieur ou égale à 65 mmHg pendant plus de 10 min, une première série de mesures est prise au lit du patient en **décubitus dorsal** (état de base) :

- FC, PAS, PAD, PAM et calcul de la PP

- Un enregistrement échocardiographique par voie trans thoracique des mesures suivantes (VTI sous Aortique, mesure du diamètre de la veine cave inférieure, analyse de la contractilité du VG).

- Le calcul des variations respiratoires de la VCI et de l'indice de collapsibilité

* Une épreuve de lever de jambes passif est réalisée.

Une surélévation des membres inférieurs est réalisée afin d'obtenir une angulation de 30° par rapport au tronc restant à l'horizontale.

Les mesures recueillies pendant l'épreuve de LJP sont :

- FC, PAS, PAD, PAM, et calcul de la PP

- Un enregistrement échocardiographique par voie trans thoracique du flux sous aortique avec mesure de VTI sous aortique en cm.

- Le calcul de la variation de la VTI sous aortique par rapport à l'état de base

* Puis le patient bénéficie d'un remplissage vasculaire en **décubitus dorsal** de 500mL de sérum salé ou de ringer lactate (à l'appréciation de l'urgentiste) sur 15 minutes.

A l'issue de ce remplissage, les mesures hémodynamiques précédemment réalisées sont réitérées ainsi que les variations de VTI sous aortique par rapport à l'état de base.

* Si le patient présente encore une PAM inférieure ou égale à 65 mmHG, un deuxième remplissage vasculaire est effectué et de nouvelles mesures sont calculées.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 4 : Déroulement de l'étude**</figcaption></figure>
## 2.6. Reproductibilité

Des mesures de VTI sous aortique ont été enregistrées sur deux clichés différents à 2 minutes d'intervalle chez dix patients afin de calculer la reproductibilité intra-observateur, ce qui a permis le calcul d'un pourcentage moyen d'erreur (différence entre ces deux mesures divisées par la moyenne de ces deux valeurs).

La reproductibilité intra-observateur de la VTIAo est de 5,2 ± 3%.

## 2.7. Analyses statistiques

Les données ont été saisies et analysées avec le logiciel Microsoft Excel 2019 (Microsoft Corporation, Redmond, Washington, États Unis).

La normalité de la distribution des variables a été vérifiée par le test de normalité de Kolmogorov-Smirnov. Les données qualitatives ont été exprimées en pourcentages et les données quantitatives sous forme de moyenne et dérivation standard.

La VTI sous aortique mesurée avant et après remplissage vasculaire a permis de définir les patients **répondeurs au remplissage** (augmentation de 15% ou plus de la VTI sous aortique) et les patients **non répondeurs** (augmentation de moins de 15% de la VTI sous aortique).

Cette valeur seuil a été déterminée d'après l'analyse de la reproductibilité intra observateur.

Différents paramètres entre les répondeurs et non répondeurs ont été comparés par le test t de Student bilatéral ou chi-2 selon qu'ils s'agissent de données quantitatives ou qualitatives.

Ces variables ont été comparées avant et après les différentes interventions (lever de jambes passif et remplissage vasculaire) par le test t pour les données appariées. L'association entre les variables quantitatives a été recherchée par modèle de régression linéaire.

Des courbes ROC (Receiver Operating Curve) seront tracées pour chaque paramètre étudié et une valeur seuil sera définie permettant pour chaque critère de discriminer au mieux les répondeurs des non répondeurs. Les aires sous la courbe seront calculées et comparées par la méthode de Delong.

La valeur diagnostique a été évaluée par le calcul de la sensibilité, de la spécificité, du rapport de vraisemblance positif et négatif, de la valeur prédictive positive et négative.

Une différence a été considérée comme significative lorsque $p< 0,05$.

Cette analyse statistique a été réalisée grâce au logiciel Med Calc version 20.013 (Med Calc Software, Belgium).
# 3. RÉSULTATS

## 3.1. Caractéristiques des patients

Trente-deux patients ont été inclus dans l'étude entre mai 2024 et septembre 2024. Dans la population étudiée, nous avons observé douze hommes et vingt femmes avec une moyenne d'âge de 67 ± 13 ans. Les patients répondeurs sont significativement plus jeunes que les non répondeurs au remplissage (p=0,006).

Vingt et un sujets sont répondeurs au remplissage vasculaire (soit 65% de la population globale).

<table><caption>Tableau I : Caractéristiques des patients</caption><thead><tr><th></th><th>Population globale<br>(n=32)</th><th>Répondeurs<br>(n=21)</th><th>Non répondeurs<br>(n=11)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Hommes, n (%)</td><td>12 (37)</td><td>9 (42)</td><td>3 (27)</td><td>0,38</td></tr><tr><td>Age, moyenne ± DS (ans)</td><td>67 ± 13</td><td>65±12</td><td>75±11</td><td>0,006</td></tr><tr><td colspan="5"><strong>Facteurs de morbidité</strong></td></tr><tr><td>IMC, moyenne ± DS</td><td>27 ± 5</td><td>28 ± 6</td><td>26 ± 4</td><td>0,27</td></tr><tr><td>qSOFA ≤ 2, n (%)</td><td>29 (90)</td><td>20 (95)</td><td>9 (81)</td><td>0,22</td></tr><tr><td colspan="5"><strong>Antécédents personnels, n(%)</strong></td></tr><tr><td>Hypertension artérielle</td><td>20 (62)</td><td>14 (66)</td><td>6 (55)</td><td>0,5</td></tr><tr><td>Cardiopathie :</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Ischémique</td><td>14 (43)</td><td>12 (57)</td><td>2 (18)</td><td>0,06</td></tr><tr><td>- Rythmique</td><td>7 (22)</td><td>3 (14)</td><td>4 (36)</td><td>0,15</td></tr><tr><td>- Valvulaire</td><td>2 (6)</td><td>0 (0)</td><td>2 (18)</td><td>0,11</td></tr><tr><td>Diabète</td><td>10 (31)</td><td>8 (38)</td><td>2 (18)</td><td>0,25</td></tr><tr><td>Cancer</td><td>9 (28)</td><td>7 (33)</td><td>2 (18)</td><td>0,36</td></tr><tr><td>BPCO</td><td>6 (18)</td><td>4 (19)</td><td>2 (18)</td><td>0,95</td></tr><tr><td>AVC</td><td>2 (6)</td><td>1 (4)</td><td>1 (9)</td><td>0,63</td></tr><tr><td>Cirrhose</td><td>3 (9)</td><td>2 (9)</td><td>1 (9)</td><td>0,96</td></tr><tr><td colspan="5"><strong>Paraclinique / clinique</strong></td></tr><tr><td>SpO2, moy ± DS</td><td>96 ± 4</td><td>95 ± 5</td><td>97 ± 1,8</td><td>0,32</td></tr><tr><td>Marbrures, n (%)</td><td>9 (28)</td><td>4 (19)</td><td>5 (45)</td><td>0,11</td></tr><tr><td>Hémoglobine, moy ± DS</td><td>12,2 ± 1,8</td><td>12,4 ± 1,9</td><td>11,9 ± 1,8</td><td>0,57</td></tr><tr><td>Lactate plasmatique, moy ± DS</td><td>3,5 ± 3,6</td><td>3,5 ± 3,5</td><td>3,5 ± 4</td><td>0,96</td></tr></tbody></table>

Les valeurs sont représentées par moyenne ± DS ou sous la forme de proportions (n = nombre de patients).

IMC : Indice de masse corporelle, BPCO : Bronchopneumopathie chronique obstructive, AVC : accident vasculaire cérébral
L'analyse ne montre pas de différence statistiquement significative en ce qui concerne les antécédents médicaux des patients.

Dans la population étudiée, 62% des patients sont hypertendus, 43% des patients sont porteurs d'une cardiopathie ischémique, 22% des patients d'une cardiopathie rythmique, 31% sont diabétiques et 28% des patients sont atteints d'un cancer.

Les principales causes d'hypotension artérielle chez les patients inclus dans cette étude sont : un sepsis (50%), une hypovolémie (28%), une cause médicamenteuse (12,5 %) et une cause neurologique (12,5%).

Les principaux motifs de consultation aux urgences sont :

- 18 cas de sepsis (urinaire, pulmonaire, digestif) (56%)

- 2 cas de traumatisme crânien (6%)

- 1 cas d'acidocétose diabétique (3%)

- 5 cas de tentative d'autolyse médicamenteuse (16%)

- 3 cas d'insuffisance rénale aigue (9%)

- 1 cas de syndrome occlusif (3%)

- 1 cas de diarrhée aigue (3%)

- 1 cas de fracture du genou (3%)
## 3.2. Résultats hémodynamiques obtenus par l'échocardiographie

### 3.2.1. Comparaison des répondeurs aux non répondeurs

<table><caption>Tableau II : Comparaison des paramètres hémodynamiques en fonction des répondeurs et des non répondeurs</caption><thead><tr><th></th><th>Répondeurs (n=21)</th><th>Non répondeurs (n=11)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>PAS, mmHg</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Base</td><td>81 ± 12</td><td>75 ± 12</td><td>0,23</td></tr><tr><td>LJP</td><td>94 ± 17*</td><td>82 ± 15</td><td>0,04</td></tr><tr><td>Remplissage vasculaire</td><td>98 ± 17*</td><td>86 ± 16*</td><td>0,07</td></tr><tr><td><strong>PAD, mmHg</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Base</td><td>44 ± 7</td><td>47 ± 7</td><td>0,26</td></tr><tr><td>LJP</td><td>53 ± 9*</td><td>52 ± 9</td><td>0,65</td></tr><tr><td>Remplissage vasculaire</td><td>55 ± 8*</td><td>53 ± 9</td><td>0,55</td></tr><tr><td><strong>PAM, mmHg</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Base</td><td>56 ± 7</td><td>56 ± 8</td><td>0,80</td></tr><tr><td>LJP</td><td>67 ± 11*</td><td>62 ± 11</td><td>0,23</td></tr><tr><td>Remplissage vasculaire</td><td>70 ± 11*</td><td>65 ± 12*</td><td>0,25</td></tr><tr><td><strong>PP, mmHg</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Base</td><td>37 ± 13</td><td>28 ± 8</td><td>0,06</td></tr><tr><td>LJP</td><td>41 ± 12</td><td>30 ± 9</td><td>0,01</td></tr><tr><td>Remplissage vasculaire</td><td>43 ± 12*</td><td>33 ± 9</td><td>0,03</td></tr><tr><td><strong>FC, bat/min</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Base</td><td>86 ± 24</td><td>85 ± 20</td><td>0,95</td></tr><tr><td>LJP</td><td>87 ± 24</td><td>84 ± 19</td><td>0,70</td></tr><tr><td>Remplissage vasculaire</td><td>83 ± 20</td><td>87 ± 19</td><td>0,62</td></tr><tr><td><strong>VTIAo, cm</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Base</td><td>15 ± 4</td><td>17 ± 5</td><td>0,24</td></tr><tr><td>LJP</td><td>19 ± 4*</td><td>17 ± 5</td><td>0,47</td></tr><tr><td>Remplissage vasculaire</td><td>21 ± 6*†</td><td>18 ± 4*</td><td>0,22</td></tr></tbody></table>

Les valeurs sont représentées par moyenne ± DS (n= nombre de patients). PAS : pression artérielle systolique, PAD : pression artérielle diastolique, PAM : pression artérielle moyenne, FC : fréquence cardiaque, LJP : lever de jambes passif, VTIAo : Intégrale temps-vitesse sous aortique

Les paramètres hémodynamiques (PAS, PAD, PAM, PP, FC) et échographiques (VTIAo) sont identiques dans les groupes des répondeurs et des non répondeurs à l'état de base.

Lors de la manœuvre du lever de jambes passif, la PAS (94 ± 17 mmHg vs 82 ± 15 mmHg, p<0,04) et de la PP (41 ± 12 vs 30 ± 9, p<0,01) sont plus élevées dans le groupe répondeur.

On ne retrouve pas cette différence significative en ce qui concerne les autres paramètres hémodynamiques. Après remplissage, l'élévation de la PP est statistiquement plus élevée chez le groupe répondeurs (43 ± 12 vs 33 ± 9 avec un p<0,03).

<footnote>* La différence est significative avec p < 0,05 (bilatéral) vs l'état de base.</footnote>

<footnote>† La différence est significative avec p < 0,05 (bilatéral) vs le lever de jambes passif.</footnote>
Il n'existe pas de différence significative entre les deux groupes à l'état de base concernant les mesures de la VCI, l'index de collapsibilité, les variations respiratoires de la VCI et la contractibilité du VG.

<table><caption>Tableau III : Comparaison des paramètres de la VCI et de la contractilité du VG à l'état basal en fonction des répondeurs et des non répondeurs</caption><thead><tr><th></th><th>Répondeurs (n=21)</th><th>Non répondeurs (n=11)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>VCI max à l'état de base, mm</td><td>18 ± 4</td><td>17 ± 3</td><td>0,60</td></tr><tr><td>VCI min à l'état de base, mm</td><td>13 ± 5</td><td>13 ± 5</td><td>0,97</td></tr><tr><td>Index de collapsibilité, %</td><td>26 ± 18</td><td>23 ± 19</td><td>0,76</td></tr><tr><td>Variations respiratoires VCI, %</td><td>20 ± 15</td><td>18 ± 16</td><td>0,78</td></tr><tr><td>Hyperkinésie VG avec obstruction intraventriculaire, n(%)</td><td>6 (28)</td><td>3(27)</td><td>0,93</td></tr></tbody></table>

VCI min : diamètre minimal de la veine cave inférieure à l'état de base, VCI max : diamètre maximal de la veine cave inférieure à l'état de base, variation VCI : variation respiratoire de la veine cave inférieure à l'état de base, VG : ventricule gauche

### 3.2.2. Comparaison intra groupe lors des interventions

Dans le groupe des patients répondeurs, la VTIAo augmente significativement lors du lever de jambe passif et après remplissage vasculaire par rapport à l'état de base (p < 0,0001) et augmente significativement entre le lever de jambe passif et le remplissage (p< 0,01).

Concernant la PAS, la PAD et la PAM, ces valeurs augmentent significativement lors du LJP et après remplissage par rapport à l'état de base (p< 0,0001) (cf. Tableau II, p.37).

Dans le groupe des patients non répondeurs, l'augmentation de la valeur de la VTIAo, de la PAS et de la PAM entre l'état de base et après le remplissage sont statistiquement significatives. Il n'existe pas de différence significative concernant les modifications des indices hémodynamiques lors du lever de jambe passif.
### 3.2.3. Étude des corrélations

Dans la population étudiée, l'analyse des données montre que les variations de la VTIAo au cours de l'épreuve du lever de jambes passif sont modérément corrélées aux variations de la VTIAo après remplissage (r = 0,41 ; p = 0,019).

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 5 : Relation entre les variations de la VTIAo au cours de l'épreuve de lever de jambes passif et les variations de la VTIAo après remplissage vasculaire</figcaption></figure>

ΔVTI : variations de la VTIAo entre l'état de base et après remplissage vasculaire, dVTI : variations de la VTIAo entre l'état de base et après l'épreuve de lever de jambes passif.
Après analyse des données, les relations entre les différents indices et la variation de la VTI sous aortique après remplissage sont résumées dans le tableau suivant.

<table><caption>**Tableau IV : Coefficients de corrélation de Pearson entre les différents indices et l'évolution de la VTIAo après remplissage vasculaire**</caption><thead><tr><th></th><th>Coefficient de corrélation</th><th>Significativité p</th></tr></thead><tbody><tr><td>VCI max</td><td>0,13</td><td>0,494</td></tr><tr><td>Index de collapsibilité</td><td>0,10</td><td>0,604</td></tr><tr><td>Variations respiratoire VCI</td><td>0,10</td><td>0,601</td></tr><tr><td>dVTI</td><td>0,41</td><td>0,019</td></tr></tbody></table>

VCI max base : diamètre maximal de la veine cave inférieure à l'état de base ; index de collapsibilité : index de collapsus de la veine cave inférieure à l'état de base ; dVTI : variation de la VTIAo entre l'état de base et lors du lever de jambes passif

Il n'existe pas de corrélation entre les indices dérivés des mesures de la VCI à l'état de base et les variations de la VTIAo après remplissage vasculaire (cf. figures 6,7,8).

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 6 : Relation entre les variations de la VTIAo après remplissage vasculaire et l'index de collapsibilité**</figcaption></figure>

ΔVTI : variations de la VTIAo entre l'état de base et après remplissage vasculaire, index de collapsibilité : index de collapsus de la veine cave inférieur à l'état de base
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 7 :** Relation entre les variations de la VTIAo après remplissage vasculaire et les variations respiratoires de la VCI</figcaption></figure>

ΔVTI : variations de la VTIAo entre l'état de base et après remplissage vasculaire, varVCI : variations respiratoires de la veine cave inférieure à l'état de base

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure 8 :** Relation entre les variations de la VTIAo après remplissage vasculaire et le diamètre maximal de la VCI</figcaption></figure>

ΔVTI : variations de la VTI entre l'état de base et après remplissage vasculaire, VCImax : valeur du diamètre maximal de la veine cave inférieur
### 3.2.4. Valeur diagnostique des indices hémodynamiques obtenus par l'analyse des courbes ROC

La comparaison des aires sous la courbe ROC des trois indices testés a montré que l'aire sous la courbe de la variation de la VTIAo pendant l'épreuve de lever de jambes passif est statistiquement supérieure à l'aire sous la courbe de l'index de collapsibilité (0,9 vs 0,53, p=0,005) ainsi qu'à l'aire sous la courbe du diamètre maximal de la veine cave inférieure à l'état de base (0,9 vs 0,548, p=0,003).

En revanche, les aires sous la courbe ROC entre l'index de collapsibilité et le diamètre maximal de la veine cave inférieure à l'état de base (0,53 vs 0,54, p=0,93) sont statistiquement comparables.

<table><caption>Tableau V : Aires sous la courbe ROC des différents indices étudiés afin de discriminer les patients répondeurs des non répondeurs au remplissage vasculaire</caption><thead><tr><th></th><th>Moyenne ± erreur standard</th></tr></thead><tbody><tr><td>Index de collapsibilité</td><td>0,53 ± 0,11</td></tr><tr><td>VCI max à l'état de base</td><td>0,54 ± 0,108</td></tr><tr><td>dVTI</td><td>0,90 ± 0,08</td></tr></tbody></table>

dVTI : variation de la VTIAo entre l'état de base et lors du lever de jambes passif, VCI : veine cave inférieure

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 9 : Courbes ROC permettant de comparer la pertinence des indices afin de discriminer les répondeurs des non répondeurs au remplissage vasculaire</figcaption></figure>
### 3.2.5. Détermination du meilleur seuil

En tenant compte de ces résultats, on peut donc dire que la dVTI est l'indice le plus performant pour prédire une éventuelle réponse au remplissage vasculaire lors de l'épreuve de lever de jambes passif.

L'augmentation de la VTIAo au cours de l'épreuve du lever de jambes passif, mesurée par échocardiographie transthoracique est l'indice le mieux corrélé à l'augmentation de la VTIAo après remplissage vasculaire (r=0,41 ; p = 0,019).

L'analyse du diagramme (figure 10) montre qu'en retenant la valeur seuil de 12%, seulement un patient non répondeur et deux répondeurs sont mal classés (90% des patients sont bien classés).

Ainsi, une augmentation de la VTIAo au cours du LJP supérieure ou égal à 12% prédit une réponse au remplissage vasculaire (c'est-à-dire une augmentation de la VTIAo ≥ 15%) avec une sensibilité de 90,5% et une spécificité de 90,9%.

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 10 : Variations individuelles de la VTIAo induites par le LJP chez les répondeurs et les non répondeurs</figcaption></figure>
Cependant, dans notre population étudiée, les paramètres de la VCI (le diamètre maximal à l'état de base, l'index de collapsibilité à l'état de base) sont peu fiables pour discriminer les patients répondeurs des non répondeurs à l'expansion volémique.

D'après l'analyse du diagramme réalisé en fonction des courbes ROC, on remarque qu'une diminution de 43% ou plus du diamètre de la VCI en ventilation spontanée permet de distinguer les patients répondeurs des patients non répondeurs à l'expansion volémique avec une spécificité de 90,9%, une valeur prédictive positive de 80% mais une sensibilité faible de 19%.

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Tableau VI : Évaluation de la valeur diagnostique des paramètres étudiés</figcaption></figure>

<table><thead><tr><th>Paramètres</th><th>Se</th><th>Sp</th><th>RV+</th><th>RV-</th><th>VPP</th><th>VPN</th></tr></thead><tbody><tr><td>dVTI ≥ 12%</td><td>90,5%</td><td>91%</td><td>9,9</td><td>0,1</td><td>95%</td><td>83%</td></tr><tr><td>Index de collapsibilité ≥ 43%</td><td>19%</td><td>91%</td><td>2,1</td><td>0,89</td><td>80%</td><td>37%</td></tr></tbody></table>

dVTI : variation de la VTIAo entre l'état de base et lors du lever de jambes passif; Se : sensibilité; Sp : spécificité; RV+: rapport de vraisemblance positif; RV- : rapport de vraisemblance négatif; VPP : valeur prédictive positive; VPN : valeur prédictive négative.
# 4. DISCUSSION

## 4.1. Population étudiée

Dans cette étude, nous nous sommes intéressés à une population de patients uniquement en ventilation spontanée, non intubés aux urgences.

Or, dans les études retrouvées, les patients sont soit sous ventilation mécanique soit en ventilation spontanée (quelques fois intubé en ventilation spontanée) dans des services de médecine intensive et de réanimation.

En réanimation, Maizel et coll. s'intéressaient aux indices de prédiction d'une réponse au remplissage vasculaire associé au LJP chez 40 patients en ventilation spontanée en 2007. Ils ont montré qu'une augmentation de plus de 12% du VES au cours du LJP permettait de prédire la réponse au remplissage (30).

En 2012, Muller et coll ont montré une bonne prédiction concernant l'index de collapsibilité chez 40 patients en ventilation spontanée dont 50% des patients étaient répondeurs (selon une augmentation de plus de 15% de la VTIAo) (37).

En 2019, une méta analyse de Seccombe et coll. a étudié 14 études (comprenant en combinant les études, 594 patients), toutes en ventilation spontanée dans des services de réanimation ou d'urgence afin d'étudier les indices permettant de pratiquer un remplissage vasculaire chez des patients en sepsis (38). Leurs critères d'inclusions comprenaient des patients majeurs présentant un sepsis avec des signes d'hypovolémie ou un besoin de remplissage vasculaire. Les études étaient principalement monocentriques avec un nombre médian de 33 patients. Cinq tests ont été évalués : l'index de collapsibilité, les diamètres de la VCI, les variations hémodynamiques lors de la respiration, lors de l'épreuve de LJP et après remplissage vasculaire. Devant le faible effectif de patients inclus et l'hétérogénéité des études disponibles, cette méta-analyse n'a pas montré de consensus concernant ces indices pour prédire une réponse au remplissage vasculaire chez des patients aux urgences en sepsis et ventilation spontanée.

Dans notre étude, nous avons inclus 32 patients au déchocage, tous en ventilation spontanée (non intubés et non ventilés).

Sur notre population, nous retrouvons 21 patients répondeurs soit 65% de la population totale. Ce qui signifie que 21 patients ont une VTIAo qui a augmenté de plus de 15% après remplissage. La proportion des patients répondeurs dans cette étude est classiquement celle que l'on retrouve dans la littérature (40 à 70% selon les études) (39).
On note que la moyenne d'âge est à 67± 13 ans et les caractéristiques cliniques ne sont pas différentes. Ces caractéristiques sont similaires aux études déjà publiées comme l'étude de Corl et coll. qui inclue des patients des services des urgences et de réanimation en ventilation spontanée pour laquelle la moyenne d'âge est de 68 ± 19 ans (avec 42% d'hommes vs 37% dans notre étude) (40).

De nombreuses pathologies sont représentées de façon médico-chirurgicale englobant des patients en sepsis comme des patients consultant pour traumatisme crânien ou fracture du genou avec station au sol prolongée.

Dans les différentes études réalisées, les patients sont majoritairement en choc septique, Innocenti et coll. en 2023, incluaient 77% de patients en choc septique. Dans notre étude, la population est plus hétérogène dont 56% des patients pris en charge pour un sepsis (31).

Actuellement, peu d'études ont évalué la réponse au remplissage vasculaire chez les patients en ventilation spontanée aux urgences.

Dans les rares études réalisées aux urgences, chez des patients non ventilés, non intubés, il est rarement démontré une significativité permettant de définir des indices fiables de réponse au remplissage vasculaire (41,42).

## 4.2. Analyse de la veine cave inférieur en échocardiographie

La veine cave inférieure est un vaisseau en partie extra-thoracique dont l'analyse est aisée par échographie sous xiphoïdienne.

Lors de la ventilation mécanique, la phase d'insufflation provoque une augmentation de la pression pleurale, transmise à l'oreillette droite, réduisant le retour veineux. Ainsi, le diamètre de la VCI est maximal à l'inspiration et minimal à l'expiration.

Cette analyse des variations respiratoires sous ventilation mécanique ont fait l'objet de plusieurs études au fil des années en réanimation.

### En ventilation contrôlée

En 2004, Feissel et coll (22) ont étudié la variabilité respiratoire du diamètre de la VCI comme indice prédictif du remplissage vasculaire sur le débit cardiaque chez 39 patients, intubés. Ils ont montré que la variation respiratoire du diamètre de la VCI était plus élevée dans le groupe des
patients répondeurs. Une valeur seuil de 12% a permis de discriminer les répondeurs des non répondeurs.

La même année, Barbier et coll (24), étudient l'index de distensibilité du diamètre de la veine cave inférieure, calculée selon la formule suivante : (VCI max – VCI min)/VCI min. Vingt-trois patients sont inclus, intubés, en choc septique et une valeur seuil de 18% a permis de discriminer les patients répondeurs des non répondeurs.

La variabilité respiratoire de la VCI a été définie par Vieillard-Baron chez des patients en choc septique sous ventilation mécanique, une valeur de 12% permettrait de différencier les répondeurs des non répondeurs avec une sensibilité de 86% et une spécificité de 92% (43).

### En ventilation spontanée

Les variations du diamètre de la VCI sont différentes lorsque les patients sont en ventilation spontanée, non intubés. En effet, le diamètre est maximal à l'expiration et minimal à l'inspiration. Il existe une grande hétérogénéité concernant les études chez les patients en ventilation spontanée.

Nous cherchons à étudier le diamètre maximal de la VCI, la variabilité respiratoire et l'index de collapsibilité.

La première étude à s'intéresser à l'index de collapsibilité chez les patients en ventilation spontanée en médecine intensive est celle de Muller et coll. Dans cette étude, 40 patients en insuffisance circulatoire aigue sont inclus. La réponse au remplissage vasculaire était définie par l'augmentation de la VTIAo de plus de 15% mesuré par l'échocardiographie transthoracique. Il y est démontré qu'un indice de collapsibilité à plus de 40% permet de déterminer la réponse à un remplissage vasculaire (37).

En 2015, Airapetian, Slama et coll ont étudié les modifications respiratoires de la VCI chez 59 patients suspect d'hypovolémie en ventilation spontanée dans un service de réanimation (23). Le diamètre maximal de la veine cave ne permettait pas de prédire la réponse au remplissage vasculaire. Par contre, l'index de collapsibilité > 40% pouvait prédire une augmentation du débit cardiaque après remplissage vasculaire avec une haute spécificité de 97%.

En 2017, une étude incluant 90 patients de réanimation en ventilation spontanée a montré qu'un index de plus de 48% permet de discriminer les répondeurs des non répondeurs (avec une
augmentation du débit cardiaque de plus de 10%) avec une sensibilité de 84% et une spécificité de 90% (44).

Aux urgences

En 2014, une étude aux urgences voit le jour. De Valk et coll. ont évalué l'index de collapsibilité chez 45 patients en ventilation spontanée dans un service d'urgence au Pays-Bas. Les 23 patients étaient inclus sur des critères de signe de choc (PAS <90mmHg, FC > 100 bpm, lactates > 2 mmol/L) et les mesures ont été prises de façon non invasive. Les patients étaient atteints d'un sepsis indéterminé et 14 patients de déshydratation. En se basant sur l'augmentation de la PAS > 10mmg après remplissage, ils ont montré qu'un index de collapsibilité < 36,5% pouvait prédire de l'absence de réponse à l'expansion volémique (36).

En 2022, Ismail et coll. ont étudié l'index de collapsibilité chez les patients en état de choc se présentant dans le service des urgences. L'étude a inclus 102 patients majeurs dans le Centre Hospitalier de Ismailia en Egypte. La mesure de l'index de collapsibilité a été réalisée à leur arrivée, et après un remplissage de 500mL de soluté. Le cut off placé à 40% permettait de déterminer les patients répondeurs avec une sensibilité de 93,3%, une spécificité de 70% et une AUC de 0,908. De plus ils ont étudié le diamètre maximal de la VCI et ont montré que celui-ci est significativement plus petit chez les patients hypovolémiques à l'état basal par rapport aux patients en choc distributif (p<0,05). Cependant l'AUC était faible (0,189) ce qui ne permettait pas d'utiliser cet indice afin de discriminer les patients répondeurs au remplissage vasculaire (45).

Dans une récente étude de 2023, chez des patients en situation d'insuffisance circulatoire aigüe, l'utilisation de l'échocardiographie dans le service d'urgence vitale est associée à une réduction de l'administration de solutés de remplissage chez les patients non répondeurs en se basant sur les critères suivants : une augmentation de la VTIAo < 10% au cours du LJP et/ou un indice de collapsibilité ≤40% à l'état de base (31).
Nous n'avons pas retrouvé de différence significative concernant le diamètre maximal de la VCI, l'index de collapsibilité et les variations respiratoires de la VCI à l'état de base entre le groupe des répondeurs et des non répondeurs.

Ces résultats négatifs peuvent être expliqués par le fait que les patients inclus ne sont pas assez hypovolémiques pour retrouver une différence significative du diamètre maximal de la VCI. En fait, un grand nombre de patients inclus dans cette étude ont été pris en charge initialement en préhospitalier (SMUR) et ont bénéficié d'un remplissage vasculaire comme première ligne thérapeutique lors de leur transfert vers un service de SAUV. Nous avons inclus ces patients à leur arrivée au SAUV, car ils présentaient nos critères d'inclusions (PAM≤65mmHg pendant plus de 10 minutes) malgré les thérapeutiques déjà administrées.

Par ailleurs, en ayant un effectif de population plus importante, nous aurions pu montrer une différence significative concernant ces indices.

Nos résultats sont concordants avec l'étude de Airapetian et coll. réalisée en réanimation. Ni l'indice de variation respiratoire, ni le diamètre maximal de la VCI à l'état basal ne seraient des indices fiables afin de discriminer les patients répondeurs des non répondeurs à l'expansion volémique (23). Par contre, une réduction du diamètre de la VCI de 43% ou plus à l'état de base, pourrait pressentir une augmentation de la VTIAo et donc du débit cardiaque de plus de 15% après remplissage vasculaire. Pour cet index de collapsibilité, le seuil de 43 % a été retenu pour discriminer les patients répondeurs des non répondeurs en ventilation spontanée au SAUV avec une spécificité de 90,9% et une valeur prédictive positive de 80%.

Valeurs que l'on retrouve dans des études réalisées en réanimation chez des patients en ventilation spontanée, Airapetian et coll ont trouvé qu'un index de collapsibilité de plus de 42% permettrait d'augmenter le débit cardiaque et donc de prédire la réponse au remplissage vasculaire (23). Ainsi que dans les études réalisées aux urgences, où un index de collapsibilité de plus de 40% apparaît comme un bon prédicteur de réactivité à l'expansion volémique chez les patients en état de choc hypovolémique ou distributif (45).

Toutefois, dans notre étude, les valeurs faibles de la sensibilité (19%) et de valeur prédictive négative (37%) pourraient être en rapport avec soit le faible effectif de population soit avec l'administration de soluté en préhospitalier.

Ces résultats nécessitent une confirmation avec une exploration sur un plus grand échantillon de population.
### 4.3. Analyse de la contractilité ventriculaire gauche en échocardiographie

L'échocardiographie est probablement le meilleur examen au lit du patient afin d'évaluer la fonction cardiaque. Elle permet d'évaluer le cœur du patient hypotendu, les volumes des cavités, la fonction systolique et diastolique du VG, la fonction ventriculaire droite et la précharge (8).

En 2005, Jones et coll, étudient la contractilité ventriculaire gauche chez des patients présentant une hypotension symptomatique non traumatique dans un service d'urgences. Les patients étaient inclus s'ils présentaient des signes d'un état de choc, les ETT ont été réalisées chez tous les patients et un observateur a reli à posteriori les images. Il a été montré qu'un ventricule gauche hyperkinétique était associé à un diagnostic de sepsis avec une spécificité de 94% (46).

En 2020, l'étude de Lafon et coll a réalisé une comparaison des profils hémodynamique, précoces par ETT entre les patients admis aux urgences pour un tableau d'insuffisance circulatoire aigue d'origine septique ou non. Les 100 patients ont été inclus selon les critères suivants : PAS < 90 mmHg ou PAM < 65mmHg, lactate > 2 mmol/L ou un défaut de perfusion tissulaire. L'échocardiographie permettait de façon significative de déterminer les chocs septiques en se basant sur un ventricule gauche hyperkinétique (p=0,02) (47).

Dans notre étude, nous ne retrouvons pas de valeur diagnostique concernant l'aspect hyperkinétique ventriculaire gauche afin de prédire une réponse au remplissage vasculaire.

### 4.4. La manœuvre de lever de jambes passif

Le lever de jambes passif est une manœuvre posturale, simple et réversible qui imite un remplissage vasculaire rapide en transférant un volume d'environ 300mL de sang veineux par l'élévation des membres inférieurs de 30 à 45 degrés avec le plan du lit pendant 90 secondes (48). De nombreuses études de réanimation et d'anesthésie ont évalué la pertinence de cette manœuvre afin de prédire une réponse au remplissage vasculaire.

En utilisant le doppler œsophagien, Monnet et coll (25) ont trouvé une augmentation du débit aortique de plus de 10% au cours du LJP dans une étude composée de 71 patients et ceci permettait de prédire quels patients étaient répondeurs à l'expansion volémique avec une excellente sensibilité de 97% et une excellente spécificité de 94%.
Lamia et coll. (49) ont étudié l'intérêt de l'échocardiographie transthoracique en incluant 24 patients en ventilation spontanée dans un service de réanimation. Une augmentation de plus de 12% du volume d'éjection systolique estimé par la VTIAo au cours de la manœuvre de LJP prédisait la réponse au remplissage vasculaire avec une sensibilité de 77% et une spécificité de 100%.

Dans l'étude de J.Maizel et coll. de 2007, 34 patients en ventilation spontanée dans un service de réanimation ont été inclus. Les mesures du volume d'éjection systolique ont été effectuées par échocardiographie au cours du LJP et après remplissage. Une augmentation de plus de 12% du VES au cours du LJP permettait de prédire la réponse au remplissage avec une sensibilité de 69% et une spécificité de 89% associée à une forte corrélation (r=0,75 et p<0,0001) entre l'augmentation du VES de 12% au LJP et après remplissage (30).

Plus récemment, la fiabilité du LJP a été bien établie après publications de nombreuses méta-analyses qui retrouvent une excellente sensibilité et spécificité concernant l'augmentation du débit cardiaque lors du LJP (50,51).

L'utilisation de ce test est maintenant recommandée dans la gestion hémodynamique du choc septique par la Surviving Sepsis Campaign 2021 (26,52).

On peut donc se poser la question de l'utilité potentielle de cette épreuve chez les patients des services des urgences. Très peu d'études ont été réalisées chez les patients en salle d'accueil d'urgence vitale.

L'étude d'Elwan et coll. sur 39 patients en ventilation spontanée dans le service des urgences a étudié la variation du débit cardiaque entre l'état de base, le LJP et le remplissage vasculaire.

La corrélation retrouvée est similaire à notre étude entre la modification du débit cardiaque lors du LJP et le remplissage vasculaire (r= 0,47) (53).

Les études réalisées dans les services de réanimation retrouvent des corrélations plus fortes. J.Maizel et coll. cité précédemment obtiennent un r = 0,75 et p<0,0001 en se basant sur le VES. Hu et coll. ont montré un r =0,86 et p<0,01 que chez 30 patients en choc septique et en ventilation spontanée une augmentation du débit cardiaque de plus de 15% lors du LJP pour prédire une réponse à l'expansion volémique avec un r =0,86 et p<0,01(54).
Dans notre étude, nous effectuons une manœuvre de lever de jambes passif de 30° avant le remplissage vasculaire. Notre protocole d'étude concernant l'épreuve de lever de jambes passif est très proche de la plupart des études.

Une différence dans les corrélations retrouvées dans la littérature et la nôtre peut s'expliquer par le manque de puissance de notre étude ainsi que l'hétérogénéité des motifs d'hospitalisation des patients.

Nous retrouvons dans notre étude qu'une augmentation de la VTIAo au cours du LJP supérieure ou égal à 12% prédit une réponse au remplissage vasculaire (c'est-à-dire une augmentation de la VTIAo ≥ 15%) avec une sensibilité de 90,5% et une spécificité de 90,9%.

Ce seuil est similaire aux études en réanimation citées précédemment.

L'augmentation de la VTIAo au cours de l'épreuve de LJP est l'indice le mieux corrélé à l'augmentation de la VTIAo après remplissage vasculaire dans notre étude.

L'épreuve du lever de jambes passif est le test le plus performant d'après nos résultats afin de discriminer les patients répondeurs des non répondeurs.

## 4.5.L'intérêt de l'échocardiographie aux urgences

L'échographie cardiaque est devenue en quelques années un examen incontournable de la prise en charge des patients en état de choc. Effectuée en quelques minutes, elle répond à des questions ciblées dans un contexte clinique déterminé et oriente le diagnostic étiologique et guide la prise en charge thérapeutique.

L'utilisation de l'échocardiographie transthoracique dans la prise en charge des patients hypotendus en réanimation est depuis longtemps étudiée, validée chez des patients en ventilation mécanique comme en ventilation spontanée.

Depuis 1966, les indices prédictifs à la réponse au remplissage vasculaire sont étudiés dans les services de médecine intensive (55).

En 2021, un consensus international d'experts commissionnés par la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) a établi un panel de recommandations concernant l'échocardiographie en réanimation. Celles-ci portaient principalement sur la défaillance
cardiaque gauche et droite, l'évaluation de l'importance d'un épanchement péricardique, l'évaluation de la sévérité d'une hypovolémie et les valvulopathies aigues gauche (56).

Différents protocoles concernant l'échographie dans la prise en charge des patients se présentant en hypotension ont vu le jour aux urgences.

Le premier publié en 2001, par Rose et coll. s'intitulant « UHP (Undifferentiated Hypotensive Patient) ultrasound protocol » combinait trois applications de l'échographie en un seul protocole pour évaluer les causes réversibles de l'hypotension : évaluation du liquide intrapéritoneal libre à la recherche d'un hémopéritoine, examen cardiaque (recherche d'épanchement péricardique) et évaluation de l'aorte abdominal (recherche d'anévrismes aortiques) (57).

En 2010, Perera et coll. établissaient le RUSH exam (Rapid Ultrason in SHock) afin de déterminer le type de choc. Celui-ci comportait trois étapes, l'évaluation de la fonction cardiaque (la taille des ventricules, leurs contractilités, la recherche d'un épanchement péricardique, la mise en évidence d'un cœur pulmonaire aigue), le volume de sang circulant (mesure de la VCI, de ses variations respiratoires, des veines jugulaires et recherche d'un épanchement péritonéal et pleural) et le compartiment vasculaire (thrombose veineuse profonde du creux inguinal au creux poplité, recherche d'une dissection ou anévrisme de l'aorte) (58).

De nombreuses études ont évalué à leur tour l'exactitude de l'échographie pour le diagnostic du choc, mais la plupart d'entre elles avaient un faible effectif, comme celles de Bagheri et coll (59) Ghane et coll (60) et Vaidya et coll (61) qui utilisait le RUSH protocole comme gold standard. Les trois études ont comparé l'utilisation du RUSH protocole afin de déterminer le type de choc au diagnostic final des patients.

Bagheri et coll ont inclus 25 patients et ont trouvé une sensibilité de 88% ainsi qu'une spécificité de 96%.

En 2022, l'étude de Ramadan et coll. s'intéressait à l'utilisation de l'échocardiographie aux urgences chez 150 patients afin d'identifier le type de choc en établissant un nouveau protocole le « Echo-US protocol ». Celui-ci étudiait la mesure de la VTIAo, le diamètre maximal de la VCI ainsi que son indice de collapsibilité ainsi que la recherche de pneumothorax, d'embolie pulmonaire, d'épanchement péritonéal et d'anévrisme aortique. L'étude montrait une sensibilité de 100% pour le diagnostic des chocs obstructifs et cardiogéniques et une sensibilité de 84,69% pour le diagnostic des chocs distributifs avec l'utilisation de la VTIAo (32).
De plus, l'utilisation de l'échocardiographie au lit du patient dans les services d'urgences associé à l'examen clinique a prouvé son efficacité dans le diagnostic des différents chocs (62,63).

Des recommandations formalisées d'experts ont émis deux niveaux de compétences en échographie clinique en médecine d'urgence par la Société Française de Médecine d'Urgence en 2016 et en 2018 (33,34).

D'après celle-ci, l'urgentiste doit être capable d'identifier au minimum (premier niveau) un épanchement péricardique de grande abondance, d'évaluer la fraction d'éjection du VG de façon visuelle, de mesurer la veine cave inférieure et d'évaluer une possible dilatation du VD.

Selon le deuxième niveau de compétence établie, l'urgentiste doit pouvoir être en mesure de détecter une anomalie de contractibilité segmentaire du VG, de quantifier les pressions de remplissage du VG, d'identifier une pathologie valvulaire sévère, de quantifier le débit cardiaque par la mesure de la VTIAo et ainsi de quantifier la réponse à une expansion volémique par mesures répétées de la VTIAo chez un patient en ventilation spontanée, associé ou non au lever de jambes.

De plus, la réalisation d'une échocardiographie aux urgences a été étudiée et des comparaisons entre urgentistes et échographistes ont été réalisées, notamment par Dinh et coll. en 2021. Dans cette étude, une échocardiographie était réalisée chez 97 patients. Il n'existait pas de différence significative entre la réalisation de mesures cardiaques par un radiologue et par un urgentiste (64).
## 4.6.Les limites de l'étude

Les limites de notre étude résident dans le faible effectif de patients inclus, (32 patients inclus), ce qui réduit la puissance statistique et la généralisation des résultats. Ce nombre restreint de sujets peut limiter la représentativité de l'échantillon et la portée des conclusions.

De plus, l'utilisation de l'échographie présente des biais inhérents, notamment ceux liés à la variabilité opérateur-dépendante. Le manque d'expérience des opérateurs peut entraîner des erreurs de mesure, tandis qu'une mauvaise échogénicité chez certains patients complique davantage l'acquisition de données fiables. Ces facteurs peuvent influencer la précision des résultats obtenus et constituent les limites de cette étude.

Cependant, la reproductibilité intra-observateur (5,2 ± 3%) englobe la valeur de la VTIAo à 15% qui a permis de définir les groupes de patients répondeurs et les non répondeurs à l'expansion volémique.
## 5. CONCLUSION

Cette étude prospective multicentrique a démontré que chez les patients en ventilation spontanée au SAUV, une augmentation de la VTIAo de plus de 12% au cours de l'épreuve de lever de jambes passif, mesurée par échocardiographie transthoracique pourrait prédire de façon fiable une réponse au remplissage vasculaire avec une spécificité de 90,9% et une sensibilité de 90,5%. Cependant, dans notre étude, l'étude des paramètres échographiques de la veine cave inférieure et de la contractilité du ventricule gauche ont une faible valeur diagnostique ne permettant pas de distinguer les répondeurs des non répondeurs à l'expansion volémique.

La réalisation d'études de plus grande puissance permettrait de valider et d'améliorer l'appréhension de ces facteurs chez des patients en ventilation spontanée aux urgences.
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## Définition du qSOFA :

Le qSOFA est un score allant de 0 à 3 prenant en compte trois données cliniques :

- La fréquence respiratoire > 21/minutes

- La PAS ≤ 100 mmHg

- Un glasgow ≤ 14 (altération neurologique)

Un score ≥ 2 évoque un risque de mortalité par sepsis ≥ 10%
## Etude prospective, comparant les différents paramètres prédictifs d'un remplissage efficace chez les patients en hypotension sévère au SAUV

Numéro patient :

Première lettre du prénom

Première lettre du nom

Centre participant :

Beauvais 1, Amiens 2, Clermont 3

Nom du médecin investigateur :

Expérience en échocardiographie (à entourer) :

< 30 échographies

< 100 échographies

> 100 échographies

POUR RAPPEL A FAIRE 1ERE ECHO :

- Enregistrer les boucles du VG (petit axe, grand axe, 4C)

+- en Doppler continu le flux d'obstruction intra VG

- VTI sous aortique en Doppler pulsé

- Enregistrement de VCI sur plusieurs cycles (TM/boucles)

## AVANT LE REMPLISSAGE VASCULAIRE

### Constantes vitales

<table><tr><td>PAS</td><td></td></tr><tr><td>PAD</td><td></td></tr><tr><td>PAM</td><td></td></tr><tr><td>Fréquence cardiaque</td><td></td></tr></table>

Marbrures OUI/NON

→ si oui, grade 1 2 3

### Echographie :

Durée totale de l'échographie :

↔ Contractilité du ventricule gauche (à entourer) :

VG normokinétique

VG Hyperkinétique avec obstruction intra VG (kissing VG)

↔ Flux aortique

VTI sous aortique :

↔ Veine cave inférieure (enregistrement de l'image en TM + boucle) :

Diamètre max

Diamètre min

### Biologie : taux de lactates artériels :

## PENDANT LE LEVER DES JAMBES PASSIF

### Clinique - Constantes vitales

<table><tr><td>PAS</td><td></td></tr><tr><td>PAD</td><td></td></tr><tr><td>PAM</td><td></td></tr><tr><td>Fréquence cardiaque</td><td></td></tr></table>

### Echographie cardiaque

#### A FAIRE

MESURER LA VTI : ......cm

## APRES LE LEVER DES JAMBES PASSIF

<table><tr><td>PAS</td><td></td></tr><tr><td>PAD</td><td></td></tr><tr><td>PAM</td><td></td></tr><tr><td>Fréquence cardiaque</td><td></td></tr></table>

VTI aortique en Doppler pulsé sur 3-5 complexes

MESURER LA VTI : ......cm

## APRES LE REMPLISSAGE VASCULAIRE N°1

Volume du remplissage ________ ml

### Clinique - Constantes vitales

<table><tr><td>PAS</td><td></td></tr><tr><td>PAD</td><td></td></tr><tr><td>PAM</td><td></td></tr><tr><td>Fréquence cardiaque</td><td></td></tr></table>

### Echographie cardiaque

#### A FAIRE

Enregistrement de VTI aortique en
Doppler pulsé sur 3-5 complexes

OU MESURER LA VTI : ......cm

## APRES LE REMPLISSAGE VASCULAIRE N°2

Volume du remplissage ________ ml

### Clinique - Constantes vitales

<table><tr><td>PAS</td><td></td></tr><tr><td>PAD</td><td></td></tr><tr><td>PAM</td><td></td></tr><tr><td>Fréquence cardiaque</td><td></td></tr></table>

### Echographie cardiaque

#### A FAIRE

Enregistrement de VTI aortique en
Doppler pulsé sur 3-5 complexes

OU MESURER LA VTI : ......cm

## EFFETS INDESIRABLES GRAVES PENDANT

### L'ETUDE
# RÉSUMÉ

## Place de l'échocardiographie transthoracique dans la prise en charge de l'hypotension artérielle en salle d'accueil d'urgence vitale (SAUV)

**Objectif:** Analyse des indices en échocardiographie transthoracique (ETT) chez les patients en salle d'accueil d'urgence vitale (SAUV) qui pourront prédire une réponse au remplissage vasculaire (RV).

**Méthode:** étude prospective sur des patients en ventilation spontanée présentant une pression artérielle moyenne ≤ 65 mmHg. L'ETT a été utilisée pour l'enregistrement de la contractilité du VG, de diamètres de la veine cave inférieure (VCI) et de l'intégrale temps vitesse du flux aortique (VTIAo) à l'état basal, au cours du lever de jambe passif (LJP) et après le RV. L'indice de variabilité respiratoire et l'index de collapsibilité de la VCI, les variations de la VTIAo ont été calculés. Les répondeurs ont été définis par une augmentation de la VTIAo≥15% après le RV. **Résultats:** Trente-deux patients ont été inclus dont 21 répondeurs au RV (65%). Les caractéristiques cliniques et hémodynamiques à l'état basal dans les 2 groupes étaient identiques à l'exception de l'âge (65 vs 75ans). Lors du LJP, la PAS et la PP ont été plus élevés dans le groupe répondeur. La VTIAo a augmenté significativement lors du LJP (p<0.0001) chez les répondeurs. Les variations de la VTIAo au cours du LJP sont modérément corrélées aux variations de la VTIAo après RV (r=0,41, p=0,019). Une augmentation de la VTIAo au cours du LJP ≥12% pourrait prédire une réponse au RV (ASC : 0,9 ± 0,08) avec une sensibilité 91% et une spécificité 91%.

**Conclusion:** Chez les patients en ventilation spontanée au SAUV présentant une hypotension artérielle, une augmentation de la VTIAo ≥ 12% au cours du LJP a permis de différencier les répondeurs et les non répondeurs au RV. Nous ne retrouvons pas de valeur diagnostique concernant l'analyse de la VCI et de l'hyper-contractilité du VG.

**Mots clés:** échocardiographie, hypotension artérielle, veine cave inférieure, lever de jambe passif, service des urgences

# ABSTRACT

## The Role of Transthoracic Echocardiography in the Management of Hypotension in the Emergency Room (SAUV)

**Objective:** Analysis of transthoracic echocardiography (TTE) indices in patients in the emergency department that can predict a response to fluid resuscitation (FR).

**Method:** A prospective study was conducted on patients with spontaneous ventilation and mean arterial pressure ≤ 65 mmHg. TTE was used to record left ventricular contractility, inferior vena cava (IVC) diameters, and aortic velocity-time integral (VTIAo) at baseline, during passive leg raising (PLR), and after FR. Respiratory variability index, IVC collapsibility index, and VTIAo variations were calculated. Responders were defined by an increase in VTIAo ≥ 15% after FR. **Results:** Thirty-two patients were included, with 21 responders to FR (65%). Baseline clinical and hemodynamic characteristics were identical between the two groups except for age (65 vs. 75 years). During PLR, systolic blood pressure (SBP) and pulse pressure (PP) were higher in the responder group. VTIAo significantly increased during PLR (p < 0.0001) in responders. VTIAo variations during PLR were moderately correlated with VTIAo variations after FR (r = 0.41, p = 0.019). An increase in VTIAo during PLR ≥ 12% could predict fluid responsiveness (AUC: 0.9 ± 0.08) with a sensitivity of 91% and specificity of 91%.

**Conclusion:** In spontaneously ventilating patients in the emergency department with hypotension, an increase in VTIAo ≥ 12% during PLR could distinguish between responders and non-responders to FR. No diagnostic value was found in the analysis of the IVC or left ventricular hypercontractility.

**Keywords:** Echocardiography, hypotension, inferior vena cava, passive leg raising, emergency department.