# Pertinence du diagnostic de pneumopathie d'inhalation chez les patients à risque d'inhalation hospitalisés en secteur conventionnel au CHU Amiens-Picardie : une étude observationnelle rétrospective

Florent Rossi

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Florent Rossi. Pertinence du diagnostic de pneumopathie d'inhalation chez les patients à risque d'inhalation hospitalisés en secteur conventionnel au CHU Amiens-Picardie : une étude observationnelle rétrospective. Maladies infectieuses. 2022. dumas-04083259

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THÈSE

Pour l'obtention du Diplôme d'Etat de Docteur en Médecine

Spécialité : Maladies infectieuses et tropicales

Pertinence du diagnostic de pneumopathie d'inhalation chez les patients à risque d'inhalation hospitalisés en secteur conventionnel au CHU Amiens-Picardie :
Une étude observationnelle rétrospective

Présentée et soutenue publiquement par :

Florent ROSSI

Né le 27/05/1992 à Cagnes-sur-Mer (06)

Le vendredi 28 octobre 2022

Membres du Jury :

Madame le Professeur Claire ANDREJAK, PU-PH, Présidente

Monsieur le Professeur Jean SCHMIDT, PU-PH, Juge

Monsieur le Docteur Julien MOYET, PH, Juge

Monsieur le Docteur Jean-Philippe LANOIX, MCU-PH, Directeur de thèse
REMERCIEMENTS ET DEDICACES AU JURY

À Madame le Professeur Claire ANDREJAK,

Professeur des universités – Praticien hospitalier en Pneumologie,

Chevalier dans l'Ordre du Mérite.

Vous me faites l'honneur de présider le Jury chargé d'évaluer ce travail.

Soyez assurée de ma profonde gratitude.

À Monsieur le Professeur Jean SCHMIDT,

Professeur des universités – Praticien hospitalier en Médecine interne.

Vous me faites l'honneur d'avoir accepté de juger ce travail.

Je garde un excellent souvenir de mon passage dans votre équipe et de vos enseignements.

Pour tout cela, je vous adresse ici toute ma reconnaissance.

À Monsieur le Docteur Jean-Philippe LANOIX,

Maître de conférence des universités – Praticien hospitalier en Maladies infectieuses et tropicales,

Chef du Service des Maladies infectieuses et tropicales du CHU Amiens-Picardie.

Merci d'avoir accepté de diriger ce travail. Quand nous avons commencé à y travailler, vous m'aviez dit « croire aux miracles ». Je crois bien que vous en tenez un entre vos mains.

Merci pour le savoir que vous m'avez transmis, votre soutien sans faille, votre implication.

J'espère que nous aurons l'occasion de vivre bien d'autres aventures encore !

Pour tout cela, veuillez trouver ici toute l'expression de ma profonde reconnaissance.
À Monsieur le Docteur Julien MOYET,

Praticien hospitalier en Gériatrie.

J'ai eu beaucoup plaisir à échanger avec vous lors de mes interventions dans votre unité en tant que membre de l'équipe d'infectiologie transversale. J'espère que nous aurons prochainement l'occasion de travailler de nouveau ensemble.

Veuillez trouver ici toute ma reconnaissance pour avoir accepté de juger ce travail.

****
À MA FAMILLE, À MES PROCHES

À mes parents pour commencer. Merci d'avoir fait de moi celui que je suis devenu. D'avoir cru en moi, de m'avoir soutenu dans les moments difficiles, de m'avoir permis de vous rendre fiers. À mes deux chipies de sœurs, et à mon neveu qui grandit beaucoup trop vite.

À ma mamie et à mon oncle Emmanuel, pour m'avoir accueilli au début de cette longue aventure, les allers-retours à la gare, l'environnement propice à la concentration et à la réussite, le soutien quotidien. Si je suis arrivé jusque-là, c'est sans nul doute aussi grâce à vous.

À tous mes amis du Sud, que je vois beaucoup trop rarement. Pour tous nos rires, nos peines, les pique-niques sur la plage et tout le reste ! Vous voyez bien que je ne serai pas étudiant toute ma vie ! De jeunes ados fougueux, nous avons grandis ensemble et sommes devenus des adultes épanouis. Merci pour votre soutien. À Thibaut et Tristan, et nos vingt ans d'amitié, ou presque.

À Caroline, pour m'avoir ramassé sur le bord de la route au cours de ma deuxième PACES. Nous avons vécu des aventures extraordinaires depuis, et je suis convaincu que bien d'autre nous attendent ! Ton amitié m'est précieuse.

À Mickaël, Mon Général, éminent co-Président de la SFV. Merci pour nos rires, pour tout ce que nous avons vécu ensemble et vivrons encore ! Ton amitié m'est toute aussi chère.

À Alexandre, dont l'absence nous laisse pleins de regrets. Nous n'étions guère plus que des camarades de promo, mais je garde un excellent souvenir de nos échanges et de nos sorties ciné. Saches que tu n'es pas oublié.

À Elisa, « mon coup de foudre amical ! », Pierre, qui parle beaucoup trop, Adrien et sa nonchalance, Matthieu, toujours avenant, Clément et son brumisateur, bref, toute la team de la Médecine interne, où j'ai noué de si belles amitiés. Vivement le prochain Ours Noir !

À toute l'équipe des Maladies infectieuses du CHU : Florence, Rodrigue, Cédric, avec qui j'ai la plus grande hâte de travailler « comme un grand » ; M. Schmit qui m'a vu grandir justement, et Jean-Philippe qui a pris la suite. Mes co-internes mais néanmoins amis Norman, Antoine et notre groupe « IMIP et mèmes » ainsi que nos séances de jeu de rôle. Et bien-sûr aux plus jeunes, Marine, Adrien (le petit), Eloïse et Thierno. Aux nouveaux qui arrivent, et à tous ceux qui suivront. Je vous souhaite le meilleur.
À mes chefs de Saint-Louis, **Julien**, pour ta patience et tout ce que tu m'as transmis, **Geoffroy** pour m'avoir lu la composition d'un paquet de Haribo® pendant que j'écrivais ces lignes (mais pas que !), **Pauline**, ton dynamisme et ta bonne humeur, **Blandine**, ta bienveillance et tout ce que tu m'as appris ici, **Sylvain, Matthieu, Meghann** et nos débuts à la « sans rendez-vous ». À tous les collègues du service, avec qui j'ai pris énormément plaisir à travailler.

À l'équipe de Lariboisière, que je ne peux pas omettre : **Pierre**, ta passion que tu aimes transmettre et ton inventivité lorsqu'il s'agit de baptiser les nouveaux venus, **Véronique** et ta gentillesse extraordinaire, **Victoria**, ton entrain et ton sens de la rigueur, **Anne-Lise**, merci pour ta confiance, et bien-sûr **Aude**, et le super duo bien trop éphémère que nous avons formé ! **Léna, Denis, Grégoire**, mes co-internes « de l'autre côté du canal », ce fut un plaisir d'avoir eu l'occasion de travailler avec vous.

À mes co-internes de Saint-Louis, **Caroline** sa bonne humeur permanente, qui ne lâche jamais prise. **Elise**, et nos discussions qui s'étendaient de l'hématologie aux comics. **Mathilde**, merci encore de m'avoir laissé commencer à Saint-Louis ! **Paul**, sa sympathie, son savoir et sa sarbacane. **Sérine**, puisses-tu remplir la vie de tous tes futurs patient de paillettes ! **Thibault**, immense déconneur devant l'Eternel. Merci de m'avoir accueilli parmi vous, de m'avoir guidé dans la fourmilière de l'AP-HP, pour votre soutien pendant la rédaction de cette thèse, et pour bien d'autres choses. À nos soirées pizza au Zoco. Merci pour ce semestre extraordinaire à vos côtés. Je quitte Paris riche de votre rencontre, et je vous souhaite à tous tout le meilleur pour la suite.

À monsieur le professeur Molina bien sûr, qui a accepté de m'accueillir au sein de son équipe le temps d'un semestre. Vous avez ici toute ma reconnaissance.

À tous ceux dont j'ai croisé le chemin durant mon internat, et qui m'ont marqué par leur bienveillance, leur amitié, leur savoir et ce qu'ils m'ont transmis. L'équipe et les collègues du laboratoire de microbiologie. La réanimation médicale. À **Laura** « mon hématologue préférée », et d'ailleurs, à tous les hématologues du CHU, qui m'ont donné cette curieuse envie de prendre soins des patients immunodéprimés. À **Maude**, son calme, sa bonne humeur permanente et son soutien, de la MIPI au CHU ! Et à **bien d'autres encore**, mais la liste est longue et il y a encore toute la thèse à lire derrière. Alors à vous tous qui m'avez côtoyé un jour ou l'autre, merci !
Pour terminer, à toi, Sarah. Rencontre inattendue à l'aube de mon aventure parisienne, qui parsème dorénavant ma vie de joies, de rires, de bonheur (et de catastrophes mais chut !). Qui m'a offert un soutien solide et sans faille, non seulement pendant la préparation de ce travail, mais aussi et surtout à chaque moment de doute, à chaque fois que ça n'allait pas. Ton sourire illumine tous les moments que nous passons ensemble, et nos conversations sont profondément enrichissantes. Chaque instant passé avec toi me comble. Les mots me manquent pour décrire à quel point je me sens chanceux de t'avoir à mes côtés, car tu es une personne absolument merveilleuse. Nous ne sommes qu'aux prémices de notre histoire, mais j'espère pouvoir cheminer encore longtemps à tes côtés. Je t'aime.

****
TABLES DES MATIERES

<table><tr><td>REMERCIEMENTS ET DEDICACES AU JURY</td><td>3</td></tr><tr><td>À MA FAMILLE, À MES PROCHES</td><td>7</td></tr><tr><td>RESUME</td><td>16</td></tr><tr><td>ABSTRACT</td><td>17</td></tr><tr><td>LISTE DES ABBREVIATIONS</td><td>18</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>19</td></tr><tr><td>1. Les pneumopathies d'inhalation</td><td>21</td></tr><tr><td>1.1. Définition du concept</td><td>21</td></tr><tr><td>1.2. Epidémiologie</td><td>21</td></tr><tr><td>1.3. Facteurs de risque d'inhalation</td><td>23</td></tr><tr><td>1.3.1. Troubles de la déglutition</td><td>23</td></tr><tr><td>1.3.2. Troubles de la vigilance</td><td>24</td></tr><tr><td>1.3.3. Facteurs associés à la survenue d'une pneumopathie d'inhalation</td><td>24</td></tr><tr><td>1.4. Physiopathologie</td><td>25</td></tr><tr><td>1.4.1. Préalable à l'inhalation : la pullulation microbienne</td><td>25</td></tr><tr><td>1.4.2. Conséquences de l'inhalation</td><td>25</td></tr><tr><td>1.4.3. Mécanismes de défense de l'hôte</td><td>26</td></tr><tr><td>1.5. Tableau clinique</td><td>27</td></tr><tr><td>1.6. Eléments paracliniques</td><td>28</td></tr><tr><td>1.6.1. Marqueurs biologiques</td><td>28</td></tr><tr><td>1.6.2. Radiologie</td><td>28</td></tr><tr><td>1.6.3. Microbiologie</td><td>29</td></tr><tr><td>1.6.3.1. Bactéries les plus fréquemment rencontrées</td><td>29</td></tr><tr><td>1.6.3.2. Place des bactéries anaérobies dans les pneumonies d'inhalation</td><td>31</td></tr><tr><td>1.7. Prise en charge et pronostic</td><td>32</td></tr><tr><td>1.7.1. Antibiothérapie</td><td>32</td></tr><tr><td>1.7.2. Prévention</td><td>33</td></tr><tr><td>1.7.2.1. Antibiothérapie présomptive précoce</td><td>33</td></tr><tr><td>1.7.2.2. Mesures non médicamenteuses</td><td>34</td></tr><tr><td>1.7.2.2.1. Soins de bouche</td><td>34</td></tr><tr><td>1.7.2.2.2. Autres mesures préventives</td><td>35</td></tr><tr><td>1.7.3. Pronostic</td><td>36</td></tr><tr><td>2. Le diagnostic des pneumopathies d'inhalation</td><td>37</td></tr><tr><td>2.1. Critères diagnostiques de pneumopathie d'inhalation</td><td>37</td></tr><tr><td>2.2. Justification du travail présenté</td><td>39</td></tr></table>
<table><tr><td>3. Objectifs</td><td>41</td></tr><tr><td>MATERIELS & METHODES</td><td>43</td></tr><tr><td>1. Sélection des patients éligibles</td><td>44</td></tr><tr><td>2. Critères d'inclusion</td><td>44</td></tr><tr><td>3. Critères d'exclusion</td><td>44</td></tr><tr><td>4. Nature des données recueillies</td><td>45</td></tr><tr><td>5. Modalité du recueil des données</td><td>46</td></tr><tr><td>5.1. Définitions utilisées</td><td>46</td></tr><tr><td>5.1.1. Critères diagnostiques de pneumonie</td><td>46</td></tr><tr><td>5.1.2. Définition de l'inhalation</td><td>47</td></tr><tr><td>5.1.3. Modalités diagnostiques de la pneumonie d'inhalation</td><td>47</td></tr><tr><td>6. Critère de jugement principal</td><td>49</td></tr><tr><td>7. Critères de jugement secondaires</td><td>49</td></tr><tr><td>8. Statistiques</td><td>49</td></tr><tr><td>RESULTATS</td><td>51</td></tr><tr><td>1. Caractéristiques générales de la population étudiée</td><td>52</td></tr><tr><td>2. Diagnostic de pneumonie d'inhalation</td><td>55</td></tr><tr><td>2.1. Diagnostic de pneumonie</td><td>55</td></tr><tr><td>2.2. Diagnostic d'inhalation</td><td>57</td></tr><tr><td>2.3. Diagnostic de pneumonie d'inhalation</td><td>58</td></tr><tr><td>3. Profil microbiologique</td><td>61</td></tr><tr><td>4. Antibiothérapie</td><td>63</td></tr><tr><td>DISCUSSION</td><td>65</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>73</td></tr><tr><td>REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES</td><td>74</td></tr></table>
## RESUME

**Introduction** : Les pneumonies d'inhalation (PI) appartiennent aux pneumonies aiguës communautaires et acquises à l'hôpital. Les individus à risque sont ceux qui présentent un trouble de la déglutition ou un coma. Le profil microbiologique diffère des autres pneumonies, et le traitement est mal codifié. L'absence de critère diagnostic précis rend le diagnostic difficile. L'objectif était de rechercher l'existence d'un sur-diagnostic de PI chez les patients hospitalisés au CHU d'Amiens.

**Méthodes** : Le diagnostic de PI a été évalué *a posteriori* chez des patients avec un trouble de la déglutition ou un coma, par un algorithme croisant le niveau de certitude du diagnostic de pneumonie et celui d'inhalation. Le diagnostic de PI était classé en « absent », « très improbable », « possible », « probable » ou « certain ». Nous en avons étudié le profil microbiologique et l'antibiothérapie.

**Résultats** : Parmi 1100 patients éligibles, 176 ont été inclus. La moyenne d'âge était de 69.9 ± 14.8 ans. Un diagnostic de PI avait été porté chez 86 sujets. 60% des diagnostics n'en étaient probablement pas. 12 patients avaient un prélèvement microbiologique positif. Il s'agissait surtout de bacilles à gram négatif. La durée médiane de traitement était de 7 [7 - 10] jours, en majorité par amoxicilline–acide clavulananique ou ceftriaxone et métronidazole.

**Discussion – Conclusion** : En utilisant des critères objectifs pour définir à la fois la pneumonie et l'inhalation, notre travail montre que le diagnostic de PI est fréquemment porté par excès. Cela induit une sur-prescription d'antibiotiques pour une durée prolongée. La documentation microbiologique est rare et montre en majorité des Entérobactéries.

**Mots-clés** : inhalation bronchique, pneumopathie de déglutition, infections de l'appareil respiratoire, diagnostic, coma, troubles de la déglutition
**Introduction:** Aspiration pneumonia (AP) belong to the community acquired- and hospital-acquired pneumonia. People who are most at risk for AP are those with swallowing disorders or comatose. Microbiological aetiology is different from other kinds of pneumonia, and their treatment is currently not well defined. The lack of precise criteria for AP makes their appropriate diagnosis challenging. Our objective was to look for an over-diagnosis of AP among patients hospitalised in Amiens' university hospital.

**Methods:** The diagnosis of AP was retrospectively reassessed among patients with swallowing disorders or comatose, with the help of an algorithm crosschecking the level of certainty of pneumonia and aspiration diagnoses. AP diagnosis were classified in “absent”, “very unlikely”, “possible”, “most likely” or “certain”. We also studied the microbiological profile and the antibiotic treatment of these infections.

**Results:** 1100 patients were screened, and 176 were included. The mean age was 69.9 ± 14.8 years. 86 subjects were initially diagnosed with AP. In 65% of cases, the diagnosis of AP was not likely. 12 patients had a positive microbiological sample, mostly gram-negative bacilli. The median duration of antibiotic treatment was 7 [7 – 10] days, most with amoxicillin – clavulanate of ceftriaxone and metronidazole association.

**Discussion – Conclusion:** With the use of unbiased criteria in order to define both pneumonia and aspiration, our study suggest that the diagnosis of AP is frequently excessively made. This leads to over-prescription of antibiotics for an extended length. Positivity of microbiological samples is infrequent and mostly consist in Enterobacteriaceae.

**Keywords:** respiratory aspiration, aspiration pneumonia, respiratory tract infections, diagnosis, comatose, swallowing disorders
LISTE DES ABBREVIATIONS

AVC : Accident vasculaire cérébral

BGN : Bacille Gram Négatif

BPCO : Bronchopneumopathie chronique obstructive

C3G : Céphalosporine de 3ème Génération

CRP : Protéine C-réactive (C-reactive protein)

GPE : Gastrostomie Percutanée Endoscopique

IDSA : Infectious Diseases Society of America

IMC : Indice de Masse Corporelle

IQR : Intervalle Inter-Quartiles (Inter-Quartile Range)

JRS : Japanese Respiratory Society

PAC : Pneumonie aiguë communautaire

PAH : Pneumonie acquise à l'hôpital

PCT : Procalcitonine

PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information

PSI : Pneumonia Severity Index

RR : Risque Relatif

SARM : *Staphylococcus aureus* Résistant à la Méticilline

SARS-CoV-2 : Severe Acute Respiratory Syndrome – Coronavirus – 2

VADS : Voies Aérodigestives Supérieures

VIH : Virus de l'Immunodéficience Humaine
# INTRODUCTION
# INTRODUCTION

Les infections respiratoires basses sont la première cause de décès par infection dans le monde. On estime qu'en 2019, 2.6 millions d'individus sont décédés de ce type d'infection. En 2020, elles se situaient en quatrième position des causes de mortalité (1).

Cette définition regroupe les affections des bronches, de la trachée et des poumons. Elles sont composées de trois entités nosologiques (2) :

- L'exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO),

- Les bronchites aiguës,

- Et les pneumonies.

De la même façon, on distingue au sein des pneumonies (3) :

- Les pneumonies aiguës communautaires (PAC), survenant en dehors de l'hôpital,

- Les pneumonies acquises à l'hôpital (PAH) (anciennement pneumonies associées aux soins), qui surviennent au minimum après 48 heures d'hospitalisation,

- Les pneumonies acquises sous ventilation mécaniques, qui surviennent au moins 48 heures après une intubation.

Au sein des pneumonies est décrite une entité spécifique : la pneumopathie d'inhalation. Il s'agit de pneumopathies qui surviennent dans les suites d'une inhalation de liquides ou de solides. Elles sont mal caractérisées, car elles s'intègrent aux définitions des pneumonies précitées et peuvent donc survenir dans ces trois contextes. Elles présentent pourtant des caractéristiques épidémiologiques, cliniques et microbiologiques distinctes. Ces spécificités ont un impact potentiel sur leur prise en charge, en termes d'antibiothérapie comme de soins non médicamenteux.

La définition de la pneumopathie d'inhalation est fortement hétérogène en fonction des équipes et des centres. En porter un diagnostic fiable demeure complexe. Si son sous-diagnostic peut être porteur de conséquences pour le patient atteint, son sur-diagnostic n'est également pas anodin, car il est source d'une prise en charge inappropriée pouvant être délétère pour le patient.
# 1. Les pneumopathies d'inhalation

## 1.1. Définition du concept

L'inhalation se définit comme la présence d'un contenu gastrique ou oro-pharyngé au sein des voies aériennes au lieu du tractus digestif supérieur.

La terminologie anglo-saxonne distingue deux entités : d'une part l' « aspiration pneumonitis », correspondant au syndrome de Mendelson (4). Il s'agit d'un simple état inflammatoire local d'origine caustique, consécutif à l'inhalation de liquide gastrique à pH acide, sans infection et donc sans indication à une antibiothérapie (5). Cette pneumopathie chimique a été décrite initialement en contexte péri-opératoire en gynécologie. Elle est rare aujourd'hui et n'a pas été incluse dans notre problématique.

D'autre part, l'« aspiration pneumonia », qui correspond aux termes français de « pneumonie d'inhalation » ou « pneumopathie d'inhalation », décrit la pneumonie infectieuse survenant dans les suites d'une inhalation et nécessitant une antibiothérapie (6). C'est ce concept qui est étudié dans ce travail.

## 1.2. Epidémiologie

En France, les pneumopathies aiguës communautaires ont une incidence chez l'adulte estimée à 5-12/1 000 individus, et jusqu'à 34/1 000 après 75 ans (7).

Au sein des PAC, la proportion de pneumonies d'inhalation varie de 5 à 60% selon les séries (8,9). Il existe ainsi une hétérogénité très importante dans la prévalence des pneumonies d'inhalation selon les auteurs et les études.

La variabilité dans la prévalence des pneumonies d'inhalation est liée en premier lieu au terrain des patients étudiés. Les patients âgés sont ceux chez qui la proportion de pneumonies d'inhalation est plus importante. Les chiffres les plus élevés sont rapportés chez les patients âgés vivant en institution, plus vulnérables (10).

La définition des pneumonies d'inhalation est hétérogène selon les auteurs. Reza Shriatzadeh, qui a étudié le profil clinique des pneumonies d'inhalation chez les patients institutionnalisés, définit la pneumonie d'inhalation comme une association de deux signes cliniques de pneumonie, avec une inhalation constatée ou la présence de simples facteurs de risque d'inhalation. Son travail concluait alors à une proportion de pneumonies d'inhalation parmi les PAC d'environ 10% (11). Teramoto, dans son étude publiée en 2008 retenait le
diagnostic de pneumonie d'inhalation dès lors qu'il existait des images radiologiques compatibles ou un syndrome inflammatoire, dans un contexte de troubles de la déglutition présumés ou confirmés (9). La présence de signes cliniques généraux comme la fièvre, ou de signes respiratoires, n'était pas requise. Couplée à une proportion importante de sujets âgés au sein de la population étudiée (80% des patients inclus avaient plus de 70 ans), cette étude constitue la fourchette haute de la proportion de pneumonies d'inhalation au sein des PAC. Nakagawa, qui rapporte une fréquence des pneumonies d'inhalation à l'hôpital similaire à celle de Teramoto, est plus strict dans la définition de la pneumonie, qui doit associer signes cliniques généraux et/ou respiratoires à une image radiologique compatible ; la définition de l'inhalation reste en revanche très large, allant de l'inhalation rapportée à l'anamnèse aux troubles de la déglutition confirmés en vidéolaryngoscopie (12).

Un exemple de la variabilité de la définition de la pneumonie d'inhalation et de son impact en terme d'épidémiologie est la définition japonaise des pneumonies acquises à l'hôpital, qui à la différence de la définition occidentale, est élargie et associe à la fois les pneumonies acquises à l'hôpital et celles acquises en institution. Cela conduit à une augmentation de la proportion de patients dont la pneumonie dite « acquise à l'hôpital » (et en réalité parfois survenue au sein d'une institution) correspond à une pneumonie d'inhalation (13).

Il n'y a pas de données sur la proportion de pneumonies d'inhalation parmi les pneumonies acquises à l'hôpital en dehors des études asiatiques. Comme nous venons de le décrire, l'absence de définition standardisée de la pneumopathie d'inhalation, qui varie selon les auteurs et les études, et l'hétérogénéité des populations étudiées, complique l'obtention de données épidémiologiques fiables.
## 1.3. Facteurs de risque d'inhalation

### 1.3.1. Troubles de la déglutition

Les troubles de la déglutition, ou dysphagie, constituent une source majeure d'inhalation dans la mesure où ils empêchent la progression correcte du bol alimentaire de la cavité buccale vers l'œsophage. Plusieurs situations favorisent la survenue d'une dysphagie.

Le vieillissement constitue un facteur de risque significatif de trouble de la déglutition. Ces troubles concerneraient ainsi entre 14 et 38% des personnes de plus de 65 ans toute étiologie confondue (14,15). Chez le sujet âgé institutionnalisé, la prévalence exacte de ces troubles varie selon les séries mais peut être estimée à environ 50% des résidents (16,17).

Au cours du vieillissement, la durée du processus de déglutition augmente, marqué en particulier par un allongement de la période de transition du bol alimentaire de la bouche au pharynx (18). Ce vieillissement physiologique des mécanismes de déglutition est appelé presbyphagie. Cette situation est la plupart du temps compensée par une activation plus importante du cortex sensorimoteur, ce qui limite la survenue d'un trouble de la déglutition (19). Toutefois, dans une cohorte de 731 patients âgés de plus de 65 ans, Mehraban-Far et al. montre que la presbyphagie est la cause la plus fréquente de trouble de la déglutition chez le sujet âgé quel que soit son âge. Elle comptait dans cette étude pour 45% des cas de dysphagie chez les sujets âgés de plus de 85 ans, par ailleurs indemnes de toute pathologie susceptible de causer un trouble de la déglutition (20).

Chez le sujet âgé, la survenue d'une démence est également une cause majeure de trouble de la déglutition. Chez les patients qui présentent une maladie de Parkinson, la rigidité et la bradykinésie sont à l'origine d'une dysfonction des mécanismes de la déglutition pouvant conduire à des fausses routes et donc à une inhalation. La progression du bolus alimentaire chez ces patients est altérée par des anomalies structurelles et fonctionnelles de l'oropharynx et du laryngopharynx. Il existe également des troubles de la motilité œsophagienne (21). Dans le cas des individus présentant une démence de type Alzheimer, il existe également un allongement du temps de déglutition, centré sur le passage du bolus alimentaire de la cavité orale vers le pharynx. Une hypothèse susceptible d'expliquer ces troubles est celle d'une atteinte centrale par l'altération du cortex pré-moteur dès le stade modéré de la maladie (22).

Les démences ne sont pas la seule cause neurologique de troubles de la déglutition. Dans une étude regroupant 570 patients atteints d'accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique,
118 (20.7%) présentaient une dysphagie séquellaire en phase aiguë, sans qu'il n'existe de différence significative en fonction de la localisation de l'AVC. Cette dysphagie persistait chez la moitié des patients concernés à la sortie d'hospitalisation. Les patients présentant les troubles de déglutition les plus sévères étaient considérés à fort risque d'inhalation et bénéficiaient de la mise en place d'une sonde nasogastrique (23).

Enfin, sur le plan oncologique, la survenue d'un cancer des voies aéro-digestives supérieures est associée à l'apparition de troubles de la déglutition. Dans une étude portant sur 130 patients porteurs d'un cancer de la tête et du cou traités par radio-chimiothérapie, 81 (62%) avaient un épisode d'inhalation documenté dans la première année post-traitement. Parmi les 62 patients pour qui la déglutition avait été explorée avant tout traitement, la moitié d'entre eux avait présenté d'emblée un épisode d'inhalation documentée. Les cancers du larynx et de l'hypopharynx étaient ceux pour qui le risque d'inhalation était le plus élevé (24).

### 1.3.2. Troubles de la vigilance

Parallèlement aux troubles de la déglutition, les troubles de la vigilance constituent un facteur de risque majeur d'inhalation, via l'inhibition du réflexe de toux, de déglutition et du réflexe nauséeux (25). Ainsi, un coma avec un score inférieur ou égal à 8 sur l'échelle de Glasgow est considéré comme un risque majeur d'inhalation et une indication à la protection des voies aériennes. L'inhalation peut cependant survenir dans des situations de coma moins sévère et le risque d'inhalation ne doit pas être écarté chez ces patients (26).

### 1.3.3. Facteurs associés à la survenue d'une pneumopathie d'inhalation

D'autres facteurs ont été associés à la survenue des pneumonies d'inhalation. Chez la personne âgée, il s'agit notamment du sexe masculin ou encore des aspirations trachéales répétées (27). En contexte oncologique, l'usage de somnifères ainsi que la consommation éthylique régulière ont été associés de manière indépendante à la survenue de pneumonies d'inhalation (28). Concernant l'alcool, son rôle dans la survenue des infections respiratoires basses a largement été décrit, à la fois comme facteur inducteur de trouble de vigilance et donc augmentant le risque d'inhalation, mais également par son effet immunomodulateur (29).
# 1.4. Physiopathologie

## 1.4.1. Préalable à l'inhalation : la pullulation microbienne

Au niveau de la sphère oro-pharyngée, l'augmentation de la charge bactérienne colonisant cette région favorise, en augmentant l'inoculum des sécrétions inhalées, l'apparition d'une pneumonie. La réduction du flux salivaire chez la personne âgée, qui participe à la clairance bactérienne, favorise ainsi cette colonisation plus importante. De même, les pathologies de la cavité orale ou dentaires peuvent être source de pullulation microbienne et donc augmenter l'inoculum des sécrétions inhalées (30). Les soins de bouche chez les patients institutionnalisés, en diminuant la charge bactérienne et en limitant la colonisation par une flore pathogène, réduirait la survenue de pneumonies ainsi que la mortalité qui y est liée chez ce type de patients (31).

## 1.4.2. Conséquences de l'inhalation

Intuitivement, il est raisonnable de penser que le volume inhalé pourrait avoir une incidence directe sur la survenue d'une pneumopathie d'inhalation. Certaines PAC peuvent résulter de phénomènes de micro-inhalations répétées des sécrétions oro-pharyngées, survenant souvent au cours du sommeil et y compris chez les individus indemnes de tout trouble de la déglutition (32). Le volume d'inhalation concerné est de l'ordre de 0.1 à 0.2ml (33). Ces pneumonies d'inhalation « silencieuses » ne sont alors pas définies comme telles. Les véritables pneumopathies d'inhalations sont en revanche favorisées par les macro-inhalations. Il s'agit de l'inhalation d'une quantité importante de liquide gastrique ou d'origine oro-pharyngée (34). Pour autant, le seuil distinguant la micro- de la macro-inhalation ne semble pas être clairement défini, y compris de manière expérimentale. Entre alors dans le champ de la macro-inhalation toute inhalation suffisamment importante pour être constatée par un témoin extérieur.

Le diagnostic d'inhalation est facile lorsqu'elle survient en présence de témoins. Il faut toutefois noter que l'inhalation n'est le plus souvent pas mise en évidence, y compris en présence de témoins. L'inhalation silencieuse, fréquente en post-AVC, est définie par une inhalation survenant sans manifestation clinique (toux...). Elle peut être mise en évidence lors de l'évaluation des capacités de déglutition par vidéofluoroscopie (35). Il est suspecté que les inhalations silencieuses puissent également être à l'origine d'une pneumonie d'inhalation, lorsque le tableau clinico-radiologique est concordant bien qu'aucune inhalation n'ait été observée (36).
Au-delà du volume, le pH du contenu inhalé a été suggéré comme facteur participant aux dommages tissulaires susceptibles de favoriser une pneumonie d'inhalation. Dans une étude expérimentale conduite chez le rat, seuls les animaux qui inhalaient un contenu à pH < 2.5 décédaient de dommages au parenchyme pulmonaire, y compris en cas d'inhalation d'un faible volume (0.3mg/kg). A contrario, 80% des animaux qui avaient inhalé un volume important ≥ 2.0ml/kg savait survécu, dès lors que le pH était supérieur à 2.5 (37). Une autre étude expérimentale menée chez la souris a montré que les dommages induits par l'inhalation d'un contenu acide étaient susceptibles de faciliter la prolifération microbienne, en facilitant l'adhésion des bactéries absorbées dans le même temps à l'épithélium pulmonaire (38).

### 1.4.3. Mécanismes de défense de l'hôte

Le premier mécanisme de défense contre l'inhalation est la toux, qui prévient la pénétration en profondeur d'un contenu inhalé. Nous avons vu précédemment que l'altération du réflexe de toux, qu'il soit lié à des troubles de la vigilance, à une fonte musculaire, à une pathologie neurodégénérative, ou à un AVC favorisait la survenue d'une pneumonie d'inhalation.

Le second moyen de défense des voies respiratoires est représenté par le système mucociliaire. Au sein du tractus respiratoire se situent en effet des cellules épithéliales productrices de mucus, qui au-delà de son action mécanique qui piège localement les bactéries, contient des éléments anti-microbiens tels que des lysozymes, des défensines ainsi que cytokines pro-inflammatoires, des facteurs du complément et autres médiateurs de l'immunité innée. On trouve également des cellules épithéliales porteuses de cils. Les bactéries prises dans les sécrétions muqueuses sont drainées par les cils via un mécanisme nommé « ascenseur mucociliaire » jusqu'à la glotte puis sont dégluties (39).

Le microbiote des voies respiratoires supérieures joue également un rôle contre la survenue des infections. Ce microbiote est de composition similaire à celui de la flore oropharyngée, quoi que la charge bactérienne est moins importante. Les bactéries pathogènes susceptibles de pénétrer au sein des voies respiratoires inférieures entrent donc en compétition avec ce microbiote. Les bactéries le composant sécrètent également des bactériocines et des peptides antimicrobiens ayant une activité sur les bactéries pathogènes qui n'en font pas partie. La dérégulation du microbiote, consécutif à une antibiothérapie, ou à l'immuno-sénescence, en favorisant la colonisation par des bactéries pathogènes et leur prolifération, est associée à la survenue de pneumopathies (40).
L'immunité au sein du parenchyme pulmonaire procède à la fois par des éléments issus de l'immunité locale et adaptative localement présents. Les macrophages alvéolaires sont avec les cellules dendritiques la composante la plus importante de l'immunité innée locale. Si les cellules dendritiques ont un rôle de reconnaissance des antigènes et de déclenchement de la réponse immunitaire par activation lymphocytaire T, les macrophages sont la première barrière de défense effective au sein du parenchyme pulmonaire via leur capacité à phagocyter les pathogènes rencontrés (41). En ce qui concerne l'immunité adaptative, elle est principalement représentée par les lymphocytes T CD4+ et CD8+. Il s'agit en majorité de lymphocytes T-mémoire résidents. Ils participent à la défense locale contre les infections par la production de cytokines pro-inflammatoires comme l'interféron gamma, mais également de cytokines régulatrices afin de limiter les dommages tissulaires susceptibles d'être causés par une réponse inflammatoire dérégulée (42).

Ainsi, c'est une fois de plus à la faveur d'un déséquilibre dans la relation hôte-pathogène, que peut survenir une pneumonie d'inhalation.

## 1.5. Tableau clinique

La présentation clinique d'une pneumonie d'inhalation ne diffère pas de celle des autres pneumopathies infectieuses. Les symptômes présentés ne sont pas spécifiques, à type de toux, de fièvre, de dyspnée, et d'anomalies à l'auscultation pulmonaire.

Une étude rétrospective réalisée aux Etats-Unis portant sur 5185 patients hospitalisés pour une PAC, dont 451 avec un diagnostic de pneumonie d'inhalation, n'a pas permis de mettre en évidence de différence en terme de symptomatologie clinique (43). Le diagnostic de pneumonie était posé dès qu'il existait un élément clinique (fièvre, toux) ou biologique (hyperleucocytose, leucopénie) évocateur, associé à une anomalie radiologique. Il était conclu à une pneumonie d'inhalation selon le jugement du clinicien, selon qu'une inhalation ait été suspectée ou non. Les deux groupes ne présentaient pas de différence en termes de fièvre, d'augmentation de la fréquence respiratoire ou encore d'hypotension artérielle. En revanche, les patients ayant une pneumonie d'inhalation présentaient plus fréquemment des signes considérés comme marqueurs de gravité, tels que la confusion ou une instabilité clinique. Les patients ayant une pneumopathie d'inhalation avaient également un profil de sévérité plus marqué, avec un score de gravité (mesuré par le Pneumonia Severity Index (PSI)) significativement plus élevé (123 vs 92) que les patients présentant une pneumopathie commune.
# 1.6. Eléments paracliniques

## 1.6.1. Marqueurs biologiques

On observe généralement au cours de pneumonies infectieuses un syndrome inflammatoire avec une élévation de la numération des leucocytes, ainsi qu'une augmentation de la Protéine C-réactive (CRP), sans que ces éléments ne soient toutefois empreints d'une quelconque spécificité (44).

Peu d'études se sont intéressées aux marqueurs biologiques susceptibles de survenir spécifiquement dans le contexte de la pneumonie d'inhalation. Une étude regroupant 66 patients hospitalisés en réanimation pour un coma d'origine toxique a comparé la corrélation entre l'élévation de la CRP, l'augmentation de la numération leucocytaire et la positivité des prélèvements microbiologiques respiratoires (45). Dans cette étude, seule l'élévation de la CRP était significativement associée à la survenue d'une pneumonie d'inhalation. Un seuil de CRP supérieur à 75mg/l était associé à un prélèvement microbiologique respiratoire positif avec une valeur prédictive positive de 78% et une valeur prédictive négative de 87%. La numération leucocytaire, en revanche, n'était pas significativement associée à la survenue d'une pneumonie d'inhalation dans cette situation.

La procalcitonine (PCT) a également été étudiée comme potentiel biomarqueur dans les pneumonies d'inhalation. Sa valeur diagnostique n'a toutefois jamais été démontrée dans ce contexte (46).

## 1.6.2. Radiologie

La présentation radiologique des pneumopathies d'inhalation est vaste et ne se limite pas à la présomption fréquente qui veut que, du fait de l'anatomie des bronches souches (avec une bronche souche droite davantage verticale que la bronche souche gauche chez le sujet debout (47)), le contenu inhalé se localise préférentiellement dans le poumon droit, en faisant ainsi la localisation privilégiée des pneumopathies d'inhalation.

L'examen radiologique de première intention dans cette situation demeure, comme pour toutes les pneumopathies, la radiographie thoracique. Il est attendu dans les pneumonies d'inhalation une opacité gravité dépendante puisque le contenu inhalé, contrairement aux PAC subira la gravité (48). Cela ne veut pas systématiquement dire les lobes inférieurs, selon la position du patient lors d'un coma, d'une chute, etc. Mais pour des raisons anatomiques, le lobe inférieur droit est plus souvent atteint.
Dans une étude portant sur le diagnostic radiologique des pneumopathies associées aux soins, les principales anomalies visualisées au sein du groupe des patients institutionnalisés – chez qui une inhalation avait été suspectée dans 72% des cas – étaient la perte de la trame vasculaire (46%) et la présence d'une opacité (35%). Cet examen peut toutefois être pris en défaut et dans ce même groupe de sujets, 28% des pneumonies n'étaient pas visualisées sur la radiographie thoracique. Dans cette étude, l'utilisation du scanner thoracique avait alors permis d'identifier significativement plus de pneumonies qu'avec la radiographie thoracique seule. Il était alors montré que la proportion d'atteintes unilatérales et bilatérales étaient proches (44% vs 56% respectivement), et qu'au sein des atteintes unilatérales, 56% des sujets avaient une atteinte du poumon droit (49).

Une autre étude menée en 2013 et portant sur 53 patients ayant un diagnostic de pneumopathie d'inhalation visualisée au scanner thoracique, a rapporté que seuls 15% des patients présentaient une atteinte lobaire franche, la majorité (68%) ayant une atteinte bronchopulmonaire. La moitié des patients présentaient une atteinte diffuse, et seulement 30% présentaient une pneumopathie droite exclusive. Près de 90% des patients en revanche présentaient une atteinte postérieure (50).

Une explication concernant la pluralité des localisations radiologiques des pneumonies d'inhalation est la position du sujet au moment de l'inhalation. Les lésions peuvent ainsi intéresser les segments postérieurs des lobes inférieurs, ou bien les segments postérieurs des lobes supérieurs, selon que l'inhalation survienne en décubitus ou debout (6).

### 1.6.3. Microbiologie

#### 1.6.3.1. Bactéries les plus fréquemment rencontrées

La bactérie la plus souvent rencontrée dans les PAC est *Streptococcus pneumoniae*, suivi de *Mycoplasma pneumoniae*, ou d'*Haemophilus influenzae* après de 65 ans (51). Dans les pneumonies acquises à l'hôpital, *S. pneumoniae* reste la bactérie la plus fréquente, mais la proportion de *Staphylococcus aureus*, d'Entérobactéries et de *Pseudomonas aeruginosa* augmente. En réanimation, ces trois étiologies sont les plus fréquentes (52). Près de la moitié des PAC n'est pas documentée microbiologiquement du fait de la difficulté obtenir un prélèvement respiratoire de bonne qualité, mais aussi car en cas de suspicion clinique de pneumonie l'antibiothérapie probabiliste est fréquemment instaurée d'emblée, sans réalisation préalable de prélèvement à visée microbiologique (53).
Dans l'étude de Lauterbach portant sur la bactériologie des pneumonies d'inhalation chez 127 patients hospitalisés pour un coma non traumatique, la bactérie la plus souvent isolée dans les prélèvements respiratoires était *S. aureus*, suivie de *H. influenzae* et de *S. pneumoniae* (42, 24 et 22 prélèvements positifs respectivement). Les Entérobactéries étaient également fréquemment isolées (29/127) (54).

El-Solh a étudié la microbiologie des pneumonies d'inhalation sévères survenues chez 95 patients âgés de plus de 65 ans et institutionnalisés. Les Entérobactéries comptaient pour 49% des isolats. *S. aureus* était trouvé dans 10 prélèvements, tandis que *S. pneumoniae* était isolé dans 6 prélèvements (55).

Plus récemment, Marin-Corral a étudié la microbiologie des PAC en distinguant les PAC avec inhalation avérée (193 individus), les PAC chez les patients présentant des facteurs de risque d'inhalation (1709 individus) et les PAC non associées à une inhalation (704 individus). L'âge médian était de 69 ans. Seules 32% des pneumonies d'inhalation étaient documentées sur le plan microbiologique. Comparativement aux autres groupes, la proportion de *S. pneumoniae* était plus faible dans les pneumonies d'inhalation (16.4%) que dans les autres groupes. Les Entérobactéries représentaient le groupe de bactéries le plus fréquemment mis en évidence (environ 25% des pneumonies d'inhalation documentées). *S. aureus* et *P. aeruginosa* était par ailleurs plus fréquemment isolés, mais sans que la différence n'apparaisse comme statistiquement significative. En revanche, dans le sous-groupe des pneumonies d'inhalation sévères, la proportion de *P. aeruginosa* augmentait et différait significativement des autres pneumonies sévères (28.6% contre 6.1% respectivement) (56).

Au total, la microbiologie des pneumonies d'inhalation se distingue donc par une proportion moins importante de *S. pneumoniae* rencontrée dans les prélèvements respiratoires, au profit d'une part plus importante de *S. aureus*, de bacilles à gram négatif dont *H. influenzae* mais surtout d'Entérobactéries, et dans une moindre mesure une augmentation de la prévalence de *P. aeruginosa*, en particulier dans les pneumonies sévères. L'augmentation de la fréquence de ces bactéries dans les pneumonies d'inhalation peut s'expliquer par les modifications du microbiote oro-pharyngé chez les patients à risque. Ainsi, chez la personne âgée fragile, la diminution du flux salivaire et de la déglutition favorisent la colonisation par des bactéries pathogènes comme *S. aureus* ou les Entérobactéries, leur clairance étant alors réduite (57).
1.6.3.2. Place des bactéries anaérobies dans les pneumonies d'inhalation

Le rôle spécifique des bactéries anaérobies dans les pneumonies d'inhalation a fait
l'objet de nombreux travaux depuis les années 1970. Des espèces d'anaérobies appartenant aux
genres *Bacteroides*, *Fusobacterium*, *Peptostreptococcus*, *Prevotella* et d'autres, sont localisées
au niveau de la sphère oro-pharyngée. Leur proportion augmente avec la formation de la plaque
dentaire au détriment des autres bactéries de la flore buccale (58). Leur implication dans ces
pneumonies est donc souvent suspectée, bien qu'elles ne soient pas systématiquement mises en
évidence.

Historiquement, les premières études sur la microbiologie des pneumonies d'inhalation avaient mis en évidence une forte proportion d'anaérobies. En 1974, dans une étude prospective portant sur 47 pneumonies d'inhalation (24 d'origine communautaires et 23 acquises à l'hôpital), des anaérobies étaient identifiées chez 29 patients au total, avec des prélèvements fréquemment polymicrobiens. La majorité des isolats positifs à anaérobies étaient les patients communautaires. Il s'agissait essentiellement de *Fusobacterium sp*, suivi d'espèces du genre *Bacteroides*, *Peptococcus* et *Peptostreptococcus* (59). À noter que dans cette étude, les prélèvements étaient obtenus par aspiration transtrachéale per-cutanée afin d'éviter la contamination par des bactéries de la flore oro-pharyngée. Cette méthode n'est plus pratiquée aujourd'hui pour documenter une pneumonie. Vingt ans plus tard, dans une étude portant sur la microbiologie des empyèmes pleuraux secondaires, 39/42 patients avec une pneumonie d'inhalation initiale avaient un prélèvement positif à bactérie anaérobie. Là encore, les prélèvements étaient obtenus de manière invasive par ponction du pus de l'espace pleural (60).

Par la suite, la proportion de bactéries anaérobies trouvées au sein de prélèvements de
pneumonies d'inhalation a eu tendance à baisser. Ainsi, dans le travail d'El-Solh, les bactéries
anaérobies ne représentaient plus que 16% des isolats positifs, principalement des bactéries des
genres *Prevotella* et *Fusobacterium* (55). Seulement 12 prélèvements étaient positifs à
anaérobies dans l'étude de Lauterbach dont la moitié au genre *Bacteroides* (54), et ce en dépit
d'un protocole visant à isoler autant que possible ce type de bactérie (avec acheminement rapide
au laboratoire préalablement prévenu). Enfin, dans la cohorte de Marrin-Corral, seuls 1.6% des
prélèvements étaient positifs à anaérobie au sein du groupe des pneumopathies d'inhalation.
Cette proportion n'était pas significativement différente de celles des patients à risque
d'inhalation et sans lien avec une inhalation (1.0 et 0% respectivement) (56). La méthode de
recueil variant selon les études, et même au sein d'une même étude en cas de travail rétrospectif
comme Marrin-Corral. Toutes incluaient toutefois des prélèvements profonds à type
d'aspiration trachéale ou de lavage broncho-alvéolaire, ce qui conforte l'idée d'une évolution du profil microbiologique des pneumonies d'inhalation avec une baisse de la proportion d'anaérobies isolées.

# 1.7. Prise en charge et pronostic

## 1.7.1. Antibiothérapie

L'antibiothérapie des pneumonies d'inhalation a fait l'objet d'un certain nombre de travaux compte-tenu de leur spécificité sur le plan microbiologique. Il n'existe toutefois pas d'essai clinique de bonne qualité méthodologique ayant évalué l'intérêt d'une couverture anti-anaérobies dans le traitement des pneumonies d'inhalation, ni de recommandation sur le sujet. D'après la microbiologie suscitée et la croyance encore importante sur la présence d'anaérobies, l'association amoxicilline – acide clavulanique reste la plus fréquemment prescrite.

Mandell a proposé un algorithme d'antibiothérapie des pneumopathies d'inhalation (61). Ainsi, les pneumopathies d'inhalation d'origine communautaire présentant des anomalies radiologiques relèveraient d'un traitement soit par fluoroquinolone anti-pneumococcique (levofloxacine, moxifloxacine), soit par bêta-lactamine large spectre, avec ou sans inhibiteur de bêta-lactamase allant de l'association amoxicilline – acide clavulanique aux carbapénèmes selon les documentations antérieures. En l'absence de signe radiologique, l'abstention thérapeutique est proposée sauf si le patient présente des signes de sévérité. Les situations de pneumonies associées aux soins relèvent de la même stratégie, à la différence près qu'il est proposé de débuter l'antibiothérapie d'emblée par pipéracilline-tazobactam ou par fluoroquinolone anti-pneumococcique. En cas d'antécédent de colonisation des voies respiratoires à *Staphylococcus aureus* résistant à la méticilline (SARM), l'ajout de vancomycine ou de linézolide est proposé.

Les recommandations de l'Infectious Diseases Society of America (IDSA) proposent de ne pas systématiquement inclure les bactéries anaérobies dans les pneumonies suspectées d'être liées à une inhalation, sauf en cas d'abcès ou d'empyème (3). En France, l'attitude consensuelle, bien que ne figurant pas dans les recommandations des sociétés savantes, est l'emploi de l'association amoxicilline-acide clavulanique ou d'une association céphalosporine de 3ème génération (C3G) injectable et métronidazole lorsqu'une pneumopathie d'inhalation d'origine communautaire est suspectée ou prouvée, quel que soit le terrain du patient afin d'assurer une couverture efficace sur *S. aureus*, *H. influenzae*, les Entérobactéries et les anaérobies.
## 1.7.2. Prévention

### 1.7.2.1. Antibiothérapie présomptive précoce

Plusieurs études se sont intéressées à l'intérêt d'une antibiothérapie systématique et précoce chez les patients présentant une inhalation constatée et des anomalies radiologiques compatibles, sans signe clinique et sans élément permettant de faire la distinction entre pneumopathie infectieuse ou chimique.

En 2018, Dragan et al. a comparé de manière rétrospective la mortalité à 30 jours de patients ayant présenté une macro-inhalation constatée et ayant reçu une antibiothérapie d'emblée à ceux ayant reçu uniquement des soins de support au cours des deux premiers jours ayant suivi l'inhalation. Au sein de la cohorte de 200 patients, 76 avaient reçu une antibiothérapie dite « prophylactique », les 124 autres n'ayant pas été traité d'emblée. En analyse multivariée, il n'existait aucune différence entre les deux groupes sur le critère de jugement principal. Les patients non traités initialement avait de plus un nombre de jours d'hospitalisation sans antibiothérapie significativement supérieur au groupe traité d'emblée (62). Il faut cependant remarquer que dans ce travail, seule l'aggravation et la mortalité étaient comparées au sein des groupes. La survenue effective d'une pneumonie d'inhalation ne faisait pas partie des critères de jugement. Si cette étude suggère de ne pas traiter d'emblée les macro-inhalations, elle ne permet donc pas de conclure quant à l'effet d'un traitement préemptif sur la survenue d'une pneumonie d'inhalation. Une autre étude rétrospective publiée en 2021 et portant sur 146 patients a comparé la différence de mortalité intra-hospitalière d'une antibiothérapie instaurée dans les huit heures suivant l'arrivée à l'hôpital pour pneumonie d'inhalation, par rapport à une antibiothérapie non instaurée ou différée (63). Là encore, aucune différence statistiquement significative en termes de mortalité n'était observée entre les deux groupes. De manière semblable à l'étude de Dragan, les patients n'ayant pas reçu d'antibiothérapie précoce sont restés hospitalisés moins longtemps, et le nombre de jours sans antibiothérapie était plus important.

Concernant certaines situations spécifiques à risque de survenue secondaire d'une pneumonie d'inhalation, un essai randomisé et contrôlé mené en aveugle chez 80 patients a comparé contre placebo l'efficacité de la moxifloxacine en traitement préventif de la survenue d'infection précoce post-AVC ischémique sévère (64). Dans le groupe de patient ayant reçu l'antibiothérapie, il existait une diminution de 12.3% du nombre de pneumonies post-AVC, bien que la différence avec le groupe placebo ne soit pas significative (p = 0.193). À l'inverse,
un autre essai randomisé et contrôlé mené cette fois chez 198 patients pris en charge en réanimation pour un arrêt cardiorespiratoire, a montré qu'un traitement précoce par 48 heures d'amoxicilline – acide clavulanique réduisait de manière significative l'incidence des pneumonies acquises de façon précoce sous ventilation mécanique (65).

Compte-tenu de ces éléments, la question d'une antibiothérapie systématique dès la survenue d'une inhalation ou dès l'apparition de signes radiologiques, sans que la distinction ait pu être faite entre pneumopathie chimique et atteinte authentiquement infectieuse, ne semble pas encore entièrement élucidée. Ces travaux soulignent l'importance de pouvoir poser l'un ou l'autre diagnostic de manière fiable étant donné les conséquences sur la prise en charge.

### 1.7.2.2. Mesures non médicamenteuses

#### 1.7.2.2.1. Soins de bouche

Les soins de bouche et les soins dentaires chez les patients âgés institutionnalisés pourraient limiter la colonisation par une flore pathogène et limiter l'inoculum en cas de micro-ou de macro-inhalation (66). Ainsi, plusieurs équipes se sont intéressées à leur impact sur la survenue des pneumopathies et a fortiori des pneumopathies d'inhalation.

Dans une étude prospective portant sur 366 patients institutionnalisés dans 11 centres différents au Japon et suivis pendant deux ans, les individus qui n'avaient pas bénéficié de soins de bouche avaient un risque relatif (RR) significativement plus élevé (RR = 1.67 ; IC95% [1.01-2.75]) de présenter une pneumopathie, comparé à ceux qui recevaient des soins de bouche de manière inconstante (31). Une autre étude prospective portant sur 88 patients institutionnalisés a également montré une diminution significative de la mortalité par pneumopathie d'inhalation chez ceux qui recevaient des soins de bouche réguliers. Toutefois, les petits effectifs impliqués (2 patients décédés dans le groupe interventionnel contre 8 dans l'autre groupe) modèrent la portée de ce résultat (67).

Une étude plus récente, randomisée et contrôlée, et incluant 843 patients institutionnalisés, a étudié l'effet d'un protocole de prise en charge global de prévention des pneumopathies (incluant les soins de bouche, mais également un bain de bouche biquotidien à la chlorhexidine et la bonne installation au moment des repas) sur la prévention des pneumopathies (68). A contratio des précédentes études, l'intervention n'a pas permis de réduire de manière significative le risque de survenue d'une pneumopathie. Plusieurs explications ont été proposées par les auteurs : une adhésion insuffisante au protocole dans le
groupe interventionnel, ou encore la possibilité d'une modification de la flore des sujets au cours du suivi.

En dépit de ce résultat négatif, il semblerait toutefois exister une tendance à la réduction du risque infectieux chez les patients présentant une prise en charge de la sphère buccale (soins de bouche, travail sur la déglutition, amélioration de la production salivaire...) (69). D'autres données récentes, de bonne qualité méthodologique restent néanmoins nécessaires pour pouvoir conclure sur ce point.

### 1.7.2.2.2. Autres mesures préventives

D'autres mesures non médicamenteuses ont été évaluées afin de prévenir la survenue de pneumopathies d'inhalation.

L'alimentation entérale par sonde naso-gastrique, gastrostomie ou jéjunostomie permet d'assurer la nutrition des patients présentant une trouble de la déglutition, un obstacle sur les voies digestives hautes ou pour les patients sous ventilation mécanique. Ce mode de nutrition est cependant à risque d'inhalation (70). Plusieurs travaux ont tenté de déterminer si un mode de nutrition particulier était préférable aux autres en termes de risque d'inhalation. Leurs résultats n'ont semble-t-il pas permis de trancher en faveur d'une technique plutôt qu'une autre (71). Chez les patients recevant une nutrition entérale, la mise en position demi-assise est en revanche associée à une diminution du risque d'inhalation. Les autres interventions étudiées pour réduire ce risque (utilisation de formulations adaptées, acidification des formulations administrées), n'ont pas montré d'effet significatif (72).

D'autres interventions ont été suggérées afin de réduire le risque d'inhalation, essentiellement chez les patients âgés institutionnalisés et les patients ayant présenté un AVC. Il s'agit notamment de l'adaptation des textures alimentaires (73), de la rééducation à la déglutition avec l'aide d'un orthophoniste (74), ou encore l'aide à la prise alimentaire ou l'installation en position demi-assise et à défaut à 30 degrés (75). Alors que l'effet de l'adaptation des textures des aliments sur le risque d'inhalation ou de survenue de pneumonie d'inhalation demeure incertain, la rééducation à la déglutition ou l'installation correcte du patient au moment des repas semblent avoir toute leur place dans la prévention de l'inhalation.
### 1.7.3. Pronostic

La mortalité des pneumopathies d'inhalation a fait l'objet d'études dédiées.

Dans une série prospective italienne de 70 patients ayant une pneumopathie d'inhalation, communautaire ou associée aux soins, la mortalité intra-hospitalière était de 52.2%. La mortalité à 90 jours était de 72.5%. Il n'existait pas de différence selon le lieu d'acquisition de la pneumopathie. Dans cette série, le principal facteur prédictif de mortalité était le score PSI, les patients les plus fragiles (avec un PSI IV ou V) ayant une mortalité intra-hospitalière significativement plus importante que les autres (76).

Dans une étude multicentrique rétrospective portant sur 637 patients hospitalisés pour une PAC ou une pneumopathie acquise à l'hôpital, les patients avec un diagnostic de pneumonie d'inhalation (basé sur la présence de facteurs de risque d'inhalation et la présence d'anomalies au scanner thoracique) avaient une survie significativement moins importante que les autres. La pneumopathie d'inhalation était le facteur de risque de mortalité à 30 jours le plus important en analyse multivariée, avec un hazard ratio à 5.69. Ces patients restaient également significativement plus longtemps hospitalisés, avec une médiane à 22.5 jours (contre 14 jours pour les autres) (77).

Les pneumopathies post-AVC, dont la physiopathologie implique une inhalation à la phase aiguë, constituent un facteur indépendant de mortalité après un accident vasculaire ischémique. Ainsi, la mortalité à 30 jours des patients ayant présenté une pneumonie post-AVC varie de 10.1 à 37.3% selon les études. Ces patients présentent par ailleurs un pronostic fonctionnel moins bon (78).

Cette tendance à la surmortalité liée aux pneumopathies d'inhalation est confirmée par une méta-analyse réalisée en 2016, dont l'intérêt réside dans sa démonstration du caractère indépendant du diagnostic de pneumonie d'inhalation comme facteur de risque de mortalité (79). Dans cette publication, la pneumopathie d'inhalation (communautaire) apparaissait ainsi comme un facteur de risque indépendant de mortalité intra-hospitalière (RR = 3.62 ; IC95% [2.65-4.96]). Cependant, dans certaines études utilisées pour cette méta-analyse, ce risque n'était plus significatif lorsque les scores de fragilité (CURB-65 et ECOG PS) étaient inclus dans l'analyse multivariée. La mortalité à 30 jours était également significativement plus importante, avec un risque relatif à 3.57 (IC95% [2.18-5.86]) lorsqu'une étude n'ayant que des sujets de plus de 80 ans était incluse. Ce risque relatif augmentait à 4.15 (IC95% [2.48-7.01]) lorsque cette étude était écartée. L'une des limites de cette méta-analyse était une nouvelle fois
la variabilité inter-études dans la définition de la pneumopathie d'inhalation. Les études incluses étaient pour la plupart rétrospective et leur effectif était limité. Cette surmortalité est à comparer à la mortalité des PAC hospitalisées qui, tout profil et toute documentation bactérienne confondue, est estimée à 7%. Celles des pneumonies acquises à l'hôpital, elle, varie entre 30 et 60% selon les séries (80).

Concernant le pronostic à long terme, la mortalité à un, trois et cinq ans était estimée à 49%, 67.1% et 76.9% respectivement, dans une cohorte rétrospective de 550 patients ayant présenté une pneumonie d'inhalation. L'âge, le sexe masculin, un indice de masse corporelle (IMC) bas, l'hypo albuminémie et la nécessité de recours à une ventilation mécanique étaient les facteurs significativement associés à la mortalité à un et cinq ans (81).

Les pneumopathies d'inhalation semblent donc apparaître comme plus sévères au sein du spectre des pneumopathies infectieuses d'origine bactérienne, tout en survenant chez des patients plus fragiles, avec davantage de comorbidités, ce qui contribue à grever leur pronostic.

## 2. Le diagnostic des pneumopathies d'inhalation

### 2.1. Critères diagnostiques de pneumopathie d'inhalation

Le diagnostic de pneumonie d'inhalation est difficile car basé sur un faisceau d'arguments cliniques et paracliniques à l'instar de celui des pneumonies communautaires. Une autre limite de ce diagnostic est l'absence de définition consensuelle utilisée en pratique clinique. Ainsi, la société américaine de pneumologie ne donne pas, dans ses recommandations, de définition précise de pneumopathies d'inhalation et ne les distingue pas des autres pneumonies communautaires ou associées aux soins (3). La British Thoracic Society ne fait pas non plus mention de cette entité dans ses recommandations de prise en charge des pneumopathies infectieuses (82). De la même façon, il n'existe pas en France de définition de la pneumopathie d'inhalation portée par les sociétés savantes et les recommandations de prise en charge des infections respiratoires basses n'en font pas mention (83).

Au contraire, la Japanese Respiratory Society (JRS) propose une définition précise selon quatre critères qui sont : une pneumonie avec inhalation observée par des témoins, une pneumonie avec une inhalation fortement suspectée, une pneumonie chez un patient pré disposé à inhaler, et la présence d'anomalies radiologiques compatibles avec une pneumopathie (84). Cette définition reste néanmoins large et ne permet pas, lorsque l'inhalation n'est pas observée,
de porter un diagnostic de pneumopathie d'inhalation avec certitude, le risque étant que ce diagnostic soit porté par excès.

Dans les études portant sur le diagnostic, le pronostic ou la prise en charge des pneumopathies d'inhalation, leur définition est variable et laissée à l'appréciation des auteurs. Elle associe le plus souvent des critères radiologiques, clinico-biologiques et l'existence de troubles de la déglutition. C'est cette association qui est par exemple utilisée dans le travail d'El-Solh portant sur la microbiologie des pneumopathies d'inhalation sévères chez le patient âgé vivant en institution (55). Le travail de Lauterbach sur la bactériologie des pneumopathies d'inhalation chez les patients comateux se fonde sur un algorithme diagnostique associant la purulence des aspirations trachéales, la présence ou non de fièvre et d'un syndrome inflammatoire biologique. Il n'y avait pas de critère radiologique et s'agissant de patients intubés et ventilés, l'inhalation, constatée initialement ou rapportée à l'anamnèse n'était pas recherchée (54). Une des limites des études rétrospectives portant sur ce sujet est que le diagnostic est posé initialement à la discrétion du clinicien et peut donc varier au sein d'un même groupe de sujets (43).

Différents algorithmes ont été proposés pour tenter de consolider le diagnostic de pneumopathie d'inhalation en pratique clinique, et pour permettre de faire la distinction avec la pneumopathie chimique, non infectieuse.

La JRS dans ses recommandations sur les pneumopathies d'inhalation, propose en support des définitions précitées un algorithme diagnostique faisant la distinction entre les pneumopathies d'inhalation communes, les bronchiolites d'inhalation et les pneumopathies associées à la ventilation mécanique et le syndrome de Mendelson. Cette distinction se base sur des critères cliniques (fièvre, crachats, toux, etc) et paracliniques (anomalies à l'imagerie et élévation de la CRP) dans un premier temps. Le diagnostic final de pneumopathie d'inhalation est ensuite rendu comme certain, probable ou suspecté selon que l'inhalation ait été constatée, que des troubles de la déglutition soient avérés ou seulement suspectés. Cette algorithme a pour intérêt de ne toutefois pas se limiter à l'association clinico-radiologique mais également d'inclure des marqueurs de fragilité chez la personne âgée (dénutrition, perte d'autonomie, etc). Il a pour limite de ne pas inclure de critère microbiologique pour conforter la suspicion diagnostique, contrairement à d'autres algorithmes (84).

Plus récemment, Almirall a proposé un algorithme qui requiert la présence de signes cliniques (fièvre, sauf chez la personne âgée) et radiologiques en prérequis indispensables au
diagnostic. L'inhalation constatée est un critère nécessaire mais non suffisant, et il est nécessaire que le patient présente au moins un critère de colonisation bactérienne à risque (âge, dénutrition, tabagisme etc) pour pouvoir conclure à une pneumopathie d'inhalation. En l'absence d'inhalation constatée, la présence d'au moins un facteur de risque d'inhalation (AVC, démence, troubles gastro-œsophagiens...) est nécessaire pour pouvoir affirmer le diagnostic (85). Cet algorithme a pour intérêt de ne pas se limiter à l'association [clinique + inhalation constatée] et d'exiger la rechercher de facteurs susceptibles d'augmenter l'inoculum bactérien inhalé et le risque de portage de bactéries pathogènes. En l'absence d'inhalation constatée, le diagnostic reste présomptif mais la recherche de facteurs de risque documentés d'inhalation couplée celle de facteurs de colonisation pourrait permettre de limiter les diagnostics portés par excès.

## 2.2. Justification du travail présenté

Porter avec justesse le diagnostic de pneumonie d'inhalation n'est pas simple et en pratique clinique courante, il est bien souvent porté d'emblée chez les patients admis pour un tableau d'infection respiratoire basse dès lors qu'il existe un risque d'inhalation.

Un précédent travail, en cours de publication, a été conduit au CHU Amiens-Picardie sur une série de 892 séjours de patients hospitalisés avec un diagnostic de pneumonie d'inhalation sur l'année 2018. Là où chaque étude précédemment publiée sur le sujet propose une définition absolue de la pneumonie d'inhalation, association de signes clinico-radiologiques et de facteurs de risque d'inhalation ou d'une inhalation constatée, l'algorithme utilisé dans ce travail hiérarchisait le degré de certitude diagnostique de pneumonie d'inhalation, les classant ainsi en « certaines », « probables » et « peu probables ». À la différence des autres études publiées à ce jour sur le sujet, le diagnostic de pneumonie ici reposait sur la triade clinique, radiologie et microbiologie. Dans les algorithmes précédemment décrits, la microbiologie est fréquemment absente. De plus, la présence d'une inhalation était hiérarchisée de la même manière et la présence seule de facteurs de risque d'inhalation ne suffisait pas à la rendre « probable ». Cela permettait d'écarter les diagnostics de pneumonie et d'inhalation portés par excès, en croisant la probabilité du diagnostic de pneumonie avec celle du diagnostic d'inhalation. Dans cette série, seuls 2% des cas avaient un diagnostic de pneumonie d'inhalation considéré comme « certain », c'est-à-dire associant une pneumonie remplissant tous les critères diagnostiques clinique, radiologiques et/ou microbiologiques, et une inhalation constatée par l'équipe soignante en charge du patient. Pour 95% des séjours, les critères diagnostics de pneumonie n'étaient pas suffisamment réunis pour conclure à la présence d'une pneumonie, et/ou
l'inhalation n'était pas certaine ; tout juste avait-elle pu être suspectée d'après l'anamnèse, ou bien il n'existait que quelques facteurs de risque pouvant être associés à une inhalation. Le diagnostic était alors présumé avoir été porté par excès. En revanche, l'intégralité des patients concernés avaient reçu une antibiothérapie.

L'algorithme utilisé dans ce travail a donc permis de conduire à une description plus fine des patients effectivement atteints et surtout de mettre en évidence avec justesse l'existence d'un sur-diagnostic de pneumonie d'inhalation au sein du CHU. Il conduit alors à s'interroger sur le niveau de certitude des pneumonies d'inhalation incluses dans les autres études menées dans cette thématique. Un diagnostic porté par excès est dommageable pour le patient car il est susceptible d'entraîner une prolongation inutile de son séjour hospitalier et une antibiothérapie inappropriée. Or la prescription inadaptée d'antibiotique est délétère à la fois pour le patient, car elle l'expose à ses effets indésirables (réactions allergiques, toxicité hépatique ou néphrologique, colites à C. difficile), et pour la collectivité, en favorisant l'émergence de bactéries résistantes aux antibiotiques (86,87).

Le travail présenté ici propose donc d'étudier, chez les patients qui ont des facteurs de risque d'inhalation, et donc chez qui le diagnostic de pneumonie d'inhalation est fréquemment suspecté dès le début de la prise en charge, si ce diagnostic est fréquemment porté par excès. À la différence du précédent travail réalisé par notre équipe, il ne se limite pas à une revue à postériori de la pertinence du diagnostic de pneumonie d'inhalation. Il évalue le degré de certitude de pneumonie d'inhalation chez tous les patients ayant des troubles de la déglutition ou un coma. Il propose également de décrire plus précisément le profil des patients présentant une pneumonie d'inhalation parmi les patients les plus à risque et a donc aussi pour but d'approfondir le travail précédemment réalisé par notre équipe. À notre connaissance, aucune étude ne s'est intéressée à la pertinence diagnostique des pneumonies d'inhalation chez les sujets à risque, en utilisant un algorithme diagnostique aussi complet, distinguant la pneumonie de l'inhalation avant de compiler leurs niveaux de certitude respectifs pour poser un diagnostic final.
### 3. Objectifs

L'objectif principal était de déterminer le nombre diagnostics de pneumonie d'inhalation portés par excès, chez les patients présentant un facteur de risque majeur d'inhalation (coma ou trouble de la déglutition).

Les objectifs secondaires étaient de déterminer le profil microbiologique des pneumopathies d'inhalation présumées ou confirmées, d'étudier la nature et la durée de l'antibiothérapie proposée lorsque le diagnostic de pneumopathie d'inhalation était porté, et d'étudier le profil des patients qui présentaient une pneumopathie d'inhalation effective.
MATERIELS &
METHODES
# MATERIELS & METHODES

## 1. Sélection des patients éligibles

La liste des patients éligibles a été obtenue à partir des données de codage CIM-10 issues du Département de l'Information médicale du CHU Amiens Picardie. Ainsi, l'extraction de la liste des patients éligibles a été faite à partir des séjours ayant eu pour diagnostic principal, diagnostic associé ou diagnostic relié les codes suivant : « J69 Pneumopathie due à des substances solides et liquides », « R13 Dysphagie », « R40 Somnolence, stupeur et coma », « T17 Corps étranger dans les voies respiratoires », « W78 Inhalation du contenu de l'estomac », et « W79 Inhalation et ingestion d'aliments provoquant une obstruction des voies respiratoires ». Cette extraction a été réalisée sur les sorties d'hospitalisation s'étendant du 01/01/2021 au 31/12/2021. Cette liste représentant 2600 séjours, nous avons choisi d'en étudier les 1100 premiers, ce qui représente une période allant du 01/01/2021 au 31/05/2021. Les séjours effectués en soins intensifs, soins continus et réanimation, ainsi que les séjours ambulatoires et d'hôpital de jour ont été exclus de l'extraction, pour ne retenir que les patients hospitalisés en secteur conventionnel de médecine ou de chirurgie.

## 2. Critères d'inclusion

- Patients âgés de 18 ans ou plus,

- Présentant des troubles de la déglutition,

- Et/ou ayant présenté lors de l'admission initiale aux urgences ou au cours du séjour, un coma défini par un score de Glasgow inférieur ou égal à 8.

## 3. Critères d'exclusion

- Patients mineurs,

- Patients pris en charge en réanimation au cours de leur séjour

- Patients en fin de vie, pour lesquels seule une prise en charge palliative exclusive était décidée dès le début du séjour.
4. Nature des données recueillies

Pour chaque patient inclus, les données générales suivantes ont été recueillies : l’âge à l’inclusion, la taille et le poids avec calcul de l’IMC, la présence de comorbidités (démence, éthylisme chronique, insuffisance rénale chronique et diabète), la présence de facteurs d’immunodépression (cancer solide dans l’année, hémopathie active ou non, infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), corticothérapie > 1mg/kg/j ou autre traitement immunosuppresseur mentionné dans le dossier), la date d’entrée et de sortie d’hospitalisation (avec calcul de la durée d’hospitalisation), le mode de sortie et le motif d’hospitalisation.

De même, étaient recueillis le constat d'un épisode d'inhalation notifié dans le dossier au cours du séjour ainsi que sa date de survenue, et la présence de facteurs de risque identifiés d'inhalation (antécédent de fausse route, de pneumopathie d'inhalation, de cancer des VADS ou d'AVC). La cause de l'inhalation était également recherchée.

Concernant le diagnostic de pneumopathie d'inhalation, le diagnostic porté par le médecin en charge (interne ou sénior), la date de diagnostic de la pneumopathie présumée ainsi que la date de survenue des premiers symptômes étaient relevés afin de permettre de réévaluer ce diagnostic à posteriori. La présence de signes cliniques pouvant être associés à une pneumopathie d'inhalation (purulence des aspirations ou des crachats, fièvre, hyperleucocytose > 12000/mm³) était recueillie. Enfin, la présence de signes radiologiques compatibles avec une pneumopathie (syndrome alvéolaire sur la radiographie thoracique, foyers de condensation alvéolaire sur le scanner thoracique) était recherchée.

Sur le plan microbiologique, était recherchée la réalisation d'examens microbiologiques susceptibles d'être en lien avec une pneumopathie d'inhalation (prélèvement respiratoire ou hémocultures). Le nombre de bactéries identifiées ainsi que les espèces en causes étaient relevés.

Enfin, concernant la prise en charge de chaque pneumopathie présumée, ont été recueillies la nature et la durée de chaque antibiothérapie instaurée, ainsi que l'éventualité d'un changement de l'antibiothérapie au cours de la prise en charge ainsi que sa nature.
# 5. Modalité du recueil des données

Pour chaque patient inclus, les données étaient recueillies à partir du dossier médical informatisé. Le recueil concernait le séjour auquel il était fait référence dans l'extraction initiale des patients éligibles. Un patient pouvait être hospitalisé dans plusieurs services successifs au cours du même séjour. L'information était recherchée au sein du compte-rendu d'hospitalisation, de l'observation médicale, de la pancarte, des résultats de biologie, des prescriptions et des transmissions paramédicales.

## 5.1. Définitions utilisées

Les définitions et modalités diagnostiques de pneumonie, d'inhalation et de pneumonie d'inhalation s'inscrivent dans la continuité des précédents travaux conduits par l'équipe sur le sujet et en reprennent donc l'essence.

### 5.1.1. Critères diagnostiques de pneumonie

Les critères suivants, cliniques et paracliniques, étaient utilisés pour porter le diagnostic de pneumonie :

- Présence d'une fièvre > 38°C ou d'une hypothermie < 36°C

- Numération leucocytaire > 12000/mm3 ou < 4000/mm3

- Présence d'expectorations ou d'aspirations purulentes

- **Et** présence de signes radiologiques (radiographie pulmonaire ou scanner thoracique), définis par toute opacité compatible avec une pneumopathie (du fait de la variabilité du localisation des anomalies selon la position du patient au moment de l'inhalation, aucune exclusion n'était faite sur cette base), **et/ou** d'un prélèvement microbiologique positif.
Le diagnostic de pneumonie était alors retenu ou non sur les bases suivantes :

- Pneumonie *certaine* : présence des trois signes cliniques, associée à un critère radiologique et/ou microbiologique positif

- Pneumonie *probable* : présence d'un ou deux signe(s) clinique(s), associée à un critère radiologique et/ou microbiologique positif

- Pneumonie *possible* : absence de signe clinique mais critère radiologique et/ou microbiologique positif, ou présence exclusive de signes cliniques

- Absence de pneumonie : aucun critère clinique, radiologique ou microbiologique n'est présent

### 5.1.2. Définition de l'inhalation

Comme pour les pneumonies, l'inhalation était définie selon les critères suivants :

- Inhalation *certaine* : inhalation observée par la personne en charge du patient et documentée dans le dossier médical, **ou** aspiration trachéale de contenu gastrique ou oro-pharyngé (aliments, boissons...) **ou** réalisation d'une fibroscopie bronchique visualisant ces éléments.

- Inhalation *probable* : présence d'au-moins un facteur de risque d'inhalation et anamnèse compatible

- Inhalation *possible* : Présence de facteurs de risque d'inhalation sans inhalation documentée ou rapportée à l'anamnèse

- Négatif : absence d'inhalation

### 5.1.3. Modalités diagnostiques de la pneumonie d'inhalation

Dans la continuité des précédents travaux conduits par l'équipe, le diagnostic de pneumonie d'inhalation était établi selon un degré de certitude croisant à la fois le diagnostic de pneumopathie et le constat d'une inhalation selon les modalités présentées dans le tableau 1. Un degré de certitude de 100% correspond à une pneumonie d'inhalation « certaine », une degré de certitude à 80% correspond à une pneumonie d'inhalation « probable », un degré de certitude de 30 à 50% à une pneumonie d'inhalation « possible », à 10% la pneumonie d'inhalation était considérée comme étant « très improbable », et « absente » à 0%.
<table><thead><tr><th>Pneumonie</th><th>Inhalation</th><th>Pneumonie d'inhalation et degré de certitude</th></tr></thead><tbody><tr><td>Certaine</td><td>Certaine</td><td>100%</td></tr><tr><td>Certaine</td><td>Probable</td><td>80%</td></tr><tr><td>Certaine</td><td>Possible</td><td>50%</td></tr><tr><td>Certaine</td><td>Absente</td><td>0%</td></tr><tr><td>Probable</td><td>Certaine</td><td>80%</td></tr><tr><td>Probable</td><td>Probable</td><td>50%</td></tr><tr><td>Probable</td><td>Possible</td><td>40%</td></tr><tr><td>Probable</td><td>Absente</td><td>0%</td></tr><tr><td>Possible</td><td>Certaine</td><td>50%</td></tr><tr><td>Possible</td><td>Probable</td><td>30%</td></tr><tr><td>Possible</td><td>Possible</td><td>10%</td></tr><tr><td>Possible</td><td>Absente</td><td>0%</td></tr></tbody></table>

**Tableau 1** : Critères définissant la pneumonie d'inhalation et son degré de certitude. L'absence de critère en faveur d'une pneumonie excluait *de facto* le diagnostic de pneumonie d'inhalation, qu'une inhalation soit documentée ou non.
## 6. Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal était le nombre de diagnostics de pneumonie d'inhalation portés par excès selon les définitions et la méthode précitées.

## 7. Critères de jugement secondaires

Les critères de jugement secondaire étaient, chez les patients pour qui le diagnostic de pneumopathie d'inhalation avait été porté au cours du séjour, la durée d'antibiothérapie supérieure à 7 jours, et la présence d'une documentation microbiologique.

## 8. Statistiques

Pour l'objectif principal comme pour les objectifs secondaires, les résultats ont été exprimés de manière descriptive. Les variables quantitatives sont exprimées sous forme de moyennes et d'écarts types lorsque la distribution était normale ou en médiane et interquartile dans le cas contraire. La normalité a été mesurée par le test de Skewness. Les variables qualitatives sont exprimées en pourcentages. Le test exact de Fisher a été utilisé pour comparer les variables qualitatives. Une valeur p inférieure à 0,05 a été considérée comme significative. Toutes les analyses statistiques ont été effectuées à l'aide de STATA 13.1 (StataCorp, College Station, TX).
RESULTATS
RESULTATS

1. Caractéristiques générales de la population étudiée

Deux mille six cents patients ont été extraits de la base de données du PMSI du CHU Amiens-Picardie. Les 1100 premiers ont été étudiés pour éligibilité. Cent soixante-seize ont été inclus. Les modalités d'inclusion et d'exclusion sont présentées dans le diagramme de flux (figure 1).

Parmi les 176 patients inclus, 157 l'étaient pour des troubles de la déglutition, et 19 pour un coma. La moyenne d'âge ± écart-type des patients inclus était de 69.9 ± 14.8 ans. La médiane [intervalle interquartiles, IQR] de durée d'hospitalisation était de 11 jours [5-19]. Les caractéristiques démographiques et générales des patients, totales et par sous-groupe d'inclusion, sont respectivement présentées dans le tableau 2.

Les patients étaient en premier lieu hospitalisés pour un motif respiratoire (suspicion de pneumopathie, dyspnée, infection à SARS-CoV-2), qui concernait 47/176 individus (26.7%). Venaient ensuite les hospitalisations en rapport avec une suspicion d'événement vasculaire cérébral (suspicion d'AVC, dysarthrie, déficit moteur), avec 35/176 patients (19.9%).
<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>**Figure 1.** Diagramme de flux.</figcaption></figure>
<table><caption>**Tableau 2.** Caractéristiques générales de la population étudiée. IMC : indice de masse corporelle. VIH : virus de l'immunodéficience humaine. AVC : accident vasculaire cérébral. VADS : voies aéro-digestives supérieures.</caption><thead><tr><th>Caractéristique étudiée</th><th>Troubles de la déglutition (n = 157)</th><th>Coma (n = 19)</th><th>Total (n = 176)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Âge moyen ± écart-type, années</td><td>71.5 ± 13.7</td><td>57.7 ± 15.1</td><td>69.9 ± 14.8</td></tr><tr><td>Sexe, n = 176 (%)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Masculin</td><td>98 (62.4)</td><td>10 (47.4)</td><td>107 (60.8)</td></tr><tr><td>Féminin</td><td>59 (37.6)</td><td>9 (52.6)</td><td>69 (39.2)</td></tr><tr><td>IMC moyen ± écart-type, kg/m2 (n = 104)</td><td>24.0 ± 6.2</td><td>28.7 ± 8.0</td><td>24.3 ± 6.4</td></tr><tr><td>Durée médiane d'hospitalisation, jours [IQR]</td><td>12 [6 - 20]</td><td>3 [2 - 10]</td><td>11 [5 - 19]</td></tr><tr><td>Comorbidités, n (%)</td><td>88 (56.1)</td><td>7 (36.8)</td><td>95 (53.4)</td></tr><tr><td>Démence</td><td>55 (35.0)</td><td>0 (0)</td><td>55 (31.2)</td></tr><tr><td>Ethylisme chronique</td><td>19 (12.1)</td><td>5 (26.3)</td><td>24 (13.6)</td></tr><tr><td>Insuffisance rénale chronique</td><td>5 (3.2)</td><td>2 (10.5)</td><td>7 (4.0)</td></tr><tr><td>Diabète</td><td>28 (17.8)</td><td>5 (26.3)</td><td>33 (18.8)</td></tr><tr><td>Immunosuppression &lt; 1 an, n (%)</td><td>43 (27.4)</td><td>5 (26.3)</td><td>48 (27.3)</td></tr><tr><td>Cancer solide</td><td>32 (20.4)</td><td>4 (21.1)</td><td>36 (20.5)</td></tr><tr><td>Hémopathie</td><td>5 (3.2)</td><td>0 (0)</td><td>5 (2.8)</td></tr><tr><td>Infection par le VIH</td><td>0 (0)</td><td>1 (5.3)</td><td>1 (0.6)</td></tr><tr><td>Corticothérapie &gt; 1mg/kg/j</td><td>4 (2.6)</td><td>1 (5.3)</td><td>5 (2.8)</td></tr><tr><td>Autres</td><td>3 (2.3)</td><td>1 (5.3)</td><td>4 (8)</td></tr><tr><td>Facteur de risque d'inhalation, n (%)</td><td>138 (87.9)</td><td>8 (42.1)</td><td>146 (83.0)</td></tr><tr><td>Antécédent de fausse route</td><td>90 (57.3)</td><td>4 (21.1)</td><td>94 (53.4)</td></tr><tr><td>Antécédent de pneumonie d'inhalation</td><td>23 (14.7)</td><td>1 (5.3)</td><td>24 (13.6)</td></tr><tr><td>AVC</td><td>64 (40.8)</td><td>4 (21.1)</td><td>68 (38.6)</td></tr><tr><td>Cancer des VADS</td><td>24 (15.3)</td><td>1 (5.3)</td><td>25 (14.2)</td></tr></tbody></table>
## 2. Diagnostic de pneumonie d'inhalation

### 2.1. Diagnostic de pneumonie

Des signes correspondant aux critères cliniques de pneumonie préalablement définis étaient présents chez 101 patients. Le détail de la répartition des signes cliniques est détaillé dans le **tableau 4**. Une imagerie thoracique (radiographie ou scanner) a été réalisée chez 112 patients. Parmi eux, 41 présentaient des signes radiologiques (condensation, opacité...) compatibles avec une pneumonie.

Au sein de notre cohorte et après application de nos critères diagnostiques, 2 pneumonies ont été catégorisées comme certaines, 37 comme probable, 69 comme possibles et enfin le diagnostic de pneumonie était négatif pour 68 patients (**figure 2**). Parmi les patients ayant un trouble de la déglutition, 35/157 (22.3%) avaient une pneumonie certaine ou probable, tandis qu'ils étaient 4/19 (21.1 %) parmi les patients ayant présenté un coma. 72.8 % des diagnostics de pneumonie considérés comme certains ou probable étaient portés chez des patients de 65 ans et plus.
<table><caption>**Tableau 4.** Répartition des signes cliniques de pneumonie par critère d'inclusion.</caption><thead><tr><th></th><th>Troubles de la déglutition<br>N = 157</th><th>Coma<br>N = 19</th><th>Total<br>N = 176</th></tr></thead><tbody><tr><td>Présence de signes cliniques, n (%)</td><td>92 (58.6)</td><td>9 (47.4)</td><td>101 (57.4)</td></tr><tr><td>Purulence des aspirations, n (%)</td><td>15 (9.6)</td><td>1 (5.3)</td><td>16 (9.1)</td></tr><tr><td>Purulence des crachats, n (%)</td><td>10 (6.4)</td><td>2 (10.5)</td><td>12 (6.8)</td></tr><tr><td>Fièvre, n (%)</td><td>43 (27.4)</td><td>3 (15.8)</td><td>46 (26.1)</td></tr><tr><td>Hyperleucocytose > 12000/mm3, n (%)</td><td>64 (40.8)</td><td>8 (41.2)</td><td>72 (40.9)</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 2.** Diagnostic de pneumonie par degré de certitude en fonction des critères cliniques, radiologiques et microbiologiques appliqués.</figcaption></figure>
## 2.2. Diagnostic d'inhalation

Une inhalation a été constatée et rapportée dans le dossier médical de 30 patients. Ce type d'inhalation était considéré comme « certain » d'après les critères que nous avions préalablement établis. Cela concernait 28 patients avec un trouble de la déglutition, et 2 individus ayant présenté un coma. Parmi les patients dont l'inhalation a été constatée, il s'agissait de fausse route alimentaire ou liquide pour 27 d'entre eux, d'une inhalation sur gastrostomie percutanée endoscopique (GPE) chez un patient, d'une inhalation de sang sur épistaxis pour un autre patient, en enfin d'un épisode de vomissements sur coma pour un dernier patient. La majorité des diagnostics d'inhalation (94/167, 53.4%) étaient considérés comme « possible », ce qui se traduisait par la simple présence de facteurs de risque d'inhalation. La possibilité d'une inhalation est absente dans la majorité des cas de coma (10/19, 52.6%). Les diagnostics d'inhalation par niveau de certitude sont regroupés dans la figure 3.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 3.** Diagnostic d'inhalation par degré de certitude en fonction des critères cliniques, radiologiques et microbiologiques appliqués.</figcaption></figure>
## 2.3. Diagnostic de pneumonie d'inhalation

En utilisant l'algorithmement décrit, nous avons pu classer, pour chaque patient, le niveau de certitude diagnostic de pneumonie d'inhalation, que ce diagnostic ait été porté par le médecin en charge du dossier initialement ou non. Un seul diagnostic de pneumonie d'inhalation était considéré comme certain. La répartition des diagnostics de pneumonie d'inhalation est présentée dans la **figure 2**. Cette même répartition est présentée avec sa correspondance en termes de niveau de certitude dans le **tableau 5**.

Les pneumonies probables ou certaines peuvent être considérées comme un diagnostic crédible de pneumonie d'inhalation. Les pneumonies possibles, très improbables ou absentes sont alors considérées comme un diagnostic susceptible d'être porté par excès. Ainsi, parmi les 86 diagnostics de pneumonie d'inhalation portés au cours de l'hospitalisation par le médecin en charge, 76 correspondent à des diagnostics autres que « certain » ou « probable » (**figure 3**). En particulier, la pneumonie d'inhalation est considérée comme « absente » chez 17 de ces 86 patients.

Selon nos critères diagnostiques, il y a donc bien un sur-diagnostic de pneumonie d'inhalation au sein de la population étudiée.
<figure><img src="image_5.png" /></figure>

<figure><img src="image_6.png" /></figure>

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 2.** Répartition du diagnostic de pneumonie d'inhalation, au total et par critère d'inclusion, selon l'algorithme utilisé dans cette étude.</figcaption></figure>
<table><caption>**Tableau 5.** Probabilité de diagnostic de pneumopathie de déglution au sein de la population étudiée.</caption><thead><tr><th rowspan="3">Probabilité du diagnostic</th><th colspan="6">Pneumonie d'inhalation</th></tr><tr><th>Absente</th><th>Très improbable</th><th colspan="2">Possible</th><th>Probable</th><th>Certaine</th></tr><tr><th>0%</th><th>10%</th><th>30%</th><th>40%</th><th>50%</th><th>80%</th><th>100%</th></tr></thead><tbody><tr><th>Troubles de la déglution (n = 157)</th><td>70</td><td>40</td><td>5</td><td>10</td><td>22</td><td>9</td><td>1</td></tr><tr><th>Coma (n = 19)</th><td>13</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>3</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><th>Total (n = 176)</th><td>83</td><td>41</td><td>6</td><td>11</td><td>25</td><td>9</td><td>1</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 3.** Niveau de certitude du diagnostic de pneumonie d'inhalation, parmi les patients ayant eu un diagnostic de pneumonie d'inhalation (n = 86) posé lors de leur prise en charge.</figcaption></figure>
### 3. Profil microbiologique

Quatre-vingt-cinq patients (48.3%) ont eu un prélèvement microbiologique destiné à documenter une pneumopathie. Douze (6.8%) ont vu leur prélèvement revenir positif. Un seul germe a été identifié chez neuf patients. Trois patients étaient positifs à deux germes différents. Au total, 15 micro-organismes ont été identifiés.

Le détail des germes identifiés est montré dans la **figure 4**. Il s'agissait en majorité de bacilles à gram négatif, tous mis en évidence chez des patients de plus de 65 ans. Pour les trois patients de moins de 65 ans avec un prélèvement positif, il s'agissait de *S. aureus* pour deux d'entre eux, et de *S. pneumoniae* pour le troisième. Un patient a eu un prélèvement positif à *Candida albicans*, considéré comme un commensal des voies respiratoires. Il faut noter qu'un seul patient était positif à *S. pneumoniae*, et qu'aucun patient n'a eu de prélèvement positif à bactérie anaérobie. La seule pneumonie considérée comme « certaine » n'a pas été documentée sur le plan microbiologique. Sur les quatre diagnostics de pneumonie d'inhalation posés par un médecin en charge du patient, mais considérés comme « négatifs » après revue par notre algorithme, un prélèvement était tout de même positif à *P. mirabilis*. Dans cette situation, le diagnostic de pneumonie était considéré comme probable mais la recherche d'une inhalation était revenue négative, excluant de fait le diagnostic. Il s'agissait donc d'une pneumonie communautaire à BGN chez des sujets à risque d'inhalation. Ces quatre sujets avaient plus de 65 ans, ce qui aurait justifié la mise sous amoxicilline – acide clavulanique.
<figure><img src="image_9.png" /></figure>

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure 4.** Micro-organismes identifiés dans les prélèvements réalisés (respiratoires et/ou hémoculture) et revenus positifs. **A.** Effectifs par coloration de gram. **B.** Détail des espèces identifiées. N total = 15. CGP : cocci gram positif ; BGN : bacilles gram négatif.</figcaption></figure>
4. Antibiothérapie

Sur les 176 patients inclus, 86 (48.9%) ont reçu une antibiothérapie spécifiquement destinée à traiter une pneumonie d'inhalation. Soixante-cinq patients (36.9%) ont été traités en monothérapie, et 20 patients (11.4%) ont reçu une bithérapie. Quatorze patients (8.0%) ont eu plus d'une ligne d'antibiothérapie. La durée médiane [IQR] d'antibiothérapie était de 7 [7 – 10] jours. Pour 39 patients (22.2%), l'antibiothérapie a été prolongée pendant plus de 7 jours, c'est-à-dire au-delà de la durée de traitement habituellement recommandée pour une pneumonie. Ce changement était justifié dans le dossier médical pour 11 patients par une absence d'amélioration clinique à la suite de l'antibiothérapie initialement débutée.

Trois changements d'antibiothérapie ont été effectués en raison de l'obtention d'une documentation microbiologique le justifiant. Dans neuf cas sur 14, cela était justifié par l'absence d'amélioration clinique du patient sous l'antibiothérapie initialement prescrite.

Le type d'antibiothérapie reçu en fonction du degré de certitude du diagnostic de pneumonie d'inhalation est présenté dans le tableau 6.
<table><caption>**Tableau 6.** Nature de l'antibiothérapie reçue en fonction de degré de certitude du diagnostic de pneumonie d'inhalation. AAC : amoxicilline – acide clavulanique.</caption><thead><tr><th rowspan="2">Nature de l'antibiothérapie</th><th colspan="6">Pneumonie d'inhalation</th></tr><tr><th>Absente<br>N = 83</th><th>Très improbable<br>N = 36</th><th>Possible<br>N = 47</th><th>Probable<br>N = 9</th><th>Certaine<br>N = 1</th><th>Total<br>N = 176</th></tr></thead><tbody><tr><td>Amoxicilline – acide clavulanique</td><td>12</td><td>14</td><td>22</td><td>5</td><td>1</td><td>54</td></tr><tr><td>Ceftriaxone</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>Pipéracilline – tazobactam</td><td>1</td><td>3</td><td>4</td><td>1</td><td>0</td><td>9</td></tr><tr><td>Meropénem</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>Ceftriaxone + metronidazole</td><td>3</td><td>2</td><td>11</td><td>3</td><td>0</td><td>19</td></tr><tr><td>AAC + spiramycine</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>Pas d'antibiothérapie</td><td>67</td><td>15</td><td>9</td><td>0</td><td>0</td><td>91</td></tr></tbody></table>
DISCUSSION
DISCUSSION

L'hétérogénéité des définitions de la pneumonie d'inhalation a deux implications. La première est la difficulté à comparer les différents travaux sur le sujet publiés dans la littérature, chaque équipe proposant une définition qui lui est propre. La deuxième est l'impact d'un diagnostic inapproprié en pratique clinique, susceptible d'entraîner la prescription d'une antibiothérapie inadaptée et une prolongation de l'hospitalisation du patient concerné. Pouvoir porter un diagnostic fiable de pneumonie d'inhalation présente donc un double intérêt à la fois en recherche et au lit du malade. Notre algorithme propose ainsi une méthode reproductible de diagnostic de pneumonie car il se fonde sur des critères cliniques, microbiologiques et radiologiques objectifs et reproductibles d'un centre à l'autre. De la même façon l'inhalation se fonde sur des critères objectifs et le seul diagnostic d'inhalation pouvant être porté avec certitude est celui qui est constaté de visu par un témoin. Ainsi, en croisant le niveau de certitude de ces deux diagnostics, notre algorithme propose de consolider le diagnostic de pneumonie d'inhalation ou au contraire de l'exclure avec plus de fiabilité. Au terme de notre analyse, il semble ainsi bien exister un sur-diagnostic de pneumonies d'inhalation au sein de la cohorte que nous avons étudiée.

Dans notre étude, moins d'un quart des patients a présenté une inhalation constatée par l'équipe qui en avait la charge. Ce résultat est peut-être sous-estimé. En effet, le personnel soignant n'est au lit du malade que lors d'une minorité de temps. Certaines fausses routes et autres inhalations peuvent alors passer inaperçues alors qu'elles ont effectivement eu lieu. De plus, il existe parfois des inhalations dites « silencieuses », qui bien que survenant de manière macroscopiques ne se traduise par aucune manifestation clinique, en l'absence de toux ou en raison d'une toux inefficace, voire d'un état de conscience altéré. Une étude menée chez 20 individus présentant une maladie de Parkinson légère à modérée suggère que ces patients, indépendamment de la présence ou non d'une dysphagie, ont un réflexe de toux altéré avec une augmentation du seuil au-delà duquel la toux-réflexe se déclenche (88). Chez ses patients, l'inhalation d'un volume important peut ne pas être suivie d'un réflexe de toux et donc passer inaperçue, sous-estimant ainsi la fréquence à laquelle peut survenir un épisode d'inhalation. Inversement, chez les patients ayant présenté une inhalation constatée ou fortement suspectée, un interrogatoire rigoureux est susceptible d'identifier une cause sous-jacente d'inhalation lorsqu'une pneumonie d'inhalation est suspectée. Cela permet d'éviter un sous-diagnostic. Dans une étude portant sur 4043 patients âgés de 65 ans et plus et admis pour une pneumonie, une cause d'inhalation non diagnostiquée antérieurement a pu être identifiée chez 125 d'entre
eux, ce qui a permis la prise en charge de cette cause et la prévention d'inhalations ultérieures (89).

Concernant le diagnostic de pneumonie, 38.6% des patients n'ont pas développé de pneumonie malgré leurs facteurs de risque. Et en dépit des éléments cliniques parfois évocateurs, seule une petite minorité de patient développe une pneumonie de manière certaine. Dans notre étude, cela peut s'expliquer par le fait que tous les patients ayant un trouble de la déglutition ou un coma étaient inclus. Ainsi, le motif d'admission n'était pas uniquement respiratoire, et de nombreux patient étaient hospitalisés pour un motif autre. Chez ces patients, en l'absence d'inhalation, la survenue d'une pneumonie était peu probable. Il existe cependant des éléments suggérant que le diagnostic de pneumonie ait pu parfois être porté par excès. L'hyperleucocytose, incluse parmi les critères cliniques nécessaires pour établir le diagnostic de pneumonie, n'est pas spécifique des infections respiratoires, mais peut survenir dans tout type d'infection bactérienne (90). Sa seule présence suffisait à classer l'éventualité d'une pneumonie comme « possible ». Dans certains cas, dans un contexte de facteur de risque d'inhalation documenté, cette présomption diagnostique a pu conduire à l'instauration d'une antibiothérapie. Au vu des données de la littérature suggérant l'absence de caractère prédictif de l'hyperleucocytose pour distinguer pneumonie d'inhalation et pneumonie chimique, ce type d'attitude n'est pas à recommander (45).

Avec l'algorithme que nous avons utilisé, un seul diagnostic de pneumonie d'inhalation a pu être retenu de manière certaine. Il faut noter que 88% des diagnostics de pneumonie d'inhalation portés par le médecin en charge ne correspondait finalement pas à un diagnostic « probable » ou « certain ». Près de 60% des diagnostics de pneumonie d'inhalation, ce qui correspond aux diagnostics « absents » et « très improbables » de notre étude n'en étaient probablement pas. Le diagnostic initialement porté était parfois requalifié comme « absent » après réévaluation selon nos critères. Ces résultats s'inscrivent en cohérence avec le travail précédemment réalisé au sein de notre équipe, qui estimait à près de 95% la proportion de diagnostics de pneumonie d'inhalation présumés portés par excès mais dans ce travail, seule la caractérisation « certaine » était retenue pour accepter un diagnostic de pneumonie d'inhalation. En revanche, ils divergent des résultats rapportés dans la littérature puisque comme développé en introduction, les différents travaux publiés utilisent des définitions très variées pour caractériser la pneumonie d'inhalation. Une revue systématique portant sur neuf publications ayant traité du diagnostic de pneumonie d'inhalation chez le sujet âgé a relevé que si certaines d'entre elles avaient appliqué des critères cliniques précis pour faire le diagnostic de pneumonie
et/ou d'inhalation, certains travaux se contentaient de la simple existence de facteurs de risques d'inhalation, ou bien ne mentionnent pas les critères permettant d'aboutir au diagnostic (91). Une autre explication quant à nos résultats de trouve dans l'hétérogénéité de notre population, qui ne se limite pas aux seuls personnes âgées, comas ou cancers des VADS, mais intègre au contraire tous ces profils dont le risque d'inhalation est en définitive similaire. Enfin, il faut garder en mémoire que réaliser un diagnostic certain de pneumonie est très difficile car en définitive, il s'agit avant tout d'un faisceau d'arguments cliniques. Lorsque la suspicion clinique est forte, il est probable que le diagnostic présumé de pneumonie d'inhalation soit bien réel.

Peu de prélèvements à visée microbiologiques ont été réalisés au sein de notre cohorte, essentiellement chez les patients pour qui une pneumonie était suspectée initialement. La rentabilité médiocre des prélèvements microbiologiques est bien documentée dans la littérature. Dans une étude portant sur 262 patients hospitalisés pour une PAC, 60% des prélèvements réalisés (d'origine respiratoire, sanguine ou urinaire) avaient permis d'obtenir une documentation microbiologique. S'agissant spécifiquement des prélèvements d'origine respiratoire, seuls 30% des crachats obtenus à visée d'examen cytobactériologiques étaient de bonne qualité. Cependant, lorsque le crachat était bien réalisé, une documentation bactériologique était obtenue dans 80% des cas. Au total, l'examen cytobactériologique des crachats ne permettait donc d'obtenir la documentation étiologique que dans 25% des cas (92). La faible rentabilité est donc davantage liée à la difficulté pour obtenir un prélèvement fiable plutôt qu'à un mauvais rendement des techniques de mise en culture. Dans ce contexte, il est cependant fréquent qu'un patient suspect de pneumonie, d'inhalation ou non, reçoive d'emblée une antibiothérapie empirique sans que des prélèvements à visée microbiologique ne soient réalisés.

Les résultats microbiologiques que nous avons obtenus sont également cohérents avec ce qui est rapporté dans la littérature chez les patients présentant une pneumonie d'inhalation, à savoir une majorité d'Entérobactéries, quelques prélèvements positifs à S. aureus et une fraction minoritaire de S. pneumoniae (55). Par ailleurs, aucune bactérie anaérobie n'a été identifiée sur les prélèvements. Ce résultat est également cohérent avec la littérature la plus récente sur le sujet. Les bactéries anaérobies ne représentent actuellement qu'une petite minorité de la documentation microbiologique des pneumonies d'inhalation (56). Par ailleurs, il s'agit de bactéries fragiles, qui peuvent ne pas être mises en évidence sur les milieux de culture couramment utilisés dans ce type de situation (93). Au total, les résultats obtenus en
termes de profil microbiologique correspondent à ceux attendus. Chez les patients pour qui une
pneumonie d'inhalation est le diagnostic le plus probable, ces résultats contribuent à renforcer
cette hypothèse diagnostique.

Chez les patients ayant reçu un traitement pour une pneumonie d'inhalation, la majorité
a reçu l'association amoxicilline-acide clavulanique ou une association de ceftriaxone et de
métronidazole. Bien qu'il n'existe pas de recommandation spécifique en France concernant
l'antibiothérapie probabiliste des pneumonies d'inhalation, il s'agit des options thérapeutiques
les plus fréquemment utilisées. Ces associations ont ainsi une activité sur les bacilles à gram
négatif et les anaérobies habituellement documentées dans ce type de pneumonie.
L'amoxicilline – acide clavulanique est en effet actif sur les bactéries du genre *Prevotella*,
*Bacteroides* et *Fusobacterium*, qui étaient le plus souvent mises en évidence dans les premières
études sur les pneumonies d'inhalation (59,94,95). La ceftriaxone est active sur les genres
*Prevotella* et *Fusobaterium* (96,97). Y adjoindre du métronidazole ne fait dans le cas présent
que récupérer une efficacité sur le genre *Bacteroides* (98). La proportion anecdotique de nos
jours des bactéries anaérobies, comparée à celle des Entérobactéries dans les pneumonies
d'inhalation – ce qui est également mis en évidence dans notre travail – peut suggérer la
nécessité de modifier le paradigme du traitement des pneumonies d'inhalation. Il conviendrait
alors de prendre davantage en compte les Entérobactéries. La ceftriaxone seule deviendrait alors
une option thérapeutique, dont l'efficacité dans les pneumonies d'inhalation est déjà suggérée
par quelques travaux rétrospectifs. Dans une étude portant sur 196 patients admis pour une
pneumonie d'inhalation, et comparant l'efficacité d'une antibiothérapie par l'association
pipéracilline – tazobactam, un carbapénème ou la ceftriaxone, cette dernière s'est avérée non
inférieure aux deux autres. Les bactéries en cause correspondaient à celles habituellement mises
en évidence dans les pneumonies d'inhalation (99). Il faut également noter que dans notre
cohorte, seuls les patients de plus de 65 ans avaient un prélèvement positif à BGN. Dans ce
contexte, adapter les attitudes de prescription pour couvrir systématiquement les
Entérobactéries uniquement lors des pneumonies survenant dans cette catégorie d'âge pourrait
alors être justifié.

Dans notre étude, la durée de l'antibiothérapie excédait sept jours dans la moitié des cas.
Les recommandations françaises ne proposent pas de situation dans laquelle une pneumonie
doit être traitée plus de sept jours, quelles qui soient les circonstances d'acquisition (83). Dans
notre étude, une durée totale d'antibiothérapie supérieure à sept jours était la plupart du temps
justifiée par un échec de l'antibiothérapie initialement prescrite. Or, un échec d'antibiothérapie
peut trouver son origine dans un mauvais pari microbiologique, propre à toute antibiothérapie
probabiliste. Il peut cependant également relever d'un échec stratégique lié à un traitement non
indiqué. L'absence d'amélioration sous une antibiothérapie à priori appropriée à la situation
doit conduire à remettre en question le diagnostic de pneumonie d'inhalation et peut constituer
un indice en faveur d'un sur-diagnostic. Il n'existe aucune étude ayant cherché à déterminer la
durée optimale d'antibiothérapie dans les pneumonies d'inhalation. De fait, il n'existe aucun
argument justifiant de prolonger une antibiothérapie efficace au-delà de la durée de traitement
habituelle des pneumonies communautaires ou hospitalières, soit cinq à sept jours selon
l'évolution clinique.

La force de cette étude réside dans l'algorithme proposé pour établir à posteriori le
diagnostic de pneumonie d'inhalation, par le croisement du niveau de certitude du diagnostic
de pneumonie, et de celui d'inhalation. L'utilisation de critères objectifs et précis permet de
s'affranchir des biais ou des présomptions du clinicien. À notre connaissance, il n'y a pas de
travail publié dans la littérature utilisant une méthode similaire pour retenir le diagnostic de
pneumonie d'inhalation, quel que soit l'objectif poursuivi par l'étude. De plus, peu d'études sur
le sujet proposent une révision rétrospective du diagnostic de pneumonie. La majorité des
travaux sur cette thématique sont rétrospectifs et se fient au jugement initial du clinicien. Une
étude prospective portant sur l'intérêt d'une antibioprophylaxie précoce dans la pneumonie
post-AVC a rapporté dans sa méthodologie avoir réalisé une révision systématique des
diagnostics portés à l'inclusion avant l'analyse des données (64). Bien qu'en définitive, il n'y
ait pas de différence sur le critère de jugement principal entre le diagnostic initial et le diagnostic
révisé, cela avait l'intérêt de limiter le risque de diagnostic de pneumonie porté par excès. Enfin,
le caractère facilement reproductible de l'algorithme que nous avons utilisé, faisant appel à des
critères simples et d'obtention facile, en fait une proposition intéressante pour de futurs travaux
conduits sur le sujet. En effet rien n'empêche l'utilisation de cet algorithme a priori, c'est-à-
dire au cours du soin, pour mieux classer les patients et leur attribuer d'emblée le bon diagnostic
et donc le bon traitement.

Notre étude présente aussi plusieurs limites. Il s'agit tout d'abord d'une étude
rétrospective, menée sur un seul centre hospitalier en France. Les informations recherchées
dans les dossiers peuvent ne pas avoir été renseignées. Ainsi, une inhalation, la présence
d'expectorations purulentes ou un antécédent de pneumonie d'inhalation ont pu ne pas être
rapportés, limitant la qualité du recueil des données et impactant en définitive les résultats. Par
ailleurs, le caractère monocentrique de notre étude limite sa portée, puisque quand bien même
les patients proviennent de nombreux services différents et sont donc gérés par des équipes différentes, les pratiques sont susceptibles de s'homogénéiser au sein d'un même centre. Il aurait alors été intéressant de constituer une cohorte incluant des échantillons provenant de plusieurs centres différents.

Ce travail s'étend sur cinq mois, essentiellement sur l'hiver et le printemps. Afin d'augmenter la taille de la cohorte pour obtenir des résultats plus fins et s'affranchir de la variabilité saisonnière, il est prévu de poursuivre ce travail sur une année entière. Par ailleurs, la plupart des patients ont été inclus pour des troubles de la déglutition, et seule une petite minorité un coma. Cela s'explique facilement par l'admission fréquente en réanimation des patients présentant un score de Glasgow < 8, puisqu'il s'agit d'une indication à une intubation oro-trachéale afin de protéger les voies aériennes d'une inhalation éventuelle (100). Or, les patients admis en réanimation ont été exclus de ce travail car le contexte de développement et la prise en charge d'une pneumonie d'inhalation n'est pas le même qu'en secteur conventionnel (présentation plus graves, complications spécifiques, ...). Les patients ayant été inclus pour un coma avaient des caractéristiques cliniques et démographiques différentes de ceux ayant un trouble de la déglutition. Ils étaient en effet plus jeunes, et présentaient davantage de comorbidités (éthylisme, surpoids notamment). Là où un âge moins élevé expose en principe à un risque moins important de pneumonie, l'effet de certaines comorbidités comme l'éthylisme chronique sur le système immunitaire, suggère que la prise en charge de ce type de patient doit puisse être abordée de manière distincte.
## CONCLUSION

En conclusion, ce travail suggère qu'il existe un réel sur-diagnostic de pneumonie d'inhalation au sein des services de médecine et de chirurgie du CHU d'Amiens. Ce sur-diagnostic est à l'origine d'une prescription inappropriée d'antibiotiques à large spectre, pour une durée excédant fréquemment la durée recommandée d'antibiothérapie des pneumonies. Il est raisonnable de penser que cette tendance puisse être mise en évidence dans d'autres centres. Il serait ainsi intéressant de conduire une étude similaire mais cette fois-ci multicentrique. De la même façon, une enquête des pratiques en terme d'enquête diagnostic et d'attitude thérapeutique sur cette thématique pourrait être menée. Enfin, étant donné l'absence de bactéries anaérobies mises en évidence dans ce travail, et dans une démarche d'épargne des antibiotiques, la réalisation d'une étude comparant une antibiothérapie n'incluant pas spécifiquement les bactéries anaérobies dans son spectre aux molécules habituellement utilisées dans cette situation pourrait être envisageable. Le sujet des pneumonies d'inhalation est donc un sujet vaste, et de nombreux travaux restent encore à réaliser pour optimiser la prise en charge de cette entité clinique.
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Pertinence du diagnostic de pneumopathie d'inhalation chez les patients à risque d'inhalation hospitalisés en secteur conventionnel au CHU Amiens-Picardie : une étude observationnelle rétrospective

**Introduction** : Les pneumonies d'inhalation (PI) appartiennent aux pneumonies aiguës communautaires et acquises à l'hôpital. Les individus à risque sont ceux qui présentent un trouble de la déglutition ou un coma. Le profil microbiologique diffère des autres pneumonies, et le traitement est mal codifié. L'absence de critère diagnostic précis rend le diagnostic difficile. L'objectif était de rechercher l'existence d'un sur-diagnostic de PI chez les patients hospitalisés au CHU d'Amiens. **Méthodes** : Le diagnostic de PI a été évalué a posteriori chez des patients avec un trouble de la déglutition ou un coma, par un algorithme croisant le niveau de certitude du diagnostic de pneumonie et celui d'inhalation. Le diagnostic de PI était classé en « absent », « très improbable », « possible », « probable » ou « certain ». Nous en avons étudié le profil microbiologique et l'antibiothérapie.

**Résultats** : Parmi 1100 patients éligibles, 176 ont été inclus. La moyenne d'âge était de 69.9 ± 14.8 ans. Un diagnostic de PI avait été porté chez 86 sujets. 60% des diagnostics n'en étaient probablement pas. 12 patients avaient un prélèvement microbiologique positif. Il s'agissait surtout de bacilles à gram négatif. La durée médiane de traitement était de 7 [7 - 10] jours, en majorité par amoxicilline–acide clavulanique ou ceftriaxone et métronidazole. **Discussion – Conclusion** : En utilisant des critères objectifs pour définir à la fois la pneumonie et l'inhalation, notre travail montre que le diagnostic de PI est fréquemment porté par excès. Cela induit une sur-prescription d'antibiotiques pour une durée prolongée. La documentation microbiologique est rare et montre en majorité des Entérobactéries.

Mots-clés : inhalation bronchique, pneumopathie de déglutition, infections de l'appareil respiratoire, diagnostic, coma, troubles de la déglutition

Relevance of aspiration pneumonia diagnosis among patient at risk of aspiration, hospitalised in conventional ward at Amiens' university hospital an observational, retrospective study

**Introduction:** Aspiration pneumonia (AP) belong to the community acquired- and hospital-acquired pneumonia. People who are most at risk for AP are those with swallowing disorders or comatose. Microbiological aetiology is different from other kinds of pneumonia, and their treatment is currently not well-defined. The lack of precise criteria for AP makes their appropriate diagnosis challenging. Our objective was to look for an over-diagnosis of AP among patients hospitalised in Amiens' university hospital. **Methods:** The diagnosis of AP was retrospectively reassessed among patients with swallowing disorders or comatose, with the help of an algorithm cross-checking the level of certainty of pneumonia and aspiration diagnoses. AP diagnosis were classified in “absent”, “very unlikely”, “possible”, “most likely” or “certain”. We also studied the microbiological profile and the antibiotic treatment of these infections. **Results:** 1100 patients were screened, and 176 were included. The mean age was 69.9 ± 14.8 years. 86 subjects were initially diagnosed with AP. In 65% of cases, the diagnosis of AP was not likely. 12 patients had a positive microbiological sample, mostly gram-negative bacilli. The median duration of antibiotic treatment was 7 [7 – 10] days, most with amoxicillin – clavulanate of ceftriaxone and metronidazole association. **Discussion – Conclusion:** With the use of unbiased criteria in order to define both pneumonia and aspiration, our study suggest that the diagnosis of AP is frequently excessively made. This leads to over-prescription of antibiotics for an extended length. Positivity of microbiological samples is infrequent and mostly consist in Enterobacteriaceae.

**Keywords:** respiratory aspiration, aspiration pneumonia, respiratory tract infections, diagnosis, comatose, swallowing disorders