Les médicaments dérivés du sang et les facteurs anti-hémophiliques (MDS-FAH) sont souvent utilisés dans des situations d’urgence vitale. La gestion de leur stock et de leur approvisionnement peut présenter des défis, notamment en raison de la variabilité des besoins et de la complexité logistique. Cette étude vise à proposer et évaluer une nouvelle méthodologie pour optimiser l’approvisionnement des MDS-FAH, en garantissant à la fois leur disponibilité pour une prise en charge thérapeutique optimale et la réduction des coûts de gestion.

Les MDS-FAH ont été classés en trois groupes en fonction de la fréquence des prescriptions et de l’urgence thérapeutique. Pour chaque groupe, des modalités d’approvisionnement spécifiques ont été définies : sur recomplètement périodique, sur seuil et sur demande. Des outils ont été mis en place pour faciliter la mise en œuvre de cette méthodologie (fiches de commande, mode opératoire, cadencier). La méthodologie a été progressivement mise en place et son efficacité a été évaluée à l’aide d’indicateurs tels que le nombre de commandes et le nombre de lignes par commande.

La mise en place de la nouvelle méthodologie a conduit à une diminution du nombre de commandes, ainsi qu’à une augmentation du nombre moyen de lignes par commande. Cependant, des écarts par rapport à la méthode ont été observés, soulignant l’importance d’une formation adéquate du personnel et d’un suivi régulier pour ajuster les paramètres de commande. Malgré ces limitations, la méthodologie a permis d’améliorer l’efficience du processus d’approvisionnement tout en garantissant la disponibilité des médicaments pour les patients.

Blood-derived medications and anti-hemophilic factors (MDS-AHF) are often used in life-threatening emergency situations. Managing their stock and procurement can pose challenges, notably due to variability in needs and logistical complexity. This study aims to propose and evaluate a new methodology to optimize the procurement of MDS-AHF, ensuring both their availability for optimal therapeutic care and cost reduction.

MDS-AHF were classified into three groups based on prescription frequency and therapeutic urgency. Specific procurement modalities were defined for each group: periodic replenishment, threshold-based, and on-demand. Tools were developed to facilitate the implementation of this methodology, including order forms and detailed operating procedures. The methodology was gradually implemented for multiple pharmaceutical laboratories, and its effectiveness was evaluated using indicators such as the number of orders and lines per order.

The implementation of the new methodology led to a significant decrease in the number of orders, as well as an increase in the average number of lines per order. However, discrepancies from the method were observed, highlighting the importance of adequate staff training and regular monitoring to adjust order parameters. Despite these limitations, the methodology improved the efficiency of the procurement process while ensuring the availability of medications for patients.

# Matériel et méthodes

## Classification des références de MDS-FAH et méthodes d’approvisionnement

Dans un premier temps, les références de MDS-FAH ont été réparties en trois groupes en tenant compte de deux critères : la régularité de la fréquence des prescriptions (jugée régulière ou irrégulière) et le caractère urgent de la prise en charge thérapeutique en lien avec ces dernières. Cette répartition a pour but de regrouper les médicaments en classes logistiques ayant un comportement homogène afin de déterminer une méthode d’approvisionnement spécifique et adaptée.

Pour chaque groupe, les modalités de commande ont été révisées selon trois approches :
                           
                              •
                              « Sur recomplètement périodique » P : pour les produits de consommation régulière, les quantités commandées de manière hebdomadaire sont fixes et ont été calculées pour permettre une couverture de stock d’une semaine. Elle a été portée à un mois pour les médicaments soumis à rétrocession hospitalière afin de permettre une délivrance mensuelle. Un seuil de non commande (correspondant à deux fois la quantité de commande) est également déterminé. Le choix d’un approvisionnement hebdomadaire appliqué à la majorité des MDS-FAH est lié au caractère onéreux de ces médicaments afin de limiter les coûts d’immobilisation de stock ;
                           
                           
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                              « Sur seuil » S : pour les produits de consommation irrégulière mais pour lesquels un stock de sécurité afin de pouvoir réaliser une prise en charge thérapeutique en urgence est nécessaire, un seuil minimum a été déterminé. Une rupture d’approvisionnement d’un médicament de cette catégorie est critique d’un point de vue clinique. Ce seuil a été déterminé en se basant sur le RCP, après analyse pharmaceutique et éventuel avis des médecins référents (par exemple pour les FAH). De manière hebdomadaire et à jour fixe, l’évaluation du stock permet de déterminer les quantités à commander pour revenir au seuil de sécurité ;
                           
                           
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                              « Sur demande » D : les produits pour lesquels le délai entre la réception de la prescription à la pharmacie et l’administration au patient est compatible avec le délai d’approvisionnement sont commandés à la demande, en fonction des besoins et en respectant si possible le cadencier (demande anticipée, protocole programmé).

La répartition des différentes spécialités a été validée en comité d’experts (composé de pharmaciens/d’internes en pharmacie ayant une expérience en pharmacie clinique ou en approvisionnement) (tableaux I et II
                        
                        ).

## Outils mis à disposition

Plusieurs outils (au format papier) ont été actualisés (fiches de commandes – voir annexe 1 ; see supplementary material associated with this article on line) ou mis en place (fiches d’état du stock, cadencier ; annexe 2 ; see supplementary material associated with this article on line). Les fiches de commandes regroupent l’ensemble des paramètres d’approvisionnement pour chaque spécialité : groupe, seuils, quantités à commander… Les fiches d’état du stock permettent quant à elles un inventaire du stock pour permettre de déterminer si une commande doit être passée. Le cadencier détermine le jour de commande pour chaque laboratoire : il a été conçu afin de permettre une bonne répartition de la charge de travail au fil de la semaine.

Un mode opératoire détaillé a été rédigé pour faciliter l’application de la méthode par les utilisateurs (préparateurs en pharmacie, internes en pharmacie, pharmaciens). Il reprend le cadencier de commande, récapitule les modalités de commande pour les trois groupes et précise l’arbre décisionnel, validé en comité d’experts, permettant de répondre aux situations exceptionnelles. Il apporte également des précisions sur la réévaluation des seuils et des modalités de commande qui devra être réalisée au gré des évolutions de consommations et changements de pratiques cliniques éventuels.

## Paramétrages d’approvisionnement

Pour chaque spécialité, les seuils (de commande ou de non commande), les stocks de sécurité et les quantités à commander ont été déterminés en fonction du groupe auquel elles ont été affectées. Le calcul des seuils prend en compte le statut « rétrocédable » et les critères cliniques (cf. « Classification des références de MDS-FAH et méthodes d’approvisionnement »), mais aussi les données de cartonnage, les délais de livraison ou encore les politiques de reprises propres à chaque laboratoire pharmaceutique. Le fait que l’établissement soit ou non un centre de référence joue un rôle dans la détermination du stock de sécurité thérapeutique d’une spécialité.

## Mise en place de la méthode

Nous avons exclu plusieurs laboratoires de l’étude par souci de représentativité : un était en rupture pour toutes les références en marché, un autre nécessitait un suivi particulier du fait du changement de statut de ses références (mise à disposition des médicaments dans le circuit officinal), trois laboratoires n’avaient qu’une seule référence en marché et celles-ci appartenaient au groupe D.

Pour les laboratoires soumis à l’évaluation, la méthode a été mise en place de manière progressive au cours du mois de juillet 2024. Les résultats ont été recueillis à partir du 01/08/2024.

## Suivi et mesure de l’efficacité

Dans un deuxième temps, après mise en place de ces nouvelles règles, nous avons évalué l’impact de ce changement des modalités d’approvisionnement pour l’ensemble des laboratoires étudiés. Des indicateurs (nombre de commandes, nombre de lignes par commande, nombre de commandes hors cadencier, valeur du stock) ont été comparés avant (01/08/2023 à 30/11/2023) et après (01/08/2024 à 30/11/2024) mise en place de la méthode sur des périodes de durée comparable.

Un focus a également été réalisé sur la période d’étude pour trois laboratoires afin de caractériser les éventuels écarts à la méthode. Ces trois entités ont été sélectionnées du fait d’un nombre de références et de commandes hebdomadaires plus importants.

# Résultats

Au total, la méthode a été appliquée pour neuf des 14 laboratoires pharmaceutiques avec lequel le CHUGA a contracté des contrats d’achat pour des MDS-FAH. Un total de 112 spécialités médicamenteuses a été étudié. Parmi elles, 63 sont dans le groupe P, 19 dans le groupe S et 30 dans le groupe D (figure 1
                     ).

Avant mise en place de la méthode, sur la période étudiée, 150 commandes ont été passées tous laboratoires confondus sur quatre mois contre 120 commandes après mise en place de la méthode. Ceci représente une diminution de 20 %. La répartition mensuelle est visible en figure 2
                     .

Nous avons constaté, après mise en place de la méthode, une augmentation du nombre moyen de lignes par commande de 44 % (2,42 lignes par commande avant en moyenne contre 3,49 lignes par commande après).

Parmi les 120 commandes passées entre le 01/08/24 et le 30/11/24, dix ont été passées hors cadencier dont la moitié dans le cadre d’un protocole et l’autre moitié en lien avec un pic de consommation.

Le focus réalisé sur les laboratoires 1, 2 et 3 a permis de documenter un certain nombre d’écarts à la méthode. À trois reprises, la quantité réelle commandée était différente de celle qui aurait dû l’être. Aucune de ces divergences de quantité n’a conduit à une commande complémentaire hors cadencier. De la même façon, si huit omissions de commande ont été recensées, aucune n’a conduit à une commande complémentaire hors cadencier. Dans cinq cas, des protocoles programmés ont pu être intégrés aux commandes en respectant le cadencier (quantité commandée supérieure à la quantité théorique à commander). Trois lignes de commandes non justifiées ont été retrouvées : les quantités en stock étaient suffisantes et ne justifiaient pas le passage d’une nouvelle commande.

Pour le laboratoire 1, nous avons également étudié l’évolution de la valeur monétaire du stock pour les médicaments du groupe P avant (du 01/03/2024 au 31/07/2024) et après (du 01/08/2024 au 31/12/2024) mise en place de la méthode. Nous constatons une diminution de 32 % de la valeur totale du stock soit 137,654€.

# Discussion

L’optimisation de l’approvisionnement des MDS-FAH, médicaments pouvant relever de la prise en charge d’urgences thérapeutiques pour la plupart et ayant un impact financier important, est un enjeu majeur. L’objectif de cette nouvelle méthode n’était pas motivé par le fait de diminuer le retard de prise en charge thérapeutique des patients, inexistante auparavant du fait de la spécificité de ces médicaments mais plutôt de fluidifier le processus en termes de temps alloué et d’impact financier. Au final, la mise en place de cette méthode a permis l’amélioration des pratiques et de l’efficience de notre processus de gestion de stock sans perdre de vue la sécurisation de la prise en charge des patients.

La période de mise en œuvre a donné lieu à des ajustements de seuils et de quantités de commande, afin d’adapter au mieux la méthode à nos pratiques. De fait, un biais d’interprétation peut apparaître en lien avec ces ajustements ou en raison de formations incomplètes ou insuffisantes du personnel dans ce contexte d’évaluation précoce de notre méthode. Par exemple, il est arrivé durant cette période que des commandes soient passées en urgence pour des protocoles, alors que le délai était compatible avec le respect du cadencier.

Cette situation a permis de mettre en avant l’importance cruciale d’une formation adéquate du personnel et de l’accompagnement des équipes.

Elle a aussi montré l’intérêt d’un double contrôle pour garantir une application correcte de la méthodologie. Ainsi, lors de la révision des fiches de commande six mois après leur introduction, des éléments tels que la valeur instantanée du stock et la validation pharmaceutique des commandes ont été intégrés directement sur la fiche dédiée. La mise en place d’un double contrôle systématique par un interne en pharmacie appuyé par le pharmacien responsable de l’approvisionnement des MDS-FAH (ou par un pharmacien compétent) constitue une amélioration qualitative indéniable de nos pratiques.

Au-delà des problématiques liées à la mise en place, des écarts à la méthode ont été recensés. Des commandes ont été effectuées en réponse à des protocoles programmés dans un délai incompatible avec notre cadencier habituel : ces écarts étaient attendus. D’autres écarts sont le résultat de pics de consommation considérés comme occasionnels. Nous avons, dans chacun de ces cas, reconsidéré les modalités de commande ainsi que les seuils des médicaments concernés.

Il est important que cette réévaluation de la méthodologie, selon les évolutions de pratiques et de consommation, soit faite de manière régulière au-delà de la période de mise en place. En effet, la méthode choisie nécessite un pilotage précis avec une revue régulière des valeurs de seuils de déclenchement de commandes (par exemple, en réaction à un pic de consommation) et des modalités de commande (passage du groupe S à P si la consommation devient régulière par exemple).

La classification des médicaments en groupes homogènes a permis une adaptation plus fine des modalités de commande. Suite au changement de méthodologie d’approvisionnement, le nombre de commandes a fortement diminué, à hauteur de 20 %. Cette diminution a un impact sur toute la chaîne du processus de commande : de la saisie à la liquidation des factures en passant par la réception physique des médicaments et les démarches de traçabilité. Les résultats de l’étude montrent donc une amélioration significative de l’efficience du processus de gestion de stock. Néanmoins, une étude ultérieure devra être menée afin de calculer l’impact financier de la réduction de la charge de travail sur ce secteur. Celle-ci pourra être couplée à une évaluation de la satisfaction des utilisateurs.

En ce qui concerne les données relatives à l’immobilisation de stock, l’évaluation n’a pu être réalisée que pour un seul laboratoire pharmaceutique. Ces données sont par ailleurs très favorables pour ces médicaments dont l’impact budgétaire est important.

La méthode « sur recomplètement périodique » (groupe P) représente notre modèle d’approvisionnement privilégié. Elle permet des livraisons regroupées donc moins fréquentes. Ceci contribue à diminuer la charge de travail de l’ensemble des acteurs, que ce soit le déclenchement et la saisie de commande ou les tâches logistiques qu’elle génère (réception physique, sérialisation et mise en stock…) mais aussi l’impact environnemental. Néanmoins, elle entraîne un risque non négligeable (que nous n’avons pas objectivé dans notre étude) d’augmentation ou à l’inverse de rupture de stock en cas de changement des volumes ou des modalités de prise en charge thérapeutique des patients. Pour les MDS-FAH, ces modifications de fréquences de prescriptions peuvent être prévisibles (saisonnalité par exemple) mais sont parfois liées à des changements de pratiques ou des pics de besoins qui sont eux peu prévisibles. L’actualisation des seuils de déclenchements ou non de commande lors de la mise en place de la méthode a conduit à une diminution de notre valeur de stock. Si cette diminution est favorable d’un point de vue financier en cas de péremption ou en termes de coût d’immobilisation de stock, elle représente aussi un défi majeur puisqu’elle implique une grande vigilance et une mise à jour régulière des paramètres de commande, une rupture de stock pouvant être fortement préjudiciable à la prise en charge thérapeutique du patient. L’attention toute particulière portée aux stocks dans le cadre de l’application de cette méthode est paradoxale puisque tout l’enjeu de sa mise en place était d’apporter une certaine sérénité dans la gestion de l’approvisionnement en le sécurisant. L’inventaire du stock rapporté à une fois par semaine permet effectivement de dégager du temps pharmacien et préparateur mais nécessite de mettre en place de nouvelles barrières comme un stock minimum visible pour le personnel dispensateur et qui permettrait le déclenchement d’une commande en urgence.

Nous retrouvons effectivement cette même problématique avec la méthode dite « sur seuil » (groupe S). Elle implique également une surveillance accrue des stocks afin d’évaluer de manière suffisamment précoce la nécessité d’un éventuel déclenchement commande hors cadencier et d’éviter la rupture de stock. Pour pallier à cette éventualité, il est envisagé d’appliquer au MDS-FAH le score d’identification des médicaments dits « vitaux » employé au CHUGA [12]. Le calcul de ce score prend en compte le risque vital, la fréquence de dispensation, le délai d’approvisionnement (compatible ou non avec la prise en charge du patient) et l’existence ou non d’alternative thérapeutique. Les MDS-FAH classés dans cette catégorie devront alors faire l’objet d’une surveillance accrue par le pharmacien, voire un pilotage de stock particulier. Toute dispensation entraînant un passage en dessous du seuil critique devra conduire au déclenchement d’une commande en urgence.

Enfin la méthode « sur demande » (groupe D) conduit à un risque d’indisponibilité des produits en cas de prescription dans un service d’hospitalisation puisque ces derniers ne sont pas tenus en stock. S’il n’y a, a priori, pas de notion d’urgence, ceci pourrait conduire, en l’absence d’alternative, à des prolongations d’hospitalisation non souhaitées (sans impact clinique direct).

Il existe d’autres limites à l’application stricte de cette méthode. Les problématiques de tensions d’approvisionnement (ou encore de libérations retardées de lots, problématique inhérente aux MDS-FAH) doivent être prises en considération puisque la diminution de notre couverture de stock peut entraîner des ruptures plus précoces en cas de retard de livraison. Ces difficultés d’approvisionnement sont de plus en plus fréquentes. L’accès aux médicaments dérivés du plasma est devenu un problème de santé publique, des pénuries itératives affectant la qualité de la prise en charge médicamenteuse des patients [13,14]. Une enquête de l’European Association of Hospital Pharmacists (EAHP) a d’ailleurs montré que les immunoglobulines étaient les troisièmes médicaments les plus fréquemment en rupture [14]. Il est donc crucial d’assurer un suivi méticuleux des situations en lien avec les tensions d’approvisionnement, en particulier dans le domaine des MDS-FAH. Cela souligne la nécessité d’une approche proactive permettant une gestion plus dynamique des stocks.

En sachant ceci, l’objectif, sur le plus long terme, serait de définir une méthode permettant de déterminer de façon systématique, en prenant en compte l’ensemble des paramètres évoqués pour chaque médicament de manière individuelle, le mode d’approvisionnement. Nous pourrions envisager l’élaboration d’un score sur le modèle de celui utilisé pour les médicaments vitaux [12]. Cette nouvelle méthode de commande, associée à l’utilisation de ce score, nous offre la possibilité de détenir, pour la majorité des spécialités, un stock plus faible sans risque puisque celui-ci s’approche du juste stock adapté à nos prescriptions et à nos pratiques et de garantir ainsi une prise en charge thérapeutique optimale des patients.

# Conclusion

L’optimisation de l’approvisionnement des médicaments dérivés du sang et des facteurs anti-hémophiliques (MDS-FAH) est une nécessité afin de garantir une prise en charge médicamenteuse des patients de qualité dans les établissements de santé. La méthodologie mise en place vise à répondre à cette exigence cruciale en conciliant efficacement la limitation de la charge de travail du personnel pharmaceutique consacré à cette tâche, la minimisation des coûts et la disponibilité adéquate des médicaments afin de traiter les patients.

Dans cette optique, cette approche représente un progrès significatif qui contribue indéniablement à améliorer la sécurité et la fiabilité de l’approvisionnement des MDS-FAH. Cependant, il est impératif de réévaluer régulièrement notre méthodologie afin de garantir une gestion efficace et sécurisée de ces produits sensibles.

À terme, l’objectif est d’intégrer les MDS-FAH dans le processus d’approvisionnement global de manière similaire à tout autre médicament, en dépassant leurs particularités grâce à une méthode robuste et efficace. Cela permettra de simplifier et d’uniformiser le circuit d’approvisionnement, sans compromettre l’efficacité du processus ni la disponibilité des traitements nécessaires à la prise en charge thérapeutique des patients.

# Protection des droits des sujets humains et animaux

les auteurs déclarent que la conduite de la recherche décrite dans cet article est en accord avec la Déclaration d’Helsinki de l’Association médicale mondiale révisée en 2013 concernant les expérimentations sur les patients ou sujets, ainsi qu’avec la directive européenne 2010/63/EU concernant les expérimentations animales.

# Consentement éclairé et confidentialité des données

les auteurs déclarent que l’article ne contient aucune donnée personnelle pouvant identifier le patient ou le sujet.

# Financement

cette étude n’a reçu aucun financement spécifique d’une agence publique, commerciale ou à but non lucratif.

# Contribution et responsabilité des auteurs

l’ensemble des auteurs attestent du respect des critères de l’International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) en ce qui concerne leur contribution à l’article.