Au cours de la grossesse, les changements hormonaux, biomécaniques et vasculaires contribuent au développement de troubles musculosquelettiques. La croissance de l’utérus modifie le centre de gravité du corps et la prise de poids augmente les contraintes mécaniques sur le corps. En outre, la laxité des articulations et la rétention d’eau dépendant des variations hormonales peuvent également induire des symptômes musculosquelettiques. Bien que les douleurs rachidiennes et pelviennes soient les symptômes les plus fréquemment rapportés, des troubles musculosquelettiques touchant les membres inférieurs et supérieurs peuvent également affecter les femmes enceintes. Dans cette revue, les affections musculosquelettiques des membres supérieurs et inférieurs survenant pendant la grossesse seront décrites (ténosynovite de De Quervain, syndrome du canal carpien, méralgie paresthésique et affections du pied) ainsi que leur prise en charge.

During pregnancy, hormonal, biomechanical and vascular changes contribute to the development of musculoskeletal disorders. The growing uterus affects body's center of gravity and weight gain increases mechanical stress on the body. In addition, hormonal-related joint laxity and fluid retention may also induce musculoskeletal symptoms. Spinal and pelvic pain has been reported as the most frequent complaint but other common problems consist of lower and upper limbs pain. Upper and lower limbs musculoskeletal disorders occurring during pregnancy, i.e. De Quervain's tenosynovitis, carpal tunnel syndrome, meralgia paresthetica, and foot complaints, will be described as well as their management.

# Introduction

Les changements biomécaniques, hormonaux et vasculaires induits par la grossesse sont susceptibles d’entraîner une grande variété de troubles musculosquelettiques. L’élargissement de l’utérus modifiant le centre de gravité du corps, l’augmentation du stress mécanique en lien avec la prise de poids, la laxité des articulations et la rétention d’eau favorisent l’apparition de ces troubles [1]. Ainsi, de nombreuses femmes enceintes se plaignent de troubles musculosquelettiques avec des symptômes rapportés comme invalidants par un quart d’entre elles [1]. Les douleurs rachidiennes et pelviennes sont les plus fréquentes mais des douleurs touchant les membres supérieurs ou inférieurs sont aussi rapportées [2]. Ces symptômes sont majoritairement rapportés au cours du troisième trimestre mais peuvent également survenir au cours du premier ou du deuxième trimestre. Dans cette revue, nous traiterons les troubles musculosquelettiques touchant les membres les plus fréquemment rencontrés chez la femme enceinte : ténosynovite de De Quervain, syndromes canalaires (syndrome du canal carpien (SCC) et méralgie paresthésique), et atteintes du pied (figure 1
                     ). La prise en charge diagnostique et thérapeutique sera discutée. Concernant les mesures thérapeutiques, elles sont généralement similaires à la prise en charge de la population générale, les essais cliniques sur la femme enceinte restant très limités, notamment dans ce domaine.

# Tendinopathies

Les symptômes touchant la main et le poignet (douleur, engourdissement, faiblesse, paresthésies, perte de sensibilité, difficulté de préhension) sont fréquents chez la femme enceinte, touchant, selon certaines séries, environ les deux tiers des femmes au troisième trimestre. Après examen clinique, la ténosynovite de De Quervain et le SCC sont les causes les plus fréquentes alors que les symptômes restent aspécifiques dans plus d’un tiers des cas (36 %) [3].

Sous l’effet des hormones, notamment la relaxine, la laxité ligamentaire augmente mais il semble que les modifications hormonales n’aient pas d’effet sur le tissu tendineux. Une étude ayant étudié les effets de la gestation sur le tendon achilléen chez les rates n’a pas montré d’impact sur sa rigidité [4]. De manière similaire, la gestation et l’allaitement n’affectaient pas les propriétés mécaniques du tendon supra-épineux des rates [5]. Ceci explique probablement qu’il n’y ait pas d’incidence majorée des tendinopathies au cours de la grossesse. L’atteinte tendineuse principalement rapportée est la ténosynovite de De Quervain qui surviendra en raison de l’augmentation des frictions sous le rétinaculum plus que par l’atteinte du tendon lui-même.

## Ténosynovite de De Quervain

Dans la ténosynovite de De Quervain, l’atteinte du long abducteur et du court extenseur du pouce au niveau du premier compartiment des extenseurs est secondaire aux frottements secondaires à la friction répétitive des tendons sous le rétinaculum qui les maintient plaqués contre le radius. Ceci provoque un gonflement et un épaississement du rétinaculum qui entraîne un rétrécissement du tunnel fibro-osseux qui va majorer encore les frictions sur les tendons. Au cours de la grossesse, la pathologie serait favorisée par la rétention d’eau. Dans une étude coréenne réalisée de manière rétrospective sur base de données, l’incidence de la ténosynovite de De Quervain était de 2,1 % [6]. Dans cette étude, l’âge maternel ≥30 ans, les grossesses multiples, l’hypertension artérielle gravidique, et la polyarthrite rhumatoïde étaient significativement associés à l’apparition de la ténosynovite. Dans une étude prospective ayant inclus 383 patientes au cours de leur troisième trimestre, des symptômes évoquant une ténosynovite de De Quervain étaient rapportés par 21 % des femmes. Dans cette étude, aucune association n’avait été observée avec le nombre de grossesses, le statut professionnel, l’âge, le stade de la grossesse, la prise de poids ou l’indice de masse corporelle (IMC) [3].

Concernant la prise en charge de ces patientes, il n’y a pas d’étude dédiée dans le contexte de la grossesse mais le traitement de première intention va être conservateur en première intention avec port d’une orthèse d’immobilisation et éventuelle infiltration de corticoïdes, son utilisation pouvant apporter un soulagement significatif des symptômes douloureux sans effet indésirable maternel ou fœtal rapporté [7].

# Syndromes canalaires touchant les membres

Les syndromes canalaires principaux touchant la femme enceinte sont le SCC et la méralgie paresthésique. Les œdèmes liés à la grossesse seraient responsables de la prévalence augmentée des neuropathies compressives pendant cette période. Les œdèmes sont fréquents au cours de la grossesse puisqu’ils touchent 80 % des femmes ; ils sont plus importants au cours des 2 derniers mois de grossesse [1]. L’œdème physiologique de la grossesse résulte d’une rétention hydrosodée hormono-dépendante. Au cours d’une grossesse normale, la quantité totale d’eau présente dans le corps augmente de 6 à 8 L, dont 4 à 6 L sont extracellulaires [8]. Ainsi, l’œdème est cliniquement détectable chez 8 femmes sur 10. Il y a également une rétention d’environ 950mmol de sodium répartis entre le compartiment extracellulaire maternel et le compartiment fœtal [8]. De manière générale, les nerfs situés dans une zone où un excès de pression peut survenir ou les nerfs de localisation superficielle vont pouvoir être touchés. De plus, les nerfs dont les fascicules sont serrés ou qui possède un endonèvre fin vont être plus susceptibles aux phénomènes de compression car l’endonèvre, tissu conjonctif fibrillaire qui engaine chacune des fibres nerveuses, permet d’absorber les chocs et de dissiper la pression sur la structure.

## Syndrome du canal carpien

C’est l’atteinte neurologique périphérique la plus souvent rencontrée chez la femme enceinte. Les symptômes incluent typiquement un engourdissement et des paresthésies épisodiques et récurrentes du bout des 3 premiers doigts avec des symptômes majorés la nuit [9]. Le SCC est le plus souvent diagnostiqué au cours du troisième trimestre mais les symptômes peuvent survenir à n’importe quel moment de la grossesse [10]. Selon les séries, l’incidence du canal carpien chez la femme enceinte est variable et pourrait affecter jusqu’à 60 % des femmes enceintes avec des symptômes le plus souvent légers à modérés [11] mais qui peuvent cependant impacter la qualité du sommeil [12]. Les facteurs de risque d’apparition d’un BackspaceSCC ont été étudiés mais les données sont contradictoires, certains auteurs rapportant un risque augmenté en cas d’âge maternel supérieur à 30 ans, d’IMC élevé et de parité supérieure à 2 [9,11,13] alors que d’autres n’ont pas retrouvé ces associations mais uniquement une relation avec une rétention d’eau plus importante [12]. L’évolution habituelle est l’amélioration après l’accouchement avec une résolution 3 à 4 fois plus rapide en comparaison à la population générale [14,15]. Il semblerait cependant que l’apparition précoce au cours de la grossesse soit associée à une persistance plus importante après l’accouchement [9]. Des symptômes pourraient persister chez la moitié des femmes après un an et chez 30 % des femmes après trois ans [14,16].

En électrophysiologie, des anomalies de la conduction nerveuse sont présentes dans 7 à 43 % des cas [17]. Quinze pour cent des patientes ayant une atteinte clinique n’auront pas d’altération de la conduction en EMG [18]. Au cours du suivi, les anomalies de la conduction nerveuse pourraient persister malgré la résolution des symptômes avec un retour à des valeurs normales entre 6 et 20 mois post-partum [19]. Malgré les anomalies observables au cours de la grossesse, la place de l’électromyogramme dans la prise en charge du canal carpien de la femme enceinte n’est pas clairement établie, les formes sévères avec amyotrophie et déficit des muscles de la loge thénar restant rares.

Concernant l’étude en échographie du nerf médian, une augmentation de la surface de section du nerf est observée dans la population générale. Une surface de section supérieure à 11,5–12mm2 à l’entrée du canal carpien (sur la coupe passant par le tubercule du scaphoïde, du côté radial, et le pisiforme, du côté ulnaire [20]) est généralement retenue pour confirmer le diagnostic en échographie. Les autres signes sont une hypoéchogénicité du nerf, une perte de l’aspect fasciculée et il peut exister une hypervascularisation au sein de la structure détectée par le Doppler. Un delta supérieur à 2 mm2 entre la surface de section du nerf à l’entrée du canal carpien et celle en regard du carré pronateur semble cependant un meilleur signe pour le diagnostic positif que l’augmentation de la surface de section [21]. Concernant la femme enceinte, les études dédiées au diagnostic échographique du SCC sont peu nombreuses. Une étude cas-témoins ayant comparé 40 femmes enceintes avec symptomatologie de canal carpien à 40 femmes comparables en termes d’âge, de parité, de IMC et de stade de la grossesse a déterminé qu’une surface de section à l’entrée du canal carpien supérieure à 8,5 mm2 avait une sensibilité de 98 % et une spécificité de 93 % [22]. Le delta de surface entre l’avant-bras et l’entrée du canal n’était pas étudié. Dans une autre étude, le cut-off était à 7,5 mm2, ces deux études suggèrent donc que la surface de section associée au diagnostic positif serait inférieure dans le contexte de la grossesse [23]. Une autre étude confirme également cela, une surface de section supérieure à 10mm2 n’ayant été constatée que chez 23 % des patientes enceintes symptomatiques [11].

Pour la prise en charge thérapeutique, l’atteinte étant le plus souvent légère ou modérée avec une amélioration attendue après l’accouchement, le traitement conservateur doit être favorisé. Les mesures non médicamenteuses à proposer sont :
                           
                              •
                              une adaptation des tâches professionnelles (éviter l’hyperflexion du poignet, aménager des pauses en cas de mouvements répétitifs, revoir les positionnements au cours des tâches…) ;
                           
                           
                              •
                              le port d’une attelle de poignet en position neutre : elle permettrait d’améliorer les symptômes dans la plupart des cas (jusqu’à 80 % des cas) en cas de symptômes légers à modérés [10]. Le port nocturne apporterait une amélioration supérieure des symptômes comme suggéré par la revue Cochrane de 2023, le niveau de preuve restant cependant faible [24] ;
                           
                           
                              •
                              des exercices à domicile pour favoriser le glissement du nerf [10,25]. Ces exercices peuvent être retrouvés en ligne sur la site de l’American Academy of Orthopaedic Surgeons (https://orthoinfo.aaos.or/en/recovery/carpal-tunnel-syndrome-therapeutic-exercise-program/).

Concernant ces mesures non médicamenteuses, il n’y a pas de preuve de leur efficacité dans le canal carpien en cours de grossesse, les essais cliniques étant rares sur le sujet et dans le contexte de la grossesse en général [18,26].

En cas de persistance des symptômes, l’infiltration du canal carpien est une option intéressante dans le cas de la grossesse, compte tenu de la symptomatologie transitoire [10]. Son efficacité a été démontrée dans le canal carpien lorsque l’immobilisation n’est pas efficace [7]. Il n’y a pas eu d’effet indésirable rapporté d’une infiltration de corticoïdes au cours de la grossesse. Les données du Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT) confirment une utilisation possible de la bêtaméthasone (Diprostene®) par voie locale au cours de la grossesse quel qu’en soit le terme.

Enfin, en cas de syndrome du canal carpien sévère, la libération chirurgicale peut être effectuée, sous anesthésie locale avec de bons résultats rapportés [27]. Les formes sévères nécessitant une chirurgie sont rares [28] et malgré l’efficacité de la chirurgie de libération du nerf médian, le traitement opératoire peut presque toujours être reporté après l’accouchement. Mais, sa réalisation en post-partum doit aussi prendre en compte que les suites opératoires vont engendrer une limitation de l’utilisation de la main et du bras, alors que le nouveau-né aura besoin d’être manipulé pour les différents soins.

## Méralgie paresthésique

La méralgie paresthésique résulte de la souffrance du nerf cutané latéral de la cuisse sous le ligament inguinal. Elle entraîne des paresthésies et un engourdissement de la face latérale de la cuisse. Il s’agit uniquement de symptômes sensitifs. Les facteurs externes compressifs (ceintures basses), ou des positions favorisantes vont être des facteurs de risque d’apparition de la méralgie, tout comme la prise de poids [9]. On ne connaît pas l’incidence de cette atteinte chez les femmes enceintes mais elles auraient un risque multiplié par 12 de présenter ce syndrome en comparaison aux femmes non-enceintes [29]. Dans une étude de 2018, des symptômes évoquant une méralgie paresthésique étaient présents chez 22,3 % des femmes enceintes [2].

Les tests cliniques pour reproduire les symptômes sont le test de compression pelvienne et le signe de Tinel à la percussion en interne de l’épine iliaque antérosupérieure (EIAS) [30]. Pour le test de compression pelvienne, la patiente est couchée sur le côté controlatéral à la douleur. L’examinateur va comprimer le bassin en maintenant la pression pendant 45 secondes. Si la patiente rapporte une amélioration des symptômes, le test est positif [30].

Comme dans le SCC, des explorations complémentaires, échographie ou électromyogramme peuvent être effectuées. Dans la population générale, en cas de méralgie paresthésique, il existe une augmentation de la surface de section du nerf visible en échographie en comparaison au côté controlatéral. Une surface de section supérieure à 5mm2 en regard de l’EIAS aurait une sensibilité et une spécificité autour de 90 % [31,32]. Cependant, il n’y a pas d’étude dans le contexte de la grossesse et on ne sait pas si le même cut-off est valable dans cette situation. En cas d’étude en électrophysiologique, il peut être observé un ralentissement de la vitesse de conduction nerveuse (VCN) en comparaison au côté sain et une réduction de l’amplitude de la réponse sensitive. Cependant, comme pour l’échographie, il n’y a pas d’étude dédiée à la femme enceinte. En cas de doute diagnostique, un bloc nerveux peut être proposé. Il s’agira d’effectuer une injection d’anesthésique local à 1cm en interne et en dessous de l’EIAS [18].

Concernant le traitement, en cas de symptômes invalidants malgré les conseils de posture, une infiltration de corticoïdes et/ou d’anesthésique local peut être proposée. Il n’y a pas de contre-indication à l’utilisation de la lidocaïne chez la femme enceinte quel que soit le terme de la grossesse (source CRAT). Pour repérer en échographie le nerf cutané latéral de la cuisse avant l’infiltration, il faut étudier la zone autour de l’épine iliaque antérosupérieure, car il existe une certaine variabilité anatomique concernant son passage sous le ligament inguinal. Il n’y a cependant pas d’étude publiée ayant évalué cette thérapeutique dans la méralgie paresthésique de la femme enceinte.

# Atteinte du pied

Au cours de la grossesse, les modifications physiologiques de la démarche et des appuis plantaires ont été bien étudiées. Au cours de la grossesse, la longueur du pas va diminuer alors que la largeur du pas va augmenter. La vitesse de marche va diminuer alors que le temps de double appui sera plus long au fur et à mesure des trimestres de grossesse, ceci permettant une meilleure stabilité [33]. L’augmentation du poids, les changements de répartition de la masse corporelle et l’augmentation de la laxité articulaire contribuent à cette démarche modifiée. En plus des modifications de la démarche, il existe une augmentation de la longueur, de la largeur et du volume des pieds ainsi qu’une augmentation de la pronation du pied [34]. L’augmentation de la laxité ligamentaire contribue au mouvement vers le bas de la tête du talus (laxité du spring ligament) ainsi qu’à l’augmentation de mobilité de la première métatarso-phalangienne et de l’articulation sous-talienne [35]. L’ensemble de ces changements aboutit à une perte de la hauteur de l’arche plantaire interne du pied, et il semblerait que ces modifications soient plus importantes au cours de la première grossesse [36]. Elles peuvent ensuite persister dans les premières semaines post-partum [37] mais il y a peu de données sur leur évolution et leurs conséquences à long terme. Concernant la modification des pressions plantaires, il existe une surcharge d’appui sur le pied dominant [37] mais les études sont discordantes concernant l’impact de la grossesse sur les changements de répartition des pressions subies sur l’avant-pied et l’arrière-pied [38].

La fréquence des symptômes touchant le pied apparaissant au cours de la grossesse n’est pas connue précisément. Dans une étude de 2018, une plainte douloureuse concernant le pied ou la cheville touchait 6,5 % des femmes au premier trimestre, 9,2 % au deuxième trimestre et 19,6 % au troisième trimestre [2]. Les pathologies rencontrées au niveau du pied sont notamment le pied plat et l’aponévrosite plantaire [39,40]. L’apparition d’un pied plat est plus fréquente lorsque l’IMC de la patiente est supérieur 30kg/m2 
                     [41], mais il peut s’agir également de la décompensation d’un pied plat préexistant dans le contexte de la grossesse compte tenu les changements décrits ci-dessus [39].

Le traitement de ces troubles sera en premier lieu conservateur. En cas de pied plat symptomatique, la mise en place d’orthèses plantaires pourra être proposée. Pour l’aponévrosite plantaire, la prise en charge sera identique à celle proposée à la population générale : orthèses plantaires, exercices d’étirement de la chaîne postérieure et de stretching de l’aponévrose et éventuelle infiltration. Ici, à nouveau, il n’y a pas d’étude dédiée.

# Conclusion

Les troubles musculosquelettiques touchant les membres supérieurs et inférieurs peuvent engendrer des symptômes invalidants chez la femme enceinte. Leur diagnostic est le plus souvent clinique. Le syndrome du canal carpien est l’affection la plus étudiée, mais de manière générale, ces troubles dans le contexte de la grossesse font peu l’objet d’essais cliniques. Pourtant, il semble qu’il existe des variations concernant l’interprétation des examens complémentaires habituels comme pour l’échographie du nerf médian. Concernant les prises en charge thérapeutiques, les traitements proposés sont similaires à ceux proposés aux autres patients, vu le peu de données spécifiques.
                        
                           
                              Points essentiels
                           
                           
                              
                                 
                                    
                                       
                                          •
                                          En cas de symptômes douloureux touchant la main, les deux diagnostics à évoquer sont le syndrome du canal carpien et la ténosynovite de De Quervain.
                                       
                                       
                                          •
                                          Le syndrome du canal carpien est en général léger à modéré. En dehors des formes sévères de canal carpien qui sont rares, la place de l’électromyogramme n’est pas clairement définie au cours de la grossesse.
                                       
                                       
                                          •
                                          En échographie, le nerf médian est augmenté de volume mais le cut-off de 12mm2 utilisé habituellement semble trop élevé dans le contexte de la grossesse.
                                       
                                       
                                          •
                                          Concernant les membres inférieurs, en cas de symptômes proximaux sensitifs, il faut évoquer la méralgie paresthésique dont la grossesse est un facteur de risque d’apparition.
                                       
                                       
                                          •
                                          Enfin, des douleurs peuvent survenir au niveau des pieds en lien en particulier avec un pied plat symptomatique ou une aponévrosite plantaire.
                                       
                                       
                                          •
                                          Les traitements proposés pour l’ensemble de ces troubles sont similaires à ceux appliqués aux autres patients, et il n’y a pas d’effet délétère rapporté chez la mère ou le fœtus d’une infiltration de corticoïdes.