# Quantification des freins rencontrés par les médecins généralistes installés dans l'Oise concernant le signalement de la maltraitance infantile

Laura Quequet

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Laura Quequet. Quantification des freins rencontrés par les médecins généralistes installés dans l'Oise concernant le signalement de la maltraitance infantile. Médecine humaine et pathologie. 2022. dumas-04084564

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE FACULTÉ DE MÉDECINE
D'AMIENS

Année 2022

N° de thèse : 2022 - 171

Quantification des freins rencontrés par les médecins généralistes installés dans l'Oise concernant le signalement de la maltraitance infantile

Thèse présentée et soutenue publiquement le 21/10/2022

Pour obtenir le diplôme d'État de

Docteur en Médecine Générale

Par

Madame QUEQUET Laura

Née le 09/11/1993

PRÉSIDENT DU JURY

Monsieur le Professeur BERQUIN Patrick

MEMBRES DU JURY

Monsieur le Professeur HAVET Eric

Madame le Docteur KLEIN Céline

DIRECTEUR DE THESE

Monsieur le Docteur LEBOIS Stéphane
# DEDICACES

Aux membres de mon jury,

A mon président de jury,

Monsieur le Professeur Patrick BERQUIN

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Pédiatrie)

Responsable du centre d'activité "neurologie pédiatrique"

Président de la Commission Médicale d'Etablissement

Chevalier dans l'Ordre de la Légion d'Honneur

Vous me faites l'honneur de présider ce jury.

Pour votre attention et l'appréciation de ce travail, soyez assuré de ma gratitude et de mes sincères remerciements.

A mon jury,

Monsieur le Professeur Eric HAVET

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

Anatomie – Chirurgie orthopédique

Assesseur en charge des formations

Vice-Doyen

Chevalier de l'Ordre des Palmes Académiques

Vous me faites l'honneur d'avoir accepté de juger ma thèse.

Recevez mes sincères remerciements et le témoignage de ma profonde considération.

Madame le Docteur Céline KLEIN

Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier

Chirurgie infantile

Vous me faites l'honneur de juger mon travail.

Je vous présente toute ma gratitude et mes sincères remerciements.
A mon directeur de thèse,

Monsieur le Docteur Stéphane LEBOIS

Médecin généraliste

Maître de stage universitaire

Tu me fais l'honneur d'être mon directeur de thèse.

Merci pour tes conseils qui m'ont guidé dans la rédaction de cette thèse.

Merci de l'enseignement et du soutien que tu m'as apporté durant mon stage de SN2. J'ai passé un excellent stage et appris beaucoup à tes côtés. Et bien sûr, merci pour ta confiance pour les remplacements en tant qu'adjointe à la Neuville Roy.

Je te présente ma sincère gratitude.
# REMERCIEMENTS

## A ma famille,

A mon *Françou*, mon bébé, l'homme qui partage ma vie depuis plus de 5 ans. Merci d'être la personne que tu es. Tu es d'un soutien indescriptible à toute épreuve, tu me montes sans cesse vers le haut. Nous avons tellement de projets à venir, j'ai hâte qu'on les réalise et qu'on se crée nos propres souvenirs. Je t'aime à la folie.

A mes *parents*, mes piliers, sans qui je ne serais rien aujourd'hui. Merci pour les valeurs que vous m'avez enseignées. Merci pour votre soutien inconditionnel durant toutes ces années d'études compliquées, vous m'avez apporté bien plus que ce que vous ne pouvez imaginer. Vous êtes des parents formidables, remplis d'amour, je vous aime d'un amour inimaginable. Vous méritez tout le bonheur du monde.

A mon *frère*, mon co-équipier dans cette aventure folle qui est la médecine, sans qui jamais je ne serais arrivée au bout. Notre parcours étudiant hors du commun rend notre relation fraternelle unique. Merci d'être le grand frère que tu es, protecteur et aimant. Reste cette belle personne.

A Nanou, ma biquette, tu sais à quel point tu comptes pour moi et à quel point je t'aime. Tu es comme ma sœur. Je sais que je peux tout te dire car tu me comprends pour tout, tu es ma confidente. Et comme dirait une très grande artiste : « Toi c'est moi et moi c'est toi ».

A mes *cousins-cousines*, qui ne sait pas à quel point vous êtes importants à mes yeux ? Que j'aime passer du temps avec vous... Vous êtes tous si différents mais surtout uniques, remplis de belles qualités et de belles valeurs, les valeurs que nos parents nous ont inculquées. Je vous aime tellement.

A mes *grands-parents* qui auraient été si fiers de moi. A ma petite *Mémé*, que j'adore.

A mes *tantes et oncles*, merci pour votre soutien et vos encouragements. A tous ces merveilleux moments en famille et tous ceux à venir. A ma *marraine*, merci pour ta générosité et ton amour, tu m'as toujours gâtée, écoutée et chérie. Aux conjoint(e)s de la famille et tous les bons moments passés ensemble.

A ma *belle-famille*, merci pour votre chaleureux accueil au sein de votre jolie famille, je me suis tout de suite sentie à l'aise auprès de vous. A tous nos moments à venir.
A mes amis,

A ma Chacha, ma Chachou, merci pour ton soutien sans faille depuis tout ce temps. Tu as toujours été là pour moi, et ça, tu le sais, je t'en suis énormément reconnaissante. Tu pimentes ma vie avec tes histoires sensationnelles et ton humour. Je t'aime fort ! Et longue vie à nos vocaux interminables !

A mes amis d'enfance, Flo, Simon, Jéro, à notre amitié qui dure depuis tant d'années maintenant et rien n'a changé malgré la distance. Et que ça dure encore toute notre vie !

A ma Flo, à ma PP, à Manon, à mes copines d'amour, à notre coup de foudre amical; comment ai-je fait tout ce temps sans vous à mes côtés ? A Quentin, Thomas, Benjamin, à toutes nos soirées encore à venir. Une belle bande de copains, je vous aime ! Un GRAND merci pour votre aide et votre soutien pour ma thèse. Et aux enfants de la bande : Nathan, Arthur et bébé Auguste.

A Eloïse, Antoine, Océane, à ce stage en gynéco mémorable grâce à vous et à mes péripéties en voiture !

A Juju et Marinou, à nos restaus, à nos soirées, à nos discussions et nos confidences, à notre belle amitié.

A Gwendoline et Louis, merci pour tous ces beaux moments passés ensemble et merci pour votre aide si précieuse pour ma thèse. Vous êtes de belles personnes.

A Laure, Julie, Audrey, Marion, Raphaël, merci de m'avoir acceptée dans votre jolie bande d'amis, j'ai l'impression de vous connaître depuis toujours. A mes valeurs ajoutées Aurore, Vincent, Willy, les meilleurs, on se comprend. Et aux petits bouts Clément, Elise, et au futur bébé Chatain.

A Anne, mon infirmière préférée, merci de ton aide lors de mes consultations, tu égaies mes journées.
TABLE DES MATIERES

<table><tr><td>1</td><td>INTRODUCTION</td><td>15</td></tr><tr><td>1.1</td><td>Généralités</td><td>15</td></tr><tr><td>1.2</td><td>Définitions et avancées</td><td>15</td></tr><tr><td>1.3</td><td>Epidémiologie</td><td>16</td></tr><tr><td>1.4</td><td>Descriptif des lésions</td><td>17</td></tr><tr><td>1.4.1</td><td>Maltraitance physique</td><td>18</td></tr><tr><td>1.4.2</td><td>Sévices psychologiques</td><td>19</td></tr><tr><td>1.4.3</td><td>Abus et sévices sexuels</td><td>19</td></tr><tr><td>1.4.4</td><td>Manque de soins/ Négligences</td><td>20</td></tr><tr><td>1.4.5</td><td>Cas particuliers</td><td>20</td></tr><tr><td>1.5</td><td>Facteurs de risque</td><td>21</td></tr><tr><td>1.6</td><td>Procédure de signalement</td><td>22</td></tr><tr><td>1.7</td><td>Rationnel de l'étude</td><td>23</td></tr><tr><td>1.8</td><td>Objectifs</td><td>25</td></tr><tr><td>2</td><td>MATERIEL ET METHODE</td><td>26</td></tr><tr><td>2.1</td><td>Type d'étude</td><td>26</td></tr><tr><td>2.2</td><td>Population étudiée</td><td>26</td></tr><tr><td>2.3</td><td>Le questionnaire</td><td>26</td></tr><tr><td>2.4</td><td>Le recrutement des médecins généralistes et le recueil des données</td><td>26</td></tr><tr><td>2.5</td><td>Méthode d'analyse de données</td><td>27</td></tr><tr><td>3</td><td>RESULTATS</td><td>28</td></tr><tr><td>3.1</td><td>Caractéristiques de la population étudiée</td><td>28</td></tr><tr><td>3.2</td><td>L'activité professionnelle de la population étudiée</td><td>29</td></tr><tr><td>3.3</td><td>L'expérience de l'IP/signalement</td><td>30</td></tr><tr><td>3.4</td><td>La perception de la maltraitance et de l'IP/signalement</td><td>32</td></tr><tr><td>3.5</td><td>Analyse croisée en fonction de l'année d'installation</td><td>34</td></tr><tr><td>3.5.1</td><td>L'activité professionnelle</td><td>35</td></tr><tr><td>3.5.2</td><td>L'expérience de l'IP et du signalement</td><td>35</td></tr><tr><td>3.5.3</td><td>La perception de la maltraitance et de l'IP/signalement</td><td>37</td></tr><tr><td>4</td><td>DISCUSSION</td><td>39</td></tr><tr><td>4.1</td><td>Discussion des résultats</td><td>39</td></tr><tr><td>4.1.1</td><td>Caractéristiques et activité professionnelle de la population étudiée</td><td>39</td></tr><tr><td>4.1.2</td><td>L'expérience de l'IP/signalement</td><td>40</td></tr><tr><td>4.1.3</td><td>La perception de la maltraitance et de l'IP</td><td>42</td></tr></table>
<table><tr><td>4.1.3.1 Les principaux freins retrouvés</td><td>42</td></tr><tr><td>4.1.3.2 Les attentes dans le domaine de la protection infantile</td><td>44</td></tr><tr><td>4.1.4 Analyse croisée en fonction de l'année d'installation</td><td>44</td></tr><tr><td>4.2 Limites de l'étude</td><td>45</td></tr><tr><td>4.2.1 Échantillon</td><td>45</td></tr><tr><td>4.2.2 Autres biais</td><td>46</td></tr><tr><td>4.3 Perspectives</td><td>47</td></tr><tr><td>5 CONCLUSION</td><td>49</td></tr><tr><td>6 BIBLIOGRAPHIE</td><td>51</td></tr><tr><td>7 ANNEXES</td><td>55</td></tr><tr><td>7.1 Annexe 1 : Modèle type de signalement judiciaire</td><td>55</td></tr><tr><td>7.2 Annexe 2 : Questionnaire</td><td>57</td></tr><tr><td>7.3 Annexe 3 : Affiche tchat 119</td><td>60</td></tr><tr><td>8 RESUME/SUMMARY</td><td>61</td></tr></table>
ABREVIATIONS

<table><tr><td>AMELI</td><td>Assurance Maladie en ligne</td></tr><tr><td>ASE</td><td>Aide sociale à l'enfance</td></tr><tr><td>CépiDc</td><td>Centre d'épidémiologie sur les causes médicales de décès</td></tr><tr><td>CHU</td><td>Centre hospitalier universitaire</td></tr><tr><td>COM</td><td>Conseil de l'ordre des médecins</td></tr><tr><td>CPAM</td><td>Caisse primaire d'assurance maladie</td></tr><tr><td>CRIP</td><td>Cellules de recueil, traitement et évaluation des informations préoccupantes</td></tr><tr><td>CVM</td><td>Centre de Victimologie pour Mineurs</td></tr><tr><td>DRESS</td><td>Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques</td></tr><tr><td>HAS</td><td>Haute Autorité de Santé</td></tr><tr><td>INSERM</td><td>Institut national de la santé et de la recherche médicale</td></tr><tr><td>IP</td><td>Information préoccupante</td></tr><tr><td>MSN</td><td>Mort subite du nourrisson</td></tr><tr><td>ODAS</td><td>Observatoire national de l'action sociale</td></tr><tr><td>OMS</td><td>Organisation mondiale de la santé</td></tr><tr><td>ONDRP</td><td>Observatoire national de la délinquance et des réponses pénales</td></tr><tr><td>ONED</td><td>Observatoire national de l'enfance en danger</td></tr><tr><td>PMI</td><td>Protection maternelle et infantile</td></tr><tr><td>SAMU</td><td>Service d'aide médicale urgente</td></tr><tr><td>VIH</td><td>Virus de l'immunodéficience humaine</td></tr></table>
# 1 INTRODUCTION

## 1.1 Généralités

La maltraitance de l'enfant est une situation complexe, souvent sous estimée, bien plus fréquente que ce que l'on peut penser, notamment en médecine générale. Son diagnostic requiert une attention et vigilance particulière. Ainsi, face à cette situation, le médecin ne sait pas toujours vers qui se tourner.

Le premier devoir du médecin généraliste dans le cadre de la maltraitance est de protéger l'enfant. Mais le soignant a une position difficile. En effet, rien ne le prépare à être face à une éventuelle personne maltraitante. Qu'avons-nous le droit de dire ou au contraire ne pas dire ? Et surtout, comment intervenir ? L'incertitude du diagnostic accentue ces difficultés. De même, le médecin ne sait pas toujours qui est l'auteur de la maltraitance. Ainsi, le praticien doit agir de manière appropriée face à un cas de sévices et pour cela il est nécessaire que les professionnels soient sensibilisés en termes de protection infantile et qu'ils aient des connaissances solides sur ce sujet.

C'est lors de mon passage dans le service de neuropédiatrie au Centre hospitalier universitaire (CHU) d'Amiens, où j'ai pris en charge des enfants présentant des séquelles lourdes suite à une maltraitance, que j'ai compris que ces cas n'étaient pas si rares. Ces situations au cours de mes études éveillèrent en moi des interrogations sur la prise en charge et le repérage de la maltraitance d'enfants dans la pratique courante de médecine générale, sujet qui est très peu développé dans notre cursus médical.

## 1.2 Définitions et avancées

La définition de maltraitance est assez récente et est définie comme étant le mal fait à autrui. Elle est d'abord utilisée à propos des enfants puis s'est élargie aux personnes handicapées et âgées. La maltraitance infantile étant difficile à caractériser, différentes définitions sont retrouvées et ont évolué au cours des années (1).

Elle est définie par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) comme : « les violences et la négligence envers toute personne de moins de 18 ans. Elle s'entend de toutes les formes de
mauvais traitements physiques et/ou affectifs, de sévices sexuels, de négligence ou de traitement négligent, ou d'exploitation commerciale ou autre, entraînant un préjudice réel ou potentiel pour la santé de l'enfant, sa survie, son développement ou sa dignité, dans le contexte d'une relation de responsabilité, de confiance ou de pouvoir » (2).

La protection infantile a été réformée par la loi du 5 mars 2007, elle a remplacé la notion de maltraitance par celle de danger. Pour la première fois, un texte législatif propose une définition de la protection de l'enfance et énonce ses objectifs (3). Les trois objectifs de cette loi sont : mieux prévenir, repérer et prendre en charge. On a vu notamment apparaître la mise en place des départements des cellules de recueil, traitement et évaluation des informations préoccupantes (CRIP) : on peut désormais alerter les autorités administratives avant le stade de maltraitance (4).

Ainsi, selon l'Observatoire national de l'action sociale (ODAS) (5), « l'enfant à risque est celui qui connait des conditions d'existence qui risquent de compromettre sa santé, sa sécurité, sa moralité, son éducation ou son entretien, mais qui n'est pas pour autant maltraité ». L'enfant maltraité est quant à lui un « enfant victime de violences physiques, d'abus sexuels, de violences psychologiques, de négligences lourdes ayant des conséquences graves sur son développement physique et psychologique ». Les cas d'enfants en danger regroupent l'ensemble des enfants maltraités et des enfants à risque.

Un changement de perspective apparaît ensuite avec la loi du 14 mars 2016. En effet, il faut axer les actions sur l'enfant mais l'État doit avoir également un rôle dans la protection des enfants les plus fragiles. Ainsi, une nouvelle définition de la protection infantile apparaît, basée sur la prise en compte des besoins de l'enfant, notamment plus de stabilité dans son parcours avec une attention portée à son statut juridique (6) (7).

## 1.3 Epidémiologie

En France, la fréquence de la maltraitance reste méconnue. En effet, la littérature scientifique française est quasi inexistante. Les données disponibles sont des données de la protection de l'enfance, de la police, de la gendarmerie nationale ou encore des données d'études publiées. Les quelques chiffres disponibles restent variables d'une étude à l'autre. (8)
Les enfants en danger représentent de 2,7 à 11,8 pour 1 000 (selon les départements) d'après une étude de l'ODAS en 2006 et 3 pour 1000 selon l'Éducation nationale, entre 1999 et 2002. Selon l'Observatoire national de la délinquance et des réponses pénales (ONDRP) (données de la gendarmerie et de la police), en 2011, 17 889 cas d'enfants de moins de 15 ans étaient victimes de mauvais traitements. En 2012, 2 enfants pour 100 (de 0 à 17 ans) bénéficiaient d'une mesure de protection selon l'Observatoire national de l'enfance en danger (ONED) (8) (9). En 2018, 23 560 plaintes ont été faites pour violences sexuelles sur mineurs, selon le ministère de la santé et de la prévention (10). Selon les sources, il y a donc une discordance entre les chiffres en France. Les causes sont multiples : variabilité des définitions, avec des types de maltraitance difficiles à définir, des tranches d'âges variables, la zone géographique, des unités de mesure différentes ...

On estime également qu'une sous estimation des données est possible, notamment par les infanticides qui sont déclarés comme mort subite du nourrisson (MSN) ou mort de « cause inconnue ». L'étude de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM), sur les morts de nourrissons de moins de 1 an auprès de services hospitaliers et de tribunaux de trois régions de France, a été comparée avec les données du Centre d'épidémiologie sur les causes médicales de décès (CépiDc) et a montré qu'un tiers des morts accidentelles et un quart des morts « de cause inconnue » telles que codées au CépiDc sont en fait des homicides (11). Le diagnostic de MSN est souvent posé à tord, sans investigation supplémentaire. On peut également noter tous ces cas non connus de la médecine et de la justice.

Par ailleurs, la famille, premier lieu de protection des enfants, est aussi celui où s'exerce le plus de violence. Plus de 80 % des maltraitances sont infligées par les parents (12).

## 1.4 Descriptif des lésions

Le diagnostic de maltraitance infantile est souvent difficile en raison d'une grande variabilité des symptômes. On distingue les pathologies traumatiques, les sévices psychologiques, les abus et sévices sexuels et le manque de soins.
### 1.4.1 Maltraitance physique

C'est celle que l'on découvre le plus rapidement parce qu'elle est apparente sur le corps ; la peau étant l'organe le plus communément atteint.

Les lésions multiples, sans explication crédible, d'allure traumatique, prenant la forme d'un objet (câble, bâton etc.) ou d'une main, les brûlures à bord net, touchant des zones habituellement protégées, dans des localisations suspectes, doivent inquiéter le médecin. L'association de lésions de types différents (morsures, griffures, brûlures, ecchymoses, etc.) est également inquiétante. (13)

Les ecchymoses représentent le symptôme cutané le plus fréquent. Elles sont souvent banalisées car elles peuvent être apparentées à des coups classiques qu'un enfant peut se faire en chutant ou se cognant accidentellement par exemple. De plus, elles entrainent peu de gêne fonctionnelle, et sont peu douloureuses. Elles constituent pourtant un excellent marqueur de maltraitance. (14)

Les brûlures peuvent être d'origine électrique, chimique ou thermique. Certaines formes de brûlure évoquent l'objet coupable, par exemple le fer à repasser, les radiateurs, le sèche-cheveux, le fer à friser, les cigarettes... (15) A noter que certaines études ont montré qu'il fallait suspecter une maltraitance quand le délai de prise en charge dépassait deux heures pour une brûlure par ébouillantement. (16)

Les lésions squelettiques sont fréquentes. On peut noter les fractures des os plats (crâne, côtes), du rachis, des os longs (avant acquisition de la marche), les arrachements métaphysaires multiples et les décollements périostés. Le bilan radiologique a un rôle essentiel ; il sera indispensable de mettre en relation l'histoire clinique et les lésions rencontrées. Toute discordance peut constituer un argument diagnostique supplémentaire (14). Le syndrome de Silverman est défini radiographiquement ; c'est l'entité radiologique de l'enfant battu : on remarque des lésions osseuses et fractures multiples d'âges différents et des cals osseux. (17)

On note également les lésions viscérales qui évoluent en général à bas bruit ce qui peut entraîner un retard de diagnostic. Elles se révèlent par un état de choc ou un syndrome
abdominal aigu. Une étude britannique (18) a montré que les blessures de l'intestin grêle doivent faire l'objet d'une attention particulière. En effet, les traumatismes viscéraux peuvent survenir accidentellement à la suite de chutes et d'accidents de la route, néanmoins cet article montre qu'ils sont nettement plus fréquents chez les enfants maltraités.

Tous ces mauvais traitements physiques décrits précédemment peuvent aboutir à des dommages psychiques.

## 1.4.2 Sévices psychologiques

Certaines lésions sont faciles à repérer et paraissent évidentes, d'autres sont plus difficiles à évaluer comme les violences psychologiques. Elles sont rarement exprimées par l'enfant, ce qui rend plus difficile le diagnostic. Il faut savoir décoder les différentes plaintes et les troubles du comportement qui sont des clefs au diagnostic.

La maltraitance psychologique consiste à infliger des sévices psychologiques par des paroles ou des actes : humiliation, chantage affectif, mépris, dévalorisation, indifférence, exigences éducatives excessives, punitions et sanctions exagérées, emprise sectaire... (14) Ce type de violence a des répercussions sur le développement de l'enfant (affectif, social) et peut engendrer des troubles anxieux, de la dépression, des troubles des conduites sociales, des syndromes de stress post-traumatique. (19)

## 1.4.3 Abus et sévices sexuels

Tout acte impliquant un enfant et réalisé dans un but de satisfaction sexuelle par un adulte ou un enfant plus âgé constitue des sévices sexuels. Dans cette catégorie, les actes incestueux représentent un pourcentage important des situations d'abus sexuels. (20)

Par ailleurs, les sévices sexuels peuvent être à l'origine de lésions traumatiques des organes génitaux et de l'anus, parfois associées à des traces de strangulation ou des ecchymoses. Ils peuvent être à l'origine d'infections sexuellement transmissibles (chlamydia, syphilis, condylomes, gonocoque, virus de l'immunodéficience humaine (VIH)) qu'il faudra penser à rechercher (14). Il faut également faire attention aux très jeunes adolescentes qui tombent
enceintes et souhaitent faire une interruption volontaire de grossesse ; ainsi il ne faut pas
hésiter à doser les béta-HCG au moindre doute.

1.4.4 Manque de soins/ Négligences

Le manque de soins est l'incapacité à satisfaire les besoins physiques, affectifs, scolaires ou encore médicaux d'un enfant, sans intention de le blesser. On peut citer : le manque de confort, l'absence de soins médicaux, d'hygiène, de prise en compte des besoins vitaux de l'enfant ce qui est préjudiciable à son développement physique et psychologique ou à sa sécurité. L'enfant peut présenter une hygiène douteuse avec des ongles et plis sales, des cheveux non coiffés, une couche non changée chez le nourrisson, des vêtements tachés ou non adaptés à sa taille, la présence d'une pédiculose... (15)

1.4.5 Cas particuliers

D'autres signes cliniques doivent être recherchés pouvant faire suggérer une maltraitance physique s'ils sont associés à des lésions cutanées, tels qu'une déchirure des tympans, un état de déshydratation, un rachitisme carentiel, un retard psychomoteur et staturo-pondéral, un repli sur soi, une humeur triste ou au contraire une agressivité. (15)

Le syndrome du bébé secoué est un traumatisme crânien infligé par secouement. Cela induit une mobilité du cerveau au sein de la boîte crânienne, ce qui peut provoquer des déchirures vasculaires (21). Il survient la plupart du temps chez un nourrisson de moins de un an, souvent moins de six mois. Certains signes cliniques sont évocateurs : le bombement de la fontanelle antérieure, les convulsions, l'hypotonie axiale, la pâleur, les troubles de la vigilance... On retrouve également des signes radiologiques : les hématomes sous duraux ou les hémorragies sous-arachnoïdiennes. L'examen du fond d'œil peut permettre d'identifier des hémorragies rétiniennes, un œdème papillaire en cas d'hypertension intracrânienne. Les enfants ayant été secoués ont un risque élevé de l'être de nouveau. En effet, la méconnaissance du diagnostic est fréquente et expose au risque de récidive et donc de séquelles sévères ou de décès. (22)
Le syndrome de Münchhausen par procuration est un type particulier de maltraitance. Les parents allèguent des symptômes multiples chez l'enfant. C'est un syndrome difficile à diagnostiquer car il se manifeste par une symptomatologie diverse constituant un tableau clinique trompeur et inhabituel. L'enfant est ainsi amené de façon répétée chez le médecin ou à l'hôpital où des examens médicaux multiples sont réalisés. L'acharnement diagnostique et thérapeutique peut entretenir ou même aggraver les sévices. C'est pourquoi le syndrome de Münchhausen doit être évoqué dans chaque situation inhabituelle et ambiguë pour pouvoir prendre les mesures nécessaires pour protéger l'enfant dès le diagnostic établi. (23)

## 1.5 Facteurs de risque

La combinaison de facteurs sociaux, familiaux et individuels contribue à définir le risque de maltraitance.

Certains enfants sont plus exposés à la maltraitance que d'autres. Par exemple, les jeunes enfants (nourrissons, enfants bas âges) sont à risque élevé car ils ne peuvent pas signaler les abus dont ils sont victimes. Le risque diminue au cours des premières années d'école (24). Les enfants présentant des comorbidités (prématurité, difficultés dans l'apprentissage, troubles du comportement, maladie chronique, handicaps) ou présentant un antécédent de sévices sont plus à risque. On retrouve également d'autres facteurs de risque comme les carences éducatives des parents, les conflits familiaux, les problèmes psychologiques des parents, la dépendance à la drogue ou l'alcool, la maladie ou le décès d'un parent, les difficultés financières, l'implication avec la justice, la grossesse non désirée, la monoparentalité... (15)

Les médecins généralistes ont alors un rôle central dans le repérage des enfants en danger, particulièrement complexe dans certains cas. D'après une étude, dont l'objectif était d'évaluer la connaissance des facteurs de risque de maltraitance infantile par les médecins généralistes de la Somme, la majorité des facteurs de risque était bien discernée par les médecins. Leurs hypothèses diagnostiques de maltraitance ont même été appuyées par l'existence de ces facteurs (25). Il est donc important de les repérer.
## 1.6 Procédure de signalement

Le signalement de maltraitance peut passer par toute personne préoccupée par une situation d'enfant en danger ou à risque de l'être. L'enfant ou l'adolescent victime peut également avoir recours à des moyens pour appeler à l'aide. Par ailleurs, le ministère de l'intérieur a mis sur son site internet des informations et recommandations (26) :

- Par téléphone : appeler le 119 (appel gratuit et confidentiel, 24h/24, 7j/7) qui est un numéro d'appel dédié pour les enfants victimes de violences ou pour toute personne ayant un doute sur un enfant en danger. A noter que ce numéro n'apparaît pas sur les relevés de téléphone.

- Par téléphone de l'étranger : appeler le 01 53 06 38 94

- Sur le site www.allo119.gouv.fr : où il existe un tchat pour les moins de 21 ans. On peut y retrouver une plateforme de traduction en langue des signes pour les personnes sourdes et malentendantes, mais aussi un formulaire de recueil en ligne.

- Contacter les urgences

- Contacter les services du département : comme l'aide sociale à l'enfance (ASE) ou la CRIP.

Pour les professionnels de santé, la Haute Autorité de Santé (HAS) a créé un arbre décisionnel (27) :

- En cas d'urgence vitale, il faut contacter le Service d'aide médicale urgente (SAMU), pour que le patient soit hospitalisé et qu'un signalement soit fait au procureur.

- En cas de suspicion de danger immédiat, il faut mettre à l'abri l'enfant, l'hospitaliser, prendre une décision concertée avec le médecin hospitalier et faire un signalement au procureur en fonction.

- En cas d'incertitude, il faut demander conseil aux professionnels de santé et de la protection de l'enfance (Conseil de l'Ordre des médecins (COM), la CRIP, 119, Protection maternelle et infantile (PMI), médecin scolaire...)

- Si la maltraitance est probable, il faut programmer une hospitalisation et faire un signalement au procureur en fonction.

- S'il y a un risque de danger, il faut faire une déclaration d'information préoccupante (IP) à la CRIP du département. Le médecin peut transmettre les informations par téléphone au médecin de la CRIP ou lui adresser un courrier.

- Si la suspicion est non confortée, il faut revoir l'enfant.
On distingue donc le signalement judiciaire en cas de danger avéré, du signalement administratif qui correspond à l'IP, c'est-à-dire une situation non urgente mais inquiétante.

L'article R4127-44 du code de déontologie médicale impose au médecin de protéger le mineur et de signaler les sévices dont il est victime (28). On peut retrouver sur le site internet de l'Ordre des médecins un modèle de signalement judiciaire afin de les aider dans la démarche de signalement. (29). Il a été élaboré en accord avec le ministère de la justice, le ministère de la santé, les associations de protection de l'enfance et le conseil national de l'Ordre des médecins (Annexe 1).

Il est important de souligner que « si le médecin signale de bonne foi au Procureur une maltraitance constatée ou présumée, sa responsabilité ne pourra pas être engagée devant la juridiction disciplinaire, la juridiction civile ou pénale » (article 226-14 du code pénal). (30)

## 1.7 Rationnel de l'étude

Selon l'OMS, en 2012, d'après une revue systématique de la littérature réalisée en 2016, un adulte sur quatre aurait subi de la violence physique durant son enfance (31). De plus, une femme sur 5 et un homme sur 13 disent avoir subi des violences sexuelles dans leur enfance (2). La maltraitance infantile est donc un enjeu majeur de santé publique.

De plus, comme expliqué précédemment, on remarque une sous déclaration de maltraitance infantile. Ces lacunes relèvent d'un problème d'identification d'un enfant en danger, de la transmission de signalement mais également de doutes diagnostiques. En effet, comme le montre une étude, des cliniciens soupçonaient qu'environ 10 % des blessures qu'ils évaluaient étaient causées par la maltraitance des enfants. Néanmoins, ces médecins n'ont pas signalé toutes les blessures suspectes, même si le niveau de suspicion était élevé. Les caractéristiques de l'enfant, de la famille, des blessures et les expériences antérieures du clinicien ont influencé la décision de signaler (32).
Même si chaque année des enfants maltraités ou à risque sont signalés, ce n’est que rarement
le fait des médecins. En effet, la HAS montre qu’en 2002 « 2 à 5% des signalements
seulement émanent du corps médical » (33).

Les raisons pour qu'ils signalent si peu ont été beaucoup analysées lors de différentes études.
En effet, nous retrouvons beaucoup d'analyses qualitatives pour identifier les freins
rencontrés par les médecins généralistes, mais très peu recensent les difficultés qui posent le
plus problème. Les obstacles les plus rencontrés devraient être davantage analysés.

Notre travail de thèse a donc été de partir d'une étude qualitative, réalisée en Drôme-Ardèche
en 2017 par Renzi Camille (34), qui détermine les freins que rencontre le médecin généraliste
face à un signalement de maltraitance infantile, pour pouvoir quantifier les différents
obstacles et identifier ceux qui ressortent le plus. Ainsi, nous pourrons proposer des solutions
adéquates.

Son étude a permis de distinguer différents types de freins :

- Le manque d'expérience ou d'expertise : méconnaissance de l'information préoccupante, des interlocuteurs, manque de formation, difficulté à caractériser la maltraitance.

- L'image que se fait le médecin de la maltraitance : vision unique de la maltraitance (image de la maltraitance physique, de cas gravissimes), maltraitance réservée à une seule catégorie de population (par exemple: contexte socio-économique défavorable).

- Le comportement des patients et relation au médecin : parents dans le mensonge, enfant quasiment jamais amené chez le médecin, silence familial, enfant qui ne se plaint pas, conflits intrafamiliaux.

- Peur, gêne, crainte : peur d'être intrusif, agressif, suspicieux, crainte vis-à-vis des parents, peur que la révélation de maltraitance soit un désastre, peur de mettre en cause la famille, peur de se tromper, peur des représailles ou des menaces.

- Les freins psychologiques : tabou, déni (peur de voir « trop » de maltraitance), banalisation, attribution de circonstances atténuantes aux parents.

- L'absence de danger immédiat, donner le bénéfice du doute aux parents.

- Le mauvais a priori sur les services sociaux, une absence de retour sur les prises en charge.
- Le sentiment de solitude du médecin généraliste, ne trouve pas de relais (manque de professionnels).

- Le manque de temps du médecin généraliste.

- La méconnaissance et complexité du système, lourdeur administrative.

Par ailleurs, le médecin généraliste d'autrefois était davantage considéré comme un « médecin de famille ». En effet, cette définition ancienne est née et a perduré via une pratique de la médecine qui s'organisait autour de chaque membre de la tribu, elle suivait un schéma un peu paternaliste du praticien qui avait seul le savoir, qui rassurait, et qui était disponible à n'importe quel moment de la journée, même tard le soir. Ainsi, il était aux premières loges pour pouvoir identifier les différents soucis familiaux (35). Actuellement, les conditions sanitaires ne permettent plus de réaliser des visites à domicile aussi facilement, par manque de temps notamment. Les jeunes médecins sont-ils moins au cœur de la vie privée des patients entrainant un obstacle dans l'indentification de la maltraitance ? Les médecins en fin de carrière ont l'avantage de bien connaitre l'entourage. Néanmoins, cela peut-il être un frein au signalement par peur de perdre le lien avec la famille ? De plus, les lois et les recommandations ont évolué au cours des années. Chaque médecin est-il à jour dans ses connaissances, notamment dans le domaine de la protection de l'enfance ? Des questions peuvent se poser quant à une différence entre les jeunes installés et les plus anciens.

1.8 Objectifs

L'objectif principal de cette étude est de déterminer les proportions des principaux freins rencontrés par les médecins généralistes quant à la transmission d'un signalement de maltraitance infantile, dans le département de l'Oise.

L'objectif secondaire est de faire une comparaison entre : les médecins généralistes en fin de carrière et les nouveaux médecins qui viennent de s'installer. Ainsi, si nous trouvons une différence, nous pourrons essayer de trouver des solutions d'amélioration.
# 2 MATERIEL ET METHODE

## 2.1 Type d'étude

Il s'agit d'une étude quantitative, descriptive et comparative. Nous avons analysé les données à partir d'un questionnaire rempli par des médecins afin de déterminer les principaux obstacles que les médecins généralistes installés dans l'Oise rencontrent pour faire une transmission d'information préoccupante ou pour réaliser un signalement de maltraitance infantile.

## 2.2 Population étudiée

Les participants étaient des médecins généralistes installés dans le département de l'Oise (cabinet de ville, semi rural, rural). Nous avons décidé d'interroger uniquement les médecins généralistes installés dans l'Oise en excluant les médecins remplaçants de façon volontaire.

## 2.3 Le questionnaire

Le questionnaire a été élaboré en se basant sur une thèse antérieure (34), il était anonyme, organisé en quatre parties (Annexe 2). La première partie étudiait le profil des médecins, la deuxième l'activité professionnelle, la troisième l'expérience de l'IP/du signalement et la quatrième la perception de la maltraitance et de l'IP/du signalement.

## 2.4 Le recrutement des médecins généralistes et le recueil des données

Après refus de communication de la liste des médecins généralistes installés dans l'Oise par l'Ordre des médecins de l'Oise et de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de l'Oise, nous avons recensé la population à partir de l'annuaire de santé du site ameli.fr.

Les réponses ont été recueillies par le biais du questionnaire diffusé en ligne et envoyé par courrier électronique (e-mails) :

- Pour l'envoi par courrier électronique, le questionnaire a été diffusé par e-mail via un formulaire Google Forms, à tous les médecins généralistes installés dans l'Oise
exerçant en libéral ayant accepté de nous communiquer leur adresse mail. Ils ont été
contactés par téléphone, directement ou via leur secrétariat. Deux relances par mail ont
été effectuées afin d'obtenir le plus de réponses possibles.

- Le questionnaire a également été diffusé en ligne pour recevoir le maximum de réponses.

L'arrêt d'inclusion des réponses dans l'étude a été effectué le 14/06/2022.

## 2.5 Méthode d'analyse de données

Les réponses ont été ensuite directement informatisées par le formulaire dans un tableau Excel. Les statistiques ont été réalisées avec le logiciel IBM SPSS 28.

Nous avons réalisé une étude descriptive suivie d'une étude bivariée. Pour cette dernière,
lorsque nous croisions deux variables qualitatives nous utilisions un test du Chi² si les
effectifs théoriques étaient supérieurs à 5. Dans le cas contraire, un test exact de Fisher était
alors utilisé (un astérisque est alors présent dans le tableau à côté de la pvalue). Les résultats
sont sous la forme d'effectifs (pourcentages).

Le risque de première espèce alpha était arbitrairement fixé à 5 %, une différence était considérée comme significative pour une valeur de p inférieure à 0,05. La pvalue est alors indiquée en caractères gras.
# 3 RESULTATS

## 3.1 Caractéristiques de la population étudiée

Nous avons obtenu 82 réponses et les questionnaires remplis étaient tous complets. Sur l'échantillon étudié n=82, 44 questionnaires furent complétés par des femmes (53.7%) et 38 par des hommes (46.3%), soit un Sex Ratio à 0.86.

La moyenne d'âge était de 46.29 ans avec un écart type à 12.72 ans. L'âge minimum était de 28 ans, l'âge maximum était de 69 ans. L'âge médian était de 40.5 ans.

La majorité des répondants avaient entre 30 et 40 ans. En effet, 37 questionnaires ont été remplis par des médecins dont l'âge se situait dans cette catégorie, soit 45.1%. Venaient ensuite les plus de 60 ans (16 participants) représentant 19.5% et ceux entre 51 à 60 ans qui représentaient 18.3% des réponses (15 médecins). 12.2% des participants avaient entre 41 à 50 ans (10 praticiens). Enfin, les moins de 30 ans ne constituaient que 4.9% de l'échantillon (4 répondants).

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1 : Répartition de l'âge de la population étudiée</figcaption></figure>

A noter que la majorité des médecins généralistes répondants avaient des enfants (89%), soit 73 médecins.
## 3.2 L'activité professionnelle de la population étudiée

48.8% des praticiens ayant répondu au questionnaire travaillaient en cabinet de groupe, 26.8% exerçaient seuls et 24.4% en maison médicale pluri-professionnelle.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2 : Répartition selon le mode d'exercice de la population étudiée</figcaption></figure>

De plus, la majorité (63.4%) travaillait en milieu semi-rural, 22% en milieu urbain et 14.6% en rural.

Ils étaient installés en moyenne depuis 14,96 ans avec un écart type de 12,24 ans, depuis un nombre d'années allant de 1 à 42 ans. La durée d'installation médiane était de 10 ans.

Une grande partie (57.3%) des médecins répondants avaient une part de pédiatrie dans leur activité comprise entre 20-39%. 36.6% avaient moins de 20% de pédiatrie dans leur patientèle. On peut noter que quatre praticiens (4.9%) avaient entre 40-59% de pédiatrie et 1 praticien (1.2%) en avait plus de 60%.
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 3 : Part de pédiatrie dans l'activité de la population étudiée</figcaption></figure>

Par ailleurs, la quasi-totalité de la population (93.9%) n'avait jamais réalisé de vacation en PMI ou dans une structure de l'enfance. De plus, la majorité (73.2%) n'avait jamais eu de formation sur la maltraitance infantile. On peut également souligner que 53.7% des praticiens répondants étaient maîtres de stage.

## 3.3 L'expérience de l'IP/signalement

82.9%, soit 68 médecins, connaissaient le terme d'IP. Sur les 82 médecins, 32,9% soit 27 médecins avaient déjà transmis une IP ou fait un signalement de maltraitance infantile.

Un peu plus de la moitié des praticiens interrogés (52.4%) se tournaient vers la PMI en cas de suspicion de maltraitance. 42.7% s'orientaient directement vers les urgences locales. Ensuite, 26.8% préféraient se tourner directement vers la CRIP, 23.2% vers la justice, 13.4% vers le COM, 11% vers l'aide sociale à l'enfance (ASE). Enfin, 4.9% appelaient le numéro 119 et 4.9% plutôt les forces de l'ordre.

D'autres propositions ont été émises par la population interrogée :

- 3 praticiens s'adressaient directement au service de pédiatrie.

- 1 médecin s'adressait au procureur de la République.
- 3 médecins évoquaient une discussion pluri-professionnelle et prenaient conseil auprès de confrères pour aider leurs décisions. 1 praticien quant à lui travaillait en coordination avec la psychologue de sa maison médicale pour décider de la solution la plus appropriée.

- 1 médecin disait ne pas savoir vers qui se tourner le cas échéant

<table><caption>Tableau 1 : Répartition des structures contactées par notre population en cas de maltraitance infantile</caption><thead><tr><td></td><td>Proportion</td><td>Effectif</td></tr></thead><tbody><tr><td>Je ne sais pas</td><td>1,2%</td><td>1</td></tr><tr><td>Procureur de la République</td><td>1,2%</td><td>1</td></tr><tr><td>Service de pédiatrie</td><td>3,6%</td><td>3</td></tr><tr><td>Discussion en pluriprofessionnalité avant décision</td><td>4,9%</td><td>4</td></tr><tr><td>119</td><td>4,9%</td><td>4</td></tr><tr><td>Forces de l'ordre</td><td>4,9%</td><td>4</td></tr><tr><td>Aide sociale à l'enfance</td><td>11,0%</td><td>9</td></tr><tr><td>Conseil de l'ordre des médecins</td><td>13,4%</td><td>11</td></tr><tr><td>Justice</td><td>23,2%</td><td>19</td></tr><tr><td>CRIP</td><td>26,8%</td><td>22</td></tr><tr><td>Urgences locales</td><td>42,7%</td><td>35</td></tr><tr><td>Protection maternelle et infantile</td><td>52,4%</td><td>43</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 4 : Répartition des structures contactées par notre population en cas de maltraitance infantile</figcaption></figure>
## 3.4 La perception de la maltraitance et de l'IP/signalement

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 5 : Principaux freins au signalement / à l'IP en cabinet de médecine générale selon notre population</figcaption></figure>

D'après notre population, les trois principaux freins au signalement en cabinet de médecine générale étaient les suivants:

- Le manque d'expérience ou d'expertise (manque de formation etc.) avec 65.9% (soit 54 participants).

- On retrouvait juste derrière, la crainte, la peur (de se tromper, des menaces...) avec 61% des médecins (50 participants).

- Enfin, 59.8% (49 médecins) pensaient quant à eux que le comportement des patients et la relation au médecin étaient des éléments importants pouvant freiner le signalement.

Il n'y avait que 14.6% qui estimaient qu'une mauvaise image de la maltraitance par le médecin (contexte socio-économique défavorable...) pouvait engendrer un obstacle à la déclaration. 8.5% pensaient que les freins psychologiques (déni, tabou, banalisation) pouvaient également y contribuer. A noter que 4.9% ne ressentaient aucune difficulté de manière générale.
Par ailleurs, d'autres situations conduisaient les médecins généralistes à renoncer aux procédures de signalement en cabinet.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 6 : Autres situations conduisant à renoncer aux procédures de signalement selon notre population</figcaption></figure>

58.5% pensaient que la complexité du système et la lourdeur administrative jouaient un rôle. Il y avait également d'autres situations décrites, comme l'absence de danger immédiat qui constituait 37.8% de la population étudiée, le sentiment de solitude du médecin généraliste (35.4%) et le manque de temps (23.2%). Il n'y avait que 11% qui pensaient qu'un mauvais à priori des services sociaux (notamment l'absence de retour sur les prises en charge) pourrait être un frein. Un médecin suggérait également que l'absence d'anonymat lors de la déclaration de maltraitance pouvait créer un obstacle. Un médecin s'interrogeait sur l'ambivalence de la question et un autre sur la perte de suivi du patient. A noter que 13.4% n'avaient pas d'autres freins.

Les attentes des médecins généralistes participants dans le domaine de la protection de l'enfance sont résumées sur la figure suivante :
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 7 : Attentes des médecins interrogés dans le domaine de la protection de l'enfance</figcaption></figure>

64.6% estimaient qu'un contact direct avec un médecin hospitalier coordonnant un pôle de référence spécialisé en protection de l'enfance serait efficace. Un médecin suggérait même un contact direct avec un médecin référent et non forcément hospitalier. 62.2% aimeraient un retour d'informations systématique après une démarche de transmission d'IP ou de signalement. 61% aimeraient simplifier les démarches administratives, notamment la simplification du certificat d'IP. 51.2% souhaiteraient participer à des formations ou être mieux formés.

Un praticien suggérait un site internet qui soit couplé à AMELI pro pour faciliter le signalement, un autre médecin proposait des affiches avec les coordonnées de la CRIP pour la population générale. Enfin, un répondant aimerait être contacté lorsque la case « je souhaite être contacté par la PMI » est cochée sur le certificat obligatoire (9 et 24 mois). Un médecin quant à lui n'avait pas d'attente dans le domaine de la protection de l'enfance.

## 3.5 Analyse croisée en fonction de l'année d'installation

Nous allons pour finir effectuer la comparaison des médecins généralistes en fonction du nombre d'années d'installation (en prenant ≤15 ans : récent, et > 15 ans : ancien). Nous aborderons ici uniquement les résultats significatifs.
### 3.5.1 L'activité professionnelle

Nous n'avions pas de différence significative selon l'activité professionnelle du médecin et le nombre d'années d'installation.

<table><caption>Tableau 2 : Croisement entre le nombre d'années d'exercice et l'activité professionnelle du médecin</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Nombre d'années d'exercice</th><th rowspan="2">p</th></tr><tr><th>15 ans ou moins</th><th>Plus de 15 ans</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="4">Part de pédiatrie</td></tr><tr><td>&lt; 20%</td><td>14 (28,0)</td><td>16 (50,0))</td><td rowspan="4">0,364*</td></tr><tr><td>20 - 39%</td><td>32 (64,0)</td><td>15 (46,9)</td></tr><tr><td>40 - 59%</td><td>3 (6,0)</td><td>1 (3,1)</td></tr><tr><td>&gt; 60%</td><td>1 (2,0)</td><td>0 (0,0)</td></tr><tr><td colspan="4">Maître de stage</td></tr><tr><td>Non</td><td>25 (50,0)</td><td>13 (40,6)</td><td rowspan="2">0,406</td></tr><tr><td>Oui</td><td>25 (50,0)</td><td>19 (59,4)</td></tr><tr><td colspan="4">Formation sur la maltraitance infantile</td></tr><tr><td>Non</td><td>37 (74,0)</td><td>23 (71,9)</td><td rowspan="2">0,832</td></tr><tr><td>Oui</td><td>13 (26,0)</td><td>9 (28,9)</td></tr></tbody></table>

### 3.5.2 L'expérience de l'IP et du signalement

Les médecins de notre échantillon ayant ≤15 ans d'installation connaissaient plus la notion d'IP (96,0%) que ceux ayant plus d'ancienneté (62,5%). La différence était statistiquement significative (p < 0,001).

Concernant la transmission d'une IP ou d'un signalement, les médecins ayant plus d'années d'installation avaient déjà fait plus de signalements (50,0%) que ceux ayant ≤ 15 années d'installation (22,0%). La différence était statistiquement significative (p = 0,008).

Concernant les structures vers lesquelles les médecins se tournaient en cas de maltraitance, deux structures ressortaient avec une fréquence significativement différente selon le nombre d'années d'installation :

- Les médecins de notre échantillon ayant > 15 ans d'installation se tournaient plus vers les urgences locales (53,3%) que les plus jeunes (34,0%). La différence était statistiquement significative (p = 0,047).
- Les médecins de notre échantillon ayant ≤15 ans d'installation se tournaient plus vers la PMI (66,0%) que les plus anciens (31,3%). La différence était statistiquement significative (p = 0,002).

Il n'y avait aucune différence statistiquement significative selon les années d'installation en ce qui concerne l'orientation vers les autres structures.

<table><caption>Tableau 3 : Croisement entre le nombre d'années d'exercice et l'expérience de l'IP/du signalement</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Nombre d'années d'exercice</th><th rowspan="2">p</th></tr><tr><th>15 ans ou moins</th><th>Plus de 15 ans</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="4">Connaissance de la notion d'information préoccupante</td></tr><tr><td>Non</td><td>2 (4,0)</td><td>12 (37,5)</td><td rowspan="2"><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td>Oui</td><td>48 (96,0)</td><td>20 (62,5)</td></tr><tr><td colspan="4">Avez-vous déjà transmis une IP ou fait un signalement de maltraitance infantile depuis votre installation</td></tr><tr><td>Non</td><td>39 (78,0)</td><td>16 (50,0)</td><td rowspan="2"><strong>0,008</strong></td></tr><tr><td>Oui</td><td>11 (22,0)</td><td>16 (50,0)</td></tr><tr><td colspan="4">Vers quelle structure vous tournez vous en cas de suspicion de maltraitance</td></tr><tr><td>119</td><td>1 (2,0)</td><td>3 (9,4)</td><td>0,294*</td></tr><tr><td>CRIP</td><td>15 (30,0)</td><td>7 (21,9)</td><td>0,418</td></tr><tr><td>Urgences locales</td><td>17 (34,0)</td><td>18 (53,3)</td><td><strong>0,047</strong></td></tr><tr><td>Justice</td><td>8 (16,0)</td><td>11 (34,4)</td><td>0,054</td></tr><tr><td>Aide sociale à l'enfance</td><td>6 (12,0)</td><td>3 (9,4)</td><td>1,000*</td></tr><tr><td>Conseil de l'ordre des médecins</td><td>7 (14,0)</td><td>4 (12,5)</td><td>1,000*</td></tr><tr><td>Protection maternelle et infantile</td><td>33 (66,0)</td><td>10 (31,3)</td><td><strong>0,002</strong></td></tr><tr><td>Je ne sais pas</td><td>1 (2,0)</td><td>0 (0,0)</td><td>1,000*</td></tr></tbody></table>
### 3.5.3 La perception de la maltraitance et de l'IP/signalement

<table><caption>Tableau 4 : Croisement entre la perception de l'IP/signalement et le nombre d'années d'exercice</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Nombre d'années d'exercice</th><th rowspan="2">P</th></tr><tr><th>15 ans ou moins</th><th>Plus de 15 ans</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="4">Selon vous quels seraient les principaux freins au signalement / à l'information préoccupante en cabinet de médecine générale</td></tr><tr><td>Manque d'expérience ou d'expertise : méconnaissance de l'IP, des interlocuteurs, manque de formation, difficulté à caractériser la maltraitance...</td><td>34 (68,0)</td><td>20 (62,5)</td><td>0,608</td></tr><tr><td>L'image que se fait le médecin de la maltraitance : vision unique de la maltraitance (image de maltraitance physique, cas graves), maltraitance réservée à une seule catégorie de population (contexte socio-économique défavorable)</td><td>8 (16,0)</td><td>4 (12,5)</td><td>0,757*</td></tr><tr><td>Comportement des patients et relation au médecin : parents dans le mensonge, enfant quasiment jamais amené chez le médecin, silence familial, enfant qui ne se plaint pas, conflits familiaux (facteur de confusion)</td><td>30 (60,0)</td><td>19 (59,4)</td><td>0,955</td></tr><tr><td>Peur, gêne, crainte: peur d'être intrusif, agressif, suspicieux, crainte vis à vis des parents, peur que la révélation soit un désastre, peur de mettre en cause une famille, peur de se tromper, peur des représailles ou menaces</td><td>34 (68,0)</td><td>16 (50,0)</td><td>0,103</td></tr><tr><td>Freins psychologiques : tabou, déni (peur de voir "trop" de maltraitance), banalisation, attribution de circonstances atténuantes aux parents</td><td>5 (10,0)</td><td>2 (6,3)</td><td>0,700*</td></tr><tr><td>Pas de difficultés de manière générale</td><td>2 (4,0)</td><td>2 (6,3)</td><td>0,641*</td></tr><tr><td colspan="4">Selon vous quelles seraient les autres principales situations conduisant à renoncer aux procédures de signalement / ou de l'IP en cabinet de médecine générale</td></tr><tr><td>Absence de danger immédiat, donner le bénéfice du doute aux parents</td><td>22 (44,0)</td><td>9 (28,1)</td><td>0,148</td></tr><tr><td>Mauvais a priori sur les services sociaux, une absence de retour sur les prises en charge</td><td>3 (6,0)</td><td>6 (18,6)</td><td>0,144*</td></tr><tr><td>Sentiment de solitude du médecin généraliste, ne trouve pas de relais (manque de professionnels)</td><td>22 (44,0)</td><td>7 (21,9)</td><td><strong>0,041</strong></td></tr><tr><td>Manque de temps du médecin généraliste</td><td>11 (22,0)</td><td>8 (25,0)</td><td>0,753</td></tr><tr><td>Méconnaissance et complexité du système, lourdeur administrative</td><td>32 (64,0)</td><td>16 (50,0)</td><td>0,209</td></tr><tr><td>Je n'ai pas d'autres freins</td><td>4 (8,0)</td><td>7 (21,9)</td><td>0,099*</td></tr><tr><td colspan="4">Quelles sont vos attentes dans le domaine de la protection de l'enfance</td></tr><tr><td>Participer à des formations / être mieux formé</td><td>26 (52,0)</td><td>16 (50,0)</td><td>0,860</td></tr><tr><td>Simplifier les démarches administratives, notamment simplification du certificat d'IP</td><td>31 (62,0)</td><td>19 (59,4)</td><td>0,812</td></tr><tr><td>Un retour d'informations systématique après une démarche de transmission d'IP ou de signalement</td><td>35 (70,0)</td><td>16 (50,0)</td><td>0,058</td></tr><tr><td>Un contact direct avec un médecin hospitalier coordonnant un pôle de référence hospitalier spécialisé en protection de l'enfance</td><td>32 (64,0)</td><td>21 (65,6)</td><td>0,881</td></tr><tr><td>Aucune</td><td>1 (2,0)</td><td>0 (0,0)</td><td>1,000*</td></tr></tbody></table>
En ce qui concerne les situations conduisant à renoncer aux procédures de signalement / ou de l'IP en cabinet de médecine générale, le sentiment de solitude du médecin généraliste ressortait significatif (p = 0,041). Dans notre échantillon, les médecins ayant peu d'années d'installation se sentaient plus seuls (44,0%) que les médecins avec plus d'années d'exercice (21,9%).

Pour le reste, il n'y avait aucune différence significative entre les médecins les plus anciens et les plus jeunes.

Pour finir, les attentes des médecins dans le domaine de la protection de l'enfance n'étaient pas statistiquement significatives selon l'année d'installation.
# 4 DISCUSSION

## 4.1 Discussion des résultats

Nous avons confronté nos résultats à l'expérience clinique et à la littérature afin d'en tirer des conclusions et des perspectives d'amélioration de ces pratiques dans le département de l'Oise.

### 4.1.1 Caractéristiques et activité professionnelle de la population étudiée

Nous avons inclus uniquement les médecins généralistes installés dans l'Oise en excluant les médecins remplaçants de façon volontaire. En effet, les médecins installés connaissent mieux leur patientèle, ce qui est plus intéressant pour l'étude.

La moyenne d'âge de la population était de 46.29 ans, ce qui correspond à une population relativement jeune. Le nombre de répondants était de 82. La proportion entre femmes et hommes était quasiment similaire avec 53.7% de femmes et 46.3% d'hommes, avec une légère prédominance pour les femmes.

On retrouve dans le dernier rapport de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques (DRESS) par rapport à la démographie médicale que la population des médecins en activité a globalement rajeuni entre 2012 et 2021. De plus, on note que ce rajeunissement est couplé à une augmentation de la proportion des femmes dans la profession. En 2021, on note 62% médecins femmes de moins de 40 ans. (36) Ces données sont concordantes avec notre étude.

Par ailleurs, les moins de 30 ans ne constituaient que 4.9% de l'échantillon, ce qui est expliqué par le fait que nous avions inclus que les médecins généralistes installés. En effet, il est plus rare de s'installer avant 30 ans. Des chiffres communiqués par le conseil de l'Ordre des Médecins confirment ces données puisque l'âge d'installation moyen était de 37 ans entre 2005 et 2009. (37)

La majorité des médecins généralistes interrogés étaient parents (89%); on pourrait l'expliquer car ils étaient plus sensibilisés au sujet traitant la pédiatrie. De la même façon, une grande partie des praticiens (57.3%) avaient une part de pédiatrie non négligeable dans leur activité (20-39%), on pourrait dire qu'ils étaient plus attentifs au problème.
D'après un rapport de la DRESS, en 2019, 61% des médecins généralistes libéraux exerçaient en cabinet de groupe (38), ce qui est concordant avec nos résultats car la majorité des répondants ont ce mode d'exercice.

### 4.1.2 L'expérience de l'IP/signalement

82.9% des médecins de notre étude connaissaient le terme d'IP, ce qui est un pourcentage relativement haut.

Une étude de 2013 a fait le point sur les connaissances des médecins généralistes sur la loi du 5 mars 2007, soit 6 ans après son apparition. Il en est ressorti que les médecins généralistes interrogés de l'Ille-et-Vilaine étaient mal informés sur ces nouvelles mises à jour de la protection infantile (39). Grâce à notre étude, nous avons pu mettre en évidence que 15 ans après, les médecins connaissent de plus en plus le terme d'IP. Le développement des ressources internet pourrait expliquer ce résultat. En effet, les jeunes médecins s'informent en majorité grâce à internet, d'autant plus que la moyenne d'âge de notre étude était de 46.29 ans. D'ailleurs, une enquête de la DREES (40) affirme que les praticiens de moins de 50 ans étaient les plus nombreux à utiliser les outils d'e-santé.

De plus, on voit que 32.9% de notre population avaient déjà transmis une IP ou fait un signalement. Les résultats de notre étude ne sont applicables qu'à la population étudiée : les médecins généralistes installés de l'Oise. Une étude à plus large échelle serait intéressante pour évaluer le taux national de transmission de l'IP.

On peut souligner que ce travail permettra également de faire connaître l'IP à ceux qui ne le connaissent pas.

Notre enquête a révélé que les praticiens orientaient principalement vers la PMI (52.4%) et en deuxième vers les urgences locales (42.7%).

Les médecins généralistes connaissent bien le système de la PMI. Pourtant, d'après une étude (41), on voit que la PMI a du mal à faire sa place dans le parcours de soins avec les médecins généralistes libéraux. Ces derniers savent qu'ils peuvent leur orienter les patients, ils savent l'intérêt de cette structure mais pour autant les études montrent qu'il y a une méconnaissance
de certaines missions de la PMI (42). D'ailleurs, dans notre analyse, 93.9% des praticiens n'avaient jamais réalisé de vacances en PMI.

Les urgences arrivaient en deuxième position. En effet, leurs accessibilités avec une orientation possible 24h/24 permet aux médecins généralistes une facilité dans l'adressage des patients. Néanmoins, il ne faut pas oublier que le nombre de passages aux urgences augmente chaque année (même s'il y a eu une diminution ces deux dernières années avec la crise sanitaire du COVID-19) (43), il faudrait ainsi les privilégier qu'en cas d'extrême nécessité. Nous savons que d'autres moyens sont possibles pour orienter les suspicions de maltraitance. On voit ainsi un manque de connaissance du système par les praticiens.

La justice (23.2%) et la CRIP (26.8%) arrivaient ensuite avec quasiment le même pourcentage. Le recours à la justice devrait être moins utilisé depuis la loi du 5 mars 2007 qui vise justement à trouver une alternative dans l'intérêt de l'enfant et la famille pour que seuls les dossiers le nécessitant arrivent devant les tribunaux (4). On peut émettre l'hypothèse que le recours à la justice reste un moyen de facilité pour les praticiens. On voit par ces résultats que les médecins commencent à connaître la CRIP, cependant une connaissance plus poussée de cette structure permettrait de diminuer les orientations vers la justice ou les urgences en s'adressant en premiers recours à la CRIP quand cela est nécessaire.

Seulement 4.9% appelaient le numéro 119. On voit que les médecins connaissent peu ce numéro. Cette valeur est surprenante quand on sait que, conformément à l'article L 226-8 du Code de l'action sociale et des familles, «l'affichage des coordonnées du service est obligatoire dans tous les établissements et services recevant de façon habituelle des mineurs» (44). Il faudrait faire connaître davantage ce numéro aux médecins et aux patients, d'autant plus qu'il s'agit d'un numéro d'urgence depuis 2003, il est donc gratuit. Pourtant, les campagnes de prévention évoluent constamment. Le 1er septembre 2022, jour de la rentrée, les établissements scolaires disposent de l'affiche officielle, accompagnée d'une seconde affiche qui informe de la mise à disposition d'un tchat (créé en 2021) (Annexe 3) (45). Ce numéro d'appel peut être une aide et un outil notamment dans la prise en charge de la maltraitance, il faudrait étendre la connaissance de ce dispositif aux professionnels de santé.

4.9% appelaient directement les forces de l'ordre. Ce faible pourcentage pourrait s'expliquer car lorsque le médecin a un doute sur le diagnostic, il privilégie plutôt des unités médicales qui pourraient l'orienter dans son incertitude.
### 4.1.3 La perception de la maltraitance et de l'IP

#### 4.1.3.1 Les principaux freins retrouvés

Ce travail a mis en évidence que le principal frein à la transmission d'IP ou du signalement était le manque d'expérience ou d'expertise (manque de formation) (65.9%). On peut également voir que 51.2% des médecins de notre étude souhaiteraient participer à des formations ou être mieux formés. En concordance avec la littérature (46), nous appuyons l'idée que la formation des médecins généralistes au sujet du signalement de maltraitance envers l'enfant ou de la procédure de l'IP est essentielle. Concernant l'IP, comme expliqué plus haut, les médecins connaissent ce terme, néanmoins ils manquent de formations pour pouvoir l'exploiter davantage. D'ailleurs 37.8% estimaient que l'absence de danger immédiat les conduisait à renoncer aux procédures de signalement. Pourtant, le but de l'IP est justement de signaler une situation non urgente mais inquiétante (4), cela prouve encore qu'il a un manque de connaissances à ce sujet.

De plus, on note que 73.2% des praticiens de notre étude n'ont jamais eu de formation sur la maltraitance infantile, ce qui peut expliquer que le principal frein retrouvé dans notre étude soit le manque de formation à 65.9%. On peut aussi penser qu'ils étaient plus intéressés par notre étude dans le but de s'informer.

On retrouvait non loin derrière la peur, la gêne, la crainte du signalement abusif avec 61%. En France, il y a un certain flottement autour de la question juridique. Notamment, la notion de secret médical est très souvent soulevée. En effet, des doutes et une appréhension se créent face à l'article 226-13 du Code pénal qui dicte que « la révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire est punie d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende » (47). Pourtant l'article 226-14 du code pénal précise bien que « l'article 226-13 n'est pas applicable dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n'est pas applicable : à celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices, y compris lorsqu'il s'agit d'atteintes ou mutilations sexuelles dont il a eu connaissance et qui ont été infligés à un mineur (...) » (48). A contrario, il faut souligner que tout citoyen et ainsi tous soignants a l'obligation de porter assistance à une personne en danger. Cela est défini par l'article 223-6 du Code pénal : « Quiconque pouvant empêcher par son action immédiate, sans risque pour lui ou pour des tiers,
soit un crime, soit un délit contre l'intégrité corporelle de la personne s'abstient volontairement de le faire est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende. Sera puni des mêmes peines quiconque s'abstient volontairement de porter à une personne en péril l'assistance que, sans risque pour lui ou pour des tiers, il pouvait lui prêter soit par son action, soit en provoquant un secours. Les peines sont portées à sept ans d'emprisonnement et 100 000 euros d'amende lorsque le crime ou le délit contre l'intégrité corporelle de la personne mentionnée au premier alinéa est commis sur un mineur de quinze ans ou lorsque la personne en péril mentionnée au deuxième alinéa est un mineur de quinze ans. » (49). Nous pouvons ainsi dire que la peur d'une dénonciation abusive est associée à une méconnaissance de certaines lois du code pénal. La littérature est encore une fois en accord avec notre étude (50).

59.8% trouvaient que le comportement des patients et la relation au médecin étaient des freins importants. En effet, avec un enfant qui n'est jamais amené chez le médecin, le silence familial ou des parents qui mentent sur la situation, il est parfois difficile de déceler le vrai du faux. Un suivi régulier est essentiel pour mieux connaître l'enfant, mieux comprendre les parents et ainsi permettre au médecin de repérer plus facilement un signal d'alarme de maltraitance. Une étude de la DRESS de 2007 montre que seulement une visite sur huit chez le médecin généraliste est consacrée à la prévention ou au dépistage et que les familles défavorisées consultent moins pour ce type de motif (51).

Un autre frein revenait avec un pourcentage important (58.5%), il s'agit de la complexité du système et la lourdeur administrative. Les médecins généralistes installés ont un poids administratif conséquent en tout point (52). Si bien que 61% des praticiens de notre étude voudraient que les démarches administratives soient simplifiées. Par conséquent, leur ajouter une charge de travail ne peut que les freiner. Pourtant, comme énoncé plus haut, un modèle de signalement judiciaire a été élaboré dans le but de simplifier les démarches (Annexe 1). Par ailleurs, la maltraitance ne se rencontre heureusement pas tous les jours en médecine générale, mais de ce fait, la prise en charge et le mode de fonctionnement peut vite s'oublier.
#### 4.1.3.2 Les attentes dans le domaine de la protection infantile

Par rapport aux attentes dans le domaine de la protection infantile, on retrouvait une équivalence sur quasiment toutes les réponses ; en effet on ne retrouvait pas de propositions se distinguant plus que les autres. Cela pourrait s'expliquer par le fait que les médecins étaient ouverts à toutes propositions, si cela pouvait les aider dans leur pratique quotidienne.

64.6% estimaient qu'un contact direct avec un médecin hospitalier coordonnant un pôle de référence spécialisé en protection de l'enfance serait efficace. Un médecin suggérait même un contact direct avec un médecin référent et non forcément hospitalier. Une étude confirme également ces résultats car la majorité des médecins interrogés affirmaient qu'ils signaleraient plus facilement s'ils avaient un médecin référent au sein du département (39). En effet, il y aurait une part de réassurance qui permettrait d'avoir un avis rapide sur les cas suspects.

62.2% voudraient un retour systématique après une démarche de transmission d'IP ou de signalement. Comme dit plus haut, le médecin généraliste a un rôle important dans le suivi de sa patientèle, il est le pivot des soins primaires (53), il est donc important pour lui de connaître le devenir de ses patients, surtout si la démarche vient de lui. Il en est de même pour sa formation personnelle, il a besoin de savoir si ses doutes étaient fondés, s'il avait vu juste dans la situation. En effet, si une situation similaire se reproduisait, il faudrait alors qu'il sache comment agir.

Les autres attentes sont expliquées plus bas dans l'étude.

### 4.1.4 Analyse croisée en fonction de l'année d'installation

La moyenne d'années d'installation de notre étude était de 14.96 ans. Nous avons donc considéré ≤15 ans comme récent et > 15 ans comme ancien.

Il y avait une différence significative entre les nouveaux médecins installés qui connaissaient à 96% la notion d'IP et les anciens (62.5%). Cela peut s'expliquer par leur sortie plus récente du cursus universitaire. De plus, la notion d'IP étant relativement récente (2007) (4), les médecins plus jeunes doivent être plus à jour sur les dernières nouveautés et
recommandations. Paradoxalement, les médecins ayant le plus d'années d'installation ont déjà fait plus de signalements (50%) que les nouveaux médecins installés (22%), de manière significative. Il s'agit là du fait qu'ils exercent depuis plus longtemps donc ont été plus sujet à rencontrer de la maltraitance durant leur carrière.

Les médecins de notre échantillon ayant > 15 ans d'installation se tournaient plus vers les urgences locales (53,3%) que les plus jeunes (34,0%), de manière significative. Les médecins de notre échantillon ayant ≤15 ans d'installation se tournaient plus vers la PMI (66,0%) que les plus anciens (31,3%) de manière significative. En effet, les missions de PMI ont changé au cours des années, auparavant elles étaient moins orientées vers la maltraitance. Avant la loi de la PMI de 1989, leurs missions en termes de protection de l'enfance n'étaient pas aussi claires qu'aujourd'hui (54), ce qui peut expliquer les résultats de notre étude.

En ce qui concerne la question 14 et 15 de notre questionnaire, le seul frein qui ressortait significatif par rapport à l'année d'installation était le « sentiment de solitude du médecin généraliste ». Les médecins ayant peu d'années d'installation se sentaient plus seuls (44,0%) que les médecins avec plus d'ancienneté (21,9%). Ce résultat est surprenant, d'autant plus avec l'apparition des maisons pluridisciplinaires, les cabinets de groupe et les exercices coordonnés. Une étude montre justement que pour éviter leur isolement les jeunes praticiens sont plutôt attirés par ces structures (55). Il peut s'agir plutôt d'un manque d'expérience du jeune installé qui se sent démuni face à cette situation exceptionnelle et délicate.

Pour le reste, il n'y avait aucune différence significative entre les médecins ayant le plus d'années d'installation et les plus jeunes installés. On peut l'expliquer par la récente formation des jeunes praticiens qui est mise en balance avec l'expérience des plus anciens, puisque sans distinction d'âge, les situations de maltraitance se présentent à ces deux catégories de médecins.

## 4.2 Limites de l'étude

### 4.2.1 Échantillon

La moyenne d'âge de la population était de 46.29 ans. Les médecins actuels ont un accès privilégié à internet, ce qui pourrait expliquer ce résultat (40). Nous avons privilégié l'envoi
par e-mail et la diffusion en ligne du questionnaire, les cabinets étant majoritairement
informatisés. En milieu libéral, le médecin a beaucoup de courriers papiers à gérer, ce qui est
chronophage, nous aurions surement eu moins de réponses si nous avions choisi la voie
postale. Par courriel, il est plus rapide de répondre, il n'y a pas besoin de renvoyer la réponse
par la poste.

Concernant notre effectif (n=82), il ne permet pas de rendre cet échantillon représentatif de l'ensemble des médecins généralistes du département. D'après les chiffres de la CPAM, dans le département de l'Oise, on compte 474 médecins généralistes libéraux en 2020, dont 192 femmes et 282 hommes, avec un âge moyen de 54 ans (56). Ainsi, le faible nombre de réponses au questionnaire induit un biais et rend l'étude peu significative.

De plus, bien que la plupart de nos résultats soient compatibles avec les données de la littérature, notre échantillon n’est pas assez élevé pour permettre une extrapolation à tous les médecins généralistes du pays. Une période de recrutement plus longue aurait peut être permis de recueillir plus de réponses.

4.2.2 Autres biais

Il existe des biais liés au mode de recrutement et au questionnaire. En effet, il s'agit d'un auto-questionnaire non standardisé composé de questions à choix simples ou multiples, principalement fermées pour permettre un temps de réponse le plus court possible et favoriser l'adhésion des médecins. Nous nous sommes basés sur les résultats d'une thèse antérieure qui nous paraissaient les plus détaillés et les plus concordants avec la littérature. Cela impose des propositions de réponses préconçues dans notre questionnaire. La subjectivité des réponses peut entraîner un biais devant des réponses sous-cotées ou à l'inverse surcotées, ce qui peut constituer un biais de mesure et de confusion. Par exemple, un médecin trouvait peu clair la formulation de la question 15 de notre questionnaire, il ne savait pas si la question intéressait les médecins généralistes de manière générale ou si elle le concernait lui directement. On peut donc imaginer une possible incompréhension de certains répondants. Nous avions par ailleurs laissé certaines questions avec une possibilité de commentaires libres, mais les propositions de réponses peuvent les influencer.
De plus, nous avons diffusé notre questionnaire en ligne en précisant qu'il était destiné aux médecins installés mais nous n'avions pas de moyen de vérifier si les médecins répondants faisaient bien partie de cette catégorie.

Le sujet étant sensible, un biais de prévarication est possible. Bien que le questionnaire fût anonyme, il y a parfois des réticences à répondre de peur d'être jugé.

De plus, nous avons séparé les questions 14 et 15 en deux, pour une meilleure facilité de lecture et ainsi faciliter les réponses. Cependant, cela peut également créer une modification des réponses, les participants auraient peut être coché moins de propositions si tout avait été dans la même question.

Enfin, pour notre objectif secondaire, nous avons décidé de nous intéresser à l'année d'installation pour analyser la différence entre les jeunes et les anciens médecins. Cependant cela peut créer un biais car certains médecins peuvent s'installer tardivement. Il aurait pu être pertinent de comparer et d'analyser en fonction de différentes catégories d'âge.

## 4.3 Perspectives

Comme il a beaucoup été dit et conclu dans différentes études de la littérature (39) (46) (50), le manque de formation du médecin en termes de protection infantile est un frein important qui ressort constamment. Dans notre étude nous pouvons même voir que c'est l'obstacle le plus quantifié. Il y a donc un gros effort à faire en ce sens. La formation devrait être intensifiée, en commençant déjà par les cours du cursus des études médicales. Pendant l'externat, nous avons un chapitre unique sur la maltraitance, très succinct. En plus de la théorie, la pratique devrait être renforcée. Au cours de l'internat, très peu de postes sont disponibles en PMI, on devrait proposer des stages systématiques dans ces centres, qui permettraient de repérer plus facilement la maltraitance. De plus, ces stages seraient également utiles dans le suivi des enfants et de la santé de la femme, des notions essentielles à avoir en médecine générale. Par ailleurs, des journées « formation » faites par des professionnels confrontés quotidiennement à la maltraitance infantile pourraient être intéressantes. De même, comme expliqué plus haut dans notre étude, nous pouvons souligner qu'il y a un manque de connaissances des articles de lois par les médecins, il serait alors essentiel de les faire connaître davantage au cours de nos études.
Pour diminuer la crainte du médecin de faire un signalement, notamment par la peur de se tromper dans le diagnostic ou encore devant des comportements distants de patients, un algorithme a été créé au CHU de Dijon. Des dossiers d'enfants ont été analysés pour alimenter une intelligence artificielle et ainsi aider les praticiens à détecter les maltraitances infantiles (57). Par exemple, si l'enfant est amené plusieurs fois à l'hôpital et que les lésions sont suspectes, cet outil peut donner une alerte. L'étude doit être menée à plus grande échelle pour voir sa fiabilité, néanmoins elle semble fiable pour les enfants en bas âges (1 mois à 1 an). On peut imaginer que cet outil pourrait être utilisé dans les logiciels en cabinet de ville pour aider les médecins généralistes à identifier des cas de maltraitance.

D'ailleurs, toujours en se basant sur les prouesses informatiques, un outil d'aide intégré au logiciel médical, avec un document à remplir en ligne pour signaler, pourrait également aider les praticiens et les inciter à faire une déclaration de maltraitance. Un médecin de notre étude suggère même un site internet couplé à AMELI pro.

Concernant le sentiment de solitude des jeunes médecins retrouvé dans notre analyse, nous pouvons voir qu'à Paris, une mallette composée de plusieurs vidéos présentant les différents intervenants dans le domaine de la protection de l'enfance a été mise en place. On peut les retrouver sur le site de l'association du Centre de Victimologie pour Mineurs (CVM) (58). On peut voir la pluridisciplinarité à travers ces vidéos, qui est indispensable pour la prise en charge des violences faites aux mineurs. Ce système pourrait être utilisé dans l'Oise pour permettre de connaître mieux les professionnels à proximité et ainsi avoir moins de difficultés pour l'orientation des patients.

De plus, l'évolution de notre exercice avec l'augmentation du nombre de maisons de santé peut contribuer à améliorer la situation grâce à l'échange qui se créera entre les générations de médecins qui s'y côtoieront.

D'ailleurs, on parle très peu des assistants sociaux qui ont pourtant un rôle essentiel dans le diagnostic et le suivi des enfants maltraités et de leur famille. Ils sont les plus exposés et son au cœur du problème (59). Ainsi il faudrait leur donner une place plus importante, et notamment avoir un assistant social référent que l'on peut joindre facilement.
## 5 CONCLUSION

La maltraitance infantile est un problème majeur de santé publique, touchant tous les milieux sociaux. Cependant, sa représentation au sein de la population est souvent faussée ce qui peut aboutir à un retard de prise en charge notamment dans les milieux favorisés. Les sévices sur enfant sont rarement prémédités mais sont souvent la conséquence d'une situation de colère ou d'impulsivité. De plus, le diagnostic de maltraitance infantile est difficile, du fait qu'il n'y a pas de critères pathognomoniques.

Nous avons tous tendance à minimiser de prime abord la maltraitance d'un enfant. Néanmoins, le moindre soupçon doit être analysé et pris au sérieux. Ainsi, nous devons l'accepter et agir en conséquence. Mais ce n'est pas toujours si simple pour le soignant. En effet, le positionnement de ce dernier est délicat et la juste distance par rapport à l'enfant et son entourage est parfois difficile à trouver. Les médecins de famille se retrouvent face à de nombreux obstacles dans la détection des sévices sur l'enfant, ce qui les rend parfois hésitants et réticents à signaler un cas suspect. Mais le rôle du médecin généraliste est de protéger l'enfant victime. En effet, tout citoyen et ainsi tous soignants a l'obligation de porter assistance à une personne en danger.

Ainsi il ressort de notre travail que les médecins généralistes du département de l'Oise avaient pour principaux freins de signalement de maltraitance infantile : le manque de formation, la peur de signaler, le comportement des patients mais également la complexité administrative. Les raisons étaient en lien avec une formation trop légère sur la maltraitance ou sur les différentes lois pénales qui les freinent dans le signalement, mais également sur une lourde charge administrative quotidienne ou encore une difficulté dans le suivi de certains patients. De plus, notre travail a permis de mettre en évidence que la seule différence significative par rapport à l'année d'installation résultait dans le sentiment de solitude des jeunes médecins, le manque d'expérience de ces derniers pourrait expliquer ce résultat.

Par conséquent, il serait alors intéressant de proposer une formation renforcée, débutant dès les premières années d'étude, en s'étendant même après la fin du cursus universitaire. Il faudrait simplifier les démarches administratives, notamment en s'aidant des performances informatiques, avec un nouvel outil dans le logiciel médical facilitant le signalement ou encore un algorithme permettant de détecter plus facilement des cas de sévices. Par ailleurs,
un médecin référent du département serait utile pour pallier le sentiment de solitude du jeune médecin.

La maltraitance est une problématique grave qui doit être appréhendée avec grande attention. Il faut agir, entendre et soulever davantage ce souci pour permettre à ces enfants d'avoir accès à une vie meilleure et épanouie, la vie que tout enfant mérite d'avoir.
# 6 BIBLIOGRAPHIE

1. Tursz A. La maltraitance : essai de définition. Cah Justice. 2018;1(1):39-46.

2. Organisation mondiale de la santé. Maltraitance des enfants. 8 juin 2020; Disponible sur: https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/child-maltreatment

3. Décis S, Hatem F, Brunel L, Leseigneur O. Agir contre la maltraitance. Guide juridique à l'usage des professionnels de l'enfance [Internet]. 2014. Disponible sur: https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/2014_guide_juridique_agir_contre_la_maltraitance_leger_1_.pdf

4. Patriarca G. Les évolutions de la protection de l'enfance. Cah Dyn. 2010;49(4):27-35.

5. ODAS | Définition de l'enfant en danger [Internet]. [cité 16 juill 2022]. Disponible sur: https://odas.net/actualites/definition-de-lenfant-en-danger

6. Ministère des familles, de l'enfance et des droits des femmes. La loi du 14 mars 2016 relative à la protection de l'enfant [Internet]. Disponible sur: https://www.egalite-femmes-hommes.gouv.fr/wp-content/uploads/2016/02/Exe_ProtectionEnfant_5juillet2016.pdf

7. Oui A. Les apports de la loi du 14 mars 2016 sur la protection de l'enfant. Médecine Thérapeutique Pédiatrie. 1 oct 2018;21(4):269-74.

8. Tursz A. La maltraitance envers les enfants. Qu'en sait-on actuellement en France? Cah Dyn. 2015;66(4):17-27.

9. Tursz A. La maltraitance cachée : pour une meilleure connaissance épidémiologique. Arch Pédiatrie. juin 2009;16(6):936-9.

10. Plan de lutte contre les violences faites aux enfants : 2 ans après - Ministère de la Santé et de la Prévention [Internet]. [cité 28 sept 2022]. Disponible sur: https://solidarites-sante.gouv.fr/archives/archives-presse/archives-communiques-de-presse/article/plan-de-lutte-contre-les-violences-faites-aux-enfants-2-ans-apres

11. Tursz A. Les oubliés: enfants maltraités en France et par la France. Paris: Seuil; 2010. 419 p.

12. de Suremain N, Loschi S. Enfant maltraité: signalez ! Rev Prat Médecine Générale. 15 nov 2018;32(1009):742-3.

13. Martin Agudelo L. Violences sur l'enfant : le généraliste, impliqué mais pas tout seul. Rev Prat Médecine Générale. 10 nov 2021;35(1061):430-2.

14. Rey-Salmon C, Adamsbaum C. Maltraitance chez l'enfant. Paris: Médecine sciences publications; 2013.

15. Lasek-Duriez A, Léauté-Labrèze C. Signes cutanés des sévices à enfants (à l'exclusion des sévices sexuels). Ann Dermatol Vénéréologie. nov 2009;136(11):838-44.

16. Feldman KW, Schaller RT, Feldman JA, McMillon M. Tap water scald burns in children. Inj Prev. 1 sept 1998;4(3):238-42.

17. Adamsbaum C, Merzoug V. Imagerie du squelette et maltraitance : du nouveau ? J Radiol. 1 oct 2009;90(10):1315.
18. Barnes PM, Norton CM, Dunstan FD, Kemp AM, Yates DW, Sibert JR. Abdominal injury due to child abuse. The Lancet. juill 2005;366(9481):234-5.

19. Rey-Salmon C, Messerschmitt P. Maltraitance et enfants en danger. Protection maternelle infantile. Rev Prat Médecine Générale. 31 mai 2003;53(10):1121-7.

20. Abitteboul Y, Blavignac Momboisse M, Mesthe P, Oustric S. Situations à risque de maltraitances sexuelles intrafamiliales chez le mineur. Rôle du médecin généraliste. Étude de 58 dossiers du tribunal de grande instance de Toulouse. Rev Médecine Légale. 1 juill 2015;6(3):92-7.

21. HAS. Syndrome du bébé secoué ou traumatisme crânien non accidentel par secouement [Internet]. 2017. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2017-09/fs_1_bebe_secoue.pdf

22. HAS. Fiche Mémo Maltraitance chez l'enfant : repérage et conduite à tenir [Internet]. 2017. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2014-11/fiche_memo_maltraitance_enfant.pdf

23. Bocquet N, Boileau P, Castanet M, Gautier I, Lamboley G, Richard E, et al. Le syndrome de Munchausen par procuration. Arch Pédiatrie. 1 août 1997;4(8):770-8.

24. Kini N, Lazoritz S. Evaluation for possible physical or sexual abuse. Pediatr Clin North Am. 1 févr 1998;45(1):205-19.

25. Steenhouwer-Jeu M, Gignon M. Le médecin généraliste face à la maltraitance infantile : perception des facteurs de risque et difficultés rencontrées. UPJV; 2012.

26. Ministère de l'intérieur. Enfant en danger: comment le signaler ? [Internet]. Disponible sur: https://www.demarches.interieur.gouv.fr/particuliers/enfant-danger-comment-signaler

27. HAS. Comment repérer et signaler la maltraitance des enfants [Internet]. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2014-11/outil_interactif_reperage_maltraitance_enfants.pdf

28. Section 1 : Code de déontologie médicale (Articles R4127-1 à R4127-112) - Légifrance [Internet]. [cité 16 sept 2022]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section_lc/LEGITEXT000006072665/LEGISCTA000006190547/

29. Conseil national de l'Ordre des médecins. Modèle de signalement pour les sévices sur mineur [Internet]. 2019. Disponible sur: https://www.conseil-national.medecin.fr/documents-types-demarches/documents-types-medecins/pratique/modele-signalement-sevices-mineur

30. Conseil national de l'Ordre des médecins. Le médecin face à la maltraitance [Internet]. Disponible sur: https://www.conseil-national.medecin.fr/medecin/exercice/medecin-face-maltraitance

31. Gorza M, Léon C, Lasbeur L, groupe Baromètre de Santé publique France 2017. État de santé mentale des personnes déclarant des antécédents de violences sexuelles avant l'âge de 15 ans – résultats du baromètre de santé publique France 2017. 18 avr 2019;(26-27):540.

32. Flaherty EG, Sege RD, Griffith J, Price LL, Wasserman R, Slora E, et al. From Suspicion of Physical Child Abuse to Reporting: Primary Care Clinician Decision-Making. Pediatrics. 1 sept 2008;122(3):611-9.
33. Haute Autorité de Santé. Maltraitance des enfants: Y penser pour repérer, savoir réagir pour protéger [Internet]. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2014-11/questions-reponses_maltraitance_enfants.pdf

34. Renzi C. Dépistage des maltraitances infantiles en médecine générale : les freins au dépistage, les aides possibles étude qualitative par entretiens auprès de médecins généralistes en drôme-ardèche [Internet]. Université Claude Bernard Lyon 1; 2017. Disponible sur: http://bibnum.univ-lyon1.fr/nuxeo/nxfile/default/72a7270b-c688-47dc-bf25-4eb1a040af2c/blobholder:0/THm_2017_RENZI_Camille.pdf

35. Ladouceur R. Que sont devenus les médecins de famille? Can Fam Physician. 1 déc 2012;58(12):1323-1323.

36. Anguis M, Bergeat M, Pisarik J, Vergier N, Chaput H, Monziols M, et al. Quelle démographie récente et à venir pour les professions médicales et pharmaceutique ? 2021;74.

37. Mission de concertation sur la médecine de proximité [Internet]. vie-publique.fr. [cité 11 sept 2022]. Disponible sur: https://www.vie-publique.fr/rapport/30349-mission-de-concertation-sur-la-medicine-de-proximite

38. Plus de 80 % des médecins généralistes libéraux de moins de 50 ans exercent en groupe | Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques [Internet]. [cité 11 sept 2022]. Disponible sur: https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications/etudes-et-resultats/plus-de-80-des-medecins-generalistes-liberaux-de-moins-de-50-ans

39. Balençon M, Arrieta A, You CA, Brun JF, Federico-Desgranges M, Roussey M. Protection de l'enfance : connaissance et place des médecins généralistes en Ille-et-Vilaine. Arch Pédiatrie. 1 janv 2016;23(1):21-6.

40. Lenglart F, Douangdara S, Boulanger S. E-santé : les principaux outils numériques sont utilisés par 80 % des médecins généralistes de moins de 50 ans. janv 2020;(1139). Disponible sur: https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/er1139.pdf

41. Dufour L. Collaboration entre le service de Protection Maternelle et Infantile et les Médecins Généralistes dans la prise en charge de l'enfant de moins de six ans : enquête qualitative croisée auprès de médecins de PMI et de médecins généralistes installés en Gironde. 5 déc 2014;145.

42. Josuan C. Pratiques de réseau avec la Protection Maternelle et Infantile. Enquête qualitative par entretiens de médecins généralistes de l'Hérault. 7 déc 2020;80.

43. Les établissements de santé - édition 2022 | Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques [Internet]. [cité 25 sept 2022]. Disponible sur: https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications-documents-de-reference-communique-de-presse/panoramas-de-ladrees/les-etablissements

44. Article L226-8 - Code de l'action sociale et des familles - Légifrance [Internet]. [cité 9 sept 2022]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000006796894

45. 119 [Internet]. [cité 10 sept 2022]. Disponible sur: https://www.allo119.gouv.fr/

46. Dauchy A, Vic P. Connaissances et attentes des médecins généralistes du Finistère en matière de protection de l'enfance. Rev Médecine Légale. 1 mars 2020;11(1):15-23.

47. Article 226-13 - Code pénal - Légifrance [Internet]. [cité 21 sept 2022]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000006417945/
48. Article 226-14 - Code pénal - Légifrance [Internet]. [cité 21 sept 2022]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000044394223/

49. Article 223-6 - Code pénal - Légifrance [Internet]. [cité 5 août 2022]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000037289588/

50. Greco C. Maltraitance faite aux enfants : entre méconnaissance du problème et déni. Ethics Med Public Health. 1 janv 2015;1(1):11-8.

51. La prise en charge des enfants en médecine générale : une typologie des consultations et visites | Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques [Internet]. [cité 21 sept 2022]. Disponible sur: https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications/etudes-et-resultats/la-prise-en-charge-des-enfants-en-medecine-generale-une-0

52. Lemonnier R, Aubry P. Les déterminants du parcours professionnel des médecins généralistes en France : une revue systématique de la littérature. 15 oct 2019;88.

53. Gay B. Repenser la place des soins de santé primaires en France – Le rôle de la médecine générale. Rev DÉpidémiologie Santé Publique. 1 juin 2013;61(3):193-8.

54. Cadart ML. L'enfant et la PMI, d'hier à aujourd'hui. Entre médical, social et politique. Inf Soc. 2007;140(4):52-63.

55. Kasmi I. Impact des maisons de santé pluridisciplinaires dans la vie et la pratique des médecins généralistes en Normandie orientale. 24 sept 2018;102.

56. Effectif de professionnels de santé libéraux par âge et sexe et par département en 2020 | L'Assurance Maladie [Internet]. [cité 7 sept 2022]. Disponible sur: https://assurance-maladie.ameli.fr/etudes-et-donnees/age-sexe-professionnels-sante-liberaux-departement-2020

57. Loiseau M, Cottenet J, François-Purssell I, Gilard-Pioc S, Quantin C. Valeur prédictive positive d'un algorithme de repérage des enfants maltraités physiquement, âgés de 0 à 5 ans. Bulletin épidémiologique hebdomadaire. 15 déc 2021;(11):202-10.

58. CVM | La mallette du signalement (et de l'information préoccupante) [Internet]. [cité 10 sept 2022]. Disponible sur: https://cvm-mineurs.org/page/la-mallette-du-signalement-et-de-l-information-preoccupante

59. Monville C, Baise O. Être assistant social au sein d'une équipe SOS Enfants. Carnet Notes Sur Maltraitances Infant. 2013;2(1):5-8.
# 7 ANNEXES

## 7.1 Annexe 1 : Modèle type de signalement judiciaire

### Cachet du médecin

## SIGNALEMENT
Pour personne majeure (moins de 18 ans)

(veuillez écrire en lettres d'imprimerie)

Je certifie avoir examiné ce jour (en toutes lettres) :

- date (jour de la semaine et chiffre du mois) :

- année :

- heure :

Le mineur :

- nom :

- prénom :

- date de naissance (en toutes lettres) :

- sexe :

- adresse :

Accompagné de (noter s'il s'agit d'une personne majeure ou mineure, indiquer si possible les coordonnées de la personne et les liens de parenté éventuels avec le mineur) :

- la personne accompagnatrice nous a dit que : «

<figure><img src="image_9.png" /></figure>

- le mineur nous a dit que : «

<figure><img src="image_10.png" /></figure>
Cachet du médecin

Examen clinique fait en présence de la personne accompagnatrice :
(rayer la mention inutile)

Oui

Non

- description du comportement du mineur pendant la consultation :

- description des lésions s'il y a lieu (noter le siège et les caractéristiques sans en préjuger l'origine)

-

-

-

-

-

-

Compte-tenu de ce qui précède et conformément à la loi, je vous adresse ce signalement.

Signalement adressé au Procureur de la République et copie à la Cellule de recueil des informations préoccupantes (CRIP) du conseil départemental (ex conseil général)

Fait à __________, le

Signature du médecin ayant examiné le mineur :
## 7.2 Annexe 2 : Questionnaire

**Quels sont les principaux obstacles que les médecins généralistes installés de l'Oise rencontrent pour faire une transmission d'information préoccupante ou pour réaliser un signalement de maltraitance infantile ?**

Je vous invite à participer à ma thèse sur le signalement de la maltraitance infantile par les médecins généralistes installés dans l'Oise.

En partant d'une étude qualitative (réalisée en Drôme-Ardèche en 2017 par RENZI Camille), qui détermine les freins que peuvent rencontrer le médecin généraliste face à un signalement de maltraitance infantile, nous allons **quantifier** les différents obstacles à l'aide de ce questionnaire, pour identifier ceux qui posent le plus de problèmes. Ainsi nous pourrons proposer des solutions pour y remédier.

Il y a **16 questions** dans ce questionnaire. L'ensemble des réponses est exploité dans le respect de l'anonymat. Merci d'avance.

### Votre profil

**1) Quel est votre âge ?**

Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ.

Veuillez écrire votre réponse ici :

......an(s)

**2) Quel est votre genre ?**

☐ Femme

☐ Homme

☐ Autre(s)

**3) Quelle est votre parentalité ?**

☐ Sans enfant

☐ Avec enfant(s)

### Votre activité professionnelle

**4) Quel est votre mode d'exercice ? Une seule réponse attendue :**

☐ Seul(e)

☐ Cabinet de groupe de médecins

☐ Maison médicale pluri-professionnelle

☐ Autre :

**5) Quel est votre milieu d'exercice ? Une seule réponse attendue :**

☐ Rural

☐ Semi-rural

☐ Urbain

**6) Depuis combien de temps êtes vous installés ?**

Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ.

Veuillez écrire votre réponse ici :

......an(s)
7) Quelle est la part de pédiatrie dans votre activité ? Une seule réponse attendue :

☐ < 20%

☐ 20-39%

☐ 40-59%

☐ > 60%

8) Réalisez-vous des vacances en protection maternelle et infantile ou dans une structure de l'enfance ? Une seule réponse attendue :

☐ Oui

☐ Non

9) Etes-vous maître de stage ? Une seule réponse attendue :

☐ Oui

☐ Non

10) Avez-vous déjà eu une ou des formations sur la maltraitance infantile ? Une seule réponse attendue :

☐ Oui

☐ Non

Votre expérience de l'information préoccupante (IP)/ du signalement

11) Connaissez-vous le terme d'information préoccupante (IP) ? Une seule réponse attendue :

☐ Oui

☐ Non

12) Avez-vous déjà transmis une information préoccupante ou fait un signalement de maltraitance infantile depuis votre installation? Une seule réponse attendue :

☐ Oui

☐ Non

13) Dans votre pratique, vers quelle(s) structure(s) vous tournez-vous en cas de suspicion de maltraitance infantile ? Veuillez choisir toutes les réponses qui vous conviennent :

☐ l'Aide sociale à l'enfance

☐ le Conseil de l'ordre des médecins

☐ la Protection maternelle et infantile

☐ le 119

☐ la CRIP

☐ les urgences locales

☐ les forces de l'ordre

☐ la justice

☐ Je ne sais pas

☐ Autre :
Votre perception de la maltraitance et de l'information préoccupante /signalement

14) Selon vous quels seraient les principaux freins au signalement/à l'information préoccupante en cabinet de médecine générale : Plusieurs réponses possibles

□ **Manque d'expérience ou d'expertise** : méconnaissance de l'information préoccupante, des interlocuteurs, manque de formation, difficulté à caractériser la maltraitance

□ **L'image que se fait le médecin de la maltraitance** : vision unique de la maltraitance (image de la maltraitance physique, de cas gravissimes), maltraitance réservée à une seule catégorie de population (par exemple: contexte socio-économique défavorable)

□ **Comportement des patients et relation au médecin** : parents dans le mensonge, enfant quasiment jamais amené chez le médecin, silence familial, enfant qui ne se plaint pas, conflits intrafamiliaux (facteur de confusion)...

□ **Peur, gêne, crainte** : peur d'être intrusif, agressif, suspicieux, crainte vis-à-vis des parents, peur que la révélation de maltraitance soit un désastre, peur de mettre en cause la famille, peur de se tromper, peurs des représailles ou menaces

□ **Freins psychologiques** : tabou, déni (peur de voir « trop » de maltraitance), banalisation, attribution de circonstances atténuantes aux parents

□ Cochez cette case si vous ne ressentez aucune difficulté de manière générale

15) Selon vous quelles seraient les autres principales situations conduisant à renoncer aux procédures de signalement/ou de l'information préoccupante en cabinet de médecine générale : Plusieurs réponses possibles

□ Absence de danger immédiat, donner le bénéfice du doute aux parents

□ Mauvais a priori sur les services sociaux, une absence de retour sur les prises en charge

□ Sentiment de solitude du médecin généraliste, ne trouve pas de relais (manque de professionnels)

□ Manque de temps du médecin généraliste

□ Méconnaissance et complexité du système, lourdeur administrative

□ Je n'ai pas d'autres freins

□ Autres situations non citées :

16) Quelles sont vos attentes dans le domaine de la Protection de l'Enfance? Veuillez choisir les réponses qui vous conviennent

□ Participer à des formations / être mieux formé

□ Simplifier les démarches administratives, notamment simplification du certificat d'information préoccupante

□ Un retour d'informations systématiques après une démarche de transmission d'information préoccupante ou de signalement

□ Un contact direct avec un médecin hospitalier coordonnant un pôle de référence hospitalier spécialisé en Protection de l'enfance

□ Aucune

□ Autre(s) suggestions(s) :
7.3 Annexe 3 : Affiche tchat 119

<figure><img src="image_11.png" /></figure>
# 8 RESUME/SUMMARY

**Titre**: Quantification des freins rencontrés par les médecins généralistes installés dans l'Oise concernant le signalement de la maltraitance infantile

**Introduction**: La maltraitance infantile est définie par toute violence physique et psychique faite à un enfant. C'est un sujet majeur de santé publique. Elle n'est pas rare et est parfois difficile à identifier. Le médecin généraliste a alors un rôle important de prévention et de diagnostic mais il peut rencontrer de nombreux obstacles. Beaucoup d'études énumèrent les freins que rencontre le praticien pour réaliser un signalement mais très peu les quantifient.

**Matériel et méthode**: Il s'agit d'une étude descriptive, comparative. Les médecins avaient accès au questionnaire par e-mail et en ligne. Les caractéristiques et l'activité professionnelle de la population étudiée ont été recueillies. L'expérience et la perception de l'information préoccupante, du signalement et de la maltraitance infantile ont été analysées. Nous avons également comparé les données en fonction de l'année d'installation du médecin.

**Résultats**: 82 médecins généralistes ont été inclus. Les freins se distinguant le plus étaient les suivants : le manque de formation (65.9%), la peur de signaler (61%), le comportement des patients (59.8%) et la lourdeur administrative (58.5%). De plus, les jeunes médecins installés avaient plus un sentiment de solitude que les praticiens anciennement installés, de manière significative.

**Conclusion**: Cette étude a mis en évidence qu'il y avait une faille dans la formation des médecins concernant la maltraitance infantile qu'il faudrait améliorer dès le début du parcours universitaire. Les démarches administratives pour faire un signalement et l'aide au diagnostic devraient être facilitées en privilégiant des outils numériques. Une connaissance des intervenants de la protection de l'enfance permettrait de diminuer le sentiment de solitude du médecin.

**Mots clés**: Maltraitance infantile, Médecin généraliste, Signalement, Enfance en danger, Protection de l'enfance, Freins

**Title**: Quantification of the obstacles encountered by general practitioners in the Oise region concerning the reporting of child abuse

**Introduction**: Child abuse is defined as any physical or psychological violence against a child. It is a major public health issue. It is not rare and sometimes difficult to identify. The general practitioner has an important role to play in prevention and diagnosis, but can encounter many obstacles. Many studies list the obstacles encountered by the practitioner in reporting but very few quantify them.

**Material and methods**: This is a descriptive, comparative study. The doctors had access to the questionnaire by e-mail and online. The characteristics and professional activity of the study population were collected. The experience and perception of information of concern, reporting and child maltreatment were analysed. We also compared the data according to the year of installation of the doctor.

**Results**: 82 GPs were included. The most common obstacles were: lack of training (65.9%), fear of reporting (61%), patient behaviour (59.8%) and administrative burden (58.5%). In addition, young established doctors felt significantly more lonely than older practitioners.

**Conclusion**: This study has highlighted a gap in the training of doctors in child abuse that needs to be improved at the beginning of their academic career. Administrative procedures for reporting and diagnostic assistance should be facilitated by favouring digital tools. Knowledge of child protection workers would help to reduce the doctor's feeling of loneliness.

**Key words**: Child abuse, General practitioner, Reporting, Children at risk, Child protection, Barriers