# Synthèse des données probantes

# Méthodes d'évaluation des partenariats d'action intersectorielle visant à agir sur les déterminants sociaux de la santé : examen de la portée

Roshaany Asirvatham, M.S.P. (1); Allison Nelson, M.P.P. (2); Jonathan Northam, M.P.P. (3); Kelsey Lucyk, Ph. D. (1)

Cet article a fait l'objet d'une évaluation par les pairs.

## Résumé

**Introduction.** Bon nombre des facteurs sociaux et économiques qui conditionnent la santé d'une population et l'équité en matière de santé (comme le revenu, l'éducation et l'emploi) ne sont pas liés au secteur de la santé. L'action intersectorielle est essentielle à la formation de partenariats diversifiés qui visent à agir sur ces déterminants sociaux de la santé. Malgré le rôle important de l'action intersectorielle, on dispose de peu de rapports exhaustifs du secteur de la santé sur la manière dont ces partenariats sont évalués. Cet examen de la portée vise à fournir une vue d'ensemble d'exemples d'évaluations de partenariats d'action intersectorielle, portant sur les méthodes d'évaluation, les outils et les indicateurs.

**Méthodologie.** Une recherche documentaire menée dans deux bases de données universitaires (Embase et MEDLINE) a permis d'obtenir sept études pertinentes publiées entre 2012 et 2022.

**Résultats.** Les approches d'évaluation que nous avons observées ont été l'analyse de réseaux, l'analyse à l'échelle des collectivités ou des systèmes, l'évaluation des partenariats et l'évaluation longitudinale des processus. Cinq des études ont évalué la force et la fonctionnalité des partenariats, la portée (distance entre les partenaires) étant l'indicateur le plus fréquemment utilisé.

**Conclusion.** En dépit de la complexité à évaluer les partenariats d'action intersectorielle, ces évaluations sont essentielles pour mesurer les effets sur les résultats en matière de santé et les déterminants sociaux de la santé, sur l'atteinte des objectifs, sur la reddition de compte et sur la pérennité. Différents modèles d'évaluation sont à la disposition des planificateurs et des évaluateurs de programmes participant aux initiatives d'action intersectorielle.

**Mots-clés :** action intersectorielle, déterminants sociaux, évaluation, méthodes

## Introduction

De plus en plus d'études montrent que le fait d'agir sur les déterminants sociaux de la santé, comme le logement, le revenu, l'emploi et la sécurité alimentaire, est essentiel

à l'amélioration de la santé de la population¹,². L'action intersectorielle est une approche clé qui permet de relever des défis complexes en matière de santé publique en agissant sur ces déterminants³. L'action intersectorielle nécessite que de

multiples secteurs travaillent ensemble à l'atteinte d'un objectif commun : il peut s'agir de l'équité en matière de santé, de la santé de la population ou encore d'objectifs qui ne sont pas liés au secteur de la santé comme le bien-être ou l'environnement³.

## Rattachement des auteurs :

1. Direction de la politique d'équité en matière de santé, Direction générale de la politique stratégique, Agence de la santé publique du Canada, Ottawa (Ontario), Canada

2. Division des déterminants sociaux de la santé, Centre de prévention des maladies chroniques et de l'équité en santé, Direction générale de la promotion de la santé et de la prévention des maladies chroniques, Agence de la santé publique du Canada, Ottawa (Ontario), Canada

3. Division du vieillissement, des aînés et de la démence, Centre pour la promotion de la santé, Direction générale de la promotion de la santé et de la prévention des maladies chroniques, Agence de la santé publique du Canada, Ottawa (Ontario), Canada

**Correspondance :** Roshaany Asirvatham, Agence de la santé publique du Canada, 180, rue Queen West, Toronto (Ontario) M5V 3L7; tél. : 437-428-1120;
courriel : roshaany.asirvatham@phac-aspc.gc.ca

Synthèse des données probantes par
Asirvatham R et al.
dans la Revue PSPMC mis à disposition
selon les termes de la licence internationale
Creative Commons Attribution 4.0

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## Points saillants

* L'action intersectorielle est une approche essentielle qui permet d'agir sur les déterminants sociaux de la santé. Toutefois, la littérature scientifique portant sur l'évaluation d'actions intersectorielles est limitée.

* L'analyse des réseaux, l'analyse à l'échelle des systèmes, l'évaluation des partenariats et l'évaluation longitudinale des processus sont des approches prometteuses pour ce qui est de l'évaluation des initiatives intersectorielles.

* Pour comprendre l'efficacité des partenariats intersectoriels, il importe d'en mesurer la portée, notamment le degré d'influence des partenaires intersectoriels les uns envers les autres et envers la population cible.
L'action intersectorielle est une démarche importante permettant aux acteurs de la santé de promouvoir la santé dans toutes les politiques (SdTP), une approche qui soutient et influence les politiques en faveur de la santé et de l'équité en matière de santé⁴. L'action intersectorielle relevant du troisième pilier de l'approche de la SdTP (qui est axé sur les modes et les méthodes de travail⁴), l'importance des partenariats au sein de la collaboration intersectorielle justifie un examen des meilleures pratiques.

L'action intersectorielle est également considérée comme une compétence de base en santé publique au Canada (« partenariats, collaborations et promotion »)⁵. Elle peut se révéler particulièrement importante pour les acteurs du domaine des politiques en matière de santé, qui doivent collaborer pour élaborer des politiques, gérer les intérêts divergents des partenaires et faire valoir des considérations relatives à la santé tout en travaillant à l'atteinte d'objectifs communs.

Les approches intersectorielles peuvent faire intervenir des partenaires (gouvernements, secteur privé, organismes communautaires, etc.) œuvrant dans différents secteurs (santé, éducation, logement, travail et emploi, justice pénale, etc.) ou au sein d'un même secteur (par exemple gouvernement) entre différents ministères (santé, éducation, agriculture, finances, etc.) ou administrations (gouvernement fédéral, provincial ou territorial, administration municipale ou de comté).

On a eu recours à l'action intersectorielle pour relever des défis complexes en matière de santé dans le cadre de nombreuses initiatives collaboratives portant sur l'élaboration de politiques. Les gouvernements d'Australie-Méridionale et de Finlande, entre autres⁴, ont mis en œuvre des approches de SdTP et ont eu recours à l'action intersectorielle pour intégrer des éléments relatifs à la santé dans les politiques et les programmes d'autres secteurs⁶⁻⁸. Par exemple, en Australie-Méridionale, l'approche de la SdTP prévoit une gouvernance conjointe par le gouvernement central et le ministère de la Santé, ce dernier travaillant en étroite collaboration avec d'autres organismes gouvernementaux pour fournir une expertise technique et faciliter l'intégration des éléments relatifs à la santé dans les politiques et les programmes de divers secteurs⁶. Un exemple plus fréquent

dans les pays à revenus faibles ou moyens est le développement d'approches de type « une seule santé », qui relient plusieurs secteurs en se concentrant sur l'interaction entre les humains, les animaux et leur environnement commun et sur les implications de ce chevauchement sur la santé⁹.

Bien que des rapports antérieurs aient montré l'importance de l'action intersectorielle dans la pratique en santé publique³,¹⁰ et l'effet positif qu'elle pouvait avoir sur la promotion de l'équité en matière de santé¹¹⁻¹⁴, on manque d'information sur la manière dont l'action intersectorielle est évaluée sur le plan de son efficacité quant à l'atteinte des objectifs, sur le plan de son incidence sur les résultats en matière de santé et les déterminants sociaux de la santé et sur le plan des outils, méthodes et indicateurs utilisés pour sa mise en œuvre. Cette lacune dans la littérature est due en partie à la complexité de l'action intersectorielle et à la difficulté de lui attribuer des résultats, notamment en matière de santé. Selon un rapport sur les méthodes permettant d'évaluer la mise en œuvre des mesures d'action intersectorielle, il existe un large éventail de stratégies auxquelles les décideurs politiques peuvent recourir (renforcer la volonté politique, soutenir les processus efficaces, concevoir des interventions et en assurer la mise en œuvre, etc.) et chacune de ces stratégies devrait faire l'objet d'une évaluation distincte¹⁵.

L'objectif de cet examen de la portée est d'évaluer l'efficacité de l'action intersectorielle en mettant plus particulièrement l'accent sur l'efficacité des partenariats, ce que l'on désignera ci-après par « partenariats d'action intersectorielle », de façon à obtenir une vue d'ensemble des méthodes fondées sur des données probantes et des principales conclusions tirées d'articles récents sur la santé publique ayant fait l'objet d'une évaluation par des pairs. L'évaluation de l'efficacité des partenariats d'action intersectorielle consiste notamment à déterminer comment les partenaires collaborent pour atteindre leurs objectifs et à analyser les répercussions des efforts intersectoriels déployés pour résoudre des problèmes complexes, les communications connexes et le succès global de ces efforts.

Les objectifs de cet examen sont 1) de recenser des exemples nationaux et internationaux d'évaluations de partenariats

d'action intersectorielle, 2) de caractériser les méthodes, les outils et les indicateurs utilisés dans ces évaluations et 3) de comprendre les obstacles et les facteurs favorables en ce qui concerne l'évaluation de partenariats d'action intersectorielle.

## Méthodologie

Nous avons cherché dans la littérature sur la santé des études qui évaluaient expression l'efficacité des partenariats d'action intersectorielle, notamment leur incidence sur les résultats en matière de santé et les déterminants sociaux de la santé, en suivant les lignes directrices élaborées en 2020 par le JBI pour les examens de la portée¹⁶. Nous également avons utilisé la liste de contrôle PRISMA-ScR (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews)¹⁷.

## Stratégie de recherche

Nous avons consulté deux bases de données électroniques en février 2022, soit Embase et MEDLINE, dans le but de trouver des articles pertinents ayant été publiés entre 2012 et 2022. Sur la recommandation d'un bibliothécaire spécialisé en sciences de la santé, qui a élaboré notre stratégie de recherche, nous avons effectué nos recherches en combinant des termes liés à deux thèmes, à savoir l'« action intersectorielle » et l'« évaluation de programmes ». Les recherches ont été effectuées avec des mots-clés apparaissant dans le titre et le résumé des articles ainsi que dans les titres de rubriques et nous nous en sommes tenus aux articles évalués par des pairs ayant été rédigés, en anglais, au cours des dix dernières années, afin de nous assurer de trouver des articles récents¹¹⁻¹³. La stratégie de recherche utilisée dans MEDLINE est présentée dans le tableau 1 et celle utilisée dans Embase a fait appel aux mêmes termes et limites.

## Sélection des études

Nous avons retenu les articles

1) lorsqu'il était question d'action intersectorielle ou d'une activité connexe portant sur au moins un déterminant social de la santé et prévoyant la collaboration de deux secteurs ou plus, selon l'avis des coauteurs au moment d'examiner le titre et le résumé des articles trouvés, et

2) lorsqu'il était explicitement question de l'évaluation de partenariats d'action
<table><caption>TABLEAU 1
Stratégie de recherche utilisée dans la base de données MEDLINE</caption><thead><tr><th>No</th><th>Recherche</th><th>Nbre de résultats</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>((intersector* or inter sector* or multisector* or multi-sector* or interagenc* or inter agenc* or interdepartment* or inter department* or cross sector* or all sectors) adj4 (collaborat* or cooperat* or coordinat* or participat* or alliance* or unite* or work* together or synerg* or joint or partner* or project* or program* or strateg* or affair* or plan* or policy or policies)) or health in all policies or HiAP).ti,kf,kw.</td><td>1 190</td></tr><tr><td>2</td><td>((intersector* or inter sector* or multisector* or multi-sector* or interagenc* or inter agenc* or interdepartment* or inter department* or cross sector* or all sectors) adj4 (collaborat* or cooperat* or coordinat* or participat* or alliance* or unite* or work* together or synerg* or joint or partner* or project* or program* or strateg* or affair* or plan* or policy or policies)) or health in all policies or HiAP).ab./freq=2</td><td>1 103</td></tr><tr><td>3</td><td>*Intersectoral Collaboration/</td><td>1 087</td></tr><tr><td>4</td><td>1 or 2 or 3</td><td>2 964</td></tr><tr><td>5</td><td>exp *program evaluation/</td><td>17 533</td></tr><tr><td>6</td><td>(evaluat* or assess* or measure* or perform* or framework* or outcome* or success* or fail* or lesson? learned or effective* or efficacy or feasib* or impact* or sustain* or benchmark* or facilitator? or barrier?).ti,kf,kw.</td><td>3 212 135</td></tr><tr><td>7</td><td>((evaluat* or assess* or measure* or perform* or framework* or outcome* or success* or fail* or lesson? learned or effective* or efficacy or feasib* or impact* or sustain* or benchmark* or facilitator? or barrier?) adj4 (collaborat* or cooperat* or coordinat* or participat* or alliance* or unite* or work* together or synerg* or joint or partner* or project* or program* or strateg* or affair* or plan* or policy or policies)).ab./freq=2</td><td>93 123</td></tr><tr><td>8</td><td>5 or 6 or 7</td><td>3 270 870</td></tr><tr><td>9</td><td>4 and 8</td><td>924</td></tr><tr><td>10</td><td>limit 9 to yr="2012 -Current"</td><td>779</td></tr><tr><td>11</td><td>limit 10 to english</td><td>725</td></tr></tbody></table>

intersectorielle, par la mesure de leur efficacité, de leur succès et de leurs difficultés ou par d'autres moyens.

Par conséquent, les résultats d'intérêt sont les partenariats d'action intersectorielle qui touchent deux secteurs ou plus, notamment la santé, l'éducation et les services sociaux.

Les résultats d'intérêt concernent l'évaluation des partenariats d'action intersectorielle à l'échelle locale, régionale ou nationale, en mettant l'accent sur l'efficacité, la fonctionnalité et l'incidence sur les résultats en matière de santé et de déterminants sociaux de la santé.

Afin d'explorer un large éventail d'études empiriques pertinentes, nous avons exclu uniquement les études qui n'évaluaient pas un partenariat ou une intervention d'action intersectorielle ou qui portaient seulement sur les résultats (par opposition au processus d'action intersectorielle). Nous avons également exclu les essais cliniques, les résumés de congrès, les commentaires et les revues de la littérature.

Trois auteurs (RA, AN, KL) ont procédé de façon indépendante à l'examen du résumé de 50 articles recueillis par échantillonnage dédoublé, afin de parvenir à un

consensus et à une entente quant aux critères d'admissibilité. Une fois les critères d'admissibilité établis, l'auteure principale (RA) a procédé à l'examen du résumé des autres articles (n = 899).

Ensuite, deux auteurs (RA, JN) ont procédé à l'étude du texte intégral de 28 articles à l'aide d'un formulaire d'extraction de données conçu par RA. Les données descriptives extraites des articles sont le pays de l'étude, la population cible, le programme d'action intersectorielle (activités, stratégies et résultats pertinents) et les résultats. Les données relatives à l'évaluation des initiatives d'action intersectorielle sont l'objectif de l'évaluation, le type d'évaluation (comme le processus ou l'incidence), les méthodes et outils utilisés pour l'évaluation, les indicateurs de l'action intersectorielle (la portée, l'appartenance à un réseau ou l'interaction avec un réseau, les changements relatifs aux systèmes, etc.), la conception de l'efficacité, les données probantes relatives aux résultats obtenus grâce à l'action intersectorielle et enfin les éléments qui entravent et ceux qui facilitent l'évaluation de l'action intersectorielle. Nous avons utilisé l'analyse qualitative de contenu en suivant les méthodes de Krippendorff¹⁸ pour identifier les points communs et les thèmes liés aux types d'évaluations, aux méthodes et aux outils

utilisés pour l'évaluation de la collaboration intersectorielle. La gestion des données et le codage des thèmes ont été effectués à l'aide de Microsoft 365 Excel (Microsoft Corp., Redmond, Washington, États-Unis).

## Résultats

### Résultats de la stratégie de recherche

Nous avons répertorié 1 440 articles répondant aux critères de notre stratégie de recherche (figure 1). Après avoir éliminé les doublons, nous avons analysé le titre et le résumé de 949 articles et nous avons retenu 28 articles en vue d'en lire le texte intégral. À la suite de la lecture du texte intégral de ces articles, nous en avons conservé sept pour notre examen de la portée. Il s'agit d'articles publiés entre 2013 et 2018 sur des évaluations réalisées en Australie, au Canada et aux États-Unis.

### Modèles et indicateurs

Les interventions intersectorielles évaluées portaient sur l'alimentation saine, l'activité physique, la santé des enfants, la prévention des blessures, les soins gériatriques, la promotion de la santé et la prévention des maladies chroniques et, plus généralement, l'équité en matière de santé. L'éventail des
<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>FIGURE 1
Organigramme PRISMA-ScR¹⁷ de la méthodologie de recherche</figcaption></figure>

Abréviation : PRISMA-ScR, Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-analyses extension for Scoping Reviews.

secteurs ou des partenaires impliqués dans les interventions différait également en fonction de l'orientation des programmes ou des activités. Par exemple, au Minnesota (États-Unis), une collaboration multisecto-rielle servant de centre de coordination pour la prestation de programmes de pro- motion de la santé a été évaluée avec des partenaires du système de soins de santé, avec des organismes communautaires et avec le secteur de la santé publique¹⁹. Citons également l'exemple d'une coopé- rative qui a réuni des partenaires de diffé- rents secteurs, comme les soins primaires, les services de santé mentale, les services de soutien communautaire et divers orga- nismes communautaires locaux, pour coord- onner les services intersectoriels offerts aux aînés²⁰.

Le tableau 2 présente une vue d'ensemble des modèles et des indicateurs utilisés dans les études visées par notre examen de la portée.

## Types et objectifs d'évaluation

Les types d'évaluations different selon les objectifs et les résultats mesurés. Deux études ont utilisé une approche par ana- lyse de réseaux pour cartographier et éva- luer les relations et les liens entre les individus ou les organismes au sein d'un

réseau¹⁹,²¹. L'analyse de réseaux identifie les tendances et la dynamique des indivi- dus ou des organismes au sein d'un réseau, ce qui permet de comprendre la structure globale du réseau, les entités influentes et le flux de l'information, des ressources ou de l'influence²¹. Collie-Akers et ses collaborateurs²² ont utilisé une approche d'évaluation communautaire ou systémique pour mesurer les progrès d'une coalition collaborative axée sur la promo- tion de la santé au Kansas (États-Unis) dont l'objectif était de réduire les inégali- tés en matière de santé dans un quartier à faible revenu. Deux études ont évalué les partenariats en explorant leur force²⁰,²³, et une étude a évalué le fonctionnement du partenariat dans le temps au moyen d'un processus longitudinal²⁴. Une autre étude a utilisé le cadre RE-AIM (Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation and Maintenance [portée, efficacité, adoption, mise en œuvre et maintien]) pour évaluer l'incidence des partenariats intersectoriels au sein de SCI Action Canada, une vaste initiative en matière de santé qui promeut l'activité physique chez les personnes atteintes d'une lésion médullaire²⁵. Les auteurs de cette étude ont associé des approches liées à une activité spécifique et des approches complémentaires. Ainsi, dans certains cas, les activités menées en partenariat ont été évaluées en fonction de la dimension

ciblée du cadre RE-AIM, tandis que dans d'autres cas, des données ont été recueil- lies pour l'ensemble des activités afin de permettre l'évaluation d'autres dimensions du cadre RE-AIM (comme la portée).

Dans l'ensemble, les méthodes d'évalua- tion utilisées dans la plupart des études ne visaient pas principalement à mesurer l'incidence directe de l'initiative intersec- torielle sur les résultats en matière de santé. Cinq études ont évalué la force et la fonctionnalité des partenariats²⁰,²²,²⁵, par exemple en identifiant les points à amé- liorer dans la planification ou la mise en œuvre des actions concertées. Trois études ont évalué des partenariats d'intervention dans le temps²⁰,²³,²⁴ et les autres études ont porté sur la cartographie de la struc- ture des partenariats et des liens pour démontrer la force des relations entre les partenaires¹⁹,²¹.

## Méthodes d'évaluation et analyses

Cinq études¹⁹⁻²²,²⁵ ont utilisé des méthodes quantitatives et les deux autres ont utilisé des méthodes mixtes. Cinq études ont uti- lisé des modèles d'enquête, notamment une enquête sur les réseaux²¹, la liste de contrôle de l'outil d'analyse des partena- riats de la Victorian Health Promotion Foundation (Victorian Health Promotion
<table><caption>TABLEAU 2
Indicateurs et modèles utilisés dans les études d'évaluation (n = 7)</caption><thead><tr><th>Auteur (année) / pays</th><th>Indicateurs</th><th>Modèle/enquête/outil</th></tr></thead><tbody><tr><td>An et al. (2017)<sup>21</sup><br>États-Unis</td><td>Densité de réseau : la densité d'un réseau mesure le degré d'interconnexion entre les organismes faisant partie du réseau. La valeur de la densité est comprise entre 0 (aucune interconnexion) et 1 (interconnexion totale).<br>Réciprocité de réseau : mesure de la probabilité que les organismes faisant partie d'un réseau dirigé soient mutuellement reliés.<br>Centralisation de réseau : deux indicateurs mesurant la centralisation d'un réseau donné :<ul><li>la centralité d'intermédiarité des organismes individuels, soit un indicateur de l'influence d'un organisme au sein d'un réseau, est égale au nombre de chemins les plus courts entre tous les organismes et tous les autres organismes qui passent par l'organisme en cause;</li><li>la centralisation d'intermédiarité est la mesure dans laquelle les connexions d'un réseau sont contrôlées par un petit nombre d'organismes.</li></ul>Homophilie d'un réseau : principe selon lequel il est plus probable qu'il y ait un lien entre des organismes similaires qu'entre des organismes dissemblables. Un coefficient de corrélation mesure le degré d'homophilie d'un réseau. Les valeurs sont comprises entre -1 (lorsque les connexions n'existent qu'entre des organismes de types différents) et 1 (lorsque les connexions n'existent qu'entre des organismes de même type). Le coefficient de corrélation a été calculé en fonction de huit types d'organismes prédéterminés, à savoir les écoles primaires et secondaires, les centres de la petite enfance, les centres d'aide alimentaire d'urgence, les organismes de santé, les centres de ressources sociales, les complexes d'habitation, les organismes d'enseignement aux adultes et divers autres organismes.<br>Corrélation entre réseaux : mesure le degré de corrélation entre deux réseaux. Des coefficients de corrélation ont été calculés pour toutes les paires des quatre réseaux suivants : réseaux de communication, réseaux de financement, réseaux de coopération, réseaux de collaboration.</td><td>Analyse de réseau / enquête de réseau</td></tr><tr><td>Collie-Akers et al. (2019)<sup>22</sup><br>États-Unis</td><td>Scores d'intensité, définis selon :<ul><li>la durée (un événement unique, se produisant plus d'une fois ou de façon continue);</li><li>la portée (quelle proportion de la population prioritaire totale a fait l'expérience du changement à l'étude);</li><li>la stratégie (information fournie et compétences renforcées; services et soutien accrus; accès, barrières et possibilités modifiées; conséquences modifiées; politiques modifiées et conditions élargies).</li></ul></td><td>Analyse à l'échelle des collectivités ou des systèmes : recherche participative communautaire</td></tr><tr><td>Finch et al. (2016)<sup>23</sup><br>Australie</td><td>Score VPAT : Les scores totaux (fourchette possible : 35 à 175) ont été classés selon les trois niveaux recommandés indiquant le degré de fonctionnalité d'un partenariat.<br>Liste de contrôle VPAT : utilisée pour évaluer les perceptions des partenaires dans 7 domaines :<ul><li>1) déterminer la nécessité d'un partenariat;</li><li>2) choisir les partenaires;</li><li>3) s'assurer que le partenariat fonctionne;</li><li>4) planifier les interventions concertées;</li><li>5) mettre en œuvre les interventions concertées;</li><li>6) minimiser les obstacles aux partenariats;</li><li>7) réfléchir au partenariat et le maintenir.</li></ul>Les éléments de chaque domaine du VPAT ont été évalués sur une échelle de Likert à 5 points allant de 1 (pas du tout d'accord) à 5 (tout à fait d'accord), puis ont été additionnés pour obtenir un score global représentant le fonctionnement du partenariat.</td><td>Liste de contrôle VPAT</td></tr><tr><td>Gutmanis et Hillier (2018)<sup>20</sup><br>Canada</td><td>Score PSAT : score moyen (de 1 à 5) pour chacune des 6 dimensions d'un partenariat : synergie, leadership, efficacité, administration et gestion, ressources non financières et ressources financières :<ul><li>score de 1 à 2,9 = des améliorations importantes sont nécessaires dans ce domaine;</li><li>score de 3 à 3,9 = des efforts supplémentaires sont nécessaires dans ce domaine pour maximiser le potentiel collaboratif du partenariat;</li><li>score de 4 à 4,5 = le partenariat fonctionne bien, mais il y a moyen de faire mieux;</li><li>score de 4,6 à 5 = le partenariat excelle dans ce domaine.</li></ul></td><td>Outil d'auto-évaluation des partenariats (PSAT)</td></tr></tbody></table>

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<table><caption>TABLEAU 2 (suite)
Indicateurs et modèles utilisés dans les études d'évaluation (n = 7)</caption><thead><tr><th>Auteur (année) / pays</th><th>Indicateurs</th><th>Modèle/enquête/outil</th></tr></thead><tbody><tr><td>Leppin et al. (2018)<sup>19</sup><br>États-Unis</td><td>Composition du réseau : nombre et nom des organismes faisant partie d'un réseau, ainsi que leur type, leur secteur/mission, leur taille, etc.<br>Interaction des réseaux : localisation des organismes et liens qui les unissent, ainsi que présence et types de sous-réseaux.<br>Rôle et portée du centre de liaison : mesures de la centralité de degré entrant, de la centralité d'intermédiarité, de la proportion des organismes liés au centre de liaison et du nombre de sous-réseaux reliés.<br>Collaboration au sein du réseau : mesure de la collaboration ou de la fréquence des interactions, de la confiance et de la réciprocité des communications, ou une combinaison de ces éléments.</td><td>Analyse des réseaux sociaux</td></tr><tr><td>Riggs et al. (2014)<sup>24</sup><br>Australie</td><td>Les scores VPAT sont classés en trois niveaux indiquant le degré de fonctionnalité du partenariat :<ul><li>score de 0 à 49 = l'idée même du partenariat devrait être évaluée de façon rigoureuse;</li><li>score de 50 à 91 = le partenariat va dans la bonne direction, mais il faut y accorder plus d'attention pour qu'il soit véritablement efficace;</li><li>score de 92 à 140 = le partenariat est fondé sur une véritable collaboration; le défi consiste à maintenir l'élan du partenariat et à tirer parti des succès actuels.</li></ul></td><td>Liste de contrôle VPAT</td></tr><tr><td>Sweet et al. (2014)<sup>25</sup><br>Canada</td><td>Portée indirecte :<ul><li>nombre de Canadiens sans lésion médullaire – par exemple les membres de la famille ou les fournisseurs de soins de santé – qui ont reçu de l'information de la part de SCI Action Canada, qui ont été invités à une présentation ou qui ont participé à un projet;</li><li>nombre de visiteurs uniques sur le site Web de SCI Action Canada.</li></ul>Portée envisagée : nombre de ressources envoyées à des organismes spécialisés dans les lésions médullaires ou les handicaps afin d'être distribuées aux adultes atteints d'une lésion médullaire.<br>Portée directe :<ul><li>nombre de Canadiens atteints d'une lésion médullaire qui ont participé aux événements de SCI Action Canada;</li><li>nombre de Canadiens atteints d'une lésion médullaire qui ont participé aux programmes, initiatives et études de recherche de SCI Action Canada;</li><li>nombre de ressources fournies aux Canadiens atteints d'une lésion médullaire.</li></ul>Adoption : nombre d'intervenants s'étant regroupés pour former un partenariat.<br>Mise en œuvre : mesure dans laquelle le plan stratégique du partenariat a été mis en œuvre comme prévu.<br>Maintien de l'organisation : mesure dans laquelle les partenaires sont demeurés engagés dans le partenariat au fil des ans.<br>Efficacité :<ul><li>différence sur le plan de l'activité physique de loisir avant et après le lancement de SCI Action Canada;</li><li>augmentation des taux d'activité physique de loisir dans la population atteinte de lésions médullaires;</li><li>changement dans la proportion de Canadiens atteints d'une lésion médullaire qui respectent les lignes directrices en matière d'activité physique pour les adultes atteints d'une lésion médullaire;</li><li>pourcentage de Canadiens atteints d'une lésion médullaire qui connaissent :<ul><li>SCI Action Canada ou</li><li>les lignes directrices en matière d'activité physique pour les adultes atteints d'une lésion médullaire.</li></ul></li></ul></td><td>Cadre RE-AIM (Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation and Maintenance [portée, efficacité, adoption, mise en œuvre et maintien])</td></tr></tbody></table>

**Abréviations** : PSAT, Partnership Self-Assessment Tool; RE-AIM, Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation and Maintenance [portée, efficacité, adoption, mise en œuvre et maintien]; SCI, spinal cord injury [lésion médullaire]; VPAT, outil d'analyse des partenariats de la Victorian Health Promotion Foundation.

Foundation Partnership Analysis Tool, VPAT)<sup>23,24</sup>, l'outil d'auto-évaluation des partenariats (Partnership Self-Assessment Tool, PSAT)<sup>20</sup> et une enquête sur le degré de collaboration<sup>19</sup>. Lorsqu'il était question de recueillir et d'analyser des données quantitatives, les auteurs des études ont eu recours à des tests *t* et à des estimations de la variance pour interpréter les résultats.

Trois études<sup>20,23,24</sup> ont utilisé des classements ou des scores pour différents éléments d'enquête. Dans l'une de ces études, on a utilisé le PSAT afin de calculer un score moyen pour les questions liées à six dimensions des partenariats, à savoir la synergie, le leadership, l'efficacité, l'administration et la gestion, les ressources non financières et les ressources financières<sup>20</sup>.

Le score moyen indique dans quelle mesure les processus de collaboration fonctionnent, un score élevé indiquant que la collaboration est bonne, et un faible score indiquant qu'il y a moyen de faire mieux. De même, dans deux études<sup>23,24</sup> utilisant le VPAT pour évaluer l'efficacité des partenariats, on a calculé des scores globaux pour les facteurs clés du développement et de
la réussite des partenariats, notamment la nécessité d'établir des partenariats, le choix de partenaires appropriés et l'efficacité des partenariats.

Dans la plupart des études ayant fait appel à des enquêtes, une composante qualitative a permis d'ajouter du contexte et de mieux comprendre les résultats quantitatifs. Par exemple, Riggs et ses collaborateurs²⁴ ont réalisé une évaluation longitudinale d'un partenariat à l'aide de méthodes mixtes sur une période de deux ans et demi en utilisant trois éléments : l'ethnographie organisationnelle, une enquête sur le partenariat et des entretiens semi-structurés. Les auteurs ont observé les réunions du partenariat et du personnel ainsi que les cours offerts dans le cadre des programmes et ils ont interrogé les partenaires sur leur compréhension de l'objectif, du rôle, des points forts et des défis du partenariat²⁴.

Quatre études¹⁹,²¹,²²,²⁴ ont eu recours à des représentations visuelles, comme des cartes de réseaux et des graphiques, pour illustrer les partenariats ou les progrès réalisés grâce à la collaboration. Les études ayant eu recours à des analyses de réseaux ont montré la force des liens entre les partenaires à l'aide d'analyses multidimensionnelles et d'algorithmes¹⁹,²¹. Dans leur analyse de réseaux, An et ses collaborateurs²¹ ont également évalué des partenariats en fonction de caractéristiques des réseaux, à savoir la densité, la réciprocity, la centralisation et l'homophilie.

## Indicateurs et utilisation des scores

Toutes les études visées par cet examen de la portée utilisaient des indicateurs d'évaluation ou des scores pour analyser la collaboration au sein des partenariats. L'indicateur le plus courant, soit la « portée », utilisé dans quatre études, évalue le degré d'engagement ou de participation de la population cible ou des partenaires participant à l'initiative d'action intersectorielle. Dans les études ayant fait appel à une approche par analyse de réseaux¹⁹,²¹, la « portée » désigne l'étendue de l'engagement ou des connexions entre les partenaires ou les organismes au sein d'un réseau, et l'« indicateur de centralité d'intermédiarité » désigne la longueur des chemins entre les partenaires ou les organismes et tous les autres partenaires ou organismes qui passent par le réseau (plus ces chemins sont courts, plus l'influence est directe). La « densité de réseau », qui

désigne la mesure dans laquelle les partenaires ou les organismes au sein d'un réseau sont liés les uns aux autres par des relations ou des collaborations, a également été utilisée comme mesure pour évaluer la portée à l'échelle des réseaux²¹.

Deux études ont analysé l'atteinte de la population cible par des initiatives intersectorielles²²,²⁵. Collie-Akers et ses collaborateurs²² ont analysé l'incidence d'une coalition axée sur la promotion de la santé sur des résidents à faible revenu en mesurant le pourcentage de la population étudiée ayant fait l'expérience d'un changement relatif à la collectivité ou à un système. Par exemple, les auteurs indiquent qu'au moins 21 % des membres de la population à l'étude ont été exposés à un changement à l'échelle de la collectivité en raison de la conversion d'un parc sous-utilisé en terrain de soccer. Sweet et ses collaborateurs²⁵, qui ont évalué SCI Action Canada à l'aide du cadre RE-AIM, ont mesuré la portée à l'aide de trois indicateurs : la portée indirecte, la portée escomptée et la portée directe.

Deux études ont utilisé les scores VPAT pour évaluer la perception des partenaires dans sept domaines, à savoir : déterminer la nécessité d'un partenariat, choisir les partenaires, s'assurer que le partenariat fonctionne, planifier les interventions concertées, mettre en œuvre les interventions concertées, minimiser les obstacles au partenariat, réfléchir au partenariat et le maintenir²³,²⁴. Les scores ont ensuite été classés en trois niveaux indiquant le degré de fonctionnalité du partenariat, allant de faible à fort. De même, Gutmanis et Hillier²⁰ ont utilisé les scores PSAT pour identifier les forces, les faiblesses et les synergies des partenariats dans les domaines suivants : leadership, efficacité, administration et gestion, suffisance des ressources. Comme dans le cas du VPAT, les scores PSAT sont classés en niveaux indiquant la mesure dans laquelle le partenariat excelle dans chaque domaine.

## Obstacles et facteurs favorables en matière d'évaluation des programmes intersectoriels

Les obstacles et facteurs favorables observés dans les études ont une influence sur le processus d'évaluation des initiatives intersectorielles. Étant donné que la plupart des outils d'évaluation utilisés des enquêtes avec réponses autodéclarées, les résultats sont sujets à diverses limitations,

notamment à des erreurs de mesure, à des biais de rappel, à des biais de non-réponse, ainsi qu'à des lacunes et à des inexactitudes. Selon les auteurs de plusieurs études, il est difficile d'obtenir des taux de réponse élevés aux enquêtes, soit en raison de l'impossibilité de joindre les participants, soit parce que les participants ne veulent pas répondre ou manquent de temps pour le faire¹⁹⁻²¹.

Une autre difficulté mentionnée par les auteurs des études visées par cet examen de la portée²⁰,²¹,²³ et par les auteurs d'une autre étude²⁶ est le manque de partenariats cohérents et de longue durée, en raison du roulement fréquent des représentants et des dirigeants. En outre, les outils d'enquête ont été limités aux changements survenant dans les partenariats : par exemple, Riggs et ses collaborateurs²⁴ ont consécuté que le point de vue des personnes interrogées avait changé entre l'enquête menée auprès des partenaires (la première période de collecte de données) et un entretien qualitatif mené ultérieurement. D'autres facteurs complexes ont également été relevés dans les initiatives d'action intersectorielle, notamment ceux qui influent sur l'établissement des relations et des partenariats, comme l'autorité perçue et la participation au processus décisionnel²⁰.

Malgré les inconvénients liés à l'évaluation des initiatives intersectorielles, les facteurs communs qui favorisent l'utilisation des outils sont leur facilité d'utilisation, leur rentabilité et le peu de temps que les participants doivent y consacrer²⁰. Les représentations visuelles ont facilité la réflexion et la compréhension et ont permis d'ajuster les efforts si nécessaire²². Les auteurs de certaines études ont également fait état de discussions positives sur les résultats de leur évaluation en ce qui concerne la communication, les rôles et responsabilités, les intérêts partagés et la confiance²³,²⁴. L'utilisation de méthodes qualitatives, comme l'ethnographie, a permis dans certains cas d'établir une relation avec les participants et de générer une certaine confiance en s'assurant que les résultats de l'évaluation étaient pertinents et utiles pour l'ensemble des partenaires²⁴.

## Analyse

L'évaluation de l'efficacité des partenariats d'action intersectorielle fournit des éléments essentiels au renforcement de la collaboration et à l'amélioration de l'efficacité globale de l'action intersectorielle
dans la résolution de problèmes de santé publique complexes, en tant que composante nécessaire à la mise en œuvre de l'approche de la SdTP. Nous avons identifié quatre types différents d'évaluation de l'efficacité de partenariats d'action intersectorielle réalisés en Australie, au Canada et aux États-Unis. L'approche d'évaluation la plus courante a été l'analyse de réseaux. Les autres approches d'évaluation ont été les analyses à l'échelle des collectivités ou des systèmes, l'évaluation des partenariats et l'évaluation longitudinale des processus. Notre examen de la portée a également permis d'identifier divers outils utilisés dans les évaluations, en particulier les enquêtes de réseau, le VPAT, le PSAT et les enquêtes sur le degré de collaboration.

D'après nos résultats, l'évaluation est importante pour mesurer l'efficacité, la reddition de compte et la transparence des partenariats, tout en favorisant l'apprentissage au sein des partenariats de collaboration. Plus précisément, l'évaluation permet de mesurer l'efficacité de certains partenariats à atteindre les résultats et les objectifs des projets, ce qui peut permettre aux intervenants du secteur de la santé de mieux comprendre les priorités des partenaires en matière de politiques, renforçant ainsi les processus de développement conjoint⁴. Les évaluations peuvent également améliorer la connaissance des domaines d'expertise des partenaires, ce qui permet de renforcer la confiance et d'améliorer la communication entre les partenaires lors des collaborations et des négociations⁴.

Cet examen de la portée a révélé que les méthodes qualitatives, comme les entretiens semi-structurés, peuvent favoriser l'engagement des partenaires puisqu'elles tiennent compte de leurs points de vue sur ce qu'ils considèrent comme étant utile pour l'atteinte de leurs objectifs²⁴. Cette approche collaborative peut favoriser un sentiment d'appropriation et de responsabilité à l'égard des résultats et des recommandations des évaluations. En outre, les outils d'évaluation peuvent responsabiliser les partenaires et promouvoir la transparence en décrivant clairement les rôles et les conditions de réussite des partenariats. Cette observation concorde avec les rapports sur l'élaboration, la mise en œuvre et l'évaluation de l'approche de la SdTP, qui intègrent des facteurs clés comme la responsabilité, la transparence et la durabilité²⁷,²⁸.

L'objectif de notre examen de la portée était de combler le manque de connaissances sur la manière dont les planificateurs et les évaluateurs de programmes évaluent la dynamique de la collaboration intersectorielle en tant qu'élément clé de l'approche de la SdTP, les facteurs qui contribuent à une collaboration efficace ainsi que les obstacles et les défis rencontrés. Les sept études visées par notre examen ont été menées dans des pays où l'action intersectorielle est de plus en plus reconnue comme une stratégie clé pour la santé de la population et l'équité en matière de santé, à savoir l'Australie²³,²⁴,²⁹, le Canada²⁰,²⁵,³⁰ et les États-Unis¹⁹,²¹,²²,³¹. Bien que l'échantillon d'articles examinés soit insuffisant pour qu'il soit possible de dégager des tendances ou de tirer des conclusions, les thèmes qui sont visés par ces travaux concordent avec les récents développements en matière de politiques. Ces développements touchent différents secteurs et nécessitent la collaboration de divers départements et ministères, qui devront agir collectivement sur la santé ou d'autres aspects liés au bien-être (comme le programme relatif à la SdTP de l'Australie-Méridionale en 2007⁷ ou la Stratégie sur la qualité de vie du Canada en 2021³²). Ainsi, les résultats ne mettent pas seulement en évidence la prolifération des initiatives intersectorielles, mais ils font également la preuve de l'importance d'une mise en œuvre efficace de l'action intersectorielle pour l'atteinte des objectifs escomptés.

Malgré cette promesse et l'élaboration de nouvelles initiatives intersectorielles à l'échelle internationale⁶, l'évaluation des efforts intersectoriels demeure lacunaire dans la littérature universitaire. Ces lacunes peuvent s'expliquer par la difficulté d'attribuer les résultats positifs des initiatives d'action intersectorielle à leurs partenariats, et par la complexité des questions abordées, qui nécessitent une observation de longue durée. La littérature présentée dans cet examen de la portée décrit divers modèles qui permettent de comprendre la complexité des partenariats d'action intersectorielle et de faire la preuve de la valeur de ces initiatives, même s'il n'est pas possible d'attribuer des résultats directs à des partenariats précis. Le modèle le plus couramment utilisé dans les études visées par notre examen est l'analyse de réseaux, probablement en raison de sa capacité à évaluer les relations entre les membres d'un réseau et à observer l'incidence des relations sur les résultats des

programmes¹⁹,²¹. La capacité de l'analyse des réseaux à produire une carte complète d'un réseau intersectoriel, notamment de ses principaux membres, de ses connexions et de ses schémas de communication, peut être utile pour l'évaluation des initiatives intersectorielles¹⁹. L'étude d'Esmaili et ses collaborateurs a également révélé que l'analyse des réseaux (incluant l'analyse des réseaux sociaux) est l'un des modèles de collaboration intersectorielle les plus couramment utilisés³³.

Certains des outils identifiés dans notre examen de la portée peuvent aider à surmonter les défis auxquels les intervenants du secteur de la santé sont confrontés lorsqu'ils cherchent à collaborer avec d'autres secteurs. L'« impérialisme de la santé », c'est-à-dire l'importance excessive accordée à la santé dans les objectifs des politiques intersectorielles³⁴, peut créer des conflits sur le plan des ressources, des valeurs et des intérêts divergents pour ce qui est de l'élaboration conjointe des politiques, et constitue un obstacle à la mise en place de partenariats d'action intersectorielle⁴. Certains outils d'évaluation, comme le PSAT, donnent des indications sur les domaines d'un partenariat où des conflits sont susceptibles de survenir, comme la communication et la diffusion de l'information, les rôles et les responsabilités, les processus décisionnels ou l'adaptabilité et la flexibilité des partenaires²⁰. L'utilisation de cet outil peut mettre en lumière les conflits potentiels, mais, au-delà, il faut des stratégies de négociation pour surmonter ces divergences. Pour soutenir les nouveaux modes de mise en œuvre de l'approche de la SdTP, l'Organisation mondiale de la santé suggère, entre autres stratégies, d'être prêt à négocier, de faire preuve de souplesse et d'adaptabilité et de créer des plateformes permettant aux parties de dialoguer et de résoudre les problèmes liés aux politiques⁴.

Il est également important de noter les avantages et les inconvénients de chaque type de données utilisé dans les évaluations. L'analyse de réseaux, par exemple, ne tient pas compte des aspects qualitatifs pourtant essentiels aux collaborations (confiance, valeurs communes, dynamique des pouvoirs, etc.) mais se concentre plutôt sur la structure des partenariats. Le recoupement des données quantitatives et des données qualitatives permet donc de mieux comprendre les partenariats intersectoriels. Par exemple, Riggs et ses collaborateurs²⁴ ont ajouté une dimension
qualitative à leur évaluation en utilisant une approche d'ethnographie organisationnelle et des entretiens semi-structurés, ce qui a permis une analyse plus approfondie des résultats de leur enquête. Dans toutes les études, les points de vue des partenaires sur les éléments clés d'un partenariat efficace, notamment la confiance, le respect et la communication ouverte, ont permis d'améliorer la prestation des programmes, de renforcer les relations à long terme et d'aider les partenaires à s'engendre sur les décisions à prendre²³,²⁴. Ces observations concordent également avec la littérature dont on dispose sur les facteurs favorisant les collaborations intersectorielles, où la confiance, le respect et la communication ouverte entre les partenaires ont été mis en évidence³⁵⁻³⁷. Il est donc important de définir les principales caractéristiques d'un partenariat efficace dès le début lorsqu'on envisage d'évaluer un partenariat.

## Points forts et limites

La principale limite de notre étude est que la stratégie de recherche est axée sur l'action intersectorielle, un terme et un concept qui sont issus du domaine de la santé. Le fait que nous ayons utilisé ces deux bases de données bien précises peut avoir entraîné une surreprésentation d'articles sur la santé et d'observations du secteur de la santé. Il est possible que des études réalisées dans des secteurs autres que celui de la santé et dont les auteurs ne connaissent pas la terminologie de ce secteur aient utilisé d'autres termes pour décrire les initiatives d'action intersectorielle, termes qui n'ont pas été pris en compte dans la recherche. En outre, il est possible que, dans notre recherche d'articles évalués par des pairs, nous ayons omis des articles pertinents publiés dans la littérature grise. Or il pourrait y avoir des résultats pertinents dans ces articles, par exemple issus des milieux communs nautaires. N'ayant trouvé aucune revue de la littérature pertinente dans ce domaine avant d'entreprendre nos travaux, nous n'avons pas effectué d'échantillonnage systématique à partir des listes de référence de revues préexistantes.

Enfin, il est important de reconnaître que l'action intersectorielle n'est pas une mesure suffisante pour évaluer l'efficacité de l'approche de la SdTP. Bien que l'action intersectorielle rende compte des méthodes de travail collaboratives qui sont essentielles à la mise en œuvre de

l'approche de la SdTP, une évaluation de cette approche nécessiterait que l'on en examine aussi les autres piliers, soit la gouvernance et la reddition de compte, le leadership à tous les échelons ainsi que les ressources, le financement et les capacités⁴. Cependant, l'action intersectorielle est une étape importante dans l'élaboration conjointe de politiques publiques saines, et nous espérons que cet examen de la portée encouragera les groupes qui ont évalué des partenariats d'action intersectorielle à publier leurs résultats et à enrichir les données dont nous disposons sur le sujet.

Malgré ces limites, notre étude a révélé qu'il existait un écart important entre le nombre d'études faisant état d'initiatives d'action intersectorielle et le nombre d'études évaluant ces initiatives (sept articles complets). Nos conclusions devraient être utiles principalement aux personnes qui œuvrent dans le secteur de la santé.

## Conclusion

Il faudra mener d'autres évaluations des initiatives d'action intersectorielle pour mieux comprendre l'efficacité de ces initiatives, afin qu'elles puissent contribuer à la mise en œuvre d'approches de type SdTP pour les questions relatives à la santé et à l'équité en matière de santé.

Nous encourageons les gestionnaires de programmes et les praticiens qui ont réalisé des évaluations à diffuser largement leurs résultats. Chaque initiative d'action intersectorielle présente des défis spécifiques, et il est utile de savoir comment les différents projets ont pu y répondre dans des contextes différents. Nous suggérons également de travailler davantage sur l'évaluation des initiatives d'action intersectorielle qui se concentrent sur :

* les moyens de tenir compte des changements dans les partenariats lors de l'évaluation de leur incidence, et les moyens de composer avec ces changements tout au long de leur mise en œuvre;

* les moyens d'intégrer les questions relatives à l'équité, à la diversité et à l'inclusion dans les évaluations;

* les moyens de tenir compte de l'incidence des déterminants structurels et sociaux de la santé sur les partenariats d'action intersectorielle (comme la dynamique des pouvoirs, l'examen de

la représentation et de la participation des parties intéressées, la répartition des ressources, les structures relatives à la prise de décision, etc.).

Dans notre article, nous avons décrit des méthodes, des outils et des indicateurs que les gestionnaires de programmes, les chercheurs et les évaluateurs de programmes peuvent utiliser lorsqu'ils évaluent des partenariats intersectoriels. Les évaluations dans ce domaine peuvent mettre en lumière les disparités et promouvoir des processus décisionnels fondés sur des données probantes. En identifiant les domaines à améliorer au sein des partenariats d'action intersectorielle, les évaluations jouent un rôle important dans l'obtention de résultats équitables en matière de santé pour des populations variées.

## Remerciements

Les auteurs souhaitent remercier la Bibliothèque de Santé Canada pour son aide dans la recherche documentaire. Les auteurs souhaitent également remercier Beth Jackson pour ses conseils au cours de la phase d'analyse des données, ainsi que Lucina Rakotovao pour sa révision et ses commentaires. Nous remercions également les évaluateurs pour leurs recommandations sur les moyens de renforcer notre examen de la portée et notre présentation des résultats.

## Conflits d'intérêts

Les auteurs n'ont aucun conflit d'intérêts à déclarer.

## Contribution des auteurs et avis

**RA** : conception, méthodologie, rédaction de la première version du manuscrit, relevures et révisions.

**AN** : conception, méthodologie, supervision, relectures et révisions.

**JN** : méthodologie.

**KL** : méthodologie, supervision, rédaction de la première version du manuscrit, relectures et révisions.

Tous les auteurs ont revu et approuvé la version finale.

Le contenu de l'article et les points de vue qui y sont exprimés n'engagent que les auteurs; ils ne correspondent pas nécessairement à ceux du gouvernement du Canada.
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