# Prise en charge de l'hypotension dans le Service d'accueil des urgences vitales du Centre hospitalier de Beauvais : étude prospective observationnelle

Charles-Emile Languille

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Charles-Emile Languille. Prise en charge de l'hypotension dans le Service d'accueil des urgences vitales du Centre hospitalier de Beauvais : étude prospective observationnelle. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04155353

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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

ANNEE 2023

N°2023 - 27

# Prise en charge de l'hypotension dans le Service d'Accueil des Urgences Vitales du Centre Hospitalier de Beauvais

## Étude prospective observationnelle

### THESE

### POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE (DIPLOME D'ETAT)

Spécialité : Médecine d'urgence

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 25/04/2023

PAR

LANGUILLE CHARLES-EMILE

Président du jury : Monsieur le Professeur Michel SLAMA

Membres du jury : Monsieur le Docteur Simon SOUDET

Monsieur le Docteur François BRAZIER

Monsieur le Docteur Daniel Aiham GHAZALI

Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Norair AIRAPETIAN
Remerciements

Au président du jury,

Monsieur le Professeur Michel SLAMA

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Médecine intensive-réanimation)
Chevalier dans l'Ordre des Palmes Académiques

Vous me faites l'honneur d'accepter de présider ce jury de thèse et de juger mon travail.

Veuillez trouver ici la marque de ma gratitude et de mon profond respect.
Aux membres du Jury,

Monsieur le Docteur Simon SOUDET

Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier
Médecine Vasculaire

Vous me faites l'honneur de juger mon travail.

Veuillez trouver ici l'expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect.

Monsieur le Docteur François BRAZIER

Praticien Hospitalier des Universités
Néphrologie, médecine interne, dialyse, transplantation

Je vous remercie sincèrement d'avoir accepté de juger mon travail.

Soyez assuré de trouver ici le témoignage de mon profond respect.

Monsieur le Docteur Daniel Aiham GHAZALI

Praticien hospitalier
Médecine d'urgence

Vous me faites l'honneur de juger mon travail.

Merci pour votre disponibilité. Veuillez trouver ici le témoignage de mon profond respect.
A mon directeur de thèse,

Monsieur le Docteur Norair AIRAPETIAN

Praticien Hospitalier

Réanimation Médicale

Tu m'as fait l'honneur d'accepter de diriger ce travail.

Merci pour ton soutien, ta disponibilité, ton investissement et ta rigueur.

Merci pour ta gentillesse et pour tout le savoir que tu m'as transmis.

Sois assuré de trouver ici le témoignage de ma sincère estime et de mon profond respect.
A ma famille,

Merci de m'avoir toujours soutenu et aidé dans toutes les étapes de ma vie.

Je vous en suis infiniment reconnaissant.

Je vous aime.

A mes amis,

Aux plus proches et à ceux que je vois moins souvent,

Merci de faire partie de ma vie.
Au Docteur David LUIS, au Docteur Jack RICHECOEUR et à l'ensemble de l'équipe
médicale et paramédicale du service de Réanimation polyvalente du Centre Hospitalier
de Beauvais,

Merci de m'avoir aidé à concrétiser ce travail et de m'avoir transmis tout votre savoir.

Au Docteur Quentin RIVIERE et à l'ensemble de l'équipe médicale et paramédicale du
service d'accueil des urgences du Centre Hospitalier de Beauvais,

Merci de m'avoir permis de réaliser cette étude dans votre service.

A toutes les personnes que j'ai rencontrées dans lors de mes différents stages,

Merci pour votre bienveillance.
## Liste des abréviations

BNP : Brain Natriuretic Peptid

CRP : Protéine C Réactive

DC : Débit Cardiaque

DTDVG : Diamètre Télé Diastolique du Ventricule Gauche

DESC : Diplôme d'études spécialisées complémentaires

DESMU : Diplôme d'Etudes Spécialisées de Médecin d'Urgence

ETO : Échographie Transoesophagienne

ETT : Échocardiographie Transthoracique

FC : Fréquence Cardiaque

IMC : Indice de Masse Corporelle

ITV : Intégrale Temps-Vitesse

LJP : Lever de Jambes Passif

MEWS : Modified Early Warning Score

NEWS : National Early Warning Score

PAPO : Pression Artérielle Pulmonaire d'Occlusion

PAD : Pression Artérielle Diastolique

PAM : Pression Artérielle Moyenne

PAS : Pression Artérielle Systolique

PVC : Pression Veineuse Centrale

PICCO : Pulse Contour Cardiac Output

RAS : Résistances Artérielles Systémiques

RV : Remplissage vasculaire

SDRA : Syndrome de détresse respiratoire aiguë

SFAR : Société Française d'Anesthésie et Réanimation

SFMU : Société Française de Médecine d'Urgence

SRIS : Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique

STDVG : Surface Télé Diastolique du Ventricule Gauche

VCI : Veine Cave Inférieure

VES : Volume d'Éjection Systolique

VTDVG : Volume Télé Diastolique du Ventricule Gauche

VTDVD : Volume Télé Diastolique du Ventricule Droit

VPP : Variation de la Pression Pulsée
Table des matières

<table><tr><td>1.</td><td>Introduction</td><td>17</td></tr><tr><td>1.1</td><td>Physiopathologie</td><td>17</td></tr><tr><td>1.2</td><td>Indices prédictifs de remplissage vasculaire</td><td>19</td></tr><tr><td>1.3</td><td>Solutés de remplissage vasculaire</td><td>21</td></tr><tr><td>1.4</td><td>But de l'étude</td><td>21</td></tr><tr><td>2.</td><td>Matériel et méthode</td><td>22</td></tr><tr><td>2.1</td><td>Description et lieu d'étude</td><td>22</td></tr><tr><td>2.2</td><td>Sélection des patients</td><td>22</td></tr><tr><td>2.3</td><td>Cadre réglementaire et éthique</td><td>22</td></tr><tr><td>2.4</td><td>Déroulement de l'étude</td><td>23</td></tr><tr><td>2.5</td><td>Paramètres recueillis</td><td>24</td></tr><tr><td>2.6</td><td>Analyse Statistique</td><td>25</td></tr><tr><td>3.</td><td>Résultats</td><td>26</td></tr><tr><td>3.1</td><td>Inclusion des patients dans l'étude</td><td>26</td></tr><tr><td>3.2</td><td>Caractéristiques démographiques et facteurs de comorbidité</td><td>27</td></tr><tr><td>3.2</td><td>Paramètres cliniques et paracliniques de la population globale</td><td>28</td></tr><tr><td>3.3</td><td>Données thérapeutiques de la population globale</td><td>29</td></tr><tr><td>3.3</td><td>Orientation et survie</td><td>31</td></tr><tr><td>3.4</td><td>Comparaison des groupes de patients avec et sans ETT</td><td>32</td></tr><tr><td>4.</td><td>Discussion</td><td>35</td></tr><tr><td>1.</td><td>L'échocardiographie transthoracique aux urgences</td><td>35</td></tr><tr><td>2.</td><td>Remplissage vasculaire</td><td>41</td></tr><tr><td>3.</td><td>Limites et perspectives :</td><td>44</td></tr><tr><td>5.</td><td>Conclusion</td><td>45</td></tr><tr><td></td><td>Bibliographie</td><td>46</td></tr><tr><td></td><td>Annexes</td><td>52</td></tr><tr><td></td><td>Résumé</td><td>59</td></tr></table>
# 1. Introduction

## 1.1 Physiopathologie

La pression artérielle communément appelée tension artérielle est une force hémodynamique potentielle, entretenue dans le système artériel par la contraction du cœur. Elle varie entre deux valeurs extrêmes (la pression artérielle systolique (PAS) et la pression artérielle diastolique (PAD)) et dépend de trois facteurs : la volémie, l'état de vasoconstriction des vaisseaux et le débit cardiaque (1).

On définit la PAM (pression artérielle moyenne) comme étant celle qui règne dans le système artériel si le débit sanguin n'était pas pulsatile et qui reflète par conséquent la perfusion des organes. Elle correspond à la valeur moyenne pondérée des deux extrêmes (PAM = (PAS + 2xPAD) /3). Elle est un indicateur thérapeutique. Le maintien d'une PAM supérieure à 65 mmHg est un objectif hémodynamique. En deçà, on parle d'hypotension artérielle que l'on utilise comme élément diagnostique de l'insuffisance circulatoire aiguë, plus communément appelée état de choc. Celui-ci expose au risque d'effondrement du débit cardiaque voire d'une chute de la pression artérielle, ayant pour conséquence une souffrance cellulaire par défaut d'apport d'oxygène aux tissus, pouvant conduire au syndrome de défaillance multiviscérale (2).

En pratique, quatre grandes catégories d'état de choc sont décrites : le choc cardiogénique, le choc obstructif, le choc hypovolémique et le choc distributif. Ils constituent l'une des défaillances vitales les plus fréquentes (3).

Lorsqu'une hypotension artérielle est constatée, sans lien avec une hémorragie active, l'une des premières mesures est un remplissage vasculaire en vue d'augmenter la volémie, de ce fait la pression artérielle (4).

Or, il a été démontré que la réalisation d'un remplissage vasculaire n'est suivie d'un effet hémodynamique bénéfique que pour la moitié des cas. Les patients sont ainsi définis comme « répondeurs » au remplissage et le cœur comme « précharge-dépendant ». Pour l'autre moitié, ce procédé est inutile et de façon plus inquiétante peut soumettre le patient à de sévères complications : risque de surcharge pulmonaire, d'œdème cérébral, de positivité de la balance hydrique cumulée (facteur de mortalité au cours du choc septique, de prolongation de la durée d'hospitalisation et de ventilation mécanique au cours du Syndrome de Détresse Respiratoire aiguë)(5).
La détection d'une hypovolémie nécessitant un remplissage vasculaire est donc un
objectif majeur lors de la prise en charge initiale dans le service d'accueil des urgences de
patients hypotendus.

Le but du remplissage vasculaire est d'améliorer le débit cardiaque et/ou le volume d'éjection systolique lorsque ce dernier ne satisfait pas à la demande métabolique tissulaire périphérique : hypotension, débit cardiaque abaissé, hyperlactatémie. En effet dans la majorité des situations cliniques qui s'accompagnent d'insuffisance circulatoire aiguë, une chute du débit cardiaque est le plus souvent due à une hypovolémie (réelle ou relative), plus rarement une insuffisance cardiaque.

Le débit cardiaque est la quantité de sang éjectée par chaque ventricule en une minute.
Il est égal au produit du volume éjecté à chaque battement cardiaque (volume d'éjection
systolique) par la fréquence cardiaque : DC = VES x FC. Différentes composantes participent
à la régulation de ce débit :

* la force de contraction myocardique, ou « inotropisme », influençant directement le volume d'éjection systolique (VES),

• la fréquence cardiaque ou « chronotropisme »,

* le volume sanguin revenant au cœur droit, pouvant être simplifié par le terme de « précharge »,

* le niveau de vasoconstriction des artères systémiques - ou « résistances artérielles systémiques » (RAS) - qui reflète de manière simplifié la « postcharge ».

Il existe un lien entre le volume d'éjection systolique et la précharge ventriculaire. Celui-ci est
décrit par la courbe de Frank-Starling (6,7).

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1. Courbe de Frank-Starling.</figcaption></figure>
Nous pouvons observer selon le niveau de précharge ventriculaire que le remplissage vasculaire n'aura pas le même impact sur le volume d'éjection systolique donc sur le débit cardiaque et in fine sur la pression artérielle.

Le remplissage vasculaire doit donc être considéré comme une véritable thérapeutique(8). Comme pour tous les autres traitements, une approche physiopathologique et diagnostique doit être abordée dans le but d'évaluer un rapport bénéfice-risque avant toute administration avec un monitorage adapté (9).

## 1.2 Indices prédictifs de remplissage vasculaire

Afin de mettre en évidence l'état de précharge dépendance, des indices statiques obtenus par ETT ont été initialement développés en réanimation: le diamètre, la surface ou le volume télédiastolique ventriculaire gauche (DTDVG, STDVG, VTDVG), les indices Doppler à partir du flux mitral (rapport E/A), du flux veineux pulmonaire, du Doppler tissulaire (rapport E/Ea) et du Doppler couleur (rapport E/Vp) (10-12). D'autres indices ont été analysés grâce à un cathéter avec thermistance rapide : la pression artérielle pulmonaire d'occlusion (PAPO), la pression veineuse centrale (PVC) et le volume télédiastolique ventriculaire droit (VTDVD) (12-14).

Par la suite les indices dits dynamiques ont permis une prédiction plus fiable de réponse au remplissage, validés chez les patients de réanimation en ventilation contrôlée et ventilation spontanée(15,16). Ils sont dérivés des interactions cardio-respiratoires et obtenus par différentes techniques : l'analyse de la courbe de la pression artérielle invasive et de pléthysmographie, le moniteur PICCO, le doppler œsophagien, l'échocardiographie transoesophagienne (ETO) et transthoracique (ETT) (17-22). En effet, pour distinguer les « répondeurs » des « non répondeurs » au remplissage vasculaire, les nombreux auteurs ont utilisé les indices dérivés de variations respiratoires du VES : variation de la pression pulsée (VPP) ou du flux sous-aortique en ETT. Les modifications respiratoires des veines caves ont été également étudiées en réanimation tant chez les patients en ventilation contrôlée qu'en ventilation spontanée(23-25).
Toutefois, l'épreuve de remplissage vasculaire restant un des tests diagnostiques les plus
répandus pour distinguer les patients « répondeurs » des « non répondeurs » comporte un risque
d'œdème pulmonaire. La manœuvre de lever de jambes passif (LJP) est une alternative à celle-
ci qui reproduit de manière réversible les effets d'un remplissage vasculaire sans risque pour le
patient(15).

Pour considérer que le remplissage vasculaire est efficace, il doit être corrélé à l'augmentation du VES mesurée par différentes techniques disponibles (ETT, PICCO, Doppler œsophagien). Néanmoins au début de la prise en charge aux urgences, celui-ci est rarement disponible. Le paramètre à disposition est la pression artérielle avec ses composantes : PAS, PAD, Pression Pulsée et PAM.

La Pression Pulsée, différence entre PAS et PAD, est proportionnelle au VES (PP = VES / compliance artérielle). Cependant, le VES éjecté ne génère pas systématiquement la même pression chez tous les patients. Le volume et la pression sont reliés entre eux par l'impédance dynamique, elle-même constituée de l'impédance du système, des résistances vasculaires périphériques et de la compliance artérielle. Ces éléments varient constamment. Il n'y a donc pas de relation linéaire simple entre le volume éjecté et la pression générée (26).

En revanche, pour les situations d'hémorragie aiguë où les résistances vasculaires sont
élevées, la pression pulsée est très faible (« pincée ») due à l'importante réduction du VES. Le
remplissage permet d'augmenter la pression artérielle par augmentation du VES, à contrario les
résistances vasculaires restent inchangées au début de la prise en charge. Pour les chocs
septiques, deux phénomènes coexistent : une fuite interstitielle importante (hypovolémie) et
une atteinte vasculaire rendant de ce fait difficile la relation entre pression et volume. Dans ces
cas, le remplissage peut être bénéfique (augmentation du VES) sans qu'il y ait d'augmentation
de la pression artérielle (27).

L'utilisation de l'échocardiographie transthoracique est essentielle, nécessaire face à
une hypotension sévère aux fins d'évaluer la précharge-dépendance mais également l'efficacité
du remplissage vasculaire, évitant une surcharge volémique inutile. C'est une technique non
invasive facilement réalisable au sein des urgences, au lit du patient.
En ce sens, la Société Française de terme Médecine d’Urgence (SFMU) a émis des recommandations, en 2016 et 2018, définissant deux niveaux de compétence pour l’utilisation de l’échographie clinique en médecine d’urgence. L’urgentiste doit être capable de quantifier le débit cardiaque et évaluer la réponse à une expansion volémique par mesures répétées, de l’intégral temps-vitesse sous aortique (ITV sous ao) (28,29).

## 1.3 Solutés de remplissage vasculaire

Il en existe deux types : les cristalloïdes et les colloïdes. Les cristalloïdes (Sérum salé isotonique et Ringer lactate) sont des produits naturels à moindre coût, recommandés pour l’expansion volémique à la phase initiale des états de choc et ne présentant pas de risque allergique. Néanmoins, leur pouvoir expansif volémique minime nécessite la perfusion de volumes importants.

Les colloïdes qui comprennent notamment l’albumine sont indiqués dans les hypotensions réfractaires. Ils sont peu utilisés en phase aiguë du fait de moindre résultat et pourvoyeurs d’effets indésirables(30).

Les recommandations actuelles préconisent (31):

- utilisation du Ringer Lactate dans le choc septique ;

- utilisation du Ringer Lactate dans le choc hémorragique ;

- utilisation de Sérum salé isotonique chez les cérébrolésés.

En ce qui concerne le volume de remplissage les recommandations récentes ne sont pas tranchés. Si l’on se réfère au Surviving Sepsis Campaign de 2021, un remplissage d’au moins 30 mL/kg sur les 3 premières heures est nécessaire en cas de sepsis sévère ou choc septique.

## 1.4 But de l'étude

Le but de ce travail monocentrique est d'apprécier l'utilisation, par les médecins urgentistes, de l'échocardiographie transthoracique face à un patient présentant une hypotension artérielle sévère admis au service d'accueil des urgences vitales.
## 2. Matériel et méthode

### 2.1 Description et lieu d'étude

Il s'agit d'une étude de cohorte **prospective, observationnelle, hors Loi Jardé, monocentrique** qui a eu lieu dans le service d'accueil des urgences vitales (SAUV) du Centre Hospitalier de Beauvais.

### 2.2 Sélection des patients

#### Critères d'inclusion

Ont été inclus dans l'étude : tous les patients présentant, initialement ou secondairement au cours de la prise en charge, une hypotension artérielle définie par une pression artérielle moyenne inférieure ou égale à 65 mmHg.

#### Critères d'exclusion

Ont été exclus de l'étude :

- les patients dont l'âge est inférieur à 18 ans ;

- les femmes enceintes ;

- les patients privés de liberté judiciaire ou administrative.

### 2.3 Cadre réglementaire et éthique

Le protocole PECHSAUV a été approuvé par la Direction de la Recherche Clinique et de l'Innovation du centre hospitalier de Beauvais le 6 janvier 2022 (n° d'enregistrement URC_HLJ_2023_01).

L'information aux personnes concernées par la recherche, relative à l'utilisation potentielle de leurs données de santé pour les besoins de la recherche, a été délivrée de manière générale par le livret d'accueil du patient.
S'est ajoutée à cette information générale, une information individuelle où chaque personne participant à cette recherche s'est vu remettre une note d'information (annexe n°1 pour le patient et annexe n°2 pour le professionnel de santé).

## 2.4 Déroulement de l'étude

Tout patient présentant une hypotension artérielle, initiale à l'arrivée aux urgences ou d'apparition secondaire, avec PAM ≤ 65 mmHg était inclus dans l'étude. Toutes les données hémodynamiques (pression artérielle systolique (PAS), pression artérielle diastolique (PAD), fréquence cardiaque (FC)) ont été recueillies avec le moniteur Scope marque Philipps IntellieVue MX500.

Les enregistrements écho cardiographiques couplés au Doppler par voie transthoracique ont été obtenus avec Philips CX 50 (Philips Medical Systems, Andover.MA, USA).

Un questionnaire à destination des praticiens (annexe n°3) était à remplir à la fin de la prise en charge, renseignant les examens complémentaires réalisés et les thérapeutiques entreprises.

Toutes les informations requises par le protocole ont été consignées de manière pseudonymisée. Leur saisie a été réalisée dans un fichier Excel figurant dans un dossier informatique dédié, situé sur la session personnelle de l'ordinateur professionnel de recherche, propriété du service de réanimation (avec session protégée par login et mot de passe).

Secondairement, les données ont été recueillies et complétées à l'aide des dossiers médicaux informatiques des patients via le logiciel DxCare.
## 2.5 Paramètres recueillis

### Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal était le recours à l'échocardiographie transthoracique par les médecins urgentistes pour guider la prise en charge face à une hypotension artérielle.

### Critères de jugement secondaires

Les critères de jugement secondaires regroupaient l'adéquation avec les recommandations de la Société Française de Médecine d'Urgence quant à l'emploi de l'échocardiographie transthoracique face au patient critique et le remplissage vasculaire (RV) en termes de volume et de type de soluté, mais également l'étude de la mortalité hospitalière.

### Données démographiques, cliniques et paracliniques

Les données ont été recueillies par l'analyse des questionnaires et des dossiers médicaux des patients inclus.

Les données démographiques et facteurs de comorbidité :

- l'âge, le sexe ;

- l'indice de masse corporel (IMC) défini par la formule suivante :
  IMC (kg/m²)=Poids (kg)/Taille² (m) (32)

- qSOFA (annexe 4) (33) ;

- les antécédents cardiovasculaires : syndrome coronarien aigu, défibrillateur automatique implantable, cardiomyopathie, valvulopathie, artériopathie oblérante des membres inférieurs, prise d'AVK/Anticoagulant, embolie pulmonaire, thrombose veineuse profonde ;

- les antécédents d'insuffisance respiratoire chronique, asthme/BPCO ;

- les antécédents d'intoxication alcolo tabagique ;

- les antécédents de diabète ;

- les antécédents neurologiques : accident vasculaire cérébral, épilepsie, troubles cognitifs ;

- les antécédents hépato gastroentérologique : atteinte des voies biliaires, cirrhose ;

- les antécédents de cancer ;

- les antécédents psychiatriques.
Les données cliniques et paracliniques :

- la fréquence cardiaque, la pression artérielle;

- la température ;

- l'hypoglycémie définie par glycémie capillaire < 0,70 g/L ;

- la saturation pulsée en oxygène (SpO2) et supplémentation en oxygène ;

- la fréquence respiratoire ;

- Score de Glasgow ;

- la présence de marbrures ou d'hémorragie extériorisée ;

- la diurèse ;

- la quantité de remplissage vasculaire en mL et mL/Kg et le type de soluté

- l'instauration de Noradrénaline ;

- le taux d'hémoglobine ≤ 8g/dL ;

- les taux de lactates plasmatiques, de créatinine plasmatique, de BNP, de troponine et de CRP ;

- l'introduction d'antibiothérapie ;

- les données écho cardiographiques: contractilité ventriculaire gauche et la veine cave inferieure.

- le score de gravité clinique IGSII (annexe 5).

**2.6 Analyse Statistique**

Les patients inclus ont été séparés en deux groupes selon qu’ils ont bénéficié ou non d’une échocardiographie transthoracique.

Toutes les variables ont été exprimées sous forme de proportion ou de valeur médiane avec écart interquartile [25-75%] selon qu’il s’agit de données qualitatives ou quantitatives.

Les comparaisons entre les groupes comportant les variables quantitatives étaient réalisées à l’aide d’un test de Mann-Whitney.

Concernant les variables qualitatives, le test exact de Fisher était appliqué pour la comparaison entre 2 groupes.

Une différence est jugée statistiquement significative lorsque p < 0,05.

L’analyse statistique a été réalisée grâce au logiciel MedCalc version 20.111 (MedCalc Software, Mariakerke, Belgium).
# 3. Résultats

## 3.1 Inclusion des patients dans l'étude

Sur la période d'inclusion s'étalant du 10 janvier 2023 au 12 mars 2023, 395 patients ont été admis au SAUV du centre hospitalier de Beauvais. Au sein de cette population, 52 sujets (13%) répondaient au critère d'inclusion.

Parmi eux, 20 patients ont été exclus soit par manque de données, soit sans issue thérapeutique (patient en fin de vie), soit par cause d'arrêt cardio respiratoire.

L'analyse finale a donc porté sur 30 patients et seulement 10 patients (30%) ont bénéficié d'une ETT.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2. Diagramme d'inclusion</figcaption></figure>
## 3.2 Caractéristiques démographiques et facteurs de comorbidité

Les caractéristiques démographiques et comorbidités sont reportées dans le tableau 1.

<table><caption>**Tableau 1 - Caractéristiques démographiques et antécédents personnels**</caption><thead><tr><th></th><th>Population globale (n=30)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Âge (années), médiane [EI]</td><td>64 [58-77]</td></tr><tr><td>Sexe, H/F, n (%)</td><td>16/14 (53/47)</td></tr><tr><td>IMC (Kg/m2), médiane [EI]</td><td>24,8 [22,2-30,7]</td></tr><tr><td>qSOFA ≥2, n (%)</td><td>18 (60)</td></tr><tr><td>IGS II, médiane [EI]</td><td>46 [35-56]</td></tr><tr><td>Antécédents personnels, n(%) :</td><td></td></tr><tr><td>Exogénose chronique</td><td>8 (27)</td></tr><tr><td>Asthme/BPCO</td><td>7 (23)</td></tr><tr><td>Cancer</td><td>5 (17)</td></tr><tr><td>SCA</td><td>5 (17)</td></tr><tr><td>Diabète</td><td>5 (17)</td></tr><tr><td>AVK/Anticoagulant</td><td>5 (17)</td></tr><tr><td>Psychiatrique</td><td>5 (17)</td></tr><tr><td>AVC</td><td>4 (13)</td></tr><tr><td>TVP</td><td>3 (10)</td></tr><tr><td>Tabac</td><td>3 (10)</td></tr><tr><td>Cirrhose</td><td>3 (10)</td></tr><tr><td>Atteinte voies biliaires</td><td>2 (7)</td></tr><tr><td>DAI</td><td>1 (3)</td></tr><tr><td>CMD</td><td>1 (3)</td></tr><tr><td>Valvulopathie</td><td>1 (3)</td></tr><tr><td>AOMI</td><td>1 (3)</td></tr><tr><td>EP</td><td>1 (3)</td></tr><tr><td>Épilepsie</td><td>1 (3)</td></tr><tr><td>Troubles Cognitifs</td><td>1 (3)</td></tr></tbody></table>

Les valeurs sont représentées par médiane [Ecart Interquartile] ou sous la forme de proportions (n = nombre de patients).

IGS II : indice de gravité simplifié ; AVC : accident vasculaire cérébral ; SCA : syndrome coronarien aigue ; TVP : thrombose veineuse profonde, DAI : défibrillateur automatique implantable ; CMD : cardiomyopathie dilatée ; AOMI : artériopathie oblérante des membres inférieurs ; EP : embolie pulmonaire.

L'âge médian de notre population est de 64 ans, majoritairement masculine à 53%.

Parmi les antécédents personnels, on rencontre le plus souvent des antécédents d'insuffisance respiratoire chronique (23%), de cancer (17%), d'insuffisance coronarienne (17%) et de diabète (17%). Près de 27% des sujets présentent une addiction à la consommation d'alcool.
## 3.2 Paramètres cliniques et paracliniques de la population globale

Le tableau 2 répertorie l'ensemble des données cliniques et biologiques récoltées via les questionnaires de l'étude et les dossiers médicaux informatiques.

<table><caption>Tableau 2 - Données cliniques et biologiques</caption><thead><tr><th></th><th>Population globale (n=30)</th></tr></thead><tbody><tr><td>FC (bpm), médiane [EI]</td><td>87 [70-113]</td></tr><tr><td>PAS (mmHg), médiane [EI]</td><td>80 [86-74]</td></tr><tr><td>PAD (mmHg), médiane [EI]</td><td>48 [45-52]</td></tr><tr><td>PAM (mmHg), médiane [EI]</td><td>60 [56-63]</td></tr><tr><td>Pression Pulsée (mmHg), médiane [EI]</td><td>30 [25-36]</td></tr><tr><td>SpO2, médiane [EI]</td><td>98 [94-99]</td></tr><tr><td>Supplémentation en O2, n(%)</td><td>13 (43)</td></tr><tr><td>FR, médiane [EI]</td><td>24 [20-32]</td></tr><tr><td>Glasgow, médiane [EI]</td><td>15 [14-15]</td></tr><tr><td>Marbrures, n (%)</td><td>7 (23)</td></tr><tr><td>Hémorragie extériorisée, n (%)</td><td>4 (13)</td></tr><tr><td>Hypoglycémie, n (%)</td><td>3 (10)</td></tr><tr><td>Diurèse, n (%)</td><td>8 (27)</td></tr><tr><td>Température, médiane [EI]</td><td>36 [35-37]</td></tr><tr><td>Hb ≤ 8g/dL, n (%)</td><td>4 (13)</td></tr><tr><td>Lactates plasmatique (mmol/L), médiane [EI]</td><td>2,6 [1,7-3,7]</td></tr><tr><td>Créatinémie plasmatique (µmol/L), médiane [EI]</td><td>132 [85-238]</td></tr><tr><td>BNP (pg/mL), médiane [EI]</td><td>1020 [397-5143]</td></tr><tr><td>Troponine (ng/L), médiane [EI]</td><td>5 [5-34]</td></tr><tr><td>CRP (mg/L), médiane [EI]</td><td>54 [5-120]</td></tr></tbody></table>

Les valeurs sont représentées par médiane [Ecart Interquartile] ou sous la forme de proportions (n = nombre de patients).

FC : fréquence cardiaque, PAS : pression artérielle systolique, PAD : pression artérielle diastolique, PAM : pression artérielle moyenne, FR : fréquence respiratoire, Hb : hémoglobine, BNP : Brain Natriuretic peptid, CRP : Protéine C-réactive.

Dans notre population, la PAS médiane était de 80mmHg et la PAM médiane de 60 mmHg. La plupart des patients étaient avec une pléthysmographie normale (médiane à 98%) et ne présentaient aucun trouble de conscience.

Quatre patients (13%) ont présenté une hémorragie extériorisée dont la moitié était en choc hémorragique.
Sur le plan biologique, le taux de lactates plasmatiques médian est de 2,6 [1,7-3,7] mmol/L. L'exploration de la fonction cardiaque montre un taux médian de BNP à 1020 [397-5143] pg/mL. La majorité des patients était en insuffisance rénale avec un taux médian de créatinine plasmatique à 132 [85-238] µmol/L.

### 3.3 Données thérapeutiques de la population globale

Lors de la prise en charge, 3 patients se sont améliorés spontanément sans avoir recours au remplissage vasculaire (augmentation PAM). Parmi les 27 patients qui ont reçu une expansion volémique, 16 sujets (52%) ont répondu favorablement. Cette évaluation s'est basée uniquement sur critères cliniques (cf tableau 3).

Dix patients (30%) étaient en état de choc nécessitant l'instauration de noradrénaline : 3 chocs septiques (10%), 2 chocs cardiogéniques (7%), 3 chocs hypovolémiques (10%) et 1 par intoxication médicamenteuse (3%).

Tous les patients suspectés septiques ont pu bénéficier de l'antibiothérapie précoce.

<table><caption>Tableau 3 – Données concernant la prise en charge thérapeutique</caption><thead><tr><th></th><th>Population globale (n=30)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Amélioration sans RV, n (%)</td><td>3 (10)</td></tr><tr><td>Quantité RV (mL), médiane [EI]</td><td>1000 [500-1625]</td></tr><tr><td>RV (mL/kg), médiane [EI]</td><td>15 [9-24]</td></tr><tr><td>Volume Nacl (mL), médiane [EI]</td><td>750 [312-1250]</td></tr><tr><td>Volume Ringer Lactate (mL), médiane [EI]</td><td>0 [0-500]</td></tr><tr><td>RV colloïdes, n (%)</td><td>0 (0)</td></tr><tr><td>Bonne réponse au RV, n (%)</td><td>16 (53)</td></tr><tr><td>Introduction NaD, n (%)</td><td>10 (30)</td></tr><tr><td>Antibiothérapie, n (%)</td><td>11 (37)</td></tr></tbody></table>

Les valeurs sont représentées par médiane [Ecart Interquartile] ou sous la forme de proportions (n = nombre de patients). RV : remplissage vasculaire ; NaD : noradrénaline
En ce qui concerne le remplissage vasculaire, le volume médian était de 15 [9-24] mL/kg pour les 27 patients (90%) ayant bénéficié d'un remplissage (Figure 3). Tous les remplissages ont été réalisés avec des cristalloïdes. Treize patients (43%) l'ont été par du sérum salé isotonique (NaCl 0,9%), 3 patients (10%) par du Ringer Lactate et 10 patients (33%) par association de deux solutés (cf. la figure 4).

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 4 - Répartition selon les solutés de remplissage**</figcaption></figure>

<figure><img src="image_5.png" /></figure>
La figure 5 présente les principales causes d'hypotension artérielle chez les patients inclus. Cela étant, pour un tiers des cas, il s'agissait d'une origine septique, 27% des patients ont présenté une hypovolémie et 20% une cause cardiogénique.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 5 - Causes de l'hypotension artérielle lors de la prise en charge</figcaption></figure>

## 3.3 Orientation et survie

Dans deux tiers des cas, les patients ont été orientés vers des services de soins intensifs.

Le taux de survie à 28 jours est de 73% (n=22) soit 27% des patients sont décédés.

Les prises en charges ont été quant à elles conduites dans quasiment 50% des cas par des médecins séniors et dans l'autre moitié par des juniors.
## 3.4 Comparaison des groupes de patients avec et sans ETT

Les caractéristiques des deux groupes sont semblables. Il n'a pas été retrouvé de différence statistiquement significative que ce soit en termes d'âge, de sexe, d'IMC ou d'antécédents personnels (cf. tableau 4).

<table><caption>Tableau 4 - Analyse univariée des caractéristiques générales de 2 groupes (n=30)</caption><thead><tr><th></th><th>Sans ETT (n=20)</th><th>Avec ETT (n=10)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Âge (années), médiane [EI]</td><td>67 [60-77]</td><td>57 [50-70]</td><td>0,11</td></tr><tr><td>Sexe, H/F, n (%)</td><td>10 (33) / 10 (33)</td><td>6 (20) / 4 (13)</td><td>0,71</td></tr><tr><td>IMC (Kg/m2), médiane [EI]</td><td>24 [22-26]</td><td>32 [21-35]</td><td>0,23</td></tr><tr><td>qSOFA ≥2, n (%)</td><td>11 (37)</td><td>7 (23)</td><td>0,70</td></tr><tr><td>IGS II, médiane [EI]</td><td>46 [37-56]</td><td>46 [25-57]</td><td>0,76</td></tr><tr><td colspan="4"><strong>Antécédents personnels n (%) :</strong></td></tr><tr><td>Tabac</td><td>2 (10)</td><td>1 (10)</td><td>0,99</td></tr><tr><td>AOMI</td><td>1 (5)</td><td>0 (0)</td><td>0,99</td></tr><tr><td>Asthme/BPCO</td><td>4 (20)</td><td>3 (30)</td><td>0,66</td></tr><tr><td>AVC</td><td>3 (15)</td><td>1 (10)</td><td>0,99</td></tr><tr><td>Cancer</td><td>4 (20)</td><td>1 (10)</td><td>0,64</td></tr><tr><td>EP</td><td>0 (0)</td><td>1 (10)</td><td>0,33</td></tr><tr><td>Epilepsie</td><td>1 (10)</td><td>0 (0)</td><td>0,99</td></tr><tr><td>SCA</td><td>2 (10)</td><td>3 (30)</td><td>0,30</td></tr><tr><td>TVP</td><td>2 (10)</td><td>1 (10)</td><td>0,99</td></tr><tr><td>Valvulopathie</td><td>0 (0)</td><td>1 (10)</td><td>0,33</td></tr><tr><td>Atteinte voies biliaires</td><td>2 (10)</td><td>0 (0)</td><td>0,54</td></tr><tr><td>AVK/Anticoagulant</td><td>3 (30)</td><td>2 (20)</td><td>0,99</td></tr><tr><td>Cirrhose</td><td>1 (10)</td><td>2 (20)</td><td>0,25</td></tr><tr><td>CMD</td><td>0 (0)</td><td>1 (10)</td><td>0,33</td></tr><tr><td>DAI</td><td>0 (0)</td><td>1 (10)</td><td>0,33</td></tr><tr><td>Diabète</td><td>4 (20)</td><td>1 (10)</td><td>0,64</td></tr><tr><td>Exogénose chronique</td><td>6 (30)</td><td>2 (20)</td><td>0,68</td></tr><tr><td>Psychiatrique</td><td>2 (10)</td><td>3 (30)</td><td>0,30</td></tr><tr><td>Troubles Cognitifs</td><td>1 (10)</td><td>0 (0)</td><td>0,99</td></tr></tbody></table>

Les valeurs sont représentées par médiane [Ecart Interquartile] ou sous la forme de proportions (n = nombre de patients).

AVC : accident vasculaire cérébral ; SCA : syndrome coronarien aigue ; TVP : thrombose veineuse profonde, DAI : défibrillateur automatique implantable ; CMD : cardiomyopathie dilatée ; AOMI : artériopathie oblitérante des membres inférieurs ; EP : embolie pulmonaire.
La comparaison des données cliniques et paracliniques est exposée dans le tableau 5.

<table><caption>Tableau 5 – Comparaison des paramètres cliniques et paracliniques entre les groupes avec et sans échocardiographie</caption><thead><tr><th></th><th>Sans ETT<br>(n=20)</th><th>Avec ETT<br>(n=10)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>FC (bpm), médiane [EI]</td><td>100 [70-121]</td><td>77 [70-98]</td><td>0,29</td></tr><tr><td>PAS (mmHg), médiane [EI]</td><td>81 [88-78]</td><td>71 [80-68]</td><td><strong>0,03</strong></td></tr><tr><td>PAD (mmHg), médiane [EI]</td><td>50 [52-47]</td><td>45 [48-40]</td><td><strong>0,008</strong></td></tr><tr><td>PAM (mmHg), médiane [EI]</td><td>62 [63-58]</td><td>54 [57-49]</td><td><strong>0,002</strong></td></tr><tr><td>PP (mmHg), médiane [EI]</td><td>32 [26-36]</td><td>29 [23-36]</td><td>0,48</td></tr><tr><td>SpO2, médiane [EI]</td><td>98 [94-100]</td><td>98 [94-99]</td><td>0,79</td></tr><tr><td>Supplémentation en O2, n (%)</td><td>10 (50)</td><td>3 (30)</td><td>0,44</td></tr><tr><td>Température, médiane [EI]</td><td>36 [35-37]</td><td>36 [35-37]</td><td>0,57</td></tr><tr><td>Marbrures, n (%)</td><td>6 (30)</td><td>1 (10)</td><td>0,37</td></tr><tr><td>Hémorragie extériorisée, n (%)</td><td>4 (20)</td><td>0 (0)</td><td>0,27</td></tr><tr><td>Glasgow, médiane [EI]</td><td>15 [14-15]</td><td>15 [14-15]</td><td>0,63</td></tr><tr><td>FR, médiane [EI]</td><td>24 [20-33]</td><td>24 [19-30]</td><td>0,81</td></tr><tr><td>Hypoglycémie, n (%)</td><td>3 (15)</td><td>0 (0)</td><td>0,28</td></tr><tr><td>Diurèse, n (%)</td><td>4 (20)</td><td>4 (40)</td><td>0,38</td></tr><tr><td>Lactates plasmatique(mmol/L), médiane [EI]</td><td>2,6 [1,5-3,9]</td><td>2,65 [2,1-3,9]</td><td>0,59</td></tr><tr><td>Créatinémie plasmatique (µmol/L), médiane [EI]</td><td>133 [77-248]</td><td>115 [87-171]</td><td>0,84</td></tr><tr><td>BNP (pg/mL), médiane [EI]</td><td>1203 [295-7886]</td><td>518 [440-1253]</td><td>0,41</td></tr><tr><td>Troponine (ng/L), médiane [EI]</td><td>6 [5-35]</td><td>5 [5-22]</td><td>0,51</td></tr><tr><td>CRP mg/L, médiane [EI]</td><td>47 [2,1-117]</td><td>69 [7,8-122]</td><td>0,67</td></tr><tr><td>Diurèse, n (%)</td><td>4 (20)</td><td>4 (40)</td><td>0,38</td></tr><tr><td>Hb ≤ 8g/dL, n (%)</td><td>2 (10)</td><td>2 (20)</td><td>0,59</td></tr><tr><td>Amélioration sans RV, n (%)</td><td>2 (10)</td><td>1 (10)</td><td>0,99</td></tr><tr><td>Quantité RV (mL), médiane [EI]</td><td>1000 [500-1500]</td><td>1125 [500-2000]</td><td>0,75</td></tr><tr><td>RV (mL/kg), médiane [EI]</td><td>12 [5-28]</td><td>12 [5-28]</td><td>0,32</td></tr><tr><td>Volume Nacl (mL), médiane [EI]</td><td>750 [438-1313]</td><td>750 [250-1250]</td><td>0,72</td></tr><tr><td>Volume Ringer Lactate (mL), médiane [EI]</td><td>375 [0-1000]</td><td>375 [0-1000]</td><td>0,40</td></tr><tr><td>Bonne réponse au remplissage, n (%)</td><td>11 (55)</td><td>5 (50)</td><td>0,68</td></tr><tr><td>Introduction de Nad, n (%)</td><td>5 (25)</td><td>5 (50)</td><td>0,23</td></tr></tbody></table>

Les valeurs sont représentées par médiane [Ecart Interquartile] ou sous la forme de proportions (n = nombre de patients).

FC : fréquence cardiaque, PAS : pression artérielle systolique, PAD : pression artérielle diastolique, PAM : pression artérielle moyenne,

FR : fréquence respiratoire, Hb : hémoglobine.

Les caractéristiques des patients ayant bénéficié d'une ETT étaient comparables avec les patients n'ayant pas bénéficié d'échographie hormis les mesures de pression artérielle.
La pression artérielle systolique (71 [68-80] vs 81 [78-88]), diastolique (45 [48-40] vs 50 [47-52]) et moyenne (54 [57-49] vs 62 [63-58]) étaient plus basses dans le groupe de patients ayant bénéficié d'une ETT.

Parmi les ETT réalisées chez les patients :

- 4 ont été réalisées dans le cadre de l'exploration d'une défaillance d'origine cardiaque (13%);

- 3 devant un sepsis (10%);

- 2 devant un tableau d'hypovolémie (7%)

- 1 chez un patient avec tableau neurologique (3%).

Dans le sous-groupe de 10 patients en état de choc, 9 d'entre eux (soit 90% de la population du sous-groupe) ont eu une ETT :

- 2 patients pour choc cardiogénique ;

- 3 pour choc hypovolémique ;

- 3 pour choc septique ;

- 1 patient pris en charge à la suite d'intoxication médicamenteuse volontaire.

Les patients les plus hypotendus ont bénéficié d'une ETT.
# 4. Discussion

Notre étude prospective observationnelle monocentrique a montré que d'une part dans le service d'accueil des urgences vitales du Centre Hospitalier de Beauvais, le recours à l'ETT face à un patient présentant une hypotension sévère n'était utilisé que dans un tiers des cas et que d'autre part l'attitude concernant le volume et le type de soluté utilisés pour le remplissage vasculaire n'était que partiellement en adéquation avec les recommandations émises par la SFMU.

## 1. L'échocardiographie transthoracique aux urgences

### 1.1 Pratique de l'échocardiographie aux urgences (revue de la littérature)

L'échocardiographie transthoracique a été largement utilisée dans les services de réanimation pour l'exploration hémodynamique et la bonne réponse au remplissage vasculaire. Le récent consensus européen d'expert en 2021 a émis une vingtaine de recommandations quant à l'utilisation de l'ETT en réanimation. Celles-ci portent sur la défaillance cardiaque gauche et droite, sur l'évaluation de l'importance de l'épanchement péricardique, sur l'évaluation de la sévérité de l'hypovolémie et l'évaluation des valvulopathies gauche aiguës (34). Ce consensus, commissionné par the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) a permis de formaliser les aptitudes et les compétences requises pour les réanimateurs.

L'utilisation de l'échographie dans les services d'urgences a pris une place non négligeable depuis plusieurs années avec la mise en place de protocole de FAST- échographie et de EFAST échographie pour les patients polytraumatisés (35,36). Dans ces protocoles, l'ETT a été utilisé pour la visualisation de l'épanchement péricardique de surcroit pour la tamponnade. Progressivement son implication dans l'évaluation hémodynamique a pris son importance et en devient une évidence.

Dans la littérature, de nombreuses études ont démontré l'intérêt de l'utilisation de l'ETT pour le diagnostic et l'optimisation de la prise en charge des patients se présentant aux urgences avec une PAM ≤ 65 mmHg précurseur d'une insuffisance circulatoire aiguë. Le premier protocole d'exploration de l'hypotension à l'aide de l'échographie a été publié en 2001 par Rose et coll. (37) appelé « UHP (Undifferentiated Hypotensive Patient) ultrasound protocol ». Il consistait à une évaluation en 3 points : analyse de la fonction cardiaque et recherche d'épanchement péricardique en position sous-xiphoïdienne, analyse de l'aorte abdominale avec
recherche d'anévrisme et recherche d'épanchement intra-abdominal dans la loge hépatorénale appelée espace de Morrisson.

Dans la même revue en 2010, Perera et coll., ont défini un nouveau protocole appelé RUSH exam (Rapid Ultrason in SHock) composé de 3 étapes (38). La première étape : analyse du muscle cardiaque et de sa contractilité, la taille du ventricule gauche, le rapport de taille entre le ventricule droit et le ventricule gauche (la recherche d'un cœur pulmonaire aiguë) et mise en évidence ou non d'un épanchement péricardique. La deuxième étape : analyse de la répartition des fluides avec mesure de la veine cave inférieure (VCI) et ses variations respiratoires ainsi que la recherche d'un épanchement dans les cavités pleurales et péritonéale. La troisième étape : une analyse vasculaire avec la recherche de dissection et/ou l'anévrisme de l'aorte (crosse aortique jusqu'à sa division en artères iliaques communes) et de thrombose veineuse profonde du creux inguinal jusqu'au creux poplité.

En 2012, Dinh et coll. vont s'intéresser précisément à la technique des médecins urgentistes en termes d'échocardiographie (39). Dans le cadre d'une étude de cohorte prospective observationnelle, ils vont comparer les mesures effectuées par ces médecins à celles réalisées par des échographistes. Les mesures prises en compte étaient celle du diamètre de la chambre de chasse et l'intégrale temps-vitesse pour calculer l'index cardiaque. Cent patients majeurs des urgences ont été inclus dans l'étude d'âge moyen 51 ± 20 ans. La moyenne de leur IMC était de 17,7 ± 5,9 kg/m2. L'analyse statistique n'a pas retrouvé de différence significative entre les mesures effectuées entre les urgentistes et les échographistes.

En 2019, Lafon et coll. ont réalisé une étude comparative des profils hémodynamiques précoces, obtenus par échocardiographie, entre les patients admis aux urgences pour un tableau d'insuffisance circulatoire aiguë d'origine septique et non septique (40). Le premier objectif était donc de décrire ces profils et secondairement valider un programme d'entrainement destinés aux médecins urgentistes n'ayant aucun prérequis échographique. Cent patients ont été analysés pour cette étude. Les patients inclus étaient majeurs (femmes enceintes exclues) et présentaient initialement une PAM ≤ 65 mmHg. La moyenne d'âge de la population était de 70 ± 15 ans et à 62% composée d'hommes. Treize pourcents avaient des antécédents de maladie cardiaque. La fréquence cardiaque moyenne était de 100 ± 25 bpm, et la PAM 66 ± 19. Dans 55% (n=55) des cas, la défaillance était d'origine septique (28% choc septique, 27% sepsis grave). La mortalité à 28 jours était de 36%. L'ETT avait permis de distinguer les diagnostics septiques des autres. Des différences statistiques significatives avaient été retrouvées : taille de
la VCI inférieure à 15mm avec collapsus inspiratoire et ventricule gauche hyperkinétique pour les causes septiques. En ce qui concerne le second objectif, les médecins ayant bénéficié de l'entraînement ont reçu 6h de cours théorique, 3h de cas cliniques et 3h de pratique. Ils devaient répondre à plusieurs questions d'analyse de la fonction cardiaque :

- Taille et fonction systolique du ventricule gauche ;

- Objectivation de zone d'hypokinésie ;

- Taille et fonction systolique du ventricule droit ;

- Visualisation d'un épanchement péricardique, d'une tamponnade ;

- Variations respiratoires de la VCI ;

- Visualisation d'une fuite valvulaire importante ;

- Estimation visuelle de la fraction d'éjection du ventricule gauche (30 à 50% ou < 30%).

Les échographies ont été répétées par des experts et les réponses ont été comparées. La seule différence significative a été retrouvée au niveau du temps de réalisation de l'examen. Les experts étaient plus rapides avec un temps moyen de 7 ± 4min vs 11 ± 4min. Il n'y a pas eu de différence retrouvée en termes d'analyse et de diagnostic final.

Plus récemment, en 2022, Ramadan et coll. ont publié une étude se concentrant sur la précision de l'échocardiographie en termes de diagnostic des états de chocs avec utilisation du protocole « ECHO-US protocol » qui intègre de nombreux éléments de mesure dont l'ITV sous-aortique, la fraction d'éjection du ventricule gauche, les variations respiratoires de la VCI mais aussi la recherche de signes de tamponnade ou d'embolie pulmonaire (41). Ces mesures ont été associées à l'échographie abdominale (recherche d'épanchement intra-abdominal) et vasculaire (recherche d'anévrisme et/ou dissection aortique ou thrombose veineuse profonde). L'étude a été réalisée au sein d'un Centre Hospitalier Universitaire du nord de l'Égypte et 150 malades ont été inclus. L'âge médian de cette population était de 59,5 [46-73]. Elle comportait 52% d'hommes pour 48% de femmes. La médiane de la PAM était de 60 [50-63,3]. L'ensemble des examens échographiques avait été réalisé par un seul et unique opérateur : médecin urgentiste avec 5 années d'expériences dans le domaine de l'échographie. La comparaison était ensuite faite à postériori avec les diagnostics finaux. L'étude a montré une sensibilité à 100% pour le diagnostic de choc cardiogénique et de choc obstructif. Avec l'utilisation de l'ITV sous-aortique la sensibilité pour le choc distributif a atteint 84,69%.
## 1.2 Intérêt de l'échocardiographie aux urgences

### * Intérêt dans les états de choc

L'évaluation visuelle de la fonction systolique du VG, l'évaluation du VD, la recherche d'épanchement péricardique compressif et la mesure du débit cardiaque sont facilement réalisables et utiles dans la prise en charge d'un état de choc cardiogénique ou de choc obstructif.

La reconnaissance d'une anomalie de contractilité segmentaire du VG fait partie des diagnostics à posséder. La méthode de référence est la méthode en 17 segments mais elle est longue et peu adaptée à la médecine d'urgence (42). Les variations de la mesure de l'ITV sous-Ao suivent celles du débit cardiaque (43) et sont suffisantes pour l'évaluation du débit cardiaque chez les patients hémodynamiquement instables (44). Sa mesure par le médecin urgentiste est fiable, comparativement à celle réalisée par le cardiologue (39). Les mesures échocardiographiques permettant de quantifier les pressions de remplissage du VG (Onde E et A, onde E') sont mesurables et interprétables par le médecin urgentiste (45,46).

En ce qui concerne les valvulopathies sévères pouvant être à l'origine de choc cardiogénique, il n'existe pas de données fiables à ce jour permettant de connaitre la pertinence des médecins urgentistes en vue de dépister ce type de pathologie (47).

L'échographie cardiaque est un examen de choix pour détecter un épanchement péricardique et évaluer son retentissement sur les fonctions cardiaques (48). Il existe une bonne corrélation entre celui réalisé par un cardiologue et un urgentiste ayant suivi une formation de courte durée (49).

En cas de cœur pulmonaire aigu, l'identification visuelle d'une dilation du ventricule droit est objectivée par rapport au diamètre télé diastolique VD/VG augmenté, de la présence de septum paradoxal et de la quantification d'une pression artérielle pulmonaire (50) Nous n'avons pas retrouvé d'étude réalisée aux urgences concernant le cœur pulmonaire aigu.
*Intérêt dans l'hypovolémie

En dehors de l'hémorragie aigue, l'utilisation de l'échocardiographie pourrait être bénéfique afin de mettre en évidence l'hypovolémie plus occulte. D'après les nombreuses publications, dans le cas d'hypovolémie sévère, plusieurs indices échocardiophiques sont parus comme pertinents en vue de détecter un état de précharge dépendance :

- *Ventricule gauche hyperkinétique avec une obstruction systolique intra ventriculaire* (« kissing du VG »).

En effet il existe une bonne corrélation entre l'évaluation semi- quantitative (normale, diminuée, effondrée) et l'évaluation quantitative de la fraction d'éjection du ventricule gauche(51) permettant de guider la prise en charge du patient (52).

- Veine cave inferieure de petite taille et collabée

La mesure du diamètre de la veine cave inferieure, réalisée chez un patient en décubitus dorsal strict et en ventilation spontanée, permet d'évaluer la volémie ou la surcharge cardiaque droite(53). Il existe une bonne corrélation interindividuelle pour l'estimation visuelle (taille, forme, variabilité), Kappa = 0,64 [0,53-0,73] pour le mode B(54).

- La mesure répétée de l'ITV sous-Ao est un indice dynamique fiable dans l'évaluation d'une expansion volémique, que ce soit chez le patient ventilé ou en respiration spontanée, associée ou non à un test de lever de jambes passif(39,44).

Les variations de la mesure de l'ITV sous-Ao suivent celle du débit cardiaque et sont suffisantes pour l'évaluation du débit cardiaque chez les patients hémodynamiquement instables (55). Sa mesure par le médecin urgentiste est fiable, comparativement à celle réalisée par le cardiologue(44).
## 1.3 Recommandations sur l'utilisation de l'échographie

En corollaire de ces nombreuses recherches, la Société Française de Médecine d'Urgence a émis des recommandations formalisées d'experts en 2016 et 2018 établissant deux niveaux de compétence en échographie clinique en médecine d'urgence (annexe 6) (56,57).

D'après ces recommandations, semblables à celles de l'ESICM(34) pour les réanimateurs, l'urgentiste doit être capable, au minimum, d'évaluer la fraction d'éjection du VG de façon empirique, d'évaluer la dilatation du ventricule droit, de détecter et mesurer la VCI et de détecter un épanchement péricardique de grande abondance.

Au niveau plus avancé, le médecin urgentiste doit être capable d'identifier une anomalie de contractilité segmentaire du VG, de quantifier les pressions de remplissage du VG, d'identifier un trouble diastolique sévère de la fonction VG, d'identifier de manière visuelle un cœur pulmonaire aiguë, de quantifier une pression artérielle pulmonaire, d'identifier une pathologie valvulaire sévère et de quantifier le débit cardiaque par mesure de l'ITV sous-aortique. Chez les patients hypovolémiques, l'urgentiste doit pouvoir quantifier la réponse à l'expansion volémique par mesures répétées de l'ITV sous-aortique, associée ou non à un test de lever de jambes passif.

Dans notre étude, la population était comparable à celle de Ramadan et coll. (41) en termes de répartition d'hommes et de femmes mais aussi en termes de médiane de PAM (60 [56-63] vs 60 [50-63,3]). L'origine septique de l'hypotension était, comme dans la nôtre, prévalente dans l'étude Lafon et coll. (40) mais en proportion plus importante (55% vs 33,3%). En termes d'expérience des praticiens, notre étude était composée de médecins « senior » (avec un niveau de maîtrise varié de l'échocardiographie) et de médecins « junior » qui avaient bénéficié, au cours de leur internat, d'une formation théorique et pratique d'échocardiographie et d'échographie générale.

D'après les données de la littérature, il existe très peu d'études récentes réalisées dans les services d'urgences. La plupart des recommandations ont été faites d'après les études réalisées sur les patients en réanimation. Dans notre étude, seulement un tiers des patients (10 patients) ont bénéficié d'une ETT devant une hypotension artérielle alors que les recommandations de la SFMU suggèrent à son recours systématique dans cette situation. Nous avons pu observer une différence significative entre le groupe sans ETT et avec ETT en termes de pression artérielle.
En effet les pressions artérielles étaient plus basses dans le groupe avec ETT (62mmHg versus 52 mmHg). Ce sont les patients sous amines vasopresseurs qui ont bénéficié de plus d'investigations échocardiographiques.

Chez 4 patients sur 10, un compte rendu a été établi montrant que l'hypovolémie avait été explorée avec l'étude de la VCI sans résultat d'analyse du VG.

La plupart des patients ont bénéficié d'une ETT devant la suspicion de défaillance cardiaque (40%) dont 1 patient était en état de choc cardiogénique. Les autres raisons sont l'hypovolémie sévère (20%) et le sepsis (30%) dont la moitié était en état de choc septique. Nous n'avons pas eu dans notre étude de patients présentant une tamponnade péricardique ou avec une valvulopathie sévère. Aucun n'a bénéficié d'une ETT pour évaluer la réponse à l'expansion volémique. Nous n'avons pas retrouvé non plus de mesure d'ITV sous aortique et par conséquent du débit cardiaque.

On remarque que l'échocardiographie est largement sous exploitée dans le service d'accueil des urgences vitales du CH de Beauvais. Les résultats de notre étude montrent que l'utilisation de l'ETT est pratiquée plus systématiquement chez les patients les plus hypotendus et dans le cas d'une suspicion de défaillance cardiaque

## 2. Remplissage vasculaire

### 2.1 Le remplissage vasculaire en réanimation et aux urgences

L'un des critères de jugement secondaires était l'adéquation avec les recommandations de la SFMU quant au remplissage vasculaire en terne de type et de volume de solutés. Tous les patients de notre étude ont bénéficié d'un remplissage vasculaire par cristalloïdes (Sérum salé isotonique ou Ringer lactate).

En 2015, Young et coll. ont publié dans le *Journal of the American Medical Association*, une étude dont l'objectif était de comparer l'effet d'une solution cristalloïde tamponnée versus une solution saline sur les complications rénales de patients admis dans une unité de soins intensifs(58). Cette étude prospective, en double aveugle, randomisée et multicentrique a été initiée devant l'émergence de données observationnelles suggérant une majoration du risque de lésion rénale lors d'une hydratation avec une solution saline (59). Réalisée sur une population de 2262 patients, l'âge moyen était de 60,10 ± 16,79 ans avec 64% d'hommes. Les facteurs de
comorbidité les plus répandus était l’immunodépression post-thérapeutique et les insuffisances respiratoires chroniques. Séparés en deux groupes, l’un a reçu un volume médian de solution cristalloïde tamponnée de 2000 mL [1000-3500] et l’autre un volume médian de solution saline de 2000 mL [1000-3250]. Ce volume était reçu en majorité sur le premier jour d’hospitalisation. Aucune différence statistiquement significative n’a été observée et ce, même après 90 jours post-inclusion.

Trois ans plus tard, dans le *New England Journal of Medicine*, publication d'une nouvelle étude comparant ces deux solutés est menée par Semler et coll. (60). Cette étude est cette fois-ci monocentrique mais réalisée sur plus de 15 000 patients. Ils étaient répartis en deux groupes analogues en nombre (7942 vs 7860), en âge (médian 58 [44-69]), en pourcentage d'hommes (57,2% vs 58%) et en facteur de comorbidité (Insuffisance Rénale chronique 17,5% versus 17,3%). Chaque groupe ayant reçu l'un ou l'autre soluté avec volume médian de 1000mL [0-3210] versus 1020mL [0-3500]. Il est listé une différence significative en faveur de soluté cristalloïde tamponnée en termes d'apparition d'évènement indésirable rénal majeur et de mortalité à 30 jours.

En ce qui concerne l'hydratation des patients en sepsis sévère ou choc septique, Kuttab et coll. publient en 2019 une étude américaine de cohorte rétrospective (61). En s'appuyant sur les recommandations de la Survival Sepsis Campaign de 2015 qui préconise l'apport d'un volume de 30mL/kg de cristalloïde dans les 3 heures suivant le diagnostic, ils ont visé trois objectifs : identifier les facteurs prédictifs de bon remplissage, analyser son impact sur les résultats cliniques et examiner les différences avec ceux n'ayant pu recevoir ce volume du fait de leur risque de surcharge volumique. La population totale était composée de 1032 patients répartis en 2 groupes : ceux ayant reçu les 30mL/Kg recommandés dans les 3 heures premières heures, et ceux ne les ayant pas reçus. L'âge moyen de la population globale était de 63,4 ± 17. Composée à 49,4% d'hommes, l'IMC moyen était de 27,2 ± 8,8. En termes de caractéristiques cliniques et paracliniques : 33,4% avait un qSOFA ≥2, la médiane de la PAM était de 79,5 [66,7-95] et le taux de lactate moyen 3,5 ± mmol/L. L'analyse de l'ensemble des données a permis de conclure que les patients n'ayant pas reçu un volume de 30mL/kg dans les 3 heures suivant le diagnostic de sepsis sévère ou choc septique étaient plus à même de présenter une hypotension persistante par conséquent un allongement de la durée de séjour en service de soins intensifs et une augmentation du risque de mortalité hospitalière. L'effet bénéfique de remplissage s'estompe pour des valeurs de remplissage entre 35 et 45 mL/kg.
## 2.2 Recommandations sur le remplissage vasculaire

Les recommandations de la Survival Sepsis Campaign de 2021 apportent quelques modifications (62). Par rapport aux recommandations de 2016, il est suggéré, plutôt que recommandé, de débuter la prise en charge avec un remplissage vasculaire initial par des solutés cristalloïdes d'au moins 30 mL/kg dans les 3 premières heures. Le volume du remplissage initial reste débattu mais le volume de 30 mL/kg correspond en moyenne au volume utilisé par le plus grand nombre des études.

Ces recommandations ont été émises en prenant en compte 3 études randomisées réalisées chez des patients en sepsis (63–65). L'étude publiée par Peak et coll. (65) a été réalisée sur 1600 patients se présentant aux urgences en état de choc septique et hospitalisés par la suite en réanimation. Malgré la prise en charge protocolisée et les remplissages plus conséquents que dans le groupe contrôle (1964 mL vs 1713 mL sur les 6 premières heures) cela n'a pas permis de réduire la mortalité à 90 jours.

Dans une autre étude sur 1200 patients publiée par Mouncey en 2015 (64), une prise en charge protocolisée de choc septique comparée à une prise en charge courante n'a pas permis, malgré l'utilisation accrue de produit de remplissage et de drogues vasoactives, de réduire la mortalité à 90 jours et avec un coût plus de 30% plus élevé.

La troisième étude menée dans 31 services d'urgences des États Unis a randomisé 1341 patients en choc septique en 3 groupes (63). Le premier groupe recevant un traitement standard, le deuxième avec le monitoring par pression veineuse centrale, et le troisième guidé par un protocole. Les auteurs n'ont pas retrouvé de différence de mortalité entre les 3 groupes à 90 jours et 1 an.

Selon les recommandations communes de la SFAR et de la SFMU de 2021 quant au choix du soluté pour le remplissage vasculaire en situation critique, le Ringer lactate doit être privilégié pour le choc septique ainsi que pour le choc hémorragique et le sérum salé isotonique chez les cérébrolésés pour éviter le risque d'œdème cérébral (31).

Pas de recommandation retrouvée concernant les autres chocs (hors pédiatrie).

Dans notre étude, 33% des causes d'hypotension était d'origine septique avec $qSofa\ge2$ dans 60% (n=18) des cas. Le remplissage vasculaire a atteint les 30mL/kg chez seulement 2 patients sur les 10 ayant comme diagnostic un sepsis ou choc septique.
La plupart des patients ont bénéficié d'un remplissage vasculaire par sérum salé isotonique. Seulement 3 patients (10%) ont reçu une expansion volémique par du Ringer lactate. Les patients hospitalisés pour problèmes neurologiques ont été réhydratés par du Sérum salé isotonique. Les réponses au remplissage n'ont été évaluées que sur l'augmentation de la PAM sans en réaliser une ETT. En somme, la prise en charge aux urgences ne suit que partiellement les recommandations des sociétés savantes en termes de type et de volume de remplissage.

### 3. Limites et perspectives :

Le choix de réaliser notre étude uniquement au Centre Hospitalier de Beauvais peut représenter une limite. Les résultats peuvent être liés à des habitudes de service et non représentatifs des pratiques générales dans les services d'urgences. Toutefois, l'équipe du service d'accueil des urgences est composée de médecins urgentistes avec une expertise et une formation différente (DESC, DESMU) comme pour bien d'autres centres hospitaliers.

Cependant, l'effectif de 30 patients reste insuffisant pour permettre une analyse véritablement significative.

Notre étude a permis de faire un état des lieux sur les pratiques actuelles du SAUV du second centre hospitalier général de Picardie. Observationnelle et facilement reproductible, elle pourrait être mise en place dans d'autres centres hospitaliers, permettant ainsi une analyse commune des pratiques courantes des médecins urgentistes de la région.

Dans le prolongement de cette étude et en regard de celles déjà effectuées, il serait intéressant d'en réaliser une autre, au sein des urgences, associant évaluation de la fonction cardiaque par échographie et des épreuves de remplissage afin de mettre en exergue une ou deux mesures facilement reproductibles, avec une bonne sensibilité inter-individuelle et inter-opérateur permettant ainsi d'analyser la précharge-dépendance.
## 5. Conclusion

Le monitorage hémodynamique est une nécessité en médecine d'urgence. Le remplissage vasculaire doit être considéré comme une véritable thérapeutique et doit répondre à des objectifs précis. La surveillance des défaillances circulatoires basée sur les signes cliniques n'est pas suffisante pour améliorer le pronostic des patients. Les techniques invasives utilisées en réanimation pour mesurer directement l'effet du remplissage vasculaire sont difficilement transposables à un service d'urgence. C'est pour cela que l'échocardiographie transthoracique se révèle être un outil majeur et essentiel pour prédire une réponse à l'expansion volémique et pour guider une prise en charge optimale pour le patient.

Les résultats de notre étude montrent que l'utilisation de l'ETT est pratiquée plus systématiquement chez les patients les plus hypotendus et dans le cas d'une suspicion de défaillance cardiaque.

L'échocardiographie transthoracique est insuffisamment pratiquée dans le Service d'accueil des urgences du Centre Hospitalier de Beauvais dans la prise en charge de l'hypotension artérielle, malgré les recommandations récentes. Les résultats de l'étude montrent que l'utilisation de l'ETT est plus systématique chez les patients les plus hypotendus et en cas de suspicion de défaillance cardiaque.

Il est important que l'ETT prenne une place plus importante dans les services des urgences afin d'optimiser précocement les prises en charges de défaillances hémodynamiques et de ce fait accroitre l'espérance de vie des patients. Pour cela il est essentiel d'encourager les médecins urgentistes à se former et se perfectionner en échocardiographie.
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58. Young P, Bailey M, Beasley R, Henderson S, Mackle D, McArthur C, et al. Effect of a Buffered Crystalloid Solution vs Saline on Acute Kidney Injury Among Patients in the Intensive Care Unit: The SPLIT Randomized Clinical Trial. JAMA. 27 oct 2015;314(16):1701-10.

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64. Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, Harrison DA, Sadique MZ, Grieve RD, et al. Protocolised Management In Sepsis (ProMISe): a multicentre randomised controlled trial of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of early, goal-directed, protocolised resuscitation for emerging septic shock. Health Technol Assess. nov 2015;19(97):i-xxv, 1-150.

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# Annexes

## Annexe 1 - Note d'information patient

### NOTE D'INFORMATION POUR LA PARTICIPATION A UNE ETUDE N'IMPLIQUANT PAS LA PERSONNE HUMAINE

**Titre de l'étude : Evaluation de la prise en charge de l'hypotension au SAUV du CH de Beauvais**

**Gestionnaire :**

CH Simone Veil
Place Victor Pauchet
40 Avenue Léon Blum
60000 BEAUVAIS
Tel : 03 44 11 21 21

**Délégué à la Protection des Données :**

dpo@ch-beauvais.fr

**Investigateur coordonnateur :**

Nom : AIRAPETIAN Norair
Tél : 03 44 11 28 75
Adresse e-mail : n.airapetian@ch-beauvais.fr
Adresse postale : Centre Hospitalier Simone Veil
60000 Beauvais
FRANCE

INVESTIGATEUR ASSOCIE : interne LANGUILLE Charles-Emile

Madame, Monsieur,

Le Docteur AIRAPETIAN Norair, souhaite réaliser une recherche n'impliquant pas la personne humaine dont le CH de Beauvais est le gestionnaire et responsable de traitement.

Il est important que vous lisiez attentivement ces pages qui vous apporteront les informations nécessaires concernant les différents aspects de cette recherche. N'hésitez pas à poser toutes les questions que vous jugerez utiles au professionnel de santé qui dirige cette recherche (l'investigateur coordonnateur).

Votre décision de participer à l'étude est entièrement volontaire. **Vous pouvez faire valoir votre droit d'opposition au traitement de vos données à n'importe quel moment sans avoir à vous justifier et sans que cela ait la moindre conséquence.**

**1. Pourquoi cette recherche ?**

Evaluer l'utilisation de l'échographie trasnthoracique aux urgences

**2. Quel est l'objectif de cette recherche ?**

Evaluer l'utilisation de l'échographie trasnthoracique aux urgences face à une hypotension sévère (PAM ≤ 65 mmHg)

**3. Comment va se dérouler cette recherche ?**

Un questionnaire destiné au médecin sera à remplir à la fin de la prise en charge. Il devra renseigner les différentes étapes de sa prise en charge (examens complémentaires demandés, thérapeutiques entreprises)

**4. Qui peut participer ?**

Tous les patients des urgences présentant initialement ou secondairement une hypotension sévère

**5. Quels sont les bénéfices attendus ?**

Prouver l'intérêt de l'utilisation systématique de l'échographie transthoracique face à une une hypotension sévère.

**6. Quels sont les inconvénients possibles ?**

Il n'existe pas d'inconvénients. Votre décision de participer ou non à cette étude – qui ne fait que réutiliser les

données listées au point n°7 – n'aura pas de conséquences sur votre prise en charge ni sur vos relations avec l'équipe soignante.
## 7. Concernant vos données

Il s'agit d'une recherche réalisée à partir des données qui ont été collectées lors de votre prise en charge au CH de Beauvais. Les catégories de données qui seront utilisées pour les besoins de la recherche sont les suivantes :

- les données d'identification (âge, date de naissance, sexe, lieu de naissance...) à l'exclusion des noms, prénoms et numéro de Sécurité sociale.

- Les données de santé strictement nécessaires à la réalisation de la recherche (ex : poids, taille, résultats d'examens, antécédents personnels ou familiaux, maladies ou évènements associés, traitements médicamenteux...)

- Le statut vital (lorsque cette information figure dans les dossiers ou qu'elle est connue du professionnel intervenant dans la recherche)

Dans le cadre de cette recherche, un traitement informatique de vos données personnelles (traitées de manière confidentielle et codées par un identifiant alphanumérique) sera mis en œuvre pour permettre d'analyser les résultats de la recherche, sous la responsabilité du CH de Beauvais. A cette fin, les catégories de personnes décrites ci-après auront accès aux données traitées, dans les limites de leurs habilitations au regard de leurs fonctions et dans des conditions conformes à la règlementation :

- Le responsable de traitement (le CH de Beauvais)

- Le responsable scientifique de la recherche (le professionnel de santé responsable de la recherche)

- Les personnes chargées des affaires réglementaires et de l'enregistrement de la recherche auprès des autorités compétentes

Le Délégué à la Protection des Données du responsable de traitement, uniquement dans le cas où la personne concernée par les données entrerait volontairement en contact avec lui

- Les professionnels intervenant dans la recherche et les personnels agissant sous leur responsabilité ou leur autorité (les collaborateurs du professionnel de santé qui dirige la recherche)

- Les personnes chargées de la collecte, du contrôle qualité, du traitement et de l'analyse des données (les Attachés de Recherche Clinique, les Techniciens d'Etude Clinique, le data-manager, le biostatisticien...)

- Le cas échéant, le personnel d'autorités sanitaires et d'autorités publiques de contrôle légalement habilité, dans le cadre d'une mission particulière ou de l'exercice d'un droit de communication.

Ces catégories de personnes sont soumises au secret professionnel dans les conditions définies par les articles 226-13 et 226-14 du code pénal.

## 8. Quels sont vos droits ?

Cette recherche, menée à des fins d'intérêt public, est encadrée par des textes de loi qui précisent que seule votre non-opposition est recherchée. Sans réponse négative de votre part dans un délai d'un mois, les données vous concernant seront codées et traitées de manière confidentielle pour les besoins de la recherche.

Vos données seront conservées pendant un délai de 5 ans à compter de la date de début de la recherche. Elles seront ensuite archivées, avec un accès très restreint, pour un maximum de 20 ans.

Vous disposez d'un droit d'accès, d'opposition, de rectification, de limitation et d'effacement des données vous concernant, selon les modalités et conditions prévues par la loi.

Vous disposez également d'un droit d'opposition à la transmission de ces données couvertes par le secret professionnel, susceptibles d'être utilisées dans le cadre de cette recherche et d'être traitées.

Ces droits s'exercent auprès du Docteur AIRAPETIAN Norair et de l'interne LANGUILLE Charles-Emile (tél : 0344112875) ou du Délégué à la Protection des Données, désigné par le responsable de ce traitement au sens du Règlement Européen 2016/679 le CH de Beauvais, joignable à l'adresse mail suivante : dpo@ch-beauvais.fr

Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits sur vos données ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.

Ce document vous appartient. Après avoir lu cette note d'information, n'hésitez pas à poser toutes les questions que vous désirez par téléphone : 0344112875 ou voie postale : AIRAPETIAN Norair, Service de Médecine Intensive et Réanimation Centre Hospitalier Simone Veil, 60000 Beauvais.

Lettre d'information envoyée : le 05/12/2022 à BEAUVAIS,
Par le Docteur : AIRAPETIAN Norair
Annexe 2 - Note d'information professionnel

NOTE D'INFORMATION AUX PROFESSIONNELS INTERVENANT
DANS L'ELABORATION ET/OU LA GESTION DE LA RECHERCHE

Titre de l'étude : Evaluation de la prise en charge de l'hypotension au SAUV du CH de Beauvais

Gestionnaire :

CH Simone Veil
Place Victor Pauchet
40 Avenue Léon Blum
60000 BEAUVAIS
Tel : 03 44 11 21 21

Délégué à la Protection des Données :

dpo@ch-beauvais.fr

Investigateur coordonnateur :

Nom : AIRAPETIAN Norair
Tél : 03 44 11 28 75
Adresse e-mail : n.airapetian@ch-beauvais.fr
Adresse postale : Centre Hospitalier Simone Veil
60000 Beauvais
FRANCE

INVESTIGATEUR ASSOCIE : interne LANGUILLE Charles-Emile

Cher collègue,

Dans le cadre de votre participation à cette étude n'impliquant pas la personne humaine, dont le CH de Beauvais est le responsable de traitement, des données personnelles vous concernant seront traitées afin de pouvoir déclarer votre participation aux autorités compétentes ou encore de vous solliciter afin d'assurer la gestion des données de l'étude (rendez-vous de monitoring, réponses aux queries etc...).

Dans le cadre de cette recherche, la nature des données vous concernant et qui seront traitées et transmises aux autorités compétentes sont :

- L'identité : nom, prénom(s), coordonnées professionnelles postales, électroniques et téléphoniques

- La vie professionnelle : service, fonction professionnelle

- L'historique des accès et des connexions aux données médicales des personnes participant à la recherche

Ces données ne seront pas conservées au-delà du délai règlementaire de 15 ans après la fin de la recherche à laquelle vous avez participé. Elles feront ensuite l'objet d'un archivage sur support papier ou informatique pour une durée conforme à la réglementation en vigueur.

Les personnes pouvant accéder à vos données dans le cadre de la recherche seront :

- le responsable de traitement, et les personnes agissant pour son compte ;

- le responsable scientifique de la recherche ;

- Les professionnels de santé intervenant dans la recherche, et les personnels agissant sous leur responsabilité ;

- les personnes chargées des affaires réglementaires et de l'enregistrement de la recherche auprès des autorités compétentes ;

- les personnels d'autorités sanitaires et d'autorités publiques de contrôle légalement habilités, dans le cadre d'une mission particulière ou de l'exercice d'un droit de communication ;

Vous disposez d'un droit d'accès, d'opposition, de rectification, de limitation et d'effacement et du droit à la portabilité de vos données, que vous pouvez exercer auprès de l'investigateur principal de cette étude ou auprès du Délégué à la Protection des Données désigné par le CH de Beauvais et joignable à l'adresse mail suivante :
dpo@ch-beauvais.fr

Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits sur vos données ne sont pas respectés, vous pouvez
adresser une réclamation à la CNIL.

Docteur AIRAPETIAN Norair
Réanimateur
Annexe 3 - Questionnaire de l'étude

## Évaluation de la Prise en charge de l'hypotension au SAUV du CH de Beauvais.

Étude Cohorte Observationnelle
Prospective
Étude hors loi Jardé

Période d'inclusion : 7 semaines
Du 10/01/23 au 28 /02/23

Responsables :

Urgences : Dr RIVIERE (Beauvais)

Réanimation Beauvais : Dr RICHECOEUR

Investigateurs
Charles-Emile LANGUILLE 0686562407
Dr AIRAPETIAN

Thèse DESMU

Prise en charge de l'hypotension au SAUV

A remplir **APRES** la prise en charge

Inclusion : PAM ≤ 65 mmHg

Patients Exclus :

- Mineur

- Femme Enceinte

- Privé de liberté judiciaire ou administrative

Étiquette Patient

Arrivée aux Urgences

Heure :

Glasgow :

FC :

PAS :

PAD :

PAM :

SpO2 :

FR :

Température :

Poids :

Taille :

ATCD notables :

Cardio ☐

Pneumo ☐

Gastro ☐

Hémato ☐

Immunosuppression/aplasie ☐

AVK / Anticoagulant. ☐

Psychiatrique ☐

Clinique début de PeC SAUV

Heure :

Glasgow :

FC :

PAS :

PAD :

PAM :

SpO2 :

FR :

Température :

Marbrures :

Oui. ☐ Non ☐

Hémorragie Extériorisée : Oui. ☐ Non. ☐

Heure de la première HypoTA :

Autres Signes cliniques notables :

Diagnostic INITIAL :

Prise en Charge

Remplissage Vasculaire (RV): Oui. ☐ Non ☐ Heure :

Si oui, quel soluté :

Quantité :

Bonne réponse clinique au remplissage après

1RV ☐ 2RV ☐ 3RV ☐ Heure :

Introduction Amine Vasopresseur/ Inotrope

Oui. ☐ Non ☐ Heure :

Si oui préciser laquelle :

Échographie : Oui. ☐ Non ☐ Heure :

Si oui préciser la ou lesquelles :

Scanner : Oui. ☐ Non ☐ Heure :

Coronarographie : Oui. ☐ Non ☐ Heure :

Antibiothérapie : Oui. ☐ Non ☐ Heure :

Transfusion : Oui. ☐ Non ☐ Heure :

Prélèvements : Oui. ☐ Non ☐ Heure :

Si oui, préciser lesquels :

Intubation SAUV : Oui. ☐ Non ☐ Heure :

Arrivé intubé : Oui. ☐ Non ☐ Heure :

Diurèse totale :

Diagnostic FINAL :

NB :

Pour chaque élément de la prise en charge, merci de préciser l'heure (H0, H1, H2 ...)

Pour les examens complémentaires, merci de noter le compte rendu dans le dossier informatique du patient
Annexe 4 – Définition qSOFA

Le qSOFA est un score allant de 0 à 3, intégrant trois données cliniques simples : fréquence respiratoire > 21/min (1 point), pression artérielle systolique ≤ 100 mm Hg (1 point) et altération neurologique (1 point).

Un score ≥ 2 permet d'identifier un patient ayant un risque de mortalité par sepsis ≥ 10%

<table><thead><tr><td>Assessment</td><td>qSOFA score</td></tr></thead><tbody><tr><td>Low blood pressure (SBP ≤100 mmHg)</td><td>1</td></tr><tr><td>High respiratory rate (≥22 breaths/min)</td><td>1</td></tr><tr><td>Altered mentation (GCS ≤14)</td><td>1</td></tr></tbody></table>
Annexe 5 - Définition de l'IGS II

L'indice de gravité simplifié (IGS) II est un système simplifié d'évaluation de la gravité globale des patients hospitalisés en unité de soins intensifs (USI) ou en réanimation. Il est fondé sur la valeur des constantes physiologiques, l'âge, les antécédents et le type de pathologie. On utilise aujourd'hui la version II à 15 paramètres, qui permet de donner un score de gravité et de calculer un risque de décès hospitalier pour une équation de régression logistique. Cette version a été établie à partir d'une base de données nord-américaine et européenne de 13152 patients de 137 services de réanimation. Le score varie entre 0 et 194.

<table><thead><tr><th>Variable</th><th>26</th><th>13</th><th>12</th><th>11</th><th>9</th><th>7</th><th>6</th><th>5</th><th>4</th><th>3</th><th>2</th><th>0</th><th>1</th><th>2</th><th>3</th><th>4</th><th>6</th><th>7</th><th>8</th><th>9</th><th>10</th><th>12</th><th>15</th><th>16</th><th>17</th><th>18</th></tr></thead><tbody><tr><td>Âge (an)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>40</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>40-59</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>6069</td><td>7074</td><td>7579</td><td></td><td>&gt; 80</td></tr><tr><td>FC (b·min-1)</td><td></td><td></td><td>40</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>120-159</td><td></td><td>&gt; 160</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>PAS (mmHg)</td><td>&gt;</td><td>70</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>7099</td><td></td><td></td><td>100120</td><td></td><td></td><td>&gt;</td><td>200</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>T (°C)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>&lt; 39</td><td></td><td></td><td></td><td>&gt;</td><td>39</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>PaO2/FiO2</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Si</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>VA/CPAP</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Diurèse L·j-1</td><td></td><td>&lt;</td><td>0,5</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0,5-0,99</td><td></td><td>1</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Urée mmol·L·1g·L-1</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>&lt; 10 0,6</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>10-29,90,6-1,79</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Globules blancs /L 000</td><td></td><td>&lt;</td><td>1,0</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>1,0-19,9</td><td></td><td></td><td></td><td>&gt;</td><td>20</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Kaliémie mmol·L-1</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>&lt; 3</td><td>3,0-4,9</td><td></td><td></td><td></td><td>&gt;</td><td>5</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Natrémie mmol·L-1</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>&lt; 125</td><td></td><td>125-144</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>HCO3 mmol·L-1</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>&lt; 15</td><td></td><td>15-19</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Bilirubine mmol·L-1mg·L-1</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>&lt; 68,4&lt; 40</td><td></td><td></td><td></td><td>68,4-102</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Glasgow (points)</td><td></td><td>&lt;</td><td>6 à 8</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>14-15</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Maladie schroniques</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Type d'admission</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>Chirurgie programmée</td><td></td><td></td><td></td><td>Médical</td><td>Chirurgie urgente</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Total</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
Annexe 6 - Recommandations SFMU Échographie Cardiaque

<table><thead><tr><th>1er niveau de compétence 2016</th><th>2ème niveau de compétence 2018</th></tr></thead><tbody><tr><td>Détecter un épanchement péricardique de grande abondance (appropriée, accord fort)</td><td>Identifier une anomalie de contractilité segmentaire du ventricule gauche (VG) (accord fort)</td></tr><tr><td>Détecter et mesurer la veine cave inferieure (appropriée, accord fort)</td><td>Quantifier les pressions de remplissage du VG (accord fort)</td></tr><tr><td>Evaluer la dilatation du ventricule droit (VD) (appropriée, accord relatif)</td><td>Identifier un trouble diastolique sévère de la fonction VG (accord fort)</td></tr><tr><td>Evaluer la fraction d'éjection (FE) du ventricule gauche (VG) de façon empirique : effondrée, intermédiaire ou normale (appropriée, accord relatif)</td><td>Identifier de manière visuelle un cœur pulmonaire aigu (accord fort)<br/>Capable de quantifier une pression artérielle pulmonaire (accord fort)<br/>Identifier une pathologie valvulaire sévère (accord fort)<br/>Quantifier le débit cardiaque par mesure de l'intégrale temps-vitesse sous-aortique (ITV sous-Ao) (accord fort)<br/>Quantifier la réponse à une expansion volémique par mesures répétées de l'ITV sous-Ao (accord fort)<br/>Exclure un épanchement péricardique, de quantifier de façon semi- quantitative un épanchement péricardique et d'identifier les signes visuels d'une tamponnade (accord fort)<br/>Capable de réaliser une échographie pendant la réanimation cardiopulmonaire (RCP) (accord relatif)</td></tr></tbody></table>
# Résumé

## Prise en charge de l'hypotension au SAUV du centre hospitalier de Beauvais - Étude prospective observationnelle

**OBJECTIF** : L'objectif de l'étude est d'évaluer l'utilisation par les urgentistes de l'échocardiographie transthoracique face à un patient présentant une hypotension artérielle sévère au SAUV. Étude prospective, observationnelle, monocentrique au sein du centre hospitalier de Beauvais. **MATERIEL** : Inclusion des patients majeurs, sans grossesse en cours, présentant une pression artérielle moyenne ≤ 65 mmHg à l'admission ou secondairement. Un questionnaire a été rempli par le praticien après la prise en charge, renseignant les thérapeutiques entreprises, et les examens complémentaires réalisés. Le critère de jugement principal était le recours ou non à l'ETT en amont du remplissage vasculaire. Le critère de jugement secondaire était l'adéquation avec les recommandations de la SFMU quant à l'emploi de l'ETT et le remplissage vasculaire. **RESULTAT** : Trente patients inclus du 10/01 au 12/03/2023. Dix patients (30%) ont bénéficié d'une ETT, dont 4 à visée d'exploration de la réponse au remplissage vasculaire (évaluation de la veine cave inférieure). Les pressions artérielles systolique, diastolique et moyenne étaient plus basses dans le groupe de patient ayant bénéficié d'une ETT (différence significative p<0,05). Sur 27 patients (90%) avec un remplissage vasculaire, tous l'ont été exclusivement avec cristalloïdes, comme recommandé mais de façon insuffisante notamment chez les patients septiques. **CONCLUSION** : L'ETT est très peu utilisée par les urgentistes dans la prise en charge de l'hypotension artérielle sévère et pour étudier la réponse au remplissage vasculaire. La prise en charge hémodynamique ne suit que partiellement les recommandations de la SFMU.

**Mots Clés** : SAUV, échocardiographie transthoracique, hypotension, PAM, hémodynamique, remplissage vasculaire.

## Management of hypotension in a life-threatening emergency department – Prospective observational study

**OBJECTIVES** : This study aimed to assess the use of transthoracic echocardiography (TTE) by life-threatening emergency department physicians on patients suffering from severe arterial hypotension. **METHODS** : A prospective, observational monocentric study in the life-threatening emergency department (SAUV) of the Beauvais Hospital. **MATERIAL** : Inclusion of adult patients, except current pregnancy, with a mean arterial pressure (MAP) value lower than or equal to (≤) 65 mm Hg on or after the admission. After treatment, physicians completed a questionnaire indicating care provided and complementary examinations carried out. The primary endpoint of the study focused on the use or non-use of TTE prior to vascular filling. The secondary endpoint was the compliance/coherence with the French Society of Emergency Medicine (SFMU) recommendations on the use of TTE and vascular filling. **RESULT** : From 10 January 2023 to 12 March 2023 a total of thirty (30) patients have been included in the study. Ten (10) patients (30%) underwent TTE ; 4 (%) of these procedures were performed in order to explore vascular filling response (evaluation of the inferior vena cava). Systolic, diastolic and mean arterial pressures values were lower in this group of patients (significant difference p<0.05) than the rest of the panel. Among the 27 patients (90%) with vascular filling procedures, all 27 patients were filled exclusively with crystalloids as recommended, but insufficiently especially in the case of septic shock. **CONCLUSION** : The study showed the limited use of TTE by SAUV physicians in the management of severe arterial hypotension as in exploration of vascular filling response. Hemodynamic management only follows partially SFMU recommendations.

**Keywords** : life-threatening emergency department, transthoracic echocardiography, hypotension, MAP, hemodynamics, vascular filling.