Rapporter les aspects épidémiologiques, diagnostiques, thérapeutiques du prolapsus urétral.

Il s’agissait d’une étude transversale descriptive sur une période de 8 ans (Janvier 2006 à Décembre 2013). Elle a été réalisée sur 12 patientes âgées de moins de 16 ans et prise en charge pour prolapsus urétral dans le service de chirurgie pédiatrique de l’hôpital Aristide Le Dantec. Nous avons étudié les variables suivantes: la fréquence, l’âge, les facteurs favorisants, les signes cliniques et para cliniques, le traitement et l’évolution.

Notre incidence annuelle était de 1,5 cas. L’âge moyen de nos patientes était de 4,02 ans. L’hémorragie génitale (11 cas) était le principal motif de consultation suivi de la dysurie (8 cas). L’examen physique retrouvait une tuméfaction circulaire sous clitoridienne et centrée par un orifice cathétérisable chez toutes nos patientes. L’examen cytobactériologique des urines réalisé chez 10 patientes avait permis d’isoler un germe dans 2 cas. Une exérèse chirurgicale de la muqueuse prolabée a été réalisée chez toutes nos patientes et était associée à une suture muco-muqueuse dans 7 cas. L’évolution était toujours favorable.

Le prolapsus urétral est une pathologie rare. Son diagnostic est clinique. L’exérèse chirurgicale constitue le traitement radical du prolapsus urétral et donne de bons résultats.

To report on the epidemiological, diagnostic, and therapeutic aspects of urethral prolapse.

The current study is a descriptive cross-sectional study over a period of 8 years (January 2006-December 2013). It was conducted on 12 patients aged under 16 and managed for urethral prolapse in the pediatric surgery department of the hospital Aristide Le Dantec. We studied the following variables: frequency, age, predisposing factors, clinical signs and investigations, treatment and evolution.

Our annual incidence was 1.5 cases. The average age for our patients was 4.02 years. Genital hemorrhage (11 cases) was the main reason for consultation followed by dysuria (8 cases). Physical examination revealed a circular swelling below the clitoris with a cathétérisable opening in its center in all our patients. Urine analysis and culture performed in 10 patients revealed a germ in 2 cases. Surgical resection of the prolapsed mucosa was performed in all of our patients and was associated with a muco-cutaneous suture in 7 cases. The outcome was always favorable.

Urethral prolapse is a rare disease. Its diagnosis is clinical. Surgical excision is the radical treatment of urethral prolapse and is associated with a favorable outome.

# Introduction

Le prolapsus urétral est l’éversion circonférentielle de l’épithélium de la muqueuse urétrale congestive à travers le méat urinaire [1]. C’est une affection bénigne et peu fréquente. Elle est généralement rencontrée chez la fillette de race noire et rarement chez la femme ménopausée [2,3]. Son incidence est estimée à 1/3000 dans la population pédiatrique [2]. Son étiologie demeure toujours inconnue, cependant de nombreux facteurs restent incriminés [1]. Le diagnostic est clinique. Cependant, il pose parfois un problème médico-légal, à cause de l’hémorragie génitale qui suscite une suspicion de viol ou d’agression sexuelle [4]. La prise en charge thérapeutique reste controversée entre le traitement conservateur et chirurgical [5]. Quelques études ont été réalisées sur le prolapsus urétral en Afrique [2,3,6–10] dont aucune au Sénégal. Nous avons voulu contribuer à travers ce travail à l’étude du prolapsus urétral en décrivant ses aspects épidémiologiques, diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs dans le service de Chirurgie Pédiatrique de l’hôpital Aristide Le Dantec de Dakar.

# Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude transversale descriptive sur une période de 8ans allant de Janvier 2006 à Décembre 2013. Elle a été réalisée sur les patientes âgées de moins de 16ans et prise en charge pour prolapsus urétral dans le service de chirurgie pédiatrique de l’hôpital Aristide Le Dantec. Nous avons étudié les variables suivantes:
                        
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                           caractéristiques des patientes: la fréquence, l’âge et les facteurs favorisants;
                        
                        
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                           diagnostiques : les aspects cliniques (motifs de consultation et données de l’examen physique) et paracliniques (Numération Formule Sanguine et Examen Cytobactériologique des Urines);
                        
                        
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                           thérapeutiques et évolutifs: le traitement chirurgical, les soins post-opératoires, la durée d’hospitalisation, les complications et le recul post-opératoires.

Selon la tranche d’âge nos patients ont été répartis en 2 groupes : 0-5ans et 6-10ans.

# Résultats

## Caractéristiques des patientes

Nous avons colligé 12 cas de prolapsus urétral sur une période de 8ans soit une fréquence de 1,5 cas/an.

L’âge moyen de nos patientes était de 4,02 ± 2,4ans avec des extrêmes allant de 3 mois à 8ans. La tranche d’âge de 0 à 5ans était prédominante avec 8 patientes.

Dans les antécédents, une notion de constipation était retrouvée chez 3 patientes, d’infection uro-génitale chez 2 patientes et de traumatisme uro-génital chez une patiente.

## Aspects diagnostiques

Sur le plan clinique, l’hémorragie génitale était le principal motif de consultation suivi de la dysurie (Tableau 1
                        ).

A l’examen physique, une tuméfaction circulaire sous clitoridienne et centrée par un orifice cathétérisable était retrouvée chez toutes nos patientes (Figure 1
                        ). La tuméfaction était ulcérée et saignant au contact dans 2 cas et ulcéro-nécrotique dans 2 autres cas (Tableau 2
                        ).

Sur le plan paraclinique, une Numération formule sanguine était réalisée chez toutes nos patientes dans le cadre du bilan préopératoire. Elle avait permis de retrouver une anémie chez une patiente avec un taux d’hémoglobines à 7,2g/dl.

L’examen cytobactériologiques des urines (ECBU) réalisé chez 10 patientes avait permis d’isoler Staphylococcus aureus chez une patiente et Staphylococcus associé à Escherichia coli chez une autre.

## Aspects thérapeutiques et évolutifs

La patiente qui avait un taux d’hémoglobines à 7,2g/dl avait reçu 2 poches de sang total iso-groupe et iso-rhésus avant l’intervention. Les patientes qui présentaient des infections urinaires avaient reçu une antibiothérapie de 7jours. A base de céfixime (Oroken®) pour Escherichia coli et Amocilline + Acide clavulamique pour staphylococcus aureus.

Une exérèse chirurgicale de la muqueuse prolabée était réalisée chez toutes nos patientes (Figure 2
                        ). Elle était associée à une suture muco-muqueuse dans 7 cas.

En post opératoire, nos patientes avaient gardé la sonde de Foley pendant 72heures. Elles avaient bénéficié d’un traitement antalgique à base de paracétamol pendant 3jours. Une antibioprophylaxie systématique à base d’amoxicilline était instaurée pendant 7jours. Les soins locaux de la région vulvaire étaient réalisés par les infirmières de façon biquotidienne pendant la durée d’hospitalisation.

Toutes nos patientes étaient restées en observation 72heures après l’intervention.

L’évolution était favorable chez toutes nos patientes. A l’ablation de la sonde 3 patientes avaient présenté une dysurie secondaire au sondage qui était traité avec succès par les anti-inflammatoires.

Aucune complication ni signe de récidive n’étaient retrouvés chez nos patientes après un recul moyen de 12 ± 1,3 mois (extrêmes : 10 - 15 mois).

# Discussion

## Caractéristiques des patientes

Dans notre étude, la fréquence du prolapsus urétral était de 1,5 cas/an. Ce qui est proche des fréquences retrouvées dans les études africaines réalisées entre 1980 et 2011 (Tableau 3
                        ). Cependant, Da Silva-Amona [3] a eu une plus grande fréquence liée probablement à son étude multicentrique. De même, Rudin [1] a colligé 58 cas sur 15ans en Russie et Jerkins [9] a trouvé 40 cas en 19ans aux Etats Unis. Ces différents résultats confirment la rareté du prolapsus urétral.

Le prolapsus urétral est décrit comme une affection survenant préférentiellement chez la fillette de race noire [2,3,6,7,11]. Toutefois, Fernandes [12] a rapporté sa prédominance chez la fille de race blanche au Brésil à travers 14 cas sur 23 patientes en 17ans. Cette prédilection pour la race noire n’est pas encore totalement élucidée.

L’âge de survenue du prolapsus urétral est variable selon la littérature se situant entre 6 semaines et 14ans [2,3,6–9,11,13]. Dans notre étude, l’âge était compris entre 3 mois et 8ans. Cependant, tous ces auteurs s’accordent à dire que le prolapsus urétral survient avant la puberté [1,13,14]. Il serait dû à un taux d’œstrogènes faible expliquant aussi sa survenue après la ménopause [3]. La cause exacte du prolapsus urétral reste indéterminée. Il serait lié à un défaut d’accolement entre les fibres musculaires striées et le chorion de la muqueuse urétrale. Cette zone de faiblesse des tissus péri-urétraux serait mise en contrainte par la pression abdominale survenant lors de la constipation, des efforts physiques et de toux chronique [1,13]. Les traumatismes périnéaux, les infections génito-urinaires, la malnutrition, le bas niveau socio-économique et l’excès de muqueuse urétrale favoriseraient également la survenue du prolapsus urétral [14]. Dans notre étude, les facteurs favorisants retrouvés étaient la constipation, les infections uro-génitales et le traumatisme uro-génital.

## Aspects diagnostiques

Les circonstances de découverte du prolapsus urétral sont multiples [2,8,9]. Dans notre étude, le saignement vulvaire était le principal motif de consultation suivi de la dysurie et de la masse génitale. Certains auteurs [2,6,11,14] ont aussi rapporté la prédominance de l’hémorragie génitale. Cette hémorragie vulvaire est due à l’ulcération et la fragilisation de la muqueuse urétrale prolabée [11]. Le saignement vulvaire constitue chez la fillette une hantise pour les parents par la suspicion d’un abus sexuel ou d’un traumatisme uro-génital [4,6,7]. L’examen physique de nos patientes a retrouvé une tuméfaction circulaire centrée par un orifice cathéterisable dans tous les cas. Cette présentation typique du prolapsus urétral a été rapportée par plusieurs auteurs [2,11,12]. C’est un élément clé du diagnostic. Cependant, au cours de l’évolution, la muqueuse prolabée peut prendre un aspect ischémique, ulcéré, nécrotique ou gangreneuse [11] comme nous l’avons noté.

Les examens complémentaires ne sont pas utiles au diagnostic du prolapsus urétral [1,3,9,14]. Dans notre étude, ils ont été réalisés dans le cadre du bilan pré-opératoire. L’anémie retrouvée chez une de nos patientes est due aux saignements à répétition de la muqueuse urétrale prolabée. Dans notre étude l’examen cytobactériologique des urines a mis en évidence une infection chez 2 patientes. D’autres auteurs ont également rapporté des cas d’infection urinaire [2,9]. Ces infections urinaires favoriseraient la survenue du prolapsus urétral par la fragilisation de la muqueuse urétrale [14].

## Aspects thérapeutiques et évolutifs

Le traitement du prolapsus urétral de la fille est le plus souvent chirurgical bien que certains auteurs préconisent une prise en charge médicale première associant bains de siège et application locale de crème de corticoïdes [11,13]. Le traitement chirurgical a été proposé dès 1873 [6] et confirmé par plusieurs auteurs [2,3,7–9]. Nous avons pratiqué chez nos patientes la résection de la muqueuse prolabée au bistouri et à la lampe froide. Cette résection était associée ou non à une suture muco-muqueuse. Cette méthode nous a permis de traiter nos patientes avec succès sur le plan fonctionnel et cosmétique. Sandaa [2], Da silva-Anoma [3] et Falandry [6] ont utilisé le même procédé chirurgical avec satisfaction. Ce qui prouve l’efficacité de l’exérèse chirurgicale. D’autres techniques ont été décrites avec des résultats variables [3,10,11]. La ligature de la muqueuse prolabée autour d’une sonde de Foley donnerait de bons résultats avec des complications comme l’infection du site opératoire, la douleur post-opératoire et les récidives [3,10,15]. La réduction manuelle sous anesthésie générale comporte un risque de réduction partielle et de récidive important [11,16]. Dans la littérature, certains auteurs préconisent un traitement médical en première intention et réserve la chirurgie au prolapsus urétral récidivant, persistant ou symptomatique [11,13]. Ce traitement médical associe les œstrogènes en application locale, aux bains de siège, anti-inflammatoires et antibiotiques [11]. Il est long et comporte un taux de récidive pouvant atteindre 38% [16]. Nos patientes ont gardé la sonde de Foley 72heures après l’intervention. Sandaa [2] a aussi maintenu la sonde pendant 48 à 72heures. Cependant, Da silva-Anoma [3] indiquent son ablation à la fin de l’intervention.

Dans notre cas, elle a été maintenue pour éviter une sténose du méat urétral. Après l’intervention, nos patientes ont été maintenues en observation pendant 3jours. Alors que Da silva-Anoma [3] préconise une chirurgie en ambulatoire ou la sortie des patientes après la première miction. Notre observation était destinée à la surveillance de la sonde et la plaie opératoire.

Les complications post-opératoires retrouvées dans notre étude étaient une dysurie secondaire au sondage. Sandaa [2] a également rapporté une rétention d’urine à l’ablation de la sonde. Akpo [7] a trouvé une sténose méatique et une urétrite hémorragique. Cependant, Da silva-Anoma [3] et Falandry [6] ont eu des suites opératoires meilleures sans complication. La dysurie retrouvée chez nos patientes serait liée à l’inflammation post-opératoire. Après un recul moyen d’une année, aucune complication ni récidive n’ont été retrouvées chez nos patientes. Le même constat a été fait par Sandaa [2] et Da silva-Anoma [3] après ce délai.

Ces résultats confirment l’efficacité de l’exérèse chirurgicale à long terme. La résection chirurgicale reste le traitement classique et radical du prolapsus urétral [1,17].

# Conclusion

Le prolapsus de l’urètre est une affection rare survenant chez les fillettes de toutes races vivant dans un contexte socio-économique souvent défavorable. Son diagnostic est essentiellement clinique. Le traitement conservateur est possible mais l’exérèse chirurgicale avec ou sans suture muco-muqueuse constitue le traitement radical du prolapsus urétral et donne de bons résultats. La prévention passe nécessairement par la promotion de l’éducation de la jeune fille et de la population.

# Conflit d’intérêt

Il n’y a pas de conflit d’intérêt.

# Financement

Aucun financement.