# Ventilation per opératoire en chirurgie cardiaque avec pression expiratoire positive élevée associée à des manoeuvres de recrutement alvéolaire : impact sur le devenir post-opératoire

Claire Leroy

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Claire Leroy. Ventilation per opératoire en chirurgie cardiaque avec pression expiratoire positive élevée associée à des manoeuvres de recrutement alvéolaire : impact sur le devenir post-opératoire. Médecine humaine et pathologie. 2024. dumas-04876682

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE - FACULTÉ DE MÉDECINE D'AMIENS

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Année 2023-2024

N°2024-144

# Ventilation per opératoire en chirurgie cardiaque avec pression expiratoire positive élevée associée à des manœuvres de recrutement alvéolaire : impact sur le devenir post-opératoire

## THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE (DIPLÔME D'ÉTAT)

ANESTHÉSIE-RÉANIMATION

PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT

LE LUNDI 7 OCTOBRE 2024

PAR

CLAIRE LEROY

PRÉSIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

MEMBRES DU JURY : Monsieur le Professeur Yazine MAHJOUB

DIRECTEUR DE THÈSE : Monsieur le Professeur Osama ABOU-ARAB
A mon Maitre et Président du jury,

Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

(Anesthésie-Réanimation-Médecine Périopératoire)

Chef de Pôle OPERAM

Chef du Service d'Anesthésie

Chef du Service de Réanimation Polyvalente

Assesseur du troisième Cycle des Etudes Médicales UFR de Médecine

Chevalier de l'Ordre des Palmes Académiques

Vous me faites l'honneur de présider ma thèse. Veuillez y trouver le témoignage de mon grand
respect et l'expression de ma profonde reconnaissance. Je vous remercie pour votre
accompagnement et votre supervision tout au long de mon internat.
A mon Maitre et Juge,

Monsieur le Professeur Yazine MAHJOUB

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

Anesthésiologie, Réanimation, Médecine d'urgence

Responsable de l'Unité de Réanimation Cardiaque, Thoracique, Vasculaire et Respiratoire

Vous me faites l'honneur de juger mon travail. Veuillez y trouver une marque de ma reconnaissance et de mon profond respect. Je vous remercie pour votre pédagogie et votre patience.
A mon Maitre et Directeur de thèse,

Monsieur le Professeur Osama ABOU-ARAB

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Anesthésie-Réanimation

Je te remercie pour ton encadrement durant cette thèse. Je te remercie également pour le partage
de tes connaissances durant mon stage en réanimation CTVR.
Remerciements :

A ma famille

A mon cheri

A mes amis

A mes co-internes
# Table des matières

<table><tr><td>Liste des abréviations</td><td>13</td></tr><tr><td>I. Introduction</td><td>15</td></tr><tr><td>1. Chirurgie cardiaque</td><td>15</td></tr><tr><td>2. Ventilation mécanique</td><td>15</td></tr><tr><td>3. Ventilation protectrice</td><td>17</td></tr><tr><td>4. Particularité de la ventilation mécanique en chirurgie cardiaque</td><td>17</td></tr><tr><td>5. Objectif de l'étude</td><td>19</td></tr><tr><td>II. Matériel et méthodes</td><td>21</td></tr><tr><td>1. Ethique</td><td>21</td></tr><tr><td>2. Population</td><td>21</td></tr><tr><td>3. Critères de jugement</td><td>22</td></tr><tr><td>4. Déroulement de l'étude</td><td>23</td></tr><tr><td>5. Procédures en post-opératoire</td><td>24</td></tr><tr><td>6. Suivi des patients</td><td>25</td></tr><tr><td>7. Analyse statistique</td><td>25</td></tr><tr><td>III. Résultats</td><td>27</td></tr><tr><td>1. Population étudiée</td><td>27</td></tr><tr><td>2. Caractéristiques des patients</td><td>27</td></tr><tr><td>3. Stratégie de ventilation per-opératoire</td><td>29</td></tr><tr><td>4. Critère de jugement principal</td><td>31</td></tr><tr><td>5. Critères de jugement secondaires</td><td>31</td></tr><tr><td>IV. Discussion</td><td>33</td></tr><tr><td>IV. Conclusion</td><td>35</td></tr><tr><td>V. Annexes</td><td>37</td></tr><tr><td>VI. Références bibliographiques</td><td>39</td></tr></table>
# Liste des abréviations

BMI : *body mass index* (indice de masse corporelle)

CAM-ICU : *confusion assessment method for the intensive care unit* (méthode d'évaluation de la confusion pour l'unité de soins intensifs)

CEC : circulation extra-corporelle

CJP : critère de jugement principal

CO2 : dioxyde de Carbone

EER : épuration extra-rénale

EtCO2 : *end tital CO2* (CO2 expiré)

FiO2 : fraction inspirée en oxygène

FR : fréquence respiratoire (cycles/minute)

HCO3- : Hydrogénocarbonate ou bicarbonate

O2 : dioxygène

mmHg : millimètres de mercure

MRA : manœuvre de recrutement alvéolaire

PaO2 : pression partielle en oxygène (mmHg)

PaCO2 : pression partielle en dioxyde de carbone (mmHg)

PEP : pression expiratoire positive

pH : potential hydrogène

PIT : poids ideal théorique

Pplat : pression de plateau

PRS : *pulmonary risk score* (score de risqué pulmonaire)

SaO2 : saturation artérielle en oxygène

SDRA : syndrome de détresse respiratoire aigue

SFAR : société française d'anesthésie reanimation

SIRS : syndrome de réponse inflammatoire systémique
SOFA score : score sequential organ failure assessment

SpO2 : saturation pulsée en oxygène

SRLF : société de réanimation de langue française

VILI : ventilator induced lung injury (lésion pulmonaire induite par la ventilation)

VM : ventilation mécanique

VNI : ventilation non invasive

Vt : volume courant
# I. Introduction

## 1. Chirurgie cardiaque

Les pathologies cardiaques ont une forte prévalence et sont associées à une importante morbi-mortalité. La chirurgie cardiaque constitue le traitement de référence de nombreuses pathologies cardio-vasculaires, notamment la chirurgie des différentes valvulopathies (sténose aortique ou mitrale, insuffisance aortique ou mitrale), certaines coronaropathies, ainsi que la prise en charge chirurgicale d'anévrysme de l'aorte. La majorité de ces chirurgies sont réalisées sous circulation extracorporelle (CEC). Malgré de très nombreux progrès ces dernières décennies, la chirurgie cardiaque est associée à une morbidité et une mortalité postopératoire pouvant varier de 5 à 75% en fonction de la chirurgie réalisée, des comorbidités des patients et de leur fragilité. [1]

Les complications respiratoires sont fréquentes en chirurgie cardiaque, elles vont de l'hypoxémie légère au SDRA en passant par les infections pulmonaires et atélectasies, et augmentent la morbi-mortalité en post-opératoire [2] ainsi que de la durée de ventilation et le temps de séjour en réanimation et en secteur hospitalier [3]. Des études post-mortem ont montré que 5 à 8% des décès après chirurgie cardiaque peuvent être attribués à des causes pulmonaire [4]. D'après une étude prospective observationnelle multicentrique incluant plus de 700 patients, l'incidence des complications respiratoires est de 55% [5].

## 2. Ventilation mécanique

Le recours à la ventilation mécanique lors d'une anesthésie générale est primordial. Son but est d'assurer l'oxygénation c'est-à-dire l'apport d'oxygène à l'organisme et en second lieu la ventilation qui correspond à l'épuration du CO2. Ce mécanisme est assuré par le respirateur, qui permet l'insufflation d'un volume d'air à une certaine pression, ainsi que par un dispositif introduit dans les voies aériennes supérieures. La ventilation mécanique, si elle n'est pas adaptée au patient peut générer des lésions pulmonaires à type de VILI (Ventilator induced lung injury).
Il existe principalement 4 types de lésions [5] :

- Les barotraumatismes : qui sont liés à une surpression dans les alvéoles entrainant une surdistension des voies aériennes et peut conduire à une rupture bronchique ou alvéolaire.

- Les volo-traumatismes : qui sont liés à une surdistension alvéolaires lorsqu'un volume courant trop important est insufflé par le respirateur entrainant une destruction de la paroi alvéolaire.

- Les atélectrauma qui correspondent à l'apparition de lésions pulmonaires par le phénomène de recrutement/dérecrutement à chaque cycle ventilatoire du fait d'un faible volume courant et de PEP insuffisante.

- Les bio-traumatismes qui sont liés à l'activation d'une cascade de cytokines pro-inflammatoires en réponse à une agression mécanique. Cette réponse inflammatoire est locale mais également extra-pulmonaire, prédisposant à une défaillance multi-viscérale. Ce mécanisme est expliqué par l'augmentation de la perméabilité de la membrane alvéolo-capillaire qui permet ainsi une translocation des cytokines pro-inflammatoires, de bactéries et de liposaccharides dans l'organisme via la circulation sanguine.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>figure 1 : schéma des 4 lésions pouvant être induites par la ventilation mécanique.</figcaption></figure>
### 3. Ventilation protectrice

La ventilation protectrice associe un volume courant entre 6-8ml/kg de poids idéal théorique (PIT), l'application d'une pression expiratoire positive (PEP), et des manœuvres de recrutements alvéolaire (MRA). Cette stratégie de ventilation a montré ses bénéfices notamment en chirurgie abdominale majeure [9]. En chirurgie cardiaque, une étude observationnelle a montré que la mise en place d'une telle stratégie était associée à une diminution de l'incidence des complications respiratoires post-opératoires [7].

Le volume courant (Vt) est le volume d'air qui entre ou sort des poumons lors d'un cycle respiratoire. Il est recommandé un Vt compris entre 6 à 8ml/kg de poids idéal théorique pour éviter une surdistension alvéolaire. Le PIT est calculé à partir de la taille et du sexe du patient selon différentes formules.

La pression expiratoire positive (PEP) est définie comme la pression résiduelle maintenue dans les voies aériennes en fin d'expiration dans le but de lutter contre le collapsus alvéolaire et de maintenir les alvéoles ouvertes. Les recommandations suggèrent l'application d'une PEP minimale à 5cmH₂O, ainsi qu'une individualisation de la PEP. [8]

La fraction inspirée en oxygène (FiO₂) doit être la plus basse possible tout en maintenant une saturation correcte. En effet l'hyperoxie est délétère pour le patient, elle majore le stress oxydatif, ainsi que le risque d'atélectasie par mécanisme de dénitrogénation (et donc de dérecrutement). [9]

Les manœuvres de recrutement ont pour but la prévention de la formation d'atélectasies. La « open lung strategy » (stratégie dite de « poumon ouvert ») permet de recruter les alvéoles collabées par les MRA, puis de les maintenir ouvertes par l'utilisation d'une PEP adaptée. [10]

### 4. Particularité de la ventilation mécanique en chirurgie cardiaque

En chirurgie cardiaque l'utilisation de la circulation extra-corporelle (CEC) est de mise. Celle-ci permet une dérivation de la circulation sanguine du cœur et des poumons en dehors du corps afin de remplacer la fonction de pompe du cœur et la fonction d'oxygénation des poumons.

En per CEC l'agression pulmonaire comporte deux axes, d'une part la perfusion pulmonaire quasi nulle et d'autre part la ventilation mécanique.
Pour rappel, la vascularisation du poumon est double :

- 10% est assurée par la circulation bronchique, issue des artères intercostales ou directement de l'aorte qui vascularise l'ensemble du poumon en suivant l'arbre respiratoire (à l'exception des alvéoles pulmonaires) et se draine dans le système azygos, veine cave supérieur et veines pulmonaires. Elle correspond à 5% du débit cardiaque et assure une vascularisation nutritive.

- 90% est assurée par la circulation pulmonaire, issue du ventricule droit et se draine dans l'oreillette gauche, elle représente 100% du débit cardiaque et correspond à la circulation fonctionnelle du poumon permettant les échanges gazeux alvéolo-capillaire.

- Il existe des anastomoses entre ces deux vascularisations au niveau des capillaires des bronchioles.

Au cours de la CEC, la circulation pulmonaire est nulle du fait du drainage veineux de l'oreillette droite par la canule de CEC, la vascularisation du poumon est donc uniquement assurée par la circulation bronchique, ce qui entraine une ischémie pulmonaire per CEC [11]. A l'arrêt de la CEC, le phénomène d'ischémie-reperfusion survient, entrainant la libération de radicaux libres et d'enzymes protéolytiques conduisant à l'apoptose des cellules et libérant des médiateurs pro-inflammatoires. Cette inflammation altère la perméabilité de la membrane alvéolo-capillaire (œdème pulmonaire) perturbant les échanges gazeux et entrainant un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) pouvant être exacerbé. [12]

D'autre part en l'absence de ventilation per CEC, le poumon est propice au collapsus ce qui entraine une majoration des phénomènes d'ischémie ainsi que le développement d'atélectasies [13]. Concernant les modalités de ventilation per CEC il n'existe pas de consensus. Une étude monocentrique (MECANO) a comparé deux groupes, un groupe sans ventilation per CEC et un groupe avec ventilation per CEC (Vt 2ml/kg, FR 5 cycles/min, PEP 5cmH20). Cette dernière n'a pas montré de différence entre les deux groupes concernant le décès, la survenue de détresse respiratoire et le taux de ré-intubation. [14]
**5. Objectif de l'étude**

L'objectif principal de cette étude est d'évaluer l'impact d'une stratégie ventilatoire protectrice per opératoire associant majoration de la PEP et manœuvres de recrutement alvéolaire itératives sur la survenue des complications respiratoires majeures post opératoires en chirurgie cardiaque.

Les objectifs secondaires sont d'évaluer l'impact d'une stratégie ventilatoire protectrice per
opératoire associant majoration de la PEP et MRA itératives sur :

• les échanges gazeux post-opératoires ;

• la défaillance d'organe et delirium post-opératoires ;

• la survenue de complications respiratoires et extra-respiratoires post-opératoires ;
# II. Matériel et méthodes

## 1. Ethique

Il s'agit d'une étude prospective, randomisée, interventionnelle réalisée au centre hospitalier universitaire d'Amiens. Conformément à l'article L 1121-1 du Code de la Santé Publique (CSP) tels qu'ils résultent des lois n°2004-806 du 9 août 2004 et n°2006-450 du 18 avril 2006 relative à la politique de santé publique, l'étude a bénéficié d'un avis favorable du Comité de protection des Personnes (CPP) d'Ile de France le 01/04/2020 (N°ID-RCB 2019-A01256-51).

## 2. Population

Les critères d'inclusion sont les patients adultes (≥ 18ans), bénéficiant d'une chirurgie cardiaque valvulaire ou coronarienne à risque de complications pulmonaires avec un score de risque pulmonaire ou pulmonary risk score (PRS) ≥ 2, affilié à un régime de sécurité sociale et ayant donné un consentement libre, éclairé et par écrit.

<table><caption>figure 2: critères du pulmonary risk score (PRS) selon Hulzebos et al. (JAMA 2006)</caption><thead><tr><td>Paramètres</td><td>Nb de points</td></tr></thead><tbody><tr><td>Age > 70 ans</td><td>1 ☐</td></tr><tr><td>Toux et expectorations</td><td>1 ☐</td></tr><tr><td>Diabète</td><td>1 ☐</td></tr><tr><td>Tabagisme actif ou sevrage< 8 semaines</td><td>1 ☐</td></tr><tr><td>BPCO avec VEMS < 75% ou Traitement médicamenteux à visée pulmonaire en cours</td><td>1 ☐</td></tr><tr><td>IMC > 27kg/m²</td><td>1 ☐</td></tr><tr><td>VEMS < 80% et VEMS/CV < 70% Spirométrie (COPD-6)</td><td>2 ☐</td></tr></tbody></table>

Les critères d'exclusion sont : patient avec un BMI > 40kg/m², patient avec FEVG <35%, état de choc pré-opératoire, chirurgie avec arrêt circulatoire, chirurgie mini-invasive, chirurgie cardiaque urgente avec impossibilité pour le patient d'exprimer un consentement libre et éclairé, transplantation cardiaque, implantation d'un dispositif d'assistance mécanique cardiaque gauche ou cœur artificiel total, femmes enceintes ou allaitantes, personnes visées aux articles L.1121-5 à L.1121-8 et L.1122-1-2 du code de la santé publique (ex : mineurs, majeurs protégés..)
### 3. Critères de jugement

Le critère de jugement **principal** est composite associant ventilation mécanique post opératoire de plus de 24 heures ou survenue d'une pneumonie (selon les recommandations formalisées d'expert SFAR-SRLF 2017) dans les 7 jours post-opératoire ou ré-intubation (reprise chirurgicale incluse) dans les 7 jours post-opératoires ou décès censuré à J28 post-opératoire.

Les critères d'évaluation **secondaires** sont :

- $PaO_2$, $HCO_3$, $PaCO_2$ et $SaO_2$ (30 minutes après l'extubation)

- Défaillance d'organe (évalué par le score SOFA) et délirium post opératoires (évalué par l'échelle CAM-ICU) relevé quotidiennement jusqu'à la sortie de réanimation ou J7

- Dans les 28 jours post-opératoire, proportion de :

- Ré-intubation

- Atélectasie

- SDRA (critères de Berlin)

- Hémorragie post-opératoire nécessitant une reprise chirurgicale

- Tamponnade

- Médiastinite

- Trouble du rythme supraventriculaire et ventriculaire

- Infarctus du myocarde

- Ischémie mésentérique

- Sepsis/choc septique selon les définitions de Sepsis-3

- Insuffisance rénale aigue nécessitant épuration extrarénale (EER)
## 4. Déroulement de l'étude

L'inclusion est proposé au patient lors de la visite pré-anesthésique la veille ou le matin de l'intervention, après vérification des critères d'inclusion ou de non-inclusion. Après obtention du consentement éclairé et signé, le patient est randomisé par l'investigateur via l'e-CRF. Les données du cliché thoracique et de l'EUROSCORE II sont recueillis.

La randomisation est centralisée via le logiciel Ennov, équilibrée par blocs. Le patient est inclus dans l'un des deux groupes : expérimental (PEP élevée et MRA) ou contrôle.

Le J0 est défini par le jour de la chirurgie. Les données Vt, FR, PEP, Pplat, $FiO_2$, $SpO_2$ sont relevées dans les deux groupes, au cours de la chirurgie : avant l'incision, après la sternotomie et avant le départ de la CEC, après le déclampage et après la CEC.

Dans le **groupe contrôle** : le Vt est réglé entre 6 et 8 ml/kg de PIT avec une $FiO_2$ <0,6, la PEP est réglée à 5cmH$_2$O sans MRA, un rapport I/E à 1:2. La FR est ajustée pour obtenir une $EtCO_2$ comprise entre 35 et 40mmHg. En cas d'hypoxémie ($SpO_2$ <92%), la PEP pourra être augmentée, les MRA seront possibles.

Dans le **groupe expérimental** : le Vt est réglé entre 6-8ml/kg de PIT, la PEP est réglée à 8cmH$_2$O, les MRA sont réalisées de manières itératives après information de l'équipe chirurgicale :

- toutes les 30 mn après intubation jusqu'au départ de CEC,

- à la reprise des paramètres de ventilation pré-CEC juste avant l'arrêt de la CEC,

- puis toutes les 30 mn après l'arrêt de la CEC jusqu'à la sortie de salle,

- à chaque déconnexion du respirateur (déconnexion à éviter de principe),

- dans les 30 mn qui suivent l'admission en réanimation

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 3 :** Time Line des MRA</figcaption></figure>
Les MRA sont effectuées après vérification des critères de sécurité :

- PAS ≥ 90mmHg ou PAM≥65mmHg

- Position en Trendelenbourg possible mais transitoire

- Si utilisation du BIS, cible entre 45 et 60

- Valve APL à 30 cmH₂O

Dans les deux groupes la ventilation per CEC est maintenue avec un Vt réglé à 2,5ml/kg de PIT, une PEP à 5cmH₂O, une FR à 12cycles/min, une FiO₂ <0,6.

Réalisation de la MRA sur le circuit interne du respirateur. La valve APL est impérativement réglée à 30 cmH₂O pour éviter tout barotraumatisme. Le mode « Manuel/Spontané » est validé. Le Débit de Gaz Frais est réglé à 8L/min sans modification de FiO₂. L'opérateur applique une pression sur le ballon du circuit interne du respirateur de sorte à obtenir une pression inspiratoire à 30 cmH₂O, sans paliers et ce pendant 30 secondes.

## 5. Procédures en post-opératoire

Les procédures post-opératoires en réanimation relèvent de la pratique courante. L'extubation est réalisée selon les critères habituels réunis ; patient conscient, répondant aux ordres simples, paramètres de VSAI compatible avec l'extubation, stable sur le plan hémodynamique, sans saignement majeur (<100mL/h).

Des Gaz du sang (pH, PaO₂, HCO₃, PaCO₂ et SaO₂) sont réalisés 30 minutes après l'extubation.

Dans les suites de l'extubation, la stratégie ventilatoire consiste à délivrer selon les habitudes locales soit une VNI, soit une Oxygénothérapie Haut Débit, soit une oxygénothérapie conventionnelle.

En cas de ventilation prolongée, le réglage du ventilateur est laissé à la discrétion du réanimateur en charge du patient et adapté à l'état clinique du patient.
# 6. Suivi des patients

De J1 à J7 (ou sortie de réanimation si sortie avant J7) il est réalisé quotidiennement :

- Un cliché thoracique

- Scores SOFA et CAM-ICU

- Un suivi des évènements

A J28, un contact téléphonique est effectué pour le recueil du suivi des événements et de la mortalité à J28 (si l'information est manquante dans le dossier).

# 7. Analyse statistique

Une analyse descriptive des données recueillies est réalisée. Elle consiste à donner des estimations en effectifs et pourcentages pour les variables qualitatives et sous forme de moyennes, écart-type, quartiles, minimum et maximum pour les variables quantitatives.

La comparaison des groupes à l'inclusion est réalisée par le test de Student pour comparer les variables quantitatives et le test de Chi2 ou le test exact de Fisher sera utilisé pour comparer les variables qualitatives entre les groupes à l'inclusion.

L'analyse du critère de jugement principal a utilisé un test du Chi2 (ou le test exact de Fisher si nécessaire) pour comparer les deux groupes.

Concernant l'analyse des critères secondaires, pour les critères quantitatifs et qualitatifs, les mêmes tests que ceux utilisés pour les comparaisons à l'inclusion sont utilisés.

Pour finir, il s'agit d'une analyse en intention de traiter, tous les patients randomisés et évalués sont analysés dans leur bras de randomisation. Les comparaisons statistiques ont été réalisées avec le package « CompareGroups » du logiciel R pour macOS (version 2024.04.1+748). Un test était considéré comme significatif lorsque la valeur de P était inférieure à 0,05.
# III. Résultats

## 1. Population étudiée

L'inclusion a été réalisé sur la période d'aout 2023 à aout 2024 au CHU d'Amiens. Parmi les patients présentant les critères d'inclusion sur cette période, 90 patients étaient éligibles, 45 ont été exclus car participants à d'autres protocoles de recherche, 2 n'ont pas donné leur consentement. Au total 43 patients ont été inclus, avec 22 patients dans le groupe contrôle et 21 patients dans le groupe expérimental.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 4 : diagramme de flux</figcaption></figure>

## 2. Caractéristiques des patients

Les caractéristiques démographiques des deux groupes sont superposables, majoritairement des sujets de sexe masculin, de plus de 70 ans, non-fumeurs, présentant un IMC de plus de 27kg/m². La fonction cardiaque était également similaire entre les groupes, les patients présentaient en majorité une dyspnée NYHA II, une FEVG à plus de 50% (58%±8 dans le groupe contrôle et 59%±9 dans le groupe expérimental *p*=0.69), et un EUROSCORE II identique (1.64% avec un écart interquartile respectivement de [0.86;3.54] dans le groupe contrôle et de [0.99 ;2.93] dans le groupe expérimental *p*=0.92).
<table><caption>**Tableau 1 : caractéristiques des patients**, données exprimées en médiane avec écarts interquartiles ou nombre en pourcentage.</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Groupe contrôle<br>(n=22)</th><th>Groupe expérimental<br>(n=21)</th><th>Valeur de p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age ; années</td><td>71 [64;73]</td><td>72 [69;74]</td><td>0.65</td></tr><tr><td>Sexe masculin ; n (%)</td><td>17 (77)</td><td>15 (71)</td><td>0.93</td></tr><tr><td>Taille ; cm</td><td>171 ±10</td><td>170 ±9</td><td>0,74</td></tr><tr><td>Poids ; kg</td><td>86 ±15</td><td>89 ±16</td><td>0,70</td></tr><tr><td>PIT kg</td><td>65 ±8</td><td>65 ±7</td><td>0,70</td></tr><tr><td>Diabète ; n (%)</td><td>10 (45)</td><td>6 (28)</td><td>0.40</td></tr><tr><td>Asthme ; n (%)</td><td>1 (4)</td><td>0 (0)</td><td>1</td></tr><tr><td>NYHA ; n (%)</td><td></td><td></td><td>0.61</td></tr><tr><td>1</td><td>1 (4)</td><td>0 (0)</td><td></td></tr><tr><td>2</td><td>14 (63)</td><td>16 (76)</td><td></td></tr><tr><td>3</td><td>7 (31)</td><td>5 (23.81)</td><td></td></tr><tr><td>Alcool ; n (%)</td><td>1 (4)</td><td>2 (9)</td><td>0,60</td></tr><tr><td>Antécédent neurologique<br> ; n (%)</td><td>1 (4)</td><td>1 (5)</td><td>1</td></tr><tr><td>Tabac ; n (%)</td><td></td><td></td><td>1</td></tr><tr><td>Non fumeur</td><td>12 (54)</td><td>12 (57)</td><td></td></tr><tr><td>Fumeur</td><td>4 (18)</td><td>4 (19)</td><td></td></tr><tr><td>Ex-fumeur</td><td>6 (27)</td><td>5 (23)</td><td></td></tr><tr><td>AOMI ; n (%)</td><td>1 (4)</td><td>1 (5)</td><td>1</td></tr><tr><td>Age > 70 ans ; n (%)</td><td>13 (59)</td><td>12 (57)</td><td>1</td></tr><tr><td>Toux ou expectorations ;<br> n (%)</td><td>2 (9)</td><td>1 (5)</td><td>1</td></tr><tr><td>BPCO VEMS <75%; n (%)</td><td>5 (23)</td><td>3 (14)</td><td>0.70</td></tr><tr><td>IMC > 27kg/m² ; n (%)</td><td>15 (68)</td><td>17 (81)</td><td>0.54</td></tr><tr><td>FEVG ; %</td><td>58 ± 8</td><td>59 ± 9</td><td>0.69</td></tr><tr><td>Euroscore II ; %</td><td>1.64<br>[0.86;3.54]</td><td>1.64<br>[0.99;2.93]</td><td>0.92</td></tr><tr><td>Type de chirurgie n (%)</td><td></td><td></td><td>1</td></tr><tr><td>PAC</td><td>3 (13)</td><td>3 (14)</td><td></td></tr><tr><td>RVA</td><td>13 (59)</td><td>12 (57)</td><td></td></tr><tr><td>RVM</td><td>1 (4)</td><td>1 (5)</td><td></td></tr><tr><td>Plastie tricuspide</td><td>1 (4)</td><td>0 (0)</td><td></td></tr><tr><td>Bentall</td><td>1 (4)</td><td>2 (9)</td><td></td></tr><tr><td>Combinée</td><td>3 (13)</td><td>3 (14)</td><td></td></tr></tbody></table>
Légende : Classification NYHA = New York Heart Association (Cf annexe), AOMI = artériopathie
oblitrante des membres inférieurs, BPCO = bronchopneumopathie chronique obstructive, VEMS =
volume expiratoire maximal par seconde, IMC = indice de masse corporel, FEVG = fraction éjection du
ventricule gauche, RVA = remplacement de valve aortique, RVM = remplacement de valve mitrale,
PAC = pontage aorto-coronarien

### 3. Stratégie de ventilation per-opératoire

<table><caption>**Tableau 2 : stratégie de ventilation per opératoire ; données exprimées en médiane avec écarts interquartiles ou nombre en pourcentage ou moyenne**</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Groupe Contrôle (n= 22)</th><th>Groupe Expérimental (n=21)</th><th>Valeur de p</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="4">Avant la sternotomie</td></tr><tr><td>Vt ml</td><td>455 ± 57</td><td>422 ± 44</td><td>0,04</td></tr><tr><td>FR c/min</td><td>16 ± 2</td><td>16 ± 3</td><td>0,96</td></tr><tr><td>etCO<sub>2</sub> mmHg</td><td>31 [30;34]</td><td>32 [30;34]</td><td>0,57</td></tr><tr><td>PEP cmH<sub>2</sub>O</td><td>5 [5;5]</td><td>8 [8;8]</td><td>&lt; 0,001</td></tr><tr><td>Pplat cmH<sub>2</sub>O</td><td>18 [14;20]</td><td>19[17;22]</td><td>0,33</td></tr><tr><td>FiO<sub>2</sub> %</td><td>60 [50;60]</td><td>60 [50;60]</td><td>1</td></tr><tr><td>SpO<sub>2</sub> %</td><td>99 [98;100]</td><td>100 [98;100]</td><td>0,81</td></tr><tr><td colspan="4">Après la sternotomie</td></tr><tr><td>Vt</td><td>436 ± 60</td><td>420 ± 40</td><td>0,34</td></tr><tr><td>FR</td><td>16 ± 3</td><td>15 ± 2</td><td>0,43</td></tr><tr><td>etCO<sub>2</sub></td><td>33 ± 4</td><td>34 ± 3</td><td>0,48</td></tr><tr><td>PEP</td><td>5 [0;5]</td><td>8 [2;8]</td><td>0,03</td></tr><tr><td>Pplat</td><td>17 ± 6</td><td>17 ± 5</td><td>0,91</td></tr><tr><td>FiO<sub>2</sub></td><td>60 [50;60]</td><td>60 [50;60]</td><td>0,35</td></tr><tr><td>SpO<sub>2</sub></td><td>100 [98;100]</td><td>100 [99;100]</td><td>0,62</td></tr><tr><td colspan="4">Per CEC</td></tr><tr><td>Vt</td><td>145 [105;160]</td><td>150 [130-160]</td><td>0,70</td></tr><tr><td>FR</td><td>12 [12;12]</td><td>12 [12;12]</td><td>0,67</td></tr><tr><td>PEP n (%)</td><td></td><td></td><td>0,90</td></tr><tr><td>0</td><td>5 (23)</td><td>0 (0)</td><td></td></tr><tr><td>3</td><td>6 (27)</td><td>6 (30)</td><td></td></tr><tr><td>5</td><td>11 (50)</td><td>14 (70)</td><td></td></tr><tr><td>Fio<sub>2</sub></td><td>60 [50;60]</td><td>60 [50;60]</td><td>0,35</td></tr><tr><td colspan="4">Après le déclampage</td></tr><tr><td>Vt</td><td>450 [405;480]</td><td>430 [390;440]</td><td>0,05</td></tr><tr><td>FR</td><td>14 [12;16]</td><td>12 [12;15]</td><td>0,58</td></tr><tr><td>PEP</td><td>5 [3;5]</td><td>5 [4;6]</td><td>0,06</td></tr><tr><td>FiO<sub>2</sub></td><td>60 [50;75]</td><td>60 [60;60]</td><td>0,99</td></tr><tr><td colspan="4">Après la CEC</td></tr><tr><td>Vt</td><td>450 ± 45</td><td>420 ± 30</td><td>0,02</td></tr><tr><td>FR</td><td>15 [12;16]</td><td>13 [12;15]</td><td>0,16</td></tr><tr><td>EtCO<sub>2</sub></td><td>30 ± 3</td><td>31 ± 3</td><td>0,26</td></tr><tr><td>PEP</td><td>5 [3;5]</td><td>8 [5;8]</td><td>&lt; 0,001</td></tr><tr><td>Pplat</td><td>16 [13;20]</td><td>16 [14;19]</td><td>0,71</td></tr><tr><td>FiO<sub>2</sub></td><td>60 [60;95]</td><td>60 [60;60]</td><td>0,40</td></tr><tr><td>SpO<sub>2</sub></td><td>100 [99;100]</td><td>100 [98;100]</td><td>0,70</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><td>Variable</td><td>Groupe contrôle (n=22)</td><td>Groupe expérimental (n=21)</td><td>Valeur de p</td></tr></thead><tbody><tr><td>Nombre de MRA</td><td>0 [0-0]</td><td>5 [4-5]</td><td>&lt; 0,001</td></tr></tbody></table>

La différence de niveau de PEP dans les deux groupes avant la sternotomie est respectivement de 5cmH₂O [5;5] et 8cmH₂O [8;8] (p<0.001) dans le groupe contrôle et dans le groupe expérimental, après la sternotomie 5 cmH₂O [0;5] et 8 cmH₂O [2;8] (p=0.03) et après la CEC 5 cmH₂O [3;5] et 8 cmH₂O [5;8] (p<0.001), ainsi que le nombre de MRA dans le groupe expérimental avec une médiane à 5 [4-5] (p <0.001) nous conforte dans le respect du protocole pendant la ventilation peropératoire. (tableau 2)

Le tableau 3 nous indique qu'il n'existe pas de différence significative entre les deux groupes concernant la gestion hémodynamique, la gestion du capital sanguin, ainsi que les temps opératoires. Cependant concernant le volume de cardioplégie le groupe contrôle est à 1517 ml [1257;3107] et dans le groupe expérimental à 3656 ml [1982;6207] (p=0,05).

<table><caption>**Tableau 3 : apports per opératoire et temps opératoire, données exprimées en médiane avec écarts interquartiles ou nombre en pourcentage.**</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Groupe contrôle (n=22)</th><th>Groupe expérimental (n=21)</th><th>Valeur de p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Amines</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Noradrénaline (0,1mg/ml) ml</td><td>9 [5;13]</td><td>11 [3;22]</td><td>0.70</td></tr><tr><td>Ephédrine mg</td><td>6 [0;11]</td><td>3 [0;12]</td><td>0.88</td></tr><tr><td>Adrénaline n (%)</td><td>1 (4)</td><td>0 (0)</td><td>1</td></tr><tr><td>Dobutamine n (%)</td><td>3 (14)</td><td>4 (19)</td><td>0.67</td></tr><tr><td>Priming de CEC (cristalloïde) ml</td><td>1400 [1400;1400]</td><td>1400 [1400;1400]</td><td>0.42</td></tr><tr><td>Cardioplégie ml</td><td>1517 [1257;3107]</td><td>3656 [1982;6207]</td><td>0.05</td></tr><tr><td>Autotransfusion ml</td><td>861 [700;1005]</td><td>1066 [725;1220]</td><td>0.33</td></tr><tr><td><strong>Apports</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cristalloïdes ml</td><td>1950 [1550;2200]</td><td>2100 [1500;2500]</td><td>0.45</td></tr><tr><td>Colloïdes ml</td><td>500 [0;500]</td><td>500 [290;500]</td><td>0.76</td></tr><tr><td><strong>Transfusion</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>CGR n (%)</td><td>5 (22)</td><td>4 (19)</td><td>0.69</td></tr><tr><td>PFC n (%)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>0</td><td>19 (86)</td><td>18 (90)</td><td>0.61</td></tr><tr><td>2</td><td>3 (13)</td><td>1 (5)</td><td></td></tr><tr><td>3</td><td>0 (0)</td><td>1 (5)</td><td></td></tr><tr><td>Plaquettes n (%)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>0</td><td>17 (77)</td><td>17 (85)</td><td>1</td></tr><tr><td>1</td><td>3 (13)</td><td>2 (10)</td><td></td></tr><tr><td>2</td><td>2 (9)</td><td>1 (5)</td><td></td></tr><tr><td>Diurèse ml</td><td>310 [180;440]</td><td>245 [200;570]</td><td>0.96</td></tr><tr><td>Durée de clampage min</td><td>73 [61;80]</td><td>85 [65;107]</td><td>0.18</td></tr><tr><td>Durée de CEC min</td><td>94 [82;108]</td><td>117 [89;150]</td><td>0.19</td></tr></tbody></table>
## 4. Critère de jugement principal

Le tableau 4 indique les résultats concernant le critère de jugement principal qui est composite. La survenue du CJP était de 59% et 40% respectivement pour le groupe contrôle et groupe expérimental sans différence significative (p = 0.35).

<table><caption>Tableau 4 : résultat du CJP, données exprimées en nombre avec pourcentage.</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Groupe contrôle<br>(n=22)</th><th>Groupe expérimental<br>(n=21)</th><th>Valeur de p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Survenue du CJP ; n (%)</td><td>13 (59)</td><td>8 (40)</td><td>0.35</td></tr><tr><td>Ventilation mécanique<br>&gt;24heures ; n (%)</td><td>3 (13)</td><td>1 (5)</td><td>0.60</td></tr><tr><td>Pneumopathie ; n (%)</td><td>12 (54)</td><td>7 (35)</td><td>0.34</td></tr><tr><td>Ré-intubation ; n (%)</td><td>2 (9)</td><td>1 (5)</td><td>1</td></tr><tr><td>Décès J28 ; n (%)</td><td>1 (6)</td><td>1 (6)</td><td>1</td></tr></tbody></table>

## 5. Critères de jugement secondaires

Le tableau 5 résume les résultats concernant les critères de jugement secondaires. Il n'y a pas de différence significative entre les deux groupes de ventilation, en dehors du score SOFA à J6 et J7 de réanimation (p = 0.04). A noter que la complication à type d'atélectasie revient chez 31% des patients dans le groupe contrôle et chez 15% des patients dans le groupe expérimental (p = 0.28).
<table><caption>**Tableau 5 : résultat des critères de jugements secondaires**</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Groupe contrôle<br>(n=22)</th><th>Groupe expérimental<br>(n=21)</th><th>Valeur<br>de p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Gaz du sang</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>pH</td><td>7.33 ± 0.05</td><td>7.33 ± 0.05</td><td>0.70</td></tr><tr><td>PaO<sub>2</sub>, mmHg</td><td>112 ± 31</td><td>118 ± 31</td><td>0.60</td></tr><tr><td>HCO<sub>3</sub><sup>-</sup>, mmol/L</td><td>22.3 ± 2.1</td><td>21.4 ± 1.8</td><td>0.21</td></tr><tr><td>PaCO<sub>2</sub>, mmol/L</td><td>40 ± 5</td><td>40 ± 6</td><td>0.78</td></tr><tr><td>SaO<sub>2</sub> %</td><td>97 [95;98]</td><td>97 [96;98]</td><td>0.56</td></tr><tr><td><strong>Score SOFA</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>J1</td><td>3 [2;7]</td><td>2 [2;4]</td><td>0.52</td></tr><tr><td>J2</td><td>3 [2;7]</td><td>3 [2;4]</td><td>0.67</td></tr><tr><td>J3</td><td>3 [2;7]</td><td>3 [2;4]</td><td>0.65</td></tr><tr><td>J4</td><td>3 [2;7]</td><td>2 [1;3]</td><td>0.63</td></tr><tr><td>J5</td><td>2 [2;7]</td><td>2 [2;4]</td><td>0.82</td></tr><tr><td>J6</td><td>5 ± 3</td><td>2 ± 1</td><td>0.04</td></tr><tr><td>J7</td><td>5 ± 3</td><td>2 ± 1</td><td>0.04</td></tr><tr><td><strong>CAM-ICU positif ; n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>J1</td><td>0 (0)</td><td>1 (5)</td><td>0.48</td></tr><tr><td>J2</td><td>1 (4)</td><td>2 (10)</td><td>0.60</td></tr><tr><td>J3</td><td>3 (14)</td><td>2 (13)</td><td>1</td></tr><tr><td>J4</td><td>2 (12)</td><td>1 (10)</td><td>1</td></tr><tr><td>J5</td><td>3 (23)</td><td>1 (16)</td><td>1</td></tr><tr><td>J6</td><td>3 (33)</td><td>0 (0)</td><td>0.50</td></tr><tr><td>J7</td><td>3 (50)</td><td>0 (0)</td><td>0.46</td></tr><tr><td>Atélectasie n (%)</td><td>7 (31)</td><td>3 (15)</td><td>0.28</td></tr><tr><td>SDRA n (%)</td><td>0 (0)</td><td>0 (0)</td><td>1</td></tr><tr><td>Hémorragie n (%)</td><td>2 (9)</td><td>1 (5)</td><td>1</td></tr><tr><td>Tamponnade n (%)</td><td>0 (0)</td><td>1 (5)</td><td>0.48</td></tr><tr><td>Médiastinite n (%)</td><td>1 (4)</td><td>0 (0)</td><td>1</td></tr><tr><td>Trouble du rythme<br>supraventriculaire n (%)</td><td>6 (27)</td><td>6 (30)</td><td>1</td></tr><tr><td>Infarctus du myocarde n<br>(%)</td><td>1 (4)</td><td>0 (0)</td><td>1</td></tr><tr><td>Ischémie mésentérique<br>n (%)</td><td>0 (0)</td><td>0 (0)</td><td>1</td></tr><tr><td>Sepsis/ choc septique n<br>(%)</td><td>1 (4)</td><td>0 (0)</td><td>1</td></tr><tr><td>Insuffrance rénale aigue<br>nécessitant une EER n<br>(%)</td><td>4 (18)</td><td>1 (5)</td><td>0.35</td></tr><tr><td>Ré-intubation n (%)</td><td>2 (9)</td><td>1 (5)</td><td>1</td></tr></tbody></table>
# IV. Discussion

Dans notre étude le taux de complication respiratoire est de 59% dans le groupe contrôle et de 40% dans le groupe expérimental (p = 0.35), ce qui ne nous permet pas de conclure à une différence significative des deux stratégies de ventilation étudiées. Ce taux de 59% dans le groupe contrôle est proche de celui retrouvé dans la littérature à savoir 55%, ce qui nous conforte dans l'idée de la reproductibilité de notre étude. Par ailleurs concernant le critère de jugement composite nous pouvons observer une différence dans la survenue d'une pneumopathie (54% dans le groupe contrôle et 38% dans le groupe expérimental p=0.34) même si cette différence reste non significative, il existe certainement une corrélation entre l'optimisation ventilatoire et l'incidence dans la survenue des complications respiratoires post-opératoires. Il en est de même dans les critères de jugement secondaires concernant la survenue d'atélectasie (31% dans le groupe contrôle et 15% dans le groupe expérimental avec p=0.28).

La réalisation des manœuvres de recrutement alvéolaire 30 minutes après l'intubation puis toutes les 30 minutes en dehors de la CEC a été guidé par l'étude IMPROVE. En effet dans cette étude qui compare la ventilation protectrice (Vt 6-8ml/kg, PEP 6-8cmH₂O, MRA toutes les 30 minutes) et la ventilation non protectrice (Vt 10-12ml/kg, pas de PEP, pas de MRA) en chirurgie abdominale majeure, il est mis en évidence une diminution des pneumopathies et de sepsis dans les 7 jours post-opératoire. [15]

Le niveau de pression des MRA est relativement bas (30cmH₂O) pour des raisons hémodynamiques, ainsi que pour limiter le risque de lésions pulmonaires d'autant plus que les pressions transpulmonaires sont élevées lors d'une chirurgie à thorax et/ou plèvre ouverte.

Le niveau de PEEP dans chaque groupe a été décidé de manière empirique, en effet nous n'avons pas choisi une titration avec individualisation de PEEP devant l'absence de protocole validé et du fait du haut risque d'intolérance hémodynamique et de barotraumatisme [16]. Dans le groupe expérimental le niveau de PEEP modéré à 8cmH₂O permet de réduire le risque de distension pulmonaire et de limiter la pression motrice [17] mais reste toutefois significativement différente du groupe contrôle.

Malgré l'absence de recommandation à ce jour concernant l'application ou non d'une ventilation per CEC, nous avons pris le parti d'en appliquer une. Récemment, l'étude PROVECS qui comparait la ventilation d'un groupe conventionnel (arrêt de la ventilation per CEC, PEP à 2cmH₂O tout au long de la chirurgie) et d'un groupe interventionnel (ventilation per CEC à 3ml/kg PIT, FR12c/min, PEP 8cmH₂O, et MRA itératives) n'a pas montré de
différence significative sur l'incidence des complications respiratoires post-opératoires. [18]
Cependant il est connu qu'appliquer une ventilation per CEC induit une diminution des
marqueurs inflammatoires (interleukines et TNF alpha) [19], ainsi qu'une amélioration de la
compliance thoraco-pulmonaire [20].

Nous avons choisi un critère de jugement composite pertinent qui est le reflet de la
pratique clinique courante. De plus, les définitions consensuelles de différentes complications
a permis un recueil objectif des données, renforçant la validité interne de notre étude.

Nous reconnaissons que la principale limite de cette étude est la petite taille de l'échantillon (n=43) entrainant un manque de puissance. De plus le caractère monocentrique est à l'origine d'une diminution de la validité externe par un biais « effet centre ».

Au cours de la CEC, nous avons observé l'application de différents niveaux de PEP. En effet l'application stricte du protocole est difficile et aurait pu induire des complications chirurgicales. Une collaboration étroite entre l'anesthésiste et chirurgien est essentielle pour optimiser les paramètres de ventilation et assurer un confort suffisant pour le chirurgien.

De plus nous n'avons pas étudié la réalisation ou non d'une technique anesthésie loco-
régionale de paroi, or nous savons que l'utilisation de ces dernières diminuent l'incidence des
complications respiratoires. En effet l'hypoventilation alvéolaire dû à la douleur favorise ce
risque [21]. A ce jour il n'y a pas de recommandations sur la technique d'ALR optimale pour
les patients relevant d'une sternotomie en chirurgie cardiaque.[22]

Il ne faut pas oublier que les patients de chirurgie cardiaque relèvent d'une prise en
charge multidisciplinaire, débutant par une pré-habilitation préopératoire s'intéressant à
dépister et corriger la dénutrition, obtenir un sevrage tabagique le plus tôt possible, un contrôle
de l'hémoglobine glyquée compris entre 6-8% chez le patient diabétique, une pré-habilitation
cardio-respiratoire et musculaire. En per-opératoire les axes de prise en charge sont multiples ;
à savoir l'application d'une ventilation protectrice associant Vt6-8ml/kg, PEP et manœuvre de
recrutement est de mise, une optimisation hémodynamique avec prise en compte des bilans
entrée-sortie, une gestion personnalisée du capital sanguin (correction des anémies ferriprive,
utilisation d'un *cell-saver*). En post-opératoire il est favorable de réaliser une extubation
précoce, une mobilisation précoce des patients, une ablation précoce des drains thoraciques,
sonde vésicale et cathéter centraux et artériels, ainsi qu'une prise en charge de la douleur
optimisée (ALR, analgésie multimodale).

Cette prise en charge globale du patient de chirurgie cardiaque a fait l'objet de recommandations formalisées d'experts validée par la SFAR-SFCTCV en 2021. (Figure 5)
IV. Conclusion

La réalisation de manœuvres de recrutement alvéolaire itératives associée à une PEP élevée en chirurgie cardiaque ne semble pas avoir d'impact sur la survenue des complications respiratoires majeures (ventilation mécanique > 24h, apparition d'une pneumopathie, taux de ré-intubation, décès dans les 28 jours) chez des patients à risque respiratoire.

Ces résultats restent toutefois à conforter avec des études de plus grande ampleur.
# V. Annexes

<table><caption>Tableau 6: Classification NYHA</caption><thead><tr><td>Stade</td><td>Clinique</td></tr></thead><tbody><tr><td>I</td><td>Asymptomatique, activités physiques non limitées</td></tr><tr><td>II</td><td>Symptômes apparaissant aux efforts légers</td></tr><tr><td>III</td><td>Symptômes apparaissant aux efforts importants</td></tr><tr><td>IV</td><td>Symptômes apparaissant au repos</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Tableau 7: définition d'une pneumonie (selon les recommandations formalisées d'expert SFAR-SRLF 2017)</caption><caption>TABLEAU I<br>Critères de définition d'une pneumonie</caption><tbody><tr><th colspan="2">Signes radiologiques</th></tr><tr><td colspan="2">Deux clichés radiologiques successifs à partir desquels l'apparition d'un foyer de pneumonie est suspecté</td></tr><tr><td colspan="2">En l'absence d'antécédents de cardiopathie ou de maladie pulmonaire sous-jacentes, un seul examen radiologique suffit</td></tr><tr><th colspan="2">Et au moins un des signes suivants</th></tr><tr><td colspan="2">Température corporelle > 38,3 °C sans autre cause</td></tr><tr><td colspan="2">Leucocytes < 4000/mm³ ou ≥ 12 000/mm³</td></tr><tr><th colspan="2">Et au moins deux des signes suivants</th></tr><tr><td colspan="2">Sécrétions purulentes</td></tr><tr><td colspan="2">Toux ou dyspnée</td></tr><tr><td colspan="2">Désaturation ou besoin accru en oxygène ou nécessité d'assistance ventilatoire</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Tableau 8: Définition de Berlin du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)</caption><tr><td>Niveau de sévérité</td><td>Léger 200mmHg &lt; P/F ≤ 300mmHg<br>Modérée 100mmHg &lt; P/F ≤ 200mmHg<br>Grave P/F ≤ 100mmHg</td></tr><tr><td>Timing</td><td>Début dans un délai d'une semaine après la lésion connue ou après aggravation des symptômes respiratoires</td></tr><tr><td>Imagerie (radio ou scanner)</td><td>Opacités bilatérales non complétement expliquée par les épanchements, le collapsus pulmonaire ou lobaire ou de nodules</td></tr><tr><td>Origine de l'œdème</td><td>L'insuffisance respiratoire n'est pas entièrement expliquée par une insuffisance cardiaque ou une surcharge liquidienne</td></tr></table>

<table><caption>Tableau 9: score SOFA</caption><thead><tr><th>Calcul du score SOFA</th><th>0 point</th><th>1 point</th><th>2 points</th><th>3 points</th><th>4 points</th></tr></thead><tbody><tr><td>PaO<sub>2</sub>/FiO<sub>2</sub></td><td>&gt;400</td><td>301-400</td><td>201-300</td><td>101-200 et VA</td><td>≤ 100 et VA</td></tr><tr><td>Plaquettes x10<sup>3</sup>/mm<sup>3</sup></td><td>&gt;150</td><td>101-150</td><td>51-100</td><td>21-50</td><td>≤20</td></tr><tr><td>Bilirubine, mg/L (mmol/L)</td><td>&lt;12 (&lt;20)</td><td>12-19 (20-32)</td><td>20-59 (33-101)</td><td>60-119 (102-204)</td><td>&gt;120 (&gt;204)</td></tr><tr><td>Hypotension</td><td>PAM<br>≥70mmHG</td><td>PAM<br>&lt; 70mmHG</td><td>Dopamine ≤ 5 ou<br>dobutamine (toute dose)</td><td>Dopa &gt; 5 ou adrénaline<br>≤ 0,1 ou noradré ≤ 0,1</td><td>Dopamine &gt; 15 ou adré<br>≥ 0,1 ou noradré &gt; 0,1</td></tr><tr><td>Score de Glasgow</td><td>15</td><td>13-14</td><td>10-12</td><td>6-9</td><td>&lt;6</td></tr><tr><td>Créatinine, mg/L<br>(µmol/L) ou diurèse</td><td>&lt;12<br>(&lt;110)</td><td>12-19<br>(110-170)</td><td>20-34<br>(171-299)</td><td>35-49<br>(300-440) ou &lt;500mL/j</td><td>&gt;50<br>(&gt;440) ou &lt;200mL/j</td></tr></tbody></table>

VA: ventilation assistée. PAM: pression artérielle moyenne [estimée par (PAS + 2 x PAD) / 3]. Amines: dose en µg/kg/mn
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 5 : RAAC : réhabilitation améliorée après chirurgie cardiaque**</figcaption></figure>

<figure><img src="image_7.png" /></figure>
# VI. Références bibliographiques

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# RÉSUMÉ

**Introduction** : La chirurgie cardiaque est à haut risque de complications respiratoire post-opératoire. La ventilation protectrice avec manœuvres de recrutement a montré ses preuves en chirurgie abdominale majeure. L'objectif de cette étude est d'évaluer l'impact d'une stratégie de ventilation protectrice per opératoire en associant majoration de la PEP et manœuvres de recrutement itératives sur les complications respiratoires majeures en post-opératoire d'une chirurgie cardiaque.

**Type d'étude** : Etude prospective monocentrique au CHU d'Amiens

**Matériel et méthodes** : Randomisation des patients inclus en deux groupes. Un groupe contrôle bénéficiant d'une ventilation standard (Vt 6-8ml/kg PIT, PEP 5 cmH₂O, pas de manœuvres de recrutement) et un groupe bénéficiant de la ventilation expérimentale (vt 6-8ml/kg PIT, PEP 8cmH₂O, et manœuvres de recrutement itératives). Les deux groupes bénéficiaient d'une ventilation per CEC identique (Vt 2,5ml/kg, PEP 5 cmH₂O, FR12 cycles/min). Le critère de jugement principal est composite et comprend une durée de ventilation mécanique de plus de 24 heures, le développement d'une pneumopathie, la ré-intubation et la survenu du décès à 28 jours.

**Résultats** : D'aout 2023 à aout 2024, 43 patients ont été inclus, 22 dans le groupe contrôle et 21 dans le groupe expérimental. La survenue du critère de jugement principal est de 59% dans le groupe contrôle et 40% dans le groupe expérimental (p=0.35) ce qui ne nous permet pas de conclure à un impact de cette stratégie de ventilation sur les complications respiratoires majeures.

**Conclusion** : La ventilation protectrice per opératoire associant majoration de la PEP et manœuvres de recrutement itératives ne semble pas avoir d'impact sur la survenue de complications respiratoires majeures en chirurgie cardiaque

**Mots-clés** : ventilation protectrice, complications pulmonaires post-opératoire, chirurgie cardiaque, CEC, manœuvres de recrutement, PEP
**Introduction:** Cardiac surgery carries a high risk of postoperative respiratory complications. Protective ventilation with recruitment maneuvers has proven effective in major abdominal surgery. The objective of this study is to evaluate the impact of a perioperative protective ventilation strategy, combined with increased PEEP and iterative recruitment maneuvers, on major postoperative respiratory complications in cardiac surgery.

**Study design:** Prospective monocentric study at the University Hospital of Amiens.

**Materials and methods:** patients were randomized into two groups. A control group received standard ventilation (Vt 6-8 ml/kg PIT, PEEP 5 cmH2O, no recruitment maneuvers) and an experimental group received the experimental ventilation (Vt 6-8 ml/kg PIT, PEEP 8 cmH2O, and iterative recruitment maneuvers). Both groups received identical ventilation during CPB (Vt 2.5 ml/kg, PEEP 5 cmH2O, RR 12 cycles/min). The primary outcome is composite and includes mechanical ventilation lasting more than 24 hours, development of pneumonia, reintubation, and death within 28 days.

**Results:** From August 2023 to August 2024, 43 patients were included, 22 in the control group and 21 in the experimental group. The occurrence of the primary outcome was 59% in the control group and 40% in the experimental group (p=0.35), which does not allow us to conclude a significant impact of this ventilation strategy on major respiratory complications.

**Conclusion:** Perioperative protective ventilation, combining increased PEEP and iterative recruitment maneuvers, does not appear to have an impact on the occurrence of major respiratory complications in cardiac surgery.

**Keywords:** open lung ventilation, post operative pulmonary complications, cardiac surgery, cardiopulmonary bypass, recruitment maneuvers, PEEP.