Les révisions de Prothèses unicompartimentaires (PUC) par Prothèse Totale du Genou (PTG) sont de loin les indications les plus fréquentes avec, pour cause principale, le descellement aseptique. L’imagerie préopératoire (Rx conventionnelles±scanner) est essentielle pour faire le diagnostic, pour présager de la perte de substance osseuse (PSO) qui sera évaluée précisément en peropératoire, et pour prévoir le matériel utile à la reprise. Les PSO siègent essentiellement au niveau tibial. Elles sont la plupart du temps cavitaires (contenues) au niveau fémoral et souvent segmentaires (non contenues) au niveau tibial. Dans ce dernier cas, on utilise très souvent des cales métalliques ou une allogreffe segmentaire pour combler la PSO, associées à une tige d’extension tibiale. Lors de la mise en place de l’implant fémoral, il est fondamental de prendre en considération la résection condylienne postérieure qui a été nécessaire pour implanter la PUC primitive, si on ne veut pas s’exposer à un trouble de rotation majeur soit en rotation interne (si ablation d’une PUC latérale), soit en rotation externe (si ablation d’une PUC médiale). La révision d’une PUC par PTG est en général plus difficile qu’une PTG primaire et se rapproche d’une révision de PTG. Les résultats de ces révisions sont en général moins bons qu’une PTG primaire, mais meilleurs qu’une révision de PTG.

V ; avis d’expert.

Revisions of unicompartmental knee arthroplasties (UKAs) with total knee arthroplasties (TKAs) are by far the most common indications, mainly due to aseptic loosening. Preoperative imaging (conventional X-rays±CT scan) is essential for making the diagnosis, predicting bone loss (BL), which will be assessed precisely during surgery, and determining the material needed for revision. Bone loss mainly occurs in the tibia. It is usually cavitary (contained) in the femur and often segmental (uncontained) in the tibia. In the latter case, metal wedges or a segmental allograft are very often used to fill the BL, in combination with a tibial extension stem. When placing the femoral implant, it is essential to take into account the posterior condylar resection that was necessary to implant the primary UKA, in order to avoid major rotation problems, either internal rotation (if a lateral UKA is removed) or external rotation (if a medial UKA is removed). Revision of a UKA by TKA is generally more difficult than a primary one and is not far from a TKA revision. The results of these revisions are generally poorer than a primary TKA, but better than a TKA revision.

V; expert opinion.

# Introduction

Les prothèses unicompartimentales (PUC) du genou sont une option largement validée depuis plus de 40 ans dans l’arthrose latéralisée du genou [1–6]. Comme toute prothèse, elles exposent à des échecs. Leur survie à 10 ans se fondant sur les courbes actuarielles de survie cumulée va de 53 à 95 % [7–13]. Les causes principales d’échec que nous avions retrouvées dans une série multicentrique de 418 cas publiée en 2013 [14] sont : le descellement aseptique (44 %) (figure 1
                     ) ; l’extension du processus arthrosique (13,4 %) ; l’usure du polyéthylène (12,7 %) ; les défauts de mise en place de la prothèse (26), les problèmes techniques (6) et les faillites des implants (16) pour un total de 11,5 % des cas ; les douleurs inexpliquées (19) ou par instabilité globale douloureuse (4), pour un total de 5,5 % des cas ; les fractures per- ou postopératoires (3,6 %) ; l’infection avec (5) ou sans (3) descellement pour un total de 2 % des cas ; et d’autres causes pas toujours bien déterminées (5,7 %). Le mode de reprise le plus fréquent est le remplacement de la PUC par une prothèse totale de genou (PTG), avec un taux qui dépasse largement les 80 % (87 % dans notre série de 418 reprises [14]). L’objectif de ce chapitre est de faire le point sur la stratégie à adopter face à une reprise aseptique de PUC par PTG sans considérer les étapes du diagnostic de l’échec.

# Imagerie préopératoire

## Radiographies

Les radiographies standard (face, profil, défilés fémoro-patellaires) permettent en général de faire le diagnostic de descellement, d’usure, d’extension de l’arthrose aux autres compartiments du genou (fémoro-patellaire et/ou compartiment fémoro-tibial opposé). Les clichés en position « schuss » sont utiles pour démontrer un pincement articulaire du côté opposé à la prothèse (surtout latéral après PUC médiale).

La pangonométrie de face, qui permet de quantifier la déformation en varus ou en valgus, fait partie habituellement de tout bilan préopératoire de PTG.

## Scanner

Celui-ci permet de montrer de manière plus précise le descellement, l’usure et surtout la perte de substance osseuse (PSO) dont l’évaluation finale sera faite en peropératoire après ablation des implants et « nettoyage » du lit de la prothèse.

## Intérêt de l’imagerie

Outre son intérêt diagnostique, celle-ci est essentielle pour planifier l’intervention. Elle permet de savoir à quel niveau se feront les recoupes osseuses et de prévoir le matériel en conséquence : recoupe au niveau de l’interface prothèse–os ou juste en dessous (tibia) ou au-dessus (fémur) permettant d’utiliser une prothèse conventionnelle sans tige (tige plus souvent nécessaire au tibia qu’au fémur), recoupe dépassant l’épaisseur d’une pièce tibiale de PTG conventionnelle (14mm en règle) et obligeant soit à faire une greffe osseuse, soit à utiliser une cale métallique de comblement.

## Voie d’abord

### Échec de prothèse unicompartimentale médiale

Il est logique de reprendre l’ancienne incision en la prolongeant, le cas échéant, en proximal et/ou en distal. La pénétration articulaire se fait selon les habitudes de chacun (para-patellaire, subvastus, midvastus). Dans certains cas (rotule basse et/ou adhérences du tendon patellaire), il peut être utile de réaliser une ostéotomie de la tubérosité tibiale antérieure (TTA) pour éviter un malencontreux arrachement du tendon patellaire à son insertion tibiale.

### Échec de prothèse unicompartimentale latérale

Il existe plusieurs possibilités :
                              
                                 •
                                 soit reprendre la voie latérale et pénétrer dans l’articulation, ou bien par une arthrotomie latérale (voie de Keblish ou assimilée), ou bien par une arthrotomie médiale après décollement sous-cutané prépatellaire ;
                              
                              
                                 •
                                 soit reprendre par une autre incision para-patellaire médiale.

En cas de voie latérale, l’ostéotomie de la TTA est plus fréquente que par voie médiale (12 % versus 3,75 % [14]).

## Évaluation de la perte de substance osseuse

Pressentie sur l’imagerie préopératoire, celle-ci est évaluée de manière précise en peropératoire après ablation des implants et curetage des lésions ostéolytiques éventuelles. L’ablation des implants peut majorer les lésions surtout en cas de descellement unipolaire d’une prothèse sans ciment dont les plots d’ancrage fémoraux peuvent être très difficiles à extraire (+++). La classification la plus fréquemment utilisée est la classification AORI (Anderson Orthopaedic Research Institute) proposée par Engh et Ammeen en 1999 (figures 2 et 3
                        
                        ) [15]. Celle-ci a été modifiée par la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique (SOFCOT) lors du symposium de 2000 [16,17].

La PSO est en général plus fréquente au niveau tibial qu’au niveau fémoral et elle est le plus souvent contenue (cavitaire). Dans notre série publiée en 2013 [14], nous avions retrouvé 154 PSO fémorales (41,5 %) qui étaient de type F1 ou F2A dans 97 % des cas, soit tout à fait négligeables, et 187 PSO tibiales (50,4 %) de type T1 ou T2A dans 93 % des cas.

Le geste de comblement ou non est en fait considéré après les recoupes osseuses, car beaucoup de PSO disparaissent après ces coupes, tout particulièrement au niveau du fémur. En effet, l’épaisseur de l’implant fémoral d’une PUC est inférieure de 3 à 5mm à celle d’une PTG.

## Moyens de comblement des pertes de substance osseuse et leurs indications

Ils sont multiples. Il peut s’agir de copeaux spongieux prélevés, de préférence, sur les recoupes osseuses complémentaires, de ciment acrylique, d’allogreffes structurales ou de cales métalliques.

## Copeaux spongieux (greffons spongieux morcelés)

Ils proviennent en général des recoupes osseuses complémentaires obligatoires pour implanter la PTG (en particulier au niveau du plateau tibial ou du condyle opposé à la PUC). Il s’agit rarement d’allogreffes morcelées. L’indication est une PSO cavitaire (contenue) résiduelle après les recoupes osseuses. Dans notre série de 418 révisions de PUC [14], des copeaux osseux plus ou moins fortement tassés avaient été utilisés dans 85,7 % des cas au niveau tibial contre aucun comblement de ce type au niveau fémoral dans 91 % des cas. Certains auteurs préconisent, lorsque c’est possible, d’utiliser l’intégralité de la tranche osseuse réséquée sur le plateau tibial opposé pour réaliser un comblement segmentaire [18].

## Ciment acrylique

On peut utiliser, de la même manière que des greffons spongieux morcelés, du ciment pour combler des PSO cavitaires modérées. L’avantage est une solidité immédiate ; l’inconvénient est l’absence de reconstitution du stock osseux. Aujourd’hui, le ciment n’est plus utilisé pour des PSO segmentaires sauf avec adjonction de vis pilotis quand on ne dispose pas de cales métalliques ou d’allogreffes structurales (figure 4
                        ). Cette technique peut être utilisée avec une certaine sécurité au niveau fémoral, mais comme nous l’avons dit plus haut les PSO segmentaires sont très rares à ce niveau.

## Allogreffes structurales

Étant donné qu’il s’agit rarement de PSO segmentaires majeures, la meilleure solution est d’utiliser un segment de tête fémorale de banque d’os de préférence cryo-conservée (figure 5
                        ). L’indication idéale correspond à une PSO tibiale, à laquelle le segment de tête fémorale s’adapte parfaitement. Compte tenu du fait que l’on dispose actuellement de cales métalliques de comblement, les indications de cette technique ont largement diminué. Quoi qu’il en soit, au-delà d’une PSO tibiale du côté de l’implant supérieure à 24mm (14mm pour la pièce tibiale et 10mm pour la cale), il n’y a pas d’autre solution que d’y recourir. Cependant, si on cherche à reconstituer le capital osseux, cette « cale biologique » peut être utilisée pour des résections moindres [19].

## Cales métalliques

Actuellement, elles sont largement utilisées dès lors que la PSO du plateau tibial dépasse 12 ou 14mm (figures 6 et 7
                        
                        ). Quadrangulaires, elles existent en plusieurs tailles en fonction des implants et des fabricants et vont en général de 4 à 10mm d’épaisseur. Elles existent aussi au niveau fémoral et font partie des kits de révision des PTG.

## PTG à utiliser

Il n’y a pas de consensus à ce sujet, mais la plupart du temps on peut utiliser une prothèse conventionnelle, qu’elle soit avec [20] ou sans conservation du ligament croisé postérieur (LCP). L’essentiel est, le cas échéant, de pouvoir ajouter une cale sous le plateau tibial et une tige d’extension (figure 7). Compte tenu du fait que l’enveloppe ligamentaire est habituellement conservée, il n’y a, en théorie, aucune indication pour une PTG charnière rotatoire. Dans notre série [14], nous avions utilisé une PTG conventionnelle avec ou sans conservation du LCP dans 99 % des cas, une prothèse charnière rotatoire dans 1 % des cas, avec 27 cales (2 fémorales et 25 tibiales) et 36 tiges d’extension (18 au niveau fémoral et 18 au niveau tibial).

# Points particuliers de la technique opératoire

Nous avons évoqué plus haut les problèmes liés à la voie d’abord et à la pénétration articulaire.

L’ablation des implants ne pose pas de problème surtout lorsqu’il existe un descellement bipolaire. L’ablation d’un implant non descellé (fémoral ou tibial) peut conduire à des dégâts osseux, surtout s’il s’agit d’implants non cimentés. En effet, les plots d’ancrage de tels implants peuvent emporter avec eux un fragment plus ou moins volumineux d’os spongieux.

## Coupe tibiale

Plusieurs niveaux de coupe sont possibles en fonction de la PSO, mais il ne faut pas oublier que le niveau de coupe de référence est celui du côté opposé sain. Il est préférable de ne pas dépasser 14mm de résection du côté sain pour ne pas s’exposer aux inconvénients d’une résection trop importante : diminution de la largeur de la surface de coupe avec un os spongieux de plus mauvaise qualité ; conflit avec l’insertion du tendon patellaire et avec l’insertion du fascia lata sur le tubercule de Gerdy ; sacrifice de l’insertion tibiale du LCP pour les adeptes de la conservation du LCP.

## PSO inférieure à 14mm

C’est le cas le plus fréquent compte tenu du fait que les PUC ont une épaisseur maximale de 12mm. Après ablation de l’implant et des fausses membranes, la coupe osseuse affleurera ou emportera le lit de la prothèse précédente. Il peut persister une PSO cavitaire modérée que l’on peut combler avec une greffe d’os spongieux ou du ciment, sans que cela compromette la stabilité de la PTG conventionnelle. Il n’est pas nécessaire d’utiliser dans ce cas-là une tige d’extension.

## PSO entre 14 et 24mm

Une double coupe est alors nécessaire : une première réséquant l’épaisseur du plateau tibial de la PTG que l’on souhaite utiliser (10 à 14mm sans dépasser 14mm) et une seconde, en marche d’escalier (figure 8
                        ), quelques millimètres plus bas, de l’épaisseur de la cale que l’on envisage d’utiliser. Compte tenu de la qualité médiocre de l’os spongieux résiduel, il est préférable d’utiliser une tige tibiale d’extension pour éviter tout enfoncement et bascule de l’implant tibial.

## PSO supérieure 24mm

On procède de la même façon que précédemment en sachant qu’il faudra ajuster un greffon provenant d’une tête fémorale à la PSO osseuse (figure 9
                        ) et le fixer temporairement à la métaphyse tibiale par deux ou trois broches de Kirschner obliques ou horizontales placées en arrière et en avant de la quille d’extension qui est alors indispensable (figures 10 et 11
                        
                        ).

## Coupe fémorale

La référence de la coupe, comme pour le plateau tibial, est le condyle fémoral sain. Dans plus de 95 % des cas [14], la coupe distale va « emporter » le lit de l’implant fémoral de la PUC en laissant souvent persister les trous des plots d’ancrage. Ceux-ci seront comblés soit par des greffons spongieux, soit par du ciment acrylique.

Concernant la coupe postérieure, il faut se rappeler que la pose de l’implant fémoral de la PUC a déjà nécessité une résection osseuse de l’épaisseur de la prothèse (5 à 6mm). Il faudra en tenir compte lors de la mise en place du guide de coupe en rajoutant sur celui-ci une cale postérieure unilatérale de l’épaisseur de l’implant (une curette, un manche de lame de ciseau de Pauwells ou autres peuvent faire l’affaire !). Une fois ce guide de coupe (4 en 1) positionné (figure 12
                        ), il ne reste plus qu’à faire les coupes postérieure, antérieure et les chanfreins.

## Indications

Le remplacement d’une PUC par une PTG est de très loin l’intervention la plus fréquente des reprises de PUC [14,19,21–24]. Il n’en reste pas moins que d’autres indications sont possibles telles que le changement par une autre PUC [25], le changement du polyéthylène usé ou la mise en place d’une PUC du côté opposé [14,26], mais il s’agit d’indications rares réservées à des chirurgiens expérimentés.

# Résultats de la littérature

Les résultats des reprises de PUC par PTG sont en général moins bons que ceux d’une PTG de première intention même si certaines études font état de résultats identiques [24]. Ceci est parfaitement rapporté dans deux méta-analyses récentes de la littérature.

Dans une étude comportant cinq articles rassemblant 536 patients (209 révisions de PUC et 327 PTG primaires), Xuedong et Zheng [27] ont rapporté de meilleurs scores WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) et KSS (Knee Society Score) et une meilleure mobilité dans le groupe « PTG primaire » que dans le groupe « reprise de PUC » (p
                     <0,05). Par contre, ils n’ont pas rapporté de différence entre les deux groupes concernant le taux de révision, la durée d’hospitalisation et le taux de complications (p
                     >0,05).

Dans une autre étude, Wei et al. [28] ont conclu de manière identique.

En revanche, dans une autre méta-analyse de Lee et al. [29], les auteurs ont confirmé les résultats fonctionnels inférieurs des deux précédentes études mais ils ont rapporté un taux de ré-interventions plus élevé après révision de PUC.

Ces résultats ne sont pas corroborés par ceux de Lombardi et al. [23] qui ont rapporté un taux de révision identique, soit 4,1 % (révision de PUC) versus 3,2 % (PTG primaire). Dans cette étude de 184 patients (193 genoux) à 6,1 ans de recul moyen, le score KSS passait pour le score genou de 50,8 à 83,4 points et pour le score fonction de 52,1 à 67,7 points.

Dans une étude comparant reprise de PUC, PTG primaire et reprise de PTG, Lunebourg et al. [30] ont conclu que même si la révision d’une PUC par PTG est moins difficile que la révision d’une PTG, les scores fonctionnels, la qualité de vie, les complications et le taux de survie des reprises de PUC sont plus comparables à ceux d’une révision de PTG qu’à ceux d’une PTG primaire.

En revanche, dans une étude de 2016 issue du registre norvégien des arthroplasties, comparant les résultats de 768 révisions de PTG primaires par une nouvelle PTG à ceux de 578 reprises de PUC par PTG, Leta et al. [31] n’ont pas rapporté de différence, aussi bien en termes de reprise précoce (12 % versus 13 %) qu’en termes de survie à 10 ans (82 % versus 81 %). Ils ont rapporté néanmoins plus de difficultés opératoires et plus d’infections postopératoires après reprise de PTG.

Lombardi et al. [23] ont rapporté, au contraire, beaucoup plus de révisions (12,6 %) dans les reprises de PTG que dans les reprises de PUC (4,1 %) à 6 ans de recul.

Enfin, dans une étude réalisée à partir du registre australien des arthroplasties [32], il semblerait que la survie soit meilleure en cas d’utilisation d’une quille tibiale allongée par rapport à une quille standard (taux de révision à 10 ans de recul de 13 % versus 19 %) sans qu’une amélioration de la survie en cas d’utilisation de cales associées à une tige d’extension ait pu être démontrée. Cependant, cette étude est discutable car elle n’a pas pu prendre en compte l’importance de la PSO qui normalement est à l’origine du choix de quilles d’extension ou de cales.

# Conclusion

Les révisions de PUC par PTG sont en général techniquement plus difficiles que les PTG primaires, mais plus simples que les reprises de PTG.

La difficulté majeure réside d’une part dans la gestion de la PSO, essentiellement au niveau tibial, et d’autre part dans la gestion de la rotation de l’implant fémoral. En effet, si on sous-estime la résection condylienne postérieure initiale, le risque est d’aboutir à une rotation externe excessive et à une laxité asymétrique en flexion.

Les résultats fonctionnels sont en général moins bons que ceux d’une PTG primaire et la durée de survie serait équivalente à celle des reprises de PTG. Cependant, les études de la littérature ne sont pas toutes d’accord sur ce point.

# Financements

Aucun.

non communiqué.