# Physiopathologie : toutes les insuffisances mitrales secondaires ne sont pas les mêmes

Récemment, la nomenclature des insuffisances mitrales secondaires s’est enrichie de sous-familles (Fig. 1 et 2
                     
                     ). Cette sous-classification correspond à une meilleure compréhension des mécanismes physiopathologiques impliqués, mais aussi à des groupes de patients aux pronostics et parcours thérapeutiques potentiellement différents [2].

## Insuffisance mitrale secondaire ventriculaire

Ici, le mécanisme principal de l’insuffisance mitrale est le déplacement des piliers en rapport avec la dilatation ventriculaire gauche ou la modification de sa géométrie. Il en résulte un « tenting » valvulaire, les feuillets étant attirés dans le ventricule gauche, entraînant par conséquent une perte de la coaptation valvulaire. Une large variété de pathologies du ventricule gauche peut être en cause : cardiopathies ischémiques, cardiomyopathies dilatées, insuffisance aortique, hypertension artérielle et les pathologies arythmogènes. Cependant, en grossissant un peu le trait, deux tableaux sont identifiables :
                           
                              •
                              insuffisance mitrale secondaire ventriculaire pure : dilatation sphérique du ventricule gauche, fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) altérée, déplacement symétrique des piliers et franc tenting. C’est l’insuffisance mitrale secondaire des cardiomyopathies ;
                           
                           
                              •
                              insuffisance mitrale secondaire ventriculaire dite ischémique : ici, la dilatation est moins importante et la FEVG n’est pas nécessairement altérée. Il s’agit avant tout d’une perte de géométrie ventriculaire gauche en lien avec une cicatrice de nécrose déplaçant un pilier. Il en résulte un tenting asymétrique de la valve

## Insuffisance mitrale secondaire atriale

Dans ce sous-groupe d’identification récente, le mécanisme principal est la dilation et l’aplatissement de l’anneau mitral. Le tableau clinique est volontiers celui d’un patient présentant une FEVG normale, une dilatation atriale franche et un passé d’arythmie supraventriculaire prolongé.

# Prise en charge

Nous choisissons d’aborder la prise en charge précocement dans cet exposé, car, vous le verrez, la plupart des concepts actuellement en vigueur découlent des études thérapeutiques.

Rappelons que l’insuffisance mitrale secondaire n’étant pas une maladie de la valve, le traitement passe en premier lieu par le traitement médical de la cardiopathie sous-jacente.

L’essentiel des études prospectives et randomisées disponibles dans cette population concernent le traitement par Mitraclip. Trois grandes études sont disponibles, dans lesquels le Mitraclip, en sus-traitement médical optimal, est comparé au traitement médical optimal seul (Tableau I
                     ) :
                        
                           •
                           MitraFr [3], étude française publiée en 2018 ne montrant pas de bénéfice à 1 an sur la mortalité et les réhospitalisations ;
                        
                        
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                           COAPT [4], étude américaine publiée en 2018 montrant l’exact opposé, avec une baisse de la mortalité et des réhospitalisations à 2 ans ;
                        
                        
                           •
                           RESHAPE-HF2 [5] étude allemande, publiée en 2024 venant clore le débat en retrouvant globalement les mêmes résultats que COAPT.

Peu d’études chirurgicales se sont penchées sur le bénéfice pronostique d’une correction de l’insuffisance mitrale secondaire par rapport au traitement médical. Des informations indirectes sont apportées par l’étude MATTERHORN [6], rapportant la non-infériorité du Mitraclip par rapport à la chirurgie, le bras chirurgical présentant néanmoins une sécurité moins importante (plus de saignements, plus de fibrillation atriale).

Au vu des résultats de ces études, dont certaines sont postérieures aux dernières recommandations [7], il est raisonnable de penser que le Mitraclip est une solution fiable pour les patients restant symptomatiques malgré le traitement médical optimal. La chirurgie est aussi envisageable, mais avec un profil de sécurité moindre.

Le découpage en sous-phénotypes des insuffisances mitrales secondaires apporte peut-être un plus de granularité à la prise en charge :
                        
                           •
                           les insuffisances mitrales secondaires dites ventriculaires pures sont probablement de bons répondeurs au traitement médicamenteux. En effet, l’étude STRONG-HF [8] a montré qu’une titration rapide de la quadrithérapie des médicaments de l’insuffisance cardiaque entraînait une réduction de la sévérité des insuffisances mitrales secondaires, en sus d’une diminution des réhospitalisations et des décès. Seuls les patients restants symptomatiques sous traitement maximal tolérés seront candidats à une correction de l’insuffisance mitrale par Mitraclip ;
                        
                        
                           •
                           les insuffisances mitrales secondaires dites ventriculaires ischémiques ont souvent un profil proche des patients de l’étude COAPT et sont donc d’excellents candidats au Mitraclip. Il faudra toutefois s’assurer que la revascularisation des territoires viables est optimale ;
                        
                        
                           •
                           les insuffisances mitrales secondaires atriales peuvent potentiellement bénéficier de procédures de traitement de la fibrillation atriale, du moins si celle-ci est récente. Chez les patients opérables, la chirurgie peut être discutée, car elle permet la correction du mécanisme de la fuite en réalisant une annuloplastie. Néanmoins, les preuves scientifiques sont rares et les patients souvent référés pour un traitement par Mitraclip.

# Quantification

La quantification des insuffisances mitrales secondaires est un casse-tête pour le clinicien, en raison des difficultés techniques et de l’absence de seuils clairs. En effet, par essence, il s’agit d’échographies complexes et longues car l’insuffisance mitrale n’est pas isolée.

Comment définir une insuffisance mitrale secondaire sévère ? La manière la plus naturelle est d’agir par mimétisme avec ce que nous faisons pour les insuffisances mitrales primaires, c’est-à-dire calculer la surface de l’orifice régurgitant (SOR) par la méthode proximal isovelocity surface area (PISA). Malheureusement, cette méthode rencontre deux principales limites. La première est son absence de validité en cas d’orifice régurgitant en forme de croissant, typique en cas d’insuffisance mitrale secondaire, entraînant une sous-estimation quasi systématique de la fuite. La seconde est l’absence de seuil clair de sévérité. D’un point de vue pronostique, une SOR inférieure à 20mm2 est significative. Cependant, ici aussi, les résultats des études ont entraîné leur lot de modifications. MitraFr ayant retenu ce seuil de 20mm2 pour inclure les patients, la négativité de l’étude a été attribué à l’inclusion de fuites trop peu sévères. À l’inverse, dans COAPT, la SOR moyenne était de 40mm2 et l’étude positive. Ceci a entraîné un rehaussement du seuil de sévérité à 40mm2 dans les recommandations [7], avec toutefois la possibilité de descendre à 30mm2 en cas fuite en croissant…

Il est donc évident que la SOR par la méthode PISA est loin d’être la panacée. Il faudra s’attarder donc à mener une analyse intégrative [9], multipliant les paramètres (Vena contracta, flux veineux pulmonaire, fraction de régurgitation [FR] par méthode des volumes).

## Concept d’insuffisance mitrale proportionnée/disproportionnée

En 2014, le concept est initialement proposé par Grayburn [10] pour essayer de simplifier la quantification et de mieux sélectionner les patients qui bénéficieraient d’une correction de leur fuite. Le postulat de base est qu’il est plus intéressant de se baser sur la fraction de régurgitation pour définir la sévérité d’une insuffisance mitrale dans un contexte d’insuffisance cardiaque. Il définit que seule une fraction de régurgitation supérieure à 50 % entraîne un réel impact hémodynamique (insuffisance mitrale disproportionnée). Compte tenu de la relation mathématique existant entre la SOR, le volume télédiastolique ventriculaire gauche, la FEVG et la fraction de régurgitation, on se rend compte qu’une SOR donnée peut avoir des conséquences variables en termes de fraction de régurgitation, selon le volume télédiastolique ventriculaire gauche et la FEVG (Fig. 3
                        ). De cette approche très théorique, on peut tirer une conclusion clinique simple : la SOR seule n’est suffisante pour définir la sévérité et doit être interprétée en fonction des paramètres ventriculaires gauches.

Ce concept plus ou moins marginal est revenu sur le devant de la scène en 2019 pour essayer d’expliquer les résultats discordants des études COAPT et MitraFr [11]. En effet, MitraFr ayant inclus des patients avec des SOR plus faibles et des volumes télédiastoliques ventriculaires gauches plus importants, pour des FEVG similaires, l’explication semblait toute trouvée. MitraFr aurait inclus principalement des insuffisances mitrales proportionnées, ce qui expliquerait sa négativité, et COAPT des insuffisances mitrales disproportionnées, expliquant sa positivité.

Cependant, ce concept a de nombreuses limites, limitant son utilisation, dont la principale est l’absence de seuil clinique. En effet, certains ont avancé des cut-off de ratio SOR/volume télédiastolique ventriculaire gauche mais ceux-ci varient en fonction de la FEVG. Enfin, les résultats de l’étude RESHAPE-HF2 viennent quelque peu flouter le message, car positive malgré des volumes télédiastoliques ventriculaires gauches élevés et des SOR franchement faibles…

# Conclusion

L’insuffisance mitrale secondaire reste une pathologie difficile à cerner pour le clinicien. Il s’agit d’un groupe très hétérogène, où viennent se mêler des pathologies sous-jacentes variées, aux pronostics et traitement divers. La division en sous-groupes, la meilleure compréhension de l’impact hémodynamique, permettent de sélectionner au mieux les patients qui bénéficieront d’une prise en charge spécifique de leur insuffisance mitrale.
                        
                           
                              En pratique
                           
                           
                              
                                 La division des insuffisances mitrales en sous-groupes, la meilleure compréhension de l’impact hémodynamique, permettent de sélectionner une prise en charge spécifique.

# Déclaration de liens d’intérêts

L’auteur déclare recevoir des honoraires de consultants pour Abbott Vascular et Edwards Lifescience.