Les Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) sont des structures d’exercice coordonné à l’échelle d’un territoire. L’un de leurs objectifs majeurs est d’améliorer l’organisation des parcours de soins. À travers trois exemples, cet article met en lumière comment les CPTS représentent une opportunité pour renforcer la collaboration entre la Ville et l’Hôpital.

The Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) are structures of collaborative practice within a specific region. One of their major goals is to improve the organization of care pathways. Through three examples, this article highlights how CPTS offer an opportunity to strengthen the collaboration between the primary care and the hospital care.

# Une CPTS, qu’est-ce que c’est ?

Une Communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) réunit divers acteurs de santé afin de renforcer leur coordination et d’améliorer la prise en charge de la population de leur territoire. Instituées par la loi de modernisation du système de santé de 2016 [1], les CPTS sont ouvertes à tous les professionnels de santé, ainsi qu’aux structures d’exercice coordonné (maisons de santé pluriprofessionnels et équipes de soins primaires), aux établissements de santé, aux structures médico-sociales et sociales, et aux dispositifs d’appui à la coordination (DAC) [2].

Les professionnels de santé élaborent un projet de santé, lequel est financé par l’Assurance maladie suite à la signature d’un Accord conventionnel interprofessionnel (ACI). Cet accord définit quatre missions prioritaires :
                        
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                           faciliter l’accès aux soins en améliorant l’accès à un médecin traitant et en optimisant la prise en charge des soins non programmés en ville ;
                        
                        
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                           améliorer l’organisation des parcours de soins ;
                        
                        
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                           renforcer la prévention ;
                        
                        
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                           préparer un plan de réponse aux situations sanitaires exceptionnelles [3].

# Objectif 100 % CPTS

En 2023, le Président de la République déclare vouloir atteindre 100 % des territoires couverts par les CPTS d’ici la fin de l’année [4]. Selon le rapport « Tour de France des CPTS », 444 CPTS avaient signé l’ACI en juin 2023, couvrant ainsi 55 % de la population. Cette couverture est cependant inégale, certaines régions comme le Centre-Val de Loire étant presque entièrement couvertes, tandis que d’autres, comme la Corse, ne le sont presque pas [5].

Les professions les plus impliquées dans ces structures sont les médecins, les infirmiers et les pharmaciens. Les pharmaciens adjoints, bien que salariés, participent en fonction des statuts de la structure. À l’inverse, les masseurs-kinésithérapeutes et les chirurgiens-dentistes sont moins présents [5].

# Des projets pour améliorer la sortie d’hospitalisation

L’organisation des parcours de soins étant une mission prioritaire des CPTS, la question du lien entre la ville et l’hôpital se pose naturellement au sein de ces structures. Des obstacles existent dans la création de partenariats, notamment en raison de la coordination entre les Groupements hospitaliers de territoire (GHT) et les CPTS, ainsi que de la difficulté pour les professionnels libéraux à identifier les interlocuteurs appropriés au sein de l’hôpital [5]. Néanmoins, certaines CPTS ont su instaurer des collaborations fructueuses ; voici trois exemples.

Début 2024, la CPTS Pays de Retz (région Pays de la Loire) a introduit, en concertation avec l’Assurance maladie, des ordonnances de sortie standardisées pour les soins infirmiers. Cette initiative permet de s’affranchir de problèmes réglementaires qui nuisent à la prise en charge du patient. Actuellement mise en œuvre avec un seul centre hospitalier, l’extension du projet à d’autres établissements hospitaliers est prévue [6].

La CPTS Nord-Velay Forez (région Auvergne-Rhône-Alpes) a instauré, depuis janvier 2023, un parcours intitulé « Améliorer la sortie d’hospitalisation » pour anticiper le retour à domicile des patients non autonomes. Lorsqu’un professionnel de l’hôpital ou de la ville identifie des difficultés, il alerte l’assistante de coordination de la CPTS. Celle-ci contacte alors le patient ou sa personne de confiance pour recueillir les informations nécessaires, puis se met en relation avec les professionnels intervenant auprès du patient. Une fois la date de sortie fixée, l’assistante informe les professionnels de santé ainsi que ceux du secteur médico-social et leur transmet les documents indispensables (comptes-rendus, ordonnances, etc.), tout en organisant les interventions nécessaires (passage infirmier, aides à domicile, portage de repas, etc.). Si la situation reste complexe une semaine après la sortie, un relais est effectué avec l’assistance sociale ou les DAC pour assurer un accompagnement à long terme. Ce protocole a déjà coordonné plus de 240 sorties d’hospitalisation et a été mis en place par deux autres CPTS du territoire [7].

La CPTS Pays de Redon (régions Bretagne et Pays de la Loire) a instauré un « Formulaire d’évènements indésirables de coordination » pour identifier les situations problématiques récurrentes, notamment lors des sorties d’hospitalisation. Cet outil est destiné aux professionnels travaillant en ville ainsi qu’aux établissements de santé (hôpitaux, établissements sociaux et médico-sociaux). Ce projet, mis en œuvre en janvier 2024, s’inscrit dans une démarche qualité similaire à celle des organisations hospitalières. En six mois, environ trente déclarations ont été enregistrées. Les professionnels ont signalé divers problèmes, tels que des ordonnances non conformes pour les pharmaciens, des comptes-rendus d’hospitalisation absents ou envoyés tardivement ou dans un format inapproprié pour les médecins généralistes, ainsi que des sorties non anticipées ou mal préparées pour les professionnels du secteur médico-social. Une réunion mensuelle entre la CPTS et le Centre hospitalier intercommunal Redon-Carentoir est organisée pour mettre en place des actions correctives à partir des déclarations reçues [8].

En conclusion, les CPTS représentent une véritable opportunité pour renforcer la coordination des soins entre la ville et l’hôpital. Pour avancer ensemble, il est essentiel que les professionnels s’unissent autour de projets concrets et d’objectifs partagés. La collaboration interprofessionnelle repose avant tout sur les relations humaines, offrant ainsi une grande liberté dans la création de projets. Chaque professionnel doit se sentir libre de solliciter d’autres professionnels pour construire ensemble. Il revient aux pharmaciens officinaux et hospitaliers de saisir cette chance pour améliorer la prise en charge du patient.

# Déclaration de liens d’intérêts

les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Morgane Angibaud est membre du comité de rédaction du Pharmacien Clinicien.

Un grand merci à la CPTS Pays de Retz, à la CPTS Nord-Velay Forez et à la CPTS Pays de Redon pour avoir partagé leur expérience.