Étudier la sexualité des femmes enceintes après assistance médicale à la procréation (AMP).

Il s’agit d’une étude prospective multicentrique basée sur deux questionnaires : Female Sexual Function Index (FSFI) et le Couple Satisfaction Index 32 (CSI 32). Deux groupes ont été comparés : grossesses après AMP et grossesses spontanées.

Au total, 401 femmes ont participé : 215 dans le groupe AMP et 186 dans le groupe grossesse spontanée. Une dysfonction sexuelle a été constatée chez 49,8 % des femmes du groupe AMP (n
                     =108/215) et 44,1 % du groupe grossesse spontanée (n
                     =82/186). Le score FSFI était non significativement plus faible au 2e trimestre (24,0±9,3 pour AMP vs 25,9±7,3 pour grossesse spontanée, p
                     =0,07) mais significativement diminué tous trimestres confondus (23,4±9,2 vs 25,4±5,8, p
                     =0,02). La qualité des relations de couple (CSI 32) était similaire entre les deux groupes (134,4±22,2 vs 133,9±23,9, p
                     =0,85). Seulement 13,9 % des femmes AMP (n
                     =30/215) et 8,6 % des femmes spontanées (n
                     =16/186) avaient abordé leur sexualité avec un professionnel de santé.

La prévalence de la dysfonction sexuelle pendant la grossesse est élevée, particulièrement chez les femmes suivies en AMP. En revanche, la qualité des relations de couple reste similaire entre les groupes.

To study the sexuality of pregnant women after assisted reproductive technology (ART).

This was a prospective multicenter study based on two questionnaires: the Female Sexual Function Index (FSFI) and the Couple Satisfaction Index 32 (CSI 32). Two groups were compared: pregnancies following ART and spontaneous pregnancies.

A total of 401 women participated: 215 in the ART group and 186 in the spontaneous pregnancy group. Sexual dysfunction was observed in 49.8% of women in the ART group (n
                     =108/215) and 44.1% in the spontaneous pregnancy group (n
                     =82/186). The FSFI score was not significantly lower in the second trimester (24.0±9.3 for ART vs. 25.9±7.3 for spontaneous pregnancy, P
                     =0.07) but was significantly reduced across all trimesters (23.4±9.2 vs. 25.4±5.8, P
                     =0.02). Couple relationship quality (CSI 32) was similar between the two groups (134.4±22.2 vs. 133.9±23.9, P
                     =0.85). Only 13.9% of ART women (n
                     =30/215) and 8.6% of spontaneous pregnancy women (n
                     =16/186) had discussed their sexuality during pregnancy with a healthcare professional.

The prevalence of sexual dysfunction during pregnancy is high, particularly among women followed for ART. However, the quality of the couple's relationship remains comparable between the two groups.

# Introduction

La sexualité est un élément essentiel de l’équilibre et du bien-être des personnes dans lequel plusieurs facteurs interviennent. Cet équilibre dans le cadre d’un couple peut être perturbé par de nombreux éléments parmi lesquels l’accès à la parentalité [1]. L’arrivée d’un nouveau-né est une période de changements importants qui peut conduire à une potentielle crise dans la relation de couple. Pendant la grossesse, les femmes connaissent des changements physiques, physiologiques, émotionnels et psychologiques importants qui peuvent conduire à l’émergence ou à la détérioration d’un dysfonctionnement sexuel existant [2]. Les modifications physiques vont induire des modifications de l’image de soi et des représentations du corps féminin, qui sont des facteurs potentiels de troubles du désir [3]. De plus, des altérations de la perception sexuelle peuvent apparaître telles que la diminution de la satisfaction sexuelle, du désir et des sensations orgasmiques [4]. Les modifications hormonales sont responsables d’effets indésirables comme des nausées, des vomissements, une prise de poids, de l’anxiété et de l’asthénie, entraînant une diminution du désir et de l’excitation sexuelle [5]. La peur de déranger le fœtus et les restrictions mécaniques pourraient également altérer la sexualité au troisième trimestre. En revanche, une amélioration des performances sexuelles a été observée au deuxième trimestre, potentiellement due à une congestion des vaisseaux pelviens [5].

Selon Gamet et al., 70 % des couples ayant bénéficié d’une assistance médicale à la procréation (AMP) pensent qu’il est nécessaire d’être informé sur la sexualité pendant la grossesse, et 80 % estiment que cela devrait être fait pendant le parcours d’infertilité [5]. En dehors du contexte de la grossesse, un suivi en AMP semble impacter négativement la vie sexuelle, avec notamment 21 % des couples déclarant une absence de rapports sexuels pendant plusieurs semaines selon une récente enquête française [6]. Certains facteurs supplémentaires comme un âge supérieur à 35 ans et une longue durée d’infertilité semblent avoir un impact négatif sur la sexualité du couple [7]. L’infertilité en tant que diagnostic chez le couple hétérosexuel, la pathologisation parfois ressentie voir imposée par les professionnels, la médicalisation inhérente à l’AMP, la sexualité à but procréatif remplaçant le récréatif, sont autant de processus qui peuvent altérer la sexualité, notamment lors de la grossesse.

Dans ce contexte, nous avons souhaité mener une étude prospective comparant la sexualité des femmes en couple hétérosexuel entre celles qui ont obtenu la grossesse par AMP ou hors AMP pendant leur grossesse.

# Méthodes

## Type d’étude

Nous avons réalisé une étude multicentrique prospective dans trois centres d’AMP (CHRU de Nancy, CHR de Metz, hospices civils de Strasbourg) du 1er février au 10 juillet 2020. Toutes les femmes enceintes pendant la période d’étude de plus de 18 ans, ayant donné leur consentement pour participer ont été inclues. Les critères d’exclusion étaient les pathologies obstétricales potentiellement anxiogènes (menace d’accouchement prématuré, pathologie fœtale congénitale) et si la femme ne pouvait pas lire le français. Deux groupes d’étude ont été définis : le groupe « grossesse AMP » et le groupe « grossesse spontanée ». La période d’intérêt était centrée sur le 2e trimestre plus propice à l’intimité sexuelle [4] et sans impact de la supplémentation en progestérone vaginale [8].

## Questionnaire et données collectées

Le questionnaire était divisé en trois parties :
                           
                              •
                              données générales et spécifiques sur l’intimité sexuelle pendant la grossesse ;
                           
                           
                              •
                              questionnaire standardisé Female Sexual Function Index (FSFI) validé en français [9] ;
                           
                           
                              •
                              questionnaire standardisé Couple Satisfaction Index 32 (CSI 32) [10].

## Analyses statistiques

Nous avons calculé le nombre de sujets requis avec une hypothèse d’infériorité en utilisant le score FSFI reposant sur une différence de 3 % entre les deux groupes. Le nombre de sujets nécessaires pour obtenir cette différence a été fixé à 140 patientes par groupe au cours du 2e trimestre de la grossesse. Le test de Student a été utilisé pour comparer les variables quantitatives et le test du Chi2 pour la comparaison des variables qualitatives nominales. Le niveau de signification p a été fixé pour les deux tests à 0,05.

## Éthique

Cette étude a été validée par la Délégation à la recherche clinique et à l’innovation (DRCI) du CHRU de Nancy sous le numéro 2019PI206.

# Résultats

## Caractéristiques de la population

Pendant la période d’étude, un total de 944 femmes a été suivi pour une grossesse en cours : 458 dans le groupe « grossesse AMP » et 486 dans le groupe « grossesse spontanée » (Fig. 1
                        ). Dans le groupe « grossesse AMP », 57 femmes ont été exclues (57/458 ; 12,4 %), 311 ont donné leur accord pour participer (311/458 ; 67,9 %) et 215 ont répondu aux questionnaires en intégralité (215/311 ; 69,1 %). Dans le groupe « grossesse spontanée », 40 femmes ont été exclues (40/486 ; 8,2 %), 311 ont donné leur accord pour participer (311/486 ; 63,9 %) et 186 ont répondu aux questionnaires en intégralité (186/311 ; 59,8 %).

Au total, 401 femmes ont répondu au questionnaire, 215 dans le groupe AMP et 186 dans le groupe grossesse spontanée (Fig. 1). Les femmes du groupe AMP étaient significativement plus âgées (33,5±4,3 ans vs 29,8±3,8 ans, p
                        ≤0,001) ; en couple depuis plus longtemps (9,3±4,6 ans vs 6,6±4,4 ans, p
                        ≤0,001) ; plus fréquemment primipares (68,4 % vs 57,5 %, p
                        =0,29) ; une probabilité plus élevée d’être marié ou pacsé (83,3 % vs 58,6 %, p
                        =0,03) ; respectivement par rapport aux femmes du groupe de « grossesse spontanée » (Tableau 1
                        ). On constatait une plus grande prévalence d’antécédent de grossesse arrêtée au premier trimestre dans le groupe « grossesse AMP » mais sans différence significative avec le groupe « grossesse spontanée » (23,5 % vs 13,9 % ; p
                        =0,29). Il n’y avait pas de différences significatives concernant la CSP et le niveau d’étude.

Concernant les grossesses obtenues par AMP : 60,9 % (n
                        =131/215) des grossesses résultaient d’une fécondation in vitro. La plupart (53,9 % ; n
                        =116/215) des femmes considéraient que le parcours vers d’accompagnement médical en vue de parentalité a rapproché leur couple, tandis que 6,5 % (n
                        =14/215) ont considéré que ce parcours les avait éloignées de leur conjoint (Tableau 2
                        ).

## Score FSFI

Tout d’abord, on constate que 49,8 % des femmes du groupe « grossesse AMP » et 44,1 % des femmes du groupe « grossesse spontanée » présentaient un score inférieur à 26,55 qui indique une dysfonction sexuelle (n
                        =108/215 vs 82/186 p
                        =0,25). Cette différence s’accentue au 3e trimestre sans être significative (68,7 % pour le groupe « grossesse AMP » vs 45,3 % pour le groupe « grossesse spontanée », p
                        =0,2) (Tableau 3
                        ).

L’analyse du critère principal a montré une diminution non significative du score total FSFI au deuxième trimestre (24±9,3 pour le groupe « grossesse AMP » vs 25,9±7,3 pour le groupe « grossesse spontanée », p
                        =0,07). Cependant, on constatait un score total FSFI significativement plus faible pour le groupe « grossesse AMP » tous trimestres confondus (23,4±9,2 vs 25,4±5,9, p
                        =0,02) ainsi qu’au troisième trimestre (21,2±8,9 vs 25,9±7,3, p
                        =0,03) (Tableau 3).

Concernant les sous-catégories du score FSFI, on constatait un score significativement plus faible dans les domaines de l’excitation, de l’orgasme et de la satisfaction chez les femmes du groupe « grossesse AMP ». Cette différence était observée dans sur l’analyse tous trimestres confondus et au 3e trimestre de la grossesse. Toutes les sous-catégories du score FSFI analysées au deuxième trimestre semblaient également impactées négativement pour les patientes du groupe « grossesse AMP » sans atteindre la significativité, à l’exception de la diminution de la satisfaction sexuelle (4,5±1,6 vs 5±1,3, p
                        <0,01) et d’une tendance non significative concernant l’excitation (3,9±1,8 vs 4,2±1,5, p
                        =0,07) (Tableau 3).

Concernant les sous-catégories du score FSFI (tous trimestres confondus) : l’excitation, l’orgasme et la satisfaction sexuelle étaient significativement diminués pour les patientes du groupe AMP (Tableau 3).

## Score CSI 32

Concernant le questionnaire CSI 32, il n’y avait pas de différence entre les groupes (134,4±22,2 vs 133,9±23,9, p
                        =0,85). La répartition des scores en fonction des groupes est présentée sur la Fig. 2
                        . Un score en dessous de 104,5 suggère une insatisfaction dans la relation de couple, cela concernait 11,6 % des femmes du groupe « grossesse AMP » et 12,4 % des femmes du groupe « grossesse spontanée » (n
                        =25/215 vs n
                        =23/186, p
                        =0,87).

## Vécu des femmes

Seulement 13,9 % (n
                        =30/215) des femmes du groupe AMP et 8,6 % (n
                        =16/186) du groupe grossesse spontanée avaient discuté de leur sexualité pendant la grossesse avec un professionnel de santé. Parmi celles qui ne l’avaient pas abordé, un tiers des femmes de chaque groupe (n
                        =55/185 et 56/170) auraient souhaité que le sujet soit évoqué. Un total de 47,9 % (n
                        =103/215) des femmes du groupe AMP considéraient la sexualité pendant la grossesse comme « positive » ou « très positive », contre 61,2 % (n
                        =114/186) des femmes du groupe grossesse spontanée (p
                        =0,15). En revanche, plus de 60 % des femmes de chaque groupe considéraient que l’intimité sexuelle pouvait avoir un impact sur leur bien-être et celui de leur couple (n
                        =138/215 et n
                        =127/186). Concernant les craintes liées à la sexualité pendant la grossesse : 48,8 % des femmes du groupe AMP (n
                        =105/215) craignaient que la sexualité augmente le risque de fausse couche contre 26,3 % des patientes du groupe grossesse spontanée (n
                        =49/186) (p
                        =0,002). Aucune différence significative n’a été retrouvée entre les groupes concernant la crainte d’un risque accru d’accouchement prématuré ou de rupture prématurée des membranes. Dans le groupe AMP, 49,8 % des femmes (n
                        =107/215) considéraient que les maux liés à la grossesse avaient un impact significatif ou très significatif sur leur sexualité, contre 37,6 % des femmes du groupe grossesse spontanée (n
                        =70/186) (p
                        =0,14).

# Discussion

La grossesse est une période à risque de dysfonction sexuelle pour les femmes, que ce soit dans un contexte de grossesse spontanée ou après AMP. Ainsi dans notre étude cette situation touche 49,8 % des femmes du groupe « grossesse AMP » et 44,1 % des femmes du groupe « grossesse spontanée ».

## Diminution du score FSFI

Plus précisément, on constatait une diminution significative du score FSFI tous trimestres confondus pour les femmes du groupe AMP par rapport à celles du groupe « grossesse spontanée » ; cette tendance avait été constatée au deuxième trimestre sans être cependant significative. Cela était cohérent avec les résultats de l’étude de Millheiser et al., ainsi que la revue de la littérature réalisée par Lara et al. [8,11]. Aussi, une méta-analyse de 11 études utilisant le score FSFI réalisée par Mendonça démontrait que l’infertilité était associée à une augmentation de la dysfonction sexuelle féminine notamment que les femmes éprouvaient des problèmes de lubrification, d’orgasme et de satisfaction [12].

## Impact de l’infertilité sur la sexualité

Ces résultats suggèrent que l’infertilité a un impact négatif sur la sexualité des couples, même pendant la grossesse. Cet impact aurait pu être mieux compris en tenant compte de leur expérience sexuelle avant la grossesse et durant le parcours d’AMP. Avant la conception, la sexualité des couples suivant un parcours AMP est souvent altérée par le stress, la pression pour concevoir, et la médicalisation de l’intimité comme décrit dans l’enquête nationale publiée par Courbière et al. [6].

Ces facteurs contribuent à une perception négative durable de la sexualité, qui persiste parfois même après la réussite des traitements comme le suggèrent nos résultats. Par ailleurs, les différences significatives observées dans l’appréciation de la sexualité entre les groupes peuvent être nuancées par une perception initialement plus altérée dans le groupe AMP, liée aux expériences émotionnelles et médicales complexes de ces couples. Ces résultats soulignent l’importance d’un accompagnement psychologique et sexologique adapté pour ces couples.

## Différences générales entre les groupes

Différents résultats de notre travail sont à discuter et à mettre en perspective de la littérature existante. Premièrement, il existe des différences significatives concernant les données générales entre les deux groupes. Ainsi, les femmes du groupe AMP étaient plus fréquemment primipares, significativement plus âgées et en couple depuis plus longtemps.

La primiparité peut représenter un biais potentiel par les craintes de complications obstétricales par exemple, cependant il n’existe pas d’étude spécifique sur ce sujet. En dehors de la grossesse l’étude prospective de Botros et al. rapporte une satisfaction sexuelle plus élevée chez les femmes primipares [13].

Concernant la différence d’âge entre les groupes (33,5±4,3 ans pour le groupe « grossesse AMP » vs 29,8±3,8 ans pour le groupe « grossesse spontanée »), des études précédentes rapportaient que la sexualité féminine était affectée négativement par l’âge chez les femmes traitées pour infertilité [7]. Ainsi selon l’étude prospective française de Ohl et al., les couples suivis en AMP âgés de 25 à 30 ans avaient plus souvent des rapports sexuels que les couples âgés de 35 à 40 ans (p
                        =0,028) et que les 35 couples âgés de plus de 40 ans (p
                        =0,047) [7].

Concernant la durée de vie en couple avant la grossesse en cours, elle était significativement plus longue chez les femmes du groupe « grossesse AMP » (9,3±4,6 ans vs 6,6±4,4 ans, p
                        ≤0,001). Selon une étude prospective sur population allemande publiée en 2015, la fréquence des relations sexuelles des couples se stabilise après une diminution progressive en début de relation [14]. Cette durée témoigne aussi d’une durée de l’infertilité avant l’obtention de la grossesse. Selon Ohl et al., les couples ayant recours à l’AMP depuis cinq à sept ans ont tendance à éprouver moins de plaisir pendant les rapports sexuels que les couples inscrits depuis moins de trois ans [7].

La sexualité du couple peut varier également selon son étiologie principale, qu’elle soit féminine ou masculine. Les femmes atteintes d’endométriose sévère souffrent fréquemment de douleurs pelviennes et de dyspareunies, réduisant significativement leur satisfaction sexuelle et altérant leur qualité de vie [15]. Chez les hommes, l’azoospermie peut entraîner une détresse psychologique, affectant l’estime de soi, le désir sexuel, et parfois la fonction érectile [15].

La relation de couple, évaluée dans notre étude à l’aide du questionnaire CSI 32, ne révèle aucun élément suggérant une insatisfaction dans la relation de couple. Plus de 50 % des femmes suivie en AMP considéraient que les soins en matière d’infertilité avaient rapproché leur couple. Cependant le score CSI 32 n’a pas été validé en langue française, ce qui pourrait faire l’objet d’un travail ultérieur.

## Communication sur la sexualité avec les professionnels de santé

Le sujet de la sexualité était peu abordé par les professionnels de santé selon les femmes interrogées, alors que 30 % d’entre elles l’aurait souhaité. Ces résultats étaient cohérents avec ceux de Gamet et al., dans laquelle 80 % des femmes interrogées n’avaient pas abordé le sujet de la sexualité avec leur médecin [5]. Cela peut être la source de craintes infondées, ainsi dans notre étude près de 50 % des femmes dont la grossesse était issue d’une AMP craignaient que l’activité sexuelle augmente le risque de fausse couche, et environ 25 % pensaient que qu’elles pouvaient augmenter le risque d’accouchement prématuré ou de rupture prématurée des membranes. De nombreuses études ont démontré qu’il n’y a pas de contre-indication médicale aux rapports sexuels par pénétration vaginale lors d’une grossesse physiologique [16]. Malheureusement, en raison du manque de temps médical et, surtout, de l’inconfort que le sujet de la sexualité provoquait chez les professionnels de santé, ce sujet est encore trop peu abordé, voir évité en consultation [17,18].

Cela d’autant plus que des études ont montré que le nombre de personnes recherchant une aide médicale en cas de dysfonctionnement sexuel était bien inférieur à celui de personnes n’ayant pas de problèmes sexuels. Mercer et al. avaient constaté que seulement 21 % des femmes et 11 % des hommes ayant un problème sexuel avaient demandé l’aide d’un professionnel [19].

Par conséquent, les professionnels qui suivent les femmes pendant la grossesse devaient être formés pour aborder la sexualité de manière simple, bienveillante et empathique afin de détecter, traiter ou orienter les couples présentant un dysfonctionnement sexuel. Il est important de dédramatiser les problèmes sexuels des couples sans en minimiser l’impact [7].

## Limites de l’étude

Concernant les limites de l’étude, il existait un potentiel biais de recrutement, étant donné qu’il s’agissait d’un questionnaire basé sur le volontariat. Il faut également noter que le nombre de sujets requis au 2e trimestre dans le groupe grossesse spontanée n’avait pas été atteint ; cela pouvait s’expliquer par le fait que sur les 140 questionnaires, seuls 122 étaient entièrement remplis et pouvaient être interprétés. Néanmoins, le taux de participation des femmes dans tous les groupes était élevé, ce qui montrait leur intérêt pour le sujet. Il convient de noter que la plupart des patients ayant rempli le questionnaire l’avaient fait pendant la période de confinement due au virus Covid, ce qui pouvait expliquer en partie le taux de participation élevé. La réalisation de cette étude pendant la pandémie était cependant un biais. Les craintes liées à l’émergence d’un nouveau virus auraient pu conduire certaines femmes à prendre plus de précautions pour éviter la contamination, avec la limitation des contacts physiques avec leurs partenaires, par exemple. À l’inverse, le confinement prolongé pouvait être la source d’une augmentation des rapports sexuels.

Enfin, cette étude s’était exclusivement concentrée sur les femmes enceintes dans le cadre de relations hétérosexuelles entre une femme et un homme. Par ailleurs, la question de la sexualité des conjoints masculins, bien qu’essentielle pour une compréhension globale du couple, a été peu abordée dans la littérature. De plus, la question de la sexualité dans le contexte du suivi en médecine de la fertilité chez les femmes cisgenres en couple homosexuel n’avait pas été explorée et aurait pu constituer une piste intéressante pour de futures recherches.

# Conclusion

Notre étude montre une forte prévalence de la dysfonction sexuelle chez les femmes en cours de grossesse qu’elles soient suivies en AMP ou non. Cette dysfonction est significativement plus importante chez les femmes suivies en AMP. En revanche, la qualité de la relation du couple est comparable entre les groupes. Près d’un tiers des femmes auraient souhaiter aborder la question de la sexualité pendant la grossesse avec le médecin ou la sage-femme qui suivait la grossesse. La sensibilisation et la formation des professionnels de santé semblent essentielles pour informer les patientes sur l’évolution attendue de la grossesse et les rassurer sur l’innocuité de la sexualité pendant la grossesse.

# Sources de financement

Aucun.

# Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

# Contributions des auteurs

Tous les auteurs ont contribué à la collecte de données, à la rédaction, à la révision et à l’approbation du manuscrit.