UNIVERSITÉ PICARDIE JULES VERNE
FACULTÉ DE MÉDECINE D'AMIENS

Année 2024

**Impact d'un programme de sensibilisation aux soins de développement du nouveau-né, sur l'activité de peau-à-peau des prématurés nés avant 31 semaines d'aménorrhées**

THÈSE n°2024 - 56

POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

Spécialité : Pédiatrie

Présentée et soutenue publiquement le vendredi 14 juin 2024

par :

Natacha BURON

**Président du jury:** Monsieur le Professeur D. DJEDDI

**Membres du jury:**
Monsieur le Professeur F.WALLOIS
Madame le Professeur N. LEMAITRE
Madame le Professeur S. DAKPÉ
Madame le Docteur G. GHOSTINE

**Directeur de thèse:** Monsieur le Docteur G. KONGOLO
Au Président du jury,

Monsieur le Professeur Djamal-Dine DJEDDI

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
(Pédiatrie)

Chef de Service de Pédiatrie Médicale et Médecine de l'Adolescent

Pôle "Femme – Couple – Enfant"

Vous me faites l'honneur de présider mon jury de thèse et je vous en suis très reconnaissante. Merci pour les enseignements de qualité que vous m'avez apportés durant tout mon internat, d'une richesse inestimable.

Recevez ma sincère reconnaissance et soyez assuré de mon profond respect.
Au membre du jury,

Monsieur le Professeur Fabrice WALLOIS

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Physiologie)

Responsable du Groupe de Recherches sur l'Analyse Multimodale de la Fonction Cérébrale

Chef de Service d'Explorations Fonctionnelles du Système Nerveux Pédiatrique

Chevalier dans l'Ordre des Palmes Académiques

Officier dans l'Ordre National de la Légion d'Honneur

Vous me faites l'honneur de participer à mon jury de thèse et je vous en remercie
profondément. Merci pour votre transmission de connaissances et votre expertise sur
l'électrophysiologie.

Recevez ma sincère reconnaissance et soyez assuré de mon profond respect.
Au membre du jury,

Madame le Professeur Nadine LEMAITRE

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

(Bactériologie)

Chef du Laboratoire de Bactériologie-Hygiène

Vous me faites l'honneur de juger mon travail, avec un regard plus extérieur de bactériologiste, et je vous en remercie gracieusement. Merci pour ce partage et de m'avoir consacré une partie de votre temps.

Recevez ma sincère reconnaissance et soyez assurée de mon profond respect.
Au membre du jury,

Madame le Professeur Stéphanie DAKPE

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

(Chirurgie Maxillo-faciale)

Vous me faites l'honneur de juger mon travail, bien qu'éloigné de votre domaine de
prédilection, et je vous en remercie sincèrement. Merci pour votre ouverture d'esprit et votre
enthousiasme à participer à ce jury.

Recevez ma sincère reconnaissance et soyez assurée de mon profond respect.
Au membre du jury,

Madame le Docteur Ghida GHOSTINE

Praticien Hospitalier

(Pédiatrie)

Chef de Service de Réanimation Pédiatrique et Néonatale

Pôle "Femme – Couple – Enfant"

Je te remercie d'avoir accepté de juger mon travail, te compter parmi les membres du jury était pour moi une évidence.

Merci de m'avoir transmis le goût pour la réanimation pédiatrique. J'ai eu la chance de pouvoir bénéficier de ton savoir, de ton expérience et de tes conseils, et je suis ravie d'avoir pu travailler à tes côtés. Ton calme et ta sérénité sont pour moi des qualités exemplaires.

Merci pour ta bienveillance envers moi et pour toute la confiance que tu m'accordes.

Reçois ma sincère reconnaissance et sois assurée de mon profond respect.
À mon Directeur de thèse,

Monsieur le Docteur Guy KONGOLO

Praticien Hospitalier

(Pédiatrie)

Réanimation Pédiatrique et Néonatale

Pôle "Femme – Couple – Enfant"

Je te remercie de m'avoir fait confiance pour réaliser ce travail, et d'avoir accepté d'encadrer ma thèse. Merci pour ta disponibilité, tes conseils et ton engagement dans la réalisation de ce travail.

Travailler à tes côtés est toujours un enrichissement, tant tu es impressionnant par ton savoir et ton expertise dans le domaine de la réanimation néonatale.

Ton goût de la transmission et du partage des connaissances rendent les échanges avec toi très passionnants. Merci pour ta sagesse et ta bienveillance quotidiennes.

Reçois ma sincère reconnaissance et sois assuré de mon profond respect.
## REMERCIEMENTS

À mes parents, vous m'avez donné le caractère et la force me permettant d'en arriver là aujourd'hui, je vous en suis reconnaissante. Merci pour votre soutien sans faille et vos encouragements, vous avez toujours cru en moi, même quand je doutais. Merci de m'avoir permise de suivre ce cursus à rallonge. Merci pour les valeurs de respect, d'empathie et de dévouement que vous m'inculquez depuis ma plus tendre enfance, j'en suis fière. Votre réussite est mon modèle. Je vous aime.

À mon petit frère et à mon grand frère, les deux meilleurs. Grandir avec vous était l'un des plus beaux cadeaux de la vie, merci pour tous ces souvenirs que nous avons créé tous les trois, entre fous rires, chamailleries et bêtises. Je n'aurai pas pu rêver mieux comme fratrie. Je vous admire et je suis heureuse de vous avoir auprès de moi, je sais qu'on pourra toujours compter les uns sur les autres. Je vous aime.

À vous papy et mamie, vous êtes un exemple de courage et de détermination par votre histoire de vie. Jamais je ne vous arriverai à la cheville. Merci pour votre authenticité, votre générosité incroyable indissociable de votre altruisme, vous me rappelez certaines valeurs essentielles de la vie. Je vous aime.

À mes oncles et tantes, merci pour tous les beaux moments passés ensemble, tous nos échanges, tout votre soutien. Vous avez contribué chacun d'une manière ou d'une autre, à la construction de la personne que je suis aujourd'hui. Merci Françoise et Bernard d'avoir fait le déplacement pour venir me voir soutenir cette thèse.

À mes cousins et cousines, petits cousins et petites cousines, c'est toujours l'excitation et la joie ultime de se retrouver pour une nouvelle cousinade ou fête de famille. Merci pour tous les souvenirs que vous me laissez à vos côtés, et ces liens qu'on a su tisser et entretenir depuis notre enfance malgré la distance.

À Flo', que j'admire depuis toujours. Tu m'as donné tellement de motivation pour me lancer dans les études de médecine. Merci pour ton soutien acharné à chaque épreuve depuis le tout début.

À Léo, la plus talentueuse et passionnée des créatrices de robes de mariées. Malgré la distance, c'est toujours un plaisir immense de se retrouver entre cousines autour d'une bière.
À mon parrain et ma marraine, vous m'avez accompagnée dans ma jeunesse pour suivre la route que j'ai choisie. Merci pour vos encouragements durant toutes mes études.

À Tata Annick, tu as participé à mon évolution dès mes premiers mois de vie, et je ne garde que des souvenirs merveilleux et heureux des moments passés chez toi.

À Michel et Valérie, mes parents de « substitution ». Vous m'avez vue grandir presque autant que mes propres parents depuis toute petite, et vous m'avez toujours soutenue, je vous en remercie. Vous êtes chers à mon cœur.

À Adeline, ma plus vieille meilleure amie, depuis 29 ans maintenant. Le temps passe et l'amitié qui nous unit continue de grandir. Merci pour tous les moments qu'on a pu partager et qu'on continue d'avoir, et pour ton pouvoir magique de me faire éclater de rire en toute circonstance. Tu pourras toujours compter sur moi. Tu sais à quel point je t'aime.

Aux plédranais +/- expatriés, Marie, Ju', Sam, Dédé et Glenn, toutes les soirées et vacances passées avec vous, toujours plus folles les unes que les autres, me font clairement perdre des points de vie, mais me permettent surtout de me ressourcer. Merci pour ça.

À Manon, depuis la grande section on ne s'est plus quittées, malgré la distance. Je suis hyper heureuse de te compter toujours parmi les indéracinables, après tant d'années.

À Héloïse et Malvina, mes meilleures copines du collège. On a traversé toute notre adolescence ensemble, et on continue aujourd'hui d'être présentes pour les étapes importantes de chacune de nos vies, ce qui renforce notre amitié à chaque fois. Merci pour votre soutien. Je suis hyper fière des mamans formidables que vous êtes devenues. Gros cœur sur vous.

À Jeanne, ma cocolitas ou mon pilier du lycée. Sans toi la vie n'aurait pas autant de couleurs. Je mesure la chance que j'ai de ton compter parmi mes amies les plus proches. Merci pour tous les moments forts qu'on passe ensemble. J'aimerai pouvoir être encore plus présente mais la distance ne nous aide pas vraiment.

À Marie, rencontrée au lycée mais surtout première colocataire après 18 ans de vie chez les parents. Je garde de cette année de colocation beaucoup de fous-rires, de sorties et de cuisine, au dépend des cours de médecine. Cela nous a valu un redoublement, mais sans aucun regret !
À Gathou et Solenn, mes alliées de la BU quand il a fallu se mettre à bosser sérieusement. Nos chemins étaient faits pour se croiser, tant notre très haut potentiel de bavardages était commun. Merci d'avoir rendu ma PACES quasiment agréable à vivre, et pour les chouettes moments passés avec vous à Brest. À nos soirées croque-monsieur avec Benito et Steguy. Et Gathou, à nos journées surf, voile et escalade qui me manquent tant !

À mon équipe brestoise de choc, les plus beaux et les plus drôles : Flo et ton talent de grimaces qui pourrait en faire rougir plus d'un, Sam et ton seum après t'être fait volé ta mascotte du relai H par une mouette, Chacha ou la fille la plus bon publique qui existe, Raph et tes talents hors norme de commentateur sportif, Gauthier et tous les bon moments passés ensemble, Sardou et ton esprit de contradiction indétrônable, Ramzouz et les goûters sacrés à la BU, Youen le marin du groupe, et Marion. Merci de m'avoir intégrée dans votre team. Et merci de continuer à faire vivre ce groupe de façon quasi intacte aujourd'hui encore.

Aux autres copains de l'externat, Maca, Camille, Alexis, mais aussi Julie, Enora, Antoine...
l'aventure des Pilidous nous a liés, je garde des souvenirs mémorables de nos soirées médecine, suivies du debriefing le lendemain midi en décuite sur les ventes de gâteaux.

À Sofia, mon espagnole préférée. Cette année en Italie n'aurait jamais été aussi belle sans toi, alors merci. Énormément de souvenirs me reviennent, je ne pourrais pas ici tous les énumérer. Bien plus qu'une amitié est née entre nous. Merci de continuer à maintenir ce lien si fort qui nous unit.

À Mati, la petite folie de notre colocation, toujours partante pour mettre l'ambiance.

À Marco, merci de m'avoir prise sous ton aile à la faculté et de m'avoir fait découvrir l'Umbria. À toutes mes italiennes préférées, Simona, Costanza, Tiziana, Giorgia, vous avez été comme des sœurs pour nous.

À mes deux premiers coloc' picards, autant picards que moi, Giu et Thib, vous avez fait du confinement en plein début d'internat, une simple banalité. Je suis extrêmement heureuse et chanceuse d'avoir partagé ces 6 mois avec vous, que de bons souvenirs dans notre coloc abbevilloise. Je me souviens encore de notre arrivée là bas comme si c'était hier.
À Amélie, ma découverte abbevilloise la plus chère. J'ai senti dès le début qu'on allait bien s'entendre. Ça n'a pas loupé. Merci de faire partie de mes amis les plus proches depuis le début de cet internat. Merci pour ta générosité avant même le début de notre amitié, merci pour ton soutien et tes conseils au quotidien. Tu es une fille en or sur qui je peux compter, j'espère bien te garder longtemps auprès de moi.

À la team internat et à ceux qui s'y sont greffés, Thomas C, Thomas T, Jeff, Lise, Alice, Lucas, Julien, PAC, Pauline, Kélian, Céline, Greg, Xav, Célia, Cristina, Maëva, Aurélien, Jean, Adrien, Guillaume, Camille, Dhihia, Amau, vous avez fait de ces deux premiers semestres à Amiens quelque chose d'inoubliable. Les soirées à répétition resteront dans les annales.

À Cha, la best, ma corse préférée, mon duo, mon acolyte, ma coéquipière de choc. Avant même de faire nos choix d'internat et de nous retrouver dans la même ville, le destin avait voulu qu'on entre en contact. Aujourd'hui, je suis tellement reconnaissante d'avoir croisé ton chemin, et je ne veux surtout plus jamais le quitter. Tu es une femme hyper inspirante, pleine de belles valeurs, et pleine d'énergie. Tu es admirable dans ton travail et avec les enfants au quotidien. Aucun doute que tu seras une super pédiatre. Mes semestres avec toi comme co-internes ont été les meilleurs, on ne va pas se le cacher. Tellement de souvenirs gravés, de moments marquants, énormément d'entre-aide entre nous.

Ensemble dans la bataille, ou peut être même dans la galère, tu as été d'un soutien inébranlable, jusqu'au bout. En dehors de l'hôpital aussi, tu es toujours là si besoin, toujours prête à rendre service. Bien au-delà d'une co-interne, c'est une véritable amie que j'ai trouvée. Une amitié corso-bretonne intense qui n'est pas prête de s'arrêter.

À Cat, Yas et Anthé, merci de partager mon quotidien et de faire partie de ces internes qui deviennent de vraies amies à part entière. Les soirées passées avec vous sont les meilleures.

À Julie, Sarah, Antonine, Florian, Solène, juste un énorme merci pour votre transmission de la passion réanimation néonatale et pédiatrique. Vous avez toujours été bienveillants et travailler avec vous était un vrai plaisir ! Vous m'avez tous motivé à m'orienter vers la réanimation. Julie, merci de m'avoir intégrée quand j'étais bébé interne en premier semestre au CHU, je n'imaginais pas sur quel phénomène j'étais tombée là. Si j'avais su que je serai embrigadée dans toutes les soirées amiénoises comme cela...
À mes co-internes de promo, **Sophie, Leïla, Alain, Anis, Christelle, Camille**, merci pour les moments passés à vos côtés, en stage mais aussi et surtout en dehors.

À tous mes autres co-internes de pédiatrie, notamment Antoine, Hugo, Manon, Sana, Safia, Rayane, Clémence, Evan, Line, etc... continuez de faire vibrer la pédiatrie.

À Marie, merci d'avoir fait de nos journées en neurologie pédiatrique des moments de fous-rires et d'avoir apporté autant de légèreté. Tu es rayonnante.

À mes co-internes de réanimation médicale, **Thomas, Matthieu, Lisa, Louis, Claire S, Claire G, Morgane, Angélique**, merci pour ces 6 mois extraordinaires passés avec vous, vous avez fait de ce stage un stage inoubliable, avec une ambiance de folie.

À tous les autres internes que j'ai côtoyé de près ou de loin.

À mon interne préféré de tous, **Philippe**, un urologue qui s'était perdu dans le monde de la chirurgie pédiatrique. Merci d'être à mes côtés depuis cette rencontre. Tu me donnes le sourire chaque jour. Ton soutien durant ces dernières semaines a été plus que précieux et tu le sais. Merci pour toutes tes attentions quotidiennes. Merci aussi de me repousser toujours plus dans mes limites et de me faire découvrir de nouvelles choses. Merci d'être toi. Je t'aime.

**Aux équipes du « premier étage »**, aux médecins, infirmières et auxiliaires de réanimation pédiatrique, des soins intensifs, de néonatalogie et du SMUR pédiatrique, qui m'ont transmis très rapidement l'envie de prendre en charge les patients dans ces secteurs. Vous êtes pour moi une source d'inspiration au quotidien. Tous les moments passés avec vous sont un réel plaisir, je me sens comme à la maison. Merci pour tous vos enseignements, pour votre soutien.

**Au groupe de peau-à-peau de réanimation néonatale**, merci pour ce que vous faites pour les prématurés et merci de m'avoir permis de réaliser ce travail.

À l'équipe d'Abbeville, qui m'a accueillie en tant que toute jeune interne et pour le début de cette nouvelle aventure en Picardie. Votre bienveillance et votre gentillesse incommensurables m'ont permis de m'adapter parfaitement à cette nouvelle région et ce tout nouveau statut d'interne. Merci pour votre accompagnement.
À l'équipe de neurologie pédiatrique, merci pour vos enseignements si précieux et pour les bons moment passés à vos côtés. Merci aux infirmières et auxiliaires pour leur soutien quotidien dans la folie du « turn-over » et pour leur dévouement chaque jour dans ce service.

À l'équipe de médecine pédiatrique, merci aux chefs et infirmières pour votre disponibilité quotidienne, votre rigueur, vos enseignements. Ce stage m'a apporté énormément, vous avez su nous mettre en confiance et je vous en suis reconnaissante. Merci à toi Gwendoline pour ton soutien sans faille, jour et nuit, quelque soit la raison, tu es une des personnes les plus dévouées que j'ai pu rencontrer ici, merci pour ta bienveillance auprès de tous tes internes. Merci également à toi Maya pour ta considération, ta disponibilité et ton extrême gentillesse.

À l'équipe de médecine intensive et de réanimation adulte, merci d'avoir accepté une fois de plus une pédiatre parmi vous. Ces 6 mois passés à vos côtés ont été tellement enrichissants, j'en suis ressortie grandie. Merci à tous sans exception pour vos enseignements, pour votre passion pour ce si beau métier, merci pour votre bienveillance sincère à mon égard.

À l'équipe d'anesthésie pédiatrique, merci de me faire découvrir chaque jour un peu plus ce métier situé à la frontière de mon exercice futur auprès des enfants. Merci aux chefs et aux IADE pour votre temps et votre partage de connaissance quotidiennement.

À tous les médecins, pharmaciens, infirmières(e)s, kinésithérapeutes, auxiliaires, aides soignant(e)s, ASH, que je côtoie au quotidien ou que j'ai pu croiser, merci pour ce que vous m'apportez.

Aux patients, merci d'être présents chaque jour et nous faire exister à travers vous.

À ceux qui ne sont plus là aujourd'hui mais qui ont énormément compté dans ma vie, mes grands-parents et Alain.

Et à tous ceux que j'ai pu oublier ou que je n'ai pas pu citer personnellement.

MERCI ♡
Table des matières

<table><tr><td>REMERCIEMENTS</td><td>15</td></tr><tr><td>INDEX DES FIGURES</td><td>24</td></tr><tr><td>INDEX DES TABLEAUX</td><td>25</td></tr><tr><td>ABRÉVIATIONS</td><td>26</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>27</td></tr><tr><td>1. Le nouveau-né prématuré</td><td>27</td></tr><tr><td>2. Les complications du prématuré</td><td>27</td></tr><tr><td>3. Les soins de développement du nouveau-né</td><td>29</td></tr><tr><td>3.1. Un concept né aux États-Unis</td><td>29</td></tr><tr><td>3.2. Propagation en Europe</td><td>30</td></tr><tr><td>3.3. Impacts des soins de développement</td><td>30</td></tr><tr><td>4. Quelques recommandations de l'OMS</td><td>31</td></tr><tr><td>5. Focus sur le peau-à-peau</td><td>31</td></tr><tr><td>5.1. Un peu d'histoire</td><td>31</td></tr><tr><td>5.2. Effets sur le nouveau-né</td><td>32</td></tr><tr><td>5.3. Effets sur les parents</td><td>32</td></tr><tr><td>5.4. Mise en peau-à-peau : quand et comment ?</td><td>33</td></tr><tr><td>5.5. Au centre hospitalier universitaire (CHU) d'Amiens</td><td>34</td></tr><tr><td>OBJECTIFS DE L'ÉTUDE</td><td>35</td></tr><tr><td>MATÉRIEL ET MÉTHODE</td><td>37</td></tr><tr><td>1. Type d'analyse et période d'intérêt</td><td>37</td></tr><tr><td>2. Population étudiée</td><td>37</td></tr><tr><td>3. Intervention</td><td>37</td></tr><tr><td>3.1. Le programme de sensibilisation aux soins de développement du nouveau-né</td><td>37</td></tr><tr><td>3.2. Les intervenants</td><td>38</td></tr><tr><td>4. Caractérisation de l'activité de peau-à-peau</td><td>39</td></tr><tr><td>5. Recueil des données</td><td>39</td></tr><tr><td>6. Critères d'évaluation</td><td>40</td></tr><tr><td>7. Analyses statistiques</td><td>40</td></tr><tr><td>7.1. Modélisation de l'impact de l'intervention</td><td>40</td></tr><tr><td>7.2. Analyses statistiques des données cliniques</td><td>41</td></tr></table>
<table><tr><td>RÉSULTATS</td><td>43</td></tr><tr><td>1. Description de la population</td><td>43</td></tr><tr><td>2. Analyse du temps cumulé en peau-à-peau</td><td>47</td></tr><tr><td>3. Analyse de la précocité de mise en peau-à-peau</td><td>49</td></tr><tr><td>3.1. Impact de l'intervention sur la précocité de mise en peau-à-peau</td><td>49</td></tr><tr><td>3.2. Analyse des corrélations</td><td>51</td></tr><tr><td>3.3. Sélection et application du modèle d'analyse multivariée</td><td>52</td></tr><tr><td>4. Mise en évidence des facteurs influençant la précocité des séances de PAP</td><td>53</td></tr><tr><td>5. Description des principales comorbidités des prématurés</td><td>54</td></tr><tr><td>DISCUSSION</td><td>55</td></tr><tr><td>1. Interprétation des résultats</td><td>55</td></tr><tr><td>1.1. Caractéristiques de la population</td><td>55</td></tr><tr><td>1.2. Impact du programme de sensibilisation sur l'activité de PAP</td><td>56</td></tr><tr><td>1.3. Les facteurs influençant</td><td>57</td></tr><tr><td>1.4. Les principales complications</td><td>58</td></tr><tr><td>2. Points forts de l'étude</td><td>59</td></tr><tr><td>3. Limites de l'étude</td><td>59</td></tr><tr><td>4. Conséquences et nouvelles perspectives</td><td>60</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>63</td></tr><tr><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>64</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td>69</td></tr><tr><td>Annexe 1 : Les différents grades des hémorragies intra-ventriculaires selon Papile</td><td>69</td></tr><tr><td>Annexe 2 : Classification de Bell modifiée (Walsh 1986) des entérocolites ECUN</td><td>69</td></tr><tr><td>Annexe 3 : Assessment of Preterm Infant Behavior (APIB) score sheet</td><td>70</td></tr><tr><td>Annexe 4 : Stratégies environnementales et comportementales des soins de développement du nouveau-né</td><td>70</td></tr><tr><td>Annexe 5 : Nouvelles recommandations OMS de 2022 sur les soins aux prématurés ou enfant de faible poids de naissance</td><td>71</td></tr><tr><td>Annexe 6 : Simulation d'une séance de peau-à-peau chez un nouveau-né hospitalisé</td><td>72</td></tr><tr><td>Annexe 7 : Score d'Apgar</td><td>72</td></tr><tr><td>Annexe 8 : Matrice des corrélations pour l'analyse multivariée</td><td>73</td></tr><tr><td>Annexe 9 : Résumé des valeurs des 4 modèles candidats pour l'analyse multivariée</td><td>73</td></tr><tr><td>Annexe 10 : Étude des bénéfices/risques du peau-à-peau chez les 26-30 SA au CHU d'Amiens</td><td>75</td></tr></table>
# INDEX DES FIGURES

**Figure 1** : Canal artériel persistant

**Figure 2** : Position classique de peau-à-peau

**Figure 3** : Exemple d'extraction des données des séances de PAP pour un patient, à partir de la pancarte DxCare®

**Figure 4** : Illustration d'un modèle dynamique avec différentes valeurs de δ

**Figure 5** : Diagramme de flux des patients de notre étude

**Figure 6** : Âge gestationnel à la naissance (SA)

**Figure 7** : Poids corporel (grammes) à la naissance

**Figure 8** : Durée cumulée des séances en peau-à-peau (jours)

**Figure 9** : Analyse du résidu du modèle dynamique par fonction d'auto-corrélation

**Figure 10** : Analyse du résidu du modèle dynamique par fonction d'auto-corrélation partielle

**Figure 11** : Proportion cumulée de patients n'ayant pas débuté le PAP

**Figure 12** : Comparaison de l'âge médian au premier peau-à-peau

**Figure 13** : Comparaison de la proportion de prématurés n'ayant pas débuté le PAP à 10 jours de vie

**Figure 14** : Photos d'un nouveau-né prématuré et de son installation en PAP avec sa mère pendant un électroencéphalogramme
# INDEX DES TABLEAUX

**Tableau 1** : Caractéristiques cliniques des prématurés

**Tableau 2** : Support ventilatoire du prématuré à la première séance de peau-à-peau

**Tableau 3** : Estimation des valeurs des 2 paramètres ($\omega_0$ et $\delta$) du modèle dynamique pour différents délais, et sélection du meilleur délai selon la significativité p et les critères d'information BIC et AIC

**Tableau 4** : Caractéristiques des mères

**Tableau 5** : Extrait de la matrice des corrélations d'une partie des variables étudiées

**Tableau 6** : Influence des différentes variables étudiées sur le début des soins de PAP, selon le modèle multivarié optimal, avec ses critères d'information correspondants.

**Tableau 7** : Influence de la parité maternelle sur la précocité du début des soins de PAP

**Tableau 8** : Principales comorbidités des prématurés
## ABRÉVIATIONS

AA : air ambiant

AGN : âge gestationnel à la naissance

AIC : Akaike information criterion ou critère d'information d'Akaike

Ao : Aorte

AP : artère pulmonaire

APIB : Assessment of Preterm Infants' Behavior ou évaluation du comportement du nouveau-né prématuré

AVB : accouchement voie basse

BMR : bactérie multirésistante

BIC : bayesian information criterion ou critère d'information bayésien

CAP : canal artériel persistant

CHU : centre hospitalier universitaire

COPIL : comité de pilotage

CS : césarienne

DS : Déviation Standard

EEG : électroencéphalogramme

ECUN : entérocolite ulcéro-nécrosante

FCS : fausse couche spontanée

HR : Hazard Ratio

HIV : hémorragie intra-ventriculaire

HTAP : hypertension artérielle pulmonaire

IC : intervalle de confiance

KMC : Kangaroo mother care ou méthode kangourou

KTVO : cathéter veineux ombilical

LN : lunettes nasales

NIDCAP : Neonatal Individualized Developmental Care Assessment Program ou programme néonatal individualisé d'évaluation et de soins de développement

OMS : organisation mondiale de la santé

ORÉHANE : Organisation Régionale des Hauts de france Autour de la périNatalité

PAP : peau-à-peau

SA : semaines d'aménorrhées

SDN : soins de développement du nouveau-né

SSDN : sensibilisation aux soins de développement du nouveau-né

VNI : ventilation non invasive

VT : ventilation trachéale
# INTRODUCTION

## 1. Le nouveau-né prématuré

Le nouveau-né prématuré est défini par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme un nourrisson né vivant avant 37 semaines d'aménorrhées (SA). On peut distinguer la prématurité moyenne (naissance entre la 32e et la 37e SA), la grande prématurité (entre la 28e et la 32e SA) et la très grande prématurité (naissance avant 28 SA) [1]. La prématurité représente environ 55000 naissances par an en France, soit presque 7% des naissances. [2]

## 2. Les complications du prématuré

Le prématuré fait face à des défis médicaux, principalement en raison de l'immaturité de ses organes, par interruption de son développement in utero. Cela le rend inadapté à son environnement, et il nécessite généralement une prise en charge dans un centre adapté, d'autant plus que la prématurité est grande.

En effet, les complications sont fréquentes et touchent principalement [2-3] :

- les poumons, avec absence ou insuffisance de production de surfactant, indispensable pour la stabilisation des alvéoles ; les prématurés nécessitent souvent une assistance ventilatoire et évoluent parfois vers la broncho-dysplasie [4-5] ; ils sont également souvent sujets à l'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) et l'hémorragie intra-alvéolaire [6-7].

- le système nerveux central, par fragilisation du processus de maturation et de mise en place des connexions nerveuses ; avec d'une part des hémorragies intra-ventriculaires (HIV) allant des grades 1 à 4 [annexe 1], et d'autre part des possibles séquelles à long terme de type neuro-motrices, neurosensorielles et cognitives [8-10] ;

- le tube digestif, par immaturités fonctionnelle et immunitaire de l'intestin, avec en conséquence des entéropathies (inflammation du tube digestif) pouvant évoluer jusqu'à l'entérocolite ulcéro-nécrosante (ECUN) nécessitant un arrêt alimentaire, des antibiotiques et parfois une prise en charge chirurgicale selon le stade [11][annexe 2] ;

- le système immunitaire, avec une susceptibilité plus importante aux infections graves, les reins avec parfois des insuffisances rénales [12], le foie avec risque majoré d'ictère du nourrisson, les yeux avec la rétinopathie du prématuré, etc.
Une autre particularité du nouveau-né prématuré est la persistance du canal artériel (qui se ferme habituellement dans les 24-48h de vie chez un nouveau-né à terme).

Il s'agit d'une communication entre le tronc de l'artère pulmonaire (AP) et l'aorte (Ao), avec un shunt gauche-droit initialement, créant ainsi un hyperdébit pulmonaire souvent à l'origine d'une HTAP. En parallèle, le retour veineux augmente dans le ventricule gauche et peut être la cause d'une insuffisance cardiaque gauche, associée à une souffrance de différents organes par diminution du débit systémique. Par ailleurs, si l'HTAP persiste, un shunt droit-gauche peut se mettre en place et apparaît alors une hypoxémie post-ductale [13-15].

<figure><img src="image_1.png" /><figcaption>Figure 1 : Canal artériel persistant [16]</figcaption></figure>

Qu'il s'agisse d'une conséquence du canal artériel persistant (CAP) ou d'une complication du prématuré par immaturité, l'ensemble des organes peuvent donc être touchés. Pour toutes ces raisons, le prématuré est un être vulnérable, avec un risque de décès plus élevé, d'autant plus que la prématurité est grande.

Cependant, depuis une vingtaine d'années maintenant, les études rapportent une augmentation de la survie de tous les prématurés, et notamment de la survie sans séquelles majeures à long terme [2][17]. On observe également une diminution de toutes les complications, en dehors de la broncho-dysplasie [18].

Tout cela s'explique par une amélioration de la prise en charge globale des prématurés, des traitements spécifiques de leurs éventuelles complications, ainsi que de l'organisation des soins qui leur sont apportés [2], grâce en partie à l'émergence des soins de développement du nouveau-né (SDN).

Néanmoins, cette amélioration a bénéficié surtout à la prématurité moyenne et à la grande prématurité. Des difficultés sérieuses existent encore dans la prise en charge du très grands prématurés (<28 SA) dont certains aspects de la maturation physiologique et du développement neurocognitif progressent moins vite que chez les prématurés modérés.

L'émergence des SDN apporte une nouvelle approche de la prise en charge du nouveau-né hospitalisé, lui reconnaissant une place centrale autour de laquelle s'articulent les soins et diverses interactions sociales et multimodales, en particulier avec ses parents.
## 3. Les soins de développement du nouveau-né

### 3.1. Un concept né aux États-Unis

Les prémices des soins de développement apparaissent avec Heidelise Als, docteur en psychologie à l'hôpital pour enfants de Boston et professeur universitaire.

D'abord en 1982, elle crée un outil d'évaluation du prématuré, l'APIB (Assessment of Preterm Infants' Behavior). Il s'agit d'une grille d'observation basée sur cinq systèmes (végétatif, moteur, veille-sommeil, attention-interaction et autorégulation) permettant une évaluation neuro-comportementale du prématuré et jusqu'à un mois d'âge corrigé [Annexe 3] [19].

En 1986, elle fonde à Harvard le NIDCAP (Neonatal Individualized Developmental Care Assessment Program), basé sur la théorie synactive du développement, selon laquelle les comportements du nouveau-né jouent un rôle de communication non verbale et donnent l'information nécessaire pour statuer sur le niveau de développement de ce dernier. Le principe est donc d'observer de façon rationnelle le prématuré (généralement avec la grille APIB) et d'apporter un soin individualisé en fonction de son comportement [20].

Les premiers essais contrôlés et randomisés ont démontré les bénéfices d'une prise en charge selon le NIDCAP : diminution des principales complications (HIV, bronchodysplasie), diminution de la durée d'hospitalisation, amélioration du neuro-développement à long terme [21-22].

Toutefois, le suivi médical de cohortes d'anciens grands prématurés a mis en évidence l'émergence à distance de difficultés cognitives (troubles des apprentissages, trouble du langage...) mais aussi de difficultés comportementales (trouble d'attention et d'hyperactivité, trouble du comportement alimentaire, troubles relationnels, émotionnels...) des enfants nés prématurément [23].

En cas de naissance prématurée, le nouveau-né est souvent séparé de ses parents et plongé dans un environnement avec des stimulations excessives inadaptées. Le processus normal de maturation cérébrale est interrompu et cela peut participer aux anomalies neurocomportementales observées chez ces enfants [24].

On comprend ainsi l'importance de veiller au bien-être du prématuré et c'est dans cette optique qu'ont été mis en place les soins de développement du nouveau-né prématuré [25].
## 3.2. Propagation en Europe

Du NIDCAP dérive l'implantation en Europe des SDN dans les unités de réanimation et de soins intensifs néonataux, depuis les années 90. En France, ils apparaissent d'abord au CHU de Brest, un peu avant les années 2000.

Il s'agit d'un ensemble de stratégies environnementales et comportementales mises en place pour limiter le stress lié à l'environnement et aux soins, et ainsi favoriser le développement harmonieux, notamment cérébral, des prématurés [annexe 4]. Le peau-à-peau précoce en est un axe majeur.

Le nouveau-né est replacé au centre de la prise en charge, et est considéré comme « acteur » de son développement. Les soins respectent le rythme veille/sommeil et sont individualisés selon le stade de développement du prématuré, défini grâce à une observation comportementale attentive par les soignants [24-25].

L'organisation des soins vise également à redonner aux parents une place prépondérante dans la prise en charge de leur enfant, notamment en favorisant leur présence (le « zéro séparation ») et leur participation aux soins, ainsi qu'un contact direct grâce au peau-à-peau.

Les parents sont considérés comme « co-régulateurs » du développement de leur nouveau-né et le soutiennent tout au long de son parcours, en collaboration avec l'équipe soignante [25]. Cela implique l'acceptation d'un regard parental critique sur le soin.

## 3.3. Impacts des soins de développement

Pour le prématuré, toutes ces techniques de soins ont montré leur efficacité dans de nombreuses études et méta-analyses, tant en période néonatale sur les complications précoces, qu'à plus long terme sur le devenir neuro-développemental [26-28]. Néanmoins des difficultés persistent chez les très grands prématurés, plus vulnérables encore.

Sur les parents, les études ont montré une diminution du stress parental, une augmentation de la confiance en soi, et une amélioration du lien parents-enfant [29].

Concernant les soignants, beaucoup reconnaissent au départ certaines difficultés pour s'adapter à cette organisation de soins, mais tous sont finalement favorables à la poursuite de ces programmes qui permettent une amélioration du bien-être du prématuré [30].

L'intérêt des soins de développement n'étant plus à démontrer, tout devrait être organisé dans chaque centre pour être en mesure de les débuter le plus tôt possible après la naissance.
## 4. Quelques recommandations de l'OMS

En parallèle des programmes de SDN, la prise en charge des prématurés peut être guidée par les recommandations de l'OMS. Cette dernière a pour objectif de faire reculer, à l'échelle mondiale, le nombre de décès suite aux naissances prématurées [1]. Elle vise à éclairer l'élaboration de politiques de santé nationales et infranationales.

En novembre 2022, l'OMS a publié des nouvelles recommandations basées sur de nouvelles données probantes, afin d'améliorer les soins et la survie des nouveau-nés prématurés. En effet, différents travaux de recherche ont pu mettre en évidence que des interventions simples, telles que la méthode kangourou immédiatement après la naissance, ou la mise au sein précoce, permettaient de réduire considérablement la mortalité chez les prématurés [31].

Il existe 25 recommandations, dans lesquelles sont particulièrement mises en avant le peau-à-peau par la méthode kangourou, et l'importance de l'implication des familles dès la naissance dans les soins de leur nouveau-né [annexes 5].

## 5. Focus sur le peau-à-peau

### 5.1. Un peu d'histoire

Les premiers rapports médicaux publiés sur le peau-à-peau (PAP) remontent de la fin années 70 en Amérique du Sud. La méthode kangourou (KMC) voit le jour en Colombie en 1978, dans l'un des hôpitaux les plus pauvres de Bogota. Devant le manque de matériel (notamment les couveuses), le nombre important d'infections néonatales et l'abandon de certains prématurés par leurs parents, le programme « mères Kangourou » est mis en place. Il préconisait aux mères de porter leur nouveau-né contre elles en peau-à-peau 24h/24, ainsi que de l'allaiter [32]. L'adhésion devient rapidement mondiale entre les années 1980 et 2000.

En France, la première unité Kangourou est mise en place en 1987 à l'hôpital Antoine Béclère de Clamart, sous l'impulsion de la pédiatre Michèle Vial. Suite au plan de périnatalité de 1998, les unités Kangourou se multiplient partout en France. [32]
Le développement du KMC a été reconnu et est recommandé par l'OMS depuis 2003.
## 5.2. Effets sur le nouveau-né

Suite à l'expansion rapide du KMC, les premières études sur l'impact du PAP sur le nouveau-né ont été très nombreuses.

Une importante revue de la littérature en 1996, reprenant plus d'une trentaine d'études, a pu étudier la contribution du KMC sur les 5 systèmes du neuro-développement [33] :

- végétatif : on observe une stabilité cardio-respiratoire (diminution des apnées / bradycardies) et une thermo-stabilité corporelle

- moteur : le bon positionnement permet une meilleure ventilation et une respiration plus facile que sur le dos, associées à une meilleure oxygénation ; on objective également une diminution des mouvements désordonnés et une relaxation musculaire, le nouveau-né est plus apaisé

- veille-sommeil : favorise le sommeil calme et diminue en parallèle le sommeil agité, ainsi que les pleurs ; on observe également une meilleure vigilance

- attention-interaction : difficilement évaluable, on remarque un regard intentionnel vers le parent, maintien du regard long, et une augmentation du lien créé avec le parent

- autorégulation : moins nécessaire en PAP puisque plus le nouveau-né est contenu et calme, le KMC permet une mise au sein (plus moins un allaitement) à la demande.

Un autre avantage majeur démontré du PAP est la diminution des douleurs aux soins (diminution des pleurs, des expressions faciales douloureuses, de la flexion des genoux).

Depuis, de nombreuses autres études ont pu attester ces mêmes résultats, et plus encore. Le PAP favorise également l'allaitement maternel, en augmentant la lactation chez la mère ainsi que sa durée. De surcroît, il a un effet bénéfique sur la tolérance alimentaire du prématuré ainsi que sa croissance [34-35]. Enfin, il permet d'accélérer la maturation cérébrale et possiblement une meilleure issue neuro-développementale à distance [35-36].

Par ailleurs, dans les pays en développement, on observe également une diminution de l'incidence des infections nosocomiales chez les prématurés bénéficiant du KMC [35].

Il n'y a aujourd'hui plus de doute sur les effets positifs du peau-à-peau et plus largement du KMC pour les prématurés [37].

## 5.3. Effets sur les parents

Pour les parents également, dès les premières études [33], les bénéfices du PAP ont pu être mis en évidence, notamment avec une augmentation de la confiance en soi des parents,
une meilleure connaissance de leur nouveau-né avec une adaptation plus pertinente aux signaux de ce dernier [35]. Les parents décrivent plus souvent une sensation de bien-être et de plaisir auprès de leur enfant.

On observe en parallèle une diminution franche du stress et de l'anxiété parentale [38], et une diminution des symptômes dépressifs ou de stress post-traumatique [39].

D'autre part, le peau-à-peau précoce favorise les comportements d'affection et permet d'activer le lien d'attachement des parents avec leur nouveau-né [40].

### 5.4. Mise en peau-à-peau : quand et comment ?

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>**Figure 2 :** Position classique de peau-à-peau [41]</figcaption></figure>

Depuis le développement du KMC, les techniques de mise en peau-à-peau n'ont que très peu évolué, et les pratiques sont finalement peu codifiées.

Le nouveau-né est placé en position verticale contre le torse du parent, tête tournée sur le côté en légère extension, avec les voies aériennes dégagées. Les bras sont libres et les jambes sont fléchies [41].

Dans cette position, au-delà du contact physique, c'est également le contact visuel du prématuré envers le parent qui est favorisé [figure 2].

Plus récemment, de nouvelles questions ont émergé, davantage sur la temporalité de la mise en PAP que sur ses bienfaits, largement démontrés de nos jours.

Une étude a pu observer que les nouveau-nés prématurés qui reçoivent du PAP pendant de longues périodes atteignent plus rapidement une alimentation entérale complète, ont un meilleur succès d'allaitement, et de meilleures performances neurocomportementales, de façon corrélée à la durée de PAP [42].
On sait également aujourd'hui que plus le PAP est initié tôt, plus le nouveau-né bénéficiera d'une longue période de peau-à-peau durant son hospitalisation [43].

Avec l'essor des nouvelles technologies, s'est également posée la question de la place du PAP dans les unités néonatales « high-tech » des pays développés. Une étude suédoise a montré que le peau-à-peau en continu, comme défini dans les KMC, reste indispensable [44].

### 5.5. Au centre hospitalier universitaire (CHU) d'Amiens

Dans notre service de réanimation néonatale, on note depuis la fin des années 2010 une effervescence et un intérêt majeur des infirmiers et médecins pour la pratique du PAP. Les problèmes posés étaient l'absence de formation spécifique agréée, une inhomogénéité des techniques appliquées, avec une pratique réalisée selon les connaissances personnelles de chaque praticien. Il n'y avait pas non plus d'évaluation ni de quantification de cette technique.

De plus, l'application du PAP chez les grands et très grands prématurés en réanimation présente des particularités. En effet, il s'agit d'enfants souvent « techniqués » (intubés et ventilés, scopés, avec des accès veineux centraux, une sonde d'alimentation naso-gastrique, etc.) qui séjournent dans des couveuses fermées, chauffées et humidifiées. Cela ajoute donc de la technicité aux soins de peau-à-peau [illustration en annexe 6].

En juin 2021, la direction des soins du CHU a organisé un programme de sensibilisation aux soins de développement du nouveau-né (SSDN), destiné à l'ensemble des soignants qui exercent auprès des nouveau-nés. Cette sensibilisation s'est faite par l'intermédiaire de l'organisation régionale des Hauts de France autour de la périnatalité (ORHÉANE) et via un comité de pilotage interne.

Dans cette étude, nous nous sommes intéressés à l'un des axes des soins de développement : l'activité de peau-à-peau ; et ceci principalement chez les grands et très grands prématurés pour les raisons sus-citées.
# OBJECTIFS DE L'ÉTUDE

## Objectif principal

- Évaluer l'impact d'un programme de sensibilisation aux soins de développement du nouveau-né sur l'activité de peau-à-peau des prématurés de moins de 31 SA, en comparant les périodes avant et après l'intervention

## Objectifs secondaires

- Déterminer l'âge postnatal à la première séance de PAP

- Déterminer s'il existe des facteurs influençant la mise en PAP

- Description du contexte de morbidité
# MATÉRIEL ET MÉTHODE

## 1. Type d'analyse et période d'intérêt

Il s'agit d'une étude observationnelle, rétrospective et monocentrique, réalisée au CHU d'Amiens, au sein du service de réanimations néonatale et pédiatrique.

La période d'étude dure 55 mois, du 1er juin 2019 au 31 décembre 2023.

Deux périodes sont décrites par rapport à la date de début du programme de sensibilisation : l'intervalle juin 2019 – juin 2021 correspond à la période pré-interventionnelle (époque 1), et l'intervalle juillet 2021 – décembre 2023 à la période post-interventionnelle (époque 2).

## 2. Population étudiée

Nous avons inclus tous les prématurés nés à un terme strictement inférieur à 31 SA, et admis dans l'unité de réanimation néonatale au plus tard à 7 jours de vie, pendant la période de l'étude : juin 2019 – décembre 2023.

Les critères de non inclusion étaient :

- une maladie et/ou lésion cutanée large incompatible avec les soins de peau-à-peau (maladie bulleuse, bébé collodion, infection cutanée)

- un large défect de la paroi abdominale (omphalocèle, laparoschisis)

- une malformation neurologique de type myéloméningocèle ou spina bifida

- l'opposition des parents ou de l'autorité légale à utiliser les données de leur enfant pour la recherche.

## 3. Intervention

### 3.1. Le programme de sensibilisation aux soins de développement du nouveau-né

Au CHU Amiens-Picardie, un programme de SSDN a été organisé entre les mois de juin 2021 et décembre 2021. Ce programme avait pour objectif d'améliorer les connaissances et d'homogénéiser la pratique des soins de développement des soignants impliqués dans la prise en charge du nouveau-né. Le programme comportait 7 chapitres : les techniques de soins de développement, le sommeil en unité de soins intensifs ou de réanimation néonatale, la douleur en période néonatale, les comportements de l'enfant prématuré, le pronostic
neurocomportemental des enfants nés avant terme, la théorie synactive, les soins centrés sur la famille, et introduire le changement.

Un des buts était d'élargir l'application des soins de peau-à-peau depuis la naissance, sans limite d'âge gestationnel.

La participation effective des soignants pouvait être vérifiée lors des exercices pratiques impliqués dans le programme, et par l'émargement des listes de présence.

## 3.2. Les intervenants

Ce programme de SDN, réalisé à l'initiative de la direction des soins du CHU, était assuré et animé par des formatrices indépendantes agréées, membres de l'association ORÉHANE, dont l'activité s'exerce à l'échelle de toute la région des Hauts de France. Il s'agit d'un organisme de formation certifié Qualiopi, dont le but est de favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité et l'interdisciplinarité des prises en charge dans le domaine de la périnatalité [45].

Dans le même temps, un comité de pilotage interne (COPIL) a été créé pour adapter l'application des soins de développement au contexte particulier de l'hôpital. Il rassemble des infirmières, médecins et cadres administratif, et garantit le maintien d'une communication avec l'ensemble des soignants exerçant auprès des prématurés dans les unités de soins.

À travers ses projets, le COPIL favorise la généralisation des soins de développement, identifie les freins potentiels à leur application, et élabore des propositions pour résoudre les problèmes rencontrés. Il réalise également des bilans d'activité.

Enfin, les soignants et principalement les infirmier(e)s et auxiliaires qui interviennent en première ligne au quotidien pour prodiguer ces soins de peau-à-peau et ainsi favoriser le lien entre le nouveau-né et ses parents. Ils tiennent également un rôle important dans la communication avec les parents. Dans le cadre du programme de sensibilisation, un groupe de peau-à-peau composé de médecins et infirmières s'est formé. Il se réunit régulièrement et entretient l'animation de l'activité de PAP au sein du service.

On notera également qu'aucun changement d'effectif des soignants, ni du ratio nombre de patients/nombre d'infirmières, n'a eu lieu durant toute la période de l'étude.
## 4. Caractérisation de l'activité de peau-à-peau

Dans notre étude, nous avons caractérisé l'activité de PAP à travers la charge de travail induite par les soins de peau-à-peau pour l'équipe soignante, ainsi que par la précocité de leur mise en place. Pour cela, nous avons respectivement déterminé :

- le temps consacré aux soins de PAP pour l'enfant durant son premier mois de vie (exprimé en jours), intégré pour tous les patients de l'étude à chaque mois calendaire

- l'âge postnatal à la première séance de soins de PAP (exprimé en jours)

## 5. Recueil des données

Un certain nombre de variables cliniques ont été relevées afin d'étudier les contextes néonatal, obstétrical et social dans lesquels se sont déroulés les soins de PAP. Nous avons consulté le dossier médical d'hospitalisation de l'enfant et de sa mère, ainsi que la pancarte de surveillance clinique continue du nouveau-né, tel qu'ils sont archivés et consultables dans le logiciel Dxcare®, afin d'extraire les variables nécessaires à notre étude.

Nous avons relevé pour chaque patient inclus les variables suivantes :

- chez le prématuré : le sexe, le terme et le poids de naissance, la valeur du score d'Apgar à la naissance [Annexe 7], l'âge postnatal au premier jour de PAP, le temps passé en PAP (en jours), le mode de ventilation à la première séance de PAP, l'âge postnatal au retrait du cathéter veineux ombilical (KTVO).

Ont également été recueillies les complications néonatales les plus fréquentes: hémorragie pulmonaire, HIV grade 3 ou 4, entéropathie ou ECUN, canal artériel significatif, infection ou colonisation à une bactérie multi-résistante (BMR), décès.

- chez la mère : l'âge et le poids en fin de grossesse, le mode d'accouchement (voie basse ou césarienne), la gestité, la parité, le nombre de fausse(s) couche(s) antérieure(s).

Le lieu de résidence des parents a été qualifié par la distance (en kilomètres) séparant le domicile familial du CHU, où l'enfant séjournait et bénéficiait de sa prise en charge.

Par ailleurs, un programme a été écrit et utilisé pour extraire de façon semi-automatique les données de DxCare® relatives à l'activité de PAP, et ainsi modéliser les séances de PAP de chaque patient durant son premier mois de vie [figure 3]. Une relecture manuelle a été effectuée permettant de repérer et corriger les éventuelles valeurs erronées.
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 3** : Exemple d'extraction des données des séances de PAP pour un patient, à partir de la pancarte de surveillance DxCare®</figcaption></figure>

## 6. Critères d'évaluation

Le critère de jugement principal était la durée cumulée des séances de peau-à-peau, durant le premier mois de vie des prématurés.

Les critères de jugements secondaires étaient :

- l'âge postnatal à la première séance de PAP.

- les éventuels facteurs influençant la mise en PAP, en fonction du contexte néonatal, obstétrical, social ou environnemental.

- l'évolution des principales comorbidités des prématurés.

## 7. Analyses statistiques

### 7.1. Modélisation de l'impact de l'intervention

L'impact de l'intervention (programme de sensibilisation) sur l'activité des soins de peau-à-peau a été analysé par la méthode des séries temporelles interrompues. Une démarche parcimonieuse nous a amené à nous appuyer sur le modèle dynamique suivant :

$$y(t) = \frac{\omega_0 B^b}{(1 - \delta B)} I(t) + N(t)$$

où, y correspond à l'activité de peau-à-peau (c'est-à-dire le temps cumulé des séances de PAP) mesurée en jours, pour un mois calendaire donné ; I l'intervention et N le bruit (ou ensemble des événements inattendus qui pourraient perturber la distribution).
Le test Portmanteau a été utilisé pour s'assurer que le résidu du modèle présentait les caractéristiques d'un bruit blanc.

Ce modèle dynamique était donc caractérisé par les 3 paramètres suivants :

- $\omega_0$ un facteur de pondération du gain de l'intervention,

- $\delta$ la vitesse d'accroissement de l'activité de peau-à-peau,

- $^b$ le délai au bout duquel le premier effet de l'intervention était perçu.

Le gain était obtenu par la formule $\omega_0/(1-\delta)$.

L'impact de différentes valeurs de la vitesse d'accroissement d'une activité est illustrée en figure 4.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 4 :** Illustration d'un modèle dynamique avec différentes valeurs de $\delta$</figcaption></figure>

## 7.2. Analyses statistiques des données cliniques

Les variables quantitatives gaussiennes étaient décrites par la moyenne et l'écart-type, celles non gaussiennes par la médiane et l'intervalle interquartile ou les extrêmes.

Les variables catégorielles étaient décrites par la proportion et l'effectif.

La comparaison des deux groupes indépendants était réalisée par les test-t et test de Mann-Whitney, respectivement pour les variables quantitatives gaussiennes et non gaussiennes. La comparaison des groupes pour les variables catégorielles était réalisée par le test de Chi 2.

Les données censurées étaient analysées par la méthode de l'analyse des survies.

Dans cette étude, le seuil de significativité statistique a été fixé à 5% ($p < 0,05$).

L'analyse statistique des données de l'étude a été réalisée à l'aide du logiciel R version 4.1.

## 8. Éthique

Une note d'information a été remise aux titulaires de l'autorité parentale.

Une autorisation signée des parents était obtenue pour la prise et la diffusion des clichés.

L'accord de la Direction de la Recherche Clinique et de l'Innovation (DRCI) a été obtenu pour la réalisation de cette étude (référence : PI2024_843_0061).
# RÉSULTATS

## 1. Description de la population

Entre juin 2019 et décembre 2023, 761 prématurés ont été hospitalisés dans le service de réanimation néonatale. Seulement 471 étaient nés à un terme strictement inférieur à 31 SA. Parmi ceux-ci, 460 patients ont été inclus dans notre étude, 11 ne l'ont pas été en raison d'une admission trop tardive dans notre service, après 7 jours de vie.

Au total, 200 patients ont été inclus en période pré-interventionnelle et 260 en période post-interventionnelle [figure 5].

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 5** : Diagramme de flux des patients de notre étude</figcaption></figure>

A propos de l'analyse descriptive des prématurés [Tableau 1], il y avait 48 % de filles, soit 221 au total pour 239 garçons.

L'âge gestationnel était en moyenne de 27,7 ± 2,0 SA (min 23, max 30,9) [figure 6], pour un poids de naissance à 987 ± 318 g (min 400, max 2160) [figure 7].

Le score d'Apgar moyen était de 6,3 ± 3,2 à 1 min, 7,8 ± 2,7 à 5 min, et 8,8 ± 1,9 à 10 min.

Parmi tous les prématurés, 45,5% avaient un score d'Apgar normal (>7) à 1 minute de vie.

95,5% avaient un KTVO posé à la naissance, retiré en moyenne à 3,4 ± 1,2 jours de vie.

Nous n'avons pas relevé de différence significative entre les deux groupes.
<table><thead><tr><th></th><th>Époque 1<br>(n = 200)</th><th>Époque 2<br>(n = 260)</th><th>Total<br>(n = 460)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Age gestationnel (SA)</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>moy. ± DS</td><td>27,8 ± 2,0</td><td>27,6 ± 2,0</td><td>27,7 ± 2,0</td></tr><tr><td>(min ; max)</td><td>(23 ; 30,9)</td><td>(23,3 ; 30,9)</td><td>(23 ; 30,9)</td></tr><tr><td><strong>Poids de naissance (g)</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>moy. ± DS</td><td>1016 ± 333</td><td>965 ± 304</td><td>987 ± 318</td></tr><tr><td>(min ; max)</td><td>(400 ; 1920)</td><td>(420 ; 2160)</td><td>(400 ; 2160)</td></tr><tr><td><strong>Genre n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Filles</td><td>91 (45,5)</td><td>130 (50,0)</td><td>221 (48,0)</td></tr><tr><td>- Garçons</td><td>109 (54,5)</td><td>130 (50,0)</td><td>239 (52,0)</td></tr><tr><td><strong>Apgar moy. ± DS</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- à 1 minute</td><td>6,2 ± 3,1</td><td>6,4 ± 3,3</td><td>6,3 ± 3,2</td></tr><tr><td>- à 5 minutes</td><td>7,9 ± 2,5</td><td>7,7 ± 2,9</td><td>7,8 ± 2,7</td></tr><tr><td>- à 10 minutes</td><td>8,7 ± 1,3</td><td>8,8 ± 2,1</td><td>8,8 ± 1,9</td></tr><tr><td><strong>Apgar discrétisé à 1 minute n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- 1 (= Apgar >7)</td><td>87 (43,5)</td><td>122 (46,9)</td><td>209 (45,5)</td></tr><tr><td>- 2 (= Apgar entre 5 et 7)</td><td>52 (26,0)</td><td>59 (22,7)</td><td>111 (24,1)</td></tr><tr><td>- 3 (= Apgar <5)</td><td>61 (30,0)</td><td>79 (30,4)</td><td>140 (30,4)</td></tr><tr><td><strong>Retrait du KTVO (jours)</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>moy. ± DS</td><td>3,5 ± 1,2</td><td>3,4 ± 1,2</td><td>3,4 ± 1,2</td></tr><tr><td>(min ; max)</td><td>(1 ; 7)</td><td>(0 ; 7)</td><td>(0 ; 7)</td></tr></tbody></table>

Moyenne (moy.), minimum (min), maximum (max), déviation standard (DS), semaines d'aménorrhées (SA)

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 6 : âge gestationnel à la naissance (SA)**</figcaption></figure>
<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 7 : Poids corporel (g) à la naissance</figcaption></figure>

Cependant, une différence significative a été observée entre les deux époques sur le mode de ventilation à la première séance de PAP [Tableau 2]. En effet, les supports ventilatoires à pression positive (ventilation trachéale et ventilation non invasive) étaient plus représentés dans la deuxième période ; à l'inverse l'oxygénothérapie par lunettes nasales simples était plus fréquente en première période (p<0,001).

<table><thead><tr><th>Variables n (%)</th><th>Époque 1<br>(n = 200)</th><th>Époque 2<br>(n = 260)</th><th>Total<br>(n=460)</th></tr></thead><tbody><tr><td>VT</td><td>48 (24,0)</td><td>70 (26,9)</td><td>118 (25,6)</td></tr><tr><td>VNI</td><td>119 (59,5)</td><td>180 (69,2)</td><td>299 (65)</td></tr><tr><td>LN</td><td>21 (10,5)</td><td>6 (2,3)</td><td>27 (5,9)</td></tr><tr><td>AA</td><td>12 (6,0)</td><td>4 (1,6)</td><td>16 (5,5)</td></tr></tbody></table>

ventilation trachéale (VT), ventilation non invasive (VNI), lunettes nasales (LN), air ambiant (AA), p=0,000086

<caption>Tableau 2 : Support ventilatoire du prématuré à la première séance de peau-à-peau</caption>

Concernant l'analyse descriptive des mères [Tableau 3], dans 43,5% des cas l'accouchement se faisait par voie basse. L'âge moyen de la mère à l'accouchement était de 29,7 ± 6 ans (min 16, max 45) et son poids corporel de 78,1 ± 17,9 kg (min 42, max 157). Dans presque 33% des cas elle était primigeste et dans 42 % des cas primipare. 32,4% de l'ensemble d'entre-elles avait déjà présenté une ou plusieurs fausses couches spontanées (FCS).

Lorsque l'on s'intéresse à l'environnement familial, la plupart des parents habitaient en dehors du département de la Somme (environ 64% d'entre eux), avec une distance médiane domicile-CHU de 64 km (min 3 ; max 800).
Nous n'avons pas retrouvé de différence significative entre les deux groupes.

<table><thead><tr><th></th><th>Époque 1<br>(n = 200)</th><th>Époque 2<br>(n = 260)</th><th>Total<br>(n = 460)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Mode d'accouchement</strong> n (%)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Voie basse</td><td>92 (46,0)</td><td>108 (41,5)</td><td>200 (43,5)</td></tr><tr><td>- Césarienne</td><td>108 (54,0)</td><td>152 (58,5)</td><td>260 (56,5)</td></tr><tr><td><strong>Âge à l'accouchement (années)</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>moy. ± DS</td><td>30,3 ± 6,0</td><td>29,3 ± 5,9</td><td>29,7 ± 6,0</td></tr><tr><td>(min ; max)</td><td>(16 ; 45)</td><td>(16 ; 44)</td><td>(16 ; 45)</td></tr><tr><td><strong>Poids à l'accouchement (kg)</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>moy. ± DS</td><td>78,0 ± 17,8</td><td>78,1 ± 18,0</td><td>78,1 ± 17,9</td></tr><tr><td>(min ; max)</td><td>(42 ; 145)</td><td>(43 ; 157)</td><td>(42 ; 157)</td></tr><tr><td><strong>Gestité</strong> moy. ± DS (min ; max)<br>n (%)</td><td></td><td></td><td>2,9 ± 2,2 (1;12)</td></tr><tr><td>- G1</td><td>65 (32,5)</td><td>86 (33,1)</td><td>151 (32,8)</td></tr><tr><td>- G2</td><td>45 (22,5)</td><td>58 (22,3)</td><td>103 (22,4)</td></tr><tr><td>- G3</td><td>27 (13,5)</td><td>47 (18,1)</td><td>74 (16,1)</td></tr><tr><td>- G4</td><td>29 (14,5)</td><td>20 (7,7)</td><td>49 (10,6)</td></tr><tr><td>- ≥ G5</td><td>34 (17,0)</td><td>49 (18,8)</td><td>83 (18,1)</td></tr><tr><td><strong>Gestité discrétisée</strong> n (%)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- 1 (gestité entre 1 et 4)</td><td>166 (83,0)</td><td>211 (81,15)</td><td>377 (82,0)</td></tr><tr><td>- 2 (gestité entre 5 et 7)</td><td>23 (11,5)</td><td>36 (13,85)</td><td>59 (12,8)</td></tr><tr><td>- 3 (gestité supérieure à 7)</td><td>11 (5,5)</td><td>13 (5,0)</td><td>24 (5,2)</td></tr><tr><td><strong>Parité</strong> moy. ± DS (min ; max)<br>n (%)</td><td></td><td></td><td>2,2 ± 1,5 (1 ; 9)</td></tr><tr><td>- P1</td><td>86 (43,0)</td><td>108 (41,5)</td><td>194 (42,2)</td></tr><tr><td>- P2</td><td>46 (23,0)</td><td>81 (31,1)</td><td>127 (27,6)</td></tr><tr><td>- P3</td><td>34 (17,0)</td><td>40 (15,4)</td><td>74 (16,1)</td></tr><tr><td>- ≥ P4</td><td>34 (17,0)</td><td>31 (11,9)</td><td>65 (14,1)</td></tr><tr><td><strong>Parité discrétisée</strong> n (%)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- 1 (parité entre ≤ 2)</td><td>132 (66,0)</td><td>189 (72,7)</td><td>321 (69,8)</td></tr><tr><td>- 2 (parité entre 3 et 4)</td><td>45 (22,5)</td><td>52 (20,0)</td><td>97 (21,0)</td></tr><tr><td>- 3 (parité ≥ 5)</td><td>23 (11,5)</td><td>19 (7,3)</td><td>42 (9,1)</td></tr><tr><td><strong>Antécédent de FCS</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>moy. ± DS (min ; max)<br>n (%)</td><td></td><td></td><td>0,6 ± 1,1 (0;8)</td></tr><tr><td>- 0 FCS</td><td>137 (70,6)</td><td>167 (65,2)</td><td>304 (67,6)</td></tr></tbody></table>
<table><tbody><tr><td>- 1 FCS</td><td>31 (16,0)</td><td>50 (19,5)</td><td>81 (18,0)</td></tr><tr><td>- ≥ 2 FCS</td><td>26 (13,4)</td><td>39 (15,2)</td><td>65 (14,4)</td></tr><tr><td colspan="4"><strong>Domiciliation familiale</strong></td></tr><tr><td>- Hors département de la Somme n (%)</td><td>133 (66,5)</td><td>161 (62,0)</td><td>294 (63,9)</td></tr><tr><td>- Dans la Somme n (%)</td><td>67 (33,5)</td><td>99 (88,0)</td><td>166 (36,1)</td></tr><tr><td>- Distance domicile - CHU (km)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Médiane (min ; max)</td><td>67 (4 ; 630)</td><td>63,5 (3 ; 800)</td><td>64 (3 ; 800)</td></tr></tbody></table>

Moyenne (moy.), minimum (min), maximum (max), déviation standard (DS), fausse couche spontanée (FCS)

<caption>**Tableau 3:** Caractéristiques des mères</caption>

## 2. Analyse du temps cumulé en peau-à-peau

Afin de mesurer l'impact du programme de SSDN sur l'activité de PAP par l'analyse des séries temporelles interrompues, le modèle dynamique à 2 paramètres ($\omega_0$ et $\delta$) a été testé avec différents délais (0 - 4 mois), pour déterminer le premier effet du programme de sensibilisation. À chaque délai testé, les critères informationnels bayésien et d'Akaike correspondants étaient rendus [Tableau 3].

<table><thead><tr><th></th><th>Délai 0 mois</th><th>Délai 1 mois</th><th>Délai 2 mois</th><th>Délai 3 mois</th><th>Délai 4 mois</th></tr></thead><tbody><tr><td>ω₀</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Coefficient<br>(IC à 95%)</td><td>1,7<br>(0,2-3,2)</td><td>1,9<br>(0,5-3,3)</td><td>2,1<br>(0,7-3,5)</td><td>2,3<br>(0,98-3,7)</td><td>2,4<br>(1,0-3,7)</td></tr><tr><td>- Valeur de p<br>δ</td><td>0,025</td><td>0,009</td><td>0,003</td><td>0,001</td><td>0,001</td></tr><tr><td>- Coefficient<br>(IC à 95%)</td><td>0,28<br>(0,05-0,5)</td><td>0,24<br>(0,02-0,5)</td><td>0,20<br>(-0,02-0,4)</td><td>0,16<br>(-0,06-0,4)</td><td>0,14<br>(-0,08-0,4)</td></tr><tr><td>- Valeur de p<br>Gain</td><td>0,017</td><td>0,033</td><td>0,072</td><td>0,151</td><td>0,205</td></tr><tr><td>BIC</td><td>247</td><td>245</td><td>243</td><td>241</td><td>242</td></tr><tr><td>AIC</td><td>239</td><td>237</td><td>235</td><td>233</td><td>234</td></tr></tbody></table>

Intervalle de confiance (IC), critères informationnels bayésien (BIC) et d'Akaike (AIC)

<caption>**Tableau 4 :** Estimation des valeurs des 2 paramètres ($\omega_0$ et $\delta$) du modèle dynamique pour différents délais, et sélection du meilleur délai selon la significativité p et les critères d'information BIC et AIC.</caption>

Après évaluation et comparaison, le délai optimal a été sélectionné, pour des valeurs des paramètres $\omega_0$ et $\delta$ significatives ($p<0,05$) et pour une valeur du BIC la plus basse possible. Dans notre étude, il s'agissait d'un délai de 1 mois.
Les paramètres obtenus du modèle dynamique, soient $ω_0 = 1,9$ et $δ = 0,24$, et un délai de 1 mois, ont permis ainsi de caractériser l'impact du programme sur l'activité de PAP.

Le gain de l'intervention était calculé à 2,5.

Ces résultats sont représentés graphiquement sur la figure 8.

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 8 :** Durée cumulée des séances en peau-à-peau (jours)</figcaption></figure>

Comme on peut le constater, l'activité des soins de peau-à-peau représentée par la durée cumulée des séances de PAP était irrégulière d'un mois à l'autre, mais tendait à augmenter. Cette augmentation progressive de l'activité était observée dès le premier mois après le début du programme de sensibilisation.

Par ailleurs, les caractéristiques du résidu du modèle, rendues par les fonctions d'auto-corrélations, étaient compatibles avec un bruit blanc, ce qui est indispensable pour considérer que le modèle sélectionné est validé [figures 9 et 10]. L'essentiel de l'augmentation observée sur l'activité des soins de peau-à-peau pouvait donc être expliquée par l'intervention.

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure 9 :** Analyse du résidu du modèle dynamique par fonction d'auto-corrélation</figcaption></figure>
<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure 10** : Analyse du résidu du modèle dynamique par fonction d'auto-corrélation partielle</figcaption></figure>

### 3. Analyse de la précocité de mise en peau-à-peau

#### 3.1. Impact de l'intervention sur la précocité de mise en peau-à-peau

L'analyse des survies et sa représentation par la courbe de Kaplan-Meier a été utilisée étant donné la présence de données censurées, pour analyser l'évolution des soins de peau-à-peau au cours de l'hospitalisation [Figure 11].

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Figure 11** : Proportion cumulée de patients n'ayant pas débuté le PAP (courbe de Kaplan-Meier)</figcaption></figure>

On peut constater que la proportion de prématurés n'ayant pas débuté leurs séances de PAP diminuait au fur et à mesure que l'hospitalisation avançait. À 7 jours de vie (4,6; 13,5), la moitié des prématurés avait débuté les séances de PAP, pour l'ensemble de la population étudiée entre juin 2019-décembre 2023.
Pour analyser l'impact de l'intervention sur la précocité de mise en peau-à-peau, un modèle de régression de Cox a été utilisé, dans lequel l'époque intervenait comme variable explicative. Le hazard ratio (avec IC à 95%) entre époque 1 et époque 2, rendu par ce modèle, était de 1,32 (IC 1,1;1,6) avec p = 0,008.

On retrouvait donc une différence significative entre les deux époques, en faveur de la deuxième période, avec une réduction plus rapide et plus profonde de la proportion de prématurés n'ayant pas encore débuté les séances de peau-à-peau [figure 12].

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>**Figure 12 :** Comparaison de l'âge médian au premier peau-à-peau (Courbe de Kaplan-Meier, p=0.008)</figcaption></figure>

En effet, durant l'époque 2, l'âge postnatal médian à la première séance de PAP était de 6,7 jours, alors que ce délai était allongé dans la période de référence, avant le programme de sensibilisation. Il fallait effectivement attendre 8 jours de vie pour bénéficier de sa première séance de PAP, soit une différence significative de 1,3 jours.

Également, lorsqu'on s'intéressait à la proportion de patients n'ayant pas encore débuté les séances de peau-à-peau à 10 jours de vie, cela représentait presque 48% des prématurés pendant la 1ère période, contre seulement 34 % d'entre eux durant la 2ème période [Figure 13], soit une différence de 14% à 10 jours de vie.
<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>**Figure 13** : Comparaison de la proportion de prématurés n'ayant pas débuté le PAP à 10 jours de vie (Courbe de Kaplan-Meier, p = 0.008)</figcaption></figure>

Néanmoins, d'autres facteurs pouvaient également influencer sur le début de mise en peau-à-peau, et potentiellement remettre en cause l'influence de la variable époque. Une analyse multivariée par le modèle de Cox a donc été nécessaire.

## 3.2. Analyse des corrélations

Une dizaine de variables ont été utilisées dans l'analyse multivariée: l'époque, l'absence du KTVO, l'accouchement voie basse, l'âge gestationnel, le poids de naissance, le score d'Apgar à une minute, le sexe féminin, l'âge de la mère à l'accouchement, la gestité, la parité, la distance CHU-domicile. Une matrice des corrélations a ainsi été établie [Annexe 8]. Les variables écartées de l'analyse multivariée l'ont été en raison du taux important de données manquantes.

Par la matrice des corrélations, on remarque qu'il existait chez le prématuré une forte corrélation entre l'âge gestationnel (AGN) et le poids de naissance (PN) (corr = 0.7486), et chez la mère entre la gestité (GESTE) et la parité (PARE) (corr = 0.7474) [Tableau 5].

<table><caption>**Tableau 5** : Extrait de la matrice des corrélations d'une partie des variables étudiées</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>AGN</th><th>PN</th><th>GESTE</th><th>PARE</th></tr></thead><tbody><tr><td>AGN</td><td>1</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>PN</td><td>0,74</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td>GESTE</td><td>0,02</td><td>0,12</td><td>1</td><td></td></tr><tr><td>PARE</td><td>0,05</td><td>0,15</td><td>0,74</td><td>1</td></tr></tbody></table>
### 3.3. Sélection et application du modèle d'analyse multivariée

Dans l'analyse multivariée, la variable dépendante était la probabilité de débuter le PAP. Les facteurs explicatifs étaient l'époque ainsi que toutes les autres variables étudiées dans la matrice des corrélations, susceptibles d'influencer le début des soins de PAP.

Afin d'éviter d'intégrer les variables corrélées dans un même modèle multivarié, 4 modèles ont été construits pour l'analyse, à partir des 4 variables corrélées. Ainsi, les modèles 1 et 2 ne faisaient pas intervenir la variable « PN » et les modèles 3 et 4 n'incluaient pas la variable « AGN ». D'autre part, les modèles 1 et 3 n'incluaient pas la variable « PARE », alors que les modèles 2 et 4 ne reprenaient pas la variable « GESTE ».

En ne conservant pour chaque modèle que les variables statistiquement significatives (p<0.05), on obtenait une forme résumée de chacun des 4 modèles, avec leurs critères d'information d'Akaike (AIC) et Bayésien (BIC) correspondants [annexe 9].

Après évaluation et comparaison par le critère d'information, seul le modèle optimal a été conservé, c'est-à-dire celui qui correspondait aux valeurs les plus petites d'AIC et de BIC. Dans notre étude, il s'agissait du deuxième modèle, faisant intervenir comme variables explicatives l'âge gestationnel (AGN) et la parité (PARE) [Tableau 6].

<table><thead><tr><td>Variables</td><td>Hazard Ratio</td><td>(IC à 95%)</td><td>valeur de p</td></tr></thead><tbody><tr><td>Époque</td><td>1,44</td><td>(1,2-1,8)</td><td>0,001</td></tr><tr><td>AVB</td><td>1,4</td><td>(1,1-1,7)</td><td>0,002</td></tr><tr><td>AGN</td><td>1,28</td><td>(1,2-1,3)</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>APGAR 1</td><td>1,05</td><td>(1,0-1,1)</td><td>0,004</td></tr><tr><td>KTVO</td><td>11,24</td><td>(7,5-16,8)</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>PARE</td><td>0,9</td><td>(0,8-1,0)</td><td>0,004</td></tr></tbody></table>

Pour des valeurs de BIC = 3564 et AIC = 3539

<caption>**Tableau 6** : Influence des différentes variables étudiées sur le début des soins de PAP, selon le modèle multivarié optimal, avec ses critères d'information correspondants.</caption>

L'analyse multivariée a donc démontré que le début précoce des séances de PAP dépendait de l'époque de l'étude. Pendant l'époque 2, le prématuré avait 44% de chances en plus d'initier précocement sa première séance de PAP, par rapport à l'époque 1, avant sensibilisation aux SDN (HR = 1,44 avec IC à 95% (1,16-1,79), p = 0,001).

Cette association était indépendante de l'influence d'autres facteurs tels que le terme de naissance, le score d'Apgar à 1 minute, la parité de la mère, le mode d'accouchement et l'absence de cathéter veineux ombilical chez le prématuré.
## 4. Mise en évidence des facteurs influençant la précocité des séances de PAP

En reprenant le modèle multivarié optimal intégrant l'âge gestationnel du prématuré et la gestité de la mère [Tableau 6], nous avons pu observer différents phénomènes.

Chaque semaine supplémentaire concernant le terme de naissance de l'enfant était associée à 28% de chances en plus d'initier plus tôt le PAP (HR = 1,28 avec p=0,001).

L'accouchement par voie basse et l'absence de KTVO (retrait au préalable) étaient associés respectivement à 40% et à plus 100% (HR = 11,35, p>0,001) de chances supplémentaires de débuter plus tôt les séances de peau à peau. L'influence du score d'Apgar à 1 min était négligeable (5%) comparativement aux variables précédentes.

Par ailleurs, l'augmentation de la parité de la mère réduisait d'environ 10% les chances de commencer précocement une première séance de PAP.

Une analyse avec les sous-classes de la parité discrétisée a été réalisée et montrait qu'une parité ≥ 5 était associée à une réduction de 42% des chances d'initier plus tôt le PAP (HR = 0,58, IC 95% (0,4-0,9), p=0,008). Il n'y avait pas de différence significative de l'influence de la parité à 3 ou 4 enfants, par rapport à celle observée dans la classe de référence ≤ 2 (p=0,31), soit une diminution de 10% des chances de débuter plus tôt le PAP [Tableau 7].

<table><thead><tr><th>Variables</th><th>Hazard Ratio</th><th>(IC à 95%)</th><th>valeur de p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Époque</strong></td><td>1,44</td><td>(1,2-1,8)</td><td>0,001</td></tr><tr><td><strong>PARITÉ discrétisée</strong><br>(référence Parité 1 = Pare ≤ 2)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Parité 2</td><td>0,87</td><td>(0,7-1,1)</td><td>0,317</td></tr><tr><td>- Parité 3</td><td>0,58</td><td>(0,4-0,9)</td><td>0,008</td></tr></tbody></table>

Parité 2 (pare 3 et 4), parité 3 (pare ≥5)

Pour des valeurs de BIC = 3564 et AIC = 3539

<caption>**Tableau 7** : Influence de la parité maternelle sur la précocité du début des soins de PAP</caption>

Enfin, on ne retrouvait pas d'influence significative sur la mise en place précoce des soins de PAP selon le sexe de l'enfant (p = 0,43), l'âge de la mère à l'accouchement (p=0,31) ou encore la distance du domicile familial par rapport au CHU (p = 0,19) [Annexe 9].
## 5. Description des principales comorbidités des prématurés

Durant la totalité de l'étude, 43% des prématurés ont présenté une atteinte digestive, tous stades confondus, dont 8% une affection sévère à type d'ECUN de grade 2 ou plus [Annexe 2], ce qui représentait 3,5% dans l'ensemble de la population.

40 % des prématurés avaient un canal artériel significatif avec retentissement hémodynamique, nécessitant une prise en charge par traitement médical ou chirurgical.

Le taux de complications neurologiques significatives était de 17,5%, incluant les HIV de grades 3 et 4 [Annexe 1].

Les atteintes pulmonaires avec hémorragie massive étaient moins fréquentes, touchant 5,7 % des prématurés.

Chez 3% des patients, on pouvait mettre en évidence une colonisation ou une infection à BMR durant leur hospitalisation. Le taux de décès total était de 15,2% [Tableau 8].

Nous n'avons pas retrouvé de différence significative entre les deux groupes, avec un p>0,05 pour l'ensemble des tests de Chi2 réalisés.

<table><caption>Tableau 8 : Principales comorbidités des prématurés</caption><thead><tr><th>Variables n(%)</th><th>Époque 1<br>(n = 200)</th><th>Époque 2<br>(n = 260)</th><th>Total<br>(n = 460)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Canal artériel significatif</td><td>79 (39,7)</td><td>105 (40,7)</td><td>184 (40,3)</td></tr><tr><td>Entéropathies tous stades confondus</td><td>84 (42,2)</td><td>114 (44,2)</td><td>198 (43,3)</td></tr><tr><td>ECUN de grade ≥ 2</td><td>6 (3,0)</td><td>10 (3,9)</td><td>16 (3,5)</td></tr><tr><td>HIV de grade 3 et 4</td><td>36 (18,1)</td><td>44 (17,1)</td><td>80 (17,5)</td></tr><tr><td>Hémorragie pulmonaire massive</td><td>9 (4,5)</td><td>17 (6,6)</td><td>26 (5,7)</td></tr><tr><td>Décès</td><td>28 (14,1)</td><td>42 (16,3)</td><td>70 (15,3)</td></tr><tr><td>Infection BMR</td><td>6 (3,0)</td><td>8 (3,1)</td><td>14 (3,0)</td></tr></tbody></table>
# DISCUSSION

## 1. Interprétation des résultats

### 1.1. Caractéristiques de la population

Concernant l'analyse descriptive de la population, les deux groupes (pré et post-interventionnel) étaient comparables. Cependant, lorsqu'on analyse de plus près la distribution des âges gestationnels (AGN), on peut voir que la distribution n'était pas gaussienne, mais décalée vers les AGN plus élevés pendant la 1ère période [Figure 6]. Durant la 2ème période, toutes les catégories d'âges gestationnels étaient représentées de manière plus ou moins équilibrée (hormis les 29-30 SA sur-représentés). Cela pouvait correspondre à une augmentation du recrutement des très grands prématurés en 2ème période, ce qui avait un intérêt majeur pour notre étude, car il s'agit généralement des prématurés les plus fragiles.

Lorsqu'on s'intéresse aux poids de naissance, ils tendaient franchement vers les petits poids dans les deux périodes, et de façon plus marquée en 2ème période [Figure 7], ce qui peut être le reflet de nombreuses naissances prématurées associées à des retards de croissance intra-utérins. Il aurait été intéressant de recueillir cette variable et de voir si celle-ci avait un impact sur la mise en peau-à-peau précoce.

D'autre part, lorsqu'on interrogeait les équipes, il y avait très souvent une réticence à mettre en PAP les patients intubés (difficulté supplémentaire d'installation, peur de l'extubation accidentelle, de l'instabilité respiratoire). Pourtant, dans la littérature, on ne retrouve pas de différence notable sur l'oxygénoréquérance des patients sous ventilation mécanique, entre les moments en couveuse et les séances de PAP [46]. Il y aurait même plutôt une meilleure stabilité respiratoire de ces patients en PAP, sans majoration des extubations accidentelles [47]. Le PAP permettrait également de réduire la durée totale de ventilation non invasive durant l'hospitalisation [48].

Dans notre étude, une différence significative a été observée sur le mode de ventilation à la première séance de PAP. En effet, il y avait dans l'époque 2 beaucoup plus de nouveau-nés avec un support ventilatoire (VT ou VNI), et à l'inverse une majorité de prématurés sous LN simples ou même en air ambiant dans l'époque 1. Cela peut témoigner une certaine assurance gagnée par les soignants, suite au programme de sensibilisation. Cela a également pu contribuer à augmenter la précocité des séance de peau-à-peau après l'intervention, n'étant plus dans l'attente d'un prématuré sans support ventilatoire.
## 1.2. Impact du programme de sensibilisation sur l'activité de PAP

Une augmentation significative et irréversible de l'activité de PAP était constatée à partir de juillet 2021, soit un mois après le début du programme de sensibilisation. Cette augmentation était progressive et rapide à la fois, puisque la vitesse d'accroissement était représentée par un δ à 0,24, soit une pente relativement raide de l'accroissement [Figure 4]. On note par ailleurs que cette augmentation se poursuivait encore au moment de la clôture de l'étude.

Un gain de 2,5 jours a été rendu grâce à l'analyse des séries temporelles interrompues. Par le programme d'extraction des données relatives au PAP, on savait que les séances individuelles de PAP duraient en moyenne 2h30 (soit 0,1 jour). Un gain de 2,5 jours après l'intervention représentait donc 25 séances supplémentaires par mois. Avec une occupation de 75% en moyenne des 10 lits de réanimation néonatale, cela équivalait à 3,3 séances en plus de PAP par mois et par prématuré suite au programme de sensibilisation, pour une moyenne initiale de 6,5 séances par mois et par enfant dans la période 1. L'apprentissage s'est donc fait rapidement. Son application était par contre moins linéaire, avec une activité de PAP qui restait irrégulière d'un mois à l'autre, même après le programme [Figure 8].

Il faut noter que le programme ne concernait pas tous les soignants en même temps, et les cours n'étaient pas exactement les mêmes selon les intervenants. Le « turn-over » important des soignants en réanimation néonatale, ainsi que l'arrivée récente de nombreuses infirmières nouvellement diplômées peuvent également expliquer en partie cette irrégularité de l'activité.

Toutes ces modifications significatives montrent qu'il n'est pas facile d'introduire un changement dans le secteur des très grands prématurés, et notamment au sein d'une équipe soignante conséquente en nombre (une centaine de soignants dans notre unité, repartis en environ 10 médecins, 70 infirmiers et 20 auxiliaires).

Dans notre étude, le programme de sensibilisation a permis de gagner plus de 30h (ou 1,3 jour) sur la première mise en PAP par rapport à la référence (époque 1), et ainsi de favoriser le début précoce des soins des PAP, indépendamment d'autres variables étudiées.
Une étude récente dans les pays scandinaves a démontré que le PAP dans les 6 premières heures postnatales chez les grands prématurés, permettait une stabilisation cardio-pulmonaire plus rapide [49]. On peut également lire que la précocité de mise en PAP augmente la durée cumulée de PAP pour chaque patient [43]. Cela nous encourage à améliorer encore davantage nos pratiques, afin de favoriser la précocité de mise en PAP des prématurés.
### 1.3. Les facteurs influençant

L'absence de KTVO (retrait au préalable), l'accouchement par voie basse et l'âge gestationnel sont les 3 facteurs les plus influençant sur la mise précoce en PAP retrouvés dans notre étude.

L'absence de KTVO doublait les chances d'être mis précocement en PAP. Il faut cependant noter que le KTVO était en moyenne retiré à 3 jours et demi de vie, pour des questions d'hygiène et de recommandation, et laissé au maximum jusqu'à 7 jours de vie. L'âge médian au premier PAP était respectivement 8 jours et 6,7 jours pour les périodes 1 et 2. On imagine donc très bien que les prématurés à ce moment n'avaient déjà plus de KTVO, ce qui a pu induire un biais.

L'accouchement par voie basse favorisait le PAP précoce au dépend de la césarienne. Il est vrai que la récupération d'une mère après une césarienne n'est pas aussi rapide et souvent plus éprouvante qu'après un accouchement par voie basse. Envisager une séance de PAP pour ces mères peut être une charge supplémentaire. De plus, il n'existe pas de chambre mère-enfant dans notre service, ce qui peut surajouter un frein. Un effort est indispensable à faire, pour redonner aux prématurés autant de chance de débuter le PAP précocement.

Une solution envisagée concerne les soins de PAP dès la salle de naissance, même après une césarienne, évitant la séparation précoce avec la mère. Une étude norvégienne très récente a confirmé que la mise en PAP dès la salle naissance pour les grands prématurés était sûre et réalisable, les paramètres physiologiques n'ayant pas été affectés par l'intervention [50].

Par ailleurs, dans notre étude, chaque semaine supplémentaire pour l'âge gestationnel était associée à une augmentation de presque 30% d'initier plus tôt du PAP.

Cela peut traduire une certaine appréhension des soignants à mettre en PAP les plus grands prématurés, généralement plus fragiles, cela ayant déjà été rapporté dans une étude [51].

Néanmoins, cette limite peut également venir des parents, par peur ou anxiété de blesser leur nouveau-né, d'autant plus que le poids de ce dernier est faible, en général accord avec l'âge gestationnel bas. Cet aspect était décrit par les parents comme le 3e facteur plus limitant au PAP dans une revue systématique de littérature, à la différence de la mise en confiance par le personnel soignant, jugée très motivante [52].

Un autre aspect intéressant ressortait de cette revue, puisque les deux premiers facteurs limitant soulignés par les infirmiers étaient la charge de travail par manque de personnel et le manque de formation et de lignes directrices au PAP [52].
Il est donc indispensable de continuer à former et informer les équipes, ainsi qu'évaluer les pratiques pour les améliorer.

Il aurait été intéressant de créer un questionnaire dans notre centre, afin de recueillir le ressenti des soignants avant et après la mise en place du programme de SSDN. Nous aurions également pu étudier si l'âge gestationnel influençait autant la précocité de mise en PAP dans les deux périodes (avant et après intervention).

Enfin, l'augmentation de la parité de la mère retardait sensiblement le début du PAP, et d'autant plus lorsque celle-ci avait 5 enfants ou plus. On comprend facilement que l'organisation qui s'articule autour d'un nouveau-né hospitalisé, et les visites/soins des parents qui en découlent, sont plus difficiles à intégrer dans le quotidien d'une famille nombreuse.

Pourtant, dans la littérature, il est souvent rapporté que la mère ayant déjà eu au moins un enfant était généralement plus à l'aise pour la mise en PAP du prématuré, par rapport à la primipare, mais cela sans analyse précise [50]. De plus, les différentes parités multiples n'étaient pas distinguées et classées dans une seule même catégorie (parité ≥2).

## 1.4. Les principales complications

Dans notre étude, nous n'avons pas retrouvé de différence significative sur la prévalence des principales complications néonatales, cela même après l'augmentation de l'activité de PAP et chez des prématurés plus grands. Cela nous conforte dans l'idée de continuer à favoriser les soins de peau-à-peau.

C'est en accord avec la littérature, où les études sur le PAP ne retrouvent pas plus de complications et vantent plutôt les bienfaits de ces soins sur les prématurés et leurs parents [34][37]. Une méta-analyse sur le PAP a remis en évidence l'amélioration de l'allaitement maternel et de la croissance, du lien d'attachement, la diminution des infections (principalement dans les pays en développement), du stress parental, la majoration de l'implication des parents dans les soins, la meilleure organisation du sommeil, ainsi que la meilleure régulation autonome de ces prématurés. Les preuves d'un effet bénéfique du PAP sur le neuro-développement sont moins claires, surtout chez les très grands prématurés [53]. Diverses études s'intéressent aujourd'hui au devenir de ces derniers à long terme.
## 2. Points forts de l'étude

Nous n'avons pas retrouvé dans la littérature d'autre étude mesurant l'activité d'une équipe sur les soins de peau-à-peau ou d'autres soins de développement, et ce malgré les nombreux programmes de sensibilisation mis en place. La majorité des études décrivent simplement l'état d'avancement de l'implantation de la méthode kangourou, principalement dans les pays en développement, sans quantification précise des soins de peau-à-peau ou autres [54]. Elles rapportent généralement les facilitateurs et les barrières à la mise en place du KMC, plutôt en termes de politiques locales, du fonctionnement hospitalier et des croyances personnelles [55-56].

Notre étude bénéficie d'une grande taille d'échantillon, ce qui limite les biais de sélection et de classement, et augmente ainsi la robustesse des résultats.

L'analyse de l'intervention sur l'activité de PAP par la méthode des séries temporelles interrompues est une méthode quasi expérimentale qui donne de la puissance à notre étude. Il s'agit d'un modèle plus complet, qui permet une analyse plus fine et une meilleure description précise de l'impact de l'intervention, comparativement à une analyse en régression linéaire classique, plus rigide. Par cette méthode nous avons pu démontrer que malgré l'augmentation croissante de l'activité de PAP, celle-ci était très irrégulière selon les mois. En revanche, le biais de mise en œuvre a pu être maîtrisé grâce à l'analyse du résidu du modèle, le caractérisant de bruit blanc.

L'analyse multivariée a permis de limiter le biais de confusion.

## 3. Limites de l'étude

L'étude étant rétrospective, elle est sujette à des biais de classement et d'information, notamment en raison des données manquantes ou erronées. Les données manquantes concernaient principalement les données maternelles et le score d'Apgar à 5 et 10 minutes pour le prématuré.

Par ailleurs, nous n'avons pas relevé certaines informations, comme la cause de la prématurité, la catégorie socio-professionnelle des parents, quel était le parent au premier peau-à-peau, les données relatives au deuxième parent, etc.

La dimension psychologique des parents et surtout des soignants, n'a pas été prise en compte dans l'analyse de la précocité de mise en PAP.
Avec toutes ces données, de nouvelles corrélations auraient peut être pu être établies, et surtout d'autres facteurs influençant le PAP auraient pu être mis en lumière.

De plus, il aurait pu être intéressant d'étudier certaines autres complications, comme par exemple la dysplasie broncho-pulmonaire, ou encore les infections et bactériémies les plus courantes dans cette population.

Nous nous sommes intéressés à l'impact du programme seulement sur les plus grands prématurés, les plus fragiles. Nous ne pouvons donc pas extrapoler les résultats aux prématurés plus âgés également hospitalisés dans notre service ou dans les différentes unités de néonatalogie du CHU.

## 4. Conséquences et nouvelles perspectives

Même après la fin du programme initial de sensibilisation, le COPIL reste actif et continue de se réunir régulièrement, afin d'améliorer constamment l'activité du service et d'obtenir une couverture toujours plus large des SND pour les prématurés, notamment aux termes les plus précoces.

En parallèle, le groupe de peau-à-peau créé pour le programme continue d'opérer. Une autre étude a été lancée, toujours en cours actuellement, sur les bénéfices/risques du PAP chez les prématurés de 26-30 SA [annexe 10]. Elle se penche davantage sur le mode d'installation et la surveillance du prématuré lors des séances de PAP. L'installation et les techniques de mise en place du PAP pourront ainsi être évaluées, dans un but d'uniformisation des pratiques, en choisissant la méthode qui semble la plus sure. On pourrait envisager à terme de mettre en place un protocole pour ces prématurés.

Par ailleurs, à la fin de notre étude, l'activité de PAP était toujours en croissance. Il est difficile de dire jusqu'où l'impact de l'intervention ira, mais nous pouvons espérer augmenter encore ces chiffres en mettant en place d'autres programmes, de nouvelles formations pour les soignants, et en organisant l'activité du service principalement autour des soins de développement. Une sensibilisation plus marquée des parents pourrait également être envisagée.
De nos jours, certains soins chez le nouveau-né à terme sont réalisés en PAP, comme les prises de sang, ou le test de Guthrie à la naissance par exemple.

Un intérêt majeur du PAP pour le prématuré est sa stabilité rapportée dans de nombreuses études [57-58], ainsi que la diminution du stress et de la douleur [59]. Une étude récente a montré une normalisation après mise en PAP des taux initialement élevés de cortisol et de dopamine chez les prématurés hospitalisés en réanimation, ainsi qu'une augmentation de l'ocytocine, de la β-endorphine et de la sérotonine suite au PAP [60].

On pourrait aujourd'hui envisager de faire certains soins en PAP chez les prématurés, pour limiter les répercussions du stress engendré par ces soins.

Dans notre service de réanimation néonatale, en mai 2024, un électroencéphalogramme (EEG) a été réalisé pour la première fois en PAP chez un prématuré de 31 SA sous ventilation trachéale [Figure 14].

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>**Figure 14** : Photos d'un nouveau-né prématuré et de son installation en PAP avec sa mère pendant un électroencéphalogramme</figcaption></figure>

D'après les techniciens, le tracé obtenu présentait moins d'artefact, l'enfant était plus stable durant l'examen avec un meilleur sommeil.

Ce résultat est encourageant et nous incite à nous pencher sur les autres soins qui pourraient être réalisés en PAP (échographies, examens médicaux, etc).

De tout ceci une question demeure : quelles sont les limites du peau-à-peau chez le prématuré, jusqu'où peut-on aller ?
## CONCLUSION

Le programme de sensibilisation aux soins de développement du nouveau-né, organisé en juin 2021, a permis d'augmenter significativement l'activité des soins de peau-à-peau pour les prématurés de moins de 31 SA, hospitalisés dans notre service de réanimation néonatale.
En effet, une augmentation de la durée cumulée des séances de peau-à-peau, ainsi qu'une précocité de la mise en place de ces soins ont été observées.

Certains facteurs limitant le peau-à-peau ont pu être mis en évidence, ouvrant potentiellement des axes de travail pour améliorer nos pratiques et augmenter davantage l'activité de peau-à-peau. D'autres facteurs restent encore à évaluer.

La sensibilisation semble avoir fonctionné puisque la mise en peau-à-peau précoce est aujourd'hui une des préoccupations majeures des soignants, dans la prise en charge des prématurés de notre service. Ce travail doit cependant continuer, notamment au bénéfice des prématurés les plus grands. Pour se faire, la formation continue des soignants reste indispensable.
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# ANNEXES

## Annexe 1 : Les différents grades des hémorragies intra-ventriculaires selon Papile

<figure><img src="image_15.png" /></figure>

Saliba, E. « Lésions cérébrales du nouveau-né prématuré », Contraste, vol. 41(1) Éditions Eres, 2015, pp. 85-105.

La classification des HIV repose actuellement sur l'échographie transfontanellaire qui établit une classification en quatre grades :

* **grade 1** : hémorragie confinée à la zone germinative sous-épendymaire du ventricule latéral (lieu principal de l'origine des hémorragies chez le prématuré) ;

* **grade 2** : hémorragie présente dans un ventricule latéral non distendu (occupant moins de 50 % du ventricule latéral sur une coupe para-sagittale) ;

* **grade 3** : hémorragie présente dans un ventricule latéral distendu, occupant plus de 50 % du ventricule latéral ;

* **grade 4** : hémorragie intraventriculaire associée à un infarctus ischémique-hémorragique périventriculaire.

## Annexe 2 : Classification de Bell modifiée (Walsh 1986) des entérocolites ECUN

<table><thead><tr><th></th><th>Stades</th><th>Clinique et biologie</th><th>Radio</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">ECUN suspectée</td><td>I A</td><td>Instabilité thermique, apnées, bradycardie, distension modérée, résidus gastriques, vomissements bilieux, sang occulte dans les selles</td><td>Dilatation modérée, iléus</td></tr><tr><td>I B</td><td>Idem I A + selles s角lantes</td><td>Idem I A</td></tr><tr><td rowspan="2">ECUN avérée</td><td>II A</td><td>Idem I B + abdomen tendu et douloureux</td><td>Pneumatose intestinale</td></tr><tr><td>II B</td><td>Idem II A + placard abdominal, acidose métabolique, thrombocvtopénie</td><td>Idem II A + aéroportie</td></tr><tr><td rowspan="2">ECUN sévère</td><td>III A</td><td>Idem II B + hypotension, bradycardie, apnées, défense abdominale, acidose respiratoire et métabolique, neutropénie, CN/D</td><td>Idem II B + ascite</td></tr><tr><td>III B</td><td>Idem III A</td><td>Pneumopéritoine</td></tr></tbody></table>

J.-C. Picaud, Entérocolite ulcéro-nécrosante, livre de néonatalogie, Elsevier Masson ; 2015
Annexe 3 : Assessment of Preterm Infant Behavior (APIB) score sheet

<figure><img src="image_16.png" /></figure>

H. Als, M. Lester, E.Z. Tronick, and T.B. Brazelton, 1982a

Annexe 4 : Stratégies environnementales et comportementales des SDN [24][25]

Les but de ces stratégies est de diminuer les stimulations inappropriées nocives et de proposer
des mesures permettant à l'enfant de maintenir une stabilité motrice et végétative.

Stratégies environnementales (contrôle des stimulations sonores et visuelles) :

- limitation du bruit (réglage des alarmes, fermeture des portes...)

- limitation de la lumière pour préserver le sommeil ou au contraire apport de lumière naturelle lorsque l'enfant est assez mature pour soutenir l'éveil

- architecture facilitant la présence des parents (service ouvert 24h/24, fauteuils, lits...)

Stratégies comportementales :

- installation de l'enfant : mise en cocon, favoriser les positions regroupées (posture en quadriflexion avec les mains près de la bouche), enveloppement

- succion non nutritive, au moment de l'alimentation sur sonde gastrique

- peau-à-peau précoce

- fractionnement ou regroupement des soins, réflexion sur la nécessité de faire un soin

- prévention de la douleur aiguë liée aux gestes techniques répétitifs

- proposer des stimulations sensorielles non douloureuses (toucher, massage, parole...)

- intégration des parents dans les soins.
Annexe 5 : Nouvelles recommandations OMS de 2022 sur les soins aux prématurés ou enfant de faible poids de naissance [31]

<figure><img src="image_17.png" /></figure>

■ Included in this guideline

• Included in other WHO guidelines

<table><thead><tr><th>Domain</th><th>Recommendation</th><th>Status</th><th>Strength/ type</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="4"><strong>A. PREVENTIVE AND PROMOTIVE CARE</strong></td></tr><tr><td>A.1a Any KMC</td><td>Kangaroo mother care (KMC) is recommended as routine care for all preterm or low-birth-weight infants. KMC can be initiated in the health-care facility or at home and should be given for 8-24 hours per day (as many hours as possible). (Strong recommendation, high-certainty evidence)</td><td>Updated</td><td>Strong</td></tr><tr><td>A.1b Immediate KMC</td><td>Kangaroo mother care (KMC) for preterm or low-birth-weight infants should be started as soon as possible after birth. (Strong recommendation, high-certainty evidence)</td><td>New</td><td>Strong</td></tr><tr><td>A.2 Mother's own milk</td><td>Mother's own milk is recommended for feeding of preterm or low-birth-weight (LBW) infants, including very preterm (&lt; 32 weeks' gestation) or very LBW (&lt; 1.5 kg) infants. (Strong recommendation, low-certainty evidence)</td><td>Updated</td><td>Strong</td></tr><tr><td>A.3 Donor human milk</td><td>When mother's own milk is not available, donor human milk may be considered for feeding of preterm or low-birth-weight (LBW) infants, including very preterm (&lt; 32 weeks' gestation) or very LBW (&lt; 1.5 kg) infants. (Conditional recommendation, moderate-certainty evidence)</td><td>Updated</td><td>Conditional</td></tr><tr><td colspan="4"><strong>C. FAMILY INVOLVEMENT AND SUPPORT</strong></td></tr><tr><td>C.1 Family involvement</td><td>Family involvement in the routine care of preterm or low-birth-weight infants in health-care facilities is recommended. (Strong recommendation, low- to moderate-certainty evidence)</td><td>New</td><td>Strong</td></tr><tr><td>C.2 Family support</td><td>Families of preterm or low-birth-weight infants should be given extra support to care for their infants, starting in health-care facilities from birth and continued during follow-up post-discharge. The support may include education, counselling and discharge preparation from health workers, and peer support. (Conditional recommendation, very-low-certainty evidence)</td><td>New</td><td>Conditional</td></tr><tr><td>C.3 Home visits</td><td>Home visits by trained health workers are recommended to support families to care for their preterm or low-birth-weight infant. (Strong recommendation, moderate-certainty evidence)</td><td>New</td><td>Strong</td></tr><tr><td>C.4 Parental leave and entitlements</td><td>Parental leave and entitlements should address the special needs of mothers, fathers and other primary caregivers of preterm or low-birth-weight infants. (Good practice statement)</td><td>New</td><td>Good practice statement</td></tr></tbody></table>
Annexe 6 : Simulation d'une séance de peau-à-peau chez un nouveau-né hospitalisé

<figure><img src="image_18.png" /></figure>

Photographie prise au CHU d'Amiens lors d'une simulation de peau-à-peau d'une infirmière avec un mannequin.

Annexe 7 : Score d'Apgar

Le score d'Apgar est établi à 1, 5 et 10 minutes de vie. La cotation de ce score comprend cinq paramètres chiffrés de 0 à 2, permettant d'évaluer la qualité de l'adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine : fréquence cardiaque, mouvements respiratoires, réactivité, coloration, tonus musculaire. Le nouveau-né avec adaptation normale a un score d'Apgar $\ge$ 7.

<table><thead><tr><th>Paramètres</th><th>0</th><th>1</th><th>2</th></tr></thead><tbody><tr><td>Battements cardiaques</td><td>Absents</td><td>&lt; 100/min</td><td>≥ 100/min</td></tr><tr><td>Mouvements respiratoires</td><td>Absents</td><td>Lents, irréguliers</td><td>Vigoureux, avec cris</td></tr><tr><td>Tonus musculaire</td><td>Nul</td><td>Faible (légère flexion des extrémités)</td><td>Fort (quadriflexion, mouvements actifs)</td></tr><tr><td>Coloration</td><td>Globalement bleue ou pâle</td><td>Corps rose Extrémités bleues</td><td>Globalement rose</td></tr><tr><td>Réactivité à la stimulation</td><td>Nulle</td><td>Faible (grimace)</td><td>Vive (cris, toux)</td></tr></tbody></table>

G. Benoist, A. Bourrillon, C. Delacourt et C. Gras-Le Guen. « Prise en charge du nouveau-né ».

Dans: Les référentiels des collèges – Pédiatrie. 9e éd. Elsevier Masson; 2023 p.499-536.
Annexe 8 : Matrice des corrélations pour l'analyse multivariée

Matrice intégrant les différentes variables utilisées dans l'analyse multivariée : l'époque, le retrait du KTVO (kt), l'accouchement voie basse (avb), l'âge gestationnel (agn), le poids de naissance (poids_e), le score d'Apgar à une minute (apgar1), le sexe féminin (fille), l'âge de la mère à l'accouchement (agmere), les gestité (geste), la parité (pare), la distance CHU-domicile (residence).

<table><thead><tr><th></th><th>epoque</th><th>kt</th><th>avb</th><th>agn</th><th>poids_e</th><th>apgar1</th><th>fille</th><th>agmere</th><th>geste</th><th>pare</th><th>reside~e</th></tr></thead><tbody><tr><td>epoque</td><td>1.0000</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>kt</td><td>0.0772</td><td>1.0000</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>avb</td><td>-0.0568</td><td>0.0782</td><td>1.0000</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>agn</td><td>-0.0400</td><td>0.0411</td><td>-0.1569</td><td>1.0000</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>poids_e</td><td>-0.0757</td><td>0.0357</td><td>0.1497</td><td>0.7486</td><td>1.0000</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>apgar1</td><td>0.0394</td><td>0.0356</td><td>0.0229</td><td>0.1484</td><td>0.0726</td><td>1.0000</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>fille</td><td>0.0389</td><td>-0.0219</td><td>-0.0568</td><td>0.0143</td><td>-0.1032</td><td>0.0816</td><td>1.0000</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>agmere</td><td>-0.0769</td><td>0.0140</td><td>-0.0909</td><td>0.0831</td><td>0.0940</td><td>0.0066</td><td>-0.0263</td><td>1.0000</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>geste</td><td>-0.0192</td><td>-0.0122</td><td>-0.0641</td><td>0.0194</td><td>0.1195</td><td>-0.0585</td><td>-0.0893</td><td>0.3687</td><td>1.0000</td><td></td><td></td></tr><tr><td>pare</td><td>-0.0567</td><td>-0.0403</td><td>-0.0613</td><td>0.0489</td><td>0.1467</td><td>-0.0508</td><td>-0.0708</td><td>0.3249</td><td>0.7474</td><td>1.0000</td><td></td></tr><tr><td>residence</td><td>0.0440</td><td>0.0189</td><td>-0.0162</td><td>-0.0115</td><td>-0.0413</td><td>0.0143</td><td>0.0731</td><td>-0.0897</td><td>-0.0962</td><td>-0.1363</td><td>1.0000</td></tr></tbody></table>

On peut dire que la corrélation entre deux variables est élevée si $> 0,7$. C'était le cas des variables agn et poids_e, ainsi que des variables geste et pare.

Annexe 9 : Résumé des valeurs des 4 modèles candidats pour l'analyse multivariée

Le modèle 1 fait intervenir simultanément AGN et GESTE comme variables explicatives ; le modèle 2 fait la même chose en utilisant les variables AGN et PARE. Dans le modèle 3, c'est le poids de naissance de l'enfant (PN) et la gestité maternelle (GESTE) qui sont pris ensemble et dans le modèle 4, c'est PN et PARE. Le mérite de chacun de ces 4 modèles est évalué par les critères d'information d'Akaïke (AIC) et de Schwartz (BIC), servant également pour les comparer.

Modèle multivarié 1, avec intervention des variables AGN et GESTE

Modèle multivarié 2, avec intervention des variables AGN et PARE

Modèle multivarié 3, avec intervention des variables PN et GESTE

Modèle multivarié 4, faisant intervenir PN et PARE parmi les variables explicatives

Le tableau suivant résume l'estimation des valeurs des paramètres de chaque modèle, avec les critères informationnels d'Akaïke (AIC) et de Schwartz (BIC) pour chacun des modèles. Ils sont exprimés en Hazard ratio avec intervalle de confiance à 95% et valeur de p.
<table><thead><tr><th>Variables<br>HR (IC 95%)</th><th>MODÈLE 1</th><th>MODÈLE 2</th><th>MODÈLE 3</th><th>MODÈLE 4</th></tr></thead><tbody><tr><td>EPOQUE</td><td>1,47 (1,2-1,8) **</td><td>1,44 (1,2-1,8) **</td><td>1,3 (1,1-1,7) **</td><td>1,34 (1,1-1,7) **</td></tr><tr><td>AGN</td><td>1,27 (1,2-1,4) **</td><td>1,28 (1,2-1,4) **</td><td></td><td></td></tr><tr><td>PN</td><td></td><td></td><td>1 (1,0-1,0) ***</td><td>1 (1,0-1,0) ***</td></tr><tr><td>APGAR 1</td><td>1,06 (1,0-1,1) **</td><td>1,05 (1,0-1,1) **</td><td>1,06 (1,0-1,1) ***</td><td>1,06 (1,0-1,1) ***</td></tr><tr><td>AVB</td><td>1,41 (1,1-1,8) **</td><td>1,4 (1,1-1,7) **</td><td>...</td><td>...</td></tr><tr><td>KTVO</td><td>11,2 (7,4-17,0) ***</td><td>11,2 (7,5-16,8) ***</td><td>10,61 (7,1-5,8) ***</td><td>10,7 (7,2-15,9) ***</td></tr><tr><td>PARE</td><td></td><td>0,89 (0,8-1,0) **</td><td></td><td>0,87 (0,8-0,9) ***</td></tr><tr><td>GESTE</td><td>...</td><td></td><td>0,94 (0,89-0,99) *</td><td></td></tr><tr><td>FILLE</td><td>...</td><td>...</td><td>...</td><td>...</td></tr><tr><td>AG MÈRE</td><td>...</td><td>...</td><td>...</td><td>...</td></tr><tr><td>RÉSIDENCE</td><td>...</td><td>...</td><td>...</td><td>...</td></tr><tr><td>AIC</td><td>3546</td><td>3539</td><td>3568</td><td>3551</td></tr><tr><td>BIC</td><td>3566</td><td>3564</td><td>3589</td><td>3588</td></tr></tbody></table>

* p<0,05 ; ** p<0,01 ; *** p<0,001 ;

... : paramètre du modèle dont la valeur n'est pas significative

<table><tr><td></td><td>= paramètre absent de la structure du modèle</td></tr></table>

Âge gestationnel (AGN), poids de naissance (PN), accouchement voie basse (AVB), retrait du cathéter veineux ombilical (KTVO), parité (PARE), gestité (GESTE), âge de la mère à la naissance (AG MÈRE), distance CHU-domicile (RÉSIDENCE).

On remarque que le modèle 2 est le plus optimal par ses valeurs de BIC et AIC plus petites.

Toutes les valeurs brutes des paramètres pour le deuxième modèle sont remises dans le tableau ci dessous, ainsi que sa forme résumée ne contenant que les valeurs significatives.

<table><thead><tr><th>_t</th><th>Haz. Ratio</th><th>Std. Err.</th><th>z</th><th>P>|z|</th><th colspan="2">[95% Conf. Interval]</th></tr></thead><tbody><tr><td>epoque</td><td>1.410893</td><td>.1567054</td><td>3.10</td><td>0.002</td><td>1.134887</td><td>1.754024</td></tr><tr><td>kt</td><td>11.66096</td><td>2.430472</td><td>11.78</td><td>0.000</td><td>7.750331</td><td>17.54481</td></tr><tr><td>avb</td><td>1.43495</td><td>.1586522</td><td>3.27</td><td>0.001</td><td>1.155382</td><td>1.782166</td></tr><tr><td>agn</td><td>1.281151</td><td>.0376826</td><td>8.42</td><td>0.000</td><td>1.209383</td><td>1.357178</td></tr><tr><td>apgar1</td><td>1.054388</td><td>.0186945</td><td>2.99</td><td>0.003</td><td>1.018376</td><td>1.091672</td></tr><tr><td>fille</td><td>1.089215</td><td>.1181231</td><td>0.79</td><td>0.431</td><td>.8806488</td><td>1.347177</td></tr><tr><td>agmere</td><td>1.009585</td><td>.0094356</td><td>1.02</td><td>0.307</td><td>.9912599</td><td>1.028249</td></tr><tr><td>pare</td><td>.878511</td><td>.0357157</td><td>-3.19</td><td>0.001</td><td>.8112259</td><td>.9513769</td></tr><tr><td>residence</td><td>.8621045</td><td>.0972903</td><td>-1.31</td><td>0.189</td><td>.691035</td><td>1.075523</td></tr></tbody></table>

<table><thead><tr><th>_t</th><th>Haz. Ratio</th><th>Std. Err.</th><th>z</th><th>P>|z|</th><th colspan="2">[95% Conf. Interval]</th></tr></thead><tbody><tr><td>epoque</td><td>1.440537</td><td>.1594393</td><td>3.30</td><td>0.001</td><td>1.159613</td><td>1.789517</td></tr><tr><td>kt</td><td>11.24481</td><td>2.315595</td><td>11.75</td><td>0.000</td><td>7.510486</td><td>16.8359</td></tr><tr><td>avb</td><td>1.401974</td><td>.1529378</td><td>3.10</td><td>0.002</td><td>1.1321</td><td>1.736183</td></tr><tr><td>agn</td><td>1.276071</td><td>.0370409</td><td>8.40</td><td>0.000</td><td>1.205499</td><td>1.350775</td></tr><tr><td>apgar1</td><td>1.051958</td><td>.0185982</td><td>2.87</td><td>0.004</td><td>1.01613</td><td>1.089048</td></tr><tr><td>pare</td><td>.8984726</td><td>.0333995</td><td>-2.88</td><td>0.004</td><td>.8353386</td><td>.9663783</td></tr></tbody></table>
Annexe 10 : Étude des bénéfices/risques du peau-à-peau chez les 26-30 SA au CHU d'Amiens

Étude mise en place par le groupe peau-à-peau de l'unité de réanimation néonatale, toujours en cours actuellement. Ci-dessous un exemplaire d'une partie des paramètres relevés.

Bénéfices/risques du peau à peau chez les 26-30 SA

Objectifs : montrer les bénéfices du peau à peau

Date :

Terme de l'enfant :

Terme corrigé :

Jour de vie :

Poids de naissance :

Poids du jour :

1er peau à peau peau à peau régulier

Peau à peau avec maman papa personne de confiance désignée

Installation en binôme : oui non

Transfert dans un lange chaud pour l'installation : oui non

Bonnet : oui non

Bandeau/débardeur : oui non

Installation coté respirateur/infantflow : oui non

Coussin de maternité : oui non

Jambes surélevées du parent : oui non

Epaules du parent couvertes : oui non

Mode kangourou activé : oui non

Dispositifs médicaux

<table><thead><tr><th></th><th>Oui</th><th>Non</th></tr></thead><tbody><tr><td>KTVO</td><td></td><td></td></tr><tr><td>KTEC</td><td></td><td></td></tr><tr><td>HFO</td><td></td><td></td></tr><tr><td>VAC/PC</td><td></td><td></td></tr><tr><td>IF</td><td></td><td></td></tr><tr><td>LN</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

Surveillance

<table><thead><tr><th></th><th>Avant installation</th><th>H 0</th><th>H 30 min</th><th>H 1</th><th>Avant réinstallation</th><th>Après réinstallation</th></tr></thead><tbody><tr><th>Heures</th><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th>Température</th><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th>Fréquence cardiaque</th><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th>Saturation</th><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th>Fréquence respiratoire</th><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th>Tension artérielle</th><td></td><td>X</td><td>X</td><td>X</td><td>X</td><td></td></tr></tbody></table>

Changement de personne : oui non si oui heure de changement :

Transfert dans un lange chaud pour la réinstallation : oui non

Couveuse remise en mode cutané : oui non

Initiales IDE/IPDE/ AS/AP :

Etude peau à peau octobre 2023 - groupe de travail
**Impact d'un programme de sensibilisation aux soins de développement du nouveau-né, sur l'activité de peau-à-peau des prématurés nés avant 31 semaines d'aménorrhées**

**Introduction:** Les prématurés, en particulier ceux nés avant 31 SA, font face à des défis médicaux significatifs en raison de l'immaturité de leurs organes, nécessitant des soins spécialisés en réanimation néonatale. Les soins de développement dont le peau-à-peau (PAP), ont des bénéfices prouvés sur la survie et les comorbidités, mais ne sont pas mis en œuvre uniformément. Cette étude évalue l'activité de PAP chez les prématurés suite à un programme de sensibilisation aux soins de développement organisé au CHU d'Amiens.

**Matériel et méthodes:** Nous avons mené une étude rétrospective, monocentrique, entre juin 2019 et décembre 2023. La sensibilisation définie comme l'intervention a débuté en juin 2021, divisant les patients en 2 périodes : pré et post-intervention. Les données sur le PAP ont été analysées par les séries temporelles interrompues et des analyses multivariées. Le critère de jugement principal était la durée cumulée des séances de PAP durant le 1er mois de vie des prématurés.

**Résultats:** 460 patients ont été inclus. L'étude a montré après l'intervention une augmentation significative de la durée cumulée de PAP (gain de 2,5 jours par mois) et une initiation plus précoce au premier PAP (gain de 1,3 jour), sans plus de complications. Les facteurs influents étaient l'âge gestationnel, le mode d'accouchement, la parité maternelle, le cathéter veineux ombilical.

**Conclusion:** Le programme de sensibilisation a significativement amélioré l'activité de PAP pour les grands et très grands prématurés en réanimation néonatale. La formation et la sensibilisation restent crucales pour améliorer nos pratiques. Des recherches supplémentaires sur les facteurs limitants sont envisageables.

**Mots clés:** Peau-à-peau, soins de développement, prématurité, sensibilisation, comorbidités

**Effect of a neonatal developmental care awareness program on Skin-to-Skin Contact practices in infants born before 31 weeks of gestation**

**Introduction:** Premature infants, especially those born before 31 weeks of gestation (GA), face significant medical challenges due to the immaturity of their organs, necessitating specialized neonatal intensive care unity (NICU). Developmental care practices, including skin-to-skin contact (SSC), have proven benefits for survival and comorbidities but are not uniformly implemented. This study evaluates SSC activity in preterm infants following a developmental care awareness program at Amiens University Hospital.

**Materials and methods:** We conducted a retrospective, single-center study from June 2019 to December 2023. The awareness program, defined as the intervention, started in June 2021, dividing the patients into two periods: pre- and post-intervention. SSC data were analyzed using interrupted time series and multivariate analyses. The primary outcome was the cumulative duration of SSC sessions during the first month of life for preterm infants.

**Results:** A total of 460 patients were included. The study showed a significant increase in the cumulative duration of SSC (gain of 2.5 days per month) and earlier initiation of the first SSC session (gain of 1.3 days) post-intervention, without an increase in complications. Influencing factors included gestational age, mode of delivery, maternal parity, and the absence of an umbilical venous catheter.

**Conclusion:** The awareness program significantly improved SSC activity for extremely and very preterm infants in NICU. Ongoing training and awareness are crucial for enhancing practices. Further research on limiting factors is recommended.

**Keywords:** Skin-to-skin contact, developmental care, prematurity, awareness, comorbidities.