# Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la maladie veineuse thromboembolique chez le patient obèse

C. Tromeur, R. Le Mao, C. Leven, F. Couturaud, J. Théreaux, K. Lacut

► To cite this version:

C. Tromeur, R. Le Mao, C. Leven, F. Couturaud, J. Théreaux, et al. Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la maladie veineuse thromboembolique chez le patient obèse. Revue des Maladies Respiratoires, 2020, 37 (4), pp.328-340. 10.1016/j.rmr.2020.02.014. hal-05413028

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Rmr190029 R1
**Fascicule rouge**
**Série "obésité et poumon » coordonnée par C. Taillé et A. Cuvelier**

**Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la maladie veineuse thromboembolique chez le patient obèse**

**Diagnostic and therapeutic management of venous thrombo-embolic disease in obese patients.**

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**Titre court :**
Prise en charge de la MVTE chez les obèses

**Auteur-correspondant :**
Département de Médecine interne, vasculaire et Pneumologie, Site Cavale Blanche, CHRU, Brest, France
tromeurcecile@gmail.com

Reçu le : 20.02.19
Accepté le : 06.08.19

**Déclaration de liens d'intérêts :**

Au cours des 5 dernières années, K. Lacut a perçu des honoraires ou financements pour participation à des congrès par BAYER

Au cours des 5 dernières années, Raphaël Le Mao a perçu des honoraires ou financements pour communications et actions de formation, de la part des Laboratoires Bayer.

Au cours des 5 dernières années, C. Tromeur a perçu des honoraires ou financements pour participation à des congrès par BAYER

C. Leven, F. Couturaud, J. Théreaux, K. Lacut déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts

<footnote n="1">¹ Département de Médecine interne, vasculaire et Pneumologie, Site Cavale Blanche, CHRU, Brest, France</footnote>

<footnote n="2">² Groupe d'Etude Thrombose Bretagne Occidentale, EA3878; FCRIN INNOVTE</footnote>

<footnote n="3">³ Département de biochimie et pharmaco-toxicologie, CHRU, Brest, France</footnote>

<footnote n="4">⁴ Service de chirurgie viscérale et digestive, site Cavale-Blanche, CHRU, Brest, France.</footnote>
Résumé :

Malgré la forte proportion de patients obèses, ces patients restent sous étudiés dans le domaine de la maladie veineuse thromboembolique (MVTE). L'obésité est considérée comme un facteur de risque d'embolie pulmonaire et/ou de thrombose veineuse profonde, surtout lorsqu'elle est associée à d'autres facteurs de risque de MVTE. Aucun algorithme diagnostique de MVTE n'est validé dans la population de patients obèses. Pourtant, les examens d'imagerie peuvent être de mauvaise qualité et non interprétables. En prévention de la MVTE, les données concernant les patients obèses reposent essentiellement sur des études de faible niveau de preuve. Hormis dans un contexte de chirurgie bariatrique, une adaptation des posologies d'héparine au poids des patients ne peut être proposée qu'au cas par cas. En traitement curatif, on peut utiliser soit le traitement classique par héparine avec relais AVK, soit les AOD avec les restrictions suivantes : selon les recommandations actuelles, les AODs ne doivent pas être prescrits pour des poids excédant 120kg ou un IMC > à 40kg/m2 ; quant aux héparines, elles doivent être adaptées au poids et surveillées par le dosage de l'activité anti-Xa, chez les patients obèses. Les AVK peuvent être utilisés mais nécessitent une surveillance de l'INR. Ainsi, de nouvelles études spécifiquement dédiées aux patients obèses sont actuellement nécessaires dans le domaine de la MVTE pour une meilleure prise en charge diagnostique et thérapeutique.

Mots clés : Obésité, Embolie pulmonaire, Thrombose veineuse profonde, Anticoagulation, Anticogulant oraux directs
**Diagnostic and therapeutic management of venous thrombo-embolic disease in obese patients.**

Abstract

Despite the high proportion of obese patients this population remains understudied in the field of venous thromboembolic disease (VTE). Obesity is a risk factor for pulmonary embolism and / or deep vein thrombosis, especially when it is associated with other risk factors for VTE. Currently there is no validated diagnostic algorithm for VTE in the population of obese patients. Moreover, imaging examinations can be of poor quality and inconclusive. In the prevention of VTE, data concerning obese patients are mainly based on low-level studies. Apart from the context of bariatric surgery, an adjustment of Heparin doses according to the weight of the patient is proposed only on a case-by-case basis. According to the current guidelines, therapeutic fixed dose oral anticoagulants should not be prescribed for patients with weights exceeding 120kg or a BMI> 40kg/m2. Heparin doses should be weight adjusted and monitored with anti-Xa activity. Anti vitamin Ks can be prescribed but require INR monitoring. Therefore, new studies specifically dedicated to obese patients are required in the field of VTE for better diagnostic and therapeutic management.

Key Words : Obesity, Pulmonary embolism, Deep venous thrombosis, Anticoagulation, Direct oral anticoagulant.
## Introduction

La maladie veineuse thromboembolique (MVTE) est une maladie fréquente (1,83 cas pour 1000 habitants par an) et potentiellement grave (1). L'embolie pulmonaire (EP) et la thrombose veineuse profonde (TVP) en sont les deux manifestations cliniques. La MVTE peut être provoquée par des facteurs de risque majeurs comme une chirurgie, un traumatisme des membres inférieurs, une immobilisation prolongée, et le cancer. Toutefois, dans 30 à 50% des cas, la MVTE s'exprime en dehors de tout contexte favorisant (2-4).

L'obésité est définie par un indice de masse corporelle (IMC) $\ge$ 29 kg/m² et l'obésité morbide comme un IMC $\ge$ 35 kg/m² en présence de comorbidités ou un IMC $\ge$ 40 kg/m² sans comorbidités(5). Il s'agit d'une maladie chronique dont la prévalence est en constante augmentation, ce qui constitue un problème majeur de santé publique. Actuellement, 35% des américains sont obèses (représentant 13% de la population mondiale) et 6% présentent une obésité morbide (IMC > 29 kg/m2) (6-8). En France, d'après l'enquête déclarative ObÉpi menée auprès d'individus âgés de 18 ans et plus (9), la prévalence de l'obésité a été estimée en 2012 à 15% (soit près de 6,9 millions de personnes), et celle de l'obésité morbide à 1.2%. Cette forte prévalence a été confirmée en 2016 (10).

La démarche diagnostique et thérapeutique de la MVTE dans la population générale fait l'objet de recommandations relativement claires et validées par des études cliniques à forte puissance (11-13). En revanche, peu de données issues spécifiquement de populations de patients obèses sont disponibles dans le domaine de la MVTE. Du fait de changements physiologiques liés à l'obésité, les praticiens se trouvent confronter à des difficultés diagnostiques et thérapeutiques. Après une brève revue de l'implication de l'obésité dans la survenue de la MVTE, notre objectif est de faire le point sur les pratiques et
recommandations de prise charge diagnostique, prophylactique et thérapeutique des patients obèses dans le cadre de la MVTE.

## Obésité : facteur de risque de maladie veineuse thromboembolique

Environ 30% des patients ayant une MVTE sont obèses (14-16). L'association entre obésité et la survenue d'un premier événement veineux thromboembolique a été étudiée à de nombreuses reprises (17-26). Les patients obèses présenteraient 2,5 fois plus de risque de développer une TVP (Intervalle de confiance (IC) 95% 2,49-2,51) et 2,2 fois plus de risque de développer une EP (IC 95% 2,20-2,23) (24) que les patients non-obèses. Le risque d'EP serait particulièrement élevé chez les hommes et les femmes obèses de moins de 40 ans (risque relatif (RR) = 5,19 (IC 95% 5,11-5,28))(24). Une étude incluant 87226 femmes montrait que le risque de survenue de MVTE était proportionnel à l'indice de masse corporel (IMC), même pour des IMC modestes (22,5-25 kg/m²) (25). A l'inverse, le risque de survenue de MVTE semble diminuer lorsque les patients ont un IMC faible (27). Les résultats de cette dernière étude impliqueraient que la perte de poids pourrait réduire le risque de MVTE, ce qui n'a pour l'instant jamais été confirmé. Enfin, une étude rétrospective américaine réalisée à partir d'un échantillon national des patients hospitalisés en court séjour suggérait que le risque d'EP était plus important chez les patients obèses par rapport aux patients non-obèses (1,1% versus 0,6%, risque relatif (RR) = 2,03 ; p < 0,01) (28). Le risque d'EP était particulièrement élevé chez les femmes et les patients jeunes obèses (entre 11 ans et 20 ans) (RR= 5,80).
Malgré cela, l'obésité est considérée comme un facteur de risque mineur (29). En comparaison aux facteurs de risque majeurs, comme la chirurgie orthopédique par exemple, qui multiplie par 6 environ le risque de MVTE, l'obésité multiplie ce risque par 2, et il est parfois difficile de considérer l'obésité comme un facteur de risque indépendant de MVTE. Ce qui est certain en revanche, c'est que l'obésité majore le risque de MVTE lorsqu'elle est associée à d'autres facteurs de risque. Récemment, une grande étude américaine a confirmé que le risque de MVTE au cours de la grossesse et du post-partum était positivement corrélé à l'IMC des femmes avant leur grossesse ; ce risque était multiplié par 2.9 (IC95% 2.2-3.8) en ante-partum et 3.6 (IC95% 2.9-4.6) en post-partum pour les obèses morbides par rapport aux femmes avec un IMC normal (30). De même, le risque de MVTE lié à la contraception œstro-progestative ou au traitement hormonal substitutif de la ménopause est plus élevé chez les patientes obèses (20, 23, 31). L'obésité est également un facteur de risque additionnel chez les patients qui subissent une chirurgie, et en particulier augmente le risque d'EP après chirurgie orthopédique majeure (32). Enfin, l'obésité est également un facteur de risque de thrombose associée au cancer. Dans les scores de prédiction du risque de MVTE en cas de chimiothérapie du cancer, l'obésité (BMI ≥ 35 kg/m²) est un des facteurs prédictifs reconnus (33, 34).

Concernant les études évaluant l'association entre l'obésité et le risque de récidive de MVTE, les résultats sont plus controversés (35-40). En effet, dans l'étude d'Eichinger et al. les patients obèses avaient un risque de récidive de MVTE 1,6 fois (IC 95% 1,1-2,4) plus élevé que ceux dont l'IMC était normal (35). Ces résultats sont concordants avec ceux de Heit et al. qui montraient dans une population de 1719 patients qu'une augmentation de +10kg/m² de l'IMC était associée à un risque de récidive d'événements veineux thromboemboliques de 24% (IC 1,04-1,47) (36). A l'inverse, une étude récente incluant 3889 patients ayant présenté
un premier épisode de MVTE ne retrouvait pas d'association entre l'obésité et le risque de récidive de MVTE (41). Le risque de récidive de MVTE chez les patients en surpoids et obèses était de 1,05 (IC 95% 0,88-1,27) en comparaison au risque de MVTE chez les patients non obèses de 0,94 (IC 95% 0,74-1,19). Enfin, dans l'étude suisse SWITCO65+ incluant 986 patients de 65 ans ou plus, un IMC élevé ou un tour de taille élevé n'était pas associé à un risque accru de récidive de MVTE (42). Ces résultats, en complément des précédents, suggèrent que l'importance de l'obésité dans la MVTE s'atténue probablement avec l'âge.

Le mécanisme physiopathologique de survenue de MVTE chez les patients obèses n'est pas clairement identifié mais probablement plurifactoriel. Chaque élément de la triade de Virchow favorisant la thrombose (hypercoagulabilité, stase veineuse et altération de la paroi veineuse) est présent en cas d'obésité. Les principaux mécanismes proposés pour être responsables de la thrombose associée à l'obésité sont l'inflammation chronique, une fibrinolyse altérée et des facteurs cliniques tels que la sédentarité, l'immobilisation, l'apnée du sommeil, l'insuffisance cardiaque et la stase veineuse (Figure1)(43). Ces différents critères sont aussi potentiellement des facteurs confondants qui pourraient expliquer une partie des résultats contradictoires observés. L'inflammation chronique présente en cas d'obésité est associée à une dysrégulation de l'homéostasie métabolique entraînant une insulino-résistance et un risque accru de thrombose. L'obésité entraînerait également une production hépatique accrue d'agents pro-coagulants (facteurs von Willebrand, VII et VIII) (44).

La plupart des études évaluant l'association entre MVTE et obésité ont utilisé l'IMC comme critère définissant l'obésité. L'IMC ne reflète pas la distribution de la masse graisseuse, or la localisation abdominale de la graisse est un meilleur prédicteur de maladie
cardiovasculaire que l'IMC. Une large cohorte danoise a montré une association entre la circonférence abdominale et la MVTE chez les hommes tandis que chez les femmes la circonférence au niveau des hanches était associée à un risque accru de MVTE (18). Une méta-analyse est actuellement en cours pour déterminer quels paramètres anthropologiques (poids, taille, IMC, ratio poids/taille, tour de taille, tour de hanches) sont associés à un risque de MVTE (CD CRD42017071996, registre prospero).

Ainsi, bien que les études soient hétérogènes et qu'il existe de nombreux facteurs confondants potentiels, l'obésité doit être considérée comme un facteur de risque de MVTE. Comparativement à la chirurgie orthopédique ou au cancer qui sont des facteurs de risque majeurs, l'obésité apparaît comme un facteur de risque mineur qui augmenterait le risque de MVTE surtout lorsqu'il est associé à d'autres facteurs de risque de MVTE.

## Diagnostic de la MVTE chez le patient obèse

La suspicion de MVTE peut se révéler complexe chez les patients obèses. Dans la population générale, suspecter une MVTE n'est pas toujours facile en raison de la multitude et de l'absence de spécificité des symptômes et signes cliniques évocateurs de MVTE. En cas d'obésité, la difficulté s'accentue car les patients obèses présentent de façon « habituelle » une dyspnée, une tachypnée, une tachycardie ou une hypoxémie, mimant ainsi les symptômes d'une EP. Ils peuvent aussi présenter des œdèmes des membres inférieurs, rendant difficile la suspicion de TVP. Toutefois une dyspnée inhabituelle, une aggravation récente de la dyspnée, ou une douleur thoracique doivent faire suspecter le diagnostic d'EP. Un œdème majoré et/ou une douleur au niveau des membres inférieurs doivent faire suspecter une TVP.
En cas de suspicion d'EP ou une TVP, les algorithmes diagnostiques standards validés dans la population générale comprennent un score de prédiction clinique, des tests biologiques comprenant le niveau de D-dimères et le recours à une technique d'imagerie telle qu'un echodoppler veineux des membres inférieurs (EDVMI), un angioscanner thoracique ou une scintigraphie pulmonaire planaire de ventilation/perfusion (11, 13, 45). Les études évaluant les algorithmes diagnostiques n'ont pas exclu les patients obèses de la population générale étudiée. Toutefois, il n'existe actuellement aucun algorithme diagnostique spécifique pour la population de patients obèses. Bien que l'obésité apparaisse comme un facteur de risque indépendant de MVTE, aucun score de prédiction clinique validé (Score de Wells ou score de Genève révisé) n'inclut l'obésité parmi les paramètres cliniques (46-49). De plus, sur le plan biologique, les niveaux de D-dimères peuvent aussi être modifiés chez les patients obèses, rendant difficile l'interprétation des valeurs mesurées dans cette population. Dans la population générale, un niveau de D-dimères normal (< 500ng/ml) associé à une probabilité clinique faible ou intermédiaire permet d'exclure le diagnostic de MVTE (11). Chez les patients obèses, le taux basal de D-dimères pourrait être élevé et corrélé à la circonférence abdominale et à l'IMC (50, 51). Aucune étude n'a cependant évalué l'intérêt et le seuil de D-dimères pour le diagnostic d'EP en fonction du poids des patients.

Concernant l'imagerie, en cas de suspicion de TVP ou d'EP, les radiologues sont souvent confrontés à des difficultés de réalisation et d'interprétation des examens chez les patients obèses.

* L'écho-doppler veineux des membres inférieurs :
Cette technique présente l'avantage d'être reproductible, facile à réaliser au lit du patient et non irradiante pour diagnostiquer une TVP. Toutefois, les résultats de cette technique d'imagerie peuvent être altérés par la pauvre pénétration des ultrasons au sein du tissu adipeux chez les patients obèses (52). Les parties proximales du réseau profond peuvent être parfois difficilement observables, car la compressibilité des vaisseaux, même superficiels, peut s'avérer être un véritable challenge dans cette population.

## L'angioscanner thoracique :

L'angioscanner thoracique est l'imagerie la plus fréquemment utilisée chez les patients suspects d'EP dans la population générale. Sa sensibilité et sa spécificité dans le diagnostic d'EP sont supérieures à 94% (53). La présence de défects endoluminaux au sein des artères pulmonaires permet d'affirmer le diagnostic d'EP (54).

La performance diagnostique de l'angioscanner thoracique semble être relativement bonne chez les patients obèses et en surpoids. Quelques études n'ont en effet pas montré de différence entre la qualité de l'imagerie et la performance diagnostique de ce type d'imagerie entre les obèses et les non obèses ou entre les patients obèses et les patients en surpoids (55-57). Toutefois, en cas d'obésité majeure, l'accès à l'imagerie pour les patients présentant une suspicion d'EP peut être limitée du fait de la limite de poids et de la circonférence corporelle imposées par la table d'examen. La plupart des tables d'examen de scanner se limitent à 150kg. De plus, outre le fait que la circonférence corporelle ne peut dépasser la taille limite du scanner, le champ de vision du scanner peut faire l'objet de défaut de centrage de l'image si la circonférence corporelle est trop importante. Les artefacts liés à la quantité de masse graisseuse circonférentielle induisent une pauvre pénétration des photons et altèrent ainsi la qualité de l'image. Envelopper les patients dans
des draps lors de la réalisation de l'angioscanner thoracique pourrait permettre de centrer la
zone d'imagerie au sein du champ de vision du scanner et ainsi obtenir une répartition
symétrique de la masse graisseuse (58, 59). La qualité de l'image peut également être
améliorée chez les patients obèses en augmentant le kilovoltage à 140 kVp. Toutefois, des
études ont montré que 120 kVp est suffisant pour la majorité des patients obèses (58, 60,
61). Les modalités d'injection et la quantité de produit de contraste peuvent aussi être à
l'origine de l'altération de la qualité de l'image. Une diminution de la qualité de l'imagerie a
pu être observée lorsqu'il existe un défaut de rehaussement des artères pulmonaires (62).
Ce défaut de rehaussement des artères pulmonaires est expliqué par un volume sanguin et
un débit cardiaque plus importants chez les patients obèses diluant ainsi le produit de
contraste au sein des artères pulmonaires. Il peut être compensé par un volume d'injection
plus important ou une concentration plus importante de produit de contraste iodé
permettant de rendre plus visibles les artères pulmonaires et de diminuer le kilovoltage et
donc l'irradiation (63, 64). Enfin, dans une étude rétrospective incluant 403 patients obèses
ayant bénéficié d'un angioscanner thoracique, 24 résultats d'examens d'imagerie (6%)
étaient non interprétables. Parmi ces 24 examens, 3 étaient attribués spécifiquement à un
excès d'artefacts et 21 à un rehaussement non optimal des artères pulmonaires. Les poids
élevés étaient identifiés comme étant un facteur prédictif d'examens non contributifs (60).
Le taux d'examens non interprétables était comparable à celui retrouvé dans les études
incluant les patients de la population générale (54).

Ainsi, bien que les performances diagnostiques de l'angioscanner thoracique soient
relativement bonnes, les changements physiologiques dus à l'obésité peuvent induire un
nombre d'examens ininterprétables non négligeables. Il serait donc indispensable de définir
un protocole d'imagerie spécifique à la population de patients obèses.
* La scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion

La scintigraphie pulmonaire de ventilation perfusion (V/Q) peut être utile en cas d'insuffisance rénale, d'allergie au produit de contraste iodé, d'incapacité à réaliser une apnée, de dysthyroïdie et d'obésité morbide dépassant le poids maximal que la table d'angioscanner thoracique peut supporter. La dose d'injection de produit isotope est calculée en fonction du poids du patient. Toutefois, cette dose-poids ne peut excéder une dose maximale. Si le poids du patient est au-dessus de la dose-poids maximale, alors la qualité de l'imagerie peut être compromise (58). De plus, les patients ne doivent pas dépasser la limite de poids de la table d'examen (140-200 kg). La masse graisseuse peut aussi dégrader la qualité de l'imagerie en diminuant la diffusion du radio-isotope. La tomoscintigraphie peut aussi être utilisée : elle permettrait de réduire le nombre d'examens non concluants en dessous des 5% et aurait une meilleure performance diagnostique que la scintigraphie V/Q planaire. Néanmoins, cette technique nécessite d'être validée aussi bien chez les patients obèses que dans la population générale (65-67).

Ainsi, comme aucun algorithme diagnostique spécifique n'est validé chez les patients obèses, le diagnostic de MVTE dans cette population doit suivre les mêmes stratégies diagnostiques que pour la population générale. Les techniques d'imagerie utilisées sont aussi les mêmes que celles utilisées dans la population générale. En revanche, leur réalisation et donc leur interprétation peuvent être délicates. Le risque d'examens non contributifs est ainsi plus élevé que dans la population générale, justifiant de réfléchir à une standardisation des modalités de réalisation de ces examens chez les patients obèses.
# Traitement de la MVTE chez le patient obèse (tableau 1)

Sur le plan thérapeutique, deux situations différentes se présentent pour la MVTE :

- La prévention primaire de la maladie dans les situations potentiellement à risque

- Et le traitement curatif d'un événement thromboembolique lorsqu'il survient

En quoi l'obésité modifie-t-elle les prises en charge habituelles dans ces deux situations ? En d'autres termes, faut-il prescrire à un patient obèse le même traitement, la même molécule, à la même posologie qu'à un patient non-obèse ?

## Traitement préventif de la MVTE

Comme évoqué précédemment, l'obésité n'est qu'un facteur de risque mineur de MVTE qui ne justifie pas à lui seul l'utilisation systématique d'un traitement anticoagulant à long terme en prévention primaire. Chez ces patients, il est conseillé d'éviter les facteurs liés au mode de vie qui pourraient entraîner un sur-risque thrombotique comme la sédentarité par exemple. La perte de poids, qui annule bon nombre des effets métaboliques prothrombotiques de l'obésité (68), n'est pas démontrée à ce jour comme une option efficace pour réduire le risque thrombotique.

Une grande majorité des événements thromboemboliques survenant en lien avec une hospitalisation en médecine ou en chirurgie, une prévention de la MVTE doit être proposée dans ces situations. La prophylaxie de la MVTE dans le cadre du cancer ou de la grossesse n'est pas abordée dans ce chapitre.

### Prévention de la MVTE en médecine
La thromboprophylaxie pharmacologique chez les patients médicaux permet de diminuer le risque de survenue de la MTEV. Les molécules étudiées dans ce contexte comprennent l'héparine non fractionnée (HNF), les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) incluant l'énoxaparine (69) et la daltéparine (70), et le fondaparinux (71). Les anticoagulants oraux directs (AOD) n'ont pas de place reconnue dans la prévention de la MVTE en médecine. Il n'existe pas non plus, à l'heure actuelle, d'essai randomisé contrôlé sur l'efficacité de la thromboprophylaxie médicale, réalisé exclusivement chez des patients obèses.

Les données issues d'études biologiques suggèrent qu'il existe un risque de sous-dosage des traitements par HBPM chez les patients obèses. En effet, une corrélation inverse entre l'activité d'anti-Xa et le poids a été observée (72). A dose équivalente, l'activité anti-Xa tend à être plus élevée pour des patients pesant moins de 55 kg (73) alors qu'avec des IMC > 45 kg/m², l'adaptation des doses d'enoxaparine permettrait à une plus grande proportion de patients d'atteindre des valeurs cibles d'anti-Xa ((74-76). Un essai contrôlé randomisé chez 91 patients obèses (IMC ≥ 30 kg/m²) hospitalisés en médecine a été mené en France pour évaluer deux doses d'énoxaparine (40 mg et 60 mg X 1 /j) afin de déterminer si une posologie plus forte pourrait atteindre un niveau d'anti-Xa plus élevé, adapté à la thromboprophylaxie (77). La dose de 60 mg/j permettait d'obtenir une activité anti-Xa « thérapeutique » plus souvent que la dose de 40 mg/j (dans 69% des cas vs 31%), sans augmenter les saignements. Mais tant qu'il ne sera pas prouvé que l'activité anti-Xa est corrélée à la survenue d'événements cliniques thrombotiques et hémorragiques, il est difficile de recommander des adaptations posologiques des HBPM sur la seule valeur biologique de l'activité anti-Xa (78).
Une grande étude de cohorte rétrospective américaine réalisée à partir de données administratives de patients médicaux et chirurgicaux suggère un bénéfice possible d'une augmentation des doses d'enoxaparine et d'HNF chez les patients obèses (79). Parmi les 3928 patients médicaux et chirurgicaux pesant plus de 100 kg ou ayant un IMC ≥ 40, l'utilisation d'une thromboprophylaxie à dose élevée (40 mg 2 x/j au lieu de 40 mg X1/j pour l'enoxaparine et 7500 UI toutes les 8 h pour l'HNF au lieu de 5000 UI toutes les 8 ou 12h) était associée à une diminution de moitié du risque de MVTE hospitalière (OR=0,52, IC 95%: 0,27-1,00). Ce gain d'efficacité était observé sans augmentation du risque hémorragique.

Enfin, quelques données issues des sous-groupes de patients obèses inclus dans les essais randomisés conduits sur la thromboprophylaxie en médecine sont disponibles. Dans l'essai MEDENOX mené chez des patients âgés de plus de 40 ans hospitalisés pour une affection médicale aiguë, l'enoxaparine (40 mg/j) réduisait significativement le risque de MVTE comparativement au placebo, sans augmentation du risque hémorragique(69). Dans cet essai, les obèses représentaient 20 % des 1102 patients inclus. Bien qu'aucune analyse formelle n'ait été réalisée dans le sous-groupe des patients obèses, les résultats sont en faveur d'une posologie fixe d'enoxaparine (40 mg/j) non adaptée au poids(80). L'essai PREVENT a comparé la daltéparine (5 000 UI/j) au placebo chez 2991 patients de plus de 40 ans hospitalisés pour une affection médicale aiguë (70). Près de 30,4 % de la population de cet essai était obèse. Si globalement, il existait une efficacité similaire de la daltéparine à dose fixe chez les 2563 patients non obèses (RR: 0,53; IC 95%: 0,34-0,82) et les 1118 patients obèses (RR: 0,64; IC 95%: 0,32-1,28), les résultats différaient selon l'IMC (81). En effet, la daltéparine était plus efficace que le placebo pour les patients présentant un IMC entre 30 et 34,9, elle était similaire au placebo pour les patients qui avaient un IMC entre 35 et 39, et elle avait tendance à être inférieure au placebo pour les patients ayant un IMC > 40. Une
dose fixe de daltéparine (5 000 UI/j) n'est peut-être pas adéquate en prévention de la MVTE en situation médicale chez les patients ayant un IMC ≥ 35.

L'HNF ne doit pas être le traitement anticoagulant préventif de la MVTE en première intention mais reste une alternative aux HBPM en cas d'insuffisance rénale sévère. Lorsqu'elle est utilisée dans cette indication, l'HNF est généralement administrée par voie sous-cutanée à une dose de 5 000 unités toutes les 12 h ou toutes les 8 h. Cette dernière posologie (5000 UI toutes les 8h) pourrait être plus appropriée chez l'obèse d'autant qu'elle serait aussi plus efficace que la plus faible posologie (5000 UI toutes les 12h) d'après les résultats d'une méta-analyse utilisant des comparaisons indirectes (82) Dans une étude de cohorte rétrospective de 5110 patients hospitalisés (dont la moitié dans des services de médecine), la fréquence de la MVTE observée chez les patients recevant l'HNF 5000 UI toutes les 8h était faible et similaire dans le groupe de patients obèses (0,7%) et dans le groupe de patients non-obèses (0,6%) (80). L'incidence de la MVTE était également faible (0,3%) chez les patients ayant un IMC ≥ 40 kg/m². Il n'y avait pas non plus de différence de saignements entre les deux groupes.

## Prévention de la MVTE en chirurgie

Pour les patients obèses, les données de la littérature sont relativement abondantes en ce qui concerne la prévention de la MVTE en contexte de chirurgie bariatrique (la chirurgie spécifique de l'obésité), beaucoup moins en ce qui concerne les autres chirurgies.

La chirurgie bariatrique est couramment pratiquée chez les patients souffrant d'obésité morbide et est associée à un risque postopératoire de MVTE intra-hospitalière allant jusqu'à 2,2% (83). Les différentes sociétés savantes proposent des recommandations assez similaires pour la thromboprophylaxie dans le contexte de chirurgie bariatrique (84-87). Ces
recommandations comprennent la déambulation précoce et l'utilisation systématique d'une prophylaxie mécanique (bas de contention et/ou compression pneumatique intermittente) pour tous les patients, même s'il n'existe pas de preuve formelle sur l'utilité de ces méthodes. En outre, une prophylaxie pharmacologique est recommandée, sauf si le risque hémorragique est élevé. Les HBPM sont généralement préférées à l'HNF, bien que les études comparant l'HBPM à l'HNF ne soient pas concluantes. La warfarine n'est pas recommandée et les AOD n'ont été que très peu étudiés dans cette situation. En revanche, la dose prophylactique optimale des HBPM reste incertaine. Dans une méta-analyse ayant inclus 1858 patients ayant subi une chirurgie bariatrique, ceux recevant une dose prophylactique ajustée au poids avaient un taux de MVTE à l'hôpital de 0,54% (IC de 95%: 0,2 à 1,0%) contre 2,0% (IC de 95%: 0,1 à 6,4%) chez ceux qui recevaient une dose fixe non adaptée au poids, mais cette différence n'était pas statistiquement significative (88). Les taux de saignements majeurs étaient similaires pour les deux groupes. Les dernières recommandations européennes d'anesthésie suggèrent toutefois (avec un grade faible 2B) d'utiliser une HBPM entre 3000 et 4000 UI anti-Xa toutes les 12h en fonction de l'IMC si les patients sont considérés à « faible » risque de MVTE et 4000 à 6000 UI anti-Xa toutes les 12h en fonction de l'IMC si les patients sont considérés à risque « élevé » de MVTE, dans cette dernière situation alors associée à une compression pneumatique intermittente (89). Ces recommandations suggèrent aussi de prolonger la prophylaxie pour une durée de 10 à 15j après la sortie de l'hôpital (grade 1C).

En chirurgie orthopédique majeure (prothèse de hanche PTH et de genou PTG), à risque élevé de MVTE, les AOD ont progressivement remplacé les HBPM. Une analyse groupée des 4 études RECORD comprenant des données provenant de 12 279 patients opérés d'une PTH ou PTG ayant reçu du rivaroxaban 10mg/j ou de l'enoxaparine 40mg X1/j (ou 30 mg X2/j) a
montré que la MVTE était significativement moins fréquente chez ceux traités par rivaroxaban (0,5% et 1,0%, respectivement p<0,001) (90). L'efficacité du rivaroxaban était homogène quelque soit le groupe de poids (70, 70-90 et > 90 kg, ce dernier groupe comprenant quand même 1474 patients) suggérant ainsi que les avantages observés du rivaroxaban peuvent également être applicables aux patients de poids élevé. Une récente revue de la littérature et méta-analyse incluant 16674 patients obèses issus de cinq essais randomisés en chirurgie orthopédique montrait que l'apixaban apparaissait plus efficace aux doses fixes recommandées chez les patients obèses sur le risque de MVTE que les HBPM (OR=0,54, IC95% 0.34-0.86, p=0,01) sans augmenter le risque de saignements (91). En revanche, le dabigatran à dose faible (150 mg/j) apparaissait moins efficace sur le risque de survenue de MVTE chez les patients obèses que l'enoxaparine (OR=1,81, IC95% 1.08- 3.03, p=0,02).

Dans les autres situations chirurgicales, le risque de MVTE dépend d'une part du type de chirurgie et d'autre part des facteurs de risque propres au patient. Avant de décider ou non d'une thromboprophylaxie, il est recommandé d'évaluer systématiquement le risque de MVTE. Le score de Caprini peut aider à classer les patients en faible risque [0-1], risque modéré [2], haut risque [3-4] et très fort risque [5](92). Dans ce score, l'IMC > 25 compte pour 1 point. Si le risque impose une thromboprophylaxie, celle-ci sera une HBPM dans la majorité des cas. Les AOD n'ont pas encore de place définie en prévention de la MVTE en dehors de la chirurgie programmée pour PTH et PTG. Dans les recommandations américaines (ACCP) aucune précision n'est donnée sur la posologie d'HBPM à utiliser chez les patients obèses, ni sur l'intérêt d'un monitorage de l'activité anti-Xa (84). Les dernières recommandations européennes en anesthésie quant à elles recommandent chez les patients obèses avec un IMC > 40, pour les chirurgies non bariatriques où une thromboprophylaxie est
indiquée, d'utiliser une dose plus élevée que la dose standard d'HBPM (3000 à 4000 UI anti-Xa toutes les 12h). Ces recommandations sont associées à un faible niveau de preuve (Grade 2C) (89).

En prévention de la MVTE chez les patients obèses, bien que les données soient limitées et qu'il y ait un besoin urgent de données fiables, il semble donc que :

- en médecine, il n'y a pas suffisamment de preuves pour proposer au patient obèse une prophylaxie différente de celle de la population générale. Toutefois, au cas par cas, il paraît raisonnable d'envisager une augmentation de la posologie d'HBPM ou d'HNF si le risque thrombotique est jugé particulièrement élevé.

- en chirurgie bariatrique, malgré l'absence de résultats issus d'essais randomisés, les experts s'accordent pour proposer des doses d'HBPM ajustées au poids ou à l'IMC

- en chirurgie orthopédique majeure, les AOD semblent pouvoir être utilisés sans modifications par rapport à la population générale

- enfin, dans les autres contextes chirurgicaux, il est possible d'adapter la thromboprophylaxie aux risques thrombotique et hémorragique du patient et de la chirurgie. En l'absence de risque hémorragique et si le risque thrombotique est jugé élevé, il est sans doute raisonnable d'ajuster les doses d'HBPM au poids ou à l'IMC du patient. Sinon, la dose habituelle doit être proposée.

* Traitement curatif de la MVTE
L'anticoagulation curative a considérablement changé au cours de la dernière décennie, avec l'arrivée des AOD, médicaments oraux à dose fixe, à demi-vie courte, d'action rapide et sans surveillance biologique. Les AOD sont indiqués aujourd'hui en première intention dans le traitement de la MVTE. Ils ont progressivement remplacé le traitement « classique » de la MVTE associant une anticoagulation rapide par une HBPM ou l'HNF pendant 5 à7 j, relayée par un traitement par anti-vitamine K (AVK). Cependant, quelque soit le traitement choisi, la stratégie optimale d'utilisation, et en particulier la posologie, n'a pas été établie chez les patients obèses. Aucun essai randomisé n'a été mené jusqu'à présent spécifiquement dans une population obèse présentant une MVTE pour évaluer l'efficacité et la sécurité d'un traitement anticoagulant sur des critères cliniques. Pour les médicaments à dose fixe, il existe une crainte de sous-dosage et d'inefficacité. Pour les médicaments dont la posologie s'adapte au poids, il peut y avoir des craintes de saignement si les doses utilisées sont effectivement les doses théoriques calculées, et des réticences à utiliser de trop fortes doses et donc finalement un risque d'inefficacité.

## Les Anticoagulants oraux directs, AOD

Le rivaroxaban et l'apixaban ont obtenu l'Autorisation de Mise sur le Marché depuis 2012 et récemment 2018 pour le traitement des thromboses veineuses profondes et de l'embolie pulmonaire (TVP/EP) ainsi que la prévention de leurs récidives. Le nombre de patients obèses et plus particulièrement de patients obèses morbides reste limité dans les principaux essais évaluant les AOD, bien que les poids ou IMC extrêmes ne soient pas des critères d'exclusion dans ces études. Par ailleurs, en raison de données pharmacocinétiques suggérant une diminution de l'exposition au médicament administré à dose fixe chez l'obèse, et donc un risque d'inefficacité (93, 94), la Société internationale de thrombose et
d'hémostase (ISTH) recommande d'utiliser la warfarine plutôt que les AOD chez les patients ayant un IMC> 40 ou un poids> 120 kg (95). Si les AOD sont quand même utilisés chez ces patients, des mesures de concentration du médicament doivent être réalisées afin de vérifier que les valeurs obtenues se situent bien dans l'intervalle attendu; dans le cas contraire, il convient de remplacer l'AOD par un AVK plutôt que de tenter un ajustement de la posologie de l'AOD. Chaque dosage est spécifique des molécules utilisées. L'idéal est de faire ce dosage 2-3 heures après la prise. Cependant, ces recommandations sont un peu « hasardeuses » car il n'existe pas de plages thérapeutiques publiées ou établies pour les AOD, en particulier pour les -xabans. De plus, les données disponibles chez les patients obèses sur les AOD indiqués dans le traitement de la MVTE en France (apixaban et rivaroxaban) sont plutôt rassurantes. Deux essais ont évalué l'efficacité et la sécurité du rivaroxaban dans le traitement de la MVTE : EINSTEIN-DVT pour la TVP, EINSTEIN-PE pour l'EP (96, 97). Dans ces études, 14,2% des patients avaient un poids > 100 kg. Les résultats sur les critères principaux d'efficacité et d'innocuité étaient homogènes pour tous les sous-groupes de poids. Une analyse post-hoc des données poolées de ces deux études n'a mis en évidence aucune association entre le poids ou l'IMC et le risque de récidive de MVTE, ou d'hémorragie chez les patients recevant le rivaroxaban (98). L'efficacité et la sécurité du rivaroxaban par rapport au traitement par énoxaparine-AVK était homogène dans les sous-groupes de poids (<50, 50-100, et >100) ou d'IMC (<25, 25-30, 30-35, > 35). Dans l'étude AMPLIFY qui évaluait l'apixaban dans la MVTE, le poids moyen des patients était de 85 kg, 19% de la population pesait plus de 100 kg et 14% avaient un IMC > 35kg/m² (99). Il n'y avait pas de différence d'efficacité entre les sous-groupes de poids et d'IMC prédéfinis et une réduction du saignement majeur était notée sous apixaban chez les patients > 100 kg et IMC > 35 kg/m². Une étude rétrospective portant sur 161 patients atteints d'obésité morbide et
recevant de l'apixaban pour une MVTE ou une fibrillation atriale, n'a montré aucune
différence entre l'apixaban et la warfarine pour le risque d'AVC ou de récidive de MVTE, et
significativement moins de saignements chez ceux recevant l'apixaban (100).

Les Héparines de bas poids moléculaire, HBPM

Les HBPM peuvent être utilisées pour le traitement de la MVTE, en association avec les
AVK à la phase aiguë, ou, seules en contexte de grossesse ou de cancer. En raison d'une
bonne prédictibilité de l'activité anticoagulante, une surveillance de l'activité anti-Xa n'est
généralement pas nécessaire. Toutefois, elle peut être utilisée et doit alors viser les cibles
spécifiques d'activité anti-Xa définies pour chaque HBPM. Pour les patients obèses, la
plupart des données disponibles sur l'utilisation des HBPM reposent sur des études ayant
utilisé les taux d'anti-Xa comme critères substitutifs de l'efficacité, malgré le manque de
preuves solides établissant une corrélation entre les deux, ainsi qu'avec le risque de
saignement. En général, l'activité anticoagulante, mesurée par l'activité anti-Xa, atteint des
niveaux appropriés lorsque les HBPM sont administrées aux patients obèses à des doses
calculées en fonction du poids jusqu'à environ 150 kg, sans qu'il soit observé de saignement
majeur excessif (101). La posologie basée sur le poids est fiable pour les patients obèses
présentant un IMC de 30 à 39 ou un poids de 100 à 150 kg, mais les données sont rares pour
les patients avec un IMC > 40kg/m² ou un poids > 150 kg. Bien qu'il existe des données
contradictoires sur la nécessité de plafonner ou non la dose d'HBPM chez les patients pesant
plus de 150 kg, la plupart des recommandations suggèrent d'utiliser une posologie en
fonction du poids corporel total sans plafonnement pour le traitement des patients obèses
morbides (101, 102).
Les données de « vraie vie » suggèrent toutefois que les cliniciens n'utilisent pas en pratique la posologie adaptée au poids chez les patients pesant plus de 150 kg, probablement en raison de préoccupations liées à une exposition excessive au médicament en raison d'un risque d'accumulation dans le tissu adipeux et une crainte des saignements. D'après le registre RIETE, les patients obèses recevaient une dose moyenne initiale d'HBPM plus faible (équivalent à 1,76 mg / kg / jour d'énoxaparine) que les patients de poids normal (équivalent à 2 mg / kg / jour d'énoxaparine)(14).

L'enoxaparine est l'HBPM la plus étudiée, mais aussi celle pour lesquelles les données sont contradictoires. Certaines retrouvent que la dose adaptée au poids sans plafonnement permet d'obtenir des activités anti-Xa cibles sans excès de saignement (103). D'autres au contraire suggèrent qu'en utilisant une dose adaptée au poids chez les patients obèses morbides, on obtient des concentrations supra-thérapeutiques (104, 105). Il est par contre assez unanimement suggéré que la dose en deux injections quotidiennes (1mg/kg X2/j) est préférable à la dose en une injection quotidienne (1.5mg/kg X1/j). La daltéparine est en général administrée à raison de 100 UI / kg X 2/j. Les données disponibles chez les patients obèses recevant cette posologie sans plafonnement (jusqu'à 196 kg) sont rassurantes d'après les taux d'activité anti-Xa obtenus et l'absence de saignement excessif (106). La tinzaparine est administrée à raison de 175 UI/kg X 1/j, avec une dose maximale quotidienne de 18 000 unités anti-Xa. Des résultats très rassurants étaient observés avec cette HBPM dans une étude pharmacologique ayant inclus 37 patients en surpoids et obèses (poids entre 101 et 165 kg, IMC de 26 à 61) (107).

L'héparine non fractionnée, HNF
L'utilisation de l'HNF dans le traitement curatif de la MVTE doit être réservée aux patients insuffisants rénaux ou présentant une EP grave et/ou instable. Lorsqu'elle est utilisée en traitement curatif, l'HNF est initialement administrée en fonction du poids, soit en deux ou trois injections sous-cutanées par jour, soit en perfusion intraveineuse continue. La biodisponibilité de l'HNF et son activité anticoagulante étant imprévisibles, une surveillance du niveau d'anticoagulation par la mesure de l'activité anti-Xa, ou à défaut par le temps de céphaline activée (TCA) est recommandée. L'utilisation de l'activité anti-Xa doit être privilégiée par rapport au dosage du TCA du fait d'une grande variabilité de celui-ci en fonction des techniques de mesure utilisées et de l'état inflammatoire des patients. L'objectif thérapeutique est défini par une zone optimale comprise entre 0,3 à 0,7 unités anti-Xa/ml. En pratique, les médecins sont réticents à la prescription de hautes doses d'HNF adaptées au poids craignant une majoration du risque hémorragique, comme l'a montré l'étude rétrospective d'Hurewitz et al (108). Sur 84 patients obèses, dont 80 avec une EP, 89% des patients recevaient un bolus et une dose initiale d'HNF en dessous des doses recommandées. La différence entre la dose recommandée en fonction du poids et celle prescrite augmentait proportionnellement avec le poids du patient, illustrant ainsi l'appréhension des praticiens à adapter les doses d'HNF au poids des patients obèses. Près d'un tiers de ces patients présentaient un délai de plus de 24h avant d'atteindre la dose thérapeutique. Néanmoins, les conséquences cliniques en termes de récidive thrombotique ou de saignement n'étaient pas décrites dans cette étude. Dans l'attente de nouvelles données, il est recommandé chez les patients obèses d'instaurer l'HNF à la dose adaptée au poids du patient et de surveiller biologiquement le niveau d'anticoagulation grâce à l'activité anti-Xa (101).

Les anti-vitamine K, AVK
Bien que les AOD s'imposent progressivement dans le traitement de la MVTE, les AVK (warfarine et fluindione) demeurent largement prescrits, en relai de l'HNF ou d'une HBPM. La réponse anticoagulante aux AVK étant très variable d'un individu à l'autre et pour le même individu au cours de sa vie, et l'index thérapeutique de ces médicaments étant étroit, une surveillance biologique par la mesure de l'INR est obligatoire. L'INR permet de détecter les sous-dosages et surdosages de l'AVK et d'induire les ajustements de posologie nécessaires.

Il semble que le poids contribue peu à la variation globale de la dose des AVK. Toutefois, il a été retrouvé une association entre l'IMC et la dose d'AVK totale cumulée par semaine suggérant que les patients obèses ont besoin d'une dose plus importante de warfarine pour maintenir leur INR dans la zone thérapeutique (109). Les patients obèses et obèses morbides ont également une réponse réduite à la warfarine à l'initiation du traitement en comparaison aux patients non obèses et nécessitent un délai plus long pour atteindre l'INR thérapeutique (8 et 10 jours contre 6 jours)(110). Si la dose de warfarine est influencée par l'IMC, le risque de saignement l'est aussi. Une étude rétrospective évaluant la relation entre l'IMC et risque de saignement montrait que l'IMC majorait le risque de saignement chez les patients traités par warfarine avec un risque accru chez les patients obèses (111).

Quelque soit le poids ou l'IMC du patient, une surveillance stricte des patients traités par AVK par le dosage de l'INR doit être réalisée. Chez les patients obèses, il faut s'attendre à devoir augmenter un peu les posologies et à atteindre plus tardivement la zone thérapeutique de l'INR par rapport aux patients non obèses.

## Conclusion
Malgré la forte prévalence de l'obésité, y compris dans la population de MVTE, il est assez surprenant de ne pas avoir plus de données fiables concernant le retentissement de l'obésité sur la prise en charge de la MVTE. Si l'obésité semble bien être un facteur de risque de survenue de MVTE, il ne s'agit probablement que d'un facteur de risque mineur qui doit surtout être pris en considération lorsqu'il est associé à d'autres facteurs de risque. Sur le plan diagnostique, en l'absence de stratégie spécifique dans la population obèse, il convient de suivre les stratégies diagnostiques validées pour la population générale. Des difficultés de réalisation et d'interprétation des examens d'imagerie sont toutefois à redouter. En prévention de la MVTE, les attitudes varient d'un contexte à l'autre. Si des adaptations de dose des HBPM en fonction du poids ou de l'IMC sont probablement nécessaires pour la chirurgie bariatrique, il n'est pas certain que ces adaptations se justifient pour les autres types de chirurgie ou pour la prévention en milieu médical, même si elles peuvent être proposées au cas par cas. Les AOD à dose fixe en chirurgie orthopédique majeure semblent pouvoir être utilisés sans modification par rapport à la population générale. Concernant le traitement curatif de la MVTE, l'ISTH ne recommande pas les AOD pour des poids excédant 120kg ou un IMC > à 40kg/m² bien que les quelques données disponibles chez ces patients soient rassurantes. Les héparines et les AVK doivent être prescrits chez les patients obèses comme dans la population générale avec des posologies adaptées au poids du patient sans plafonnement pour les héparines, et une surveillance stricte de l'INR pour les AVK. De nouvelles études de qualité sont nécessaires afin de réduire les incertitudes et d'optimiser la prise en charge de la MVTE chez les patients obèses.
## POINTS FORTS :

- L'obésité touche une forte proportion de patients; elle est considérée comme un facteur de risque d'embolie pulmonaire et/ou de thrombose veineuse profonde, spécialement si est associée à d'autres facteurs de risque de MVTE.

- Chez les patients obèses, aucune validation d'un algorithme diagnostique de MVTE

- Chez la population obèse, les examens d'imagerie peuvent être de mauvaise qualité et non interprétables.

- Chez les patients obèses, en prévention de la MVTE, les études sont de faible niveau de preuve.

- L'adaptation des posologies d'héparine au poids des patients, ne peut être proposée qu'au cas par cas, sauf dans le contexte de la chirurgie bariatrique.

- En traitement curatif, on peut utiliser

- soit le traitement classique par héparines (adaptées au poids et surveillées par le dosage de l'activité anti-Xa), avec relais AVK possible nécessitant une surveillance de l'INR.

- soit les AOD qui ne doivent pas être prescrits pour des poids excédant 120kg ou un IMC > à 40kg/m2.

- Dans le domaine de la MVTE, pour améliorer la prise en charge diagnostique et thérapeutique, des études dédiées spécifiquement aux patients obèses sont indispensables.
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## Légende dde la figure

**Figure 1: Mécanismes impliqués dans la survenue de thrombose en cas d'obésité**

L'obésité provoque un état prothrombotique provoqué par une inflammation chronique, une fibrinolyse altérée et des facteurs cliniques tels que l'immobilité et l'insuffisance cardiaque. Les adipokines et les cytokines pro-inflammatoires sécrétées par les macrophages M1 dans le tissu adipeux contribuent à la régulation positive des facteurs pro-coagulants tels que le facteur tissulaire et l'inhibiteur du plasminogène-1 (PAI-1), ce qui entraîne une augmentation de la production de thrombine, une activation accrue des plaquettes et un risque accru de thrombose.
<table><caption>Tableau 1 : traitement préventif et curatif de la MVTE dans la population générale et chez les patients obèses</caption><thead><tr><th></th><th>Population générale</th><th>Patients obèses</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="3">Traitement préventif de la maladie thromboembolique veineuse</td></tr><tr><td rowspan="2">En médecine</td><td>Enoxaparine 4000 UI anti-Xa/j en SC<br>Dalteparine 5000 UI anti-Xa/j en SC<br>Fondaparinux 2.5 mg SC/j<br><br>Si insuffisance rénale :<br>HNF 5000 UI SC/12h</td><td>Idem<br><br>Au cas par cas si risque<br>thrombotique majeur et<br>absence de risque<br>hémorragique, discuter une<br>augmentation des doses :<br>- Enoxaparine 6000 UI<br>anti-Xa x1 SC/j ou<br>4000 UI anti-Xa X2<br>SC/j<br>- HNF 5000 ou 7500 UI<br>SC/8 h</td></tr><tr><td>Enoxaparine 4000 UI anti-Xa SC X1/j<br>Rivaroxaban 10 mg X1 PO/j<br>Apixaban 2,5 mg X2 PO/j<br><br>Si insuffisance rénale :<br>HNF 5000 UI SC/12h</td><td>Idem<br><br>Au cas par cas si risque<br>thrombotique majeur et<br>absence de risque<br>hémorragique, discuter une<br>augmentation des doses<br>d'HBPM :<br>- Enoxaparine 3000 UI<br>anti-Xa x2 SC/j ou<br>4000 UI anti-Xa X2<br>SC/j<br>Pas de modification des<br>doses d'AOD</td></tr><tr><td>Chirurgie orthopédique</td><td>Non applicable</td><td>HBPM en fonction de l'IMC<br>- si « faible risque<br>thrombotique »<br>HBPM 3000-4000 UI<br>anti-Xa SC/12h<br>- si « risque<br>thrombotique élevé »<br>HBPM 4000-6000 UI<br>anti-Xa SC/12h<br>Si insuffisance rénale HNF<br>5000 ou 7500 UI SC/8 h</td></tr><tr><td>Chirurgie bariatrique</td><td>Enoxaparine 4000 UI anti-Xa SC X1/j</td><td>Idem<br><br>Au cas par cas si risque<br>thrombotique majeur et</td></tr><tr><td>Chirurgie générale</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
<table><tr><td></td><td>absence de risque<br/>hémorragique, discuter une<br/>augmentation des doses:<br/>- Enoxaparine 6000 UI<br/>anti-Xa x1 SC/j ou<br/>4000 UI anti-Xa X2<br/>SC/j<br/>HNF 5000 ou 7500 UI SC/8 h</td></tr></table>

## Traitement curatif de la maladie thromboembolique veineuse

<table><tr><td rowspan="3">Traitement « classique »</td><td>HBPM dose adaptée au poids<br/>du patient minimum 5 jours-<br/>relai précoce warfarine<br/>(objectif INR entre 2 et 3) :<br/>Enoxaparine 1mg/kg 2 fois/j ou<br/>1.5 mg/kg 1 fois/j<br/>Daltéparine 100 UI/kg 2 fois/j<br/>Tinzaparine 175 UI/kg 1 fois/j</td><td>Idem<br/>Pour l'enoxaparine, préférer le<br/>schéma à 2 injections SC/j soit<br/>1mg/kg 2 fois/j<br/>Contrôle de l'activité anti-Xa</td></tr><tr><td>Si insuffisance rénale, ou<br/>embolie pulmonaire grave :<br/>HNF dose poids pendant<br/>minimum 5 jours-relai précoce<br/>warfarine (objectif INR entre 2<br/>et 3)</td><td></td></tr><tr><td>Rivaroxaban : 15mg 2 fois/jour<br/>pendant 3 semaines puis 20mg<br/>1 fois/jour<br/>Apixaban 10 mg 2 fois/jour<br/>pendant 7 jours puis 5mg 2<br/>fois/jour</td><td>Idem<br/>Pas d'adaptation des doses<br/>d'AOD<br/>Si poids > 120 kg ou IMC > 40,<br/>contrôle de la concentration<br/>plasmatique de l'AOD</td></tr></table>
Obésité

Inflammation Chronique

Fibrinolyse

Immobilité
Stase veineuse
Insuffisance cardiaque

Adipokines
Cytokines
Facteur tissulaire
Macrophage

THROMBOSE