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# Estimation des facteurs faisant réaliser des scanners cérébraux hors recommandations dans le cadre de traumatismes crâniens légers dans le service d'accueil des urgences du CHU Amiens Picardie

Flore Tabaka

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Flore Tabaka. Estimation des facteurs faisant réaliser des scanners cérébraux hors recommandations dans le cadre de traumatismes crâniens légers dans le service d'accueil des urgences du CHU Amiens Picardie. Médecine humaine et pathologie. 2022. dumas-03959665

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Submitted on 15 Feb 2023

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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTE DE MEDECINE

Année 2022

THESE POUR LE DIPLOME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MEDECINE -SPECIALITE

MEDECINE D'URGENCE

# Estimation des facteurs faisant réaliser des scanners cérébraux hors recommandations dans le cadre de traumatismes crâniens légers dans le service d'accueil des urgences du CHU Amiens

## Picardie

Présentée et soutenue publiquement le 30/09/2022 à 16 heures

Par TABAKA Flore

## JURY

Président :

Monsieur le Professeur Éric HAVET

Assesseurs :

Monsieur le Professeur Thierry YZET

Madame la Docteure Laure DOMISSE

Directeur de thèse :

Monsieur le Docteur Mathieu RAVELLO
Remerciements

A mon Président de jury,

Monsieur le Professeur Éric HAVET,

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
Anatomie – Chirurgie orthopédique
Assesseur en charge des formations
Vice-Doyen
Chevalier de l'Ordre des Palmes Académiques

Vous me faites le grand honneur de juger mon travail et de présider le jury de cette thèse.
Veuillez trouver ici la marque de ma gratitude et de mon profond respect.
A mon Directeur de Thèse,

**Monsieur le Docteur Mathieu RAVELLO,**

Praticien Hospitalier
(Médecine d'Urgence)
CHU AMIENS Picardie

Pour ton expertise et ton implication dans ce travail, pour ton temps malgré une vie personnelle bien remplie.... Et enfin pour ta gentillesse et ta bienveillance quotidienne dans le travail, avec tes interlocuteurs, tes collègues et bien sûr, avec tes patients.

Sois assuré de ma reconnaissance et de mon profond respect.

**A Monsieur le Professeur Thierry YZET,**

Professeur Associé de Radiologie
CHU AMIENS

Vous me faites le grand honneur de juger mon travail.

Veuillez trouver ici la marque de ma gratitude et de mon profond respect.

**A Madame la Docteure Laure DOMISSE,**

Praticien Hospitalier
Médecin Responsable
Service d'Accueil des Urgences Polyvalentes Adultes
SAUPA - SAMU 80,

Pour ta confiance, ton soutien, ta bienveillance et parfois même ta protection durant mes années d'externat et mes tout premiers pas d'interne de médecine d'urgence.

Tu me fais le grand honneur de juger mon travail.

Sois assurée de ma gratitude et de mon profond respect.
A Monsieur le Docteur Norair AIRAPETIAN

Médecin réanimateur

Service de réanimation polyvalente

Centre Hospitalier Simone Veil de Beauvais

Pour ton aide précieuse et ta patience à mon égard.

Sois assuré de ma gratitude et de mon profond respect.

A l'ensemble des équipes médicale et paramédicale du service Urgences adultes - SAMU
80 du CHU Amiens Picardie

Pour m'avoir donné la précieuse chance de rencontrer ma vocation.

A l'ensemble des équipes médicale et paramédicale du Pôle Urgences-Réanimation du
Centre Hospitalier Simone Veil de Beauvais

Pour m'avoir accueillie à bras ouverts, formée et épaulée avec bienveillance, et pour avoir su
me convaincre de ne plus jamais repartir...

A toutes les merveilleuses personnes qui composent ma vie et me rende heureuse chaque
jour

Je vous aime.
## Liste des abréviations

<table><thead><tr><td>ABREVIATION</td><td>DÉFINITION DU TERME</td></tr></thead><tbody><tr><td>AAG</td><td>Antiagrégants plaquettaire</td></tr><tr><td>ACG</td><td>Anticoagulants</td></tr><tr><td>AOD</td><td>Anticoagulants oraux directs</td></tr><tr><td>AVK</td><td>Antivitamine k</td></tr><tr><td>AVP</td><td>Accident de la voie publique</td></tr><tr><td>CHU</td><td>Centre hospitalier universitaire</td></tr><tr><td>CHUAP</td><td>CHU Amiens-Picardie</td></tr><tr><td>CT scan</td><td>Abréviation pour tomodensitométrie en anglais</td></tr><tr><td>F</td><td>Femme(s)</td></tr><tr><td>GCS</td><td>Score de Glasgow</td></tr><tr><td>H</td><td>Homme(s)</td></tr><tr><td>HED</td><td>Hématome extra dural</td></tr><tr><td>HSA</td><td>Hémorragie sous arachnoïdienne</td></tr><tr><td>HSD</td><td>Hématome sous dural</td></tr><tr><td>IC</td><td>Intra crânienne</td></tr><tr><td>LIC</td><td>Lésion intra crânienne</td></tr><tr><td>NACO</td><td>Nouveaux anticoagulants oraux</td></tr><tr><td>OMS</td><td>Organisation mondiale de la santé</td></tr><tr><td>PCI</td><td>Perte de connaissance initiale</td></tr><tr><td>SAUPA</td><td>Service d'Accueil des Urgences Polyvalentes Adultes</td></tr><tr><td>SFMU</td><td>Société française de médecine d'urgence</td></tr><tr><td>SFR</td><td>Société française de radiologie</td></tr><tr><td>TC</td><td>Traumatisme crânien</td></tr><tr><td>TCCL</td><td>Traumatisme craniocérébral léger</td></tr><tr><td>TCCM</td><td>Traumatisme craniocérébral mineur</td></tr><tr><td>TCL</td><td>Traumatisme crânien léger</td></tr><tr><td>TCM</td><td>Traumatisme crânien minime/=mineur</td></tr><tr><td>TDM</td><td>Tomodensitométrie</td></tr><tr><td>UHTCD</td><td>Unité d'hospitalisation de très courte durée</td></tr><tr><td>VPN</td><td>Valeur prédictive négative</td></tr><tr><td>VPP</td><td>Valeur prédictive positive</td></tr></tbody></table>
<table>
  <tbody>
    <tr>
      <td>8.1</td>
      <td>Justification de la recherche</td>
      <td>21</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>8.2</td>
      <td>Objectif principal</td>
      <td>22</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>8.3</td>
      <td>Objectifs secondaires</td>
      <td>22</td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="2">Matériel et méthodes</td>
      <td>23</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>1</td>
      <td>Design de l'étude</td>
      <td>23</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2</td>
      <td>Patients et données</td>
      <td>24</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.1</td>
      <td>Modalités de recrutement des patients</td>
      <td>24</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.2</td>
      <td>Modalités de recueil des données</td>
      <td>24</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.3</td>
      <td>Données recueillies</td>
      <td>25</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3</td>
      <td>Analyse des données</td>
      <td>27</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4</td>
      <td>Analyse statistique</td>
      <td>27</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.1</td>
      <td>Analyses univariées</td>
      <td>27</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.2</td>
      <td>Analyses bivariées</td>
      <td>27</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5</td>
      <td>Cadre réglementaire</td>
      <td>28</td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="2">Résultats</td>
      <td>29</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>1</td>
      <td>Généralités des résultats</td>
      <td>29</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2</td>
      <td>Description de la population incluse</td>
      <td>30</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.1</td>
      <td>Données recueillies dans la population globale et statistiques descriptives</td>
      <td>30</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.2</td>
      <td>Statistiques descriptives des motifs d'entrée aux urgences dans la population globale de l'étude</td>
      <td>33</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.3</td>
      <td>Statistiques descriptives de l'orientation des patients après prise en charge aux urgences dans la population globale</td>
      <td>34</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3</td>
      <td>Analyse comparative des scanners indiqués versus non indiqués</td>
      <td>35</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.1</td>
      <td>Statistiques générales</td>
      <td>35</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2</td>
      <td>Motifs d'entrée aux urgences</td>
      <td>37</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.3</td>
      <td>Orientation des patients au décours de la prise en charge pour TCL</td>
      <td>39</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4</td>
      <td>Analyse comparative des scanners positifs versus négatifs</td>
      <td>41</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5</td>
      <td>Analyse descriptive parmi la population spécifique « patients alcoolisés »</td>
      <td>43</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.1</td>
      <td>Incidence des scanners non indiqués dans la population « patients alcoolisés »</td>
      <td>43</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.2</td>
      <td>Incidence des lésions dans la population « patients alcoolisés »</td>
      <td>44</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.3</td>
      <td>Autres analyses descriptives parmi la population « patients alcoolisés »</td>
      <td>46</td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="2">Discussion</td>
      <td>48</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>1</td>
      <td>Discussion de la méthode</td>
      <td>48</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>1.1</td>
      <td>Puissance de l'étude</td>
      <td>48</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>1.2</td>
      <td>Limites et biais de l'étude</td>
      <td>48</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2</td>
      <td>Principaux résultats</td>
      <td>48</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.1</td>
      <td>Comparaison des populations « scanners indiqués » et « scanners non indiqués »</td>
      <td>48</td>
    </tr>
  </tbody>
</table>
<table><tr><td>2.2</td><td>Analyse de la population « patients alcoolisés »</td><td>49</td></tr><tr><td>3</td><td>Discussion des résultats</td><td>50</td></tr><tr><td>3.1</td><td>Résultats dans la population globale et discussion de l'analyse comparative</td><td>50</td></tr><tr><td>3.2</td><td>Résultats dans la population « patients alcoolisés »</td><td>51</td></tr><tr><td>4</td><td>Perspectives / significativité clinique</td><td>52</td></tr><tr><td colspan="2">Conclusion</td><td>53</td></tr><tr><td colspan="2">Liste des tableaux</td><td>54</td></tr><tr><td colspan="2">Liste des figures</td><td>55</td></tr><tr><td colspan="2">Bibliographie</td><td>56</td></tr><tr><td colspan="2">Annexe 1</td><td>57</td></tr><tr><td colspan="2">Annexe 2</td><td>58</td></tr></table>
# Introduction

## 1 Introduction générale

Le traumatisme crânien léger (TCL) est un motif fréquent de recours à un service d'accueil d'urgence, dont les coûts sont estimés en Europe à 33 billions d'euros par an. [1][2][3]

Les recommandations les plus récentes sur la prise en charge des TCL ont été éditées en 2012 par la Société française de médecine d'urgence (SFMU).[4]

Dans une pré-étude menée par le service de radiologie du CHU Amiens-Picardie (CHUAP), il a été constaté que 15% des scanners cérébraux réalisés dans le cadre d'un TCL n'étaient pas recommandés (Annexe 2).

De nombreux travaux ont été réalisés au sujet des facteurs de risque de lésions hémorragiques ou traumatiques devant motiver à la réalisation d'une imagerie. Cependant, ces travaux sont bien souvent accès sur la clinique, les traitements et les antécédents du patient, et il en existe peu ou pas qui prennent en compte les difficultés quotidiennes de la médecine d'urgence, à savoir le manque de capacité de surveillance hospitalière par manque de lit disponible, les facteurs sociaux pouvant compliquer les prises en charge, le défaut de compliance des patients dans le contexte d'une surveillance au domicile d'un traumatisé crânien ou encore le manque de fiabilité de l'examen neurologique ou de l'interrogatoire du patient dans certaines situations. Notre objectif principal a pour but d'estimer le pourcentage des tomodensitométries (TDM) cérébrales non indiquées et de comprendre ce qui motive les praticiens à utiliser l'imagerie lorsque cela n'est pas recommandé.

Nous pourrons ainsi mettre en évidence des axes d'amélioration des pratiques du service dans le prise en charge des patients atteints d'un TCL et donc éviter des imageries couteuses [5] et irradiantes.

Si des relations statistiques sont établies, nous pourrons mettre en place des protocoles communs aux praticiens de médecine d'urgence et de radiologie, pour une amélioration du flux quotidien et de la fluidité des prises en charge.
# 2 Définitions du traumatisme crânien

## 2.1 Définition selon l'OMS

L'organisation mondiale de la santé (OMS) définit les TCL comme une lésion cérébrale aiguë qui résulte d'une énergie mécanique à la tête provenant de forces physiques externes.
Les critères opérationnels permettant l'identification clinique sont les suivants :

* Confusion ou désorientation ;

* Perte de connaissance pendant 30 minutes ou moins ;

* Amnésie post-traumatique pendant moins de 24 heures ;

* Autres anomalies neurologiques transitoires (signes focaux) ;

* Crises d'épilepsie ;

* Lésion intracrânienne n'exigeant pas de chirurgie ;

* Score entre 13 et 15 à l'échelle de Glasgow 30 minutes après la blessure ou plus tard, lors de la consultation en vue d'obtenir des soins de santé.[6]

## 2.2 Définition selon le score de Glasgow (GCS)

Selon l'échelle de Glasgow (Figure 1), nous pouvons classer le traumatisme crânien (TC) en 3 niveaux :

* Mineur si GCS ≥ 13 ;

* Modéré si GCS entre 9 et 12 ;

* Sévère si GCS ≤ 8. [1]
<table><caption>Figure 1 : Score de Glasgow</caption><thead><tr><th colspan="2">SCORE DE GLAGOW DE 3 À 15 - ADULTE ET GRAND ENFANT</th></tr></thead><tbody><tr><th colspan="2">Ouverture des yeux</th></tr><tr><td>Spontanée</td><td>4</td></tr><tr><td>A la voix</td><td>3</td></tr><tr><td>A la douleur</td><td>2</td></tr><tr><td>Absente</td><td>1</td></tr><tr><th colspan="2">Réponse verbale</th></tr><tr><td>Précise, orientée</td><td>5</td></tr><tr><td>Confuse, désorientée</td><td>4</td></tr><tr><td>Inappropriée</td><td>3</td></tr><tr><td>Sons incompréhensibles</td><td>2</td></tr><tr><td>Absente</td><td>1</td></tr><tr><th colspan="2">Réponse motrice</th></tr><tr><td>Sur ordre</td><td>6</td></tr><tr><td>Adaptée, localise la douleur</td><td>5</td></tr><tr><td>Évitement à la douleur</td><td>4</td></tr><tr><td>En flexion, décortication</td><td>3</td></tr><tr><td>En extension, décérébration</td><td>2</td></tr><tr><td>Absente</td><td>1</td></tr></tbody></table>

## 2.3 Nuances de définitions

Nous noterons qu'il existe des désaccords selon certains auteurs concernant la limite du score de Glasgow permettant de classifier un TC en TCL. En effet, certains auteurs utilisent la limite d'un score de Glasgow à 15 quand d'autres l'utilisent à 13.

De plus, plusieurs termes sont utilisés pour parler de l'entité que représente le traumatisme crânien léger :

* TCCM = Traumatisme cranio-cérébral mineur

* TCCL = Traumatisme cranio-cérébral léger

* TCL = Traumatisme crânien léger

* TCM = Traumatisme crânien minime
# 3 Épidémiologie du traumatisme crânien léger

## 3.1 Incidences

L'incidence annuelle globale mondiale des TCL est estimée entre 100 et 300 pour 100 000 habitants (235 pour 100 000 en Europe) avec des pics d'incidence aux 2 âges extrêmes de la vie et chez le jeune adulte. [2]

Les pics d'incidence du TCL se situent : chez les jeunes enfants < 5 ans, chez les jeunes adultes (15-25 ans) et les personnes âgées (> 75 ans).[1]

31/08/2022 15:05:00 Les TCL représentent 70 à 90% de l'ensemble des TC.[7]

a supprim

## 3.2 Morbidité

Dans ces TCL, seuls 7 à 10% des patients présentent des anomalies à l'imagerie cérébrale, dont moins de 1% relèvera d'une indication neurochirurgicale.[7]

La fréquence de lésions cérébrales détectées et d'interventions neurochirurgicales est respectivement de 5,5 % et 0,4 % pour les GCS 15, 13,6 % et 0,9 % pour les GCS 14, 20 % et 1,3 % pour les GCS 13. [2]

## 3.3 Mortalité

Les décès imputables aux TCL sont estimés à environ 0,1%.[7]

Le TC est une cause majeure de décès chez le jeune d'âge inférieur à 40 ans.[8]
# 4 Mécanismes et causes des TCL

## 4.1 Mécanismes

### 4.1.1 Lésions primaires

**Le choc direct :**

Lésion créée par l'impact direct sur la boîte crânienne, responsable d'une déformation ou d'une rupture des enveloppes.

Selon la violence du choc cela pourra entrainer :

* Une plaie du cuir chevelu,

* Une fracture du crâne,

* Une embarrure,

* Une plaie crânio-cérébrale.

L'énergie du choc alors transmise à l'encéphale peut être responsable de lésions intra parenchymateuses (contusions) :

* Hématome extra-dural (HED),

* Hématome sous-dural (HSD),

* Contusion cérébrale,

* Hémorragie sous arachnoïdienne (HSA) post traumatique. [10]

Il peut en résulter aussi des lésions de type contrecoup du côté opposé à la zone d'impact, liées à la transmission de l'onde de choc, d'où l'importance de localiser la zone d'impact pour aider à l'interprétation de l'imagerie cérébrale.[1]

**Phénomènes d'accélération-décélération**

Ces phénomènes résultent d'un déplacement de l'encéphale dans la boîte crânienne, responsable d'une compression et d'un étirement du parenchyme cérébral et des vaisseaux :

* Accélération-décélération linéaire par choc frontal à l'origine d'une contusion frontale et d'une lésion de contrecoup occipitale,
* Accélération-décélération angulaire à l'origine de lésions de cisaillement de la substance blanche (lésions axonales diffuses). [1]

### 4.1.2 Lésions secondaires

Les lésions secondaires apparaissent dans les minutes et heures suivant la survenue d'un TC. Il existe des phénomènes lésionnels progressifs jusqu'à un mois après le TC.

Ces lésions secondaires sont représentées par :

* L'œdème cérébral post traumatique (œdème interstitiel, intracellulaire, hydrostatique et osmotique),

* Les lésions ischémiques cérébrales secondaires,

* La mort cellulaire retardée (apoptose), probablement grande responsable des séquelles neurologiques à long terme. [10][9]

## 4.2 Causes

Les causes majeures de TC étaient selon la SFMU en 2013[1]:

* Les chutes (52,5 %),

* Les Accidents de la Voie Publique (AVP) (26,3 %),

* Les agressions (14,2 %),

* Les traumatismes pénétrants (plus rarement en Europe qu'aux USA).

## 4.3 Traumatisme crânien léger chez la personne âgée

Nous sommes face à une incidence croissante des recours aux urgences pour TCL, ceci pouvant s'expliquer par le vieillissement croissant de la population en France.[7]

Cette situation démographique explique l'importance des TCL (chute à domicile, chute associée aux anticoagulants (ACG) ou antiagrégants (AAG)) et justifie que l'on cadre l'utilisation de l'imagerie cérébrale.[7]

Comme dans l'étude de Fournier et al de 2019, il semble important de prendre en compte l'âge pour la prise en charge des patients atteints de TCL car le public âgé, largement représenté, pourra exercer une grande influence sur les pratiques cliniques et para cliniques futures et limiter la réalisation de TDM cérébrales.[11]
# 5 TDM cérébrale dans le cadre d'un traumatisme crânien léger

## 5.1 Recommandations passées

L'indication du scanner cérébral dans le cadre des TCL a longtemps fait débat depuis son introduction au début des années 1970 [12] et de nombreuses recommandations ont été publiées au fil des années.[8]

Longtemps, l'évaluation de l'utilisation du scanner cérébral dans les TCL a été guidée par la classification de Masters (Figure 2) datant de 1990 et basée sur une étude prospective de 1987.[1]

Elle catégorisait 3 groupes de patients, dont le groupe 1 à « risque faible de lésions intra cérébrales » guidait la prise en charge vers l'absence de recours à l'imagerie cérébrale.

<table><caption>Figure 2 : Classification de Masters</caption><thead><tr><th colspan="3">CLASSIFICATION DE MASTERS</th></tr><tr><th>Groupe 1 (Risque faible)</th><th>Groupe 2 (Risque modéré)</th><th>Groupe 3 (Risque élevé)</th></tr></thead><tbody><tr><td>GCS 15<br>Patient asymptomatique<br>Céphalalgique<br>Sensation de vertige<br>Hématome, plaie, contusion ou abrasion du scalp<br>Absence de signe des groupes 2 et 3</td><td>PCI<br>Amnésie post-TC<br>Comitialité post-TC<br>Intoxication (OH/Drogues)<br>Céphalées progressives<br>Vomissements<br>Polytraumatisé<br>Traumatisme sous claviculaire<br>Lésions faciales sévères<br>Signe de fracture basilaire<br>Fracture + dépression ou lésion pénétrante<br>Hémophilie/AVK<br>Age > 65ans</td><td>GCS 13<br>Altération de la conscience (causes toxiques et comitiale exclues)<br>Signes neurologiques focaux<br>Plaie pénétrante<br>Embarrure</td></tr></tbody></table>
Ensuite, la Canadian CT Head Rules datant de 2001 (Figure 3) séparait des critères à haut risque de lésions à l'imagerie et donc d'interventions neurochirurgicales et des critères à risque modéré. Ces critères ont été analysés dans plusieurs études. [13]

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 3 : Canadian CT Head Rules</figcaption></figure>

Nous pouvons également citer le New Orleans Criteria (Figure 4) qui semblait moins sensible et avec une moins bonne valeur prédictive négative (VPN) selon une étude comparative de Bouidia et al en 2013.[14]

Ces critères ne pouvaient s'appliquer que pour un GCS égal à 15.
<table><caption>**Figure 4 : New Orleans Criteria**</caption><thead><tr><th colspan="2">Table 13. New Orleans Criteria</th></tr></thead><tbody><tr><td>Head CT is required for blunt trauma patients with loss of consciousness, GCS 15, a normal neurological examination*, and any of the following:<ul><li>Headache</li><li>Vomiting</li><li>Age over 60 years</li><li>Drug or alcohol intoxication</li><li>Deficits in short-term memory</li><li>Physical evidence of trauma above the clavicles</li><li>Seizure</li></ul><p>*Normal cranial nerves and normal strength and sensation in the arms and legs, as determined by a physician on the patient's arrival at the emergency department</p></td><td></td></tr></tbody></table>

Le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) publié en 2003 [14] et guidant les praticiens sur la prise en charge des TCL en régulation, en préhospitalier ainsi que dans la prise en charge intra hospitalière initiale, a fortement inspiré la rédaction des recommandations de 2012.
## 5.2 Recommandations actuelles

Le TCL a fait l'objet de recommandations en 2012 en ce qui concerne la SFMU [4], qui ont été mises à jour en 2010 en ce qui concerne la société française de radiologie (SFR). [18]

### 5.2.1 Critères de réalisation d'une TDM Cérébrale selon les recommandations de la SFMU

<table><caption>Tableau 1 : Facteurs de risque devant faire réaliser un scanner cérébral</caption><tr><td>• Déficit neurologique focalisé</td></tr><tr><td>• Amnésie des faits de plus de 30 minutes avant le traumatisme (amnésie rétrograde)</td></tr><tr><td>• GCS inférieur à 15 à 2 heures du traumatisme</td></tr><tr><td>• Perte de conscience ou amnésie des faits associée à<br/>- un des mécanismes traumatiques suivants : piéton renversé par un véhicule motorisé, patient éjecté d'un véhicule ou chute d'une hauteur de plus d'un mètre<br/>- ou un âge de plus de 65 ans</td></tr><tr><td>• Suspicion de fracture ouverte du crâne ou d'embarrure</td></tr><tr><td>• Tout signe de fracture de la base du crâne (hémotympan, ecchymose périorbitaire bilatérale), otorrhée ou rhinorrhée de liquide cérébrospinal</td></tr><tr><td>• Plus d'un épisode de vomissement chez l'adulte</td></tr><tr><td>• Convulsion post-traumatique</td></tr><tr><td>• Trouble de la coagulation (traitement AVK, antiagrégant...)</td></tr><tr><td>GCS : Glasgow Coma Score<br/>AVK : Antivitamine K</td></tr></table>
<table><caption>**Tableau 2 : Facteurs de risque devant faire réaliser un scanner cérébral dans l'heure**</caption><tr><td><ul><li>Déficit neurologique focalisé</li><li>GCS inférieur à 15 à 2 heures du traumatisme</li><li>Suspicion de fracture ouverte du crâne ou d'embarrure</li><li>Tout signe de fracture de la base du crâne (hémotympan, ecchymose périorbitaire bilatérale), otorrhée ou rhinorrhée de liquide cérébrospinal</li><li>Plus d'un épisode de vomissement chez l'adulte</li><li>Convulsion post-traumatique</li><li>Traitement par AVK</li></ul></td></tr><tr><td>GCS : Glasgow Coma Score<br>AVK : Antivitamine K</td></tr></table>

### 5.2.2 Alternative à la TDM cérébrale dans le traumatisme crânien léger

En l'absence de ces critères, le patient doit bénéficier d'une surveillance d'un TC par un proche au domicile ou dans certains cas lors d'une hospitalisation.[4]

### 5.2.3 Utilité et disponibilité de la TDM cérébrale

L'intérêt du scanner cérébral n'est plus à démontrer dans la prise en charge de TCL et le diagnostic des lésions crânio-cérébrales.

En 2006, est mise en évidence pour la TDM cérébrale une sensibilité de 100% à identifier le recours aux soins neurologiques aigus, une spécificité de 51 %, une valeur prédictive positive (VPP) de 10 % et une VPN de 100 %. [5]
# 6 Médicaments anticoagulants et antiagrégants dans le traumatisme crânien léger

## 6.1 Généralités

De nombreux articles évaluent le risque hémorragique au décours d'un TC chez les patients sous antivitamine K (AVK) ou sous antiagrégants (AAG) et justifient l'utilisation de la TDM cérébrale dans ce contexte.

Nous savons qu'il peut y avoir des saignements retardés sous anticoagulants et que l'imagerie n'est donc pas à elle seule un outil diagnostic permettant l'élimination de la présence d'anomalies intracérébrales.[15]

Une étude rapporte aussi qu'il n'existe pas de différence significative prouvée entre les différents traitements anti thrombotiques hormis les nouveaux anticoagulants oraux directs (NACO) qui n'y sont pas traités.[16]

## 6.2 Antivitamine K

Un traitement par AVK est un facteur de risque de saignement dans le cadre d'un TCL et est responsable d'une surmortalité : jusqu'à 24% de mortalité supplémentaire chez les patients traités par AVK contre seulement 5% chez les patients sans AVK.[6]

Il est recommandé de réaliser la TDM cérébrale dans l'heure chez les patients sous AVK associée à une surveillance rapprochée avec éventuellement TDM de contrôle à 12 ou 24 heures du TC.[4]

## 6.3 Antiagrégants plaquettaires

Les AAG représentent également un facteur de risque de lésions hémorragiques lors d'un TC.

Dans le cadre des TCL, il est recommandé de réaliser une TDM cérébrale devant la présence d'un traitement AAG sans aucun autre critère clinique associé, avec surveillance d'une durée de 24 heures au décours et une éventuelle TDM de contrôle selon l'appréciation du clinicien. [6][4]

## 6.4 Nouveaux anticoagulants oraux (NACO)

Il n'existe encore que très peu d'articles au sujet du risque hémorragique sous NACO.
Selon Colas et al en 2021 [17], de nombreuses contradictions sont présentes selon les recommandations qu'elles soient britanniques, américaines ou encore françaises. Dans les dernières recommandations de la SFMU, il est tout de même notifié qu'ils sont responsables d'un risque hémorragique supplémentaire et encouragent donc à la réalisation d'une TDM cérébrale dans ce contexte.

# 7 Alcoolisation aiguë et traumatisme crânien léger

Il n'est pas nécessaire de réaliser une imagerie cérébrale chez un patient alcoolisé victime d'un TC sur la seule indication de l'alcoolisation aiguë.

Les « New Orléans Criteria » comprenaient en effet les intoxications éthyliques mais ces recommandations sont anciennes et jugées moins performantes par certaines études comparatives (notamment avec les Canadian CT Head Rules).[14]

Selon les dernières recommandations de 2012, l'alcoolisation aiguë ne justifie pas la gravité du TC en dehors de l'existence de troubles de l'hémostase associés dans le cadre d'une éventuelle hépatopathie chronique.[4]

# 8 Objectifs de l'étude

## 8.1 Justification de la recherche

En tant que médecins urgentistes, certaines difficultés propres aux spécificités de notre exercice médical peuvent entrer en jeu dans la réalisation d'un examen complémentaire en dehors des indications actées par les sociétés savantes.

Nous pensons que les praticiens hospitaliers utilisent implicitement certains motifs pour réaliser ces imageries malgré l'absence d'indication, c'est pourquoi nous avons décidé de mener ce travail.
## 8.2 Objectif principal

L'objectif principal de ce travail réside en l'estimation du pourcentage de scanners cérébraux non indiqués (à savoir, ne comprenant pas d'indication parmi celles de la SFMU de 2012) et l'évaluation des motifs faisant réaliser des TDM cérébrales hors cadre des recommandations de la SFMU dans la prise en charge des patients de plus de 18 ans consultant pour TCL dans le service d'urgence du CHUAP entre le 29 novembre 2021 et le 6 février 2022.

## 8.3 Objectifs secondaires

Les objectifs secondaires sont :

* Évaluer l'incidence des lésions hémorragiques et/ou traumatiques (imagerie anormale) en estimant leurs pourcentages, dans les scanners cérébraux réalisés hors cadre des recommandations de la SFMU pour TCL dans le service d'urgence du CHUAP entre le 29 novembre 2021 et le 6 février 2022,

* Évaluer les facteurs significativement liés aux scanners positifs malgré l'absence de recommandation en tentant d'établir une relation statistique entre les facteurs relevés précédemment et l'incidence des lésions hémorragiques ou traumatiques sur les scanners cérébraux réalisés pour TCL dans le service d'urgence du CHUAP entre le 29 novembre 2021 et le 6 février 2022,

* Rechercher la présence de lésions hémorragiques spécifiquement chez les patients alcoolisés ayant bénéficié d'une TDM cérébrale pour TCL dans le service d'urgence du CHUAP entre le 29 novembre 2021 et le 6 février 2022 malgré l'absence de recommandation.
# Matériel et méthodes

## 1 Design de l'étude

Nous avons réalisé une étude prospective observationnelle descriptive monocentrique.

**Critères d'inclusion :**

- Patients ayant bénéficié d'une TDM cérébrale pour TCL aux urgences du CHUAP entre le 29 novembre 2021 et le 6 février 2022,

- Age > ou = à 18ans,

- Score de Glasgow > ou = à 13.

**Critères de non-inclusion :**

- Age < à 18ans,

- Score de Glasgow < 13,

- Patients s'opposant à ce que leurs données personnelles soient réutilisées dans le cadre de la recherche,

- Patients polytraumatisés.

**Critères d'exclusion :**

- Manque d'information,

- Score de Glasgow non évaluable.
# 2 Patients et données

## 2.1 Modalités de recrutement des patients

Nous avons sélectionné la population étudiée parmi les demandes de scanners cérébraux réalisées par le SAU du CHUAP auprès du service de radiologie dans un contexte de TCL sur une période de 3 mois entre le 29 novembre 2021 et le 6 février 2022.

## 2.2 Modalités de recueil des données

Nous avons analysé les dossiers médicaux des patients ayant bénéficié d'une TDM cérébrale pour TCL aux urgences du CHUAP afin d'évaluer la présence d'un critère d'indication à l'imagerie selon les recommandations de la SFMU de 2012 ou une justification hors recommandations à la décision de pratiquer une imagerie.

Nous avons mis en place une ordonnance spécifique de demande de TDM cérébrale comprenant les informations suivantes : l'indication, les antécédents, l'heure du TC, l'examen clinique neurologique, le score de Glasgow, la présence ou non d'une amnésie de 30 min avant le TC, d'une perte de connaissance initiale (PCI), de vomissements, de convulsions, d'une alcoolisation aiguë, d'une anomalie de la coagulation, la prise d'un traitement par AVK, NACO ou AAG et la localisation de l'impact crânien.

Seul le praticien prescrivant la TDM cérébrale était soumis à ce questionnaire et non le patient. Il n'y a pas eu de modification concernant la prise en charge du patient.

En cas de mauvaise utilisation de cette ordonnance spécifique, les données ont été recueillies uniquement à l'aide du dossier médical du patient en question via le logiciel Résurgence et éventuellement DxCare en complément d'information si nécessaire.
## 2.3 Données recueillies

<table><caption>Tableau 3 : Ensemble des données recueillies dans la cadre de l'étude</caption><tr><td>Code patient</td><td>Code attribué au patient selon le procédé de pseudonymisation décrit au chapitre 11.2</td></tr><tr><td>Date de naissance</td><td>Mois et année de naissance (mm/aaaa)</td></tr><tr><td>Age du patient</td><td>Âge en années</td></tr><tr><td>Sexe</td><td>Féminin ou masculin</td></tr><tr><td>Indications de TDM cérébrale</td><td>Indications remplies sur l'ordonnance spécifique de type questionnaire</td></tr><tr><td>Antécédents</td><td>Antécédents médicaux et chirurgicaux du patient</td></tr><tr><td>Traitements habituels</td><td>Traitements habituels du patient via l'ordonnance habituelle ou les éléments renseignés sur les logiciels Résurgence et/ou DxCare</td></tr><tr><td>Heure du TC</td><td>Heure complétée par l'urgentiste le plus précisément possible</td></tr><tr><td>Motif d'entrée</td><td>Motif renseigné dans Résurgence dans la partie IOA ou dans l'observation médicale du praticien</td></tr><tr><td>Examen neurologique</td><td>Précision des symptômes neurologiques présentés par le patient notamment : signe de focalisation neurologique, céphalées...</td></tr><tr><td>Score de Glasgow</td><td>Score total et score détaille avec 3 critères : Y = ouverture des yeux, V= Réponse verbale et M = Réponse motrice</td></tr><tr><td>Perte de connaissance initiale</td><td>Réponse binaire par oui ou non</td></tr></table>
<table><tr><td>Amnésie rétrograde > 30min</td><td>Réponse binaire par oui ou non</td></tr><tr><td>Vomissements</td><td>Réponse binaire par oui ou non</td></tr><tr><td>Convulsions</td><td>Réponse binaire par oui ou non</td></tr><tr><td>Traitement AVK</td><td>Réponse binaire par oui ou non</td></tr><tr><td>Traitement par NACO</td><td>Réponse binaire par oui ou non</td></tr><tr><td>Traitement par AAG</td><td>Réponse binaire par oui ou non</td></tr><tr><td>Anomalie de la coagulation</td><td>Tout antécédent pouvant être responsable d'anomalie de la coagulation</td></tr><tr><td>Anomalie sur TDM cérébrale</td><td>HSD, HED, HSA, Hématome intra parenchymateux, lésion traumatique, contusion, pétéchies intra cérébrales</td></tr><tr><td>Orientation du patient</td><td>Retour au domicile pour surveillance TC, hospitalisation en UHTCD, hospitalisation dans un autre service de médecine ou chirurgie, surveillance au SAUPA avant retour au domicile.</td></tr></table>
# 3 Analyse des données

Nous avons débuté par une analyse descriptive des données recueillies et des résultats des imageries cérébrales des patients inclus en fonction des imageries recommandées versus non recommandées.

Les résultats de cette analyse descriptive ont été exprimés en effectifs et en proportions ou en moyennes +/- écarts types.

Dans un second temps, nous avons comparé les analyses descriptives des scanners indiqués et non indiqués afin de mettre en évidence les facteurs significatifs de réalisation des imageries.

# 4 Analyse statistique

## 4.1 Analyses univariées

Les variables qualitatives avec peu de modalités ont été exprimées en effectifs et pourcentages.

Les variables quantitatives ont été exprimées en moyennes et écarts types (SD, *standard déviation*).

Les intervalles de confiance des proportions à 95% (IC95) ont été calculés à l'aide d'une loi normale.

Les intervalles de confiance des moyennes à 95% (IC95) ont été calculés à l'aide d'une loi de Student.

## 4.2 Analyses bivariées

L'indépendance entre deux variables qualitatives a été testée à l'aide d'un test du Khi².

Dans le cas où une significativité est mise en évidence, l'indépendance a été vérifiée à l'aide d'un test exact de Fisher.

Les tests statistiques sont bilatéraux. Les p valeurs ont été considérées comme significatives au seuil de 5%. Les intervalles de confiance sont calculés à 95%.

L'analyse statistique a été réalisée à l'aide du logiciel MedCalc.org.
# 5 Cadre réglementaire

Nous ne déclarons aucun financement.

Les autorisations de réalisation de ce travail ont été obtenues après soumission du protocole auprès de la DRCI dans le cadre du hors Loi Jarde.

Les données des patients ont été anonymisées comme l'imposent les nouvelles réglementations sur la protection des données.

## Information/consentement.

Réalisant cette étude dans un CHU, une note d'information est transmise aux patients sur l'utilisation des données dans le cadre d'une recherche n'impliquant pas la personne humaine, via un affichage au sein du CHUAP, leur permettant de s'y opposer s'ils le souhaitent.

Nous avons également transmis une note d'information aux professionnels intervenant dans l'élaboration/gestion de la recherche et à l'ensemble des collaborateurs.
# Résultats

## 1 Généralités des résultats

Nous avons sélectionné 329 patients ayant bénéficié d'une TDM cérébrale pour TCL dans le service d'accueil des urgences du CHUAP entre le 29 novembre 2021 et le 6 février 2022.

Parmi ces 329 patients, 8 ont été exclus de l'étude dont 3 devant un GCS non réalisable (patients sourds et muets, ou antécédents de mutisme) et 5 par manque d'informations importantes (dossier médical non rempli, examen clinique manquant, etc).

Nous avons donc réalisé les analyses statistiques sur un total de 321 patients.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 5 : Diagramme de flux</figcaption></figure>
# 2 Description de la population incluse

## 2.1 Données recueillies dans la population globale et statistiques descriptives

Parmi les 321 patients analysés (population globale), nous avons relevé plusieurs types de données, qui sont résumés dans le tableau ci-dessous.

<table><caption>Tableau 4 : Description de la population globale analysée</caption><thead><tr><th></th><th>Population globale (n=321)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age, moyenne ± écart-type</td><td>66 ± 22</td></tr><tr><td>Sexe, H/F, n(%)</td><td>173(54)/148(46)</td></tr><tr><td>Troubles cognitifs, n(%)</td><td>55(17)</td></tr><tr><td>Exogénose chronique, n(%)</td><td>32(10)</td></tr><tr><td>Interrogatoire difficile, n(%)</td><td>82(25,5)</td></tr><tr><td>Troubles de coagulation, n(%)</td><td>40(12,5)</td></tr><tr><td>Alcoolisation aiguë, n(%)</td><td>42(13)</td></tr><tr><td>Amnésie > 30min avant TC, n(%)</td><td>46(14)</td></tr><tr><td>Convulsions, n(%)</td><td>6(2)</td></tr><tr><td>Déficit neurologique focalisé, n(%)</td><td>52(16)</td></tr><tr><td>PCI, n(%)</td><td>83(26)</td></tr><tr><td>Suspicion de fracture ouverte de la base du crâne, n(%)</td><td>17(5)</td></tr><tr><td>Vomissements, n(%)</td><td>14(4)</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>AAG, n(%)</td><td>84(26)</td></tr><tr><td>NACO, n(%)</td><td>63(20)</td></tr><tr><td>AVK, n(%)</td><td>13(4)</td></tr><tr><td>Anticoagulants (AVK, AOD...), n(%)</td><td>76(24)</td></tr><tr><td>Glasgow total, n(%)</td><td></td></tr><tr><td>- 13</td><td>6(2)</td></tr><tr><td>- 14</td><td>48(15)</td></tr><tr><td>- 15</td><td>267(83)</td></tr></table>

Les valeurs sont représentées par moyenne ± écart-type ou sous forme de proportions (n= nombre des patients).

Nous avons retrouvé que : 17% de patients présentaient des troubles cognitifs, 11% avaient des antécédents d'exogénose chronique, **13% de patients étaient alcoolisés** et 25,5% de patients présentaient un interrogatoire difficile (troubles cognitifs, mutisme, patients sourds, alcoolisation aiguë, aphasie et/ou dysarthrie).
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 6 : Incidence des lésions sur les imageries réalisées dans le cadre de TCL</figcaption></figure>

L'incidence des lésions intra craniennes (LIC) retrouvées dans notre analyse s'élève à 6.5% soit 21 lésions.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 7 : Proportions de scanners indiqués et non indiqués</figcaption></figure>

Nous avons constaté que 17% des scanners (n=56) apparaissent comme non indiqués.
## 2.2 Statistiques descriptives des motifs d'entrée aux urgences dans la population globale de l'étude

Nous avons résumé dans le tableau ci-dessous la répartition des motifs d'entrée aux urgences dans la cadre d'un TCL dans la population globale de l'étude.

Les 3 principaux motifs d'entrée sont représentés par :

- Les chutes mécaniques : 31%,

- Les malaises : 26%,

- Le TC avec alcoolisation aiguë ou sous anticoagulants (ACG) : 9% chacun.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 8 : Graphique descriptif de la répartition des motifs d'entrée dans la population globale**</figcaption></figure>

Les valeurs sont représentées sous forme de proportions.
## 2.3 Statistiques descriptives de l'orientation des patients après prise en charge aux urgences dans la population globale

Nous avons constaté que 53 des patients ayant bénéficié d'un scanner cérébral dans le cadre d'un TCL ont été orientés au domicile au décours de l'examen.

16% d'entre eux ont bénéficié au décours de l'examen d'une surveillance TC en milieu hospitalier, un quart des patients a été hospitalisé pour une autre raison que le TCL et enfin, 6% ont été hospitalisés pour prise en charge et/ou surveillance d'une LIC à type de saignement.

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 9 : Graphique descriptif de la répartition de l'orientation des patients dans la population globale</figcaption></figure>

Les valeurs sont représentées sous forme de proportions.
# 3 Analyse comparative des scanners indiqués versus non indiqués

## 3.1 Statistiques générales

Après analyse des données, nous pouvons exprimer qu'il existait une différence significative d'âge entre la population « scanners indiqués » et la population « scanners non indiqués », respectivement 70 ans en moyenne pour la population « scanners indiqués » et 50 ans pour la population « scanners non indiqués » (p<0,0001).

Parmi les scanners non indiqués, 32% ont été réalisés dans le cadre d'une alcoolisation aiguë (18 patients).

Parmi les scanners non indiqués, nous avons retrouvé aussi la présence de PCI pour 3 patients soit 5% d'entre eux.

A noter qu'il n'existait aucune LIC retrouvée parmi les scanners non indiqués soit 0%.

Les autres différences statistiquement significatives étaient la présence de troubles de coagulation, d'une amnésie des faits supérieure à 30 minutes avant le TC, d'un déficit neurologique focalisé, d'un traitement par AAG ou ACG (sauf AVK), la suspicion d'une fracture de la base du crâne et un score de Glasgow inférieur à 15.

Nous avons résumé les résultats dans le tableau ci-après.

<table><caption>Tableau 5 : Analyse statistique comparative des scanners indiqués versus non indiqués</caption><thead><tr><th></th><th>Indications de scanner<br>(n=265)</th><th>Pas d'indication de scanner (n=56)</th><th>P</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age, moyenne ± écart-type</td><td>70 ± 21</td><td>50 ± 22</td><td><strong>&lt; 0,0001</strong></td></tr><tr><td>Sexe, H/F, n(%)</td><td>138/127(52/48)</td><td>35/21 (62/38)</td><td>0,16</td></tr><tr><td>Troubles cognitifs, n(%)</td><td>49(18)</td><td>6(10)</td><td>0,16</td></tr><tr><td>Exogénose chronique, n(%)</td><td>23(9)</td><td>9(16)</td><td>0,09</td></tr><tr><td>Interrogatoire difficile, n(%)</td><td>68(26)</td><td>14(25)</td><td>0,9</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Troubles de coagulation, n(%)</td><td>40(15)</td><td>0(0)</td><td>0,002</td></tr><tr><td>Alcoolisation aiguë, n(%)</td><td>24(9)</td><td>18(32)</td><td>&lt; 0,0001</td></tr><tr><td>Amnésie &gt; 30min avant TC, n(%)</td><td>44(17)</td><td>0(0)</td><td>0,001</td></tr><tr><td>Convulsions, n(%)</td><td>6(2,3)</td><td>0(0)</td><td>0,25</td></tr><tr><td>Déficit neurologique focalisé, n(%)</td><td>50(19)</td><td>0(0)</td><td>0,0004</td></tr><tr><td>PCI, n(%)</td><td>79(30)</td><td>3(5)</td><td>0,0001</td></tr><tr><td>Suspicion de fracture ouverte de la base du crâne</td><td>17(6)</td><td>0(0)</td><td>0,05</td></tr><tr><td>Vomissements, n(%)</td><td>14(5)</td><td>0(0)</td><td>0,08</td></tr><tr><td>Antiagrégants plaquettaire, n(%)</td><td>84(32)</td><td>0(0)</td><td>&lt; 0,0001</td></tr><tr><td>AOD, n(%)</td><td>63(23)</td><td>0(0)</td><td>0,0002</td></tr><tr><td>AVK, n(%)</td><td>13 (4,9)</td><td>0(0)</td><td>0,09</td></tr><tr><td>Lésions intra crâniennes, n(%)</td><td>21(8)</td><td>0(0)</td><td>0,03</td></tr><tr><td>Autres lésions traumatiques, n(%)</td><td>49(19)</td><td>10(18)</td><td>0,91</td></tr><tr><td>Autres lésions sans rapport, n(%)</td><td>57(22)</td><td>6(11)</td><td>0,065</td></tr><tr><td>Glasgow, n(%)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- &lt; 15</td><td>54(20)</td><td>0(0)</td><td>0,0002</td></tr><tr><td>- 15</td><td>211(80)</td><td>56(100)</td><td></td></tr></table>

Les valeurs sont représentées par moyenne ± écart-type ou sous forme de proportions (n= nombre des patients).
## 3.2 Motifs d'entrée aux urgences

Parmi les patients ayant bénéficié d'une imagerie « indiquée » par les recommandations de la SFMU, les motifs de consultation principaux regroupaient :

- Les chutes mécaniques : 34%,

- Les TC sous anticoagulants : 11%,

- Les malaises : 9%.

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 10 : Répartition des motifs d'entrée aux urgences dans le cadre des traumatismes crâniens légers parmi la population « scanners indiqués »</figcaption></figure>
Parmi les patients ayant bénéficié d'une imagerie « non indiquée » par les recommandations de la SFMU, les motifs de consultation principaux regroupaient :

- Les TC alcoolisés : 29%,

- Les agressions : 18%,

- Les chutes mécaniques : 16%.

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure 11 : Répartition des motifs d'entrée aux urgences dans le cadre des traumatismes crâniens légers parmi la population « scanners non indiqués »**</figcaption></figure>
3.3 Orientation des patients au décours de la prise en charge pour TCL

Nous avons constaté que dans la population « scanners indiqués », 50% des patients ont bénéficié d'un retour au domicile au décours de la prise en charge aux urgences, 28% ont été hospitalisés pour une autre raison, 15% ont été hospitalisés pour surveillance TC en milieu hospitalier et enfin 7% ont été hospitalisés pour prise en charge d'une LIC à type de saignement.

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 12 : Répartition de l'orientation après passage aux urgences dans la population « scanners indiqués »</figcaption></figure>
Parmi la population « scanners non indiqués », 68% des patients ont bénéficié d'un retour au domicile au décours de l'imagerie, seuls 20% ont été hospitalisés pour surveillance TC en milieu hospitalier (contre 28% dans l'autre population étudiée), 12% ont été hospitalisés pour une autre raison et aucun patient n'a été hospitalisé pour prise en charge d'une LIC à type de saignement.

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 13 : Répartition de l'orientation après passage aux urgences dans la population « scanners non indiqués »</figcaption></figure>
# 4 Analyse comparative des scanners positifs versus négatifs

Nous avons constaté, lors de l'analyse statistique, que les scanners positifs sont significativement liés à plusieurs facteurs à savoir :

- Présence d'un déficit neurologique focalisé,

- Notion de PCI,

- Suspicion de fracture de la base du crâne,

- Présence de plusieurs vomissements,

- Présence d'autre(s) lésion(s) traumatique(s) sur l'imagerie,

- GCS anormal (non confirmé par le test de Fisher),

- Indication à l'imagerie cérébrale.

Les résultats sont résumés dans le tableau ci-après.

<table><caption>Tableau 6 : Analyse statistique comparative des scanners avec lésions intracraniennes versus sans lésion intracrânienne</caption><thead><tr><th></th><th>Lésions<br>intracraniennes<br>(n= 21)</th><th>Pas de lésion<br>intracrânienne (n=300)</th><th>P</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age, moyenne ± écart-type</td><td>64 ± 22</td><td>67 ± 22</td><td><strong>&lt; 0,0001</strong></td></tr><tr><td>Sexe, H/F, n(%)</td><td>11(52)/10(48)</td><td>162(54)/138(46)</td><td>0,9</td></tr><tr><td>Troubles cognitifs, n(%)</td><td>5(24)</td><td>50(17)</td><td>0,4</td></tr><tr><td>Exogénose chronique, n(%)</td><td>3(14)</td><td>29(10)</td><td>0,5</td></tr><tr><td>Interrogatoire difficile, n(%)</td><td>7(33)</td><td>75(25)</td><td>0,4</td></tr><tr><td>Troubles de coagulation, n(%)</td><td>0(0)</td><td>40(13)</td><td>0,07</td></tr><tr><td>Alcoolisation aiguë, n(%)</td><td>1(5)</td><td>40(13)</td><td>0,62</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Amnésie &gt; 30min avant TC, n(%)</td><td>4(19)</td><td>40(13)</td><td>0,46</td></tr><tr><td>Convulsions, n(%)</td><td>0(0)</td><td>6(2)</td><td>0,5</td></tr><tr><td>Déficit neurologique focalisé, n(%)</td><td>7(33)</td><td>43(14)</td><td><strong>0,02</strong></td></tr><tr><td>PCI, n(%)</td><td>11(52)</td><td>71(24)</td><td><strong>0,004</strong></td></tr><tr><td>Suspicion de fracture ouverte de la base du crâne</td><td>4(19)</td><td>13(4)</td><td><strong>0,004</strong></td></tr><tr><td>Vomissements, n(%)</td><td>4(19)</td><td>10(3)</td><td><strong>0,0007</strong></td></tr><tr><td>Antiagrégants plaquettaires, n(%)</td><td>5(24)</td><td>79(26)</td><td>0,80</td></tr><tr><td>AOD, n(%)</td><td>2(10)</td><td>61(20)</td><td>0,23</td></tr><tr><td>AVK, n(%)</td><td>1(5)</td><td>12(4)</td><td>0,86</td></tr><tr><td>Autres lésions traumatiques, n(%)</td><td>10(48)</td><td>49(16)</td><td><strong>0,0004</strong></td></tr><tr><td>Autres lésions sans rapport, n(%)</td><td>2(10)</td><td>61(20)</td><td>0,23</td></tr><tr><td>Glasgow, n(%)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- &lt; 15</td><td>7(33)</td><td>47(16)</td><td>0,037</td></tr><tr><td>- 15</td><td>14(67)</td><td>253(84)</td><td>Fisher 0,06</td></tr><tr><td>Indication au scanner</td><td>21(100)</td><td>244(81)</td><td><strong>0,03</strong></td></tr><tr><td>Pas d'indication au scanner</td><td>0(0)</td><td>56(17)</td><td><strong>0,03</strong></td></tr></table>

Les valeurs sont représentées par moyenne ± écart-type ou sous forme de proportions (n= nombre des patients).
# 5 Analyse descriptive parmi la population spécifique « patients alcoolisés »

## 5.1 Incidence des scanners non indiqués dans la population « patients alcoolisés »

Parmi les patients alcoolisés, 18 patients sur 42 ont eu une imagerie cérébrale non indiquée au cours de la prise en charge soit 32% de la totalité des scanners non indiqués et 5,6% de l'ensemble des scanners réalisés pour TCL.

Au contraire, 24 patients alcoolisés sur 42 ont bénéficié d'un scanner recommandé. Nous avons analysé les motifs de réalisation d'imagerie parmi ces 24 patients, qui sont détaillés dans le tableau 8 ci-dessous.

<table><caption>Tableau 7 : Incidence de l'indication à l'imagerie chez les patients alcoolisés</caption><thead><tr><td>Alcoolisation aiguë</td><td>Scanners indiqués n (%)</td><td>Scanners non indiqués n (%)</td><td>Total</td><td>P</td></tr></thead><tbody><tr><td>Oui n (%)</td><td>24 (9)</td><td>18 (32)</td><td>42 (13)</td><td><strong>&lt; 0,0001</strong></td></tr><tr><td>Non n (%)</td><td>241 (91)</td><td>38 (68)</td><td>279 (87)</td><td><strong>&lt; 0,0001</strong></td></tr><tr><td>Total</td><td>265 (83)</td><td>56 (17)</td><td>321</td><td>-</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 8 : Répartition des indications au scanner parmi les patients alcoolisés</caption><thead><tr><td>Indications au scanner</td><td>Nombres de patients n (%)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Amnésie &lt; 30min avant TC</td><td>6 (14)</td></tr><tr><td>AAG</td><td>2 (5)</td></tr><tr><td>AOD</td><td>2 (5)</td></tr><tr><td>AVK</td><td>0</td></tr><tr><td>Convulsions</td><td>1 (2)</td></tr><tr><td>Déficit neurologique focalisé</td><td>6 (14)</td></tr><tr><td>Score de Glasgow &lt; 14</td><td>6 (14)</td></tr><tr><td>PCI</td><td>18 (43)</td></tr><tr><td>Suspicion de fracture ouverte base du crâne</td><td>1 (2)</td></tr><tr><td>Troubles de coagulation</td><td>0 (0)</td></tr><tr><td>Vomissements</td><td>0 (0)</td></tr></tbody></table>

Les valeurs sont représentées sous forme de proportions (n= nombre des patients).

## 5.2 Incidence des lésions dans la population « patients alcoolisés »

Parmi les patients alcoolisés, seuls 2,5% présentaient des LIC à type de saignement soit 1 patient sur 42.

Après analyse des dossiers, ce patient avait d'autres indications à une imagerie à savoir une PCI et un GCS inférieur à 14 à deux heures du TC.
<table><caption>**Tableau 9 : Incidence des lésions intra crânienne dans la population « patients alcoolisés »**</caption><thead><tr><td>Lésions intracraniennes</td><td>Patient alcoolisés (n=42)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Oui, n(%)</td><td>1(2,5)</td></tr><tr><td>Non, n(%)</td><td>41(95)</td></tr><tr><td>Total, n(%)</td><td>42(100)</td></tr></tbody></table>

Les valeurs sont représentées sous forme de proportions (n= nombre des patients).

Parmi les patients alcoolisés, 24% présentaient des lésions traumatiques autres que des saignements intra craniens soit 10 patients sur 42 analysés.

<table><caption>**Tableau 10 : Incidence des autres lésions traumatiques dans la population "patients alcoolisés"**</caption><thead><tr><td>Autres lésions traumatiques</td><td>Patient alcoolisés (n=42)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Oui, n(%)</td><td>10(24)</td></tr><tr><td>Non, n(%)</td><td>32(76)</td></tr><tr><td>Total, n(%)</td><td>42(100)</td></tr></tbody></table>

Les valeurs sont représentées sous forme de proportions (n= nombre des patients).

<table><caption>**Tableau 11 : Répartition des scanners indiqués et non indiqués parmi les lésions traumatiques (autres que LIC) retrouvées chez les patients alcoolisés**</caption><thead><tr><td>Lésions traumatiques autres que LIC chez les patients alcoolisés</td><td>Scanner indiqué</td><td>Scanner non indiqué</td><td>Total</td></tr></thead><tbody><tr><td>Présence</td><td>7 (70)</td><td>3 (30)</td><td>10 (100)</td></tr><tr><td>Absence</td><td>17 (53)</td><td>15 (47)</td><td>32 (100)</td></tr></tbody></table>
5.3 Autres analyses descriptives parmi la population « patients alcoolisés »

Parmi la population des patients alcoolisés, 46% ont bénéficié d'un retour au domicile au
décours de la prise en charge aux urgences, 38% ont été hospitalisés pour surveillance TC, soit
plus que dans la population globale, 14% seulement ont été hospitalisés pour une autre raison
et 1 seul patient a été hospitalisé pour prise en charge d'une LIC à type de saignement.

Il y avait plus d'hospitalisation pour surveillance TC dans la population de patients alcoolisés.
(p=0,0003)

Il y avait moins d'hospitalisation pour LIC dans la population de patients alcoolisés que dans
la population globale. (p=0,0003)

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 14 : Répartition de l'orientation des patients dans la population "patients alcoolisés"</figcaption></figure>
<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Tableau 12 : Comparaison des hospitalisations pour surveillance TC et lésions IC parmi les patients "alcoolisés" versus "non alcoolisés"</figcaption></figure>

<table><thead><tr><th></th><th>Patients alcoolisés</th><th>Patients non alcoolisés</th><th>P</th></tr></thead><tbody><tr><td>Hospitalisation pour surveillance TC n (%)</td><td>16 (38)</td><td>35 (12,5)</td><td>0,0003</td></tr><tr><td>Hospitalisation pour LIC n (%)</td><td>1 (2)</td><td>17 (6)</td><td>0,0003</td></tr></tbody></table>

Les valeurs sont représentées sous forme de proportions (n= nombre des patients).
# Discussion

# 1 Discussion de la méthode

## 1.1 Puissance de l'étude

Pour cette étude, nous avons inclus 329 patients dont 8 ont été exclus avec au total, 321 patients analysés, ce qui est un effectif correct responsable d'une bonne fiabilité de l'étude.

## 1.2 Limites et biais de l'étude

Nous avons recueilli les données à la lecture des dossiers médicaux, car les questionnaires introduits dans le logiciel Résurgence pour l'étude n'ont été que très peu remplis par les médecins. De ce fait, nous avons dû exclure certains patients par manque d'informations (dossier peu ou mal complété) ou GCS non notifié, et nous avons déduit certaines informations (amnésie rétrograde/antérograde non précisée, présence de plusieurs vomissements si spécifié sinon déduction qu'un seul vomissement a été constaté, Glasgow 15 si présence d'un examen neurologique normal notifié même si absence de GCS détaillé...).

Le monocentrisme de cette étude peut également être considéré comme une limite, car les résultats peuvent être liés à des pratiques de service et non représentatives des pratiques générales dans les services d'urgence.

# 2 Principaux résultats

## 2.1 Comparaison des populations « scanners indiqués » et « scanners non indiqués »

Après analyse des résultats, nous pouvons exprimer qu'il existe une différence significative d'âge entre la population « scanners indiqués » et la population « scanners non indiqués », respectivement 70 ans en moyenne pour la population « scanners indiqués » et 50 ans pour la population « scanners non indiqués ».
**Notre objectif principal** était d'estimer le pourcentage de scanners réalisés hors cadre des recommandations dans le cadre de TCL et d'en évaluer les motifs de recours ; nous avons comptabiliser **17% d'imageries non indiquées** dans ce contexte. Après comparaison des populations « scanners indiqués » et « scanners non indiqués », le motif significativement lié à la réalisation de scanners cérébraux hors cadre des recommandations est **l'alcoolisation aiguë**.

En effet, les **scanners non indiqués** représentent **32%** des cas dans cette population de patients soit presque 2 fois plus que dans la population globale ; cette proportion rapportée à l'ensemble des scanners réalisés pour TCL s'élève à **5,6%**.

**Un de nos objectifs secondaires** était d'estimer l'incidence des lésions hémorragiques parmi les imageries réalisées hors cadre des recommandations de la SFMU. Nous avons pu monter dans cette étude qu'il n'existe **aucune LIC à type de saignement** parmi les scanners non indiqués réalisés.

On note également **5% des scanners « non indiqués »** réalisés devant la **présence d'une PCI**. Or, la perte de connaissance seule n'est pas une indication à l'imagerie. Elle doit être accompagnée d'un mécanisme violent ou d'un âge > 65 ans.

Les autres relations statistiquement significatives correspondent aux recommandations de la SFMU.

Parmi la population « scanners non indiqués », nous constatons que le motif de consultation principal est le **TC alcoolisé (29%)**.

Parmi cette population, **20% des patients ont été hospitalisés pour surveillance TC en milieu hospitalier** malgré la réalisation de l'imagerie, contre 16% seulement dans la population globale.

## 2.2 Analyse de la population « patients alcoolisés »

Parmi les patients alcoolisés, 18 patients sur 42 ont une imagerie cérébrale non indiquée au cours de la prise en charge soit **32% de la totalité des scanners non indiqués**.

Parmi les 24 patients alcoolisés ayant bénéficié d'une imagerie indiquée, notre analyse a retrouvé systématiquement une indication à l'imagerie présente dans les recommandations de la SFMU de 2012. [4]

**Notre dernier objectif secondaire** était d'évaluer la présence de lésions hémorragiques chez les patients alcoolisés ayant eu une imagerie malgré l'absence de recommandation de la SFMU ; **nous pouvons dire qu'il n'existait aucune lésion hémorragique parmi ces patients**.
En effet, parmi les patients alcoolisés, **seuls 2,5%** présentent des **LIC** à type de saignement soit **1 patient sur 42**. Ce patient avait d'autres indications à l'imagerie cérébrale à savoir, un GCS inférieur à 15 à deux heures du traumatisme ainsi qu'une PCI justifiant le recours à l'imagerie selon les recommandations de la SFMU de 2012.

Dans cette population spécifique, 45% des patients ont bénéficié d'un retour au domicile au décours de la prise en charge aux urgences, **38% ont été hospitalisés pour surveillance TC**-soit significativement plus que dans la population globale, 14% seulement sont hospitalisés pour une autre raison et 1 patient soit 2%, a été hospitalisé pour prise en charge d'une LIC à type de saignement.

Il y a donc **plus d'hospitalisations pour surveillance TC** dans la population de patients alcoolisés (p = 0,0003).

Il y a moins d'hospitalisations pour LIC dans la population de patients alcoolisés que dans la population globale (p = 0,0003).

# 3 Discussion des résultats

## 3.1 Résultats dans la population globale et discussion de l'analyse comparative.

Dans la population globale de l'étude, nous avons constaté **6,5% de LIC à type de saignement** parmi les scanners réalisés, 18% d'autres lésions traumatiques et 20% d'anomalies de découvertes fortuites.

Nous retrouvons donc une incidence similaire des LIC retrouvées dans le TCL à celles de la littérature qui oscillent entre 7 à 10% dans certains articles [1] [16] et 5,5% dans l'article « Épidémiologie des traumatismes crâniens » de Tazarourte. [2]

Les principaux motifs de consultation différaient quelque peu de ceux notifiés dans la littérature car nous avions en premières positions les chutes, les malaises et enfin les TC sous anticoagulants ou associés à une alcoolisation aiguë.

La littérature rapporte également en premières positions les chutes, suivies par les AVP et les agressions selon des chiffres de la SFMU publiés en 2012 [15].

La pré-étude réalisée par le service de radiologie du CHUAP avait estimé à 15% les scanners cérébraux non indiqués (Annexe 2).
Concernant notre objectif principal, nous avons constaté dans notre étude 17% de scanners non indiqués, soit 83% d'imageries indiquées. Nos résultats sont donc proches des estimations de la pré-étude de 2021. De plus, nous n'avons pas trouvé de lien statistique avec d'autres motifs que l'alcoolisation aiguë pouvant expliquer la réalisation de scanners non indiqués, notamment la présence d'une difficulté à l'interrogatoire, ou de troubles cognitifs pouvant compliquer l'évaluation clinique par l'urgentiste.

## 3.2 Résultats dans la population « patients alcoolisés »

Nous avons pu constater que les recommandations de la SFMU de 2012 concernant les patients alcoolisés ne sont pas correctement appliquées au sein du service d'accueil des urgences du CHUAP.

Les « New Orléans Criteria » comprenaient en effet les intoxications éthyliques mais ces recommandations sont anciennes et jugées moins performantes par certaines études comparatives (notamment avec les Canadian CT Head Rules). [14]

Selon les dernières recommandations de 2012, l'alcoolisation aiguë seule ne justifie pas la gravité du TC en dehors de l'existence de troubles de l'hémostase associés dans le cadre d'une éventuelle hépatopathie chronique.[4]

Parmi les patients alcoolisés, ceux qui ont bénéficié d'une imagerie cérébrale indiquée ont tous une ou plusieurs indications des recommandations de la SFMU de 2012 (AAG, ACG, amnésie supérieure à 30 minutes avant le TC, convulsions, présence d'un déficit neurologique focalisé, GCS < 14 à deux heures du traumatisme).

A noter que notre étude a analysé uniquement les patients ayant bénéficié d'une TDM cérébrale dans le cadre d'un TCL ; nous n'avons donc pas d'éléments concernant les patients alcoolisés victimes de TCL pour qui les recommandations d'imageries auraient été correctement appliquées.

Nous avons constaté également un recours à l'hospitalisation pour surveillance TC plus marquée que dans la population globale, ce qui est en cohérence avec les critères d'hospitalisation pour surveillance TC retrouvés dans les recommandations de 2012[4]. Malgré tout, l'ensemble des patients alcoolisés victimes d'un TCL n'a pas bénéficié de cette surveillance indiquée par les recommandations.
## 4 Perspectives / significativité clinique

Grâce à cette étude, nous avons pu évaluer certaines pratiques cliniques propres au service d'accueil des urgences du CHUAP.

Des critères précis permettent de juger de l'indication ou non d'une imagerie cérébrale en urgence ; cependant la pratique quotidienne ne reflète pas toujours l'utilisation de ces critères.

Nous avons constaté que les patients consultant pour un TCL dans un contexte d'alcoolisation aiguë bénéficiaient quasi systématiquement d'une TDM cérébrale même en l'absence de recommandations par les sociétés savantes.

Nous pouvons alors nous demander ce qui motive les urgentistes à réaliser ces imageries. Plusieurs pistes s'offrent à nous : examen clinique non fiable, interrogatoire complexe et éventuellement certaines difficultés à obtenir les antécédents du patient, l'histoire de la maladie, ainsi que l'absence de témoin, etc.

Les recommandations semblent cependant bien connues des praticiens qui respectaient les autres indications de scanner dans le TCL.

Il serait intéressant de réaliser une étude similaire dans plusieurs services d'urgence afin de déterminer si cette pratique est liée à un effet centre ou si elle se retrouve dans d'autres hôpitaux.

Nous pourrions aussi faire une étude similaire en partant non pas des scanners cérébraux réalisés dans le cadre de TCL, mais des patients alcoolisés consultant pour TCL afin d'évaluer les proportions d'imageries réalisées.

L'hospitalisation de cette population de patients en UHTCD pour surveillance TC peut également être une piste permettant d'expliquer un recours plus important à l'imagerie. En effet, lors de la prise en charge en UHTCD, le patient bénéficie d'une surveillance TC inférieure à 24h.

Nous pourrions également faire passer un rappel des recommandations concernant le scanner cérébral dans le cadre d'un TCL chez un patient alcoolisé afin d'améliorer les pratiques cliniques du service d'accueil des urgences du CHU Amiens Picardie.
Conclusion

Le service d'accueil des urgences du CHUAP réalise donc 17% de TDM cérébrales non
indiquées en pratique courante.

Ces TDM cérébrales non indiquées sont la plupart du temps réalisées chez des patients
présentant un TCL dans un contexte d'alcoolisation aiguë.

Nous avons mis en évidence qu’il n’y a jamais de LIC retrouvées chez les patients scannés sur
le seul motif de l’alcoolisation aiguë. Cette pratique pourrait donc être corrigée et permettrait
d’éviter 5,6 % de scanners qu’on peut considérer comme inutiles.

Cette pratique de service peut être expliquée par la difficulté de l'examen clinique chez cette
population de patients, par la difficulté de l'interrogatoire et le contexte de consultation souvent
flou (témoin absent, non fiable...) et par le recours à une hospitalisation pour surveillance TC
souvent inférieure à 24h du fait de l'organisation du service d'UHTCD (hospitalisation
inférieure à 24h).

Il serait intéressant de réaliser une étude multi centrique afin d'analyser les pratiques cliniques
d'autres services d'accueil des urgences, afin de déterminer si cette pratique est propre au SAU
du CHUAP ou si elle est similaire dans d'autres centres.

Une autre étude prenant pour population les patients alcoolisés consultant pour TCL semblerait
également pertinente.

Nous pourrions créer des protocoles concernant le patient alcoolisé victime d'un TCL pour
optimiser les pratiques de service, le flux quotidien dans le SAU, le coût des prises en charge
et la sécurité du patient.

Plus pertinent encore pour la pratique quotidienne, nous avons également mis en évidence
qu'aucune LIC n'a été retrouvée dans les scanners non-indiqués. L'amélioration du respect des
recommandations de la SFMU pourrait alors éviter 17% de recours à l'imagerie.

Cela pourrait être une base de réflexion pour le groupe de travail « radiologie-urgence ». Ce
groupe conjointement créé par les deux services en question, a pour but d'améliorer la qualité
et les délais de prises en charge des patients.

Les autres recommandations concernant le TCL sont par ailleurs correctement appliquées par
les praticiens du service d'accueil des urgences du CHUAP.
# Liste des tableaux

<table><tr><td>Tableau 1 : Facteurs de risque devant faire réaliser un scanner cérébral</td><td>18</td></tr><tr><td>Tableau 2 : Facteurs de risque devant faire réaliser un scanner cérébral dans l'heure</td><td>19</td></tr><tr><td>Tableau 3 : Ensemble des données recueillies dans la cadre de l'étude</td><td>25</td></tr><tr><td>Tableau 4 : Description de la population globale analysée</td><td>30</td></tr><tr><td>Tableau 5 : Analyse statistique comparative des scanners indiqués versus non indiqués</td><td>35</td></tr><tr><td>Tableau 6 : Analyse statistique comparative des scanners avec lésions intracrânienes versus sans lésion intracrânienne</td><td>41</td></tr><tr><td>Tableau 7 : Incidence de l'indication à l'imagerie chez les patients alcoolisés</td><td>43</td></tr><tr><td>Tableau 8 : Répartition des indications au scanner parmi les patients alcoolisés</td><td>44</td></tr><tr><td>Tableau 9 : Incidence des lésions intra crânienne dans la population « patients alcoolisés »</td><td>45</td></tr><tr><td>Tableau 10 : Incidence des autres lésions traumatiques dans la population "patients alcoolisés"</td><td>45</td></tr><tr><td>Tableau 11 : Répartition des scanners indiqués et non indiqués parmi les lésions traumatiques (autres que LIC) retrouvées chez les patients alcoolisés</td><td>45</td></tr><tr><td>Tableau 12 : Comparaison des hospitalisations pour surveillance TC et lésions IC parmi les patients "alcoolisés" versus "non alcoolisés"</td><td>47</td></tr></table>
## Liste des figures

<table><tr><td>Figure 1 : Score de Glasgow</td><td>11</td></tr><tr><td>Figure 2 : Classification de Masters</td><td>15</td></tr><tr><td>Figure 3 : Canadian CT Head Rules</td><td>16</td></tr><tr><td>Figure 4 : New Orleans Criteria</td><td>17</td></tr><tr><td>Figure 5 : Diagramme de flux</td><td>29</td></tr><tr><td>Figure 6 : Incidence des lésions sur les imageries réalisées dans le cadre de TCL</td><td>32</td></tr><tr><td>Figure 7 : Proportions de scanners indiqués et non indiqués</td><td>32</td></tr><tr><td>Figure 8 : Graphique descriptif de la répartition des motifs d'entrée dans la population globale</td><td>33</td></tr><tr><td>Figure 9 : Graphique descriptif de la répartition de l'orientation des patients dans la population globale</td><td>34</td></tr><tr><td>Figure 10 : Répartition des motifs d'entrée aux urgences dans le cadre des traumatismes crâniens légers parmi la population « scanners indiqués »</td><td>37</td></tr><tr><td>Figure 11 : Répartition des motifs d'entrée aux urgences dans le cadre des traumatismes crâniens légers parmi la population « scanners non indiqués »</td><td>38</td></tr><tr><td>Figure 12 : Répartition de l'orientation après passage aux urgences dans la population « scanners indiqués »</td><td>39</td></tr><tr><td>Figure 13 : Répartition de l'orientation après passage aux urgences dans la population « scanners non indiqués »</td><td>40</td></tr><tr><td>Figure 14 : Répartition de l'orientation des patients dans la population "patients alcoolisés"</td><td>46</td></tr><tr><td>Figure 15 : Analyses comparatives des hospitalisations pour surveillance TC et lésions IC dans les populations "patients alcoolisés" versus "non alcoolisés"</td><td>47</td></tr></table>
# Bibliographie

[1] Fiorentino A. Traumatisme crânien : gravité, surveillance et conseils n.d.:13.

[2] Tazarourte K, Bensalah N, Rebillard L, Vigué B. Epidémiologie des traumatismes crâniens n.d.:9.

[3] Plantier D, Bussy E, Rimbot A, Maszelin P, Tournebise H. La neuro-imagerie après traumatisme crânien léger : mise au point et recommandations pratiques. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2006;107:218-32. https://doi.org/10.1016/S0035-1768(06)77044-9.

[4] comité de pilotage, Jehlé E, Honnart D, Grasleguen C, Bouget J, Dejoux C, et al. Traumatisme crânien léger (score de Glasgow de 13 à 15) : triage, évaluation, examens complémentaires et prise en charge précoce chez le nouveau-né, l'enfant et l'adulte: Société française de médecine d'urgence. Ann Fr Médecine Urgence 2012;2:199-214. https://doi.org/10.1007/s13341-012-0202-4.

[5] Bamvita J-M, Lavoie A, Clas D, Demers J, Trottier E, Bergeron E. Le scanner cérébral chez les adultes victimes de traumatismes crâniens mineurs : un arbre décisionnel. Ann Chir 2006;131:250-5. https://doi.org/10.1016/j.anchir.2005.12.008.

[6] Jehle E. Traumatisme crânien léger n.d.:10.

[7] Freire-Aragón MD, Rodríguez-Rodríguez A, Egea-Guerrero JJ. Update in mild traumatic brain injury. Med Clínica Engl Ed 2017;149:122-7. https://doi.org/10.1016/j.medcle.2017.06.043.

[8] Alexiou GA, Sotiropoulos A, Lianos GD, Zigouris A, Metaxas D, Nasios A, et al. Blood Glucose Levels May Aid the Decision for CT Scan in Minor Head Trauma. Dis Markers 2019;2019:1-4. https://doi.org/10.1155/2019/1065254.

[9] Dars P. Evaluation de la prise en charge des patients victimes de traumatismes crâniens légers au Centre Hospitalier de Verdun n.d.:105.

[10] Traumatismes crâniens n.d.:21.

[11] Fournier N, Gariepy C, Prévost J-F, Belhumeur V, Fortier É, Carmichael P-H, et al. Adapting the Canadian CT head rule age criteria for mild traumatic brain injury. Emerg Med J 2019;36:617-9. https://doi.org/10.1136/emermed-2018-208153.

[12] Haydel MJ, Blaudeau E. Indications for Computed Tomography in Patients with Minor Head Injury. N Engl J Med 2000;6.

[13] Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, Clement C, Lesiuk H, Laupacis A, et al. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet Lond Engl 2001;357:1391-6. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(00)04561-x.

[14] Bouida W, Marghli S, Souissi S, Ksibi H, Methammem M, Haguiga H, et al. Prediction Value of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria for Positive Head CT Scan and Acute Neurosurgical Procedures in Minor Head Trauma: A Multicenter External Validation Study. Ann Emerg Med 2013;61:521-7. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2012.07.016.

[15] Manessiez O, Aufort S, King JP, Menjot de Champfleur N, Benatia P, Taourel P. Indications du scanner cérébral chez les patients présentant un traumatisme crânien bénin. J Radiol 2007;88:567-71. https://doi.org/10.1016/S0221-0363(07)89856-8.

[16] af Geijerstam J-L. Mild head injury: reliability of early computed tomographic findings in triage for admission. Emerg Med J 2005;22:103-7. https://doi.org/10.1136/emj.2004.015396.

[17] Colas L, Graf S, Ding J, Bertolotti G, Thellier N, Budzik J-F, et al. Limited benefit of systematic head CT for mild traumatic brain injury in patients under antithrombotic therapy. J Neuroradiol 2021. https://doi.org/10.1016/j.neurad.2021.02.004.

[18]. Tête généralités - Recommandations société française de radiologie (SFR) du 13/08/2010
Annexe 1

<figure><img src="image_15.png" /></figure>

Questionnaire spécifique disponible sur le logiciel Résurgence
Annexe 2

<table><thead><tr><th colspan="4">Délais basés sur la recommandation SFMU 2012</th></tr><tr><td colspan="4">Traumatisme crânien léger (acre de Glasgow de 13 à 15) :<br>triage : évaluation, examens complémentaires et prise en charge<br>précoce chez le nouveau-né, Tentant et l'adoube</td></tr><tr><th></th><th></th><th>Scanner indiqué</th><th>Dans les temps<br>Hors délais</th><th>Dans les 2 heures<br>60%</th></tr></thead><tbody><tr><td>Pas d'heure du TC dans dossier</td><td>55%</td><td>33%</td><td>33%</td><td></td></tr><tr><td>Pas d'info sur les AG/AC</td><td>06%</td><td>52%</td><td>100%</td><td></td></tr><tr><td>Lésion C post-trauma</td><td>15%</td><td>85%</td><td></td><td></td></tr><tr><td>QUID du TC chez patient Willisbrand</td><td>&lt; 1H ?</td><td>15%</td><td></td><td></td></tr><tr><td>QUID du délai à la demande et non du début de la PEC</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="4"><strong>Tableau 2</strong> Facteurs de risque devant faire réaliser un scanner cérébral</td></tr><tr><td>• Déficit neurologique focalisé</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>• Annésie des faits de plus de 30 minutes avant le traumatisme (annésie rétrograde)</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>• GCS inférieur à 15 à 2 heures du traumatisme</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>• Perte de conscience ou annésie des faits associée à un des mécanismes traumatiques suivants : piéton renversé par un véhicule motorisé, patient éjecté d'un véhicule ou chute d'une hauteur de plus d'un mètre ou un âge de plus de 65 ans</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>• Suspicion de fracture ouverte du crâne ou d'embarrure</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>• Tout signe de fracture de la base du crâne (hémotympan, ecchymose périorbitaire bilatérale), otorrhée ou rhinorrhée de liquide cérébrospinal</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>• Plus d'un épisode de vomissement chez l'adulte</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>• Convulsion post-traumatique</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>• Trouble de la coagulation (traitement AVK, antiagrégant...)</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>GCS : Glasgow Coma Score<br>AVK : Antivitamine K</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="4"><strong>Tableau 3</strong> Facteurs devant faire réaliser le scanner cérébral immédiatement (au maximum dans l'heure suivant sa demande)</td></tr><tr><td>• Déficit neurologique focalisé</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>• GCS inférieur à 15 à 2 heures du traumatisme</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>• Suspicion de fracture ouverte du crâne ou d'embarrure</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>• Tout signe de fracture de la base du crâne (hémotympan, ecchymose périorbitaire bilatérale), otorrhée ou rhinorrhée de liquide cérébrospinal</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>• Plus d'un épisode de vomissement chez l'adulte</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>• Convulsion post-traumatique</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>• Traitement par AVK</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>GCS : Glasgow Coma Score<br>AVK : Antivitamine K</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="4"><strong>Analyse de 46 dossiers en rétrospectif. Basé sur les recommandations SFMU 2012 + Etude littérature France.</strong></td></tr><tr><td colspan="4">Non indiqué : TC&lt;65 ans, alcoolisé Glasgow 15.</td></tr><tr><td colspan="4">Pas d'heure précise de la demande d'examen donc consultation du RPU.</td></tr><tr><td colspan="4"><strong>Nouvelle étude en prospectif à mener : 5 à 10 scan TC/jour</strong></td></tr><tr><td colspan="4">Imagerie : Poursuite de l'analyse avec les demandes d'examen, recueil de l'heure du TC et de la demande de scanner. Pas de consultation du RPU</td></tr><tr><td colspan="4">Début janvier : envoyer le listing des scanners TC toutes les semaines au SAU pour analyse avec</td></tr></tbody></table>

Pré-étude menée par le service de radiologie sur la réalisation des TDMc dans le cadre de TCL au CHU Amiens Picardie
**Estimation des facteurs faisant réaliser des scanners cérébraux hors recommandations dans le cadre de traumatismes craniens légers dans le service d'accueil des urgences du CHU Amiens Picardie**

**Mots clés :** Traumatisme crânien léger ; Traumatisme crânien ; Scanners cérébraux ; TDM cérébrale ; Recommandations ; Recommandations urgence ; Alcoolisation aigue ; SFMU

**Introduction :** De nombreuses Tomodensitométries (TDM) cérébrales sont réalisées en urgence pour Traumatisme Crânien Léger (TCL), dont certaines non recommandées. Notre objectif principal était de rechercher les facteurs de réalisation de TDM non recommandées. **Matériel et méthode :** Cette étude était prospective observationnelle descriptive monocentrique. Les patients ont été inclus à partir des demandes de TDM. Les données ont été recueillies à l'aide d'un questionnaire et des logiciels Résurgences et DxCare. **Résultats :** 321 patients ont été inclus. Nous avons constaté 17% de TDM cérébrales non recommandées. L'incidence des Lésions Intracraniennes (LIC) était de 6,5%. Le facteur lié aux TDM non recommandées était l'alcoolisation aigue. Il n'existait aucune LIC parmi les TDM non recommandées. 2,5% des patients alcoolisés présentaient des LIC, soit 1 patient pour qui d'autres indications ont été trouvées. **Discussion et conclusion :** L'incidence de LIC était similaire à celles de la littérature : 6,5%. Les recommandations de la SFMU étaient respectées sauf concernant les patients alcoolisés sans autre critère. Il serait intéressant de réaliser une étude similaire dans plusieurs services afin d'éliminer un effet centre. Nous pourrions créer des protocoles concernant le patient alcoolisé victime d'un TCL pour optimiser les pratiques de service, le flux quotidien dans le SAU, le coût des prises en charge et la sécurité du patient.

**Estimating reasons for performing brain scans not recommended for mild head injury in the emergency department of CHU Amiens Picardie.**

**Key words:** Mild Head Trauma; Head Trauma; Brain Scans; Brain CT; Recommendations; Emergency Recommendations; Acute Alcoholism; SFMU

**Objective:** Many cerebral computed tomography (CT) scans are performed in emergency for Mild Head Trauma (MHT), some of which are not recommended. Our main objective was to look for the factors of achievement of CT not recommended. **Study design, patients, method:** This study was a prospective monocentric descriptive observational study. Patients were included from CT requests. The data was collected using a questionnaire and Resurgence and DxCare software. **Results:** 321 patients were included. We found 17% of brain CT not recommended. The incidence of Intracranial lesion was 6.5%. The factor associated with not recommended CT was acute alcohol. There was no intracranial lesion among not recommended CT. 2.5% of alcoholic patients had intracranial, or 1 patient for whom other indications were found. **Discussion and conclusion:** The incidence of intracranial lesion was like that of the literature: 6.5%. The recommendations of the SFMU were respected except for alcoholic patients without other criteria. It would be interesting to conduct a similar study in several departments to eliminate a central effect. We could create protocols for the MHI affected alcoholic patient to optimize service practices, daily flow through the emergency department, cost of treatment, and patient safety.