# Variations anatomiques des veines du cou chez l'homme à partir d'un modèle en segmentation 3D et applications chirurgicales

Juliette Juster

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Juliette Juster. Variations anatomiques des veines du cou chez l'homme à partir d'un modèle en segmentation 3D et applications chirurgicales. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04146090

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE
FACULTÉ DE MÉDECINE D'AMIENS

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Thèse pour l'obtention du
DIPLÔME D'ETAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
DES d'Oto-Rhino-Laryngologie et Chirurgie cervico-faciale

Présentée et soutenue publiquement le vendredi 31 Mars 2023

Par Mme Juliette JUSTER

VARIATIONS ANATOMIQUES DES VEINES DU COU
CHEZ L'HOMME A PARTIR D'UN MODÈLE EN
SEGMENTATION 3D ET APPLICATIONS
CHIRURGICALES

Président du Jury :
Professeur PAGE Cyril

Membres du Jury :
Professeur SINNA Raphaël
Docteur DELEVAL Nicolas

Directeur de thèse :
Docteur PAMART Benjamin
VARIATIONS ANATOMIQUES DES VEINES DU COU
CHEZ L'HOMME A PARTIR D'UN MODÈLE EN
SEGMENTATION 3D ET APPLICATIONS
CHIRURGICALES

Thèse pour l'obtention du diplôme d'Etat de Docteur en Médecine
DES d'Oto-Rhino-Laryngologie et Chirurgie cervico-faciale

Thèse présentée et soutenue publiquement le vendredi 31 Mars 2023 à Amiens

Par Mme Juliette JUSTER

**Président du jury :**

**Monsieur le Professeur Cyril PAGE,** Professeur des Universités - Praticien Hospitalier en Oto-Rhino-Laryngologie et Chirurgie de la Face et du Cou, Chef du Pôle des 5 sens, Chef du Service d'ORL et Chirurgie de la Face et du Cou

**Membres du jury :**

**Monsieur le Professeur Raphaël SINNA,** Professeur des Universités - Praticien Hospitalier en Chirurgie Plastique et Reconstructrice

**Monsieur le Docteur Nicolas DELEVAL,** Praticien Hospitalier en radiologie et imagerie médicale

**Monsieur le Docteur Benjamin PAMART,** Praticien Hospitalier en ORL et Chirurgie de la Face et du Cou
A Monsieur le Professeur PAGE, Professeur des Universités - Praticien Hospitalier en Oto-Rhino-Laryngologie et Chirurgie de la Face et du Cou, Chef du Pôle des 5 sens, Chef du Service d'ORL et Chirurgie de la Face et du Cou

Votre savoir dans le domaine médical et bien au delà est une inspiration et j'admire votre curiosité sur tout sujet. Je critique parfois vos choix musicaux mais j'apprécie chaque danse au bloc opératoire.

Je vous remercie pour votre accessibilité, votre bonne humeur et votre implication dans notre formation. Vive les youpis !

Vous me faites l'honneur de présider ce jury, et j'espère que cette thèse portant sur un sujet qui vous est cher sera à la hauteur de vos espérances.

Soyez assuré de mon profond respect, malgré mes insubordinations répétées.

A Monsieur le Professeur Raphaël SINNA, Professeur des Universités - Praticien Hospitalier en Chirurgie Plastique et Reconstructrice

Bien que n'ayant pas eu l'opportunité de travailler au sein de votre service, vous avez accepté de juger ce travail et je vous en remercie.

J'ai tout de même eu la chance de profiter de votre vision chirurgicale et de votre énergie lors de chirurgies cervico-faciales réalisées avec le Dr Pamart et j'espère avoir l'honneur de travailler de nouveau avec vous.

A Monsieur le Docteur Nicolas DELEVAL, Praticien Hospitalier en radiologie et imagerie médicale

Cette thèse m'a donné un aperçu de ce à quoi ressemblait la journée dans la peau d'un radiologue. Bien que la corrélation entre diagnostic radiologique et clinique soit captivante, c'est un peu long et ça manque de vitamine D.

Merci pour ton expertise toujours très juste, pour ta disponibilité à ré-interpréter nos scanners à chaque fin de RCP, pour avoir donné tort à Renaud et pour la bonne musique.

C'est un honneur de te compter parmi mon jury de thèse.

A Monsieur le Docteur Benjamin PAMART, Praticien Hospitalier en ORL et Chirurgie de la Face et du Cou

Tu m'as proposé un sujet de thèse dès mon arrivée dans le service, et j'ai été enthousiasmée à l'idée de travailler avec toi dessus. Le cheminement a été long mais tu as toujours été présent et disponible pour me remettre dans la bonne direction et me transmettre ta passion pour l'anatomie. J'espère avoir été à la hauteur de l'exigence que tu attendais de moi et de cette thèse.

Je te remercie pour ta rigueur, pour les heures interminables passées avec moi au SimuSanté® et en dehors et pour l'implication que tu as mise dans la relecture de notre travail.

Je te remercie pour tes compétences chirurgicales dont je suis admirative, pour ta joie de vivre communicative, pour ta motivation sans bornes, pour ton humour à toute épreuve.

Tu es de ces rencontres qui marquent une vie. Sois assuré de mon profond respect et de mon amitié.
### A toute l'équipe du service de chirurgie plastique de Beauvais,

A Massimo et Jessy, vous m'avez accueilli à mes débuts et j'ai passé un semestre fou avec vous. Merci pour tout ce que vous m'avez apporté tant sur le plan professionnel qu'humain.

### A toute l'équipe du service d'ORL et CCF d'Amiens,

A Aurélie, la patronne, merci de ton implication dans notre formation et pour tes patients,

A Nathalie, merci de nous transmettre ta passion pour l'otologie et les champignons,

A Caroline, merci de nous aider à évoluer en confiance grâce à ta rigueur et ta disponibilité,

A Nora, A Mariem, merci de nous accompagner avec gentillesse,

A nos infirmières, A Bertrand, A Véro, qui s'occupent de nos patients avec beaucoup de soin,

Aux équipes du bloc, à nos infirmières de consultation.

### A mes co-internes,

A Gonzague, merci d'avoir veillé sur moi dès mon arrivée. A nos petits déjeuners gourmands un peu trop fréquents.

A Renaud, merci de nous apporter de la joie à tout instant de la journée ; même à 5h du matin, dans les marais, couvert de brume, ton fusil à la main, un passereau prenant de l'altitude au loin, les chiens pressés marchant devant ...

A Julie, dont la vraie rencontre à Amiens a été une révélation amicale,

A Manon, avec qui j'apprécie toujours de partager une conversation, un rire ou une bière,

A Charles, le plus picard des picards,

A Thomas, dont la gentillesse n'a d'égale que la taille,

A Adèle, qui a survécu avec moi à un semestre avec Renaud et Charles,

A Margaux, garde ta motivation et tes sourires espiègles,

A Tiffany et Agathe, nos nouvelles recrues prometteuses.

### A toute l'équipe du service de CMF de Beauvais,

A Mme Bonan, Anne Catherine et Ghassan, merci pour votre accueil chaleureux et de m'avoir appris qu'on n'est pas des animaux. Merci de m'avoir transmis vos connaissances en chirurgie maxillo-faciale au travers de multiples fous-rires. Les veines, c'est précieux.

A Christine et Laëtitia, les cerveaux derrière les chirurgiens.

### A toute l'équipe du service d'ORL de Beauvais,

Au Docteur Nadingar, qui m'a accueilli au sein de son équipe. Regrettablement, vos cascades m'ont privée d'un savoir et d'une expertise dont j'ai maintes fois entendu les louanges,

A Pauline, ce fut court mais très agréable de travailler avec toi et chaque moment en ta compagnie a été un plaisir,

A Céline, merci pour ta pédagogie et ta patience lorsque tu prends la place de l'ère aide au bloc, merci de nous laisser la main et de nous donner confiance,

A Alice, merci pour ma première septoplastie réussie,

A Sophie, Ilinca, Christelle et Sylvie, merci de prendre soin de nous comme des mamans.

A Mélanie, quel plaisir de travailler et de rire avec toi dès le matin,

A l'équipe du bloc, qui m'a transmis les tips de la débutante.

### A toute l'équipe du service de chirurgie vasculaire de St Quentin,

Au Docteur Vernon, dont l'humilité n'a d'égale que le talent chirurgical.
*A mes parents*, aucun mot ne peut exprimer la gratitude que j’ai envers vous. Merci infini.

*A ma sœur Pauline*, merci d'avoir partagé avec moi ton cocon pour rendre toutes ces heures de labeur moins dures et merci d'être la personne qui me comprend le mieux au monde.

*A mon frère Maxime*, tu vois même en disant des gros mots je suis devenue Docteur. Merci de m'avoir accordé la confiance d'être la marraine de ton fils.

*A Louis, Léonard, Charlie, Ernest*, vous êtes le soleil qui vainc toutes les tempêtes.

*A la mémoire de mon parrain*, ton absence aujourd'hui est mon plus grand regret. Je t'adore et pense à toi tendrement.

*A Sidney*, mon beau-frère, qui m'a nourri de ses délicieux fromages pendant mes longues révisions,

*A Jeanne*, ma belle sœur, au coeur profondément généreux,

*A Mamie T et Papi*, qui en ont bavé pour me faire faire mes devoirs et qui n'ont pas laissé les petits cochons me manger,

*A Mamie J*, qui ne m'a jamais faite faire mes devoirs mais qui trouvait que j'avais de très beaux sourcils,

*A Edith et Philippe*, qui m'ont accueilli chez eux dans les plus durs moments,

*A Manon*, mon acolyte préférée dans le pestacle de la vie,

*A Eulalie*, merci pour la lumière que tu portes en toi et fait scintiller dans ma vie. A tes convictions et ton obstination pour les défendre. Mon amitié pour toi est indéfectible. A toi mon amie, la meilleure.

*A Popo*, qui m'a soutenue et qui est toujours là après toutes ces années,

*A Céline*, sans qui je n'aurai jamais surmonté la première année de médecine,

*A Camille*, mon binôme, la lueur de bonheur de ma première année et la lueur de bonheur de bien d'autres moments de vie partagés et à venir,

*A Sarah*, certes la personne la plus souvent malade que j'ai rencontré mais aussi la plus attachante, à l'écoute, drôle et drôle malgré elle. Tu es l'exception des appels téléphoniques interminables que je déteste. Vivement la vie marseillaise.

*A Adel*, qui est toujours prêt à m'écouter, à me remettre sur les chapeaux de roues, à taper du pied ou à me tenir la main pendant que je me fais tatouer à 4h du matin,

*A Magui*, la motivation à toute épreuve, sache que j'estime énormément notre amitié,
*A Daems*, petit chat rempli de soleil, beauté des îles et reine du dancefloor, tu me manques,

*A Maxime G*, installé confortablement dans ma friendzone,

*A Maes*, colocataire de Maxime G,

*A mes amis Lillois*, *Nono la malice*, *Tang*, *Rimou*, *N'gale*, *Fortu*, *Max G*, *Maes*, *Adri*, *Max*, *Berry* qui ont partagé les révisions interminables, les soirées endiablées, les vacances entre mer et montagne.

*A Momo*, avec qui j'en ai appris plus sur la caipirinha et la tequila que sur la médecine brésilienne et les aztèques,

*A Julie*, ma plus vieille amie, qui m'a vu apprendre à lire avec Ratus et va devenir Docteur avec moi,

*Aux copains de St Quentin*, *Francine*, *Niels*, *Tri Nam*, *Mathias*, *Cédric*, *Célia*, *Pierre* On a tellement ri,

*A Jeff et Benoit*, qui m'ont supporté pendant les derniers mois. Coincés dans une voiture, dans un bureau d'hôpital ou dans un appartement. C'est vous le sang.

*A Alexis*, qui a vécu ces dernières semaines avec moi et s'en est sorti à merveille, merci de me faire boire du bon vin et non merci pour les films américains en français,

*A Henry et Thibault* qui ont subi mes conversations sans fin sur leur canapé tout en essayant de suivre des émissions passionnantes,

*Aux copains de Beauvais et plus encore*, avec qui tout a commencé,

*A Quentin*, *Malek*, *Rassim et Yoni*,

*A Mathilde*, *Julia*, *Juliette et Sarah*, vous êtes des perles et je chéris chaque moment que nous avons vécu là bas et ailleurs et que nous vivrons dans l'avenir.
TABLE DES MATIÈRES

I. INTRODUCTION 8

II. PRÉ-REQUIS EMBRYOLOGIQUES ET RAPPELS ANATOMIQUES 10

A. Embryologie 10

B. Rappels anatomiques 12

1. Troncs veineux brachio-céphaliques ou veines innominées 12

2. Système veineux jugulaire 13

3. Veine faciale 22

4. Veine rétro-mandibulaire ou veine intra-parotidienne 25

5. Veines linguales 28

6. Veine sous mentale 28

7. Veine thyroïdienne supérieure 29

10. Précisions sur deux variations anatomiques 30

III. MATERIELS ET METHODES 33

IV. RÉSULTATS 36

A. Résultats principaux concernant l'anatomie des veines antérieures et latérales du cou 36

B. Description d'un cas correspondant à l'anatomie décrite classiquement et présentation des variantes anatomiques 44

V. DISCUSSION 54

A. Anatomie cadavérique versus anatomie scanographique 54

B. Analyses des données 55

1. Veine jugulaire interne 55

2. Veine jugulaire externe 56

3. Veine jugulaire antérieure 57

4. Veine faciale 57

5. La veine rétro-mandibulaire 59

6. La veine linguale 59

7. La veine thyroïdienne supérieure 59

8. La veine sous mentale 60

9. La veine carotide externe de Launay 60

10. La veine jugulaire oblique de Kocher 61

C. Applications chirurgicales 61

1. Dans le cadre d'une cervicotomie exploratrice, d'un curage ou d'une parotidectomie 61

2. Dans le cadre des lambeaux pédiculés de reconstruction 62

a. Le lambeau de FAMM 62

b. Le lambeau sous mental 63

c. Le lambeau infra-hyoïdien 67

d. Le lambeau platysmal 68

3. Autres applications chirurgicales ou anesthésiques : 68

VI. CONCLUSION 69

BIBLIOGRAPHIE 70
## Liste des abréviations

<table><tr><td>VJI</td><td>veine jugulaire interne</td><td>VAP</td><td>veine auriculaire postérieure</td></tr><tr><td>VJE</td><td>veine jugulaire externe</td><td>CJSC</td><td>confluent jugulo-subclavier</td></tr><tr><td>VJA</td><td>veine jugulaire antérieure</td><td>VSC</td><td>veine subclavière</td></tr><tr><td>VJP</td><td>veine jugulaire postérieure</td><td>TVBC</td><td>tronc veineux brachio-céphalique</td></tr><tr><td>AVJ</td><td>arcade veineuse jugulaire</td><td>VCS</td><td>veine cave supérieure</td></tr><tr><td>VTS</td><td>veine thyroïdienne supérieure</td><td>VCI</td><td>veine cave inférieure</td></tr><tr><td>VTM</td><td>veine thyroïdienne moyenne</td><td>VO</td><td>veine occipitale</td></tr><tr><td>VF</td><td>veine faciale</td><td>VP</td><td>veines pharyngiennes</td></tr><tr><td>VL</td><td>veine linguale</td><td>VLS</td><td>veine laryngée supérieure</td></tr><tr><td>TF - TTLF</td><td>tronc de farabeuf - tronc thyro-linguo-facial</td><td>VCE de Launay</td><td>veine carotide externe de Launay</td></tr><tr><td>TLF</td><td>tronc linguo-facial</td><td>ACC</td><td>artère carotide commune</td></tr><tr><td>TLT</td><td>tronc linguo-thyroïdien</td><td>ACE</td><td>artère carotide externe</td></tr><tr><td>TTF</td><td>tronc thyro-facial</td><td>ACI</td><td>artère carotide interne</td></tr><tr><td>VRM</td><td>veine rétro-mandibulaire</td><td>TABC</td><td>tronc artériel brachio-céphalique</td></tr><tr><td>VSM</td><td>veine sous mentale</td><td>ASC</td><td>artère subclavière</td></tr><tr><td>VMI</td><td>veine maxillaire interne</td><td>SCM</td><td>muscle sterno-cléido-masto dien</td></tr><tr><td>VTeS</td><td>veine temporale superficielle</td><td>VAP</td><td>veine auriculaire postérieure</td></tr></table>
# I. INTRODUCTION

Le fonctionnement du corps humain, au cours des siècles, n'a cessé de fasciner les scientifiques. La description de l'anatomie humaine admise de nos jours par la communauté médicale est le fruit de descriptions anciennes établies par des anatomistes, anthropologistes, savants, philosophes, s'étant consacrés en leur temps à l'étude de l'humain, qui ont ensuite été complétées et souvent même controversées, permettant d'aboutir au corpus anatomique actuel.

Hippocrate [1], médecin et philosophe du V-IVème siècle avant J-C, est considéré comme le père de la médecine. Fondateur de l'école de médecine de Cos, celui-ci se base sur l'observation et tire ses conclusions à partir d'un examen superficiel du corps ou par des constatations faites sur des dissections animales.

Au II-IIIème siècle après J-C, Claude Galien, considéré comme l'un des pionniers des principes de base sur lesquels a reposé la médecine occidentale pendant des siècles, consacre ses travaux à la dissection de différents mammifères comme le singe, permettant d'améliorer la compréhension de l'anatomie et de la physiologie. Son but est d'apprécier les fonctions d'un corps vivant mais il ne peut réaliser ces dissections sur l'humain du fait de l'accessibilité très restreinte aux corps.

Pendant le Moyen-Age, pour diverses raisons notamment religieuses, les expériences connaissent un déclin et ne reprendront qu'à partir de la Renaissance. Vésale, en Italie, que l'on peut considérer comme le père de l'anatomie moderne, publie en 1538 son traité "Tabulae Anatomicae" et réfute peu à peu les démonstrations de Galien en se basant cette fois sur des dissections humaines. Colombo, Fallope ou Eustache qui sont également des anatomistes de renom à cette époque, participent au nouvel essor de l'anatomie. Ils pratiquent la vivisection pour étudier la fonction des organes.

C'est au XIXème siècle que le concept de médecine expérimentale est introduit par Claude Bernard [2], médecin et physiologiste français. Le mode de raisonnement scientifique se base dès lors sur la formulation d'hypothèses afin d'établir des déductions.

Il fixe les bases de la science moderne et c'est à cette époque que fleurissent les "traités", ouvrages didactiques où un sujet est exposé d'une manière systématique. La volonté est de constituer des connaissances codifiées.

Les anatomistes du XIXème et du début du XXème siècle nous ont laissé des travaux anatomiques d'une précision qui, à l'heure actuelle, reste inégalée, basant leurs conclusions sur des travaux des dissections effectuées parfois sur plusieurs centaines de cadavres.

Les variations anatomiques des structures y sont ainsi colligées comme c'est le cas dans les traités dirigés par Léo Testut, Jean Cruveilhier, Georges Paturet, Paul Poirier, Adrien Charpy, Henri Rouvière.

Ces données sont devenues très précieuses pour le chirurgien spécialiste d'organe car, devant la somme de connaissances à acquérir dans les différentes matières constituant maintenant
l'enseignement délivré aux étudiants en médecine, la part consacrée à l'Anatomie a
progressivement diminué au fil des années.

Les auteurs des récents traités d'anatomie ont donc progressivement amélioré les vertus pédagogiques de ces ouvrages en y simplifiant la somme de leur contenu afin de correspondre aux programmes d'enseignement.

L'étude des variations anatomiques du réseau veineux antérieur et latéral du cou chez l'Homme intéresse particulièrement le chirurgien cervico-facial notamment le spécialiste en cancérologie. En effet, ces veines constituent le support vasculaire des lambeaux locaux et régionaux de reconstruction de la face et du cou et leur dissection conditionne le plus souvent la vitalité de ceux-ci.

Leur préservation est également primordiale dans la reconstruction par lambeaux micro-anastomosés.

La caractéristique principale du réseau veineux est sa grande variabilité contrairement au réseau artériel.

Ainsi, les variations artérielles [3][4][5][6][7] ont fait l'objet de nombreuses études, par exemple à propos de l'artère faciale [8][9][10][11], tandis qu'il existe peu de données récentes sur les variations veineuses. Les descriptions de ces dernières font régulièrement l'objet de publications de cas isolés, sans étude à plus grande échelle.

Ces dernières années nous avons assisté à l'avènement de logiciels de reconstruction 3D permettant de réaliser une segmentation des vaisseaux à partir d'images de scanner injecté.

Le logiciel D2P, utilisé dans le centre de Simulation Simusanté® à Amiens, permet la réalisation de telles reconstructions et a déjà été utilisé par notre équipe dans le domaine de la carcinologie cervico-faciale.

L'objectif principal de cette étude est de décrire l'anatomie du réseau veineux antérieur et latéral du cou chez l'Homme à partir d'images scannographiques avec segmentation 3D afin d'étudier leurs variations anatomiques.
## II. PRÉ-REQUIS EMBRYOLOGIQUES ET RAPPELS ANATOMIQUES

### A. Embryologie

La morphogenèse artério-veineuse de la face et du cou est un sujet complexe à propos duquel on ne trouve que peu de données dans la littérature actuelle.

Contrairement au système artériel qui est relativement constant d'un individu à l'autre, le système veineux de la face et du cou connaît un grand nombre de variations anatomiques.

La formation des veines au cours de l'embryogenèse fait appel à des mécanismes survenant très tôt dans le développement embryonnaire, selon un schéma défini génétiquement et soumis à des modifications in utero. Les premiers vaisseaux apparaissent sous la forme d'un réseau indifférencié puis s'opère un remodelage angiogénique de ces réseaux primaires. Ceux-ci possèdent une plasticité importante et leur agencement peut facilement être influencé par l'environnement local.

Ainsi différentes variables telles que l'apport en oxygène, les nutriments, certains facteurs mécaniques, jouent un rôle important dans la formation de l'architecture finale du système vasculaire embryonnaire. [12][13][14][15]

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1. Vue picturale des arbres vasculaires.</figcaption></figure>

Le remodelage des vaisseaux implique la suppression ou la fusion de certains brins, l'élargissement du diamètre, mais aussi des déplacements physiques latéraux des tubes. [13]

Le réseau veineux du cou provient du système cardinal supérieur et sa morphogenèse débute à la 4ème semaine de développement in-utéro. A la fin de la 8ème semaine le système vasculaire est quasi identique à celui que l'on retrouve chez l'adulte. [16]
A la 4ème semaine de vie in-utéro, le système veineux de l'embryon peut schématiquement être divisé en deux réseaux :

* un réseau ventral, nutritionnel, qui assure le drainage du sang extra-embryonnaire vers le cœur de l'embryon. Il s'agit du futur système porte.

* un réseau dorsal, systémique, qui assure le drainage du sang intra-embryonnaire vers le cœur de l'embryon. Il s'agit du futur système cave.

Initialement ces réseaux sont pairs et symétriques mais vont progressivement évoluer en troncs principaux impairs décalés vers la moitié droite de l'embryon. Les vaisseaux situés du côté gauche diminuent de taille et sont largement oblitérés.

Le réseau dorsal est composé des veines cardinales antérieures (supérieures) et postérieures (inférieures) qui drainent le sang intra-embryonnaire vers le sinus veineux du cœur. Les veines cardinales antérieures participent à la formation de la veine cave supérieure (VCS) tandis que les veines cardinales postérieures participent à la formation de la VCI.

À la 8e semaine, une anastomose médiane unit les veines cardinales antérieures : le tronc veineux innominé ou futur tronc veineux brachiocéphalique gauche (Figure 2A).
Via cette anastomose, la totalité du sang de la veine cardinale supérieure gauche est envoyé à son homonyme droite. La portion crâniale des veines cardinales antérieures (c'est-à-dire situées au-dessus de l'anastomose) donneront les VJI. Quant aux VJE, leur origine provient des plexus veineux de la face.

Puis leur développement diffère (Figure 2B):

* À gauche, la veine cardinale antérieure située au-dessous du futur tronc veineux brachiocéphalique gauche perd ses connexions avec la veine cardinale commune gauche. Le segment persistant involue en grande partie et est à l'origine de la veine intercostale supérieure gauche et de la veine oblique de l'oreillette gauche qui rejoint le sinus coronaire.

* à droite, la veine cardinale antérieure droite située au-dessous du futur tronc veineux brachiocéphalique gauche persiste et forme avec la veine cardinale commune droite, la veine cave supérieure.
<caption>**FIG. 16.1. Développement des veines cervicales (vue postérieure)**</caption>

**Pointillés : parties éphémères**

A. embryon de 24 jours

B. embryon de 50 jours

1. v. précardinale gauche

2. vv. thyroïdienne et thymique

3. atrium gauche

4. tronc artériel

5. orifice de la v. pulmonaire

6. v. cardinale commune

7. v. post-cardinale

8. v. ombilicale gauche

9. v. vitelline gauche

10. ventricule gauche primitif

11. v. précardinale droite

12. atrium droit

13. v. cardinale commune

14. v. post-cardinale droite

15. v. ombilicale droite

16. v. vitelline droite

17. ventricule droit primitif

18. v. subclavière gauche

19. v. intercostale sup. gauche

20. v. oblique de l'atrium gauche

21. sinus coronaire

22. anastomose précardinale

23. v. brachio-céphalique droite

24. v. cave sup.

25. v. azygos (origine)

26. v. cave inf.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 2A et 2B : Système cardinal supérieur (ou pré-cardinal)**

Extraite de l'Anatomie clinique de Kamina (4e édition) [17]</figcaption></figure>

Au départ, les systèmes veineux sont paires et symétriques et c'est leurs étapes d'involution ou d'évolution qui sont à l'origine de la grande variabilité de terminaison, trajet et calibre du réseau veineux de la tête et du cou.

## B. <u>Rappels anatomiques</u>

Le sang veineux de la tête et des parties antérieure et latérale du cou, se draine dans le système jugulaire composé des veines jugulaires internes, externes et antérieures. Ces veines se jettent dans les veines subclavières, formant les troncs brachio céphaliques.

Chacune d'elle draine un territoire cervico-facial ; la VJI draine le territoire centro-facial, sur le plan à la fois superficiel et profond ; la VJE draine le territoire du cuir chevelu, de la région parotidienne et de la région cervicale postérieure ; la VJA draine le territoire allant du rebord basilaire de la mandibule jusqu'au creux sus-claviculaire.

### 1. Troncs veineux brachio-céphaliques ou veines innominées

Les anatomistes tels que Cruveilhier [18], Bourgery [19], Farabeuf [20], Poirier et Charpy [21], Paturet [22], Rouvière [23] s'accordent sur leur description. Ils naissent par la réunion de la veine jugulaire interne et de la veine subclavière formant le confluent jugulo-subclavier (dit "de Pirogoff"), au niveau de l'extrémité sternale de la clavicule. Avant qu'elles se
réunissent la VSC a reçu la veine jugulaire externe et, après leur réunion, le TVBC reçoit la veine jugulaire antérieure.

Ils drainent le sang de la tête, du cou, du membre supérieur et en partie de la paroi antérieure de la poitrine.

Ils correspondent aux trajets du tronc artériel brachio-céphalique à droite et des artères carotide primitive et subclavière à gauche.

Le TVBC droit est plus court et presque vertical, oblique en bas et à gauche, tandis que le TVBC gauche est presque horizontal et a un calibre plus volumineux car il reçoit les veines mammaire et thyroïdienne inférieure homolatérale.

## 2. Système veineux jugulaire

Les veines jugulaires (de jugulum, la gorge) sont au nombre de trois de chaque côté, à savoir :
la veine jugulaire interne, la veine jugulaire externe et la veine jugulaire antérieure.

Paturet en 1958 [22] décrit également des veines jugulaires postérieures, veines profondes de la nuque, collectrice des plexus rachidiens et voies auxiliaires des veines vertébrales.

Les veines du système jugulaire convergent toutes au niveau du confluent jugulo-subclavier.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 3.** Système des veines jugulaires, vertébrales et profondes de la nuque, vue latérale droite (schématique).</figcaption></figure>

Extrait de Paturet dans son Traité d'Anatomie Humaine de 1958 [22]
# Veine jugulaire interne

<figure><img src="image_6.png" /></figure>

## ➤ Description classique :

### Origine, direction, calibre et terminaison

La veine jugulaire interne constitue la principale voie de drainage de la région céphalique. Elle commence au foramen jugulaire, et finit au TVBC, qu'elle concourt à former en se réunissant à la VSC.

Sa direction est verticale, sans la moindre déviation ou inflexion.

Son calibre considérable varie suivant les sujets : presque toujours inégal d'un côté à l'autre, il est inversément proportionnel au développement des veines jugulaires externes et antérieures. A sa partie supérieure, elle présente un renflement appelé golfe ou bulbe de la jugulaire, puis elle reçoit diverses branches à hauteur du larynx et présente un nouveau renflement à sa partie inférieure, prenant la forme d'une ampoule ovoïde.

La VJI progresse aux côtés de l'artère carotide primitive dans sa portion de l'os hyoïde au tronc brachio-céphalique. Dans sa portion étendue de l'os hyoïde au foramen lacerum, elle suit l'artère carotide interne. Ses branches collatérales sont satellites de l'artère carotide externe.

### Branches collatérales au niveau cervical

Les veines faciale, linguale, pharyngienne inférieure et thyroïdienne supérieure (ces veines s'ouvrent souvent par un tronc commun ou diversement combinées en regard de l'os hyoïde), thyroïdienne moyenne, quelquefois aussi la veine temporale, la veine maxillaire interne, et la veine occipitale profonde. C'est Farabeuf en 1895 [20] qui laissera son nom au tronc thyro-linguo-facial dans son "Précis de manuel opératoire".

Pour Sebileau (1892) [24] et Testut (1911) [25], il existe une circulation collatérale permettant d'assurer le drainage veineux du territoire de la VJI si cette dernière était défaillante. Ils les nomment les jugulaires sous-cutanées et font donc référence aux VJE et VJA. Dans ce contexte, ils décrivent également les troncs temporo-maxillaire et auriculo-occipital comme étant des branches collatérales de la VJI en s'y jetant soit isolément soit après fusion entre eux, soit après fusion avec le TTLF.

### Anastomoses cervicales

- Avec la veine jugulaire externe par la communicante intra-parotidienne ou veine faciale postérieure. Celle-ci peut être remplacée ou existait simultanément avec la veine carotide externe de Launay [22][23].

- Avec la veine jugulaire antérieure par plusieurs rameaux par l'intermédiaire de la veine faciale. (ici appelée veine communicante entre la VF et la VJA).
<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 4.** Veines jugulaires (d'après Bourgery, un peu modifiée d'après une figure de Launay). Extrait de Rouvière dans “Anatomie humaine descriptive, topographique et fonctionnelle.” en 1985 [23]</figcaption></figure>

<figure><img src="image_8.png" /></figure>

## Variations

### Bifurcation, fenestration et duplication de la VJI [26]

Wang et al. décrivent la fenestration comme une bifurcation de la VJI qui se réunit en amont de la VSC, tandis que la duplication est une véritable séparation de la VJI en deux branches qui restent séparées [27][28].

Elles peuvent l'être de manière unilatérale ou bilatérale [29][30][31].

En 2002, Prades et al estiment l'incidence de la duplication de la VJI à 0,4% [35]. Pour Bachoo et al (2014) [36], l'incidence est difficile à établir puisque les termes duplication, duplication partielle et fenestration sont utilisés de manière interchangeable.
### Absence de la VJI

Il existe très peu de cas d'agénésie de la veine jugulaire interne décrit dans la littérature. [37][38][39][40]

## Veine jugulaire externe

<figure><img src="image_9.png" /></figure>

### ➤ Description classique :

#### Origine, direction, calibre et terminaison

Elle occupe la partie antérolatérale du cou en position sous-cutanée.

Elle est limitée supérieurement par le col du condyle, inférieurement par la clavicule derrière laquelle elle s'abouche dans la veine subclavière, immédiatement en dehors de la veine jugulaire interne, et quelquefois au même niveau que cette veine.

Son calibre est variable, selon les afférences qu'elle reçoit et le reste du système jugulaire.

Sa direction est oblique de haut en bas et d'avant en arrière. Elle traverse successivement les régions parotidienne, sterno-cléido-mastoïdienne et sus-claviculaire.

#### Branches d'origine

Ici, les avis divergent entre anatomistes.

Pour Cruveilhier [18], Bourgery [19] et Rouvière [23] :

- le plus souvent la veine jugulaire externe naît de la réunion de la veine temporale superficielle et de la veine maxillaire interne,

- quelquefois elle est constituée par une branche de bifurcation du tronc commun à ces deux veines,

- elle peut également naître de la réunion successive de la temporale superficielle, de la maxillaire interne, de la faciale, de la linguale et de la laryngée supérieure.
<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure 5.** Veine jugulaire externe; ses anastomoses avec la jugulaire interne (d'après Bourgery, un peu modifié)</figcaption></figure>

Extrait de Paturet "Traité d'Anatomie Humaine" en 1958 [22]

Pour Sébileau [24], Farabeuf [20], Launay [41], Poirier - Charpy [21] et Testut [25], la veine jugulaire externe n'est pas un véritable tronc collecteur mais est un canal de dérivation du système jugulaire interne.

Le tronc veineux qui, aux confins de la parotide, circule à côté du segment terminal de l'artère carotide externe, n'est pas une jugulaire superficielle et donc ne peut être appelé veine jugulaire externe. Ce tronc résume la circulation des territoires de la veine temporale superficielle et de la veine maxillaire interne (= veine temporo-maxillaire ou veine faciale postérieure de Walther - anatomiste allemand 1688-1746) et Farabeuf le nomme veine carotide externe. Dans notre description anatomique actuelle, cette veine faciale postérieure n'est autre que la veine rétro-mandibulaire ou communicante intra-parotidienne.
Ainsi le confluent parotidien serait drainé par deux voies : l'une profonde correspondant à la VF postérieure -VRM- et l'autre superficielle -plutôt voie de dérivation- la veine jugulaire externe.

La veine jugulaire externe qui aboutit après un long trajet superficiel à la veine sous clavière, part, en haut, d'un point quelconque des veines profondes : soit d'un segment plus ou moins élevé de la veine faciale postérieure -VRM-, soit de la veine faciale antérieure, soit de la linguale, soit d'une des trois confluents.

Donc, selon cette description, la veine jugulaire externe ne pénètre pas dans la parotide. Parfois elle emprunte le segment terminal de la VF postérieure ou du tronc occipito-auriculaire pour aller se jeter dans la VJI et c'est le seul moment où elle passe par la parotide. Usuellement elle naît après que le tronc auriculo-occipital se soit jeté dans la VJI.

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>1. Veines auriculaires — 2, veines occipitales — 3, veine faciale postérieure — 4, embouchure du tronc occipito-auriculaire dans la jugulaire interne — 5, veine jugulaire interne — 6, veine jugulaire externe.</figcaption></figure>

**Figure 6. Les veines parotidiennes (demi-schématique).**

Extrait de Sébileau “Démonstration d>Anatomie” 1892 [24]
<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>**Figure 7. Les veines parotidiennes (demi-schématique)**
Extrait de Sébileau “Démonstration d>Anatomie” 1892 [24]</figcaption></figure>

## Branches collatérales

La VJE reçoit les veines auriculaire postérieure et occipitale, des rameaux cervicaux sous-cutanés, des rameaux musculaires du SCM, les veines scapulaires antérieure et postérieure.

## Branches d'anastomose

- Avec le réseau profond par la veine faciale, par la communicante intra-parotidienne ou veine rétro-mandibulaire [18][19][21][22][23][25] ; également appelée veine carotide externe par Farabeuf ou encore veine faciale postérieure par Sébileau.

- Avec la VJA par la veine jugulaire oblique antérieure de Kocher [42] qui croise le SCM sur sa face externe.

- Avec les plexus rachidiens par des ramifications profondes des veines occipitales et la veine jugulaire postérieure de Walther, et avec la veine céphalique.
➤ Variations :

*Duplication*

La VJE est quelquefois double, soit par ses branches d'origine qui se réunissent à la partie inférieure du cou ; soit par une branche collatérale qui naît de sa partie supérieure et longe son côté externe puis vient s'ouvrir dans sa partie inférieure ; soit elle se bifurque avant de s'ouvrir dans la veine subclavière [18][43] soit en prenant son origine de la veine faciale [44].

*Fenestration*

La VJE forme une arcade en se dédoublant puis en se réunissant plus bas. Souvent, le nerf cutané transverse du cou traverse la fenestration de la veine [45][46][47].

*Variations de sa terminaison*

Dans une étude de Deslaugiers faite sur 100 cas [48], il était estimé que la VJE se jette soit dans la VSC, soit dans le CJSC, soit dans la VJI.

*Absence de VJE* [47][49]

*Anastomose avec la VJI*

Dhivya expose un case report retrouvant une anastomose par une veine qui naît de la VJE, traverse le cou parallèlement au ventre inférieur de l'omohyoïdien et se jette dans la VJI vers le milieu du SCM. [50]

*Veine jugulaire antérieure*

➤ Description classique [18][19][24][21][23]

*Origine, direction, calibre et terminaison*

C'est une veine sous-cutanée cheminant dans la partie antérieure du cou. Elle draine une partie de la face par les rameaux des veines mentales et labiales inférieures et par l'anastomose avec la veine faciale, la région sous mentale et sous-hyoïdienne, la partie supérieure de la région sternale.

Son calibre varie, presque toujours de manière inversement proportionnelle à celui de la jugulaire externe.

Elles sont souvent au nombre de deux, situées de part et d'autre de la ligne médiane. On peut n'en retrouver qu'une, l'autre étant à l'état de vestige ; enfin quelquefois, à la place de ces veines, on ne voit que de petits rameaux qui ne méritent pas d'être mentionnés.

Elle descend verticalement, à partir de la région sus-hyoïdienne, de chaque côté de la ligne médiane, en dedans du SCM ; à la fourchette sternale, elle se coude à angle droit, se porte
en dehors, derrière les deux faisceaux du SCM, et se jette dans la veine sous-clavière, le plus souvent en dedans de la jugulaire externe ou par un orifice commun avec celle-ci.

## Branches collatérales

Elle reçoit des rameaux laryngés et veines sous-cutanés médianes.

## Branches d'anastomose

- Avec la VJE par la veine jugulaire oblique antérieure de Kocher [42]

- Avec la VJI dont ces branches communicantes sont souvent à leur origine, notamment par la communicante intra-parotidienne ou la VCE de Launay.

- Avec les veines thyroïdiennes, surtout la supérieure.

- Avec la VJA controlatérale par l'arcade veineuse jugulaire.

## Branche d'origine

La veine jugulaire antérieure naît le plus souvent de la réunion des veines sous mentales superficielles ; l'anastomose avec la veine faciale doit être considérée comme une seconde origine puisqu'elle provient souvent entièrement de cette anastomose.

Pour Paturet c'est la fusion de la VSM superficielle et de la veine communicante entre la VF et la VJA qui donne la VJA en elle-même [22].

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 8. Veine jugulaire antérieure</figcaption></figure>

Extrait de Poirier et Charpy dans leur Traité d'Anatomie Humaine en 1902 [21]
➤ Variations

*VJA unique*

Elle peut exister sous la forme d'une veine cervicale médiane unique courant dans la ligne médiane du cou. [51][52][53]

*Drainage dans la VJI ou dans la confluence VSC-VJI*

Ce case report rapporte une variation de drainage des deux veines jugulaires antérieures, la gauche se drainant dans la partie terminale de la VJI et la droite se drainant à la confluence de la veine subclavière et de la VJI [54]

*Anastomoses*

- entre VJA et VJI [55]

- anastomose VJA - VJE par la VRM [46], cette anastomose peut aussi se faire par un arc veineux sous-mandibulaire [54]

- l'arcade veineuse jugulaire peut recevoir des affluents thyroïdiens inférieurs [51]

### 3. Veine faciale

➤ Description classique :

*Origine, direction, calibre et terminaison*

La veine faciale (ou veine maxillaire externe de Cruveilhier [18] et Poirier et Charpy [21]) commence à la région frontale où elle porte le nom de frontale ou preparate, prend ensuite le nom d'angulaire au canthus interne de l'œil, puis celui de faciale qu'elle conserve jusqu'à sa terminaison.

Elle se porte très obliquement en bas et en dehors, passe sous le muscle grand zygomatique, pour gagner le bord antérieur du masséter qu'elle longe, coupe perpendiculairement la base de la mâchoire, est reçue dans le sillon de la glande maxillaire, et se termine ordinairement par un tronc commun avec la veine linguale, qui va se jeter dans la VJI. C'est à ce tronc commun qu'aboutit quelquefois la veine thyroïdienne supérieure, la veine pharyngienne, et le tronc des veines temporale et maxillaire interne. Ce tronc thyro-linguo-facial prendra ultérieurement le nom de tronc de Farabeuf. [20]

*Branches d'origine*

Ce sont les veines frontales, dorsales du nez, la veine sus-orbitaire et l'anastomose avec la veine ophtalmique. En se combinant de diverses façons, ces veines forment le confluent veineux de l'angle interne de l'œil, le confluent externe faisant partie de l'angiosome de la veine temporale.

*Branches collatérales - portion cervicale*

Elle reçoit les veines sous-maxillaire, sous mentale et palatine inférieure.
## Branches d'anastomose - portion cervicale

- avec le plexus ptérygoïdien, par la faciale profonde

- avec la VJE, par la communicante intra-parotidienne

- avec la VJA, par une veine communicante.

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>**Figure 9. Vue latérale de la veine faciale.**
Extrait de Paturet - Traité d'anatomie Humaine 1958 [22]</figcaption></figure>

Pour Sébileau [24], il existe deux veines faciales, une antérieure et une postérieure. Il reprend la description de Walther.

La veine faciale postérieure correspond à la fusion des VTeS et VMI appelée aussi tronc temporo-maxillaire. Elle se porte verticalement en bas, pénètre dans l'épaisseur de la parotide, et au niveau de l'angle de la mâchoire, se jette, en s'unissant à la veine faciale antérieure -formant la veine faciale commune- dans la VJI.

Elle correspond à la communicante intra-parotidienne ou veine rétro-mandibulaire.

La veine faciale antérieure est décrite comme précédemment hormis qu'à la hauteur de l'angle mandibulaire elle rencontre la veine faciale postérieure, et sous le nom de veine faciale commune, va déboucher dans la VJI.
La veine faciale commune, près de son embouchure, se confond avec les veines linguales et les veines thyroïdiennes supérieures pour former le tronc veineux thyro-linguo-facial [20].

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>**Figure 7. Les veines parotidiennes (demi-schématique)**
Extrait de Sébileau "Démonstration d'Anatomie" 1892 [24]</figcaption></figure>

<figure><img src="image_16.png" /></figure>

Variations :

*Absence VF*

En 2011, Lohn et al. mènent une étude portant sur la dissection de 197 veines faciales sur cadavres. Sur 2 dissections (unilatérale), ils constatent l'absence de la veine faciale [56].

*Drainage dans la VJI*

Dans l'étude anatomique de Shima [57], une dissection des VF, VL et VTS a été réalisée sur 30 cadavres pour définir leurs terminaisons dans la VJI par le TTLF, le TLF, le TTL, le TTL, ou par des troncs séparés.

*Drainage dans la VJE*

Parfois, on voit la veine faciale surcroiser obliquement le muscle SCM, sur la face externe duquel elle est placée, pour aller se jeter dans la VJE [21][58][59][46], par l'intermédiaire ou non de la veine rétro-mandibulaire [60].
### Drainage dans la VJA

Parfois, elle se poursuit avec la VJA et peut être son origine exclusive [21][22][55].

### Veine communicante entre la veine faciale et la veine jugulaire antérieure

Elle a été décrite par des anatomistes tels que Poirier et Charpy [21], Paturet [22].

### Drainage dans la veine jugulaire oblique de Kocher

Parfois, elle se rend à la convexité d'une arcade commune aux VJE et VJA [21].

### Drainage dans la veine temporale superficielle [61]

### Drainage dans la VSC [62]

## 4. Veine rétro-mandibulaire ou veine intra-parotidienne

Pour les anatomistes tels que Poirier et Charpy [21], Rouvière [23], Paturet [22], la veine rétro-mandibulaire (ou veine faciale postérieure de Rouvière) naît de la portion intra-parotidienne de la VJE près de son origine, descend à travers la parotide et la bandelette maxillaire et se jette soit dans la VF à proprement dit soit dans la TTLF. Elle réalise donc l'anastomose entre les réseaux veineux superficiel et profond.

Par son intermédiaire, une partie du sang veineux de la face vient se drainer dans la VJE.

Lorsque la VJE a un calibre réduit voire inexistant, la communicante intra-parotidienne la supplée.

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>**Figure 10. Schématisation de la veine rétro-mandibulaire d'après Grégoire [63]**</figcaption></figure>
Selon des descriptions plus récentes, les veines maxillaire et temporale superficielle s'unissent dans la glande parotide pour former la VRM qui se divise en segments antérieur et postérieur. Le segment antérieur s'unit avec la veine faciale à une distance variable sous l'angle de la mandibule pour former la veine faciale commune qui se termine en se drainant dans la VJI. Le segment postérieur de la VRM s'unit à la veine auriculaire postérieure pour former la VJE qui se draine dans la veine subclavière [64].

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 11. Schématisation de la VRM d'après Balachandra [65]</figcaption></figure>

PAV : veine auriculaire postérieure

RMV : veine rétro-mandibulaire

Ab : branche antérieure

Pb : branche postérieure

EVJ : veine jugulaire externe

FV : veine faciale

CFV : veine faciale commune

IJV : veine jugulaire interne

SCV : veine sous clavière

## ➔ Variations :

### Veine carotide externe de Launay

Elle peut remplacer la veine rétro-mandibulaire et effectuer l'anastomose des réseaux superficiel et profond. Elles existent parfois simultanément. [23]

### Variations des divisions de la VRM

En 2020, Sanyal et Joeaneke proposent une nouvelle classification des variations des divisions de la veine rétromandibulaire sur la base de dissections de cadavres et d'une revue de la littérature [66].
Ils proposent une systématisation comme suit :

- lorsque la VRM se divise en branche antérieure et postérieure, la formation de la VJE et de la veine faciale commune se font de façon habituelle,

- lorsque la VRM postérieure est dominante, la formation de la VJE se fait de manière classique avec l'union de la branche postérieure de la VRM et de la veine auriculaire postérieure. Il n'y a pas de veine faciale commune mais il peut tout de même exister une veine faciale.

- lorsque la VRM antérieure est dominante, il existe une veine faciale commune mais la VJE est absente.

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Graphic 1. Schematic representation of typical RMV formation, division, distribution and drainage. Site of union of ScV and IJV is called venous angle. BcV: Brachiocephalic Vein.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Graphic 2. Schematic representation of variant undivided Posterior Dominant RMV uniting with PAV to form EJV, which drains into ScV as a Typical Drainage. The FV drains independently into IJV. There is no true CFV in this variant.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Graphic 3. Schematic representation of variant undivided Anterior Dominant RMV uniting with FV to form CFV, which drains into IJV as a Typical Drainage. There is no EJV in this variant.</figcaption></figure>

Figure 12a 12b 12c. Classification des variations de divisions de la VRM selon Sanyal et Joeaneke.

En 2019, Vani publie un case report dans lequel la division antérieure de la VRM se jette dans la veine jugulaire antérieure [46].

## Absence de la VRM

En 2014, Patil rapporte un cas d'absence totale unilatérale de veine rétro-mandibulaire. En l'absence de VRM, la veine maxillaire se divise en branche antérieure et postérieure. La branche postérieure rejoint la veine temporale superficielle pour former une veine jugulaire externe atypique, et la branche antérieure rejoint la veine faciale pour former une veine anonyme [67].
## 5. Veines linguales

### ➤ Description classique [18] [24] [21] [22] [23]

Elles sont destinées à la langue qui est un organe contractile, dont la circulation subit donc de nombreuses variations.

Elles se divisent en veines superficielles ou sous-muqueuses, et en veines profondes.

Le veine linguale résulte de la fusion de trois veines : la veine sublinguale, la veine profonde de la langue (anciennement veine ranine) et la veine dorsale de la langue.

Les veines sublinguales sont deux veines volumineuses qui descendent de chaque côté de la ligne médiane sur la face inférieure de la langue, transparaissant sous la muqueuse, depuis la pointe jusqu'à la base de langue. Les veines dorsales de la langue, superficielles, sont situées sur le dos de la langue d'où leur désignation. Elles aboutissent à un plexus dorsal supérieur qui occupe la base de la langue.

Les veines sublinguales reçoivent les veines dorsales de la langue et la veine profonde de la langue, confluent d'où naît la veine linguale.

### ➤ Variations :

En 2006, Nayak décrit un cas où la veine linguale se draine dans la VJA [55].

## 6. Veine sous mentale

### ➤ Description classique

C'est une veine drainant la peau de la région sous mentale dont le drainage veineux s'effectue principalement dans la veine faciale.

Selon Poirier et Charpy [21], la veine sous mentale à proprement dit est un tronc profond à ne pas confondre avec les veines sous mentales superficielles. La veine sous mentale naît, en avant, entre les muscles mylo-hyoïdien et digastrique, se dirige en arrière sous le muscle peaucier et reçoit des veines cutanées, musculaires et ganglionnaires. Une anastomose constante, qui perfore le mylo-hyoïdien, l'unit par plusieurs racines aux veines profondes de la langue et lui permet de dériver une partie du sang de la langue.

### ➤ Variations

En 2017, Lin [68] étudie et décrit les variations anatomiques du drainage de la veine sous mentale. Sur 70 patients la VSM se drainait :

- dans la veine jugulaire interne par l'intermédiaire de la VF dans 72,9% des cas
- dans la veine jugulaire externe dans 27,1% des cas

Pour Huang en 2018 [69], on retrouvait deux types de drainage veineux :

- dans le type 1, la veine jugulaire externe assure le drainage veineux primaire,

- dans le type 2 les veines sous mentales se drainent principalement dans la VF, la VF commune et la VJI

- chez un patient, le drainage de la VSM se faisait directement dans la VJI

Dans une thèse réalisée en 2022 dans notre service, faite sur une étude de 50 cas (100 côtés) de scanners modélisés en reconstruction 3D, le drainage de la VSM pouvait se faire :

- uniquement dans la VF

- uniquement dans la VC entre VF et VJA

- dans la VF et la VJA

- dans la VF et la VC entre VF et VJA

- dans la VF, la VJA et la VJE

# 7. Veine thyroïdienne supérieure

## ➤ Description classique [21][25][16][23]

Elle est satellite de l'artère correspondante. Elle naît à la partie supérieure du lobe latéral de la thyroïde, du réseau veineux qui entoure la glande. Elle se porte en dehors et en haut se jette soit isolément dans la VJI, soit par le tronc linguo-facial formant le TTLF soit par un TTF ou TTL.

Elle est presque toujours anastomosée avec la VTS controlatérale par le veine communicante supérieure, avec la jugulaire antérieure par des veines non nommées, et avec les VTM et VTI par le plexus veineux thyroïdien.

Elle reçoit la veine laryngée inférieure ou crico-thyroïdienne, la veine laryngée supérieure, des veines du SCM, des veines musculaires sus et sous hyoïdiennes.

Pour Cruveilhier [18], il existe en fait une veine thyro-laryngienne.

Elle naît à la fois du corps thyroïde comme sus décrit et du larynx par des branches de la veine laryngée supérieure. Elles se réunissent et se jettent dans la VJI comme sus décrit.

## ➤ Variations :

Dans une étude, la veine thyroïdienne supérieure a été trouvée bilatéralement (83,3 %), avec sa terminaison (87,1 %) dans la VJI (97,2 %) - soit isolée (29,4 %) soit avec d'autres veines telles que la veine linguale (52,1 %) [70].

De plus, des anastomoses sont fréquemment observées entre la veine thyroïdienne supérieure et la veine faciale commune [71].
# 10. Précisions sur deux variations anatomiques

Au delà des précédentes descriptions qui font état de variations fréquentes dans le système veineux, tant par la forme, le calibre, les collatérales ou l'abouchement d'une veine, il existe des vaisseaux ayant une entité propre et dont la fréquence peut être importante comme nous le verrons dans la partie concernant les résultats.

## Veine carotide externe de Launay

Décrite par Paul Launay, élève de Farabeuf, en 1896 [41]. Sa description est reprise par Paturet en 1958 [22].

Comme retranscrit précédemment, Launay partage l'opinion de ses prédécesseurs Sebileau et Farabeuf selon laquelle la VJI est responsable du drainage principal tandis que la VJE n'est qu'une veine accessoire.

Mais il reconnaît également l'existence d'une veine carotide externe, satellite de l'artère homonyme et ses collatérales. Cependant il ne faut pas confondre celle-ci avec la veine carotide externe décrite par Farabeuf qui s'apparente plutôt à la veine communicante intra-parotidienne.

Vers la VJI arrivent ainsi deux troncs veineux collecteurs correspondant aux collatérales de l'ACE. Ces confluents (parotidien et hyoïdien) s'unissent en un seul tronc formant la véritable VCE.

Il décrit trois variantes de la VCE relatives aux embouchures de la VJI :

1. Première variante => La veine carotide externe frustre :

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>Figure 13A. Variante 1 de la VCE de Launay, d'après Launay [41].</figcaption></figure>

Les veines temporales superficielle et moyenne et les veines auriculaires s'unissent à la veine maxillaire interne formant le confluent parotidien. Ce confluent correspond aux branches supérieures de la VCE et fournit deux branches : la VJE - superficielle - et la véritable VCE qui s'abouche à la VJI.
2. Deuxième variante => La veine carotide externe à deux embouchures :

<figure><img src="image_23.png" /></figure>

Le confluent parotidien donne la VJE et la VCE. La VCE se divise, une branche se jette dans la VJI, une autre branche se poursuit vers le confluent inférieur -hyoïdien- pour se jeter dans le tronc thyro-linguo-facial qui lui-même se jette dans la VJI.

<caption>Figure 13B. Variante 2 de la VCE de Launay, d'après Launay [41].</caption>

3. Troisième variante => La veine carotide externe parfaite :

<figure><img src="image_24.png" /></figure>

Le confluent parotidien donne la VJE et la VCE. La VCE court directement vers le confluent hyoïdien pour se jeter dans le tronc thyro-linguo-facial.

<caption>Figure 13C. Variante 3 de la VCE de Launay, d'après Launay [41].</caption>
Veine jugulaire oblique de Kocher

Décrite par Emil Theodor Kocher, en 1894 dans son ouvrage "Operative Surgery". [42] Elle est ensuite admise dans les descriptions de Paturet.

C'est une veine anastomotique entre la veine jugulaire externe et la veine jugulaire antérieure, cheminant le long de la face antérieure du muscle SCM.

<figure><img src="image_25.png" /><figcaption>**Figure 14.** *Veines jugulaires, vue antérieure. Le muscle SCM a été réséqué à gauche.*
D'après Paturet dans son Traité d'Anatomie Humaine de 1958 [22]</figcaption></figure>
### III. MATERIELS ET METHODES

Il s'agit d'une étude multicentrique rétrospective observationnelle menée au centre de simulation médicale Simusanté® rattaché au CHU d'Amiens-Picardie.

Les reconstructions en 3 dimensions ont été réalisées à l'aide du logiciel de simulation 3D D2P®.

Les bases de données PubMed, Cochrane, Science Direct, National Library of Medicine ont été utilisées pour les recherches bibliographiques.

Nous avons commencé par inclure 100 scanners cervico-faciaux injectés - soit 200 côtés à étudier-, sélectionnés à partir des bases de données radiologiques du CHU d'Amiens-Picardie et du CH de Saint-Quentin, réalisés entre 2020 et 2022.

Les critères d'inclusion étaient les suivants : patients majeurs > 18 ans, injection satisfaisante du produit de contraste iodé (nous avons inclus les scanners sur lesquels il était possible de distinguer les vaisseaux sous-cutanés cervicaux).

Les critères d'exclusion étaient les suivants, après étude du dossier médical du patient : présence ou antécédent de pathologie cervicale tumorale bénigne ou maligne, antécédent de chirurgie cervicale, antécédent de radiation ionisante cervicale, présence d'une thrombose veineuse et/ou artérielle ou de matériel vasculaire et pouvant être à l'origine d'une modification du réseau vasculaire.

L'âge moyen de notre effectif était de 49,5 ans, allant de 18 ans à 99 ans. L'effectif comptait 45% d'hommes et 55% de femmes.

Nous avons utilisé des scanners que nous avions à disposition dans la base de données hospitalière dans le but de se rapprocher au plus près de la réalité en utilisant les examens d'imagerie que nous exploitons dans notre stratégie de prise en charge habituelle. Les patients inclus à titre rétrospectif n'ont donc pas été soumis à des examens complémentaires.

A partir du format international DICOM nous avons intégré ces imageries au logiciel D2P®. Cela nous a permis de réaliser un contourage coupe par coupe des différentes structures d'intérêt qui ont ensuite été segmentées en 3 dimensions avec la possibilité d'étudier ces images au travers d'un casque de réalité virtuelle. La majorité de ces reconstructions a été interprétée par le candidat seul, et en cas de doute a bénéficié d'une relecture par un Praticien du service.

A l'examen du scanner, il était décidé de réaliser une segmentation complète ou non de chacun des éléments veineux en fonction de la difficulté de compréhension de l'anatomie ou de la présence d'une variante d'intérêt anatomique notable.

Afin de répondre à l'objectif principal de l'étude, les éléments suivants ont pu être segmentés au cours de ce travail, en respectant un code couleur :
- Les éléments veineux - en bleu - : veine jugulaire interne (VJI), veine jugulaire externe (VJE), veine jugulaire antérieure (VJA), veine faciale (VF), veine linguale (VL), veine thyroïdienne supérieure (VTS), veine rétro-mandibulaire (VRM) ; puis selon leur existence les variations anatomiques telles que la veine carotide externe (VCE) de Launay, la veine jugulaire oblique antérieure de Kocher, etc

- Les éléments artériels - en rouge - : principalement l'artère carotide commune et l'artère carotide externe

- Les éléments musculaires - en marron - : muscle sterno-cléido-mastoïdien

- Les éléments osseux et cartilagineux - en blanc -

- Les éléments glandulaires - en jaune - : parotide, thyroïde

Pour chacun des éléments veineux, les données suivantes ont été recueillies : présence ou absence, position, duplication, anastomose, lieu de drainage. Pour la veine jugulaire antérieure, son origine a également été étudiée.

La visualisation de nos reconstructions 3D s'est faite grâce au casque de réalité virtuelle type HTC Vive Pro®.

Voici les étapes du contourage :

<figure><img src="image_26.png" /><figcaption>**Figure 15. Coupe axiale du scanner cervical injecté avant traitement**</figcaption></figure>
<figure><img src="image_27.png" /><figcaption>**Figure 16**
Coupe axiale du scanner cervical injecté
après contourage des éléments d'intérêt</figcaption></figure>

<figure><img src="image_28.png" /><figcaption>**Figure 17**
Coupe axiale du scanner cervical injecté
après contourage finalisé des structures</figcaption></figure>

<figure><img src="image_29.png" /><figcaption>**Figure 18.** Reconstruction 3D à partir des images segmentées et contourées, avant
finalisation du code couleur; hors du casque de réalité virtuelle</figcaption></figure>
<figure><img src="image_30.png" /><figcaption>Figure 19. Reconstruction 3D tel qu'on peut la voir au travers du casque de réalité virtuelle, permettant une vue à 360° des structures anatomiques segmentées</figcaption></figure>

Les résultats ont été compulsés sous la forme d'un tableur Excell et sont présentés sous la forme de pourcentages.

# IV. RÉSULTATS

Nous constatons à la lecture des ouvrages anatomiques récents, que l'approche retenue en ce qui concerne les veines du cou correspond aux descriptions anatomiques retrouvées dans les traités de Cruveilhier, Bourgery, Paturet, Rouvière.

C'est à partir de ces descriptions que nos résultats ont été analysés.

## A. Résultats principaux concernant l'anatomie des veines antérieures et latérales du cou

Les résultats sont exprimés en pourcentages, volontairement arrondis au dixième afin de simplifier la lecture de l'analyse.

Les pourcentages sont calculés sur la base des 200 côtés étudiés. Lorsque nous parlons de "cas" il s'agit du scanner dans sa globalité et cela correspond donc à 2 côtés.

Les résultats pour chacune des veines mettent en avant l'absence ou la présence d'une veine, sa fenestration, son drainage c'est à dire sa terminaison et ses anastomoses c'est à dire les veines avec lesquelles elles communiquent mais qui ne constituent pas sa terminaison.
## Veine jugulaire interne

<table><tr><td>Absente</td><td colspan="2">0%</td></tr><tr><td>Présente</td><td colspan="2">100%</td></tr><tr><td rowspan="5">Fenestration / Duplication</td><td></td><td>6,5%</td></tr><tr><td>Drainage</td><td>VSC</td><td>100%</td></tr><tr><td rowspan="3">Anastomose</td><td>VJE par une VCE de Launay</td><td>28%</td></tr><tr><td>VJE par une veine communicante longeant le bord postérieur du SCM</td><td>1,5%</td></tr><tr><td>VF par une VC longeant le bord antérieur du SCM</td><td>0,5%</td></tr></table>

Sur tous les côtés étudiés, la VJI était présente et se drainait de manière constante dans la VSC homolatérale.

Elle présentait une fenestration ou duplication sur 13 côtés.

Outre la situation classique où elle reçoit la VF en regard de l'os hyoïde, par un tronc thyro-linguo-facial variable, sur 1 côté l'anastomose avec la VF passait par une veine communicante longeant le bord antérieur du SCM.

Elle présentait sur 56 côtés une anastomose avec la VJE par la VCE de Launay ; sur 3 côtés cette anastomose se présentait sous la forme d'une veine communicante longeant le bord antérieur du SCM.

## Veine jugulaire externe

Comme précisé au début de la partie IV, les résultats sont interprétés selon les descriptions de Cruveilhier, Bourgery, Rouvière et Paturet. Il a donc été considéré que toute veine résultant de la fusion des veines temporale superficielle et maxillaire interne était une veine jugulaire externe, quel que soit son parcours et sa finalité de drainage.

<table><tr><td>Absente</td><td colspan="2">0,5%</td></tr><tr><td>Présente</td><td colspan="2">99,5%</td></tr><tr><td rowspan="5">Fenestration / Duplication</td><td></td><td>1%</td></tr><tr><td>Drainage</td><td>VSC</td><td>76,9%</td></tr><tr><td></td><td>VF</td><td>21,1%</td></tr><tr><td></td><td>VJA</td><td>0,5%</td></tr><tr><td></td><td>VJI</td><td>1,5%</td></tr></table>
<table><tr><td rowspan="3">Anastomose</td><td>VJI<br/>-par une veine communicante longeant le bord postérieur du SCM 1,5 %<br/>-par la VCE de Launay 28 %</td></tr><tr><td>VJA par la VJO de Kocher 16,5 %</td></tr><tr><td>VF<br/>-par une veine communicante longeant le bord antéro-latéral du SCM 1 %<br/>-par la VRM 55 %</td></tr></table>

Sur 1 côté, la VJE se draine dans la VJA par une veine ne prenant pas le trajet de la VJO de Kocher et qui n'a donc pas été qualifié comme tel.

• Veine jugulaire antérieure

<table><tr><td>Absente</td><td colspan="2">6,5%</td></tr><tr><td>Présente</td><td colspan="2">93,5%</td></tr><tr><td rowspan="6">Origine unique</td><td>45,5 %</td><td>perforantes 17,7 %</td></tr><tr><td></td><td>VSM 12,3 %<br/>sur 3 côtés, c'est la VSM controlatérale qui donne la VJA.</td></tr><tr><td></td><td>VF 13,4 %</td></tr><tr><td></td><td>VJE 2,1 %</td></tr><tr><td></td><td>fusion VTeS et VAP 0,5 %</td></tr><tr><td>54,5 %</td><td>perforantes + VSM 9 %<br/>perforantes + VF 9 %<br/>perforantes + VL 0,5 %<br/>perforantes + VJE 3,2 %<br/>VSM + VF 16 %<br/>VF + VJE 2,7 %<br/>VSM + VJE 4,8 %<br/>VSM + VL 1,6 %<br/>perforantes + VSM + VF 1,6 %<br/>perforantes + VSM + VJE 0,5 %<br/>perforantes + VF + VJE 1 %<br/>VSM + VF + VJE 0,5 %<br/>perforantes + VSM + VF + VJE 1,6 %</td></tr></table>
<table><tbody><tr><td rowspan="6">Drainage</td><td>CJSC droit</td><td>47%</td></tr><tr><td>CJSC gauche</td><td>28,5%</td></tr><tr><td>VSC droite</td><td>4,3%</td></tr><tr><td>VSC gauche</td><td>1,6%</td></tr><tr><td>VJE</td><td>4,3%</td></tr><tr><td>VJI</td><td>0,5%</td></tr><tr><td rowspan="3">Anastomose</td><td>VJA controlatérale par l'AVJ</td><td>14%</td></tr><tr><td>VF par la VC entre VF et VJA</td><td>44,4%</td></tr><tr><td>VJE par la VJO de Kocher</td><td>17,6%</td></tr></tbody></table>

A noter que le drainage de la VJA a été calculé sur 185 côtés, car sur les 187 côtés où elle était présente, il y avait 2 côtés où ses voies de drainage n'étaient pas analysables en raison d'un champ d'imagerie interrompu précocement.

• Veine faciale

<table><tbody><tr><td>Absente</td><td colspan="2">1%</td></tr><tr><td>Présente</td><td colspan="2">99%</td></tr><tr><td rowspan="6">Drainage</td><td>VJI</td><td></td></tr><tr><td>- seule</td><td>10,6%</td></tr><tr><td>- par le TTLF</td><td>42,5%</td></tr><tr><td>- par le TTF</td><td>7,5%</td></tr><tr><td>- par le TLF</td><td>12,5%</td></tr><tr><td>VJA exclusivement, par la VC entre VJA et VF</td><td>6%</td></tr><tr><td rowspan="3">Anastomose</td><td>VJE</td><td>11,6%</td></tr><tr><td>VCE de Launay</td><td>0,5%</td></tr><tr><td>VC entre VF et VJA</td><td>44,4%</td></tr></tbody></table>

Sur 2 côtés du même scanner (soit 1% des cas), la VF était absente.
## Veine linguale

<table><tr><td>Difficultés à analyser</td><td colspan="2">12,5%</td></tr><tr><td>Présente</td><td colspan="2">87,5%</td></tr><tr><td rowspan="6">Drainage</td><td>VJI</td><td></td></tr><tr><td>- seule</td><td>14%</td></tr><tr><td>- par le TTLF</td><td>48,5%</td></tr><tr><td>- par le TTL</td><td>11%</td></tr><tr><td>- par le TLF</td><td>14%</td></tr><tr><td>VCE de Launay</td><td>1%</td></tr><tr><td colspan="2">VSM</td><td>1%</td></tr></table>

Lorsque la veine linguale n'était pas vue ou qu'il n'était pas possible de suivre son trajet et son drainage, elle a été classée dans la section "difficultés à analyser". Cette situation était présente sur 25 côtés, et s'explique par une veine grêle, complexe sur le plan anastomotique et cheminant entre les muscles linguaux.

## Veine thyroïdienne supérieure

<table><tr><td>Présente</td><td colspan="2">95,5%</td></tr><tr><td rowspan="2">Difficultés à analyser</td><td colspan="2">0,5%</td></tr><tr><td>Drainage</td><td>VJI</td></tr><tr><td rowspan="6">Niveau de drainage</td><td colspan="2">au dessus de l'os hyoïde</td></tr><tr><td colspan="2">au niveau de l'os hyoïde</td></tr><tr><td colspan="2">en dessous de l'os hyoïde</td></tr><tr><td colspan="2">double drainage : au dessus et en dessous de l'os hyoïde</td></tr><tr><td colspan="2">0,5%</td></tr></table>

Sur 1 côté, la VTS a été identifiée mais sa terminaison n'était pas visible. Elle a donc été classée en section "difficile à analyser".
* Tronc de Farabeuf ou Tronc thyro-linguo-facial et ses variantes

<table><tr><td>TTLF</td><td></td><td>42,5 %</td></tr><tr><td rowspan="3">Niveau de drainage du tronc de Farabeuf</td><td>au dessus de l'os hyoïde</td><td>25 %</td></tr><tr><td>au niveau de l'os hyoïde</td><td>51,5 %</td></tr><tr><td>en dessous de l'os hyoïde</td><td>23,5 %</td></tr><tr><td>TTF</td><td></td><td>7,5 %</td></tr><tr><td>TLF</td><td></td><td>12,5 %</td></tr><tr><td>TTL</td><td></td><td>9,5 %</td></tr></table>

* Veine sous mentale

<table><tr><td>Absente</td><td colspan="2">27,5 %</td></tr><tr><td>Présente</td><td colspan="2">72,5 %</td></tr><tr><td rowspan="7">Drainage</td><td>VF seule</td><td>76,5 %</td></tr><tr><td>VJA seule</td><td>2 %</td></tr><tr><td>VF + VJA</td><td>9 %</td></tr><tr><td>VJE seule</td><td>0,7 %</td></tr><tr><td>VC entre VF et VJA</td><td>0,7 %</td></tr><tr><td>VF + VC entre VF et VJA</td><td>0,7 %</td></tr><tr><td>Information non recueillie</td><td>10,4 %</td></tr></table>

L'information n'a pas été recueillie lorsqu'il n'était pas possible d'identifier le drainage de la VSM.

* Anastomose des réseaux profond et superficiel par la veine rétro-mandibulaire et /ou la VCE de Launay

La veine rétro-mandibulaire ou veine communicante intra-parotidienne a été considérée comme présente lorsqu'elle permettait l'anastomose entre réseau profond, en l'occurrence par la VF, et réseau superficiel correspond ici à la VJE en cheminant dans la région rétro-mandibulaire avec une portion intra-parotidienne.
## 1. Veine rétro-mandibulaire

<table><tr><td>Absente</td><td>45,5%</td></tr><tr><td>Présente</td><td>54,5%</td></tr><tr><td>Seule</td><td>84,4%</td></tr><tr><td>VCE de Launay concomitante</td><td>16,5%</td></tr></table>

## 2. Veine carotide externe de Launay

Les calibres veineux étaient pour certains insignifiants et donc difficilement distingués au scanner, nous avons considéré qu'il existait une VCE de Launay dès lors qu'un tronc veineux réalisait un trajet d'anastomose entre les réseaux veineux profond et superficiel en suivi le trajet de l'ACE.

<table><tr><td>Absente</td><td>63,5%</td></tr><tr><td>Présente</td><td>36,5%</td></tr><tr><td>Seule</td><td>76,7%</td></tr><tr><td>VRM concomitante</td><td>23,3%</td></tr></table>

Sur 92 côtés, l'anastomose des réseaux profond et superficiel est assurée par la VRM seule, sur 56 côtés elle est assurée par une VCE de Launay seule.

Sur 17 côtés soit 23,3%, il existe une double anastomose par une VRM et une VCE de Launay.

Sur 35 côtés soit 17,5 % des cas, il n'existe ni VRM ni VCE de Launay ; l'anastomose des réseaux profond et superficiel se fait alors :

- sur 20 côtés par la veine communicante entre la VF et la VJA.

- sur 2 côtés par une veine communicante entre la VJE et la VJI longeant le bord postérieur du SCM.

- sur 1 côté, l'anastomose se fait par le drainage de la VJE dans la VJI, avec une VJA provenant de la VJE.

Sur 12 côtés, il n'existe aucune anastomose entre les réseaux profond et superficiel du cou.
• La veine jugulaire oblique de Kocher

<table><tr><td>Absente</td><td>83,5%</td></tr><tr><td>Présente</td><td>16,5%</td></tr><tr><td>Bilatérale</td><td>2,5%</td></tr><tr><td>Unilatérale</td><td>11,5%</td></tr></table>

Dans le schéma récapitulatif suivant, ont été représentés les résultats sus-cités, en noir le nom de chacune des veines et la fréquence à laquelle celles-ci étaient retrouvées ; en bleu le pourcentage correspondant à la terminaison de chacune des veines dans l'élément veineux désignée par la flèche bleue.

<figure><img src="image_31.png" /><figcaption>Figure 20. Représentation schématique des terminaisons des veines antérieures et latérales du cou</figcaption></figure>

Ce schéma est non exhaustif et nous avons sélectionné les résultats les plus pertinents pour la pratique clinique car le schéma n'était pas lisible si toutes les données étaient intégrées.
<figure><img src="image_32.png" /><figcaption>Figure 21. Représentation schématique des anastomoses entre les veines antérieures et latérales du cou</figcaption></figure>

## B. Description d'un cas correspondant à l'anatomie décrite classiquement et présentation des variantes anatomiques

### 1. Cas correspondant à l'anatomie “classique”

Suite aux rappels anatomiques de la partie II., il semble difficile de considérer une anatomie donnée sur le plan veineux comme étant classique, puisqu'on constate que les variations sont courantes et souvent multiples chez un même cas, mais cela correspond aux bases anatomiques enseignées.

Sur les 200 côtés étudiés, 2 côtés ne présentaient que des variations anatomiques minimes et se présentaient comme tels :

La VJI prend son origine au foramen lacerum, évolue dans l'espace jugulo-carotidien, et se jette dans la VSC formant le confluent jugulo-subclavier. La VJE est formée de la fusion des VTeS et VMI, chemine dans la parotide et vient se jeter dans la VSC en longeant la face externe du SCM. Dans la région intra-parotidienne elle donne la VRM qui permet son anastomose avec la veine faciale. La veine faciale reçoit les veines linguale et thyroïdienne supérieure, formant le tronc thyro-linguo-facial ou tronc de Farabeuf qui se jette dans la VJI au niveau de l'os hyoïde.

Les veines jugulaires antérieures sont formées par les veines sous mentales, cheminent de part et d'autre de la ligne blanche du cou et se jette dans le CJSC droit par un tronc commun.

La VSM se draine dans la veine communicante entre la VF et la VJA.
<figure><img src="image_33.png" /><figcaption>**Figure 22A.** Vue latérale du côté droit du cas n°6</figcaption></figure>

a. mandibule

b. os hyoïde

c. clavicule

1. VJI

2. VJE

3. VF

4. VRM

5. VL

6. VTS

7. TTLF

8. VJA

9. VC entre VF-VJA

10. VSM

11. VSC

<figure><img src="image_34.png" /><figcaption>**Figure 22B.** Vue latérale du côté droit du cas n°6</figcaption></figure>

a. mandibule

b. os hyoïde

c. clavicule

1. VJI

2. VJE

3. VF

4. VRM

5. VL

6. TTLF

7. VJA

8. VC entre VF-VJA

9. VSM

10. CJSC
## 2. Illustrations des variantes anatomiques retrouvées

→ **Cas n°1.** On retrouve ici : une VCE de Launay et ainsi de la VRM, une VJO de Kocher ainsi qu'une anastomose entre la VF et la VJE par une VC longeant le bord antérieur du SCM.

<figure><img src="image_35.png" /></figure>

1. VF

2. VSM

3. VJE

4. VJO de Kocher

5. VJA

6. muscle SCM

7. TTLF

8. VC entre VF-VJA

9. Artère carotide commune

<caption>**Figure 23A.** Cas n°1 : vue de face</caption>
<figure><img src="image_36.png" /></figure>

a. mandibule

b. os hyoïde

c. clavicule

1. ACE

2. VJE

3. ACI

4. VCE de Launay

5. muscle SCM

6. VJO de Kocher

7. VSC

8. VF

9. perforante

10. VSM

11. VL

12. VC entre VF-VJA

13. ACC

14. VJI

15. VJA

<figure><img src="image_37.png" /><figcaption>Figures 23B et 23C. Cas n°1 : vues des faces externe et face interne du côté droit</figcaption></figure>
→ **Cas n°2.** On retrouve une fenestration de la VJI du côté gauche, une VCE de Launay des deux côtés et l'absence de VRM.

<figure><img src="image_38.png" /><figcaption>Figures 24A et 24B. Cas n°2 : vues latérale et médiale du côté droit</figcaption></figure>

a. mandibule

b. os hyoïde

c. clavicule

1. VF

2. VSM

3. VTS

4. VJI

5. VJE

6. TTF

7. fenestration VJI

8. VCE de Launay

9. ACC

10. ACI

11. ACE
→ **Cas n°3.** Ici, la VF se draine exclusivement dans la VJA à droite, de ce fait il n'y a pas de tronc de Farabeuf. On retrouve une VJO de Kocher.

<figure><img src="image_39.png" /></figure>

Figures 25A et 25B. Cas n°3 : vues latérale droite et de face

a. mandibule

b. os hyoïde

c. clavicule

1. VF

2. VJE

3. VRM

4. VC entre VF-VJA

5. VJO de Kocher

6. VSM

7. VJA

8. SCM

9. VJI
→ **Cas n°4.** On retrouve ici une VC entre la VJI et la VJE longeant le bord postéro-latéral du SCM, une VJO de Kocher ainsi qu'une fenestration de la VJI. Il n'existe pas de VRM.

<figure><img src="image_40.png" /></figure>

Figures 26A et 26B. Cas n°4 : vues latérales droite avec et sans le muscle SCM.

a. mandibule

b. os hyoïde

c. clavicule

1. VF

2. VJI

3. VL

4. VJE

5. VJO de Kocher

6. VSM

7. VJA

8. SCM

9. TTLF

10. fenestration VJI

11. VC longeant le bord postérieur du SCM

12. VTS

13. ACC
→ **Cas n°33.** Ce cas ne présente pas de VF ni de VRM ; il existe cependant une VCE de Launay.
La VSM se draine dans la VJE à gauche, et la VJA provient de la VJE. La VJI est fenestrée.

<figure><img src="image_41.png" /><figcaption>Figures 27A et 27B. Cas n°33 : vues de face et latérale gauche.</figcaption></figure>

a. mandibule

b. os hyoïde

c. clavicule

1. VJI

2. fenestration VJI

3. VJA

4. VTS

5. VJE

6. VCE de Launay

7. ACC

8. SCM

9. ACE

10. ACI
→ **Cas n°48.** Ici, on voit la VJE se drainer dans la VF par la communicante intra-parotidienne. Il existe également une VC entre la VF et la VJA.

<figure><img src="image_42.png" /><figcaption>Figures 28A et 28B. Cas n°48 : vues latérales droite</figcaption></figure>

<figure><img src="image_43.png" /></figure>

a. mandibule

b. os hyoïde

1. parotide

2. SCM

3. VJI

4. VF

5. VC entre VF-VJA

6. VSM

7. VJA

8. VJE

9. VRM
→ **Cas n°54.** Contrairement au cas n°48, c'est la VF qui se draine dans la VJE. Les VJA sont absentes. Le tronc de Farabeuf est absent et on constate que la VTS se draine seule dans la VJI en regard de l'os hyoïde.

<figure><img src="image_44.png" /><figcaption>Figures 29A et 29B.
Cas n°54B : vues latérale et médiale du côté gauche</figcaption></figure>

a. mandibule

b. os hyoïde

1. VF

2. SCM

3. VJE

4. Glande sous maxillaire

5. VSM

6. VJI

7. VTS

<figure><img src="image_45.png" /></figure>
# V. DISCUSSION

Au vu des données recueillies lors de ce travail, il apparaît que les variations anatomiques du réseau veineux du cou ne sont pas aussi rares qu'on ne le pense, le chirurgien cervico-facial doit en être conscient afin d'éviter d'endommager ces structures vasculaires importantes.
La revue de la littérature recense de nombreuses publications de cas isolés, mais rarement des études menées à plus grande échelle.

Nous avons pu apprécier dans cette étude, le panel des variantes anatomiques du réseau vasculaire veineux du cou, que l'on peut rencontrer chez un sujet.

## A. Anatomie cadavérique versus anatomie scanographique

Le premier point à évoquer concernant notre étude est qu'elle se base sur une analyse scanographique de l'anatomie et non cadavérique. En effet, les manuels d'anatomie dont nous disposons actuellement ont été établis à partir d'explorations réalisées pour la majeure partie d'entre eux sur cadavres.

Un tel travail, portant sur les variations anatomiques veineuses, exige un temps de préparation et un exercice de dissection considérable, rendant difficile l'inclusion d'un grand nombre de corps humains, d'autant plus qu'à l'heure actuelle cela pose également un problème de coût ; un corps issu du don à la science coûte approximativement 1500 euros au laboratoire d'anatomie.

Une des difficultés majeures dans l'étude des veines sur cadavre réside dans la qualité d'injection en latex des veines qui est très difficile à obtenir.

Ensuite, la dissection menée de la superficie vers la profondeur supprime au fur et à mesure des données et des rapports anatomiques qui peuvent rendre leur interprétation difficile, d'autant plus que si la dissection est menée en plusieurs temps, une altération des tissus peut s'opérer.

Ainsi, grâce à l'avènement technologique de ce siècle, nous disposons d'outils informatiques avancés tel que le logiciel D2P® auquel nous avons eu recours.

Ce logiciel permet le chargement d'images scanographiques à partir d'une base de donnée considérable puisque toute image existant en format international DICOM peut être visualisée à l'aide de ce dernier. L'accès à un grand nombre de données est aisé. Le contourage du réseau veineux cervical sur scanner prenait entre 2h et 3h, avec une courbe d'apprentissage permettant sur des réseaux peu complexes d'obtenir une reconstruction 3D en 1h de contourage ; il semble difficile d'envisager la réalisation d'une dissection cervicale en un temps si restreint.

Grâce à l'imagerie, nous nous affranchissons de l'obstacle de la perte de volume rencontrée dans la dissection cadavérique ; ici les volumes sont conservés ce qui facilite la distinction entre les différentes structures cervicales.

La segmentation des structures d'intérêt est soumise à une courbe d'apprentissage tout à fait accessible. L'outil est instinctif et nécessite peu d'explications de la part d'un tiers avant
utilisation. Grâce à la reconstruction 3D, le chirurgien a maintenant la possibilité de considérer sa chirurgie avec un regard nouveau, et ainsi d'anticiper et planifier son geste opératoire en s'affranchissant d'obstacles per-opératoires.

Il est également intéressant de noter que le coût d'un tel logiciel associé à sa plateforme est aux alentours de 15000 euros. Le gain financier est à ne pas négliger puisqu'on peut estimer le coût de la dissection d'une centaine de cadavres à 150000e.

En contrepartie, il est important de souligner que l'analyse est soumise à une qualité d'image et d'injection du produit de contraste parfois imparfaite empêchant la distinction de certaines structures anatomiques. Dans cette étude, ce problème a été rencontré de manière récurrente avec la veine linguale dont le trajet a été difficile à analyser dans 12,5% des cas.

Il faut parfois s'attendre à rencontrer des difficultés d'analyse concernant les vaisseaux et plus particulièrement encore pour les vaisseaux sous cutanés et perforants si la qualité d'injection du scanner n'est pas optimale, ce qui en pratique peut survenir.

## B. Analyses des données

Lorsque l'on se réfère aux manuels d'anatomie anciens, il est rare que le nombre de corps disséqués soit précisé, et on retrouve fréquemment des formulations telle que "Sur l'ensemble de nos dissections, nous avons mis en évidence...".

Les études comportant de grands effectifs décrivant les variations veineuses sont restreintes, la majorité des publications portent sur des cas isolés apportant des données statistiques sporadiques sans exploitation possible, permettant de réaliser par exemple une méta analyse.

De ce fait, bien que l'on ait pu extraire de notre étude des informations permettant, nous l'espérons, de mettre en lumière la fréquence de survenue des variations connues voir d'en découvrir d'autres, nous n'avons pas pu comparer nos chiffres de manière systématique aux données de la littérature devant l'absence d'études antérieures.

### 1. Veine jugulaire interne :

#### Absence de VJI

Bien que quelques publications de cas isolés rares aient été rapportés dans la littérature [37][38][39][40], tous nos cas présentent une VJI de façon bilatérale.

#### Duplication et fenestration de la VJI

En 2002, Prades et al estiment l'incidence de la duplication de la VJI à 0,4% [35]. Pour Bachoo et al (2014) [36], l'incidence est difficile à établir puisque les termes duplication, duplication partielle et fenestration sont utilisés de manière interchangeable.
Dans notre étude, nous l'estimons à 6,5%. Il est probable que l'incidence proposée par Prades soit sous-estimée, puisqu'elle est basée sur une revue de case report et non sur une étude de grande ampleur.

Dans l'ensemble, la veine jugulaire interne semble être une veine constante, connaissant peu de variations.

Dans une configuration de fenestration ou duplication, il faut se méfier du trajet du nerf spinal qui peut s'en trouver modifié, et passer par la boucle créée par la VJI [32][33][34].

Souvent, c'est aussi en regard de cette boucle qu'on peut repérer la bifurcation carotidienne.

## 2. Veine jugulaire externe :

### Absence de VJE

Dans un case-report, Balachandra décrit l'absence de VJE chez un homme de 50 ans. La VRM n'est pas divisée en segments antérieur et postérieur mais s'unit à la VF pour former la veine faciale commune qui s'unit à son tour à la veine auriculaire postérieure pour se drainer dans la VJI [65]. La littérature ne fait état que de cas isolés [47][49].

Nous avons trouvé dans notre étude une absence de VJE dans 0,5% des cas. Rappelons que nous avons considéré toute veine résultant de la fusion des veines temporale superficielle et maxillaire interne comme une veine jugulaire externe, quel que soit son parcours et sa finalité de drainage. Selon cette description, l'absence de VJE est rare mais cette interprétation implique dans certains cas un trajet très court et donc des variations anatomiques significatives malgré une VJE considérée présente.

### Duplication et fenestration de la VJE

A nouveau, la littérature ne rapporte que des cas isolés [43][44][45][46][47].

Dans notre étude, nous en avons comptabilisé 1% ce qui semble en accord avec la rareté de la variation.

### Terminaison de la VJE

Dans une étude de Deslaugiers faite sur 53 cadavres, donc 106 côtés [48], il était estimé que la VJE se jette :

- dans la VSC dans 36% des cas,

- dans le CJSC dans 60% des cas

- dans la VJI dans 4% des cas

Sur 6 côtés, la VJE n'a pas pu être étudiée.

Dans notre étude, nous avons retrouvé un drainage dans la VSC et la CJSC dans 77% des cas, dans la VF dans 21% des cas, dans la VJA dans 0,5% des cas et dans la VJI dans 1,5% des cas.

On note que Deslaugiers ne décrit pas de drainage de la VJE dans la VF comme nous l'avons décrit dans 21% des cas. Cela s'explique possiblement par le fait que les dissections étaient effectuées en région cervicale et que si la VJE n'a pas été identifiée à la face externe du SCM
elle a été considérée absente. L'identification du drainage de la VJE dans la VF nécessite une dissection jusqu'à la région parotidienne.

### 3. Veine jugulaire antérieure :

C'est une veine qui dispose d'une multitude de présentations tant par ses branches d'origine que par son drainage.

La revue de littérature ne fait encore une fois état que de cas isolés.

Dans la description classique, elle provient de la veine sous mentale, de la veine communicante entre la VF et la VJA et parfois des deux à la fois.

Dans notre étude, on trouvait une origine unique dans 45,5% des cas : par des perforantes dans 17,6% des cas, par la VSM dans 12,3% des cas, par la VF dans 13,4% des cas, par la VJE dans 2,15% des cas.

Mais dans 54,5% des cas, son origine est multiple et résulte de combinaisons diverses des veines sus-citées. La veine linguale est parfois impliquée également.

Son drainage se fait majoritairement dans les CJSC avec une prépondérance pour le CJSC droit (47%). On a constaté que, souvent, les VJA se rejoignent dans la région cervicale basse, au-dessus du manubrium sternal et se jettent ensemble dans le CJSC droit.

Dans 4,3% des cas, le drainage se fait exclusivement dans la VJE par la VJO de Kocher. Cette conformation peut entraîner des conséquences néfastes à la réalisation de certains lambeaux comme le lambeau infra-hyoïdien si on pédiculise celui-ci sur la VJA mais que la VJE a été sacrifié lors du premier temps opératoire.

### 4. Veine faciale :

#### Absence de VF

Dans notre étude, la VF est absente dans 1% des cas (soit 2 côtés du même patient). Lohn [56] retrouve, dans sa dissection de 197 veines faciales sur cadavre, l'absence de VF à 2 reprises de manière unilatérale, soit dans 1% des cas.

Renshaw [72] évalue l'utilisation de l'échographie Doppler couleur dans l'évaluation des vaisseaux pour la transplantation faciale. Sur 200 paquets vasculaires faciaux, il constate l'absence de VF dans 2,5% des cas.

Bondaz [60] étudie 660 veines faciales chez 330 patients ayant subi une angiographie par tomodensitométrie, sans décrire d'absence de VF.

Les données de la littérature semblent concordantes avec les chiffres retrouvés dans notre étude (1% d'absence de VF).

#### Drainage de la VF dans la VJI

Dans l'étude anatomique de Shima [57], une dissection des VF, VL et VTS a été réalisée sur 30 cadavres pour définir leurs terminaisons dans la VJI (à noter qu'il n'y avait pas de variation de terminaison de la VF dans la VJE ou la VJA dans cette étude) :
- tronc thyro-linguo-facial: 46,6% des cas

- tronc linguo-facial: 22,4% des cas

- troncs séparés: 10,3% des cas

- tronc thyro-facial: 6,9% des cas.

Dans notre étude, la VF se draine par un tronc isolé dans la VJI dans 10,6% des cas, par l'intermédiaire du TTLF dans 42,5% des cas, du TLF dans 12,5% des cas, et dans le TTF dans 7,5% des cas.

Dans l'ensemble, nos données sont en accord hormis celles concernant le TLF pour lequel nos chiffres ont probablement été sous-estimés en raison d'une veine linguale difficile à analyser dans 12,5% des cas. Lors de la dissection cadavérique on peut penser que son identification a été plus aisée.

## Drainage de la VF dans la VJE

Dans l'étude de Gupta, la VF se draine dans la VJE dans 9% des cas (16/178 hémifaces de sujets cadavériques) [59].

Dans l'étude de Choudhry, la VF se draine dans la VJE dans 5% des cas (4/40 sujets cadavériques) [58].

Dans l'étude de Pai, la VF se draine dans la VJE dans 7,7% des cas (8/104) [73].

Dans cette étude, la VF se draine dans la VJE dans 11,6% des cas, ce qui s'éloigne peu des données de la littérature. Ce pourcentage est loin d'être négligeable, ce qui peut avoir un impact néfaste sur la réalisation d'un lambeau puisqu'il n'est pas rare de sacrifier la VJE lors d'un curage dans un souci de praticité.

## Drainage de la VF dans la VJA

Nous avons retrouvé un drainage de la VF dans la VJA de manière exclusive dans 6% des cas.

Poirier et Charpy ainsi que Paturet décrivaient cette variation dans leurs traités d'anatomie humaine, sans que l'on puisse en extraire de pourcentages [21][22]. Il en est de même pour Nayak qui en publie un case report isolé [55].

A nouveau, cette variation est à ne pas négliger pour les mêmes raisons que lorsque la VF se draine dans la VJE.

## Drainage de la VF dans la VCE de Launay

Il n'existe pas dans la littérature de description anatomique de cette variation du drainage de la VF, nous l'avons retrouvé dans 0,5% des cas soit 1 côté.

Le Dr Mage, dans sa thèse soutenue à Bordeaux en 2016, note 1 cas de tronc TFL se drainant dans la VCE avec absence simultanée de VRM.

Peuker rapporte un cas isolé de drainage de la VF dans la VTeS [61].

Prakash rapporte un cas isolé de drainage de la VF dans la VSC [62].

Ces variations n'ont pas été retrouvées dans notre étude.
### 5. La veine rétro-mandibulaire :

Non seulement la description de la VRM diffère selon les anatomistes, mais de plus il n'y a pas d'étude dans la littérature la concernant. Sa description fait l'objet de cas isolés. [73][67]

Dans notre étude, on retrouve une veine rétro-mandibulaire dans seulement 54,5% des cas. Lorsqu'elle est absente, la VCE de Launay effectue l'anastomose des réseaux profond et superficiel dans 28% des cas.

Dans 6% des cas, il n'existe aucune anastomose entre réseau profond et superficiel.

Les conséquences de cette absence de communication entre les deux raisons peuvent être majeures dans le cadre d'une chirurgie de reconstruction.

### 6. La veine linguale :

Dans notre étude, la veine linguale a été retrouvée dans 87,5% des cas. On peut penser que ce chiffre est sous estimé puisque c'est une veine de petit calibre cheminant entre les couches musculaires linguales, difficile à discerner et reconstruire.

Dans l'étude anatomique de Shima [57], une dissection des VF, VL et VTS a été réalisée sur 30 cadavres pour définir leurs terminaisons dans la VJI :

- tronc thyro-linguo-facial: 46,6% des cas

- tronc linguo-facial: 22,4% des cas

- tronc thyro-lingual: 13,8% des cas

- troncs séparés: 10,3% des cas

Les données de la littérature sont donc ici concordantes avec les nôtres.

### 7. La veine thyroïdienne supérieure :

Dans notre étude, la VTS se jette dans la VJI seule dans 29,5% des cas, par le TTLF dans 42,5% des cas, par le TTL dans 9,5% des cas, par le TTF dans 7,5% des cas.

Dans l'étude anatomique de Shima [57], une dissection des VF, VL et VTS a été réalisée sur 30 cadavres pour définir leurs terminaisons dans la VJI :

- tronc thyro-linguo-facial: 46,6% des cas

- tronc thyro-lingual: 13,8% des cas

- troncs séparés: 10,3% des cas

- tronc thyro-facial: 6,9% des cas.

Les données obtenues dans notre étude sont à nouveau ici concordantes avec la littérature.
## 8. La veine sous mentale :

Dans notre étude, nous avons retrouvé l'existence d'une VSM dans seulement 72,5% des cas. Selon Kim, le drainage veineux se fait par une petite veine concomitante à l'artère et par une plus grosse veine superficielle et constante qui se draine généralement dans la VF. Il émet l'hypothèse d'un drainage veineux insuffisant si on inclut uniquement la petite veine dans le prélèvement d'un lambeau sous mental. [74]

Or ces petites veines du fait d'un calibre réduit et de leur proximité à l'artère sont difficiles à dissocier sur nos analyses scannographiques. On peut donc penser que le pourcentage d'absence de VSM a été surestimé.

Cependant, concernant la réalisation du lambeau sous mental, les petites veines sont probablement insuffisantes pour assurer la survie du lambeau à elles seules ce qui rend l'impact de cette proportion (72,5% de VSM présentes) important puisqu'il peut expliquer en partie les cas de congestions veineuses rapportés dans la littérature. [75][76]

Parmi les VSM que nous avons décrites, 76,5% se drainent dans la VF, 2% dans la VJA, 9% présentent un drainage multiple par la VF et la VJA. Un drainage par la VJE, la VC entre la VF et la VJA et un drainage multiple par la VF et la VC entre la VF et la VJA a été retrouvé dans 0,7% des cas à chaque fois.

Dans 10,4% des cas, bien que la VSM ait été identifiée, son drainage n'a pas pu être identifié en raison d'un manque de précision sur les scanners sélectionnés.

En 2017, Lin a montré sur 70 patients que la VSM se drainait dans le réseau profond dans 72,9% des cas et dans le réseau superficiel dans 27,1% des cas ce qui est partiellement concordant avec nos résultats. [68]

Quoiqu'il en soit, une attention particulière sur la VJE est indispensable lors d'une chirurgie cervicale afin de ne pas compromettre la survie ultérieure d'un lambeau sous mental.

D'autre part, ces variations influencent directement la rotation et la mobilité lors de la levée du lambeau.

## 9. La veine carotide externe de Launay :

Nous avons considéré qu'il existait une VCE de Launay dès lors qu'un tronc veineux réalisait une anastomose entre les réseaux veineux profond et superficiel en suivi le trajet de l'ACE. Cela concerne donc les anastomoses entre la VJE et la VJI ou entre la VJE et la VF.

Dans une étude de 2021, Manta et al [77] ont mené une étude de la VCE de Launay sur des angiographies par tomodensitométrie. Elle a été retrouvée sur 3/200 côtés (soit 1,5 %).

Dans deux de ces cas, la VCE était une variante remplaçant la division antérieure de la VRM et la VF se terminait dans la VJE.

Dans le troisième cas, la VRM était absente et la VF commune qui résultait de l'union de la VCE de Launay et la VF s'écoulait dans la VJI.
Nos chiffres diffèrent de façon significative puisque nous avons retrouvé une VCE de Launay dans 36,5% des cas (soit 73/200 côtés) ; elle existait seule sur 56 côtés soit dans 76,7% des cas, et était concomitante à une veine rétro-mandibulaire sur 17 côtés soit dans 23,3% des cas. Cette différence peut s'expliquer par le fait que dans l'étude réalisée par Manta, l'imagerie réalisée correspondait à un angioscanner 32 coupes, rendant moins précise l'interprétation. De plus ces examens avaient été réalisés dans un contexte d'insuffisance cérébrale donc dans une situation pathologique potentiellement origine ou conséquence d'une modification vasculaire.

En moyenne les scanners cervicaux utilisés pour notre étude étaient de 250 à 300 coupes, et l'étude du dossier médical du patient assurait de l'absence de pathologie.

## 10. La veine jugulaire oblique de Kocher :

Décrite par Kocher [42], sa description est reprise dans le manuel d'anatomie de Paturet [22]. Il n'existe aucun cas décrit dans la littérature, ce qui peut sembler surprenant puisque nous l'avons retrouvé dans 16,5% des cas dans notre étude, ce qui est loin d'être rare.

## C. Applications chirurgicales

### 1. Dans le cadre d'une cervicotomie exploratrice, d'un curage ou d'une parotidectomie

La connaissance des différents types de variantes anatomiques du réseau veineux en amont d'une chirurgie par la reconstruction anatomique 3D permet la formation de l'interne en chirurgie ou du jeune chirurgien, une anticipation du geste chirurgical et également de majorer la préservation vasculaire qui est primordiale dans un contexte carcinologique en vue de la reconstruction de perte de substance. Cela peut également éviter des lésions iatrogènes. Connaître ces variantes permet au praticien d'aborder sa chirurgie avec plus de sérénité et peut amener à un gain de temps chirurgical en évitant à ce dernier d'être déstabilisé devant la dissection d'une variante anatomique inattendue en per-opératoire.

A titre d'exemple, dans une intervention chirurgicale de parotidectomie, la veine rétro-mandibulaire est un repère intéressant pour la dichotomie entre parotide exo-faciale et endo-faciale. Ne pas avoir anticipé son absence peut compliquer le geste du chirurgien.

Dans le cadre d'une fenestration de la veine jugulaire interne par exemple, le fait de ne pas avoir connaissance de cette variante peut entraîner une augmentation du risque de lésion du nerf spinal qui peut traverser au sein de celle-ci.

En ce qui concerne les duplications de la VJI, la dissection sans connaissance préalable de cette anatomie particulière, peut engendrer une augmentation du temps opératoire car la
situation est peu fréquente (6,5% des cas dans notre série) et interpellera en premier lieu le chirurgien ; d'autre part cela pourra également fausser les repères anatomiques habituels notamment lors du repérage du nerf vague.

## 2. Dans le cadre des lambeaux pédiculés de reconstruction

En chirurgie cervico-faciale, les lambeaux permettent la reconstruction de perte de substance consécutives, dans la grande majorité, à l'exérèse chirurgicale de tumeurs. Il existe des lambeaux libres nécessitant un temps micro-chirurgical afin de réaliser l'anastomose vasculaire. On comprend dès lors que si un sacrifice vasculaire important est nécessaire au contrôle de l'envahissement tumoral, la reconstruction peut être très difficile par la suite, faute de vaisseaux receveurs.

L'augmentation de l'épargne vasculaire lors du curage cervical rend ainsi la tâche beaucoup plus facile pour le chirurgien reconstructeur qui aura plusieurs solutions à sa portée pour réaliser les branchements veineux.

Les lambeaux dits pédiculés dépendent par définition d'un pédicule vasculaire. La connaissance de son anatomie est primordiale afin d'élaborer une stratégie chirurgicale efficace aboutissant à la diminution de la morbidité post-opératoire.

Les principaux lambeaux pédiculés utilisés en reconstruction carcinologique cervico-faciale sont les lambeaux : de muscle grand pectoral, de muscle grand dorsal, supraclaviculaire, sous mental, de FAMM, infra-hyoïdien ; ces trois derniers sont dépendants du réseau vasculaire cervical.

### a. Le lambeau de FAMM

La lambeau de FAMM, de l'anglais Facial Artery Musculo Mucosal (FAMM) flap décrit par Pribaz en 1992 [78] est un lambeau musculo-muqueux de joue pédiculé sur l'artère faciale à pédicule supérieur ou inférieur.

Il résulte de la combinaison du lambeau nasogénien et du lambeau de buccinateur ; comme le lambeau nasogénien, il est pédiculé sur l'artère faciale mais il est limité à la portion muqueuse de la joue, évitant ainsi toute cicatrice cutanée.

Dans sa description initiale par Pribaz, le lambeau est centré sur l'artère faciale, son orientation est oblique, et s'étend du trigone rétro-molaire jusqu'au sillon labio-gingival homolatéral. Le drainage veineux se fait par des veinules du plexus buccal et rarement par la veine faciale. On peut donc qualifier le lambeau de FAMM « d'artérialisé ». [78]

D'après Dupoireux et al. [79], les veines de drainage dans le plan sous muqueux sont tributaires d'un réseau collecteur postérieur (plexus ptérygoïdien et veine maxillaire interne) ou antérieur (veine faciale) qui communiquent entre eux par le biais de la veine retro-mandibulaire. Dans la majorité des cas où la veine faciale n'est pas identifiée, il
convient donc d'assurer un bon drainage veineux en préservant une base suffisamment large d'environ 2 cm.

Dans une étude de 2018, Moro et al. recommandent d'éviter la tunnélisation et la modification en îlot du lambeau lorsque la veine faciale n'est pas incluse dans le pédicule. [80]

On peut donc envisager la dissection du lambeau de FAMM selon deux techniques de drainage ; soit par les veinules du plexus buccal en conservant une base d'implantation large ; soit par inclusion de la veine faciale dans le pédicule permettant d'optimiser sa surface et son arc de rotation.

Cette technique est alors compromise en cas d'absence de VF (1% dans notre étude). Il en est de même si le drainage de la VF n'est pas usuel, notamment s'il se fait exclusivement par la veine communicante entre VF et VJA (6% dans notre étude) ou par la VJE (11,6% dans notre étude) car ces éléments peuvent être lésés notamment lors du temps opératoire de curage cervical.

## b. Le lambeau sous mental

Inspiré du lambeau platysmal, il est imaginé en 1990 par Dominique Martin, qui décrit sa méthode chirurgicale en 1993. [81][82]

Le lambeau sous mental est un lambeau pédiculé centré sur l'artère sous mentale. Il est utilisé pour la reconstruction des pertes de substance des 2/3 inférieurs de la face ou de la cavité buccale.

Il en existe de multiples variantes selon les structures anatomiques incluses et le support vasculaire choisi, notamment en fonction de la complexité de la perte de substance.

Sa réalisation peut être limitée par un axe de rotation court, et sa viabilité est variable puisque dépendante du réseau vasculaire qui l'alimente.

<figure><img src="image_46.png" /><figcaption>Figure 30. Dessin du lambeau sous mental
Source : Martin 1993 [82]</figcaption></figure>

<figure><img src="image_47.png" /><figcaption>Figure 31. Soulèvement du lambeau</figcaption></figure>

Depuis sa description initiale, plusieurs formes d'allongement du pédicule ont été proposées afin d'optimiser l'arc de rotation et la laxité de positionnement.
En 2015, Bertrand et all regroupe dans sa revue de littérature les différentes formes d'allongement du pédicule. [83]

<figure><img src="image_48.png" /><figcaption>**Figure 32. Vascularisation de la région sous mentale.**</figcaption></figure>

Source : Bertrand 2015 [83]

<figure><img src="image_49.png" /><figcaption>**Figure 33.**</figcaption></figure>

Classiquement, l'arc de rotation du lambeau sous mental après dissection du pédicule jusqu'à l'artère et la veine faciale.

Etoile : point de rotation du lambeau
<figure><img src="image_50.png" /><figcaption>**Figure 34 :** Arc de rotation du lambeau après ligature des vaisseaux faciaux.</figcaption></figure>

La ligature du pédicule facial après la naissance du pédicule sous mental permet de prolonger la dissection jusqu'à l'artère carotide externe et la veine jugulaire interne, permettant un gain moyen de 27,5 mm [84].

<figure><img src="image_51.png" /><figcaption>**Figure 35 :** Arc de rotation du lambeau après procédure en YV.</figcaption></figure>

La veine faciale est liée et le drainage veineux est assurée par l'anastomose intra-parotidienne rétro-mandibulaire grâce au réseau jugulaire externe.

Dans ces deux configurations, si la VSM se draine exclusivement dans la VJA (2%), dans la VJE (0,7%) ou dans la VC entre la VF et la VJA (0,7%), le lambeau ne sera pas inévitablement un échec, mais le chirurgien ne parviendra pas à optimiser l'arc de rotation de son lambeau et s'il ne l'a pas prévu en pré-opératoire, la reconstruction de la perte de substance peut être compromise.

Les variations de drainage de la VF sont aussi à prendre en compte puisqu'elles présentent les mêmes problématiques. On a retrouvé un drainage dans la VJA par la VC entre la VF et la VJA dans 6% des cas, dans la VJE dans 11,6% des cas et dans la VCE de Launay dans 0,5% des cas.

L'absence de VRM (45,5%) est un élément fondamental pouvant compromettre la procédure d'allongement en YV.
<figure><img src="image_52.png" /><figcaption>**Figure 36 :** Arc de rotation du lambeau hybride.</figcaption></figure>

La veine sous mentale est réanostomosée à une veine au site receveur, l'artère est maintenue pédiculée de façon orthograde.

En 2013, Hayden et all ont publié une série de 9 lambeaux hybrides, où la veine sous mentale a été réanastomosé à la VJE, la VRM, la VF ou la VJI par microchirurgie [85].

Les variations ne sont pas forcément un facteur d'échec dans le cas du lambeau hybride, mais dans un contexte de chirurgie dense et technique, l'anticipation du vaisseau receveur et sa préservation systématique permettent d'éviter au chirurgien de complexifier sa chirurgie.

<figure><img src="image_53.png" /><figcaption>**Figure 37 :** Arc de rotation rétrograde.</figcaption></figure>

Le pédicule facial est ligaturé en amont de la naissance du pédicule sous mental et la dissection est prolongée jusqu'au cercle anastomotique péri-buccal ; vascularisation et drainage sont assurés par le réseau controlatéral.

Martin l'avait imaginé dans le but de reconstruire les pertes de substance du 1/3 supérieur de la face, mais la technique a été peu réalisé et Sterne décrit une nécrose totale du lambeau avec cette technique, qu'il suspecte être due à l'absence de valvules [75].
### c. Le lambeau infra-hyoïdien

Le lambeau infra-hyoïdien a été décrit pour la première fois par Wang en 1979 [86]. C'est un lambeau myo-cutané qui comprend les muscles sous-hyoïdiens, le platysma et la peau en regard.

La palette cutanée peut être prélevée verticalement ou horizontalement [87]. Sa longueur s'étend jusqu'à 8-10 cm pour 4 à 6 cm de large.

<figure><img src="image_54.png" /></figure>

Source : Majoufre-Lefebvre [88]

Ses principales indications sont les pertes de substance du plancher buccal, de la langue, de la région pharyngée, et celles situées en dessous d'une ligne allant de l'arcade zygomatique à l'aile du nez.

La vascularisation est de type II de la classification de Mathes et Nahaï [89], à pédicule supérieur et inférieur. La vascularisation artérielle est assurée par les vaisseaux thyroïdiens, majoritairement par l'artère thyroïdienne supérieure [90], parfois par une artère laryngée supérieure, parfois par l'artère thyroïdienne inférieure [91]. Le drainage veineux s'effectue principalement par la veine thyroïdienne supérieure.

La VTS peut se drainer dans la VJI seule, par l'intermédiaire du TTLF, d'un TTL, d'un TTF, et il existe également un côté où elle se draine dans la veine du mylo-hyoïdien.

Ces différentes terminaisons ne sont pas limitantes dans la dissection du lambeau, en revanche l'intérêt se porte ici principalement sur la hauteur du drainage de la VTS. Lorsqu'il s'effectue au niveau de l'os hyoïde (37,7%) ou au dessus de l'os hyoïde (17%), l'ampliation du lambeau est satisfaisante ; cependant dans 41,7% des cas, le niveau de drainage est en dessous de l'os hyoïde et dans cette situation le pédicule est raccourci et limite la montée du lambeau pour la reconstruction.
Des modifications utilisant la veine jugulaire antérieure pour assurer le drainage veineux permettent de meilleurs résultats post-opératoires avec notamment moins de nécrose de la palette cutanée dont l'origine est souvent un engorgement veineux dû aux variations anatomique du système de drainage [92][93][94].

### d. Le lambeau platysmal

Le lambeau de platysma a été décrit par Futrell et al. [2] en 1978.

C'est un lambeau musculo-cutané, basé sur le principe d'un apport sanguin par la musculature et non par un pédicule vasculaire précis. Il est constitué du muscle peaucier du cou et de son revêtement cutané. Il est utilisé afin de reconstruire un défect de la cavité buccale après ablation tumorale principalement.

La littérature à décrit de nombreuses complications de ce lambeau avec des congestions veineuses et nécroses fréquentes [95][96][97][98], et pour cette raison il n'est plus beaucoup utilisé.

Hurwitz et al. (1983) décrit 33% de nécrose partielle après ligature de la veine faciale. Il préconise la préservation du drainage vasculaire et particulièrement la VJE et la VJA [99].
Saito (1998) préconise la préservation de la VJE pour optimiser la viabilité du lambeau [97].

On peut légitimement penser qu'avec une étude vasculaire préalable des perforantes et leur voies de drainage, on pourrait adapter son pédicule et ainsi le réhabiliter dans l'arsenal de reconstruction du chirurgien cervico-facial.

## 3. Autres applications chirurgicales ou anesthésiques :

Les abords vasculaires sont primordiaux dans la pose de cathéter veineux (PAC, voie centrale) [100], la plastie des vaisseaux en chirurgie vasculaire (ex : greffon veineux pour reconstruction artérielle), les transplantations faciales [60], l'embolisation des fistules carotido-caverneuses par la veine faciale en neurochirurgie [101], la radiologie interventionnelle.

Cela correspond à autant de situations où il peut exister un véritable intérêt du repérage de l'anatomie vasculaire veineuse et de ses variantes, avant d'entamer ce type de procédure.
## VI. CONCLUSION

Bien qu'elle soit non exhaustive, notre étude a permis d'extraire des informations pertinentes concernant la fréquence des variations veineuses des réseaux antérieur et latéral du cou, pour lesquelles il est actuellement très difficile d'obtenir des données chiffrées dans la littérature actuelle.

La reconstruction 3D a permis une identification plus aisée des structures d'intérêt, et une visualisation réaliste de l'agencement anatomique du patient grâce à la conservation des volumes comparativement à la dissection cadavérique.

La connaissance de ces variantes est indispensable puisque certaines d'entre elles auront un impact majeur sur la dissection cervicale et la stratégie de reconstruction de la perte de substance engendrée par la chirurgie.

A l'avenir, il serait intéressant de s'interroger sur la corrélation entre l'impact de l'analyse vasculaire préopératoire et le succès de vitalité des lambeaux de reconstruction notamment pédiculés.

L'utilisation d'un tel logiciel de segmentation et reconstruction 3D permet au chirurgien d'obtenir une description anatomique préopératoire et ainsi de pratiquer une chirurgie adaptée au patient. La projection de cette reconstruction pourrait même s'envisager en per-opératoire à l'aide d'un casque de réalité virtuelle type HoloLens®, guidant ainsi le chirurgien dans ses gestes.
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VARIATIONS ANATOMIQUES DES VEINES DU COU CHEZ L'HOMME A PARTIR D'UN MODÈLE EN SEGMENTATION 3D ET APPLICATIONS CHIRURGICALES

**RÉSUMÉ** : "Variations anatomiques des veines du cou chez l'Homme à partir d'un modèle en segmentation 3D et applications chirurgicales."

**Introduction** : La connaissance du réseau veineux du cou et de ses variations est un élément indispensable au chirurgien cervico-facial afin de proposer une chirurgie la moins invasive possible et adaptée à son patient. La fréquence de ces variations anatomiques est difficile à obtenir dans la littérature actuelle, ce sujet faisant l'objet principalement de publications de cas isolés. L'objectif principal de cette étude était de décrire l'anatomie du réseau veineux antérieur et latéral du cou chez l'Homme à partir d'images scannographiques avec segmentation 3D afin d'étudier leurs variations anatomiques.

**Méthode** : L'étude a porté sur 100 scanners cervico-faciaux injectés, réalisés entre 2020 et 2022 au CHU d'Amiens, au CH d'Abbeville et au CH de St Quentin, reconstruits en 3D grâce au logiciel de segmentation D2P puis analysés au sein du centre SimuSanté® du CHU d'Amiens.

**Résultats** : Les variations anatomiques du réseau veineux du cou sont nombreuses et bien que certaines semblent rares comme la veine communicante entre la VJI et la VJE passant derrière le SCM (1,5% des cas), d'autres sont fréquentes et peu décrites telles que la VJO de Kocher présente dans 16,5% des cas ou la VCE de Launay présente dans 36,5% des cas. Dans 6% des cas, il n'existait pas de communication entre les réseaux veineux profond et superficiel. Dans quasiment la moitié de cas (44,4%), il existait une veine communicante entre la VF et la VJA et dans 6% des cas elle constituait la voie de drainage exclusive de la VF. Dans 11,6% des cas, la VF se drainait dans la VJE.

**Conclusion** : Cette étude a permis de décrire l'anatomie veineuse cervicale sur 100 cas soit 200 côtés permettant d'obtenir des données assez exhaustives. Nous pensons qu'il serait intéressant à l'avenir de poursuivre ce travail en étudiant le rapport entre l'analyse des variations veineuses préopératoires et le taux de succès d'un lambeau de reconstruction pédiculé.

**Mots Clés** : *Variations veineuses* - *chirurgie tête et cou* - *tomodensitométrie* - *imagerie tridimensionnelle* - *lambeaux pédiculés*

**ABSTRACT** : "Anatomical variations of neck veins in humans from 3D segmentation model and surgical applications."

**Introduction** : Knowledge of the venous neck's array and its variations is an essential element for the cervico-facial surgeon in order to offer the least invasive possible surgery adapted to his patient. The frequency of these anatomical variations is difficult to obtain in the current literature, this subject is mainly dealt with by publications of isolated cases. The main objective of this study was to describe the anatomy of the anterior and lateral venous neck's array in humans from CT images with 3D segmentation in order to study their anatomical variations.

**Method** : The study focused on 100 injected cervicofacial CT scans performed between 2020 and 2022 at the Amiens University Hospital, Abbeville Hospital and St Quentin hospital, all reconstructed in 3D using D2P segmentation software and then analyzed at the SimuSanté® center at the Amiens University Hospital.

**Results** : The anatomical variations of the venous neck's array are numerous and although some seem uncommon such as the communicating vein between the IJV and the EJV passing behind the SCM (1.5% of cases), others are frequent and little described such as the Kocher's VJO present in 16.5% of cases or Launay's VCE present in 36.5% of cases. In 6% of cases, there was no communication between the deep and superficial venous arrays. In almost half of the cases (44.4%), there was a communicating vein between the VF and the VJA and in 6% of the cases it was the exclusive drainage route for the VF. In 11.6% of cases, the VF drained into the VJE.

**Conclusion** : This study allowed us to describe the cervical venous anatomy in 100 cases or 200 sides making it possible to obtain fairly exhaustive data. We think it would be interesting in the future to continue this work by studying the relationship between the analysis of preoperative venous variations and the success rate of a pediculated reconstruction flap.

**Key words** : *venous variations* - *head and neck surgery* - *tomography* - *3D imaging* - *pedicled flaps*