# Choosing to prescribe. Balint groups contribution

Alice Polomeni

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Alice Polomeni. Choosing to prescribe. Balint groups contribution. Emc Medecine, 2017, 13 (7), pp.321-6. hal-02432870

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Rubrique : Opinion/Partage d'expériences

Titre : Le choix de prescrire. L'apport des groupes balint.

Choosing to prescribe. Balint groups contribution

Auteur : Alice POLOMENI

Psychologue clinicienne

Leader accrédité par la Société Médicale Balint

alice.polomeni@aphp.fr

Décompte de signes : 4259 mots, références bibliographiques incluses

L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts

## Le choix de prescrire

La publication récente du Panorama de la Santé met en évidence que les procédures de soins injustifiés sont très répandues dans les pays de l'OCDE [1].

Les informations sur les prescriptions dans le cadre des soins primaires – telles que les prescriptions d'antibiotiques, d'antihypertenseurs chez les patients diabétiques, benzodiazépines chez les sujets âgés – décèlent un recours inapproprié à ces médicaments.

Admettant la difficulté de délimiter les soins «inpropriés» – différemment définis selon les perspectives du payeur, du médecin et du patient-, I. Forde [2] énumère les facteurs intervenant sur ce phénomène. Tout d'abord, ceux ayant trait au système de santé, tels que le paiement à l'acte, la mauvaise coordination des soins, et l'absence d'évaluation médico-économique. Deuxièmement, les facteurs liés aux praticiens, à savoir : l'exercice d'une médecine défensive, le déficit d'information, le biais cognitif, et l'intérêt financier à prescrire plus. Et, enfin, ceux qui concernent le patient qui, influencé par les informations médiatiques sur l'essor de la médecine, pourra se montrer demandeur d'examens et de soins injustifiés.

L'auteur souligne que ces « soins à faible valeur » représentent un coût élevé et des risques sanitaires non négligeables et suggère des stratégies concernant les trois
acteurs impliqués dans cette problématique. En termes de politiques de santé, l'objectif serait d'identifier et réduire les soins à faible valeur, en établissant un atlas des variations des procédures de soins, en élaborant des recommandations pour la pratique clinique (RPC), en favorisant la coordination des soins et en encourageant l'évaluation médico-économique. Les actions en direction des praticiens comprendraient l'accès à l'information, audits et feedbacks pour influencer les pratiques et l'utilisation des technologies d'information et de communication pour améliorer la prise de décision. Pour leur part, les patients seraient encouragés à assumer un rôle plus actif dans l'aide à la décision (directives anticipées, consentement éclairé, « choosing wisely »)<fnref n="1" />.

Le propos prouve la nécessité – face aux enjeux économiques et de santé publique – d'une inflexion des conduites médicales, notamment en termes de prescription d'examens complémentaires et de médicaments. Les médecins seraient invités à moins prescrire, à mieux prescrire, voire à dé-prescrire.

A la lumière des apports des sciences humaines sur cette problématique, nous chercherons à interroger les déterminants de l'attitude médicale concernant la prescription médicamenteuse et à illustrer l'apport des groupes balint dans une démarche de formation susceptible d'induire des changements de pratiques.

## Constats

La place prépondérante de la prescription médicamenteuse dans les pratiques des médecins généralistes français n'est plus à démontrer [4].

L'exemple de la prise en charge des sujets âgés est parlant : 91 % des consultations des médecins généralistes sont suivies d'une ordonnance de pharmacie. Soulignons que 40% des ordonnances chez les sujets de 80 ans ou plus comprennent des médicaments à service médical rendu insuffisants et que le taux de prescriptions inadaptées - le recours à de médicaments dont les risques dépassent les bénéfices attendus - chez le sujet âgé s'élève à 21%. Des diagnostics imprécis, des polypathologies et des prescriptions sous-optimales (excessives, inappropriées ou insuffisantes)

<footnote n="1">¹. Soulignons le paradoxe d'inviter le patient à questionner une prescription dont le monopole définit la profession médicale. D'autant que, parmi les raisons évoquées par les praticiens pour justifier les prescriptions, la plus fréquemment citée est justement « la demande des patients » [3].</footnote>
induisent la polymédication – un des facteurs causals de non-observance et l'iatrogénie
[5].

Phénomène complexe, la non-observance (plus fréquente pour les prescriptions de médecins généralistes que pour celles des spécialistes), est à l'origine de 21% accidents médicamenteux en milieu ambulatoire et de 10% hospitalisations chez sujets ≥ 70 ans [6].

L'iatrogénie est la raison fondamentale pour se pencher sur la question des prescriptions médicamenteuses sous-optimales : l'incidence de problèmes iatrogéniques est de 50/1000 personne/année, dont 27,8% seraient dus à des erreurs de prescription (choix du médicament et/ou de son dosage) et/ou de suivi (clinique et/ou biologique) [6].

Ces constats soulèvent multiples questions ayant trait aux déterminants des pratiques médicales. En effet, on pourrait s'étonner de ces « écarts » vis-à-vis des recommandations de bonne pratique (RBP), écarts dont la conséquence évidente est la disparité dans la qualité de soins octroyés aux patients d'un praticien à l'autre.

## Les obstacles à l'application des RBP

L'application des RBP peut se heurter à différents types d'obstacles [7], à savoir :

- les conditions d'exercice (manque de temps, de moyens financiers, problèmes logistiques et liés au système de santé);

- le défaut d'information concernant l'existence de la recommandation ou de son contenu;

- la nature même de la recommandation même (jugée pas suffisamment claire, difficile à appliquer, conflit entre les RBP et les préférences du patient);

- les entraves liées aux attitudes des professionnels: défaut d'accord, doute sur le bénéfice attendu, manque de motivation ou de confiance en soi et, enfin, le ressenti émotionnel.

### Conditions d'exercice et suivi des RBP

En médecine générale, les contraintes de l'exercice sont souvent évoqués pour expliquer des prescriptions « hors normes » dans le cadre de différentes pathologies [8].
Vega [8] constate des prescriptions liées aux « fatigues professionnelles », aux contraintes de temps ou encore aux des plaintes répétitives des patients – auxquelles le médicament apparaîtrait comme une réponse « rapide ».

Le facteur temps apparaît, en effet, comme une variable déterminante. Pour revenir à l'exemple de la prise en charge des personnes âgées, le temps d'écoute et relationnel dans les consultations de médecins généralistes est insuffisant, induisant prescriptions inadaptées et ne laissant place ni à une réévaluation régulière de la polymédication, ni à l'accompagnement de l'arrêt de traitements, devenus dangereux ou inutiles [5].

Notons que les modalités de paiement semblent avoir une influence déterminante sur ces pratiques. La Caisse Nationale d'Assurance Maladie, introduisant des dispositifs tels que le CAPI (contrat d'amélioration des pratiques individuelles) ou encore la ROSP (rémunération sur objectifs de santé publique) qui proposent une rémunération à la performance parallèlement à la rémunération à l'acte, souhaite par ces mesures promouvoir le suivi des RBP.

D'autres dispositifs ont été expérimentés pour inciter au suivi de ces recommandations, parmi lesquels la visite des pairs. La faisabilité et l'adhésion des médecins généralistes à ces visites confraternelles semble démontrée [cf, entre autres, 9]. Néanmoins, une revue systématique des travaux sur les effets des audits sur les pratiques médicales indique que leur impact est de réduit à modéré, les effets plus importants étant liés à une baisse adhésion initiale aux RBP avant les interventions. [10].

## Défaut de connaissance ou défaut d'accord ?

Différentes études sur la non-prise en compte des RBP dans la pratique médicale révèlent qu'il ne s'agit pas de défaut de connaissance, mais de « défaut d'accord », influant directement sur la motivation à suivre les RBP, considérées comme trop éloignées de la réalité du patient [11 ; 12].

Le défaut d'accord peut se porter sur le contenu spécifique de la directive (interprétation des preuves, applicabilité à la population cible, coût ou inconfort pour le patient) ou sur le principe même de la recommandation. Il est lié aux doutes ou au défaut de croyance quant aux bénéfices réels en cas d'application de la RBP.
Les barrières liées au manque de motivation ou au manque de confiance dans ses capacités d'appliquer les directives manifestent les difficultés de modifier des comportements ancrés dans la pratique. Le ressenti émotionnel du professionnel à l'égard de ces recommandations, qui peuvent être vécues comme une entrave à l'autonomie du médecin ou une immixtion au sein du colloque singulier, apparaît comme un obstacle déterminant à l'implémentation des RBP [13].

## Mindlines versus Guidelines

La clinique confronte le praticien à des données « floues » - symptômes polymorphes, diversité de l'évolutivité du tableau clinique initial, variabilité de la tolérance au traitement, difficultés d'observance, souhaits et profil psychologique du patient... -, face auxquels le praticien tend à répondre par des « mindlines ».

Par cette expression, Gabbay et Le May [14] nomment - en contrepoint aux « guidelines» - le raisonnement médical se basant sur les informations provenant de différentes sources (RBP, industrie pharmaceutique, opinion de pairs, medias), mais aussi sur l'expérience clinique et l'interaction avec les patients.

L'expérience clinique peut induire des habitudes ou de craintes qui viendront influer sur la décision thérapeutique. L'étude de Choudhry et al. [15] montre l'impact des accidents hémorragiques ou thromboemboliques sur les prescriptions d'anticoagulants, témoignant du poids du ressenti émotionnel des praticiens sur leurs décisions thérapeutiques – aspect souvent négligé dans l'analyse des attitudes médicales [16].

## La relation médecin-malade

Le patient – “récalcitrant”, “demandeur”, “revendicatif”, “non compliant”, “difficile” ... - est fréquemment évoqué en tant que barrière au suivi des RBP.

On connaît pourtant l'impact de la relation médecin-malade sur le comportement du patient – aussi bien que sur l'attitude du praticien.... et vice-versa. Différentes études ont établit que le facteur relationnel introduit, de fait, un « biais » dans le raisonnement médical, intervenant dans le processus diagnostic et thérapeutique, s'interposant au suivi des RBP. Citons encore l'exemple de la prise en charge des personnes âgées : le nombre d'années de suivi influe sur la durée (au-delà des recommandations opposables) et le renouvellement (sans remise en question) des prescriptions médicamenteuses [5].
Quant à «l'effet médecin», théorisé par M. Balint [17], son «efficacité thérapeutique» est liée à l'attitude du praticien et à ses capacités relationnelles, à la prise en compte des représentations, croyances et attentes du patient, à l'accueil de ses émotions et questions... dans une approche globale centrée sur le patient [18], au sein de laquelle la prescription médicamenteuse prend sens.

## Les fonctions de l'ordonnance

La prescription médicale « connaît de telles variations selon les médecins, les patients, les circonstances, qu'il serait illusoire de prétendre qu'elle puisse obéir seulement à une rationalité biomédicale » [19]. Il nous semble, donc, fondamental de comprendre les « fonctions » qu'a la prescription médicamenteuse – pour les patients, mais aussi pour les praticiens.

Pour le patient, la prescription prend la valeur de reconnaissance du caractère « légitime » de la plainte : elle est tout d'abord la preuve tangible de l'écoute et de l'empathie du médecin vis-à-vis de la souffrance exprimée. A cette souffrance, la prescription offrirait une réponse, la promesse de soulagement et la réassurance quant au caractère « bénin » et « guérissable » du problème qui motive la consultation. Mais au-delà de cette « fonction métaphorique », le médicament assume une « fonction métonymique », en ce qu'il incorpore l'expertise du médecin et sa capacité de soigner [20]; l'ordonnance devient le symbole du lien thérapeutique.

Pour le médecin, les fonctions de l'ordonnance répondent à différents registres.

Sur le plan sociétal, preuve de la compétence médicale à poser un diagnostic et à définir la stratégie thérapeutique, la prescription se pose au centre de la question de l'idéal de l'autonomie professionnelle, en ce que le droit de prescrire reste l'exclusivité de la profession médicale. D'après Gramain-Kibleur [21], « l'ordonnance permettait et permet toujours de distinguer les profanes des professionnels par la formalisation d'un rapport déséquilibré entre les tenants d'un savoir et ceux sur lesquels il s'applique ».

Sur le plan de la clinique médicale, elle vient répondre de façon «simple et rapide» à la plainte du patient, mais aussi au besoin du professionnel d'éprouver un pouvoir sur la pathologie, atténuant le sentiment d'incertitude et/ou d'impuissance auxquels il peut être confronté face à certaines situations complexes [22]. Ratifiant la croyance (souvent partagée) en l'efficacité des médicaments et la sous-estimation des
effets iatrogènes des traitements, l'ordonnance viendrait en quelque sorte légitimer la consultation, clore la rencontre entre médecin et patient. Il est intéressant de souligner, avec Vega [8], que ce n'est pas le patient qui demande, mais plutôt le médecin qui propose une prescription médicamenteuse à la fin de la consultation. Cette enquête ethnographique rapporte que des facteurs non-cliniques interviennent dans les raisons qui conduisent les médecins à prescrire des médicaments, relativisant par conséquent l'impact du paiement à l'acte et des « pressions » des patients – raisons souvent invoquées pour justifier les ordonnances.

Enfin, sur le plan de la relation médecin-malade, l'ordonnance peut s'avérer un moyen de compenser le manque de désir du médecin de s'y investir ou encore outil pour contourner des difficultés relationnelles. Par ailleurs, elle peut dénoter un souhait du médecin de pallier à d'autres types de souffrance par le recours au « médicament-compassion» [22] - ce qui peut engendrer la médicalisation des problématiques psychosociales.

## Les ressorts ignorés des décisions médicales

Il est admis que promouvoir le changement de pratiques nécessite la compréhension préalable des déterminants de ces pratiques. C'est pourquoi nous aborderons la question des mobiles du choix médical quant à la prescription médicamenteuse.

Junod [23] enseigne que la décision médicale peut être influencée par les caractéristiques du médecin: le sexe, l'âge, la spécialité, mais aussi les origines culturelles, les perceptions des risques et les liens avec l'histoire personnelle y interviennent comme « parasites » du raisonnement clinique. L'auteur rappelle que les représentations que le médecin a de la Médecine, de certaines pathologies (par exemple, l'alcoolisme, l'obésité) et des certains types de patients (femmes, personnes âgées) viennent – inconsciemment – affecter sa manière de traiter les malades. Et souligne l'importance, pour le praticien, de reconnaître l'influence de ces « parasites » afin de garder un raisonnement proprement médical.

Les outils conceptuels apportés par M. Balint [17] nous semblent très à propos pour penser les ressorts ignorés des décisions médicales.

Tout d'abord, considérons l'idée balintienne selon laquelle l'interprétation médicale de la plainte modifie la relation du patient à sa propre maladie. C'est cette
«relation tripartite médecin-maladie-malade» qui amène le patient à considérer que la réponse (médicale) à sa plainte (initiale) serait - ou non - le médicament. On peut donc penser que le « décodage » par le médecin de la plainte, orienté aussi par ses propres représentations de la thérapeutique, vient influencer les attentes du patient concernant la prescription.

A ce propos, ajoutons qu'un écart peut se produire entre les attentes du patient et la réponse médicale. Ces écarts découlent de ce que Balint appelle « la confusion des langues » : la demande du patient étant dans ces cas mal-entendue par le praticien. La réponse médicamenteuse peut correspondre plutôt aux représentations du médecin qu'à celles du patient, comme dévoile l'étude de Fainzang [24].

Si la réponse médicale ne convient pas toujours à l'attente du patient, Balint remarquera que celui-ci ne se montre pas toujours conforme à l'image du patient idéal qu'a le médecin. C'est le désir médical de « convertir » le patient à cette image idéale - ce que Balint a nommé la fonction apostolique du médecin, qui aura un impact sur ses attitudes et sur la relation médecin-malade.

Souvent le médecin néglige l'effet thérapeutique de sa personne sur le patient. Balint a affirmé que « le médicament le plus fréquemment utilisé en médecine générale est le médecin lui-même », tout en s'étonnant qu' « il n'existe aucune pharmacologie de ce médicament essentiel» [17]. Ce concept du « médecin-médicament » éclaire les aspects transférentiels inhérents à la relation médecin-malade et la nécessité, pour le médecin, de questionner les effets bénéfiques et adverses de sa personne comme « médicament ». Ces effets peuvent parfois induire la résolution inexpliquée de certaines plaintes suite à la consultation médicale – sans que le praticien ait eu recours à la pharmacopée. L'efficacité de l'effet médecin en soins primaires a été étudiée et démontrée par des études randomisées, mettant en évidence l'apport des soins cognitif (informations, explications) et émotionnel (empathie, écoute active, expression des affects) [18].

Toute cette complexité des interactions médecin-malade demanderait à ce que le praticien puisse passer d'un « diagnostic focal » (centré sur la plainte) à un « diagnostic relationnel », qui prendrait en compte aussi bien la plainte, la demande qu'elle vient énoncer et ce qui se joue dans la relation. C'est en effet à la lumière de ce qui se joue au sein de la relation médecin-malade que les enjeux complexes de la prescription médicamenteuse peuvent s'éclairer.
## Formation-recherche : les groupes Balint

Malgré toute leur pertinence, les apports théoriques de Balint ne prennent sens qu'à partir d'un travail sur les cas cliniques ayant lieu au sein des ainsi nommés « groupes balint ». Ces groupes, composés de 8 à 12 soignants, sont animés par un ou deux professionnels accrédités (« leaders ») et se réunissent régulièrement afin de réfléchir sur leur expérience clinique. La séance se déroule autour de la présentation d'un cas : la spontanéité du récit est privilégiée, de même que l'accueil des associations libres, idées, ressentis, émotions que ce récit peut susciter – aussi bien chez celui qui apporte le cas, que chez chacun des participants.

Les leaders sont les garants d'un cadre où la confidentialité, le respect de la parole de chacun - sans évaluation ni jugement, et l'attitude bienveillante des confrères autorise chacun à s'exprimer, à se questionner, à «(...) analyser les implications affectives et émotionnelles dans le travail avec les patients et rechercher les moyens d'y faire face » [25].

Plutôt que leur offrir des « communication skills » ou des « conduites à tenir» qui viseraient à les guider dans leur pratique clinique - en conformité avec les RBP, le travail de formation au sein des groupes Balint per aux soignants d'intégrer la dimension relationnelle qui est le socle de toute prise en charge.

En ce qui concerne la problématique ici traitée, il semble fondamental que le médecin puisse s'interroger sur ses propres représentations du médicament, explorer ses propres convictions quant à son indication, quant aux effets escomptés et quant à la survenue d'effets secondaires... C'est en explicitant les expériences professionnelles préalables qui, de façon implicite, interviennent sur l'objectivité médicale et qui déterminent le choix de prescrire – ou non, telle ou telle molécule, à ce patient, en ce moment -, que le professionnel pourra accroître la pertinence de sa prescription. C'est en questionnant son implication affective (positive ou négative) vis-à-vis de ce patient et la qualité de la relation médecin-malade que le médecin pourra mieux évaluer la possibilité, pour ce patient, d'adhérer au traitement prescrit et, de telle manière, améliorer son efficacité. C'est aussi en étant attentif aux « effets » de ses prescriptions – et de celles d'autres médecins, que le praticien pourra être amené à dé-prescrire.
# Dé-prescrire ?

Les RBP indiquent l'intérêt de dé-prescrire lorsque :

- il s'agit d'un traitement dont l'efficacité n'est pas prouvée;

- le diagnostic suscitant la prescription est révisé;

- les priorités thérapeutiques sont modifiées;

- il y a échec thérapeutique par résistance au médicament;

- une pathologie iatrogène sévère ou inacceptable survient;

- on constate une mauvaise observance du traitement

- des interactions médicamenteuses adviennent

- etc...

Nous pourrions ajouter : « lorsque les médicaments deviennent non plus traitement (cure) mais outils de soin (care) à défaut d'autres recours » [26].

C'est parce qu'il peut se poser la question du sens de l'ordonnance – pour lui, pour ce patient, en ce moment, dans le cadre de cette relation thérapeutique -, que le médecin pourra tenter de dé-prescrire et accompagner le patient dans le changement de la prescription médicamenteuse.

Une vignette clinique illustrera notre propos. Mme P., 78 ans, souffre d'une hypertension, d'un diabète de type 2, se plaint de douleurs chroniques et de troubles du sommeil. Elle n'a pas un suivi médical régulier et vient voir le médecin récemment installé à côté de chez elle. Le médecin interroge les prescriptions préalables, suivant les RBP. En ce faisant, il évite aussi ce que Balint a nommé la « collusion d'anonymat », c'est-à-dire, une situation où plusieurs médecins interviennent auprès du patient, sans qu'aucun ne se sente entièrement responsable de sa prise en charge.

En altérant les prescriptions, le médecin s'attelle à expliquer à la patiente les motifs de ces modifications, explicitant les risques iatrogènes des médicaments précédemment prescrits. Il se heurte néanmoins aux réticences de la patiente, qui semble “attachée” à ses médicaments et qui le manifeste en signalant, systématiquement, au médecin les effets insuffisants et/ou indésirables des molécules qu'il prescrit. Persistant dans sa ligne de conduite, le médecin prend du temps pour, à chaque fois, réexpliquer à la patiente ce qui l'oriente dans ses ordonnances, assumant la chronophage tâche de «l'éducation thérapeutique». Néanmoins, au fil de consultations
répétées et longues, au cours desquelles Mme P. réitère ses plaintes, le médecin avoue se
décourager, éprouvant de l'agacement vis-à-vis de la patiente.

Le travail du groupe Balint permet à ce médecin de prendre conscience de l'écart grandissant entre ses propres convictions (appuyées sur les RBP), son discours, ses attitudes et la patiente. Il perçoit ainsi que sa manière d'exercer ce que Balint appelle « la fonction apostolique » creuse une distance et installe un malaise au sein de la relation avec Mme P. Les autres membres du groupe s'aperçoivent également des difficultés sous-jacentes aux missions « éducatives » qu'ils sont censés assumer, l'information et les conseils prodigués pouvant susciter des résistances (souvent inconscientes) de la part des patients.

La réflexion effectuée au sein du groupe permettra au médecin de se rendre compte que – malgré toute sa pertinence – son projet thérapeutique de dé-prescrire ne peut aboutir sans qu’il vienne interroger les habitudes de la patiente, l’histoire de la prescription (et des liens affectifs avec le prescripteur précédent). Le médecin prend également conscience de la nécessité d’explorer les craintes, les avis, les envies, les attentes, les représentations, l’attachement de la patiente à cette prescription, ainsi que de l’intérêt de comprendre la fonction de ces médicaments pour Mme P. –afin que « dé-prescrire » devienne possible.

Se prescrire ?

C'est dans la mesure où il vient interroger ce qui se joue au sein de la relation avec le
patient que le travail au sein des groupes Balint peut contribuer à un changement des
pratiques concernant la prescription médicamenteuse.

Aborder les enjeux subjectifs et intersubjectifs sous-jacents à l'acte de prescrire,
ainsi que son impact sur le comportement du patient amène le praticien à prendre
conscience de la fonction proprement thérapeutique de la relation médecin-malade – ce
qui lui permettra alors de prescrire – ou non, de dé-prescrire, voire de se prescrire, en
connaissance de cause.

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