L’anesthésie en chirurgie ORL représente la majorité des actes réalisés chez le jeune enfant (1–4 ans). La chirurgie ORL et l’âge inférieur à 4 ans sont en eux-mêmes des facteurs de risque indépendants associés à la survenue de complications respiratoires sévères périopératoires. Tout anesthésiste doit donc y être préparé. L’amygdalectomie est la procédure chirurgicale ORL la plus réalisée et concerne majoritairement une population d’enfants avec un syndrome d’apnée obstructive du sommeil. Ils nécessitent une évaluation anesthésique et une préparation préopératoire spécifique. L’administration systématique de salbutamol en aérosol est notamment recommandée en préopératoire d’une amygdalectomie pour limiter le risque de complications respiratoires peropératoires. L’intubation orotrachéale est la technique de référence pour le contrôle des voies aériennes au cours des chirurgies d’amygdalectomie et adénoïdectomie. Quels que soient l’acte et sa durée, la mise en place d’une voie veineuse est obligatoire pour l’injection des médicaments d’urgence en cas de besoin. L’hospitalisation ambulatoire est de plus en plus souvent la règle pour les actes de chirurgie ORL les plus courants. Il est donc indispensable de prévenir les nausées et vomissements postopératoires très fréquents dans cette chirurgie et d’anticiper la prise d’antalgiques par voie orale.

Anesthesia in ENT surgery represents the majority of procedures performed on young children (ages 1–4). Both ENT surgery and being under 4years old are independent risk factors associated with severe perioperative respiratory complications. Every anesthesiologist must be prepared for these risks. Tonsillectomy is the most commonly performed ENT surgical procedure and primarily involves children with obstructive sleep apnea syndrome. These patients require specific anesthetic evaluation and preoperative preparation. The systematic administration of salbutamol via inhaler is particularly recommended before tonsillectomy to reduce the risk of intraoperative respiratory complications. Orotracheal intubation is the standard technique for airway management during tonsillectomy and adenoidectomy surgeries. Regardless of the procedure or its duration, establishing an intravenous catheter is mandatory for the administration of emergency medications if needed. Outpatient care is increasingly common for the most routine ENT surgeries. Therefore, it is essential to prevent postoperative nausea and vomiting, which are very frequent in this type of surgery, and to plan for oral analgesic administration.

# Introduction

En France, environs 933 000 actes anesthésiques (8,2 % de l’ensemble des actes) sont réalisés en population pédiatrique chaque année [1]. La majorité de ces interventions chirurgicales concerne la sphère oto-rhino-laryngologique (ORL) (43,1 %), suivie par la chirurgie orthopédique (15,1 %) puis urologique (12,9 %). Les procédures chirurgicales ORL les plus fréquentes sont l’amygdalectomie, avec ou sans adénoïdectomie, et la myringotomie avec pose d’aérateurs trans-tympaniques, majoritairement réalisées en ambulatoire [2]. Ces interventions concernent principalement l’enfant entre 1 et 4 ans (64 %) [3]. La chirurgie ORL et l’âge inférieur à 4 ans sont des facteurs de risque indépendants associés à la survenue de complications respiratoires sévères périopératoires (laryngospasme, bronchospasme et stridor postopératoire) [4,5].

Dans cette mise au point, nous nous intéresserons aux chirurgies ORL les plus fréquentes en pédiatrie et à leurs spécificités anesthésiques, à savoir : amygdalectomie, adénoïdectomie et myringotomie ; et aux particularités de la procédure d’endoscopie du sommeil et des chirurgies de l’oreille moyenne.

# L’amygdalectomie

Environ 46 000 amygdalectomies associées ou non à une adénoïdectomie sont réalisées en France chaque année chez l’enfant [6]. Les deux principales indications chirurgicales sont : l’hypertrophie amygdalienne symptomatique responsable de troubles respiratoires du sommeil, continuum clinique allant jusqu’au syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) ; et les infections amygdaliennes récidivantes. L’obstruction des voies aériennes supérieures (VAS) constitue plus de 2/3 des indications chirurgicales.

L’amygdalectomie est associée à une morbi-mortalité non négligeable, incluant notamment des complications respiratoires, hémorragiques et les nausées vomissements postopératoires (NVPO).

Le risque de complications respiratoires périopératoires est à évaluer dès la consultation d’anesthésie. Il résulte soit d’une vulnérabilité particulière de l’enfant liée à son âge (inférieur à 3 ans) ou à une hyperréactivité des voies aériennes (asthme, infection respiratoire récente ou en cours), soit à un contexte clinique majorant la composante obstructive sur les VAS (obésité morbide, maladie métabolique, neuromusculaire ou crânio-faciale, et SAOS). L’utilisation préopératoire d’un questionnaire simple de type Snoring, Trouble Breathing, Un Refreshed sleep (STBUR) permet d’identifier les patients sans comorbidité avec symptômes de troubles respiratoires du sommeil, qui vont être à risque accru de complications respiratoires périopératoires [7,8]. Pour réduire ce risque, l’inhalation d’un β2 mimétique (salbutamol) est maintenant recommandée en préopératoire de chirurgie d’amygdalectomie [8,9].

L’hémorragie est la complication la plus fréquente en postopératoire d’amygdalectomie. L’incidence des saignements primaires (dans les 24h postopératoires) est d’environ 4 %. Ils surviennent dans 80 % des cas avant la 6e heure postopératoire. Le saignement secondaire survient plus tard, habituellement entre le 5e et le 12e jour, et correspond à une chute d’escarre. Le risque hémorragique s’évalue à la consultation d’anesthésie pendant l’interrogatoire à la recherche d’antécédents personnels et/ou familiaux en faveur d’une anomalie de l’hémostase, et à l’examen clinique en recherchant une symptomatologie hémorragique. Il est recommandé de ne pas prescrire de façon systématique un bilan d’hémostase chez les enfants dont l’anamnèse et l’examen clinique ne font pas suspecter un trouble de l’hémostase, à l’exclusion de ceux qui n’ont pas encore acquis la marche [10]. La réalisation d’un bilan d’hémostase non orienté par une histoire clinique fiable a une valeur prédictive du risque hémorragique faible et ne peut donc pas être recommandée en systématique avant une amygdalectomie chez les enfants ayant acquis la marche [8,10].

La chirurgie d’amygdalectomie est à risque accru de NVPO. Leur incidence varie entre 40 % et 70 % selon les études et l’administration d’antiémétiques [11]. Le risque de NVPO est à évaluer à la consultation d’anesthésie à partir du score VPOP validé en population pédiatrique. Il comprend les antécédents personnels ou familiaux de VPO ou de mal des transports ; la réinjection de morphiniques ; l’âge>3 ans (avec un risque maximal entre 6 et 13 ans) ; une durée d’anesthésie>45minutes et le type de chirurgie, dont deux chirurgies ORL (tympanoplastie, amygdalectomie) ainsi que la chirurgie du strabisme [12]. Les patients à haut risque de NVPO (score VPOP>4) doivent bénéficier d’une bithérapie antiémétique, associant dexaméthasone et un antagoniste des récepteurs 5-HT3, qui permet une réduction significative des NVPO [8,13].

En ce qui concerne la prise en charge anesthésique de l’amygdalectomie, l’intubation trachéale est la méthode recommandée pour un contrôle optimal des voies aériennes. Une sonde à ballonnet (classique ou préformée) est fixée en position médiane. L’induction intraveineuse est à privilégier pour les enfants ayant un syndrome obstructif sévère [14]. L’extubation doit se faire au réveil complet de l’enfant et après aspiration douce des sécrétions et saignements oropharyngés, idéalement en position latérale de sécurité [8]. L’antibioprophylaxie systématique n’est pas recommandée [15]. La douleur postopératoire (DPO) de l’amygdalectomie peut être intense. Elle est maximale jusqu’à j3 et dure environ une semaine [16]. Plusieurs schémas thérapeutiques ont été proposés [8]. En postopératoire immédiat, le paracétamol associé à une titration morphinique reste le traitement de référence. La posologie de la morphine doit être diminuée en cas de SAOS grave et son administration titrée. L’utilisation d’antalgiques de palier 2 est possible en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI). En revanche, la prescription de tramadol n’est pas recommandée en dehors de l’hôpital ou dans le contexte de SAOS sévère [16]. Il n’existe pas de consensus sur le délai de reprise de l’alimentation : en l’absence de saignements, un délai de 2heures pour les liquides et 6heures pour les solides est souvent proposé. L’absence de saignement au niveau des loges amygdaliennes est contrôlée par le chirurgien, idéalement avant la sortie de SSPI, et au minimum avant la sortie définitive. En cas de reprise chirurgicale pour saignement après amygdalectomie, l’enfant doit être considéré comme estomac plein, ce qui impose une induction en séquence rapide [8].

# Adénoïdectomie

Il s’agit d’un geste très courant en chirurgie ORL pédiatrique [17]. Sa principale indication est l’encombrement permanent des VAS. Les complications postopératoires sont rares et l’hémorragie exceptionnelle. La prise en charge anesthésique n’a pas de spécificité notable. Le geste est classiquement réalisé sous anesthésie générale. La pose d’une voie veineuse périphérique est indispensable, notamment pour pouvoir administrer les médicaments d’urgence en cas de complications. À noter que les dernières RFE sur la gestion des voies aériennes privilégient l’intubation trachéale systématique pour cette chirurgie [18]. La DPO est modérée et le relais oral de l’antalgie doit être précoce car les enfants sont en grande majorité éligibles à une hospitalisation ambulatoire.

# Endoscopie du sommeil

Aussi appelée endoscopie morphologique sous sommeil induit (EMSSI), le principe est de réaliser un bilan anatomique des VAS après induction pharmacologique d’un sommeil tendant à être le plus proche possible du sommeil physiologique. Les principales indications de l’EMSSI sont un SAOS : résiduel après amygdalectomie/adénoïdectomie, en l’absence d’obstacle obstructif évident en nasofibroscopie vigile, chez l’enfant obèse ou atteint d’une pathologie syndromique favorisant une obstruction multisite [8]. L’EMSSI doit systématiquement être précédée d’un enregistrement du sommeil objectivant le SAOS. Le diagnostic clinique de SAOS repose sur des symptômes nocturnes (ronflement, pause respiratoire, sommeil agité) et diurnes (irritabilité au réveil, asthénie, respiration buccale). La polysomnographie est l’examen de référence pour confirmer le diagnostic et quantifier la sévérité du SAOS (léger si l’index apnée hypopnée [IAH] est compris entre 1 et 5 évènements/heure ; modéré si l’IAH est compris entre 5 et 10 évènements/heure ; sévère si l’IAH est>10 évènements/heure). Cet examen n’est pas recommandé chez l’enfant sans comorbidité, pour lequel le diagnostic est avant tout clinique.

Dans la littérature, la durée d’une EMSSI varie de quelques minutes à 1h environ. Selon le diagnostic, elle pourra être immédiatement suivie d’un geste chirurgical de désobstruction des VAS, dont la nature aura été précisée par l’EMSSI (amygdalectomie±adénoïdectomie±coblation de base de langue±épiglotto-plastie±turbinoplastie). Le monitorage cardiopulmonaire standard peut être complété par une analyse du CO2 transcutané pour détecter la survenue d’hypercapnies et d’un BIS. La technique anesthésique idéale doit permettre de maintenir une ventilation spontanée tout en apportant un niveau d’analgésie adéquat et en limitant le collapsus des VAS. Le propofol en perfusion continue (débit massique ou AIVOC) est la technique actuellement la plus utilisée [19]. L’administration d’oxygène est fortement conseillée tout au long de la procédure et pourra se faire à l’aide d’un masque facial perforé, d’une sonde nasopharyngée ou d’une canule nasale pour oxygénation à haut débit [20]. Une fois le bilan ORL terminé, la sécurisation des voies aériennes repose sur l’intubation trachéale si un geste chirurgical est finalement indiqué. L’entretien de l’anesthésie ne présente pas de particularités.

# Chirurgie de l’oreille moyenne et de la surdité

La chirurgie de l’oreille moyenne concerne essentiellement le tympan. On distingue la myringoplastie (reconstruction isolée de la membrane tympanique) de la tympanoplastie (reconstruction de la membrane tympanique associée à un geste sur la chaîne ossiculaire) selon l’indication chirurgicale (perforation tympanique, cholestéatome, otite moyenne chronique) [21]. L’abord chirurgical se fait soit par le conduit auditif externe, soit par incision rétro-auriculaire pour récliner le pavillon de l’oreille. Cette voie d’abord expose au risque de lésion du nerf facial dans sa portion intra-pétreuse. Un monitorage électrophysiologique par stimulateur nerveux (NIM) est nécessaire pour localiser le trajet du nerf et limiter le risque lésionnel. La curarisation peropératoire est donc à éviter. Quand elle est nécessaire, le recours à un curare de courte durée d’action ou antagonisable est à privilégier, toujours associé à un monitorage de la curarisation. Pour réduire le saignement dans cet espace anatomique restreint, le patient est installé en proclive entre 15° et 30° pour diminuer la pression veineuse. Une hypotension artérielle modérée est visée, sans descendre en dessous de la pression artérielle moyenne minimale pour l’âge, en normoventilant l’enfant pour maintenir une normocapnie stricte [21,22]. Les chirurgies du tympan sont très émétisantes. Une prévention des NVPO par bi-prophylaxie antiémétique est systématique [20].

La chirurgie de la surdité consiste en l’implantation d’un implant cochléaire (électrode de stimulation électrique) connecté à un amplificateur situé sous la peau. Elle est indiquée dans les surdités sensorielles sévères à profondes, dans le contexte d’infection maternofœtale à CMV ou de surdité d’origine congénitale [23]. Le geste chirurgical consiste en une incision rétro-auriculaire avec mastoïdectomie puis mise en place du porte-électrode, qui prolonge le processeur interne placé en rétro-auriculaire, dans l’oreille interne par ouverture de la fenêtre ronde. En cas de malformation de l’oreille interne associée, ce geste peut s’accompagner d’une fuite importante de liquide endocochléaire (LEC). Il est donc important qu’une malformation de l’oreille interne soit recherchée en préopératoire et qu’un protocole spécifique à base d’administration de sérum salé hypertonique±acétazolamide soit mis en place en peropératoire, en collaboration avec le chirurgien pour limiter la fuite de LEC. Comme pour la chirurgie tympanique, il existe un risque de lésion du nerf facial nécessitant le recours à un monitorage électrophysiologique (NIM). L’instauration des mêmes stratégies pour limiter le saignement et les NVPO, que dans la chirurgie de l’oreille moyenne, est également nécessaire.

# Myringotomie

La myringotomie consiste en une incision de la membrane tympanique. Cette intervention a pour but de diminuer l’hyperpression dans l’oreille moyenne secondaire à une otite séromuqueuse (OSM). Elle s’accompagne fréquemment de l’insertion d’aérateurs trans-tympaniques (ATT). L’OSM étant le plus souvent due à une infection chronique des VAS, la myringotomie est très fréquemment associée à une adénoïdectomie. Lorsqu’elle est isolée, la myringotomie avec pose d’ATT dure moins de 15minutes pour chaque côté. L’enfant est anesthésié par voie inhalatoire, puis peut être maintenu en ventilation spontanée au masque facial ou au masque laryngé. Il n’y a pas d’indication à une antibioprophylaxie systématique [15]. L’analgésie postopératoire est assurée par paracétamol et anti-inflammatoire non stéroïdien.

# Conclusion

L’anesthésie pédiatrique en ORL concerne majoritairement des patients âgés de 1 à 4 ans pris en charge pour des actes le plus souvent simples et courts. Elle n’est cependant pas sans risque du fait du terrain de l’enfant (comorbidités, SAOS plus ou moins sévère, infection des voies aériennes supérieures fréquentes) ou de la nature de l’acte chirurgical (en particulier en cas d’intervention sur les voies aériennes), pouvant favoriser la survenue des complications respiratoires peropératoires, qu’il faut être préparé à prendre en charge.