Les États-Unis détiennent deux tristes records. Celui des coûts de santé par habitant, qui s’élevaient à plus de 9 451 dollars en 2015, contre 3 612 dollars en France, selon l’OCDE. Et celui des inégalités de santé. C’est un pays riche en équipements de pointe pour soigner et réparer les corps. C’est en même temps un pays où des individus se retrouvent lourdement endettés après une opération chirurgicale dont le coût peut atteindre plusieurs dizaines de milliers de dollars.

Alors que le président Donald Trump lance une virulente offensive législative pour revenir sur l’Obamacare, l’emblématique réforme du système de santé de son prédécesseur, essayons de comprendre ce qui se joue outre-Atlantique. Que peut-il advenir de ce système d’assurance maladie particulièrement complexe, à l’issue des manœuvres en cours ?

Il existe, aux États-Unis, une dizaine de dispositifs publics d’assurance maladie, dont Medicare pour les plus âgés et Medicaid pour les plus pauvres. Dans les interstices de cette mosaïque de politiques publiques, il restait encore, avant l’adoption en 2010 de la loi communément appelée « Obamacare » (en anglais, Patient Protection and Affordable Care Act, abrégé ACA), environ 50 millions de personnes sans couverture santé, soit 1/6e de la population. L’ancien président Barack Obama avait fait de sa réforme du système de santé une priorité. Celle-ci fut la première significative depuis 1964, année de création de Medicare et Medicaid par le président Lyndon B. Johnson.

## Démanteler l’Obamacare, une promesse de campagne

Quand il n’était encore que candidat à la Maison-Blanche, Donald Trump avait fait du démantèlement d’Obamacare l’un des axes majeurs de sa campagne électorale. C’était pour lui un moyen d’activer un marqueur idéologique très fort pour son camp, le Parti républicain, notamment pour les plus conservateurs de son électorat. Son projet actuel s’attache à revenir sur les points forts de l’Obamacare.

Alors que nous avons tendance, en France, à considérer la couverture santé comme un droit, elle est vue aux États-Unis comme un choix. L’obligation d’être assuré, introduite par l’Obamacare, représente donc un changement culturel significatif. Cette obligation est double : les employeurs doivent proposer une assurance santé à leurs employés, et les individus doivent justifier de leur assurance lors de leur déclaration d’impôts, sous peine d’amende. Néanmoins, les sanctions sont minces et non systématiquement appliquées. Certains préfèrent encore payer la pénalité plutôt que de se voir imposer une assurance. Donald Trump souhaite supprimer ces pénalités, et a déjà donné consigne à l’administration de ne plus les appliquer.

Corollaire du caractère obligatoire de la couverture maladie, les compagnies d’assurance doivent, depuis l’Obamacare, accepter tout client qui se présenterait, quel que soit son état de santé. Précédemment, les personnes ayant des antécédents médicaux graves ou jugés rédhibitoires par les assurances pouvaient se voir refuser la souscription d’un contrat d’assurance maladie.

Ce changement a une conséquence pour les assurés : la hausse des tarifs. Pour compenser le risque pris avec l’intégration de ces nouveaux clients, les compagnies ont augmenté leurs primes de 20 à 50 %. Dans l’Obamacare, cependant, les majorations de tarifs en fonction de l’âge ou de l’état de santé sont plafonnées. Donald Trump propose de supprimer ces plafonnements.

## Réduire les subventions publiques

La réforme Obamacare a élargi les critères d’éligibilité à Medicaid et permet à l’État fédéral de subventionner la souscription des contrats d’assurance répondant à un certain nombre de critères de qualité, critères qui pourraient devenir facultatifs avec la réforme Trump. Les subventions, fonction du revenu, pourraient être remplacées par un crédit d’impôt forfaitaire.

<figure><img src="image_1.png" /><figcaption>Publicité pour un contrat d’assurance maladie dans le cadre d’Obamacare, en 2014. Carl Lender/Flickr, CC BY</figcaption></figure>

Par ailleurs, l’Obamacare a apporté un financement crucial aux cliniques de planning familial. Groupes anti- et pro-avortement s’étaient fortement mobilisés autour de cette disposition. À l’agenda de Donald Trump figure le retrait des subventions à ces cliniques, et l’instauration de la liberté pour les États de décider de la légalité ou de l’illégalité de l’avortement.

Pour l’heure, la réforme promise par le président Trump n’est pas adoptée. Le texte, actuellement à l’examen, peut encore subir des modifications ou être rejeté. Des coupes budgétaires drastiques dans le programme Medicaid sont toutefois à prévoir dans tous les cas. Une baisse immédiate de 800 milliards de dollars a été annoncée, suivie par une autre de 600 milliards supplémentaires répartis sur les dix prochaines années.

Pauvres, personnes âgées ou handicapées : le public potentiellement concerné par ces économies est le plus vulnérable. Paradoxalement, l’Amérique rurale qui a fait élire Donald Trump figurera parmi les premières victimes de ces restrictions. Des premières estimations portent à 24 millions le nombre d’individus qui perdraient leur assurance santé si cette réforme venait à passer.

## Le Trumpcare divise les Républicains

Le nouveau texte législatif en cours d’examen s’intitule le American Health Care Act (AHCA). On l’appelle aussi Trumpcare, ou même « Trump-don’t-care » (en français, Trump n’en a rien à faire) pour les plus facétieux. Ce texte est passé de justesse à la Chambre des représentants le 4 mai. Le Sénat prépare actuellement sa propre version. Il a refusé d’examiner celle de la Chambre, et la réconciliation entre les deux textes s’annonce, à ce stade, quasi impossible.

Malgré une mise en œuvre complexe, la réforme de Barack Obama avait permis à 20 millions de personnes de bénéficier d’une assurance santé à coût modéré (via le marché privé ou l’extension de Medicaid). Difficile dès lors pour les gouverneurs des États, même républicains, de défendre le démantèlement de la loi auprès de leurs administrés.

Alors que le projet initial de Donald Trump était d’abroger (en anglais, repeal) l’Obamacare, l’alternative « réformer sans supprimer » (repeal and replace) s’est rapidement imposée. Une réforme, oui, mais laquelle exactement ? Les Républicains ne sont pas d’accord sur ses paramètres : l’extension de Medicaid doit-elle être ou non maintenue ? Dans quelle mesure les personnes malades doivent-elles payer plus cher que les personnes en bonne santé ? Les Républicains les plus conservateurs trouvent la réforme proposée encore trop coûteuse. Les modérés, quant à eux, contestent une augmentation des coûts assumés par les ménages.

Toute réforme du système de santé, que ce soit celle d’Obama ou de Trump, est nécessairement une réforme fédérale, dont la mise en œuvre est pourtant à la charge des États. Elle réactive donc des tensions constitutives du système politique états-unien, entre pouvoir national et gouvernements locaux. Par ailleurs, la lente mise en œuvre de l’Obamacare, due tant à la complexité technique de la réforme qu’aux nombreuses résistances idéologiques, a créé une grande confusion sur le marché des assurances.

## Une réforme impopulaire mais indispensable à Donald Trump

La réforme de Donald Trump n’est soutenue que par une minorité de la population, 29 % selon les sondages récents. Ce soutien idéologique provient de la base électorale du président, non concernée par la réforme en cours (Obamacare ne cible pas toute la population). Un mécontentement existe chez bon nombre de citoyens qui n’ont pu conserver leur assurance ou qui la paient plus cher. Les compagnies d’assurances, quant à elles, doivent appliquer des règles incertaines et assurer désormais des clients dits « à risque ». Aujourd’hui, certaines se retirent des contrats Obamacare. Un déficit d’offre en résulte. Dans les États du Missouri, de Washington et de l’Ohio, 47 comtés ne proposent aucun contrat Obamacare – ce qui concerne environ 38 000 personnes. Autant de citoyens potentiellement déçus par l’Obamacare.

En effet, si la réforme de Barack Obama impose un certain nombre de règles aux contrats commercialisés, elle n’oblige en rien les assurances à proposer des contrats subventionnés. Des États comme celui de New York ou du Nevada ont promis des mesures de rétorsion aux assureurs qui quitteraient le navire Obamacare, en leur fermant le marché Medicaid (6,4 millions de souscripteurs pour l’État de New York). En effet, si Medicare est un programme entièrement fédéral, Medicaid est financé et administré par les États, ce qui peut constituer un moyen de pression pour les gouverneurs des États.

À ce jour, le Sénat planche encore sur sa version de la loi, un compromis entre conservateurs et modérés du Parti républicain. La procédure législative américaine rend difficile le passage d’une réforme d’ici la fin de la session parlementaire, fin juillet. Une part des Républicains s’efforce de faire voter un texte avant le 4 juillet (la fête nationale), mais leur parti ne dispose que d’une courte majorité. Et plusieurs sénateurs républicains se disent mécontents de ce projet de loi… Les Démocrates font quant à eux leur possible pour ralentir la procédure, misant sur un effet d’essoufflement.

La bataille parlementaire pourrait donc reprendre à la rentrée. On peut s’attendre à ce que Donald Trump n’abandonne pas. Le passage de l’American Health Care Act représenterait une victoire idéologique cruciale pour ce président républicain en mal de légitimité partisane. Quitte à faire adopter une réforme a minima, Donald Trump tentera tout pour parvenir à ses fins avant les élections de mi-mandat en novembre 2018. À la suite de ce scrutin, il pourrait en effet perdre la majorité à la Chambre des représentants, et donc toute capacité à réformer.