# Tests semi-quantitatifs de la CRP en médecine générale :
## étude de l'influence de la Quick CRP sur la prise en
## charge médicale

Benjamin Daudigny

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Benjamin Daudigny. Tests semi-quantitatifs de la CRP en médecine générale : étude de l'influence de la Quick CRP sur la prise en charge médicale. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04155329

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES-VERNE

FACULTÉ DE MÉDECINE D'AMIENS

ANNÉE 2023

N° 2023 - 29

# TESTS SEMI-QUANTITATIFS DE LA CRP EN MÉDECINE GÉNÉRALE.

## ÉTUDE DE L'INFLUENCE DE LA QUICK CRP SUR LA PRISE EN CHARGE MÉDICALE.

### THESE
POUR LE DIPLÔME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

### PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT

LE 13 AVRIL 2023 PAR

Benjamin DAUDIGNY

Président du Jury : Madame le Professeur Sandrine Castelain

Membres du jury :

- Monsieur le Professeur Antoine Galmiche

- Monsieur le Professeur Saïd Kamel

- Monsieur le Docteur Marc Bocquillon

Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Manuel VINCENT
REMERCIEMENTS

A mon président de jury de thèse,

Madame le Professeur Sandrine Castelain

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Laboratoire de virologie

Chevalier dans l'ordre de la Légion d'Honneur

Vous me faites l'honneur de présider le jury de ma thèse.

Je vous remercie pour l'intérêt que vous avez porté à ce travail qui finalise mon cursus universitaire.

Veuillez trouver ici l'expression de mon plus grand respect.
REMERCIEMENTS

A mon membre du jury,

Monsieur le Professeur Antoine Galmiche

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Chef du Service de Biochimie

Centre de biologie humaine

Je suis sensible à l'honneur que vous me faites de juger ce travail malgré vos nombreuses obligations.

Veuillez trouver ici l'expression de ma reconnaissance.
REMERCIEMENTS

A mon membre du jury,

Monsieur le Professeur Saïd Kamel

Professeur des universités – UFR de Pharmacie

Université Amiens Picardie Jules Verne

Je suis sensible à l'honneur que vous me faites de juger ce travail malgré vos nombreuses
obligations.

Trouvez ici l'expression de ma reconnaissance.
REMERCIEMENTS

A mon membre du jury,

Monsieur le Docteur Marc Bocquillon

Médecin Généraliste

Maitre Stage Universitaire – Faculté de Médecine d’Amiens

Je suis sensible à l'honneur que tu me fais de juger ce travail malgré tes nombreuses obligations.

Merci pour les nombreux conseils que tu m'as apportés au cours de mes six derniers mois d'internat et de m'avoir accompagné au cours de mes premiers mois d'exercice.

Trouve ici l'expression de ma reconnaissance.
REMERCIEMENTS

A mon directeur de thèse,

Monsieur le Docteur Manuel VINCENT

Maître de Conférences Associé à la Faculté de Médecine d'Amiens

Membre titulaire de la Société Française de Médecine Générale

Coordonnateur adjoint du DES de Médecine Générale

En premier lieu, un immense merci d'avoir accepté de diriger ma thèse. J'ai découvert grâce à toi le rôle que pouvait avoir un médecin au-delà de ses prescriptions.

Parfois enclin à des doutes au début de mon internat, les deux mois de stage réalisés au sein de ton cabinet m'ont permis de confirmer mon choix de la Médecine Générale et de réaliser le médecin que je souhaitais devenir.

Merci de ton implication et de ta disponibilité au sein du département de Médecine Générale.
REMERCIEMENTS

Aux différents médecins qui m'ont soutenu durant ces études. Je remercie par ordre de rencontre : le Docteur Bernard DUQUESNOY, le Docteur Benoit PETITPREZ, le Docteur Hervé THIEBAUT, le Docteur Bertrand DELORME, le Docteur Saïd HOURMAT, le Docteur Indr PARSAD, le Docteur Matthieu DROUART, le Docteur Thibaut COURSELLE, le Docteur Charles- Édouard BETHEMBOS, le Docteur Patrick POPPE, le Docteur Tarik ALAOUI.

Au Docteur Florent KRIM, un immense merci pour l'aide que tu m'as apportée pour réaliser les analyses statistiques de cette thèse. Je te remercie aussi pour ce stage en RCV et tout ce que tu as pu m'apprendre. Je n'ai pas encore tout compris sur les épreuves d'effort mais il n'empêche que ces six mois de stage étaient vraiment sympathiques.

A toute l'équipe du Service d'Accueil des Urgences du CH de Doullens (Infirmiers, Aides-soignants, Ambulanciers, Secrétaires). J'ai passé à vos côtés des moments inoubliables. Des premières gardes difficiles au cours desquelles vous avez su me soutenir, m'épauler et surtout m'apprendre énormément. Vous m'avez appris ce qu'est le travail d'équipe.
A toute l'équipe du service de Réadaptation Cardiaque du CH de Corbie. De belles discussions, de belles rencontres au sein d'un service ou règne la bonne humeur et le partage. Ce stage de six mois m'a permis d'appréhender la médecine avec une approche différente, celle d'une prise en charge globale et profondément humaine.

A tous les médecins ayant accepté de répondre à mon questionnaire de thèse. Merci à
eux pour leur aide.
REMERCIEMENTS

A ma femme, Agathe, mon amour, mon soutien sans faille, mon "gars sur". Je ne serais
surement pas là, aujourd'hui, sans ta présence à mes côtés. Ces longues années d'étude n'ont
pas toujours été des plus faciles à vivre pour toi mais tu as toujours su être là, m'écouter, me
remotiver, me soutenir. Ensemble, nous avons déjà parcouru beaucoup de chemin et il y a
encore tellement de pages à écrire. La famille que nous avons formée me rend fier chaque jour.
Merci pour tout. Je t'aime.

A mes filles, Victoire et Diane, mes crapules, vous n'êtes pas encore en âge de lire ces
quelques lignes. Votre présence a changé ma vie. Devenir père est sans nulle doute la plus belle
chose qui ait pu m'arriver, ma fierté au quotidien. Je vous aime.

A ma mère, je ne peux résumer en quelques mots le respect que j'ai pour toi. Tout ce
que tu as fait pour moi, la réussite de mes études, me soutenir à chaque étape, je t'en remercie
infiniment. Plus besoin de t'inquiéter pour moi quand je te dirai : « t'inquiète, ça va le faire ».

À ma sœur, Clémence, petit boubi, grosse tête. La vie a fait que nous avons développé
une relation singulière. Merci de toutes tes marques de soutien au cours de ces années.

A mon père, tes mots « fais un beau métier, deviens médecin », ont souvent raisonné en moi. C'est désormais chose faite. Mon plus grand regret est que tu ne sois malheureusement pas là pour le voir. J'espère que de, là-haut, tu es fier de moi.
REMERCIEMENTS

A ma grand-mère, Mamie Michelle, Mamie Moustache, avec Clémence nous t'en avons fait voir au quotidien et pourtant tu as toujours été là pour nous, chaque jour. J'aurais tant aimé t'avoir à mes côtés aujourd'hui. Tu me manques.

A mes beaux-parents, vous me remerciez au quotidien de supporter le caractère de votre fille. A mon tour, de vous remercier pour votre présence à nos côtés.

A mon beau-frère, Matthieu, merci d'être présent pour ma sœur. Grâce à toi, Tanguy a quitté son nid.

A mon filleul, Henri, mon tcho père, quelle immense fierté quand tes parents m'ont demandé d'être ton parrain. Ne t'inquiète pas, je veillerai toujours sur toi et je serai présent pour te couvrir pour tes premières virées nocturnes. Compte sur moi.

A mon beau-frère Ludo et ma belle-sœur Danae, désolé pour ces repas de familles écourtées pour causes de révisions. Merci pour l'aide et l'amour que vous nous portez. Il est réciproque.

A mes amis : Max, Doud, Pipo, Smith, Madu, Geo, Ianou, Sel, Nanette, Chachou, Adeline, Pego, Justine, Cardon, Faustine, Jojo, Hélène, Laura, Simon, Deff, Anna, Alex, merci pour votre présence au cours de ces années.
ABRÉVIATIONS

* SFMG : Société Française de Médecine Générale.

* INSERM : Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale.

* HAS : Haute Autorité de Santé.

* SPILF : Société de Pathologies Infectieuses de Langue Française.

* CRP : C-Reactive Protein.

* IGAS : Inspection Générale des Affaires sociales.

* CPAM : Caisse Primaire d'Assurance Maladie.

* POC-T : Point Of Care Testing : Tests réalisés au lit de patient.

* TROD : Tests Rapides d'Orientation Diagnostic.

* SGA : Streptocoque du Groupe A.

* PDSA : Permanence De Soins Ambulatoires.

* BPCO : Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive.

* SPO2 : Saturation Pulsée en Oxygène.

* ECBU : Examen Cytobactériologique des Urines.

* CHU : Centre Hospitalo-Universitaire.

* CH : Centre Hospitalier.

* PAC : Pneumopathie Aiguë Communautaire.

* PCT : Procalcitonine.

* TDR-CRP : Tests de Diagnostics Rapide de la CRP.

* TOD : Test d'Orientation Diagnostic.

* OMG : Observatoire de Médecine Générale.
TABLE DES MATIÈRES

<table><tr><td>REMERCIEMENTS</td><td>7</td></tr><tr><td>ABRÉVIATIONS</td><td>12</td></tr><tr><td>TABLE DES MATIÈRES</td><td>13</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>15</td></tr><tr><td>1. Contexte :</td><td>15</td></tr><tr><td>2. État des lieux de la prescription d'antibiotique en France :</td><td>16</td></tr><tr><td>3. Connaissances des patients sur les antibiotiques :</td><td>18</td></tr><tr><td>4. Le médecin face à la demande d'antibiotique des patients :</td><td>18</td></tr><tr><td>5. La C-Reactive Protein (CRP) :</td><td>19</td></tr><tr><td>5.1. Historique :</td><td>19</td></tr><tr><td>5.2. Utilisation clinique.</td><td>20</td></tr><tr><td>6. La CRP capillaire ou Quick-CRP.</td><td>22</td></tr><tr><td>6.1. Origine et généralités.</td><td>22</td></tr><tr><td>6.2. Les tests quantitatifs.</td><td>23</td></tr><tr><td>6.3. Les tests semi quantitatifs.</td><td>24</td></tr><tr><td>6.4. Fiabilité et faisabilité.</td><td>25</td></tr><tr><td>6.6. Justification de l'étude.</td><td>27</td></tr><tr><td>MATERIEL ET METHODE.</td><td>28</td></tr><tr><td>1.Objectifs de l'étude.</td><td>28</td></tr><tr><td>2.Type d'étude.</td><td>28</td></tr><tr><td>3.Population étudiée.</td><td>28</td></tr><tr><td>4.Recueil de données.</td><td>29</td></tr><tr><td>4.1.Caractéristiques de la population étudiée.</td><td>29</td></tr><tr><td>4.2.Situations cliniques d'infectiologie.</td><td>30</td></tr><tr><td>4.2.1. Situation 1.</td><td>30</td></tr><tr><td>4.2.2. Situation 2.</td><td>31</td></tr><tr><td>4.2.3. Situation 3.</td><td>32</td></tr><tr><td>4.3. Avis des médecins concernant l'utilisation de la CRP capillaire :</td><td>33</td></tr><tr><td>5. Analyse des données.</td><td>34</td></tr><tr><td>RÉSULTATS</td><td>35</td></tr><tr><td>1. Justification de l'étude.</td><td>35</td></tr><tr><td>2. Recrutement et Population de l'étude.</td><td>35</td></tr><tr><td></td><td>13</td></tr></table>
<table><tr><td>3.1. L'âge.</td><td>36</td></tr><tr><td>3.2. Le Sexe.</td><td>38</td></tr><tr><td>3.3. Participation à la Permanence Des Soins Ambulatoires (PDSA).</td><td>39</td></tr><tr><td>3.4. Lieu d'exercice principal.</td><td>40</td></tr><tr><td>3.5. Connaissance antérieure de la Quick-CRP.</td><td>41</td></tr><tr><td>3.6. Utilisation antérieure de la Quick-CRP.</td><td>42</td></tr><tr><td>3.7. Caractéristiques globales de la population étudiée.</td><td>43</td></tr><tr><td>3.8. Analyse en sous-groupes.</td><td>44</td></tr><tr><td>4. Sur le critère de jugement principal.</td><td>46</td></tr><tr><td>4.1. Situation 1 :</td><td>47</td></tr><tr><td>4.2. Situation 2.</td><td>50</td></tr><tr><td>4.3. Situation 3.</td><td>52</td></tr><tr><td>4.4. Analyses en sous-groupes.</td><td>56</td></tr><tr><td>5. Sur les critères de jugement secondaires.</td><td>60</td></tr><tr><td>5.1. La Quick CRP sur la prescription d'examens complémentaires.</td><td>60</td></tr><tr><td>5.2. Avantages relatés par les médecins interrogés.</td><td>63</td></tr><tr><td>5.3. Inconvénients exprimés par les médecins interrogés.</td><td>65</td></tr><tr><td><strong>DISCUSSION</strong></td><td><strong>68</strong></td></tr><tr><td>1. Discussion à propos des études antérieures.</td><td>68</td></tr><tr><td>1.1. A propos de la CRP.</td><td>68</td></tr><tr><td>1.2. A propos de la CRP capillaire.</td><td>70</td></tr><tr><td>2. Discussion à propos de notre étude.</td><td>72</td></tr><tr><td>2.1. Justification de notre travail.</td><td>72</td></tr><tr><td>2.2. Forces et faiblesses de l'étude.</td><td>73</td></tr><tr><td>2.3. Concernant le critère d'évaluation principal.</td><td>74</td></tr><tr><td>2.4. Concernant les critères d'évaluation secondaires.</td><td>76</td></tr><tr><td>3. Perspectives d'avenir.</td><td>77</td></tr><tr><td><strong>CONCLUSION</strong></td><td><strong>80</strong></td></tr><tr><td><strong>BIBLIOGRAPHIE</strong></td><td><strong>81</strong></td></tr><tr><td><strong>ANNEXES</strong></td><td><strong>90</strong></td></tr><tr><td><strong>RESUME</strong></td><td><strong>92</strong></td></tr><tr><td><strong>SERMENT D'HIPPOCRATE</strong></td><td><strong>93</strong></td></tr></table>
# INTRODUCTION

## 1. Contexte :

La fièvre est un motif très fréquent en Médecine Générale. Selon l'Observatoire de Médecine Générale de la SFMG (Société Française de Médecine Générale), les états fébriles représentent le 2ème résultat de consultation le plus courant à savoir 18,69% des actes des médecins généralistes. (1)

Elle peut être révélatrice d'une maladie ou infection grave mais son origine est le plus souvent bénigne. (2). Chez les enfants, il s'agit du deuxième motif de consultation aux urgences pédiatriques et est la source d'une inquiétude parentale pour laquelle une consultation médicale a souvent lieu. (3)

Un examen clinique approfondi est souvent suffisant pour différencier une infection virale, majoritairement bénigne, d'une infection bactérienne qui peut être potentiellement sévère. Parfois, un examen clinique bien mené n'est pas suffisant pour être discriminant. Le praticien peut alors être amené à prescrire des examens complémentaires afin d'affiner son diagnostic.

L'utilisation de biomarqueurs est courant désormais en médecine de ville. Cela a profondément modifié la pratique médicale. (4)
## 2. État des lieux de la prescription d'antibiotique en France :

Chaque année en France, près de 50 millions d'antibiothérapies sont initiées. En 2022, la France reste le 4ème pays européen le plus consommateur d'antibiotiques derrière la Grèce, la Roumanie et la Bulgarie. La prescription d'antibiotiques est actuellement de l'ordre de 700 prescriptions pour 1000 habitants par an. (5)

L'administration répétée d'antibiotiques chez l'homme ou l'animal est responsable de l'augmentation des résistances bactériennes aux antibiotiques : la présence d'antibiotique dans l'organisme favorise la sélection des bactéries qui sont résistantes, soit naturellement, soit par mutation ou soit par des échanges de matériel génétique (plasmide) avec d'autres bactéries. Les antibiotiques absorbés vont éliminer les bactéries sensibles pour laisser place aux bactéries résistantes. Celles-ci peuvent se transmettre et diffuser entre les individus, particulièrement en milieu de soins. Elles rendent les traitements antibiotiques ultérieurs moins efficaces pour le patient et pour la collectivité. (6) (7)

L'INSERM estime qu'en 2015, l'antibiorésistance était à l'origine de 5500 décès par an et 139 000 Infections. En Juillet 2021, un médecin généraliste libéral sur deux déclare avoir été confronté, au cours des trois derniers mois, à des problèmes d'antibiorésistance au sein de sa patientèle. (8)

La Haute autorité de Santé (HAS), la Société de Pathologies Infectieuses de Langue Francaise (SPILF) et le Collège de la Médecine Générale ont donc élaboré des fiches synthétiques préconisant une utilisation raisonnée concernant le choix et les durées d'antibiothérapies les plus courtes possibles pour les infections bactériennes couramment observées en Médecine de ville. (8)
Les différentes actions entreprises en France, ont permis à ce que la consommation globale d'antibiotiques en ambulatoire connaisse une baisse régulière et modérée au cours de la période 2010-2019.

Malgré une baisse importante de la prescription d'antibiotiques en 2020, concomitant aux mesures de gestion de la pandémie de COVID-19, (confinement, mise en place de gestes barrières, diminution générale des consultations médicales), l'année 2021 a été marquée par une reprise des infections hivernales courantes, des consultations médicales et donc de la prescription d'antibiotiques. (5)

En 2021, la reprise des prescriptions concerne en premier lieu l'Amoxicilline (+12%). A l'opposé, la prescription des Fluoroquinolones continue de diminuer en lien avec les recommandations pour préserver leur efficacité. (5)

Santé publique France, dans son rapport annuel de 2022, dresse un état des lieux du recours à la prescription d'une antibiothérapie en France : 80% des prescriptions d'antibiotiques sont réalisées par la médecine de ville ; L'évolution la plus importante des prescriptions d'antibiotiques est observée chez les enfants de 0 à 4 ans. (5)

Afin d'adapter leur prescription d'antibiotiques, les prescripteurs disposent de nombreux outils notamment numériques. 60% des médecins généralistes déclarent utiliser régulièrement le site Antibioclic. (9). Ce site, désormais accessible via un compte utilisateur, permet une antibiothérapie raisonnée en soins primaires. Il a été élaboré par un comité d'experts, constitué de cliniciens, enseignants universitaires et infectiologues. A travers un algorithme, il permet d'établir une prescription d'antibiotiques en accord avec les recommandations en vigueur. (10)
### 3. Connaissances des patients sur les antibiotiques :

Aujourd'hui, de nombreuses idées reçues sur les antibiotiques persistent au sein de la population (11) :

* 77% des français pensent qu'ils sont efficaces en cas de bronchite aiguë, 65% en cas de bronchiolite.

* Plus d'un français sur deux pense qu'il est recommandé de prendre des antibiotiques en cas de mal de gorge alors que 80% des angines observées sont virales.

* 44% des Français considèrent qu'il est préférable de prendre des antibiotiques lorsqu'une reprise précoce du travail est souhaitée.

### 4. Le médecin face à la demande d'antibiotiques des patients :

Les participants au quatrième Panel d'observation des pratiques et des conditions d'exercice en médecine générale ont été interrogés entre Avril et Juillet 2021 sur leurs perceptions à propos de la prescription d'antibiotiques et de l'antibiorésistance. Près d'un médecin sur deux (43%) indique qu'il lui arrive de prescrire un antibiotique à des patients qui n'en ont peut-être pas besoin. 18% des personnes interrogées déclarent préférer prescrire un antibiotique en cas de doute par crainte des conséquences médico-légales s'ils n'en prescrivent pas (8). Ce chiffre est encore plus important (23%) chez les médecins généralistes exerçant en zone sous dense.

Par ailleurs, 82% des médecins généralistes libéraux expriment des difficultés à refuser de prescrire des antibiotiques à un patient qui le demande.
En dehors des outils numériques à leur disposition, les médecins déclarent avoir régulièrement recours au dosage de la C-Reactiv Protein en cas de doute sur le diagnostic dans une situation d'infectiologie.

# 5. La C-Reactive Protein (CRP) :

## 5.1. Historique :

L'inflammation est le résultat de l'activation d'un ensemble complexe d'interactions entre des cellules et des facteurs sécrétés. Elle se développe dans tous les tissus suite à un traumatisme physique (blessures, rayons UV), infectieux (virus, bactéries) ou chimique (toxiques). Cette réaction a pour but d'éliminer l'agent inflammatoire et de favoriser la cicatrisation du tissu atteint.

Durant cette réaction, différentes protéines sont synthétisées. Elles sont appelées « protéines de phase aiguë inflammatoire ». La CRP (C-reactive protein ou protéine C-réactive) est une protéine inflammatoire, produite par les hépatocytes, en réponse principalement à la sécrétion d'interleukine 6. Elle fut découverte en 1930 par Tillet et Francis qui ont mis en évidence une réaction de précipitation de la fraction C pneumococcique au contact du sérum de patients infectés par le pneumocoque. (12)

Il a, par la suite, été prouvé que cette réaction n'était pas spécifique aux pneumocoques mais pouvait être retrouvée dans diverses affections qu'elles soient infectieuses ou non.
## 5.2. Utilisation clinique.

La CRP est considérée comme un marqueur spécifique et sensible d'un syndrome inflammatoire avec une élévation augmentant de manière proportionnelle à son intensité. Elle joue donc un rôle pivot dans la détection des infections bactériennes. Son dosage ne permet pas à lui seul de poser le diagnostic mais il peut, associé à un examen clinique rigoureux, être une aide à la prise de décisions diagnostiques et thérapeutiques. (13)

De manière générale, en situation d'infectiologie, son élévation est importante dans le cadre d'une infection bactérienne et plus modérée en cas d'infection virale, parasitaire ou mycobactérienne.

L'élévation de la CRP augmente après 5 heures d'inflammation. Sa valeur usuelle est d'une concentration inférieure à 5mg/l et son augmentation peut être multipliée par 1000 en cas d'infection bactérienne sévère. Le retour de la CRP à une valeur physiologique permet de juger de l'efficacité d'un traitement. (14)

Dans certaines situations, son dosage peut être faussé. Sa production étant assurée en majeure partie par les hépatocytes. Des insuffisances hépatiques majeures influencent négativement la production de la CRP. Par ailleurs, la CRP peut être augmentée dans des situations non pathologiques (Grossesse, prise d'oestrogènes, tabagisme). (15)
Plusieurs études européennes ont tenté d'établir une corrélation entre la valeur de la CRP et les infections bactérienne sévère (IBS). Une étude espagnole, réalisée au sein d'un service d'urgences pédiatriques, a démontré qu'en cas de CRP inférieure à 10mg/L le risque d'IBS est écarté (Sensibilité de 94,1% et une valeur prédictive négative de 98,4%) (16)

A contrario, au Royaume-Uni, une étude révèle qu'en cas de CRP supérieure à 80mg/L, une IBS est retrouvée avec une spécificité de près de 90%. (17)

### 5.3. Coût.

En 2006, l'Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) affirmait qu'en France, le secteur de la biologie médicale se distinguait de ses voisins européens en proposant l'offre la plus nombreuse et la plus dispersée. Elle soulignait que la notion de laboratoires de proximité était quasiment inexistante ailleurs (ou alors seulement pour les prélèvements). Cette particularité française est une force pour notre système de soins en ce qui concerne les examens les plus courants. Elle peut permettre une analyse rapide et efficiente avec le patient. En revanche, ces laboratoires de tailles modestes peuvent aussi être un frein dans l'accès aux innovations technologiques par manque de capacités financière. (18)

En 2016, les analyses de biologie médicale ont généré 4,4 milliards d'euros de dépenses (remboursement de 2,9 milliards par le régime général). Les médecins généralistes sont de loin les plus gros prescripteurs avec 375,8 millions d'actes. Ils représentent 74,5% des prescriptions de biologie médicale. (19)
Le dosage de la CRP est désormais utilisé couramment en médecine ambulatoire. Il s'agit du 5ème acte le plus prescrit. Les médecins généralistes ont prescrit, en 2016, un total de 28,8 millions de demandes de dosage de la CRP. Cela représente un coût de 72,2 millions d'euros par an pour l'assurance maladie. (18)

La cotation par la CPAM effectuée pour un dosage de la CRP est "B9", elle est facturée 2,43 euros. (20)

Le dosage de la CRP peut parfois se heurter à des difficultés de par la nécessité d'être analysé au laboratoire. C'est notamment le cas lorsqu'un médecin assure la permanence de soins ambulatoires en dehors des heures ouvrées.

# 6. La CRP capillaire ou Quick-CRP.

## 6.1. Origine et généralités.

Aux urgences, le résultat de dosage de la CRP à la suite d'un prélèvement veineux prend environ 80 minutes. Ce temps d'attente est à l'origine d'un allongement du délai de prise en charge des patients se trouvant en attente. (21)

Dans ce contexte, des tests de diagnostic rapide de la CRP ont vu le jour à la fin du 20ème siècle.

A la différence des prélèvements veineux, ces derniers sont réalisés à partir d'un prélèvement capillaire d'un faible volume sanguin (5 à 10 microlitres). Le temps de réalisation et d'obtention des résultats est estimé à 5 minutes.
Ces tests font partis des Point Of Care Testing (POC-Testing) pouvant être traduit par
“tests réalisés au lit du patient”. Il existe deux types de tests : les tests quantitatifs et les tests
semi-quantitatifs

6.2. Les tests quantitatifs.

Le dosage de la CRP se fait à partir d'un automate. Il confère un dosage précis de la
CRP. Cet automate contient une cassette composée de plusieurs membranes imprégnées
d'anticorps anti-CRP.

Les différents laboratoires estiment pouvoir rendre un dosage de la CRP compris entre
0 et 200 mg/L. Le résultat est délivré dans les 5 minutes suivant le prélèvement.

Ce dispositif a un coût non négligeable. A ce jour, l'automate coûte au minimum 2000
euros TTC et la boîte de 50 tests est en moyenne facturée 250 euros. Ces consommables
reviennent donc à 5 euros unitaire le test.

Par ailleurs, ces tests quantitatifs ne peuvent être considérés comme des POC-testing
car ne peuvent être utilisés en dehors d'un cabinet. Leur utilisation ne peut donc être assurée
lors de visites à domicile.
### 6.3. Les tests semi quantitatifs.

A la différence des tests quantitatifs, les tests semi-quantitatifs n'indiquent pas la valeur précise de la CRP. La membrane est pré-induite avec des Anticorps anti-CRP sur la zone de la ligne de test. Pendant ce test, l'échantillon réagit avec les particules recouvertes d'anticorps anti CRP et cela peut générer une ligne colorée.

Dans la plupart des tests commercialisés, les différentes stries indiquent des valeurs : moins de 10mg/L ; 10 à 40 mg/L ; 40 à 80 mg/L et plus de 80mg/L.

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Ces tests confèrent un résultat moins précis que les tests quantitatifs. Cependant, ils sont réalisables au lit du patient notamment.
## 6.4. Fiabilité et faisabilité.

Les laboratoires commercialisant des tests de CRP capillaires déclarent une haute performance en termes de fiabilité. Le laboratoire BioSynex déclare une sensibilité de 99,4 % et une spécificité de 97,1% en comparaison au dosage habituel par prélèvement veineux. Des conflits d'intérêts sont évidemment présents au sein de cette étude de fiabilité. (22)

Aucune étude n'établit le nombre de cabinets libéraux étant équipés de ce dispositif. Concernant les tests quantitatifs, ils semblent peu nombreux en ambulatoire au vu du coût de l'investissement financier.

Plusieurs études hospitalières ont été réalisées afin de comparer un test de CRP capillaire à un dosage habituel. En Suisse, une étude réalisée en 1999 ne retrouve pas de différence significative entre les deux techniques. Au Danemark en 1997, Dahler-Eriksen déclare que les tests semi quantitatifs sont autant performants que le dosage habituel par prélèvement veineux (23) (24)

Au sein des pays Scandinaves, l'utilisation de la Quick-CRP est beaucoup plus répandue. Une étude de 2003 met en évidence qu'un dosage de la CRP capillaire avait été réalisé chez 42% des patients présentant un tableau d'infection respiratoire (haute ou basse confondue). (25)
En 2013, une étude multicentrique européenne a été publiée dans le *Lancet*. Un audit a alors été mené au sein de 259 cabinets médicaux à partir de données de 6771 patients atteints d'infections des voies respiratoires supérieures. Le taux de prescription d'antibiotiques était significativement plus faible au sein du groupe bénéficiant d'une formation à l'utilisation de la CRP Capillaire. De plus, le délai médian de résolution des symptômes était le même que celui du groupe de soins habituels (5 jours). (25)

### 6.5. Cadre juridique en France.

Le 21ème siècle a vu l'émergence de nouveaux tests de diagnostic rapide (CRP, D-Dimères, Troponine etc ...). Le cadre juridique les encadrant reste flou actuellement. L'article L 6211-1 du code de Santé Publique affirme : *Un examen de biologie médicale est un acte médical qui concourt à la prévention, au dépistage, au diagnostic ou à l'évaluation du risque de survenue d'états pathologiques, à la décision et à la prise en charge thérapeutique.* (26)

Or, selon l'article L 6211-7 de ce même code de Santé publique : *Un examen de biologie médicale est réalisé par un biologiste médical ou, pour certaines phases, sous sa responsabilité.*
(27)

Comme l'affirme l'article L 6211-3 du code de Santé publique, certains examens ne sont pas soumis à cette loi s'ils sont : « à visée de dépistage, d'orientation diagnostique ou d'adaptation thérapeutique immédiate ». Le Ministère de la Santé a publié un arrêté le 16 Juin 2021 précisant les examens concernés. Cela concerne notamment les Tests Rapides d'Orientation Diagnostique (TROD) dans les angines à Streptocoque du Groupe A (SGA) ; les
TROD Grippe et plus récemment les TROD SARS Cov2. Les tests rapides de mesure de la CRP ne sont pas mentionnés au sein de cet arrêté ministériel. (27)

Par conséquent, l'utilisation de tests rapides de la CRP en médecine de ville ne bénéficie pas, à ce jour, d'un cadre légal bien établi. Il est licite de s'interroger sur le risque médico-légal des médecins pratiquants ces tests.

A l'instar du Streptotest, largement répandu au sein des cabinets médicaux ambulatoires, les TROD de mesure de la CRP ne sont nullement financés par l'assurance maladie et donc leur financement se fait de manière autonome par le praticien souhaitant les utiliser. Aucune cotation n'est possible dans le cadre de la réalisation de ces tests.

## 6.6. Justification de l'étude.

L'utilisation raisonnée des antibiotiques doit être une lutte menée par tous les professionnels de santé. Les médecins généralistes, principaux prescripteurs d'antibiotiques, doivent avoir un rôle essentiel dans la lutte contre l'antibiorésistance.

Le plan national d'alerte sur les antibiotiques de 2011, publié par le ministère, prône pour : "Favoriser le développement de tests de diagnostic rapide" notamment en médecine de ville et en EHPAD.

A ce jour, l'apport de la CRP capillaire a été bien étayé au sein des services d'urgences pédiatriques. Néanmoins peu d'études en France ont évalué l'apport que pourrait avoir ce test sur la prescription d'antibiotiques en Médecine Générale.
# MATERIEL ET METHODE.

## 1. Objectifs de l'étude.

L'objectif principal de notre étude était de déterminer si l'utilisation de la CRP capillaire en Médecine Générale pouvait être associée à une modification de la prise en charge thérapeutique.

Les objectifs secondaires étaient d'évaluer la modification de prescription d'examens complémentaires et de recueillir le ressenti (avantages et inconvénients) des médecins généralistes quant à l'utilisation de la Quick-CRP.

## 2. Type d'étude.

Notre étude consiste en une étude quantitative prospective déclarative au cours de laquelle les investigateurs ont été interrogés sur leur pratique.

## 3. Population étudiée.

La population étudiée est composée de médecins généralistes en activité exerçant une pratique de "Médecine de ville", indépendamment du statut de médecins installés ou non.
Le recrutement des médecins généralistes sollicités pour participer à cette étude a été réalisé par différents moyens :

* Courrier postal (adresses recueillies par les pages jaunes)

* Associations de médecins (Union Picarde des Jeunes Généralistes Installés et Remplaçants ; Groupe Télégram : Professionnels de Santé Picard).

* Envoi direct à des confrères par messagerie privée.

## 4. Recueil de données.

Afin de collecter les données, les médecins contactés ont été invités à répondre à un questionnaire établi, en ligne, via le logiciel Google Form (Annexe 1 ; 2 ; 3 ; 4). Lorsque les médecins étaient contactés via un outil numérique, le lien suivant leur était communiqué : https://forms.gle/s2S3c33KpHtvwY2e8. Concernant les médecins ayant reçu une invitation à répondre au questionnaire par voie postale, ce dernier était accessible grâce à un Code à réponse facile (QR Code). Ce code leur permettait de retrouver le lien mentionné ci-dessus.

Le questionnaire était réalisé en trois parties :

### 4.1. Caractéristiques de la population étudiée.

Dans un premier temps, les différents médecins interrogés devaient répondre à des questions diverses : Age ; Sexe ; Participation ou non à la Permanence de Soins Ambulatoires (PDSA) ; Connaissance et utilisation antérieure de la CRP Capillaire.
## 4.2. Situations cliniques d'infectiologie.

Les investigateurs se voyaient présenter trois situations cliniques couramment rencontrées en médecine générale. Dans un premier temps, les médecins étaient interrogés sur leur pratique habituelle dans chacun des cas. Puis, une valeur de Quick CRP était indiquée dans chaque situation. Cette valeur était identique pour les différents médecins interrogés. Ensuite, les praticiens devaient indiquer s'ils modifiaient ou non leur prise en charge initiale. En cas de réponse positive, ils étaient invités à valider leurs nouvelles propositions de réponses.

### 4.2.1. Situation 1.

> Nous sommes Vendredi 21h, Mattéo, 3 ans, consulte le médecin de garde, accompagné de sa mère pour hyperthermie depuis 24h, une dyspnée et une toux. Son médecin traitant habituel n'a pu la recevoir ce jour. Cet enfant n'a pas d'antécédents particuliers. Il est né à terme et n'a pas voyagé récemment.

> En interrogeant sa mère, cette dernière relate qu'il présente une rhinite verdâtre depuis hier, son appétit est conservé mais n'a que très peu dormi la nuit dernière. Elle indique également qu'il a déclaré une « toux grasse » importante la nuit dernière. A l'examen clinique, vous retrouvez un fébricule à 38,1°C. L'examen cardiaque est sans anomalie. En revanche, l'auscultation pulmonaire retrouve de très fins sibilants bilatéraux.

> L'enfant présente effectivement une toux productive mais n'est pas dyspnéique au repos et ne présente pas de signe de lutte respiratoire. Le reste de l'examen clinique notamment ORL est sans particularités.
### 4.2.2. Situation 2.

Vous assurez la permanence de soins au sein d'un des secteurs du département, vous recevez un appel le samedi à 20h pour Mr. C, 54 ans, BPCO connu souffrant d'une toux. Vous vous rendez à son domicile :

> Il est essentiellement suivi pour une BPCO (traitée par association fixe FLUTICASONE / UMECLINIDIUM / VILANTEROL), un diabète traité par METFORMINE et un surpoids.

> La dernière visite de son pneumologue remonte à trois mois, objectivant un bon contrôle de son affection respiratoire. Tabagisme sevré depuis un an.

Mr. C présente cette toux depuis 04 jours associée à des expectorations. Cette toux se majore depuis ce matin. Le patient ne rapporte pas d'essoufflement.

Cliniquement : T°C à 37,8°C ; SPO2 98% ; TA 130/80. Le patient est eupnéique. L'auscultation retrouve quelques ronchis au sein des deux champs pulmonaires disparaissant à la toux. Le reste de l'examen clinique est sans particularités.

Pour chacune des deux situations, les médecins étaient invités à remplir le questionnaire à choix multiple suivant concernant leur pratique habituelle :

* Désobstruction rhino-pharyngée +/- Antipyrétique

* Fluidifiants bronchiques

* Traitement antibiotique

* Cortisone par voie orale

* Salbutamol en chambre d'inhalation (uniquement pour la situation 1)

* Prescription d'un bilan radiologique

* Prescription d'un bilan biologique
Concernant la situation 1, la valeur indiquée de CRP Capillaire était la suivante : « CRP négative (0 à 10mg/L) ». Pour la situation 2, cette dernière était « supérieure à 80 mg/L ». Les médecins étaient par la suite interrogés sur la modification ou non de leur prise en charge en fonction des résultats respectifs.

Si la réponse était positive, le même questionnaire à choix multiple leur était de nouveau proposé et ils devaient indiquer leurs nouvelles propositions. En cas de réponse négative, les médecins interrogés étaient redirigés vers la question ou situation suivante.

### 4.2.3. Situation 3.

> Vous êtes toujours de garde sur votre secteur et êtes mis en relation avec une patiente de 27 ans qui présente des signes d'infection urinaire.

> Il s'agit de Mme. P, qui décrit une pollakiurie avec des brûlures mictionnelles importantes. Dans ses antécédents, on note uniquement une appendicectomie par coelioscopie il y a 3 ans.

> Les signes sont apparus depuis ce matin mais elle a poursuivi son travail jusqu'à la fin de son poste à 20h.

> Cliniquement : Apyrétique, TA 120/80. L'abdomen est parfaitement souple. La patiente présente une sensibilité à la palpation hypogastrique. Elle décrit aussi une « légère » douleur lors de la percussion de la fosse lombaire droite.
Pour cette situation, les médecins devaient choisir une des réponses suivantes afin d'indiquer leur conduite à tenir dans leur pratique habituelle :

◇ Antibiothérapie par FOSFOMYCINE en prise unique sans ECBU.

◇ Antibiothérapie probabiliste par CEFTRIAXONE après prélèvement ECBU.

◇ Antibiothérapie probabiliste par OFLOXACINE ou LEVOFLOXACINE après prélèvement ECBU.

◇ Réalisation d'un ECBU au préalable puis antibiothérapie selon les résultats.

### 4.3. Avis des médecins concernant l'utilisation de la CRP capillaire :

Concernant la dernière partie de notre questionnaire, les médecins interrogés devaient dans un premier temps évaluer les avantages éventuels de l'utilisation de la CRP capillaire au sein de leur cabinet. Ils étaient invités à remplir une échelle numérique notée de 0 à 6 contenant les mentions "Pas du tout d'accord" à "Tout à fait d'accord". De plus, une réponse ouverte était disponible afin que les médecins puissent indiquer d'autres avantages non mentionnés.

Les items proposés étaient les suivants :

◇ Mieux cibler la prescription d'antibiotiques.

◇ Diminuer le recours aux examens complémentaires.

◇ Favoriser l'adhésion du patient à la décision thérapeutique.

◇ Rassurer le médecin quant à ses différentes prescriptions.

◇ Limiter le recours aux urgences.
Pour conclure, les investigateurs devaient remplir un questionnaire à choix multiple à propos des éventuels inconvénients de l'utilisation de la Quick CRP dans leur pratique. La dernière proposition était libre et pouvait être remplie par le biais d'une réponse courte. Ce questionnaire contenait les propositions suivantes :

◇ Temps de réalisation au cours d'une consultation (4 minutes en moyenne).

◇ Son coût (3 euros par test).

◇ Son absence de cotation en médecine libérale.

◇ L'utilisation rare en situation aiguë.

◇ Les difficultés d'interprétation éventuelles.

◇ Autre (s) : Réponse libre.

# 5. Analyse des données.

Le traitement de la base de données a été réalisé par le biais du Logiciel *Excel de Microsoft*. Les analyses ont été possibles grâce à l'aide du Dr. Florent Krim, chef du service de Réadaptation Cardio-vasculaire et Respiratoire du Centre Hospitalier de Corbie et Praticien Hospitalier au sein du service des urgences du CHU d'Amiens. Les tests statistiques ont été validés via la méthode du Khi deux à l'aide de l'outil *Biostatgv*. Les statistiques descriptives ont été possibles grâce au logiciel Statview®.
# RÉSULTATS

## 1. Justification de l'étude.

Notre étude porte sur l'utilisation de la CRP capillaire lors de situations d'infectiologie couramment rencontrées en Médecine Générale. Plusieurs études prospectives ont comparé l'utilisation de la Quick CRP au sein de deux groupes (Utilisateur et Non utilisateur) mais à notre connaissance aucune ne s'était intéressée à son éventuel apport pour des situations cliniques identiques.

## 2. Recrutement et Population de l'étude.

Notre étude s'est déroulée du 12 Novembre 2022 au 25 Janvier 2023. Au cours de ce recrutement 131 Médecins Généralistes ont été inclus dans l'étude et ont répondu à notre questionnaire.

## 3. Caractéristiques des médecins.

Après un préambule détaillant le principe de fonctionnement de la QuickCRP, les médecins ayant accepté de répondre à l'étude devaient répondre à plusieurs items :
* Leur âge ;

* Leur sexe ;

* La fréquence de participation à la PDSA.

* Leur lieu d'exercice (Rural ; Semi-Rural; Urbain).

* Leur connaissance antérieure de la Quick CRP et leur utilisation antérieure éventuelle.

### 3.1. L'âge.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Graphique 1 : Répartition en fonction de l'âge</figcaption></figure>
<table><caption>Tableau 1 : Répartition de l'âge des participants.</caption><thead><tr><td>Age</td><td>Nombre (N = 131)</td><td>%</td></tr></thead><tbody><tr><td>Moins de 35 ans</td><td>69</td><td>52,77</td></tr><tr><td>35 à 50 ans</td><td>35</td><td>25,92</td></tr><tr><td>50 à 65 ans</td><td>24</td><td>18,62</td></tr><tr><td>Plus de 65 ans</td><td>3</td><td>2,69</td></tr></tbody></table>

Plus de la moitié des médecins interrogés étaient âgés de moins de 35 ans. La population des médecins âgés de plus de 65 ans était faible. Pour réaliser l'analyse statistique, les "Groupes 50 à 65 ans" et "Plus de 65 ans" ont fusionné pour former le groupe "Plus de 50 ans". (Tableau 1).

L'âge moyen des médecins généralistes en France est évalué par la Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des statistiques (DRESS), il est de 51 ans. L'âge moyen des médecins ayant participé à notre étude est donc plus jeune que celui de la moyenne nationale.
## 3.2. Le Sexe.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Graphique 2 : Répartition des participants par Sexe.</figcaption></figure>

<table><caption>Tableau 2 : Répartition des participants par Sexe.</caption><thead><tr><td>Sexe</td><td>Nombre (N = 131)</td><td>%</td></tr></thead><tbody><tr><td>Homme</td><td>66</td><td>50,4</td></tr><tr><td>Femme</td><td>65</td><td>49,6</td></tr></tbody></table>
### 3.3. Participation à la Permanence Des Soins Ambulatoires (PDSA).

Lors de la présentation du questionnaire, plusieurs propositions étaient soumises aux différents médecins interrogés : Non (Pas de participation à la PDSA) ; 1 fois par mois ; Plus de 1 fois par mois.

Nous avons décidé d'effectuer une répartition binaire entre les groupes afin de réaliser l'analyse statistique : Participation à la PDSA : Oui ou Non.

<table><caption>Tableau 3 : Répartition en fonction de la participation à la PDSA</caption><thead><tr><td>Participation à la PDSA</td><td>Nombre (N=131)</td><td>%</td></tr></thead><tbody><tr><td>Oui</td><td>90</td><td>68,7</td></tr><tr><td>Non</td><td>41</td><td>31,3</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Graphique 3 : Répartition des participants en fonction de la PDSA.</figcaption></figure>
### 3.4. Lieu d'exercice principal.

Dans notre étude, nous avons choisi de ne proposer qu'une réponse unique à cet item du questionnaire. Certains médecins ayant une activité de médecin remplaçant pouvaient exercer à la fois en zone rurale et en zone urbaine, nous avons décidé de les interroger sur leur lieu d'exercice principal.

<table><caption>Tableau 4 : Répartition des participants en fonction du lieu d'exercice principal</caption><thead><tr><td>Lieu d'exercice principal</td><td>Nombre (N=131)</td><td>%</td></tr></thead><tbody><tr><td>Rural</td><td>32</td><td>24,43</td></tr><tr><td>Semi-Rural</td><td>48</td><td>36,64</td></tr><tr><td>Urbain</td><td>51</td><td>38,93</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Graphique 4 : Répartition des participants en fonction du lieu d'exercice principal</figcaption></figure>
### 3.5. Connaissance antérieure de la Quick-CRP.

<table><caption>Tableau 5 : Répartition des participants en fonction de la connaissance antérieure de la Quick-CRP.</caption><thead><tr><td>Connaissance antérieure de la Quick CRP</td><td>Nombre (N = 131)</td><td>%</td></tr></thead><tbody><tr><td>Oui</td><td>72</td><td>55</td></tr><tr><td>Non</td><td>59</td><td>45</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Graphique 5 : Répartition des participants en fonction de la connaissance antérieure de la Quick-CRP.</figcaption></figure>
### 3.6. Utilisation antérieure de la Quick-CRP.

<table><caption>**Tableau 6 :** Répartition des participants en fonction de l'utilisation antérieure</caption><thead><tr><td>Utilisation antérieure de la Quick CRP</td><td>Nombre (N=131)</td><td>%</td></tr></thead><tbody><tr><td>Jamais</td><td>98</td><td>74,8</td></tr><tr><td>Au sein d'un cabinet de Médecine Générale</td><td>3</td><td>2,3</td></tr><tr><td>Au sein d'un service d'urgences pédiatriques</td><td>28</td><td>21,3</td></tr><tr><td>A l'étranger</td><td>1</td><td>0,8</td></tr><tr><td>Au sein d'un service d'urgence adulte</td><td>1</td><td>0,8</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Graphique 6 :** Répartition des participants en fonction de l'utilisation antérieure.</figcaption></figure>

Pour réaliser notre étude statistique, nous avons différencié l'utilisation antérieure ou non de la CRP. Par conséquent, 74% (N=98) des médecins interrogés n'avaient jamais utilisé la CRP capillaire versus 25,2 % (N=33) qui avaient déjà utilisé ce dispositif.
### 3.7. Caractéristiques globales de la population étudiée.

<table><caption>Tableau 7 : Caractéristiques globales des médecins interrogés.</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>Nombre</th><th>%</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="4">Âge</td><td>Moins de 35 ans</td><td>69</td><td>52,77</td></tr><tr><td>35 à 50 ans</td><td>35</td><td>25,92</td></tr><tr><td>50 à 65 ans</td><td>24</td><td>18,62</td></tr><tr><td>Plus de 65 ans</td><td>3</td><td>2,69</td></tr><tr><td rowspan="2">Sexe</td><td>Homme</td><td>66</td><td>50,4</td></tr><tr><td>Femme</td><td>65</td><td>49,6</td></tr><tr><td rowspan="2">Participation à la PDSA</td><td>Oui</td><td>90</td><td>68,7</td></tr><tr><td>Non</td><td>41</td><td>31,3</td></tr><tr><td rowspan="3">Lieu d'exercice principal</td><td>Rural</td><td>32</td><td>24,43</td></tr><tr><td>Semi-Rural</td><td>48</td><td>36,64</td></tr><tr><td>Urbain</td><td>51</td><td>38,93</td></tr><tr><td rowspan="2">Connaissance antérieure</td><td>Oui</td><td>72</td><td>55</td></tr><tr><td>Non</td><td>59</td><td>45</td></tr><tr><td rowspan="5">Utilisation antérieure</td><td>Jamais</td><td>98</td><td>74,8</td></tr><tr><td>Cabinet de Médecine Générale</td><td>3</td><td>2,3</td></tr><tr><td>Urgences pédiatriques</td><td>28</td><td>21,3</td></tr><tr><td>A l'étranger</td><td>1</td><td>0,8</td></tr><tr><td>Urgence adulte</td><td>1</td><td>0,8</td></tr></tbody></table>
Dans notre étude, les médecins interrogés étaient en majorité âgés de moins de 35 ans (52,77% ; N=69). Le taux de médecins de plus de 65 ans était en revanche faible avec 3 réponses à notre questionnaire (2,69% ; N =3). La répartition entre hommes (50,4% N=66) et femmes (49,6% N=65) était comparable.

Concernant le lieu d'exercice principal, les milieux urbains et semi-ruraux ont été les plus représentés avec respectivement 38,93% (N=51) et 36,64% (N=48) des médecins interrogés y exerçant.

Par ailleurs, 68,7 % (N=90) des médecins interrogés ont déclaré participer à la PDSA. 27% (N= 36) réalisaient une garde par mois en moyenne et 41% (N=54) réalisaient plus d'une garde par mois. 31,3% relataient ne pas participer à la permanence de soins ambulatoires.

Lorsque nous avons interrogé les médecins sur leur connaissance antérieure de la CRP capillaire, 55% d'entre eux en avaient déjà eu connaissance et 25,2 % (N = 33) avaient déjà utilisé ce dispositif. Cela avait été, le plus souvent, au sein d'un service d'urgences pédiatriques (21,3 % des médecins interrogés). Cependant, la grande majorité des médecins ayant participé à notre étude (74,8%) ont déclaré ne jamais avoir utilisé ce TDR dans leur pratique.

## 3.8. Analyse en sous-groupes.

Dans le cadre de notre étude, nous avons réalisé plusieurs analyses en sous-groupes. Dans un premier temps, nous nous sommes interrogés sur la connaissance et l'utilisation antérieure de la Quick CRP en fonction de l'âge des participants :
* Les médecins ayant des connaissances au sujet de la CRP capillaire avant notre étude étaient globalement plus jeunes bien qu'aucune différence significative (p<0,24) entre les groupes n'ait pu être mise en évidence.

* En revanche, nous avons retrouvé une différence significative (p<0,05) quant à l'utilisation antérieure de ce test en fonction de l'âge des médecins : ceux de moins de 35 ans (30,4% ; N=21) avaient davantage utilisé ce test au préalable que leurs aînés. Cette différence était d'autant plus importante avec les médecins de plus de 50 ans (7,4% : N=2).

<table><caption>Tableau 8 : Connaissance et utilisation antérieure de la Quick CRP en fonction de l'âge.</caption><thead><tr><th></th><th>Connaissance antérieure de la Quick<br>CRP</th><th>Utilisation antérieure de la Quick<br>CRP</th></tr></thead><tbody><tr><td>35 à 50 ans</td><td>57,1 % (N=20)</td><td>28,6% (N=10)</td></tr><tr><td>Plus de 50 ans</td><td>40,7 % (N=11)</td><td>7,4 % (N=2)</td></tr><tr><td>Moins de 35<br>ans</td><td>59,4 % (N=41)</td><td>30,4 % (N=21)</td></tr><tr><td>p</td><td>p < 0,24</td><td>p<0,05</td></tr></tbody></table>
Connaissance et utilisation antérieure de la Quick CRP en fonction de l'âge.

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Graphique 7 : Connaissance et utilisation antérieure de la Quick CRP en fonction de l'âge.</figcaption></figure>

Par ailleurs, nous avons étudié la connaissance antérieure de la CRP capillaire et le lieu d'exercice principal des médecins interrogés. Il a été retrouvé une différence significative (*p*<0,04) à ce sujet. Les médecins exerçant en zone urbaine déclaraient davantage connaître ce dispositif (68,6 % N=35) que les médecins exerçant en zones rurale (43,8% N=14) ou semi-rurale (47,9% N=23).

4. Sur le critère de jugement principal.

L'objectif principal de notre étude était de savoir si l'utilisation de la Quick CRP pouvait être associée à une modification de la prise en charge thérapeutique en Médecine Générale.

Pour cela, trois situations d'infectiologie courante ont été proposées aux médecins interrogés. Ces différentes présentations avaient lieu au cours de la permanence de soins ambulatoires.
## 4.1. Situation 1 :

### 4.1.1 Avant l'utilisation de la Quick-CRP.

Ce cas était celui d'un jeune enfant présentant un tableau d'infection respiratoire (Annexe 1). Les médecins étaient, dans un premier temps, interrogés sur leur pratique habituelle au vu de la présentation clinique. La totalité des médecins interrogés ont préconisé une désobstruction rhinopharyngée (DRP) +/- traitement antipyrétique (100% ; N=131). Concernant la prescription d'antibiotiques, 27,5% (N=36) des médecins interrogés ont initié cette thérapeutique. De plus, ils sont 26% (N=34) à avoir instauré une corticothérapie orale et 40,5% (N=53) à avoir prescrit du Salbutamol en chambre d'inhalation.

<table><caption>Tableau 9 : Situation 1, prise en charge initiale.</caption><thead><tr><td></td><td>Résultats (%)</td><td>Nombre (N=131)</td></tr></thead><tbody><tr><td>DRP +/- Antipyrétique</td><td>100</td><td>131</td></tr><tr><td>Fluidifiants bronchiques</td><td>20,6</td><td>27</td></tr><tr><td>Antibiothérapie</td><td>27,5</td><td>36</td></tr><tr><td>Salbutamol chambre inhalation</td><td>40,5</td><td>53</td></tr><tr><td>Corticothérapie orale sur 3 jours</td><td>26</td><td>34</td></tr></tbody></table>
Prise en charge thérapeutique avant Quick CRP (en %)

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Graphique 8 :** Situation 1, prise en charge initiale.</figcaption></figure>

### 4.1.2. Modification de la prise en charge.

Pour cette situation, les médecins se sont vus communiquer une valeur de Quick CRP.
Le résultat était le suivant : " CRP Négative : comprise entre 0 et 10 mg/L". A l'issue de ce test
26,7 % (N=35) des médecins interrogés ont modifié leur prise en charge initiale.

Lorsque nous analysons les différents items, cette modification de prise en charge a été
significative (p<0,05) pour l'antibiothérapie. En effet, suite à l'intervention de la CRP
capillaire, les médecins prescrivant une antibiothérapie dans cette situation sont moins
nombreux (4,6%; N=6).
En ce qui concerne les autres propositions, la Quick CRP n'a pas entraîné de modification sur la prescription d'une DRP +/- antipyrétique ni sur celle de fluidifiants bronchiques. En revanche, elle a été à l'origine d'une modification non significative de prescription pour la corticothérapie orale (p < 0,77) et pour le salbutamol en chambre d'inhalation (p < 0,53).

<table><caption>Tableau 10 : Situation 1, Modification de prise en charge.</caption><thead><tr><td></td><td>Avant Quick CRP</td><td>Après Quick CRP</td><td>p</td></tr></thead><tbody><tr><td>DRP +/- Antipyrétique</td><td>100 % (N=131)</td><td>100 % (N=131)</td><td>-</td></tr><tr><td>Fluidifiants bronchiques</td><td>20,6 % (N=27)</td><td>20,6 % (N=27)</td><td>-</td></tr><tr><td>Antibiothérapie</td><td>27,5 % (N=36)</td><td>4,6 % (N=6)</td><td>p < 0,001</td></tr><tr><td>Salbutamol chambre inhalation</td><td>40,5 % (N=53)</td><td>45 % (N=59)</td><td>p < 0,53</td></tr><tr><td>Corticothérapie orale</td><td>26 % (N=34)</td><td>23,7 % (N=31)</td><td>p < 0,77</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Graphique 9 : Situation 1, modification de prise en charge (en%)</figcaption></figure>
## 4.2. Situation 2.

### 4.1 Avant l'utilisation de la Quick-CRP.

Cette situation était celle d'un patient de 54 ans, BPCO connu, diabétique et en surpoids (Annexe 2), présentant un tableau de bronchite aïgue. Les médecins étaient invités à indiquer leur pratique habituelle dans cette situation. Ils sont 82,4 % (N=108) à avoir préconisé une DRP +/- antipyrétique. La prescription d'antibiotiques pour ce patient était licite pour 41,2% (N=54) des médecins. La corticothérapie était présente dans près d'un tiers des prescriptions (31,3% N=41).

<table><caption>Tableau 11 : Situation 2, prise en charge initiale.</caption><thead><tr><td></td><td>Résultats (en %)</td><td>Nombre (N = 131)</td></tr></thead><tbody><tr><td>DRP +/- antipyrétique</td><td>82,4</td><td>108</td></tr><tr><td>Fluidifiants bronchiques</td><td>42,7</td><td>56</td></tr><tr><td>Antibiothérapie</td><td>41,2</td><td>54</td></tr><tr><td>Corticothérapie orale</td><td>31,3</td><td>41</td></tr></tbody></table>

#### Cas 2 : Prise en charge thérapeutique avant Quick CRP (en. %)

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Graphique 10 : Situation 2, prise en charge initiale. (en %)</figcaption></figure>
### 4.1.2. Modification de la prise en charge.

Pour cette situation, les médecins s'étaient venu communiquer une valeur de la CRP : supérieure à 80 mg/L. A l'issue de ce test, 59,5 % (N=78) ont modifié leur prise en charge initiale.

Comme dans la situation 1, aucune modification n'a été retrouvée concernant les items DRP +/- antipyrétique (82,4%; N= 108) et les fluidifiants bronchiques (42,7%; N=56) versus la prescription initiale. La prescription d'antibiotiques est, en revanche, plus importante avec 89,3 % de prescripteurs suite au résultat du test de Quick CRP. Cette modification de prise en charge concernant l'administration d'antibiotiques est significative (p<0,01). Le fait que la CRP retrouvée lors du TDR soit importante a entraîné également une hausse non significative (p<0,59) de la prescription de la corticothérapie orale (35,1% N=46).

<table><caption>Tableau 12 : Situation 2, modification de la prise en charge</caption><thead><tr><td>Prescription réalisée</td><td>Avant Quick CRP</td><td>Après Quick CRP</td><td>p</td></tr></thead><tbody><tr><td>DRP +/- Antipyrétique</td><td>82,4 (N=108)</td><td>82,4 (N=108)</td><td>-</td></tr><tr><td>Fluidifiants bronchiques</td><td>42,7 (N=56)</td><td>42,7 (N=56)</td><td>-</td></tr><tr><td>Antibiothérapie</td><td>41,2 (N=54)</td><td>89,3 (N=117)</td><td>p < 0,01</td></tr><tr><td>Corticothérapie orale</td><td>31,3 (N=41)</td><td>35,1 (N=46)</td><td>p < 0,59</td></tr></tbody></table>
## Cas 2 : Avant / Après Quick CRP

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Graphique 11 : Situation 2, modification de la prise en charge (en %)</figcaption></figure>

### 4.3. Situation 3.

#### 4.3.1. Avant l'utilisation de la Quick CRP.

Cette dernière situation était celle d'une patiente de 27 ans présentant un tableau d'infection urinaire évocateur d'une cystite en dehors d'une douleur lombaire pouvant présager un cas de pyélonéphrite aiguë. Les médecins étaient alors interrogés sur leur conduite à tenir dans cette situation.
Dans cette hypothèse, les médecins ont en majorité (44,2 % N = 58) prescrit une antibiothérapie probabiliste par Fluoroquinolone (Ofloxacine ; Lévofloxacine) ; 16,8 % (N:22) d'entre eux ont opté pour une antibiothérapie par Ceftriaxone. Ces deux thérapeutiques correspondent au traitement de la pyélonéphrite aigue chez la femme sans comorbidités (28). Au vu de ces résultats, on peut donc affirmer que 61 % des médecins interrogés ont traité cette patiente pour la prise en charge d'une pyélonéphrite.

Le traitement par FOSFOMYCINE en antibiothérapie immédiate a été choisi par 29,8% (N=39) des personnes interrogées. Pour finir, 9,2% des médecins ont choisi de réaliser un ECBU et d'instaurer une antibiothérapie seulement à l'issue des résultats de ce dernier.

<table><caption>Tableau 13 : Situation 3, prise en charge initiale.</caption><thead><tr><td></td><td>Résultats (en %)</td><td>Nombre</td></tr></thead><tbody><tr><td>Antibiothérapie par Fosfomycine en prise unique</td><td>29,8</td><td>39</td></tr><tr><td>Antibiothérapie probabiliste par Ceftriaxone</td><td>16,8</td><td>22</td></tr><tr><td>Antibiothérapie probabiliste par Fluoroquinolones</td><td>44,2</td><td>58</td></tr><tr><td>Réalisation d'un ECBU au préalable.</td><td>9,2</td><td>12</td></tr></tbody></table>
Cas 3 : Prise en charge thérapeutique avant Quick CRP

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Graphique 12 : Situation 3, prise en charge initiale. (en %)</figcaption></figure>

4.3.2. Modification de la prise en charge.

Pour cette situation, les médecins se sont vu communiquer une valeur de Quick CRP dont le résultat était le suivant : “ CRP Négative : comprise entre 0 et 10 mg/L”. A l’issue de ce test 42% (N=62) des médecins interrogés ont modifié leur prise en charge initiale.

Suite au résultat du TDR CRP, la différence de conduite à tenir a été significative (*p*<0,01), la Fosfomycine en prise unique en antibiothérapie immédiate est la proposition majoritaire désormais car elle est plébiscitée par 60,3% (N=79) des médecins interrogés. La réalisation d'un ECBU préalable à un traitement curatif est également davantage choisie avec 21,3 % des résultats (N=28).
Les prescriptions de Fluoroquinolones (16%; N=21) et de Ceftriaxone (2,3%; N=3) sont en baisse suite à l'intervention de la Quick CRP.

<table><caption>Tableau 14 : Situation 3, modification de prise en charge.</caption><thead><tr><td></td><td>Avant Quick CRP</td><td>Après Quick CRP</td></tr></thead><tbody><tr><td>Antibiothérapie par Fosfomycine en prise unique</td><td>29,8 (N = 39)</td><td>60,3 (N=79)</td></tr><tr><td>Antibiothérapie probabiliste par Ceftriaxone</td><td>16,8 (N=22)</td><td>2,3 (N=3)</td></tr><tr><td>Antibiothérapie probabiliste par Fluoroquinolones</td><td>44,2 (N=58)</td><td>16 (N=21)</td></tr><tr><td>Réalisation d'un ECBU au préalable.</td><td>9,2 (N=12)</td><td>21,4 (N=28)</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Graphique 13 : Situation 3, modification de prise en charge. (en %)</figcaption></figure>
### 4.4. Analyses en sous-groupes.

A propos du critère de jugement principal, notre étude s’était intéressée à plusieurs analyses en sous-groupes :

#### 4.4.1. En fonction de l’âge des participants.

A propos de la première situation, on peut noter une modification significative (p<0,01) de prise en charge initiale en fonction de l’âge des participants. Sur la prescription d’antibiotiques, nous pouvons observer que le groupe “Plus de 50 ans” a, dans 66,7 % (N=18), prescrit des antibiotiques. Le taux de prescription d’antibiotiques est plus faible chez les plus jeunes prescripteurs. Les “moins de 35 ans” ont prescrit des antibiotiques dans 15,9% des cas (N=11).

<table><caption>Tableau 15 : Situation 1, prescription ABT initiale en fonction de l’âge des participants.</caption><thead><tr><td>Âge</td><td>Prescription ABT</td><td>Absence de Prescription d'ABT</td></tr></thead><tbody><tr><td>Moins de 35 ans</td><td>15,9 % (N=11)</td><td>84,1 % (N=58)</td></tr><tr><td>35 à 50 ans</td><td>20 % (N=7)</td><td>80 % (N=28)</td></tr><tr><td>Plus de 50 ans</td><td>66,67 % (N=18)</td><td>33,33 % (N=9)</td></tr></tbody></table>
<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>**Graphique 14** : Situation 1, prescription ABT initiale en fonction de l’âge des participants. (en %)</figcaption></figure>

Par conséquent, les médecins de plus de 50 ans ont davantage modifié leur prise en charge initiale à l'issue du résultat de la Quick CRP. Ils sont 59,3 % (N=16) d'entre eux à l'avoir modifié. Ils ne sont en revanche que 17,4 % (N=12) chez les moins de 35 ans et 20% (N=7) chez les 35 à 50 ans à être dans cette situation.

Pour les situations 2 et 3, aucune différence significative (respectivement *p*<0,28 ; *p*<0,70) n'a été retrouvée entre les trois groupes d'âge sur le critère de la modification de prise en charge. Concernant la présentation du patient BPCO, les moins de 35 ans ont modifié leur prise en charge dans 62 % (N=43) des cas. Les médecins âgés de 35 à 50 ans l'ont modifié dans 48,7 % (N=17) et ceux de plus de 50 ans dans 66,67 % (N=18) des cas. A propos de la situation
de la patiente présentant un tableau d'infection urinaire. Il n'a pas été retrouvé de différences significatives de prescription initiale entre les trois groupes (p<0,64) :

* Pour les médecins âgés de 35 à 50 ans, ils étaient 34,3% (N=12) à avoir prescrit de la FOSFOMYCINE, 17,4 % d'entre eux (N=6) prescrivaient de la CEFTRIAXONE, 42,9 % (N=15) optaient pour des FLUOROQUINOLONES et 5,7% (N=2) ont choisi de réaliser un ECBU avant de prescrire des antibiotiques.

* Pour les médecins âgés de 50 à 65 ans, ils étaient 29,6 % (N=8) à prescrire de la FOSFOMYCINE, 7,4 % (N=2) d'entre eux à privilégier des injections de CEFTRIAXONE. La prescription initiale de FLUOROQUINOLONES concernait 55,6 % des prescripteurs de ce groupe.

* Pour les médecins de moins de 35 ans, ils étaient 27,5% (N=19) à avoir choisi la FOSFOMYCINE initialement. 20,3% (N=14) d'entre eux ont prescrit la CEFTRIAXONE et 40,6% (N=28) avaient opté pour les FLUOROQUINOLONES.

<table><caption>Tableau 16 : Situation 3, prescription initiale en fonction de l'âge</caption><thead><tr><th></th><th>Fosfomycine</th><th>Ceftriaxone</th><th>Fluoroquinolone</th><th>ECBU préalable</th></tr></thead><tbody><tr><th>35 à 50 ans</th><td>34,3 % (N=12)</td><td>17,1 % (N=6)</td><td>42,9 % (N=15)</td><td>5,7% (N=2)</td></tr><tr><th>Plus de 50 ans</th><td>29,6 % (N=8)</td><td>7,4 % (N=2)</td><td>55,6 % (N=15)</td><td>7,4 % (N=2)</td></tr><tr><th>Moins de 35 ans</th><td>29,8 % (N=19)</td><td>16,8 % (N=14)</td><td>44,3 % (N=28)</td><td>9,1% (N=8)</td></tr></tbody></table>
## Situation 3 : Prescription initiale en fonction de la catégorie d'âge.

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Graphique 15 : Situation 3, prescription initiale en fonction de l'âge. (en %)</figcaption></figure>

### 4.4.2. En fonction de la participation à la Permanence De Soins Ambulatoires (PDSA).

Concernant les trois situations choisies pour notre questionnaire, il n'était pas retrouvé de différences significatives de prescriptions initiales en fonction de la participation à la PDSA chez les médecins interrogés. De plus, la participation ou non à cette permanence de soins n'entraîne pas de modification de prise en charge à l'issue de la réalisation d'une Quick CRP.

Pour la situation 1, le taux de prescription d'antibiotiques avant la réalisation de la CRP capillaire était comparable ($p<0,05$) : 27 % (N=24) des médecins participants à la PDSA versus 29 % (N=12) des médecins n'y participant pas.
Concernant la deuxième situation, les groupes étaient moins comparables mais la différence n'était pas significative (*p*<0,06). Nous remarquons que 46,7% (N=42) des médecins participants à la PDSA avaient prescrit des antibiotiques contre 29,3% (N=12) des médecins ne participants pas aux gardes de médecine générale.

#### 4.4.3. En fonction de la connaissance et de l'utilisation antérieure de la Quick CPR.

Au cours de l'analyse statistique, nous avons réalisé également des recherches sur les modifications de prise en charge à l'issue du test rapide de CRP capillaire en fonction de la connaissance et de l'utilisation antérieure de la Quick CRP. Aucune différence significative n'a été retrouvée au sein des différents groupes étudiés.

### 5. Sur les critères de jugement secondaires.

#### 5.1. La Quick CRP sur la prescription d'examens complémentaires.

En parallèle de l'analyse sur la prescription thérapeutique et notamment celle d'antibiotiques, notre étude s'était intéressée à la prescription d'examens complémentaires. Cette interrogation portait sur les situations 1 et 2 de notre questionnaire.
Concernant la prescription d'un bilan biologique :

* **Situation 1** : Seulement 2 des 131 médecins interrogés (1,6%) avaient préconisé la réalisation d'un bilan biologique dans ce cas clinique avant la réalisation de la Quick CRP. Le résultat du TDR était pour rappel : "Négatif inférieur à 10mg/L". A l'issue de cela, aucun médecin ne prescrivait de bilan biologique à ce patient.

* **Situation 2** : Avant la réalisation de notre test, 19,1 % (N=25) des médecins avaient prescrit un bilan biologique. Le TDR retrouvait une CRP "Supérieure à 80 mg/L". A l'issue de cette Quick CRP, une modification significative (p<0,04) de prescripteurs de biologie sanguine était retrouvée. En effet, ce patient se voyait prescrire un bilan sanguin chez 30,5% (N=40) des médecins.

## Situation 2 : Prescription bilan biologique Avant / Après Quick CRP (en %)

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>**Graphique 16** : Situation 2, Bilan biologique avant/après QuickCRP (en %)</figcaption></figure>
Concernant la prescription d'un bilan d'imagerie. Les prescripteurs de clichés radiologiques étaient peu nombreux dans les deux situations cliniques présentées pour notre questionnaire. Ils représentaient 5,3% (N=7) des médecins interrogés dans la situation 1 et 13 % (N=17) des médecins dans la situation 2. L'intervention de la Quick CRP n'a pas modifié significativement cette pratique (p<0,09 pour le cas 1 ; p<0,33 pour le cas 2).

<table><caption>Tableau 17 : Situation 1 et 2 : Bilan radiologique Avant/Après Quick CRP.</caption><thead><tr><td></td><td>Avant Quick CRP</td><td>Après Quick CRP</td></tr></thead><tbody><tr><td>Situation 1 : Prescription bilan radiologique</td><td>5,3 % (N=7)</td><td>2,3 % (N=3)</td></tr><tr><td>Situation 2 : Prescription bilan radiologique</td><td>13 % (N=17)</td><td>6,1 % (N=8)</td></tr></tbody></table>

## Situation 1 et 2 : Bilan radiologique Avant / Après Quick CRP

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Graphique 17 : Situation 1 et 2 : Bilan radiologique Avant/Après Quick CRP. (en %)</figcaption></figure>
## 5.2. Avantages relatés par les médecins interrogés.

Plusieurs items exposant les avantages éventuels de ce dispositif ont été proposés aux différents médecins interrogés. Ces derniers étaient interrogés via une échelle numérique de 1 à 6 sur les propositions suivantes : Mieux cibler la prescription d'antibiotiques ; diminuer le recours aux examens complémentaires ; favoriser l'adhésion du patient à la décision thérapeutique ; rassurer le médecin quant à sa prescription ; diminuer le recours aux urgences.

Les médecins attribuent une bonne notation à l'utilisation de la CRP capillaire à propos des différentes propositions choisies pour ce questionnaire. Les notes moyennes varient de 4,52/6 pour l'item "Diminuer le recours aux examens complémentaires" à 4,78/6 pour l'item "Mieux cibler la prescription d'antibiotiques".

Il n'était pas retrouvé de différences significatives de notation entre les différents items proposés (p<0,95). Par conséquent, les différentes analyses univariées se sont intéressées à la note globale sur l'utilisation de la QuickCRP. Cette dernière correspond à la somme des notations des différentes propositions.

Les médecins interrogés étaient majoritairement enthousiastes à propos de la CRP capillaire. La note moyenne globale attribuée est de 23,55 / 30. Différentes analyses en sous-groupes ont été réalisées dans le cadre de ce travail. Concernant l'âge des participants, Nous pouvons mettre en avant que, plus les médecins de l'étude étaient âgés, plus la note globale qu'ils attribuaient étaient élevée bien qu'aucune différence significative entre les différents groupes n'ait pu être établie (p<0,13). Notre étude s'est également portée sur d'autres analyses
en sous-groupes (PDSA ; lieu d'exercice ; utilisation et connaissance antérieure), là encore,
aucune différence significative n'a pu être mise en avant.

<table><caption>Tableau 18 : Avantages exprimés (notation globale)</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>p</th><th>Effectif</th><th>Moyenne</th><th>Ecart-type</th><th>Médiane</th></tr></thead><tbody><tr><td>Global</td><td></td><td></td><td>131</td><td>23,35</td><td>5,7</td><td>25</td></tr><tr><td rowspan="3">Âge</td><td>35-50 ans</td><td></td><td>35</td><td>24,71</td><td>4,85</td><td>24</td></tr><tr><td>Plus de 50 ans</td><td>p&lt;0,13</td><td>27</td><td>24,67</td><td>7,21</td><td>29</td></tr><tr><td>Moins de 35 ans</td><td></td><td>69</td><td>23,35</td><td>5,39</td><td>24</td></tr><tr><td rowspan="3">PDSA</td><td>1 fois par mois</td><td></td><td>36</td><td>23,72</td><td>4,67</td><td>25</td></tr><tr><td>&gt; 1 fois par mois</td><td>p&lt;0,96</td><td>54</td><td>23,09</td><td>6,09</td><td>24</td></tr><tr><td>Non</td><td></td><td>41</td><td>23,37</td><td>6,09</td><td>25</td></tr><tr><td rowspan="3">Lieu d'exercice</td><td>Rural</td><td></td><td>32</td><td>23,39</td><td>6,31</td><td>25</td></tr><tr><td>Semi Rural</td><td>p&lt;0,76</td><td>48</td><td>23,21</td><td>5,5</td><td>24</td></tr><tr><td>Urbaine</td><td></td><td>51</td><td>23,27</td><td>5,58</td><td>25</td></tr><tr><td rowspan="2">Connaissance antérieure</td><td>Oui</td><td>p&lt;0,87</td><td>72</td><td>23,32</td><td>5,88</td><td>25</td></tr><tr><td>Non</td><td></td><td>59</td><td>23,39</td><td>5,51</td><td>24</td></tr><tr><td rowspan="2">Utilisation antérieure</td><td>Oui</td><td>p&lt;0,27</td><td>33</td><td>24,15</td><td>5,65</td><td>25</td></tr><tr><td>Non</td><td></td><td>98</td><td>23,08</td><td>5,71</td><td>24</td></tr></tbody></table>
<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Graphique 18 : Notation par items en fonction de l'âge.</figcaption></figure>

### 5.3. Inconvénients exprimés par les médecins interrogés.

Pour conclure notre questionnaire, les différents médecins ayant répondu à notre étude ont été invités à indiquer parmi plusieurs propositions, les inconvénients que la CRP capillaire pouvait présenter. L'aspect financier a été évoqué en majorité : 79,2 % (N=99) d'entre eux regrettent l'absence de cotation en médecine libérale et 60,8 % (N=76) mettent en avant le coût de dispositif non pris en charge par la sécurité sociale.
Parmi les autres inconvénients exposés, 43,2% (N=54) des médecins s'interrogent sur le temps de réalisation au cours d'une consultation. 24% (N=30) d'entre eux mettent en avant le fait que son utilisation reste rare en situation aiguë et que l'interprétation puisse être difficile.

<table><caption>Tableau 19 : Inconvénients Quick CRP</caption><thead><tr><td></td><td>Résultats</td></tr></thead><tbody><tr><td>Temps de réalisation</td><td>43,2 % (N=54)</td></tr><tr><td>Son coût</td><td>60,8 % (N=76)</td></tr><tr><td>Absence de cotation</td><td>79,2 % (N=99)</td></tr><tr><td>Utilisation rare</td><td>24 % (N=30)</td></tr><tr><td>Difficultés d'interprétation</td><td>24 % (N=30)</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Graphique 19 : Inconvénients de la Quick CRP. (en %)</figcaption></figure>
A l'issue des propositions que nous avons choisies d'inscrire dans notre questionnaire,
une réponse libre était proposée. Les autres inconvénients exposés ont été les suivants : "Notion
de piqûre chez les enfants notamment" ; "Risque médico-légal" ; "Péremption des
bandelettes".
## 1. Discussion à propos des études antérieures.

### 1.1. A propos de la CRP.

La CRP est actuellement bien connue de l'ensemble des médecins. Elle a sa place dans la prise en charge de diverses pathologies. On retrouve la CRP dans certains algorithmes de prise en charge de la pneumopathie en ambulatoire. (29)

Dans leur étude de 2004, Almirall et al. ont mis en évidence que le taux sérique de CRP était un marqueur utile pour le diagnostic de Pneumopathie Aiguë Communautaires (PAC) chez les patients adultes atteints d'infections des voies respiratoires inférieures. Les auteurs ont mis en évidence des niveaux médians de CRP à 166 mg/L dans les étiologies pneumococciques. Un seuil de 106 mg/L a été décidé pour juger de la pertinence des soins hospitaliers (30). Dans le cadre d'une infection virale, les valeurs de CRP rencontrées sont en général faibles avec une concentration inférieure à 40 mg/L. Cependant, certaines viroses respiratoires peuvent être à l'origine d'une CRP plus élevée, notamment, le virus de la grippe ou certaines infections à adénovirus.

Isaacman et al. ont réalisé une étude au sein d'un service d'urgences pédiatriques et suggèrent que l'utilisation de la CRP n'était pas suffisamment discriminante pour différencier une infection respiratoire virale d'une infection bactérienne potentiellement sévère notamment en cas de valeurs comprises entre 40 et 80 mg/ (31).
Dans le cas des infections urinaires, les études vont dans le sens qu'une CRP basse est en faveur d'une atteinte du bas appareil urinaire. Selon l'étude de Nader publiée dans la Cochrane de 2015, une pyélonéphrite pouvait être exclue en cas de CRP <20 mg/L (32). La CRP peut également être utilisée comme un dosage fiable et précoce pour juger de l'efficacité d'un traitement. (33)

La CRP peut être moins discriminante pour les affections d'origine digestive comme pour le diagnostic d'appendicite aiguë. Si, son dosage peut être pertinent pour déterminer le caractère compliqué ou non d'une appendicite lorsque le diagnostic est établi (34), plusieurs études vont dans le sens que son dosage bénéficie d'une sensibilité insuffisante pour le diagnostic d'appendicite avec des dosages de CRP normaux pour des appendicites gangrenées. (35) (36)

La Procalcitonine (PCT) a été décrite au début des années 1990. Elle a la réputation d'être un marqueur de l'inflammation spécifique des infections bactériennes, étant peu influencée par les infections virales ou autres syndromes inflammatoires sans cause infectieuse (37). En 1993, la première étude rapportant la spécificité et la valeur pronostique de la PCT dans les infections bactériennes sévères en pédiatrie est publiée (38). La cinétique de la PCT est intéressante car plus précoce que la CRP. Elle s'élève à partir de la quatrième heure et présente son pic à 6h. Sa demi vie est également plus courte que la CRP. Elle est évaluée à environ 24 heures selon les études (39). Son utilisation a longtemps été réservée aux services de réanimation. Plusieurs algorithmes au sein de ces services hospitaliers préconisent l'arrêt d'une antibiothérapie en cas de PCT inférieure à 0,25 µg/L (40). Une méta-analyse de 2014, a été réalisée pour évaluer la PCT versus la CRP pour le diagnostic d'une infection bactérienne. Le taux de PCT était significativement plus sensible (88 % versus 75%) et plus spécifique (81%
versus 67%) (41). Bien qu'aujourd'hui la prescription de la PCT est plus fréquente en ambulatoire, il n'existe pas, à notre connaissance, d'études évaluant ce marqueur inflammatoire en médecine de ville. Au vu de son plus faible coût et de sa précision diagnostique, la CRP semble plus adaptée à une utilisation courante en soins primaires.

## 1.2. A propos de la CRP capillaire

En France, la première étude ayant évalué la Quick CRP a été publiée en 2008 par Cohen. Elle exposait le fait que la CRP capillaire était associée à une baisse importante du nombre et du coût des examens complémentaires avec une réduction de 80% en cas de TDR-CRP (7,7 euros versus 39,3 euros pour la pratique sans TDR-CRP) (42). Cette étude affirme également la fiabilité de ce TDR par rapport à la méthode de dosage classique. Cela est confirmé par de nombreuses études réalisées à l'étranger. (43) (44)

L'utilisation est aujourd'hui bien établie dans de nombreux services d'urgences pédiatriques, en particulier car elle permet de réduire considérablement la durée de prise en charge (45). En 2014, Rondeau publie la première étude sur l'utilisation d'un test rapide de la CRP en médecine libérale et met en avant l'intérêt de l'utilisation de la Micro-CRP en pratique libérale de Médecine Générale et de Pédiatrie. (46)

En 2019, une revue de la littérature néerlandaise portant sur 16 604 patients affirmait que la POCT CRP permettait de réduire la prescription immédiate d'antibiotiques (IC à 95% 0,71 à 0,92) (47). Plusieurs études réalisées au niveau européen vont dans ce sens (34) (48) (49). Plus récemment une vaste méta analyse Suisse réalisée en 2022 conclut que l'utilisation d'un test de CRP capillaire dans le cadre d'infections respiratoires supérieures et inférieures
réduit la prescription initiale d'antibiotiques. En revanche, il a été retrouvé un taux de re-
consultation plus important chez les patients n'ayant pas bénéficié d'une prescription
d'antibiotiques sans pour autant modifier la récupération clinique, l'hospitalisation ou la
mortalité. (50)

Les POC-T CRP sont très répandus au sein des pays scandinaves. Leur utilisation est évaluée respectivement à 93% et 64,4% en Norvège et en Suède pour des tableaux cliniques d'infections respiratoires basses (51). En Suède, 90% des prescriptions d'antibiotiques pour infections respiratoires hautes ont eu lieu à l'issue soit d'un TDR CRP ou d'un test pour infection à SGA(52). Cependant, l'utilisation aussi fréquente de ces tests peut être remise en question. 69% des tests réalisés au sein du comté de Stockhlom avait été réalisés dans un contexte d'infections des voies aériennes supérieures et dans l'ensemble la réduction de la prescription d'antibiotiques était mineure (41% pour le groupe Quick CRP vs 44% pour le groupe non utilisateur). De plus, 59% des personnes ayant eu un TDR CRP > 20 mg/L associé à des diagnostics d'infection virale initialement se sont vues prescrire un antibiotique. Cela semble indiquer une utilisation non optimale de ce dispositif. (53). Les tests sont fournis gratuitement aux différents médecins en soins primaires en Norvège et en Suède, il est mis en avant que la réalisation excessive de ces tests de Quick CRP concernait surtout les médecins ayant une faible expérience médicale. Cela peut être en rapport avec un besoin de réassurance quant aux différentes prescriptions médicales.(54).

Au début du 21ème siècle, de nombreuses études réalisées à l'étranger confirment la
fiabilité de ce TDR par rapport à la méthode de dosage classique. (42) (43). Cependant, des
analyses plus récentes peuvent remettre en question certains éléments. En 2019, Eckschlager et
al. se sont intéressés à un automate de dosage quantitatif de la CRP. L'étude a mis en avant les limites de l'analyseur versus les méthodes de routine en laboratoire pour des concentrations de CRP supérieure à 100mg/L. En effet, les dosages de CRP mesurés par l'automate seraient significativement plus faibles dans ce contexte. (55). De plus, Brouwer et Van Pelt se sont intéressés à deux bandelettes semi quantitatives de la CRP et ont exposé le fait que le dosage perdrait en fiabilité en fonction de l'importance du taux de CRP mesuré avec les techniques habituelles. Ils concluent que les bandelettes semi quantitatives pourraient, au mieux, être utilisées pour faire la distinction entre des niveaux normaux ou faibles et des taux importants de CRP. (56)

Au vu de cette dernière étude, on peut conclure que même si ces TDR de la CRP sont imparfaits, ils peuvent néanmoins répondre à une problématique de Médecine Générale qui est principalement de différencier une affection bénigne d'une affection plus sévère afin d'orienter la prise en charge.

## 2. Discussion à propos de notre étude

### 2.1. Justification de notre travail

Lors de la rédaction de ce travail, nous avons recensé de nombreuses études évaluant l'impact de la CRP capillaire. Ces études portaient principalement sur l'utilisation de ce test au sein des urgences pédiatriques.
L'originalité de ce travail réside sur la présentation identique des situations cliniques présentées aux médecins interrogés. A notre connaissance, aucune étude prospective n'avait évalué l'apport de la Quick CRP par cette approche.

## 2.2. Forces et faiblesses de l'étude

Les médecins généralistes sont confrontés à plusieurs présentations cliniques pour une même pathologie. Il aurait alors été difficile de juger l'utilisation d'un test rapide de la CRP car chaque situation est singulière. Le choix de notre étude de proposer des situations identiques assure une reproductibilité entre les médecins interrogés. Cela constitue une force de notre étude.

Le caractère déclaratif de notre recherche, relatif à la prise en charge médicale choisie par les médecins, constitue la principale faiblesse de notre étude.

Nous notons également un biais de sélection des médecins interrogés. L'âge moyen des médecins généralistes en France est de 51 ans selon la Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des statistiques (DRESS). Or, dans notre étude, la majorité des médecins interrogés avaient moins de 35 ans (52,7%). L'analyse des résultats via le logiciel GoogleForm ne nous permet pas de détailler par quel mode de recrutement les médecins avaient répondu à notre étude. Par conséquent, l'utilisation d'un QR code lors de l'envoi du questionnaire ou l'utilisation d'outils numériques ont pu contribuer à ce biais de sélection.
Afin de limiter un biais d'information, les différents médecins interrogés se sont vus proposer à la lecture un descriptif sur l'utilisation de la CRP capillaire avant de répondre au questionnaire.

L'inclusion des données a été limitée dans le temps, 131 réponses ont été obtenues pour la réalisation de ce travail. La puissance des résultats aurait pu être supérieure avec un recueil de données plus important.

### 2.3. Concernant le critère d'évaluation principal.

L'objectif principal de notre étude était de déterminer l'influence de la Quick CRP sur la modification de la prise en charge thérapeutique. Dans chacune des situations cliniques, la prescription médicale a été modifiée de manière significative.

Notre travail ne portait pas sur une évaluation des pratiques médicales et n'avait ni vocation ni prétention de juger la prescription initiale des médecins interrogés.

La situation 1 relatait le cas d'un jeune enfant présentant un tableau de rhinopharyngite avec une hyper-réactivité bronchique. L'apport de la Quick CRP (négative dans cette situation) semble confirmer le tableau de virose respiratoire chez ce patient. La prescription finale d'antibiotiques concernait 4,6% des médecins. L'intervention de la CRP capillaire a diminué de 22,9% la prescription d'antibiotiques dans cette situation.
Concernant la situation 2, le patient présentait des comorbidités qui ont contribué à inciter probablement les médecins généralistes interrogés à prescrire des antibiotiques dans 41,2 % des cas. L'apport de la CRP capillaire a conforté leurs inquiétudes car à l'issue de ce test, ils étaient 89% à avoir recours à un antibiotique pour ce patient.

La dernière situation semblait mettre initialement en évidence un tableau de cystite de la femme. L'inquiétude des prescripteurs portait vraisemblablement sur la sensibilité lombaire qu'elle décrivait. Par conséquent, ils étaient 61,1% à traiter cette patiente pour une pyélonéphrite. On peut affirmer que le TDR CRP a rassuré les médecins interrogés. Le résultat de ce dernier étant négatif, les médecins interrogés n'étaient plus que 18,3% à initier un traitement antibiotique relatif à une pyélonéphrite aiguë.

Au vu de ces trois situations, il est établi que la CRP capillaire a permis de modifier la prescription d'antibiotiques et d'avoir une prescription potentiellement plus raisonnée.

Lors de la présentation des différents cas, nous insistions sur le fait que ces situations avaient lieu en période de PDSA avec des particularités notables : En dehors des heures ouvrées d'un laboratoire ; absence de connaissance initiale du patient ; difficultés d'une éventuelle réévaluation de ce dernier.

Il aurait pu être intéressant de questionner les médecins interrogés sur les motivations qui les ont conduit à réaliser leur prescription initiale. Nous avons pris le parti de ne pas réaliser ce type de question. D'une part, elle aurait pu être mal perçue par les médecins interrogés avec le sentiment d'être jugés sur leur pratique. D'autre part, lors du recrutement des médecins, nous avions informé que la réponse au questionnaire était courte. Ajouter de nouvelles interrogations à notre questionnaire n'aurait pas permis de respecter le temps défini initialement.
## 2.4. Concernant les critères d'évaluation secondaires

Notre étude s'est également intéressée à l'influence de la Quick CRP sur la prescription d'examens complémentaires. Concernant la prescription d'un bilan radiologique, aucun résultat significatif n'a pu être mis en évidence. En revanche, notre étude a mis en avant le fait qu'en cas de résultat élevé (supérieure à 80 mg/L), les médecins complétaient leur prise en charge par la réalisation d'un bilan biologique traditionnel dans 30,4% des cas.

D'une part, il apparaît important pour étayer le diagnostic de bénéficier d'autres analyses (formules leucocytaires ; fonction hépatique ou rénale). D'autre part, ces résultats font échos à des publications récentes : Brouwer en 2018 puis Calarco et al. en 2023 viennent à la conclusion que les tests semi quantitatifs sont performants pour différencier des taux usuels de CRP à des taux élevés (56) (57). La performance diagnostique du test est diminuée en cas de taux élevé de CRP. Ces études récentes vont dans le sens de l'intérêt d'un test de ce type en Médecine Générale, à savoir un test sensible avec une forte valeur prédictive négative.

Nous avons interrogé les médecins sur les bénéfices que pourraient apporter ce test dans leur pratique. Globalement, les médecins semblent enthousiastes à l'utilisation de ce dispositif. En 2013, Rondeau (58) avait interrogé un groupe de non-utilisateurs de la CRP capillaire. Sur les propositions : "limiter le recours aux urgences" et "favoriser l'adhésion du patient à la prise en charge", les investigateurs étaient mitigés quant à l'utilisation de ce dispositif (note moyenne de 5,8/10 pour ces deux thématiques). Notre étude met en avant des résultats différents. Sur ces deux items, les médecins interrogés dans notre étude semblent avoir une opinion plus favorable à l'utilisation de la Quick CRP dans leur pratique.
En 2013, une étude espagnole a étudié l'intérêt d'un test de CRP capillaires chez les patients ayant explicitement demandé une prescription d'antibiotiques dans le cadre d'infections des voies respiratoires. (59). Pour les auteurs, la réalisation d'un TDR-CRP réduisait de 20% (p<0,05 ; IC à 95%) la prescription d'antibiotiques chez les patients qui en demandaient initialement. Ce résultat porte l'idée qu'un dispositif de ce type permettrait de favoriser l'adhésion du patient à la décision thérapeutique.

Cependant, les différentes études réalisées en France sur l'utilisation de la CRP capillaire en ambulatoire mettent en avant plusieurs inconvénients à propos de ce dispositif. (58) (60) L'aspect financier est exposé majoritairement par les médecins interrogés. A l'heure où les objectifs gouvernementaux tendent plutôt vers des consultations plus courtes en Médecine Générale que vers une revalorisation de l'acte, les généralistes interrogés sont également inquiets de la durée de réalisation de ce dispositif au cours d'une consultation. (60). Nous pouvons alors nous interroger sur la place de ce test en pratique de Médecine Générale.

### 3. Perspectives d'avenir

Le plan national d'alerte sur les antibiotiques 2011-2016 consiste en une liste de mesures pour encadrer au mieux la prescription d'antibiotiques. (61) Le développement de tests d'orientation rapides (TOD) était une mesure mise au premier plan (Mesure I.1 ; Action 3). En dehors de la mise à disposition, en urgence, à tous les professionnels et même au grand public des tests antigéniques pour la détection du SARS Cov2, aucune avancée dans le développement de TOD en ambulatoire n'a vu le jour durant cette période. Dernièrement, le ministère de la Santé a publié sa stratégie nationale de préventions des infections et de l'antibiorésistance pour
les années 2022-2025, le développement de TOD est clairement relégué au second plan. Le développement de POC-T n'est évoqué qu'à la sous-action 22-2 de ce dispositif. (62)

L'explication réside peut-être sur le fait que le rapport coût-efficacité ne soit pas encore démontré scientifiquement. Au Royaume-Uni, Hunter a étudié ce rapport, elle a mis en évidence une diminution du coût pour 100 patients sur 3 ans chez les médecins généralistes disposant de la CRP capillaire versus ceux qui n'en disposaient pas. Mais le différentiel entre les deux groupes est trop faible (18 040 Livres vs 18 081 Livres) pour que l'impact économique soit réel.(63). Les autorités Belges et Irlandaises se sont également intéressées à cette problématique (64) (65). Pour l'heure, elles n'ont pas décidé de démocratiser l'utilisation de ces tests en ambulatoire bien que les belges, notamment, insistent sur le fait que les TDR CRP soient utiles et sûrs pour réduire la prescription d'antibiotiques dans les infections des voies aériennes. (66)

La singularité de chaque consultation médicale constitue la plus grande difficulté de l'apprentissage de la médecine. Les dix années d'études qu'entreprennent les étudiants en médecine ne sont pas compressibles pour appréhender cette singularité. L'examen et le ressenti du médecin demeurent essentiels pour juger de la sévérité d'une affection d'un patient. Au vu des nombreuses indications dans lesquelles pourraient intervenir les TDR de la CRP, il semble difficile d'établir un référentiel pour lequel son utilisation soit réellement encadrée.

A l'écriture de ce travail, le tarif d'une consultation standard, cotée "G" en médecine générale est de l'ordre de 25 Euros(67). Au vu du ressenti des médecins interrogés dans notre étude et du coût par patient d'un TDR-CRP, l'autofinancement de ces tests par les médecins n'est pas certain malgré l'enthousiasme que nous avons pu mettre en évidence.
Créées en 2001, les maisons médicales de garde assurent la permanence de soins en dehors des heures ouvrées au sein de nombreuses agglomérations en France. En 2022, le Ministère de la Santé en recense 339 sur le territoire national (68). A travers notre étude, l'intérêt de la Quick CRP semble important lors de la PDSA et donc en dehors des heures d'ouvertures habituelles des cabinets médicaux et des laboratoires. D'une part, la concentration des consultations au sein des maisons médicales de garde le soir et les week-end pourrait permettre de limiter l'impact financier de l'État sur le financement de dispositifs quantitatifs de la CRP. D'autre part, la cotation d'un acte traditionnel en garde régulée est plus conséquente pour les médecins, pour un minimum de 51,50 euros la consultation auquel s'ajoute le forfait d'astreinte perçu. Dans cette situation, le financement personnel par les médecins de tests semi quantitatifs pourrait également être envisagé.
CONCLUSION

La quête du marqueur idéal d'infection est licite. Pour le clinicien, disposer d'un marqueur biologique parfaitement sensible et spécifique des infections bactériennes permettrait d'optimiser la prise en charge des patients fébriles et notamment de rationaliser les prescriptions antibiotiques. Le sens clinique des praticiens reste, à ce jour, le maillon essentiel de la prise en charge d'un patient. Malgré le fort intérêt des médecins interrogés pour ce test, la CRP capillaire reste peu utilisée en ambulatoire.

La lutte contre l'antibiorésistance doit désormais être le combat de chaque prescripteur. Notre étude a pu mettre en évidence, que l'utilisation de la Quick CRP pouvait modifier significativement la prescription d'antibiotiques et en avoir potentiellement une utilisation plus raisonnée en Médecine Générale.

L'aspect financier constitue le principal frein au développement de ce test en ambulatoire. L'utilisation de ce dernier en dehors des heures d'ouvertures des laboratoires d'analyses, notamment lors de la permanence des soins ambulatoires pourrait être pertinente. Cependant, nous ne pouvons envisager une utilisation plus large de ces tests sans une implication des pouvoirs publics et l'instauration d'un réel cadre juridique.
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# ANNEXES

Le diagnostic entre une infection virale et une infection bactérienne n'est pas toujours aisé. La C-Reactive Protein (CRP) est parfois un marqueur utile afin de guider la prise en charge.

Le dosage de la CRP peut parfois se heurter à des difficultés C'est notamment le cas lorsqu'un médecin généraliste assure la permanence de soins ambulatoires en dehors des heures ouvrées.

Les tests de diagnostics rapides de la CRP (ou Quick-CRP) sont utilisés couramment au sein des pays anglo-saxons. En France, l'utilisation de ces tests se concentre aux urgences pédiatriques.

L'objectif principal de cette étude est de déterminer si la réalisation d'un dosage semi quantitatif de la CRP pouvait être associée à une modification de la prise en charge thérapeutique.

Les réponses à ce questionnaire comprenant, quelques situations courantes, ainsi que votre avis concernant ce dispositif, prend environ 5 minutes. Ces réponses sont anonymes.

Merci de votre aide.

## Annexe 1 : Préambule du questionnaire.

Nous sommes Vendredi 21h, Mattéo, 3 ans, consulte le médecin de garde, accompagné de sa mère pour hyperthermie depuis 24h, une dyspnée et une toux.

Son médecin traitant habituel n'a pu la recevoir ce jour. Cet enfant n'a pas d'antécédents particuliers. Il est né à terme et n'a pas voyagé récemment.

En interrogeant sa mère, cette dernière relate qu'il présente une rhinite verdâtre depuis hier, son appétit est conservé mais n'a que très peu dormi la nuit dernière. Elle indique également qu'il a déclaré une « toux grasse » importante la nuit dernière.

A l'examen clinique, vous retrouvez un fébricule à 38,1°C. L'examen cardiaque est sans anomalie. En revanche, l'auscultation pulmonaire retrouve de très fins sibilants bilatéraux. L'enfant présente effectivement une toux productive mais n'est pas dyspnéique au repos et ne présente pas de signe de lutte respiratoire.

Le reste de l'examen clinique notamment ORL est sans particularités.

## Annexe 2 : Situation 1.
Vous assurez la permanence de soins au sein d'un des secteurs du département, vous recevez un appel le samedi à 20h pour Mr. C, 54 ans, BPCO connu souffrant d'une toux. Vous vous rendez à son domicile :

Il est essentiellement suivi pour une BPCO (traitée par association fixe FLUTICASONE / UMECLINIDIUM / VILANTEROL), un diabète traité par METFORMINE et un surpoids.

La dernière visite de son pneumologue remonte à 3 mois, objectivant un bon contrôle de son affection respiratoire. Tabagisme sevré depuis 01 an.

Mr. C présente cette toux depuis 04 jours associée à des expectorations. Cette toux se majore depuis ce matin.
Le patient ne rapporte pas d'essoufflement.

Cliniquement : T°C à 37,8°C ; SPO2 98% ; TA 130/80. Le patient est eupnéique. L'auscultation retrouve quelques ronchis au sein des deux champs pulmonaires disparaissant à la toux. Le reste de l'examen clinique est sans particularités.

Annexe 3 : Situation 2.

Vous êtes toujours de garde sur votre secteur et êtes mis en relation avec une patiente de 27 ans qui présente des signes d'infection urinaire.

Il s'agit de Mme. P, qui décrit une pollakiurie avec des brulures mictionnelles importantes. Dans ses antécédents, on note uniquement une appendicectomie par coelioscopie il y a 3 ans.

Les signes sont apparus depuis ce matin mais elle a poursuivi son travail jusqu'à la fin de son poste à 20h.

Cliniquement :

Apyrétique, TA 120/80. L'abdomen est parfaitement souple. La patiente présente une sensibilité à la palpation hypogastrique.

Elle décrit aussi une douleur lors de la percussion de la fosse lombaire droite.

Annexe 4 : Situation 3.
**Introduction** : L'utilisation raisonnée des antibiotiques doit être une lutte menée par tous médecins. Les tests capillaires de la CRP sont peu utilisés en ambulatoires. L'objectif principal de ce travail était de déterminer si l'utilisation de la Quick CRP pouvait être associée à une modification de la prise en charge thérapeutique.

**Méthode** : Étude prospective, déclarative au cours de laquelle les médecins ont été interrogés sur leur pratique à travers trois situations cliniques (sans puis avec Quick CRP). Par ailleurs, les participants ont exposé les avantages et inconvénients de ce dispositif.

**Résultats** : 131 médecins généralistes ont répondu à notre étude. Il a été retrouvé une modification significative quant à la prescription d'antibiotiques au sein des 3 situations cliniques présentées. Lorsqu'on les interroge sur les avantages (cibler antibiotique, examens complémentaires ; adhésion du patient, rassurer le médecin et limiter le recours aux urgences), les médecins interrogés sont enthousiastes quant à la réalisation de ce test. L'aspect financier est le principal frein au développement de ce test an ambulatoire selon les médecins interrogés.

**Conclusion** : La quête du marqueur idéal d'infection est licite. La Quick CRP pourrait contribuer à une utilisation plus raisonnée des antibiotiques en médecine de ville. L'utilisation de ce test en dehors des heures d'ouvertures des laboratoires d'analyses pourrait être pertinente.

**Introduction** : The reasoned use of antibiotics must be a fight led by all doctors. CRP capillary tests are little used in outpatient settings. The main objective of this work was to determine if the use of Quick CRP could be associated with a modification of the therapeutic management.

**Method** : Prospective, declarative study during which doctors were questioned about their practice through three clinical situations (without then with Quick CRP). In addition, the participants explained the advantages and disadvantages of this device.

**Results** : 131 general practitioners responded to our study. A significant change in the prescription of antibiotics was found in the 3 clinical situations presented. When asked about the advantages (targeting antibiotics, additional examinations; patient compliance, reassuring the doctor and limiting the use of emergencies), the doctors questioned are enthusiastic about carrying out this test. The financial aspect is the main obstacle to the development of this outpatient test according to the doctors interviewed.

**Conclusion** : The quest for the ideal marker of infection is legitimate. The Quick CRP could contribute to a more rational use of antibiotics in community medicine. The use of this test outside the opening hours of the analysis laboratories could be relevant.
## SERMENT D'HIPPOCRATE

Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la Médecine. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination.

J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité.

J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance.

Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au-dessus de mon travail.

Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne provoquerai délibérément la mort.

Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé si j'y manque.