# Revue de la littérature: intérêt de la prise en charge préconceptionnelle chez les patientes diabétiques de type 1 dans la diminution des risques de complications materno-fœtales

Romane David

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Romane David. Revue de la littérature: intérêt de la prise en charge préconceptionnelle chez les patientes diabétiques de type 1 dans la diminution des risques de complications materno-fœtales. Gynécologie et obstétrique. 2021. dumas-04979409

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UNIVERSITÉ PICARDIE JULES VERNE
FACULTÉ DE MÉDECINE D'AMIENS

ÉCOLE DE SAGES-FEMMES D'AMIENS

Année 2020-2021

Romane DAVID

Revue de la littérature :
Intérêt de la prise en charge préconceptionnelle chez les patientes diabétiques de type 1 dans
la diminution des risques de complications materno-fœtales

MÉMOIRE POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE SAGE-FEMME
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REMERCIEMENTS

Je souhaite remercier l'ensemble des personnes qui m'ont entouré, aidé, et soutenu durant ces quatre années.

Je remercie madame Pluvinage et madame Dauchet, sages-femmes enseignantes, pour leur accompagnement, leurs précieux conseils et leur soutien.

Je remercie le Dr Salha Fendri, endocrinologue spécialiste en diabétologie, d'avoir accepté de diriger ce travail, de m'avoir conseillé et accompagné.

Je remercie toutes les personnes qui m'ont aidé dans la rédaction de ce mémoire, pour leur relecture et leurs conseils : Solène Mascret et Alexandre Dizengremel, sages-femmes ; Dr Florence Dupont, médecin généraliste ; Pr Patrice Fardellone, rhumatologue.

Je remercie Jennifer, Anissa et Amina, pour leur bonne humeur et nos longues heures de révisions.

Je remercie mes amis pour leur présence et leur réconfort. Merci d'avoir toujours cru en moi.

Enfin, je remercie tout particulièrement mes parents, ma sœur et mon frère, pour leur soutien indéfectible et leurs encouragements depuis que j'ai décidé de devenir sage-femme il y a 10 ans. Sans vous je n'en serais pas là aujourd'hui.
TABLE DES MATIÈRES

<table><tr><td>GLOSSAIRE</td><td>2</td></tr><tr><td>PRÉAMBULE</td><td>3</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>4</td></tr><tr><td>1. Justification scientifique</td><td>4</td></tr><tr><td>1.1 Généralités</td><td>4</td></tr><tr><td>1.2 Prise en charge pré-conceptionnelle</td><td>5</td></tr><tr><td>1.2.1 Évaluation du retentissement oculaire</td><td>6</td></tr><tr><td>1.2.2 Évaluation du retentissement rénal</td><td>6</td></tr><tr><td>1.2.3 Évaluation du retentissement cardiovasculaire</td><td>7</td></tr><tr><td>1.2.4 Prise en charge en diabétologie</td><td>7</td></tr><tr><td>1.3 Complications materno-fœtales liées au diabète de type 1</td><td>8</td></tr><tr><td>1.3.1 Complications maternelles</td><td>8</td></tr><tr><td>1.3.2 Complications fœtales</td><td>8</td></tr><tr><td>2. Problématique</td><td>10</td></tr><tr><td>3. Objectif</td><td>10</td></tr><tr><td>4. Hypothèse de recherche</td><td>10</td></tr><tr><td>5. Retombées attendues</td><td>10</td></tr><tr><td>MATÉRIEL ET MÉTHODE</td><td>11</td></tr><tr><td>1. Critère d'évaluation</td><td>11</td></tr><tr><td>2. Critères d'éligibilité des articles</td><td>11</td></tr><tr><td>2.1 Critères d'inclusion</td><td>11</td></tr><tr><td>2.2 Critères de non inclusion</td><td>11</td></tr><tr><td>3. Sources d'information</td><td>12</td></tr><tr><td>4. Stratégie de recherche et de recueil</td><td>12</td></tr><tr><td>5. Synthèse des résultats</td><td>13</td></tr><tr><td>RÉSULTATS</td><td>15</td></tr><tr><td>1. Diagramme de flux PRISMA</td><td>15</td></tr><tr><td>2. Caractéristiques des articles inclus</td><td>16</td></tr><tr><td>3. Biais relatifs aux études sélectionnées</td><td>26</td></tr><tr><td>3.1 Complications vasculo-rénales maternelles</td><td>26</td></tr><tr><td>3.2 Rétinopathie diabétique</td><td>26</td></tr><tr><td>3.3 Prise en charge préconceptionnelle et diabète de type 1</td><td>27</td></tr><tr><td>4. Synthèse des résultats</td><td>27</td></tr><tr><td>4.1 Complications vasculo-rénales maternelles</td><td>27</td></tr><tr><td>4.2 Rétinopathie diabétique</td><td>29</td></tr><tr><td>4.3 Prise en charge préconceptionnelle et diabète de type 1</td><td>30</td></tr><tr><td>DISCUSSION</td><td>34</td></tr><tr><td>1. Analyse des points forts et limites de l'étude</td><td>34</td></tr><tr><td>2. Analyse des résultats</td><td>34</td></tr><tr><td>3. Propositions ou perspectives</td><td>39</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>41</td></tr><tr><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>42</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td>47</td></tr><tr><td>1. Annexe 1 : Extrait du tableau résumant les articles présélectionnés</td><td>47</td></tr></table>
GLOSSAIRE

AC : AntiCorps

CNGOF : Conseil National des Gynécologues et Obstétriciens Français

DID : Diabète Insulino-Dépendant

DT1 : Diabète de Type 1

DT2 : Diabète de Type 2

FDR : Facteur De Risque

HAS : Haute Autorité de Santé

HbA1c : Hémoglobine glyquée

HTA : HyperTension Artérielle

IMC : Indice de Masse Corporelle

PAG : Petit poids pour l'Age Gestationnel

PE : Pré-Éclampsie

PEC : Prise En Charge

PRISMA : Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis

RCIU : Retard de Croissance Intra-Utérin

RD : Rétinopathie Diabétique

SA : Semaines d'Aménorrhées
# PRÉAMBULE

Pourquoi s'intéresser au diabète de type 1 quand on est sage-femme alors que les patientes atteintes de cette pathologie sont suivies par des gynécologues ? Tout d'abord, il s'agit d'une raison personnelle. En effet, lorsqu'une pathologie telle que celle-ci, qui semble banale, touche un membre de votre entourage, elle attire tout particulièrement votre attention. De plus, en tant que sage-femme, profession dont les compétences sont en constantes évolutions et pour laquelle les études requièrent un éventail de connaissances de plus en plus large, je trouve qu'il est important de montrer ce que nous savons. En effet, même si le cadre de nos compétences est la physiologie, nous devons être capable de prendre en charge la pathologie.

Et pourquoi s'intéresser à la période préconceptionnelle ? Tout simplement parce qu'il s'agit d'une période charnière, fondamentale, mais qui doit encore faire ses preuves. Il est important de démarrer une grossesse dans de bonnes conditions, que l'on soit en bonne santé ou souffrant d'une pathologie au quotidien. Et surtout parce que c'est important de s'ouvrir, d'améliorer ses connaissances, tant dans les sujets que l'on connaît bien, que dans les sujets que l'on connaît moins.
# INTRODUCTION

## 1. Justification scientifique

### 1.1 Généralités

Sur le plan mondial, la prévalence du diabète (type 1 et 2 confondus) est en augmentation permanente, en corrélation avec l'augmentation de la prévalence de l'obésité et des modifications des modes de vie. Selon les dernières estimations, la prévalence mondiale du diabète est de 382 millions de personnes atteintes en 2013, et pourrait atteindre 592 millions d'ici 2035. La morbidité prématurée, la mortalité, l'espérance de vie réduite, l'aspect financier et tous les coûts engendrés par le diabète font de cette pathologie un problème de santé publique majeur. (1)

Le diabète de type 1 (DT1) ou diabète insulino-dépendant (DID) est une affection de longue durée qui touche près de 200 000 Français. Dans la majorité des cas, elle se déclare avant l'âge de 20 ans. (2) L'incidence est de 7,8 pour 100 000 par an. Elle est en constante augmentation (4 à 5% par an), notamment chez les enfants de moins de 5 ans, ce qui laisse suggérer une implication de facteurs environnementaux. (3)

Selon une étude menée par le groupe d'études EURODIAB en 2009, si la tendance actuelle continue, le nombre de cas de diabète de type 1 chez les enfants européens de moins de 5 ans va doubler de 2005 à 2020, et augmenter de 70 % chez les moins de 15 ans. (4)

La physiopathologie du diabète de type 1 est bien connue, dans 90 % des cas son origine est auto-immune : la destruction des cellules β-pancréatiques par des auto-anticorps (AC anti-Îlots, AC anti-GAD, AC anti-Ia2, AC anti-insuline) entraîne une carence absolue et définitive en insuline, qui entraîne alors un taux de glucose dans le sang anormalement élevé c'est à dire une hyperglycémie. (3)

Il existe de nombreuses complications obstétricales et périnatales liées au désordre métabolique engendré par le diabète de type 1 mais aussi par la grossesse en elle-même. (5) Tout autant que le diabète peut impacter la grossesse, la grossesse peut retentir sur le diabète.
L'hémoglobine glyquée subit une baisse physiologique. En fin de grossesse, les besoins en insuline augmentent, tandis que dans le post-partum ils diminuent. Enfin, si la patiente souffre d'une rétinopathie ou d'une néphropathie non stabilisée en préconceptionnel, elles risquent de s'aggraver pendant la grossesse. (3)

Le suivi d'une patiente diabétique de type 1 est réalisé par un endocrinologue-diabétologue et un gynécologue-obstétricien. Cette alliance multidisciplinaire est primordiale et permet de suivre de manière optimale la conception puis l'évolution de la grossesse, afin qu'il y ait le moins de complications possibles et que la patiente vive au mieux cette grossesse à risque.

## 1.2 Prise en charge pré-conceptionnelle

La programmation de la grossesse chez une patiente diabétique de type 1 est une étape clé. Elle consiste à faire un bilan du retentissement du diabète (bilan cardiaque, rénal et ophtalmologique) car ce sont des pathologies qui pourraient s'aggraver avec la grossesse. (6)

Ensuite, le plus important est d'équilibrer le diabète au moins 3 à 6 mois avant la conception. L'objectif est d'obtenir une hémoglobine glyquée < 6,5 %. Les glycémies à jeun doivent être inférieures à 0,95 g/L et les glycémies post-prandiales doivent être inférieures à 1,20 g/L. En lien avec cela, une adaptation de l'insulinothérapie est nécessaire. (6)

À cela s'ajoute la prescription d'acide folique 5 mg 1 fois par jour, en préconceptionnel et jusqu'à 12 semaines d'aménorrhées en prévention des anomalies de fermeture du tube neural [qui sont plus présentes chez les patientes diabétiques de type 1 car la glycémie et la cétonémie sont impliquées dans l'organogenèse du futur système nerveux central fœtal (7)]. (8) Au minimum un mois avant la conception, pour une efficacité optimale, plutôt 3 mois.

Pendant le temps de programmation de la grossesse, la patiente doit alors avoir une contraception efficace afin de limiter le risque de grossesse imprévue ou repérer tardivement.
Cela permet également d'anticiper la prise en charge multidisciplinaire entre le gynécologue-obstétricien et l'endocrinologue-diabétologue, et de repérer une maternité de type II ou III dans lesquelles il y a un service de néonatalogie pour une prise en charge multidisciplinaire de la mère et de l'enfant.

La sage-femme, lors de la période préconceptionnelle (et de manière générale si elle rencontre en consultation une patiente diabétique de type 1), a un rôle de prévention et de ré-orientation vers l'équipe de gynécologie et d'endocrinologie.

### 1.2.1 Évaluation du retentissement oculaire

La rétinopathie peut dégénérer pendant la grossesse, majoritairement lorsqu'elle était déjà présente avant la grossesse, d'où l'importance de réaliser un dépistage préconceptionnel par fond d'œil, parfois associé à une angiographie. Si besoin, un fond d'œil peut être réalisé tous les mois afin de surveiller la potentielle évolution d'une rétinopathie qui ne contre-indique pas l'exposition à une grossesse. (6)

Le traitement spécifique de la rétinopathie est un traitement par laser. Il doit être réalisé si possible avant la grossesse mais n'est cependant pas contre indiqué pendant. En effet, il est préférable de soigner la rétinopathie en début de grossesse plutôt que de ne pas la traiter et prendre le risque qu'elle dégénère. (6)

### 1.2.2 Évaluation du retentissement rénal

Chez une patiente avec une fonction rénale normale, on peut observer une atteinte rénale transitoire avec une microalbuminurie positive pouvant s'observer jusqu'à 3 mois après l'accouchement. Cependant, si la patiente a une néphropathie préalable à la grossesse, on note souvent une aggravation de cette dernière. (8) Le bilan rénal à effectuer doit comprendre un dosage de la créatinémie associé à un dosage de la micro-albuminurie.

Concernant l'insuffisance rénale, selon le degré de sévérité, une grossesse peut-être envisageable. Mais il s'agit d'un facteur de risque non négligeable de pré-éclampsie, de toxémie, de retard de croissance intra-utérin, de mortalité fœtale in-utéro ou néonatale, et d'accouchement prématuré. (6,8)
### 1.2.3 Évaluation du retentissement cardiovasculaire

L'élément fondamental à surveiller et à équilibrer est la tension artérielle. Si la patiente DT1 est normotendue avant la grossesse, elle a tout de même un risque plus élevé de développer une hypertension artérielle voire une pré-éclampsie (notamment si elle souffre d'une néphropathie). Si la patiente était déjà hypertendue avant la grossesse, il faut trouver le traitement le plus adapté qui permettra l'équilibre tensionnel. (8)

Un électrocardiogramme (± une épreuve d'effort) est également réalisé en préconceptionnel afin de dépister tous troubles cardiaques, et principalement une coronaropathie. (6,9) L'insuffisance coronaire est une contre-indication absolue à la grossesse. (3)

### 1.2.4 Prise en charge en diabétologie

L'hémoglobine glyquée ou HbA1c est l'élément indispensable qui permet de savoir si le diabète est équilibré ou non. Elle reflète l'équilibre du diabète des 2 à 3 mois précédents, et reste le meilleur indicateur du risque de complications. (3) Elle évalue le taux de glucose fixé aux globules rouges (qui ont une durée de vie de 3 mois environ), et permet d'avoir une vision plus globale du diabète. En effet, la glycémie capillaire et la glycémie à jeun sont des examens instantanés. L'HbA1c, associée aux résultats relevés dans le carnet de surveillance glycémique, est un indicateur de risque de complications du diabète sur le long terme. (10)

L'objectif en préconceptionnel est d'avoir une HbA1c la plus basse possible, soit aux alentours de 5,5 %, mais surtout inférieure à 6,5 %. Ceci, afin de diminuer de manière considérable le risque d'avortements spontanés précoces : 32 % lorsque l'HbA1c est supérieure à 8 % alors que le taux dans la population générale est de 15 %. (6)

La patiente voit de manière mensuelle son diabétologue, afin de prévoir les différents examens complémentaires, d'analyser les résultats et d'ajuster le traitement si nécessaire. Il est indispensable d'avoir un diabète équilibré avant de pouvoir autoriser l'arrêt de la contraception.
## 1.3 Complications materno-fœtales liées au diabète de type 1

### 1.3.1 Complications maternelles

Le diabète insulino-dépendant peut impacter de manière très précoce le devenir d'une grossesse. En effet, on observe deux fois plus d'avortements spontanés précoces lorsqu'il y a un mauvais équilibre glycémique. (9)

L'hypertension artérielle gravidique voit sa fréquence augmenter chez les patientes avec un diabète insulino-dépendant. Si l'on observe cette hypertension artérielle avant 20 SA, on parlera d'hypertension artérielle chronique, et non gravidique.

Lorsque cette hypertension artérielle est associée à une protéinurie c'est à dire plus de 300 mg/24h, on parle alors de pré-éclampsie. (8) La prévalence de la pré-éclampsie est 5 fois plus importante chez cette population de patientes, on l'estime autour de 12 à 20 %. Le risque augmente d'autant plus qu'il existe une rétinopathie ou une néphropathie préexistante. (11)

En lien avec ces désordres hypertensifs, il est commun d'avoir un retard de croissance intra-utérin vasculaire associé (1/3 des RCIU sont liés à une diminution des échanges fœtomatnels). (12)

L'accouchement prématuré, défini par une naissance avant 37 SA, est une complication assez présente également chez les patientes diabétiques de type 1 (entre 22 et 45 %). Il est important de prendre en compte que cette prématurité peut être spontanée (due à une mauvaise surveillance glycémique, une infection uro-génitale...) mais aussi induite (déclenchement ou césarienne dans un contexte de pré-éclampsie principalement). (13) Finalement, ce sont les complications associées au diabète qui entraînent ce risque d'accouchement prématuré.

### 1.3.2 Complications fœtales

Le diabète de type 1 a des répercussions sur la femme enceinte elle-même, sur sa grossesse et donc sur le fœtus. Il va y avoir deux grands types de risques pour ce fœtus : des risques malformatifs et des risques non malformatifs dits fonctionnels dus à l'hyperglycémie.
Les malformations congénitales sont 2 à 3 fois plus fréquentes chez les patientes diabétiques de type 1 et sont directement liées aux désordres glycémiques du premier trimestre (principalement avant la septième semaine de grossesse). (6) En effet, le diabète maternel est un facteur de perturbation du développement embryonnaire et fœtal. (14)

Les principales malformations congénitales liées au DT1 sont des malformations cardiaques : transposition des gros vaisseaux, persistance du canal artériel, défect septal (communication inter-ventriculaire ou communication inter-auriculaire) et coarctation de l'aorte. (6)

On peut également observer des malformations neurologiques à type de spina bifida ou d'anencéphalie. Cela s'explique simplement : la glycémie (± la cétonémie) est impliquée dans la fermeture du tube neural. (8) L'hyperglycémie perturbe le métabolisme glucidique de l'embryon, altère différentes voies métaboliques, et entraîne un stress oxydatif par excès de production d'espèces réactives à l'oxygène. (15)

De manière plus rare, des malformations urogénitales telles qu'une hydronéphrose ou une agénésie rénale et des malformations squelettiques telles que les hémi-vertèbres peuvent être observées. (7)

Après les risques malformatifs, il y a les risques fonctionnels dus à l'hyperglycémie.

L'hyperglycémie maternelle entraîne une hyperglycémie chez le fœtus. Pour éliminer ce surplus de sucre, se met en place une augmentation de la filtration rénale. Le fœtus urine donc en quantité plus importante, et puisqu'à partir de 20 SA le liquide amniotique provient majoritairement des urines fœtales, on peut alors observer un hydramnios. (7,16)

Cette hyperglycémie fœtale, entraîne en réaction chez le fœtus un hyperinsulinisme fœtal. Cet hyperinsulinisme, lui, peut avoir plusieurs conséquences : une macrosomie (définie par un poids à la naissance supérieur au 90ème percentile d'une courbe de référence de la population donnée ou 4000 g) par excès d'adiposité et organomégalie (11), une hypertrophie septale (le cœur possède des récepteurs adrénergiques très sensibles à l'insuline), ou encore un retard de malformation pulmonaire. (7,16)

Enfin, pour répondre à l'hyperinsulinisme, il peut se mettre en place un hyper anabolisme fœtal qui peut entraîner une hypoxie tissulaire, et lorsque le diabète est très déséquilibré une mort fœtale in-utéro. (7,16)
La grossesse est un terrain favorisant l'apparition de complications chez les patientes diabétiques de type 1, tant pour la patiente elle-même que pour le fœtus. Le risque de voir apparaître l'une de ces nombreuses complications pendant la grossesse peut certainement diminuer grâce à une bonne prise en charge pluridisciplinaire, qui débute de manière très précoce avant même la conception.

## 2. Problématique

Ainsi, en quoi la prise en charge préconceptionnelle des patientes diabétiques de type 1 est-elle primordiale dans la diminution des risques de complications materno-fœtales ?

## 3. Objectif

L'objectif principal de cette revue de la littérature est de montrer l'intérêt de la prise en charge préconceptionnelle dans la diminution des risques de complications materno-fœtales liées au diabète de type 1.

## 4. Hypothèse de recherche

Les complications liées au diabète de type 1 sont clairement connues et identifiées. Il existe des recommandations et des protocoles pour y faire face. Ce qui signifie que nous avons actuellement des outils permettant de diminuer les risques liés à ces grossesses.

## 5. Retombées attendues

Nous souhaitons grâce à cette revue de la littérature mettre en lumière l'intérêt de la prise en charge préconceptionnelle chez les patientes diabétiques de type 1, qui semble déterminante pour le bon déroulement de la grossesse et la santé de la mère et de l'enfant.

Cela permettrait de d'actualiser les connaissances et de rappeler qu'une grossesse chez une patiente diabétique de type 1 est une grossesse à risque nécessitant une bonne prise en charge multidisciplinaire avec un suivi rapproché, depuis le désir de grossesse au post-partum.
# MATÉRIEL ET MÉTHODE

## 1. Critère d'évaluation

Le critère de jugement principal dans cette revue littéraire est la diminution du risque d'apparition d'une complication liée au diabète de type 1 pendant la grossesse pour les patientes ayant eu une prise en charge préconceptionnelle.

## 2. Critères d'éligibilité des articles

Pour pouvoir répondre à notre problématique nous allons étudier la littérature médicale internationale sur le sujet en respectant certains critères afin d'affirmer l'hypothèse de recherche grâce à des preuves scientifiques.

### 2.1 Critères d'inclusion

* Les articles en langue française ou anglaise : pour faciliter la compréhension.

* Les articles publiés entre 2010 et 2021 : pour avoir un nombre important d'articles, relativement récents en accord avec l'évolution des pratiques.

* Les articles traitant du diabète de type 1 et/ou des complications materno-fœtales associées et/ou de la prise en charge préconceptionnelle : pour pouvoir répondre à la problématique. Les articles peuvent traiter des diabètes préexistants (type 1 ET type 2), si les auteurs indiquent que le type de diabète n'influe pas sur les résultats.

### 2.2 Critères de non inclusion

* Les articles écrits dans une langue autre que l'anglais ou le français.

* Les articles publiés avant 2010 : pour avoir des articles relativement récents en accord avec l'évolution des pratiques.

* Les articles traitant uniquement du diabète gestationnel ou du diabète de type 2 : car nous nous intéressons uniquement au diabète de type 1 ou aux articles traitant des diabètes préexistants en général, pour lesquels le type de diabète n'a pas d'influence sur les résultats.
### 3. Sources d'information

La base de données utilisée pour effectuer cette revue de littérature est PubMed. De nombreux MeSH Terms ont été utilisés afin de trouver la meilleure équation de recherche : « type 1 diabetes mellitus », « preconception care », « pregnancy », « pre-existing diabetes ».

En utilisant « pre-existing diabetes » les articles concernaient le diabète de type 1 mais également de type 2, et nous n'obtenions pas suffisamment d'articles traitant uniquement du diabète de type 1. Concernant le terme « pregnancy », nous obtenions des articles sur le diabète de type 1 et la grossesse, mais qui ne traitaient pas forcément de la période préconceptionnelle, donc ils n'ont pas été retenus.

Finalement, les MeSH Terms retenus pour l'équation de recherche principale sont : « type 1 diabetes mellitus » AND « preconception care ». Cela nous a permis de trouver de nombreux articles centrés sur la prise en charge préconceptionnelle, ses objectifs, en quoi elle consiste, ce qu'elle permet, en lien avec le diabète de type 1 et les complications possibles.

Nous avons décidé de trouver une équation de recherche principale puis une équation de recherche pour les principales complications possibles pendant la grossesse pour une patiente diabétique de type 1 dont une prise en charge en préconceptionnelle est possible.

* Pour les désordres tensionnels : « hypertensive disorders AND type 1 diabetes mellitus AND pregnancy ».

* Pour les néphropathies diabétiques : « diabetic nephropathy AND pregnancy ».

* Pour la rétinopathie diabétique : « retinopathy diabetic AND pregnancy ».

### 4. Stratégie de recherche et de recueil

Sur la base de données PubMed, après avoir écrit les équations de recherche dans la barre de recherche, nous avons sélectionné la période 2010-2021 afin d'avoir des articles relativement récents (n= 653). Puis nous avons fait une première sélection sur lecture des titres et des abstracts, ce qui nous a permis de recentrer la recherche sur des articles qui correspondaient aux critères d'inclusion et qui répondaient potentiellement à la problématique.
Ces articles sélectionnés en première lecture étaient enregistrés dans Zotero afin de pouvoir les répertorier, créer la bibliographie, et les retrouver facilement pour les étudier par la suite. Nous avons créé un tableau résumant ces articles sélectionnés en première lecture, il comprenait : le titre, le ou les auteur(s), le nom de la revue contenant l'article, la date de publication, le pays de publication, le résumé, le type d'article, et les MeSH Terms. (cf : Annexe 1 : Extrait du tableau résumant les articles présélectionnés.)

En tenant compte de l'ensemble des critères d'inclusion, nous avons sélectionné 61 articles que nous avons lus et étudiés. Au final, nous avons sélectionné pour notre revue de littérature 24 articles. Enfin, pour résumer tout cela, un diagramme de flux PRISMA a été réalisé (cf Figure 1 : Diagramme de flux PRISMA).

## 5. Synthèse des résultats

Pour réaliser la synthèse des résultats, nous avons d'abord réalisé un tableau résumant les caractéristiques principales des articles inclus (cf Tableau 1 : Caractéristiques des articles inclus dans l'étude).

* Titre de l'article

* Auteur(s) et année de publication

* Langue de publication

* Revue dans laquelle l'article a été publié

* Type de l'article et son objectif

* Résultats

* L'équation de recherche qui nous a permis de trouver l'article

Après avoir réalisé ce tableau, nous avons étudié précisément les articles afin de déterminer si les données étaient probantes, si les résultats permettaient de répondre premièrement à l'objectif de l'article, puis de répondre à la problématique de cette revue.
Nous avons fait l'étude article par article puis nous les avons mis en commun et comparés.
Certains articles étaient complémentaires, d'autres étaient contradictoires, c'est ce qui a
permis d'enrichir la discussion et qui rend cette revue intéressante.

Cette étude article par article puis mise en commun a été faite dans chaque partie, puis dans la
discussion nous avons fait des liens entre chacune d'elles et entre tous les articles.

Parfois il a fallu faire des recherches supplémentaires pour mieux comprendre et mieux
expliquer ensuite les résultats retrouvés dans certaines études ou revues.

Enfin, nous avons essayé d'établir les limites des articles et d'identifier d'éventuels biais qui
seraient à prendre en compte dans l'analyse des résultats.
# RÉSULTATS

Nous avons décidé de diviser les résultats en plusieurs parties, en lien avec les différentes équations de recherche :

* Une première partie sur les complications vasculo-rénales maternelles

* Une seconde partie sur la rétinopathie diabétique

* Une troisième partie qui reprend de manière générale l'intérêt de la prise en charge préconceptionnelle

## 1. Diagramme de flux PRISMA

Nous avons réalisé un diagramme de flux afin de résumer les différentes étapes de la sélection des articles inclus dans cette revue. Il comprend le nombre d'articles total obtenu avec les quatre équations de recherche.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 1 : Diagramme de flux PRISMA**</figcaption></figure>

« Articles sélectionnés en première lecture » signifie après lecture du titre et du résumé.
## 2. Caractéristiques des articles inclus

Lors de l'étude des articles, nous nous sommes focalisés sur la partie préconceptionnelle de la prise en charge afin de pouvoir tenter de répondre à la problématique.

Parfois, les articles ne traitent pas directement de la prise en charge préconceptionnelle, mais évoquent par exemple l'HbA1c préconceptionnelle ou permettent de compléter d'autres articles, d'où le fait qu'ils aient été tout de même inclus.
<table><thead><tr><td>TITRE</td><td>AUTEUR ET ANNÉE</td><td>LANGUE</td><td>REVUE</td><td>TYPE D'ARTICLE + OBJECTIF(S)</td><td>RÉSULTATS</td><td>ÉQUATION DE RECHERCHE</td></tr></thead><tbody><tr><td>The risk of preeclampsia beyond the first pregnancy among women with type 1 diabetes parity and preeclampsia in type 1 diabetes (17)</td><td>Castiglioni et al</td><td>Anglais</td><td>Pregnancy Hypertension : An International Journal of Women's Cardiovascular Health Volume 4</td><td>Étude de cohorte rétrospective 291 grossesses entre 1993 et 2008 Objectif : estimer l'incidence de la pré-éclampsie chez des patientes DT1 primipares et multipares / étudier les facteurs prédictifs de pré-éclampsie</td><td>Facteurs prédictifs de PE retenus : l'HbA1c élevée au premier trimestre, une HTA chronique, une prise de poids importante pendant la grossesse, une micro-albuminurie en début de grossesse. La parité n'a pas été retenue (9,2% de PE chez primipares vs 9,4% chez multipares).</td><td>« hypertensive disorders AND type 1 diabete mellitus AND pregnancy »</td></tr><tr><td>Determinants of preeclampsia in women with type 1 diabetes (18)</td><td>Gutaj et al</td><td>Anglais</td><td>Acta Diabetologica</td><td>Étude cas-témoin prospective 165 patientes entre 2012 et 2014 Objectif : déterminer les facteurs de risque de pré-éclampsie chez les patientes DT1</td><td>Les facteurs de risques de PE retenus : primiparité, vasculopathie, HTA chronique, durée du diabète.</td><td>« hypertensive disorders AND type 1 diabete mellitus AND pregnancy »</td></tr><tr><td>Preconception and pregnancy management of women with diabetic nephropathy on angiotensin converting enzyme inhibitors (19)</td><td>Podymow et Joseph</td><td>Anglais</td><td>Clinical Nephrology, Volume 83</td><td>Revue de littérature Objectif : étudier les effets possibles du traitement par inhibiteurs de l'enzyme de conversion chez les patientes DT1 souffrant d'une néphropathie diabétique, en préconceptionnel et au premier trimestre de grossesse</td><td>Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont le traitement de base des néphropathies diabétiques, or ceux-ci sont contre-indiqués pendant la grossesse : il est donc très important de réaliser une prise en charge préconceptionnelle pour faire le point et adapter le traitement</td><td>« diabetic nephropathy AND pregnancy »</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Obstetric nephrology : pregnancy in women with diabetic nephropathy--the role of antihypertensive treatment (20)</td><td>Mathiesen et al<br/>2012</td><td>Anglais</td><td>Clinical Journal of the American Society of Nephrology</td><td><strong>Revue de littérature</strong><br/>Objectif : étudier le rôle du traitement anti-hypertensif dans les néphropathies diabétiques et ses effets sur le fœtus et/ou la grossesse</td><td>Il est important de faire un bilan pré-conceptionnel chez les patientes DT1 avec une néphropathie afin d'estimer le risque pour la mère et le fœtus. Plus d'études randomisées sont nécessaires afin de trouver le traitement anti-hypertensif le plus adapté à la grossesse.</td><td>« diabetic nephropathy AND pregnancy »</td></tr><tr><td>Pregnancy in diabetes and kidney disease (21)</td><td>Bramham et Rajasingham<br/>2012</td><td>Anglais</td><td>Journal of Renal care<br/>Volume 38</td><td><strong>Revue de littérature</strong><br/>Objectif : étudier l'effet de la grossesse sur la néphropathie, le traitement de celle-ci, et la prévention possible en période préconceptionnelle</td><td>Il y a plus de complications chez les patientes avec une néphropathie diabétique, surtout lorsqu'il y a un pauvre contrôle glycémique. La prise en charge préconceptionnelle permet d'optimiser les soins et d'informer les patientes des éventuelles complications.</td><td>« diabetic nephropathy AND pregnancy »</td></tr></table>
<table><tr><td>Obstetric and perinatal outcome in type 1 diabetes patients with diabetic nephropathy during 1988-2011 (22)</td><td>Klemetti et al<br>2015</td><td>Anglais</td><td>Diabetologia</td><td><strong>Étude de cohorte</strong><br>108 patientes entre 1988 et 2011<br><u>Objectif</u> : analyser les changements possibles dans le contrôle glycémique, la tension artérielle, les marqueurs de la fonction rénale, et les résultats obstétricaux et périnataux chez les patientes DT1 avec une néphropathie diabétique</td><td>Le taux de PE et d'accouchement prématuré restent élevés chez les patientes atteintes d'une néphropathie diabétique. Le taux d'HbA1c et la surveillance tensionnelle étaient suboptimales avant et en début de grossesse chez ces patientes car peu avaient eu un bilan préconceptionnel.</td><td>« diabetic nephropathy AND pregnancy »</td></tr><tr><td>Diabetic nephropathy in pregnancy : new insights from a retrospective cohort study (23)</td><td>Mathiesen<br>2015</td><td>Anglais</td><td>Diabetologia</td><td><strong>Analyse complémentaire de l'étude de Klemetti et al</strong></td><td>Un bilan préconceptionnel de la protéinurie et de la fonction rénale semble intéressant afin d'identifier les patientes nécessitant un contrôle tensionnel et ± un traitement.</td><td>« diabetic nephropathy AND pregnancy »</td></tr><tr><td>Women, kidney disease, and pregnancy (24)</td><td>Smyth et al<br>2012</td><td>Anglais</td><td>Advances in chronic disease</td><td><strong>Revue de la littérature</strong><br><u>Objectif</u> : étudier l'impact de la grossesse sur la néphropathie, les complications materno-fœtales associées, et la stratégie de prise en charge</td><td>Un traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion 3 à 6 mois avant la conception pourrait conférer une protection rénale pendant la grossesse même après son arrêt. La PEC préconceptionnelle est un élément clé car il faut contrôler l'activité de la maladie et mettre en place un traitement adapté.</td><td>« diabetic nephropathy AND pregnancy »</td></tr></table>
<table><tr><td>Diabetic retinopathy in pregnancy : a review (25)</td><td>Morrison et al 2016</td><td>Anglais</td><td>Clinical and Experimental Ophtalmology</td><td><strong>Revue de la littérature</strong><br><u>Objectif</u> : étudier les facteurs de risque de progression de la rétinopathie diabétique, la prise en charge et le traitement de celle-ci</td><td>Il est recommandé aux patientes DT1 de réaliser un examen par fond d'œil avant de débuter une grossesse pour s'assurer qu'il n'y ait pas de RD à traiter par photocoagulation laser</td><td>« retinopathy diabetic AND pregnancy »</td></tr><tr><td>Diabetic retinopathy and the effect of pregnancy (26)</td><td>Mallika et al 2010</td><td>Anglais</td><td>Malaysian Family Physician</td><td><strong>Revue de la littérature</strong><br><u>Objectif</u> : définir comment prévenir en préconceptionnel la progression d'une RD pendant la grossesse, chez les patientes diabétiques de type 1</td><td>La grossesse est un facteur de risque de progression de la RD. La planification de la grossesse permet de faire un bilan, ± de traiter une RD avant la grossesse et d'éviter une progression</td><td>« retinopathy diabetic AND pregnancy »</td></tr><tr><td>Clinical features of diabetic retinopathy in pregnancy (27)</td><td>Pomytkina et Sorokin 2019</td><td>Anglais</td><td>Vestnik oftalmologii</td><td><strong>Étude de cohorte</strong><br>5 patientes<br><u>Objectif</u> : présenter différentes évolutions possibles de la RD pendant la grossesse, et définir les facteurs de risque associés</td><td>Les facteurs de risque de progression de la RD sont l'équilibre du diabète en préconceptionnel et pendant la grossesse, la sévérité et la stabilisation de la RD avant la grossesse, et la présence d'une comorbidité (HTA,...)</td><td>« retinopathy diabetic AND pregnancy »</td></tr><tr><td>Diabetic retinopathy in pregnancy : population-based study of women with pregestational diabetes (28)</td><td>Egan et al 2015</td><td>Anglais</td><td>Hindawi Publishing Corporation Journal of Diabetes Research</td><td><strong>Étude de cohorte multicentrique</strong><br>307 patientes entre 2006 et 2012<br><u>Objectif</u> : évaluer le dépistage et la progression de la RD pendant la grossesse chez des patientes DT1 dans cinq centres le long de la côte atlantique Irlandaise</td><td>La prise en charge préconceptionnelle permet d'informer les patientes sur l'importance de contrôles ophtalmiques plus fréquents pendant la grossesse (2 par trimestre) et permet également d'optimiser l'équilibre glycémique et tensionnel</td><td>« retinopathy diabetic AND pregnancy »</td></tr></table>
<table><tr><td>Progression de la rétinopathie diabétique pendant la grossesse (29)</td><td>Gaucher et al<br/>2010</td><td>Français</td><td>Journal français d'Ophtalmologie</td><td><strong>Revue de la littérature</strong><br/>Objectif: définir les facteurs de risques de progression de la rétinopathie diabétique en préconceptionnel et au premier trimestre de grossesse, afin d'établir ensuite un suivi adapté à la sévérité de la RD</td><td>La grossesse induit un risque de progression de la RD. Les facteurs de risque de progression reconnus sont la sévérité de la RD en début de grossesse, une ré-équilibration glycémique trop rapide, la durée du diabète et une HTA associée. Ces facteurs déterminent le rythme de surveillance pendant la grossesse d'où l'intérêt du bilan préconceptionnel.</td><td>« retinopathy diabetic AND pregnancy »</td></tr><tr><td>Progression de la rétinopathie diabétique chez les femmes enceintes : étude rétrospective monocentrique d'une série de 77 patientes consécutives (30)</td><td>Stalnikiewicz et al<br/>2010</td><td>Français</td><td>Thèse de médecin – Université de Lorraine</td><td><strong>Étude rétrospective monocentrique</strong><br/>77 patientes entre 2004 et 2008<br/>Objectif: évaluer la progression de la RD pendant la grossesse et définir les facteurs de risque de progression</td><td>La progression de la rétinopathie diabétique pendant la grossesse est rare, d'autant plus si elle est absente ou peu évoluée en début de grossesse. Un équilibre glycémique et un équilibre tensionnel permettent de prévenir une aggravation de la RD.</td><td>« retinopathy diabetic AND pregnancy »</td></tr></table>
<table><tr><td>Progression de la rétinopathie diabétique et prédicteurs de son développement et de sa progression pendant la grossesse chez les patientes atteintes de diabète de type 1 (31)</td><td>Bourry et al 2021</td><td>Anglais</td><td>Diabetes care</td><td><strong>Étude de cohorte rétrospective</strong><br/>499 grossesses de 1997 à 2015<br/><strong>Objectif</strong> : évaluer le taux de progression de la RD et ses prédicteurs pendant la grossesse, chez des patientes DT1</td><td>Les facteurs prédictifs de progression de la rétinopathie diabétique retrouvés dans cette étude sont une HbA1c élevée en préconceptionnel et un diabète d'au moins 10 ans.</td><td>« retinopathy diabetic AND pregnancy »</td></tr><tr><td>Preconception care for diabetic women for improving maternal and fetal outcomes: a systematic review and meta-analysis (32)</td><td>Wahabi et al 2010</td><td>Anglais</td><td>BMC Pregnancy and Childbirth</td><td><strong>Revue de littérature + méta-analyse</strong><br/><strong>Objectif</strong> : comparer la fréquence d'apparition des complications materno-fœtales chez les patientes DT1 ayant eu une prise en charge préconceptionnelle et celles n'en ayant pas eu</td><td>La prise en charge préconceptionnelle est efficace dans la diminution des malformations congénitales, des accouchements prématurés, de la mortalité périnatale et du taux d'HbA1c au premier trimestre de grossesse.</td><td>« type 1 diabetes mellitus » AND « preconception care »</td></tr></table>
<table><tr><td>An update on diabetic women obstetrical outcomes linked to preconception and pregnancy glycemic profile : a systematic literature review (33)</td><td>Gizzo et al<br>2013</td><td>Anglais</td><td>Hindawi Publishing Corporation<br>The Scientific World Journal</td><td><strong>Revue de littérature</strong><br><u>Objectif</u> : évaluer les caractéristiques démographiques maternelles et le contrôle glycémique dans une cohorte de patientes DT1 en préconceptionnel, afin d'identifier une possible corrélation avec les résultats obstétricaux<br><br>Une prise en charge préconceptionnelle des patientes DT1 et une optimisation de leur profil glycémique sont fondamentales pour améliorer les résultats obstétricaux</td><td>« type 1 diabetes mellitus » AND « preconception care »</td></tr><tr><td>Management of Preexisting Diabetes in Pregnancy : A Review (34)</td><td>Alexopoulos et al<br>2019</td><td>Anglais</td><td>JAMA Journal of the American Medical Association</td><td><strong>Revue de littérature</strong><br><u>Objectif</u> : faire une mise à jour fondée sur des données probantes pour la prise en charge du diabète pré-existant pendant la grossesse<br><br>Optimiser l'équilibre glycémique, le traitement du diabète et prendre en charge les comorbidités permettent de diminuer les risques</td><td>« type 1 diabetes mellitus » AND « preconception care »</td></tr><tr><td>Management of Type 1 Diabetes in Pregnancy (35)</td><td>Feldman et Brown<br>2016</td><td>Anglais</td><td>Current Diabet Report</td><td><strong>Revue de littérature</strong><br><u>Objectif</u> : présenter les normes de soins actuelles et les dernières recherches sur le DT1 et la grossesse en période prénatale, per-natal et dans le post-partum<br><br>La prise en charge préconceptionnelle précoce, la planification de la grossesse, le bon équilibre glycémique et la prise en charge pluridisciplinaire permettent d'améliorer l'issue de grossesse</td><td>« type 1 diabetes mellitus » AND « preconception care »</td></tr></table>
<table><tr><td>Medical care of pregnant women with type 1 diabetes : current guidelines and clinical practice (36)</td><td>Cyganek et al<br/>2013</td><td>Anglais</td><td>Polskie Archiwum Medycyny Wewnetrznej- Polish Archives of Internal Medicine</td><td><strong>Revue de littérature</strong><br/>Objectif : présenter les modalités de prise en charge des patientes DT1 pendant la grossesse, du point de vue théorique et en pratique clinique</td><td>Prévoir la grossesse et l'éducation préconceptionnelle permettent d'avoir de meilleurs contrôles glycémiques avant et pendant la grossesse, donc de diminuer les risques</td><td>« type 1 diabetes mellitus » AND « preconception care »</td></tr><tr><td>Changes in preconception treatment and glycemic control in women with type 1 diabetes mellitus : a 15-year single-center follow-up (37)</td><td>Cyganek et al<br/>2016</td><td>Anglais</td><td>Polskie Archiwum Medycyny Wewnetrznej- Polish Archives of Internal Medicine</td><td><strong>Étude de cohorte monocentrique</strong><br/>524 patientes sur 15 ans Objectif : évaluer les changements dans les caractéristiques cliniques, le traitement préconceptionnel et le contrôle glycémique des patientes DT1 lors de la première visite anténatale</td><td>Les taux d'HbA1c sont meilleurs sous pompe à insuline, et d'autant plus chez les patientes ayant prévu leur grossesse</td><td>« type 1 diabetes mellitus » AND « preconception care »</td></tr><tr><td>Preconception care for women with diabetes : is it effective and who should provide it? (38)</td><td>Temple<br/>2011</td><td>Anglais</td><td>Best Practice &amp; Research Clinical Obstetrics and Gynaecology</td><td><strong>Revue de littérature</strong><br/>Objectif : passer en revue les données probantes concernant les soins préconceptionnels chez les patientes DT1, évaluer les différents modèles de prise en charge préconceptionnelle et discuter des stratégies futures</td><td>La prise en charge préconceptionnelle permet de réduire le risque de malformations congénitales et d'améliorer les issues de grossesse</td><td>« type 1 diabetes mellitus » AND « preconception care »</td></tr></table>
<table><caption>Tableau 1 : Caractéristiques des articles inclus dans l'étude</caption><tr><td>Pre-existing diabetes, maternal glycated haemoglobin, and the risks of fetal and infant death : a population-based study (39)</td><td>Tenant et al<br>2014</td><td>Anglais</td><td>Diabetologia</td><td><strong>Étude de cohorte</strong><br>1548 patientes avec un diabète pré-existant entre 1996 et 2008<br><u>Objectif</u> : étudier le risque de mort fœtale et néonatale, et quantifier la contribution du contrôle glycémique</td><td>Il existe un risque accru de mort fœtale et néonatale chez les patientes diabétiques, qui peut être en grande partie modéré avec un bon contrôle glycémique</td><td>« type 1 diabetes mellitus » AND « preconception care »</td></tr><tr><td>The quality of periconception medical care in women with diabetes needs improvement (40)</td><td>Riskin-Mashiah<br>et al<br>2014</td><td>Anglais</td><td>Diabetes care<br>Volume 37</td><td><strong>Étude de cohorte rétrospective</strong><br>166 patientes entre 2008 et 2011<br><u>Objectif</u> : évaluer la qualité des soins médicaux préconceptionnels chez les patientes DT1 et l'influence des caractéristiques socio-démographiques</td><td>La prise en charge préconceptionnelle est suboptimale bien qu'elle permet de diminuer les risques et d'améliorer les issues de grossesse.<br>Les variables socio-démographiques significatives prédictives d'un score de qualité faible sont la multiparité, l'ethnie Arabe, et les immigrants.</td><td>« type 1 diabetes mellitus » AND « preconception care »</td></tr></table>
## 3. Biais relatifs aux études sélectionnées

### 3.1 Complications vasculo-rénales maternelles

Il existe probablement dans ce travail un certain biais de sélection car le thème abordé étant très spécifique (période restreinte, population restreinte), peu d'articles pouvaient précisément répondre à la problématique. Ainsi le nombre d'articles sélectionnés est faible pour cette partie (n = 8).

L'étude de Klemetti et al a été réalisée sur le long terme (22 ans divisé en deux périodes : 1988-1999 et 2000-2011) ce qui permet d'avoir une cohorte importante (108 patientes DT1 avec une néphropathie dans un seul établissement). Ceci est très intéressant, cependant en 20 ans les pratiques évoluent ainsi que les recommandations. De ce fait, les résultats obtenus en fin d'études peuvent être biaisés par rapport à l'objectif de départ, du fait de l'amélioration des pratiques. (22)

Pour l'étude de Gutaj et al (18), les cas de pré-éclampsie retrouvés étaient uniquement chez des primipares (16 PE sur 165 patientes en tout dont 101 primipares), donc la primiparité a été retenue comme facteur de risque. Pour celle de Castiglioni et al (17), la prévalence de la pré-éclampsie était de 9,2% pour les primipares et 9,4% pour les multipares, ainsi la primiparité n'était pas retenue en facteur prédictif de pré-éclampsie. Il peut exister un biais car la population n'est pas homogène, il y a plus de primipares dans les deux études.

### 3.2 Rétinopathie diabétique

L'étude de Pomytkina et Sorokin (15), bien qu'en accord avec les autres articles inclus, ne s'est intéressée qu'à 5 patientes, ce qui est assez faible pour avoir un réel niveau de preuve. Cependant nous avons décidé de l'inclure tout de même car elle reste intéressante et les résultats sont en totale adéquation avec les résultats des autres études.
### 3.3 Prise en charge préconceptionnelle et diabète de type 1

Certaines études s'intéressent aux diabètes préexistants, c'est-à-dire de type 1 et de type 2, ce qui peut entraîner un biais de confusion sur les résultats. Cependant, dans chaque étude ou revue sélectionnée, il est précisé que le type de diabète n'est pas un facteur qui entre en jeu dans les résultats.

Pour l'étude de Tennant (30), il y a un nombre faible de décès périnataux enregistrés, ainsi il est difficile de réaliser une analyse précise et d'imputer chacun de ces décès au diabète.

Nous n'avons pas relevé d'article qui démontre l'absence d'intérêt de ce type d'approche. De plus, il existe peu de recherches visant à établir un lien de causalité entre la prise en charge préconceptionnelle et son intérêt dans la diminution de chaque type de complication possible (exemple : macrosomie, pré-éclampsie).

## 4. Synthèse des résultats

### 4.1 Complications vasculo-rénales maternelles

Dans l'article de Smyth et al (24), l'intérêt d'une prise en charge préconceptionnelle est mis en évidence. Lorsque les patientes diabétiques de type 1 souffrent d'une néphropathie, il est important d'avoir un contrôle sur l'activité de la maladie, tant sur le point rénal que tensionnel. Il est également essentiel d'utiliser un traitement qui permettrait la bonne évolution d'une grossesse et qui n'aurait pas d'effet tératogène sur la croissance du fœtus. C'est pour cela qu'il est recommandé de modifier les traitements de la néphropathie (arrêt des inhibiteurs de l'enzyme de conversion) au moins 6 mois avant la conception d'une grossesse.

L'étude de cohorte de Klemetti et al (22) a été menée sur une longue période (deux période de 11 ans) et un nombre important de patientes (n = 108, patientes diabétiques de type 1 avec une néphropathie). Elle a permis de prouver avec un niveau de preuve intermédiaire (selon les critères de la Haute Autorité de Santé) qu'un bon contrôle glycémique avant et en début de grossesse permet de diminuer le risque de complications et d'améliorer les issues de grossesse (moins d'admission en service de soins intensifs néonatals notamment).
Il faut savoir que l'article de Mathiesen (23) est en complément de l'étude de Klemetti et al (15). Cet article montre qu'en plus d'un déséquilibre glycémique, un désordre tensionnel augmente le risque d'accouchement prématuré (spontané ou induit), et ce d'autant plus chez les patientes avec une néphropathie diabétique.

La revue de Bramham et Rajasingham (21) met en avant l'intérêt de la prise en charge préconceptionnelle car celle-ci permet d'optimiser les soins et d'informer les patientes de l'importance du suivi, mais aussi de les informer des complications possibles. En effet, le contrôle glycémique et le contrôle tensionnel permettent de préserver la fonction rénale. Cependant, les néphropathies diabétiques augmentent le risque de pré-éclampsie, de retard de croissance intra-utérin, d'accouchement prématuré et donc d'hospitalisation de manière générale. Il est donc important d'informer les patientes, tout en leur rappelant l'intérêt d'un suivi régulier, pluridisciplinaire et attentif.

Dans ces deux derniers articles (21,23), l'intérêt du traitement par Aspirine à dose faible (75 mg) pour prévenir du risque de pré-éclampsie a été mis en avant (diminution de 17 % chez les patientes à risque de pré-éclampsie selon une étude Duley et al en 2007 (41)).

L'article de Mathiesen et al (20) est en accord avec le reste des articles dont nous avons parlé ci-dessus, notamment l'intérêt de faire un bilan complet avant de débuter une grossesse. Il nous montre notamment que d'après une étude sur 83 patientes, 14 ont fait une pré-éclampsie, l'hémoglobine glyquée était de 8,2 % en moyenne à 11 semaines de grossesse dans ce groupe tandis que chez les 69 autres n'ayant pas fait de pré-éclampsie la moyenne était de 7,2 %. Sachant que l'HbA1c reflète l'équilibre glycémique des 2 à 3 mois précédents, cela donne une idée de son taux en périconceptionnel. Cependant, comme nous le verrons ensuite, de plus amples études sont nécessaires afin d'établir un réel lien de causalité.

Cet article traite également des traitements hypertensifs, et il semble important de rappeler que le traitement habituel des néphropathies diabétiques sont les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, or ceux-ci sont contre-indiqués pendant la grossesse, notamment à partir du deuxième trimestre.
Il est alors fondamental de faire le point avant de concevoir une grossesse pour adapter le traitement (potentiellement tératogène) et évaluer l'équilibre vasculo-rénal. (19)

Dans l'étude de Gutaj et al (21), réalisée sur 165 patientes au total en 2 ans, il n'a pas été trouvé de lien entre la prise en charge préconceptionnelle et le risque de pré-éclampsie. Cependant, le diabète de type 1 en lui-même est un facteur de risque de pré-éclampsie, notamment lorsqu'il y a une vasculopathie (rétinopathie, fonction rénale détériorée, rétrécissement des vaisseaux...). Il a également été mis en avant le fait qu'un contrôle strict de l'hémoglobine glyquée dès les premières semaines de grossesse serait une bonne prévention de la pré-éclampsie pour les patientes diabétiques de type 1. De plus, la prise de poids importante semble être un facteur de risque également (et ce peu importe le poids de départ). Toutefois, le principal facteur de risque reste la primiparité.

Dans l'étude de Castiglioni et al (17), réalisée sur près de 300 patientes, nous tendons vers les mêmes résultats. En effet, les facteurs prédictifs significatifs de pré-éclampsie sont l'hémoglobine glyquée élevée (notamment au premier trimestre), l'hypertension artérielle chronique, la présence d'une micro-albuminurie positive en début de grossesse et une prise de poids importante. Cependant, contrairement à l'étude précédente, la parité n'est pas significative en tant que facteur de risque.

## 4.2 Rétinopathie diabétique

De manière générale, ces 7 articles tendent vers le même résultat : un bilan préconceptionnel est nécessaire afin d'évaluer la présence d'une rétinopathie diabétique et son stade de sévérité.

Dans l'article de Morrison et al (14), il y a une partie très intéressante à prendre en compte qui nous dit que seulement 30 à 40 % des patientes diabétiques de type 1 (en Australie) ont une prise en charge préconceptionnelle alors qu'un examen ophtalmique avant de débuter une grossesse chez cette population de patientes est fortement recommandé. Cela montre bien que même s'il est prouvé que ce temps préconceptionnel est important, il y a encore du chemin à faire sur l'information des patientes.
Les articles de Mallika et al (26), Pomytkina et Sorokin (16), Egan et al (17), Gaucher et al (29) et Stalnikiewicz (30) sont en accord et ont établi 5 facteurs de risque principaux de progression de la rétinopathie diabétique pendant la grossesse : la grossesse en elle-même, le stade de sévérité de la RD en début de grossesse, un désordre glycémique (HbA1c élevée), l'ancienneté du diabète et la présence d'une hypertension artérielle. L'article de Bourry et al (31) insiste lui principalement sur l'ancienneté du diabète (≥ 10 ans) et une hémoglobine glyquée préconceptionnelle élevée.

C'est pour ces raisons qu'il est fortement recommandé d'informer les patientes diabétiques de type 1 du risque de progression de la rétinopathie diabétique et donc d'effectuer un bilan complet avant de vouloir débuter une grossesse. De manière générale, c'est un examen par fond d'œil qui est réalisé (14,15,19).

Il est enfin intéressant de remarquer que les conclusions et les recommandations de toutes publications internationales concernant la rétinopathie diabétique et la prise en charge préconceptionnelle sont les mêmes.

## 4.3 Prise en charge préconceptionnelle et diabète de type 1

Riskin-Mashiah et al (40) ont évalué la qualité de la prise en charge préconceptionnelle chez des patientes diabétiques. Le résultat est que cette dernière est suboptimale, c'est à dire que dans leur cohorte de 166 patientes 41,1 % des patientes ont eu un bilan ophtalmique, 43,9 % n'ont pas eu d'évaluation de la protéinurie, et seulement 44 % avaient une hémoglobine glyquée < 7 %. Or, dans de nombreux articles (31–37), il est recommandé de réaliser un bilan préconceptionnel et d'équilibrer la maladie avant de débuter une grossesse.

Dans la revue de Temple (36) une partie s'intéresse au pourquoi des patientes n'ont pas de prise en charge préconceptionnelle et les principales raisons retrouvées selon une étude sur 29 patientes sont les suivantes : une conception qui n'a pu être anticipée, les problèmes de fertilité, de mauvaises expériences avec les professionnels de santé, le désir d'avoir une grossesse « normale » et la logistique des hôpitaux et des cliniques. (42)
Wahabi et al (32), grâce à leur revue de littérature et méta-analyse de 24 articles, ont démontré que la prise en charge préconceptionnelle est efficace dans la diminution des malformations congénitales (Risk Ratio (RR) = 0,25), des accouchements prématurés (RR = 0,70), et des hyperglycémies maternelles au premier trimestre de grossesse (différence significative de 2,43). Cependant, ils n'ont pas pu prouver son efficacité dans la diminution des fausses-couches spontanées, des pré-éclampsies, des césariennes, de la macrosomie, des détresses respiratoires, des petits poids pour l'âge gestationnel (PAG) et des hypoglycémies néonatales. Concernant la pré-éclampsie, comme nous l'avions vu dans la première partie, Gutaj et al (18) n'avaient pas non plus émis de lien de causalité entre la prise en charge préconceptionnelle et la pré-éclampsie. Cela s'explique notamment par le fait que de nombreux autres facteurs entrent en compte (une prise de poids importante, une HbA1c élevée en début de grossesse, la présence d'une microalbuminurie en début de grossesse, ± parité selon les études,...).

Pour Gizzo et al (32), une hémoglobine glyquée proche de 6% en préconceptionnel et au premier trimestre de grossesse permettrait de diminuer différents risques. Le risque de malformations congénitales et d'accouchement prématuré (le diabète étant directement impliqué lorsque l'HbA1c est > 8%, d'autant plus s'il y a une néphropathie associée). De plus, contrairement à l'étude de Wahabi et al (32), cela permettrait également de diminuer le risque de fausses-couches spontanées, de mort fœtale et de décès périnataux.

Feldman et Brown (35) tendent vers ces mêmes conclusions, et ajoutent même une diminution du taux de césarienne. Parce que la prise en charge préconceptionnelle est aussi un temps d'information, de discussion, qui permet de faire le point sur l'indice de masse corporelle (IMC) et la nutrition. La HAS reconnaît l'obésité comme un facteur de risque de césarienne (43), elle explique même que l'odds ratio d'accouchement par césarienne augmente avec l'IMC. De ce fait, si la prise en charge préconceptionnelle inclut une perte de poids, donc une diminution de l'IMC, indirectement on diminue le risque d'accouchement par césarienne.
Tenant et al (39) s'intéressent particulièrement au risque de mort fœtale in-utéro (MFIU) et de décès périnataux, un risque augmenté par la présence d'un diabète préexistant (sans différence de prévalence entre les patientes DT1 ou DT2).

En effet, la prévalence de MFIU ou de décès périnatal est de 36,2 % chez les patientes diabétiques contre 10,1 % chez les patientes sans diabète. Si nous nous focalisons sur les MFIU, c'est encore plus flagrant : 29,7 % vs 6,5 % de prévalence respectivement. Chez ces patientes diabétiques, en plus de l'hémoglobine glyquée élevée, une rétinopathie pré-existante et un manque d'acide folique en préconceptionnel sont également liés à une augmentation du risque de mort fœtale ou de décès périnatal.

Dans la revue d'Alexopoulos et al (33), ils soulignent le fait que prévoir sa grossesse c'est faire un bilan d'un point de vue glycémique, mais aussi rénal, vasculaire et ophtalmique comme nous l'avons expliqué dans les deux précédentes parties. Même si la prise en charge préconceptionnelle n'a pas de lien direct avec la diminution du risque de pré-éclampsie, de césarienne ou de PAG, cette dernière permet tout de même d'évaluer la fonction rénale, et si cette dernière n'est pas optimale, il y a alors un risque plus élevé de ces trois complications. Indirectement, elle peut tout de même avoir un impact sur la diminution de ces risques.

Comme Wahabi et al (31), dans la revue de Cyganek (35) il est difficile de dire qu'une prise en charge préconceptionnelle et même un bon équilibre du diabète pendant la grossesse permet de diminuer le risque de macrosomie. La macrosomie étant un facteur de risque de détresse respiratoire, de cardiomyopathie et d'hypoglycémies néonatales. C'est pour cette raison que la prise en charge préconceptionnelle ne prouve pas son efficacité sur ces dernières complications citées, car elle n'a pas prouvé son efficacité sur la macrosomie. Cela peut s'expliquer par le fait que les patientes diabétiques de type 1 suivent aussi la tendance générale d'une augmentation de la prévalence de l'obésité, mais aussi par la prise de poids plus ou moins importante liée à la grossesse, qui peuvent être à l'origine d'une macrosomie.
Nous nous sommes intéressés à une autre étude de Cyganek (37) plus focalisée sur le traitement par insuline pendant la période préconceptionnelle. C'est une étude de cohorte rétrospective sur 15 ans, qui a mis en avant le fait que le traitement par pompe à insuline permet une baisse du taux d'HbA1c, mais aussi que dans les groupes de patientes ayant eu une prise en charge préconceptionnelle, l'hémoglobine glyquée du premier trimestre était largement plus basse que chez les patientes n'en ayant pas eu (6,8 % vs 7,7 % pour la période 1998-2002, 6,6 % vs 7,2 % pour la période 2003-2007, puis 6,1 % vs 7,5 % pour la période 2008-2012).

Ces résultats sont révélateurs de l'efficacité de cette prise en charge avant la grossesse, car comme nous l'avons vu plus tôt, une hémoglobine glyquée plus basse permet de diminuer les risques de complications materno-fœtales (notamment de malformations congénitales et d'accouchement prématuré).
# DISCUSSION

## 1. Analyse des points forts et limites de l'étude

Un des points forts de cette étude est le nombre d'articles trouvés malgré la spécificité du sujet. La population des patientes diabétiques de type 1 en elle-même n'est pas restreinte, car il s'agit d'une maladie fréquente. Toutefois, lorsqu'on s'intéresse aux patientes diabétiques de type 1 ayant des comorbidités liées au diabète (néphropathie, rétinopathie), cela restreint le nombre d'études. Ensuite, le fait de se centrer sur la période préconceptionnelle réduit également énormément le nombre d'articles disponibles. Cependant, nous avons tout de même réussi à trouver 24 articles permettant de répondre à la problématique.

Comme évoqué dans la méthodologie, la mise en évidence de résultats communs comme des divergences de résultats entre certaines études ont été très intéressants. Cela montre que des études sont encore nécessaires.

D'ailleurs, c'est aussi une limite de cette étude. La population spécifique associée à la période restreinte entraîne un nombre d'études disponibles peu conséquent, ainsi pour certaines complications, la prise en charge préconceptionnelle n'a pas encore démontré son intérêt. Ce manque d'études est d'ailleurs plusieurs fois évoqué dans différents articles. Mais cela peut-être vu comme une force, car c'est une question dont la réponse n'est pas complète ; c'est un sujet très intéressant pour lequel il y a encore plein d'études à mener.

## 2. Analyse des résultats

Comme nous l'avons dit précédemment, des études supplémentaires sont nécessaires sur cette population de patiente et l'impact réel de la prise en charge préconceptionnelle des patientes diabétiques de type 1, notamment concernant certaines complications.

En effet, par exemple, cette dernière n'a pas prouvé son efficacité dans la diminution des risque de pré-éclampsie, de césarienne et de macrosomie (18,32), mais cela peut s'expliquer par le fait qu'ils dépendent plutôt d'une prise en charge et d'une surveillance pendant la grossesse et notamment pendant la deuxième partie de celle-ci, et non en période préconceptionnelle.
En effet, concernant les complications vasculo-rénales (néphropathie diabétique, hypertension artérielle), cette prise en charge préconceptionnelle permet d'évaluer la fonction rénale et l'équilibre tensionnel. Ainsi, si les objectifs ne sont pas atteints pour débuter une grossesse, il est possible de rééquilibrer en débutant ou en ajustant un traitement déjà instauré.

Une fonction rénale stable ainsi qu'une tension artérielle normale permettent de débuter une grossesse plus sereinement en diminuant le risque d'accouchement prématuré (spontané ou induit), car l'association d'un déséquilibre glycémique et d'un déséquilibre tensionnel augmente celui-ci, d'autant plus si la patiente souffre d'une néphropathie diabétique. (22,23)

Il existe un second intérêt lorsqu'un traitement est déjà en place. Cela permet d'éventuellement modifier le traitement car ce dernier est possiblement tératogène (le traitement de première intention de la néphropathie diabétique sont les inhibiteurs de l'enzyme de conversion qui sont contre-indiqués chez la femme enceinte). Ainsi, on l'adapte avant d'arrêter la contraception et d'envisager une conception. (19,20,23,24)

Pour ce qui est de la rétinopathie diabétique, l'étude des articles a permis de mettre en évidence deux principaux facteurs de risque d'évolution de cette dernière : l'ancienneté du diabète (facteur sur lequel nous ne pouvons pas agir mais que nous devons prendre en compte afin de porter une attention plus particulière aux patientes DT1 depuis l'enfance) et une hémoglobine glyquée élevée en préconceptionnel. (26-31) A cela s'ajoute la grossesse en elle-même, le stade de sévérité de la rétinopathie en périconceptionnel et la présence d'une hypertension artérielle associée. (26-30)

S'il y a des facteurs sur lesquels nous ne pouvons pas agir, nous devons agir sur les autres facteurs modifiables. Principalement : l'hémoglobine glyquée en préconceptionnel. C'est uniquement en réalisant une prise en charge préconceptionnelle que nous pouvons réduire le risque d'évolution de la rétinopathie diabétique en agissant sur ce facteur. De plus, cela permet de réaliser un fond d'œil en amont pour dépister une rétinopathie diabétique, évaluer son stade de sévérité, et la traiter avant la grossesse si besoin. Enfin, l'hypertension artérielle est, comme nous l'avons vu précédemment, un facteur de risque de complications chez les patientes diabétiques de type 1, c'est pour cela que l'on évalue son équilibre en préconceptionnel (cf : paragraphe précédent sur les complications vasculo-rénales).
Ainsi, la prise en charge préconceptionnelle a un intérêt significatif dans la diminution du risque de progression de la rétinopathie diabétique pendant la grossesse, car grâce à celle-ci nous pouvons agir sur trois facteurs de risques reconnus qui sont l'hémoglobine glyquée, le stade de sévérité de la rétinopathie diabétique et la présence d'une hypertension artérielle.

Nous avons exposé au début de cette analyse les complications sur lesquelles la prise en charge préconceptionnelle n'avait pas prouvé son intérêt. Ensuite, nous avons montré quel était son intérêt d'un point de vue vasculo-rénal puis ophtalmique. Il est important de dire que toutes les complications liées au diabète de type 1 pendant la grossesse sont également liées entre elles. En effet, un déséquilibre entraîne facilement un autre. De ce fait, cette prise en charge préconceptionnelle se doit d'être pluridisciplinaire et globale, pour obtenir les meilleurs résultats possibles.

La prise en charge préconceptionnelle permet de diminuer les risques de malformations congénitales, d'accouchement prématuré et d'hyperglycémies maternelles au premier trimestre de grossesse. (32)

Comme nous l'avons vu dans l'introduction, ce sont les désordres glycémiques du premier trimestre qui sont principalement responsables des malformations congénitales (6), ainsi obtenir un diabète équilibré avant la conception (pour rappel, l'objectif est d'avoir une hémoglobine glyquée aux alentours de 6%) permet directement de diminuer ce risque. Les médicaments tératogènes, tels que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion par exemple (traitement de première intention des néphropathies diabétiques), peuvent également être responsables de malformations. Ainsi, la prise en charge préconceptionnelle permet donc d'avoir deux champs d'action pour diminuer le risque de malformations congénitales : l'équilibre glycémique et l'arrêt des traitements tératogènes utilisés dans la prise en charge de la néphropathie diabétique.

Un des autres intérêts d'avoir un équilibre glycémique maternel en préconceptionnel et au début de grossesse est d'éviter les hyperglycémies chez le fœtus, ce qui permet alors de diminuer le risque d'hydramnios (7,16).
De plus, éviter une hyperglycémie fœtale, c'est éviter l'hyperinsulinisme fœtal réponse, qui peut entraîner la macrosomie, les malformations cardiaques et le retard de maturation pulmonaire (7,11,16). Enfin, si nous évitons cette hyperinsulinisme fœtal, on évite l'hyperanabolisme fœtal, qui entraîne lui une hypoxie tissulaire et qui peut être responsable d'une mort fœtale in-utéro. (7,16) Ce qui peut expliquer le risque augmenté chez cette population de patientes comme nous l'avons vu avec l'étude de Tennant et al. (39)

Lors de l'étude des articles nous avons exposé qu'il n'est pas prouvé que la prise en charge préconceptionnelle permettait de diminuer ces risques. (32,36) Cependant il est prouvé que cela permet de diminuer les désordres glycémiques du premier trimestre, ainsi indirectement, nous diminuons le risque d'observer cette cascade d'événements et ses différentes complications.

Concernant l'accouchement prématuré, le diabète peut en être responsable de différentes manières. Pour l'accouchement prématuré spontané, il s'explique principalement par une rupture prématurée des membranes (en lien par exemple avec une macrosomie, la rupture pouvant entraîner des contractions utérines puis l'accouchement). Pour l'accouchement prématuré induit (par déclenchement ou par césarienne), l'indication est principalement la pré-éclampsie, ou un retard de croissance intra-utérin, des troubles du rythme cardiaque fœtal... (35) Ces complications sont principalement retrouvées lorsque l'hémoglobine glyquée est élevée (supérieure à 8% pour Gizzo et al (33), supérieure à 7% pour Feldman et Brown (35)), et notamment s'il y a une néphropathie diabétique associée. (33)

La prise en charge préconceptionnelle a alors un intérêt dans la diminution du risque d'accouchement prématuré en permettant un équilibre du diabète et un équilibre de la néphropathie diabétique avec un traitement adapté à la femme enceinte. Elle ne peut prévenir directement des complications qui entraînent l'accouchement prématuré (car trop à distance), mais obtenir un terrain stable permet d'espérer une issue de grossesse plus favorable.
Pour conclure cette analyse, nous pouvons dire que la prise en charge préconceptionnelle, en plus de permettre la diminution des risques liés au diabète de type 1 pendant la grossesse, permet un temps d'information et de discussion avec la patiente. En effet, ce temps avant la grossesse, est important d'un point de vue médical mais également d'un point de vue psychologique, préventif et social. Comme nous l'avons vu, la grossesse d'une patiente diabétique de type 1 nécessite une prise en charge globale et pluridisciplinaire. C'est un suivi qui peut être lourd, de la préconception au post-partum. Ainsi, les professionnels de santé ont le devoir d'informer sur les modalités de ce long suivi, son intérêt, les risques possibles et de réaliser une prévention liée au diabète mais également de manière plus générale (par exemple, sur le poids/l'IMC/la prise de poids pendant la grossesse).

### 3. Propositions ou perspectives

L'étude de Riskin-Mashiah et al (40) montrait que la prise en charge préconceptionnelle est suboptimale chez notre population de patientes. Quelles en sont les raisons ? Il serait très intéressant de rencontrer des patientes diabétiques de type 1 ayant déjà accouché au moins une fois, pour tout d'abord savoir s'il y a eu une prise en charge préconceptionnelle et si oui, comment s'est elle déroulée ; et si non, pourquoi il n'y en a pas eu.

Nous pouvons imaginer de multiples raisons sur lesquelles nous pourrions certainement travailler afin d'améliorer les issues de grossesse des patientes DT1 grâce à la prise en charge préconceptionnelle : une mauvaise information de la part des professionnels de santé, une mauvaise compréhension de la part des patientes, pour des raisons socio-économiques, un mauvais suivi du diabète et/ou gynécologique de manière générale, des difficultés de travail en équipe entre les diabétologues et les gynécologues dans les centres hospitaliers...

Tout d'abord, il peut être intéressant de réaliser une information en amont chez les patientes adolescentes concernant l'importance de la contraception, en expliquant que le jour où elle désire avoir un enfant il faut d'abord en parler avec son diabétologue et son gynécologue afin de réaliser un bilan. Cela pourrait permettre d'éviter une partie des grossesses non anticipées.
Ensuite, les diabétologues et les gynécologues doivent travailler en collaboration, et doivent s'assurer que leurs patientes soient informées sur ce qu'est la prise en charge préconceptionnelle, ce que cela implique, son intérêt.

Nous avons effectué quelques recherches sur le fonctionnement de différents établissements en France pour la prise en charge du diabète pendant la grossesse. Pour la plupart, le fonctionnement est similaire à celui du CHU Amiens-Picardie : une collaboration entre les gynécologues et les diabétologues, avec une diététicienne référente pour les patientes enceintes diabétiques (diabète pré-existent et diabète gestationnel), et des sages-femmes référentes sur le sujet. Dans certains centres il y a également des infirmières spécialisées en diabétologie qui accompagnent les patientes et les voit de façon ponctuelle, avec parfois des services ambulatoires de grossesse pour la surveillance glycémique (ex : CHU de Rennes).

Pour terminer, nous souhaitons rappeler qu'il semble nécessaire de réaliser des études de cohorte et/ou des études cas-témoins sur un nombre important de patientes afin de démontrer l'intérêt de la prise en charge préconceptionnelle dans la prévention de certaines complications telles que la pré-éclampsie, la macrosomie, ou encore les avortements spontanés précoces.
## CONCLUSION

Alors que la prise en charge du diabète de type 1 pendant la grossesse semble bien connue du monde médical, la prise en charge préconceptionnelle quant à elle, rencontre moins de succès. En effet, il semblerait que moins de la moitié des patientes diabétiques de type 1 planifient leur grossesse, alors que cela est recommandé par les hautes instances, et ce à travers le monde.

Une prise en charge préconceptionnelle a pourtant, grâce à de multiples études internationales, démontré son intérêt dans la diminution des risques de complications materno-fœtales liées au diabète de type 1 pendant la grossesse. À travers cette revue de littérature nous avons pu mettre en évidence qu'elle permettait de diminuer le risque de progression d'une rétinopathie diabétique, le risque de malformations congénitales, le risque d'hyperglycémies maternelles au premier trimestre de grossesse (et donc indirectement, ses conséquences) ainsi que le risque d'accouchement prématuré.

La prise en charge préconceptionnelle a pour objectif principal l'équilibre du diabète, tant sur le point glycémique, vasculaire, rénal, qu'ophtalmique. C'est cet équilibre global qui permet d'espérer et d'obtenir des issues de grossesse plus favorables. Cependant, elle doit encore faire ses preuves concernant certaines complications et donc être le sujet d'autres études à l'avenir. Cela concerne notamment la pré-éclampsie, la macrosomie, les fausses-couches spontanées et la césarienne.

Enfin, c'est l'occasion de discuter avec la patiente, de l'informer, de répondre à ses questions, de faire de la prévention et de promouvoir la santé. En effet, en plus de l'objectif médical, la prise en charge préconceptionnelle permet de préparer ou re-préparer les patientes à vivre cette grossesse à risque, dont le suivi est plus médicalisé qu'une grossesse sans pathologie associée.

La prise en charge préconceptionnelle d'une patiente diabétique de type 1 ancre une alliance thérapeutique pluridisciplinaire entre l'équipe de gynécologie-obstétrique et l'équipe de diabétologie et permet de débuter une grossesse à risque sur un terrain équilibré. C'est également l'instauration d'une relation de confiance, entre les professionnels de santé entre eux, mais également avec la patiente. La sage-femme a, dans le suivi de ces patientes, un rôle de prévention et de ré-orientation avant la grossesse, puis d'accompagnement et de surveillance pendant la grossesse.
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# ANNEXES

## 1. Annexe 1 : Extrait du tableau résumant les articles présélectionnés.

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## RÉSUMÉ

INTRODUCTION : Il existe de nombreuses complications obstétricales liées au diabète de type 1 pendant la grossesse. La programmation de la grossesse chez une patiente diabétique de type 1 est une étape clé afin d'évaluer le retentissement du diabète et de vérifier son bon équilibre avant de tenter une conception, en accord avec le gynécologue-obstétricien et le diabétologue.

MÉTHODES : Nous avons effectué une revue de la littérature afin de démontrer l'intérêt de la prise en charge préconceptionnelle dans la diminution des risques de complications materno-fœtales liées au diabète de type 1.

RÉSULTATS : La prise charge préconceptionnelle permet d'éviter une progression de la rétinopathie diabétique, permet d'adapter le traitement des néphropathies, diminue le risque de désordres glycémiques du premier trimestre de grossesse, d'accouchement prématuré et de malformations congénitales.

DISCUSSION : Des études supplémentaires sont nécessaires pour démontrer son intérêt dans la diminution des risques de pré-éclampsie, de macrosomie, d'avortements spontanés et de césarienne. La prise en charge préconceptionnelle est également un temps d'information, de discussion et de prévention.

MOTS CLÉS : Diabète de type 1 / Diabète insulinodépendant / Soins préconceptionnels / Rétinopathie diabétique / Néphropathie diabétique / Malformations congénitales / Pré-éclampsie / Revue de la littérature

## ABSTRACT

INTRODUCTION : There are many obstetric complications associated with type 1 diabetes during pregnancy. The planning of pregnancy in a type 1 diabetic patient is a key step in order to evaluate the impact of diabetes and check its balance before attempting a conception, in agreement with the gynecologist-obstetrician and the diabetologist.

METHODS : We conducted a systematic review in order to demonstrate the interest of preconception care in reducing the risk of maternal-fetal complications associated with type 1 diabetes.

RESULTS : Preconception care helps to prevent progression of diabetic retinopathy, to adapt the treatment of nephropathy, reduces the risk of glycemic disorders of the first trimester of pregnancy, preterm delivery and congenital defects.

DISCUSSION : Additional studies are needed to demonstrate its interest in reducing the risk of pre-eclampsia, macrosomia, spontaneous abortions and caesarean section. Preconception care is also a time for information, discussion and prevention.

KEYWORDS : Diabetes mellitus, type 1 / Preconception care / Diabetic retinopathy / Diabetic nephropathy / Congenital defects / Pre-eclampsia / Systematic review