L’accès à des soins spécialisés en milieu carcéral est complexe et difficile, particulièrement en ophtalmologie. L’objectif principal de cette étude était de mettre en place une téléexpertise d’ophtalmologie en milieu pénitentiaire pour améliorer le dépistage visuel.

Il s’agit d’une étude prospective, monocentrique, observationnelle descriptive portant sur tous les patients adressés, présents ou entrants au sein du centre pénitentiaire pour hommes de Rennes. L’examen ophtalmologique a été réalisé grâce des appareils semi-automatisés VX 650 et Eye Refract par le personnel médical et paramédical du centre pénitentiaire non qualifié en ophtalmologie. Le critère de jugement principal était un critère composite de faisabilité, permettant la validation de l’acte de téléexpertise. Celui-ci a évalué l’association d’une pression intraoculaire, d’une rétinographie et d’une lampe à fente, interprétables, associées à une acuité visuelle cohérente.

Quatre-vingt seize patients ont participé à l’étude, l’âge moyen était de 41 ans. Le critère de jugement principal a été atteint pour 78 téléexpertises (81,3 %). Soixante-deux téléexpertises (64,6 %) ont été validées sans nécessité d’une consultation en présentiel.

Dans notre étude, 34 patients (35,4 %) ont nécessité un deuxième examen en présentiel. Cela s’explique principalement par deux critères de convocation (analyse de l’angle iridocornéen et erreurs de réfraction subjective). Notre protocole de téléexpertise d’ophtalmologie pourra être amélioré par une prise en charge à distance par un professionnel qualifié (ophtalmologiste, orthoptiste) dans certaines situations afin de réduire le nombre de patients convoqués pour une consultation de contrôle.

Access to specialty care in prisons is complex and difficult, particularly in ophthalmology. The main goal of this study was to set up an ophthalmology telemedicine service in prisons to improve visual screening.

This was a prospective, single-center, observational, descriptive study including all patients referred, present, or entering the men's penitentiary in Rennes. The ophthalmological examination was performed using the semi-automated devices, VX 650 and Eye Refract, by the medical and paramedical staff of the penitentiary, who were not qualified in ophthalmology. The primary endpoint was a composite feasibility criterion, allowing validation of the telemedicine encounter. It assessed a combination of interpretable intraocular pressure, fundus photography, slit-lamp examination and consistent visual acuity.

Ninety-six patients participated in the study, with a mean age of 41years. The primary endpoint was achieved for 78 telemedicine encounters (81.3%). Sixty-two encounters (64.6%) were validated without the need for an in-person consultation.

In our study, 34 patients (35.4%) required a second, in-person examination. This was mainly due to two criteria for requesting an in-person visit (iridocornealangle analysis and subjective refraction errors). Our ophthalmology telemedicine protocol might be improved by remote management by a qualified professional (ophthalmologist, orthoptist) in certain situations to reduce the number of patients requiring a follow-up consultation.

# Introduction

Selon le ministère de la Santé, la télésanté regroupe l’ensemble des activités (soin, consultation, etc.) exercées entre des professionnels de santé et leurs patients grâce au numérique. Elle permet notamment d’établir un diagnostic, d’assurer un suivi médical, de prescrire des produits de santé.

Il existe déjà de nombreux exemples de réussite en téléophtalmologie : dépistage et surveillance de la rétinopathie diabétique, dépistage de la rétinopathie du prématuré, renouvellement optique avec les protocoles ReNouvellement optique (RNO) et Muraine-Frété… [1–10]. De nombreux protocoles font régulièrement l’objet d’étude et d’actualisation.

Les délais actuels au centre pénitentiaire pour hommes de Rennes sont estimés à plus de 7 mois pour accéder à une consultation d’ophtalmologie (source personnelle, médecin référent du centre pénitentiaire pour hommes de Rennes). Ce délai n’est pas un cas isolé comme le rappel l’Observatoire international des prisons section française, dans son enquête réalisée en 2021, les rendez-vous les moins accessibles sont les rendez-vous dentaires, suivis des rendez-vous de kinésithérapie, de psychiatrie, de cardiologie et d’ophtalmologie [11]. Les unités sanitaires en milieu pénitentiaire (USMP) signalent fréquemment la pénurie de recours à des consultations spécialisées.

Les différentes feuilles de route relatives à la santé des personnes placées sous main de la justice, encouragent le développement de la télémédecine en milieu pénitentiaire. De nombreux freins existent en milieu carcéral et il semble que le déploiement de la télémédecine soit beaucoup plus lent dans les établissements pénitentiaires que dans le reste du territoire [11]. La télémédecine est depuis plusieurs années en plein développement, particulièrement accéléré avec la crise sanitaire de 2020 liée à la COVID-19. En prison, son utilisation concerne également la psychiatrie dans le cadre de téléconsultation mais aussi la dermatologie dans le cadre de téléexpertise [12–14].

La faible disponibilité du personnel formé (orthoptiste, ophtalmologiste) à se rendre en milieu pénitentiaire, pose la question de la délégation de tâches au personnel paramédical présent au sein des unités sanitaires en milieu pénitentiaire (USMP). En effet le personnel paramédical est disponible et est déjà habilité à effectuer certaines consultations (addictologie notamment).

Notre étude s’inscrit en continuité avec les différentes feuilles de route actuelles sur le développement et l’amélioration de la santé de la population carcérale avec un développement de la télémédecine et une amélioration de l’accès à des soins spécialisés d’ophtalmologie.

L’objectif principal était de mettre en place une téléexpertise d’ophtalmologie où les examens réalisés par le personnel médical et paramédical du centre pénitentiaire non qualifié en ophtalmologie sont ensuite analysés par un ophtalmologue du CHU de Rennes. Nous avons également analysé les facteurs impliquant une consultation secondaire en présentiel.

# Matériels et méthodes

Nous avons conduit une étude prospective, monocentrique, observationnelle descriptive sur l’ensemble des patients adressés, présents ou entrants au centre pénitentiaire pour hommes de Rennes-Vezin-le-Coquet, d’une capacité d’accueil de 690 places, sur la période du 04 septembre 2023 au 23 octobre 2023. La population incluse dans l’étude était constituée des patients du centre pénitentiaire de Rennes qui avaient exprimé ou formulé une demande explicite de consultation en ophtalmologie. Les critères d’exclusion comprenaient le refus du patient et les personnes faisant l’objet d’une protection légale (sauvegarde de justice, curatelle, tutelle). Chaque patient a accepté de subir un bilan médicalisé réalisé par un personnel médical ou paramédical non qualifié en ophtalmologie, avec réception de l’ordonnance émise par un ophtalmologiste dans les 8jours suivant l’analyse du bilan via la télémédecine.

Tout patient souhaitant se soumettre au protocole se voyait proposer une consultation à distance au sein du service sanitaire du centre pénitentiaire ou au sein du service d’ophtalmologie du CHU de Rennes en cas de nécessité. Le consentement a été obtenu pour chaque individu participant à l’étude, avec une information détaillée sur le protocole.

Le critère de jugement principal était un critère composite de faisabilité, permettant la validation de l’acte de téléexpertise. Celui-ci a évalué l’association d’une pression intraoculaire, d’une rétinographie et d’une lampe à fente, interprétables, associées à une acuité visuelle cohérente. Le critère de jugement secondaire était le recours à une consultation physique.

L’examen ophtalmologique a été réalisé au moyen des appareils semi-automatisés VX 650 combiné à l’Eye Refract par le personnel médical et paramédical du centre pénitentiaire. Ces derniers ont bénéficié d’une formation technique d’une demi-journée pour l’utilisation des appareils. Parmi le personnel médical et paramédical du centre pénitentiaire, 7 membres (majoritairement paramédicaux) ont effectué les examens, avec un nombre de patients examinés variant de 1 à 29 patients et une médiane de 10 patients par membre. L’appareil Visionix® VX 650 (Fig. 1
                     ) permet un examen antéro-postérieur complet pour la détection et le suivi des principales pathologies oculaires (Visionix - Luneau. Brochure VX 650, 2022). L’analyse des segments antérieur et postérieur repose sur plusieurs outils : autorefractomètre (ARK), aberromètre, topographe, pachymètre, caméra Scheimpflug, tonomètre et rétinographe non mydriatique. Dans notre étude afin de dépister les patients suspectés d’avoir un angle étroit et devant bénéficier d’une consultation de contrôle nous avons utilisé les critères suivants validés dans la littérature : ACV (anterior chamber volume) <100mm3, ACD (anterior chamber depth) <2,1mm, ACA (anterior chamber angle) <20° [15–18]. L’appareil Visionix® Eye Refract (Fig. 2
                     ) correspond à un système permettant grâce à la technologie Wavefront (front d’onde), d’effectuer une mesure de la réfraction simultanément sur les deux yeux. Une fois la réfraction obtenue, l’algorithme Quick Pro© permet à un opérateur non qualifié en ophtalmologie d’affiner les résultats et de déterminer la prescription la plus confortable à l’aide de quelques questions comparatives (Visionix - Luneau. Brochure Eyerefract, 2022).

Une acuité visuelle sans correction a également été mesurée au cours de l’étude. Celle-ci a été comparée à la réfraction subjective obtenue par l’Eye Refract afin de déterminer la cohérence de cette dernière.

L’étude a obtenu un avis favorable du comité éthique du CHU de Rennes le 19 décembre 2023. Les analyses ont été réalisées avec le logiciel SAS, version 9.4. Les variables quantitatives ont été décrites de la manière suivante : N, moyenne±écart-type, minimum - Q1 - médiane - Q3 - maximum. Pour les variables qualitatives, l’effectif (N) et le pourcentage (%) ont été présentés pour chaque modalité.

# Résultats

Nous avons inclus 96 patients, les caractéristiques de la population d’étude sont résumées dans le Tableau 1
                     . La population était jeune, avec une moyenne d’âge de 41 ans.

Le renouvellement ou l’adaptation d’une correction optique était le motif principal de consultation pour 58 patients (71,6 %). Pour 10 patients (12,3 %) la téléexpertise s’intégrait dans le cadre d’un suivi pénitentiaire. Pour 3 patients (3,7 %), il s’agissait d’un examen d’arrivée. La durée moyenne de réalisation des examens était estimée à 21minutes.

L’acuité visuelle issue de la réfraction subjective de l’Eye Refract s’est révélée cohérente chez 82 patients (86,3 %) en comparaison à la réfraction objective du VX 650, à la correction optique portée par le patient et à la mesure de l’acuité visuelle sans correction.

Le taux de réussite des différents examens est résumé dans le Tableau 2
                     .

Soixante dix huit patients (81,3 %) avaient une téléexpertise validée et remplissaient le critère composite de faisabilité. Soixante deux téléexpertises (64,6 %) ont été validées sans nécessité d’une consultation en présentiel. Trente quatre patients (35,4 %) ont été convoqués pour une consultation en présentiel. Parmi ces patients 16 d’entre eux (47,1 %) avaient une téléexpertise validée avec suspicion de pathologies oculaires ; et 18 (52,9 %) avaient une téléexpertise non validée car les examens n’étaient pas interprétables. Les principaux résultats de la téléexpertise sont présentés dans le Tableau 3
                     .

Sur l’ensemble des consultations, 4 ont été dépistées comme urgentes et ont nécessité la réalisation d’une consultation en présentiel sous 7jours.

Quatorze (14,6 %) mesures de réfraction subjective étaient jugées non cohérentes avec les examens et ont nécessité une consultation en présentiel. Les autres motifs de consultation en présentiel comprenaient notamment un contrôle de la gonioscopie devant 8 suspicions d’angle étroit (8,3 %), un contrôle de la pression intraoculaire chez 5 patients (5,2 %). Le Tableau 4
                      répertorie les motifs de consultation en présentiel. Les consultations ont été programmées sous 3 mois sur le site du centre pénitentiaire ou au CHU de Rennes en fonction des examens complémentaires nécessaires.

Nous avons réalisé 29 consultations en présentiel (5 perdus de vue). Dix-neuf examens (65,5 %) étaient considérés comme normalisés. 10 patients (34,5 %) présentaient une pathologie oculaire.

La téléexpertise a permis le diagnostic par œil de 6 angles étroits (26 %), 4 neuropathies toxico-carentielles (18 %), 3 cataractes (13 %). La répartition des nouveaux diagnostics est présentée sur la Fig. 3
                     .

La téléexpertise a donné lieu par œil à 11 prises en charge médicale : 4 iridotomies périphériques, 5 instaurations d’un collyre topique hypotonisant et une vitaminothérapie orale. Ainsi que 2 prises en charge pour chirurgie de la cataracte par phacoémulsification. Huit patients ont bénéficié d’une consultation de contrôle devant la suspicion d’un angle iridocornéen étroit selon les critères préalablement sélectionnés. Parmi les patients nouvellement convoqués, 3 (42,9 %) présentaient effectivement un angle étroit mis en évidence lors d’une gonioscopie et 2 (66,7 %) d’entre eux ont bénéficié de la réalisation d’une iridotomie périphérique.

# Discussion

Notre étude est novatrice dans l’amélioration du dépistage visuel en milieu pénitentiaire. Nous avons choisi d’utiliser des appareils semi-automatisés répondant aux besoins du milieu pénitentiaire : le VX 650 apporte une imagerie complète, la seule imagerie manquante est l’OCT, associé à l’Eye Refract il assure également une réfraction subjective [4,19].

Dans la littérature peu d’études sont disponibles sur l’utilisation de la télémédecine en milieu pénitentiaire [20,21].

Dans notre étude, nous avons choisi d’élargir les critères généralement utilisés dans les protocoles de téléophtalmologie pour assurer un suivi plus complet d’un grand nombre de patients [9,10].

Le taux de consultations complètes et validées correspondant à notre critère composite de faisabilité s’est révélé comparable aux autres études de téléophtalmologie [3,22], (Projet doré : dépistage des pathologies oculaires chez les résidents en Ehpad, Jean-Claude Quintyn - chef de service d’ophtalmologie au CHU de Caen Normandie, Sfaxi Mohamed-Ghazi). Dans notre étude 35,4 % des consultations ont nécessité un 2e examen en présentiel. Ce taux s’explique en partie par nos critères de convocation qui incluaient l’analyse de l’angle iridocornéen et les mesures incohérentes de la réfraction subjective.

L’imagerie Scheimpflug fournit des données de topographie cornéenne (surface cornéenne antérieure et postérieure), de kératométrie, de rayons de courbure, de puissance cornéenne (avec l’axe et l’ampleur de l’astigmatisme), des données de pachymétrie (épaisseur cornéenne au centre, à l’apex, au point le plus fin), de profondeur de la chambre antérieure, de diamètre de la pupille, de taille de l’angle, d’opacification et d’épaisseur du cristallin. Nous l’avons utilisée pour compléter l’examen clinique et analyser l’angle iridocornéen. Ses indications ont déjà montré leur intérêt dans des études préalables mais ne sont pas utilisées en pratique courante. Une étude récente rapporte que sur 12 mois d’utilisation chez des patients consultant pour renouveler leur correction optique, l’utilisation du VX 650 avait permis de dépister de très nombreux cas d’angles à tendance étroite et d’adapter la prise en charge : surveillance, iridotomie ou éventuelle chirurgie du cristallin, l’imagerie apportait une preuve médicolégale [19]. Les résultats dans notre étude semblent en faveur de la réalisation de cet examen dans cette population jeune.

Pour rappel, la réfraction débute par une mesure automatisée par une machine appelée auto-réfractomètre qui permet d’estimer le degré de myopie ; d’hypermétropie et d’astigmatisme.

Elle se poursuit au travers d’une monture automatisée sur laquelle des verres de correction de puissance variable peuvent être présentés, et avec une projection de lettres sur un écran situé à 5 mètres. L’examinateur utilise des techniques particulières dites de « brouillage » pour obtenir des mesures fiables et non perturbées par des efforts d’accommodation inconscients. Les mesures sont effectuées œil par œil, puis en vision binoculaire (Examen de la réfraction - Docteur Damien Gatinel, 2010).

La réfraction assistée par l’EyeRefract s’est montrée délicate pour les patients atteints de strabisme, lors de la présence d’une maladie oculaire, d’antécédents d’intervention chirurgicale ou de traumatisme, ou en présence d’autres dysfonctionnements oculaires affectant l’autoréfraction binoculaire et nécessitant une mesure de la réfraction en monoculaire. 14 patients ayant une réfraction subjective incohérente ont dû bénéficier d’un nouvel examen.

Plusieurs projets de téléophtalmologie ont également rappelé que les images de mauvaise qualité constituent la principale raison de référence à un spécialiste, notre étude ne fait pas exception [23]. Les nouvelles convocations liées aux examens non interprétables, s’expliquent en partie par les difficultés rencontrées par le personnel paramédical et médical à définir un examen comme interprétable, soulignant l’importance d’assurer une formation continue entre le déléguant et le délégué. Il semble intéressant de définir des critères de qualité des clichés, comme dans le cadre du dépistage de la rétinopathie diabétique, afin d’éviter la multiplication des contrôles [24,25].

Les améliorations technologiques, notamment l’utilisation des appareils connectés permettant la prise en main à distance du matériel, offre aujourd’hui la possibilité de bénéficier d’un professionnel formé (orthoptiste, ophtalmologiste) pour réaliser l’examen à distance, à titre systématique ou en présence d’une difficulté pour un patient et ainsi réduire le nombre de patients convoqués pour une consultation de contrôle notamment pour les problèmes de réfraction. En effet, des études montrent que la réfraction à distance est comparable à celle réalisée en présentiel [26–28].

Par ailleurs, les patients incarcérés représentent une population particulièrement vulnérable, avec une prévalence accrue de problèmes de santé aigus et chroniques par rapport à la population générale. Pour beaucoup, la prison est le premier contact avec le système de santé, environ 80 % des personnes vont voir un prestataire médical pendant leur incarcération [29].

L’instauration d’une téléexpertise en milieu carcéral permet d’accroître le dépistage visuel de cette population. Elle permet de limiter les extractions aux patients devant bénéficier d’examens complémentaires non disponibles en centre pénitentiaire (OCT, champ visuel, bilan orthoptique …). Elle contribue également à diminuer le nombre de consultations en présentiel manquées, qui représentent environ 15 % dans notre étude. En effet, la disponibilité limitée des escortes pénitentiaires pour les extractions médicales entraîne fréquemment des annulations ou des reports au dernier moment. Dans notre étude, les examens ont été réalisés majoritairement par l’équipe paramédicale du centre pénitentiaire. En effet, l’intégration des infirmiers diplômés d’État (IDE), exerçant dans les unités sanitaires en milieu pénitentiaire (USMP), dans les protocoles de téléexpertise d’ophtalmologie permet d’envisager une généralisation de cette pratique plus rapide. De plus, afin d’assurer la pérennité des projets de téléexpertise en milieu carcéral, la participation d’un minimum d’acteurs sera nécessaire (directeur(trice) motivé(e), médecin du centre pénitentiaire motivé(e), ophtalmologiste motivé(e), et équipe paramédicale impliquée). La téléexpertise devra également s’adapter à la réduction du nombre de lecteurs disponibles (dépistage de la rétinopathie diabétique. OPHDIAT 2004–2024 : 20 ans déjà - P. Massin – Journée nationale de la téléophtalmologie – septembre 2024). Pour éviter de surcharger les emplois du temps déjà bien remplis, des créneaux spécifiques devront être dédiés à la lecture et à la réponse des demandes de téléexpertise.

Le protocole devra être territorialisé, anticipé et élaboré en amont avec une structure de proximité capable d’assurer la continuité du parcours de soins.

Nous n’avons pas réalisé d’analyse médicoéconomique, d’un point de vue financier l’intérêt de la mise en place d’une téléexpertise est déjà démontrée : réduction des frais de transport (prix d’une extraction en milieu carcéral élevé) et répond dans ce cadre à la question de sûreté et de sécurité [30–32]. Depuis 2019, la téléexpertise est reconnue comme un acte codifié dans la nomenclature de la classification commune des actes médicaux (CCAM). Cependant, la cotation actuelle reste insuffisante pour compenser l’investissement initial en matériel.

Malgré l’absence de mesure du taux d’acceptation des patients au projet, l’ensemble de la population d’étude a exprimé un enthousiasme important à l’idée d’effectuer un « check up » visuel avec un délai d’attente réduit.

La généralisation sur les prisons du territoire français est une question délicate, la mobilité des appareils semble intéressante pour répondre à la problématique financière. Les appareils portatifs fréquemment utilisés dans les protocoles de téléophtalmologie semblent manquer en fiabilité pour la population carcérale jeune et exigeante. La place de la téléophtalmologie mobile (TOM) (Service de téléconsultation mobile en ophtalmologie (TOM) - CHCA, 2022, https://chca.fr/service-de-teleconsultation-mobile-en-ophtalmologie-tom/) au même titre que ce qui est effectué en zone rurale devra être clarifiée pour les centres pénitentiaires.

# Conclusion

Notre étude semble apporter une réponse intéressante afin d’améliorer la santé visuelle en milieu pénitentiaire. Il est pertinent de positionner la télémédecine comme un moyen d’améliorer l’accès aux soins, en particulier pour les populations vulnérables. Son expansion pourra être améliorée par la possibilité d’une prise en main à distance par un professionnel qualifié dans certaines situations afin de réduire le nombre de patients convoqués pour une consultation de contrôle.

Au Dr Antoine Petiau, médecin du centre pénitentiaire pour hommes de Rennes.

Merci d’avoir participé à ce projet. J’espère que cette collaboration pourra ouvrir la voie à d’autres initiatives similaires à l’avenir.