# Renseignements cliniques

Patiente de 42 ans présentant une masse ovarienne droite suspecte à l’imagerie, mesurant 7,5cm de grand axe. La patiente bénéficie d’une annexectomie droite. La pièce est adressée non rompue.

# Diagnostic proposé

Tumeur mixte des cordons sexuels et du stroma gonadique de l’ovaire difficile à classer sur le plan morphologique, sans variant pathogène de DICER1 ni de FOXL2, évoquant une tumeur des cordons sexuels et du stroma gonadique inclassable. Compte tenu de la présence de véritables cordons, ressemblant à des tubes/amas sertoliens observés de façon focale, et de quelques cellules de Leydig en amas, il pourrait plutôt s’agir d’une tumeur de Sertoli-Leydig peu différenciée sans élément hétérologue, sans différentiation rétiforme, et sans variant de DICER1.

# Description histopathologique et résultats des techniques ancillaires

À l’examen histopathologique, il existe une tumeur développée aux dépens du parenchyme ovarien. Cette tumeur est organisée de façon diffuse, en plages de cellules tumorales d’aspect basophile (Fig. 1 et 2
                     
                     ), parfois d’architecture storiforme. Les cellules tumorales sont : (i) tantôt d’allure fibromateuse, constituées de cellules fusiformes formant des faisceaux courts et entrecroisés de façon anarchique ; les noyaux sont oblongs, avec focalement des incisures ; (ii) tantôt formant des amas, cordons/travées cellulaires se détachant du stroma fibromateux, et présentant alors des noyaux plus arrondis et atypiques. Le compte mitotique atteint au maximum 5–6 mitoses pour 10 champs au fort grossissement. Il n’est pas visualisé de pléomorphisme nucléaire majeur. De façon focale, il existe sur plusieurs lames des tubes ou amas constitués de cellules cubiques présentant un noyau arrondi, un petit nucléole, sans incisure, et des cytoplasmes éosinophiles pâles, rappelant l’aspect morphologique de tubes Sertoliens. Ces aspects représentent moins de 1 % de la surface tumorale. Au sein de la prolifération, et parfois en périphérie, on note la présence de cellules isolées ou d’amas de cellules arrondies, aux noyaux arrondis centraux, aux cytoplasmes tantôt éosinophiles, tantôt vacuolisés évoquant morphologiquement de véritables cellules de Leydig et/ou des cellules lutéinisées du stroma. Il n’a pas été observé d’élément hétérologue, ni de différentiation rétiforme. Il n’existe pas d’architecture micro-folliculaire.

Sur la coloration par la réticuline (Fig. 2), il existe un réseau de fibrose réticulinique enserrant des amas et cordons de cellules (le réseau n’est pas monocellulaire dans l’ensemble de la tumeur). L’immunomarquage anti-EMA est négatif, de même que les immunomarquages anti-AE1/AE3 et anti-PAX8. L’inhibine et le FOXL2 sont exprimés de façon intense par les cellules tumorales (Fig. 3
                     ). L'immunomarquage anti-calrétinine souligne de façon intense et diffuse les cellules de morphologie stéroïde ; certaines expriment FOXL2 (cellules lutéinisées du stroma) tandis que d’autres non (cellules de Leydig). Les récepteurs à la progestérone (RP) sont exprimés (60 %, 1+) alors que les récepteurs aux œstrogènes (RE) sont négatifs.

En biologie moléculaire, absence de variant pathogène identifié sur un panel ciblé constitué de 100 gènes communément mutés dans les tumeurs solides. Notamment absence de variant de FOXL2, DICER1ou STK11. De même, absence de transcrit de fusion identifié (panel séquençage ARN ciblé).

# Commentaire

Les tumeurs des cordons sexuels et du stroma gonadique inclassables (sex cord-stromal cell tumor, not otherwise specified [NOS]) sont caractérisées par l’absence de caractéristiques propres à un type de tumeur spécifique, il s’agit donc d’un diagnostic d’exclusion [1]. Elles représenteraient entre 5 et 10 % des tumeurs des cordons sexuels et du stroma gonadique [1]. En effet, dans environ 10 % des cas, les tumeurs du stroma sexuel de l’ovaire sont difficiles à classer du fait d’un faible degré de différenciation [2–4]. Cliniquement, les symptômes sont en général non spécifiques (douleurs et inconfort abdominal), avec parfois des manifestations hormonales pouvant être soit œstrogéniques soit androgéniques [1]. L’âge moyen au moment du diagnostic est de 49 ans [2,5]. Il peut s’agir de tumeurs cliniquement agressives, puisque même pour les stade I de la stadification de la fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique (FIGO), les taux de survie à 5 et 10 ans sont, respectivement, de 92 % et 74 % [2,6].

Les caractéristiques macroscopiques de ces tumeurs sont non spécifiques comparées aux autres tumeurs des cordons sexuels et du stroma gonadique : taille médiane de 6,5cm, pouvant être solides ou solides et kystiques, jaunâtre ou blanchâtre à la coupe, parfois avec des zones de remaniements hémorragiques/nécrotiques [1,4,6].

Histopathologiquement, il existe à la fois des éléments des cordons sexuels mais également du stroma gonadique, expliquant leur appartenance à la catégorie mixed sex cord-stroma tumors de la classification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) des tumeurs gynécologiques [1]. En revanche, elles ne possèdent aucune caractéristique distinctive d’une entité particulière (notamment pas d’aspect typique de tumeur de la granulosa de type adulte [TGA] ni de tumeur de Sertoli-Leydig [TSL]). Ces tumeurs ont été historiquement divisées en deux groupes morphologiques : (i) groupe 1 : prédominance de cellules fusiformes, indifférenciées (cordons sexuels et stroma gonadique immatures), s’organisant en faisceaux ou d’architecture storiforme sur plus de 80 % de la surface tumorale ; (ii) groupe 2 : prédominance de cellules formant des amas, cordons, travées, tubes, avec des caractéristiques morphologiques intermédiaires et mélangées entre TGA et TSL sur plus de 50 % de la tumeur. Cette dernière catégorie (groupe 2) ne doit être confondue avec le diagnostic de gynandroblastome, qui comporte des éléments des cordons sexuels masculins (TSL ou cellules de Sertoli) et féminins (tumeur de la granulosa juvénile ou TGA) mais sous forme de deux contingents géographiquement distincts (non mélangés) et en proportion importante [1,7]. De même, des tubes Sertoliens peuvent être présents en quantité limitée au sein de TGA, ne remettant pas en cause le diagnostic [8]. Les cellules tumorales possèdent en général des atypies modérées, avec un compte mitotique moyen de 5 mitoses pour 10 champs au fort grossissement, parfois plus [2]. Des remaniements œdémateux ou la présence de cellules de Leydig (calrétinine+, FOXL2−) ou de cellules lutéinisées du stroma gonadique (calrétinine+, FOXL2+) peuvent être observés, notamment au cours de la grossesse [6].

La coloration par la réticuline est utile pour le diagnostic de ces tumeurs, notamment en présence d’une forme avec prédominance de cellules fusiformes indifférenciées (groupe 1). Elle souligne à la fois une composante stromale (réseau réticulinique monocellulaire) et une composante de cordons sexuels (sans réseau monocellulaire) [3]. Attention cependant aux cellules de Leydig ou lutéinisées du stroma qui ne sont pas entourées par un réseau réticulinique monocellulaire (la coloration de la réticuline doit dans ce cas être corrélée à la morphologie sur la coloration standard, et à l'immunohistochimie anti-calrétinine, afin de repérer ces cellules stéroïdes) [3].

L’immunohistochimie est non spécifique puisque les tumeurs des cordons sexuels et du stroma gonadique inclassables expriment les marqueurs du cordon sexuel et du stroma tels que FOXL2 (58 à 75 %), l’inhibine (75 %), la calrétinine (83 %) et SF1 (91 %). Attention, la positivité de FOXL2 en immunohistochimie n’est en aucun cas corrélée au statut mutationnel du gène FOXL2. L’expression est cependant assez intense (en comparaison aux tumeurs stromales pures). Les RE sont exprimés dans 50 % des tumeurs et les RP dans 67 % des cas [3,5,9]. L’immunohistochimie anti-EMA est négative et doit être réalisée pour éliminer une lésion secondaire en cas de forme indifférenciée notamment (et non l’AE1/AE3 qui peut être exprimée dans ces lésions).

Concernant la biologie moléculaire et les diagnostics différentiels, les tumeurs des cordons sexuels et du stroma gonadique inclassables ne présentent pas de variant pathogène de DICER1, de FOXL2
                     oude STK11 
                     [1,5,10,11]. L’identification de ces variants doit faire envisager, respectivement, les diagnostics de TSL, TGA ou de tumeurs avec mutations STK11 (tumeur annexielle STK11, tumeur de Sertoli pure notamment). Brièvement, la tumeur annexielle STK11 est un diagnostic différentiel à éliminer car de très mauvais pronostic (jusqu’à 73 % de récidive ou décès), et elle est fréquemment associée au syndrome de Peutz-Jeghers (50 %) [11]. Elle se présente comme une masse annexielle/péri-annexielle, avec une architecture cordonale, formant des travées, des structures cribriformes, des micro/macrokystes, au sein d’un stroma myxoïde et œdémateux. Le compte mitotique moyen est de 9 mitoses pour 10 champs au fort grossissement. L’immunophénotype est trompeur (car expression des marqueurs des cordons sexuels et du stroma gonadique) et peu spécifique : AE1/AE3+ (94 %), EMA+ (faible, 29 %), inhibine+ (90 %), calrétinine+ (100 %), WT1+ (100 %), SF1+ (30 %), et FOXL2- [11]. Leur histogenèse, à partir des cordons sexuels ou à partir des reliquats Wolffiens, est toujours débattue [11,12]. Bien que la biologie moléculaire soit une aide diagnostique, notamment lorsque des variants pathogéniques de FOXL2 et DICER1 sont identifiés, l’absence de ces variants ne doit pas faire classer une tumeur dans la catégorie tumeur des cordons sexuels et stroma gonadique inclassable en cas de morphologie typique de TGA ou de TSL. En effet, les TGA peuvent être FOXL2
                     -sauvages dans<5 % des cas (notamment les formes macro-kystiques ou fibroma-like), et environ 30–40 % des TSL moyennement à peu différenciées sont DICER1
                     -sauvages [3]. Des variants pathogènes non spécifiques de TP53, MET, CTNNB1, du promoteur de TERT et une association avec le syndrome familial BAP1 ont été rapportés mais n’ont pas de place dans la démarche diagnostique [10]. Enfin, il est à noter que des tumeurs annexielles avec réarrangement de GLI1 ont été récemment rapportées, et entrent dans le diagnostic différentiel des tumeurs des cordons sexuels et du stroma gonadique du fait de leur morphologie et immunophénotype [13,14]. Brièvement, ces tumeurs surviennent à tout âge, et peuvent récidiver, même en cas de stade initialement localisé. La microscopie retrouve une architecture en amas, cordons, travées, tubes, micro/macrokystes, voire des aspects de corps de Call-Exner. Les cellules sont épithélioïdes et parfois fusiformes, avec un compte mitotique généralement faible. L’immunophénotype est trompeur : PS100+ (70 %), SF1+ (80 %), inhibine+ (20 %), calrétinine+ (67%), AE1/AE3+ (50 %), EMA+ (60 %), RE et RP négatifs. L’immunohistochimie anti-GLI1 est positive (100 %) mais reste à être évaluée sur de plus grandes séries. Le séquençage de l’ARN identifie un réarrangement de GLI1 (en général avec le gène ACTB ou PTCH1) [13,14].

Au total, avant de conclure au diagnostic de tumeur des cordons sexuels et du stroma gonadique inclassable (diagnostic d’élimination), il convient : (i) d’avoir correctement échantillonné la tumeur en macroscopie ; (ii) de s’assurer de l’absence de morphologie typique de TGA ou TSL (Tableau 1
                     ) ; (iii) d’affirmer l’origine des cordons sexuels et stroma gonadique et en écartant un fibrome cellulaire/mitotiquement actif (EMA−, marqueurs des cordons sexuels+intenses, présence de cordons sexuels [amas] sur la coloration par la réticuline) ; (iv) de s’assurer de l’absence de variant pathogène de DICER1, FOXL2, ou STK11 (voire de l’absence de transcrit de fusion, notamment GLI1) ; (v) de s’assurer de la présence d’un compte mitotique non négligeable (5 mitoses pour 10 champs ou plus), les tumeurs indifférenciées présentant une activité mitotique non nulle. La démarche diagnostique devant une tumeur annexielle d’architecture sarcomatoïde et peu différenciée est résumée dans la Fig. 4
                     .

Les auteurs remercient l’ensemble de leurs collègues du service de pathologie de Lyon Sud.