Une catastrophe engendre un afflux massif de victimes, nécessitant une organisation spécifique des soins ainsi qu’une coordination interprofessionnelle accrue. Face à ces situations, les exercices de simulation permettent aux primo-intervenants de se former à la prise en charge immédiate de victimes. Durant ces exercices, des participants appelés victimes simulées sont sollicités afin de reproduire la symptomatologie physique et psychologique de victimes réelles. Cependant, certains auteurs alertent récemment sur l’impact de la simulation pour ces participants pouvant présenter un état proche de la clinique du traumatisme. Cet article a pour objectif principal de discuter et d’informer sur les enjeux psychologiques de la simulation. À partir de deux situations cliniques ainsi que la littérature scientifique, nous émettons des préconisations afin de limiter les effets négatifs de leur participation.

A disaster generates a massive influx of victims, requiring specific organization of care and increased inter-professional coordination. In the field of disaster medicine, simulation exercises are regularly carried out in situ. During these exercises, participants called simulated victims are called upon to reproduce the physical and psychological symptomatology of real victims. The presence of simulated victims enables professionals to test a variety of technical (e.g., cardiopulmonary resuscitation) and non-technical skills (e.g., stress management, communication). Recently, some authors have warned of the acute stress experienced by these simulated victims during simulations and denounce a symptomatology close to that of real victims. The main aim of this article is to discuss and inform the psychological implications of simulation, based on two clinical situations. In addition, we propose recommendations to limit the negative impact of this practice.

# Introduction

Au niveau mondial, le nombre de catastrophes s’accroît considérablement ces dernières années [1]. Par définition, ces événements impliquent un grand nombre de personnes, suscitant une inadéquation entre les besoins des victimes et les ressources matérielles et humaines à disposition [2]. Dans ce contexte, la médecine de catastrophe est confrontée à un enjeu considérable : atténuer le déséquilibre entre la demande et l’offre de soins à disposition [3]. Face à l’afflux de victimes ainsi qu’à l’urgence de la situation, la prise en charge immédiate repose sur la rapidité et la coordination des différents services nécessitant des compétences et connaissances spécifiques pour les primo-intervenants [4].

Dans le domaine médical, la simulation représente une méthode d’amélioration des compétences de plus en plus courante. L’objectif de cette pratique est de créer « une situation ou un environnement permettant aux personnes de faire l’expérience d’un événement réel » [5]. Cet outil pédagogique est aujourd’hui mobilisé au sein de contextes variés tels que la simulation d’annonces de maladie grave [6] ou encore d’interventions chirurgicales [7]. En médecine de catastrophe, ces exercices confrontent les professionnels à un scénario durant lequel un grand nombre de victimes doit être pris en charge. Lorsque ces exercices sont menés en conditions réelles, la participation de victimes simulées (VS) est communément requise afin de reproduire la symptomatologie somatique et psychologique des victimes. Tandis que la contribution de ces participants est indispensable, les écrits s’intéressant aux impacts psychologiques de ces exercices sont rares. Par conséquent, l’objectif de cet article est de discuter les enjeux psychologiques potentiels pour les VS durant ces exercices.

# Spécificités de la simulation en médecine de catastrophe

En 2013, Crocq L. a proposé cinq critères pour définir une catastrophe : « (1) la survenue d’un événement néfaste ; (2) qui cause des victimes ; (3) qui provoque des destructions de biens matériels ; (4) qui déborde (ou met en tension) les moyens de secours locaux et (5) qui altère ou sidère les réseaux urbains » [8]. Lors de ces événements, la rapidité de réflexion et d’action des professionnels permet de faire face à l’éventuelle dégradation rapide de l’état de santé des patients ainsi qu’au risque d’évolution vers des séquelles irréversibles [9]. Branche à part entière de la médecine d’urgence, la médecine de catastrophe a pour particularité de s’exercer lors d’événements impliquant un grand nombre de victimes, et mobilisant diverses infrastructures locales [10]. L’intervention des différents services (e.g., forces de l’ordre, secours intra et extrahospitaliers) implique une coordination accrue entre l’ensemble des acteurs. D’autre part, ces situations entraînent des modifications organisationnelles de travail considérables impliquant des compétences spécifiques pour les primo-intervenants. Certaines aptitudes telles que le triage ou l’évacuation des victimes ne sont pas acquises par les professionnels en formation initiale.

Dans le domaine médical, les bénéfices de la simulation sont reconnus depuis de nombreuses années. Elle permet d’éprouver le temps de l’exercice les procédures déjà existantes, d’adapter et d’enrichir celles-ci – tout en étant considérée comme un outil pédagogique performant pour les apprenants [11]. En médecine de catastrophe, elle favorise le développement de nombreuses compétences techniques (e.g., évacuation, gestes de réanimation, intubation) et non-techniques (e.g., communication, gestion du stress). Dans ce domaine, les exercices peuvent être réalisés via simulateurs virtuels en ligne [12], sur plateaux de simulation à l’aide de figurines [13] ou encore in situ [14]. La simulation in situ est un exercice à fidélité élevée, réalisée sur les lieux mêmes des catastrophes potentielles (e.g., parc, autoroute, école) [15]. Durant ces exercices en condition réelle, des VS sont sollicitées afin d’imiter la symptomatologie d’une victime réelle.

# Intérêts des VS en médecine de catastrophe

Les VS ont pour mission de reproduire fictivement mais aussi fidèlement que possible les signes cliniques physiques (e.g., douleur abdominale) et psychologiques (e.g., sidération) associés à leur rôle. Comparé à l’utilisation de mannequins, la participation de VS favorise le réalisme de l’exercice et majore ainsi les bénéfices d’apprentissage [16]. Via leur présence, les professionnels éprouvent des compétences spécifiques (e.g., communication soignant/victime) mais aussi certaines situations cliniques complexes telles que la prise en charge de victimes psychologiques. Les victimes peuvent présenter une détresse émotionnelle forte associée à de la colère, des cris, de l’agitation ou à contrario présenter un état confusionnel ou stuporeux, inhibé sur le plan cognitif et comportemental [17]. Ces réactions amplifient les difficultés à évacuer la victime, tandis que des moyens humains sont difficilement mobilisables en situation de catastrophe. L’objectif de ces simulations étant d’éprouver une intervention immédiate au plus près de la réalité, la présence des victimes simulées apparaît ainsi cruciale. Cependant, en raison du niveau de réalisme de ces exercices, il convient de se questionner sur les impacts potentiels pour ces participants.

# Situations cliniques en simulation

Deux situations cliniques permettent de mieux comprendre les enjeux psychologiques de ces simulations.

## La conviction d’une radio-contamination

Le scénario est celui d’une explosion de « bombe sale » (i.e., mélange d’explosifs et de matériel radionucléaire) dans une station de métro parisien. Une cinquantaine de blessés sont accueillis par les secouristes, en tenue de protection intégrale de radio-contamination. Après avoir été identifiées, les victimes sont conduites vers la chaîne de décontamination, dans des tentes blanches dressées sur le parking de l’hôpital. Enveloppées dans des couvertures de survie, elles sont déshabillées puis douchées. Elles sont ensuite accueillies au poste médical avancé, afin d’y recevoir des soins et d’être prises en charge par la cellule d’urgences médico-psychologiques.

Mme G, aide-soignante au bloc opératoire de chirurgie, se porte volontaire pour participer à cet exercice plan blanc organisé par le centre hospitalier au sein duquel elle exerce. Durant l’exercice un portail de détection de radio-contamination se déclenche à son passage tel que prévu dans le scénario. Cet événement déclenche chez elle une réaction anxieuse immédiate due à la conviction qu’elle est radio-contaminée. Elle nous est adressée par l’un des responsables médicaux de l’exercice.

Nous écoutons Mme G qui évoque apprécier son travail et être fière d’exercer son métier dans un hôpital et un service « réputé ». Elle explique sa radio-contamination du fait de son exposition aux rayonnements générés par les radiographies qui sont pratiquées dans son environnement de travail. De manière répétitive, cette dernière, revient sur cette contamination qui lui apparaît évidente et que l’exercice a mis en évidence. Les arguments rationnels préalables proposés par le médecin face à cette croyance, ne semblent pas avoir eu d’effets.

Mme G apparaît dans une confusion entre la situation fictive qu’elle doit jouer pour l’exercice et une réalité qui s’impose à elle, en la plongeant transitoirement dans un état délirant qui cède après un long temps d’entretien d’une heure trente. C’est en revisitant la notion de « faire semblant » qu’elle évoque avoir éprouvé les affects d’une victime confrontée à l’annonce d’une radio-contamination avec toute l’angoisse qui en découle. Une collusion s’est alors produite entre l’angoisse refoulée qu’elle éprouve dans son environnement de travail au bloc opératoire et celle que l’exercice vient ainsi de lui faire éprouver. Au cours des échanges, elle prend conscience du conflit qui l’anime entre travailler dans un bloc opératoire et être contaminée par des ondes radioactives qui pourraient mettre sa santé en péril, conflit que jusque-là elle n’avait pu penser. Sans doute que le gain narcissique qu’elle a évoqué de travailler dans un service « prestigieux » de chirurgie a permis de maintenir jusque-là le refoulement qui cède par la révélation fictive de sa radio-contamination, l’excluant ainsi de l’espace de jeu nécessaire pour participer à cet exercice.

## Un oubli de la consigne

Nous rencontrons M. R qui a 26 ans et est élève dans un centre de formation d’un service public de transport en commun. Il est volontaire afin de participer à un exercice nucléaire-radiologique-biologique-chimique. Cet exercice se déroule au mois de novembre en extérieur. Durant l’exercice, il présente une hypothermie et une détresse psychique, amenant un des organisateurs à faire appel à une équipe de médecine d’urgence qui le prend en charge.

M. R est ensuite orienté vers l’un des psychologues de la cellule d’urgence médico-psychologique engagé dans cet exercice. Il apparaît en état de stress aigu avec des manifestations de sidération ainsi qu’une désorganisation du discours. Il rapporte avoir participé à l’exercice sans avoir « eu » - ou sans s’être « souvenu » de la consigne donnée aux VS : porter des vêtements usagés pour l’exercice et en amener d’autres pour la suite. Il a vu ses vêtements de ville détruits durant l’exercice, sans avoir de vêtements de rechange, n’étant plus vêtu que d’une surblouse en tissu et d’une couverture de survie. Il exprime son inquiétude ne sachant comment regagner son domicile dans cette tenue. Il décrit son passage dans le circuit de décontamination, puis sa demande de récupérer ses vêtements et d’apprendre la destruction de ceux-ci. Sidéré par cette information, il reste dehors en se disant incapable de rejoindre les autres élèves de sa promotion qui participent comme lui à l’exercice.

M. R arrive progressivement à réorganiser sa parole afin de relater ce qui lui arrive. Il exprime de la culpabilité, en expliquant avoir lu trop rapidement les consignes écrites qui lui ont été remises concernant l’exercice. Nous l’encourageons à contacter l’un de ses camarades qui vient le rejoindre et accepte de se rendre transporté par un équipier Croix-Rouge à son domicile afin d’aller chercher des vêtements. Il reste perplexe face à ce qui lui arrive, craignant d’être la risée de ses camarades, ce n’est qu’après avoir récupéré ses vêtements personnels qu’il peut rejoindre les autres élèves de son centre de formation.

# Enjeux psychologiques pour les VS

## Les impacts psychologiques de la simulation

Il est admis que la simulation peut avoir des effets bénéfiques pour les VS qui sont communément étudiants infirmiers ou médecins [18]. Cette pratique favorise l’empathie à l’égard de futurs patients tout en leur permettant d’identifier les comportements de soins appropriés [19]. En effet, prendre, le temps de l’exercice, la place d’une victime potentielle permet d’élaborer et de saisir les comportements verbaux et non-verbaux adaptés ou à proscrire durant une catastrophe collective (e.g., ton de la voix, posture physique durant un échange). Cependant, certaines recherches montrent que la simulation peut être associée à des effets néfastes pour ces participants. En amont de la simulation, les VS peuvent se montrer anxieux quant à leur performance à venir du jeu de rôle [19]. Durant l’exercice, ces participants peuvent ressentir de la peur, du stress, de l’anxiété [20], de l’incompréhension, de la honte et même de la culpabilité [21]. D’autre part, des auteurs alertent sur l’émergence d’une confusion entre la réalité et le jeu durant les simulations – ainsi que des phénomènes d’identifications massives à la victime qui s’opèrent chez certains participants [21]. Les participants attribuent parfois cette identification à la pratique de grimage qui consiste à reproduire visuellement les blessures physiques du rôle des VS [19]. Ainsi, les VS peuvent manifester des états de stress aigu [21], en associant à la fois des signes de détresse et de dissociation comparables à la symptomatologie immédiate des victimes réelles [17]. Nous tentons dans la suite de cet article de comprendre la manière dont les processus à l’œuvre dans le jeu de rôle tel que l’identification pourraient être associés au vécu des participants.

## L’imitation, l’identification et l’incarnation

Différents processus peuvent permettre à un individu de jouer un rôle. Parmi eux, nous pouvons citer l’imitation, l’identification ou encore l’incarnation dont les enjeux psychologiques diffèrent :
                           
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                              l’imitation peut être définie comme un acte par lequel un modèle est reproduit [22]. Elle repose ainsi sur la répétition et nécessite un modèle, un corps à imiter [22–24]. Durant les exercices de médecine de catastrophe, l’expérience dont disposent les victimes simulées dans le domaine de la santé, les pourvoient à minima d’une image de l’objet à reproduire : la symptomatologie physique et/ou psychologique des victimes. Ainsi, l’insuffisance respiratoire peut être imitée en réalisant une respiration saccadée, et la sidération peut être reproduite par une absence de réactions aux stimuli de l’environnement ;
                           
                           
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                              l’identification peut quant à elle être communément définie comme un processus par lequel une personne s’assimile à un autre ou assimile l’autre à soi. Tel que décrit par Freud, ce mécanisme peut émerger lorsque l’individu découvre un trait commun avec autrui, en dehors de tout investissement affectif de celui-ci [25]. Dans le premier cas, l’identification s’opère via l’introjection pour l’individu A d’un aspect ou d’un attribut de l’individu B [26]. A contrario, l’assimilation d’autrui à soi repose sur un autre mécanisme appelé identification projective, consistant pour une personne à projeter son monde interne sur autrui [27]. Des auteurs ont alerté sur des phénomènes d’identification des victimes simulées à leur rôle durant les simulations [20]. Même si l’identification a été fortement développée vis-à-vis d’un objet réel, celle-ci pourrait s’opérer vis-à-vis d’un objet imaginé. En effet, le rôle créé par la VS dispose ici d’un corps fantasmatique propre. Afin de simuler une victime, les participants peuvent projeter leurs propres émotions permettant ainsi comme le font les acteurs d’augmenter la fidélité de leur jeu [28]. De même, certaines VS peuvent introjecter les aspects de leur rôle indiqués sur les fiches de simulation mises à disposition. Cependant, l’identification peut comporter des risques en engendrant une modification de l’individu sur le modèle de l’autre [25,29]. Ce phénomène nommé « Effet Proteus » dans le domaine du jeu vidéo [29] a également été rapporté par des patients simulés qui ont continué à agir ou à ressentir des symptômes (e.g., dépressifs, maniaques) associés à leur rôle jusqu’à plusieurs jours post-simulation [30] ;
                           
                           
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                              l’incarnation s’opère quant à elle lorsque l’individu traite les propriétés d’un autre corps comme s’il s’agissait de son propre corps biologique [31,32]. Contrairement à l’identification qui suppose la reconnaissance d’un autre que soi comme être à part entière, l’incarnation relève d’une fusion identitaire au moins temporaire. Ce phénomène pourrait expliquer lors des simulations la confusion identitaire rapportée par les participants [21].

# Recommandations pour les VS

Certaines victimes simulées ont rapporté des effets psychologiques négatifs lors des exercices. Dans l’attende de recherches investiguant les facteurs associés à ces ressentis, la littérature théorique et scientifique, ainsi que l’expérience des simulations nous permettent d’émettre des propositions afin de limiter ces vécus.

## Limiter la proximité rôle/réalité

La proximité entre le rôle et la réalité peut favoriser une entrée en résonance du jeu avec l’histoire du simulant [33,34]. Les participants ayant vécu ou vivant des éléments de vie personnelle similaires au scénario sont plus susceptibles de ressentir les effets néfastes de cette pratique [33]. De plus, lorsqu’il existe des traits ou des attributs communs avec le rôle, ces éléments peuvent majorer le risque d’identification et d’incarnation des VS. Afin de limiter ces effets, des chartes pédagogiques peuvent être utilisées afin d’inviter les participants à signaler lorsqu’un élément de la simulation fait écho à une situation personnelle [35,36]. Cette disposition nécessite tout de même la transmission préalable d’informations précises aux participants. Les informations essentielles concernent non seulement l’histoire antérieure du rôle (e.g., réseau social et familial, antécédents de maladie), son expérience durant la simulation (e.g., perte d’un proche durant la catastrophe) ainsi que sa symptomatologie (e.g., hémorragie).

## Informer et s’assurer de la compréhension des conditions de l’exercice

En dehors des informations transmises sur le rôle, celles concernant les conditions de l’exercice demeurent essentielles. La transmission de ces éléments pourrait prévenir les réactions émotionnelles néfastes (e.g., anxiété) – ainsi que le risque de confusion entre la réalité et le jeu. Informer Mme G sur le déclenchement éventuel du portail de radio-contamination aurait pu lui permettre de disposer de ressources suffisantes afin de rationaliser cette situation. Cependant, la situation clinique de M. R témoigne du risque d’oubli et d’incompréhension par les participants des informations transmises.

Une solution adéquate pourrait être la mise en place de deux temps d’informations pour les VS, démarche déjà appliquée durant certaines simulations :
                           
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                              phase 1 : cette première phase vise à informer les VS sur le scénario, le rôle attribué, les impacts potentiels de cette simulation (e.g., enjeux psychologiques) ainsi que sur les conditions de l’exercice (e.g., durée de l’exercice). Elle doit être réalisée à minima 15jours avant l’exercice, délai nécessaire afin de s’assurer d’une participation volontaire et de la prise de connaissance du rôle par le participant. Dans cette période, la VS peut ainsi solliciter un changement de rôle ;
                           
                           
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                              phase 2 : la deuxième phase doit quant à elle être réalisée la veille ou le jour même de la simulation. Cette étape a pour objectif de répéter les informations et de s’assurer de la compréhension des participants. Elle permet également de présenter des informations plus précises sur le déroulé de l’exercice telles que les éventuelles situations anxiogènes pouvant être rencontrées durant le scénario (e.g., déclenchement d’une alarme, explosion, présence de fumée). Via ces informations, les participants disposent de ressources face au risque de confusion entre la réalité et le jeu, en identifiant les situations à risque comme étant inhérentes au scénario. Une condition essentielle à la réalisation de cette phase d’informations est la modalité de rencontre en présentiel avec les VS, permettant aux organisateurs de s’assurer de la compréhension des participants. De même, la présence physique des intervenants permettra aux VS d’identifier les professionnels à solliciter durant l’exercice – notamment en cas de détresse émotionnelle.

## Favoriser la distanciation vis-à-vis du rôle

En dehors des recommandations évoquées précédemment, des stratégies organisationnelles durant l’exercice peuvent également être mises en place afin de limiter l’identification massive au rôle. Notamment, les simulations de médecine de catastrophe perdurent de nombreuses heures en raison de la complexité de la prise en charge, tandis qu’il a été montré que la durée du jeu de rôle était associée à un vécu négatif [37,38]. Une solution serait de créer des espaces permettant aux VS d’arrêter temporairement ou définitivement le jeu de rôle, et de les informer sur ce droit. L’arrêt ponctuel du jeu de rôle durant la simulation peut limiter le risque d’identification et de confusion avec la réalité, via l’instauration d’un temps de distanciation du rôle.

# Conclusion

Les exercices de médecine de catastrophes constituent aujourd’hui un dispositif essentiel pour préparer au mieux les professionnels de santé et de secours. Les victimes simulées représentent des acteurs incontournables des méthodes d’apprentissage des habilités techniques, cliniques et relationnelles. Aujourd’hui, la prise en compte de la dimension psychologique du rôle de victime simulée, nécessite la participation de psychologues, de psychiatres et de professionnels paramédicaux spécialisés durant les exercices. Ces professionnels sont à même de participer à l’élaboration des scénarios, au recrutement des participants, d’identifier les VS en difficultés durant les exercices et serraient en mesure de proposer au besoin un débriefing émotionnel suite aux exercices [35].