# Cas

## Renseignements cliniques

Patiente de 18 ans. Éruption cutanée depuis 2 mois de papules érythémateuses diffuses du tronc et des 4 membres, prurigineuses, sans signe général associé (Fig. 1
                        ).

La biopsie d’une papule de la cuisse est réalisée. Les diagnostics cliniques évoqués étaient psoriasis en goutte, pityriasis lichénoïde, lichen plan ou éruption post-infectieuse.

## Diagnostic

Pityriasis lichénoïde.

## Description histopathologique

Il s’agit d’une dermo-épidermite superficielle (Fig. 2
                        ). L’épiderme n’est pas spongiotique, il est surmonté d’une parakératose continue sans polynucléaires neutrophiles (Fig. 3
                        ). On observe plusieurs nécroses kératinocytaires étagées dans l’épiderme (Fig. 3), ainsi que des foyers de vacuolisation de la basale où viennent marginer des lymphocytes (Fig. 4
                        ). Il existe une exocytose modérée de petits lymphocytes, ainsi que de quelques hématies (Fig. 4).

L’infiltrat dermique est d’intensité très modérée, périvasculaire, superficiel. Il est constitué de petits lymphocytes sans polynucléaires éosinophiles associés. On observe de nombreuses hématies extravasées (Fig. 4), sans vascularite associée. Sur un des plans de coupe, on note une discrète atteinte folliculaire.

En immunohistochimie, les lymphocytes sont CD3+ (Fig. 5
                        ), majoritairement CD8+ (Fig. 6
                        ), notamment dans l’épiderme. Il n'y a pas de grandes cellules CD30+.

La patiente a été traitée par antibiothérapie et dermocorticoïdes. Les lésions avaient presque toutes disparu lors de la consultation suivante, à 3 semaines. Depuis, elles n’ont pas récidivé.

## Commentaires

Le pityriasis lichénoïde (PL) est une pathologie rare, également appelée parapsoriasis en gouttes, pour laquelle 3 grandes situations sont historiquement décrites [1] :
                           
                              •
                              une forme aiguë dite varioliforme (PLEVA : pityriasis lichénoïde et varioliforme aigu) plus fréquente chez les enfants et jeunes adultes, avec un sex-ratio masculin ;
                           
                           
                              •
                              une forme sévère de PLEVA appelée maladie de Mucha-Habermann fébrile ulcéronécrotique [2] ;
                           
                           
                              •
                              une forme chronique.

Néanmoins, il s’agit d’un spectre lésionnel avec des « overlaps » cliniques possibles.

Les présentations cliniques classiques sont les suivantes :
                           
                              •
                              PL chronique (PLC) : il s’agit de papules disséminées, de 2 à 10mm, rosées à rouge/brunes (Fig. 1) avec apparition d’une squame croûte dite en « pain à cacheter ». Les lésions apparaissent progressivement sur plusieurs jours et disparaissent en 2 à 6 semaines. De ce fait, lors de la consultation, les lésions sont souvent d’âge différent. Les lésions sont généralisées et symétriques, situées classiquement au tronc, aux extrémités (supérieures>inférieures) notamment dans les zones de flexion. Paumes, plantes et visage ne sont classiquement pas atteints, l’atteinte muqueuse est exceptionnelle. La squame, lorsqu’elle est enlevée par le dermatologue, laisse apparaître une surface brillante, rouge/brun ou dépigmentée, qui aide au diagnostic clinique. Cette marque va progressivement disparaître. La survenue d’une cicatrice est moins souvent observée que dans la forme aiguë. Les lésions sont en général asymptomatiques. Ces éléments papulo-squameux peuvent évoluer par poussées et rémissions pendant plusieurs mois (voire 1 à 2 ans) ;
                           
                           
                              •
                              forme aiguë dite varioliforme (pityriasis lichénoïde et varioliforme aigu : PLEVA) : apparition soudaine et rapidement progressive de macules puis de papules érythémateuses, devenant nécrotiques puis croûteuses, qui disparaissent rapidement. Des sensations de brûlure ou un prurit sont possibles, de même qu’une asthénie, des céphalées ou un fébricule. Lorsque la croûte tombe, elle laisse place à une cicatrice hyper ou hypopigmentée (Fig. 7
                                 ). Des poussées sont possibles et une évolution vers une forme chronique a aussi été rapportée ;
                           
                           
                              •
                              la forme sévère et rare de PLEVA fébrile ulcéro-nécrotique (également connue sous le terme de maladie de Mucha-Habermann), se présente surtout chez l’enfant, associée à une fièvre et des atteintes systémiques (pulmonaire, digestive, système nerveux central, cardiaque, hématologique et rhumatologique), s’accompagnant de fièvre, altération de l’état général, douleurs abdominales, myalgies, adénopathies, selon les atteintes systémiques associées. Des atteintes muqueuses orales et/ou génitales sont décrites dans 25 % des cas. Une augmentation de la CRP et de la VS, une leucocytose et une hypergammaglobulinémie sont présentes. Il s’agit de papules qui coalescent en plaques/nodules puis s’ulcèrent. L’évolution est possiblement fatale.

Au plan morphologique, la lésion élémentaire est la même dans toutes ces formes mais l’aspect est plus ou moins sévère.

PLEVA :
                           
                              •
                              infiltrat lymphohistiocytaire périvasculaire superficiel et profond en coin ou en « T » en raison d’un annexotropisme fréquent [3] ;
                           
                           
                              •
                              parakératose/croûte renfermant des neutrophiles avec hypogranulose sous-jacente ;
                           
                           
                              •
                              dermatite de l’interface vacuolaire avec nécroses kératinocytaires basales ;
                           
                           
                              •
                              spongiose et nécrose épidermique dans les lésions plus développées ;
                           
                           
                              •
                              exocytose lymphocytaire±d’hématies ;
                           
                           
                              •
                              hématies extravasées nombreuses ;
                           
                           
                              •
                              classiquement pas d’éosinophiles, pas de plasmocytes, pas de grandes cellules ;
                           
                           
                              •
                              infiltrat lymphocytaire dense, pas de phénotype aberrant, lymphocytes T CD8+ plus nombreux que les T CD4+, avec phénotype cytotoxique ;
                           
                           
                              •
                              cellules CD30+ possibles mais classiquement rares et ne formant pas d’agrégat.

PLC : les lésions sont comparables à celles du PLEVA mais moins importantes :
                           
                              •
                              infiltrat dermique superficiel ;
                           
                           
                              •
                              foyers de parakératose ;
                           
                           
                              •
                              granuleuse conservée ;
                           
                           
                              •
                              dermite de l’interface, peu de nécroses kératinocytaires ;
                           
                           
                              •
                              exocytose de lymphocytes±d’hématies ;
                           
                           
                              •
                              ±hématies extravasées ;
                           
                           
                              •
                              infiltrat lymphocytaire de densité modérée, riche en T CD4+ et en lymphocytes FOXP3+.

Une clonalité des gènes du TCR est rapportée dans plus de 50 % des cas [4,5].

L’étiopathogénie est mal connue mais une hypersensibilité à des infections (EBV, VIH, varicelle, toxoplasmose, streptocoque, HSV, Sars-Cov2…), médicaments (atezolizumab, pembrolizumab, diphenylcyclopropenone topique), ou vaccins a été avancée par certains auteurs. D’autres pensent qu’il s’agit d’une lymphoprolifération T, le plus souvent contrôlée par le système immunitaire [6–9].

Les hypothèses soulevées par le clinicien peuvent être nombreuses et nécessitent une bonne confrontation anatomoclinique, d’autant que les lésions n’ont pas toujours un aspect microscopique typique selon la phase de développement (squame-croûte si lésion chronique, absente si lésion aiguë).

### Psoriasis en goutte

Les points communs avec le PL sont la parakératose focale avec neutrophiles et l’hypogranulose mais il n’y a pas de nécroses kératinocytaires, ni de dermite de l’interface.

### Pityriasis rosé de Gibert (PRG)

Il s’agit dans les 2 situations d’une dermite périvasculaire superficielle avec hématies extravasées, mais pas d’exocytose d’hématies, ni de nécroses kératinocytaires dans le PRG. Si le clinicien a la notion d’un médaillon initial thoracique, le diagnostic de PRG sera privilégié.

### Lichen plan

La différence se fera sur la présence d’une hypergranulose et l’absence de parakératose dans le lichen plan.

### Syphilis

La grande imitatrice (cf. cas no 4) ! Elle peut être notamment confondue avec un PLEVA. Les plasmocytes ne sont cependant pas au premier plan dans l’infiltrat du PL, même s’il faut garder à l’esprit que des syphilis pauvres en plasmocytes sont possibles. L’immunohistochimie anti-tréponème et les tests sérologiques redresseront le diagnostic au moindre doute.

### Papulose lymphomatoïde

Cliniquement, l’éruption de la papulose lymphomatoïde est classiquement plus limitée avec moins de lésions ; les lésions sont de plus grande taille, parfois nodulaires. Morphologiquement, l’infiltrat est plus en « coin », triangulaire, renfermant souvent des polynucléaires neutrophiles et éosinophiles, mais il est vrai que le diagnostic différentiel peut être difficile entre PLEVA et papulose de type D CD8+. Cerroni pense que ces 2 entités sont distinctes, d’autres pas, avançant l’hypothèse que chez un même patient, ces 2 pathologies sont l’expression différente de la réponse immunitaire à un même stimulus antigénique [6,10]. On pourra s’aider du marquage anti-CD30 qui va souligner de nombreux lymphocytes atypiques dans la papulose lymphomatoïde. Il faut néanmoins noter que certains auteurs ont rapporté des formes de PLEVA riches en cellules CD30+ [11] et que d’autres parlent alors de PL atypique [10]… Enfin, des associations entre papulose lymphomatoïde et PL chez un même patient ont été décrites [6,12].

### Mycosis fongoïde (MF)

Ce diagnostic différentiel peut être difficile à éliminer car on peut noter un épidermotropisme marqué dans le PL. De plus, des formes lichénoïdes de MF mais aussi des MF papuleux sont décrits. On peut néanmoins se baser sur l’absence d’atypies lymphocytaires dans le PL [13].

### Vitiligo

Dans sa phase inflammatoire précoce, il pourrait simuler un PL mais le vitiligo touche en général le visage.

### Exanthème viral

Il va s’accompagner de signes généraux, avec des papules plus monomorphes, parfois des pétéchies. Au plan morphologique, on n’y observera pas de parakératose, ni de nécroses kératinocytaires.

### Rickettsioses

Paumes-plantes sont classiquement touchées, l’évolution est centripète vers le tronc, le clinicien va chercher une escarre au point de piqûre, il y aura des signes généraux. Au microscope, on observera une dermite vacuolaire de l’interface mais aussi des thrombi et des lésions de vascularite.

## Traitement et pronostic

Le traitement de première ligne repose sur des antibiotiques, essentiellement des cyclines, en association avec des dermocorticoïdes ou du tacrolimus topique. La PUVAthérapie ou les UVB sont une alternative en deuxième intention. Pour les formes sévères et/ou récidivantes, on peut proposer une corticothérapie orale ou du méthotrexate.
                           
                              
                                 Points importants à retenir
                              
                              
                                 
                                    
                                       
                                          
                                             •
                                             Lésions généralisées, symétriques, papulo-squameuses, de petite taille, ne touchant classiquement pas le visage ni les paumes et plantes.
                                          
                                          
                                             •
                                             Plusieurs formes cliniques de pityriasis lichénoïde (PL) correspondant probablement au spectre lésionnel d’une même maladie. Il n’est pas rare d’observer chez un même patient l’association de lésions chroniques et aiguës, ou des lésions cutanées intermédiaires entre le PLC et le PLEVA.
                                          
                                          
                                             •
                                             Le PL se caractérise par une parakératose (mais qui peut manquer si la biopsie est trop précoce), une dermite lymphocytaire de l’interface avec nécroses kératinocytaires étagées, un caractère souvent annexotrope de l’infiltrat, des hématies extravasées dermiques et parfois en exocytose. L’infiltrat lymphocytaire est de phénotype T sans perte antigénique. Des cellules CD30+ peuvent rarement s’observer.
                                          
                                          
                                             •
                                             Nombreux simulateurs cliniques et/ou histopathologiques nécessitant une bonne confrontation anatomoclinique, en gardant à l’esprit que des associations entre PL et papulose lymphomatoïde ou mycosis fongoïde sont rapportées dans la littérature, incitant à ne pas perdre de vue ces patients (déclinaisons d’un même spectre lésionnel ?).
                                          
                                          
                                             •
                                             La détection d’un clone T est fréquente mais sans répercussion pronostique.