Les épistaxis sont un motif de consultation récurrent aux urgences pour lesquels le radiologue interventionnel peut jouer un rôle majeur dans la prise en charge.

L’embolisation des artères sphénopalatines ne constitue à ce jour pas un traitement de 1re ligne, malgré son efficacité et son faible taux de complications. Les aspects techniques sont indispensables à maîtriser, tout comme une connaissance irréprochable des anastomoses dites dangereuses, notamment avec la vascularisation ophtalmique et cérébrale, pour une efficacité et une sécurité maximales.

L’embolisation des artères sphénopalatines est une technique efficace et peu risquée pour le traitement des épistaxis d’origine idiopathique.

Epistaxis is a frequent reason for visits to the emergency department, and interventional radiologists can play a crucial role in its management.

Sphenopalatine artery embolization, although effective with a low complication rate, is not typically considered a first-line treatment. A thorough understanding of the technical aspects and a precise knowledge of vascular anatomy are essential to ensure optimal efficacy and safety.

Sphenopalatine artery embolization is an effective and low-risk technique for the treatment of idiopathic epistaxis.

# Introduction

Les épistaxis sont un motif de consultation récurrent aux urgences. Bien que le plus souvent bénignes, elles peuvent évoluer de manière défavorable et mettre en jeu le pronostic vital, avec près 10 % des patients nécessitant des soins intensifs. Les étiologies sont variées (tumorales, traumatiques, postopératoires, génétiques, etc.), mais elles sont sans cause retrouvées (dites idiopathiques) dans environ 70 % des cas. Le traitement des épistaxis est bien encadré par les recommandations de la Société française d’oto-rhino-laryngologie (Sforl) de 2017 [1].

Pour les épistaxis idiopathiques, la localisation du saignement est primordiale : en cas de saignement postérieur, le traitement interventionnel est envisagé après l’échec d’un tamponnement antéropostérieur maintenu pendant 48 à 72 h ou inefficace à la mise en place. Quant aux épistaxis antérieures, l’embolisation est réservée aux cas secondaires et est indiquée au cas par cas. Dans de nombreux cas néanmoins, la distinction entre épistaxis antérieure et postérieure n’est pas aisée, même pour les équipes d’ORL rompues à cette pathologie. Dans le cadre des épistaxis secondaires (tumorale et post-traumatique principalement), l’embolisation peut arriver plus tôt dans la stratégie thérapeutique et l’indication est discutée conjointement avec l’équipe d’ORL.

# Anatomie de la vascularisation de la fosse nasale

La vascularisation de la fosse nasale, extrêmement riche, provient principalement de deux systèmes, issus respectivement des artères carotides externe et interne.

L’artère carotide externe fournit la majeure partie de la vascularisation de la fosse nasale. Elle donne notamment les rameaux médial et latéral de l’artère sphénopalatine, issue de l’artère maxillaire interne [2]. Ces rameaux sont responsables de la vascularisation de la partie postérieure de la fosse nasale et fréquemment incriminés dans les épistaxis. Parallèlement, l’artère faciale participe à l’irrigation de la région antérieure de la cavité via l’artère labiale supérieure notamment.

La portion intracaverneuse de la carotide interne donne naissance à l’artère ophtalmique qui fournit deux branches : l’artère ethmoïdale antérieure, qui irrigue la partie supérieure et antérieure de la cavité nasale, et l’artère ethmoïdale postérieure, qui alimente la partie supérieure et postérieure.

Ces deux réseaux confluent en de nombreux points d’anastomose. L’une de ces anastomoses est appelée tache vasculaire de Kiesselbach ; elle constitue une zone élective d’épistaxis.

Ces connexions entre le réseau des artères carotide interne et maxillaire interne sont pourvoyeuses d’anastomoses dites dangereuses, qu’il est important de connaître afin de se prémunir d’une migration de particules d’embolisation dans le système carotidien interne. La plus fréquente est celle faisant communiquer les artères sphénopalatines avec l’artère ophtalmique via les artères ethmoïdales, mais il en existe d’autres possibles schématisées dans les Fig. 1 et 2
                     
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# Technique

L’intervention se déroule en salle d’angiographie, de préférence sur un capteur biplan, et peut être réalisée sous sédation chez un patient coopérant. Un introducteur de 6 F est placé dans l’artère fémorale commune ou l’artère radiale selon la technique de Seldinger. À l’aide d’un guide de 0,035 pouce et d’un cathéter porteur de 6 F, un cathétérisme sélectif de la carotide interne est initialement réalisé pour analyser le cercle artériel du cerveau et repérer la naissance de l’artère ophtalmique. Un cathétérisme et une angiographie centrée sur la carotide externe (Fig. 3
                     ) sont ensuite effectués pour identifier l’architecture vasculaire locale, détecter d’éventuelles anastomoses dangereuses et rechercher une extravasation de produit de contraste (absente dans la grande majorité des cas). En cas d’intervention sur capteur monoplan, des acquisitions successives face/profil doivent être réalisées, pour appréhender de façon claire l’anatomie vasculaire du patient et augmenter la sécurité du geste. Cette série d’acquisitions sur l’artère carotide externe est conservée comme cartographie de référence pour le cathétérisme de l’artère maxillaire interne, puis de l’artère sphénopalatine via un cathéter-guide de 0,021 à 0,027 pouce et un microguide 0,014 pouce. Ce cathétérisme doit rester prudent afin d’éviter le spasme artériel, auquel sont sensibles les branches de division de l’artère carotide externe, d’autant plus en contexte hémorragique.

Une angiographie sélective de l’artère sphénopalatine avec une seringue de 1 mL doit être réalisée afin d’identifier les anastomoses dangereuses non décelées lors de la sérigraphie globale. Une bonne connaissance de cette anatomie est cruciale pour minimiser le risque de migration intracrânienne (dite hors cible) de l’agent d’embolisation et prévenir une lésion ischémique iatrogène. Cette injection sélective sert également à écarter la présence d’un spasme (défavorable à une bonne diffusion de l’agent d’embolisation) et à évaluer le flux au sein de l’artère, permettant d’anticiper la force et la vitesse d’injection à venir. Elle peut également donner lieu à une injection un peu plus forte en fin de seringue, anticipant l’éventuel reflux. Il est important que le cathéter ne soit pas occlusif, au risque de rouvrir des anastomoses. Une fois le microcathéter positionné juste en amont de la division des rameaux de l’artère sphénopalatine (Fig. 4
                     ), l’utilisation de microbilles de calibre 500–700 μm mélangées à du produit de contraste iodé permet d’éviter le passage des anastomoses dangereuses, dont le calibre reste le plus souvent en deçà. L’embolisation est ensuite conduite sous fluoroscopie continue avec soustraction des structures de fond, en portant une attention particulière à la stagnation de la colonne de contraste, ainsi qu’au reflux. L’opérateur doit faire preuve de prudence lors du rinçage du cathéter-guide, en tenant compte dans sa zone cible de la présence de microbilles dans l’espace mort. Il doit également éviter la dissémination des microbilles en fin de rinçage, lorsque la pression augmente en raison de l’impaction qui peut survenir dans la lumière du cathéter. Les agents liquides peuvent être utilisés dans cette indication, avec néanmoins la difficulté de réaliser une seconde séance d’embolisation par leur caractère non résorbable, et également les douleurs provoquées par l’injection de diméthylsulfoxyde (DMSO) qui sert de solvant.

En prévention d’événements thromboemboliques iatrogènes intracérébraux et surtout en cas de matériel à risque emboligène au sein de l’artère carotide commune, on peut discuter de la mise en place d’une anticoagulation par héparine non fractionnée (HNF) au début du geste (50 UI/kg en bolus, puis 1000 UI/h au pousse-seringue électrique pendant la durée de l’intervention). Cette anticoagulation doit être stoppée dès la fin du geste, sans réversion par sulfate de protamine.

Une embolisation conjointe de l’artère faciale (Fig. 5
                     ) s’avère le plus souvent nécessaire lorsqu’il existe une arcade vasculaire très développée faisant communiquer cette artère avec l’artère sphénopalatine (via l’artère infraorbitaire le plus souvent) ou reprenant en charge de façon significative la vascularisation de la fosse nasale. Le traitement de cet axe est quant à lui réalisé par gélatine microfibrillaire exclusivement, pour éviter au maximum le risque de nécrose de la cloison nasale. L’embolisation de l’artère sphénopalatine controlatérale est fréquemment réalisée en 1re intention lorsque l’épistaxis est abondante ou de latéralité incertaine. Les multiples anastomoses vasculaires sus-décrites ainsi que la taille des microbilles prémunissent d’un risque de nécrose tissulaire. Le ballonnet d’hémostase intranasal peut ensuite être déflaté progressivement dans les 24 h suivant l’intervention avec un taux de récurrence d’environ 12 à 20 % selon les séries, toutes causes confondues [3].

Bien que ce geste soit peu pourvoyeur de complications, il n’est pas sans risque, avec moins de 1 % de complications à long terme (déficit moteur, paralysie faciale, ischémie des tissus mous, etc.) [4]. Cette intervention, comme les autres gestes de radiologie interventionnelle (RI) endovasculaire et percutanée de la région cervicocéphalique et médullorachidienne (hors localisations ostéoarticulaires et thyroïdiennes), nécessite donc d‘être réalisée par un neuroradiologue dans un centre disposant d’une mention B, comme l’indique le décret n° 2022-21 du 10 janvier 2022, qui fixe les conditions d’implantation et les normes techniques pour ces activités. En plus de l’autorisation de neuroradiologie interventionnelle, ces actes peuvent être réalisés dans le cadre de la nouvelle autorisation d’activité en RI, par tout radiologue interventionnel avancé dans le cadre dans la mention D si l’acte est réalisé en urgence.

# Conclusion

L’intégration de l’embolisation dans l’arbre décisionnel de la prise en charge des épistaxis est bien définie (Fig. 6
                     ), nécessitant une collaboration étroite entre les équipes d’ORL, de RI et d’anesthésie-réanimation. Il s’agit d’un geste sûr dès lors que l’anatomie vasculaire locale est bien maîtrisée par l’opérateur, tout comme la technique d’injection et le choix du matériel. La recherche des anastomoses dangereuses entre les circulations carotidiennes interne et externe est primordiale et doit faire l’objet d’une vigilance spécifique durant toute l’intervention. Les résultats cliniques sont satisfaisants, permettant un tarissement du saignement dans une large majorité des cas. Les séances d’embolisation peuvent être renouvelées, notamment dans des contextes particuliers postopératoires ou de troubles de la coagulation.

# CRediT author statement epistaxis

Louis Bonnard :
                        
                           •
                           conception du projet ;
                        
                        
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                           validation ;
                        
                        
                           •
                           rédaction du manuscrit initial ;
                        
                        
                           •
                           production des schémas.

Ian Leonard-Lorant :
                        
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                           validation ;
                        
                        
                           •
                           relecture et révision du manuscrit

# Protection des droits des sujets humains et animaux

Les auteurs déclarent que la conduite de la recherche décrite dans cet article est en accord avec la Déclaration d’Helsinki de l’Association médicale mondiale révisée en 2013 concernant les expérimentations sur les patients ou sujets, ainsi qu’avec la directive européenne 2010/63/EU concernant les expérimentations animales.

# Consentement éclairé et confidentialité des données

Les auteurs déclarent que l’article ne contient aucune donnée personnelle pouvant identifier le patient ou le sujet.

Les auteurs déclarent avoir obtenu le consentement éclairé écrit des patients et/ou des sujets auxquels ils font référence dans cet article. Les auteurs déclarent également que tous les détails personnels du (des) patient(s) et/ou des volontaires ont été retirés.

# Financement

Cette étude n’a reçu aucun financement spécifique d’une agence publique, commerciale ou à but non lucratif.

# Contribution et responsabilité des auteurs

L’ensemble des auteurs attestent du respect des critères de l’International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) en ce qui concerne leur contribution à l’article.
                        
                           
                              Point à retenir
                           
                           
                              
                                 
                                    
                                       
                                          •
                                          Les épistaxis sont un motif de consultation fréquent, cependant environ 70 % restent sans causes identifiées.
                                       
                                       
                                          •
                                          Pour les épistaxis idiopathiques, l’embolisation s’envisage pour les saignements postérieurs après échec d’un tamponnement pendant 48–72 heures.
                                       
                                       
                                          •
                                          L’anatomie vasculaire des fosses nasales est essentielle à connaître car les anastomoses entre les systèmes carotidiens externe et interne peuvent représenter un risque non négligeable de complications en cas d’embolisation hors cible.

# Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.