# Le type d'anastomose gastrojéjunale (mécanique versus manuelle) lors d'une duodénopancréatectomie céphalique influence-t-il la survenue d'une gastroparésie?: Résultats d'une étude observationnelle rétrospective avec score de propension et méta-analyse

Benoît Brien

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Benoît Brien. Le type d'anastomose gastrojéjunale (mécanique versus manuelle) lors d'une duodénopancréatectomie céphalique influence-t-il la survenue d'une gastroparésie?: Résultats d'une étude observationnelle rétrospective avec score de propension et méta-analyse. Chirurgie. 2025. dumas-05045808

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UNIVERSITE PICARDIE JULES VERNE

FACULTE DE MEDECINE

Année : 2025

N° thèse : 2025-2

THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

SPECIALITE CHIRURGIE VISCERALE ET DIGESTIVE

Le type d'anastomose gastrojéjunale (mécanique *versus* manuelle) lors d'une duodénopancréatectomie céphalique influence-t-il la survenue d'une gastroparésie ?

Résultats d'une étude observationnelle rétrospective avec score de propension et méta-analyse.

Présentée et soutenue publiquement le vendredi 7 février 2025

Par Benoît BRIEN

Président du jury : Monsieur le Professeur Jean-Marc REGIMBEAU

Directeur de thèse : Monsieur le Professeur Jean-Marc REGIMBEAU

Membres du jury :

Monsieur le Professeur Charles SABBAGH

Monsieur le Professeur Lilian SCHWARZ

Monsieur le Docteur François MAUVAIS
REMERCIEMENTS

Monsieur le Professeur Jean-Marc REGIMBEAU

Professeur des Université-Praticien Hospitalier, M.D, PHD

Chef de service de Chirurgie Digestive

Pôle « Médico-chirurgical digestif, rénal, infectieux, médecine interne et endocrinologie »
(D.R.I.M.E)

Chef de service de l'Unité Médico-Chirurgicale Ambulatoire (UMCA)

Responsable Unité de Recherche UPJV UR 7518 SSPC (Simplification des Soins des Patients chirurgicaux Complexes)

CHU Amiens-Picardie

Vous me faites l'honneur d'être le directeur et président du jury de ma thèse.

Je vous remercie pour l'apprentissage et la rigueur apprise à vos côtés.

Veuillez trouver ici l'expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect.
Monsieur le Professeur Charles SABBAGH

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Service de Chirurgie Digestive

Chef de pôle « Médico-chirurgical digestif, rénal, infectieux, médecine interne et endocrinologie » (D.R.I.M.E)

CHU Amiens-Picardie

Vous me faites l'honneur de juger ce travail.

Merci de m'avoir tant appris sur la chirurgie colo-rectale !

Veuillez trouver ici l'expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect.
Monsieur le Professeur Lilian SCHWARZ

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Service de Chirurgie Digestive

CHU Rouen

Merci de juger mon travail.

Votre réputation vous précède.

Veuillez trouver ici l'expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect.
Monsieur le Docteur François MAUVAIS

Praticien Hospitalier

Service de Chirurgie Digestive

CH Beauvais

Vous me faites l'honneur de juger ce travail.

Merci pour le partage de vos connaissances qui se fait toujours dans la rigueur et la bienveillance.

Veuillez trouver ici l'expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect.
À mes parents, maman, papa, merci de m'avoir toujours soutenu et encouragé pour atteindre mes objectifs, je vous aime.

À mon grand frère Jérémy, merci et non je ne te ferai pas d'arrêt de travail pour partir en vacances.

À mes grands-parents, vous savez déjà l'amour que je vous porte.

À Faro doc, à tous nos souvenirs passés, présents et futurs, merci.

À ma tante Dominique, Tonton Daniel, mes cousins, à tous ces moments passés ensemble.

A Coco et Franck, merci de votre présence depuis toutes ces années.

À ma bande de potes de la fac (Momo, Morak, Gaanan, Alès, Ghiles, Chak, Virpi, Chaouat, Rayane, Léana) vous êtes des frères, on se sait seulement.

À mes potes de Drancy, Dyds, Jo, Mous, Baroco, merci d'avoir toujours cru en moi les frères.

À Nacer, tu nous manques tous, repose en paix.

À mes cointernes, Alex, Charlouz, Benjam, Anitouille, Margaux, Maxeau, Cartouche, Coco Robinche, Typh, merci de m'apporter au quotidien.

Pasi, merci pour les schémas, tu as un sacré coup de pinceau, je t'en suis très reconnaissant.

À mes chefs (anciens et actuels), Hugu, Fabu, Juliette, Jules, Fanny, Routier, Tressy, Manhal, Noémie, Pauline, Jeanne, Kévin, Francko, Arnaud, un grand merci pour votre confiance au quotidien que ce soit au bloc ou pendant les gardes, vous m'avez tellement appris.

A mes collègues du Beauvaisis, Jeff, Nico, et JJ.

À toute l'équipe de thoracique, Florence, Alexandro, Géoni, Olivier, Julien, mon passage au sein de votre service m'a énormément apporté, merci pour tout.

A la Dream team : Jess, Audette, doudouche, merci pour votre aide au quotidien, à toutes nos visites matinales

À mes collègues du service, infirmières et aide soignantes, Naninck, Julie, Hanane, Flo, Mathilde, Camus (et les pâtisseries de ta mère), Hélène, Manons, Lina, Emma, Camille, Bastien, Annabelle, Tiphaine, Benjamin, Leila, et à tous les autres que je n'ai pas cité, merci pour vos petites attentions au quotidien.

À mes collègues du bloc, IBODES et IADES, la liste est (très) longue mais vous vous reconnaîtrez, merci

À la recherche, Émilie et Nicolas

A Delphine, mille merci d'avoir relu mon travail et corriger mes fautes d'orthographes
À toutes les secrétaires avec qui j’ai pu travailler (Emilie, Céline, Chacha, Catherine, Linda et toutes les autres).

À Alice, merci de me soutenir et de me supporter au quotidien, tu m’apportes tellement, merci pour tout, merci d’être à mes côtés.
LISTE DES ABREVIATIONS

AGJ : Anastomose GastroJéjunale

DPC : Duodéno Pancréatectomie Céphalique

CPD : Duodéno Pancréatectomie Céphalique classique

PPPD : Duodéno Pancréatectomie Céphalique avec préservation du pylore

SSPPD : Duodéno Pancréatectomie Céphalique avec préservation du duodénum

LGPD : Gastrojéjunostomie longue pour Duodéno Pancréatectomie Céphalique

NSN : Nombre de Sujets Nécessaires

SNG : Sonde Naso Gastrique
Table des matières

<table><tr><td>I. Introduction</td><td>10</td></tr><tr><td>II. Patients et méthode :</td><td>17</td></tr><tr><td>1. Design de l'étude</td><td>17</td></tr><tr><td>2. Critères d'inclusion et d'exclusion</td><td>17</td></tr><tr><td>3. Critère de jugement principal</td><td>17</td></tr><tr><td>4. Critères de jugement secondaires</td><td>18</td></tr><tr><td>5. Autorisations</td><td>19</td></tr><tr><td>6. Analyses statistiques</td><td>19</td></tr><tr><td>III. Résultats</td><td>20</td></tr><tr><td>1. Critère de jugement principal</td><td>21</td></tr><tr><td>2. Critères de jugement secondaires</td><td>22</td></tr><tr><td>IV. Discussion</td><td>28</td></tr><tr><td>V. Conclusion</td><td>30</td></tr><tr><td>VI. Références</td><td>31</td></tr></table>
# I. Introduction

La Duodénopancréatectomie Céphalique (DPC) est une intervention chirurgicale complexe. Elle consiste, initialement, selon Whipple [1], en une résection monobloc du duodénum et de la tête du pancréas suivie d'un rétablissement de la continuité biliaire, pancréatique et digestive. Il existe de multiples techniques de DPC, sans technique standard de référence.

Les indications à la réalisation d'une DPC sont les tumeurs malignes, les lésions bénignes de la tête du pancréas et du duodénum. L'indication la plus fréquente est l'adénocarcinome de la tête du pancréas (75 % des cas).

La DPC est associée à une morbidité et mortalité importantes, même dans les centres experts, atteignant les 5 % pour la mortalité, et entre 30 et 40 % pour la morbidité [2]. Les complications d'une DPC sont : la gastroparésie (10-18 %), la fistule pancréatique (20 %), la fistule biliaire (5 %), des complications hémorragiques (10 %) (troubles d'hémostase, pseudo anévrysme de l'artère gastro duodénale) [3]. La survenue de ces complications augmente significativement la durée d'hospitalisation, la mortalité et diminue la survie.

Avec l'homogénéisation des pratiques, la morbidité diminue quel que soit le domaine. En effet, avec par exemple, les protocoles RAC [4] qui interviennent en pré, per, et post opératoire. En post opératoire, l'étude PORSCH [5] permet de savoir quand réaliser un scanner, quand introduire une antibiothérapie, quand drainer, quand retirer le drain abdominal. Mais en per-opératoire, les pratiques sont-elles homogènes ? Dans l'étude PREFIPS [6] (étude randomisée française), il est retrouvé que 85 % des DPC sont réalisées par laparotomie, qu'une majorité d'anastomose pancréaticojéjunale est réalisée (en comparaison à l'anastomose pancréaticogastrique), et que quasi tous les patients bénéficient d'un drainage abdominal. Les pratiques sont donc homogènes, mais le type d'anastomose gastrojéjunale (AGJ) n'est pas mentionné. Pourtant le type d'anastomose gastrojéjunale est potentiellement facteur de gastroparésie.

Nous nous intéressons donc ici à la gastroparésie, elle survient après DPC dans 10-18 % selon les auteurs et en fait l'une des complications les plus fréquentes [3]. La gastroparésie se définit par un ralentissement de la vidange gastrique sans obstacle organique. Elle se manifeste par une satiété précoce, des vomissements mais le transit persiste. La gastroparésie et la pose de sonde naso-gastrique (SNG) qui en découle affectent ainsi la qualité de vie des patients et la durée de séjour. Les stades de gravité de gastroparésie ont été définies par le groupe ISGPS (International
Study Groupe of Pancreatic Surgery), avec la réalisation d'une revue de la littérature, en post opératoire d'une chirurgie pancréatique [7] (Tableau 1).

<table><caption>**Tableau 1** : Stades de gravité de la gastroparésie après chirurgie pancréatique [7]</caption><thead><tr><th>DGE grade</th><th>NGT required</th><th>Unable to tolerate solid oral intake by POD</th><th>Vomiting/gastric distension</th><th>Use of prokinetics</th></tr></thead><tbody><tr><td>A</td><td>4-7 days or reinsertion > POD 3</td><td>7</td><td>±</td><td>±</td></tr><tr><td>B</td><td>8-14 days or reinsertion > POD 7</td><td>14</td><td>+</td><td>+</td></tr><tr><td>C</td><td>>14 days or reinsertion > POD 14</td><td>21</td><td>+</td><td>+</td></tr></tbody></table>

DGE, Delayed gastric emptying; POD, Postoperative day, NGT, Nasogastric tube.

To exclude mechanical causes of abnormal gastric emptying, the patency of either the gastrojejunostomy or the duodenojejunostomy should be confirmed by endoscopy or upper gastrointestinal gastrographin series.

La physiopathologie de la gastroparésie dans les DPC est mal connue. Des facteurs de risque sont connus : diabète préopératoire, une fistule pancréatique, ou toutes complications post opératoires. Des facteurs protecteurs sont identifiés comme la réalisation de l'anastomose gastrojéjunale isopéristaltique ou encore le drainage biliaire préopératoire [8].

Mais l'influence de l'AGJ, manuelle ou mécanique, qui permet de rétablir la continuité digestive après la résection duodénale imposée par la DPC, sur la survenue d'une gastroparésie est discutée.

Deux techniques d'AGJ sont possibles (Figure 1) : mécanique et manuelle. Il existe de nombreuses façons de faire ces deux techniques. L'AGJ manuelle, utilisée traditionnellement, permet la réalisation de l'AGJ de façon terminolatérale. L'AGJ mécanique, grâce à l'utilisation de pince agrafante, est réalisée à la face postérieure de l'estomac. Elle est latéro-latérale et peut être réalisée de différentes façons : circulaire ou linéaire. Cette dernière a gagné en popularité ces dernières années grâce à l'essor de la chirurgie bariatrique et en raison de la facilité d'utilisation des pinces agrafantes, de la réduction du temps d'intervention, d'une reproductibilité plus élevée et d'une réduction des contraintes sur les tissus. En revanche, l'AGJ manuelle permet une adaptation aux variations anatomiques et peut potentiellement minimiser le risque de lésions nerveuses lors de la réalisation de l'AGJ [9].

A noter, une étude randomisée française en cours, compare la survenue de gastroparésie dans les DPC selon le type d'AGJ terminolatérale ou latérolatérale mais sans différencier le type d'AGJ (manuelle ou mécanique) (NCT 04742166).
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 1** : Comment réaliser une anastomose gastrojéjunale ?</figcaption></figure>

Actuellement, les études comparant les gastroparésies dans la DPC selon le type d'anastomose gastrojéjunale, ne permettent pas de conclure formellement en faveur d'une technique (Tableau 2). En effet, la méta-analyse de Hajibandeh and al. [10] compare la survenue de gastroparésie selon le type d'AGJ et comporte une étude randomisée [11] et cinq études observationnelles rétrospectives [12][13] [14] [15] [16]. Dans chacune de ces études, plusieurs techniques chirurgicales de DPC (Figure 2) (CPD : DPC classique, PPPD : DPC avec préservation du pylore, SSPPD : DPC avec préservation du duodénum, LGPD : Gastrojéjunostomie longue pour DPC) et plusieurs types d'AGJ (mécanique, linéaire ou circulaire, en oméga ou bien manuelle) sont comparées. Cela rend la comparabilité des deux groupes (anastomoses gastrojéunales mécaniques et manuelles) difficile. L'étude randomisée de non-infériorité de Sakamoto and al (2016) [11] avait pour hypothèses : des groupes égaux, un alpha à 5 %, une puissance (1-B) à 80 %, une incidence de gastroparésie (grade B et C) dans le groupe AGJ mécanique n'est pas plus élevée que dans le groupe AGJ manuelle, 6 % de gastroparésie dans le groupe AGJ mécanique et 20 % de gastroparésie dans le groupe AGJ manuelle étaient
attendus, 2 % de perdus de vu, un NSN à 49 patients par groupe, et l'incidence de gastroparésie selon le type d'AGJ comme critère de jugement principal. Il est réalisé 3 types différents d'AGJ manuelle (selon Albert-Lembert, selon Gambee, ou layer-to-layer, avec ou sans anastomose de Braun), un seul type d'AGJ mécanique (circulaire) sur anse en Y. Il est également réalisé 3 types d'anastomoses pancréaticojéjunales différentes au sein des deux groupes. Une gastroparésie était observée chez 16 % des patients du groupe anastomose manuelle contre 6,7 % dans le groupe anastomose mécanique. Dans cette étude, la non-infériorité était démontrée avec un p value à 0,015. La supériorité n'était pas démontrée puisqu'il retrouve un p value à 0,16. La méta-analyse Hajibandeh and al. [10] conclue tout de même à une diminution de la gastroparésie avec les anastomoses mécaniques avec 15 % de gastroparésie avec les AGJ mécaniques et 28 % de gastroparésie dans les AGJ manuelles, soit un odds-ratio à 0,37 IC95% [0,25 ; 0,54].

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 2 :** Types de reconstructions après DPC</figcaption></figure>

Une étude rétrospective chinoise, non incluse dans la méta-analyse précédente, publiée en 2024, de Fu and al. [16] compare la survenue dans les DPC, d'une gastroparésie selon la technique d'AGJ. Cette étude inclut 1077 patients initialement (734 patients dans le groupe manuel, 343 dans le groupe mécanique) puis 320 patients dans chaque groupe après la réalisation d'un score de propension. Le score de propension est réalisé pour retrouver les facteurs de risques de gastroparésie et sont : le sexe, l'âge, le BMI, le score ASA, le statut nutritionnel (NRS), la bilirubine totale, l'anatomopathologie de la tumeur, la localisation de la tumeur, la réalisation d'une résection vasculaire. Les DPC sont faites selon la même technique, les anastomoses sont
faites de la même façon au sein d'un même groupe. Elle conclue à une incidence de gastroparésie plus faible avec les anastomoses gastrojéjunales manuelles (8,8 % contre 17,2 %, p value 0,001).
□ Tableau 2 : Tableau récapitulatif de la littérature

<table><thead><tr><th rowspan="2">Auteur</th><th rowspan="2">Année</th><th rowspan="2">Design de l'étude</th><th rowspan="2">Procédure</th><th rowspan="2">Résultats</th><th colspan="3">Odds ratio</th></tr><tr><th>Gastroparésie</th><th>Hémorragie</th><th>Dysfonction</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Sakamoto [12]</td><td rowspan="2">2009</td><td rowspan="2">Rétrospective N= 72</td><td>Groupe AGJ mécanique (26 patients) : 4 CPD avec agrafage linéaire 2 CPD avec agrafage circulaire 20 PPPD avec agrafage circulaire</td><td>19% des patients avec gastroparésie</td><td rowspan="2">0,31 [0,1 ; 0,96]</td><td rowspan="2">15,4% mécanique 0% manuelle OR 18,6 (0,96-360,66)</td><td rowspan="2">Pas d'infos</td></tr><tr><td>Groupe AGJ manuelle (46 patients) : 6 CPD, 30 PPPD</td><td>43% des patients avec gastroparésie</td></tr><tr><td rowspan="2">Sakamoto [16]</td><td rowspan="2">2011</td><td rowspan="2">Rétrospective N= 382</td><td>Groupe AGJ mécanique (69 patients) : 6 CPD avec agrafage linéaire 53 PPPD avec agrafage circulaire 10 SSPPD avec agrafage circulaire</td><td>7% des patients avec gastroparésie</td><td rowspan="2">0,30 [0,12 ; 0,77]</td><td rowspan="2">5,8% hémorragie mécanique vs 0% hémorragie manuelle OR 43,08 (2,29-809,83)</td><td rowspan="2">0% mécanique vs 0,32% manuelle OR 1,50 (0,06-37,18)</td></tr><tr><td>Groupe AGJ manuelle (313 patients) : 66 CPD ou SSPPD 247 PPPD</td><td>21% des patients avec gastroparésie</td></tr><tr><td rowspan="2">Sato [14]</td><td rowspan="2">2013</td><td rowspan="2">Rétrospective N=38</td><td>Groupe AGJ mécanique (19 patients) : 19 PPPD avec agrafage linéaire</td><td>5% des patients avec gastroparésie</td><td rowspan="2">0,30 [0,03 ;3,14]</td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2">0% mécanique vs 0% manuelle NS</td></tr><tr><td>Groupe AGJ manuelle (19 patients) 19 PPPD Utilisation de 2 techniques différentes</td><td>16% des patients avec gastroparésie</td></tr><tr><td rowspan="2">Walters [13]</td><td rowspan="2">2015</td><td rowspan="2">Rétrospective N=166</td><td>Groupe AGJ mécanique (84 patients) : 84 LGPD avec agrafage intracorporel</td><td>16% des patients avec gastroparésie</td><td rowspan="2">0,33 [0,16 ;0,68]</td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td></tr><tr><td>Groupe AGJ manuelle (82 patients) : 82 PPPD</td><td>38% des patients avec gastroparésie</td></tr><tr><td rowspan="2">Sakamoto [11]</td><td rowspan="2">2016</td><td rowspan="2">Randomisé contrôlé (Supériorité et non infériorité) N=95</td><td>Groupe AGJ mécanique (45 patients) : 45 PPPD avec agrafage circulaire (Roux en Y reconstruction)</td><td>6,7% des patients avec gastroparésie</td><td rowspan="2">1,00 [0,37 ;2,74]</td><td rowspan="2">0% vs 0% NS</td><td rowspan="2">0% mécanique vs 2% manuelle 0,36 (0,01-9,13)</td></tr><tr><td>Groupe AGJ manuelle (50 patients) : 50 PPPD Utilisation de 3 techniques d'AGJ manuelle différentes (sur anse en oméga)</td><td>16% des patients avec gastroparésie</td></tr><tr><td rowspan="2">Murata [15]</td><td rowspan="2">2017</td><td rowspan="2">Rétrospective N=137</td><td>Groupe AGJ mécanique (57 patients) : 2 CPD 55 SSPPD avec agrafage linéaire</td><td>21% des patients avec gastroparésie</td><td rowspan="2">0,31 [0,14 ;0,67]</td><td rowspan="2">5,3% mécanique vs 1,3% P=0,3 OR 4,39 (0,44-43,32)</td><td rowspan="2">0% mécanique vs 1,25% manuelle OR 0,46 (0,02-11,52)</td></tr><tr><td>Groupe AGJ manuelle (80 patients) : 5 CPD 75 SSPPD avec agrafage linéaire</td><td>46% des patients avec gastroparésie</td></tr><tr><td rowspan="2">Hajibandeh [10]</td><td rowspan="2">2017</td><td rowspan="2">Méta analyse N=890</td><td>Groupe AGJ mécanique (300 patients)</td><td>15,3% des patients avec gastroparésie</td><td rowspan="2">0,37 [0,25 ;0,54]</td><td rowspan="2">5,6% mécanique vs 0,2% manuelle OR 13,04 (2,96-57,41)</td><td rowspan="2">0% mécanique vs 0,65% manuelle OR 0,59 (0,09-3,79)</td></tr><tr><td>Groupe AGJ manuelle (590 patients)</td><td>28,1% des patients avec gastroparésie</td></tr><tr><td rowspan="2">Fu [17]</td><td rowspan="2">2024</td><td rowspan="2">Rétrospective N=1077 (N=640 après score propension)</td><td>Groupe AGJ mécanique (320 patients)</td><td>17,2% des patients avec gastroparésie</td><td rowspan="2">0,46 [0,28 ;0,75]</td><td rowspan="2">5,3% mécanique vs 1,9% manuelle OR 0,34 [0,13 ;0,87]</td><td rowspan="2"></td></tr><tr><td>Groupe AGJ manuelle (320 patients)</td><td>8,8% des patients avec gastroparésie</td></tr></tbody></table>
En chirurgie bariatrique, le nombre d'AGJ est conséquent (réalisation de 13656 Bypass gastriques en France en 2014) [18], mais contrairement à la DPC, la gastroparésie est très rarement décrite, bien sûr le cadre duodénal est préservé, en contact de l'estomac déconnecté, mais la poche gastrique résiduelle est, elle, déconnectée du cadre duodénal. De nombreuses études comparent les complications de type sténose, hémorragie, infection, fistule, mais très peu décrivent la gastroparésie. La méta-analyse de Jiang and al [19], qui sur 12 études, rassemble 13626 Bypass gastriques (3309 AGJ manuelle, 10317 AGJ mécanique (6791 circulaires et 3526 linéaires)) rapporte moins de saignements post opératoires et d'infections avec les AGJ manuelles et une absence de différence significative entre les deux types d'AGJ pour la durée opératoire. La gastroparésie n'est jamais mentionnée.

Il nous a semblé qu'il existait plus de gastroparésie et de complications tardives depuis que nous faisons des AGJ mécaniques d'où l'idée de réaliser une étude de nos pratiques.

L'objectif principal de notre étude est de comparer l'incidence de survenue de gastroparésie après DPC selon le type d'AGJ dans une série homogène de patients et de prise en charge.
## II. Patients et méthode :

### 1. Design de l'étude

Il s'agit d'une étude rétrospective, monocentrique (CHU Amiens). L'inclusion des patients s'étend de novembre 2015 à décembre 2022. Les AGJ manuelles étaient réalisées de novembre 2015 à février 2017, les AGJ mécaniques étaient réalisées de mars 2017 à décembre 2022.

### 2. Critères d'inclusion et d'exclusion

* Critères d'inclusion

Les critères d'inclusion sont tous les patients majeurs, ayant bénéficié d'une DPC selon la même technique (Whipple exclusivement), par le même opérateur, avec une anastomose pancréaticojéjunale (APJ) « duct to mucosa », ayant suivi un protocole de Réhabilitation Améliorée en Chirurgie (RAC) en pré et post opératoire. Tous les patients avaient une AGJ manuelle terminolatérale jusqu'en février 2017 puis tous les patients ont eu une AGJ mécanique latérolatérale.

* Critères d'exclusion

Les critères d'exclusion sont les patients ayant des antécédents d'AGJ ou de toute autre intervention sus-mésocolique, une technique de DPC différente.

### 3. Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal est la survenue de gastroparésie post-opératoire définie par un retard de la vidange gastrique en l'absence d'obstacle mécanique. Les symptômes sont : la satiété précoce, une sensation de plénitude post prandiale, des nausées, des vomissements, empêchant l'alimentation du patient et une perte de poids, avec des symptômes tels que des nausées, des vomissements, mais avec un transit conservé. Celle-ci est recherchée et traitée pendant la durée de l'hospitalisation et classée selon le stade de gravité de la gastroparésie.

Quatre stades de sévérité de la gastroparésie ont été définis par ISGPS [7], selon la durée d'intolérance alimentaire, la durée pendant laquelle une SNG est laissée en place ou sa réinsertion. Les 4 stades sont : pas de gastroparésie, grade A (nécessité de la SNG entre 4 et 7 jours, ou sa réinsertion à J3 post opératoire, ou l'intolérance alimentaire à plus de 7 jours post
opératoire), grade B (nécessité de la SNG entre 8-14 jours, ou sa réinsertion après J7 post opératoire, ou l'intolérance alimentaire à plus de 14 jours post opératoire), grade C (nécessité de la SNG pendant plus de 14 jours post opératoire, ou sa réinsertion à J14 post opératoire, ou l'intolérance alimentaire à plus de 21 jours post opératoire) (Tableau 1).

Nous retenons les stades B et C comme gastroparésie pour notre critère de jugement principal qui ont été diagnostiqués rétrospectivement.

## 4. Critères de jugement secondaires

Les critères de jugement secondaires sont la survenue d'une complication après une DPC (fistule pancréatique grade B ou C [20], fistule biliaire, l'incidence d'une hémorragie (troubles d'hémostase, pseudo anévrysme de l'artère gastro duodénale)), la survenue d'un événement précoce ou tardif sur l'AGJ (fistule, sténose, ulcère), la survenue de complication selon le score Clavien-Dindo (Figure 3), la durée d'hospitalisation, la réalisation d'une méta-analyse avec notre étude et les études disponibles, et le calcul d'effectif pour la réalisation d'une étude randomisée contrôlée de supériorité bilatérale dans un second temps.

<table><caption>Figure 3 : score Clavien-Dindo d'après Dindo and al [21]</caption><thead><tr><th>Grade</th><th>Definition</th></tr></thead><tbody><tr><td>Grade I</td><td>Any deviation from the normal postoperative course without the need for pharmacological treatment or surgical, endoscopic, and radiological interventions<br>Allowed therapeutic regimens are: drugs as antiemetics, antipyretics, analgetics, diuretics, electrolytes, and physiotherapy. This grade also includes wound infections opened at the bedside</td></tr><tr><td>Grade II</td><td>Requiring pharmacological treatment with drugs other than such allowed for grade I complications<br>Blood transfusions and total parenteral nutrition are also included</td></tr><tr><td>Grade III</td><td>Requiring surgical, endoscopic or radiological intervention</td></tr><tr><td>Grade IIIa</td><td>Intervention not under general anesthesia</td></tr><tr><td>Grade IIIb</td><td>Intervention under general anesthesia</td></tr><tr><td>Grade IV</td><td>Life-threatening complication (including CNS complications)* requiring IC/ICU management</td></tr><tr><td>Grade IVa</td><td>Single organ dysfunction (including dialysis)</td></tr><tr><td>Grade IVb</td><td>Multiorgan dysfunction</td></tr><tr><td>Grade V</td><td>Death of a patient</td></tr><tr><td>Suffix “d”</td><td>If the patient suffers from a complication at the time of discharge (see examples in Table 2), the suffix “d” (for “disability”) is added to the respective grade of complication. This label indicates the need for a follow-up to fully evaluate the complication.</td></tr></tbody></table>

<footnote>*Brain hemorrhage, ischemic stroke, subarrachnoidal bleeding, but excluding transient ischemic attacks. CNS, central nervous system; IC, intermediate care; ICU, intensive care unit.</footnote>
## 5. Autorisations

Cette étude a été autorisée par la CNIL avec le numéro d'enregistrement suivant :
PI2023_843_0158

## 6. Analyses statistiques

Nous avons appliqué dans notre étude le Test du khi deux et le Test T de Student. Le logiciel utilisé est le logiciel SPSS v.23 (version 23.0, SPSS Inc. Chicago, IL, USA.).

Devant la différence conséquente de nombre de patients, nous avons décidé de faire une pondération par score de propension. Le score de propension a été calculé par les statisticiens de la DRCI du CHU d'Amiens (M. DIOUF, J. MEYNIER). La pondération permet d'annuler ou de minimiser tous les biais présents dans notre étude, dont cette différence de nombre de patients et « redistribuer » de façon égale les caractéristiques des patients. Cette pondération permet également d'avoir une « randomisation-like » dans notre étude observationnelle rétrospective.

On inclut dans notre score de propension les facteurs de risque de gastroparésie dans les DPC : le drainage biliaire, le pancréas mou et le Wirsung dilaté, et aussi le diabète, la fistule pancréatique, la fistule biliaire et la collection intra abdominale car ce sont des facteurs reconnus dans la littérature, et qui sont associés à la gastroparésie. [22]
### III. Résultats

125 patients consécutifs ont été inclus dans notre étude de 2015 à 2022. 101 patients dans le groupe AGJ mécanique et 24 patients dans le groupe AGJ manuelle. Les données démographiques et cliniques sont présentées dans le **Tableau 3**. Les caractéristiques pré opératoires sont présentées dans le **Tableau 4**. Les deux groupes étaient comparables en préopératoire. Les caractéristiques per opératoires ont été rapportées dans le **Tableau 5**. Les caractéristiques post opératoires ont été rapportées dans le **tableau 6**.

<table><caption>**Tableau 3** : Données démographiques et cliniques des patients inclus</caption><thead><tr><th></th><th>Anastomose manuelle (N=24)</th><th>Anastomose mécanique (N=101)</th><th>P Value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Sexe H/F</td><td>12/12</td><td>60/41</td><td>0,492</td></tr><tr><td>Age</td><td>64,4 (Écart-type : 8)</td><td>65,8 (Écart-type : 8,99)</td><td>0,478</td></tr><tr><td>IMC</td><td>25,5 (Écart-type : 3,5)</td><td>27,3 (Écart-type : 12)</td><td>0,485</td></tr><tr><td>% de perte de poids</td><td>8,8% (Écart-type : 14%)</td><td>6% (Écart-type : 6%)</td><td>0,141</td></tr><tr><td>Tabac</td><td>7</td><td>22</td><td>0,432</td></tr><tr><td>Diabète</td><td>15</td><td>83</td><td>0,052</td></tr><tr><td>ASA</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td></td></tr><tr><td>2</td><td>11</td><td>38</td><td></td></tr><tr><td>3</td><td>12</td><td>62</td><td></td></tr><tr><td>4</td><td>1</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td>0,157</td></tr><tr><td>Étiologies n (%)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Adénocarcinome pancréas</td><td>17 (70)</td><td>47 (46)</td><td></td></tr><tr><td>Adénocarcinome duodénal</td><td>0 (0)</td><td>5 (5)</td><td></td></tr><tr><td>Cholangiocarcinome VBP</td><td>2 (8)</td><td>13 (13)</td><td></td></tr><tr><td>Ampullome</td><td>2 (8)</td><td>6 (6)</td><td></td></tr><tr><td>Adénocarcinome colique</td><td>0</td><td>6 (6)</td><td></td></tr><tr><td>TNE</td><td>0</td><td>5 (5)</td><td></td></tr><tr><td>Adénocarcinome ampoule</td><td>0</td><td>11 (11)</td><td></td></tr><tr><td>GIST</td><td>1 (4)</td><td>0 (0)</td><td></td></tr><tr><td>Adénocarcinome cholédoque</td><td>2 (8)</td><td>3 (3)</td><td></td></tr><tr><td>Autres</td><td>0</td><td>6 (5)</td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td>0,10</td></tr></tbody></table>
<table><caption>**Tableau 4 : Caractéristiques pré opératoires**</caption><thead><tr><th></th><th>Anastomose manuelle (N=24)</th><th>Anastomose mécanique (N=101)</th><th>P value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Ictère pré opératoire</td><td>13</td><td>63</td><td>0,492</td></tr><tr><td>Drainage biliaire pré opératoire</td><td>12</td><td>63</td><td>0,354</td></tr><tr><td>Drainage endoscopique</td><td>12</td><td>61</td><td>0,367</td></tr><tr><td>Complication drainage endoscopique</td><td>2</td><td>12</td><td>1</td></tr><tr><td colspan="4">Type de complication post drainage endoscopique</td></tr><tr><td>Pancréatite aigue</td><td>1</td><td>5</td><td></td></tr><tr><td>Hémorragie</td><td>0</td><td>3</td><td></td></tr><tr><td>Infection</td><td>0</td><td>3</td><td></td></tr><tr><td>Autres</td><td>1</td><td>2</td><td></td></tr></tbody><tfoot><tr><td colspan="3"></td><td>0,757</td></tr></tfoot></table>

<table><caption>**Tableau 5 : Carectéristiques per opératoires**</caption><thead><tr><th></th><th>Anastomose manuelle (N=24)</th><th>Anastomose mécanique (N=101)</th><th>P value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Pancréas mou</td><td>15</td><td>54</td><td>0,503</td></tr><tr><td>Wirsung >3mm</td><td>3</td><td>36</td><td>0,082</td></tr><tr><td>Transfusion per opératoire</td><td>1</td><td>10</td><td>0,375</td></tr><tr><td>Intubation de l'anastomose pancréatique</td><td>6</td><td>16</td><td>0,37</td></tr></tbody></table>

## 1. Critère de jugement principal

* Avant score de propension :

Dans le groupe AGJ manuelle, la gastroparésie a été diagnostiquée chez 8 % des patients versus 22 % dans le groupe AGJ mécanique. Il n'a pas été montré de différence significative entre les deux groupes (p value 0,241).

* Après score de propension :

Dans le groupe AGJ manuelle, la gastroparésie a été diagnostiquée chez 4,8 % versus 23,2 % dans le groupe AGJ mécanique avec un p-value à 0.019 et un OR=6.00 (IC95 % [1.32 – 91.86]).
L'AGJ mécanique est pourvoyeuse de gastroparésie.
## 2. Critères de jugement secondaires

* Complications :

Nous avons retrouvé 28 fistules pancréatiques grade B et C parmi les 101 patients dans le groupe AGJ mécanique (28%) versus 4 fistules pancréatiques grade B et C parmi les 24 patients dans le groupe AGJ manuelle (17%) (p value 0,38).

Nous avons retrouvé 10 fistules biliaires parmi les 101 patients dans le groupe AGJ mécanique (10%) versus 1 fistule biliaire parmi les 24 patients dans le groupe AGJ manuelle (4%), mais il n'y a pas de différence significative (p value 0,118).

Concernant les hémorragies (troubles d'hémostase, pseudo anévrysme de l'artère gastro duodénale), il existe une différence significative quant à la survenue de complications hémorragiques retrouvées chez 23 patients (22%) du groupe AGJ mécanique contre 1 patient (4%) dans le groupe AGJ manuelle (p value 0,043).

Concernant les complications précoces et tardives des AGJ, nous avons retrouvé 1 fistule de l'AGJ (1%), 1 sténose (1%), 1 ulcère non compliqué (1%), 4 ulcères hémorragiques (4%), aucun ulcère perforé parmi les 101 patients du groupe AGJ mécanique versus aucune fistule, aucune sténose, aucun ulcère complique, aucun ulcère hémorragique, 1 ulcère perforé (4%) parmi les 24 patients du groupe AGJ manuelle (p value 0,592).

Nous ne retrouvons pas de différence significative entre les deux groupes sur les complications post opératoires selon le score de Clavien et Dindo (p value 0,567).

La durée moyenne d'hospitalisation pour les patients ayant bénéficié d'une AGJ manuelle est de 17 jours versus 21 jours pour le groupe mécanique, avec un p value à 0,618.
<table><caption>**Tableau 6 : Caractéristiques post opératoires**</caption><thead><tr><th></th><th>Anastomose manuelle (N=24)</th><th>Anastomose mécanique (N=101)</th><th>P Value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Gastroparésie</td><td>8%</td><td>22%</td><td>0,241</td></tr><tr><td>Grade A</td><td>0%</td><td>7%</td><td></td></tr><tr><td>Grade B</td><td>4%</td><td>5%</td><td></td></tr><tr><td>Grade C</td><td>4%</td><td>6%</td><td></td></tr><tr><td colspan="3"></td><td>0,571</td></tr><tr><td>Fistule pancréatique (Grade B ou C)</td><td>17%</td><td>28%</td><td>0,31</td></tr><tr><td>Fistule pancréatique Grade B</td><td>13%</td><td>19%</td><td>0,565</td></tr><tr><td>Fistule pancréatique Grade C</td><td>4%</td><td>9%</td><td>0,686</td></tr><tr><td>Complication hémorragique</td><td>4%</td><td>23%</td><td>0,043</td></tr><tr><td>Fistule biliaire</td><td>4%</td><td>10%</td><td>0,118</td></tr><tr><td colspan="3"></td><td>0,592</td></tr><tr><td colspan="3">Évènements sur AGJ</td><td></td></tr><tr><td>Fistule</td><td>0%</td><td>1%</td><td></td></tr><tr><td>Sténose</td><td>0%</td><td>1%</td><td></td></tr><tr><td>Ulcère non compliqué</td><td>0%</td><td>1%</td><td></td></tr><tr><td>Ulcère hémorragique</td><td>0%</td><td>4%</td><td></td></tr><tr><td>Ulcère perforé</td><td>4%</td><td>0%</td><td></td></tr><tr><td colspan="3"></td><td>0,567</td></tr><tr><td colspan="3">Classification Clavien-Dindo</td><td></td></tr><tr><td>I</td><td>8%</td><td>15%</td><td></td></tr><tr><td>II</td><td>58%</td><td>43%</td><td></td></tr><tr><td>IIIa</td><td>0%</td><td>5%</td><td></td></tr><tr><td>IIIb</td><td>21%</td><td>30%</td><td></td></tr><tr><td>IV</td><td>4%</td><td>3%</td><td></td></tr><tr><td>V</td><td>8%</td><td>5%</td><td></td></tr><tr><td colspan="3"></td><td>0,175</td></tr></tbody></table>
• Méta-analyse

Nous obtenons donc des résultats intéressants avec le score de propension : l'AGJ mécanique serait pourvoyeuse de gastroparésie dans les DPC. Ces résultats vont à l'encontre de la méta-analyse de Hajibandeh and al [10]. Pour rappel, celle-ci conclue que les AGJ mécaniques seraient moins pourvoyeuses de gastroparésie. Pour essayer d'avoir une réponse à notre question devant toutes ces divergences, mais aussi pour évaluer notre étude, nous décidons de réaliser une méta-analyse avec notre étude, toutes les études de la méta-analyse de Hajibandeh and al [10], et l'étude de Fu and al [17], incluant un total de 1650 patients (Tableau 7). Nous avons réalisé nous-même la méta-analyse avec le Logiciel R, version R 4.3.3 GUI 1.80 à l'aide de ChatGPT (Intelligence artificielle).

Lorsque nous intégrons l'étude de Fu [17] et la nôtre, il n'existe plus de différence significative
sur la survenue de gastroparésie : 16 % de gastroparésie dans le groupe AGJ mécanique versus
24 % de gastroparésie dans le groupe AGJ manuelle (p value 0,10) (odds ratio à 0,77 avec un
intervalle de confiance IC95 % [0.57 ; 1.04]) (Figure 4).

Au total, nous retrouvons une annulation de la significativité de la méta-analyse. Nous ne pouvons donc pas conclure sur cette méta-analyse que les AGJ mécaniques sont plus ou moins pourvoyeuses de gastroparésie.
<table><caption>Tableau 7 : Récapitulatif des études retenues pour la réalisation de notre méta-analyse</caption><thead><tr><th>Auteur</th><th>Année</th><th>Design étude</th><th>Procédure</th><th>Résultats</th><th>Odds ratio</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Sakamato [12]</td><td rowspan="2">2009</td><td rowspan="2">Rétrospective</td><td>Groupe AGJ mécanique N= 26</td><td>19% des patients avec gastroparésie</td><td>0,31</td></tr><tr><td>Groupe AGJ manuelle N= 46</td><td>43% des patients avec gastroparésie</td><td>IC95% [0,1 ; 0,96]</td></tr><tr><td rowspan="2">Sakamato [16]</td><td rowspan="2">2011</td><td rowspan="2">Rétrospective</td><td>Groupe AGJ mécanique N= 69</td><td>7% des patients avec gastroparésie</td><td>0,30</td></tr><tr><td>Groupe AGJ manuelle N= 313</td><td>21% des patients avec gastroparésie</td><td>IC95% [0,12 ; 0,77]</td></tr><tr><td rowspan="2">Sato [14]</td><td rowspan="2">2013</td><td rowspan="2">Rétrospective</td><td>Groupe AGJ mécanique N=19</td><td>5% des patients avec gastroparésie</td><td>0,30</td></tr><tr><td>Groupe AGJ manuelle N=19</td><td>15,8% des patients avec gastroparésie</td><td>IC95% [0,03 ;3,18]</td></tr><tr><td rowspan="2">Walters [13]</td><td rowspan="2">2015</td><td rowspan="2">Rétrospective</td><td>Groupe AGJ mécanique N=84</td><td>16% des patients avec gastroparésie</td><td>0,33</td></tr><tr><td>Groupe AGJ manuelle N=82</td><td>38% des patients avec gastroparésie</td><td>IC95% [0,25 ;0,54]</td></tr><tr><td rowspan="2">Sakamato [11]</td><td rowspan="2">2016</td><td rowspan="2">Randomisé contrôlé</td><td>Groupe AGJ mécanique N= 45</td><td>6,7% des patients avec gastroparésie</td><td>1,00</td></tr><tr><td>Groupe AGJ manuelle N= 50</td><td>16% des patients avec gastroparésie</td><td>IC95% [0,37 ; 2,74]</td></tr><tr><td rowspan="2">Murata [15]</td><td rowspan="2">2017</td><td rowspan="2">Rétrospective</td><td>Groupe AGJ mécanique N= 57</td><td>21% des patients avec gastroparésie</td><td>0,31</td></tr><tr><td>Groupe AGJ manuelle N= 80</td><td>46% des patients avec gastroparésie</td><td>IC95% [0,14 ; 0,67]</td></tr><tr><td rowspan="2">Fu [17]</td><td rowspan="2">2024</td><td rowspan="2">Rétrospective</td><td>Groupe AGJ mécanique N=320</td><td>17% des patients avec gastroparésie</td><td>2,16</td></tr><tr><td>Groupe AGJ manuelle N=320</td><td>8,8% des patients avec gastroparésie</td><td>IC95% [1,33 ; 3.51]</td></tr><tr><td rowspan="2">Brien</td><td rowspan="2">2024</td><td rowspan="2">Rétrospective</td><td>Groupe AGJ mécanique N=101</td><td>23% des patients avec gastroparésie</td><td>6,00</td></tr><tr><td>Groupe AGJ manuelle N=24</td><td>5% des patients avec gastroparésie</td><td>IC95% [1.32 ; 91.86]</td></tr></tbody></table>
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 4** : Résultats de notre méta-analyse : influence du type d'anastomose gastrojéjunale sur la survenue de gastroparésie</figcaption></figure>

• Calcul d'effectif pour une étude randomisée contrôlée

Pour répondre à notre question, quel type d'AGJ utilisé, nous devons aller plus loin avec la réalisation d'une étude randomisée robuste. Un calcul du Nombre de Sujets Nécessaires (NSN) est nécessaire au préalable. Le calcul du NSN pour la réalisation d'une étude randomisée contrôlée de supériorité nécessite plusieurs paramètres :

- Bilatérale

- Des groupes égaux 1:1

- $\alpha = 0.05$, une puissance ($1-\beta$) = 0,80

- Probabilité de gastroparésie dans les AGJ manuelles à 5 % et 23 % pour les AGJ mécaniques.

- Hypothèse : AGJ mécanique est plus pourvoyeuse de gastroparésie.

- Critère de jugement principal : Survenue de gastroparésie (grade B ou C)

- Selon une procédure homogène

- En intention de traiter
Pour le calcul, nous avons utilisé les formules suivantes :

$$p = \frac{p1 + p2}{2}$$

$$n1 = n2 = n = \frac{(\mu_{\frac{1}{2}}^{\alpha} * \sqrt{2 * p * (1-p)} + \mu_{\beta} * \sqrt{p1 * (1-p1 + p2 * (1-p2))})^2}{(p1 - p2)^2}$$

Où :

- n est l'effectif de chacun des deux groupes

- $\mu_{\frac{1}{2}}^{\alpha}$ est le percentile (1 - $\frac{\alpha}{2}$) de la loi normale N (0,1) pour un risque alpha bilatéral

- $\mu_{\beta}$ est le percentile (1 - $\beta$) de la loi normale N (0,1) pour une puissance de $(1 - \beta) * 100$

Nous retrouvons donc un nombre de sujets nécessaires pour une étude randomisée contrôlée de supériorité (avec 10 % de perdus de vue inclus) de 112 patients, soit 56 patients par groupes.

De façon à rendre les chiffres plus précis, nous pouvons prendre comme probabilité de gastroparésie dans chaque groupe une moyenne des pourcentages de l'étude de Fu [17] et la nôtre. Nous retrouvons alors 20,1 % de gastroparésie dans le groupe mécanique et 6,8 % dans le groupe manuel. Ainsi avec les mêmes paramètres précédemment décrits nous avons obtenus un NSN (incluant 10 % de perdus de vue) à 218 patients, soit 109 patients par groupe.
#### IV. Discussion

Il s'agit de la seconde étude rétrospective avec score de propension concernant la gastroparésie dans les DPC selon le type d'AGJ. Elle montre l'augmentation du taux de gastroparésie avec les AGJ mécaniques (*versus* les AGJ manuelles). De plus, le taux de fistule pancréatique, le score Clavien-Dindo, et la durée de séjour sont similaires dans les deux groupes. Le taux d'hémorragie et de complications tardives de l'AGJ est plus important dans le groupe AGJ mécanique. L'introduction des résultats des deux seules études rétrospectives avec score de propension (notre étude et celle de Fu [17]) aux résultats de la méta-analyse (qui montrait moins de gastroparésie avec les AGJ mécanique) annule ce résultat.

Nous comparons ici le taux de gastroparésie entre l'AGJ mécanique latérolatérale et l'AGJ manuelle terminolatérale dans les DPC. Une étude randomisée française est en cours et compare le taux de gastroparésie dans les DPC selon une AGJ manuelle latérolatérale ou terminolatérale. Il serait pertinent de réaliser une étude sur la survenue de gastroparésie avec des AGJ mécaniques latérolatérales, AGJ mécaniques terminolatérales, AGJ manuelles latérolatérales, AGJ manuelles terminolatérales. Mais celle-ci serait difficile à mettre en place.

Nos taux de complications spécifiques de l'intervention c'est-à-dire la gastroparésie, les fistules pancréatiques, le taux de complications globales, la durée de séjour sont semblables aux taux retrouvés dans la littérature. Nos données sont donc plutôt fiables.

Les forces de notre étude sont une population homogène avec une technique aussi homogène, et la réalisation d'un score de propension permettant une « randomisation-like » pour diminuer les biais d'une étude rétrospective. La principale limite de notre étude est le manque de puissance.

Les cinq études rétrospectives sans score de propension de la méta-analyse de Hajibandeh [17], sont en faveur de moins de gastroparésie avec les AGJ mécaniques. L'étude randomisée de non-infériorité de cette méta-analyse retrouve une non-infériorité de l'AGJ mécanique *versus* l'AGJ manuelle pour la gastroparésie. Cette méta-analyse conclue tout de même à moins de gastroparésie avec l'AGJ mécanique. Dès la réalisation d'études rétrospectives avec score de propension (l'étude de Fu et al [17], et la nôtre), il est retrouvé plus de gastroparésie avec l'AGJ mécanique. Notre nouvelle méta-analyse, incluant les deux études rétrospectives avec score de propension aux études inclues dans la méta-analyse de Hajibandeh [10], retrouve une
annulation de la significativité. Devant le résultat non significatif de notre méta-analyse, les discordances persistent. Il est nécessaire de réaliser une étude randomisée robuste.

Il s'agirait une étude randomisée de supériorité bilatérale avec les données récoltées de notre étude observationnelle. En effet, si une technique d'anastomose gastrojéjunale présente moins de gastroparésie mais aussi moins de complications de façon générale, celle-ci deviendra alors la référence. En effet, nous nous appuierons sur toutes les données récoltées dans cette première étude pour pouvoir monter cette étude de phase 3. Cette future étude aura comme objectif principal : l'anastomose gastrojéjunale mécanique lors d'une DPC est-t-elle plus pourvoyeuse de gastroparésie que l'anastomose gastrojéjunale manuelle ? L'objectif de cette étude randomisée contrôlée est de prouver que le type d'anastomose gastrojéjunale dans les DPC influence la survenue d'une gastroparésie. Pour cela nous hypothétisons que le traitement A (AGJ mécanique) est supérieur au traitement B (AGJ manuelle) en termes de survenue d'une gastroparésie. Il s'agirait d'une étude contrôlée randomisée, ouverte, en parallèle avec deux groupes, avec un cas pour un témoin (1:1), en intention de traiter. Les critères d'inclusion seraient : tout patient majeur ayant une indication à une DPC, avec consentement éclairé signé. Les critères d'exclusion seraient : antécédent d'une intervention sus mésocolique, antécédent d'une AGJ. Nous avons calculé le nombre de sujets nécessaires avec les critères suivants : α à 0,05, puissance (1-β) à 0,80, la probabilité de l'événement dans le groupe contrôle (AGJ manuelle) à 5 % et la probabilité de l'évènement dans le groupe test (AGJ mécanique) à 23 %. Nous retrouvons donc un nombre de sujets nécessaires de 112 patients au total, avec 10 % de patients perdus de vu. Cela fait donc 56 patients par groupe. Pour des résultats plus précis il est peut-être plus juste de réaliser une moyenne des pourcentages pour chaque groupe avec les pourcentages de l'étude de Fu [17]. Nous avons alors une probabilité de l'événement dans le groupe contrôle (AGJ manuelle) à 6,8 % et la probabilité de l'évènement dans le groupe test (AGJ mécanique) à 20,1 %. Nous retrouvons un nombre de sujets nécessaire de 218 patients au total, toujours avec 10 % de patients perdus de vu, soit 109 patients par groupe.
V. Conclusion

Les résultats de notre étude plaident en faveur de l'AGJ manuelle sur le taux de
gastroparésie et des complications moindres à long terme. La méta-analyse ne permet pas de
conclure d'où la nécessité de réaliser une étude randomisée robuste.
## VI. Références

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# RESUME

**Introduction.** Après une DPC, la gastroparésie est fréquente (20%) et pourrait être influencée par la technique utilisée pour l'AGJ, mécanique ou manuelle. Une méta-analyse a conclu que l'AGJ mécanique donnait moins de gastroparésie.

**Patients et méthode.** 125 patients consécutifs opérés d'une DPC avec une technique standardisée, avec anastomose pancréaticojéjunale, par le même opérateur, RAC systématique, entre novembre 2016 et décembre 2022 ont été inclus. Les patients inclus de novembre 2016 à février 2022 ont bénéficié d'une AGJ manuelle. Les patients inclus de mars 2017 à décembre 2022 ont bénéficié d'une AGJ mécanique. L'objectif principal était de comparer la fréquence de la gastroparésie après DPC selon le type d'AGJ avec score de propension sur les facteurs de risque de gastroparésie. Les objectifs secondaires étaient la survenue d'une complication après DPC, survenue d'un évènement précoce ou tardif sur l'AGJ (fistule, sténose, ulcère), la survenue de complication selon Clavien-Dindo, la durée d'hospitalisation, la réalisation d'une méta-analyse incluant notre étude et le calcul d'effectif pour une RCT.

**Résultats.** 101 patients ont été inclus dans le groupe AGJ mécanique et 24 dans le groupe AGJ manuelle. Après score de propension, le taux de gastroparésie après AGJ mécanique était de 23,2% versus 4,8% dans le groupe AGJ manuelle (p value 0.019, OR à 6.00). Le taux de fistules pancréatiques est comparable entre les deux groupes. (28% vs 17%, p value 0,38). Le taux d'hémorragie est plus important dans le groupe AGJ mécanique (22% vs 4%, p value 0,043). On retrouve plus de survenue d'évènement sur l'AGJ dans le groupe AGJ mécanique, en particulier l'ulcère hémorragique, mais non significatif. (1% vs 4%, p value 0,592). Pas de différence dans les deux groupes pour le score Clavien-Dindo (p value 0,567). La durée moyenne d'hospitalisation est comparable pour les deux groupes (17 vs 21 jours, p value 0,618). La méta-analyse ne permet pas de conclure à une différence significative (OR à 0,77 (IC95% [0,57 ; 1,04]))). Pour une RCT de supériorité bilatérale de l'AGJ mécanique vs manuelle sur le taux de gastroparésie (α à 0,05, β à 20%, un odds-ratio à 0.77, une probabilité de gastroparésie pour les AGJ mécaniques à 23% et à 4,8% pour les AGJ manuelles et 10% de perdus de vues), il faudrait 56 patients par groupe.

**Conclusion.** Notre étude plaide en faveur de l'AGJ manuelle sur le taux de gastroparésie et les complications moindre à long terme. La méta-analyse ne permet pas de conclure à une différence, d'où la nécessité de réaliser une étude randomisée contrôlée.

**Mots clés :** Duodénopancréatectomie céphalique ; Gastroparésie ; Anastomose gastrojéjunale ; Mécanique ; Manuelle