# L'incidentaloma surrenalico: inquadramento diagnostico-terapeutico e follow-up

Letizia Canu<fnref n="1" /> · Giuseppina De Filpo<fnref n="1" />

Accettato: 6 aprile 2021 / Pubblicato online: 7 luglio 2022
© The Author(s) 2022

## Introduzione

L'incidentaloma surrenalico è una lesione surrenalica ricontrata incidentalmente durante indagini diagnostiche effettuate per altri motivi con una frequenza che varia dal 3% nei pazienti con età attorno ai 50 anni al 10% nei soggetti più anziani [1]. Nella maggior parte dei casi si tratta di adenomi surrenalici (80%) prevalentemente non secernenti, seguiti dal carcinoma corticosurrenalico (ACC) (11%), dal feocromocitoma (FEO) (10%) e, infine, da lesioni metastatiche (5%) [2].

## Indagini radiologiche

L'indagine di prima scelta nello studio delle lesioni surrenaliche è la TC diretta. È necessario valutare le caratteristiche della massa, quali l'omogeneità, i margini e le dimensioni, oltre alla misurazione delle *Hounsfield Units* (HU) che sono attese <10 nelle lesioni ricche di lipidi come gli adenomi. Indagini di secondo livello sono invece considerate la RMN, la ¹⁸F-FDG-PET e la TC con mezzo di contrasto che consente di valutare il *wash out* assoluto e relativo (negli adenomi >60% e >40%, rispettivamente). La biopsia nelle lesioni surrenaliche è controindicata, eccetto che nel sospetto di localizzazione surrenalica in paziente con altra neoplasia nota.

## Studio funzionale

Tutte le masse surrenaliche devono essere sottoposte a una completa valutazione funzionale. Infatti, in tutti i pazienti è indicata l'esecuzione del test di Nugent (desametasone 0,5 mg 2 cp alle ore 23:00 con dosaggio del cortisolo

ore 8:00 il mattino seguente) e il dosaggio delle metanefrine libere plasmatiche o urinarie frazionate. Solo nei pazienti ipertesi è raccomandato il dosaggio di aldosterone e renina plasmatici, mentre il dosaggio degli ormoni sessuali (testosterone e delta4-androstenedione in presenza di androgenizzazione nella femmina; 17beta-estradiolo in presenza di femminilizzazione nel maschio) viene raccomandato nel sospetto di ACC. In pazienti con masse surrenaliche bilaterali è indicato il dosaggio del 17OH-progesterone. Si sospetterà:

- ipercortisolismo in presenza di mancata soppressione al test di Nugent (cortisolo ore 8:00 >1,8 mcg/dl = 50 nmol/l);

- FEO in presenza di metanefrine al di sopra del range di riferimento (un aumento di quattro volte il limite superiore è fortemente diagnostico) [3];

- iperaldosteronismo in presenza di rapporto aldosterone (ng/dl)/PRA (ng/ml/h) >30. In tal caso, sarà necessario ricorrere a un test di conferma, quale l'infusione salina (diagnostico se aldosterone pl ≥10 ng/dl al termine del- le 4 ore) o il test al Captopril (diagnostico se aldosterone pl ≥15 ng/dl o aldosterone pl (ng/dl)/PRA (ng/ml/h) post Captopril ≥30) [4].

## Indicazione chirurgica

Sussiste indicazione all'asportazione chirurgica delle masse surrenaliche >4 cm, con una crescita nell'arco di un anno >1 cm, con caratteristiche radiologiche compatibili con ACC e in tutti i pazienti con lesioni secernenti. Nel caso dei pazienti con diagnosi di iperaldosteronismo primitivo, prima di procedere all'intervento chirurgico sarà necessario sottoporre il paziente a cateterismo delle vene surrenaliche al fine di dimostrare la presenza di un gradiente di lateralizzazione. La surrenectomia laparoscopica convenzionale rappresenta il *gold standard* per l'asportazione delle lesioni surrenaliche benigne. Più recentemente è entrata in uso la chirurgia robotica che permette una visione tri-dimensionale, una maggior

<footnote>L. Canu
letizia.canu@unifi.it</footnote>

<footnote n="1">¹ Dipartimento di Scienze Biomediche Sperimentali e Cliniche "Mario Serio", Università di Firenze, Firenze, Italia</footnote>
ergonomia e la possibilità di controllo della videocamera e degli strumenti da parte del chirurgo. Questa tecnica è, però, gravata da maggiori costi e più lunghi tempi operatori, oltre ad essere meno diffusa [5]. L'intervento per via laparotomica resta il gold standard nei casi in cui si sospetti un ACC e nei FEO >6 cm o che interessino le strutture circostanti. I pazienti affetti da FEO devono essere preparati all'intervento chirurgico con terapia farmacologica specifica (alfalitici), mentre i pazienti con lesioni surrenaliche cortisolo-secernenti devono ricevere una copertura con corticosteroidi durante e dopo l'intervento chirurgico.

## Follow-up

Non sono disponibili indicazioni precise sul follow-up da effettuare nei pazienti con adenoma surrenalico non secernente che non viene sottoposto a intervento chirurgico. Il rischio di trasformazione maligna è <1/1000. È possibile che una lesione non secernente si trasformi in una lesione secernente, più frequentemente cortisolo, con quadri subclinici fino all'11% dei casi [6]. Più rara è la possibilità di comparsa di eccesso di catecolamine o iperaldosteronismo. L'utilizzo del test di Nugent durante il follow-up può, quindi, essere giustificato. Dal punto di vista strumentale, in lesioni di piccole dimensioni (<2 cm) con HU <10 alla TC diretta non sono raccomandate ulteriori indagini strumentali [1]. Nei casi in cui viene intrapreso il follow-up radiologico, questo dovrebbe tendere a minimizzare l'esposizione a radiazioni ionizzanti (utilizzo di ecografia e RM).

## Conclusioni

L'incidentaloma surrenalico è un'evenienza di sempre più frequente riscontro in corso di indagini diagnostiche. La corretta caratterizzazione della lesione surrenalica necessita di un inquadramento strumentale e funzionale completo.

**Funding Note** Open access funding provided by Università degli Studi di Firenze within the CRUI-CARE Agreement.

## Dichiarazioni etiche

**Conflitto di interesse** Le autrici Letizia Canu e Giuseppina De Filpo dichiarano di non avere conflitti di interesse.

**Consenso informato** Lo studio presentato in questo articolo non ha richiesto sperimentazione umana.

**Studi sugli animali** Le autrici di questo articolo non hanno eseguito studi sugli animali.

**Open Access** This article is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License, which permits use, sharing, adaptation, distribution and reproduction in any medium or format, as long as you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons licence, and indicate if changes were made. The images or other third party material in this article are included in the article's Creative Commons licence, unless indicated otherwise in a credit line to the material. If material is not included in the article's Creative Commons licence and your intended use is not permitted by statutory regulation or exceeds the permitted use, you will need to obtain permission directly from the copyright holder. To view a copy of this licence, visit http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

## Bibliografia

1. Fassnacht M, Arlt W, Bancos I et al (2016) Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol 175(2):G1–G34

2. Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G et al (2000) A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab 85:637–644

3. Lenders JW, Duh Q-Y, Eisenhofer G et al (2014) Pheochromocytoma and paraganglioma: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 99(6):1915–1942

4. Funder JW, Carey RM, Mantero F et al (2016) The management of primary aldosteronism: case detection, diagnosis, and treatment: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 101:1889–1916

5. Fergany AF (2016) Adrenal masses: a urological perspective. Rab J Urol 14(4):248–255

6. Terzolo M, Stigliano A, Chiodini I et al (2011) AME position statement on adrenal incidentaloma. Eur J Endocrinol 164(6):851–870

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