# Détection de fracture sur une radiographie simple de patient présentant un traumatisme de membre : performance diagnostique des médecins aux urgences et impact clinique

Hugo Mira

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Hugo Mira. Détection de fracture sur une radiographie simple de patient présentant un traumatisme de membre : performance diagnostique des médecins aux urgences et impact clinique. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04459031

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recherche français ou étrangers, des laboratoires
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# Détection de fracture sur une radiographie simple de patient présentant un traumatisme de membre : performance diagnostique des médecins aux urgences et impact clinique

Hugo Mira

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Hugo Mira. Détection de fracture sur une radiographie simple de patient présentant un traumatisme de membre : performance diagnostique des médecins aux urgences et impact clinique. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04459031

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ANNÉE 2023

N° 2023-151

# DÉTECTION DE FRACTURE SUR UNE RADIOGRAPHIE SIMPLE DE PATIENT PRÉSENTANT UN TRAUMATISME DE MEMBRE : PERFORMANCE DIAGNOSTIQUE DES MÉDECINS AUX URGENCES ET IMPACT CLINIQUE

## THÈSE
POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE (DIPLÔME D'ÉTAT)
SPÉCIALITÉ MÉDECINE D'URGENCE
PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT
LE 18 OCTOBRE 2023
PAR

Monsieur Hugo MIRA

PRÉSIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Patrice MERTL

JUGES : 
Monsieur le Professeur Thierry YZET
Monsieur le Professeur Daniel Aiham GHAZALI
Madame le Docteur Laure DOMISSE

DIRECTEUR : Madame le Docteur Pauline DESBUREAUX
ANNÉE 2023

N° 2023-151

# DÉTECTION DE FRACTURE SUR UNE RADIOGRAPHIE SIMPLE DE PATIENT PRÉSENTANT UN TRAUMATISME DE MEMBRE : PERFORMANCE DIAGNOSTIQUE DES MÉDECINS AUX URGENCES ET IMPACT CLINIQUE

THÈSE
POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE (DIPLÔME D'ÉTAT)
SPÉCIALITÉ MÉDECINE D'URGENCE
PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT
LE 18 OCTOBRE 2023
PAR

Monsieur Hugo MIRA

PRÉSIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Patrice MERTL

JUGES : 
Monsieur le Professeur Thierry YZET
Monsieur le Professeur Daniel Aiham GHAZALI
Madame le Docteur Laure DOMISSE

DIRECTEUR : Madame le Docteur Pauline DESBUREAUX
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À mon Président de jury, Monsieur le Professeur Patrice MERTL

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

(Chirurgie orthopédique et traumatologie)

Chef du Service d'Orthopédie et traumatologie

Responsable du Pôle Bloc Opératoire

CHU Amiens Picardie

Membre associé de l'Académie de Chirurgie

Past- Président de la Société Française de la Hanche et du Genou

Vous me faites l'honneur de présider mon jury, j'ai eu la chance de bénéficier de votre encadrement durant mes premiers stages d'externe, ce qui a grandement stimulé mon appétence pour la traumatologie, je vous adresse mes sincères remerciements.
À mon Président de jury, Monsieur le Professeur Patrice MERTL

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

(Chirurgie orthopédique et traumatologie)

Chef du Service d'Orthopédie et traumatologie

Responsable du Pôle Bloc Opératoire

CHU Amiens Picardie

Membre associé de l'Académie de Chirurgie

Past- Président de la Société Française de la Hanche et du Genou

Vous me faites l'honneur de présider mon jury, j'ai eu la chance de bénéficier de votre encadrement durant mes premiers stages d'externe, ce qui a grandement stimulé mon appétence pour la traumatologie, je vous adresse mes sincères remerciements.
À Monsieur le Professeur Thierry YZET

Professeur Associé de Radiologie – Praticien Hospitalier

CHU Amiens Picardie

Chef du Pôle Imagerie

Vous me faites l'honneur de juger mon travail, veuillez accepter tous mes remerciements
pour votre participation à mon jury.
À Monsieur le Professeur Thierry YZET

Professeur Associé de Radiologie – Praticien Hospitalier

CHU Amiens Picardie

Chef du Pôle Imagerie

Vous me faites l'honneur de juger mon travail, veuillez accepter tous mes remerciements
pour votre participation à mon jury.
À Monsieur le Professeur Daniel Aiham GHAZALI

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Responsable de l'Unité de Recherche
Département de Médecine d'Urgence
CHU Amiens Picardie

J'ai eu l'honneur et le plus grand plaisir d'être un de vos internes, l'enseignement acquis auprès de vous est inestimable, vous me faites de plus l'honneur de participer à mon jury, veuillez recevoir mes plus sincères amitiés.
À Monsieur le Professeur Daniel Aiham GHAZALI

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Responsable de l'Unité de Recherche
Département de Médecine d'Urgence
CHU Amiens Picardie

J'ai eu l'honneur et le plus grand plaisir d'être un de vos internes, l'enseignement acquis auprès de vous est inestimable, vous me faites de plus l'honneur de participer à mon jury, veuillez recevoir mes plus sincères amitiés.
À Madame le Docteur Laure DOMISSE

Praticien Hospitalier

Département de Médecine d'Urgence

CHU Amiens Picardie

Chef de Service Urgences Adultes

J'ai eu l'honneur et le plus grand plaisir d'être un de vos internes, j'ai pu bénéficier tout au long de ma formation d'urgentiste de vos précieux enseignements et recommandations, nous ne pouvions pas espérer meilleur accompagnement, vous me faites de plus l'honneur de participer à mon jury, veuillez recevoir mes plus sincères amitiés.
À Madame le Docteur Laure DOMISSE

Praticien Hospitalier

Département de Médecine d'Urgence

CHU Amiens Picardie

Chef de Service Urgences Adultes

J'ai eu l'honneur et le plus grand plaisir d'être un de vos internes, j'ai pu bénéficier tout au long de ma formation d'urgentiste de vos précieux enseignements et recommandations, nous ne pouvions pas espérer meilleur accompagnement, vous me faites de plus l'honneur de participer à mon jury, veuillez recevoir mes plus sincères amitiés.
À Madame le Docteur Pauline DESBUREAUX

Praticien Hospitalier

Département de Médecine d'Urgence

CHU Amiens Picardie

Service d'Accueil des Urgences Pédiatriques

Médecin responsable de l'unité chirurgicale pédiatrique des urgences pédiatriques

Merci infiniment au dragon que tu es dans le service des urgences pédiatriques du CHU Amiens Picardie d'avoir accepté de diriger cette thèse. Ton investissement et ton aide ont été cruciaux afin d'arriver au bout de ce travail, merci d'avoir réussi à garder ton sang-froid devant mon aveuglement sur la quantité de travail qu'il me restait à accomplir. Je suis fier d'être ton thésard et je t'adresse mes meilleurs remerciements.
À Madame le Docteur Pauline DESBUREAUX

Praticien Hospitalier

Département de Médecine d'Urgence

CHU Amiens Picardie

Service d'Accueil des Urgences Pédiatriques

Médecin responsable de l'unité chirurgicale pédiatrique des urgences pédiatriques

Merci infiniment au dragon que tu es dans le service des urgences pédiatriques du CHU Amiens Picardie d'avoir accepté de diriger cette thèse. Ton investissement et ton aide ont été cruciaux afin d'arriver au bout de ce travail, merci d'avoir réussi à garder ton sang-froid devant mon aveuglement sur la quantité de travail qu'il me restait à accomplir. Je suis fier d'être ton thésard et je t'adresse mes meilleurs remerciements.
Remerciements

À Marie, qui arrive à me supporter depuis cinq ans, tu es tout pour moi. Je ne serai jamais arrivé jusqu'ici sans toi.

Aux familles Mira, Irjud, Frering, mes parents et leur soutien inébranlable tout au long de ces années, mon frère, mes deux grand-mères, mon grand-père, mes oncles et tantes, mes cousins et cousines, c'est grâce à votre amour que je suis devenu ce que je suis. Je vous remercie infiniment pour ce que vous êtes et je ferai tout pour continuer à vous rendre fier.

À ma famille de cœur, les Defacques, j'ai toujours eu l'impression d'avoir été comme l'un des vôtres, je me sens infiniment chanceux d'avoir pu grandir à vos côtés.

À Hugo Defacques, mon ami de toujours, tu me manques terriblement. Chaque jour de plus sans toi me rappelle ô combien j'ai eu de la chance de te connaître. Ton souvenir continue de me guider à chaque instant afin d'essayer de donner le meilleur de moi-même.

Aux Le Ster, merci de m'avoir ouvert les portes de votre famille.

À Agathe, Edgar et Marceau, chaque jour qui passe permet de mieux nous connaître.

À mes amis de toujours qui se reconnaitront, du lycée, de la fac, de la musique, des clubs, du Souffle, amiénois, parisiens, rouennais, rémois, bayonnais, sarladais, aux Kinork (nusquam et nunquam), aux Chivers (qui m'ont appris à être irréprochable tant au niveau de la tenue que du moral), merci pour tous ces moments de joies, de rires, de partages et tous ceux à venir.

À mes co-internes de promo, de stages, merci pour tous ces moments passés ensembles.

Au Docteur Solène Laville, pour ces discussions précieuses sur les statistiques qui m'ont permis de me sortir d'un sacré pétrin.

Au Professeur Éric Havet, pour la qualité de vos enseignements et conseils depuis mes premiers pas en médecine jusqu'à aujourd'hui.

Au Docteur Nizar Assaf, pour avoir été le premier à oser me tendre le scalpel.
Remerciements

À Marie, qui arrive à me supporter depuis cinq ans, tu es tout pour moi. Je ne serai jamais arrivé jusqu'ici sans toi.

Aux familles Mira, Irjud, Frering, mes parents et leur soutien inébranlable tout au long de ces années, mon frère, mes deux grand-mères, mon grand-père, mes oncles et tantes, mes cousins et cousines, c'est grâce à votre amour que je suis devenu ce que je suis. Je vous remercie infiniment pour ce que vous êtes et je ferai tout pour continuer à vous rendre fier.

À ma famille de cœur, les Defacques, j'ai toujours eu l'impression d'avoir été comme l'un des vôtres, je me sens infiniment chanceux d'avoir pu grandir à vos côtés.

À Hugo Defacques, mon ami de toujours, tu me manques terriblement. Chaque jour de plus sans toi me rappelle ô combien j'ai eu de la chance de te connaître. Ton souvenir continue de me guider à chaque instant afin d'essayer de donner le meilleur de moi-même.

Aux Le Ster, merci de m'avoir ouvert les portes de votre famille.

À Agathe, Edgar et Marceau, chaque jour qui passe permet de mieux nous connaître.

À mes amis de toujours qui se reconnaitront, du lycée, de la fac, de la musique, des clubs, du Souffle, amiénois, parisiens, rouennais, rémois, bayonnais, sarladais, aux Kinork (nusquam et nunquam), aux Chivers (qui m'ont appris à être irréprochable tant au niveau de la tenue que du moral), merci pour tous ces moments de joies, de rires, de partages et tous ceux à venir.

À mes co-internes de promo, de stages, merci pour tous ces moments passés ensembles.

Au Docteur Solène Laville, pour ces discussions précieuses sur les statistiques qui m'ont permis de me sortir d'un sacré pétrin.

Au Professeur Éric Havet, pour la qualité de vos enseignements et conseils depuis mes premiers pas en médecine jusqu'à aujourd'hui.

Au Docteur Nizar Assaf, pour avoir été le premier à oser me tendre le scalpel.
À tous les médecins, infirmiers, aides-soignants, brancardiers, que j’ai pu croiser durant ma formation d’urgentiste, et plus particulièrement ceux des urgences du CHU Amiens Picardie, de la gériatrie de l’ancien hôpital nord, des urgences pédiatriques, du SAMU, de la réanimation du CH de Beauvais, des urgences du CH de Saint-Quentin, tous les échanges que j’ai pu avoir avec vous n’ont fait que m’enrichir.
À tous les médecins, infirmiers, aides-soignants, brancardiers, que j’ai pu croiser durant ma formation d’urgentiste, et plus particulièrement ceux des urgences du CHU Amiens Picardie, de la gériatrie de l’ancien hôpital nord, des urgences pédiatriques, du SAMU, de la réanimation du CH de Beauvais, des urgences du CH de Saint-Quentin, tous les échanges que j’ai pu avoir avec vous n’ont fait que m’enrichir.
Table des matières

<table><tr><td>Remerciements</td><td>13</td></tr><tr><td>Table des matières</td><td>17</td></tr><tr><td>Liste des abréviations</td><td>19</td></tr><tr><td>Introduction</td><td>20</td></tr><tr><td>1.1 Définitions</td><td>20</td></tr><tr><td>1.2 Impacts médicaux économiques des traumatismes en termes de santé publique</td><td>21</td></tr><tr><td>1.3 Prise en soin des traumatismes aux urgences</td><td>23</td></tr><tr><td>Méthode</td><td>25</td></tr><tr><td>2.1 Schéma d'étude</td><td>25</td></tr><tr><td>2.2 Sélection de la population</td><td>25</td></tr><tr><td>2.2.1 Critères d'inclusions</td><td>25</td></tr><tr><td>2.2.2 Critères de non-inclusions</td><td>26</td></tr><tr><td>2.2.3 Critères d'exclusions</td><td>26</td></tr><tr><td>2.3 Identification des malades</td><td>27</td></tr><tr><td>2.4 Mesure des variables</td><td>27</td></tr><tr><td>2.4.1 Variable étudiée</td><td>27</td></tr><tr><td>2.4.2 Description test diagnostique</td><td>28</td></tr><tr><td>2.4.3 Description test de référence</td><td>29</td></tr><tr><td>2.5 Analyse des données</td><td>29</td></tr><tr><td>2.5.1 Méthodes pour estimer et comparer l'exactitude diagnostique</td><td>29</td></tr><tr><td>2.5.2 Taille prévue de l'échantillon</td><td>30</td></tr><tr><td>2.6 Éthique</td><td>30</td></tr><tr><td>Résultats</td><td>32</td></tr><tr><td>3.1 Processus d'inclusion des traumatismes</td><td>32</td></tr><tr><td>3.2 Caractéristiques des patients</td><td>33</td></tr><tr><td>3.3 Caractéristiques des traumatismes</td><td>34</td></tr><tr><td>3.4 Facteurs de confusion potentiels</td><td>35</td></tr><tr><td>3.5 Performances des urgentistes</td><td>37</td></tr><tr><td>3.6 Analyses en sous-groupe</td><td>38</td></tr><tr><td>3.6.1 Selon la zone anatomique</td><td>38</td></tr><tr><td>3.6.2 Selon l'horaire de réalisation de la radiographie</td><td>40</td></tr><tr><td>3.6.3 Selon le sexe des patients</td><td>40</td></tr><tr><td>3.6.4 Selon l'âge des patients</td><td>40</td></tr><tr><td>3.6.5 Selon l'os fracturé</td><td>42</td></tr><tr><td>3.7 Impact clinique</td><td>45</td></tr></table>
Table des matières

<table><tr><td>Remerciements</td><td>13</td></tr><tr><td>Table des matières</td><td>17</td></tr><tr><td>Liste des abréviations</td><td>19</td></tr><tr><td>Introduction</td><td>20</td></tr><tr><td>1.1 Définitions</td><td>20</td></tr><tr><td>1.2 Impacts médicaux économiques des traumatismes en termes de santé publique</td><td>21</td></tr><tr><td>1.3 Prise en soin des traumatismes aux urgences</td><td>23</td></tr><tr><td>Méthode</td><td>25</td></tr><tr><td>2.1 Schéma d'étude</td><td>25</td></tr><tr><td>2.2 Sélection de la population</td><td>25</td></tr><tr><td>2.2.1 Critères d'inclusions</td><td>25</td></tr><tr><td>2.2.2 Critères de non-inclusions</td><td>26</td></tr><tr><td>2.2.3 Critères d'exclusions</td><td>26</td></tr><tr><td>2.3 Identification des malades</td><td>27</td></tr><tr><td>2.4 Mesure des variables</td><td>27</td></tr><tr><td>2.4.1 Variable étudiée</td><td>27</td></tr><tr><td>2.4.2 Description test diagnostique</td><td>28</td></tr><tr><td>2.4.3 Description test de référence</td><td>29</td></tr><tr><td>2.5 Analyse des données</td><td>29</td></tr><tr><td>2.5.1 Méthodes pour estimer et comparer l'exactitude diagnostique</td><td>29</td></tr><tr><td>2.5.2 Taille prévue de l'échantillon</td><td>30</td></tr><tr><td>2.6 Éthique</td><td>30</td></tr><tr><td>Résultats</td><td>32</td></tr><tr><td>3.1 Processus d'inclusion des traumatismes</td><td>32</td></tr><tr><td>3.2 Caractéristiques des patients</td><td>33</td></tr><tr><td>3.3 Caractéristiques des traumatismes</td><td>34</td></tr><tr><td>3.4 Facteurs de confusion potentiels</td><td>35</td></tr><tr><td>3.5 Performances des urgentistes</td><td>37</td></tr><tr><td>3.6 Analyses en sous-groupe</td><td>38</td></tr><tr><td>3.6.1 Selon la zone anatomique</td><td>38</td></tr><tr><td>3.6.2 Selon l'horaire de réalisation de la radiographie</td><td>40</td></tr><tr><td>3.6.3 Selon le sexe des patients</td><td>40</td></tr><tr><td>3.6.4 Selon l'âge des patients</td><td>40</td></tr><tr><td>3.6.5 Selon l'os fracturé</td><td>42</td></tr><tr><td>3.7 Impact clinique</td><td>45</td></tr></table>
<table><tr><td>Discussion</td><td>48</td></tr><tr><td>4.1 Rappel des principaux résultats de l'étude</td><td>48</td></tr><tr><td>4.2 Forces et limites de l'étude</td><td>49</td></tr><tr><td>4.3 Généralisation des résultats de l'étude</td><td>51</td></tr><tr><td>4.4 Comparaison avec les autres études</td><td>51</td></tr><tr><td>4.5 Implications de l'étude et éventuelles recommandations</td><td>53</td></tr><tr><td>Bibliographie</td><td>55</td></tr><tr><td>Table des diagrammes de flux</td><td>59</td></tr><tr><td>Table des tableaux</td><td>60</td></tr><tr><td>Table des illustrations</td><td>61</td></tr><tr><td>Table des graphiques</td><td>62</td></tr><tr><td>Annexe 1 : Performances diagnostiques des urgentistes et ratio résultats concordants/discordants, selon la zone anatomique</td><td>63</td></tr><tr><td>Annexe 2 : Performances diagnostiques des urgentistes et ratio résultats concordants/discordants, selon l'horaire de réalisation de la radiographie</td><td>66</td></tr><tr><td>Annexe 3 : Performances diagnostiques des urgentistes et ratio résultats concordants/discordants, selon le sexe des patients</td><td>68</td></tr><tr><td>Annexe 4 : Performances diagnostiques des urgentistes et ratio résultats concordants/discordants, selon l'âge des patients</td><td>69</td></tr></table>
<table><tr><td>Discussion</td><td>48</td></tr><tr><td>4.1 Rappel des principaux résultats de l'étude</td><td>48</td></tr><tr><td>4.2 Forces et limites de l'étude</td><td>49</td></tr><tr><td>4.3 Généralisation des résultats de l'étude</td><td>51</td></tr><tr><td>4.4 Comparaison avec les autres études</td><td>51</td></tr><tr><td>4.5 Implications de l'étude et éventuelles recommandations</td><td>53</td></tr><tr><td>Bibliographie</td><td>55</td></tr><tr><td>Table des diagrammes de flux</td><td>59</td></tr><tr><td>Table des tableaux</td><td>60</td></tr><tr><td>Table des illustrations</td><td>61</td></tr><tr><td>Table des graphiques</td><td>62</td></tr><tr><td>Annexe 1 : Performances diagnostiques des urgentistes et ratio résultats concordants/discordants, selon la zone anatomique</td><td>63</td></tr><tr><td>Annexe 2 : Performances diagnostiques des urgentistes et ratio résultats concordants/discordants, selon l'horaire de réalisation de la radiographie</td><td>66</td></tr><tr><td>Annexe 3 : Performances diagnostiques des urgentistes et ratio résultats concordants/discordants, selon le sexe des patients</td><td>68</td></tr><tr><td>Annexe 4 : Performances diagnostiques des urgentistes et ratio résultats concordants/discordants, selon l'âge des patients</td><td>69</td></tr></table>
## Liste des abréviations

<table><tr><td>AcVC</td><td>Accident de la vie courante</td></tr><tr><td>APVP</td><td>Année potentielle de vie perdue</td></tr><tr><td>AVAI</td><td>Année de vie ajustée sur l'incapacité</td></tr><tr><td>AVI</td><td>Année de vie avec incapacité</td></tr><tr><td>CHU</td><td>Centre hospitalier universitaire</td></tr><tr><td>CIM-10</td><td>Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes</td></tr><tr><td>CNIL</td><td>Commission nationale de l'informatique et des libertés</td></tr><tr><td>DALYs</td><td>Disability Adjusted Life Years</td></tr><tr><td>ED</td><td>Service d'urgences</td></tr><tr><td>FGM</td><td>Fardeau global d'une maladie</td></tr><tr><td>GP</td><td>Médecin généraliste</td></tr><tr><td>IRM</td><td>Imagerie par résonance magnétique</td></tr><tr><td>IUC</td><td>Unité de soins intensifs</td></tr><tr><td>OMS</td><td>Organisation mondiale de la santé</td></tr><tr><td>RPU</td><td>Résumé de passage aux urgences</td></tr><tr><td>RV-</td><td>Rapport de vraisemblance négatif</td></tr><tr><td>RV+</td><td>Rapport de vraisemblance positif</td></tr><tr><td>SFMU</td><td>Société française de médecine d'urgence</td></tr><tr><td>VPN</td><td>Valeur prédictive négative</td></tr><tr><td>VPP</td><td>Valeur prédictive positive</td></tr></table>
## Liste des abréviations

<table><tr><td>AcVC</td><td>Accident de la vie courante</td></tr><tr><td>APVP</td><td>Année potentielle de vie perdue</td></tr><tr><td>AVAI</td><td>Année de vie ajustée sur l'incapacité</td></tr><tr><td>AVI</td><td>Année de vie avec incapacité</td></tr><tr><td>CHU</td><td>Centre hospitalier universitaire</td></tr><tr><td>CIM-10</td><td>Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes</td></tr><tr><td>CNIL</td><td>Commission nationale de l'informatique et des libertés</td></tr><tr><td>DALYs</td><td>Disability Adjusted Life Years</td></tr><tr><td>ED</td><td>Service d'urgences</td></tr><tr><td>FGM</td><td>Fardeau global d'une maladie</td></tr><tr><td>GP</td><td>Médecin généraliste</td></tr><tr><td>IRM</td><td>Imagerie par résonance magnétique</td></tr><tr><td>IUC</td><td>Unité de soins intensifs</td></tr><tr><td>OMS</td><td>Organisation mondiale de la santé</td></tr><tr><td>RPU</td><td>Résumé de passage aux urgences</td></tr><tr><td>RV-</td><td>Rapport de vraisemblance négatif</td></tr><tr><td>RV+</td><td>Rapport de vraisemblance positif</td></tr><tr><td>SFMU</td><td>Société française de médecine d'urgence</td></tr><tr><td>VPN</td><td>Valeur prédictive négative</td></tr><tr><td>VPP</td><td>Valeur prédictive positive</td></tr></table>
# Introduction

## 1.1 Définitions

Un traumatisme est défini selon Baker comme une « blessure causée par l'exposition aiguë à des agents physiques comme l'énergie mécanique, la chaleur, l'électricité, les produits chimiques et les rayonnements ionisants, qui interagissent avec le corps dans des proportions ou à une vitesse qui dépasse le seuil de tolérance humaine. Dans certains cas (noyades et gelures), les traumatismes résultent de la privation subite d'un agent essentiel comme l'oxygène ou la chaleur » (1).

Un traumatisme est également défini selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS) comme « une lésion corporelle provoquée de manière subite ou brève par une énergie violente sur l'organisme. Il peut s'agir d'une lésion physique résultant d'un transfert soudain ou excessif d'énergie qui dépasse le seuil de tolérance physiologique ou de l'atteinte d'une fonction résultant d'une privation d'un ou de plusieurs éléments vitaux (air, eau, chaleur), comme en cas de noyade, de strangulation ou d'hypothermie. Le laps de temps qui s'écoule entre l'exposition à l'énergie et l'apparition du traumatisme est bref » (2).

Les traumatismes peuvent être répartis en deux groupes :

- les traumatismes intentionnels qui comprennent les suicides et tentatives de suicide, les agressions et violences, les faits de guerre ;

- les traumatismes non intentionnels qui constituent les accidents à proprement parler et que l'on répartit habituellement en :

* Accidents de la circulation ;

* Accidents du travail ;

* Accidents de la vie courante (AcVC) :

* Accidents domestiques

* Accidents qui surviennent à l'extérieur

* Accidents scolaires

* Accidents de sports, de jardinage, de bricolage

* Accidents de vacances et de loisirs

Un AcVC apparaît donc comme un « traumatisme non intentionnel qui n'est ni un accident de la circulation ni un accident du travail » (3).
# Introduction

## 1.1 Définitions

Un traumatisme est défini selon Baker comme une « blessure causée par l'exposition aiguë à des agents physiques comme l'énergie mécanique, la chaleur, l'électricité, les produits chimiques et les rayonnements ionisants, qui interagissent avec le corps dans des proportions ou à une vitesse qui dépasse le seuil de tolérance humaine. Dans certains cas (noyades et gelures), les traumatismes résultent de la privation subite d'un agent essentiel comme l'oxygène ou la chaleur » (1).

Un traumatisme est également défini selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS) comme « une lésion corporelle provoquée de manière subite ou brève par une énergie violente sur l'organisme. Il peut s'agir d'une lésion physique résultant d'un transfert soudain ou excessif d'énergie qui dépasse le seuil de tolérance physiologique ou de l'atteinte d'une fonction résultant d'une privation d'un ou de plusieurs éléments vitaux (air, eau, chaleur), comme en cas de noyade, de strangulation ou d'hypothermie. Le laps de temps qui s'écoule entre l'exposition à l'énergie et l'apparition du traumatisme est bref » (2).

Les traumatismes peuvent être répartis en deux groupes :

- les traumatismes intentionnels qui comprennent les suicides et tentatives de suicide, les agressions et violences, les faits de guerre ;

- les traumatismes non intentionnels qui constituent les accidents à proprement parler et que l'on répartit habituellement en :

* Accidents de la circulation ;

* Accidents du travail ;

* Accidents de la vie courante (AcVC) :

* Accidents domestiques

* Accidents qui surviennent à l'extérieur

* Accidents scolaires

* Accidents de sports, de jardinage, de bricolage

* Accidents de vacances et de loisirs

Un AcVC apparaît donc comme un « traumatisme non intentionnel qui n'est ni un accident de la circulation ni un accident du travail » (3).
## 1.2 Impacts médicaux économiques des traumatismes en termes de santé publique

En France, en 2021, les traumatismes représentaient 30% des motifs de recours aux urgences, soit près de 6 millions de consultations (4). Ils étaient responsables en 2016 de 38 848 décès (7% des décès totaux) dont 24 211 décès liés à un AcVC (5). Cependant, cela ne représente que la partie émergée de l'iceberg de l'impact des traumatismes en termes de santé publique.

Afin de mesurer l'impact en termes de santé publique d'une maladie, le nombre de décès total n'est pas un bon indicateur. Il faut préférer le calcul des « années de vie ajustées sur l'incapacité » (AVAI), indicateur créé par la Banque Mondiale et l'OMS. En effet, cet indicateur dénommé en anglais « Disability-Adjusted Life Years » (DALYs) est la somme du nombre d'années potentielles de vie perdues (APVP) et du nombre d'années de vie avec incapacité (AVI) (illustration 1). Les APVP correspondent au nombre d'années perdues par décès anticipé, tandis que les AVI correspondent au nombre d'années vécues avec une incapacité résultant des séquelles d'une maladie. Les AVAI permettent d'estimer le « fardeau global d'une maladie » (FGM). Il est construit de telle façon que les résultats obtenus puissent être comparés d'une zone géographique à une autre (6).

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Illustration 1 : Infographie Disability Adjusted Life Years (7)</figcaption></figure>

Il existe peu de données détaillées sur le fardeau global des traumatismes en France. On sait cependant que les traumatismes non intentionnels étaient en 2019 la 6e cause d'AVAI, représentant 6,94% de l'ensemble total des AVAI, derrière les cancers (21,28%), les maladies cardiovasculaires (12,82%), les troubles musculosquelettiques (10,13%), les maladies neurologiques (8,01%) et les troubles mentaux (7,96%) (7,8).
## 1.2 Impacts médicaux économiques des traumatismes en termes de santé publique

En France, en 2021, les traumatismes représentaient 30% des motifs de recours aux urgences, soit près de 6 millions de consultations (4). Ils étaient responsables en 2016 de 38 848 décès (7% des décès totaux) dont 24 211 décès liés à un AcVC (5). Cependant, cela ne représente que la partie émergée de l'iceberg de l'impact des traumatismes en termes de santé publique.

Afin de mesurer l'impact en termes de santé publique d'une maladie, le nombre de décès total n'est pas un bon indicateur. Il faut préférer le calcul des « années de vie ajustées sur l'incapacité » (AVAI), indicateur créé par la Banque Mondiale et l'OMS. En effet, cet indicateur dénommé en anglais « Disability-Adjusted Life Years » (DALYs) est la somme du nombre d'années potentielles de vie perdues (APVP) et du nombre d'années de vie avec incapacité (AVI) (illustration 1). Les APVP correspondent au nombre d'années perdues par décès anticipé, tandis que les AVI correspondent au nombre d'années vécues avec une incapacité résultant des séquelles d'une maladie. Les AVAI permettent d'estimer le « fardeau global d'une maladie » (FGM). Il est construit de telle façon que les résultats obtenus puissent être comparés d'une zone géographique à une autre (6).

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Illustration 1 : Infographie Disability Adjusted Life Years (7)</figcaption></figure>

Il existe peu de données détaillées sur le fardeau global des traumatismes en France. On sait cependant que les traumatismes non intentionnels étaient en 2019 la 6e cause d'AVAI, représentant 6,94% de l'ensemble total des AVAI, derrière les cancers (21,28%), les maladies cardiovasculaires (12,82%), les troubles musculosquelettiques (10,13%), les maladies neurologiques (8,01%) et les troubles mentaux (7,96%) (7,8).
Nos voisins hollandais ont tenté de mesurer le fardeau global des traumatismes non intentionnels aux Pays-Bas sur la période 2003-2007. Le fardeau global des traumatismes non intentionnels est représenté sous forme d'une pyramide. La pyramide représente, du sommet à sa base, le nombre de morts, le nombre d'hospitalisations, le nombre de consultations aux urgences, le nombre de consultations chez le médecin généraliste (illustration 2) (9).

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Illustration 2 : La pyramide de surveillance des traumatismes. IUC, unité de soins intensifs, d'après Polinder et al. (9)</figcaption></figure>

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Illustration 3 : Pourcentage de l'incidence totale et des « années de vie ajustées sur l'incapacité » (AVAI) pour les traumatismes non intentionnels par niveau de la pyramide des traumatismes. DALYS, années de vie ajustées sur l'incapacité ; ED, service d'urgences ; GP, médecin généraliste, d'après Polinder et al. (9)</figcaption></figure>

Il en ressort que près de la moitié (45%) du nombre total des traumatismes non intentionnels étaient traités aux urgences. Bien que les traumatismes non intentionnels traités aux urgences soient majoritairement peu graves en ne représentant que 0,1 AVAI/patient/consultation, ils représentaient plus du tiers (33,8%) de l'ensemble total des AVAI (illustration 3) (9).
Nos voisins hollandais ont tenté de mesurer le fardeau global des traumatismes non intentionnels aux Pays-Bas sur la période 2003-2007. Le fardeau global des traumatismes non intentionnels est représenté sous forme d'une pyramide. La pyramide représente, du sommet à sa base, le nombre de morts, le nombre d'hospitalisations, le nombre de consultations aux urgences, le nombre de consultations chez le médecin généraliste (illustration 2) (9).

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Illustration 2 : La pyramide de surveillance des traumatismes. IUC, unité de soins intensifs, d'après Polinder et al. (9)</figcaption></figure>

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Illustration 3 : Pourcentage de l'incidence totale et des « années de vie ajustées sur l'incapacité » (AVAI) pour les traumatismes non intentionnels par niveau de la pyramide des traumatismes. DALYS, années de vie ajustées sur l'incapacité ; ED, service d'urgences ; GP, médecin généraliste, d'après Polinder et al. (9)</figcaption></figure>

Il en ressort que près de la moitié (45%) du nombre total des traumatismes non intentionnels étaient traités aux urgences. Bien que les traumatismes non intentionnels traités aux urgences soient majoritairement peu graves en ne représentant que 0,1 AVAI/patient/consultation, ils représentaient plus du tiers (33,8%) de l'ensemble total des AVAI (illustration 3) (9).
Concernant le coût économique du fardeau global des traumatismes, il n'existe pas de données précises concernant la France. Cependant, l'étude de Peterson et al. réalisée en 2019 aux États-Unis a permis d'estimer que la partie soin ne représentait qu'une infirme partie (327 milliards de dollars) du coût total (4 200 milliards de dollars). Le reste correspondait aux conséquences économiques des arrêts de travail, de la perte de productivité, ou encore des coûts de réhabilitation des salariés. La moitié de ces coûts concernaient des adultes en âge de travailler (25-64 ans) (10).

Cela laisse imaginer l'ampleur du coût économique de la prise en soin des victimes de traumatisme en France et impose une réflexion sur la manière de les prévenir et de proposer la meilleure prise en soin possible.

## 1.3 Prise en soin des traumatismes aux urgences

Les premières causes de traumatismes en termes d'AVAI sont les chutes, les plaies, les chocs directs ou encore les accidents de la circulation (7,8).

Un patient victime d'un traumatisme, et consultant aux urgences, sera pris en soin par l'équipe médicale. Le but sera d'identifier d'éventuelles lésions traumatiques, notamment de membre, nécessitant une prise en soin adaptée afin de guider le patient vers la guérison. Le diagnostic d'une lésion traumatique de membre se forme habituellement après un interrogatoire, un examen clinique, et l'interprétation d'une radiographie simple.

Aux urgences du CHU Amiens Picardie, l'interprétation de la radiographie est réalisée par le médecin aux urgences. Une relecture radiologique est effectuée le lendemain par le radiologue pour tous les patients ayant eu une radiographie simple et n'ayant pas été hospitalisé. Si une différence cliniquement significative ayant un impact sur la prise en soin du patient est repérée, le patient est contacté par téléphone (généralement le surlendemain) par un médecin des urgences afin de lui donner des consignes pour rectifier sa prise en soin.

Actuellement, un urgentiste qui exerce n'a pas reçu de formation spécifique à la lecture et l'interprétation radiographique autre que la formation initiale continue lors des enseignements théoriques puis pratiques lors de la réalisation des stages. La formulation du diagnostic, notamment à partir d'une radiographie simple, est donc soumise à la seule interprétation de
Concernant le coût économique du fardeau global des traumatismes, il n'existe pas de données précises concernant la France. Cependant, l'étude de Peterson et al. réalisée en 2019 aux États-Unis a permis d'estimer que la partie soin ne représentait qu'une infirme partie (327 milliards de dollars) du coût total (4 200 milliards de dollars). Le reste correspondait aux conséquences économiques des arrêts de travail, de la perte de productivité, ou encore des coûts de réhabilitation des salariés. La moitié de ces coûts concernaient des adultes en âge de travailler (25-64 ans) (10).

Cela laisse imaginer l'ampleur du coût économique de la prise en soin des victimes de traumatisme en France et impose une réflexion sur la manière de les prévenir et de proposer la meilleure prise en soin possible.

## 1.3 Prise en soin des traumatismes aux urgences

Les premières causes de traumatismes en termes d'AVAI sont les chutes, les plaies, les chocs directs ou encore les accidents de la circulation (7,8).

Un patient victime d'un traumatisme, et consultant aux urgences, sera pris en soin par l'équipe médicale. Le but sera d'identifier d'éventuelles lésions traumatiques, notamment de membre, nécessitant une prise en soin adaptée afin de guider le patient vers la guérison. Le diagnostic d'une lésion traumatique de membre se forme habituellement après un interrogatoire, un examen clinique, et l'interprétation d'une radiographie simple.

Aux urgences du CHU Amiens Picardie, l'interprétation de la radiographie est réalisée par le médecin aux urgences. Une relecture radiologique est effectuée le lendemain par le radiologue pour tous les patients ayant eu une radiographie simple et n'ayant pas été hospitalisé. Si une différence cliniquement significative ayant un impact sur la prise en soin du patient est repérée, le patient est contacté par téléphone (généralement le surlendemain) par un médecin des urgences afin de lui donner des consignes pour rectifier sa prise en soin.

Actuellement, un urgentiste qui exerce n'a pas reçu de formation spécifique à la lecture et l'interprétation radiographique autre que la formation initiale continue lors des enseignements théoriques puis pratiques lors de la réalisation des stages. La formulation du diagnostic, notamment à partir d'une radiographie simple, est donc soumise à la seule interprétation de
l'urgentiste, et peut causer des erreurs diagnostiques ayant des conséquences sur la prise en soin des patients.

De multiples études se sont intéressées à la performance diagnostique des médecins aux urgences dans l'interprétation de radiographie simple. On y retrouve principalement le calcul d'un taux de discordance entre l'interprétation de l'urgentiste et celle du radiologue. Celui-ci varie de 0,22% à 6,5%. Malheureusement, nombres d'entre elles souffrent de biais méthodologiques importants : soit en incluant aussi bien la pédiatrie que la médecine adulte, soit en confondant les traumatismes du rachis avec les traumatismes de membres, soit en y intégrant même les radiographies de thorax ou de l'abdomen, etc. (11-27). De plus, de nombreuses études n'ont été publiées que sous forme d'article court ou de communication écrite ou orale lors de congrès, ne permettant pas une lecture critique du fait de l'absence de données détaillées.

On ne sait donc pas avec précision quelle est la performance diagnostique des médecins aux urgences dans la détection de fracture sur une radiographie simple de patient se présentant avec un traumatisme de membre. Cette étude a pour but d'évaluer cette performance diagnostique, de mettre en évidence les zones anatomiques les plus sujettes aux erreurs, et d'en mesurer leur impact clinique. À la lueur des résultats qu'elle pourra apporter et ceux de la littérature, cela permettra de discuter des mesures à mettre en place afin d'améliorer l'efficience des médecins aux urgences.
l'urgentiste, et peut causer des erreurs diagnostiques ayant des conséquences sur la prise en soin des patients.

De multiples études se sont intéressées à la performance diagnostique des médecins aux urgences dans l'interprétation de radiographie simple. On y retrouve principalement le calcul d'un taux de discordance entre l'interprétation de l'urgentiste et celle du radiologue. Celui-ci varie de 0,22% à 6,5%. Malheureusement, nombres d'entre elles souffrent de biais méthodologiques importants : soit en incluant aussi bien la pédiatrie que la médecine adulte, soit en confondant les traumatismes du rachis avec les traumatismes de membres, soit en y intégrant même les radiographies de thorax ou de l'abdomen, etc. (11-27). De plus, de nombreuses études n'ont été publiées que sous forme d'article court ou de communication écrite ou orale lors de congrès, ne permettant pas une lecture critique du fait de l'absence de données détaillées.

On ne sait donc pas avec précision quelle est la performance diagnostique des médecins aux urgences dans la détection de fracture sur une radiographie simple de patient se présentant avec un traumatisme de membre. Cette étude a pour but d'évaluer cette performance diagnostique, de mettre en évidence les zones anatomiques les plus sujettes aux erreurs, et d'en mesurer leur impact clinique. À la lueur des résultats qu'elle pourra apporter et ceux de la littérature, cela permettra de discuter des mesures à mettre en place afin d'améliorer l'efficience des médecins aux urgences.
# Méthode

## 2.1 Schéma d'étude

Il s'agissait d'une étude diagnostique transversale rétrospective monocentrique. Elle a été menée dans le service des urgences du CHU Amiens Picardie, trauma center niveau 1, situé dans une zone urbaine.

L'étude s'est déroulée sur la période allant du 1er janvier au 18 février 2022. En 2022, 60 314 patients ont consulté aux urgences, tous motifs confondus, dont 7 395 sur la période allant du 1er janvier au 18 février 2022.

En journée, les médecins aux urgences qui prennent en soin les patients victimes d'un traumatisme sont composés essentiellement d'urgentistes séniors, de docteurs juniors en médecine d'urgence, d'internes en médecine d'urgence et d'internes en médecine générale. Durant la période de garde (18h30-8h), les internes sont essentiellement des internes de médecine d'urgence et de chirurgie.

Pour une meilleure compréhension, l'emploi du terme urgentiste désigne tous les médecins travaillant aux urgences, qu'ils soient médecin sénior, docteur junior ou un interne, urgentiste ou non.

## 2.2 Sélection de la population

### 2.2.1 Critères d'inclusions

Les critères d'inclusion de l'étude comprenaient :

- Patients consultant aux urgences ;

- Patients de plus de 15 ans ;

- Patients présentant un traumatisme de membre et ayant bénéficié d'une radiographie simple.

Les patients ayant eu au moins une radiographie simple de membre dans un contexte infectieux ou inflammatoire ne rentraient pas dans ces critères.
# Méthode

## 2.1 Schéma d'étude

Il s'agissait d'une étude diagnostique transversale rétrospective monocentrique. Elle a été menée dans le service des urgences du CHU Amiens Picardie, trauma center niveau 1, situé dans une zone urbaine.

L'étude s'est déroulée sur la période allant du 1er janvier au 18 février 2022. En 2022, 60 314 patients ont consulté aux urgences, tous motifs confondus, dont 7 395 sur la période allant du 1er janvier au 18 février 2022.

En journée, les médecins aux urgences qui prennent en soin les patients victimes d'un traumatisme sont composés essentiellement d'urgentistes séniors, de docteurs juniors en médecine d'urgence, d'internes en médecine d'urgence et d'internes en médecine générale. Durant la période de garde (18h30-8h), les internes sont essentiellement des internes de médecine d'urgence et de chirurgie.

Pour une meilleure compréhension, l'emploi du terme urgentiste désigne tous les médecins travaillant aux urgences, qu'ils soient médecin sénior, docteur junior ou un interne, urgentiste ou non.

## 2.2 Sélection de la population

### 2.2.1 Critères d'inclusions

Les critères d'inclusion de l'étude comprenaient :

- Patients consultant aux urgences ;

- Patients de plus de 15 ans ;

- Patients présentant un traumatisme de membre et ayant bénéficié d'une radiographie simple.

Les patients ayant eu au moins une radiographie simple de membre dans un contexte infectieux ou inflammatoire ne rentraient pas dans ces critères.
### 2.2.2 Critères de non-inclusions

Les critères de non-inclusions comprenaient :

- Patients ayant déjà eu un diagnostic concernant leur traumatisme de membre préalablement à leur admission aux urgences.

- Exemple 1 : patient reconvoqué aux urgences

- Exemple 2 : patient se présentant avec une radiographie simple déjà interprétée en ville.

- Patients dont le diagnostic de fracture ne pouvait pas être établi :

- Soit par l'absence d'interprétation de la radiographie par l'urgentiste retrouvée dans le résumé de passage aux urgences (RPU) ;

- Soit par une classification du diagnostic selon la norme CIM-10 ne spécifiant pas l'os fracturé (par exemple : S52.70 Fractures fermées multiples de l'avant-bras) (28).

- Patients s'opposant à une réutilisation de ses données de santé à usage de recherche.

### 2.2.3 Critères d'exclusions

Les critères d'exclusions comprenaient :

- Patients n'ayant pas bénéficié de la relecture radiologique par un radiologue de leur radiographie de membre.

- Cela concernait principalement les patients hospitalisés à la suite de leur passage aux urgences.

- Patients ayant eu recours à l'interprétation de leur radiographie de membre par un radiologue ou un chirurgien orthopédiste au moment de la consultation initiale aux urgences.

- Patients nécessitant une aide à l'interprétation de leur radiographie de membre avec une imagerie complémentaire (scanner, échographie, IRM).

À noter que les patients ayant eu un avis auprès d'un chirurgien orthopédiste ou une imagerie complémentaire (scanner, échographie, IRM) dans le but de guider la prise en soin, après qu'une fracture ait été détectée sur la radiographie, n'avaient pas été exclus.
### 2.2.2 Critères de non-inclusions

Les critères de non-inclusions comprenaient :

- Patients ayant déjà eu un diagnostic concernant leur traumatisme de membre préalablement à leur admission aux urgences.

- Exemple 1 : patient reconvoqué aux urgences

- Exemple 2 : patient se présentant avec une radiographie simple déjà interprétée en ville.

- Patients dont le diagnostic de fracture ne pouvait pas être établi :

- Soit par l'absence d'interprétation de la radiographie par l'urgentiste retrouvée dans le résumé de passage aux urgences (RPU) ;

- Soit par une classification du diagnostic selon la norme CIM-10 ne spécifiant pas l'os fracturé (par exemple : S52.70 Fractures fermées multiples de l'avant-bras) (28).

- Patients s'opposant à une réutilisation de ses données de santé à usage de recherche.

### 2.2.3 Critères d'exclusions

Les critères d'exclusions comprenaient :

- Patients n'ayant pas bénéficié de la relecture radiologique par un radiologue de leur radiographie de membre.

- Cela concernait principalement les patients hospitalisés à la suite de leur passage aux urgences.

- Patients ayant eu recours à l'interprétation de leur radiographie de membre par un radiologue ou un chirurgien orthopédiste au moment de la consultation initiale aux urgences.

- Patients nécessitant une aide à l'interprétation de leur radiographie de membre avec une imagerie complémentaire (scanner, échographie, IRM).

À noter que les patients ayant eu un avis auprès d'un chirurgien orthopédiste ou une imagerie complémentaire (scanner, échographie, IRM) dans le but de guider la prise en soin, après qu'une fracture ait été détectée sur la radiographie, n'avaient pas été exclus.
## 2.3 Identification des malades

L'identification des patients éligibles s'est faite de manière rétrospective en interrogeant la base de données de Resurgences®, logiciel de gestion des services d'urgence utilisé au CHU Amiens Picardie (29). La recherche a porté pour tous les patients de plus de 15 ans, ayant eu un examen complémentaire (de tout type).

L'intégralité des dossiers concernant les patients de plus de 15 ans ayant eu une radiographie de membre ont été consultés afin d'identifier les différents critères d'inclusions, de non-inclusions et d'exclusions.

Une seconde vérification a été faite à partir des rapports de relectures radiologiques des radiologues afin d'identifier d'éventuels oublis.

## 2.4 Mesure des variables

### 2.4.1 Variable étudiée

La variable étudiée était la présence ou non d'au moins une fracture détectée sur une radiographie de traumatisme de membre.

Pour une meilleure compréhension, l'emploi du terme traumatisme désigne un site anatomique pour lequel des radiographies ont été effectuées, comportant au moins deux incidences (par exemple : traumatisme de coude signifie que le site anatomique étudié était le coude, incluant à minima une incidence de face et une de profil).

Lorsque pour un même traumatisme, des radiographies des articulations sus et sous-jacentes avaient été effectuées, celles-ci ont été incluses dans le traumatisme initial. En effet, un patient consultant pour un traumatisme de l'avant-bras aura le plus souvent des radiographies du coude et du poignet sans pour autant présenter de plaintes fonctionnelles à ce niveau. Elles n'avaient donc pas été comptabilisées comme traumatisme à part entière.

Les zones anatomiques ont été distinguées en épaule, bras, coude, avant-bras, poignet, main, doigt, bassin, hanche, cuisse, genou, jambe, cheville, pied, orteil.
## 2.3 Identification des malades

L'identification des patients éligibles s'est faite de manière rétrospective en interrogeant la base de données de Resurgences®, logiciel de gestion des services d'urgence utilisé au CHU Amiens Picardie (29). La recherche a porté pour tous les patients de plus de 15 ans, ayant eu un examen complémentaire (de tout type).

L'intégralité des dossiers concernant les patients de plus de 15 ans ayant eu une radiographie de membre ont été consultés afin d'identifier les différents critères d'inclusions, de non-inclusions et d'exclusions.

Une seconde vérification a été faite à partir des rapports de relectures radiologiques des radiologues afin d'identifier d'éventuels oublis.

## 2.4 Mesure des variables

### 2.4.1 Variable étudiée

La variable étudiée était la présence ou non d'au moins une fracture détectée sur une radiographie de traumatisme de membre.

Pour une meilleure compréhension, l'emploi du terme traumatisme désigne un site anatomique pour lequel des radiographies ont été effectuées, comportant au moins deux incidences (par exemple : traumatisme de coude signifie que le site anatomique étudié était le coude, incluant à minima une incidence de face et une de profil).

Lorsque pour un même traumatisme, des radiographies des articulations sus et sous-jacentes avaient été effectuées, celles-ci ont été incluses dans le traumatisme initial. En effet, un patient consultant pour un traumatisme de l'avant-bras aura le plus souvent des radiographies du coude et du poignet sans pour autant présenter de plaintes fonctionnelles à ce niveau. Elles n'avaient donc pas été comptabilisées comme traumatisme à part entière.

Les zones anatomiques ont été distinguées en épaule, bras, coude, avant-bras, poignet, main, doigt, bassin, hanche, cuisse, genou, jambe, cheville, pied, orteil.
### 2.4.2 Description test diagnostique

Le test étudié était l'efficience d'un urgentiste à détecter au moins une fracture par traumatisme sur une radiographie simple.

Il n'était pas fait de distinction entre l'interprétation de la radiographie entre un médecin sénior, un docteur junior ou un interne, qu'il soit urgentiste ou non. En effet, tous les dossiers qui avaient été vus par un interne devaient être revus par un sénior.

Le test étudié était positif si :

- Mention par l'urgentiste de fracture dans l'interprétation de la radiographie dans le RPU;

- Mention de fracture dans le diagnostic final du RPU, codé par l'urgentiste, avec précision de l'os fracturé.

Le test étudié était négatif si :

- Mention par l'urgentiste de l'absence de fracture dans l'interprétation de la radiographie dans le RPU;

- Absence de mention de fracture par l'urgentiste dans l'interprétation de la radiographie, et diagnostic final ne mentionnant pas de fracture (exemples : « contusion », « entorse », « plaie »)

- Absence d'interprétation de la radiographie par l'urgentiste retranscrite dans le RPU et dont le diagnostic final ne mentionnait pas de fracture (exemples : « contusion », « entorse », « plaie »).

- Exemple : un patient se présentant pour un traumatisme de la cheville, ayant bénéficié d'une radiographie, pour laquelle aucune description précise de la radiographie n'était retrouvée dans le RPU, et comportant comme diagnostic final celui d'entorse de la cheville.

- Mention par l'urgentiste de doute sur une possible fracture, mais avec une prise en soin du patient compatible avec l'absence de fracture, et dont le diagnostic final ne comportait pas la notion de fracture.
### 2.4.2 Description test diagnostique

Le test étudié était l'efficience d'un urgentiste à détecter au moins une fracture par traumatisme sur une radiographie simple.

Il n'était pas fait de distinction entre l'interprétation de la radiographie entre un médecin sénior, un docteur junior ou un interne, qu'il soit urgentiste ou non. En effet, tous les dossiers qui avaient été vus par un interne devaient être revus par un sénior.

Le test étudié était positif si :

- Mention par l'urgentiste de fracture dans l'interprétation de la radiographie dans le RPU;

- Mention de fracture dans le diagnostic final du RPU, codé par l'urgentiste, avec précision de l'os fracturé.

Le test étudié était négatif si :

- Mention par l'urgentiste de l'absence de fracture dans l'interprétation de la radiographie dans le RPU;

- Absence de mention de fracture par l'urgentiste dans l'interprétation de la radiographie, et diagnostic final ne mentionnant pas de fracture (exemples : « contusion », « entorse », « plaie »)

- Absence d'interprétation de la radiographie par l'urgentiste retranscrite dans le RPU et dont le diagnostic final ne mentionnait pas de fracture (exemples : « contusion », « entorse », « plaie »).

- Exemple : un patient se présentant pour un traumatisme de la cheville, ayant bénéficié d'une radiographie, pour laquelle aucune description précise de la radiographie n'était retrouvée dans le RPU, et comportant comme diagnostic final celui d'entorse de la cheville.

- Mention par l'urgentiste de doute sur une possible fracture, mais avec une prise en soin du patient compatible avec l'absence de fracture, et dont le diagnostic final ne comportait pas la notion de fracture.
### 2.4.3 Description test de référence

Le test de référence (Gold Standard) était la relecture radiologique effectuée par un radiologue du CHU Amiens Picardie, qu'il soit sénior ou interne. La relecture se faisait soit seule, soit en binôme.

Lorsque le radiologue rapportait une différence d'interprétation avec celle de l'urgentiste, celle-ci était considérée comme positive si cela était une fracture.

À contrario, il était admis que le radiologue ait la même interprétation que celle de l'urgentiste s'il n'y avait aucune différence d'interprétation rapportée. En effet, les radiologues avaient pour consignes de notifier uniquement les différences.

Les radiologues avaient accès au RPU complet, incluant les données cliniques et l'interprétation de la radiographie par l'urgentiste.

## 2.5 Analyse des données

### 2.5.1 Méthodes pour estimer et comparer l'exactitude diagnostique

La performance des urgentistes dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie simple de traumatisme de membre a été comparée de deux façons :

- En considérant _uniquement_ les fractures non vues par l'urgentiste suite à l'interprétation du radiologue comme faux négatifs ;

- En considérant les fractures non vues par l'urgentiste _et les doutes de fractures selon l'interprétation du radiologue comme faux négatifs_.

Les résultats concordants étaient la somme de vrais positifs et vrais négatifs. Les résultats discordants étaient la somme des faux positifs et faux négatifs.

Le taux de discordance était le nombre de résultats discordants par rapport au nombre de résultats total.

Afin de mettre en évidence d'éventuelles différences de performance, un ratio entre le nombre de résultats concordants par rapport au nombre de résultats discordants a été calculé, selon la zone anatomique du traumatisme, l'horaire de réalisation de la radiographie, le sexe, l'âge du
### 2.4.3 Description test de référence

Le test de référence (Gold Standard) était la relecture radiologique effectuée par un radiologue du CHU Amiens Picardie, qu'il soit sénior ou interne. La relecture se faisait soit seule, soit en binôme.

Lorsque le radiologue rapportait une différence d'interprétation avec celle de l'urgentiste, celle-ci était considérée comme positive si cela était une fracture.

À contrario, il était admis que le radiologue ait la même interprétation que celle de l'urgentiste s'il n'y avait aucune différence d'interprétation rapportée. En effet, les radiologues avaient pour consignes de notifier uniquement les différences.

Les radiologues avaient accès au RPU complet, incluant les données cliniques et l'interprétation de la radiographie par l'urgentiste.

## 2.5 Analyse des données

### 2.5.1 Méthodes pour estimer et comparer l'exactitude diagnostique

La performance des urgentistes dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie simple de traumatisme de membre a été comparée de deux façons :

- En considérant _uniquement_ les fractures non vues par l'urgentiste suite à l'interprétation du radiologue comme faux négatifs ;

- En considérant les fractures non vues par l'urgentiste _et les doutes de fractures selon l'interprétation du radiologue comme faux négatifs_.

Les résultats concordants étaient la somme de vrais positifs et vrais négatifs. Les résultats discordants étaient la somme des faux positifs et faux négatifs.

Le taux de discordance était le nombre de résultats discordants par rapport au nombre de résultats total.

Afin de mettre en évidence d'éventuelles différences de performance, un ratio entre le nombre de résultats concordants par rapport au nombre de résultats discordants a été calculé, selon la zone anatomique du traumatisme, l'horaire de réalisation de la radiographie, le sexe, l'âge du
patient, et l'os fracturé. Les tests utilisés étaient le khi-carré lorsque tous les effectifs étaient supérieurs ou égaux à cinq, ou le test exact de Fisher lorsqu'au moins un effectif était inférieur à 5, avec un risque de première espèce de 5% (30).

Tous les intervalles de confiance ont été calculés avec une largeur de 95% selon la méthode de Wald modifiée, développée par Agresti et Coull (31).

Toutes les données ont été traitées dans le logiciel Microsoft Excel 2021® puis analysées via le logiciel XLSTAT® v2023.2.0 (32).

## 2.5.2 Taille prévue de l'échantillon

Le nombre de sujets nécessaire à inclure afin d'obtenir une puissance à priori suffisante a été calculé en utilisant la technique décrite par Burderer (33). En estimant a priori la prévalence de fracture parmi les traumatismes de membre à 10%, avec une sensibilité et une spécificité de 50% pour la détection de fracture par l'urgentiste, un risque alpha de première espèce de 5%, et une largeur de 10% de l'intervalle de confiance de 95%, le nombre de sujets nécessaire à inclure était de 960 traumatismes.

La prévalence de 10% de fracture sur les traumatismes a été choisie en fonction des précédentes études publiées dans la littérature (15,20,34).

Le seuil de sensibilité et de spécificité de 50% a été choisi afin de maximiser le nombre de sujets nécessaire à priori.

## 2.6 Éthique

Sur le plan éthique, cette recherche entre dans le cadre de la «Méthodologie de référence n°4» de la CNIL (MR004). Le CHU Amiens-Picardie a signé un engagement de conformité à cette méthodologie (n° 2208336 en date du 9 octobre 2018). Cette recherche est donc enregistrée au registre interne de l'établissement, sous le numéro PI2023_843_0112.
patient, et l'os fracturé. Les tests utilisés étaient le khi-carré lorsque tous les effectifs étaient supérieurs ou égaux à cinq, ou le test exact de Fisher lorsqu'au moins un effectif était inférieur à 5, avec un risque de première espèce de 5% (30).

Tous les intervalles de confiance ont été calculés avec une largeur de 95% selon la méthode de Wald modifiée, développée par Agresti et Coull (31).

Toutes les données ont été traitées dans le logiciel Microsoft Excel 2021® puis analysées via le logiciel XLSTAT® v2023.2.0 (32).

## 2.5.2 Taille prévue de l'échantillon

Le nombre de sujets nécessaire à inclure afin d'obtenir une puissance à priori suffisante a été calculé en utilisant la technique décrite par Burderer (33). En estimant a priori la prévalence de fracture parmi les traumatismes de membre à 10%, avec une sensibilité et une spécificité de 50% pour la détection de fracture par l'urgentiste, un risque alpha de première espèce de 5%, et une largeur de 10% de l'intervalle de confiance de 95%, le nombre de sujets nécessaire à inclure était de 960 traumatismes.

La prévalence de 10% de fracture sur les traumatismes a été choisie en fonction des précédentes études publiées dans la littérature (15,20,34).

Le seuil de sensibilité et de spécificité de 50% a été choisi afin de maximiser le nombre de sujets nécessaire à priori.

## 2.6 Éthique

Sur le plan éthique, cette recherche entre dans le cadre de la «Méthodologie de référence n°4» de la CNIL (MR004). Le CHU Amiens-Picardie a signé un engagement de conformité à cette méthodologie (n° 2208336 en date du 9 octobre 2018). Cette recherche est donc enregistrée au registre interne de l'établissement, sous le numéro PI2023_843_0112.
Cette étude rétrospective n'implique pas la personne humaine et n'entre donc pas dans le cadre de la loi Jardé, car l'ensemble des données à collecter pour les besoins de cette recherche proviennent de données déjà réunies dans le cadre de la prise en soin habituelle des patients.
Cette étude rétrospective n'implique pas la personne humaine et n'entre donc pas dans le cadre de la loi Jardé, car l'ensemble des données à collecter pour les besoins de cette recherche proviennent de données déjà réunies dans le cadre de la prise en soin habituelle des patients.
# Résultats

## 3.1 Processus d'inclusion des traumatismes

Sur les 1411 traumatismes éligibles, 53 avaient au moins un critère de non-inclusion, et 399 au moins un critère d'exclusion. Au total, 959 traumatismes ont été inclus (diagramme de flux 1).

<figure><img src="image_7.png" /></figure>

Diagramme de flux 1 : Distribution des traumatismes éligibles

<footnote>*Un traumatisme peut présenter plusieurs critères d'exclusions</footnote>
# Résultats

## 3.1 Processus d'inclusion des traumatismes

Sur les 1411 traumatismes éligibles, 53 avaient au moins un critère de non-inclusion, et 399 au moins un critère d'exclusion. Au total, 959 traumatismes ont été inclus (diagramme de flux 1).

<figure><img src="image_8.png" /></figure>

Diagramme de flux 1 : Distribution des traumatismes éligibles

<footnote>*Un traumatisme peut présenter plusieurs critères d'exclusions</footnote>
## 3.2 Caractéristiques des patients

Les 959 traumatismes ont été répartis parmi 811 patients, et ont été composés pour moitié d'hommes (54,5%). L'âge médian était de 36 ans. Il s'agissait principalement d'une patientèle ambulatoire (98%), présentant un seul traumatisme (86,7%) (tableau 1).

<table><caption>Tableau 1: Caractéristiques des patients</caption><tr><td>Nombre de patients, n</td><td>811</td></tr><tr><td>Homme, n (%)</td><td>442 (54,5)</td></tr><tr><td>Âge, années (médiane)</td><td>36 (22-58)</td></tr><tr><td colspan="2">Nombre de traumatisme(s) par patient, n (%)</td></tr><tr><td>1</td><td>703 (86,7)</td></tr><tr><td>2</td><td>79 (9,7)</td></tr><tr><td>3</td><td>20 (2,5)</td></tr><tr><td>4</td><td>7 (0,9)</td></tr><tr><td>5</td><td>2 (0,2)</td></tr><tr><td colspan="2">Orientation du patient après sa consultation aux urgences, n (%)</td></tr><tr><td>Retour au domicile</td><td>795 (98)</td></tr><tr><td>Hospitalisation</td><td>12 (1,5)</td></tr><tr><td>Fugue</td><td>1 (0,1)</td></tr><tr><td>Partie sans attendre</td><td>1 (0,1)</td></tr><tr><td>Police</td><td>1 (0,1)</td></tr><tr><td>Partie sans attendre</td><td>1 (0,1)</td></tr></table>
## 3.2 Caractéristiques des patients

Les 959 traumatismes ont été répartis parmi 811 patients, et ont été composés pour moitié d'hommes (54,5%). L'âge médian était de 36 ans. Il s'agissait principalement d'une patientèle ambulatoire (98%), présentant un seul traumatisme (86,7%) (tableau 1).

<table><caption>Tableau 1: Caractéristiques des patients</caption><tr><td>Nombre de patients, n</td><td>811</td></tr><tr><td>Homme, n (%)</td><td>442 (54,5)</td></tr><tr><td>Âge, années (médiane)</td><td>36 (22-58)</td></tr><tr><td colspan="2">Nombre de traumatisme(s) par patient, n (%)</td></tr><tr><td>1</td><td>703 (86,7)</td></tr><tr><td>2</td><td>79 (9,7)</td></tr><tr><td>3</td><td>20 (2,5)</td></tr><tr><td>4</td><td>7 (0,9)</td></tr><tr><td>5</td><td>2 (0,2)</td></tr><tr><td colspan="2">Orientation du patient après sa consultation aux urgences, n (%)</td></tr><tr><td>Retour au domicile</td><td>795 (98)</td></tr><tr><td>Hospitalisation</td><td>12 (1,5)</td></tr><tr><td>Fugue</td><td>1 (0,1)</td></tr><tr><td>Partie sans attendre</td><td>1 (0,1)</td></tr><tr><td>Police</td><td>1 (0,1)</td></tr><tr><td>Partie sans attendre</td><td>1 (0,1)</td></tr></table>
## 3.3 Caractéristiques des traumatismes

Les traumatismes les plus représentés étaient ceux de la cheville (16,8%), du genou (15,8%), des épaules (12,7%) et des doigts (12,6%).

La moitié des traumatismes ont bénéficié d'une radiographie en horaire de journée (53%), le reste étant réalisé en horaire de garde (47%) (tableau 2).

<table><caption>Tableau 2: Caractéristiques des traumatismes et horaires de réalisation de la radiographie</caption><tr><td>Traumatismes, n (%)</td><td>959 (100)</td></tr><tr><td>Cheville</td><td>161 (16,8)</td></tr><tr><td>Genou</td><td>152 (15,8)</td></tr><tr><td>Épaule</td><td>122 (12,7)</td></tr><tr><td>Doigt</td><td>121 (12,6)</td></tr><tr><td>Poignet</td><td>89 (9,3)</td></tr><tr><td>Main</td><td>74 (7,7)</td></tr><tr><td>Hanche</td><td>54 (5,6)</td></tr><tr><td>Coude</td><td>50 (5,2)</td></tr><tr><td>Pied</td><td>41 (4,3)</td></tr><tr><td>Bassin</td><td>30 (3,1)</td></tr><tr><td>Jambe</td><td>24 (2,5)</td></tr><tr><td>Orteil</td><td>21 (2,2)</td></tr><tr><td>Avant-bras</td><td>8 (0,8)</td></tr><tr><td>Bras</td><td>6 (0,6)</td></tr><tr><td>Cuisse</td><td>6 (0,6)</td></tr></table>

<table><caption>Horaire de réalisation de la radiographie du traumatisme (ou à défaut, horaire de prescription)</caption><tr><td>Journée (8h-18h)</td><td>511 (53)</td></tr><tr><td>Soir (18h-00h)</td><td>269 (28)</td></tr><tr><td>Nuit profonde (00h-08h)</td><td>179 (19)</td></tr></table>
## 3.3 Caractéristiques des traumatismes

Les traumatismes les plus représentés étaient ceux de la cheville (16,8%), du genou (15,8%), des épaules (12,7%) et des doigts (12,6%).

La moitié des traumatismes ont bénéficié d'une radiographie en horaire de journée (53%), le reste étant réalisé en horaire de garde (47%) (tableau 2).

<table><caption>Tableau 2: Caractéristiques des traumatismes et horaires de réalisation de la radiographie</caption><tr><td>Traumatismes, n (%)</td><td>959 (100)</td></tr><tr><td>Cheville</td><td>161 (16,8)</td></tr><tr><td>Genou</td><td>152 (15,8)</td></tr><tr><td>Épaule</td><td>122 (12,7)</td></tr><tr><td>Doigt</td><td>121 (12,6)</td></tr><tr><td>Poignet</td><td>89 (9,3)</td></tr><tr><td>Main</td><td>74 (7,7)</td></tr><tr><td>Hanche</td><td>54 (5,6)</td></tr><tr><td>Coude</td><td>50 (5,2)</td></tr><tr><td>Pied</td><td>41 (4,3)</td></tr><tr><td>Bassin</td><td>30 (3,1)</td></tr><tr><td>Jambe</td><td>24 (2,5)</td></tr><tr><td>Orteil</td><td>21 (2,2)</td></tr><tr><td>Avant-bras</td><td>8 (0,8)</td></tr><tr><td>Bras</td><td>6 (0,6)</td></tr><tr><td>Cuisse</td><td>6 (0,6)</td></tr></table>

<table><caption>Horaire de réalisation de la radiographie du traumatisme (ou à défaut, horaire de prescription)</caption><tr><td>Journée (8h-18h)</td><td>511 (53)</td></tr><tr><td>Soir (18h-00h)</td><td>269 (28)</td></tr><tr><td>Nuit profonde (00h-08h)</td><td>179 (19)</td></tr></table>
## 3.4 Facteurs de confusion potentiels

Un total de 129 avis avait été demandés auprès du chirurgien orthopédiste afin d'obtenir une conduite à tenir une fois que l'interprétation de la radiographie fut réalisée par l'urgentiste. L'avis était demandé plus fréquemment lorsqu'il y avait une fracture (58,1%) que lorsqu'il n'y en avait pas (6,5%).

Concernant les 54 avis demandés alors qu'il n'y avait pas de fracture, cela concernait majoritairement les plaies (46,3%).

Il y a eu 11 scanners demandés afin d'orienter la prise en soin du patient une fois qu'une fracture était détectée par l'urgentiste. Les deux traumatismes qui avaient bénéficié d'un scanner alors qu'il n'y avait pas de fracture étaient dus à un patient qui avait bénéficié d'un bodyscanner après avoir eu une radiographie d'épaule et de hanche.

Une seule échographie avait été demandée, pour un traumatisme de cheville retrouvant une rupture du tendon d'Achille (tableau 3).

Il n'y avait pas eu d'IRM réalisée.

Le diagnostic d'absence de fracture détectée par l'urgentiste a été considéré pour 39 traumatismes (4,1%) lorsqu'il n'y avait pas de mention de présence ou d'absence de fracture dans l'interprétation de la radiographie de l'urgentiste et dont le diagnostic final ne mentionnait pas de fracture (exemples : « contusion », « entorse », « plaie »).

Le diagnostic d'absence de fracture par l'urgentiste a également été considéré pour deux traumatismes (0,21%) dans le cas où il n'y avait pas d'interprétation de la radiographie par l'urgentiste retranscrite dans le RPU et dont le diagnostic final ne mentionnait pas de fracture (exemples : « contusion », « entorse », « plaie »).
## 3.4 Facteurs de confusion potentiels

Un total de 129 avis avait été demandés auprès du chirurgien orthopédiste afin d'obtenir une conduite à tenir une fois que l'interprétation de la radiographie fut réalisée par l'urgentiste. L'avis était demandé plus fréquemment lorsqu'il y avait une fracture (58,1%) que lorsqu'il n'y en avait pas (6,5%).

Concernant les 54 avis demandés alors qu'il n'y avait pas de fracture, cela concernait majoritairement les plaies (46,3%).

Il y a eu 11 scanners demandés afin d'orienter la prise en soin du patient une fois qu'une fracture était détectée par l'urgentiste. Les deux traumatismes qui avaient bénéficié d'un scanner alors qu'il n'y avait pas de fracture étaient dus à un patient qui avait bénéficié d'un bodyscanner après avoir eu une radiographie d'épaule et de hanche.

Une seule échographie avait été demandée, pour un traumatisme de cheville retrouvant une rupture du tendon d'Achille (tableau 3).

Il n'y avait pas eu d'IRM réalisée.

Le diagnostic d'absence de fracture détectée par l'urgentiste a été considéré pour 39 traumatismes (4,1%) lorsqu'il n'y avait pas de mention de présence ou d'absence de fracture dans l'interprétation de la radiographie de l'urgentiste et dont le diagnostic final ne mentionnait pas de fracture (exemples : « contusion », « entorse », « plaie »).

Le diagnostic d'absence de fracture par l'urgentiste a également été considéré pour deux traumatismes (0,21%) dans le cas où il n'y avait pas d'interprétation de la radiographie par l'urgentiste retranscrite dans le RPU et dont le diagnostic final ne mentionnait pas de fracture (exemples : « contusion », « entorse », « plaie »).
<table><caption>Tableau 3: Avis ou examens complémentaires demandés après la détection de fracture sur une radiographie simple par l'urgentiste</caption><thead><tr><th>Avis ou examens complémentaires</th><th>Fracture urgentiste selon</th><th>Pas de fracture selon</th><th>Total</th></tr><tr><th>Avis chirurgien orthopédiste</th><th>n (%)</th><th>n (%)</th><th>n (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Oui</td><td>75 (58,1)</td><td>54 (6,5)</td><td>129 (13,5)</td></tr><tr><td>Non</td><td>54 (41,9)</td><td>776 (93,5)</td><td>830 (86,5)</td></tr><tr><td>Valeur p (khi-deux)</td><td></td><td></td><td><strong>&lt;0,000 1</strong></td></tr><tr><td>alpha</td><td></td><td></td><td>0,05</td></tr><tr><td colspan="4"><strong>Scanner</strong></td></tr><tr><td>Oui</td><td>11 (8,5)</td><td>2 (0,2)</td><td>13 (1,4)</td></tr><tr><td>Non</td><td>118 (91,5)</td><td>828 (99,8)</td><td>946 (98,6)</td></tr><tr><td>Valeur p (Fisher)</td><td></td><td></td><td><strong>&lt;0,000 1</strong></td></tr><tr><td>alpha</td><td></td><td></td><td>0,05</td></tr><tr><td colspan="4"><strong>Échographie</strong></td></tr><tr><td>Oui</td><td>0 (0)</td><td>1 (0,1)</td><td>1 (0,1)</td></tr><tr><td>Non</td><td>129 (100)</td><td>829 (99,9)</td><td>958 (99,9)</td></tr><tr><td>Valeur p (Fisher)</td><td></td><td></td><td>1</td></tr><tr><td>alpha</td><td></td><td></td><td>0,05</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 3: Avis ou examens complémentaires demandés après la détection de fracture sur une radiographie simple par l'urgentiste</caption><thead><tr><th>Avis ou examens complémentaires</th><th>Fracture urgentiste selon</th><th>Pas de fracture selon</th><th>Total</th></tr><tr><th>Avis chirurgien orthopédiste</th><th>n (%)</th><th>n (%)</th><th>n (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Oui</td><td>75 (58,1)</td><td>54 (6,5)</td><td>129 (13,5)</td></tr><tr><td>Non</td><td>54 (41,9)</td><td>776 (93,5)</td><td>830 (86,5)</td></tr><tr><td>Valeur p (khi-deux)</td><td></td><td></td><td><strong>&lt;0,000 1</strong></td></tr><tr><td>alpha</td><td></td><td></td><td>0,05</td></tr><tr><td colspan="4">Scanner</td></tr><tr><td>Oui</td><td>11 (8,5)</td><td>2 (0,2)</td><td>13 (1,4)</td></tr><tr><td>Non</td><td>118 (91,5)</td><td>828 (99,8)</td><td>946 (98,6)</td></tr><tr><td>Valeur p (Fisher)</td><td></td><td></td><td><strong>&lt;0,000 1</strong></td></tr><tr><td>alpha</td><td></td><td></td><td>0,05</td></tr><tr><td colspan="4">Échographie</td></tr><tr><td>Oui</td><td>0 (0)</td><td>1 (0,1)</td><td>1 (0,1)</td></tr><tr><td>Non</td><td>129 (100)</td><td>829 (99,9)</td><td>958 (99,9)</td></tr><tr><td>Valeur p (Fisher)</td><td></td><td></td><td>1</td></tr><tr><td>alpha</td><td></td><td></td><td>0,05</td></tr></tbody></table>
## 3.5 Performances des urgentistes

En considérant **uniquement** les fractures non vues par l'urgentiste suite à l'interprétation du radiologue comme faux négatifs, il y a eu 12 fractures non détectées parmi 12 patients. Cela représentait un taux de discordance de 1,3% [0,5 - 2] si on se rapportait au nombre total de traumatismes (n = 959), et 1,5% [0,6 - 2,4] si on se rapportait au nombre total de patients (n = 811) (diagramme de flux 2).

En considérant les fractures non vues par l'urgentiste et les doutes de fractures selon l'interprétation du radiologue comme faux négatifs, il y a eu 22 fractures et doutes de fractures non détectées par les urgentistes parmi 22 patients. Cela représentait un taux de discordance de 2,3% [1,3 - 3,2] si on se rapportait au nombre total de traumatismes (n = 959), et 2,7% [1,6 - 3,9] si on se rapportait au nombre total de patients (n = 811) (diagramme de flux 2).

<figure><img src="image_8.png" /></figure>

Diagramme de flux 2 : Distribution des interprétations des urgentistes dans la détection de fracture sur radiographie simple de patient présentant un traumatisme de membre selon l'interprétation des radiologues

En considérant **uniquement** les fractures non vues par l'urgentiste suite à l'interprétation du radiologue comme faux négatifs, les urgentistes avaient une sensibilité de 91,5% [85,5 - 95,2], une spécificité de 100% [99,4 - 100], une VPN de 98,6% [97,7 - 99,4], un RV- de 0,085 [0,05 - 0,146] pour une prévalence de fracture de 14,7% [12,5 - 16,9%].
## 3.5 Performances des urgentistes

En considérant **uniquement** les fractures non vues par l'urgentiste suite à l'interprétation du radiologue comme faux négatifs, il y a eu 12 fractures non détectées parmi 12 patients. Cela représentait un taux de discordance de 1,3% [0,5 - 2] si on se rapportait au nombre total de traumatismes (n = 959), et 1,5% [0,6 - 2,4] si on se rapportait au nombre total de patients (n = 811) (diagramme de flux 2).

En considérant les fractures non vues par l'urgentiste et les doutes de fractures selon l'interprétation du radiologue comme faux négatifs, il y a eu 22 fractures et doutes de fractures non détectées par les urgentistes parmi 22 patients. Cela représentait un taux de discordance de 2,3% [1,3 - 3,2] si on se rapportait au nombre total de traumatismes (n = 959), et 2,7% [1,6 - 3,9] si on se rapportait au nombre total de patients (n = 811) (diagramme de flux 2).

<figure><img src="image_9.png" /></figure>

Diagramme de flux 2 : Distribution des interprétations des urgentistes dans la détection de fracture sur radiographie simple de patient présentant un traumatisme de membre selon l'interprétation des radiologues

En considérant **uniquement** les fractures non vues par l'urgentiste suite à l'interprétation du radiologue comme faux négatifs, les urgentistes avaient une sensibilité de 91,5% [85,5 - 95,2], une spécificité de 100% [99,4 - 100], une VPN de 98,6% [97,7 - 99,4], un RV- de 0,085 [0,05 - 0,146] pour une prévalence de fracture de 14,7% [12,5 - 16,9%].
En considérant les fractures non vues par l'urgentiste et les doutes de fractures selon l'interprétation du radiologue comme faux négatifs, les urgentistes avaient une sensibilité de 85,4% [78,8 - 90,2], une spécificité de 100% [99,4 - 100], une VPN de 97,3% [96,3 - 98,4] et un RV- de 0,146 [0,099 - 0,214] pour une prévalence de 15,7% [13,4 - 18,1].

En l'absence de faux positif, la VPP était à 100% [100-100] dans les deux situations, et le RV+ à 0 (tableau 4).

Il n'y avait pas de fracture oubliée parmi les traumatismes où une autre fracture était déjà décrite par l'urgentiste.

<table><caption>Tableau 4 : Performances des urgentistes dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés *ou* non comme faux négatifs</caption><thead><tr><th rowspan="2">Performance des<br>urgentistes</th><th>Sensibilité</th><th>Spécificité</th><th>Prévalence</th><th>VPP</th><th>VPN</th><th rowspan="2">RV+</th><th rowspan="2">RV-</th></tr><tr><th>%<br>[IC 95%]</th><th>%<br>[IC 95%]</th><th>%<br>[IC 95%]</th><th>%<br>[IC 95%]</th><th>%<br>[IC 95%]</th></tr></thead><tbody><tr><td>Faux négatifs =<br>fractures non vues</td><td>91,5<br>[85,5 - 95,2]</td><td>100<br>[99,4 - 100]</td><td>14,7<br>[12,5 - 16,9]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>98,6<br>[97,7 - 99,4]</td><td>0</td><td>0,085<br>[0,05 -<br>0,146]</td></tr><tr><td>Faux négatifs =<br>fractures non vues<br>+ doutes du<br>radiologue</td><td>85,4<br>[78,8 - 90,2]</td><td>100<br>[99,4 - 100]</td><td>15,7<br>[13,4 - 18,1]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>97,3<br>[96,3 - 98,4]</td><td>0</td><td>0,146<br>[0,099 -<br>0,214]</td></tr></tbody></table>

## 3.6 Analyses en sous-groupe

### 3.6.1 Selon la zone anatomique

Les performances des urgentistes, selon la zone anatomique, sont détaillées dans l'annexe 1, tableaux 1 et 2.

Il n'y avait pas différence statistiquement significative, entre les ratios de résultats concordants/discordants, en fonction de la zone anatomique, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés *ou* non comme faux négatifs (annexe 1, tableau 3).
En considérant les fractures non vues par l'urgentiste et les doutes de fractures selon l'interprétation du radiologue comme faux négatifs, les urgentistes avaient une sensibilité de 85,4% [78,8 - 90,2], une spécificité de 100% [99,4 - 100], une VPN de 97,3% [96,3 - 98,4] et un RV- de 0,146 [0,099 - 0,214] pour une prévalence de 15,7% [13,4 - 18,1].

En l'absence de faux positif, la VPP était à 100% [100-100] dans les deux situations, et le RV+ à 0 (tableau 4).

Il n'y avait pas de fracture oubliée parmi les traumatismes où une autre fracture était déjà décrite par l'urgentiste.

<table><caption>Tableau 4 : Performances des urgentistes dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés ou non comme faux négatifs</caption><thead><tr><th rowspan="2">Performance des urgentistes</th><th>Sensibilité</th><th>Spécificité</th><th>Prévalence</th><th>VPP</th><th>VPN</th><th rowspan="2">RV+</th><th rowspan="2">RV-</th></tr><tr><th>% [IC 95%]</th><th>% [IC 95%]</th><th>% [IC 95%]</th><th>% [IC 95%]</th><th>% [IC 95%]</th></tr></thead><tbody><tr><td>Faux négatifs = fractures non vues</td><td>91,5 [85,5 - 95,2]</td><td>100 [99,4 - 100]</td><td>14,7 [12,5 - 16,9]</td><td>100 [100 - 100]</td><td>98,6 [97,7 - 99,4]</td><td>0</td><td>0,085 [0,05 - 0,146]</td></tr><tr><td>Faux négatifs = fractures non vues + doutes du radiologue</td><td>85,4 [78,8 - 90,2]</td><td>100 [99,4 - 100]</td><td>15,7 [13,4 - 18,1]</td><td>100 [100 - 100]</td><td>97,3 [96,3 - 98,4]</td><td>0</td><td>0,146 [0,099 - 0,214]</td></tr></tbody></table>

## 3.6 Analyses en sous-groupe

### 3.6.1 Selon la zone anatomique

Les performances des urgentistes, selon la zone anatomique, sont détaillées dans l'annexe 1, tableaux 1 et 2.

Il n'y avait pas différence statistiquement significative, entre les ratios de résultats concordants/discordants, en fonction de la zone anatomique, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés ou non comme faux négatifs (annexe 1, tableau 3).
Les variations de sensibilité des urgentistes, dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre, sont représentées dans le graphique 1 en fonction de la zone anatomique, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés *ou* non comme faux négatifs.

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Graphique 1 : Variations de sensibilité des urgentistes, dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre, en fonction de la zone anatomique, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés *ou* non comme faux négatifs</figcaption></figure>
Les variations de sensibilité des urgentistes, dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre, sont représentées dans le graphique 1 en fonction de la zone anatomique, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés *ou* non comme faux négatifs.

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Graphique 1 : Variations de sensibilité des urgentistes, dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre, en fonction de la zone anatomique, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés *ou* non comme faux négatifs</figcaption></figure>
### 3.6.2 Selon l'horaire de réalisation de la radiographie

Les performances des urgentistes, selon l'horaire de réalisation de la radiographie, sont détaillées dans l'annexe 2, tableaux 1 et 2.

Il y avait proportionnément moins de résultats discordants le soir (18h-00h) par rapport à la journée (08h-18h) ou la nuit profonde (00h-08h), lorsque l'on considérait uniquement les fractures non vues par l'urgentiste suite à l'interprétation du radiologue comme faux négatifs. Cependant, cette différence disparaissait lorsque l'on considérait les fractures non vues par l'urgentiste et les doutes de fractures selon l'interprétation du radiologue comme faux négatifs (annexe 2, tableau 3).

Les variations de sensibilité des urgentistes, dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre, sont représentées dans le graphique 2 en fonction de l'horaire de réalisation de la radiographie, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés *ou* non comme faux négatifs.

### 3.6.3 Selon le sexe des patients

Les performances des urgentistes, selon le sexe des patients, sont détaillées dans l'annexe 3, tableaux 1 et 2.

Il n'y avait pas différence statistiquement significative, entre les ratios de résultats concordants/discordants, en fonction du sexe des patients, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés *ou* non comme faux négatifs (annexe 3, tableau 3).

Les variations de sensibilité des urgentistes, dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre, sont représentées dans le graphique 2 en fonction du sexe des patients, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés *ou* non comme faux négatifs.

### 3.6.4 Selon l'âge des patients

Les performances des urgentistes, selon l'âge des patients, sont détaillées dans l'annexe 4, tableaux 1 et 2.
### 3.6.2 Selon l'horaire de réalisation de la radiographie

Les performances des urgentistes, selon l'horaire de réalisation de la radiographie, sont détaillées dans l'annexe 2, tableaux 1 et 2.

Il y avait proportionnément moins de résultats discordants le soir (18h-00h) par rapport à la journée (08h-18h) ou la nuit profonde (00h-08h), lorsque l'on considérait uniquement les fractures non vues par l'urgentiste suite à l'interprétation du radiologue comme faux négatifs. Cependant, cette différence disparaissait lorsque l'on considérait les fractures non vues par l'urgentiste et les doutes de fractures selon l'interprétation du radiologue comme faux négatifs (annexe 2, tableau 3).

Les variations de sensibilité des urgentistes, dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre, sont représentées dans le graphique 2 en fonction de l'horaire de réalisation de la radiographie, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés *ou* non comme faux négatifs.

### 3.6.3 Selon le sexe des patients

Les performances des urgentistes, selon le sexe des patients, sont détaillées dans l'annexe 3, tableaux 1 et 2.

Il n'y avait pas différence statistiquement significative, entre les ratios de résultats concordants/discordants, en fonction du sexe des patients, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés *ou* non comme faux négatifs (annexe 3, tableau 3).

Les variations de sensibilité des urgentistes, dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre, sont représentées dans le graphique 2 en fonction du sexe des patients, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés *ou* non comme faux négatifs.

### 3.6.4 Selon l'âge des patients

Les performances des urgentistes, selon l'âge des patients, sont détaillées dans l'annexe 4, tableaux 1 et 2.
Il n'y avait pas différence statistiquement significative, entre les ratios de résultats concordants/discordants, en fonction de l'âge des patients, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés _ou_ non comme faux négatifs (annexe 4, tableau 3).

Les variations de sensibilité des urgentistes, dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre, sont représentées dans le graphique 2 en fonction de l'âge des patients, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés _ou_ non comme faux négatifs.

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Graphique 2 : Variations de sensibilité des urgentistes, dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre, en fonction de l'horaire de réalisation de la radiographie, du sexe, et de l'âge des patients, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés _ou_ non comme faux négatifs</figcaption></figure>
Il n'y avait pas différence statistiquement significative, entre les ratios de résultats concordants/discordants, en fonction de l'âge des patients, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés _ou_ non comme faux négatifs (annexe 4, tableau 3).

Les variations de sensibilité des urgentistes, dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre, sont représentées dans le graphique 2 en fonction de l'âge des patients, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés _ou_ non comme faux négatifs.

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Graphique 2 : Variations de sensibilité des urgentistes, dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre, en fonction de l'horaire de réalisation de la radiographie, du sexe, et de l'âge des patients, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés _ou_ non comme faux négatifs</figcaption></figure>
### 3.6.5 Selon l'os fracturé

Il y avait proportionnément plus de résultats discordants sur les fractures de scaphoïde (p=0,032) et de tibia proximal (p=0,047), lorsque l'on considérait les fractures non vues par l'urgentiste et les doutes de fractures selon l'interprétation du radiologue comme faux négatifs. Cependant, cette différence disparaissait lorsque l'on considérait uniquement les fractures non vues par l'urgentiste suite à l'interprétation du radiologue comme faux négatifs (tableau 5).

<table><caption>Tableau 5 : Ratios de résultats concordants/discordants, dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre par l'urgentiste, en fonction de l'os fracturé, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés ou non comme faux négatifs</caption><thead><tr><th rowspan="3">Os fracturé</th><th colspan="3">Faux négatifs = fractures non vues</th><th colspan="3">Faux négatifs = fractures non vues + doutes du radiologue</th></tr><tr><th>Résultats concordants</th><th>Résultats discordants</th><th>Valeur p (Fisher)</th><th>Résultats concordants</th><th>Résultats discordants</th><th>Valeur p (Fisher)</th></tr><tr><th>n</th><th>n</th><th></th><th>n</th><th>n</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>Clavicule</td><td>10</td><td>0</td><td>1</td><td>10</td><td>0</td><td>0,361</td></tr><tr><td>Omoplate</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0,133</td></tr><tr><td>Humérus proximal</td><td>8</td><td>1</td><td>0,525</td><td>8</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>Humérus médian</td><td>2</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>Humérus distal</td><td>2</td><td>1</td><td>0,216</td><td>2</td><td>1</td><td>0,351</td></tr><tr><td>Radius proximal</td><td>3</td><td>1</td><td>0,278</td><td>3</td><td>1</td><td>0,439</td></tr><tr><td>Radius distal</td><td>20</td><td>0</td><td>0,367</td><td>20</td><td>0</td><td>0,078</td></tr><tr><td>Ulna proximal</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0,133</td></tr><tr><td>Ulna distal</td><td>7</td><td>0</td><td>1</td><td>7</td><td>0</td><td>0,595</td></tr><tr><td>Os du carpe sans scaphoïde</td><td>3</td><td>0</td><td>1</td><td>3</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>Scaphoïde</td><td>3</td><td>1</td><td>0,278</td><td>3</td><td>3</td><td>0,032</td></tr><tr><td>Os du métacarpe</td><td>18</td><td>2</td><td>0,655</td><td>18</td><td>2</td><td>1</td></tr><tr><td>Phalange de la main</td><td>20</td><td>4</td><td>0,093</td><td>20</td><td>4</td><td>0,532</td></tr><tr><td>Os coxal</td><td>2</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>1</td><td>0,351</td></tr><tr><td>Col du fémur</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>Fémur distal</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0,133</td></tr><tr><td>Patella</td><td>3</td><td>0</td><td>1</td><td>3</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>Tibia proximal</td><td>1</td><td>1</td><td>0,149</td><td>1</td><td>2</td><td>0,047</td></tr><tr><td>Tibia distal</td><td>5</td><td>0</td><td>1</td><td>5</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>Fibula proximal</td><td>3</td><td>0</td><td>1</td><td>3</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>Fibula médian</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>Fibula distal</td><td>13</td><td>0</td><td>0,601</td><td>13</td><td>0</td><td>0,22</td></tr><tr><td>Os du tarse</td><td>3</td><td>0</td><td>1</td><td>3</td><td>1</td><td>0,439</td></tr><tr><td>Os du métatarse</td><td>4</td><td>0</td><td>1</td><td>4</td><td>1</td><td>0,516</td></tr><tr><td>Phalange du pied</td><td>11</td><td>1</td><td>1</td><td>11</td><td>2</td><td>0,685</td></tr></tbody><tfoot><tr><td>Total</td><td>143</td><td>12</td><td>0,354</td><td>143</td><td>22</td><td>0,003</td></tr></tfoot></table>
### 3.6.5 Selon l'os fracturé

Il y avait proportionnément plus de résultats discordants sur les fractures de scaphoïde (p=0,032) et de tibia proximal (p=0,047), lorsque l'on considérait les fractures non vues par l'urgentiste et les doutes de fractures selon l'interprétation du radiologue comme faux négatifs. Cependant, cette différence disparaissait lorsque l'on considérait uniquement les fractures non vues par l'urgentiste suite à l'interprétation du radiologue comme faux négatifs (tableau 5).

<table><caption>Tableau 5 : Ratios de résultats concordants/discordants, dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre par l'urgentiste, en fonction de l'os fracturé, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés ou non comme faux négatifs</caption><thead><tr><th rowspan="3">Os fracturé</th><th colspan="3">Faux négatifs = fractures non vues</th><th colspan="3">Faux négatifs = fractures non vues + doutes du radiologue</th></tr><tr><th>Résultats concordants</th><th>Résultats discordants</th><th>Valeur p (Fisher)</th><th>Résultats concordants</th><th>Résultats discordants</th><th>Valeur p (Fisher)</th></tr><tr><th>n</th><th>n</th><th></th><th>n</th><th>n</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>Clavicule</td><td>10</td><td>0</td><td>1</td><td>10</td><td>0</td><td>0,361</td></tr><tr><td>Omoplate</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0,133</td></tr><tr><td>Humérus proximal</td><td>8</td><td>1</td><td>0,525</td><td>8</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>Humérus médian</td><td>2</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>Humérus distal</td><td>2</td><td>1</td><td>0,216</td><td>2</td><td>1</td><td>0,351</td></tr><tr><td>Radius proximal</td><td>3</td><td>1</td><td>0,278</td><td>3</td><td>1</td><td>0,439</td></tr><tr><td>Radius distal</td><td>20</td><td>0</td><td>0,367</td><td>20</td><td>0</td><td>0,078</td></tr><tr><td>Ulna proximal</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0,133</td></tr><tr><td>Ulna distal</td><td>7</td><td>0</td><td>1</td><td>7</td><td>0</td><td>0,595</td></tr><tr><td>Os du carpe sans scaphoïde</td><td>3</td><td>0</td><td>1</td><td>3</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>Scaphoïde</td><td>3</td><td>1</td><td>0,278</td><td>3</td><td>3</td><td>0,032</td></tr><tr><td>Os du métacarpe</td><td>18</td><td>2</td><td>0,655</td><td>18</td><td>2</td><td>1</td></tr><tr><td>Phalange de la main</td><td>20</td><td>4</td><td>0,093</td><td>20</td><td>4</td><td>0,532</td></tr><tr><td>Os coxal</td><td>2</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>1</td><td>0,351</td></tr><tr><td>Col du fémur</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>Fémur distal</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0,133</td></tr><tr><td>Patella</td><td>3</td><td>0</td><td>1</td><td>3</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>Tibia proximal</td><td>1</td><td>1</td><td>0,149</td><td>1</td><td>2</td><td>0,047</td></tr><tr><td>Tibia distal</td><td>5</td><td>0</td><td>1</td><td>5</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>Fibula proximal</td><td>3</td><td>0</td><td>1</td><td>3</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>Fibula médian</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>Fibula distal</td><td>13</td><td>0</td><td>0,601</td><td>13</td><td>0</td><td>0,22</td></tr><tr><td>Os du tarse</td><td>3</td><td>0</td><td>1</td><td>3</td><td>1</td><td>0,439</td></tr><tr><td>Os du métatarse</td><td>4</td><td>0</td><td>1</td><td>4</td><td>1</td><td>0,516</td></tr><tr><td>Phalange du pied</td><td>11</td><td>1</td><td>1</td><td>11</td><td>2</td><td>0,685</td></tr></tbody><tfoot><tr><td>Total</td><td>143</td><td>12</td><td>0,354</td><td>143</td><td>22</td><td>0,003</td></tr></tfoot></table>
Les variations de sensibilité des urgentistes, dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre, sont représentées dans les graphiques 3 et 4 en fonction de l'os fracturé, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés *ou* non comme faux négatifs.

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Graphique 3 : Variations de sensibilité des urgentistes, dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre supérieur, en fonction de l'os fracturé, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés *ou* non comme faux négatifs</figcaption></figure>
Les variations de sensibilité des urgentistes, dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre, sont représentées dans les graphiques 3 et 4 en fonction de l'os fracturé, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés *ou* non comme faux négatifs.

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Graphique 3 : Variations de sensibilité des urgentistes, dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre supérieur, en fonction de l'os fracturé, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés *ou* non comme faux négatifs</figcaption></figure>
<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Graphique 4 : Variations de sensibilité des urgentistes, dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre inférieur, en fonction de l'os fracturé, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés *ou* non comme faux négatifs</figcaption></figure>
<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Graphique 4 : Variations de sensibilité des urgentistes, dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre inférieur, en fonction de l'os fracturé, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés *ou* non comme faux négatifs</figcaption></figure>
## 3.7 Impact clinique

Parmi les 12 patients pour qui une fracture n'avait pas été initialement vue par l'urgentiste, dix d'entre eux ont nécessité à minima d'un rappel pour une modification de la prise en soin, soit un taux de rappel de 1,2% [0,4 - 2,1]. Il y a eu sept patients reconvoqués aux urgences, un patient reconvoqué en consultation d'orthopédie, une prescription de scanner et une prescription d'immobilisation par DUJARRIER (tableau 6).

<table><caption>Tableau 6 : Caractéristiques des fractures non détectées par les urgentistes d'après la relecture radiologique et leurs conséquences</caption><thead><tr><th>Traumatismes</th><th>Détails des fractures non vues par l'urgentiste</th><th>Rappel patient</th><th>Détails des conséquences pour le patient</th></tr></thead><tbody><tr><td>Épaule</td><td>Fracture tête humérale</td><td>Oui</td><td>Reconvoqué aux urgences</td></tr><tr><td>Coude</td><td>Fracture face antérieure palette humérale</td><td>Oui</td><td>Appel médecin traitant, prescription scanner</td></tr><tr><td>Coude</td><td>Fracture marginale face antérieure tête du radius</td><td>Oui</td><td>Avis chirurgien orthopédiste, prescription DUJARRIER</td></tr><tr><td>Poignet</td><td>Fracture scaphoïde</td><td>Oui</td><td>Reconvoqué aux urgences</td></tr><tr><td>Main</td><td>Fracture tête 5e métacarpien</td><td>Oui</td><td>Reconvoqué aux urgences</td></tr><tr><td>Main</td><td>Fracture base 4e métacarpien</td><td>Oui</td><td>Reconvoqué aux urgences</td></tr><tr><td>Doigt</td><td>Fracture base phalange distale du majeur</td><td>Oui</td><td>Reconvoqué aux urgences, mise en place d'attelle</td></tr><tr><td>Doigt</td><td>Fracture phalange proximale et distale du pouce</td><td>Oui</td><td>Courrier envoyé au patient, reconvoqué en consultation d'orthopédie</td></tr><tr><td>Doigt</td><td>Fracture phalange distale de l'annulaire</td><td>Non</td><td>Fracture minime, pas de modification de prise en soin</td></tr><tr><td>Doigt</td><td>Fracture phalange distale de l'annulaire</td><td>Oui</td><td>Reconvoqué aux urgences</td></tr><tr><td>Genou</td><td>Fragment osseux rétropatellaire, fracture épine tibiale médiale</td><td>Oui</td><td>Reconvoqué aux urgences, réalisation scanner</td></tr><tr><td>Orteil</td><td>Fracture phalange distale de l'hallux</td><td>Non</td><td>Considérée par l'urgentiste comme une contusion simple, syndactylie déjà en place</td></tr></tbody></table>
## 3.7 Impact clinique

Parmi les 12 patients pour qui une fracture n'avait pas été initialement vue par l'urgentiste, dix d'entre eux ont nécessité à minima d'un rappel pour une modification de la prise en soin, soit un taux de rappel de 1,2% [0,4 - 2,1]. Il y a eu sept patients reconvoqués aux urgences, un patient reconvoqué en consultation d'orthopédie, une prescription de scanner et une prescription d'immobilisation par DUJARRIER (tableau 6).

<table><caption>Tableau 6 : Caractéristiques des fractures non détectées par les urgentistes d'après la relecture radiologique et leurs conséquences</caption><thead><tr><th>Traumatismes</th><th>Détails des fractures non vues par l'urgentiste</th><th>Rappel patient</th><th>Détails des conséquences pour le patient</th></tr></thead><tbody><tr><td>Épaule</td><td>Fracture tête humérale</td><td>Oui</td><td>Reconvoqué aux urgences</td></tr><tr><td>Coude</td><td>Fracture face antérieure palette humérale</td><td>Oui</td><td>Appel médecin traitant, prescription scanner</td></tr><tr><td>Coude</td><td>Fracture marginale face antérieure tête du radius</td><td>Oui</td><td>Avis chirurgien orthopédiste, prescription DUJARRIER</td></tr><tr><td>Poignet</td><td>Fracture scaphoïde</td><td>Oui</td><td>Reconvoqué aux urgences</td></tr><tr><td>Main</td><td>Fracture tête 5e métacarpien</td><td>Oui</td><td>Reconvoqué aux urgences</td></tr><tr><td>Main</td><td>Fracture base 4e métacarpien</td><td>Oui</td><td>Reconvoqué aux urgences</td></tr><tr><td>Doigt</td><td>Fracture base phalange distale du majeur</td><td>Oui</td><td>Reconvoqué aux urgences, mise en place d'attelle</td></tr><tr><td>Doigt</td><td>Fracture phalange proximale et distale du pouce</td><td>Oui</td><td>Courrier envoyé au patient, reconvoqué en consultation d'orthopédie</td></tr><tr><td>Doigt</td><td>Fracture phalange distale de l'annulaire</td><td>Non</td><td>Fracture minime, pas de modification de prise en soin</td></tr><tr><td>Doigt</td><td>Fracture phalange distale de l'annulaire</td><td>Oui</td><td>Reconvoqué aux urgences</td></tr><tr><td>Genou</td><td>Fragment osseux rétropatellaire, fracture épine tibiale médiale</td><td>Oui</td><td>Reconvoqué aux urgences, réalisation scanner</td></tr><tr><td>Orteil</td><td>Fracture phalange distale de l'hallux</td><td>Non</td><td>Considérée par l'urgentiste comme une contusion simple, syndactylie déjà en place</td></tr></tbody></table>
Concernant les dix patients pour qui le radiologue avait eu un doute sur la présence d'une fracture, six d'entre eux ont nécessité à minima d'un rappel. Il y a eu trois patients reconvoqués aux urgences pour la réalisation d'imagerie complémentaire, et trois patients ont reçu une prescription d'imagerie complémentaire à réaliser en ville (tableau 7).

<table><caption>Tableau 7: Caractéristiques des doutes de fractures non détectées par les urgentistes d'après la relecture radiologique et leurs conséquences</caption><thead><tr><th>Traumatismes</th><th>Détails des fractures non vues par l'urgentiste</th><th>Rappel patient</th><th>Détails des conséquences pour le patient</th></tr></thead><tbody><tr><td>Épaule</td><td>Doute fracture omoplate</td><td>Non</td><td>Inconnu</td></tr><tr><td>Coude</td><td>Doute fracture du processus coronoïde</td><td>Non</td><td>Considérée par l'urgentiste comme une entorse du coude, DUJARRIER déjà en place pour une période de 4 à 6 semaines</td></tr><tr><td>Poignet</td><td>Doute fracture scaphoïde</td><td>Oui</td><td>Reconvoqué aux urgences, prescription radiographie incidence scaphoïde</td></tr><tr><td>Poignet</td><td>Doute fracture scaphoïde</td><td>Oui</td><td>Courrier envoyé au patient, prescription radiographie incidence scaphoïde</td></tr><tr><td>Hanche</td><td>Doute fracture toit acétabulum</td><td>Oui</td><td>Reconvoqué aux urgences, réalisation scanner</td></tr><tr><td>Genou</td><td>Doute fracture condyle externe</td><td>Non</td><td>Inconnu</td></tr><tr><td>Genou</td><td>Doute fracture plateau tibial</td><td>Oui</td><td>Reconvoqué aux urgences, réalisation scanner</td></tr><tr><td>Cheville</td><td>Doute fracture base naviculaire</td><td>Oui</td><td>Courrier, prescription scanner</td></tr><tr><td>Pied</td><td>Doute fracture base 5e métatarsien</td><td>Oui</td><td>Courrier, prescription scanner</td></tr><tr><td>Orteil</td><td>Doute fracture phalange distale 5e orteil</td><td>Non</td><td>Considérée par l'urgentiste comme une contusion simple, syndactylie déjà en place</td></tr></tbody></table>
Concernant les dix patients pour qui le radiologue avait eu un doute sur la présence d'une fracture, six d'entre eux ont nécessité à minima d'un rappel. Il y a eu trois patients reconvoqués aux urgences pour la réalisation d'imagerie complémentaire, et trois patients ont reçu une prescription d'imagerie complémentaire à réaliser en ville (tableau 7).

<table><caption>Tableau 7: Caractéristiques des doutes de fractures non détectées par les urgentistes d'après la relecture radiologique et leurs conséquences</caption><thead><tr><th>Traumatismes</th><th>Détails des fractures non vues par l'urgentiste</th><th>Rappel patient</th><th>Détails des conséquences pour le patient</th></tr></thead><tbody><tr><td>Épaule</td><td>Doute fracture omoplate</td><td>Non</td><td>Inconnu</td></tr><tr><td>Coude</td><td>Doute fracture du processus coronoïde</td><td>Non</td><td>Considérée par l'urgentiste comme une entorse du coude, DUJARRIER déjà en place pour une période de 4 à 6 semaines</td></tr><tr><td>Poignet</td><td>Doute fracture scaphoïde</td><td>Oui</td><td>Reconvoqué aux urgences, prescription radiographie incidence scaphoïde</td></tr><tr><td>Poignet</td><td>Doute fracture scaphoïde</td><td>Oui</td><td>Courrier envoyé au patient, prescription radiographie incidence scaphoïde</td></tr><tr><td>Hanche</td><td>Doute fracture toit acétabulum</td><td>Oui</td><td>Reconvoqué aux urgences, réalisation scanner</td></tr><tr><td>Genou</td><td>Doute fracture condyle externe</td><td>Non</td><td>Inconnu</td></tr><tr><td>Genou</td><td>Doute fracture plateau tibial</td><td>Oui</td><td>Reconvoqué aux urgences, réalisation scanner</td></tr><tr><td>Cheville</td><td>Doute fracture base naviculaire</td><td>Oui</td><td>Courrier, prescription scanner</td></tr><tr><td>Pied</td><td>Doute fracture base 5e métatarsien</td><td>Oui</td><td>Courrier, prescription scanner</td></tr><tr><td>Orteil</td><td>Doute fracture phalange distale 5e orteil</td><td>Non</td><td>Considérée par l'urgentiste comme une contusion simple, syndactylie déjà en place</td></tr></tbody></table>
Les six autres patients, pour qui une fracture n'avait pas été initialement vue ou que le radiologue avait émis un doute sur la présence d'une fracture, n'avaient pas été rappelés, car cela ne nécessitait pas de modification de la prise en soin initiale.

Au total, 16 patients, soit 2% [1 - 3] du nombre total de patients de cette étude, nécessitaient à minima d'un rappel pour un complément de prise en soin.
Les six autres patients, pour qui une fracture n'avait pas été initialement vue ou que le radiologue avait émis un doute sur la présence d'une fracture, n'avaient pas été rappelés, car cela ne nécessitait pas de modification de la prise en soin initiale.

Au total, 16 patients, soit 2% [1 - 3] du nombre total de patients de cette étude, nécessitaient à minima d'un rappel pour un complément de prise en soin.
# Discussion

## 4.1 Rappel des principaux résultats de l'étude

Cette étude a l'avantage de s'intéresser à l'ensemble des paramètres qui définissent la performance d'un test évaluant l'efficience des urgentistes dans la détection de fracture sur radiographie simple de patients présentant un traumatisme de membre. En ne se focalisant pas que sur les erreurs, mais sur l'ensemble des traumatismes, cela permet d'estimer quelles sont les zones anatomiques et fractures qui posent le plus de difficultés aux urgentistes en fonction de leur prévalence.

Il y a deux façons d'interpréter les résultats de cette étude : soit en ayant une approche conservatrice en incluant les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture non vue par l'urgentiste comme des faux négatifs, soit en ayant une approche anti-conservatrice en faisant fi de cette observation. L'approche conservatrice aura tendance à sous-estimer les performances des urgentistes, et l'approche anti-conservatrice à la surestimer. Si on cherche à estimer la performance réelle des urgentistes, la réalité doit se situer entre les valeurs apportées par ces deux méthodes. C'est pourquoi tous les résultats discutés ci-après intégreront ces deux possibilités.

Dans cette étude, les urgentistes avaient une bonne performance globale dans la détection de fracture, estimée entre 97,7% [96,8 - 98,7] et 98,7% [98 - 99,5], soit un taux de discordance estimé entre 1,3% [0,5 - 2] et 2,3% [1,3 - 3,2]. Avec une sensibilité estimée entre 85,4% [78,8 - 90,2] et 91,5% [85,5 - 95,2], et une spécificité estimée à 100% [99,4 - 100], le rapport de vraisemblance négatif était estimé entre 0,085 [0,05 - 0,146] et 0,146 [0,099 - 0,214]. On peut donc être relativement confiant dans l'interprétation de l'urgentiste lorsqu'il ne détecte pas de fracture sur une radiographie simple de patient présentant un traumatisme de membre.

Néanmoins, cette étude met en évidence que certaines zones anatomiques posaient plus de difficultés aux urgentistes.

Certes, il n'y avait pas de différence statistiquement significative en termes de ratio de résultats concordants/discordants selon les zones anatomiques. Cependant, cette affirmation doit être prise avec précaution, car les effectifs des sous-groupes étaient bien inférieurs au nombre de sujets nécessaire afin d'avoir une puissance à priori satisfaisante pour émettre des conclusions.
# Discussion

## 4.1 Rappel des principaux résultats de l'étude

Cette étude a l'avantage de s'intéresser à l'ensemble des paramètres qui définissent la performance d'un test évaluant l'efficience des urgentistes dans la détection de fracture sur radiographie simple de patients présentant un traumatisme de membre. En ne se focalisant pas que sur les erreurs, mais sur l'ensemble des traumatismes, cela permet d'estimer quelles sont les zones anatomiques et fractures qui posent le plus de difficultés aux urgentistes en fonction de leur prévalence.

Il y a deux façons d'interpréter les résultats de cette étude : soit en ayant une approche conservatrice en incluant les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture non vue par l'urgentiste comme des faux négatifs, soit en ayant une approche anti-conservatrice en faisant fi de cette observation. L'approche conservatrice aura tendance à sous-estimer les performances des urgentistes, et l'approche anti-conservatrice à la surestimer. Si on cherche à estimer la performance réelle des urgentistes, la réalité doit se situer entre les valeurs apportées par ces deux méthodes. C'est pourquoi tous les résultats discutés ci-après intégreront ces deux possibilités.

Dans cette étude, les urgentistes avaient une bonne performance globale dans la détection de fracture, estimée entre 97,7% [96,8 - 98,7] et 98,7% [98 - 99,5], soit un taux de discordance estimé entre 1,3% [0,5 - 2] et 2,3% [1,3 - 3,2]. Avec une sensibilité estimée entre 85,4% [78,8 - 90,2] et 91,5% [85,5 - 95,2], et une spécificité estimée à 100% [99,4 - 100], le rapport de vraisemblance négatif était estimé entre 0,085 [0,05 - 0,146] et 0,146 [0,099 - 0,214]. On peut donc être relativement confiant dans l'interprétation de l'urgentiste lorsqu'il ne détecte pas de fracture sur une radiographie simple de patient présentant un traumatisme de membre.

Néanmoins, cette étude met en évidence que certaines zones anatomiques posaient plus de difficultés aux urgentistes.

Certes, il n'y avait pas de différence statistiquement significative en termes de ratio de résultats concordants/discordants selon les zones anatomiques. Cependant, cette affirmation doit être prise avec précaution, car les effectifs des sous-groupes étaient bien inférieurs au nombre de sujets nécessaire afin d'avoir une puissance à priori satisfaisante pour émettre des conclusions.
Dès lors, on peut avancer que les zones anatomiques pour lesquelles les urgentistes semblaient avoir la moins bonne sensibilité étaient en premier lieu le coude, les doigts, les orteils, la main et le genou. Lorsque l'on intégrait les doutes de fracture par le radiologue, s'ajoutait à cette liste le pied (graphique 1).

Les fractures pour lesquelles les urgentistes avaient la moins bonne sensibilité étaient celles du scaphoïde et du tibia proximal (graphiques 3 et 4).

Enfin, l'horaire d'interprétation de la radiographie par l'urgentiste, déterminée ici par l'heure de sa réalisation, semblait également avoir un impact. Ils avaient une meilleure sensibilité dans la détection de fracture le soir entre 18h et 00h, et une moins bonne en nuit profonde, entre 00h et 08h (voir graphique 2).

Concernant l'impact clinique, un total de 16 patients, soit 2% [1 - 3] du nombre total de patients inclus dans cette étude, nécessitaient à minima d'un rappel pour un complément de prise en soin. On ne connaissait pas avec précision l'ampleur des conséquences cliniques pour le patient de ces rappels, car il n'y avait pas de suivi. On ne peut donc pas faire de supposition sur la gravité de ces erreurs. Une vision optimiste serait de dire que cela ne concernait principalement que des fractures métacarpiennes, métatarsiennes, de doigts ou d'orteils ; que si elles n'avaient pas été vues, c'est qu'elles devaient avoir un faible impact clinique. Cependant, le but de tout médecin est de prodiguer les meilleurs soins possibles à son patient et ces résultats imposent une réflexion quant aux moyens possibles d'éviter ces erreurs. Ceci sera développé dans la dernière partie de ce manuscrit.

## 4.2 Forces et limites de l'étude

Les critères d'inclusions étant larges et systématiques, et la puissance à priori étant respectée, le biais de sélection a été réduit au maximum. Cependant, la quasi-totalité des patients étudiés relevaient ici d'une prise en soin ambulatoire (98%). Les patients hospitalisés ne bénéficiaient pas d'une relecture radiologique. Cela ne permet donc pas d'émettre de conclusion sur la performance des urgentistes dans la détection de fracture de patients nécessitant une hospitalisation. D'autant plus qu'un patient hospitalisé suite à une fracture avait nécessairement bénéficié d'un avis auprès du chirurgien orthopédiste pour valider l'hospitalisation dans son service.
Dès lors, on peut avancer que les zones anatomiques pour lesquelles les urgentistes semblaient avoir la moins bonne sensibilité étaient en premier lieu le coude, les doigts, les orteils, la main et le genou. Lorsque l'on intégrait les doutes de fracture par le radiologue, s'ajoutait à cette liste le pied (graphique 1).

Les fractures pour lesquelles les urgentistes avaient la moins bonne sensibilité étaient celles du scaphoïde et du tibia proximal (graphiques 3 et 4).

Enfin, l'horaire d'interprétation de la radiographie par l'urgentiste, déterminée ici par l'heure de sa réalisation, semblait également avoir un impact. Ils avaient une meilleure sensibilité dans la détection de fracture le soir entre 18h et 00h, et une moins bonne en nuit profonde, entre 00h et 08h (voir graphique 2).

Concernant l'impact clinique, un total de 16 patients, soit 2% [1 - 3] du nombre total de patients inclus dans cette étude, nécessitaient à minima d'un rappel pour un complément de prise en soin. On ne connaissait pas avec précision l'ampleur des conséquences cliniques pour le patient de ces rappels, car il n'y avait pas de suivi. On ne peut donc pas faire de supposition sur la gravité de ces erreurs. Une vision optimiste serait de dire que cela ne concernait principalement que des fractures métacarpiennes, métatarsiennes, de doigts ou d'orteils ; que si elles n'avaient pas été vues, c'est qu'elles devaient avoir un faible impact clinique. Cependant, le but de tout médecin est de prodiguer les meilleurs soins possibles à son patient et ces résultats imposent une réflexion quant aux moyens possibles d'éviter ces erreurs. Ceci sera développé dans la dernière partie de ce manuscrit.

## 4.2 Forces et limites de l'étude

Les critères d'inclusions étant larges et systématiques, et la puissance à priori étant respectée, le biais de sélection a été réduit au maximum. Cependant, la quasi-totalité des patients étudiés relevaient ici d'une prise en soin ambulatoire (98%). Les patients hospitalisés ne bénéficiaient pas d'une relecture radiologique. Cela ne permet donc pas d'émettre de conclusion sur la performance des urgentistes dans la détection de fracture de patients nécessitant une hospitalisation. D'autant plus qu'un patient hospitalisé suite à une fracture avait nécessairement bénéficié d'un avis auprès du chirurgien orthopédiste pour valider l'hospitalisation dans son service.
D'ailleurs dans cette étude, 129 traumatismes (13,5%) ont nécessité l'avis du chirurgien orthopédiste pour une obtenir un conseil sur la conduite à tenir. Cette aide a été sollicitée plus fréquemment lorsqu'il y avait une fracture que lorsqu'il n'y en avait pas. Cela représente un biais de confusion potentiel. Bien que les dossiers comportant la mention de l'aide du chirurgien orthopédiste pour l'interprétation de la radiographie avaient été exclus de l'étude, on ne peut pas affirmer avec certitude que celui-ci n'avait pas aidé l'urgentiste lorsqu'il était sollicité pour délivrer une conduite à tenir.

Enfin, des interrogations subsistent sur le test de référence choisi dans cette étude. Le Gold Standard parfait pour affirmer la présence ou non de fracture aurait été de réaliser un scanner, voire une IRM, auprès de tous les patients étudiés. Ce qui n'est évidemment pas, pour des raisons éthiques, réalisable.

Le choix de se baser sur la relecture radiologique des radiologues était le choix le plus simple. Cependant il pose plusieurs questions.

Premièrement, il n'a pas été fait de distinction entre un radiologue sénior, junior, ou interne de radiologie, qu'ils eussent effectué la relecture seule ou en binôme. En l'absence de mesure de concordance inter et intra-observateur, on ne savait pas qu'elle était la fiabilité de leurs interprétations de radiographies respectives. D'autant plus qu'il existe des résultats discordants à ce propos dans la littérature ne permettant pas de se baser sur un niveau de performance standard (24,35-40). Cela représente donc un biais de sélection des observateurs (41).

Deuxièmement, il y avait quasiment autant de résultats douteux que de faux négatifs, ce qui génère un biais de mesure. Un moyen de contrôler ce biais aurait été de soumettre les résultats douteux auprès d'un panel d'experts en radiographie musculosquelettique afin d'obtenir un résultat certain (42). Cela n'a malheureusement pas pu être réalisé dans cette étude.

Enfin, les radiologues effectuaient leur relecture en ayant connaissance de l'interprétation de l'urgentiste. Il n'y avait pas d'aveugle. Cela pouvait générer un biais d'interprétation. En effet, suivant les idées préconçues que le radiologue pouvait avoir sur l'interprétation de l'urgentiste, cela pouvait influencer positivement ou négativement les résultats (41).
D'ailleurs dans cette étude, 129 traumatismes (13,5%) ont nécessité l'avis du chirurgien orthopédiste pour une obtenir un conseil sur la conduite à tenir. Cette aide a été sollicitée plus fréquemment lorsqu'il y avait une fracture que lorsqu'il n'y en avait pas. Cela représente un biais de confusion potentiel. Bien que les dossiers comportant la mention de l'aide du chirurgien orthopédiste pour l'interprétation de la radiographie avaient été exclus de l'étude, on ne peut pas affirmer avec certitude que celui-ci n'avait pas aidé l'urgentiste lorsqu'il était sollicité pour délivrer une conduite à tenir.

Enfin, des interrogations subsistent sur le test de référence choisi dans cette étude. Le Gold Standard parfait pour affirmer la présence ou non de fracture aurait été de réaliser un scanner, voire une IRM, auprès de tous les patients étudiés. Ce qui n'est évidemment pas, pour des raisons éthiques, réalisable.

Le choix de se baser sur la relecture radiologique des radiologues était le choix le plus simple. Cependant il pose plusieurs questions.

Premièrement, il n'a pas été fait de distinction entre un radiologue sénior, junior, ou interne de radiologie, qu'ils eussent effectué la relecture seule ou en binôme. En l'absence de mesure de concordance inter et intra-observateur, on ne savait pas qu'elle était la fiabilité de leurs interprétations de radiographies respectives. D'autant plus qu'il existe des résultats discordants à ce propos dans la littérature ne permettant pas de se baser sur un niveau de performance standard (24,35-40). Cela représente donc un biais de sélection des observateurs (41).

Deuxièmement, il y avait quasiment autant de résultats douteux que de faux négatifs, ce qui génère un biais de mesure. Un moyen de contrôler ce biais aurait été de soumettre les résultats douteux auprès d'un panel d'experts en radiographie musculosquelettique afin d'obtenir un résultat certain (42). Cela n'a malheureusement pas pu être réalisé dans cette étude.

Enfin, les radiologues effectuaient leur relecture en ayant connaissance de l'interprétation de l'urgentiste. Il n'y avait pas d'aveugle. Cela pouvait générer un biais d'interprétation. En effet, suivant les idées préconçues que le radiologue pouvait avoir sur l'interprétation de l'urgentiste, cela pouvait influencer positivement ou négativement les résultats (41).
## 4.3 Généralisation des résultats de l'étude

Néanmoins, à la lueur de ces résultats, on peut tout de même avancer que les urgentistes du CHU Amiens Picardie ont une bonne performance globale dans la détection de fracture sur radiographie simple de patient adulte, consultant aux urgences pour un traumatisme de membre, et nécessitant une prise en soin ambulatoire. On peut penser que ces résultats sont généralisables à tous les services d'urgences de CHU ayant le même mode de fonctionnement que celui du CHU Amiens-Picardie.

## 4.4 Comparaison avec les autres études

Il est difficile de comparer ces résultats avec ceux de la littérature, puisqu'il n'existe pas d'étude récente, suffisamment détaillée et publiée dans une revue avec comité de lecture, s'intéressant exclusivement à la performance des urgentistes sur l'interprétation de radiographie de traumatisme de membre chez des patients adultes. Par ailleurs, le critère le plus souvent mesuré n'était pas la performance, mais le taux de discordance.

On peut néanmoins s'accorder des comparaisons prudentes avec certaines études. L'étude de Berthoumieu et al. a été réalisée au CHU Bichat Claude Bernard à partir de 7563 radiographies, et a été publiée en 2014 au congrès de la Société Française de Médecine d'Urgence (SFMU) sous forme de poster. Elle retrouvait un taux de discordance de 1,9% entre l'urgentiste et le radiologue pour l'interprétation de radiographie de traumatisme de membre de patient adulte. Les zones anatomiques où il y avait le plus de divergences étaient le coude, les doigts, la cheville, le pied et les orteils. Ces résultats sont concordants avec ceux de notre étude. Les discordances survenaient plus fréquemment en horaire de garde et le week-end et les médecins séniors étaient seuls responsables de 77,6% des erreurs. Parmi les patients nécessitant une prise en soin ambulatoire et pour qui une erreur d'interprétation avait été commise, 27,7% d'entre eux ont été reconvoqués aux urgences. Cela est inférieur aux résultats de notre étude, mais en l'absence d'information complémentaire, il est difficile d'émettre des hypothèses (43).

Si on s'intéresse aux études incluant la pédiatrie, le taux de discordance était évalué entre 1 et 4,7%. Cependant, il a été mis en évidence dans les études s'intéressant à la performance des urgentistes dans l'interprétation de radiographie de traumatisme de membre ou de rachis, que la pédiatrie était un facteur de risque indépendant d'erreur (11,13,18,21,44). En effet, l'interprétation d'une radiographie de traumatisme de membre d'un enfant présentant des
## 4.3 Généralisation des résultats de l'étude

Néanmoins, à la lueur de ces résultats, on peut tout de même avancer que les urgentistes du CHU Amiens Picardie ont une bonne performance globale dans la détection de fracture sur radiographie simple de patient adulte, consultant aux urgences pour un traumatisme de membre, et nécessitant une prise en soin ambulatoire. On peut penser que ces résultats sont généralisables à tous les services d'urgences de CHU ayant le même mode de fonctionnement que celui du CHU Amiens-Picardie.

## 4.4 Comparaison avec les autres études

Il est difficile de comparer ces résultats avec ceux de la littérature, puisqu'il n'existe pas d'étude récente, suffisamment détaillée et publiée dans une revue avec comité de lecture, s'intéressant exclusivement à la performance des urgentistes sur l'interprétation de radiographie de traumatisme de membre chez des patients adultes. Par ailleurs, le critère le plus souvent mesuré n'était pas la performance, mais le taux de discordance.

On peut néanmoins s'accorder des comparaisons prudentes avec certaines études. L'étude de Berthoumieu et al. a été réalisée au CHU Bichat Claude Bernard à partir de 7563 radiographies, et a été publiée en 2014 au congrès de la Société Française de Médecine d'Urgence (SFMU) sous forme de poster. Elle retrouvait un taux de discordance de 1,9% entre l'urgentiste et le radiologue pour l'interprétation de radiographie de traumatisme de membre de patient adulte. Les zones anatomiques où il y avait le plus de divergences étaient le coude, les doigts, la cheville, le pied et les orteils. Ces résultats sont concordants avec ceux de notre étude. Les discordances survenaient plus fréquemment en horaire de garde et le week-end et les médecins séniors étaient seuls responsables de 77,6% des erreurs. Parmi les patients nécessitant une prise en soin ambulatoire et pour qui une erreur d'interprétation avait été commise, 27,7% d'entre eux ont été reconvoqués aux urgences. Cela est inférieur aux résultats de notre étude, mais en l'absence d'information complémentaire, il est difficile d'émettre des hypothèses (43).

Si on s'intéresse aux études incluant la pédiatrie, le taux de discordance était évalué entre 1 et 4,7%. Cependant, il a été mis en évidence dans les études s'intéressant à la performance des urgentistes dans l'interprétation de radiographie de traumatisme de membre ou de rachis, que la pédiatrie était un facteur de risque indépendant d'erreur (11,13,18,21,44). En effet, l'interprétation d'une radiographie de traumatisme de membre d'un enfant présentant des
cartilages de croissance peut poser beaucoup plus de difficultés à l'urgentiste et constitue donc un biais de sélection potentiel.

Enfin, si on s'intéresse aux études incluant les traumatismes de membre et de rachis chez une population adulte, le taux de discordance était évalué entre 1.9 et 5,3% (14,16,45). Lorsque l'on élargit à la population pédiatrique, le taux de discordance était évalué entre 0.22 et 5,3% (12,17,19,21,24,44). Cela pose question d'inclure aussi bien les radiographies de traumatisme de membre et de rachis dans une même étude. En effet, les radiographies de rachis sont réputées plus difficiles à lire du fait de l'interposition des tissus mous et des nombreux artefacts qu'ils peuvent engendrer. Cela rend donc beaucoup plus difficile leur interprétation.

Certaines études ont révélé jusque 8,3% de faux positifs (16,24). Or dans notre étude, il n'y a en avait aucun. Cela peut en partie s'expliquer avec le possible biais d'interprétation présent dans notre étude en lien avec l'absence d'aveugle entre l'interprétation de l'urgentiste et le radiologue.

Concernant les zones anatomiques et fractures les plus sujettes aux erreurs, celles retrouvées dans notre étude sont globalement similaires avec celles retrouvées dans les autres études.

Le fait qu'il y est dans cette étude plus de discordances d'interprétation en nuit profonde a déjà été mis en évidence dans d'autres études, et peut facilement s'expliquer par la fatigue induite par le travail de nuit après une longue journée (20,43). Cependant, d'autres études ne retrouvent pas cette affirmation (11,14,15,44). Cette différence est probablement liée à un biais d'effet centre puisque toutes ces études étaient monocentriques.

On se rend donc bien compte qu'il est difficile de comparer les résultats de notre étude avec ceux de la littérature. Néanmoins, on peut observer que le taux de discordance retrouvé dans cette étude se trouve dans la moyenne et suppose donc une bonne cohérence externe.
cartilages de croissance peut poser beaucoup plus de difficultés à l'urgentiste et constitue donc
un biais de sélection potentiel.

Enfin, si on s'intéresse aux études incluant les traumatismes de membre et de rachis chez une population adulte, le taux de discordance était évalué entre 1.9 et 5,3% (14,16,45). Lorsque l'on élargit à la population pédiatrique, le taux de discordance était évalué entre 0.22 et 5,3% (12,17,19,21,24,44). Cela pose question d'inclure aussi bien les radiographies de traumatisme de membre et de rachis dans une même étude. En effet, les radiographies de rachis sont réputées plus difficiles à lire du fait de l'interposition des tissus mous et des nombreux artefacts qu'ils peuvent engendrer. Cela rend donc beaucoup plus difficile leur interprétation.

Certaines études ont révélé jusque 8,3% de faux positifs (16,24). Or dans notre étude, il n'y a en avait aucun. Cela peut en partie s'expliquer avec le possible biais d'interprétation présent dans notre étude en lien avec l'absence d'aveugle entre l'interprétation de l'urgentiste et le radiologue.

Concernant les zones anatomiques et fractures les plus sujettes aux erreurs, celles retrouvées dans notre étude sont globalement similaires avec celles retrouvées dans les autres études.

Le fait qu'il y est dans cette étude plus de discordances d'interprétation en nuit profonde a déjà été mis en évidence dans d'autres études, et peut facilement s'expliquer par la fatigue induite par le travail de nuit après une longue journée (20,43). Cependant, d'autres études ne retrouvent pas cette affirmation (11,14,15,44). Cette différence est probablement liée à un biais d'effet centre puisque toutes ces études étaient monocentriques.

On se rend donc bien compte qu'il est difficile de comparer les résultats de notre étude avec ceux de la littérature. Néanmoins, on peut observer que le taux de discordance retrouvé dans cette étude se trouve dans la moyenne et suppose donc une bonne cohérence externe.
## 4.5 Implications de l'étude et éventuelles recommandations

Cette étude met en évidence la bonne performance globale des urgentistes dans la détection de fracture sur des radiographies simples de patient adulte présentant un traumatisme de membre et nécessitant une prise en soin ambulatoire. Néanmoins, certaines zones anatomiques telles que le coude, la main, les doigts, le genou, le pied ou les orteils semblaient poser plus de difficultés, tout comme les fractures du scaphoïde et du tibia proximal.

La relecture par les radiologues des radiographies réalisées aux urgences est un maillon essentiel dans la détection des erreurs. Cependant, il serait intéressant de s'intéresser à la source de celles-ci afin de les prévenir. Plusieurs méthodes décrites dans la littérature semblent avoir fait leurs preuves et il serait intéressant de les appliquer en pratique courante dans le service des urgences du CHU Amiens Picardie.

Par exemple, Espinosa et Nolan ont étudié l'impact de la mise en place d'une base de données contenant toutes les erreurs d'interprétation de radiographie en traumatologie aux urgences. Celle-ci servait de support de formation pour les urgentistes. De plus, il se tenait mensuellement une réunion entre les urgentistes et les radiologues, afin de passer en revue toutes les erreurs d'interprétation. De cette manière, le taux de discordance d'interprétation de radiographie en traumatologie fut divisé par dix, passant de 3% à 0,3%, avec un effet stable dans le temps (23).

Autre exemple, Der Sahakian et al. ont montré qu'une série de formations courtes en radiologie traumatologique ciblées par appareil, dispensées auprès de tout le personnel médical chaque semestre, avaient permis de diminuer le nombre de discordances de moitié, plus particulièrement au niveau du coude, de la cheville, du pied et des orteils (46).

Dans un autre registre, l'utilisation de liste de vérification par l'urgentiste durant l'interprétation d'une radiographie de membre pourrait également être une aide dans le processus d'analyse systématique afin de diminuer le risque d'erreur (47).

Enfin, l'essor de l'intelligence artificielle ouvre de nouvelles possibilités qui nécessitent cependant d'être étudiées en pratique clinique. La méta-analyse de Kuo et al. à ce propos met en évidence que les systèmes d'aide à l'interprétation de radiographie assistée par intelligence artificielle ne sont pas inférieurs en termes de performance comparés aux cliniciens. Cependant,
## 4.5 Implications de l'étude et éventuelles recommandations

Cette étude met en évidence la bonne performance globale des urgentistes dans la détection de fracture sur des radiographies simples de patient adulte présentant un traumatisme de membre et nécessitant une prise en soin ambulatoire. Néanmoins, certaines zones anatomiques telles que le coude, la main, les doigts, le genou, le pied ou les orteils semblaient poser plus de difficultés, tout comme les fractures du scaphoïde et du tibia proximal.

La relecture par les radiologues des radiographies réalisées aux urgences est un maillon essentiel dans la détection des erreurs. Cependant, il serait intéressant de s'intéresser à la source de celles-ci afin de les prévenir. Plusieurs méthodes décrites dans la littérature semblent avoir fait leurs preuves et il serait intéressant de les appliquer en pratique courante dans le service des urgences du CHU Amiens Picardie.

Par exemple, Espinosa et Nolan ont étudié l'impact de la mise en place d'une base de données contenant toutes les erreurs d'interprétation de radiographie en traumatologie aux urgences. Celle-ci servait de support de formation pour les urgentistes. De plus, il se tenait mensuellement une réunion entre les urgentistes et les radiologues, afin de passer en revue toutes les erreurs d'interprétation. De cette manière, le taux de discordance d'interprétation de radiographie en traumatologie fut divisé par dix, passant de 3% à 0,3%, avec un effet stable dans le temps (23).

Autre exemple, Der Sahakian et al. ont montré qu'une série de formations courtes en radiologie traumatologique ciblées par appareil, dispensées auprès de tout le personnel médical chaque semestre, avaient permis de diminuer le nombre de discordances de moitié, plus particulièrement au niveau du coude, de la cheville, du pied et des orteils (46).

Dans un autre registre, l'utilisation de liste de vérification par l'urgentiste durant l'interprétation d'une radiographie de membre pourrait également être une aide dans le processus d'analyse systématique afin de diminuer le risque d'erreur (47).

Enfin, l'essor de l'intelligence artificielle ouvre de nouvelles possibilités qui nécessitent cependant d'être étudiées en pratique clinique. La méta-analyse de Kuo et al. à ce propos met en évidence que les systèmes d'aide à l'interprétation de radiographie assistée par intelligence artificielle ne sont pas inférieurs en termes de performance comparés aux cliniciens. Cependant,
l'hétérogénéité des études, le manque d'application en condition réelle, et les biais de mesure
qui les composent limitent leur généralisation en pratique courante (48).

Dans une étude récente de Bousson et al., l'algorithme d'intelligence artificielle d'aide à l'interprétation en radiologie SmartUrgences® a été testé sur des radiographies de patient consultant aux urgences suite à un traumatisme de membre. Il avait une performance de 90,1%, une sensibilité de 90,2% et une spécificité de 92,5% dans la détection de fracture (49). Ce logiciel faisant partie aujourd'hui des outils à disposition des urgentistes du CHU Amiens Picardie, il serait intéressant, à la lueur des résultats apportés par notre étude, d'étudier en pratique clinique son impact sur la performance des urgentistes dans la détection de fracture sur des radiographies de patients présentant un traumatisme de membre.
l'hétérogénéité des études, le manque d'application en condition réelle, et les biais de mesure
qui les composent limitent leur généralisation en pratique courante (48).

Dans une étude récente de Bousson et al., l'algorithme d'intelligence artificielle d'aide à l'interprétation en radiologie SmartUrgences® a été testé sur des radiographies de patient consultant aux urgences suite à un traumatisme de membre. Il avait une performance de 90,1%, une sensibilité de 90,2% et une spécificité de 92,5% dans la détection de fracture (49). Ce logiciel faisant partie aujourd'hui des outils à disposition des urgentistes du CHU Amiens Picardie, il serait intéressant, à la lueur des résultats apportés par notre étude, d'étudier en pratique clinique son impact sur la performance des urgentistes dans la détection de fracture sur des radiographies de patients présentant un traumatisme de membre.
Bibliographie

1. Baker SP. The injury fact book. 2e éd. New York : Oxford University Press; 1992.

2. Holder Y, Peden M, Krug E, Lund J, Gururaj J, Kobusingye O. Lignes directrices pour la surveillance des traumatismes [En ligne]. Organisation Mondiale de la Santé; 2004. Rapport no WHO/NMH/VIP/01.02. Disponible: https://iris.who.int/handle/10665/42950?&locale-attribute=fr

3. Pédrono G, Bouilly M, Thélot B. Enquête permanente sur les accidents de la vie courante (EPAC) : Résultats 2010 en France métropolitaine [En ligne]. Saint-Maurice : Institut de veille sanitaire; 2016 p. 102. (Maladies chroniques et traumatismes). Disponible: https://www.santepubliquefrance.fr/content/download/145303/2130645?version=1

4. FEDORU. Panorama 2021 – FEDORU [En ligne]. Bordeaux : FEDORU; nov 2022. Disponible: https://fedoru.fr/fiche-publications/panorama-des-urgences-2021/

5. Ung A, Chatignoux E, Beltzer N. Analyse de la mortalité par accident de la vie courante en France, 2012-2016. Bulletin épidémiologique hebdomadaire. 2021;(16):290-301.

6. Granados D, Lefranc A, Reiter R, Grémy I, Spira A. Les « Années de vie ajustées sur l'incapacité » : un outil d'aide à la définition des priorités de santé publique ? Revue d'Épidémiologie et de Santé Publique. 1 avr 2005;53(2):111-25.

7. [En ligne]. Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). GBD Compare Data Visualization; 2019 [cité le 19 sept 2023]. Disponible: http://vizhub.healthdata.org/gbdCompare

8. Haagsma JA, Charalampous P, Ariani F, Gallay A, Moesgaard Iburg K, Nena E, et al. The burden of injury in Central, Eastern, and Western European sub-region: a systematic analysis from the Global Burden of Disease 2019 Study. Arch Public Health. 20 mai 2022;80(1):142.

9. Polinder S, Haagsma JA, Toet H, van Beeck EF. Epidemiological burden of minor, major and fatal trauma in a national injury pyramid. Br J Surg. janv 2012;99 Suppl 1:114-21.

10. Peterson C, Miller GF, Barnett SBL, Florence C. Economic Cost of Injury - United States, 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 3 déc 2021;70(48):1655-9.

11. Szwarc-Ronda A. Évaluation de la concordance entre la lecture de l'urgentiste et du radiologue pour les radiographies en traumatologie des membres aux urgences du CH de Saint Benoit [Thèse d'exercice, en ligne]. France : Université de la Réunion; 2020 [cité le 14 sept 2023]. Disponible: https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-02983737

12. Mattijssen-Horstink L, Langeraar JJ, Mauritz GJ, van der Stappen W, Baggelaar M, Tan ECTH. Radiologic discrepancies in diagnosis of fractures in a Dutch teaching emergency department: a retrospective analysis. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 13 mai 2020;28(1):38.

13. Tranovich MJ, Gooch CM, Dougherty JM. Radiograph Interpretation Discrepancies in a Community Hospital Emergency Department. West J Emerg Med. juill 2019;20(4):626-32.
Bibliographie

1. Baker SP. The injury fact book. 2e éd. New York : Oxford University Press; 1992.

2. Holder Y, Peden M, Krug E, Lund J, Gururaj J, Kobusingye O. Lignes directrices pour la surveillance des traumatismes [En ligne]. Organisation Mondiale de la Santé; 2004. Rapport no WHO/NMH/VIP/01.02. Disponible: https://iris.who.int/handle/10665/42950?&locale-attribute=fr

3. Pédrono G, Bouilly M, Thélot B. Enquête permanente sur les accidents de la vie courante (EPAC) : Résultats 2010 en France métropolitaine [En ligne]. Saint-Maurice : Institut de veille sanitaire; 2016 p. 102. (Maladies chroniques et traumatismes). Disponible: https://www.santepubliquefrance.fr/content/download/145303/2130645?version=1

4. FEDORU. Panorama 2021 – FEDORU [En ligne]. Bordeaux : FEDORU; nov 2022. Disponible: https://fedoru.fr/fiche-publications/panorama-des-urgences-2021/

5. Ung A, Chatignoux E, Beltzer N. Analyse de la mortalité par accident de la vie courante en France, 2012-2016. Bulletin épidémiologique hebdomadaire. 2021;(16):290-301.

6. Granados D, Lefranc A, Reiter R, Grémy I, Spira A. Les « Années de vie ajustées sur l'incapacité » : un outil d'aide à la définition des priorités de santé publique ? Revue d'Épidémiologie et de Santé Publique. 1 avr 2005;53(2):111-25.

7. [En ligne]. Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). GBD Compare Data Visualization; 2019 [cité le 19 sept 2023]. Disponible: http://vizhub.healthdata.org/gbdCompare

8. Haagsma JA, Charalampous P, Ariani F, Gallay A, Moesgaard Iburg K, Nena E, et al. The burden of injury in Central, Eastern, and Western European sub-region: a systematic analysis from the Global Burden of Disease 2019 Study. Arch Public Health. 20 mai 2022;80(1):142.

9. Polinder S, Haagsma JA, Toet H, van Beeck EF. Epidemiological burden of minor, major and fatal trauma in a national injury pyramid. Br J Surg. janv 2012;99 Suppl 1:114-21.

10. Peterson C, Miller GF, Barnett SBL, Florence C. Economic Cost of Injury - United States, 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 3 déc 2021;70(48):1655-9.

11. Szwarc-Ronda A. Évaluation de la concordance entre la lecture de l'urgentiste et du radiologue pour les radiographies en traumatologie des membres aux urgences du CH de Saint Benoit [Thèse d'exercice, en ligne]. France : Université de la Réunion; 2020 [cité le 14 sept 2023]. Disponible: https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-02983737

12. Mattijssen-Horstink L, Langeraar JJ, Mauritz GJ, van der Stappen W, Baggelaar M, Tan ECTH. Radiologic discrepancies in diagnosis of fractures in a Dutch teaching emergency department: a retrospective analysis. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 13 mai 2020;28(1):38.

13. Tranovich MJ, Gooch CM, Dougherty JM. Radiograph Interpretation Discrepancies in a Community Hospital Emergency Department. West J Emerg Med. juill 2019;20(4):626-32.
14. Gentilini L, Ramdani E. Discordances dans l'interprétation des radiographies traumatologiques au SAU de l'HIA Desgenettes: évaluation et apport de la relecture systématique par les radiologues [Thèse d'exercice, en ligne]. France : Université de Lyon; 2018 [cité le 14 sept 2023]. Disponible: https://n2t.net/ark:/47881/m6ks6qpv

15. Kim SJ, Lee SW, Hong YS, Kim DH. Radiological misinterpretations by emergency physicians in discharged minor trauma patients. Emerg Med J. août 2012;29(8):635-9.

16. Petinaux B, Bhat R, Boniface K, Aristizabal J. Accuracy of radiographic readings in the emergency department. Am J Emerg Med. janv 2011;29(1):18-25.

17. Dhifaoui A, Ngangu Z, Haouchine S, Bezandry E, Al Mezayen R, Chirat A, et al. Étude de la concordance diagnostique entre l'interprétation des radiographies par les urgentistes au service des urgences (SU) et le compte rendu final des radiologues. Journal Européen des Urgences. 1 mars 2008;21:A21.

18. Wei CJ, Tsai WC, Tiu CM, Wu HT, Chiou HJ, Chang CY. Systematic analysis of missed extremity fractures in emergency radiology. Acta Radiol. sept 2006;47(7):710-7.

19. Lecomte F, Feydy A, Oudjit A, Kansao J, Lim MS, Claessens YE, et al. Evaluation de la double lecture (urgentiste puis radiologue) des radiographies en traumatologie d'urgence ambulatoire. Journal de Radiologie. 1 oct 2006;87(10):1228.

20. Hallas P, Ellingsen T. Errors in fracture diagnoses in the emergency department – characteristics of patients and diurnal variation. BMC Emerg Med. 16 févr 2006;6:4.

21. Scepi M, Rouffineau J, Faure JP, Richer JP, Van Der Marcq P. Discordant results in x-ray interpretations between ED physicians and radiologists. A prospective investigation of 30000 trauma patients. Am J Emerg Med. nov 2005;23(7):918-20.

22. Benger JR, Lyburn ID. What is the effect of reporting all emergency department radiographs? Emerg Med J. janv 2003;20(1):40-3.

23. Espinosa JA, Nolan TW. Reducing errors made by emergency physicians in interpreting radiographs: longitudinal study. BMJ. 18 mars 2000;320(7237):737-40.

24. Williams SM, Connelly DJ, Wadsworth S, Wilson DJ. Radiological review of accident and emergency radiographs: a 1-year audit. Clin Radiol. nov 2000;55(11):861-5.

25. Nitowski LA, O'Connor RE, Reese CL. The rate of clinically significant plain radiograph misinterpretation by faculty in an emergency medicine residency program. Acad Emerg Med. août 1996;3(8):782-9.

26. Brunswick JE, Ilkhanipour K, Seaberg DC, McGill L. Radiographic interpretation in the emergency department. Am J Emerg Med. juill 1996;14(4):346-8.

27. Gratton MC, Salomone JA, Watson WA. Clinically significant radiograph misinterpretations at an emergency medicine residency program. Ann Emerg Med. mai 1990;19(5):497-502.

28. Ministère des solidarités et de la santé. Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, CIM-10 FR à usage PMSI [En ligne]. Bulletin officiel, 2021/9 bis 23 avr 2021. Disponible: https://www.atih.sante.fr/sites/default/files/public/content/3963/2021.9bis.bos_.pdf
14. Gentilini L, Ramdani E. Discordances dans l'interprétation des radiographies traumatologiques au SAU de l'HIA Desgenettes: évaluation et apport de la relecture systématique par les radiologues [Thèse d'exercice, en ligne]. France : Université de Lyon; 2018 [cité le 14 sept 2023]. Disponible: https://n2t.net/ark:/47881/m6ks6qpv

15. Kim SJ, Lee SW, Hong YS, Kim DH. Radiological misinterpretations by emergency physicians in discharged minor trauma patients. Emerg Med J. août 2012;29(8):635-9.

16. Petinaux B, Bhat R, Boniface K, Aristizabal J. Accuracy of radiographic readings in the emergency department. Am J Emerg Med. janv 2011;29(1):18-25.

17. Dhifaoui A, Ngangu Z, Haouchine S, Bezandry E, Al Mezayen R, Chirat A, et al. Étude de la concordance diagnostique entre l'interprétation des radiographies par les urgentistes au service des urgences (SU) et le compte rendu final des radiologues. Journal Européen des Urgences. 1 mars 2008;21:A21.

18. Wei CJ, Tsai WC, Tiu CM, Wu HT, Chiou HJ, Chang CY. Systematic analysis of missed extremity fractures in emergency radiology. Acta Radiol. sept 2006;47(7):710-7.

19. Lecomte F, Feydy A, Oudjit A, Kansao J, Lim MS, Claessens YE, et al. Evaluation de la double lecture (urgentiste puis radiologue) des radiographies en traumatologie d'urgence ambulatoire. Journal de Radiologie. 1 oct 2006;87(10):1228.

20. Hallas P, Ellingsen T. Errors in fracture diagnoses in the emergency department – characteristics of patients and diurnal variation. BMC Emerg Med. 16 févr 2006;6:4.

21. Scepi M, Rouffineau J, Faure JP, Richer JP, Van Der Marcq P. Discordant results in x-ray interpretations between ED physicians and radiologists. A prospective investigation of 30000 trauma patients. Am J Emerg Med. nov 2005;23(7):918-20.

22. Benger JR, Lyburn ID. What is the effect of reporting all emergency department radiographs? Emerg Med J. janv 2003;20(1):40-3.

23. Espinosa JA, Nolan TW. Reducing errors made by emergency physicians in interpreting radiographs: longitudinal study. BMJ. 18 mars 2000;320(7237):737-40.

24. Williams SM, Connelly DJ, Wadsworth S, Wilson DJ. Radiological review of accident and emergency radiographs: a 1-year audit. Clin Radiol. nov 2000;55(11):861-5.

25. Nitowski LA, O'Connor RE, Reese CL. The rate of clinically significant plain radiograph misinterpretation by faculty in an emergency medicine residency program. Acad Emerg Med. août 1996;3(8):782-9.

26. Brunswick JE, Ilkhanipour K, Seaberg DC, McGill L. Radiographic interpretation in the emergency department. Am J Emerg Med. juill 1996;14(4):346-8.

27. Gratton MC, Salomone JA, Watson WA. Clinically significant radiograph misinterpretations at an emergency medicine residency program. Ann Emerg Med. mai 1990;19(5):497-502.

28. Ministère des solidarités et de la santé. Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, CIM-10 FR à usage PMSI [En ligne]. Bulletin officiel, 2021/9 bis 23 avr 2021. Disponible: https://www.atih.sante.fr/sites/default/files/public/content/3963/2021.9bis.bos_.pdf
29. Berger-Levrault. ResUrgences [En ligne]. Disponible: https://www.berger-levrault.com/

30. Sharpe D. Chi-Square Test is Statistically Significant: Now What? Practical Assessment, Research, and Evaluation [En ligne]. 25 nov 2019;20(1). Disponible: https://scholarworks.umass.edu/pare/vol20/iss1/8

31. Agresti A, Coull BA. Approximate is Better than “Exact” for Interval Estimation of Binomial Proportions. The American Statistician. Taylor & Francis; 1 mai 1998;52(2):119-26.

32. Lumivero. XLSTAT statistical and data analysis solution [En ligne]. 2023 [cité le 30 sept 2023]. Disponible: https://www.xlstat.com

33. Buderer NM. Statistical methodology: I. Incorporating the prevalence of disease into the sample size calculation for sensitivity and specificity. Acad Emerg Med. sept 1996;3(9):895-900.

34. Fife D, Barancik JI. Northeastern Ohio Trauma Study III: incidence of fractures. Ann Emerg Med. mars 1985;14(3):244-8.

35. Factor S, Albagli A, Bebin A, Druckmann I, Bulkowstein S, Stahl I, et al. Influence of residency discipline and seniority on traumatic musculoskeletal radiographs interpretation accuracy: a multicenter study. Eur J Trauma Emerg Surg. 13 août 2023;

36. Kung JW, Melenevsky Y, Hochman MG, Didolkar MM, Yablon CM, Eisenberg RL, et al. On-call musculoskeletal radiographs: discrepancy rates between radiology residents and musculoskeletal radiologists. AJR Am J Roentgenol. avr 2013;200(4):856-9.

37. Robinson PJ, Wilson D, Coral A, Murphy A, Verow P. Variation between experienced observers in the interpretation of accident and emergency radiographs. Br J Radiol. avr 1999;72(856):323-30.

38. McLauchlan CA, Jones K, Guly HR. Interpretation of trauma radiographs by junior doctors in accident and emergency departments: a cause for concern? J Accid Emerg Med. sept 1997;14(5):295-8.

39. Brealey S, Scally A, Hahn S, Thomas N, Godfrey C, Coomarasamy A. Accuracy of radiographer plain radiograph reporting in clinical practice: a meta-analysis. Clin Radiol. févr 2005;60(2):232-41.

40. Buskov L, Abild A, Christensen A, Holm O, Hansen C, Christensen H. Radiographers and trainee radiologists reporting accident radiographs: a comparative plain film-reading performance study. Clin Radiol. janv 2013;68(1):55-8.

41. Brealey S, Scally AJ. Bias in plain film reading performance studies. Br J Radiol. avr 2001;74(880):307-16.

42. Umemneku Chikere CM, Wilson K, Graziadio S, Vale L, Allen AJ. Diagnostic test evaluation methodology: A systematic review of methods employed to evaluate diagnostic tests in the absence of gold standard - An update. PLoS One. 2019;14(10):e0223832.
29. Berger-Levrault. ResUrgences [En ligne]. Disponible: https://www.berger-levrault.com/

30. Sharpe D. Chi-Square Test is Statistically Significant: Now What? Practical Assessment, Research, and Evaluation [En ligne]. 25 nov 2019;20(1). Disponible: https://scholarworks.umass.edu/pare/vol20/iss1/8

31. Agresti A, Coull BA. Approximate is Better than “Exact” for Interval Estimation of Binomial Proportions. The American Statistician. Taylor & Francis; 1 mai 1998;52(2):119-26.

32. Lumivero. XLSTAT statistical and data analysis solution [En ligne]. 2023 [cité le 30 sept 2023]. Disponible: https://www.xlstat.com

33. Buderer NM. Statistical methodology: I. Incorporating the prevalence of disease into the sample size calculation for sensitivity and specificity. Acad Emerg Med. sept 1996;3(9):895-900.

34. Fife D, Barancik JI. Northeastern Ohio Trauma Study III: incidence of fractures. Ann Emerg Med. mars 1985;14(3):244-8.

35. Factor S, Albagli A, Bebin A, Druckmann I, Bulkowstein S, Stahl I, et al. Influence of residency discipline and seniority on traumatic musculoskeletal radiographs interpretation accuracy: a multicenter study. Eur J Trauma Emerg Surg. 13 août 2023;

36. Kung JW, Melenevsky Y, Hochman MG, Didolkar MM, Yablon CM, Eisenberg RL, et al. On-call musculoskeletal radiographs: discrepancy rates between radiology residents and musculoskeletal radiologists. AJR Am J Roentgenol. avr 2013;200(4):856-9.

37. Robinson PJ, Wilson D, Coral A, Murphy A, Verow P. Variation between experienced observers in the interpretation of accident and emergency radiographs. Br J Radiol. avr 1999;72(856):323-30.

38. McLauchlan CA, Jones K, Guly HR. Interpretation of trauma radiographs by junior doctors in accident and emergency departments: a cause for concern? J Accid Emerg Med. sept 1997;14(5):295-8.

39. Brealey S, Scally A, Hahn S, Thomas N, Godfrey C, Coomarasamy A. Accuracy of radiographer plain radiograph reporting in clinical practice: a meta-analysis. Clin Radiol. févr 2005;60(2):232-41.

40. Buskov L, Abild A, Christensen A, Holm O, Hansen C, Christensen H. Radiographers and trainee radiologists reporting accident radiographs: a comparative plain film-reading performance study. Clin Radiol. janv 2013;68(1):55-8.

41. Brealey S, Scally AJ. Bias in plain film reading performance studies. Br J Radiol. avr 2001;74(880):307-16.

42. Umemneku Chikere CM, Wilson K, Graziadio S, Vale L, Allen AJ. Diagnostic test evaluation methodology: A systematic review of methods employed to evaluate diagnostic tests in the absence of gold standard - An update. PLoS One. 2019;14(10):e0223832.
43. Berthoumieu A, Bouteille M, Doumenc B, Choquet C. Analyse des discordances d'interprétation radiologique en traumatologie adulte aux urgences [En ligne]. Urgences 2014 - 8e Congrès de la Société Française de Médecine d'Urgence; 2014 [cité le 9 oct 2023]. Disponible: https://www.sfmu.org/upload/70_formation/02_eformation/02_congres/Urgences/urgences2014/donnees/communications/resume/resume_275.htm

44. Thevenon M, Mayaud L, Pozzetto-Fernandez I, Rieu V, Mohammed R, Martinez M. La relecture par les radiologues des radiographies des urgences est-elle vraiment nécessaire ? [En ligne]. Urgences 2013 - 7e Congrès de la Société Française de Médecine d'Urgence; 2013 [cité le 9 oct 2023]. Disponible: https://www.sfmu.org/upload/70_formation/02_eformation/02_congres/Urgences/urgences2013/donnees/communications/resume/posters/CP174.pdf

45. Tfifha R, Viard B, Ray P. Analyse des discordances d'interprétation des radiographies en traumatologie entre urgentistes et radiologues [En ligne]. COPACAMU 2019; 2019 [cité le 9 oct 2023]. Disponible: https://sites.comncogroup.com/files/11/2019_Communication/Vendredi_Sormiou/tfifha-viard-ray-analyse-des-discordances-interpretation-des-radiographies.pdf

46. Der Sahakian G, Perruche F, Ranerison R, Kansao J, Meyniard O, Ginsburg C, et al. Efficacité d'une formation en radiologie standard aux urgences sur les erreurs d'interprétation. Journal Européen des Urgences. Elsevier Masson; 2008;21:A25.

47. Abimanyi-Ochom J, Bohingamu Mudiyanselage S, Catchpool M, Firipis M, Wanni Arachchige Dona S, Watts JJ. Strategies to reduce diagnostic errors: a systematic review. BMC Med Inform Decis Mak. 30 août 2019;19:174.

48. Kuo RYL, Harrison C, Curran TA, Jones B, Freethy A, Cussons D, et al. Artificial Intelligence in Fracture Detection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Radiology. juill 2022;304(1):50-62.

49. Bousson V, Attané G, Benoist N, Perronne L, Diallo A, Hadid-Beurrier L, et al. Artificial Intelligence for Detecting Acute Fractures in Patients Admitted to an Emergency Department: Real-Life Performance of Three Commercial Algorithms. Academic Radiology. 18 juill 2023;0(0).
43. Berthoumieu A, Bouteille M, Doumenc B, Choquet C. Analyse des discordances d'interprétation radiologique en traumatologie adulte aux urgences [En ligne]. Urgences 2014 - 8e Congrès de la Société Française de Médecine d'Urgence; 2014 [cité le 9 oct 2023]. Disponible: https://www.sfmu.org/upload/70_formation/02_eformation/02_congres/Urgences/urgences2014/donnees/communications/resume/resume_275.htm

44. Thevenon M, Mayaud L, Pozzetto-Fernandez I, Rieu V, Mohammed R, Martinez M. La relecture par les radiologues des radiographies des urgences est-elle vraiment nécessaire ? [En ligne]. Urgences 2013 - 7e Congrès de la Société Française de Médecine d'Urgence; 2013 [cité le 9 oct 2023]. Disponible: https://www.sfmu.org/upload/70_formation/02_eformation/02_congres/Urgences/urgences2013/donnees/communications/resume/posters/CP174.pdf

45. Tfifha R, Viard B, Ray P. Analyse des discordances d'interprétation des radiographies en traumatologie entre urgentistes et radiologues [En ligne]. COPACAMU 2019; 2019 [cité le 9 oct 2023]. Disponible: https://sites.comncogroup.com/files/11/2019_Communication/Vendredi_Sormiou/tfifha-viard-ray-analyse-des-discordances-interpretation-des-radiographies.pdf

46. Der Sahakian G, Perruche F, Ranerison R, Kansao J, Meyniard O, Ginsburg C, et al. Efficacité d'une formation en radiologie standard aux urgences sur les erreurs d'interprétation. Journal Européen des Urgences. Elsevier Masson; 2008;21:A25.

47. Abimanyi-Ochom J, Bohingamu Mudiyanselage S, Catchpool M, Firipis M, Wanni Arachchige Dona S, Watts JJ. Strategies to reduce diagnostic errors: a systematic review. BMC Med Inform Decis Mak. 30 août 2019;19:174.

48. Kuo RYL, Harrison C, Curran TA, Jones B, Freethy A, Cussons D, et al. Artificial Intelligence in Fracture Detection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Radiology. juill 2022;304(1):50-62.

49. Bousson V, Attané G, Benoist N, Perronne L, Diallo A, Hadid-Beurrier L, et al. Artificial Intelligence for Detecting Acute Fractures in Patients Admitted to an Emergency Department: Real-Life Performance of Three Commercial Algorithms. Academic Radiology. 18 juill 2023;0(0).
Table des diagrammes de flux

Diagramme de flux 1 : Distribution des traumatismes éligibles .................................................. 32

Diagramme de flux 2 : Distribution des interprétations des urgentistes dans la détection de fracture sur radiographie simple de patient présentant un traumatisme de membre selon l'interprétation des radiologues.................................................................................. 37
Table des diagrammes de flux

Diagramme de flux 1 : Distribution des traumatismes éligibles .................................................... 32

Diagramme de flux 2 : Distribution des interprétations des urgentistes dans la détection de fracture sur radiographie simple de patient présentant un traumatisme de membre selon l'interprétation des radiologues.................................................................................................................... 37
Table des tableaux

Tableau 1: Caractéristiques des patients.................................................................................. 33

Tableau 2: Caractéristiques des traumatismes et horaires de réalisation de la radiographie.... 34

Tableau 3: Avis ou examens complémentaires demandés après la détection de fracture sur une radiographie simple par l'urgentiste.................................................................................. 36

Tableau 4 : Performances des urgentistes dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés ou non comme faux négatifs ...... 38

Tableau 5 : Ratios de résultats concordants/discordants, dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre par l'urgentiste, en fonction de l'os fracturé, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés ou non comme faux négatifs .................................................. 42

Tableau 6 : Caractéristiques des fractures non détectées par les urgentistes d'après la relecture radiologique et leurs conséquences .................................................................................. 45

Tableau 7: Caractéristiques des doutes de fractures non détectées par les urgentistes d'après la relecture radiologique et leurs conséquences .................................................................................. 46
Table des tableaux

Tableau 1: Caractéristiques des patients.................................................................................. 33

Tableau 2: Caractéristiques des traumatismes et horaires de réalisation de la radiographie.... 34

Tableau 3: Avis ou examens complémentaires demandés après la détection de fracture sur une radiographie simple par l'urgentiste.................................................................................. 36

Tableau 4 : Performances des urgentistes dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés ou non comme faux négatifs ...... 38

Tableau 5 : Ratios de résultats concordants/discordants, dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre par l'urgentiste, en fonction de l'os fracturé, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés ou non comme faux négatifs .................................................. 42

Tableau 6 : Caractéristiques des fractures non détectées par les urgentistes d'après la relecture radiologique et leurs conséquences .................................................................................. 45

Tableau 7: Caractéristiques des doutes de fractures non détectées par les urgentistes d'après la relecture radiologique et leurs conséquences .................................................................................. 46
Table des illustrations

Illustration 1 : Infographie Disability Adjusted Life Years (7) .................................................... 21

Illustration 2 : La pyramide de surveillance des traumatismes. IUC, unité de soins intensifs, d'après Polinder et al. (9).................................................................................................................... 22

Illustration 3 : Pourcentage de l'incidence totale et des « années de vie ajustées sur l'incapacité » (AVAI) pour les traumatismes non intentionnels par niveau de la pyramide des traumatismes. DALYS, années de vie ajustées sur l'incapacité ; ED, service d'urgences ; GP, médecin généraliste, d'après Polinder et al. (9) .................................................................................... 22
Table des illustrations

Illustration 1 : Infographie Disability Adjusted Life Years (7) .................................................... 21

Illustration 2 : La pyramide de surveillance des traumatismes. IUC, unité de soins intensifs, d'après Polinder et al. (9).................................................................................................................... 22

Illustration 3 : Pourcentage de l'incidence totale et des « années de vie ajustées sur l'incapacité » (AVAI) pour les traumatismes non intentionnels par niveau de la pyramide des traumatismes. DALYS, années de vie ajustées sur l'incapacité ; ED, service d'urgences ; GP, médecin généraliste, d'après Polinder et al. (9) .................................................................................... 22
Table des graphiques

Graphique 1 : Variations de sensibilité des urgentistes, dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre, en fonction de la zone anatomique, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés ou non comme faux négatifs .................................................................................. 39

Graphique 2 : Variations de sensibilité des urgentistes, dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre, en fonction de l'horaire de réalisation de la radiographie, du sexe, et de l'âge des patients, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés ou non comme faux négatifs .................................................................................................................. 41

Graphique 3 : Variations de sensibilité des urgentistes, dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre supérieur, en fonction de l'os fracturé, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés ou non comme faux négatifs .................................................................................. 43

Graphique 4 : Variations de sensibilité des urgentistes, dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre inférieur, en fonction de l'os fracturé, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés ou non comme faux négatifs .................................................................................. 44
Table des graphiques

Graphique 1 : Variations de sensibilité des urgentistes, dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre, en fonction de la zone anatomique, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés ou non comme faux négatifs .................................................................................. 39

Graphique 2 : Variations de sensibilité des urgentistes, dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre, en fonction de l'horaire de réalisation de la radiographie, du sexe, et de l'âge des patients, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés ou non comme faux négatifs .................................................................................................................. 41

Graphique 3 : Variations de sensibilité des urgentistes, dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre supérieur, en fonction de l'os fracturé, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés ou non comme faux négatifs .................................................................................. 43

Graphique 4 : Variations de sensibilité des urgentistes, dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre inférieur, en fonction de l'os fracturé, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés ou non comme faux négatifs .................................................................................. 44
# Annexe 1 : Performances diagnostiques des urgentistes et ratio résultats concordants/discordants, selon la zone anatomique

<table><caption>Tableau 1 : Performances des urgentistes dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre, en fonction de la zone anatomique, en considérant uniquement les fractures non vues par l'urgentiste selon l'interprétation du radiologue comme faux négatifs</caption><thead><tr><th>Zone anatomique</th><th>Sensibilité % [IC 95%]</th><th>Spécificité % [IC 95%]</th><th>Prévalence % [IC 95%]</th><th>VPP % [IC 95%]</th><th>VPN % [IC 95%]</th><th>RV+</th><th>RV-</th></tr></thead><tbody><tr><td>Cheville</td><td>100 [77,9 - 100]</td><td>100 [96,8 - 100]</td><td>10,6 [5,8 - 15,3]</td><td>100 [100 - 100]</td><td>100 [100 - 100]</td><td>0 [0 - 0]</td><td>0 [0 - 0]</td></tr><tr><td>Genou</td><td>87,5 [50,5 - 99,5]</td><td>100 [96,8 - 100]</td><td>5,3 [1,7 - 8,8]</td><td>100 [100 - 100]</td><td>99,3 [98 - 100]</td><td>0 [0 - 0]</td><td>0,125 [0,02 - 0,782]</td></tr><tr><td>Épaule</td><td>94,7 [73,2 - 100]</td><td>100 [95,6 - 100]</td><td>15,6 [9,1 - 22]</td><td>100 [100 - 100]</td><td>99 [97,2 - 100]</td><td>0 [0 - 0]</td><td>0,053 [0,008 - 0,355]</td></tr><tr><td>Doigt</td><td>83,3 [63,4 - 93,8]</td><td>100 [95,3 - 100]</td><td>19,8 [12,7 - 26,9]</td><td>100 [100 - 100]</td><td>96 [92,2 - 99,8]</td><td>0 [0 - 0]</td><td>0,167 [0,068 - 0,408]</td></tr><tr><td>Poignet</td><td>96,4 [80,5 - 100]</td><td>100 [92,7 - 100]</td><td>31,5 [21,8 - 41,1]</td><td>100 [100 - 100]</td><td>98,4 [95,3 - 100]</td><td>0 [0 - 0]</td><td>0,036 [0,005 - 0,245]</td></tr><tr><td>Main</td><td>88,2 [64,2 - 97,7]</td><td>100 [92,3 - 100]</td><td>23 [13,4 - 32,6]</td><td>100 [100 - 100]</td><td>96,6 [92 - 100]</td><td>0 [0 - 0]</td><td>0,118 [0,032 - 0,432]</td></tr><tr><td>Hanche</td><td>100 [17,1 - 100]</td><td>100 [91,7 - 100]</td><td>1,9 [0 - 5,4]</td><td>100 [100 - 100]</td><td>100 [100 - 100]</td><td>0 [0 - 0]</td><td>0 [0 - 0]</td></tr><tr><td>Coude</td><td>71,4 [35,2 - 92,1]</td><td>100 [90 - 100]</td><td>14 [4,4 - 23,6]</td><td>100 [100 - 100]</td><td>95,6 [89,5 - 100]</td><td>0 [0 - 0]</td><td>0,286 [0,089 - 0,922]</td></tr><tr><td>Pied</td><td>100 [45 - 100]</td><td>100 [88,5 - 100]</td><td>9,8 [0,7 - 18,8]</td><td>100 [100 - 100]</td><td>100 [100 - 100]</td><td>0 [0 - 0]</td><td>0 [0 - 0]</td></tr><tr><td>Bassin</td><td>100 [17,1 - 100]</td><td>100 [85,8 - 100]</td><td>3,3 [0 - 9,8]</td><td>100 [100 - 100]</td><td>100 [100 - 100]</td><td>0 [0 - 0]</td><td>0 [0 - 0]</td></tr><tr><td>Jambe</td><td>100 [17,1 - 100]</td><td>100 [82,7 - 100]</td><td>4,2 [0 - 12,2]</td><td>100 [100 - 100]</td><td>100 [100 - 100]</td><td>0 [0 - 0]</td><td>0 [0 - 0]</td></tr><tr><td>Orteil</td><td>91,7 [62,1 - 100]</td><td>100 [65 - 100]</td><td>57,1 [36 - 78,3]</td><td>100 [100 - 100]</td><td>90 [71,4 - 100]</td><td>0 [0 - 0]</td><td>0,083 [0,013 - 0,544]</td></tr><tr><td>Avant-bras</td><td>NA*</td><td>100 [100-100]</td><td>0 [0 - 0]</td><td>NA*</td><td>NA*</td><td>NA*</td><td>0 [0 - 0]</td></tr><tr><td>Bras</td><td>100 [28,9 - 100]</td><td>100 [45 - 100]</td><td>33,3 [0 - 71,1]</td><td>100 [100 - 100]</td><td>100 [100 - 100]</td><td>0 [0 - 0]</td><td>0 [0 - 0]</td></tr><tr><td>Cuisse</td><td>NA*</td><td>100 [100-100]</td><td>0 [0 - 0]</td><td>NA*</td><td>NA*</td><td>NA*</td><td>0 [0 - 0]</td></tr></tbody></table>

<footnote>*NA = non applicable</footnote>
# Annexe 1 : Performances diagnostiques des urgentistes et ratio résultats concordants/discordants, selon la zone anatomique

<table><caption>Tableau 1 : Performances des urgentistes dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre, en fonction de la zone anatomique, en considérant uniquement les fractures non vues par l'urgentiste selon l'interprétation du radiologue comme faux négatifs</caption><thead><tr><th rowspan="2">Zone anatomique</th><th>Sensibilité</th><th>Spécificité</th><th>Prévalence</th><th>VPP</th><th>VPN</th><th rowspan="2">RV+</th><th rowspan="2">RV-</th></tr><tr><th>% [IC 95%]</th><th>% [IC 95%]</th><th>% [IC 95%]</th><th>% [IC 95%]</th><th>% [IC 95%]</th></tr></thead><tbody><tr><td>Cheville</td><td>100<br>[77,9 - 100]</td><td>100<br>[96,8 - 100]</td><td>10,6<br>[5,8 - 15,3]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0<br>[0 - 0]</td></tr><tr><td>Genou</td><td>87,5<br>[50,5 - 99,5]</td><td>100<br>[96,8 - 100]</td><td>5,3<br>[1,7 - 8,8]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>99,3<br>[98 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,125<br>[0,02 - 0,782]</td></tr><tr><td>Épaule</td><td>94,7<br>[73,2 - 100]</td><td>100<br>[95,6 - 100]</td><td>15,6<br>[9,1 - 22]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>99<br>[97,2 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,053<br>[0,008 - 0,355]</td></tr><tr><td>Doigt</td><td>83,3<br>[63,4 - 93,8]</td><td>100<br>[95,3 - 100]</td><td>19,8<br>[12,7 - 26,9]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>96<br>[92,2 - 99,8]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,167<br>[0,068 - 0,408]</td></tr><tr><td>Poignet</td><td>96,4<br>[80,5 - 100]</td><td>100<br>[92,7 - 100]</td><td>31,5<br>[21,8 - 41,1]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>98,4<br>[95,3 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,036<br>[0,005 - 0,245]</td></tr><tr><td>Main</td><td>88,2<br>[64,2 - 97,7]</td><td>100<br>[92,3 - 100]</td><td>23<br>[13,4 - 32,6]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>96,6<br>[92 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,118<br>[0,032 - 0,432]</td></tr><tr><td>Hanche</td><td>100<br>[17,1 - 100]</td><td>100<br>[91,7 - 100]</td><td>1,9<br>[0 - 5,4]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0<br>[0 - 0]</td></tr><tr><td>Coude</td><td>71,4<br>[35,2 - 92,1]</td><td>100<br>[90 - 100]</td><td>14<br>[4,4 - 23,6]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>95,6<br>[89,5 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,286<br>[0,089 - 0,922]</td></tr><tr><td>Pied</td><td>100<br>[45 - 100]</td><td>100<br>[88,5 - 100]</td><td>9,8<br>[0,7 - 18,8]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0<br>[0 - 0]</td></tr><tr><td>Bassin</td><td>100<br>[17,1 - 100]</td><td>100<br>[85,8 - 100]</td><td>3,3<br>[0 - 9,8]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0<br>[0 - 0]</td></tr><tr><td>Jambe</td><td>100<br>[17,1 - 100]</td><td>100<br>[82,7 - 100]</td><td>4,2<br>[0 - 12,2]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0<br>[0 - 0]</td></tr><tr><td>Orteil</td><td>91,7<br>[62,1 - 100]</td><td>100<br>[65 - 100]</td><td>57,1<br>[36 - 78,3]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>90<br>[71,4 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,083<br>[0,013 - 0,544]</td></tr><tr><td>Avant-bras</td><td>NA*</td><td>100<br>[100-100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>NA*</td><td>NA*</td><td>NA*</td><td>0<br>[0 - 0]</td></tr><tr><td>Bras</td><td>100<br>[28,9 - 100]</td><td>100<br>[45 - 100]</td><td>33,3<br>[0 - 71,1]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0<br>[0 - 0]</td></tr><tr><td>Cuisse</td><td>NA*</td><td>100<br>[100-100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>NA*</td><td>NA*</td><td>NA*</td><td>0<br>[0 - 0]</td></tr></tbody></table>

<footnote>*NA = non applicable</footnote>
<table><caption>Tableau 2 : Performances des urgentistes dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre, en fonction de la zone anatomique, en considérant les fractures non vues par l'urgentiste et les doutes de fractures selon l'interprétation du radiologue comme faux négatifs</caption><thead><tr><th>Zone anatomique</th><th>Sensibilité<br>% [IC 95%]</th><th>Spécificité<br>% [IC 95%]</th><th>Prévalence<br>% [IC 95%]</th><th>VPP<br>% [IC 95%]</th><th>VPN<br>% [IC 95%]</th><th>RV+</th><th>RV-</th></tr></thead><tbody><tr><td>Cheville</td><td>94,4<br>[72 - 100]</td><td>100<br>[96,8 - 100]</td><td>11,2<br>[6,3 - 16]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>99,3<br>[97,9 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,056<br>[0,008 - 0,373]</td></tr><tr><td>Genou</td><td>70<br>[39,2 - 89,4]</td><td>100<br>[96,7 - 100]</td><td>6,6<br>[2,6 - 10,5]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>97,9<br>[95,6 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,3<br>[0,116 - 0,773]</td></tr><tr><td>Épaule</td><td>90<br>[68,4 - 98,2]</td><td>100<br>[95,5 - 100]</td><td>16,4<br>[9,8 - 23]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>98,1<br>[95,4 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,1<br>[0,027 - 0,372]</td></tr><tr><td>Doigt</td><td>83,3<br>[63,4 - 93,8]</td><td>100<br>[95,3 - 100]</td><td>19,8<br>[12,7 - 26,9]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>96<br>[92,2 - 99,8]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,167<br>[0,068 - 0,408]</td></tr><tr><td>Poignet</td><td>90<br>[73,4 - 97,2]</td><td>100<br>[92,5 - 100]</td><td>33,7<br>[23,9 - 43,5]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>95,2<br>[89,8 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,036<br>[0,005 - 0,245]</td></tr><tr><td>Main</td><td>88,2<br>[64,2 - 97,7]</td><td>100<br>[92,3 - 100]</td><td>23<br>[13,4 - 32,6]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>96,6<br>[92 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,118<br>[0,032 - 0,432]</td></tr><tr><td>Hanche</td><td>94,4<br>[72 - 100]</td><td>100<br>[96,8 - 100]</td><td>11,2<br>[6,3 - 16]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>99,3<br>[97,9 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,056<br>[0,008 - 0,373]</td></tr><tr><td>Coude</td><td>62,5<br>[30,4 - 86,2]</td><td>100<br>[89,8 - 100]</td><td>16<br>[5,8 - 26,2]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>93,3<br>[86 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,375<br>[0,153 - 0,917]</td></tr><tr><td>Pied</td><td>80<br>[35,9 - 97,5]</td><td>100<br>[88,2 - 100]</td><td>12,2<br>[2,2 - 22,2]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>97,3<br>[92,1 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,2<br>[0,035 - 1,154]</td></tr><tr><td>Bassin</td><td>100<br>[17,1 - 100]</td><td>100<br>[85,8 - 100]</td><td>3,3<br>[0 - 9,8]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0<br>[0 - 0]</td></tr><tr><td>Jambe</td><td>100<br>[17,1 - 100]</td><td>100<br>[82,7 - 100]</td><td>4,2<br>[0 - 12,2]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0<br>[0 - 0]</td></tr><tr><td>Orteil</td><td>84,6<br>[56,3 - 96,6]</td><td>100<br>[62,2 - 100]</td><td>61,9<br>[41,1 - 82,7]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>80<br>[55,2 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,154<br>[0,043 - 0,55]</td></tr><tr><td>Avant-bras</td><td>NA*</td><td>100<br>[100-100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>NA*</td><td>NA*</td><td>NA*</td><td>0<br>[0 - 0]</td></tr><tr><td>Bras</td><td>100<br>[28,9 - 100]</td><td>100<br>[45 - 100]</td><td>33,3<br>[0 - 71,1]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0<br>[0 - 0]</td></tr><tr><td>Cuisse</td><td>NA*</td><td>100<br>[100-100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>NA*</td><td>NA*</td><td>NA*</td><td>0<br>[0 - 0]</td></tr></tbody></table>

<footnote>*NA = non applicable</footnote>
<table><caption>Tableau 2 : Performances des urgentistes dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre, en fonction de la zone anatomique, en considérant les fractures non vues par l'urgentiste et les doutes de fractures selon l'interprétation du radiologue comme faux négatifs</caption><thead><tr><th>Zone anatomique</th><th>Sensibilité<br>% [IC 95%]</th><th>Spécificité<br>% [IC 95%]</th><th>Prévalence<br>% [IC 95%]</th><th>VPP<br>% [IC 95%]</th><th>VPN<br>% [IC 95%]</th><th>RV+</th><th>RV-</th></tr></thead><tbody><tr><td>Cheville</td><td>94,4<br>[72 - 100]</td><td>100<br>[96,8 - 100]</td><td>11,2<br>[6,3 - 16]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>99,3<br>[97,9 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,056<br>[0,008 - 0,373]</td></tr><tr><td>Genou</td><td>70<br>[39,2 - 89,4]</td><td>100<br>[96,7 - 100]</td><td>6,6<br>[2,6 - 10,5]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>97,9<br>[95,6 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,3<br>[0,116 - 0,773]</td></tr><tr><td>Épaule</td><td>90<br>[68,4 - 98,2]</td><td>100<br>[95,5 - 100]</td><td>16,4<br>[9,8 - 23]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>98,1<br>[95,4 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,1<br>[0,027 - 0,372]</td></tr><tr><td>Doigt</td><td>83,3<br>[63,4 - 93,8]</td><td>100<br>[95,3 - 100]</td><td>19,8<br>[12,7 - 26,9]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>96<br>[92,2 - 99,8]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,167<br>[0,068 - 0,408]</td></tr><tr><td>Poignet</td><td>90<br>[73,4 - 97,2]</td><td>100<br>[92,5 - 100]</td><td>33,7<br>[23,9 - 43,5]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>95,2<br>[89,8 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,036<br>[0,005 - 0,245]</td></tr><tr><td>Main</td><td>88,2<br>[64,2 - 97,7]</td><td>100<br>[92,3 - 100]</td><td>23<br>[13,4 - 32,6]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>96,6<br>[92 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,118<br>[0,032 - 0,432]</td></tr><tr><td>Hanche</td><td>94,4<br>[72 - 100]</td><td>100<br>[96,8 - 100]</td><td>11,2<br>[6,3 - 16]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>99,3<br>[97,9 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,056<br>[0,008 - 0,373]</td></tr><tr><td>Coude</td><td>62,5<br>[30,4 - 86,2]</td><td>100<br>[89,8 - 100]</td><td>16<br>[5,8 - 26,2]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>93,3<br>[86 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,375<br>[0,153 - 0,917]</td></tr><tr><td>Pied</td><td>80<br>[35,9 - 97,5]</td><td>100<br>[88,2 - 100]</td><td>12,2<br>[2,2 - 22,2]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>97,3<br>[92,1 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,2<br>[0,035 - 1,154]</td></tr><tr><td>Bassin</td><td>100<br>[17,1 - 100]</td><td>100<br>[85,8 - 100]</td><td>3,3<br>[0 - 9,8]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0<br>[0 - 0]</td></tr><tr><td>Jambe</td><td>100<br>[17,1 - 100]</td><td>100<br>[82,7 - 100]</td><td>4,2<br>[0 - 12,2]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0<br>[0 - 0]</td></tr><tr><td>Orteil</td><td>84,6<br>[56,3 - 96,6]</td><td>100<br>[62,2 - 100]</td><td>61,9<br>[41,1 - 82,7]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>80<br>[55,2 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,154<br>[0,043 - 0,55]</td></tr><tr><td>Avant-bras</td><td>NA*</td><td>100<br>[100-100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>NA*</td><td>NA*</td><td>NA*</td><td>0<br>[0 - 0]</td></tr><tr><td>Bras</td><td>100<br>[28,9 - 100]</td><td>100<br>[45 - 100]</td><td>33,3<br>[0 - 71,1]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0<br>[0 - 0]</td></tr><tr><td>Cuisse</td><td>NA*</td><td>100<br>[100-100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>NA*</td><td>NA*</td><td>NA*</td><td>0<br>[0 - 0]</td></tr></tbody></table>

<footnote>*NA = non applicable</footnote>
<table><caption>Tableau 3 : Ratios de résultats concordants/discordants, dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre par l'urgentiste, en fonction de la zone anatomique, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés ou non comme faux négatifs</caption><thead><tr><th rowspan="3">Zone anatomique</th><th rowspan="3">Effectif</th><th colspan="3">Faux négatifs = fractures non vues</th><th colspan="3">Faux négatifs = fractures non vues + doutes du radiologue</th></tr><tr><th>Résultats concordants</th><th>Résultats discordants</th><th>Valeur p (Fisher)</th><th>Résultats concordants</th><th>Résultats discordants</th><th>Valeur p (Fisher)</th></tr><tr><th>n (%)</th><th>n</th><th>n</th><th>n</th><th>n</th><th>n</th></tr></thead><tbody><tr><td>Cheville</td><td>161 (16,8)</td><td>161</td><td>0</td><td>0,235</td><td>160</td><td>1</td><td>0,153</td></tr><tr><td>Genou</td><td>152 (15,8)</td><td>151</td><td>1</td><td>0,703</td><td>149</td><td>3</td><td>1</td></tr><tr><td>Épaule</td><td>122 (12,7)</td><td>121</td><td>1</td><td>1</td><td>120</td><td>2</td><td>1</td></tr><tr><td>Doigt</td><td>121 (12,6)</td><td>117</td><td>4</td><td>0,053</td><td>117</td><td>4</td><td>0,509</td></tr><tr><td>Poignet</td><td>89 (9,3)</td><td>88</td><td>1</td><td>1</td><td>86</td><td>3</td><td>0,449</td></tr><tr><td>Main</td><td>74 (7,7)</td><td>72</td><td>2</td><td>0,235</td><td>72</td><td>2</td><td>0,685</td></tr><tr><td>Hanche</td><td>54 (5,6)</td><td>54</td><td>0</td><td>1</td><td>53</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>Coude</td><td>50 (5,2)</td><td>48</td><td>2</td><td>0,126</td><td>47</td><td>3</td><td>0,102</td></tr><tr><td>Pied</td><td>41 (4,3)</td><td>41</td><td>0</td><td>1</td><td>40</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>Bassin</td><td>30 (3,1)</td><td>30</td><td>0</td><td>1</td><td>30</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>Jambe</td><td>24 (2,5)</td><td>24</td><td>0</td><td>1</td><td>24</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>Orteil</td><td>21 (2,2)</td><td>20</td><td>1</td><td>0,235</td><td>19</td><td>2</td><td>0,081</td></tr><tr><td>Avant-bras</td><td>8 (0,8)</td><td>8</td><td>0</td><td>1</td><td>8</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>Bras</td><td>6 (0,6)</td><td>6</td><td>0</td><td>1</td><td>6</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>Cuisse</td><td>6 (0,6)</td><td>6</td><td>0</td><td>1</td><td>6</td><td>0</td><td>1</td></tr></tbody><tfoot><tr><td>Total</td><td>959</td><td>947</td><td>12</td><td>0,222</td><td>937</td><td>22</td><td>0,452</td></tr></tfoot></table>
<table><caption>Tableau 3 : Ratios de résultats concordants/discordants, dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre par l'urgentiste, en fonction de la zone anatomique, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés ou non comme faux négatifs</caption><thead><tr><th rowspan="3">Zone anatomique</th><th rowspan="3">Effectif</th><th colspan="3">Faux négatifs = fractures non vues</th><th colspan="3">Faux négatifs = fractures non vues + doutes du radiologue</th></tr><tr><th>Résultats concordants</th><th>Résultats discordants</th><th>Valeur p (Fisher)</th><th>Résultats concordants</th><th>Résultats discordants</th><th>Valeur p (Fisher)</th></tr><tr><th>n (%)</th><th>n</th><th>n</th><th>n</th><th>n</th><th>n</th></tr></thead><tbody><tr><td>Cheville</td><td>161 (16,8)</td><td>161</td><td>0</td><td>0,235</td><td>160</td><td>1</td><td>0,153</td></tr><tr><td>Genou</td><td>152 (15,8)</td><td>151</td><td>1</td><td>0,703</td><td>149</td><td>3</td><td>1</td></tr><tr><td>Épaule</td><td>122 (12,7)</td><td>121</td><td>1</td><td>1</td><td>120</td><td>2</td><td>1</td></tr><tr><td>Doigt</td><td>121 (12,6)</td><td>117</td><td>4</td><td>0,053</td><td>117</td><td>4</td><td>0,509</td></tr><tr><td>Poignet</td><td>89 (9,3)</td><td>88</td><td>1</td><td>1</td><td>86</td><td>3</td><td>0,449</td></tr><tr><td>Main</td><td>74 (7,7)</td><td>72</td><td>2</td><td>0,235</td><td>72</td><td>2</td><td>0,685</td></tr><tr><td>Hanche</td><td>54 (5,6)</td><td>54</td><td>0</td><td>1</td><td>53</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>Coude</td><td>50 (5,2)</td><td>48</td><td>2</td><td>0,126</td><td>47</td><td>3</td><td>0,102</td></tr><tr><td>Pied</td><td>41 (4,3)</td><td>41</td><td>0</td><td>1</td><td>40</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>Bassin</td><td>30 (3,1)</td><td>30</td><td>0</td><td>1</td><td>30</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>Jambe</td><td>24 (2,5)</td><td>24</td><td>0</td><td>1</td><td>24</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>Orteil</td><td>21 (2,2)</td><td>20</td><td>1</td><td>0,235</td><td>19</td><td>2</td><td>0,081</td></tr><tr><td>Avant-bras</td><td>8 (0,8)</td><td>8</td><td>0</td><td>1</td><td>8</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>Bras</td><td>6 (0,6)</td><td>6</td><td>0</td><td>1</td><td>6</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>Cuisse</td><td>6 (0,6)</td><td>6</td><td>0</td><td>1</td><td>6</td><td>0</td><td>1</td></tr></tbody><tfoot><tr><td>Total</td><td>959</td><td>947</td><td>12</td><td>0,222</td><td>937</td><td>22</td><td>0,452</td></tr></tfoot></table>
# Annexe 2 : Performances diagnostiques des urgentistes et ratio résultats concordants/discordants, selon l'horaire de réalisation de la radiographie

<table><caption>Tableau 1 : Performances des urgentistes dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre, en fonction de l'horaire de réalisation de la radiographie, en considérant uniquement les fractures non vues par l'urgentiste selon l'interprétation du radiologue comme faux négatifs</caption><thead><tr><th>Horaire de<br>réalisation de la<br>radiographie</th><th>Sensibilité<br>% [IC 95%]</th><th>Spécificité<br>% [IC 95%]</th><th>Prévalence<br>% [IC 95%]</th><th>VPP<br>% [IC 95%]</th><th>VPN<br>% [IC 95%]</th><th>RV+</th><th>RV-</th></tr></thead><tbody><tr><td>Journée*</td><td>89,7<br>[79,9 - 95,1]</td><td>100<br>[98,9 - 100]</td><td>13,3<br>[10,4 - 16,3]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>98,4<br>[97,3 - 99,6]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,103<br>[0,051 -<br>0,208]</td></tr><tr><td>Soir*</td><td>100<br>[90,2 - 100]</td><td>100<br>[97,9 - 100]</td><td>16,4<br>[11,9 - 20,8]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0<br>[0 - 0]</td></tr><tr><td>Nuit profonde*</td><td>82,8<br>[64,8 - 92,7]</td><td>100<br>[96,9 - 100]</td><td>16,2<br>[10,8 - 21,6]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>96,8<br>[94 - 99,6]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,172<br>[0,078 -<br>0,383]</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Tableau 2 : Performances des urgentistes dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre, en fonction l'horaire de réalisation de la radiographie, en considérant les fractures non vues par l'urgentiste et les doutes de fractures selon l'interprétation du radiologue comme faux négatifs</caption><thead><tr><th>Horaire de<br>réalisation de la<br>radiographie</th><th>Sensibilité<br>% [IC 95%]</th><th>Spécificité<br>% [IC 95%]</th><th>Prévalence<br>% [IC 95%]</th><th>VPP<br>% [IC 95%]</th><th>VPN<br>% [IC 95%]</th><th>RV+</th><th>RV-</th></tr></thead><tbody><tr><td>Journée*</td><td>83,6<br>[73,2 - 90,4]</td><td>100<br>[98,9 - 100]</td><td>14,3<br>[11,3 - 17,3]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>97,3<br>[95,8 - 98,8]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,164<br>[0,098 -<br>0,276]</td></tr><tr><td>Soir*</td><td>93,6<br>[82 - 98,4]</td><td>100<br>[97,9 - 100]</td><td>17,5<br>[12,9 - 22]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>98,7<br>[97,2 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,064<br>[0,021 -<br>0,191]</td></tr><tr><td>Nuit profonde*</td><td>77,4<br>[59,8 - 88,8]</td><td>100<br>[96,9 - 100]</td><td>17,3<br>[11,8 - 22,9]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>95,5<br>[92,2 - 98,8]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,226<br>[0,118 -<br>0,433]</td></tr></tbody></table>

<footnote>* Journée = 8h – 18h ; Soir = 18h – 00h ; Nuit profonde = 00h – 08h</footnote>

<footnote>* Journée = 8h – 18h ; Soir = 18h – 00h ; Nuit profonde = 00h – 08h</footnote>
# Annexe 2 : Performances diagnostiques des urgentistes et ratio résultats concordants/discordants, selon l'horaire de réalisation de la radiographie

<table><caption>Tableau 1 : Performances des urgentistes dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre, en fonction de l'horaire de réalisation de la radiographie, en considérant uniquement les fractures non vues par l'urgentiste selon l'interprétation du radiologue comme faux négatifs</caption><thead><tr><th>Horaire de<br>réalisation de la<br>radiographie</th><th>Sensibilité<br>% [IC 95%]</th><th>Spécificité<br>% [IC 95%]</th><th>Prévalence<br>% [IC 95%]</th><th>VPP<br>% [IC 95%]</th><th>VPN<br>% [IC 95%]</th><th>RV+</th><th>RV-</th></tr></thead><tbody><tr><td>Journée*</td><td>89,7<br>[79,9 - 95,1]</td><td>100<br>[98,9 - 100]</td><td>13,3<br>[10,4 - 16,3]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>98,4<br>[97,3 - 99,6]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,103<br>[0,051 -<br>0,208]</td></tr><tr><td>Soir*</td><td>100<br>[90,2 - 100]</td><td>100<br>[97,9 - 100]</td><td>16,4<br>[11,9 - 20,8]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0<br>[0 - 0]</td></tr><tr><td>Nuit profonde*</td><td>82,8<br>[64,8 - 92,7]</td><td>100<br>[96,9 - 100]</td><td>16,2<br>[10,8 - 21,6]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>96,8<br>[94 - 99,6]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,172<br>[0,078 -<br>0,383]</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Tableau 2 : Performances des urgentistes dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre, en fonction l'horaire de réalisation de la radiographie, en considérant les fractures non vues par l'urgentiste et les doutes de fractures selon l'interprétation du radiologue comme faux négatifs</caption><thead><tr><th>Horaire de<br>réalisation de la<br>radiographie</th><th>Sensibilité<br>% [IC 95%]</th><th>Spécificité<br>% [IC 95%]</th><th>Prévalence<br>% [IC 95%]</th><th>VPP<br>% [IC 95%]</th><th>VPN<br>% [IC 95%]</th><th>RV+</th><th>RV-</th></tr></thead><tbody><tr><td>Journée*</td><td>83,6<br>[73,2 - 90,4]</td><td>100<br>[98,9 - 100]</td><td>14,3<br>[11,3 - 17,3]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>97,3<br>[95,8 - 98,8]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,164<br>[0,098 -<br>0,276]</td></tr><tr><td>Soir*</td><td>93,6<br>[82 - 98,4]</td><td>100<br>[97,9 - 100]</td><td>17,5<br>[12,9 - 22]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>98,7<br>[97,2 - 100]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,064<br>[0,021 -<br>0,191]</td></tr><tr><td>Nuit profonde*</td><td>77,4<br>[59,8 - 88,8]</td><td>100<br>[96,9 - 100]</td><td>17,3<br>[11,8 - 22,9]</td><td>100<br>[100 - 100]</td><td>95,5<br>[92,2 - 98,8]</td><td>0<br>[0 - 0]</td><td>0,226<br>[0,118 -<br>0,433]</td></tr></tbody></table>

<footnote>* Journée = 8h – 18h ; Soir = 18h – 00h ; Nuit profonde = 00h – 08h</footnote>

<footnote>* Journée = 8h – 18h ; Soir = 18h – 00h ; Nuit profonde = 00h – 08h</footnote>
<table><caption>Tableau 3 : Ratios de résultats concordants/discordants, dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre par l'urgentiste, en fonction de l'horaire de réalisation de la radiographie, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés ou non comme faux négatifs</caption><thead><tr><th rowspan="3">Horaire de<br>réalisation de la<br>radiographie</th><th rowspan="3">Effectif</th><th colspan="3">Faux négatifs = fractures non vues</th><th colspan="3">Faux négatifs = fractures non vues + doutes du<br>radiologue</th></tr><tr><th>Résultats<br>concordants</th><th>Résultats<br>discordants</th><th>Valeur p<br>(Fisher)</th><th>Résultats<br>concordants</th><th>Résultats<br>discordants</th><th>Valeur p<br>(Fisher)</th></tr><tr><th>n (%)</th><th>n</th><th>n</th><th>n</th><th>n</th><th>n</th></tr></thead><tbody><tr><td>Journée*</td><td>511 (53,3)</td><td>504</td><td>7</td><td>0,779</td><td>499</td><td>12</td><td>1 000</td></tr><tr><td>Soir*</td><td>269 (28,1)</td><td>269</td><td>0</td><td><strong>0,025</strong></td><td>266</td><td>3</td><td>0,223</td></tr><tr><td>Nuit profonde*</td><td>179 (18,7)</td><td>174</td><td>5</td><td>0,055</td><td>172</td><td>7</td><td>0,159</td></tr><tr><td>Total</td><td>959</td><td>947</td><td>12</td><td><strong>0,019</strong></td><td>937</td><td>22</td><td>0,164</td></tr></tbody></table>

<footnote>* Journée = 8h – 18h ; Soir = 18h – 00h ; Nuit profonde = 00h – 08h</footnote>
<table><caption>Tableau 3 : Ratios de résultats concordants/discordants, dans la détection d'au moins une fracture sur une radiographie de patient présentant un traumatisme de membre par l'urgentiste, en fonction de l'horaire de réalisation de la radiographie, selon que les doutes du radiologue sur la présence d'une fracture soient considérés ou non comme faux négatifs</caption><thead><tr><th rowspan="3">Horaire de<br>réalisation de la<br>radiographie</th><th rowspan="3">Effectif</th><th colspan="3">Faux négatifs = fractures non vues</th><th colspan="3">Faux négatifs = fractures non vues + doutes du<br>radiologue</th></tr><tr><th>Résultats<br>concordants</th><th>Résultats<br>discordants</th><th>Valeur p<br>(Fisher)</th><th>Résultats<br>concordants</th><th>Résultats<br>discordants</th><th>Valeur p<br>(Fisher)</th></tr><tr><th>n (%)</th><th>n</th><th>n</th><th>n</th><th>n</th><th>n</th></tr></thead><tbody><tr><td>Journée*</td><td>511 (53,3)</td><td>504</td><td>7</td><td>0,779</td><td>499</td><td>12</td><td>1 000</td></tr><tr><td>Soir*</td><td>269 (28,1)</td><td>269</td><td>0</td><td><strong>0,025</strong></td><td>266</td><td>3</td><td>0,223</td></tr><tr><td>Nuit profonde*</td><td>179 (18,7)</td><td>174</td><td>5</td><td>0,055</td><td>172</td><td>7</td><td>0,159</td></tr><tr><td>Total</td><td>959</td><td>947</td><td>12</td><td><strong>0,019</strong></td><td>937</td><td>22</td><td>0,164</td></tr></tbody></table>

<footnote>* Journée = 8h – 18h ; Soir = 18h – 00h ; Nuit profonde = 00h – 08h</footnote>