# Les mutuelles santé en France, un espace méso spécifique de l'assurance maladie complémentaire ?

French Mutual Health Insurance Companies: A Specific Meso-Level Entity

Florian Beaucreux et Florence Gallois

<figure><img src="image_1.png" /></figure>

OpenEdition
Journals

## Édition électronique

URL : https://journals.openedition.org/interventionseconomiques/29245

DOI : 10.4000/15na8

ISSN : 1710-7377

## Éditeur

Université du Québec à Montréal

## Référence électronique

Florian Beaucreux et Florence Gallois, « Les mutuelles santé en France, un espace méso spécifique de l'assurance maladie complémentaire ? », *Revue Interventions économiques* [En ligne], 74 | 2026, mis en ligne le 06 février 2026, consulté le 11 février 2026. URL : http://journals.openedition.org/ interventionseconomiques/29245 ; DOI : https://doi.org/10.4000/15na8

Ce document a été généré automatiquement le 11 février 2026.

<figure><img src="image_2.png" /></figure>

Le texte seul est utilisable sous licence CC BY 4.0. Les autres éléments (illustrations, fichiers annexes importés) sont susceptibles d'être soumis à des autorisations d'usage spécifiques.
# Les mutuelles santé en France, un espace méso spécifique de l'assurance maladie complémentaire ?

## French Mutual Health Insurance Companies: A Specific Meso-Level Entity

Florian Beaucreux et Florence Gallois

1. Dans le langage courant, en France, avoir une mutuelle signifie avoir souscrit à un contrat d'assurance maladie complémentaire (AMC), qui s'ajoute à l'assurance maladie obligatoire (AMO) gérée par la Sécurité sociale et financée par des contributions sociales et fiscales. Le régime complémentaire est quasi systématique puisque 96 % de la population est couverte (Lapinte et alii, 2024). Il est financé par les assurés et leurs employeurs le cas échéant. Il se distingue également du régime obligatoire par son organisation de marché. Trois types d'acteurs, qualifiés d'Organismes Complémentaires d'Assurance Maladie (OCAM), y opèrent : des mutuelles (acteurs historiques), des institutions de prévoyance (IP) et des sociétés d'assurance.

2. Ce marché s'est structuré avec la loi Evin de 1989 et a connu depuis de nombreuses réformes (Domin, 2020) : des réformes disposant d'un impact sur la nature prudentielle des acteurs, découlant principalement de la règlementation européenne (directives assurances de 1992, Solvabilité 2¹); des réformes visant à dynamiser le marché intérieur (généralisation de la couverture d'entreprise, résiliation infra-annuelle...); des mesures de régulation du système de santé (création de l'Union nationale des OCAM, normalisation des contrats par le Contrat responsable...). La position des mutuelles sur le marché a fortement évolué. Depuis 1990, leur nombre a diminué de 95 %. Depuis 2001, leur nombre a été divisé par 6 pour atteindre 324 en 2023. Autrefois en situation quasi monopolistique, elles occupent 47 % de part de marché (DREES, 2023). Ces évolutions profitent aux sociétés d'assurance, passées de 20 % de parts de marché en 2001 à 36 % en 2022, sans que leur nombre n'évolue sensiblement (-15 %).
3 La littérature académique sur la trajectoire des mutuelles interroge assez peu leurs spécificités intrinsèques. Elle analyse principalement les liens entre les réformes de l'AMC et le phénomène de concentration observé. Pour les économistes en particulier, c'est le marché de l'assurance santé dans son ensemble qui est étudié. Les mutuelles sont des agents économiques observés dans un contexte, des témoins de l'évolution de leur champ. Les principaux travaux de ce front de recherche portent sur la marchandisation de la protection sociale (Batifoulier et Da Silva, 2022), la capacité d'adaptation des organisations ou leur efficacité (Abecassis et Coutinet, 2020). C'est par cette approche que sont soulevées des questions telles que l'existence d'un isomorphisme au sein de l'AMC, celui-ci étant avancé comme risque d'altération des valeurs mutualistes (Abecassis et alii, 2014, Boned et alii, 2018). Peu de chercheurs adoptent une approche inverse, en s'interrogeant sur la capacité des mutuelles à définir leur environnement économique. Les valeurs mutualistes, souvent invoquées, ne sont ainsi que peu réellement analysées. Parmi ces travaux, Beaucreux (2023) met en évidence que leur fonction est de plus en plus réduite à celle d'un « simple » assureur, ce qui est la conséquence d'une réduction des marges d'expression pour leurs valeurs. Vasseur (2023) analyse la portée de la nature contributive des mutuelles au système de santé, plus particulièrement la capacité de leurs valeurs à contribuer à la trajectoire du système de santé.

4 D'une certaine façon, ces travaux d'inspiration conventionnaliste posent indirectement la question de l'existence d'un espace méso de régulation mutualiste dans l'AMC, c'est-à-dire l'existence de différenciations spécifiques aux mutuelles dans l'AMC. Cet article vise à approfondir cette perspective en adoptant une approche régulationniste. Il questionne l'existence d'éléments de différenciation des mutuelles au-delà de leurs seules caractéristiques institutionnelles de gouvernance. Il s'agit alors d'examiner dans quelle mesure les spécificités de gouvernance mutualiste sont réellement différenciantes en elles-mêmes par une autonomie relative dans l'espace sectoriel de l'AMC. Les mutuelles sont en effet des sociétés de personnes inscrites dans l'ESS, gérées démocratiquement selon le principe « un personne= une voix » et dont le modèle se fonde sur la solidarité et le refus du lucre.

5 L'article se propose donc de discuter des éléments de clôture d'un espace mutualiste au sein de l'AMC. Ce travail prolonge un ensemble de travaux développant une méso-économie régulationniste sur l'économie sociale s'intéressant aux coopératives (Artis et alii, 2023, Ballon et alii, 2023, Lamarche et Bodet, 2020, Lamarche et Richez-Battesti, 2023) et aux associations (Gallois, 2023), mais n'ayant pas encore analysé spécifiquement les mutuelles.

6 Pour ce faire, il combinera une analyse de la régulation du secteur institutionnel de l'AMC et dans cet espace, développera pour les différents types d'acteurs de l'AMC une analyse des canaux de différenciation

7 La partie 1 cherche à caractériser l'AMC comme secteur d'activité, en introduisant les familles d'acteurs en présence et en proposant une méthode pour en examiner les spécificités. La partie 2 examine successivement les canaux de différenciation d'un espace méso tels que proposés par Lamarche et alii (2021), à savoir la concurrence, l'organisation du travail et la futurité. Il s'agira alors de comparer les caractéristiques des familles d'acteurs pour chaque canal, pour examiner si le mutualisme existe encore en lui-même ou s'il constitue une variante d'un schéma organisationnel dans le secteur des assurances complémentaires santé. Au global, l'analyse de la régulation du secteur
de l'AMC combinée avec une analyse comparative entre les types d'organisations, permettra d'examiner si les mutuelles se différencient en tant qu'espace méso au sein du secteur, ce qui contribuera à approfondir la caractérisation des espaces méso de l'ESS.

## Méthodologie générale

L'analyse est documentée à partir d'un ensemble de matériaux hétérogènes : données administratives de la direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques rattachée au ministère de la santé (DREES), réglementation du secteur, conventions collectives, communications des fédérations.

Ces matériaux objectivables sont complétés par un ensemble d'observations participantes réalisées par l'un des auteurs dans le cadre de son activité professionnelle exercée dans une mutuelle de 2018 à 2024 puis dans une structure représentative du secteur de l'AMC. Au cours de ses activités professionnelles, l'auteur a été amené à réaliser des analyses stratégiques ; animer des ateliers et commissions avec des structures membres, partenaires ou militants ; à représenter les organismes auprès de l'Administration et du secteur. Cette expérience offre une connaissance fine des mécanismes de l'AMC, de ses dispositifs institutionnels et de son fonctionnement.

# 01. L'assurance maladie complémentaire et ses trois familles d'acteurs

8 Afin de discuter des spécificités mutualistes dans le domaine de l'assurance maladie complémentaire, il est nécessaire dans un premier temps de caractériser cet espace de l'AMC. Une caractérisation en tant que secteur d'activité permet de considérer l'AMC en tant qu'activité productive. Du point de vue régulationniste, un secteur institutionnel peut se définir comme un ensemble d'arrangements institutionnels et productifs associés à une activité, qui contribuent à sa reproduction en dépit de crises et de transformations des mécanismes de régulation. Cet espace est à la fois autonome, dans ses dynamiques et mécanismes de régulation, et encastré dans d'autres niveaux comme le macro. Cette section caractérise l'AMC dans cette perspective sectorielle (1.1) puis présente les différents types d'acteurs qui s'y inscrivent en tenant compte de leurs caractéristiques institutionnelles (1.2). Elle introduit ensuite le cadrage méthodologique qui sera mobilisé pour discuter de l'autonomie relative ou non des mutuelles dans l'AMC (1.3).

## 1.1 Essai de caractérisation sectorielle du périmètre de l'Assurance maladie complémentaire

9 L'assurance maladie complémentaire relève du champ de l'assurance. A ce titre, tout opérateur est soumis à l'obtention d'un agrément auprès de l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), organe de la Banque de France. Ces agréments sont liés à un principe de respect de branches² d'activité, une segmentation des activités
d'assurance. Il existe 25 branches représentant chacune un type de risque. Chaque organisme de l'AMC se définit avant tout par la vente de produits d'assurance dans des branches spécifiques, principalement les branches 1 et 2 (Accidents et Maladie) qui forment deux marchés concomitants. Ces produits sont un service de mutualisation des risques entre les assurés d'une organisation. De ce fait, tous les OCAM perçoivent des cotisations et versent des prestations lorsqu'intervient un sinistre.

## Vocabulaire

Les cotisations (ou primes) désignent les sommes payées par les clients pour souscrire à un produit d'assurance. Il s'agit des sommes collectées par les organismes d'assurance.

Les prestations versées désignent les dépenses engagées par les assureurs au bénéfice de leurs clients suite à la survenance d'un sinistre.

Les cotisations constituent la principale ressource des assureurs. Elles indiquent leurs sources de revenu afférentes à de la vente de produits. C'est l'unité usuellement employée pour qualifier les parts de marché.

10 Les OCAM ont pour particularité d'agir principalement en complément de la Sécurité sociale. Pour les deux grands types de garanties de l'AMC (santé et prévoyance), le fait générateur est en règle générale l'intervention de l'AMO. Le fait générateur est la source qui va déclencher la garantie et autoriser le versement d'une prestation à l'assuré. Par exemple, tomber malade implique d'aller chez le médecin, c'est-à-dire une prestation de santé, et parfois un arrêt de travail. Le médecin génère deux faits : la « facture » permet le remboursement des honoraires, et l'arrêt de travail enclenche le versement d'indemnités. Ces faits sont transmis à l'AMO, qui les communique ensuite à l'AMC. En d'autres termes, l'AMC intervient parce que l'AMO intervient.

11 Toutefois les garanties santé des OCAM peuvent parfois couvrir des éléments non assurés l'AMO. La DREES les qualifie de « prestations connexes à la santé ». C'est par exemple le cas des médecines dites alternatives, qui ne sont pas remboursées par l'AMO, mais par de nombreuses complémentaires. Le fait générateur (la facture du praticien) est transmis directement par l'assuré à son assureur. La complémentarité ne suffit donc pas à définir le périmètre de l'activité de l'AMC.

12 Cette difficulté à définir l'AMC par sa seule complémentarité à l'AMO se retrouve dans les grands agrégats économiques de la DREES, la direction statistique du ministère de la Santé. En particulier, la consommation de soins et bien médicaux (CSBM), indicateur socle des comptes de la santé, ne couvre ni toute l'activité des OCAM ni toute celle de l'AMO. Les indemnités journalières, considérées comme revenu de remplacement, ou les prestations connexes à la santé (cf. supra) ne sont pas considérées dans cet agrégat. Sur la branche santé (donc hors indemnités journalières), cela représente 4 milliards d'euros, soit 11,5% des prestations versées par l'AMC en 2023. Pourtant, la DREES évalue la part de financement de l'AMC au système de santé sur cette seule CSBM, et non sur l'ensemble des dépenses engagées.

13 Les comptes de la protection sociale intègrent quant à eux les prestations santé et prévoyance. Toutefois, leur périmètre est également restrictif puisque seules les mutuelles et les IP sont considérées comme relevant de la protection sociale. Les
prestations des sociétés d'assurance en sont explicitement exclues : « les indemnités versées par les sociétés d'assurance, faisant également partie des [organismes complémentaires], ne sont pas considérées comme des prestations relevant du champ de la protection sociale » (Dherbécourt et alii, 2023, p. 34). La complémentarité des prestations versées par des sociétés d'assurance est ainsi relative puisque non considérée à ce jour comme relevant du champ de la protection sociale, ce bien que le fait générateur soit identique.

14

Ainsi les données agrégeant peut-être le plus exhaustivement l'activité des OCAM sont celles de l'ACPR, reflétant l'activité économique, sans tenir compte du lien avec l'AMO.

15

La complémentarité entre AMC et AMO se matérialise également dans la gouvernance du système d'assurance maladie. Définie par la loi du 13 août 2004, elle est organisée autour de trois organisations représentatives. L'une représente les producteurs de soins³ (l'Union nationale des professionnels de santé) et deux les financeurs. Au côté des représentants du régime obligatoire (l'union nationale des caisses d'assurance maladie), une place dédiée est faite aux organismes de l'AMC avec une organisation représentative : l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie (Unocam). L'Unocam est un organe consultatif dont les missions portent sur deux champs : 1) la représentation dans le cadre du dialogue conventionnel⁴ avec les professionnels de santé. 2) la gestion du risque, ce qui se traduit in fine dans les garanties des contrats de couverture complémentaire.

16

L'Unocam est formellement une association dont la composition et la répartition des voix sont fixées par voie règlementaire. Elle comprend France Assureurs (fédération des sociétés d'assurance), la Mutualité Française (fédération de mutuelles) et le Centre technique des institutions de prévoyance, le Ctip⁵ (association représentant les IP). Les voix sont réparties sur la base des parts de marché lors de la création de l'Unocam en 2004 : sur les 33 sièges, la Mutualité Française en compte 17, lui octroyant une majorité absolue. Sous cet angle, les mutuelles disposent d'une représentation et capacité d'action à travers l'Unocam qui leur est favorable relativement aux configurations actuelles du marché, puisqu'elles représentent désormais moins de la moitié des cotisations (cf. infra).

17

Au terme de cette tentative de caractérisation de l'espace de l'AMC, il apparaît que celui-ci est encastré dans l'espace plus large de l'assurance, l'AMC en constituant une partie de l'activité (branches 1 et 2 principalement). Il bénéficie d'une relative autonomie, et dispose d' instances de gouvernance qui lui sont propres, toutefois, cette autonomie est relative puisqu'elle est définie en complémentarité de l'AMO et est encastrée de façon plus large dans le système de santé.

## 1.2 Trois familles d'acteurs institutionnellement définies

18

Trois grandes familles⁶ d'acteurs opèrent dans cet espace de l'AMC : les sociétés d'assurances, les institutions de prévoyance et les mutuelles. Celles-ci sont distinguées par leur cadre légal d'exercice : code des assurances, code de la Sécurité sociale et code de la Mutualité.

19

Les sociétés d'assurance sont un ensemble complexe qui comprend différents types d'acteurs dont l'activité est régie par le code des assurances. On y trouve des Sociétés anonyme d'assurance, des bancassureurs et des sociétés d'assurance mutuelles (SAM). Ces organisations sont fédérées par France Assureurs. Les sociétés anonymes
d'assurance sont des organisations capitalistes dans lesquelles des dividendes, générés par l'activité, sont reversés à des actionnaires⁷. Historiquement, les sociétés d'assurance couvrent des risques non liés à la santé (véhicule, habitation ...). La commercialisation de garanties en santé est une diversification d'activité qui a émergé dans les années 1970. Parmi les plus connues se trouvent Axa, Allianz et Swiss Life. Les bancassureurs sont des services d'assurance portés par des banques, dont des coopératives. La santé est là encore une stratégie de diversification. On citera par exemple le Crédit agricole (coopérative) qui développe des assurances via Pacifica et Prédica. Les sociétés d'assurance mutuelles ont un fonctionnement très similaire aux « mutuelles santé » mais sont rattachées au code des assurances en raison de leur activité historique. Parmi elles, les grands noms sont MAIF, MACIF ou encore MMA.

20

Les institutions de prévoyance sont des organisations paritaires, non lucratives, régies par le code de la Sécurité sociale. Elles portent une forme de démocratie sociale au travers des partenaires sociaux qui composent leur gouvernance. Créées en réaction à l'interdiction faite aux sociétés d'assurance de proposer des contrats collectifs auprès des entreprises pour la couverture de leurs salariés, elles sont historiquement spécialisées sur le segment du contrat collectif et sur la prévoyance. La santé est également une diversification de leur politique produit intervenue dans les années 1990. Outre cette activité concurrentielle, les IP sont également liées⁸ à la gestion des retraites complémentaires obligatoires. Parmi les plus connues en France (contrairement aux assurances, elles ne peuvent développer directement leur activité à l'international) on trouve AG2R, Malakoff Humanis et ProBTP.

21

Les mutuelles sont des structures non lucratives de l'économie sociale et solidaire. Ce sont historiquement des communautés d'adhérents qui se regroupent pour se couvrir solidairement face aux risques. Ce sont les acteurs historiques de l'assurance maladie complémentaire. Parmi les mutuelles les plus connues, on trouve la MGEN, Harmonie Mutuelle et Aésio.

22

D'autres caractéristiques, associées à la gouvernance, distinguent les mutuelles (cf. tableau 1). On note en particulier le caractère endogène de la gouvernance mutualiste dont les mandats d'administrateurs ne peuvent être exercés que par des adhérents qui cumulent cette fonction à celle de client, dans un principe de double compétence. Ces administrateurs sont élus quand les administrateurs des sociétés anonymes d'assurance et institutions de prévoyance sont nommés.
<table><caption>Tableau 1 – Gouvernance des familles d'acteurs dans l'AMC</caption><thead><tr><th></th><th>Société d'assurance (capitalistique)</th><th>Société d'assurance mutuelle</th><th>Institution de prévoyance</th><th>Mutuelle</th></tr></thead><tbody><tr><td>Cadre légal d'activité</td><td>Code des Assurances</td><td>Code des assurances</td><td>Code de la Sécurité sociale</td><td>Code de la Mutualité</td></tr><tr><td>Caractère lucratif</td><td>Oui</td><td>Non</td><td>Non</td><td>Non</td></tr><tr><td>Principe général</td><td>Actionnariat (1 action 1 voix)</td><td>Communauté mutualiste (1 personne 1 voix)</td><td>Paritaire (50% orga. patronales, 50% orga. salariales)</td><td>Communauté mutualiste (1 personne 1 voix)</td></tr><tr><td>Dispositif définissant les conditions d'exercice des mandats</td><td>Code du Commerce</td><td>Code des Assurances</td><td>Code de la sécurité sociale et Accord national interpro. (ANI) du 8 juillet 2009</td><td>Code de la Mutualité</td></tr><tr><td>Conditions d'exercice du mandat d'administrateur</td><td>Actionnaires ou salariés (selon l'instance)</td><td>Adhérents</td><td>Cadre d'exercice des mandats syndicaux</td><td>Adhérents</td></tr><tr><td>Désignation des administrateurs (hors administrateurs salariés au sens de la loi PACTE®)</td><td>Actionnariat ou salariat</td><td>Election</td><td>Désignation par les orga. patronales et syndicales</td><td>Election (interdiction faite aux salariés)</td></tr><tr><td>Nécessité d'être « client »</td><td>Non</td><td>Oui</td><td>Non</td><td>Oui</td></tr></tbody></table>

Source : auteurs

## 1.3 Un cadre analytique articulant canaux et modèles productifs pour une différenciation au-delà des statuts

23 Les caractéristiques institutionnelles associées à la gouvernance des organismes d'AMC, sont des éléments de différenciation des acteurs, permettant de dégager des spécificités mutualistes (cf. tableau 1). Cependant, cela ne fait que caractériser le point de départ de notre questionnement qui est finalement de savoir si ces spécificités de gouvernance sont réellement différenciantes et associées à une autonomie relative dans l'espace.

24 Focalisée sur l'analyse du capitalisme et de sa persistance malgré la récurrence des crises, l'école de la régulation a également développé des cadres méthodologiques permettant une analyse multiniveaux, articulant macro, micro et méso. Cette approche permet de mettre en évidence que des espaces micro et méso participent de la régulation globale du capitalisme bien qu'ils aient des spécificités fortes. Les articulations micro-macro sont appréhendées via le cadre des modèles productifs (Boyer et Freyssenet, 2000). Celles travaillant le méso comme niveau intermédiaire ont été développées en premier lieu pour l'analyse de secteurs (Laurent et du Tertre, 2008) avant d'être étendues plus largement au méso (Bastien et Lamarche, 2025) en particulier via l'approche dite des canaux, des espaces méso spécifiques pouvant exister dans des secteurs (Gallois, 2023). Après avoir caractérisé le secteur de l'AMC et les familles d'acteurs qui y opèrent nous développons ici un cadre croisant modèles productifs et approches en termes de canaux afin de développer une comparaison pour interroger l'existence ou non de spécificités mutualistes.
25 Le cadre des modèles productifs peut s'articuler à une approche en termes de canaux afin de spécifier les grandes lignes de différenciation de ces familles d'acteurs. Développé afin de rendre compte de la variété des stratégies et formes d'organisation dans le secteur automobile (Boyer et Freyssenet, 2000) il a depuis été étendu et revisité pour caractériser des spécificités institutionnelles et productives dans l'ESS, les coopératives en particulier (Ballon, 2021, Bodet et alii, 2013), mais aussi souligner une diversité de modèles au sein de l'ESS (Gallois, 2012, Grassart, 2023). Ces travaux ont permis de mettre en évidence l'importance de certaines spécificités, mais aussi, que la gouvernance n'était pas nécessairement un critère premier de différenciation des modèles productifs (Gallois, 2012).

26 Les éléments des modèles productifs, dressés par grandes familles, peuvent cependant permettre d'appréhender les canaux de différenciation d'un espace méso des mutuelles et d'opérationnaliser leur analyse. En effet, les modèles productifs articulent une dimension politique et une dimension productive, proche du quadrilatère de Henri Desroche développé pour caractériser les compromis faits par les coopératives entre dimensions économique et politique, et qui permet d'éclairer les articulations méso (Lamarche et Richez-Battesti, 2023). Les modèles productifs combinent un compromis de gouvernement d'entreprise avec une stratégie de profit, ou dans la cas d'organisation à but non lucratif, une stratégie de compétitivité (Gallois, 2012), traduisant ainsi une articulation entre dimensions politique et productive. Ces compromis s'incarnent dans trois dimensions principales: la politique produit, l'organisation productive et la relation salariale.

27 La politique produit caractérise les marchés et segments de marchés visés, la conception des produits visés et de leur gamme (Boyer et Freyssenet, 2000). Ces éléments constituent des marqueurs de la concurrence, le premier canal de différenciation d'un espace méso.

28 Le canal de la concurrence renvoie tout à la fois aux logiques de répartition du marché et de sa segmentation. Ces éléments peuvent être appréhendés en tant que marqueur de la politique produit. Dans les modèles productifs, la politique produit est articulée à la l'organisation productive (incluant la division du travail en interne et en externe) et la relation salariale, regroupées dans une approche de différenciation par le canal travail.

29 Le canal de la futurité ne se retrouve pas explicitement dans les modèles productifs. Il s'inscrit dans la perspective institutionnaliste de Commons et renvoie aux représentations du futur que portent les organisations et leurs gouvernances à propos de « l'avenir du processus productif et au rôle [que la personne ou l'organisation] pourra y jouer » (Lamarche et alli, 2021, p. 21). Ce canal articule ainsi la dimension institutionnelle/politique et la dimension productive. Il s'exprime dans la communication des acteurs des organisations quant à la vision qu'ils portent du secteur. Ce discours vise également la construction de normes, donc la transformation des dispositifs du secteur, renvoyant soit à une autonomie des acteurs, soit à une hétéronomie réduisant les marges instituantes possibles.

30 L'approche par les canaux envisage de façon non systématique un quatrième canal (Lamarche et Richez-Battesti, 2023), celui du rapport à la nature. Ce canal est apparu récemment, en réaction à la montée de l'intérêt des questions environnementales, et par la même du rapport entre capitalisme et environnement. Dans le cas de l'AMC, le rapport à la nature se pose en particulier en termes de placements financiers des
réserves dans de la finance dite verte, supposée réduire l'empreinte du capitalisme sur la destruction de la nature, rejoignant une dimension de gestion du risque sur la santé associée aux conséquences de celle-ci. Il renvoie pour les acteurs à leur vision du futur et de leur positionnement futur, celui-ci est donc directement articulé à la futurité.

## 02. Des différenciations méso mutualistes dans le secteur de l'AMC

31 Les trois familles d'OCAM se situent dans un espace de l'AMC inclus dans celui de l'assurance et ayant pour spécificité d'être fortement complémentaire de l'AMO. Pour examiner la présence de spécificités mutualistes dans cet espace, la suite de cet article examine donc les canaux de définition de l'espace méso que sont la concurrence (2.1.), le travail (2.2.) et la futurité (2.3.).

### 2.1 Examen d'une différenciation par le canal de la concurrence

32 Compte tenu des modalités de vente des produits d'assurance, les trois familles sont en concurrence sur le marché de l'AMC. Cette partie caractérise la répartition du marché et les contraintes réglementaires dans l'offre liées au secteur assurantiel (2.1.1) avant de préciser les politiques produits spécifiques à l'AMC avec les types de contrats développés par les familles d'acteurs (2.1.2).

#### 2.1.1 Un marché avec des politiques-produits réglementairement contraintes

33 Un ensemble de contraintes liées au statut juridique de l'assureur vient restreindre la politique produit dans le champ de l'assurance. Les sociétés d'assurance ne sont pas concernées par des restrictions sur les risques qu'elles peuvent couvrir (sous réserve d'obtenir les agréments nécessaires), contrairement aux mutuelles et aux IP, contraintes par la loi. De ce fait, le poids des activités santé varie selon le statut de l'assureur.

34 Pour les sociétés d'assurance dans leur ensemble, les cotisations liées à la protection sociale ne représentent que 20% de l'ensemble des cotisations perçues, par extension, de leur activité. Le périmètre AMC (santé et prévoyance) ne représente que 13% des cotisations que les sociétés d'assurance collectent. Sur ce volume, les sociétés capitalistiques représentent 43% des cotisations collectées pour le risque santé, les bancassureurs 25% et les SAM 32%². Les bancassurances regroupant des structures capitalistiques et de l'ESS, et le poids de l'assurance dans leur activité étant faible, elles ne seront pas spécifiquement étudiées pas la suite. En outre, les sociétés d'assurance sont la seule famille d'acteurs à ne pas avoir de contraintes institutionnelles sur le territoire où elles peuvent développer leur activité. De fait, seules les sociétés anonymes d'assurance sont internationalisées (Desombre et alii, 2017).

35 De leur côté, les IP et mutuelles sont largement contraintes à exercer dans des branches liées à des risques dits sociaux. Les cotisations afférentes représentent respectivement 100% et 99% de leurs cotisations, par extension, de leur activité.

36 En effet, le code de la Sécurité sociale contraint la politique produit des IP : elles ne peuvent faire que de l'assurance maladie complémentaire (santé et prévoyance) et plus
largement des assurances complémentaires aux grands risques couverts par la Sécurité sociale (retraite, maternité). Santé et prévoyance font désormais jeu égal dans leurs cotisations (respectivement 48% et 46%).

37 Le code de la Mutualité contraint l'activité des mutuelles à l'AMC et aux risques sociaux ainsi que quelques activités de service (caution et protection juridique). Elles sont de fait largement spécialisées en santé.

38 La seule activité Santé ne représente que 6% des cotisations des sociétés d'assurance. La santé peut donc être considérée comme un domaine annexe pour elles. Elle est en revanche de 48% chez les IP (historiquement développées en prévoyance) et de 83% chez les mutuelles, historiquement positionnées sur ce risque (DREES, 2024). Les contraintes légales et la trajectoire historique font ainsi que les IP et mutuelles sont spécialisées sur le segment général de la protection sociale complémentaire pour les premières, de la santé pour les secondes, tandis que les sociétés d'assurance ont une activité diversifiée. L'objectif de ce travail étant d'analyser l'espace de l'AMC, la suite de l'analyse sera restreinte à celui-ci. Dans cet espace, les parts de marchés sont telles que les mutuelles collectent 46% des cotisations santé, les sociétés d'assurance 37% et les IP 17% (tableau 2).

<table><caption>Tableau 2 - Principales caractéristiques du marché et de la politique produit</caption><thead><tr><th></th><th>Sociétés anonymes d'Assurance</th><th>Sociétés d'assurance mutuelle</th><th>Institutions de prévoyance</th><th>Mutuelles</th></tr></thead><tbody><tr><td>Contraintes légales spécifiques sur la politique produit</td><td>Non, politique produit large et internationalisée<br>Offre assurantielle possible pour les 25 branches</td><td>Pas de contrainte légale<br>Politique produit large mais peu internationalisée<br>Offre assurantielle possible pour les 25 branches</td><td>Restreinte au territoire français<br>Offre assurantielle restreinte à 9 branches</td><td>Restreinte au territoire français<br>Offre assurantielle restreinte à 12 branches</td></tr><tr><td>Nombre d'organismes</td><td>302</td><td></td><td>34</td><td>324</td></tr><tr><td>Parts de marché (santé)</td><td>37%</td><td></td><td>17%</td><td>46%</td></tr><tr><td>Poids de la protection sociale dans les cotisations¹</td><td>16%</td><td></td><td>100%</td><td>99%</td></tr><tr><td>dont santé</td><td>6%</td><td></td><td>48%</td><td>83%</td></tr><tr><td>dont prévoyance</td><td>7%</td><td></td><td>49%</td><td>10%</td></tr><tr><td>dont retraite sup.</td><td>3%</td><td></td><td>3%</td><td>6%</td></tr><tr><td>Modalités de distribution (santé)</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Collectif</td><td>52%</td><td></td><td>88%</td><td>34%</td></tr><tr><td>Individuel</td><td>48%</td><td></td><td>12%</td><td>66%</td></tr></tbody></table>

Source : auteurs d'après DREES 2024, Rapport situation financière des OCAM, données ACPR.

### 2.1.2 Des politiques produits Santé spécifiques à chaque famille

39 Outre les caractéristiques du marché, en lien avec la réglementation, la politique produit des familles pour l'AMC est étudiée à travers le type de contrat, les mécanismes de solidarités afférents et les garanties couvertes.
40 Deux types de contrats sont proposés dans le domaine de l'AMC : le contrat individuel et le contrat collectif.

41 Le contrat individuel résulte d'un acte de contractualisation individuelle. La souscription n'est pas obligatoire comme peut l'être une assurance auto. C'est à l'individu de réaliser ses propres démarches, choisir son opérateur, déterminer son niveau de garantie parmi les offres proposées. En termes de marché, pour l'assureur (quel que soit son statut), chaque individu est un prospect.

42 Le contrat collectif relève d'une couverture assurantielle souscrite par l'employeur. Depuis le 1er janvier 2016, les employeurs du secteur privé (lucratif comme de l'ESS) doivent souscrire un contrat d'assurance santé pour leurs salariés et participer à son financement à au moins 50 %. Les salariés participent donc au financement mais le choix des garanties et du niveau de celles-ci (contenu du contrat) ainsi que le choix de l'assureur relèvent *in fine* de l'employeur, avec des modalités de prise en compte des attentes des travailleurs variables. 96 % des salariés sont ainsi couverts via des contrats collectifs, les 4% restant répondant à des critères de dispense (par exemple, avoir une assurance *via* le conjoint).

43 Cette intervention de l'employeur est donc discriminante dans la caractérisation du contrat. Généralement, les *salariés* bénéficient de contrats collectifs, les autres personnes ont recours à des contrats individuels : retraités, fonctionnaires, indépendants, chômeurs.

44 Les deux types de contrat présentent les mêmes modalités d'exécution. La distinction s'opère *a priori*, sur les modes de contractualisation et les modalités de distribution. Il est ensuite possible de les distinguer *a posteriori*, par l'analyse empirique des niveaux de couvertures souscrits ainsi que des formes de solidarités prévues entre les assurés.

45 Statistiquement, on constate un glissement progressif du marché vers le contrat collectif. En 2011, les contrats individuels représentaient 59 % des cotisations santé perçues. Sous l'impulsion de la généralisation de la couverture d'entreprise en 2016¹⁰, le montant des cotisations des contrats collectifs et celui des contrats individuels sont à l'équilibre depuis 2022 (DREES, 2024). Cette répartition est encore amenée à évoluer au bénéfice du collectif du fait de la réforme de février 2021 de la protection sociale complémentaire dans le secteur public, qui représente environ 20 % de l'emploi en France (Direction Générale de l'Administration et de la Fonction Publique, 2023). En effet, cette réforme prévoit que les employeurs publics devront, comme les employeurs privés, participer au financement de la complémentaire santé de leurs agents, le contrat collectif ayant été retenu dans la Fonction publique d'État.¹¹

46 Les sociétés d'assurance ont une répartition de leurs cotisations santé équilibrée entre contrats collectifs et individuels, témoignant de leur présence sur les deux types de marché. Les IP ont des cotisations provenant à 88 % de contrats collectifs. Elles sont en effet restreintes sur les possibilités d'offrir des contrats individuels, qui ne sont accessibles qu'à d'anciens bénéficiaires de contrats collectifs. Enfin, les mutuelles sont fortement positionnées sur les contrats individuels qui représentent 66 % des cotisations perçues. Ce positionnement mutualiste est à mettre au regard des principes de gouvernance mutualiste. Ce sont des communautés où les décisions sont prises par les adhérents, qui ne peuvent normalement pas être des personnes morales.

47 Dans les contrats collectifs, la solidarité est intrinsèque, puisqu'elle vit dans le contrat. Chaque contrat cherche un équilibre sur la population qu'il couvre. L'absence de
tarification à l'âge en est un exemple évocateur. Les jeunes paieront nécessairement plus que leurs besoins, afin de couvrir les besoins des ainées de leur entreprise. Dans les contrats individuels en revanche, la solidarité n'est pas portée par le contrat, mais par la somme des contrats. C'est donc bien, en individuel, la complémentaire santé qui est vectrice de solidarité, quand en collectif, elle l'organise.

48

Le contrat individuel offre ainsi plus de capacités d'individualisation pour le bénéficiaire direct ; il laisse une liberté de choix sur les mécanismes de solidarité qui y sont développés soit vers une individualisation accrue du risque soit sur une redistribution spécifique, associée à une solidarité supplémentaire sur certains aspects.

49

Les travaux de Vasseur (2023) examinent, pour les contrats individuels, la présence ou non de critères de solidarité au regard des critères de tarification. Elle distingue, parmi une base de la DREES de 416 contrats, quatre grands critères de tarification : la tarification discriminante (selon les caractéristiques individuelles), la tarification discriminante sauf sur la famille (les membres de la famille -enfants- sont bénéficiaires sans surcoût), la tarification discriminante sauf sur l'âge (tarification indépendante de l'âge) et enfin la tarification redistributive (absence de caractéristiques individuelles dans la formation du tarif).

50

La tarification redistributive est peu fréquente, elle concerne 2,9 % des contrats, ainsi que 29,5 % des contrats qui proposent une redistribution partielle mais intègrent une individualisation en fonction de l'âge. A l'opposé, les contrats individualisés strictement sont fréquents (24,8 %) et la majorité des contrats est individualisée sauf pour la famille (42,8 %). Il n'y a cependant pas d'éléments d'information sur la répartition des cotisations entre ces types de contrats selon les différentes familles d'OCAM. Toutefois, il apparaît que les mutuelles proposent tous les types de contrats là où les sociétés d'assurance ne proposent que des contrats individualisés strictement ou sauf sur la famille. Les IP ont des caractéristiques de répartition importantes mais qui tiennent aux restrictions qu'elles ont sur les souscriptions individuelles.

51

Si la tarification et le type de contrat sont des critères concurrentiels, les garanties couvertes par le contrat en sont un troisième. Concernant cet élément, un mécanisme d'isomorphisme coercitif joue fortement sur les garanties. Le « contrat responsable » instauré en 2004 dans le cadre de la réforme de l'assurance maladie est le principal levier agissant sur la détermination des garanties. Le cahier des charges de celui-ci fixe des taux minimums de remboursements (ex : 100 % santé, intégralité de certains tickets modérateurs...) ainsi que des interdictions (ex : prise en charge des franchises), réduisant les marges de différenciation entre les contrats. Le respect de ces conditions offre des avantages fiscaux agissant sur la formation des prix donc sur la compétitivité : un taux de taxe de solidarité additionnelle (fiscalité spécifique de l'AMC) de 13,27 % au lieu de 20,27 %, et un mécanisme d'allègement de cotisations sociales s'applique pour les contrats collectifs. Ce cahier des charges n'est pas obligatoire pour les contrats individuels, mais son mécanisme doublement incitatif le rend quasi systémique : 96,4% des cotisations sont attachées à un contrat responsable en 2023 (DREES, 2024).

52

Dans l'AMC, la politique produit apparaît différenciée au regard des répartitions de parts de marché entre contrats collectifs et individuels, ce qui tient tout à la fois à des héritages historiques, à des éléments de stratégie internes aux organisations des familles, ainsi que à des contraintes réglementaires. Toutefois le contenu des contrats proposés tend à se normaliser pour l'ensemble des acteurs. Les mutuelles se
différencient par le type de contrat puisque leur politique produit est davantage
orientée vers les contrats individuels.

## 2.2 Le canal travail, reflet des compromis de gouvernement d'entreprise ?

53 Le second canal de différenciation porte sur le travail, entendu dans une perspective de relation salariale (2.2.1) d'une part et de division du travail (2.2.2) d'autre part. Ces éléments correspondent à deux dimensions de compromis de gouvernement d'entreprise qui seront successivement discutés.

### 2.2.1 Caractérisation des relations salariales

54 Les conventions collectives nationales (CCN) constituent un marqueur de l'institutionnalisation de la relation salariale et de sa différenciation (cf. tableau 3). Bien qu'il existe de nombreux accords d'entreprises, ne permettant pas de s'appuyer sur les CCN pour relater de certaines réalités, elles témoignent malgré tout d'un compromis de représentation du travail au sein des différentes familles, leur conférant un intérêt certain dans le travail d'analyse de la clôture de l'espace méso.

55 Le montant de la rémunération minimale le plus élevé se situe dans la CCN des assurances, qui couvre les sociétés anonymes d'assurance et les SAM. Le montant minimal de la rémunération de la tranche la plus haute est également dans cette convention des assurances. Au global, ce sont les sociétés d'assurance qui ont les salaires les moins dispersés au regard des CCN. La CCN des assurances et celle des IP prévoient des allocations de vacances et un 13ème mois, ce qui n'est pas prévu par celle de la mutualité. Les droits à congés sont en revanche plus importants dans cette dernière. La mutualité prévoit des journées spécifiques pour l'exercice de mandats mutualistes, ce qui témoigne d'une certaine volonté d'implication des salariés dans de tels mandats, dans le prolongement des principes mutualistes. Enfin, concernant les dispositions parentales, la CCN de la mutualité est globalement la plus avantageuse avec notamment une durée extra-légale du congé maternité supérieure, et un nombre de jours de garde d'enfants malade très proche du maximum des IP et deux fois plus important que celui des assurances.
<table><caption>Tableau 3 – Comparaison des conventions collectives des trois familles</caption><thead><tr><th></th><th>Assurances (SA et SAM)</th><th>Mutualité</th><th>Institutions de prévoyance</th></tr></thead><tbody><tr><td>n° IDCC</td><td>1672</td><td>2128</td><td>1794</td></tr><tr><td>Nombre de classes et niveaux de la grille salariale</td><td>7 classes</td><td>4 classes, 11 niveaux</td><td>8 classes, 28 niveaux</td></tr><tr><td>Montant rémunération minimale annuelle (en C)</td><td>21 900</td><td>20 825,76</td><td>20 236,5</td></tr><tr><td>Montant rémunération minimal dernière tranche (en C)</td><td>60 450</td><td>64 299,15 <sup>(1)</sup></td><td>72 036</td></tr><tr><td>Rapport de la première à la dernière catégorie</td><td>2,8</td><td>3,1</td><td>3,6</td></tr><tr><td>Allocation de vacances</td><td>oui</td><td>non</td><td>oui</td></tr><tr><td>13ème mois</td><td>oui</td><td>non</td><td>oui</td></tr><tr><td>Droits à congé</td><td>2,2 j/mois</td><td>2,5 j/mois</td><td>25 j/an</td></tr><tr><td>Autres dispositions liées aux droits à congés</td><td></td><td>Congé pour mandat mutualiste : 2 jours par an</td><td>Fermeture des bureaux (sans perte de salaire) liée aux fêtes de fin d'année</td></tr><tr><td>Congés "enfant malade" par an (âge limite de l'enfant)</td><td>3 jours (12 ans)</td><td>6 jours (14 ans)</td><td>7 jours (16 ans) 11 jours à partir de 3 enfants</td></tr><tr><td>Durée du congé maternité</td><td>4 semaines extra-légales</td><td>6 semaines extra-légales</td><td>2 semaines extra-légales</td></tr><tr><td>Couverture par l'employeur des journées de carence de la couverture en cas arrêt de travail</td><td>oui</td><td>oui</td><td>oui</td></tr></tbody></table>

Source : auteurs d'après les conventions collectives couvrant les OCAM

56

Les données des observatoires de branches permettent de dépasser le cadre strictement conventionnel qui, s'il est instructif, ne reflète pas une réalité (notamment en raison d'accords d'entreprises). Ces observatoires sont pilotés par les associations employeurs, et les données fournies (tableau 4) concernent l'ensemble de l'industrie de l'assurance et donc des emplois en dehors du champ strict de l'AMC. Elles offrent toutefois des tendances a priori transposables à l'AMC.

57

Les sociétés d'assurances (dont les SAM) présentent 68 % des effectifs salariés, les mutuelles 19 % et les IP 12 %. Cette différence s'explique par le poids de l'activité hors AMC des sociétés d'assurance. Les trois types d'organismes emploient davantage de femmes que d'hommes, cependant le taux de féminisation est plus important dans les mutuelles (73,9 %) que dans les sociétés d'assurances (60,8 %). Par ailleurs, alors que le taux d'entrées/sorties en CDI est positif dans les assurances, ce qui témoigne de la dynamique de recrutement, l'ancienneté moyenne y est supérieure à celle des mutuelles.

<footnote>(1) Est considéré la catégorie C4 et non D (catégorie supérieure) la RMAG</footnote>
<table><caption>Tableau 4 – Effectifs et caractéristiques d'emploi dans les trois familles</caption><thead><tr><th></th><th>Assurances</th><th>Mutualité</th><th>Institutions de prévoyance</th></tr></thead><tbody><tr><td>Données sources</td><td>2023</td><td>2022</td><td>2022</td></tr><tr><td>Effectifs totaux</td><td>157 100</td><td>43 960</td><td>28 376</td></tr><tr><td>Evolution</td><td>6,8%</td><td>-4,4%</td><td>-11,7%</td></tr><tr><td>depuis</td><td>2013</td><td>2013</td><td>2015</td></tr><tr><td>Taux de cadre</td><td>52,9%</td><td>32,9%</td><td>34,1%</td></tr><tr><td>Taux de féminisation</td><td>60,8%</td><td>73,9%</td><td>69,6%</td></tr><tr><td>Taux de CDI</td><td>92,8%</td><td>90,8%</td><td>91,0%</td></tr><tr><td>Entrées/sorties (CDI)</td><td>1,13 (2)</td><td>0,76</td><td>0,79</td></tr><tr><td>Salariés >55 ans</td><td>17,9%</td><td>16,2%</td><td>21,4%</td></tr><tr><td>Age moyen</td><td>42,5 ans</td><td>42,5 ans</td><td>45,2 ans</td></tr><tr><td>Ancienneté <5 ans</td><td>36,5%</td><td>46,3%</td><td>13,5%</td></tr><tr><td>Ancienneté >10 ans</td><td>48,9%</td><td>36,7%</td><td>73,2%</td></tr><tr><td>Ancienneté moyenne</td><td>12,3 ans</td><td>9,8 ans</td><td>nd</td></tr><tr><td>Temps partiel</td><td>12,2%</td><td>12,0%</td><td>15,4%</td></tr><tr><td>Niveau de diplôme >bac +2</td><td>77,5%</td><td>61,0%</td><td>67,2%</td></tr></tbody></table>

Source : auteurs à partir des données des observatoires de branche couvrant les OCAM

Au regard des éléments caractéristiques de la relation salariale, les différences entre les familles sont peu marquées. Les mutuelles se distinguent par un taux de féminisation de l'emploi plus élevé et une ancienneté moins marquée. Le niveau de diplôme y est également plus faible.

### 2.2.2 La distribution au cœur de la différenciation de la division du travail

Les grandes fonctions des organisations et métiers afférents d'une entreprise (ressources humaines, communication, finances...) se retrouvent dans les trois familles d'acteurs. Les caractéristiques différenciantes semblent faibles et propres aux choix d'entreprises plus qu'à leurs familles. Il existe également des fonctions spécifiques au secteur de l'assurance, définies comme *fonctions clés* par la directive Solvabilité 2 : actuariat, conformité, audit, gestion des risques. Ces fonctions répondent à un même objectif défini par la directive, transcrit par les mêmes termes dans les trois Codes (Assurances, Mutualité, Sécurité Sociale). Elles ne semblent donc pas non plus différenciantes et sont au contraire des vecteurs d'isomorphisme par la normativité (Beaucreux, à paraitre).

Deux aspects apparaissent davantage différenciants : la distribution des produits et l'organisation de la gouvernance.

Les IP ne commercialisent que des contrats collectifs, auprès d'employeurs et non auprès de particuliers, ce qui les différencie fortement des autres types d'acteurs. La distribution s'appuie sur leur proximité avec les branches professionnelles dont elles sont issues¹². Cette différence d'approche se matérialise dans les réseaux d'agences. Malakoff Humanis compte 35 agences, AG2R-La mondiale en compte 59. En
comparaison, Harmonie Mutuelle, dont le chiffre d'affaires est pourtant inférieur de 35 % à celui de Malakoff Humanis (4,1 Md€ contre 6,3 en 2023) possède 381 agences, soit 11 fois plus, pour des périmètres d'activité proches. En comparaison, pour des activités plus larges, Axa ou la MACIF comptent respectivement 3800 et 1600 agences en France.

62 Les sociétés anonymes d'assurance (hors SAM et bancassureurs) fondent leur distribution principalement sur des réseaux d'agents généraux. Ces agents ne sont pas salariés. Ils exercent une profession libérale d'intermédiaire d'assurance, en exploitant de manière exclusive la marque et les produits d'une société d'assurance. Ils ont leur propre syndicat, membre de l'Union nationale des professions libérales. Pour exercer, chaque agent doit être inscrit à l'Orias (registre légal des intermédiaires en assurance, banque et finance) et racheter une clientèle et une zone de chalandise. Il s'agit donc d'une forme comparable à la franchise. Pour ces agents, « la santé / prévoyance, jamais majoritaire dans le chiffre d'affaires, est largement pratiquée et intervient en complément de l'activité principale »¹³. En d'autres termes, l'agent général n'est pas centré sur le produit santé et vend des produits combinés, articulant le cas échéant son offre en fonction de ses intérêts et objectifs de vente.

63 Les mutuelles et SAM présentent des mécanismes de distribution assez ordinaires pour le secteur des services avec des agences et de la souscription virtuelle. Le maillage territorial est dense, mais l'organisation est différente de celle des sociétés d'assurances. Dans ces agences, le travail est entièrement salarié. Le revenu n'est ainsi pas strictement lié aux ventes. Par ailleurs, les mutuelles organisent ces réseaux de distribution au travers de regroupements départementaux et régionaux, ce qui permet une organisation hiérarchique au sein de l'offre territoriale alors que pour les sociétés d'assurance, celle-ci sera organisée principalement par des principes de marché dans le cas d'une distribution par le biais d'agents généraux.

64 Les agences des mutuelles et SAM ne présentent toutefois pas que des finalités commerciales. Elles sont également le support de deux fonctions spécifiques, marqueurs de leur inscription dans l'ESS : la gouvernance et l'animation militante¹⁴. Les principes démocratiques appellent en effet à l'affectation spécifique de ressources pour organiser notamment les élections ( locales et nationales) et les délibérations, certaines structures appliquant à la lettre le principe « un homme=une voix ». La multiplicité des échelons et des élus appelle également à une fonction formation renforcée (partagée avec les IP), qui découle des règles dites de « compétences et d'honorabilités » des élus¹⁵, ceux-ci n'étant par définition pas des professionnels du secteur. L'animation militante est quant à elle plus ou moins développée selon les structures. Derrière ce terme, se trouvent les actions bénévoles, parfois militantes, qui souvent ne présentent pas de lien direct à l'activité commerciale : engagement des élus locaux dans les Chambres d'économie sociale et solidaire ou des conseils d'administration d'associations ; organisation et animation d'ateliers, de conférences, de débats sur des sujets de société...¹⁶

65 Les mutuelles et les SAM se distinguent des autres acteurs par une distribution territorialisée fondée sur le salariat. Elles sont également caractérisées par des spécificités en termes de gouvernance, qui sont à associés à la présence d'une activité démocratique pour partie, plus distinctivement par la présence d'une animation militante.
## 2.3 Le canal de la futurité : entre pilotage du risque et incarnation de valeurs

Nous caractérisons la futurité au travers la communication des fédérations des familles d'acteurs, considérant ces éléments comme concrétisant leurs points de vue sur leur avenir, sur les enjeux de l'AMC et sur la manière dont ils s'inscrivent et souhaitent s'insérer dans le système de santé. Le choix d'une analyse discursive pour illustrer ce canal s'inscrit dans une *approche critique* de celui-ci telle que le décrit Ben Slimane considérant « le discours comme une action sur la réalité », pouvant participer à la « création des identités ».

Deux angles d'analyse discursive complémentaires sont mobilisés : le discours produit sur les réseaux sociaux, qui peut être qualifié de libre (2.3.1), et le regard croisé porté sur un même objet, ici la prévention, dont le matériau - une audition sénatoriale - relève d'un exercice contraint (2.3.2).

### 2.3.1 Analyse netnographique du discours sur LinkedIn

L'analyse du discours libre repose sur une analyse netnographique de l'usage de hashtags sur les réseaux sociaux (Ratinaud et alii, 2019). Le choix de LinkedIn présente un double intérêt. D'une part, il rassemble des acteurs institutionnels donc se veut plus propice à l'influence d'une perspective critique du discours que d'autres réseaux. D'autre part, l'emploi d'un hashtag et des espaces qu'il crée (des *clouds*) révèle et participe à la fois de l'inscription de la structure dans un champ thématique (acteurs, discours...) favorable aux alliances et représentations. Une analyse lexicométrique des publications complètes ne permet pas de s'appuyer sur cette spécificité des réseaux sociaux.

Une base de données de l'activité des fédérations -France Assureurs, la Mutualité Française et le CTIP - sur le réseau social LinkedIn a été réalisée le 21 février 2025. Elle compile l'ensemble des publications réalisées depuis février 2024. Les principales données recueillies figurent dans le tableau 5.
<table><caption>Tableau 5 - Analyse de l'activité des trois principales fédérations AMC sur LinkedIn</caption><thead><tr><th colspan="2">France Assureurs</th><th colspan="2">Mutualité Française</th><th colspan="2">CTIP</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="6"><strong>Informations générales sur les comptes et l'emploi de hashtags</strong></td></tr><tr><td>Nombre de publications</td><td>253</td><td>Nombre de publications</td><td>193</td><td>Nombre de publication</td><td>121</td></tr><tr><td>Nombre de # total</td><td>573</td><td>Nombre de # total</td><td>857</td><td>Nombre de # total</td><td>77</td></tr><tr><td>Moyenne # par post</td><td>2,3</td><td>Moyenne # par post</td><td>4,4</td><td>Moyenne # par post</td><td>0,6</td></tr><tr><td>Nombre de # différents</td><td>168</td><td>Nombre de # différents</td><td>262</td><td>Nombre de # différents</td><td>46</td></tr><tr><td>Nombre d'abonnés</td><td>71 k</td><td>Nombre d'abonnés</td><td>24 k</td><td>Nombre d'abonnés</td><td>5 k</td></tr><tr><td>Concentration (% du top 5)</td><td>28,6%</td><td>Concentration (% du top 5)</td><td>32,7%</td><td>Concentration (% du top 5)</td><td>31,2%</td></tr><tr><td>Part de singularités</td><td>16,9%</td><td>Part de singularités</td><td>18,6%</td><td>Part de singularités</td><td>69,6%</td></tr><tr><td colspan="6"><strong>Hashtags les plus employés</strong></td></tr><tr><td>Taille de l'échantillon</td><td>66,8%</td><td>Taille de l'échantillon</td><td>64,4%</td><td>Taille de l'échantillon</td><td>58,4%</td></tr><tr><th>Hashtag</th><th>Occurrences</th><th>Hashtag</th><th>Occurrences</th><th>Hashtag</th><th>Occurrences</th></tr><tr><td>Assurance</td><td>65 11,3%</td><td>Santé</td><td>129 15,1%</td><td>Prévoyance</td><td>6 7,8%</td></tr><tr><td>LAssuranceProtège</td><td>37 6,5%</td><td>ForumJeunes</td><td>59 6,9%</td><td>ProtectionSociale</td><td>5 6,5%</td></tr><tr><td>FranceAssureurs</td><td>24 4,2%</td><td>Prévention</td><td>40 4,7%</td><td>Santé</td><td>5 6,5%</td></tr><tr><td>SMART2024</td><td>23 4,0%</td><td>Sportsanté</td><td>27 3,2%</td><td>CTIP</td><td>4 5,2%</td></tr><tr><td>Risquesnaturels</td><td>15 2,6%</td><td>Sport</td><td>25 2,9%</td><td>DialogueSocial</td><td>4 5,2%</td></tr><tr><td>Assureurs</td><td>14 2,4%</td><td>Jeunes</td><td>23 2,7%</td><td>AvenirCollectif</td><td>3 3,9%</td></tr><tr><td>Entrepreneurs</td><td>14 2,4%</td><td>ProtectionSociale</td><td>18 2,1%</td><td>ROC</td><td>3 3,9%</td></tr><tr><td>RevueRisques</td><td>13 2,3%</td><td>AccèsAuxSoins</td><td>15 1,8%</td><td>Solidarité</td><td>3 3,9%</td></tr><tr><td>AssurancePrévention</td><td>12 2,1%</td><td>CommuniqueDePresse</td><td>14 1,6%</td><td>Engagement</td><td>2 2,6%</td></tr><tr><td>CyberPrev</td><td>12 2,1%</td><td>SantéMentale</td><td>14 1,6%</td><td>IndemnitésJournalières</td><td>2 2,6%</td></tr><tr><td>LAssuranceEmploie</td><td>11 1,9%</td><td>Mutuelle</td><td>13 1,5%</td><td>PouvoirDChat</td><td>2 2,6%</td></tr><tr><td>CyberEngagés</td><td>10 1,7%</td><td>Solidarité</td><td>11 1,3%</td><td>SantéPublique</td><td>2 2,6%</td></tr><tr><td>Alternance</td><td>8 1,4%</td><td>Débat</td><td>10 1,2%</td><td>TrophéesAMP</td><td>2 2,6%</td></tr><tr><td>SEEPH2024</td><td>8 1,4%</td><td>Handicap</td><td>10 1,2%</td><td>JournéeInternationaleDesDroitsDesFemmes</td><td>2 2,6%</td></tr><tr><td>LAssuranceFinance</td><td>7 1,2%</td><td>MutuellesImpact</td><td>10 1,2%</td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="2">Autres termes : 150, pour 282 occurrences</td><td colspan="2">Autres termes : 247, pour 439 occurrences</td><td colspan="2">Autres termes : 32 termes uniques</td></tr></tbody></table>

Source : auteurs, d'après les comptes LinkedIn consultés le 21 février 2025

70

Cette analyse révèle une représentation différente de la place qu'entendent occuper ces organisations. Premier constat, la Mutualité française communique davantage que les autres acteurs relativement à sa position sur le marché. Malgré un périmètre d'activité beaucoup plus restreint que France Assureurs (pour qui la santé est une activité minoritaire), son volume de post n'est que de 24 % inférieur. Elle emploie également deux fois plus de hashtags que France Assureurs et sept fois plus que le CTIP. Sur le fond, France Assureurs se détache en privilégiant une forme d'auto-promotion. Les quatre hashtags qu'elle emploie le plus, pesant pour 26 % du volume, sont centrés sur l'assurance¹⁷. Dans les 15 termes qu'elle emploie le plus, un seul domaine d'activité est présent (les risques naturels). La Mutualité a une approche opposée. Dans ses 15 termes les plus employés, il n'y a que quatre vecteurs de promotion, dont l'un (#Forumjeunes) s'attache à une opération spécifique. Là où « assurance » est le premier terme de France Assureurs, pour la Mutualité, c'est « santé ». « Mutuelle » n'est qu'en onzième position. Malgré un volume moindre qui ne permet pas de dégager aussi nettement un positionnement, le CTIP présente une logique assez proche de la Mutualité, partageant plusieurs termes dans leurs top 15 respectifs : Santé, Solidarité et Protection sociale.

71

La communication des mutuelles est proche de celle des IP et se distingue fortement de celle de France Assurance, en ce qu'elle s'axe davantage sur les risques socialisés.
### 2.3.2 L'analyse croisée des discours : une différenciation portée par la représentation (étude de cas sur la Prévention)

72 L'analyse des regards croisés s'appuie sur la différence d'intérêt portée par chaque famille sur un même objet. Le but est d'objectiver la comparaison grâce au caractère contraint du périmètre. La prévention présente pour cela un double intérêt.

73 Tout d'abord, la mutualité se distingue des IP et des sociétés d'assurance car le Code de la Mutualité mentionne une mission de prévention : « Une mutuelle exerçant une activité d'assurance peut assurer la prévention des risques de dommages corporels » (art. L 111-1). Le second intérêt de la prévention, c'est la dimension explicite de sa futurité par la sphère politique. L'expression « virage préventif » est communément employée pour mettre en perspective l'organisation du système de santé, appelant à rompre avec une doctrine actuellement fondée sur le *curatif*, c'est-à-dire la prise en charge des maladies. Entre mai 2022 et septembre 2024, le ministère en charge de la Santé intègre dans son intitulé le terme *prévention*. Les travaux parlementaires s'enrichissent eux aussi. En particulier, la commission des affaires sociales du Sénat porte en 2025 une mission d'information sur les politiques de prévention en santé. Dans ce cadre, les trois fédérations ont été auditionnées conjointement le 2 avril. Les interventions des trois acteurs ont fait l'objet d'une analyse catégorielle de contenu basée sur le compte rendu officiel disponible sur le site du Sénat¹⁸. A chaque phrase a été assignée une caractéristique. Pour chacune de ces catégories et acteurs, le nombre de mots¹⁹ a été relevé pour réaliser une analyse lexicométrique. Les résultats sont consignés dans le tableau 6.

<table><caption>Tableau 6 - Analyse discursive des trois fédérations sur la Prévention.</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>France assureurs</th><th>Mutualité</th><th>CTIP</th><th>Total</th></tr></thead><tbody><tr><td>Caractéristique du propos</td><td>Total Mots</td><td>1745</td><td>2218</td><td>1134</td><td>5097</td></tr><tr><td rowspan="2">Organisation et coordination des acteurs (dont politique publique)</td><td>Mots</td><td>293</td><td>627</td><td>71</td><td>991</td></tr><tr><td>%</td><td>17%</td><td><strong>28%</strong></td><td><strong>6%</strong></td><td>19%</td></tr><tr><td rowspan="2">Mécanique assurantielle (et du contrat) et revendications</td><td>Mots</td><td>427</td><td>480</td><td>238</td><td>1145</td></tr><tr><td>%</td><td>24%</td><td>22%</td><td>21%</td><td>22%</td></tr><tr><td rowspan="2">Promotion du modèle et des actions</td><td>Mots</td><td>772</td><td>351</td><td>342</td><td>1465</td></tr><tr><td>%</td><td><strong>44%</strong></td><td><strong>16%</strong></td><td>30%</td><td>29%</td></tr><tr><td rowspan="2">Dimensions sociale et sociétale (autres risques sociaux, rôle de l'entreprise et des individus)</td><td>Mots</td><td>98</td><td>217</td><td>133</td><td>448</td></tr><tr><td>%</td><td><strong>6%</strong></td><td>10%</td><td>12%</td><td>9%</td></tr><tr><td rowspan="2">Système de santé et enjeux sanitaires (dont situation sanitaire et financement)</td><td>Mots</td><td>134</td><td>448</td><td>240</td><td>822</td></tr><tr><td>%</td><td><strong>8%</strong></td><td>20%</td><td>21%</td><td>16%</td></tr></tbody></table>

Source : auteurs

74 Cette analyse corrobore celle de LinkedIn. Le discours de France Assureurs est davantage orienté sur son modèle et la promotion de son action, et assez peu sur les thématiques sanitaire ou sociale. La Mutualité promeut moins son modèle et ses actions, et s'intéresse davantage à l'organisation de la politique publique autour de la prévention et la coordination des acteurs dans le cadre d'actions concertées. Le CTIP
est pour sa part dans une voie médiane, son discours étant plus marqué par son modèle et ses actions que sur l'organisation générale de la question.

75 Un regard a également été portée de manière transverse sur le rapport aux approches individuelle et collective (hors modalités du contrat). Dans cette audition, France Assureurs est intervenu trois fois sur la responsabilisation des individus. La Mutualité n'a évoqué ce vecteur qu'une fois, en traitant de responsabilité « individuelle et collective ». La dimension collective est également abordée sous l'angle de la coordination des acteurs.

76 Au-delà de ces discours, regarder les actions effectivement menées autour de la prévention apporte une analyse complémentaire car elles sont une action sur le futur. L'absence de données agrégées relatives aux actions de prévention conduit à travailler dans une perspective monographique, basée sur des cas issus de chaque famille, et s'intéresser plus spécifiquement au rapport entre la communication autour de ces actions et l'activité principale des OCAM selon leurs modèles.

77 Si les mutuelles, dans une logique sociale de responsabilisation à la santé, ont un ancrage historique dans la prévention qui les différenciait des autres acteurs, la prévention est désormais généralisée par l'ensemble des opérateurs. Toutes les familles d'acteurs développent et communiquent sur des actions de prévention dans lesquelles elles sont partie-prenantes. Pour une large majorité de ces actions, il ne semble pas exister de caractéristiques spécifiquement différenciantes.

78 Au travers de services et prestations spécifiques, les actions de prévention participent à une meilleure qualité de vie des bénéficiaires et à diversifier l'activité en ouvrant à de nouvelles sources de revenus (notamment par des financements externes). Conjointement, ces deux aspects participent à une fidélisation des assurés²⁰. Une telle logique peut se retrouver dans les programmes de prévention de la dépendance porté par des mutuelles ou actions d'IP financées par les fonds d'action sociale des branches professionnelles. Du côté des sociétés d'assurance, Axa a développé l'association Axa prévention, qui propose un ensemble de guides de prévention pour les différents risques assurés (conduite et voitures, santé et bien-être...), ou encore des formations gratuites de premiers secours en santé mentale pour les TPE et PME assurées²¹.

79 Ces actions de prévention contribuent à limiter les coûts futurs. La prévention devient alors un levier de pilotage du risque, c'est à dire un moyen de faire baisser la sinistralité (les coûts). L'objectif ici est une recherche d'efficience économique, amenant la prévention, objet nativement social, vers une logique de compétitivité, voire une logique marchande. Toutefois, au regard des actions mises en œuvre, ce dernier aspect semble plus marqué du côté des sociétés d'assurance, au moins dans le discours qui les accompagne.

80 Les actions portées par les mutuelles semblent toutefois, pour partie, présenter une différenciation par l'association d'un enjeu sociétal. L'engagement de mutuelles en santé environnementale par exemple, ne répond pas à ce critère de rentabilité puisqu'elles n'assurent pas de risques directement liés aux événements climatiques comme les dégâts consécutifs à des tempêtes. Ces actions spécifiques peuvent en cela être lues comme une recherche de changement institutionnel via l'exercice d'une marge instituante, d'une fonction critique du régime capitaliste²². On ne peut en dire autant des actions de sociétés d'assurances comme Axa qui développent également des actions de prévention relative au climat et à l'environnement, car à la différence des
mutuelles, elle en assure des risques liés. De fait, la marge instituante n'est pas spécifique mais partagée par les différents acteurs de l'assurance en tant que levier de pilotage du risque. Ce n'est alors pas tant l'action (prévention et pilotage des risques) que le sens donné à l'action qui apparaît différenciant : la communication assurantielle insiste sur cet aspect pilotage là où la communication mutualiste porte davantage sur l'enjeu sociétal, comme les analyses portant sur le discours l'ont montré.

81 Les mutuelles portent ainsi un discours sociétal, critique du capitalisme, sans que celui-ci ne soit systématiquement relié à leur modèle économique de gestion des risques.

## 03. Conclusion

82 Depuis les années 2000, un mouvement de concentration des OCAM interroge la persistance des valeurs et spécificités mutualistes (Abecassis, et alli, 2014, Boned, et alli, 2018, Domin et Gallois, 2015, Vasseur, 2023). Ce travail s'inscrit dans cette perspective en proposant une analyse régulationniste qui interroge les frontières du secteur des OCAM et l'existence d'une spécificité méso des mutuelles dans ce secteur. La caractérisation du secteur de l'AMC permet de dresser l'espace concurrentiel des organismes et de présenter les familles d'acteurs en présence. En combinant analyse des canaux de différenciation des espaces méso et caractérisation des modèles productifs des trois familles d'acteurs, il apparaît que des spécificités mutualistes persistent dans la politique produit davantage orientée sur le contrat individuel, dans l'organisation du travail, reflet de compromis de gouvernement d'entreprise particulièrement incarné par le mode de distribution lui-même ancré sur les territoires et basé sur le salariat, mais aussi dans l'expression de leur futurité autour d'enjeux sociétaux. Ces spécificités fortement mises en évidence dans les discours portés tendent toutefois à se confondre au regard des pratiques. La mise en place d'actions de prévention est une forme de gestion du risque. Ainsi, ce n'est plus l'action qui différencie les acteurs, c'est le récit bâti autour de l'action.

83 Bien que ce travail fasse ressortir des différenciations faibles en termes de modèles productifs, des éléments de différenciation notables persistent (tableau 7).

<table><caption>Tableau 7 – Eléments de différenciation des mutuelles</caption><thead><tr><th>Caractéristique du modèle productif</th><th>Élément de différenciation</th><th>Niveau de différenciation</th></tr></thead><tbody><tr><td>Contrainte légale sur la politique produit</td><td>Restreintes à la branche santé</td><td>+</td></tr><tr><td>Politique produit en santé</td><td>Fort poids des contrats individuel</td><td>+</td></tr><tr><td>Relation salariale</td><td>Plus forte féminisation<br>Grille de rémunération inégalitaire</td><td>-</td></tr><tr><td>Organisation du travail</td><td>Distribution territorialisé et ancrée dans le salariat</td><td>+</td></tr><tr><td>Futurité : discours sur linkedin</td><td>Tourné vers la santé et la prévention</td><td>+ par rapport à FA<br>= par rapport au Ctip</td></tr><tr><td>Discours croisés sur la prévention</td><td>Discours sociétal non systématiquement relié à la gestion des risques, au modèle économique</td><td>Selon les actions = ou +</td></tr></tbody></table>

Lecture : + indique un fort niveau de différenciation sur le critère différenciant ; = indique une absence de différenciation.

Source : auteurs

84 La transformation du secteur, à l'origine d'interrogations sur la persistance de spécificités mutualistes, est avant tout liée à un mouvement de concentration par
fusions et absorptions. Ce mouvement s'accompagne du développement d'un système de groupes, où les membres nouent des solidarités financières et coordonnent leurs stratégies²³ tout en restant des entités autonomes. Ces groupes se constituent souvent d'acteurs de même famille, en particulier chez les mutualistes, mais pas nécessairement²⁴. En cette perspective, les mutuelles pourraient devenir des produits de groupes, composés sur la base d'une complémentarité des valeurs (non lucratif) ou des portefeuilles (notamment articulation individuel/ collectif), misant notamment sur des stratégies de couverture générale des risques visant à reconstituer le principal avantage concurrentiel des sociétés d'assurance. Ce phénomène émergeant reste à documenter, ce qui invite à poursuivre un programme de recherche régulationniste sur les spécificités des mutuelles santé.

## BIBLIOGRAPHIE

Abecassis, Philippe et Nathalie Coutinet (2020). Nouvelles règles, nouveaux défis: les mutuelles au cœur de la construction d'un marché de l'assurance complémentaire santé, *RECMA*, vol.3, n° 357, pp. 82-98.

Abecassis, Philippe, Nathalie Coutinet et Jean-Paul Domin (2014). Les principes mutualistes confrontés aux modalités de regroupement des organismes complémentaires d'assurance maladie, *RECMA*, vol.1, n° 331, pp. 60-75.

Artis, Amélie, Maryline Filippi et Francesca Petrella (2023). La convention d'identité coopérative: création de compromis sectoriels et territoriaux. Analyse critique, *Revue de la Régulation*. *Capitalisme, institutions, pouvoirs*, n° 34| 1er semestre.

Ballon, Justine (2021). De la multifonctionnalité des Coopératives d'Activités et d'Emploi: des modèles socioproductifs expérimentaux dans les zones grises de l'emploi et du travail. Une recherche-action à propos d'Oxalis, Coop NAME et Artenréel, *Revue de la Régulation. Capitalisme, institutions, pouvoirs*, n° 30| 1er semestre.

Ballon, Justine et Sylvain Celle (2023). Une lecture mésoéconomique d'écosystèmes coopératifs, comme leviers d'innovation sociale et de changement institutionnel, *Revue Interventions économiques*, n°69

Ballon, Justine, Sylvain Celle, Anne Fretel et Delphine Vallade (2023). Coopératives de production: quelle spécificité du rapport social d'activités coopératif à l'aune du rapport salarial?, *Revue de la Régulation. Capitalisme, institutions, pouvoirs*, n° 34| 1er semestre.

Bardin, Laurence (2013). *L'analyse de contenu*, Paris, Presses Universitaires de France, 295 pages.

Bastien, Jérémie et Thomas Lamarche (2025). *Mésoéconomie, penser la pluralité des dynamiques économiques*, Paris, Dunod, 208 pages.

Batifoulier, Philippe et Nicolas Da Silva (2022). La petite réforme de la «grande sécu», *Revue Française de Socio-économie*, vol. 29, n° 2, pp. 3-17.

Beaucreux, Florian (2023). Du collectif au contrat collectif, paradoxes de la trajectoire de la protection sociale (complémentaire) des fonctionnaires, *RECMA*, vol.2, n° 368, pp. 72-87.
Beaucreux, Florian (à paraitre). Entre Protection sociale et Assurance, la légitimité mutualiste en question, *Revue Française de Socio-économie*.

Ben Sliman, Karim (2015). Les stratégies discurcives : enjeux épistémologiques et méthodologies, *Management & Prospective*, vol. 4, n°32, pp. 37-55.

Bodet, Catherine, Noémie de Grenier et Thomas Lamarche (2013). La coopérative d'activités et d'emploi à la recherche d'un modèle productif, *RECMA, vol. 3, n°329*, pp. 37-51.

Bodet, Catherine, Thomas Lamarche et Nadine Richez-Battesti (2025). Coopératives, Démocratie Économique Et Marges D'action Critiques. Document de travail hal-04923700, version 1

Boned, Olivier, Romain Guerry et Loïc Pierron (2018). Les mutuelles de santé face à la réglementation européenne: une banalisation de l'identité mutualiste ?, *RECMA, vol. 3, n° 349*, pp. 42-55.

Boyer, Robert et Michel Freyssenet (2000). *Les modèles productifs*, Paris, La découverte, Paris, 128 pages.

Comer Clémentine et Marion del Sol (2022). Agents de la fonction publique : les ex-oubliés de la couverture santé collective, dans Philippe Batifoulier et Marion del Sol (sous la direction de). *Plus d'assurance santé pour moins de protection ? Le patient face au marché*, Rennes, Collection Amplitude du droit, pp. 139-152.

Desombre, Nicolas, Denis Duverne et Amélie de Montchalin (2017). Les stratégies d'internationalisation en assurances, *Revue d'économie financière*, vol. 2, n° 126, pp. 51-64.

Dherbécourt, Clément, Mathilde Didier et Geoffrey Lefebvre (2023). La protection sociale en France et en Europe en 2022, *Panoramas de la DREES*.

Direction Générale de l'Administration et de la fonction publique (2023), “Fonction publique, Chiffres clés 2023”.

Domin, Jean-Paul (2020). Le rôle de la loi du 31 décembre 1989 dans la construction du marché de l'assurance maladie complémentaire, RECMA, vol. 3, n° 357, pp. 52-65.

Domin, Jean-Paul et Florence Gallois (2015). L'économie sociale à la rencontre du marché : l'expansion des mutuelles de santé dans les services à la personne, RECMA, vol.4, n° 338, pp. 86-101.

DREES (2023), “Rapport 2023 sur la situation financière des organismes complémentaires assurant une couverture santé”.

DREES (2024), “Rapport 2024 sur la situation financière des organismes complémentaires assurant une couverture santé”.

Gallois, Florence (2012). *Une approche régulationniste des mutations de la configuration institutionnelle française des services à la personne*, Thèse de sciences économiques, Reims, Université de Reims Champagne-Ardenne.

Gallois, Florence (2023). Les associations du secteur social et médico-social: une analyse par les médiations institutionnelles, *Revue de la Régulation. Capitalisme, institutions, pouvoirs*, n° 34| 1er semestre.

Grassart, Clotilde (2023). Les supermarchés coopératifs et participatifs, un modèle socio-productif émergeant?”, *Revue de la Régulation. Capitalisme, institutions, pouvoirs*, n° 34| 1er semestre.

Lamarche, Thomas et Catherine Bodet (2020). Les coopératives comme espaces méso critiques.
Lamarche, Thomas, Pascal Grouiez, Martino Nieddu, Jean-Pierre Chanteau, Agnès Labrousse, Sandrine Michel etet Julien Vercueil (2021). Saisir les processus méso-Une approche régulationniste, *Economie Appliquée*, vol. 1, n° 1, pp. 13-49.

Lamarche, Thomas et Nadine Richez-Battesti (2023). Produire est politique: les coopératives, levier de transformation. Introduction, *Revue de la Régulation. Capitalisme, institutions, pouvoirs*, n° 34| 1er semestre.

Lapinte, Aude, Catherine Pollak et Rosalinda Solotareff (2024), “La complémentaire santé : acteurs, bénéficiaires, garanties”, *Panoramas de la DREES*.

Laurent, Catherine et Christian du Tertre (2008). *Secteurs et territoires dans les régulations émergentes*, Paris, L'Harmattan, 238 pages.

Montaut, Alexis (2018). La généralisation de la complémentaire santé d'entreprise a peu fait évoluer le marché en 2016, *DREES, Etudes et Résultats*, n° 1064.

Ratinaud, Pierre, Nikos Smyrnaios, Julien Figeac, Guillaume Cabanac, Ophélie Fraisier, Gilles Hubert, Yoann Pitarch, Tristan Salord et Thibaut Thonet (2019). Structuration des discours au sein de Twitter durant l'élection présidentielle française de 2017, *Réseaux*, vol. 2, n° 214-215, pp. 171-208.

Vasseur, Cécile (2023). *Les mutuelles dans le financement et l'organisation de la santé, Une analyse par l'économie des conventions*, Thèse de sciences économiques, Lille, Université de Lille.

## NOTES

1. La directive 2009/138/CE, entrée en vigueur au 1er janvier 2016, est le cadre de gestion des fonds propres des compagnies d'assurance face aux risques inhérents à leur activité. Elle repose sur trois piliers : des normes quantitatives de provisions techniques et de fond propres, des normes qualitatives de gestion du risque et des normes de communication financière (rapports).

2. Vocable règlementaire, utilisé par l'ACPR pour classer les types de risques existant en assurance.

3. Il s'agit d'une représentation de l'exercice libéral. La gouvernance hospitalière (publique et privée) est étatisée.

4. Celui-ci vise à établir les conventions qui servent l'organisation de l'exercice libéral, notamment les modes de rémunérations des professionnels de santé (dont le prix des actes).

5. Formellement, l'Unocam comprend également le régime Alsace-Moselle et une autre fédération mutualiste, sans voix délibératives au conseil.

6. Les courtiers, parfois considérés comme une quatrième famille, ne sont pas considérés car s'ils produisent un service, ils sont des intermédiaires et ne portent par le risque.

7. Nous utilisons par la suite le terme de société anonyme d'assurance pour les désigner. Bien qu'il soit possible que le statut de SA soit utilisé par des coopératives, ce n'est pas le cas dans le domaine assurantiel.

8. Des « associations sommitales » regroupent et coordonnent IP et institutions de retraites complémentaires, partageant avec les IP leur mode de gouvernance paritaire et leurs identités (AG2R-La mondiale, Malakoff-Humanis, Pro BTP...). Le fonctionnement de ces associations est régi par l'accord national interprofessionnel du 18 février 2025.

9. Donnée transmise par France Assureurs.

10. L'obligation de proposer une couverture d'entreprise visée par l'ANI de 2013 et transposée dans la loi de sécurisation de l'emploi de 2013, est entrée en vigueur au 1er janvier 2016. En raison
notamment de l'anticipation de cette mise en œuvre et du taux de salariés préalablement couverts, le marché n'a évolué que progressivement (Montaut, 2018).

11. Pour aller plus loin sur la réforme de la protection sociale complémentaire dans la Fonction publique et ses enjeux, voir notamment Comer et Del Sol (2022) et Beaucreux (2023).

12. Avant 2013 et la remise en cause de ce mécanisme par le conseil constitutionnel, les branches professionnelles étaient en mesure d'imposer à leur membres un organisme complémentaire selon le principe des clauses de désignation, offrant un avantage concurrentiel aux IP.

13. Edito du président de l'AGEA dans l'observatoire Economique 2023 de la profession

14. Les mutuelles, comme les sociétés d'assurance et les IP, sont également dotées de fonction Lobbying dans leur organisation. Cette fonction peut s'appuyer sur l'animation militante mais n'est pas différenciante en soi.

15. Ce principe s'inscrit dans le pilier « gouvernance » de Solvabilité 2

16. La gouvernance associée à l'animation militante (et son ancrage territorial) fait écho au canal de différenciation méso de la gouvernance, proposé par Ballon et Celle (2023). Nous l'intégrons dans l'analyse du travail et de son organisation, d'une part car l'action militante est une forme de travail (même si ce travail est bénévole) et d'autre part car nous cherchons principalement à discuter de l'existence de différenciation entre mutuelles et autres acteurs de l'AMC sur des éléments potentiellement convergents mais différents des seules règles de gouvernance.

17. SMART, Sommet pour Mobiliser Aujourd'hui sur les Risques et Transitions, est un forum organisé par France Assureurs pour la première fois en 2024

18. https://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20250331/soci.html, consulté le 15 avril 2025.

19. Le choix des mots plutôt que des phrases permet d'éliminer les biais d'élocutions et de retranscription (ex : phrases courtes vs. phrases longues).

20. La fidélisation n'est pas un terme exclusif au domaine marchand, pouvant intéresser ici une fidélité de nature par exemple professionnelle (Beaucreux 2023).

21. Site Axa prévention, consulté le 28 mars 2025, https://www.axaprevention.fr/fr

22. Voir Bodet, Lamarche Richez-Battesti (2025)

23. La DREES (2024) dénombre 52 groupes en 2023, qui collectent 86% des cotisations santé (les 5 plus grands groupes collectent à eux seuls 47% des cotisations)

24. Par exemple, AG2R-La mondiale regroupe sociétés anonymes d'assurance et IP ; le groupe Aéma regroupe sociétés anonymes d'assurance, mutuelles et SAM.

## RÉSUMÉS

Les transformations du marché de l'assurance maladie complémentaire interrogent la persistance de spécificités des mutuelles. Au moyen d'une approche régulationniste méso, l'article met en évidence que certaines spécificités mutualistes persistent dans la politique produit davantage portée par le contrat individuel, dans l'organisation du travail, reflet de compromis de gouvernance particulièrement incarné par le mode de distribution, mais aussi dans l'expression de leur futurité, dépassant la fonction d'assurance pour y adjoindre des enjeux de société. Ces spécificités fortement mises en évidence dans les discours portés tendent toutefois à se confondre au regard des pratiques. Ce ne sont plus tant les actions qui différencient les acteurs, mais le récit dans lequel ils inscrivent ces actions.
Changes in the supplementary health insurance market question the persistence of mutual insurance societies' specificities. Through the meso-level régulation school approach, the paper shows that certain specificities of mutual insurance societies persist in product policy, labor division but also in the expression of their futurity. These specificities, which are strongly emphasized in the organizations' discourse, merge in practice. It is no longer so much the actions that differentiate the actors, but the narrative in which they embed these actions.

## INDEX

**Mots-clés** : mutuelles, assurance maladie complémentaire, espace méso, régulation sectorielle, régulation méso

**Keywords** : mutual insurance societies, supplementary health insurance, sector-based régulation, meso-based régulation, French régulation School

## AUTEURS

FLORIAN BEAUCREUX

IDREF : https://idref.fr/26981373X

VIAF : http://viaf.org/viaf/118168652105707692889

Doctorant en sciences économiques, Université de Reims Champagne-Ardenne, Crieg-Regards, 57 bis rue Pierre Taittinger - 51100 Reims, florian.beaucreux@gmail.com

FLORENCE GALLOIS

IDREF : https://idref.fr/169976041

ORCID : https://orcid.org/0000-0001-9873-7139

VIAF : http://viaf.org/viaf/304393200

ISNI : https://isni.org/isni/0000000410150053

Professeur des universités en sciences économiques, Université de Reims Champagne-Ardenne, Crieg-Regards, 57 bis rue Pierre Taittinger - 51100 Reims, florence.gallois@gmail.com