# Les conséquences néonatales et maternelles des extractions instrumentales après 36 semaines d'aménorrhée

Mathilde Pietrasz

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Mathilde Pietrasz. Les conséquences néonatales et maternelles des extractions instrumentales après 36 semaines d'aménorrhée. Gynécologie et obstétrique. 2019. dumas-04955215

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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

ECOLE DE SAGES-FEMMES D'AMIENS

ANNEE 2019

Mathilde PIETRASZ

Les conséquences néonatales et maternelles des extractions instrumentales après 36 semaines d'aménorrhée

MEMOIRE POUR LE DIPLÔME D'ETAT DE SAGE-FEMME
<figure><img src="image_2.png" /></figure>
REMERCIEMENTS

Au Dr Lucie Razafimanantsoa, pédiatre en maternité au CHU d'Amiens, pour avoir accepté de diriger ce mémoire et pour tout le temps qu'elle y a accordé,

A Mmes Pascale Daune et Joséphine Dauchet, sages-femmes enseignantes à l'école de sages-femmes d'Amiens, pour leur expertise, leur soutien et leur disponibilité dans la réalisation de ce mémoire,

Au Dr Guy Kongolo, pédiatre en réanimation au CHU d'Amiens, pour son aide précieuse au traitement des statistiques,

A l'école de sages-femmes d'Amiens, à la directrice Mme Poulain et à toutes les enseignantes qui ont été d'un grand soutien et d'une grande compréhension tout au long de ce beau et difficile cursus de sage-femme.

A mes merveilleux parents.
# SOMMAIRE

<table><tr><td>Introduction</td><td>1</td></tr></table>

## PARTIE 1 : ASPHYXIE FŒTALE, EXTRACTIONS INSTRUMENTALES ET COMPLICATIONS

<table><tr><td>1. ASPHYXIE FŒTALE ET EXTRACTIONS INSTRUMENTALES</td><td>1</td></tr></table>

<table><tr><td>1.1 Asphyxie fœtale</td><td>1</td></tr></table>

<table><tr><td>1.1.1 Définition</td><td>1</td></tr></table>

<table><tr><td>1.1.2 Conséquences</td><td>2</td></tr></table>

<table><tr><td>1.1.3 Marqueurs</td><td>2</td></tr></table>

<table><tr><td>1.1.3.1 Marqueurs biologiques : gazométrie</td><td>2</td></tr></table>

<table><tr><td>1.1.3.2 Marqueurs cliniques : liquide amniotique méconial et score d'Apgar bas</td><td>2</td></tr></table>

<table><tr><td>1.1.3.3 Corrélation entre marqueurs d'asphyxie et asphyxie perpartum</td><td>3</td></tr></table>

<table><tr><td>1.1.4 Surveillance du RCF pendant le travail</td><td>3</td></tr></table>

<table><tr><td>1.1.5 Rythmes d'expulsion</td><td>4</td></tr></table>

<table><tr><td>1.2 Extractions instrumentales</td><td>4</td></tr></table>

<table><tr><td>1.2.1 Epidémiologie</td><td>4</td></tr></table>

<table><tr><td>1.2.2 Indications et pré-requis aux extractions instrumentales</td><td>4</td></tr></table>

<table><tr><td>1.2.3 La ventouse</td><td>5</td></tr></table>

<table><tr><td>1.2.4 Les forceps</td><td>5</td></tr></table>

<table><tr><td>1.2.5 Les spatules</td><td>6</td></tr></table>

<table><tr><td>2. COMPLICATIONS IMMEDIATES DES EXTRACTIONS INSTRUMENTALES</td><td>6</td></tr></table>

<table><tr><td>2.1 Complications maternelles immédiates</td><td>6</td></tr></table>

<table><tr><td>2.1.1 Déchirures périnéales</td><td>6</td></tr></table>

<table><tr><td>2.1.2 Episiotomie</td><td>7</td></tr></table>

<table><tr><td>2.1.3 Lésions du col de l'utérus</td><td>8</td></tr></table>

<table><tr><td>2.1.4 Rétention urinaire aiguë du post-partum</td><td>8</td></tr></table>

<table><tr><td>2.1.5 Délivrance artificielle, révision utérine, hémorragie du post-partum</td><td>9</td></tr></table>
<table>
  <tbody>
    <tr>
      <td>2.1.6</td>
      <td>Lésions des organes de voisinage</td>
      <td>9</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.2</td>
      <td>Complications néonatales immédiates</td>
      <td>9</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.2.1</td>
      <td>Complications traumatiques</td>
      <td>10</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.2.1.1</td>
      <td>Hémorragies crâniennes</td>
      <td>10</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.2.1.2</td>
      <td>Autres complications traumatiques</td>
      <td>11</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.2.2</td>
      <td>Autres complications immédiates</td>
      <td>12</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.2.3</td>
      <td>Extractions instrumentales difficiles</td>
      <td>12</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.2.4</td>
      <td>Comparaison entre les instruments</td>
      <td>13</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.</td>
      <td>SEQUELLES A DISTANCE DES EXTRACTIONS INSTRUMENTALES</td>
      <td>13</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.1</td>
      <td>Séquelles maternelles</td>
      <td>13</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.1.1</td>
      <td>Incontinence urinaire</td>
      <td>13</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.1.2</td>
      <td>Incontinence anal</td>
      <td>13</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.1.3</td>
      <td>Douleurs périnéales et dyspareunies</td>
      <td>14</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2</td>
      <td>Séquelles néonatales</td>
      <td>14</td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="2">PARTIE 2 : ETUDE DE DOSSIERS</td>
      <td>15</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.</td>
      <td>MATERIEL ET METHODES</td>
      <td>15</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.1</td>
      <td>Présentation de l'étude</td>
      <td>15</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.1.1</td>
      <td>Contexte</td>
      <td>15</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.1.2</td>
      <td>Objectif</td>
      <td>15</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.2</td>
      <td>Matériel et méthodes</td>
      <td>15</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.2.2</td>
      <td>Type d'étude</td>
      <td>15</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.2.3</td>
      <td>Population ciblée</td>
      <td>16</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.2.4</td>
      <td>Critères recueillis</td>
      <td>17</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.2.5</td>
      <td>Traitement des données</td>
      <td>19</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.</td>
      <td>RESULTATS DE L'ETUDE</td>
      <td>20</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.1</td>
      <td>Statistiques maternelles</td>
      <td>20</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.1.1</td>
      <td>Age maternel</td>
      <td>20</td>
    </tr>
  </tbody>
</table>
<table>
  <tbody>
    <tr>
      <td>5.1.4</td>
      <td>Indication médicale</td>
      <td>22</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.1.6</td>
      <td>Périnée</td>
      <td>24</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.1.7</td>
      <td>Analgésie</td>
      <td>25</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.1.8</td>
      <td>Post-partum</td>
      <td>25</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.1.9</td>
      <td>Comparaison entre les instruments</td>
      <td>26</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.2</td>
      <td>Statistiques néonatales</td>
      <td>27</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.2.1</td>
      <td>Score d'Apgar</td>
      <td>27</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.2.2</td>
      <td>Poids</td>
      <td>28</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.2.3</td>
      <td>Age gestationnel</td>
      <td>28</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.2.4</td>
      <td>pH et lactates</td>
      <td>29</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.2.5</td>
      <td>Appel du pédiatre</td>
      <td>29</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.2.6</td>
      <td>Thérapeutique</td>
      <td>29</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.2.7</td>
      <td>Actes pratiqués</td>
      <td>30</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.2.8</td>
      <td>Transferts</td>
      <td>30</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.2.9</td>
      <td>Complications traumatiques</td>
      <td>31</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.2.10</td>
      <td>Ictères</td>
      <td>32</td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="2">PARTIE 3 : ANALYSE ET DISCUSSION</td>
      <td>33</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>6.</td>
      <td>DISCUSSION</td>
      <td>33</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>6.1</td>
      <td>Généralités</td>
      <td>33</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>6.2</td>
      <td>Caractéristiques maternelles</td>
      <td>34</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>6.3</td>
      <td>Caractéristiques néonatales</td>
      <td>36</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>6.3.1</td>
      <td>Score d'Apgar, poids, âge gestationnel et gaz du sang</td>
      <td>36</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>6.3.2</td>
      <td>Prise en charge pédiatrique</td>
      <td>37</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>6.3.3</td>
      <td>Complications traumatiques</td>
      <td>37</td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="2">CONCLUSION</td>
      <td>38</td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="2">REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES</td>
      <td>39</td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="2">ANNEXES</td>
      <td>41</td>
    </tr>
  </tbody>
</table>
# Introduction

Les extractions instrumentales sont un moyen d'écourter la phase d'expulsion du fœtus au décours de l'accouchement. Celle-ci appartient à la 2e phase du travail, c'est à dire le laps de temps entre l'observation de la dilation complète du col utérin et la naissance du fœtus. La 2e phase commence par la descente du mobile fœtal dans le bassin et s'achève par la phase d'expulsion. (1) L'indication d'une extraction instrumentale se pose en cas d'hypoxie fœtale suspectée ou confirmée, et/ou en cas d'efforts expulsifs maternels prolongés. En cas d'hypoxie fœtale le pronostic vital et/ou intellectuel est engagé, c'est pour cela qu'il faut tout mettre en œuvre pour une naissance imminente. Cependant ces instruments sont liés à une naissance plus brutale et peuvent entraîner des complications à court et long terme pour la mère et l'enfant, c'est pourquoi la décision de la voie d'accouchement doit être prise rapidement en considération du dossier et de la situation. (2)

## PARTIE 1 : ASPHYXIE FŒTALE, EXTRACTIONS INSTRUMENTALES ET COMPLICATIONS

### 1. ASPHYXIE FŒTALE ET EXTRACTIONS INSTRUMENTALES

#### 1.1 Asphyxie fœtale

##### 1.1.1 Définition

L'asphyxie fœtale correspond à une altération sévère des échanges gazeux utéro-placentaires conduisant à une acidose métabolique et à une hyperlactacidémie témoignant d'une altération du métabolisme cellulaire. (3) Sa fréquence est estimée à 0,5% des naissances vivantes à terme. L'acidose est modérée quand le pH artériel au cordon à la naissance est inférieur à 7,15, sévère avec un pH inférieur à 7, associée un déficit de base supérieur à 12 mmol/L. (4) La meilleure valeur seuil pour prédire ce DB est à 8 mmol/L. (5)
## 1.1.2 Conséquences

Elle est corrélée, à court terme, à des encéphalopathies anoxo-ischémiques néonatales et des défaillances multi-viscérales pouvant engager le pronostic vital. Une conséquence redoutable est l'infirmité motrice d'origine cérébrale (IMOC) ou paralysie cérébrale pouvant conduire des séquelles neurologiques pour l'enfant. (3,4)

## 1.1.3 Marqueurs

### 1.1.3.1 Marqueurs biologiques : gazométrie

La gazométrie (pH et lactates) mesurée au cordon après la naissance ou alors par moyen d'un geste invasif, le pH au scalp, pendant le travail en cas d'anomalies du RCF, a une faible valeur pronostique individuelle. En effet, les paramètres biologiques peuvent être anormaux sans pour autant être signe d'une asphyxie, tout comme l'enfant peut développer une anomalie cérébrale alors même que ses marqueurs biologiques étaient normaux. Il est tout de même recommandé de l'effectuer en routine juste après l'accouchement, en artériel au moins et en veineux si possible, afin d'avoir des éléments pour corréler ou non des pathologies néonatales à une asphyxie fœtale, ce qui a des implications médico-légales. Si la réalisation systématique n'est pas possible, il faut les faire en cas d'anomalies du RCF (accord professionnel). (3)

### 1.1.3.2 Marqueurs cliniques : liquide amniotique méconial et score d'Apgar bas

Le score d'Apgar (annexe II), proposé en 1952 par Virginia Apgar, se calcule par l'addition de critères cliniques respiratoires, circulatoires, et neurologiques du nouveau-né, notés de 0 à 2. (6) Il est évalué à 1, 5 et 10 minutes, parfois on rajoute un chiffre à 3 minutes.

Les marqueurs cliniques (liquide amniotique méconial, score d'Apgar bas) ont eux aussi une faible valeur pronostique. (3)
### 1.1.3.3 Corrélation entre marqueurs d'asphyxie et asphyxie perpartum

Les éléments permettant de corréler une pathologie néonatale à une asphyxie perpartum sont présentés dans ce tableau (3) :

<table><thead><tr><th colspan="2">Critères essentiels (devant être tous présents)</th></tr></thead><tbody><tr><td>1.</td><td>Mise en évidence d'une acidose métabolique fœtale perpartum, au cordon sur l'artère ombilicale ou précocement chez le nouveau-né (moins d'une heure de vie) : pH &lt; 7,00 et déficit de base ≥ 12 mmol/l</td></tr><tr><td>2.</td><td>Encéphalopathie précoce modérée à sévère chez un enfant ≥ 34 semaines d'âge gestationnel</td></tr><tr><td>3.</td><td>Paralysie cérébrale de type quadriplégie spastique ou de type dyskinétique</td></tr><tr><td>4.</td><td>Exclusion des autres causes : traumatisme, troubles de coagulation, pathologie infectieuse, problème génétique</td></tr><tr><td colspan="2">Critères suggérant ensemble une origine perpartum mais non spécifiques en eux-mêmes (si certains des critères suivants sont absents ou contradictoires, l'origine perpartum du processus demeure incertaine)</td></tr><tr><td>5.</td><td>Événement hypoxique sentinelle survenant avant ou pendant le travail</td></tr><tr><td>6.</td><td>Altération brutale et prolongée du rythme cardiaque fœtal faisant suite à l'événement sentinelle, le tracé précédant l'événement étant normal ; les anomalies du rythme cardiaque fœtal évocatrices étant une bradycardie ou une disparition de la variabilité ou des décélérations tardives ou variables prolongées</td></tr><tr><td>7.</td><td>Score d'Apgar entre 0 et 3 au-delà de 5 min</td></tr><tr><td>8.</td><td>Altérations multiorganiques précoces (début avant 72 heures de vie)</td></tr><tr><td>9.</td><td>Imagerie néonatale précoce montrant des anomalies non focales</td></tr></tbody></table>

Tableau I : Eléments permettant de corréler une pathologie néonatale à un une acidose perpartum listés par l'International Cerebral Palsy Task Force en 1999, révisés par l'American College of Obstetricians and Gynecologists et l'American Academy of Pediatrics en 2003. Tableau fourni par les RPC sur les modalités de surveillance fœtale pendant le travail de 2007 par le CNGOF.

### 1.1.4 Surveillance du RCF pendant le travail

Compte tenu du fort facteur prédictif d'anoxie que constituent les anomalies du RCF, sa surveillance tout au long de la phase active du travail (dilatation supérieure à 5 cm) est non seulement recommandée mais constitue un élément médico-légal majeur du partogramme. Elle peut être continue ou discontinue en fonction de l'organisation du service et du contexte obstétrical. (3) Il est recommandé de l'analyser selon les critères de la FIGO de 2015 qui le classe en fonction des risques d'acidose (annexe III). (7)

La surveillance se fait classiquement par cardiotocographie, qui enregistre l'intensité des contractions utérines et le cœur fœtal. On peut y ajouter en cas de besoin des moyens de 2e ligne tels que l'analyse de l'ECG fœtal (STAN).
### 1.1.5 Rythmes d'expulsion

Il existe une classification du rythme cardiaque fœtal pendant la phase d'expulsion, donnant une indication à l'accoucheur sur le délai dans lequel doit avoir lieu la naissance pour se prémunir d'une asphyxie perpartum (annexe IV). Depuis, plusieurs études ont mis en valeur la difficulté d'interprétation du rythme cardiaque fœtal pendant la phase d'expulsion, et sa valeur prédictive discutable. (8)

## 1.2 Extractions instrumentales

### 1.2.1 Epidémiologie

En Amérique du Nord en 2014, de 9 à 10 % de toutes les naissances se déroulent par extraction instrumentale. La ventouse est utilisée dans 7% des naissances contre 3% pour les forceps. (9)

En France, l'enquête nationale périnatale de 2016 indique que les extractions instrumentales représentent 12,2% de toutes les naissances (IC 11,7-12,8). Il demeure inchangé depuis 2010. Les naissances par ventouse représentent 49,8% des naissances par voie basse instrumentale, les forceps 27,6% et les spatules 22,6%. (10)

### 1.2.2 Indications et pré-requis aux extractions instrumentales

Les indications principales aux extractions instrumentales sont les anomalies du RCF (grade C). Au bout de 30 minutes d'efforts expulsifs à RCF normal, il est recommandé de procéder à une extraction instrumentale, si les efforts ont été jugés suffisants sans progression du mobile fœtal. De même, l'extraction instrumentale est recommandée chez les patientes ayant des contre-indications aux manœuvres de Valsava. (11)

La contre-indication majeure à l'extraction instrumentale est l'absence d'engagement de la présentation (et non de la bosse séro-sanguine). Dans ce cas, si la naissance doit être imminente, la voie d'accouchement de choix est la césarienne. On note également que
certaines pathologies fœtales telles que les anomalies osseuses (ostéogenèse imparfaite...) et
troubles de la coagulation (maladie de Willebrand...) font partie des contre-indications. (12)

Un certain nombre de conditions doivent être réunies pour minimiser les risques de complication pour l'extraction instrumentale : une dilatation complète, présentation céphalique, orientation de la tête connue, membranes rompues, vessie vide, tête engagée et absence de disproportion foeto-pelvienne. Une analgésie maternelle efficace et une asepsie rigoureuse sont également requises.(11,12)

1.2.3 La ventouse

La ventouse est un instrument de flexion et de traction. Elle n'est pas destinée à la rotation même si celle-ci peut survenir à l'occasion de la descente du sommet. Recouverte par une cupule de succion, elle s'applique sur le cuir chevelu fœtal. Ses avantages résident dans le fait qu'elle n'occupe pas de place dans la filière génitale maternelle, minimisant les lésions, et qu'elle ne fixe pas la tête fœtale ce qui lui permet de suivre le chemin de moindre résistance dans la filière génitale.(9,11)

Il en existe différents types : souples ou rigides, réutilisables ou à usage unique. Il n'y a pas d'élément permettant de prouver une moindre innocuité d'un type par rapport à un autre. (2)

Elle est contre-indiquée dans les cas suivants : prématurité (inférieure à 36 SA ou 34 SA selon les auteurs, tout en sachant que cette contre-indication n'est pas mentionnée dans les recommandations du CNGOF) ; troubles de la coagulation fœtaux connus (thrombopénie, hémophilie, prise de phénobarbital par la mère) ; scarifications du scalp (pH au scalp ou électrode de scalp pendant le travail) ; une présentation du front ou de la face. Une volumineuse bosse séro-sanguine est une contre-indication relative. (12)

1.2.4 Les forceps

Les forceps obstétricaux sont des instruments dédiés à l'extraction de la tête fœtale. Ils l'enserrent tout en déplaçant les parties molles maternelles. Il en existe une grande variété, constitués de branches croisées ou alors convergentes.(9)
Il n'existe pas d'élément montrant qu'un type de forceps est plus délétère qu'un autre (NP2).
(2)

### 1.2.5 Les spatules

Elles peuvent être considérées comme un instrument de propulsion et d'orientation. Elles sont composées de deux leviers indépendants, prenant appui par l'extrémité de leurs faces internes sur la région malaire de la tête fœtale, et écartant de leurs faces externes la filière génitale maternelle. (13)

## 2. COMPLICATIONS IMMEDIATES DES EXTRACTIONS INSTRUMENTALES

### 2.1 Complications maternelles immédiates

#### 2.1.1 Déchirures périnéales

Les déchirures périnéales sont classées, selon la classification anglo-saxonne qui est retenue actuellement, en 4 types :

<table><caption>Tableau II : Classification des différents types de lésions périnéales. (14)</caption><thead><tr><th colspan="2">Classification française</th><th>Classification RCOG - OMS</th><th>Lésions anatomiques</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="2">Périnée intact</td><td></td><td>Sans</td></tr><tr><td colspan="2">Périnée superficiel</td><td>1<sup>er</sup> degré</td><td>Épithélium vaginal ou vulinaire</td></tr><tr><td colspan="2">Périnée simple</td><td>2<sup>e</sup> degré</td><td>Muscles du périnée (noyau central du périnée)</td></tr><tr><td rowspan="4">LOSA.</td><td rowspan="3">Périnée complet</td><td>3<sup>e</sup> degré-a</td><td>Moins de 50 % du sphincter anal externe</td></tr><tr><td>3<sup>e</sup> degré-b</td><td>Plus de 50 % du sphincter anal externe</td></tr><tr><td>3<sup>e</sup> degré-c</td><td>Sphincter anal interne (musculeuse rectale)</td></tr><tr><td>Périnée complet compliqué</td><td>4<sup>e</sup> degré</td><td>Muqueuse rectale</td></tr></tbody></table>

En France, d'après l'Enquête Nationale Périnatale, tous accouchements par voie basse confondus, le taux de lésions de type 1 et 2 était de 51,3% et le taux de LOSA (lésions obstétricales du sphincter anal, de type 3 et 4) était de 0,8% en 2016. Le taux de périnée intact
était de 47,9%. (10) Une lésion du sphincter anal isolée peut exister même à périnée intact.
(2)

Ces déchirures doivent bénéficier d'une suture adaptée, à l'appréciation de l'accoucheur, en accord avec les recommandations en vigueur. (14)

Les instruments peuvent être responsables de lésions traumatiques principalement, dues à la manipulation des parties molles et à la très rapide ampliation du périnée par la tête. (2)

Les extractions instrumentales augmentent significativement le risque de déchirures du 3e et 4e degré en comparaison avec un accouchement par voie basse spontanée (grade B). Ces lésions sont d'autant plus sévères que le mobile fœtal était haut situé dans le bassin, ceci associé à une rotation de plus de 45° (grade B), une variété postérieure (grade B) et/ou une macrosomie. (2,11)

On peut compter également parmi les facteurs de risque de déchirure grave du périnée la nulliparité (par défaut probable d'élasticité périnéale, RR=4%), une épisiotomie médiane (par extension directe de l'incision au sphincter anal, RR=3%), une anesthésie péridurale (RR=2%), le déclenchement du travail (RR=2%), un travail prolongé (RR=4%), la dystocie des épaules. (2,15)

Les taux de lésions du sphincter anal sont identiques, que l'on utilise la ventouse ou le forceps. L'usage séquentiel de deux instruments au cours d'une même extraction augmente le risque de déchirures graves. (2,15)

Aucune étude n'a montré que l'extraction instrumentale augmentait l'incidence des déchirures vulvaires et para-urétrales par rapport à la voie basse spontanée.

### 2.1.2 Episiotomie

L'épisiotomie est une intervention qui consiste à sectionner la muqueuse vaginale et les muscles superficiels du périnée afin d'agrandir l'orifice de la vulve et de faciliter l'expulsion du fœtus lors de l'accouchement. (14)

Elle a longtemps été utilisée pour prévenir les déchirures de degré 3 ou 4. Les données récentes de la science ont infirmé cette hypothèse : elle ne doit pas être systématique, même
en cas d'extraction instrumentale (d'autant plus en cas de ventouse), mais adaptée au cas par cas, car la pratique systématique ne réduit pas le nombre de déchirures de 3ᵉ et 4ᵉ degré. Il est cependant logique de trouver un taux d'épisiotomie augmenté dans les situations d'extractions instrumentales car elle reste une situation pathologique dans laquelle la naissance doit être rapide.

Le CNGOF recommande l'épisiotomie médiolatérale, car une épisiotomie médiane augmente le taux de déchirures périnéales graves du 3ᵉ et 4ᵉ degré (grade B). (13)

### 2.1.3 Lésions du col de l'utérus

Elles peuvent apparaître en cas d'accouchement par voie basse spontanée mais aussi être induites par l'extraction instrumentale ; dans les deux cas leur survenue est limitée par la vérification de la dilatation complète du col avant le début des efforts expulsifs. (12)

Leur réparation doit être effectuée avec une bonne exposition du col et réparée si elle mesure plus de 3 cm et/ou si elle est hémorragique. Le diagnostic n'est possible qu'après exposition avec des valves et une aide. La déchirure du col est souvent recherchée en cas de saignement inexpliqué, après délivrance et révision utérine. Cependant les petites déchirures du col sont fréquentes, d'autant plus chez la primipare, et passent inaperçues. (15)

Les lésions cervicales donnent rarement lieu à des hémorragies du post-partum, et nécessitent rarement un geste chirurgical. Elles surviennent dans 0 à 3% des accouchements, et selon les études elles peuvent être augmentées par les forceps (OR=2,2 ; IC 95% 1,2-3,8) mais pas par les ventouses ; d'autres études ont montré que l'extraction instrumentale n'est pas un facteur de risque de déchirure cervicale (NP4). (2)

### 2.1.4 Rétention urinaire aiguë du post-partum

La rétention urinaire aiguë du post-partum est définie par l'absence de miction spontanée 6 heures après l'accouchement ou alors un résidu post-mictionnel supérieur à 200 mL après un accouchement par voie basse. Son incidence varie entre 0,5 et 14% selon les critères de définition choisis. C'est une complication classique des accouchements par voie basse, induite
par la pression prolongée de la tête fœtale sur les tissus qui peut provoquer un œdème, ainsi que des lésions nerveuses et musculaires.

Sa prise en charge repose sur le sondage vésical évacuateur, la déambulation et l'expectative : le plus souvent la patiente reprend une miction complète et spontanée dans les premiers jours du post-partum.

En analyse multivariée, les facteurs de risque retrouvés sont la primiparité, l'analgésie péridurale et l'extraction instrumentale par forceps ou ventouse (OR 3,4 ; IC 95% 1,2-7,2). (2) Selon plusieurs études, les extractions instrumentales favoriseraient la rétention urinaire en raison des traumatismes directs infligés aux tissus mous du plancher pelvien, et des lésions nerveuses. D'autres auteurs pensent que ce sont des facteurs de confusion, car les extractions sont plus souvent pratiquées sur les primipares, population plus sujette à la rétention urinaire. (17)

### 2.1.5 Délivrance artificielle, révision utérine, hémorragie du post-partum

Le risque d'hémorragie de la délivrance, et des gestes utérins qui en découlent, semble être augmenté par les extractions instrumentales par rapport à la voie basse spontanée. Il est surtout dû aux déchirures des parties molles et des facteurs de risque associés (atonie utérine due à un travail dystocique, 2ᵉ phase du travail longue, macrosomie) (2)

### 2.1.6 Lésions des organes de voisinage

Les lésions de l'appareil urinaire (déchirure de la vessie ou de l'urètre) sont prévenues par une vidange vésicale systématique avant chaque extraction instrumentale, et par la réduction de la pratique des grandes rotations. Ces lésions ont pratiquement disparu actuellement.(2,12)

## 2.2 Complications néonatales immédiates

Tout d'abord, la littérature nous rappelle souvent que l'association de complications aux extractions n'est pas aisée car elles peuvent aussi arriver de manière spontanée.(18,19) On peut cependant isoler deux types de complications : tout d'abord, celles directement
imputables à l'utilisation de l'instrument, lésions traumatiques bénignes essentiellement, qui sont même exceptionnellement observables dans des accouchements eutociques. (20,21) L'autre type concerne celles affectant l'état général, plus graves, qui sont surtout associées au contexte dans lesquelles elles ont été effectuées : anomalies du rythme cardiaque fœtal, efforts expulsifs prolongés. (18)

## 2.2.1 Complications traumatiques

### 2.2.1.1 Hémorragies crâniennes

Les principales complications traumatiques sont des hémorragies intra et extra-crâniennes, le plus souvent résolubles, qui ne s'associent pas à un pronostic neurologique négatif. Cependant la littérature manque d'études sur le devenir neurologique à long terme. (18) Ces hémorragies sont à surveiller et peuvent mener à une anémie et/ou un ictère. (22)

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1 : Schéma explicatif des hémorragies crâniennes chez le nouveau-né. (18)</figcaption></figure>

Premièrement on peut avoir des hémorragies extra-crâniennes qui représentent 6 à 10% des cas dans les extractions instrumentales. (18)

La plus fréquente et la plus bénigne des hémorragies crâniennes est la bosse séro-sanguine. Elle se forme au cours du travail par appui de la présentation sur le col utérin et contre les os du bassin, et/ou à l'occasion de l'application d'une ventouse. C'est un épanchement de sérum et de sang en sous-cutané, mal délimité, chevauchant les sutures. D'apparition postnatale
rapide, la bosse se résorbe spontanément en quelques jours. (22) Il est possible de donner du paracétamol à l'enfant s'il semble douloureux (protocole de service).

Un céphalhématome peut également survenir. Sous-périosté, on le différencie de la bosse séro-sanguine grâce au fait qu'il est limité par les sutures. Il peut mettre 2 ou 3 jours à se déclarer, et se résorbe lentement, en plusieurs semaines. Il peut également se calcifier et rester visible pendant plusieurs mois.

Une complication rare (4,6 pour 1000 naissances par ventouse) mais redoutable est l'hématome extensif du cuir chevelu, ou hématome sous-aponévrotique diffus. Collection sanguine diffuse entre le périoste et l'aponévrose qui déborde le scalp, elle s'installe entre quelques heures et quelques jours après la naissance et s'étend rapidement, jusqu'à pouvoir engager le pronostic vital (25% des cas).(22)

Deuxièmement, on peut se trouver face à une hémorragie intra-crânienne, dont le risque est augmenté par les ventouses. Ce sont des hémorragies extra-durales, sous-arachnoïdiennes... Cliniquement, l'enfant présente des signes neurologiques : hyperexcitabilité, somnolence, convulsions, troubles du tonus... des signes d'hypertension intracrânienne, des apnées, des signes biologiques d'anémie et parfois des acidoses métaboliques. L'imagerie (scanner, IRM) est nécessaire afin de mesurer l'extension de l'hémorragie. Le traitement neurochirurgical est rare, le traitement antalgique est nécessaire. L'événement est souvent résolutif en quelques mois. (22)

### 2.2.1.2 Autres complications traumatiques

Une des conséquences décrite pour le forceps et les spatules est la fracture du crâne fœtal, qui se définit par la perte de continuité osseuse avec une lésion focale mobile, ou l'embarrure, un enfoncement du crâne en « balle de ping-pong ». Cette lésion peut aussi venir d'une forte pression contre un os du bassin maternel. Une surveillance par imagerie est importante afin de vérifier l'absence d'hémorragie crânienne. (23)

On décrit aussi des paralysies faciales. Quand la paralysie survient à la suite d'un traumatisme obstétrical et non d'une malformation, elle fait suite à la compression par les cuillers du
forceps ou le promontoire de la VIIe paire de nerfs crâniens, à la sortie du trou stylo-mastoïdien. Elle récupère le plus souvent entre 6 semaines et un mois. (23)

Suite à tous types d'instruments, on trouve des traumatismes du cuir chevelu fœtal, qui nécessitent une surveillance, désinfection et l'application d'une crème antibiotique en cas d'infection. (9)

Il a également été reporté des abrasions, nécroses et ulcérations du cuir chevelu suite à une application trop prolongée de la ventouse, c'est pour cela qu'il est recommandé d'abandonner l'extraction par ventouse si elle dure plus de 20 minutes. (11)

Parmi les complications spécifiques aux forceps se trouvent aussi les marques d'instruments sur la face, pouvant être responsables d'hématomes et ecchymoses, et les traumatismes oculaires externes mineurs. (9)

### 2.2.2 Autres complications immédiates

La mortalité néonatale ne semble pas différente pour un accouchement assisté comparé à un accouchement par voie basse, 3 vs 2/10 000

Les hématomes crâniens peuvent se compliquer d'anémie et/ou majorer l'ictère physiologique des premiers jours de vie. Il convient de traiter l'anémie par une supplémentation en fer voire une transfusion de culots globulaires si le taux d'hémoglobine inférieur à 7 g/dL chez un nouveau-né à terme sans signe clinique associé à un taux de réticulocytes <100 g/L. (24) L'ictère sera traité par photothérapie.

Il est également reporté une plus grande incidence d'hémorragies conjonctivales et rétiniennes après une ventouse comparé aux autres instruments. (18) Les hémorragies conjonctivales sont cependant généralement sans conséquence, mais les hémorragies rétiniennes (le plus souvent diagnostiquées par fond d'œil suite à une hémorragie intra-crânienne), bien que rares, sont à surveiller (avis d'expert).

### 2.2.3 Extractions instrumentales difficiles

L'utilisation successive de plusieurs instruments doit être modérée, on peut être amené à préférer la césarienne, car plus l'extraction est longue plus le risque de complications
materno-fœtales et en particulier les hémorragies intra-crâniennes est majoré. Ces extractions
difficiles témoignent le plus souvent d'une vraie disproportion materno-fœtale. (12)

2.2.4 Comparaison entre les instruments

Parmi les complications spécifiques aux forceps se trouvent les marques faciales à type d'hématomes ou d'ecchymoses, les traumatismes oculaires externes mineurs, les fractures du crâne fœtal, les embarrures, les paralysies du nerf facial.

On note dans les accouchements par ventouse une plus grande incidence des bosses séro-sanguines et des céphalhématomes que dans les accouchements par forceps ou par voie basse.
(9,22)

3. SEQUELLES A DISTANCE DES EXTRACTIONS INSTRUMENTALES

**3.1 Séquelles maternelles**

3.1.1 Incontinence urinaire

Cette complication est discutée. G. Beucher affirme dans sa revue de littérature que l'extraction instrumentale ne majore pas le risque d'incontinence urinaire et de prolapsus. (2) Elle survient à la même fréquence, que la ventouse ou le forceps ait été utilisé.(12)

**3.1.2 Incontinence anal**

Le risque d'incontinence anal est augmenté par rapport à un accouchement par voie basse spontanée. (2) La ventouse donne moins d'incontinences anales que le forceps dans l'année qui suit l'accouchement. (12)
### 3.1.3 Douleurs périnéales et dyspareunies

Il est rapporté, dans les 2 à 6 mois, 3 fois plus de douleurs après une extraction instrumentale par rapport à la voie basse spontanée. Les extractions augmentent également les dyspareunies et troubles sexuels (NP3). (2)

## 3.2 Séquelles néonatales

Le sujet du devenir cognitif des enfants nés par extractions est peu documenté et a fait l'objet d'études anciennes. Cependant il semble que le devenir neurocognitif des trois groupes d'enfants nés par ventouse, forceps ou par voie basse spontanée est identique. (18)
# PARTIE 2 : ETUDE DE DOSSIERS

## 4. MATERIEL ET METHODES

### 4.1 Présentation de l'étude

#### 4.1.1 Contexte

Les extractions instrumentales désignent l'extraction du fœtus par les voies naturelles à l'aide d'instruments obstétricaux tels que la ventouse, le forceps ou les spatules. Elles permettent la naissance plus rapide d'un enfant afin de prévenir une anoxie pouvant mener à une ischémie cérébrale partielle ou totale, qui peut être lourde de conséquences sur le pronostic intellectuel et moteur à long terme. Ces instruments peuvent être responsables de complications, tant chez la mère avec les lésions obstétricales du sphincter anal (LOSA) que chez le nouveau-né avec des hémorragies crâniennes pouvant aller jusqu'à engager le pronostic vital.

Notre problématique de départ se pose ainsi : dans quelle mesure les extractions instrumentales augmentent-elles le risque de complications chez la mère et l'enfant par rapport à la voie basse spontanée ?

#### 4.1.2 Objectif

Identifier la nature et la fréquence des complications maternelles et néonatales des extractions instrumentales, et les comparer avec la voie basse spontanée.

## 4.2 Matériel et méthodes

### 4.2.2 Type d'étude

Il s'agit d'une étude rétrospective, cas-contrôle, monocentrique, non-interventionnelle par étude de dossiers fournis par le DIM (Département d'Information Médicale) du CHU d'Amiens. Elle est en cours d'examen par la DRCI (Direction de la Recherche Clinique et de l'Innovation) afin d'obtenir un numéro d'identification.
### 4.2.3 Population ciblée

Pour le groupe de cas, les critères d'inclusion sont toutes les extractions instrumentales sur des femmes dont c'est le 1er accouchement par voie basse (primipare ou 2e pare avec utérus cicatriciel) pratiquées entre le 1er décembre 2016 et le 1er mars 2017 au CHU d'Amiens, pour des enfants d'âge gestationnel supérieur ou égal à 36 semaines d'aménorrhée. Les critères d'exclusion sont les morts fœtales in utero, les enfants d'âge gestationnel strictement inférieur à 36 semaines d'aménorrhée et les multipares (sauf les 2e pares qui ont bénéficié d'une césarienne lors du premier accouchement). Le groupe de cas contient 84 dossiers.

Pour le groupe contrôle, les critères d'inclusion sont des naissances par voie basse spontanée, de mères primipares, sur la même période, âge gestationnel supérieur ou égal à 36 semaines d'aménorrhée également. Les critères d'exclusion sont identiques aux cas. Le groupe contrôle comporte 79 dossiers.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2 : Diagramme de flux</figcaption></figure>
#### 4.2.4 Critères recueillis

##### Critères maternels

* Age maternel

* Parité

* Type d'extraction instrumentale

* Ventouse (silc cup)

* Forceps (Tarnier, Suzor, Pajot)

* Spatules de Thierry

* Indication médicale

* Arrêt de progression du mobile fœtal

* Anomalies du rythme cardiaque fœtal

* pH au scalp pathologique (normes : pH >7,15 et lactates >5 mmol/L. Acidose sévère : pH>7,00 et déficit de base>12 mmol/L ou lactates > 8 mmol/L)

* Mobile foetal

* Hauteur du mobile fœtal

* Présentation du mobile fœtal

* Macrosomie

* Périnée

* Episiotomie

* Déchirure de degré 1, 2, 3 ou 4

* Déchirure du col de l'utérus

* Analgésie

* Anesthésie péridurale

* Absence d'analgésie

* Post-partum

* Délivrance artificielle

* Révision utérine

* Hémorragie de la délivrance

* Rétention urinaire > 6 heures

* Utérus cicatriciel

##### Critères néonataux
* Score d'Apgar à 1,3,5 et 10 minutes

* Poids

* Age gestationnel

* pH et lactates veineux et artériels

* Appel ou non du pédiatre

* Thérapeutique

* Actes pratiqués

* Aspiration

* Ventilation

* Intubation

* Pose de cathéter veineux périphérique

* Pose de cathéter veineux ombilical

* Transfert du nouveau-né

* Maternité

* Néonatologie

* Soins intensifs

* Réanimation pédiatrique

* Complications traumatiques

* Bosse séro-sanguine

* Hématome sous cutané diffus

* Céphalhématome

* Hémorragie intra-crânienne

* Hémorragie rétinienne

* Hématome de la face

* Hématome local

* Marque de forceps

* Embarrure

* Paralysie faciale

* Paralysie du plexus brachial

* Fracture osseuse (clavicule, humérus)

* Ictère
4.2.5 Traitement des données

Les données ont été collectées à partir du logiciel de traçage de soins du CHU d'Amiens, DxCare. Elles ont été classées et traitées à l'aide d'un tableur Excel et OpenOffice Calc et du logiciel Satistica.

Les variables qualitatives ont été analysées au moyen de pourcentages, test de Chi 2, seuil de significativité p.

Les variables quantitatives ont été analysées avec des moyennes, écarts-types, seuil de significativité p.
# 5. RESULTATS DE L'ETUDE

## 5.1 Statistiques maternelles

### 5.1.1 Age maternel

L'âge moyen du groupe entier est de 27,04 ±5,28 ans.

Dans le groupe de cas, il est de 28,34 ±5,00 ans. Dans le groupe contrôle, il est de 25,82 ±5,28 ans. La comparaison de ces 2 groupes montre un p>0,01, donc l'âge maternel est significativement plus élevé en cas d'extractions instrumentales qu'en cas d'accouchement par voie basse spontanée.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 3 : Comparaison de catégories d'âge maternel entre le groupe cas (instruments) et contrôle (AVBS : accouchement par voie basse spontanée)</figcaption></figure>

Le test de Chi 2 est égal à 9.5, avec un degré de liberté à 4, et montre un p=0.05 ce qui vient confirmer la différence significative.
### 5.1.2 Parité

Le groupe de cas comporte 68 primipares et 11 2e pares avec utérus cicatriciel (antécédent de césarienne).

Cela n'est pas un choix au départ, en effet ayant commencé le travail avec un listing comprenant des multipares et ayant décidé plus tard de restreindre aux primipares pour limiter certains biais, nous avons jugé que nous pouvions inclure les femmes dont c'est le premier accouchement par voie basse.

Le groupe contrôle comporte uniquement des primipares.

### 5.1.3 Type d'extraction instrumentale dans le groupe des cas

* La ventouse Silc Cup utilisée seule représente 48 extractions soit 61% du nombre total d'extraction.

* Les forceps de Tarnier ont été utilisés seuls dans 19 cas soit 24% du nombre total d'extraction, les forceps de Suzor dans 2 cas soit 2% et les forceps de Pajot une seule fois (1%).

* Les spatules de Thierry ont été utilisées 2 fois (3% des cas).

L'utilisation successive de la ventouse et du forceps de Tarnier ont été nécessaires dans 7 situations soit 9% des cas.
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 4 : Répartition des types d'instruments utilisés dans le groupe de cas</figcaption></figure>

### 5.1.4 Indication médicale

* L'extraction a été pratiquée pour arrêt de progression du mobile fœtal uniquement dans 17 cas (21.5%), et dans 22 cas il y avait également des anomalies du rythme cardiaque fœtal associées (27,8%)

* L'indication a été posée suite à des anomalies du rythme cardiaque fœtal isolées dans 37 cas (46,8%), et dans 3 cas (3,8%) il y avait un pH au scalp anormal associé à des anomalies de rythme.
### 5.1.5 Mobile fœtal

La hauteur de présentation au début de l'extraction dans le bassin maternel était :

* Partie haute dans 3 cas (3.9%)

* Entre partie haute et partie moyenne dans 5 cas (6.5%)

* Partie moyenne dans 66 cas (96.7%)

* Partie moyenne à basse dans un cas (1.3%)

* Partie basse dans 2 cas (2,6%)

* 2 dossiers non renseignés

La variété de présentation du mobile fœtal au moment du début de l'extraction était :

* Occipito-pubienne dans 42 cas (53.2%)

* Occipito-sacrée dans 1 cas (1.3%)

* Occipito-illiaque gauche antérieure dans 16 cas (20.2%)

* Occipito-illiaque gauche postérieure dans 3 cas (3.8%)

* Occipito-illiaque droite antérieure dans 9 cas (11,4%)

* Occipito-illiaque droite postérieure dans 2 cas (2,5%)

* Occipito-illiaque droite transverse dans 3 cas (3,8%)

* Sacro-illiaque gauche postérieure dans 1 cas (1,3%)

* 2 dossiers non renseignés

#### Macrosomie

* Il y avait un macrosome dans le groupe des extractions instrumentales (1.3%)

* Il y avait 2 macrosomes dans le groupe des voies basses spontanées (2.38%)
### 5.1.6 Périnée

* Comparaison de la morbidité périnéale entre un AVBS et une extraction instrumentale

<table><caption>Tableau III : Comparaison entre cas et contrôles de la morbidité périnéale</caption><thead><tr><th></th><th>Episiotomie</th><th>Périnée<br>intact</th><th>Déchirure<br>de degré I</th><th>Déchirure<br>de degré II</th><th>Déchirure<br>de degré<br>III</th><th>Déchirure<br>de degré<br>IV</th></tr></thead><tbody><tr><th>Contrôle<br>N=84</th><td>20 (23,8%)</td><td>11 (13,1%)</td><td>41 (48,8%)</td><td>19<br>(19,62%)</td><td>2 (2,38%)</td><td>0</td></tr><tr><th>Cas<br>N=79</th><td>54 (66,35%)</td><td>3<br>(3,8%)</td><td>22 (27,8%)</td><td>13<br>(16,5%)</td><td>6 (7,6%)</td><td>0</td></tr><tr><th>p</th><td>&lt;&lt;0,01 (très<br>significatif)</td><td>0,034<br>(significatif)</td><td>&lt;0,01 (très<br>significatif)</td><td>0,32 (non<br>significatif)</td><td>Non<br>significatif</td><td></td></tr></tbody></table>

On remarque qu'aucune déchirure du IVe degré n'a été relevée, ni de déchirure du col de l'utérus.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 5 : Comparaison entre cas et contrôles de la morbidité périnéale</figcaption></figure>
Association entre épisiotomie et déchirure du 3e et 4e degré

Parmi les 8 dames qui ont eu une déchirure du 3e degré, 5 avaient eu une épisiotomie et 3 n'en avaient pas eu.

5.1.7 Analgésie

Il y a eu 81 femmes ayant bénéficié d'une anesthésie péridurale dans la population contrôle, ce qui représente 96,34% des accouchements.

Dans la population des cas, 75 patientes ont bénéficié d'une anesthésie péridurale soit dans 94,9% des cas.

5.1.8 Post-partum

<table><caption>Tableau IV : Comparaison cas-contrôle de la morbidité en post-partum</caption><thead><tr><th></th><th>Délivrance artificielle</th><th>Révision utérine</th><th>Hémorragie de la délivrance > 500 mL</th><th>Rétention urinaire > 6 heures</th></tr></thead><tbody><tr><td>Contrôle (n=84)</td><td>2 (2,38%)</td><td>5 (5,95%)</td><td>3 (3,57%)</td><td>0 (23 valeurs manquantes)</td></tr><tr><td>Cas (n=79)</td><td>3 (3,8%)</td><td>15 (19%)</td><td>4 (5,1%)</td><td>11 (18.64%) (20 valeurs manquantes)</td></tr><tr><td>p</td><td>NS</td><td>&lt;0,05 significatif</td><td>NS 0,64</td><td>&lt;0,01 Significatif</td></tr></tbody></table>
On note que le taux de révision utérine ainsi que celui de rétention urinaire 6h après la naissance est significativement plus élevé dans le groupe de cas.

14 femmes sur 79 (17,7%) dans la population des cas ont eu une ou plusieurs de ces 3 complications : délivrance artificielle, révision utérine et hémorragie de la délivrance. Il y avait 9 primipares sur 68 (13,2%) et 4 2e pares avec utérus cicatriciel sur 11 (36,4%)

5 femmes sur 84 (6%) ont eu une ou plusieurs de ces 3 complications dans le groupe des contrôles (donc primipares).

### 5.1.9 Comparaison entre les instruments

<table><caption>Tableau V : Comparaison de la morbidité maternelle entre ventouse et forceps</caption><thead><tr><th></th><th>Ventouse n=55</th><th>Forceps (Tarnier, Pajot, Suzor) n=29</th></tr></thead><tbody><tr><td>Episiotomie</td><td>31 (56.3%)</td><td>28 (95,5%)</td></tr><tr><td>Périnée intact</td><td>2 (3.64%)</td><td>1 (3.45%)</td></tr><tr><td>Déchirure de type 1</td><td>17 (31%)</td><td>5 (17.2%)</td></tr><tr><td>Déchirure de type2</td><td>11 (20%)</td><td>1 (3.45%)</td></tr><tr><td>Déchirure de type 3</td><td>5 (9.1%)</td><td>2 (6.9%)</td></tr><tr><td>Délivrance artificielle</td><td>3 (5.5%)</td><td>2 (6,9%)</td></tr><tr><td>Révision utérine</td><td>9 (16.4%)</td><td>9 (31%)</td></tr><tr><td>Hémorragie de la délivrance</td><td>1 (1.82%)</td><td>4 (13.8%)</td></tr><tr><td>Rétention urinaire</td><td>5 (13.2%)</td><td>6 (28.6%)</td></tr></tbody></table>
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 6 : Comparaison de la morbidité maternelle entre ventouse et forceps</figcaption></figure>

## 5.2 Statistiques néonatales

### 5.2.1 Score d'Apgar

<table><thead><tr><th></th><th>Population totale</th><th colspan="2">Contrôles</th><th>Cas</th><th colspan="2">p</th></tr><tr><th></th><th></th><th colspan="2">N=79</th><th colspan="2">N=84</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><th>Apgar 1'</th><td>9,28 ±1,61</td><td colspan="2">9,63 ±1,03</td><td colspan="2">8,91 ±1,99</td><td>0.004 &lt;0.01</td></tr><tr><th>Apgar 3'</th><td>9,81 ±0,90<br>(VM=25)</td><td>9,85 ±0,74<br>(VM=2)</td><td colspan="2">9,75 ±1,10<br>(VM=23)</td><td colspan="2">0.5 NS</td></tr><tr><th>Apgar 5'</th><td>9,73 ±0,83</td><td colspan="2">9,87 ±0,63</td><td colspan="2">9,58 ±0,98</td><td>0.03 &lt;0.05</td></tr><tr><th>Apgar 10'</th><td>9,88 ±0,43</td><td colspan="2">9,91 ±0,42</td><td colspan="2">9,83 ±0,44</td><td>0.22 NS</td></tr></tbody></table>

Tableau VI : Moyennes des scores d'Apgar et comparaison cas-contrôles. VM = valeur manquante, NS = non significatif.
On remarque que par rapport au groupe contrôle, le score d'Apgar des cas est significativement plus bas à une minute et à cinq minutes de vie.

<table><caption>Tableau VII : nombre d'enfants ayant un Apgar<7 et comparaison cas-contrôles</caption><thead><tr><td>Apgar&lt;7</td><td>Cas</td><td>Contrôles</td><td>p</td></tr></thead><tbody><tr><td>1'</td><td>8 (10.1%)</td><td>2 (2.4%)</td><td>P&lt;0.05</td></tr><tr><td>3'</td><td>2 (3.51%)</td><td>1 (1.22%)</td><td>NS</td></tr><tr><td>5'</td><td>1 (1.27%)</td><td>1 (1,19%)</td><td>NS</td></tr><tr><td>10'</td><td>0</td><td>0</td><td></td></tr></tbody></table>

Le score d'Apgar est significativement plus bas à la première minute de vie dans le groupe de cas que dans le groupe de témoins.

### 5.2.2 Poids

Les nouveaux-nés issus d'accouchements par voie basse spontanée pesaient en moyenne 3176g ± 408, ceux issus d'extractions instrumentales pesaient 3265g ± 447. Il n'y avait pas de différence significative de poids entre les deux groupes. Il y a eu 2 macrosomes à 4070g et 4630 g soit 2,38% dans les contrôles, et un seul macrosome dans le groupe de cas.

### 5.2.3 Age gestationnel

L'âge gestationnel moyen est de 39,5 SA dans les deux groupes, sans différence significative.
### 5.2.4 pH et lactates

<table><thead><tr><th></th><th>Population totale</th><th>AVBS N=84</th><th>Instruments N=79</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>pH artériel</td><td>7,20 ± 0,08 (vm=10)</td><td>7,22 ± 0,07 (vm=6)</td><td>7,18 ± 0,09 (vm=4)</td><td>0,0003 p&lt;0,001</td></tr><tr><td>Lactates artériels</td><td>5,4 ± 2,2 (vm=10)</td><td>4,6 ± 1,7 (vm=6)</td><td>6,2 ± 2,4 (vm=4)</td><td>0,000008 p&lt;0,0001</td></tr><tr><td>pH veineux</td><td>7,25 ± 0,08 (vm=17)</td><td>7,28 ± 0,07 (vm=4)</td><td>7,22 ± 0,08 (vm=13)</td><td>0,00003 p&lt;0,0001</td></tr><tr><td>Lactates veineux</td><td>5,0 ± 2,0 (vm=21)</td><td>4,3 ± 1,6 (vm=6)</td><td>5,8 ± 2,2 (vm=15)</td><td>0,000008 p&lt;0,0001</td></tr></tbody></table>

Tableau VIII : moyennes et comparaisons cas-contrôles des pH et lactates au cordon ombilical

On note que les pH artériels et veineux sont significativement plus élevés dans la population contrôle par rapport aux cas. Les lactates quant à eux sont significativement plus élevés dans les cas par rapport aux contrôles.

### 5.2.5 Appel du pédiatre

Dans les accouchements par voie basse spontanée, le pédiatre a été appelé 10 fois en salle de naissance (soit 11,90%)

Dans les accouchements par voie basse instrumentale, il a été appelé 43 fois (54,4%)

### 5.2.6 Thérapeutique

Dans les accouchements par voie basse spontanée, 2 enfants ont reçu du Doliprane, un autre de l'Oramorph (suite à un syndrome de sevrage).
Dans le groupe des extractions, 25 enfants ont reçu du Doliprane, et un autre de l'atropine et de la kétamine (puis protocole d'hypothermie induite)

### 5.2.7 Actes pratiqués

Parmi les accouchements par voie basse spontanée, 2 enfants ont été aspirés et ventilés, un autre ventilé au Néopuff.

Parmi les enfants nés après une extraction instrumentale, 10 ont été examinés seulement par le pédiatre après appel en salle de naissance, 5 ont été aspirés, 10 ont dû être aspirés et ventilés, un a été aspiré, ventilé, et on lui a posé une voie veineuse périphérique, et un autre a été aspiré, ventilé, intubé et on lui a également posé une voie veineuse périphérique.

### 5.2.8 Transferts

Dans la population contrôle, 3 enfants n'ont pas été admis en maternité juste après la naissance et ont été transférés dans un service de pédiatrie:

* Un en Soins Intensifs pour détresse respiratoire et suspicion d'infection materno-foetale

* Un autre chez lequel on a suspecté une infection materno-foetale, transféré en Néonatologie pour administration d'antibiotiques et photothérapie

* Un dernier qui présentait une détresse respiratoire initiale, transféré aux soins intensifs, et qui a récupéré spontanément sous CPAP 21%. Après un passage en Néonatalogie, il est revenu en maternité.

Dans la population cas, 4 enfants ont été transférés dans un service de pédiatrie.

* Un a été admis aux Soins Intensifs pour détresse respiratoire, avec une amélioration initiale puis une nouvelle dégradation. Il a reçu une oxygénothérapie non invasive et était en hypoglycémie. Son état s'est amélioré et il est retourné en maternité à J1.

* Un a été admis en Réanimation Néonatale pour un protocole d'hypothermie induite pendant 3 jours suite à une anoxie perpartum (2460g à 36 SA, pH artériel= 6,93 ; lactates artériels= 14,1, Apgar 1,3,4,8)
* Un autre a été transféré en Réanimation pour détresse respiratoire et signes d'infection materno-fœtale (sans germe retrouvé).

* Un est allé en Néonatologie pour RCIU sévère (2080g à 40 SA).

### 5.2.9 Complications traumatiques

#### Bosses séro-sanguines

Dans le groupe contrôle, il y a eu 3 bosses séro-sanguines soit 3,57% Dans le groupe des cas, il y a eu 16 bosses séro-sanguines. 11 enfants ayant une bosse séro-sanguine ont reçu du Doliprane, les 5 autres n'en ont pas reçu.

Parmi les 16 bosses séro-sanguines, il y a eu 9 extractions par ventouse, 3 extractions par forceps de Tarnier, une par forceps de Suzor, et 3 suite à une utilisation successive de la ventouse et du forceps.

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 7 : nombre de bosses séro-sanguines en fonction de l'instrument utilisé</figcaption></figure>

#### Hématome externe

Dans le groupe contrôle, un enfant a subi un hématome de la face, suite à une difficulté aux épaules.

Dans le groupe cas, un enfant a eu un hématome autour de sa marque de forceps.

#### Fracture osseuse
Dans le groupe contrôle, ce même enfant ayant eu une difficulté aux épaules a eu une fracture de la clavicule.

## Marques de forceps

Il y en a eu 5 dans le groupe des cas.

## Paralysie faciale

Il y en a eu 2 dans le groupe des cas, suite à un forceps. L'une d'elles était résolutive le lendemain, l'autre persistait à J3 et la consultation de contrôle à distance n'a pas été retrouvée dans le dossier médical.

## 5.2.10 Ictères

Dans le groupe contrôle, il y a eu 5 ictères soit 5,95%. Dans le groupe des cas, il y a eu 7 ictères soit 8,9%.
# PARTIE 3 : ANALYSE ET DISCUSSION

## 6. DISCUSSION

### 6.1 Généralités

Tout d'abord, il est important de prendre du recul sur les résultats de cette étude. Son faible effectif rend les résultats difficilement généralisables à la population entière.

De plus, elle est monocentrique et représente le reflet d'un seul hôpital, ce qui représente un biais en fonction de la population accueillie, les pratiques professionnelles...

Comme l'étude est rétrospective, nous sommes conscients de la perte d'information que cela représente, et la traçabilité, bien qu'étant la plus exhaustive possible grâce à la conscience professionnelle des soignants, est forcément parfaite. Certains actes peuvent avoir été réalisés mais non notés.

De plus, l'étude est non-interventionnelle ; nous n'avons pas fait subir à chaque enfant inclus dans l'étude des examens d'imagerie à la recherche de lésions asymptomatiques sur le plan clinique.

On peut également noter qu'une étude cas-contrôle est moins puissante qu'une étude cas-témoin.

Nous avons choisi les critères d'inclusion et d'exclusion de l'étude pour contourner certains biais : elle ne concerne que les femmes dont c'est le premier accouchement par voie basse pour d'éviter le biais de la parité en ce qui concerne les épisiotomies, les déchirures et les rétentions urinaires. De plus, l'âge gestationnel supérieur ou égal à 36 semaines d'aménorrhée permet de contourner le biais de la prématurité en ce qui concerne les hémorragies intra-crâniennes.
## 6.2 Caractéristiques maternelles

### Episiotomie

Nous avons retrouvé que le taux d'épisiotomie était significativement augmenté dans le groupe des extractions par rapport aux cas. On pouvait s'attendre à ce résultat, car l'épisiotomie permet de raccourcir la phase d'expulsion.

Parmi les 8 dames qui ont eu une déchirure du 3e degré, 5 (62,5%) avaient eu une épisiotomie et 3 (37,5%) n'en avaient pas eu. Bien que ces effectifs soient trop faibles pour en tirer une conclusion générale, on peut dire que l'épisiotomie n'a pas empêché la survenue de LOSA (lésions obstétricales du sphincter anal).

### Périnée

On remarque que le taux de déchirures du premier degré était significativement supérieur chez les femmes ayant accouché par voie basse que celle ayant eu une extraction. On ne peut cependant pas dire que l'extraction soit un facteur protecteur contre les déchirures du 1er degré car la survenue de la déchirure est biaisée par l'épisiotomie.

Il y a également eu plus de déchirures de second degré dans le groupe des contrôles bien que ce ne soit pas significatif. En revanche le groupe d'extractions compte plus de déchirures du 3e degré, génératrices d'une morbidité plus élevée, atteignant le sphincter externe, bien que ce ne soit pas significatif. On n'a pas retrouvé de déchirure du 4e degré.

Il est également retrouvé que le taux de périnées intacts (ni déchirure ni épisiotomie) était significativement augmenté chez les contrôles (13,1% contre 3,8%), ainsi les résultats montrent que les extractions diminuent les chances d'avoir un périnée intact.

### Comparaison ventouse/forceps

En aparté, nous avons effectué une comparaison de la morbidité maternelle entre les extractions par ventouse (n=55) et par forceps (les 3 types confondus, n=29).

Nous avons choisi de ne pas comparer les spatules aux autres instruments car nous n'avions que deux cas, ce qui est un effectif trop faible pour l'exploiter.

La comparaison montre que l'épisiotomie a été pratiquée dans presque tous les cas de forceps (95,5%) contre 56,3% en cas de ventouse. De même, les proportions de déchirures de type 1,
2 et 3 étaient plus élevées en pratiquant la ventouse que le forceps. Ce résultat est fortement biaisé par la prévalence de l'épisiotomie dans le groupe des forceps.

De même, en comparant les proportions, on remarque que les révisions utérines, délivrances artificielles et hémorragies de la délivrance surviennent en plus grand nombre avec les forceps qu'avec la ventouse.

## Post partum

* Il a été retrouvé que les extractions n'augmentaient pas significativement le taux de délivrances artificielles ni d'hémorragies de la délivrance, mais elles augmentent significativement le taux de révisions utérines (p<0,05).

Ces trois complications, dans la population de cas, ont concerné 9 primipares sur 68 (13,2%) et 4 2e pares avec utérus cicatriciel sur 11 (36,4%). Il apparaît donc un biais en ce qui concerne la parité car le risque de délivrance artificielle, révision utérine et hémorragie de la délivrance augmente avec la parité. On peut cependant dire que le taux de primipares ayant eu une de ces trois complications est assez différent de celui dans la population contrôle (6%) et que même en écartant les 2e pares on voit que l'extraction instrumentale augmente le risque de ces trois lésions.

Pour une analyse plus complète il aurait fallu également relever la durée du travail, l'administration d'ocytocine, la présence d'une délivrance dirigée...

* Le taux de rétentions urinaires était significativement augmenté dans le groupe des cas par rapport à celui des témoins (p<0,01).

Un biais qui peut accroître le nombre de rétentions urinaires, outre celui de la primiparité que nous avons écarté, est l'anesthésie péridurale. Or ici il ne fausse pas les résultats car le groupe de cas a été moins couvert que les contrôles par l'anesthésie péridurale (94,9% contre 96,3%).

On peut aussi discuter de la validité de ce résultat car un certain nombre de dossiers n'ont pas été renseignés sur la reprise de la miction.

Pour une analyse plus poussée, il aurait fallu relever les doses et le type d'anesthésiants, la technique d'administration (seringue en continu, bolus contrôlés par le patient, ou les deux méthodes conjointes)...
## 6.3 Caractéristiques néonatales

### 6.3.1 Score d'Apgar, poids, âge gestationnel et gaz du sang

* Le score d'Apgar est significativement plus élevé à 1 minute (p<0,01) et 5 minutes de vie (p>0,05) pour les enfants nés par voie basse spontanée par rapport à ceux ayant eu une extraction instrumentale. On ne peut imputer cette différence à la seule extraction mais également au contexte dans laquelle elle a été effectuée : efforts expulsifs prolongés, troubles du rythme cardiaques fœtal, donc risque d'anoxie.

La différence non significative à 3 minutes de vie peut être expliquée par le grand nombre de valeurs manquantes dans les dossiers ; en effet il n'est pas obligatoire de le noter et sert surtout dans le cas où l'enfant présente des signes de mauvaise adaptation à la vie extra-utérine.

Enfin, la différence non significative à 10 minutes de vie laisse penser que les enfants nés par extraction instrumentale récupèrent aussi bien que ceux nés par voie basse spontanée.

* La différence non significative entre les moyennes des poids des enfants dans les deux groupes contrerait l'hypothèse selon laquelle les extractions instrumentales concerneraient des enfants ayant un poids supérieur à ceux nés par voie basse spontanée. De plus, le groupe de contrôles comportait 2 macrosomes contre un seul dans le groupe de cas.

* De même, la moyenne d'âge gestationnel n'est pas significativement différente entre les deux groupes, ce qui infirmerait l'hypothèse, soit que le nombre d'extractions augmente avec l'âge gestationnel à cause de l'augmentation du poids, soit qu'il diminue avec l'âge gestationnel à cause de l'immaturité (relative car il s'agit d'une population née à terme).

* Les pH sont significativement plus bas et les lactates plus élevés chez les cas par rapport aux contrôles ; comme dit précédemment l'extraction instrumentale ayant été
faite dans une situation à risque d'acidose, on peut s'attendre à ces résultats. Il faut
noter qu'il y a un certain nombre de valeurs manquantes qui peuvent intervenir dans la
validité des résultats.

6.3.2 Prise en charge pédiatrique

* Le pédiatre n'a été appelé que dans 54,4% des cas d'extraction instrumentale, ce qui laisse penser que dans presque la moitié des cas l'enfant s'adapte normalement à la vie extra-utérine après une extraction instrumentale. Le nombre d'actes de réanimation est plus important dans le groupe des cas par rapport aux contrôles, probablement de par le contexte de risque d'anoxie périnatale.

* Le nombre d'enfants transférés dans les services de pédiatrie n'est pas différent entre les deux groupes ; et dans cette étude leur transfert n'est pas lié à une complication spécifique à l'extraction instrumentale.

6.3.3 Complications traumatiques

C'est la bosse séro-sanguine qui est la complication la plus fréquente retrouvée dans cette étude. On remarque qu'elle est le plus souvent associée à la ventouse.

D'autres facteurs de risque de bosse séro-sanguine auraient pu être analysés comme un travail long, une présentation dystocique pendant une longue partie du travail.

Encore une fois, le caractère rétrospectif de l'étude a fait que le nombre de bosses séro-sanguines a été sous-estimé ; c'est une complication assez répandue et bénigne qui n'est pas nécessairement notée dans l'examen clinique.

Il n'y a pas eu d'hémorragie extra ou intracrânienne, ni d'hémorragie conjonctivale ou rétinienne, relevée dans les dossiers.

De même on n'a pas retrouvé d'embarrure. La seule fracture, celle de l'humérus, a été retrouvée dans un accouchement par voie basse spontanée au décours d'une difficulté aux épaules. Ce même enfant souffrait d'un hématome de la face. Alors même que les extractions instrumentales ont démontré une faible morbidité néonatale au cours de cette étude, nous nous retrouvons face à l'intéressant exemple de lésions traumatiques imputables à l'accouchement mais non lié à l'extraction instrumentale.
Parmi les complications imputables aux forceps, on retrouve 5 marques sur le visage dont une entourée d'un hématome. Ces marques guérissent spontanément après une surveillance et une désinfection adaptées si la marque constitue une porte d'entrée, et sont sans gravité.

On note également les deux paralysies faciales, une sur laquelle on avait un doute et qui était résolue le lendemain, et une autre non résolue à J3 pour laquelle une consultation de contrôle était prévue, malheureusement elle n'a pas été retrouvée dans le dossier médical.

Aucune paralysie obstétricale du plexus brachial n'a été relevée.

Il y a eu un peu plus d'ictères chez les cas par rapport aux contrôles, probablement liés à la plus grande fréquence de complications traumatiques.

## CONCLUSION

Notre étude démontre que les complications néonatales des extractions instrumentales sont peu fréquentes et peu sévères. La plus fréquente est la bosse séro-sanguine. Parmi les lésions décrites dans la littérature, nous avons retrouvé quelques hématomes de la face, quelques marques de forceps, et deux paralysies faciales dont une a rapidement régressé.

L'étude des paramètres maternels montre que l'extraction instrumentale augmente significativement le risque d'épisiotomie, de déchirure périnéale du 3e degré, de rétention urinaire et de révision utérine par rapport à un accouchement par voie basse spontanée. Ces résultats peuvent être approfondis par l'étude des facteurs confondants.

Si les instruments ont peu évolué au cours de ces dernières années, une innovation est actuellement en cours d'essais cliniques : le BD Odon Device, qui se veut simple d'utilisation et beaucoup moins traumatique pour la mère et l'enfant. Les premiers résultats sont encourageants en ce qui concerne la morbidité materno-fœtale. Si son inocuité et sa faisabilité venaient à être prouvés à grande échelle, cela contribuerait à l'arsenal d'instruments pour éviter la césarienne et proposer un instrument de moindre coût, notamment dans les pays en développement. (25,26)
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26. Azaïs H, Bauwens J, Servan-Schreiber E, Deruelle P. Odon device : une révolution dans le domaine des extractions instrumentales ? Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction. 1 nov 2015;44(9):884-6.
# ANNEXES

Annexe I : Tableau des niveaux de preuve (HAS 2013)

Annexe II : Score d'Apgar (fourni par l'Université Virtuelle de Maïeutique Française)

Annexe III : Tableau d'analyse du RCF intra-partum par la FIGO (2015)

Annexe IV : Rythmes d'expulsion

Annexe I : Tableau des niveaux de preuve (HAS 2013)

<table><thead><tr><th>Grade des recommandations</th><th>Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature</th></tr></thead><tbody><tr><td>A<br>Preuve scientifique établie</td><td>Niveau 1<br>- essais comparatifs randomisés de forte puissance ;<br>- méta-analyse d'essais comparatifs randomisés ;<br>- analyse de décision fondée sur des études bien menées.</td></tr><tr><td>B<br>Présomption scientifique</td><td>Niveau 2<br>- essais comparatifs randomisés de faible puissance ;<br>- études comparatives non randomisées bien menées ;<br>- études de cohortes.</td></tr><tr><td>C<br>Faible niveau de preuve scientifique</td><td>Niveau 3<br>- études cas-témoins.<br>Niveau 4<br>- études comparatives comportant des biais importants ;<br>- études rétrospectives ;<br>- séries de cas ;<br>- études épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale).</td></tr></tbody></table>

Annexe II : Score d'Apgar (fourni par l'Université Virtuelle de Maïeutique Française)

<table><thead><tr><th></th><th>0</th><th>1</th><th>2</th></tr></thead><tbody><tr><th>Coloration</th><td>Tronc bleu ou pâle</td><td>Tronc rose<br>Extrémités bleues</td><td>Tronc et<br>extrémités roses</td></tr><tr><th>Respiration*</th><td>Aucune</td><td>Superficielle</td><td>Cri vigoureux</td></tr><tr><th>Tonus</th><td>Flasque</td><td>Moyen</td><td>Vigoureux</td></tr><tr><th>Réactivité**</th><td>Aucune</td><td>Faible</td><td>Vive</td></tr><tr><th>Fréquence<br>cardiaque</th><td>0</td><td>&lt; 100</td><td>&gt; 100</td></tr></tbody></table>
Annexe III : Tableau d'analyse du RCF intra-partum par la FIGO (2015)

<table><thead><tr><th></th><th>Normal</th><th>Suspect</th><th>Pathologique</th></tr></thead><tbody><tr><th scope="row">Rythme de base</th><td>110-160 bpm</td><td></td><td>&lt; 100 bpm</td></tr><tr><th scope="row">Variabilité</th><td>5-25 bpm</td><td>Il manque au moins un des critères de normalité, mais sans présenter de critères pathologiques</td><td>Variabilité réduite<br>Variabilité augmentée<br>Aspect sinusoidal</td></tr><tr><th scope="row">Décélérations</th><td>Absence de décélérations répétées*</td><td></td><td>Répétées, tardives ou prolongées sur une durée &gt; 30 min (ou 20 min en cas de variabilité réduite).<br>Décélération &gt; 5 min</td></tr><tr><th scope="row">Interprétation</th><td>Absence d'hypoxie/acidose</td><td>Faible probabilité d'hypoxie/acidose</td><td>Forte probabilité d'hypoxie/acidose</td></tr><tr><th scope="row">Prise en charge</th><td>Pas d'intervention nécessaire</td><td>Actions correctrices des causes réversibles éventuelles, monitoring rapproché ou techniques de 2<sup>e</sup> ligne</td><td>Action immédiate pour corriger les causes réversibles éventuelles, techniques de 2<sup>e</sup> ligne, ou en cas d'impossibilité, extraction fœtale immédiate. Dans les situations aigues, l'accouchement doit être réalisé immédiatement</td></tr></tbody></table>

Annexe IV : Rythmes d'expulsion

<figure><img src="image_10.png" /></figure>

* type 0 : rythme non modifié (2,1 % des cas) ;

* type 1 : ralentissement au cours des efforts expulsifs avec RCF normal entre les poussées (43,3 % des cas) ;

<footnote>*Les décélérations sont répétées lorsqu'elles sont observées avec > 50% des contractions utérines
L'absence d'accélérations est de signification indéterminée au cours du travail</footnote>
* type 2 : bradycardie permanente d'apparition précoce (42,8 % des cas) ;

* type 3 : bradycardie permanente avec accélération au moment des contractions (3,8 % des cas) ;

* type 4 : RCF normal en début d'expulsion, apparition secondaire d'une bradycardie.

* Les types 0 et 1 sont normaux, les types 3 et 4 alarmants, incitant à abréger l'expulsion
# RESUMÉ ET MOTS-CLÉS

Les conséquences néonatales et maternelles des extractions instrumentales après
36 semaines d'aménorrhée

Mémoire de fin d'études – Ecole de sages-femmes d'Amiens
Année universitaire 2018-2019

Résumé

Les extractions instrumentales peuvent entraîner des complications néonatales et maternelles. Le but de cette étude cas-contrôle était d'identifier leur nature et leur fréquence, et de les comparer avec la voie basse spontanée. 79 cas et 84 contrôles ont été étudiés parmi une population de primipares d'âge gestationnel supérieur ou égal à 36 semaines d'aménorrhée, au CHU d'Amiens entre le 1er décembre 2016 et le 1er mars 2017. Les complications maternelles principales dont la fréquence augmente avec les extractions instrumentales sont les épisiotomies, les déchirures périnéales, les révisions utérines et les rétentions urinaires. Les complications néonatales principales dont la fréquence augmente avec les extractions instrumentales sont les bosses séro-sanguines.

Mots-clés

Extractions instrumentales – Complications néonatales – Complications maternelles – A
terme