# Les violences obstétricales, au détriment de la santé des femmes et de celle des soignants à leur travail

Claudine Schalck

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Claudine Schalck. Les violences obstétricales, au détriment de la santé des femmes et de celle des soignants à leur travail. Jorge Juan Román Hernández; Dominique Lhuilier; José Newton Garcia de Araújo; Andrea Pujol. Subjectivité et travail: entre mal-être et bien-être, L'Harmattan, pp.159-166, 2020, Colloques et rencontres, 978-2-343-20509-0. hal-04036096

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Submitted on 18 Mar 2023

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Les violences obstétricales, au détriment de la santé des
femmes et de celle des soignants à leur travail

Claudine Schalck

Dans tous les pays qui bénéficient des progrès de la médecine et de l'amélioration des conditions de vie, plus la possibilité d'accès aux soins est grande, plus la mortalité des femmes et des enfants n'a cessé de chuter dans la naissance. De ce fait, médecins, sages-femmes ou infirmières qualifiées sont actifs sur une scène de la naissance reconfigurée par les progrès médicaux. Car si dans toutes les civilisations, la naissance est avant tout une fête célébrant la vie, depuis toujours, aussi, l'ombre de la mort s'y est invitée. C'est pourquoi l'activité de ces professionnels a pu être connotée avec du « Dirty Work » (Hugues, 1951), du « sale boulot » (Lhuilier 2005). Cette activité a d'abord été laissée à des femmes, d'autant plus qu'elle fait commerce avec l'intimité de leur corps, leur sexualité, non loin de la saleté, de la honte, de l'indécence ou de l'impureté, socialement affirmées. Dans toutes les sociétés à système de castes, tels les intouchables de l'Inde, les burakumins du Japon ou même les Cagots du Sud-Ouest en France, l'activité traditionnelle dédiée à la naissance a été souvent reléguée à une femme, sage-femme ou apparentée, appartenant à ces groupes socialement stigmatisés, et dont les métiers portent la marque du sale-boulot.

Avec les progrès médicaux, le sale boulot sur la scène de la naissance s'efface devant le bel ouvrage dont l'éclat profite à tous les professionnels, avec une forte reconnaissance sociale. Et pourtant, c'est sur cette même scène que les femmes elles-mêmes ont peu à peu dénoncé des maltraitances liés aux soins d'origine médicale, supportées pendant leur grossesse ou leur accouchement : les violences obstétricales.

La déclaration de l'organisation mondiale de la santé (OMS) de 2014 sur « *la prévention et l'élimination du manque de respect et des mauvais traitements lors de l'accouchement dans les établissements de soins* » signe leur reconnaissance à l'échelle internationale. La même année, la revue *The Lancet* fait état des recherches actuelles en soulignant que les traitements irrespectueux et abusifs pendant la grossesse et l'accouchement sont ancrés dans
les systèmes de soin et en lien avec la surmédicalisation (Freedman, Kruk, 2014). Cette situation semble avoir échappé aux autorités de santé, dans les pays riches comme dans les pays pauvres, mais non aux femmes elles-mêmes, ni aux organisations de défense des droits humains.

En 2006, déjà, dans *The Lancet*, un article canado-brésilien soulignait l'importance du respect des droits sexuels et reproductifs dans la pratique gynéco-obstétricale, comme un élément clé dans la santé des femmes, partout dans le monde. Sont mentionnés notamment le respect de la confidentialité, le consentement informé aux soins, l'accès à l'information et le recours à des pratiques fondées sur les preuves (Faúndes, Shaw, 2006). Mais c'est en 2002, toujours dans *The Lancet*, que des auteurs brésiliens identifient, sans doute pour la première fois, les violences obstétricales comme un « problème émergent » dans les institutions de soins (d'Oliveira, Diniz, Schraber, 2002). Ce problème, d'après eux, devrait être pris en compte en termes de santé publique, vu son importance.

En 2015, la revue *PLos Medicine* publie deux articles, dont l'un situe les violences obstétricales comme un sous-ensemble des violences faites aux femmes (Jewkes, Penn-Kekana, 2015). L'autre fait la synthèse de 65 études qualitatives et quantitatives scientifiques, pour 34 pays, concernant les mauvais traitements supportés par les femmes pour l'accouchement. Sont relevées, notamment, les mauvaises relations entre les femmes et les professionnels de santé, ou encore les violences liées au système de soin et ses contraintes (Bohren et all., 2015).

En Occident, ce sont les travaux faits dans les pays scandinaves par Brüggemann (2012, 2013) et Swahnberg (2007, 2012), dans une perspective de genre, qui montrent que les femmes rapportent trois plus souvent que les hommes des maltraitances liés aux soins (Brüggemann, 2012) ; mais en gardant le silence vis-à-vis de l'institution dans plus de 60 % des cas. Dans la rencontre avec les soignants, ces violences sont décrites comme des expériences subjectives où elles perdent le pouvoir dans l'asymétrie de la relation de soin. C'est leur point de vue qui n'est pas pris en compte, avec un déficit d'attention ou d'empathie. Elles éprouvent un sentiment de souffrance et de déshumanisation (Brüggemann, 2012) ou le sentiment d'être réduites à néant (Swahnberg, 2007).
Ces recherches concluent à la nécessité d'une relation de soin qui autorise les femmes à utiliser toutes leurs compétences propres. Pour en venir à la France, cette question n'a pas été explorée avant que le débat public ne s'en empare, plusieurs fois, en 2016-2017. La première vague médiatique livre 7000 témoignages de femmes en 24 heures (HCE, 2018). Mais elle charrie aussi d'intenses réactions d'indignation, de la part des soignants, ou de leur organisation professionnelle, surtout pour les médecins. Pourtant cette réalité avait été passée sous silence, comme si elle n'avait pas lieu d'être, dans le pays européen où les naissances sont le plus médicalisées. Malgré tout, un rapport national est commandé par le ministère du Haut Comité à l'Égalité entre les hommes et les femmes (HCE), et remis en juin 2018.

Mais c'est l'Amérique latine qui a introduit les violences obstétricales sur un terrain juridique en les définissant comme une forme spécifique de la violence de genre. Celle exercée à l'endroit des femmes par les professionnels de santé, au mépris de leurs droits et du respect de leurs capacités reproductrices. Ce sont des traitements déshumanisés par la surmédicalisation et la pathologisation des processus reproductifs des femmes, à travers le contrôle de leur corps et de leur sexualité, qui sont criminalisés par le Venezuela en 2007, l'Argentine en 2009 et plusieurs états du Mexique en 2014 (HCE, 2018). Le Venezuela interdit explicitement certaines pratiques sans le consentement libre, express et informé de la patiente, en particulier l'accélération du travail ou la césarienne quand l'accouchement naturel est possible.

Le Chili et le Brésil sont également en réflexion en ce sens. Notamment le Brésil, où les femmes des classes sociales supérieures s'adressent surtout au secteur privé. Il assiste 20% des naissances nationales et 90% d'entre elles se font par césarienne (Gama, Viellas et al. 2016). Alors que L'OMS (2015) considère qu'au-delà d'un taux de 10 % à 15% de césariennes, il n'y a plus de bénéfices pour la santé des femmes, voire le contraire.

Toutes ces violences mettent directement en cause le travail des soignants, et avec lui les différentes formes de médicalisation dont ils font usage. Leur reprend toutes les allures d'un sale boulot à l'endroit de l'intimité du corps des femmes. D'autant plus que, dans un autre contexte que celui de l'accouchement, ces violences seraient qualifiées d'agressions sexuelles, comme le dénonce Henci
Goer (2010) en reprenant le titre d'un article choc paru en 1958 dans un magazine grand public : « Cruelty in Maternity Wards ».

Le sale boulot se décline aussi avec le vécu des femmes, puisqu'un accouchement normal laisse 1,3 à 6% d'entre elles en état de stress post-traumatique, d'après une synthèse portant sur 36 travaux (Denis, Callahan, 2009). De surcroît, les femmes qui ont vécu un accouchement traumatique, le racontent avec les mêmes mots que les victimes de viol (Kitzinger, 2006). D'autres études sur ce sujet établissent un lien avec le niveau de médicalisation, la perception du contrôle et du soutien social reçu, en particulier la relation et l'action des soignants. (McKenzie-McHarg et al. 2015 ; Denis, Parant, Callahan, 2011).

De fait, la réalité des violences obstétricales discrédite le travail des soignants et met à mal cette gratification symbolique habituelle qui leur permet de rester en bonne santé dans l'activité, soit la reconnaissance qu'ils peuvent en tirer. En effet, toutes les recherches sur le travail s'accordent pour souligner combien la reconnaissance soutient l'activité, tout en apportant la garantie du sentiment d'appartenance à une communauté de travail et de métier. C'est pourquoi, avec les violences obstétricales, la reconnaissance se délite fortement pour les soignants, jusqu'à venir menacer leur propre santé au travail.

La reconnaissance sociale générale, en direction des soignants, disparaît avec toutes ces formes de maltraitances. La reconnaissance personnelle, trouvée par chaque soignant chez l'autre, dans la relation de soin, est également altérée par leurs dénonciations. Le « pacte de confiance » se transforme en « pacte de méfiance », selon les mots de Paul Ricoeur (1996). Mais la reconnaissance conférée par les pairs ne s'en porte pas mieux lorsque le travail d'un seul d'entre eux est stigmatisé, et qu'il fragilise, par-là même, l'activité de tout un corps de métier en dégradant son honneur et son image professionnelle. C'est dire que le sentiment de son appartenance professionnelle, comme celui de sa propre valeur, que chaque soignant peut retirer de son travail, peut être très largement ébranlé.

Les blessures sont ici surtout symboliques. Mais, par leur impact, elles exposent les soignants à l'effritement du sens donné à leur travail comme au plaisir pris à travailler. A cet égard, certains faits peuvent se comprendre comme de véritables mesures défensives : tels l'absence de travaux scientifiques sur ce sujet
puisque les chercheurs sont souvent soignants eux-mêmes ; l'indignation et l'incrédulité des soignants, comme en France en 2016/2017 ; la résistance des soignants pour appliquer des recommandations préventives nationales ou internationales préventives, parfois anciennes (OMS, 1985) ; voire les recommandations tardives faites en France pour le respect du travail physiologique, alors que la surmédicalisation y est durable (HAS, 2017).

Tous ces éléments ressemblent plutôt à des réactions de défenses collectives, professionnelles, soit à une « idéologie défensive de métier » (Dejours, 1993). Par le déni de cette problématique les soignants entendent préserver l'image du bel ouvrage et de leur contribution dans la naissance. Un pacte collectif inconscient, « un pacte dénégatif » (Kaës, 1988) ignore une réalité menaçante pour leur rôle, leurs intérêts, et leurs gratifications. Ces représentations sont produites, entretenues et partagées grâce à un véritable « esprit de corps » (Kaës, 1980), qui est au service de chaque soignant, de son corps professionnel, de sa cohésion, de son fonctionnement et de sa défense, en particulier pour la reconnaissance qu'il peut en tirer.

L'idéologie professionnelle, comprise de cette façon, laisse comprendre combien l'idéologie scientifique peut imprégner les pratiques médicales, lorsque l'idée des progrès constants, mis en avant par la médecine, subsume les pratiques, avec l'idée du progrès lui-même. Elle trouve sa légitimité dans l'objectivité et les certitudes tirées de la démarche expérimentale, alors qu'elle s'impose aux soignants sous forme de prescription générale. Car dans la naissance, l'idéologie scientifique affiche le progrès, par le pouvoir et la performativité médicale, là où toute naissance est envisagée comme dangereuse avec l'idée du risque ubiquitaire derrière chaque accouchement (Carricaburu, 2007). Cette pensée mortifère traverse tous les modèles de représentation et de narration de la naissance, (St Amant, 2013).

Mais l'idéologie scientifique est une approche scientiste, qui n'est pas scientifique par elle-même. Elle est surtout « une croyance qui louche du côté d'une science déjà instituée, qu'elle reconnaît et qu'elle cherche à imiter » (Canguilhem, 2009, p.44). Cette perspective scientiste, à l'œuvre dans la médicalisation, consacre toutefois l'asymétrie dans la relation de soin entre l'expert et la profane, au détriment de celle-ci. Elle alimente les positions et
les rôles d'un modèle paternaliste, bien connu en médecine, où le
bon-fondé de la médicalisation ne se discute plus, si ce n'est pour
la compliance. Lorsqu'il s'agit des femmes, elle alimente aussi un
modèle social patriarcal, profondément genré, où elles sont
infantilisées et apparaissent non émancipées. Cette situation
conduit logiquement à l'appropriation de leur corps par le contrôle
de leurs processus reproducteurs.

Enfin, le scientisme s'accorde, aussi, en bonne entente, avec
la culture productiviste et le rendement, demandés aux maternités,
décriées, en France, parfois comme de véritables « usines à bébé ».
Car les procédures de soins standardisées permettent de multiplier
les actes, de contrôler le temps de séjour ou le temps des soins
eux-mêmes. Une césarienne, par exemple, mobilise toujours moins
longtemps une équipe médicale, que l'accompagnement d'un
accouchement normal, comme au Brésil.

Avec les violences obstétricales, le sale boulot ressurgit.
Pourtant, en ce qui concerne le travail des soignants, rien n'est
encore dit, alors que les travaux s'intéressent surtout aux usagers,
tantôt aux soignants, comme deux lignes de front qui les opposent,
même sur le terrain juridique. Rien n'est vraiment dit de cette
activité, de la relation de soin, qui n'est rien moins que celle d'une
relation de service. C'est-à-dire une relation contractuelle où
chacun des acteurs a sa propre conception des services rendus
(Hugues, 1996, p.67). En particulier, lorsqu'il faut très
concrètement agir « sur » quelqu'un (Hugues, 1996, p.62), soit ici
sur les femmes et sur leur corps, les soignants ne peuvent ignorer
leur vécu et leur point de vue.

Plus qu'une alliance, cette situation réclame une véritable
coopération, où chacun des acteurs se sent reconnu à la hauteur de
ses compétences, ses investissements, ses ressources et ses
contributions, comme dans un véritable collectif de travail. Il s'agit
de dépasser des prescriptions, souvent mal comprises par les
soignants, où il faudrait pratiquer du counseling ou « mettre le
patient au cœur du processus de soin », ou encore pratiquer l'écoute
et l'empathie comme prévention face aux violences obstétricales.

Du point de vue du travail, il est surtout nécessaire de
s'intéresser à la manière dont les femmes sont, pour les soignants,
des partenaires de travail irrécusables autant qu'indispensables. Car
les femmes fournissent bien, elles aussi, un travail corporel,
émotionnel autant que psychique pour faire naître leur enfant. Cette
activité doit pouvoir être associée pleinement à celle des soignants
avec la possibilité de pouvoir débattre et négocier les souhaits, les
choix, les actions, et les décisions en fonction de leurs propres
conceptions. Ne pas tenir compte de cette réciproque coopération
est une perspective qui s'éloigne du travail réel des soignants. Elle
est source de souffrance dans l'activité pour les uns comme pour
les autres.

Les bénéfices d'une telle coopération semblent d'ailleurs
s'étendre aux différents partenariats professionnels, tels ceux qui
associent des pratiques médicales avec des pratiques de soutien des
processus physiologiques, comme celles des sages-femmes. Une
étude récente menée au Brésil montre que cette collaboration réduit
significativement les interventions non nécessaires et fait chuter le
taux des césariennes à 47%, même dans le secteur privé (Gama,
Viellas et al. 2016).

En somme, ce constat est surtout un appel au dialogue et à
la mise au travail des subjectivités, dans l'esprit de la déclaration de
l'OMS de 2014. Associer les usagers du système de soin et les
professionnels donne l'itinéraire du chemin à parcourir, que ce soit
pour débattre des usages de la médicalisation, du système de santé
ou de son organisation. D'autant qu'il n'y en a pas d'autre. N'est-
ce pas en ce sens qu'il faut comprendre cette recherche de 2018,
du sud du Brésil, qui constate que la présence d'un simple
accompagnant lors de l'accouchement favorise les bonnes pratiques
et diminue les interventions inutiles (Monguilhott, Brüggemann,
Freitas, D'orsi, 2018)?

Les travaux sont nécessaires pour éclairer le débat, mais la
formation initiale et continue des soignants doit également les
préparer à travailler « avec » les femmes : là où le consentement
libre et éclairé, les pratiques consensuelles, le respect des droits et
des points de vue, sont des ressources pour l'activité plutôt que des
prescriptions de travail, loin des sentiments de perte de contrôle de
la situation et de ce qui alimente les violences obstétricales.

Sous le signe d'une telle coopération, la reconnaissance ne
peut qu'être au rendez-vous pour tous et toutes. Pour les femmes,
immanquablement, cette coopération dépasse la perspective de
genre lorsque la reconnaissance trouvée dans leur travail de mise au
monde, est directement liée aux enjeux de l'activité des soignants.
Pour elles, comme pour les soignants à leur travail, la
reconnaissance soutient l'estime, l'accomplissement de soi, et le
sentiment de sa propre valeur. Tandis que, pour l'enfant qui vient de naître, cette reconnaissance est le soutien le plus sûr des capacités maternelles de sa mère et de la confiance qu'elle peut avoir en elle-même. C'est pourquoi il semble bien que, derrière la question des violences obstétricales, les enjeux de la bonne santé au travail des soignants se conjuguent étroitement avec celle des femmes et de leurs enfants.

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