# Impact de l'identification précoce de la porte d'entrée du choc septique sur les défaillances d'organes

Yohan Tobaly

► To cite this version:

Yohan Tobaly. Impact de l'identification précoce de la porte d'entrée du choc septique sur les défaillances d'organes. Médecine humaine et pathologie. 2024. dumas-04833450

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THESE POUR LE DIPLÔME D'ETAT DE DOCTEUR EN
MEDECINE

Thèse n° 2024 - 202

Spécialité : Anesthésie – Réanimation

Année 2024

IMPACT DE L'IDENTIFICATION PRÉCOCE DE LA
PORTE D'ENTRÉE DU CHOC SEPTIQUE SUR LES
DEFAILLANCES D'ORGANES

Présentée et soutenue publiquement le 29 Octobre 2024

Salle des thèses

Par Monsieur Yohan TOBALY

PRESIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

MEMBRE DU JURY : Monsieur le Professeur Yazine MAHJOUB

MEMBRE DU JURY : Monsieur le Professeur Daniel Aïham GHAZALI

DIRECTEUR DE THESE : Monsieur le Docteur Matthieu METZELARD
À mon Maitre et Président du jury,

Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier (Anesthésie-Réanimation)

Chef de Service d'Anesthésie

Chef de service de Réanimation Polyvalente

Chef du Pôle Anesthésie - Réanimation

Assesseur du Troisième Cycle des Etudes Médicales UFR de Médecine

Chevalier de l'Ordre des Palmes Académiques

Vous me faite l'honneur de présider le jury de ma thèse

et je vous en remercie.

Recevez le témoignage de ma reconnaissance et
de ma plus grande estime.
A mon Maitre et Juge,

Monsieur le Professeur Yazine MAHJOUB

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

Anesthésiologie, réanimation, médecine d'urgence

Responsable de l'Unité de Réanimation Cardiaque Thoracique Vasculaire et Respiratoire

Je vous remercie d'avoir accepté de faire partie de mon jury de thèse

Votre bienveillance et votre écoute m'ont profondément marqué.

Vous être une source d'inspiration pour beaucoup d'internes et je vous en remercie.
A mon Maitre et Juge,

Monsieur le Professeur Daniel Aïham GHAZALI

*Professeur des Universités - Praticien Hospitalier*
*Medecine d'Urgences*

Vous me faites l'honneur de juger mon travail

Je vous exprime ma sincère gratitude et mon profond respect.
A mon directeur de thèse,

Monsieur le Docteur Matthieu Metzelard

Praticien Hospitalier
Réanimation chirurgicale

Tu as eu l'idée de ce travail de thèse
et je te remercie de m'avoir accordé ta confiance,
J'espère m'en montrer digne.
Remerciements

Aujourd'hui, je Te suis reconnaissant de m'avoir béni dans tous les aspects de ma vie. Merci de m'avoir guidé et de m'avoir permis de suivre une voie que Toi seul savais être la meilleure pour moi.

J'aimerai commencer par remercier **ma mère**. Toi qui as veillé sur moi depuis mes premiers instants. Ton amour et ton soutien inconditionnel m'ont donné la force de surmonter chaque épreuve. Tu t'es sacrifiée en silence, avec humilité, et tu m'as montré ce qu'est l'amour véritable, celui qui ne demande rien en retour.

**A mon père**, amoureux de médecine. Je te remercie pour les principes de vie que tu as su inculquer à mes frères et à moi. Tu m'as appris que la vie est parfois difficile, qu'elle paraît parfois injuste, mais que quel que soit l'épreuve il n'y a qu'un seul choix. Avoir la foi et avancer.

Papa, maman, merci d'être fier de moi. Merci de me regarder avec les yeux qui brillent quand je vous parle de mon métier. Chaque réalisation, chaque pas vers l'avenir, porte en lui une partie de vous. Ce que je suis aujourd'hui c'est grâce à vous et pour vous.

**A Emma**, ma femme. Le 16 juillet 2020, tu étais avec moi et depuis ce jour, tu m'as soutenu, encouragé et motivé dans cette aventure loin de la maison. Je te remercie d'avoir été ce petit soleil permanent dans cette épreuve difficile. Tu m'as appris à être heureux avec peu. Et pour ça, je m'assurerai que tu aies tout.

**A ma grand-mère**, avec qui j'ai passé la moitié de mes études médicales. Merci pour ton sourire et ta bienveillance. Ces années passées à tes côtés resteront un souvenir précieux.

**A mon grand-père**, merci pour ton sourire et ta bonne humeur. A mon oncle Jacques, père d'un futur brillant médecin, qui perpétue cette bonne humeur dans la famille.

**A mon frère David**. Tu es une source d'inspiration. Quel chemin parcouru. Merci pour tes conseils et ta clairvoyance. Merci pour ton soutien et ta sagesse. J'espère que de l'autre continent, mon parcours te rend fier.

**A mon frère Manu** qui est également une source d'inspiration. De nous trois, tu es le plus courageux. J'espère que tu t'en rendras bientôt compte.

**A mon oncle Gabriel** et ma tante **Joelle**, merci pour leur hospitalité. C'était un bonheur de passer autant de temps chez vous.

**A Martine et Jacques**, merci d'avoir fait d'Emma ce qu'elle est aujourd'hui.
**Au reste de ma famille**, merci pour l'amour que vous me portez.

A **Roland** et **Moshé**, mes alliés de parcours. Moshé, ton sens de l'empathie envers chaque patient est digne d'admiration. Ambition, vision et passion. Je pense que ces 3 mots résument notre amitié. Roland, plus papa que médecin. Merci de m'avoir accompagné sur cette longue route que sont les études médicales. Tu peux être fier de cette belle famille que tu as construite.

On a partagé de beaux moments ensemble, et j'espère qu'il y'en aura beaucoup d'autres.

A **Noam**, **Samuel**, **Mickael**, **Ilan** et **Oren**, mes amis depuis si longtemps. Un peu éparpillé, chacun grandit mais rien ne change.

A **Sacha K.** avec qui j'ai partagé cette fameuse colocation à Amiens.

A **Pierre V**, c'est un plaisir de t'avoir rencontré. Merci pour ces petits moments de rire.

A **Raphael**, je te remercie pour tes conseils et ton temps pour les statistiques ! Sans toi, cette thèse n'existerait pas.

A **Sophie**, c'était un vrai plaisir de travailler à tes côtés. Je te remercie pour tout ce que tu m'as appris. Mentore et amie, j'espère qu'on continuera à travailler ensemble.

A **Caroline** et **Daniel**, merci pour ces quelques mois à l'hôpital Cochin. Merci pour votre bienveillance et votre générosité dans le partage de vos connaissances. Vous avez été mes maitres, me guidant avec patience et rigueur, et je vous suis reconnaissant pour tout ce que vous m'avez appris, tant sur le plan professionnel qu'humain

A **Jean-Luc Walcker**, merci de m'avoir donné le goût de l'anesthésie loco-régionale.

A mes co-internes de promotion et en particulier Mehdi, Ridwane et Jean avec qui j'ai débuté l'internat. Je vous souhaite à tous le meilleur pour votre carrière et dans vos vies personnelles.

A tous mes ainés qui ont eu le sens de l'enseignement, merci pour ce que vous m'avez appris.

A tous mes amis que je n'ai pas mentionnés, merci.

Et enfin à **toi**, je t'aime déjà.
# Liste des abréviations

**AVC** : Accident vasculaire cérébral

**ACFA** : Arythmie Cardiaque Fibrillation Auriculaire

**BGN** : Bacille gram négatif

**BPCO** : bronchopneumopathie chronique obstructive

**CGP** : Cocci gram positif

**CHU** : Centre hospitalier universitaire

**CRP** : Protéine C Réactive

**ECBU** : Examen cytobactériologique des urines

**EER** : Épuration Extra Rénale

**FiO2** : Fraction inspirée en oxygène

**HTA** : Hypertension artérielle

**IC 95** : Intervalle de confiance à 95%

**IGS – II** : Indice de gravité simplifié – II

**ILA** : Infection de liquide d'ascite

**IMC** : Indice de masse corporel

**IRC** : Insuffisance rénale chronique

**LBA** : Lavage broncho-alvéolaire

**OR** : Odd ratio

**PAM** : Pression artérielle moyenne

**PAMP** : Pathogen Associated Molecular Patterns

**PCT** : Procalcitonine

**PRR** : Pathogen Recognition Receptors

**PTP** : Prélèvement trachéal protégé

**SARM** : Staphylocoque résistant à la méticilline

**SOFA** : Sepsis-related Organ Failure Assessment

**SRLF** : Société de Réanimation de Langue Française

**TDM** : Tomodensitométrie

**qSOFA** : quick SOFA
# Sommaire

## 1 Introduction .................................................................................................................. 17

1.1 Le choc septique.................................................................................................................. 17

1.1.1 Définition .................................................................................................................. 17

1.1.2 Épidémiologie ........................................................................................................ 18

1.1.3 Physiopathologie........................................................................................................ 18

1.1.4 Diagnostic et prise en charge .................................................................................. 20

1.2 Pronostic et défaillance d'organe.................................................................................. 21

1.2.1 Le score IGSII.................................................................................................................. 21

1.2.3 Le score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)........................................ 22

1.3 Le choc septique chez les patients cirrhotiques ............................................................ 24

1.4 La porte d'entrée du choc septique .................................................................................. 27

1.4.1 Étiologie du choc septique.................................................................................................. 27

1.4.2 Pronostic selon la connaissance de la porte d'entrée du choc septique.................. 28

1.5 Objectif de l'étude.................................................................................................................. 29

## 2 Matériel et méthodes ........................................................................................................ 31

2.1 Design de l'étude.................................................................................................................. 31

2.2 Population de l'étude........................................................................................................ 31

2.3 Critère de jugement principal et secondaire .................................................................... 31

2.4 Recueil de données.................................................................................................................. 32

2.5 Méthode de gestion des données manquantes ou non valides........................................ 34

2.6 Analyse statistique.................................................................................................................. 34

2.7 Autorisations .......................................................................................................................... 34

## 3 Résultats ................................................................................................................................. 35

3.1 Caractéristiques générales de la population .................................................................... 35

3.2 Analyse univariée.................................................................................................................. 37

3.3 Analyse multivariée.................................................................................................................. 39

3.4 Devenir des patients selon la connaissance de la porte d'entrée.................................... 40

3.5 Sous - groupe des cirrhotiques........................................................................................ 41
4 Discussion .................................................................................................................. 43

5 Conclusion .................................................................................................................... 48

Bibliographies .................................................................................................................... 49
# 1 Introduction

## 1.1 Le choc septique

Le terme sepsis trouve ses origines dans le grec ancien et signifie "putréfaction". Sa manifestation sous forme de pandémies a modifié le cours de l'histoire à de nombreuses reprises. Que ce soit avec la peste noire à la fin du Moyen Âge ou avec la variole lors de la découverte du Nouveau Monde au XVIe siècle. Il faut attendre le XIXe siècle et la théorie des germes pour qu'il soit enfin défini comme la diffusion d'un organisme pathogène dans la circulation sanguine.

### 1.1.1 Définition

Le choc se définit comme une dysoxie aiguë d'origine circulatoire de l'ensemble des cellules de l'organisme menaçant directement la vie du patient. Le choc septique, quant à lui, est une réponse dérégulée de l'hôte à une infection entraînant des défaillances d'organes mettant en jeu le pronostic vital du patient.

La différence entre sepsis et choc septique repose principalement sur la mortalité. Le sepsis a été défini par des critères retrouvant une mortalité estimée à 10%. Les experts ont ensuite proposé de définir le choc septique comme un sous-groupe de sepsis caractérisé par des anomalies circulatoires, métaboliques et cellulaires intenses associées à une mortalité plus importante (40%).

La conférence internationale SEPSIS-3 datant de 2016 définit de façon plus pragmatique le choc septique. Il correspond à une hypotension malgré un remplissage optimal avec nécessité d'introduction de catécholamines pour maintenir une pression artérielle moyenne (PAM) ≥ 65 mmHg et une lactatémie > 2 mmol/L [1].
### 1.1.2 Épidémiologie

Le choc septique est un problème majeur de santé publique affectant des millions de personnes dans le monde. L'incidence globale du choc septique est en augmentation. D'une part en raison de la prévalence croissante chez des populations vulnérables et d'autre part, le résultat d'une meilleure détection. Il serait responsable de presque 20% des décès toutes causes confondues dans le monde [2].

En extrapolant à partir de l'incidence étudiée aux Etats-Unis, on estime probablement à plus de 19 millions le nombre de cas par an dans le monde [3]. On estime l'incidence du choc septique en réanimation à 75 000 cas par an en France et à 750 000 cas par an aux Etats-Unis [4]. Cette pathologie représente 10 à 15% des admissions en réanimation. Parmi les états de choc rencontrés en réanimation, l'origine septique est retrouvée dans près de 62% des cas [5].

### 1.1.3 Physiopathologie

La physiopathologie du choc septique est initiée après la reconnaissance de motifs microbiens appelés PAMP (Pathogen Associated Molecular Patterns) par des récepteurs spécialisés, les PRR (Pathogen Recognition Receptors). Elle s'articule autour d'une réponse de l'immunité innée et de l'immunité adaptative. Celles-ci associent simultanément une réponse pro-inflammatoire (contribuant à la survenue de défaillances d'organes) et un versant anti-inflammatoire (aboutissant à un état d'immunodépression augmentant le risque de surinfection et de réactivation virale).

L'amplitude et la durée de ces réponses sont deux déterminants pronostiques critiques [6].
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1. Réponse immunitaire à l'infection</figcaption></figure>

Figure schématisant la réponse de l'hôte à un pathogène avec un versant pro-inflammatoire à l'origine des défaillances d'organes et un versant anti-inflammatoire à l'origine d'une immunodépression,

par J. Lemarié et al. issue du Traité de Réanimation 3ème édition, Elsevier Masson
### 1.1.4 Diagnostic et prise en charge

Au niveau de l'examen clinique, de nombreuses présentations cliniques peuvent être retrouvées selon le site initial de l'infection, le germe en cause, les dysfonctions d'organes associées et les comorbidités du patient. Aucun des signes cliniques rencontrés au cours du choc septique n'est spécifique. La fièvre n'est pas systématique et est parfois remplacée par une hypothermie (20% des cas [7]). Les signes d'hypoperfusion périphérique (froideur des extrémités, augmentation du temps de recoloration cutanée, marbrures) sont communs à tous les types de défaillance circulatoire.

Du fait des difficultés à disposer d'un outil clinique fiable, des éléments biologiques ont été proposés progressivement. Ces biomarqueurs permettent d'aider le praticien à distinguer les patients relevant d'un traitement anti-infectieux de ceux développant un syndrome inflammatoire non infectieux. Le dosage de la procalcitonine détecterait plus efficacement une infection évolutive comparativement à la protéine C réactive (CRP) [8].

A ce jour, aucun biomarqueur ne permet d'affirmer avec certitude l'origine infectieuse d'un sepsis sévère [9].

Les recommandations de 11 sociétés savantes ont préconisé de réaliser un dosage initial de lactate sanguin pour évaluer parmi la population des patients septiques ceux dont le risque était le plus important [10].

Les principes de base de la prise en charge du choc septique sont régulièrement revisités par les recommandations internationales de la Surviving Sepsis Campaign dont la dernière date de 2021 [11].

Ces recommandations s'orientent autour de deux lignes directrices : Le traitement étiologique de l'infection et l'identification précoce microbiologique, d'une part, et la prise en charge rapide et efficace des défaillances d'organes, d'autre part.

Parmi les 93 recommandations, nous avons choisi de lister celles-ci :

* Utilisation du score qSOFA pour dépister les chocs septiques ;

* Dosage de la lactatémie répétée pour guider la prise en charge ;
* Concernant la prise en charge hémodynamique, remplissage vasculaire avec au moins 30 mL/kg d'un soluté balancé dans les trois premières heures. Recourir à des vasopresseurs type noradrénaline si nécessaire ;

* Objectif de pression artérielle moyenne ≥ 65 mmHg ;

* Administration d'antibiotiques dans l'heure suivant la prise en charge. Ne pas attendre le dosage des biomarqueurs pour décider. Ajouter un antifongique si ce risque est présent ;

* Optimiser la pharmacodynamie et la pharmacocinétique des antibiotiques administrés.

## 1.2 Pronostic et défaillance d'organe

La généralisation de la réponse inflammatoire, l'activation diffuse de l'endothélium, le recrutement leucocytaire dans des organes distants du foyer infectieux, la dissémination de la coagulation intravasculaire favorisée par la libération et la circulation de microparticules vont aboutir à une situation de défaillance multiviscérale.

La mortalité du choc septique augmente avec le nombre de défaillances d'organes et est prédictible à l'échelle de grandes populations par des scores (SOFA, IGS-II).

### 1.2.1 Le score IGSII

L'indice de gravité simplifié (IGS) est un système simplifié d'évaluation de la sévérité, créé par Le Gall et al. [12] à partir d'une appréciation critique du premier système APACHE.

L'IGS-II comporte 15 paramètres dont l'âge et l'état neurologique, avec une stratification de la classification de Glasgow. Chaque paramètre est côté de 0 à 4. Ce sont les données les plus péjoratives survenues au cours des 24 dernières heures dans le service de réanimation qui sont retenues.

La mise à jour de l'IGS (IGS-II) a été réalisée pour permettre de tester la corrélation entre les variables entrant dans le score et la mortalité hospitalière, et de mieux préciser leur stratification et leur poids respectif.
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2 : Relation entre le score d'indice de gravité simplifié (IGS) II et la probabilité de décès hospitalier.</figcaption></figure>

### 1.2.3 Le score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

Le score SOFA a été pensé à la suite d'une conférence de consensus datant de 1994 dont l'objectif était de créer un score capable de décrire quantitativement et aussi objectivement que possible le degré de défaillance d'organe d'un individu [13]. Ce score correspond à une description des différentes complications systémiques relatives à une maladie grave.

Initialement associé au sepsis, ce score s'est révélé être utile dans un large panel de pathologies critiques. Son objectif n'est pas de prédire l'issue de la maladie mais d'en évaluer la gravité. Cependant, rappelons que tout score de morbidité est associé à une mortalité.

De nos jours, il est utilisé de façon journalière afin de monitorer la morbidité des patients admis en unité de soins intensifs et en réanimation. Il est également utilisé pour déterminer l'efficacité de thérapeutiques novatrices dans les essais de phase II [14].
Le score SOFA est basé sur six différents scores. Respiratoire, cardiovasculaire, hépatique, coagulation, rénale et neurologique. Chaque score est noté de 0 à 4. Ce score a été validé dans de nombreux pays [15]. Généralement, le score SOFA est calculé à l'entrée en réanimation puis toutes les 24 heures. Il est calculé à partir des plus mauvaises valeurs des dernières 24 heures.

<table><thead><tr><th>SOFA score</th><th>1</th><th>2</th><th>3</th><th>4</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Respiration</strong><br>PaO<sub>2</sub>/FiO<sub>2</sub>, mmHg</td><td>&lt;400</td><td>&lt;300</td><td>&lt;200<br>— with respiratory support —</td><td>&lt;100</td></tr><tr><td><strong>Coagulation</strong><br>Platelets × 10<sup>3</sup>/mm<sup>3</sup></td><td>&lt;150</td><td>&lt;100</td><td>&lt;50</td><td>&lt;20</td></tr><tr><td><strong>Liver</strong><br>Bilirubin, mg/dl<br>(µmol/l)</td><td>1.2–1.9<br>(20–32)</td><td>2.0–5.9<br>(33–101)</td><td>6.0–11.9<br>(102–204)</td><td>&gt;12.0<br>(&lt;204)</td></tr><tr><td><strong>Cardiovascular</strong><br>Hypotension</td><td>MAP &lt; 70 mmHg</td><td>Dopamine ≤5<br>or dobutamine (any dose)<sup>a</sup></td><td>Dopamine &gt;5<br>or epinephrine ≤0.1<br>or norepinephrine ≤0.1</td><td>Dopamine &gt;5<br>or epinephrine &gt;0.1<br>or norepinephrine &gt;0.1</td></tr><tr><td><strong>Central nervous system</strong><br>Glasgow Coma Score</td><td>13–14</td><td>10–12</td><td>6–9</td><td>&lt;6</td></tr><tr><td><strong>Renal</strong><br>Creatinine, mg/dl<br>(µmol/l) or urine<br>output</td><td>1.2–1.9<br>(110–170)</td><td>2.0–3.4<br>(171–299)</td><td>3.5–4.9<br>(300–440)<br>or &lt;500 ml/day</td><td>&gt;5.0<br>(&gt;440)<br>or &lt;200 ml/day</td></tr></tbody></table>

<caption>Figure 3 : Le score SOFA.</caption>

L'étude de Moreno et al. a montré qu'il existait une corrélation entre une augmentation du score SOFA et la mortalité [16].

Dans la littérature, nous retrouvons des évaluations prospectives du score SOFA dans différents contextes permettant de valider son utilisation selon différents paramètres. À savoir, le recueil du score maximal du score SOFA durant le séjour en réanimation ou le changement du score SOFA au cours de l'hospitalisation en unité intensive [17–20].

<footnote>a Adrenergic agents administered for at least 1 h (doses given are in µg/kg·min)</footnote>
## 1.3 Le choc septique chez les patients cirrhotiques

Les patients cirrhotiques présentent une susceptibilité aux infections bactériennes et fongiques plus importante que les patients non cirrhotiques. Cette vulnérabilité accrue aux infections s'explique en partie par des altérations du système immunitaire associées à la cirrhose, entraînant une réponse immunitaire distincte de celle des patients non cirrhotiques, ce qui contribue de manière significative à la surmortalité due au sepsis chez les patients cirrhotiques [21,22].

Entre 30 et 50% des patients atteints de cirrhose hospitalisés présentent un sepsis d'origine infectieux. L'infection est dans 60% des cas communautaires et dans 40 % des cas nosocomiales [23,24].

Chez les patients cirrhotiques, les principaux foyers d'infection, par ordre de fréquence, sont : les infections pulmonaires, abdominales, en particulier la péritonite spontanée (infection du liquide d'ascite ou ILA), les infections urinaires, la bactériémie, ainsi que les infections des tissus mous. Une documentation microbiologique est plus difficilement obtenue chez les patients cirrhotiques. En effet l'identification d'un germe n'est faite que dans 50 à 70 % des cas [25].

L'écologie bactérienne est différente chez les patients cirrhotiques notamment les bactéries multi-résistantes. Un plus grand nombre de *Staphylococcus aureus* résistant à la méticilline (SARM) est retrouvé. L'utilisation des fluoroquinolones en prophylaxie de l'infection du liquide d'ascite pourrait en être une des causes [26,27]. Lorsque les germes sont identifiés, on retrouve entre 50 et 65% de bacilles gram négatifs (BGN), 25 à 35% de coccï gram positifs (CGP) et autour de 10% d'infections fongiques à Candida spp.

L'antibiothérapie initiale joue un rôle crucial dans le pronostic du choc septique chez les patients cirrhotiques. Une étude portant sur 635 cas de choc septique chez des patients atteints de cirrhose a révélé que l'antibiothérapie probabiliste initiale était inefficace dans 24,4% des cas et était associée à une mortalité plus élevée. Ils ont montré que l'utilisation d'une monothérapie est aussi associée à une augmentation de la mortalité [25].
D'autre part, l'admission en réanimation des patients cirrhotiques est souvent secondaire à une décompensation aiguë de cette maladie chronique. La décompensation aiguë est définie par l'apparition récente d'une ascite, d'un épisode d'encéphalopathie hépatique, d'une hémorragie digestive, d'un épisode infectieux ou de n'importe quelle combinaison de ces critères.

La mortalité en réanimation des patients cirrhotiques est élevée. Afin d'évaluer le pronostic des patients admis en réanimation avec aggravation aigue d'une cirrhose, le score CLIF-C ACLF a été développé. Ce dernier regroupe des variables selon chaque organe et permet d'établir un score de défaillance hépatique.

A

<table><caption>The Chronic Liver Failure-Consortium Organ Failure scale</caption><thead><tr><th rowspan="2">Organ system</th><th rowspan="2">Variable</th><th colspan="3">Scale</th></tr><tr><th>1 point</th><th>2 points</th><th>3 points</th></tr></thead><tbody><tr><td>Liver</td><td>Bilirubin (mg/dl)</td><td>&lt;6.0</td><td>≥6.0 to &lt;12.0</td><td>≥12</td></tr><tr><td>Kidney</td><td>Creatinine (mg/dl)</td><td>&lt;1.5<br/>&gt;1.5 to &lt;2.0</td><td>≥2.0 to &lt;3.5</td><td>≥3.5 or use of RRT</td></tr><tr><td>Cerebral</td><td>HE grade (West Haven criteria)</td><td>0</td><td>I - II</td><td>III - IV or endotracheal intubation for HE</td></tr><tr><td>Coagulation</td><td>INR</td><td>&lt;2.0</td><td>≥2.0 to &lt;2.5</td><td>≥2.5</td></tr><tr><td>Circulation</td><td>MAP (mm Hg)</td><td>≥70</td><td>&lt;70</td><td>Use of vasopressors</td></tr><tr><td>Respiration</td><td>PaO<sub>2</sub>/FiO<sub>2</sub><br/>SpO<sub>2</sub>/FiO<sub>2</sub></td><td>&gt;300<br/>&gt;357</td><td>&gt;200 to ≤300<br/>&gt;214 to ≤357</td><td>≤200<br/>&lt;214<br/>Or use of mechanical ventilation</td></tr></tbody></table>

B

<table><caption>Figure 3: Score CLIF-C ACLF (acute chronic liver failure) [28]</caption><caption>The definition of organ system failures by the NACSELD (North American Consortium for the Study of End-stage Liver Disease)</caption><thead><tr><th>Organ system</th><th>Definition of organ system failure</th></tr></thead><tbody><tr><td>Kidney</td><td>Need for dialysis or other forms of renal-replacement therapy</td></tr><tr><td>Brain</td><td>HE grade III or IV (West Haven Criteria)</td></tr><tr><td>Circulation</td><td>Shock: MAP &lt;60 mmHg or a reduction of 40 mmHg in systolic blood pressure from baseline, despite adequate fluid resuscitation and cardiac output</td></tr><tr><td>Respiration</td><td>Need for mechanical ventilation</td></tr></tbody></table>
L'étude de Zakeri et al. [29] montre que le score CLIF-C ACLF permet de prédire de manière plus fiable la mortalité que les scores de défaillance hépatique habituellement utilisés (MELD). Ainsi, le score CLIF-C ACLF > 70 prédisait la mortalité à J28 dans 100% des cas contre 64% si < 70, avec p = 0,006.

La cohorte que nous étudions a déjà fait l'objet d'une analyse concernant la mortalité selon la connaissance ou non de la porte d'entrée à l'entrée en réanimation. De façon intéressante, l'analyse multivariée avait mis en lumière que le fait d'être cirrhotique était un facteur de risque de méconnaissance de la porte d'entrée infectieuse.

Nous nous sommes donc intéressés à cette population de façon plus précise afin de savoir si la méconnaissance de la porte d'entrée du choc septique à l'entrée en réanimation avait un impact sur l'évolution du score de défaillance hépatique aigue chez les cirrhotiques entre J1 et J3.
## 1.4 La porte d'entrée du choc septique

### 1.4.1 Étiologie du choc septique

Comme nous l'avons vu plus haut, le choc septique est une des pathologies les plus mortelles au monde, entraînant le décès du patient si une prise en charge rapide et efficace n'est pas amorcée dans les plus brefs délais. C'est dans ce contexte que la dernière Surviving Sepsis Campaign de 2021 a insisté sur les premières 24 heures de prise en charge, et plus particulièrement sur le délai d'une à trois heures avant l'instauration de l'antibiothérapie.

Cette dernière est conditionnée par l'émission d'une hypothèse relative à la porte d'entrée de l'infection et au germe en cause. Devant un tableau clinique suggérant un choc septique, plusieurs hypothèses doivent être émises. L'étiologie infectieuse est de loin la première à évoquer, comme on le retrouve dans l'étude de Contou et al. [30] avec plus de 80% des sepsis qui se révèlent être d'origine infectieuse.

Cependant, il peut s'avérer parfois très difficile d'identifier la source ou les probables germes en cause. S'ajoute à cela la probabilité qu'il puisse s'agir d'un sepsis non infectieux. En effet, dans une étude monocentrique, Heffner et al. [31] ont montré que 18% des patients septiques avaient une pathologie non infectieuse dont le tableau clinique et biologique était similaire à celui d'un sepsis d'origine infectieux.

De plus, l'étude d'une large série de patients en sepsis admis en unité de soins intensifs a permis d'estimer que 5% des patients présentant un état de choc initialement catégorisé comme septique n'avaient finalement pas de source infectieuse ni de documentation microbiologique retrouvée à la fin de leur séjour.

Enfin, des études rétrospectives ont pu montrer que 13% des patients admis en unités de soins intensifs avec suspicion de sepsis d'origine infectieux n'avaient finalement pas d'infection [32,33].

Les sepsis non infectieux peuvent être le résultat d'une ischémie mésentérique, d'une insuffisance surrénale, d'une pancréatite, d'effets secondaires de certains médicaments, de lymphomes ou de tumeurs [30,31].
1.4.2 Pronostic selon la connaissance de la porte d'entrée du choc septique

Lorsque l'on s'intéresse, dans la littérature, au pronostic des patients selon la connaissance ou
non de la porte d'entrée du choc septique à l'arrivée en réanimation, on retrouve peu de résultats.
L'étude de Contou et al. [30] s'est intéressée à la mortalité des patients, suspectés d'être en choc
septique à l'admission en réanimation, selon la connaissance précoce ou tardive de la porte
d'entrée. En effet, il retrouvait parmi les 508 patients inclus dans l'étude, 74% avec une source
infectieuse identifiée dans les 24 heures et 26% sans source infectieuse ou documentation
microbiologique à 24 heures de l'admission. Aucune différence significative n'a été retrouvée
entre les deux groupes sur la mortalité. La courbe de Kaplan-Meier représentant la probabilité
de survie au 60ème jour ne montrait pas de différence significative entre ces patients, que la porte
d'entrée soit certaine ou incertaine (p=0.41).

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 4 : Kaplan-Meier de la probabilité de survie à J60 des patients avec choc septique confirmé précocement et les autres patients.</figcaption></figure>
L'étude de Hafner et al. retrouvait que plus de 50% des patients traités aux urgences comme étant des sepsis n'avaient pas de documentation microbiologique et que 18% avaient finalement une étiologie non infectieuse.

A la différence de Contou et al, et de Heffner et al, nous avons choisi de sélectionner les dossiers consécutifs de patients chez qui le diagnostic de choc septique était le plus probable ce qui sous-entendait que nous avions exclu les « sepsis mimickers ».

La question à laquelle nous cherchons à répondre est la suivante : Concernant les patients suspectés de choc septique à l'arrivée en réanimation, faut-il privilégier la prise en charge thérapeutique chez l'ensemble des patients ou bien faut-il se concentrer sur la prise en charge diagnostique ? Y a-t-il un bénéfice à multiplier les examens complémentaires (scanner, artériographie, bloc pour laparotomie exploratoire...) afin de trouver au plus vite l'étiologie exacte ou bien l'essentiel de la prise en charge doit reposer sur la stabilisation du patient dans les premiers jours ?

Une étude rétrospective réalisée au CHU d'Amiens (en attente de publication, présenté à la SRLF en Juin 2024) [34] nous a apporté des informations précieuses. Elle s'est intéressée aux patients suspectés de choc septique initialement à l'arrivée en réanimation. Pour 80% d'entre eux, la porte d'entrée était certaine. Aucune différence significative n'a été retrouvé sur le critère de jugement principal, à savoir la mortalité, entre les 2 groupes de façon rétrospective.

## 1.5 Objectif de l'étude

Ainsi, nous avons réalisé une étude rétrospective dont l'objectif principal était de savoir si la connaissance précoce de la porte d'entrée du choc septique suspecté à l'admission avait un retentissement sur le score de défaillance d'organe (SOFA) entre le premier et le troisième jour et donc permettrait de suggérer une plus-value de la prise en charge diagnostique.

Puis, de façon plus précise, nous nous sommes intéressés aux sous-groupes des cirrhotiques afin de déterminer l'impact de la connaissance précoce de la porte d'entrée du choc septique sur le score CLIF-C ACLF au 3ème jour et les éléments de morbi-mortalité qui concernaient cette sous-population de l'étude.
# 2 Matériel et méthodes

## 2.1 Design de l'étude

Nous avons réalisé une étude rétrospective monocentrique au CHU d'Amiens sur l'impact de l'identification précoce de la porte d'entrée du choc septique sur la morbi-mortalité en réanimation au cours de l'année 2022.

## 2.2 Population de l'étude

Il s'agissait des patients adultes (> 18 ans) avec suspicion de choc septique tels que définis par la conférence internationale SEPSIS-3 datant de 2016. Ainsi, ont été recrutés les patients admis en réanimation au CHU d'Amiens avec un taux de lactate > 2 mmol/L, une hypotension avec une pression artérielle moyenne < 65 mmHg nécessitant l'introduction d'un vasopresseur en l'absence d'hypovolémie.

Les critères d'exclusion étaient les suivants : les chocs ne répondant pas à la définition de la conférence SEPSIS-3 et les chocs dont l'origine était non infectieuse (ischémie mésentérique, effets secondaires de traitements, insuffisance surrénale, pancréatite, lymphomes ou tumeurs).

## 2.3 Critère de jugement principal et secondaire

Notre hypothèse de départ était que l'absence de connaissance de la porte d'entrée du choc septique à l'admission en réanimation accroît les défaillances d'organe basées sur le score SOFA entre l'entrée et le 3ème jour.

Ainsi, le critère de jugement principal de notre étude était l'augmentation du score SOFA d'au moins 2 points entre l'admission en réanimation et le troisième jour.
Les critères de jugement secondaires étaient :

- La mortalité en réanimation, à J7, à J14 et à J28

- L'impact du scanner dans la recherche de la porte d'entrée

- La fréquence de réalisation des LBA / ECBU

- Le recours à l'épuration extra-rénale

- L'impact de la connaissance de la porte d'entrée du choc septique sur le score CLIF-C ACLF chez les cirrhotiques au 3ème jour

## 2.4 Recueil de données

Les données cliniques, biologiques ainsi que les résultats des différents examens complémentaires ont été collectées rétrospectivement à partir d'une base de données informatisée dans nos systèmes de données locaux : DxCare® (Medasys, France) et Diane Rea® (Bow Medical, France).

Les éléments démographiques recueillis comprenaient l'âge, le sexe et l'indice de masse corporel (IMC). Les antécédents médicaux recueillis comprenaient l'hypertension artérielle (HTA), l'insuffisance cardiaque, les accidents vasculaires cérébraux (AVC), la fibrillation auriculaire (ACFA), l'insuffisance rénale chronique, le diabète, la présence d'une hémopathie maligne active ou d'un cancer solide actif, la cirrhose, la BPCO, la dyslipidémie, le tabagisme actif et l'alcoolisme chronique.

Les données cliniques suivantes ont été recueillies à l'admission du patient : la fréquence cardiaque, la température, la pression artérielle moyenne, le score de Glasgow, le score IGS-II, l'existence d'une insuffisance rénale aiguë à l'entrée ou d'une fibrillation auriculaire. Le fait que le patient soit assisté par ventilation mécanique.

Les données biologiques recueillies à l'entrée en réanimation comprenaient les plaquettes, les leucocytes, le lactate initial et à la 6ème heure, la créatinine et l'urée, le temps de prothrombine, la CRP et la PCT.

Concernant les examens complémentaires, nous avons recueilli : La réalisation d'un scanner avant l'entrée en réanimation et pendant le séjour. Les hémocultures, les ECBU, les LBA et PTP, la documentation microbiologique avec le germe lorsqu'il était identifié ainsi que la porte
d'entrée. L'examen complémentaire était jugé contributif à partir du moment où il apportait un élément permettant d'orienter le diagnostic étiologique du choc septique.

Les éléments suivants, relatifs à la prise en charge, ont été recueillis : la présence d'une antibiothérapie préalable à l'admission, la quantité de remplissage vasculaire dans les 3 heures suivant son admission, le débit maximal atteint en amines (noradrénaline et dobutamine) et la durée de vasopresseurs, le recours à une épuration extra-rénale et sa durée.

Nous avons ensuite relevé si le patient était passé au bloc opératoire avant l'arrivée en réanimation ou durant son séjour. Mais également, la durée du séjour en réanimation, la durée d'intubation orotrachéale, la mortalité en réanimation, à J7, à J14, à J28

Ont également été relevés : la provenance du patient et son orientation médicale ou chirurgicale.

Concernant le critère de jugement principal, nous avons relevé lorsque la porte d'entrée était certaine à l'arrivée en réanimation, si le diagnostic était acquis au cours du séjour ou bien est resté inconnu. Le score SOFA maximal lors des premières 24 heures ainsi que celui du 3ème jour de prise en charge ont été relevés. Afin de calculer de façon précise la composante respiratoire du score, nous avons estimé la FiO2 lorsque les patients étaient sous oxygénothérapie par l'intermédiaire de canules nasales à l'aide du tableau suivant selon Sendagire et al [35].

<table><caption>Figure 5 : FiO2 estimé chez les patients sous oxygénothérapie par l'intermédiaire de canules nasales</caption><thead><tr><th colspan="9">Estimated FiO<sub>2</sub> in patients supported with low flow nasal cannula</th></tr><tr><th>Flow rate (l/min)</th><th>1</th><th>2</th><th>3</th><th>4</th><th>5</th><th>6</th><th>7</th><th>8</th></tr></thead><tbody><tr><th>Estimated FiO<sub>2</sub></th><td>0.24</td><td>0.27</td><td>0.3</td><td>0.33</td><td>0.36</td><td>0.39</td><td>0.42</td><td>0.45</td></tr></tbody></table>

On annotait pour chaque modification importante du score, la principale composante à l'origine de cette variation. De la même façon pour le score CLIF-C ACLF chez les patients cirrhotiques.
## 2.5 Méthode de gestion des données manquantes ou non valides

Une stratégie de gestion des données manquantes relative au critère de jugement principal a été mise en place. Lorsque le patient était décédé avant le 3ème jour de prise en charge, le score maximal lui était attribué, soit 24 points. Pour les patients sortis de réanimation avant le 3ème jour de prise en charge en réanimation, la dernière observation reportée avant sa sortie était relevée.

## 2.6 Analyse statistique

Les variables quantitatives sont exprimées comme des moyennes avec leur écart type. Les variables nominales sont reportées en nombre avec pourcentage associé. Les variables quantitatives sont comparées avec un test de t-Student et un test de Mann Whitney U. Les variables nominales sont comparées avec un test du Chi-deux ou un test exact de Fisher selon l'option la plus appropriée.

Tous les résultats de l'évolution des patients sont comparés selon deux groupes : porte d'entrée certaine avant l'entrée ou porte d'entrée acquise pendant le séjour.

Des analyses exploratoires dans le sous-groupe des patients cirrhotiques uniquement ont été réalisées.

Pour approcher le risque et les variables associées à notre critère de jugement principal, chaque variable a été explorée d'abord par une régression logistique univariée. Nous avons ensuite réalisé un modèle de régression logistique multivariée en choisissant les variables d'ajustement par stepwise basé sur l'AIC et la p-value. La valeur de p < 0,05 est considérée comme statistiquement significative. L'analyse statistique a été réalisée grâce au logiciel R version 4.3.3.

## 2.7 Autorisations

La Direction de recherche clinique et de l'innovation (DRCI) a été sollicitée afin d'obtenir l'autorisation de recueil des données.
# 3 Résultats

## 3.1 Caractéristiques générales de la population

144 patients ont été inclus dans notre étude de façon rétrospective. 113 avaient une porte d'entrée certaine à l'admission en réanimation, tandis que 31 avaient une porte d'entrée encore incertaine. Les caractéristiques générales de la population selon la porte d'entrée sont présentées dans le tableau ci-dessous (Tableau 1).

<table><thead><tr><th>Variables</th><th>Porte d'entrée incertaine (n = 31)</th><th>Porte d'entrée certaine (n = 113)</th><th>P value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age (années, moyenne)</td><td>63,26</td><td>66,14</td><td>0,312</td></tr><tr><td>Sexe masculin (n ; %)</td><td>24 (77,4)</td><td>64 (56,6)</td><td>0,058</td></tr><tr><td>IMC > 30 (n ; %)</td><td>7 (22,6)</td><td>44 (38,9)</td><td>0,140</td></tr><tr><td><strong>Antécédents, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Hémopathie maligne active</td><td>4 (12,9)</td><td>5 (4,4)</td><td>0,191</td></tr><tr><td>Cancer solide actif</td><td>12 (38,7)</td><td>22 (19,5)</td><td>0,046</td></tr><tr><td>Diabète</td><td>13 (41,9)</td><td>44 (38,9)</td><td>0,924</td></tr><tr><td>IRC (Cl < 30 mL/min)</td><td>3 (9,7)</td><td>13 (11,5)</td><td>1,000</td></tr><tr><td>Insuffisance cardiaque</td><td>4 (12,9)</td><td>14 (12,4)</td><td>1,000</td></tr><tr><td>AVC</td><td>2 (6,5)</td><td>11 (9,7)</td><td>0,833</td></tr><tr><td>BPCO</td><td>3 (9,7)</td><td>14 (12,4)</td><td>0,920</td></tr><tr><td>Cirrhose</td><td>13 (41,9)</td><td>6 (5,3)</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>Fibrillation auriculaire</td><td>6 (19,4)</td><td>27 (23,9)</td><td>0,771</td></tr><tr><td>HTA</td><td>16 (51,6)</td><td>68 (60,2)</td><td>0,515</td></tr><tr><td>Tabagisme actif</td><td>15 (48,4)</td><td>26 (23,0)</td><td>0,011</td></tr><tr><td>Alcoolisme chronique</td><td>11 (35,5)</td><td>21 (18,6)</td><td>0,078</td></tr><tr><td>Dyslipidémie</td><td>10 (32,3)</td><td>37 (32,7)</td><td>1,000</td></tr><tr><td><strong>Score pronostic</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>IGS-II</td><td>58,32 (22,03)</td><td>59,94 (19,42)</td><td>0,691</td></tr><tr><td>SOFA entrée</td><td>9,81 (3,63)</td><td>8,96 (2,76)</td><td>0,159</td></tr><tr><td>SOFA 72ème heure</td><td>10,61 (8,55)</td><td>9,35 (7,40)</td><td>0,416</td></tr><tr><td>SOFA +2 à 72ème heure (n ; %)</td><td>8 (25,8)</td><td>33 (29,2)</td><td>0,883</td></tr><tr><td><strong>Examens complémentaires (n ; %)</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>TDM avant réanimation</td><td>20 (66,7)</td><td>89 (78,8)</td><td>0,253</td></tr><tr><td>TDM avant réanimation contributive</td><td>8 (40,0)</td><td>88 (98,9)</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>TDM pendant réanimation</td><td>6 (20,0)</td><td>32 (28,3)</td><td>0,494</td></tr><tr><td>TDM pendant réanimation contributive</td><td>4 (50,0)</td><td>29 (85,3)</td><td>0,087</td></tr><tr><td>ECBU réalisé</td><td>21 (67,7)</td><td>48 (42,5)</td><td>0,022</td></tr><tr><td>ECBU contributif</td><td>4 (20,0)</td><td>23 (34,3)</td><td>0,347</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 1 : Caractéristiques générales de la population de l'étude</caption><tbody><tr><td>LBA ou PTP réalisés</td><td>10 (32,3)</td><td>14 (12,4)</td><td>0,018</td></tr><tr><td>LBA ou PTP contributifs</td><td>6 (60,0)</td><td>5 (13,9)</td><td>0,009</td></tr><tr><td><strong>Prise en charge à l'admission</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Antibiothérapie à l'admission</td><td>24 (77,4)</td><td>95 (84,1)</td><td>0,550</td></tr><tr><td>R. vasculaire à l'admission (ml/kg)</td><td>25.53 (13,62)</td><td>29.23 (20,27)</td><td>0,348</td></tr><tr><td><strong>Bloc opératoire (n ; %)</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Bloc avant réanimation</td><td>5 (16,7)</td><td>72 (63,7)</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>Bloc pendant séjour en réanimation</td><td>2 (6,5)</td><td>35 (31,0)</td><td>0,011</td></tr><tr><td><strong>Mortalité et durée de séjour (n ; %)</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Mortalité en réanimation</td><td>11 (36,7)</td><td>40 (35,4)</td><td>1,000</td></tr><tr><td>Mortalité à J7</td><td>7 (23,3)</td><td>21 (18,6)</td><td>0,746</td></tr><tr><td>Mortalité à J14</td><td>9 (30,0)</td><td>31 (27,4)</td><td>0,960</td></tr><tr><td>Mortalité à J28</td><td>13 (43,3)</td><td>38 (34,2)</td><td>0,480</td></tr><tr><td>Durée de séjour en réanimation (jours)</td><td>7,74 (10,21)</td><td>10,52 (11,96)</td><td>0,240</td></tr><tr><td>Durée intubation (jours)</td><td>4,03 (6,46)</td><td>6,69 (10,87)</td><td>0,204</td></tr></tbody></table>

**Légende :** IMC : Indice de masse corporelle ; IRC : Insuffisance rénale chronique ; AVC : accident vasculaire cérébrale ; BPCO : Bronchopneumopathie chronique obstructive ; HTA : Hypertension artérielle ; IGS : Indice de gravité simplifié ; SOFA : Sepsis-related Organ Failure Assessment ; TDM : Tomodensitométrie ; ECBU : Examen cytobactériologique des urines ; LBA : Lavage broncho-alvéolaire ; PTP : Prélèvement trachéal protégé.

Dans la population étudiée, l'âge moyen était de 65 ans et les patients étaient majoritairement des hommes. Il s'agissait surtout de patients hypertendus. Environ 3/4 des patients avaient reçus une antibiothérapie à l'admission en réanimation. De plus une grande partie de la population (66,7% et 78,8%) avaient bénéficié d'un scanner avant l'entrée réanimation. 74 patients (65%) étaient d'orientation chirurgicale lorsque la porte d'entrée était certaine. 9 patients (27%) étaient d'orientation chirurgicale lorsque la porte d'entrée était incertaine.

A partir de ce tableau, nous pouvons constater qu'il y avait une différence significative entre les deux groupes sur plusieurs variables. En effet on retrouve plus de cancers solides actifs dans le groupe avec porte d'entrée certaine (38,7% vs 19,5% ; p = 0,046). Les patients cirrhotiques (41,9% vs 5,3% ; p < 0,001) ainsi que les fumeurs actifs (48,4% vs 23% ; p= 0,011) étaient significativement plus nombreux dans le groupe porte d'entrée incertaine. Le scanner avant
l'entrée en réanimation était contributif de façon plus fréquente dans le groupe avec une porte d'entrée certaine (98,9% vs 40%; p < 0,001). Les ECBU (67,7% vs 42,5%; p = 0,022) et les LBA/PTP (32.3% vs 12,4%; p = 0,018) ont été réalisés de façon significative plus fréquemment dans le groupe porte d'entrée incertaine. Les LBA et PTP étaient plus souvent contributifs lorsque la porte d'entrée était incertaine (60% vs 13,9%; p = 0,009). Les patients avec une porte d'entrée certaine ont été plus souvent pris en charge au bloc opératoire avant l'entrée en réanimation (16,7% vs 63,7%; p < 0,001) ou durant le séjour en réanimation (31% vs 6,5%; p = 0,011).

Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne l'âge, le sexe masculin, l'IMC, les comorbidités en dehors de la cirrhose, le score SOFA à l'entrée en réanimation, le score IGS-II, l'introduction d'une antibiothérapie, le remplissage vasculaire dans les 3 premières heures, le fait d'avoir bénéficié d'un scanner avant l'entrée en réanimation ou durant le séjour, la réalisation d'hémocultures, la documentation microbiologique et la mortalité (tous les p > 0,05). Il n'y avait également pas de différence significative sur le score SOFA à la 72ème heure entre les deux groupes.

## 3.2 Analyse univariée

Nous avons réalisé une analyse univariée afin d'évaluer l'association entre les différentes variables et notre critère de jugement principal qui est l'augmentation du score SOFA de plus de 2 points entre l'admission en réanimation et le 3ème jour.
<table><caption>Tableau 2 : Analyse univariée des variables d'intérêts</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>OR (IC 95%)</th><th>P value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age</td><td>1,01 (0,98 – 1,04)</td><td>0,36</td></tr><tr><td>Sexe masculin</td><td>0,74 (0,35 – 1,56)</td><td>0,43</td></tr><tr><td>IMC > 30</td><td>0,79 (0,35 – 1,69)</td><td>0,55</td></tr><tr><td><strong>Antécédents, n (%)</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cancer solide actif</td><td>0,71 (0,27 – 1,69)</td><td>0,46</td></tr><tr><td>BPCO</td><td>3,3 (1,18 – 9,61)</td><td>0,02</td></tr><tr><td>Cirrhose</td><td>0,88 (0,26 – 2,49)</td><td>0,82</td></tr><tr><td>Fibrillation auriculaire</td><td>2,29 (1,005 – 5,18)</td><td>0,04</td></tr><tr><td>Tabagisme actif</td><td>0,62 (0,25 – 1,41)</td><td>0,27</td></tr><tr><td><strong>Score pronostic</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>IGS-II</td><td>1,04 (1,02 – 1,06)</td><td>&lt; 0,05</td></tr><tr><td>SOFA entrée</td><td>1,13 (1,003 – 1,29)</td><td>0,04</td></tr><tr><td>SOFA 72ème heure</td><td>1,56 (1,35 – 1,94)</td><td>&lt; 0,05</td></tr><tr><td><strong>Examens complémentaires (n ; %)</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>TDM avant réanimation</td><td>2,86 (1,09 – 8,95)</td><td>0,04</td></tr><tr><td>TDM avant réanimation contributive</td><td>0,76 (0,23 – 2,70)</td><td>0,65</td></tr><tr><td>TDM pendant réanimation</td><td>1,43 (0,63 – 3,15)</td><td>0,37</td></tr><tr><td>TDM pendant réanimation contributive</td><td>0,45 (0,09 – 2,04)</td><td>0,30</td></tr><tr><td>ECBU réalisé</td><td>0,79 (0,38 – 1,64)</td><td>0,54</td></tr><tr><td>ECBU contributif</td><td>0,57 (0,17 – 1,67)</td><td>0,33</td></tr><tr><td>LBA ou PTP réalisés</td><td>0,30 (0,06 – 0,96)</td><td>0,06</td></tr><tr><td><strong>Bloc opératoire (n ; %)</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Bloc avant réanimation</td><td>0,86 (0,41 – 1,78)</td><td>0,68</td></tr><tr><td>Bloc pendant séjour en réanimation</td><td>1,29 (0,56 – 2,86)</td><td>0,53</td></tr></tbody></table>

Lorsque l'on s'intéresse aux comorbidités, on remarque que le score IGS-II est significativement associé à une augmentation du score SOFA avec un OR de 1,04 (IC à 95% [1,02-1,06] ; p < 0.05). Le fait d'être BPCO était associé de façon statistiquement significative à une augmentation du score SOFA avec un OR de 3,3 (IC à 95% [1,18-9,6] ; p = 0,02). De la même façon les patients atteints de fibrillation auriculaire étaient associés de façon significative à une augmentation du SOFA quel que soit le groupe avec un OR de 2,2 (IC à 95% [1,005-5,18] ; p = 0,04). Le score SOFA n'était pas particulièrement augmenté chez les patients avec un cancer solide actif avec un OR de 0,71 (IC à 95% [0,27-1,69] ; p = 0,46).
Cependant, on ne retrouvait pas d'association significative entre l'augmentation du score SOFA d'au moins 2 points et le fait d'avoir une porte d'entrée certaine avec un OR de 1,18 (IC à 95% [0,49-3,07] ; p = 0,71) suggérant ainsi que lorsque la porte d'entrée est certaine, cela n'augmente pas le risque d'aggravation des défaillances d'organes dans notre étude au moment de l'analyse univariée.

En revanche le SOFA à l'entrée était significativement associé à une augmentation de ce score avec un OR de 1,13 (IC à 95% [1,003-1,29] ; p = 0,04).

D'autre part, les patients qui avaient bénéficié d'un scanner avant l'entrée en réanimation présentaient plus souvent une aggravation du score SOFA avec un OR de 2,8 (IC à 95% [1,09-8,9] ; p = 0,04) quel que soit le groupe.

Il n'y avait pas d'association significative entre la réalisation d'ECBU avec un OR de 0,79 (IC à 95% [0,38-1,64] ; p = 0,54) et de LBA avec un OR de 0,30 (IC à 95% [0,06-0,96] ; p = 0,06) à l'entrée en réanimation avec une augmentation du score SOFA alors que ces derniers étaient plus souvent réalisés lorsque la porte d'entrée était incertaine (cf tableau 1).

## 3.3 Analyse multivariée

Une analyse multivariée a ensuite été réalisée afin d'évaluer l'association entre les différentes variables et le critère de jugement principal après ajustement sur les facteurs confondants retrouvés en analyse univariée.

<table><caption>Tableau 3 : Analyse multivariée des variables d'intérêts</caption><thead><tr><td>Variables</td><td>OR (IC 95%)</td><td>P value</td></tr></thead><tbody><tr><td>BPCO</td><td>4,03 (1,3 – 12,5)</td><td>0,008</td></tr><tr><td>80 ans et plus</td><td>5,7 (2,01 – 17,29)</td><td>0,001</td></tr><tr><td>SOFA à l'entrée</td><td>1,15 (1,01 – 1,32)</td><td>0,03</td></tr><tr><td>Porte d'entrée incertaine avant réanimation</td><td>0,83 (0,30 – 2,04)</td><td>0,7</td></tr></tbody></table>

**Légende :** BPCO : Bronchopneumopathie chronique obstructive ; SOFA : Sepsis-related Organ Failure
Ainsi, nous avons retrouvé une association statistiquement significative après ajustement entre le fait d'être BPCO et l'augmentation du score SOFA avec un OR de 4,03 (IC à 95% [1,3-12,5] ; p = 0,008).

Cependant, après ajustement, aucune association indépendante n'a été retrouvée entre la porte d'entrée incertaine et une augmentation du score SOFA de plus de 2 points avec un OR de 0,83 (IC à 95% [0,30-2,04] ; p = 0,7)

Le score SOFA à l'entrée est ressorti significatif avec un OR de 1,15 (IC à 95% [1,01-1,32] ; p = 0,03). L'âge > 80 ans est également ressorti significatif en analyse multivariée avec un OR de 5,7 (IC à 95% [2,01-17,29] ; p = 0,001).

## 3.4 Devenir des patients selon la connaissance de la porte d'entrée

<table><caption>Tableau 4 : Devenir des patients selon la connaissance de la porte d'entrée</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Porte d'entrée incertaine</th><th>Porte d'entrée certaine</th><th>P value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Mortalité et durée de séjour (n ; %)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Mortalité en réanimation</td><td>11 (36,7)</td><td>40 (35,4)</td><td>1,000</td></tr><tr><td>Mortalité à J7</td><td>7 (23,3)</td><td>21 (18,6)</td><td>0,746</td></tr><tr><td>Mortalité à J14</td><td>9 (30)</td><td>31 (27,4)</td><td>0,960</td></tr><tr><td>Mortalité à J28</td><td>13 (43,3)</td><td>38 (34,2)</td><td>0,480</td></tr><tr><td>Durée de séjour en réanimation (jours)</td><td>7,74 (10,21)</td><td>10,52 (11,96)</td><td>0,240</td></tr><tr><td>Durée intubation (jours)</td><td>4,03 (6,46)</td><td>6,69 (10,87)</td><td>0,204</td></tr></tbody></table>

Aucune différence statistiquement significative n'a été retrouvée entre les deux groupes sur la mortalité en réanimation (36,7% vs 35,4%), à J7 (23,3% vs 18,6%), J14 (30% vs 27,4%) ou J28 (43,3% vs 34,2%).

Aucune différence n'a également été retrouvée sur le recours à l'épuration extra-rénale, la durée d'EER, la durée sous ventilation mécanique ainsi que la durée du séjour en réanimation.
## 3.5 Sous - groupe des cirrhotiques

On s'est ensuite intéressé aux patients cirrhotiques de notre population. Ces derniers présentaient le plus souvent des portes d'entrée incertaines (cf tableau 1).

Devant le nombre peu important de patients cirrhotiques dans la population, aucun test statistique n'a été réalisé dans ce sous-groupe.

<table><caption>Tableau 5 : Étude descriptive du sous-groupe des patients cirrhotiques</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Porte d'entrée incertaine (13)</th><th>Porte d'entrée certaine (6)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age (années, moyenne)</td><td>58.92</td><td>57,17</td></tr><tr><td>Sexe masculin (n ; %)</td><td>11 (84,6)</td><td>3 (50)</td></tr><tr><td><strong>Antécédents, n (%)</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cancer solide actif</td><td>4 (30,8)</td><td>1 (16,7)</td></tr><tr><td>BPCO</td><td>3 (23,1)</td><td>2 (33,3)</td></tr><tr><td>ACFA</td><td>4 (30,8)</td><td>2 (33,3)</td></tr><tr><td>HTA</td><td>5 (38,5)</td><td>3 (50)</td></tr><tr><td>Tabagisme actif</td><td>7 (53,8)</td><td>1 (16,7)</td></tr><tr><td>Alcoolisme chronique</td><td>7 (53,8)</td><td>2 (33,3)</td></tr><tr><td><strong>Score pronostic</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>SOFA entrée</td><td>10,54 (3,99)</td><td>9,50 (1,64)</td></tr><tr><td>SOFA H72</td><td>12,00 (8,82)</td><td>9,67 (7,23)</td></tr><tr><td>SCORE CLIF-C ACLF H24</td><td>55,31(71,0)</td><td>55,33(5,54)</td></tr><tr><td>SCORE CLIF-C ACLF H72</td><td>55,85(16,32)</td><td>51,16(6,52)</td></tr><tr><td><strong>Prise en charge à l'admission</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Antibiothérapie à l'admission</td><td>11 (84,6)</td><td>3 (50,0)</td></tr><tr><td><strong>Examen complémentaires (n ; %)</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>TDM avant réanimation</td><td>10 (76,9)</td><td>3 (50,0)</td></tr><tr><td>TDM avant réanimation contributive</td><td>3 (30,0)</td><td>3 (100,0)</td></tr><tr><td>ECBU réalisé</td><td>10 (76,9)</td><td>2 (33,3)</td></tr><tr><td>LBA ou PTP réalisés</td><td>4 (30,8)</td><td>3 (50,0)</td></tr><tr><td><strong>Bloc opératoire (n ; %)</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Bloc avant réanimation</td><td>1 (8,3)</td><td>2 (33,3)</td></tr><tr><td>Bloc pendant séjour en réanimation</td><td>13 (100,0)</td><td>6 (100,0)</td></tr><tr><td><strong>Mortalité et durée de séjour (n ; %)</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Mortalité en réanimation</td><td>4 (33,3)</td><td>1 (16,7)</td></tr><tr><td>Mortalité à J7</td><td>3 (25,0)</td><td>1 (16,7)</td></tr><tr><td>Mortalité à J14</td><td>4 (33,3)</td><td>1 (16,7)</td></tr><tr><td>Mortalité à J28</td><td>5 (41,7)</td><td>1 (16,7)</td></tr></tbody></table>
De façon purement descriptive et comparative, nous remarquons que sur les 19 patients cirrhotiques 13 avaient une porte d'entrée incertaine et 6 avaient une porte d'entrée certaine. La moyenne d'âge de ces patients était de 60 ans et étaient majoritairement des hommes. Les patients présentant une porte d'entrée incertaine ont reçu plus souvent des antibiotiques avant même l'entrée en réanimation (84,5 % vs 50 %). Ces mêmes patients avaient plus souvent un scanner avant l'arrivée en réanimation (76,9% vs 50%) mais cet examen était moins souvent contributif (30% vs 100%).

On remarque également que plus d'ECBU ont été réalisé chez les cirrhotiques lorsque la porte d'entrée était incertaine (76,9% vs 33,3%). La mortalité est plus souvent retrouvée chez les patients cirrhotiques avec une porte d'entrée incertaine que ce soit en réanimation (33,3% vs 16,7%), à J7 (25% vs 16,7%), à J14 (33,3% vs 16,7%) ou à J28 (41,7% vs 16,7%).

Le score SOFA à l'entrée était sensiblement le même entre les deux groupes.

Le score SOFA a augmenté de façon plus fréquente lorsque la porte d'entrée n'était pas connue chez les cirrhotiques (30,8% vs 16,7%).

En ce qui concerne l'évaluation du score pronostique d'acutisation d'une insuffisance hépatique chronique, on remarque qu'il était sensiblement le même à l'entrée que la porte d'entrée soit connue ou non (55,31 vs 55,33). En revanche, il avait plutôt tendance à diminuer à 72 heures lorsque la porte d'entrée était connue (55,85 vs 51,16).
# 4 Discussion

Notre étude monocentrique rétrospective s'est portée sur la recherche de l'impact de la connaissance de la porte d'entrée du choc septique sur les défaillances d'organes par l'intermédiaire du score SOFA sur une population de 144 patients dont 31 avaient une porte d'entrée incertaine et 113 avaient une porte d'entrée certaine à l'admission. Nous avons choisi comme critère de jugement principal l'augmentation d'au moins 2 points du score SOFA entre l'admission en réanimation et le 3ème jour de prise en charge afin d'évaluer cet impact.

Les principaux résultats de notre étude sont les suivants : Dans notre population, 41 patients avaient une augmentation du score SOFA dont 8 (25,8%) avaient une porte d'entrée incertaine et 33 (29,2%) avaient une porte d'entrée certaine. Les patients avec une porte d'entrée incertaine étaient plus souvent des cirrhotiques. La méconnaissance de la porte d'entrée du choc septique n'était pas associée à une aggravation des défaillances d'organes entre l'admission et le 3ème jour de prise en charge. Enfin, les patients avec des défaillances d'organes sévères à l'entrée étaient plus à même de s'aggraver au 3ème jour que la porte d'entrée soit connu ou non.

## Points forts de l'étude

La littérature retrouve peu d'étude sur ce sujet. Quelques études se sont intéressées à l'étiologie des chocs septiques sans documentation infectieuse à la prise en charge initiale. Elles ne retrouvaient aucune infection identifiée chez presque 15% des patients admis en réanimation pour suspicion de choc septique avec un taux de mortalité plus élevée chez ces derniers [32,33]. Contou et al. se sont intéressés à ces patients admis initialement en réanimation pour suspicion de choc septique et retrouvaient que 25% d'entre eux n'avaient pas de diagnostic dans les 24 heures mais surtout que pour la moitié d'entre eux, il s'agissait de maladies non infectieuses à savoir une ischémie mésentérique la plupart du temps.

A notre connaissance seule une étude réalisé au CHU d'Amiens s'est intéressé à la méconnaissance de la porte d'entrée du choc septique à l'admission et la mortalité en réanimation de façon rétrospective en ne sélectionnant que les patients dont la cause septique était la plus probable afin d'écarter les causes non infectieuses mimant le sepsis. Elle n'a pas retrouvé de résultats significatifs. L'hypothèse principale émise pour expliquer ce résultat était un manque de puissance. Nous avons donc porté notre attention sur l'impact de cette situation sur les défaillances d'organes.
Notre étude fait ainsi parti des rares à s'intéresser à ce sujet au vu de la littérature présente à ce jour.

Le recueil de données a été réalisé au sein de 2 services de réanimation au CHU d'Amiens (réanimation chirurgicale et réanimation médicale). Les différents logiciels en commun utilisés par les services de réanimation ont permis de disposer de peu de données manquantes sur l'ensemble des 144 patients.

## Score SOFA et identification précoce de la porte d'entrée du choc septique

Concernant le critère de jugement principal, nous avons choisi un délai de 72 heures car nous l'estimions pertinent. La littérature montre que la réponse au traitement se manifeste principalement durant cette fenêtre de 72 heures [36].

Par ailleurs, un suivi au-delà de 72 heures pourrait inclure des confusions dues aux complications tardives ou à des facteurs intercurrents comme des infections nosocomiales ou des défaillances organiques secondaires, rendant l'évaluation initiale de la réponse au traitement plus difficile à isoler. Le choix d'un intervalle de 72 heures s'inscrit donc dans une fenêtre temporelle pertinente d'un point de vue pronostique.

L'absence d'association statistiquement significative entre la méconnaissance de la porte d'entrée et l'aggravation du score SOFA peut être expliquer par la standardisation de la prise en charge devant une suspicion de choc septique à l'entrée en réanimation selon les recommandations de la Surviving Sepsis Campaign. En effet, on ne retrouvait pas de différence significative lorsque l'on s'intéressait à l'introduction ou non d'une antibiothérapie ou le remplissage vasculaire dans les 3 heures suivant l'arrivée du patient en réanimation. Cette approche empirique permet un traitement précoce et agressif et donc de ne pas retarder la prise en charge en rapport avec l'incertitude de la porte d'entrée.

Les limites du score SOFA peuvent également être à l'origine de cette absence de différence. D'une part, de nombreux facteurs influencent l'évolution du score SOFA tels que les comorbidités et la gravité initiale du choc septique [37]. On remarque que dans notre étude, la valeur du score SOFA à l'entrée était associée de façon significative en analyse univariée et en multivariée après ajustement à une augmentation du score SOFA au 3ème jour. Les patients avec un score élevée à l'arrivée avaient donc significativement plus souvent aggravé leurs défaillances d'organes que les autres patients. Cependant, notre cohorte présente seulement 35%
de patients avec un score SOFA > 10 à l'entrée. D'autre part, le score SOFA ne fait pas de différence entre défaillance d'organe aiguë ou chronique. Cela peut donc fausser l'évaluation de la gravité de l'état septique pour certains patients.

Par ailleurs, la composante neurologique du score, évaluée à travers l'échelle de Glasgow, présente une variabilité inter-observateur susceptible d'altérer le résultat final. En effet, l'évaluation du score de Glasgow repose sur les informations consignées dans le dossier médical du patient et non sur un examen clinique réalisé par un même praticien. Selon l'étude de Tallgren et al. [38], la composante neurologique s'avérait être la mesure la moins précise et la principale source d'erreurs lors de la réalisation du score de Glasgow.

La composante hématologique a pu également participer à l'absence de différence significative entre les 2 populations devant la fréquence des thrombopénies dans un contexte septique. Cette dernière, aggravant le score SOFA à J1 et J3 le plus souvent sans transfusion plaquettaire car inapproprié dans ce contexte [39].

La composante cardiovasculaire s'est avérée être la variable la plus souvent responsable d'une modification du score SOFA d'au moins 2 points dans notre cohorte. Nous avons émis l'hypothèse que l'absence de différence entre les deux groupes pouvait s'expliquer par le fait que l'atteinte macro-circulatoire était indépendante de la porte d'entrée du choc septique.

## Comorbidités

Concernant les comorbidités, le fait d'être BPCO était associé de façon statistiquement significative à une augmentation du score SOFA en analyse univariée et multivariée après ajustement. Ainsi, indépendamment de toutes les autres variables, la BPCO était associée à une augmentation du score SOFA. De façon concordante avec la littérature, ces patients ont un pronostic plus sévère face au choc septique [40]. Le même raisonnement peut être appliqué aux patients âgés de plus de 80 ans.

En revanche, la fibrillation auriculaire retrouvée en analyse univariée a disparu après ajustement sur les facteurs confondants. Ainsi, nous pouvons suggérer que les patients en ACFA chronique ne présentent pas plus de défaillance d'organe lorsque la porte d'entrée est incertaine.
## Examens complémentaires

Lorsque l'on s'intéresse aux examens complémentaires réalisés, les patients avec une porte d'entrée certaine avaient un scanner réalisé avant l'entrée en réanimation plus souvent contributifs (cf tableau 1). Cela peut s'expliquer par la plus forte prévalence de patients avec une pathologie d'indication chirurgicale dans ce groupe (79 patients soit près de 60%). De la même façon, les patients avec une porte d'entrée certaine étaient plus souvent pris en charge au bloc opératoire avant l'entrée en réanimation car plus souvent d'orientation chirurgicale.

De façon étonnante, le fait d'avoir eu un scanner avant l'entrée en réanimation était associé avec une aggravation des défaillances d'organes mais cette association n'était pas retrouvé après ajustement suggérant l'existence de facteurs confondants. On peut supposer que les patients les plus graves ont plus souvent eu un scanner avant l'arrivée en réanimation et ont eu plus tendance à s'aggraver.

Les examens complémentaires tels que l'ECBU et LBA ayant pour but de documenter l'infection ont été réalisé plus souvent chez les patients avec une porte d'entrée incertaine. Situation aisément expliqué par la recherche de la porte d'entrée.

## Mortalité

Aucune différence statistiquement significative n'a été retrouvée entre les deux groupes sur la mortalité en réanimation, à J7, à J14 ou à J28. Ce résultat est cohérent avec l'étude de Contou et al. qui a montré qu'il n'existait pas de différence significative sur la survie au 60ème jour entre les chocs septiques de diagnostic précoce (dans les 24 heures) et les chocs septiques suspectés initialement à l'entrée en réanimation sans documentation microbiologique précoce.

## Sous-groupe des cirrhotiques

Nous nous sommes ensuite intéressés au sous-groupe des patients cirrhotiques. Chez ces derniers, on retrouvait un nombre plus important de patients présentant une porte d'entrée incertaine. Cette donnée nous a particulièrement intéressée puisque la littérature décrit une mortalité hospitalière secondaire au choc septique chez les cirrhotiques aux alentours de 75% et un traitement anti-microbien empirique initiale inapproprié chez presque 25% de ces derniers [25].
On remarque que les patients cirrhotiques avec une porte d'entrée incertaine avaient reçu plus souvent des antibiotiques et un scanner avant l'entrée en réanimation. On peut expliquer ce résultat de la façon suivante. Premièrement, ces patients présentent souvent des signes atypiques d'infection dus à la dysfonction immunitaire liée à la cirrhose [22] rendant plus difficile l'identification de la porte d'entrée incitant à une utilisation plus large d'antibiotiques et d'imagerie pour éviter les retards de prise en charge. Ensuite, l'utilisation plus fréquente du scanner pourrait également être liée au fait que les patients cirrhotiques ont une plus grande susceptibilité aux infections abdominales occultes, comme les abcès intra-abdominaux ou la péritonite bactérienne spontanée, qui peuvent ne pas être immédiatement détectables par l'examen clinique [41] à l'origine donc d'un élargissement de l'indication à réaliser cet examen par le praticien. Le fait que le scanner était moins souvent contributif chez les cirrhotiques dans notre étude va donc dans le sens de la littérature.

On note également que les cirrhotiques en choc septique avec une porte d'entrée incertaine aggravait plus souvent leur défaillance d'organe. Plus souvent que lorsque la porte d'entrée était connue mais également plus fréquemment que dans la population générale des patients avec une porte d'entrée inconnue. On peut donc suggérer que le fait de ne pas connaitre la porte d'entrée du choc septique chez les cirrhotiques est un facteur de mauvais pronostic.

Par ailleurs, on retrouvait une mortalité plus élevée chez les cirrhotiques lorsque la porte d'entrée était incertaine de façon similaire à ce qui est retrouvé dans la littérature [42].

Enfin, le score CLIC-C ACLF a montré des valeurs similaires à l'admission que la porte d'entrée soit connue ou non mais une légère amélioration à 72 heures dans le groupe avec porte d'entrée connue. Cette baisse pourrait s'expliquer par la possibilité d'adapter plus rapidement les traitements, notamment l'administration d'antibiotiques ciblés et la mise en œuvre de stratégies de contrôle de l'infection, tels que le drainage des abcès ou d'autres interventions chirurgicales précises. Cependant, on peut mentionner les limites de ce score liées à la composante neurologique avec un biais de mesure lors de l'évaluation de l'encéphalopathie hépatique.
## Limites de l'étude

Plusieurs limites doivent être soulignées. L'approche rétrospective induit des biais inhérents à la qualité et la complétude des données recueillies. En effet, certaines informations manquantes ou non standardisées dans les dossiers médicaux peuvent avoir affecté l'évaluation précise des paramètres étudiés, notamment le score SOFA ou le score CLIF-C ACLF avec un biais de mesure. De plus, la nature monocentrique de l'étude limite la généralisation de nos résultats. Enfin, la taille relativement restreinte de notre échantillon a pu limiter la puissance statistique de notre analyse et la détection d'effets potentiellement significatifs. En particulier dans le sous-groupe des patients cirrhotiques. Il est également possible que des facteurs confondants non pris en compte dans nos modèles statistiques aient influencé les résultats.

## 5 Conclusion

Cette étude ne retrouvait pas d'association entre la méconnaissance de la porte d'entrée du choc septique et l'aggravation du score SOFA entre l'admission et le 3ème jour de prise en charge. Seule l'âge de plus de 80 ans, le fait d'être BPCO ou la gravité du SOFA à l'entrée se sont révélés être des facteurs associés de façon indépendante à une aggravation du score SOFA à 72 heures. Les constatations réalisées concernant les patients cirrhotiques nécessitent des investigations ultérieures au vu des résultats retrouvées.
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IMPACT DE L'IDENTIFICATION PRÉCOCE DE LA PORTE D'ENTRÉE DU CHOC SEPTIQUE SUR
LES DÉFAILLANCES D'ORGANES

**Introduction** : Le choc septique représente 10 à 15 % des admissions en réanimation et constitue une cause majeure de morbi-mortalité. L'identification précoce de la porte d'entrée du choc septique est essentielle pour optimiser la prise en charge et améliorer le pronostic. Cependant, l'impact réel de cette identification rapide sur les défaillances d'organes reste à démontrer. L'objectif de l'étude était de déterminer si la connaissance de la porte d'entrée dès l'admission influençait le score SOFA et d'autres critères de morbi-mortalité, notamment chez les cirrhotiques.

**Matériel et méthode** : Cette étude rétrospective monocentrique, réalisée au CHU d'Amiens, a inclus 144 patients admis en réanimation en 2022 pour suspicion de choc septique. Les patients ont été répartis en deux groupes : ceux avec une porte d'entrée certaine et ceux avec une porte d'entrée incertaine à l'admission. Le critère de jugement principal était l'augmentation du score SOFA d'au moins 2 points entre l'admission en réanimation et le troisième jour de prise en charge.

**Résultats** : Sur les 144 patients, 113 avaient une porte d'entrée certaine et 31 avaient une porte d'entrée incertaine. Aucune différence significative n'a été observée quant à l'aggravation du score SOFA à 72 heures (p > 0,05). Toutefois, un âge avancé (>80 ans), la BPCO et un score SOFA élevé à l'admission étaient associés à une aggravation des défaillances. Chez les cirrhotiques, le score SOFA augmentait plus souvent en cas de porte d'entrée inconnue.

**Discussion** : L'absence d'association significative entre la méconnaissance de la porte d'entrée et l'aggravation des défaillances d'organes peut s'expliquer par la prise en charge standardisée ou bien par les limites relatives au score SOFA. Cependant, chez les cirrhotiques, la méconnaissance de la porte d'entrée semble associée à un pronostic plus défavorable suggérant un besoin d'investigations diagnostiques plus poussées dans cette population.

**Conclusion** : La méconnaissance de la porte d'entrée du choc septique à l'admission n'aggrave pas le score SOFA à J3.

**Mots clefs** : Choc septique ; Score SOFA ; Défaillance d'organe ; Réanimation ; Pronostic

**Introduction**: Septic shock accounts for 10 to 15% of ICU admissions and is a major cause of morbidity and mortality. Early identification of the source of septic shock is essential for optimizing management and improving prognosis. However, the actual impact of this rapid identification on organ failures remains to be demonstrated. The objective of the study was to determine whether knowledge of the source upon admission influenced the SOFA score and other morbidity and mortality criteria, particularly in cirrhotic patients.

**Material and method:** This retrospective monocentric study, conducted at the CHU of Amiens, included 144 patients admitted to the ICU in 2022 for suspected septic shock. Patients were divided into two groups: those with a confirmed source and those with an uncertain source at admission. The primary outcome was an increase of at least 2 points in the SOFA score between ICU admission and the third day of treatment.

**Results:** Of the 144 patients, 113 had a confirmed source, while 31 had an uncertain source. No significant difference was observed regarding the worsening of the SOFA score at 72 hours (p > 0.05). However, advanced age (>80 years), COPD, and a high SOFA score at admission were associated with worsening organ failures. Among cirrhotic patients, the SOFA score increased more often when the source was unknown.

**Discussion:** The lack of a significant association between an unknown source and the worsening of organ failures may be explained by standardized management or by the limitations of the SOFA score. However, in cirrhotic patients, an unknown source seems to be associated with a worse prognosis, suggesting a need for more diagnostic investigations in this population.

**Conclusion:** The lack of knowledge of the source of septic shock at admission does not worsen the SOFA score on day 3.

**Keywords** : Septic shock ; SOFA score ; Organ failure ; Intensive care ; Prognosis