L’uvéite antérieure aiguë est la manifestation extra-articulaire la plus fréquente chez les patients atteints de spondyloarthropathies, avec une prédominance chez les patients porteurs du HLA-B27. Elle survient dans 30 % des spondyloarthropathies axiales. Le pronostic visuel des uvéites antérieures aiguës est excellent et la problématique réside principalement dans la prévention des rechutes chez ces patients. Les anti-inflammatoires stéroïdiens, le methotrexate et la salazopyrine semblent avoir un effet sur la diminution du risque d’uvéites antérieures aiguës. Les molécules ayant le plus de données dans la littérature sont les anticorps monoclonaux anti-TNFα avec une réduction de l’incidence des uvéites antérieures aiguës sous infliximab, adalimumab, gloliumumab et certolizumab. L’étanercept semble moins efficace que les anticorps monoclonaux et présente un risque plus important d’uvéites paradoxales. Concernant les nouvelles molécules, les anti-IL17 semblent efficaces sur le risque d’uvéites antérieures aiguës avec notamment les données poolées des études de phase 3 du bimekizumab. Les anti-JAK ont également des premiers résultats (séries de cas, analyse post hoc sous upadacitinib) encourageants dans la prévention des uvéites antérieures aiguës. Concernant les anti-IL23 et 12/23, les données sont plus limitées. Plusieurs études issues de données de registre à l’instauration d’une première biothérapie ont montré une meilleure efficacité des anticorps monoclonaux anti-TNFα versus étanercept et peut-être versus anti-IL17A dans la prévention des rechutes d’uvéites antérieures aiguës. La comparaison de l’efficacité des anti-IL17 et anti-JAK versus anticorps monoclonal anti-TNFα nécessitera d’autres études. La SFR et l’EULAR recommandent l’utilisation en première intention d’un anticorps monoclonal anti-TNFα en cas d’antécédents d’UAA réfractaires ou récidivantes.

Acute anterior uveitis represents the most frequent extra-articular manifestation of spondyloarthritis, with higher prevalence among HLA-B27 positive patients. It affects approximately 30 % of patients with axial SpA. While the visual prognosis of acute anterior uveitis is generally favorable, the main challenge lies in preventing relapses. Steroidal anti-inflammatory, methotrexate, and sulfasalazine appear to reduce the risk of acute anterior uveitis. TNFα inhibitors (monoclonal antibodies) have been shown to reduce the incidence of acute anterior uveitis in spondyloarthritis. Etanercept appears less effective and has been associated with a higher incidence of paradoxical uveitis. Emerging therapeutic options such as IL-17 inhibitors have yielded encouraging results. Notably, pooled data from phase III trials of bimekizumab suggest a potential protective effect. Janus kinase inhibitors have also exhibited encouraging outcomes in preliminary studies. Data concerning IL-23 and IL-12/23 inhibitors remain limited. Observational studies suggest monoclonal anti-TNFα agents were more effective compared to etanercept and IL-17A inhibitors. Current guidelines from both the French Society for Rheumatology and EULAR recommend the use of monoclonal anti-TNFα agents as first-line biologic therapy in patients with a history of recurrent or refractory AAU.

# Introduction

L’uvéite antérieure aiguë (UAA) est la manifestation extra-articulaire la plus fréquente chez les patients atteints de spondyloarthropathie (SpA) avec une prévalence estimée autour de 25 %. La fréquence des UAA varie en fonction du sous type de SpA : environ 30 % dans la SpA axiale, 6 à 9 % dans le rhumatisme psoriasique, 2 à 5 % associée à une maladie inflammatoire chronique de l’intestin [1]. Elle est antérieure dans 90 % des cas (atteinte de l’iris et des corps ciliaires), aiguë, unilatérale et récidivante.

Les symptômes évocateurs sont une photophobie, une rougeur et une douleur oculaire, un larmoiement et une baisse de l’acuité visuelle. L’examen ophtalmologique retrouve un tyndall important cellulaire responsable d’un hypopion dans la chambre antérieure. L’inflammation est évaluée selon la classification standardisée SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) sur une échelle de 1 à 4 en fonction du nombre de cellules comptabilisées dans la chambre antérieure [2]. L’examen du fond d’œil est nécessaire pour exclure une atteinte postérieure associée.

Les facteurs de risque sont la présence du HLAB27 (risque multiplié par 23), d’une sacro-iliite radiographique, l’âge, la durée de la maladie, et un retard diagnostic [3]. La présence du HLAB27 est confirmée pour un patient sur 2 présentant une UAA et la moitié d’entre eux évolueront vers une SpA [4]. L’UAA est un processus inflammatoire médié par les lymphocytes T et notamment la voie Th17 avec l’implication de plusieurs cytokines pro-inflammatoires comme l’IL17, IL6, IL23, IL22, TNFα (figure 1
                     ) qui peuvent représenter ces cibles thérapeutiques potentielles [5].

Contrairement aux uvéites intermédiaires ou postérieures, le pronostic visuel des UAA est excellent et la problématique réside principalement dans la prévention des rechutes chez ces patients.

# Uvéite antérieure aiguë : traitement de la poussée

Le traitement de 1re ligne est l’instillation de corticostéroïdes locaux : le plus souvent la dexaméthasone 0,1 % en collyre pour une durée de 8 à 10 semaines (avec décroissance) associée à un collyre mydriatique afin de limiter le risque de synéchies entre l’iris et le cristallin. Les injections de corticoïdes sous-conjonctivales peuvent être utilisées en cas d’inflammation sévère ou résistante aux traitements topiques.

L’utilisation de corticostéroïdes par voie orale ou intraveineuse est très rarement nécessaire dans l’UAA.

Quelques cas ont été rapportés dans la littérature d’utilisation d’anti-TNFα en cas d’UAA réfractaire mais leur utilisation dans cette indication est rare. Les uvéites intermédiaires, postérieures et panuvéites ont un pronostic visuel beaucoup plus sévère. À l’issue de l’essai VISUAL 1, l’adalimumab a montré son efficacité versus placebo chez 217 patients [6] et obtenu l’autorisation de mise sur le marché avec l’intitulé : « traitement de l’uvéite non infectieuse intermédiaire, postérieure et de la panuvéite chez les adultes ayant eu une réponse insuffisante à la corticothérapie, chez les patients nécessitant une épargne cortisonique, ou chez lesquels la corticothérapie est inappropriée ». L’essai thérapeutique VISUAL II a, lui, montré l’efficacité de l’adalimumab dans la prévention des rechutes chez 229 patients présentant une uvéite intermédiaire, postérieure ou panuvéite contrôlée par une corticothérapie [7].

# Uvéite antérieure aiguë : réduction du risque de rechute

## Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Une étude rétrospective semble montrer un effet positif des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sur la prévention du risque de rechute des UAA chez 59 patients, avec une durée moyenne de prise des AINS de 21 mois avec 2,84 évènements par patient-année (1 an avant le traitement par AINS versus 0,53 sous AINS) [8].

## Traitement immuno-modulateurs

Une autre analyse rétrospective semble montrer une réduction du nombre de rechutes d’UAA sous méthotrexate (MTX) et salazopyrine (SSZ) chez 46 patients (UAA associées au HLAB27). Sous MTX le nombre d’événements par an est réduit de 3,6±2,4 à 0,7±0,8 en comparant la fréquence 1 an avant versus 1 an sous traitement et 3,6±1,9 versus 1,8±2,4 sous SSZ avec une différence significative versus les patients sans immuno-modulateurs [9]. Une autre étude rétrospective a montré une baisse de la fréquence des UAA chez 101 patients ayant présenté au moins une UAA associée au HLAB27 (60,4 % des patients avaient une SpA). Une réduction de la fréquence des UAA a été constatée sous SSZ (0,37 UAA par an sous traitement versus 2,46 avant traitement) et sous MTX (1,54 UAA par an sous traitement versus 4,17 avant traitement). Les 2 patients traités par ADA n’ont pas eu de rechute sous traitement [10].

## Anti-TNFα

### Efficacité des anti-TNFα

Les anti-TNFα et notamment les anticorps monoclonaux ont montré une efficacité dans la réduction de la fréquence des UAA associées aux SpA. Les recommandations SFR et ASAS-EULAR s’accordent à privilégier un anticorps monoclonal anti-TNFα en cas d’UAA récidivantes ou réfractaires.

Dans l’étude ouverte RHAPSODY l’adalimumab a montré une réduction de 50 à 70 % du risque d’UAA chez 1250 patients avec une SpA axiale active, parmi eux 21 % avaient déjà eu un antécédent d’UAA et 26 % étaient en 2e ligne d’anti-TNFα. La comparaison était faite 1 an avant versus sous adalimumab avec une durée moyenne de traitement de 3–4 mois [11]. Une méta-analyse a montré l’efficacité de l’infliximab et de l’etanercept dans la réduction de la fréquence des UAA chez des patients présentant une SpA axiale (15,6 pour 100 p-a traités sous placebo versus 3,4 pour 100 p-a sous infliximab et 7,9 pour 100 p-a sous etanercept) sans différence significative entre les deux anti-TNFα dans cette étude [12].

Le certolizumab a été évalué dans une étude dédiée ouverte multicentrique. Une réduction de 82 % du taux de poussées d’UAA chez 89 patients atteints de SpA avec ≥2 antécédents d’UAA et ≥1 dans l’année précédant l’inclusion. Dans les 2 ans précédant le traitement, 100 % (critère d’inclusion) et 59,6 % des patients avaient eu respectivement 1 ou ≥2 UAA ; ces pourcentages diminuent à 20,2 % et 11,2 % durant les 96 semaines de traitement par certolizumab [13]. Le golimumab a également montré une efficacité dans une étude prospective en vie réelle avec une réduction de 11,1 à 2,2 pour 100 p-a avant versus sous golimumab chez 93 patients (27 % des patients avaient un antécédent d’UAA et 45 % étaient en 2e ligne d’anti-TNFα) [14].

### Uvéites paradoxales sous anti-TNFα

Une enquête française du CRI a recensé 31 cas d’UAA sous anti-TNFα survenant principalement sous étanercept (23/31 cas). L’UAA apparaissait après une médiane de durée de traitement de 19,5 mois et un changement de traitement de fond a été proposé à 6/31 patients. On retrouve un résultat similaire dans les cas/séries rapportés dans la littérature en 2011 avec 103/121 patients sous étanercept, suggérant un sur-risque du récepteur soluble versus anticorps monoclonaux anti-TNFα. Cela pourrait également être le reflet d’une moins bonne efficacité de l’étanercept et non d’un effet paradoxal, mais le bon contrôle du rhumatisme par ailleurs suggère la possibilité d’un effet paradoxal [15]. En pratique, si la SpA est bien contrôlée par ailleurs, on propose d’envisager un switch après 2 épisodes d’UAA ou en cas d’UAA sévère ou résistante au traitement classique.

## Anti-IL17

Les données des 2 études de phases 3 du bimekizumab dans la SpA axiale ont été poolées pour évaluer l’efficacité du bimekizumab sur les UAA. Dans la période de 16 semaines en double aveugle, 15,4 UAA pour 100 p-a ont été rapportées dans le groupe placebo versus 1,8 dans le groupe bimekizumab (population totale, n
                        =586) et 70,4 UAA pour 100 p-a versus 6,2 pour les patients avec au moins un antécédent d’UAA (n
                        =97). En ouvert, la fréquence des UAA semble faible sous bimekizumab avec 1,2 UAA pour 100 p-a et 4,4 pour les patients avec un antécédent d’UAA[16].

Concernant le secukinumab, deux études avaient été arrêtées prématurément dans les uvéites non Behçet (étude INSURE et INDURE) après une étude négative dans les uvéites associées au Behçet (étude SHIELD) [17]. Une analyse poolée des 3 études de phase 3 du secukinumab a évalué l’incidence de l’UAA chez 794 SpA axiales (durée d’exposition de 4 ans). Parmi les patients, 26 (3,3 %) cas d’UAA ont été rapportés, dont 12 premiers épisodes (1,5 %). Les auteurs concluent à une absence de sur-risque d’UAA sous secukinumab [18].

## Anti-JAK

D’après des données de registre suisse d’uvéite associée à une pathologie auto-immune, 12/12 patients ont obtenu le contrôle de l’inflammatoire oculaire sous anti-JAK (parmi eux on dénombrait : 4 SpA, 1 Behçet, 1 arthrite juvénile idiopathique et tous étaient en échec d’un ou plusieurs anti-TNFα). Moins de rechutes ont été constatées chez ce petit nombre de patients 125/1000 patient-mois avant traitement versus 28,6/1000 patient-mois sous traitement avec une durée moyenne de traitement de 8,6 mois [19].

L’utilisation d’un anti-JAK a permis (travail présenté à l’EULAR 2024) la rémission d’uvéite réfractaire chez 20/21 patients (10 UAA, 7 associées à une SpA) et une réduction du nombre de rechutes (de 4 à 1). Une analyse post hoc publiée en 2025 semble montrer une baisse de la fréquence des UAA sous upadacitinib versus placebo dans la SpA axiale avec une différence d’incidence de 7,5/100 p-a sous placebo (n
                        =303) versus 2,8/100 p-a sous upadacitinib (n
                        =596) [20].

## Anti-IL12-23/anti-IL23

Sous ustekinumab, quelques cas rapportés dans la littérature suggèrent une efficacité. Deux patients atteints de maladie de Crohn présentant des UAA à répétition sous adalimumab n’ont pas eu de rechute pendant les 6 et 10 mois de traitement par ustekinumab [21]. Une étude prospective sur 221 patients atteints de Crohn (98,8 % ayant reçu des anti-TNFα) traités par ustekinumab a montré une absence de rechute d’UAA chez 3/3 patients et un 1er épisode d’UAA pour 4 patients dans le suivi [22]. Le faible nombre de patients ne permet pas de conclure actuellement et on gardera en tête l’absence d’efficacité des anti-IL23 et anti-IL12/23 sur l’atteinte axiale plus fréquemment associée aux UAA.

## Comparaison des biothérapies

### Comparaison des anti-TNFα

Dans une étude observationnelle américaine, 2115 patients atteints de SpA sans antécédents d’UAA ont été suivis dans la première année sous anti-TNFα (etanercept n
                           =1087, adalimumab n
                           =717, infliximab n
                           =311). Les patients étaient naïfs d’anti-TNFα et n’avaient pas de psoriasis ni de MICI. Le taux d’incidence pendant la 1re année de traitement était de 4,5 % sous etanercept, 2,4 % sous adalimumab et 3,2 % sous infliximab avec un sur-risque significatif sous etanercept versus adalimumab : HR :1,91 IC 95 % 1,1–3,31. Le délai médian du premier épisode d’UAA était 144jours sous infliximab, 182jours sous étanercept et 243jours sous adalimumab [5]. Une autre étude observationnelle issue des données d’un registre suédois semble donner des résultats comparables chez des patients atteints de SpA. Ont été inclus 1365 patients débutant leur premier anti-TNFα entre 2003 et 2010 (étanercept n
                           =354, infliximab n
                           =605, adalimumab n
                           =406). La comparaison a été faite entre 2 ans avant l’instauration de la biothérapie et 2 ans sous anti-TNFα. Le nombre d’événements pour 100 p-a passe respectivement de 105,9 avant versus 30,6 sous adalimumab, 99,1 avant versus 77,0 sous étanercept et 98,8 avant versus 46,3 sous infliximab. Le 1er épisode d’UAA survient dans un délai 4 fois plus court sous etanercept versus adalimumab chez les patients naïfs d’UAA [23].

### Comparaison biothérapies

Il n’y a pas d’étude comparative mais les données du registre suédois ont évalué le risque de survenue d’une UAA chez 4851 SpA radiographiques ou non radiographiques qui débutaient du secukinumab ou un anti-TNFα (secukinumab n
                           =456, adalimumab n
                           =1006, étanercept n
                           =1800, infliximab n
                           =783, golimumab n
                           =500 et certolizumab n
                           =306). Parmi les patients, 50 % étaient des hommes, un âge moyen de 44 ans, 42 % avaient une SpA axiale, 53 % étaient en première ligne de biologique, 14 % avaient déjà fait un épisode d’UAA et 26 % recevaient également un traitement conventionnel (17 % sous méthotrexate). Le taux d’UAA pour 100 p-a était de 6,8 (IC95 % 5,2–8,7) sous secukinumab, 2,9 (IC95 % 2,1–3,7) sous infliximab, 4,0 (IC95 % 3,3–4,9) sous l’adalimumab et 7,5 (IC95 % 6,7–8,4) sous étanercept. Les HR ajustés (âge, sexe, antécédent d’UAA, EVA patient) pour le 1er épisode d’UAA étaient (l’adalimumab pris comme référence) : secukinumab 2,32 (IC95 % 1,16–4,63), infliximab 0,99 (IC95 % 0,49–1,96), étanercept 1,82 (IC95 % 1,13–2,93), golimumab 1,59 (IC95 % 0,90-2,80) et certolizumab 1,12 (IC95 % 0,44–2,83). Ces résultats suggèrent un risque plus élevé du secukinumab et de l’etanercept versus monoclonaux anti-TNFα [24].

Deux méta-analyses se sont intéressées au risque d’UAA sous biothérapies. La première, publiée en 2021, semble montrer une diminution du risque d’UAA sous anticorps monoclonal anti-TNFα versus secukinumab ou ixekizumab (OR=0,34 IC 95 % 0,12 ;0,92) [25]. Bechman et al. ont publié en 2024 une autre méta analyse incluant les anti-TNFα, les anti-IL17a, le bimekizumab et les anti-JAK (tofacitinib, upadacitinib et filgotinib). Ce travail confirme l’efficacité de ces molécules dans la prévention des rechutes d’UAA mais cette fois sans différence significative entre anticorps monoclonaux anti-TNFα, anti-IL17 et anti-JAK chez des patients présentant une SpA axiale [26].

En conclusion, les anticorps monoclonaux anti-TNFα diminuent le risque d’UAA chez les patients atteints de SpA. La SFR et l’EULAR recommandent leur utilisation en première intention en cas d’antécédents d’UAA réfractaires, récidivantes. Les anti-IL17, les anti-JAK, les anti-IL12-23 n’ont pas montré de sur-risque d’UAA chez les patients traités pour une SpA. Certaines études suggèrent que les anti-IL17 et les anti-JAK ont une efficacité sur le risque de rechute d’UAA et pourraient être proposés en seconde intention.