La douleur est une expérience sensorielle ou émotionnelle désagréable. Le mécanisme qui génère la douleur peut être nociceptif, neuropathique ou nociplastique. Le système nerveux nociceptif protège physiologiquement notre corps. Le message douloureux produit par une stimulation mécanique, thermique, ou chimique, en tout endroit du corps chemine dans les nerfs puis la moelle épinière. Il parvient au cerveau par deux voies transmettant différemment l’information. Après relais au thalamus, le message douloureux est intégré au niveau cortical selon un système matriciel à trois niveaux : l’information, la perception, la modulation. Les douleurs neuropathiques sont générées par un dysfonctionnement du système nerveux lésé. Les sensations sont de qualité particulière et localisées dans un territoire correspondant à la somatotopie du système nerveux. Les douleurs nociplastiques sont secondaires à une perturbation du système nerveux central qui produit des sensations mixtes dans des territoires variés. Ce sont fréquemment des douleurs chroniques dont la genèse est complexe, intéressant la personne douloureuse dans sa globalité. La compréhension de la physiologie de la douleur et l’identification du mécanisme générateur permettent d’adapter les modalités du traitement.

Pain is an unpleasant sensory or emotional experience. The mechanism that generates pain can be nociceptive, neuropathic or nociplastic. The nociceptive nervous system physiologically protects our body. The painful message produced by mechanical, thermal, or chemical stimulation anywhere in the body travels through the nerves and then the spinal cord. It reaches the brain via two pathways transmitting information differently. After relay to the thalamus, the painful message is integrated at the cortical level according to a matrix system at three levels: information, perception, modulation. Neuropathic pain is caused by a dysfunction of the injured nervous system. The sensations are of particular quality and localized in a territory corresponding to the somatotopy of the nervous system. Nociplastic pain is secondary to a disturbance of the central nervous system which produces mixed sensations in various territories. These are frequently chronic pains whose genesis is complex, affecting the person suffering as a whole. Understanding the physiology of pain and identifying the generating mechanism makes it possible to adapt treatment modalities.

# Définition

En 1979, l’association internationale pour l’étude de la douleur (IASP) a proposé comme définition « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en termes d’un tel dommage » [1,2].

Le terme « décrite » pouvait suggérer qu’une personne sans accès à une expression verbale complexe, donc ne pouvant décrire sa douleur, n’avait pas d’expérience douloureuse. De nombreuses études ont montré que la douleur peut être expérimentée dans ce contexte, qu’il s’agisse d’un âge préverbal [3], d’une personne déficiente intellectuelle [4] ou d’une personne âgée n’ayant plus la capacité d’expression verbale [5]. La définition a été révisée pour devenir en 2020 [6] 
                     « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à, ou ressemblant à celle associée à, une lésion tissulaire réelle ou potentielle ».

Cinq précisions ont été ajoutées :
                        
                           •
                           la douleur est toujours une expérience personnelle influencée à des degrés divers par des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux ;
                        
                        
                           •
                           la douleur et la nociception sont des entités différentes. La douleur ne peut pas être attribuée uniquement à l’activité des neurones sensoriels ;
                        
                        
                           •
                           chaque individu apprend ce qu’est la douleur à travers ses expériences de vie ;
                        
                        
                           •
                           la description de son expérience douloureuse par une personne doit être respectée ;
                        
                        
                           •
                           bien que la douleur ait un rôle adaptatif, elle peut avoir des conséquences négatives sur la fonction et le bien-être psychologique et social.

La première partie de la définition nous invite à comprendre que la douleur est une expérience personnelle, ce qui induit que l’évaluation de la douleur sera préférentiellement à exprimer par la personne qui a mal : l’autoévaluation prime l’hétéro-évaluation (évaluation par un tiers). La première et la troisième précisions complètent cette dimension personnelle de l’expérience douloureuse.

La deuxième partie de la définition montre que la cause d’une douleur peut être évidente pour tous, ou être une hypothèse, ou ne peut pas être démontrée par les moyens dont nous disposons actuellement. D’où l’intérêt de la deuxième précision qui montre que la douleur est plus que le mécanisme générateur, et relève de processus complexes. La quatrième précision souligne aussi la nécessité d’accepter ce que dit ou montre la personne qui a mal, élément indispensable à son écoute et à la recherche des facteurs d’explication du phénomène douloureux et donc des éléments de son traitement.

La cinquième précision nous rappelle que le système nociceptif est nécessaire à la qualité de vie, mais que la notion de douleur déborde ce contexte et que des douleurs peuvent nuire à la qualité de la vie notamment les douleurs prolongées et les douleurs infligées.

# Le système nociceptif

Le système nociceptif est un des éléments du système nerveux. C’est un système d’alerte qui nous permet de prêter attention à des agressions de notre corps pour les éviter et soigner ce qui peut être lésé.

## Les voies de la douleur

### En périphérie

Le message douloureux naît dans les nocicepteurs, des récepteurs qui sont des terminaisons libres de fibres Aδ (fibres nerveuses fines myélinisées) et C (fibres nerveuses fines non myélinisées) (Fig. 1
                           ). Nous possédons environ 200 nocicepteurs par cm2 sur la peau. Les nocicepteurs sont présents partout dans le corps. Ils sont sensibles à des stimuli mécaniques (coup de marteau, piqûre, fracture…), thermiques (brûlure au chaud ou au froid), ou chimiques (reflux gastro-œsophagien…).

La stimulation du nocicepteur est produite par un processus inflammatoire lié à la destruction de tissus lésés. Le message chemine électriquement par des neurones dans les fibres nerveuses, il est reçu au niveau du cerveau avec un traitement complexe de l’information (matrice).

Le premier neurone véhicule l’information douloureuse du nocicepteur jusqu’à la corne postérieure de la moelle épinière. Le corps cellulaire du premier neurone siège dans le ganglion rachidien postérieur [7].

### Organisation médullaire

L’information arrive au niveau de la moelle épinière de manière segmentaire. Le neurone arrive sur un segment de moelle, mais donne également des afférences deux segments en dessous et deux segments au-dessus, c’est le tractus de Lissauer. Cette diffusion de l’information nous préserve d’une perte d’information en cas de lésion du segment de moelle, mais entraîne aussi une perte de discrimination de la localisation de la douleur. Cette difficulté de localisation est aggravée par l’arrivée sur un même segment d’informations provenant des viscères et d’information provenant de la peau ou du système musculosquelettique, ce qui explique les douleurs projetées (par exemple douleur cardiaque de l’infarctus se présentant comme une douleur du membre supérieur gauche, douleur intestinale ou utérine se présentant comme une dorsalgie ou une lombalgie).

Au niveau de la corne postérieure de la moelle épinière [8], le neurone nociceptif est connecté par des interneurones au système sensitif somesthésique (sensibilité superficielle et proprioception) véhiculé par les grosses fibres myélinisées Aβ. Cette connexion explique le mécanisme inhibiteur du gate control, mais aussi certains phénomènes de sensibilisation comme l’allodynie (une stimulation non douloureuse provoque une douleur) dans certaines pathologies.

Le neurone nociceptif est également connecté au système moteur ce qui permet la réponse motrice métamérique de retrait réflexe (mouvement moteur spontané de fuite d’une piqûre par exemple).

Le neurone nociceptif est de plus connecté au système nerveux végétatif, ce qui explique certaines réponses vasomotrices dans un territoire douloureux.

Par l’intermédiaire de neurotransmetteurs (glutamate, substance P), l’information douloureuse est transmise à un nouveau neurone qui croise (change de côté) et gagne le faisceau spinothalamique dans le cordon antérolatéral de la moelle épinière [7].

### De la moelle au cortex

Le message de la douleur peut cheminer par deux voies différentes.

Le faisceau spinothalamique, est l’autoroute de l’information nociceptive (Fig. 2
                           ). Il représente le plus gros contingent de l’information qui y chemine le plus rapidement. Ce faisceau transmet la composante sensorielle discriminative de la douleur : emplacement, intensité, sensation qui aide à déterminer sa nature (piqûre, brûlure, écrasement…). Ce faisceau passe par le bulbe, le pont, et se projette sur le noyau ventro-postéro-latéral du thalamus.

Le faisceau spinoréticulothalamique, est plutôt la voie bucolique du message nociceptif. Il véhicule la composante émotionnelle, le caractère désagréable de la douleur, et est responsable des réflexes de défense et de fuite. Il a un rôle dans l’impact de la douleur sur le sommeil par son relais au niveau du tronc cérébral avec la réticulée (responsable du rythme veille/sommeil). Il a des connexions vers l’amygdale (émotions) et l’hypothalamus (sécrétions endocrines). Il se termine dans les noyaux intra laminaires du thalamus.

Le thalamus perçoit la sensation brute de la douleur, donne la localisation précise de la douleur grâce à son organisation somatotopique, donne des informations sur l’intensité et la durée.

Par des connexions, le message nociceptif est véhiculé du thalamus vers le cortex sensoriel (aires somesthésiques primaires et secondaires) pour un traitement plus complet de l’information, vers le cortex pariétal postérieur pour le processus attentionnel (regarder l’endroit qui fait mal), et vers le cortex préfrontal dorsolatéral pour le processus mnésique (capacité à se rappeler l’expérience douloureuse) [7].

## Les contrôles inhibiteurs

Pour nous aider à tolérer la douleur, le système nociceptif dispose de trois moyens de contrôle [9] (Fig. 3
                        ).

Le contrôle inhibiteur segmentaire, ou gate control (théorie du portillon), a été décrit en 1965 par Melzack et Wall [10]. La stimulation somesthésique entraîne une diminution de l’influx nociceptif. Au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière, la stimulation des grosses fibres Aβ diminue le message de la douleur véhiculé par les petites fibres Aδ et C. En pratique, en frottant ou en massant dans le territoire métamérique d’une zone douloureuse, on diminue la douleur. Ce mécanisme peut être mis en œuvre en thérapeutique avec la technique de TENS (stimulation nerveuse transcutanée).

Les contrôles inhibiteurs descendants sont véhiculés par deux types de fibres. Les fibres descendantes sérotoninergiques originaires de la substance grise périaqueducale (mésencéphale) et de la région bulbaire rostroventrale inhibent les neurones nociceptifs de la moelle. Les fibres descendantes noradrénergiques qui sont originaires du locus coeruleus et du locus subcoeruleus. Ces contrôles diminuent un peu l’intensité douloureuse mais modulent surtout la composante motivo-affective (aspect désagréable de la douleur).

Les contrôles inhibiteurs diffus nociceptifs (CIDN) sont une boucle de rétroaction spino-bulbo-spinale médiée en partie par la sérotonine. La sensation douloureuse d’un territoire est diminuée par la stimulation douloureuse plus intense d’un autre territoire. Ce mécanisme inhibiteur explique probablement certains comportements d’automutilation : en provoquant une douleur plus forte (morsure, coups de tête…), la personne masque transitoirement une douleur qui la perturbe (Encadré 1
                        ).

## L’intégration corticale

La douleur est une expérience corticale intégrée sous une forme matricielle, c’est-à-dire avec plusieurs niveaux de traitement de l’information [11].

Le premier niveau (matrice de premier ordre) est la matrice nociceptive. Elle reçoit l’information de l’influx nociceptif, donne la spécificité somatique de la douleur.

Le deuxième niveau (matrice de deuxième ordre) est la matrice perceptive. Elle se caractérise par la perception consciente du signal douloureux, une modulation attentionnelle, des réponses végétatives sur des éléments affectifs ou cognitifs.

Le troisième niveau (matrice de troisième ordre) est le système de modulation. La douleur est réévaluée à partir des expériences douloureuses de la personne, de son expérience de vie, de ses croyances, de sa culture, de ses émotions. C’est ce niveau qui donne le plus de possibilités de traitement (renforcement cognitif par l’information, relaxation, hypnose…). (Encadrés 2 et 3
                        
                        ).

## Les autres mécanismes générateurs de douleur

Les douleurs nociceptives, par stimulation du système nociceptif, que nous venons de décrire sont physiologiques. Il existe deux autres mécanismes, pathologiques, pouvant générer une expérience douloureuse.

Les douleurs neuropathiques sont la conséquence d’une lésion du système nerveux, périphérique ou central (cerveau et moelle épinière). La lésion peut être la section d’un nerf (section accidentelle ou lors d’une chirurgie), une compression (par exemple par une hernie discale), une infection (zona), un accident vasculaire (hémorragie ou anoxie d’une zone du cerveau)… La douleur survient rapidement ou après un délai, dans le territoire nerveux concerné par le nerf ou la zone du système nerveux qui est abîmée. Les sensations sont à type de brûlure, de froid douloureux, de décharges électriques, de fourmillements, de picotements, d’engourdissement, de démangeaison, ou autres signes inhabituels parfois non signalés comme de la douleur par les patients [12].

Les douleurs nociplastiques sont secondaires à une perturbation du système nerveux central. Les sensations associent souvent des éléments habituels des douleurs nociceptives et d’autres évoquant des douleurs neuropathiques. Les territoires douloureux ne correspondent pas à l’organisation somatotopique du système nerveux mais plus à la représentation que le patient a de son corps. Il peut y avoir un ou plusieurs territoires douloureux sans lien évident entre eux (par exemple poignet droit et genou gauche) ou des douleurs diffuses (ex : fibromyalgie). Ce sont fréquemment des douleurs chroniques dont la genèse est complexe, intéressant la personne douloureuse dans sa globalité [13].

# En conclusion

Le mécanisme qui produit la douleur peut être soit nociceptif, soit neuropathique, soit nociplastique (Fig. 4
                     ). Le message douloureux est intégré au niveau du cortex cérébral selon les capacités sensoridiscriminatives de la personne, ce qu’il comprend de sa douleur, de ses habiletés comportementales, et de son état émotionnel. Le message douloureux est également modulé par des facteurs psychologiques, la qualité de l’environnement, l’éducation, les compétences sociales, et la culture de la personne. Si les mécanismes de la douleur sont la cible principale des médicaments antalgiques, les facteurs de modulation sont une ouverture à des traitements non médicamenteux et des approches globales qui ont un rôle majeur dans la prévention des douleurs induites par les soins comme dans la prise en charge des douleurs aiguës et chroniques.

# Déclaration de liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Je remercie François Insogna, infirmier de l’équipe MoDIDol pour ses illustrations.