La chirurgie de cytoréduction combinée à une CHIP est réalisée pour des patients sélectionnés atteints de carcinose. En cas d’atteinte diaphragmatique, une résection partielle du diaphragme peut être nécessaire pour être CC0. En cas d’invasion pleurale macroscopique, mais CC0, une CHIP abdominale et intrathoracique (CHIT) à travers le diaphragme peut être envisagée.

Rapporter la procédure combinée, l’évolution postopératoire, la morbidité et les résultats.

Une base de données monocentrique a été utilisée.

Sept cas de CHIT synchrones ont été identifiés. PCI médian à 12 (3–39). Quatre patients avaient une anastomose et deux une splénectomie. L’oxaliplatine était utilisé dans 4 CHIT, cisplatine 2 fois, mitomycine 1. Le cathéter d’entrée était derrière la rate – le cathéter de sortie dans le thorax droit. La chirurgie durait 580minutes (300–720), avec une extubation 2–4heures après l’opération, ou le 1er jour. Le drainage thoracique à J1 était de 657mL (300–1600), diminuant à J 3. Le retrait du drain était au 8e jour (7–17), le séjour hospitalier de 12jours (8–16). Un patient a présenté une fistule pancréatique et une pneumopathie, 6 autres sans complications majeures. Un épanchement pleural résiduel unique identifié à un mois. Aucune récidive pleurale n’a été observée pour les PMP, à 88 mois (30–166).

La combinaison d’une CHIP et d’une CHIT est possible sans risques majeurs. Le drainage thoracique peut produire des volumes importants en postopératoire. Des résultats favorables à long terme sont observés pour les PMP de bas grade.

# Introduction

La chirurgie de cytoréduction (CRS) associée à une chimio-hyperthermie intrapéritonéale (CHIP) est le traitement privilégié pour certains patients ayant des métastases péritonéales ou carcinose péritonéale [1–4]. Les hémidiaphragmes sont souvent infiltrés par les tumeurs, ce qui nécessite une résection partielle du diaphragme (RPD) pour obtenir une cytoréduction complète (CC-0). Si une invasion pleurale macroscopique est identifiée au cours de la CRS, et si une chirurgie CC-0 peut être obtenue à la fois dans la plèvre et dans le péritoine, nous pouvons alors réaliser une chimiothérapie intrathoracique hyperthermique (HITHOC en anglais) à travers le diaphragme, en même temps que la CHIP. Cette approche diffère des cas d’envahissement thoracique par les mésothéliomes, qui peuvent être traités par thoracotomie et chimiothérapie hyperthermique [5]. Dans ces cas, l’anesthésie va exclure un des poumons à l’aide d’une intubation à double lumière, dont la mise en place est confirmée par une bronchoscopie [6].

L’un des premiers articles publié sur cette approche l’a été par Paul Sugarbaker et al., introduisant le terme de « HITAC » pour « patients ayant eu une résection du diaphragme puis une chimiothérapie thoracoabdominale hyperthermique (HITAC) » [7]. En utilisant une combinaison de doxorubicine et de mitomycine C, l’incidence des effets indésirables de grade 3 et 4 était de 43 %, sans mortalité rapportée. L’article le plus important sur cette situation rare a été publié par l’équipe chirurgicale du MD Anderson Cancer Center [8]. Toutefois, dans cet article, l’étude s’est concentrée sur les résultats oncologiques plutôt que sur les aspects techniques ou sur l’évolution postopératoire. L’étude a documenté 26 cas de résection diaphragmatique partielle avec chimiothérapie thoracoabdominale. Les auteurs n’ont pas signalé d’augmentation de la morbidité de grade 3 et 4 ou des complications respiratoires à 30jours, mais ils ont rapporté une durée d’hospitalisation de 21,6jours, ce qui est long selon les normes américaines [9], enfin dans cet article aucun résultat de morbidité à 90jours n’a été fourni.

Une étude récente du groupe de Beijing, rapportée par Yan Li et al., a décrit un protocole différent impliquant une perfusion de chimiothérapie postopératoire plutôt qu’une procédure HITAC stricte, en mettant l’accent sur les résultats oncologiques plutôt que sur les détails de la technique [10]. Dans l’ensemble, ces études indiquent des bénéfices oncologiques.

L’objectif de cet article est d’évaluer la faisabilité peropératoire et la sécurité postopératoire de l’HIPEC et de la CHIT. De plus, nous proposons un guide étape par étape pour gérer les difficultés peropératoires rencontrées dans la CHIT et partageons les résultats postopératoires pour soutenir les équipes chirurgicales qui mettent en œuvre la CHIT dans les programmes de CHIP.

# Matériel et méthodes

Une base de données monocentrique a été utilisée pour identifier les cas ayant reçu un traitement par CHIT. Pour chaque cas, des données cliniques ont été examinées afin d’analyser la procédure peropératoire et l’évolution postopératoire.

Dans notre pratique, nous accédons à l’espace thoracique en ouvrant le diaphragme plutôt qu’en pratiquant une thoracotomie. Dans environ la moitié des cas, l’atteinte du diaphragme et la maladie pleurale ne sont pas identifiées avant la laparotomie, de sorte que les patients ont une anesthésie standard sans exclusion pulmonaire. La résection de l’invasion pleurale est cependant limitée par la voie trans-diaphragmatique, qui peut inclure l’aspiration de la mucine libre dans le cas d’un pseudomyxome ou une résection pleurale limitée pour d’autres tumeurs avec métastases péritonéales (Fig. 1
                     ).

Les principales questions peropératoires portaient sur les stratégies de ventilation pulmonaire, le placement des tubes d’entrée et de sortie de la machine de perfusion pour obtenir une circulation des fluides comparables à celle de la CHIP, et les solutions pour contrôler le volume de liquide pour la CHIP et la CHIT. Les évaluations postopératoires se sont concentrées sur le débit de liquide du drainage thoracique et sur l’évolution postopératoire globale.

# Résultats

## Données préopératoires

Sept cas (moins de 0,5 % des patients ayant eu une CHIP, sur une activité de 17 ans) ont été identifiés comme recevant une CHIP et une CHIT combinées. Les données démographiques des patients sont présentées dans le Tableau 1
                        . Il y a : 4 femmes, 3 hommes, âge médian 53,8 ans (29–75 ans), avec des diagnostics de pseudomyxomes péritonéaux (PMP) pour 3, de cancers de l’ovaire pour 2, de mésothéliome péritonéal pour un, et de cancer du côlon pour un. Tous ont eu une CRS et une CHIP comme prévu, avec la CHIT.

Dans 4 cas, une carcinose pleurale (CP) a été suspectée avant la chirurgie sur l’imagerie. Tous les patients étaient ASA 2, sauf un ASA 3, et n’avaient pas de comorbidités, de malnutrition, et un état général OMS de 1, sauf deux avec un statut OMS 2.

## Données peropératoires

Le PCI médian était de 12 (3–39), touchant 9,5 régions (1–13), comme indiqué dans le Tableau 1. La CRS a permis d’obtenir une chirurgie CC-0 ou une CC-1 dans tous les cas, à l’exception d’une exérèse CC-2 pour un PMP de bas grade. En cas de PMP de bas grade, comme pour le patient numéro 1, même si l’exérèse CC0 n’est pas obtenue, nous avons validé en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) avant la chirurgie la réalisation d’une CHIP et d’une CHIT si nécessaire. Dans le cas du mésothéliome péritonéal, nous considérons que la CHIT peut aider le patient même en cas de lésion pleurale d’exérèse CC1. Dans cette situation, les lésions sont très petites et nous considérons que, comme pour le mésothéliome péritonéal, la CHIP ou la CHIT peuvent contrôler la maladie. Il s’agit du cas numéro 3, qui est resté après la chirurgie plus de 7 ans sans aucun liquide pleural ou péritonéal identifié au scanner.

L’intubation standard est restée constante pendant l’opération. Après l’ouverture du diaphragme, les ajustements du volume d’insufflation et de la pression n’étaient pas nécessaires. Dans aucun cas, les anesthésistes n’ont essayé d’exclure un poumon de la ventilation. Les drains thoraciques ont toujours été placés avant le début de la CHIT, mais ils ont été fermés pendant l’intervention.

Dans deux cas, le volume de liquide de la CHIP était insuffisant pour remplir la cavité péritonéale et pleurale. Le volume de la CHIP est défini, avant l’opération et planifié en fonction de la surface corporelle. Deux litres de liquide supplémentaires semblent nécessaires pour obtenir un volume habituel dans l’abdomen, car le liquide s’infiltre et passe dans l’espace thoracique. Il s’agissait d’une procédure CHIP ouverte avec une installation en Colisée, où l’ajout de deux litres de liquide aurait diminué la concentration de chimiothérapie dans la cavité péritonéale. Le volume de liquide étant fixé avant l’opération à 2litres par mètre carré, généralement entre 3 et 4litres, l’ouverture de la cavité thoracique signifie que le volume de liquide nécessaire pour remplir les deux cavités, abdominale et thoracique, n’est pas obtenu. Pour résoudre cette difficulté, nous avons utilisé deux gants remplis de liquide dans la cavité abdominale pour réduire le volume de liquide nécessaire et n’avons pas ajouté de volume de liquide supplémentaire (Fig. 2
                        ).

L’un des premiers cas réalisés a fait état de problèmes de circulation des liquides, résolus en peropératoire par l’inversion des drains sus-mésocoliques d’entrée et de sortie. Initialement, l’aspiration empêchait la circulation des liquides. Le fait de placer le cathéter d’entrée derrière la rate et le cathéter de sortie dans le thorax droit a permis de rétablir la circulation des liquides (Fig. 3
                        ).

Quatre patients ont eu des anastomoses supplémentaires et deux ont eu une splénectomie. La chimiothérapie a été administrée comme suit :
                           
                              •
                              4 patients avec oxaliplatine 250mg/m2 et 5-FU IV (procédure bidirectionnelle, 30minutes, 42°C) ;
                           
                           
                              •
                              1 patient atteint d’un pseudomyxome a reçu 30mg/m2 de mitomycine en trois injections : 50 % initialement, 25 % à 30minutes et 25 % à 60minutes pendant 90minutes à 41,5°C ;
                           
                           
                              •
                              2 patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire ont reçu du cisplatine (100mg/m2), dosé à 50 % initialement, 25 % à 30minutes et 25 % à 60minutes à 40°C [3].

Le taux de lactate médian à la fin de la CHIP-CHIT était de 5,2 (3,3–6), et la durée médiane de la chirurgie était de 580minutes (300–720).

## Évolution postopératoire

L’extubation a eu lieu pour la majorité des patients le lendemain de l’intervention, le matin, dans l’unité de soins intensifs (Tableau 2
                        ). Le débit médian du drain thoracique était de 657mL (300–1600mL) au jour 1 et de 450mL (105–680mL) au jour 3 (Fig. 4
                        ). Le jour médian pour le retrait du drain thoracique était le 8e jour (7–17). L’hospitalisation a duré en moyenne 12jours (8–16). Un patient a développé une fistule pancréatique postopératoire et une pneumonie associée à un hématome intra-abdominal, qui n’a pas nécessité d’intervention radiologique ou chirurgicale. Les autres patients n’ont pas connu de complications postopératoires majeures. Après un mois, un seul patient présentait un épanchement pleural résiduel. Des récidives ont été notées à 5 mois pour un cancer de l’ovaire et à 144 mois pour un mésothéliome, sans récidive pleurale dans les cas de PMP sur un suivi médian de 88 mois (30–166).

# Discussion

Nos résultats suggèrent que la procédure combinée de CHIP et de chimiothérapie intrathoracique, appelée CHIT, est faisable et généralement bien tolérée dans une population de patients soigneusement sélectionnés. Cette technique offre un avantage thérapeutique potentiel dans les cas où l’atteinte pleurale et diaphragmatique s’ajoute à la prise en charge de la carcinose péritonéale. Les résultats de cette série indiquent que la CHIT peut être incorporée en toute sécurité dans les protocoles de CRC et de CHIP, avec des résultats postopératoires raisonnables sans morbidité excessive. Nous n’avons rapporté aucun cas de hernie diaphragmatique tardive, même si les fermetures du diaphragme ont été réalisées sans prothèse et avec des sutures résorbables [11].

Plusieurs études antérieures ont évalué les avantages oncologiques de l’ajout d’une chimiothérapie intrathoracique à la CHIP dans les cas où la maladie s’est propagée au niveau thoracique. Paul Sugarbaker et al. ont d’abord rapporté la faisabilité de la CHIT, documentant un contrôle significatif de la maladie intrathoracique au prix de quelques toxicités de grade 3 et 4 [7]. Plus récemment, des données du MD Anderson ont montré que la CHIT n’augmentait pas nécessairement les complications respiratoires ou péri-opératoires majeures, malgré une durée d’hospitalisation relativement longue de 21,6jours en moyenne [8]. En comparaison, notre durée médiane d’hospitalisation de 12jours correspond aux normes internationales de la CHIP, ce qui suggère que nos adaptations peropératoires pourraient contribuer à optimiser les temps de récupération.

Les enjeux associés à CHIT découlent en grande partie de la nécessité d’équilibrer la dynamique des fluides et la concentration adéquate de chimiothérapie dans les cavités péritonéale et pleurale. Des ajustements tels que le positionnement sélectif des cathéters d’entrée et de sortie et le contrôle stratégique du volume des fluides, y compris l’utilisation de gants remplis de liquide, ont permis de maintenir efficacement la distribution de la chimiothérapie tout en évitant la dilution. Les cas futurs pourraient explorer davantage le placement optimal des cathéters, y compris pour la technique de CHIP fermée [12] et le rôle de la chimio-perfusion bidirectionnelle pour améliorer l’administration du médicament. Quelle que soit la technique utilisée, fermée ou ouverte, les excrétions doivent être traitées comme des contaminants pour la chimiothérapie pendant les 3jours postopératoires, comme nous le faisons dans notre pratique [13].

Dans notre cohorte, la morbidité a été limitée, un seul patient ayant présenté une fistule pancréatique postopératoire et une pneumonie. Nos résultats, en particulier dans les cas de PMP de bas grade, sont prometteurs, avec un contrôle de la maladie obtenu sur des durées de suivi prolongées chez certains patients, comme cela a déjà été rapporté [14]. Dans les tumeurs malignes de plus haut grade, comme le carcinome ovarien, nous avons observé une récidive dans les cinq mois, ce qui souligne les limites de la CHIT dans les types de tumeurs agressives. Néanmoins, l’intervalle sans maladie de sept ans dans un cas de mésothéliome suggère que la CHIT peut être bénéfique chez certains patients présentant une PCI faible à modérée et une atteinte pleurale isolée. Le drainage thoracique est plus long que d’habitude après la CHIP, avec un délai moyen de 8jours, mais nous n’avons pas observé de toxicité cardiaque, comme cela avait été noté précédemment avec différentes procédures de CHIT [15].

Les limites de cette étude comprennent la petite taille de l’échantillon et le biais de sélection inhérent à l’identification des patients avec CHIT. Des études de plus grande envergure sont nécessaires pour évaluer les résultats à long terme et affiner les techniques peropératoires. En outre, la standardisation des régimes de chimiothérapie entre les institutions pourrait faciliter des comparaisons plus solides et aider à définir les meilleures pratiques pour la mise en œuvre de la CHIT en complément de la CRS et de la CHIP à l’avenir [16].

En résumé, nos données soutiennent la faisabilité de la CHIT en tant qu’approche techniquement réalisable et efficace pour la prise en charge de patients sélectionnés présentant une extension thoracique de la carcinose péritonéale. Avec une planification peropératoire et une surveillance postopératoire minutieuses, la CHIT peut permettre un contrôle substantiel de la maladie dans des cas bien choisis, en particulier pour les PMP de bas grade, et justifie une étude plus approfondie sur des populations de patients plus larges et plus importantes.

# Droits de l'homme et des animaux

Les auteurs déclarent que ce travail n'a pas impliqué d'expérimentation sur des hommes ou des animaux.

# Consentement éclairé et informations sur les patients

Les auteurs déclarent que cet article ne comporte pas de donénes ou informations personnelles pouvant permettre d'identifier patient(s) ou volontaire(s).

# Déclaration de liens d’intérêts

Le Dr Dahbia Djelil a déclaré avoir reçu une subvention de Gamida pour des congrès et des événements éducatifs.

Le Pr Marc Pocard a déclaré avoir reçu des paiements ou des honoraires pour des conférences, des présentations ou des événements éducatifs : Thermasolutions.

Soutien à la participation à des réunions, y compris des bourses de recherche et des ateliers de recherche, ou des prototypes pour la recherche et/ou les congrès : CAPNOMED, GAMIDA Tech, IdiMEd, Thermasolutions.

Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

# Financement

Ce travail n'a bénéficié d'aucune subvention de la part d'agences de financement des secteurs public, commercial ou à but non lucratif.

# Contributions des auteurs

Tous les auteurs attestent qu'ils répondent aux critères actuels du Comité international des rédacteurs de journaux médicaux (ICMJE) pour la qualité d'auteur.