Le propofol est un agent hypnotique intraveineux, couramment utilisé comme anesthésique dans l’induction et l’entretien des anesthésies générales. Les anaphylaxies périopératoires impliquent de nombreuses molécules mais l’imputabilité du propofol reste rare surtout dès la première exposition.

Un patient de 25 ans est opéré pour la première fois en septembre 2024 d’une septoturbinoplastie sous anesthésie générale. L’induction est réalisée par sufentanil, kétamine, propofol, et les traitements associés sont méthylprednisolone et lidocaïne. En peropératoire, le patient présente une anaphylaxie de grade 3. Les taux des tryptases percritiques étaient de 9,73μg/L à 30min et 12,3μg/L à 1h30 pour une tryptase basale à 2,94μg/L. Les tests cutanés réalisés 6 semaines plus tard étaient négatifs pour kétamine, propofol, sufentanil, lidocaïne, méthylprednisolone. Un test de provocation au propofol est réalisé, revenant positif au seuil de 1mg.

Notre cas démontre une anaphylaxie IgE-médiée au propofol par le seul test de provocation et ceci lors d’une première exposition peropératoire. Les mécanismes de sensibilisation croisée restent rares mais possibles, notamment via les cosmétiques, ce que nous avons recherché chez notre patient, notamment par l’intermédiaire d’une crème visage dermatologique à laquelle il a réagi il y a plusieurs années.

Les anaphylaxies au propofol dès la première exposition peropératoire sont possibles. Ce cas souligne l’importance d’explorations exhaustives des anaphylaxies peropératoires, incluant, si nécessaire, la réalisation sécurisée de tests de provocation au propofol.

# Introduction

Le propofol est un agent anesthésique général et hypnotique découvert dans les années 1970 et commercialisé depuis 1986, ayant une indication dans l’induction et l’entretien des anesthésies générales. Il est réputé pour n’avoir que peu d’effets indésirables [1], et sont pour l’essentiel d’ordre cardiorespiratoire et neurologique.

Les réactions anaphylactiques périopératoires ne sont pas rares mais les classes les plus à risque sont les curares (58 %), le latex (20 %) et les antibiotiques (13 %). Depuis 20 ans en France, les anaphylaxies périopératoires sont imputables aux hypnotiques dans 1,9 à 2,34 % des cas IgE médiés et parmi celles-ci, environ la moitié est imputable au propofol [2,3].

Les tests cutanés allergologiques constituent la pierre angulaire de l’évaluation après une anaphylaxie périopératoire. Il est généralement admis que les tests cutanés doivent être reportés d’au moins 4 à 6 semaines après une réaction aiguë, afin de minimiser les faux positifs et faux négatifs. Il reste exceptionnel de devoir recourir au test de provocation dans l’algorithme de dépistage de l’anaphylaxie périopératoire, principalement du fait des effets pharmacologiques des médicaments périopératoires (dépression respiratoire, hypotension), ainsi que de la présence obligatoire d’un médecin anesthésiste [4]. Bien qu’exceptionnellement nécessaires, ils doivent être discutés au cas par cas dans les formes d’anaphylaxie sévère non expliquées par l’étape des tests cutanés, et réalisés en milieu sécurisé dans le respect strict des règles d’administration et de surveillance.

Notre cas clinique illustre l’importance de la réalisation des tests de provocation au propofol, même lors d’une première exposition au cours d’une anaphylaxie peropératoire de grade 3.

# Description du cas

Il s’agit d’un patient de 25 ans, d’origine vietnamienne, sans antécédent médical ni chirurgical, sans notion d’allergie connue notamment aux œufs et soja consommés sans problème. Il est opéré en septembre 2024 d’une septoturbinoplastie sous anesthésie générale. Il a reçu en peropératoire 15μg de sufentanil, 50mg de lidocaïne, 20mg de kétamine, 80mg de méthylprednisolone et 400mg de propofol. Quinze minutes après l’administration de ces molécules, le patient présente une hypotension artérielle jusqu’à 65/40mmHg, et une tachycardie à 120 bpm. Devant ces symptômes peu spécifiques d’une réaction allergique et connus comme potentiels effets secondaires, une administration de noradrénaline en seringue autopousseuse est administrée pendant l’opération. Lors du retrait des champs en fin d’opération, il est remarqué un érythème généralisé avec une urticaire, une conjonctivite, un angio-œdème de la langue et de l’épiglotte, confirmant l’origine allergique des symptômes cardiocirculatoires déjà présents en début d’opération. Une ampoule de 5mg de dexchlorphéniramine est alors administrée, mais ne permettant pas la résolution des symptômes. Il est décidé d’injecter en intraveineux un total de 200μg d’adrénaline, permettant la résolution des symptômes cutanéomuqueux, et une normalisation tensionnelle et du rythme cardiaque.

Deux tryptases sont dosées en postopératoires à 9,73 et 12,3μg/L à 30min et 1h30 respectivement. La tryptase basale sera contrôlée à 2,94μg/L.

Le patient a ensuite été convoqué en hôpital de jour d’allergologie 8 semaines plus tard pour réaliser les tests allergologiques. Les tests cutanés sont tous revenus négatifs pour la kétamine (solution mère à 10mg/mL, prick à 10-1 et IDR à 10-2), le propofol (solution mère à 10mg/mL, prick pur, et IDR à 10-1), le sufentanil (solution mère à 0,005mg/mL, prick pur et IDR 10-1), la lidocaïne (solution mère à 10mg/mL, prick pur et IDR 10-1) et la méthylprednisolone (solution mère à 40mg/mL prick et IDR à 10-1). Le prick latex et les IgE latex (k82, r Heb b5 et b 6,02) sont également négatifs. Le test de provocation à la lidocaïne est réalisé et est négatif. Le dossier du patient est revu avec les anesthésistes présents lors de l’intervention pour n’exclure aucune erreur de molécule ou d’oubli, notamment l’absence d’antibiotique. Au regard d’une fréquence équivalente d’hypersensibilité IgE-médiée entre morphiniques et hypnotiques et plus rarement aux corticoïdes [2], il est donc proposé au patient de débuter par un test de provocation au propofol sous la supervision directe d’un médecin anesthésiste (cf. Tableau 1
                     ). Quinze minutes après le 1er pallier (soit 1mg de propofol), le patient présente des papules urticariennes sur le visage et le tronc ainsi qu’un prurit du cuir chevelu. Il n’a pas eu de bronchospasme ni d’hypotension artérielle. Le test de provocation a été stoppé et la tryptase percritique est dosée à 3,69μg/L (augmentation de plus de 20 % comparée à la basale).

Du fait qu’il s’agissait d’une première administration de propofol chez notre patient, une sensibilisation au préalable a été recherchée par nouvel interrogatoire du patient. Une réaction locale érythémateuse immédiate a été rapportée a posteriori suite à l’application d’une crème dermatologique sur le visage, de type crème gel hydratant à l’acide hyaluronique de la marque Isntree® (composition en Annexe 1). La composition de la crème a changé depuis la réaction du patient et une crème équivalente a été testée. Les prick tests cutanés de cette crème non diluée puis l’open test sur 2cm2 au pli du coude, réalisés en juin 2025, reviendront négatifs en lecture immédiate et à 3jours.

# Discussion

Notre cas illustre une anaphylaxie de grade 3 peropératoire IgE-médiée au propofol. Les réactions d’hypersensibilité au propofol peuvent être de différents types [5]. Une majorité d’entre elles sont décrites comme non IgE-médiées car elles apparaissent dès la première exposition. Dans ces situations, 46 % sont en lien avec l’activation du complément (C3a) dont 10 % d’entre elles sont non immuno-médiées (activation directe par les anaphylatoxines) [5]. Historiquement, la majorité des réactions étaient dues au Cremophor El (10 % d’huile de ricin), excipient présent dans le propofol. Un changement de composition a été effectué en 1986 afin de diminuer ce risque [1]. Il existe également des réactions anaphylactiques immunologiques IgE-médiées « classiques », par sensibilisation au préalable après contact du propofol. En effet, après une induction anesthésique par propofol, les cellules lymphoïdes du système vasculaire sont exposées à des concentrations élevées du médicament. La persistance plasmatique du médicament 24heures après l’induction implique la liaison des métabolites du propofol aux protéines plasmatiques et l’existence de matériel potentiellement antigénique. Ces deux facteurs pourraient entraîner une sensibilisation immunitaire au médicament, ce qui impliquerait la production d’anticorps IgE [6]. De plus, le débat sur le lien entre propofol et allergie à l’œuf reste présent malgré la preuve que les composants à base d’œuf et d’huile de soja du propofol sont hautement purifiés et raffinés avec une taille des protéines résiduelles trop petite induire une réaction allergique [7,8]. Dans le cas de ce patient, sa consommation sans problème de ses aliments a fait exclure ce lien.

Dans notre cas clinique, l’augmentation significative du taux de tryptase par rapport à la basale fait suspecter une hypersensibilité IgE-médiée, et non une réaction médiée par le complément. Dans la littérature, seulement 2 patients ont réagi également au propofol dès leur premier contact [9,10]. L’hypothèse d’une sensibilisation croisée est donc soulevée. Le propofol possède deux allergènes potentiels : la chaîne latérale di-isopropyle et le phénol. Le centre régional de pharmacovigilance confirme qu’une sensibilisation au propofol pourrait faire suite à l’exposition au phénol ou au di-isopropyle, que l’on peut retrouver dans de nombreux produits dermatologiques ainsi que dans des formules injectables lipidiques (en nutrition parentérale par exemple) [9], ou par une sensibilisation croisée par l’exposition à des groupes phénoliques ou isopropyles, présents dans des conservateurs tels que les parabènes, le triclosan, le phénoxyéthanol, ou dans des désinfectants industriels à base de phénol ou de formaldéhyde.

Pour notre patient, même si les tests se sont avérés négatifs, l’hypothèse d’une sensibilisation croisée via la crème dermatologique reste suspectée. En effet, la crème originelle contenait un groupement phénolique : le phényle triméthicone. Il n’y avait pas de composé avec groupe isopropyle. De plus, la crème testée dans notre service n’étant pas la même que celle utilisée à l’époque par le patient, l’absence de réaction au test cutané peut donc être expliquée par ce changement de composition de la crème. Le phényle triméthicone est un composé à base de silicone largement utilisé dans les produits cosmétiques pour la peau et les cheveux imposant une lecture attentive des compositions.

# Conclusion

Notre observation montre une anaphylaxie de grade 3 IgE-médiée au propofol, prouvée par le seul test de provocation chez un patient non exposé préalablement au produit. Une possible sensibilisation croisée avec des radicaux du propofol est évoquée via l’utilisation d’une crème cosmétique. Il est important que les professionnels de santé soient informés de ce risque rare mais possible d’hypersensibilité IgE-médiée pour cette molécule, justifiant d’explorations allergologiques rigoureuses et sécurisées.

ANR via France 2030 : ANR-23-IAHU-0007.