Les traumatismes de la verge (TrV) peuvent engendrer des lésions graves, aux séquelles considérables. Largement sous évalués, leur prise en charge peut s’avérer délicate.

Déterminer la fréquence hospitalière et les formes anatomo-cliniques des traumatismes de la verge (TrV), rapporter les variables socio-démographiques des patients et évaluer la prise en charge.

C’est une étude rétrospective de 15 cas de traumatisme de la verge pris en charge au service d’urologie du Centre hospitalier régional ASM de Louga (Sénégal), de janvier 2007 à décembre 2013.

Les 15 cas de TrV représentaient 1,32% de toutes les urgences urologiques. La moyenne d’âge des patients étaient de 21,86±18,46ans (des extrêmes de 4ans et 70ans). Les sujets de 12ans et moins représentaient 60% des cas. Les traumatismes ouverts (plaies, lacérations et amputations) étaient plus fréquents (n=11 soit 73,33%) que les traumatismes fermés (n=2) et les strangulations (n=2). Les traitements institués étaient : le lavage avec parage et sutures pour les plaies et lacérations (n=5); une réimplantation pénienne (n=2) et une méatoplastie (n=4) pour les amputations ; une suture de l’albuginée du corps caverneux dans les fractures de verge (n=2) ; un débridement dans les strangulations (n=2). Deux cas de séquelle ont été observés : une cicatrice douloureuse à l’angle péno-scrotal pendant l’érection et une fistule pénienne urétro-cutanée. Ils ont été perdus de vue par la suite.

Dans notre institutions, les TrV sont rares, potentiellement graves, survenant électivement chez des enfants et adolescents à la suite d’accidents domestique et de sport. Leur prise en charge thérapeutique ne pose pas de grandes difficultés dans les cas simples, en revanche le traitement des formes graves (amputations, fistules) demeure un défi.

Penile injuries may cause serious lesions and sequelae. Under-reported, their management sometimes can be delicate.

To determine the frequency and the anatomo-clinical features of penile injuries in our institution, to report the patient socio-demographic variables and to evaluate the management of these penile trauma cases.

This is a retrospective study of 15 cases of penile injuries managed in the department of urology at the Regional hospital of Louga, Senegal, from January 2007 to December 2013.

The 15 cases of penile injuries represented 1,36% of all urological emergencies. The mean age of patients was 21,86±18,46 years old (extremes 4 years and 70 years old). Patients with 12 years old and under represented 60% of all cases. Open trauma (wounds, lacerations, amputations) were more frequent (n=11; 73,33%) than blunt trauma: penile fractures (n=2) and strangulations (n=2). Surgical treatments performed were: irrigation, debridement and primary suturing for wounds and lacerations (n=5); penile replantation (n=2) and meatoplasty (n=4) for penile amputation; suture of tunica albuginea of corpora cavernosum for penile fractures (n=2); debridement in strangulation cases (n=2) after removal of encircling object. We observed 2 cases of sequelae: a painful scar of peno-scrotal angle during erection and a penile urethro-cutaneous fistula. These cases were not seen for the secondary management.

In our institution, penile injuries are rare but potentially serious. Most of the time, they are caused by domestic and sport accidents. Children and adolescent people were most concerned. The management of those injuries is easy in some cases (wounds, lacerations, penile fractures) but it is a challenge in serious cases (amputations, fistula).

# Introduction

La verge à l’état flaccide, est un organe protégé par sa localisation et sa mobilité. Cependant en érection, elle est exposée aux traumatismes qui, de l’avis de nombreux auteurs sont sous-évalués [1,2]. Les lésions qu’engendrent ces traumatismes sont variées et diverses. Elles sont fonction de la nature ou de la cause du traumatisme mais également fonction des structures péniennes lésées. Ceci est à l’origine d’une multitude de classifications responsables du manque de consensus dans le traitement [1,3]. Si certaines lésions paraissent simples, d’autres peuvent être graves avec une prise en charge délicate, en raison du devenir fonctionnel urinaire et sexuel mis en jeu. Réussir le traitement de ces formes graves de traumatismes de la verge (TrV) relève du défi quand on sait que l’objectif principal est de préserver un aspect cosmétique et anatomique normal, de prévenir ou à défaut de réduire les dommages fonctionnels (dysfonction érectile, perte de sensibilité), de minimiser les séquelles postopératoires telles que les fistules, les coudures, les sténoses urétrales, les douleurs…

Le but de cette étude était de déterminer la fréquence hospitalière et les formes anatomo-cliniques des TrV dans notre institution, et d’évaluer la prise en charge.

# Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective et descriptive. Elle a porté sur les patients pris en charge au service d’urologie du Centre hospitalier régional Ahmadou Sakhir MBaye (CHRASM) de Louga (Sénégal), pour TrV, entre janvier 2007 et décembre 2013. Ont fait partie de cette étude, 15 cas de TrV. Les cas de TrV par brûlure ont été exclus de cette étude. Les données ont été recueillies sur des fiches, à partir des registres d’urgences, d’hospitalisation, de compte-rendus opératoires et des dossiers du patient puis leur analyse a été faite à partir de Microsoft Office Word et Excel 2007. Les classifications adoptées dans cette étude étaient celle de “American Association for the Surgery of Trauma Organ (AAST) injury scaling” [4] et celle de Bhat et al [5,6]. Aucun patient n’a bénéficié d’un examen d’imagerie. Le traitement a été chirurgical pour tous les patients. La chirurgie a été associée à un traitement médicamenteux à base d’antalgique, d’anti-inflammatoire non stéroïdien, de sérum et vaccin antitétaniques, et d’antibiotique (à l’exception des patients sans signe clinique d’infection et sans risque infectieux). Dans les cas de traumatismes ouverts, la chirurgie a consisté au lavage des lésions au sérum salé physiologique bétadiné, au parage suivis de sutures plan par plan. Dans les cas d’amputations de verge, il a été réalisé une réimplantation ou une confection d’un néo-méat urétral pour les cas non éligibles à une réimplantation pénienne. La réimplantation du moignon amputé a consisté en une anastomose spongio-urétrale sur sonde urétrale à demeure, en une suture de l’albuginée des corps caverneux puis du fascia de Buck et enfin à la fermeture du fourreau cutané de la verge. Aucune anastomose microchirurgicale vasculo-nerveuse n’a été pratiquée. La confection du néo-méat urétral quant à elle, a consisté après fermeture de l’albuginée des corps caverneux, en une fente de l’urètre (sur 1 centimètre) à sa face ventrale puis à des sutures urétro-cutanées en commençant par le point médian ventral. Les traumatismes fermés ont été abordés par une incision circonférentielle au niveau du sillon balano-préputial, avec dissection du fourreau de la verge, exploration et évacuation de l’hématome puis sutures de l’albuginée du corps caverneux. Les nécroses tissulaires et les sphacèles ont été débridés avec excision des tissus dévitalisés. Le drainage urinaire n’a pas été systématique. Les patients ont été convoqués 15 et 21jours après leur traumatisme. Les convocations ultérieures pour un contrôle dépendaient de l’existence ou non de complication. Les résultats ont été jugés après 12 mois de recul, en fonction de la conservation de la sensibilité de la verge, de la présence ou non de douleurs, d’induration des corps érectiles, de coudure, de dysfonction érectile, de sténose urétrale ou de fistule urétro-cutanée.

# Résultats

Durant cette période d’étude (janvier 2007 à décembre 2013), nous avons enregistré 1133 urgences urologiques dont 15 cas de TrV (01,32%). La moyenne d’âge des patients était de 21,86±18,46ans (extrêmes de 4ans et 70ans). Les patients d’un âge inférieur ou égal à 12ans représentaient 60% des cas (n=9) et 40% (n=6) avaient 22ans et plus. Le tableau I
                      indique que les traumatismes ouverts (amputations, plaies et lacérations) étaient plus fréquents que les fractures de verge et les strangulations ; la première place revenant aux amputations (n=6) suivies des plaies et lacérations (n=5). Au plan anatomique, il a été noté une seule amputation complète de la verge contre cinq amputations partielles (figure 1
                     ) avec une tranche de section nette et des corps érectiles bien distincts (figure 2
                     ) observés dans les 4 cas où un objet tranchant était en cause : circoncisions, coups et blessures par arme blanche (tableau I). A l’admission deux patients amputés de la verge se sont présentés sans le moignon amputé. Parmi les quatre autres patients amputés de verge (ayant ramené leur moignon), deux d’entre eux avaient un moignon de mauvaise qualité (contus, déchiqueté et souillé) et non viable, transporté dans un emballage plastique de fortune. A l’opposé les deux derniers ont été reçus dans des conditions acceptables. Dans l’un des cas, le moignon amputé avait été amarré au moignon proximal de la verge (sur une sonde urétrale à demeure) par de simples sutures du fourreau cutané de la verge puis le patient nous a été référé. Dans l’autre cas, le patient a été immédiatement pris en charge à la suite d’une amputation du gland, consécutive à une circoncision réalisée dans l’enceinte de notre hôpital. Quant aux plaies et lacérations, un patient s’est présenté avec le fourreau de la verge retourné en doigt de gant et souillé de sable. Aucun cas de rupture du ligament suspenseur de la verge ou de rupture des vaisseaux dorsaux de la verge n’a été enregistré. Selon la classification AAST [4], se rapportant aux plaies et lacérations cutanées, aux fractures et amputations de verge, les lésions étaient de grade I (n=3), de grade II (n=2). Les grades III, IV et V étaient respectivement de 2 cas, 5 cas et un cas. D’après la classification de Bhat et al [5,6], relative aux strangulations, un cas correspondait au grade III (n=1) et le second au grade IV (n=1). Quatre cas de traumatismes ouverts de la verge étaient associés à d’autres lésions : des plaies des bourses sans atteinte du contenu (n=3), des plaies par arme blanche (d’origine criminelle) des cuisses associées à une fracture ouverte du cubitus gauche (n=1). Les facteurs étiologiques représentés dans le tableau I sont dominés par les accidents domestiques et de sport. Les cas d’amputation pénienne par morsure de cheval (n=2) sont survenus au cours des travaux champêtres pendant lesquels les chevaux sont soumis à rude épreuve. Dans ces cas, les moignons péniens étaient irréguliers, contus, déchiquetés et potentiellement souillés ; pour l’un des patients, le moignon n’a pas été ramené et pour l’autre il était de mauvaise qualité. Les agents d’étranglement dans les strangulations avaient été placés dans le but de contenir des pertes ou fuites d’urine ; dans l’un des cas la ficelle avait été posée par le patient lui-même alors qu’il portait déjà une sonde urétrale à demeure. Dans le deuxième cas, il s’agissait d’un étui pénien de petite taille placé à un patient externe, qui a manqué de surveillance. Seuls 2 cas de TrV sur 15 cas sont survenus sur une verge en érection, il s’agissait de fracture de verge. Le délai moyen de consultation dans cette série était de 12,06±9,33heures (extrêmes de 2heures et 72heures). Les patients qui ont consulté 6heures après le traumatisme représentaient 46,66% des cas (n=7). Tous les patients qui présentaient des plaies et lacérations ou des amputations de verge ont été reçus dans les six premières heures, à l’exception d’un cas d’amputation partielle de verge reçu 17heures après le traumatisme, en provenance d’une autre localité avec le moignon amputé amarré au reste de la verge par des sutures du fourreau (sur une sonde à demeure). Les patients ont été admis avec des pansements sommaires et l’un d’eux avait ses plaies souillées de sable. Les traitements institués sont représentés dans le tableau II
                     : les parages et sutures étaient les gestes les plus pratiqués, suivis des méatoplasties (figure 3
                     ) Les patients qui ont eu une réimplantation pénienne (n=2) étaient : le patient avec l’amputation partielle de la verge d’origine criminelle (à l’arme blanche) et celui avec l’amputation du gland survenue à la suite d’une circoncision. Les lésions associées ont été traitées dans le même temps opératoire. Les patients ont été opérés sous anesthésie locale (40%, n=6), rachi-anesthésie (20%, n=3) ou anesthésie générale (40%, n=6). Le drainage urinaire a été assuré chez 10 patients soit par sonde urétrale à demeure (n=8 pour amputations et fractures de verge), soit par cathétérisme vésical sus-pubien (n=2 pour strangulations). Tous les patients ont été hospitalisés 24heures au moins. Aucun décès n’a été enregistré. Les suites opératoires ont été simples dans 13 cas. Dans 2 cas, elles ont été émaillées de complications. Dans l’un des cas par une infection de la plaie avec retard de cicatrisation et dans l’autre par une fistule urétro-cutanée plutôt liée à la strangulation. Cette infection est survenue dans le cas des plaies du fourreau de la verge avec retournement en doigt de gant et souillée de sable. Les cas de réimplantations péniennes (n=2) ont présenté une perte de la sensibilité du moignon amputé en dehors de quelques plaques de nécrose cutanée superficielles pour l’un et de nécrose du prépuce pour l’autre (observées en postopératoire et dont la cicatrisation n’a posé aucun problème). Toutefois, la récupération de la sensibilité a été lente et progressive mais complète après 12 mois. Avec ce recul de 12 mois, les résultats post-thérapeutiques ont été jugés bons (absence de dysfonction érectile, de sténose urétrale, de coudure, d’induration…) sauf chez deux patients: un cas de cicatrice à l’angle péno-scrotal, douloureuse pendant les érections et un cas de fistule pénienne urétro-cutanée. Une indication opératoire a été proposée dans ces 2 cas mais les patients ont été perdus de vue.

# Discussion

Les TrV sont des urgences urologiques dont le retentissement psychologique et physique, fonctionnel et émotionnel affectent le patient, son épouse et ses parents [1,3,7]. Ce sont des traumatismes rares mais parfois graves. Leur incidence est difficile à évaluer parce que les cas ne sont pas tous rapportés et donc sont sous-évalués [1,2,7]. Dans notre étude, il a été recensé 15 cas en 7ans. Oranusi et al [1], en 6ans ont rapporté 23 cas, tandis que Reddy et al [7] n’ont rapporté que 26 cas en 10ans. Cette rareté des cas s’expliquerait par le fait que d’une part, à l’état flaccide la verge est protégée des traumatismes en raison de sa localisation, de sa mobilité et dans une certaine mesure par les vêtements [1–3,7] et d’autre part, par le sentiment de honte dont pourrait souffrir certains patients victimes de TrV ; en particulier dans nos régions africaines où tout ce qui a trait aux organes génitaux est tabou [8]. Théoriquement, tous les âges peuvent être touchés par les TrV, en particulier les enfants, les adolescents et les adultes jeunes [1,3]. Dans la présente série, les enfants d’âge inférieur ou égal à 12ans représentaient 60% des cas. C’est dans cette tranche d’âge que sont rencontrées les lésions liées à la circoncision et où l’insouciance et le dynamisme des enfants est cause d’accidents domestiques et de sport. Le délai qui s’écoule entre le traumatisme et la prise en charge est variable d’une série à l’autre [2,7]. Evidemment, les traumatismes ouverts et les amputations de la verge étant hémorragiques et potentiellement graves, ont plus rapidement recours aux soins hospitaliers que les traumatismes fermés et les strangulations. Les cas de strangulation que nous avons rapportée ont été admis après 48heures d’évolution. Reddy et al [7] ont fait état de cas de fracture de verge reçus en consultation après 3 semaines.

La prise en charge des TrV commence par un examen clinique minutieux qui fait le bilan des lésions. Celui-ci est précédé d’un interrogatoire qui précise le mécanisme lésionnel, la cause et le délai écoulé avant la consultation. Au cas où un doute diagnostic subsiste, un recours est fait aux explorations d’imagerie. C’est au terme de ces étapes que les modalités thérapeutiques sont envisagées tout en sachant qu’elles sont influencées par le mécanisme et la cause du traumatisme, l’état de souillure des lésions et le délai écoulé entre le traumatisme et l’admission [1,7,9].

## Les plaies et lacérations de verge

Dans la présente série, les plaies et lacérations du fourreau de la verge étaient causées par des accidents domestiques et de sport. D’autres lésions telles que les morsures d’animaux et les blessures du prépuce (ou zipper injuries des auteurs anglosaxons) ont déjà été rapportées [1,3,8,10–13]. Le traitement chirurgical de ces lésions se résume tout comme dans notre série au lavage abondant, au parage suivis de sutures immédiates des lésions [3,11,12]. Rarement, il est fait recours à un lambeau [1,2,12]. Le retard de cicatrisation en rapport avec une infection des lésions et l’apparition de cicatrice douloureuse sont à craindre, comme cela a été le cas chez un de nos patients.

## Les amputations de verge

Les amputations partielles ou totales de verge sont d’étiologies diverses [1–3,7,10,14]. Les causes fréquemment citées sont la circoncision, le Klingsor syndrom, les blessures par arme blanche (criminelles), les morsures d’animaux, les accidents de travail… De notre point de vue, les amputations par une lame tranchante posent moins de problèmes que celles survenues à la suite de morsures d’animaux. Celles-ci présentent des tissus contus, parfois le moignon amputé n’est pas retrouvé [10,13] ou s’il l’est, il est de mauvaise qualité et vraisemblablement souillé. Toutes ces conditions ne sont pas de nature à assurer le succès d’une réimplantation pénienne. Un autre problème que posent les morsures d’animaux au niveau des organes génitaux externes est le risque infectieux [3,10,11]. Les germes habituellement en cause sont les staphylocoques, les streptocoques, l’Escherichia coli et les anaérobies [10–13]. Le traitement exige un lavage et une irrigation des lésions, un parage et une antibiothérapie à large spectre, une séro-prévention et une vaccination antitétanique. Dans les cas de morsure de chien non immunisé, quelque soit le type de lésion, une vaccination antirabique est à entreprendre [12,13]. L’élément important à retenir est que devant toute amputation pénienne, une réimplantation qu’elle soit microchirurgicale ou non doit toujours être réalisée dans la mesure du possible, avec conservation du prépuce lorsqu’il s’agit d’un accident de circoncision [1–3,7,14]. La méatoplastie est la dernière option.

## Les fractures de verge

Ce sont des traumatismes qui surviennent à la suite de manipulations forcées d’une verge en érection (masturbation, camouflage d’une érection, de faux pas ou d’accident du coït) [1–3,7]. Les patients qui en sont victimes consultent le plus souvent dans les 24heures, dans un tableau évocateur [1–3,7]: une douleur aiguë contemporaine à la perception d’un craquement de la verge, une rapide détumescence, une tuméfaction et une déviation de la verge du côté opposé à la lésion (en raison de l’effet de masse de l’hématome au niveau du foyer lésionnel). En cas de doute diagnostic, en particulier dans les cas vus tard, un recours peut être fait à l’échographie, à la cavernographie et plus récemment à l’IRM [1,2,7]. Certains auteurs préconisent une analyse d’urine dans les fractures de verge [3,7] pour exclure une lésion urétrale qui pourra être confirmée par une urétrographie ou une urétroscopie. En ce qui concerne la voie d’abord chirurgicale, notre préférence est accordée à l’abord circonférentiel dans le sillon balano-préputial. Cette voie, à l’opposé de la voie élective (hémicirconférentielle ou longitudinale) garantit une large exposition des lésions et une exploration aisée de toutes les structures susceptibles d’être atteintes.

## Les strangulations de la verge

La clinique est fonction du degré de strangulation et de la durée d’évolution [2,6]. C’est ainsi qu’au début, apparaissent un œdème et une stase veineuse de la partie distale de la verge, associés à une baisse de la sensibilité cutanée ; puis, plus la strangulation se prolonge, surviennent des ulcérations, des nécroses voire une section du corps spongieux avec fistule urétrale comme nous l’avons noté dans un de nos cas. L’agent d’étranglement peut être une ficelle, un élastique ou même un cheveu [2]. Lorsqu’il s’agit d’un objet métallique circulaire (écrou, anneau…), l’ablation peut parfois poser d’énormes difficultés amenant à pratiquer des artifices telle que la ponction de l’œdème et de la congestion veineuse d’aval ou la méthode d’enroulement d’un fil comme pour ôter une bague d’un doigt [2,15,16]. Dans les cas difficiles ou en cas d’échec, les scies et forages à la mèche sont essayés.

# Conclusion

Les TrV sont des urgences rares dans notre institution, mais souvent graves. Ils touchent particulièrement les enfants et les adolescents et sont en grande partie causés par les accidents domestiques et de sport. Le traitement dans les formes de moindre gravité (plaies, lacérations, fractures) pose moins de problèmes et donne de meilleurs résultats esthétique et fonctionnel tandis que la prise en charge des formes graves et leurs complications (amputations, fistules) relevant d’une réimplantation ou d’une urétroplastie demeure un challenge.

# Déclaration de source de financement

Les auteurs déclarent ne pas avoir bénéficié de financement ou de subventions dans le cadre de cet article.

# Contribution des auteurs

Tous les auteurs ont contribué à la réalisation de ce travail. Tous ont vu et approuvé la version finale du manuscrit.

# Note d’autorisation

Les auteurs déclarent que toutes les figures et tableaux dans cet article, de même que le contenu sont originaux.

# Conflit d’intérêt

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.