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# Intérêt du Temps de Transit Cortical comme marqueur prédictif de l'évolution dans les hydronéphroses de diagnostic anténatal

Henry Chauveau

► To cite this version:

Henry Chauveau. Intérêt du Temps de Transit Cortical comme marqueur prédictif de l'évolution dans les hydronéphroses de diagnostic anténatal. Urologie et Néphrologie. 2023. dumas-04279789

HAL Id: dumas-04279789

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Submitted on 10 Nov 2023

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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

Année 2023

n° 2023-108

THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

UROLOGIE

# Intérêt du Temps de Transit Cortical comme marqueur prédictif de l'évolution dans les hydronéphroses de diagnostic anténatal

PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE VENDREDI 22 SEPTEMBRE 2023
Par

Henry CHAUVEAU

Né le 26/01/1994 à Paris (14e)

## JURY

PRESIDENT DU JURY :

Monsieur le Professeur Fabien SAINT

MEMBRES DU JURY :

Monsieur le Professeur Denis CHATELAIN

Monsieur le Docteur Antoine GIRARD

DIRECTEUR DE THESE

Monsieur le Docteur Xavier DELFORGE
A mon président de jury,

Monsieur le Professeur Fabien SAINT

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

Urologie-Transplantation – CHU Amiens

Pôle "Médico-chirurgical digestif, rénal, infectieux, médecine interne et endocrinologie"

(D.R.I.M.E)

Vous me faites l'honneur de présider mon jury de thèse. L'apprentissage à vos côtés fut très enrichissant. Veuillez recevoir mes plus sincères remerciements et l'expression de mon profond respect.
Monsieur le Professeur Denis CHATELAIN

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

Anatomie et cytologie pathologique

Chef du service d'Anatomie et Cytologie Pathologique du CHU d'Amiens

Je vous remercie beaucoup d'avoir accepté de juger mon travail. Veuillez trouver ici tout ma reconnaissance, soyez assuré de mon profond respect.
A Monsieur le Docteur Antoine GIRARD

Praticien Hospitalier

Médecine nucléaire – CHU Amiens

Je vous remercie d'avoir participé à la réalisation de ce travail. Sans votre aide nous n'aurions pas pu réaliser cette étude. Veuillez trouver ici tout ma reconnaissance, soyez assuré de mon profond respect.
A mon directeur de thèse,

Monsieur le Docteur Xavier DELFORGE

Praticien Hospitalier

Chirurgie viscérale et urologique pédiatrique - CHU Amiens

Tu étais là pour moi dès le premier jour de mon internat. Tu m'as appris la chirurgie, l'urologie et la vie. Aujourd'hui, tu es encore là pour m'aider à devenir docteur. Ta rigueur, ton calme et ta gentillesse sont pour moi un exemple. C'est un plaisir quotidien de travailler à tes côtés. Merci pour ton travail et tes sacrifices pour la réalisation de cette thèse. Sois assuré de mon admiration et de mon profond respect.
# ABREVIATIONS UTILISEES

**HN** Hydronéphrose

**JPU** jonction pyélo-urétérale

**CCI** cellules interstitielles de Cajal

**SFU** Society for Fetal Urology

**UTD** classification Urinary Tract Dilation

**UTD-A** Urinary Tract Dilation Antenatal

**UTD-P** Urinary Tract Dilation Postnatal

**DAP** Diamètre antéro-postérieur du pyélon

**EAU** European Association of Urology

**TTC** Temps de Transit Cortical

**DAN** Diagnostic anténatal

**AUC** Area under the curve

**FRD** fonction rénale différentielle

**VPP** Valeur Prédictive Positive

**VPN** Valeur Prédictive Négative
# SOMMAIRE

ABREVIATIONS UTILISEES.................................................................................................................. 11

SOMMAIRE.................................................................................................................................................. 12

I. Introduction........................................................................................................................................ 14

A. Physiopathologie.................................................................................................................................. 14

B. Clinique............................................................................................................................................ 17

C. Echographie .................................................................................................................................. 18

D. Scintigraphie : .................................................................................................................................. 22

E. Chirurgie : .................................................................................................................................... 23

II. Matériels et Méthodes : .................................................................................................................. 26

A. Population de l'étude.................................................................................................................. 26

B. Éthique............................................................................................................................................ 26

C. Recueil des données, variables étudiées........................................................................ 26

D. Analyse statistique .................................................................................................................. 28

E. Objectif de l'étude .................................................................................................................. 29

III. Résultats : ........................................................................................................................................ 29

A. Caractéristiques de la population de l'étude : .................................................................... 29

B. Comparaison Opérées vs Non Opérées ........................................................................ 31

C. Groupe de diagnostic anténatal : ...................................................................................... 33

D. Prédiction évolution selon le TTC à 3 minutes, pyélon à 15 mm et fonction rénale différentielle à 40% pour un DAN d'hydronéphrose : ........................................................................ 36

IV. Discussion :........................................................................................................................................ 38

A. Effectif représentatif de la population ............................................................................ 38

B. Intérêt du TTC dans l'évaluation : .................................................................................. 38

C. Intérêt de l'échographie dans l'évaluation : .................................................................... 39

D. Intérêt de combiner les critères......................................................................................... 40

E. Intérêt du TTC pour les atteintes bilatérales.................................................................... 41

F. Durée de suivi : ........................................................................................................................ 41

G. Points fort et Limites : ............................................................................................................ 42

V. Conclusion............................................................................................................................................ 43

Liste des tableaux : .................................................................................................................................... 44

Liste des figures : .................................................................................................................................... 45

RÉFÉRENCES:........................................................................................................................................ 46

Annexes.................................................................................................................................................... 50
# I. Introduction

L'hydronéphrose (HN) est une dilatation, supérieure à 10 mm, du pyélon due à un obstacle ou un reflux. L'obstruction de la jonction pyélo-urétérale (JPU) est définie comme une altération du flux d'urine du pyélon vers l'uretère proximal, avec une dilatation du système collecteur associé à un risque d'endommager le rein ¹(Figure 1). C'est la cause la plus fréquente d'HN néonatale ². Elle a une incidence globale de 1:1 500 et un rapport hommes/femmes de 2:1 chez les nouveau-nés, et prédominant du côté gauche ³. A l'heure actuelle devant une HN, il est toujours difficile de définir la prise en charge la plus adaptée entre une surveillance et la chirurgie.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1 : urographie intraveineuse montrant un syndrome de jonction pyélo urétérale droit et schéma, en coupe coronale, d'un rein normal et d'un rein avec un syndrome de jonction pyélo urétérale</figcaption></figure>

## A. Physiopathologie

L'origine exacte de l'HN reste méconnue, on peut classer les étiologies possibles en causes intrinsèques et extrinsèques ³ :

* Causes intrinsèques :

⇒ Obstruction intrinsèque secondaire à une recanalisation éventuellement incomplète au cours du développement
⇒ Un péristaltisme anormal au niveau de la JPU éventuellement d'origine neurogène ou musculaire

* Causes extrinsèques :

⇒ Une insertion haute de l'uretère au niveau du bassinet du rein entraînant un mauvais drainage

⇒ Le croisement des vaisseaux rénaux du pôle inférieur au niveau de la JPU

⇒ Une ectopie rénale (rein pelvien) ou une absence de système de drainage normal (système double)

⇒ Secondaire à une intervention chirurgicale

En étudiant l'embryogénèse des voies urinaires, Ruano-Gil et Tejedo-Mateu ⁴ ont remarqué sur le canal urétéral principal, une obliteration temporaire suivie d'une recanalisation de la lumière au fur et à mesure que les embryons grandissaient. Le processus commence au milieu de l'uretère et progresse de manière proximale et distale. L'obliteration est associée à l'atrophie et à la perte de la fonction de production d'urine du mésonéphros, tandis que la recanalisation suit la production d'urine par le métanéphros et la croissance longitudinale de l'uretère. L'obliteration-recanalisation est à l'origine de la théorie selon laquelle les sténoses de la JPU peuvent résulter d'une recanalisation incomplète de l'uretère (Figure 2). L'obliteration n'a pas été observée dans d'autres études. Par conséquent, elle est souvent considérée comme une lumière effondrée mais perméable après l'arrêt de la production d'urine par le mésonéphros, avant que le métanéphros ne commence à produire de l'urine et réexpande cette lumière. C'est pourquoi cette théorie n'a pas été largement acceptée.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2 : schématisation de l'apparition du bourgeon urétéral, dégénérescence du mésonéphros et développement du métanéphros</figcaption></figure>
Outre le développement structurel normal de la JPU, un péristaltisme normal est nécessaire pour le drainage rénal. L'hypothèse d'un segment adynamique créant une "obstruction" est très étudiée. Cajal a décrit les cellules interstitielles de Cajal dans le tractus gastro-intestinal des cobayes et des lapins. Ces cellules ont été établies comme cellules pacemaker dans le tractus gastro-intestinal chez l'homme ⁵. Des cellules similaires ont été découvertes dans le tractus urinaire ⁶, elles ont été appelées CCI-LC pour cellules interstitielles de Cajal-like cells.

Solari et al ⁷ ont mené une étude sur les CCI-LC dans la couche musculaire d'échantillons de JPU normaux et obstrués. Ces CCI-LC agissent comme des cellules pacemaker et peuvent générer des ondes lentes spontanées pour initier le péristaltisme des muscles lisses et travailler comme un lien entre les nerfs et les muscles lisses. Le rôle des CCI-LC a été souligné dans la modulation de la transmission des ondes péristaltiques à travers la JPU et dans l'étiopathogénie du syndrome de la JPU. L'immunohistochimie a été utilisée pour évaluer les spécimens de la JPU et a révélé une diminution marquée des CCI-LC dans les spécimens de la JPU obstruée. Cette découverte peut être la cause d'un péristaltisme anormal ou inexistant au niveau de la JPU, entraînant une obstruction.

Par la suite, de nombreuses études ont été réalisées sur l'expression de CCI-LC avec des résultats pouvant être contradictoire. Par exemple, en 2013, Apoznanski et al ⁸ n'ont trouvé aucune différence d'expression de CCI-LC sur 20 enfants atteint de syndrome de JPU. En 2012, Koleda et al, décrivent une augmentation compensatrice des CCI-LC ⁹.

En 2022, une étude prospective sur 37 patients associée à une revue de la littérature, a conclu qu'une diminution significative de la densité de CCI-LC associée à une augmentation de la fibrose et de l'hypertrophie musculaire au niveau de la JPU, seraient à l'origine du syndrome de la JPU ¹⁰.

D'autres études ont plutôt cherché une origine musculaire au défaut du péristaltisme au niveau de la JPU. Chang et al ¹¹ ont donc voulu montrer une obstruction fonctionnelle de nature myogénique. Une étude a été menée sur des souris chez lesquelles la fonction de la calcineurine a été supprimée par délétion sélective du gène Cnb1, ce qui a entraîné une réduction de la prolifération des cellules musculaires lisses et d'autres cellules mésenchymateuses dans les voies urinaires en développement. Le péristaltisme pyélo-urétéral des souris témoins et mutantes ont été observés. Le groupe témoin a révélé un péristaltisme normal. Les souris
mutantes ne présentaient pas de péristaltisme bien formé. Le développement de la JPU pour le groupe témoin a montré que le pyélon faisait saillie à l'extérieur du rein, formant une extension musculaire en forme d'entonnoir qui se connectait à l'uretère au niveau de la JPU. Pour le groupe muté, l'allongement du pyélon en forme d'entonnoir ne s'est pas développé, ce qui a entraîné le maintien de la JPU au niveau du hile. Dans le groupe muté, la lumière de la JPU semblait obstruée contrairement au groupe témoin. Ces résultats indiquent qu'un défaut myogénique entrainerait un péristaltisme anormal conduisant à une obstruction fonctionnelle.

Les étiologies anatomiques ont longtemps été recherchées, notamment l'obstruction extrinsèque d'origine vasculaire. Pope et al 12 et Allen 13 ont évalué cette théorie en examinant des patients opérés pour des sténoses urétérales congénitales. Ils ont évalué les segments urétéraux sténosés par microdissection et les ont comparés à des patients dont les voies urinaires étaient normales. Les segments affectés avaient à la fois un calibre plus petit et une masse musculaire réduite. Ces modifications histologiques seraient donc engendrées par la compression externe des vaisseaux sus-jacents transitoires et par la dilatation des voies urinaires proximales, entraînant un rétrécissement de l'uretère.

## B. Clinique

Au cours des dernières décennies, grâce au suivi systématique des grossesses et aux progrès de l'échographie, la présentation des patients avec une HN s'est élargie avec des patients "symptomatiques" et des nouveau-nés "asymptomatiques" présentant un diagnostic prénatal 14. Cependant, la plupart des nourrissons atteints d'HN sont asymptomatiques 15. Les cas de HN, sans diagnostic prénatal, sont découvert sur différents symptômes tels qu'une infection urinaire fébrile, des douleurs abdominales voire une hématurie au cours de leur vie. L'HN peut s'exprimer de manière plus exceptionnel : un retard de croissance, une hypertension artérielle voire une anémie ou une insuffisance rénale pendant l'enfance 16.

Chez les enfants ayant une HN, la douleur résulte principalement de la mise en tension des voies urinaires en amont de la JPU 16. L'apparition soudaine d'un tableau de colique néphrétique chez un enfant doit faire évoquer une obstruction de la JPU. L'intensité de la douleur dépend du seuil de douleur de l'individu, ainsi que de la vitesse et de l'importance des changements de pression hydrostatique dans l'uretère proximal et le pyélon. Une obstruction chronique ne provoque généralement pas de douleur 16. Les patients présentant une obstruction
intrinsèque pure présentent des coliques néphrétiques à un âge statistiquement plus faible que chez les enfant ayant un vaisseau polaire <sup>17</sup>. Une échographie réalisée pendant la période symptomatique peut donc éviter de retarder le diagnostic de JPU extrinsèque due à un croisement de vaisseaux car elle peut être normal en dehors des crises. Dans cette situation nous pouvons parler d'HN intermittente.

L'obstruction des voies urinaires entraîne une stase urinaire en amont. Or, les infections urinaires résultent de la migration rétrograde des bactéries. En raison de l'altération du mécanisme de drainage (c.-à-d. péristaltisme réduit ou anormal, temps de transit de l'urine plus long), l'enfant ayant une HN est à un risque plus élevé d'infection plus grave ou plus difficile à traiter lorsque les bactéries atteignent la partie supérieure du segment obstrué <sup>18</sup>. Pour prévenir ces infections urinaires, la question de l'antibioprophylaxie continue n'est pas encore résolue. Malheureusement la littérature est très faible sur cette problématique. Pour rédiger les dernières recommandations de 2023, un comité a mené une revue systématique évaluant la littérature depuis 1980 <sup>19</sup>. La seule conclusion qui a pu être faite c'est que, chez les nourrissons non circoncis, les enfants diagnostiqués avec une HN de haut grade et une hydro-urétéronéphrose se sont avérés plus à risque de développer une infection urinaire. Donc l'antibioprophylaxie continue n'est pas recommandée pour les enfants atteints d'une HN seule <sup>1</sup>.

Les études pédiatriques publiés sur l'hypertension artérielle manifestement causée par une HN sont peu nombreuses et le nombre de patients inclus dans ces rapports est très faible. Une protéinurie cliniquement significative ou une hypertension artérielle sont généralement retrouvées dans les atteintes bilatérales <sup>20</sup>.

Cependant, il a été démontré que la fonction du rein hydronéphrotique est plutôt bien préservée chez les jeunes enfants, et il semble donc que le mécanisme intrarénal conduisant à l'hypertension artérielle soit également réversible <sup>15</sup>. Une prise en charge chirurgicale peut prévenir le développement d'une hypertension chronique et des comorbidités associées chez les patients atteints d'HN bilatérale <sup>21</sup>.

### C. Echographie

L'échographie urinaire est l'examen de choix pour le diagnostic et le suivi de l'HN prénatale et postnatale. Il s'agit d'un examen non invasif, facilement disponible, rapide et peu coûteux, qui peut être réalisé directement au chevet du patient et qui n'implique pas de
radiations. Elle montre la taille des reins, l'épaisseur et l'aspect du parenchyme (échogénicité, différenciation cortico-médullaire, kystes corticaux), la sévérité de l'HN, la dilatation urétérale et l'anatomie de la vessie <sup>22,23</sup>.

L'échographie permet aussi le dépistage anténatal de l'HN. À partir de 11-12 semaines de gestation, les reins fœtaux peuvent être visualisés par échographie transvaginale sous la forme de structures hyperéchogènes <sup>24</sup>. A partir de la 16<sup>e</sup>-18<sup>e</sup> semaine de grossesse, le liquide amniotique est principalement constitué d'urine, permettant une bien meilleure visibilité pour l'évaluation du système urinaire. Le moment le plus sensible pour l'évaluation des voies urinaires fœtales est la 28<sup>e</sup> semaine. Si une dilatation est détectée, l'échographie anténatale doit se concentrer sur <sup>1,24</sup>:

* La latéralité, la gravité de la dilatation et l'échogénicité des reins.

* Sur une HN ou une urétéro-hydronéphrose.

* Le volume de la vessie et la vidange de la vessie.

* Le sexe de l'enfant.

* Le volume du liquide amniotique.

Les performances de l'échographie peuvent donner une évaluation précise du parenchyme rénal, pouvant aider à la prise en charge. On peut y retrouver des critères en faveur d'une souffrance du parenchyme rénale <sup>23</sup>:

* Epaisseur du parenchyme : limite inférieure de l'épaisseur normale du parenchyme rénal est de 7,5 mm à la période néonatale, de 8 mm à l'âge d'un an et de 10 mm à l'âge de deux ans.

* Echogénécité du parenchyme : un parenchyme hyperéchogène, une perte de différenciation cortico-médullaire,

* Une dégénérescence kystique dans le cortex.

L'échogénicité corticale est un paramètre qui présente une bonne corrélation avec l'atteinte du parenchyme <sup>25</sup>.

Actuellement, il n'existe aucun test de diagnostic prénatal fiable permettant de distinguer les HN obstructives des HN non obstructives <sup>26</sup>. Des abaques ont donc été établis pour faciliter le suivi <sup>22</sup>. Un Diamètre antéro-postérieur du pyélon (DAP) ≥4 mm est le seuil le plus courant pour diagnostiquer une dilatation du pyélon pendant le 2<sup>e</sup> trimestre, et de ≥7 mm pendant le 3<sup>e</sup> trimestre <sup>22,23</sup>.
Plusieurs classifications sont utilisées pour faciliter le suivi (Annexe 1). La classification la plus utilisée est la classification de la Society for Fetal Urology (SFU) Grading system (Figure 3) créée en 1993 27. Le système de classification de la SFU est composé de cinq grades qui évaluent la dilatation du pyélon, distinguent la dilatation calicielle centrale (majeure) de la dilatation calicielle périphérique (mineure) et évaluent l'épaisseur du parenchyme avec des critères diagnostiques différents pour le deuxième trimestre et le troisième trimestre. Cette classification est très présente dans les études car ancienne, et sa fiabilité intra-évaluateur est bonne mais une fiabilité inter-évaluateur plus modeste 28. Elle est aussi plus adaptée parce qu'elle reflète la pression intra rénale sans se limiter à la valeur du DAP. D'une certaine manière, elle prend en compte la compliance des voies excrétrices supérieures.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 3 :** Aspect échographique et schémas selon la classification SFU</figcaption></figure>

En 2014, un consensus multidisciplinaire (urologues pédiatriques, néphrologues, radiologues, obstétriciens...) a élaboré la classification Urinary Tract Dilation (UTD) en pré et post natal 22. Selon le consensus de 2014, on obtient une classification UTD-A (pour anténatal) pour estimer le risque d'uropathie post natal 22 (Figure 4) :

* Un groupe à faible risque (UTD A1), si : DAP de 4 à <7 mm à <28 semaines et 7 à <10 mm à ≥28 semaines

* Un groupe à risque accru (UTD A2-3), si : DAP ≥7 mm à <28 semaines et ≥10 mm à ≥28 semaines, ou dilatation des calices périphériques, ou aspect anormal du parenchyme, uretère dilaté, vesse anormale, présence d'un oligohydramnios.
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 4 : Urinary Tract Dilatation Prenatal Presentation (APRPD: anterior-posterior renal pelvis diameter)**</figcaption></figure>

L'évaluation postnatale (Figure 5) comprend deux évaluations par échographie : la première entre 48h et un mois après la naissance, et la seconde 1 à 6 mois plus tard. Cette évaluation UTD conduit à des recommandations pour le suivi des HN, en fonction de la gravité initiale. Par exemple, les patients à haut risque sont classés UTP P3. Il est recommandé de réaliser une urétrocystographie et mettre en place une antibioprophylaxie pour les hauts risques ¹,²². Si la classification UTD est débattue, elle permet d'orienter le suivi et donne des repères quant à la gravité et au pronostic des HN.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 5 : schéma de prise en charge selon UTD post natal**</figcaption></figure>
D. Scintigraphie :

La scintigraphie rénale est un élément indispensable dans le bilan d'évaluation de l'HN.
Elle permet une évaluation de la fonction rénale différentielle et des anomalies d'écoulement
des urines.

Les produits radiopharmaceutiques disponibles pour l'évaluation de la fonction et de l'anatomie rénales peuvent être regroupés en trois grandes catégories ²⁹:

- Les premiers sont ceux filtrés par le glomérule,

- Les seconds sont ceux qui sont principalement sécrétés par les tubules rénaux via le transporteur d'anions organiques 1

- Les troisièmes sont ceux qui sont retenus dans les tubules rénaux via l'endocytose médiée par les récepteurs des tubules proximaux à partir du filtrat glomérulaire.

Les groupes de consensus adultes et pédiatriques recommandent des agents tubulaires (99mTc-MAG3, 99mTc-L,L-éthylènedicystéine ou 123I-orthoiodohippurate) pour la rénographie diurétique parce que les traceurs tubulaires sont beaucoup plus efficacement extraits par le rein. Le 99mTc-MAG3 (Figure 6) est fortement lié aux protéines et est éliminé du plasma principalement par le transporteur d'anions organiques 1 situé sur la membrane basolatérale des tubules rénaux proximaux. En raison de son extraction plus efficace et d'être moins irradiant, le 99mTc-MAG3 est préféré par rapport aux autres radiopharmaceutiques ¹,²,⁹,³⁰.

Les recommandations préconisent la réalisation de la scintigraphie au MAG3 dans les conditions suivantes ¹,²,⁹,³⁰ :

* Le patient en décubitus dorsal et la caméra dans le dos du patient pour les reins normalement positionnés ou en avant du bassin pour un rein transplanté.

* Le patient doit uriner avant l'examen si la coopération est possible.

* 15 min avant l'examen, il est nécessaire de poser une perfusion intraveineuse de sérum physiologique à un débit de 15 mL/kg en 30 minutes, avec un débit d'entretien ultérieur de 4 mL/kg/h pendant toute la durée de l'investigation.

* La dose de furosémide 1 mg/kg pour les nourrissons au cours de la première année de vie, tandis que 0,5 mg/kg doit être administré aux enfants âgés de 1 à 16 ans, jusqu'à une dose maximale de 40 mg.

* Le patient doit uriner à la fin de l'examen pour effectuer des images post mictionnelles.
Il n'y a pas de consensus clairement établi quant au moment d'injecter le furosemide. Le protocole d'injection d'emblée (F = 0) est le plus pratique et minimise le temps d'imagerie, tandis que l'étude F = 15 (injection furosemide 15 minutes avant injection du radiopharmaceutique) et F + 10sp (injection furosemide 10 minutes après injection du radiopharmaceutique et en position assise) sont signalées comme permettant une meilleure discrimination entre les reins obstrués et non obstrués ²⁹.

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 6 : Au-dessus : scintigraphie au MAG3 normale. En-dessous : scintigraphie au MAG3 pathologique avec une atteinte sévère de la fonction rénale différentielle</figcaption></figure>

## E. Chirurgie :

D'après les dernières recommandations en urologie pédiatrique de l'European Association of Urology (EAU) en 2023, il est recommandé d'opérer devant ces situations ¹:

* Une altération de la fonction rénale différentielle (< 40 %),

* Une diminution de la fonction rénale différentielle de > 10 %

* Une mauvaise fonction de drainage après l'administration de furosémide,

* Une augmentation du diamètre antéropostérieur à l'échographie et une dilatation de grade III et IV tel que défini par la SFU

* Douleurs récurrentes ou pyélonéphrite récidivantes
Pour la pyéloplastie, la technique de référence est celle d'Anderson et Hynes ³¹ (Figure 7).
Il n'a pas de recommandation formelle sur la voie d'abord à utiliser. Les taux de succès
rapportés dans les larges séries de chirurgie ouverte, laparoscopique pure ou robot-assistée sont
de l'ordre de 95 %, comparables quelle que soit la technique. Il est important de noter que la
définition du succès chirurgical n'est pas consensuelle. Il repose sur la disparition des
symptômes et la préservation de la fonction rénale ³².

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure 7 :** Pyéloplastie selon Anderson Hynes avec un vaisseau polaire décroisé dans le même temps opératoire</figcaption></figure>

Malgré des dépistages anténataux systématiques, des recommandations internationales et
une chirurgie bien standardisée, sa prise en charge reste controversée. Nous remarquons une
proportion importante de régression spontanée de HN dans le syndrome de la JPU. Pour étudier
cette évolution, en 2016, une méta-analyse est effectuée évaluant la prise en charge non
chirurgicale de la JPU unilatérale ³³. Les données de 20 études ont été extraites et évaluées par
deux auteurs indépendants. La prévalence regroupée était de 26,7 % pour la détérioration de la
fonction rénale différentielle pour une fonction rénale différentielle initiale d'au moins 40%, et
de 47,6 % pour l'amélioration de l'hydronéphrose sans chirurgie.
En 2018, une étude rétrospective est effectuée sur 38 enfants avec un diagnostic de JPU unilatéral ³⁴. L'HN est classée selon la classification UTD. Au cours du suivi, 15 patients sur 38 (34,2 %) ont dû être opérés, tandis que 25 patients sur 38 (65,8 %) ont bénéficié d'un traitement conservateur. Chez les patients de l'étude, l'HN s'est résolue ou améliorée spontanément dans 100 % des cas d'UTD P1, 67 % des cas d'UTD P2 et 50 % des cas d'UTD P3, respectivement. La médiane du suivi était de 14 ans. L'étude a montré une relation significative entre le grade initial de l'HN ou de l'UTD et la possibilité d'une prise en charge conservatrice efficace (p = 0,0088 et p = 0,0460).

Onen et al, ont tenté une prise en charge conservatrice pour les HN bilatérales en post natal ³⁵. Au total, 19 nouveau-nés (38 reins) présentant une HN primaire bilatérale de grade 3 à 4 diagnostiquée en prénatal ont eu une prise en charge conservative pendant une durée moyenne de 54 mois (de 14 à 187). En cas d'obstruction urinaire, confirmée sur la scintigraphie, accompagnée de signes de détérioration rénale (diminution de la fonction différentielle et/ou HN progressive), une pyéloplastie a été réalisée. Une pyéloplastie a été nécessaire dans 13 reins (35%) chez 9 patients (bilatéral 4, unilatéral 5).

A l'heure actuelle, nous savons que la plupart seront en surveillance. Mais cela reste difficile de définir les patients à opérer et ceux à surveiller. Les recommandations ont rédigé des critères pour la chirurgie mais nous n'avons pas de critères clairs qui orientent plutôt vers une surveillance. Sur les 2 dernières décennies, de nombreuses études ont montré, selon la classification UTD ou SFU, que les grades faibles étaient en faveur d'une résolution de cette HN ²²,³⁴,³⁶. Les progrès de l'échographie permettent déjà de mieux sélectionner les patients pour adapter la prise en charge, mais cela reste toujours insuffisant.

La scintigraphie rénale au MAG3, étant le 2ᵉ examen d'imagerie dans le bilan de l'HN, représente un domaine à explorer pour diminuer cette zone d'incertitude en regardant notamment le temps de transit cortical (TTC). Le TTC correspond au temps que met le traceur pour traverser le cortex rénal. Il peut être évalué de 2 façons : visuellement, ou calculé précisément par une méthode mathématique exacte : la déconvolution³⁷,³⁸. Piepsz a défini un seuil de 3 min pour dire qu'un TTC était obstructif ³⁸. En 2013, une étude rétrospective à monter que le temps de transit cortical pouvait être un facteur pronostic fiable de l'évolution future de la fonction rénale ³⁹.
Nous avons donc souhaité étudier l'évolution des enfants atteint de JPU au CHU d'Amiens, et recherché des critères d'évolution favorable pouvant orienter vers une surveillance en nous intéressant plus particulièrement au TTC.

## II. Matériels et Méthodes :

### A. Population de l'étude

Nous avons réalisé une étude rétrospective monocentrique sur les enfants nés entre 2008 et 2020. Les patients inclus étaient âgés de moins de 18 ans au diagnostic, avec hydronéphrose et courbes obstructives à la scintigraphie MAG 3. Les patients non inclus étaient ceux ayant un reflux vésico-urétéral associé, un méga uretère, une autre pathologie urologique ou neurologique associée, et ceux opposés à la recherche.

### B. Éthique

Il s'agissait d'une étude rétrospective de type Hors Loi Jardé enregistrée sous le numéro de projet PI2021_843_0077. L'étude est conforme à la MR-004 de la CNLI, et a été validé par le comité de protection des personnes (CPP) Nord-Ouest. Les informations étaient fournies aux parents des patients en précisant qu'ils pouvaient s'opposer à l'utilisation des données à tout moment.

### C. Recueil des données, variables étudiées

Les données étaient recueillies de manière rétrospective sur le dossier médical informatisé du CHU d'Amiens. Nous avons recueilli les données anténatales lorsqu'elles étaient disponibles.

Les échographies utilisées pour cette étude sont celles : entre 48h et 1 mois de vie ; lors du premier contact avec le chirurgien pédiatre ; lors du suivi. Les échographies rénales étaient réalisées par des radiologues sénior avec de l'expérience en échographie pédiatrique.
Le DAP mesuré en échographie est la distance maximale entre les berges du rein au niveau du sinus, évalué par voie postérieure, sur une coupe transversale passant par le pyélon.
D'après la classification UTD, un seuil de gravité de la dilatation pyélique (DAP) a été défini à 15 mm, nous avons donc aussi utilisé ce seuil pour les échographies réalisées entre 48h et 1
mois de vie. La variable « DAP maximum » est le diamètre maximum du pyélon relevé pour
un patient au cours de l'étude.

L'HN est définie selon la classification Urinary Tract Dilatation ²² (Annexe 1).

Les scintigraphies rénales étaient toutes réalisées au CHU d'Amiens avec une équipe
expérimentée à la pratique de cet examen en pédiatrie. La quantité du radionucléide injecté a
été calculée en fonction du poids, conformément aux normes de l'Association européenne de
médecine nucléaire. Tous les enfants ont été hydratés par voie intraveineuse avant
l'administration du radionucléide. Les paramètres d'acquisition étaient les suivants : position
couchée, vue postérieure, administration de radiotraceur en bolus intraveineux et acquisition
d'images consécutives de 10 secondes pendant au moins 45 min, administration de furosémide
à 0 min, images post-mictionnelles.

Pour notre étude, toutes les scintigraphies ont été réévaluées de manière indépendante
par un médecin senior du service de médecine nucléaire du CHU d'Amiens, aveugle de
l'évolution future des patients. Les différents paramètres et notamment le Temps de Transit
Cortical (TTC) ont été réévalués et recueillis. Nous avons défini un temps de Temps de Transit
Cortical Obstructif s'il est ≥ à 3 min, en reprenant la définition de Piepsz ³⁸, afin de rechercher
TTC seuil optimal. Les dernières scintigraphies relevées sont celles avant la chirurgie pour ceux
qui ont été opérés, et les dernières scintigraphies réalisées au cours du suivi pour les patients en
surveillance. Pour les analyses multivariées, un seuil de fonction rénale différentielle (FRD) de
40% est utilisé en suivant les dernières recommandations de prise en charge de la JPU.

Les indications de chirurgie chez nos patients comprenaient une jonction pyélo-urétérale
symptomatique (syndrome de JPU prouvée associée à des douleurs ou une infection urinaire
haute) ; une obstruction significative avec une dilatation croissante à l'échographie ou une
fonction rénale différentielle <40% sur la scintigraphie ; ou une détérioration >5% de la
fonction rénale différentielle sur des scintigraphies successives.

Les délais d'apparition des évènements (scintigraphie, chirurgie, etc.) ont été calculé par
rapport à la date du diagnostic, ou par rapport à la date de naissance pour les patients avec
diagnostic anténatal.

Nous avons analysé le groupe des reins opérés et le groupe des reins non opérés.
## D. Analyse statistique

Les statistiques ont été réalisés sur le logiciel pvalue.io. Les variables ont été comparées en utilisant un test Chi2. Pour les effectifs plus petits, les variables quantitatives ont été comparés en utilisant un test Welch, et pour les variables qualitatives en utilisant le test de Fischer. Une valeur de p<0.05 était considérée comme significatif.

La courbe ROC est réalisée pour évaluer la performance diagnostique du TTC pour prédire le risque de chirurgie. L'analyse a été réalisée avec R version 4.2.2 (CRAN). Les points de la courbe ROC correspondent à la sensibilité et la spécificité pour tout seuil obtenu par la moyenne entre deux valeurs consécutives. L'intervalle de confiance de l'aire sous la courbe (area under the curve, AUC) et la p value associée (testant $H_0 : AUC = 0.5$) sont calculés par la méthode de DeLong, DeLong, and Clarke-Pearson (1988), avec une distribution asymptotique normale.

Les intervalles de confiance pour sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positives et négatives sont obtenues par une méthode exacte avec une distribution binomiale. Pour les rapports de vraisemblance, la méthode de Simel et al. (1991) est utilisée.

Le seuil optimal a été obtenu par maximisation de l'indice de Youden (sensibilité + spécificité + 1).

Pour déterminer des scores avec un bon potentiel prédictif pour la chirurgie, des régressions logistiques multivariées sont réalisées avec la chirurgie comme variable dépendante, et comme variables explicatives :

* la fonction rénale différentielle (FRD) et la dilatation pyélique (DAP) pour le modèle 1, pour évaluer le pouvoir prédictif de ces deux mesures de routine de la période post-natale ;

* la FRD, la DAP et le TTC pour le modèle 2, pour évaluer le gain potentiel de l'ajout du TTC dans l'algorithme décisionnel actuel ;

Puis des modèles avec des variables binarisées (pour obtenir des scores simplifiés), avec en variables explicatives

* la FRD (binarisée en < 40 % / ≥ 40 %) et la DAP (binarisée en < 15 mm / ≥ 15 mm) pour le modèle 3 ;

* la FRD (binarisée), la DAP (binarisée) et le TTC (binarisé en < 180 s / ≥ 180 s) pour le modèle 4.
Les courbes ROC et l'AUC de ces scores pour la prédiction de la chirurgie sont obtenues comme décrit au paragraphe précédent. La *p* value comparant les AUC des scores est calculée par la méthode de DeLong, DeLong, and Clarke-Pearson (1988).

### E. Objectif de l'étude

L'objectif de l'étude est d'évaluer le risque d'évolution vers la chirurgie en fonction du Temps de Transit Cortical chez les patients avec un syndrome de la JPU. Pour les patients avec un diagnostic anténatal d'hydronéphrose, nous évaluerons également le risque de chirurgie en utilisant 3 critères : le Temps de Transit Cortical, la dilatation du pyélon du premier mois de vie et la fonction rénale différentielle.

## III. Résultats :

### A. Caractéristiques de la population de l'étude :

Nous avons examiné 92 unités rénales ayant un syndrome de la JPU confirmée par une scintigraphie au MAG3 (Figure 8) pour 86 patients. L'effectif comprenait 27 filles et 59 garçons dans l'effectif.

Pour le côté, 58 unités rénales sont à gauches et 34 unités rénales à droite. Six patients avaient une atteinte bilatérale.

Le mode diagnostic était : 71 diagnostic anténatal (DAN) ; 15 sur symptômes (12 coliques néphrétiques et 3 pyélonéphrites) ; 6 de découverte fortuite. Pour les HN de diagnostic fortuit ou sur symptômes le diagnostic a été fait, en moyenne, à l'âge de 7 ans.
<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure 8 : diagramme de flux de l'étude**</figcaption></figure>

A la naissance la moyenne de la DAP est de 16.7 mm. Huit unités rénales sont classées UTD-P3 ; 42 UTD-P2 ; 22 UTD-P1 ; 21 unités rénales sans dilatation à la naissance (Figure 9). La moyenne de la DAP maximum relevée est de 35.4 mm.

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Figure 9 : Répartition des UTD à la naissance**</figcaption></figure>
Sur les scintigraphies initiales, on relevait une fonction rénale relative moyenne à 43.9%. Le TTC initial moyen était de 188 secondes. Treize unités rénales ont une diminution de la fonction relative de plus de 5% sur les scintigraphies successives. Sur ces 13 unités rénales, 1 seule unité rénale est restée en surveillance. La moyenne de la fonction rénale relative, après diminution, était de 30.9%. Le TTC moyen, après diminution de la fonction rénale relative, était de 496 secondes.

Dans l'effectif, 60 unités rénales ont été opérés, et 32 ont bénéficié d'une surveillance. La totalité des UPJ découverte sur des symptômes a été opéré. Une seule unité rénale de diagnostic fortuit est restée en surveillance. Trente patients initialement asymptomatiques ont déclaré des symptômes au cours du suivi : 19 douleurs et 12 infections (1 patient avait eu des épisodes de colique néphrétique et de pyélonéphrite). Vingt-cinq d'entre eux ont été opérés.

Les indications chirurgicales des unités rénales étaient : 19 pour augmentation DAP et diminution de la fonction rénale différentielle ; 19 pour augmentation de la DAP ; 15 pour augmentation DAP et diminution de la fonction rénale différentielle et des symptômes ; 6 pour symptômes et diminution de la fonction rénale différentielle ; 1 pour diminution de la fonction rénale différentielle.

## B. Comparaison Opérées vs Non Opérées

Nous avons comparé les données des groupes Opéré et Non Opéré. Les résultats sont reportés dans le Tableau 1.

Sur les scintigraphies initiales, le TTC était de 209 secondes dans le groupe Opéré, significativement plus important que dans le groupe Non Opéré, 147 secondes, (p=0.023).

La proportion de TTC Obstructif initial était significativement plus important dans le groupe Opéré avec 34 unités rénales, contre 6 dans le groupe Non Opéré, (p<0.01).

La fonction rénale fractionnée différentielle était de 41.7 % dans le groupe Opéré, significativement plus basse que dans le groupe Non Opéré 48%, (p=0.025).

Sur les échographies initiales, la répartition d'unités rénales classés UTD-P1, P2 ou P3 ou normaux, était différente, entre les groupes Opéré et Non Opéré. Il y a une majorité rein
classé UTD-P1 dans le groupe Non Opéré, et une majorité de rein classés UTD-P3 ou normaux dans le groupe Opéré (Figure 10).

<table><caption>Tableau 1 : Effectif de JPU</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>Opéré<br>(n = 60)</th><th>Non Opéré<br>(n = 32)</th><th>n</th><th>p</th><th>test</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="3">Diagnostic d'HN</td><td>DAN</td><td>40 (67%)</td><td>31 (97%)</td><td>71</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td><td>Fisher</td></tr><tr><td>Symptôme</td><td>15 (25%)</td><td>0 (0%)</td><td>15</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Fortuit</td><td>5 (8.3%)</td><td>1 (3.1%)</td><td>6</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td colspan="2">DAP &gt;48h, moyenne en mm<br>(écart-type)</td><td>17.6 (11.3)</td><td>14.9 (4.77)</td><td>92</td><td>0.11</td><td>Welch</td></tr><tr><td colspan="2">DAP &gt;48h ≥ 15mm, moyenne</td><td>35 (58%)</td><td>17 (53%)</td><td>52</td><td>0.63</td><td>Chi2</td></tr><tr><td rowspan="4">UTD classification ou Normal</td><td>P1</td><td>6 (12%)</td><td>15 (47%)</td><td>21</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td><td>Fisher</td></tr><tr><td>P2</td><td>27 (45%)</td><td>15 (47%)</td><td>42</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>P3</td><td>7 (12%)</td><td>1 (3.1%)</td><td>8</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>N</td><td>20 (32%)</td><td>1 (3.1%)</td><td>21</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td colspan="2">Fonction rénale différentielle<br>initiale (écart-type)</td><td>41.7 (12.4)</td><td>48.0 (12.8)</td><td>92</td><td><strong>0.025</strong></td><td>Welch</td></tr><tr><td colspan="2">1er TTC, moyenne en secondes<br>(écart-type)</td><td>209 (167)</td><td>147 (90.0)</td><td>91</td><td><strong>0.023</strong></td><td>Welch</td></tr><tr><td colspan="2">TTC initial obstructif</td><td>34 (57%)</td><td>6 (19%)</td><td>40</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td><td>Chi2</td></tr><tr><td colspan="2">Aggravation échographie</td><td>54 (90%)</td><td>12 (38%)</td><td>66</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td><td>Chi2</td></tr><tr><td colspan="2">Diminution FRD</td><td>12 (20%)</td><td>1 (3.1%)</td><td>13</td><td><strong>0.03</strong></td><td>Fischer</td></tr><tr><td colspan="2">DAP maximum, moyenne en mm<br>(écart-type)</td><td>38.2 (10.2)</td><td>22.7 (4.14)</td><td>65</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td><td>Welch</td></tr><tr><td colspan="2">Symptomes</td><td>25 (42%)</td><td>5 (16%)</td><td>30</td><td><strong>0.011</strong></td><td>Chi2</td></tr></tbody></table>
<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 10 : répartition des unités rénales en fonction de la classification UTD selon la chirurgie chez les patients avec JPU.</figcaption></figure>

Lorsque l'on étudie l'âge à la chirurgie en fonction du type de diagnostic, on observe de manière significative que les HN de DAN sont opérées plus jeunes, âgées de 2 ans en moyenne, contre 9 ans pour les diagnostics fortuits ou sur symptômes (p<0.01). Dans cet effectif, 75% des HN de découverte fortuite ou sur symptômes sont opérés après 5 ans, alors que 87.5% des HN de DAN sont opérés avant 5 ans.

### C. Groupe de diagnostic anténatal :

Nous avons analysé spécifiquement le groupe des patients avec DAN (Tableau 2). Soixante-et-onze unités rénales étaient suivies depuis la période anténatale. Quarante unités rénales ont été opérées et 31 ont été surveillées. Pour le côté, 43 unités rénales sont à gauches et 28 unités rénales à droite. Cinq patients avaient une atteinte bilatérale.

L'âge moyen de la chirurgie est de 20 mois depuis la naissance pour une médiane de 8.18 mois. Lors de la chirurgie, le patient le plus jeune avait 3 mois, et le plus âgé avait 10 ans. En moyenne, les patients étaient suivis sur 6 ans.

Au cours du suivi, le groupe Non Opéré, le patient bénéficiait, en moyenne, de 8 échographies et 2 scintigraphies. Dans le groupe Opéré, le patient bénéficiait, en moyenne en chirurgie, de 6 échographies et 2 scintigraphies.
Les indications chirurgicales des unités rénales étaient : 16 pour augmentation DAP et diminution de la fonction rénale différentielle ; 17 pour augmentation de la DAP ; 4 pour augmentation DAP et diminution de la fonction rénale différentielle et des symptômes ; 2 pour symptômes et diminution de la fonction rénale différentielle ; 1 pour diminution de la fonction rénale différentielle.

Sur les scintigraphies initiales, la fonction rénale différentielle initiale était de 42.5 % dans le groupe Opéré, significativement plus basse que dans le groupe Non Opéré 48.6%, (p=0.048).

Dans ce groupe des DAN, on retrouvait un TTC sur scintigraphie initiale plus important dans le groupe Opéré (208 secondes), que dans le groupe Non Opéré (146 secondes), mais sans mettre en évidence de différence significative (p=0.072).

La répartition de TTC initial obstructif était significativement plus important dans le groupe Opéré avec 20 unités rénales, contre 6 dans le groupe Non Opéré (p<0.01).

Pour les unités rénales avec un TTC obstructif, 50% de l'effectif avait une fonction rénale $\le$ à 40% sur la première scintigraphie. Pour ceux qui avaient un TTC non obstructif, 75% de l'effectif avait une fonction rénale $\ge$ à 44%, sur la première scintigraphie.

Le DAP à la naissance était significativement plus important dans le groupe Opéré (22.8 mm) que dans le groupe Non Opéré (14.8 mm) (p<0.001). Le nombre d'unités rénales avec un DAP $\ge$ à 15 mm à la naissance est significativement plus important dans le groupe Opéré (32 unités rénales) que dans le groupe Non Opéré (17 unités rénales) (p=0.023).

Les unités rénales qui avaient un diamètre pyélique $\ge$ 15 mm à la naissance et un TTC obstructif ont été opérés dans 86% des cas.

Les unités rénales qui avaient un diamètre pyélique $<15$ mm à la naissance et un TTC non obstructif sont restés en surveillance dans 71% des cas.
<table><caption>Tableau 2 : HN de diagnostic anténatal</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>Opéré<br>(n = 40)</th><th>Non Opéré<br>(n = 31)</th><th>n</th><th>p</th><th>test</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">DAP &gt;48h, moyenne en mm (écart-type)</td><td></td><td>22.8 (10.2)</td><td>14.8 (5.09)</td><td>71</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td><td>Welch</td></tr><tr><td>DAP &gt;48h ≥ 15mm, moyenne</td><td>32 (80%)</td><td>17 (55%)</td><td>49</td><td><strong>0.023</strong></td><td>Chi2</td></tr><tr><td rowspan="3">UTD classification ou Normal</td><td>P1</td><td>6 (15%)</td><td>15 (48%)</td><td>21</td><td><strong>&lt;0.01</strong></td><td>Fisher</td></tr><tr><td>P2</td><td>27 (68%)</td><td>15 (48%)</td><td>42</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>P3</td><td>7 (18%)</td><td>1 (3.2%)</td><td>8</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Fonction rénale différentielle initiale (écart-type)</td><td></td><td>42.5 (13.1)</td><td>48.6 (12.2)</td><td>71</td><td><strong>0.048</strong></td><td>Welch</td></tr><tr><td>1er TTC, moyenne en secondes (écart-type)</td><td></td><td>208 (190)</td><td>148 (91.4)</td><td>70</td><td>0.082</td><td>Welch</td></tr><tr><td>TTC initial obstructif</td><td></td><td>20 (50%)</td><td>6 (19%)</td><td>26</td><td><strong>&lt;0.01</strong></td><td>Chi2</td></tr><tr><td>Aggravation échographie</td><td></td><td>35 (88%)</td><td>11 (35%)</td><td>46</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td><td>Chi2</td></tr><tr><td>Symptomes</td><td></td><td>9 (22%)</td><td>5 (16%)</td><td>14</td><td>0.5</td><td>Chi2</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 11 : répartition des unités rénales en fonction de la classification UTD selon la chirurgie chez les patients de diagnostic anténatal d'HN.</figcaption></figure>
D. **Prédiction évolution selon le TTC à 3 minutes, pyélon à 15 mm et fonction rénale différentielle à 40% pour un DAN d'hydronéphrose :**

Nous avons étudié les valeurs de TTC permettant une meilleure détermination du risque de chirurgie dans le groupe DAN.

L'analyse sur la courbe ROC du TTC montrait que l'AUC n'était pas significative pour identifier les patients pouvant bénéficier d'une surveillance (AUC = 0,62 ; IC95% [0,48-0,75] ; P=0,08). (Figure 12)

Nous avons mis en évidence un seuil optimal du TTC de 180 secondes, soit 3 min, avec une sensibilité de 50% et une spécificité de 81%.

Dans la série de patients avec DAN, si le TTC est obstructif, la probabilité que le patient soit opéré dans les 4 prochaines années est de 77 % (Valeur Prédictive Positive).

Si le TTC est non obstructif, la probabilité que le patient ne soit pas opéré dans les 4 prochaines années est de 56 % (Valeur Prédictive Négative).

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 12 : courbe ROC du TTC chez les DAN</figcaption></figure>

Nous avons ensuite étudié le risque de chirurgie dans le groupe DAN en combinant les différents facteurs : TTC, FRD et DAP.

La comparaison des courbes ROC des différents modèles, comprenant FRD + DAP avec ou sans TTC, montrait que chaque modèle avait une AUC significative (p<0.001). Pour les modèles simplifiés, ceux avec des seuils prédéfinis, le modèle 4 avait une AUC plus importante,
par rapport au modèle 3, pour identifier les unités rénales à risque de chirurgie (AUC = 0.76 ; IC95% [0.66-0.87] ; P<0.001). On ne retrouvait pas de différence significative en comparant les modèles entre eux. (Figure 13)

<figure><img src="image_15.png" /></figure>

<table><caption>Figure 13 : AUC des différents modèles comprenant FRD + DAP avec ou sans TTC, simplifiés avec seuil ou non, évaluant le risque de chirurgie</caption><thead><tr><th></th><th>AUC</th><th>IC 95%</th><th>P value</th><th>Sensibilité</th><th>Spécificité</th><th>VPP</th><th>VPN</th></tr></thead><tbody><tr><td>Model 1</td><td>0.78</td><td>0.67-0.89</td><td>&lt;0.001</td><td>68%</td><td>84%</td><td>84%</td><td>67%</td></tr><tr><td>Model 2</td><td>0.78</td><td>0.68-0.89</td><td>&lt;0.001</td><td>52%</td><td>97%</td><td>95%</td><td>62%</td></tr><tr><td>Model 3</td><td>0.72</td><td>0.61-0.83</td><td>&lt;0.001</td><td>82%</td><td>52%</td><td>69%</td><td>70%</td></tr><tr><td>Model 4</td><td>0.76</td><td>0.66-0.87</td><td>&lt;0.001</td><td>58%</td><td>84%</td><td>82%</td><td>60%</td></tr></tbody></table>
# IV. Discussion :

Le risque d'évolution vers la chirurgie en fonction du Temps de Transit Cortical chez les patients JPU peuvent être résumé ainsi : (1) Un TTC≥ 3 min était indépendamment associé à la survenue de la chirurgie, (2) les patients ayant un DAN d'hydronéphrose avec un TTC initial < 3 min avaient plus de chance de rester sous surveillance ; (3) La combinaison de plusieurs facteurs réduit considérablement le risque de chirurgie.

## A. Effectif représentatif de la population

Dans l'effectif complet, nous avions 27 filles et 59 garçons. Pour le côté, 58 unités rénales étaient à gauches et 34 unités rénales à droite. Dans le groupe de DAN nous avions une répartition similaire. Dans la littérature il est décrit un rapport hommes/femmes de 2:1 chez les nouveau-nés, et prédominant du côté gauche ¹,³. Notre effectif est représentatif de la population visée.

## B. Intérêt du TTC dans l'évaluation :

Dans notre étude, le TTC initial était significativement plus élevé dans le groupe Opéré par rapport au groupe Non Opéré. Dans le groupe DAN, le TTC initiale était aussi plus élevé dans le groupe Opéré (208 secondes) par rapport aux non opérés (148 secondes) mais de manière non significative. En prenant comme critère le TTC ≥ 3 min, on retrouvait plus d'unités rénales opérés que non opérés, dans l'effectif complet ainsi que dans le groupe DAN. On peut penser que cette différence non significative du TTC initiale chez les DAN serait due à un effectif trop faible. En restant sur le groupe DAN, 20 unités rénales (77%) avec un TTC obstructif ont été opérées. Sur les 6 unités rénales avec TTC obstructif restées sous surveillance, la répétition des scintigraphies a montré qu'une seule unité rénale a gardé un TTC > 3 min avec une fonction rénale différentielle stable à 52%, les autres ont diminué leur TTC en dessous des 3 minutes. Les résultats de notre série corroborent ceux de la littérature existante. Dans son étude en 2017, Jun Nyung Lee and al avaient étudié le TTC chez 33 JPU unilatérale de diagnostic anténatal. Pour un TTC obstructif à 3 min, 75% de son effectif avaient dû être opérés

40.

Un TTC Obstructif, décrit pour la première fois par Piepsz ³⁸, est défini comme l'absence d'activité dans les structures sous-corticales dans les 3 minutes suivant l'injection du traceur sur
une scintigraphie MAG3. Ce seuil avait été défini sans utiliser d'analyse statistique. Dans notre étude, nous avons pu calculer un seuil optimal de 3 min avec une spécificité de 81% et une sensibilité de 50%, pour orienter un patient vers une surveillance si son TTC est inférieur à 3 min. Malheureusement, l'AUC de notre courbe ROC n'est pas significatif par manque de puissance à cause d'un effectif trop faible.

A l'heure actuel, Duong and al ⁴¹, est celui qui a étudié l'impact du TTC sur le plus grand nombre d'enfants de DAN d'HN (81 enfants). Il a conclu qu'un transit cortical anormal était le seul facteur prédictif d'une détérioration différentielle de la fonction rénale dans les cas pris en charge de manière conservatrice. Dans son étude, il avait évalué le TTC selon la technique de Schlotmann et al ⁴² qui consistait à classer le transit du 99mTc-MAG3 dans le cortex rénal comme rapide, retardé ou indéterminé sur la base d'une évaluation visuelle plutôt que d'une analyse quantitative. Dans notre étude, nous avons pu analyser 71 unités rénales pour un total de 66 patients, cependant le TTC a été analysé de manière quantitative.

Jun Nyung Lee and al ⁴⁰, avait suggéré que le TTC avait une valeur prédictive négative élevée pour la nécessité d'une intervention chirurgicale chez les enfants souffrant d'une HN unilatérale causée par une sténose de la JPU. Dans son étude, tous les enfants sauf un (5,9 %) ayant un TTC normal sur la scintigraphie MAG3 initial ont été pris en charge de manière conservatrice au cours du suivi. Dans notre étude, si le TTC est < 3 min, la probabilité que le patient ne soit pas opéré dans les prochaines années est de 56 % (Valeur Prédictive Négative). Cependant, selon notre étude, la probabilité que le TTC soit < à 3 min pour un patient en surveillance est de 81 % (spécificité). En d'autres termes, si le TTC de la scintigraphie MAG3 est normal (< à 3 min), la probabilité d'une stase fonctionnelle ou d'une immaturité du développement de la JPU est plus élevée que celle d'une véritable obstruction, ce qui peut suggérer une évolution favorable de cette HN.

En 2019, Jain et al ⁴³ ont comparé le TTC avant et après pyéloplastie sur 31 enfants. Avant la chirurgie, 71% des patients avaient un TTC ≥ 3 min. Ils ont observé une amélioration significative du TTC après la chirurgie. Donc le TTC pourrait aussi aider à sélectionner les patients pouvant être améliorer par une chirurgie

### C. Intérêt de l'échographie dans l'évaluation :

Dans notre étude, dans l'effectif de DAN, on retrouve un DAP significativement plus élevé dans le groupe Opéré par rapport au groupe Non Opéré. En mettant une limite à 15 mm, comme pour la classification UTD (Annexe 1), nous retrouvions aussi une répartition
significativement différente avec une proportion de DAP ≥ 15 mm plus importante dans le groupe Opéré. En revanche, 55% du groupe Non opéré ont aussi un DAP ≥ 15 mm. Jun Nyung Lee and al ⁴⁰ avait estimé qu'un seuil de DAP de 20,5 mm était associé à la nécessité d'une intervention chirurgicale. Arora et al ⁴⁴ avait estimé qu'un seuil de DAP de 24 mm une semaine après la naissance pouvait prédire la nécessité d'une intervention chirurgicale (sensibilité, 73,1 % ; spécificité, 88,0 %). Aksu et al ⁴⁵ ont observé que les patients ayant un DAP de 5 à 9 mm, de 10 à 14 mm et de 15 mm ou plus ont présenté une amélioration de l'HN de 22 %, 6 % et 0 %, respectivement. Certains auteurs ont rapporté des taux de résolution de 52 % à 65 % chez les patients présentant un DAP supérieur à 12 mm ⁴⁶, tandis que d'autres ont constaté un taux de résolution de 75 % chez les patients présentant un DAP compris entre 13 et 19 mm, et de 43 % chez ceux dont le DAP est supérieur à 19 mm ⁴⁷. Les résultats de la littérature sont donc très contradictoires quant à l'utilisation de ces critères. L'échographie présente plusieurs avantages, notamment une grande disponibilité, un coût relativement faible et l'absence d'exposition aux radiations. Cependant, la valeur de la DAP peut varier en fonction de l'expérience du médecin ainsi que de l'état d'hydratation de l'enfant, du degré de remplissage de la vesse et de la posture. Par conséquent, une mesure unique de la DAP par échographie est un prédicteur chirurgical relativement médiocre ³⁶.

Cependant, l'utilisation de la classification UTD ou SFU, pour l'évaluation échographique des unités rénales, a montré une meilleure capacité pour prédire l'évolution de l'HN en fonction des grades ²²,³⁶. Les grades les plus élevés d'HN sont plus à risques de prise en charge chirurgicale. Dans notre étude, sur les échographies réalisées dans le premier mois de vie, on remarque une répartition significative des unités rénales classées UTD-P1, P2 ou P3 en fonction des groupes Opéré et Non Opéré (graphique 3). Pour les UTD-P3 87.5% ont été opérés, alors que pour les UTD-P1 71.4% sont restés sous surveillance.

## D. Intérêt de combiner les critères

Dans le groupe DAN, 18 unités rénales avaient 1 seule indication de prise en charge chirurgicale : 17 avec augmentation DAP et 1 seule avec diminution de la fonction rénale différentielle. Sur les 17 unités rénales opérées avec augmentation DAP, 8 unités rénales avaient un TTC < 3 min, pour un DAP à la naissance allant de 11 à 38 mm. D'après les résultats de notre étude, ces 8 unités rénales auraient pu bénéficier d'une surveillance initialement.

Dans l'analyse multivariée, nous avons pu voir qu'en associant la FRD et la DAP au TTC nous retrouvions une AUC significative avec une sensibilité de 52% et une spécificité de
97%. Et lorsqu'on utilise les seuils des recommandations, nous avons une meilleure prédiction du risque de chirurgie en rajoutant le TTC sur notre analyse multivariée. Cependant en comparant les différents modèles entre eux, nous n'avions pas de différence significative par manque de puissance, pouvant être imputable à un effectif trop faible.

## E. Intérêt du TTC pour les atteintes bilatérales

Dans notre effectif complet, nous avions 6 patients avec une atteinte bilatérale. Sept unités rénales ont été opérées. Trois patients ont été opérés des 2 côtés et 1 seul patient a été opéré que du côté gauche. Deux unités rénales avaient une diminution de la FRD : 15% et 40% pour des TTC respectifs : 900 secondes et 165 secondes. Les 2 unités rénales ont été opérées. Sur toute les unités rénales, 1 seule avait un TTC obstructif. Aucun des patients n'a déclaré des symptômes. Cependant, pour les atteintes bilatérales, la mesure du FRD est plus difficile à interpréter 29. Chez les patients présentant une obstruction bilatérale ou une insuffisance rénale bilatérale, la FRD, étant une fonction rénale relative qui est évalué sur les 2 reins en même temps, n'est pas réellement interprétable. Le TTC évalue le cortex d'un seul rein, il peut être différent entre 2 reins même si l'obstruction est bilatérale ou si insuffisance rénale bilatérale.

## F. Durée de suivi :

Dans notre étude les hydronéphroses de DAN sont opérées jeunes, 2 ans en moyenne. En moyenne, les patients du groupe DAN étaient suivis sur 6 ans. Le suivi dans notre étude n'est certes pas très long, mais il nous semble adapté à la question. En effet, nous savons que les patients nécessitant une chirurgie sont opérés dans les premières années de vie. Nous avons mis en évidence 87.5% de chirurgie avant 5 ans dans l'effectif d'HN de DAN. Dans l'étude de Chertin et al 48, sur 179 enfants opérés d'une JPU, l'âge moyen au moment de l'opération était de 10,6 mois (de 1 mois à 7 ans). Parmi eux, 50 % ont été opérés au cours des deux premières années de vie et la majorité des autres patients ont été opérés entre 2 et 4 ans ; seuls 2 patients ont dû être opérés plus tard. Dans l'étude d'Arena et al 34, tous les patients ont été opérés avant 3 ans. D'autre part, il a été rapporté qu'il est peu probable que les nouveau-nés dont la JPU se résout ou s'améliore au cours de la première décennie de vie présentent une JPU symptomatique plus tard dans la vie 34,49.
## G. Points fort et Limites :

L'un des points forts de cette étude est tout d'abord qu'à notre connaissance, notre étude est la première à avoir calculé un seuil optimal de 3 min pour le TTC. Malgré notre cohorte modeste, l'échantillon est un des plus grands analysant de manière quantitatif le TTC chez les enfants suivis pour une JPU. D'ailleurs pour notre étude, toutes les scintigraphies et les TTC ont été réévaluées de manière indépendante par un médecin senior du service de médecine nucléaire du CHU d'Amiens, aveugle de l'évolution future des patients. Nous avons pu analyser les patients avec des atteintes bilatérales.

Notre étude présente plusieurs limites. Tout d'abord, elle présente les biais inhérents aux études rétrospectives. En outre, en raison des critères de sélection et du caractère monocentrique, l'effectif finale est assez limité. Nous avons pris en compte les atteintes bilatérales pour augmenter notre effectif. Bien que les enfants inclus dans cette étude aient été pris en charge de manière conservatrice pendant la période de l'étude, le biais de sélection concernant l'indication chirurgicale était inévitable. La durée de suivi de notre étude est en moyenne de 6 ans. Nous avons discuté ce délai et son impact que nous considérons faible sur nos résultats. Il serait très intéressant de poursuivre le suivi de cette cohorte. Habituellement les patients pris en charge dans le circuit pédiatrique sont suivis jusqu'à l'âge adulte.

Enfin de par sa difficulté de réalisation³⁷, la mesure du TTC n'est pas reportée de manière systématique²⁹. Si on veut faire une évaluation précise par méthode mathématique, il faut ³⁷ :

* L'absence de mouvement pendant l'acquisition ou la persistance d'un débit sanguin constant qui peut être rapidement variable chez le nourrisson (par exemple lors d'épisodes de pleurs)

* Tracer une région d'intérêt n'incluant que le cortex du rein. Cela est difficilement réalisable chez le nourrisson avec de petits reins compte tenu de la résolution spatiale des gamma-caméras.
V. Conclusion

La mesure du TTC lors des scintigraphies au MAG 3 aide à prévoir l'évolution de la
JPU. Une valeur seuil de TTC < à 3 minutes constitue un critère de bon pronostic. Chez les
patients ayant un syndrome de JPU avec un DAN d'HN, la combinaison d'un TTC non
obstructif, avec un DRF > 40% et une DAP < 15 mm sur le bilan initial, permettrait de mettre
ces patients dans un groupe de bon pronostic favorisant une prise en charge conservatrice. Ces
patients pourraient donc bénéficier d'une surveillance plus espacée dans le temps. En
combinant plusieurs critères, nous pouvons déterminer un groupe à faible risque. Cette
évaluation pronostic permet de rassurer les patients, familles, et praticiens, et de diminuer le
nombre et le rythme des examens.

Des études prospectives, multicentriques, à plus grande échelle en prenant en compte le
TTC dans l'évaluation de la prise en charge sont nécessaires pour confirmer ses résultats.
Liste des tableaux :

Tableau 1 : Effectif de JPU

Tableau 2 : JPU de diagnostic anténatal
## Liste des figures :

Figure 1 : urographie intraveineuse montrant un syndrome de jonction pyélo urétrale droit et schéma, en coupe coronal, d'un rein normal et d'un rein avec un syndrome de jonction pyélo urétéral

Figure 2 : schématisation de l'apparition du bourgeon urétéral, dégénérescence du mésonéphros et développement du métanéphros

Figure 3 : Aspect échographique et schémas selon la classification SFU

Figure 4: Urinary Tract Dilatation Prenatal Presentation (APRPD: anterior-posterior renal pelvis diameter)

Figure 5 : schéma de prise en charge selon UTD post natal

Figure 6 : Au-dessus : scintigraphie au MAG3 normale. En-dessous : scintigraphie au MAG3 pathologique avec une atteinte sévère de la fonction rénale différentielle

Figure 7 : Pyéloplastie selon Anderson Hynes avec un vaisseau polaire décroisé dans le même temps opératoire

Figure 8 : diagramme de flux de l'étude

Figure 9 : Répartition des UTD à la naissance

Figure 10 : répartition des unités rénales en fonction de la classification UTD selon la chirurgie chez les patients avec JPU

Figure 11 : répartition des unités rénales en fonction de la classification UTD selon la chirurgie chez les patients de diagnostic anténatal.

Figure 12 : courbe ROC du TTC chez les DAN

Figure 13 : AUC des différents modèles comprenant FRD + DAP avec ou sans TTC, simplifiés avec seuil ou non, évaluant le risque de chirurgie
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# Annexes

## Annexe 1 : Comparaison entre les différentes classifications

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# Intérêt du Temps de Transit Cortical comme marqueur prédictif de l'évolution dans les hydronéphroses de diagnostic anténatal

**Introduction** : Le syndrome de la jonction pyélo-urétéral (JPU) est l'une des principales causes d'hydronéphrose (HN) de diagnostic anténatal (DAN). La majorité des patients présentant une HN bénéficieront d'une surveillance, mais un traitement chirurgical peut être nécessaire afin de lever l'obstacle et prévenir l'altération de la fonction rénale. Le principal défi est de pouvoir prédéfinir les HN qui vont évoluer favorablement. Pour cela, l'échographie et la scintigraphie au MAG3 sont nécessaires dans l'évaluation de l'HN. Sur les 2 dernières décennies, de nombreuses études ont montré des éléments échographiques en faveur d'une résolution de cette HN. Pour la scintigraphie au MAG3, le Temps de Transit Cortical (TTC) a montré des résultats très encourageant pour prédire l'évolution de l'HN.

**Objectif étude** : L'objectif de l'étude est d'évaluer le risque d'évolution vers la chirurgie en fonction du Temps de Transit Cortical chez les patients avec un syndrome de la JPU. Pour les patients avec un diagnostic anténatal d'HN, nous évaluerons également le risque de chirurgie en utilisant 3 critères : le Temps de Transit Cortical, la dilatation du pyélon du premier mois de vie et la fonction rénale différentielle.

**Méthode** : Nous avons réalisé une étude rétrospective monocentrique sur les enfants nés entre 2008 et 2020. Les patients inclus étaient les enfants avec hydronéphrose et courbes obstructives à la scintigraphie MAG 3. Toutes les scintigraphies ont été réévaluées de manière indépendante par un médecin senior du service de médecine nucléaire du CHU d'Amiens. Nous avons analysé le groupe des reins opérés et le groupe des reins non opérés. Le critère d'évaluation principal était la survenue de la chirurgie.

**Résultats** : Nous avons examiné 92 unités rénales pour 86 patients inclus. 71 HN était de DAN. Dans l'effectif, 60 unités rénales ont été opérées, et 32 ont bénéficié d'une surveillance. Sur les scintigraphies initiales, le TTC était de 209 secondes dans le groupe Opéré, significativement plus important que dans le groupe Non Opéré, 147 secondes, (p=0.023). La proportion de TTC Obstructif initial était significativement plus important dans le groupe Opéré (p<0.01). Dans le groupe DAN, 40 rénales ont été opérées et 31 ont été surveillées. On retrouvait un TTC sur les scintigraphies initiales plus important dans le groupe Opéré (208 secondes), que dans le groupe Non Opéré (146 secondes), mais sans mettre en évidence de différence significative (p=0.072). La répartition du TTC initial Obstructif était significativement plus importante dans le groupe Opéré (p<0.01). Nous avons mis en évidence un seuil optimal du TTC de 180 secondes, soit 3 min, avec une sensibilité de 50% et une spécificité de 81%. Sur l'analyse multivariée, le modèle associant le TTC, la fonction rénale différentielle et la dilatation pyélique à 1 mois de vie, était significativement prédictif du risque de chirurgie (p<0.001).

**Conclusion** : La mesure du TTC lors des scintigraphies au MAG 3 aide à prévoir l'évolution de la JPU. Une valeur seuil de TTC < à 3 minutes constitue un critère de bon pronostic. Chez les patients ayant un syndrome de JPU avec un DAN d'HN, la combinaison du TTC, de la fonction rénale différentielle et de la dilatation pyélique à 1 mois de vie permettrait de mieux définir la prise en charge des HN.