L’intolérance au lactose est une affection courante chez les enfants, liée à une déficience de la lactase, l’enzyme responsable de la digestion du lactose, un sucre présent dans les produits laitiers. Elle peut entraîner des symptômes gastro-intestinaux tels que des douleurs abdominales, des ballonnements, des flatulences et des diarrhées après ingestion de lait. L’intolérance au lactose peut être primaire, secondaire, congénitale ou liée à la prématurité. Le diagnostic et la prise en charge reposent principalement sur l’éviction du lactose qui améliore les symptômes des patients.

Lactose intolerance is a common condition in children, caused by a deficiency of lactase, the enzyme responsible for digesting lactose, a sugar found in dairy products. This condition can lead to gastrointestinal symptoms such as abdominal pain, bloating, flatulence, and diarrhea following milk ingestion. Lactose intolerance can be primary, secondary, congenital, or associated with prematurity. Diagnosis and management are mainly based on lactose eviction, which improves patients’ symptoms.

# Introduction

L’intolérance au lactose est une affection liée à la malabsorption digestive du lactose. Le lactose est un disaccharide composé de D-galactose et de D-glucose. Il est contenu en différentes quantités, dans les produits alimentaires de la vie quotidienne comme les laits de mammifères et leurs dérivés (lait de vache, de chèvre, de brebis, de mère…) [1]. Il est absent des boissons végétales comme les boissons à base d’amande, de noisette, de soja [2].

Le lactose n’est pas digéré en tant que tel, mais doit être hydrolysé en galactose et glucose. La lactase est une enzyme présente à la surface des entérocytes de l’intestin grêle où elle hydrolyse le lactose en glucose et galactose. Ces sucres sont ensuite absorbés par un transport actif de la lumière intestinale au cytoplasme des entérocytes pour rejoindre la circulation sanguine. Le glucose est utilisé comme source d’énergie et le galactose devient un composant des glycolipides et des glycoprotéines.

Chez le nouveau-né puis le nourrisson, le lactose apporté par le lait maternel ou de vache, constitue une part importante de son apport quotidien en sucre. Il constitue une source énergétique essentielle. L’expression de la lactase à la surface des entérocytes commence dès 14 semaines d’aménorrhée et augmente jusqu’ à la naissance pour permettre une bonne absorption de ce sucre et donc une bonne croissance staturopondérale de l’enfant [3,4].

# Types d’intolérance au lactose

L’intolérance primaire au lactose est la forme la plus fréquente. La prévalence des cas confirmés d’intolérance au lactose dans le monde est d’environ 57 % [5] mais la répartition des cas dans le monde est très inégale. Globalement elle est plus basse dans les pays d’Amérique du Nord et en Europe et plus élevée en Afrique et en Amérique du sud [6,7]. Environ 20 % des enfants hispaniques, asiatiques et noirs de moins de 5 ans présentent des signes de déficit en lactase et de malabsorption du lactose [8], alors que les enfants occidentaux ne développent généralement pas de symptômes d’intolérance au lactose avant l’âge de 4 ou 5 ans. Son apparition est généralement subtile et progressive sur plusieurs années. La plupart des personnes atteintes d’un déficit en lactase présentent des symptômes à la fin de l’adolescence et à l’âge adulte [9]. Elle est liée à la diminution progressive de synthèse de lactase à partir de la petite enfance [10].

L’intolérance secondaire au lactose est causée par des lésions de la muqueuse intestinale, souvent liées à des pathologies comme les infections gastro-intestinales, les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (comme la maladie cœliaque ou la maladie de Crohn), ou encore un déséquilibre de la flore intestinale. Dans cette forme, la déficience en lactase est généralement réversible une fois la condition sous-jacente traitée [7,11].

L’intolérance congénitale au lactose est une condition rare dans laquelle les nourrissons naissent avec une déficience complète ou presque complète de lactase, en raison de mutations génétiques récessives. Cette forme de déficience enzymatique se manifeste dès les premières prises de lait par des symptômes sévères tels que des vomissements, des diarrhées et des déshydratations importantes, nécessitant une prise en charge alimentaire immédiate [12,13].

L’intolérance au lactose chez les nourrissons prématurés. Les nourrissons prématurés, en particulier ceux nés avant la 34e semaine de gestation, peuvent présenter une déficience transitoire en lactase, en raison de l’immaturité de leur système digestif. Cette forme est généralement réversible, et la capacité de digérer le lactose se développe progressivement avec l’âge [14,15].

# Manifestations cliniques

Un déficit en lactase entraîne une accumulation de lactose dans la lumière digestive et donc un excès de charge osmotique qui retient l’eau. De plus, le lactose est fermenté par les bactéries du microbiote ce qui produit des acides gras à chaîne courte et du gaz [16,17]. Les symptômes classiques qui en découlent sont des douleurs abdominales, des ballonnements, des flatulences et des diarrhées après la consommation de lait ou de produits laitiers. Ces symptômes peuvent varier et dépendent de plusieurs facteurs comme la concentration en lactase présente dans la muqueuse intestinale, du microbiote de l’individu, de la quantité de lactose ingérée, des aliments ingérés au même moment, du niveau de sensibilité de l’individu à l’inconfort et de la douleur [18].

# Diagnostics différentiels

D’autres affections gastro-intestinales peuvent présenter des symptômes similaires.

## Coliques infantiles

Les coliques sont fréquentes chez les nourrissons et peuvent se manifester par des douleurs abdominales et des pleurs excessifs. Contrairement à l’intolérance au lactose, les coliques ne sont pas spécifiquement déclenchées par la consommation de lait et non calmées par le régime sans lactose et surviennent chez le nouveau-né et le petit nourrisson [19].

## Allergies alimentaires aux protéines de lait de vache

Les allergies aux protéines de lait de vache non IgE médiées peuvent entraîner des symptômes gastro-intestinaux similaires à ceux de l’intolérance au lactose. Ils sont souvent associés à du reflux gastro-œsophagien, un retard de croissance pondéral puis statural, un eczéma résistant aux traitements bien conduit. Mais ces symptômes persistent lors d’un régime sans lactose et ne cèdent qu’après l’arrêt des produits laitiers [19,20].

Le Tableau 1
                         résume les principales différences entre les deux pathologies.

## Syndrome de l’intestin irritable

Le syndrome de l’intestin irritable peut provoquer des douleurs abdominales et des troubles du transit, mais ces symptômes sont chroniques et ne sont pas directement liés à l’ingestion de lactose [7].

# Diagnostic

Chez l’enfant, le diagnostic d’intolérance au lactose repose surtout sur un régime d’éviction du lactose de plusieurs jours (2 à 4 semaines) entraînant une disparition des symptômes puis d’une réintroduction du lactose avec réapparition des symptômes. En cas de difficultés diagnostiques et chez le grand enfant de plus de 6 ans, d’autres tests peuvent être utilisés.

## Test respiratoire à l’hydrogène après 6 ans

Ce test mesure la concentration d’hydrogène dans l’haleine avant et toutes les 15minutes après ingestion de 25 à 50g de lactose pendant 3 à 6h. Une élévation de plus de 20ppm de l’hydrogène expiré par rapport à la valeur de base suggère une baisse d’activité de la lactase [21]. Ce test est peu coûteux, non invasif, mais de sensibilité moyenne, long et difficile à réaliser chez l’enfant du fait des nombreuses mesures.

## Test de tolérance au lactose après 6 ans

Ce test évalue la réponse glycémique après ingestion de 50g lactose à 30, 60 et 120minutes. Une absence de réponse glycémique suggère une absence d’absorption du lactose. Ce test est peu réalisé en routine car présente une faible sensibilité [22].

## Test génétique

Un test génétique peut être réalisé pour détecter un polymorphisme du gène de la lactase prédisposant à une intolérance au lactose. Cependant, la présence de ce polymorphisme n’est pas forcément responsable d’une intolérance au lactose [12,23].

## Test de la lactase sur biopsie intestinale

La biopsie intestinale est incubée avec du lactose, plus le lactose est hydrolysé par la lactase, plus la couleur du milieu change. L’intensité de la coloration est fonction de l’activité de la lactase [24]. Ce test peut être plus sensible que celui de la mesure de l’hydrogène mais est invasif, coûteux et nécessite des biopsies de taille précise sinon les résultats peuvent être faussés.

# Prise en charge

La prise en charge de l’intolérance au lactose repose principalement sur un régime alimentaire et, dans certains cas, l’utilisation de suppléments alimentaires.

## Régime sans lactose

Les produits laitiers sont une source de nutriments essentiels, il n’est plus recommandé de régime sans produits laitiers. Le régime sans lactose repose sur l’évitement des produits contenant du lactose (lait, fromages frais et tous les dérivés) et l’utilisation des produits avec la mention sans lactose (lait sans lactose) ou des produits fermentés, comme le yaourt, les fromages raffinés. Les patients peuvent souvent tolérer une petite quantité de lactose [25,26].

## Lactase exogène

Elle est obtenue à partir de levures ou champignons. Son ingestion, sous forme de comprimés, de gélules ou liquides, est prévue à chaque ingestion d’aliments contenant du lactose. Elle améliore significativement les symptômes chez les patients intolérants au lactose [27,28].

## Probiotiques

L’utilisation de probiotiques a montré une efficacité dans la plupart des études sur la diminution des symptômes liés à l’intolérance au lactose, mais pas toujours sur la diminution de l’ hydrogène expiré [29]. Ils agissent comme des antagonistes des bactéries productrices de gaz, ils régulent la perméabilité de la muqueuse intestinale et ils maintiennent des niveaux faibles d’acides gras à chaîne courte dans l’intestin, qui sont impliqués dans la genèse des douleurs abdominales et de la diarrhée [30].

## Cas particulier des nourrissons prématurés

Les nourrissons prématurés requièrent une prise en charge nutritionnelle spécialisée. La capacité à digérer le lactose se développe généralement avec le temps, et un régime sans lactose est temporairement indiqué jusqu’à la maturation de leur système digestif [14,15].

# Conclusion

L’intolérance au lactose est un trouble gastro-intestinal fréquent. Il existe différents types d’intolérance au lactose : primaire, secondaire, congénitale et liée à la prématurité. Le diagnostic repose surtout sur l’interrogatoire et l’essai d’un régime sans lactose sur plusieurs jours et qui s’ensuit d’une amélioration des symptômes puis la réintroduction du lactose qui doit déclencher les symptômes à nouveau. D’autres tests diagnostiques existent, mais non réalisables chez le petit enfant et sont peu faits en routine (tests respiratoires, génétiques et de tolérance). Ils sont utiles en cas de symptômes sévères et de doute diagnostic. La prise en charge passe par un régime pauvre en lactose et, si nécessaire, des suppléments en lactase exogène et probiotiques. Cette prise en charge permet de soulager les symptômes et d’améliorer la qualité de vie des enfants affectés.
                        
                           
                              Pour la pratique
                           
                           
                              
                                 
                                    
                                       
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                                          L’intolérance au lactose est liée à une baisse d’activité de la lactase qui peut être de différentes origines.
                                       
                                       
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                                          Elle entraîne des troubles digestifs qui entraînent une baisse de la qualité de vie.
                                       
                                       
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                                          Chez l’enfant le diagnostic est surtout clinique mais peut reposer sur le test respiratoire à l’hydrogène, et d’autres tests si besoin.
                                       
                                       
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                                          La prise en charge repose sur un régime pauvre en lactose, la possibilité d’utiliser de la lactase exogène et ou des probiotiques.