# Catégories épidémiologiques, catégories sociales et catégories d'actions : doit-on repenser les “ populations clés ” de la lutte contre le VIH ?

Joseph Larmarange

► To cite this version:

Joseph Larmarange. Catégories épidémiologiques, catégories sociales et catégories d'actions : doit-on repenser les “ populations clés ” de la lutte contre le VIH ?. Conférence Anthropo-Med : Dissonances et Convergences entre Anthropologie et Santé Publique, IMERA; IRD, Jan 2020, Marseille, France. ird-04058421

HAL Id: ird-04058421

https://ird.hal.science/ird-04058421

Submitted on 4 Apr 2023

HAL is a multi-disciplinary open access
archive for the deposit and dissemination of sci-
entific research documents, whether they are pub-
lished or not. The documents may come from
teaching and research institutions in France or
abroad, or from public or private research centers.

L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est
destinée au dépôt et à la diffusion de documents
scientifiques de niveau recherche, publiés ou non,
émanant des établissements d'enseignement et de
recherche français ou étrangers, des laboratoires
publics ou privés.

<figure><img src="image_1.png" /></figure>

Distributed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License
<figure><img src="image_2.png" /></figure>

# Catégories épidémiologiques, catégories sociales et catégories d'actions

## Doit-on repenser les "populations clés" de la lutte contre le VIH ?

### Joseph Larmarange
## Années 1980

> marquées par le besoin de caractériser une nouvelle épidémie et d'identifier les personnes les plus exposées

> forte stigmatisation autour du sida et notamment des homosexuels et des usagers de drogues

## Début 1990s

> première mention de l'expression *men having sex with men* (MSM ou HSH en français)

> focus volontaire sur des comportements « à risque » pour ne pas discriminer des identités et pour inclure des hommes ne se définissant pas comme 'gay'

<figure><img src="image_3.png" /></figure>
<figure><img src="image_4.png" /></figure>

La question HSH en Afrique

> Dès les années 1980, épidémie de VIH en Afrique présentée comme hétérosexuelle et materno-fœtale.

> De fait, les études épidémiologiques et socio-comportementales n'ont pas abordé les HSH

> Jusqu'au début des années 2000, les travaux sur HSH et VIH en Afrique sont restés relativement confidentiels

> En 2004 au Sénégal, première enquête épidémiologique de séroprévalence

> ICASA 2018 : première session en conférence VIH dédiée aux HSH en Afrique

Enquêtes quantitatives nécessaires pour que ce groupe commence à être considéré dans les politiques de santé publique
# Mesures de la bisexualité en Afrique subsaharienne

Veille scientifique conduit depuis 2005 avec Christophe Broqua

282 articles analysés
121 avec une mesure quantitative d'un taux de bisexualité parmi les HSH

## Identité déclarée

Homo/Gay,
Bisexuel, Hétérosexuel

<figure><img src="image_5.png" /></figure>

<figure><img src="image_6.png" /></figure>

<figure><img src="image_7.png" /></figure>

## Attirance

exclusivement/plutôt les hommes
autant les hommes & les femmes
exclusivement/plutôt les femmes

<figure><img src="image_8.png" /></figure>

## Pôle d'activité sexuelle

Sexe des partenaires sexuels
sur une période de temps donnée
(semaine passée à vie entière)
Taux de bisexualité dans les enquêtes quantitatives
sur les HSH en Afrique subsaharienne (2000-2017)

<figure><img src="image_9.png" /></figure>

(Larmarange &
Broqua 2019)
# 3 dimensions de la bisexualité

Burkina Faso 2013
(Dah et al. RESP 2016)

Ces 3 dimensions sont corrélées mais pas identiques

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>## Self-reported Identity</figcaption></figure>

### Sex of the sexual partners (last 12 months)
## Partenaires sexuels au cours des 12 derniers mois

Sénégal 2004 · ANRS 1282

<figure><img src="image_11.png" /></figure>

Bisexuels (HSHF)

Homosexuels (HSHE)

grande hétérogénéité des situations
Respondent Driven Sampling

<figure><img src="image_12.png" /></figure>
Lien entre exposition au VIH, dépistage et
insertion dans les réseaux HSH

<figure><img src="image_13.png" /></figure>

recrutement RDS ≠ réseaux sexuels

Orientation déclarée, prevalence
du VIH et connaissance du statut
selon les vagues RDS

Vagues 0-3

49% Gay
48% infectés par le HIV
53% connaissent leur statut

Vagues 4-7

48% Gay
27% infectés par le HIV
37% connaissent leur statut

Vagues 8-13

27% Gay
15% infectés par le HIV
33% connaissent leur statut

Lesotho, Malawi, Swaziland
Source: Stahlman et al. STI 2016
Une partie des HSH
échappent à l'observation

Majorité des enquêtés a moins de 35 ans
mais déclarent des partenaires plus âgés

Retours similaires des acteurs de terrains
Difficultés à atteindre les HSH plus âgés,
notamment les hommes mariés
Long et al.

"Little to no overlap of sexual
networks of transgender women
and MSM in Lima, Peru"

CROI 2019

<figure><img src="image_14.png" /></figure>

> Design RDS modifié
(graines femmes trans, vagues de partenaires sexuels)

> Les partenaires des femmes trans, dans cette étude, ne se définissent pas eux même comme homosexuels

> De plus, ils ne déclarent pas de partenaires masculins cisgenres

Au Pérou, les partenaires des femmes trans constituent une population ayant des réseaux sociaux et sexuels séparés des HSH
# Transidentités en Afrique subsaharienne

## Poteat et al. PLoS Med 2017

données issues de 8 pays

Prévalence du VIH :

* Femmes transgenres : 23,5%

* Hommes cisgenres : 7,3%

Définition d'une femme transgenre : avoir répondu "transgenre" ou "femme" à une question sur l'identité de genre

## Coulaud Thèse Doctorat 2019

Cohorte CohMSM
Burkina Faso, Côte d'Ivoire, Mali and Togo

<table><thead><tr><th></th><th>homo/gay</th><th>bisexuel</th></tr></thead><tbody><tr><td>seulement homme</td><td>16%</td><td>37%</td></tr><tr><td>à la fois<br>homme et femme</td><td>21%</td><td>21%</td></tr></tbody></table>

La distinction entre expression de genre, identité de genre, rôle sexuel et orientation sexuelle reste floue pour une majorité de répondants (Kama and Simporé 2018).
# Travail du sexe

Continuum des échanges économique-sexuels (cf. Paula Tabet)

→ Pas de définition précise de la catégorie des "travailleuses du sexe" et de ses contours

→ Grande hétérogénéité des situations : de la prostitution de rue à la jeune fille ayant des rapports avec son professeur en passant par la serveuse de maquis qui « se cherche »...

Nombreuses enquêtes sur les TS, mais très peu concernant leurs clients

<figure><img src="image_15.png" /></figure>

<figure><img src="image_16.png" /></figure>
## HIV prevalence by sub-population

Côte d'Ivoire 2018, unpublished data
derived from Maheu-Giroux et al. JAIDS 2017

<figure><img src="image_17.png" /></figure>

## Number of PLHIV by sub-population

Côte d'Ivoire 2018, unpublished data
derived from Maheu-Giroux et al. JAIDS 2017

<figure><img src="image_18.png" /></figure>
<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Number of PLHIV by sub-population</figcaption></figure>

Côte d'Ivoire 2018, unpublished data
derived from Maheu-Giroux et al. JAIDS 2017

<figure><img src="image_20.png" /></figure>
## Distribution of PLHIV by sub-population

<figure><img src="image_21.png" /></figure>

## First 90 by sub-population

Côte d'Ivoire 2018, unpublished data,
courtesey of Maheu-Giroux and colleagues

## Distribution of undiagnosed PLHIV by sub-population

<figure><img src="image_22.png" /></figure>

<figure><img src="image_23.png" /></figure>
## Distribution of PLHIV by sub-population

<figure><img src="image_24.png" /></figure>

## HIV prevalence by sub-population

Côte d'Ivoire 2018, unpublished data
derived from Maheu-Giroux et al. JAIDS 2017

## Distribution of undiagnosed PLHIV by sub-population

<figure><img src="image_25.png" /></figure>

<figure><img src="image_26.png" /></figure>
<figure><img src="image_27.png" /></figure>

# Qui transmets et qui acquiert le VIH ?

Selon le même modèle, en Côte d'Ivoire, entre 2005 et 2015

* HSH :
  4% des personnes qui s'infectent
  4% des transmissions

* TS :
  5% des personnes qui s'infectent
  19% des transmissions

* 44% des transmissions ont lieu entre un client de TS et une femme non TS
prendre en compte les
populations périphériques

membres excentrés des populations clés

individus connectés aux populations clés
par leurs réseaux sociaux et/ou sexuels
<figure><img src="image_28.png" /></figure>

Catégories épidémiologiques

Réseaux sexuels

Groupes sociaux
# Vers une surcatégorisation ?

L'exemple des cibles de dépistage des programmes du Pepfar en Côte d'Ivoire 2014-17

Source :
Anne Bekelynck et al. *AIDS Impact* 2019

Manque de réflexion sur la définition opératoire de ces différentes catégories
→ décalage entre objectifs fixés en amont et réalité de terrain des acteurs

<figure><img src="image_29.png" /></figure>
# Catégories d'actions

* Si les modèles sont utiles, leurs catégories ne sont pas forcément adaptées aux actions de santé publique

* Par exemple, comment identifier :

* les jeunes filles ayant ponctuellement des rapports sexuels rémunérés

* les clients de TS au sein de la population adulte masculine (1/4 à 1/3 des hommes)

Les actions de santé publique nécessitent des porte d'entrée opératoires pour cibler des individus (identités, pratiques visibles, lieux...) ou bien doivent avoir recours à des entrées indirectes (par exemple cibler les travailleurs saisonniers).

<figure><img src="image_30.png" /></figure>
# Éléments de discussion

Les populations clés sont des groupes hétérogènes aux contours flous

Le contrôle épidémique ne pourra être atteint sans prendre en compte les populations périphériques

Il ne faut pas confondre catégories épidémiques et catégories d'actions pour concevoir les politiques publiques

<figure><img src="image_31.png" /></figure>
<figure><img src="image_32.png" /></figure>

Merci

Présentation disponible sur

http://joseph.larmarange.net

Remerciements

Anne Bekelynck, Marie-Claude Boiley,
Christophe Broqua, Elias Dah,
Mathieu Maheu-Giroux