Le consentement est au cœur de la prévention des violences gynécologiques et obstétricales lors des consultations de gynécologie, moment de vulnérabilité touchant à l’intimité des patientes. À ce jour, la forme et la qualité du recueil du consentement restent des notions floues et les données existantes sont pauvres. L’objectif principal est d’étudier les représentations des patientes sur le consentement lors de l’examen gynécologique. Les objectifs secondaires recherchent les attentes des patientes lors du consentement et les facteurs qui l’influencent.

Étude qualitative menée par entretiens individuels semi-dirigés en Isère, Drôme et Savoie.

L’étude a été menée auprès de vingt patientes françaises âgées de 25 à 57 ans. Les représentations sont variées : recueillir un vrai oui, consentement implicite, se sentir respectée et en confiance, explications et liberté de choix. La consultation idéale serait avec un(e) praticien(ne) doux(ce), bienveillant(e), prenant le temps, permettant des échanges et des explications de qualité, recueillant le consentement oral, prenant en compte la douleur, afin que la patiente se sente respectée, entendue et en sécurité, accompagnée avec des solutions et qu’elle soit libre de ses décisions.

Le consentement va au-delà d’une simple demande et se constitue d’une association de facteurs. Il s’agirait de le repenser non pas comme un contrat qui protégerait les soignants mais comme une occasion de créer une alliance thérapeutique pour accompagner la patiente dans ses choix et vers son autonomie. Ces évolutions, associées à celles des pratiques des soignantes, permettront de passer de la culture du viol à la culture du consentement.

Consent is at the heart of the prevention of gynecological and obstetrical violence during gynecological consultations. These are moments of vulnerability that affect the patient's intimacy. To this day, the form and quality of consent gathering remains vague notions, and existing data are poor. The main objective of this study is to investigate patients’ perceptions of consent during gynecological examinations. The secondary objectives are to investigate patients’ expectations of consent gathering and the factors influencing it.

Qualitative study based on individual semi-directed interviews in Isère, Drôme and Savoie.

The study involved twenty French patients aged between 25 and 57. Consent is represented in a variety of ways: taking a real yes, gathering implicit consent, feeling respected and confident, receiving explanations and having freedom of choice. In the light of negative experiences, the ideal consultation would be with practitioners who are gentles, benevolents, empathetics. They should take time, allow quality exchanges and explanations, gather oral consent and take pain into account, so that the patient feels respected, heard and safe, accompanied with solutions and has freedom to choose.

Consent is more than a simple request; it is a combination of factors. It should be rethought not as a contract protecting the caregiver, but as an opportunity to create a therapeutic alliance to support the patient's choices and her autonomy. These changes, combined with those in caregiving practices, will make it possible to move from rape culture to consent culture.

# Introduction

La consultation de gynécologie est une rencontre répétée entre les patientes et leurs soignantes au cours de leur vie. En touchant l’intimité de celles-ci, l’examen gynécologique positionne les patientes dans un état de vulnérabilité.

Ces dernières années ont été marquées par la mise en lumière pour le grand public des violences gynécologiques et obstétricales (VGO), au travers de différents témoignages de patientes rendus publics [1]. Ces violences gynécologiques peuvent être appréhendées comme des violences de genre : elles constituent un continuum, allant de la rétention d’information au viol. Elles s’inscrivent dans un contexte de culture du viol, c’est-à-dire la banalisation diffuse, l’acceptation culturelle et la justification des violences sexistes et sexuelles (VSS) [2]. Ces violences sont imbriquées et indissociables des autres discriminations que peuvent subir les femmes [3].

Le Haut Conseil pour l’Égalité entre les femmes et les hommes définit les violences gynécologiques comme des actes de violence et plus précisément comme les « actes sexistes les plus graves [...] gestes, propos, pratiques et comportements [...] qui peuvent se produire dans le cadre du suivi gynécologique et obstétrical des femmes [...] exercés sans recueillir le consentement ou sans respecter le choix ou la parole de la patiente » 
                     [4].

La notion de consentement est introduite en 2002 par la Loi Kouchner [5]. Elle est également inscrite dans le code de déontologie médicale [6] et dans le code de santé publique [7].

Pourtant, son respect dans la relation médecin-patient·e est variable et diffère selon les spécialités médicales, les pathologies, l’intérêt d’une codécision sur l’évolution de la pathologie, l’urgence, le genre du/de la patient(e), sa classe sociale, son âge ou encore sa consommation de soins [8].

L’objectif principal est d’étudier les représentations des patientes sur le consentement lors de l’examen gynécologique. Les objectifs secondaires sont la recherche des attentes des patientes lors du consentement dans la consultation de gynécologie ainsi que les facteurs qui l’influencent.

# Méthode

Une étude qualitative descriptive a été menée par entretiens semi-dirigés avec un guide d’entretien. L’entretien semi-directif a permis aux patientes de s’exprimer sur leur vécu, d’expliquer leur rapport au consentement lors de la consultation gynécologique et de proposer des pistes d’amélioration pour une meilleure prise en compte de leur consentement ou de leur refus.

L’étude a inclus des femmes majeures, qu’elles aient un suivi gynécologique ou non. Ont été exclues les femmes mineures, celles sous protection juridique ou ne parlant pas français.

Le recrutement s’est déroulé entre août 2023 et septembre 2024, en Isère, Savoie et Drôme. Il s’est fait initialement dans des cabinets médicaux et un centre de santé sexuelle pour essayer d’obtenir un échantillon le plus varié possible sur le genre, l’orientation sexuelle, l’âge ou bien encore l’origine. Devant le faible nombre de personnes incluses, le recrutement a été élargi avec les réseaux sociaux. La saturation des données a été le critère d’arrêt.

Les entretiens ont été menés par les autrices de cette étude dans le cadre de leur thèse de médecine générale. Ils ont été réalisés en visio, enregistrés, retranscrits anonymement, puis les fichiers audios supprimés.

L’analyse des données a été menée par deux investigatrices selon la méthode de théorisation ancrée et triangulée avec une relecture critique par trois expertes : Charline Vermont (sexothérapeute), Emmanuel Flamand-Roze (neurologue et co-auteur du podcast et outil pédagogique « Le Serment d’Augusta ») et Lise Dargentolle (ingénieure et militante féministe).

# Résultats

## Population

L’étude a recueilli le témoignage de 21 patientes. Un entretien a été perdu. Sur les 20 entretiens retranscrits, les patientes étaient âgées de 25 à 57 ans avec une médiane de 29,5 ans. Leurs caractéristiques ont été décrites dans le Tableau 1
                        . La saturation des données a été atteinte autour du 18e entretien.

## Les représentations du consentement : une alliance thérapeutique entre soignante et patiente

Les représentations du consentement par les patientes étaient variées (Fig. 1
                        ) et influençaient le vécu de la consultation gynécologique. Tout d’abord, le consentement passait par une explication exhaustive de ce qui se déroule ensuite, avec des termes accessibles, puis par prévenir avant chaque geste : « tout au long de l’examen [...], prévenir que le spéculum va arriver, prévenir si on écarte le spéculum, prévenir du prélèvement et tout ce qu’il se passe pendant la consultation » [E13]. Pour 15 patientes, l’accord devait être formulé à l’oral et renouvelé en s’assurant « d’un oui clair et franc » [E10] et de la capacité de la patiente à consentir, plutôt que se contenter de la prévenir. Les « phrases [comme] « j’y vais » ou « c’est bon je peux y aller » [ne sont pas] ressenti[es] de la même façon » [E8] et ne permettent pas à la patiente d’exprimer son choix. Une patiente a évoqué l’attention à apporter au langage corporel, aux réactions, au-delà des mots prononcés. Une seule patiente considérait que le fait d’aller en consultation de gynécologie signait implicitement son consentement.

La notion de respect a été mise en avant par le fait de se sentir écoutée et entendue, de même que la notion de confiance dans son/sa praticien(ne) qui permet de se sentir à l’aise. Pour exprimer leur avis, elles devaient se sentir libres d’accepter ou de refuser. Il ne s’agit donc pas de poser la question « juste parce qu’il faut demander mais que t’en as un peu rien à faire de la réponse » mais de faire en sorte que la patiente ne se sente pas « obligé[e] de dire oui » [E16]. Autrement dit, c’est être ouverte à entendre un « non ».

## Avant la consultation : les facteurs entravant l’expression du consentement

L’anticipation de la consultation gynécologique générait souvent du stress, voire de l’anxiété, accentuée par la vue de la salle d’examen et influencée par la situation sociale des patientes. Les termes « stress » et « stressée » apparaissent fréquemment dans les entretiens.

Certaines patientes banalisaient la consultation, la comparant à un examen médical ordinaire, tandis que l’entourage tentait parfois de les rassurer en insistant sur son caractère commun : « il y a un peu le discours des adultes, je pense aux mamans, aux tatas, qui disent « c’est comme ça, il faut en passer par là » et on a toutes eu ce moment désagréable et puis après on s’habitue » [E10].

Beaucoup ressentaient une injonction à un suivi régulier, perçu comme un devoir, même sans motif précis. Les difficultés d’accès aux soins renforçaient cette contrainte, obligeant certaines à poursuivre un suivi avec un/une soignant(e) qu’elles n’avaient pas choisi(e).

## Pendant la consultation : les éléments mal vécus

Les patientes ont évoqué plusieurs expériences négatives en consultation (Fig. 2
                        ). Elles ont notamment ressenti une invalidation de leurs craintes ou douleurs, une minimisation de leurs symptômes et parfois une infantilisation.

Le manque d’écoute et une communication inadéquate étaient fréquents, liés à un discours dominant du/de la soignant(e), une familiarité déplacée ou une agressivité. Le manque de temps renforçait ces difficultés. Un déficit d’explications, notamment en situation d’urgence, entraînait une incompréhension des examens réalisés, comme cette patiente qui a subi une échographie intravaginale sans avoir reçu l’information du déroulé « ils nous disent pas « bon voilà, mettez-vous comme ça » ou « ça va faire cette sensation-là », non. Ils mettent et hop ! Ils y vont. Ils nous expliquent pas que ça risque d’être désagréable » [E15].

Certaines ont dénoncé une relation paternaliste où leur choix n’était pas respecté, notamment concernant la contraception. Des discriminations fondées sur l’orientation sexuelle ou le poids ont aussi été rapportées.

Un manque d’empathie et une froideur du/de la soignant(e) rendaient parfois la consultation mécanique et déshumanisante. L’imposition d’un tiers, le plus souvent un(e) étudiant(e), même refusable, était mal vécue.

L’absence de consentement oral et le non-respect de l’intimité étaient problématiques, notamment lorsqu’il était demandé de se déshabiller complètement.

Enfin, certaines patientes ont vécu des situations comme des violences : douleur non prise en compte, examens forcés, propos déplacés ou comportements inappropriés, pouvant provoquer des dissociations ou des reviviscences traumatiques. Une patiente décrit par exemple son état de sidération après que son gynécologue l’ait prise par les hanches pour la placer sur la table d’examen alors qu’elle était déshabillée « j’étais choquée c’est tout et une fois que j’étais allongée [...] les jambes écartées. [...] Après il m’a fait le frottis, je me suis rhabillée et je suis partie. J’ai rien fait, je me suis tue, je suis restée là. Je pense que ça
                        a
                        duré 2 ou 3 minutes » [E19].

## Après la consultation

Dans les suites, elles décrivaient de la colère, de la solitude, parfois un oubli voire du déni pour mettre de côté ce qui venait de se dérouler. Parmi celles qui n’ont pas vécu de violences gynécologiques, certaines ont verbalisé qu’elles se sentaient chanceuses, avec la conscience qu’elles encouraient un risque dans ces consultations. La plupart des patientes ayant vécu des situations traumatisantes ont cessé le suivi avec leur praticien(ne). Cela a pu entraîner un nomadisme médical ou un retard de suivi. Plusieurs patientes se sont tournées vers des sages-femmes.

## Les attentes des patientes

Le temps accordé en consultation était déterminant pour quatorze patientes, favorisant l’expression libre et un climat de tranquillité. Un échange de qualité avant l’examen était essentiel pour établir une relation d’égal à égal et garantir un consentement éclairé grâce à des explications accessibles et pédagogiques : « je me sens chaque fois assez libre à la fois [...] et là j’ai pas l’impression qu’on m’ait forcée à quoi que ce soit, c’était vraiment une décision partagée, elle m’exposait son point de vue et moi j’ai pu dire aussi ce que je pensais ou ce que je savais de ce qu’elle m’expliquait » [E3]. Les soignant(e)s qui investissent de l’énergie pour créer une relation de confiance, d’écoute et de non-jugement avec les patientes sont très valorisé(e)s. Ces attitudes facilitaient l’abord de sujets sensibles comme les VSS ou les questions LGBT+. Cette patiente explique combien elle a apprécié que sa gynécologue lui demande « si j’avais été victime de violence sexuelle ou sexiste petite ou maintenant, [...] covictime de violence intrafamiliale, si j’avais connu de l’inceste dans ma famille, s’il y avait des choses dont je voulais lui parler pour lequel elle respecterait le secret médical ou [...] si j’avais besoin d’un accompagnement » [E10].

Des mesures de respect de l’intimité (disposition de la salle, possibilité de ne pas se déshabiller complètement, auto-insertion du spéculum) amélioraient le confort des patientes : « elle avait deux parties dans son cabinet, une partie un peu plus avec un canapé où on discute et après une partie pour la consultation gynéco. Et ça ça m’a vraiment aidé j’ai trouvé ça vraiment cool » [E16].

La gestion de la douleur était primordiale, notamment pour les patientes atteintes d’endométriose ou de vaginisme. L’autonomie et la possibilité de refuser à tout moment étaient également mises en avant, avec l’importance de proposer des alternatives.

Enfin, le travail en réseau et la continuité des soins participaient à une meilleure expérience. Les sages-femmes étaient perçues comme plus attentives au consentement, plus douces et prenant davantage le temps avec leurs patientes.

## La première consultation, une épreuve

La première consultation était un souvenir marquant pour les patientes, souvent associé à l’inconnu, à la nudité et à une certaine appréhension : « je pense qu’il y a eu un gros sentiment de malaise face à la découverte de ça, tu es un peu jeune, tu connais pas trop, on t’explique un peu » [E10].

Elles expriment le besoin d’une attention particulière de la part du·de la soignant·e en suggérant qu’il n’y ait pas d’examen à la première consultation « je ferais peut-être pas d’acte physique la première fois, [...] déjà une première rencontre pour voir si le feeling prend [...] je ferais peut-être ça en deux temps » [E1]. L’acceptation de cette étape était influencée par le jeune âge et la perception d’une norme sociale, d’un passage obligatoire. Un manque d’explications renforçait parfois un vécu douloureux.

Ces résultats ont permis l’élaboration d’un visuel résumant les attentes de patientes (Fig. 3
                        ).

# Discussion

## Intérêts et limites

Cette étude met en lumière la diversité des représentations du consentement. Elle souligne qu’il ne se résume pas à une simple acceptation mais repose sur le fait de donner des explications et de décrire ses actes, de demander explicitement pour recueillir un vrai oui de la part de la patiente, qu’elle se sente respectée et en confiance ou encore libre et en capacité à s’opposer.

D’autres éléments importants d’une consultation idéale sont un/une praticien(ne) doux(ce) et empathique, prendre le temps, prendre en compte la douleur et accompagner la patiente avec des solutions.

Les limites de cette étude sont principalement liées au recrutement. Bien que l’analyse s’appuie sur un échantillon diversifié, certaines populations comme les personnes trans, en situation de handicap, migrantes, non francophones, très précaires, sont sous-représentées alors qu’elles rencontrent des discriminations particulières dans le soin [9,10]. Dans cette étude, les patientes racisées n’ont pas évoqué de situation de racisme, alors que de nombreuses études tendent à montrer qu’elles font face à un double stéréotype qui leur est défavorable, notamment dans la prise en charge de la douleur [11].

De plus, l’étude comporte majoritairement des femmes de 25 à 35 ans. Le recrutement par les réseaux sociaux a pu créer un biais de surreprésentation de patientes sensibilisées aux questions des VSS et de consentement. Cela a pu également limiter l’inclusion de patientes plus âgées ou bien qui n’ont pas accès aux outils numériques. Autre point, l’étude exclut les patientes mineures, pour qui le consentement peut être complexe à appréhender, entre souhait d’émancipation, capacité de discernement et autorité parentale [12].

Les soignant(e)s sont majoritairement des sages-femmes et des gynécologues, alors que le point de vue des médecins généralistes s’avère intéressant de par leur prise en charge intégrative.

L’engagement féministe des investigatrices peut être considéré comme des biais d’analyse, limité par la triangulation des données et par la résonance.

Le journal de bord n’a pas été effectué, mais les chercheuses ont échangé continuellement sur leurs émotions et réflexions tout au long de l’étude.

## De la culture du viol à la culture du consentement, un chemin

Historiquement, la notion de consentement s’est développée après le procès de Nuremberg [13] et a évolué avec les mouvements féministes et les revendications des patient(e)s [1,14]. Aujourd’hui, plusieurs critères sont reconnus : il doit être libre, éclairé, enthousiaste, spécifique et révocable [15]. Cependant, la justice peine encore à qualifier les violences gynécologiques et obstétricales (VGO) en raison de la confusion entre soin et agression [16].

La relation médecin-patiente est marquée par une asymétrie qui peut influencer la perception du consentement. La sociologue Lucile Quéré propose trois cadres d’interprétation : le cadre conformiste est caractérisé par une relation d’obéissance, avec un recours régulier et confiant au gynécologue : « pour elles, les gynécologues détiennent un savoir unifié spécialisé et scientifique qui leur donne le monopole de la décision et de la pratique de soin ». Le cadre contractualiste repose sur des devoirs et responsabilités réciproques et une confiance accordée aux praticien(ne)s qui peut être retirée et enfin le cadre féministe c’est-à-dire critique vis-à-vis de la hiérarchie dans la relation médicale : « la parole des gynécologues est identifiée comme normalisatrice, modelée par les valeurs dominantes de la société notamment pour les femmes qui ne répondent pas aux attentes sociales associées à la féminité » 
                        [17]. L’étude montre que les patientes insistent sur la nécessité d’un consentement progressif et d’une prise de décision réellement partagée, soit une construction commune permettant une pleine adhésion [18] au-delà d’un simple formulaire signé [19].

L’expérience gynécologique, et particulièrement le moment clé de la première consultation, est influencée par des normes sociales et médicales [20,21]. Pour les soignant(e)s, la nudité peut être banalisée mais elle représente une vulnérabilité pour les patientes. Des stratégies comme le respect des étapes, l’utilisation de draps ou le choix de positions alternatives pour l’examen peuvent améliorer le vécu des patientes [22].

La douleur et son mépris constituent un point central des violences médicales, souvent aggravées par des stéréotypes sur l’exagération des douleurs féminines [23]. L’urgence médicale complique encore le respect du consentement, notamment en obstétrique [19]. Une meilleure communication et la désignation d’un/une référent(e) pour les explications pourraient atténuer ce problème, malgré le manque de personnel.

## Ouvertures

Face au paternalisme médical, certaines patientes s’émancipent grâce à des pratiques alternatives comme l’auto-gynécologie [24], l’auto-défense médicale et grâce aux multiples outils pédagogiques sur la gynécologie [25–27]. L’éducation à la sexualité et au consentement est un enjeu majeur, encore insuffisamment appliqué [28].

Une évolution de la formation médicale est nécessaire, notamment concernant le rôle central des explications, avec l’intégration des notions de consentement, de violences médicales et de discriminations en santé [29]. De même, l’apprentissage de l’examen gynécologique en position alternative serait pertinent. Cela dépend actuellement d’une approche volontariste, non sexiste et horizontale. Des échanges interprofessionnels et la participation d’associations de patient(e)s pourraient également enrichir ces formations.

Enfin, la qualité de la relation soignant(e)-soigné(e) repose sur la confiance et l’équilibre entre expertise médicale et préférences des patientes. L’alliance thérapeutique, en interrogeant ces préférences, permettrait de dépasser le modèle paternaliste et d’encourager une prise de décision réellement partagée [30], ouvrant sur une dynamique bienveillante et participative où la communication est la clé.

# Conclusion

Pour conclure, le consentement selon les patientes va au-delà d’une simple demande et se constitue d’une association de facteurs permettant une adhésion profonde ou l’expression d’un refus. La singularité de la consultation gynécologique invite à prendre soin des mots choisis, à envisager le consentement avec humilité et à le repenser non pas comme un contrat qui protègerait le/la soignant(e), mais comme une occasion de créer une alliance thérapeutique pour accompagner la patiente dans ses choix, en autonomie. Dans le contexte patriarcal, l’évolution de ces pratiques devra s’accompagner d’un changement de paradigme sociétal afin de passer de la culture du viol à la culture du consentement.

# Source de financement reçu pour la réalisation du travail

Aucun.

# Contribution des autrices et auteur

Dre Julia Lacouture et Dre Louise Wetterwald : sujet de thèse.

Dre Anne Leicht Mortier : directrice de thèse et contribution à l’article.

Pre Pascale Hoffmann : présidente du jury.

Pr Emmanuel Flamand-Roze : relecteur et contributeur à la thèse et à l’article.

Charline Vermont : relectrice et contributrice à la thèse.

Lise Darentolle : relectrice et contributrice à la thèse.