Le spasme vasculaire (SV) en microchirurgie est source de complications chirurgicales, de reprises opératoires, de stress pour le patient et l’équipe, ainsi que d’une augmentation du temps d’occupation de salle. Différents facteurs ont déjà été identifiés, mais les moyens d’action restent limités.

Notre objectif était de déterminer si les conditions de prélèvements des transferts microchirurgicaux d’orteils pouvaient conditionner l’apparition d’un SV. Notre objectif secondaire était de déterminer la corrélation entre le SV avant sevrage et la survenue de complications vasculaires après réalisation des anastomoses vasculaires.

Nos critères de jugements principaux étaient l’existence d’une anesthésie locorégionale du membre inférieur, la classification de Gilbert, la nature du prélèvement effectué sur le pied, les caractéristiques des patients et l’existence d’un tabagisme actif. Nos critères de jugements secondaires étaient la présence d’un SV secondaire ou d’un échec microchirurgical. Nous proposons une série de 14 transferts d’orteil sur une période de 30 mois. Il était considéré que les SV survenant avant sevrage du lambeau seraient nommés SV primaires et secondaires ceux apparaissant après le transfert.

Dans cette série, nous avons identifié 4 cas de spasmes vasculaires primaires. La moyenne d’âge de la population opérée était de 30,6±11,2 ans (16–58). Les patients ayant présenté un SV primaire avaient une moyenne d’âge à 35,3±16,2 ans (21–58), sans différence statistique avec l’autre groupe (p
                     =0,54). Il existait un lien statistique entre l’absence d’anesthésie locorégionale et la survenue de SV primaire du transfert d’orteil (p
                     =0,0008). Un échec microchirurgical était retrouvé dans 1 cas. Cet échec était lié à la présence d’un SV primaire. La classification de Gilbert et le type de prélèvement n’étaient pas prédictif de SV (p
                     =0,15 et p
                     =0,08, respectivement). La survenue de SV secondaire était statistiquement liée à la survenue de SV primaire (p
                     =0,009).

La survenue de vasospasmes reste imprévisible et l’efficacité des traitements disponibles débattue dans la littérature. Face à l’échec des traitements curatifs, nous avons souhaité de déterminer des facteurs prédictifs de SV. L’existence de SV secondaire peut conduire l’opérateur à réviser les anastomoses lorsque celui-ci est prolongé et ne cède pas aux mesures classiques. La réalisation d’une anesthésie locorégionale au membre inférieur concerné permet de lutter efficacement contre la survenue des SV. L’absence de SV primaire était corrélée à une absence de SV secondaire et à une absence d’échec microchirurgical. Outre le contrôle du vasospasme, l’anesthésie locorégionale permet d’obtenir une analgésie efficace du site de prélèvement.

IV.

Vasospasm (VS) in microsurgery is a source of surgical complications, repeat operations, stress for the patient and the surgical team, as well as increased length of stay. Various risk factors have been identified but knowledge regarding the implicated mechanism remains limited.

Our objective was to determine if the harvesting conditions for microsurgical toe transfers could increase the risk of VS. Our secondary objective was to determine the correlation between VS occurrence before flap division, and the occurrence of vascular complications after completion of vascular anastomoses.

Primary endpoints were the existence of locoregional anaesthesia of the lower limb, the Gilbert classification, the nature of the graft taken from the foot, the characteristics of the patients and smoking status. Our secondary endpoints were the presence of secondary VS or microsurgical failure. This series consists of 14 toe transfers over a 30-month period. Primary VS was defined as occurring prior to flap division, while secondary VS occurred after transfer.

In this series, we identified 4 cases of primary VS. The average age of the operated population was 30.6±11.2 years (16–58). The patients who presented with primary VS had a mean age of 35.3±16.2 years (21–58), with no statistical difference with the other group (P
                     =0.54). There was a statistically significant difference between the absence of locoregional anaesthesia and the occurrence of primary VS in toe transfer (P
                     =0.0008). Microsurgical failure occurred in 1 case. This failure was linked to the presence of a primary VS. Gilbert's classification and type of graft were not predictive of VS (P
                     =0.15 and P
                     =0.08, respectively). The occurrence of secondary VS was statistically linked to the occurrence of primary VS (P
                     =0.009).

The occurrence of VS remains unpredictable and the effectiveness of available treatments is debated in the literature. Faced with the failure of curative treatments, this study aimed to determine predictive factors for VS. The existence of secondary VS, when prolonged and non-responsive to conventional measures, can lead to anastomotic revision. Performing locoregional anaesthesia on the lower limb makes it possible to effectively combat the occurrence of VS. The absence of primary VS was correlated with an absence of secondary VS and an absence of microsurgical failure. In addition to controlling vasospasm, regional anaesthesia provides effective analgesia at the harvesting site.

IV.

# Introduction

Le spasme vasculaire (SV) reste difficile à gérer en microchirurgie et cela malgré les six décennies d’expérience de la communauté microchirurgicale [1,2]. Il reste avant tout un diagnostic d’élimination [1]. L’absence de recoloration d’un transfert libre ou d’un fragment digital replanté doit faire éliminer, en premier lieu, une cause technique telle que les plaies vasculaires, un twist du pédicule, une suture non perméable, un effet kinking 
                     [1,3–5]. Dans un second temps, les causes générales (hypotension artérielle, hypothermie, utilisation de vasopresseurs, etc.) seront recherchées et traitées [6,7]. Ce n’est que lorsque toutes ces causes auront été éliminées que le diagnostic de vasospasme pourra être retenu.

L’absence de revascularisation d’un lambeau libre lors du lâcher de garrot occasionne une augmentation de la durée opératoire et cela même en cas de vasospasme si l’opérateur conditionne la sortie de salle à la levée du spasme. Il peut être une source de stress pour l’équipe soignante et engendrer la révision des anastomoses en cas de doute [1,8].

Dans notre pratique, l’exsufflation du garrot est une étape systématique avant le sevrage du lambeau lors des transferts partiels d’orteils. Cette attitude permet d’identifier d’éventuelles fuites sur le pédicule et d’éliminer formellement toutes fautes techniques. Cette attitude fait que nous nous efforçons de ne jamais sevrer un lambeau dont le pédicule est spasmé.

Notre objectif principal était de déterminer les facteurs favorisant la survenue de spasmes vasculaires lors du prélèvement d’un transfert d’orteil. Notre objectif secondaire était de déterminer la corrélation entre la survenue d’un spasme vasculaire avant sevrage et l’apparition de complications après confection des anastomoses.

# Matériel et méthodes

## Patients

Nous proposons une série rétrospective mono-opérateur de 14 transferts d’orteils sur une période de 30 mois entre 2019 et 2021. L’âge moyen était de 30,6±11,2 ans (16–58), 12 hommes et 2 femmes. Ces transferts libres à partir du pied étaient proposés à des patients physiologiquement adultes dans les suites de séquelles traumatiques des doigts.

## Méthodes

Dans notre pratique, les prélèvements partiels ou totaux d’orteils sont isolés en îlot sur le pédicule à prélever avant sevrage du lambeau. Le garrot au membre inférieur est exsufflé et la recirculation est attendue dans le lambeau. Cette attitude permet de s’assurer de l’absence de plaies vasculaires, de la ligature de l’ensemble des vaisseaux collatéraux, et de l’absence d’erreurs techniques. De même, lorsque le lambeau a été agencé sur le site receveur et les anastomoses vasculaires réalisées, le garrot est exsufflé. Nous attendons sa remise en charge pour considérer la fin de la procédure chirurgicale.

## Méthodes d’évaluation

Les SV apparus avant le sevrage du lambeau seront qualifiés de spasmes vasculaires primaires tandis que les SV survenant après la réalisation des anastomoses seront nommés spasmes vasculaires secondaires.

La survenue d’un SV primaire ou secondaire était considérée lorsque le délai d’obtention d’un pouls capillaire sur le lambeau était supérieur à 15minutes après exsufflation du garrot, malgré le contrôle de la tension artérielle et de la température. La température du patient était contrôlée par des couvertures chauffantes sur le corps du patient et la racine des deux membres inférieurs associée à d’épaisses compresses abdominales tissées imbibées de sérum physiologique à 38°C. Ces compresses étaient déposées sur les faces dorsales et plantaires du pied.

Le nombre de SV primaires a été défini pour l’ensemble de cette série selon les constatations peropératoires. Nos critères de jugements principaux s’attachaient à identifier un lien avec les caractéristiques de notre population, l’existence d’un tabagisme non sevré, la classification de Gilbert [9] (description anatomique des variations artérielles du premier espace intermétatarsien), le type de prélèvement réalisé sur le pied, ainsi que l’existence d’une anesthésie locorégionale au membre inférieur. Les critères de jugements secondaires étaient l’existence de SV secondaire, l’existence d’échecs microchirurgicaux.

## Analyse statistiques

Le logiciel JMP (SAS institut) a été utilisé pour la réalisation des statistiques. Les paramètres quantitatifs étaient fournis en moyennes et écart-types, tandis que les paramètres qualitatifs étaient fournis en valeurs absolues. Un test exact de Fisher, avec un risque α à 0,05 a été utilisé pour la comparaison entre les groupes.

# Résultats

## Données épidémiologiques

Pour cette série de 14 transferts d’orteils, nous avons identifié 4 cas de spasmes vasculaires primaires. Dans 10 cas, le lambeau n’a pas présenté de spasmes avant son sevrage (tableau I
                        ).

Deux femmes ont été opérées d’un transfert d’orteil et un SV primaire a été relevé dans un seul cas. Chez les hommes, trois cas de SV primaires étaient identifiés.

La moyenne d’âge globale de la population opérée était de 30,6±11,2 ans (16–58). Les patients ayant présenté un SV primaire avaient une moyenne d’âge à 35,3±16,2 ans (21–58), sans différence statistique avec l’autre groupe (p
                        =0,54).

Un unique patient tabagique était retrouvé dans cette série et il n’était pas impliqué dans un SV primaire. Il existait un lien statistique entre l’absence d’anesthésie locorégionale et la survenue de SV primaire du transfert d’orteil (p
                        =0,0008). Un échec microchirurgical était retrouvé dans 1 cas. Cet échec était lié à la présence d’un SV primaire.

## Anesthésie locorégionale du membre inférieur (ALR)

Une ALR au membre inférieur était réalisée dans 10 cas. Lorsqu’une ALR était réalisée, aucun SV primaire n’a été identifié (tableau I).

## Classification de Gilbert

Le type I de Gilbert était retrouvé dans 8 cas et il était lié à un SV primaire dans seulement 1 cas. Le seul type III identifié était lié à un SV primaire (tableau I).

## Type de prélèvement

Sur les 6 transferts selon Morrison, un unique cas de SV primaire a été relevé. Les deux transferts de métatarsophalangienne ont été soumis à un SV primaire. Les 3 transferts d’articulation interphalangienne proximale n’ont pas présenté de SV primaire.

## Spasmes vasculaires secondaires

La présence de SV secondaire après réalisation du transfert était retrouvée dans 5 cas (tableau II
                        ). Dans 4 cas, ils étaient liés à des SV primaires du lambeau. La survenue de SV secondaire était statistiquement liée à la survenue de SV primaire (p
                        =0,009).

# Discussion

Le SV reste un diagnostic d’élimination où il convient de s’être assuré de l’absence d’erreurs techniques et/ou de perte de charge [1,3–5]. Ces erreurs techniques peuvent être une anastomose non perméable, une thrombose artérielle, une suture sous tension, un effet kinking, une torsion du pédicule, une anastomose non étanche, une plaie vasculaire, ou une perte de charge sur des collatérales non ligaturées. Ces situations vérifiées et traitées, le contrôle de la tension artérielle et de la température seront corrigés au besoin [6,7].

Malgré la maîtrise de ces paramètres, la survenue de SV est encore observée [1,2]. C’est dans ce contexte que les vasodilatateurs sous forme de topiques locaux sont utilisés. Toutefois, les résultats de ces agents locaux restent très discutés dans la littérature [2,8,10]. La preuve de leurs efficacités ainsi que de la supériorité des traitements topiques entre eux, ou aux mesures générales, voire même à la reprise chirurgicale n’ont jamais été apportées [2,8,10].

Par ailleurs, il nous semble plus logique de proposer une solution prévenant les SV que de chercher des traitements curatifs encore discutés dans leurs efficacités.

De plus, la survenue de SV en microchirurgie reste imprévisible tout comme l’efficacité des différents traitements accumulés dans l’arsenal thérapeutique des microchirurgiens [1,2,6–8]. C’est dans ce contexte que nous nous sommes interrogés sur l’existence d’un lien entre les SV primaires et l’apparition de SV secondaires, ainsi que sur les facteurs favorisant ces SV primaires.

Dans cette série de 14 prélèvements d’orteils, quatre SV primaires ont été identifiés. Les critères épidémiologiques ou l’existence d’une intoxication tabagique n’ont pas permis d’identifier de facteurs prédictifs de SV primaires, bien que l’âge soit un facteur reconnu de spasmes [11,12]. Le tabac est un facteur identifié de vasospasmes cependant son implication n’a pas été retrouvée dans notre série [13,14].

La réalisation d’anesthésie locorégionale au membre inférieur a été identifiée comme un facteur protecteur de survenue des SV primaires. Les substances anesthésiques réduisent significativement la survenue de SV primaire par une double action au niveau du système nerveux sympathique, mais également des muscles lisses de la paroi artérielle (média) [6,15–17]. La réalisation de blocs anesthésiques distaux et notamment à la cheville dans notre contexte précis permet de par la proximité des éléments vasculo-nerveux du pédicule tibial postérieur de s’assurer de cette double action. L’intérêt non négligeable d’un bloc anesthésique distal est la réduction de la neurotoxicité par l’emploi de volume moins important de substances anesthésiques [18].

Dans notre expérience, le temps de recoloration des lambeaux lorsqu’ils étaient isolés en îlot sur le pédicule avant le sevrage était instantané ou réduit à quelques minutes quand une ALR avait été réalisée au membre inférieur.

La nature du prélèvement réalisé ne semble pas influencer l’apparition de SV primaire. Cependant, les deux prélèvements de métatarsophalangiennes ont tous spasmé. Cette situation peut s’expliquer par le caractère plus technique de ces prélèvements qui imposent peut-être plus de tractions sur le pédicule. Il reste difficile de tirer des conclusions sur seulement deux cas.

Dans le même sens, les différentes dispositions, selon la classification de Gilbert, de l’artère intermétatarsienne dorsale ne semblent pas influencer pas la survenue de SV primaire. Il pourrait paraître logique d’incriminer le stade III de Gilbert comme prédisposant au SV primaire. Cependant, la faible proportion de stade III identifiée ne permet pas de déduire de conclusions. Toutefois dans notre pratique, face à cette disposition vasculaire, notre dissection de l’artère métatarsienne plantaire s’arrête systématiquement à hauteur du ligament intermétatarsien. Cette attitude pourrait fausser les résultats observés.

Enfin, il apparaît que la survenue de SV primaire influence les suites opératoires. La présence de SV secondaire est statistiquement liée à la présence de SV primaire. Ce sont spécifiquement ces SV secondaires qui vont être responsables d’une augmentation de la durée opératoire et par conséquent du temps d’occupation de salle pour les opérateurs souhaitant observer la recoloration du transfert avant d’envisager la sortie de la salle opératoire et le transfert du patient vers l’unité d’hospitalisation.

Le SV secondaire, lorsqu’il se prolonge, peut forcer certains opérateurs à reprendre les anastomoses [8]. Ces manipulations itératives ne font qu’aggraver le SV présent [19].

Le seul échec microchirurgical obtenu dans cette série s’est fait dans les suites de SV primaires, mais également secondaires difficiles à vaincre.

Notre travail présente certaines limites. En effet, les résultats sont à observer avec précaution puisque l’effectif de cette série est faible et ne permet pas de tirer de conclusions formelles. Cependant, il n’y avait pas de données manquantes concernant nos paramètres d’évaluation, ce qui permet d’observer certaines tendances à confirmer dans des études plus larges. Par ailleurs, nos résultats étaient liés à un seul opérateur particulièrement expérimenté, ce qu’il convient de prendre en compte dans l’analyse puisque la courbe d’apprentissage en microchirurgie peut être particulièrement longue, même si l’apprentissage condensé reposant sur la répétition immédiate des exercices permet d’accélérer le processus [20]. De plus, nos données sont propres aux prélèvements réalisés sur le pied dans la mesure les spasmes ne sont pas observés sur les racines de membre ou le tronc [21–23].

# Conclusion

Il semble que la réalisation d’une anesthésie locorégionale au membre inférieur puisse réduire l’apparition de SV primaire lors du prélèvement de transferts d’orteils. De plus, l’intérêt de cet ALR ne se limite pas au contrôle du vasospasme, mais également au contrôle des douleurs postopératoires. La survenue de SV secondaire semble également liée au SV primaire.

La réalisation d’une ALR au membre inférieur, idéalement sous forme d’un bloc distal à la cheville, permettrait de réduire la survenue de SV primaire et secondaire.

# Déclaration de liens d’intérêts

les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

# Financement

cette recherché n’a reçu aucune bourse ou allocation spécifique.

# Contribution des auteurs

Germain Pomares contribue à la conception de l’étude, collecte, analyse et interprète les données, écrit le manuscrit, assure la révision pour un apport intellectuel significatif, analyse les données statistiques et réalise les interventions chirurgicales. Il approuve la version finale et le manuscrit soumis à la rédaction.

Amandine Ledoux contribue à interpréter les données, écrit le manuscrit, assure la révision assure la révision pour un apport intellectuel significatif. Elle approuve la version finale et le manuscrit soumis à la rédaction.

Thomas Jager et Christophe Duysens contribuent à la révision du manuscrit, approuvent la version finale et le manuscrit soumis à la rédaction.

Alban Fouasson-Chailloux contribue à la conception de l’étude, analyse et interprète les données, écrit le manuscrit et assure la révision pour un apport intellectuel significatif ; il effectue l’analyse statistique et approuve la version finale et le manuscrit soumis à la rédaction.

# Déclaration de l’IA générative et des technologies assistées par l’IA

aucune assistance pour ce manuscrit.