# Pénurie et sureffectif des médecins en France : un apport des projections démographiques

Dang Ha Doan Bui

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Dang Ha Doan Bui. Pénurie et sureffectif des médecins en France : un apport des projections démographiques. Courrier des Statistiques, 2005, 116, pp.3-6. hal-05480458

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# Pénurie et sureffectif des médecins en France : un apport des projections démographiques

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Bui Dang Ha Doan*

Dans le schéma classique de planification des ressources humaines, l'objectif est de prévoir l'écart entre la demande et les disponibilités futures en personnel afin de mettre en œuvre à temps des moyens pour résorber cet écart. Le système d'organisation et de financement des soins médicaux conçu en Allemagne au XIXe siècle, et que la France a adopté par la suite, ne permet pas une telle démarche. L'expérience des dernières décennies montre que dans un tel contexte, en effet, l'écart entre la demande et l'offre en personnel – c'est-à-dire, selon le cas, la pénurie ou le sureffectif – est fort fugace et même incertain. Les projections démographiques des corps de santé restent néanmoins d'une grande utilité, car elles permettent de prévoir les perceptions collectives des acteurs du système de santé. Ces perceptions peuvent conduire à prendre des décisions dont les conséquences ne seraient pas les meilleures deux ou trois décennies plus tard.

L'expérience des pays développés montre que la demande des soins médicaux est pour ainsi dire extensible sans limite, du fait, entre autres, du progrès technique et de l'aspiration de chacun au mieux-être. Seules deux barrières peuvent, sinon arrêter, du moins ralentir l'expansion de la demande dans le domaine de la santé : l'existence du personnel soignant à proximité et le prix que le patient doit lui-même payer.

Or, aujourd'hui, la plupart des pays développés ont adopté des systèmes de financement de soins, où la part à la charge du patient est extrêmement faible, voir nulle. La course vers les soins médicaux ne dépend donc plus que de l'offre, principalement des disponibilités en médecins.

Théoriquement, lorsque ces disponibilités dépassent la demande, il y a pléthore de personnel. Quand elles ne suffisent pas à répondre à la demande, il y a pénurie. Dans la réalité, les faits sont plus complexes, ainsi que le montre l'expérience française des dernières décennies.

## Les leçons du passé

Durant les années 1980, il y avait en France un consensus général à propos du sureffectif du corps médical. De fait, entre 1980 et 1993, dans la seule médecine libérale, le nombre des omnipraticiens<fnref n="1" /> a augmenté de 36 %, et celui des spécialistes de 64 % (tableau 1). Pendant ces treize années, la population française, quant à elle, ne s'est accrue que de 7 %.

Les cris d'alarme fusaient de toute part. Pourtant, l'activité des médecins, au lieu d'accuser une chute, a connu une remarquable expansion. Durant cette période, le nombre annuel de visites et consultations par omnipraticien s'est en effet accru de 6 %, et de 21 % par spécialiste. Il n'y a donc rien de surprenant à ce que la masse totale des consultations et visites ait elle aussi augmenté entre 1980 et 1993 de 45 % en omnipratique, et qu'elle ait presque doublé dans les spécialités : le nombre des offreurs de soins – les médecins – s'est certes accru, mais leur activité a connu une croissance encore plus rapide.

Examinons maintenant l'autre éventualité, celle d'une forte et rapide augmentation de la demande de

<table><caption>Tableau 1 : Nombre annuel de médecins et d'actes médicaux en pratique libérale (1980-1993)</caption><thead><tr><th>Année</th><th>1980</th><th>1985</th><th>1990</th><th>1991</th><th>1992</th><th>1993</th><th>Croissance 1980-1993 (en %)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Nombre d'omnipraticiens</td><td>44 123</td><td>52 467</td><td>58 159</td><td>58 947</td><td>59 519</td><td>59 967</td><td>35,9</td></tr><tr><td>Actes par médecin</td><td>4 331</td><td>4 454</td><td>4 374</td><td>4 460</td><td>4 610</td><td>4 612</td><td>6,5</td></tr><tr><td>Actes d'omnipraticiens (millions)</td><td>191</td><td>234</td><td>254</td><td>263</td><td>270</td><td>277</td><td>44,7</td></tr><tr><td>Nombre de spécialistes</td><td>31 748</td><td>37 873</td><td>49 655</td><td>50 662</td><td>51 513</td><td>51 963</td><td>63,7</td></tr><tr><td>Actes par médecin</td><td>3 131</td><td>3 546</td><td>3 617</td><td>3 796</td><td>3 807</td><td>3 793</td><td>21,1</td></tr><tr><td>Actes de spécialistes (millions)</td><td>99</td><td>134</td><td>180</td><td>192</td><td>196</td><td>197</td><td>98,3</td></tr></tbody></table>

Source : données du SNIR publiées par la Cnamts, France métropolitaine.

<footnote>* Bui Dang Ha Doan est directeur du Centre de sociologie et de démographie médicales (CSDM), membre de l'Institut international de statistique et ancien secrétaire général de la Fédération internationale des centres de recherche sur les systèmes et services de santé (FICOSSER).</footnote>

<footnote n="1">1. Les deux termes de « médecin omnipratricien » et de « médecin généraliste » sont le plus souvent admis comme synonymes. Tel est le cas dans cet article. Toutefois, les publications statistiques des organismes de l'assurance-maladie adoptent une définition un peu différente : « le terme d'omnipraticien englobe d'une part les médecins généralistes et de l'autre les médecins non qualifiés spécialistes qui restreignent leur pratique à un domaine particulier comme l'acupuncture, la phlébologie, etc. ».</footnote>
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Une promotion d'étudiants en faculté de médecine en 1962</figcaption></figure>

http://www.medlaomed.u-strasbg.fr/

soins alors que l'offre demeure stable. Dans ce scénario, la main d'œuvre médicale payée à l'acte, accélère pour ainsi dire « naturellement » son rythme de production, permettant d'éviter toute crise de pénurie dont l'expression visible serait un allongement démesuré des files d'attente.

La pénurie des années 1960 offre précisément un exemple frappant du processus. En mai 1960, fut signée la première convention nationale entre les médecins libéraux et les organismes de sécurité sociale. Cette convention permettait une baisse considérable de la barrière de l'argent dans le recours aux soins pour la grande majorité des Français. Du coup, en quelques années, la demande explosait. La carrière médicale apparaissait souhait comme un eldorado et attirait irrésistiblement les jeunes. Le nombre des étudiants inscrits dans la classe appelée maintenant PCEM1 (première année du premier cycle des études médicales, autrement dit l'année qui suit le baccalauréat), de 9 880 en octobre 1963, s'est

élevé à 24 448 en octobre 1967, soit un accroissement de près de 150 % en quatre ans. Cette hausse en dit long sur la course vers les soins médicaux. Pourtant, nulle part, on n'a signalé alors un allongement extraordinaire des files d'attente ou une multiplication des cas dramatiques, comme ce qui s'est passé au Royaume-Uni dans les années 1990. Mais c'est un fait que les médecins français travaillaient bien plus entre 1958 et 1968 qu'à la fin de la quatrième République, dix ans avant.

Ces deux rappels du passé récent montrent combien il est malaisé de démontrer irréfutablement la matérialité de la pénurie ou du sureffectif du personnel soignant.

## Réalité et perception collective

Toutefois, si la pénurie ou la pléthore jouent à l'Arlésienne<fnref n="2" />, la sensation de la pénurie (ou de la pléthore, selon la période) existe bel et bien. En France, pendant la deuxième moitié de la décennie des années 1970, pas une seule voix ne s'est élevée pour évoquer le manque de médecins, le consensus sur le trop plein étant partagé par tous les acteurs du système. À partir de l'an 2000, un consensus inverse s'installe dans le pays et chacun s'accorde sur une grave pénurie, présente ou prochaine. Les deux périodes de consensus national

ne manquent pas de paradoxe : en 1979, il y avait en France métropolitaine 200 médecins actifs inscrits à l'Ordre pour 100 000 habitants, alors que 25 ans plus tard, en 2004, cette densité<fnref n="3" /> s'élève à près de 350. En un quart de siècle, l'angoisse du vide a remplacé la peur du surnombre, bien que la densité des médecins ait augmenté, elle, de trois quarts ! Exploit collectif remarquable ! Y a-t-il une explication au paradoxe ?

## La dictature de la jeunesse

Lorsque, sur une décennie, le nombre annuel de nouveaux diplômés ne cesse d'augmenter, le mouvement provoque immanquablement un réflexe de peur, peur de l'apparition d'une concurrence sauvage dans la médecine de ville, peur du manque de postes dans les services hospitaliers. Comme les deux concepts de surnombre et de dévalorisation sont fréquemment associés dans les esprits, un afflux fort et durable de jeunes médecins sur le marché induit une perception aiguë de pléthore. Dans le cas contraire, une baisse prolongée et importante de l'effectif annuel de nouveaux venus conduit à accréditer l'idée d'une pénurie. Même les praticiens libéraux, par nature plutôt réticents à l'expansion du corps professionnel, n'échappent pas à la sensation collective.

Ainsi, c'est l'ampleur du flot des jeunes qui fait surgir le spectre de l'inondation ou de la sècheresse. Dans les deux cas, ni le nombre des médecins, ni leur densité, ni la confrontation de l'offre et de la demande des soins n'ont guère d'impact, sauf en certaines zones géographiques bien délimitées et pendant de courtes durées, le temps pour que s'opère l'ajustement entre l'offre et la demande. Ce résultat, auquel ont conduit les observations de notre équipe, n'est évidemment pas conforme aux vues exprimées aujourd'hui en divers manuels. Plus tard, la nouvelle théorie y prendra place. Plus tard seulement. Mais pour l'heure, d'ores et déjà, une implication intéressante est apparue.

<footnote n="2">2. Note de la rédaction : l'Arlésienne : personne dont on parle tout le temps et qu'on ne voit jamais (par allusion à l'opéra de Bizet où ce personnage ne paraît pas sur la scène).</footnote>

<footnote n="3">3. Depuis les débuts des études de démographie du corps médical en France, l'usage est d'appeler « densité médicale » le ratio « médecins/population ». Il est aussi d'usage de calculer ce ratio pour 100 000 habitants. On note que dans la langue anglaise, ce ratio est appelé « taux » (rate).</footnote>
## L'intérêt des projections démographiques

L'un des mérites des techniques de projection démographique est de prévoir, moyennant certaines hypothèses, non seulement l'effectif futur des habitants du pays, mais aussi la répartition de cet effectif selon l'âge et le sexe. Appliquées à la profession médicale (ou tout autre corps professionnel), ces techniques donnent un aperçu du nombre total des médecins et de leur structure d'âge et de sexe dans dix, vingt, trente ans... Dans un pays où le flux des nouveaux médecins est régulé par un système de numerus clausus<fnref n="4" />, elles permettent de construire des scénarios qui laissent prévoir pour

demain les conséquences du numerus clausus décidé aujourd'hui. En d'autres termes, on peut appréhender à l'avance l'ampleur du flux futur des jeunes médecins selon tel ou tel niveau du numerus clausus adopté maintenant.

Comme cette ampleur est précisément le déterminant principal de la perception collective du trop peu ou du trop plein de professionnels, on voit l'intérêt du recours aux projections démographiques.

### Le premier quart du siècle

En 2003, nous avons effectué une projection démographique du corps

médical en partant d'hypothèses de recrutement universitaire (c'est-à-dire du nombre d'étudiants admis par arrêté interministériel à s'inscrire en PCEM2 ou 2ᵉ année des études médicales). Ce numerus clausus, fixé à un très bas niveau dans le passé, a été progressivement relevé depuis 1999 (graphique).

Pendant les cinq premières années du siècle, le numerus clausus a été relevé de 61 %, la perception collective étant dominée par le spectre de la pénurie. Dans la projection de 2003, époque où les numerus clausus des années 2004 et au-delà n'étaient pas encore connus, nous nous sommes appuyés sur deux hypothèses. La première présumait que le numerus clausus serait progressivement relevé jusqu'à 6 000 en octobre 2007 puis plafonnerait à ce niveau. La deuxième hypothèse supposait que ce plafond serait plus élevé, de l'ordre de 8 000 (tableau 2). Le point de départ de la projection était le 31-12-2000, date où l'on comptait 200 800 médecins en activité en métropole et dans les collectivités d'Outre-mer.

Dans l'hypothèse d'un numerus clausus à 6 000, le nombre de médecins continuerait à s'élever jusqu'à 209 300 en 2010 puis déclinerait pour atteindre 183 200 à la fin de l'an 2025. Si le numerus clausus était fixé à 8 000, le nombre de médecins ne changerait pas en 2010 mais, après cette date, la réduction serait bien moins importante : le corps médical compterait 205 700 membres en 2025, soit un effectif légèrement plus élevé qu'en 2000.

Mais, bien plus que le nombre total des médecins, c'est l'effectif des jeunes confrères de moins de quarante ans qui devrait retenir l'attention. Ils sont plus de 46 600 en 2000 mais dix ans plus tard, en 2010, ils ne seraient plus que 17 000. La chute brutale

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Tableau 2 : Évolution du corps médical en France (métropole et Outre-mer)</figcaption></figure>

<table><thead><tr><th colspan="2">Au 31 décembre</th><th>2000</th><th>2010</th><th>2025</th><th>Variation en % (2010-2015)</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="4">Relèvement du numerus clausus à 6 000</td><td>Total des médecins actifs dont :</td><td>200 793</td><td>209 285</td><td>183 154</td><td>- 12,5</td></tr><tr><td>&lt; 40 ans : effectif</td><td>46 664</td><td>16 968</td><td>25 431</td><td>+ 49,9</td></tr><tr><td>part en pourcentage</td><td>23 %</td><td>8 %</td><td>14 %</td><td></td></tr><tr><td>55 ans ou + : effectif</td><td>28 631</td><td>85 904</td><td>85 992</td><td>+ 0,1</td></tr><tr><td rowspan="4">Relèvement du numerus clausus à 8 000</td><td>part en pourcentage</td><td>14 %</td><td>41 %</td><td>47 %</td><td></td></tr><tr><td>Total des médecins actifs dont :</td><td>200 793</td><td>209 285</td><td>205 681</td><td>- 1,7</td></tr><tr><td>&lt; 40 ans : effectif</td><td>46 664</td><td>16 968</td><td>33 735</td><td>+ 98,8</td></tr><tr><td>part en pourcentage</td><td>23 %</td><td>8 %</td><td>16 %</td><td></td></tr><tr><td></td><td>55 ans ou + : effectif</td><td>28 631</td><td>85 904</td><td>86 634</td><td>+ 0,9</td></tr><tr><td></td><td>part en pourcentage</td><td>14 %</td><td>41 %</td><td>42 %</td><td></td></tr></tbody></table>

Source : projection 2003 du CSDM.

<footnote n="4">4. En France, depuis 1971, le nombre d'étudiants admis à poursuivre les études de médecine est fixé chaque année par arrêté interministériel. Avant cette date, tout bachelier pouvait s'inscrire sans condition pour poursuivre les études médicales. Le système de fixation annuel du recrutement universitaire est appelé « numerus clausus ».</footnote>
<figure><img src="image_5.png" /></figure>

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procède évidemment du maigre
recrutement universitaire des années
1990. Elle explique le revirement de
l'opinion en 2000-2001, qui voyait
la peur de la pénurie remplacer la
hantise du surnombre, comme décrit
ci-dessus.

En 2025, le nombre de jeunes prati-
ciens de moins de quarante ans s'élè-
verait à 25 400 dans l'hypothèse d'un
numerus clausus plafonné à 6 000,
mais atteindrait 33 700 si le numerus
clausus était à 8 000. En d'autres ter-

mes, en quinze ans, de 2010 à 2025,
les jeunes médecins verraient dans le
premier cas leur nombre augmenter de
moitié ; *dans le second cas, ce nombre
doublerait*. Quant à l'effectif des méde-
cins aînés (âgés de cinquante-cinq ans
et plus), il ne changerait presque pas
durant ces quinze ans, quel que soit le
*numerus clausus* adopté.

En octobre 2005, le nombre d'étudiants
admis par arrêté interministériel en 2ᵉ
année des études médicales (PCEM2)
est de 6 200 et l'on s'oriente vers

un contingent de 7 000 pour l'année
2006. Notre hypothèse de 6 000 est
donc largement dépassée. Celle des
8 000 apparaît aujourd'hui nettement
plus probable. L'une des conséquen-
ces qu'elle implique est une élévation
abrupte du nombre et de la proportion
des jeunes médecins durant les deux
prochaines décennies.

Le processus ne devrait pas man-
quer, comme dans le passé, de
provoquer à nouveau vers 2025 une
sensation collective de pléthore,
prélude probable à une nouvelle
réduction drastique du recrutement
universitaire.

Bibliographie

[1] Bui Dang Ha Doan, Danièle Lévy, Jeanne Pavot, « Projection démographique de la profession médicale en France (2000-2050) : quel numerus clausus pour quel avenir ? », Cahiers de sociologie et de démographie médicales, 44ᵉ année, n° 1, p. 101-148, janvier-mars 2004.

[2] Bui Dang Ha Doan, « La démographie médicale en observation : dix chroniques des années-charnières (1999-2004) », Cahiers de sociologie et de démographie médicales, 44ᵉ année, n° 3, p. 271-348, juillet-septembre 2004.