## Encadré 12 : Le programme CP3 (programme de préparation des communautés aux épidémies et aux pandémies) de la Croix-Rouge

Ce programme mené avec le soutien de l'Agence américaine pour le développement international (USAID) est centré sur la préparation aux épidémies, en s'inspirant des outils de préparation aux catastrophes. Le programme s'appuie notamment sur le déploiement du « ECV » (Epidemic Control for volunteers) manuel et toolkits (ressources développées depuis 2008 par la Fédération, pour aider les sociétés nationales et les volontaires à prévenir et répondre rapidement et efficacement aux épidémies). Établi depuis 2017, le programme est aujourd'hui actif dans sept pays : Indonésie, Ouganda, Cameroun, Kenya, République démocratique du Congo, Sierra Leone et Guinée. Il a été actif au Mali jusqu'en 2021.

Les actions menées sont variées, suivant les besoins des communautés et des pays concernés : la focale a pu porter plutôt sur la mise en place de réseaux de surveillance à base communautaire (Indonésie), la sensibilisation des populations, et la préparation d'acteurs spécialisés, tels que les volontaires Croix-Rouge (Mali), quand d'autres proposent d'associer toutes ces mesures (RDC, Cameroun, Ouganda). Soulignons la spécificité du programme kenyan, qui a une vocation « One Health », en intégrant un programme de vaccination des animaux domestiques et d'élevage contre des zoonoses. Certains programmes sont orientés vers plusieurs maladies à la fois (c'est le cas au Mali), quand d'autres sont spécialisés (sur le choléra, en RDC et Cameroun, sur la dengue en Indonésie).

La constitution du programme s'inspire très largement des modèles de préparation des populations aux catastrophes : il distingue la préparation des communautés, des premiers intervenants, et des acteurs clés ; il promeut la surveillance à base communautaire, et son articulation à la communication d'urgence, à la préparation, et à la réponse ; il prévoit le déploiement de plans de contingence.

En menant ainsi de front, et sous une même bannière, des programmes dans différents pays, associés et coordonnés par la Fédération, les différentes équipes ont pu échanger sur leurs difficultés et leurs innovations respectives, afin de monter plus rapidement en compétence.

Une revue de l'outil ECV en 2014 souligne qu'il y a encore besoin d'accompagnement pour les utiliser en matière de prévention des épidémies – relevant que l'outil peut être une alternative là où les programmes CBHFA ou « integrated community-based disaster risk reduction » ne sont pas encore beaucoup déployés (IFRC 2014). Le dispositif semble avoir vraiment fait ses preuves, au travers des différentes évaluations qui en sont faites. En particulier, les parties prenantes ont souligné le besoin de se former à l'avance à l'usage de ces outils – pour la gestion de crise elle-même. Les types d'outils proposés sont très similaires entre les épidémies, permettant de passer de l'une à l'autre aisément (IFRC 2014). De plus, le programme permet une intégration forte avec les outils et façons de penser existant dans les épidémies : ainsi la Croix-Rouge des Maldives forme les équipes de réponses d'urgence avec les outils ECV, parce que les urgences soulèvent souvent des problématiques épidémiques.
## Encadré 13 : Le programme RIPOSTE, programme de renforcement des interventions pré et post-épidémies, Croix-Rouge française, AFD

Contrairement au programme CP3, tourné principalement vers le déploiement d'outils existants, le programme RIPOSTE est orienté vers le développement d'expertises en matière de prévention, préparation et réponse aux épidémies, ainsi que l'élaboration de nouveaux outils innovants, et enfin la diffusion des connaissances pour une meilleure gestion des épidémies. Il vise à dépasser les silos entre épidémies et catastrophes.

Il s'effectue en partenariat avec des sociétés nationales guinéenne, camerounaise, de RDC, ainsi que les sociétés nationales de l'océan Indien membres de la PIROI43 et de la PIRAC44, en particulier pour le test des outils développés. Il a également créé un partenariat avec des organismes de recherche du mouvement Croix-Rouge, l'initiative 510 (Croix-Rouge néerlandaise), l'EHESP, le Climate Center, ainsi que le Global Disaster Preparedness Center.

Le programme a été amorcé en 2021, et prendra fin en 2024, son bilan final n'a donc pas été effectué.

## Encadré 14 : Le projet « Stamina », Croix-Rouge espagnole et roumaine, APHP, H2020

Ce programme est centré sur la préparation et la réponse aux épidémies des personnels de santé et autres « premiers intervenants » dans les pays européens. Il a conduit à la mise en place d'un sommet « On pandemic management » (en juin 2022), très centré sur la technique. L'objectif est de créer des kits d'outils pour la prédiction des épidémies et leur gestion. Ces outils sont rassemblés autour d'une même plateforme informatique, de centralisation, de visualisation et d'échanges de données (la plateforme STAMINA). Le projet comporte également des innovations plus opérationnelles, comme la proposition de nouveaux dispositifs pour protéger les primo-intervenants et personnels de santé face à des maladies hautement infectieuses (HDD), sur le mode « BSL-4 ». La plateforme propose de déployer et de tester une multitude d'outils dans ce cadre : SmarKodevices (boitiers sensoriels pour superviser des données vitales, ou environnementales) ; Web and Social Media Analytics (WSMA) – interface de captures de données du web ; Flu And Coronavirus Simulator (FACS) – modélisation épidémiologique de ces deux épidémies ; Data Management & Harmonization Tool-Information Protection Tool (DMHT-IPT) – agrégation, harmonisation et protection des données collectées ; un système d'alerte – ENGAGE ; un système de suivi des incidents et de la disponibilité hospitalière : dynamiC Hospital wARd Management (CHARM), qui simule et permet d'anticiper l'activité hospitalière en cas d'épidémie ; un outil de gestion de crise (Crisis-Management Tool), à destination des autorités de gestion de crise, pour rassembler la donnée existante ; Emergency Map Tool

<footnote n="43">43 Plateforme d'Intervention Régionale de l'Océan Indien, une branche de la Croix-Rouge française qui rassemble d'autres sociétés nationales de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge, pour coordonner leurs actions, mener et un programme de GRC dans la zone Sud-Ouest de l'océan Indien.</footnote>

<footnote n="44">44 Plateforme d'Intervention Régionale d'Amériques-Caraïbes, fonctionne comme la PIROI, dans la zone Caraïbes.</footnote>
(EMT) qui permet de visualiser les données géoréférencées ; et enfin, un Preparedness Pandemic Tool (PPT), qui fournit des scénarios d'exercices réalistes pour mener des exercices de préparation (Bakalos et al. 2022).

Soulignons qu'il s'agit ici de programmes encore en cours : la nouveauté d'une telle démarche est donc apparente. Surtout, bien que nouveaux, ces différents programmes doivent néanmoins créer des synergies et des complémentarités avec des dispositifs et des programmes existants, qui peuvent être de deux types :

- D'une part, des programmes de préparation aux catastrophes, et de réduction des risques de catastrophes plus générales, telles que les inondations (nous y reviendrons en particulier dans la troisième partie, avec l'exemple du programme PPP déployé par la FICR). Ainsi le programme RIPOSTE inscrit la préparation aux épidémies dans une continuité avec des programmes de préparation locaux face à des inondations.

- D'autre part, les programmes préexistants en matière de santé des populations, et non seulement sur les épidémies, et donc l'interaction avec les professionnels de santé.

L'évaluation de l'outil EVC, très utilisé dans le programme CP3, souligne ainsi que les évaluateurs ont été surpris de la facilité et l'inventivité des sociétés nationales dans l'intégration du dispositif dans une variété de programmes : adaptation au changement climatique (Fiji), formations des équipes de santé mobiles/premiers répondants (Afghanistan, Inde), programmes de réduction des risques de catastrophes communautaires (Maldives, Indonésie). Le rapport souligne également les conditions de réussite d'une telle réappropriation : maintenir une diversité de sujets et d'expertises (santé, gestion des désastres, développements organisationnels, personnels et volontaires, etc.) ; reconnaître le leardership partagé entre sociétés nationales et autorités locales de santé. L'existence d'une sensibilisation passée aux questions de santé, ou l'existence d'approches de la Croix-Rouge préexistantes, avec des programmes tels que les CBHFA (Community based health and first aid - programme de santé et de premiers soins communautaires qui visent à renforcer les communautés dans leur propre prise en charge de leur santé, et des premiers soins d'urgence), favorise également le déploiement de l'outil, tout comme le fait d'intégrer le programme à des dispositifs existants (par exemple : introduire un « volontaire formé aux ECV dans chaque équipe médicale d'urgence, afin de mener des activités de prévention des épidémies pendant que les médecins assurent les traitements médicaux »<fnref n="45" />).

Le développement de programme de préparation aux épidémies doit donc s'appuyer sur les initiatives existantes. Le fait de chercher à articuler l'ensemble de ces programmes présente néanmoins une difficulté importante : les volontaires sont formés à de nombreux sujets, et ont besoin de temps souvent pour se familiariser à nouveau avec les outils quand ils doivent les mettre en place. L'évaluation du programme CP3 souligne le besoin de faire des révisions régulières, tant ces programmes sont divers. Un autre enjeu est de former les

<footnote n="45">⁴⁵ « one ECV-trained volunteer should be included in each emergency medical team, to carry out epidemic prevention activities while clinicians focus on providing medical treatment » (IFRC 2014 p. 40).</footnote>
équipes de réponse susceptibles d'intervenir. De plus, l'articulation avec les structures de santé n'est pas toujours évidente : on le voit au travers du projet Stamina, la préparation peut rapidement être dirigée uniquement sur ces acteurs de la médecine, ne laissant qu'une faible place aux autres intervenants potentiels (volontaires locaux, santé préventive, spécialistes de l'hygiène et du WASH, etc.).
## « Anticipatory actions », ou actions anticipées, précoces et anticipatoires, un domaine en croissance, de façon très synergique

Les actions anticipées et anticipatoires (« anticipatory actions ») correspondent à un axe de développement plus récent des organisations humanitaires. Elles visent à mettre à profit les innovations en matière de prévision de modélisation des risques, et de communication d'alerte précoce, afin de conduire des opérations pour réduire et prévenir les impacts de risques imminents (Wilkinson et al. 2018). Des termes variés ont émergé pour évoquer ces pratiques : financement basé sur les prévisions (*Forecast-based financing - FbF*) ; action basée sur les prévisions (*forecast-based action - FbA*), alerte précoce – action précoce (*early warning early action, EWEA*), actions précoces et anticipatoires. Plus ou moins synonymes, ces termes insistent sur différentes caractéristiques de ces dispositifs. D'abord, il s'agit d'actions menées avant qu'un aléa n'occurre, ou avant que la catastrophe elle-même ait lieu (différence faite parfois entre « anticipatoire » et « précoce »). Ensuite, ce sont des actions qui reposent sur des modèles et des prévisions. Enfin, ce sont des actions qui ont été pensées et planifiées en amont (différence faite parfois entre les « financements » et les « actions », l'usage des premiers étant potentiellement moins formalisé en amont) (REAP 2022). Les questions épidémiques occupent dès le début une place importante dans ces dispositifs, mais leur déploiement est limité par les contraintes spécifiques liées à leur modélisation (cf. partie sur l'information (II. A) du présent rapport).

Les premières initiatives recensées s'appuient essentiellement sur les données météorologiques disponibles. Elles ne visent alors les épidémies que de façon indirecte : les actions précoces face à des inondations peuvent inclure des moyens d'assurer la préservation d'une eau potable (comprimés de traitement, jerrycan), ou des kits d'hygiène, en vue de prévenir l'apparition d'épidémies (Weingärtner et Wilkinson 2019 ; Jjemba et al. 2018). Ainsi au sein du *Start Network*, ce sont dix-neuf alertes et seize projets de réponse précoces qui ont été financés entre 2014 et 2017 : la plupart des actions effectuées correspondent à des pratiques classiques de réponse aux catastrophes (sensibilisation, promotion de la santé, développement capacitaire, distribution de bien), et moins aux problématiques plus spécifiques des épidémies – gestion des cas, surveillance, épidémiologie (Start Fund 2018). De ce fait, certaines recensions des *anticipatory actions* ne mentionnent pas les épidémies comme des risques contre lesquels il est possible de mener ce genre d'action, bien que les analyses qu'elles en font peuvent s'y appliquer (Wilkinson et al. 2018). Par ailleurs, le bilan de l'organisation *Anticipation Hub* en 2022 recense sept cadres d'action précoces exclusivement dédiés aux épidémies, existants (Philippines) ou en développement (Colombie, Éthiopie, Madagascar, Mongolie, Mozambique, RDC) (Anticipation Hub 2023).

Soulignons qu'en raison du caractère encore très récent des *anticipatory actions*, l'évaluation de leur efficacité, de leurs bénéfices et de leurs conditions de succès reste encore insuffisante (Weingärtner et Wilkinson 2019). Quelques éléments d'apprentissage et d'attention peuvent néanmoins être soulignés, en particulier pour les épidémies.

Un enjeu concerne la possibilité de créer des liens entre une connaissance, une alerte, et une action qui soient toutes pertinentes. Les « anticipatory actions » sont étroitement liées à la possibilité de déployer des modèles de prédictions fiables et pertinents, qui permettent d'obtenir une alerte anticipée, avant que la catastrophe ne se déclenche. Nous avons déjà mentionné ces relations étroites entre les protocoles et les modèles de prédiction, dans le rôle joué par le 510 qui accompagne les sociétés nationales de la Croix-Rouge ou du Croissant-Rouge, lorsqu'elles veulent formaliser un protocole d'action précoce (PAP). Mais la possibilité de mener des actions précoces, avant que la catastrophe ne survienne, est également
déterminante pour valider le fait de développer ou non un modèle d'anticipation des catastrophes et des épidémies. Le cas du modèle de prévision du paludisme développé par MSF au Sud-Soudan est à ce titre intéressant à mettre en regard de ceux du 510 : ce qui a motivé le déploiement du modèle, c'est avant tout la disponibilité des données sur le long terme. Mais MSF, qui développe ce modèle de prévision, n'a pas les moyens de proposer, en plus de son intervention régulière, des programmes d'actions précoces (voir encadré 15). De plus, même lorsque des moyens sont disponibles, la détermination des actions précoces à mener reste également délicate : en témoigne le cas du protocole d'action précoce (PAP) en Ouganda. Mis en œuvre en 2015 et 2016, il a permis de réduire significativement la consommation d'eau non potable, mais n'a pas eu d'effets majeurs sur les maladies diarrhériques déclarées (Djemba et al. 2018). Pour lutter contre ces maladies, il est donc nécessaire d'adopter un plus grand spectre d'actions précoces : le PAP face aux inondations pour l'Ouganda, réactualisé en 2021, inclut aussi la distribution anticipée de moustiquaires et la distribution de matériels de promotion de l'hygiène (IFRC 2021). Ainsi, les données de surveillance permettant de déclencher l'action précoce étant rarement issues du secteur de la santé (et plutôt météorologiques), il faut assurer le renforcement de la collaboration de l'ensemble des secteurs, et l'évaluation rétrospective de l'efficacité des actions précoces menées. Les acteurs de la santé doivent pouvoir dialoguer étroitement avec les modélisateurs ainsi que les acteurs du WASH. Ainsi, le cas de l'action précoce menée au Soudan par des organisations au sein du réseau Start Network souligne que les actions, centrées principalement sur l'anticipation des inondations, montrent une réelle efficacité pour réduire l'incidence déclarée de cas de paludisme. Pourtant, les interventions en matière de santé restaient très limitées dans ce premier programme, et une des principales recommandations à la suite de son évaluation porte sur l'intégration du secteur de la santé dans la préparation à l'inondation (voir encadré 16).

Une des autres difficultés, soulignée par les acteurs, concerne le fait de créer ces programmes d'action précoce de façon relativement autonome, potentiellement isolée, à la fois des actions de réponses elles-mêmes, en aval, ou des activités de réduction des risques et de préparation en amont (Z. Scott 2023b; 2023a). En ce qui concerne la continuité entre action précoce et action de réponse, cela se lit par exemple dans l'intégration des protocoles d'action précoces, des modèles de suivi de la situation (par exemple, les tableaux de bord), à ceux de la réponse elle-même. C'est ce que font remonter les leaders des sociétés nationales avec qui le 510 travaille. Pour elles, il faut que les PAP intègrent pleinement les dispositifs de réponse : le fait qu'il existe des tableaux de bord, des indicateurs de suivi de long terme, pour l'alerte, et d'autres pour la réponse ne peut être soutenable. Pour le 510, cette difficulté en rejoint une autre : le risque d'oubli et de méconnaissance dans l'usage de ces outils. Les alertes ne sont pas calibrées pour être déclenchées chaque année, mais pour des événements qui ont des périodes de retour plus longues. Un risque serait que les outils d'action précoce, faute d'être utilisés régulièrement, soient « rouillés », et oubliés par les parties prenantes concernées. Une possibilité est d'intégrer les programmes d'action précoces à la réponse plus généralement, afin de leur faire bénéficier des opérations de préparation et de simulation. Dans le domaine épidémique, cette continuité semble plus difficile à mettre en place, si l'action précoce n'est pas adossée au système de santé chargé de la réponse épidémique et de son pic. Le type de données mobilisées pour la surveillance et le suivi épidémiologique n'est pas similaire : d'un côté, l'identification de quelques cas disséminés, contre de l'autre, le suivi d'une population dans son ensemble. Pour le 510, il faut donc que les modèles d'action anticipée épidémiques intègrent les procédures normales des programmes de santé.
Encadré 15 : Défis d'une prévision et action anticipée face au paludisme au Soudan du Sud, MSF

Alors que Médecins Sans Frontières est essentiellement une organisation humanitaire
qui intervient sur des terrains d'urgence, sans se spécialiser dans la prévention et l'action
de long terme, les difficultés chroniques au Soudan du Sud ont conduit l'organisation à y
être de façon permanente depuis près de 30 ans. Dans cette région où le paludisme est
chronique, elle dispose aujourd'hui de données épidémiologiques précises, obtenues de
façon continue depuis 2012. Dans ce cadre, MSF cherche à utiliser ces données
épidémiologiques pour construire un modèle de prédiction épidémique à partir de variables
météorologiques, dans un modèle spécifique à ce territoire. Celui-ci est actuellement en
phase de test, et devrait être opérationnel à la fin de l'année 2023.

Le modèle propose d'anticiper 8 semaines à l'avance les pics épidémiques, à partir de l'évolution des taux de morbidité de la maladie. La corrélation de celui-ci avec les pluies et les inondations est en effet complexe. De même, la zone est également très soumise à des inondations fluviales, mais leur prévision et leur modélisation sont effectuées de façon totalement indépendante. L'anticipation doit également permettre d'adapter et de préparer les organisations hospitalières (environ 10 hôpitaux de MSF concernés).

Dans ces deux cas, une des difficultés majeures de l'organisation consiste à savoir quels
programmes et quelles ressources les prévisions peuvent déclencher. En effet, au
quotidien, du fait des difficultés chroniques de la région, les moyens alloués à la zone sont
déjà maximaux. MSF et ses services hospitaliers n'ont pas de moyens pour développer eux-
mêmes une activité préventive et anticipatoire en cas de prévision d'épidémies.
L'organisation promeut donc des activités de contrôle vectoriel menées par d'autres acteurs
de terrains – la collaboration avec les autorités sanitaires, et le ministère de la Santé
semblait prometteuse, en mars 2023. Elle envisage également des activités de plaidoyer,
national et international, auprès d'autres organisations susceptibles d'intervenir.
<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 5 : Tentatives d'intégrations du modèle d'anticipation de la malaria au Soudan du</figcaption></figure>

## Encadré 16 : Les actions anticipées face aux inondations au Soudan en 2021, Start Network

Entre juin et août 2021, plusieurs ONG (Save the Children, Islamic Relief Worldwide, International Aid Services, et Action contre la faim) ont mené des actions anticipées, avec le soutien et la coordination du Start Fund. D'après *Humanitarian needs Overview* de 2022, le Soudan fait face à une crise « prolongée, complexe et multiforme », 14,3 millions de personnes étant en besoin d'aide humanitaire (OCHA 2022). Dans ce contexte, de très nombreuses ONG interviennent de façon réactive, en particulier pendant les périodes d'inondation. Celles de 2020 avaient été particulièrement dévastatrices, avec plus de 900 000 personnes affectées. À l'été 2021, les prévisions météorologiques à 10 jours étant particulièrement défavorables, plusieurs de ces ONG présentes sur le terrain ont déclenché une « note d'alerte » auprès de l'organisation Start Fund, pour demander le déploiement urgent d'une action anticipée. Celle-ci propose d'allouer des fonds très rapidement (l'analyse de la demande se fait sous 72 h), pour des actions mises en œuvre dans les 45 jours suivants<fnref n="46" />.

Au Soudan en 2021, ces actions ont consisté en : des mesures de prévention de l'inondation (renforcement des défenses contre les inondations), de soutien à la préparation communautaire (formation, repositionnement de biens de première nécessité), de communication et d'engagement communautaire (en particulier envers le secteur de la

<footnote n="46">⁴⁶ https://startnetwork.org/funds/global-start-fund/start-fund-anticipation</footnote>
santé et de l'hygiène), de soutien à la sécurité alimentaire (distribution de graines et d'argent liquide), et enfin de soutien capacitaire aux agents de santé (formation de mise à jour, et soutien matériel limité). Cette dernière action a été néanmoins limitée à certaines zones. Ce programme a ensuite fait l'objet d'une évaluation spécifique, en interrogeant treize des communautés concernées, ainsi que trois communautés « contrôle », où aucune action anticipée n'avait été mise en œuvre. Les bénéfices principaux du programme sont une réduction importante des dommages aux refuges et aux infrastructures, ainsi qu'une réduction de l'incidence perçue des maladies, en particulier du paludisme (Save the Children, Islamic Relief Worldwide, et Start Fund 2022). La plupart de ses organisations se sont ensuite associées au mouvement Croix-Rouge-Croissant-Rouge pour développer un programme d'action précoce, amorcé en novembre 2021. Le bénéficiaire principal est le Croissant-Rouge soudanais. Ce programme vise à intégrer tous les aléas climatiques (inondations et sécheresses), pour proposer des financements précoces<fnref n="47" />.

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 6 : Les intégrations permises par le système d'alerte du Anticipation Hub, cas du Soudan en 2021</figcaption></figure>

<footnote n="47">⁴⁷https://www.anticipation-hub.org/experience/anticipatory-action-in-the-world/sudan/forecast-based-financing-in-sudan-anticipation-instead-of-reaction</footnote>
Ainsi, le développement d'actions anticipées et anticipatoires pour les épidémies s'appuie très largement sur celles développées face à des catastrophes d'origine naturelle. Dans le cas des inondations par exemple, les actions anticipées menées peuvent inclure très directement la prévention des épidémies, via des mesures du WASH. Des actions anticipées dédiées aux épidémies peuvent s'en inspirer, à condition d'avoir les données pertinentes en amont, et les moyens d'action en aval. Compte tenu de la nouveauté de ces dispositifs, leur développement conjoint permet d'inclure des acteurs d'une variété de secteurs, mais aussi de les mobiliser plus fréquemment, afin qu'ils ne soient pas oubliés, et puissent être davantage intégrés aux procédures de prévention comme de réponse.

## La réponse : des synergies existantes, à renforcer

On l'a évoqué précédemment, les synergies relatives aux opérations de réponse aux catastrophes ou aux épidémies sont nombreuses : OCHA, comme de très nombreuses organisations humanitaires, intervient indistinctement face aux épidémies ou aux autres catastrophes. Surtout, les principes de réponse aux catastrophes incluent, en particulier après l'épidémie de choléra en Haïti, beaucoup plus systématiquement une dimension de santé et de prévention des épidémies.

C'est en particulier la mission du projet « Sphere », amorcé en 1997 afin d'identifier et promouvoir des standards de réponses humanitaires, pour éviter que les crises se développent et s'accumulent. Dès la version de 1999, les principaux champs d'attention sont : le WASH, la nutrition, l'aide alimentaire (ces deux derniers rassemblés par la suite dans un axe de sécurité alimentaire et nutrition), la mise à l'abri et l'habitat, et enfin les services de santé. Dans le cadre des épidémies, ce sont en particulier le premier et le dernier qui nous intéressent : éviter les épidémies guide les standards de santé. Progressivement, ces standards se sont amplifiés, et ont permis d'aboutir à la réforme de la réponse humanitaire, menée en 2005, pour standardiser les pratiques des ONG, via le conditionnement de leurs financements. Cette réforme contribue notamment à réorganiser le secteur humanitaire autour de douze « clusters » (santé, logistique, nutrition, protection, mise à l'abri, WASH, etc.). Ces « groupes sectoriels » permettent de rassembler différentes organisations humanitaires, dans et hors du système onusien, afin qu'elles se coordonnent entre elles, et avec le pays concerné, pour la réponse humanitaire (Scott 2012). Cela semble particulièrement important, surtout dans les contextes où de nombreuses ONG peuvent intervenir (Stumpenhorst, Stumpenhorst, et Razum 2011).

Toutefois, cette standardisation via la mise en place des clusters a pu conduire ceux-ci à travailler de façon parallèle, avec peu d'interactions. Cela est problématique dans les contextes épidémiques, quand les clusters de santé et de WASH ne se coordonnent pas suffisamment (Stoddard et al. 2023). La mise en place du standard de coordination entre ces deux clusters, pour la préparation et la réponse face au choléra dans les contextes de crise humanitaire<fnref n="48" /> peut apparaître comme une première étape pour faciliter ces coordinations, mais son opérationnalité reste à confirmer.

<footnote n="48">⁴⁸ Joint Operational Framework Improving Coordinated and Integrated Multi-Sector Cholera Preparedness and Response within Humanitarian Crises, WHO, Health Cluster, 2020.</footnote>
Cet enjeu de coordination et d'intégration a toutefois permis de mettre en lumière le rôle particulièrement important du WASH dans les épidémies : un chapitre entier est dédié aux bonnes pratiques à adopter dans ce cadre dans le standard Sphere 2018 (Sphere Association 2018). La littérature souligne néanmoins que l'on manque encore de données sur l'efficacité des programmes WASH dans les situations épidémiques, ou de potentiels épidémiques, comme les catastrophes (Ramesh et al. 2015). Dans la lutte contre le choléra par exemple, il existe très peu d'études qui évaluent précisément les contextes de mises en œuvre, et les effets concrets sur la santé, d'intervention de désinfection de l'eau, de promotion de l'hygiène, ou de stockage de l'eau potable, et encore moins d'études qui comparent des combinaisons d'actions WASH (Taylor et al. 2015). Des études plus récentes et plus vastes soulignent que les interventions WASH en situation d'urgence peuvent réduire significativement la transmission de maladies, en particulier lorsqu'elles sont mises en œuvre dans des programmes comportant quatre caractéristiques : « des interventions simples, menées au bon moment, à l'initiative des communautés, et créant des liens avec l'aide au développement »<fnref n="49" /> (Yates et al. 2018).

En 2013, *l'Humanitarian innovation fund* a mené une grande étude auprès de praticiens et de populations concernées par des programmes WASH dans les contextes humanitaires, et relève les principales limites identifiées. Les problématiques d'assainissement sont les plus nombreuses (mise à disposition de toilettes, organisation de leur gestion, etc.), suivies de près de problématiques d'hygiène (manque de programmes de « Community-led total sanitation », de participation communautaire et des groupes plus vulnérables) (Bastable et Russell 2013). Le renouvellement de cette étude en 2023 souligne que les attentes varient en fonction des groupes interrogés : les populations affectées par les crises identifient des défaillances de service (besoin d'eau, d'assainissement), les praticiens et premiers répondants identifient des défaillances de mécanismes (façon dont les services sont délivrés), et les chercheurs identifient plutôt des défaillances dans l'évaluation des programmes en matière de santé (Yates et al. 2023)<fnref n="50" />.

Si elle a considérablement augmenté ces dernières années, l'intégration de la lutte contre les épidémies au sein de la réponse aux catastrophes reste donc encore à renforcer. Des exemples marquants comme celui du programme de surveillance communautaire et de réponse, intégré à la réponse humanitaire en situation de conflit, déployé au Cameroun par l'ONG *Reach Out*, montrent la pluralité des voies possibles pour assurer cette intégration transsectorielle (encadré 17).

<footnote n="49">⁴⁹ "Four programme design and implementation characteristics [...] were consistently reported as positive programme characteristics, including: simple interventions that were appropriately timed, community-driven and had linkages between relief and development." (Yates et al. 2018).</footnote>

<footnote n="50">⁵⁰ L'étude propose cette formulation : « Overall, people affected by crises wanted the 'what' (services), responders wanted the 'how' (to supply), and researchers wanted the 'why' (health consequences)» (Yates et al. 2023)</footnote>
## Encadré 17 : Programme de réponse rapide, surveillance communautaire dans une zone de conflit. UNICEF et Reach out NGO, au Cameroun

Dans le contexte de la crise anglophone du Cameroun, une intervention importante a été déployée par l'UNICEF auprès des populations déplacées et relayée localement par l'ONG *Reach out*, spécialisée sur les questions de santé et de développement (santé communautaire de façon générale, mais aussi pour l'intervention dans les épidémies, comme le paludisme, ou le choléra).

Si le programme est holistique (nutrition, protection de l'enfance, WASH), une attention spécifique est portée sur les questions de santé. Dans la région, le choléra est endémique – le programme inclut également de nombreuses autres maladies. Le programme a inclus la mise en place d'un système de surveillance à base communautaire (CBS) entre juillet 2019 et avril 2020. Alors que les systèmes d'alerte locaux institutionnels (hospitaliers) n'avaient jamais identifié d'alertes entre 2016 et 2019, sur une période de moins d'un an, 9 alertes sont ainsi remontées par le CBS, dont 3 ont été confirmées comme des épidémies (Metuge et al. 2021).

Le programme est intéressant parce qu'il montre que les dispositifs d'alerte précoce peuvent être inclus dans les programmes de réponse – et très complémentaires à d'autres catastrophes (pas nécessairement spécialisés dans les épidémies).

Ici, nous avons davantage pensé à l'intégration de la question épidémique au sein des opérations de réponse face aux catastrophes (et non la transposition des méthodes de réponse des catastrophes vers les épidémies). Cette intégration s'est renforcée ces dernières années, et passe par une attention importante apportée aux expertises et aux besoins en matière de WASH, ainsi que de dispositifs de surveillance au sein des opérations de réponse. Elle est indispensable à poursuivre et renforcer.

Le domaine de la réponse et de sa préparation est incontestablement celui où les innovations sont les plus nombreuses, aussi sous la forme d'intégrations transsectorielles, ou de complémentarités entre épidémies et catastrophes au sens plus classique. Ces démarches sont plus ou moins abouties, à des degrés d'intégration plus ou moins forts.

La vigilance et l'alerte reposent dans ces deux domaines sur des systèmes et des opérateurs encore très segmentés, mais que l'on peut comparer. L'alerte précoce, les systèmes de surveillance et d'alerte multi-risques, la surveillance à base communautaire posent des problématiques similaires : le degré de technicité et de structuration *top-down* des dispositifs, les modalités d'interprétation des données, l'appropriation par les communautés locales de ces dispositifs, en particulier dans la définition des événements à suivre. Il s'agit donc de questionnements à résoudre de concert. L'intégration de dispositifs doit s'appuyer sur les nombreux outils existants, qu'ils soient spécialisés sur la santé ou non.

La préparation aux épidémies est aujourd'hui un domaine en pleine expansion, mais qui recouvre des réalités variées, renvoyant à la distinction entre santé globale et médecine humanitaire. Dans le premier cas, la préparation est celle des États, souvent mise en regard
avec les standards définis par l'OMS. Ceux-ci concernent prioritairement les maladies émergentes, et de façon plus secondaire, les épidémies localisées. Pour celles-ci des programmes se développent, en s'appuyant sur ceux de la gestion des catastrophes, ou la préparation aux soins communautaires. Il est donc nécessaire de s'appuyer sur ces initiatives déjà existantes.

Les actions anticipées voient la multiplication des combinaisons entre épidémies et catastrophes. Les épidémies ne sont pas toujours spécifiquement identifiées dans ces programmes, mais occupent une place croissante, soit que leur anticipation soit dérivée de modèles climatiques, soit qu'elles fassent l'objet d'analyses spécifiques. Les actions anticipées face aux épidémies posent néanmoins des questions d'accès et de sécurisation des données utilisées, ainsi que des besoins forts de collaboration avec les services de santé.

Enfin, les actions de réponse aux catastrophes incluent de façon beaucoup plus systématique une réflexion sur les risques épidémiques, en particulier via le déploiement de standards WASH dans les catastrophes. Néanmoins, le WASH et la santé continuent de fonctionner de façon relativement autonome, leur intégration doit être renforcée.

## C. Des pistes à creuser pour la réduction des risques de catastrophes, entre épidémies et catastrophes

Le cœur des collaborations pensées aujourd'hui pour générer des synergies entre la gestion des catastrophes et la réponse aux épidémies concerne plutôt des axes de préparation, de connaissance et d'intervention en situation urgente. Or, l'axe de réduction des risques de catastrophes, en particulier par des interventions de plus long terme, auprès des populations et des organisations locales est central dans les approches intégrées face aux catastrophes. Que peut signifier une approche de « réduction du risque des épidémies », et quelles actions pourraient être inspirées de la réduction des risques des catastrophes ?

Un axe d'ores et déjà largement investi par les organisations internationales concerne l'information et la sensibilisation des populations, afin d'en faire des acteurs non seulement de leur propre préparation, mais également de leurs propres actions de prévention des catastrophes et des épidémies. Plusieurs programmes et outils sont intéressants à ce titre. Mais la « réduction du risque épidémique » passe avant tout par le système de santé, et les infrastructures WASH. C'est donc également la façon dont ceux-ci peuvent être adaptés, et insérés dans les dispositifs de prévention qui mérite d'être questionnée. À ce sujet, je relève l'existence avant tout de pistes de réflexion, plus que de programmes concrétisés de synergie entre la réduction des risques de catastrophes et la réduction des risques épidémiques.

### Des synergies en matière d'informations et sensibilisation

Nous avons relevé l'existence de nombreux programmes d'informations et de communication sur les risques qui proposent une réflexion conjointe sur les risques de catastrophes (ou risques communautaires), et les épidémies. C'est le cas par exemple du programme PAPE, développé par la Fédération de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge, avec l'ONG Save the Children (encadré 19). Un autre exemple intéressant concerne
l'application mobile *First Aid/Premiers secours*, développée par le *GDPC* (encadré 18). En rassemblant toute l'information disponible à la fois sur les risques et les situations d'urgence de toute nature, à visé de prévention, de préparation, voire même d'aide à la réponse individuelle, l'outil permet de sortir des silos, et incite chacun à se préparer à une grande diversité d'événements – il profite d'un intérêt ou une curiosité pour un type d'événement pour inciter à s'informer et se préparer à d'autres. Ces deux exemples montrent qu'il est tout à fait possible de croiser une information sur les risques classiques et une information sur les épidémies, à partir d'outils globaux, pouvant être adaptés à chaque contexte national ou subnational. Ils suivent des trames identiques, mais également très souples pour ajuster l'information aux spécificités locales, aussi bien en termes d'aléa, de vulnérabilité, ou d'autres paramètres.

**Encadré 18 : First Aid/premier secours, GDPC**

Développée par la Croix-Rouge britannique en collaboration avec le *Global Disaster Preparedness Center (GDPC)*, l'application mobile *First Aid* donne accès à une information diversifiée en matière de prévention des risques, de préparation aux catastrophes, et de formations aux premiers soins et premiers secours. Elle est disponible dans de nombreux pays aujourd'hui (plus 72 pays et régions). Le *GDPC* sert de point d'entrée unique pour chaque société nationale, pour développer leur propre version de l'application. Chaque société nationale peut décider de développer sa propre version de l'application, ou ajouter une couche pays dans l'application globale. Elle comporte plusieurs axes : apprendre (sur les principales causes et mécanismes d'atteinte à la santé, maladies ou accidents, à l'aide de vidéos notamment) ; se préparer (à une diversité d'aléas identifiés dans le pays – climatiques, anthropique, ou épidémique...) ; urgence (qui donne les principes à suivre en cas de situation urgente) ; et enfin se tester. Notons que les sociétés nationales peuvent choisir de ne développer qu'une partie des dispositions de l'application. Ainsi, la version congolaise ne comprend pas de volet « préparation ».
## Encadré 19 : Public Awareness and Public Education Messages (PAPE), IFRC et Save the Children<fnref n="51" />

Le programme, développé en 2013, puis renouvelé en 2018, consiste à développer un ensemble de messages, pour communiquer sur les risques auprès des communautés locales. Il vise à promouvoir différentes formes d'information sur les risques : campagnes d'informations, programmes d'apprentissages participatifs, éducation informelle, et éducation scolaire. Il permet une standardisation de l'alerte sur divers supports (téléphones, fax, radio, télévisions, réseaux sociaux, etc.). L'approche proposée est très multi-risque (tremblement de terre, inondations, pandémies, glissements de terrain, etc.), même si ensuite pour chaque type de risque des guides spécifiques sont développés. Le fait de déployer la même structure de présentation et de communication facilite la communication, et la transposabilité d'un sujet à l'autre. De plus, le programme propose une partie transversale dans sa communication sur les risques : des messages adressés aux familles ; la protection des enfants ; la protection des écoles.

L'objectif est, pour chacun de ces risques pris séparément ou tous ensembles, d'adopter des programmes de communication qui soient cohérents, dans le temps, entre type de risque, et entre type d'acteurs impliqués. Il vise à harmoniser les messages, tout en permettant des adaptations aux contextes locaux.

En étant établis avec les sociétés nationales de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge, ces programmes cherchent également à ne plus être uniquement « descendants » vers la population, mais à l'impliquer activement dans l'élaboration des messages, et leurs modes de diffusion. Sortir de cette approche top-down est crucial face à un enjeu majeur en matière de communication et de sensibilisation aux risques : la lutte contre les fausses informations. Dans ce domaine, les difficultés rencontrées sont similaires dans les contextes de catastrophes ou épidémiques. La littérature s'empare de ce sujet, indifféremment des types de risques, et invite à distinguer mauvaise-information (*mis-information*), la désinformation (*desinformation*), et la mal-information (*malinformation*), suivant l'intentionnalité et la connaissance des erreurs contenues dans les informations diffusées (Azim et al. 2020; Baines et Elliott 2020). La première implique la diffusion de fausses informations sans le vouloir, quand la seconde ajoute une intentionnalité dans la diffusion de fausses informations. La dernière correspond à des "reconfigurations d'informations existantes" (et vraies)<fnref n="52" /> (Brennen et al. 2020). Dès lors, il s'agit de mener un travail étroit avec les communautés locales, afin qu'elles puissent faire remonter les informations et points de vue communautaires, pour informer les processus de décisions opérationnels<fnref n="53" /> (Erlach et al. 2021).

En matière d'information et de sensibilisation des populations, proposer des outils transversaux aux épidémies et aux catastrophes permet de standardiser les approches et les

<footnote n="51">⁵¹ https://www.ifrc.org/our-work/disasters-climate-and-crises/climate-smart-disaster-risk-reduction/PAPE</footnote>

<footnote n="52">⁵² "reconfigured existing information" (Brennen et al. 2020, p. 4).</footnote>

<footnote n="53">⁵³ "worked to establish and strengthen systems to ensure local intelligence and community insights inform operational decision making» (Erlach et al. 2021).</footnote>
messages, sans perdre une souplesse qui intègre leurs spécificités. Cette communication face aux épidémies et aux catastrophes fait face à des difficultés similaires : intégrer les populations, lutter contre les fausses informations. Les apprentissages en la matière peuvent être synergiques.

## Prévention et résilience face aux épidémies : une réflexion émergente

La prévention va bien au-delà de la communication sur les risques : elle suppose également de réfléchir aux sources des aléas et des vulnérabilités, afin d'éviter, en amont, que le risque ne se manifeste. Le concept de résilience est aujourd'hui très largement repris et structurant, aussi bien dans les champs académiques (psychologie, écologie, géographie, etc.) qu'opérationnel en matière de réduction des risques de catastrophe. Cette prolifération rend difficile l'établissement d'une définition stabilisée dans le milieu académique, tant la notion a circulé entre les disciplines (Alexander 2013 ; Revet 2020). Du point de vue opérationnel, dans la gestion du risque de catastrophe, la résilience renvoie à la "capacité d'un système, d'une communauté ou d'une société exposée à des aléas à résister, absorber, accommoder, s'adapter, se transformer et se remettre des effets d'un aléa de manière rapide et efficace, par le biais de la gestion des risques"<fnref n="54" />. Dans son usage opérationnel, le terme est intrinsèquement lié aux approches intégrées : la résilience est reprise aussi bien par les experts des risques que des catastrophes. Ainsi elle invite à penser ensemble les actions à mener face aux désastres (Reghezza-Zitt et Jon 2019). Par ailleurs, le concept s'intéresse non seulement aux structures sociales, territoriales et organisationnelles qui permettent à un groupe, une communauté d'anticiper et de se relever après une catastrophe, mais se penche aussi de façon prépondérante sur les individus concernés. Le déploiement de la notion accompagne donc des transformations des pratiques de la gestion des risques de catastrophes : « leur dimension locale, la participation des individus directement affectés, la priorité donnée aux technologies à faibles coûts, et les relations entre différentes échelles de gouvernement » (Revet 2020). C'est aujourd'hui un objectif consacré dans la gestion des risques de catastrophe. Sandrine Revet souligne néanmoins qu'elle y met également en lumière des tensions structurantes, entre des désengagements publics, et l'injonction à se doter de capacités locales.

Dans le secteur de la santé, et pour les épidémies plus précisément, la notion de résilience ne connaît pas le même succès que dans celui des catastrophes. Jusqu'à très récemment, elle n'a été que très peu reprise pour étudier les fonctionnements des systèmes de santé. Par ailleurs, elle n'est guère mentionnée par les acteurs opérationnels de la santé.

Rappelons que, du point de vue de la santé, la résilience est d'abord un concept de psychologie – pour désigner « la capacité d'une personne ou d'un groupe à se développer bien, à continuer à se projeter dans l'avenir, en présence d'événements déstabilisants, de conditions de vie difficiles, de traumatismes parfois sévères » (Manciaux 2001). Le terme est bien réutilisé pour envisager l'organisation et le fonctionnement des systèmes de santé face

<footnote n="54">⁵⁴ "The ability of a system, community or society exposed to hazards to resist, absorb, accommodate, adapt to, transform and recover from the effects of a hazard in a timely and efficient manner, including through the preservation and restoration of its essential basic structures and functions through risk management", source: https://www.undrr.org/terminology/resilience</footnote>
aux chocs. Mais les exemples que nous avons trouvés concernent davantage les contextes occidentaux, où les structures organisationnelles sont complexes, les spécialisations professionnelles et fonctionnelles nombreuses. La notion de résilience sert à penser les défaillances qui peuvent survenir au sein de ces systèmes de santé complexes : « La résilience de la santé peut être définie comme la capacité du système de santé à ajuster ses fonctionnements, avant, pendant, et après des changements et des perturbations, de façon à maintenir ses performances nécessaires, dans des conditions attendues ou inattendues »<fnref n="55" /> (Hollnagel et Braithwaite 2019, 25). Si cette définition est intéressante, le « maintien des performances requises, quelles que soient les conditions sociales, environnementales, épidémiques » présuppose 1) que le système de santé est au cœur, voire l'unique acteur de la réponse de santé ; 2) que ce système a, sans changements et perturbations, un fonctionnement performant. Ainsi, le travail sur la résilience des systèmes de santé porte avant tout sur l'analyse de leurs performances structurelles et fonctionnelles. Nebi Achour et al. mentionnent de nombreux travaux qui concernent différents aspects techniques du système hospitalier : comprendre les causes de dommages structurels sur les infrastructures (Mehani et al. 2011), et la participation des personnels à la gestion de crise (Senpinar-Brunner, Eckert, et Wyss 2009), etc. (Achour et al. 2014).

Si la « résilience de la santé » a pu être mobilisée initialement plutôt pour des systèmes hospitaliers uniquement, le terme semble avoir davantage percé à l'échelle mondiale dans le cas plus précis de l'épidémie d'Ebola en 2014-2016 (Barasa, Mbau, et Gilson 2018 ; Blanchet et al. 2017). Pour Kruk et al. l'épidémie d'Ebola a illustré trois conditions manquantes, qui auraient pu permettre davantage de résilience : d'abord la compréhension de la nature globale des crises de santé, et la clarification des rôles de chacun des acteurs à l'échelle internationale ; ensuite, l'existence de soubassements légaux et politiques pour guider la réponse, et établir des systèmes de responsabilités ; et enfin, la présence d'une communauté de professionnels de santé performante et engagée, même dans des conditions de travail difficiles. Pour eux, cinq éléments constituent un système de santé résilient : la conscience des risques et des vulnérabilités ; une diversité et une exhaustivité – c'est-à-dire leur capacité à prendre en compte tous les types de maladies ; l'autorégulation ; leur intégration – aussi bien interne au sein des systèmes de santé, que dans la société de façon plus générale ; et enfin, leur adaptabilité (Kruk et al. 2015).

Karl Blanchet et al. interrogent la définition et les modèles conceptuels et opérationnels promus par le consensus qui se fait alors autour de la notion, et du besoin de construire « des systèmes de santé plus résilients » (Blanchet et al. 2017). Ils définissent la résilience du système de santé comme « sa capacité à absorber, s'adapter, et se transformer, quand il est exposé à un choc comme une pandémie, une catastrophe naturelle, un conflit armé, ou une crise financière, tout en conservant le même contrôle sur sa structure et ses fonctions »<fnref n="56" />. Dans leur définition, la résilience n'est pas une caractéristique du système de santé que l'on peut mesurer à *posterion*, mais une capacité plus ou moins développée, qui peut être

<footnote n="55">⁵⁵ Resilient health care can be defined as the ability of the health care system to adjust its functioning prior to, during, or following changes and disturbances, so that it can sustain required performance under both expected and unexpected conditions” (Hollnagel et Braithwaite 2019)</footnote>

<footnote n="56">⁵⁶ "its capacity to absorb, adapt and transform when exposed to a shock such as a pandemic, natural disaster, armed conflict or a financial crisis and still retain the same control over its structure and functions" (Blanchet et al. 2017)</footnote>
renforcée, voire mesurée, en amont. Cela dépend de quatre dimensions principales : la gestion de connaissances et d'informations variées, l'anticipation et la capacité à faire face à des incertitudes nombreuses, la capacité à gérer des interdépendances, et enfin, la capacité à construire ou maintenir des institutions légitimes pour répondre aux perturbations. En proposant une définition ainsi plus large, les auteurs insistent sur le besoin de penser la résilience des systèmes de santé au-delà de ses professionnels : capacité de collecter une information de nature variée, liée également aux contextes socio-économiques et politiques ; comprendre les épidémies non comme des événements exclusivement médicaux, mais comme des crises beaucoup plus globales, promouvoir des démarches incluant bien davantage les communautés dans l'organisation des systèmes de soin. S'ils proposent peu d'exemples concrets pour montrer comment une telle résilience des systèmes de santé peut être obtenue, nous pouvons noter le cas de l'initiative d'évaluation des « Facility Improvement Team » (FIT), initiée en Sierra Leone, par le ministère de la Santé et de la Salubrité, sous forme d'évaluations régulières, répétées, et multidimensionnelles de la performance des systèmes de santé (Yilla et al. 2014) : cela peut constituer une piste pour penser leur « résilience ».

D'autres auteurs mobilisent la notion de résilience dans ce même sens d'une compréhension plus ouverte et intégrée des systèmes de santé dans leurs contextes socio-économiques, en l'appliquant spécifiquement aux épidémies. Ainsi, le travail précurseur d'Emanuele Massaro et al. vise à modéliser les effets des politiques de contrôles épidémiques – en particulier le contrôle des déplacements (Massaro et al. 2018). Avant la pandémie de Covid-19, lui et ses collègues avaient montré comment la limitation des mobilités individuelles peut certes réduire le risque épidémique, mais conduit également à détériorer les fonctionnalités des systèmes sociaux, pouvant conduire à une faible résilience à long terme.

Mentionnons également le travail de synthèse proposé par le SSHAP (Social Science in Humanitarian Action Platform) (Schmidt-Sane, Hrynick, et Niederberger 2021). Il propose une réflexion sur les différentes composantes de la résilience pouvant être transposée aux épidémies. Il promeut la notion de « résilience communautaire », qui se veut systémique et capable de préparer les communautés à une grande variété de chocs (incluant les épidémies) : ils proposent d'inclure la résilience des systèmes de santé, des marchés, et des systèmes alimentaires. Cela passe par des préconisations transversales à tous les types de phénomènes : inclusion des connaissances locales ; construction de réseaux locaux de confiance ; communication efficace ; soutien à des gouvernances solides ; appuis en termes de ressources.

L'OMS s'est également emparée de la notion de résilience. En 2013, le bureau européen de l'OMS a ainsi publié un rapport intitulé « Health 2020 », qui a pour ambition de proposer un nouveau cadre de politiques publiques de santé pour la région. Parmi les 4 grands axes prioritaires d'action, l'un est dédié à la résilience dite « communautaire »<fnref n="57" />. La notion de résilience y est avant tout appliquée aux « communautés » : il s'agit de considérer l'influence

<footnote n="57">⁵⁷ Creating resilient communities and supportive environments. Les autres sont relatifs à : 1. l'investissement dans la santé (Investing in health through a life-course approach and empowering people) ; 2. la réponse aux enjeux de santé (Tackling Europe's major health challenges: noncommunicable and communicable diseases) ; 3. le renforcement des systèmes de santé (Strengthening people-centred health systems, public health capacity and emergency preparedness, surveillance and response)</footnote>
des conditions de vie, de la petite enfance à la vieillesse. Cette conception permet d'insister à la fois sur le besoin d'impliquer les populations dans l'appropriation des questions de santé, mais aussi les collaborations avec les secteurs environnementaux. Le rapport souligne la filiation de cet usage du concept avec les approches de RRC. Soulignons que le rapport se construit sur de très nombreuses autres notions proches de la RRC et d'une approche « intégrée » : les systèmes de surveillance, de préparation sont également au cœur, sans que soit évoquée, pour eux, l'idée d'une « résilience ».

Comme cela a été le cas dans le domaine de la gestion des catastrophes, la notion de résilience a été reprise dans le secteur de la santé, mais encore de façon théorique. Elle est porteuse à la fois d'ambitions transformatives, et d'ambiguïtés sur ses finalités. En particulier, Mit Philips souligne que la notion, mobilisée par les bailleurs de fonds, peut en réalité « favoriser l'ambition inaccessible, de mettre fin de façon opportune au besoin même d'aide humanitaire »<fnref n="58" /> (Philips 2017).

La reprise de la notion de résilience comme outil pour penser la lutte contre les épidémies n'est donc pas évidente. Le terme peut permettre d'insister sur de grandes fonctions de la RRC, en l'appliquant aux épidémies (inclusion des populations, réflexion transsectorielle). Mais son opérationnalisation concrète dans des outils de prévention reste rarement précisée, et semble difficile à mener.

## Les infrastructures de santé et de WASH comme « infrastructures critiques »

Si le concept de résilience n'aboutit pas encore fortement dans le domaine de la santé, c'est aussi que le secteur n'est souvent pas vu, par les gestionnaires de crise, comme un acteur majeur et à considérer de façon prépondérante, dès lors qu'ils mènent des opérations de préparation. La focale a plutôt tendance à porter sur des réseaux structurants (énergie, transport), le secteur de la santé pouvant apparaître, à tort ou à raison, comme plutôt autonome. Ainsi, peu de législations nationales intègrent véritablement ces organisations dans leurs planifications de crise, ou de prévision : en particulier, il n'y a que peu de compréhension du rôle crucial de ces réseaux (énergétiques, transport, etc.) dans la continuité du système de santé (Achour et al. 2014).

La notion d'infrastructure critique est tout aussi instable que celle de résilience, entre ses usages académiques et opérationnels (Galland 2010). Néanmoins, elle constitue plusieurs apports : la réflexion en amont sur les infrastructures essentielles au fonctionnement des sociétés, l'identification de leurs sources de vulnérabilité, ainsi que des potentielles interdépendances entre ces infrastructures. Penser l'infrastructure de santé ou celle du WASH comme des « infrastructures critiques » peut permettre d'insister sur leur solidification en amont des perturbations. Comme le concept de résilience, l'application de la notion d'infrastructure critique dans le domaine de la santé a d'abord été effectuée dans des contextes occidentaux, et plutôt face à des menaces terroristes (Walker-Roberts, Hammoudeh, et Dehghantanha 2018 ; Alonso et al. 2018).

<footnote n="58">⁵⁸ "Ultimately, such systems talk and systems thinking must not mask the concrete problems and health needs of people. The current donor environment has seized upon "resilience" as the solution to wide-ranging humanitarian issues impacting vulnerable populations, while in fact it fosters the elusive ambition to bring a convenient end to the need for humanitarian aid itself" (Philips 2017).</footnote>
On la retrouve plus récemment dans d'autres contextes, avec l'émergence des programmes d'adaptation au changement climatique (lié au programme de prévention des catastrophes, comme on l'a vu dans le I). La santé y constitue un secteur d'intérêt certain, mais encore peu identifié directement. Tilly Alcayna et al. ont ainsi étudié l'allocation des fonds mondiaux d'adaptation au changement climatique (Alcayna, O'Donnell, et Chandaria 2023). Ils ont montré que la plupart des projets d'adaptation au changement climatique font de la santé non pas un objectif central, mais un secteur en bénéficiant de façon indirecte : par exemple les projets de sécurité alimentaire ou d'approvisionnement en eau évoquent une amélioration de la santé des populations concernées, ainsi qu'une réduction de l'incidence de certaines maladies. Signe de cette faible orientation vers les programmes de santé, les indicateurs de santé ne sont que très rarement présents dans les projets d'adaptation au changement climatique. De plus, les pays les plus pauvres ne reçoivent qu'un peu plus d'un quart des fonds pour adapter leur infrastructure hospitalière au changement climatique.

Les études sont nombreuses à montrer qu'en dehors même de la question de l'adaptation au changement climatique, les infrastructures de santé et du WASH demeurent sous-financées et défectueuses dans de trop nombreux pays (Tseole et al. 2022). Mener des actions de « prévention des épidémies » revient donc à insister sur le rôle crucial des programmes de développement, qui permettent de créer ces « infrastructures critiques » en amont des catastrophes et des épidémies.

## Conclusion de la partie 2 :

Le domaine qui apparaît aujourd'hui le plus intégré entre épidémies et gestion des catastrophes est celui de la production des connaissances, des données et des suivis des risques et des crises. Nous avons relevé, dans ce domaine, un nombre important, soit de transfert d'un domaine à l'autre, soit d'outils et d'indicateurs transversaux, permettant de se saisir ensemble de ces phénomènes. Cette situation peut donc apparaître ainsi comme précurseur à l'émergence de nouveaux transferts et collaboration par la suite.

Ces dernières années, un important travail de rapprochement s'est amorcé dans tout le champ de la préparation, et de l'intervention, que l'on peut lier à l'héritage historique de transferts dans le champ de la réponse. On assiste en particulier à une multiplication des programmes de préparation aux épidémies, mais qui renvoient en réalité à une grande diversité de pratiques, dont très peu sont centrées sur les communautés locales – avec beaucoup de programmes portant soit sur les échelons nationaux, et leur mise en conformité avec le cadre international de la santé globale, soit sur les dimensions techniques et innovantes de la santé (nouveaux vaccins, nouveaux traitements). Si le vocable de « preparedness » est très présent, cela ne s'est pas encore accompagné de programmes systématiques de préparation aux épidémies dans les communautés. Ceux-ci doivent également s'appuyer et créer des synergies avec les programmes existants en matière de santé : surveillance communautaire, formations aux premiers secours. De façon tout à fait intéressante, ce sont plutôt les domaines expérimentaux et nouveaux de la préparation aux catastrophes, telles que les modélisations ou les actions anticipées, qui parviennent le plus à proposer des approches transversales : il apparaît finalement moins évident d'intégrer l'épidémie à des programmes déjà existants de gestion des catastrophes.

En matière de prévention, seul le domaine de l'information et de la sensibilisation des communautés locales semble réellement générer des collaborations avec le domaine des catastrophes. En matière de « prévention des épidémies », des concepts émergent, comme
celui de la « résilience du système de santé », ou des « infrastructures critiques » appliquées au WASH ou à l'infrastructure hospitalière. Mais cela correspond davantage à une compréhension théorique, qui n'a pas encore fait de liens opérationnels avec l'aide au développement.
# Focus sur des initiatives d'intégration « globale » dans le domaine des épidémies

L'étude que nous avons proposée jusqu'ici consistait à regarder, type d'action par type d'action, les convergences et synergies possibles entre les domaines des épidémies et des catastrophes, entre connaissance, préparation, prévention. Ce découpage, qui a permis de mettre en évidence une grande diversité de programmes transversaux, reste néanmoins quelque peu artificiel : de très nombreux programmes tentent de connecter ces différents types d'intervention. C'est là un sens important des approches « intégrées », qui visent à considérer simultanément les nombreuses mesures pouvant être adoptées face aux risques et aux crises. C'est pourquoi nous finissons le rapport par revenir plus en profondeur sur deux exemples de programmes plus transversaux, l'un dédié exclusivement à un type d'épidémie – celle de choléra, l'autre proposant d'agir simultanément face aux épidémies et aux risques de catastrophes plus classiques.

## A. Mettre fin au choléra : une feuille de route jusqu'à 2030⁵⁹

Le choléra, longtemps cantonné à l'Asie, s'est diffusé à la fin du XXe siècle à l'ensemble des continents. Suite à son apparition sur le continent sud-américain, un groupe dédié a été créé : le Groupe de travail mondial de lutte contre le choléra (GTFCC - Global Task Force on Cholera Control). L'OMS renoue alors avec une pratique classique, qui consiste à constituer des groupes d'experts pour identifier les priorités et décider des outils pour contrôler la maladie. À l'aube du XXe siècle, l'épidémie étant largement maîtrisée sur le continent américain, le groupe a stoppé ses activités. C'est l'apparition de la maladie en Haïti en 2011 qui a conduit les pays membres de l'OMS à appeler à la reconduction de ce groupe de travail<fnref n="60" />. C'est chose faite à partir de 2014, lorsqu'un groupe de travail est relancé, rassemblant une cinquantaine d'organisations, sous la houlette de l'OMS (ONG, institutions étatiques, instituts de recherche, etc.). Ce groupe publie sa feuille de route en 2017 : « Mettre fin au choléra, une feuille de route jusqu'à 2030 ». Elle affiche des objectifs ambitieux, à savoir une réduction des décès causés par le choléra de 90 % d'ici à 2030, en affirmant que « toutes les morts du choléra sont évitables, avec les moyens dont nous disposons aujourd'hui »<fnref n="61" /> (GTFCC 2017). Le programme d'action proposé est multisectoriel : il combine des actions de surveillance, de détection, d'alerte et de réponse rapide, des actions de prévention (programmes WASH, distribution de vaccins), ainsi que de préparation.

Alors que l'épidémie sur Hispaniola (Haïti et République dominicaine) avait relancé le programme du GTFCC, les activités de celui-ci se centrent principalement sur les pays subsahariens, et en Asie, où la maladie apparaît endémique, avec de fréquentes épidémies. C'est à l'ensemble de ces situations qu'il s'adresse. Le programme propose une approche transversale, visant à dépasser les silos professionnels, mais également temporels, pour faire

<footnote n="59">⁵⁹ En anglais : *Ending Cholera: a global roadmap to 2030*.</footnote>

<footnote n="60">⁶⁰ https://www.gtfcc.org/fr/a-propos-du-gtfcc/</footnote>

<footnote n="61">⁶¹ "Every death from cholera is preventable with the tools we have today, putting the goal of ending its public health impact within our reach." (GTFCC 2017)</footnote>
face au choléra. Il souligne en particulier que la grande majorité des actions de contrôle du choléra ont jusqu'alors été réactives, plutôt que de chercher à infléchir le nombre de cas et de morts dus au choléra sur le long terme.

Tout d'abord, si le programme donne une large part à la réponse, il cherche à infléchir cette réponse, pour être la plus anticipée, précoce, et préparée possible. Il vise alors le renforcement des systèmes de surveillance et d'alerte précoces, via le déploiement de laboratoires d'analyses médicales pouvant confirmer les cas, mais également le prépositionnement de stocks de biens de première nécessité (traitements en particulier), la préparation des systèmes WASH, d'eau et d'assainissement (via la surveillance de la qualité de l'eau, ou le déploiement de pratiques de chloration), et la préparation du système de santé, pour dédier des sites de traitements.

Ensuite, le programme propose une différenciation spatiale, en identifiant les « hotspots de choléra », c'est-à-dire les zones où le choléra est le plus concentré, de façon souvent endémique. Pour ces espaces, une première approche consiste à soutenir sur le long terme la mise en adéquation avec leurs objectifs WASH, à travers le déploiement d'infrastructures d'eau potable et d'assainissement. Ainsi, l'action préventive de long terme face à l'épidémie rejoint les objectifs de développement durable (ODD) (en particulier les objectifs 3 et 6), mais en les ciblant sur des espaces plus restreints, facilitant le déploiement plus rapide des infrastructures. Le programme propose d'accompagner les pays dans le développement de stratégie nationale pour contrôler le choléra. Dans ces espaces hotspots, les actions proposées sont aussi multisectorielles : surveillance épidémiologique, programme de déploiement d'infrastructures WASH, renforcement des systèmes de santé, mobilisation des communautés, etc.

Le programme inclut également des actions de vaccination, en particulier dans ces hotspots. La vaccination orale (OCV) est susceptible de servir dans différents contextes, comme recommandé par l'OMS (OMS 2017). Elle est mobilisée dans des contextes endémiques : distribuée de façon préventive par les services gouvernementaux, elle permet de réduire la prévalence de la maladie (Qadri et al. 2015), a fortiori quand elle est distribuée dans des programmes de vaccinations plus vastes (et non dans le cadre de campagnes de vaccination dédiées) (Ray et al. 2020). Dans les contextes de flambée épidémique, de vastes campagnes de vaccination, préparées de façon beaucoup plus réactive sont également efficaces (Luquero et al. 2014). Enfin, les campagnes peuvent être menées de façon préventive dans des contextes de crises humanitaires, permettant d'anticiper la survenue d'épidémies dues à la dégradation des conditions de vie, en particulier en cas de difficultés d'accès à l'eau et à l'assainissement. Malgré la mise en place d'un stock de vaccins anticholériques oraux (VCO) - constitué par l'OMS en 2013, et géré par le groupe international de coordination (IGG)<fnref n="62" /> et par le GTFCC, celui-ci paraît bien insuffisant au regard de la demande, conduisant à des pénuries de vaccin en 2022⁶³. Pourtant, l'usage de la vaccination reste principalement orienté vers des campagnes réactives. L'usage de la vaccination est donc

<footnote n="62">⁶² Le ICG est un groupe qui coordonne la distribution des vaccins et des antibiotiques dans des situations d'urgence. Il est composé de membres de l'OMS, Médecins Sans Frontières, de UNICEF et de l'IFRC.</footnote>

<footnote n="63">⁶³ https://news.un.org/en/story/2022/10/1129672</footnote>
loin d'être suffisant à lui tout seul, tous les études et travaux insistent systématiquement sur le besoin d'associer des programmes de promotion et de développement du WASH.

La particularité du programme est donc de promouvoir une panoplie coordonnée de multiples actions, de court et de long terme, de prévention, de préparation et de réponse, en associant une grande diversité de secteurs (santé, WASH, engagement communautaire). De plus, le GTFCC cherche à se positionner comme une plateforme centrale de coordination internationale, pour accompagner les pays dans leur stratégie nationale. Des groupes techniques spécifiques ont été créés, composés de nombreux experts, pour guider les pays dans leurs choix techniques et scientifiques (gestion des cas, épidémiologie et surveillance, laboratoire et surveillance, vaccination, WASH). La « *Country Support Platform* », hébergée au sein de la FICR, propose une aide plus opérationnelle aux pays pour développer et mettre en œuvre leur planification nationale. Dans ce cadre, elle développe de très nombreux outils (pour identifier ou représenter les *hotspots*, pour cartographier les parties prenantes, pour mener un workshop de détermination des objectifs, etc.). Mais le déploiement de ces plans requiert l'engagement actif des pays concernés, qui doivent financer les stratégies développées. Aujourd'hui, seuls quatre pays sont réellement engagés dans ce travail de planification. De plus, les pays ayant développé leur stratégie nationale doivent trouver des financements pour les mettre en œuvre : l'enjeu est de passer à une planification concrète de travaux via des financements idoines.

L'un des seuls piliers de la stratégie globale du GTFCC à disposer de financements récurrents et conséquents est le programme de vaccination OCV. En effet, les institutions mondiales comme le GAVI soutiennent activement la production et la distribution de vaccins aux pays, qui peuvent faire des demandes de campagne d'urgence ou de prévention, subventionnées (GAVI 2023). Un rapport mené par l'organisation *Humanitarian Outcomes* souligne qu'il n'existe pas de sources de financements aussi stabilisées sur les programmes WASH, qui engagent pourtant les pays dans des stratégies de création de réseaux sur le très long terme : les pays ont pu renoncer à des programmes ambitieux, pour privilégier des plans annuels (Stoddard et al. 2023). De plus, ce rapport déplore que la crise de la Covid-19 n'ait pas conduit, comme cela avait pu être espéré, à prioriser les investissements WASH. Les financements idoines pourraient être mis davantage à la disposition des organisations soutenant le développement dans ces pays.

De fait, le programme de contrôle du choléra semble peiner : depuis le milieu de l'année 2021, le monde connaît une recrudescence de la maladie, aussi bien en nombre de cas, de sites épidémiques, que de taux de mortalité (OMS 2023). Les facteurs apparaissent multiples : les événements climatiques extrêmes dus au changement climatique (inondations, sécheresses) ont affecté de nombreux pays et constitué des conditions propices au développement de la maladie, tout comme les crises humanitaires liées aux conflits. Du point de vue de la réponse, d'autres facteurs contraignent le programme : la concurrence avec d'autres épidémies (et en particulier, celle de la Covid-19) ; une « surveillance sous-optimale, tardive » ; une pénurie des produits de traitement ; des ressources sanitaires à disponibilité limitée ; et des vaccins insuffisants (OMS 2022). Mais c'est également le programme du « *Global control* » lui-même qui est jugé sévèrement (Stoddard et al. 2023). Il y a un manque de capacités techniques déployées de façon adéquate par l'OMS et ses partenaires, et de nombreuses barrières à la coordination entre les différentes organisations (OMS, UNICEF, acteurs du WASH, etc.). Le rapport de *Humanitarian Outcomes* relève également la prolifération des « cadres de coordination », entre le travail du GTFCC, des clusters, des planifications nationales ou organisationnelles, etc. (Stoddard et al. 2023).
Malgré ses constats mitigés, le programme promeut également des approches qui favorisent l’intégration des temporalités et des stratégies de réponse. C’est en particulier le cas des approches dites « CATI » (Case-area targeted intervention). Il s’agit d’interventions de réponse qui combinent la prise en charge des patients, mais aussi des actions préventives WASH et de santé dans les habitations autour du cas détecté, ainsi que des activités de surveillance. Ces approches restent encore variées dans leur mise en œuvre : les types d’alerte, les critères déterminants pour sélectionner les foyers les plus à risque, et la composition des équipes chargées de mener les opérations ne sont pas uniformes (Sikder et al. 2021). Pour Stoddard et al., ces approches CATI constituent une réelle opportunité de réduire le gap entre les programmes de santé de court terme, et les programmes du WASH à long terme<fnref n="64" />.

Le potentiel d'actions transversales et intégrées intersectoriel aux épidémies est donc particulièrement important dans ce programme. Il reste néanmoins limité par la segmentation, notamment en matière de financements. La synthèse ci-dessous donne à voir les multiples actions et articulations prévues au sein du programme, et le potentiel qu'il représente en termes d'approches intégrées.

<footnote n="64">⁶⁴ “use of the CATI approach could potentially help to bridge the part of the coordination and funding gap between short-term health and long-term WASH – and give WASH the specific “funding object” it currently lacks for donors.” (Stoddard et al. 2023, 21)</footnote>
<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 7 : Le programme du GTFCC, de nombreuses articulations proposées</figcaption></figure>

## B. Initiative PPP «Accelerating local action in humanitarian and health crises».

Le programme PPP est un vaste programme de partenariat entre la DG ÉCHO européenne et la Fédération Internationale de la Croix-Rouge. Il s'agit d'un « pilot programmatic Partnership », qui correspond à un nouveau type de financement proposé par la DG ÉCHO. Son objectif est d'allouer des fonds sur des projets de plus long terme, et non seulement en réponse d'urgence. Là où les fonds alloués aux interventions dans les pays africains sont souvent annuels, le programme est prévu sur trois ans, afin de limiter les coûts financiers et organisationnels. Ce type de financement s'inscrit dans les objectifs du « Grand Bargain », un accord international conclu en 2016 entre les organisations humanitaires, pour transformer leur façon de répondre sur 10 grandes thématiques : transparence, localisation de l'aide, utilisation de cash, efficience des coûts, évaluation des besoins, participation et inclusion des acteurs locaux, financements pluriannuels, réduction de la part des contributions pré-affectées des donateurs, activités de reporting, coordination<fnref n="65" />.

Le programme investit largement les actions de préparation à la gestion de crise, voire de prévention, en plus d'actions de réponses. Cinq grands champs d'action sont prévus : 1. la

<footnote n="65">⁶⁵ Parmi les 51 engagements que se donnent les organisations internationales en 2016, on trouve : la distribution de 25 % des fonds aux organisations locales et nationales, le plus directement possible, l'augmentation de l'utilisation de monnaie liquide, simplifier et uniformiser le reporting aux donneurs, etc.</footnote>
gestion du risque de catastrophe, 2. la préparation aux épidémies et pandémies, 3. le soutien aux personnes déplacées, 4. l'assistance financière par « cash » et voucher, 5. le soutien à l'engagement communautaire et la responsabilisation/redevabilité (accountability en anglais)<fnref n="66" />. L'objectif est donc de réussir à créer des synergies et des complémentarités entre les différents volets du programme, entre les multiples acteurs impliqués, et ce, sur plusieurs années. Les ambitions pour ce programme de financement pluriannuel et pluri objectif sont donc fortes, afin de sortir de leurs silos les modes d'intervention classiques face aux crises et aux désastres.

Le programme soutient des actions humanitaires dans 24 pays, en Afrique, Asie, Europe et Amérique latine. De plus, 11 sociétés nationales de pays européens participent, afin d'apporter des soutiens financiers et organisationnels à son déploiement. Dans chaque pays, une société nationale est désignée pilote d'un ou de plusieurs des cinq axes du PPP. Ainsi, la Croix-Rouge française (CRF) est responsable au Cameroun, en partenariat avec la Croix-Rouge camerounaise (CRC) des axes 1 et 2 (gestion du risque de catastrophe et préparation et réponse aux épidémies et pandémies). En République Démocratique du Congo (RDC), la CRF est responsable également de ces deux piliers, et, avec la Croix-Rouge espagnole, accompagne la Croix-Rouge locale (CRRDC) dans le cinquième axe (soutien à l'engagement communautaire et responsabilisation). Dans chaque pays, une société nationale est également responsable de coordonner l'ensemble du projet : c'est le cas de la CRF en RDC. Ce sont ces deux déclinaisons du programme PPP que nous avons pu approfondir, par des entretiens avec leurs porteurs de projets – mais la CRF intervenant dans d'autres pays, les responsables techniques de santé ou GRC ont pu ponctuellement nous parler d'autres pays.

Au Cameroun comme en RDC, l'implantation de la CRF est ancienne, et a permis de construire des partenariats réguliers avec les sociétés nationales des deux pays. Le projet PPP n'arrive pas dans un espace vierge, mais vient renforcer, compléter, ou poursuivre des programmes déjà existants, de diffusion des outils de la préparation et de la prévention des catastrophes, ou des épidémies. Par ailleurs, d'autres programmes sont toujours en cours dans ces pays, en parallèle des financements spécifiques apportés par le PPP. C'est le cas en particulier du programme CP3, de préparation aux épidémies (déjà mentionné plus haut). Surtout, la structuration historique des actions s'est souvent distinguée entre des programmes « santé », et d'autres de « gestion des catastrophes ». De même, l'administration nationale des pays d'intervention est souvent segmentée entre santé et épidémie (responsabilité du ministère de la Santé), et préparation et prévention des catastrophes (au Cameroun, bureau de la protection civile). Les différentes personnes rencontrées soulignent la nouveauté d'un programme qui cherche à créer des synergies : il s'inscrit dans un héritage fortement segmenté, qui resurgit et n'est pas facile à dépasser.

Les deux programmes PPP au Cameroun et en RDC sont particulièrement intéressants à étudier, car ils combinent deux grandes formes d'intégration : une intégration intrasectorielle d'une part, où toutes les phases de la prévention et de la réduction des catastrophes sont envisagées – de la connaissance, à la préparation à la gestion de crise, en passant par des campagnes de sensibilisation aux risques, ou de mitigation ; une intégration transsectorielle

<footnote n="66">⁶⁶ Le néologisme de redevabilité renvoie non seulement au fait de se voir assigner des tâches et des objectifs, mais également à la possibilité d'être tenu à la bonne réalisation des tâches, et d'être redevable de leurs résultats.</footnote>
d'autre part, en essayant, sur chaque type d'actions, de coordonner la prise en compte des
catastrophes et des épidémies. Ces doubles synergies sont à même de faire émerger de
nouvelles propositions.

De l'avis de leurs coordinateurs, mener des synergies entre toutes les actions reste difficile. Cela renvoie à la fois à des conditions organisationnelles, professionnelles, mais aussi aux outils existants.

D'abord, les zones d'intervention pour les différents programmes ne sont pas nécessairement strictement identiques. Le PPP a délibérément choisi des zones d'intervention similaires pour ses différents axes, mais les interventions historiques de la CRF ou de la société nationale peuvent s'étendre au-delà. Au Cameroun, l'essentiel de l'action humanitaire se déploie dans l'extrême nord du pays, soumis à des épisodes d'inondation et de sécheresse. C'est aussi une région endémique pour les épidémies de choléra, et où des épidémies de rougeole sont fréquentes. Cette accumulation territoriale des principaux dangers du pays facilite les synergies entre les actions. De même en RDC, le PPP se concentre sur la province du Sud-Kivu. Pour faciliter la synergie, il est donc d'abord nécessaire de préserver cette focalisation géographique. Les porteurs de projets, spécialisés dans la prévention des épidémies ou la GRC, ont pu parfois être tentés d'étendre leur action au-delà de ces zones d'intervention initiales (actions de GRC au Tchad mentionnées).

Ensuite, les appartenances et identités professionnelles des différents agents chargés du programme jouent un rôle. Le fait que la Croix-Rouge soit historiquement plutôt une organisation dédiée au secours et à la santé des populations se ressent dans les profils des agents rencontrés : une grande partie des coordonnateurs de programmes sont issus d'un cursus, et du domaine de la santé (au sens large, car cela peut également être une spécialisation en nutrition). D'après l'un de mes interlocuteurs, cela tend à s'équilibrer, avec de plus en plus de coordonnateurs de programme soit dédoublés, l'un spécialisé sur la santé, l'autre sur la GRC ; soit des coordonnateurs issus de la santé, mais formés et sensibilisés à la GRC. Ces difficultés existent en dehors du mouvement de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge. Ainsi, au Cameroun, la Croix-Rouge a eu de grandes difficultés à recruter un consultant ayant des compétences dans les catastrophes (les inondations plus précisément), et la santé, afin de contribuer à élaborer un système d'évaluation pour l'allocation des financements. Cette segmentation se retrouve à l'échelle très localisée également, avec en général des groupes de volontaires spécialisés sur les actions RRC ou de santé : il n'y a guère de volontaires « transversaux ». De ce fait, pour l'un de nos interlocuteurs, les différentes actions du programme PPP ont tendance à « fonctionner en solo ».

Si la plupart des interlocuteurs identifient la pertinence de travailler en synergie entre les domaines de la santé et de la GRC, la façon d'équilibrer et de mener ces synergies n'est pas toujours pensée de la même façon. Pour les professionnels issus de la GRC, celle-ci peut contribuer de façon très efficace aux domaines de la santé : la GRC est une « façon de voir », qui peut être appliquée à une grande diversité de domaines. De ce point de vue, ils arrivent plus facilement à intégrer les dimensions de santé dans leur projet : les infrastructures de santé, hospitalières sont souvent vues comme critiques au sein des projets de mitigation, préparation ou réponse. À l'inverse, il semble plus difficile pour les projets de santé d'intégrer des dimensions GRC (c'est-à-dire de penser à la situation dégradée de l'infrastructure lorsqu'elle est mise en place). Un de nos interlocuteurs déclare ainsi « je pense que les projets GRC ont plus besoin de la santé que l'inverse ».

Malgré ces difficultés organisationnelles, la mise en place des projets PPP aboutit à
plusieurs expériences réussies de synergies, sur les différentes phases du « cycle » de gestion
des catastrophes. Ces expériences sont intéressantes à plusieurs titres.
- Les programmes PPP, au Cameroun comme en RDC, ont débuté par le déploiement d'enquêtes afin de mieux connaître les besoins spécifiques des populations. Plusieurs types d'enquêtes existent. D'une part les enquêtes dites « EVCA » (Évaluation de la Vulnérabilité et des Capacités). Elles permettent d'évaluer précisément la situation locale face aux risques. D'autre part, les enquêtes dites « CAP » (Connaissances, Attitudes et Pratiques, KAP en anglais). Ces enquêtes visent à connaître le niveau de la connaissance complète, les attitudes motivant les comportements, et les pratiques préventives et de prise en charge des populations cibles avant l'intervention des équipes de projet. Il s'agit d'enquêtes par questionnaires, adressées aux populations locales – et non aux volontaires Croix-Rouge ou acteurs professionnels. Ces enquêtes ont pu être déployées de façon conjointe, recouvrant à la fois des enjeux de santé, épidémiques, et relatifs aux catastrophes.

Néanmoins, une première analyse amène à interroger les voies de complémentarités trouvées avec les approches RRC (dans ces enquêtes qualitatives, les réseaux de contacts développés pour les épidémies semblent indépendants de ceux des RRC).

- La construction de diguettes, prévues face aux inondations, a des effets bénéfiques sur la protection de la ressource en eau – afin d'éviter les contaminations. Il s'agit donc d'une action de réduction de la vulnérabilité physique de cet approvisionnement, aboutissant à la prévention des épidémies.

- Les opérations de réponse aux catastrophes, tel l'hébergement d'urgence de population, bénéficient de l'expertise renouvelée des acteurs de terrain en matière sanitaire : une attention forte est portée à la distribution de kits sanitaires au sein des camps de réfugiés et déplacés. Cette action est facilitée par le programme PPP.

- La préparation aux épidémies s'inspire largement de la RRC. Ainsi, les plans de contingence, permettant de se préparer localement aux épidémies, s'appuient, dans le cadre du PPP, sur les acquis des plans déjà élaborés en matière d'inondation : compréhension large du système d'acteurs à impliquer, avec mobilisation au-delà des sphères classiques de l'urgence ; procédure d'élaboration similaire. Soulignons que cela a également impliqué, par exemple dans le cas du Cameroun, de réfléchir également à la synergie avec les plans de contingence en cas de famine : les dimensions transversales de ces outils apparaissent plus facilement.

La figure ci-dessous synthétise ces différentes synergies permises au sein du programme PPP, pour le cas spécifique du Cameroun. Ces articulations concernent une diversité d'actions qui sont ainsi mises en cohérence.
<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 8 : Des synergies transversales émergentes au sein du programme PPP au Cameroun</figcaption></figure>
Conclusion de la partie 3

Ces deux programmes mettent en lumière des intégrations transsectorielles, avec une combinaison croissante d'actions face aux épidémies et aux inondations dans le cadre du PPP, et une convergence des fonctionnements vers ceux de la gestion du risque de catastrophe, dans le cadre du GTFCC. Ils illustrent également des intégrations intrasectorielles au domaine de la santé, la cohérence des stratégies de prévention, d'information, de préparation et de réponse étant au cœur de ces programmes. Les schémas de synthèse illustrent ce résultat.

Tous deux mettent néanmoins en lumière la difficulté à poursuivre dans le temps ces ambitions d'approches intégrées, très présentes à leur début. Les fonds alloués pour la prévention des épidémies, notamment au sein du WASH, ne sont pas à la hauteur de ceux disponibles pour les programmes de vaccination, orientés essentiellement vers la réponse aux épidémies de choléra. La mise en œuvre du programme PPP implique de nombreux professionnels, qui restent marqués par leurs différents secteurs de spécialisation, et doivent apprendre à collaborer. Sa structuration globale reste segmentée, et il apparaît souvent plus aisé de rester chacun dans son domaine. Toutefois, le programme témoigne de plusieurs initiatives et innovations qui montrent l'inventivité locale pour combiner et exploiter les potentialités d'un dispositif unique et conjoint face aux catastrophes et aux épidémies.
Conclusion

Le présent rapport a exploré différentes façons de penser et pratiquer les « intégrations », entre les domaines des épidémies et de la gestion des risques de catastrophes. Il a cherché à identifier les pratiques existantes en matière d'intégration, tant transectorielles, entre épidémies et catastrophes, qu'intrasectorielles au champ des épidémies. La notion d'intégration est en effet polysémique, et recouvre des réalités et des pratiques très variées - nous en avons adopté une définition volontairement extensive, afin de pouvoir tenir compte de la variété des programmes existants dans ce domaine. Soulignons néanmoins qu'il existe finalement relativement peu de programmes qui impliquent ces intégrations, en particulier dans le champ des épidémies. En ce sens, le rapport peut présenter un biais, puisqu'il se concentre sur les programmes et les pratiques d'intégration, et n'a pas regardé l'ensemble des champs de réponse aux épidémies et aux catastrophes.

Nous avons montré que l'idée d'une approche « intégrée » et les pratiques qui en découlent ne sont pas nées uniquement dans le domaine de la gestion des risques de catastrophes, mais que les épidémies ont de longue date été intégrées dans une réflexion transversale, incluant les vulnérabilités de santé, leur prévention, et la promotion de la santé. Outre cette circulation fondatrice, si la structuration internationale reste bien divisée, aujourd'hui, de très nombreux rapprochements conceptuels et opérationnels s'effectuent entre la réponse aux épidémies et celles aux catastrophes. Les deux secteurs font face à des questionnements conjoints qui méritent d'être mis en dialogue : pratique du « multi-risque », implication d'une diversité d'acteurs, place des populations et communautés locales.

Du point de vue du champ de la gestion des risques de catastrophe, les épidémies peuvent apparaître comme une catastrophe comme les autres. De ce fait, l'intégration entre épidémie et catastrophe apparaît davantage comme une évidence pour le secteur des catastrophes, que pour les professionnels de la santé et des épidémies. Ce sont davantage ceux-ci qu'il s'agit de convaincre de renforcer les collaborations avec leurs collègues spécialistes des catastrophes. Toutefois, si les épidémies peuvent apparaître comme des « catastrophes comme les autres », il est donc également possible de bénéficier des ressources, des apprentissages, et des pratiques de ce champ spécifique, pour les réinvestir dans le champ des catastrophes. Le domaine des catastrophes peut également avoir beaucoup à apprendre de celui des épidémies : pour améliorer la réponse aux catastrophes, en intégrant mieux les questions de santé d'une part, mais également pour améliorer la gestion de crise « en général ».

Le rapport a également cherché à évaluer l'ampleur des intégrations existantes, suivant les différentes mesures pouvant être adoptées face aux catastrophes et aux épidémies. C'est le domaine de la réponse qui apparaît aujourd'hui le plus intégré : suite à des scandales comme l'importation de l'épidémie de choléra en Haïti en 2010, le risque épidémique, sa prévention et sa préparation sont largement plus intégrées dans les réponses aux catastrophes. Le recueil et l'analyse de données pour constituer des savoirs sur les catastrophes et les épidémies apparaissent également particulièrement intégrés : ils ont convergé autour de structures et de principes similaires. Il existe même de nombreuses combinaisons d'outils entre catastrophe et épidémie en la matière.

L'intégration est également poussée en matière de préparation. Aujourd'hui, la réponse internationale aux épidémies reste segmentée entre deux approches. D'une part, celle de « santé globale », tournée vers les maladies émergentes à potentiel pandémique, dans le cadre du Règlement Sanitaire International, et les approches de « médecine humanitaire »,
centrée vers les épidémies plus récurrentes dans les pays des Suds, et portées par les organisations non gouvernementales. Cela s'en ressent tout particulièrement dans les programmes de « préparation » aux épidémies déployés, qui sont très différents tant dans les outils déployés et les acteurs auxquels ils s'adressent, que par rapport aux objectifs et principes qu'ils portent. Ce sont surtout les programmes liés à la « médecine humanitaire » qui s'inspirent des programmes de préparation aux catastrophes, voire s'y associent. En particulier, les démarches récentes liées aux « actions anticipées » permettent de réelles synergies.

Finalement, les programmes réellement transversaux face aux épidémies, ou intégrant épidémies et catastrophes, restent encore peu nombreux, et font face à de nombreuses difficultés, tant les habitudes de segmentation sont tenaces. Leur principe est néanmoins bien accueilli par les acteurs locaux, qui peuvent s'en emparer pour proposer les synergies qui leur semblent les plus pertinentes.

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