# Les Groupements Hospitaliers de Territoires : missions et gouvernance des nouveaux outils de coopération

David Tourmente

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David Tourmente. Les Groupements Hospitaliers de Territoires: missions et gouvernance des nouveaux outils de coopération. 2016. hal-01345525

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Preprint submitted on 14 Jul 2016

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# Les Groupements Hospitaliers de Territoires : Missions et composition de ces nouvelles structures de coopération ?

David TOURMENTE

Directeur d'hôpital – Ancien élève de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique, Doctorant en droit public à la Faculté de Droit et de Science politique de l'Université de Reims – Champagne-Ardenne – Centre de Recherche sur la Décentralisation Territoriale (CRDT) Directeur de l'appui à la performance des Hôpitaux Champagne Sud (Aube)

Mots clés : Coopération hospitalière – GHT – Collectivités territoriales – Agence Régionale de la Santé – Territoire de santé – Etablissements publics de santé – Soins de premier recours

## Sommaire

L'aménagement du territoire intègre désormais la santé publique en particulier la problématique de l'accès aux soins. L'objectif légitime des élus locaux est d'assurer aux habitants d'une commune, d'un bourg ou d'un quartier, l'accès aux soins de santé. Cet accès peut se compliquer avec l'émergence des déserts médicaux. Alors même que la régulation de l'offre de soins demeure indéniablement une compétence quasi régalienne, les collectivités territoriales sont désormais incontournables sur ce champ.

Les pouvoirs publics s'efforcent de trouver des solutions pour garantir à l'ensemble de la population l'accès aux soins de premier recours<fnref n="1" />, notion introduite par la loi HPST<fnref n="2" />. Celle-ci a comblé le vide laissé sur la notion de soins primaires, en préférant engager une reconnaissance des soins de premier recours dans l'organisation générale de la santé publique. Rappelons que cette loi avait facilité le développement des coopérations hospitalières et notamment le développement de la médecine de parcours<fnref n="3" />) en favorisant une « meilleure coordination territoriale entre offreurs hospitaliers afin de faciliter la prise en charge continue entre établissements de spécialisations de niveaux de recours différents<fnref n="4" /> ». Dès lors, il était nécessaire d'inciter les établissements de santé d'un même territoire à se coordonner autour d'une stratégie de prise en charge partagée et graduée.

Il apparaît une dynamique de coopération inégale, caractérisée par des coopérations ponctuelles sur une mutualisation de certaines fonctions, les opérations de rapprochement plus intégrées comme les fusions sont demeurées rares (116 fusions entre 1995 et 2012) quant aux créations des communautés hospitalières de territoire (CHT) leur nombre était qualifié de « notoirement insuffisant » (39 en 2013). De plus, le plan triennal de l'ONDAM<fnref n="5" /> impose des mesures d'économie en développant d'une part la prise en charge ambulatoire et d'autre part les soins de premier recours, autre axe fort de la stratégie nationale de santé. Dès lors, ce contexte conduit à une redéfinition des capacités d'hospitalisation en favorisant la médecine et la chirurgie ambulatoires ainsi qu'à la réalisation d'économies passant incontournablement par une recomposition hospitalière accompagnée par une dynamique de regroupement des services supports. Ces mutualisations de services support répondent

<footnote n="1">¹ L'offre de soins de premier recours : « Ces soins comprennent : la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients ; la dispensation et l'administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux ainsi que le conseil pharmaceutique ; l'orientation dans le système de soins et le secteur médicosocial ; l'éducation pour la santé. » Article L. 1411-1 du CSP</footnote>

<footnote n="2">² Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires</footnote>

<footnote n="3">³ inscrit dans la stratégie nationale de santé (SNS)</footnote>

<footnote n="4">⁴ Extrait de l'étude d'impact de la loi de modernisation de notre système de santé</footnote>

<footnote n="5">⁵ Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie</footnote>
également à une exigence de qualité et de sécurité des soins et de l'apport de compétences expertes au profit d'établissements de plus petite taille, qui souvent ne disposent pas des compétences nécessaires dans des domaines aussi variés que la qualité et la sécurité des soins, les systèmes d'information, l'analyse médico-économique, le contrôle de gestion et la veille juridique.

# 1. L'émergence d'une coopération hospitalière contrainte

Afin d'inciter les établissements publics de santé à se regrouper, la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé<fnref n="6" /> poursuit les efforts engagés en la matière en particulier son article 107 et le décret d'application spécifique<fnref n="7" /> qui prévoient la construction de groupements hospitaliers de territoires. Ces nouveaux groupements sont codifiés aux articles L. 6132-1.-I. et suivants du Code de la santé publique ainsi rédigé ;

« Chapitre II

« Groupements hospitaliers de territoire

« Art. L. 6132-1.-I.-Chaque établissement public de santé, sauf dérogation tenant à sa spécificité dans l'offre de soins territoriale, est partie à une convention de groupement hospitalier de territoire. Le groupement hospitalier de territoire n'est pas doté de la personnalité morale.

« II. - Le groupement hospitalier de territoire a pour objet de permettre aux établissements de mettre en œuvre une stratégie de prise en charge commune et graduée du patient, *dans le but d'assurer une égalité d'accès à des soins sécurisés et de qualité*. Il assure la rationalisation des modes de gestion par une mise en commun de fonctions ou par des transferts d'activités entre établissements. Dans chaque groupement, les établissements parties élaborent un projet médical partagé garantissant une offre de proximité ainsi que l'accès à une offre de référence et de recours ».

Ce nouvel article L. 6132-1 vient ainsi créer les groupements hospitaliers de territoire (GHT) qui constituent une forme nouvelle de coopération. Ils viennent se substituer aux anciennes communautés hospitalières de territoire (CHT)<fnref n="8" /> créées par la loi HPST dont la création constitue un échec majeur de cette loi. Dès lors, le gouvernement a retenu la leçon en rendant leur constitution obligatoire. Ce nouvel outil placé entre les mains des agences régionales de santé doit permettre à celles-ci de définir au sein des territoires de santé, le périmètre des futurs GHT. Les groupements hospitaliers de territoires sont au nombre des outils de coopération destinés à soutenir les établissements publics de santé dans leur recherche de la garantie d'accéder à des soins de qualité sur l'ensemble des territoires dans un contexte de dégradation de la démographie médicale. Les établissements publics de santé de petites tailles ou hôpitaux de proximité sont les premiers à rencontrer des difficultés en termes de gestion, d'adaptation des organisations et de mise en œuvre de la permanence et de la continuité des soins dans un contexte de pénurie médicale. Ce mode de coopération constitue une réponse satisfaisante à ces problématiques avec des rapprochements engagés avec l'établissement « tête de pont » du territoire de santé par notamment la construction de projets médicaux communs ou par le rapprochement des équipes de direction au travers d'intérim s de direction, voire de directions communes.

Ces coopérations trouvent facilement leur place dans la gestion mutualisée des plateaux techniques mais visent également à améliorer le parcours de soins des patients en constituant un des leviers identifiés dans le « Pacte Santé Territoire I et II<fnref n="9" /> ».

<footnote n="6">⁶ Loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé publiée au JORF n°22 du 27 janvier 2016</footnote>

<footnote n="7">⁷ Décret n° 2016-524 du 27 avril 2016 relatif aux groupements hospitaliers de territoire JORF n°0101 du 29 avril 2016</footnote>

<footnote n="8">⁸ Article L. 6132-2. : « Une communauté hospitalière de territoire est un établissement public de santé qui se voit déléguer des compétences par plusieurs établissements publics de santé adhérents, en vue de mettre en œuvre une stratégie commune et de mutualiser certaines fonctions et activités. »</footnote>

<footnote n="9">⁹ Ce dispositif lancé en 2012 dans le cadre de la Stratégie Nationale de Santé (SNS), a pour but d'assurer une meilleure répartition des médecins dans l'Hexagone en agissant dès la formation des médecins en leur proposant des mesures</footnote>
favoriser la possibilité pour un praticien hospitalier ou un médecin salarié d'un établissement à
déployer une partie de leur temps dans des zones démédicalisées, et à mobiliser la responsabilité
territoriale des centres hospitaliers de niveau régional pour appuyer l'action des hôpitaux de proximité
de manière à permettre l'amélioration du parcours de soins des patients.

2. L'affirmation d'une stratégie médicale commune et d'une mutualisation de certaines fonctions des établissements partie au GHT

Les nouveaux groupements hospitaliers de territoire (GHT) se substituent aux communautés hospitalières. La création de ces ensembles hospitaliers s'appuie sur une convention constitutive décennale<fnref n="10" /> prévue à l'article R. 6132-1.-I. qui précise que « La convention constitutive du groupement hospitalier de territoire est constituée de deux volets : « 1° Le volet relatif au projet médical partagé prévu au I de l'article L. 6132-1 ; « 2° Le volet relatif aux modalités d'organisation et de fonctionnement mentionnées au II de l'article L. 6132-2, comprenant notamment la liste des instances communes du groupement et les modalités de désignation des représentants siégeant dans ces instances ».

Le projet médical partagé ; pilier du groupement hospitalier de territoire

Les fondements du groupement reposent sur l'élaboration d'un projet médical partagé qui définit les orientations stratégiques médicales (art. R. 6132-3.-I.). Le contenu du PMP fixe les objectifs médicaux et d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Il arrête une organisation par filière d'une offre de soins graduée ainsi que les principes d'organisation des activités, au sein de chacune des filières, avec leur déclinaison par établissement, et, le cas échéant, leur réalisation par télémédecine, portant sur la permanence et la continuité des soins ; les activités de consultations externes et notamment des consultations avancées<fnref n="11" /> (...). La mise en œuvre du projet médical partagé intègre la dimension des soins psychiatriques et s'appuie autant que possible sur les communautés psychiatriques de territoire lorsque l'établissement psychiatrique n'a pas intégré un GHT « classique » afin d'associer les établissements publics de santé autorisés en psychiatrie qui ne sont pas parties au groupement.

<footnote>incitatives pour l'installation de jeunes médecins dans les territoires déficitaires. Il comprend également le développement des infrastructures de soin comme les maisons ou les pôles de santé.</footnote>

<footnote n="10">¹⁰ Art. R. 6132-1.-III.-La convention constitutive est conclue pour une durée de dix ans.</footnote>

<footnote n="11">¹¹ « c) Les activités ambulatoires, d'hospitalisation partielle et conventionnelle ; d) Les plateaux techniques ; e) La prise en charge des urgences et soins non programmés ; f) L'organisation de la réponse aux situations sanitaires exceptionnelles ; g) Les activités d'hospitalisation à domicile ; h) Les activités de prise en charge médico-sociale ; 5° Les projets de biologie médicale, d'imagerie médicale, y compris interventionnelle, et de pharmacie ; 6° Les conditions de mise en œuvre de l'association du centre hospitalier et universitaire portant sur les missions mentionnées au IV de l'article L. 6132-3 ; 7° Le cas échéant par voie d'avenant à la convention constitutive, la répartition des emplois des professions médicales et pharmaceutiques découlant de l'organisation des activités prévue au 4° ; 8° Les principes d'organisation territoriale des équipes médicales communes ; 9° Les modalités de suivi de sa mise en œuvre et de son évaluation.</footnote>
## Les fonctions supports mutualisées

La mise en œuvre du projet médical partagé suppose une unicité du système d'information, de la gestion de l'information médicale, de la qualité et de la sécurité des soins et des fonctions achats. Ces missions sont désormais confiées aux GHT qui disposent à l'inverse de leurs aînés les CHT des attributions fixées par la loi. En effet, la section 4 de la loi identifie les fonctions qui doivent incontournablement être mises en commun. Au premier rang desquels, le système d'information hospitalier<fnref n="12" /> (SIH) qui doit disposer des applications identiques pour chacun des domaines fonctionnels en particulier le dossier patient informatisé. Le SIH s'appuie sur un schéma directeur du système d'information du groupement hospitalier de territoire, conformément aux objectifs du projet médical partagé. La fonction achats<fnref n="13" /> comprend les composantes suivantes ; l'élaboration de la politique et des stratégies d'achat de l'ensemble des domaines d'achat en exploitation et en investissement ; la planification et la passation des marchés ; le contrôle de gestion des achats ; les activités d'approvisionnement, à l'exception de l'approvisionnement des produits pharmaceutiques. Par ailleurs, un plan d'action des achats du groupement hospitalier de territoire est élaboré pour le compte des établissements parties au groupement. Enfin, la formation initiale<fnref n="14" /> et continue sont intégrées au périmètre avec la coordination des instituts et des écoles de formation paramédicale, notamment en matière de gouvernance des instituts et écoles, de mutualisation des projets pédagogiques, de mise en commun de ressources pédagogiques et de locaux, de politique de stages ainsi que la coordination des plans de formation continue<fnref n="15" /> et de développement professionnel continu des personnels des établissements parties au groupement.

Les établissements de santé privés peuvent être associés à un groupement hospitalier de territoire pour l'élaboration du projet médical du GHT. En outre, afin de prendre en compte leur spécificité, les établissements spécialisés en psychiatrie pourront participer, le cas échéant, à plusieurs GHT. Enfin, les services et établissements médico-sociaux publics ont la possibilité de participer à ces groupements en qualité de membres associés. Le texte prévoit que pour certaines spécialités les services puissent coopérer avec différents établissements dans le cadre d'un projet médical, y compris en dehors du GHT de l'établissement.

## 3. Une pluralité d'instances spécifiques et une gouvernance des élus locaux limitée

L'adhésion à un groupement hospitalier de territoire est donc obligatoire mais impose le recueil des avis des différentes instances de concertation des établissements publics de santé (directoires, comités techniques d'établissement, commissions médicales d'établissement et commissions des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques<fnref n="16" />) ainsi que leurs conseils de surveillance respectifs. La convention constitutive est transmise pour approbation du directeur général de l'agence régionale de santé compétent qui dispose de deux mois pour s'y opposer. Le silence gardé au-delà des deux mois vaut approbation tacite de la convention constitutive<fnref n="17" />. En application de l'article R. 6132-9.-I, la convention constitutive du groupement hospitalier de territoire prévoit la création d'une instance

<footnote n="12">¹² Art. R. 6132-15.-I. du Csp</footnote>

<footnote n="13">¹³ Art. R. 6132-16.-I du Csp</footnote>

<footnote n="14">¹⁴ Art. R. 6132-17.</footnote>

<footnote n="15">¹⁵ Art. R. 6132-18.</footnote>

<footnote n="16">¹⁶ CSIMRT</footnote>

<footnote n="17">¹⁷ La loi n° 2013-1005 du 12 novembre 2013 habilitant le gouvernement à simplifier les relations entre l'administration et les citoyens, modifiant l'article 21 de la loi n° 2000-321 du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations, renversant le principe historique du silence de l'administration valant décision implicite de rejet.</footnote>
de concertation des communautés médicales réunies sous la forme d'un collège médical ou d'une
commission médicale de groupement. Un comité stratégique du groupement hospitalier de territoire
est présidé par le directeur de l'établissement support et comprend les membres mentionnés au b du
5° du II de l'article L. 6132-2. Dont le président du collège médical de groupement, le médecin
responsable du département de l'information médicale de territoire et le directeur de l'unité de
formation et de recherche médicale lorsqu'un CHU est partie au groupement, membres de droit du
comité stratégique.

La convention constitutive prévoit la mise en place d'un comité des usagers<fnref n="18" /> ou d'une commission des usagers de groupement selon l'option retenue par les Commissions des Usagers (CDU) présidé par le directeur de l'établissement support du groupement. La convention constitutive fixe sa composition et ses compétences, et notamment, en cas de commission des usagers du groupement, le nombre de représentants en son sein des commissions des usagers des établissements parties au groupement et les compétences qui lui sont déléguées par les commissions des usagers des établissements parties au groupement.

De plus, une commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques de groupement<fnref n="19" /> composée des présidents et, en nombre fixé par la convention constitutive, de représentants des commissions des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques des établissements de santé et de représentants des professionnels paramédicaux des établissement ou services médico-sociaux parties au groupement est instaurée.

L'article R. 6132-13.-I. accorde une place (limitée) aux élus locaux par la création d'un comité territorial des élus locaux. Malgré les demandes incessantes de l'Association des maires de France (AMF), par l'intermédiaire de son président, François Baroin<fnref n="20" /> défenseur de la création des groupements hospitaliers de territoire dans la loi, indiquait que les réorganisation engendrées par ceux-ci pourraient se faire « au détriment des services de proximité et de l'égal accès aux soins des habitants ». L'association des idylles communaux réclamait « que les élus soient représentés dans l'ensemble des instances des GHT ». Elle ne fut pas entendue. L'article 107 de la loi Santé du 26 janvier 2016 confie en effet uniquement au comité territorial des élus locaux la mission "d'évaluer les actions mises en œuvre par le groupement pour garantir l'égalité d'accès à des soins sécurisés et de qualité sur l'ensemble du territoire du groupement".

Initialement, le projet de décret ne faisait pas état d'un quelconque comité des élus territoriaux. Mais la Ministre de la Santé, Marisol Touraine s'était engagée à le créer. Ainsi, le décret publié définit les prérogatives dévolues aux comités territoriaux des élus locaux codifiés à l'article L. 6132-5 du Code de la santé publique : « Les directeurs généraux des agences régionales de santé arrêtent le 1er juillet 2016, (...) la liste de ces groupements (...) et des établissements publics de santé susceptibles de les composer. La publication de cette liste entraîne la création du comité territorial des élus locaux de chaque groupement hospitalier de territoire. ».

Le décret publié est au final plus favorable aux élus que loi elle-même car cette dernière disposait que sont membres des comités territoriaux « les représentants des élus des collectivités territoriales aux conseils de surveillance des établissements parties au groupement » et les représentants des élus des collectivités territoriales des conseils d'administration des établissements ou services médico-sociaux parties. L'intervention de l'AMF a permis une évolution ouvrant dès lors à tous les maires concernés leur participation à ces comités, et pas exclusivement aux élus siégeant au sein des conseils de

<footnote n="18">¹⁸ Art. R. 6132-11.</footnote>

<footnote n="19">¹⁹ Art. R. 6132-12.-I.</footnote>

<footnote n="20">²⁰ Sénateur-Maire de la ville de Troyes soutien de la construction de la Direction commune des Hôpitaux Champagne Sud préfiguratrice du Groupement Hospitalier de Territoire de l'Aube et du Sézannais</footnote>
surveillance. A cet effet, il précise « sont membres de droit » des comités territoriaux « les maires des communes sièges des établissements parties au groupement ». Cette avancée ne peut néanmoins pas masquer le second rôle accordé par le décret aux élus locaux en leur confiant une responsabilité a posteriori dans la mesure où « Le comité territorial des élus locaux évalue et contrôle les actions mises en œuvre par le groupement pour garantir l'égalité d'accès à des soins sécurisés et de qualité sur l'ensemble du territoire du groupement ». Le rôle est donc bien modeste car la loi rajoute que le comité territorial des élus locaux est destiné à "émettre des propositions et est informé des suites qui leur sont données". Ainsi, les élus ne sont pas investis des missions de construction de la stratégie du groupement au sens du décret publié. Toutefois, il appartient à la convention constitutive de lui accorder d'« (...) autres missions (...) » en application de l'article 1134 du Code civil<fnref n="21" />.

## Un rôle très limité pour le comité territorial des élus

L'article R. 6132-14. prévoit que la convention constitutive détermine la mise en place d'une conférence territoriale de dialogue social présidée par le président du comité stratégique, président de la conférence et composé d'un représentant de chaque organisation syndicale représentée dans au moins un comité technique d'établissement d'un établissement partie au groupement ; des représentants, en nombre fixé par ladite convention constitutive, des organisations représentées dans plusieurs comités techniques d'établissement des établissements parties au groupement. La conférence territoriale de dialogue social est informée des projets de mutualisation, concernant notamment la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences, les conditions de travail et la politique de formation au sein du groupement hospitalier de territoire.

Le Code de la santé publique permet, avec son article R. 6146-9-3.-I. la création de pôles interétablissements d'activité clinique ou médico-technique. Son chef de pôle interétablissement est nommé parmi les praticiens exerçant dans l'un des établissements parties au groupement, par le directeur de l'établissement support sur proposition du président du collège médical ou de la commission médicale de groupement. Le chef de pôle organise le fonctionnement du pôle et l'affectation des ressources humaines en fonction des nécessités et des lieux de réalisation de l'activité et compte tenu des objectifs prévisionnels du pôle, de la déontologie de chaque praticien et des missions et responsabilités des services, des unités fonctionnelles, des départements ou des autres structures prévues par le projet de pôle. Le projet de pôle définit, sur la base du contrat de pôle, les missions et responsabilités confiées aux structures internes, services ou unités fonctionnelles et l'organisation mise en œuvre pour atteindre les objectifs qui sont assignés au pôle. Il prévoit l'évolution de leur champ d'activité, ainsi que les moyens et l'organisation qui en découlent.

Dès lors, la définition d'une stratégie commune et de mutualisation des moyens permettront d'améliorer la performance des établissements de santé et d'accroître la qualité et la sécurité des soins qu'ils dispensent. Ces complémentarités au sein d'un même territoire devront permettre de mieux répondre aux défis que doit relever, aujourd'hui, le secteur public hospitalier réhabilité<fnref n="22" /> de concert avec les élus locaux.

<footnote n="21">²¹ Article 1134 du Cc ; Les conventions légalement formées tiennent lieu de loi à ceux qui les ont faites. Elles ne peuvent être révoquées que de leur consentement mutuel, ou pour les causes que la loi autorise. Elles doivent être exécutées de bonne foi.</footnote>

<footnote n="22">²² Art. L. 6112-1. du CSP</footnote>