* aldostérone au repos vs aldostérone debout : différence entre les AUC 0,0563 (95% IC 0,228-0,340), p = 0,698

* aldostérone moyenne vs aldostérone debout : différence entre les AUC 0,0313 (95% IC 139-0,202), p = 0,719

Cela confirme que, bien que l'aldostérone urinaire ait une performance diagnostique passable, elle ne fonctionne pas mieux que l'aldostérone sérique, et que l'aldostérone sérique n'est pas meilleure que l'aldostérone urinaire, dans notre groupe 2.

**Pour l'aldostéronémie couchée** (n = 39), l'indice de Youden est estimé à 0,2862 (IC à 95 % 0,1517-0,3897), ce qui correspond à un critère associé de **344,01 pmol/L** (IC à 95 % 144,45-443,89), et une sensibilité de **70 %** (IC à 95 % 38,4-93,3), une spécificité de **58,62 %** (IC à 95 % 38,9-76,5), une VPP de **36,8 %** (IC à 95 % 24,4-51,4) et une VPN de **85,0 %** (IC à 95 % 67,7-93,9).

**Pour l'aldostéronémie moyenne** (n = 44), l'indice de Youden est estimé à 0,2292 (IC à 95 % 0,1458-0,2708), ce qui correspond à un critère associé de **316,27 pmol/L** (IC à 95 % 171,12-590,99), et une sensibilité de **66,67 %** (IC à 95 % 34,9-90,1), une spécificité de **56,25 %** (IC à 95 % 37,7-73,6), une VPP de **36,4 %** (IC à 95 % 24,6-50,0) et une VPN de **81,8 %** (IC à 95 % 65,6-91,4).

**Pour l'aldostéronémie debout** (n = 33), l'indice de Youden est estimé à 0,3391 (IC à 95 % 0,1957-0,4826), ce qui correspond à un critère associé de **421,69 pmol/L** (IC à 95 % 144,45-443,89), et une sensibilité de **60 %** (IC à 95 % 26,2-87,9), une spécificité de **73,91 %** (IC à 95 % 51,6-89,8), une VPP à **50 %** (IC à 95 % 29,9-70,1) et une VPN à **81,0 %** (IC à 95 % 65,7-90,4).

Cela montre que, bien que plus sensible, l'aldostéronémie a une faible spécificité par rapport à l'aldostérone urinaire, dans le groupe 2.

## Comparaison, au sein du groupe 2, entre aldostéronurie et RAR

La même procédure a été appliquée, au sein du groupe 2, pour comparer les courbes ROC de l'aldostérone urinaire, du RAR couché et du RAR debout (n=27).
<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 6 : Groupe 2 aldostéronurie vs. RAR couché et RAR debout</figcaption></figure>

L'AUC pour l'aldostérone urinaire est de 0,572 (IC à 95%0,369-0,759), l'AUC du RAR couché est de 0,882 (95%IC 0,699-0,973) et l'AUC du RAR debout est de 0,638 (95% IC 0,432-0,813).

La comparaison par paires n'était pas significative dans toutes les paires, sauf une, comme suit:

* aldostéronurie vs RAR couché : différence entre les AUC 0,309 (95%IC -0,125-0,744), p = 0,16

* Aldostéronurie vs RAR debout : différence entre les AUC 0,0658 (95%IC -0,421-0,553), p = 0,79

Une différence significative comparant le RAR couché et le RAR debout : différence entre les AUC 0,243 (95%IC 0,040-0,447), p=0,0190

On peut donc dire que RAR couché a une performance diagnostique significativement meilleure que le RAR debout, mais pas par rapport à l'aldostéronurie, dans notre groupe 2.

Dans notre échantillon, l'indice de Youden pour le RAR couché (n = 38) est de 0,70 (IC à 95% 0,4-0,9). Ceci est associé à un seuil **de 59,8 pmol/mUI** (IC 95%IC 51,8-59,8), et correspond à une sensibilité de **70%** (IC 95%IC 34,8-93,3) et une spécificité de **100%** (IC 95%IC 87,7-100), une VPP à **100%** et une VPN **90,3%** (95%IC 78,4-96,0).
<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 6 : Groupe 2 aldostéronurie vs. RAR couché et RAR debout</figcaption></figure>

L'AUC pour l'aldostérone urinaire est de 0,572 (IC à 95%0,369-0,759), l'AUC du RAR couché est de 0,882 (95%IC 0,699-0,973) et l'AUC du RAR debout est de 0,638 (95% IC 0,432-0,813).

La comparaison par paires n'était pas significative dans toutes les paires, sauf une, comme suit:

* aldostéronurie vs RAR couché : différence entre les AUC 0,309 (95%IC -0,125-0,744), p = 0,16

* Aldostéronurie vs RAR debout : différence entre les AUC 0,0658 (95%IC -0,421-0,553), p = 0,79

Une différence significative comparant le RAR couché et le RAR debout : différence entre les AUC 0,243 (95%IC 0,040-0,447), p=0,0190

On peut donc dire que RAR couché a une performance diagnostique significativement meilleure que le RAR debout, mais pas par rapport à l'aldostéronurie, dans notre groupe 2.

Dans notre échantillon, l'indice de Youden pour le RAR couché (n = 38) est de 0,70 (IC à 95% 0,4-0,9). Ceci est associé à un seuil **de 59,8 pmol/mUI** (IC 95%IC 51,8-59,8), et correspond à une sensibilité de **70%** (IC 95%IC 34,8-93,3) et une spécificité de **100%** (IC 95%IC 87,7-100), une VPP à **100%** et une VPN **90,3%** (95%IC 78,4-96,0).
L'indice de Youden pour le RAR debout (n = 33) est de 0,4957 (IC à 95 % 0,2143-0,739). Ceci est associé à un seuil **de 46,4 pmol/mUI** (IC 95%IC 35,9-160,7), et correspond à une sensibilité de **80%** (IC 95%IC 44,4-97,5) et une spécificité de **69,57%** (IC 95% 47,1-86,8), une VPP à **53,3%** (IC 95% 36,4-69,5) et une VPN de **88,9%** (IC 95%IC 69,2-96,6)

Par conséquent, le RAR couché est plus performant que le RAR debout, pour discriminer les personnes atteintes d'hyperaldostéronisme primaire, mais ne semble pas être significativement meilleur que l'aldostérone urinaire, dans le groupe 2.
L'indice de Youden pour le RAR debout (n = 33) est de 0,4957 (IC à 95 % 0,2143-0,739). Ceci est associé à un seuil **de 46,4 pmol/mUI** (IC 95%IC 35,9-160,7), et correspond à une sensibilité de **80%** (IC 95%IC 44,4-97,5) et une spécificité de **69,57%** (IC 95% 47,1-86,8), une VPP à **53,3%** (IC 95% 36,4-69,5) et une VPN de **88,9%** (IC 95%IC 69,2-96,6)

Par conséquent, le RAR couché est plus performant que le RAR debout, pour discriminer les personnes atteintes d'hyperaldostéronisme primaire, mais ne semble pas être significativement meilleur que l'aldostérone urinaire, dans le groupe 2.
Discussion

Tous nos groupes sont comparables entre eux, comme le montre le Tableau 2.

Notre population est comparable à celle de la littérature : poids de 81,1 kg en moyenne, IMC de 28,8, âge moyen de 54,3 ans. (comparé par exemple à 51,2 ans, IMC 27 [131], ou 51 ans, IMC 27,6 [132] dans la littérature.

Cependant, en contradiction avec la littérature, notre population est composée d'une majorité de femmes [133].

Nous n'avons pas d'explication claire de ce phénomène dans notre étude. Une possibilité est un biais de sélection : il est bien connu que les femmes consultent plus souvent leur médecin généraliste que les hommes [134], et sont donc probablement plus susceptibles de se voir porter le diagnostic d'une hypertension artérielle, et peut-être plus susceptibles d'être adressées pour des investigations pour recherche d'hypertension artérielle secondaire, puisque la prévalence de l'hypertension toutes causes est légèrement prédominante chez les hommes (32% chez les femmes et 34% chez les hommes dans le monde en 2019 [135]). De plus, la littérature mentionne que l'HAP tend à être légèrement plus fréquente chez les femmes, ce qui plaide en faveur d'une possible sur-représentation de patientes avec hyperaldostéronisme dans notre échantillon.

Il convient également de noter la proportion relativement élevée de fumeurs (46 % dans l'ensemble de l'échantillon), qui est aussi peu documentée dans la littérature. Cependant une étude autrichienne a montré qu'après ajustement pour l'âge, le sexe et l'utilisation d'antihypertenseurs, seule l'angiotensine-I était significativement différente chez les fumeurs actifs par rapport aux non-fumeurs, avec une moyenne marginale estimée (IC 95%) de 1607 (1541-1673) ng/L et 1719 (1667-1772) ng/L, respectivement. [136].

Au moment de la rédaction de ce travail, l'angiotensine I n'a pas d'action biologique directe connue.

La natrémie était normale, conformément à la littérature actuelle et comparable d'un groupe à l'autre [137]. Les taux de créatinine sérique et de DFG étaient comparables d'un groupe à l'autre. Les diabétiques étaient représentés de manière comparable entre les groupes (p=0,61).

Malgré l'exclusion des personnes traitées par antagonistes du SRAA et bêtabloquants, un biais potentiel de notre étude est le fait que les contraceptifs n'ont pas été pris en compte, avec 34% des femmes de notre échantillon étant âgées de moins de 50 ans. Cependant notre objectif était d'obtenir des données applicables aux conditions cliniques de vie réelle. Dans notre centre, nous préférons ne pas retirer les contraceptifs chez les femmes qui subissent un examen pour suspicion d'HAP, car une grossesse non planifiée dans le cadre de l'HAP pourrait présenter une situation clinique difficile. Ceci est corroboré par d'autres centres qui suivent le même principe [138].
Discussion

Tous nos groupes sont comparables entre eux, comme le montre le Tableau 2.

Notre population est comparable à celle de la littérature : poids de 81,1 kg en moyenne, IMC de 28,8, âge moyen de 54,3 ans. (comparé par exemple à 51,2 ans, IMC 27 [131], ou 51 ans, IMC 27,6 [132] dans la littérature.

Cependant, en contradiction avec la littérature, notre population est composée d'une majorité de femmes [133].

Nous n'avons pas d'explication claire de ce phénomène dans notre étude. Une possibilité est un biais de sélection : il est bien connu que les femmes consultent plus souvent leur médecin généraliste que les hommes [134], et sont donc probablement plus susceptibles de se voir porter le diagnostic d'une hypertension artérielle, et peut-être plus susceptibles d'être adressées pour des investigations pour recherche d'hypertension artérielle secondaire, puisque la prévalence de l'hypertension toutes causes est légèrement prédominante chez les hommes (32% chez les femmes et 34% chez les hommes dans le monde en 2019 [135]). De plus, la littérature mentionne que l'HAP tend à être légèrement plus fréquente chez les femmes, ce qui plaide en faveur d'une possible sur-représentation de patientes avec hyperaldostéronisme dans notre échantillon.

Il convient également de noter la proportion relativement élevée de fumeurs (46 % dans l'ensemble de l'échantillon), qui est aussi peu documentée dans la littérature. Cependant une étude autrichienne a montré qu'après ajustement pour l'âge, le sexe et l'utilisation d'antihypertenseurs, seule l'angiotensine-I était significativement différente chez les fumeurs actifs par rapport aux non-fumeurs, avec une moyenne marginale estimée (IC 95%) de 1607 (1541-1673) ng/L et 1719 (1667-1772) ng/L, respectivement. [136].

Au moment de la rédaction de ce travail, l'angiotensine I n'a pas d'action biologique directe connue.

La natrémie était normale, conformément à la littérature actuelle et comparable d'un groupe à l'autre [137]. Les taux de créatinine sérique et de DFG étaient comparables d'un groupe à l'autre. Les diabétiques étaient représentés de manière comparable entre les groupes (p=0,61).

Malgré l'exclusion des personnes traitées par antagonistes du SRAA et bêtabloquants, un biais potentiel de notre étude est le fait que les contraceptifs n'ont pas été pris en compte, avec 34% des femmes de notre échantillon étant âgées de moins de 50 ans. Cependant notre objectif était d'obtenir des données applicables aux conditions cliniques de vie réelle. Dans notre centre, nous préférons ne pas retirer les contraceptifs chez les femmes qui subissent un examen pour suspicion d'HAP, car une grossesse non planifiée dans le cadre de l'HAP pourrait présenter une situation clinique difficile. Ceci est corroboré par d'autres centres qui suivent le même principe [138].
De plus, nous n'avons pris en compte que les patients ayant été testés par une mesure de RAR et une mesure de l'aldostéronurie, ce qui peut être présenté comme un biais de sélection, car les patients inclus dans l'étude présentaient probablement un risque plus élevé d'être atteints d'HAP (sur la base d'une suspicion clinique) par rapport à d'autres patients hypertendus. La prévalence de l'hyperaldostéronisme dans notre étude est donc probablement surestimée.

Nous avons montré que, bien que l'aldostérone urinaire ait une performance diagnostique significative dans l'échantillon complet, elle n'est pas significative dans le groupe 2.

Dans l'échantillon complet, l'aldostérone sérique est plus performante que l'aldostérone urinaire. Cependant, l'aldostérone urinaire est de performance comparable au RAR debout, avec seul le RAR couché plus performant.

Dans le groupe 2, la performance de l'aldostérone urinaire était comparable à celle de l'aldostérone sérique et n'était pas statistiquement différente du RAR au repos et du RAR en position debout.

Notre manque de significativité est peut-être dû à un manque de puissance, car la plupart des études rétrospectives portent sur des milliers de patients, et même certaines études prospectives sur des échantillon trois fois plus important que le nôtre [139].

Les performances observées dans les études précédentes sur l'aldostérone urinaire, avec une étude prospective bien construite montrant de bonnes performances [138]. Une étude de 2008 a étudié la performance d'un rapport aldostérone urinaire/rénine plasmatique, et a également trouvé une bonne performance diagnostique (sensibilité 92% et spécificité 84%), mais le RAR sérique restait plus performant (sensibilité 96% et spécificité 85%) [140].

Une autre possibilité est le manque de données. Malgré nos critères d'exclusion, la mesure et la collecte de l'aldostérone urinaire ont pu être imparfaites en dépit de l'environnement hospitalier. En effet, nous ne disposons d'une estimation numérique de la diurèse que pour 24 patients (26.4% de l'échantillon total).

De plus, le nombre de cas était faible, en particulier le nombre de patients du groupe 2 avec des niveaux d'excrétion de sodium > 100 mmol/jour, malgré un contexte épidémiologique en faveur d'un "équivalent de charge en sodium préexistant" dû à un régime riche en sodium, comme mentionné précédemment [130].

Une autre raison possible de notre manque de significativité est la méthode d'analyse et son imprécision potentielle, qui n'a pas été quantifiée dans cette étude. Dans notre centre, toutes les mesures d'aldostérone urinaire sont effectuées par chimiluminescence, alors qu'il a été démontré que la chromatographie liquide-spectrométrie de masse peut améliorer la précision [141].

Cependant, d'autres études montrent une bonne corrélation entre les deux méthodes pour l'aldostérone sérique et la rénine sérique, la différence dans la mesure urinaire n'est donc peut-être pas différente [142]; et une étude tchèque a montré une bonne performance diagnostique de l'aldostérone urinaire en utilisant le dosage radio-immunologique, une technique plus ancienne [116]. L'étude était cependant prospective, avec une quantification de l'imprécision des mesures de laboratoire et une calibration des valeurs de référence sur un groupe d'individus sains, et deux mesures effectuées séparément à deux semaines d'intervalle. Elle a montré une
De plus, nous n'avons pris en compte que les patients ayant été testés par une mesure de RAR et une mesure de l'aldostéronurie, ce qui peut être présenté comme un biais de sélection, car les patients inclus dans l'étude présentaient probablement un risque plus élevé d'être atteints d'HAP (sur la base d'une suspicion clinique) par rapport à d'autres patients hypertendus. La prévalence de l'hyperaldostéronisme dans notre étude est donc probablement surestimée.

Nous avons montré que, bien que l'aldostérone urinaire ait une performance diagnostique significative dans l'échantillon complet, elle n'est pas significative dans le groupe 2.

Dans l'échantillon complet, l'aldostérone sérique est plus performante que l'aldostérone urinaire. Cependant, l'aldostérone urinaire est de performance comparable au RAR debout, avec seul le RAR couché plus performant.

Dans le groupe 2, la performance de l'aldostérone urinaire était comparable à celle de l'aldostérone sérique et n'était pas statistiquement différente du RAR au repos et du RAR en position debout.

Notre manque de significativité est peut-être dû à un manque de puissance, car la plupart des études rétrospectives portent sur des milliers de patients, et même certaines études prospectives sur des échantillon trois fois plus important que le nôtre [139].

Les performances observées dans les études précédentes sur l'aldostérone urinaire, avec une étude prospective bien construite montrant de bonnes performances [138]. Une étude de 2008 a étudié la performance d'un rapport aldostérone urinaire/rénine plasmatique, et a également trouvé une bonne performance diagnostique (sensibilité 92% et spécificité 84%), mais le RAR sérique restait plus performant (sensibilité 96% et spécificité 85%) [140].

Une autre possibilité est le manque de données. Malgré nos critères d'exclusion, la mesure et la collecte de l'aldostérone urinaire ont pu être imparfaites en dépit de l'environnement hospitalier. En effet, nous ne disposons d'une estimation numérique de la diurèse que pour 24 patients (26.4% de l'échantillon total).

De plus, le nombre de cas était faible, en particulier le nombre de patients du groupe 2 avec des niveaux d'excrétion de sodium > 100 mmol/jour, malgré un contexte épidémiologique en faveur d'un "équivalent de charge en sodium préexistant" dû à un régime riche en sodium, comme mentionné précédemment [130].

Une autre raison possible de notre manque de significativité est la méthode d'analyse et son imprécision potentielle, qui n'a pas été quantifiée dans cette étude. Dans notre centre, toutes les mesures d'aldostérone urinaire sont effectuées par chimiluminescence, alors qu'il a été démontré que la chromatographie liquide-spectrométrie de masse peut améliorer la précision [141].

Cependant, d'autres études montrent une bonne corrélation entre les deux méthodes pour l'aldostérone sérique et la rénine sérique, la différence dans la mesure urinaire n'est donc peut-être pas différente [142]; et une étude tchèque a montré une bonne performance diagnostique de l'aldostérone urinaire en utilisant le dosage radio-immunologique, une technique plus ancienne [116]. L'étude était cependant prospective, avec une quantification de l'imprécision des mesures de laboratoire et une calibration des valeurs de référence sur un groupe d'individus sains, et deux mesures effectuées séparément à deux semaines d'intervalle. Elle a montré une
variation intra-individuelle marquée dans la mesure de l'aldostérone urinaire, bien au-delà de l'imprécision des mesures de laboratoire, et un nombre important de résultats non concluants.

Par conséquent, l'aldostérone urinaire en elle-même peut varier de façon marquée, et impliquer donc la variation de sa mesure, malgré une collecte d'urine correcte et des procédures de laboratoire adéquates. Nous n'avons actuellement aucune explication pour cette observation.

Il existe également un conflit possible avec les médicaments : malgré le peu de littérature sur les effets des inhibiteurs du SRAA sur l'aldostéronurie spécifiquement, et malgré notre exclusion des patients ayant un traitement inhibiteur du SRAA lors de la mesure, ou d'autres médicaments interférents documentés (en dehors des contraceptifs), il n'est pas impossible que la période de *washout* recommandée de 4 semaines minimum dans notre centre n'ait pas été entièrement respectée pour certains patients. Nous notons par ailleurs que la littérature recommande une période de 4 à 6 semaines selon le médicament [144].

Malgré ces inconvénients, et même sans atteindre la significativité statistique, nous obtenons un indice de Youden et une valeur seuil proche de la littérature, avec des valeurs similaires à celles utilisées par la Mayo Clinic (33 nmol/24h), ou la Cleveland clinic (39 nmol/24h) [145].

Notre valeur pour l'ensemble de l'échantillon est de 44.5 nmol/24h (95%CI 27.8-45.72) avec une spécificité de 98.53 % (95 %IC 92.1-100). Nous nous rapprochons donc du seuil utilisé par la Cleveland clinic, bien que notre intervalle de confiance englobe les deux valeurs.

Cela montre que l'aldostéronurie conserve une spécificité élevée et une valeur prédictive négative correcte, ce qui prouve que dans notre contexte, l'aldostérone urinaire est plus utile pour exclure que pour confirmer le diagnostic d'hyperaldostéronisme primaire.

Pour le groupe 2, notre valeur seuil est de 27,6 nmol/24h avec une spécificité de 81,25% (95%IC 63,6-92,8). La même observation peut donc être faite au sein du groupe 2, mais avec plus de réserve car il n'y a pas de significativité statistique.

En outre, notre étude montre que dans le groupe 2 la perte de significativité se produit lorsque des valeurs seuils plus basses sont sélectionnées, ce qui suggère qu'une étude plus puissante trouverait très probablement une valeur seuil égale ou légèrement supérieure à celle que nous avons trouvée.

Pour le groupe 2, cela confirme que, malgré notre non-significativité, pour une valeur seuil située entre 15 nmol/24h (le point d'intersection avec la ligne à 45°) et 45,7 nmol/24h (le point où une spécificité de 100 % est atteinte), l'aldostérone urinaire semble aider au diagnostic de l'HAP, y compris dans la " zone grise " où l'aldostérone sérique est comprise entre 240 et 550 pmol/L. Une étude prospective bien construite [138] qui n'a pas pu atteindre de valeur seuil idéale en raison de plusieurs indices de Youden affichant la même valeur, s'est fixé sur une "zone grise" entre 19 nmol/jour et 92 nmol/jour (19 nmol/jour a donné une sensibilité de 96%, et 92 nmol/jour une spécificité de 96%), soit des valeurs seuils comparables à celles retrouvées dans notre étude.
variation intra-individuelle marquée dans la mesure de l'aldostérone urinaire, bien au-delà de l'imprécision des mesures de laboratoire, et un nombre important de résultats non concluants.

Par conséquent, l'aldostérone urinaire en elle-même peut varier de façon marquée, et impliquer donc la variation de sa mesure, malgré une collecte d'urine correcte et des procédures de laboratoire adéquates. Nous n'avons actuellement aucune explication pour cette observation.

Il existe également un conflit possible avec les médicaments : malgré le peu de littérature sur les effets des inhibiteurs du SRAA sur l'aldostéronurie spécifiquement, et malgré notre exclusion des patients ayant un traitement inhibiteur du SRAA lors de la mesure, ou d'autres médicaments interférents documentés (en dehors des contraceptifs), il n'est pas impossible que la période de *washout* recommandée de 4 semaines minimum dans notre centre n'ait pas été entièrement respectée pour certains patients. Nous notons par ailleurs que la littérature recommande une période de 4 à 6 semaines selon le médicament [144].

Malgré ces inconvénients, et même sans atteindre la significativité statistique, nous obtenons un indice de Youden et une valeur seuil proche de la littérature, avec des valeurs similaires à celles utilisées par la Mayo Clinic (33 nmol/24h), ou la Cleveland clinic (39 nmol/24h) [145].

Notre valeur pour l'ensemble de l'échantillon est de 44.5 nmol/24h (95%CI 27.8-45.72) avec une spécificité de 98.53 % (95 %IC 92.1-100). Nous nous rapprochons donc du seuil utilisé par la Cleveland clinic, bien que notre intervalle de confiance englobe les deux valeurs.

Cela montre que l'aldostéronurie conserve une spécificité élevée et une valeur prédictive négative correcte, ce qui prouve que dans notre contexte, l'aldostérone urinaire est plus utile pour exclure que pour confirmer le diagnostic d'hyperaldostéronisme primaire.

Pour le groupe 2, notre valeur seuil est de 27,6 nmol/24h avec une spécificité de 81,25% (95%IC 63,6-92,8). La même observation peut donc être faite au sein du groupe 2, mais avec plus de réserve car il n'y a pas de significativité statistique.

En outre, notre étude montre que dans le groupe 2 la perte de significativité se produit lorsque des valeurs seuils plus basses sont sélectionnées, ce qui suggère qu'une étude plus puissante trouverait très probablement une valeur seuil égale ou légèrement supérieure à celle que nous avons trouvée.

Pour le groupe 2, cela confirme que, malgré notre non-significativité, pour une valeur seuil située entre 15 nmol/24h (le point d'intersection avec la ligne à 45°) et 45,7 nmol/24h (le point où une spécificité de 100 % est atteinte), l'aldostérone urinaire semble aider au diagnostic de l'HAP, y compris dans la " zone grise " où l'aldostérone sérique est comprise entre 240 et 550 pmol/L. Une étude prospective bien construite [138] qui n'a pas pu atteindre de valeur seuil idéale en raison de plusieurs indices de Youden affichant la même valeur, s'est fixé sur une "zone grise" entre 19 nmol/jour et 92 nmol/jour (19 nmol/jour a donné une sensibilité de 96%, et 92 nmol/jour une spécificité de 96%), soit des valeurs seuils comparables à celles retrouvées dans notre étude.
Notre perte de significativité est également en contradiction avec l'étude italienne de 2008 citée précédemment, [140].

Le RAR est considéré comme la référence pour le dépistage. Pour un examen de dépistage, une sensibilité élevée est préférable car il est nécessaire de réduire les probabilités de faux négatifs. Une étude prospective de 2012 donne comme mesure une spécificité de 74% et une sensibilité de 100% pour le diagnostic de l'HAP par rapport à l'hypertension essentielle, pour une RAR ≥32 ng/ng (soit 64 pmol/mUI) après au moins 1 heure en position debout. Cette étude a donc postulé que la position debout était la position idéale pour la mesure du RAR [146]. Des études antérieures ont donné une sensibilité allant de 44,8% à 98% [147].

Cependant, dans notre étude, seul le RAR couché s'est avéré significativement meilleur, et non le RAR debout, ce qui est en contradiction directe avec l'affirmation précédente. La majorité de la littérature favorise cependant le RAR au coucher et le RAR assis. La procédure consistant à prendre deux RAR, l'une en position couchée et l'autre en position debout, s'en trouve d'autant plus déconseillée. La Société française d'endocrinologie recommande plutôt de prendre le RAR en position assise (le matin à jeun, au moins 2 heures après le réveil, position assise depuis au moins 15 minutes, en situation de normokaliémie (nécessitant parfois une supplémentation en potassium avant le prélèvement), et avec un régime normosodé (natriurèse entre 100 et 200 mmol/24 heures)).

Notre constat d'une performance diagnostique comparable avec le RAR debout est cohérent avec une étude chinoise comparant le RAR à l'aldostérone urinaire, qui a trouvé une performance comparable entre les deux paramètres de RAR et l'aldostérone urinaire, cependant, contrairement à notre étude, l'aldostérone urinaire a été mesurée par spectrométrie de masse. [148]

Notre étude n'a pas permis de sélectionner de mesures assises de RAR, car jusqu'à récemment, dans notre hôpital, le RAR était inscrit dans les dossiers en tant que couché ou debout. Une étude ultérieure devrait réévaluer les performances diagnostiques du RAR en position assise, selon les recommandations actuelles.

Nos limites reflètent le contexte réel de la difficulté actuelle du dépistage de l'hyperaldostéronisme primaire, notamment les nombreuses limites des mesures actuelles et leurs exigences strictes de réalisation, difficiles à mettre en œuvre à grande échelle.

Ceci est cité comme un inconvénient majeur à l'adoption des recommandations actuelles dans le cadre clinique ambulatoire [144].

Par conséquent, certains auteurs recommandent malgré tout une mise en œuvre à grande échelle de l'aldostérone urinaire pour le dépistage de l'HAP [144] exprimant peut-être l'opinion qu'il est nécessaire de la mettre en œuvre, puis de déterminer sa performance, en pesant le potentiel de surdiagnostic, les coûts du bilan et les coûts du traitement dans un deuxième temps. Cette position est également étayée par le fait que les données actuelles plaident clairement en faveur d'un sous-diagnostic sévère de la pathologie, comme indiqué précédemment.

Un article publié dans le *American Journal of Hypertension* [93] propose un tel algorithme, avec les seuils de 6 µg/24h (soit 16.6 nmol/j) pour éliminer le diagnostic d'HAP et un second seuil supérieur à 10 µg/24h (soit 27.7 nmol/j) pour orienter directement vers un prélèvement veineux surrénalien.
Notre perte de significativité est également en contradiction avec l'étude italienne de 2008 citée précédemment, [140].

Le RAR est considéré comme la référence pour le dépistage. Pour un examen de dépistage, une sensibilité élevée est préférable car il est nécessaire de réduire les probabilités de faux négatifs. Une étude prospective de 2012 donne comme mesure une spécificité de 74% et une sensibilité de 100% pour le diagnostic de l'HAP par rapport à l'hypertension essentielle, pour une RAR ≥32 ng/ng (soit 64 pmol/mUI) après au moins 1 heure en position debout. Cette étude a donc postulé que la position debout était la position idéale pour la mesure du RAR [146]. Des études antérieures ont donné une sensibilité allant de 44,8% à 98% [147].

Cependant, dans notre étude, seul le RAR couché s'est avéré significativement meilleur, et non le RAR debout, ce qui est en contradiction directe avec l'affirmation précédente. La majorité de la littérature favorise cependant le RAR au coucher et le RAR assis. La procédure consistant à prendre deux RAR, l'une en position couchée et l'autre en position debout, s'en trouve d'autant plus déconseillée. La Société française d'endocrinologie recommande plutôt de prendre le RAR en position assise (le matin à jeun, au moins 2 heures après le réveil, position assise depuis au moins 15 minutes, en situation de normokaliémie (nécessitant parfois une supplémentation en potassium avant le prélèvement), et avec un régime normosodé (natriurèse entre 100 et 200 mmol/24 heures)).

Notre constat d'une performance diagnostique comparable avec le RAR debout est cohérent avec une étude chinoise comparant le RAR à l'aldostérone urinaire, qui a trouvé une performance comparable entre les deux paramètres de RAR et l'aldostérone urinaire, cependant, contrairement à notre étude, l'aldostérone urinaire a été mesurée par spectrométrie de masse. [148]

Notre étude n'a pas permis de sélectionner de mesures assises de RAR, car jusqu'à récemment, dans notre hôpital, le RAR était inscrit dans les dossiers en tant que couché ou debout. Une étude ultérieure devrait réévaluer les performances diagnostiques du RAR en position assise, selon les recommandations actuelles.

Nos limites reflètent le contexte réel de la difficulté actuelle du dépistage de l'hyperaldostéronisme primaire, notamment les nombreuses limites des mesures actuelles et leurs exigences strictes de réalisation, difficiles à mettre en œuvre à grande échelle.

Ceci est cité comme un inconvénient majeur à l'adoption des recommandations actuelles dans le cadre clinique ambulatoire [144].

Par conséquent, certains auteurs recommandent malgré tout une mise en œuvre à grande échelle de l'aldostérone urinaire pour le dépistage de l'HAP [144] exprimant peut-être l'opinion qu'il est nécessaire de la mettre en œuvre, puis de déterminer sa performance, en pesant le potentiel de surdiagnostic, les coûts du bilan et les coûts du traitement dans un deuxième temps. Cette position est également étayée par le fait que les données actuelles plaident clairement en faveur d'un sous-diagnostic sévère de la pathologie, comme indiqué précédemment.

Un article publié dans le *American Journal of Hypertension* [93] propose un tel algorithme, avec les seuils de 6 µg/24h (soit 16.6 nmol/j) pour éliminer le diagnostic d'HAP et un second seuil supérieur à 10 µg/24h (soit 27.7 nmol/j) pour orienter directement vers un prélèvement veineux surrénalien.
Cette procédure permet de diagnostiquer l'HAP en contournant complètement le RAR. Ceci est corroboré par une méta-analyse des performances du RAR [106] montrant des performances irrégulières et débattues de ce ratio.

Nos données, ainsi que la littérature actuelle, suggèrent cependant qu'au lieu de choisir l'un ou l'autre, l'utilisation conjointe du RAR et de l'aldostérone urinaire peut améliorer le dépistage.

En effet, le fait que nous ayons trouvé une courbe ROC significative dans l'ensemble de l'échantillon, malgré ses limites, plaide en faveur de l'utilisation de l'aldostérone urinaire dans les premières étapes du dépistage diagnostique.

Ceci est utile dans le sens où les recommandations françaises de la HAS (publiées en 2016) pour le premier bilan de l'hypertension artérielle préconisent d'inclure un bilan sanguin [150] et une vérification urinaire de la protéinurie quelle que soit la méthode. Ajouter une évaluation de la rénine plasmatique, de l'aldostérone plasmatique au bilan sanguin et une aldostérone urinaire sur 24h à la mesure de la protéinurie semble être un changement réalisable. Un tel changement serait toutefois radical d'un point de vue diagnostique.

Un autre élément qui mérite d'être souligné est qu'il y a de plus en plus de preuves que l'HAP s'inscrit dans un continuum de maladies [149].

En effet, le consensus pour la nomenclature et la définition des lésions corticosurrénaliennes chez les patients atteints d'HAP unilatérale, récemment élaboré et approuvé par l'OMS, montre une gamme variée de lésions qui produisent une hypersécrétion d'aldostérone.

Cette caractéristique est également évidente sur le plan clinique. Dans une étude transversale, les normotendus présentant des critères d'un hyperaldostéronisme primaire confirmé avaient un taux d'excrétion urinaire d'aldostérone sur 24 heures plus élevé que ceux qui n'avaient pas ces critères (20,2±12,2 contre 6,2±2,9 µg/24 heures ; P<0,001), mais aussi une aldostérone stimulée par l'angiotensine II plus élevée (12,4±8.6 versus 6,6±4,3 ng/dL ; P<0,001) et un ratio urinaire sodium/potassium de 24 heures plus faible (2,69±0,65 versus 3,69±1,50 mmol/mmol ; P=0,001) ; cependant, il n'y avait pas de différence dans l'âge, le rapport aldostérone-rénine, la pression artérielle ou le flux plasmatique rénal entre les 2 groupes. Ces résultats indiquent un continuum d'hyperaldostéronisme indépendant de la rénine et d'activité des récepteurs minéralocorticoïdes chez les normotendus qui va d'une dysrégulation subtile à une dysrégulation manifeste et autonome [120].

Le fait qu'il existe donc très probablement un continuum de la maladie signifie que la sélection d'une valeur seuil est probablement condamnée à être toujours discutable, mais malheureusement nécessaire pour la prise de décision en matière d'intervention.

D'autres marqueurs ont été étudiés, comme la PTH, car il a été démontré qu'elle est présente dans des proportions plus élevées chez les patients présentant un adénome producteur d'aldostérone [151]. En effet, il existe des preuves que la PTH peut exercer un effet sécrétagogue sur l'aldostérone. Des études in vitro ont montré de manière cohérente que la PTH augmente l'aldostérone chez le rat [152] les bovins et les humains [153] [154] et renforce l'effet sécrétagogue de l'angiotensine II sur l'aldostérone [155]. La PTHrp, qui agit également sur le récepteur de la PTH de type 1, a également été signalé comme stimulant l'aldostérone [154].
Cette procédure permet de diagnostiquer l'HAP en contournant complètement le RAR. Ceci est corroboré par une méta-analyse des performances du RAR [106] montrant des performances irrégulières et débattues de ce ratio.

Nos données, ainsi que la littérature actuelle, suggèrent cependant qu'au lieu de choisir l'un ou l'autre, l'utilisation conjointe du RAR et de l'aldostérone urinaire peut améliorer le dépistage.

En effet, le fait que nous ayons trouvé une courbe ROC significative dans l'ensemble de l'échantillon, malgré ses limites, plaide en faveur de l'utilisation de l'aldostérone urinaire dans les premières étapes du dépistage diagnostique.

Ceci est utile dans le sens où les recommandations françaises de la HAS (publiées en 2016) pour le premier bilan de l'hypertension artérielle préconisent d'inclure un bilan sanguin [150] et une vérification urinaire de la protéinurie quelle que soit la méthode. Ajouter une évaluation de la rénine plasmatique, de l'aldostérone plasmatique au bilan sanguin et une aldostérone urinaire sur 24h à la mesure de la protéinurie semble être un changement réalisable. Un tel changement serait toutefois radical d'un point de vue diagnostique.

Un autre élément qui mérite d'être souligné est qu'il y a de plus en plus de preuves que l'HAP s'inscrit dans un continuum de maladies [149].

En effet, le consensus pour la nomenclature et la définition des lésions corticosurrénaliennes chez les patients atteints d'HAP unilatérale, récemment élaboré et approuvé par l'OMS, montre une gamme variée de lésions qui produisent une hypersécrétion d'aldostérone.

Cette caractéristique est également évidente sur le plan clinique. Dans une étude transversale, les normotendus présentant des critères d'un hyperaldostéronisme primaire confirmé avaient un taux d'excration urinaire d'aldostérone sur 24 heures plus élevé que ceux qui n'avaient pas ces critères (20,2±12,2 contre 6,2±2,9 µg/24 heures ; P<0,001), mais aussi une aldostérone stimulée par l'angiotensine II plus élevée (12,4±8.6 versus 6,6±4,3 ng/dL ; P<0,001) et un ratio urinaire sodium/potassium de 24 heures plus faible (2,69±0,65 versus 3,69±1,50 mmol/mmol ; P=0,001) ; cependant, il n'y avait pas de différence dans l'âge, le rapport aldostérone-rénine, la pression artérielle ou le flux plasmatique rénal entre les 2 groupes. Ces résultats indiquent un continuum d'hyperaldostéronisme indépendant de la rénine et d'activité des récepteurs minéralocorticoïdes chez les normotendus qui va d'une dysrégulation subtile à une dysrégulation manifeste et autonome [120].

Le fait qu'il existe donc très probablement un continuum de la maladie signifie que la sélection d'une valeur seuil est probablement condamnée à être toujours discutable, mais malheureusement nécessaire pour la prise de décision en matière d'intervention.

D'autres marqueurs ont été étudiés, comme la PTH, car il a été démontré qu'elle est présente dans des proportions plus élevées chez les patients présentant un adénome producteur d'aldostérone [151]. En effet, il existe des preuves que la PTH peut exercer un effet sécrétagogue sur l'aldostérone. Des études in vitro ont montré de manière cohérente que la PTH augmente l'aldostérone chez le rat [152] les bovins et les humains [153] [154] et renforce l'effet sécrétagogue de l'angiotensine II sur l'aldostérone [155]. La PTHrp, qui agit également sur le récepteur de la PTH de type 1, a également été signalé comme stimulant l'aldostérone [154].
Dans une étude [133], l'indice de Youden le plus élevé correspondait à un seuil de PTH à 57,85 pg/ml, ce qui correspondait à une sensibilité et à une spécificité de 69 % et 86,2 %, respectivement. Dans l'ensemble, les résultats de leur étude indiquent que, si le RAR et la PTH sérique sont utiles pour repérer les patients atteints d'HAP dans leur population de patients hypertendus référés, seule la PTH est utile pour distinguer les patients atteints d'adénome producteur d'aldostérone des patients atteints d'hyperplasie bilatérale des surrénales. Ce point mérite d'être approfondi, mais il dépasse malheureusement le cadre de cette étude.

Les métabolites de l'aldostérone, comme la 18-Hydroxycorticostérone, le 18-Hydroxycortisol et le 18-Oxocortisol ont également été étudiés dans le cadre du diagnostic de l'hyperaldostéronisme primaire, mais une étude récente a conclu qu'il n'y avait pas suffisamment de preuves pour suggérer ces molécules dans la pratique clinique [156].

Le rôle de la copeptine est également exploré, sans mise en évidence de lien significatif. Toutefois, il est mis en évidence une élévation de la copeptine avec une élévation numériquement plus importante dans l'hyperaldostéronisme primaire que dans l'hypertension à rénine basse. Cela suggère que l'hyperaldostéronisme primaire et l'HTA à rénine basse pourraient partager les mêmes mécanismes physiopathologiques à la base de l'élévation de copeptine [157].

Une autre étude a exploré une formule utilisant le sodium sérique, le sodium urinaire, le potassium sérique et le potassium urinaire, mais a conclu [158] qu'il n'était pas aussi performant que le RAR.

Enfin, la spécificité des taux d'aldostérone urinaire a montré dans la littérature qu'elle avait une certaine utilité dans le contexte postopératoire [159]. Alors que le rapport RAR semble le paramètre le plus adapté pour un large dépistage de l'hyperaldostéronisme dans de grandes populations, dans leur étude, le rapport aldostérone urinaire sur 24 h/rénine plasmatique est apparu dans une étude comme le critère le plus sélectif pour la prise de décision liée à la chirurgie. Elle a montré que ce rapport représente un facteur prédictif significatif et indépendant de la curabilité de l'hypertension après chirurgie chez les patients atteints d'adénome de Conn. Pour une valeur seuil de 15, les valeurs prédictives positive et négative du rapport étaient respectivement de 85 et 92% (aldostérone urinaire en µg/24h, rénine en pg/mL).

Notre seuil d'aldostérone urinaire, dans notre échantillon, pour la population de Picardie, semble donc être de 44,5 nmol/24h, soit 16,04 µg/24h. Cette mesure doit être confirmée par une étude prospective pour pouvoir être appliquée dans notre hôpital, mais il s'agit de la première évaluation de ce type dans notre centre.

En ce qui concerne l'aldostérone sérique, l'aldostérone sérique seule est considérée comme insuffisante et peu performante dans la littérature. Dans notre étude, le fait que l'aldostérone urinaire ait une valeur comparable suggère que, seule, elle est peut-être tout aussi insuffisante pour le diagnostic, il faudrait donc la conjuguer à des mesures fiables d'aldostérone et de rénine.

Un fait notable cependant, est que dans notre échantillon complet, l'aldostérone debout, au critère de 305,17 pmol/L a une valeur prédictive négative de 100 % et une sensibilité de 100%.

Ainsi, dans notre échantillon, pour une aldostérone debout inférieure à 305,17 pmol/L, le diagnostic d'HAP peut être écarté. Ceci est d'intérêt notable dans la recherche d'une démarche pour dépister cette pathologie, mais mérite d'être confirmé par une étude prospective, et sur de
Dans une étude [133], l'indice de Youden le plus élevé correspondait à un seuil de PTH à 57,85 pg/ml, ce qui correspondait à une sensibilité et à une spécificité de 69 % et 86,2 %, respectivement. Dans l'ensemble, les résultats de leur étude indiquent que, si le RAR et la PTH sérique sont utiles pour repérer les patients atteints d'HAP dans leur population de patients hypertendus référés, seule la PTH est utile pour distinguer les patients atteints d'adénome producteur d'aldostérone des patients atteints d'hyperplasie bilatérale des surrénales. Ce point mérite d'être approfondi, mais il dépasse malheureusement le cadre de cette étude.

Les métabolites de l'aldostérone, comme la 18-Hydroxycorticostérone, le 18-Hydroxycortisol et le 18-Oxocortisol ont également été étudiés dans le cadre du diagnostic de l'hyperaldostéronisme primaire, mais une étude récente a conclu qu'il n'y avait pas suffisamment de preuves pour suggérer ces molécules dans la pratique clinique [156].

Le rôle de la copeptine est également exploré, sans mise en évidence de lien significatif. Toutefois, il est mis en évidence une élévation de la copeptine avec une élévation numériquement plus importante dans l'hyperaldostéronisme primaire que dans l'hypertension à rénine basse. Cela suggère que l'hyperaldostéronisme primaire et l'HTA à rénine basse pourraient partager les mêmes mécanismes physiopathologiques à la base de l'élévation de copeptine [157].

Une autre étude a exploré une formule utilisant le sodium sérique, le sodium urinaire, le potassium sérique et le potassium urinaire, mais a conclu [158] qu'il n'était pas aussi performant que le RAR.

Enfin, la spécificité des taux d'aldostérone urinaire a montré dans la littérature qu'elle avait une certaine utilité dans le contexte postopératoire [159]. Alors que le rapport RAR semble le paramètre le plus adapté pour un large dépistage de l'hyperaldostéronisme dans de grandes populations, dans leur étude, le rapport aldostérone urinaire sur 24 h/rénine plasmatique est apparu dans une étude comme le critère le plus sélectif pour la prise de décision liée à la chirurgie. Elle a montré que ce rapport représente un facteur prédictif significatif et indépendant de la curabilité de l'hypertension après chirurgie chez les patients atteints d'adénome de Conn. Pour une valeur seuil de 15, les valeurs prédictives positive et négative du rapport étaient respectivement de 85 et 92% (aldostérone urinaire en µg/24h, rénine en pg/mL).

Notre seuil d'aldostérone urinaire, dans notre échantillon, pour la population de Picardie, semble donc être de 44,5 nmol/24h, soit 16,04 µg/24h. Cette mesure doit être confirmée par une étude prospective pour pouvoir être appliquée dans notre hôpital, mais il s'agit de la première évaluation de ce type dans notre centre.

En ce qui concerne l'aldostérone sérique, l'aldostérone sérique seule est considérée comme insuffisante et peu performante dans la littérature. Dans notre étude, le fait que l'aldostérone urinaire ait une valeur comparable suggère que, seule, elle est peut-être tout aussi insuffisante pour le diagnostic, il faudrait donc la conjuguer à des mesures fiables d'aldostérone et de rénine.

Un fait notable cependant, est que dans notre échantillon complet, l'aldostérone debout, au critère de 305,17 pmol/L a une valeur prédictive négative de 100 % et une sensibilité de 100%.

Ainsi, dans notre échantillon, pour une aldostérone debout inférieure à 305,17 pmol/L, le diagnostic d'HAP peut être écarté. Ceci est d'intérêt notable dans la recherche d'une démarche pour dépister cette pathologie, mais mérite d'être confirmé par une étude prospective, et sur de
plus grands effectifs, pour être applicable à grande échelle. En effet, la simplicité d'un dosage d'aldostérone sérique pour écarter le diagnostic d'HAP, et donc applicable en dépistage systématique, est très prometteur, mais parait peu probable au vu des données de la littérature écartant l'aldostéronémie, le nombre de recherches d'alternatives, et devant les difficultés d'interpréation de l'aldostéronémie sus-mentionnés.

Cette étude est, à notre avis, la première analyse de la performance de l'aldostérone urinaire dans une population diversifiée dans notre centre (tous les patients ayant un bilan d'aldostérone), quelle que soit la présentation clinique : présentant un adénome surrénalien ou non, une hypokaliémie ou non, une HTA ou non, malgré la très faible prévalence des non-hypertendus dans notre étude, les hypertendus représentant 76,9 % de notre échantillon (n=70)). Cette diversité de l'échantillon a peut-être réduit la puissance statistique de notre étude et généré de nombreux biais, mais elle était à notre avis nécessaire pour l'évaluation de la mise en œuvre à grande échelle d'une telle mesure.

De plus, il s'agit de la seule étude en Picardie explorant spécifiquement la mesure de l'aldostérone urinaire dans un groupe de patients avec deux rapports aldostérone-rénine réalisés, et une aldostérone sérique entre 240pmol et 550 pmol/L, selon les recommandations de la Société Française d'Endocrinologie.

Malgré tout, nous sommes à la croisée des chemins, avec un regain récent, heureux, et important d'intérêt pour l'hyperaldostéronisme primaire, et une mise en lumière de la nécessité de tests diagnostiques meilleurs, plus rapides et plus simples. Il s'agit d'une tâche très ardue, qui n'a peut-être pas de solution immédiate, mais comme indiqué précédemment, la vie de millions de personnes est en jeu.

> Pour citer le très hypertendu président Franklin Delano Roosevelt, lorsqu'il a proposé le New Deal au peuple américain : "This country demands bold, persistent experimentation. It is common sense to take a method and try it : If it fails, admit it frankly and try another. But above all, try something. The millions who are in want will not stand by silently forever while the things to satisfy their needs are within easy reach. "

> En Français : “ Ce pays demande une expérimentation audacieuse et persistante. Le bon sens veut que l'on prenne une méthode, que l'on l'essaie et, en cas d'échec, qu'on l'admette franchement, et qu'on en essaie une autre. Mais par-dessus tout, que l'on essaye quelque chose. Les millions qui sont dans le besoin ne resteront pas éternellement silencieux, lorsque ce qui peut les satisfaire est à portée de main”.

Le New Deal était radical et osé pour son époque, mais a redonné un grand élan à l'économie américaine. À notre tour : essayons quelque chose.
plus grands effectifs, pour être applicable à grande échelle. En effet, la simplicité d'un dosage d'aldostérone sérique pour écarter le diagnostic d'HAP, et donc applicable en dépistage systématique, est très prometteur, mais parait peu probable au vu des données de la littérature écartant l'aldostéronémie, le nombre de recherches d'alternatives, et devant les difficultés d'interpréation de l'aldostéronémie sus-mentionnés.

Cette étude est, à notre avis, la première analyse de la performance de l'aldostérone urinaire dans une population diversifiée dans notre centre (tous les patients ayant un bilan d'aldostérone), quelle que soit la présentation clinique : présentant un adénome surrénalien ou non, une hypokaliémie ou non, une HTA ou non, malgré la très faible prévalence des non-hypertendus dans notre étude, les hypertendus représentant 76,9 % de notre échantillon (n=70)). Cette diversité de l'échantillon a peut-être réduit la puissance statistique de notre étude et généré de nombreux biais, mais elle était à notre avis nécessaire pour l'évaluation de la mise en œuvre à grande échelle d'une telle mesure.

De plus, il s'agit de la seule étude en Picardie explorant spécifiquement la mesure de l'aldostérone urinaire dans un groupe de patients avec deux rapports aldostérone-rénine réalisés, et une aldostérone sérique entre 240pmol et 550 pmol/L, selon les recommandations de la Société Française d'Endocrinologie.

Malgré tout, nous sommes à la croisée des chemins, avec un regain récent, heureux, et important d'intérêt pour l'hyperaldostéronisme primaire, et une mise en lumière de la nécessité de tests diagnostiques meilleurs, plus rapides et plus simples. Il s'agit d'une tâche très ardue, qui n'a peut-être pas de solution immédiate, mais comme indiqué précédemment, la vie de millions de personnes est en jeu.

> Pour citer le très hypertendu président Franklin Delano Roosevelt, lorsqu'il a proposé le New Deal au peuple américain : "*This country demands bold, persistent experimentation. It is common sense to take a method and try it : If it fails, admit it frankly and try another. But above all, try something. The millions who are in want will not stand by silently forever while the things to satisfy their needs are within easy reach.* "

> En Français : “ Ce pays demande une expérimentation audacieuse et persistante. Le bon sens veut que l'on prenne une méthode, que l'on l'essaie et, en cas d'échec, qu'on l'admette franchement, et qu'on en essaie une autre. Mais par-dessus tout, que l'on essaye quelque chose. Les millions qui sont dans le besoin ne resteront pas éternellement silencieux, lorsque ce qui peut les satisfaire est à portée de main”.

Le New Deal était radical et osé pour son époque, mais a redonné un grand élan à l'économie américaine. À notre tour : essayons quelque chose.
Conclusions

Dans l'échantillon complet, pour un seuil calculé de 44,5 nmol/24h correspondant à l'indice de Youden le plus élevé, l'aldostéronurie a une performance diagnostique significative mais médiocre, (sensibilité : 39,13 % et spécificité 98.53%) malgré une bonne spécificité et une valeur prédictive négative correctes (82,1%)

La courbe ROC n'est pas significative dans le groupe 2 (composé de patients dont l'aldostérone sérique se situe entre 550 et 240 pmol/L), mais l'AUC n'est pas statistiquement différente de celle du RAR debout.

Dans l'ensemble de l'échantillon, le RAR couché est le critère qui présente les meilleurs paramètres diagnostiques lorsque comparé à l'aldostéronurie et au RAR debout.

Sur la base de nos résultats, nous ne pouvons donc pas recommander l'aldostérone urinaire seule comme test diagnostique chez les patients suspects d'hyperaldostéronisme primaire.

D'autres études, en particulier des études prospectives à grande échelle, sont nécessaires pour déterminer le meilleur examen de dépistage pour l'hyperaldostéronisme primaire.
Conclusions

Dans l'échantillon complet, pour un seuil calculé de 44,5 nmol/24h correspondant à l'indice de Youden le plus élevé, l'aldostéronurie a une performance diagnostique significative mais médiocre, (sensibilité : 39,13 % et spécificité 98.53%) malgré une bonne spécificité et une valeur prédictive négative correctes (82,1%)

La courbe ROC n'est pas significative dans le groupe 2 (composé de patients dont l'aldostérone sérique se situe entre 550 et 240 pmol/L), mais l'AUC n'est pas statistiquement différente de celle du RAR debout.

Dans l'ensemble de l'échantillon, le RAR couché est le critère qui présente les meilleurs paramètres diagnostiques lorsque comparé à l'aldostéronurie et au RAR debout.

Sur la base de nos résultats, nous ne pouvons donc pas recommander l'aldostérone urinaire seule comme test diagnostique chez les patients suspects d'hyperaldostéronisme primaire.

D'autres études, en particulier des études prospectives à grande échelle, sont nécessaires pour déterminer le meilleur examen de dépistage pour l'hyperaldostéronisme primaire.
Références bibliographiques

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# ANNEXE : L'Histoire de l'hypertension, version complète

## Hypertension : où tout a commencé

Des documents historiques anciens, datant de 2600 avant J.-C., rapportent que l'acupuncture, la veinesection et la saignée par des sangsues étaient les seuls moyens de traiter ce que l'on appelait la "maladie du pouls fort" [1]. La bibliothèque Ashurbanipl de Ninive (669-626 av. J.-C.) contenait des détails sur l'utilisation de ces deux dernières procédures [2].

### L'empereur

Les empereurs chinois Huangdi<sup>xvii</sup>, également connu sous le nom de l'Empereur « Jaune »<sup>xviii</sup> et l'empereur Qin Shi Huang<sup>xix</sup> (280 av. J.-C.), ainsi que le romain Aulus Cornelius Celsus<sup>xx</sup>, et les grecs Erisistrates<sup>xxi</sup> et Hippocrate<sup>xxii</sup> [160] ont tous recommandé la veinesection et les sangsues. Le médecin grec Galien<sup>xxiii</sup> recommandait également la pose de ventouses sur la colonne vertébrale afin d'attirer les esprits animaux vers le bas et l'extérieur.<sup>xxiv</sup>

### William Harvey

Cependant, l'histoire véritablement moderne de l'hypertension commence avec l'histoire de la médecine moderne et avec la compréhension du système cardiovasculaire basée sur les travaux du médecin William Harvey (1578-1657), qui a décrit la circulation du sang dans son livre *l'Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus*<sup>xxv</sup> - un ouvrage de 72 pages qui contient un exposé assez abouti sur la circulation sanguine<sup>xxvi</sup>. S'ouvrant sur une dédicace à Sa Majesté le roi anglais Charles Ier, l'in-quarto comporte 17 chapitres qui décrivent de manière claire et cohérente l'action du cœur et le mouvement consécutif du sang autour du corps dans un circuit.

Ne disposant que d'une lentille minuscule, Harvey n'était pas en mesure d'obtenir les images adéquates qui étaient obtenues avec les microscopes utilisés par Antonie van Leeuwenhoek<sup>xxvii</sup> ; il a donc dû recourir à la théorie - et non à des preuves pratiques - dans certaines parties de son livre. Après le premier chapitre, qui expose simplement les idées passées et les règles acceptées concernant le cœur et les poumons, Harvey passe à une prémisse fondamentale de son traité, affirmant qu'il est important d'étudier le cœur lorsqu'il est actif afin de vraiment comprendre son véritable mouvement ; une tâche qu'il a lui-même trouvée très difficile, comme il le dit :

> "...Je trouvais la tâche si vraiment ardue... que j'étais presque tenté de penser... que le mouvement du cœur ne pouvait être compris que par Dieu. En effet, je ne pouvais pas percevoir correctement au début quand la systole et quand la diastole avait lieu en raison de la rapidité du mouvement..." [161] [162].