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# Élaboration d'un consensus d'items pour l'amélioration des échelles de tri infirmier sur la traumatologie non vitale aux urgences

Fabrice Calipari

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Fabrice Calipari. Élaboration d'un consensus d'items pour l'amélioration des échelles de tri infirmier sur la traumatologie non vitale aux urgences. Médecine humaine et pathologie. 2024. dumas-04809173

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Submitted on 28 Nov 2024

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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE

Faculté de médecine d'Amiens

Année 2024

N°2024-181

Elaboration d'un consensus d'items pour l'amélioration
des échelles de tri infirmier sur la traumatologie non
vitale aux urgences

THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE

SPECIALITE MEDECINE D'URGENCE

Diplôme d'état

PRESENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT

LE 18 OCTOBRE 2024

Par

Monsieur Fabrice CALIPARI

Né le 14 juin 1994

Président du jury : Monsieur le Professeur Aiham GHAZALI

Membre du jury : Monsieur le Professeur Johann PELTIER

Madame le Docteur Anne SWEERTVAEGHER

Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Jean-Jacques BANIHACHEMI
UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE

Faculté de médecine d'Amiens

Année 2024

N°2024-181

Elaboration d'un consensus d'items pour l'amélioration
des échelles de tri infirmier sur la traumatologie non
vitale aux urgences

THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE

SPECIALITE MEDECINE D'URGENCE

Diplôme d'état

PRESENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT

LE 18 OCTOBRE 2024

Par

Monsieur Fabrice CALIPARI

Né le 14 juin 1994

Président du jury : Monsieur le Professeur Aiham GHAZALI

Membre du jury : Monsieur le Professeur Johann PELTIER

Madame le Docteur Anne SWEERTVAEGHER

Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Jean-Jacques BANIHACHEMI
# Dédicaces

A Monsieur le Professeur Aiham GHAZALI

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Coordonnateur du DES de Médecine d'Urgence

Coordonnateur médical de la Fédération Médicale Inter Hospitalière de Médecine d'Urgence
du GHT SLS

CHU Amiens Picardie, Université de Picardie Jules Vernes

Merci pour vos conseils et votre accompagnement dans la réalisation de ma thèse, en particulier concernant la méthodologie.

Je vous remercie pour l'honneur de vous voir présider mon jury.
A Monsieur le Professeur Johann PELTIER

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Chef du Service de Neurochirurgie

(Anatomie)

Merci à vous pour l'honneur que vous me faites en évaluant mon travail.

Je vous remercie aussi du temps que vous y accordez.
A Madame le Docteur Anne SWEERTVAEGHER

Praticien Hospitalier

(Médecin pédiatre)

Service de pédiatrie enfants, nourrissons, adolescents du CH de St Quentin

Merci d'avoir accepté de rejoindre mon jury, c'est un honneur pour moi.

Merci pour ton accueil et ta bienveillance envers chaque nouvelle promotion d'internes.

Tu as été pour nous tous une deuxième mère.
A Monsieur le Docteur Jean-Jacques BANIHACHEMI

Praticien Hospitalier

Responsable des Urgences Sud du CHU de Grenoble

Merci de m'avoir accepté pour cet inter-CHU à Grenoble.

Ce fut un stage difficile mais très formateur, grâce auquel j'ai pu me perfectionner en traumatologie.

Et j'espère que la réalisation de cette thèse a répondu en grande partie à vos attentes et objectifs.
Remerciements

A mes parents pour leur amour, leur éducation et leur soutien à toutes les étapes de ma vie, y compris pour le financement des études de leurs enfants. Peu de personnes ont cette chance. Et pourtant nous ne sommes pas une famille aisée.

A mes deux petites sœurs, Aurore et Flora, qui ont toujours été là pour me soutenir. A Flora, qui finira ce que j'ai commencé en sage-femme.

A l'école de maïeutique de Nancy, qui fut ma première filière de santé. Ce n'était peut-être pas le métier qui m'était destiné. Mais mon passage au sein de ces murs l'était pour me permettre d'apprendre ce qui était nécessaire, afin de pouvoir me confronter au mieux aux situations qui l'exigent dans ma pratique d'urgentiste. Ces enseignements furent un honneur, ainsi qu'aider à « faire naître des âmes ».

A l'équipe de la 2ème AEMI de Nancy, que ça soit à ceux qui sont partis, qui ont été mutés, qui sont restés ou qui ont quitté ce monde, pour votre accueil, votre bienveillance et votre enseignement. Grace à vous, j'ai appris et réalisé mes premiers examens cliniques ainsi qu'à être rigoureux dans ce que je faisais. Chaque journée passée à vos côtés, depuis 2018, était un regain d'énergie lors de mes études. Et pour finir, à Jeremy H., pour m'avoir appris que « le respect se gagnait, se méritait, et ne se faisait pas sur le titre ».

A l'équipe de pédiatrie du Centre Hospitalier de Saint Quentin, que ça soit les paramédicaux, les médecins ainsi que les internes, pour ce stage passé à vos côtés. Ce fut le plus appréciable et le plus riche de mon internat, que ça soit sur le plan médical et aussi humain. Nos fous rires me manquent encore.

A l'équipe de réanimation du Centre Hospitalier de Beauvais, que ça soit les paramédicaux, les médecins et les internes, pour ce stage où j'ai pu grandir d'avantage, et apprendre à faire face aux situations les plus urgentes et à gérer mon stress. Vous avez été les premiers à vraiment percevoir la personne que je suis et je vous en remercie. Dans l'avenir, j'espère pouvoir retravailler avec vous.
A l'équipe du SAMU/SMUR du Centre Hospitalier de Beauvais, que ça soit les paramédicaux, les médecins, les Assistants de Régulation Médicales, et la cadre de santé, pour m'avoir bien accueilli et facilement intégré à l'équipe. Vos précieux conseils et votre apprentissage m'ont permis de grandement évoluer dans ma pratique et de prendre plaisir dans ce que je faisais. Ces trois mois à vos côtés furent brefs mais très riches. Nous nous reverrons...

A l'équipe des urgences du Centre Hospitalier de Compiègne, que ça soit les paramédicaux et les médecins, pour votre bienveillance et votre confiance. Je garderai ce souvenir de mon premier accouchement réalisé en sortie SMUR, qui fut bien amusant.

Aux équipes du CHU d'Amiens, des CHU Nord et Sud de Grenoble, et du CH d'Abbeville, pour les choses que j'ai pu apprendre au sein de leurs services où j'étais en stage.

A tous ces internes, de toute spécialité confondue, que j'ai pu rencontrer dans les hôpitaux et les internats, avec qui j'ai pu me nouer d'amitié. Mention spéciale aux internes de l'internat du Centre Hospitalier de St Quentin, avec vous j'ai pu connaitre mon meilleur semestre.

A mes amis, pour votre soutien et vos conseils dans les moments les plus difficiles de mes études, ainsi que dans la réalisation de cette thèse. Je tiens à m'excuser pour mon comportement qui fut parfois insupportable. Malgré cela, vous avez continué à être présents. Merci pour ça.

Aux experts, professeurs, docteurs, en chirurgie orthopédique, médecine d'urgence et médecine du sport, qui ont participé à cette étude en répondant aux deux tours de questionnaire.
# Sommaire

<table><tr><td>Dédicaces</td><td>5</td></tr><tr><td>Remerciements</td><td>9</td></tr><tr><td>Sommaire</td><td>11</td></tr><tr><td>Liste des abréviations</td><td>13</td></tr><tr><td>Sommaire des tableaux et figures</td><td>15</td></tr><tr><td>Introduction</td><td>17</td></tr><tr><td>I. La traumatologie</td><td>18</td></tr><tr><td>II. Le tri aux urgences</td><td>20</td></tr><tr><td>1) Définition du triage</td><td>20</td></tr><tr><td>2) L'infirmière organisatrice de l'accueil</td><td>21</td></tr><tr><td>3) L'échelle de tri</td><td>24</td></tr><tr><td>III. Question de recherche et objectif</td><td>26</td></tr><tr><td>Matériel et méthodes</td><td>29</td></tr><tr><td>I. Constitution du modèle</td><td>29</td></tr><tr><td>1) Analyse de la littérature</td><td>29</td></tr><tr><td>2) Préparation et discussion des items</td><td>29</td></tr><tr><td>II. Validation de l'échelle</td><td>29</td></tr><tr><td>1) Méthode Delphi</td><td>29</td></tr><tr><td>2) Préparation du questionnaire</td><td>30</td></tr><tr><td>3) Les experts</td><td>31</td></tr><tr><td>4) Analyse des cotations</td><td>33</td></tr><tr><td>5) Autorisation et éthique</td><td>35</td></tr><tr><td>Résultats</td><td>36</td></tr><tr><td>I. Description des échelles mondiales de tri</td><td>36</td></tr><tr><td>1) L'échelle de tri australienne</td><td>36</td></tr><tr><td>2) L'échelle de tri canadienne</td><td>41</td></tr><tr><td>3) L'échelle de tri anglaise</td><td>47</td></tr><tr><td>4) L'échelle de tri américaine</td><td>53</td></tr><tr><td>5) L'échelle de tri française</td><td>58</td></tr><tr><td>II. Comparaison des échelles mondiales de tri</td><td>64</td></tr><tr><td>1) Comparaison des catégories de tri</td><td>65</td></tr><tr><td>2) Comparaison des démarches de tri</td><td>66</td></tr></table>
<table><tr><td>3) Comparaison des niveaux de tri en traumatologie</td><td>67</td></tr><tr><td>III. Résultats des experts</td><td>70</td></tr><tr><td>1) Résultats de la participation</td><td>70</td></tr><tr><td>2) Résultats du premier tour</td><td>71</td></tr><tr><td>3) Résultats du deuxième tour</td><td>74</td></tr><tr><td>Discussion</td><td>79</td></tr><tr><td>I. Principaux résultats</td><td>79</td></tr><tr><td>II. Forces et limites</td><td>79</td></tr><tr><td>1) Le sujet</td><td>79</td></tr><tr><td>2) La population</td><td>80</td></tr><tr><td>3) La méthodologie</td><td>81</td></tr><tr><td>4) La participation</td><td>83</td></tr><tr><td>III. Discussion des résultats</td><td>84</td></tr><tr><td>1) Interprétation des résultats de la comparaison des échelles</td><td>84</td></tr><tr><td>2) Interprétation des résultats du questionnaire</td><td>84</td></tr><tr><td>3) Commentaires globaux des experts</td><td>96</td></tr><tr><td>Conclusion</td><td>98</td></tr><tr><td>Références bibliographiques</td><td>99</td></tr><tr><td>Annexes</td><td>105</td></tr><tr><td>Annexe 1 : Tableau – Comparaison échelles de tri et motifs de traumatologie</td><td>105</td></tr><tr><td>Annexe 2 : Tableau – Comparaison échelles de tri et paramètres vitaux mesurés</td><td>111</td></tr><tr><td>Annexe 3 : Tableau – Comparaison échelles de tri et paramètres vitaux détaillés</td><td>113</td></tr><tr><td>Annexe 4 : Tableau – Comparaison échelles de tri et douleur</td><td>117</td></tr><tr><td>Annexe 5 : Tableau – Items et sous-items modifiés et soumis au 2e tour</td><td>119</td></tr><tr><td>Annexe 6 : Tableau – Validation des items</td><td>123</td></tr><tr><td>Annexe 7 : Tableau – Items et sous-items avec absence de consensus au 2e tour</td><td>125</td></tr><tr><td>Annexe 8 : Questionnaire en ligne</td><td>127</td></tr><tr><td>Résumé/Abstract</td><td>128</td></tr></table>
# Liste des abréviations

**ABCDE**: Airway : libération des voies aériennes, Breathing : ventilation pulmonaire, Circulation : circulation sanguine, Disability : état neurologique, Environnement

**ACMU**: Association Canadienne des médecins d'urgence

**AMUQ**: Association des Médecins d'Urgence du Québec

**ATS**: Australasian Triage Scale

**AVP**: Accident de la Voie Publique.

**AVPU**: Alert : conscient, Verbal : parole, Pain : douleur, Unresponsive : sans réponse

**CCMU**: Classification Clinique des Malades aux Urgences

**CIMU**: Classification Infirmière des Malades aux Urgences

**CTAS**: Canadian Triage and Acuity Scale

**DEP**: Débit Expiratoire de Pointe

**EN**: Echelle Numérique

**ENA**: Emergency Nurses Association (Association des infirmières d'urgence)

**ESI**: Emergency Severity Index

**ETEK**: Emergency Triage Education Kit

**ETG**: Echelle canadienne de triage et de gravité

**FC**: Fréquence cardiaque

**FR**: Fréquence respiratoire

**FRENCH**: French Emergency Nurses Classification in Hospital

**GB**: Globule blanc

**GTN**: Groupe de Travail National

**HAS**: Haute Autorité de Santé

**IAO**: Infirmier(ère) d'accueil et d'orientation
**IDE** : Infirmier(ère) diplômé(e) d'état

**IOA** : Infirmier(ère) Organisateur(trice) de l'Accueil

**MAO** : Médecin d'Accueil et d'Orientation

**MCO** : Médecin de Coordination et d'Orientation

**MTS** : Manchester Triage System

**NENA** : Association nationale des infirmiers(ères) d'urgence

**NTS** : National Triage Scale

**OMS** : Organisation Mondiale de la Santé

**PaCO2** : Pression artérielle en dioxyde de carbone

**PAS** : Pression artérielle systolique

**Q1** : Premier Quartile

**Q3** : Troisième Quartile

**SCP** : Société Canadienne de Pédiatrie

**SFMU** : Société Française de Médecine d'Urgence

**SIGDU** : Système d'Information de Gestion des Départements d'Urgence

**SIRS** : Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique

**SMRC** : Société de la Médecine Rurale du Canada

**SpO2** : Saturation pulsée en oxygène

**SU** : Structure d'Urgence

**TA** : Tension Artérielle - **TAD** : Tension Artérielle Diastolique - **TAS** : Tension Artérielle Systolique

**TQ** : Temps de Quick
# Sommaire des tableaux et figures

## Tableaux

<table><tr><td>Tableau 1 : Critères de Vittel (11)</td><td>19</td></tr><tr><td>Tableau 2 : Caractéristiques des experts du 1er tour</td><td>32</td></tr><tr><td>Tableau 3 : Echelle ATS - Niveau de tri, délai et indicateurs de performance (24)</td><td>37</td></tr><tr><td>Tableau 4 : Echelle ATS - Description par niveau de tri (34)</td><td>37</td></tr><tr><td>Tableau 5 : Echelle ETG - Niveaux de priorité et temps de réponse proposés (12,25)</td><td>42</td></tr><tr><td>Tableau 6 : Echelle CTAS - Description des niveaux (35)</td><td>42</td></tr><tr><td>Tableau 7 : Echelle MTS - Motifs de traumatologie et discriminateurs (27)</td><td>50</td></tr><tr><td>Tableau 8 : Echelle ESI - Description et représentation des niveaux de tri (19)</td><td>54</td></tr><tr><td>Tableau 9 : Echelle AVPU (47)</td><td>55</td></tr><tr><td>Tableau 10 : Classification clinique des malades aux urgences (CCMU) (18)</td><td>59</td></tr><tr><td>Tableau 11 : Echelle FRENCH - Description générale des niveaux de tri (1)</td><td>60</td></tr><tr><td>Tableau 12 : FRENCH version 2 - Description générale du triage et actions envisagées (14)</td><td>62</td></tr><tr><td>Tableau 13 : FRENCH version 2 - Catégorie traumatologie et déterminants de tri (14)</td><td>62</td></tr><tr><td>Tableau 14 : Echelle FRENCH - Exemple de niveau de tri a priori pour un motif (1)</td><td>63</td></tr><tr><td>Tableau 15 : Echelle FRENCH - Exemple de tri a posteriori pour un motif (1)</td><td>64</td></tr><tr><td>Tableau 16 : Echelles mondiales - Niveaux de tri et délai de prise en charge médicale (12,19,24-28)</td><td>65</td></tr><tr><td>Tableau 17 : Echelles de tri mondiales - Démarches de triage (13,21,25,27,43)</td><td>66</td></tr><tr><td>Tableau 18 : Echelles mondiales de tri - Niveau de tri et saignement (1,13,21,25-27,43)</td><td>69</td></tr><tr><td>Tableau 19 : Taux de participation des participants lors des tours</td><td>71</td></tr><tr><td>Tableau 20 : Propositions validées avec/sans modification au 1er tour</td><td>72</td></tr><tr><td>Tableau 21 : Propositions validées avec/sans modification au 2e tour</td><td>74</td></tr></table>

## Figures

<table><tr><td>Figure 1 : Timeline de l'étude</td><td>33</td></tr><tr><td>Figure 2 : Echelle ATS - Démarche du tri (13)</td><td>40</td></tr><tr><td>Figure 3 : Echelle MTS - Problèmes des membres et niveau de tri (27)</td><td>52</td></tr><tr><td>Figure 4 : Echelle ESI - Algorithme de décision du niveau de tri (43)</td><td>57</td></tr><tr><td>Figure 5 : Diagramme de flux des items de la traumatologie</td><td>78</td></tr></table>
Introduction

Selon la Haute Autorité de Santé (HAS), depuis de nombreuses années le nombre de passages aux urgences ne cesse de croître de façon régulière en France. En effet, en 2012, 18.4 millions de passages annuels dans les structures d'urgences ont été rapportés contre 21.1 millions en 2016, soit 3.6 % de passages en plus par an.

Aux urgences, la traumatologie reste le **principal motif d'entrée**, à savoir 36 % des consultations (1). Elle représente **une source majeure de mortalité et de morbidité**, en particulier les accidents de la circulation qui sont **la première cause de décès chez les enfants et jeunes adultes** (2). Les lésions traumatiques dont les troubles musculosquelettiques sont aussi le **premier facteur de handicap** dans le monde. Ces affections sont une importante **cause d'absentéisme** au travail, entrainent une diminution du bien-être et de la capacité à réaliser des gestes de la vie quotidienne ainsi que de la capacité à participer à la société et génèrent ainsi des **coûts considérables pour le système de santé publique** (3).

Autre particularité de la traumatologie aux urgences, les personnes âgées sont les plus à risque de complications ultérieures dans l'année ou les mois qui suivent une blessure. C'est un risque d'autant plus important, par retard d'intervention médicale, quand le temps d'attente est long par surcharge des services d'urgence. En effet, il s'agit de patients fragiles et leurs nombreuses comorbidités accentuent d'avantage ce risque de mortalité (2–5).

C'est pourquoi l'objectif des soins de traumatologie est de réduire cette mortalité et morbidité par la détermination rapide du niveau de tri des patients aux urgences, ainsi que l'évaluation, la stabilisation et le traitement rapide de ces blessés. Une prise en charge efficace dans un établissement approprié offre de meilleures chances de survie pour le patient et minimise les complications ultérieures (6). D'où l'intérêt d'une optimisation des triages aux urgences par de bons outils, du personnel de santé formé et les ressources nécessaires. L'autre enjeu est aussi pour les urgentistes et chirurgiens orthopédiques et traumatologues, qui sont le plus souvent confronter à ces pathologies, de bien les identifier et de les traiter.
# I. La traumatologie

Pour commencer, **l'orthopédie** était d'abord définie comme « l'art de prévenir et de corriger dans les enfants les difformités du corps, actuellement la définition s'est étendue aux adultes : il s'agit de la chirurgie des os et de l'appareil locomoteur » (7). L'appareil locomoteur peut, en effet, être concerné par des **troubles musculosquelettiques** : affectations des articulations, muscles, tendons, ligaments, nerfs, cartilages et bourses synoviales et concernent donc les membres et le rachis, et se caractérisent par des gênes fonctionnelles et des douleurs. Il s'agit de maladies plurifactorielles. Leur apparition, leur durée et leur aggravation peuvent être en lien avec l'activité professionnelle, notamment avec l'apparition de facteurs de risque : psychosociaux (manque d'autonomie...) et physiques (répétition de gestes, efforts excessifs...) (8).

Ensuite, quant à la **traumatologie**, il s'agit « d'une partie de la pathologie externe consacrée à l'étude des blessures (chirurgie d'urgence, accident de la rue et de la route, accident de travail...) » (7). Plus précisément, le traumatisme est défini par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme « un dommage physique subi par un corps humain lorsqu'il est brutalement soumis à des quantités d'énergie (mécanique, thermique, chimique, rayonnée) qui dépassent le seuil de tolérance physiologique ou qu'il est privé d'un ou plusieurs éléments vitaux (oxygène, chaleur) ». Il s'agit à la fois des atteintes psychologiques et/ou physiques (corporelles : lésions, blessures) en lien avec un évènement (accident) (9,10).

La traumatologie se définit aussi en deux catégories : le **traumatisme intentionnel** envers autrui ou contre soi-même (agressions et violences, suicide, tentative de suicide, et les faits de guerres) et le **traumatisme non intentionnel** (accident dans le cadre du travail, accident de la circulation, accident de la vie courante : domicile, extérieur, vacances et loisirs, sport, scolaire) (9,10).

Lors d'un traumatisme, les lésions sont alors acquises de façon accidentelle, soit par **choc direct ou indirect** - chute, blessures, choc, coup, décélération, objet perforant, tranchant ou contondant - entrainant alors : contusion, plaie, hématome, entorse, luxation, ou fracture. Ces lésions, ainsi décrites, intéressent soit le squelette (os et articulations), soit les tissus mous (peau, graisse, muscle), et/ou les structures nobles (artères, veines, nerfs, organes). Ou soit les lésions peuvent être acquises par **brulures thermiques** (chaleur ou froid intense, flamme, courant électrique) ou **chimiques** (acides et bases) (10).
Enfin, on parle de patient **traumatisé sévère** « lorsqu’il présente au moins une lésion menaçant le pronostic vital et/ou fonctionnel, ou bien dont le mécanisme et/ou la **violence** du traumatisme laisse penser que de telles lésions puissent exister ». Ces patients sont alors en général accueillis dans un centre hospitalier spécialisé bénéficiant d’un plateau technique adapté (chirurgie, radiologie interventionnelle, trauma center, réanimation) pour permettre de réduire un maximum la mortalité évitable. Les critères de Vittel sont utilisés pour aider à identifier ce type de traumatisme (et sont mentionné dans le **tableau 1**) (11).

<table><caption>**Tableau 1 : Critères de Vittel (11)**</caption><thead><tr><td></td><td>Critères de gravité</td></tr></thead><tbody><tr><td>1. Variables physiologiques</td><td>« Glasgow &lt; 13<br>Pression artérielle systolique &lt; 90 mmHg<br>Saturation en oxygène &lt; 90 % »</td></tr><tr><td>2. Cinétique du traumatisme</td><td>« Éjection d'un véhicule<br>Autre passager du véhicule décédé<br>Projection et/ou écrasement de la victime<br>Blast<br>Chute &gt; 6 m<br>Piéton renversé<br>Évaluation globale (cinétique élevée, déformation du véhicule, absence de casque ou de ceinture de sécurité) »</td></tr><tr><td>3. Lésions anatomiques identifiées</td><td>« Traumatisme pénétrant<br>Volet thoracique<br>Fracas ou instabilité du bassin<br>Déficit neurologique<br>Amputation d'un segment de membre<br>Ischémie aiguë d'un membre<br>Brûlure sévère »</td></tr><tr><td>4. Réanimation préhospitalière</td><td>« Ventilation mécanique<br>Remplissage &gt; 1 000 ml<br>Catécholamines »</td></tr><tr><td>5. Terrains à risque</td><td>« Âge &gt; 65 ans<br>Insuffisance cardiaque et coronaire<br>Insuffisance respiratoire<br>Grossesse<br>Patient sous antithrombotique ou à risque hémorragique »</td></tr></tbody></table>
## II. Le tri aux urgences

Après avoir évoqué brièvement ce qu’est la traumatologie, nous allons maintenant nous attarder sur ce qu’est le tri aux urgences, en définissant le triage, le rôle de l’infirmière dans le tri et ce qu’est une échelle de tri.

### 1) Définition du triage

Pour commencer, selon le Larousse, le mot trier signifie : « choisir certains éléments en les séparant du reste, sélectionner, répartir selon certains critères ». Alors que d’après le Petit Robert, il s’agit de « choisir parmi d’autres, extraire d’un plus grand nombre après examen, répartir en plusieurs groupes sans rien éliminer » (12).

A l’origine, le processus de triage est un **concept français**, utilisé à partir de 1752 sur les champs de bataille par le chirurgien en chef de la Garde impériale – le Baron Dominique Jean Larrey (13,14).

C’est un système pour évaluer rapidement les pertes et évacuer les blessés les plus critiques nécessitant des soins immédiats. Il s’agit alors de la priorisation des soins en fonction de la maladie ou blessure, de la gravité, du pronostic et de la disponibilité des ressources lors d’incident impliquant un grand nombre de blessés ou une situation médicale exceptionnelle. Autrement dit, les objectifs sont ainsi d’identifier les patients nécessitant une réanimation immédiate, et puis d’attribuer les patients vers une zone de soins prédéfinie pour permettre la priorisation de leurs soins et débuter les mesures diagnostiques et thérapeutiques appropriées (15).

La définition du tri implique ainsi des conséquences, à la fois individuelle pour le patient et aussi collective, autrement dit prendre en charge au mieux les patients et organiser efficacement le système de soins.

Ce système de triage a ensuite continué de se développer dans le **milieu militaire** lors des conflits des deux siècles derniers. Puis avec le développement des systèmes médicaux, il est apparu dans les services d’urgence **aux Etats-Unis, au Royaume-Uni et en Europe** au début des années 1900. Le triage s’est alors développé en **trois phases**, à savoir : le tri préhospitalier,
le tri sur place par le premier clinicien, et le tri à l'arrivée aux urgences ou l'hôpital d'accueil
(15).

A travers le monde, sont apparues ensuite **différentes échelles de tri** et qui ont été validées pour leur fiabilité et validité, à savoir : la Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS), la Manchester Triage System (MTS), l'Emergency Severity Index (ESI), la French Emergency Nurses Classification in Hospital (FRENCH) et l'Australasian Triage Scale (ATS). Ces outils seront détaillés plus loin dans notre étude.

## Les enjeux actuels du tri

Les principaux objectifs du tri à l'arrivée des patients aux urgences, en France, sont :

- Analyser de façon rapide le motif de venue

- Evaluer ensuite les besoins en soins et leur priorisation dans le temps

- Faciliter la gestion du flux

- Optimiser le délai d'attente des patients aux urgences.

La finalité du triage est ainsi de permettre d'acheminer, selon le niveau d'urgence, les patients vers les ressources adaptées dans des délais appropriés (12).

De plus, lorsqu'on trie, il faut éviter un sous-triage qui risquerait d'entrainer une perte de chance, aggravant alors le pronostic du patient car la gravité de la blessure aura été sous-estimée. Et, il faut également éviter un sur-triage qui est une surestimation de la blessure et du niveau de tri car cela risquerait de provoquer un délai plus long pour le patient et de consommer des ressources souvent limitées et qui seront alors indisponibles pour d'autres patients. Des professionnels expérimentés et formés sont donc nécessaires pour réaliser un triage, à l'aide d'échelles spécifiques (1,16,17).

## 2) L'infirmière organisatrice de l'accueil

Dans les années 80 en France, devant l'augmentation de l'activité aux urgences et l'objectif d'améliorer la gestion du flux, est mise en place l'infirmier(ère) à l'accueil des urgences. Cela est fait sur le volontariat, avec un premier triage qui est basé sur l'expérience personnelle de chaque infirmière. Devant l'absence d'amélioration majeure de la gestion des flux et l'émergence de l'agressivité liée aux délais d'attente, la fonction de ces professionnels qui était
d'abord informelle, s'est ensuite structurée et organisée après le rapport du Professeur Steg « L'urgence à l'hôpital » en 1989, et aussi avec l'encadrement par la circulaire du 14 mai 1991 relative à l'amélioration des services d'accueil des urgences dans les établissements de santé (1,12,18).

Suite à cela, l'infirmier(ère) d'accueil et d'orientation (IAO) voit alors le jour. Ses rôles et missions sont définis par la suite dans un référentiel en 2004 par la Société Française de Médecine d'Urgence (SFMU). Puis l'IAO devient l'IOA - Infirmier(ère) Organisateur(trice) de l'Accueil. Cette nouvelle appellation insiste sur le fait que l'IOA n'a pas les compétences pour réorienter un patient hors des urgences (habilitation uniquement donnée à un médecin), elle peut orienter qu'à l'intérieur de la structure d'urgence (SU) (1,12).

Ses missions sont définies en plusieurs points, à savoir :

- **Accueillir, évaluer et trier les patients** : l'accueil du patient et de ses accompagnants (information et écoute, installation, gestion du stress et anxiété, prise en charge rapide de la douleur), évaluation rapide du degré d'urgence (définit les besoins de santé et les priorités de soins). Le tri est effectué à partir d'outils spécifiques du service et par protocoles écrits et signés par le responsable médical.

- **Orienter** : orientation du patient dans le lieu le plus adapté aux besoins (salle d'attente, box de soins, salle d'urgences vitales...).

- **Informer, aider, rassurer** : information sur l'organisation des soins et du service, le délai d'attente et les raisons de l'attente, les soins en cours, l'attente des examens...

- **Installer** : installation du patient en fonction de ses besoins (brancard, chaise...), confort (position antalgique), protection (froid).

- **Surveiller** : surveillance des patients dans la salle d'attente et dans le box d'accueil de premiers soins.

- **Communiquer** : communication de façon permanente avec l'équipe médicale, les familles et le patient.

- **Enseigner** : enseignement et encadrement des étudiants infirmiers en stage (1,12,19).

Il existe des formations et expériences requises afin d'exercer ce poste d'IOA, dont les trois principales sont :

- Être titulaire du diplôme d'Etat d'infirmier(ère).

- Avoir suivi une formation spécifique IOA effectuée par des organismes agréés par les sociétés savantes de l'urgence.
- Avoir une expérience professionnelle de deux ans au minimum dans le domaine de l'urgence (20).

## Le recueil de données

Pour affiner le degré d'urgence et pour permettre de décider du lieu de soins adapté aux besoins du patient, l'IOA doit observer et noter les éléments suivants, sauf face à une urgence vitale :

- Le motif de recours exprimé ou non par le patient (plainte, symptômes, comportement).

- Les circonstances de survenue (début, évolution, aggravation des symptômes).

- Les antécédents (médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergie).

- Les traitements en cours (1,12).

Puis en fonction de l'observation faite, l'IOA peut prendre également des paramètres vitaux, à savoir :

- La tension artérielle, la fréquence cardiaque, la température, la fréquence respiratoire.

- La glycémie capillaire.

- L'évaluation de la douleur (localisation, heure de début, intensité).

Toute cette conduite à tenir est en générale faite pour les patients qui présentent une pathologie non traumatique et ceux victimes de traumatismes crânien, thoracique, abdominal ou lombaire, ou quand les circonstances du traumatisme laissent présager une éventuelle lésion immédiate ou secondaire d'un organe (12).

L'IOA doit aussi réaliser un électrocardiogramme dans les dix minutes devant une douleur thoracique évoquant un syndrome coronarien (19).

L'infirmière effectue ensuite une synthèse sur un support informatique avec tous ces éléments, et y figure la décision du lieu de soins adapté aux besoins du patient. En aucun cas, l'IOA ne pose de diagnostic médical. Il s'agit donc de décrire objectivement les signes recueillis lors de l'anamnèse et de l'observation du patient (8).

De plus, lorsque le délai de prise en charge médical est dépassé, l'IOA a pour mission la réévaluation des patients en salle d'attente, sans nécessairement reprendre leurs paramètres vitaux. Ceci s'intègre dans l'organisation générale de chaque service d'urgence dans le cadre de la sécurisation du temps d'attente des patients (1,12).
L'infirmière accueille et trie ainsi simultanément le patient arrivant à la structure d'urgence, et cette consultation doit se faire le plus tôt possible et ne pas dépasser dix minutes (1,12). Au-delà de huit malades à trier par heure, les experts recommandent que l'IOA soit dédiée exclusivement à sa mission de tri avec un renfort (19).

L'IOA est ainsi le premier maillon de cette chaine de soins qu'est le service des urgences. La qualité des soins reçus est influencée par ce premier contact avec l'IOA. Il est donc important qu'un professionnel qualifié procède à l'accueil des patients, à la fois pour la qualité du service et la satisfaction des usagers. Pour permettre ceci, il est également important que les outils de triage (échelle de tri), d'évaluation et de décision du lieu de soins adaptés fassent l'objet de consensus et soient le résultat d'une réflexion entre médecin et infirmier (12).

## 3) L'échelle de tri

### a) Utilité

L'échelle de tri est un outil d'aide à la synthèse de tous les paramètres anamnestiques et cliniques du patient recueillis par l'infirmière, et permet d'établir un niveau de gravité qui définira le degré d'urgence de prise en charge du patient (12). Elle permet ainsi de distinguer ceux qui sont prioritaires en termes de pronostic vital ou fonctionnel.

Une échelle de tri correspond à un outil de travail et de sécurité pour l'IOA afin de sélectionner les patients se présentant aux urgences, en fonction des priorités et des critères établis. Cet outil permet alors d'établir une relation entre les besoins en soins et les délais acceptables pour effectuer les soins requis pour le patient. L'objectif principal est ainsi de définir le délai souhaitable entre l'arrivée du patient aux urgences et l'évaluation faite par un médecin. Puis aussi, le second but est de répondre de manière efficace aux besoins des patients (1,12). Il s'agit aussi d'un filet de sécurité imparfait pour l'IOA afin de minimiser la mortalité et la morbidité dans les attentes des urgences. De plus, cet outil est d'autant plus utile que le flux est important dans les SU qui l'utilisent.

Les échelles de tri ont certes des avantages et des caractéristiques communes, mais elles présentent également des défauts communs. Une tendance est de souvent trier les patients au niveau 3 de gravité, en particulier lorsqu'un doute existe ou en cas de forte affluence au triage. Puis certaines catégories de patient sont « moins bien triées que d'autres ou leur niveau de triage est moins respecté » (c'est le cas par exemple pour le patient fragile, en précarité, ou âgé). La
SFMU rappelle alors que le tri doit être fait en tout neutralité (absence de discrimination envers le malade ou le motif de recours au soin) (1).

## b) Mise en place d'une échelle de tri

Les modèles de classification de priorité sont définis par consensus dans les établissements où un système de tri structuré existe. La catégorisation doit être adaptée à la réalité de l'hôpital, il s'agit alors là d'un point important. Car en effet, elle doit tenir compte de plusieurs facteurs : des besoins de la patientèle et d'autres composantes influant sur le suivi des patients (12).

Pour le triage au sein d'une structure d'urgence, la SFMU recommande ainsi l'utilisation d'une échelle de tri validée, fiable et reproductible, qui doit comporter 3 à 5 niveaux de gravité (définis soit par des chiffres ou soit par un libellé : immédiat, très urgent, urgent...), doit être adaptée aux caractéristiques de l'organisation nationale des soins, et doit prendre en compte les spécificités de l'adulte et de l'enfant (1,19).

De plus, il est indispensable que le personnel médical et paramédical ait reçu une formation après qu'une échelle de triage adaptée à la SU ait été choisie. Comme cité plus haut, le poste d'IOA ne peut être qu'exercé que si le professionnel de santé répond aux exigences requises en termes de formations et d'expériences (1).

Enfin, après la mise en place de l'échelle, une réévaluation régulière de son utilisation est nécessaire pour vérifier que cet outil est correctement utilisé, afin de garder une très bonne fiabilité et validité.

## c) Evaluation d'une échelle de tri

Après la mise en place d'une échelle de triage, son évaluation peut être faite selon différents procédés, tels qu'un questionnaire s'inscrivant dans une évaluation des pratiques jusqu'à des études plus poussées. Cette évaluation est indispensable pour révéler les défauts et qualités de l'échelle. De plus, devant l'évolution des pratiques et de la population consultant aux SU, des mesures correctrices et d'adaptation sont alors parfois nécessaires (1).

Les deux déterminants essentiels à l'évaluation d'une échelle sont sa fiabilité et sa validité.
## La fiabilité

La fiabilité ou dite aussi « précision » est relative à l'uniformité de la mesure obtenue avec une échelle de tri.

Elle est en générale évaluée par l'étude de la reproductibilité du tri. On distingue alors :

- La reproductibilité intra-individuelle qui est la mesure de fiabilité du tri d'un même patient ou situation clinique vu à deux périodes différentes par la même IOA.

- A l'opposé, la reproductibilité inter-individuelle qui est la mesure de fiabilité du tri faite par deux ou plusieurs IOA d'un même patient ou situation clinique (19,21).

## La validité

La validité est relative à l'exactitude de l'outil, autrement dit ici, elle traduit à quel point l'échelle de tri mesure la sévérité et la complexité d'un patient aux urgences.

Il n'existe pas de recommandation ni de méthode de référence mais des critères qui se sont imposés comme marqueurs de sévérité et de complexité par niveau de tri, à savoir les taux d'hospitalisation et l'utilisation des ressources hospitalières (paramédicaux et médicaux, radiologie, biologie...). De nombreuses études utilisent ces critères comme standards de validité depuis l'évaluation de l'ESI en 2000.

Ainsi la validité concerne :

- La prédictivité de la consommation de ressources qui est la capacité d'une échelle de tri à prédire la consommation des ressources matérielles et humaines pour prendre en charge un patient, en fonction du niveau de tri.

- La prédictivité du taux d'hospitalisation d'une échelle de triage qui, à l'inverse de l'autre, correspond à la capacité à prédire l'admission d'un patient en fonction de son niveau de tri (19,21).

# III. Question de recherche et objectif

La plupart des études menées sur la fiabilité et validité des échelles mondiales de tri actuelles ont été faites sur la généralité de ces outils, à savoir principalement sur le triage des motifs de médecine ou de chirurgie qu'ils soient graves ou non. Cependant, peu d'études concernant
spécifiquement la traumatologie non vitale ont été menées à ce jour, nous pouvons citer par exemple :

- Une étude de 2019 sur l'évaluation de la MTS pour les urgences orthopédiques, qui a démontré la grande fiabilité et l'efficacité de cette échelle à détecter les patients présentant des blessures traumatiques qui nécessitaient des soins hospitaliers (22).

- Une étude transversale monocentrique de 2022 comparant l'ESI et la MTS, qui a démontré que le système de triage ESI classait majoritairement les patients traumatisés dans le niveau 3. Car comme mentionné plus loin dans notre étude, avec cette échelle si le patient n'est pas affecté à un niveau 1 ou 2, alors en fonction du nombre de ressources nécessaires les infirmières classent le patient au niveau 3 ou 4 quelle que soit la gravité de la lésion. Ceci avait pour conséquence de ne pas permettre une régulation correcte du flux (23).

Ces études ont pu ainsi démontrer une hétérogénéité de l'attribution des niveaux de gravité d'une échelle à une autre, en particulier l'admission majoritaire dans un niveau en lien avec le fonctionnement de triage de l'échelle. Ceci pouvait provoquer alors un allongement de la durée de séjour aux urgences ainsi que la congestion du nombre de patients lors des périodes de hautes fréquentations de ces services (23). Or à la base ces outils ont pour but d'identifier la gravité des patients afin d'établir le degré d'urgence de prise en charge et ainsi désengorger le flux aux urgences. Se pose alors la question de l'amélioration des échelles et les items nécessaires pour aboutir à cela.

L'objectif de notre étude sera d'identifier, de manière consensuelle, des items pour l'amélioration des échelles actuelles de tri infirmier pour la traumatologie non vitale aux urgences.

Pour réaliser cela, nous avons choisi d'employer la méthode Delphi et d'interroger des experts médecins urgentistes et du sport ainsi que des chirurgiens orthopédiques sur un listing d'items établi par un état des lieux et une analyse de la littérature des échelles mondiales de tri.

Notre question de recherche sera alors : « quels sont les items qui pourraient améliorer l'échelle de tri française pour la traumatologie non vitale aux urgences ? ».

Après avoir défini les matériels et les méthodes que nous utiliserons notamment pour établir notre questionnaire, nous analyserons les différentes échelles de tri mondiale, nous les
comparerons et enfin nous étudierons les résultats de notre étude direct auprès des experts. En troisième et dernière partie, nous procéderons à une discussion de ce qui précède.
# Matériel et méthodes

## I. Constitution du modèle

### 1) Analyse de la littérature

Pour l'amélioration du triage de la traumatologie non vitale, nous avons réalisé, dans un premier temps, une analyse de la littérature à partir des échelles mondiales de tri actuelles. Nous avons étudié leur création et utilisation, dont leur guide de formation adressé aux infirmières. Et nous avons comparé ces échelles, en particulier leur fonctionnement (définition et procédé d'attribution des niveaux de tri, et délai de prise en charge), ainsi que leurs discriminateurs propres à chacune pour tel motif de consultation aux urgences pour la traumatologie (12,19,24-28).

### 2) Préparation et discussion des items

Suite à cette analyse de la littérature, dans l'optique d'améliorer les échelles actuelles, nous avons alors confectionné une liste reprenant les items communs et exclusifs aux échelles de tri sur la traumatologie.

Une façon d'identifier les items nécessaires à l'amélioration des échelles était de rassembler des opinions d'experts, et pour ce faire le moyen idéal était l'application des méthodes de consensus formalisé. Celles-ci sont utilisées pour « explorer le niveau de consensus au sein d'un groupe d'experts en synthétisant et en clarifiant l'opinion des experts » (29). L'application d'une telle méthode a pour but, par un groupe d'experts, de définir le niveau d'accord sur un sujet donné. Elles sont devenues un outil de choix pour répondre aux questions de médecine et de santé. Nous avons alors convenu d'employer la méthode Delphi (30-32).

## II. Validation de l'échelle

### 1) Méthode Delphi

Nous avons mené une étude qualitative de consensus d'expert par l'application de la méthode Delphi.
Ce procédé employé permet en général de préserver un anonymat lors des tours de cotations, de produire de la discussion et d'établir, éventuellement, un consensus au sein d'un panel d'experts. Cette méthode avec anonymisation permet aussi de réduire la probabilité que le consensus établi ne soit dominé par le point de vue d'une minorité forte, appelé « l'effet de leader d'opinion » (30-32).

Notre base de travail reposait donc sur un questionnaire constitué d'une liste d'items. L'objectif était de chercher à améliorer les échelles de tri actuelles par consensus d'items validés afin de permettre un triage plus précis aux urgences pour les motifs de traumatologie non vitale.

Au cours de cette procédure, les participants devaient répondre à un questionnaire, et cela était organisé en plusieurs tours de vote. A la fin de chaque vote, l'investigateur préparait le questionnaire suivant, ceci en fonction des résultats du tour précédent, donc par la prise en compte à la fois des votes et aussi des commentaires laissés. Les items modifiés, ajoutés, inchangés et non validés ou non rejetés, lors du tour précédent, étaient transmis aux participants dans le questionnaire suivant pour leur permettre de réévaluer leur réponse. Les commentaires et les statistiques des résultats ne leur étaient pas fournis, mais seulement un résumé des items validés et rejetés par consensus.

## 2) Préparation du questionnaire

Nous avons établi cinq catégories constituées d'items, sous-items et éléments pour un total de 65 propositions, qui ont servi de base de travail pour les participants de la méthode Delphi, ceci à partir des données recueillies par comparatif des échelles mondiales de tri. Des items ont aussi été ajoutés de notre propre chef dans la liste, sans forcément se fier à la littérature, car jugés nécessaires de les proposer selon notre expérience pratique.

Cette liste d'items n'était pas limitative, et pouvait inclure dans les tours suivants des items proposés par les experts.

Les cinq catégories divisant la liste d'items étaient : I. Localisations, II. Paramètres cliniques, III. Circonstances, IV. Signes physiques, V. Besoins en ressource. Elles ont été réfléchies dans cet ordre pour respecter un cheminement logique de l'interrogatoire d'un patient.

Pour visualiser ce listing d'items du tour 1 et 2, des liens Google Form® ont été partagés dans l'annexe 8.
### 3) Les experts

#### a) Recrutement des experts

Les experts étaient définis comme des praticiens impliqués dans la prise en charge de la traumatologie ambulatoire ou hospitalière. Ils s'engageaient à répondre à un questionnaire itératif et évolutif conformément à la méthode que nous utilisions (30-32).

Nous avons alors ciblé trois profils d'experts pour la représentativité du panel, à savoir :

- Des médecins du sport, universitaires (chef de clinique, maitre de conférences des universités ou professeur des universités) et/ou « de terrain » pratiquant ou ayant pratiqué la médecine d'urgence dont de la traumatologie et du triage.

- Des médecins urgentistes, universitaires (chef de clinique, maitre de conférences des universités ou professeur des universités) et/ou « de terrain » pratiquant ou ayant pratiqué aussi de la traumatologie et du triage.

- Des chirurgiens orthopédistes, universitaires (chef de clinique, maitre de conférences des universités ou professeur des universités) et/ou « de terrain » pratiquant ou ayant pratiqué de la traumatologie.

Ces experts ciblés devaient principalement et si possible exercer en France, et ont été choisis parmi nos connaissances.

Nous les avons contactés par courrier électronique, puis par téléphone lorsqu'ils avaient des questions. Ils nous exposaient leur intérêt à vouloir participer par retour de message après réception du synopsis de notre projet de recherche.

#### b) Composition du panel d'experts

Un minimum de 6 à 8 experts était nécessaire pour notre étude (30-32).

Nous avons donc recruté un total initial de :

- 3 chirurgiens orthopédistes universitaires

- 2 médecins du sport

- 3 médecins urgentistes
La distribution des caractéristiques des différents experts recrutés, ayant participé à notre premier tour de la méthode Delphi, a été présentée dans le *tableau 2*.

<table><caption>Tableau 2 : Caractéristiques des experts du 1er tour</caption><thead><tr><th colspan="2">Critères</th><th>3 chirurgiens<br>orthopédistes</th><th>3 médecins<br>urgentistes</th><th>2 médecins du<br>sport</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="2">Formation initiale</td><td>Chirurgie : 3</td><td>Méd. générale : 3</td><td>Méd. générale : 2</td></tr><tr><td rowspan="2">Statut</td><td>Universitaire (non exclusif)</td><td>3</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>Non universitaire</td><td>0</td><td>3</td><td>2</td></tr><tr><td rowspan="4">Formation de<br>traumatologie</td><td>DESC orthopédie traumato</td><td>3</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>DESC médecine d'urgence</td><td>0</td><td>3</td><td>2</td></tr><tr><td>DU ou DIU (sport, traumato...)</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>Capacité (sport...)</td><td>0</td><td>0</td><td>2</td></tr><tr><td rowspan="4">Formation de<br>triage</td><td>DESC médecine d'urgence</td><td>0</td><td>3</td><td>2</td></tr><tr><td>DU ou DIU</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>Capacité (catastrophe...)</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>Expérience au tri</td><td>1</td><td>3</td><td>2</td></tr><tr><td rowspan="2">Expérience</td><td>≥ 10 ans</td><td>3</td><td>3</td><td>2</td></tr><tr><td>&lt; 10 ans</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="3">Type<br>d'exercice</td><td>Rural</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>Semi-rural</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>Urbain</td><td>2</td><td>2</td><td>1</td></tr></tbody><tfoot><tr><td colspan="5">Méd. : Médecine</td></tr></tfoot></table>

### c) Etapes de consultation du panel d'experts

La consultation des participants était dématérialisée sur la plateforme Google Form® ou par questionnaire Microsoft Word®. Un courrier électronique personnalisé contenant le lien pour accéder au questionnaire Google Form® ou un fichier Microsoft Word® était envoyé à chaque expert, les invitant à participer aux questionnaires successifs.

L'enquête se déroulait en deux tours de vote.

Une brève explication de l'objectif de recherche et une explication du rôle attendu des experts figuraient dans le courrier électronique. Pour le deuxième tour, le questionnaire contenait un résumé des propositions validées et rejetées, ainsi que celles modifiées ou ajoutées, tout cela à travers un code couleur pour le fichier Microsoft Word® et des mentions spéciales pour le Google Form®.
Pour le premier tour, les experts disposaient d'un délai pour envoyer leurs réponses au questionnaire, notamment de quinze jours pour le premier tour, alors qu'il n'était que de sept jours pour le second tour. Un courrier électronique de rappel était envoyé en cas d'oubli de réponse pour un ou plusieurs items sur le questionnaire Word®, si l'expert avait choisi de répondre par cette présentation. Un courrier électronique était également envoyé par un premier puis un deuxième rappel en cas d'absence de retour de réponses au questionnaire après dépassement du délai attribué.

La cotation de la liste des items ajoutés de notre propre chef et ceux tirés de la revue de la littérature constituait les tours de consultation des différents experts.

Chaque item et leurs sous-items étaient cotés sur leur ensemble par les experts à l'aide d'une échelle de Likert graduée de 1 à 7, dont la cotation était la suivante : 1. « pas du tout d'accord », 2. « pas d'accord », 3. « plutôt pas d'accord », 4. « sans avis », 5. « plutôt d'accord », 6. « d'accord », 7. « tout à fait d'accord », conformément aux recommandations méthodologiques (32).

A la fin de chaque questionnaire, les participants pouvaient soumettre des commentaires, comme des remarques libres ou proposer de nouveaux items qui étaient ensuite inclus au questionnaire du tour suivant.

A l'issu du premier tour, les investigateurs effectuaient le traitement statistique des données récoltées, rassemblaient les commentaires des participants et préparaient le deuxième tour. Les mêmes modalités étaient soumises à ce dernier.

La timeline de l'étude a été représentée dans la *figure 1*.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1 : Timeline de l'étude</figcaption></figure>

## 4) Analyse des cotations

Après récupération des réponses des experts au questionnaire à chaque tour, une analyse descriptive était menée. Ces données étaient alors traitées en aveugle pour ne pas influencer les
avis de chaque expert. Une analyse statistique étaient menée selon les recommandations de la HAS, pour permettre ainsi d'identifier les éléments comme consensuels ou non (32).

Lors des différents tours, les propositions étaient considérées comme **consensuelles** si elles présentaient :

- Plus de 70 % de réponse « 7. Tout à fait d'accord » à l'échelle de Likert.

- Ou une médiane $\ge$ 5 avec un premier quartile (Q1) $\ge$ 5 et une distribution comprise entre 5 et 7 à toutes les réponses ou quasi à toutes avec la présence d'une seule valeur $\le$ 4.

La présence au moins de l'un des critères cités permettait de dire que l'item était jugé approprié avec **accord fort** et de le **valider définitivement**, il n'était alors plus à coter lors des tours suivants. Pour confirmer sa validation, il devait aussi présenter peu de modification selon les commentaires laissés par les participants. Dans les cas où l'item était entièrement modifié, que les commentaires étaient trop ambigus ou que les modifications demandaient, à notre sens, à être jugées, il était alors soumis au tour suivant.

Les propositions étaient considérées **appropriées** avec **accord relatif**, et nécessitaient alors d'être **soumises** au questionnaire du tour suivant, quand : la médiane était $\ge$ 5 avec un Q1 $\ge$ 4, un troisième quartile (Q3) $\ge$ 5 et une distribution de 4 à 7 à toutes les réponses ou quasi à toutes avec une seule réponse < 4.

Un item était jugé **inapproprié** avec **accord fort** s'il présentait :

- Plus de 70 % de cotation « 1. Pas du tout d'accord » à l'échelle de Likert.

- Ou une médiane $\le$ 3 avec un Q3 $\le$ 3 et une distribution de 1 à 3 à toutes les réponses ou quasi toutes et la présence d'une valeur $\ge$ 4.

La présence au moins de l'un de ces critères cités permettait de **rejeter** l'item, il n'était plus à juger dans le questionnaire suivant.

Les propositions étaient considérées **inappropriées** avec **accord relatif**, et nécessitaient alors d'être **soumises** au questionnaire du tour suivant, quand : la médiane était $\le$ 3 avec un Q1 $\le$ 3, un Q3 $\le$ 4 et une distribution de 1 à 4 à toutes les réponses ou quasi à toutes avec une seule réponse > 4.
Le jugement était **incertain** pour un item, lorsqu'il présentait :

- Plus de 70 % de cotation « 4. Pas d'avis ».

- Ou une médiane comprise en 3 et 5, mais surtout 4, avec un Q1 ≥ 3 et un Q3 ≥ 4, quelques soit la répartition des réponses.

La présence au moins de l'un de ces critères cités permettait de confirmer une **indécision** auprès des participants pour cet item, il était alors **soumis** au tour suivant.

Le jugement pouvait être également **incertain** avec **absence de consensus**, soumettant à nouveau l'item, et ceci dans deux cas de figure, si :

- La médiane était ≥ 5 avec au moins deux valeurs < 4.

- Ou la médiane était ≤ 3 avec au moins deux valeurs > 4.

Pour les items non validés et non éliminés, ils pouvaient être modifiés si nécessaire en fonction des commentaires avant d'être inclus au tour suivant.

La clôture du groupe d'experts était fixée au maximum trois mois après le début du premier tour, soit le 27.09.24, en cas d'absence de consensus.

## 5) Autorisation et éthique

Aucun avis ni autorisation n'a été nécessaire de demander pour l'application de cette étude.
# Résultats

Avant l'exposition des résultats du consensus d'experts, nous avons effectué une analyse de la littérature, en présentant une par une les échelles mondiales de tri actuelles, et dans un second temps nous avons effectué un comparatif entre elles à partir de certaines de leurs caractéristiques. Tout ceci a été exposé dans cette première partie des résultats.

## I. Description des échelles mondiales de tri

### 1) L'échelle de tri australienne

#### a) Histoire, évolution et composition de l'échelle

Les urgences australiennes ont été les premières à avoir formalisé le tri, avec notamment Fitzgerald qui a élaboré et testé un score à cinq niveaux, basé sur le temps optimal d'intervention médicale. Il s'agissait de la NTS (National Triage Scale), mise en œuvre en 1993. Puis le Collège de Médecine d'Urgence Australien a modifié, défini et formalisé cette échelle qui s'est ensuite implantée dans les services d'urgence de Nouvelle-Zélande et d'Australie. Elle a alors été remplacée par l'Australasian Triage Scale (ATS) à partir de 2002, alors que celle-ci était déjà développé en 1990 (12,33).

L'échelle australienne a été modifiée à plusieurs reprises, et a connu déjà six versions publiées en novembre 2000, 2005, 2013, 2016 et la dernière version en 2023. Dans la version 5, des couleurs pour les niveaux de tri ont été introduites, ainsi que des descripteurs cliniques supplémentaires dans les catégories 2 et 3. Pour la version 6 de 2023, de nouvelles sous-sections concernant les patients gériatres et femmes enceintes ont été inclues (34).

Des délais d'intervention ont été définis pour chaque niveau (ces informations ont été présentées dans le tableau 3). Par exemple, dans la catégorie 1 où le pronostic vital est engagé, une intervention immédiate de l'équipe médicale était requise.
<table><caption>Tableau 3 : Echelle ATS - Niveau de tri, délai et indicateurs de performance (24)</caption><thead><tr><td>Catégorie de triage</td><td>Délai avant la prise en charge médicale</td><td>Indicateurs de performance et de seuil</td></tr></thead><tbody><tr><td>1 : Immédiat</td><td>Immédiatement évaluation et traitement</td><td>100 %</td></tr><tr><td>2 : Très urgent</td><td>Evaluation et traitement dans les 10 min (souvent simultanément)</td><td>80 %</td></tr><tr><td>3 : Urgent</td><td>Evaluation et traitement dans les 30 min</td><td>75 %</td></tr><tr><td>4 : Semi-urgent</td><td>Evaluation et traitement dans les 60 min</td><td>70 %</td></tr><tr><td>5 : Non urgent</td><td>Evaluation et traitement dans les 120 min</td><td>70 %</td></tr></tbody></table>

L'ATS comportait alors une description de chaque catégorie (décrites dans le tableau 4) et une liste de situations cliniques, tout cela était basé sur des recherches puis validé par un consensus d'experts. Toutefois la liste était utilisée de façon indicative devant sa non exhaustivité, et pour avoir des descriptions plus détaillées quant au tri aux urgences un kit d'éducation était alors disponible (ETEK : Emergency Triage Education Kit, dont la version 2 a été publiée en 2024 (13)). Lors d'une situation à plusieurs symptômes, c'était le plus important qui déterminait le niveau de gravité. Cette évaluation de signes et symptômes se faisait à l'accueil par l'infirmier.
Pour finir, cet outil a démontré sa fiabilité et validité dans de nombreuses études (33).

<table><caption>Tableau 4 : Echelle ATS - Description par niveau de tri (34)</caption><thead><tr><td>Catégorie ATS</td><td>Réponse</td><td>Description de la catégorie</td></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>« Immédiatement évaluation et traitement »</td><td>« Immédiatement mortel : conditions qui constituent une menace pour la vie du patient (ou risque imminent de détérioration) et nécessitent une intervention agressive immédiate »</td></tr><tr><td>2</td><td>« Evaluation et traitement dans les 10 min (souvent simultanément) »</td><td>« - Menace imminente pour la vie : l'état du patient est assez sérieux ou se détériore si rapidement qu'il y a une potentielle menace de sa vie, ou de défaillance du système organique, s'il n'est pas traité dans les dix minutes.<br/>- Ou temps critique important pour un traitement : potentiel délai critique pour un traitement (ex : thrombolyse, antidote) afin d'apporter un effet contributif et significatif à des résultats cliniques et cela dépend du traitement commencé dans les quelques minutes de l'arrivée du patient aux urgences.<br/>- Ou douleur très intense : exige le soulagement d'une douleur très intense ou une détresse dans les 10 minutes »</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>3</td><td>« Evaluation et traitement dans les 30 min »</td><td>« - Potentiellement mortel : l'état du patient peut progresser vers une menace de sa vie ou de son intégrité physique, ou peut conduire à une morbidité importante, si l'évaluation et le traitement ne sont pas commencés dans les trente minutes à l'arrivée aux urgences.<br/>- Ou situation d'urgence : il existe un potentiel risque de complication si le traitement urgent n'est pas commencé dans les trente minutes.<br/>- Ou cela exige le soulagement d'un inconfort sévère ou d'une détresse dans les trente minutes »</td></tr><tr><td>4</td><td>« Evaluation et traitement dans les 60 min »</td><td>« - Potentiellement grave : l'état du patient peut se détériorer ou il peut en résulter un état défavorable, si l'évaluation et le traitement n'ont pas été débutés dans un délai d'une heure suite à l'arrivée du patient aux urgences.<br/>Symptômes modérés ou prolongé.<br/>- Ou situation d'urgence : il existe un risque de complication si le traitement d'urgence n'est pas commencé dans l'heure.<br/>- Ou situation complexe ou sévère : cela nécessitera probablement un bilan et une consultation complexe et/ou une prise en charge des patients hospitalisés.<br/>- Ou exige le soulagement de l'inconfort ou de la détresse dans l'heure »</td></tr><tr><td>5</td><td>« Evaluation et traitement dans les 120 min »</td><td>« - Moins urgent : l'état du patient est chronique ou suffisamment mineur pour que les symptômes ou les résultats cliniques ne soient pas significativement affectés si l'évaluation et le traitement sont retardés jusqu'à 2 heures après l'arrivée aux urgences.<br/>- Ou problèmes clinico-administratifs : revue de résultats, certificats médicaux, seulement une ordonnance. »</td></tr></table>

## b) La démarche du triage

Pour cette échelle, l'infirmier(ère) employait différentes étapes pour le tri de leur patient :

### Recherche des drapeaux rouges (signes d'alarme)

Ils concernaient :

- L'environnement : l'état d'agressivité du patient, l'infection par le COVID, la grippe ou la varicelle, et l'afflux massif de victimes par une catastrophe.

- La clinique : l'évaluation physique et les antécédents du patient.

- La physiologie : évaluation ciblée sur une région du corps ou un système, les paramètres cliniques.

Si un signe d'alarme était présent et que cela nécessitait une intervention immédiate, une catégorie de tri était alors assignée.
## Evaluation du tri par différents paramètres

En l'absence de signes d'alarme, différents paramètres étaient ensuite recherchés à savoir :

- La présentation du motif de consultation

- L'association de signes et symptômes

- La règle ABCDE (Airway (libération des voies aériennes), Breathing (ventilation pulmonaire), Circulation (circulation sanguine), Disability (état neurologique, conscience, douleur), Environnement (température corporelle et état cutané)) avec les signes vitaux

- Les antécédents pertinents

- L'évaluation ciblée des systèmes corporels spécifiques au problème présenté

- Puis à nouveau l'identification de signes d'alarme se faisait, à la recherche de signes d'instabilité physique ou psychologique, ou encore de la présence d'antécédents à haut risque.

Une catégorie de tri était assignée au patient sur l'ensemble de ses paramètres.

Si au cours de l'évaluation du triage, une intervention urgente était jugée nécessaire pour le patient alors l'évaluation était arrêtée et l'attribution d'une catégorie de tri était réalisée (13).

## Post-triage

Durant cette étape, l'infirmier(ère) devait déterminer le modèle de soins à utiliser pour traiter le patient, il était impératif de bien le sélectionner afin de garantir le bon traitement, au bon moment, par la bonne équipe et au bon endroit pour le patient.

## Résumé des informations

L'infirmier(ère) consignait à la fin dans un document standard les éléments suivants : son nom, la date et le temps pour l'évaluation initiale, la plainte principale et les éléments constituant l'histoire de la maladie (dont les antécédents pertinents), les observations physiologiques faites (dont l'apparence générale du patient et les paramètres vitaux avec le score de la douleur et l'enquête ABCDE), l'évaluation ciblée des systèmes corporels spécifiques au problème présenté, la détermination du niveau de tri, l'indication de l'orientation du patient vers le secteur de soins le plus approprié, et enfin les soins infirmiers débutés à l'accueil, ainsi que la raison et l'horaire du retriage de la catégorie.
Les paramètres cliniques étaient requis pour tous les patients, sauf ceux qui étaient asymptomatiques ou présentaient des plaintes non urgentes et non aigues (12,34).

La démarche de tri (13) de l'échelle ATS a été résumée dans la figure 2.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2 : Echelle ATS - Démarche du tri (13)</figcaption></figure>

Le Collège de Médecine d'Urgence Australien a également indiqué dans ses politiques que du personnel devait être mise en place pour assurer une réévaluation régulière des patients en attente d'être vus par un médecin, et si les caractéristiques cliniques changeaient alors ils se devaient de retrier en conséquence, y compris lorsque des informations supplémentaires pertinentes survenaient et avaient un impact. Et dans le cas où le patient était alors retrié vers une catégorie plus haute de gravité le médecin principal des urgences devait en être informé (13,24,34).

### c) Utilisation de l'échelle pour la traumatologie

Lorsqu'un patient se présentait aux urgences pour un motif de traumatologie, l'infirmier(ère) utilisait alors l'acronyme MIST (Mechanism, Injury, Signes and symptoms and Treatment/transport). Cela correspondait à prendre en compte les éléments tels que le
mécanisme du traumatisme, la blessure visible, les signes/symptômes, et traitement et transport.

Ou encore d'autres protocoles pouvaient être utilisés comme guide pour le triage (13).

Dans l'annexe 1, nous avons exposé les différents motifs et leurs paramètres par niveau de tri attribué pour cette échelle.

## 2) L'échelle de tri canadienne

### a) Histoire, évolution et composition de l'échelle

L'élaboration de l'échelle Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) a été faite par le Docteur Robert Beveridge, elle est basée sur les priorités à cinq niveaux de l'ATS et elle concernait le tri adulte en se basant sur une liste de diagnostics (35). Mis en place en 1998, ce modèle a continué d'être promu au Canada grâce à un Groupe de Travail National (GTN) constitué de plusieurs représentant de l'Association Canadienne des médecins d'urgence (ACMU), de l'association nationale des infirmiers(ères) d'urgence (NENA), de l'Association des Médecins d'Urgence du Québec (AMUQ) et de la société de la médecine rurale du Canada (SMRC). L'Echelle canadienne de Triage et de Gravité (ETG) était sa version francophone (25).

Cette échelle a ensuite connu des modifications avec l'apparition de plusieurs versions, des révisions tous les quatre ans, pour permettre son amélioration. Une version avec des critères pédiatriques a été publiée en 2001 grâce à des travaux menés par la Société canadienne de pédiatrie (SCP) et le GTN. Puis sont apparues en 2004 des lignes directrices applicables aux adultes et l'apparition des modificateurs de premier et deuxième ordre (36). La version de 2008 était une grille adulte et pédiatrique, et reposait sur les motifs de consultation (dont la liste du Système d'Information de Gestion des Départements d'Urgence (SIGDU) a été mise à jour) et sur les critères physiologiques et anamnestiques du patient (25,37). Puis la version de 2016 a connu des mises à jour sur la gynéco-obstétrique, la pédiatrie, la gériatrie, la liste des raisons de consultation avec l'ajout de trois nouvelles plaintes, puis aussi d'autres modificateurs ont été ajoutés dont un nouveau concernant la fragilité et classant alors au minimum au niveau 3 (38).

Cette échelle comprenait cinq catégories de tri (immédiat, très urgent, urgent, moins urgent et non urgent), et reposait sur différents éléments tels que : la présentation des situations cliniques, le niveau de réponse attendue, et le taux prévisible d'admission pour chacune des priorités (12).
L'avantage de ce modèle était qu'il introduisait la notion d'un objectif à atteindre qui s'exprimait en pourcentage de patients devant être pris en charge **dans un délai établi** selon la priorité (12). Un niveau de triage était ainsi assigné en fonction du délai recommandé avant la consultation (cf le tableau 5). En plus de la rapidité de mise en œuvre des soins, cette échelle prenait aussi en compte le délai de réévaluation à adopter, à savoir la consommation de soins (19).

Les descriptions des niveaux de tri de l'échelle CTAS sont présentées dans le tableau 6.

<table><caption>Tableau 5 : Echelle ETG - Niveaux de priorité et temps de réponse proposés (12,25)</caption><thead><tr><td>Niveaux</td><td>Délai avant la prise en charge médicale</td><td>Pourcentage de la réponse attendue</td><td>Taux prévisible d'admission</td></tr></thead><tbody><tr><td>1 : réanimation</td><td>Immédiat</td><td>98 %</td><td>70 - 90 %</td></tr><tr><td>2 : très urgent</td><td>15 min</td><td>95 %</td><td>40 - 70 %</td></tr><tr><td>3 : urgent</td><td>30 min</td><td>90 %</td><td>20 - 40 %</td></tr><tr><td>4 : moins urgent</td><td>60 min</td><td>85 %</td><td>10 - 20 %</td></tr><tr><td>5 : non urgent</td><td>120 min</td><td>80 %</td><td>0 % - 10 %</td></tr></tbody></table>

Le CTAS s'appuyait aussi sur une liste de raisons de consultation du SIGDU avec des déterminants appelés « modificateurs » de premier et deuxièmes ordres.

Cette échelle se basait sur les éléments tels que : les symptômes et signes évalués par l'infirmier(ère), et le contrôle de qualité basé sur une approche par diagnostics-ciblés pour chaque niveau de gravité. Ces paramètres permettaient de vérifier que l'échelle s'appliquait de manière uniforme d'un service d'urgence à l'autre dont le but était une approche de tri moderne et standardisée (12).

<table><caption>Tableau 6 : Echelle CTAS – Description des niveaux (35)</caption><thead><tr><td>Niveau de tri</td><td>Description</td></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>« Conditions qui menacent la vie ou l'intégrité d'un membre (où il y a risque imminent de détérioration) requérant des interventions « agressives ». Patient avec des signes apparentes de détresse et des signes vitaux instables ».</td></tr><tr><td>2</td><td>« Conditions qui représentent une menace potentielle pour la vie, l'intégrité d'un membre ou d'une fonction et requérant une intervention médicale rapide de la part d'un médecin ou l'exécution d'actes délégués. Car le patient risque de se détériorer rapidement et d'avoir alors besoin de soins de réanimation ».</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>3</td><td>« Conditions qui pourraient potentiellement s'aggraver de manière à requérir une intervention d'urgence. La condition peut s'accompagner d'un inconfort significatif ou affecter la capacité de travailler ou d'accomplir certaines activités de la vie quotidienne. Les signes vitaux sont habituellement normaux ou aux limites de la valeur normale. Il existe un réel potentiel de détérioration, mais il arrive souvent que ces patients soient assignés dans la salle d'attente des urgences lors de flux important ».</td></tr><tr><td>4</td><td>« Conditions qui relèvent de l'âge du patient, de la détresse ou d'un potentiel de détérioration pour lesquelles le patient pourrait recevoir une intervention ou des conseils dans un délai de 1 à 2 heures ».</td></tr><tr><td>5</td><td>« Conditions qui peuvent être aiguës, mais non urgentes ou relever d'un problème chronique avec ou sans évidence de détérioration. L'investigation ou des interventions pour certains de ces problèmes pourraient être retardées ou même être effectuées dans d'autres services de l'établissement ou un autre service de soin de santé »</td></tr></table>

## La réponse fractile

Le pourcentage de la réponse attendue ou réponse fractile était la proportion attendue de patients évalués dans le délai prescrit pour le niveau de triage assigné (cf le tableau 5), autrement dit dans quelle proportion cette échelle de tri répondait à ses objectifs. En effet, les délais idéaux prescrits n'étaient pas systématiquement atteints du fait des larges variations de la demande de soins. La présence de dépassements fréquents des objectifs de délai suggérait des besoins de changements dans l'organisation du système ou du processus de soins des urgences, ou pouvait aussi amener à reconsidérer la validité des objectifs de délai.

Toutefois, ce concept de réponse n'avait pas pour objectif de définir si le délai d'évaluation était raisonnable ou acceptable pour un patient (35).

### b) La démarche du triage

Le processus du triage réalisé par l'infirmier reposait sur différentes étapes, à savoir (25) :

#### Evaluation rapide initiale (Quick look ou Critical first look)

Elle se faisait visuellement par la réalisation de l'évaluation physique primaire (ABCD) ou le triangle d'évaluation pédiatrique.

- ABCD : voies aériennes (Airway), respiration (Breathing), circulation et pouls (Circulation), déficit neurologique et niveau de conscience (Disability – neurological).

Puis s'il y avait un besoin d'intervention immédiate, alors l'infirmière dirigeait le patient dans l'aire de soins appropriée pour un niveau 1 ou 2.
## Dépistage des maladies infectieuses

Il s'agissait du dépistage des maladies fébriles des voies respiratoires chez tous les patients (par enquête verbale ou par auto-déclaration du patient).

Si le résultat était positif, alors des mesures de protection étaient mises en place selon les dernières recommandations et informations des bulletins de santé.

## Entrevue avec le patient et son évaluation

C'était la détermination de la raison de la consultation et le niveau de priorité au tri par une évaluation objective (basée sur des indicateurs observables : toux, saignement...), une évaluation subjective (basée sur les dires du patient : ses symptômes, ses blessures et malaises) et l'application des modificateurs appropriés. Car dans la plupart des cas, si l'évaluation rapide initiale n'avait pas nécessité d'intervention immédiate avec mise en niveau de gravité 1 ou 2, alors des informations supplémentaires étaient nécessaires pour déterminer le niveau de tri approprié. Ces informations étaient organisées en « modificateurs de premier et de deuxième ordre ».

### Les modificateurs de premier ordre

Ils étaient applicables à la majorité des raisons de consultation de la liste du SIGDU, et respectaient certaines priorisations :

- L'évaluation physique primaire : par une évaluation visuelle avec la règle ABCD, puis complétée si besoin par les signes vitaux (température, détresse respiratoire, stabilité hémodynamique, niveau de conscience).

- L'évaluation physique secondaire : par l'évaluation de la douleur, les troubles de la coagulation, le mécanisme de la blessure.

### Les modificateurs de deuxième ordre

Ils s'appliquaient spécifiquement à un nombre limité de motifs de consultation de la liste du SIGDU, et étaient applicables qu'après l'identification de la raison de la consultation et qu'après aussi s'être assuré que les modificateurs du premier ordre n'attribuaient pas un niveau de tri plus élevé. Autrement dit, ils pouvaient être employés pour suppléer les modificateurs de premier ordre afin d'assurer un niveau de tri approprié au patient.
Lorsque les modificateurs de premier ordre ne s'appliquaient pas (c'est-à-dire inadéquates) ou ne donnaient pas un niveau de gravité approprié pour certains motifs de consultation, les modificateurs de deuxième ordre étaient alors les principaux indicateurs de la gravité. C'était par exemple le cas pour le niveau de glycémie, ou encore le degré de déshydratation.

Pour mieux comprendre, il fallait par exemple considérer comme modificateurs de deuxième ordre, des mesures spécifiques de la pression artérielle dont une tension artérielle systolique supérieure à 220 mm Hg sans ou avec symptômes pour la raison de consultation « hypertension », même si initialement le patient se présentait aux urgences pour une blessure à sa cheville le cotant au niveau 4, mais il avait une hypertension asymptomatique à 225/130 mm Hg. Dans ce cas-là, cela donnait au patient un niveau 3 de gravité sous ce libellé « hypertension ». La blessure était notée dans le dossier par l'infirmière et également l'hypertension artérielle qui avait donné la cote de gravité.

## Prise de décision de trier et attribution d'un niveau de tri

Dans le cas où il y avait plusieurs patients dans un même niveau, la priorisation d'un patient qui avait le plus urgemment besoin d'être vu par le médecin se faisait par le jugement de l'infirmière. Autrement dit, elle était encouragée à utiliser son expérience ou intuition pour augmenter le niveau de priorité, même si la situation du patient ne correspondait pas exactement aux définitions ou aux faits de l'échelle de tri. Par contre, la personne au tri ne devait pas assigner un niveau de gravité inférieur par simple intuition si les faits suggéraient l'existence possible d'un problème plus urgent (35).

## Acheminement du patient

Cela se faisait vers une zone de soins ou une zone d'attente selon la gravité de sa santé et les ressources disponibles.

## Initiation de soins

Lorsque cela était requis, des mesures de soulagement des symptômes ou d'autres directives médicales étaient initiées.
## Réévaluation du patient

Pour des patients dans l'attente de voir un médecin, l'infirmier réalisait une réévaluation quand cela était possible et documentait alors les conclusions de cette réévaluation et tous changements dans la cote de gravité. Mais le niveau de tri initiale n'était jamais modifié.

Les délais de réévaluation devaient être à l'intérieur des délais avant la prise en charge d'un médecin, sauf pour les niveaux 1 où les soins infirmiers étaient en continus.

### c) Utilisation de l'échelle pour la traumatologie

## Les raisons de consultation

La liste du SIGDU pour l'échelle CTAS identifiait des catégories bien distinctes de motifs de recours aux urgences concernant la traumatologie, à savoir :

- Oreille (ORL) : traumatisme de l'oreille.

- Bouche, Gorge, Cou (ORL) : traumatisme facial, traumatisme au cou.

- Nez (ORL) : épistaxis, traumatisme nasal.

- Neurologie (SNC) : Traumatisme crânien.

- Traumatologie (T) : traumatisme abdominal – non pénétrant ou pénétrant, traumatisme thoracique – non pénétrant ou pénétrant, traumatisme majeur – non pénétrant ou pénétrant.

- Orthopédie (ORTHO) : amputation, douleur dorsale, vérification de plâtre, gonflement articulaire, blessure ou douleur au membre inférieur, trouble de l'équilibre/boiterie chez l'enfant, trauma dos/rachis, blessure ou douleur au membre supérieur.

- Tégument (PEAU) : abrasion, morsure, brûlure, lacération/plaie punctiforme, corps étranger (peau), enlever points/agrafes, ecchymose spontanée, réévaluation d'une plaie (25).

Dans l'annexe 1, nous pouvons retrouver les motifs et modificateurs qui attribuent le niveau de gravité pour cette échelle.

## Le mécanisme des blessures

Ce modificateur de premier ordre était à évaluer et à documenter lorsqu'il y avait des symptômes, blessures ou motifs de consultations en lien avec la traumatologie. Il s'agissait
d'une aide pour l'infirmier afin de déterminer la quantité d'énergie ou de force qui avait été exercée sur les organes et les structures corporelles du patient. Car la sévérité des blessures était proportionnelle à la force énergétique. Pour cela, différents paramètres étaient pris en compte tels que : la vitesse du véhicule, la distance à laquelle le patient a été projeté, la position dans laquelle il a été retrouvé, et la direction de l'application de la force.

Ce modificateur pouvait majorer la stratification du niveau de risque chez les patients stables, ainsi un niveau 2 était attribué à ceux avec un mécanisme lésionnel à risque élevé (les détails des mécanismes ont été présentés dans le tableau de l'annexe 1) (25).

## Les modificateurs de deuxième ordre

Comme cité plus haut, des modificateurs de 2ᵉ ordre pouvaient intervenir également pour influencer le niveau de tri à attribuer au patient consultant les urgences. Quelques exemples de modificateurs en lien avec la traumatologie et le niveau final attribué ont été présentés dans les tableaux des annexes 1 et 3.

La difformité apparente d'une blessure était employée aussi comme modificateur de deuxième ordre lorsque la raison de consultation était une blessure au membre supérieur ou au membre inférieur. Sa présence attribuait alors le niveau 3 selon l'échelle ETG. Cela avait été prise en compte dans la crainte que les patients n'attendent trop longtemps avant d'être pris en charge par un médecin s'ils avait une douleur légère à modérée ou une fracture (25).

## 3) L'échelle de tri anglaise

### a) Histoire, évolution et composition de l'échelle

L'échelle Manchester Triage System (MTS) a été introduite en 1996 au Royaume-Uni et développée par le Manchester Triage Group. Ce groupe multidisciplinaire d'experts en soins d'urgence a été fondé en novembre 1994 pour établir un consensus sur les normes du tri aux urgences, entre des séniors médecins urgentistes et des infirmiers d'urgence.

Puis cette échelle s'est répandue dans d'autres pays (Espagne, Norvège, Allemagne, Autrice, Suède, Pologne, Portugal, Slovénie, Japon) (39). Et, elle comprenait alors 52 organigrammes basés sur les motifs de consultation aux urgences dit « présentations », avec cinq priorités, soit
un total de 258 combinaisons présentation-priorité. Les présentations se répartissaient en grandes catégories : maladie, blessure, enfants, comportement anormal et inhabituel, et incidents majeurs. La plainte était indicative de la gravité et allait définir quel organigramme devait être suivi.

Pour affecter le patient à l'un des cinq niveaux de tri, chaque organigramme était basé sur une démarche en cinq étapes de processus de décision et utilisait des « discriminateurs » à chacune d'elles. L'une des caractéristiques de cet outil était que les organigrammes étaient cohérents dans leur approche, car un certain nombre de plaintes principales pouvaient conduire à plus d'un organigramme de présentation. Autrement dit une même priorité clinique allait être accordée pour un patient présentant par exemple une raideur de nuque et des céphalées, qu'un patient utilisant l'organigramme de la douleur cervicale ou des céphalées (26,27,40).

Chaque catégorie de gravité présentait un numéro, une couleur, un nom définissant la prise en charge et un délai maximal idéal avant le premier contact avec un médecin des urgences (cf le tableau 5 pour plus de détails).

Un guide pratique a été créé pour former les infirmiers au triage aux urgences, dont une première version a été publiée en 1997, puis une seconde version en 2006 (26) et enfin une troisième version en 2014 (27). Cette dernière a connu des mises à jour avec la dernière version 3.8 en 2023.

C'est une échelle qui a bien montré sa fiabilité et sa validité au cours de nombreuses études, et qu'elle était capable de déceler les patients dans un état sévère (19,40-42).

## b) La démarche du triage

Pour mener le triage, l'infirmière suivait un cheminement de différentes étapes (27) :

### Identification du problème

Cela se faisait en récoltant des informations auprès des patients, soignants ou personnel de soins préhospitaliers. Elle faisait alors appel à l'observation du patient, à savoir l'étude du niveau de sa mobilité, la présence d'une blessure évidente, et l'âge du patient. Puis, les antécédents et l'histoire de la maladie du patient étaient également recueillis. D'autres facteurs étaient aussi pris en compte car pouvant influencer le niveau de priorité, notamment s'il s'agissait d'un
enfant, d'une personne âgée, d'un patient souffrant d'un handicap physique ou de trouble de l'apprentissage, d'un patient agité ou agressif ou encore sous l'influence d'alcool, d'un patient fréquentant souvent les urgences ou encore qui revient, et d'un patient d'une clinique ou adressé par un autre médecin ou les forces de l'ordre.

Cette étape permettait d'identifier « l'organigramme de présentation » pertinent par rapport au motif de consultation, autrement dit la plainte initiale (ou signe ou symptôme principal) du patient. Un organigramme (cf figure 3) était donc sélectionné parmi une liste qui couvrait presque tous les motifs aux urgences.

## Rassemblement et analyse des informations

S'effectuait ensuite la recherche d'un nombre limité de signes et de symptômes. Ils étaient appelés « discriminateurs ». Ceux-ci étaient présentés sous forme d'organigramme à suivre et permettaient de faire la distinction entre les priorités cliniques (ou niveaux de gravité du tri). Les discriminateurs indiquant une priorité plus élevée étaient recherchés en premier. L'infirmier du tri suivait le diagramme, et lorsqu'un discriminateur était positif alors cela stoppait le processus de triage et déterminait le niveau d'urgence ainsi que le délai de prise en charge pour le patient.

Les discriminateurs pouvaient être généraux ou spécifiques et étaient organisés selon le format ABCDE, et prenaient aussi en compte des constantes vitales : tension, température, etc.

Les discriminateurs généraux s'appliquaient à tous les patients, quelle que soit la présentation, et apparaissaient alors à maintes reprises dans les dossiers. Ces discriminateurs amenaient à attribuer la même priorité clinique, augmentant ainsi la facilité d'utilisation de l'échelle et la fiabilité inter-évaluateurs. Par exemple, étaient des discriminateurs généraux une menace vitale (cessation ou menace des fonctions vitales : règle ABC), le niveau de conscience, le saignement, la température, la douleur (intensité ou gravité), et l'acuité (symptômes aigus ou chroniques).

Les discriminateurs spécifiques étaient applicables à des présentations individuelles ou petits groupes de présentations, et se rapportaient en général aux caractéristiques clés de conditions particulières. Par exemple, la douleur cardiaque ou pleurétique appartenait à cette catégorie de discriminateur, contrairement à la douleur intense qui était un discriminateur général.
## Documentation

Il s'agissait d'enregistrer dans le dossier du patient le niveau de priorité clinique et de décrire la prise de décision qui y a conduit. Devait alors figurer dans ce document l'organigramme de présentation utilisé, le discriminateur qui définissait le niveau de tri et le niveau qui était attribué.

Après obtention du niveau de priorité, le patient était orienté vers la zone de soins adéquate.

## Suivi et réévaluation des patients

Lorsqu'ils étaient en attente d'être vus par un médecin, les patients pouvaient être réévalués par l'infirmier(ère) d'accueil des urgences et leur priorité clinique pouvait ainsi changer.

Les patients soulagés de leur douleur pouvaient être reclassés en catégorie inférieure de priorité, et pour ceux où l'état se détériorait leur niveau de tri pouvait s'élever.

### c) Utilisation de l'échelle pour la traumatologie

La MTS présentait des diagrammes spécifiques à la traumatologie avec des discriminateurs généraux et spécifiques permettant le classement du patient. Nous avons abordé cela ci-dessous (27) :

## Les motifs et leurs discriminateurs

Nous avons parlé uniquement des discriminateurs (signes et symptômes) en lien avec la traumatologie des membres, maxillo-faciale, du rachis et du crane.

<table><caption>Tableau 7 : Echelle MTS - Motifs de traumatologie et discriminateurs (27)</caption><thead><tr><td>Motif</td><td>Discriminateurs</td><td>Remarque</td></tr></thead><tbody><tr><td>Morsure</td><td>Généraux : saignement, altération de l'état hémodynamique / des voies aériennes / respiratoire / neurologique, douleur.<br>Spécifiques : signes d'infection.</td><td>Les morsures et piqures sont regroupés dans le même organigramme.</td></tr><tr><td>Brulure</td><td>Généraux : altération de l'état hémodynamique / des voies aériennes / respiratoire / neurologique, douleur.<br>Spécifiques : signes physiques et d'infection, inhalation de fumée, la cause de brulure.</td><td></td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Problèmes de la face</td><td>Généraux : saignement, altération de l'état hémodynamique / des voies aériennes / respiratoire / neurologique, douleur.<br/>Spécifiques : atteinte des dents, signes neurologiques, signes physiques, histoire de la maladie, trouble de la coagulation.</td><td>Cet organigramme regroupe différentes localisations (dents, yeux, oreilles, crâne).</td></tr><tr><td>Chutes</td><td>Généraux : saignement, altération de l'état hémodynamique / des voies aériennes / respiratoire / neurologique, douleur, température.<br/>Spécifiques : présence et degré d'importance d'une déformation, présence d'une fracture ouverte, antécédents, mécanisme de la blessure, glycémie, signes neurologiques.</td><td>L'inclusion de nombreux discriminateurs a été mise en place pour garantir que les patients souffrant de blessures menaçant les membres ou souffrant de pathologies sous-jacentes puissent bénéficier d'une priorité élevée.</td></tr><tr><td>Traumatisme crânien</td><td>Généraux : saignement, altération de l'état hémodynamique / des voies aériennes / respiratoire / neurologique, douleur.<br/>Spécifiques : mécanisme de la blessure, vomissements, lésion visible, antécédents, troubles de la coagulation, signes neurologiques.</td><td></td></tr><tr><td>Problèmes des membres</td><td>Généraux : saignement, altération de l'état hémodynamique / des voies aériennes / respiratoire / neurologique, douleur.<br/>Spécifiques : signes et symptômes thromboemboliques, état de la peau, importance de la déformation du membre, présence de gonflement, présence d'une fracture ouverte, antécédents.</td><td>Sont les motifs les plus fréquents aux services d'urgence, bien qu'ils ne mettent que rarement la vie en danger. Ils peuvent toutefois entrainer une morbidité importante. C'est pourquoi de nombreux discriminateurs sont utilisés pour permettre un tri adéquat et l'orientation du patient.</td></tr><tr><td>Traumatisme majeur</td><td>Généraux : saignement, altération de l'état hémodynamique / des voies aériennes / respiratoire / neurologique, douleur.<br/>Spécifiques : mécanisme de la blessure, antécédents.</td><td>Organigramme qui ne comporte que 3 niveaux de gravité. Ces patients doivent bénéficier de soins en urgence. Dans le cas où le jugement de la blessure démontre qu'elle n'est pas majeure alors d'autres organigrammes seront employés pour trier le patient.</td></tr><tr><td>Blessures</td><td>Généraux : saignement, altération de l'état hémodynamique / des voies aériennes / respiratoire / neurologique, douleur.<br/>Spécifiques : présence d'inflammation ou d'infection.</td><td></td></tr><tr><td>Douleur de nuque</td><td>Généraux : altération de l'état hémodynamique / des voies aériennes / respiratoire / neurologique, douleur.<br/>Spécifiques : présence d'un traumatisme direct à la nuque.</td><td></td></tr></table>

Ces discriminateurs en question, qui attribuaient le niveau de gravité de ces motifs de consultation, ont été incorporés dans l'annexe 1.
La MTS donnait aussi la définition de quelques lésions :

- Un mécanisme lésionnel important était défini par la présence d'une blessure pénétrante (type coup de couteau ou plaie par balle) ou bien des blessures par haute cinétique. Ce discriminateur attribuait le niveau 2.

- Une importante déformation présentait une définition assez subjective, et se traduisait par la présence d'une angulation ou d'une rotation grossière et anormale du membre (contrairement à une simple déformation qui n'était juste pas grossière). Ce discriminateur attribuait le niveau 4.

- Quant au gonflement, il était défini comme une augmentation anormale de la taille d'une zone du corps.

L'état de la peau était aussi pris en compte. Une fracture ou une luxation pouvaient en effet, par un fragment d'os, s'appuyer contre le tissu cutané et provoquer une souffrance de ce dernier. Une peau dans un état critique classait alors le patient en niveau 2.

La démarche de tri pour un exemple de motif de traumatologie, ici les problèmes de membre, a été représentée et résumée dans la figure 3.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 3 : Echelle MTS - Problèmes des membres et niveau de tri (27)</figcaption></figure>
## 4) L'échelle de tri américaine

### a) Histoire, évolution et composition de l'échelle

Ce sont les médecins urgentistes Richard Wurez et David Eitel qui ont développé le concept de l'Emergency Severity Index (ESI) en 1998 aux Etats-Unis, avec l'aide d'autres professionnels des urgences et qui formèrent ainsi « l'ESI Triage Group ».

Cette échelle a été mise en œuvre au départ dans deux hôpitaux universitaires en 1999, puis elle a été améliorée et a été installée dans cinq autres hôpitaux en 2000, permettant ainsi son affinement. Les recherches des vingt dernières années ont permis la validité, la fiabilité et la facilité d'utilisation de cette échelle de tri aux Etats-Unis et aussi dans de nombreux pays et langues, et dans toutes tranches d'âge. Pour préserver ces deux premiers critères, le groupe « ESI Triage Group » a établi un manuel de formation pour les infirmiers(ères) et les médecins d'urgence.

Le groupe a alors créé la première édition du manuel en 2002 « ESI Implementation Handbook » qui a été publié par l'Emergency Nurses Association (ENA). Puis le groupe a travaillé avec l'Agency for Healthcare Research and Quality autrement dit l'agence de recherche et de qualité pour les soins de santé américaine, qui a publié la deuxième édition du manuel en 2005. Puis en 2012, une nouvelle version est apparue avec de nombreuses mises à jour et l'ajout d'un chapitre pédiatrique. En 2020, la quatrième édition du manuel a été créée par l'ENA qui est devenu le nouveau propriétaire de l'ESI en 2019. Et enfin, en 2023, la cinquième édition du manuel a fait son apparition (43).

Contrairement aux autres échelles, l'utilisation de l'ESI était plus simple car elle ne nécessitait pas une navigation dans un vaste nombre d'organigrammes ou plaintes principales comme lignes directrices pour évaluer le niveau de tri. Cet outil reposait alors sur un algorithme de prise en charge (26). De plus son utilisation était rapide et reproductible.

L'ESI était un score à cinq niveaux et assignait un niveau de tri en fonction du nombre d'examens que le patient avait à subir. Cet outil tenait donc compte des besoins en ressources pour les patients stables et à faible risque (1). Ce score était alors performant pour indiquer les besoins d'investigations complémentaires et d'hospitalisation pour un patient (19).
La description et la représentation des niveaux de tri de l'ESI ont été exposées dans le tableau 8.

<table><caption>Tableau 8 : Echelle ESI – Description et représentation des niveaux de tri (19)</caption><thead><tr><td>Niveau ESI</td><td>Descriptions</td><td>% de passages et d'hospitalisés</td></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>« Instabilité importante, le patient doit être immédiatement pris en charge par un médecin, nécessite souvent une intervention pour être stabilisé »</td><td>« Représente 2% des patients dont 73% sont hospitalisés »</td></tr><tr><td>2</td><td>« Potentiellement instable, prise en charge par un médecin dans les moins de 10 minutes, nécessite souvent : examen biologique, imagerie, traitement et hospitalisation »</td><td>« Représente 22% des patients dont 54% sont hospitalisés »</td></tr><tr><td>3</td><td>« Stable, prise en charge par un médecin dans les moins de 30 minutes, nécessite souvent : examens biologiques, imagerie, traitement, et le plus souvent sort en externe »</td><td>« Représente 39% des patients dont 24% sont hospitalisés »</td></tr><tr><td>4</td><td>« Stable, le patient peut ne pas être pris en charge rapidement par un médecin, peu de besoin en examen complémentaire, doit normalement sortir en externe »</td><td>« Représente 27% des patients et 2% sont hospitalisés »</td></tr><tr><td>5</td><td>« Stable, le patient peut ne pas être pris en charge rapidement par un médecin, pas de nécessité d'examen complémentaire, et doit normalement sortir en externe »</td><td>« Représente 10% des patients qui n'ont pas d'indication à une hospitalisation »</td></tr></tbody></table>

L'ETG et l'ESI constituaient les échelles de triage bénéficiant du meilleur niveau de preuve et étaient donc les plus étudiées (1). De plus, l'ESI était une échelle capable de prédire l'utilisation des ressources et la durée du séjour aux urgences en fonction du niveau de tri (44–46).

## b) La démarche du triage

L'ESI était un algorithme à suivre, composé de quatre points de décision (A, B, C et D) dont ces derniers devaient être effectués dans l'ordre. Les deux premiers points pouvaient suffire pour l'attribution d'un niveau de tri élevé chez les patients graves.

Au départ, l'infirmière de triage évaluait la stabilité du patient. Puis si ce dernier ne répondait pas aux critères d'instabilité à haut risque qui déterminaient le niveau ESI 1 et 2, alors elle évaluait ensuite les besoins en ressources prévus afin de déterminer le niveau de tri, allant d'ESI 3 à 5 (selon que le patient nécessitait respectivement : plusieurs ressources, une seule ressource ou aucune ressource).
L'algorithme supposait que l'infirmière du tri possédait des connaissances suffisantes en clinique pour identifier l'instabilité du patient, déterminer le risque de détérioration et anticiper les besoins en ressources. Ces connaissances étaient basées sur son expérience des urgences et/ou complétées par des formations spécifiques complètes (43,47).

## Le point A

Le point de décision A était le seul nécessaire pour les patients de niveau ESI 1, où une intervention vitale immédiate était nécessaire telle que : une assistance respiratoire ou des voies aériennes, une intervention hémodynamique (réanimation liquidienne ou produits sanguins labiles), ou des médicaments d'urgence.

Les présentations cliniques qui nécessitaient alors ces gestes étaient par exemple : un patient intubé, un état inconscient, une crise convulsive active, une détresse respiratoire grave, une obstruction des voies aériennes, un échange gazeux inefficace, une hypoglycémie profonde ou encore une hypotension notamment une perfusion inefficace ou diminuée.

L'insensibilité était alors définie par un patient qui :

- Ne parlait pas et ne répondait pas aux ordres (cela de façon aigue)

- Ou nécessitait un stimulus douloureux (correspondant au P ou U de l'échelle AVPU (cf *tableau 9*) : Alert : conscient, Verbal : parole, Pain : douleur, Unresponsive : sans réponse).

La question que se posait alors le praticien du triage « ce patient est-il instable et nécessite-t-il une intervention vitale immédiate ? ».

<table><caption>Tableau 9 : Echelle AVPU (47)</caption><tr><td>Alert (A) : conscient</td><td>Le patient est en état d'alerte, éveillé et réagit à la voix, a une bonne orientation spatio-temporelle. L'infirmière de triage est alors en mesure d'obtenir des information subjectives de sa part.</td></tr><tr><td>Verbal (V) : parole</td><td>Le patient réagit aux stimuli verbaux en ouvrant les yeux lorsqu'on lui parle. Il n'est pas complètement orienté.</td></tr><tr><td>Pain (P) : douleur</td><td>Le patient ne réagit pas à la voix, mais à un stimulus douloureux (pression sur la main ou frottement sternal). Ce type de stimulus est nécessaire pour susciter une réponse de sa part.</td></tr><tr><td>Unresponsive (U) : sans réponse ou insensible.</td><td>Le patient est non verbal et ne réagit pas, même face à un stimulus douloureux.</td></tr></table>
## Le point B

Son utilisation était faite pour déterminer si l'état du patient était à risque de se détériorer, de devenir instable, de présenter une altération aigue de son état mental, et/ou de nécessiter des soins plus urgents. Tout cela était en fonction des facteurs de risque et des symptômes du patient.

Le niveau ESI 2 était alors attribué à ce type de patient.

La question principale était « S'agit-il d'une situation à haut risque ? ». D'autres questions pouvaient être posées « Le patient est-il confus, désorienté ou léthargique ? », ou « Le patient présente-t-il une douleur ou une détresse intense (physique ou psychologique) ? ».

Pour arriver à une telle détermination du niveau de tri, ces deux décisions, A et B, nécessitaient l'ensemble des paramètres vitaux ainsi qu'une évaluation ciblée.

## Le point C

Il n'était utilisé qu'après exclusion des niveaux ESI 1 et 2 et quand les patients étaient définis comme physiologiquement stables avec un faible risque de détérioration.

La question à se poser était « De combien de ressources ce patient aura-t-il besoin ? ».

Cette étape nécessitait l'anticipation des ressources nécessaires pour le patient dans son parcours aux urgences.

Etaient pris en compte le nombre de différents types de ressources (par exemple, une numération formule sanguine et un ionogramme sanguin constituaient une seule ressource, une radiographie du genou était une ressource, et l'association d'une numération sanguine et d'une radiographie constituait alors deux ressources).

Les différents types de ressource définies par l'ESI étaient : tout ce qui est analyse (sang, urine), les liquides intraveineux (hydratation), les médicaments intramusculaires/intraveineux/nébulisés, électrocardiogramme et radiographies, scanner/IRM/échographie/angiographie, une consultation spécialisée, une procédure complexe (sédation procédurale), une procédure simple (réparation de lacération, sondage urinaire).

N'étaient pas considérées comme des ressources pour l'ESI les éléments suivants : l'examen clinique (dont l'examen pelvien) et la recherche d'antécédents, les médicaments per os, la vaccination contre le tétanos, l'administration de soluté salé ou d'héparine, les soins simples
des plaies (pansement et vérification), les béquilles/attelles/écharpes, le renouvellement d'ordonnance, l'appel téléphonique au médecin traitant.

## Le point D

Quant à lui, il intégrait les signes vitaux pour identifier des présentations à haut risque plus subtiles ou un besoin immédiat d'interventions vitales et pour également réévaluer la globalité de l'état du patient, pouvant possiblement aboutir si nécessaire à l'attribution d'un niveau de gravité plus élevé. Il était aussi bon de prendre en considération les antécédents dont les traitements quotidiens des patients. En effet, ils pouvaient interagir avec les signes vitaux soit en les rendant « normaux » alors que le patient allait mal, ou soit en bloquant les systèmes de compensation de l'organisme aggravant alors l'état du patient.

« Les signes vitaux du patient justifient-ils une réévaluation du niveau de tri ? » était la dernière question que se posait l'infirmière d'accueil des urgences.

Pour la pédiatrie, des normes de tension, de saturation en oxygène, de température corporelle, et d'état d'immunisation (via les vaccins) avaient été rajoutées spécifiquement pour attribuer si besoin un niveau 2 ou 3.

La démarche du tri de l'ESI a été résumée dans la figure 4.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 4** : Echelle ESI - Algorithme de décision du niveau de tri (43)</figcaption></figure>
## Le changement de niveau de tri

Cela pouvait se produire avant d'être vu par un médecin, dans la salle d'attente après l'attribution du niveau ESI initiale au patient. Car l'état de ce dernier pouvait s'aggraver et nécessiter des soins plus rapidement, et ainsi son niveau de gravité pouvait seulement s'élever. Quand cela se produisait, une note devait être mise dans le dossier du patient, et devait paraitre aussi le changement d'état du patient et le changement de son niveau de tri.

### c) Utilisation de l'échelle pour la traumatologie

L'échelle ESI décrivait que les patients traumatisés devaient connaitre une évaluation minutieuse de leurs blessures et du mécanisme en cause afin d'identifier correctement une situation à haut risque.

Les blessures orthopédiques dites à haut risque étaient une blessure aux extrémités avec une fonction neurovasculaire compromise, des amputations partielles ou complètes, des symptômes de syndrome des loges.

Une évaluation soigneuse devait être faite, ainsi que la prise en compte des signes vitaux lors de fractures possibles du fémur ou du bassin, ou lors de luxation. Car ces lésions pouvaient être associées à une perte de sang majeure et/ou à une atteinte neurovasculaire. De plus, le fait de manquer une situation à haut risque pouvait entrainer une période d'attente longue pour le patient, augmentant alors le risque de mortalité et de morbidité (43,47).

Concernant les plaies, elles étaient dites à haut risque lorsqu'elles présentaient soit un saignement incontrôlé, un saignement artériel ou une amputation partielle ou totale. Un examen minutieux, y compris de l'état neurovasculaire, devait être fait pour les patients qui présentaient une lésion par arme blanche (47).

## 5) L'échelle de tri française

### a) La CIMU

La Classification Infirmière des Malades aux Urgences (CIMU) a été publiée en 1997 et développée par la SU de l'hôpital Saint-Louis (AP-HP, Paris, France). Elle est inspirée de la
Classification clinique des Malades aux Urgences (CCMU) (cf tableau 10) qui correspond à un outil d'évaluation clinique de la charge en soins.

<table><caption>Tableau 10 : Classification clinique des malades aux urgences (CCMU) (18)</caption><tr><td>I</td><td>« Etat lésionnel ou pronostic fonctionnel jugé stable et abstention d'acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique aux urgences ».</td></tr><tr><td>II</td><td>« Etat lésionnel ou pronostic fonctionnel jugé stable et décision d'acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique aux urgences ».</td></tr><tr><td>III</td><td>« Etat lésionnel ou pronostic fonctionnel jugé suspectible de s'aggraver dans l'immédiat, n'engageant pas le pronostic vital et décision d'acte diagnostique ou thérapeutique aux urgences ».</td></tr><tr><td>IV</td><td>« Situation pathologique engageant le pronostic vital et prise en charge ne comportant pas de manœuvre de réanimation aux urgences ».</td></tr><tr><td>V</td><td>« Situation pathologique engageant le pronostic vital et prise en charge comportant la pratique de manœuvres de réanimation aux urgences ».</td></tr></table>

La CIMU intégrait la situation présentée du patient ainsi qu'une centaine de déterminants (paramètres vitaux, signes et symptômes) auxquels correspondent un niveau de tri. Ce dernier pouvait être moduler subjectivement par l'IAO en fonction de la présence de comorbidités et de l'ancienneté et de la sévérité des symptômes (18,21).

Cette échelle utilisait 5 stades de complexité et de gravité croissantes, et permettait de prédire la sévérité et la complexité d'un patient. Il s'agissait d'une échelle fiable d'un évaluateur à un autre, avec un taux d'hospitalisation corrélée au niveau de tri (1,19).

## b) La FRENCH

### Histoire, évolution et composition de l'échelle

Face à l'augmentation croissante de passages aux urgences, en France dans les années 90, a été créé un outil de triage : la **FRENCH** (French Emergency Nurses Classification in Hospital scale), qui correspondait alors à la deuxième version de la CIMU publiée en 2009. Elle permettait le tri selon des niveaux croissants de gravité (de 5 à 1, du moins urgent au plus urgent), dont la nouveauté majeure de cette échelle était son dédoublement du niveau 3 au tri (soit 3A pour les patients instables et adressés par un médecin ou présentant des comorbidités en lien avec le motif de consultation aux urgences, ou soit 3B pour les patients qui ne présente
pas de comorbidités en lien avec le motif), ce qui fait donc 6 niveaux de priorité (cf tableau 11) (1,14,48).

Cette échelle prenait en compte différents paramètres : le motif de consultation aux urgences et les paramètres vitaux. Puis le tri final était basé sur l'évaluation de l'infirmière selon l'âge, l'intensité de la douleur et les comorbidités du patient (14).

Elle permettait alors de répondre à différents types de besoins, à savoir :

- Des besoins organisationnels avec la maitrise des délais de prise en charge des patients.

- Des besoins institutionnels en identifiant des parcours cliniques.

- Des besoins de formation en proposant un format pédagogique (1).

<table><caption>Tableau 11 : Echelle FRENCH - Description générale des niveaux de tri (1)</caption><thead><tr><th>Tri</th><th>Situation</th><th>Risque d'aggravation</th><th>Perte de chance en cas d'attente</th><th>Actes hospitaliers prévisibles</th><th>Hospitalisation prévisible</th><th>Actions</th><th>Délais d'intervention</th><th>Installation</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>« Détresse vitale majeure »</td><td>Dans les minutes</td><td>++++</td><td>≥ 5</td><td>≥ 90%</td><td>« Support d'une ou des fonctions vitales »</td><td>Sans délai (IDE et Médecin)</td><td>SAUV</td></tr><tr><td>2</td><td>« Atteinte patente d'un organe ou lésion traumatique sévère* »</td><td>Dans l'heure</td><td>+++</td><td>≥ 5</td><td>≥ 80%</td><td>« Traitement de l'organe ou lésion traumatique »</td><td>Infirmière &lt; 10 min Médecin &lt; 20 min</td><td>SAUV ou Box</td></tr><tr><td>3A</td><td>« Atteinte potentielle d'un organe ou lésion traumatique instable. Comorbidité(s) en rapport avec le motif de recours ou patient a dressé** »</td><td>Dans les 24h</td><td>++</td><td>≥ 3</td><td>≥ 50%</td><td>« Evaluation diagnostique et pronostique en complément du traitement »</td><td>Médecin &lt; 60 min, puis IDE si besoin</td><td>Box ou SAUV ou salle d'attente</td></tr><tr><td>3B</td><td>« Idem tri 3A. Patient sans comorbidité en rapport avec le motif de recours »</td><td></td><td>+</td><td>≥ 3</td><td>≥ 30%</td><td></td><td>Médecin &lt; 90 min, puis IDE si besoin</td><td>Box ou salle d'attente</td></tr><tr><td>4</td><td>« Atteinte fonctionnelle ou lésionnelle stable »</td><td>Non</td><td>0</td><td>1 ou 2</td><td>≥ 10%</td><td>« Acte diagnostique et/ou thérapeutique limitée »</td><td>Médecine &lt; 120 min, puis IDE si besoin</td><td>Box ou salle d'attente</td></tr><tr><td>5</td><td>« Pas d'atteinte fonctionnelle ou lésionnelle évidente »</td><td></td><td></td><td>0</td><td>0%</td><td>« Pas d'acte diagnostique et/ou thérapeutique »</td><td>Médecin &lt; 240 min</td><td>Box ou salle d'attente ou maison médicale de garde</td></tr></tbody></table>

IDE : Infirmière Diplômée d'Etat

*Ou symptôme sévère qui justifie une action thérapeutique dans les 20 min maximum

** Patient a dressé par un médecin le jour même aux urgences

Il a été démontré que cet outil présentait une bonne fiabilité et reproductibilité, qu'il était capable de bien classer les patients selon leur sévérité et complexité, et qu'il y avait une bonne adéquation entre les niveaux de tri et les taux d'hospitalisation, le devenir des patients et les consommations de ressources (1,14,48).
Toutefois, les infirmières aux urgences utilisaient l'échelle comme un outil et jamais en suivant strictement les règles, et ainsi la décision de triage était influencée par de nombreux facteurs : liés à l'infirmière (expérience, personnalité), liés au patient (âge, sexe, apparence, expression de la plainte, comportement en général), ou liés à la structure des urgences (composition de l'équipe, charge de travail). Par conséquent, l'évaluation d'une échelle par des cas réels était équivalent à l'évaluation de la manière à laquelle l'équipe soignante réalisait le tri sans évaluation indépendant de l'outil en lui-même (14).

Au fil des années, cette échelle a subi des modifications et améliorations avec l'apparition de
plusieurs versions dont (14) :

La version 1 qui a donné un classement de la gravité des cas dans un certain ordre. Toutefois des déterminants ont été manquants ou mal définis, conduisant alors à une réévaluation de l'échelle pour pouvoir répondre plus efficacement au double objectif de prendre en charge les patients selon leur gravité ou complexité et/ou selon l'intensité des symptômes (14).

Ou encore la version 2 où :

- Cinq catégories de tri ont été définies selon la complexité et gravité du patient, avec l'attribution d'un type d'action de prise en charge paramédicale et médicale à chaque niveau de tri (cf le tableau 12).

- Une révision a été faite de la liste des plaintes, signes et paramètres vitaux de la version 1 et un niveau de tri ou intervalle de tri a été attribué empiriquement à chacun de ces paramètres appelés déterminants de triage (cf le tableau 13).

- Pour faciliter d'avantages le choix d'un niveau de tri par l'IOA, des questions ont été introduites : « quelle est la plainte principale (Quoi ?), quelles sont la date et l'heure du début son apparition ainsi que la présence ou non d'épisodes antérieurs (Quand ?), quel est le type d'apparition des symptômes, leur déclenchement et leurs conséquences ou encore la vélocité d'un traumatisme, etc. (Comment ?), quelle est l'intensité des symptômes et de leur retentissement (Combien ?), quels sont les épisodes, antécédents et comorbidités similaires ainsi que les traitements quotidiens (Qui ?) ». Ces cinq questionnements contenaient des modulateurs de tri, permettant d'obtenir un niveau de tri plus précis (1).

- Puis, le concept de modulateur de triage a été ajouté (étoile) pour accélérer la prise en charge d'un patient lorsqu'un déterminant de tri justifiait une action rapide sans toutefois modifier la gravité ou complexité de la situation du patient.
- De plus dans cette version, le déterminant de tri le plus élevé dans n'importe quelle catégorie donnait le niveau de tri et l'effet cumulatif des différentes catégories n'existait pas (14).

<table><caption>Tableau 12 : FRENCH version 2 - Description générale du triage et actions envisagées (14)</caption><thead><tr><td>Niveau de tri</td><td>Description</td><td>Action</td></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>« Situation qui met immédiatement la vie en danger ».</td><td>« Les actions sont axées sur le soutien d'une ou plusieurs fonctions vitales ; intervention médicale et paramédicale immédiate ».</td></tr><tr><td>2</td><td>« Déficience marquée d'un organe vital ou menace imminente du pronostic vital ou lésion traumatique fonctionnellement invalidante ».</td><td>« Les actions sont axées sur le traitement de la fonction vitale ou d'une lésion traumatique ; intervention paramédicale et médicale immédiate dans les 20 minutes ».</td></tr><tr><td>3</td><td>« Déficience fonctionnelle ou lésions organiques susceptibles de s'aggraver dans les 24 heures ou situation médicale complexe justifiant le recours à plusieurs moyens hospitaliers ».</td><td>« Mise en place de multiples actions axées sur l'évaluation du diagnostic et pronostique en complément du traitement ; intervention médicale dans les 60 minutes, plus ou moins suivie d'une intervention paramédicale ».</td></tr><tr><td>4</td><td>« Déficience fonctionnelle stable, non complexe ou lésions organiques, mais justifiant le recours urgent à au moins une ressource hospitalière ».</td><td>« Consultation avec des procédures diagnostiques et/ou thérapeutiques limitées ; intervention médicale dans les 120 minutes, plus ou moins suivie d'une intervention paramédicale ».</td></tr><tr><td>5</td><td>« Pas de déficience fonctionnelle ni de lésion organique justifiant le recours à l'hôpital ressources ».</td><td>« Consultation sans acte diagnostique ni thérapeutique ; intervention médicale dans les 240 minutes ».</td></tr><tr><td>*</td><td>« Symptôme intense ou paramètre vital anormal justifiant une action rapide ».</td><td>« Requiert une action spécifique dans les 20 minutes ; peut concerner un niveau de tri 3 ou 4 ».</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Tableau 13 : FRENCH version 2 - Catégorie traumatologie et déterminants de tri (14)</caption><thead><tr><td>Déterminants de tri de la traumatologie</td><td>Intervalle de tri</td></tr></thead><tbody><tr><td>« Multiples traumatismes violents »</td><td>« Tri 2 ou 1 »</td></tr><tr><td>« Traumatisme violent de la face, du cou, du rachis, du thorax, de l'abdomen »</td><td>« Tri 3 ou 2 »</td></tr><tr><td>« Traumatisme violent des membres/si signes d'ischémie »</td><td>« Tri 3 ou 2 »</td></tr><tr><td>« Blessure à la tête et perte de connaissance/si confusion postcritique »</td><td>« Tri 3 ou 2 »</td></tr><tr><td>« Traumatisme des jambes ou du pelvis avec ou sans handicap »</td><td>« Tri 5 ou 4 »</td></tr><tr><td>« Blessure à la tête sans perte de connaissance »</td><td>« Tri 5 ou 4 »</td></tr><tr><td>« Plaie délabrante, amputation »</td><td>« Tri 2 ou 1 »</td></tr><tr><td>« Plaie(s) superficielle(s) du cou, du thorax ou de l'abdomen/profonde »</td><td>« Tri 3 ou 2 »</td></tr><tr><td>« Plaies superficielles/profondes »</td><td>« Tri 4 ou 3 »</td></tr><tr><td>« Plaie(s) : érosion superficielle, abrasion »</td><td>« Tri 5 »</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>« Brûlure > 10 %, visage ou mains, ou profonde »</td><td>« Tri 3 ou 2 »</td></tr><tr><td>« Brûlure superficielle < 5 % / si 5 à 10 % »</td><td>« Tri 5 ou 4 »</td></tr><tr><td>« Abcès ou hématome »</td><td>« Tri 4 »</td></tr><tr><td>« Corps étrangers sous-cutanés »</td><td>« Tri 5 ou 4 »</td></tr><tr><td>« Electrocution »</td><td>« Tri 5 ou 4 »</td></tr></table>

## La démarche du triage

### Niveau de tri a priori et motif de recours aux soins

Un niveau de tri a priori (ou niveau de Tri médian), défini par consensus d'experts, était donné à chaque motif de recours aux urgences. En effet, un niveau de « tri moyen » a été attribué à chaque motif de recours aux soins figurant dans le Thésaurus des motifs (établie à la base par la SFMU en 2010 puis ayant subi des mises à jour par la suite).

Ce « tri moyen » reflétait le niveau habituel de sévérité et de complexité d'un motif de consultation aux urgences ainsi que l'organisation prévisible des soins (cf. tableau 14) (21).

<table><caption>Tableau 14 : Echelle FRENCH - Exemple de niveau de tri a priori pour un motif (1)</caption><thead><tr><th></th><th>Tri-m</th><th>Tri 1</th><th>Tri 2</th><th>Tri 3A</th><th>Tri 3B</th><th>Tri 4</th><th>Tri 5</th></tr></thead><tbody><tr><td>« Membre douloureux/chaud ou rouge/phlébite »</td><td>4</td><td></td><td></td><td></td><td>« Signes locaux francs ou siège proximal (Doppler) »</td><td>« Signes locaux modérés ou siège distal (Doppler) »</td><td></td></tr><tr><td colspan="8">Tri-m : tri moyen</td></tr></tbody></table>

### Niveau de tri a posteriori et modulateurs de tri

Puis ensuite ce tri était ajusté par l'aide d'éléments (modulateurs du tri) que l'IOA recueillait, à savoir : les paramètres vitaux, les circonstances, le(s) mécanisme(s) de survenue, les facteurs déclenchants, et les comorbidités. Un tri a posteriori était alors obtenu grâce à ces modulateurs qui affinaient le niveau de tri. Celui-ci était soit du même niveau, ou soit au-dessus, ou soit en-dessous du tri a priori suggéré (cf. tableau 15).

Pour rechercher efficacement le motif de recours aux soins et les modulateurs, l'IOA s'appuyait sur la règle « 3Q2C » qui se basait sur un ensemble de questions citées plus haut (Quoi, Quand, Qui, Comment, Combien). Les quatre dernières questions permettaient ainsi d'estimer le risque de sévérité et de complexité du Quoi.
Les paramètres vitaux pris en compte étaient la fréquence cardiaque, la tension artérielle, la fréquence respiratoire, la saturation en oxygène, la température, le poids d'un nourrisson.

Puis en fonction de situations spécifiques, l'IOA réalisait également une glycémie capillaire, une cétonémie, un électrocardiogramme ou encore un débit expiratoire de pointe.

Certains modulateurs pouvaient être des motifs de consultations spécifiques (par exemple, un patient adressé pour de la fièvre...) (21).

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Tableau 15 : Echelle FRENCH - Exemple de tri a posteriori pour un motif (1)</figcaption></figure>

## Utilisation de l'échelle FRENCH pour la traumatologie

Comme cité plus haut, l'échelle FRENCH présentait une liste de motifs de recours aux urgences avec pour chacun d'eux un niveau de tri moyen reflétant habituellement la sévérité et la complexité de la situation. Les différents motifs de traumatologie avec leur niveau de tri moyen attribué ont été présentés dans l'annexe 1. L'infirmier chargé du triage s'aidait des motifs puis ensuite il employait des modulateurs pour établir la catégorie d'urgence finale pour le patient, en montant ou en descendant d'un niveau suivant le modulateur en question.

## II. Comparaison des échelles mondiales de tri

La construction et l'amélioration des échelles mondiales ont été faites au fil des années grâce à la fois à des retours de leur utilisation, à des études menées pour leur validation et fiabilité dans
d'autres hôpitaux ou pays, et aussi en s'inspirant les unes des autres (comme cela a été cité plus haut dans notre étude).

Dans cette partie, nous avons pu réaliser des tableaux comparatifs sur les caractéristiques de chacune des échelles concernant la traumatologie, à partir de l'analyse de la littérature faite plus haut.

## 1) Comparaison des catégories de tri

Le tableau 16 a permis un comparatif des échelles sur les appellations ou dits libellés de leurs catégories de gravité et les délais de prise en charge médicale.

Chaque échelle présentait alors cinq niveaux de tri, à l'exception de la FRENCH. Celle-ci était la seule à en avoir 6 par division de son niveau 3 en 3A et 3B. De plus, elle présentait un délai de prise en charge pour l'infirmière (cité plus haut dans le tableau 11).

La seule catégorie où le délai restait commun à toute les échelles, à savoir « immédiat », était le niveau 1.

<table><caption>Tableau 16 : Echelles mondiales - Niveaux de tri et délai de prise en charge médicale (12,19,24–28)</caption><thead><tr><th></th><th>ATS</th><th>CTAS</th><th>MTS</th><th>ESI</th><th>FRENCH</th></tr></thead><tbody><tr><th>Niveau 1</th><td>Immédiat : <br>Prise en charge immédiate sans délai</td><td>Réanimation : <br>Prise en charge immédiate sans délai</td><td>Immédiat : <br>Prise en charge immédiate sans délai</td><td>Immédiat : <br>Prise en charge immédiate sans délai</td><td>Détresse vitale majeure : <br>Prise en charge immédiate sans délai</td></tr><tr><th>Niveau 2</th><td>Très urgent : ≤ 10 min</td><td>Très urgent : 15 min</td><td>Très urgent : 10 min</td><td>Très urgent : &lt; 10 min</td><td>Sévère * : 20 min</td></tr><tr><th>Niveau 3</th><td>Urgent : ≤ 30 min</td><td>Urgent : 30 min</td><td>Urgent : 60 min</td><td>Urgent : &lt; 30 min</td><td>Instable ** : &lt; 60 min<br>Instable *** : &lt; 90 min</td></tr><tr><th>Niveau 4</th><td>Semi-urgent : ≤ 60 min</td><td>Moins urgent : 60 min</td><td>Standard : 120 min</td><td>Moins urgent : <br>pas prise en charge rapidement (&lt; 2 h)</td><td>Stable² : &lt; 120 min</td></tr><tr><th>Niveau 5</th><td>Non urgent : ≤ 120 min</td><td>Non urgent : 120 min</td><td>Non urgente : 240 min</td><td>Non urgent : <br>pas prise en charge rapidement (2 à 24 h)</td><td>Pas d'atteinte° : &lt; 240 min</td></tr></tbody></table>
* Patiente qui a une atteinte patente d'un organe ou une lésion traumatique sévère.

** Patient qui a une atteinte potentiellement d'un organe ou une lésion traumatique instable, patient avec comorbidité(s) en rapport avec le motif de consultation ou patient adressé.

*** : Patient qui a une atteinte potentiellement d'un organe ou une lésion traumatique instable, sans comorbidités en rapport avec le motif de recours aux urgences.

² : Patiente qui a une atteinte fonctionnelle ou lésionnelle stable.

° : Patient qui n'a pas d'atteinte fonctionnelle ou de lésion évidente.

## 2) Comparaison des démarches de tri

Les différentes démarches de tri des échelles mondiales ont été résumées dans le tableau 17. Nous ne sommes pas revenus sur les détails qui ont été décrits bien plus haut dans notre étude.

Dans la grande majorité des cas, le motif de consultation et les déterminants étaient pris en considération pour l'attribution du niveau de gravité. Certaines échelles usaient aussi de questions dans leur démarche.

<table><caption>Tableau 17 : Echelles de tri mondiales – Démarches de triage (13,21,25,27,43)</caption><tr><td>ATS</td><td><p><u>La base</u> : <strong>Liste de situations cliniques.</strong></p><p><u>Les déterminants (influencent le niveau de tri)</u> :</p><ul><li><strong>-Recherche de drapeaux rouges (signes d'alarme)</strong> : environnement, clinique, physiologie.</li><li><strong>-Recherche de paramètres</strong> : motif, signes/symptômes, règle ABCDE, antécédents, évaluation des systèmes corporels spécifiques, identification des drapeaux rouges.</li></ul></td></tr><tr><td>CTAS</td><td><p><u>La base</u> : <strong>Liste de motifs de consultation.</strong></p><p>Dépistage des maladies infectieuses (qui se fait après « l'évaluation rapide initiale »)</p><p><u>Les déterminants (influencent le niveau de tri)</u> :</p><ul><li><strong>-Evaluation rapide initiale</strong> : visuellement avec règle ABCD.</li><li><strong>-Modificateurs de 1<sup>er</sup> ordre</strong> : visuellement par la règle ABCD, signes vitaux (température, détresse respiratoire, stabilité hémodynamique, niveau de conscience, température), douleur, trouble de la coagulation, mécanisme de la blessure.</li><li><strong>-Modificateurs de 2<sup>e</sup> ordre</strong> : spécifiques à certains motifs.</li></ul></td></tr><tr><td>MTS</td><td><p><u>La base</u> : 52 <strong>organigrammes</strong> de présentation basés sur des motifs de consultation.</p><ul><li><strong>-Observation, antécédents, histoire de la maladie.</strong></li><li><u>Les déterminants (influencent le niveau de tri)</u> :</li><li><strong>-Recherche de discriminateurs</strong> : généraux (règle ABCDE avec signes vitaux, saignement, température, douleur, acuité) ou spécifiques.</li></ul></td></tr></table>
<table><tr><td>ESI</td><td><p><strong>La base : Algorithme de prise en charge.</strong></p><p><strong>Les déterminants (influencent le niveau de tri) : 4 points de décision par des questions.</strong></p><p>-Ce patient est-il instable et nécessite-t-il une intervention vitale immédiate ? (Recherche de signe vitaux).</p><p>-S'agit-il d'une situation à haut risque ? Le patient est-il confus, désorienté ou léthargique ? Le patient présente-t-il une douleur ou une détresse intense (physique ou psychologique) ? (Recherche de signe vitaux et de facteurs de risque).</p><p>-De combien de ressources ce patient aura-t-il besoin ?</p><p>-Les signes vitaux du patient justifient-ils une réévaluation du niveau de tri ? (Selon les signes vitaux, antécédents, traitements quotidiens).</p></td></tr><tr><td>FRENCH</td><td><p><strong>La base : Liste de motifs de consultation avec un niveau de tri moyen.</strong></p><p><strong>Les déterminants (influencent le niveau de tri) :</strong></p><p>-Recherche de <strong>modulateurs de tri</strong> : paramètres vitaux, circonstances, mécanisme de survenu, facteurs déclenchants, comorbidités. Certains modulateurs peuvent être des motifs de consultations spécifiques. Les infirmières peuvent s'aider de ces 5 questions : Quoi ? Quand ? Qui ? Comment ? Combien ?</p><p>-Dans des situations spécifiques : mesure de glycémie capillaire, cétonémie, électrocardiogramme, débit expiratoire de pointe.</p></td></tr></table>

### 3) Comparaison des niveaux de tri en traumatologie

Dans un premier temps, le tableau en annexe 1 (13,25,27,28,43) a permis de rassembler et de faire un comparatif des niveaux de tri attribués par chacune des échelles en fonction des différents motifs de traumatologie et des déterminants. Nous n'avons pas donné plus d'explications car l'ampleur des informations était trop importante pour reprendre chaque motif et déterminant.

Puis dans un deuxième temps, nous avons réalisé un comparatif (cf les parties ci-dessous) des différents paramètres cliniques, des caractéristiques de la douleur et du saignement des échelles de tri. Tous ces éléments sont évoqués car ils faisaient partie de ceux aidant à l'attribution de catégorie de niveau.

#### a) Les paramètres vitaux

Les paramètres vitaux faisaient partie des déterminants du système de triage de chacune des échelles, et étaient mesurés par l'infirmier en charge d'accueillir les patients aux urgences.

Leur recherche permettait de repérer rapidement des situations très urgentes pour admettre alors le patient dans un niveau de tri plus élevé et ainsi de lui procurer des soins. Toutefois,
l'infirmière devait aussi prendre en compte l'âge du patient, ses comorbidités et ses traitements habituels, qui pouvaient également influencer l'attribution de la catégorie de gravité. En effet, la mesure des paramètres vitaux n'était pas obligatoire selon la situation, et une évaluation objective et visuelle du patient, y compris sa plainte principale, pouvait suffire à classer le patient (47).

Les paramètres que l'infirmière d'accueil des urgences pouvait rechercher et mesurer ont été énumérés dans le tableau de l'annexe 2 (1,13,21,25-27,43), et permettant de faire un comparatif entre les échelles.

Quant à lui, le tableau en annexe 3 a permis un comparatif des normes des paramètres propres à chacune des échelles.

## b) La douleur

La douleur était également un paramètre important à prendre en considération pour l'attribution d'un niveau de tri.

En dehors de l'intensité de la douleur, d'autres caractéristiques la concernant étaient à prendre en compte, tout cela pour la réalisation d'une évaluation globale (à la fois subjective et objective) et permettre l'attribution du niveau de tri (47).

L'annexe 4 (1,13,21,25-27,43) a permis un comparatif des caractéristiques concernant la douleur de chacune des échelles de tri.

L'échelle CTAS apportait plus de précision en faisant la distinction de la douleur centrale et périphérique, ainsi que de l'état aigu ou chronique.

Les échelles ATS, CTAS et MTS attribuaient plus de niveau de gravité en fonction des caractéristiques de la douleur par rapport à l'ESI et à la FRENCH où une douleur sévère classait au niveau 2 et un score de douleur plus faible n'influençaient pas le niveau d'urgence.

## c) Les troubles de la coagulation et le saignement

La présence de saignement et de trouble de la coagulation étaient des paramètres importants à considérer à l'accueil des urgences pour permettre une attribution de catégorie de gravité et la mise en place alors rapide de soins pour le patient si nécessaire.
Le tableau 18 a permis un comparatif des niveaux de tri attribués en fonction de la présence de l'intensité d'un saignement, sa localisation (en particulier pour l'échelle CTAS), et la présence de trouble de la coagulation, pour chaque échelle mondiale de tri.

Les échelles ATS et MTS présentaient plus d'attribution de niveau par rapport aux autres échelles.

<table><caption>Tableau 18 : Echelles mondiales de tri - Niveau de tri et saignement (1,13,21,25-27,43)</caption><thead><tr><th></th><th>Niveaux de tri et saignement</th><th>Remarques</th></tr></thead><tbody><tr><td>ATS</td><td>Niveau 2 : forte perte de sang.<br>Niveau 3 : perte de sang modérément sévère – quelle qu'en soit la cause.<br>Niveau 4 : légère hémorragie.</td><td>Le saignement est pris en compte dans le C de la règle ABCDE, à savoir « Circulation ». Il est recherché bien avant la prise en compte des paramètres vitaux, notamment lors de la recherche des drapeaux rouges (signes d'alarme). La prise d'anticoagulant en fait partie aussi.</td></tr><tr><td>CTAS</td><td>Niveau 2 : saignements qui menacent la vie ou l'intégrité d'un membre (tête (intracrânien) et cou, thorax, abdomen, bassin, colonne vertébrale, muscle psoas-iliaque et hanche, compartiments musculaires des membres, fractures et dislocations, lacérations profondes, tout saignement non contrôlé).<br>Niveau 3 : saignements modérés / mineurs (nez (épistaxis), bouche (incluant les gencives), articulations (hémarthrose), abrasion et lacérations superficielles)</td><td>L'infirmier prend en compte les patients ayant des troubles congénitaux de la coagulation, des déficiences importantes de ses facteurs qui ont besoin d'un traitement rapide par des facteurs de remplacement, et aussi ceux prenant des anticoagulants ou souffrant d'une maladie hépatique sévère avec un TQ partiellement prolongés et qui sont à risque d'hémorragie massive, pouvant alors nécessiter une intervention rapide.<br>Ces modificateurs de premier ordre (trouble de la coagulation congénital ou acquis) sont applicables à tous les motifs de traumatologie ou de non traumatologie qui traitent de saignements dans la liste du SIGDU. L'objectif de l'identification de ces patients est d'établir un traitement immédiat si besoin.</td></tr><tr><td>MTS</td><td>Niveau 1 : hémorragie exsangue*.<br>Niveau 2 : hémorragie majeure non contrôlée*.<br>Niveau 3 : hémorragie mineure incontrôlable*.<br>Niveau 4 : saignement mineure*.</td><td>L'hémorragie est un discriminateur général pour l'établissement d'un niveau de tri.</td></tr><tr><td>ESI</td><td>Niveau 1 : tout saignement incontrôlé qui nécessite une intervention vitale immédiate.</td><td></td></tr><tr><td>FRENCH</td><td>Niveau 2 : plaie délabrante avec saignement actif.</td><td>L'infirmière prend en compte l'abondance du saignement et s'il est taris.</td></tr></tbody></table>

TQ : temps de Quick

L'échelle anglaise MTS distinguait différents stades de gravité d'une hémorragie :

- Une hémorragie était dite **exsangue*** lorsque la mort survenait rapidement à moins que le saignement ne soit arrêté.
- Une hémorragie **majeure non contrôlée*** était présente lorsqu'elle n'était pas rapidement contrôlée par l'application d'une pression directe et où le sang continue à couler abondamment ou à imprégner rapidement les pansements.

- A l'inverse, une hémorragie était dite **mineure incontrôlable*** quand le sang continue à couler légèrement ou à suinter.

- Un saignement, aussi mineure soit-il, attribuait au patient le niveau 4 de tri, sauf si un autre discriminateur ne conduisait à l'attribution d'un niveau de gravité plus élevé (27).

# III. Résultats des experts

## 1) Résultats de la participation

La consultation des experts a été faite entre le 21 juin et le 27 septembre 2024. Nous avons réalisé deux tours avec la méthode Delphi®.

-Le premier tour de consultation s'est déroulé du 21 juin au 03 septembre 2024 soit 74 jours, et a réuni 8 experts sur les 8 recrutés (soit un taux de participation de 100 %). Parmi eux, 2 ont répondu en utilisant le questionnaire sur Microsoft Word® et 6 ont utilisé celui sur Google Form®. Toutefois, nous avons décidé d'exclure un expert et de ne pas retenir ses réponses car jugées ininterprétables.

-Le deuxième tour de consultation s'est déroulé du 9 au 27 septembre 2024, soit 19 jours et a réuni 6 experts sur les 7 recrutés (soit un taux de participation de 86 %). Parmi eux, un expert a répondu en utilisant le questionnaire sur Microsoft Word® et les 5 autres sur Google Form®. Un expert n'a pas participé dans les temps à ce tour.

Le taux de participation des différentes catégories de participants aux différents tours de cotation a été représenté dans le **tableau 19**.
<table><caption>Tableau 19 : Taux de participation des participants lors des tours</caption><thead><tr><th rowspan="2">Type d'expert</th><th colspan="3">Premier tour</th><th colspan="3">Deuxième tour</th></tr><tr><th>Nombre d'experts consultés</th><th>Nombre de réponses reçues</th><th>%</th><th>Nombre d'experts consultés</th><th>Nombre de réponses reçues</th><th>%</th></tr></thead><tbody><tr><td>Chirurgiens orthopédistes</td><td>3</td><td>3</td><td>100%</td><td>3</td><td>2</td><td>66%</td></tr><tr><td>Médecins urgentistes</td><td>3</td><td>3</td><td>100%</td><td>2</td><td>2</td><td>100%</td></tr><tr><td>Médecins du sport</td><td>2</td><td>2</td><td>100%</td><td>2</td><td>2</td><td>100%</td></tr><tr><td>Total</td><td>8</td><td>8</td><td>100%</td><td>7</td><td>6</td><td>86%</td></tr></tbody></table>

## 2) Résultats du premier tour

Pour rappel, le formulaire soumis aux experts était constitué de 42 items dont 10 qui présentaient des sous-items pour un total de 31 sous-items et parmi eux 2 comportaient encore deux sous-divisions chacun. Ainsi les experts devaient statuer sur 65 propositions.

A l'issue du premier tour, 15 propositions sont revenues consensuelles (jugées appropriées avec accord fort) et ont donc été validées définitivement pour l'échelle, à savoir 6 items (dont un item avec ses 2 sous-items), 7 autres sous-items et 1 élément. Parmi ces propositions, un item s'est vu ajouté un sous-item et 2 sous-items se sont vus ajouter 2 éléments chacun avant d'être validés immédiatement grâce aux commentaires, à savoir :

- Le sous-item « **signes d'hypoperfusion** », appartenant à l'item « **cardiovasculaire** », a été divisé en deux éléments (« **coloration cutanée** » et « **localisation** »). Car la « localisation » a été jugé nécessaire d'après des experts.

- Le sous-item « **violence** », dans l'item « **cinétique** », a été scindé en deux parties, distinguant alors la « violence » dans le cas des **accidents de la voie publique** et celle pour les **chutes d'un lieu**. Car cette distinction a été jugé nécessaire pour des experts.

- Le sous-item « **perte de connaissance** », dans l'item « **neurologie** », a été divisé en deux éléments, précisant si elle a eu lieu « **après le traumatisme** » et sa « **durée** » si elle a été présente. Pour ce sous-item, il a été jugé nécessaire par des experts de « le reformuler, en particulier sa mise en page sur la durée et si présence ou non de cet élément après le traumatisme ».

Ainsi **18 propositions** ont été validées à partir du premier tour.
Le tableau 20 présentait les items validés sans et avec modification. L'annexe 6 reprenait les items consensuels avec leur forme définitive au cours du 1er et 2e tour avec les critères de jugement qui ont permis leur validation.

<table><caption>Tableau 20 : Propositions validées avec/sans modification au 1er tour</caption><thead><tr><th colspan="3">Propositions validées sans modification</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="3">Rachis : cervical, dorsal, lombaire, sacrum, coccyx</td></tr><tr><td colspan="3">Saturation en oxygène : SpO2 &lt; 86 % ; 86 – 90 % ; 90 – 95 % ; &gt; 95 %</td></tr><tr><td colspan="3">Niveau de douleur : EN &gt; 7 ; 4 à 7 ; ≤ 3</td></tr><tr><td colspan="3">Déformation : oui, non</td></tr><tr><td colspan="3">Injection pour mise à jour de l'immunisation antitétanique</td></tr><tr><td colspan="3">Impotence fonctionnelle : totale, partielle, absente</td></tr></tbody><thead><tr><th colspan="3">Propositions validées avec modification</th></tr><tr><th>Proposition d'origine (avant modification)</th><th colspan="2">Proposition modifiée puis validée</th></tr></thead><tbody><tr><td>Nombre de traumatisme : mono- ; poly-.</td><td colspan="2">Nombre de traumatisme : un seul, plusieurs (≥ 2).</td></tr><tr><td>Membre supérieur : Au-dessus des coudes : épaule, bras, coude.</td><td colspan="2">Membre supérieur : Coude et au-dessus du coude : clavicule ; scapula ; bras ; coude.</td></tr><tr><td>Etat cutané et signes d'hypoperfusion : pâleur, cyanose, marbrure.</td><td>Signes d'hypoperfusion</td><td>Coloration cutanée : pâleur ; cyanose ; marbrure.<br/>Localisation : ensemble du corps ; aux muqueuses ; aux extrémités.</td></tr><tr><td>Nature de l'accident : accident de la voie publique ; accident de travail ; accident de sport ; accident domestique ; agression ; défenestration.</td><td colspan="2">Nature de l'accident : accident de la voie publique ; accident de travail ; accident de sport et de loisir ; accident domestique ; agression ; défenestration.</td></tr><tr><td>Cinétique</td><td>Violence : hauteur de la chute, étage ; nature du sol ; notion d'amortissement éventuel ; zone d'impact initiale ; nombre de personnes impliquées ; personnes décédées dans l'accident ; choc frontal, latéral ; éjection d'un véhicule ; explosion (blast) ; notion de désincarcération ; déformation du véhicule.</td><td>Cinétique</td><td>Violence (si AVP) : nature du sol ; notion d'amortissement éventuel ; zone d'impact initiale ; nombre de personnes impliquées ; personnes décédées dans l'accident ; choc frontal, latéral ; éjection d'un véhicule ; explosion (blast) ; notion de désincarcération ; déformation du véhicule.<br/>Violence (si chute d'un lieu) : hauteur de la chute, étage ; nature du sol ; notion d'amortissement éventuel.</td></tr><tr><td>Brulure</td><td>Degré : 1 ; 2a ; 2b ; 3.<br/>Autres paramètres : pourcentage de surface atteinte du corps ; localisation du corps ; exposition à la fumée.</td><td>Brulure</td><td>Degré de brulure : 1er (superficiel), 2a (superficiel), 2b (profond), 3 (profond).<br/>Autres paramètres : pourcentage de surface atteinte du corps (par un schéma) ; localisation du corps (par un schéma) ; exposition à la fumée.</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Amputation</td><td>Membre supérieur (classification de Monroe et al) :<br/>-Mineure : main et ses composantes.<br/>-Majeure : proximale jusqu'à la main.</td><td>Amputation</td><td>Membre supérieur : main et ses composantes (en précisant la localisation) ; proximale jusqu'à la main (en précisant la localisation) ; pas d'amputation.</td></tr><tr><td>Perte de connaissance : avant trauma ; après trauma ; absence de perte de connaissance ; quelques secondes ; &lt; 1 minute ; &gt; 1 minute ; &gt; 5 minutes ; &gt; 30 minutes ; &gt; 1 heure.</td><td>Perte de connaissance</td><td>Lors du traumatisme : oui ; non.<br/>Durée (si présente) : quelques secondes ; &lt; 1 minute ; &gt; 1 minute ; &gt; 5 minutes ; &gt; 15 minutes ; &gt; 30 minutes.</td></tr></table>

SpO2 : saturation pulsée en oxygène – EN : échelle numérique – AVP : accident de la voie publique.

Durant ce tour, il n'y a pas eu d'item éliminé. **49** propositions ont été soumises au second tour de cotation. Parmi elles, **39** ont subi d'abord des modifications avant d'être soumises à nouveau, à savoir: **19** propositions revenues incertaines avec absence de consensus, **13** propositions jugées appropriées sur accord relatif (car le sous-item « **bassin** » a **disparu** pour intégrer l'élément « **genou et au-dessus du genou** » du sous-item « **membre inférieur** », suite aux commentaires laissés par des experts), **6** propositions incertaines avec indécision, et **1** proposition inappropriée sur accord relatif. Le tableau en annexe 5 présentait les modifications de ces propositions.

Des propositions ont été ajoutées aussi pour être soumises au deuxième tour, à savoir :

- L'item « **type de victime** (si accident de la voie publique) : piéton, passager arrière, passager avant, conducteur ». Selon des experts, il faudrait « rajouter si le patient était un piéton dans les circonstances ».

- Le sous-item « **terrain à risque** : trouble de la coagulation, sous anticoagulant, anémie (avec la valeur de base), aucun » dans l'item « saignement ». Des experts avaient suggéré en commentaire qu'il fallait « connaitre le débit, l'hémoglobine de base, et le terrain ».

L'item « **écrasement** » a obtenu initialement un jugement approprié avec accord fort, mais avec nécessité d'ajouter des détails selon des experts, le passant alors dans la catégorie « approprié avec accord relatif » selon notre règlement de jugements. Avant d'être soumis à nouveau, il s'est vu alors attribué deux sous-items « **localisation** : proximal jusqu'au pied/main (préciser la localisation), pied(s) ou main(s) et ses composants (préciser la localisation) » et « **durée** : quelques secondes, quelques minutes, > 15 min, > 30 min, > 1h, > 2h, > 6h ».
Au total, **52 propositions** ont été soumises au second tour.

### 3) Résultats du deuxième tour

Parmi les 52 propositions, 16 propositions ont été validées lors de ce tour, dont 15 ont été jugées appropriées sur accord fort, à savoir 4 items directement sans modification et 1 item avec modification, puis 5 sous-items directement sans modification et 2 avec modification, et enfin 3 éléments avec modification. Le sous-item « **membre inférieur** : pied et ses composantes (en précisant la localisation) ; proximale jusqu'au pied (en précisant la localisation) ; aucune amputation » de l'item « **amputation** » a été validé, malgré qu'il y ait eu une absence de consensus de la part des experts (**médiane à 6** ; **distribution à 7** avec un vote à 5 et deux votes à 1), car son homologue pour le « **membre supérieur** » avait été validé car jugé approprié sur accord fort lors du premier tour.

Nous avons pris la peine également de modifier une proposition déjà validée lors du tour 1, à savoir « **coude et au-dessus du coude** : clavicule ; scapula ; bras ; coude » en y ajoutant « **préciser la latéralité gauche et/ou droite** » car cette caractéristique avait été évoqué par des experts pour ses homologues : « au-dessous du genou », « bassin à genou », et « au-dessous du genou ».

Le tableau 21 présentait les propositions validées avec ou sans modification. L'annexe 6 reprenait les items consensuels avec leur forme définitive du 1er et 2e tour avec les critères de jugement qui ont permis leur validation.

<table><caption>Tableau 21 : Propositions validées avec/sans modification au 2e tour</caption><thead><tr><th colspan="2">Propositions validées sans modification</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="2">Crane</td></tr><tr><td colspan="2">Maxillo-facial : front ; zygomatique ; oculaire ; nez et ses os propres ; maxillaire ; mandibulaire ; lèvre ; oreille.</td></tr><tr><td>Neurologie</td><td>Etat de conscience : score de Glasgow : CGS 15 ; CGS 12-14 ; CGS &lt; 12 ; CGS ≤ 8.</td></tr><tr><td>Cardiovasculaire</td><td>Fréquence cardiaque : FC ≤ 40/min ; FC 40-50/min avec mauvaise tolérance ; FC 40-50/min sans mauvaise tolérance ; FC entre 50-100/min ; FC &gt; 100/min ; FC ≥ 130/min ; FC ≥ 180/min.</td></tr><tr><td colspan="2">Température (selon le contexte) : T° ≥ 40°C ; T° ≥ 38.5°C ; T° &gt; 38°C ; 35°C ≤ T° ≤ 38°C ; 32°C ≤ T° &lt; 35°C ; T° &lt; 32°C.</td></tr><tr><td colspan="2">Type de victime (si accident de la voie publique) : piéton, passager arrière, passager avant, conducteur.</td></tr><tr><td colspan="2">Matériel de protection : casqué(e) (si moto...) ; ceinturé(e) (si voiture...) ; déclenchement des airbags (si voiture...) ; gilet de protection (si à moto, cheval...) ; aucun.</td></tr><tr><td>Saignement</td><td>Terrain à risque : trouble de la coagulation ; sous anticoagulation ; anémie (avec la valeur de base) ; aucun.</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Amputation</td><td colspan="2">Membre inférieur : pied et ses composantes (en précisant la localisation) ; proximale jusqu'au pied (en précisant la localisation) ; aucune amputation.</td></tr><tr><td colspan="3">Pansement (gras, sec, hémostatique...) : oui ; non.</td></tr><tr><td colspan="3">Propositions validées avec modification</td></tr><tr><td colspan="2">Proposition d'origine (avant modification)</td><td colspan="2">Proposition modifiée puis validée</td></tr><tr><td colspan="2">Cou : tissus mous (cutanés et sous cutanés) ; vaisseaux et nerfs ; trachée ; larynx.</td><td colspan="2">Cou : tissus mous (cutanés, sous-cutanés, musculaires) ; vaisseaux et nerfs ; trachée ; larynx.</td></tr><tr><td>Membre supérieur</td><td>Au-dessous du coude : avant-bras ; poignet ; main ; doigt (en indiquant le numéro).</td><td>Membre supérieur</td><td>Au-dessous du coude : avant-bras ; poignet ; main ; doigt (en indiquant le numéro) ; préciser la latéralité gauche et/ou droite.</td></tr><tr><td rowspan="2">Membre inférieur</td><td>Genou et au-dessous du genou : bassin ; hanche ; cuisse ; genou.</td><td rowspan="2">Membre inférieur</td><td>Bassin à genou : bassin ; hanche ; cuisse ; genou ; préciser la latéralité gauche et/ou droite.</td></tr><tr><td>Au-dessous du genou : jambe ; cheville ; pied ; orteil (en indiquant le numéro).</td><td>Au-dessous du genou : jambe ; cheville ; pied ; orteil (en indiquant le numéro) ; préciser la latéralité gauche et/ou droite.</td></tr><tr><td>Etat cutané</td><td>Caractéristiques principales : plaie ; pas de plaie ; fracture ouverture ; pas de fracture ouverte ; perte de substance cutanée ou musculoaponévrotique ; pas de perte de substance.</td><td>Etat cutané</td><td>Caractéristiques principales : plaie : oui/non ; fracture ouverture (si plaie) : oui/non ; perte de substance cutanée ou musculoaponévrotique (si plaie) : oui/non.</td></tr><tr><td colspan="2">ECG (si resté au sol ou autre indication) : oui ; non.</td><td colspan="2">ECG (si patient resté au sol ou autre indication) : besoin d'être réalisé ; pas besoin d'être réalisé.</td></tr></table>

Une seule proposition a été rejetée car jugée inappropriée, avec accord fort « ponction d'articulation : oui ; non » (médiane à 2 ; distribution [1 à 2] avec un vote à 4). Selon des experts, ce n'était « pas un item pour le tri infirmier ».

Trente-cinq propositions n'ont pas été retenues à la fin de cette étude, dont :

Sept propositions ont été jugées incertaines avec indécision entre les experts, à savoir :

- Le sous-item « anisotension : présente ou absente » dans l'item « cardiovasculaire ». Un expert a mentionné qu'il y avait « un problème de définition du terme, ainsi qu'un manque de connaissance du terme auprès des infirmières ».

- Le sous-item « caractères : réponses physiques à la douleur (expression, modification des paramètres vitaux...) ; relation habituelle entre le motif de consultation et le niveau de douleur rapporté ; considération de la plainte principale de venue aux urgences ; localisation (localisée, irradiante, transfixiante) ; expression (permanente ; intermittente) » de l'item « douleur ». Pour des experts, « l'échelle visuelle analogique
(évaluation de l'intensité de la douleur) était suffisante et consensuelle » et il faudrait « un menu déroulant avec une ou plusieurs réponses possibles concernant : la "blessure" responsable de la douleur (la plus parlante si plusieurs pathologies), si cela est habituelle par rapport au diagnostic, puis les caractéristiques de la douleur (dont irradiation et rythme : permanent, pulsatile, nocturne...) ».

- L'item « **type de véhicule** : véhicule léger 4 roues avec moteur ; véhicule lourd ; véhicule léger 2 roues avec moteur ; véhicule léger 2 roues sans moteur ; autre véhicule ».

- L'item « **gonflement** : gonflement d'une articulation ; gonflement autre qu'une articulation ; absence de gonflement », selon des experts « la gravité n'est pas sur le gonflement mais sur la déformation » et ce n'était « pas un renseignement très informatif ». Alors que pour un autre expert la mention « un épanchement intra – articulaire / extra – articulaire » devrait être rajouté à la proposition.

- L'item « **désinfection, nettoyage** : plaie ou dermabrasion à désinfecter ; pas de plaie ou dermabrasion à désinfecter », pour des experts il s'agissait « des recommandations, une plaie doit être désinfecter dès l'accueil ».

- L'item « **oxygénation, aérosol** : 1 à 5 L ; > 5 L ; > 10 L ; aérosol (bronchodilatateur...) ; non besoin », les experts ont jugé que c'était « une décision thérapeutique ».

- L'item « **avis d'un autre spécialiste** », d'après des experts ce n'était « pas au stade du tri ».

**Six** propositions ont été jugées appropriées avec accord relatif, à savoir :

- Le sous-item « **déficit neurologique** : déficit sensitif complet ; troubles sensitifs (paresthésie, décharge électrique...) ; faiblesse transitoire ≥ 1 membre ; faiblesse permanente ≥ 1 membre ; altération de la fonction vésicale ; altération de la fonction intestinale » (**médiane à 6** ; **distribution [7] avec un vote à 5, à 4 et à 2**) dans l'item « **neurologie** ». D'après des experts, il devrait être reformulé (« fonction intestinale à remplacer par fonction sphinctérienne, pour le déficit sensitif complet à préciser si c'est les deux membres inférieurs ou les quatre membres, mettre aussi la zone topographique radiculaire en question ; et rechercher la présence de commotion cérébrale »).

- Le sous-item « **tension artérielle** : PAS < 70 mm Hg ; PAS 70-90 mm Hg ; PAS > 90 mm Hg ; PAS > 140 et/ou PAD > 90 mm Hg ; PAS > 160 et/ou PAD > 100 mm Hg ; PAS > 180 et/ou PAD > 110 mm Hg » (**médiane à 6** ; **distribution [3 à 7]**)) de l'item « **cardiovasculaire** ». Selon des experts, « il serait plus simple d'enregistrer pour tous
les patients la fréquence cardiaque et la tension artérielle systolique et diastolique, pour ensuite utiliser des algorithmes » et de « noter seulement la valeur de la tension artérielle ».

- Le sous-item « **signes respiratoires** : tirage ; expiration abdominale active ; respiratoire abdominale paradoxale ; stridor ; sifflement » (**médiane à 5** ; **distribution [5] avec un vote à 7, à 4 et à 3**) dans l'item « **pulmonaire** ». Car pour des experts cette proposition devrait « être simplifiée » ou « d'autres critères devaient être rajoutés : polypnée superficielle... ».

- Le sous-item « **localisation** : proximal jusqu'au pied/main (préciser la localisation) ; pied(s) ou main(s) et ses composants (préciser la localisation) » (**médiane à 6** ; **distribution [3 à 7]** ) dans l'item « **écrasement** ». Pour des experts, il faudrait « peut-être séparer effectivement main ou pied, donner le pourcentage du membre concerné par l'écrasement et le nombre de membres concernés, et rechercher s'il y a une atteinte abdominale ou thoracique ».

- L'item « **suture** : plaie à suturer ; pas de plaie à suturer » (**médiane à 5** ; **distribution [5 à 7] et un vote à 4 et à 1**) . Selon les experts, il s'agissait « d'une décision médicale » ou il faudrait plutôt « ajouter une catégorie si l'IOA a un doute, par exemple une plaie à évaluer pour indication de suture ».

- L'item « réduction (alignement d'un membre ou segment de membre, si situation nécessaire avant toute conduite à tenir) : oui ; non » (**médiane à 7** ; **distribution [7] avec un vote à 6, à 4 et à 2**) . Pour les experts, cet item ne devrait « pas entrer dans le tri infirmier ».

Une seule proposition a été jugée inapproprié avec accord relatif, il s'agissait de l'item « **traction** (installation sur lit spécialisé pour traction) : oui ; non » (**médiane à 2** ; **distribution [1] avec un vote à 5, à 4 et à 2**) . Pour les experts, il ne devrait « pas être pris en compte pour le tri ».

Et enfin, 21 propositions ont été jugées incertaines avec absence de consensus. L'annexe 7 reprend ces propositions avec la synthèse des commentaires.

Les tours de cotation des items proposés ont été résumées dans la figure 5.
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 5 : Diagramme de flux des items de la traumatologie</figcaption></figure>
# Discussion

## I. Principaux résultats

Tout d'abord par l'analyse de la littérature, notamment la comparaison des différentes échelles mondiales de tri, nous avons pu mettre en avant un listing des items les plus importants pour la traumatologie. Puis grâce à l'utilisation d'une méthode d'obtention de consensus et à un panel d'expert constitué à la fois de chirurgiens orthopédistes, d'urgentistes et de médecins du sport, universitaires ou non, notre travail a permis de déterminer les items appropriés et pertinents pour l'amélioration des échelles de tri infirmier sur la traumatologie non vitale aux urgences.

Concernant ces items, 34 ont été validés et un seul a été rejeté par les experts, sur les 70 propositions totales, dont 65 initialement. Avec notamment 6 propositions supplémentaires qui ont été ajoutés sur recommandation des experts au cours de l'étude, avec une proposition qui a disparu pour s'intégrer à une autre.

Ainsi notre question de recherche a pu être répondue par les conclusions de notre étude. Nous avons fait émerger un listing d'items à 5 catégories, qui pourra servir comme début de support à l'amélioration des échelles actuelles de tri pour la traumatologie non vitale.

## II. Forces et limites

### 1) Le sujet

Il s'agissait, à notre connaissance, de l'une des premières études de ce type réalisée en France. Elle a permis de réaliser une meilleure vue d'ensemble sur le tri de la traumatologie, en particulier par la comparaison des échelles mondiales de tri. De plus, elle a fait émerger des items consensuels (soit déjà existants ou soit modifiés, améliorés, ou créés par nous et les experts), afin d'harmoniser, d'homogénéiser et d'améliorer ces dernières sur la traumatologie non vitale.

L'ajout d'items inédits, comme par exemple avec ceux figurant dans la catégorie « besoin en ressource », a permis une autre approche du tri, en particulier par la prise en compte de l'anticipation de l'installation du patient par l'IOA. L'association ainsi de ces items avec ceux d'autres catégories pour établir un niveau de gravité pourrait peut-être permettre une
répondaient aux profils que nous recherchions pour réaliser cette étude.

De plus, cette hétérogénéité au sein du groupe d'experts permettait d'obtenir un consensus en
lien avec le triage pour la traumatologie non vitale aux urgences. Cependant, dans la littérature
il n'existe pas de définition exacte de ce qu'est « un expert ». Il s'agit en général de personnes

Pour notre étude, nous avons contacté des médecins chirurgiens orthopédistes (universitaires :
37.5 % du panel ; non universitaires : 0 % du panel), des médecins urgentistes (universitaires :
0 % du panel ; non universitaires : 37.5 % du panel), ainsi que des médecins du sport
(universitaires : 0 % du panel ; non universitaires : 25 % du panel). Ce groupe a été composé
de disciplines variées en lien avec la traumatologie pour apporter un maximum de richesse
d'opinion à notre travail. Nous n'avons reçu aucun refus de participation, mais certains
exprimaient au départ de la réserve car ils n'avaient plus de relation ou d'expérience avec les
urgences depuis quelques années, cela concernait en particulier certains médecins du sport ou
certains chirurgiens orthopédistes installés en clinique. Toutefois, leurs parcours professionnels
répondaient aux profils que nous recherchions pour réaliser cette étude.

Un des points faibles de notre étude était que différentes caractéristiques du patient n'étaient
pas prises en compte, en particulier concernant le terrain, qu'il s'agisse d'une femme enceinte
(49), d'une personne âgée, d'un patient pédiatrique, d'une personne avec un handicap ou encore
avec une fragilité ou une vulnérabilité. Surtout qu'à notre connaissance, les personnes âgées
étaient les plus à risque de complications ultérieures après une blessure, cela était d'autant plus
le cas quand le temps d'attente était long par surcharge des services d'urgence (4,5). De plus,
nous savions aussi que les échelles mondiales de tri avaient subi des améliorations au fil des
années, avec notamment des versions concernant la prise en compte de manière générale et non
spécifiquement à la traumatologie de tous ces types de patients cités plus haut dans ce
paragraphe (13,25-28,34,36-38,43). Pour finir, contrairement aux échelles mondiales, les
traumatismes du thorax et de l'abdomen n'ont pas été pris en compte dans notre étude,
uniquement ceux concernant les membres, le bassin, le crâne, le maxillo-facial, le cou et le
rachis.

## 2) La population
choisies pour leur bonne connaissance du sujet en question, ainsi que leur bonne légitimité à exprimer un avis représentatif sur une problématique donnée (29-32).

Le recrutement des experts a été initialement limité à 8. Car à notre connaissance, même s'il n'existait pas dans la littérature d'informations sur le nombre exacte nécessaire d'experts, un petit groupe pouvait suffire pour un sujet concernant des données déjà consensuelles majoritairement dans leur ensemble. Cela permettait aussi de simplifier la procédure (29-32).

A notre sens, peut-être que l'un des points noirs concernant notre population était d'avoir exclusivement recruté des médecins, et de ne pas avoir inclus également des infirmiers avec un minimum requis d'expérience dans le triage aux urgences, en particulier concernant la traumatologie. Car en effet notre étude concernait l'amélioration des échelles de tri infirmier, et leur regard aurait pu peut-être apporter un autre champ d'expertise, notamment concernant la priorité d'installation de tel patient et l'anticipation de certains gestes paramédicaux ou de besoin en ressource comme par exemple la réalisation d'une radiographie (50).

## 3) La méthodologie

La méthode Delphi a été employée pour notre étude. Il s'agissait d'une méthode de consensus validée et couramment utilisée au départ dans le domaine de l'industrie, puis s'est répandue dans les sciences dont le domaine médical. Nous avons choisi d'appliquer cette méthode car elle permettait de rassembler et de synthétiser la connaissance d'un groupe d'experts géographiquement dispersés, donc de dématérialiser plusieurs échanges et ainsi de réduire les couts et contraintes organisationnelles. De plus, la préservation d'anonymat qu'elle octroie permettait de réduire la probabilité que le consensus obtenu ne soit dominé par un « effet de leader d'opinion » (point de vue d'une minorité forte) (29-32).

L'un des points faibles de cette méthode était le risque d'absence de réponse. En effet, cela s'est ressenti au départ, lors du premier tour de cotation, où les experts n'étaient pas réactifs au courrier électronique. Il a fallu alors envoyer plus que deux rappels pour avoir des réponses. Cela a pu s'expliquer aussi du fait que ce tour a été réalisé durant la période estivale où les participants s'absentaient pour leurs congés, et ceci parfois sur de longue période. Ce qui expliquait la durée plus étendue du tour.

De plus, avec cette méthode il y avait une perte d'interactivité directe entre les experts ce qui pouvait entrainer, à notre sens, des problèmes de compréhension sur l'objectif de l'étude et le
questionnaire en lui-même. Cependant, le libre choix d'un entretien téléphone, si des questions persistaient concernant l'étude, a été donné aux participants. Seul l'un d'eux s'est permis de le faire, alors que les commentaires laissés prouvaient parfois l'incompréhension de certains items pour les experts. Cela était peut-être lié aussi à la mauvaise construction et formulation de certaines propositions.

A l'inverse, les commentaires, exprimés toujours de façon anonyme entre les experts, ont permis aussi de faire émerger de nouvelles propositions et modifications, et de les discuter, enrichissant alors notre questionnaire pour valider des items plus pertinents au triage de la traumatologie.

Cette méthode Delphi était adaptée à notre question de recherche, car elle était considérée comme un outil efficient pour obtenir un consensus. Dans la littérature, cette notion de « consensus » restait toutefois assez floue pour cette méthode. En effet, l'obtention d'un consensus ne signifiait pas que la réponse à la question de recherche était trouvée. Car l'une des autres limites de cette méthode était sa reproductibilité. Il n'est pas prouvé que le même consensus soit retrouvé pour le même travail entre deux groupes d'experts différents. C'est pourquoi, les résultats obtenus ne représentaient que l'opinion consensuel de ce panel d'experts, et la généralisation de ces résultats restait limitée par les caractéristiques du groupe interrogé.

En dehors de la méthode Delphi employée, l'utilisation de deux présentations différentes de questionnaire n'était peut-être pas nécessaire. Chacune présentait ces avantages et inconvénients :

-Pour le questionnaire Google Form®, il n'était accessible qu'avec l'utilisation d'un compte Google® et son visuel ne permettait pas de voir globalement les items proposés ainsi que les consignes. Ceci pouvait alors engendrer, à notre sens, des incompréhensions au sein des participants, surtout concernant les items validés après le premier tour, même si un résumé figurait dans la consigne du second tour. Cela s'est ressenti à travers les votes du second tour, et en particulier au niveau des commentaires parfois laissés. Mais sous ce format, l'ergonomie était plus facile, réduisant ainsi le nombre de « clic » à chaque fois, et aucun oubli de réponse ne pouvait se faire grâce au déclenchement de certains paramètres.

-A l'inverse, pour le questionnaire Microsoft Word®, son espace aéré permettait d'avoir un visuel plus large et plus de recul sur les items proposés, et de visualiser plus facilement les items validés après le premier tour. Tout cela permettant alors, à notre sens, une meilleure compréhension du questionnaire. L'un de ses points faibles était son ergonomie pour répondre,
car nécessitait plusieurs clics et l'ouverture de déroulé pour visualiser en détails les propositions. Puis l'absence de contrôle de paramètre à l'obligation de répondre, ceci pouvait alors créer des oublis et la nécessité d'envoyer un courrier électronique de rappel.

Pour conclure, la force de notre étude était son approche rapide et simple pour constituer un socle d'items pour la traumatologie non vitale, à partir desquels pourra se faire la création d'une nouvelle échelle ou l'amélioration des échelles de tri actuelles.

## 4) La participation

On notait un taux de participation de 100 % sur l'ensemble des experts recrutés lors du premier tour, même-ci les réponses à chacun se sont obtenues de façon étalonnée sur la période. Dès le départ, cela s'est ressenti après une semaine et demi sans réponse de participation alors que le délai était de deux semaines avant l'envoi du premier rappel.

Plusieurs raisons en étaient la cause :

- Comme cité plus haut, le questionnaire avait été envoyé durant la période estivale.

- Les courriers électroniques étaient arrivés dans les spams de certains experts.

- Le questionnaire était long à répondre, cela a pu ainsi limiter la motivation de certains experts. Ce ressenti avait été mentionné en commentaire par certains d'entre eux.

L'un des autres points noirs de notre étude a été la régression de notre panel à chaque tour de cotation. En effet, lors du premier tour, un expert a été exclu du groupe et du reste de l'étude pour l'absence de réponse à de nombreux items, ne nous permettant pas une interprétation correcte de ses résultats. Son choix avait été justifié lors d'un entretien téléphonique. Puis lors du second tour, avec un recrutement de 7 experts, l'un d'eux a été perdu de vue devant l'absence de réponse après plusieurs courriers électroniques de rappel. Ceci avait pour conséquence de réduire à 6 le panel et de dégager moins de tendances majoritaires de validation d'item. Cela était une des raisons pour laquelle 35 propositions n'ont pas été retenus sur les 70 à la fin de notre étude. Un potentiel tour supplémentaire aurait peut-être pu permettre d'approfondir notre travail et de valider d'autres items.

Enfin, le nombre de commentaires émis par les participants à chaque tour de cotation était peu important, en moyenne un ou deux, et exceptionnellement quatre. En ce sens, cela limitait la
discussion ainsi que la validité de la position finale du groupe de participants. La longueur de
du questionnaire pouvait également expliquer cela.

III. Discussion des résultats

1) Interprétation des résultats de la comparaison des échelles

Notre état des lieux et analyse de la littérature nous ont permis de démontrer ainsi l'existence
d'une hétérogénéité au sein des échelles mondiales de tri.

En effet, ces différences débutaient d'abord dans leur objectif et leur organisation à trier. Nous avons pu remarquer aussi qu'elles prenaient toutes en compte les motifs de consultation et la recherche de déterminants pour attribuer un niveau de gravité.

Ces différences ne s'arrêtaient pas là. Les paramètres cliniques étaient aussi concernés et se différenciaient à travers leur norme et leur définition. Puis les critères entrant aussi dans la définition d'un saignement ou d'une douleur se distinguaient d'une échelle à l'autre, même si sur l'ensemble ils restaient plus ou moins proches.

Ce qui nous a le plus intéressé, était la comparaison des différents déterminants aidant à classer
la gravité d'un motif de traumatologie. Des similitudes étaient présentes, mais dans la plupart
des cas de grandes différences subsistaient expliquant alors cette hétérogénéité du tri.

Prenons par exemple le cas de l'amputation, où l'attribution d'une catégorie de tri était différente d'une échelle à une autre. La FRENCH attribuait alors son niveau le plus élevé pour l'amputation et cela quel que soit la localisation, comparativement aux autres échelles.

Tout cela expliquait alors l'hétérogénéité du tri et les conséquences qui peuvaient en découler,
comme cela a pu être démontré à travers, citons là encore, l'étude de Zakeri et al en 2022 (23).

2) Interprétation des résultats du questionnaire

a) Catégorie « localisation »

Tour 1

Trois propositions ont été validées dès ce tour de cotation, à savoir :
- « **Nombre de traumatisme** : un seul, plusieurs (≥ 2) ».

- « **Membre supérieur : coude et au-dessus du coude** : clavicule ; scapula ; bras ; coude ; préciser la latéralité gauche et/ou droite ».

- « **Rachis** : cervical, dorsal, lombaire, sacrum, coccyx ».

Quand on les compare à la littérature, ces items sont brièvement pris en compte pour le tri (13,25,27,28,43).

En effet, le **nombre de blessures** apparait dans l'échelle ATS lors de traumatisme majeur avec un niveau 2 attribué (13). De plus, même si ce critère n'était pas explicitement employé dans les échelles mondiales de tri, il était employé autrefois dans le cas de patient « polytraumatisé ».
Pour éviter toute erreur de sous-triage qui pourrait être gravement dommageable pour le patient, cette notion a laissé place au concept de « traumatisé sévère » qui prenait plus en compte à la fois des conséquences graves de la ou les lésion(s) sur le corps ainsi que la violence du mécanisme qui était en cause (11). Cette notion rentrait alors principalement dans les situations de la traumatologie vitale. Ceci laissait donc à penser que pour les experts, dans le cadre de la traumatologie non vitale, la notion de plusieurs traumatismes chez un même patient restait un critère à rechercher pour attribuer avec plus de précision un niveau de tri.

Concernant le **rachis**, l'attribution d'un niveau de gravité semblait très hétérogène au sein des échelles actuelles, y compris l'importance qu'elles semblaient attacher à cette partie du corps.
Par exemple, la FRENCH évoquait avec plus d'intérêt le traumatisme du rachis cervical en prenant en considération les circonstances de l'accident et les signes cliniques (28). Alors que la MTS ne semblait pas faire de distinction des différentes zones du rachis, et recherchait prioritairement les signes cliniques, les conséquences et le mécanisme du traumatisme (27).

Il en était de même pour la localisation « **coude et au-dessus du coude** », où peu de distinction était faite sur les zones du membre supérieur dans la littérature. Les échelles s'apparentaient à rechercher davantage les signes et symptômes associées. Seule la FRENCH s'attachait alors à donner plus d'importance aux traumatismes touchant l'épaule ou la partie distale du membre, en prenant en compte le mécanisme et les signes physiques (impotence, déformation) (13,25,27,28,43).

Cependant tout porte à croire que les experts préféraient faire davantage de distinction sur les différentes zones de ces localisations, avec pour aussi le rachis la recherche d'un déficit neurologique, et pour le « coude et au-dessus du coude » la recherche de signes physiques
(déformation, impotence fonctionnelle, plaie profonde) pour l'attribution plus précise d'un niveau de gravité.

## Tour 2

Lors de ce dernier tour, **6 propositions** ont été validées :

- « **Crane** ».

- « **Maxillo-facial** : front, zygomatique ; oculaire ; nez et ses os propres ; maxillaire ; mandibulaire ; lèvre ; oreille ».

- « **Membre supérieur** : **au-dessous du coude** : avant-bras ; poignet ; main ; doigt (en indiquant le numéro) ; préciser la latéralité gauche et/ou droite ».

- « **Membre inférieur** : **bassin à genou** : bassin ; hanche ; cuisse ; genou ; préciser la latéralité gauche et/ou droite ».

- « **Membre inférieur** : **au-dessous du genou** : jambe ; cheville ; pied ; orteil (en indiquant le numéro) ; préciser la latéralité gauche et/ou droite ».

- « **Cou** : tissus mous (cutanés, sous-cutanés, musculaires) ; vaisseaux et nerfs ; trachée ; larynx ».

La catégorie « **localisation** » que nous avions proposés aux experts a donc été entièrement validée à l'issu de ces deux tours de cotation.

Le **crâne** et le **maxillo-facial** ont été parmi les localisations ayant posé le plus de problème dans leur validation. Lors du premier tour, le crane présentait, selon les experts, des précisions inutiles. Car en effet, pour eux, cette localisation n'était urgente que si elle était associée à une plaie hémorragique et/ou à des signes neurologiques. Leur propos restait très concordant si on se référait alors aux échelles actuelles. Pour le maxillo-facial, le même reproche avait été fait, et ce sous-item s'est vu subir des modifications et perdre des détails. Ces localisations s'étaient alors plus référées aux zones osseuses que les tissus mous.

Pour le **cou**, il s'agissait aussi d'un sous-item où son consensus a été difficile à obtenir. Au départ, les experts s'étaient montrés indécis. Car ils jugeaient nécessaire l'ajout de détails, surtout sur les parties molles, pour permettre de mieux faire sa distinction avec le rachis cervical.

Enfin pour la localisation « **membre supérieur : au-dessous du coude** » et celles des **membres inférieurs**, comme cité plus haut suite à ce choix de validation des experts,
l'attribution de niveau de gravité reposerait sur la localisation exacte de la lésion et l'association
à des signes physiques (déformation, impotence et plaie profonde). La latéralité serait aussi à
prendre en compte, certainement du fait et comme nous le savons, que les traumatismes sont la
première source d'handicap (3), et ce risque serait davantage plus élevé lorsqu'il s'agirait du
membre dominant. Pour le **bassin**, d'après les experts et en particulier suite à l'appel
téléphonique avec l'un d'eux, il a été plus préférable d'incorporer ce sous-item dans « genou et
au-dessus du genou ». Car la distinction par l'infirmière serait très mince et peu pertinente entre
le bassin et la hanche. Ceci expliquait alors la nécessité de rassembler ces deux sous-items. Cela
était cohérent avec la FRENCH qui donnait essentiellement plus d'importance et attribuait le
même niveau de gravité avec les mêmes critères pour les traumatismes du bassin, du fémur et
de la hanche, qu'à ceux d'une partie distale de membre.

Dans les échelles actuelles, pour tous ces sous-items, des localisations aussi précises semblaient
peu prises en compte, alors que le mécanisme, les signes et symptômes associés étaient
majoritairement recherchés pour l'attribution du niveau de tri (13,25,27,28,43).

A retenir

Au départ, nous avions volontairement mentionné plus de détails dans la localisation
anatomique pour une ou des blessure(s), car cela allait permettre, à notre sens, d'attribuer avec
plus de précision la catégorie de gravité. Ceci a été ainsi compris et validé par les experts par
l'établissement d'un consensus sans appel pour l'ensemble des items de cette catégorie
« localisation ». De plus, les commentaires laissés par eux ont permis de montrer l'importance
et la gravité de ces localisations surtout lorsqu'elles étaient associées à certains signes cliniques.

Il semblerait donc que les localisations anatomiques soient des éléments nécessaires, pour
les experts, au bon triage des patients traumatisés arrivant aux urgences.

b) Catégorie « paramètres cliniques »

Tour 1

On remarque que 4 propositions initiales ont été validées pour ce tour :

- « Perte de connaissance : Lors du traumatisme : oui ; non. Durée (si présente) : quelques secondes ; < 1 min ; > 1 min ; > 5 min ; > 15 min ; > 30 min ».
- « Signes d'hypoperfusion : coloration cutanée : pâleur ; cyanose ; marbrure. Localisation : ensemble du corps ; aux muqueuses ; aux extrémités ».

- « Saturation en oxygène : SpO2 < 86 % ; 86 – 90 % ; 90 – 95 % ; > 95 % ».

- « Niveau de douleur : EN > 7 ; 4 à 7 ; ≤ 3 ».

Le sous-item « **perte de connaissance** » a d'abord subi des modifications de sa mise en page après sa validation. Ensuite, si on se référait à la littérature, la perte de connaissance suite à un traumatisme, en particulier crânien, était un critère pris en compte dans les échelles actuelles de tri. En revanche, la **durée** ne figurait quasiment pas dans les éléments participants au triage des patients. L'ATS l'évoquait brièvement dans le traumatisme crânien, où si elle était « courte » avec ensuite un maintien de vigilance, cela classait alors au niveau 3 de gravité. En ce sens, les experts ont jugé bon de mentionner la durée pour permettre une orientation plus précise du niveau de triage à accorder.

Les trois autres sous-items étaient des paramètres apparaissant aussi dans les échelles mondiales de tri. Cela était donc assez cohérent dans ce choix de validation, en particulier pour l'intensité de la douleur qui semblait être pour les experts l'élément important dans l'évaluation de cette dernière, surtout pour la traumatologie.

## Tour 2

Au final, **10 propositions** n'ont pas été validés à la fin de notre étude sur les 17 au départ. Quand on regardait de plus près, pour la plupart, leur médiane était haute voire moyennement haute, mais avec une large distribution. Puis en analysant les commentaires des participants, on s'est aperçu que de nombreuses modifications étaient encore nécessaires (au niveau de la formulation et des valeurs proposées) avant de pouvoir aboutir à un réel consensus. De plus lors du premier tour, des propositions avait été jugées inadaptées, par l'un des experts, pour la traumatologie non vitale. C'était le cas pour : « la tension artérielle », « l'anisotension », « le poulс », « la fréquence respiratoire », et « la saturation en oxygène » (même si au final ce sous-item a été validé).

Selon la littérature, les paramètres cliniques étaient des items apparentés à chacune des échelles mondiales de tri. Ces éléments permettaient de repérer rapidement des urgences, toutefois selon la situation, leur mesure n'était pas obligatoire (par exemple pour un traumatisme jugé trop bénin) (47). Cela semblait alors cohérent avec certaines remarques faites par les experts.
Concernant l'anisotension et l'amnésie lacunaire, il s'agissait d'éléments qui ont été ajoutés volontairement dans le listing de départ. Car ils n'apparaissaient pas dans les échelles de tri, et à notre sens, ces caractéristiques pouvaient peut-être apporter plus de précision dans l'attribution de niveau de tri et méritaient donc d'être proposées. Cependant leur formulation n'a pas convenu aux experts et nécessitait des reformulations, ce qui expliquait l'indécision et l'absence de consensus respectivement pour chacune.

A l'issu de ce tour, 3 propositions ont été validées :

- Le sous-items « état de conscience : score de Glasgow : CGS 15 ; CGS 12-14 ; CGS < 12 ; CGS ≤ 8 ». Il a été souligné par les experts que c'était un élément universel à prendre en compte, en particulier dans certaines situations, comme par exemple un traumatisme crânien ou aussi un accident de la voie publique.

- Le sous-item « fréquence cardiaque : FC ≤ 40/min ; FC 40-50/min avec mauvaise tolérance ; FC 40-50/min sans mauvaise tolérance ; FC entre 50-100/min ; FC > 100/min ; FC ≥ 130/min ; FC ≥ 180/min ». Ces valeurs semblaient cohérentes dans celles présentées dans la FRENCH (28).

- L'item « température (selon le contexte) : T° ≥ 40°C ; T° ≥ 38.5°C ; T° > 38°C ; 35°C ≤ T° ≤ 38°C ; 32°C ≤ T° < 35°C ; T° < 32°C ». La décision des experts de valider ces valeurs semblait cohérente. D'après la littérature, malgré l'hétérogénéité qui était présente dans l'association d'éléments supplémentaires avec les valeurs de température, la CTAS, la MTS et la FRENCH reprenaient certains de ces chiffres (13,25,27,28,43).

## A retenir

Cette catégorie « paramètres cliniques » mériterait d'être ainsi retravaillée de façon plus approfondie et soumise à nouveau, pour permettre l'ajout d'éléments supplémentaires dans l'amélioration du triage de la traumatologie non vitale.

### c) Catégorie « circonstances »

## Tour 1

En se référant aux échelles actuelles pour le tri, nous avons pu remarquer que le mécanisme et les circonstances de la ou les lésion(s) avaient une grande place dans la traumatologie (13,25,27,28,43). En effet, la notion de mécanisme lésionnel important ou dit aussi à risque
élevé était un critère très rechercher pour attribuer un niveau de tri. Comme par exemple, la MTS qui ne manquait pas d'en donner sa définition (citée plus haut dans notre étude). Tout comme aussi la CTAS, où en plus de quoi le « mécanisme » faisait partie de ces modificateurs de premier ordre pour le tri des traumatismes. Les critères de Vittel reprenaient aussi des éléments importants de la cinétique du traumatisme. Mais ces critères étaient employés principalement en préhospitalier (11). Et pour finir, la FRENCH qui prenait en compte essentiellement le degré de vélocité en lien avec le traumatisme.

En ce sens, cela était cohérent avec la validation, dans ce premier tour, de **2 propositions** :

- « **Nature de l'accident** : accident de la voie publique ; accident de travail et de loisir ;
  accident de sport et de loisir ; accident domestique ; agression ; défenestration ».

- « **Cinétique : violence (si accident de la voie publique)** : nature du sol ; notion d'amortissement éventuel ; zone d'impact initiale ; nombre de personnes impliquées ; personnes décédées dans l'accident ; choc frontal, latéral ; éjection d'un véhicule ; explosion (blast) ; notion de désincarcération ; déformation du véhicule ».

- « **Cinétique : violence (si chute d'un lieu)** : hauteur de la chute, étage ; nature du sol ; notion d'amortissement éventuel ».

Il a été jugé bon aussi par les experts de distinguer la violence du traumatisme lors d'un accident de la voie publique et lors d'une chute d'un lieu. Car tout deux présentaient des critères de cinétique différents. A noter que le sous-item « violence » avait été jugé inutile par l'un des experts pour le tri intra-hospitalier, et seulement alors pour l'extrahospitalier. Pourtant, cette proposition a été validée grâce à plus de 70 % de réponses à 7 (valeur la plus haute et positive de notre échelle de Likert). Cela montrait alors son importance dans le tri aux urgences.

## Tour 2

Finalement, **7 propositions** non pas été retenues sur les 9 de ce second tour. Pourtant elles présentaient des médianes soit élevées ou soit très faibles, mais aussi de larges distributions ne permettant pas alors de les valider ni de les rejeter. Des experts expliquaient cela par la nécessité de devoir apporter encore des modifications pour ces items. A l'exception des items « torsion » et « étirement » qui avait été jugés par certains comme inappropriés pour le tri. Toutefois, même si la majorité des avis était en faveur du rejet de ces propositions, la présence de quelques votes dans les hauts niveaux de notre échelle de Likert (5 à 7) ne permettait pas de les rejeter, si on suivait notre règle de jugements de validation.
Pour l’item « écrasement », il présentait au premier tour un jugement approprié avec accord fort, mais les commentaires laissés par les experts indiquant la nécessité de modifications n’a pas permis de le retenir. Cependant, les changements apportés et proposés à savoir la « localisation » et la « durée » n’ont pas convaincu les participants lors du second tour, en particulier la durée qui n’a pas obtenu de consensus, alors que la localisation était appropriée sur accord relatif avec le besoin à nouveau de quelques changements.

Pour ce tour, **2 propositions supplémentaires** ont été validées :

- « **Type de victime** (si accident de la voie publique) : piéton, passager arrière, passager avant, conducteur ». Il s'agissait là d'une proposition ajoutée suite aux commentaires laissés par les experts lors du premier tour. La validation de cet item était cohérente avec ce qui était cité dans la littérature, et faisait partie par exemple des critères de mécanisme lésionnel à haut risque évoqués dans la CTAS (25).

- « **Matériel de protection** : casqué(e) (si moto...); ceinturé(e) (si voiture...); déclenchement des airbags (si voiture...); gilet de protection (si à moto, cheval...); aucun ». Certains éléments de cet item étaient également pris en compte dans certaines échelles de tri.

## A retenir

Les derniers items non retenus mériteraient ainsi de subir des modifications pour être soumis à nouveau et permettre alors la validation finale de cette catégorie qui semblerait être importante dans le tri de la traumatologie.

L'ajout d'un item sur un mécanisme « pénétrant » avec « le type objet » (arme à feu, objet tranchant) serait légitime ; surtout quand on sait que cette notion apparaît déjà dans la littérature pour les mécanismes lésionnels à haut risque.

## d) Catégorie « signes physiques »

### Tour 1

Cette catégorie était également importante dans le tri pour la traumatologie. La plupart des échelles mondiales s'attachaient à prendre en considération ces différents signes physiques. Ils
permettaient ainsi d'établir davantage la gravité des traumatismes en s'associant à une ou des localisation(s) (13,25,27,28,43).

Au cours de ce tour, **5 propositions** ont été validés par les experts :

- « **Impotence fonctionnelle** : totale, partielle, absente ».

- « **Brulure** : **Degré de brulure** : 1er (superficiel), 2a (superficiel), 2b (profond), 3 (profond). **Autres paramètres** : pourcentage de surface atteinte du corps (par un schéma) ; localisation du corps (par un schéma) ; exposition à la fumée ».

- « **Déformation** : oui, non ».

- « **Amputation** : **Membre supérieur** : main et ses composantes (en précisant la localisation) ; proximale jusqu'à la main (en précisant la localisation) ; pas d'amputation ».

Concernant la **brulure**, les caractéristiques que nous avions proposées aux experts pour permettre plus de précision au tri, ont été validées avec toutefois la nécessité de quelques modifications. En effet, l'un des experts a mentionné que l'IOA ne pouvait pas établir le degré de brulure. Sachant que ce sous-item avait été validé par plus de 70 % de votes « tout à fait d'accord », nous avons alors partiellement apporté des modifications, en précisant entre parenthèse si c'était un degré superficiel ou profond. Pour les « **autres paramètres** », un des experts a suggéré d'établir la topographie de la brulure à partir de schéma, car pour lui l'établissement d'un pourcentage nécessitait des formations précises. Cette notion de schéma a alors ajoutée entre parenthèse. Les sous-items validés pour la brulure semblaient ainsi cohérents avec ce qui était retrouvé dans les échelles de tri, et reprenaient les caractéristiques différentes de chacune.

Pour l'amputation, nous avons voulu apporter initialement plus de précision dans le tri à l'aide de caractéristiques supplémentaires. Car nous avons pu nous apercevoir de la présence d'une grande hétérogénéité au sein des échelles, en particulier des quelques discriminateurs employés pour trier. Par exemple, la FRENCH classait tout type d'amputation au niveau 1, alors que l'ESI prenait en considération le niveau, les constantes hémodynamiques, et l'entièreté ou non de l'amputation. En ce sens, nous avons proposé aux experts la classification de Monroe et al de 2007, même si elle restait une classification vraisemblablement utilisée pour la chirurgie et la rééducation. Le sous-item de la partie membre supérieur a obtenu consensus avec plus de 70 % de votes « tout à fait d'accord ». Seul un expert a proposé en commentaire la modification de
cette proposition, en précisant la présence ou non d'amputation et son segment anatomique.
Des modifications ont été alors partiellement apportées à ce sous-item validé.

## Tour 2

A l'issue de cette étude, seulement **4 propositions** n'ont pas été retenues sur les 12 totales. Ces items avaient été jugés inutiles par les experts, même si la médiane était haute pour certaines propositions. Pourtant, dans la littérature, **l'abondance du saignement** était prise en compte dans l'évaluation du tri, tout comme les **autres caractéristiques de l'état cutané** (surtout les signes locaux d'inflammation ou d'infection) et le **gonflement**. Ce dernier était défini principalement défini dans la MTS. Et pour les signes locaux, ils figuraient essentiellement dans la FRENCH et la MTS.

Finalement, **3 propositions** ont été validées lors de ce dernier tour :

- « **Saignement : Terrain à risque** : trouble de la coagulation, sous anticoagulant, anémie (avec la valeur de base), aucun ».

- « **Etat cutané : Caractéristiques principales** : plaie : oui/non ; fracture ouverture (si plaie) : oui/non ; perte de substance cutanée ou musculoaponévrotique (si plaie) : oui/non ».

- « **Amputation : Membre inférieur** : pied et ses composantes (en précisant la localisation) ; proximale jusqu'au pied (en précisant la localisation) ; aucune amputation ».

Dans la plupart des échelles mondiales de tri, la présence d'un **terrain à risque** (anticoagulant, trouble de la coagulation) lors d'un **saignement** était déjà une caractéristique recherchée et tenait une grande place dans l'attribution du niveau de gravité. Par exemple, dans l'ATS les renseignements sur le saignement faisaient partie des signes d'alarme à rechercher dès le départ pour aboutir à un traitement immédiat.

Concernant les **caractéristiques principales** pour l'état cutané, nous avions proposé au départ la classification de Cauchoix et Duparc (1957), mais malgré une médiane haute les votes étaient dispersés ne permettant pas d'aboutir à un consensus lors du premier tour. De plus, un expert a proposé de faciliter ce sous-item car pour lui l'IAO ne pouvait pas établir ce type de classification. Le sous-item a alors été entièrement modifié et sa validation s'est alors faite lors du deuxième tour. Ses caractéristiques étaient cohérentes avec ce que l'on retrouve dans la littérature concernant le motif « plaie » ou « traumatisme de membre ».
Comme cité plus haut, le sous-item « **membre supérieur** » pour l'amputation a été validé, mais paradoxalement son homologue pour le membre inférieur n'a pas obtenu de validation et a nécessité sa modification et sa soumission lors de ce second tour. Cependant, même si sa médiane était haute, la présence de 2 votes négatifs « pas du tout d'accord » ne permettait pas d'aboutir à un consensus. Selon un expert, il aurait fallu seulement donner le choix de préciser le niveau amputé et les qualités tissulaires. Nous avons toutefois décidé de valider cet item devant celle de son homologue.

## A retenir

Il serait peut-être préférable de revoir de façon plus approfondie les derniers items non retenus, en particulier concernant l'amputation. En somme, il s'agit d'un item important. Mais devant l'ambiguïté de sa validation pour ses deux sous-items, il serait peut-être plus judicieux de revoir leur construction pour confirmer leur validation avec les experts. Nous pourrions alors peut-être leur suggérer les caractéristiques suivantes : localisation de l'amputation, amputation totale ou partielle, la qualité tissulaire et la durée (51).

## e) Catégorie « besoins en ressource »

## Tour 1 et 2

Cette catégorie aura suscité le plus de débat au sein des experts. Nous avions au départ ajouté ce grand ensemble d'items en nous inspirant de l'échelle ESI, qui prenait en considération les besoins en ressource pour trier les patients blessés (ceci a été démontré dans l'étude de Najafi et al en 2018 (52)). La liste des ressources définie par cette échelle a été citée plus haut dans notre étude (43). De plus, nous pensions que l'ajout de tels items pour la traumatologie allait peut-être apporter une nouvelle approche pour le triage. Notamment, en considérant le rôle propre de l'IOA, en particulier son anticipation dans les soins qui seront nécessaires pour le patient et aussi l'installation alors plus rapide et dans un lieu de soin plus adapté en fonction du motif d'entrée aux urgences (50). Tout cela avait été pensé dans le but de rechercher à améliorer la gestion du flux et ainsi diminuer le risque de mortalité et morbidité suite aux attentes longues aux urgences. Nous voulions aussi pouvoir associer ces besoins avec les items des autres catégories qui permettaient l'identification de la gravité de la ou les lésion(s), afin de palier à
l'un des défauts de l'échelle ESI qui avait pu être constaté lors de l'étude de Zakeri et al en
2022 (23).

Les votes et commentaires divergents des experts au cours du premier tour, nous ont laissé
l'impression que cette catégorie d'items n'avait pas été comprise, ou en tout cas son rôle qu'elle
allait avoir pour le tri. Pour le premier tour, les médianes des items étaient hautes (pour 30%)
ou très basse (35%) avec des distributions larges, ne permettant pas l'obtention de consensus
pour **17 items** sur les 18 de départ. Les experts ont beaucoup porté l'accent sur le fait que de
nombreux besoins en ressource étaient soit inutiles pour le tri ou pour la traumatologie non
vitale, nécessitaient une appréciation médicale, faisaient partie de la base de l'accueil des
urgences, étaient non systématique dans leur réalisation, ou devaient être employés selon un
protocole de service, et enfin des items devaient encore subir des modifications.

Seul **un item** a été validé lors du premier tour : « **injection pour mise à jour de l'immunisation antitétanique** : oui ; non ». Il s'agissait d'une notion retrouvée dans l'ATS, qui classait cet item au niveau 5 (gravité la plus basse). Cependant, l'ESI ne le considérait pas comme un besoin en ressource.

Après modification de quasi toute la catégorie et l'ajout d'explications dans les consignes, les mêmes commentaires ont, cependant, subsisté lors du second tour, avec également la demande d'ajout de détails pour des items. Les médianes de ces derniers ont régressé, allant de moyennement haut (37%) à sans avis (21%), avec des votes dispersés pour les **14 items** sur les 17 qui n'ont pas abouti à un consensus.

**Deux items** ont été validés lors du second tour, à savoir :

- « **Electrocardiogramme** (si patient resté au sol ou autre indication) : besoin d'être réalisé ; pas besoin d'être réalisé ». Il s'agissait d'un besoin en ressource que nous retrouvions dans l'ESI. C'était un item qui, d'après les experts, devait être pris en compte que devant certaines conditions.

- « **Pansement** (gras, sec, hémostatique...) : oui ; non ». Il figurait dans les motifs de consultation aux urgences pour l'ATS, la CTAS et la FRENCH. Sa validation semblait quasi cohérente avec la littérature. Car cet item n'était pas considéré comme une ressource pour l'ESI.
Puis lors de ce dernier tour de cotation, un seul item a été rejeté : « **ponction d'articulation** : oui ; non ». Les experts ont jugé qu'il ne devait pas être employé pour du tri infirmier. Cela semblait alors cohérent avec la littérature.

Pour finir, la « **traction** (installation sur lit spécialisé pour la traction) : oui ; non » aurait pu être rejeté par les experts, avec à deux reprises une médiane à 2 mais avec des votes dispersés ne permettant pas d'établir entièrement un consensus. Cet item avait été également jugé par les participants comme inapproprié pour le tri, voire comme un acte qui ne se faisait plus. Or, à notre connaissance, dans certaines structures médicales françaises, cet acte est encore réalisé, en particulier pour les fractures du col du fémur. Les patients sont alors installés immédiatement dans un box dédié à l'organisation de ce geste après leur arrivée à l'accueil des urgences. Cela permet alors un désencombrement du flux de ce type de patients et une prise en charge rapide pour ces derniers. Pour cette raison, même si dans la littérature il n'était pas pris en compte, nous avons voulu soumettre ce besoin en ressource aux experts.

## A retenir

Ainsi, selon notre avis, cette catégorie devrait connaitre encore un travail d'approfondissement avant de pouvoir être utilisée comme support dans l'amélioration des échelles de tri. L'application d'une autre approche ou d'un entretien téléphonique avec chacun des experts aurait peut-être pu leur permettre de mieux comprendre l'enjeu de ces items.

## 3) Commentaires globaux des experts

Les experts ont beaucoup porté l'accent sur la longueur du questionnaire. De nombreux items ont été également jugés inutiles pour le tri ou inadaptés pour la traumatologie non vitale. Pour eux, seuls ceux dédiés à la prise en charge et à l'orientation du patient devaient être gardés pour permettre un tri rapide par l'IOA.

Pour approfondir ces propos, l'un des participants suggérait de plutôt confectionner des questionnaires à arborescence selon la nature du motif pour aboutir ensuite à un tri débouchant sur une filière spécifique aux urgences ou un type de prise en charge.

Ensuite, un autre a rappelé les caractéristiques essentielles à repérer lors du tri de la traumatologie : la douleur importante, la déformation, la fracture ouverte et la luxation. Les
autres paramètres, tels que : mécanisme, énergie cinétique, terrain, traitement, ne devaient
relever que du niveau de la consultation.
Conclusion

L'enquête que nous avons menée a été une tentative pour établir un consensus, dans le but d'établir une base de travail en vue de l'amélioration des échelles de tri actuelles pour la traumatologie non vitale.

A notre connaissance, il s'agit de l'une des premières études de ce type en France, par sa réalisation d'une vue d'ensemble sur le tri de la traumatologie à partir des échelles mondiales, et par l'émergence d'un consensus d'items obtenu par méthode Delphi à partir d'un panel d'experts. En ce sens, cela nous a permis de répondre ainsi à notre question de recherche.

Il en est ressorti également des items portés principalement sur l'établissement de la gravité d'une ou des lésion(s), en particulier sur les différentes localisations qui font partis de la catégorie la plus validée de notre étude. Celle-ci vient donc apporter une nouvelle approche pour le tri de la traumatologie par de nouveaux items et vient renforcer certains consensus déjà établis dans les autres échelles. Cette liste pourra servir alors de base pour un début d'amélioration des échelles.

Néanmoins, notre travail mériterait d'être poursuivi de façon plus approfondie pour finaliser la validation des items non retenus à ce jour. En effet, les quatre autres catégories (paramètres cliniques, circonstances, signes physiques, besoins en ressource) n'ont pas pu aboutir entièrement à un consensus. Beaucoup de propositions ont été jugées inutiles pour le tri infirmier, ou d'autres mériteraient davantage de modifications.

Pour finir, un second travail, avec peut-être l'application d'une autre approche plus interactive, aura pour objectif d'établir la création d'arbres décisionnels à partir de ce listing consensuel d'item pour l'amélioration du triage de la traumatologie non vitale. Puis dans un dernier temps, cette échelle devra être évaluée dans des structures médicales pour prouver sa fiabilité et sa validité.