# Facteurs influençant la pratique d'une activité gynécologique en médecine générale : étude quantitative auprès des médecins généralistes de Picardie

Antoine Veinand

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Antoine Veinand. Facteurs influençant la pratique d'une activité gynécologique en médecine générale : étude quantitative auprès des médecins généralistes de Picardie. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04135605

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# FACTEURS INFLUENÇANT LA PRATIQUE D'UNE ACTIVITÉ GYNÉCOLOGIQUE EN MÉDECINE GÉNÉRALE

## Étude quantitative auprès des médecins généralistes de Picardie

## THÈSE POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

Spécialité : Médecine Générale

Présentée et soutenue publiquement le Vendredi 03 février 2023

Par Antoine VEINAND

Né le 22/02/1991

PRÉSIDENTE DU JURY : Madame le Professeur Rosalie CABRY-GOUBET

MEMBRES DU JURY : Monsieur le Professeur Henri COPIN

Monsieur le Docteur Arthur FOULON

Madame le Docteur Sabine DESWARTE

DIRECTRICE DE THÈSE : Madame le Docteur Marie-Cécile BEAUDOIN
# REMERCIEMENTS

## A ma Présidente de jury :

Madame le Professeur Rosalie CABRY-GOUBET

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

Histologie et Embryologie

Médecine et Biologie de la Reproduction et CECOS de Picardie

CHU Amiens - Picardie, Centre de Biologie Humaine

Je vous remercie de me faire l'honneur de présider ce jury.

Veuillez trouver ici l'expression de toute ma gratitude ainsi que mes sincères remerciements.
Monsieur le Professeur Henri COPIN

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

Histologie – Embryologie - Cytogénétique

Chef du Service de Médecine et Biologie de la Reproduction et CECOS de Picardie

Pôle « Femme - Couple - Enfant »

Responsable de l'UF de Cytogénétique du Laboratoire de Génétique Constitutionnelle

Pôle « Biologie, Pharmacie et Santé des Populations »

Chevalier dans l'Ordre des Palmes Académiques

Vous me faites l'honneur d'avoir accepté de juger ma thèse.

Recevez mes sincères remerciements et le témoignage de ma profonde considération.
Monsieur le Docteur Arthur FOULON

Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier

Gynécologie et Obstétrique

Service de Gynécologie et d'Obstétrique du CHU Amiens - Picardie

Je vous remercie de me faire l'honneur de participer à ce jury.

Veuillez trouver ici l'expression de ma considération ainsi que mes sincères remerciements.
Madame le Docteur Sabine DESWARTE

Praticien Hospitalier

Gynécologie et Obstétrique

Chef du service de Gynécologie et d'Obstétrique du CH d'ABBEVILLE

Chef du pôle Femme - Enfant du CH d'ABBEVILLE

Vous me faites l'honneur de juger mon travail.

Je vous présente toute ma gratitude et mes sincères remerciements.
Madame le Docteur Marie-Cécile BEAUDOIN

Cheffe de Clinique Universitaire DMG d'AMIENS

Médecine Générale

Praticien Hospitalier Contractuel

Centre de Santé Sexuelle et d'Orthogénie

Service de Gynécologie et d'Obstétrique du CH d'ABBEVILLE

Chère Marie-Cécile, un immense merci d'avoir accepté de diriger ce travail, de la validation du sujet au point final de cette thèse. Merci pour ta confiance, ton dynamisme et tes conseils.

Je suis heureux d'avoir pu continuer le travail initié par Julien.
## A ma famille et à mes proches :

### A Maman,

Merci pour ton soutien infaillible, pour ces moments difficiles où tu as su me rassurer.

Merci pour nos moments de complicité.

Si j'en suis là aujourd'hui, c'est en grande partie grâce à toi qui as toujours cru en moi.

Merci pour les valeurs que tu nous as transmises.

### A Papa,

Merci pour ta patience mise à rudes épreuves durant toutes ces années.

Merci pour ces journées à la pêche ensemble, ces balades à GIMEL.

Tu étais si fier de moi lorsque j'ai reçu mes résultats en première année,
j'espère que tu le seras tout autant aujourd'hui.

### A Marie,

Tu es une grande sœur, une maman et une cavalière accomplie.

Je suis heureux d'avoir partagé mon enfance avec toi, pleine de rires et de joies.

On s'est chamaillé un peu, on a rit beaucoup, et tout ça fait de bons souvenirs !

### A Pierre,

Mon petit frère,

je t'ai mené la vie dure mais je me rassure en me disant que c'était pour ton bien.

Tu peux être fier de ce que tu es devenu.

Je suis ravi que tu aies trouvé ta voie au travers des vignes.

Merci pour ton soutien.

### A Rémi et Anne-Fred,

Mon beau-frère et ma belle-sœur, merci à vous pour votre gentillesse.

Je n'aurais pu rêver mieux comme valeurs ajoutées !
A Félicité, Jeanne et Augustine,

Mes trois adorables nièces,
vous m'apportez beaucoup de bonheur, vous êtes un vrai réconfort au quotidien.
Tonton Toucan continuera de vous faire des gâteaux autant qu'il peut, c'est promis !

A Iléana,

Ma cousine « préférée », tu es un modèle de perfection pour moi !
Merci pour tous tes conseils avisés de ma première année de médecine jusqu'à aujourd'hui,
tes nombreux avis en endocrinologie et tous ces moments partagés !

A parrain Didier et tante Inès,

Merci de m'avoir accueilli chez vous au début de mon internat amiénois.
Merci pour votre soutien et votre disponibilité.
Un grand merci également, tante Inès, pour ta relecture attentive.

A mes oncles, tantes, cousins, cousines,

La grande famille BENOÎT ! Merci pour votre soutien.
Merci pour tous ces beaux souvenirs d'enfance et pour ceux qui restent à construire.

A mes grands-parents, bon papa et bonne maman, mimi et papi, à mon oncle Patrick,

Vous continuez à m'inspirer chaque jour.
J'espère que vous êtes fiers de moi de là-haut.
Vous me manquez terriblement.

A Océane,

Ma femme, tu es la meilleure chose qui me soit arrivée dans la vie.
Merci pour ton aide et tes conseils dans la rédaction de cette thèse ma doctoresse adorée.
Je suis pleinement heureux de poursuivre cette aventure qu'est la vie à tes cotés.
Je t'aime.

A ma belle-famille,

Merci de m'avoir accueilli parmi vous.
Merci pour votre soutien et votre présence à mes côtés.
Soyez assurés de ma reconnaissance et du bonheur de venir agrandir votre famille.
A mes amis :

A Julie, Marion, Myriam et Typhaine,

Mes co-internes et désormais amies des urgences d'ABBEVILLE,
ce fut un semestre Ô combien difficile, mais il a le mérite de nous avoir réunis.
Nous avons appris ensemble et c'est rassurant de pouvoir compter les uns sur les autres.
Merci pour tous ces bons moments passés ensemble.

A Adrien et Alex,

Grâce à vos femmes, j'ai gagné deux amis qui me sont chers !
Adrien, j'adorais nos sorties vélo et après-midis à la piscine.
Merci pour ton amitié, ta gentillesse et ton dévouement mon cher témoin !

A Alice et Etienne,

Merci pour ce que vous êtes, pour votre amitié sincère et votre loyauté.
A cette sortie bateau au retour mémorable !

A Florine, Perrine, Laura et Eloïse

Si j'ai apprécié ce semestre en gynécologie à Beauvais,
c'est en grande partie grâce à votre bonne humeur et cette amitié qui perdure depuis !
J'y associe Quentin, Thomas et François, merci pour votre soutien et votre gentillesse.

A Paul, Agathe, Gabrielle et Léon

Merci pour votre amitié si belle et sincère.
Je suis fier d'avoir été votre témoin de mariage et d'être le parrain de votre fille.

A Antoine, Louis, Victor, Augustin et Pierre,

Mes amis de toujours,
merci pour toutes ces années de moments partagés, votre soutien infaillible et votre sincérité.
Je mesure la chance d'avoir des amis comme vous depuis si longtemps.

Merci également à Coralie, Camille, Marie et Xiaoting
de vous rendre si heureux en partageant votre vie.
Remerciement particuliers :

A Madame le Docteur Eva AERNOUT,

Médecin spécialiste en Santé Publique et Médecine Sociale, exerçant au CH de TOURCOING
dans le département « Information et Evaluation Médicale »,

Un immense merci pour votre aide et implication
dans les analyses statistiques de ce travail.

Aux Docteurs BAUDOIN, BEGUE, DELLENBACH, FLAMANT, FORTANE, LEFETZ,

Mes maîtres de stage durant cet internat de médecine générale,

Merci pour votre enseignement et votre bienveillance.

A toute l'équipe médicale et paramédicale de la MSP de la Faïencerie à SINCENY,

Merci pour tout ce que vous m'avez apporté.

A toutes les équipes médicales et paramédicales rencontrées durant cet internat,

Merci de m'avoir tant appris.
## SERMENT D'HIPPOCRATE

> "Au moment d'être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité.

> Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.

> Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité.

> J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.

> Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.

> Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

> Admis(e) dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.

> Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.

> Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.

> J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité.

> Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j'y manque."
TABLE DES MATIERES

LISTE DES ABBREVIATIONS .................................................................................................................. 21

INTRODUCTION.................................................................................................................................................. 23

MATERIELS ET METHODES .................................................................................................................. 29

1) Type d'étude .................................................................................................................................................. 29

2) Choix de la population et diffusion du questionnaire................................................................. 29

3) Définition des facteurs.................................................................................................................. 30

a) Facteurs favorisant la pratique d'une activité gynécologique................................................ 31

b) Freins à la pratique d'une activité gynécologique : ................................................................. 32

4) Construction du questionnaire ........................................................................................................ 33

5) Recueil et analyses statistiques des données ........................................................................ 33

RESULTATS .................................................................................................................................................. 35

1) Caractéristiques de l'échantillon .................................................................................................. 35

a) Population de l'étude .................................................................................................................. 35

b) Nombre d'actes hebdomadaire.................................................................................................. 38

c) Distance avec un gynécologue ou une sage-femme................................................................ 39

d) Formation.................................................................................................................................................. 40

2) Caractéristique de la pratique gynécologique et obstétricale .................................................. 41

a) Activités gynécologiques ........................................................................................................ 41

b) Activités obstétricales .................................................................................................................. 42

3) Freins et motivations à la pratique de la gynécologie-obstétrique ........................................ 43

a) Freins.................................................................................................................................................. 43

b) Motivations ........................................................................................................................................ 45

4) Analyse bivariée ........................................................................................................................................ 48

a) Analyse croisée en fonction du nombre de consultations gynécologiques................. 48

b) Analyse croisée en fonction de la pratique de l'examen gynécologique................. 50

DISCUSSION .................................................................................................................................................. 53

1) Forces et limites de l'étude........................................................................................................ 53

a) Forces de l'étude........................................................................................................................................ 53
<table><tr><td>b)</td><td>Limites de l'étude</td><td>55</td></tr><tr><td>2)</td><td>Pratique de la gynécologie par les médecins généralistes</td><td>57</td></tr><tr><td>a)</td><td>Motivations</td><td>57</td></tr><tr><td>b)</td><td>Freins</td><td>62</td></tr><tr><td>3)</td><td>Favoriser la pratique de la gynécologie en médecine générale</td><td>66</td></tr><tr><td>a)</td><td>Améliorer la formation médicale</td><td>66</td></tr><tr><td>b)</td><td>Replacer le médecin généraliste au centre du système de soins</td><td>68</td></tr><tr><td>c)</td><td>Féminisation de la profession</td><td>70</td></tr><tr><td>d)</td><td>Valorisation sur la rémunération</td><td>71</td></tr><tr><td>e)</td><td>Réseaux de périnatalité</td><td>71</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td></td><td>73</td></tr><tr><td>REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES</td><td></td><td>75</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td></td><td>83</td></tr><tr><td>Annexe 1 - Notice explicative du sujet de l'étude à l'attention des médecins généralistes sollicités pour répondre à notre questionnaire</td><td></td><td>83</td></tr><tr><td>Annexe 2 - Questionnaire de l'étude</td><td></td><td>84</td></tr><tr><td>Annexe 3 - Répartition des médecins de l'étude selon leur catégorie d'âges</td><td></td><td>92</td></tr><tr><td>Annexe 4 - Résultats complémentaires de l'auto-questionnaire</td><td></td><td>93</td></tr><tr><td>Annexe 5 - Représentativité de l'échantillon par rapport à la population générale</td><td></td><td>96</td></tr><tr><td>RESUME</td><td></td><td>97</td></tr><tr><td>ABSTRACT</td><td></td><td>99</td></tr></table>
LISTE DES ABBREVIATIONS

CES : Certificat d'Etudes Spécialisées

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CNGOF : Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français

CNOM : Conseil National de l'Ordre des Médecins

CNIL : Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés

CPAM : Caisse Primaire d'Assurance Maladie

DES : Diplôme d'Etudes Spécialisées

DIU : Dispositif Intra-Utérin

DiU : Diplôme inter-Universitaire

DPC : Développement Professionnel Continu

DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques

FCU : Frottis Cervico-Utérin

FMC : Formation Médicale Continue

HAS : Haute Autorité de Santé

HPST : Hôpital Patient Santé Territoire

HPV : Papillomavirus Humain

INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques

IST : Infection Sexuellement Transmissible

IVG : Interruption Volontaire de Grossesse

MSP : Maison de Santé Pluridisciplinaire

NHS : Système National de Santé

ONDPS : Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé

PMI : Protection Maternelle et Infantile

PV : Prélèvement Vaginal
RGPD : Règlement Général sur la Protection des Données

ROSP : Rémunération sur Objectifs de Santé Publique

SA : Semaines d'Aménorrhée

UPJV : Université de Picardie Jules Verne

WONCA : Organisation Mondiale des Médecins Généralistes
# INTRODUCTION

La gynécologie, étymologiquement « science, étude de la femme » peut être définie comme la science médicale traitant de la morphologie, de la physiologie, de la pathologie et de la psychologie de la femme. La gynécologie possède un versant médical ainsi qu'un versant obstétrical et chirurgical (1).

Actuellement, on observe en France une baisse du nombre de gynécologues en activité et ce, tout particulièrement en Picardie. En effet, 2113 gynécologues médicaux et 5636 gynécologues-obstétriciens, avec respectivement 53% et 37% d'entre eux exerçant une fonction libérale seule, étaient en activité en France au 1er janvier 2022. Pour comparaison, on retrouvait au 1er janvier 2012, 3714 gynécologues médicaux et 4097 gynécologues obstétriciens sur le territoire national. La moyenne d'âge des gynécologues médicaux et obstétricaux était respectivement de 59 et de 48 ans. Il est important de souligner que 74% des gynécologues médicaux ont actuellement plus de 60 ans. Il convient également de préciser qu'entre 2012 et 2022, là où le nombre de gynécologues obstétriciens stagne, on observe une nette diminution du nombre de gynécologues médicaux en Picardie, tel que l'indique l'atlas démographique médical référencé par le Conseil National de l'Ordre des Médecins (CNOM) de l'année 2022 (2) ainsi que la Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques (DREES) (3) :

- Dans l'Aisne : -74%

- Dans l'Oise : -42%

- Dans la Somme : -33%

De plus, il est prévisible que la situation démographique des gynécologues médicaux et obstétriciens restera problématique à l'horizon 2030, avec une baisse attendue de 16% des gynécologues obstétriciens et de 22% des gynécologues médicaux en France (3,4). Ainsi, l'Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé (ONDPS) estimait en 2016 que « pour retrouver en 2030 l'effectif de gynécologues médicaux hors établissements, à son niveau de 2014, il serait nécessaire d'ouvrir environ 275 postes par an dès 2016 et ce, jusqu'à 2026 (5). Il convient de préciser que le nombre de postes disponibles en gynécologie
médicale est de 87 pour l'année 2022 (6). Ces chiffres soulignent le déclin présent et à venir de l'effectif des gynécologues sur le territoire national, en particulier dans la région de Picardie.

Ce déficit en gynécologues en France peut notamment être expliqué en grande partie par la suppression du cursus médical de la spécialité de Gynécologie Médicale pendant près de vingt ans. En effet, depuis 1963, la spécialité de gynécologie était dissociée en un C.E.S de Gynécologie Obstétrique et C.E.S de Gynécologie Médicale (7). Ce dernier a ensuite été supprimé à la suite de la réforme de l'internat en 1984 pour être rétabli par le décret du 30/01/2003 paru au Journal Officiel du 01/02/2003 grâce notamment à un mouvement de mobilisation nationale sans précédent et au soutien d'un grand nombre de professionnels de santé (8). Ces derniers étaient conscients de la nécessité de rétablir la spécialité de Gynécologie Médicale, afin d'accroître le nombre de professionnels de santé spécialisés dans une société en pleine évolution dans laquelle la prise en charge de la physiologie et des pathologies féminines occupe désormais une place grandissante. De même, le nombre d'étudiants pouvant accéder aux études médicales a longtemps été limité par l'existence du *numerus clausus* instauré en 1971. Celui-ci, initialement de 8000 étudiants admis par an a été diminué par les gouvernements successifs pour atteindre au plus bas 3500 étudiants en PCEM2 de 1993 à 1998. La suppression de ce numérus clausus a été annoncée en 2021, bien que le nombre d'étudiants admis dans la filière soit désormais déterminé par les universités en lien avec les agences régionales de santé en fonction des besoins des territoires et des capacités de formation (9).

En prenant appui sur les données de l'Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (INSEE) de 2019, on recense plus de 986 000 femmes en région Picardie (10), ce qui représente autant de consultations de suivi annuelles, de frottis cervico-utérins (frottis ou test HPV de dépistage, selon les recommandations en vigueur entre 25 et 65 ans), ce à quoi s'ajoutent les Interruptions Volontaires de Grossesse (IVG) (0.52 par femme sur une vie en moyenne (11)), et le suivi des grossesses de chaque femme (17 887 naissances en 2021 en Picardie).

Au vu de la démographie actuelle et des projections sur les années à venir, et ce malgré une augmentation significative du nombre de postes en Gynécologie Médicale ces dernières années, on comprend que les spécialistes de la gynécologie et de l'obstétrique ne
peuvent absorber à eux seuls les consultations d'examens systématiques et de dépistage, de prévention ou les problèmes de contraception.

Le suivi gynécologique et obstétrical classique peut être assuré par d'autres professionnels de santé que le gynécologue (médical ou obstétricien) : le médecin généraliste et la sage-femme (12). L'accès aux médecins gynécologues ainsi qu'aux sages-femmes n'est d'ailleurs pas soumis au parcours de soins instauré par la Sécurité Sociale (loi du 13/08/2004) (13).

D'une part, un grand nombre de ces consultations peut être assuré par les sages-femmes dont les compétences ont été élargies suite à la loi « Hôpital, Patients, Santé, Territoire » (HPST) de 2009, leur permettant de pratiquer des consultations gynécologiques de prévention, des frottis et la prescription des différents moyens de contraception (14,15). Depuis 2016, elles sont également habilitées à prescrire et pratiquer les IVG médicamenteuses (16), mais aussi les IVG chirurgicales dans le cadre d'une expérimentation et d'une réglementation précise (17). Le nombre de sages-femmes est d'ailleurs croissant depuis 2012, avec environ 3% d'augmentation chaque année et tend à se stabiliser au 1er janvier 2021 à 23 400 sages-femmes en exercice sur le territoire national. Malgré une activité qui reste majoritairement hospitalière, 34% des sages-femmes ont une activité libérale en 2021, contre 20% d'entre elles en 2012 (18).

D'autre part, selon la définition de l'Organisation Mondiale des Médecins Généralistes, le médecin généraliste est le professionnel de santé de premier recours qui coordonne la prise en charge du patient en médecine ambulatoire. Le suivi gynécologique, la contraception, le dépistage des cancers du sein et du col de l'utérus, ainsi que la prise en charge de la ménopause entrent dans le cadre de la mission du médecin généraliste (19). Ainsi, un grand nombre de consultations de gynécologie peut également être réalisé par les médecins généralistes dont le nombre était au 1er janvier 2022 de 944 médecins dans la Somme, 531 dans l'Aisne et 848 dans l'Oise (99 941 en France) (2).

Les trois motifs gynécologiques les plus fréquents motivant une consultation chez le médecin généraliste sont la contraception, la grossesse et la ménopause. Selon le Collège Nationale des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF), ces trois motifs représentent d'ailleurs 75% des actes gynécologiques effectués par le médecin généraliste, tandis qu'en moyenne une patiente consulte son médecin de famille pour un motif gynécologique 3.6 fois par an (20).
De plus, dans près de la moitié des cas, l'initiation d'une contraception orale est réalisée par le médecin généraliste, selon l'enquête « Epilule » réalisée en 2003 auprès de 2802 patientes (21). De surcroît, l'étude « Opinionway » réalisée en 2010 met en évidence que 68% des patientes ont un suivi gynécologique régulier dont 12% par un médecin généraliste. Cependant, 19% des femmes de 16 à 60 ans n'ont aucun suivi gynécologique. Cette population sans suivi est constituée en majorité par les femmes jeunes (parmi les 15-24 ans, 35% n'ont aucun suivi), les femmes inactives, les femmes célibataires et les femmes n'ayant pas de mutuelle (42%). Parmi les femmes suivies, 64% ont vu leur praticien dans l'année venant de s'écouler. Enfin, il faut noter que 42% des patientes ont eu un frottis dans l'année mais que près d'une femme sur dix (11%) n'a jamais eu de frottis dans sa vie, les caractéristiques de ces femmes étant semblables à celles des femmes ne bénéficiant pas d'un suivi gynécologique (22). Ainsi, dans les études « Epilule » et « Opinionway », un point commun a été mis en évidence : les femmes ne souhaitent pas seulement voir leur médecin généraliste jouer un rôle de prévention mais qu'il devienne un véritable acteur en matière de santé gynécologique.

D'ailleurs, pour R. CHAMPEAUX, la pratique de la gynécologie en médecine générale est aujourd'hui perçue par les praticiens comme une nécessité. Dans son étude réalisée en 2013 sur l'analyse des freins et facteurs de motivation pour la pratique du suivi gynécologique en médecine générale, dans laquelle il interroge d'une part les médecins généralistes et d'autre part les patientes, il apparaît que 92,8% des répondants affirment que la pratique du suivi gynécologique est nécessaire au sein de la médecine générale qui englobe notamment la gynécologie comme une de ses branches d'activités (23).

Si l'on s'intéresse à l'avis des patientes de cette même étude, on retrouve que les préférences pour le suivi gynécologique par un médecin traitant sont liées à la confiance envers celui-ci (86,6%), l'accessibilité des consultations (66,6%) et la compétence (40%). Sous le terme « confiance », elles sous-entendent la compétence du médecin généraliste mais également la possibilité d'être orientée en cas de pathologies, problèmes ou difficultés complexes vers un gynécologue. L'accessibilité des consultations et du praticien est le 2ème facteur motivationnel des patientes. Elles évoquent deux raisons : d'une part, les délais de rendez-vous sont beaucoup plus courts que chez un gynécologue (notamment pour toutes les pathologies aiguës voir un suivi régulier simple avec réalisation de FCU) et d'autre part, le fait que les gynécologues sont, comme précédemment décrit, de moins en moins nombreux (23).
La thèse de S. LOISEAU réalisée en 2018 auprès de patientes de Seine-et-Marne a relevé les facteurs de motivation du médecin généraliste à réaliser le suivi gynécologique. Ses résultats montrent qu'une patiente qui choisit son médecin traitant pour son suivi gynécologique qualifie ce choix comme bénéfique (24).

Par ailleurs, un suivi gynécologique régulier permet le dépistage précoce des cancers gynécologiques. En effet, le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme puisqu'il représente 33% des cancers toutes causes confondues en 2018. La prévalence de ce cancer est estimée à plus de 913000 femmes en 2017 dont 60% sont détectés à un stade précoce. Ainsi, la consultation d'un médecin, en cas de changement observé au niveau des seins ainsi qu'un examen clinique annuel, favorise la détection précoce de cancer, et ce, en l'absence de tout facteur de risque préexistant (25).

Par conséquent, afin d'acquérir les compétences nécessaires à ce suivi gynécologique, la maquette du DES de médecine générale prévoit depuis la réforme des spécialités d'avril 2017, un stage d'au moins trois mois au sein d'un service de gynécologie et d'obstétrique (26). Suite à cette réforme, les stages de gynécologie-obstétrique et de pédiatrie deviennent donc obligatoires, là où auparavant, les internes devaient faire un choix entre ces deux terrains de stage. Dès lors et sous l'impulsion du département de médecine générale d'AMIENS, de nombreux terrains de stages couplés de gynécologie et de pédiatrie ont été créés, offrant la possibilité aux internes de médecine générale de se former à la fois en gynécologie et en pédiatrie. La conséquence de ce regroupement est bien évidemment la diminution du temps sur le terrain de stage à trois mois au lieu de six mois pour chacune de ces deux spécialités.

Il a également été mis en place deux journées entières d'enseignement au cours du 3e cycle de la formation médicale dédiées à la santé de la femme, dont une partie pratique en première année de DES (pose d'implant, pose de DIU, examen gynécologique etc.) réalisée au centre de simulation SimuSanté® du CHU d'AMIENS, ainsi qu'une partie théorique en deuxième année de DES (troubles du cycle, IST, violences faites aux femmes, ménopause, IVG) (27).

Fort de ces constats, la pratique de la gynécologie et de l'obstétrique par les médecins généralistes fait partie intégrante de leur rôle, pourtant, peu d'entre eux y consacrent une partie de leur activité. Ainsi en partant d'une étude qualitative réalisée dans la Somme en Mars 2017 par le Dr Julien BURNAY, qui détermine les facteurs influençant la pratique d'une activité gynécologique en médecine générale (28), nous proposons dans ce travail de
quantifier ces différents facteurs afin d'identifier ceux qui sont les plus limitants et ceux qui la favorisent, afin de proposer des solutions pour y remédier et en diminuer l'influence.

L'objectif principal de cette étude est de déterminer les proportions des principaux facteurs motivant et limitant la pratique de la gynécologie rencontrés par les médecins généralistes au sein des départements de Picardie. L'objectif secondaire de ce travail est d'étudier les différences de pratiques existantes entre les médecins généralistes ayant bénéficié d'un stage en gynécologie pendant leur internat et/ou ayant effectué une formation complémentaire en gynécologie tel qu'un Diplôme inter-Universitaire (DiU), de ceux n'ayant reçu que la formation théorique initiale.
## 1) Type d'étude

Il s'agit d'une étude observationnelle, descriptive, transversale, réalisée via une enquête par auto-questionnaire ayant pour but de recueillir l'état des lieux de la pratique des médecins généralistes de Picardie et les facteurs influençant positivement et négativement leur exercice de la gynécologie.

Une déclaration de conformité auprès de la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL) a été obtenue avec inscription sur le registre des traitements des données (RGPD) de la faculté de médecine de l'Université de Picardie Jules Verne (UPJV).

## 2) Choix de la population et diffusion du questionnaire

Tous les médecins généralistes installés ou remplaçants, exerçant une activité libérale ou une activité mixte dans la région de Picardie (AISNE, OISE, SOMME), pouvaient être inclus dans l'étude.

La diffusion a été effectuée selon les modalités suivantes :

- par démarchage téléphonique auprès des secrétariats des médecins généralistes de Picardie installés en libéral,

- par listing des promotions 2017/2018/2019 des internes de médecine générale de la faculté de médecine d'Amiens,

- par le groupe PICAJIR (via Facebook) regroupant médecins généralistes et remplaçants en médecine générale exerçant en Picardie,
- par la société APICEM, exploitante de la messagerie sécurisée en santé APICRYPT, qui a accepté de diffuser le questionnaire auprès des médecins généralistes de Picardie.

Pour chacune de ces modalités, il a été envoyé aux médecins correspondants une notice explicative du sujet de l'étude, des objectifs de l'étude et des critères d'inclusion avec un lien redirigeant vers le questionnaire sur la plateforme *Google Forms*. Cette notice figure en annexe n°1 et le questionnaire en annexe n°2.

Les médecins sans activité ambulatoire, et ceux n'exerçant pas en région Picardie étaient exclus de l'étude.

Au total, 1173 médecins ont été sollicités. Le recrutement a débuté le 09/05/22. Une première relance a été effectuée le 28/06/22 puis une seconde le 29/07/22. La diffusion du questionnaire et le recrutement se sont terminés le 29/08/2022.

### 3) Définition des facteurs

Les facteurs qui favorisent ou au contraire qui limitent la pratique d'une activité gynécologique en médecine générale ont été définis d'après un premier travail de thèse réalisé à Amiens en 2017 (28).

Ces différents facteurs ont été mis en exergue par cette étude qualitative descriptive qui s'appuyait sur des entretiens semi-dirigés menés à l'aide d'un guide d'entretien, chez dix médecins généralistes installés dans le département de la Somme.
a) Facteurs favorisant la pratique d'une activité gynécologique

Parmi les facteurs favorisant la pratique d'une activité gynécologique, les arguments suivant étaient soulignés (ici sans ordre d'importance, le travail qualitatif ne permettant pas de hiérarchiser les hypothèses) :

- le rôle du médecin généraliste, qualifié de « pilier du suivi gynécologique » et décrit comme ayant un rôle primordial de conseil dans la prévention, « devant proposer une prise en charge globale du patient ».

- l'intérêt financier avec l'influence positive des Rémunérations sur Objectifs de Santé Publique (ROSP).

- l'intérêt ou conviction personnelle, certains médecins interrogés ayant un « attrait particulier pour la gynécologie ».

- les problèmes démographiques, avec le manque de gynécologues et parfois le manque de sages-femmes à proximité entrainant une augmentation du délai de rendez-vous étaient également mentionnés.

- la réalisation d'actes techniques était citée de façon plus nuancée, comme quelque chose de recherché dans la pratique par certains médecins ou au contraire très peu apprécié et ainsi très peu pratiqué par d'autres.

- la diversification de la patientèle était aussi évoquée, apportant une « plus-value », et un « service rendu » aux patientes.

- la reconnaissance des patientes et le caractère « gratifiant de pouvoir offrir une prise en charge gynécologique » à leur patientèle.
b) Freins à la pratique d'une activité gynécologique :

Parmi les facteurs limitant la pratique d'une activité gynécologique, les arguments suivant étaient soulignés :

- la charge de travail et par conséquent le manque de temps. Les médecins interrogés décrivaient une activité gynécologique « chronophage » et « une charge de travail déjà conséquente qui freinait leur investissement dans ce domaine particulier ».

- l'orientation possible vers un confrère (gynécologue, sage-femme ou médecin généraliste). Pour les médecins généralistes travaillant en cabinet de groupe ou en Maison de Santé Pluriprofessionnelle (MSP), le fait d'avoir « un confrère qui pratiquait la gynécologie pouvait les inciter à réorienter les patientes auprès d'eux ». Les médecins qui s'investissaient moins dans la pratique gynécologique déclaraient préférer orienter vers le gynécologue ou la sage-femme.

- le manque de demande d'une consultation pour un motif gynécologique et le manque d'équipement du cabinet, avec notamment l'influence du lieu d'exercice et une offre de soins plus conséquente en milieu urbain. Le manque d'information sur les compétences en gynécologie du médecin généraliste était également en cause.

- la réticence des patientes à effectuer leur suivi gynécologique avec leur médecin de famille était également décrit, liée à une proximité relationnelle avec ce dernier. Certains médecins pensaient également que les patientes préféraient consulter leur gynécologue en accès direct.

- le manque de rémunération. En effet, quelques médecins considéraient que les actes en rapport avec la pratique de la gynécologie n'étaient « pas assez rémunérés ».

- le manque de formation/compétence, avec certains médecins généralistes interrogés qui insistaient sur leur manque de formation pratique, constituant alors « un frein à l'examen gynécologique et à la réalisation d'actes techniques ».
- les complications médico-légales, les médecins exprimant une certaine appréhension d'éventuelles complications médico-légales liées à la réalisation de l'examen gynécologique.

- le manque d'intérêt personnel, le rapport à l'intime, le genre ou l'âge sont des facteurs qui étaient également retrouvés durant les entretiens.

## 4) Construction du questionnaire

Le questionnaire était composé de 28 items répartis dans les 4 groupes ci-dessous :

- 7 questions à visée sociodémographique

- 6 questions sur la pratique de la gynécologie et de l'obstétrique

- 14 questions pour définir et évaluer les facteurs influençant cette pratique

- 1 question ouverte d'éventuelles remarques afin de permettre aux praticiens interrogés de réagir à l'ensemble du questionnaire.

## 5) Recueil et analyses statistiques des données

Le recueil des données a été effectué directement via la plateforme *Google Forms* puis retranscrit sur le logiciel *Excel*. Les données ont ensuite été analysées avec le logiciel statistique « R » (version 3.5.1).

Nous avons réalisé une étude descriptive des résultats, suivie d'une étude bivariée. Pour cette dernière, lorsque nous croisions une variable quantitative avec une variable qualitative, le test *t de Student* était utilisé et les résultats donnés en moyenne et écart-type. Lorsque nous croisions deux variables qualitatives, nous utilisions un *test du Chi²* si les effectifs théoriques étaient supérieurs à 5 et dans le cas contraire un *test exact de Fisher* était alors utilisé. Les résultats sont présentés sous la forme d'effectifs et de pourcentages.
Le risque de première espèce alpha était arbitrairement fixé à 5 %. Une différence était considérée comme significative pour une valeur de *p* inférieure à 0,05 (notifiée par un astérisque). Dans le cas contraire, nous ne pouvions pas conclure à la significativité de nos résultats.
# RESULTATS

## 1) Caractéristiques de l'échantillon

### a) Population de l'étude

Dans cette étude, 1173 médecins généralistes ou internes en médecine générale, installés ou effectuant des remplacements ont été contactés et conviés à répondre à notre questionnaire. 250 réponses ont été reçues, dont une après la date de fin de recrutement qui n'a donc pas pu être comptabilisée. Au total, 249 réponses ont été analysées soit un taux de participation évalué à 21.22%. La figure n° 1 ci-dessous présente le diagramme de flux de cette étude :

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure n° 1** : Diagramme de flux de l'étude.</figcaption></figure>
Parmi les 249 médecins de notre échantillon :

- 162 étaient des femmes soit 65.1%,

- 87 étaient des hommes soit 34.9%.

Le sex-ratio (F/H) de cette étude était de 1,86. Les femmes étaient donc bien plus représentées que les hommes. La moyenne d'âge était de 42 ans sur l'ensemble des médecins répondants, soit 46 ans en moyenne pour les hommes et 40 ans pour les femmes. L'âge des médecins participant à notre étude s'étendait de 27 à 71 ans, avec un âge médian de 38 ans. L'ensemble des résultats relatifs aux données socio démographiques stratifié sur le genre sont présentés dans le tableau n°1 ci-dessous :

<table><thead><tr><th></th><th>Féminin<br>n=162</th><th>Masculin<br>n=87</th><th>Total<br>n=249</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Age</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Moyenne</td><td>39,66</td><td>46,31</td><td>41,984</td></tr><tr><td>Ecart type</td><td>10,7</td><td>14,14</td><td>12,399</td></tr><tr><td>Médiane</td><td>37</td><td>41</td><td>38</td></tr><tr><td><strong>Qualification</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Médecin généraliste installé</td><td>111 (68%)</td><td>68 (78%)</td><td>179 (71,9%)</td></tr><tr><td>Médecin généraliste thésé remplaçant</td><td>22 (14%)</td><td>6 (7%)</td><td>28 (11,2%)</td></tr><tr><td>Médecin généraliste non thésé</td><td>27 (17%)</td><td>13 (15%)</td><td>40 (16,1%)</td></tr><tr><td>Autre</td><td>2 (1%)</td><td>0 (0%)</td><td>2 (0,8%)</td></tr><tr><td><strong>Environnement</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Urbain</td><td>59 (36%)</td><td>35 (40%)</td><td>94 (37,7%)</td></tr><tr><td>Semi-rural</td><td>66 (41%)</td><td>33 (38%)</td><td>99 (39,8%)</td></tr><tr><td>Rural</td><td>37 (23%)</td><td>19 (22%)</td><td>56 (22,5%)</td></tr><tr><td><strong>Lieu d'exercice</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>MSP</td><td>41 (25%)</td><td>24 (28%)</td><td>65 (26,1%)</td></tr><tr><td>Cabinet de groupe</td><td>89 (55%)</td><td>36 (41%)</td><td>124 (49,8%)</td></tr><tr><td>Cabinet individuel</td><td>30 (18%)</td><td>25 (29%)</td><td>54 (21,7%)</td></tr><tr><td>Autre</td><td>3 (2%)</td><td>2 (2%)</td><td>6 (2,4%)</td></tr></tbody></table>

**Tableau n°1** : Données socio-démographiques stratifiées sur le genre.
Concernant la répartition des médecins en fonction de leurs âges, la catégorie la plus représentée était celle des 25-30 ans. En effet, 53 d'entre eux avaient entre 25 et 30 ans, soit 21,3%. La répartition des médecins généralistes selon leur catégorie d'âge est décrite dans le tableau figurant en annexe n°3.

Parmi les 249 médecins généralistes participants, les modes d'exercices étaient variés avec une activité semi-rurale majoritairement représentée avec 39.8% des participants.

Concernant la qualification des médecins inclus dans l'étude, la majorité d'entre eux était des médecins installés, qui représentaient 71.9% de notre échantillon. Les médecins thésés exerçant des remplacements représentaient 11.2% de notre échantillon, tandis que 16.1% d'entre eux étaient des médecins non thésés exerçant également une activité de remplacements, incluant les internes en cours de formation. De plus, deux des médecins interrogés n'étaient pas répartis dans les catégories précédentes, puisque l'un d'entre eux exerçait en PMI et l'autre avait une activité mixte, libérale et hospitalière. Tous deux étaient des médecins thésés.

Concernant le lieu d'exercice des médecins généralistes participants à l'étude, 65 des médecins ont déclaré exercer en Maison de Santé Pluridisciplinaire (MSP) (26.1%), 124 ont déclaré pratiquer leur activité au sein de cabinets de groupe (49.8%), 54 d'entre eux en cabinet individuel (21.7%), tandis que 6 médecins (2.4%) avaient un lieu d'exercice autre (PMI, exercice mixte - hospitalier et libéral etc.).
b) Nombre d'actes hebdomadaire

La répartition des médecins, en fonction du nombre d'actes de médecine générale et de gynécologie-obstétrique effectués par semaine et stratifié sur le sexe, est présentée dans la figure n°3 ci-dessous :

<table><thead><tr><th></th><th>Féminin<br>n=162 (65%)</th><th>Masculin<br>n=87 (35%)</th><th>Total<br>n=249</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="4"><strong>Nombre d'actes de médecine générale hebdomadaire</strong></td></tr><tr><td>&lt;50 actes</td><td>9 (5%)</td><td>0 (0%)</td><td>9 (3,6%)</td></tr><tr><td>50-100 actes</td><td>69 (43%)</td><td>16 (19%)</td><td>85 (34,1%)</td></tr><tr><td>100-150 actes</td><td>69 (43%)</td><td>36 (41%)</td><td>105 (42,2%)</td></tr><tr><td>150-200 actes</td><td>13 (8%)</td><td>28 (32%)</td><td>41 (16,5%)</td></tr><tr><td>&gt;200 actes</td><td>2 (1%)</td><td>7 (8%)</td><td>9 (3,6%)</td></tr><tr><td colspan="4"><strong>Nombre d'actes de gynécologie-obstétrique hebdomadaire</strong></td></tr><tr><td>0 acte</td><td>3 (2%)</td><td>9 (10%)</td><td>12 (4,8%)</td></tr><tr><td>1 - 5 actes</td><td>112 (69%)</td><td>58 (67%)</td><td>170 (68,3%)</td></tr><tr><td>6 - 10 actes</td><td>33 (20%)</td><td>16 (19%)</td><td>49 (19,7%)</td></tr><tr><td>10 - 15 actes</td><td>11 (7%)</td><td>2 (2%)</td><td>13 (5,2%)</td></tr><tr><td>&gt; 15 actes</td><td>3 (2%)</td><td>2 (2%)</td><td>5 (2%)</td></tr></tbody></table>

**Tableau n°2** : Nombre d'actes de médecine générale et de gynécologie-obstétrique hebdomadaire stratifié sur le genre.

On observe que le nombre d'actes de médecine générale réalisés par les hommes est plus important. Toutefois, le nombre de consultations pour motif gynécologique ou obstétrical étant superposable au sein des sexes, cela tend à souligner que la population féminine des médecins généralistes consacre proportionnellement une part de leur activité plus importante à la pratique de la gynécologie.
### c) Distance avec un gynécologue ou une sage-femme

Dans ce travail, nous nous sommes également interrogés sur la distance du cabinet médical avec le gynécologue ou la sage-femme la plus proche, afin de savoir si la proximité avec un confrère pratiquant la gynécologie et/ou l'obstétrique pouvait influencer la pratique des médecins généralistes participants. Ainsi, 157 médecins (63.1%), ont répondu exercer à moins de 15 km du gynécologue le plus proche et 238 des médecins interrogés (95.6%) de la sage-femme la plus proche. De plus, 72 médecins (28.9%) ont répondu quant à eux exercer entre 15 et 30 km du gynécologue le plus proche et 10 médecins (4%) de la sage-femme la plus proche. Enfin, seuls 20 médecins (8%) ont déclaré exercer à plus de 30 km du gynécologue le plus proche et 1 seul (0.4%) de la sage-femme la plus proche.

La répartition de notre population en fonction de la distance du cabinet avec le gynécologue ou la sage-femme les plus proches, est décrite dans le tableau n°3 ci-dessous :

<table><thead><tr><th></th><th>n=249</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Distance avec un gynécologue</strong></td><td></td></tr><tr><td>&lt; 15 km</td><td>157 (63,1%)</td></tr><tr><td>15 - 30 km</td><td>72 (28,9%)</td></tr><tr><td>&gt; 30 km</td><td>20 (8%)</td></tr><tr><td><strong>Distance avec une sage-femme</strong></td><td></td></tr><tr><td>&lt; 15 km</td><td>238 (95,6%)</td></tr><tr><td>15 - 30 km</td><td>10 (4%)</td></tr><tr><td>&gt; 30 km</td><td>1 (0,4%)</td></tr></tbody></table>

**Tableau n°3** : Répartition de la population en fonction de la distance du cabinet avec un gynécologue ou une sage-femme les plus proches.
d) Formation

Interrogés sur la formation en gynécologie obstétrique, 159 des médecins de l'étude ont déclaré que leur formation initiale leur semblait insuffisante pour pratiquer le suivi gynécologique en médecine générale, soit 63.9% d'entre eux. Au contraire, 90 des médecins estimaient leur formation comme étant suffisante pour exercer ce suivi, ce qui représentait 36.1% des médecins interrogés.

Aussi, parmi les 249 médecins interrogés, 94 d'entre eux (37.8%) ont répondu ne pas avoir effectué de stage en gynécologie obstétrique durant leur internat de médecine générale, alors que 155 médecins déclaraient avoir effectué un stage en gynécologie obstétrique soit 62.2%. Parmi ces 155 médecins, la durée du stage effectué était variable, puisque 27 (10.8%) médecins avaient effectué un stage de moins de 3 mois, 67 médecins (26.9%) un stage de 3 mois, 53 médecins (21.3%) un stage de 6 mois et 8 (3.2%) d'entre eux un stage de plus de 6 mois.

La répartition des médecins en fonction de la présence d'un stage effectué en gynécologie-obstétrique durant leur formation initiale et la durée de ce dernier sont présentées dans le graphique n°7 ci-dessous :

<table><thead><tr><th></th><th>n=249</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="2"><strong>Formation initiale</strong></td></tr><tr><td>Suffisante</td><td>90 (36,1%)</td></tr><tr><td>Insuffisante</td><td>159 (63,9%)</td></tr><tr><td colspan="2"><strong>Présence et durée du stage en gynécologie-obstétrique durant l'internat</strong></td></tr><tr><td>Absence de stage</td><td>94 (37.8%)</td></tr><tr><td>&lt; 3 mois</td><td>27 (10.8%)</td></tr><tr><td>3 mois</td><td>67 (26.9%)</td></tr><tr><td>6 mois</td><td>53 (21.3%)</td></tr><tr><td>&gt; 6 mois</td><td>8 (3.2%)</td></tr></tbody></table>

**Tableau n°4** : Répartition des médecins en fonction de leur ressentie sur leur formation initiale en GO et de la présence d'un stage effectué en GO et de sa durée.
## 2) Caractéristique de la pratique gynécologique et obstétricale

### a) Activités gynécologiques

Dans notre étude, 146 médecins (58.6%) ont déclaré pratiquer l'examen gynécologique et 142 (57%) le FCU. De plus, 234 (94%) sensibilisent leurs patientes au dépistage du cancer du col utérin et du cancer sein et 233 (93.6%) pratiquent la vaccination anti-HPV. Concernant la contraception, 241 médecins interrogés (96.8%) initient une contraception tandis que 245 (98.4%) la renouvellent. Parmi les 249 praticiens interrogés, 84 médecins (33.7%) effectuent la pose ou le retrait d'un implant et 42 (16.9%) celle d'un DIU. Les symptômes de la ménopause sont pris en charge par 159 médecins généralistes (63.9%), tandis que 12 (4.8%) médecins vont plus loin dans la prise en charge en pratiquant l'échographie pelvienne. Enfin, seuls 6 médecins (2.4%) pratiquent d'autres activités gynécologiques dont l'IVG médicamenteuse, alors que 3 médecins (1.2%) déclaraient n'avoir aucune activité gynécologique dans leur pratique.

La répartition des effectifs de médecins généralistes selon leurs activités gynécologiques est représentée dans le graphique n°3 ci-dessous :

<figure><img src="image_4.png" /></figure>

**Figure n°3** : Répartition des effectifs de médecins généralistes selon leurs activités gynécologiques.
b) Activités obstétricales

Concernant la pratique obstétricale, 229 des médecins généralistes interrogés (92%) prescrivent le bilan de début de grossesse, 175 (70.3%) effectuent les déclarations de grossesse, et 124 (45.8%) pratiquent le dépistage de la trisomie 21. Par ailleurs, seuls 37 médecins (14.9%) ont indiqué pratiquer l'échographie de datation précoce à leur cabinet, tandis que le suivi de grossesse jusqu'au 7ème mois n'est réalisé que par 10 (4%) de notre échantillon. Précisons que 13 médecins (5.2%) ont indiqué n'avoir aucune activité obstétricale dans leur pratique professionnel.

La répartition des effectifs de médecins généralistes selon leurs activités obstétricales est représentée dans le graphique n°4 ci-dessous :

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure n°4** : Répartition des effectifs de médecins généralistes selon leurs activités obstétricales.</figcaption></figure>
### 3) Freins et motivations à la pratique de la gynécologie-obstétrique

#### a) Freins

Dans notre travail, nous avons cherché à quantifier les principaux freins à la pratique d'une activité gynécologique afin de pouvoir proposer des solutions pour y remédier et en diminuer l'influence.

Ainsi, le manque de compétence en gynécologie-obstétrique par les médecins généralistes était souligné dans 40.2% des cas, ce qui représentait 100 des médecins interrogés. De plus, le manque de formation était ressenti par 86 des médecins participants, soit 34.5% d'entre eux, tandis que 34.1% de notre échantillon (soient 85 participants) évoquaient la présence de sage(s)-femme(s) à proximité pouvant freiner leur pratique de la gynécologie-obstétrique tandis que la présence d'un gynécologue à proximité ne concernait que 12% des médecins. Le manque de temps, à consacrer à la pratique de la gynécologie et au suivi obstétrical était quant à lui cité par 33.7% des médecins de l'étude alors que 19.3% des médecins notifiaient quant à eux le manque de demande de consultations pour motifs gynécologiques. Le manque de matériel, nécessaire à cette pratique, était un argument avancé par 16.1% des médecins interrogés.

Par ailleurs, la pudeur ou la réticence des patientes à ce que l'examen gynécologique soit effectué par leur médecin de famille était rapportée par 16.9% des médecins tandis qu'il existait une réticence des praticiens vis-à-vis des conséquences médico-légales pouvant découler de la pratique de l'examen gynécologique dans 11.2% des cas. De plus, le manque d'intérêt personnel du médecin généraliste pour les motifs de consultations gynécologiques était avoué par 13.3% d'entre eux, tandis que le manque de rémunération lié à l'exercice d'une activité gynécologique ou obstétricale était mentionné comme limitant par 16.1% des praticiens. L'âge du médecin traitant comme frein à la pratique gynécologique était quant à lui peu représenté puisqu'il ne concernait que 5.2% de notre échantillon.

Ainsi, seuls 14.1% des médecins participant notre étude ne retrouvaient aucun frein à la pratique d'une activité gynécologique en médecine générale.
Le graphique ci-dessous résume les résultats suscités :

<figure><img src="image_6.png" /></figure>

**Figure n°5** : Quantification des freins à la pratique de la gynécologie par les médecins généralistes.

D'autre part, nous avions demandé à chaque médecin d'attribuer un score du degré d'influence de chacun des facteurs allant de 0 à 5. Il est intéressant de noter que l'amplitude des moyennes des scores est faible, allant de 0.59 sur 5 pour le frein ayant eu la plus faible moyenne, à 2.57 pour la plus haute moyenne. Bien que les moyennes des scores donnés aux différents freins soient peu élevées, on retrouve ici une cohérence avec les résultats précédents, car les quatre freins ayant été cités par le plus grand nombre des participants sont également ceux ayant la plus haute moyenne.
La moyenne des scores attribuée à chacun des freins (avec un intervalle de confiance à 95%) est représentée par la figure ci-dessous :

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure n°6** : Moyenne des scores de chaque frein à la pratique de la gynécologie.</figcaption></figure>

## b) Motivations

Concernant les facteurs qui, au contraire, tendent à favoriser la pratique d'une activité gynécologique par les médecins généralistes interrogés, l'importance du rôle du médecin généraliste dans cette prise en charge est soulignée par 162 d'entre eux, soit 65% des médecins interrogés tandis que l'intérêt ou la conviction personnelle du praticien était retrouvé dans 55% des cas (137 participants).

Néanmoins, le sentiment de nécessité de proposer des consultations de gynécologie du fait d'un manque de gynécologues à proximité était avancé par 91 des participants, soit plus d'un tiers d'entre eux (36.5%) avec une reconnaissance des patientes envers leur médecin de famille de proposer cette offre de soin dans près de 34.9% des cas (87 participants).
De plus, la réalisation de consultations pour motifs gynécologiques permet une diversification de la patientèle qui était appréciée par 31.3% (78) des médecins généralistes, tandis que ces derniers éprouvaient un intérêt pour la réalisation des actes techniques indispensables à la pratique de la gynécologie-obstétrique dans près d'un tiers des cas.

En revanche, le manque de sage(s)-femme(s) à proximité et l'intérêt financier étaient très peu cités avec respectivement 15 (6%) et 6 (2.4%) participants ayant notifié ce facteur motivationnel, ce qui est cohérent avec les principaux freins à la pratique gynécologique suscités. Un faible pourcentage, (14.5%) des médecins interrogés, ne se sentait pas concerné par la question.

Le graphique ci-dessous résume les résultats décrits :

<figure><img src="image_8.png" /></figure>

**Figure n°7** : Quantification des facteurs motivant la pratique de la gynécologie par les médecins généralistes.
De même que pour les freins à la pratique d'une activité gynécologique, nous avions demandé aux médecins de l'étude, de donner un score allant de 0 à 5 pour chacun des facteurs motivationnels à la pratique d'une activité gynécologique. L'amplitude des moyennes est là aussi peu importante, allant de 1.35 à 3.54 sur 5. Si les deux facteurs ayant été le plus cités précédemment, ont également les moyennes les plus élevées, le facteur « pratique de gestes techniques » obtient une moyenne plus importante que le facteur « manque de gynécologues à proximité ».

Le score moyen attribué à chacun des facteurs motivant est représenté dans la figure ci-dessous :

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure n°8** : Moyenne des scores de chaque facteur motivationnel à la pratique de la gynécologie.</figcaption></figure>

L'ensemble des résultats obtenu par auto-questionnaire et non développé ici figure en annexe n°4.
## 4) Analyse bivariée

### a) Analyse croisée en fonction du nombre de consultations gynécologiques

Afin d'approfondir les résultats obtenus dans cette étude, nous avons réalisé une analyse bivariée. Dans un premier temps, nous avons réalisé une analyse croisée en fonction du nombre de consultations gynécologiques. Pour cette analyse statistique, nous avons dû regrouper la variable « nombre de consultations gynécologiques par semaine » en deux grandes classes :

- pas ou peu de consultations ($\leq 5$)

- plus de 5 consultations ($> 5$)

Ainsi, on retrouvait 182 médecins dans la première catégorie et 67 médecins dans la seconde. L'âge moyen, des médecins des deux catégories, était quasiment similaire (respectivement 41.5 ans et 43.3 ans) ($p$ = 0.0295).

Concernant la qualification des médecins, les médecins généralistes thésés installés et remplaçants faisaient plus d'actes de gynécologies (respectivement 31.3% et 28.6%) que les médecins non thésés (5%), et ce de façon significative ($p$ = 0.0025).

Par ailleurs, le nombre de consultations de gynécologie était significativement lié au nombre d'actes de médecine générale réalisé par semaine. En effet, plus le médecin effectuait un nombre important d'actes de médecine générale, plus il faisait des consultations gynécologiques ($p$ = 0.0185).

En outre, les médecins qui déclaraient faire beaucoup de consultations de gynécologie sont ceux ayant majoritairement bénéficié d'une formation continue en gynécologie (39.6%) comparativement à ceux n'en ayant pas effectué (23.5%) ($p$ = 0.0186).

Dans cette analyse, on retrouve que les femmes (29%) réalisent plus de consultations en gynécologie que les hommes (23%), cependant ce résultat n'est pas significatif ($p$ = 0.307), ce qui signifie que la différence observée peut être due au hasard de notre échantillon ou que notre étude manque de puissance pour trouver un résultat significatif.
Le tableau n°5 ci-dessous présente les différents résultats obtenus :

<table><thead><tr><th rowspan="3"></th><th colspan="2">Nombre de consultations de gynécologie par semaine</th><th rowspan="3">P</th></tr><tr><th>≤ 5</th><th>> 5</th></tr><tr><th>n=182</th><th>n=67</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age</td><td></td><td></td><td>0,295</td></tr><tr><td>Moyenne</td><td>41,5</td><td>43,3</td><td></td></tr><tr><td>Ecart type</td><td>12,5</td><td>12</td><td></td></tr><tr><td>Genre</td><td></td><td></td><td>0,307</td></tr><tr><td>Féminin</td><td>115 (71,0%)</td><td>47 (29,0%)</td><td></td></tr><tr><td>Masculin</td><td>67 (77,0%)</td><td>20 (23,0%)</td><td></td></tr><tr><td>Qualification</td><td></td><td></td><td>0,0025*</td></tr><tr><td>MG installé</td><td>123 (68,7%)</td><td>56 (31,3%)</td><td></td></tr><tr><td>MG thésé</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>remplaçant</td><td>20 (71,4%)</td><td>8 (28,6%)</td><td></td></tr><tr><td>MG non thésé</td><td>38 (95,0%)</td><td>2 (5,0%)</td><td></td></tr><tr><td>Autre</td><td>1 (50,0%)</td><td>1 (50%)</td><td></td></tr><tr><td>Environnement</td><td></td><td></td><td>0,151</td></tr><tr><td>Urbain</td><td>65 (69,1%)</td><td>29 (30,9%)</td><td></td></tr><tr><td>Semi-rural</td><td>79 (79,8%)</td><td>20 (20,2%)</td><td></td></tr><tr><td>Rural</td><td>38 (67,9%)</td><td>18 (32,1%)</td><td></td></tr><tr><td>Nombres d'actes de MG</td><td></td><td></td><td>0,0185*</td></tr><tr><td>&lt;50</td><td>7 (77,8%)</td><td>2 (22,2%)</td><td></td></tr><tr><td>50-100</td><td>70 (82,3%)</td><td>15 (17,7%)</td><td></td></tr><tr><td>100-150</td><td>71 (67,6%)</td><td>34 (32,4%)</td><td></td></tr><tr><td>150-200</td><td>31 (75,6%)</td><td>10 (24,4%)</td><td></td></tr><tr><td>&gt;200</td><td>3 (33,3%)</td><td>6 (66,7%)</td><td></td></tr><tr><td>Distance du gynécologue le plus proche</td><td></td><td></td><td>0,209</td></tr><tr><td>&lt;15 km</td><td>119 (75,8%)</td><td>38 (24,2%)</td><td></td></tr><tr><td>15 km ou plus</td><td>63 (68,5%)</td><td>29 (31,5%)</td><td></td></tr><tr><td>Distance de la sage-femme la plus proche</td><td></td><td></td><td>0,0736</td></tr><tr><td>&lt;15 km</td><td>177 (74,4%)</td><td>61 (25,6%)</td><td></td></tr><tr><td>15 km ou plus</td><td>5 (45,4%)</td><td>6 (54,6%)</td><td></td></tr><tr><td>Présence d'un stage</td><td></td><td></td><td>0,417</td></tr><tr><td>Aucun</td><td>69 (73,4%)</td><td>25 (26,6%)</td><td></td></tr><tr><td>&lt; 3 mois</td><td>23 (85,2%)</td><td>4 (14,8%)</td><td></td></tr><tr><td>3 mois</td><td>50 (74,6%)</td><td>17 (25,4%)</td><td></td></tr><tr><td>6 mois</td><td>35 (66,0%)</td><td>18 (34,0%)</td><td></td></tr><tr><td>&gt; 6 mois</td><td>5 (62,5%)</td><td>3 (37,5%)</td><td></td></tr><tr><td>Formation continue</td><td></td><td></td><td>0,0186*</td></tr><tr><td>Non</td><td>150 (76,5%)</td><td>46 (23,5%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>32 (60,4%)</td><td>21 (39,6%)</td><td></td></tr><tr><td>Souhait de formation</td><td></td><td></td><td>0,429</td></tr><tr><td>Non</td><td>53 (69,7%)</td><td>23 (30,3%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>129 (74,6%)</td><td>44 (25,4%)</td><td></td></tr></tbody></table>

**Tableau n°5** : Résultats de l'analyse bivariée réalisée en fonction du nombre de consultations gynécologiques.
b) Analyse croisée en fonction de la pratique de l'examen gynécologique

Devant les résultats précédents obtenus, nous avons choisi dans un second temps,
d'étudier la pratique gynécologique sous un angle différent. Pour cela, nous avons analysé la
variable « examen gynécologique (spéculum, TV) ». En effet, étant donné que pour certains
items, la quasi-totalité des médecins participants à notre travail indiquaient exercer des
consultations pour motif gynécologique (par exemple 98.4% des médecins font du
renouvellement de contraception, ce qui ne veut pas dire qu'il dispose d'une table d'examen
gynécologique et qu'il pratique l'examen gynécologique en tant que tel), nous avons
considéré que la pratique de l'examen gynécologique (spéculum, TV) était nécessaire pour
parler de pratique gynécologique dans cette analyse bivariée. Ainsi, nous retrouvions 103
répondants dans la catégorie « absence d'examen gynécologique pratiqué », et 146 dans la
catégorie « pratique de l'examen gynécologique (spéculum, TV) ». La moyenne d'âge de ces
catégories était respectivement de 40.9 et de 42.7 ans (p = 0.257).

Dans ce travail, nous retrouvions que la pratique d'un examen gynécologique était liée
au genre. En effet, les femmes déclaraient effectuer plus d'examens gynécologiques (68.5%)
que les hommes (40.2%) avec une différence significative (p < 0.001).

De plus, les médecins qui avaient bénéficié d'un stage en gynécologie obstétrique
durant leur internat, déclaraient pratiquer plus d'examens gynécologiques en médecine
générale que ceux n'ayant pas fait de stage avec une différence significative (p = 0.0095).

Par ailleurs, nous retrouvions que les participants ayant bénéficié d'une formation
continue en gynécologie déclaraient également pratiquer plus d'examens gynécologiques
(88.7%) que ceux n'en ayant pas bénéficié (50.5%) et ce, également avec une différence
significative (p < 0.001).

En outre, il semble exister une influence de la distance du gynécologue ou de la sage-
femme les plus proches. En effet, un nombre plus important de médecins déclarait pratiquer
l'examen gynécologique lorsque la distance avec la sage-femme ou le gynécologue les plus
proches, était plus importante. Ainsi, 65.2% des médecins, éloignés de plus de 15 km du
gynécologue le plus proche, pratiquent l'examen gynécologique contre 54.8% des médecins
éloignés de moins de 15 km. De même 72,7% des médecins éloignés de plus de 15 km de la
sage-femme la plus proche pratiquent l'examen gynécologique contre 58% des médecins à moins de 15 km. Malheureusement, ces résultats ne sont pas significatifs.

Le tableau n°6 ci-dessous présente les différents résultats obtenus :

<table><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Examen gynécologique (spéculum, TV)</th><th rowspan="2">P</th></tr><tr><th>Non<br>n=103</th><th>Oui<br>n=146</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age</td><td></td><td></td><td>0,257</td></tr><tr><td>Moyenne</td><td>40,9</td><td>42,7</td><td></td></tr><tr><td>Ecart-type</td><td>11,9</td><td>12,7</td><td></td></tr><tr><td>Genre</td><td></td><td></td><td>&lt;0,001*</td></tr><tr><td>Féminin</td><td>51 (31,5%)</td><td>111 (68,5%)</td><td></td></tr><tr><td>Masculin</td><td>52 (59,8%)</td><td>35 (40,2%)</td><td></td></tr><tr><td>Qualification</td><td></td><td></td><td>0,406</td></tr><tr><td>MG installé</td><td>69 (38,6%)</td><td>110 (61,4%)</td><td></td></tr><tr><td>MG thésé remplaçant</td><td>15 (53,6%)</td><td>13 (46,4%)</td><td></td></tr><tr><td>MG non thésé</td><td>18 (45%)</td><td>22 (55%)</td><td></td></tr><tr><td>Autre</td><td>1 (50%)</td><td>1 (50%)</td><td></td></tr><tr><td>Environnement</td><td></td><td></td><td>0,292</td></tr><tr><td>Urbain</td><td>44 (46,8%)</td><td>50 (53,2%)</td><td></td></tr><tr><td>Semi-rural</td><td>40 (40,4%)</td><td>59 (59,6%)</td><td></td></tr><tr><td>Rural</td><td>19 (33,9%)</td><td>37 (66,1%)</td><td></td></tr><tr><td>Nombres d'actes de MG</td><td></td><td></td><td>0,951</td></tr><tr><td>&lt;50</td><td>4 (44,4%)</td><td>5 (55,6%)</td><td></td></tr><tr><td>50-100</td><td>33 (38,8%)</td><td>52 (61,2%)</td><td></td></tr><tr><td>100-150</td><td>46 (43,8%)</td><td>57 (56,2%)</td><td></td></tr><tr><td>150-200</td><td>16 (39%)</td><td>25 (61%)</td><td></td></tr><tr><td>&gt;200</td><td>4 (44,4%)</td><td>5 (55,6%)</td><td></td></tr><tr><td>Distance du gynécologue le plus proche</td><td></td><td></td><td>0,106</td></tr><tr><td>&lt;15 km</td><td>1 (45,2%)</td><td>86 (54,8%)</td><td></td></tr><tr><td>15 km ou plus</td><td>32 (34,8%)</td><td>60 (65,2%)</td><td></td></tr><tr><td>Distance de la sage-femme la plus proche</td><td></td><td></td><td>0,533</td></tr><tr><td>&lt;15 km</td><td>100 (42%)</td><td>138 (58%)</td><td></td></tr><tr><td>15 km ou plus</td><td>3 (27,3%)</td><td>8 (72,7%)</td><td></td></tr><tr><td>Présence d'un stage</td><td></td><td></td><td>0,0095*</td></tr><tr><td>Aucun</td><td>50 (53,2%)</td><td>44 (46,8%)</td><td></td></tr><tr><td>&lt; 3 mois</td><td>9 (33,3%)</td><td>18 (66,7%)</td><td></td></tr><tr><td>3 mois</td><td>28 (41,8%)</td><td>39 (58,2%)</td><td></td></tr><tr><td>6 mois</td><td>13 (24,5%)</td><td>40 (75,5%)</td><td></td></tr><tr><td>&gt; 6 mois</td><td>3 (37,5%)</td><td>5 (62,5%)</td><td></td></tr><tr><td>Formation continue</td><td></td><td></td><td>&lt;0,001*</td></tr><tr><td>Non</td><td>97 (49,5%)</td><td>99 (50,5%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>6 (11,3%)</td><td>47 (88,7%)</td><td></td></tr><tr><td>Souhait formation</td><td></td><td></td><td>0,32</td></tr><tr><td>Non</td><td>35 (46%)</td><td>41 (54%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>68 (39,3%)</td><td>105 (60,7%)</td><td></td></tr></tbody></table>

**Tableau n°6** : Résultats de l'analyse bivariée réalisée en fonction de la pratique de l'examen gynécologique.
## 1) Forces et limites de l'étude

### a) Forces de l'étude

Dans la littérature, plusieurs études évaluant la pratique de la gynécologie par les médecins généralistes ont été retrouvées, mais celles effectuées au sein de la région de Picardie portaient essentiellement sur les gestes techniques relatifs à la pratique de la gynécologie alors que cette vaste spécialité implique une prise en charge globale des patientes tant sur le plan contraceptif, hormonal, sexuel, le dépistages des cancers gynécologiques ainsi que sur le versant de la fertilité et le suivi obstétrical. Seul un travail réalisé en 2010 portait sur la pratique gynécologique dans son ensemble. Ainsi, notre travail a permis une réactualisation des données concernant les freins et facteurs favorisant le suivi gynécologique par les médecins généralistes de notre région. L'ensemble des analyses statistiques ont été réalisées par un médecin spécialiste dans ce domaine, ce qui ajoute une plus-value à notre travail.

Afin de quantifier ces différents facteurs, nous sommes partis d'une thèse qualitative réalisée au sein de notre région en 2017 qui avait permis de les mettre en avant (28). Toutefois, afin de ne pas méconnaître d'éventuels nouveaux éléments qui pourraient influencer positivement ou négativement la pratique de la gynécologie, notre questionnaire comportait une question dédiée aux commentaires libres afin que les praticiens interrogés puissent nous faire part de leur ressenti et nous signaler tout facteur supplémentaire qui jouerait un rôle dans leur pratique d'une activité gynécologique. Aucun des commentaires laissés à notre intention ne mentionnait un facteur que nous n'aurions pas développé dans notre questionnaire, ce qui souligne un recensement exhaustif des facteurs étudiés dans notre travail.

De plus, notre questionnaire comportait à la fois des questions fermées, des questions d'auto-évaluation et une question ouverte, ayant permis une évaluation également exhaustive de la pratique gynécologique des médecins généralistes de Picardie. Par ailleurs, l'élaboration
de notre questionnaire avec une obligation de réponse à chaque question pour pouvoir progresser dans ce dernier nous a permis d'obtenir uniquement des questionnaires complets à l'issue du recrutement, ce qui nous a permis de quantifier les facteurs influençant la pratique de la gynécologie et de l'obstétrique en médecine générales sur un nombre conséquent de questionnaires.

Par ailleurs, notre questionnaire permettait de distinguer la pratique de la gynécologie et celle de l'obstétrique par deux questions distinctes, ce qui nous a permis d'évaluer indépendamment chaque versant de la pratique gynécologique en sens large, afin de préciser si les facteurs qui les influencent sont plus ou moins représentés dans chacune de ses sous-spécialités, notamment en raison d'un plus grand nombre de médecins généralistes pratiquant des consultations de gynécologie tandis que la plupart d'entre eux ne réalisent pas le suivi obstétrical de leurs patientes.

Bien que le taux de participation de notre étude de 21.22% fût satisfaisant, celui-ci est moindre comparé à d'autres études similaires réalisées au sein d'autres régions. Néanmoins, le nombre de participants sollicités pour participer à notre étude diffère grandement de celui des précédents travaux réalisés.

En effet, le taux de participation était de 83,78% dans le travail de M. BROSSET intitulé « Les principales difficultés rencontrées par les médecins généralistes d'Indre-et-Loire dans leur pratique gynéco-obstétricale : Une étude quantitative » (29), avec recrutement de 250 participants réalisé par tirage au sort, puis contactés directement par téléphone pour les inciter à participer à l'étude, permettant ainsi l'exploitation de 160 questionnaires sur 191 envoyés. L'étude de M. LOYER intitulée « Les freins à la pratique de la gynécologie-obstétrique par les médecins généralistes de la Manche » (30), obtenait quant à elle 58% de participation, après avoir tiré 150 participants au sort puis analysé 87 réponses obtenues, après avoir adressé son questionnaire par mail. De son côté, R. CHAMPEAUX obtenait 48,5% de participation dans son travail intitulé « Analyse des freins et facteurs de motivation pour la pratique du suivi gynécologique en médecine générale : point de vue de médecins généralistes et de patientes » (23), avec 97 réponses sur 200 questionnaires envoyés par mail. Enfin, I. BONHOMME et C. MORETTI mentionnaient un taux de participation de 28,5 % dans leur étude « État des lieux de la pratique gynécologique des médecins généralistes installés en Savoie et Haute-Savoie : une étude quantitative » (31), suite à 900 praticiens sollicités par mail et 226 questionnaires ayant pu être analysés.
Notre étude est ainsi la première à avoir cherché à inclure le plus grand nombre de médecins généralistes, puisque pour rappel, 1173 médecins généralistes ou internes en médecine générale installés ou effectuant des remplacements ont été contactés par mail, les invitant à répondre à notre questionnaire, permettant ainsi l'obtention de 250 réponses dont 249 ont pu être analysées. Par conséquent, plus le nombre de praticiens invités à participer à l'étude est grand, moins le taux de participants attendu est élevé, ce qui explique cette différence observée vis-à-vis des précédents travaux.

## b) Limites de l'étude

L'échantillon de notre population n'est pas complètement représentatif de la démographie des médecins généralistes exerçant en Picardie. En effet, l'âge moyen de ces professionnels de santé au sein de notre région est actuellement de 51.9 ans, tandis que celui des médecins ayant participé à notre étude est de 41.9 ans (p < 0.001). De même, alors qu'en Picardie l'âge moyen des femmes médecins est actuellement de 48.5 ans et celle des hommes de 54.5 ans, dans notre étude, l'âge moyen de la population féminine est de 39.9 ans et celle de la population masculine de 46.3 ans.

De surcroît, la proportion de femmes ayant répondu à notre questionnaire est plus élevée que celle de la population des médecins généralistes picards, avec 44.6% de femmes médecins généralistes dans notre région tandis que dans notre étude, elles représentaient 65.1% des participants (p < 0.001). Il existe donc un biais de recrutement dans notre travail, où cette différence d'âge et le taux de féminisation plus élevée peuvent souligner un intérêt majeur porté à notre étude. De plus, le contact des praticiens exclusivement par mail, sans interlocuteur direct pour présenter les tenants et aboutissants de l'étude laisse libre choix au praticien de participer ou non à l'étude, ce qui est influencé par son intérêt personnel par le sujet de notre travail.

Les résultats concernant la représentativité de notre échantillon par rapport à la population de médecins généralistes de Picardie est lui disponible en annexe n°5 (3).

Ainsi, ces différences observées peuvent s'expliquer par l'effectif de notre population, qui ne comportait que 249 participants. Une étude avec des effectifs plus conséquents, étendue au Hauts-de-France, voir au territoire national pourrait permettre une plus grande
représentativité de l'échantillon, ce qui nous permettrait de vérifier que les facteurs influençant la pratique de la gynécologie et de l'obstétrique par les médecins généralistes de Picardie précédemment mis en évidence sont confirmés à plus grande échelle.

En outre, s'agissant d'une enquête réalisée par mail et de façon anonyme, il n'y avait
aucune possibilité de vérifier la véracité des propos et la réalité de la pratique de la
gynécologie-obstétrique des médecins généralistes ayant répondu à notre auto-questionnaire.
Cela peut constituer un biais de mémorisation et de déclaration de nos résultats.

Enfin, sur la question des freins et motivations relatifs à la pratique de la gynécologie,
il était demandé aux participants de choisir les trois principaux facteurs limitant ou non leur
activité gynécologique. Cependant, la grande majorité des participants a sélectionné soit
moins de trois facteurs, soit plus. Cela peut entrainer un biais de confusion dans
l'interprétation des résultats, si l'on considère que les personnes ayant sélectionné trois
facteurs, auraient pu en citer davantage sans cette consigne.
## 2) Pratique de la gynécologie par les médecins généralistes

### a) Motivations

Dans notre étude, près des deux tiers des participants (65%) ont désigné comme facteur motivationnel à la pratique de la gynécologie-obstétrique en médecine générale, le fait que cette pratique faisait partie intégrante du rôle du médecin généraliste. Cette mise en avant du rôle du médecin généraliste dans la prise en charge de la santé de la femme est en accord avec les précédents travaux de thèse réalisés sur ce sujet, notamment dans l'étude d'I. BONHOMME et de C. MORETTI réalisée en 2017 sur l'état des lieux de la pratique gynécologique des médecins généralistes installés en Savoie et Haute-Savoie, dans laquelle 58% des médecins considéraient la pratique gynécologique comme faisant partie intégrante du métier de médecin généraliste (31). Par ailleurs, dans l'étude de R. CHAMPEAUX, près de 60% des médecins interrogés citaient en premier lieu la prévention et le dépistage comme rôles principaux du médecin généraliste dans la santé de la femme (23).

Le Référentiel Métiers et Compétences des Médecins Généralistes définit la médecine générale comme « une spécialité clinique caractérisée par son contexte de soins primaires et ses propres fondements scientifiques internationalement reconnus » (32). On considère ainsi la spécialité comme étant « le premier contact avec un médecin dans le système de soins, permettant une accessibilité complète aux usagers, prenant en compte tous les problèmes de santé, indépendamment de l'âge, du sexe, ou de toutes autres caractéristiques de la personne concernée ».

De plus, d'un point de vue législatif, la notion de médecin généraliste en tant que professionnel de santé de premier recours est inscrite dans le Code de Santé Publique (article L4130-1) suite à la loi dite « HPST », de juillet 2009 (15). Les missions du médecin généraliste y sont décrites, précisant qu'il doit assurer entre autres la coordination des soins et les soins de prévention. Par ailleurs, la notion de médecin référent puis de médecin traitant a été mis en place avec la loi du 13 août 2004, avec le rôle central du médecin généraliste dans la prise en charge des patients (13).

La place et le rôle central du médecin traitant sont également réaffirmés dans le plan cancer de 2009-2013. En effet, les résultats de l'InCA/BVA, enquête barométrique de
septembre 2010 réalisée auprès de 600 médecins généralistes, soulignent que ces professionnels de proximité représentent des acteurs majeurs du dépistage des pathologies telles que les cancers, notamment en raison de l'impact de leur discours auprès de leurs patients (33).

Ainsi, en France, bien que le suivi gynécologique des femmes soit principalement assuré par les gynécologues qui réalisent 84 à 96% des frottis (34), les médecins généralistes réalisent quant à eux entre 2,5 et 14% de ces derniers et constituent le second groupe de professionnels de santé les plus impliqués dans le dépistage du cancer du col utérin (35). Récemment, le plan cancer 2014-2019 a d'ailleurs permis la mise en place d'un dépistage organisé du cancer du col de l'utérus en France, qui vient donc s'ajouter au dépistage du cancer de sein et du cancer colorectal qui représentaient jusque là les deux seuls cancers bénéficiant d'un programme national de dépistage organisé. Ce plan cancer vient également renforcer la place du médecin généraliste dans cette démarche (36).

Le médecin généraliste a également un rôle à jouer dans le cadre de la consultation préconceptionnelle. Egalement nommé « projet de grossesse », ce moment est l'occasion d'informer et de délivrer des messages de prévention spécifiques au bon déroulement de la grossesse. Il permet aussi de faire le point en cas de pathologie préexistante, afin d'évaluer le possible retentissement de celle-ci sur la grossesse et inversement, d'adapter les traitements et d'effectuer une mise à jour de la vaccination (37). Ces différentes mesures sont bien définies par la Haute Autorité de Santé dans un but de maintient ou d'amélioration de la santé des femmes en âge de procréer, ce, afin d'éviter certaines complications obstétricales (38).

Dans une étude récente publiée dans *l'Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology*, les résultats tendent à montrer que les médecins généralistes sont les principaux fournisseurs de ces soins préconceptionnels mais que seuls 50% des médecins interrogés sont familiers des objectifs attendus de ces entretiens et disposent de la formation nécessaire au bon déroulement de ces derniers (39). Par ailleurs, pour DORNEY et al, la première étape fondamentale est de repérer les femmes ayant une intention de grossesse, en posant une simple question pouvant aider à faciliter le début d'une conversation portant sur les soins préconceptionnels (40), ce qui semble tout à fait faisable en cabinet de médecine générale.

Cela nous amène à parler également du suivi de grossesse, évoqué dans notre étude par plusieurs médecins généralistes, comme faisant partie intégrante de leur activité et donc du
rôle du médecin généraliste. En effet, certains de nos participants ont précisé qu'ils effectuaient ce suivi jusqu'au 7e mois de grossesse de façon systématique. Cela est en adéquation avec les résultats de l'étude menée par la DREES en 2016 sur les attitudes et pratiques des médecins généralistes dans le cadre du suivi obstétrical, qui souligne que 84% des praticiens interrogés considèrent que ce suivi fait bien partie de leurs missions. Cependant, la part de ces derniers qui effectuent réellement ce suivi est plus faible, avec 57% des médecins interrogés qui ont reçu au moins une fois par trimestre une patiente pour son suivi obstétrical au cours de l'année (41).

Ainsi en 2016, 18,5% des déclarations de grossesses ont été effectuées par un médecin généraliste, 19,3% des femmes enceintes ont consulté leur médecin généraliste à la suite de cette déclaration et 6,5% des femmes ont été suivies par un médecin généraliste au cours des 6 premiers mois de leur grossesse (41). Que ce soit pour la prise en charge des nausées et vomissements gravidiques, des métrorragies du premier trimestre ou des consultations mensuelles des grossesses à bas risque, il est évident que la place du médecin généraliste est légitime dans ce suivi de grossesse et, bien que leur contribution au suivi obstétrical reste minoritaire par rapport à celles des obstétriciens et gynécologues médicaux et sages-femmes, elle s'accroît assez nettement depuis plusieurs années (43,44).

Par ailleurs, dans le cadre de leur activité gynécologique, certains médecins généralistes pratiquent les IVG médicamenteuses en cabinet de ville, ce qui était le cas pour quelques médecins participants à notre étude. En effet, depuis la loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001 modernisant la loi Veil de 1975, relative à l'interruption volontaire de grossesse et à la contraception, les médecins généralistes sont autorisés à réaliser des IVG en cabinet de ville. Cette prise en charge s'inscrit dans le cadre d'une convention conclue avec un établissement de santé, et ce, jusqu'à 7 Semaines d'Aménorrhée (SA) (45). Récemment, la loi à continué d'évoluer avec depuis février 2022 la possibilité de réaliser l'IVG médicamenteuse à son domicile, en téléconsultation avec son médecin généraliste. On note également un allongement du délai réglementaire de l'IVG médicamenteuse possible jusqu'à la fin de la 7ème semaine de grossesse hors d'un établissement de santé, soit 9 SA (46). De fait, 13% de ces IVG sont actuellement réalisées en cabinet. Les deux tiers des médecins concernés sont des gynécologues libéraux, tandis que les généralistes représentent un tiers des professionnels impliqués dans cette prise en charge (47).
Pour poursuivre, le médecin généraliste est souvent le professionnel de premier recours dans le cadre d'algies pelviennes. En effet, l'étude de DUCARME et al (48) ainsi que celle de ROULLIER ont montré que les médecins généralistes occupaient une place primordiale dans le repérage précoce et la prise en charge de l'endométriose en soins primaires, notamment avec la prescription des premiers examens complémentaires et/ou des premiers traitements médicamenteux ainsi qu'une orientation adaptée vers un spécialiste de l'endométriose, permettant de réduire le délai au diagnostic (49).

Par conséquent, la pratique de la gynécologie en médecine générale semble tout à fait nécessaire, avec un rôle majeur du médecin généraliste renforcé par la carence démographique actuelle en gynécologues rendant l'accès direct aux soins de plus en plus difficile. De ce fait, on comprend que le délai d'attente, pour les femmes qui désirent consulter un gynécologue, s'allonge. D'après la publication de la DREES, le délai moyen de consultation chez le gynécologue est actuellement de 44 jours, contre 6 pour le médecin généraliste (50). Précisons que, toujours d'après cette enquête, 49% des prises de contact chez le médecin généraliste aboutissent à un rendez-vous le jour même ou le lendemain, là ou un quart des rendez-vous chez le gynécologue sont obtenus à plus de 57 jours de la prise de contact. Toutefois, quel que soit le professionnel concerné, les délais d'attente sont plus courts lorsque la demande de rendez-vous fait suite à l'apparition ou à l'aggravation de symptômes. Chez le médecin généraliste, la moitié des prises de contact aboutissent à un rendez-vous dans la journée en cas d'apparition ou d'aggravation de symptômes, alors que chez le gynécologue, le délai médian est de 9 jours dans ce cas.

Ainsi, le manque de gynécologues à proximité des cabinets de médecine générale représente un des principaux facteurs motivant la pratique de la gynécologie par les médecins généralistes mis en avant dans notre étude. En effet, 91 des participants de l'étude ont cité ce facteur comme influençant positivement leur pratique, soit 36.5% de notre population. On retrouve d'ailleurs ce facteur dans l'étude de l'Observatoire Régional de la Santé sur l'implication des médecins généralistes des Pays de la Loire dans le suivi gynécologique, dans laquelle les médecins généralistes installés dans une commune peu ou moyennement pourvue en gynécologues libéraux déclarent plus fréquemment pratiquer des examens gynécologiques et sénologiques que leurs confrères installés à proximité de ces spécialistes en gynécologie (51). Une possible augmentation de l'activité gynécologique des médecins généralistes du fait de la diminution attendue des effectifs de gynécologues médicaux était notamment attendue depuis 1999, grâce aux données de l'observatoire THALES (20). Néanmoins, plusieurs
travaux retrouvent que le gynécologue reste le professionnel de santé le plus sollicité par les
femmes pour le suivi médical relatif à la sphère gynécologique, notamment en raison de leurs
compétences jugées supérieures à celles des médecins généralistes et des sages-femmes, de la
gêne ressentie par la patiente à aborder leurs problèmes gynécologiques avec leur médecin de
famille, ainsi que le libre accès aux soins des gynécologues, ce que l'on retrouve dans la
thèse de M. ORA (52), ainsi que dans l'étude de R. CHAMPEAUX en 2013 (23).

Enfin, l'intérêt et la conviction personnelle comme facteurs influençant positivement la pratique d'une activité gynécologique, cités par 135 médecins des médecins interrogés dans notre étude, soient 55% d'entre eux. Par exemple, une praticienne évoquait « la nécessité d'être présente aujourd'hui pour les femmes, notamment pour celles en demande d'IVG ». De même, « les retours des patientes concernant les violences gynécologiques qu'elles auraient subies dans le passé » constituent un facteur moteur pour certains praticiens dans leur pratique de la gynécologie afin d'améliorer la prise en charge de ces dernières. Cette dimension personnelle dans l'implication du médecin généraliste dans la pratique de l'activité gynécologique était déjà mise en avant dans diverses études, dans lesquelles l'expérience ou les convictions personnelles du médecin généraliste ou de son propre entourage avaient une influence sur leur pratique de la gynécologie, tantôt motrice, tantôt limitante avec notamment des idées pro-féministes ou à l'inverse un discours moralisateur vis-à-vis de la contraception et la sexualité des adolescentes. Cette influence de la conviction personnelle du médecin dans sa pratique de la gynécologie était par exemple décrite dans la thèse de K. LAGEYRE, dans laquelle « l'engagement pour le droit à l'avortement » pouvait faire partie des motivations décrites par les médecins interrogés, bien que la plupart d'entre eux accordaient peu ou pas d'influence à ces déterminants personnels, contrairement à notre étude (53).

Finalement, la pratique d'une activité gynécologique en médecine générale semble
donc être influencée par l'intérêt personnel du médecin pour cette spécialité, son rôle majeur
en tant que professionnel de la santé de la femme, mais également par sa formation en
gynécologie tant théorique que pratique qui influence grandement la pratique future et
actuelle de la gynécologie par ces professionnels de proximité. Susciter et pérenniser l'attrait
des médecins généralistes pour cette discipline semble donc passer par le développement de
terrains de stages formateurs, ce qui représente un des principaux objectifs des études
médicales du 3e cycle.
b) Freins

Notre étude a mis en évidence que le principal frein à la pratique de la gynécologie obstétrique en médecine générale est le manque de compétences pour 40.2% des médecins interrogés. Celui-ci est en relation étroite avec le manque de formation, second frein majoritairement représenté par 34.5% de notre échantillon.

En comparant avec les données de la littérature, il apparaît que ces deux premiers freins sont très souvent exprimés en premier lieu dans les travaux qualitatifs. Ainsi, dans la thèse de K.LAGEYRE réalisée en 2014, évaluant les déterminants subjectifs et objectifs de la pratique gynécologique en médecine générale auprès de quinze médecins généralistes du Lot-et-Garonne, le manque de formation apparaissait déjà comme un frein majeur à la pratique de la gynécologie (53). Les médecins interrogés évoquaient le sentiment de manquer de formation mais surtout de compétences pratiques, sentiment qui était également retrouvé dans plusieurs autres travaux (54–56).

Au vu des résultats de notre étude et en comparaison avec ces travaux, il semble que les médecins ne remettent pas tant en cause leur formation théorique initiale, mais plutôt le peu d'application pratique au cours de cette formation, ce qui entraîne une appréhension à la pratique future de la gynécologie au sein de leur cabinet et une dévalorisation de leur aptitude au suivi gynécologique de leurs patientes. Ainsi, dans l'étude de LEVASSEUR et al, dans laquelle les médecins bretons étaient interrogés sur leur opinion concernant leurs propres compétences en gynécologie, seuls 54% des médecins portaient une appréciation positive sur leur pratique. En effet, 90% des médecins déclaraient poser un spéculum, mais seuls 80% pensaient le faire correctement, tandis que 9 médecins sur 10 déclaraient examiner les seins de leurs patientes mais seuls 6 médecins sur 10 pensaient effectuer cet examen sénologique correctement (57). De plus, dans la thèse récente de S. MOREL réalisée en 2022 qui interrogeait cette fois-ci les internes de médecine générale de la faculté de médecine d'AMIENS sur leur formation en gynécologie médicale, 60% d'entre eux ne se sentaient pas compétents pour la réalisation d'un examen gynécologique et 90% déclaraient ne pas être en mesure de réaliser une consultation dédiée à la prise en charge de la ménopause (58).

Par ailleurs dans notre travail, le troisième facteur le plus cité comme frein à la pratique de la gynécologie en médecine générale est la présence de sage(s)-femme(s) installée(s) à proximité de leur lieu d'exercice pour 34.1% des médecins interrogés. Il est
alors important de rappeler que 95.6% de nos participants déclaraient exercer à moins de 15 km de la sage-femme la plus proche, ce qui souligne la grande densité d'installation de ces dernières. D'après les chiffres de la DREES au 1er janvier 2022, 23764 sages-femmes exercent cette profession à 97.2% féminine, et 5915 d'entre elles pratiquent une activité libérale sur le territoire national. On observe en effet, une forte augmentation globale des effectifs depuis le milieu des années 1980, là où la disparition de la profession était annoncée à la fin des années 1970 (5,59). Entre 1990 et 2010, leur effectif a quasiment doublé et 600 nouveaux professionnels de la maïeutique viennent compléter l'offre de soins. Cette augmentation profite notamment au secteur libéral, puisque si l'on regarde de plus près les effectifs de la région Picardie, on retrouve en 2012 que 8.2% des sages-femmes de la région exerçaient leur activité en secteur libéral strict (13.7% libéral seul et mixte libéral/hospitalier), tandis qu'en 2022, l'exercice libéral concernait 17.8% d'entre elles (27% libéral seul et mixte libéral/hospitalier), sur un effectif total dans cette même région, qui est respectivement passé de 452 à 556 de sages-femmes (3).

De plus, comme évoqué précédemment en introduction, les compétences de ces professionnels de santé tendent à se renforcer depuis une vingtaine d'années dans le domaine obstétrical et périnatal, mais également dans le domaine de la gynécologie. Notamment, la loi de santé publique de 2004 permet aux sages-femmes de suivre en toute autonomie une patiente, depuis la déclaration de la grossesse jusqu'à la réalisation des soins postnataux du nouveau-né et de sa mère (60). La loi HPST de 2009, leur a ensuite permis d'effectuer des échographies gynécologiques, des actes d'acupuncture et d'ostéopathie ainsi que la prescription des contraceptifs hormonaux etc. (15). Depuis 2012, les sages-femmes sont également autorisées à prescrire des arrêts de travail et à participer aux activités d'assistance médicale à la procréation (61). Enfin, la loi du 26 janvier 2016, dite « de modernisation de notre système de santé » a encore étendu leurs compétences à la prescription de substituts nicotiniques ainsi qu'à la réalisation des interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse (16). Par ailleurs, depuis peu, les sages-femmes peuvent réaliser des IVG instrumentales (chirurgicales) en établissement de santé, et ce à titre expérimental pour une durée de trois ans à compter de la publication de la loi (17), dans un cadre réglementaire précis (62). L'arrêté du 27 octobre 2022, paru au journal officiel le 04 novembre 2022, communique ainsi la liste des dix-huit établissements de santé retenus au niveau national (63).

Si certains médecins participant à notre étude sont satisfaits de ce partage du suivi gynécologique de leurs patientes avec les sages-femmes, qui exercent d'ailleurs parfois dans
la même structure qu'eux, d'autres médecins ont un discours moins chaleureux envers leurs consœurs, et vont même plus loin en déplorant « le dogme du transfert aux paramédicaux et l'omniprésence des sages-femmes » pour ce suivi gynécologique.

D'ailleurs, « les enjeux des relations entre sage-femme, généraliste et gynécologue » ont été étudiés dans un rapport de l'ONDPS paru en mai 2021 (5). Il apparaît dans ce travail que les réactions des médecins généralistes sont très contrastées et dépendent étroitement du niveau d'offres de soins à destination des femmes sur le secteur, ainsi que de leur niveau d'implication personnelle dans la pratique d'activités de gynécologie-obstétrique.

Ainsi, on comprend aisément que si l'offre de soins spécialisés en gynécologie est faible sur un territoire donné et que les médecins généralistes ne pratiquent pas ou peu d'actes relevant de la gynécologie et/ou de l'obstétrique sur ce même territoire, alors l'installation des sages-femmes est perçue positivement. Inversement, lorsque l'offre de soins est importante et notamment, lorsque les médecins généralistes pratiquent eux même une activité gynécologique, alors les relations interprofessionnelles peuvent être plus hostiles. Le déploiement du PRADO, service de retour à domicile par l'Assurance Maladie en 2010 pour anticiper les besoins des patientes liés à leur retour à domicile après leur séjour à la maternité et ainsi fluidifier le parcours hôpital-ville, est également pointé du doigt comme pouvant « provoquer des crispations » chez certains médecins généralistes avec « un sentiment d'être évincés d'un dispositif entièrement confié aux sages-femmes et d'être placés dans une situation de concurrence déloyale vis-à-vis d'elles » (64). A contrario, là où certains praticiens voient les sages-femmes comme un frein important à leur pratique de la gynécologie et de l'obstétrique, certains sont au contraire tout à fait favorables au suivi de leurs patientes par leurs consœurs, les déchargeant ainsi d'une partie de leur activité peu appréciée. Dans les deux cas, tous s'accordent à dire qu'une meilleure collaboration et communication entre sages femmes et médecins généralistes, serait bénéfique pour les patientes et leur suivi (65).

Enfin, il convient également de mettre en avant le quatrième frein le plus cité de notre étude, qui est le manque de temps, retrouvé chez 33.7% de nos participants. De fait, ce facteur a également été souligné dans plusieurs autres études, dont celle de R. CHAMPEAUX réalisée en 2013 dans les Deux-Sèvres (23) dans laquelle 46.7% des participants à l'étude mettaient en avant ce frein à la pratique de la gynécologie par les médecins généralistes (3e position), ainsi que dans celle de S. DIAS (55) réalisée en 2010 en Ile-de-France, où l'on retrouvait ce même facteur chez 30.5% des participants (2e position).
De plus, de nombreux commentaires laissés à la fin de notre questionnaire, faisaient référence au manque de temps pour exercer la gynécologie et soulevaient le problème des motifs multiples de consultation. Par conséquent, si le temps de travail hebdomadaires des médecins généralistes libéraux est resté relativement stable au cours de ces dernières années, avec 57 heures de travail hebdomadaire en 2011 (66) et 54 heures en 2019 (67), la demande de consultation croissante et la baisse des effectifs de médecins généralistes, tendent à expliquer ce sentiment exprimé par les professionnels.
### 3) Favoriser la pratique de la gynécologie en médecine générale

#### a) Améliorer la formation médicale

Comme évoquée précédemment, la formation, qu'elle soit initiale durant les études médicales ou bien qu'elle s'inscrive dans le cadre de la formation médicale continue, semble donc déterminante dans la pratique de la gynécologie en médecine générale.

En effet, dans notre étude, seuls 36.1% des médecins interrogés considéraient leur formation initiale dans sa globalité (théorique et pratique) comme suffisante. Par ailleurs, 37.8% des participants n'avaient pas réalisé de stage en gynécologie obstétrique durant leur internat de médecine générale. De plus, sur l'analyse croisée avec l'examen gynécologique, on retrouve que la présence d'un stage en gynécologie et obstétrique est liée de façon significative avec la pratique de l'examen gynécologique (p = 0.0095), autrement dit, les médecins pratiquent significativement plus d'examens gynécologique dans leur activité, lorsqu'ils ont bénéficié d'un stage dans cette spécialité. Ainsi la réforme du DES de Médecine Générale de 2017, qui prévoit que tous les internes de médecine générale doivent bénéficier d'un stage d'une durée minimale de trois mois effectué dans un service de gynécologie et d'obstétrique, est bien en adéquation avec la demande de formation des médecins généralistes en devenir (26).

La qualité de l'enseignement théorique mais également la mise en application pratique des connaissances acquises au cours de ce stage revêtent un caractère tout aussi important pour la pratique future de la gynécologie par le médecin généraliste. Ainsi, dans le travail de M. COLCHEN (68), et plus récemment dans celui de S. MOREL (58), diverses pistes ont été évoquées afin d'améliorer la qualité des terrains de stage. Parmi ces axes de réflexion, on retrouve la création d'une grille de compétences à valider durant ce stage, l'amélioration de l'accès aux consultations au cours de celui-ci, l'ouverture de stages au sein des services de la Protection Maternelle et infantile (PMI), des centres de santé sexuels et d'orthogénie, ainsi que chez des praticiens installés en ville, mais également la mise en place des ateliers de gestes techniques et l'allongement de la durée du stage à six mois.

Néanmoins, le nombre de postes accessibles aux internes de médecine générale semble encore insuffisant, avec des inégalités au sein des différentes régions, tandis que la pertinence
de certains terrains de stage actuellement ouverts peut être discutable. Ce point a déjà été soulevé dans d'autres travaux, comme dans la thèse de F. DAILLENCOURT dans laquelle « les internes de médecine générale ne semblaient pas favorables à l'augmentation de la durée de stage à six mois, sauf si cela pouvait permettre l'accès à plus de consultations et d'actes en autonomie » (69). D'ailleurs, dans notre étude un médecin interrogé a ajouté en commentaire libre que les internes qu'il reçoit en formation à son cabinet sont en « difficultés dans les consultations gynécologiques avec une partie théorique acquise mais un manque de compétences pratiques qui reste problématique ». Cela souligne la question de la pertinence de la formation initiale hospitalière, peu en adéquation avec les consultations de médecine générale de premier recours.

Par ailleurs, le maintien des connaissances acquises au cours de la formation initiale ainsi que l'amélioration des compétences du médecin généraliste en gynécologie et obstétrique est rendue possible grâce à la Formation Médicale Continue (FMC). Rappelons que celle-ci est une obligation légale introduite par l'ordonnance du 24 avril 1996, puis confirmée par la loi du 4 mars 2002 (47), qui précise que la FMC « a pour objectifs le perfectionnement des connaissances et l'amélioration de la qualité des soins (...) notamment dans le domaine de la prévention, ainsi que dans la prise en compte des priorités de santé publique » (70). Par ailleurs, la FMC est à concilier avec une obligation complémentaire, qui est l'évaluation des pratiques professionnelles pour tous les médecins en activité, introduite par la loi du 13 août 2004 relative à l'Assurance Maladie (71).

Les besoins en formations complémentaires en gynécologie sont divers et de nature variable en fonction des médecins généralistes. D'après LEVASSEUR et al, ces besoins sont influencés par la demande des femmes elles-mêmes qui peut varier d'un territoire à un autre, notamment en lien avec l'offre de soins disponible et la densité des gynécologues exerçant sur ce même territoire, ainsi que par les contraintes liées aux conditions d'exercice. De plus, le principal déterminant de l'expression du besoin de formation semble être l'engagement personnel du médecin généraliste et de l'intérêt personnel qu'il porte au suivi gynécologique de ses patientes (72).

Ainsi, dans notre étude, 49% des médecins souhaitaient participer à une formation complémentaire dans le cadre du Développement Professionnel Continu (DPC) et 17.7% étaient même intéressés par la réalisation d'un Diplôme inter-Universitaire (DiU) en gynécologie. Afin de satisfaire cette nécessité de formation complémentaire en gynécologie, il
existe actuellement de nombreux supports telles que des formations en ligne de type webinaires qui valident la FMC, ainsi que des DiU de formation complémentaire en gynécologie et obstétrique destinés aux médecins généralistes, organisés entre autres par les facultés de médecine de Nantes, Montpellier-Nîmes, Angers, Sorbonne –Université (Paris) et d'Amiens-Caen-Rouen, Lille et Reims (73), mais également des DU plus spécialisés sur la contraception, la gynécologie de l'enfance et de l'adolescence, la colposcopie et les pathologies cervico-vaginales, l'infertilité, la sexologie et la prise en charge des violences faites aux femmes dont l'accessibilité aux médecins généralistes sera étudiée d'après les motivations du professionnel de santé.

b) Replacer le médecin généraliste au centre du système de soins

Comme détaillé précédemment, la médecine générale s'inscrit dans une médecine de proximité, principale actrice des soins de premiers recours. Un article, publié en 2009 sur le rôle des médecins généralistes européens dans le dépistage du cancer du col de l'utérus et son impact sur l'efficacité de ce dernier, soulignait la nécessité d'une harmonisation du dépistage à l'échelle nationale avec la reconnaissance du médecin de famille comme piller central dans cet axe de prévention secondaire dans les pays européens (74). Toutefois, ce rôle central du médecin généraliste, dans l'accessibilité des soins liées à la gynécologie est actuellement peu valorisé par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie, puisque dans le cadre de l'accès direct autorisé, les patientes peuvent consulter le gynécologue sans passer par leur médecin traitant pour les examens cliniques gynécologiques périodiques tel que le dépistage des cancers gynécologiques, mais également pour la prescription et le suivi d'une contraception, le suivi d'une grossesse et l'IVG médicamenteuse (75).

Pourtant, si l'on s'intéresse au système de soins d'autres pays européens, on constate
des divergences avec notre propre système de santé :

- en Angleterre, le médecin généraliste ou general practitioner est au centre du système de soins, régit par le National Health System (NHS), véritable pierre angulaire de celui-ci avec un rôle de gatekeeper, autrement dit de professionnel de soins de premiers recours autorisant l'accès aux spécialistes. Chaque patient est ainsi tenu de s'inscrire sur la liste des médecins agréés par le NHS pour ne pas
régler ses consultations. Un médecin lui sera alors attribué en fonction de la zone géographique dans laquelle il réside. Les médecins généralistes ayant un contrat avec le NHS sont rémunérés directement par l'Etat (environ 85% de ceux-ci), et prodiguent les soins primaires tout en servant de « filtres » au système hospitalier. Ainsi, l'accès aux spécialistes, dont l'accès aux médecins gynécologues, fait partie intégrante de leurs responsabilités. Les médecins qui ne sont pas référencés par le NHS ont des délais de consultations plus courts mais celles-ci sont plus onéreuses et non remboursées (76).

- en Espagne, le rôle central du médecin généraliste prévaut également. Ainsi, le médecin de famille est responsable de toutes les interventions liées aux soins primaires. Chaque salarié cotise obligatoirement au système de santé public espagnol, dont les médecins généralistes sont eux-mêmes salariés. Le système de sécurité sociale espagnol impose au patient le médecin traitant qu'il doit consulter en cas de nécessité. Les patients doivent donc obligatoirement passer par l'intermédiaire de ce dernier pour être redirigés si besoin vers un spécialiste, et y compris vers un gynécologue (77).

- aux Pays-Bas, là aussi le médecin généraliste est au centre du système de santé. Il prodigue les soins de premier recours et sert de filtre à l'égard du système hospitalier. L'inscription auprès de celui-ci est obligatoire pour tous les assurés des caisses publiques, assurés qui gardent le choix de leur médecin traitant et peuvent revoir leur référencement une fois par an. En tant que premier maillon du système de santé, le médecin généraliste hollandais a vocation à pratiquer une grande diversité de soins qui représente près de 90% des soins pratiqués dans le système de santé et concerne notamment certains actes de petite chirurgie ainsi que des actes obstétricaux puisque 45% des accouchements ont lieu à domicile (78).

- en Allemagne, le patient est libre d'adhérer ou non au système de santé publique proposé par le gouvernement. Lorsque le patient cotise à l'assurance maladie publique, il peut bénéficier de prestations gratuites telles que les visites chez le médecin généraliste et les praticiens sont alors directement rémunérés par la caisse d'assurance maladie. De même que dans les pays européens sus-cités, c'est le
médecin généraliste qui adresse les patients à ses confrères spécialistes en cas de nécessité, y compris pour les gynécologues (79).

Ainsi, on peut se demander si la nécessité de consulter son médecin traitant pour avoir accès à une consultation chez le gynécologue ou la sage-femme favoriserait la pratique de la gynécologie par les médecins généralistes : accessibilité à la contraception et à l'IVG médicamenteuse, diminution du retard au diagnostic de pathologies d'ordre gynécologique, prescription des examens complémentaires de première intention etc. Cela pourrait permettre un gain de temps dans la prise en charge des patientes. Cependant, le libre accès aux gynécologues sans nécessité de consulter leur médecin traitant au préalable, peut également présenter un avantage, notamment en cas de difficulté pour les patientes d'aborder une problématique gynécologique avec leur médecin de famille, ce dernier étant fréquemment amené à effectuer le suivi médical d'autres membres de leur famille. Ce libre accès présente également un intérêt en cas de volonté de la part de certaines patientes d'être suivies par un gynécologue de sexe féminin, avec lequel elles se sentiraient plus en confiance pour cet examen intime, possiblement en lien avec un vécu gynécologique traumatisant, tandis qu'elles n'éprouveraient aucun frein à ce que leur suivi médical soit réalisé par un médecin généraliste de sexe masculin.

### c) Féminisation de la profession

On observe depuis plusieurs années une féminisation des professionnels de santé et notamment des médecins. En effet, on recensait en 2006, 39 % de femmes médecins en activité. En 2012, 41.2% des médecins étaient des femmes avec un taux de féminisation de 40.8% chez les médecins généralistes. Plus récemment, les chiffres de la DREES au 1er janvier 2022 mettent en évidence une poursuite de la féminisation de la profession puisque près de la moitié des médecins en activité sont des femmes, avec 50.2% de professionnelles de santé parmi les médecins généralistes (3). De plus, avec l'hypothèse selon laquelle la proportion de femmes parmi les jeunes médecins entrant dans la vie active resterait constante au cours des années à venir, on estime qu'en 2030 les femmes médecins deviendront majoritaires avec près de 53,8% des médecins en activité et 56,4% des médecins généralistes (80).
Rappelons que dans notre étude, 65% des participants étaient des femmes et que celles-ci réalisent significativement plus d'examens gynécologiques que leurs homologues masculins. On peut donc supposer que la féminisation annoncée par les prévisions démographiques des médecins généralistes pourrait augmenter de fait la pratique de la gynécologie en médecine générale dans les années à venir.

### d) Valorisation sur la rémunération

Depuis le mois de novembre 2017, de nouvelles cotations sont possibles en médecine générale avec une revalorisation des actes de gynécologie. Ainsi, le frottis est désormais cumulable avec la consultation de base soit 37.46 euros au total contre 31.23 euros auparavant. Il existe également une cotation spécifique pour une première prescription de contraception (CCP), applicable uniquement pour les jeunes filles de 15 à 18 ans, dont le tarif est fixé à 46 euros (81). Ces nouvelles cotations s'ajoutent à celles préexistantes pour la pose d'un DIU ou d'un implant qui étaient déjà valorisées lors d'une consultation gynécologique.

Par conséquent, bien que dans notre étude peu de médecins interrogés retenaient la rémunération comme facteur motivationnel à la pratique d'une activité gynécologique (2.4%), ces revalorisations peuvent tout de même inciter certains généralistes à pratiquer davantage des consultations pour motifs gynécologiques au sein de leur cabinet, à condition que ces derniers aient connaissance de ces nouvelles valorisations, ce qui nécessite une information éclairée des médecins généralistes par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM).

### e) Réseaux de périnatalité

Selon la Haute Autorité de Santé (HAS), il est recommandé (accord professionnel) que les médecins généralistes impliqués dans le suivi de la grossesse de leurs patientes puissent, comme tous les professionnels de santé impliqués dans le suivi obstétrical, bénéficier d'une formation théorique et pratique adaptée. De plus, ces derniers sont tenus d'exercer dans le cadre d'une collaboration ville-hôpital et, selon les possibilités locales, au sein d'un réseau de périnatalité(82). En effet, un réseau de santé en périnatalité est une structure de coordination,
d'appui, d'évaluation et d'expertise médicale exerçant des missions dans le champ de la santé périnatale, en amont et en aval de la naissance. Ces réseaux sont divisés en trois sortes : les réseaux territoriaux (départementaux, régionaux, franciliens), les réseaux de proximité et les réseaux de suivi des enfants vulnérables. Ces réseaux, comme le réseau « Oréhane » présent dans les Hauts de France, permettent de proposer un accompagnement cohérent aux femmes enceintes, d'assurer la continuité des soins et une meilleure qualité de suivi en améliorant les échanges entre professionnels (83). Les missions des Réseaux de Santé en Périnatalité ont été actualisées et harmonisées en juillet 2015. Parmi ces nouvelles missions figurent des programmes de DPC collectifs annuels ou pluriannuels qui associent deux activités : l'analyse des pratiques professionnelles et l'acquisition ou le perfectionnement des connaissances et des compétences des professionnels de santé en périnatalité, ce, dans une perspective de mise en œuvre des recommandations des bonnes pratiques de soins. Ces formations peuvent porter sur diverses thématiques telles que l'entretien prénatal précoce, le dépistage néonatal, l'amélioration des pratiques professionnelles ou encore la contraception etc. (84).

Nous pouvons ainsi avancer l'hypothèse que le développement de tels réseaux à l'échelle nationale favoriserait la pratique du suivi obstétrical des grossesses physiologiques par les médecins généralistes, en leur permettant d'être de véritables acteurs du suivi de leurs patientes, avec l'assurance d'une prise en charge rapide et efficace en cas d'apparition de complications obstétricales.
## CONCLUSION

L'objectif de notre étude était de quantifier les différents freins et facteurs motivationnels à la pratique d'une activité gynécologique chez les médecins généralistes de Picardie. Au terme de ce travail, plusieurs facteurs ont ainsi pu être quantifiés, dont certains semblent fortement influencer la pratique de la gynécologie et de l'obstétrique. Ainsi, le manque de formation théorique mais également pratique en gynécologie des médecins généralistes ainsi que le manque de compétences qui en découle, jouent un rôle déterminant. De même, l'installation croissante des sages-femmes en libéral et le caractère chronophage de l'activité gynécologique sont ressortis comme principaux freins à la pratique de celle-ci.

A contrario, l'importance du caractère holistique du médecin généraliste est mise en avant dans cette étude, tout comme l'intérêt personnel pour la spécialité gynécologique et le déficit important de gynécologues en activité comme étant tant de facteurs favorisant la pratique de la gynécologie et de l'obstétrique par les médecins généralistes.

Fort de ce constat, différents éléments de solutions ont été évoqués, comme le renforcement de la formation initiale et continue avec le maintien de terrains de stages en gynécologie et/ou obstétrique au cours du 3e cycle des études médicales, avec une nécessité de rendre ces derniers plus adaptés à l'aspect de « soignant de premier recours » avec participation active aux consultations des gynécologues autres que celles des urgences gynécologiques, mais également à celles dédiées au suivi obstétrical, extension des terrains de stages aux gynécologues de villes et PMI, promotion des formations complémentaires en adéquation avec les besoins réels des médecins en exercice.

De plus, remplacer les médecins généralistes au centre du système de soins, tout en encourageant leur adhésion au sein des réseaux de périnatalité, pourrait encourager ces derniers à la pratique du suivi gynécologique et obstétrical, tout en permettant une meilleure communication et coordination entre les différents acteurs de santé de la femme en cas de nécessité. Par ailleurs, devant la pénurie de médecins gynécologues dans certaines zones géographiques, partager le suivi gynécologique classique avec les médecins de proximité, pourrait permettre de désengorger les consultations des gynécologues et ainsi réduire les
délais de consultation spécialisées en gynécologie en cas de pathologies nécessitant des compétences spécifiques ou encore un plateau technique spécialisé.

En conclusion, malgré les biais méthodologiques soulevés dans cette étude, nos résultats corroborent avec ceux des travaux déjà réalisés dans d'autres régions et participent à une meilleure connaissance des freins et facteurs motivationnels à la pratique d'une activité gynécologique et obstétricale par les médecins généralistes de Picardie, dont l'étude à plus grande échelle pourrait permettre d'affiner les résultats et approfondir les axes de réflexion afin de pouvoir augmenter l'offre de soins dédiés à la santé de la femme au niveau national.
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67. Les médecins généralistes libéraux travaillent au moins 50 heures par semaine [Internet]. [cité 1 déc 2022]. Disponible sur: https://www.ars.sante.fr/les-medecins-generalistes-liberaux-travaillent-au-moins-50-heures-par-semaine

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74. La revue francophone de médecine générale [Internet]. [cité 20 nov 2022]. Disponible sur: https://www.exercer.fr/sommaire/6

75. En métropole [Internet]. [cité 20 nov 2022]. Disponible sur: https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/consultations-telemedecine/metropole

76. Le système de santé en Angleterre : actions concernant la qualité des soins et la régulation des dépenses en ambulatoire [Internet]. vie-publique.fr. [cité 24 nov 2022]. Disponible sur: https://www.vie-publique.fr/rapport/25822-le-systeme-de-sante-en-angleterre-actions-concernant-la-qualite-des-soins

77. Hartmann L, Ulmann P, Rochaix L. L'accès aux soins de premier recours en Europe. Éléments de présentation. Rev Fr Aff Soc. 2006;(2-3):121-39.

78. Le système de santé et d'assurance maladie aux Pays-Bas : actions concernant la qualité des soins et la régulation des dépenses en ambulatoire [Internet]. vie-publique.fr. [cité 24 nov 2022]. Disponible sur: https://www.vie-publique.fr/rapport/25680-le-systeme-de-sante-et-dassurance-maladie-aux-pays-bas-actions-concer

79. Le système de santé et d'assurance maladie en Allemagne : actions concernant la qualité des soins et la régulation des dépenses en ambulatoire [Internet]. vie-publique.fr. [cité 24 nov 2022]. Disponible sur: https://www.vie-publique.fr/rapport/25579-le-systeme-de-sante-et-dassurance-maladie-en-allemagne-actions-concer

80. La démographie médicale à l'horizon 2030 : de nouvelles projections nationales et régionales | Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques [Internet]. [cité 6 oct 2022]. Disponible sur: https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications/etudes-et-resultats/la-demographie-medicale-lhorizon-2030-de-nouvelles-projections
81. Tarifs en métropole [Internet]. [cité 25 nov 2022]. Disponible sur: https://www.ameli.fr/medecin/exercice-liberal/facturation-remuneration/consultations-actes/tarifs/tarifs-generalistes/tarifs-metropole

82. Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées [Internet]. Haute Autorité de Santé. [cité 25 nov 2022]. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/c_547976/fr/suivi-et-orientation-des-femmes-enceintes-en-fonction-des-situations-a-risque-identifiees

83. Présentation de l'association | Orehane [Internet]. [cité 25 nov 2022]. Disponible sur: https://orehane.fr/association-orehane/presentation/

84. Légifrance - Droit national en vigueur - Circulaires et instructions - INSTRUCTION N°DGOS/PF3/R3/DGS/MC1/2015/227 du 3 juillet 2015 relative à l'actualisation et à l'harmonisation des missions des réseaux de santé en périnatalité dans un cadre régional. [Internet]. [cité 25 nov 2022]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/download/pdf/circ?id=39846
# ANNEXES

**Annexe 1** - Notice explicative du sujet de l'étude à l'attention des médecins généralistes sollicités pour répondre à notre questionnaire

Chères consœurs, chers confrères,

Je vous sollicite pour répondre à mon questionnaire dans le cadre de la réalisation de ma thèse
de médecine générale, dirigée par le Dr M.C. BEAUDOIN.

Ce questionnaire sert à évaluer les facteurs influençant la pratique d'une activité
gynécologique en médecine générale.

Ce travail a pour but de trouver des solutions pour encourager la pratique de la gynécologie en médecine générale.

Il est destiné aux médecins généralistes thésés ou non, remplaçants ou installés, exerçant en Picardie.

Il est anonyme.

Il ne vous prendra que quelques minutes, je vous remercie d'avance pour votre participation.

Voici le lien du questionnaire: https://forms.gle/UttTxrYzHu5fY7fv7

Antoine VEINAND.
Annexe 2 - Questionnaire de l'étude

QUESTIONNAIRE : FACTEURS INFLUENCANT LA PRATIQUE D'UNE ACTIVITE GYNECOLOGIQUE EN MEDECINE GENERALE.

Etude quantitative auprès des médecins généralistes de Picardie.

Questions démographiques

1) Quel est votre âge ?

2) Quel est votre genre ?

o Féminin

o Masculin

3) Vous êtes :

o Médecin généraliste installé

o Médecin généraliste thésé remplaçant

o Médecin généraliste non thésé

o Autre

4) Quel est votre environnement d'exercice ?

o Urbain

o semi-rural

o rural
5) Quel est votre lieu d'exercice ?

o MSP

o Cabinet de groupe

o Cabinet individuel

o Autre

6) Combien d'actes de médecine générale réalisez-vous en moyenne par semaine ?

o <50

o 50-100

o 100-150

o 150-200

o >200

7) Quel est votre temps de consultation moyen ?

o <10 min

o 10-15 min

o >15 min
## Votre pratique de la gynécologie-obstétrique

### 8) Dans votre pratique, quelles activités gynécologiques réalisez-vous ?

* Examen gynécologique (spéculum, TV)

* Frottis

* Vaccination anti-HPV

* Sensibilisation au dépistage du cancer du sein/col de l'utérus

* Première prescription de contraception

* Renouvellement de contraception

* Pose ou retrait d'implant

* Pose ou retrait de DIU

* Prise en charge des symptômes de la ménopause (THS, traitement symptomatique)

* Echographie pelvienne

* Non concerné

* Autre

### 9) Dans votre pratique, quelle part du suivi de grossesse réalisez-vous ?

* Echographie de datation précoce

* Bilan de début de grossesse

* Déclaration de grossesse

* Dépistage du risque de trisomie 21

* Non concerné

* Autre
10) Combien de consultations de gynécologie réalisez-vous en moyenne par semaine ?

○ 0

○ 1-5

○ 6-10

○ 11-15

○ >15

11) Lorsqu'une patiente le nécessite, effectuez-vous, vous-même la consultation de gynécologie ?

○ Toujours

○ Plus d'une fois sur deux

○ Moins d'une fois sur deux

○ Jamais

12) Lorsqu'une patiente le nécessite, effectuez-vous, vous-même la consultation d'obstétrique ?

○ Toujours

○ Plus d'une fois sur deux

○ Moins d'une fois sur deux

○ Jamais
13) A qui adressez-vous en première intention votre patiente si vous ne réalisez pas vous-même la consultation ?

○ A un gynécologue (obstétricien ou médical) libéral

○ A un gynécologue (obstétricien ou médical) hospitalier

○ A un confrère médecin généraliste exerçant la gynécologie

○ A une sage-femme libérale

Facteurs influençant votre pratique de la gynécologie-obstétrique

14) Quelles sont pour vous les trois principales raisons qui vous limitent dans la pratique d'une activité gynécologique ?

○ Manque de temps

○ Manque de formation

○ Manque de compétence

○ Manque de rémunération

○ Manque de demande

○ Manque d'intérêt personnel

○ Manque d'équipement

○ Présence de gynécologue(s) à proximité

○ Pudeur du médecin/réticence des patientes

○ Réticence due aux conséquences médico-légales

○ Votre âge/votre sexe

○ Aucun frein à votre pratique

15) Dans votre pratique quotidienne, quel niveau de difficulté représente pour vous chacun des items précédents ? Cotez de 0 à 5 la difficulté.
(0 = difficulté négligeable, 5 = difficulté majeure)

<figure><img src="image_10.png" /></figure>
16) Quelles sont pour vous les trois principales raisons qui favorisent votre activité gynécologique ?

○ Intérêt/conviction personnelle

○ Intérêt financier

○ Diversification de la patientèle

○ Manque de gynécologue(s) à proximité

○ Manque de sage(s)-femme(s) à proximité

○ Reconnaissance des patientes

○ Fait partie du rôle du médecin généraliste

○ Pratique de gestes techniques

○ Non concerné(e)

17) Dans votre pratique quotidienne, quelle part représente pour vous chacun des items précédents dans la pratique d'une activité gynécologique ? cotez de 0 à 5 l'influence. (0 = n'influe pas sur ma pratique, 5 = influe totalement ma pratique)

<figure><img src="image_11.png" /></figure>

18) Comment a évolué le nombre de consultations gynécologiques ces cinq dernières années au sein de votre cabinet/MSP ?

○ En augmentation

○ Stable

○ En diminution
19) Votre pratique de la gynécologie est-elle notifiée ? (Doctolib, plaque, affichage, informations aux patientes)

o Oui

o Non

o Non concerné(e)

20) A quelle distance se trouve le gynécologue (libéral ou hospitalier) le plus proche ?

o < 15 km

o 15 - 30 km

o > 30 km

21) A quelle distance se trouve la sage-femme libérale la plus proche ?

o <15 km

o 15-30 km

o >30 km

22) Avez-vous facilement accès à un avis téléphonique ou un rendez-vous rapide pour vos patientes ?

o Oui

o Non

23) Votre formation initiale vous semble-t-elle suffisante pour pratiquer le suivi gynécologique en médecine générale ?

o Oui

o Non
24) Avez-vous bénéficié durant votre internat d'un stage dans un service de gynécologie ?

o Oui

o Non

25) Si oui, quelle en a été la durée ?

o < 3mois

o 3 mois

o 6 mois

o > 6 mois

26) Avez-vous suivi une formation complémentaire (DU/DIU/Formation continue) en gynécologie ?

o Oui

o Non

27) Souhaiteriez-vous bénéficier d'une formation supplémentaire en gynécologie ? Si oui laquelle/lesquelles ?

o Formation en webinaire

o Congrès/séminaire dans le cadre du Développement Professionnel Continu

o DU/DIU

o Cela ne m'intéresse pas

28) Remarques
Annexe 3 - Répartition des médecins de l'étude selon leur catégorie d'âges.

<table><thead><tr><th></th><th>n=249</th></tr></thead><tbody><tr><td>Catégories d'âge</td><td></td></tr><tr><td>25 - 30 ans</td><td>53 (21,3%)</td></tr><tr><td>31 - 35 ans</td><td>46 (18,5%)</td></tr><tr><td>36 - 40 ans</td><td>51 (20,5%)</td></tr><tr><td>41 - 45 ans</td><td>15 (6%)</td></tr><tr><td>46 - 50 ans</td><td>20 (8%)</td></tr><tr><td>51 - 55 ans</td><td>12 (4,8%)</td></tr><tr><td>56 - 60 ans</td><td>21 (8,5%)</td></tr><tr><td>61 - 65 ans</td><td>20 (8%)</td></tr><tr><td>66 - 70 ans</td><td>10 (4%)</td></tr><tr><td>71 - 75 ans</td><td>1 (0,4%)</td></tr></tbody></table>
Annexe 4 - Résultats complémentaires de l'auto-questionnaire.

<table><thead><tr><th></th><th>n=249</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Temps de consultation moyen ?</strong></td><td></td></tr><tr><td>&lt;10 min</td><td>7 (3%)</td></tr><tr><td>10-15 min</td><td>162 (65%)</td></tr><tr><td>&gt;15 min</td><td>80 (32%)</td></tr><tr><td><strong>Effectuez-vous vous-même la consultation de gynécologie ?</strong></td><td></td></tr><tr><td>Toujours</td><td>75 (30%)</td></tr><tr><td>Plus d'une fois sur deux</td><td>72 (29%)</td></tr><tr><td>Moins d'une fois sur deux</td><td>70 (28%)</td></tr><tr><td>Jamais</td><td>32 (13%)</td></tr><tr><td><strong>Effectuez-vous vous-même la consultation d'obstétrique ?</strong></td><td></td></tr><tr><td>Toujours</td><td>40 (16%)</td></tr><tr><td>Plus d'une fois sur deux</td><td>57 (23%)</td></tr><tr><td>Moins d'une fois sur deux</td><td>71 (29%)</td></tr><tr><td>Jamais</td><td>81 (33%)</td></tr><tr><td><strong>A qui adressez-vous en premier votre patiente ?</strong></td><td></td></tr><tr><td>Gynécologue libéral</td><td>132 (53%)</td></tr><tr><td>Gynécologue hospitalier</td><td>126 (51%)</td></tr><tr><td>MG exerçant la gynécologie</td><td>15 (6%)</td></tr><tr><td>Sage-femme libérale</td><td>69 (28%)</td></tr><tr><td><strong>Evolution du nombre de consultations gynécologiques ces 5 dernières années ?</strong></td><td></td></tr><tr><td>En augmentation</td><td>68 (28%)</td></tr><tr><td>Stable</td><td>120 (49%)</td></tr><tr><td>En diminution</td><td>56 (23%)</td></tr><tr><td><strong>Pratique de la gynécologie notifiée ?</strong></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>55 (22%)</td></tr><tr><td>Non</td><td>119 (48%)</td></tr><tr><td>Non concerné</td><td>75 (30%)</td></tr><tr><td><strong>Accès à un avis téléphonique ou rendez-vous rapide ?</strong></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>127 (51%)</td></tr><tr><td>Non</td><td>122 (49%)</td></tr><tr><td><strong>Avez-vous suivi une formation complémentaire ?</strong></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>53 (21%)</td></tr><tr><td>Non</td><td>196 (79%)</td></tr><tr><td><strong>Souhait de formation supplémentaire ?</strong></td><td></td></tr><tr><td>Formation en webinaire</td><td>64 (26%)</td></tr><tr><td>Congrès/séminaire (DPC)</td><td>122 (49%)</td></tr><tr><td>DU/DIU</td><td>44 (18%)</td></tr><tr><td>Aucun</td><td>76 (31%)</td></tr></tbody></table>
Remarques

"Quand j'étais interne, il fallait choisir entre un stage de pédiatrie et un stage de gynéco/obstétrique. Ayant privilégié la pédiatrie par intérêt, je n'ai jamais été formée aux pratiques et gestes techniques de gynéco/obstétrique (sauf dans les livres, pas suffisant pour me lancer). Je suis aidée par le fait qu'une sage-femme exerce dans le village à côté de mon cabinet. Et nous ne sommes pas loin d'Amiens."

"Une consultation de gynécologie bien menée nécessite plus de 15 minutes, difficilement réalisable en médecine générale. La formation des internes de médecine générale est à revoir dans certains CH..."

"Je n'avais pas fait de stage pendant mon internat et comme j'ai commencé mon activité en rural où il fallait être polyvalent, j'ai demandé à faire un stage supplémentaire au chef de service de l'hôpital le plus proche. Je suis retournée quelques mois 2 à 3 fois par semaine en consultations. Seule la pose de stérilet m'a toujours « stressée ». J'ai ensuite été formée à la pose et au retrait d'implant en formation continue."

"Laissons la gynécologie aux sages-femmes et gardons la pédiatrie."

"Les gynécologues sont dérangés par les médecins généralistes qui font la gynécologie. Certains vont encore plus loin pour empêcher la patiente de revenir voir son médecin."

"J'ai commencé un DIU mais pas terminé car compliqué entre stages et travail au cabinet ... En stage difficile car praticiens pressés et pas assez de temps pour bien apprendre les gestes techniques qui devraient être plus répétés par rapport au temps passé sur les cours théoriques parfois trop détaillés (protocoles détaillés traitement des cancers...)."

"Le seul problème est la réticence des patientes vis à vis d'un homme et l'autonomie des sages-femmes."

"Très peu de pratique de GO car sage-femme dans notre cabinet qui fait ça très bien !"

"Perte quasi complète de l'activité dont la raison est simple : le dogme du transfert de tache aux paramédicaux, et notamment de l'omniprésence des sages-femmes pour le « suivi gynécologique » dont je rattrape fréquemment les erreurs. C'est une honte d'avoir permis le transfert du suivi gynécologique à de simples infirmières spécialisées qui n'en ont pas les compétences."

"Jeune médecin homme, je ressens facilement une gêne des patientes !"

"Mes stagiaires sont en difficulté/ Cs gynécologue. Théorie acquise, pratique problématique dans l'examen clinique, choix des CO etc... Se pose la question de la pertinence de la formation initiale hospitalière, peu adéquate avec les Cs de MG, de premier recours où la clinique prime. La gynécologie est depuis des années affaire de "spécialiste" gynécologue et plus récemment sage-femme. Le MG est invisible dans cette PEC. Etonnement toujours de mes nouvelles patientes quand je propose un frottis: "Ah, vous faites ? "Ce à quoi je réponds que je suis " spécialiste en médecine générale " et donc "en prise en charge globale "."

"Multimotifs de consultation de plus en plus fréquents, j'en ai assez d'essayer d'éduquer mes patientes à ne pas réclamer autre chose après un frottis/changement Diu (problèmes dermatologique, renouvellement de traitement de fond, certif de sport, au motif du "tant que je suis la"."

"On aimerait bien faire des formations complémentaires dans plein de domaines, mais il faudrait avoir 10 vies pour cela!!!"

"J'aime la pratique de la gynécologie. Malheureusement le manque de spécialistes en médecine générale et le manque de temps me conduisent à me concentrer sur ma spécialité, et à déléguer ce qui peut être délégué. Donc je délègue la gynécologie aux sages-femmes et aux gynécos. Je pratique la gynécologie en « rattrapage », pour les patientes qui ne font pas la démarche de consulter une sage-femme ou un gynécologue malgré mes préconisations, mais qui acceptent que j'assure leur suivi (en particulier frottis)."
"Mon activité gynéco a fortement baissé, depuis que nous avons une sage-femme dans notre MSP. Je lui laisse au maximum cette part de mon activité."

"Je faisais des frottis, mais manque de temps (je les mettais sur 2 créneaux de 15 min) mais sommes submergés par le nombre de patients vus quotidiennement et je ne peux plus me permettre de bloquer 2 créneaux... dommage pour les patientes et pour moi..."

"Développement d'un stage de consultations gynécologiques lors des stages hospitaliers d'internat de MG (et non être du côté hospit /urgences)."

"Mes consultations standard sont de 15 min mais celles de gynéco ou obstétriques se font sur un créneau de 30 min."

"Besoin de formation "pratique" (atelier, stages)."

"Tout m'intéresse mais je voudrais être rémunérée en conséquence et être formée aussi."

"Risque médico-légal trop important, j'arrête donc la pratique contraint et forcé ! C'est un gâchis pour la santé des patientes, mais en tant que homme cela n'est plus possible."

"Sage-femme installée depuis quelques années dans le même village = chute vertigineuse du suivi de grossesse, sauf pour les arrêts de travail !!! Moins j'en fais, moins je le fais bien ! Regret !"

"Mes patientes savent que je me forme en sexologie (DIU), je fais des suivis de famille (patientèle jeune), donc j'ai une demande. Cependant étant surchargé, je fais uniquement le suivi de mes patientes avec beaucoup de prises en charge de suivi / grossesse / sexologie mais aussi primo-découverte infertilité (suivi médical et sexo), endométriose etc."

"Je pratique un peu moins d'examens médicaux gynéco car il y a une sage femme dans la MSP où j'exerce (certaines patientes préfèrent dissocier le suivi avec le généraliste et gynécologique)."

"La nécessité d'être présent aujourd'hui pour les femmes en demande d'interruption volontaire de grossesse et les retours concernant les violences gynécologues de ma patientèle sont les moteurs premiers en temps que femme médecin de ma pratique telle qu'elle est aujourd'hui."

"Je fais aussi les suivis de grossesse jusqu'au 7ème mois et les IVG médicamenteuses."

"Diversification de la profession de médecin généraliste."

"Gynéco = source de problème médico-légal !"

"Affichage sur plaque et ordonnance interdit et sage-femme rémunérée comme un médecin est honteux. La formation en écho est réservée aux sages-femmes encore. Honteux."

"Le caractère médico-légal rend désormais quasi impossible la pratique de la gynécologie au cabinet."

"Il y a 38 ans, les gynécos ont détourné les patientes à leur profit. Actuellement, ce sont les sages-femmes qui le font... La société a supprimé la gynéco de l'image des possibilités du médecin généraliste il y a bien longtemps, ça a été assez démotivant..."

"Mon DIU de gynéco médicale avec le Professeur Uzan à Paris était très bien."

"Je n'ai plus le temps de faire des frottis."

"Voici 35 ans je faisais beaucoup plus de gynécologie ...."
Annexe 5 - Représentativité de l'échantillon par rapport à la population générale.

<table><thead><tr><th></th><th>Population générale<br>n=2323</th><th>Population de l'étude<br>n=249</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Moyenne d'âges</strong></td><td></td><td></td><td>&lt;0,001*</td></tr><tr><td>Femmes</td><td>48,5</td><td>39,7</td><td></td></tr><tr><td>Hommes</td><td>54,5</td><td>46,3</td><td></td></tr><tr><td><strong>TOTAL</strong></td><td>51,9</td><td>41,9</td><td></td></tr><tr><td><strong>Genre</strong></td><td></td><td></td><td>&lt;0,001*</td></tr><tr><td>Féminin</td><td>1037 (44,6%)</td><td>162 (65,1%)</td><td></td></tr><tr><td>Masculin</td><td>1286 (55,4%)</td><td>87 (44,6%)</td><td></td></tr></tbody></table>
# RESUME

## Facteurs influençant la pratique d'une activité gynécologique en médecine générale - Etude auprès des médecins généralistes de Picardie.

**Objectif** : On observe en France une baisse du nombre de gynécologues en activité. Pour palier à ce déclin démographique, un grand nombre des consultations peut être assuré par les sages-femmes, mais également les médecins généralistes. Pourtant, le suivi gynécologique et obstétrical est insuffisamment pratiqué par ces derniers, ce qui peut engendrer un retard à la prise en charge. Afin d'y remédier, nous avons cherché dans cette étude à quantifier les facteurs motivant et limitant la pratique de la gynécologie en médecine générale.

**Matériels et méthodes** : Etude observationnelle, descriptive, transversale, réalisée via une enquête par auto-questionnaire permettant d'effectuer un état des lieux de la pratique gynécologique des médecins généralistes de Picardie en quantifiant les facteurs qui l'influencent.

**Résultats** : Les lacunes de compétences (40.2%), le manque de formation (34.5%), l'installation croissante des sages-femmes (34.1%) et le caractère chronophage de l'activité gynécologique (33.7%), sont ressortis comme les quatre principaux facteurs inhérents au manque de pratique de celle-ci. A l'inverse, l'importance du rôle du médecin généraliste en tant que professionnel de premier recours (65%), l'intérêt personnel porté pour la spécialité gynécologique (55%) et le déficit de gynécologues en activité (36.5%) sont des facteurs favorisant la pratique de la gynécologie par les médecins généralistes de Picardie.

**Discussion** : Le renforcement de la formation, le replacement des médecins généralistes au centre du système de soins et la promotion de l'adhésion de ces derniers au sein des réseaux de périnatalité pourraient contribuer à la pratique du suivi gynécologique par les médecins généralistes.

**Conclusion** : Nos résultats corroborent avec ceux des travaux déjà réalisés et participent à une meilleure connaissance des facteurs motivationnels et des freins à la pratique d'une activité gynécologique par les médecins généralistes de Picardie. L'étude de ces derniers à plus grande échelle permettrait d'affiner les résultats obtenus et d'approfondir les axes de réflexion afin d'augmenter l'offre de soins dédiés à la santé de la femme.

**Mots clés** : médecine générale - santé de la femme - examen gynécologique - suivi obstétrical - contraception
**Factors influencing the practice of a gynaecological activity in general practice - Study among general practitioners in Picardie.**

**Objective:** In France, the number of active gynaecologists is decreasing. To compensate for this demographic decline, a large number of consultations can be provided by midwives, but also by general practitioners. However, gynaecological and obstetrical follow-up is insufficiently practised by the latter, which can lead to a delay in treatment. In order to remedy this, we sought in this study to quantify the factors motivating and limiting the practice of gynaecology in general practice.

**Materials and methods:** Observational, descriptive, cross-sectional study, carried out by means of a self-questionnaire survey, which allowed us to carry out an inventory of the gynaecological practice of general practitioners in Picardie by quantifying the factors that influence it.

**Results:** The lack of skills (40.2%), the lack of training (34.5%), the increasing presence of midwives (34.1%) and the time-consuming nature of gynaecological activity (33.7%) emerged as the four main factors inherent in the lack of gynaecological practice. Conversely, the importance of the GP's role as a primary care professional (65%), the personal interest in the gynaecological specialty (55%) and the lack of active gynaecologists (36.5%) are factors favouring the practice of gynaecology by GPs in Picardie.

**Discussion:** Strengthening training, placing GPs at the centre of the health care system and promoting their membership of perinatal networks could contribute to the practice of gynaecological follow-up by GPs.

**Conclusion:** Our results corroborate those of work already carried out and contribute to a better knowledge of the motivational factors and obstacles to the practice of gynaecological activity by general practitioners in Picardie. The study of the latter on a larger scale would make it possible to refine the results obtained and to deepen the lines of reflection in order to increase the offer of care dedicated to women's health.

**Key words:** general medicine - women's health - gynaecological examination - obstetrical follow-up - contraception.
**Facteurs influençant la pratique d'une activité gynécologique en médecine générale - Etude auprès des médecins généralistes de Picardie.**

**Objectif** : On observe en France une baisse du nombre de gynécologues en activité. Pour palier à ce déclin démographique, un grand nombre des consultations peut être assuré par les sages-femmes, mais également les médecins généralistes. Pourtant, le suivi gynécologique et obstétrical est insuffisamment pratiqué par ces derniers, ce qui peut engendrer un retard à la prise en charge. Afin d'y remédier, nous avons cherché dans cette étude à quantifier les facteurs motivant et limitant la pratique de la gynécologie en médecine générale.

**Matériels et méthodes** : Etude observationnelle, descriptive, transversale, réalisée via une enquête par auto-questionnaire permettant d'effectuer un état des lieux de la pratique gynécologique des médecins généralistes de Picardie en quantifiant les facteurs qui l'influencent.

**Résultats** : Les lacunes de compétences (40.2%), le manque de formation (34.5%), l'installation croissante des sages-femmes (34.1%) et le caractère chronophage de l'activité gynécologique (33.7%), sont ressortis comme les quatre principaux facteurs inhérents au manque de pratique de celle-ci. A l'inverse, l'importance du rôle du médecin généraliste en tant que professionnel de premier recours (65%), l'intérêt personnel porté pour la spécialité gynécologique (55%) et le déficit de gynécologues en activité (36.5%) sont des facteurs favorisant la pratique de la gynécologie par les médecins généralistes de Picardie.

**Discussion** : Le renforcement de la formation, le replacement des médecins généralistes au centre du système de soins et la promotion de l'adhésion de ces derniers au sein des réseaux de périnatalité pourraient contribuer à la pratique du suivi gynécologique par les médecins généralistes.

**Conclusion** : Nos résultats corroborent avec ceux des travaux déjà réalisés et participent à une meilleure connaissance des facteurs motivationnels et des freins à la pratique d'une activité gynécologique par les médecins généralistes de Picardie. L'étude de ces derniers à plus grande échelle permettrait d'affiner les résultats obtenus et d'approfondir les axes de réflexion afin d'augmenter l'offre de soins dédiés à la santé de la femme.

**Mots clés** : médecine générale - santé de la femme - examen gynécologique - suivi obstétrical - contraception.

**Factors influencing the practice of a gynaecological activity in general practice - Study among general practitioners in Picardie.**

**Objective** : In France, the number of active gynaecologists is decreasing. To compensate for this demographic decline, a large number of consultations can be provided by midwives, but also by general practitioners. However, gynaecological and obstetrical follow-up is insufficiently practised by the latter, which can lead to a delay in treatment. In order to remedy this, we sought in this study to quantify the factors motivating and limiting the practice of gynaecology in general practice.

**Materials and methods** : Observational, descriptive, cross-sectional study, carried out by means of a self-questionnaire survey, which allowed us to carry out an inventory of the gynaecological practice of general practitioners in Picardie by quantifying the factors that influence it.

**Results** : The lack of skills (40.2%), the lack of training (34.5%), the increasing presence of midwives (34.1%) and the time-consuming nature of gynaecological activity (33.7%) emerged as the four main factors inherent in the lack of gynaecological practice. Conversely, the importance of the GP's role as a primary care professional (65%), the personal interest in the gynaecological specialty (55%) and the lack of active gynaecologists (36.5%) are factors favouring the practice of gynaecology by GPs in Picardie.

**Discussion** : Strengthening training, placing GPs at the centre of the health care system and promoting their membership of perinatal networks could contribute to the practice of gynaecological follow-up by GPs.

**Conclusion** : Our results corroborate those of work already carried out and contribute to a better knowledge of the motivational factors and obstacles to the practice of gynaecological activity by general practitioners in Picardie. The study of the latter on a larger scale would make it possible to refine the results obtained and to deepen the lines of reflection in order to increase the offer of care dedicated to women's health.

**Key words** : general medicine - women's health - gynaecological examination - obstetrical follow-up - contraception.