# IT torrentielle. Comparaison de la valeur pronostique de deux méthodes de quantification par échocardiographie : diamètre du défaut de coaptation en 2-D versus surface de l'orifice régurgitant par l'étude de la zone de convergence

Léa Tordjman

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Léa Tordjman. IT torrentielle. Comparaison de la valeur pronostique de deux méthodes de quantification par échocardiographie : diamètre du défaut de coaptation en 2-D versus surface de l'orifice régurgitant par l'étude de la zone de convergence. Cardiologie et système cardiovasculaire. 2022. dumas-04094528

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THESE POUR LE DIPLOME D'ÉTAT
DE DOCTEUR EN MEDECINE
N° 2022-193

IT torrentielle. Comparaison de la valeur pronostique de deux méthodes de quantification par échocardiographie: Diamètre du défaut de coaptation en 2-D versus surface de l'orifice régurgitant par l'étude de la zone de convergence.

Présentée et soutenue publiquement le 15 décembre 2022

Par Léa TORDJMAN

**JURY**

**Président et directeur de thèse :**
Monsieur le Professeur Christophe TRIBOUILLOY

**Assesseurs :**
Monsieur le Docteur Gilles TOUATI
Monsieur le Professeur Marcel PELTIER
Monsieur le Docteur Yohann BOHBOT
Remerciements

A mon Président de jury et Directeur de thèse,

Monsieur le Professeur Christophe TRIBOUILLOY

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier (Cardiologie)

Chef du Pôle "Cœur – Thorax – Vaisseaux"

Vous me faites le grand honneur de présider mon travail de thèse.

Merci de m'avoir fait confiance pour la réalisation de ce travail.

Je vous suis reconnaissante de l'encadrement et des enseignements que vous m'avez transmis.

Veuillez trouver ici la marque de ma gratitude et de mon profond respect.
Monsieur le Professeur Marcel PELTIER

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier (Thérapeutique)

Vous me faites l'honneur de juger mon travail de thèse.

Votre expérience et vos commentaires avisés m'ont permis de progresser, j'ai pu apprendre à vos côtés autant au centre hospitalo-universitaire d'Amiens que lors de mes stages en cardiologie au centre hospitalier d'Abbeville et je vous en suis reconnaissante.
Monsieur le Docteur Yohann BOHBOT

Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier
Cardiologie

Tu me fais l'honneur de juger mon travail de thèse.
Tu as été présent et disponible à chaque étape de ce travail, je t'en remercie.
Merci d'avoir partagé avec moi tes larges connaissances en échographie.
J'espère apprendre beaucoup à tes côtés tout au long de ce semestre.
Monsieur le Docteur Gilles TOUATI

Chirurgien cardiaque des Hôpitaux

Merci de me faire l'honneur de juger mon travail de thèse, et d'avoir accepté de participer à mon jury, afin de donner une vision extérieure à ce travail, grâce à votre expertise en chirurgie cardiaque.
A Mamie Dolly,

Tu attendais cet aboutissement avec tant d'impatience,
toi qui m'écoutais avec passion réciter mes cours d'anatomie, biochimie et j'en passe!
Ne jamais baisser les bras et avancer. Tu es un modèle de détermination.
J'espère que tu es fière de moi, tu me manques!
**A mon fils**, Gabriel tu es ma lumière, ma force dans ce long chemin que sont les études de médecine ; tu es la meilleure décision que ton papa et moi avons prise. Je t'aime.

**A Michaël**, mon amour, mon confident, mon ami, mon soutien, mon collègue. Merci pour tous ces moments de bonheur passés ensemble. Nous avons mené ce long chemin à deux, et nous continuerons notre route ensemble vers l'avenir. Je suis fière de l'homme, du père et du médecin que tu es devenu!

**A mes parents**, merci d'avoir toujours cru en moi, de m'avoir entourée à chaque étape avec tant d'amour et de bienveillance. Vous m'avez transmis des valeurs de partage, de respect et d'empathie que j'espère appliquer dans mon travail et ma vie personnelle.

**A Daniel**, mon frère. Merci d'être à mon écoute à chaque instant, de soulager mes doutes et mes peurs. Merci pour notre complicité à toute épreuve, nos rires, nos pleurs et notre multitude de souvenirs! Je n'en serais pas là sans toi! Noémie nous a re joints, et notre complicité et nos liens n'iront qu'en grandissant. Je vous souhaite une vie à deux remplie de bonheur et d'accomplissement.

**A mes beaux-parents, Hervé et Nathalie**, merci pour votre soutien indéfectible, de m'avoir accueillie dans votre famille comme votre fille, je sais que je peux toujours compter sur vous!

**A Raphaella et Jonathan** ou devrais-je dire à « tonton John et tata Rafou ». Sans oublier ma petite princesse **Arwen**. Vous êtes ma deuxième famille! Une superbe petite famille!

**A mes grand parents, Papi Amor et Mamie Dody**, je me rappellerai toujours de ces longues soirées de première année de médecine à réviser dans votre salon, chouchoutée par vos soins, mon petit déjeuner et mon verre de thé prêts au petit matin pour bien débuter la journée. Vous avez pris part entière à ma réussite et je vous en remercie. Mamie je te souhaite beaucoup de force, de sérénité et une meilleure santé.

**A Yayou**, comment mieux décrire notre complicité qu'en rappelant ces deux nuits passées dans ce petit hôtel face à la faculté de Bobigny pour me soutenir lors de mon concours de l'ECN! Je te souhaite de t'accomplir dans ta vie personnelle avec ton mari **David** et dans ta vie professionnelle.

**A l'ensemble de ma belle-famille**, une pensée particulière pour Papily, Nona, Papi Albert et Mamie Claudine.

A ma famille, mes oncles et tantes, cousins et cousines, merci pour l'affection, le soutien, l'amour et l'encouragement que vous m'avez tous apportés. Vous avez contribué à l'aboutissement de ce travail.

**A Jeanne et Camille**, «les mémés» 7 longues années de médecine à trois, sans se quitter, des longues soirées de révision, mais aussi de rires, de confidences. Des souvenirs qui sont gravés à jamais dans ma mémoire. L'internat nous a éloignés, mais nos liens restent forts, je vous remercie de votre soutien et de m'avoir aidée à franchir tous les obstacles. Vous me manquez. Je vous souhaite beaucoup de bonheur avec vos conjoints respectifs **Samy** et **Léo**.

**A Catherine et Jessica**, nous avons fait connaissance en cours de chemin, des copines en or : je sais que je peux compter sur vous en toutes circonstances. Merci!

**A Leila, Flore, Etienne, Alexandre** une année bonus, et des amis en plus!

L'entraide et l'amitié ont triomphé des difficultés de l'université! Je me réjouis que nous soyons tous arrivés à notre but, et que chacun s'épanouisse dans la spécialité qui lui convient.
A **Vanessa et Karina**, sept années à se croiser dans les couloirs de la faculté de Bobigny pour que le destin décide qu'on se rencontre à Amiens pour des années d'internat qui m'ont permis de découvrir des filles déterminées, bienveillantes, et d'une grande gentillesse! Karina merci pour ton soutien à tout heure, toujours prête à répondre à mes textos en milieu de garde pour soulager mes doutes! Vanessa toujours prête à rendre service! Merci les filles, une vraie amitié qui grandit chaque jour.

A **Nysrine**, j'ai eu la chance de te rencontrer au bon moment dans mon parcours, avant même le début de ma grossesse, une merveilleuse maman et un docteur à l'écoute de ses patients et dévouée. Tu es un modèle !

A mes co-internes de Rythmologie : Nicolas, Yoni, Guillaume un semestre particulier pour moi, où j'ai pu compter sur votre aide et votre soutien! Gaby vous remercie également.

A **Amélie**, un semestre ensemble au CH d'Abbeville, m'aura permis de te découvrir, une belle rencontre! J'espère que nous aurons l'occasion de retravailler ensemble.

A tous mes co-internes passés et présents : Romain, Mickael, Sofiane, Ahmad, Wahiba, Chloé, Grégoire, Laura, Seyhan, Katell, Alexis, Thomas, Pierre, Emilion, Louis, Julien, Francine, Mathias, Trinam, Jean baptiste, Giulo, Rivana, Elia, Perine, Paul, Fabio, Louis, Jasim, Luca, Camille... et aux futurs que j'aurais la chance de rencontrer.

A **Audrey, Floriane et Fanny**, déjà docteurs à mon arrivée, mais vous avez toujours été disponibles, à l'écoute et prêtes à partager vos connaissances! Travailler à vos côtés est un plaisir.

A **Gagan**, tu as partagé mes premiers pas en cardiologie au CHU d'Amiens, quelle chance d'avoir pu apprendre à tes côtés, tu as toujours su être disponible et réconfortant! Ton maître-mot : travailler dans la bonne humeur, autour d'une canette de coca, d'un Punjab ou d'une partie de switch entre deux avis.

A l'équipe du CH de Beauvais, là où tout a commencé, mes premiers instants en cardiologie.

A l'équipe d'Abbeville, Vincent Mouquet, Vincent Charles, Xavier Grosdemouge, Michèle Peltier, Mirella Radu, et toute l'équipe paramédicale, vous m'avez accueillie dans votre service avec tant de bienveillance et de convivialité, vous m'avez permis de m'épanouir dans la cardiologie, j'ai beaucoup appris et progressé grâce à vous.

A l'équipe d'USIC du CHU d'Amiens, Paul, Thomas, Dr Jarry, Dr Malaquin, Dr Fournier, Pr Leborgne, un semestre qui sera un tournant dans mon internat, qui m'a permis de confirmer ma vocation pour la cardiologie et de gagner en autonomie.

A tous les chefs du CHU d'Amiens, merci de tout ce que vous m'avez apporté pendant mon parcours, pour le partage de vos connaissances.

A toutes les équipes paramédicales, secrétaires et agents avec qui j'ai pu travailler pendant mon parcours, j'ai rencontré des personnes formidables et appris de chacun de vous! Merci pour tous ces moments partagés!

A tous ceux qui n'ont pu être cités ici mais qui ont une place dans mon cœur.
# Sigles

**DC** Défaut de Coaptation

**EACVI** Association Européenne d'Imagerie CardioVasculaire

**ETO** Échocardiographie trans-œsophagienne

**ETT** Échocardiographie trans-thoracique

**ESC.** Société Européenne de Cardiologie

**FA** Fibrillation atriale

**FEVG** Fraction d'éjection du ventricule gauche

**FRS** Fraction de raccourcissement

**HTA** Hypertension artérielle

**HTAP** Hypertension artérielle pulmonaire

**ICD** Insuffisance cardiaque droite

**IT** Insuffisance tricuspide

**ITTS** Insuffisance tricuspide très sévère

**ITV** Intégrale temps vitesse

**NYHA** New York Heart Association

**OD** Oreillette droite

**OG** Oreillette gauche

**PISA** Proximal Isovelocity Surface Area (en mm) ou zone de convergence

**Qr** Débit régurgité

**SOR** Surface d'orifice régurgitant

**TAPSE** Excursion systolique de l'anneau tricuspide

**Va** Vitesse d'aliasing

**VC** Vena contracta

**VD** Ventricule droit

**VG** Ventricule gauche

**VR** Volume régurgité

**VSH.** Veines sus-hépatiques

**Vmax** Vitesse maximale
# Sommaire

<table><tr><td>Remerciements</td><td>3</td></tr><tr><td>Sigles</td><td>17</td></tr><tr><td>Sommaire</td><td>19</td></tr><tr><td>Partie I. L'insuffisance tricuspide</td><td>21</td></tr><tr><td>1 Introduction</td><td>21</td></tr><tr><td>2 Épidémiologie</td><td>21</td></tr><tr><td>3 Anatomie de la valve tricuspide</td><td>22</td></tr><tr><td>4 Physiopathologie et causes de l'insuffisance tricuspide</td><td>24</td></tr><tr><td>5 Diagnostic et quantification de la fuite tricuspide</td><td>26</td></tr><tr><td>5.1 Critères morphologiques</td><td>27</td></tr><tr><td>5.2 Critères semi-quantitatifs</td><td>28</td></tr><tr><td>5.3 Critères quantitatifs</td><td>30</td></tr><tr><td>5.4 Retentissement de l'insuffisance tricuspide</td><td>30</td></tr><tr><td>6 Traitement de l'insuffisance tricuspide</td><td>31</td></tr><tr><td>Partie II. Notre étude : IT très sévère. Comparaison de la valeur pronostique de 2 méthodes de quantification par échocardiographie</td><td>35</td></tr><tr><td>1 Introduction</td><td>35</td></tr><tr><td>2 Matériels et méthodes</td><td>36</td></tr><tr><td>2.1 Protocole de l'étude</td><td>36</td></tr><tr><td>2.2 Échocardiographie</td><td>37</td></tr><tr><td>2.3 Suivi</td><td>38</td></tr><tr><td>2.4 Analyses statistiques</td><td>38</td></tr><tr><td>3 Résultats</td><td>39</td></tr><tr><td>3.1 Comparaison de la SOR et du DC pour définir les ITTS</td><td>39</td></tr><tr><td>3.2 Caractéristiques cliniques de base selon la sévérité de l'IT</td><td>41</td></tr><tr><td>3.3 Comparaison du défaut de coaptation et de la surface de l'orifice régurgitant pour prédire la survenue d'évènements</td><td>42</td></tr><tr><td>3.4 Facteurs pronostiques des IT très sévères</td><td>45</td></tr><tr><td>4 Discussion</td><td>47</td></tr><tr><td>5 Limites de notre étude</td><td>54</td></tr><tr><td>6 Conclusion</td><td>54</td></tr><tr><td>Liste des figures</td><td>57</td></tr><tr><td>Liste des tableaux</td><td>59</td></tr><tr><td>Références</td><td>61</td></tr><tr><td>Annexes</td><td>65</td></tr></table>
# Partie I. L'insuffisance tricuspide

## 1 Introduction

L'insuffisance tricuspide (IT) est la pathologie la plus fréquente touchant la valve tricuspide ou valve auriculo-ventriculaire droite. Elle est définie comme un passage anormal de sang désoxygéné de l'oreillette droite vers le ventricule droit en systole. L'examen privilégié pour son étude est l'échocardiographie trans-thoracique (ETT) qui permet à l'opérateur de faire le diagnostic d'IT, d'étudier son mécanisme, son retentissement et sa sévérité grâce à une approche multiparamétrique. Longtemps qualifiée de « valve oubliée » [1], il était communément admis que l'IT était une valvulopathie peu fréquente et longtemps silencieuse sans nécessité de réparation chirurgicale. Nous assistons depuis quelques années à un rebond d'intérêt devant l'apparition de nouvelles thérapies non invasives et la mise en évidence dans de nombreux articles de la morbi-mortalité de cette pathologie et de la nécessité d'une prise en charge précoce avant l'apparition de défaillance cardiaque droite [2].

## 2 Épidémiologie

L'IT est une pathologie fréquente puisqu'elle touche 0,8% de la population [3]. Il s'agit d'une pathologie liée à l'âge avec une prévalence d'environ 4% après 75 ans, elle est également plus fréquente chez les femmes et les patients en fibrillation atriale [4].

Il s'agit d'une pathologie impactant le pronostic vital, bien que l'IT minime est considérée comme bénigne, l'IT sévère est systématiquement associée à un mauvais pronostic [5,6] et des données récentes suggèrent que les IT moyennes également [7,8]. Il a également été prouvé que la mortalité augmente avec l'intensité de la fuite [5].

L'IT est associée à une morbi-mortalité élevée, Bohbot et al. ont montré que l'IT de grade III ou IV est associée à un risque élevé d'hospitalisation pour insuffisance ventriculaire droite (IVD) (29% en 4 ans). Ils rapportent une survie a 4 ans de seulement 56%, avec un excès de mortalité de 20% par rapport au groupe témoin apparié pour l'âge et le sexe [9].

L'IT impacte le pronostic fonctionnel. Une correction rapide de l'IT permet de préserver la fonction systolique du ventricule droit, et d'améliorer la capacité fonctionnelle, avec une amélioration chez 66% des patients opérés [2].
# 3 Anatomie de la valve tricuspide

La valve tricuspide est habituellement composée de trois feuillets et d'un anneau fibreux ellipsoïde en selle à cheval: la valve antérieure est la plus développée, la valve postérieure est posée sur la face diaphragmatique du cœur et la valve septale est verticale. Ses trois feuillets sont reliés aux muscles papillaires du ventricule droit (VD) par le biais de cordages, qui s'insèrent directement à l'endocarde (Figure 1).

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1. A) Vue chirurgicale de la valve tricuspide et de ses trois feuillets : antérieur (A), postérieur (P), septal (S). Abréviations : VCS : veine cave supérieure; VCI : veine cave inférieure; SC : sinus coronaire; TT : Tendon de Todaro.
B) Anneau tricuspide ellipsoïde et dilatation progressive. Source : réalités cardiologiques n°365.</figcaption></figure>

Les orifices de l'anneau mitral et tricuspide sont situés dans deux plans parallèles contigus à l'orifice aortique et sont reliés par le trigone fibreux droit. On retrouve en rapport avec la valve tricuspide: le sinus coronaire, le nœud atrio-ventriculaire, le faisceau de His et l'artère coronaire droite (Figure 2).

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2. Rapports anatomiques de la valve tricuspide. Flèche rouge : artère coronaire droite. Etoile : relation avec la valve aortique. Source : Réalités cardiologiques n°365.</figcaption></figure>
De nombreuses variantes anatomiques de la valve tricuspide existent. Un travail de Wafae et al. [10] sur 50 cœurs montre que dans 72% des cas il existe au moins 3 feuillets et que dans plus de la moitié des cas il existerait un quatrième feuillet antérolatéral (entre le feuillet postérieur et antérieur). Dans une étude récente publiée en 2021, on retrouve seulement 50% de valves réellement tricuspides. Dans les autres situations la valve est bicuspide, quadricuspide ou parfois composée de plus de 4 feuillets. La deuxième forme la plus fréquente est la forme quadricuspide avec 2 feuillets postérieurs [11] (Figure 3).

Cette anatomie complexe en fait une valve difficile à évaluer en échographie. La codification de sa segmentation est plus complexe que celle de la valve mitrale.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 3. Proposition de classification standardisée de segmentation de la valve tricuspide en 4 grands types. Le cercle bleu représente le muscle papillaire antérieur et définit la séparation entre les feuillets antérieurs et postérieurs.</figcaption></figure>

(A) Type I: configuration à 3 feuillets ;

(B) Type II: configuration à 2 feuillets ;

(C, D, E) Type III: configurations à 4 feuillets ;

(F) Type IV: configuration à 5 feuillets.

Abréviations: A = antérieur P = postérieur S = septale. D'après Hahn R.T. et al. J Am Coll Cardiovasc imaging 2021 [11].
# 4 Physiopathologie et causes de l'insuffisance tricuspid

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 4. Les 3 types d'insuffisances tricuspides,</figcaption></figure>

A. IT primaire due à une anomalie de l'appareil valvulaire. Est représenté un prolapsus du feuillet postérieur.

B. IT secondaire ou fonctionnelle. Est représenté une IT sur dilatation de l'anneau tricuspid (flèches bleues) due à une dilatation importante du ventricule droit (flèches jaunes)

C. IT isolée ou idiopathique. Est représenté une IT sur dilatation de l'anneau tricuspid (flèches bleues) due à une dilatation importante de l'oreillette droite (flèches jaunes) lié à une fibrillation atriale.

D'après Prihadi E.A et al. J Am Coll Cardiovasc imaging 2019 [6].

L'insuffisance tricuspid peut être primaire, secondaire ou idiopathique (Figure 4, Figure 5).

L'**IT primaire** est due à une anomalie de l'appareil valvulaire, regroupant deux groupes :

- Les **valvulopathies acquises** : dégénérescence myxoïde, valvulopathie rhumatismale, endocardite, carcinoïde, traumatique, radique, toxique, iatrogène (sonde de pacemaker, biopsie, ...), fibrose endomyocardique.

- Les **valvulopathies congénitales**: maladie d'Ebstein, Tétralogie de Fallot ou transposition des gros vaisseaux réparée, dysplasie ou hypoplasie valvulaire.

Les **IT secondaires** sont les plus fréquentes (plus de 80% des cas) [4]. Il s'agit d'une insuffisance tricuspid avec appareil valvulaire normal, secondaire à un remodelage du ventricule droit (VD) ou de l'oreillette droite (OD). Elle est la conséquence d'une hypertension pulmonaire post-capillaire liée à une pathologie du cœur gauche (comme une valvulopathie dans près de la moitié des cas ou une dysfonction ventriculaire gauche (VG)), d'une maladie pulmonaire, d'une HTAP primaire ou d'une atteinte du ventricule droit. L'atteinte du cœur gauche (dysfonction ventriculaire gauche, ou présence de valvulopathies) peut être responsable d'une augmentation de la post charge du VD. Le VD est très sensible à l'augmentation de pression et va entraîner un mécanisme adaptatif de remodelage des cavités droites menant à une
dilatation de l'anneau tricuspide qui va s'aplanir, entraînant un déplacement des muscles papillaires avec mise en tension des feuillets valvulaires responsables d'un défaut de coaptation (Figure 1B, Figure 6).

Les IT idiopathiques sont dues à un remodelage du ventricule droit ou de l'oreillette droite sans atteinte primaire de la valve, ni anomalie myocardique ou pulmonaire associée. La fibrillation atriale serait la principale cause. La fibrillation atriale peut ainsi entraîner une dilatation de l'OD et secondairement une dilatation de l'anneau tricuspide responsable de la fuite (Figure 6).

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 5. Répartition des IT. D'après Topilsky et al. J Am Coll Cardiovasc imaging 2019 [4]. Chiffres arrondis à l'unité.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 6. Mécanismes à l'origine de l'IT fonctionnelle d'après Guerin et al. Cardiovasc Dis. 2019 [12].</figcaption></figure>

# 5 Diagnostic et quantification de la fuite tricuspide

Le diagnostic positif d'insuffisance tricuspide se fait le plus souvent à l'aide d'une échocardiographie trans-thoracique avec le Doppler couleur.

La valve est évaluée selon différentes coupes qui permettent d'analyser les différents feuillets (Figure 7) :

- La coupe 4 cavités centrée sur le VD et la coupe sous-costale permettent d'analyser le feuillet antérieur (en regard de la paroi libre) et le feuillet septal (en regard du septum interventriculaire) ;

- La coupe parasternale petit axe montre le feuillet postérieur (en regard de la paroi libre du VD), et le feuillet septal ou antérieur à proximité de la valve aortique ;
- La coupe parasternale grand axe centrée sur le VD permet d'analyser le feuillet antérieur (en regarde de la paroi libre du VD) et le feuillet postérieur ou septal.

Le Doppler couleur permet de faire le diagnostic positif de l'IT avec une excellente sensibilité et spécificité.

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 7. Échocardiographie trans-thoracique bidimensionnelle :</figcaption></figure>

A. Coupe parasternale gauche grand axe centrée sur les cavités droites ; B. Coupe parasternale petit axe ; C. Coupe apicale quatre cavités ; D. Coupe sous-costale. Laboratoire d'échocardiographie, Amiens, 2019.

Une fois l'IT diagnostiquée et localisée, l'enjeu de l'examen est de quantifier la sévérité de la fuite et d'évaluer son retentissement. L'IT est classée en 4 grades : minime (grade I), modérée à moyenne (grade II), moyenne à sévère (grade III), et sévère (grade IV) par une méthode multiparamétrique intégrative comprenant des paramètres morphologiques, semi-quantitatifs et quantitatifs d'après les recommandations de l'Association Européenne d'Imagerie Cardio-Vasculaire (EACVI) [13], que nous détaillons ci-dessous, et résumons en **Annexe 1**.

## 5.1 Critères morphologiques

Il est recommandé d'analyser la morphologie de la valve, de rechercher l'existence d'un hiatus inter-valvulaire, d'analyser l'extension du jet couleur, l'aspect de la zone de convergence, le signal du jet en Doppler continu (dans les fuites sévères nous retrouvons un flux dense, triangulaire holosystolique), et de rechercher une dilatation de l'OD, du VD, et de la veine cave inférieure (VCI). La zone d'extension du jet couleur permet de diagnostiquer l'IT,
mais elle est peu appropriée pour quantifier la gravité de l'IT (Figure 8). Une approche multiparamétrique est nécessaire.

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 8. Diagnostic positif de l'IT. A. IT sévère avec large défaut de coaptation (hiatus) en systole. Noter la dilatation importante des cavités droites. B. Visualisation du jet de régurgitation en Doppler couleur dans l'oreillette droite. C. Flux en Doppler continu d'IT.</figcaption></figure>

## 5.2 Critères semi-quantitatifs

- **Rayon de PISA (Proximal Isovelocity Surface Area (en mm) (ou zone de convergence))**: il est mesuré en méso-systole après un zoom préalable sur la valve tricuspid avec une largeur minimale du secteur Doppler couleur. La ligne de base de la vitesse d'aliasing (Va) doit être diminuée entre 20 et 40 cm/secondes dans le sens de la fuite. La mesure doit être répétée et les valeurs moyennées. Un rayon > 9 mm avec une Va à 28 cm/s est en faveur d'une IT sévère (Figure 9) ;

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 9. Exemple de mesure d'un rayon de PISA.</figcaption></figure>
- **Inversion de la composante systolique du flux veineux sus-hépatique** : recueilli en coupe sous-costale. Une inversion du flux veineux sus-hépatique est spécifique d'une IT sévère (grade 4) et représente donc un paramètre solide en faveur d'une IT sévère mais il manque de sensibilité ;

- **Flux antérograde tricuspide**, avec une onde A prédominante en faveur d'une IT minime et une onde E >1 m/s en faveur d'une IT sévère ;

- **Vena contracta (VC)** ou le diamètre du jet couleur à l'origine est mesurée sans modifier la ligne de base de la vitesse d'aliasing. Il est recommandé de zoomer sur la zone d'intérêt afin de limiter le risque d'erreur. Une VC >7 mm est en faveur d'un IT sévère (Figure 10). Les valeurs inférieures sont difficiles à interpréter. En cas de jets multiples, les VC ne s'additionnent pas.

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Figure 10.** Exemple de mesure de la vena contracta. Sont représentés sur la figure les trois parties du jet : la zone de convergence, le diamètre du jet couleur à l'origine ou vena contracta et le flux de régurgitation. D'après Lancelloti et al., EHJCVI, 2013 [13].</figcaption></figure>
## 5.3 Critères quantitatifs

Il convient de calculer, quand cela est possible, la surface de l'orifice régurgitant (SOR), le débit régurgité (Qr) et le volume régurgité (VR) déduit à partir de la mesure du rayon de PISA (méthode de la zone de convergence) (Figure 11) :

$$ - Q_r = 2\pi r^2 \times V_a ; $$

$$ - \text{SOR} = \frac{Qr}{V_{\text{max}} (\text{IT})} $$

$$ - \text{VR} = \text{SOR} \times \text{ITV} \text{ IT.} $$

Une SOR < 20mm² et un VR < 30 ml seront en faveur d'une IT minime, alors qu'une SOR ≥ 40 mm² et VR ≥ 45 ml seront en faveur d'une IT sévère.

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 11. Critères quantitatifs : mesure du rayon de PISA, de la SOR. D'après Lancelloti et al., EHJCVI, 2013 [13].</figcaption></figure>

## 5.4 Retentissement de l'insuffisance tricuspide

Une IT sévère entraîne un remodelage avec une dilatation du ventricule droit (VD) et de l'oreillette droite (OD). On mesure ainsi lors de l'examen les dimensions du VD, la surface de l'OD (en cm²), le volume de l'OD (en ml), ainsi que le diamètre de l'anneau tricuspide en diastole en coupe 4 cavités. On peut observer une courbure systolique du septum inter-atrial vers l'oreillette gauche témoignant de l'augmentation de la pression dans l'OD.

La veine cave inférieure (VCI) et les veines sus-hépatiques (VSH) sont le plus souvent dilatées en présence d'une IT sévère.
Une évaluation précise de la fonction systolique du ventricule droit par les paramètres usuels est indispensable. On relève la fraction de raccourcissement (FRS) du ventricule droit (FRS = $\frac{\text{Surface télédiastolique} - \text{Surface télésystolique}}{\text{Surface télédiastolique}} \times 100$), la fonction systolique longitudinale du VD par la mesure de l'excursion systolique de l'anneau tricuspide (TAPSE) (en mm), et en Doppler pulsé la vitesse de l'onde S' à l'anneau tricuspide (en cm/s). La fonction VD est d'évaluation complexe en cas d'IT sévère. En effet lorsque les conditions de charge en pression sont modifiées de manière prolongée par la fuite tricuspide cela entraîne une pseudo-normalisation des paramètres de fonction systolique malgré une dysfonction VD. En cas d'IT sévère, une faible altération de ces derniers est alors en faveur d'une dysfonction du VD déjà importante.

# 6 Traitement de l'insuffisance tricuspide

Le traitement de l'IT sévère repose sur une prise en charge médicale en utilisant, si nécessaire des diurétiques à fortes doses, et une prise en charge chirurgicale (remplacement ou réparation valvulaire) ou percutanée. En pratique clinique, la prise en charge invasive est actuellement rare et souvent proposée de façon trop tardive. En France, environ 100 patients par an seulement sont opérés pour une chirurgie tricuspide [14]. Ce faible recours à la chirurgie est justifié par une mortalité intra-hospitalière des patients opérés de 10% [15]. Cette mortalité élevée s'explique à priori par des interventions trop tardives au stade de dysfonction ventriculaire droite irréversible.

Récemment un nouveau score a été proposé afin d'évaluer la mortalité prédite après une chirurgie valvulaire tricuspide isolée: le TRI-SCORE (Figure 12) [16] permettant de mieux évaluer le risque opératoire des patients pouvant bénéficier de la chirurgie, afin d'optimiser la prise charge de l'IT.

<table><caption>Figure 12. TRI-SCORE. Proposition d'un nouveau score de risque pour la prédiction de la mortalité intra-hospitalière après une chirurgie isolée de la valve tricuspide d'après Dreyfus et al. EHJ 2022 [16].</caption><caption>Tableau des paramètres et détermination du TRI-SCORE<br>Facteurs de risque et système de score pour la mortalité intra-hospitalière après une chirurgie valvulaire tricuspide isolée</caption><thead><tr><th>Facteurs de risque (modèle final issu d'une analyse multivariée)</th><th>Score</th></tr></thead><tbody><tr><td>Âge ≥ 70 ans</td><td>1</td></tr><tr><td>Classe fonctionnelle NYHA III - IV</td><td>1</td></tr><tr><td>Signes d'insuffisance cardiaque droite</td><td>2</td></tr><tr><td>Dose quotidienne de furosémide ≥ 125 mg</td><td>2</td></tr><tr><td>Débit de filtration glomérulaire &lt; 30 mL/min</td><td>2</td></tr><tr><td>Élévation de la bilirubine totale</td><td>2</td></tr><tr><td>Fraction d'éjection ventriculaire gauche &lt; 60 %</td><td>1</td></tr><tr><td>Dysfonction ventriculaire droite modérée / sévère</td><td>1</td></tr><tr><td>Total</td><td>12</td></tr></tbody></table>
Chez les patients à haut risque opératoire, les nouvelles alternatives sont les techniques percutanées qui utilisent des méthodes de réparation valvulaire par technique « de bord à bord ». Elles utilisent le feuillet septal de la valve tricuspide comme une ancre reliée au feuillet antérieur ou postérieur à l'aide d'un clip. La sélection des patients nécessite la réalisation d'une échographie trans-œsophagienne (ETO) soigneuse afin de s'assurer que l'ensemble des conditions nécessaires à la procédure soient remplies [17].

Taramasso et al., ont montré à partir du registre TRIVALVE, un meilleur pronostic en termes de survie et d'insuffisance cardiaque chez des patients sélectionnés porteurs d'une IT sévère ayant bénéficié d'une réparation valvulaire par voie percutanée comparativement aux patients traités médicalement [18].

Concernant les indications chirurgicales de l'IT, les recommandations européennes récentes sur la prise en charge des valvulopathies de 2021 [19] préconisent d'opérer les IT primaires sévères de manière concomitante à une chirurgie valvulaire du cœur gauche, ou de façon isolée lorsqu'elles sont symptomatiques en absence de dysfonction VD sévère (classe I) (Annexe 2). Pour les IT secondaires, il est recommandé d'avoir recours à la chirurgie (annuloplastie) (Figure 13) :

- en cas d'IT sévère et de chirurgie du cœur gauche (classe I) ;

- en cas d'IT minime ou modérée avec une dilatation de l'anneau tricuspide > 40 mm ou >21 mm/m² subissant une chirurgie valvulaire du côté gauche (classe IIa) ;

- en cas d'IT isolée sévère symptomatique ou associée à une dilatation du VD en l'absence de dysfonction VG ou VD sévère et d'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) sévère (classe IIa).

Les nouveaux traitements de réparations percutanées ont été pour la première fois cités dans les recommandations sur la prise en charge des valvulopathies de 2021. Ces dernières recommandations ouvrent la porte au TRICLIP, en proposant en classe IIb une procédure de TRICLIP pour ces mêmes patients à condition qu'ils soient inopérables.
<table><caption>Figure 13. Recommandations d'intervention dans l'IT secondaire d'après ESC/EACTS guidelines, Vahanian et al, EHJ, 2022 [19].</caption><thead><tr><th colspan="3">Recommendations on secondary tricuspid regurgitation</th></tr></thead><tbody><tr><td>Surgery is recommended in patients with severe secondary tricuspid regurgitation undergoing left-sided valve surgery.<sup>423-427</sup></td><td>I</td><td>B</td></tr><tr><td>Surgery should be considered in patients with mild or moderate secondary tricuspid regurgitation with a dilated annulus (≥40 mm or >21 mm/m² by 2D echocardiography) undergoing left-sided valve surgery.<sup>423,425-427</sup></td><td>IIa</td><td>B</td></tr><tr><td>Surgery should be considered in patients with severe secondary tricuspid regurgitation (with or without previous left-sided surgery) who are symptomatic or have RV dilatation, in the absence of severe RV or LV dysfunction and severe pulmonary vascular disease/hypertension.<sup>418,433 e</sup></td><td>IIa</td><td>B</td></tr><tr><td>Transcatheter treatment of symptomatic secondary severe tricuspid regurgitation may be considered in inoperable patients at a Heart Valve Centre with expertise in the treatment of tricuspid valve disease.<sup>f</sup></td><td>IIb</td><td>C</td></tr></tbody></table>

Un essai récent de faisabilité des techniques percutanées a montré que les méthodes échographiques en 4 grades pour quantifier l'IT ne permettaient pas de mettre toujours en évidence le bénéfice de ces procédures, en particulier dans le cadre d'IT extrêmement sévères. [20]. Une nouvelle classification a donc été proposée, intégrant 1 ou 2 grades supplémentaires de sévérité (grade V, grade VI). Les IT massives (grade V) et torrentielles (grade VI) ont ainsi été ajoutées en utilisant des seuils empiriques pour la vena contracta (VC comprise entre 14 et 20 mm pour l'IT massive, VC ≥ 21 mm pour l'IT torrentielle) et la SOR (SOR comprise entre 60 et 79 mm² pour l'IT massive ; ≥ 80 mm² pour l'IT torrentielle) [21]. Ainsi, en lien avec le développement des thérapies percutanées, le concept d'IT très sévère (ITTS) a donc émergé [21,22]. Par la suite, une étude a rapporté que les patients avec une IT ≥ massive (SOR ≥ 60 mm²) avaient une mortalité à 1 ans plus élevée que ceux avec une IT « seulement sévère » (SOR comprise entre 40 et 59mm²), sans différence entre les formes massives (grade V, SOR entre 60 et 79 mm²) et torrentielles (grade VI, SOR ≥ 80 mm²) [23]. Ainsi, la distinction entre IT massive (grade V) et torrentielle (grade VI) ne semble pas pertinente pour la stratification du risque en pratique clinique. Il nous paraît cependant nécessaire qu'un grade supplémentaire (IT très sévère, grade V) soit ajouté à la classification.
# Partie II. Notre étude :
IT très sévère. Comparaison de la valeur
pronostique de 2 méthodes de
quantification par échocardiographie.

## 1 Introduction

Comme nous l'avons exposé dans la première partie, l'IT est une pathologie valvulaire fréquente, systématiquement associée à un mauvais pronostic lorsqu'elle est sévère, d'autant plus lorsqu'elle est très sévère [24]. Par conséquent, une quantification précise de la sévérité de l'IT par échocardiographie Doppler est essentielle. Différentes définitions d'IT très sévères ont été proposées, utilisant la surface effective de l'orifice régurgitant (SOR), la vena contracta, ou le défaut de coaptation tricuspide (DC) (proposé par notre équipe) [25-27]. En raison des limitations inhérentes présentées par la SOR [28], la définition d'ITTS est sujette à débat. Nous avons émis l'hypothèse que le défaut de coaptation serait plus approprié que la SOR pour définir les IT très sévères (grade V) et pour prédire la survenue d'évènements. Par conséquent, nous avons comparé la SOR, mesurée par la méthode PISA, et la mesure du défaut de coaptation pour stratifier le risque de mortalité dans une cohorte française multicentrique de patients atteints d'IT isolées.
# 2 Matériels et méthodes

## 2.1 Protocole de l'étude

Nous avons mené une étude rétrospective dans sept centres tertiaires français (Amiens, Lille, Nancy, Nantes, Rennes, Saint Denis et Toulouse). Ont été inclus des patients avec un diagnostic d'IT isolée significative (≥ moyenne à sévère en approche multiparamétrique) entre 2013 et 2020.

L'IT isolée a été définie par des valves tricuspides structurellement normales sans cause d'IT organique manifeste, sans cardiopathie valvulaire gauche identifiée, sans signe d'hypertension pulmonaire, chez des patients ayant une fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) préservée (> 50%) et sans antécédent de chirurgie cardiaque [24].

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 14. Diagramme de flux de notre étude.</figcaption></figure>

606 Patients avec une IT isolée moyenne à sévère ont été inclus dans notre cohorte (Figure 14).

Pour chaque patient, les données démographiques et cliniques suivantes ont été collectées: âge, sexe, surface corporelle, facteurs de risque cardiovasculaires (hypertension artérielle (HTA), diabète, consommation de tabac, dyslipidémie), certains antécédents comme la présence de fibrillation atriale, de cirrhose, de pathologie respiratoire, de décompensation cardiaque droite ou gauche ; la symptomatologie (signe de surcharge droite, stade NYHA (New York Heart association, **Annexe 3**)) et les traitements en précisant la dose de diurétique
quotidienne (Tableau 1). L'indice de comorbidité de Charlson (Annexe 4), comprenant la somme des comorbidités individuelles, a été calculé pour chaque patient [29]. Cette étude a été menée conformément aux politiques institutionnelles, à la législation française et à la Déclaration d'Helsinki révisée et a été approuvée par chaque comité d'examen institutionnel local. Les données sous-jacentes à cet article seront partagées sur demande raisonnable à l'auteur.

## 2.2 Échocardiographie

Une évaluation complète par échocardiographie Doppler a été réalisée chez tous les patients par des échocardiographistes expérimentés. L'IT a été classée comme moyenne à sévère (grade III) ou sévère (grade IV) par l'investigateur principal de chaque centre en utilisant une approche multiparamétrique intégrative basée sur les recommandations de l'EACVI comprenant des paramètres morphologiques, semi-quantitatifs et quantitatifs [13].

Une partie des IT sévères (grade IV) ont ensuite été reclassées en IT très sévère (grade V) : soit quand le DC était supérieur à 10 mm (1<sup>ère</sup> reclassification) soit quand la SOR était supérieure à 60 mm² (2<sup>ème</sup> reclassification). Le DC tricuspide a été évalué par échocardiographie 2D et mesuré en télésystole dans chaque vue disponible afin d'identifier le défaut de coaptation le plus important possible. La taille de l'espace entre les feuillets a été mesurée à l'extrémité de ces derniers, bord interne à bord interne.

Le rayon de la PISA (proximal isovelocity Surface Area (en mm) ou zone de convergence), a été mesuré en mésosystole avec une diminution de la ligne de base la vitesse d'aliasing entre 30 et 40 cm/seconde avec un zoom sur la zone de convergence.

L'évaluation du VD a été réalisée sur plusieurs vues. La fonction ventriculaire droite a été estimée à l'aide d'une analyse en mode TM de l'excursion systolique de l'anneau tricuspide (TAPSE) et de la vitesse de l'onde S' au niveau de l'anneau tricuspide latéral obtenue grâce au Doppler pulsé tissulaire.

La dilatation du VD a été définie par un diamètre basal du VD > 42 mm en vue apicale quatre cavités. Un dysfonctionnement modéré/sévère du VD était défini par un TAPSE < 14 mm et/ou une onde S' < 10 cm/s [30]. Un débit cardiaque diminué était défini par un volume d'éjection systolique < 46 ml chez la femme et < 51 ml chez l'homme [31].

Concernant les données échographiques, la valve tricuspide a été étudiée selon les 4 coupes conventionnelles : la coupe parasternale grand axe centrée sur le ventricule droit, la coupe parasternale petit axe, et la coupe 4 cavités apicale et en sous-costale.
## 2.3 Suivi

Le suivi médian était de 24 mois [11-41] mois, avec un suivi moyen de 28,5 ± 23 mois. La survenue d'événements a été recueillie sur consultation des dossiers hospitaliers, entretien direct avec le patient, et/ou envoi de lettres de suivi répétées, de questionnaires et d'appels téléphoniques aux médecins correspondants, au patient ou aux membres de la famille si nécessaire.

Le critère de jugement principal était la mortalité toutes causes et le critère secondaire était la mortalité cardiovasculaire. Les décisions concernant la prise en charge médicale ou chirurgicale étaient décidées au sein de la « Heart team » de chaque centre basées sur les directives de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) et en fonction des comorbidités des patients [19].

## 2.4 Analyses statistiques

Les variables continues de base sont exprimées en moyenne ± écart-type et les variables catégorielles sont exprimées en nombres et en pourcentages. Les différences entre les 3 groupes (IT moyenne à sévère, IT sévère et ITTS) concernant les variables continues de base ont été explorées à l'aide du test de Student. Le test du $\chi^2$ ou le test exact de Fisher ont été utilisés pour comparer les variables catégorielles entre les groupes. La significativité statistique entre le groupe de référence (IT moyenne à sévère) et les autres groupes a été examinée lorsqu'une différence significative entre les groupes a été observée. Les différences individuelles ont été comparées avec les tests U de Mann-Whitney (avec correction de Bonferroni pour les comparaisons multiples) et les tests de Tukey pour les données distribuées normalement. La corrélation entre SOR et DC a été testée par régression linéaire. Les taux d'événements ± erreurs standards ont été estimés à l'aide de la méthode de Kaplan-Meier et comparés par des tests de log-rank bilatéraux. Des analyses multivariées pour la mortalité toutes causes confondues et cardiovasculaire ont été réalisées à l'aide de modèles de risque proportionnel de Cox après ajustement sur l'âge, le sexe, les comorbidités évaluées par l'indice de Charlson, le stade NYHA, les signes cliniques d'insuffisance cardiaque droite, la dose de diurétiques de l'anse et la présence d'un dysfonctionnement ≥ modéré du VD. La limite de signification statistique était $p < 0,05$ et tous les tests étaient bilatéraux. Les données ont été analysées à l'aide du logiciel SPSS 25.0 (SPSS Inc. Chicago, IL).
# 3 Résultats

## 3.1 Comparaison de la SOR et du DC pour définir les ITTS

La population étudiée était composée de 606 patients (236 hommes [38,9 %] ; âge moyen : 75 ans). L'IT a été évaluée selon une approche multiparamétrique, considérée moyenne à sévère chez 212 patients (34,9 %) et sévère chez 394 patients (65,1 %). Une ITTS (grade V) a été observée chez 104 patients (17 %) lorsqu'elle était définie par un DC ≥ 10 mm et chez 202 patients (33 %) lorsqu'elle était définie par une SOR ≥ 60 mm². La corrélation entre la SOR et le DC était faible (R²=0,21), surtout lorsque la taille du défect était importante (Figure 15).

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 15. Corrélation faible entre la taille du défaut de coaptation et la SOR.</figcaption></figure>

Abréviations : EROA : effective régurgitant orifice area (surface d'orifice régurgitant) TR : tricuspid régurgitation (insuffisance tricuspidale) TCG : tricuspid coaptation gap (défaut de coaptation).
Parmi les patients avec un DC ≥ 10 mm (n=104, 17%), 68% (n=71) avaient une SOR ≥ 60 mm² (moyenne DC 14,4 ± 4,7mm), 25% (n=26) avaient une SOR comprise entre 40 et 60 mm² (moyenne DC 11,9 ± 1,6 mm ) et 7 % (n=7) avaient une SOR < 40 mm² (moyenne DC 17,9 ± 5,2 mm) (Figure 16).

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 16. 104 patients avec un DC ≥ 10mm. 68% ont une SOR≥ 60 mm², 25% ont une SOR entre 40 et 60 mm2 et 7% ont une SOR < 40 mm2. Est représenté sur la ligne du bas le défaut de coaptation moyen en fonction de la SOR. Abréviations : EROA : effective régurgitant orifice area (surface d'orifice régurgitant), coaptation gap (défaut de coaptation).</figcaption></figure>
## 3.2 Caractéristiques cliniques de base selon la sévérité de l'IT

<table><caption>**Tableau 1. Caractéristiques de base en fonction de la sévérité de l'IT avec une IT très sévère définie par un défaut de coaptation ≥ 10 mm.**</caption><thead><tr><th>Characteristiques</th><th>Moyenne à sévère TR (N=212)</th><th>Sévère TR (N=290)</th><th>Très sévère TR (N=104)</th><th>P-Value</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Cliniques</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Age, années</td><td>75 ± 13</td><td>74 ± 13</td><td>75 ± 11</td><td>0.582</td></tr><tr><td>Femme (%, n)</td><td>64.2 (134)</td><td>60.3 (175)</td><td>58.7 (61)</td><td>0.564</td></tr><tr><td>Surface corporelle, m²</td><td>1.77 ± 0.20</td><td>1.81 ± 0.21</td><td>1.83 ± 0.21</td><td>0.060</td></tr><tr><td>Hypertension artérielle (%, n)</td><td>68.4 (145)</td><td>59.7 (173)</td><td>65.4 (68)</td><td>0.122</td></tr><tr><td>Diabete (%, n)</td><td>21.7 (46)</td><td>25.2 (73)</td><td>21.2 (22)</td><td>0.565</td></tr><tr><td>Cirrhose (%, n)</td><td>2.4 (5)</td><td>4.8 (14)</td><td>12.5 (13) †</td><td>0.001</td></tr><tr><td>Index de Charlson</td><td>3.1 ± 2.3</td><td>2.9 ± 2.1</td><td>3.2 ± 2.1</td><td>0.473</td></tr><tr><td>Stades NYHA III-IV (%, n)</td><td>38.7 (82)</td><td>39.7 (115)</td><td>40.4 (42)</td><td>0.953</td></tr><tr><td>Insuffisance cardiaque droite (%, n)</td><td>46.2 (98)</td><td>59.3 (172) †</td><td>86.5 (90) †</td><td>&lt;0.001</td></tr><tr><td>Ascite (%, n)</td><td>4.2 (9)</td><td>8.6 (25) *</td><td>14.4 (15) *</td><td>0.007</td></tr><tr><td>Diurétique de l'anse (%, n)</td><td>71.7 (152)</td><td>82.1 (238) †</td><td>87.5 (91) †</td><td>0.001</td></tr><tr><td>Dose de diurétique de l'anse, mg</td><td>165 ± 231</td><td>164 ± 221</td><td>190 ± 231</td><td>0.623</td></tr><tr><td>Fibrillation atriale (%, n)</td><td>75.9 (161)</td><td>81.4 (236) *</td><td>91.3 (95) *</td><td>0.004</td></tr><tr><td><strong>Biologiques</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Hémoglobine, g/dl</td><td>12.1 ± 2.1</td><td>12.2 ± 2.0</td><td>11.8 ± 2.0</td><td>0.311</td></tr><tr><td>Creatininémie (µmol/l)</td><td>111 ± 73</td><td>118 ± 95</td><td>116 ± 68</td><td>0.690</td></tr><tr><td><strong>Echocardiographiques</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>FEVG, %</td><td>60 ± 7</td><td>59 ± 7</td><td>59 ± 7</td><td>0.169</td></tr><tr><td>Volume d'éjection du VG (ml)</td><td>66 ± 21</td><td>62 ± 21</td><td>63 ± 23</td><td>0.153</td></tr><tr><td>Surface oreillette gauche (cm²)</td><td>27 ± 10</td><td>29 ± 10 *</td><td>31 ± 10 *</td><td>0.004</td></tr><tr><td>Surface oreillette droite (cm²)</td><td>28 ± 10</td><td>34 ± 11 †</td><td>42 ± 13 †</td><td>&lt;0.001</td></tr><tr><td>SOR de l'IT (mm²)</td><td>28 ± 6</td><td>63 ± 26 †</td><td>111 ± 60 †</td><td>&lt;0.001</td></tr><tr><td>IT laminaire (%, n)</td><td>0 (0)</td><td>31.4 (90) †</td><td>100 (104) †</td><td>&lt;0.001</td></tr><tr><td>Dilatation modérée/sévère du VD (%, n)</td><td>59.9 (127)</td><td>79.3 (230) †</td><td>84.6 (88) †</td><td>&lt;0.001</td></tr><tr><td>TAPSE, mm</td><td>19 ± 4</td><td>18 ± 5</td><td>19 ± 6</td><td>0.508</td></tr><tr><td>Vitesse de l'onde S', cm/s</td><td>10.9 ± 2.7</td><td>10.9 ± 3.2</td><td>10.8 ± 3.3</td><td>0.967</td></tr><tr><td>FRS du VD (%)</td><td>41 ± 11</td><td>41 ± 11</td><td>40 ± 9</td><td>0.572</td></tr><tr><td>Strain paroi libre du VD (%)**</td><td>-21 ± 7</td><td>-20 ± 7</td><td>-22 ± 5</td><td>0.173</td></tr><tr><td>Dilatation anneau tricuspid (mm)</td><td>42 ± 6</td><td>46 ± 6 †</td><td>51 ± 7 †</td><td>&lt;0.001</td></tr><tr><td>Vmax de l'IT (m/s)</td><td>2.9 ± 0.5</td><td>2.7 ± 0.6 †</td><td>2.2 ± 0.6 †</td><td>&lt;0.001</td></tr><tr><td>Dilatation de la VCI (%, n)</td><td>59.0 (125)</td><td>79.0 (229) †</td><td>95.2 (99) †</td><td>&lt;0.001</td></tr><tr><td>Dilatation des veines sus-hépatiques (%, n)</td><td>25.5 (54)</td><td>54.1 (157) †</td><td>100 (104) †</td><td>&lt;0.001</td></tr><tr><td>Inversion systolique du flux veineux sus-hépatique (%, n)</td><td>20.3 (43)</td><td>46.2 (134) †</td><td>100 (104) †</td><td>&lt;0.001</td></tr></tbody></table>

Les variables continues sont exprimées en moyennes ±1 déviation standard. Les variables catégorielles sont exprimées en pourcentages et nombres

*: p<0.05 versus IT moyenne à sévère

†: p<0.001 versus IT moyenne à sévère

**valable pour 317/606 patients

Abréviations : SOR : Surface de l'orifice régurgitant ; ICD : insuffisance cardiaque droite ; FRS : fraction raccourcissement ; VG : ventricule gauche ; NYHA : New York Heart Association ; VD : ventricule droit ; TAPSE : tricuspid annular plane systolic excursion ; IT : insuffisance tricuspid ; VCI : veine cave inférieure ; Vmax : vitesse maximale ; VSH : veines sus-hépatiques.
Les caractéristiques démographiques, cliniques de la population à l'inclusion divisées en trois groupes selon la sévérité de l'IT (IT moyennes à sévères, sévères et très sévères, définies par une approche multiparamétrique, les IT très sévères correspondent aux IT ayant un DC ≥ 10 mm) sont décrites dans le **Tableau 1**.

Il n'existe pas de différence significative entre les groupes en termes de données démographiques, les patients inclus ont un âge statistiquement équivalent respectivement pour les IT de gravité croissante : 75 ans, 74 ans et 75 ans (p=0,582). Les patients ont autant d'hypertension artérielle, de diabète, et des surfaces corporelles équivalentes (Tableau 1).

Les patients avec une IT sévère et une IT très sévère avaient plus de signes d'insuffisance cardiaque droite (ICD), plus d'ascite, recevaient plus de diurétiques de l'anse et étaient plus fréquemment en FA que les patients avec IT moyenne à sévère (tous p < 0,05) (Tableau 1). Les patients atteints d'ITTS étaient plus susceptibles d'avoir une cirrhose hépatique (p<0,001) que les patients atteints d'IT moyenne à sévère (Tableau 1).

En ce qui concerne les paramètres échocardiographiques, la surface de l'oreillette gauche, la surface de l'oreillette droite, la SOR et le diamètre de l'anneau tricuspide augmentaient avec la sévérité de l'IT tandis que la vitesse maximale du jet d'IT diminuait. Les patients atteints d'ITTS étaient plus susceptibles d'avoir une dilatation de la veine cave inférieure et des veines sus hépatiques ainsi qu'une inversion du flux veineux sus-hépatique (100% des ITTS) que les patients atteints d'IT moyenne à sévère (Tableau 1).

## 3.3 Comparaison du défaut de coaptation et de la surface de l'orifice régurgitant pour prédire la survenue d'évènements

Au total, 172 (28,4 %) décès sont survenus au cours du suivi, dont 100 ont été attribués à des causes cardiovasculaires (58 %).

Lorsque qu'on utilise le DC ≥ 10 mm pour définir l'IT très sévère, les taux de survie estimés à quatre ans étaient de 70 ± 4 % pour l'IT moyenne à sévère, de 68 ± 4 % pour l'IT sévère et de 53 ± 7 % pour les ITTS avec une différence significative entre les groupes (Log rank p=0,022). La différence en termes de survie était aussi significative entre le groupe DC < 10 mm et le groupe DC ≥ 10 mm (respectivement 69 ± 3 % vs 53 ± 7 %, Log rank p<0,001) (Figure 17).
<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>**Figure 17.** Courbe de survie à 4 ans en fonction de la sévérité de l'IT, (IT très sévère définie par DC ≥ 10mm). Abréviations : EROA : effective régurgitant orifice area (surface d'orifice régurgitant) TR : tricuspid régurgitation (insuffisance tricuspid) TCG : tricuspid coaptation gap (défaut de coaptation).</figcaption></figure>

Lorsqu'on utilise, pour déterminer le caractère très sévère de l'IT, la SOR ≥ 60 mm², les taux de survie estimés à quatre ans étaient de 70 ± 4 % pour l'IT moyenne à sévère, de 64 ± 5 % pour l'IT sévère et de 65 ± 5 % pour l'IT très sévère (Log rank p=0,197), et l'on ne note pas de différence significative entre le groupe SOR < 60 mm² et SOR ≥ 60 mm² (respectivement 67 ± 3 % vs 64 ± 4 %, Log rank p=0,640) (Figure 18).

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>**Figure 18.** Courbe de survie à 4 ans en fonction de la sévérité de l'IT (IT très sévère définie par SOR ≥ 60 mm²). Abréviations : EROA : effective régurgitant orifice area (surface d'orifice régurgitant) TR : tricuspid régurgitation (insuffisance tricuspid) TCG : tricuspid coaptation gap (défaut de coaptation).</figcaption></figure>
En analyse multivariée, après ajustement sur l'âge, le sexe, l'indice de Charlson, le stade NYHA, les signes cliniques d'insuffisance cardiaque droite, la dose de diurétiques de l'anse et l'existence d'un dysfonctionnement supérieur à modéré du VD, on note que le DC (en tant que variable continue) était associé à la mortalité toute cause (HR ajusté [IC 95 %] : 1,05 [1,01-1,10], p=0,024 par mm d'augmentation) alors que la SOR ne l'était pas (HR ajusté [IC 95%] : 1,00 [0,99-1,01], p=0,313 par mm² d'augmentation).

En utilisant une valeur seuil de DC (≥ 10 mm) ou de SOR (≥ 60 mm²) dans un même modèle multivarié, un DC ≥ 10 mm restait indépendamment associé à la mortalité toutes causes (HR ajusté [IC 95%] : 1,46 [1,15-2,18], p=0,015), alors qu'une SOR ≥ 60 mm² ne l'était pas (HR ajusté [IC 95%] : 1,07 [0,75-1,51], p=0,720) (Figure 19).

Les résultats étaient comparables pour la mortalité cardiovasculaire (HR ajusté [IC 95%] :1,35 [0,87-2,09], p=0,176 pour EROA ≥ 60 mm² et HR ajusté [IC 95%] :1,95 [1,22-3,14], p<0,001 pour DC ≥ 10 mm) après ajustement pour les mêmes variables (Figure 20).

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>**Figure 19.** Courbes ajustées de mortalité toutes causes (Ajustement à : l'âge, le sexe, l'indice de comorbidité de Charlson, la dose de diurétiques, les signes d'ICD, le stade NYHA, la présence d'une dysfonction VD) en fonction de la SOR (courbe A) ou du DC (courbe B). Abréviations : EROA : effective régurgitant orifice area (surface d'orifice régurgitant) TCG : tricuspid coaptation gap (défaut de coaptation).</figcaption></figure>
A

<figure><img src="image_19.png" /></figure>

B

<figure><img src="image_20.png" /></figure>

**Figure 20.** Courbes ajustées de mortalité cardiovasculaire (Ajustement à : l’âge, le sexe, l’indice de comorbidité de Charlson, la dose de diurétiques, les signes d’ICD, le stade NYHA, la présence d’une dysfonction VD) en fonction de la SOR (courbe A) ou du DC (courbe B). Abréviations : ERO : effective régurgitant orifice area (surface d’orifice régurgitant) TCG : tricuspid coaptation gap (défaut de coaptation).

## 3.4 Facteurs pronostiques des IT très sévères.

En analyse univariée, chez les patients avec une IT très sévère définie par un DC ≥ 10 mm, les facteurs cliniques associés à la mortalité toutes causes sont l’âge (HR 1,55; IC 95% (1,12 – 2,99) ; p=0,041), le sexe masculin (HR 2,08 ; IC 95% (1,10 – 3,93) ; p=0,01), le stade de la classification NYHA (HR 2,64 ; IC 95% (1,34 – 5,23) ; p=0,005), la présence d’ascite (HR 1,89 ; IC 95% (1,17 – 4,00) ; p=0,034), indice de comorbidité de Charlson >2 (HR 2,01 ; IC 95% (1,16- 4,04) ; p=0,039), et les doses de diurétiques ≥ 125mg/jour (HR 2,25 ; IC 95% (1,19 – 4,25) ; p <0,01).

L’insuffisance cardiaque droite et la présence de fibrillation atriale ne sont pas associées à la mortalité toute cause (Tableau 2).

En analyse univariée le stade de la classification NYHA (HR 2,54 ; IC 95% (1,20- 5,36) ; p=0,014), l’ascite (HR 2,48 ; IC 95% (1,14- 5,39) ; p=0,022), et des doses de diurétiques ≥ 125 mg/jour (HR 2,37 ; IC 95% (1,17- 4,79) ; p=0,016) sont associés à la mortalité cardiovasculaire, ce qui n’était pas le cas pour l’âge, le sexe masculin, les signes d’insuffisance cardiaque droit, le score de Charlson > 2 et l’antécédent de fibrillation atriale (Tableau 2).

En analyse multivariée, chez les patients avec une IT très sévère définie par un DC ≥ 10 mm, les facteurs cliniques indépendants associés à la mortalité toutes causes sont : le sexe
masculin (HR ajusté 2,45 ; IC 95% (1,36-5,17) ; p=0,004), le stade de la NYHA III- IV (HR ajusté 2,37 ; IC 95% (1,15-4,87) ; p=0,019) et un indice de comorbidité de Charlson > 2 (HR ajusté 1,85 ; IC 95% (1,07-3,80) ; p=0,044) (Tableau 2).

Les facteurs indépendants associés à une surmortalité cardiovasculaire sont le sexe masculin (HR ajusté 2,24 ; IC 95% (1,08-4,68) ; p=0,030), le stade NYHA (HR ajusté 2,25 ; IC 95% (1,03-4,87) ; p=0,042) et l'ascite (HR ajusté 2,21 ; IC 95% (1,05-4,99) ; p=0,041) (Tableau 2).

<table><caption>Tableau 2. Facteurs cliniques associés à la mortalité toutes causes et cardiovasculaire chez les patients ayant une IT très sévère définie par un DC ≥ 10 mm. Abréviations : ICD : insuffisance cardiaque droite ; NYHA : New York Heart Association.</caption><thead><tr><th rowspan="2">Variables</th><th colspan="4">Mortalité toute cause</th><th colspan="4">Mortalité cardiovasculaire</th></tr><tr><th>Analyses univariées HR (IC [95%])</th><th>P-Value</th><th>Analyses multivariées HR (IC [95%])</th><th>P-Value</th><th>Analyses univariées HR (IC [95%])</th><th>P-Value</th><th>Analyses multivariées HR (IC [95%])</th><th>P-Value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age >75 ans</td><td>1.55 (1.12-2.99)</td><td>0.041</td><td>1.47 (0.81-2.84)</td><td>0.202</td><td>1.42 (0.69-2.91)</td><td>0.341</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Sexe masculin</td><td>2.08 (1.10-3.93)</td><td>0.010</td><td>2.45 (1.36-5.17)</td><td>0.004</td><td>1.81 (0.90-3.64)</td><td>0.095</td><td>2.24 (1.08-4.68)</td><td>0.030</td></tr><tr><td>NYHA (3-4 vs 1-2)</td><td>2.64 (1.34-5.23)</td><td>0.005</td><td>2.37 (1.15-4.87)</td><td>0.019</td><td>2.54 (1.20-5.36)</td><td>0.014</td><td>2.25 (1.03-4.88)</td><td>0.042</td></tr><tr><td>Signes d'ICD</td><td>1.45 (0.56-3.76)</td><td>0.440</td><td>-</td><td>-</td><td>1.21 (0.46-3.18)</td><td>0.706</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Ascite</td><td>1.89 (1.17-4.00)</td><td>0.034</td><td>1.70 (0.75-3.89)</td><td>0.204</td><td>2.48 (1.14-5.39)</td><td>0.022</td><td>2.21 (1.05-4.99)</td><td>0.041</td></tr><tr><td>Index de comorbidités de Charlson >2 (sans l'âge)</td><td>2.01 (1.16-4.04)</td><td>0.039</td><td>1.85 (1.07-3.80)</td><td>0.044</td><td>1.51 (0.73-3.14)</td><td>0.269</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Fibrillation atriale</td><td>1.45 (0.49-4.30)</td><td>0.501</td><td>-</td><td>-</td><td>1.18 (0.39-3.59)</td><td>0.763</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Dose de diurétiques ≥ 125 mg/jour</td><td>2.25 (1.19-4.25)</td><td>&lt;0.001</td><td>1.33 (0.62-2.71)</td><td>0.479</td><td>2.37 (1.17-4.79)</td><td>0.016</td><td>1.56 (0.71-3.38)</td><td>0.263</td></tr></tbody></table>

Chez les patients avec DC ≥ 10 mm, aucun facteur échocardiographique n'est associé à la mortalité toutes causes en analyse multivariée, tandis que la FEVG comprise entre 50 et 60 % (HR ajusté [IC 95 %] : 2,30 [1,09-4,84] ; p = 0,028), la dilatation modérée ou sévère du VD (HR ajusté [IC à 95 %] : 3,61 [1,60-8,13] ; p = 0,002) sont indépendamment associées à la mortalité cardiovasculaire (Tableau 3).

<table><caption>Tableau 3. Facteurs échocardiographiques associés à la mortalité toutes causes et cardiovasculaire chez les patients ayant un DC ≥ 10 mm. Abréviations : FEVG : fraction d'éjection du ventricule gauche ; OG : oreillette gauche ; OD : oreillette droite ; OG : oreillette gauche ; VD : ventricule droit.</caption><thead><tr><th rowspan="2">Variables</th><th colspan="4">Mortalité toute cause</th><th colspan="4">Mortalité cardiovasculaire</th></tr><tr><th>Analyses univariées HR (IC [95%])</th><th>P-Value</th><th>Analyses multivariées HR (IC [95%])</th><th>P-Value</th><th>Analyses univariées HR (IC [95%])</th><th>P-Value</th><th>Analyses multivariées HR (IC [95%])</th><th>P-Value</th></tr></thead><tbody><tr><td>FEVG 50-60%</td><td>1.73 (0.92-3.27)</td><td>0.089</td><td>1.71 (0.90-3.26)</td><td>0.103</td><td>1.92 (0.95-3.68)</td><td>0.070</td><td>2.30 (1.09-4.84)</td><td>0.028</td></tr><tr><td>Bas débit</td><td>1.33 (0.70-2.51)</td><td>0.387</td><td>-</td><td>-</td><td>1.34 (0.66-2.72)</td><td>0.410</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Surface OG > 30 cm²</td><td>1.39 (0.73-2.63)</td><td>0.317</td><td>-</td><td>-</td><td>1.17 (0.58-2.37)</td><td>0.664</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Surface OD >30 cm²</td><td>1.55 (0.81-2.97)</td><td>0.186</td><td>-</td><td>-</td><td>1.70 (0.84-3.47)</td><td>0.142</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>SOR IT ≥ 60 mm²</td><td>0.62 (0.32-1.19)</td><td>0.151</td><td>-</td><td>-</td><td>0.56 (0.28-1.14)</td><td>0.110</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Dilatation modérée/sévère du VD</td><td>2.46 (1.19-5.08)</td><td>0.015</td><td>1.07 (0.56-2.04)</td><td>0.812</td><td>2.88 (1.39-6.27)</td><td>0.008</td><td>3.61 (1.60-8.13)</td><td>0.002</td></tr></tbody></table>
# 4 Discussion

Nos résultats montrent que la prévalence des ITTS chez les patients présentant une IT isolée significative est variable, allant de 17 à 33 % des patients, selon le paramètre utilisé pour la définir. La SOR surestime la prévalence des ITTS et est mal corrélée au DC qui permet de mieux discriminer ces patients en termes de pronostic. En effet, la stratification du risque est significativement améliorée avec le DC mais pas avec la SOR. Après ajustement pour les facteurs pronostiques établis, un DC ≥ 10 mm est associé à une augmentation des décès cardiovasculaires (risque relatif 1,9), alors qu'une SOR ≥ 60 mm² n'est pas associée à une surmortalité.

Les dernières recommandations européennes mentionnent qu'un nouveau schéma incluant les IT massives et torrentielles a été proposé par certains auteurs. Néanmoins, il n'existe à ce jour aucune recommandation officielle sur l'intérêt d'utiliser cette classification et la définition des IT "plus que sévères" n'est pas clairement établie [19].

Des définitions d'IT massive et d'IT torrentielle utilisant la SOR et la vena contracta (VC) ont été proposées dans le contexte de réparation ou de remplacement trans-cathéter de la valve tricuspide [32]. En effet, dans les premières études évaluant l'efficacité des thérapies tricuspides percutanées ou comparant ces thérapies au traitement médical, la réduction de la régurgitation n'était que modérée laissant souvent les patients avec des IT résiduelles importantes [20]. Dans une population de patients avec une SOR initiale de 0,85 ± 0,22 mm², la SOR résiduelle moyenne, 30 jours après le traitement, était de 0,63 ± 0,29 mm² [20]. Ainsi, selon la classification actuelle en 4 grades, ces patients ne changeraient pas de grade de sévérité car ils partent d'une IT sévère et gardent une IT sévère après traitement [13,19,33,34].

Cependant, une amélioration significative a été observée concernant le volume systolique et les scores de qualité de vie 30 jours après TRICLIP [20], soulignant la nécessité de revoir la quantification des IT sévères. Par conséquent, il a été proposé d'ajouter les grades massif et torrentiel au schéma classification des IT en utilisant des seuils empiriques pour la vena contracta et la SOR (Figure 21) [21].

Cependant, si la classification actuelle est indéniablement inutile pour l'évaluation des résultats du traitement percutané, l'inclusion de deux grades supplémentaires ne paraît être pertinente en pratique clinique pour la stratification du risque des patients atteints d'IT. En effet, aucune étude n'a clairement répertorié de différence entre les formes massives et torrentielles en termes de prédiction de survenu d'événements [23,26,27]. Fortuni et al, a néanmoins montré que l'IT torrentielle définie par une SOR ≥ 80 mm² était de moins bon pronostic que l'ensemble des IT ne répondant pas à ce critère (IT moyenne, sévère et massive), sans pour autant comparer
l'IT massive (SOR ≥ 60mm²) à l'IT torrentielle [27]. Cela suggère qu'il ne devait pas y avoir de différence significative de pronostic dans cette étude entre les IT massives et torrentielles.

<table><caption>Figure 21. Proposition de classification des insuffisances tricuspides, avec l'ajout de deux grades supplémentaires (Massif et Torrentiel) d'après Hahn et al. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2017 [21].</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Mild</th><th>Moderate</th><th>Severe</th><th>Massive</th><th>Torrential</th></tr></thead><tbody><tr><td>VC (biplane)</td><td>&lt;3 mm</td><td>3-6.9 mm</td><td>7-13 mm</td><td>14-20 mm</td><td>≥21 mm</td></tr><tr><td>EROA (PISA)</td><td>&lt;20 mm²</td><td>20-39 mm²</td><td>40-59 mm²</td><td>60-79 mm²</td><td>≥80 mm²</td></tr><tr><td>3D VCA or quantitative EROA<sup>a</sup></td><td></td><td></td><td>75-94 mm²</td><td>95-114 mm²</td><td>≥115 mm²</td></tr></tbody></table>
Plusieurs études pronostiques ont essayé de trouver les meilleurs critères permettant de définir l'IT torrentielle et ainsi de sélectionner les patients les plus sévères (Tableau 4).

<table><caption>Tableau 4. Définition de l'IT Massive / Torrentielle : revue de la littérature</caption><thead><tr><th>Source</th><th>Critères qualitatifs</th><th>Critères quantitatifs</th><th>Preuve</th></tr></thead><tbody><tr><td>Recommandations de l'EACVI de 2013 [13]</td><td>Flux en Doppler couleur : dense, triangulaire, avec un pic précoce, et une Vmax &lt; 2m/s</td><td></td><td>Pas de donnée</td></tr><tr><td>Recommandations de la Société Américaine de Cardiologie 2017 [34]</td><td>Présence d'un défaut de coaptation</td><td></td><td>Pas de donnée</td></tr><tr><td>Hahn et al. 2017 [21]</td><td></td><td>VC (biplan) :<br>Massive : VC ≥ 14-20 mm<br>Torrentielle : VC ≥ 21mm<br><br>SOR par la PISA<br>Massive SOR ≥ 60-79 mm²<br>Torrentielle SOR ≥ 80 mm²<br><br>SOR 3D :<br>Massive : SOR ≥ 95-114 mm²<br>Torrentielle : SOR ≥ 115 mm²</td><td>Chiffres proposés dans un éditorial à partir des résultats de l'étude SCOUT sans donnée statistique sur la valeur des seuils proposés [13]</td></tr><tr><td>Go et al. 2018 [35]</td><td>Flux en Doppler couleur : dense, triangulaire, avec un pic précoce, et une Vmax &lt; 2m/s</td><td>VC (biplan) :<br>Massive : VC ≥ 14-20 mm<br>Torrentielle : VC ≥ 21 mm<br><br>SOR par la PISA<br>Massive SOR ≥ 60-79 mm²<br>Torrentielle SOR ≥ 80 mm²<br><br>SOR 3D :<br>Massive : SOR ≥ 95-114 mm²<br>Torrentielle : SOR ≥ 115 mm²<br><br>Volume régurgitant :<br>Massive VR ≥ 60-74 mL<br>Torrentielle VR ≥ 75 mL</td><td></td></tr><tr><td>Peugnet et al. [27]</td><td>Défaut de coaptation ≥ 10 mm<br>+ Inversion du flux VSH<br>+ un flux d'IT laminaire</td><td></td><td>Étude originale : ITTS associées à un plus mauvais pronostic que les IT moyennes à sévères (p &lt;0.001) et que les IT sévères (p &lt;0.05)<br>ITTS vs IT moyennes à sévères près de 2 fois plus d'hospitalisation pour ICD et de décès cardiovasculaires.</td></tr><tr><td>Kebed et al. [25]</td><td></td><td>Massive/torrentielle :<br>VC biplan &gt; 9,2 mm</td><td>Étude originale : IT massives vs IT sévères (VC [7 - 9,2]) plus mauvais pronostic (p = 0.043)</td></tr><tr><td>Peri et al. 2020 [36]</td><td></td><td>Massive/torrentielle :<br>SOR &gt; 70 mm²</td><td>Étude originale : IT torrentielle (SOR &gt;70 mm²) est associée à un mauvais pronostic versus IT sévère (SOR [40 mm² – 70 mm²])</td></tr><tr><td>Fortuni et al. [26]</td><td></td><td>VC ≥ 0,7cm et SOR ≥ 80 mm²</td><td>Étude originale : IT torrentielles associées à un plus mauvais pronostic (p = 0.05)</td></tr><tr><td>Lancellotti et al. 2022 [32]<br>*Dans le cadre de réparation/ remplacement de la valve tricuspid par méthode percutanée</td><td></td><td>VC (biplan) :<br>Massive : VC ≥ 14-20 mm<br>Torrentielle : VC ≥ 21 mm<br><br>SOR par la PISA<br>Massive SOR ≥ 60-79 mm²<br>Torrentielle SOR ≥ 80 mm²<br><br>SOR 3D :<br>Massive : SOR ≥ 95-114 mm²<br>Torrentielle : SOR ≥ 115 mm²</td><td>Chiffres proposés à partir de l'article de Hahn et al. [21]</td></tr></tbody></table>
Il y a désormais de plus en plus de preuves [26,27,36] montrant que l'ajout d'un grade supplémentaire permet la stratification du risque de tous les patients atteints d'IT.

La SOR et la VC présentent certaines limites. Tout d'abord, la reproductibilité inter-observateur de ces paramètres est mauvaise pour la quantification de l'insuffisance mitrale [37,38] et ils sont encore plus difficiles à appliquer à l'IT du fait de la géométrie particulière et variable de cette valve [28]. Il convient de noter, que bien que plusieurs rapports aient validé des seuils de VC > 7 mm (Figure 22) [39] et de SOR > 40 mm2 (Figure 23) [40] pour définir l'IT sévère, la classification de l'IT n'a jamais été validée par des études incluant un grand nombre de patient [34] et est calquée sur celle de la régurgitation mitrale, malgré les grandes différences d'anatomie et de conditions hémodynamiques entre ces deux valves [13,28,34].

<figure><img src="image_21.png" /></figure>

**Figure 22.** Courbe ROC illustrant la performance de la vena contracta pour le diagnostic d'insuffisance tricuspidé sévère, en comparaison à la surface du jet et le rapport jet/surface auriculaire droite (RA). La surface sous la courbe pour la vena contracta (0,98) est plus grande que pour la surface du jet (0,88, p = 0,017) et pour le rapport de surface jet/RA (0,85, p = 0,01). D'après Tribouilloy et al. J Am Coll Cardiol. août 2000 [39].
<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>Figure 23. Corrélation entre la SOR et l'inversion du flux veineux sus-hépatique dans l'IT et du flux veineux pulmonaire dans l'IM. Validant le seuil de SOR > 40mm² pour définir l'IT sévère. D'après Tribouilloy et al. J Am Soc Echocardiogr. sept 2002;[40].</figcaption></figure>

La méthode de la PISA repose sur des hypothèses géométriques, qui sont vraies pour la régurgitation mitrale primaire mais pas nécessairement pour les IT. La plupart des hypothèses permettant l'estimation de la SOR ne sont pas respectées dans le cas de l'IT sévère en particulier pour les formes secondaires, car il existe une variabilité temporelle, l'orifice régurgitant est rarement hémisphérique et la surface n'est pas plane car un tenting des feuillets est souvent présent. Les recommandations de l'EACVI de 2013, rapportent même que la méthode de la PISA est peu utilisée dans l'IT du fait du non-respect des hypothèses géométriques dans l'IT secondaire, et que les valeurs seuils ont été admises à partir de petites études [13]. Cela explique, à notre avis, les résultats décevants trouvés dans notre travail pour la SOR déterminée par la méthode de la PISA. Dans l'IT, quand la zone de convergence est plus grande qu'un hémisphère, en raison de la forme en « entonnoir » de la valve tricuspide en systole, on sous-estime la SOR. La valve tricuspide prend la forme d'un entonnoir inversé et les feuillets forment un angle $\alpha$ supérieur à 180° (Figure 24). Il faudrait en réalité corriger la formule par l'angulation ($\alpha/180^{\circ}$) permettant d'approcher de plus près la SOR réelle :

$$SOR = \frac{2\pi \times (\text{rayon de PISA})^2 \times Va}{V_{max} (\text{IT})} \times \frac{\alpha}{180}$$

Cette méthode est difficilement réalisable en routine, du fait de la complexité de mesure de l'angle $\alpha$. De plus l'angle est variable d'un plan à l'autre. Pour cette raison, cette correction n'a pas été effectuée dans notre travail. Il serait donc nécessaire de faire cette correction en utilisant une imagerie tridimensionnelle et pas uniquement un seul plan.
<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>Figure 24. Aspect en entonnoir renversé de la valve tricuspide en systole.</figcaption></figure>

Un deuxième facteur de correction est nécessaire lorsque la vitesse d'aliasing est supérieure à 10 % de la vitesse maximale de l'IT. Il faut alors multiplier le débit régurgité par le rapport $\frac{V_{max}(IT)}{V_{max}(IT)-Va}$. Le choix de la Va est primordial et rend cette correction inutile [41]. Cette situation reste peu fréquente en routine et la vitesse d'aliasing dans notre travail a été réglée de manière à ne pas dépasser 10% de la vitesse maximale de l'IT. Par conséquent, la méthode PISA est confrontée à plusieurs limites et pourrait sous-estimer la gravité de l'IT jusqu'à 30 % [42].

Malgré ces limitations, la SOR reste un bon paramètre pour séparer les IT sévères des non sévères avec de nombreuses données relativement robustes rapportées [8, 13, 24, 34, 40]. Mais elle n'est pas adaptée pour distinguer les IT sévères des IT très sévères comme le montre notre travail, probablement en raison de la grande fréquence des déformations en entonnoir en systole des feuillets tricuspides dans les IT massives.

Dans les recommandations de la Société Américaine d'Echocardiographie (ASE) pour l'évaluation non invasive de la régurgitation valvulaire native, il est ainsi mentionné que : "dans les cas de très grandes zones d'orifice régurgitant, comme dans le cas des IT massives avec une valve large et non coaptante, un jet distinct peut ne pas être vu avec le Doppler couleur en raison du flux laminaire et de la très faible vitesse du sang" [34] (Figure 25). De plus, avec l'augmentation du défaut de coaptation, la géométrie de l'orifice devient moins circulaire et donc le calcul de la SOR par la méthode de la PISA devient moins fiable.
<figure><img src="image_24.png" /><figcaption>Figure 25. IT torrentielle avec PISA non visualisée du fait du flux laminaire et de faible vitesse.</figcaption></figure>

Le développement rapide de l'échocardiographie trans-thoracique tridimensionnelle permettra peut-être dans avenir proche la mesure en routine de la SOR anatomique par planimétrie, qui sera alors plus précise car elle évaluera le véritable défaut de coaptation dans les trois dimensions mais cette approche nécessitera une validation clinique.

La quantification IRM bien que moins codifiée que pour les autres valvulopathies pourrait aussi être une aide diagnostique précieuse. Chez des patients devant bénéficier d'une correction chirurgicale d'une IT fonctionnelle sévère l'évaluation préopératoire de la fraction d'éjection du ventricule droit basée sur l'IRM cardiaque fournit des informations pronostiques indépendantes et supplémentaires [43].

En attendant la généralisation de ces nouvelles techniques, la mesure bidimensionnelle du DC, dans la coupe ou ce dernier est le plus large est simple et présente une bonne reproductibilité inter-observateur, comme notre équipe a pu le démontrer précédemment (r=0,93, coefficient de corrélation intraclasse =0,96 [0,86-0,99]) [25].

Nous avons constaté que la mesure bidimensionnelle du DC était meilleure que la SOR pour la stratification du risque du patient, avec un excès de mortalité pour un DC ≥ 10 mm, ce que nous n'avons pas retrouvé pour une SOR ≥ 60 mm². Nous avons testé d'autres valeurs seuils de SOR pour essayer de stratifier le risque de mortalité dans notre travail (70 et 80 mm²) sans succès. Cela est logique car la SOR en variable continue ne prédit par la mortalité dans l'analyse multivariée à la différence du défaut de coaptation qui est lui prédictif. Par conséquent, un DC ≥ 10 mm doit être utilisé pour définir les ITTS.
# 5 Limites de notre étude

Notre étude a plusieurs limites. Premièrement, elle est rétrospective et souffre des limites inhérentes à ce type d'analyse. De plus, la définition du dysfonctionnement du VD est basée sur les mesures du TAPSE et de S', on connaît les limites de ces deux paramètres en présence d'IT sévère. Néanmoins, bien que la fonction systolique VD normale ne puisse pas être déterminée avec certitude lorsque les valeurs sont normales, la présence d'un dysfonctionnement est évident lorsque ces paramètres sont altérés. Aucun patient traité par réparation bord-à-bord n'a été inclus dans notre travail. La mesure du DC peut être difficile après une réparation bord-à-bord de la valve tricuspide percutanée, mais cela est également vrai des méthodes PISA et vena contracta, qui n'ont jamais été validées chez ces patients. Enfin, nos résultats ne sont valables que pour les patients atteints d'IT isolées et pourraient ne pas être applicables pour les autres étiologies en l'absence de donnée. En effet, nous avons choisi d'étudier les IT isolées pour avoir un groupe homogène et évaluer l'impact de la sévérité de l'IT sur le pronostic, sans interférence avec d'autres cardiopathies valvulaires, hypertension pulmonaire, ou dysfonction ventriculaire gauche, qui auraient pu affecter le devenir et biaiser les résultats. Enfin la SOR n'a pas été corrigée par la mesure de l'angle $\alpha$ formé par les feuillets, mais une correction non utilisée en pratique clinique.

# 6 Conclusion

La corrélation entre le DC et la SOR est faible. Un DC $\ge$ 10 mm est associé à une augmentation significative de la mortalité toutes causes et cardiovasculaire et devrait être utilisé pour définir l'insuffisance tricuspide très sévère dans l'insuffisance tricuspide isolée, ce qui n'est pas le cas de la SOR déterminée par la méthode de la PISA. Cette mesure du défaut de coaptation est un paramètre reproductible et une mesure facilement réalisable en routine.
# Liste des figures

**Figure 1.** A) Vue chirurgicale de la valve tricuspide et de ses trois feuillets : antérieur (A), postérieur (P), septal (S). Abréviations : VCS : veine cave supérieure; VCI: veine cave inférieure; SC: sinus coronaire; TT: Tendon de Todaro. 22

**Figure 2.** Rapports anatomiques de la valve tricuspide. Flèche rouge : artère coronaire droite. Etoile : relation avec la valve aortique. Source : Réalités cardiologiques n°365. 22

**Figure 3.** Proposition de classification standardisée de segmentation de la valve tricuspide en 4 grands types. Le cercle bleu représente le muscle papillaire antérieur et définit la séparation entre les feuillets antérieurs et postérieurs. 23

**Figure 4.** Les 3 types d'insuffisances tricuspides. 24

**Figure 5.** Répartition des IT. D'après Topilsky et al. J Am Coll Cardiovasc imaging 2019 [4]. Chiffres arrondis à l'unité. 25

**Figure 6.** Mécanismes à l'origine de l'IT fonctionnelle d'après Guerin et al. Cardiovasc Dis. 2019 [12]. 26

**Figure 7.** Échocardiographie trans-thoracique bidimensionnelle : A. Coupe parasternale gauche grand axe centrée sur les cavités droites ; B. Coupe parasternale petit axe ; C. Coupe apicale quatre cavités ; D. Coupe sous-costale. Laboratoire d'échocardiographie, Amiens, 2019. 27

**Figure 8.** Diagnostic positif de l'IT. A. IT sévère avec large défaut de coaptation (hiatus) en systole. Noter la dilatation importante des cavités droites. B. Visualisation du jet de régurgitation en Doppler couleur dans l'oreillette droite. C. Flux en Doppler continu d'IT. 28

**Figure 9.** Exemple de mesure d'un rayon de PISA. 28

**Figure 10.** Exemple de mesure de la vena contracta. Sont représentés sur la figure les trois parties du jet : la zone de convergence, le diamètre du jet couleur à l'origine ou vena contracta et le flux de régurgitation. D'après Lancelloti et al., EHJCVI, 2013 [13]. 29

**Figure 11.** Critères quantitatifs : mesure du rayon de PISA, de la SOR. D'après Lancelloti et al., EHJCVI, 2013 [13]. 30

**Figure 12.** TRI-SCORE. Proposition d'un nouveau score de risque pour la prédiction de la mortalité intra-hospitalière après une chirurgie isolée de la valve tricuspide d'après Dreyfus et al. EHJ 2022 [16]. 31

**Figure 13.** Recommandations d'intervention dans l'IT secondaire d'après ESC/EACTS guidelines, Vahanian et al, EHJ, 2022 [19]. 33

**Figure 14.** Diagramme de flux de notre étude. 36

**Figure 15.** Corrélation faible entre la taille du défaut de coaptation et la SOR. 39

**Figure 16.** 104 patients avec un DC ≥ 10mm. 68% ont une SOR≥ 60 mm², 25% ont une SOR entre 40 et 60 mm² et 7% ont une SOR < 40 mm². Est représenté sur la ligne du bas le défaut de coaptation moyen en fonction de la SOR.
Abréviations : EROA : effective régurgitant orifice area (surface d'orifice régurgitant), coaptation gap (défaut de coaptation). 40

**Figure 17.** Courbe de survie à 4 ans en fonction de la sévérité de l'IT, (IT très sévère définie par DC ≥ 10mm). Abréviations : EROA : effective régurgitant orifice area (surface d'orifice régurgitant) TR : tricuspid régurgitation (insuffisance tricuspid) TCG : tricuspid coaptation gap (défaut de coaptation). 43

**Figure 18.** Courbe de survie à 4ans en fonction de la sévérité de l' IT (IT très sévère définie par SOR ≥ 60 mm²). Abréviations: EROA : effective régurgitant orifice area (surface d'orifice régurgitant) TR : tricuspid régurgitation (insuffisance tricuspid) TCG : tricuspid coaptation gap (défaut de coaptation). 43

**Figure 19.** Courbes ajustées de mortalité toutes causes (Ajustement à : l'âge, le sexe, l'indice de comorbidité de Charlson, la dose de diurétiques, les signes d'ICD, le stade NYHA, la présence d'une dysfonction VD) en fonction de la SOR (courbe A) ou du DC (courbe B). Abréviations : EROA : effective régurgitant orifice area (surface d'orifice régurgitant) TCG : tricuspid coaptation gap (défaut de coaptation). 44

**Figure 20.** Courbes ajustées de mortalité cardiovasculaire (Ajustement à : l'âge, le sexe, l'indice de comorbidité de Charlson, la dose de diurétiques, les signes d'ICD, le stade NYHA, la présence d'une dysfonction VD) en fonction de la SOR (courbe A) ou du DC (courbe B). Abréviations : ERO : effective régurgitant orifice area (surface d'orifice régurgitant) TCG : tricuspid coaptation gap (défaut de coaptation). 45

**Figure 21.** Proposition de classification des insuffisances tricuspides, avec l'ajout de deux grades supplémentaires (Massif et Torrentiel) d'après Hahn et al. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2017 [21]. 48

**Figure 22.** Courbe ROC illustrant la performance de la vena contracta pour le diagnostic d'insuffisance tricuspidé sévère, en comparaison à la surface du jet et le rapport jet/surface auriculaire droite (RA). La surface sous la courbe pour la vena contracta (0,98) est plus grande que pour la surface du jet (0,88, p = 0,017) et pour le rapport de surface jet/RA (0,85, p = 0,01). D'après Tribouilloy et al. J Am Coll Cardiol. août 2000 [38]. 50

**Figure 23.** Corrélation entre la SOR et l'inversion du flux veineux sus-hépatique dans l'IT et du flux veineux pulmonaire dans l'IM. Validant le seuil de SOR > 40mm² pour définir l'IT sévère. D'après Tribouilloy et al. J Am Soc Echocardiogr. sept 2002;[39]. 51

**Figure 24.** Aspect en entonnoir renversé de la valve tricuspidé en systole. 52

**Figure 25.** IT torrentielle avec PISA non visualisée du fait du flux laminaire et de faible vitesse. 53
# Liste des tableaux

**Tableau 1.** Caractéristiques de base en fonction de la sévérité de l'IT avec une IT très sévère définie par un défaut de coaptation ≥ 10 mm....................................41

**Tableau 2.** Facteurs cliniques associés à la mortalité toutes causes et cardiovasculaire chez les patients ayant une IT très sévère définie par un DC ≥ 10 mm. Abréviations : ICD : insuffisance cardiaque droite ; NYHA : New York Heart Association................................................................................................................46

**Tableau 3.** Facteurs échocardiographiques associés à la mortalité toutes causes et cardiovasculaire chez les patients ayant un DC ≥ 10 mm. Abréviations : FEVG : fraction d'éjection du ventricule gauche ; OG : oreillette gauche ; OD : oreillette droite ; OG : oreillette gauche ; VD : ventricule droit............46

**Tableau 4.** Définition de l'IT Massive / Torrentielle : revue de la littérature....................49
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# Annexes

<table><caption>Annexe 1. Grades de sévérité de l'IT selon les recommandations de l'EACVI [13].</caption><thead><tr><th></th><th>IT minime<br>(Grade I)</th><th>IT moyenne<br>(Grade II-III)</th><th>IT sévère<br>(Grade IV)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Critères qualitatifs</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Extension du jet en Doppler couleur</td><td>Petit, central</td><td>Intermédiaire</td><td>Central: large<br>Excentré: jusqu'au toit de l'OD</td></tr><tr><td>Morphologie des feuillets tricuspides</td><td>Normale / Anormale</td><td>Normale / Anormale</td><td>Anormale / Flail leaflet / Large défaut de coaptation</td></tr><tr><td>Flux en Doppler continu</td><td>Léger / Parabolique</td><td>Dense / Parabolique</td><td>Dense / Triangulaire avec pic précoce / Basse vitesse</td></tr><tr><td><strong>Critères semi-quantitatifs</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Vena contracta (mm)</td><td>-</td><td>&lt; 7</td><td>&ge; 7</td></tr><tr><td>Rayon de PISA (mm)</td><td>&le; 5</td><td>6 - 9</td><td>&gt; 9</td></tr><tr><td>Flux veineux sus-hépatique</td><td>Dominance systolique</td><td>Abrasion de l'onde S</td><td>Inversion systolique</td></tr><tr><td>Flux tricuspide antérograde</td><td>Normal</td><td>Normal</td><td>Onde E dominante &ge;1 m/s</td></tr><tr><td><strong>Critères quantitatifs</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>SOR (mm²)</td><td>-</td><td>-</td><td>&ge; 40</td></tr><tr><td>Volume régurgité (mL)</td><td>-</td><td>-</td><td>&ge; 45</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>Recommendations</th><th>Class<sup>a</sup></th><th>Level<sup>b</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="3"><strong>Recommendations on tricuspid stenosis</strong></td></tr><tr><td>Surgery is recommended in symptomatic patients with severe tricuspid stenosis.<sup>c</sup></td><td>I</td><td>C</td></tr><tr><td>Surgery is recommended in patients with severe tricuspid stenosis undergoing left-sided valve intervention.<sup>d</sup></td><td>I</td><td>C</td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Recommendations on primary tricuspid regurgitation</strong></td></tr><tr><td>Surgery is recommended in patients with severe primary tricuspid regurgitation undergoing left-sided valve surgery.</td><td>I</td><td>C</td></tr><tr><td>Surgery is recommended in symptomatic patients with isolated severe primary tricuspid regurgitation without severe RV dysfunction.</td><td>I</td><td>C</td></tr><tr><td>Surgery should be considered in patients with moderate primary tricuspid regurgitation undergoing left-sided valve surgery.</td><td>IIa</td><td>C</td></tr><tr><td>Surgery should be considered in asymptomatic or mildly symptomatic patients with isolated severe primary tricuspid regurgitation and RV dilatation who are appropriate for surgery.</td><td>IIa</td><td>C</td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Recommendations on secondary tricuspid regurgitation</strong></td></tr><tr><td>Surgery is recommended in patients with severe secondary tricuspid regurgitation undergoing left-sided valve surgery.<sup>423-427</sup></td><td>I</td><td>B</td></tr><tr><td>Surgery should be considered in patients with mild or moderate secondary tricuspid regurgitation with a dilated annulus (≥40 mm or >21 mm/m² by 2D echocardiography) undergoing left-sided valve surgery.<sup>423,425-427</sup></td><td>IIa</td><td>B</td></tr><tr><td>Surgery should be considered in patients with severe secondary tricuspid regurgitation (with or without previous left-sided surgery) who are symptomatic or have RV dilatation, in the absence of severe RV or LV dysfunction and severe pulmonary vascular disease/hypertension.<sup>418,433 e</sup></td><td>IIa</td><td>B</td></tr><tr><td>Transcatheter treatment of symptomatic secondary severe tricuspid regurgitation may be considered in inoperable patients at a Heart Valve Centre with expertise in the treatment of tricuspid valve disease.<sup>f</sup></td><td>IIb</td><td>C</td></tr></tbody></table>

© ESC/EACTS 2021

**Annexe 2.** Recommandations des indications d'intervention chirurgicale dans la pathologie tricuspidienne. D'après ESC/EACTS guidelines, Vahanian et al, EHJCVI, 2021 [19].

<footnote>2D = two-dimensional; LV = left ventricle/left ventricular; PMC = percutaneous mitral commissurotomy; RV = right ventricle/right ventricular.</footnote>

<footnote><sup>a</sup>Class of recommendation.</footnote>

<footnote><sup>b</sup>Level of evidence.</footnote>

<footnote><sup>c</sup>Percutaneous balloon valvuloplasty can be attempted as a first approach if tricuspid stenosis is isolated.</footnote>

<footnote><sup>d</sup>Percutaneous balloon valvuloplasty can be attempted if PMC can be performed on the mitral valve.</footnote>
<table><caption>Annexe 3. Classification de la dyspnée selon la NYHA (New York Heart Association).</caption><thead><tr><th colspan="2">Classification NYHA de la dyspnée</th></tr></thead><tbody><tr><td>Stade 1</td><td>Pas de limitation de l'activité physique</td></tr><tr><td>Stade 2</td><td>Dyspnée pour des efforts importants (courir, monter plusieurs étages, ...)</td></tr><tr><td>Stade 3</td><td>Dyspnée pour des efforts modérés (ménage, parole, ...)</td></tr><tr><td>Stade 4</td><td>Dyspnée de repos.</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Annexe 4. Score de comorbidité de Charlson. Score de comorbidité prédictif de survie, Proposé à partir de 559 patients et validé chez 685 patients au cours d'un suivi de 10 ans [29].</caption><thead><tr><th>Nombre de points</th><th>Critères</th></tr></thead><tbody><tr><td>1 point</td><td>Infarctus du myocarde</td></tr><tr><td>1 point</td><td>Insuffisance cardiaque</td></tr><tr><td>1 point</td><td>Insuffisance vasculaire périphérique</td></tr><tr><td>1 point</td><td>Maladie cérébro-vasculaire</td></tr><tr><td>1 point</td><td>Démence</td></tr><tr><td>1 point</td><td>Maladie pulmonaire chronique</td></tr><tr><td>1 point</td><td>Maladie du tissu conjonctif</td></tr><tr><td>1 point</td><td>Maladie ulcéreuse</td></tr><tr><td>1 point</td><td>Hépatopathie</td></tr><tr><td>1 point</td><td>Diabète</td></tr><tr><td>2 points</td><td>Hémiplégie</td></tr><tr><td>2 points</td><td>Maladie rénale modérée à sévère</td></tr><tr><td>2 points</td><td>Diabète avec lésions organiques</td></tr><tr><td>2 points</td><td>Tumeurs de toutes origines</td></tr><tr><td>3 points</td><td>Hépatopathie modérée à sévère</td></tr><tr><td>6 points</td><td>Tumeurs solides métastatiques</td></tr><tr><td>6 points</td><td>SIDA</td></tr></tbody></table>
IT torrentielle. Comparaison de la valeur pronostique de deux méthodes de quantification par
échocardiographie : Diamètre du défaut de coaptation en 2-D versus surface de l'orifice régurgitant par
l'étude de la zone de convergence.

**Introduction** : Différentes définitions d'insuffisance tricuspide très sévère ont été proposées, elles utilisent soit la surface effective de l'orifice de régurgitation (SOR) soit le défaut de coaptation (DC). En raison des limitations inhérentes de la SOR, nous avons émis l'hypothèse que le DC serait plus approprié pour définir les ITTS et pour prédire la survenue d'évènements.

**Matériel et Méthodes** : Dans cette étude rétrospective multicentrique française, nous avons inclus 606 patients atteints d'une IT isolée significative (≥ moyenne à sévère). Les patients ont ensuite été stratifiés en ITTS selon la SOR (≥60 mm²) puis selon le DC (≥10 mm). Le critère de jugement principal était la mortalité toutes causes et le critère secondaire était la mortalité cardiovasculaire.

**Résultats** : La relation entre la SOR et le DC était mauvaise (R²=0,21). La survie à quatre ans était comparable entre les patients avec une SOR <60 mm² et ≥ 60 mm², même après ajustement, pour la mortalité toutes causes et cardiovasculaire. Un DC ≥10 mm était associé à une survie à quatre ans plus faible qu'un DC <10 mm (53±7% vs 69±3% ; p <0.001). Après ajustement sur l'âge, les comorbidités, l'insuffisance cardiaque droite, la dose de diurétiques et la dysfonction ventriculaire droite, un DC ≥10 mm restait indépendamment associé à une augmentation de mortalité toute cause (HR ajusté [IC95%] = 1,46 [1,15-2,18] ; p = 0.015) et de mortalité cardiovasculaire (HR ajusté [IC95%] = 1,95 [1,22-3,14] ; p <0.001).

**Conclusion** : La corrélation entre le DC et la SOR est faible et diminue avec l'augmentation de la taille du défect. Un DC ≥10 mm est associé à une augmentation de la mortalité toutes causes confondues et cardiovasculaire et doit être utilisé pour définir l'ITTS dans l'IT isolée.

**Mots clés** : insuffisance tricuspide très sévère, survie, défaut de coaptation, surface de l'orifice régurgitant, mortalité.

Torrential TR. Comparison of the prognostic value of two methods of quantification by echocardiography: Diameter of the coaptation gap in 2-D versus effective regurgitant orifice area surface by the PISA method.

**Introduction:** Various definitions of very severe tricuspid regurgitation have been proposed based on the effective regurgitant orifice area (EROA) or tricuspid coaptation gap (TCG). Because of the inherent limitations associated with the EROA, we hypothesized that the TCG would be more suitable for defining VSTR and predicting outcomes.

**Materials and methods:** In this French multicentre retrospective study, we included 606 patients with a diagnosis of significant (≥ moderate-to-severe) isolated TR. Patients were further stratified into VSTR according to the EROA (≥60 mm²) and then according to the TCG (≥10 mm). The primary endpoint was all-cause mortality and the secondary endpoint was cardiovascular mortality.

**Results:** The relationship between the EROA and TCG was poor (R²=0.21), especially when the size of the defect was large. Four-year survival was comparable between patients with an EROA <60 mm² vs ≥60 mm², even after adjustment, for all-cause and cardiovascular mortality. A TCG ≥10 mm was associated with lower four-year survival than a TCG <10 mm (53±7% vs. 69±3%, p<0.001). After adjustment for age, comorbidity, right heart failure, dose of diuretics, and right ventricular dysfunction, a TCG ≥10 mm remained independently associated with higher all-cause mortality (adjusted HR[95%CI]=1.46[1.15-2.18], p=0.015) and cardiovascular mortality (adjusted HR[95%CI]=1.95[1.22-3.14], p<0.001).

**Conclusion:** The correlation between the TCG and EROA is weak and decreases with increasing defect size. A TCG ≥10mm is associated with increased all-cause and cardiovascular mortality and should be used to define VSTR in isolated TR.

**Keywords:** very severe tricuspid regurgitation, survival, coaptation gap, effective regurgitant orifice area, mortality.