PRECEDE TECHNIQUE ET MATERIEL DE CERCLAGE DU COL UTERIN GENERALITES Le cerclage du col utérin, ,préventif des s accouchements prématurés secondaiores aux insuffisances cervico-isthmiques, est habituellement réalisé par des méthodes chirurgicales nécessita préhension traumatisante du col, dissection du faufilage d'un f sots s muqueux, et t anesthésie soit locale, soit le plus souvent générale. L'utilisation d'une préhension cervicale par pince mousse par aspiration et d'une bague de cerclage permet la réalisation ambulatoire, atraumatique et sans anesthésie du cerclage du colu térin pendant la grosseuse. PRINCIPES I. La a préhension cervicale pas aspiration est utilisée de e façon courante lors des insufflation et instllations utérotubaires et lors des hystérographies. Elle est indolore, d'exécution gacile et non traumatisante. L'utilisation des pinces habituell L griffes entratne saignement et risque de e déchirure t la pince mousse proposée évite ces inconvénient a - L'utilisation d'une bague cerclait le segment intravaginal d'un col utérin permet d'éviter:: a) les dissections éventuelles parfois utilisées dans certaines techniques, b) le faufilage sous muqueux d'un fil non réserbable, nécessitant la manipulation et la transfixion du cylindre cervical, c) l'inclusion progressive du fil dans le tissu conjonetii du col, source de sclérose et de dystocies secondaires. 8 - L'utilisation simultanée de la préhension par pince tousse ou par aspiration et de la bague permet d'effectuer le cerclage de façon non sanglante, sans manipulation intempestive du col, et de manière practiquement indolere. Aucune anesthésie n'est nécessaire et cette technique peut être utilisée de manière ambulatoire, en consultation, sans anesthésie. 4 - Le retrait de la bague, on fin de grossesse, se fait li encore en consultaiton (par décrantage, simple section du fil ou écartement d'une bague élastique). DESCRIPTION DU MATARIEL A - MATERIEL DE PREHENSION DU COL La préhension du col peut être réalisée per pince en par aspiretion. I - Préhension par pince La pince à préhension cervicale proposée (figure I) présente deux mords longs de I5 à 20 cm, articulés entre eux. L'extrêmité de chaque mord est spatulée (en forme de T) 3 chaque spatule ou valve ne sure environ a on do long et I/t cm de large et présente ue face externe convexe et une face interne concave. La face concave, interne, présente sur toute sa surface des saillies mousses régulièrement réparties. La préhension du col s'effectue par forcipressure progressive du col entre les deux surfaces concaves des spatules. Cette pince peut être métallique ou en matière plastique. 2 - Préhension par aspiration (figure 2) Le principe est la préhension du col par dépression à l' d'une seringue aspirante. a) le cylindre externe de la seringue. Il est ouvert à ses deux extrêmités. L'extrêmité dext à s'appliquer sur le col est renflée en forme de tuli formant un réceptacle pour le col. Le bord libre du réceptacle est mousse, arrondi. La forme générale de tulipe est cylindrique, arrondie sur le-s trois quarts postérieurs de sa circonférence, mais o'plane sur le un quart antérieur ou dorsal. b) le cylindre interne de la seringue, ou piston central. Il coulisse dans le cylindre externe, à frettement tel qu'il puisse faire le vide autour du cel lors de son retrait progressif. Son extrêmité d'application sur l'orifice externe du col utérin est légèrement convexe c) solidarisation des cylindres externe et interne. Lorsqu'un vide suffisant est obtenu, un système de blo permet de solidariser les deux cylindres, on position respective volue. Deux dispositifs sont proposés à t d'exemple t - clou dorsal à chapeau large, maintenu en sailie p des pattes cassables par pression, sur la face dor du cylindre externe, auquel répond un alignement d dépressions régulièrement espacées sur la face dor du piston central de la seringue. Lorsque la position respective volue des deux cylindres est obtenue (vi obtenu et préhension cervicale suffisante), la pressi sur le clou casse les pattes de support et fait pénét le clou dans l'une des dépressions (figure 8). - une dépression longitudinale dorsale médiane est ména à la face interne du cylindre externe. Cette dépressi est munie de diverticules latéraux perpendiculaires à l'axe de la dépression médiane et ragulièrement espac d'un seul côté ou disposés de part et d'autre (altern A cette dépression du cylindre externe correspond une saillie dorsale unique du piston central, d'une taill telle qu'elle puisse coulisser dans la dépression (ou rainure) du cylindre externe et pénétrer dans l'un des diverticules lorsqu'on fait tourner le piston cen auteur de son axe longitudinal. Une telle manoeuvre bloque le piston central en posi volue par pénétration de al saillie dans un des diverticules. La manoeuvre inverse permet de libérer le piston (figur d) dimensions0 Ces dimensions sont fournies à titre indicatif (sans exclusive de dimensions plus extrêmes ou intermédiai comme étant les plus fréquemment utilisées: - longueur : 15 à 20 es (2 tailles) - diamètre de l'extrêmité cervicale du cylindre ext (réceptacle du col) : 20 - 25 et 301 nm (3 tailles B - LA BAGUE DE CERCLAGE I - La bague elle-même (figure 5) La bague qui être en matière palstique souple, circulaire, mais interrompue sur le quart dorsal de sa circonférence. Elle est large de 3 à 5 mm envi: Sa face externe est palne ou concave. Sa face interne est plane nais porte t - soit des reliefs rectangulaires à surface finement granuleuse permetatnt une bonne adhérence sur le par exemple trois reliefs quadrangulaires s un postérieur et deux antére latéraux) (figure 5'), - soit une alternance de reliefs et de dépressions ou rainures dont l'axe est perpendiculaire à la bague (figure 5"). L'écart entre les reliefs est suffisant pour permettre une bonne vascularisation de la portion du col sous-jacente à la bague et évite le phénomène de garre et l'ischémie que réaliseraient un fil ou une bague pl Sur la face externe de chaque extrêmité ante latérale la bague est serti un système de pattes en peut forman deux tunnels î - l'un continuant l'axe de la face externe de la b et permettant de passer un fil, - l'autre perpendiculaire ê cet axe et permuttant d'introduire l'extrêmité des mords de la pince porte-bague décrite ci après. Quelque soit le type bague, l'utilisation de cette pince et de ce tunnel perpendiculaire peuvent être nécessaires au retr de la bague (figure 6). 2- Le système de fermeture de la bague a) bague avec fil (figure 7) Un gros fil non résorbable (par exemple nylon o mersylène N 2) peut assurer le serage de la ba Il peut être prémonté ou non. Il passe sur la f externe concave de la bague sur laquelle il est maintenu par trois pattes en pont serties sur la bague (par exemple une pafte postérieure et les les deux pattes antére latérales) et est serré à volonté p@ noué entre les deux extrêmités antére latérales de bague. b) bagues sans fil Il peut s'agir : - soit de bagues calibrées porteus-es d'armature métallique incorpore dans une gaine en plastique et permettant une certaine élasticité (donc l'ouverture à force de la bague et son resserrement dès que la force d'écartement est supprimée) à la manière des "pinces à vélo) (figure 8) (figure 8 bis). - soit do bagues porteuses d'un système de serrage à crans (figure 5). Ce système de serrage à crams peut être actionné à l'aide d'une pince spéciale décrite distance tant peur la fermeture que pour l'ouverture à l'aide d'une pince spéciale décrite ci-après e* de deux pattes on pont fixées sur la face externe des extrêmités antére latérales de la bague. Ces pattes en pont sont disposées de telle façon qu'eles ménagement un tunnel dont l'axe est perpendiculaire au paln de la circonférence de la bague. C - PINCE PORTE-BAGUE (figure 9) Il s'agit d'une pince longue (I5 à 20 cm) dont les mords en ligue brisée sont susceptibles de recouvrement l'un par l'autre lors de la fermeture de la pince (figure 9) et dont les extrêmités s'adaptent dans les pattes en tunnel des bagues. Les extrêmités des mords de la pince étant engagées dans les pattes on tunnel de la bague, le rapprochement des nords permet le serrage de la bague et leur écartement permet son ouverture. D - VARIANTES (figure IO) Articulation dos systèmes de préhension (pince mousse ou seringue à vide) aux différents types de bagues. Cette articulation peut se faire par de fines attaches ou pattes auto-cassables par fermeture de la bague. Le système de préhension porte alors la bague en léger surplomb et dans le prolongement de son extrêmité à destinée cervicale. Dès que la préhension cervicale est réalisée, la fermeture de la bague (par fil ou par pince actionnant le système de serrage à crans) casse les. pattes d'articulation et libère la bague du système de préhension. REVENDICATIONS 1/ Appareil permettant de réaliser un cerclage du col utérin caractérisé en ce qu'il est constitué par un système de préhension du col utérin et d'un système de cerclage permettant de placer des bagues de cerclage sur le col utérin, col maintenu en position de cerclage par l'organe de préhension. 2/ Appareil selon revendication 1 caractérisé en ce que le système de préhension est constitué par une seringue aspirante munie d'une tulipe venant s'adapter au pourtour du col utérin et d'un système de verrouillage au piston d'aspiration de la seringue. 3/ Appareil selon revendication 2 caractérisé en ce que le verrouillage de la seringue est effectué par des encoches, et un tenon du piston se bloquant par rotation dans des encoches ménagées dans une rainure è la face interne du corps de la seringue. 4/ Appareil selon revendication 2 dans lequel le verrouillage de la seringue est effectué par un bouton pression, placé sur le corps de la seringue qui vient s'enserrer dans des cavités ménagées a cet effet a la surface du piston. 5/ Système de cerclage selon revendication I caractérisé en ce qu'il est constitué par une pince porte bague dont les parties de travail sont constituées par deux tiges sensiblement parallèles s'inserrant dans les alésages d'une bague de cerclage, qui en position ouverte est d'un diamètre supérieur au diamètre externe du col de l'utérus et en position fermée assure le cerclage. La fermeture de la bague est obtenue par rapprochement des mors de la pince. 6/ Système selon revendication 5 caractérisé en ce que la bague est munie d'un système autobloquant à dentelures, la pince permettant aussi bien la fermeture de la bague dans l'opération du cerclage que l'ouverture lors de ce cerclage. 7/ Système selon la revendication 5 caractérisé en ce que la bague est munie d'un système de fermeture à fils. 8/ Bagues selon les revendications 6, 7, caractérisées en ce que leur partie intérieure présente des reliefs à surface granuleuse permettant une bonne vascularisation du col ainsi qu'une bonne adhérence. 9/ Bagues selon les revendications 6, 7, caractérisées en ce que la partie intérieure porte des rainures perpendiculaires à l'axe de la bague. 10/ Système selon l'ensemble des revendications 1,2,3,4,7,8 caractérisé en ce que la bague à fil est portée par la tulipe de la seringue par des languettes frangibles permettant la mise en place de la bague, le serrage par les fils et le retrait de la seringue.