The Canadian Anesthesiologists' Society (CAS) promotes safe anesthesia care to the highest possible standard. Traditionally, this care was provided in operating rooms by anesthesiologists. Contemporary practice, however, includes many other care locations and providers. Nevertheless, requirements for assessing the patient and managing the medical intervention are independent of provider or location. Procedural sedation is defined as the technique of safely administering short-acting sedative or dissociative agents, with or without analgesics, to reduce discomfort, apprehension, and potentially unpleasant memories while minimizing cardiorespiratory depression of patients during diagnostic and therapeutic procedures. These effects are distinct from both general anesthesia, which provides a state of total unconsciousness, and analgesia alone, which delivers a reduction in or insensibility to pain, not necessarily with a reduction in or a loss of consciousness. Some use of analgesic medication is common for procedural sedation. The larger doses necessary for very painful procedures may be hazardous, however, and other options may need to be considered, such as general anesthesia. Recognizing that adverse events are not uncommon with procedural sedation, the sedation provider must practice careful patient selection and complete a thorough preprocedural assessment. These providers must also be vigilant and prepared to deal with potential complications, such as respiratory depression, airway obstruction, and hypoxemia. Importantly, outside the This article is accompanied by an editorial.# 
-perating room, these complications may be associated with a higher risk of morbidity and mortality. Although high quality studies comparing outcomes in the operating room with those in locations outside of the operating room are lacking, 1 US closed claims data have shown that complication rates and adverse outcomes are higher when anesthesia care, including procedural sedation, is delivered in remote locations. 2 This position paper describes best practices and establishes guidelines applicable to anesthesiologists and anesthesia care teams for administering safe procedural sedation both within and outside the operating room, including out-of-hospital facilities. It also recognizes that many medical and dental professionals are presently providing sedation services. Recent Canadian closed claims data for all sedation providers have identified that serious adverse events and patient harm related to procedural sedation do occur, even in the hands of experienced anesthesiologists. 3 Contributing factors include inadequate assessment, medication selection, lack of situational awareness, and deficiencies in procedural and post-procedural monitoring with failure to recognize airway and respiratory compromise. Formal curricula with a demonstration of competency in procedural sedation have been recommended as an essential component of anesthesia training programs. 4 The principles outlined in this document can also be applied by non-anesthesia sedation providers, although such professionals may wish to evaluate their compliance in accordance with their own professional guidelines or those of the healthcare facility. The CAS strongly advocates that all sedation providers be held to a comparably rigorous and prudent set of guidelines but also acknowledges that some differences in practice may exist between anesthesia and non-anesthesia sedation providers. We strongly recommend that, within a specific institution, consideration be given to developing procedural sedation guidelines or policies, ideally through a multidisciplinary committee representative of all sedation providers and stakeholders, including anesthesiologists. 5 Anesthesiologists are experts in delivering safe procedural sedation, and anesthesia departments should therefore, to the extent that their resources permit, endeavor to provide planned and emergency sedation services to the facility. Anesthesiologists should encourage upholding the highest possible institutional sedation standards and, again, as resources permit, support the education of sedation providers and sedation assistants throughout their facility. The concept of facility sedation teams, often led by anesthesiology, is growing in popularity, particularly for the delivery of pediatric sedation services, 6 as they have the benefit of increasing the availability and mobility of sedation services as well as promoting ongoing education and skill acquisition of team members.

# Levels of sedation
The American Society of Anesthesiologists' (ASA) Continuum of Depth of Sedation has become widely accepted as a useful tool to standardize the definition of levels of sedation and the American Academy of Pediatrics and the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations have together sanctioned the use of the ASA Continuum. 7 The continuum defines three distinct levels of sedation, described as minimal, moderate, and deep. It also acknowledges that a patient may readily pass from a state of minimal sedation to deep sedation and even to a fourth level (i.e., general anesthesia). Good clinical correlates are required to enhance the precision and reproducibility of any level of sedation measurement system.
The ASA sedation continuum describes in very specific terms the characteristics of each level of sedation as summarized in Table 1. 8 The term ''conscious sedation,'' which was often used in the past, roughly correlates with moderate sedation. The term is no longer recommended. The transition between having and then losing constant verbal contact with the patient occurs between moderate and deep sedation. This transition point is an important observation to monitor that is not specifically mentioned in the ASA continuum. Reflex withdrawal from a painful stimulus should not be considered ''purposeful''. Many other sedation ''scales'' (e.g., Ramsay) exist and are more commonly used by non-anesthesiologist providers. 7 These scales are useful but must take these definitions into account when assigning a number to the depth of sedation.

# Pre-procedural assessment
Providing potent medications by parenteral routes requires assessment of the patient and administration by a physician or other health professional, such as a delegated anesthesia assistant or registered nurse with specific training and experience in providing procedural sedation. The assessment must include documenting an appropriate medical and surgical history, identifying relevant medical co-morbidities, patient medications and allergies, and the indications for the procedure. A focused physical examination and any relevant investigations must also be performed. The nature of the procedural sedation, any significant risks, and possible alternatives must be discussed with the patient and must be documented in the health record. Screening for obstructive sleep apnea (OSA) using validated screening tools, such as the STOP-Bang Questionnaire, 9 is recommended. If the patient is at risk of, or confirmed to have, moderate to severe OSA, procedural sedation may carry with it an increased risk and should be modified accordingly. 10 

# Physical examination
The physical examination must be appropriate to the medical co-morbidities of the patient. It must include a thorough assessment of the patient's airway, including predictors of difficult bag-mask ventilation and endotracheal intubation, in view of the potential for respiratory depression and compromised airway maintenance during procedural sedation. The airway assessment must be formally documented in the health record.

# Management of sedation and patient monitoring
General guidelines for procedural sedation are the same as those for other forms of anesthesia and are consistent with those outlined in the CAS Guidelines to the Practice of Anesthesia. 11 The CAS practice guidelines state that it is unacceptable for a single physician to administer an anesthetic, including deep procedural sedation, and simultaneously perform a diagnostic or therapeutic procedure, except for procedures done with only infiltration of local anesthetic and/or minimal sedation.
Heart rate, blood pressure, respiratory rate, oxygen saturation, and the level of sedation/consciousness must be monitored and documented for all patients undergoing procedural sedation. Oxygen saturation monitoring (i.e., pulse oximetry) must be continuous and recorded at regular intervals along with other vital signs. For minimally invasive procedures in suitable patients without significant cardiorespiratory disease, the usual CAS Guidelines requirement for electrocardiographic monitoring may be waived if continuous pulse oximetry is used and only minimal to moderate sedation is employed.
Waveform capnography is required for patients expected to require moderate or deep procedural sedation (see Capnography section). It is strongly recommended that, in addition to the continuous observation of clinical signs, the rate and quality of ventilation be monitored and documented routinely with waveform capnography for all patients during procedural sedation.
Routine administration of supplemental oxygen by nasal cannula or high-flow face mask is strongly recommended for all patients undergoing procedural sedation and is required for deep sedation. Appropriate precautions should be taken to minimize the risk of fire in the procedure room due to the enriched atmosphere that may be created by using supplemental oxygen, particularly for procedures around the head and neck.
Clinical studies have shown that the level of sedation may become deeper than intended. 12 Therefore, appropriate equipment must be readily available and functioning to manage patients who develop significant cardiorespiratory depression. The following equipment (in various sizes according to the patient population served by the institution) should be available: The precise requirements for pre-procedural fasting are evolving. In general, patients provided with moderate or deep sedation should fast in accordance with the general CAS Guidelines:
- Eight hours after a meal that includes meat, fried, or fatty foods. - Six hours after a light meal, infant formula, or nonhuman milk. - Four hours after ingestion of unfortified breast milk.
- Two hours after clear fluids.
More liberal guidelines may be appropriate for minimal sedation (e.g., cataract surgery). Nevertheless, they should be individualized, and providers should exercise caution in view of the patient's specific co-morbidities and risk factors for pulmonary aspiration of gastric contents.
Any health professional employing sedative-hypnotic agents to provide sedation must have the expertise, experience, equipment, and other resources available to resuscitate patients. Accordingly, ACLS certification is strongly recommended. They must be able to provide advanced airway management and to ''rescue'' patients who become more deeply sedated than intended and develop respiratory depression or apnea. 13 Failure to respond quickly and appropriately in such circumstances may result in life-threatening complications, such as hypoxic brain injury, pulmonary aspiration of gastric contents, and cardiac arrest.

# Capnography
The CAS Guidelines state that continuous monitoring of end-tidal carbon dioxide (waveform capnography) is mandatory during general anesthesia and for moderate or deep procedural sedation. Several studies have shown that the ability to detect respiratory depression during procedural sedation is significantly enhanced when capnography monitoring is utilized. 14 For minimal sedation, capnography may be a useful adjunct to detect progression to an unintended deeper level of sedation with associated respiratory depression and is therefore recommended. Capnography is useful in monitoring patient ventilation when it cannot be directly observed (e.g., during magnetic resonance imaging), when multiple sedative agents are utilized, and when the pre-procedural assessment identifies an increased clinical risk for respiratory depression or airway obstruction (e.g., morbid obesity, OSA).

# Provision of sedation and delegation
Sedation may be provided by a team that includes a sedation supervisor (typically the anesthesiologist/ physician) and an approved and credentialed sedation assistant(s) (e.g., registered nurse, respiratory therapist, anesthesia assistant, or other appropriately trained health professional). The department of anesthesiology must define the specific qualifications, roles, and responsibilities of the sedation assistant. The sedation team may work together to conduct the sedation by performing the discrete tasks of 1) assessing the patient, 2) providing the sedation, and 3) monitoring the patient.
For minimal to moderate levels of sedation in a stable patient:
- The sedation supervisor may delegate administration of sedation and patient monitoring to the sedation assistant. - The sedation assistant must remain in constant attendance with the patient, providing continuous monitoring and immediately informing the sedation supervisor of any concerns.
- A member of the sedation team must monitor the patient continuously. - The sedation supervisor must remain immediately available to support the sedation assistant as necessary. - The sedation supervisor (anesthesiologist/physician) retains responsibility for the patient.
For deep sedation:
- The CAS Guidelines state that it is unacceptable for one anesthesiologist to conduct or supervise the administration of deep procedural sedation simultaneously for concurrent diagnostic or therapeutic procedures on more than one patient at a time.

# Supervision ratios
In specific circumstances where minimal or moderate sedation is administered, it may be appropriate for an anesthesiologist to supervise more than one patient concurrently while strictly adhering to the principles outlined above. It is essential to re-emphasize that an appropriately trained and credentialed individual must be in constant attendance with each patient receiving care.
The attending anesthesiologist must assume medical responsibility for the care of all patients involved in this care model and must be immediately available to attend to any patient when required. Each department of anesthesiology must establish the acceptable number of concurrent patients. Important factors to consider include the intensity and complexity of the caseload, the physical status of the patients, sedation assistant staffing and experience, and any institutional policies and procedures.

# Medications used for procedural sedation
This document does not provide a detailed review of the specific benefits or properties of all available medications used for procedural sedation. Anesthesiologists and anesthesia assistants are familiar with the pharmacology and properties of these agents and are experienced in their use. The CAS does support several fundamental principles that should be applied by all sedation providers in any setting. The overarching principle of procedural sedation is that one should use the minimum intervention possible with due consideration given to the specific procedure and patient. In general, medication should be administered in small divided doses or by continuous infusion titrated to clinical effect, allowing sufficient time to appreciate the peak depth of sedation achieved and accounting for variations in the amount of pain and procedural stimulation. Knowledge of each medication's time of onset, peak effect, and duration of effect is essential. When multiple medications are utilized, particularly with opioids, it is essential to consider the potential synergistic effects on the level of sedation and the increased risk for respiratory depression.
Where feasible, local or regional anesthesia should be strongly considered in addition to sedation for particularly painful procedures. Various combinations of medication can be used to administer procedural sedation and they should ideally be short acting and titratable. Increasingly, the potent sedative-hypnotic agents, specifically propofol, have become popular with both anesthesiologists and non-anesthesiologists to provide excellent moderate or deep procedural sedation with high patient satisfaction rates and a more rapid recovery profile than some other combinations of medication.
When anesthetic agents such as propofol are used for procedural sedation, however, they have a greater potential to produce unintentional general anesthesia, even when carefully administered. All sedation providers using agents such as propofol must have specific training and experience with their use, take all necessary monitoring precautions, and have the equipment and skills immediately available to manage the airway and provide ventilation and cardiovascular support associated with even brief periods of general anesthesia. 15,16 

# Recovery and discharge
Post-procedural care of the sedated patient may be delegated to appropriately trained and qualified individuals. Post-procedural monitoring during the early recovery period is required, as stated in the CAS Guidelines, and should include level of consciousness, ventilation, oxygen saturation, heart rate, and blood pressure. The appropriate frequency and duration of monitoring should be determined by the facility's standards, taking into account the length and complexity of the specific procedure, the patient's complexity, and the level of sedation provided. Discharge readiness should be assessed by validated discharge criteria, such as the modified Aldrete score 17 for Phase 1 recovery when discharging a patient from the recovery room to another healthcare institutional location, or the postanesthetic discharge scoring system for Phase 2 recovery 18 when discharging the patient home (Table 2). If the patient is to be discharged home, the most responsible physician or delegated alternate physician must be available to attend to the patient until the institutionally set standards for discharge are met. Regardless of the level of procedural sedation performed, the discharge procedures for the postanesthetic period should conform to the CAS Guidelines to the Practice of Anesthesia.

# Quality assurance
The practice of procedural sedation must undergo the same rigorous scrutiny regarding patient outcomes as is applied for other forms of anesthesia care. A specific mechanism must be established for auditing procedural sedation and documenting any major complications, adverse events, or critical incidents. All critical incidents should be systematically reviewed and include appropriate recommendations for improvement where indicated.

# Sedation procedurale : expose de principe de la Societe canadienne des anesthesiologistes
La Societe canadienne des anesthesiologistes (SCA) promeut des soins anesthesiques securitaires selon les normes les plus elevees possibles. Traditionnellement, ces soins etaient assures par les anesthesiologistes dans les salles d'operation. Cependant, la pratique actuelle inclut de nombreux autres environnements et prestataires de soins. Les exigences d'evaluation du patient et de gestion de l'intervention medicale sont neanmoins independantes du prestataire ou du site.
La sedation procedurale est definie comme etant la technique permettant d'administrer de maniere securitaire un sedatif ou des agents dissociatifs a courte duree d'action, avec ou sans analgesiques, dans le but de reduire l'inconfort, l'apprehension et les souvenirs potentiellement deplaisants, tout en minimisant la  Able to move no extremities = 0 Severe or more than three dressing changes required = 0
Maximum scores = 10. A modified Aldrete score of C 9 is considered acceptable for discharge from Phase 1 to Phase 2 recovery and a PADSS score of C 9 is considered acceptable for discharge from Phase 2 or directly home following only one phase of recovery. The numerical analogue pain scale (0-10) is recommended for assessing post-procedural pain. BP = blood pressure; HR = heart rate.
Adapted from: Aldrete JA. The post-anesthesia recovery score revisited. J Clin Anesth 1995; 7: 89-91; 17 and Chung F, Chan VW, Ong D. A postanesthetic discharge scoring system for home readiness after ambulatory surgery. J Clin Anesth 1995; 7: 500-6. 18 depression cardiorespiratoire chez des patients subissant des procedures diagnostiques ou therapeutiques. Ces effets sont differents a la fois de l'anesthesie generale qui entraine un etat de perte de conscience totale et de l'analgesie pure qui assure une diminution ou une absence de sensibilite a la douleur sans necessairement s'accompagner d'une reduction ou d'une perte de la conscience. L'utilisation limitee de medicaments antalgiques est frequente au cours de la sedation procedurale. Les plus fortes doses necessaires pour des procedures tres douloureuses peuvent etre dangereuses et dans ce cas il y a sans doute lieu d'envisager d'autres options, telles que l'anesthesie generale. Sachant que les effets secondaires ne sont pas rares avec la sedation procedurale, la personne en charge de la sedation doit selectionner les patients de maniere scrupuleuse et effectuer une evaluation complete de ces derniers avant la procedure. Ces prestataires doivent etre vigilants et prets a faire face a des complications potentielles, telles qu'une depression respiratoire, une obstruction des voies respiratoires et une hypoxemie. Il est important de rappeler qu'en dehors d'une salle d'operation, ces complications peuvent etre associees a un risque plus eleve de morbidite et de mortalite. Bien que l'on manque d'etudes de grande qualite comparant les resultats en salle d'operation a ceux obtenus dans d'autres environnements, 1 des donnees americaines (E tats-Unis) sur des cas des plaintes judiciaires resolues ont montre que les taux de complications et d'effets indesirables sont plus eleves quand les soins anesthesiques, y compris la sedation procedurale, sont delivres dans des environnements isoles. 2 Cet expose de principe decrit les meilleures pratiques et etablit des lignes directrices s'appliquant aux anesthesiologistes et aux equipes de soins anesthesiques pour l'administration d'une sedation procedurale securitaire a la fois dans et en-dehors de la salle d'operation, y compris dans des etablissements exterieurs a l'hopital. Il reconnait egalement que de nombreux professionnels medicaux et dentaires fournissent actuellement des services de sedation. Des donnees canadiennes recentes sur des plaintes judiciaires resolues concernant les differents prestataires de sedation ont identifie que des evenements indesirables et des lesions graves des patients en rapport avec une sedation procedurale arrivent effectivement, meme entre les mains d'anesthesiologistes experimentes. 3 Les facteurs contributifs sont, notamment, une evaluation insuffisante, le choix du medicament, l'absence de prise de conscience de la gravite de la situation et les insuffisances de suivi pendant et apres la procedure, avec la non-reconnaissance de la deterioration de la ventilation et de l'etat des voies respiratoires. Des programmes d'etudes formelles avec une demonstration de la competence en matiere de sedation procedurale ont ete recommandes comme une composante essentielle des programmes de formation en anesthesie. 4 Les principes decrits dans ce document peuvent egalement s'appliquer a des prestataires de sedation non-anesthesiologistes, bien que ces professionnels puissent souhaiter evaluer leur conformite avec leurs propres lignes directrices professionnelles ou celles de leur etablissement de soins de sante. La SCA encourage fortement tous les prestataires de sedation a s'en tenir a un ensemble comparablement prudent et rigoureux de recommandations, mais reconnait aussi qu'il peut exister des differences de pratiques entre les prestataires de sedation anesthesiologistes et non-anesthesiologistes. Nous preconisons fortement qu'au sein d'un etablissement donne, il soit serieusement envisage d'elaborer des lignes directrices ou des regles pour la sedation procedurale, idealement par un comite multidisciplinaire representant tous les prestataires de sedations et les acteurs, y compris les anesthesiologistes. 5 Les anesthesiologistes sont les experts pour ce qui est de delivrer une sedation procedurale securitaire et les departements d'anesthesie devraient donc, dans la mesure ou leurs ressources le permettent, s'efforcer de fournir des services de sedation elective et d'urgence dans leur etablissement. Les anesthesiologistes doivent encourager le maintien de normes de sedation le plus eleve possible dans leurs etablissements et, encore une fois, dans la mesure de leurs ressources, soutenir l'education des prestataires et assistants de sedation dans l'ensemble de leur etablissement. Le concept d'equipes institutionnelles de sedation, souvent menees par un anesthesiologiste, gagne en popularite notamment pour la prestation de services de sedation en pediatrie, 6 car elles ont l'avantage d'augmenter la disponibilite et la mobilite des services de sedation, et aussi de promouvoir l'education continue et l'acquisition d'habiletes pour les membres de l'equipe.

# Niveaux de sedation
Le Continuum de profondeur de la sedation de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) est devenu un outil utile largement accepte pour standardiser la definition des niveaux de sedation; l'American Academy of Pediatrics et la JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) ont approuve ensemble l'utilisation du Continuum de l'ASA. 7 Le continuum definit trois niveaux distincts de sedation : minimale, moderee et profonde. Il reconnait aussi qu'un patient peut facilement passer du stade de sedation minimale au stade de sedation profonde et meme a un quatrieme niveau (c'est-a-dire une anesthesie generale). De bonnes correlations cliniques sont requises pour ameliorer la precision et la reproductibilite d'un quelconque niveau du systeme de mesure de la sedation.
Le continuum de sedation de l'ASA decrit en termes tres precis les caracteristiques de chaque niveau de sedation, resumes dans le Tableau 1. 8 Le terme  sedation consciente  qui a souvent ete utilise par le passe correspond globalement a une sedation moderee. Ce terme n'est plus recommande. La transition entre la persistance puis la perte du contact verbal constant avec le patient a lieu entre la sedation moderee et la sedation profonde. Ce point de transition est une observation importante a surveiller, mais qui n'est pas mentionne de maniere specifique dans le continuum de l'ASA. Le signe du retrait reflexe a une stimulation douloureuse ne doit pas etre vu comme  intentionnelle . Il existe de nombreuses autres  echelles  de sedation (p. ex., Ramsay) qui sont plus souvent utilisees par les prestataires de soins nonanesthesiologistes. 7 Ces echelles sont utiles, mais elles doivent prendre ces definitions en compte quand un chiffre est attribue a la profondeur de la sedation.

# E valuation preprocedurale
Administrer des medicaments puissants par voie parenterale exige une evaluation du patient et leur administration par un medecin ou un autre professionnel de la sante tel qu'un assistant en anesthesie delegue ou une infirmiere autorisee avec une formation specifique et experience de sedation procedurale. L'evaluation doit inclure la documentation des antecedents medicaux et chirurgicaux appropries, l'identification des comorbidites medicales pertinentes, les medicaments pris par le patient et ses allergies, ainsi que les indications de la procedure. Un examen physique oriente et toutes les investigations pertinentes doivent aussi etre pratiques. La nature de la sedation procedurale, tous ses risques significatifs et les autres options doivent etre discutes avec le patient et documentes dans le dossier de sante.
La recherche d'un syndrome d'apnee-hypopnee du sommeil (SAHS) au moyen d'outils de depistage valides, tels que le questionnaire STOP-Bang, 9 est recommandee. Si le patient presente un risque de SAHS ou a une forme moderee a severe de SAHS confirme, la sedation procedurale peut entrainer de plus grands risques et devrait etre modifiee en consequence. 10 Examen physique L'examen physique doit etre approprie et adapte aux comorbidites medicales du patient. Il doit inclure une evaluation rigoureuse des voies respiratoires du patient, incluant les facteurs predictifs de difficultes pour la ventilation au masque et l'intubation endotracheale, en cas de risque de depression respiratoire et de perte de la permeabilite des voies respiratoires au cours de la sedation procedurale. L'evaluation des voies respiratoires doit etre documentee de facon formelle dans le dossier medical.

# Gestion de la sedation et surveillance des patients
Les recommandations generales pour la sedation procedurale sont identiques a celles des autres formes d'anesthesie et concordent avec celles qui sont decrites dans le Guide d'exercice de l'anesthesie de la SCA. 11 Le Guide d'exercice de la SCA indique qu'il n'est pas acceptable qu'un seul medecin administre une anesthesie (y compris dans le cas d'une sedation procedurale) et realise en meme temps la procedure diagnostique ou Tableau 1 Le Continuum de profondeur de la sedation de l'American Society of Anesthesiologists therapeutique, hormis le cas de procedures effectuees avec seulement une infiltration d'anesthesique local et/ou une sedation minimale. La frequence cardiaque, la pression arterielle, la frequence respiratoire, la saturation en oxygene et le niveau de sedation/conscience doivent etre suivis et documentes pour tous les patients subissant une sedation procedurale. La surveillance de la saturation en oxygene (c'est-a-dire, l'oxymetrie de pouls) doit etre continue et consignee a intervalles reguliers en meme temps que les autres constantes vitales. Pour les procedures peu invasives chez des patients selectionnes sans maladie cardiorespiratoire significative, les recommandations habituelles de la SCA concernant la surveillance electrocardiographique peuvent etre ignorees si une mesure continue de l'oxymetrie de pouls est utilisee et que la sedation appliquee est seulement minimale a moderee.
Un suivi de capnographie continue est requis pour les patients devant subir une sedation procedurale moderee a profonde (voir la rubrique  Capnographie ). Il est fortement recommande qu'en plus de l'observation constante des signes cliniques, la frequence et la qualite de la ventilation soient surveillees et documentees de maniere reguliere avec un suivi de capnographie pour tous les patients subissant une sedation procedurale.
L'administration systematique d'oxygene par lunette nasale ou masque facial a haut debit est fortement recommandee pour tous les patients subissant une sedation procedurale et est requise en cas de sedation profonde. Les precautions appropriees doivent etre prises pour limiter le risque d'incendie dans la salle de procedure en raison de l'atmosphere enrichie qui pourrait etre creee par l'utilisation d'un supplement d'oxygene, en particulier pour les procedures concernant les zones cephaliques et cervicales.
Les etudes cliniques ont montre que le niveau de sedation peut devenir plus profond que ce qui etait recherche. 12 En consequence, l'equipement approprie doit etre facilement disponible et en etat de fonctionner pour gerer les patients presentant une depression cardiorespiratoire significative. L'equipement suivant (en differentes tailles en fonction de la population de patients servis par l'etablissement) doit etre disponible : Les demandes precises concernant le jeune precedant la procedure evoluent. D'une maniere generale, les patients recevant une sedation moderee ou profonde doivent etre a jeun conformement aux recommandations generales de la SCA :
- Huit heures apres un repas incluant viande, friture ou aliments gras. - Six heures apres un repas leger, un biberon de lait maternise ou de lait non humain.
- Quatre heures apres l'ingestion de lait maternel non enrichi. - Deux heures apres l'absorption de liquide translucide.
Des recommandations plus liberales peuvent etre appropriees pour une sedation minimale (p. ex., chirurgie pour cataracte). Neanmoins, elles doivent etre personnalisees et les prestataires de soins doivent faire preuve de prudence en tenant compte des comorbidites propres aux patients et des facteurs de risque specifiques d'aspiration pulmonaire du contenu gastrique.
Tout professionnel de la sante utilisant des agents sedatifs-hypnotiques pour obtenir une sedation doit avoir l'expertise, l'experience, l'equipement et les autres ressources disponibles pour la ressuscitation des patients. En consequence, un certificat en technique specialisee de reanimation cardiorespiratoire est fortement recommande. Ils doivent etre capables d'assurer une gestion avancee des voies respiratoires et de  sauver  les patients dont la sedation devient plus profonde que prevu et developpe une depression respiratoire ou des apnees. 13 L'absence de reponse rapide et appropriee a de telles circonstances peut deboucher sur des complications engageant le pronostic vital tel qu'une lesion hypoxique du cerveau, l'aspiration pulmonaire du contenu gastrique et un arret cardiaque.

# Capnographie
Le Guide d'exercice de la SCA indique que la surveillance continue du dioxyde de carbone en fin de respiration (trace de capnographie) est obligatoire au cours d'une anesthesie generale et pendant une sedation procedurale moderee a profonde. Quelques etudes ont montre que les capacites de detection d'une depression respiratoire au cours de la sedation procedurale sont significativement ameliorees avec le suivi de la capnographie. 14 En cas de sedation minime, la capnographie peut etre un apport utile pour detecter la progression vers un niveau de sedation avec depression respiratoire associee non souhaite; elle est donc recommandee. La capnographie est utile pour le suivi de la ventilation des patients quand celle-ci ne peut pas etre directement observee (p. ex., au cours d'une imagerie par resonance magnetique), quand plusieurs agents sedatifs sont utilises et quand l'evaluation avant procedure a identifie un risque clinique accru de depression respiratoire ou d'obstruction des voies respiratoires (p. ex., obesite morbide, SAHS).

# Realisation de la sedation et delegation
La sedation peut etre assuree par une equipe incluant un superviseur de sedation (habituellement l'anesthesiologiste ou un autre medecin) et un ou plusieurs assistants de sedation approuves et dument accredites (p. ex., infirmiere autorisee, inhalotherapeute, assistant d'anesthesie ou tout autre professionnel de la sante dument forme). Il incombe au departement d'anesthesiologie de definir les qualifications, fonctions et responsabilites specifiques des assistants de sedation. L'equipe de sedation doit travailler ensemble a sa realisation en effectuant des taches specifiques 1) d'evaluation du patient, 2) de sedation proprement dite et 3) de surveillance du patient.
En cas de sedation minimale a moderee chez des patients stables :
- Le superviseur de sedation pourra deleguer l'administration de la sedation et la surveillance du patient a un assistant de sedation. - L'assistant de sedation doit rester en permanence aupres du patient, assurant une surveillance continue et informant immediatement le superviseur de sedation a la moindre preoccupation. - Un membre de l'equipe de sedation doit surveiller le patient en permanence. - Le superviseur de sedation doit rester immediatement disponible pour seconder l'assistant de sedation si necessaire. - Le superviseur de sedation (anesthesiologiste/medecin) conserve la responsabilite du patient.
En cas de sedation profonde :
- Le Guide d'exercice de la SCA indique qu'il n'est pas acceptable qu'un anesthesiologiste realise ou supervise l'administration d'une sedation procedurale profonde en meme temps que des procedures diagnostiques ou therapeutiques chez plus d'un patient au meme moment.

# Ratios de surveillance
Dans les circonstances specifiques ou une sedation minime a moderee est administree, un anesthesiologiste pourrait superviser plus d'un patient a la fois tout en respectant strictement les principes decrits plus haut.   Cependant, quand des agents anesthesiques tels que le propofol sont utilises pour une sedation procedurale, il y a un plus grand risque de provoquer une anesthesie generale involontaire, meme quand ils sont administres avec prudence. Tous les prestataires de sedation utilisant des produits tels que le propofol doivent avoir recu une formation specifique et avoir l'experience de leur utilisation, prendre toutes les precautions de monitorage necessaires et disposer immediatement de l'equipement et des habiletes requises pour gerer les voies aeriennes et fournir la ventilation/le soutien cardiovasculaire associes a des periodes d'anesthesie generale, meme breves. 15,16 

# Recuperation et conge
Les soins post procedure d'un patient ayant subi une sedation peuvent etre delegues a des personnes qualifiees et correctement formees. Un monitorage est requis au cours de la premiere periode de recuperation post procedure, comme l'indique le Guide d'exercice de la SCA, et doit porter sur le niveau de conscience, la ventilation, la saturation en oxygene, la frequence cardiaque et la pression arterielle. La frequence et la duree appropriees du monitorage doivent etre determinees par les normes de l'etablissement en tenant compte la duree et la complexite de la procedure en question, la complexite du cas du patient et le niveau de sedation atteint. Le conge peut etre donne au patient apres une evaluation avec des criteres valides, tel que le score modifie d'Aldrete 17 pour la recuperation de Phase 1 quand le patient est renvoye d'une salle de reveil vers un autre service de l'etablissement de soin, ou le systeme de cotation de conge post anesthesique pour la recuperation de Phase 2 18 quand le patient retourne a son domicile (Tableau 2). Si le patient doit rentrer chez lui, le medecin responsable ou le medecin delegue le remplacant doit etre disponible pour s'occuper du patient jusqu'a ce que les normes etablies par l'etablissement pour le conge soient remplies. Independamment du niveau de sedation procedurale realise, les procedures de conge pour la periode postanesthesique doivent etre conformes au Guide d'exercice de l'anesthesie de la SCA.

# Suivi de qualite
La pratique de la sedation procedurale doit suivre la meme attention rigoureuse concernant l'evolution des patients que celle qui s'applique aux autres formes de soins anesthesiques. Un mecanisme specifique doit etre mis en place pour la verification de la sedation procedurale et la documentation de toutes les complications majeures, evenements indesirables ou incidents critiques. Tous les incidents critiques doivent etre systematiquement analyses et deboucher sur les recommandations appropriees pour des ameliorations quand il y a lieu.
Responsabilite ediroriale Cet article a ete traite par le Dr Hilary P. Grocott, Redacteur en chef, Journal canadien d'anesthesie.