Payamvdn/NorthPersian_fa_wiki huggingface dataset:
ه همسرانشان نیز دارای اهمیت هستند. نمونه هایی از مرزهای تعیین شده، می تواند شامل موارد زیر باشد: برخی از زوجین یک قرارداد رابطهٔ فیزیکی تنظیم می کنند. اینها می توانند نه تنها در مذاکره مفید باشند بلکه به روشنی نیازها، خواسته ها، محدودیت ها، انتظارات و تعهداتی که از طرف های درگیر انتظار می رود، بیان کنند. مدیریت زمان. مدیریت کافی وقت می تواند به موفقیت یک رابطه باز کمک کند. حتی اگر تعهد جدی با یک شریک زندگی مشترک باشد، مذاکره دربارهٔ زمان بین همه شرکا هنوز هم مهم است. اگرچه میل به تقدیم میزان نامحدود عشق، انرژی و احساسات به دیگران امری عادی است اما محدود بودن زمان در یک روز، زمان واقعی صرف شده با هر شریک را محدود می کند. برخی دریافتند که اگر نتوانند به طور مساوی وقت خود را توزیع کنند، شریکشان را کنار می گذارند. مدیریت زمان نیز می تواند مربوط به تئوری عدالت باشد، که بر اهمیت انصاف در روابط تأکید می کند. چرخشی. چرخشی نوعی رابطه آزاد است که در آن شرکاء در یک رابطه متعهد به طور همزمان با دیگران درگیر روابط جنسی می شوند. چرخشی ها ممکن است این عمل را یک فعالیت تفریحی یا اجتماعی بدانند که باعث افزایش تنوع یا هیجان در
زندگی جنسی غیرمتعارف می شود یا این که از روی کنجکاوی این کار را انجام می دهند. چرخشی هایی که به رابطه جنسی گاه به گاه مشغول هستند، معتقدند که رابطه جنسی در بین چرخشی ها، اغلب صریح و روشن تر و تعمدی است و بنابراین صادقانه تر از خیانت است. برخی از زوج ها نوسان را به عنوان یک خروجی سالم می بینند و راهی برای تقویت رابطه خود می دانند. این چرخش می تواند در زمینه های مختلفی انجام شود؛ از جمله فعالیت های جنسی خود به خودی شامل مبادله شریک زندگی در یک جمع دوستانه، یک مهمانی رسمی چرخشی ها یا مهمانی تعویض شریک و یک گردهمایی منظم در باشگاه های جنسی یا گردهمایی های تعویض شریک. چندضلعی. اصطلاح چند ضلعی عبارت است از عمل، تمایل یا پذیرش داشتن بیش از یک رابطه صمیمی در یک زمان با رضایت همه افرادی که در رابطه دخالت دارند. این امر غالباً به عنوان چند همسری مبتنی بر رضایت، اخلاق یا مسئولیت تعریف می شود. این کلمه گاهی به معنای وسیع تری برای اشاره به روابط جنسی یا عاشقانه ای استفاده می شود که از نظر جنسی منحصر به فرد نیستند، اگرچه در مورد دامنهٔ کاربرد آن اختلاف نظر وجود دارد. تأکید بر اخلاق، صداقت و شفافیت در همه جا به طور گسترده
به عنوان ویژگی تعیین کننده مهم در نظر گرفته می شود. در حالی که «رابطه باز» گاهی به عنوان مترادف «چندضلعی» یا «رابطه چندضلعی» استفاده می شود، این اصطلاحات مترادف نیستند. کلمه «باز» در «رابطه باز» معمولاً به جنبه جنسی یک رابطه غیرقابل انعطاف اشاره دارد، در حالی که «چندضلعی» به گسترش روابط از طریق سهم شرکا (که ممکن است جنسی باشد یا در غیر این صورت) به عنوان روابط طولانی مدت اضافی اشاره دارد. این اصطلاح و «دوستانی که دارای مزایا هستند» تقریباً جدید هستند و در طی چند دهه گذشته به وجود آمده اند. زیرمجموعه ای از چندضلعی، چندوجهی است. اینها روابطی هستند که برای رابطه های جنسی و احساسی، از برنامه های چرخشی استفاده می کنند که به طور مساوی بین شرکا تقسیم شده و طبق این برنامه، مشخص می شود چه کسی چه زمانی با دیگری بخوابد. در این نوع رابطه هیچ کس با افرادی که خارج از رابطه هستند، نمی خوابد. نظر دکتر استرپرل (روان درمانگر). دکتر استر پرل روان درمانگر، با بازی در فیلم تازه‎بودن و در نقش خودشان، ایده «هوش شَهوانی» آمده در کتاب «گرفتاری در رابطه ی جنسی: بازکردن هوشمند قفل اروتیک(۲۰۰۶)» را اینگونه توضیح می دهد: گفتگو در مورد خی
انت و رابطهِ ‎باز میان زوج های جوان، یک موضوع واحد نیست. چون عصاره خیانت، رازداری و مفهوم رابطهِ ‎باز حول صداقت طرفین بنا شده است. این ایده جالبی نیست، که اگر طرفین به دنبال پیداکردن نفر سومی باشند، لزوماً به این معنی است، که می خواهد از همسر خود دوری کند؛ بلکه به این معنی است، که من می خواهم خودم را در جای دیگر پیدا کنم؛ و با قدرت بیشتری به زندگی اصلی ام برگردم. اما در رابطه های پنهانی، زوجین در تلاش هستند، با حفظ پایداری و امنیت خانواده، آزادی و خودمختاری را هم داشته باشند؛ و این رابطه و وابستگی ناممکن، باعث ایجاد چالشی بزرگ در زندگی آنها می گردد. پس بهترین حالت در رابطهِ ‎باز بین زوجین این است که به آن به چشم یک استراحت بین راه نگاه کنند و هرگز آن را به عنوان مقصد نبینند. جستارهای وابسته. فیلم تازه‎بودن ۲۰۱۷ اثر دریک دورمس دکتر استر پرل منابع. https://en.wikipedia.org/wiki/Open_relationship
رابِرت فِرَنسیس کِنِدی جونیور (؛ زادهٔ ۱۷ ژانویهٔ ۱۹۵۴) معروف به بابی کِنِدی، سیاستمدار، حقوق دان محیط زیست، کنش گر ضد واکسن و نظریه پرداز توطئه آمریکایی است. او رئیس و بنیان گذار گروه است که در زمینهٔ مخالفت با واکسن فعالیت دارند و از حامیان اصلی اطلاعات نادرست دربارهٔ واکسن کووید-۱۹ هستند. او همچنین نامزد مستقل در انتخابات ریاست جمهوری ۲۰۲۴ بود. او که در خانواده کندی به دنیا آمده، پسر دادستان کل و سناتور رابرت اف. کندی و برادرزادهٔ رئیس جمهور سابق ایالات متحده، جان اف. کندی است. وی از ۱۳ فوریه ۲۰۲۵ به عنوان وزیر بهداشت و خدمات انسانی مشغول بکار است. از سال ۲۰۰۵، او به ترویج نظریه ای در مورد پیوند بین واکسن ها و اوتیسم پرداخته است، نظریه ای که از نظر علمی بی اعتبار است. از زمان آغاز دنیاگیری کووید-۱۹ در ایالات متحده آمریکا، کندی به عنوان یکی از مدافعان اصلی اطلاعات نادرست در خصوص واکسن کووید-۱۹ در آمریکا ظهور کرده است. او کتاب هایی چون "آنتونی فاوچی واقعی" را در سال ۲۰۲۱ و "نامه ای به لیبرال ها" را در سال ۲۰۲۲ نوشته است. در آوریل ۲۰۲۳، کندی مبارزات انتخاباتی خود را برای انتخابات ریاست جمهوری۲۰۲۴ ایالات متحده
آمریکا آغاز کرد. سیاست. امور خارجه و مداخله نظامی. کندی منتقد ائتلاف های آمریکا با دیکتاتوری هایی نظیر عربستان سعودی است. او از مداخله به رهبری عربستان سعودی در جنگ داخلی یمن انتقاد کرده، آن را «نسل کشی ای علیه قبیله حوثی مورد پشتیبانی ایران» خوانده است. کندی از حامیان اسرائیل است. در دسامبر ۲۰۲۳، او بحث تندی با کریستال بال، مجری "بریکینگ پوینتس" داشت که خاخام شمولی بوتیک آن را بزرگ ترین ویدئوی دفاع از اسرائیل از زمان آغاز جنگ اسرائیل و حماس خواند. کندی که از مخالفان صنایع جنگ افزاری و مداخله های خارجی ایالات متحده آمریکا است، منتقد جنگ عراق و نیز حمایت آمریکا از اوکراین در برابر حمله روسیه است. او تهاجم روسیه به اوکراین را محکوم کرد، ولی جنگ روسیه و اوکراین «یک جنگ آمریکایی علیه روسیه» خواند و گفت هدف جنگ «قربانی کردن گل جوانان اوکراینی در کشتارگاه مرگ و نابودی برای جاه طلبی ژئوپلتیکی نومحافظه کاری» خواند. او خواهان یک توافق صلح در اوکراین بر اساس پیمان های مینسک شد؛ از نظر او، دونباس باید در اوکراین بماند ولی به آن خودمختاری داده شود و در حوزه اقتدار نیروهای صلح بانی سازمان ملل متحد بماند، و سپر دفاع موشکی
باید از شرق اروپا برداشته شود. کندی به عملیات های آلن دالس اداره کننده سابق سیا حمله کرد، کودتاها و مداخله های با پشتیبانی آمریکا نظیر کودتای ۲۸ مرداد را تحت عنوان «تشنه به خون» محکوم کرد، و مداخلات آمریکا در کشورهایی چون سوریه و ایران را بابت اوج گیری سازمان های تروریستی چون داعش و ایجاد آمریکاستیزی در منطقه سرزنش کرد. کندی گفت سیا اصلاً مسئولیت پذیری ندارد و قصد خود را برای تغییر ساختار این سازمان اعلام کرد. مبارزه علیه واکسیناسیون و نظریه های توطئه در خصوص بهداشت عمومی. کندی از مخالفان صریح اللهجه استفاده از نگهدارندهٔ جیوه ای تیومرسال در واکسن ها است. در ژوئن ۲۰۰۵، کندی مقاله ای در رولینگ استون و سلان با عنوان «مصونیت مرگ آور» نوشت و دولت را به توطئه در سرپوش گذاری بر رابطهٔ بین نگهدارنده واکسن تیومرسال و اوتیسم در کودکی متهم کرد. این مقاله حاوی چندین غلط مغایر با واقع بود و باعث شد سلان پنج اصلاحیه بر آن بزند و نهایتاً مقاله را در ۱۶ ژانویه ۲۰۱۱ به کل بردارد. انگیزه بخش برداشتن مقاله جمع آوری شواهد غلط ها و کلاهبرداری علمی بود که منبع ادعای ارتباط واکسن-آتیزم بود.
نوا یا نوی دومین مقام از ۱۲ مقام اصلی موسیقی قدیم ایران بوده است. در رسالهٔ کنزالتحف گفته شده که این مقام در شجاعت و اراده تاثیرگذار است و بهتر است که آن را به همراه مقام بوسلیک، بیشتر در مجالس ترکها بنوازند. صفی الدین ارموی نیز همین نظر را دارد و این مقام را مقام شجاعت () می نامد. همین کتاب از ابن سینا نقل می کند که گفته است بهتر است این مقام را در زمان شام گاه نواخت. درجات این مقام در قدیم از این قرار بوده اند: طنینی. بقیه. طنینی. طنینی. بقیه. طنینی. این فواصل با درجات گام کوچک نظری در موسیقی اروپا قابل تطبیق می باشند. از بین مقام های دوازده گانه، مقام راست تا مدت ها مقام اصلی دانسته می شده است. نیشابوری در رسالهٔ خود صریحاً می نویسد که «پردهٔ راست شاه همهٔ پرده هاست و همهٔ پرده ها از وی گرفته اند». بسیاری دیگر از متونی که قبل از صفی الدین ارموی نوشته شده اند نیز پردهٔ راست را مادر همهٔ پرده ها می دانسته اند. اما ارموی این برتری را برای عشاق قائل می شود و آن را «» می نامد. البته این احتمال وجود دارد که پردهٔ راست نیشابوری با پردهٔ راست ارموی تفاوت داشته اند. با این حال، در یکی از رساله های گمنام که احتمالاً
متعلق به قرن یازدهم هجری است (که احتمالاً مصادف با شروع تحول مقام به دستگاه است)، چنان ذکر شده که موسیقی ایرانی تنها چهار دستگاه اصلی دارد و یکی از آن ها دستگاه نوا است که «با همه پرده آشنا و بر همه مقام مألوف است». این مقام هم اکنون در ردیف موسیقی ایرانی، جزو هفت دستگاه به شمار می آید؛ اما امروزه نوا را همانند دستگاه شور و متعلقات آن، با فواصل شور می نوازند. با این روش، درجهٔ ششم مقام نوا، در دستگاهِ کنونیِ نوا، ربع پرده بالاتر اجرا می شود. فخرالدینی معتقد است که این تحریف و تغییر به مرور از دورهٔ قاجار به وجود آمده و در به شکل امروزی تثبیت شده است. البته امروزه نوازندگان تنبور و دوتار در کرمانشاه و خراسان، مقام نوا را با همان فواصل قدیم می نوازند و آن را به همان شکل کهنش حفظ کرده اند. همچنین فواصل گوشهٔ کنونی نهفت در دستگاه نوا، با فواصل مقام قدیم نوا دقیقاً منطبق است.
تنقیه الکل () یک روش مصرف الکل است که آن را از طریق مقعد به راست روده یا روده بزرگ تنقیه می کنند. این روش مصرف بسیار خطرناک است زیرا می تواند منجر به مسمومیت بسیار سریع شود. همچنین امکان دفع مسمویت الکلی از طریق بالا آوردن هم ممکن نیست. روش استفاده. دو روش مختص برای تنقیه الکل گزارش شده، وارد کردن تامپون آغشته به الکل به داخل رکتوم یا لوله ای که به یک قیف متصل است که الکل در آن ریخته می شود، که به عنوان بیر بونگ شناخته می شود. کیسه های تنقیه از نوعی که در پزشکی استفاده می شوند، که مثلاً برای درمان یبوست مورد استفاده قرار می گیرند، نیز به کار می روند. اثرات و خطرات. در مقایسه با نوشیدن الکل، مسمومیت با الکل در مصرف از طریق رکتوم بسیار سریع تر شروع می شود زیرا الکل مستقیماً وارد جریان خون می گردد. دستگاه گوارش تحتانی فاقد آنزیم الکل دهیدروژناز موجود در معده و کبد است که اتانول را به استیل آلدهید تجزیه می کند. استالدهید سمی تر از اتانول است و علت اصلی بسیاری از عوارض مزمن مرتبط با مصرف الکل است. وقتی اتانول از طریق مقعد جذب شود، در نهایت به کبد می رسد، اما میزان بالای الکل می تواند این اندام را تحت الشعاع قرار د
هد. علاوه بر این، مصرف الکل از طریق مقعد، توانایی بدن در دفع سم از طریق استفراغ را خنثی (ناممکن) می کند. آیین های بومیان آمریکا. مایاها به طور آیینی الکل را به عنوان یک مادهٔ مخدر تنقیه می کردند و گاهی مواد روانگردان دیگری را نیز به آن اضافه می کردند تا به حالت خلسه بروند. از سرنگ های ساخته شده از کدو و خاک رس برای تزریق مایع استفاده شد. حوادث. در ماه مه ۲۰۰۴، مردی ۵۸ ساله اهل لیک جکسون، تگزاس، که تنقیه اکل توسط همسرش بر روی صورت گرفته بود، درگذشت. در مجموع، گمان می رود که به این مرد حداقل سه لیتر شری (حاوی حداقل ۴۵ سی سی الکل) به این روش استفاده کرده است. او از اعتیاد به الکل رنج می برد و به دلیل بیماری دردناک گلو، برای نوشیدن الکل با مشکل مواجه بود. همسر او به اتهام قتل غیرعمد تحت پیگرد قانونی قرار گرفت. در اوت ۲۰۰۷، دادستان ها به دلیل ناکافی بودن شواهد، اتهامات وی را لغو کردند. در مورد دیگری استفاده از یک کیسه تنقیه پر از شراب سفید که به صورت خود-تنقیه مصرف شده بود، باعث مرگ مردی ۵۲ ساله ای که مبتلا به کلیسموفیلیا بود، شد. او را در حالی که نازل دستگاه تنقیه هنوز در مقعدش قرار داشت و کیسه تنقیه که از چوب لب
اسی کنار تختش آویزان بود، مرده پیدا کردند.
کمک های انسان دوستانه () ارائه کمک هایی به صورت مواد و تدارکات به مردم نیازمند است. معمولاً این کمک ها کوتاه مدت است تا در دراز مدت توسط دولت و نهادهای دیگر جایگزین شوند و اغلب به آوارگان، قربانیان بلایای طبیعی، جنگ و قحطی تعلق می گیرد. هدف اصلی کمک های انسان دوستانه نجات جان انسان ها و کاهش درد و رنج و احترام به کرامت انسانی است. کمک های انسان دوستانه ارائه مواد یا کمک های تدارکاتی با اهداف بشردوستانه است که به طور معمول در مقابل یک بحران انسانی مانند بلایای طبیعی و فاجعه هایی که انسان مسبب آن است انجام می شود. هدف اصلی از کمک های انسان دوستانه نجات زندگی افراد، کاهش درد و رنج و حفظ کرامت انسانی آن ها است؛ بنابراین ممکن است از کمک هایی که برای توسعه ارائه می شود و به دنبال تحول های اساسی عوامل اجتماعی-اقتصادی است که می تواند به یک بحران یا اضطرار منجر شود متمایز باشد. با توجه به مقاله «ارائه کمک های اولیه در محیط های ناامن:به روز رسانی ۲۰۰۹ » کشنده ترین سال در تاریخ برای بشر دوستان سال ۲۰۰۸ بوده است که در آن ۱۲۲ امدادگر به قتل رسیدند و به ۲۶۰ نفر حمله شد. به نظر می رسد کشورهای سومالی و افغانستان حداقل امنیت
را دارا بوده اند. گزارش نتایج بشردوستانه در سال ۲۰۱۲ نشان می دهد که افغانستان، جنوب سودان، سوریه، پاکستان و سومالی با بیشترین حوادث روبرو بوده اند.
ورزشگاه کنتینانتال آرنا یک ورزشگاه فوتبال واقع در رگنسبورگ ، آلمان است. این استادیوم جایگزین ورزشگاه یان و ورزشگاه خانگی تیم فوتبال اس اس وی یان رگنسبورگ است. موقعیت جغرافیایی و رفت وآمد. این ورزشگاه در جنوب رگنسبورگ و در ناحیهٔ اوبرایسلینگ قرار گرفته است. بازیهای بین المللی. اولین بازی در ورزشگاه جدید رگنسبورگ در تاریخ ۱۳ نوامبر ۲۰۱۵ انجام گرفت که بین تیمهای ملی زیر ۲۱ سال فوتبال مردان آلمان و تیم ملی زیر ۲۱ سال مردان آذربایجان و در قالب قهرمانی زیر ۲۱ سال فوتبال مردان اروپا ۲۰۱۷ انجام می شد.
روبرتو گالیاردینی (؛ زادهٔ ) بازیکن فوتبال اهل ایتالیا است. افتخارات. باشگاهی. اینتر میلان عملکرد ملی. وی همچنین در تیم های ملی فوتبال زیر ۲۰ سال ایتالیا و زیر ۲۱ سال ایتالیا بازی کرده است.
آنژیوگرافی عروق کرونری(Coronary angiography) عروق کرونر رگ های خونی هستند که خون دارای اکسیژن را به عضله قلب حمل می کنند. به منظور پمپ کردن خون به سراسر بدن، قلب باید ذخیره دائمی از اکسیژن را داشته باشد. زمانی که خون از بطن چپ خارج می شود به سرخرگ اصلی بدن یعنی آئورت وارد می شود. در همان ابتدای سرخرگ آئورت، نزدیک بالای قلب، دو سرخرگ کرونر منشعب شده است که تحت عنوان سرخرگ های کرونر چپ و راست گفته می شوند. سرخرگ های کرونر در سطح قلب قرار گرفته و به شاخه های کوچکتر منشعب می شوند سپس به اعماق عضله قلب وارد شده و اکسیژن را به سلول های قلب می رسانند. داخل دیواره سرخرگ ها به طور طبیعی صاف و انعطاف پذیر است که امکان حرکت جریان خون را به راحتی فراهم می کند. طی سال ها داخل دیواره رگ ممکن است با باقی مانده چربی ها پوشیده شود.زمانی که این روند (که آترواسکلروزیس نام دارد) دو سرخرگ کرونر را دربرگیرد، نتیجه بیماری عروق کرونر خواهد بود. ادامه تشکیل این رسوب باقیمانده های چربی که پلاک نام دارند در دیواره عروق، باعث باریک تر شدن سرخرگ ها شده و جریان خون کاهش می یابد. این پلاک ها می توانند جریان خون سرخرگی را به حدی کاهش دهند ک
ه باعث آنژین یا حمله قلبی شوند. به کمک آنژیوگرافی تعداد عروق کرونر مسدود شده، محل انسداد و میزان آن مشخص می شود. آگاهی از این موارد به پزشک امکان می دهد نحوه درمان را تعیین کند. معمولاً درمان این وضعیت از طریق آنژیوپلاستی یا جراحی قلب انجام می شود. معرفی. رگ نگاری کرونری () یعنی آنژیوگرافی عروق کرونری قلب. پرتونگاری از رگهای خونی کرونری، پس از پر کردن آن ها از ماده حاجب، برای مشاهده دقیق آن ها انجام می گیرد. این کار روشی برای تشخیص پاتولوژی فضای داخلی رگهای خونی یا لومن (lumen) است، این روش نخستین بار توسط پزشک پرتقالی آنتونیو اگا مونیش António Egas Moniz برای تشخیص برخی از بیماری مرتبط با سیستم اعصاب مانند تومورهای آن به کار گرفته شد. امااکنون رادیولوژیست ها و کاردیولوژیست ها با استفاده ازx-ray angiography جراحی های تهاجمی بسیار ظریفی را در سیستم گردش خونی، به خصوص شریان های قلبی انجام می دهند. کاربرد آنژیوگرافی شناسایی عروق آسیب دیده و عروق گرفته یا تنگ شده است. رگ نگاری روندی است که دقیق ترین اطلاعات ممکن از عروق را تهیه و قبل از عمل در اختیار جراح قرار می دهد. بر پایه این اطلاعات، جراح می تواند برخی از بی
ماری ها را بدون نیاز به عمل جراحی باز، درمان کند و در صورت نیاز به عمل باز، این اطلاعات، جراح را در انجام دقیق این امر یاری می رساند. به کمک آنژیوگرافی تعداد عروق کرونر مسدود شده، محل انسداد و میزان انسداد مشخص می شود و مستقیم ترین راه کشف مشکلات شریان های کرونری قلب استفاده از آنژیوگرافی است. امروزه آنژیوگرافی به منظور تشخیص، به صورت سرپائی انجام می گیرد. ابتدا از طریق یکی از عروق اصلی مانند شریان رانی یک لوله بلند، نازک و قابل انعطاف بنام کاتتر را وارد فضای داخل عروقی نموده کاتتر را تا ورودی شریان کرونری هدایت می کنیم. آنگاه ماده حاجب (معمولاً یددار) از طریق کاتتر به ابتدای رگ مورد بررسی تزریق می شود و سپس تصویربرداری رادیوگرافیک انجام می شود. عروق دچار تنگی یا اتساع یا انسداد در تصویر کاملاً مشخص هستند. اساس و پایه x-ray angiography مشابه x-rayهای معمولی است. تنها تفاوت آنژیوگرافی با x-ray در این است که اشعه X میرا شده توسط تشدیدکننده های تصویر و نتایج تصویر با TV camera نمایش داده می شود. در سیستم های آنژیوگرافی جدید، هر فریم از سیگنال TV آنالوگ به فریم دیجیتال تبدیل شده و در حافظه کامپیوتر ذخیره می شود.
انجام این بررسی نیاز به یک روز بستری شدن دارد ولی انجام آن دقایقی بیش به طول نمی انجامد و معمولاً بیمار بدون عارضه ای خاص از بیمارستان مرخص می شود. اگر در حین عبور کاتتر بیمار دچار مشکل شود معمولاً می توان به سرعت داروهای لازم را به طور مستقیم به داخل قلب تزریق کرد و مشکل را رفع نمود. اگرچه آنژیوگرافی قلب معمولاً روش بی خطری است، به صورت نادر ممکن است با عوارضی چون آسیب عروق، نارسایی کلیه (به علت ماده حاجب) سکته قلبی یا مغزی همراه باشد. تاریخچه. کاتاتریزاسیون قلبی اولین بار توسط Claude Bernard در سال ۱۸۴۴ روی یک اسب انجام شد. در سال 1929""werner forssman، یک کاتا تر اورولوژیک (با طول 65mm) را از طریق ورید antecubital دست چپ وارد دهلیزراست خود کرد وتوسط roentgenogram از قلب خود تصویر برداری کرد روش percutaneus (به جای روش cut down)اولین بار توسط Seldingers در سال ۱۹۵۳ برای کاتا تریزاسیون قلب راست وچپ انجام شد. کاتاتریزاسیون به روش trans septalدر سال۱۹۵۹ به وسیلهٔ ROSS وCope به عنوان یک تکنیک استاندارد معرفی شد. کرونروگرافی اختصاصی اولین بار توسط دکترMason Sones در کلینیک Cleveland در سال ۱۹۵۹ انجام شد؛ و روش د
یگر آن به وسیلهٔ Judkins در سال ۱۹۶۲ارائه گردید. محدودیت ها در آنژیوگرافی. ۱- محدودیت در دوز مواد حاجب ۲- ریسک میکروبی شدن و نیز تولید ترومبوز در هنگام عبور کاتتر ۳- ریسک بروز شوک ۴- دوز نسبتاً بالای پرتو x هم برای بیمار و هم برای پزشک و پرسنل تقاضای نسبتاً بالا برای انجام این روش تشخیصی، پیوسته طراحان را بر آن داشته تا به یاری تکنولوژی بتوانند این محدودیت ها را به حداقل رسانده و در برخی موارد ایمنی را به حداکثر میزان ممکن ارتقاء دهند. اندیکاسیون های کرونروگرافی ۱- آرتریو اسکلروسیز یا آترواسکلروسیز (انسداد عروق کرونری) ۲- ارزیابی قبل (برای تعیین روش های درمانی) و بعد از عمل جراحی (follow-up) ۳- ارزیابی عروق کرونری پس از درمان 4- CAD(Coronary Artry Disease) ۵- ابنورمالی های مادرزادی عروق کرونری ۶- فیستول شریانی وریدی(AVF) ۷- آنژین صدری که در حال بدتر شدن است و ازبین نمی رود بیشتر از حد معمول یا در حالت استراحت اتفاق می افتد. ۸- آنفارکتوس میوکارد(MI) ۹- افراد نیازمند آنژیوپلاستی ۱۰- کاردیومیوپاتی به علت بیماری های کرونری ۱۱- جهت انجام اعمال اینترونشن نظیر استنت گذاری عروق کرونری ۱۲- درد قفسه سینه وقتی که بقیه آ
زمایش ها طبیعی باشد. ۱۳- نوار قلب غیرطبیعی ۱۴- تست ورزش غیرطبیعی یا اسکن غیرطبیعی کانترا اندیکاسیون. ۱- آلرژی شدید به مواد کنتراست. ۲- عفونت های active ۳- بارداری ۴- نارسایی شدید کبدی و کلیوی 5- Refactory Arrythmia ۶- فشار خون بالای غیرقابل کنترل ۷- اختلال انعقادی مواد کنتراست کرونرو گرافی. در هنگام عکسبرداری بعلت اینکه بافت عروقی بدن جزء نسج نرم بوده و تراکم کمی دارد بنابراین اشعه به راحتی از همهٔ آن ها عبور کرده و بر روی فیلم نمی توانیم هیچ تصویری داشته باشیم. به همین علت جهت مشخص کردن ساختمان و وضعیت عروق بدن از موادی با عدد اتمی بالا استفاده می کنند که این مواد را اصطلاحاً مواد حاجب گویند و در لحظه عکسبرداری این مواد را به داخل عروق هدایت کرده و هم زمان عکسبرداری انجام می شود. برای انجام کرونروگرافی باید از مواد کنتراست یددار محلول در آب استفاده کرد که بدین منظور از هر دو نوع مواد کنتراست یوند و غیریونی می توان استفاده کرد، اما باید توجه داشت که مواد یونی با توجه به تراکم یدی بالاتر و ویسکوزیته بالاتر اپاسیفیکاسیون بهتری را ایجاد می نماید ولی مواد غیر یونی ریسک تزریق کمتری دارند، چون واکنش های سوء این موا
د کمتر است. بناباین از انواع مواد کنتراست یونی نظیر ترکیبات دایاتریزوایت، آیوتالامیت، آیوکسی تالا میت می توان استفاده نمود. اما باید توجه داشت که مواد کنتراست حاوی سدیم به میزان بالا استفاده نشود چون سمیت سلولی یون سدیم بخصوص بر روی میو کارد بالاتر از مگلامین یا متیل گلو گامین می باشد، اما مواد کنتراست فاقد یون سدیم نظیر ANGIOGRAFIN نیز استفاده نشود چون منجر به افت سدیم و اختلال در پمپ سدیم قلبی و عوارضی چون فیبریلاسیون بطنی می شود؛ لذا استفاده ازمواد کنتراست یونی نظیر موارد زیر در گذشته استفاده بیشتری می شد: Conray-Hypaque-Telerix و مواد کنتراست غیر یونی زیر امروزه بیشتر مورد توجه قرار گرفته است: Amipaque-Omnipaque-Niopam-Visipaque-Iopaque Visipaque چون اسمولاریته نزدیک به خون داره کنتراست بهتری است. آمادگی بیمار قبل از کرونروگرافی. ۱. انجام آزمایش هایی نظیر BUN(Blood Urian Nitrogen)، کراتینن،BT(Bleeding Time) ,C.T(Cloting Time) ,P.T(Prothrombin Time) ,P.T.T(Partial thoromboblastin TIME) ,I.N.R ،Hb ۲. شمارش پلاکت و سطح الکترولیت خون 3. FBS بیماران دیابتی اندازه گیزی می شود. ۴. ۶–۸ ساعت قبل از انجام آنژیوگراف
ی بیمار باید از خوردن و آشامیدن پرهیز نماید. ۵. موی ناحیه ای که کاتتر وارد می شود را تراشیده و شسته و تمیز ۶. بررسی وضعیت حساسیت بیمار به دارو، مواد غذایی (غذاهای دریایی و حساسیت به مواد ید دار) ۷. نوار قلب و اکو کاردیوگرافی ۸. سابقه بیماری قلبی، کلیوی، ریوی و کبدی بررسی شود. ۹. داروها مصرفی بیمار کترل شود تا در صورت مصرف: ۱. داروهای ضد انعقاد مثل وارفارین ۲–۳روز قبل ز آزمون قطع شود ۲. در بیماران دیابتی انسولین را صبح روز رادیوگرافی قطع کنندو در صوت مصرف متفورمین ۲ روز قبل و ۲ روز بعد از آزمون قطع شود. مراحل انجام یک آزمون آنژیوگرافی. مهمترین عمل درطی انجام این آزمون جهت رسیدن به هدف که همانا تهیه آنژیوگرام از شریان ها می باشد، وارد کردن کاتتر به مدخل شریان مورد نظر می باشد. برای رسیدن به این منظور بایستی در ابتدا کاتتر را به نحوی وارد شریان کرد. شرایین مناسب جهت پونکسیون. چندین راه جهت انجام این عمل وجود دارد، که با توجه به شرایط بیمار و برخی شرایط خاص، یکی از این روش ها را انتخاب می کنیم. این روش ها عبارتند از: ۱. ورود کاتتر از طریق شریان فمورال (femoral artery) ۲. ورود کاتتر از طریق شریان براکیال (brachial
artery) ۳. ورود کاتتر از طریق شریان آگزیلاری (axillary artery) ۴. ورود کاتتر از طریق آئورت شکمی (با توجه به عبور سوزن پونکسیون از کنار مهره های کمری به روش Translumbar معروف است) بهترین و مطمئن ترین راه جهت هدایت کاتتر، انجام آنژیوگرافی از طریق پونکسیون شریان فمورال می باشد که با روش سلدینگر انجام می شود و از ایمنی بالایی در مقایسه با سایر روش ها برخوردار است. در این روش پونکسیون شریان فمورال، پائین تر از لیگامان اینگوینال انجام می شود. نحوه پونکسیون شریان فمورال. بیمار به وضعیت supine بر روی تخت می خوابد، سپس محل پونکسیون به وسیلهٔ بتادین ضدعفونی می شود. پس از تزریق 10ml لیدوکائین در محل پونکسیون جهت ایجاد بی حسی موضعی در اطراف شریان فمورال، سوزن پونکسیون وارد شریان شده، پس از اطمینان از اینکه سوزن در داخل شریان قرار دارد، ماندرن سوزن را خارج کرده و با مشاهده خروج خون از سوزن، بلافاصله سیم راهنما از داخل سوزن وارد شریان شده و در داخل شریان به اندازه مورد نیاز پیش برده می شود، سپس سوزن را خارج کرده و شیت شریانی(vascular sheath) با کمک دایلیتور (dilator) از روی سیم راهنما وارد شریان می شود. در این موقع، سیم ر
اهنما و دایلیتور را خارج کرده و فقط شیت در محل پونکسیون قرار می گیرد. روش های انجام آزمون کرونرو گرافی. روش اول: Aortic Flush Technique (غیر انتخابی) روش دوم: کاتتریزاسیون انتخابی عروق کرونر روش اول: Aortic Flush Technique در مواردی که کاتتریزاسیون انتخابی وجود ندارد، به عنوان مثال زمانی که کاتتر مخصوص کرونوگرافی (جادکینز) نباشد یا پزشک نتواند عمل کاتتریزاسیون را انجام دهد، از این روش استفاده می شود. این روش یک روش Safe می باشد زیرا کاتتریسم اختصاصی صورت نمی گیرد. در این آزمون یک کاتتر ساده و معمولی Pigtail از طریق شریان فمورال وارد می شود و در محل ابتدای آئورت صعودی قرار می گیرد؛ و سپس ماده حاجب تزریق می شود. مزیت این روش Safe بودن این روش نسبت به روش انتخابی است. معایب این روش. الف - احتیاج به ماده حاجب بیشتری دارد. ب - با توجه به اینکه ماده حاجب وارد آئورت صعودی هم می شود بنابراین قسمت های پروگزیمال عروق کرونر با آئورت صعودی همپوشانی دارند. روش دوم: کاتتریزاسیون انتخابی عروق کرونر در این روش کاتتر از طریق مناسب ترین شریان محیطی یعنی شریان فمورال راست وارد می شود. اگر امکان این کار نبود از شریان فمورال چپ ه
م می توان وارد شد؛ و اگر از این دو شریان هم نتوانستیم وارد شویم از شریان های آگزیلاری و براکیال می توان استفاده کرد و کاتتر را به قوس آئورت رساند و در منفذ عروق کرونر قرار داد. و کاتتر مورد استفاده Judkins می باشد. قبل از تزریق ماده حاجب بیمار نفس عمیق می کشد تا عروق بازتر شوند و تزریق در مرحله دیاستول قلبی صورت می گیرد زیرا در مرحله سیستول منافذ خون بسته هستند. در حین آزمون بیمار مونیتورینگ می شود به هنگام تزریق دارو موج T منفی می شود که نشان دهنده این است که در یک مدت کوتاه به جای خون ماده حاجب وارد قلب شده، در این صورت فرد دچار اسکیمی قلبی و برادی کاردی می شود. برای رفع این حالت از بیمار خواسته می شود تا سرفه کند تا بیمار از حالت اسکیمی قلبی خارج شود و با این عمل ضربان بیمار بیشتر شده وماده حاجب سریعتر از عروق کرونر خارج می شود و موج T به حالت عادی برگردد. در صورتی که موج T منفی باقی بماند و براددی کاردی و ایسکمی برطرف نشود، داروهای مورفین، آتروپین و آدرنالین تزریق می شود تا بیمار به حالت عادی بازگردد. نماهای کرونروگرافی. AP position.1 RAO position.2 LAO position.3 Cranial position.4 Caudal position.5 Land