BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 30 Viernes 4 de febrero de 2022 Sec. III.   Pág. 15464
III. OTRAS DISPOSICIONES
MINISTERIO DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
1851 Resolución de 26 de enero de 2022, de la Dirección General del Instituto 
Nacional  de  la  Seguridad  Social,  por  la  que  se  aprueban  los  modelos 
normalizados  que  deberán  cumplimentar  los  Servicios  Sociales  y  las 
Entidades del Tercer Sector de Acción Social para certificar el cumplimiento 
de los requisitos previstos en la Ley 19/2021, de 20 de diciembre, por la que 
se establece el ingreso mínimo vital.
El capítulo II del título I del Real Decreto-ley 3/2021, de 2 de febrero, por el que se 
adoptan medidas para la reducción de la brecha de género y otras materias en los 
ámbitos de la Seguridad Social y económico, estableció una serie de medidas en materia 
de la prestación de ingreso mínimo vital.
Entre dichas medidas, el artículo 3. Ocho introdujo en el artículo 19 del Real Decreto-
ley 20/2020, de 29 de mayo, por el que se establece el ingreso mínimo vital, dos nuevos 
apartados, 9 y 10, para incorporar la exigencia de un certificado expedido por los 
Servicios Sociales competentes, cuando fuera necesario, para acreditar determinados 
requisitos y circunstancias para acceder a la indicada prestación.
Por otra parte, el artículo 3. Catorce añadió una nueva disposición transitoria octava 
al  citado  Real  Decreto-ley  20/2020,  de  29  de  mayo,  conforme  a  la  cual  de  forma 
excepcional, durante los cinco años siguientes a su entrada en vigor, las Entidades del 
Tercer Sector de Acción Social debidamente inscritas, podrían emitir certificado para 
acreditar las circunstancias previstas en los citados apartados 9 y 10 del artículo 19.
Actualmente, la exigencia de tales certificados se encuentra recogida, respecto de 
los servicios sociales competentes, en los apartados 9 y 10 del artículo 21 y, respecto de 
las Entidades del Tercer Sector de Acción Social, en la disposición transitoria séptima de 
la Ley 19/2021, de 20 de diciembre, por la que se establece el ingreso mínimo vital, 
procedente del citado Real Decreto-ley 20/2020, de 29 de mayo. Esta ley incorpora en su 
disposición adicional sexta una habilitación a la persona titular de la Dirección General 
del Instituto Nacional de la Seguridad Social para que, mediante resolución que habrá de 
publicarse en el «Boletín Oficial del Estado», apruebe los modelos normalizados que 
deberán cumplimentar, en todo caso, los citados Servicios Sociales y las Entidades del 
Tercer Sector de Acción Social para certificar el cumplimiento de los indicados requisitos.
Así,  al  amparo  de  la  referida  habilitación,  mediante  la  presente  resolución  se 
aprueban los modelos normalizados de los certificados de referencia.
Por todo ello, vistos los textos legales citados y demás normas de aplicación, 
resuelvo:
Primero.
Aprobar los modelos normalizados de certificados que deberán utilizar, en todo caso, 
los  Servicios  sociales  competentes  para  acreditar  los  requisitos  previstos  en  los 
apartados 9 y 10 del artículo 21 de la Ley 19/2021, de 20 de diciembre, por la que se  e.
establece el ingreso mínimo vital, que figuran como anexo I a esta resolución. w.b
cSaesgoAu,np ldraoosb. aErn ltoidsa dmeosd deelol sT neorcremra Slizeacdtoors  ddee  Accecritóifnic aSdoocsia lq, udee bdiedbaemráenn teu tiinlizsacrri,t aesn,  ptoadrao   OE-A-2022-18able en https://
acreditar  los  requisitos  previstos  en  los  apartados  9  y  10  del  artículo  21  de  la
Ley 19/2021, de 20 de diciembre, por la que se establece el ingreso mínimo vital, que 
figuran como anexo II a esta resolución.
Tercero.
La presente resolución surtirá efectos el día siguiente al de su publicación en el 
«Boletín Oficial del Estado».
Madrid, 26 de enero de 2022.–La Directora General del Instituto Nacional de la 
Seguridad Social, María del Carmen Armesto González-Rosón.
ANEXO I
Certificados de los Servicios Sociales a efectos de solicitud del ingreso mínimo vital
SECRETARÍA DE ESTADO 
DE LA SEGURIDAD SOCIAL 
Y PENSIONES 
MINISTERIO 
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL 
Y MIGRACIONES  INSTITUTO NACIONAL DE LA 
SEGURIDAD SOCIAL 
Registro INSS 
CERTIFICADO DE LOS SERVICIOS SOCIALES 
A EFECTOS DE SOLICITUD DEL 
INGRESO MÍNIMO VITAL 
(*) Los campos marcados con * son obligatorios 
*Trabajador/a Social colegiado *Número colegiado
*Responsable SERVICIOS SOCIALES
*Fecha de emisión del certificado (Anualmente se actualizarán los datos que procedan y se notificarán al INSS)
*Día *Mes *Año
*Análisis de la situación de convivencia de las siguientes personas empadronadas (Márquese la que proceda)
Causas (art. 21.9 y 10 Ley 19/2021) 
Empadronamiento en domicilio ficticio 
Domicilio distinto al del empadronamiento 
Prestación de servicio residencial de carácter temporal 
Inexistencia de vínculos de parentesco con los que convive según lo previsto en el art.6.1 de la Ley 19/2021 
Inexistencia de vínculos según lo previsto en el art. 6.1 entre todos o parte de los convivientes de la Ley 19/2021 
Vivir de forma independiente en España (durante al menos 2 años si es menor de 30 años o durante 1 año si es mayor de 30 años y acreditar 
que forma parte de una unidad de convivencia durante al menos los 6 meses anteriores a la presentación de la solicitud de forma continuada). 
Encontrarse en riesgo de exclusión social 
1.DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA SOLICITANTE - IMV
*Primer apellido *Segundo apellido *Nombre
20210414  *DNI - NIE - pasaporte *Fecha de nacimiento *Sexo *Estado Civil
2.DATOS DEL DOMICILIO ACTUAL
*Tipo de vía *Nombre *Núm. *Código postal
V.2  *Provincia *Municipio
C-149 cas  *Fecha desde *Fecha hasta *Tipo de Vivienda *Domicilio Ficticio *Domicilio Colectivo
Alquiler  Propiedad 
SÍ  NO  SÍ  NO 
Otros: 
*Residencia en régimen temporal (solo cabe marcar casilla NO en los supuestos de violencia de género y trata
SÍ  NO 
de seres humanos)
3.PERSONA EMPADRONADA 1
*Nombre y apellidos
*DNI - NIE - pasaporte *Fecha de nacimiento *Sexo *Estado Civil bo
**CCoonnvviivveenncciiaa  ccoonn  lrae sptoer dsoen cao snovliivciietanntetes  ddeessddee hhaassttaa   **sPGoarlraiecdniotteasnctoe con la persona   SÍ NO
*Residencia legal desde hasta   *Ppearrseonnteas ecmo cpoand rloanada 2 SÍ  NO
*Percibe renta mínima de inserción SÍ  NO  *Grado
3.PERSONA EMPADRONADA 2 (las restantes personas empadronadas irán en CERTIFICADO COMPLEMENTARIO I)
*Nombre y apellidos
*DNI - NIE - pasaporte *Fecha de nacimiento *Sexo *Estado Civil
*Convivencia con la persona solicitante desde hasta  *Parentesco con la persona    SÍ NO 
solicitante
*Convivencia con resto de convivientes desde hasta 
*Grado
*Residencia legal desde hasta   *Parentesco con la SÍ  NO 
persona empadronada 1
*Percibe renta mínima de inserción SÍ  NO  *Grado
4.CIRCUNSTANCIAS* (Acreditar exclusión social, discapacidad, violencia de género, explotación, situación sanitaria, situación social, situación
económica, otras)
5.SITUACIONES DE CONVIVENCIA DE LA UC* (Acreditar si vive de forma independiente y fecha, si hay pertenencia otra UC y fecha,
si existe un empadronamiento diferente al domicilio real y habitual, si viven en el domicilio otros familiares de hasta segundo grado, situación y
relaciones entre sí, permanencia y estancia en el domicilio o lugar donde viva)
6. ANALISIS DE LA SITUACIÓN DE OTRAS PERSONAS EMPADRONADAS EN EL DOMICILIO SIN PERTENENCIA A
20210414  6.1L. AO TURNAI DPEARDS ODNEA C EOMNPVAIDVREONNCAIAD AS O(laLs IrCesItTanAteNs TpeErs oDnEas  IeNmGpaRdEroSnOad aMs iÍrNánI MenO C EVRITTIAFILC A(sDólOo  CcoOmMplPetLaEr McuEanNdToA sRe IcOo nIoI)z can los datos)
Nombre y apellidos 
DNI - NIE - pasaporte  Fecha de nacimiento  Sexo  Estado Civil 
C-149 cas V.2  CCoonnvviivveenncciiaa  ccoonn  lrae sptoer dsoen cao snovliivciietanntetes  ddeessddee   hhaassttaa   Pdemea rlpeaansd tperesocrnsoao dcnoaanss   alguna  SÍ  NO 
Residencia legal desde  hasta  
Grado  
Percibe renta mínima de inserción  SÍ  NO 
6.2. SITUACIÓN FAMILIAR Y RELACIONES DE ESTAS OTRAS PERSONAS CON LA UNIDAD DE CONVIVENCIA O 
PERSONA SOLICITANTE DEL IMV (existencia de familiares en las diferentes UC, situación y relaciones entre sí, permanencia y 
estancia en el domicilio o lugar donde habiten todas las personas o UC) 
aLsLms oec2ín sc2i i.nd pmdafroteooorlt s mev Rpciacteeamirgosll,oon anys-md a qsleeeeu-nsrde táta oilneto o n(issUen @ndcE aocs)tare opr2gsáo0- cspr1toaee6crdr /isro6aeos7ls.n ee9ears,nvl . eG aPlsdaae o srna aeyec rm rtásaionváll  siotdd ri esnaae fdtPa ou ddrrtomioelti szaet arccparicoáótianrnó m  enpcla io derInannes  sltuDootlis tta“ euftI iotlnNoase  G,psN  oaeRalnnícEtcteiioSco macOn uade alneM ld dpqaÍeruNd oiloetaIesMr ,cS  socOeiifngói  cuVnqiru ndIieTdae p a AddduaLee tSldo” oaI.s Nn cPe insS ua,e Sle lr aad ( c  oIweeN  deeeSibnjdeS: o rlw)sac   ecnwdroiwi  ncrldooe .escmseel c  gdufi-óeinnsrinoc e daccddeihea oog lsc.see oa sse r.tts rieoetraconbe arelroel escla,ci ds tparoólrvsen osei tcanaou cdlt:ioo óecrsn io 2za nad0rscteu iílócl tniuan lslgoe.igrsne as1sls.o5 -   BOE-A-2022-18cable en https://
* Secretario/a del Ayuntamiento  o Responsable habilitado  *Trabajador/a Social
SECRETARÍA DE ESTADO 
DE LA SEGURIDAD SOCIAL 
Y PENSIONES 
MINISTERIO 
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL 
Y MIGRACIONES  INSTITUTO NACIONAL DE LA 
SEGURIDAD SOCIAL 
CERTIFICADO COMPLEMENTARIO I DE LOS SERVICIOS SOCIALES 
     A EFECTOS DE SOLICITUD DEL INGRESO MÍNIMO VITAL 
RELACIÓN DE LAS PERSONAS RESTANTES EMPADRONADAS EN EL DOMICILIO 
(*) Los campos marcados con * son obligatorios 
*Trabajador/a Social colegiado *Número colegiado
*Apellidos y nombre de la persona solicitante *DNI - NIE - Pasaporte
de la persona solicitante
1. PERSONA EMPADRONADA (A numerar por el trabajador social) 
*Nombre y apellidos
*DNI - NIE - pasaporte *Fecha de nacimiento *Sexo *Estado Civil
20210414  *Convivencia con la persona solicitante desde hasta  *sPoalriecnitteasnctoe con la persona  SÍ NO 
*Convivencia con resto de convivientes desde hasta  *Grado
*Parentesco con la
*Residencia legal desde hasta  
persona empadronada núm.
*Percibe renta mínima de inserción SÍ  NO  *Grado
V.2
A1 cas  2. PERSONA EMPADRONADA (A numerar por el trabajador social) 
C-149- *Nombre y apellidos
*DNI - NIE - pasaporte *Fecha de nacimiento *Sexo *Estado Civil
*Convivencia con la persona solicitante desde hasta  *Parentesco con la persona  SÍ NO 
solicitante
*Convivencia con resto de convivientes desde hasta  *Grado
*Parentesco con la
*Residencia legal desde hasta  
persona empadronada núm.
*Percibe renta mínima de inserción SÍ  NO  *Grado
3. PERSONA EMPADRONADA (A numerar por el trabajador social) 
*Nombre y apellidos
*DNI - NIE - pasaporte *Fecha de nacimiento *Sexo *Estado Civil e.
**CCoonnvviivveenncciiaa  ccoonn  lrae sptoer dsoen cao snovliivciietanntetes  ddeessddee hhaassttaa   **sPGoarlraiecdniotteasnctoe con la persona  SÍ NO  2022-1851n https://ww
*Residencia legal desde hasta   *Ppaerresnotneas ceom cpoand lraonada núm.
*Percibe renta mínima de inserción SÍ  NO  *Grado
4. PERSONA EMPADRONADA  (A numerar por el trabajador social) 
 
*Nombre y apellidos 
*DNI - NIE - pasaporte  *Fecha de nacimiento  *Sexo  *Estado Civil 
*Convivencia con la persona solicitante desde  hasta       *Parentesco con la persona  SÍ  NO 
solicitante 
*Convivencia con resto de convivientes desde  hasta       *Grado     
*Parentesco con la 
*Residencia legal desde  hasta     
persona empadronada núm.     
 
*Percibe renta mínima de inserción  SÍ  NO  *Grado     
 
5. PERSONA EMPADRONADA  (A numerar por el trabajador social) 
 
*Nombre y apellidos 
*DNI - NIE - pasaporte  *Fecha de nacimiento  *Sexo  *Estado Civil 
*Convivencia con la persona solicitante desde  hasta       *Parentesco con la persona  SÍ  NO 
solicitante 
*Convivencia con resto de convivientes desde  hasta       *Grado     
*Parentesco con la 
*Residencia legal desde  hasta     
persona empadronada núm.     
 
*Percibe renta mínima de inserción  SÍ  NO  *Grado     
20210414     6. PERSONA EMPADRONADA  (A numerar por el trabajador social) 
*Nombre y apellidos 
*DNI - NIE - pasaporte  *Fecha de nacimiento  *Sexo  *Estado Civil 
C-149-A1 cas V.2  **CCoonnvviivveenncciiaa  ccoonn  lrae sptoer dsoen cao snovliivciietanntetes  ddeessddee   hhaassttaa            **sPGoarlraiecdniottea sn  ctoe  con la persona  SÍ   NO 
*Parentesco con la 
*Residencia legal desde  hasta     
persona empadronada núm.     
 
*Percibe renta mínima de inserción  SÍ  NO  *Grado     
 
7. CIRCUNSTANCIAS* (Acreditar exclusión social, discapacidad, violencia de género, explotación, situación sanitaria, situación 
social, situación económica, otras) 
 
Lmeín iinmfoor mviataml,o ys  qseureá lno isn dcaotropso praedrsoosn eanle lsa  saecrtáinv itdraatda ddoes t rpaotar meli eInnstoti t“uItNo GNRacEiSonOa lM dÍeN laIM SOeg uVrIiTdaAdL S”o. cPiuale d(IeN eSjeSr)c cero nlo esl  dfienr edceh ogse setsiotanbalre claid porse setna clioósn a drteílc iunlgorse 1so5   51ww
asLs oc2sc2 .d pdarteoolts e Rpcceeirgoslonan-mdaleee-nsd ttaoiet on(sUe@nE cs)ae r2gá0-cs1toe6cr /ir6ae7ls.ee9rs,v . GaPdaeorn aye m rsaoáll sod i esne fP ourrtomiltizaeaccricáóinnó  npca odrnaes  luDolsta eft iolnase ,ps  oaelnnítcteioc mac udeaneld pqarudoioetesr,c  sociifnói cnqiu ndeae p  dduaeetldo aIsNn e nsSe Slra  c owe deeibnd: o lwsa  nwdiwi croe.scmecgui-ónsinoc acddieao lsc.e oas r.t reercoe reoles,c starólvnoi caout:o crioznascuióltna sle.ignasls. -
       , a             de  de 20          BOE-A-cable e
* Secretario/a del Ayuntamiento  o Responsable habilitado                                                                                          * Trabajador social                                  cve:     Verifi                                              
 
 
SECRETARÍA DE ESTADO 
DE LA SEGURIDAD SOCIAL 
Y PENSIONES 
MINISTERIO 
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL 
Y MIGRACIONES  INSTITUTO NACIONAL DE LA 
SEGURIDAD SOCIAL 
CERTIFICADO COMPLEMENTARIO II DE LOS SERVICIOS SOCIALES 
     A EFECTOS DE SOLICITUD DEL INGRESO MÍNIMO VITAL 
RELACIÓN DE OTRAS PERSONAS EMPADRONADAS EN EL DOMICILIO SIN PERTENENCIA 
A LA UNIDAD DE CONVIVENCIA DEL SOLICITANTE DEL INGRESO MÍNIMO VITAL 
(*) Los campos marcados con * son obligatorios 
*Trabajador/a Social colegiado *Número colegiado
*Apellidos y nombre de la persona solicitante *DNI - NIE - Pasaporte
de la persona solicitante
1. PERSONA EMPADRONADA (A numerar por el trabajador social) 
Nombre y apellidos 
20210414  DNI - NIE - pasaporte  Fecha de nacimiento  Sexo  Estado Civil 
Convivencia con la persona solicitante desde  hasta 
Parentesco con alguna  SÍ  NO 
Convivencia con resto de convivientes desde  hasta  de las personas 
empadronadas 
V.2 Residencia legal desde  hasta  
C-149-A2 cas  Percibe renta mínima de inserción  SÍ  NO  Grado  
2.PERSONA EMPADRONADA (A numerar por el trabajador social) 
Nombre y apellidos 
DNI - NIE - pasaporte  Fecha de nacimiento  Sexo  Estado Civil 
Convivencia con la persona solicitante desde  hasta 
Parentesco con alguna  SÍ  NO 
Convivencia con resto de convivientes desde  hasta  de las personas 
empadronadas 
Residencia legal desde  hasta  
Grado  
Percibe renta mínima de inserción  SÍ  NO 
3.PERSONA EMPADRONADA (A numerar por el trabajador social) 
Nombre y apellidos 
DNI - NIE - pasaporte  Fecha de nacimiento  Sexo  Estado Civil  e.
CCoonnvviivveenncciiaa  ccoonn  lrae sptoer dsoen cao snovliivciietanntetes  ddeessddee   hhaassttaa   Pdemea rlpeaansd tperesocrnsoao dcnoaanss   alguna  SÍ  NO
Residencia legal desde  hasta……………………..  Grado 
Percibe renta mínima de inserción  SÍ  NO
4.PERSONA EMPADRONADA  (A numerar por el trabajador social) 
Nombre y apellidos 
DNI - NIE - pasaporte  Fecha de nacimiento  Sexo  Estado Civil 
Convivencia con la persona solicitante desde  hasta 
Parentesco con alguna  SÍ  NO 
Convivencia con resto de convivientes desde  hasta  de las personas 
empadronadas 
Residencia legal desde  hasta  
Grado  
Percibe renta mínima de inserción  SÍ  NO 
5.PERSONA EMPADRONADA  (A numerar por el trabajador social) 
Nombre y apellidos 
DNI - NIE - pasaporte  Fecha de nacimiento  Sexo  Estado Civil 
Convivencia con la persona solicitante desde  hasta 
Parentesco con alguna  SÍ  NO 
Convivencia con resto de convivientes desde  hasta  de las personas 
empadronadas 
Residencia legal desde  hasta  
Grado  
Percibe renta mínima de inserción  SÍ  NO 
20210414  6.PNEoRmSbOreN yA ap EeMllidPoAs DRONADA  (A numerar por el trabajador social) 
DNI - NIE - pasaporte  Fecha de nacimiento  Sexo  Estado Civil 
Convivencia con la persona solicitante desde  hasta 
V.2 Parentesco con alguna  SÍ  NO 
A2 cas  Convivencia con resto de convivientes desde  hasta  deme lpaasd preornsaodnaass  
C-149- Residencia legal desde  hasta  
Grado  
Percibe renta mínima de inserción  SÍ  NO 
7.SITUACIÓN FAMILIAR Y RELACIONES DE ESTAS OTRAS PERSONAS CON LA UNIDAD DE CONVIVENCIA O
PERSONA SOLICITANTE DEL IMV (existencia de familiares en las diferentes UC, situación y relaciones entre sí, permanencia y estancia en
el domicilio o lugar donde habiten todas las personas o UC)
aLsms ec2ín c2ii.n pmdfroeoorlt  mevRciacteamigoll,on ays-md  qseeeu-nrdetáa olnto o (issUn @dcEaos)tre op2gso0- spr1oae6cdr/iso6aos7l.n e9eas,nl . eG Plsaae  srnaaeec rmrtáainvál  sitdd rienaa tfdPao ddrromoets aet rccpaicoótiarnó me ncl io deInnnes stuDotli tta“eutI tolNoas  G,pN oaRalnícEttieiSco acnO uad aleM l dpqÍeruN oiletaIeMr cS ocOeifgói cuVnir ndIiTdaea  AdddaLe tSlo” oI.s N cPeinSua Slel ad(  oIweN  eeeSbnjeS:  rlw)ac  cewdrowi nrloe .escsel c gdfi-óiensrno e dccdeihea og lc.seeo ssert.s rioetaonb aelrel eclacid tproórsen seitcnao cl:io ócsno a ndrsteuílcl tiuanlsgo.irsne s1sso5- 
Los datos personales tienen carácter reservado y solo se utilizarán para los fines encomendados, sin que puedan s ,e ra c edidos ni dcoem unicados a terceros, salvo audtoeri z2a0ci ón legal.  BOE-A-cable e
Secretario/a del Ayuntamiento     o  Responsable habilitado    *Trabajador social
ANEXO II
Certificados de las entidades del Tercer Sector de Acción Social a efectos 
de solicitud del ingreso mínimo vital
SECRETARÍA DE ESTADO 
DE LA SEGURIDAD SOCIAL 
Y PENSIONES 
MINISTERIO 
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL 
Y MIGRACIONES  ISNSETGITUUTOR NIACDIOANADL D ES LAO CIAL 
Registro INSS 
CERTIFICADO DE LAS ENTIDADES DEL TERCER 
SECTOR DE ACCION SOCIAL 
A EFECTOS DE SOLICITUD DEL 
INGRESO MÍNIMO VITAL 
(*) Los campos marcados con * son obligatorios 
*Entidad social del Tercer Sector de acción social *Número de registro de entidad
*Trabajador/a social colegiado/a *Número colegiado
*Fecha de emisión del certificado (Anualmente se actualizarán los datos que procedan y se notificarán al INSS)
*Día *Mes *Año
*Análisis de la situación de convivencia de las siguientes personas empadronadas (Márquese la que proceda)
Causas (art. 21.9 y 10 Ley 19/2021) 
Empadronamiento en domicilio ficticio 
Domicilio distinto al del empadronamiento 
Prestación de servicio residencial de carácter temporal 
Inexistencia de vínculos de parentesco con los que convive según lo previsto en el art.6.1 de la Ley 19/2021 
Inexistencia de vínculos según lo previsto en el art. 6.1 entre todos o parte de los convivientes de la Ley 19/2021 
Vivir de forma independiente en España (durante al menos 2 años si es menor de 30 años o durante 1 año si es mayor de 30 años y acreditar 
que forma parte de una unidad de convivencia durante al menos los 6 meses anteriores a la presentación de la solicitud de forma continuada). 
Encontrarse en riesgo de exclusión social 
1.DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA SOLICITANTE - IMV
*Primer apellido *Segundo apellido *Nombre
20210414  *DNI - NIE - pasaporte *Fecha de nacimiento *Sexo *Estado Civil
2.DATOS DEL DOMICILIO ACTUAL
*Tipo de vía *Nombre *Núm. *Código postal
V.2  *Provincia *Municipio
C-150 cas  *Fecha desde *Fecha hasta *Tipo de Vivienda *Domicilio Ficticio *Domicilio Colectivo
Alquiler  Propiedad 
SÍ  NO  SÍ  NO 
Otros: 
*Residencia en régimen temporal (solo cabe marcar casilla NO en los supuestos de violencia de género y trata
SÍ  NO 
de seres humanos)
3.PERSONA EMPADRONADA 1
*Nombre y apellidos
*DNI - NIE - pasaporte *Fecha de nacimiento *Sexo *Estado Civil bo
**CCoonnvviivveenncciiaa  ccoonn  lrae sptoer dsoen cao snovliivciietanntetes  ddeessddee hhaassttaa    **sPGoarlraiecdniotteasnctoe con la persona SÍ NO
*Residencia legal desde hasta   *Ppearrseonnteas ecmo cpoand rloanada 2 SÍ  NO
*Percibe renta mínima de inserción SÍ  NO  *Grado
3.PERSONA EMPADRONADA 2 (las restantes personas empadronadas irán en CERTIFICADO COMPLEMENTARIO I) 
 
*Nombre y apellidos 
*DNI - NIE - pasaporte  *Fecha de nacimiento  *Sexo  *Estado Civil 
*Convivencia con la persona solicitante desde  hasta      *Parentesco con la persona SÍ  NO 
solicitante 
 
*Convivencia con resto de convivientes desde  hasta     
*Grado       
*Residencia legal desde  hasta      *Parentesco con la  SÍ  NO 
persona empadronada 1 
 
*Percibe renta mínima de inserción  SÍ  NO  *Grado     
4. CIRCUNSTANCIAS* (Acreditar exclusión social, discapacidad, violencia de género, explotación, situación sanitaria, situación social, situación 
económica, otras) 
 
5. SITUACIONES DE CONVIVENCIA DE LA UC* (Acreditar si vive de forma independiente y fecha, si hay pertenencia otra UC y fecha, 
si existe un empadronamiento diferente al domicilio real y habitual, si viven en el domicilio otros familiares de hasta segundo grado, situación y 
relaciones entre sí, permanencia y estancia en el domicilio o lugar donde viva) 
 
20210414   6L.AA NUANLIDISAIDS  DDEE  LCAO NSIVTIUVAENCCIÓIAN  SDOEL OICTIRTAANS TPEE RDSEO INNAGSR EESMOP AMDÍNRIOMNOA DVAITSA ELN (s EólLo  cDoOmpMletIaCr IcLuaInOdo S sIeN c oPnEozRcaTnE lNosE dNatCosI) A A 
6.1. OTRA PERSONA EMPADRONADA (las restantes personas empadronadas irán en CERTIFICADO COMPLEMENTARIO II) 
Nombre y apellidos 
DNI - NIE - pasaporte  Fecha de nacimiento  Sexo  Estado Civil 
V.2     
C-150 cas  CCoonnvviivveenncciiaa  ccoonn  lrae sptoer dsoen cao snovliivciietanntetes  ddeessddee   hhaassttaa          Plaasr penertesoscnoa sc on alguna de SÍ    NO 
empadronadas 
Residencia legal desde  hasta       
Grado       
 
Percibe renta mínima de inserción  SÍ  NO 
6.2. SITUACIÓN FAMILIAR Y RELACIONES DE ESTAS OTRAS PERSONAS CON LA UNIDAD DE CONVIVENCIA O 
PERSONA SOLICITANTE DEL IMV (existencia de familiares en las diferentes UC, situación y relaciones entre sí, permanencia y 
estancia en el domicilio o lugar donde habiten todas las personas o UC) 
 
mLsas ec2ín c2ii.n pmdfroeoorlt m evRciacteamigol,lon ays-md  qseeeu-ndretáa olnto o (sisUn @dcEaos)ter opg2so-0 spr1oae6cdr/iso6aols7.n e9eas,n.l  eG Plsaae r snaaee crmrtáainávls  itd dirneaaf tdPoa drdrmooets aet crcpaicoótiarnó m enclo i deInnnes stuDotlit tae“ut IltoNaos  pG,N oaRalnícEttiiecSo acOn dua ealM  ldpqÍeruNo ilteIaeMr cS coOeifógi ncuVi rdnIieTda a AdddaLe tSol” soI.  NecPniSua lleSa d(  wIoeN  eeebSnj:eS  wrl)ca wec drow inlr.oe sescel cg dfi-eiósnron ec dcdiehae log .ceseos se.rt srioetaonb alerel celaicd tproórsen seitcnao cl:io ócsno a ndrsteuílcl tuianlsog.isrne s1sso5- 
Los datos personales tienen carácter reservado y solo se utilizará  n para los fines encomendados, sin que puedan   s,e ra c  e d  id  o  s  n  i  cdoem unicados a terceros, salvo audtoer i2za0c ió  n   l e g  al.
* Representante de la Entidad del Tercer Sector de Acción Social  * Trabajador/a Social
 
   
 
SECRETARÍA DE ESTADO 
DE LA SEGURIDAD SOCIAL 
MDY EIMN IIINGSTCRELARUCISOIIOÓ NNE, SS EGURIDAD SOCIAL            Y PENISNSIOTITNUETOS N ACIONAL DE LA 
SEGURIDAD SOCIAL 
 
 
CERTIFICADO COMPLEMENTARIO I 
DE LAS ENTIDADES DEL TERCER SECTOR DE ACCIÓN SOCIAL 
  A EFECTOS DE SOLICITUD DEL INGRESO MÍNIMO VITAL 
 
RELACIÓN DE LAS PERSONAS RESTANTES EMPADRONADAS EN EL DOMICILIO 
 
(*) Los campos marcados con * son obligatorios 
 
*Entidad social del Tercer Sector de acción social  *Número de registro de entidad 
*Trabajador/a Social colegiado  *Número colegiado 
*Apellidos y nombre de la persona solicitante  *DNI - NIE - Pasaporte 
de la persona solicitante 
 
1. PERSONA EMPADRONADA  (A numerar por el trabajador social) 
 
*Nombre y apellidos 
*DNI - NIE - pasaporte  *Fecha de nacimiento  *Sexo  *Estado Civil 
20210414  *Convivencia con la persona solicitante desde  hasta       *Parentesco con la persona  SÍ  NO 
solicitante 
*Convivencia con resto de convivientes desde  hasta       *Grado     
*Parentesco con la 
*Residencia legal desde  hasta     
persona empadronada núm.     
V.2  *Percibe renta mínima de inserción  SÍ  NO    *Grado     
C-150-A1 cas    2. PERSONA EMPADRONADA  (A numerar por el trabajador social) 
*Nombre y apellidos 
*DNI - NIE - pasaporte  *Fecha de nacimiento  *Sexo  *Estado Civil 
*Convivencia con la persona solicitante desde  hasta       *Parentesco con la persona  SÍ  NO 
solicitante 
*Convivencia con resto de convivientes desde  hasta       *Grado     
*Parentesco con la 
*Residencia legal desde  hasta     
persona empadronada núm.     
 
*Percibe renta mínima de inserción  SÍ  NO  *Grado     
 
3. PERSONA EMPADRONADA  (A numerar por el trabajador social) 
 
*Nombre y apellidos 
*DNI - NIE - pasaporte  *Fecha de nacimiento  *Sexo  *Estado Civil  e.
**CCoonnvviivveenncciiaa  ccoonn  lrae sptoer dsoen cao snovliivciietanntetes  ddeessddee   hhaassttaa            **sPGoarlraiecdniottea sn  ctoe  con la persona  SÍ   NO  2022-1851n https://ww
*Residencia legal desde  hasta      *Ppaerresnotneas ceom cpoand lrao nada núm.    
*Percibe renta mínima de inserción  SÍ  NO    *Grado    
4. PERSONA EMPADRONADA  (A numerar por el trabajador social) 
 
*Nombre y apellidos 
*DNI - NIE - pasaporte  *Fecha de nacimiento  *Sexo  *Estado Civil 
*Convivencia con la persona solicitante desde  hasta       *Parentesco con la persona  SÍ  NO 
solicitante 
*Convivencia con resto de convivientes desde  hasta       *Grado     
*Parentesco con la 
*Residencia legal desde  hasta     
persona empadronada núm.     
 
*Percibe renta mínima de inserción  SÍ  NO  *Grado     
 
5. PERSONA EMPADRONADA  (A numerar por el trabajador social) 
 
*Nombre y apellidos 
*DNI - NIE - pasaporte  *Fecha de nacimiento  *Sexo  *Estado Civil 
*Convivencia con la persona solicitante desde  hasta       *Parentesco con la persona  SÍ  NO 
solicitante 
*Convivencia con resto de convivientes desde  hasta       *Grado     
*Parentesco con la 
*Residencia legal desde  hasta     
persona empadronada núm.     
 
*Percibe renta mínima de inserción  SÍ  NO  *Grado     
20210414     6. PERSONA EMPADRONADA  (A numerar por el trabajador social) 
*Nombre y apellidos 
*DNI - NIE - pasaporte  *Fecha de nacimiento  *Sexo  *Estado Civil 
C-150-A1 cas V.1  **CCoonnvviivveenncciiaa  ccoonn  lrae sptoer dsoen cao snovliivciietanntetes  ddeessddee   hhaassttaa            ***sPPGoaarlrraieecdnniottteea ssn c ctooe   ccoonn  llaa  persona  SÍ   NO 
*Residencia legal desde  hasta     
persona empadronada núm.     
 
*Percibe renta mínima de inserción  SÍ  NO  *Grado     
 
7. CIRCUNSTANCIAS* (Acreditar exclusión social, discapacidad, violencia de género, explotación, situación sanitaria, situación 
social, situación económica, otras) 
 
Le informamos que los datos personales serán tratados por el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) con el fin de gestionar la prestación del ingreso  51ww
  sLams o2cínsc2 i.d pmdarteooolt s evR pcicteeairgosll,on ayn-mda sleeee-nsrd tátaoinet o n(isUen@ncE ocs)are p2rgáo0-csr1toae6crd/ iro6aes7ls. e9eers,nv . G aPldaaeo rna ayec m rtsaiováll siodd i esnae dfP o udrrtomielti ezatraccarci áót ianónm  npc aiodernanes  tluDools ta“ eftI iolNnase G,ps  aoeRnlníEtcteioSc mcaO ude aMneld qpÍaurNdoioeItesMr,c  oscOifinói  cVnqiu nIdeTae  pA dduaeLetld”o I.as Nn P e  Snsu, e Sealrad   c oewe  deeeinjbde :orl wacs  enwdridi w rcleoeo.s csme cdguióe-nsrnioec accddhieaoo lcs.se o aser .trs eetraocbe elreolecsc,i dstraoólsvn oeic naou dl:to eocsr o2i zan0arsct uíi cól tunal slo.eisgn a s1ls5.-   OE-A-2022-18able en https://
* Representante de la Entidad del Tercer Sector de Acción Social  * Trabajador/a Social
 
 
 
SECRETARÍA DE ESTADO 
DE LA SEGURIDAD SOCIAL 
Y PENSIONES 
MINISTERIO 
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL  
Y MIGRACIONES  INSTITUTO NACIONAL DE LA 
SEGURIDAD SOCIAL 
CERTIFICADO COMPLEMENTARIO II 
DE LAS ENTIDADES DEL TERCER SECTOR DE ACCIÓN SOCIAL 
A EFECTOS DE SOLICITUD DEL INGRESO MÍNIMO VITAL 
RELACIÓN DE OTRAS PERSONAS EMPADRONADAS EN EL DOMICILIO SIN PERTENENCIA 
A LA UNIDAD DE CONVIVENCIA DEL SOLICITANTE DEL INGRESO MÍNIMO VITAL 
(*) Los campos marcados con * son obligatorios 
*Entidad social del Tercer Sector de acción social *Número de registro de entidad
*Trabajador/a Social colegiado *Número colegiado
*Apellidos y nombre de la persona solicitante *DNI - NIE - Pasaporte
de la persona solicitante
1.PERSONA EMPADRONADA (A numerar por el trabajador social) 
Nombre y apellidos 
20210414  DNI - NIE - pasaporte  Fecha de nacimiento  Sexo  Estado Civil 
Convivencia con la persona solicitante desde  hasta 
Parentesco con alguna  SÍ  NO 
Convivencia con resto de convivientes desde  hasta  de las personas 
empadronadas 
Residencia legal desde  hasta  
V.2 Grado  
A2 cas  Percibe renta mínima de inserción  SÍ  NO 
C-150- 2.PERSONA EMPADRONADA (A numerar por el trabajador social) 
Nombre y apellidos 
DNI - NIE - pasaporte  Fecha de nacimiento  Sexo  Estado Civil 
Convivencia con la persona solicitante desde  hasta 
Parentesco con alguna  SÍ  NO 
Convivencia con resto de convivientes desde  hasta  de las personas 
empadronadas 
Residencia legal desde  hasta  
Grado  
Percibe renta mínima de inserción  SÍ  NO 
3.PERSONA EMPADRONADA (A numerar por el trabajador social) 
Nombre y apellidos 
DNI - NIE - pasaporte  Fecha de nacimiento  Sexo  Estado Civil  e.
CCoonnvviivveenncciiaa  ccoonn  lrae sptoer dsoen cao snovliivciietanntetes  ddeessddee   hhaassttaa   Pdemea rlpeaansd tperesocrnsoao dcnoaanss   alguna  SÍ  NO
Residencia legal desde  hasta   Grado 
Percibe renta mínima de inserción  SÍ  NO
4.PERSONA EMPADRONADA (A numerar por el trabajador social) 
Nombre y apellidos 
DNI - NIE - pasaporte  Fecha de nacimiento  Sexo  Estado Civil 
Convivencia con la persona solicitante desde  hasta 
Parentesco con alguna  SÍ  NO 
Convivencia con resto de convivientes desde  hasta  de las personas 
empadronadas 
Residencia legal desde  hasta  
Grado  
Percibe renta mínima de inserción  SÍ  NO 
5.PERSONA EMPADRONADA (A numerar por el trabajador social) 
Nombre y apellidos 
DNI - NIE - pasaporte  Fecha de nacimiento  Sexo  Estado Civil 
Convivencia con la persona solicitante desde  hasta 
Parentesco con alguna  SÍ  NO 
Convivencia con resto de convivientes desde  hasta  de las personas 
empadronadas 
Residencia legal desde  hasta  
Grado  
Percibe renta mínima de inserción  SÍ  NO 
20210414  6N.PomERbrSeO y NapAe lEliMdoPs ADRONADA (A numerar por el trabajador social) 
DNI - NIE - pasaporte  Fecha de nacimiento  Sexo  Estado Civil 
Convivencia con la persona solicitante desde  hasta 
V.1 Parentesco con alguna  SÍ  NO 
A1 cas  Convivencia con resto de convivientes desde  hasta  deme lpaasd preornsaodnaass  
C-150- Residencia legal desde  hasta  
Grado  
Percibe renta mínima de inserción  SÍ  NO 
7. SITUACIÓN FAMILIAR Y RELACIONES DE ESTAS OTRAS PERSONAS CON LA UNIDAD DE CONVIVENCIA O
PERSONA SOLICITANTE DEL IMV (existencia de familiares en las diferentes UC, situación y relaciones entre sí, permanencia y
estancia en el domicilio o lugar donde habiten todas las personas o UC)
aLsms ec2ín c2ii.n pmdfroeoorlt  mevRciacteamigoll,on ays-md  qseeeu-nrdetáa olnto o (issUn @dcEaos)tre op2gso0- spr1oae6cdr/iso6aos7l.n e9eas,nl . eG Plsaae  srnaaeec rmrtáainvál  sitdd rienaa fdtPao ddrromoet saet rccpaicoótiarnó m encl io deInnnes stuDotli tta“eutI otlNoas  G,pN oaRalnícEtteiiSco acOn uad aleM l dpqÍeruN oiletaIeMr cS ocOeifgói cuVnir ndIiTdae a AdddaLe tSlo” oI.s N cPeinSua Slel ad(  oIweN  eeeSbnjeS:  rlw)ac  ecwdrowi nrloe .escsel c gdfi-óeinsrno e dccdeihea og lc.seeo sser.ts rioetaonb aelrel eclacid tproórsen seitcnao cl:io ócsno a ndrsteuílcl tiuanlsgo.irsne s1sso5- 
Los datos personales tienen carácter reservado y solo se utilizarán para los fines encomendados, sin que puedan s e, ra c edidos ni dcoem unicados a terceros, salvo audtoeri z2a0ci ón legal.  BOE-A-cable e
* Representante de la Entidad del Tercer Sector de Acción Social * Trabajador/a Social