טיפול מונע לפני חשיפה

טבליות טרובדה, שילוב של [[אמטריציטבין/טנופוביר שמשמש לטיפול מונע לפני חשיפה ל-HIV]]
טיפול מונע לפני חשיפה (באנגלית: Pre-exposure prophylaxis; PrEP) הוא שימוש מוקדם בתרופות על מנת למנוע הידבקות במחלה באנשים שעדיין לא נחשפו לגורם המחלה.

המונח משמש בעיקר לתיאור של שימוש בתרופות אנטי-ויראליות שתוקפות את נגיף ה-HIV כאמצעי למניעת HIV/איידס . PrEP הוא טיפול אופציונאלי לאנשים שלא נדבקו בנגיף ה-HIV, אך נמצאים בסיכון מוגבר של הידבקות בו.

נכון ל-2021, מנהל המזון והתרופות האמריקאי מאשר להשתמש בתרופות שמשלבות אמטריציטבין וטנופוביר  לצורך טיפול מונע לפני חשיפה ל-HIV, ביניהן "טרובדה", (או גרסאות גנריות של תרופה זו) ו-Descovy. לפי המרכזים לבקרת מחלות ומניעתן, "PrEP הוא כלי מונע עוצמתי ל-HIV וניתן לשלבו עם קונדומים ושיטות מניעה אחרות כדי לספק הגנה אפילו יותר גדולה מבשימוש בנפרד." אמנם, על אנשים שמשתמשים ב-PrEP להתחייב לקחת את התרופה בכל יום ולהיפגש עם ספק שירותי הבריאות שלהם כל 3 חודשים.

המרכיבים הפעילים של טרובדה, טנופוביר דיסופרוקסיל ואמטריציטבין , הם אנלוגי נוקלאוסיד מעכבי רוורס טרנסקריפטאז . שני המרכיבים מונעים ביעילות מנגיף ה-HIV לשלב את החומר הגנטי שלו לתוך הגנום של הגוף המארח, ולפיכך מונעים הידבקות ב-HIV. PrEP מיועד לשימוש עם קונדומים, כך שכל אחת משיטות המניעה יכולה לפצות על בעיות יעילות מקריות או הכרחיות של השנייה. בישראל, רוב קופות החולים מספקות חלופה גנרית לטרובדה בשם "אמטריביר טבע".

== הנחיות רפואיות ==
ההנחיות רפואיות ל-PrEP שנקבעו על פי [[המרכזים לבקרת מחלות ומניעתן]]
בארצות הברית, ההנחיות הפדרליות ממליצות על השימוש ב-PrEP עבור אנשים שאינם נשאים של נגיף ה-HIV שמתאימים לאחד התיאורים הבאים:
* נמצא במערכת יחסים מינית עם נשא HIV , כלומר אדם שאינו נשא מקיים יחסי מין באופן קבוע עם אדם בעל HIV.
* כל אדם שלא נמצא במערכת יחסים מונוגמית עם אדם שאינו נשא HIV, והוא...
** גבר המקיים יחסי מין עם גברים ו...
*** קיים יחסי מין ללא קונדום בששת החודשים האחרונים
*** נדבק במחלת מין כלשהי בששת החודשים האחרונים
** לא משתמש בקונדום באופן קבוע, ומקיים יחסי מין עם אנשים בעלי סטטוס HIV בלתי ידוע שנמצאים בסיכון מוגבר להידבקות ב-HIV.
* אדם שהזריק סמים בלתי חוקיים במהלך ששת החודשים האחרונים, חלק ציוד להזרקת סמים עם משתמשים אחרים בששת החודשיים האחרונים, או שטופל באמצעות הזרקת סמים במהלך ששת החודשים האחרונים
על פי מספר מחקרים על שימוש ב-PrEP, התרופה בטוחה לשימוש באופן כללי, עם מעט תופעות לוואי. בדרך כלל, תופעות לוואי קלות, כמו בחילה או שלשולים נפתרות מעצמן במהלך החודשים הראשונים לשימוש. במצב של השפעה מזיקה של טרובדה על תפקוד הכליות, הפסקת השימוש בתרופה בדרך כלל מחזירה את המצב לקדמותו, אבל נזק בלתי הפיך לכליות קורה לעיתים נדירות.

בין הסיבות לא להשתמש ב-PrEP נכללות ההבאות:
* לאנשים עם HIV אסור להשתמש ב-PrEP, ובדיקת HIV נדרשת לפני תחילת השימוש בתרופה.
* לאנשים עם בעיות בכליות, ובייחוד כאלו עם תפקודי כליות ירודים, החמיר המצב לאחר השימוש ב-PrEP.
* לאנשים עם הפטיטיס B יש יותר בעיות ביטחון (safety problems) בשימוש ב-PrEP.
* על נשים בהיריון או נשים מניקות לדבר עם הרופא שלהן על סיכון פוטנציאלי לילדיהן.
* יכול להיות שלקטינים לא תהיה גישה לשירותים שמשלימים את השימוש האפקטיבי ב-PrEP, ויידרשו תשומת לב מיוחדת ברופאיהם אם הם משתמשים ב-PrEP.

== מחקר ==
רוב המחקרים ב־PrEP משתמשים בתרופה טנופוביר או בשילוב אמטריציטבין/טנופוביר (טרובדה) שנלקחים על ידי המטופלים דרך הפה. המחקרים ההתחלתיים באסטרטגיות הטיפול המונע נעשו בפרימיטים והראו סיכון מופחת להידבקות אצל חיות שקיבלו תרופה גנרית לפני חשיפה לנגיף ה-HIV הקופי. מחקר משנת 2007 של המרכז האוניברסיטאי הדרום-מערבי לרפואה של טקסס ואוניברסיטת מינסוטה הראה ששימוש ב-PrEP הוא יעיל בניסוי על עכבר מעבדה מואנש. בשנת 2008, מחקר של iPrEx הראה ירידה של בכ-42% בהידבקות ב-HIV אצל גברים שמקיימים יחסי מין עם גברים, ומניתוח מאוחר יותר של הנתונים, עלה כי ניתן להשיג הגנה של כ-99% אם התרופה נלקחת בכל יום.

בדצמבר 2015, פורסם מחקר בשם IPERGAY. בשונה ממחקרים אחרים, מחקר זה התמקד בגישה של "לפי דרישה" (on-demand) בהם טרובדה נלקח בין 2–24 שעות לפני פעילות מינית, והומשך להילקח גם ביומיים שלאחר הפעילות. במחקר השתתפו כ-400 גברים ונשים טרסנג'נדריות שמקיימים/ות יחסי מין עם גברים מצרפת ומקנדה במשך 9 חודשים. אסטרטגיה זו הובילה לירידה ב-86% בהדבקות בנגיף ה-HIV. נכון לדצמבר 2015, שיטות טיפול מונע שאינו ממושך לא אומצו על ידי ארגון הבריאות העולמי או על ידי ארגוני בריאות לאומיים.
{| class="wikitable"
!מחקר
!סוג
!סוג ה-PrEP
!אוכלוסיית המחקר
!יעילות
!אחוז המטופים שלקחו את תרופה (היענות תרופתית)
|-
|CAPRISA 004
|סמיות כפולה, אקראי
|Pericoital tenofovir gel
|נשים דרום אפריקאיות
|39% הפחתה בהידבקות ב-HIV
|על ידי ספירת מזריק התרופה
|-
|iPrEx
|
|אמטריציטבין/טנופוביר אוראלי
|גברים שמקיימים יחסי מין עם גברים ונשים טרנסג'נדריות
|42% הפחתה בהידבקות ב-HIV. הפחתה משוערת של כ-99% עם היענות תרופתית יומית.
|54% מזוהה בדם
|-
|Partners PrEP
|
|אמטריציטבין/טנופוביר אוראלי; טנופוביר אוראלי
|זוגות אפריקאים הטרוסקסואלים
|73% הפחתה בהדבקה עם טרובדה ו-62% עם טנופוביר.
|80% עם טרובדה ו-83% עם טנופוביר. זוהה בדם.
|-
|TDF2
|
|אמטריציטבין/טנופוביר אוראלי
|זוגות בוטסואנים הטרוסקסואלים
|63% הפחתה בהידבקות
|84% על פי מספר הכדורים
|-
|FEM-PrEP
|
|אמטריציטבין/טנופוביר אוראלי
|נשים אפריקאיות הטרוסקסואליות
|ללא הפחתה (המחקר הופסק בעקבות ההיענות התרופתית הנמוכה)
|<30% עם רמות שניתנות לזיהוי בדם
|-
|VOICE 003
|
|אמטריציטבין/טנופוביר אוראלי; טנופוביר אוראלי; ג'ל טנופוביר וגינאלי
|נשים אפריקאיות הטרוסקסואליות
|No reduction in oral tenofovir or vaginal gel arms [oral emtricitabine/tenofovir arm ongoing]
|<30% עם רמות שניתנות לזיהוי בדם
|-
|Bangkok Tenofovir Study
|אקראי, סמיות כפולה
|טנופוביר אוראלי
|מזריקי סמים תאילנדים
|48.9% הפחתה בהידבקות
|84% by directly observed therapy and study diaries
|-
|IPERGAY
|אקראי, סמיות כפולה
|אמטריציטבין/טנופוביר אוראלי
|הומוסקסואלים מצרפת
|86% הפחתה בהידבקות ([http://www.nejm.org/do/10.1056/NEJMdo005041/full/ סרטון תקציר])
|86% עם רמות שניתנות לזיהוי בדם
|-
|PROUD
|אקראי, מחקר תווית פתוחה 
|אמטריציטבין/טנופוביר אוראלי
|גברים אנגלים בסיכון גבוה להדבקה שמקיימים יחסי מין עם גברים
|86% הפחתה בשכיחות ה-HIV
|
|-
|HPTN 083
| rowspan="2" |אקראי, סמיות כפולה
| rowspan="2" |Cabotegravir נגד אמטריציטבין/טנופוביר
|
| rowspan="2" |עדיין בביצוע
|
|-
|HPTN 084
|
|
|-
|}

== אימוץ ==
הערות=בממלכה המאוחדת, סקוטלנד היא אומת הבית היחידה שאישרה את השימוש ב-PReP}}

=== אישור לשימוש ===
המרכזים לבקרת מחלות ומניעתן תיקן את הנחיותיו למניעת HIV והמליץ לאוכלוסיות בסיכון גבוה להדבקה להשתמש בטרובדה כטיפול מונע ב-14 במאי 2014, לאחר מחקר שגילה שלתרופה יעילות במניעת העברת הנגיף מאם לילדה. לפני כן, טרובדה אושרה רק לטיפול באנשים שנדבקו בנגיף.

בשנת 2012, ארגון הבריאות העולמי הוציא הנחיות ל-PrEP על פיהן ה-PrEP "עשוי לשמש כאמצעי מניעה נוסף" עבור אדם שאינו נשא של הנגיף במערכות יחסים בהן אחד מבני הזוג הוא נשא HIV, כאשר "אמצעים נוספים למניעת HIV נחוצים עבורם" וקבע הנחיות דומות עבור גברים ונשים טרנסג'נדריות שמקיימים/ות יחסי מין עם גברים. הארגון ציין כי "מתגבש קונצנזוס מדעי בינלאומי על פיו תרופות אנטי-רטרו-ויראליות, ביניהם PrEP, מפחיתים באופן משמעותי את הסיכון להעברה של HIV ללא קשר לאוכלוסייה או לסביבה."

בשנת 2014, על בסיס ראיות נוספות, ארגון הבריאות העולמי עדכן את המלצות לגברים המקיימים יחסי מין עם גברים וקבע כי PrEP "מומלץ כשיטת מניעה נוספת ל-HIV כחלק מחבילת מניעה מקיפה ל-HIV." בנובמבר 2015, ארגון הבריאות העולמי הרחיב את ההנחיות אף יותר, שוב על בסיס ראיות נוספות, וקבע כי הוא "הרחיב את ההמלצה לשימוש ב-PrEP לכל קבוצות האוכלוסייה בסיכון גבוה להדבקה ב-HIV" והדגיש כי PreP צריך להיות "שיטת מניעה נוספת ל-HIV כחלק מחבילת מניעה מקיפה ל-HIV", כלומר השימוש בו צריך להיות בשילוב עם אמצעי מניעה נוספים.

נכון ל-2017, מדינות רבות אישרו את השימוש ב-PrEP למניעת HIV/איידס וביניהן קנדה, דרום אפריקה, קניה, אוסטרליה, ארצות הברית, נורווגיה, סקוטלנד, צרפת, צ'ילה, ברזיל, פורטוגל, בלגיה, ישראל, וייטנאם, פרו, טאיוואן, וניו זילנד. בשווייץ ה-PrEP אושר כתרופה שלא בהתוויה. 

=== פוליטיקה ותרבות ===
אישור הטרובדה כטיפול מונע ל-HIV הוא דבר מפלג פוליטית, וגם בתוך תרבות הלהט"ב, כאשר חלק ראו את ה-PrEP כאמצעי שעשוי להיות בשימוש באופן שגוי, ולגרום לערעור מדינויות המין הבטוח הקיימות. כינוי הגנאי "זונת טרובדה" משמש על ידי אנשים בקהילה הגאה שלתפיסתם המשתמשים ב-PrEP הם חסרי אחריות.

=== מדינות ===
==== הממלכה המאוחדת ====
תרופות הטיפול המונע יכולים הם יקרים, כאשר מרשם של התרופה לחודש הוא בסדר גודל של כ-350 פאונד. חלק מארגוני הבריאות, וביניהם NHS אנגליה, התקשו במציאת המימון ל-PrEP.

בשנת 2016, המימון של PrEP על ידי ארגון הבריאות האנגלי היה תחת ביקורת שיפוטית, "National AIDS Trust v NHS Service Commissioning Board", לאחר ש-NHS אנגליה טענה שמאחר שזוהי תרופה מונעת, על פי חוק הבריאות והטיפול הסוציאלי 2012 , אספקת התרופה היא אחריות המועצות המקומיות. בית המשפט העליון לצדק טען בפני שירות הבריאות האנגלי כי ביכולת הארגון לממן את ה-PrEP. הארגון הגיש ערעור בפני בית המשפט, בטענה שהוא אינו יכול באופן חוקי לממן את הטיפול המונע, בעקבת חוק הבריאות מ-2012, ובנובמבר 2016, אותו ערעור נדחה, זאת אומרת ש-NHS אנגליה יידרש לספק את הטיפול המונע.

סקוטלנד, בה קיימת מערכת בריאות מסורה, הפכה לראשונה בממלכה המאוחדת שאישרה את השימוש ב-PrEP בשירות הבריאות הלאומי שלה באפריל 2016.

תרופות PrEP גנריות כבר קיימות בבתי מרקחת מקוונים בעלויות נמוכות באופן משמעותי. ההפחתה חסרת התקדים בשיעור ההדבקה ב-HIV בלונדון ב-2016 יוחסה לטיפול המוקדם באנשים הנדבקו בנגיף, ולזמינות ה-PrEP באינטרנט.

==== בישראל ====
משרד הבריאות החל לדון בשימוש ב-PrEP כדרך למניעת איידס כבר בשנת 2014. בפברואר 2016, אושרה בכנסת תוכנית להפחתת שיעורי ההדבקה על ידי שימוש בטרובדה. בסוף 2016 הכריז משרד הבריאות כי בקרוב יחל בפרויקט הדגמה של ה־PrEP במהלכו יחלק את תרופת הטרובדה לאנשים שאינם נשאי נגיף ה-HIV, נמצאים בקבוצת סיכון, ומקיימים יחסי מין שאינם מוגנים. למרות זאת הכרזה זו, משרד הבריאות לא החל בפרויקט ובפברואר 2017, הוא זכה לביקורת נוקבת מרופאים בכירים על העיכוב, בטענה שהדבר גורם לעלייה במספר הנדבקים ובנוסף לכך גורם לקבוצת סיכון מוגבר להדבקה לרכוש את התרופות בשוק השחור, וללא מעקב נטילת התרופה עשויה לגרום נזק. ביולי 2017, אישר משרד הבריאות את השימוש בתרופות האמטריציטבין/טנופוביר "טרובדה" של גיליאד סיאנסז ו"אמטריביר" של חברת טבע. ב-7 באוגוסט 2017, הכריזה קופת החולים מאוחדת שתסבסד את התרופה לקבוצות סיכון במחיר 300–500 ש"ח לחודש. אליה הצטרפו גם קופות החולים מכבי, כללית ולאומית. החל מספטמבר 2017, קופות החולים רשאיות להעניק מרשמים לתרופות ה-PrEP. התרופה טרובדה הוכנסה לסל הבריאות הארצי משנת 2022, ומחירה לנוטליה עומד על 70 שקלים.

== קישורים חיצוניים ==

*[http://www.prepwatch.org/ דף הבית של PrEP Watch]
*[http://www.cdc.gov/hiv/prevention/research/prep/ PrEP], באתר המרכזים לבקרת מחלות ומניעתן
*
*

== הערות שוליים ==

קטגוריה:ערכים שבהם תבנית בריטניקה אינה מתאימה
קטגוריה:טיפולים רפואיים