פריקת פיקת הברך

פריקת פיקת הברך (באנגלית: Patellar Dislocation) היא פציעה בברך אשר בה הפיקה גולשת החוצה ממקומה, לרוב לכיוון צידי. ברוב המקרים לאחר הפריקה הברך עקומה, כאובה ונפוחה. סיבוכים אפשריים הם שבר של הפיקה או דלקת פרקים. האבחנה מתבצעת על ידי ניתוח הסימפטומים המתאימים לפריקה של פיקת הרגל ומאומתת על ידי צילום רנטגן.פריקה של פיקת הברך

==סימנים וסימפטומים ==
הכאב לאחר הפציעה יורגש מיידית. התזוזה של הפיקה תגרום לנפיחות בברך. קיים מצב שבו הפיקה שהייתה מחוץ למקומה לזמן קצר יכולה לחזור, ולמרות זאת עדיין יורגשו כאבים ונפיחות.
* נפיחות בברך.
* כאבים באזור הפיקה.
* ירידה בתנועתיות של הברך.
* תזוזה של הפיקה ממקומה הנראית לעין.
* הרגל של המטופל נוטה להתקפל למרות שהרגל נמצאת במנוחה.

==גורמי סיכון ==
גורם מקדים לפריקה של הפיקה הוא היצמדות בשרירים של מותח המחתלה הרחבה (tensor fasciae latae muscle) וגיד האיליוטיבאל בשילוב עם חוסר איזון בשריר הארבע ראשי בין הראש הלטרלי לראש המידאלי של השריר. עם זאת אנשים עם זווית Q, הזווית בין קו האגן ועצם הירך, גדולה הם גנטית בעלי נטייה גדולה יותר לפציעה מסוג זה עקב הגדלת רוחב הזווית שבו עצם הירך והשוקה נפגשים.

סיבה נוספת היא תסמונת דחיסת הצד הלטראלי של פיקת הברך, אשר יכול להיגרם מחוסר איזון או דלקת במפרקים. הפתופיזיולוגיה של הברך היא מורכבת, ויש בה רקמות רכות או ליקויים בחריץ הפטלופמורלי. הסימפטומים של הפריקה גורמים לשריר הארבע ראשי לדיספלזיה ולרגישות לשינויים קטנים אשר יכולים להשפיע על מערכת השרירים השולטת על תנועות המפרקים.

גורם נוסף היא גנטי, ל-24% מהאנשים שעברו פריקה של הפיקה יש קרובי משפחה שגם חוו זאת.

===האוכלוסייה האתלטית===
פריקה של הפיקה מתרחשת בספורט אשר מערב סיבוב של הברך. פגיעה ישירה בברך יכול להזיז את פיקת הברך מחוץ למפרק.

===גורמים אנטומיים===
לאנשים בעלי זווית Q גדולה מהרגיל תהיה יותר נטייה לפציעות ברך כמו פריקות, בעקבות קו ישר של משיכה שעובר בשריר הירך הארבע ראשי, מתחיל בקוץ הכסל הקדמי העליון (ASIS) ומגיע עד למרכז הפיקה. טווח נורמלי של זווית Q לגברים הוא פחות מ-15 מעלות ולנשים פחות מ-20 מעלות, ומכאן שנשים נמצאות בסיכון יותר לפגיעה.

במצב של פיקה גבוהה, הפיקה יושבת גבוה על הברך מהרגיל. תפקוד תקין של הראש המידיאלי של השריר הארבע ראשי מייצב את הפיקה. ירידה בתפקודו של שריר זה תביא לחוסר יציבות של פיקת הברך.

===כוחות===
כאשר יש יותר מדי מתח על עצם הפיקה, הרצועות ייחלשו ויהפכו רגישים לקריעת הרצועות או הגידים, דבר אשר יכול להוביל לתזוזה של הפיקה ממקומה. סיבה נוספת לפריקה של הפיקה היא כאשר חריץ הטרוכלאה (גלגלת) כבר לגמרי שטוח ומצב זה מוגדר בתור דיספלזיה של הטרוכלאה (גלגלת). העובדה כי אין חריץ בעקבות העובדה שעצם הטרוכלאה (גלגלת) כבר שטוחה יכולה לגרום לפיקה להחליק משום שאין מה שיחזיק אותה במקומה.

==אנטומיה ומנגנון פציעה ==
האנטומיה של הברך
פיקת הברך הוא משולש עצמות ססמואידיות אשר מחוברים על ידי גיד. היא מונחת בחריץ הפטלופמורלי (שקע ספוגי בקצה עצם הירך), שבו עצם הירך פוגשת את עצם השוק. מספר מיתרים וגידים מחזיקים את הפיקה במקום ומאפשרים לה לנוע במעלה ובמורד החריץ הפטלופמורלי, כאשר הרגל מתכופפת החלק העליון של הפיקה מתחבר לשריר הארבע ראשי באמצעות גיד הארבע ראשי, האמצע אל ראש השריר המדיאלי והלטרלי של הארבע ראשי, והתחתון לראש עצם השוקה דרך גיד הפיקה, שהוא המשכו של גיד הירך. הרצועה הפתלופמורלית המדיאלית נצמדת אופקית בברך הפנימית לגיד של השריר האדקטור מנגוס. במהלך פריקה של הפיקה, זהו החלק שהכי נפגע. לבסוף, הרצועה החיצונית של הברך והרצועה האמצעית של הברך מייצבים את הפיקה משני צידיה. כל אחד מהחלקים האלו בברך יכול להיפגע במהלך פריקה של הפיקה. 

פריקה של הפיקה יכולה להיגרם על ידי:
* פגיעה ישירה אשר מעיפה את הפיקה מחוץ למפרק.
* תנועה סיבובית של הברך או הקרסול. 
* חיתוך רוחבי פתאומי בברך.

==אבחון==

כדי להעריך את מצב הברך, הרופא יכול לבצע בדיקה לפיקה על ידי הזזת פיקת הברך קדימה ואחורה בזמן שהפציינט מכופף את הברך ב-30 מעלות, או על ידי שכיבה על הגב כאשר הברך נמתחת ממצב מכופף. פיקה שמחליקה לרוחב נקרא סימן ג׳יי (J) אשר מצביע על חוסר איזון בין הראש המדיאלי למבנים הרוחביים בברך.

==מניעה וטיפול ==
צילומי רנטגן ו-MRI לאחר פריקה של הפיקה.

===מניעה ===
הפיקה היא עצם ססמואידית צפה אשר מוחזקת במקומה על ידי גיד שריר הארבע ראשי וגיד הרצועה של הפיקה. תרגילים שונים אשר עובדים על חיזוק השרירי הארבע ראשי יכולים לסייע למנוע את הפריקה של הפיקה. לעומת זאת, רוחב שריר הארבע ראשי חזק ומהודק מידי יכול להיות הגורם לפריקה של הפיקה. במקרה זה, מומלץ לחזק את שרירי הירך המדיאלי ואת הראש המדיאלי וכמו כן, למתוח את השרירים הרוחביים. ניתן להוסיף תמיכה חיצונית סביב הברך באמצעות מכשירים כגון מדרסים לברך או טייפ קינזיולוגי אשר יכול לעזור כדי למנוע פריקה של הפיקה או פציעות אחרות הקשורות לברך. מכשירי התמיכה החיצונית עובדים על ידי מתן חופש תנועה במרחבים הרצויים ומסייעים לעכב תנועות שיכולות לגרום תנועה חריגה ופציעות. תוספי מזון כמו גלוקוזאמין ונוגדי דלקת שאינם סטרואידים יכולים לסייע למזער סימפטומים אשר מעידים על נטייה לפרוק את פיקת הברך.

===טיפול ===
יישור של מפרק הברך עשוי להיות מלווה בחזרה עצמונית של פיקת הברך למקומה.

בחלק ניכר מהמקרים של פריקה ראשונה של הפיקה, לאחר שהפיקה מוחזרת למקומה בפעולה פשוטה על ידי רופא בחדר המיון, או לאחר שהפיקה שבה למקומה באופן ספונטני, די יהיה לטפל בחבישה מרופדת למשך מספר שבועות ולעבור מספר טיפולי פיזיותרפיה על ידי פיזיותרפיסט שמטרתם שימור כוח השרירים סביב הברך, הפחתת הנפיחות, ושימור היציבה. ואולם, כמחצית המקרים של פריקת פיקה יתארו אי-נוחות בקדמת מפרק הברך ולעיתים ממש מצב של פריקות חוזרות של הפיקה במהלך פעילות.

בעת תכנון תוכנית הטיפול, רופאים לוקחים בחשבון גורמים אשר יכולים לגרום לפציעות כגון עצמות שנשברו או רקמה רכה. כמו כן, נלקח בחשבון גיל החולה, רמת פעילות והזמן הדרוש כדי לחזור לעבודה ו/או לאתלטיקה.

==== ניתוח ====
כאשר מופיעות פריקות חוזרות של הפיקה יכולה להיווצר מגבלה בתפקוד וכן עלולות להיגרם פגיעות חוזרות בסחוס המפרק. על כן ניתן להציע טיפול ניתוחי אשר במהלכו מבצעים חיזוק ושחזור של הרצועה המייצבת העיקרית של הפיקה אשר נקראת רצועה פתלופמורלית מדיאלית. רצועה זו נחשבת למייצב העיקרי של הפיקה ועל כן פותחו שיטות ניתוחיות שמאפשרות לשחזר את פעולתה. לאחר הניתוח נדרש שיקום הנמשך ברך כלל 3-4 חודשים עד חזרה לפעילות ספורט. ניתוח ברכיים עבור אנשים צעירים שעדיין גדלים יכול לגרום לעיכוב בגדילה נורמלית של איברים בברך. ישנם גם סיכונים לסיבוכים כגון תגובה נגדית להרדמה או זיהום.

רופאים בדרך כלל ממליצים על ניתוח רק כאשר מבנים אחרים בברך ספגו נזק חמור, או באופן ספציפי כאשר יש:
* פציעה אוסטאוכונדרלית במקביל.
* אי-יציבות ממושכת.
* הפרעה מוחשית של הרצועה הפתלופמורלית המדיאלית ושל הראש המדיאלי של הארבע ראשי.
* דרישות אתלטיות ברמה גבוהה בשילוב עם גורמי סיכון מכניים ומנגנון פגיעה ראשוני שאינו קשור למגע.

====שיקום ====
תוכנית שיקום יעלה מקטינה את הסיכויים לפציעה חוזרת של הברך ולבעיות כגון תסמונת כאב פטלופמורלי ודלקת מפרקים ניוונית. השיקום מתמקד בשמירה על כוח ועל טווח התנועה כדי להפחית את הכאב ולשמר את הבריאות של השרירים ורקמות סביב מפרק הברך.

==אפידמיולוגיה ==
ההיארעות השנתית של פריקות פיקת הברך נעה בין 7:100,000 - ל-43:100,000, כתלות בגיל ובאוכלוסייה הנבדקת. מרבית המחקרים העוסקים בפריקות של פיקת הברך מדווחות על שכיחות גבוהה יותר בנשים. מעטים מהמחקרים מדווחים על מספר שווה של פריקות בנשים ובגברים, וחלק קטן אף מדווח על היארעות גבוהה יותר בגברים. 72%-30 מהפריקות קשורות בספורט וב - 39%-28 מהפציעות ישנם שברי עצם-סחוס.

==ראו גם==
* ברך
* עצם הפיקה
* פציעה

==לקריאה נוספת==
* [http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1755599X16300982 Patellar dislocation: Not the bees knees] (באנגלית) - מחקר על הערכה, אבחון וניהול של מקרי פריק פיקת הברך.
* [https://www.ima.org.il//FilesUpload/Medicine/0/220/110168.pdf חוסר יציבות של מיפרק פיקה-ירך: אנטומיה, הערכה קלינית ורנטגנית וטיפול]

==קישורים חיצוניים==
* [http://www.infomed.co.il/article-5604/ פריקת פיקה: מהו הניתוח שישים סוף לבעיה?] - אתר InfoMed
* [https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/patellar-dislocation-and-instability-in-children-unstable-kneecap (Patellar Dislocation and Instability in Children (Unstable Kneecap] 
* [https://emedicine.medscape.com/article/109263-overview Reduction of Patellar Dislocation] 

==הערות שוליים==

קטגוריה:רפואת ספורט
קטגוריה:אורתופדיה
קטגוריה:פציעות ברך ושוק