שיתוק ילדים

שיתוק ילדים (פוליומייליטיס, Poliomyelitis) או בקיצור פוליו היא מחלה של מערכת העצבים, הנגרמת על ידי נגיף הפוליו. המחלה מועברת מאדם לאדם, בעיקר באמצעות מחזור צואה-פה. הסימפטומים של המחלה לא מופיעים אצל כ-90% מהחולים בה, אולם אם הנגיף חודר למחזור הדם החולים עשויים לסבול ממגוון רחב של סימפטומים. בכאחוז אחד מההידבקויות חודר הנגיף למערכת העצבים המרכזית, פוגע בנוירונים מוטוריים, וגורם לחולשה ולשיתוק רפה או שיתוק חד וקשה במערכת השרירים. סוגים שונים של שיתוק יכולים להיגרם מכך כתלות בעצבים שנפגעים. פוליו הפוגע בחוט השדרה הוא הצורה הנפוצה, ומתאפיין בפגיעה א-סימטרית הכוללת לרוב את הרגליים. במקרים חמורים, כמו בשיתוק הסרעפת ושרירי הנשימה הבין צלעיים, המחלה עלולה לגרום אף למוות.

במדינות רבות חוו התפרצות של שיתוק ילדים בשנות החמישים, בעיקר באפריקה ובמדינות הים הקריבי, אך גם בחלק ממדינות ארצות הברית, כמו גם ביוון, פינלנד שווייץ וישראל.

בעבר היה שיתוק הילדים מהמחלות הנפוצות בעולם, והביא למותם של רבים עד לפיתוח החיסון נגדה בראשית שנות החמישים של המאה העשרים. נכון לתחילת 2019 הוכחדו זנים 2 ו-3 של הפוליו וישנם עשרות חולים בשנה בזן 1.

==היסטוריה==
[[אסטלה מתקופת השושלת ה-18 במצרים העתיקה, המתארת, ככל הנראה, חולה בפוליו]]
ניוון שרירים ברגל ימין כתוצאה ממחלת הפוליו
ארכאולוגים מוצאים עדויות לפגיעות נגיף הפוליו באנושות עוד משחר ההיסטוריה. תחריטים וציורי קיר מתקופת מצרים העתיקה מתארים אנשים בעלי גפיים פגועות, וילדים הנעזרים במקלות מגיל צעיר. הראשון שאבחן את המחלה היה יעקב היינה ב-1840 ואחריו קארל אוסקר מדין ב-1890 ולכן במשך שנים נקראה המחלה מחלת היינה-מדין. הראשון שבודד את הנגיף היה קרל לנדשטיינר ב-1908. אף על פי שלפני סוף המאה ה-19 לא היו ידועות מגפות גדולות של פוליו, במהלך המאה ה-20 היה הפוליו אחת ממחלות הילדות הקשות ביותר. מגפות פוליו הטילו מום בהמוני אנשים, בעיקר בילדים צעירים; המחלה גרמה לשיתוק ולמוות במהלך רוב ההיסטוריה האנושית.

נגיף הפוליו התקיים במשך אלפי שנים כפתוגן אנדמי עד 1880, כאשר התחוללו באירופה מגפות גדולות; זמן קצר לאחר מכן מגפות הופיעו גם בארצות הברית. ב-1910 חלק ניכר מהעולם חווה גידול ניכר במספר מקרי הפוליו ומגפות פוליו היו לאירוע שכיח, בעיקר בערים במהלך חודשי הקיץ. מגפות אלו - שהותירו המוני ילדים ומבוגרים משותקים - הניעו מדענים במירוץ לפיתוח חיסון למחלה. במהלך שנות החמישים פותח חיסון לנגיף, שלזכותו נזקף צמצום של מספר החולים במחלה בעולם מדי שנה מרבבות לסביבות אלף. מיזמי חיסון בהובלת ארגון הבריאות העולמי, יוניצ"ף וארגון רוטרי עשויים להביא להכחדה עולמית של המחלה.

== הסיבוכים האפשריים של פוליו ==
שיתוק גף - אצל חלק קטן מהנדבקים פחות מ־1% מופיעה מחלת שיתוק כמה ימים לאחר שחולפים התסמינים דמויי השפעת. השיתוק הוא לרוב באחת הרגליים. הוא מופיע באופן פתאומי ולרוב מחמיר בתוך כמה ימים. שלב השיתוק נמשך כמה חודשים שבמהלכם עשוי לחול שיפור בחולשת השרירים, אך יותר ממחצית החולים שלקו בשיתוק נותרים עם שיתוק חלקי או מלא.

שיתוק בעצבי הגולגולת - שעלולים לגרום להפרעות בראייה ובבליעה.

שיתוק בשרירי הנשימה - שעלולים לגרום לצורך בהנשמה מלאכותית.

דלקת קרום המוח - הוא סיבוך נוסף נדיר .

כ־25% מהחולים סובלים מסיבוך מאוחר של המחלה שנקרא post-polio syndrome ובקיצור PPS. הסיבוך הזה עלול להופיע עשרות שנים לאחר המחלה הראשונית. אנשים שהחלימו או שהיו במצב יציב עלולים לסבול שוב מחולשת שרירים, מחולשה כללית ומכאבי מפרקים ואף להגיע לנכות מלאה ולהיות מרותקים לכיסא גלגלים.

==פוסט פוליו סינדרום Post Polio Syndrome==
תקופה ארוכה מאז נדבק החולה בווירוס הפוליו עלולה המחלה לתקוף בשנית. המחלה לא תוקפת את כל נפגעי הפוליו, אלה שנפגעים סובלים מירידה נוספת בתפקודי שרירים וכן עלולים לחוות בעיות עצביות והשפעות נפשיות קשות ביותר. לא ידוע על טיפול תרופתי, אלא רק בתחום של טיפולים תומכים ופיזיותרפיה.

==חיסון נגד הנגיף==

לאחר מאמץ מחקרי של שנים, בשנות החמישים של המאה ה-20 שני חוקרים אמריקאים פיתחו חיסונים נגד פוליו, דבר שהפך בבוא הזמן את המחלה לנדירה בעולם המערבי והוריד את מספר מקרי המחלה השנתיים בעולם מ-350,000 בשנת 1988 ל-74 בלבד בשנת 2015. את התרכיב הראשון פיתח ד"ר יונה סאלק באמצעות נגיף מומת הניתן בזריקה (IPV). בשנת 1954, לאחר שהנסיוב נמצא יעיל על קופים, עכברים ומתנדבים, בוצע ניסוי המוני במסגרתו חוסנו קרוב ל-500,000 תלמידים ברחבי ארצות הברית.<ref></ref> לאחר מכן, בשנת 1962 ניתן בארצות הברית אישור לשימוש בתרכיב נוסף שפותח על ידי ד"ר אלברט סייבין שהסתמך על נגיף מוחלש הניתן בטיפות דרך הפה (OPV). עובדה פחות מוכרת לצבור בישראל היא שגם הפרופסור ארווין אדם, מומחה לוירולוגיה ומיקרוביולוגיה בפראג וב-Baylor College of Medicine ביוסטון ארצות הברית היה שותף לפיתוח החיסון.<ref></ref><ref></ref><ref></ref><ref></ref>

הנגיף המוחלש בתרכיב סייבין יכול להתרבות במעיים אך לא במערכת העצבים, ולכן אינו גורם לשיתוק. חשיפה לנגיף גורמת לפיתוח נוגדנים ומקנה עמידות גם נגד הנגיף האלים. כתוצאה מקיומו במעיים הוא מופץ כמו הנגיף הרגיל גם באוכלוסייה שלא חוסנה ישירות, וחלק מהמודבקים מפתחים גם הם נוגדנים (חיסון משני). בתרכיב זה קיים סיכון בכך שבמקרים מועטים (אחד ל-750,000 מחוסנים) הנגיף המוחלש עלול להפוך בחזרה לנגיף רגיל, ואז להדביק אנשים שאינם מחוסנים ולגרום להתפרצות מחלת הפוליו (שבחלק קטן מהמקרים עלולה לגרום לשיתוק ואף למוות). הסיכון להפצת הנגיף הרגיל עולה יותר ככל שאחוז הלא-מחוסנים באוכלוסייה עולה. עם זאת, הקלות במתן תרכיב זה (דרך הפה), מחירו הנמוך, ויעילותו בחיסון משני במקרים בהם לא ניתן לחסן את כלל האוכלוסייה, גורמים לכך שבמדינות רבות בעולם נפוץ עדיין השימוש בו, לעיתים בשילוב תרכיב סאלק.

הנגיף המומת בתרכיב סאלק אינו מתרבה ואינו יכול להפוך לנגיף רגיל, כך שהשימוש בו בטוח יותר; עם זאת הוא אינו יוצר חיסון משני באוכלוסייה שלא חוסנה, ומתן החיסון בזריקה, הדורש תנאים היגייניים נאותים, מקשה על הפצתו במדינות מתפתחות.

שני התרכיבים מקנים חסינות כמעט מוחלטת למקבליהם לאחר מתן מספר מנות. משך זמן החסינות כתוצאה מתרכיב IPV נחשב למוגבל (אם כי אינו ידוע בוודאות), בעוד שחיסון ה-OPV יעיל לכל החיים.

בארצות הברית חלה ירידה משמעותית בתחלואה עם כניסת ה-IPV לשימוש, וירידה משמעותית נוספת לאחר שנכנס גם ה-OPV לשימוש, עד להדברה כמעט מוחלטת של המחלה. כתוצאה מכך הופסק בארצות הברית השימוש ב-OPV למעט מקרים יוצאי דופן, ואחוז גבוה מהאוכלוסייה מחוסן ב-IPV. בישראל התרחש תהליך דומה והתרכיב שהחל להינתן בשיגרה הוא IPV. לעומת זאת בהרבה מארצות העולם נפוץ עדיין השימוש ב-OPV.

ילדים או מבוגרים שלא חוסנו מעודם כנגד פוליו ועומדים לנסוע לארץ אנדמית (ארץ בה קיימת המחלה), יקבלו OPV חודש לפני נסיעתם.

ילדים בעלי רגישות לסוגי האנטיביוטיקה - נאומיצין, סטרפטומיצין, או פולימיקסין הנמצאים בשיעורים זעירים בתרכיב המומת, או בעלי רגישות אחרת לתרכיב המומת, יקבלו תרכיב מוחלש.

===תופעות לוואי של החיסון===
התרכיב המוחלש עלול לעיתים נדירות לגרום אצל המקבל או אנשים בלתי מחוסנים בסביבתו למחלת הפוליו. במקרה כזה, כמו במחלה הרגילה, חלק מהנדבקים עלולים ללקות בשיתוק. סיכון זה נמנע על ידי מתן התרכיב המומת (בזריקה) לפני מתן התרכיב המוחלש.

מן הצד השני, מחקרים שונים מצביעים על יתרונותיו של החיסון ה-OPV במניעת הדבקה ויראלית נוספת מלבד הפוליו, דוגמת שפעת והרפס.<ref></ref>

== מניעה ==
הדרך הטובה ביותר לסייע במניעת מחלת הפוליו היא באמצעות חיסון.<ref name=":0"></ref> בישראל החיסון ניתן במסגרת חיסון משולב כחלק מתוכנית החיסון בילדות. נגיף הפוליו שייך למשפחת נגיפי המעיים.(enteroviruses) רחיצת ידיים מהווה אמצעי חשוב לסיוע במניעת העברת הנגיף. חשוב לרחוץ ידיים לפני ואחרי הכנת ואכילת מזון, שימוש בשירותים, לאחר החלפת חיתולים לתינוקות ולפני ואחרי טיפול באדם חולה.

==שיתוק ילדים בישראל==

===מגפת שיתוק הילדים בישראל בשנות החמישים===
ד"ר [[אליהו ויור עם ראש ממשלת ישראל דוד בן-גוריון במרפאת הפוליו הראשונה בישראל, 1950.]]
חיסון נגד פוליו בישראל בשנות ה-50
עד לשנת 1949 נחשבה מחלת שיתוק ילדים כמחלה שולית בישראל, עם עשרות בודדות של מקרים בשנה. בחודשי הקיץ של שנת 1949 החלה התפרצות ועד לסוף השנה דווח על 338 חולים. המחלה המשיכה להתפשט גם בשנים הבאות, ועד לשנת 1954 היו בישראל 4,700 מקרים מאובחנים של המחלה, כאשר מתוכם נפטרו 760 חולים. בנוסף, עלה חשש כי יש קשר בין חיסוני הילדים לטיפוס הבטן ואסכרה ובין התפרצות הפוליו, ולכן הופסקו החיסונים למחלות הללו. כתוצאה מכך חלו בשנת 1952 קרוב ל-1,400 איש בטיפוס הבטן.

רוב נפגעי שיתוק הילדים היו תינוקות וילדים צעירים מיישובים המרוחקים ממרכזים רפואיים, חלקם גרו במחנות עולים ומעברות והוריהם עדיין לא שלטו בשפה העברית, עובדה שהקשתה על התקשורת ושיתוף הפעולה עם הצוותים המטפלים ועל הוראות המשך הטיפול בבית<ref name=":1"></ref>.

בעבר נחשבה מחלת הפוליו לאחת המחלות הנפוצות והקטלניות בעולם. בשנות ה-50 חלו בישראל כ-4,700 איש וכ-760 מתוכם נפטרו. בשנת 1957 החלו בישראל לחסן נגד פוליו, ומאז ירד משמעותית היקף התחלואה, כאשר כאמור החל משנת 1989 לא ידוע על חולי פוליו בישראל.

לאחר שד"ר יונה סאלק פיתח את תרכיב החיסון כנגד שיתוק ילדים והוא עמד בהצלחה בניסויים שנעשו בארצות הברית ב-1955, נעשה מאמץ בישראל להצטייד בחיסון אך ארצות הברית לא אישרה לייצא את התרכיב. בשל כך הוחלט להקים מעבדה בישראל לצורך ייצור החיסון. פרופ' נתן גולדבלום הקים את המעבדה בסוף שנת 1955, ובחודש פברואר 1956 החל מבצע החיסונים. החל משנת 1958 נצפתה ירידה של 90% במקרי התחלואה ביחס לשנים קודמות, והמחלה הפכה לנדירה בישראל.

===לאחר שנות החמישים===
ההתפרצות האחרונה בישראל הייתה בשנת 1988, אז נדבקו במחלה 15 איש.

ב-1989, הוכנס לתוכנית השגרתית בארץ מתן חיסון מומת לפני החיסון החי המוחלש ומאז לא אירע אף מקרה שיתוק בין מקבלי החיסון, אך נוכח הסיכון האפשרי הוחלט על הוצאתו משגרת החיסונים. ביוני 2005 הוחלט על שינוי במדיניות החיסונים וחיסון OPV הוצא משימוש, בדומה לארצות הברית והוחלט לחסן רק עם הנגיף המומת. חיסון זה ניתן מאז באופן שגרתי בגילאים חודשיים, ארבעה חודשים, חצי שנה ושנה ובהמשך לילדי כיתות ב' בבתי הספר.

בשנת 2013 התגלו בישראל נשאים של נגיף הפוליו וכן שרידים של הנגיף בשפכים עירוניים ליד רהט, אשדוד, חדרה, קריית גת, אופקים, באר שבע וערים נוספות. בעקבות זאת החל משרד הבריאות בתחילת אוגוסט 2013 במבצע לחסן 150,000 ילדים שנולדו לאחר 2004 בדרום הארץ נגד נגיף הפוליו, בחיסון סייבין שמכיל נגיפים חיים מוחלשים. כעבור כמה ימים הודיע משרד הבריאות על הרחבת מבצע חיסון הפוליו לכמיליון ילדים בכל רחבי הארץ.

בשנת 2022 התגלה בישראל מקרה נדיר של הדבקה בנגיף הפוליו. משרד הבריאות הודיע על חקירה אפידימיולוגית וקבע כי הנגיף נמצא באזור ירושלים בלבד. מקרה זה הוא הראשון של חולה קליני בפוליו מאז 1989 בישראל.

במרץ 2022 אותר הנגיף בטבריה ובמודיעין עילית ושבוע קודם גם בביוב בבית שמש ובירושלים. באוגוסט 2022 שוב התגלה נגיף פוליו בביוב בירושלים.

בפבואר 2023 התגלתה מחלת הפוליו בקרב ילדה מצפת וניצפו 3 הידבקויות נוספות בקרב ילדים שבאו עימה במגע.

מאז שנת 1988 קיימת בישראל מערכת ניטור סביבתית של דגימות מהביוב לשם איתור הנגיף, המופרש בצואה על ידי אנשים הנושאים אותו, ותחילת פעולות התערבות עוד לפני שהוא גורם לתחלואה<ref name=":0" />.

אדם שחוסן בכל סדרת חיסוני הילדות לפוליו נחשב מחוסן לעשרות שנים, כנראה לכל החיים. עם זאת, בשיעור קטן מאוד של המחוסנים באוכלוסייה החיסוניות תדעך עם השנים. את מרבית המקרים הללו לא ניתן לצפות מראש<ref name=":0" />. סקרי נוגדנים שנערכו בעבר מעידים כי האוכלוסייה המבוגרת מוגנת ברובה המכריע (בשיעור של מעל 95%) מפני נגיף הפוליו. החיסון לפוליו ניתן בישראל כחלק משגרת החיסונים בינקות החל משנת 1957. ב-1988, בעקבות התפרצות הפוליו האחרונה בישראל, התקיים מבצע חיסון המוני שבמהלכו חוסנו כל תושבי מדינת ישראל עד גיל 40.<ref name=":0" /> עובדי מערכת הבריאות ועובדי ביוב עלולים לבוא במגע עם הנגיף בשכיחות גבוהה יותר, ולהם מומלץ להתחסן במנה אחת נוספת מעבר לשגרת החיסונים. כמו כן מומלץ למטיילים להתחסן במקרה והם נוסעים למקומות בהם רמת התברואה ירודה ויש תפוצה נרחבת של הנגיף (למשל הודו, ניגריה והעולים למכה).

נכון להיום פקיסטן ואפגניסטן הן המדינות היחידות בעולם שעדיין פעיל בהן נגיף הפוליו הפראי.<ref></ref>

===חוק פיצוי לנפגעי פוליו===
בשנת 2007 נחקק בישראל חוק פיצוי לנפגעי פוליו, התשס"ז-2007, שמטרתו, בהתאם לסעיף 1 של החוק: "לפצות את נפגעי הפוליו שלקו בישראל במחלת שיתוק ילדים ובכך לבטא את מחויבותה של מדינת ישראל כלפיהם". החוק אינו מפצה נפגעי פוליו שמחלתם נגרמה קודם שעלו לישראל, אף לא למי שמחלתו הוחמרה לאחר עלותו לישראל. אולם בג"ץ קבע ברוב דעות שהחוק חל גם על תושבי ישראל שחלו במחלה בארץ ישראל לפני קום המדינה. מלכתחילה, מטרת החוק הייתה "לעגן בחקיקה הטבות סוציאליות לנפגעי פוליו", אולם לאור ביקורת מצד היועץ המשפטי לממשלה מפני חקיקה של חוקים עבור חולי מחלות שיש להם קבוצת לחץ מאורגנת, תוך הימנעות מחוקים כאלו לגבי מחלות אחרות, הוחלט שהחוק ייתן פיצוי לחולי הפוליו לאור רשלנות המדינה באי מניעת ההדבקות במחלה.

=== פיזיותרפיה לטיפול בנפגעי הפוליו ===
הטיפול השיקומי היה בעיקר פיזיותרפיה.<ref name=":1" /> בתחילת שנות החמישים עם פרוץ מגפת הפוליו בארץ נמצאו בה מעט מאד פיזיותרפיסטים לטיפול בילדים הפגועים.<ref></ref> הידע הפיזיותרפי נסמך על הידע המקצועי של הפיזיותרפיסטית המוסמכת הראשונה בארץ, ארנה וילר שהייתה בוגרת קינגס קולג' בבריטניה והקימה את המערך האורתופדי בבית החולים הדסה בירושלים.<ref></ref> הפדרציה היהודית של דרום אפריקה נחלצה ושלחה קבוצת רופאים ופיזיותרפיסטים מתנדבים למשך חצי שנה כדי לטפל באלפי הילדים הזקוקים לטיפול. המציאות הקשה של מחסור בצוותי פיזיותרפיסטים הביאה לפיתוח תפיסה שיקומית שונה מזו המקובלת במדינות מתקדמות. האחריות הטיפולית הועברה להורים שקיבלו תדרוך ראשוני מהצוות במרכז הרפואי לאחר בדיקת רופא והערכה תפקודית של פיזיותרפיסט. בשנת 1954 ארגון הבריאות העולמי ויוניצ'ף סייעו למדינת ישראל בהקמת מרכז שיקום ובית ספר לפיזיותרפיה בבית החולים אסף הרופא בהנהלת דר' אנטול אקסר. בתקופה זו היו בכל הארץ כעשרים פיזיותרפיסטים מוסמכים על ידי משרד הבריאות.

== הטיפול בנפגעי תסמונת פוסט פוליו (PPS) בישראל ==

עלול להופיע בבוגרים אשר נפגעו בעבר מנגיף הפוליו הגיעו בשגרה למצב יציב, ולאחר שנים רבות חשים תסמינים הכוללים עייפות, ירידה בסיבולת, חולשת שרירים וכאבים כתוצאה מבעיות מפרקים או עיוותים בשלד (כגון עקמת). בבית החולים הדסה בירושלים, במרכז הרפואי שמיר קיימות מחלקות לטיפול בנפגעי מחלת הפוליו.<ref></ref><ref></ref><ref></ref> בית החולים שיבא הוכר כמרכז שירות מתמחה לפוליו ופוסט-פוליו. השירות ניתן במרפאה ייחודית והוא חלק ממסגרת שיקומית כוללנית ומתקדמת. לצד סגל רפואי מוביל ומנוסה וטכנולוגיה מתקדמת ניתן מערך שירותים מלא הכולל פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, הידרותרפיה, קלינאות תקשורת, פסיכולוגיה, שיקום מיני, התאמה אורתופדית של מכשירים ונעליים ועוד.

האבחנה והטיפול נעשים על ידי רופאים מומחים בשיקום נוירולוגי. במקרים מורכבים ניתן טיפול אינטנסיבי במסגרת שיקום יום ללא צורך באשפוז. במרפאה מתקיימת בעיקר הערכת חולי פוסט-פוליו, אך גם לחולים הסובלים מנכויות נוירולוגיות כרוניות ומתופעות הנובעות מתהליכי ההתבגרות: בדיקת מומחה אורתופדיה שיקומית. בדיקת מומחה נוירולגיה שיקומית. הערכה פיזיותרפיסטית של פעילות וניידות. הערכת ריפוי בעיסוק של תפקוד אישי והתאמת סביבת עבודה ובית.

==הדברה==

רפובליקה המרכז-אפריקאית.]]
הארגון "Global Eradication of Poliomyelitis", הפועל תחת ארגון הבריאות העולמי, רוטרי ויוניצף עוסק במיגור המחלה ברחבי העולם. בכוונת הארגון לחסל את המחלה ברחבי העולם עד לשנת 2018. בחלק מהמדינות בהן עדיין מתגלה המחלה קיימת התנגדות של המנהיגים למתן חיסונים, בדרך כלל על רקע דתי. בין המדינות האלה פקיסטן וניגריה. במדינות אלה מופעלות תוכניות ייחודיות שמטרתן לשכנע את המנהיגים ולהגיע אל האמהות.

אדם ב[[ריאת ברזל. חלק מההטיפול (בעבר) לנפגעי פוליו שאיבדו יכולתם לנשום.]]
==ראו גם==
*ריאת ברזל - מכונת הנשמה שהייתה בשימוש בעיקר במהלך המאה ה-20. חלק מהמטופלים היו נפגעי פוליו.
==קישורים חיצוניים==

* 
* 
*
* 
* [https://web.archive.org/web/20051027005332/http://www.snunit.k12.il/heb_journals/mada/322063.html שיתוק הילדים בעבר ובהווה]
* [http://www.starmed.co.il/Children/Vaccinations/Polio חיסון נגד שיתוק ילדים (פוליו)]
* 
* [http://www.chisunim.co.il/Paper.aspx?id=18&cat=6 שיתוק ילדים], אתר חיסונים
* 
* 
* [http://www.health.gov.il/Subjects/pregnancy/Childbirth/Vaccination_of_infants/Pages/Polio_.aspx שיתוק ילדים (פוליו - Polio)] באתר משרד הבריאות
* 
* 
* [https://youtu.be/pdluRRaEQ0Y?t=87 חיסון ילדים נגד פוליו] בתרכיב תוצרת הארץ, סרטי גבע, ארכיון שפילברג, 1956 <small><small>(התחלה 1:27)</small></small>
* 
* 
* 

==הערות שוליים==

קטגוריה:מגפות
קטגוריה:זיהומים נגיפיים של מערכת העצבים המרכזית
קטגוריה:רפואת ילדים
קטגוריה:ישראל: בריאות הציבור