ניתוח

[[רופאים מנתחים חולה בחדר ניתוח]]
ניתוח לכריתת תוספתן
ניתוח (באנגלית: Operation, Surgery) ברפואה הוא השם שניתן לפעולה רפואית פולשנית, במסגרתה מתבצע חיתוך של רקמות חיות בגוף אדם או איחוי של חתך שכזה אשר נעשה או התרחש קודם לכן, לשם הטבת מצבו הרפואי או הנפשי של המנותח.

כיום, יש ונערכים ניתוחים לשם הטבת מצבו הרפואי של אדם שאיננו המנותח עצמו – למשל ניתוח של נטילת איבר להשתלה מתורם חי.

במהלכה של פעולה ניתוחית ייעשה חתך או ניסור ברקמותיו של אדם, ואפשר שייערכו שינויים ותיקונים שונים במבנים אנטומיים בגופו. לעיתים יוסרו רקמות מגופו של המנותח – החל מפיסת רקמה זעירה ועד להסרת איבר פנימי או חלקו או כריתת גפה. לעיתים יוחדרו לתוך גופו של המנותח רכיבים מלאכותיים או ביולוגיים שונים – החל בחוטי תפירה וסיכות ניתוחיות, עבור ברשתות אשר נועדו לתיקון בקעים שונים בחלל הבטן, בברגים לתיקון שבר בעצם ובמסתם לבבי מכני או מסתם ביולוגי שנלקח מגופו של בעל חיים, ועד לאיבר פנימי שלם, שנלקח מתורם ומושתל בגופו של המנותח.

התחום הרפואי העוסק בביצוע ניתוחים הוא הכירורגיה. סוגים רבים של פעולות ניתוחיות פותחו במסגרת ענפי המשנה של הכירורגיה ומבוצעים בעולם באופן שגרתי והמוני.

==היסטוריה==



==הבחנה בין ניתוחים והמשותף להם==
להבחנה בין סוגים ספציפיים של ניתוחים, ראו בערך כירורגיה.

ניתן להבחין בין ניתוחים לפי היבטים שונים:
*אתר הניתוח – הראש, הצוואר, בית החזה, הבטן, האגן, הגפיים, על האיברים והמבנים האנטומיים הנמצאים בהם.
*היקף הניתוח – החל מניתוח קל של הסרת רקמה מעורו של מנותח, ועד לניתוחי מוח, חזה ובטן מורכבים והשתלות איברים.
*טכניקת הניתוח – טכניקה שמרנית, טכניקה של פולשנות מינימלית, או ניתוח באמצעות רובוט רפואי (ראו להלן).
*מטרת הניתוח – ניתוח שנועד לריפוי הבעיה הרפואית של המנותח, או ניתוח שנועד לשיפור מצבו הרפואי ואיכות חייו בלבד.
*משך הניתוח – החל בניתוחים קלים הנמשכים פחות משעה, ועד ניתוחים מורכבים הנמשכים 12 שעות ואף יותר.
*דחיפות הניתוח – ניתוח שמועדו נקבע מראש (ניתוח אלקטיבי) לעומת ניתוח דחוף, הנערך באדם הסובל מבעיה רפואית חריפה, והדרוש לשם הצלת חייו או לשם מניעת נכות או סבל ממנו.

הצדדים המשותפים לכל הפעולות הניתוחיות הם:
*ביצוע הניתוח בתנאים סטריליים מלאים, לשם מניעת חדירת מחוללי מחלות לגופו של המנותח דרך החתך הניתוחי.
*ביצוע של הרדמה – כללית, אזורית או מקומית – לשם מניעת כאב וסבל מן המנותח במהלך הניתוח.
*מעקב (בהיקף כזה או אחר) במהלך הפעולה הניתוחית אחרי מצבו הרפואי הכללי של המנותח, לשם התמודדות עם כל בעיה רפואית המתפתחת במהלך הניתוח.
*מניעת דימום במהלך הניתוח על ידי קשירת כלי דם וחסימתם, בקרה של נפח הדם שמאבד המנותח עקב דימום מרקמות או מכלי דם שנחתכו, והחזרת נפח דם זה לגופו של המנותח לפי הצורך.
*מתן טיפול תומך נוסף למנותח במהלך הניתוח (הנשמה, מתן תרופות, דם ונוזלים) בהתאם למצבו ולטיבעה של הפעולה הניתוחית.

==טכניקות גישה ניתוחיות==
רובוט ניתוח מדגם דה וינצ'י
ניתוחים הנעשים ברקמות שמתחת לפני העור מצריכים יצירת פתח גישה אל רקמות אלו, לשם צפייה בהן וטיפול בהן באמצעות ציוד ניתוחי.

בגישה ניתוחית שמרנית חותך הרופא המנתח חתך ניתוחי גדול יחסית דרך העור ושכבות הרקמה שתחתיו על מנת לפתוח את פתח הגישה.

טכניקות של פולשנות מינימלית (המוכרות בין השאר בכינויים לפרוסקופיה, טורקוסקופיה) מאפשרות גישה אל הרקמות שבתוך גוף המנותח באמצעות מכשירי ניתוח, המורכבים בקצותיהן של זרועות. אלו מוחדרות לגוף המנותח מבעד למספר חתכים קטנים בדופן גופו של המנותח. מכשירי הניתוח מופעלים על ידי המנתח מחוץ לגופו של המנותח. מצלמה המוחדרת גם היא לחלל גופו של המנותח מאפשרת תצפית על הרקמות ועל הטיפול הכירורגי בהן. טכניקה זו מאפשרת את הקטנת הטראומה הניתוחית לחולה. בשנים האחרונות הוחל בשימוש בציוד זה במסגרת טכניקות ניתוחיות של גישה לאתר הניתוח דרך חללים טבעיים בגופו של המנותח – לדוגמה הוושט או הנרתיק.

ניתוח רובוטי הוא ניתוח באמצעות רובוט רפואי, אשר זרועותיו מחליפות את ידי המנתח או את מכשירי הניתוח המשמשים בגישה של פולשנות מינימלית. הרובוט פועל על פי הנחיות ופקודות רופא מנתח. טכניקה זו, שהיא יקרה מאוד, מדויקת יותר, מקטינה את הטראומה הניתוחית, את גודל החתכים הניתוחיים והסבל למנותח, ומקצרת את משך החלמתו.

==הצוות המשתתף בניתוח==
הצוות המשתתף בניתוח כולל רופא מרדים (אלא אם מדובר בניתוח קל המצריך הרדמה מקומית בלבד), רופא מנתח – אחד או יותר – ואחיות או אחים המסייעים לרופאים במהלך הניתוח.

בנוסף, עשויים להשתתף בניתוח רופאים המפעילים מכשירי הדמיה במהלך הניתוח – (כמו מכשיר אולטרה סאונד, או מכשיר MRI בניתוחי מוח ומערכת העצבים המרכזית), וכן טכנאים, המפעילים ציוד הנדרש במהלך הניתוח – מכשירי הדמיה, מכונת לב-ריאה (בניתוח לב פתוח) או רובוט רפואי.

כל אנשי הצוות המשתתפים בניתוח לובשים בחדר הניתוח מדי ניתוח שהונפקו להם. הם משתמשים באביזרים שונים לשם הבטחת הסטריליות של הניתוח: כיסויים לנעליים, כפפות שעברו תהליך של עיקור (סטריליזציה) – המיועד להשמיד כל מחולל-מחלה העשוי להימצא עליהם, כיפות המכסות את שערם ומסכות המכסות את הפה והאף, שעברו כולם עיקור גם כן. אנשי הצוות הבאים במגע ישיר עם השדה הניתוחי (כלומר החתך הניתוחי ורקמות בתוך גופו של החולה) רוחצים ומחטאים את ידיהם לפני הניתוח בסבון וחומרי חיטוי מתאימים ולובשים גם גלימות ניתוח סטריליות.

==ציוד הניתוח וחיטויו==
הציוד הרפואי המשמש בניתוחים שונה מניתוח לניתוח על פי מאפייניו של זה. רבים מפריטי הציוד משותפים לכל סוגי הניתוחים, אך לסוגים שונים של ניתוחים פותחו עם השנים מכשירי ניתוח ייעודיים המשמשים במסגרתם.

כל ציוד הניתוח עובר לפני השימוש בו תהליך של עיקור. פריט ציוד אשר יש חשד שהזדהם לפני הניתוח או במהלכו – למשל אם הוא בא במגע עם משטח שלא עבר חיטוי – יוחלף מיד בפריט מעוקר דומה.

חדרי הניתוח מקבלים ממחלקה ייעודית בבית החולים אספקה שוטפת של ערכות מכשירי ניתוח, אשר עברו עיקור, ומחזירים אליה לטיפול את הערכות המשומשות.

==מהלך כללי של הפעולה הניתוחית==
===ניתוח רגיל===
הפעולות הניתוחיות נערכות כולן במסגרת מתקן רפואי, החל מבית חולים כללי וכלה במרפאות של רופאים. בתוך מתקן זה, נערך הניתוח בחדר ניתוח, שהוא חלל אשר הותאם מבחינת מבנהו וציודו לביצוע הפעולה הניתוחית על כל הפעולות הכרוכות בה.

לאחר שהתקבלה החלטה על ביצוע ניתוח ולפני המועד שנקבע לו עובר המנותח תהליך הכנה לניתוח בהתאם לצורכי הפעולה הניתוחית הספציפית. תהליך זה כולל בדיקה גופנית וביצוע בדיקות מעבדה והדמיה שונות. לקראת הניתוח עשוי המנותח לקבל תרופות מסוימות או להתבקש להימנע מנטילתן, וכן יידרש – אם מדובר בניתוח המערב את המעיים – לפעולה של ניקוי המעיים באמצעות חומרים משלשלים. בדרך כלל הוא יהיה בצום בשעות שלפני מועד הניתוח, על מנת להקטין את הסיכוי של שאיפת תוכן הקיבה לריאות לאחר הקאה לקראת הניתוח ובמהלכו. מנות דם ומוצרי דם לעירוי מוזמנים עבור המנותח מבנק הדם של בית החולים.

המנותח מגיע אל חדר הניתוח במועד שנקבע לפי תוכנית הניתוחים שהוכנה לאותו יום. הוא מגיע אליו ממחלקת אשפוז אשר ערכה את ההכנות המיידיות הנדרשות לניתוח שיעבור, ואשר אליה ישוב בדרך כלל להשגחה לאחר הניתוח. לפני כניסתו לחדר הניתוח עצמו ימתין המנותח לתורו בחדר המתנה הנמצא בסמוך לחדרי הניתוח.

המנותח מוכנס לחדר הניתוח כשלגופו כותונת בית חולים בלבד, לשם שמירה על הסטריליות. שם הוא מושכב על גבי מיטה, הנקראת שולחן ניתוחים, בתנוחה הנדרשת לצורך אותו ניתוח. המנותח מחובר למכשירי ניטור רפואיים. אלו מאפשרים מעקב שוטף אחרי קצב הלב, הפעילות החשמלית של הלב, לחץ הדם, קצב הנשימה, חום הגוף, ריוויון החמצן בדם ורמות הגזים בדם.

למנותח נעשית הרדמה על ידי הרופא המרדים – הרדמה כללית או אזורית, על פי החלטת הצוות הרפואי. אם נערכה למנותח הרדמה כללית, מוכנס בדרך כלל צינור (Tube) להנשמה לקנה הנשימה שלו (פעולה הקרויה אינטובציה) לשם אבטחת נתיב האוויר שלו במהלך הניתוח, והצינור מחובר למכונת הנשמה. בדרך כלל גם מוחדר לגופו של המנותח צנתר לניקוז שתן משלפוחית השתן.

צוות חדר הניתוח עורך רחיצה וחיטוי חיצוני של גוף המנותח באתר הניתוח המיועד, על פי הנהוג לגבי אותו סוג ניתוח, ומבודד אותו מסביבתו על ידי פרישת בדים סטריליים סביבו.

הרופא המנתח מבצע את הפעולה הניתוחית באמצעות ציוד הניתוח המתאים, בסיוע האחיות והטכנאים. במקביל לעבודת הרופא המנתח עוקב הרופא המרדים אחרי התפקודים הבסיסיים של המנותח באמצעות ציוד הניטור, מפקח על מכונת ההנשמה ומעניק למנותח טיפול תומך לפי תוכנית הניתוח והצרכים המתעוררים במהלכו.

לאחר תום הפעולה הניתוחית ולאחר שהחתך הניתוחי נסגר ונחבש, מופסק תהליך ההרדמה והמנותח מוצא מחדר הניתוח ומועבר ליחידת התאוששות, שהיא יחידה לטיפול נמרץ הנמצאת בשכנות לחדרי הניתוח ומשרתת אותם. שם שוהה המנותח במשך מספר שעות עד להתפוגגות ההרדמה שניתנה לו והתייצבות מצבו הרפואי, ואז יועבר חזרה למחלקת האשפוז להשגחה. לעיתים מועברים מנותחים ישירות מחדר הניתוח ליחידת טיפול נמרץ (לא ליחידת ההתאוששות), בהתאם למצבם הרפואי.

תפרים וסיכות ששימשו לסגירת החתך הניתוחי מוסרים בדרך כלל לאחר 7 עד 10 ימים.

===ניתוח קל===
בניתוח קל – כזה שאינו מצריך אשפוז (ניתוח אמבולטורי) – מגיע המנותח למרפאה המכינה אותו לניתוח ואליה הוא שב לאחר סיומו. מהלך הניתוח דומה למתואר לעיל, אך בניתוחים שכאלו אין נעשית למנותח אלא הרדמה מקומית, בדרך כלל ללא השתתפות של רופא מרדים בניתוח ואין מוחדר לגופו צנתר לניקוז שתן ואינו מחובר למכונת הנשמה. הוא משתחרר לביתו בתוך שעות ספורות לאחר תום הניתוח (הרדמה כללית בניתוח איננה נעשית בדרך כלל ללא אשפוז של המנותח במחלקת אשפוז להשגחה לאחר הניתוח).

==תיעוד מהלך הניתוח==
במהלך הניתוח מתעדים אנשי צוות חדר הניתוח בכתב את פרטי הטיפול הרפואי במנותח, על פי הנהוג באותו בית חולים. לאחר סיום הניתוח יכתוב אחד הרופאים המנתחים פרוטוקול ניתוח, שהוא סיכום מפורט של הפעולה הכירורגית שנעשתה.

ניתוחים מסוימים, בדרך כלל אלו שיש בהם מרכיב חדשני, מצולמים ומוקלטים באמצעות ציוד וידאו. לעיתים יועבר צילום הווידאו של הניתוח בשידור חי אל קהל צופים שנאסף מראש באולם באותו בית חולים, או באתר אחר (באותה מדינה, במדינה אחרת או אף ביבשת אחרת).

==בטיחות הפעולה הניתוחית==
בשל מורכבותה של הפעולה הניתוחית ומספרם הרב של אנשי הצוות ושל פריטי הציוד המעורבים בה, קיים סיכון גבוה של התרחשות טעויות ושגיאות במהלכה, הגורמות לסיבוכים ולמוות בקרב המנותחים.

בחלק מבתי החולים הגדולים בעולם הוקמו יחידות לבטיחות החולה, העוסקות בפעילות לצימצום מספר הטעויות בניתוחים ובהתויית תוכניות פעולה לשם כך. כך למשל, לקראת סיום כל ניתוח נהוג לערוך מיפקד של פריטי הציוד ששימשו במהלכו, על מנת לוודא שאף אחד מהם לא נשכח בתוך חלל גופו של המנותח.

ארגון הבריאות העולמי פתח בשנת 2007 במיזם שמטרתו הגברת הבטיחות בניתוחים (Safe Surgery saves lives). במרכזו של המיזם עומדת הטמעת השימוש בבתי חולים בעולם של רשימת שאלות בטיחות קצרה (Checklist), הנשאלת בנוכחות אנשי הצוות המשתתפים בניתוח לפני הניתוח ובמהלכו. בניסוי (Pilot) שערך ארגון הבריאות העולמי בשימוש ברשימה זו בין 2007 ל-2008 בבתי חולים בשמונה ערים באזורים שונים בעולם התברר, שהשימוש בה הוריד את שיעור מקרי המוות והסיבוכים בעקבות ניתוח ביותר משליש בכל בתי החולים שהשתתפו בניסוי.

==היבטים משפטיים ואתיים של ניתוח==
ככל פעולה רפואית מצריכה עריכת ניתוח מתן הסכמה מצד המנותח לביצועו. בישראל מחייב חוק זכויות החולה מתן הסכמה מדעת של המטופל לניתוח המוצע לו – כלומר הסכמה שניתנה לאחר שניתן לו על ידי רופא הסבר על מצבו הרפואי, הצורך בניתוח, הסיכונים הכרוכים בו, סיכויי השגת המטרה הניתוחית והחלופות הטיפוליות הקיימות לניתוח. כאשר אדם המיועד לניתוח איננו כשיר לתת את הסכמתו לניתוח בשל מצבו הגופני או הנפשי, יש לקבל את ההסכמה מידי האפוטרופוס שמונה לו כדין.

לעיתים ניתן לערוך ניתוח ללא הסכמת המנותח או אפוטרופסו, וזאת במצב חירום רפואי ועל פי הוראות חוק זכויות החולה.

ביצוע ניתוח אשר ללא מתן הסכמה מדעת של המנותח או תחליף לו עלול להוות עבירה פלילית של תקיפה מצד אנשי הצוות הרפואי. הוא עשוי גם להעמיד למנותח עילה לתביעה אזרחית לפיצויים.

פעולות ניתוחיות מהוות לא פעם נושא לתביעות לפיצויים בגין טענה לרשלנות רפואית במהלך ביצוע הניתוח.

ההחלטה על עצם ביצועו של ניתוח והיקפו מערבת לא פעם שיקולים אתיים, במיוחד בכל הנוגע להצדקת הסיכון למוות או לגרימת נכות הכרוך בניתוח מול התועלת המקווה ממנו.

ניתוחים מסוימים מהווים טיפול ניסיוני, המצריך את קבלת הסכמת המנותח לביצוע ניסוי רפואי בגופו בנוסף להסכמה לניתוח עצמו. יש לקבל אישור לניתוח הניסיוני גם מידי ועדת הלסינקי של המוסד הרפואי בו מתבצע אותו ניתוח.

== ראו גם ==
* ניתוח בעזרת חשמל
* כירורגיה רובוטית

==לקריאה נוספת==
*סם אנדרוס, לוק קסקריני, עקרונות הטיפול הכירורגי (מה שבאמת צריך לדעת...), תל אביב: רמות, 2010.
*ארנולד ואן-דה-לאר, על הסכין – תולדות הכירורגיה ב-28 ניתוחים יוצאי דופן, הוצאת תכלת, 2021.

==קישורים חיצוניים==

* [http://yeladim.sheba.co.il/h/441/&mod=download&me_id=1163 חוברת הסבר על ניתוח של בית החולים ספרא לילדים.]
* [http://www.hardama.com/anesthesia-by-subspecialties מידע על הרדמה בניתוח] באתר "הרדמה"
* [http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/en/index.html הקמפיין להגברת הבטיחות בניתוחים של ארגון הבריאות העולמי.]
*
* 

==הערות שוליים==

קטגוריה:כירורגיה
קטגוריה:פעולות כירורגיות