מירטאזאפין

מירטאזאפין (מוכרת גם בשמות המסחריים: מירו, רמרון ומירטאזפין טבע). היא תרופה לטיפול בדיכאון השונה הן מקבוצת נוגדות הדיכאון הטטרציקליות והן מקבוצת נוגדות הדיכאון החוסמות ספיגה חוזרת של סרוטונין. היא מעכבת את הקולטנים הפרה-סינפטיים אלפא-2-אדרנרגיים, מה שגורם לשחרור מוגבר של סרוטונין ונוראפינפרין.<ref></ref>

תרופה ייחודית בין התרופות המשמשות לטיפול בדיכאון מג'ורי בכך שמעלה הן את הנוראדרנלין והן את הסרוטונין. זה נעשה באמצעות מנגנון שונה מנוגדות דיכאון אחרים. שונה מחסימת ספיגה חוזרת (כמו תרופות מקבוצת ה-SSRI), שונה מחסימת נשאים (כמו הטריציקליים) ושונה מעיכוב מונואמין אוקסידאז (כמו במקרה של פנלזין או טרנילציפרומין). מירטאזאפין (Mirtazapine) נוטה להפחית בחילות ושלשולים, תוצאה של השפעותיה על קולטני סרוטונין 5-HT3. תופעות הלוואי האופייניות לתרופה כוללות תיאבון מוגבר ורדימות.<ref name=":1"></ref>

למירטאזאפין יש השפעה נוגדת חרדה, היכולה להתאים בטיפול באנשים הסובלים מדיכאון המשולב עם הפרעת חרדה. בנוסף, מירטאזאפין משפרת את דפוסי השינה בקרב אנשים הסובלים מדיכאון.

התרופה סונתזה לראשונה בחברת התרופות האמריקאית אורגנון (Organon) ופורסמה ב-1989. היא אושרה לשימוש לראשונה לטיפול בבעיות דיכאון חמורות בהולנד ב-1994 והוכנסה לשימוש בארצות הברית ב-1996 תחת שם המותג רמרון.<ref></ref><ref></ref> בדצמבר 2002 אישר בית המשפט האמריקאי לטבע תעשיות פרמצבטיות ולמיילן לשווק את התרופה באופן גנרי.<ref></ref>

כמו שאר התרופות נוגדות הדיכאון והחרדה, מירטאזאפין עלול להעלות את הסיכון להתנהגות ומחשבות אובדניות במטופלים בו, עד גיל 25.<ref name=":0"></ref>

מירטאזאפין איננו מומלץ כתרופת הרגעה לאנשים עם דמנציה: בשנת 2021 פורסמו תוצאות ניסוי מבוקר הקצאה אקראית בשם SYMBAD (השפעת מירו על אנשים עם דמנציה ואי-שקט, ראשי תיבות: StudY of Mirtazapine for Agitated Behaviors in Dementia). לאחר 3–4 חודשי טיפול, לא נמצא הבדל משמעותי במדד האי שקט בין קבוצת הטיפול במירטזאפין לקבוצת הביקורת (טיפול בפלאסבו), ועלה אף חשד לעקה גבוהה יותר של המטפלים העיקריים ולתמותה מוגברת של המטופלים (7 לעומת 1).<ref></ref>

== שימושים רפואיים ==

=== דיכאון ===
מירטאזאפין יעילה לטיפול בדיכאון. יש לה השפעה מרדימה מאוד, ההופכת אותה לבחירה מתאימה לשימוש בחולים דיכאוניים עם נדודי שינה חמורים או ארוכי שנים. חלק מהחולים מוצאים את שהרדימות שהתרופה משרה בתחילת הטיפול בולטת מאוד ומפריעה. חשוב לציין שהרדימות הקיצונית של התרופה פוחתת לרוב במהלך השבוע הראשון של הטיפול. לעיתים יש עליה משמעותית בתיאבון. השילוב של שתי התופעות (תיאבון מתגבר ורדימות) הופך את המירטאזאפין למתאים לחולים דיכאוניים עם מאפיינים מלנכוליים כמו נדודי שינה וירידה במשקל. קשישים הם מועמדים טובים לתרופה. מבוגרים צעירים יותר יש יותר סיכוי שיגלו התנגדות לפרופיל תופעות הלוואי הספציפי שהוזכר.<ref name=":1" />

מירטאזאפין נתנת לעיתים קרובות בשילוב עם תרופה מקבוצת ה-SSRI או עם ונלפאקסין (venlafaxine). הסיבה היא גם חיזוק התגובה נוגדת הדיכאון וגם נטרול תופעות הלוואי הסרוטונינרגיות. בתופעות לוואי מכוונים בעיקר: בחילות, אי שקט, נדודי שינה. למירטאזאפין אין אינטראקציה פרמקולוגית משמעותית עם התרופות שהוזכרו קודם.<ref name=":1" />

=== טיפול בחולי סרטן ===
המירטזאפין חוסם את קולטני 5-HT3, מנגנון הקשור לתרופות המשמשות למאבק בתופעות הלוואי החמורות של מערכת העיכול של על רקע טיפול בחומרים כימותרפיים. קיים שימוש במירטאזאפין לצורך דומה. השילוב של הרגעת מערכת העיכול, טיפול הרגעה ועזרה לשינה ומבקביל עלייה בתיאבון לאוכלוסיית המטופלים בכימותרפיה פרופיל זה ובכלל זה תופעות הלוואי יכול מאוד להתאים. <ref name=":1" />

== אזהרות ותופעות לוואי תופעות לואי ==
תופעות לוואי שכיחות מאד של מירטאזאפין (מעל 10% מהמטופלים) כוללות תיאבון מוגבר, עלייה במשקל, ישנוניות, כאב ראש ויובש בפה. 

תופעות שמופיעות ב-1% עד 10% מהמטופלים כוללות בעיות זיכרון (במקרה כזה מומלץ להפסיק את הטיפול ולדווח לרופא מייד), עייפות, סחרחורת, אי יציבות, רעד, בחילה, הקאה, עצירות או שלשול, כאב גב, כאב שרירים, תת-לחץ דם בקימה לעמידה, בצקת ברגליים, חלומות מוחשיים, בלבול, חרדה ובעיות שינה. 

בילדים נמצאה גם שכיחות עד 10% לסרפדת, עליה במשקל ועליה בטריגליצרידים בדם. 

קיימות גם תופעות לוואי המצריכות הפסקה מיידית של הטיפול למרות ששכיחותן איננה ידועה, הן כוללות: מחשבות אובדניות, נגעים עוריים סגולים או אדומים, שלפוחיתיים או מפושטים, סימני זיהום עם דיכוי ייצור תאי דם לבנים, אדומים או טסיות, פירכוס אפילפטי, תסמונת סרוטונין ותמס שריר.<ref name=":0" />

=== ישנוניות ===
ישנוניות היא תופעת הלוואי השכיחה ביותר של מירטאזאפין, השכיחות שלה היא יותר מ-50 אחוז מהלוקחים את התרופה. לכן אנשים המתחילים מירטאזאפין צריכים לנקוט משנה זהירות בעת נהיגה או הפעלת מכונות מסוכנות אזהרה זו מלווה רבות מהתרופות אך מודגשת במיוחד בהקשר של מירטאזאפין. יש להיזהר במקרה שלה גם כשקמים מהמיטה בלילה. השפעה שלילית זו היא הסיבה שמירטאזאפין נלקחת תמיד לפני השינה.<ref name=":1" />

מירטאזאפין (Mirtazapine) מעצימה את ההשפעה המרדימה והמרגיעה של תרופות אחרות המדכאות את מערכת העצבים המרכזית. לכן במהל השימוש במירטאזאפין יש להימנע מתרופות מרגיעות ומרדימות ובכללן תרופות ללא מרשם ואלכוהול.<ref name=":1" />

=== תיאבון ועליה במשקל ===
נצפתה עליה בתיאבון אצל כשליש מהמטופלים במירטאזאפין, מלווה בעליה במשקל. מדובר בתופעת לוואי שאינה מסוכנת אך היא שכיחה ומביאה לעתים קרובות להפסקת הטיפול.<ref name=":1" />

=== סחרחורת ===
מירטאזאפין (Mirtazapine) גורם לסחרחורת ב-7% מהאנשים מטופלים בתרופה.<ref name=":1" />

=== תופעות לוואי הנחשפות בבדיקות דם ===
אצל 15% מהמשתמשים בתרופה נצפתה עלייה בכולסטרול בסרום ב-20% ויותר מעל הגבול העליון של הנורמה. אצל 6% מהמשתמשים בתרופה נצפתה עלייה בטריגליצרידים. רמות האלאנין טרנסאמינאז עלו לפי שלוש מהגבול העליון של הנורמה ב-2% מהמטופלים במירטאזאפין, לעומת 0.3% מהנבדקים בביקורת פלצבו.<ref name=":2"></ref>

בניסיון מוקדם ומוגבל לפני שיווק של מירטאזאפין נצפתה ב-0.3% מהמטופלים ירידה בספירת הנויטרופילים המוחלטת ל-500/mm3 או פחות תוך חודשיים מתחילת השימוש. חלק מהמטופלים פיתחו זיהומים סימפטומטיים. המצב ההמטולוגי היה הפיך בכל המקרים. הסבירות להופעת הירידה בנויטרופילים עלתה במקביל לקיום גורמי סיכון נוספים לנויטרופניה. לא נצפתה עלייה בתדירות הדיווחים על נויטרופניה במהלך השיווק הנרחב של התרופה. אנשים המפתחים חום, צמרמורות, כאב גרון, כיבים בריריות, או סימני זיהום אחרים קיימת המלצה לפנות בהקדם להערכה רפואית. אם נמצאה ספירת כדוריות לבנות נמוכה, יש להפסיק את הטיפול במירטאזאפין ולעקוב אחרי מצב הדלקת מקרוב.<ref name=":2" />

בגלל הסיכון לאגרנולוציטוזיס הקשור לשימוש במירטאזאפין אנשים צריכים להיות מכוונים לסימני זיהום ולקשר האפשרי שלהם לטיפול התרופתי.<ref name=":2" />

=== תת לחץ דם אורטוסטטי (orthostatic hypotension) ===
מספר קטן מהמשתמשים במירטאזאפין חווים תת לחץ דם אורטוסטטי.<ref name=":3"></ref> 

=== היריון ולידה ===
השימוש במירטאזאפין על ידי נשים בהריון לא נחקר דיו. מאחר והתרופה עשויה להיות מופרשת בחלב אם, מומלץ לא ליטול אותה בהנקה ע"י אימהות.<ref name=":3" /> 

=== תופעות לוואי ששכיחותן נמוכה או לא קיימת ===
מירטאזאפין כנראה אינו מגביר את הסיכון להתקפי התכווצויות.<ref name=":1" /> 

מאניה או היפומאניה התרחשו בניסויים קליניים בשיעור דומה לזה של תרופות נוגדות דיכאון אחרות.<ref name=":1" />

== אינטראקציה עם תרופות אחרות ==
השימוש במקביל במירטאזאפין עם אלכוהול או בנזודיאזפינים יכול להעצים את אפקט ההרדמה וההרגעה שלהם.<ref name=":3" />

מתן במקביל של מירטאזאפין עם תרופות מקבוצת המונואמין אוקסידאז אינו מומלץ, ההמלצה היא להפסיק במתן התרופה מקבוצת המונואמין אוקסידאז לשבועיים ורק אז להתחיל במתן המירטאזאפין.<ref name=":3" />

==קישורים חיצוניים==

* [https://www.clalit.co.il/he/medical/pharmacy/Pages/medicines.aspx?idd=7711 מירו] באתר כללית
* 

==הערות שוליים==

קטגוריה:תרופות נוגדות דיכאון