תסמונת הלם רעלי

תסמונת הלם רעלי (באנגלית: Toxic shock syndrome, או בראשי תיבות: TSS) היא מצב מסכן חיים אשר נגרם כתוצאה מרעלן המופרש מחיידקים, ובעקבותיו מתרחש כשל רב מערכתי (קריסת מערכות), כניסה להלם המלווה בעלייה בחום הגוף, ולעיתים גם באודם (פריחה שלעיתים דומה לכווית שמש). ישנם מספר חיידקים שיכולים לגרום לתסמונת זו. הבולטים שבהם הם Staphylococcus aureus ו-Streptococcus pyogenes. התסמונת שאליה גורם האחרון מביניהם נקראת לעיתים תסמונת דמוית הלם רעלי או תסמונת הלם רעלי סטרפטוקוקלית.

==סימנים ותסמינים==
התסמינים המאפיינים תסמונת הלם רעלי משתנים כתלות ברעלן הגורם לתסמונת. תסמונת הלם רעלי שהגורם לה הוא Staphylococcus aureus מאופיינת בחום גבוה, לחץ דם נמוך, תחושה רעה ובלבול, אשר עלול במהרה להחמיר לכדי ערפול הכרה ותרדמת, כמו גם כישלון של איברים רבים. הפריחה האופיינית, אשר נצפית לרוב בשלבים המוקדמים, דומה לכוויית שמש ויכולה להופיע בכל מקום בגוף, לרבות השפתיים, הפה, העיניים וכפות הידיים והרגליים. בחולים השורדים את השלב הראשוני של הזיהום הפריחה מתקלפת לאחר 10–14 יום. לעומת זאת, תסמונת הלם רעלי כתוצאה מרעלן של Streptococcus pyogenes מופיעה בדרך כלל באנשים שכבר יש להם פצעים פתוחים שהזדהמו בחיידקים. חולים אלה חשים לרוב כאב חזק באתר הזיהום, אשר אליו מתווספים התסמינים שתוארו קודם לכן, למעט הפריחה דמוית כוויית השמש, שפחות נפוצה בתסמונת הסטרפטוקוקלית. 

הקריטריונים לאבחנה של תסמונת הלם רעלי נקבעו על ידי המרכז לבקרת מחלות ומניעתן, והם שונו ב-1981 בעקבות עלייה חדה במספר מקרי תסמונת ההלם הרעלי כתוצאה משימוש בטמפונים. בקריטריונים אלה:
# חום גוף העולה על 38.9°C
# לחץ דם סיסטולי נמוך מ-90 מ"מ כספית
# פריחה מפושטת, אדמנת, הלבנת העור שאחריה התקלפות, במיוחד בכפות הידיים והרגליים
# מעורבות של שלוש מערכות איברים או יותר:
#* מערכת העיכול – הקאות ושלשולים
#* גודש דם בריריות – הנרתיק, הפה או הלחמית
#* כשל כלייתי – רמות קריאטינין בסרום פי 2 או יותר מהטווח התקין
#* דלקת בכבד – רמות אלנין טרנסאמינאז ואספרטט טרנסאמינאז בסרום פי 2 או יותר מהטווח התקין
#* מיעוט טסיות דם – ספירת טסיות נמוכה מ-100,000 לממ"ק
#* מערכת העצבים המרכזית – בלבול ללא ממצאים נוירולוגיים מוקדיים

==פתופיזיולוגיה==
הן בתסמונת הלם רעלי והן בתסמונת דמוית הלם רעלי התקדמות המחלה נובעת מרעלן סופראנטיגן, אשר מאפשר קישור לא ספציפי בין MHC מסוג II לקולטני תאי T, ובכך מפעיל תאי T משבטים רבים, לעיתים עד כ-20% מאוכלוסיית תאי T בגוף. הפעלה זו מעוררת סערת ציטוקינים שגוררת אחריה מחלה המערבת מערכות רבות בגוף.

הרעלן בחיידק Staphylococcus aureus הגורם לתסמונת נקרא TSST-1, והוא מופרש כשרשרת פוליפפטידית יחידה. הגן המקודד לפפטיד זה נישא על גבי גורם גנטי נייד ממשפחת SaPI השייכת לאיי מרענות.

==טיפול==
החומרה של התסמונת הזו, אשר כאמור היא מצב מסכן חיים, מחייבת לעיתים תכופות אשפוז בבית חולים. יש להבהיל את החולה ליחידה לטיפול נמרץ לצורך טיפול תומך הכולל עירוי נוזלים, אוורור דרכי הנשימה, מעקף של הכליות ועידוד כיווץ הלב, במיוחד בעת קריסת איברים. יש לסלק את מקור הזיהום במידת האפשר, לרבות ניקוז של מורסות, וכן להוציא טמפון או גביעונית במידה ונעשה שימוש בהם. כישלון בהרחקת מקור הזיהום מביא על פי רוב לתוצאות גרועות יותר.

הטיפול האנטיביוטי הניתן נגד Staphylococcus aureus ו-Streptococcus pyogenes יכול לכלול צפלוספורין, פניצילין או ונקומיצין. תוספת של קלינדמיצין או גנטמיצין מפחיתה את ייצור הרעלן, וכתוצאה מכך את התמותה.

עם טיפול מתאים חולים מחלימים בדרך כלל בתוך שבועיים עד שלושה, אולם בהיעדר טיפול ייתכן מוות בתוך מספר שעות.

==אפידמיולוגיה==
תסמונת ההלם הרעלי היא נדירה, ומספר המקרים המדווחים ירד משמעותית מאז שנות ה-80 של המאה ה-20. מחקר משנת 2004 קבע את שיעור ההיארעות של התסמונת על 3–4 מכל 100,000 משתמשות בטמפון לשנה, בעוד המידע המסופק על ידי יצרניות מוצרי ההיגיינה הנשית מעמיד שיעור זה על 1–17 ל-100,000 נשים מקבלות וסת לשנה. המרכז לבקרת מחלות ומניעתן חדל מלעקוב אחר התסמונת, אולם בשנות ה-2000 המוקדמות ניכרה עלייה במספר המקרים המדווחים. החוקר פטריק שליברט סבור כי הסיבה היא גיל תחילת הווסת המוקדם, בעוד חוקרים אחרים, כגון פיליפ טיירנו וברוס האנה, תולים את האשמה בטמפונים בעלי הספיגה המרבית שיצאו לשוק ב-1999 ובהפסקת פרסום האזהרה על אריזות הטמפונים שלא להשאיר את הטמפונים בתוך הנרתיק למשך הלילה.

==היסטוריה==
===תיאור ראשוני===
המונח תסמונת הלם רעלי נטבע לראשונה בשנת 1978 על ידי רופא ילדים מדנוור, ד"ר ג'יימס טוד, אשר תיאר מחלה סטפילוקוקלית בשלושה בנים ובארבע בנות בגילאים 8–17. אף שהחיידק Staphylococcus aureus בודד מהריריות, לא ניתן היה לבודדו מהדם, מנוזל השדרה או מהשתן, דבר שהעלה את החשד כי רעלן מעורב במקרים אלה. מחברי המאמר ציינו מקרים של מחלות סטפילוקוקליות דומות שהופיעו מדי פעם החל משנת 1927, אולם הם לא השכילו לקשר בין התסמונת לבין שימוש בטמפונים, הגם ששלוש מתוך הבנות שקיבלו וסת בזמן שהמחלה התפתחה השתמשו בטמפונים. בשנים שלאחר מכן נצפו מקרים רבים של התסמונת שבהם הטמפונים נשארו בנרתיק של הנשים שהשתמשו בהם. 

===הקישור לטמפונים===
בעקבות ניסיון שיווקי שנוי במחלוקת שנערך באוגוסט 1978 ברוצ'סטר, ניו יורק, ובפורט ויין, אינדיאנה, השיקה חברת פרוקטר אנד גמבל את הטמפונים מסוג Rely בעלי הספיגה המוגברת. זאת, בתגובה לביקוש לטמפונים שיוכלו לספוג דימום וסתי מלא, ללא דליפה או החלפה. הטמפונים מסוג Rely הכילו קרבוקסימתילצלולוז וחרוזים דחוסים עשויים פוליאסטר לצורך הספיגה המוגברת. דגם זה של הטמפון, היה באפשרותו לספוג עד פי 20 ממשקלו בנוזלים. יתרה מזאת, הטמפון תפח בנרתיק לצורה של גביע על מנת לאגור נוזלים בנרתיק מבלי שידלוף.

בינואר 1980 דיווחו למרכז לבקרת מחלות ומניעתן אפידמיולוגים מוויסקונסין וממינסוטה על הופעת תסמונת הלם רעלי, במיוחד בקרב נשים בזמן וסת. Staphylococcus aureus תורבת בהצלחה מרוב הנבדקות. צוות מיוחד הוקם כדי לחקור את המגפה, שכן מספר המקרים עלה במהלך קיץ 1980. בספטמבר של אותה שנה דיווח המרכז לבקרת מחלות ומניעתן כי המשתמשות בטמפון מסוג Rely הן בסיכון מוגבר לפתח תסמונת הלם רעלי. ב-22 בספטמבר 1980 הורידה פרוקטר אנד גמבל את טמפוני Rely מהמדפים בעקבות דו"ח המרכז לבקרת מחלות ומניעתן. יחד עם זאת, מכיוון שמספר מקרי התסמונת הקשורים בווסת עלה באזורים אחרים בארצות הברית עוד בטרם הושק הטמפון מסוג Rely, חוקרים אחרים תלו את האשמה בגורמים נוספים.

בשלב מאוחר יותר הראה מחקר כי טמפונים בעלי ספיגה מוגברת קשורים בסיכון גבוה יותר לתסמונת הלם רעלי, ללא קשר להרכבם הכימי או לחברה המייצרת. אולם, טמפוני Rely בכל זאת נקשרו באופן חזק יותר לתסמונת, לאחר תיקון הספיגה המוגברת, ייתכן בשל היכולת של קרבוקסימתילצלולוז לסנן ולהשאיר בגוף את הרעלן הגורם לתסמונת.

עד סוף שנת 1980 החל מספר מקרי תסמונת ההלם הרעלי לרדת, אם כי יש ויכוח באשר לאמינות הנתונים שפרסם המרכז לבקרת מחלות ומניעתן בשל הבעייתיות שבזיהוי סימני התסמונת על ידי הצוות הרפואי ושבתיעוד המקרים. ישנם המעריכים כי רק שליש מכל מקרי התסמונת שדווחו נכללו בנתונים.

==ראו גם==
* החיידק הטורף

==קישורים חיצוניים==

* 

הלם רעלי
קטגוריה:מחלות חיידקיות
קטגוריה:מחלות נדירות