מיגרנה

מיגרנה (בעברית: צדעת, צִלְחָה, או צַלְחִית) היא צורה נפוצה של כאב ראש, בדרך כלל אינטנסיבית מאוד ומגבילה את הפעילות, לפעמים אפילו עד השבתה מוחלטת. המחלה מוכרת עוד מימי קדם וביוון העתיקה כונתה HEMICRANIA (חצי ראש). שם זה שובש במשך הדורות והפך למיגרנה - MIGRAINE.

המיגרנה מתחילה, ברוב המקרים, בגיל ההתבגרות ובמקרים רבים נעלמת בגיל 50–60, אך יכולה להופיע גם בילדים ובקשישים ולהמשיך לאורך כל החיים. המחלה נחשבת לשכיחה מאוד ומופיעה ב-20%–22% מהנשים ו-10%–12% מהגברים. מיגרנה נחשבת היום למחלה תורשתית פילוגנטית (תלויה במספר גנים ולא בגן אחד) ומולטיפקטוריאלית (מספר מנגנונים גורמים להופעתה). בנוסף לגורם הגנטי יש גם גורמים סביבתיים למחלה. היא מאופיינת בהתקפי כאב חד, הפוגעים בדרך כלל בחצי אחד של הראש. המיגרנה מלווה לעיתים קרובות בבחילה, הקאה, רגישות גבוהה לאור ולרעש, לעיתים גם תופעות ויזואליות עם דוגמאות של אורות וצללים ולעיתים נדירות אף חולשה או שיתוק בחצי הגוף.

מחלקים היום את המיגרנה לשני סוגים עיקריים: מיגרנה עם אאורה (AURA) ומיגרנה ללא אאורה. קיימים גם סוגי מיגרנה נדירים יותר כמו - מיגרנה בזילרית המאופיינת בעיקר על ידי התקפי סחרחורת ופגיעה בשיווי משקל, מיגרנה של ילדים היכולה להתאפיין בהתקפי כאב בטן עם או ללא כאב ראש, מיגרנה אוקולרית שבה עיקר התסמינים הם תסמיני הפרעת ראייה ועוד סוגים נדירים יותר.

התקף אופייני במיגרנה נמשך משעתיים ועד שלושה ימים במקרים קיצוניים. התקף מיגרנה עלול להתעורר בשל מגוון גורמים: גירוי חושי חזק כמו ריחות מסוימים, אורות חזקים, רעש קיצוני, גורמים נפשיים כמו מתח, וסת, אי-סדירות בשינה, שתייה ואכילה ואף אכילת מאכלים כגון גבינה צהובה או שוקולד. אצל חלק גדול מהנשים המיגרנוטיות, ההתקף קשור לווסת, בייחוד לאמצעה.

ארגון הבריאות העולמי (WHO) הגדיר את המיגרנה כ"מצב תחלואה כרוני ומגביל מאוד", זאת כיוון שהמחלה פוגעת באופן קשה באיכות החיים של החולה.

== תסמינים ==
התסמינים של מיגרנה משתנים מחולה לחולה. עקב כך, החוויות שהסובל ממיגרנה מרגיש לפני, תוך כדי ואחרי ההתקף לא מוגדרות היטב. ארבעת השלבים הבאים נפוצים אצל חולים רבים אבל לא יתקיימו בהכרח אצל כל אחד הסובל ממיגרנה:
# שלב הפרודרום, שעות או ימים לפני ההתקף.
# שלב האאורה, סמוך להתקף.
# כאב הראש עצמו
# שלב הפוסטדורם, לאחר ההתקף.

===שלב הפרודרום===
תסמינים פרודרמליים ניכרים אצל 40%–60% מהסובלים ממיגרנה. שלב זה כולל שינויים במצב הרוח, עצבנות, דיכאון ולחלופין אופוריה, עייפות, פיהוק יתר, ישנוניות, תאווה למאכלים מסוימים (כגון שוקולד) ועוד. תסמינים אלו בדרך כלל מקדימים את כאב הראש עצמו במספר שעות עד ימים. לרוב ניסיון העבר מלמד את החולה והסובבים אותו כי בראותם את הסימנים הנ"ל ההתקף קרוב לבוא.

===שלב האאורה===
ה"אאורה" (מילולית: הילה) נגרמת עקב תופעה נוירולוגית ממוקדת המתרחשת מיד, לפני או במשך המיגרנה עצמה. הסימנים מופיעים בדרך כלל בהדרגה במשך 5–30 דקות לפני שכאב הראש מתחיל. הסימפטומים של האאורה הם בדרך כלל חושיים בטבעם.

אאורה ויזואלית היא הנפוצה מהאירועים הנוירולוגיים. ישנה הפרעת ראייה הכוללת לרוב הבזקי אור לבנים חסרי צורה ולעיתים נדירות אור צבעוני או מזוגזג בצורת חומה בצורה. ישנם חולים המתלוננים על ראייה מעורפלת כאילו שהם מסתכלים דרך עשן או זכוכית ולעיתים מנהרה. יכולה להופיע גם הפרעה בשדה הראייה, נקודות שחורות ("זבובים") בתוך שדה הראייה ולעיתים עיוורון מלא וחולף.
אאורה סומטוסנסורית (חושית) כוללת הרגשת נמלול (מחטים) באזור היד והזרוע ובאזור חלל האף והפה. הנמלול אז מתרחב מהיד לעבר הזרוע ועלול לכלול את הפנים, השפתיים והלשון. במקרים חמורים יכול להופיע שיתוק חצי גוף או הפרעת דיבור חולפת.

===כאב הראש===
מיגרנה טיפוסית היא כאב בינוני עד חזק בצד אחד של הראש המגיע בפעימות. לעיתים הכאב מוגבר עקב פעילות גופנית. לא כל המאפיינים הכרחיים כדי לקבוע מיגרנה. הכאב עלול להיות גם בשני צידי הראש או להתחיל בצד אחד ולהפוך לכללי. לעיתים הצד הכואב מתחלף לסירוגין מהתקף אחד לבא.

הכאב מתגבר בהדרגה, מגיע לשיא ואז מתחיל להיחלש. סך משך ההתקף הוא 4–72 שעות אצל מבוגרים ושעה עד 48 שעות אצל ילדים. תדירות ההתקפים משתנה, מפעמים ספורות בכל החיים ועד כמה פעמים בשבוע. החולה הממוצע סובל מ-2–4 התקפים בחודש. גם עוצמת הכאב משתנה בין החולים ומלווה בתופעות אחרות. אצל חולים רבים אובד התיאבון במשך ההתקף, למעלה מ-90% סובלים מבחילה וכשליש מהקאה. חולים רבים חווים גירויי יתר בחושים הגורמים לפוטופוביה (פחד מאור), פונופוביה (פחד מרעש) ואוסמופוביה (פחד מריח), ומבקשים לשהות בחדר שקט וחשוך.

ראייה מעורפלת, גודש באף, שלשול, תכיפות במתן שתן, שינוי בצבע העור והזעה נראים לעיתים בשלב זה. תיתכן התפתחות של בצקת בקרקפת או בעור הפנים, רגישות בקרקפת, בליטה של וריד או עורק במצח וקישוי של העורף או הצוואר. תופעה נפוצה נוספת היא חוסר יכולת ריכוז.

===שלב הפוסטדורם===
החולה עלול להרגיש עייף, מותש, ועצבני. כמו כן, תיתכן רגישות יתר בקרקפת ופגיעה ביכולת הריכוז.

== פתופיזיולוגיה ==
במשך שנים רבות נחשבה מחלת המיגרנה למחלה של כלי הדם, אך היום היא נחשבת מחלה של המוח. בשלב האאורה נוצר תהליך המכונה "דיכוי מתפשט" (SPREADING DEPRESSION), כאשר באזור מסוים של קליפת המוח חלה ירידה בפעילות, ההולכת ומתקדמת לאזורים שכנים. באזור המסוים הזה חלה עליה ניכרת באספקת הדם עם עליה באשלגן ובחומצה גלוטמית. לאחר מכן חלה ירידה ניכרת של אספקת הדם ושל הפעילות באותו אזור. ירידה זאת בפעילות ובאספקת הדם היא הגורם לשלב כאב הראש. כל השינויים הללו מגרים אזור אחר בגזע המוח האחראי לעצבוב כלי הדם של הדורה (אחד מקרומי המוח). כלי דם אלו מתרחבים ומפרישים חלבוני פלזמה, טסיות ותאים המכונים MASTCELLS. כתוצאה מכך נוצרת תגובה דלקתית עצבית אזורית. זאת, בתורה, משתתפת בגרימת כאב הראש, וגם משפיעה על אזורים אחרים של גזע המוח וגורמת לתסמינים השונים כגון בחילה, הקאה וכו'.

== טיפול ==
הטיפול במיגרנה מתחלק לשתי קבוצות:
* טיפול בהתקף החריף
* טיפול מונע
הטיפול בהתקף החריף מטרתו להפסיק בהקדם האפשרי את ההתקף המיגרנוטי המתקיים ולהחזיר במהירות את החולה לתפקוד מלא. ישנן שתי שיטות למתן טיפול זה:
* השיטה המדורגת – מתחילים בתרופה נוגדת כאב קלה, אם לא עוזרת, עוברים למשכך כאב חזק יותר שגם נוגד דלקת. אם גם טיפול זה לא עוזר, עוברים לטיפול ייחודי למיגרנה. בשיטה הזאת יש פן חיובי בזה שלעיתים יכולים לפתור את ההתקף בטיפול של משכך כאב קל בלבד, אך גם פן שלילי שלעיתים הניסוי בתרופות שונות אורך זמן רב בו החולה ממשיך לסבול.
* השיטה המיידית – נותנים לחולה מיידית את הטיפול הייחודי למיגרנה.
התרופות העיקריות והייחודיות שנותנים היום למיגרנה הן תרופות ממשפחת הטריפטנים (TRIPTANS). קיימים מספר סוגים של טריפטנים (בישראל - IMITREX, SUMATRIDEX, ZOMIG, RELERT, RIZALT, NARAMIG). כל התרופות האלו פועלות באותו מנגנון ונבדלות אחת מהשנייה רק במהירות ואורך זמן הפעולה ובעוצמת תופעות הלוואי האפשריות. הטריפטנים הם חומר כימי תואם סרוטונין (SEROTONIN AGONISTS) כאשר הסרוטונין הוא חומר כימי שכיח באופן טבעי במוח. הטריפטנים משפיעים באופן ייחודי על כלי הדם בדורה ועל אזורים של גזע המוח וכך מונעים את התרחבות כלי הדם וכן את היווצרות הדלקת העצבית שתוארה מעלה. תרופות אלו הן יעילות מאוד ובטוחות לשימוש, אינן מרדימות ואינן משפיעות על הנהיגה. תופעות לוואי אפשריות הן לחץ בחזה לא מסיבה לבבית, תחושת חולשה כללית וסחרחורת סמוכה לזמן נטילת התרופה וחזרת ההתקף המיגרנוטי כעבור 24 שעות. תופעות הלוואי הן מאוד אינדיבידואליות וכן גם הצלחת התרופה ועל כן לא ניתן לחזותן מראש ולעיתים יש לנסות מספר תרופות עד שמגיעים לתרופה ה"נכונה" והמצליחה. סיכון נוסף שיש בשימוש בטריפיטנים הוא תופעת כאבי ה'ריבאונד'. שימוש מופרז בטריפיטנים (נמדד במספר פעמים בשבוע), עלול לגרום לתופעת 'התמכרות' לכדורים. התופעה מתבטאת בכך שמיגרנות מתחילות להיווצר עם התפוגגות ההשפעה של התרופה, כתוצאה מכך שהגוף מתרגל ודורש את התרופה. הדבר גורם ל'מעגל קסמים' של שימוש הולך וגובר בתרופה, ולהגדלת המינון. היחלצות ממצב זה אינה פשוטה, ויכולה לדרוש התערבות רפואית הכוללת שימוש בסטרואידים, ולעיתים להתבצע תחת אשפוז.

במידה וטיפול תרופתי אינו עוזר ניתן לבצע גירוי עצבי עורפי על ידי פולסים חשמליים.

 הטיפול המונע

הטיפול המונע הוא טיפול נוסף לטיפול הניתן בזמן ההתקף החריף והוא ניתן באופן קבוע, יומיומי. מטרותיו הן:
* הקטנת תדירות ההתקפים המיגרנוטיים
* הקטנת עוצמת ההתקפים המיגרנוטיים
* הקטנת החרדה מההתקף הבא המאפיינת הרבה חולים מיגרנוטיים
* מניעת החמרת המחלה. יש חולים שבמשך הזמן ההתקפים מחמירים בעוצמתם ותדירותם וטיפול מונע עשוי למנוע זאת.
* מניעת שימוש מופרז בתרופה לטיפול חריף.

לפי הקריטריונים הנאורולוגיים המקובלים היום מתחילים בטיפול מונע כאשר במשך 3 חודשים ומעלה יש יותר משישה התקפים מיגרנוטיים לחודש הדורשים טיפול חריף. כאשר מתחילים בטיפול מונע על הרופא לשקול מספר דברים:
* תופעות הלוואי של הטיפול המונע
* מחלות אחרות שיש לחולה, מלבד המיגרנה, אשר הטיפול המונע יכול להרע את מצבן.
* נכונות החולה ליטול טיפול מונע יומיומי במשך תקופות ארוכות מאוד וכן, נכונותו להמתין את מספר השבועות הנדרש עד שהטיפול המונע מתחיל להשפיע.

התרופות העיקריות של הטיפול המונע הן:

* קבוצת חוסמי הביתא – אלו תרופות החוסמות את קולטני ביתא במוח. טיפול מונע זה הוא הוותיק ביותר ונציגו השכיח ביותר הוא הפרופנורול (בישראל DERALIN). הוא יכול להוריד את תדירות ההתקפים עד לכ-50%. תרופות אלו אינן מתאימות לחולי אסתמה, חולי אי ספיקת לב, חולי דיכאון וחולי סוכרת המטופלים באינסולין. תופעות לוואי אפשריות הן: עייפות, אפשרות של ירידה בכח הגברא, האטת קצב הלב, הפרעת שינה ודיכאון.
* אמיטריפטילין (בישראל ELATROL, ELATROLET). ההתוויה העיקרית של תרופה זו היא תרופה נוגדת דיכאון. עם זאת נמצא שבמינונים קטנים יחסית (עד 20 מ"ג) התרופה נמצאה יעילה כטיפול מונע במחקרים שונים. תופעות הלוואי שלה הן: ישנוניות יתר, עליה במשקל, הפרעה בפעילות הלב.
* חוסמי תעלות הסידן – לתרופות אלו יעילות מניעתית קטנה יחסית. התרופה שמשתמשים בה היא VERAPAMIL (בישראל IKACOR, IKAPRESS). תופעות לוואי - עייפות יתר, ירידה במשקל, לחץ דם נמוך.
* תרופות נוגדות כפיון (אפילפסיה) – תרופות אלו נחשבות ליעילות ביותר כטיפול מונע. התרופה השכיחה ביותר לשימוש מונע בקבוצה זו היא החומצה הואלפרואית (בישראל DEPALEPT). תופעות הלוואי שלה הן: אפשרות למומים מולדים בתינוקות של נשים הנוטלות את הטיפול בזמן הריון, נשירת שער, עייפות יתר ובחילה. תרופה אחרת בקבוצה זו היא טופיראמאט (בישראל TOPAMAX). גם זו תרופה יעילה. תופעות הלוואי הן ירידה במשקל והפרעה בריכוז.
* נאראטריפטאן - נגד התקפם חריפים.
* פרמנזומאב - מבוססת על חסימת הפעילות של פפטיד הקשור לגן לקלציטונין.

ביולי 2019 החלה לשווק חברת נוירוליף הישראלית את "רליוויון" - פטנט חדש המפחית את כאבי המיגרנה. זוהי רצועה המוצמדת לראש ומפיגה את הכאבים באמצעות שליחת אותות חשמליים למוח.

בדצמבר 2023 פרסמה הרוקחת אילת לוי<ref>רוקחת אחראית בשירותי בריאות כללית</ref> מדריך לתרופות לטיפול מונע.

== מיגרנה ושבץ ==
ישנם מחקרים שדווחו על קשר מסוים בין מיגרנות לבין הסיכוי ללקות בשבץ מוחי בהמשך החיים. ניתוח מקיף של מספר מחקרים כאלה ב-British Medical Journal מ-2005 אישש מסקנות אלו. הקשר היה עוד יותר מובהק אצל צעירות הסובלות ממיגרנה עם אאורה. מכניזם הקישור אינו ברור אך ייתכן ומדובר בשינויים כרוניים בכלי הדם במוח הקשורים בעקיפין לשתי התופעות.

==ראו גם==
* כאב ראש
* כאב ראש מתחי
* אאורה

==קישורים חיצוניים==

* [https://web.archive.org/web/20160817034113/http://www.roshhelp.co.il/ האתר הישראלי לכאבי ראש]
* יוחנן גולדהמר, [http://lib.cet.ac.il/pages/item.asp?item=7184 צלחה (מיגרנה) - כיצד להתמודד עמה], באתר המרכז לטכנולוגיה חינוכית
* [http://www.ynet.co.il/home/0,7340,L-2688,00.html הכל על כאבי ראש] בערוץ הבריאות של ynet
* 
* 
* 
* 
*מריאן שוורץ, [https://www.ted.com/talks/marianne_schwarz_what_causes_migraines/?language=he מה גורם למיגרנות?] סרטון באתר Ted-Ed
* 

==הערות שוליים==

קטגוריה:הפרעות ארעיות והתקפי פתע