טיסה 965 של אמריקן איירליינס

טיסה 965 של אמריקן איירליינס (AA965) הייתה טיסה שיצאה ב-20 בדצמבר 1995 מנמל התעופה הבינלאומי של מיאמי בדרכה לנמל התעופה הבינלאומי אלפונסו בונייה אראגון שבקאלי, קולומביה. המטוס, מדגם בואינג 757-200 בעל הרישום N651AA התרסק לתוך הר בבוגה שבקולומביה, מתוך 163 הנוסעים ואנשי הצוות שהיו על סיפון המטוס, רק ארבעה ניצלו. תאונה זו הייתה הראשונה במטוס מדגם זה בבעלות אמריקאית, והתאונה הקטלנית ביותר שאירעה בקולומביה. אחד הנוסעים נפצע קשה ומת מפצעיו כעבור יומיים.

היחידה המנהלית של התעופה האזרחית בקולומביה (UAEAC) שחקרה את נסיבות המקרה, קבעה כי הוא נגרם עקב טעות בניווט.

== הטיסה ==
טיסה זו הובילה בעיקר קולומביאנים שטסו למולדתם לרגל חג המולד, בהם היו גם נופשים ואנשי עסקים. סערת חורף בצפון-מזרח ארצות הברית, גרמה לחברת התעופה לעכב את יציאת המטוס מהשער בשלושים וארבע דקות, על מנת לאפשר לנוסעים בטיסות קונקשיין להגיע לטיסתם. המטוס נדחף בשעה 17:14 ולאחר מכן הוסע לעבר מסלול 27R. עומס תנועה כבד גרם לעיכוב ההמראה, והמטוס המתין על מסלול ההמראה, ולבסוף המריא בשעה 18:35. שתי נוסעות שהזמינו כרטיסי המשך לטיסה, החמיצו את מועד ההמראה. זמן הטיסה המשוער עמד על 3 שעות ו-12 דקות.

צוות תא הטייס הורכב מהקפטן ניקולאס טאפורי בן ה-57, ומהקצין הראשון דונלד ויליאמס בן ה-39. שני הטייסים נחשבו לטייסים מיומנים; הקפטן טאפורי צבר למעלה מ-13,000 שעות טיסה, וויליאמס צבר כמעט 6,000 שעות טיסה. צוות הדיילים הורכב כולו מדיילים ממוצא קולומביאני שבחרו מרצונם לבצע את הטיסה, זכות המוענקת על ידי ותק, על מנת לבלות את חג המולד עם בני משפחותיהם בקולומביה.

בקרי התנועה בקאלי לא השתמשו במערכות הרדאר, מאחר שהם פוצצו על ידי ארגון הטרור FARC בשנת 1992. הגישה לקאלי התבצעה באמצעות מספר משושות רדיו שכוונו את הטייסים בין רכסי ההרים המקיפים את העיר. נקודות אלו היו ידועות למחשב מערכת ניהול הטיסה, והוא תוכנת לכוון את הטייסים כל הדרך ממיאמי היישר אל בית הנתיבות בקאלי.

הטיסה תוכננה לנחות על מסלול 01 (מדרום לצפון), דבר שהצריך הקפה, שכן המטוס הגיע מכיוון צפון. בקרי התנועה הציעו לטייסים לנחות במסלול 19 (מצפון לדרום) שאליו הייתה להם אפשרות לגישה ישירה. הטייסים, שביקשו לחסוך מעט זמן, הסכימו. הם מחקו בטעות את נקודות הציון ממחשב הניווט שלהם, וכשהבקר ביקש מהם לחפש את טולואה הנמצאת צפונית לקאלי, מחשב הניווט לא הראה זאת, והם פתחו את המפות הידניות שלהם כדי לחפש. בינתיים הם הגבירו את פעולתו של מעצור אוויר, כדי לזרז את הנמכת המטוס.

עד שהטייסים מצאו את הקואורדינטות של טולואה, הם כבר עברו אותה. בתגובה לכך הם ניסו לתכנת את מחשב הניווט לנקודת ציון הגישה הבאה שכונתה Rozo. נקודת הציון Rozo, זוהתה כ-R בתרשימים שהיו בידי הטייסים, אולם במחשב ניהול הטיסה, נקודת הציון הראשית "R", הייתה סמוכה לבירה בוגוטה. הטייסים הקלידו בתיבת החיפוש את האות R, התוצאה הראשונה הייתה של העיר הגדולה בוגוטה, אך הטייסים לא ידעו זאת, ובחרו בתוצאה הראשונה, דבר שגרם למערכת הטייס אוטומטי לטוס לעבר בוגוטה, וכתוצאה מכך פנה המטוס לכיוון מזרח בחצי סיבוב רחב. עד שזוהתה השגיאה, היה המטוס מוקף ברכסי הרים, במסלול התנגשות בהר שגובהו כ-3,000 מטרים. בקר התנועה האווירית, נלסון ריברה רמירס, האמין כי חלק מבקשות הטייסים היו לא הגיוניות, אך האנגלית שבפיו לא הייתה מספיקה כדי להעביר את המסר.

== ההתרסקות ==
עשר שניות לפני שהמטוס פגע בהר אל דילוביו (El Diluvio), הופעלה אזהרת מערכת התרעת קרבת קרקע, ונשמעה אזעקה. מיד ניתק טייס המשנה את מערכת הטייס האוטומטי, בעוד הקפטן מושך את המצערות על מנת לטפס לגובה. עם זאת, שכח הטייס שהפעיל קודם לכן את מעצור האוויר, דבר שהקטין את שיעור ההזדקרות. בשעה 21:41:28 זמן מקומי, פגע המטוס בצידו המזרחי של ההר, בגובה של כ-8,900 רגל מעל פני הים. נקודת ההתרסקות הייתה כשישה קילומטרים דרומית לטולואה, כ-28 קילומטרים צפונית לסוף הגישה למסלול 19 בנמל התעופה בקאלי.

במהלך חקירת האירוע נמצא כי הסימולטורים לא יכלו לקבוע במדויק האם המטוס היה מצליח להיחלץ מההתרסקות אילו היו הטייסים מבטלים את מעצור האוויר. עם זאת דו"ח סופי קבע, כי אילו היו הטייסים מבטלים את מעצור האוויר שנייה אחת לאחר שהופעלה ההתראה, המטוס יכול היה לטפס כ-150 רגל מעל לנקודה שבה היה. בנוסף, המטוס יכול היה לתפוס תנופה, להגדיל את שיעור הטיפוס, וכך להיחלץ מפגיעה.

== לאחר ההתרסקות ==
לאחר התאונה, גנבו סוחרי מתכות מאתר ההתרסקות את מערכות האוויוניקה שבתא הטייס וכן רכיבים שונים מגוף המטוס. באמצעות מסוקים פרטיים וכלים של צבא קולומביה, הצליחו הגנבים להגיע לאתר ההתרסקות ההררי. רבים מהחלקים שנגנבו, הופיעו מאוחר יותר בשוק השחור במיאמי. בתגובה, פרסמה אמריקן איירליינס רשימה של 14 עמודים ובהם ציון החלקים החסרים, ומספריהם הסידוריים.

בשנת 1997 קבע השופט המחוזי בארצות הברית סטנלי מרקוס, כי הטייסים עברו על "התנהגות בלתי הולמת מכוונת". פסק דין זה חל על כל חברות התעופה האמריקניות, שייצגו את טייסיהן שנהרגו. בית משפט לערעורים באטלנטה ביטל בשנת 1999 את פסק הדין, והכריז כי השופט טעה כשהכריז על אשמתם של הטייסים, תפקיד השמור לחבר המושבעים בלבד.

קרובי משפחות הנספים באסון הגישו תביעות רבות נגד חברת התעופה. אמריקן איירליינס מצידה, הגישה תביעת צד שלישי נגד יצרניות מחשב הניווט, החברות Jeppesen ו-Honeywell, בטענה כי מסד הנתונים לא הכיל את הקואורדינטות של נקודת הציון "Rozo" תחת האות "R". התביעה הגיעה לבית המשפט המחוזי של דרום פלורידה במיאמי. במשפט, נשאה אמריקן איירליינס באחריות המשפטית לתאונה, אולם חברות Honeywell ו-Jeppesen טענו כי אין להם שום אחריות משפטית. ביוני 2000, קבעו חבר המושבעים כי חברת Jeppesen אשמה ב-30%, Honeywell ב-10% ואמריקן איירליינס ב-60% הנותרים.

מערכת משופרת להתרעה על קרבת קרקע שהייתה יכולה למנוע את התאונה, הוצגה בשנת 1996.

החל משנת 2002, כל מטוס המסיע למעלה משישה נוסעים נדרש להתקין מערכת מתקדמת להתראה על קרבת קרקע. מטוסים שלא צוידו במערכות אלו המשיכו להיפגע מ"טיסה אל תוך השטח", המקרה האחרון היה ביולי 2010 כאשר טיסה 202 של אייר בלו הפקיסטנית, התרסק לתוך הרי מארגלה שבמדינה.

== חקירת האסון והדו"ח הסופי ==
חקירת האסון נוהלה על ידי היחידה המנהלית של התעופה האזרחית בקולומביה (UAEAC), בסיוע המועצה הלאומית לבטיחות בתעבורה האמריקאית, וגורמים נוספים כבואינג, איגוד הטייסים (APA), אמריקן איירליינס, ויצרנית המנועים הבריטית רולס-רויס.

הדו"ח הסופי פורסם בספטמבר 1996, ובו נקבעו הגורמים האפשריים לתאונה:

# כישלון הטייסים בתכנון וביצוע הגישה למסלול 19, ושימוש לקוי במערכות האוטומטיות.
# כישלון הטייסים בכך שביטלו את הגישה לקאלי, למרות רמזים והתראות בדבר כדאיות המשך הגישה.
# חוסר מודעות של הטייסים בניווט אנכי, קרבה לקרקע, ומיקומם היחסי של עזרי רדיו קריטיים.
# כישלון הטייסים לחזור לניווט רדיו, כשהניווט בעזרת מחשב הניווט הפך למבלבל ודרש עומס עבודה רב בשלבים הקריטיים של הטיסה.

בנוסף נקבעו הגורמים הבאים כתורמים לאסון:

# מאמצים מתמשכים של צוות תא הטייס לזרז את הגישה לנחיתה כדי להימנע מעיכובים אפשריים.
# אי ביטול מעצורי האוויר בעת ניסיון ההתחמקות.
# מחשב הניווט מחק את כל נקודות הציון במקרה של ביצוע חיפוש עבור נקודה ספציפית.
# מחשב הניווט הכיל שמות שונים מאלו שהיו במפות הידניות.

== קישורים חיצוניים ==

* 
* [https://www.webcitation.org/6HD6SohL6?url=http://www.rvs.uni-bielefeld.de/publications/Incidents/DOCS/ComAndRep/Cali/calirep.html AA965 Cali Accident Report]
* [http://www.planecrashinfo.com/cvr951220.htm תמליל הקלטת תא הטייס]

== הערות שוליים ==

קטגוריה:קולומביה: תעופה
קטגוריה:תקריות ואסונות תעופה במעורבות מטוסי בואינג 757
קטגוריה:אמריקה הדרומית: תקריות ואסונות תעופה
קטגוריה:תקריות ואסונות תעופה ב-1995
קטגוריה:אמריקן איירליינס: תקריות ואסונות תעופה