פלואוקסטין

פלואוקסטין (באנגלית: Fluoxetine) ידועה בשמות המסחריים: פרוזק, פריזמה ופלוטין היא תרופה נוגדת דיכאון מקבוצת SSRI (מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין),<ref name="AHFS2015"></ref> הנכללת ברשימת התרופות החיוניות של ארגון הבריאות העולמי.

פלואוקסטין משמשת לטיפול בהפרעת דיכאון מג'ורי, הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD), חרדה, בולימיה נרבוזה, הפרעת פאניקה והפרעה דיספורית קדם-וסתית.<ref name="AHFS2015" /> התרופה אושרה לטיפול גם בהפרעת דיכאון מג'ורי אצל מתבגרים וילדים מגיל 8 ומעלה,<ref></ref> ולטיפול בשפיכה מוקדמת.<ref name="AHFS2015" /> Fluoxetine נלקחת דרך הפה.

תופעות לוואי חמורות כוללות: תסמונת סרוטונין, מאניה, פירכוסים, סיכון מוגבר לאובדנות אצל אנשים מתחת לגיל 25 וסיכון מוגבר לדימום. תופעות הלוואי השכיחות כוללות: הפרעות עיכול, בעיות שינה, הפרעות בתפקוד המיני, אובדן תיאבון, בחילות, יובש בפה ופריחה. Fluoxetine שנלקח במהלך ההיריון קשור לעלייה משמעותית במומי לב מולדים בילודים.<ref name="pmid30415641"></ref><ref name="pmid33354752"></ref> השימוש בפלוקסטין במהלך ההנקה אפשרי אם נעשה בה שימוש במהלך ההיריון או אם תרופות נוגדות דיכאון אחרות לא היו יעילות.<ref name="PB2015"></ref>

זו התרופה הראשונה ממשפחת ה-SSRI שאושרה לשימוש על ידי ה-FDA בשנת 1987. פיתוחה הביא לפיתוחן של תרופות רבות נוספות נוגדות דיכאון וחרדה, שלהן פרופיל תופעות לוואי בטוח יותר בהשוואה לתרופות הישנות לטיפול בדיכאון וחרדה.

התרופה פותחה בחברת אלי לילי ב-1972, ונכנסה לשימוש רפואי ב-1986.<ref></ref> נמצאת ברשימת התרופות החיוניות של ארגון הבריאות העולמי.<ref name="WHO22nd"></ref> ב-2021 הייתה התרופה ה-25 הנפוצה ביותר בארצות הברית, עם יותר מ-22מיליון מרשמים.<ref></ref><ref></ref> לילי משווקת גם את סימביאקס (Symbyax) כדור המשלב שתי תרופות במינון קבוע: פלואוקסטין עם אולנזפין.<ref></ref><ref></ref> הכדור אינו משווק בישראל.

== שימושים רפואיים ==
פלואוקסטין משמשת לעיתים קרובות לטיפול: בהפרעת דיכאון קליני, הפרעה טורדנית-כפייתית (OCD), הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD), בולימיה נרבוזה, הפרעת פאניקה, הפרעה דיספורית קדם וסתית וטריכוטילומניה.<ref name="Trichotillomania"></ref><ref name="DD">Truven Health Analytics, Inc. DrugPoint® System (Internet) [cited 2013 Oct 4].</ref><ref>Australian Medicines Handbook 2013.</ref><ref>British National Formulary (BNF) 65.</ref><ref></ref> משמש גם: לקטפלקסיה, השמנת יתר, ותלות באלכוהול,<ref name="AHFS"></ref>. נראה כי פלוקסטין אינה יעילה להפרעת חרדה חברתית.<ref></ref> מחקרים אינם תומכים בתועלת בילדים עם אוטיזם, אם כי יש עדויות טנטטיביות לתועלת שלו באוטיזם מבוגרים.<ref></ref><ref></ref><ref></ref><ref></ref> Fluoxetine יחד עם fluvoxamine הראו הבטחה ראשונית כלשהי כטיפול פוטנציאלי להפחתת חומרת COVID-19 אם ניתן מוקדם.<ref></ref>

=== דיכאון ===
Fluoxetine אושרה לטיפול בדיכאון קליני בילדים ומבוגרים.<ref name="Prozac FDA label"></ref><ref name=":7"></ref> במטה-אנליזה של ניסויים במבוגרים אפשר לראות כי פלוקסטין עולה במידה מתונה על פלצבו.<ref name="pmid29477251"></ref> פלואוקסטין כנראה פחות יעילה מתרופות נוגדות דיכאון מהדור הקודם אך יש לה פחות תופעות לוואי, ואלו שיש פחות מסוכנות.<ref name="Fluoxetine versus other types of pharmacotherapy for depression"></ref>

עבור ילדים ומתבגרים עם הפרעת דיכאון בינונית עד חמורה פלואוקסטין מומלצת כטיפול קוו ראשון (בשילוב עם טיפול התנהגותי קוגניטיבי או טיפול שיחתי דנאמי). יש צורך במחקר נוסף לוודא איזה טיפול או שילוב טיפולים הוא המועדף.<ref name=":4"></ref><ref name=":5"></ref><ref name=":42"></ref><ref name=":6"></ref><ref name=":7" />

==== התאבדות ====
ה- FDA פרסם אזהרת קופסה שחורה עבור תרופות נוגדות דיכאון שמזהירה מפני מחשבות אובדניות והתנהגות אובדנית של ילדים ומבוגרים צעירים. אזהרה זו מבוססת על ניתוח בן עשור של נתוני ניסויים קליניים. לאחרונה, ניתוח מחודש ומקיף של נתונים הראה כי מחשבות אובדניות יורדות אצל חולים מבוגרים וגריאטריים שטופלו בתרופות נוגדות דיכאון בהשוואה לפלסבו. לא נמצאו הבדלים עבור בני נוער. אצל מבוגרים, הפחתה ברעיונות התאבדות ובניסיונות התרחשה במקביל לירידה בתסמיני דיכאון. בכל קבוצות הגיל, חומרת דיכאון השתפרה תחת הטיפול התרופתי ובמקביל הייתה ירידה באובדנות. נראה כי SSRI, כמו גם סרוטונינורדרנלין מעכבי ספיגה חוזרת (SNRIs), בעלי השפעה מגנה מפני התאבדות המתווכת על ידי ירידה בתסמיני דיכאון עם הטיפול.<ref name=":7" />

לא נצפתה עדות לסיכון התאבדות מוגבר בקרב צעירים שקיבלו תרופות. חשוב לזכור ש-SSRI, כמו כל תרופות נוגדות דיכאון, נועדו למנוע התאבדות פוטנציאליות בהיותן תרופות נגד דיכאון. בפרקטיקה הקלינית, יש אחוז קטן מהמטופלים שבתחילת הטיפול עם SSRI נעשים מודאגים ונסערים. הופעת תסמינים אלו עלולה לעורר או להחמיר מחשבות אובדניות. לכן חולים הסובלים מדיכאון צריכים להיות במעקב צמוד במהלך תקופת הסיכון המרבי, שהיא בימים ובשבועות הראשונים בהם נוטלים SSRI.<ref name=":7" />

=== הפרעות חרדה ===
==== הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית ====
פלואוקסטין יעילה בטיפול בהפרעה טורדנית-קומפולסיבית (OCD) בכל הגילאים (במבוגרים<ref></ref> בילדים ובני נוער).<ref name=":02"></ref><ref name=":52"></ref><ref name=":8"></ref>האקדמיה האמריקנית לפסיכיאטריה של ילדים ומתבגרים קובעת כי SSRI (ובכללם Fluoxetine) מומלצים כקו טיפול ראשון בילדים, בשילוב עם טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), לטיפול ב-OCD בינוני עד חמור.<ref></ref>

==== הפרעת פאניקה ====
יעילות הפלואקסטין בטיפול בהפרעת פאניקה הוכחה בשני מחקרים אקראיים. המחקרים כללו חולים ש ובחנו כסובלים מהפרעת פאניקה, עם או בלי אגורפוביה.<ref name=":0"></ref>בניסוי הראשון, 42% מהנבדקים שטופלו בפלואוקסטין לא סבלו מהתקפי פאניקה בסוף המחקר, לעומת 28% מאלו שטופלו בפלצבו. בניסוי השני, 62% מהמטופלים שטופלו בפלואוקסטין לא סבלו מהתקפי פאניקה בסוף המחקר, לעומת 44% מאלו שטופלו בפלצבו.

==== הפרעת לחץ פוסטטראומטית (Post Traumatic StressDisorder) ====
טיפול תרופתי עבור PTSD מכוון לארבע קבוצות של תסמינים: חוויה חוזרת, הימנעות, שינוי לרעה במצב הרוח ובחשיבה, ועוררות. בטיפול לאורך זמן נראה שלתרופות מקבוצת ה-SSRI יש מענה יותר רחב מאשר לקבוצות אחרות של תרופות נגד חרדה ודיכאון (TCAs ו-MAOIs). תרופות מקבוצת ה-SSRI עוזרות לשיפור הן בתסמינים חודרניים והן בתסמינים נמנעים.<ref name=":0" />

==== הפרעת חרדה חברתית (social anxiety disorder) ====
SSRIs נחשבות לתרופות בקוו הראשון לטיפול בפוביה חברתית. הם יעילים בטיפול בפוביה בסימפטומים הנלווים אליה. נמצאו יעילים כמו Nardil (השייך לקבוצת ה-MAOI). הם בטוחים יותר לשימוש מה-MAOI או הבנזודיאזפינים.<ref name=":0" />

==== הפרעת חרדה כללית (Generallized Anxiety Disorder) ====
<ref name=":0" /><ref name=":0" />תרופות מקבוצת ה-SSRI נמצאו יעילות להפרעת חרדה כללית. לפני התחלת הטיפול נדרשת הערכה יסודית של כל מקרה, ובהתאם לבדיקה יש להתאים את הטיפול למטופל. הטיפולים האפשריים הם: טיפול תרופתי, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי או טיפול פסיכותרפויטי. אחר. גם שילוב של טיפול תרופתי עם אחד הטיפולים האחרים יכול להתאים.<ref name=":0" />

==== פוביה ספציפית (specific phobisa) וחרדת פרידה (anxiety disorder separation) ====
תרופות ה-SSRI אפשר שיעזרו לאנשים הסובלים מפוביות ספציפיות ומחרדת פרידה.<ref name=":0" />

=== בולמיה נרבוזה ===
ב-2011 נעשתה סקירה שכללה שבעה מחקרים שהשוו בין fluoxetine לפלצבו בטיפול בבולימיה נרבוזה, שישה מהם מצאו הפחתה מובהקת סטטיסטית בתסמינים כמו הקאות ובולמוסי אכילה.<ref></ref> עם זאת, לא נצפה הבדל כשהשוו טיפול ב-fluoxetine משולב עם פסיכותרפיה לטיפול בפסיכותרפיה כטיפול יחיד.<ref name=":0" />

=== הפרעה דיספורית קדם ויסתית ===
מדובר בנשים הסובלות מתסמינים רגשיים וסומאטיים מדי חודש במהלך השלב הלוטאלי של הווסת.<ref name="Sarafem FDA label"></ref><ref name="Rapkin"></ref> fluoxetine נמצאה יעילה לטיפול בהפרעה, המינון המומלץ 20 מ"ג ליום,<ref></ref><ref></ref> למרות שגם מינונים של 10 מ"ג ליום נרשמו כיעילים.<ref></ref><ref></ref>

=== תוקפנות אימפולסיבית (Intermittent outburst disorder) ===
Fluoxetine היא תרופת קו ראשון לטיפול בתוקפנות אימפולסיבית בעוצמה נמוכה.<ref name="Felthous"></ref> Fluoxetine הפחיתה התנהגות אגרסיבית בעוצמה נמוכה באנשים הסובלים מ-Intermittent explosive disorder והפרעת אישיות גבולית.<ref name="Felthous" /><ref></ref><ref></ref> Fluoxetine גם הפחיתה התפרצויות אלימות של אלכוהוליסטים עם היסטוריה של התנהגות אלימה במשפחה.<ref></ref>

=== השמנת יתר ומבוגרים בעודף משקל ===
תרופות מקבוצת ה-SSRI יכולות לגרום לעליה במשקל. עד 1/3 מהמטופלים יכולים לעלות במשקל, עליה שהיא עמידה לדיאטה ולפעילות גופנית.<ref name=":2" />

בסקירה שנעשתה ב-2019 בדקו השפעת מינונים שונים של Fluoxetine על משקל במבוגרים שמנים ובעלי בעודף משקל. המינונים שנבדקו היו: 60 מ"ג ליום, 40 מ"ג ליום, 20 מ"ג ליום, 10 מ"ג ליום.<ref name=":1"></ref> ההשוואה הייתה לפלצבו, נראה כי בכל מינון ה-Fluoxetine תורם לירידה במשקל. במקביל היו תופעות לוואי: סחרחורת, נמנום, עייפות, נדודי שינה ובחילות. המסקנות היו ברמת ודאות נמוכה.<ref name=":1" /> בהשוואת אותה סקירה את השפעת ה-Fluoxetine לתרופות אחרות נגד השמנת יתר, או אי קבלת טיפול - לא הגיעו המחברים לתוצאות חותכות.<ref name=":1" />

=== ילדים ובני נוער ===
בילדים ובני נוער פלואוקסטין נוגד הדיכאון המומלץ כקוו ראשון, בשל ראיות המראות את יעילותו וסבילותו.<ref></ref><ref></ref>

=== נשים בהיריון ונשים מניקות ===
הסוכנות הרגולטורית לתרופות ומוצרי בריאות (MHRA) של בריטניה הזהירה רופאים ומטופלים משימוש בפלואוקסטין בטרימסטר הראשון (שזהו השלב בו נוצרים אברי העובר) כי קיים סיכון לעלייה קלה בסיכוי למומים לבביים מולדים ביילוד.<ref name="Preg"></ref><ref name="MD"></ref><ref name="MHRA"></ref> הראיות התומכות בחשש לסיכון מוגבר למומים עובריים גדולים הנובעים מחשיפה ל-Fluoxetine במהלך ההיריון מוגבלות. קיים מחקר בו נצפה קשר בין שימוש ב-Fluoxetine במהלך השליש הראשון להיריון לבין סיכון מוגבר למומים קלים בעובר.<ref name="MD" />

בניגוד לזה בסקירה שיטתית ומטה-אנליזה של 21 מחקרים - שפורסמו ב-Journal of Obstetrics and Gynecology Canada - נמצא שהסיכון המוגבר לכאורה למומי לב עובריים הוכח גם בנשים מדוכאות שלא טיפול ב-SSRI בהריון. לכן ככל הנראה הממצא משקף הטיית הוכחה. נראה כי נשים המטופלות Fluoxetine במהלך השליש הראשון של ההיריון אינן בעלות סיכון מוגבר למומים עובריים.<ref name="pmid263346012"></ref>

ה-FDA מזהיר שתינוקות שנחשפו ל-SSRI בסוף ההיריון עלול להיות להם סיכון גבוה יותר ליתר לחץ דם ריאתי מתמשך של היילוד. נתונים מוגבלים תומכים באזהרה זו, אך ה-FDA ממליץ לרופאים לשקול הפחתה של SSRIs כגון Fluoxetine במהלך השליש השלישי להיריון. סקירה מ-2009 ממליצה ש-Fluoxetine לא ישמש כקו ראשון במהלך הנקה. ההמלצה: "יש לראות ב-Fluoxetine כ-SSRI הפחות מועדף עבור אימהות מניקות, במיוחד עם תינוקות שזה עתה נולדו, ואימהות שצרכו Fluoxetine במהלך ההיריון."<ref name="pmid196521942"></ref> Sertaline הוא לרוב ה-SSRI המועדף במהלך ההיריון בשל החשיפה המינימלית יחסית לעובר ופרופיל הבטיחות שלו בזמן הנקה.<ref name="Maudsley2"></ref>

== תופעות לוואי ==
בניסויים קליניים נבדקו תופעות הלוואי באנשים שטופלו ב-Fluoxetine לעומת כאלו שקבלו פלצבו. המדד היה שכיחות של מעל 5% ולפחות פי שניים אצל אלו שקבלו את התרופה לעומת אלו שקבלו פלצבו. תופעות הלוואי שנמצאו כוללות: תסמונת דמוית שפעת, בחילות, שלשולים, סיוטים, דיספפסיה, כאבי ראש, חרדה, אנורקסיה, עליה במשקל, סחרחורת, יובש בפה, עייפות, ירידה בחשק המיני, אימפוטנציה, נדודי שינה, דלקת הלוע, פריחה, סינוסיטיס, נמנום, הזעה, רעד, הרחבת כלי דם ופיהוק.<ref name="pkginsert"></ref> Fluoxetine נחשב למעורר ביותר מבין ה-SSRIs (כלומר, הוא נוטה ביותר לגרום לנדודי שינה ותסיסה) לכן ממליצים לרוב לקחת אותו בבקר.<ref name="Young"></ref> נראה שהוא גם המועד ביותר מבין תרופות ה-SSRI לייצור תגובות דרמטולוגיות (למשל אורטיקריה (כוורות), פריחה, גירוד וכו').

חלק גדול מתופעות הלוואי חולפות עם הזמן וביניהן: תסמונת דמוית שפעת, בחילות, שלשולים, דיספפסיה, כאבי ראש, חרדה, עייפות, נמנום. גם תופעות הלוואי האחרות חלקן דועך עם הזמן והסתגלות הגוף לתרופה.

=== תופעות לוואי של מערכת העיכול ===
תופעות הלוואי היותר שכיחות של ה-Fluoxetine קשורות למערכת העיכול. הן נעות מאי נוחות בבטן דרך בחילות, הקאות ושלשולים. הקלה לתופעות הלוואי הללו יכולה לבוא מלקיחת הכדורים אחרי אוכל. בנוסף יכולה להיות אנורקסיה - ירידה במשקל וירידה בתיאבון המגיעות לשיאן כ-20 שבועות אחרי לקיחת התרופה. כל תופעות הלוואי שמצוינות עד כה הן זמניות ודועכות עם הזמן.<ref name=":0" />

עליה במשקל היא תופעת לוואי הפחות שכיחה ב-Fluoxetine מתרופות אחרות ממשפחת ה-SSRI, אך בניגוד לתופעות הקודמות אינה דועכת עם הזמן.

=== הפרעות בתפקוד המיני ===
כל התרופות מקבוצת ה-SSRI יכולות לגרום לחוסר תפקוד מיני. זו תופעה שכיחה במקרים של שימוש ארוך זמן בתרופה. הערכה היא שזה קורה ב-50-80% מהמקרים. התלונות השכיחות: היעדר אורגזמה, אורגזמה מעוכבת, ירידה בליבידו. חלק מהמחקרים טוענים שהתופעה היא תלוית מינון, אך הדבר לא הוכח. בניגוד לתופעות לוואי אחרות הפרעה בתפקוד המיני אינה נעלמת במהלך שבועות ספורים אלא במקרים נדירים. לרוב היא נמשכת לאורך כל הזמן שהתרופה נלקחת.<ref name=":0" />

יש גישות טיפוליות רבות, אף אחת מהן לא הוכחה כיעילה. ההצעות האפשריות: ירידה במינון, תוספת תרופה אחרת (ויאגרה או וולבוטרין), החלפה ל-SSRI אחר. בסופו של דבר לעיתים צריך להחליף לתרופה מקבוצה אחרת שאינה משפיעה על התפקוד המיני.<ref name=":0" />

=== הארכת מרווח QT ===
SSRI מאריכים את מרווח ה-QT באק"ג, וגורמים לתסמונת QT מוארך (long QT syndrome). תופעה זו שכיחה יותר: בלקיחת מינון יתר, שילוב של נוגדי דיכאון ונוגדי פסיכוזה. תופעה זו נדירה ברוב סוגי ה-SSRI, ציטלופראם בולט בקבוצת ה-SSRI בהשפעתו על המרווח QT. ההשפעה של הציטלופראם היא תלוית מינון. מחקר שהושלם בשנת 2011 מצא כי Fluoxetine אינו משנה את מרווח ה-QT ואין לו השפעות משמעותיות מבחינה קלינית על פוטנציאל הפעולה הלבבי.<ref></ref><ref name=":2"></ref>

=== היריון ===
חשיפה לתרופות נוגדות דיכאון (כולל Fluoxetine) קשורה למשך היריון ממוצע קצר יותר (בשלושה ימים), סיכון מוגבר ללידה מוקדמת (ב-55%), משקל לידה נמוך יותר, וציוני אפגר נמוכים יותר (ב<0.4 נקודות).<ref></ref><ref></ref>

=== תופעות הקשורות למערכת העצבים המרכזית ===
==== חרדה ====
Fluoxetine עלול לגרום חרדה, במיוחד בחודשים ראשונים של הטיפול. בהמשך החרדה יורדת. השפעות ראשוניות אלו מופיעות משמעותית פחות בתרופות אחרות מקבוצת ה-SSRI (כמו: סרוקסאט וציפרלקס). נראה שהן בחירות טובות יותר במקרים שהדגש הוא על צורך בסדציה או שמדובר בהפרעה משולבת של חרדה ודיכאון.<ref name=":2" /><ref name=":2" />

==== סדציה ונדודי שינה ====
השפעה מרכזית של SSRI כוללת סדציה והפרעות שינה המשתפרות עם הירידה בחרדה ובדיכאון ועם הסתגלות מערכת העצבים לתרופה. אבל עד 25% מהמטופלים ב-SSRI שמים לב להפרעה בשינה ועודף ישנוניות או עייפות מציפה. Fluoxetine גורמת בשכיחות הגבוהה ביותר לנדודי שינה מקבוצת ה-SSRI, ההמלצה היא לקחת את התרופה בבקר. יש אנשים המרוויחים מלקיחת התרופה לפני השינה. אחרים מעדיפים לקחת בבקר. בהפרעות השינה אפשר לטפל בבנזודיאזפינים או בתרופה אחרת המשרה שינה. SSRI המרדימים לעיתים יש צורך להחליפם ב-SSRI אחר או וולבוטרין.<ref name=":2" />

יש המלצה שלא לנהוג בימים הראשונים ללקיחת התרופה, ולא להפעיל מכונות כבדות.<ref name=":2" />

==== השפעות נוספות על שינה ====
אנשים רבים הלוקחים SSRI מדווחים על חלומות מאוד חיוניים או סיוטים. הם מתארים את השינה כ-"busy". הפרעות נוספות של שינה כוללות: חריקת שיניים, אי שקט ברגליים, nocturnal myoclonus.<ref name=":2" />

==== קהות רגשית ====
תופעה שאינה זוכה להתייחסות רבה. קושרת לעיתים קרובות בשימוש כרוני ב-SSRI. פציינטים מדווחים על: חוסר יכולת לבכות, תחושה של חוסר אכפתיות או אפתיה, מגבלה באינטנסיביות של התנסויות רגשיות. תופעות לוואי זו לעיתים קרובות מובילה להפסקת הטיפול, אפילו כשהתרופה מקלה על הדיכאון או החרדה.<ref name=":9"></ref>

==== פיהוק ====
הסתכלות מקרוב על פציינטים המקבלים SSRI חושפת עליה בפיהוק. תופעה זו אינה משקפת עייפות או שינה גרועה בלילה אלא היא תוצאה של השפעת SSRI על ההיפותלמוס.<ref name=":10"></ref>

==== התכווצויות ====
דווח על התכווצויות ב-0.1-0.2% מהפציינטים המקבלים SSRI. השכיחות אינה גבוהה משמעותית יחסית לפלצבו, ונמוכה בהרבה לעומת נוגדי דיכאון אחרים. השכיחות גבוהה יותר עם העלייה במינון (למשל Fluoxetine במינון של 100 מ"ג ליום ויותר, כשהמינון המומלץ הוא עד 60 מ"ג ליום).<ref name=":10" />

==== סימפטומים אקסרא-פירמידליים ====
SSRI יכולים לעיתים נדירות לגרום: אקאתיזיה, דיסטוניה, רעד, קישיון מפרקים דמוי גלגל שיניים (Cogwheel Rigidity), טורטיקוליס (עווית בצוואר), opisthotonos (מנח דמוי גשר של הצוואר ועמוד השדרה), הפרעה בהליכה, איטיות בתנועות. דווחו מקרים נדירים של טרדיב דיסקינזיה. אנשים עם פרקינסון יכולים לחוות החמרה אקוטית של הסימפטומים המוטוריים כשהם לוקחים SSRI.<ref name=":10" />

=== השפעה על הטסיות בדם ===
SSRI יכולים לפגוע בתפקוד צבירת הטסיות בלא להשפיע על מספרן. ההשפעה היא היפצעות בקלות או זמן דימום מוארך. כשיש חשד לסימנים כאלו יש לעשות מבחן לזמן דימום. מעקב מיוחד נדרש אצל פציינטים המקבלים נוגדי קרישה או אספירין. מתן מקביל של SSRI ונוגדי דלקת שאינם סרטרואידים (nonsteroidal) מעלה משמעותית את הסיכון לדימום במערכת העיכול.<ref name=":3"></ref>

=== הפרעה ברמות הסוכר ===
SSRI יכולים להוריד את רמות הסוכר, לכן חולי סוכרת צריכים מעקב זהיר. שימוש ארוך טווח יכול להיות מקושר לעליה ברמות הסוכר. הנושא עדיין מצריך בדיקה, לא ברור אם מדובר בהשפעה של התרופה או שהעלייה ברמות הסוכר מקורה בסיבות אחרות.<ref name=":3" />

=== היפונתרמיה ===
היפונתרמיה פירושה נתרן נמוך בדם. תופעת לוואי נדירה אך מסוכנת. הסיכון להופעתה עולה אצל פציינטים קשישים ואצל אנשים המטופלים במשתנים.<ref name=":3" />

=== תגובות אלרגיות ואנדוקריניות ===
מדובר בתגובות נדירות.

בכ-4% מהמטופלים יכולות להופיע פריחות שונות, התגובה האלרגית יכולה לכלול את מערכת הנשימה, וכתוצאה מכך לנזק פיברוטי ולקשיים בנשימה. לפעמים יש צורך להפסיק את הטיפול על רקע פריחות המופיעות כתגובה אלרגית לטיפול.

עליה ברמות פרולקטין יכולה להיגרם על ידי SSRI, ולהביא להגדלת החזה והפרשת חלב אצל גברים ונשים. השינויים בחזה הפיכים עם הפסקת הטיפול, אבל התהליך יכול לקחת מספר חודשים.<ref name=":10" />

=== הזעה ===
יש פציינטים הסובלים מהזעה כתופעת לוואי לטיפול התרופתי. מדובר בתופעת לוואי שאינה מסוכנת אך יכולה להיות מאוד מציקה. ההזעה אינה קשורה לטמפרטורה חיצונית. הזעה בלילה יכולה להרטיב את הסדינים, ואפשר שיהיה צורך בהחלפת בגדים. טיפול בטרזוסין (Terazosin) 1-2 מ"ג ליום יכול להיות מאוד יעיל. מדובר בתרופה שהיא חוסמת אלפא 1, משמשת כנגד יתר לחץ דם וגידולים שפירים של הערמונית.<ref name=":10" />

=== כאבי ראש ===
השכיחות של כאבי ראש בניסויי SSRI הייתה 18 עד 20 אחוז, גבוהה רק באחוז מהפלצבו. מכל ה-SSRI ה-Fluoxetine הוא בעל הסיכוי הגבוה ביותר לגרום כאב ראש. מצד שני כל ה-SSRI יעילים בטיפול מונע גם במגרנה וגם בכאבי ראש הנובעים ממתח.<ref name=":2" />

=== תסמונת סרוטונין (Serotonin syndrome) ===
מתן במקביל של תרופה מקבוצת ה-SSRI עם תרופה אחרת המעלה אף היא את רמת הסרוטונין יכולה לגרום לעליה יתר של הסרוטונין בפלזמה עד כדי רמות טוקסיות ולגרום לתסמונת סרוטונין. בין התרופות שבמקביל להן צריך להיזהר במתן תרופה מקבוצת ה-SSRI: תרופה מקבוצת ה-MAOI, ליתיום, L-טריפטופן.<ref name=":10" /> התסמונת יכולה להיות פטאלית. סימפטומים אפשריים בסדר עולה של החמרת המצב:<ref name=":3" />

# שלשול
# חוסר מנוחה
# אגיטציה קיצונית, עליה ברפלקסים, חוסר יציבות אוטונומית, ותנודות בסימנים חיוניים.
# תנועה לא רצונית בשרירים (myoclonus), התכווצויות, עליה בחום, רעד בלתי נשלט, rigidity (נוקשות).
# דליריום, קומה, status epilepticus, תמט קרדיו וסקורלי ומוות.

=== תסמונת הפסקת טיפול ===
[עריכת קוד מקור | עריכה]
הפסקה פתאומית של תרופות מקבוצת ה-SSRI יכולה לגרום לסינדרום הפסקת טיפול. הדבר נכון במיוחד לגבי תרופות עם זמן פינוי קצר - כמו פרוקסיטין ופלבוקסמין. התסמונת לרוב לא מופיעה אלא אחרי טיפול של 6 שבועות לפחות, ונעלמת ספונטנית אחרי 3 שבועות. אנשים שבתחילת הטיפול ב-SSRI סבלו מהסתגלות לתרופה סביר יותר שיסבלו בהפסקתה.<ref name=":10" />

פלאוקסטין הוא ה-SSRI עם זמן פינוי הארוך ביותר, ועם הסבירות הנמוכה ביותר לתסמונת הפסקת טיפול. הטיפול בתסמונת הוא כמובן קודם כל מניעה - רצוי לא להפסיק את התרופה פתאומית, וחשוב להפסיקה עם ליווי של רופא. אחרי שהתסמונת הופיע אפשר לטפל על ידי החזרת התרופה והורדה יותר איטית. במקרים של תרופות אחרות מסוג SSRI יש אפשרות לטפל על ידי פלואוקסטין והפסקתו בהדרגה.<ref name=":10" />

== אינטראקציה עם תרופות אחרות ==
SSRI לרוב אינם מפריעים במתן תרופות אחרות. סינדרום סרוטונין יכול להיגרם במתן במקביל של SSRI עם תרופות אחרות המעכבות ספיגה מחדש של סרוטונין כמו: L-טריפטופן, ליתיום ונוגדי דיכאון אחרים (בעיקר MAOI).<ref></ref>

SSRIs עלולים לקיים אינטראקציה עם וורפרין (קומדין), להגביר את הסיכון לדימום וחבורות.<ref name=":11"></ref>

אפשר לתת Fluoxetine עם תרופות טריציקליות (TCA). מומלץ במקרה זה להקטין את המינונים של התרופה הטריציקלית. Fluoxetine עלולה להאט את המטבוליזם של תרופות אחרות ב-7% מהאוכלוסייה, שיש להם שיש לו איזופורם של עיל של אנזים הכבד CYP2D6. הוא עלול להפריע למטבוליזם של: קרבמזפין (Tegretol), חומרים אנטי-נאופלסטיים, דיאזפאם (ואליום) ופניטואין (דילנטין).<ref name=":11" />

== מינון וקווים מנחים קליניים ==
מינון ההתחלתי 10–20 מ"ג ליום. יש המתחילים במינונים נמוכים יותר ועולים בהדרגה כדי להקטין את תופעות הלוואי של תחילת הטיפול (כמו אי השקט והחרדה). מכיוון שהפרעה בשינה היא תופעת לוואי אפשרית, ויחסית שכיחה, התרופה ניתנת לרוב בבקר. מומלץ לקחת את ה-Fluoxetine עם אוכל במטרה להקטין את תופעות הלוואי של מערכת העיכול. התרופה מגיעה לריכוזים יציבים בפלסמה אחרי כ-4 שבועות. המנה המומלצת לדיכאון 20 מ"ג. להפרעה אובססיבית קומפולסיבית מומלץ מינון גבוה יותר. המינון המקסימלי המומלץ על ידי היצרן הוא 80 מ"ג.<ref name=":11" />

== ראו גם ==

* SSRI
* פלובוקסמין
* סרטרלין
* פארוקסטין

==קישורים חיצוניים==

* [https://www.clalit.co.il/he/medical/pharmacy/Pages/medicines.aspx?idd=5215 פרוזק], באתר כללית
* [https://drug.co.il/drugs/פרוזק/ פרוזק], באתר המידע התרופתי של ארגון הרוקחות בישראל
* 
* 

==הערות שוליים==

קטגוריה:SSRI
קטגוריה:רשימת התרופות החיוניות של ארגון הבריאות העולמי