קרע ממברנות לפני לידה

קרע ממברנות לפני לידה, הידוע בעבר כקרע מוקדם של ממברנות, הוא שבירה של שק השפיר לפני תחילת הלידה .<ref name=Bull2018 /> נשים בדרך כלל חוות בריחה או דליפה קבועה של נוזלים מהנרתיק ללא כאבים.<ref name=Ox2007 /> סיבוכים בתינוק עשויים לכלול לידה מוקדמת, דחיסת חבל וזיהום.<ref name=Bull2018 /><ref name=Ox2007 /> סיבוכים אצל האם עשויים לכלול היפרדות שליה ודלקת רירית הרחם לאחר לידה .<ref name=Bull2018 />

גורמי הסיכון כוללים זיהום במי השפיר, קרע ממברנות מוקדם לפני לידה קודם, דימום בחלקים המאוחרים של ההריון, עישון ותת-משקל אצל האם.<ref name=Bull2018 /> יש חשד לאבחון על סמך סימפטומים ובדיקת ספקולום ועשוי להיתמך על ידי בדיקת נוזל הנרתיק או על ידי אולטרסאונד .<ref name=Bull2018 /> אם זה מתרחש לפני 37 שבועות זה ידוע בתור קרע ממברנות מוקדם לפני לידה אחרת זה ידוע בתור קרע ממברונות לפני לידה.<ref name=Bull2018 />

הטיפול מבוסס על מרחק האישה בהריון והאם קיימים סיבוכים.<ref name=Bull2018 /> באלו בטווח או קרוב ללא סיבוכים, מומלץ בדרך כלל זירוז לידה.<ref name=Bull2018 /> ניתן גם לספק זמן לתחילת הצירים באופן ספונטני.<ref name=Ox2007 /><ref name=Bull2018 /> באותם 24 עד 34 שבועות של הריון ללא סיבוכים מומלצת קורטיקוסטרואידים והשגחה צמודה.<ref name=Bull2018 /> סקירת Cochrane משנת 2017 מצאה שהמתנה הביאה בדרך כלל לתוצאות טובות יותר באלה לפני 37 שבועות.<ref name="Bond2017"></ref> אנטיביוטיקה עשויה להינתן עבור אלה בסיכון לסטרפטוקוקוס מקבוצה B.<ref name=Bull2018 /> לידה מסומנת בדרך כלל אצל אלו עם סיבוכים, ללא קשר למרחק ההריון.<ref name=Bull2018 />

כ-8% מההריונות הקדומים מסובכים על ידי קרע ממברנות לפני לידה בעוד כ-30% מהלידות המוקדמות מסובכות על ידי קרע ממברנות לפני לידה .<ref name=Bull2018 /><ref name=Kee2013 /><ref name="Dug2016"></ref> לפני 24 שבועות קרע ממברנות לפני לידה מתרחש בפחות מ-1% מההריונות.<ref name=Bull2018 /> הפרוגנוזה נקבעת בעיקר על ידי סיבוכים הקשורים לפגים כגון נמק אנטרוקוליטיס, דימום תוך-חדרי ושיתוק מוחין .<ref name=Bull2018 /><ref name="Mer2009"></ref>

== הסימנים והסימפטומים ==
רוב הנשים יחוו דליפת נוזלים מהנרתיק ללא כאבים. הן עשויות להבחין ב"נשיפה" ברורה או בזרימה קבועה של כמויות קטנות של נוזל מימי בהיעדר התכווצויות יציבות של הרחם.<ref name="BeckmannText2014ch22"></ref> אובדן נוזלים עשוי להוביל לקלות בחישת התינוק דרך הבטן (עקב אובדן הנוזל שמסביב), ירידה בגודל הרחם, או מקוניום (צואה עוברית) בנוזל.<ref name="DeCherneyText2013"></ref>

== גורמי הסיכון ==
עובר מוקף בשק מי השפיר המוקף בקרום עוברי. בקרע ממברנות לפני לידה, הקרומים הללו נקרעים לפני תחילת הלידה.
הסיבה לקרע ממברנות לפני לידה אינה מובנת בבירור, אך להלן גורמי סיכון המגבירים את הסיכוי להתרחשותו. עם זאת, במקרים רבים לא מזוהה גורם סיכון.<ref name="WilliamsText2014"></ref>
* זיהומים: דלקת בדרכי השתן, מחלות המועברות במגע מיני, זיהומים בדרכי המין התחתונות (למשל וגינוזיס חיידקי),<ref name="autogen4"></ref> זיהומים בתוך ממברנות שק השפיר (chorioamnionitis)<ref name="Bulletin2013"></ref>
* שימוש בטבק במהלך ההריון<ref name="autogen5"></ref>
* שימוש בסמים אסורים במהלך ההריון<ref name="autogen6"></ref>
* לאחר שעברו קרע ממברנות לפני לידה או לידה מוקדמת בהריונות קודמים<ref name="autogen4" />
* פוליהידרמניוס : יותר מדי מי שפיר<ref name="autogen7"></ref>
* הריון מרובה עוברים : בהריון עם שני עוברים או יותר בו זמנית<ref name="autogen4" />
* לאחר שעברו התקפי דימום בכל עת במהלך ההריון<ref name="autogen4" />
* פרוצדורות פולשניות (למשל בדיקת מי שפיר)<ref name="autogen7" />
* חסרים תזונתיים<ref name="autogen5" />
* אי ספיקת צוואר הרחם : צוואר הרחם קצר או מורחב בטרם עת במהלך ההריון<ref name="autogen7" />
* מצב סוציו-אקונומי נמוך<ref name="autogen5" />
* תת-משקל<ref name="autogen5" />

== פתו-פיזיולוגיה ==
עובר אנושי בן 10 שבועות מוקף במי שפיר וקרומי עובר

=== ממברנה חלשה ===
סביר להניח שקרומי העובר נשברים מפני שהם הופכים חלשים ושבירים. היחלשות זו היא תהליך נורמלי המתרחש בדרך כלל בזמן שהגוף מתכונן ללידה וללידה. עם זאת, זו יכולה להיות בעיה כאשר היא מתרחשת לפני 37 שבועות (פגים). ההיחלשות הטבעית של קרומי העובר נחשבת למקור אחד או משילוב של הדברים הבאים. בקרע ממברנות לפני לידה, תהליכים אלה מופעלים מוקדם מדי:
* מוות תאי : כאשר תאים עוברים מוות תאי מתוכנת, הם משחררים סמנים ביוכימיים שמתגלים בריכוז גבוה יותר במקרים של קרע ממברנות מוקדם לפני לידה .
* הרכבה לקויה של קולגן : קולגן הוא מולקולה שנותנת את חוזקם לקרום העובר, כמו גם לחלקים אחרים בגוף האדם כמו העור. במקרים של קרע ממברנות מוקדם לפני לידה (PPROM), חלבונים הנקשרים ו-צולבות הקישור קולגן להגדיל שלה חוזק מתיחה משתנים.
* פירוק הקולגן: הקולגן מתפרק על ידי אנזימים הנקראים מטריקס מטלופרוטאינזים (MMPs), שנמצאים ברמות גבוהות יותר במי השפיר קרע ממברנות מוקדם לפני לידה. פירוק זה גורם לייצור פרוסטגלנדין אשר ממריץ התכווצויות רחם והבשלת צוואר הרחם . MMPs מעוכבים על ידי מעכבי רקמות של מטריקס מטלופרוטאינזים (TIMPs) שנמצאים ברמות נמוכות יותר במי שפיר קרע ממברנות מוקדם לפני לידה .<ref name="autogen5" />

=== זיהום ===
זיהום ודלקת מסבירים כנראה מדוע הקרומים נשברים מוקדם ממה שהם אמורים להישבר. במחקרים נמצאו חיידקים במי השפיר משליש מהמקרים של קרע ממברנות לפני לידה. לעיתים קרובות, בדיקת מי השפיר היא תקינה, אך זיהום תת--קליני (קטן מכדי לזהות) או זיהום של רקמות אימהיות הסמוכות למי השפיר, עדיין עשויים להיות גורם תורם. בתגובה לזיהום, ההדבקה והשחרור של כימיקלים (ציטוקינים) כתוצאה מכך מחלישים את קרומי העובר ומעמידים אותם בסיכון לקרע.<ref name="autogen5" /> קרע ממברנות לפני לידה הוא גם גורם סיכון בהתפתחות זיהומים בילודים .

=== תורשה ===
גנים רבים ממלאים תפקיד בדלקת ובייצור קולגן, לכן גנים תורשתיים עשויים למלא תפקיד בנטייה של אדם לקרע ממברנות לפני לידה .<ref name="autogen5" />

== אבחנה ==
כדי לאשר אם אישה חוותה קרע ממברנות לפני לידה, רופא חייב להוכיח שהנוזל שדולף מהנרתיק הוא מי שפיר, ושהלידה עדיין לא התחילה. לשם כך, נלקחת היסטוריה רפואית מדוקדקת, נערכת בדיקה גינקולוגית באמצעות ספקולום סטרילי, ומבוצעת אולטרסאונד של הרחם.<ref name="autogen7" />
* היסטוריה: אדם עם קרע ממברנות לפני לידה נזכר בדרך כלל ב"פריחה" פתאומית של איבוד נוזלים מהנרתיק, או איבוד קבוע של כמויות קטנות של נוזל.<ref name="autogen7" />
* בדיקת ספקולום סטרילי: קלינאי יחדיר ספקולום סטרילי לנרתיק על מנת לראות פנימה ולבצע את ההערכות הבאות. בדיקות צוואר הרחם דיגיטליות, שבהן מוחדרות אצבעות כפפות לנרתיק כדי למדוד את צוואר הרחם, נמנעות עד שהנשים נמצאות בלידה פעילה כדי להפחית את הסיכון לזיהום.<ref name="BeckmannText2014ch17"></ref>
** בדיקת אגירה: אגירה היא כאשר ניתן לראות אוסף של מי שפיר בחלק האחורי של הנרתיק (פורניקס נרתיקי). לפעמים ניתן לראות דליפה של נוזל מפתח צוואר הרחם כאשר האדם משתעל או מבצע תמרון ולסלבה .<ref name="autogen7" />
** בדיקת ניטרזין: מקלון צמר גפן סטרילי משמש לאיסוף נוזלים מהנרתיק ולהניח על נייר ניטרזין (פנפטזין). מי השפיר מעט בסיסיים (pH 7.1-7.3) בהשוואה להפרשות נרתיקיות רגילות שהן חומציות (pH 4.5-6).<ref name="autogen5" /> נוזל בסיסי, כמו מי שפיר, יהפוך את נייר הניטרזין מכתום לכחול כהה.<ref name="autogen7" />
** בדיקת שרך: מקלון צמר גפן סטרילי משמש לאיסוף נוזלים מהנרתיק ולהניח אותו על שקף מיקרוסקופ. לאחר הייבוש, מי השפיר ייווצר תבנית התגבשות הנקראת ארבוריזציה<ref name="autogen6" /> הדומה לעלים של צמח שרך במבט תחת מיקרוסקופ.<ref name="autogen4" />
** בדיקות דם לפיברונקטין ואלפא-פטופרוטאין

=== סיווג ===
* קרע ממברנות לפני לידה: כאשר קרומי העובר נקרעים מוקדם, לפחות שעה לפני תחילת הלידה.<ref name="autogen4" />
* קרע ממברנות לפני לידה ממושך: מקרה של קרע של קרום טרום לידה שבו עברו יותר מ-18 שעות בין הקרע לתחילת הלידה.<ref name="WilliamsObstetrics"></ref>
* קרע ממברנות לפני לידה: קרע ממברנות לפני לידה המתרחש לפני שבוע 37 להריון.
* קרע ממברנות מוקדם לפני לידה באמצע טרימסטר: קרע של ממברנות לפני לידה המתרחש לפני שבוע 24 להריון. לפני גיל זה, העובר אינו יכול לשרוד מחוץ לרחם האם.<ref name="autogen2"></ref>

=== בדיקות נוספות ===
יש להשתמש בבדיקות הבאות רק אם האבחנה עדיין אינה ברורה לאחר הבדיקות הסטנדרטיות לעיל.
* אולטרסאונד: אולטרסאונד יכול למדוד את כמות הנוזלים שעדיין ברחם המקיף את העובר. אם רמות הנוזלים נמוכות, סביר יותר ל-קרע ממברנות לפני לידה .<ref name="autogen4" /> זה מועיל במקרים בהם האבחנה אינה בטוחה, אך אינה, כשלעצמה, מוחלטת.<ref name="autogen6" />
* בדיקות חיסוניות-כרומטולוגיות מועילות, אם שליליות, לשלול קרע ממברנות לפני לידה, אך אינן מועילות אם הן חיוביות מכיוון שהשיעור חיובי-שגוי גבוה יחסית (19-30%).<ref name="autogen6" />
* בדיקת צבע אינדיגו כרמין : מחט משמשת להזרקת צבע אינדיגו כרמין (כחול) למי השפיר שנותרו ברחם דרך דופן הבטן. במקרה של קרע ממברנות לפני לידה, ניתן לראות צבע כחול על טמפון או רפידה מוכתמים לאחר כ-15–30 דקות.<ref name="autogen7" /> ניתן להשתמש בשיטה זו כדי לקבוע אבחנה סופית, אך היא נעשית לעיתים רחוקות מכיוון שהיא פולשנית ומגבירה את הסיכון לזיהום. אבל, יכול להיות מועיל אם האבחנה עדיין לא ברורה לאחר ביצוע ההערכות לעיל.<ref name="autogen7" />

לא ברור אם שיטות שונות להערכת העובר באישה עם קרע ממברנות מוקדם לפני לידה משפיעות על התוצאות.<ref></ref>

=== חיובי שגוי ===
כמו מי שפיר, גם דם, זרע, הפרשות נרתיקיות בנוכחות זיהום,<ref name="autogen7" /> סבון,<ref name="autogen5" /> שתן וריר צוואר הרחם<ref name="autogen4" /> הם בעלי pH אלקליני ויכולים גם להפוך נייר ניטרזין לכחול.<ref name="autogen7" /> ריר צוואר הרחם יכול גם ליצור דפוס דומה לשרך על שקף מיקרוסקופ, אך הוא בדרך כלל חלקי<ref name="autogen7" /> יחד עם פחות הסתעפות.<ref name="autogen4" />

=== אבחנה מבדילה ===
מצבים אחרים שעלולים להופיע בדומה לקרע מוקדם של ממברנות הם הבאים:<ref name="autogen4" />
* בריחת שתן : דליפה של כמויות קטנות של שתן שכיחה בחלק האחרון של ההריון
* הפרשות נרתיקיות תקינות של הריון
* זיעה או לחות מוגברת סביב הפרינאום
* הפרשה מוגברת של צוואר הרחם: זה יכול לקרות כאשר יש זיהום בדרכי המין
* זרע
* שטיפה
* פיסטולה Vesicovaginal : חיבור לא תקין בין שלפוחית השתן לנרתיק
* אובדן פקק הריר

== מניעה ==
נשים שעברו קרע ממברנות לפני לידה נוטות יותר לחוות זאת בהריונות עתידיים.<ref name="autogen6" /> אין מספיק נתונים כדי להמליץ על דרך למנוע באופן ספציפי קרע ממברנות לפני לידה עתידי. עם זאת, כל אישה שהייתה לה היסטוריה של לידה מוקדמת, בגלל קרע ממברנות לפני לידה או לא, מומלצת ליטול תוספי פרוגסטרון כדי למנוע הישנות.<ref name="autogen6" /><ref name="autogen7" />

== טיפול ==
{| class="wikitable" style="float: right; margin-left:15px; text-align:center"
!סיכום<ref name="autogen6" />
! גיל העובר
!טיפול
|-
! טווח
| > 37 שבועות
|
* זירוז לידה
* אנטיביוטיקה במידת הצורך כדי למנוע העברת סטרפטוקוקוס מקבוצה B (GBS).
|-
! קדם מועד מאוחר
| 34-36 שבועות
|
* אותו דבר לגבי קדנציה
|-
! פגים
| 24-33 שבועות
|
*
* המתנה ערנית (ניהול צפוי)
* טוקוליטים למניעת תחילת הצירים
* עירוי מגנזיום סולפט למשך 24–48 שעות כדי לאפשר יעילות מקסימלית של קורטיקוסטרואידים לריאות העובר וגם להעניק תועלת למוח ולמעיים של העובר לפני הלידה
* מנה חד פעמית של קורטיקוסטרואידים (שתי מנות נפרדות, בהפרש של 12–24 שעות) לפני 34 שבועות
* אנטיביוטיקה במידת הצורך כדי למנוע העברת GBS
|-
! בר-קיימא מראש
| < 24 שבועות
|
* דיון על המתנה ערנית או זירוז לידה
* ללא אנטיביוטיקה, קורטיקוסטרואידים, טוקוליזה או מגנזיום גופרתי
|}
ניהול הקרע ממברנות לפני לידה נותר שנוי במחלוקת, ותלוי במידה רבה בגיל ההריון של העובר ובגורמים מסבכים אחרים. הסיכונים של לידה מהירה (זירוז לידה) לעומת המתנה ערנית בכל מקרה, נשקלים בקפידה לפני שמחליטים על דרך פעולה.<ref name="autogen6" />

החל משנת 2012, המכללה המלכותית למיילדות וגניקולוגים ייעץ, בהתבסס על חוות דעת מומחים ולא על ראיות קליניות, כי ניסיון לידה במהלך חוסר יציבות אימהי מגביר את שיעורי המוות של העובר והן מוות אימהי, אלא אם המקור לאי היציבות הוא זיהום תוך רחמי.<ref></ref>

בכל הנשים עם קרע ממברנות לפני לידה, יש להעריך את גיל העובר, מיקומו ברחם ורווחתו. זה יכול להיעשות עם אולטרסאונד, ניטור דופלר דופק דופק של העובר וניטור פעילות הרחם . זה גם יראה אם מתרחשים התכווצויות רחם או לא, מה שעשוי להיות סימן לכך שהלידה מתחילה. יש לעקוב מקרוב אחר סימנים ותסמינים של זיהום, ואם עדיין לא נעשה, יש לאסוף תרבית סטרפטוקוקוס מקבוצה B (GBS).

בכל גיל, אם נראה שרווחת העובר נפגעת, או אם יש חשד לזיהום תוך רחמי, יש ליילד את התינוק במהירות באמצעות זירוז לידה.<ref name="autogen6" /><ref name="autogen2" />

=== טווחים ===
במקרה זה נחשבים גם ניהול ציפייה (המתנה ערנית) וגם זירוז לידה (גירוי מלאכותי). 90% מהנשים מתחילות צירים בעצמן תוך 24 שעות, ולכן סביר להמתין 12–24 שעות כל עוד אין סיכון לזיהום.<ref name="autogen2" /> עם זאת, אם הלידה לא מתחילה זמן קצר לאחר הקרע ממברנות לפני לידה, זירוז לידה מומלצת מכיוון שהיא מפחיתה את שיעורי הזיהומים, מקטין את הסיכוי שהתינוק יזדקק לשהות ביחידה לטיפול נמרץ יילודים (NICU), וכן לא להעלות את שיעור הניתוחים הקיסריים .<ref name="autogen6" /> אם אישה מאוד לא רוצה שיגרמו לה, המתנה ערנית היא אפשרות מקובלת כל עוד אין סימן לזיהום, העובר אינו במצוקה, והיא מודעת ומקבלת את הסיכונים של קרע ממברנות מוקדם לפני לידה .<ref name="autogen6" /> אין מספיק נתונים כדי להראות שהשימוש באנטיביוטיקה מניעתית (למניעת זיהום) מועיל לאמהות או לתינוקות בזמן או בטווח הקרוב בגלל תופעות הלוואי הפוטנציאליות והתפתחות עמידות לאנטיביוטיקה .<ref></ref>

=== שבועות 34–37 ===
כאשר העובר נמצא בשבועות 34 עד 37 להריון, יש לשקול את הסיכון ללדת פג מול הסיכון ל-קרע ממברנות לפני לידה. בעבר הומלץ שהלידה תתבצע כאילו התינוק נולד.<ref name="autogen6" /><ref name="autogen4" /> סקירת Cochrane משנת 2017 גילתה שהמתנה הביאה לתוצאות טובות יותר כאשר ההריון הוא לפני 37 שבועות.<ref name="autogen3"></ref>

=== שבועות 24–34 ===
לפני 34 שבועות, העובר נמצא בסיכון גבוה בהרבה לסיבוכים של פגים. לכן, כל עוד העובר במצב טוב, ואין סימני זיהום או היפרדות שליה, מומלץ להמתין זהיר (טיפול צפוי).<ref name="autogen6" /> ככל שהעובר צעיר יותר, כך לוקח יותר זמן עד שהלידה מתחילה מעצמה,<ref name="autogen7" /> אך רוב הנשים יולדו תוך שבוע.<ref name="autogen5" /> המתנה מחייבת בדרך כלל אישה להישאר בבית החולים כדי שרופאי הבריאות יוכלו לעקוב אחריה בקפידה לאיתור זיהום, היפרדות שליה, דחיסת חבל טבור או כל חירום עוברי אחר שידרוש לידה מהירה על ידי זירוז לידה.<ref name="autogen6" />

בשנת 2017, נערכה סקירה של המתנה ערנית לעומת אסטרטגיית לידה מוקדמת כדי לקבוע מה קשור לסיכון כולל נמוך יותר. תוך התמקדות בטווח של 24–37 שבועות, הסקירה ניתחה שנים עשר מחקרים מבוקרים אקראיים מתוך " מרשם הניסויים להריון ולידה של Cochrane ", והגיעה למסקנה כי "בנשים עם קרע ממברנות מוקדם לפני לידה לפני שבוע 37 להריון ללא התוויות נגד להמשך ההריון, מדיניות של ניהול מצפה עם ניטור קפדני היה קשור לתוצאות טובות יותר עבור האם והתינוק."<ref name="autogen3" />

מאמינים שיש מתאם בין נפח מי השפיר שנשמר לבין תוצאות ילודים לפני שבוע 26 להריון.<ref name="autogen5" /> רמות מי השפיר מהוות שיקול חשוב בעת דיון על טיפול בהתערבות מול התערבות קלינית, שכן רמות נמוכות, או אוליגוהידרמניוס, עלולות לגרום להפרעות בריאות וגפיים.<ref name="autogen5" /> בנוסף, סבירות נמוכה יותר של צירים וזיהום להתרחש כאשר נותרו רמות מספיקות של מי שפיר ברחם.<ref name="autogen4" /> עירוי מי שפיר סדרתי בהריונות עם אוליגוהידרמניוס הקשורים לקרע ממברנות מוקדם לפני לידה בפחות משבוע 26 להריון, מקל בהצלחה על אוליגוהידרמניוס, עם תוצאות סב-לידתיות טובות משמעותית מהתוצאה באלו עם המצב המתמשך וניתן להשוות להריון עם קרע ממברנות מוקדם לפני לידה שבהן אף-הידרמניוס. מתפתח.<ref></ref>

==== המלצות ====
* מעקב אחר זיהום: סימני זיהום כוללים חום אצל האם, טכיקרדיה עוברית (קצב לב מהיר של העובר, יותר מ-160 פעימות לדקה), או טכיקרדיה אצל האם (יותר מ-100 פעימות לדקה). ספירת תאי דם לבנים (WBC) אינן מועילות במקרה זה מכיוון ש-WBCs גבוהים בדרך כלל בסוף ההריון.<ref name="autogen6" />
* סטרואידים לפני לידה : קורטיקוסטרואידים (betamethasone) הניתנים לאם של תינוק בסיכון להיוולד בטרם עת יכולים להאיץ את התפתחות ריאות העובר ולהפחית את הסיכון למוות של התינוק, תסמונת מצוקה נשימתית, דימומים במוח ונמק מעי .<ref name="autogen6" /> מומלץ ליולדות לקבל קורס אחד של קורטיקוסטרואידים בין 24 ל-34 שבועות כאשר קיים סיכון ללידה מוקדמת. במקרים של קרע ממברנות מוקדם לפני לידה תרופות אלו אינן מעלות את הסיכון לזיהום אף על פי שסטרואידים ידועים כמדכאים את מערכת החיסון. יותר משתי מנות לא מומלץ כי שלושה או יותר יכולים להוביל למשקל לידה קטן והיקף ראש קטן.<ref name="autogen6" /> בהריונות בין שבועות 32 ל-34 (ממש בסביבות הזמן שבו ריאות העובר מבשילות) ניתן לבדוק את נוזל הנרתיק כדי לקבוע את בשלות ריאות העובר באמצעות סמנים כימיים שיכולים לעזור להחליט אם יש לתת קורטיקוסטרואידים.<ref name="autogen7" />
* מגנזיום גופרתי : מגנזיום גופרתי תוך ורידי ניתן לאם במקרים בהם קיים סיכון ללידה מוקדמת לפני שבוע 32. זה הוכח כמגן על מוח העובר ומפחית את הסיכון לשיתוק מוחין .<ref name="autogen6" />
* אנטיביוטיקה חביון : הזמן מקרע ממברנות לפני לידה ללידה מכונה תקופת החביון, ויש קשר הפוך בין גיל ההריון ואורך החביון, כלומר ככל שהקרע מוקדם יותר, כך ייקח זמן רב יותר עד שהלידה תתחיל באופן טבעי.<ref name="autogen4" /> כצפוי, אנטיביוטיקה הניתנת לאמהות שחוות קרע ממברנות מוקדם לפני לידה משמשות להגנה מפני זיהומים במהלך תקופת חביון ממושכת זו. בנוסף, אנטיביוטיקה מגדילה את זמן שהייה של תינוקות ברחם. נראה כי אנטיביוטיקה אינה מונעת מוות או עושה הבדל בטווח הארוך (שנים לאחר לידת התינוק). אבל, בגלל היתרונות לטווח הקצר, שימוש שגרתי באנטיביוטיקה בקרע ממברנות מוקדם לפני לידה עדיין מומלץ.<ref></ref> הקונגרס האמריקני למיילדות וגינקולוגיה (ACOG) ממליץ על קורס של שבעה ימים של ורידי אמפיצילין ו-אריתרומיצין ואחריו אוראלי amoxicillin ו אריתרומיצין אם המתנה פקוח הוא ניסה לפני 34 שבועות.<ref name="autogen6" /> אמוקסיצילין/חומצה קלבולנית מעלה את הסיכון למוות מעי עוברי (necrotizing enterocolitis) ויש להימנע מהן בהריון.<ref name="autogen6" />
* אנטיביוטיקה מונעת: אם אישה מושבתת עם GBS, מומלץ להשתמש באנטיביוטיקה במהלך הלידה כדי למנוע העברה של חיידק זה לעובר, ללא קשר לטיפולים מוקדמים יותר.<ref name="autogen6" />

==== שנוי במחלוקת או לא כדאי ====
* טוקוליזה מונעת (תרופות למניעת צירים) : השימוש בתרופות טוקוליטיות למניעת התכווצויות צירים שנוי במחלוקת. מצד אחד, זה יכול לעכב את הלידה ולאפשר לעובר יותר זמן להתפתח ולהפיק תועלת מטיפול תרופתי של קורטיקוסטרואידים לפני לידה, מצד שני זה מגביר את הסיכון לזיהום או כוריאמניוניטיס. השימוש בטוקוליזיס לא הראה מועיל לאם או לתינוק, וכרגע אין מספיק נתונים כדי להמליץ או למנוע את השימוש בו במקרה של קרע ממברנות לפני לידה פגים.<ref name="autogen6" /><ref name="Cochrane2014toco"></ref>
* טוקוליזה טיפולית (תרופות להפסקת צירים): לאחר תחילת הלידה, השימוש בטוקוליזה להפסקת הלידה לא הוכח כמסייע, ואינו מומלץ.<ref name="autogen6" />
* עירוי מי שפיר : טיפול זה מנסה להחליף את מי השפיר שאבדו מהרחם על ידי החדרת נוזל מלוח רגיל לתוך חלל הרחם. ניתן לעשות זאת דרך הנרתיק וצוואר הרחם (עירוי מי שפיר טרנס-רחמי) או על ידי העברת מחט דרך דופן הבטן (אינפוזיה טרנסבטית). נתונים עדכניים מצביעים על כך שטיפול זה מונע זיהום, בעיות ריאות ומוות עוברי. עם זאת, לא היו מספיק ניסויים כדי להמליץ על השימוש השגרתי שלו בכל המקרים של קרע ממברנות מוקדם לפני לידה .<ref></ref>
* טיפול ביתי : בדרך כלל נשים עם PPROM מטופלות בבית החולים, אך מדי פעם הן בוחרות ללכת הביתה אם מנסים להמתין ערני. מכיוון שהלידה מתחילה בדרך כלל זמן קצר לאחר קרע ממברנות מוקדם לפני לידה, וזיהום, דחיסת חבל הטבור ומצבי חירום עובריים אחרים יכולים להתרחש באופן פתאומי מאוד, מומלץ לנשים להישאר בבית החולים במקרים של קרע ממברנות מוקדם לפני לידה לאחר 24 שבועות.<ref name="autogen6" /> נכון לעכשיו, אין מספיק ראיות כדי לקבוע הבדלים משמעותיים בבטיחות, עלות והשקפות נשים בין ניהול בבית לעומת בית החולים.<ref></ref>
* איטום ממברנות לאחר קרע : זיהום הוא הסיכון העיקרי הקשור לקרע ממברנות מלפני לידה וקרע ממברנות מוקדם לפני לידה .<ref></ref> על ידי סגירת הקרומים הנקרעים, יש לקוות שתהיה ירידה בזיהום, וכן עידוד הצטברות מחודשת של מי שפיר ברחם כדי להגן על העובר ולאפשר המשך התפתחות הריאות. טכניקות נפוצות כוללות הנחת ספוג על הממברנה הנקרעת ושימוש בתרופות מעוררות אוטואימוניות דרך הפה כדי לעודד את המערכת החיסונית של הגוף לתקן את הקרע. כרגע אין מספיק מחקר כדי לקבוע אם טכניקות איטום חוזרות אלו או אחרות משפרות את התוצאות של האם או יילוד בהשוואה לסטנדרט הטיפול הנוכחי.<ref></ref>

=== טרם 24 שבועות ===
לפני 24 שבועות, העובר אינו בר קיימא כלומר אינו יכול לחיות מחוץ לאם. במקרה זה, המתנה ערנית בבית או זירוז לידה.<ref name="autogen6" />

מכיוון שהסיכון לזיהום כה גבוה, על האם לבדוק את החום שלה לעיתים קרובות ולחזור לבית החולים אם היא מפתחת סימנים או תסמינים של זיהום, צירים או דימום נרתיקי. נשים אלו מאושפזות בדרך כלל בבית החולים לאחר שהעובר שלהן מגיע לשבוע 24 ולאחר מכן מטופלות כמו נשים עם קרע ממברנות מוקדם לפני לידה לפני 34 שבועות (נדון לעיל). במידת האפשר, לידה אמורה להתבצע בבית חולים שיש לו מומחיות בניהול הסיבוכים הפוטנציאליים של האם והילוד, ויש לו את התשתית הדרושה כדי לתמוך בטיפול בחולים אלו (כלומר יחידה לטיפול נמרץ יילודים).<ref></ref> קורטיקוסטרואידים לפני לידה, אנטיביוטיקה חביון, מגנזיום סולפט ותרופות טוקוליטיות אינם מומלצים עד שהעובר מגיע לכדאיות (24 שבועות).<ref name="autogen6" /> במקרים של קרע ממברנות מוקדם לפני לידה בר-קיימא, סיכוי ההישרדות של העובר הוא בין 15-50%, והסיכון ל-chorioamnionitis הוא כ-30%.<ref name="autogen7" />

=== זיהום מי שפיר ===
Chorioamnionitis היא זיהום חיידקי של קרומי העובר, שעלול להיות מסכן חיים הן לאם והן לעובר. נשים עם קרע ממברנות לפני לידה בכל גיל נמצאות בסיכון גבוה לזיהום מכיוון שהקרומים פתוחים ומאפשרים לחיידקים להיכנס. נשים נבדקות לעיתים קרובות (בדרך כלל כל 4 שעות) עבור סימני זיהום: חום (יותר מ-38 מעלות צלזיוס או 100.5 °F), כאבי רחם, טכיקרדיה אימהית, טכיקרדיה עוברית או מי שפיר מסריחים.<ref name="autogen5" /> תאי דם לבנים מוגברים אינם דרך טובה לחזות זיהום מכיוון שהם בדרך כלל עשירים בלידה.<ref name="autogen7" /> אם יש חשד לזיהום, מתחילה זירוז מלאכותי של לידה בכל גיל הריון וניתנת אנטיביוטיקה רחבה. אין לבצע ניתוח קיסרי באופן אוטומטי במקרים של זיהום, ויש לשמור אותו רק למקרי חירום עובריים רגילים.<ref name="autogen7" />

== ההשלכות ==
ההשלכות של קרע ממברנות לפני לידה תלויות בגיל ההריון של העובר.<ref name="autogen4" /> כאשר קרע ממברנות לפני לידה מתרחשת בתום (לאחר 36 שבועות), זה בדרך כלל מלווה זמן קצר לאחר מכן על ידי תחילת הלידה והלידה. כמחצית מהנשים יילדו תוך 5 שעות, ו-95% יילדו תוך 28 שעות ללא כל התערבות.<ref name="autogen6" /> ככל שהתינוק צעיר יותר, תקופת החביון ארוכה יותר (זמן בין קרע הקרום לתחילת הלידה). לעיתים רחוקות, במקרים של קרע ממברנות לפני לידה בפגייה, מי השפיר יפסיקו לדלוף ונפח מי השפיר יחזור לקדמותו.<ref name="autogen6" />

אם קרע ממברנות לפני לידה מתרחשת לפני 37 שבועות, זה נקרא פגיעת ממברנות לפני לידה, והתינוק והאם נמצאים בסיכון גבוה יותר לסיבוכים. קרע ממברנות מוקדם לפני לידה גורם לשליש מכל הלידות המוקדמות .<ref name="autogen1"></ref> קרע ממברנות לפני לידה מספק נתיב עבור אורגניזמים גורמי מחלות להיכנס לרחם ומעמיד הן את האם והן בתינוק בסיכון לזיהום. רמות נמוכות של נוזלים סביב התינוק גם מגבירות את הסיכון לדחיסת חבל הטבור ועלולות להפריע להיווצרות הריאות והגוף של התינוק בתחילת ההריון.<ref name="autogen1" />

=== זיהום (בכל הגילים) ===
בכל גיל הריון, פתח בקרום העובר מספק נתיב לחדירת חיידקים לרחם. זה יכול להוביל לזיהום בקרומי העובר ובמי השפיר (chorioamnionitis) שעלול להיות מסכן חיים הן לאם והן לעובר.<ref name="autogen4" /> הסיכון לזיהום עולה ככל שהקרומים נשארים פתוחים זמן רב יותר והתינוק לא יולד.<ref name="autogen6" /> נשים עם קרע ממברנות לפני לידה מוקדמות יפתחו זיהום תוך-שפיר ב-15-25% מהמקרים, והסיכויים לזיהום עולים בגילאי הריון מוקדמים יותר.<ref name="autogen6" />

=== לידה מוקדמת - לפני 37 שבועות ===
קרע ממברנות לפני לידה המתרחש לפני 37 שבועות הוא אחד הגורמים המובילים ללידה מוקדמת. שלושים עד 35% מכלל הלידות המוקדמות נגרמות על ידי קרע ממברנות מוקדם לפני לידה .<ref name="autogen5" /> הדבר מעמיד את העובר בסיכון לסיבוכים הרבים הקשורים לפגים כגון מצוקה נשימתית, דימומים במוח, זיהום, אנטרוקוליטיס נמק (מוות של מעי העובר), פגיעה מוחית, תפקוד לקוי של השרירים ומוות.<ref name="autogen4" /> פגים מכל סיבה שהיא מובילה ל-75% מהתמותה סביב הלידה וכ-50% מכלל התחלואה ארוכת הטווח. <ref></ref> קרע ממברנות לפני לידה אחראית ל-20% מכלל מקרי המוות של העובר בין שבוע 24 ל-34 להריון.<ref name="autogen5" />

=== התפתחות עוברית - לפני 24 שבועות ===
לפני 24 שבועות העובר עדיין מפתח את איבריו, ומי השפיר חשובים להגנה על העובר מפני זיהום, פגיעה פיזית ולמניעת דחיסת חבל הטבור. הוא גם מאפשר תנועה ונשימה של העובר הנחוצים להתפתחות הריאות, החזה והעצמות.<ref name="autogen4" /> רמות נמוכות של מי שפיר כתוצאה מאמצע השליש או קרע ממברנות מוקדם לפני לידה (לפני 24 שבועות) עלולות לגרום לעיוות עוברי (למשל פנים דמויי פוטר), התכווצויות גפיים, היפופלזיה ריאתית (ריאות לא מפותחות),<ref name="autogen6" /> זיהום (במיוחד אם האם מתנחלת על ידי סטרפטוקוקוס מקבוצה B או וגינוזיס חיידקי), צניחת חבל טבור או דחיסה, והיפרדות שליה.<ref name="autogen7" />

=== קרע ממברנות לפני לידה לאחר בדיקת מי שפיר בשליש השני ===
רוב המקרים של קרע ממברנות לפני לידה מתרחשים באופן ספונטני, אך הסיכון לקרע ממברנות לפני לידה בנשים העוברות בדיקת מי שפיר בשליש השני לצורך אבחון טרום לידתי של הפרעות גנטיות הוא 1%. אמנם, לא ידוע על מחקרים המסבירים את כל המקרים של קרע ממברנות לפני לידה הנובעים מבדיקת מי שפיר. במקרה זה, הסיכוי שהקרומים יחלימו מעצמם ומי השפיר יחזרו לרמות נורמליות גבוה בהרבה מקרע ממברנות לפני לידה ספונטני. בהשוואה לקרע ממברנות לפני לידה ספונטני, לכ-70% מהנשים יהיו רמות מי שפיר תקינות תוך חודש, וכ-90% מהתינוקות ישרדו.<ref name="autogen6" />

== אפידמיולוגיה ==
מההריונות הקדומים (יותר מ-37 שבועות) כ-8% מסובכים על ידי קרע ממברנות לפני לידה ,<ref name="autogen5" /> 20% מהם הופכים לקרע ממברנות לפני לידה ממושך.<ref name="autogen7" /> כ-30% מכלל הלידה המוקדמת (לפני 37 שבועות) מסובכות על ידי קרע ממברנות מוקדם לפני לידה, וקרע של ממברנות לפני כדאיות (לפני 24 שבועות) מתרחש בפחות מ-1% מכלל ההריונות.<ref name="autogen6" /> מאחר שיש פחות לידה מוקדמת באופן משמעותי מאשר לידה מוקדמת, מספר מקרי ה-קרע ממברנות מוקדם לפני לידה מהווה רק כ-5% מכלל המקרים של קרע ממברנות לפני לידה .<ref name="autogen7" />

== ראו גם ==
* לידה מוקדמת
* קרע רחמי
* מי שפיר

== לקריאה נוספת ==
<div class="mw-content-ltr">
• Schnitt, S. J., & Collins, L. C. (2009). Biopsy interpretation of the breast. Lippincott Williams & Wilkin Desai, S. V., & Tank, P. (2012). Handbook on preterm prelabor rupture of membranes in a low resource setting. JP Medical Ltd.

• Bhargava, R. (2015). Simplified and Illustrated Breast Pathology. JP Medical Chien, E. (Ed.). (2020). Premature Rupture of Membranes, An Issue of Obstetrics and Gynecology Clinics, E-Book (Vol. 47, No. 4). Elsevier Health Sciences.
</div>

== קישורים חיצוניים ==

• [https://www.infomed.co.il/diseases/premature-rupture-of-the-membranes/ כתבה על פקיעת קרומים מוקדמת בהריון]

• [https://www.chop.edu/conditions-diseases/premature-rupture-membranes-prompreterm-premature-rupture-membranes-pprom כתבה של בית חולים על קרע ממברנות לפני לידה (באנגלית)]

• [https://www.aafp.org/afp/2006/0215/p659.html מאמר הבחנה וטיפול של קרע ממברנות לפני לידה (באנגלית)]

• [https://bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12884-018-2016-6 מאמר הדן בגורמי סיכון של קרע ממברנות לפני לידה (באנגלית)]

• [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7072099/ מחקר רפואי על קרע ממברנות לפני לידה (באנגלית)]

== הערות שוליים ==

קטגוריה:סיבוכים בלידה
קטגוריה:הפרעות באם הקשורות להיריון
קטגוריה:הפרעות הקשורות להיריון וללידה
קטגוריה:בריאות האישה