תסמונת הכתף הקפואה

כתף קפואה (באנגלית: Adhesive capsulitis או Frozen Shoulder) הוא שמה של תסמונת הקשורה לכאבים ונוקשות בכתף הנובעים מהידבקויות בקפסולת מפרק הכתף, המופיעה לרוב בגילאי 40–60, ומסיבה שבדרך כלל אינה ידועה.<ref name=":1"></ref> התסמונת גוררת אובדן של היכולת להזיז את הכתף למספר כיוונים<ref name=":2"></ref><ref name=":1" />, הן באופן עצמאי והן בעזרת גורם חיצוני. התסמונת עלולה להוביל בין היתר גם לפגיעה ברקמת שריר באזור. התפתחות התסמונת יכולה להתרחש במהלך שבועות עד חודשים, היא עשויה להימשך בין שנה לכמה שנים בודדות, ויש לה מספר סיבוכים אפשריים ביניהם שבר בעצם הזרוע או קרע בגיד שריר הזרוע הדו-ראשי.<ref name=":2" /> הסיבה להתפתחות התסמונת אינה ידועה, וכן הסיבה להיעלמותה.<ref name=":1" />נצפו מקרים בהם הופיעה התסמונת לאחר פציעה או ניתוח בכתף.<ref name=":2" /> גורמי סיכון שעלולים להשפיע על התפתחות התסמונת הם סוכרת ומחלות שונות בבלוטת התריס.<ref name=":1" />

המנגנון של התסמונת והתפתחותה הוא התפתחות דלקת ורקמה צלקתית באזור מפרק הכתף<ref></ref>.<ref name=":2" /> אבחנת התסמונת מתחילה בהופעת תסמינים, וממשיכה בבדיקה גופנית של החולה.<ref name=":1" /> האבחנה לרוב תתמך גם על ידי סריקת MRI של מפרק הכתף.<ref name=":1" />

לרוב, חולפים התסמינים ללא התערבות חיצונית, אך תהליך ההחלמה עשוי לארוך אף מספר שנים.<ref name=":1" /> קיימים מספר טיפולים להקלה ולזירוז ההחלמה, אך יעילותם אינה ידועה.<ref name=":1" /> טיפולים אלו כוללים פיזיותרפיה, שימוש בסטרואידים (בהזרקה) ובנוגדי דלקת. קיימת אפשרות של טיפול בניתוח במצבים בהם לא חל שיפור במשך כמה חודשים, אך יעילותו של הניתוח נמוכה ושיעור המקרים בהם חלה הטבה מוערך בכ-4%.<ref name=":1" />

== סימנים ותסמינים ==
התסמינים כוללים כאבים בכתף והגבלה של טווח התנועה במפרק הכתף, אם כי תסמינים אלו שכיחים במחלות רבות נוספות בכתף. תסמין חשוב של כתף קפואה הוא דרגת הנוקשות הגבוהה במיוחד במפרק הכתף, שלעיתים קרובות כמעט ולא מאפשרת לבצע אף תנועות פשוטות. כאב הנובע מכתף קפואה בדרך כלל עמום כל עוד לא מזיזים את המפרק, ומחמיר בלילה.

התסמינים של כתף קפואה בשלביה הראשונים נחלקים לשלושה-ארבעה שלבים<ref></ref>.
* השלב הראשוני ביותר, בו מתפתחת התסמונת, יכול להמשך עד שלושה חודשים. בשלב זה מופיע כאב חד בסיום ביצוע תנועה בכתף, כאבים במנוחה והפרעות שינה.
* שלב ראשון: השלב "המקפיא" או "השלב הכואב", עשוי להימשך בין שישה שבועות לתשעה חודשים, ובו מתחיל סבל מהכאב. ככל שהכאבים מחמירים, כך הכתף מאבדת תנועה<ref></ref>.
* שלב שני: השלב "הקפוא", מתאפיין בשיפור איטי בכאב אך בנוכחות של נוקשות בכתף. שלב זה נמשך בדרך כלל 4–9 חודשים.
* שלב שלישי: "ההפשרה" או ההתאוששות, כאשר תנועת הכתף חוזרת בהדרגה למצב הרגיל. שלב זה נמשך בדרך כלל 5–26 חודשים<ref></ref>.

== גורמים ==
הסיבות לתסמונת הכתף הקפואה אינן מובנות לחלוטין, אולם ישנם מספר גורמים הקשורים לסיכון גבוה יותר. גורמי הסיכון כוללים פציעה או ניתוח המוביל לחוסר תנועה ממושך. גורמי סיכון נוספים כוללים מחלות מערכתיות רבות כמו סוכרת מסוג 1 ומסוג 2, שבץ מוחי, מחלות ריאה, מחלות בבלוטת התריס, מחלות לב, ומחלות אוטואימוניות.

ניתן לחלק את תסמונת הכתף הקפואה לשני סוגים הנובעים מהסיבה ממנה נגרמה:<ref name=":3"></ref>
* תסמונת כתף קפואה מסוג ראשוני (המכונה גם כתף קפואה אידיופטית) מתרחשת ללא גורם ידוע, וסביר יותר שתתפתח בזרוע הלא דומיננטית.
* תסמונת כתף קפואה מסוג שניוני, המתפתחת כתוצאה מפציעה או מניתוח בכתף.

== פתופיזיולוגיה ==
המנגנון המחולל את התסמונת אינו מובן לחלוטין אך ידוע שיש בו מרכיבים דלקתיים ולייפתיים. התקשות קפסולת מפרק הכתף היא שלב משמעותי בהתפתחות התסמונת. התקשות זו היא זו תוצאה של רקמת צלקתית (הידבקויות) סביב קפסולת המפרק. כמו כן, עשויה להיות ירידה בכמות בנוזל הסינוביאלי במפרק, נוזל אשר מסייע למפרק לנוע בחופשיות. במפרק הכתף מדובר על התנועה שבין עצם הזרוע לבין עצם השכמה. ב"שלב הכואב" (שלב I) קיימות עדויות לציטוקינים דלקתיים (חומר המופרש מתאי דם לבנים) בנוזל המפרק. שלבים מאוחרים יותר מאופיינים ברקמה קולגנית צפופה בקפסולת המפרק.<ref name=":3" />

== אבחון ==
מכיוון שהתסמונת מאופיינת בהגבלה בתפקוד המפרק שלא ממקור מבני ישיר ידוע, ומחקרים לא מצאו בצורה עקבית שינויים ברקמות המפרק למעט שינויים דלקתיים כרוניים, האבחנה נעשית על ידי שלילת גורמים פתולוגים ידועים להפרעה בתנועה.

=== בדיקה גופנית ===
מטרת הבדיקה היא לאמוד את מידת ההפרעה בתנועה, ולשלול פגיעה באחד מהמפרקים האחרים באזור חגורת הכתפיים: הסטרנוקלביקולרי והאקרומיוקלביקולרי, ובנוסף בעמוד השדרה הצווארי. טווחי התנועה הנבדקים הם:

# זווית הרמה פעילה וסבילה של הזרוע
# זווית הרחקה פעילה של הזרוע
# סיבוב חיצוני פעיל וסביל של הזרוע
# סיבוב פנימי פעיל וסביל של הזרוע, שנמדד לפי מספר החולה הגבוה ביותר אליו החולה יכול להגיע עם האגודל של היד הפגועה.
בהתאם לשלב וחומרת המחלה נצפים שינויים בטווחי התנועה ברמות שונות, כאשר בשלבי הקפיאה והקיפאון, ההגבלות בתנועה והכאבים באים לידי ביטוי בפעולות יומיומיות, ובבדיקה הגופנית זוויות התנועה הפעילה דומות לזוויות התנועה הפסיבית, ובנוסף נצפה כאב חד בסוף התנועה. יתר על כן, גם בבדיקה בהרדמה טווח התנועה זהה לזה שבהכרה. בבדיקה גופנית ניתן גם לבדוק האם ישנה דלקת בגיד על ידי הפעלת השריר כנגד התנגדות.<ref name=":0"></ref>

=== דימות ===
ממצאי דימות לא נדרשים בשביל להגיע לאבחנה, אך יכולים לשמש כדי לשלול גורמים אחרים לכאב. צילומי הרנטגן של החולים לרוב תקינים, אך סריקות אולטרה סאונד או הדמיה בתהודה מגנטית (MRI) יכולות להראות תסמינים אופייניים. בסריקות אלו, סימנים אבחנתיים טובים הם רוחב של הרצועה הקורקו-הומרלית שעולה על 3 מ"מ (ברגישות של 60% וסגוליות של 95%) ורוחב הקופסית והרקמה הסינוביאלית העולה על 4 מ"מ.<ref name=":0" /> יתרה מכך, בבדיקות הדמיה בתהודה מגנטית ספציפיות ניתן לראות את התעבות הכיס התחתון של קופסית המפרק ותהליך של לַיֶּפֶת באות שחור בתמונה בשכלול T1 ועם בצקת ודלקת בתמונה בשכלול T2<ref></ref>.

== טיפול ==
הטיפול בתסמונת הוא בדרך כלל שמרני, מתמקד בהחזרת תנועת המפרק והפחתת הכאב, וכולל טיפול תרופתי, פיזיותרפיה, או במקרים מסוימים ניתוח.<ref name=":0" /> שלב ההחלמה יכול לארוך מספר חודשים, ואין עדויות חזקות לטובת הגישות הניתוחיות. תרופות מסוג נוגדי דלקת שאינם סטרואידים יכולות לעזור בהפחתת הכאב. גם קורטיקוסטרואידים יכולים לסייע במקרים מסוימים דרך הזרקה מקומית או בצורה סיסטמית. הסטרואידים בבליעה יכולים לסייע לטווח קצר בהרחבת טווח התנועה ולהפחית כאב, אך עלולים לגרום לתופעות לוואי לטווח הארוך, כמו היפרגליקמיה<ref></ref>. נראה גם שזריקות הסטרואידים מועילות בטווח הקצר<ref></ref><ref></ref>, ובהשוואה לפיזיותרפיה נמצאו דומות ביעילותן בהפחתת הכאב ושיפור תנועת המפרק<ref></ref>. מחקרים לא הראו יתרון של זריקות מונחות אולטרה סאונד על פני זריקות אנטומיות ללא הדמיה<ref></ref>.

התפקיד של פיזיותרפיה בתסמונת הכתף הקפואה עדיין לא הוכרע. פיזיותרפיה משמשת כטיפול התחלתי, עם שימוש בתרגילי טווח תנועה ובפיזיותרפיה ידנית שמטרתם להחזיר את הכתף לשימוש נורמטיבי ולשפר את תנועת המפרק. ניכר שהטיפול הפיזיותרפי עוזר בשלבי הקיפאון וההפשרה, אך לא בשלב הכאב המוקדם או בשלב הקפיאה שלאחריו.<ref name=":0" /> במטופלים אשר סובלים מהתסמונת במשך פחות משישה חודשים, מתן תרגילי בית בשילוב עם זריקות קורטיקוסטרואידים במינון נמוך יכול להיות יעיל. יכולה להיות הטבה מסוימת עם פיזיותרפיה ידנית ומתיחות כחלק מתוכנית ההחלמה והשיקום, אך עקב הזמן הממושך הדרוש, יש לשקול בזהירות תוכנית כזו<ref></ref>. פיזיותרפיסטים יכולים להשתמש בטכניקה טיפולית של הנעת המפרק (Joint mobilization) ישירות על המפרק הגלנוהומרלי כדי להפחית כאב, לשפר תפקוד, ולהרחיב את טווח התנועה. מחקרים מסוימים הראו שגם מתיחות פסיביות אינטנסיביות יכולות לקדם החלמה. בחלק מהמחקרים תועדו התערבויות נוספות שכוללות אולטרה סאונד, תרפיה בגלים אלקטרומגנטיים בתדר גבוה, טיפולי לייזר וגירוי חשמלי, שנמצאו יעילות במקרים של הסתיידות רצועות הכתף, אך לא גרמו לשיפור אצל חולים בכתף קפואה<ref></ref>. טכניקה אוסטאופתית נוספת בשם טכניקת ספנסר תועדה בשימוש אצל פיזיותרפיסטים, אך אין ראיות חזקות ששיטה כזו ושיטות מובליזציה אוסטאופתיות נוספות יכולות לשנות את מהלך המחלה.

אם האמצעים שהוזכרו לא צלחו, ישנן התערבויות אגרסיביות יותר כמו ניתוח שניתן לנסות. לעיתים משתמשים בהזזת הכתף בזמן הרדמה מלאה כדי לפרק הידבקויות. קיימת גם טכניקת הרחבה ארתוגרפית, אשר שנויה במחלוקת לפי חלק מהמחקרים<ref></ref>, אך יש עדויות שהיא יכולה להיטיב עם החולים<ref></ref>. ניתוח שבו חותכים את ההידבקויות הוזכר כטיפול במקרים חמורים וממושכים, ובדרך כלל מבוצע באמצעות ארתרוסקופיה<ref></ref>. לעיתים יש גם צורך בהערכה כירורגית של בעיות אחרות בכתף, כגון קרע ברצועה. מקרים קשים יכולים גם להגיב לניתוח פתוח של חיתוך ההידבקויות. ניתוח כזה נותן למנתח את האפשרות לגלות את הבעיה שגורמת לקשיחות המפרק ולתקן אותה<ref></ref>. שימוש בפיזיותרפיה בשיקום שאחרי הניתוח יכול לשפר את תוצאות הטיפול<ref></ref>.

== פרוגנוזה ==
רוב המקרים של כתף קפואה מוגדרים כמקרים שעוברים מעצמם ללא טיפול, כעבור תקופה שבין שנה לשלוש שנים. עם זאת, ב-20%–50% מהמקרים סובלים החולים מכאב ותחושת קשיחות במפרק לטווח ארוך<ref></ref>.

== תפוצה ==
שכיחות התסמונת נעה בין 2% ל-5% באוכלוסייה בריאה, אך שכיחותה בקרב חולי הסוכרת גבוהה יותר, ועומדת על 10%–35%. בנוסף, סיבוכים ידועים של ניתוחי חזה כוללים פגיעה בטווח התנועה של מפרק הכתף ותנועתיות מופחתת של היד שמאפיינת את המחלה<ref></ref>. השכיחות קטנה מאוד בקרב ילדים ובקרב מבוגרים מתחת לגיל 40, והגבוהה ביותר בין הגילאים 40–70. כתף קפואה נפוצה יותר בקרב נשים מאשר גברים (70% מהחולים הן נשים בגילאים 40–60). חולים שלוקים בסוכרת, מחלות ריאה, מחלות לב, דלקת מפרקים שיגרונית, ושבץ הם בעלי סיכון גדול יותר לחלות. התסמינים בקרב חולי הסוכרת עלולים להיות ממושכים יותר מאשר בשאר האוכלוסייה.

== קישורים חיצוניים ==

* 
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2539&sheetid=152 תסמונת הכתף הקפואה], באתר מדיקלמדיה

== הערות שוליים ==

קטגוריה:מחלות מערכת השריר-שלד ורקמות חיבור
כתף קפואה
קטגוריה:הפרעות ברקמות רכות
קטגוריה:כתף