תסחיף מי שפיר

תסחיף מי שפיר הוא אחד הסיבוכים החמורים והמסוכנים של היריון ולידה. הוא נגרם עקב חדירת תסחיף של מי שפיר, תאים עובריים, שערות או חלקיקים אחרים אל מחזור הדם הריאתי של האם, מצב שגורם לשינוי פתאומי במצב האישה, ולפגיעה באחת או יותר מהמערכות הבאות: מערכת הנשימה, המערכת הקרדיווסקולארית ומערכת הקרישה. התסמונת אמנם נדירה, אך קשורה עם שיעור גבוה של תמותת אימהות. היארעות התסמונת נעה בין 1:8,000 לבין 1:80,000 לידות. בעבר הייתה התמותה גבוהה מאוד, בין 86%-61%, וכיום ירדה ל-26%-13%. המצב מתרחש בדרך כלל בלידה, או זמן קצר (עד 48 שעות) אחריה, אך יכול להופיע גם בשליש השני של ההיריון. המקרה הראשון שתואר של תסחיף מי שפיר אירע בשנת 1926, אך החשיבות הקלינית תוארה רק בשנת 1941.

== פתו-פיזיולוגיה ==
הפתו-פיזיולוגיה אינה ברורה בצורה ודאית. מעבר של מי שפיר או אנטיגנים עובריים למחזור הדם הריאתי של האם, נעשה דרך שלושה מקומות: מקום של טראומה לרחם (כגון בניתוח קיסרי), ורידים תוך רחמיים, ומקום התחברות השליה. קיימות מספר תאוריות שמסבירות את הפתו-פיזיולוגיה. ההסבר הקלאסי הוא חסימה מכנית של כלי דם ריאתיים על ידי מי שפיר, תאים עובריים, ורנקס, שערות לנוגו ומקוניום. אך תיאור זה אינו מסביר את כל התופעה. הסבר נוסף לתופעה הוא תגובה אנאפילקטית של הגוף. מעבר של מדיאטורים שנמצאים במי השפיר למחזור הדם של האם, שמעוררים תגובה חיסונית, שגורמת לכיווץ הסמפונות וכלי דם הריאתיים. התגובה גורמת ליתר לחץ דם ריאתי, ובהמשך לאי ספיקת חדר ימין של הלב שמובילה אחר-כך גם לאי ספיקת חדר שמאל. בכך תהייה קריסה נשימתית ולבבית שיכולה להסתיים בדום לב. מי שפיר מכילים פקטורים שונים שמפעילים מערכות שונות: מערכת קרישת הדם, מערכת החיסון ומערכת המשלים. IL-1, TNFa, חומצה ארכינואידית, C4, אינוטילין ועוד, הם דוגמאות לפקטורים אלה. בנוסף לקריסה הנשימתית והלבבית, קיימת גם נטייה לדימומים בשל ההפרעה במערכת הקרישה. כמו כן יכולה להופיע אטוניה רחמית שתורמת אף היא לדימומים.

== הסימנים והסימפטומים ==
סימפטומים התמונה הקלינית מתבטאת באחד או יותר מהאירועים הבאים:
* קריסה לבבית
* מצוקה נשימתית
* הפרעת קרישת דם
* פרכוסים או איבוד הכרה

=== תגובה קלאסית לתסחיף מי שפיר ===
קוצר נשימה פתאומי מלווה בקריסה לבבית פתאומית, דום לב בהמשך והפרעות קרישה. הסימפטומים כוללים גם, קוצר נשימה, דיסטורציה, תת לחץ דם, הפרעות קצב, פגיעה מוחית על רקע היפוקסיה ופרכוסים, ירידה בערנות, דימומים, דום לב ותמונה של ARDS. סימפטומים נוספים כמו צמרמורת, הזעות, יתר לחץ דם ריאתי, ברדיקרדיה עוברית מתחת ל-110 למשך 10 דקות. התינוקות שנולדו לאימהות אלו הם בסיכון מוגבר לאנצפאלו-פתיה איסכמית ולשיתוק מוחין.

== אבחון ==
האבחנה של תסחיף מי שפיר היא קלינית, ומתבצעת לפי הסימנים שהאישה מראה, בנוסף לשלילת אבחנות מבדלות אחרות. טרם נמצאה אבחנה ספציפית לגילוי מוקדם של תסחיף מי שפיר. אחד הסימנים הם ירידה בסטורציה ושינוי בלחצים החלקיים של הגזים בדם. בדיקת גזים בדם מעידה על היפוקסיה ירידה ב-PO2 וב-PH, ועלייה ב-PCO2. בנוסף, שינויים בתפקודי קרישה ועלייה ב-PT. צילום חזה, היא בדיקה לא ספציפית, אך מראה תמונה של אטמים. בנוסף, ניכרים שינויים ב-ECG, טאכיקרדה ושינויים בגלי T ובמקטע ST. כמו כן, מתגלים חומרים כימיים בדם של האם:
* (Sialyl-TN (STN, בסרום של האם מעיד על קיום מי שפיר במחזור הדם האימהי. 
* Zn CP-1, ידוע כמרכיב שנמצא במקוניום ובשתן של העובר, מרכיב זה עולה בסרום של האם במקרה של תסחיף מי שפיר. 
* רמה של פקטורים משלימים יורדת בסרום של האם C3 ו C4, מצד שני נראית עלייה בטרפטאז בסרום של האם.
* רמה של פקטורים לא ספציפיים נמצאו ברמה גבוהה אצל נשים עם תסחיף מי שפיר כמו IL-6 ו 8, TNFa. 

מבחן נוסף לאבחון הוא חלבון IGFBP-1 ,Insulin like growth factor binding protein 1, חלבון שמסונתז ב דצידואה (רירית הרחם), ונמצא  במי שפיר ברמה של פי 150 מאשר בפלזמה של האם, רמה גבוהה בפלזמה יכולה להעיד על תסחיף מי שפיר. האבחנות המבדלות שיש להתייחס אליהן הן אוטם בשריר הלב, תסחיף ריאתי, תסחיף אוויר, תגובה ושוק אנאפילקטים ותגובה להרדמה. 

== גורמי סיכון ==
תסחיף מי שפיר הוא מצב מסכן חיים, קשה לניבוי או מניעה, ולכן מחייב מודעות וערנות בקרב נשים עם גורמי סיכון ובכלל. גורמי סיכון כוללים גיל אם מעל 35, ולדנית, הריון מרובה עוברים, עובר זכר, השראת לידה, לידה מכשירנית, טראומה לצוואר הרחם, קרע של הרחם, גירוי יתר של הרחם, פרה-אקלמפסיה, אקלמפסיה, שליית פתח, היפרדות שליה. גורמים סוציו אקונומיים, נחשבו כגורם סיכון נוסף. שימוש בחומרים מזרזי לידה, כגון Misoprostol, עשוי כמעט להכפיל את הסיכוי לתסחיף.

== נוהל טיפול ==
למניעת תסחיף מי שפיר, יש להימנע מטראומה לרחם ככל האפשר כמו קטטר, פקיעת מי שפיר ועוד. כמו כן, תרופות לזירוז לידה צריכות להיות תחת בקרה, וניטור התכווצות רחמית. ניהול טיפול יעיל כולל מודעות למצב, החייאת לב ריאה מיידית ויילוד העובר. הטיפול הוא תמיכתי ומיידי ברגע שמופיעים הסימפטומים, ואין להמתין לתשובות מעבדה. חולות אלו מטופלות ביחידה לטיפול נמרץ עם צוות רב מקצועי.

=== טיפול בדום לב ===
החייאה בסיסית, ללא קשר לתסחיף מי שפיר, החייאת לב ריאה בסיסיים. שמירה על סימנים חיוניים וייצוב המודנמי של האם, תיקון תת לחץ דם  והיפוקסיה על ידי חמצון ושמירה על דרכי נשימה פתוחים עד אינטובציה.

=== טיפול בחוסר יציבות המודנמית ===
העיקרון בייצוב המודנמי הוא החזרת נפח ותרופות מכווצות כלי דם תוך ניטור לחץ דם פולשני, ופתיחת וריד מרכזי.  אקו לב למעקב תפקוד לבבי ומתן נפח בהתאם, בלון תוך אאורטלי, מכונת לב ריאה, מתן דם ומוצריו כדוריות דם דחוסות, פלזמה וטסיות, במצב של חוסר שליטה על דימום מתן FFP.

=== טיפול תרופתי ===
בטיפול התרופתי משמשות תרופות ואזו-קונסטריקטורים ויונו טרופיים:
* אפינפרין הוא קו ראשון בטיפול, בנוסף פניל אפינפרין.
* דופאמין כיונו טרופי, או נור-אדרנלין, לשיפור התפקוד הלבבי.
* דיגוקסין, פועל ישירות על שריר הלב, עליה בכוח התכווצות והאטה בקצב.

תרופות אחרות:
* הידרו-קורטיזון לטיפול בתגובה אנאפילקטית.
* פרוסטגלנדינים להפחתת דימום לאחר לידה, על ידי כיווץ הרחם.
* אוקסיטוצין לטיפול באטוניה רחמית והפחתת דימום.

=== התערבות כירורגית ===
במצב של אי שליטה על דימום, יש מספר התערבויות כירורגיות או פולשניות, טמפונדה רחמית, אמבוליזציה של עורקי הרחם. בנוסף, כריתת רחם היא אחת ההתערבויות במצב של דימום בלתי נשלט. ניתוח קיסרי, במצב של דום לב, הוא חיוני בהחייאת האם והעובר. אחרי כשל של ארבע דקות של החייאה בסיסית, יש צורך ביילוד העובר, ולא יותר מחמש דקות מרגע הופעת דום הלב. במצב של אי יציבות נשימתית ולבבית ללא דום לב, קיים חוסר ודאות בקשר לניתוח קיסרי הכרחי.

== פרוגנוזה ==
הפרוגנוזה ירודה, בעבר, רוב הנשים לא שרדו. כיום שיעורי התמותה אמנם ירדו אך התחלואה עדיין נותרה גבוהה. בעבר התמותה הייתה בין 60%-80%, והיום ירדה ל 13%-30%.

הנשים  ששורדות, נותרות לעיתים קרובות עם נזקים נוירולוגיים ונזקים שונים אחרים כמו אי ספיקת כליות, כשל לבבי, הפרעות קצב, איסכמיה לבבית, אוטם בשריר הלב וכשל נשימתי. שיעור ההישרדות של התינוקות במקרים של תסחיף מי שפיר עומד על 70%. מיומנות לגילוי וטיפול בזמן המתאים שקשור לשירותים רפואיים ומיומנות צוות מטפל, משפיעים על הפרוגנוזה.

== ראו גם ==
* לידה 
* ניתוח קיסרי
* תסחיף ריאתי
* תסחיף שומן
* אנפילקסיס
* דום לב

== לקריאה נוספת ==
גולן, א. (2009). מיילדות, גינקולוגיה ופוריות: עקרונות ויישום. תל אביב: דיונון.

== קישורים חיצוניים ==

* [http://www.clalit.co.il/he/pregnancy_and_birth/Birth/Pages/amniotic_fluid_embolism.aspx תסחיף מי שפיר] באתר קופת חולים כללית
* [http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/amniotic-fluid-embolism/basics/definition/con-20035462 Amniotic fluid embolism - MAYO CLINIC]
* [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2823093/ Amniotic fluid embolism- NCBI]
* [http://web.a.ebscohost.com/ehost/ebookviewer/ebook/bmxlYmtfXzQ3NTcxN19fQU41?sid=d4478c01-c023-4551-b352-c3ea930baeb5@sessionmgr4010&vid=0&format=EB&rid=1 Fast Facts for the L & D NURSE: Labor & Delivery Orientation in a Nutshell]

== הערות שוליים ==

קטגוריה:הפרעות הקשורות להיריון וללידה