אפזיה רצפטיבית

אפזיה רצפטיבית ובעברית אימלות שוטפת (נקרא גם: אפזיית וֶרניקֶה, באנגלית: Receptive Aphasia, Fluent Aphasia, Wernike's Aphas) היא לקות של אבדן כושר דיבור וקריאה (אימלות, או אפאזיה) כתוצאה מבעיית כשל תפישה שכלי ובעיה במערכת העצבים בדרך כלל בעיה מוחית. הלוקים בתסמונת זו יתקשו להבין את הכתוב והנאמר, ודיבורם, אף שֶׁיִשָּׁמַע זורם בקצב וצליל רגילים, עם מילים הנשמעות כנכונות, רצף הדיבור יהיה חסר משמעות כי צירופי הלשון ובחירות המילים לא יתאימו לתוכן שנועד להיאמר. ברוב המקרים הם גם לא יהיו מודעים לבעיה בדיבורם. דבר דומה קורה גם בעת כתיבתם. ובמצבים מתקדמים, נפגעת גם הבנתם הם את המילים הנאמרות להם, וגם לזה אינם מודעים. הלקות בדרך כלל אינה מלווה בבעיות מוטוריות והחולים בה שולטים בדרך כלל בפיהם בלשונם ובידיהם, אך גם הכתיבה בדומה לדיבור אינה בעלת משמעות.

דוגמה למשפט אפשרי של הלוקה באפזיה רצפטיבית קלה, שבה עדיין ניתן לעקוב אחרי התוכן וגלגולו לפני הפקתו:
:הנפגע יאמר: כמה פליטים נראו מיד בלי הפוגה.
:במקום: כמה פוליטיקאים נרדמו מיד לאחר ההפגנה.

אבדן כושר דיבור זה פוגע בעיקר ביכולתו של הנפגע לדבר ולכתוב בצורה מובנת (נקלטת), ולכן נקראת רצפטיבית (נקלטת), ולעיתים גם קיימת פגיעה ביכולתו של הנפגע עצמו להבין את הנאמר או הנכתב אליו.

התסמינים מלמדים על תהליך יצירת הדיבור הכוללים הפרדת מילות תוכן ממילות תפקוד, ומאששים גישות של בלשנות ופיסכולוגיה קוגניטיבית המחלקות את המילים באופן זה.

== מקור שמות צמד המונחים ==
התופעה והתסמין הרפואי נקראים על שם הרופא והחוקר הגרמני קרל ורניקה אשר גילוי האיבר המוחי האחראי על ניתוח והבנת הדיבור, אזור ורניקה מיוחס אליו, ואף נקרא על שמו. לנפגע באזור מוחי זה תופעות של "אפזיה רצפטיבית", תופעות השונות לחלוטין מאלו שיש לנפגע באזור ברוקה שבמוח.

* אפזיה aphasia - בעברית אימלות - אי מילה - חוסר היכולת להביע ולהבין מלים (ושִׂיכּוּל אותיות עם "אילמות"), או שָׁתֶּקֶת לפי הצעת האקדמיה ללשון העברית מן המילה שתיקה. אפזיה הוא מונח רפואי חדש בן המאה ה-19 ומקורו מהמונח היווני אַפַתוֹס - ללא אמירה: α אַ - ללא, והמילה היוונית העתיקה φατός אמירה.

* רצפטיבי ואקספרסיבי (נקלט לעומת מובע): באפזיה רצפטיבית (כלומר קליטתית) - הלוקים בבעיה זו לעיתים מתקשים להבין את הנאמר, ולמרות שהם מצליחים להביע משהו הנשמע כדיבור, אין דיבור זה בעל משמעות ואי אפשר להבינו. לעומת זאת באפזיה אקספרסיבית (כלומר הבעתית) הלוקים בה אינם מצליחים להביע דבר הנשמע כדיבור, אך מסוגל לרוב להבין את הנאמר להם, ואת המעט שהם כן הצליחו לומר ניתן לעיתים להבין. 

* וֶרנִיקֶה לעומת בּרוֹקָה: שני סוגי לקות הדיבור נקראים גם אפזיית בּרוֹקָה ואפזיית וֶרנִיקֶה על שם שני חוקרי המוח והרופאים הנודעים במאה ה-19 (פייר) פול ברוקה Paul Broca הצרפתי, וקרל וֶרנִיקֶה Karl Wernicke הגרמני. אם האזור הפגוע במוח הוא אזור ברוקה - האזור שאחראי לדיבור, הלוקה בתסמונת אינו מצליח להביע משפטים, אך יכול לשלוף מילות תוכן בלתי קשורות. לעומתו הנפגע באזור ורניקה יפיק מבעים הנשמעים נכונים, אך המילים שהוא בוחר בעלי משמעות מילולית שגויה או מומצאת ולכן גם בלתי מובנים, ולעיתים גם לא יבין את המילים הנאמרים לו. היה זה החוקר וֶרנִיקֶה שהבדיל בין סוגי האפזיה והגדיר את זו הנובעת מפגיעה באזור האחורי (אזור ורניקה) כבעיית הבנה (קליטה - רצפציה) לעומת זו של האזור הקדמי (אזור ברוקה) כבעיית הבעה (אקספרסיה).

* שוטפת לעומת חסרת שטף fluent vs. non fluent aphasia: במקרים של אימלות חסרת שטף (אפזיית ברוקה, אפזיה אקספרסיבית), הלוקה כאמור אינו מצליח להביע את עצמו ויש פגיעה בשטף הדיבור. המשפטים הנאמרים קצרים, ונאמרים תוך קושי. לעומת זאת באימלות שוטפת, עליו יפורט בערך זה, (אפזיית ורניקֶה, אפזיה רצפטיבית) הלוקה מביע את עצמו בשטף דיבור שאינו נפגע. התוכן המילולי של דבריו הוא חסר פשר, אך נשמע כאילו הוא אומר דברים בעלי משמעות. הדובר אינו מודע לכך שתוכן דבריו פגום, ואף עלול להביע רגשות היפגעות כשלא מבינים את דבריו.

* חיישנית לעומת מכנית sensory vs motoric aphasia: אפזיית ורניקה נחשבה על ידי ורניקה כקשורה יותר ל"חיישנים" כלומר לבעיה מוחית הקשורה בקלט הדיבור (קלט השמע במוח לאחר שכבר נקלט באוזן), לעומת בעיה בשליטה המוחית העצבית על יכולת ההבעה. לעומת זאת אפזיית ברוקה נחשבת כבעיית הבעה, וקשורה לעיתים גם עם בעיה מוטורית מכנית של שליטה בתנועות בתיאום ובקצב תנועת השרירים, הדרושים ליצירת ההבעה.

== רצף של רמות פגיעה אפשריים ==

כמו במחלות עצביות רבות אחרות, מדובר במנעד רחב של לקות על הרצף, כשיש סוגים שונים ותופעות שונות הנחזות אצל הנבדקים, החל מפגיעה קשה בדיבור ובכתיבה עד כדי חוסר יכולתנו להבין מילה בודדת שהוא כותב או אומר, וכלה בלקות קלה בלבד בו הנפגע אינו מבחין בדקויות הנאמרות או נכתבות, או שוגה ומחליף מילים, הגאים או עיצורים בודדים בלבד, בבואו להביע את דבריו.

== סימנים ותסמינים ==
להלן תסמינים מצויים שבעלי אפזיה רצפטיבית (אפזיית ורניקה) לוקים בהם:
* "תפישה לקויה" – כשלי הבנה וחורים בהבנת המילה הנאמרת והכתובה. כשאזור ורניקה שבמוח נפגע, המוח לא יכול לנתח את רצף המילים ולהפיק ממנו משמעות, וכן לא יכול לקחת משמעות ולהפיק ממנו את המילים הנבחרות לדיבור או כתיבה.
* "הפקה משובשת" ("פרפזיה" – דיבור המותיר רושם כאילו נבחרו מילים משיחה אחרת. מקורו ביוונית: παρά צד, פַֿאזַה-שלב):
הפקה משובשת זו היא בעלת תכונות אחדות שיפורטו להלן.
* "חוסר תודעה" – הלוקים בתסמונת אפזיה רצפטיבית, היא אפזיית וֶרנִיקֶה, אינם מודעים למלל המשובש המופק מפיהם, וכך תובן העובדה שאינם "חוזרים ומתקנים" את דבריהם המשובשים.
* "דיבור הנשמע שוטף" – לפגועי התסמונת אין בעיה ליצור זרם מילים בקצב והטעמה רגילים הנשמעים כשטף דיבור תקין, ולעיתים אף כוללים מילים או חלקי מילים הקשורים לנושא השיחה עם אחרים, ורק תוכן הדיבור, כלומר ההברות המילים וביטויים אינם מצטרפים לכדי דיבור בעל משמעות, בהקשר לשיחה. וראו להלן על "יצירת עגה" בפרק #שיבושי דיבור של אימלות שוטפת (אפזיה רצפטיבית)
* "אין פגיעות שליטה בתנועות" (אין פגיעות מוטוריות כלומר אין הֶמִיפַּרֶזִיס). בדרך כלל פגועי האימלות השוטפת שולטים בתנועות אבריהם ובמיוחד באברי הדיבור: הלשון השפתיים, שפתות הקול, הענבל, שרירי הלחיים ופעולות דרכי הנשימה, ואין להם כל בעיה להפעילם כרצונם.

=== שיבושי דיבור של אפזיה רצפטיבית ===
כאמור, לאנשים הלוקים באימלות שוטפת היא האפזיה הרצפטיבית, קיים מנעד של תופעות דיבור משובש והפקה מילולית לקויה, התלוי בחומרת הפגיעה המוחית. יש שהפגיעה קלה בלבד, ויש שהפגיעה חמורה עד כדי אבדן מוחלט של כושר הדיבור. מספר סוגי דיבור משובש קיימים בקרב פגועי אימלות שוטפת זו (פגועי האפזיה הרצפטיבית):

א. יצירת עגה (ז'רגון) – תוכן המלל המופק מפי לוקי התסמונת בדרך כלל חסר משמעות, אך הדיבור מוטעם כמו דיבור תקין, והוא בעל מבנה תחבירי הנשמע לרוב סביר ועל פי הדקדוק, אף על פי שלתוכן הנאמר אין משמעות, וברור לשומעים שהמלל המופק בנוי משבושי מילים שנבחרו בשוגג ומחליפים את הדיבור הרגיל. אלו עשויים לכלול תערובת מילים חסרי משמעות (סכיזופזיה), בדומה לדיבור של הלוקים בשסעת (בלעז סכיזופרניה).

ב. הפקת שבושי שיח (שיח פרפזי – המעורר רושם ששייך לשיחה אחרת) – הפקת מילים, הברות או ביטויים שלמים שאינם מתאימים לתוכן הרצוי של השיחה. שיבוש זה מופיע בצורות שונות:
* שליפת מילים פגועה – שיבוש בבחירת המילים ושליפת מילים לא מתאימות. בעיה זו נקראת גם אנומיה (חסך שֵׁמוֹת). לדוגמה "כובע" במקום "בית"
* שבושי תבניות המילה (פַּרַפַזְיה פונמית) – שליפת מילה מתאימה אך שיבושה על ידי החסרת הברות, החסרת הגיינים (פונמות), החסרת מילים וביטויים שלמים, הוספת מילים והברות, החלפתן באחרות והחלפת הסדר ממקומם הראוי, כך שעל אף שהמילה אינה נכונה, היא נשמעת דומה למלל המיועד. לעיתים נותרים על כנם הברה, חלק ממילה, או מחצית ביטוי, וכך ניתן לשחזר את המילה או המשפט המקוריים שהיו אמורים להיאמר.לדוגמה "בג" במקום "דג".
* שבושי תבניות המשמע (פרפזיה סמנטית) – בחירת מילים וביטויים שלמים מתוך משפטים בעלי משמעות בהקשר של הדיבור המיועד, אך כאלה שאינם מתאימים למלל הנאמר כעת. למשל אמירת "סכין" במקום "מזלג".
* שיבושי לשון מומצאת (נאולוגיזמים – חידושי הגה) – בחירת מילים וביטויים שאינם קיימים או אינם שייכים כלל להקשר הדיבור המיועד. למשל אמירת "דרפז" במקום "נעל".
* איבוד מילים (צירקומלוֹקוּציה – דיבור סביב) – בחירת מילים סביב הנושא המדובר מבלי יכולת להגיד את הדבר עצמו. שיבוש זה תואר בספריו של אוליבר סאקס, והוצג בסרטים על פגוע השריון סרן שמוליק אסקרוב סמג"ד שריון שנפגע בגולן במלחמת יום הכיפורים.
* להג מתמשך (Press-on talk) – פירוט נמשך השייך לעניין אך אינו מוביל לְמטרה. כשהפגוע נשאל: איזה סרט ראית אתמול? הוא יענה: סרט רואים על מסך. יש לי מסך גדול בבית. אפשר לקנות היום מסך ענק. בחנות מוכרים המון מסכים גדולים וכולם מראים את אותו דבר. יש המון לקוחות שנכנסים לחנות. כשהם סוגרים הם משתמשים באזעקה...
* קיצור טווח הזיכרון הקצר לעיתים פגועי אפזיה רצפטיבית שוכחים את הקורה לאחר זמן קצר יותר מהרגיל.

== סוגים של תסמונות אימלות (אפזיה) אחרות ==
האימלות השוטפת (אפזיה רצפטיבית) שונה מסוגים אחרים של אפזיה:
* אפזיית ברוקה בלתי שוטפת – אימלות הבעתית (אפזיית אקספרסיה): אבדן כושר הדיבור השוטף, צמצום אוצר המילים ואיבוד מילות קישור.
* אבדן כושר דיבור כללי (אפזיה גלובלית): הפגועים מתקשים מאוד להבין דיבור ולהפיקו.
* חסך מילים (אפזיה אנומית): הלוקה בזה מודע למוגבלותו אך מתקשה למצוא את המילה המתאימה. הדיבור שלהם מובן אך מלא בשיח סביב העניין (צירומלוקוּציה) בלי לומר את המילה הרצויה או הביטוי הרצוי עצמם.
* לעיית הולכה (אפזיה קודוקטיבית): פגוע תסמונת זו מבין את הנאמר ומסוגל לענות מיד ולשוחח תוך כדי דיבור, אך לא לשוב על דברי האנשים שהוא שומע.

=== השלכות לבלשנות ופסיכולוגיה קוגניטיבית ===
בשונה מפגיעה באזור ברוקה בה נפגעות מילות התפקוד, לנפגעים של אזור ורניקֶה הלקות מוגבלת דווקא למילות תוכן, כפי שאלו מוגדרות בבלשנות: שמות עצם, פעלים, תואר ומילות יחס ודומיהן. לנפגעים אלה של אפזיה רצפטיבית (אִימלוּת שוטפת) אין בדרך כלל פגיעה במילות התפקוד: כינויי גוף, מיליות חיבור, שיעבוד, יידוע וכדומה, לא במקרה של אבדן המילים (צִירקוּמלוֹקֻציה) ולא בשליפת מילים משובשות. 

לעומתם נפגעי אזור ברוקה נפגעים ביכולת שליפת מילות התפקוד, ומילות התוכן ממשיכות לתפקד כרגיל.

כאמור תופעות אלו מלמדות על התהליך המוחי של יצירת הדיבור, הכולל שליפת מילים ומשפטים על פי חלוקה והפרדה בין מילות תוכן למילות תפקוד, ומאששות גישות של בלשנות ופיסכולוגיה קוגניטיבית המחלקות את המילים באופן זה.

== גורמים ==
הגורם הנפוץ ביותר לאימלות השוטפת הוא שבץ מוחי, הקורה כאשר זרם הדם אל המוח אינו מגיע כראוי, וכך נמנע חמצן ומזון מתאי המוח והם מתים בתוך דקות אחדות.

עורקי המוח האמצעיים מובילים דם עם חמצן ומזון אל המוח הגדול (הצרברום). עורק המוח הגדול השמאלי מוביל את נוזל המוח – הוא הדם המוחי, כשהוא עמוס חמצן וגלוקוז עבור אזור ברוקה, אזור ורניקה באחורי הפיתול הרקתי העליון (הגירוס הסופריור-טמפורלי הפוסטריארי) שבאונה הרקתית (צדעית), עבור פיתול על שם השל, ועבור פיתול החגורה (הגירוס האנגולרי-הזוויתי). לחולי אפזיה רצפטיבית יש בדרך כלל סתימה עורקית (אוֹקלוּזיה, או "לֶכֶד" בלשוננו) בעורק השמאלי של המוח הגדול, וכתוצאה מכך חבלה (לֶזיה) ברקמת אזור ורניקה, הגורמת לְתופעות הַאִימְלוּת הנקראות אפזיית וֶרניקֶה.

אזור זה נמצא מאחורי קליפת השמע-הראשוני שבקליפת המוח (Primary Auditory Cortex, PAC) האחראית לפענוח קולות הדיבור – ההגיים ההֶגיָינים (הפונמות) וההברות. אזור ורניקֶה אחראי להשלכת משמעות על צלילים אלו. מידת החבלה ברקמה תקבע את חומרת הפגיעה ביכולות הדיבור של הנפגע. נזק לאזור סביב, בקליפה העוטפת את המענית הצידית (היא "החריץ על שם סילביאן", כלומר נזק לאזור הפֶּרִיסילביאני שסביב החריץ) ובאזורים קרובים אחרים, עלול אף הוא להסתיים בתסמיני אפזיה רצפטיבית שוטפת, ואין לדעת מראש אלו אזורים יובילו לאיזה תסמינים בדיוק, עקב מורכבות התפקוד השונה והמבנה המוחי השונה שבין אדם לאדם.

== אבחון (דיאגנוזה) ==
בדיקה לצורך אבחון אבדן כושר דיבור (אפזיה) נעשית בדרך כלל אחרי פגיעה מוחית או פציעת ראש, לעיתים באמצעות דימות תהודה מגנטית (MRI), או דימות קיטוע ממוחשב (סי טי) (טומוגרפיה ממוחשבת, CT) לשם זיהוי הפגיעה ברקמת המוח ומציאת מקומו המדויק. האבחון נעשה בידי רופאים חוקרי הפרעה (פתולוגים) ייעודיים לדיבור ושפה (SLP – Sleep Language Pathologist) הבודקים את יכולת ההבנה והדיבור, הקריאה והכתיבה והיכולות החברתיות של פגוע הראש.

בדיקה כזו כוללת בדרך כלל בין היתר את תיאורו העצמי של הנבדק, בחינת כושר תנועה של "אברי הדיבור", יכולות לשוניות, וזיהוי הסביבה וההקשר. בארצות הברית ישנם חבילות של מבדקים ומבחנים שנקבעו מראש וביניהם מבדק בוסטון לאבחון אפזיה BDAE, "חבילת המערב לבדיקות אפזיה", מבחן תקשורת אנושית RTT, ומבחן כושר פעילות יומיומית CADL-2. בנוסף לכך הנפגע ומשפחתו ירואיינו, וייבדק עברם הרפואי שלו ושל בני משפחתו.

== הטיפול ==
ישנם ויכוחים רבים על דרכי הטיפול ויעילותם. יש הטוענים שככל שההתערבות והטיפול יתחילו מוקדם יותר כן ייטב, ויש הסבורים את ההפך.

כמו כן ניתנות עצות לבני המשפחה והחברים המטפלים, כיצד לתקשר, לדוגמה שימוש במשפטים קצרים וברורים, הוראות ישירות, ואמירה חוזרת ונשנית.

=== החלמה באמצעות גמישות מוחית (נוירופלסטיציה) ===
גמישות מוחית מוגדרת כיכולת חלקי המוח לאמץ לעצמם תפקידים ולקיימם במקום האזורים והרקמות הפגועות. לפי החוקר טומסון לאחר פגיעה מוחית נצפו שינויים נרחבים בתפקוד רקמות המוח כולל מעבר לפעילות בצד אחר של המוח, פעילות מוחית חוצה צדדים בשיתוף רקמה בין האונות ופעילות מוחלפת של אזורים שונים על מנת להשלים את התפקוד החסר של החלקים הפגועים. ישנם מחקרים שהראו גמישות מוחית רבה ומוחשית, במקרה של התגברות על אבדן כושר הדיבור ובמיוחד במקרים של אבדן כושר דיבור בכלל ואפזיה רצפטיבית בפרט. לעיתים משתמשים ב"גישת הגירוי של שֶׁוּוֶל":
* על הגירוי להיות קרוב לסף הקושי הרב ביותר שאיתו המטופל יכול להתמודד.
* יש ליצור גירוי חושי ותחושתי אשר יחזור לכל אורך הטיפול.
* יש לקבל תגובה לכל גירוי. אחרת יש להגביר את מידת הגירוי בדרכים שונות.
* יש לשאוף לקבל תגובה מרבית.
* על המטפל לתת משוב המעודד לחיזוק והמשך התגובות.
* על הטיפול להינתן באווירה של קושי והתגברות עליה.
* הטיפול צריך להיות מגוון, אך מבוסס על סדרת מטרות אחידה.

הטיפולים בדרך זו מתחילים במבדקים ובחנים קלים והולכים ומקשים על המטופל. לדוגמה בטיפול הצבעה:
:קל: הצבע על הספר.
:קשה: הצבע על הספר אחר כך אל התקרה, אחרי שנגעת לעצמך באוזן.

=== טיפול בהבנת הנשמע (אפריהנציה אודיטורית) ===
אחד הטיפולים החשובים ללוקים באפזיה רצפטיבית הוא הטיפול בהבנת הנשמע (אפריהנציה אודיטורית). הנושאים המטופלים הם:
* הבנת מילים בודדות: אחת משיטות הטיפול היעילות ללוקים באימלות שוטפת נקראת תרגוּל הצבעה, ובו המתרפא נדרש לבחור את התמונה של המילה אותו מציג לו המטפל.
* הבנת משפטים: תרגול בו המטופל מתבקש לענות על שאלות לגבי משפטים הנאמרים לו, לבצע הוראות, או לאשר ולדחות פרשנות על משפטים.
* הבנת שיחה: שאלות על שיחה שהושמעה למטופל, ועל משמעויות נוספות שעולות מבין השורות בשיחות אלו.

=== הבראה מבעיית שליפת המילים ===
אנומיה - אבדן שמות עצם: פעמים רבות לאימלות השוטפת (היא אפזיית ורניקֶה, האפזיה הרצפטיבית) מתלווה אבדן כושר זיכרון שמות עצם – אנומיה. 
הלוקה בתסמונת זו אינו מצליח להיזכר או להכיר שמות עצם בשמותיהם. במקרים רבים הלוקה בתסמונת מודע לכך שאינו מצליח למצוא את המילה הנכונה ומראה סימני מצוקה בנסותו לנחש או להביע מלים אחרות סביב המילה שהוא מחפש. 

אחד הטיפולים נקרא ניתוח אפיוני משמע (אנליזת פיצ'רים סמנטיים): לאחר שהמטופל נותן שם לחפץ שהוצג בפניו, עליו להפיק מילים נוספות הקשורות למילה זו מבחינת משמעותן. דרך הפקת התכונות הדומות המטופלים מפתחים כושר אחזור שמות עצמים מחודש, באזורי הלשון הייעודיים במוח או באזורים חדשים באמצעות הגמישות המוחית העצבית.

== ראו גם ==
* אגרפיה
* דברת (דיבור)

== הערות שוליים ==

קטגוריה:לקויות חושיות
קטגוריה:ערכים שבהם תבנית בריטניקה אינה מתאימה