שלבקת חוגרת

שַׁלְבֶּקֶת חוגרת (נקראת גם הרפס זוסטר – Herpes Zoster; באנגלית נקראת Shingles) נגרמת על ידי הנגיף Varicella Zoster Virus – VZV, השייך למשפחת נגיפי ההרפס ונקרא גם וירוס-הרפס-אנושי-3 (HHV3). הנגיף גורם לשתי מחלות מוכרות. חשיפה ראשונה לווירוס הווריצלה-זוסטר גורמת למחלת האבעבועות רוח, בדרך כלל בילדות. לאחר המחלה, הנגיף לא עוזב את הגוף, אלא נשאר רדום בגנגליונים של תאי העצב התחושתיים (סנסורים) בגוף לאורך חוט השדרה. כאשר הווירוס מתפרץ בגוף בשנית (פעולה המכונה שפעול או reactivation), נגרמת מחלת השלבקת החוגרת.

הנגיף VZV הוא פתוגן מדבק ושכיח מאוד. נתונים מארצות הברית מראים כי 98% מהאוכלוסייה נחשפו לווירוס בעבר או חלו בילדות באבעבועות רוח.<ref name=":3" /> הנגיף יכול להתפרץ אצל כל מי שנחשף אליו בעבר. כ-30% מהאוכלוסייה תפתח שלבקת חוגרת במהלך החיים.<ref name=":0"></ref> הסיכון לחלות עולה משמעותית החל מגיל 50.<ref name=":1"></ref> כ־20% מחולי השלבקת החוגרת הם מעל גיל 80.<ref name=":0" /> קיים סיכון מוגבר להופעת שלבקת חוגרת גם בחולים מדוכאי חיסון (עם ממאירויות, בעיקר המטולוגיות, מושתלי מח עצם, חולי HIV, מחלות אוטואימוניות ועוד).

לא ידועות כל הסיבות להתפרצות נגיף ה-Varicella Zoster, אך ידוע כי היחלשות מערכת החיסון (ירידה בתנגודת החיסונית של הגוף) מהווה גורם. היחלשות כמו זו מתרחשת באופן טבעי עם העלייה בגיל אך גם בעקבות עקה סביבתית,<ref></ref> טיפולים כימותרפיים, טיפולי מניעת דחיית שתל, מדכאי חיסון דוגמת נוגדי דלקת סטרואידים ואחרים,<ref></ref> תרופות כמו ויקטרליס (נגד דלקת כבד נגיפית HCV)<ref></ref> וייתכן שגם בעקבות טיפול בסטטינים <ref></ref> ולאחר חיסון לווירוסים אחרים כמו שפעת וקורונה.<ref></ref><ref></ref> עלולות להיות מספר התפרצויות של המחלה אצל אותו חולה, אך לא ניתן לצפות אצל מי יתפרץ הווירוס או כמה פעמים יתפרץ.<ref name=":3" /><ref name=":4" />

== תסמיני המחלה ==
תסמינים מקדימים, המבשרים על שלבקת חוגרת, כוללים גרד, הפרעת תחושה וכאב הממוקמים לפי האזורים בעור שמעוצבבים על ידי העצבים השדרתיים הנגועים (אזורים אלו נקראים דרמטומים). כאב זה עשוי להקדים את התלקחות הפריחה במספר ימים ועלול להיחשב ב לאוטם שריר הלב, עווית דרכי מרה או כליות, דלקת קרום הריאה, כאב שיניים, גלאוקומה, כיב תריסריון, או דלקת התוספתן. טעות כזו עלולה להוביל לאבחון שגוי ולטיפול שגוי. בהמשך מופיעה פריחה שלפוחיתית וכואבת בעור. במקרים נדירים, הכאב העצבי איננו מלווה בהמשך בפריחה בעור, מצב המכונה זוסטר סינה הרפטה (zoster sine herpete).<ref></ref>

הפריחה או המחלה עלולה להופיע בראש, בפנים, בחזה, בגב, בבטן, בזרועות וברגלים, לפי מיקום העצבים הנגועים. התפרחת השלפוחיתית נעלמת תוך 3–4 שבועות, ויכולות להישאר צלקות קטנות בהירות או כהות, במקום השלפוחיות. אצל רוב האנשים הכאב יחלוף עם היעלמות השלפוחיות.

בחלק מהחולים ייוותר כאב לאורך זמן רב, במשך שבועות עד שנים. שכיחות תופעה זו עולה עם הגיל. כאב זה נקרא נוירלגיה פוסט-הרפטית (Postherpetic neuralgia), זהו הסיבוך העיקרי של המחלה. הכאב הוא ייחודי, בעל אופי של שרפה. הכאב מופיע בהתקפים קצרים או ממושכים, ולעיתים הוא קבוע. לרוב תחול החמרה בעוצמת הכאב בתגובה לכל גירוי שהוא באזור, כדוגמת נגיעה באזור על ידי בגד או מים – תסמין המכונה אלודניה. לעיתים ייתכן חוסר תחושה למגע, למרות הכאב (כלומר, נגיעה באצבע תגרום להגברת הכאב אך החולה לא יחוש באצבע הנוגעת). הנוירלגיה הפוסט-הרפטית פוגעת באיכות החיים של הלוקים בה, לעיתים בצורה קשה.

===סיבוכים נוספים של המחלה===
זיהום משני של חיידקים בשלפוחיות מחייב טיפול אנטיביוטי מקומי או כללי. התקפי כאב מתמשכים עלולים לגרום לתסמיני דיכאון וחרדה המחייבים, לעיתים, טיפול פסיכיאטרי. התפתחות השלבקת החוגרת באזור הפנים עלולה לפגוע לעיתים בעין או באוזן של החולה.

==חיסון==
=== חיסון זוסטאווקס (Zostavax) ===
תוצאות מטא אנליזה של ניסויים קליניים מבוקרים בזוסטאווקס לעומת אינבו (פלסבו). על פי סקירת קוכריין Gagliardi et al 2019
זוסטאווקס הוא חיסון נגד הווירוס הגורם לוריצלה-זוסטר, המכיל זן חי מוחלש (Oka/Merck Strain) ונרשם גם כזוסטבקס או זוסטווקס. זהו אותו זן נגיף חי מוחלש שניתן בחיסון לאבעבועות רוח, אך עם פעילות חזקה פי 14. חיסון זוסטאווקס מיועד לבני 50 שנים ומעלה וניתן במנה אחת בלבד, של 0.65 מ"ל, בהזרקה תת-עורית לזרוע, באזור שריר הדלתא. התרכיב אינו מכיל חומר משמר.<ref name=":3" /> חיסון זה פותח על ידי חברת מרק ואושר לשימוש על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) בארצות הברית ב-2006. היעילות הקלינית של החיסון מפני שלבקת חוגרת נבדקה לאורך כ-3 שנים, בהן נמצאה הפחתה של שכיחות שלבקת-חוגרת מ-4% ל-2%. שיעור אירועי הבריאות הלא רצויים אחרי החיסון (בעיקר באזור ההזרקה) נמצא מוגבר, עם עליה מוחלטת של 23-28% בהשוואה לזריקת פלסבו.

ב-2014 שווק החיסון בישראל באמצעות מסע פרסום שזכה לביקורת בקרב חלק מרופאי המשפחה, והעלה שאלות לגבי גבולות הפרסום של תרופות וחיסונים.<ref></ref> בשנת 2016 הוכנס החיסון לסל התרופות למבוגרים מעל גיל 50,<ref></ref> להוציא את אלה הסובלים ממחלות במערכת החיסונית. החיסון אינו מיועד למניעה של זיהום ראשוני בנגיף הווריצלה (אבעבועות רוח) ולא לטיפול בהרפס זוסטר או בכאב פוסט הרפטי PHN (Post Herpetic Neuralgia). כמו בכל תכשיר חי מוחלש, אין לחסן נשים בהיריון ומטופלים עם כשל חיסוני (Immunosupression). זאת כיוון שהזן החי-מוחלש עשוי לגרום למחלה מפושטת במטופל הסובל מכשל או חסר חיסוני (ראשוני או נרכש, לוקמיה, לימפומה או ממאירויות אחרות הקשורות במח עצם או במערכת הלימפה, AIDS, או המקבל טיפול הגורם לדיכוי מערכת החיסון). גם רגישות יתר לג'לטין, לניאומיצין או לכל מרכיב אחר הכלול בתרכיב, מהווה התוויית-נגד למתן החיסון וכן מחלה חדה: יש להימנע מלחסן אדם עם מחלה חריפה, כדוגמת חום או שחפת פעילה שאינה מטופלת. .

למי מומלץ לתת את החיסון?

משרד הבריאות, ACIP (CDC), NACI וארגוני בריאות נוספים ממליצים לחסן באופן שגרתי את אוכלוסיית בני 60 ומעלה ללא התוויות נגד. החיסון ניתן גם לאנשים שחלו בשלבקת חוגרת בעבר, כדי למנוע התפרצויות חוזרות של המחלה. לחולים מעל גיל 60 הצפויים להיכנס למצב של דיכוי חיסוני (לדוגמה, לפני התחלת טיפולים כימותרפיים) יש לתת מנה של החיסון בהקדם האפשרי, לפחות 14–30 ימים לפני התחלת הטיפול המדכא חיסון.<ref name=":3" /> בחולים הנוטלים טיפול ב-Acyclovir, Famciclovir, Valacyclovir יש להפסיק את הטיפול לפחות 24 שעות לפני מתן החיסון ולחדשו שבועיים אחרי שניתן, זאת משום שתרופות אלו מפריעות לשכפול הנגיף הנמצא בחיסון ובכך מפחיתות את יעילות החיסון.<ref name=":3" /> 

תופעות לוואי צפויות לאחר מתן התרכיב

תופעות הלוואי השכיחות ביותר הן: כאב ראש, תגובות מקומיות באזור ההזרקה (אודם, כאב, נפיחות, גרד, חום מקומי, המטומה), כאבים בגפה. על פי מידע בתר-שיווקי: בחילות, פריחה, כאבי פרקים, כאבי שרירים וחום.<ref></ref>

===חיסון שינגריקס (Shingrix)===
תוצאות מטא אנליזה של ניסויים קליניים מבוקרים בשינגריקס לעומת אינבו (פלסבו). על פי סקירת קוכריין Gagliardi et al 2019
בשנת 2017 אושר בארצות הברית ובקנדה חיסון חדש נגד שלבקת חוגרת בשם Shingrix (שינגריקס; לעיתים נקרא בעברית "שינגריץ"). זהו חיסון המשווק על ידי חברת GSK, המבוסס על שילוב חלבון רקומביננטי (חלקי) ואדג'ובנט, אשר ניתן בשתי מנות, ונחשב יעיל יותר מהישן. בניסויים קליניים של החיסון, נמצא כי הוא מפחית את שכיחות השלבקת-החוגרת לאורך כ-3 שנים מכ-3.2% לכ-0.25%. שיעור אירועי הבריאות הלא רצויים הסיסטמיים לאחר החיסון (לא כולל אזור ההזרקה) נמצא מוגבר: כ-60% לעומת 27% בהשוואה לזריקת פלסבו.<ref name=":2" /> המרכז לבקרת מחלות ומניעתן (CDC) בארצות הברית המליץ על מתן החיסון החדש במקום הישן. בנוסף הומלץ גם למי שכבר חוסן בחיסון הישן לקבל את החיסון החדש, והומלץ גם שאנשים שכבר חלו בשלבקת חוגרת יקבלו את החיסון. בהמשך החיסון אושר גם ב, ביפן ובאוסטרליה. בישראל, שימש שינגריקס תחילה רק כתרכיב חלופי, אך ביולי 2023 נכנס לסל התרופות.<ref></ref> זאת, למרות העדר מחקרים שהישוו בין החיסונים ישירות "ראש בראש".<ref></ref>

==== תופעות לוואי צפויות לאחר מתן התרכיב ====
תופעות הלוואי השכיחות מאוד של שינגריקס כוללות כאב ראש, תלונות על הקיבה והעיכול, כאב שרירים, כאב, אדמומיות ונפיחות באזור ההזרקה, עייפות, צמרמורות ועליית חום.<ref></ref>

==טיפול==
בשלב החריף של המחלה
* תרופות אנטיווירליות – תרופות אלו מקצרות את משך המחלה החריפה (האקוטית), מחקרים הראו כי טיפולים אלו מפחיתים את משך הכאב ומקצרים את משך המחלה האקוטית. כמו כן הם מפחיתים את מספר מקרי הארעות PHN אך יעילותם בכך מוגבלת. יש להתחיל בטיפול בתרופות אלו כמה שיותר קרוב לתחילת המחלה.

שילוב תרופתי – במחקרים נמצא כי הוספת טיפול בסטרואידים למשך שלושה שבועות הפחיתה כאב חד וזירזה ריפוי נגעים. הטיפול המשולב עם סטרואידים לא הפחית את כמות המקרים שסבלו מ- PHN.

משככי כאבים

הטיפול בכאב מבוסס על תרופות לכאב עצבי הכוללות נוגדי דיכאון ופרכוס, אופיואידים, חוסמי קולטני גלוטמאט NMDA receptor antagonists, ומדבקות לידוקאין וקפסאיצין (המדבקות אינן משווקות עדיין בישראל). עם זאת, מספר מטא-אנליזות שפורסמו בשנים האחרונות מראות כי הפחתת כאב בשיעור 50% מושגת באמצעות תרופות אלה אצל פחות ממחצית מהחולים.

כמו כן, טיפול אפקטיבי בכאב מושג על ידי נטילת התרופה פרגאבאלין (הידועה בשמה הנפוץ "ליריקה"), המשמשת לטיפול בכאבים נוירופאתיים ממקור פריפרי ומרכזי.

ישנן גם טכניקות פולשניות לשיכוך כאב כגון זריקות אפידורל של חומרי הרדמה מקומיים וסטרואידים. חסימות עצב, טיפול בגלי רדיו וגירוי חשמלי של חוט השדרה. טיפולים אלו מתבצעים במרפאות כאב, לעיתים בהצלחה, אולם עדיין אינם מבוססי עובדות.

טיפול תומך

חלק חשוב בטיפול בשלבקת חוגרת הוא הסבר הניתן על ידי הרופא לגבי תופעות המחלה והטיפול בהן, וכולל הנחיות לטיפול בפריחה השלפוחיתית. חשוב לשמור על הנגעים נקיים ויבשים על מנת למנוע זיהום בקטריאלי שלהם. כמו כן, יש להימנע משימוש בתכשירי אנטיביוטיקה מקומיים או בחבישה מקומית נצמדת או הכוללת דבקים שעלולה לגרום לגירוי האזור ולהאטה בהחלמת הנגעים. ניתן להניח קומפרסים קרים סטריליים על מנת לסייע בהרגעת האזור.

רפואה משלימה

ברפואה הסינית המסורתית קיימים טיפולים עבור שלבקת חוגרת. הטיפולים הללו ניתנים באמצעים של דיקור, צמחי מרפא, מוקסה, ולעיתים גם תוך שימוש בכוסות רוח<ref>https://tomtcm.com/%D7%A9%D7%9C%D7%91%D7%A7%D7%AA-%D7%97%D7%95%D7%92%D7%A8%D7%AA-%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C-%D7%93%D7%99%D7%A7%D7%95%D7%A8-%D7%A1%D7%99%D7%A0%D7%99/</ref><ref>https://www.mako.co.il/health-alternative-medicine/folk-medicine/Article-049b0d3fdcc1d81026.htm?partner=tagit</ref>. צמחי המרפא אפשר שיילקחו פנימית, או ייושמו בשימוש חיצוני כמשחות<ref>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8930213/</ref>. הטיפולים הללו ניתנים בשלב האקוטי של המחלה, וגם במצבים של קשיים כרוניים שצצו בעקבותיה<ref>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7738126/</ref>. ניתן לקבל הטיפולים הללו במקביל לשימוש בתרופות מן הרפואה המערבית<ref>https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1876382017300057</ref>. מחקרים הראו כי טיפולים מסוג זה הינם יעילים לטיפול במחלה<ref>https://www.dovepress.com/perceptions-attitudes-beliefs-and-practices-toward-traditional-chinese-peer-reviewed-fulltext-article-RMHP#:~:text=In%20recent%20years%2C%20TCM%20treatments,pain%20with%20low%20side%20effects.</ref><ref>https://apm.amegroups.org/article/view/89978/html</ref><ref><https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1155/2021/5551196/</ref><ref>https://www.worldscientific.com/doi/10.1142/S0192415X05003120</ref>. 
==קישורים חיצוניים==

* [http://www.clalit.co.il/he/medical/medical_diagnosis/Pages/herpes_zoster.aspx שלבקת חוגרת], באתר של שירותי בריאות כללית
*
* 
* 
* 
* 
*
* 
==ביאורים==

==הערות שוליים==

קטגוריה:זיהומים נגיפיים המאופיינים בנגעים בעור ובקרום הרירי