הפרעת התנגדות

הפרעת התנגדות (באנגלית: Oppositional Defiant Disorder, O.D.D) היא הפרעה התפתחותית התנהגותית. מתאפיינת בדפוס חוזר ונשנה של התנהגות נגטיביסטית ("דווקאית"), מתריסה, מתנגדת ועוינת, כלפי דמויות סמכות, כדפוס התנהגות קבוע הנמשך לאורך זמן.

על פי DSM-5 הסימפטומים הראשונים של הפרעת התנגדות מתריסה מופיעים לרוב בגיל הגן ולעיתים רחוקות מתחילים להופיע אחרי ההתבגרות המוקדמת.<ref name="DSM52"></ref> הפרעה זאת לרוב מקדימה התפתחות של הפרעת התנהגות, במיוחד אצל אלו עם התנהגות מתפרצת בילדות. אך יחד עם זאת, רבים עם ההפרעה ילדים ומתבגרים, לא יפתחו לאחר מכן הפרעת התנהגות. בנוסף, הלוקים בהפרעת התנהגות מלאה, לרוב לקו בילדותם בהפרעת התרסה התנגדות.<ref name="DSM5"></ref> גורמי הסיכון לשתי ההפרעות הם דומים: עימותים במשפחה, קיפוח חברתי-כלכלי, והתנהגות אנטי-חברתית של ההורים.

זיהוי ההפרעה בשלב מוקדם בילדות וטיפול מתאים בה, עשויים להביא לתוצאות טובות. טיפולים מתאימים אפשריים הם פסיכותרפיה (כגון טיפול התנהגותי וקוגניטיבי) כולל הדרכת הורים, טיפול משפחתי, ועוד.

==סימנים ותסמינים==
האפיונים המרכזיים של הפרעת התנגדות מתריסה הם דפוס חוזר של כעס, מצב רוח רגזני, ווכחני, התנהגות מתריסה ונקמנות בתדירות גבוהה לאורך זמן. בעלי ההפרעה יכולים להפגין בעיות התנהגותיות בלבד ללא סימנים של מצב רוח שלילי. אך יחד עם זאת, בעלי ההפרעה שמראים סימנים של בעיות מזג ומצב רוח בהכרח יפגינו גם בעיות התנהגותיות.<ref name="DSM53"></ref> 

בעלי ההפרעה יכולים גם לבטא אותה רק במקום אחד כשלרוב זה הבית. אנשים שמראים מספיק סימפטומים שיכולים לענות על האבחנה, אפילו אם רק בבית, יכולים לפגוע באופן משמעותי בקשרים בין-אישיים ובתפקוד החברתי שלהם. יחד עם זאת, במקרים חמורים יותר התסמינים יכולים להופיע במספר מקומות או הקשרים סביבתיים.<ref name="DSM54"></ref>

התסמינים הם לרוב חלק מדפוס של בעייתיות באינטראקציה עם אחרים. בעלי הפרעה זו אינם תופסים עצמם ככעוסים, כמתנגדים או מתריסים. במקום זאת, הם לרוב מצדיקים את ההתנהגויות שלהם כתגובה לנסיבות וכתגובה לבקשות לא הגיוניות של האחר. לכן קשה להבין את התרומה של הלוקה בהפרעה לבעייתיות באינטראקציות עם האחר שהוא חווה. לדוגמה: יכול להיות שילד עם הפרעת התנגדות מתריסה חווה היסטוריה של דפוס הורות מחמיר, מה שמקשה לומר האם התנהגות הילד היא זו שיצרה דפוס הורות שכזה או שהתנהגות הילד נובעת מדפוס הורות זה, או שזה שילוב של השניים.<ref name="DSM55"></ref>

התסמינים ההתנהגותיים הבאים קשורים להפרעת התנגדות:<ref name="AACAP_2009"></ref>

* התקפי זעם תכופים
* ויכוחים מוגזמים עם מבוגרים
* סירוב אקטיבי להיענות לבקשות או לכללים
* לעיתים קרובות מזלזל ומתמרד בחוקים
* מעצבן ומרגיז אחרים בכוונה
* לעיתים קרובות רגיש או רגזן
* האשמת אחרים בטעויות שלו
* התפרצויות כעס וטינה תכופות
* יחס זדוני ונקמני

==אבחנה==
האבחנה מתחלקת ל-3 קבוצות של קריטריונים על פי ה-DSM. לפי DSM-5 אבחנה זאת מתבצעת כאשר מתקיים:<ref name="DSM56"></ref>

A. דפוס מצב רוח כעוס ורגזני, התנהגות וכחנית ומתריסה או נקמנית שנמשכת לפחות 6 חודשים, כאשר מתקיימים לפחות ארבע סימפטומים מהקטגוריות הבאות ונצפים בזמן אינטראקציה עם לפחות אדם אחד שאינו אח או אחות.

מצב רוח רגזני שמתרגז בקלות

* 1. לעיתים קרובות מאבד סבלנות.
* 2. מתרגז ומתעצבן בקלות לעיתים קרובות.
* 3. כעוס ומתרעם לעיתים קרובות.

ויכוחים חוזרים עם דמויות סמכות

* 4. מתווכח עם גורם סמכות או אם מדובר בילדים ומתבגרים אז עם מבוגרים לעיתים קרובות.
* 5. לעיתים קרובות מתמרד ומסרב להיענות לדרישות מגורמי סמכות או מסרב לציית לחוקים. 
* 6. מציק, מרגיז אחרים באופן מכוון לעיתים קרובות.
* 7. מאשים אחרים בטעויות שלו/ שלה לעיתים קרובות.  

נקמנות

* 8. התנהג בצורה נקמנית וזדונית פעמיים בחצי השנה האחרונה.

B. ההפרעות בהתנהגויות מתקשרות למצוקה של הסובל מההפרעה או מצוקה בקרב הקרובים אליו (משפחה, חברים, עמיתים לעבודה) או שהן מפריעות ומשפיעות באופן שלילי על חיי החברה, לימודים, תעסוקה ותחומים חשובים אחרים בתפקוד חברתי.

C. התנהגויות אלה לא יכולות להופיע רק בזמן התקף פסיכוטי, שימוש בסמים, דיכאון והפרעה דו-קוטבית.

תדירות ומשך התנהגויות אלו משמשות להבחין ולהבדיל בין התנהגויות שבגבול הנורמטיבי לבין התנהגויות שמהוות סימפטומים. עבור ילדים שמתחת לגיל 5, התנהגויות אלו צריכות להופיע ברוב הימים לתקופה של לפחות 6 חודשים אלא אם צוין אחרת (קריטריון A8). בעבור פרטים בגיל 5 ומעלה התנהגויות אלו צריכות להופיע לפחות פעם בשבוע למשך תקופה של לפחות חצי שנה אלא אם צוין אחרת (קריטריון A8). בזמן שהקריטריונים מציינים רמה מינימלית של תדירות בכדי להגדיר סימפטומים, גורמים נוספים צריכים להילקח בחשבון כגון, האם התדירות והעוצמה של ההתנהגויות הן מחוץ לטווח הנורמלי בהקשר לרמה ההתפתחותית, מין ותרבות של הפרט.

=== מצייני חומרה ===
חלשה: הסימפטומים מוגבלים למיקום אחד בלבד (בית, בית ספר, עבודה או בנוכחות עמיתים).

מתונה: חלק מהסימפטומים מופיעים בלפחות 2 מקומות. 

חמורה: חלק מהסימפטומים מופיעים בשלושה מקומות או יותר.  

==שכיחות==
על פי 5 DSM שכיחות ההפרעה נעה בין 1%-11%. היקף ההפרעה משתנה, הממוצע הוא 3.3% ותלוי בגיל ובמין הילד. ניכר כי ההפרעה שכיחה יותר אצל ילדים לפני גיל ההתבגרות (1.4:1) אך ההבדל אינו מובהק.

== גורמים ==

=== גנטיקה ===
הפרעת התנגדות נחשבת כהפרעה בעלת השפעות גנטיות מובהקות. מוערך כי התורשתיות של ההפרעה היא מעל 50%, כאשר הגורמים הגנטיים אחראים ליותר מ-70% מהשונות במדדים אינדיבידואליים המבוססים על דיווחי ההורים.<ref></ref> בעוד שחלק מן החוקרים מציעים כי ל-ODD ולהפרעת התנהגות יש חפיפה גנטית משמעותית, מחקרים אחרים מצביעים על גורמים ייחודים לכל הפרעה.<ref></ref> בנוסף, נראה כי גורמים גנטיים הם בבסיס הקשר בין ODD ל-ADHD<ref></ref>, כמו גם בין ODD לבין דיכאון קליני.<ref></ref>

כמו כן, זוהה קשר עקבי בין הפרעת התנגדות לבין התפתחותם של הפרעות דיכאון וחרדה מאוחר יותר.<ref name=":0"></ref> בספרות המקצועית, רווחת ההנחה כי האספקטים של מצב הרוח באבחנה של הפרעת התנגדות הם אלה שמנבאים הפרעות כגון חרדה ודיכאון.<ref name=":0" />

=== השפעת קבוצת השווים ===
ילדים המציגים התנהגות מתנגדת הם בעלי נטייה גבוהה יותר לחוות בעיות בקשרים הבין-אישיים שלהם עם קבוצת השווים. לעיתים קרובות למדיי ילדים אלה נדחים על ידי חבריהם, ונוטים להתחבר עם ילדים אחרים בעלי בעיות התנהגות. לחווית הדחייה עצמה עשויות להיות השלכות פסיכולוגיות שליליות כמו בדידות, הערכה עצמית נמוכה, תוקפנות ודיכאון ותחושת ניכור. הסביבה הרחבה יותר המקיפה את הילד עלולה גם להוות גורם סיכון, דוגמת שכונת המגורים. קשרים אלה מודגשים עי"י תאוריות רבות בקרימינולוגיה, כגון תאוריית ההתחברות הדיפרנציאלית.

=== מודל האשדים ===
מודל האשדים של דוג', גרינברג ומאלון מציע דרך נוספת להציג את ההשפעה המצטרפת ואת קשרי הגומלין בין גורמי הסיכון השונים.<ref name=":5"></ref> על-פי המודל, בשלב הראשון, גורמי סיכון המוגדרים כ״מרוחקים״ יותר, כגון השפעה סביבתית, משפיעים על היווצרות גורמי סיכון המוגדרים ״כקרובים״ יותר, כגון סגנון הורות. בשלב השני, סגנון הורות בלתי מותאם עלול להשפיע על התנהגות הילד ולעורר התנהגות מרדנית ובלתי מותאמת בקרב ילדים עם מאפיינים מולדים. בשלב השלישי, הצטרפות אשדים אלו תעצים את סיכויי ההתפרצות של בעיית ההתנהגות מובחנת אשר תבוא לידי ביטוי בהתנהגות אנטי-חברתית גם מחוץ לבית.<ref name=":5" />

== התפתחות ==
ילדים ומתבגרים עם הפרעת התנגדות מתריסה נמצאים בסיכון מתגבר למספר בעיות הסתגלותיות כמבוגרים, כולל, התנהגות אנטי-חברתית, בעיות שליטה בדחפים, שימוש לרעה בסמים, חרדה ודיכאון. הרבה מההתנהגויות הקשורות בהפרעת התנגדות מתריסה מתגברות בתדירותן במהלך תקופת הגן וההתבגרות. לכן זה קריטי במהלך תקופות התפתחות אלו שהעוצמה והתדירות של אותן התנהגויות תבחן ותיבדק ביחס למדדים נורמטיביים, לפני יקבע כי אלו תסמינים של הפרעת התנגדות מתריסה.<ref name="DSM57"></ref> 

==ODD והפרעת קשב==
הפרעת התרסה התנגדות עשויה להתקיים אצל חלק מהילדים לצד הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, בקומורבידיות, ולעיתים קיים בלבול בהבחנה בין שתי ההפרעות. הפרעת קשב אינה תנאי הכרחי לאבחנה והיא נמצאת בצורה פחותה ב-ODD. ממחקרים שונים עולה כי כ-40–70 אחוזים מהילדים הלוקים בהפרעת קשב, לוקים גם ב-ODD.

להבדיל מהאימפולסיביות המאפיינת הפרעת קשב אשר מתבטאת בעיקר בצורת ההתנהלות ובאופן העבודה, האימפולסיביות המאפיינת את הסובלים מ-ODD מאופיינת יותר באגרסיה ובחיכוכים עם הסביבה.

==טיפול==

על פי גישת הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי, ההתנהגויות המתריסות מקבלות חיזוק חיובי או שלילי על ידי הסביבה של הילד, לרוב בלי כוונה ובאופן לא מודע, ובכך מוגברות התנהגויות שליליות אלו. טיפול בהפרעה על פי גישה זו כולל הדרכה לכלל הגורמים החשובים בסביבה של הילד (משפחה, צוות חינוכי) לזיהוי והפחתה של החיזוקים שהם נותנים להתנהגותו השלילית, ומעבר למתן חיזוקים להתנהגות חיובית.

טיפול נוסף ללוקים בהפרעה יכול להיות פסיכותרפיה פרטנית, שנועדה להקנות למטופל כלים להתמודדות: פיתוח ויסות רגשי של התגובות מול מצבים מתסכלים, התמודדות עם חרדות שמעוררים מצבים אלו, פיתוח הבנה לרגשות וצרכים של האחר, שפה באמצעותה ניתן לבטא רגשות, מיומנות הפקת לקחים ממצבים שקרו בעבר ותכנון פעולות להבא, מיומנות פתרון בעיות, דחיית סיפוקים, ועוד.

טיפולים אחרים ללוקים בהפרעה עשויים להיות טיפול משפחתי, או אימון לרכישת מיומנויות חברתיות.

==לקריאה נוספת==
* 
* רוברט קרסון, ג'יימס בוצ'ר וסוזן מינקה, (1998), פסיכופתולוגיה והחיים המודרניים, רמת אביב: האוניברסיטה הפתוחה (עמוד 823)
* DSM- 5 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington DC: American Psychiatric Press.

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.betipulnet.co.il/lexicon/הפרעת_התנגדות/ הפרעת התנגדות], בלקסיקון הפסיכולוגי "בטיפולנט"
* [http://www.infomed.co.il/question-9036/ הפרעת עקשנות ומרדנות], בלקסיקון "אינפומד"
* [http://www.hebpsy.net/files/pCqdQRkLDtQt21ha5EeX.pdf כיצד מתפתחת סרבנות], באתר פסיכולוגיה עברית
* 

== הערות שוליים ==

קטגוריה:הפרעות נפשיות והתנהגותיות