שבר בצוואר הירך

שבר בצוואר הירך (באנגלית: Hip fracture) הוא שבר בעצם הירך אשר מתרחש בחלק המקורב של העצם, קרוב למפרק הירך.

המונח "שבר בצוואר הירך" מתאר במרבית המקרים ארבעה סוגי שברים, אשר מתרחשים לרוב כתוצאה מדלדול עצם. ברוב המוחלט של המקרים, שבר בצוואר הירך מתרחש בעצם מדולדלת וחלשה, כתוצאה מנפילה או מטראומה קלה יחסית. אם העצם נורמלית ואינה מדולדלת, דרוש מנגנון פגיעה בעל אנרגיה גבוהה (כגון תאונת דרכים) על מנת לגרום לשבר כאמור. שבר בצוואר הירך בגיל המבוגר מקושר לתחלואה ולתמותה, כאשר מרבית החולים הן נשים. מעל 6,000 מקרים של שברים בצוואר הירך מתרחשים מדי שנה אצל הגיל המבוגר בישראל, כשהמספר הולך וגדל לאור ההתארכות בתוחלת החיים.

חלק עליון של עצם ירך ימין, מבט אחורי.
סוגי השברים הקיימים: 
* שבר בראש עצם הירך - שבר המערב את ראש העצם, ולרוב כתוצאה מטראומה במנגנון של אנרגיה גבוהה כדוגמת תאונת דרכים. שבר כזה מביא לרוב לפריקה של מפרק הירך. 
* שבר בצוואר עצם הירך - נקרא גם שבר סוב-קפיטלי (מתחת לראש עצם הירך), או שבר אינטרה-קפסולרי (המערב את קופסית המפרק - המפרק הסינוביאלי).
* שבר אינטר-טרוכנטרי - בין תל הירך הגדול לתל הירך הקטן. 
* שבר סוב-טרוכנטרי - שבר הנמצא מתחת לתל הירך. השבר באזור גוף העצם. 

== תסמינים ==
הסימן או התסמין הקלאסי של שבר בצוואר הירך בגיל המבוגר הוא חוסר יכולת לשאת משקל על הרגל וכאבים. בבדיקה גופנית, לרוב יש קיצור של הרגל הפגועה והיא מסובבת הצידה והחוצה.

== גורמי סיכון ==
גורמי הסיכון לשבר בעצם אשר מתרחש כתוצאה מנפילה קלה יחסית:
* נפילות חוזרות, למשל עקב סחרחורת, ליקוי ראיה, דמנציה.
*דלדול עצם (אוסטאופורוזיס), למשל עקב עישון, תרופות סטרואידיות, כימותרפיה, כריתת שחלות, בלות ועוד<ref>[https://www.gov.il/BlobFolder/policy/nd145-2019/he/files_circulars_nd_ND145_2019.pdf איתור מסוכנות לנפילות בקרב מטופלים באשפוז ובקהילה], חוזר מינהל הסיעוד, משרד הבריאות, 2019</ref><ref></ref>.
* עודף הומוציסטאין בדם- מצב בו יש עודף של חומצת אמינו מסוג הומוציסטאין.
* מחלת פאג'ט של העצם או מצבים שונים כגון אוסטאומלציה, אוסטאופטרוסיס, פרכת. 
* גידולים שפירים או ממאירים בעצם (סיבה נדירה יחסית)
* גרורות בעצמות כתוצאה מגידולים אחרים.
* תהליך זיהומי בעצם. 

גורמים נוספים כוללים עישון, שתיית אלכוהול מוגברת, משקל גוף נמוך, חוסר פעילות גופנית, שבר קודם בצוואר הירך וכן מצב בריאותי לקוי (קו-מורבידיות).

== אבחון וטיפול ==
כשיש חשד לשבר בצוואר הירך יש לערוך צילום רנטגן במנח קדמי-אחורי וכן במנח צידי. כשהתשובה הניתנת בתוצאת הרנטגן אינה וודאית, יש לערוך דימות בטומוגרפיה ממוחשבת ולעיתים בדימות תהודה מגנטית במקרים בהם יש קושי להבחין בשבר עצמו. מיפוי עצמות פחות יעיל בגיל המבוגר היות שיש לחכות כשבוע לעיתים עד שמודגמים שינויים בעצם הפגועה.

=== שבר בצוואר עצם הירך ===
שברים בצוואר עצם הירך מערבים את הצוואר הצר שבין הראש העגול של עצם הירך לבין גוף העצם. שברים אלו לרוב מפריעים לאספקת הדם המגיעה לראש העצם. שברים אלו נקראים גם שברים סוב-קפיטליים, אלו שברים תוך מפרקיים. 
קיים סיווג ע"ש garden לדירוג חומרת השבר:
* שבר מדרגה 1 הוא שבר יציב, בלי תזוזה, כאשר השבר לא מלא (חלק מהקורטקס של העצם שמור). בשבר מסוג זה יכולים להיות כאבים והגבלה בהרמת הרגל, אולם לא יהיה קיצור של הרגל או סיבוב חיצוני של הרגל מאחר שזהו שבר ללא תזוזה. הטיפול כיום בשבר מדרגה 1 הוא קיבוע פנימי על ידי ברגים. 
* שבר מדרגה 2 הוא שבר מלא אולם ללא תזוזה. הטיפול הוא קיבוע פנימי על ידי שלושה ברגים. 
* שבר מדרגה 3 הוא שבר מלא, עם תזוזה, אולם קיים מגע כלשהו בין שני חלקי העצם. 
* שבר מדרגה 4 הוא שבר מלא, עם תזוזה מלאה וללא מגע בין חלקי העצם השונים. 
ההבחנה בין שברים מדרגה 1 לשברים מדרגה 2, וכך גם ההבחנה בין שברים בדרגה 3 לשברים מדרגה 4 אינה קלה ואינה עקבית ולמעשה חסרת משמעות קלינית או טיפולית ולכן הדרך היעילה ביותר היא לחלק את השברים לשתי קבוצות - שברים עם תזוזה ושברים ללא תזוזה כאשר בשברים עם תזוזה ישנה סכנה משמעותית לפגיעה באספקת הדם לראש עצם הירך.
הטיפול בשברים מסוג 3 או 4 הוא ניתוח על ידי רופאים אורתופדיים, במהלכו מוחלף חלק העצם השבור בתותב, בתהליך הנקרא החלפת מפרק חלקית או מלאה. חלופה אחרת הקיימת בעיקר בצעירים היא לנסות ולהחזיר את האלמנטים השבורים למנח התקין (לבצע שחזור) ולקבע אותם על ידי ברגים. 
סיבוך חמור ונפוץ של שבר בצוואר עצם הירך הוא סיבוך הקרוי נמק העצם: מאחר ששברים אלו נוטים לערב את אספקת הדם לראש עצם הירך, הרי שאספקת הדם לראש עצם הירך נפגעת וראש העצם עובר תהליך של נמק ומוות של רקמת העצם והסחוס. 
סיבוך נוסף הוא חוסר איחוי - במצבים בהם לא מותקן תותב ומתבצע רק קיבוע פנימי, יש סכנה שלא יהיה איחוי בין קצוות העצם השונים. 

=== שבר אינטר-טרוכאנטרי ===
שבר לאחר שחזור וקיבוע בעזרת DHS
שברים בהם עובר קו השבר בין תלי הירך בעצם עצמה. שברים אלו לרוב מקובעים חיצונית באמצעות ברגים ופלטה. ריפוי שברים אלו טוב יחסית אם המטופל בריא. 
שברים אלו מחולקים ליציבים ושאינם יציבים. 
שבר שאינו יציב הוא שבר מאוד מרוסק עם תזוזה גדולה, כשלעיתים החלק המקורב של העצם נפרד וזז. 
הניתוח המקובל במקרה של שבר אינטר-טרוכנטרי הוא ניתוח תחת שיקוף, ביצוע שחזור סגור, הכנסת מסמר לראש עצם הירך וקיבוע, על ידי קיבוע מסוג Dynamic Hip Screw (בראשי תיבות: DHS). 
באופן כללי, לשברים אלו יש סיכוי גבוה מאוד יחסית לעבור איחוי (כולל איחוי לא תקין).

=== תוצאות הניתוח לתיקון השבר ===
ממחקרים שנערכו בעולם, עלתה הסתברות לקשר ישיר בין משך הזמן לביצוע הניתוח מאז הפגיעה לבין סיכויי ההחלמה והתמותה, באופן, שככל שזמן הניתוח מתרחק מזמן הפגיעה יש עליה משמעותית בתמותה ובסיבוכים<ref>[https://www.mevaker.gov.il/sites/DigitalLibrary/Documents/1950-2008/2004-54b/2004-54b-220-TsavarYarech.pdf שברי צוואר הירך אצל קשישים], דוח שנתי 54ב, משרד מבקר המדינה, 2004</ref>.

במחקר שערך משרד הבריאות עלה, כי לאור עידוד ביצוע ניתוח תיקון שבר בצוואר הירך תוך 48 שעות ממועד האשפוז, נרשמה ירידה של כ- 30% בתמותת החולים<ref></ref>. 
קיימת חשיבות רבה לטיפול השיקומי הניתן לחולים לאחר הניתוח, ולביצוע פיזיותרפיה והגברת הניידות של חולים אלו.

==קישורים חיצוניים==

* 

==הערות שוליים==

קטגוריה:פציעות מפרק ירך וירך
קטגוריה:שברים (אורתופדיה)