הפרעה פוסט-טראומטית מורכבת

הפרעה פוסט-טראומטית מורכבת או הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת (באנגלית: Complex post-traumatic stress disorder או בקיצור C-PTSD), היא הפרעה נפשית חמורה המופיעה כתגובה לאירועי חיים טראומטיים. ההפרעה מאופיינת בסימפטומים פוסט-טראומתיים וכן בהפרעות מתמשכות בזהות, יחסים ווויסות רגשות.<ref name=":2"></ref> הסימפטומים האלה יוצרים פגיעה ניכרת בתפקוד האישי, המשפחתי, החברתי, החינוכי והמקצועי.<ref name=":1" /> ההפרעה יכולה להתפתח בעקבות מאורע או רצף של אירועים מאיימים או מחרידים באופן קיצוני. בדרך־כלל מדובר באירועים מתמשכים או חוזרים שקשה להימלט מהם.<ref name=":1"></ref> אלה כוללים מצבים כמו אלימות מתמשכת במשפחה, התעללות מינית או גופנית מתמשכת, עינויים ועבדות.<ref name=":1" />

== מושגים קרובים ==
קיימים מספר מושגים דומים הקשורים בחוויות טראומטיות ובהשפעתן על הפרט.
* טראומה נפשית היא חוויה מטרידה היוצרת רגשות בעוצמה העלולה להשפיע לאורך זמן על עמדות, התנהגות ורגשות.<ref></ref>
* טראומה משנית היא טראומה הנגרמת למי שמטפלים בשורדי טראומות,<ref></ref> כמו עובדים סוציאליים או מגישי עזרה ראשונה.
* נפגע חרדה הוא אדם המפגין סימני חרדה חריפים מיד לאחר אירוע טראומתי. זוהי אינה אבחנה רפואית אלא מושג כללי השכיח בישראל.
* התקף חרדה הוא תחושת פחד עזה בהיעדר סכנה מציאותית.<ref></ref>
* הפרעת דחק חריפה היא הפרעה נפשית המתרחשת בעקבות גורם דחק טראומתי, הנמשכת פחות מארבעה שבועות.<ref></ref>
* הפרעת דחק פוסט-טראומטית היא הפרעה נפשית הנמשכת מעל ארבעה שבועות.<ref></ref>
* הפרעה פוסט-טראומטית מורכבת היא סוג של הפרעת דחק פוסט-טראומטית, שנגרמת מאירועים קיצוניים יותר, וגורמת להשלכות קיצוניות יותר.<ref></ref>
* הפרעת הסתגלות היא קבוצה של הפרעות נפשיות המתרחשות בעקבות אירועים מעוררי דחק, אך לא מאיימים.<ref></ref>
* הסובלים מההפרעה נמצאים בקבוצת סיכון לפתח התמכרות לסמים ואלכוהול, במיוחד כאשר אינם מקבלים מענה או טיפול.

== היסטוריה ==
פוסט-טראומה מורכבת הייתה קיימת לאורך ההיסטוריה, אך היא הוגדרה לראשונה בשנת 1992, על ידי פרופסור ג'ודית לואיס הרמן, פסיכיאטרית, מרצה וחוקרת מהרווארד, בספרה "טראומה והחלמה". בספר, הרמן הגדירה את ההפרעה ככזו שמתפתחת עקב היסטוריה של הימצאות בשליטה רודנית לפרק זמן ממושך (חודשים עד שנים). הדוגמאות שהיא נתנה כוללות בני ערובה, שבויי מלחמה, ניצולי מחנות ריכוז, פליטים או כתות וכוללים גם את מי שהיו נתונים לשליטה בחיי המין והמשפחה, כולל נפגעות הכאה במשפחה, התעללות גופנית ומינית בילדים וניצול מיני מאורגן. הרמן הציעה את האבחנה מכיוון שהאבחנה "הפרעת דחק פוסט-טראומתית" לא תיארה במדויק את כלל ההשלכות של הימצאות במצבי שבי, אלא הייתה מבוססת על אבטיפוס של נפגעי קרב, אסון ואונס.

לאורך שנות השבעים, ועד לכניסתה של האבחנה "הפרעת דחק פוסט טראומטית" למדריך הסיווג הפסיכיאטרי ה-DSM בשנת 1980, נערכו מחקרים על פוסט-טראומה בעיקר בקרב גברים מארצות-הברית אשר חזרו ממלחמת וייטנאם<ref name=":3"></ref>. עוד בשנות השבעים קמו חוקרות שהציעו אבחנות חלופיות: בשנת 1974 הציעו האחות אן וולברט ברג'ס (Ann Wolbert Burgess, <small>(אנ')</small> והסוציולוגית לינדה ליטלה הולמסטרום (Lynda Lytle Holmstrom), להשתמש באבחנה של "תסמונת טראומה בעקבות אונס"<ref name=":0"></ref> - אבחנה שבסופו של דבר לא אומצה על ידי מדריכי הסיווג הפסיכיאטריים המרכזיים, כמו ה-DSM וה-ICD. במידה מסוימת, העבודה של הרמן ממשיכה את העבודה של ברג'ס והולמסטרום - אך החידוש בהצעה שלה הוא שהיא אינה מבחינה בין פגיעה מינית לפגיעה בקרב או בתאונת-דרכים, אלא בין טראומה חד-פעמית לבין פגיעה מתמשכת, של מי שנמצא תחת שליטה פיזית או פסיכולוגית של הפוגע בו (למשל, במצבי שבי או בפגיעות במשפחה מגיל צעיר).

בשנת 2018 הוכנסה לראשונה האבחנה ל־ICD-11. עם זאת, ישנם עדיין חילוקי דעות מקצועיים באם להכניס את האבחנה לספר האבחנות הפסיכיאטרי DSM-VI שעתיד להתפרסם. בהגדרה החדשה של פוסט טראומה מורכבת מדגישים את הסימפטומים של ההפרעה, ופחות את משך הטראומה.<ref name=":1" />

== אפידמיולוגיה ==
אירועי דחק קיצוניים שכיחים באוכלוסייה. על פי דו"ח של ה-OECD 35% מהנשים דיווחו על כך שעברו אלימות פיזית או מינית או שתיהן. כמעט כל אסיר (כלא, מאסר פוליטי, מחנה פליטים וכו') חווה טראומה מתמשכת. במקרים של מחנות פליטים ומאסרים פוליטיים או צבאיים, לרוב מדובר גם בעינויים. 1 מכל 7 ילדים עובר פגיעה מינית במשפחה, אשר כמעט תמיד היא פגיעה מתמשכת.

פוסט-טראומה מורכבת היא פחות שכיחה מפוסט-טראומה רגילה. בשנת 2018 נערך מחקר על מדגם מייצג של כ-1,000 איש בישראל. תוצאות המחקר הראו ש-9% מהאוכלוסייה סובלים מפוסט-טראומה, ועוד 2.6% סובלים מפוסט-טראומה מורכבת. בעולם, שכיחות ההפרעה באוכלוסייה הכללית נע בין 1-8%. בקרב השוהים במוסדות לבריאות הנפש, שכיחות ההפרעה יכולה להגיע גם ל-50%.<ref name=":2" /> בקרב פליטים ומחפשי מקלט השכיחות נעה בין 16-38%. מחקר על כבאים בריטיים מצא של-15% הייתה פוסט-טראומה מורכבת ול-7% נוספים הייתה פוסט-טראומה רגילה. מחקר על מי ששירתו בצבא האמריקאי מצא ש13% סבלו מפוסט טראומה מורכבת ועוד 21% מפוסט-טראומה רגילה.<ref name=":2" />

ככל שעולה מספר הטראומות אליהם נחשף האדם, כך עולה הסיכון שיסבול מפוסט-טראומה מורכבת, במיוחד אם מדובר בטראומה בילדות.<ref name=":2" />

בעוד שפוסט-טראומה רגילה שכיחה יותר בקרב נשים ובקרב צעירים, דפוס זה לא קיים בפוסט-טראומה מורכבת, השכיחה באותה המידה בשני המינים ובקבוצות גיל שונות.<ref name=":2" />

== אבחנה ==
האבחנה של הפרעה פוסט-טראומטית מורכבת היא אבחנה פסיכיאטרית חדשה יחסית. האבחנה נוספה לספר האבחנות הבינלאומי של ארגון הבריאות העולמי (ICD) במהדורה ה-11, בשנת 2018. האבחנה נוספה לאבחנה של הפרעת דחק פוסט-טראומטית, ושתיהן מקוטלגות תחת הקטגוריה של הפרעות הקשורות לדחק.<ref name=":2" /> נשקלה האפשרות להוסיף את האבחנה גם לספר האבחנות הפסיכיאטרי DSM-IV, תחת השם הפרעה של דחק קיצוני, אך ההצעה נדחתה בשל מחסור בביסוס מחקרי. החלטה דומה התקבלה גם בניסוח DSM-V.

האבחנה של פוסט-טראומה מורכבת דורשת חוויה של גורם דחק טראומתי המוגדר כמאיים או נוראי באופן קיצוני. גורם הדחק יכול להיות אירוע חד פעמי או סדרה של אירועים. בניסוחים מוקדמים יותר של הקריטריונים לאבחנה, נדרשה חוויה של אירוע דחק מתמשך או חוזר. לפי ICD 11 הדבר אינו הכרחי, והקשר בין אופי האירוע הטראומתי לבין סוג הפרעה המתפתחת אינו עקבי. אדם שחווה התעללות מינית מתמשכת בילדות עלול לפתח הפרעה פוסט-טראומטית מורכבת, אך הוא יכול גם לפתח הפרעת דחק פוסט-טראומטית, ואולי לא לפתח אף הפרעה נפשית. ההשלכות של החשיפה לדחק קשורות לחוסן הנפשי הביולוגי של האדם ולקיומם של גורמי חוסן סביבתיים, כמו תמיכה חברתית והורות קשובה ואוהבת.<ref name=":2" /> מי שחוותה מאורע חד-פעמי וקיצוני, למשל אישה שחוותה את הרצח של בנה, לא בהכרח תפתח הפרעת דחק פוסט-טראומטית רגילה. אם גורמי החוסן שלה אינם חזקים, היא עלולה לפתח הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת.<ref name=":2" />

על מנת לקבל את האבחנה נדרשת עמידה בשלושה הקובצי סימפטומים הקיימים בהפרעת דחק פוסט-טראומטית, וכן עמידה בעוד שלושה הקבצים ייחודיים.<ref name=":2" /> שלושת הקובצי הסימפטומים של הפרעת דחק פוסט-טראומטית הם:
* חוויה מחדש של האירוע הטראומתי
* הימנעות מתזכורות ביחס לטראומה
* חוויה של איום בהווה

שלושת הקובצי הסימפטומים של הפרעת הדחק הפוסט טראומטית המורכבת הם:
* בעיות בוויסות רגשי
* דימוי עצמי שלילי
* קשיים ביצירה ושמירה על קשרים בין-אישיים

=== ילדים ונוער ===
בילדים ובבני נוער משתמשים באותם הקריטריונים כדי לאבחן את ההפרעה. עם זאת, הסימפטומים יכולים להיראות מעט שונים. לדוגמה, בעיות בוויסות רגשי יכולות להתבטא בהתקפי זעם, קשיים ביחסים בינאישיים יכולים להתבטא ביחס מתנגד למורים והתנהגות דיסיוציאטיבית יכולה להתבטא בחלומות בהקיץ או קשיים בקשב.<ref name=":2" />

התקופה בה התרחשו האירועים הטראומתיים יכולה להשפיע על אופי ההפרעה. כאשר הטראומות נחוות בילדות, ניתן לראות פגיעה בדפוסי ההיקשרות. כאשר הטראומות נחוות בגיל ההתבגרות, ישנה פגיעה בבניית הזהות העצמית וברכישת ערכים ומוסר. כאשר הטראומות נחוות בבגרות המוקדמת, ישנם קשיים בלקיחת אחריות על אנשים או על משימות.<ref name=":2" />

== אבחנה מבדלת ==
=== הפרעת דחק פוסט-טראומטית ===

גם הסובלים מפוסט-טראומה וגם הסובלים מפוסט-טראומה מורכבת חווים סימפטומים של חוויה מחדש של האירוע הטראומתי, הימנעות ממצבים המזכירים את הטראומה ותחושת איום בהווה. אך פוסט-טראומה מורכבת כוללת גם מאפיינים ייחודיים כמו בעיות בוויסות הרגשי, דימוי עצמי שלילי וקשיים בניהול קשרים בינאישיים. בעוד שהסימפטומים הפוסט-טראומטיים באים והולכים, הסימפטומים הייחודיים להפרעה המורכבת הם עקביים ונרחבים, ומתבטאים במגוון רחב של הקשרים בחיים, גם ללא קירבה לגורם הטראומה.<ref name=":2" /> בשל ריבוי הסימפטומים בהפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת, הפגיעה בתפקוד ובאיכות החיים גבוהה יותר.<ref name=":2" />

=== הפרעת אישיות גבולית ===

אנשים עם הפרעת אישיות גבולית סובלים אף הם מקשיים בוויסות רגשות, דימוי עצמי ויחסים בינאישיים. יחד עם זאת, קיימים הבדלים בין שתי ההפרעות. אחד ההבדלים הוא שהפרעת אישיות גבולית לא דורשת חוויה של אירוע טראומתי. אף על פי שאנשים עם הפרעת אישיות גבולית מדווחים לעיתים על חוויות טראומטיות, הן לא מהוות את מוקד ההפרעה או הטיפול. הבדל נוסף הוא שאנשים עם הפרעת אישיות גבולית נוטים יותר לאימפולסיביות, פגיעה עצמית ואובדנות. הבדל נוסף הוא שבקרב אנשים עם פוסט טראומה מורכבת, הדימוי העצמי הוא יציב ושלילי בעוד שלאנשים עם הפרעת אישיות גבולית, הדימוי העצמי אינו יציב.<ref name=":2" /> למרות ההבדלים הללו, יש הטוענים כי בשל הדמיון הגבוה בין שתי ההפרעות, ייתכן שיש לקבץ אותן יחד תחת אותה קטגוריה.<ref name=":2" />

== תחלואה נלווית ==
יש כמה מחלות שיכולות להתלוות לפוסט-טראומה מורכבת.
* הפרעות דיסוציאטיביות - הפרעות נפשיות המתאפיינות בהפרעה פתאומית או הדרגתית בתפקוד האינטגרטיבי הנורמלי של הזיכרון, התודעה או תפיסת הסביבה.<ref></ref> ההפרעות הללו קשורות במידה רבה לחוויות ילדות טראומטיות.<ref></ref> הנטייה לדיסוציאציה גבוהה יותר בקרב אנשים עם פוסט-טראומה מורכבת,<ref name=":2" /> כאשר בין 29-77% מהם סובלים מסימפטומים דיסוציאטיביים.<ref></ref>
* תסמינים דמויי פסיכוזה
* הפרעות מצב רוח ואובדנות
* הפרעה טורדנית כפייתית (OCD)
*הפרעות אכילה 
*הפרעות חרדה

== פתופיזיולוגיה ==
לפוסט טראומה מורכבת יש מאפיינים נוירוביולוגיים. בקרב אנשים עם פוסט טראומה מורכבת ישנה הפחתה בנפח של ההיפוקמפוס, האמיגדלה, האינסולה, הפיתול סובב ההיפוקמפוס, ופיתול החגורה הקדמי. מחקרי הדמיה מראים שבזמן של עיבוד איום, לאנשים עם פוסט טראומה מורכבת יש פעילות יתר באמיגדלה ובאינסולה.<ref name=":2" />

חוויות ילדות שליליות קשורות להשלכות נוירוקוגניטיביות שליליות הקשורות לזיכרון עבודה, שליטה באינהיביציה והתמודדות עם לחץ. סוף הילדות (9-13) היא תקופה רגישה להתפתחות המערכת הלימבית (האמיגדלה וההיפוקמפוס) ואזורים הקשורים בוויסות לחץ (הקורטקס הפרהפרונטלי).<ref name=":2" />

== טיפול ==
=== פסיכותרפיה ===
מכיוון שההפרעה היא יחסית חדשה, נכון לשנת 2022 אין די עדויות כדי לבסס המלצות ברורות. נהוג, לכן, להשתמש בטיפולים מבוססי ראיות המכוונים לסובלים מהפרעת דחק פוסט-טראומטית. עם זאת, לפוסט טראומה מורכבת יש מאפיינים ייחודיים ולכן הטיפול בה דורש מספר גדול יותר של מפגשים, כדי לבסס אמון ולייצב את הסימפטומים. מחקרי מטא-אנליזה מראים כי קיים יתרון לטיפול מבוסס טראומה על פני טיפול שאינו מבוסס טראומה. הם מראים גם אפקטיביות של טיפולים משולבים הכוללים אסטרטגיות לוויסות רגשי ועמידה במצוקה, יחד עם התמקדות בטראומה. יש שתי אסטרטגיות משולבות שנמצאו אפקטיביות במספר מחקרים.<ref name=":2" />
* אימון בוויסות רגשי ובינאישי (Skills Training in Affect and Interpersonal Regulation STAIR) המשולב עם טיפול נרטיבי
* טיפול דיאלקטי התנהגותי להפרעת דחק פוסט-טראומטית, טיפול שמשלב חשיפה למאפייני הטראומה יחד עם טכניקות מהטיפול הדיאלקטי או טיפול מבוסס חמלה

במקרים בהם ההפרעה נגרמה בשל טראומה בילדות, ההשפעה הטיפולית נמוכה יותר.<ref name=":2" />

==== ילדים ומתבגרים ====
ההנחיות הבינלאומיות ממליצות לטפל בילדים בגילאי 5 ומעלה בעזרת טיפול קוגניטיבי-התנהגותי הממוקד בטראומה. המלצה זו תקפה גם כאשר הילדים חוו היסטוריה טראומטית קשה, כולל פגיעה מינית.<ref name=":2" /> עם זאת, קיימים גם טיפולים המצמצמים את מידת החשיפה. טיפול תרופתי בילדים עם הפרעת דחק פוסט טראומטית מורכבת אינו מומלץ, בשל מיעוט המחקרים בתחום.<ref name=":2" />

=== טיפול תרופתי ===
במצב של פוסט טראומה מורכבת, ישנה עדיפות לפסיכותרפיה על פני טיפול תרופתי. לא מומלץ להשתמש בטיפול תרופתי כטיפול בודד, אך ניתן להשתמש בו כדי לסייע למטופל להשתתף באופן פעיל בטיפול הפסיכולוגי. תרופות מסוג SSRI וכן התרופה ונלאפקסין משמשות לעיתים קרובות בטיפול בפוסט-טראומה. אך מחקרי מטא-אנליזה מראים שהן פחות אפקטיביות בהשוואה לטיפול ממוקד טראומה. SSRI הן במיוחד פחות אפקטיביות עבור מי שסבלו מדיכאון עם התעללות בילדות. האפקטיביות של פרזוסין מראה תוצאות סותרות. תרופות אנטי-פסיכוטיות ואנטי-אפילפטיות אף הן אינן אפקטיביות.<ref name=":2" />

== ישראל ==
בישראל נערכו מספר מחקרים על פוסט-טראומה מורכבת. בשנת 2018 נערך מחקר על מדגם מייצג של כ-1,000 איש בישראל. תוצאות המחקר הראו ש-9% מהאוכלוסייה סובלים מפוסט-טראומה, ועוד 2.6% סובלים מפוסט-טראומה מורכבת. מחקרי מעקב מצאו שהיחסים בין שתי ההפרעות נשמרו גם לאחר שנה ושנתיים.<ref></ref> המחקר מצא יציבות ברורה בתסמינים לאורך זמן. מבין הקובצי הסימפטומים, רק תחושת האיום פחתה עם הזמן, וגם היא במידה מעטה בלבד.

== ראו גם ==
*הפרעת דחק פוסט-טראומטית
*תסמונת טראומה בעקבות אונס
*התעללות מינית
*גילוי עריות
*שבי
*אלימות במשפחה
*רה-ויקטימיזציה

== לקריאה נוספת ==
* הסוד ושברו: סוגיות בגילוי עריות (2004). עורכות צביה זליגמן וזהבה סולומון. הוצאת הקיבוץ המאוחד ומרכז אדלר, אוניברסיטת תל אביב.
* הרמן, ג'ודית (1992). טראומה והחלמה. תרגום עתליה זילבר. תל אביב: הוצאת עם עובד.
*יעל להב וזהבה סולומון (עורכות), משחזור לזיכרון, טיפול בטראומה נפשית, רסלינג, 2019.
*אליעזר ויצטום, ההיסטוריה של הטראומה הנפשית, אור עקיבא: איתי בחור - הוצאה לאור, 2020.
*אליעזר ויצטום,(מחברים שותפים: נצר דאי, ד"ר אילה דאי-גבאי), חידת הדיסוציאציה, אור עקיבא: איתי בחור - הוצאה לאור, 2020.
== קישורים חיצוניים ==

*י. להב, י. כהן. מכאב בלתי נראה לחיים ששווה לחיות אותם: [https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=4296 טיפול דיאלקטי התנהגותי בתסמונת פוסט טראומטית מורכבת.] בתוך י. להב, ז. סולומון. (עורכות), משחזור לזיכרון – טיפול בטראומה נפשית, עמ' 462-425, 2019. תל אביב: רסלינג.

*[https://www.biu.ac.il/article/431 פוסט טראומה מורכבת עוברת בתורשה], אוניברסיטת בר-אילן, 2 בנובמבר 2020
*
* , 1 בפברואר 2024

== הערות שוליים ==

קטגוריה:אלימות מינית
קטגוריה:אלימות במשפחה
קטגוריה:הפרעות תלויות-דחק