מנת יתר אופיאטית

מנת יתר אופיאטית היא רעילות כתוצאה מעודף אופיואידים.<ref></ref><ref name=NEJM2012 /> לאופיואידים נפוצים כוללים מורפיום, הרואין, פנטניל, טרמדול ומתדון.<ref name=WHO2014 /><ref name="NIH2017Cri"></ref> תסמיני מנת יתר אפיאטית כוללים דיכוי נשימתי, מיוזוס ואובדן הכרה.<ref name=WHO2014 /> הופעת התסמינים תלויה בין היתר בשיטה בה נתלקחו האופיואידים.<ref></ref> במקרים בהם החולים שורדים באופן התחלתי סיבוכים יכולים לכלול רבדומיוליזה, בצקת ריאות, תסמונת קומפרטמנט ונזק מוחי קבוע.<ref name="NIH2017Her"></ref><ref name=NEJM2012 />

גורמי הסיכון למנת יתר אופיאטית כוללים התמכרות לאופיואידים, שימוש באופיואידים בהזרקה, שימוש במינונים גבוהים של אופיואידים, הפרעות נפשיות ושימוש באופיואידים יחד עם אלכוהול, בנזודיאזפינים או קוקאין.<ref name=WHO2014 /> <ref></ref><ref name="NIDA-deaths">[http://www.drugabuse.gov/related-topics/trends-statistics/overdose-death-rates Overdose Death Rates]. By National Institute on Drug Abuse (NIDA).</ref> קיים סיכון מוגבר למנת יתר לאחר ניסיון להיגמל מאפיואידים.<ref name=WHO2014 /> ניתן להתמכר לאופיואידים שניתנו תחת מרשם כתוצאה משימוש בהם לטיפול בכאב כרוני.<ref name=WHO2014 /> היתן לאבחן של מנת יתר אופיאטית על בסיס תסמינים ובדיקה.<ref name=NEJM2012 />

טיפול ראשוני כולל תמיכה תמיכה נשימתית ומתן חמצן .<ref name=AHA2015Part12 /> מומלץ לתת נלוקסון לחולים שאינם נושמים כדי להפוך את השפעות האופיואידים.<ref name=AHA2015Part12 /><ref name=NEJM2012 /> מתן נלוקסון לאף או בהזרקה לשריר יעילים באותה מידה.<ref name="Chou2017"></ref> המאמצים להוריד את התמותה ממנות יתר כוללים שיפור הגישה לנלוקסון וטיפול בהתמכרות לאופיואידים.<ref name=WHO2014 />

התמכרות לאופיואידים גרמה ל-122,000 מקרי מוות ברחבי העולם בשנת 2015, לעומת 18,000 מקרי מוות בשנת 1990.<ref name="GBD2015De"></ref><ref name="GDB2013"></ref> בארצות הברית, אופיואידים היו מעורבים בלמעלה מ-49,000 מקרי מוות בשנת 2017.<ref name="NIDA-deaths" /> מתוכם, כ-20,000 מקרים כללו אופיואידים במרשם ו16,000 כללו הרואין.<ref name="NIDA-deaths" /> בשנת 2017, מקרי מוות מאופיואידים היוו יותר מ-65% מכלל מקרי המוות הקשורים למנת יתר של סמים בארצות הברית.<ref name="NIDA-deaths" /> כיום מומחים רבים מאמינים שמגפת האופיואידים נובעת בחלקה מכך שבשנות ה-90 של תעשיית התרופות הבטיחה שאופיואידים עם מרשם בטוחים ולא ממכרים.<ref name="NIH2017Cri" />

מאז שנת 2018 פנטניל גורם למספר המיתות הגבוה ביותר מדי שנה מבין כל האופיואידים, בעיקר מכיוון שהמינון הקטלני שלו אינו צפוי ומושפע משימוש בחומרים אחרים.<ref></ref> לפני כן הסם הקטלני ביותר היה הרואין.

== סימנים וסימפטומים ==
אופיואידים משפיעים על החלק של במוח המווסת את הנשימה, ולכן הם יכולים להוביל לנשימה איטית מאוד או הפסקת נשימה במהלך מנות יתר וכך לגרום למוות ללא טיפול רפואי מתאים.<ref name=WHO2014 /> לרוב קורים לתסמינים וסימנים של מנת יתר אופיאטית כ"שלישיית מנת יתר של אופיואידים" : ירידה ברמת ההכרה, אישונים מדויקים ודיכוי נשימתי. תסמינים אחרים כוללים התקפים והתכווצויות שרירים. לפעמים מנת יתר של אופיאטים יכולה להוביל לירידה כזו ברמת ההכרה כך שהאדם לא יתעורר.

חוסר חמצן ממושך כתוצאה מדיכאת הנשימה עלול להוביל גם לנזק למוח ולחוט השדרה ויכול להשאיר את האדם נכה (בלתי מסוגל ללכת או לתפקד כרגיל), גם אם מתבצע טיפול בנלוקסון.

אלכוהול גם כן גורם גם לדיכוי נשימתי ולכן כאשר הוא נלקח יחד עם אופיואידים יש סיכון מוגבר לדיכאון נשימתי ומוות.<ref name=WHO2014 />

בילדים צעירים, מינון יתר של אופיואידים עשוי שלא להשפיע מיד. הסיבה לכך היא שקיימים הבדלים בספיגה, חלוקה ומטבוליזם בין ילדים צעירים למבוגרים, והיחס השונה של אופיואידים שנלקחו לכל קילוגרם משקל גוף.<ref name=NEJM2012 />

== גורמים ==
מידע על מנת יתר של תרופות מרשם, CDC 2012
[[פנטניל . 2 מ"ג. מנה קטלנית לרוב האנשים. <ref>[https://www.dea.gov/galleries/drug-images/fentanyl Fentanyl]. </ref>]]
גורמי סיכון למנת יתר של אופיואיטית כוללים תלות באופיואידים, הזרקת אופיואידים, שימוש במינונים גבוהים של אופיואידים, ושימוש באופיואידים יחד עם אלכוהול, בנזודיאזפינים או קוקאין .<ref name=WHO2014 /><ref name="NIDA-deaths" /> הסיכון גבוה במיוחד לאחר ניסיון להיגמל מאופיואידים .<ref name=WHO2014 /> התמכרות לאופיואידים במרשם עלול להתרחש כתוצאה מהשימוש בהם לטיפול בכאב כרוני .<ref name=WHO2014 /> בילדים צעירים מנת יתר נובעת בדרך כלל משימוש באופיואידים אשר היו מיועדים להוריהם, אחיהם הגדולים או סבים וסבתות שלהם. <ref></ref> באמהות הנוטלות קודאין במהלך ההנקה, התרחשו מנות יתר של אופיואידים בתינוק היונק.<ref name="Laz2015"></ref> בעקבות המקרים הללו קודאין אינו מומלץ למי שמניקה.<ref name="autogen3"></ref>

=== גורמי סיכון ===
אופיואידים עוברים תהליך של חילוף חומרים בכבד לפני שהם מופרשים בשתן וכל אופיואיד עשוי לעבור חילוף חומרים על ידי אנזימים שונים של ציטוכרום P450 (CYP).<ref name=NEJM2012 /> פולימורפיזם במשפחת העל של גנים CYP משתנים אצל כל אדם ויכולים להסביר הבדלים בתגובה טיפולית לסמים. <ref></ref> טרנספורמציה ביולוגית זו של אופיואידים על ידי הכבד יכולה להוביל לביטול או להפעלה של הסם.<ref name="Ferrari_2004"></ref> לדוגמה, מתדון מומר על ידי אנזים כבד CYP3A4 למטבוליט לא פעיל.<ref name="autogen4"></ref> לעומת זאת, קודאין הוא פרו-סם לא פעיל בתחילה שעובר חילוף חומרים על ידי CYP2D6 לצורתו הפעילה (מרופיום) על מנת לשמש כמשכך כאב.<ref name="Schmidt"></ref> אדם בעל פנוטיפ חילוף חומרים לקוי מסוג CYP2D6 עלול לחוות השפעות פחותות משככי כאבים עם קודאין בעוד שמי שבכל פנוטיפ מהיר במיוחד יחווה תופעות לוואי משמעותיות יותר.<ref name="autogen2"></ref>

== מנגנון פעולה ==
נזק מוחי פרמיננטי עלול להתרחש עקב היפוקסיה מוחית או נוירוטוקסיות הנגרמת על ידי אופיואידים.<ref name="NIH2017Her" /><ref name="Neurotoxicity review"></ref> אופיואידים מעכבים את הקולטנים הכימיים של המדולה באמצעות פגיעה בקולטני המו ודלתא. <ref></ref> אופיואידים נקשרים לקולטנים המהווים חלק מהמערכת האופיואידית האנדוגניתו ולמערכות נוירוטרנסמיטורים עצביים מרכזיים אחרים, נקשרים לנוירוטרנסמיטורים מעוררים כמו דופמין או גלוטמט, או נוירוטרנסמיטורים מעכבים כמו GABA. הרצפטור הכימי המעורר העיקרי, גלוטמט, והכימורצפטור המעכב העיקרי, GABA, הם הנוירוטרנסמיטורים העיקריים השולטים בנשימה. <ref>Watson SJ, Akil H, Khachaturian H, et al. </ref> בגלל ההשלכות הקטלניות שלו, דיכוי נשימתי המתרחש בעקבות אופיואידים הוא אחד הגורמים המונעים שימוש רחב יותר של אופיואידים כמשככי כאבים. <ref></ref> קצב חילוף החומרים של אופיאטים משתנה עקב גורמים גנטיים וסבילות משתנה לאופיאטים יכולה לקבוע את הסיכון למנת יתר.<ref name="Smith_2009"></ref>

== מניעה ==
לעיתים קרובות ניתן למנוע מנת יתר אופיואיטית.<ref name="Bow2013"></ref><ref name="Beletsky L, Rich JD, Walley AY. 2012 1863–1864"></ref> במחלקות המיון ובמרכזים לרפואה דחופה קיימים פרוטוקלים ברורים אשר יכולים להפחית מרשמים לאופיואידים עבור אנשים שמגיעים למסגרות הללו על מנת לחפש סמים . <ref></ref> התופעה של חיפוש סמים כוללת אובססיביות או חוסר סבלנות בכל הנוגע להשגת תרופות, חיפוש אחר תרופות מרובות לטיפול בכאב והצגה פיזיולוגית לא עקבית. <ref></ref> תוכנית ניטור מרשמים עשויה לעזור לקבוע אם אדם מקבל מינונים גבוהים של אופיואידים או שילובים של תרופות כגון בנזודיאזפינים ואופיואידים שמעמידים אותו בסיכון גבוה למנת יתר.<ref name=":1"></ref> יש מספר מצומצם של מקרים שמצביעים על כך שטיפול בהתמכרות באופיואידים עם תכשירים בעלי מנגנונים לשחרור מורחב או שחרור לטווח ארוך עשויים להגביר את הסיכון למנת יתר בהשוואה לחומרים בעלי טווח קצר יותר. <ref></ref>

ישנם מספר טיפולים תרופתיים זמינים לאנשים עם הפרעת שימוש באופיואידים או למכורים לאופיואידים (אשר נמצאים בסיכון גבוה יותר למנת יתר). <ref></ref><ref name=":2"></ref> בחירת הטיפול תלויה בגורמים שונים, כגון העדפת החולה, זמינות הטיפול וניסיון עבר של הצוות הרפואי עם הטיפול.<ref name=":2" /> דוגמאות לטיפולים בעזרת תרופות הן בופרנורפין (עם או בלי נלוקסון), נלטרקסון ומתדון . <ref></ref> <ref></ref> קיימות ראיות טנטטיביות שקבוצות תמיכה מועילות. <ref></ref> יש גם כמה עדויות המצביעות על יתרונות בחינוך למינוני יתר בקהילה ובתוכניות הפצת נלוקסון. <ref></ref> בופרנורפין ומתדון יכולים לעזור להפחית את הרצון לצרוך סמים.<ref name=":2" /> שילוב של טיפולים תרופתיים עם טיפול התנהגותי, כגון קבוצות תמיכה, מעלה את הסבירות להתגברות על התמכרות ומפחית את הסיכון למנת יתר.

הטיפול התרופתי היעיל ביותר לאנשים שאובחנו עם התמכרות לאופיואידים הוא נלוקסון אשר מונע מנת יתר, בנוסף לכך יש להפנות אותם לאחת מאפשרויות הטיפול הזמינות, כגון תוכניות החלפת מחטים ומרכזי טיפול למכורים בסמים.<ref name="autogen7">In press</ref><ref name="autogen1"></ref> מרשם נלוקסון מומלץ גם כאשר קיימים גורמי סיכון למנת יתר (לדוגמה - היסטוריה של מנת יתר, הפרעת שימוש בחומרים או מינונים גבוהים יותר של אופיואידים).<ref name="autogen6"></ref>

== טיפול ==
הטיפול המיידי המומלץ למנת יתר אופיואטית היא נתינת נלוקסון וביצוע פעולות החיאה בסיסיות (בהקדם האפשרי). נלוקסון יעיל בהיפוך הגורם למנת היתר, ולא רק היפוך הסימפטומים.<ref name="pmid17621393"></ref> בהשוואה למבוגרים, ילדים זקוקים לרוב למינונים גדולים יותר של נלוקסון לכל קילוגרם למשקלם.<ref name=NEJM2012 />

מומלץ מאוד לספק למשתמשי סמים ולמטפלים שלהם נלוקסון לשימוש אישי במקרה של מנת יתר.<ref></ref> בארצות הברית, נכון לשנת 2014, הוצלו חייהם של יותר מ-25,000 לוקים במנת יתר באמצעות נלוקסון. <ref></ref><ref></ref> בנוסף לכך הכושרו שוטרים וכבאים בטיפול בלוקים במנת יתר באמצעות נלוקסון. <ref></ref> תוכניות אלו פותחו בערים גדולות, כמו בסן פרנסיסקו, כדי להגביר את המודעות ומעורבות הקהילתית במניעת מנות יתר של אופיואטיות. <ref>https://harmreduction.org/issues/overdose-prevention/dope-sf/</ref>

== אפידמיולוגיה ==
בשנת 2016 ארגון הבריאות העולמי העריך ש-34 מיליון אנשים השתמשו באופיואידים ו-19 מיליון השתמשו באופיאטים.<ref name=":0"></ref> מתוכם, לכ-27 מיליון אנשים הייתה תלות באופיואידים, כאשר הרוב - אך מספר הולך ופוחת - השתמשו בהרואין מחוץ לחוק.<ref name="autogen5"></ref> בשנת 2015, 118,000 אנשים מתו ברחבי העולם מהפרעות בשימוש באופיואידים (מנת יתר), כשליש מכל מקרי המוות הקשורים לסמים בעולם.<ref name="autogen5" />

== ראו גם ==
* מנת יתר
* אופיואיד
* הרואין

== קישורים חיצוניים ==
* [https://www.unodc.org/docs/treatment/overdose.pdf מאמר על מנות יתר אופיאטיות של האו"ם]
* [https://www.cdc.gov/drugoverdose/index.html משאבים של הCDC על מנת יתר (אנגלית)]
* [https://www.infomed.co.il/diseases/opiod-intoxication/ הרעלת אופיאטים]

== הערות שוליים ==

אופיאטית
קטגוריה:אופיואידים
קטגוריה:דרכי מיתה
קטגוריה:מגפת האופיואידים