אקלמפסיה (נשים)

אקלמפסיה (באנגלית: Eclampsia) היא תחילתם של התקפים (עוויתות) אצל נשים עם רעלת הריון.<ref name=":14"></ref> רעלת הריון היא הפרעה בהיריון שמתאפיינת ביתר לחץ דם וכמויות גדולות של חלבון בשתן או הפרעה בתפקוד איברים אחרים.<ref name="Lamb2014"></ref><ref name=":10"></ref><ref name="ACOG2013"></ref> תחילתה עשויה להיות לפני, במהלך או לאחר הלידה.<ref name=":11"></ref> לרוב, התופעה מתרחשת במהלך המחצית השנייה של ההריון.<ref name=":11" /> ההתקפים הם מסוג פרכוס טוני-קלוני ונמשכים בדרך כלל כדקה.<ref name=":11" /> לאחר ההתקף יש לרוב תקופה של בלבול או תרדמת.<ref name=":11" /> סיבוכים כוללים דלקת ריאות בשאיפה, דימום מוחי, אי ספיקת כליות, בצקת ריאות, תסמונת HELLP, קרישה, היפרדות שליה ודום לב.<ref name=":11" /> רעלת הריון ואקלמפסיה הן חלק מקבוצה גדולה יותר של מצבים הידועים כמחלת יתר לחץ דם בהיריון.<ref name=":10" /><ref name=":11" />

ההמלצות למניעה כוללות מתן אספירין לנשים בסיכון גבוה, תוספי סידן באזורים בהם צריכת הסידן נמוכה וטיפול ביתר-לחץ-דם קודם באמצעות תרופות.<ref name=":11" /> גם פעילות גופנית במהלך ההריון עשויה להועיל.<ref name=":11" /> שימוש במגנזיום גופרתי תוך-ורידי או תוך-שרירי ישפר את התוצאות במקרי אקלמפסיה, והוא בדרך כלל בטוח.<ref name="BMC2013"></ref><ref></ref> זה נכון גם בעולם המפותח וגם בעולם המתפתח.<ref name="BMC2013" /> בנוסף לכך ייתכן צורך לסיוע בנשימה.<ref name=":14" /> טיפולים אחרים עשויים לכלול תרופות ללחץ דם, כמו הידראלזין, או גלישה ללידת חירום של התינוק בנרתיק או בניתוח קיסרי.<ref name=":11" />

על פי הערכות, רעלת הריון מופיעה ב-5% מהלידות, ואקלמפסיה מופיעה ב-1.4% מהלידות.<ref name="Ab2013"></ref> בעולם המפותח השיעורים עומדים על כ-1 מכל 2,000 לידות, הודות לטיפול רפואי משופר.<ref name="W2014"></ref> הפרעת יתר לחץ דם בהריון היא אחד מגורמי המוות השכיחים ביותר בהריון.<ref name="Aru2013"></ref> הם הביאו ל-46,900 מקרי מוות בשנת 2015.<ref name="GBD2015De"></ref> כאחוז אחד מהנשים עם אקלמפסיה נפטרות מהמחלה.

מקור המילה "אקלמפסיה" הוא המונח היווני להתרחשות, או הברקה פתאומית.<ref name="Em2006" /> התיאור הראשון הידוע שלה היה על אצל היפוקרטס, במאה ה-5 לפני הספירה.<ref name="Em2006"></ref>

== סימנים וסימפטומים ==
תרשים של האזורים (או הרביעים) של הבטן, כדי לסייע באיתור הרביע העליון הימני או האזור האפיגסטרי, שבו עלול להתרחש כאב הקשור לרעלת הריון
אקלמפסיה היא הפרעה בהריון המאופיינת בהתקפים במצב של רעלת היריון. רעלת הריון מאובחנת במדידות חוזרות של לחץ דם גבוה (140/90 מ"מ כספית) בנוסף לסימני תפקוד לקוי של איברים, כמו: פרוטאינוריה, טרומבוציטופניה, אי-ספיקת כליות, תפקוד כבד לקוי, בצקת ריאות, תסמינים מוחיים או כאבי בטן.<ref name=":6"></ref>

בדרך כלל האישה ההרה תפתח יתר לחץ דם ופרוטאינוריה לפני תחילתו של פרכוס (התקף).<ref name=":11" />
* כאבי ראש מתמשכים
* ראייה מטושטשת
* פוטופוביה (כשאור בהיר גורם לאי נוחות רבה)
* כאבי בטן
** באזור האפיגסטרי (מרכז הבטן מעל הטבור, או בטבור)
** או ברביע-העליון-הימני של הבטן (מתחת לצד הימני של כלוב הצלעות)
* מצבים נפשיים שונים (בלבול)

כל אחד מתסמינים אלה עשוי להופיע לפני או אחרי התקף.<ref name=":11" /> (ייתכן גם שאף אחד מהתסמינים הללו לא יתפתח).

סימנים מוחיים אחרים עשויים להקדים באופן מיידי את הפרכוס, כמו: בחילות, הקאות, כאבי ראש ועיוורון קליפת המוח. בסיבוך של כשל רב-איברים יופיעו סימנים ותסמינים של האיברים הכושלים כגון כאבי בטן, צהבת, קוצר נשימה וירידה בתפוקת השתן.

=== התקפים ===
התקפי אקלמפסיה מופיעים בדרך כלל במהלך ההיריון ולפני הלידה (תקופת לפני הלידה) אך עשויים להתרחש גם במהלך הצירים והלידה עצמם (התקופה תוך לידה) או לאחר הלידה (התקופה שלאחר הלידה).<ref name=":22"></ref> אם מתפתחים התקפים לאחר לידה, סביר להניח שיתרחשו תוך 48 השעות הראשונות לאחר הלידה. עם זאת, התקפים מאוחרים (לאחר לידה) של אקלמפסיה עלולים להופיע עד 4 שבועות לאחר לידה.<ref></ref>

=== סיבוכים ===
ישנם סיכונים הן לאם והן לעובר כאשר מתרחשת רעלת הריון. העובר עשוי לגדול לאט יותר מהרגיל בתוך הרחם של אישה עם אקלמפסיה, מה שמכונה פיגור גדילה תוך-רחמי ועלול לגרום לילד להיראות קטן יחסית לגיל ההריון או להיוולד במשקל לידה נמוך. אקלמפסיה עלולה לגרום גם לבעיות בשליה: השליה עלולה לדמם (שטף דם) או עלולה להתחיל להיפרד מדופן הרחם. זהו מצב נורמלי שהשליה תיפרד מדופן הרחם במהלך הלידה, אבל לא תקין שתיפרד לפני הלידה; מצב זה נקרא היפרדות שליה ועלול להיות מסוכן לעובר.<ref></ref> תיתכן גם אי ספיקת שליה, מצב בו השליה לא מצליחה לתמוך בהתפתחות העוברית המתאימה כיוון שאינה יכולה לספק כמויות דרושות של חמצן ו/או חומרים מזינים לעובר.<ref name=":4"></ref> במהלך התקף אקלמפסיה פעימות לב העובר עשויות להיות מואטות ( ברדיקרדיה ).<ref name=":16"></ref> אם אחד הסיבוכים הללו יתרחש, עלולה להתפתח מצוקה עוברית. הטיפול בהתקפים של האם עשוי להשפיע גם על הברדיקרדיה העוברית.<ref name=":5"></ref><ref></ref> אם הסיכון לבריאות העובר או האם גבוה, הטיפול המובהק באקלמפסיה יהיה לידת התינוק. לידה בניתוח קיסרי עשויה להיחשב הכרחית במיוחד במקרה של ברדיקרדיה עוברית שאינה חולפת לאחר 10 - 15 דקות של מאמצי החייאה.<ref name=":5" /><ref></ref> בטוח יותר לאפשר לתינוק פג מאשר לחכות עד שימלאו 40 שבועות של התפתחות עוברית מלאה, וכתוצאה מכך לידת פג הוא גם סיבוך פוטנציאלי של רעלת הריון.<ref></ref>

שינויים בראייה עלולים להופיע אצל האם כתוצאה מאקלמפסיה: הם עשויים לכלול ראייה מטושטשת, עיוורון חד צדדי (זמני עקב amaurosis fugax, או קבוע עקב היפרדות רשתית ), או עיוורון קליפת המוח, המשפיע על הראייה בשתי העיניים.<ref name="pmid7726272"></ref>ייתכנו סיבוכים אפשריים גם בריאות: הצטברות נוזלים בריאות בתהליך של בצקת ריאות. במהלך התקף אקלמפטי אישה יכולה להקיא את תוכן הקיבה ולשאוף חלק לקנה הנשימה, בתהליך המכונה אספירציה.<ref name=":13"></ref> אם מתרחשת שאיפה, האישה עלולה לחוות קשיי נשימה באופן מיידי ועלולה לפתח זיהום בריאות מאוחר יותר, מה שנקרא דלקת ריאות בשאיפה.<ref name=":1"></ref><ref></ref> אפשר שבמהלך התקף הנשימה תיעצר זמנית או תהפוך לבלתי יעילה, וכמות החמצן המגיעה לגוף ולמוח של האישה (פרפוזיה) תפחת, מצב המכונה היפוקסיה.<ref></ref> אם האישה מתקשה לנשום, ייתכן שתזדקק זמנית לתמיכה בנשימתה במכשיר מסייע, בתהליך הנקרא אוורור מכני. במקרים מסוימים של אקלמפסיה חמורה האם עלולה לחוש חולשה ואיטיות (עייפות) או אף לגלוש לתרדמת. אלה עשויים להיות סימנים לכך שהמוח "מתנפח" (בצקת מוחית) או מדמם (דימום תוך מוחי ).<ref name=":3"></ref><ref name=":2"></ref>

== גורמי סיכון ==
אקלמפסיה, כמו רעלת הריון, נוטה להופיע בשכיחות גבוהה יותר בהריונות ראשונים.<ref name=":0"></ref><ref name=":12"></ref><ref></ref> לנשים שיש להן לחץ דם גבוה לטווח ארוך לפני שנכנסו להריון יש סיכון גבוה יותר לרעלת הריון.<ref name=":0" /><ref name=":12" /> יתר על כן, נשים עם מחלות כלי דם קיימות ( סוכרת או נפרופתיה ) או מחלות טרומבופיליות כגון תסמונת אנטי - פוספוליפיד נמצאות בסיכון גבוה יותר לפתח רעלת הריון ואקלמפסיה.<ref name=":0" /><ref name=":12" /> שליה גדולה ( ריבוי הריון, שומה הידטידיפורמית ) גם גורמת לנשים לרעלת הריון.<ref name=":0" /><ref name=":12" /><ref></ref> בנוסף, ישנו מרכיב גנטי: אישה שאמה או אחותה סבלו מהמצב נמצאת בסיכון גבוה יותר מאשר אחרת.<ref name=":8"></ref> נשים שחוו רעלת הריון נמצאות בסיכון מוגבר לרעלת הריון/רעלת הריון בהריון מאוחר יותר.<ref name=":12" /> לאנשים מרקע אתני מסוים יכול להיות סיכון מוגבר לפתח רעלת הריון ואקלמפסיה. המופע של רעלת הריון היה 5% בלבן, 9% בנשים היספניות ו-11% בנשים אפרו-אמריקאיות. גם לנשים שחורות הוכח בסיכון גבוה באופן לא פרופורציונלי למות מרעלת הריון.<ref name=":9"></ref>

== מנגנון ==

תמונה של שליה לאחר הלידה
נדרשת נוכחות של שליה, ואקלמפסיה חולפת אם היא מוסרת.<ref name=":18"></ref> זרימת דם מופחתת לשליה ( היפופרפוזיה שליה) היא תכונה מרכזית של התהליך. זה מלווה ברגישות מוגברת של כלי הדם האימהיים לגורמים הגורמים לכיווץ של העורקים הקטנים, מה שמוביל להפחתת זרימת הדם לאיברים מרובים. מצבים אימהיים הקשורים לתפקוד לקוי של כלי הדם כגון זאבת, יתר לחץ דם ומחלת כליות, או מצבים מיילדותיים המגדילים את נפח השליה ללא עלייה בזרימת הדם השליה (כגון הריון תאומים) יכולים להגביר את הסיכון לרעלת הריון.<ref name=":19"></ref> כמו כן, הפעלה של מפל הקרישה עלולה להוביל להיווצרות מיקרוטרומביים, שעלולים לפגוע עוד יותר בזרימת הדם. שלישית, חדירות מוגברת של כלי הדם גורמת למעבר של נוזל חוץ תאי מהדם לחלל הבין - תאי, עם הפחתה נוספת בזרימת הדם ובצקת. אירועים אלו מובילים ליתר לחץ דם; תפקוד לקוי של הכליות, הריאות והכבד; ובצקת מוחית עם הפרעות בתפקוד מוחי ועוויתות. לפני הופעת התסמינים, ייתכן שתתגלה הפעלה מוגברת של טסיות דם ואנדותל.

תת-פרפוזיה שליה קשורה למודלים חריגים של ממשק השליה העובר-אימהי שעשוי להיות בתיווך אימונולוגי.<ref name="lancet"></ref> הפתוגנזה של רעלת הריון אינה מובנת בצורה גרועה, אך סביר להניח שהיא מיוחסת לגורמים הקשורים לאם ולשליה, מכיוון שרעלת הריון מופיעה בהריונות טוחנות ללא עובר או רקמת עוברית.<ref name=":7">
</ref> השליה מייצרת את מרחיב כלי הדם החזק אדרנומדולין: הוא מופחת ברעלת הריון ואקלמפסיה.<ref name=":23"></ref> מרחיבים כלי דם אחרים מופחתים גם הם, כולל פרוסטציקלין, תרומבוקסן A2, תחמוצת חנקן ואנדותלינים, מה שמוביל אף הוא לכיווץ כלי דם.

אקלמפסיה היא סוג של אנצפלופתיה יתר לחץ דם: התנגדות כלי הדם המוחיים מופחתת, מה שמוביל לזרימת דם מוגברת למוח, בצקת מוחית ועוויתות כתוצאה מכך.<ref name="Cipolla"></ref> פרכוס אקלמפטי בדרך כלל אינו גורם לנזק מוחי כרוני אלא אם מתרחש דימום תוך-גולגולתי.<ref name=":17"></ref>

== אבחון ==
אם אישה בהריון כבר אובחנה עם רעלת הריון במהלך ההיריון הנוכחי ולאחר מכן מפתחת התקף, ייתכן שיקבע לה 'אבחנה קלינית' של רעלת הריון ללא בדיקה נוספת. בעוד שההתקפים שכיחים ביותר בשליש השלישי, הם עשויים להופיע בכל עת משבוע 20 להריון ועד 6 שבועות לאחר הלידה.<ref></ref> אבחנה של אקלמפסיה היא ככל הנראה בהינתן התסמינים וההיסטוריה הרפואית, וניתן להניח אקלמפסיה היא האבחנה הנכונה עד שיוכח אחרת.<ref name=":15"></ref> עם זאת, אם לאישה יש התקף ולא ידוע אם יש לה רעלת הריון או לא, בדיקה יכולה לעזור להבהיר את האבחנה.

=== סימנים חיוניים ===
אחד ממאפייני הליבה של רעלת הריון הוא לחץ דם גבוה. לחץ דם הוא מדידה של שני מספרים. אם המספר העליון (לחץ דם סיסטולי) גדול מ-140 מ"מ כספית או המספר התחתון (לחץ דם דיאסטולי) גדול מ-90 מ"מ כספית, אזי לחץ הדם גבוה מהטווח התקין ולאדם יש לחץ דם גבוה. אם לחץ הדם הסיסטולי גבוה מ-160 או הלחץ הדיאסטולי גדול מ-110, יתר לחץ הדם נחשב לחמור.

=== בדיקות מעבדה ===
תכונה מרכזית נוספת של רעלת הריון היא פרוטאינוריה, שהיא נוכחות של עודף חלבון בשתן. כדי לקבוע אם קיימת פרוטאינוריה, ניתן לאסוף את השתן ולבדוק עבור חלבון; אם יש 0.3 גרם חלבון או יותר בשתן של אישה בהריון שנאספו במשך 24 שעות, זהו אחד הקריטריונים האבחוניים לרעלת הריון ומעלה את החשד שההתקף נובע מרעלת הריון.<ref name=":022"></ref>

במקרים של רעלת הריון חמורה או רעלת הריון, רמת הטסיות בדם יכולה להיות נמוכה במצב הנקרא טרומבוציטופניה.<ref name=":4" /><ref name=":8" /> ספירת דם מלאה, או CBC, היא בדיקה של הדם שניתן לבצע כדי לבדוק את רמות הטסיות.

חקירות אחרות כוללות: בדיקת תפקודי כליות, בדיקות תפקודי כבד (LFT), מסך קרישה, קריאטינין בשתן 24 שעות ביממה ואולטרסאונד עוברי/שליה.

=== אבחנה מבדלת ===
יש להבחין בין עוויתות במהלך ההריון שאינן קשורות לרעלת הריון. הפרעות כאלה כוללות הפרעות התקפים כמו גם גידול במוח, מפרצת במוח והתקפים הקשורים לתרופות או לתרופות. בדרך כלל, הימצאות סימני רעלת הריון חמורים מקדימים ומלווים לרעלת הריון, מה שמקל על האבחנה.

== מניעה ==
איתור וניהול של רעלת הריון הם קריטיים כדי להפחית את הסיכון לאקלמפסיה. ה-USPSTF ממליץ על בדיקה קבועה של לחץ הדם במהלך ההריון על מנת לזהות רעלת הריון.<ref name=":9" /> ניהול הולם של נשים עם רעלת הריון כולל בדרך כלל שימוש במגנזיום גופרתי למניעת התקפים אקלמפטיים.<ref name=":18" /> במקרים מסוימים, אספירין במינון נמוך הוכח כמפחית את הסיכון לרעלת הריון בנשים הרות, במיוחד כאשר נלקח בשליש הראשון המאוחרות.<ref name=":6" />

== טיפול ==
ארבע המטרות של הטיפול באקלמפסיה הן לעצור ולמנוע עוויתות נוספות, לשלוט בלחץ הדם המוגבר, ללדת את התינוק במהירות האפשרית ולעקוב מקרוב אחר הופעת אי ספיקת איברים רבים.

=== עוויתות ===
עוויתות נמנעות ומטופלות באמצעות מגנזיום גופרתי.<ref name=":19" /> המחקר המדגים את היעילות של מגנזיום סולפט לטיפול באקלמפסיה פורסם לראשונה בשנת 1955. רמות אפקטיביות של נוגדי פרכוסים בסרום נעות בין 2.5 ל-7.5 mEq/L.

במתן תוך ורידי, תחילת הפעולה נוגדת פרכוסים מהירה ונמשכת כ-30 דקות. לאחר מתן תוך שרירי, תחילת הפעולה היא כשעה ונמשכת שלוש עד ארבע שעות. מגנזיום מופרש אך ורק על ידי הכליות בקצב פרופורציונלי לריכוז הפלזמה ולסינון הגלומרולרי. מגנזיום גופרתי קשור לכמה תופעות לוואי קלות. תופעות לוואי חמורות אינן שכיחות, המתרחשות בריכוזי מגנזיום בסרום גבוהים מ-7.0 mEq/L. ניתן לנטרל רעילות חמורה עם סידן גלוקונאט.<ref name="lancet" />

אפילו עם ריכוזי מגנזיום טיפוליים בסרום, עלולים להופיע עוויתות חוזרות, וייתכן שיהיה צורך בתוספת מגנזיום אך עם מעקב צמוד לדיכאון נשימתי, לבבי ונוירולוגי. אם מתן מגנזיום עם ריכוז גבוה בסרום לא מצליח לשלוט בפרכוסים, ניתן להשתמש בתוספת של נוגדי פרכוסים אחרים תוך ורידי, להקל על אינטובציה ואוורור מכני, וכדי למנוע רעילות מגנזיום כולל שיתוק שרירי בית החזה של האם.

מגנזיום סולפט מביא לתוצאות טובות יותר מאשר דיאזפאם, פניטואין או שילוב של כלורפרומאזין, פרומתזין ופטידין.<ref name=":7" /><ref name=":23" />

=== ניהול לחץ דם ===
בקרת לחץ הדם משמשת למניעת שבץ מוחי, המהווה 15 עד 20 אחוז ממקרי המוות בנשים עם אקלמפסיה.<ref name="Cipolla" /> הסוכנים הנבחרים לבקרת לחץ דם במהלך אקלמפסיה הם הידראלזין או labetalol.<ref name=":4" /> הסיבה לכך היא יעילותם, היעדר השפעות שליליות על העובר ומנגנון פעולתם. ניהול לחץ דם מסומן עם לחץ דם דיאסטולי מעל 105-110 מ"מ כספית.<ref name=":5" />

=== לידה ===
אם התינוק עדיין לא יולד, יש לנקוט בצעדים לייצוב האישה וליילד אותה במהירות. זה צריך להעשות גם אם התינוק אינו בשל, מכיוון שהמצב האקלמפטי אינו בטוח עבור התינוק והאם. כיוון שרעלת הריון היא ביטוי של סוג של אי תפקוד רב איברים לא זיהומיות או כשל, יש להעריך איברים אחרים (כבד, כליות, ריאות, מערכת לב וכלי דם ומערכת הקרישה) לקראת הלידה (לרוב ניתוח קיסרי ), אלא אם כן האישה כבר בלידה מתקדמת. הרדמה אזורית לניתוח קיסרי היא התווית נגד כאשר התפתחה קרישה.

אין עדויות מוגבלות בעד שיטת לידה מסוימת לנשים עם אקלמפסיה. לכן, שיטת הבחירה היא החלטה פרטנית.<ref name=":16" />

=== ניטור ===
ניטור המודינמי פולשני עשוי להיבחר אצל אישה אקלמפטית בסיכון או עם מחלת לב, מחלת כליות, יתר לחץ דם עקשן, בצקת ריאות ותפוקת שתן ירודה.<ref name=":4" />

== אטימולוגיה ==
שם העצם היווני , 'eklampsía', מציין "פרץ אור"; באופן מטפורי, בהקשר זה, "התרחשות פתאומית". המונח הלטיני החדש הופיע לראשונה במסכתו של יוהנס ורנדאוס משנת 1620 על גינקולוגיה Tractatus de affectibus Renum et Vesicae.<ref name=":17" /> המונח ' רעלת הריון ' אינו מומלץ עוד: רעלני השליה אינם הגורם להתרחשויות של רעלת הריון, כפי שהאמינו בעבר.

== תרבות ==
ב - Downton Abbey, סדרת טלוויזיה דרמה היסטורית, הדמות ליידי סיביל מתה (בסדרה 3, פרק 5) מאקלמפסיה זמן קצר לאחר לידת הילד.<ref name=":15" />

ב - Call the Midwife, סדרת טלוויזיה דרמה רפואית המתרחשת בלונדון בשנות ה-50 וה-60, הדמות (בסדרה 1, פרק 4) בשם מרגרט ג'ונס מוכה ברעלת הריון ובסופו של דבר עוברת ממצב של תרדמת למוות. המונח "טוקסמיה" שימש גם למצב, בדיאלוג.

ב - House MD, סדרת טלוויזיה דרמה רפואית המתרחשת בארצות הברית, ד"ר קאדי, מנהלת בית החולים, מאמצת תינוקת שאמה המתבגרת מתה מרעלת הריון ולא היו לה דמויות הוריות אחרות זמינות.

בסרט "ילד טיפת הלימון", סרט משנת 1934, מתה אשתו של הדמות הראשית מאקלמפסיה זמן קצר לאחר שילדה ילד.

==ראו גם==
* רעלת היריון

==קישורים חיצוניים==

*[https://www.camoni.co.il/יתר-לחץ-דם-בהריון-ורעלת-הריון יתר לחץ דם בהיריון ורעלת היריון] באתר כמוני
* 
* 

==הערות שוליים==

קטגוריה:היריון
קטגוריה:הפרעות הקשורות להיריון וללידה
קטגוריה:סיבוכים בלידה