מחלת בלוטת התריס בהיריון

מחלת בלוטת התריס בהיריון (באנגלית: Thyroid in pregnancy) מתחלקת לשני מצבים עיקריים. הראשון הוא פעילות יתר של בלוטת התריס - היפרתיארודואיזם, שהוא מצב בו בלוטת התריס מפרישה עודף של הורמונים. השני הוא תת-פעילות של בלוטת התריס - היפותיאורוזידם, כאשר בלוטת התריס נמצאת בתת-פעילות, ולא מפרישה מספיק הורמוני תריס. תיתכן התפתחות של תת-פעילות או עודף פעילות בבלוטת התריס אצל נשים שלא לקו בכך לפני כן, במהלך ההיריון. מחלת בלוטת התריס בהיריון יכולה להשפיע על בריאות האם וכן על בריאות הילד לפני ואחרי הלידה. הפגיעה בילד בעקבות כך עלולה להיות פגיעה בהתפתחות הפיזית והשכלית של העובר.

==תפקוד בלוטת התריס בהיריון וחשיבותו==
הפרעות בבלוטת התריס נפוצות אצל נשים בגיל הפוריות ולכן הן מופיעות בדרך כלל כמחלה קיימת (בהיריון או אחרי הלידה), שאינה נגרמת כתוצאה של ההיריון <ref></ref>. לחוסר תפקוד של בלוטת התריס בהיריון יש השפעות שליליות על רווחת העובר והאם.<ref name=":0"></ref> ההשפעות המזיקות של תפקוד לקוי של בלוטת התריס עלולות להתרחב גם מעבר להיריון וללידה ולהשפיע על ההתפתחותו הנוירו-אינטלקטואלית של הילד בתחילת חייו. עקב עלייה בגלובולין קושר תירוקסין (T4), עלייה בתריודוטירונין, והעברת התירוקסין האימהי דרך השלייה מהאם לעובר, הביקוש להורמוני בלוטת התריס בגוף גדל במהלך ההיריון.<ref name=":0" /> העלייה ההכרחית בייצור הורמון בלוטת התריס מתאפשרת על ידי ריכוזים גבוהים של גונדוטרופין כוריוני אנושי (hCG), שקושר את קולטן ה-TSH(הורמון שתפקידו גירוי בלוטת הטריס) ומגרה את בלוטת התריס האימהית להגדיל את ריכוז הורמוני בלוטת התריס שלה בכ-50%<ref></ref>. אם לא ניתן לקיים את העלייה הנחוצה בתפקוד בלוטת התריס, הדבר עלול לגרום להחמרה של הפרעה (קלה) בבלוטת התריס שלא הייתה מורגשת בעבר, שתתבטא כעת כמחלת בלוטת התריס בהיריון.<ref name=":0" /> נכון לעכשיו, אין מספיק ראיות המצביעות על כך שבדיקה לאיתור תפקוד לקוי של בלוטת התריס מועילה, במיוחד מכיוון שטיפול תוספי הורמון בלוטת התריס עשוי לבוא עם סיכון של טיפול יתר. לאחר שנשים יולדות, כ-5% מפתחות דלקת בלוטת התריס לאחר לידה שיכולה להופיע עד תשעה חודשים לאחר מכן. הדלקת מאופיינת בתקופה קצרה של פעילות יתר של בלוטת התריס ולאחריה תקופה של תת-פעילות של בלוטת התריס; 20-40% נשארות עם תת-פעילות של בלוטת התריס לצמיתות<ref></ref>.

תירוקסין עוברי מתקבל בתחילת ההיריון רק מהאם, מאחר שבלוטת התריס של העובר נתחילה לתפקד רק בשליש השני של ההיריון. מכיוון שתירוקסין חיוני להתפתחות העצבית של העובר, הכרחי שהעברת תירוקסין מהאם לעובר תקרה בשלב מוקדם של ההיריון.<ref name="ReferenceA"></ref> אחד הסיבות לשיבוש פעילות בלוטת התריס בהיריון הוא אובדן של יוד, שהוא מרכיב חשוב בהרכבת הורמוני בלוטת התריס, דרך השתן ודרך יחידת השליה העוברית. בעקבות כך נוצר מצב של מחסור יחסי ביוד בגוף האם<ref></ref>. לכן, יש דרישה שנשים בהיריון יצרכו יוד מעבר לכמות הרגילה. צריכת יוד יומית של 250 מיקרוגרם מומלצת בהיריון, אך כמות זו לא תמיד מושגת, אפילו באזורים בעולם בהם יש יוד מרובה<ref></ref>. במצבים של מחסור גדול ביוד, בלוטת הטריס לא מצליחה לתפקד כראוי<ref>[https://eatwell.co.il/יוד-ותת-פעילות-של-בלוטת-התריס/ https://eatwell.co.il/%D7%99%D7%9][https://eatwell.co.il/יוד-ותת-פעילות-של-בלוטת-התריס/ 5%D7%93-%D7%95%D7%AA%D7%AA-%D7%A4%D7%A2%D7%99%D7%9C%D7%95%D7%AA-%D7%A9%D7%9C-%D7%91%D7%9C%D7%95%D7%98%D7%AA-%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1/]</ref>. על פי נתוני משרד הבריאות, בישראל ישנו מחסור משמעותי ביוד בתזונה, במיוחד אצל ילדים ונשים הרות <ref></ref>.

ריכוזי הורמון בלוטת התריס בדם גדל במהלך ההיריון, בין היתר בשל הרמות הגבוהות של אסטרוגן ובשל השפעות הגירוי בלוטת התריס החלשות של גונדוטרופין כוריוני אנושי (hCG) הפועל כמו TSH. רמות התירוקסין (T4) עולות בין השבוע השישי לשבוע השתים-עשרה בערך, ומגיעות לשיא באמצע ההיריון; שינויים הפוכים נראים עם TSH.

==היפותירואידיזם - תת-פעילות של בלוטת התריס==
תסמינים של היפותיארודאיזם
===הערכה קלינית===
תת פעילות של בלוטת התריס מצוי בהיריון עם שכיחות משוערת של 2-3% עבור תת-פעילות תת-קלינית, ו-0.3-0.5% עבור תת-פעילות גלויה של בלוטת התריס<ref></ref>. ברוב העולם, מחסור ביוד אחראי לרוב תת-הפעילות בלוטת התריס בנשים הרות, בעוד דלקת בלוטת התריס אוטואימונית כרונית היא הסיבה השכיחה ביותר להיפותירואידיזם באזורים בעלי כמות מספקת של יוד בעולם<ref>Mandel SJ. "Hypothyroidism and chronic autoimmune thyroiditis in the pregnant state: maternal aspects." Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2004; 18: 213-24.</ref><ref></ref>. ההצגה של תת-פעילות בלוטת התריס בהיריון אינה תמיד היפותירואידיזם קלאסית, ולעיתים קשה להבחין בה מהסימפטומים של היריון תקין. לכן נדרשת רמה גבוהה של חשד וערנות, במיוחד בנשים בסיכון למחלת בלוטת התריס, לדוגמה נשים עם היסטוריה אישית או משפחתית של מחלת בלוטת התריס, זפקת או הפרעה אוטואימונית ראשונית קיימת כמו סוכרת מסוג 1.

===סיכונים של היפותירואידיזם על בריאות האם והעובר===
תת פעילות בלוטת התריס מאובחנת על ידי ציון TSH גבוה הקשור לריכוז T4 נמוך מהתקין. היפותירואידיזם תת-קליני (SCH) קיים כאשר ה-TSH גבוה, אך רמת ה-T4 נמצאת בטווח הנורמלי אך ברמה נמוכה. SCH היא הצורה הנפוצה ביותר של תת-פעילות בלוטת התריס בהיריון, ובדרך כלל נובעת מהרס מתקדם של בלוטת התריס עקב מחלה אוטואימונית של בלוטת התריס.

מספר מחקרים, רובם נעשו למפרע, הראו קשר בין תת-פעילות גלויה של בלוטת התריס לבין תוצאות שליליות עבור העובר והאם (למשל Glinoer 1991)<ref></ref>. הפלה טבעית, אנמיה בהיריון, רעלת היריון, דימום לאחר לידה, והיפרדות שליה פתאומית יכולים להופיע בנשים הרות עם היפותירואידיזם גלוי.<ref name="NIH2017"></ref><ref name = ATA2014></ref> כמו כן, לילדים של אמהות אלו עלולים להיות סיבוכים כגון לידה מוקדמת, משקל לידה נמוך ומצוקה נשימתית מוגברת של יילודים<ref name=":1"></ref><ref></ref>. סיבוכים דומים דווחו באמהות עם היפותירואידיזם תת-קלינית של בלוטת התריס. סיכון של פי שלושה להיפרדות שליה, וסיכון פי שניים ללידה מוקדמת דווחו באמהות עם תת-פעילות של בלוטת התריס תת-קלינית<ref></ref>. מחקר אחר הראה שכיחות גבוהה יותר של היפותירואידיזם תת-קלינית בנשים עם לידה מוקדמת (לפני 32 שבועות) בהשוואה לבדיקות תואמות עבור נשים שילדו בזמן<ref name=":1" />. קשר בין היפותירואיזם לבין תוצאות לידה שליליות הוכח גם בנשים הרות הלוקות בדלקת אוטואימוניות של בלוטת התריס. טיפול בהיפותירואידיזם מפחית את הסיכונים לתוצאות שליליות של היולדת והעובר; מחקר למפרע על 150 נשים היריוניות הראה שטיפול בהיפותירואידיזם הוביל להפחתת שיעורי הפלות והלידיות המוקדמת. כמו כן, ניסוי התערבותי הראה שטיפול בנשים הרות עם נוגדנים חיוביים להיפותירואידיזם הוביל לשיעורים פחותים של הפלות בהשוואה לנשים בניסוי שלא טופלו<ref></ref>.

שקרטיניזם (כלומר ירידה גסה ב-IQ) מתרחשת באזורים של מחסור חמור ביוד עקב העובדה שהאם אינה מסוגלת לייצר T4 עבור העובר, במיוחד בשליש הראשון. ליקוי נוירו-אינטלקטואלי זה הוכח כעת באזור בו יש צריכה של מספיק יוד (ארצות הברית), במחקר שהראה כי ציוני ה-IQ של ילדים בני 7 עד 9, שנולדו לאמהות עם היפותיאוראיזם לא מאובחנת ולא מטופלת, היו נמוכים בשבע נקודות מאלו של ילדים לנשים שהיו בעלות תפקוד תקין של בלוטת התריס בהיריון<ref></ref>. מחקר אחר הראה שהיפותירוקסינמיה (ריכוז נמוך של תרוקסין בגוף) מתמשכת בשבוע ה-12 להיריון הייתה קשורה לחסר של 8–10 נקודות בציוני תפקוד נפשי ומוטורי בילדים הללו, בהשוואה לילדים לאמהות עם תפקוד תקין של בלוטת התריס<ref></ref>. אפילו נוגדני פרוקסידאז (אנזים) של בלוטת התריס של האם הוכחו כקשורים להתפתחות אינטלקטואלית לקויה בצאצאים של אמהות עם תפקוד תקין של בלוטת התריס<ref></ref>. הוכח שרק רמות ה-T4 של האם קשורות ל-IQ של הילד ולתוצאות מורפולוגיות של המוח, בניגוד לרמות TSH של האם שלא משפיעות.<ref name="ReferenceA"/>

===טיפול בהיפותירואידיזם בהיריון===
כדורי הורמונים לטיפול בהיפותירואידיזם T4
תרופות לטיפול בהיפותיאוראיזם נמצאו בטוחים לשימוש במהלך ההיריון.<ref name=NIH2016></ref> לבוטירוקסין (Levothyroxine) הוא הטיפול הנבחר בהיפותירואידיזם במהלך היריון. חשוב שנשים הלוקות במחלת טריס ינרמלו את תפקוד בלוטת התריס לפני ההתעברות. לאחר אישור ההיריון יש להעלות את רמת התירוקסין בכ-30-50% וטיטרציות הבאות צריכות להיות מונחות על ידי בדיקות תפקוד בלוטת התריס (FT4 ו-TSH). יש לנטר אותן נשים בשבועות 4–6 עד להשגת תפקוד רגיל של בלוטת התריס. מומלץ לשמור על רמות TSH מתחת ל-2.5 mU/l בשליש הראשון של ההיריון ומתחת ל-3 mU/l בהיריון מתקדם יותר<ref></ref>. מינון התחזוקה המומלץ של תירוקסין בהיריון הוא כ-2.0-2.4 מיקרוגרם/ק"ג ליום. הדרישות לתירוקסין עשויות לעלות בהיריון מתקדם ולחזור לרמות טרום ההיריון בלידה עבור רוב הנשים. יש לטפל גם בחולות הרות עם היפותירואידיזם תת-קלינית (FT4 תקין ו-TSH מוגבר), שכן תוספת של לבוטירוקסין במקרים כאלה מביאה לשיעור לידה מוצלחת גבוה משמעותית, עם סיכוי יחסי מאוחד של 2.76<ref></ref>.

==היפרתירואידיזם - פעילות יתר של בלוטת התריס==
הפרשת עודף הורמוני תריס
===הערכה קלינית===
פעילות יתר של בלוטת התריס מופיעה בכ-0.2-0.4% מכלל ההיריונות. רוב המקרים נובעים ממחלת גרייבס, אם כי גורמים פחות שכיחים (כגון גושים רעילים ודלקת בלוטת התריס) עשויים לגרום לפעילות יתר של הבלוטות גם כן<ref></ref>. הערכה קלינית לבדה עשויה לעיתים להיות בלתי מספקת בהבחנה בין היפר-תירואידיזם למצב ההיפר-דינמי של ההיריון בשל התסמינים הדומים. מאפיינים קליניים בולטים של מחלת גרייבס כוללים נוכחות של אופתלמופתיה (בליטת העיניים החוצה), זפקת מפוזרת ומיקסדמה. כמו כן, יש להבחין בין פעילות יתר של בלוטת התריס לבין תירוטוקסיקוזיס חולף בהיריון, מצב יתר של בלוטת התריס המגביל את עצמו עקב ההשפעות המעוררות של בלוטת התריס של בטא-hCG. הבחנה זו חשובה מכיוון שהמצב האחרון הוא בדרך כלל קל ובדרך כלל לא ידרוש טיפול ספציפי נגד בלוטת התריס. אבץ תאים אדומים עשוי להיות שימושי גם בהבחנה בין השניים<ref name=":2"></ref>. פעילות יתר של בלוטת התריס כתוצאה ממחלת גרייבס עלולה להחמיר בשליש הראשון של ההיריון, יגיע להפוגה בהיריון מאוחר יותר, ולאחר מכן עלול להישנות לאחר הלידה.

===סיכונים להיפרתירואידיזם על בריאות האם והעובר===
היפר-תירואידיזם בלתי מבוקר בהיריון קשור לסיכון מוגבר לרעלת היריון חמורה ועד לסיכון מוגבר של פי ארבעה ללידות במשקל נמוך. חלק מהתוצאות השליליות הללו ניכרות יותר אצל נשים שמאובחנות בהיפתירואידיזם בפעם הראשונה בהיריון. מחקר שנערך הראה גם שרמות גבוהות של FT4 אימהי כבר קשורות לירידה ב-IQ של הילד ובנפחי החומר האפור וקליפת המוח, בדומה להשפעות של תת-פעילות בלוטת התריס.<ref name="ReferenceA"/>

פעילות יתר של בלוטת התריס של אימהית שאינה מבוקרת או מטופלת בצורה לא מספקת, עלולה גם לגרום להיפר-תירואידיזם עוברי<ref></ref><ref></ref>. זה עקב העברה טרנס-שלייתית של נוגדנים מעוררים לקולטן TSH<ref name=":2" />. היפר-תירואידיזם קליני של ילודים מופיע בכ-1% מהתינוקות שנולדו לאמהות עם מחלת גרייבס. לעיתים רחוקות עשויה להופיע תת-פעילות של בלוטת התריס של יילודים גם אצל תינוקות של אמהות עם יתר בלוטת התריס של גרייבס. זה עשוי לנבוע ממעבר שלייתי של נוגדנים אוטואימוניות נגד בלוטת התריס מהאם <ref></ref>.

===טיפול בהיפרתאירודאיזם בהיריון===
באופן אידיאלי אישה שידוע שיש לה יתר פעילות בלוטת התריס צריכה לפנות לייעוץ לפני ההיריון. יש לבצע בדיקה תכופה של מצב בלוטת התריס, הערכת נוגדנים לבלוטת התריס ומעקב צמוד אחר צורכי התרופות שלה. טיפול רפואי עם תרופות נגד בלוטת התריס הוא הטיפול המועדף בהיפר-תירואידיזם בהיריון. מתימאזול (Methimazole) ופרופילטיאורציל (propylthiouracil) נמצאו כיעילים במניעת סיבוכי היריון על ידי פעילות יתר של בלוטת התריס. ההנחיות הנוכחיות מציעות כי מטופלת בהיריון צריכה להיות על פרופילטיאורציל במהלך השליש הראשון של ההיריון עקב השפעה טטרטוגנית נמוכה יותר של התרופה, ולאחר מכן לעבור למתימאזול במהלך השליש השני והשלישי עקב תופעות לוואי נמוכות יותר בפגיעה בתפקוד הכבד (לעומת הפרופילטיאורציל).<ref name="Vissenberg2012"></ref> במקרים בו האישה ההיריוןית סובלת מתגובות שליליות קשות לתרופות נגד בלוטת התריס, ייקל ניתוח על בלוטת התריס, ועדיף לבצעו בשליש השני של ההיריון. במהלך הניתוח אסור להשתמש ביוד רדיואקטיבי משום שזה עלול לסכן את העובר. ישנם תרופות לטיפול בפעילות יתר המופרשות בחלב האם, כמו פרופילטיאורציל, אך עדויות מצביעות על כך שתרופות אלו בטוחות במהלך הנקה<ref></ref>. מומלץ לצרוך את המינון הנמוך ביותר שאפשר בכדי למנוע מעבר של עודף התרופה דרך השלייה, דבר העלול להשפיע על פעילות בלוטת התריס של העובר <ref></ref>. אין השפעות שליליות על מנת משכל או על התפתחות פסיכומוטורית בילדים שאמהותיהם קיבלו תרופות אנטי-תירואיד בהיריון.

==מחלת בלוטת התריס לאחר לידה==
תפקוד לקוי של בלוטת התריס לאחר לידה מתרחשת ב-12 החודשים הראשונים לאחר הלידה, כתוצאה מתהליך ההתאוששות של המערכת החיסונית של האם. תפקוד לקוי של בלוטת התריס לאחר לידה הוא דלקת הרסנית של בלוטת התריס עם מאפיינים פתוגנטיים דומים למחלת השימוטו<ref></ref>.

המחלה שכיחה מאוד, בשכיחות של 5-9% מתוך נשים לאחר לידה. בדרך כלל יש שלב חולף של היפרתיארוידאיזם ולאחריו מגיע שלב של היפותיארוידאיזם. תת-פעילות קבועה של בלוטת התריס מופיעה ב-30% מהמקרים לאחר 3 שנים, וב-50% לאחר 7–10 שנים. פעילות יתר של בלוטת התריס לא תדרוש בדרך כלל טיפול, אך לעיתים רחוקות, ניתן להשתמש בפרופנולול לשליטה בתסמינים במקרים חמורים. יש לטפל בשלב תת-פעילות בלוטת התריס עם תירוקסין במקרים הו המטופלות הן סימפטומטיות, מתכננות להיכנס להיריון, או אם רמות ה-TSH שמעל 10 mU/L. יש צורך במעקב ארוך טווח בשל הסיכון להיפותירואידיזם קבוע<ref></ref>.

כמעט לכל הנשים עם הפרעה בתפקוד בלוטת התריס לאחר לידה יש נוגדנים נגד פרוקסידאז של בלוטת התריס. עובדה זו יכולה להיות סממן למחלת בלוטת התריס לאחר ההיריון כבר בתחילת ההיריון, משום ש-40%-60% מהנשים עם נוגדנים אלו יפתחו הפרעה בתפקוד בלוטת התריס לאחר הלידה <ref></ref>.

==ראו גם==
*בלוטת התריס
* תירוקסין
* TSH
* בלוטת יותרת התריס
*היריון
*שליה
*תת-פעילות של בלוטת התריס
*יתר פעילות של בלוטת התריס
==לקריאה נוספת==
<div class="mw-content-ltr">
*
*Clinics in obstetrics and gynaecology, W Burr, 1986, Vol.13(2), Prescribing in pregnancy. Thyroid disease. p.277-290

</div>

==קישורים חיצוניים==
*
*
*
*

==הערות שוליים==

קטגוריה:הפרעות של בלוטת התריס
קטגוריה:היריון ולידה
קטגוריה:הורמונים