תפירת צוואר הרחם

תפירת צוואר הרחם (באנגלית: Cervical cerclage) הוא טיפול בחולשה בצוואר הרחם, כאשר צוואר הרחם מתחיל להתקצר ולהיפתח מוקדם מדי במהלך ההיריון הגורם להפלה מאוחרת או ללידה מוקדמת. בנשים עם לידה מוקדמת ספונטנית ונשים שהן בהיריון עם תינוק אחד, ויש להן קיצור של אורך צוואר הרחם של יותר מ-25 מ"מ, התפר מונע לידה מוקדמת ומפחית מוות ומחלות בתינוק.<ref></ref>

==מבנה הטיפול==
הטיפול מורכב מתפר חזק שנתפר לתוך צוואר הרחם וסביבתו בשלב מוקדם של ההיריון, לרוב בין שבועות 12 עד 14, ואז מוסר לקראת סוף ההיריון כאשר עבר הסיכון הגדול ביותר להפלה. ההליך מבוצע בהרדמה מקומית, בדרך כלל מבוצע בדרך של חסימת עמוד שדרה. תהליך זה מבוצע בדרך כלל על בסיס אשפוז על ידי רופא מיילד-גינקולוג.<ref></ref> בדרך כלל הטיפול נעשה בשליש הראשון או השני של ההיריון, עבור אישה שעברה הפלה מאוחרת אחת או יותר בעבר. פירוש המילה "cerclage" בצרפתית הוא "חישוק" כמו בחישוק המתכת העוטף חבית. אין שום הוכחה לכך שתפירת צוואר הרחם יעיל בהיריון מרובה בילדים למניעת לידות מוקדמות והפחתת מקרי מוות בלידה או תחלואה בילודים.

אחוז ההצלחה של תפירת צוואר הרחם הוא כ־80% - 90% עבור תפירה אלקטיבית, ו-40% - 60% עבור תפירת צוואר הרחם במקרי חירום. התפירה נחשבת כמוצלחת אם ההריון והלידה מתעכבים לפחות ל-37 שבועות (תקופת זמן מלאה). לאחר מיקום המכלול, המעקב אחר המטופלת יהיה למשך מספר שעות לפחות (לפעמים למשך הלילה) כדי להבטיח שהיא לא תעבור ללידה מוקדמת. לאחר מכן יתאפשר לחולה לחזור לביתה, אך יונחה להישאר במיטה ולהימנע מפעילות גופנית (כולל קיום יחסי מין) למשך יומיים-שלושה, או עד שבועיים. פגישות מעקב בדרך כלל יתקיימו כך שהרופא שלה יוכל לפקח על צוואר הרחם ולתפור ולהתבונן בסימנים של צירים מוקדמים.

לנשים בהיריון עם תינוק אחד ([https://mednet.co.il/2019/10/137031/ היריון סינגלטון]) ובסיכון ללידה מוקדמת, כאשר משווים את הטיפול של תפירת צוואר הרחם לאי טיפול, ישנה ירידה בלידה טרם זמנה ויכולה להיות ירידה במספר התינוקות שמתים (תמותה ללידה).<ref></ref> אין שום הוכחה לכך שהתפירה יעילה בהיריון מרובה ילדים (למניעת לידות מוקדמות והפחתת מקרי מוות בלידות או תחלואה בילודים).<ref></ref><ref></ref>

==סוגים==
ישנם שלושה סוגים של תפרים:<ref></ref>
* תפר מקדונלד, שתואר בשנת 1957, התפר הנפוץ ביותר. תפר זה הוא בעצם תפר קדמי המשמש כדי לסתום את צוואר הרחם. תפר צוואר הרחם כרוך ברצועת תפר בחלקו העליון של צוואר הרחם בעוד החלק התחתון כבר מתחיל להתפוגג. תפר זה ממוקם בדרך כלל בין 16 שבועות ל-18 שבועות של היריון. התפר מוסר בדרך כלל בסביבות השבוע ה-37 להיריון או מוקדם יותר במידת הצורך. הליך זה פותח על ידי הגינקולוג האוסטרלי והמיילדות, I.A. מקדונלד.
* תפר שירודקר, דומה מאוד לתפר מקדונלד, אך התפרים עוברים בקירות צוואר הרחם כך שהם לא נחשפים. סוג זה של תפר שכיח פחות וקשה יותר לביצוע טכנית ממקדונלד, ונחשב (אם כי לא הוכח) כתפר המפחית את הסיכון לזיהום. הליך שירודקר כרוך לעיתים בתפר קבוע סביב צוואר הרחם אשר לא יוסר ולכן יהיה צורך בניתוח קיסרי ללידת התינוק. טכניקת שירודקר תוארה לראשונה על ידי V. N. Shirodkar במומבאי בשנת 1955. בשנת 1963 נסע שירודקר לניו יורק כדי לבצע את ההליך בבית החולים לניתוחים מיוחדים בניו יורק; ההליך היה מוצלח, והתינוק חי לבגרות.
* תפר בטני, מהסוג הפחות נפוץ, הוא תפר קבוע וכרוך בהנחת רצועה בחלק העליון והחיצוני של צוואר הרחם, בתוך הבטן. זה נעשה בדרך כלל רק אם צוואר הרחם קצר מדי מכדי לנסות תפר רגיל, או אם תפר הנרתיק נכשל או שאינו אפשרי. עם זאת, כמה רופאים (כדוגמת ארתור הניי מאוניברסיטת שיקגו וג'ורג' דייוויס באוניברסיטת רפואה ורפואת שיניים בניו ג'רזי) דוחפים להחלפת התפר הטרנס-בינתי (TAC) בתפירת הנרתיק, עקב תוצאות טובות יותר ויותר הריונות חיובים. תפר בטני לרוב יבוצע לנשים יולדות עם TAC. ניתן למקם את התפר טרנס-בינתי לפני ההיריון אם אובחנה מטופלת עם צוואר הרחם לא תקין.
לציין במצבי חירום, ייתכן מצב בו בגלל קיצור צוואר הרחם, שק ההריון מתחיל לצאת דרך הצוואר לנרתיק. במצב כזה הצוות הרפואי ינסה להחזיר את ההריון חזרה לרחם בצורה סטרילית ורק אז יעשו תפר צווארי שנקרא "תפר הרואי". 

==סיכונים==
בעוד שבדרך כלל תפירת צוואר הרחם הוא הליך בטוח, ישנם מספר סיבוכים פוטנציאליים שעלולים להתעורר במהלך או אחרי הניתוח. אלו כוללים:
* סיכונים הקשורים להרדמה אזורית או כללית
*לידה מוקדמת
* קרע מוקדם של רקמות
* זיהום צוואר הרחם
* זיהום של שק השפיר (chorioamnionitis)
* קרע בצוואר הרחם (עשוי להתרחש אם התפר לא מוסר לפני תחילת הלידה)
* פגיעה בצוואר הרחם או בשלפוחית השתן
*דימום
*דיסטוציה בצוואר הרחם עם אי התפשטות הדורשת ניתוח קיסרי
* עקירה של צוואר הרחם

==טיפולים חלופיים==
ה-Arabin Pessary הוא מכשיר סיליקון שהוצע למניעת לידה מוקדמת ספונטנית ללא צורך בניתוח. ההשערות המובילות למנגנון הפעולה שלו היו שהמכשיר יכול לסייע בסגירת צוואר הרחם באופן דומה לזה של התפר, כמו גם לשנות את הנטייה של תעלת צוואר הרחם כך שמשקל ההיריון אינו יכביד מעל האוורר הפנימי. עם זאת, מחקרים קליניים אקראיים גדולים בקרב סינגלטון<ref></ref> והריונות תאומים<ref></ref> מצאו כי הפסאר צוואר הרחם לא הביא לשיעור נמוך יותר של לידה מוקדמת ספונטנית. לפיכך, ההמלצה של האגודה לרפואת האם-עוברית היא כי יש להשתמש במיקום של פיסרי צוואר הרחם בהיריון כדי להקטין את הלידה לפני הטרום רק במסגרת ניסוי קליני או פרוטוקול מחקר.<ref></ref>

==לקריאה נוספת==
* Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. [https://www.cochrane.org/CD003253/PREG_cervical-stitch-cerclage-for-preventing-pregnancy-loss-in-women תפר צוואר הרחם למניעת הפלות], שיתוף פעולה עם Cochrane, ביקורות Cochrane. יצא לאור ב־06-11-2007.

==קישורים חיצוניים==

* [https://www.maccabi4u.co.il/12501-he/Maccabi.aspx קשירת צוואר הרחם בהיריון - תנאי זכאות]
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=5111&sheetid=352 סיכונים בתפירת צוואר הרחם]
* [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29103351 cervical pessary למניעת היריון מוקדם]

==הערות שוליים==

קטגוריה:רחם
קטגוריה:גינקולוגיה
קטגוריה:לידה