# Introdução à Audiologia Básica/Audiometria Tonal Liminar/Realização e Aplicações Clínicas

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# Realização e Aplicações Clínicas
## Conteúdo

Assim, a ATL é realizada com diferentes objetivos que vão desde:
* Detectar a existência de perda auditiva em crianças, adultos e idosos;
* Auxiliar o topodiagnóstico das lesões auditivas que possam atingir estruturas das orelhas externa média ou interna;
* Determinar e acompanhar a audição de trabalhadores expostos a ruído e demais agentes otoagressores ao sistema auditivo;
* Definir o tipo de perda auditiva – comparação limiares tonais VA - VO;
* Determinar o grau da perda auditiva;
* Monitorar a efetividade da intervenção médica pré e pós tratamento;
* Fornecer dados para a indicação de AASI;
* Avaliar a necessidade e o benefício com o uso de AASI.
Seu resultado é considerado compatível a partir da análise da história clínica do indivíduo e das avaliações com ele realizadas.

## Limiar auditivo

A base da ATL é a determinação dos limiares auditivos, que consiste em uma energia acústica audível (nível mínimo de pressão sonora que gera uma sensação auditiva). O limiar auditivo corresponde, então, à menor intensidade sonora em que o indivíduo é capaz de detectar 50% do sinal acústico apresentado. Observe o esquema na figura 1. Ele representa as vias em que os limiares auditivos são pesquisados, bem como as frequências que as compõem.
Conforme já apresentado nesse módulo tem-se como padrão de normalidade para limiares auditivos por condução aérea, para adultos, 25 dB e para crianças até 7 anos, 15 dB. Já para os limiares obtidos por condução óssea, o padrão de normalidade é de 15 dB, independente da faixa etária.

## Técnicas para a determinação dos limiares auditivos por condução aérea e óssea

Atenção especial deve ser dada ao momento chamado pré-teste, para os seguintes aspectos:
- Realizar uma boa Instrução ao paciente
- Definir com o paciente como deverá responder para os estímulos apresentados
- Colocação / ajuste dos fones (visando evitar o colabamento do meato acústico externo)
- Acessórios utilizados pelo paciente (brincos, óculos, piercings, entre outros) que possam interferir na realização dos procedimentos
- Orelha de início do teste (optar pela orelha de melhor audição reportada pelo paciente)
- Interação / observação da resposta pelo fonoaudiólogo.
Com o momento pré-teste finalizado, inicia-se efetivamente a pesquisa dos limiares auditivos por condução aérea e, se necessário, por condução óssea. Existem diferentes técnicas possíveis de serem utilizadas para a obtenção dos limiares auditivos, conforme apresentado na próxima figura 2:

### Método descendente

Este método pode ser considerado o mais comumente utilizado na prática clínica. O fonoaudiólogo deverá:
- Iniciar o teste numa intensidade audível;
- A cada resposta positiva, diminuir a intensidade em 10 dB, repetindo esse procedimento até que o paciente não responda mais;
- Aumentar a intensidade de 5 em 5 dB até o paciente voltar a responder;
- A partir desse momento, apresentar 4 estímulos em cada intensidade até encontrar a menor intensidade na qual o paciente responda a 50% dos estímulos, ou seja, o limiar auditivo.
Deve-se ainda, levar em conta, durante a pesquisa dos limiares auditivos, os seguintes aspectos:
* Intensidade inicial da pesquisa do limiar: deve ser audível para o paciente → indivíduos sem queixa ou queixa discreta iniciar em torno de 50 dBNA;
* Duração do estímulo → em torno de 2 a 3 segundos;
* Tipo de estímulo: contínuo, pulsátil ou modulado (warble) → esse último recomendado para pacientes com queixa de zumbido;
* Sequência de apresentação: 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000, 500 e 250 Hz (perdas auditivas de grau severo a profundo → iniciar a pesquisa de limiar pelas frequências de 250 ou 500Hz);
* Frequências intermediárias: 750 e 1500 Hz → devem ser pesquisados os limiares auditivos destas frequências quando houver uma diferença de pelo menos 20 dB entre as frequências subsequentes);
* Não realizar apresentação ritmada do estímulo;
* Não fornecer para o paciente pistas durante a apresentação do estímulo (ex: movimento dos olhos a cada apresentação; movimentos de mãos e ombros que possam ser vistos pelo paciente).

## Audiograma e simbologia

Os limiares auditivos obtidos devem ser representados graficamente no audiograma, que utiliza um sistema de símbolos padronizados. O audiograma é construído como uma grade, na qual as frequências, em Hertz (Hz), estão representadas em escala logarítmica no eixo da abscissa, e o nível de audição (NA), em decibel (dB), no eixo da ordenada. Para garantir dimensão padronizada do audiograma, cada oitava na escala de frequências deve ser equivalente ao espaço correspondente a 20 dB na escala do nível de audição. O eixo da abscissa inclui as frequências de 125 Hz a 8.000 Hz, com a legenda de “Frequência em Hertz (Hz)”. Já o eixo da ordenada inclui níveis de audição de -10 dB a 120 dB NA com a legenda de “Nível de Audição em Decibel (dB NA)”.
O audiograma e o sistema de símbolos recomendados pela ASHA (1990) encontram-se, a seguir, na Figura 3 e Quadro 1.
Os símbolos audiométricos foram estabelecidos para diferenciar, independentemente das cores:
a) orelha direita da orelha esquerda;
b) condução aérea de condução óssea;
c) limiares mascarados de limiares não mascarados;
d) presença de resposta e ausência de resposta;
e) tipo de transdutores (fone supra aural ou de inserção, vibrador e alto-falante) utilizado para a apresentação do estímulo.

## Parecer audiológico

Conforme estabelecido pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia, o fonoaudiólogo é o profissional capacitado para avaliar a audição, emitindo o parecer audiológico. Este parecer consiste em determinar o tipo, o grau e a configuração da perda auditiva, de acordo com a literatura adotada.

### Classificação quanto ao tipo de perda auditiva

A classificação do tipo de perda auditiva tem por objetivo realizar o topodiagnóstico da alteração, ou seja, o local do sistema auditivo acometido. Com base na classificação de Silman e Silverman (1997), são três os tipos de perda auditiva:
* Perda auditiva condutiva: limiares auditivos por condução óssea menores ou iguais a 15 dB NA e limiares auditivos por condução aérea maiores que 25 dB NA, com gap aéreo-ósseo maior ou igual a 15 dB;
* Perda auditiva sensorioneural: limiares auditivos por condução óssea maiores do que 15 dB NA e limiares auditivos por condução aérea maiores que 25 dB NA, com diferença aéreo-ósseo de até 10 dB;
* Perda auditiva mista: limiares auditivos por condução óssea maiores do que 15 dB NA e limiares auditivos por condução aérea maiores que 25 dB NA, com gap aéreo-ósseo maior ou igual a 15 dB.

### Classificação quanto ao grau de perda auditiva

Diferentes são as referências que podem ser utilizadas para estabelecer a classificação do grau da perda auditiva. Basicamente, a classificação do grau é realizada pela definição da média tritonal das frequências de 500, 1000 e 2000 Hz, Lloyd e Kaplan e Davis ou a partir do estabelecimento da média quadritonal das frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, como a Bureau International d’AudioPhonologie (BIAP) ou a Organização Mundial da Saúde.
O fonoaudiólogo tem autonomia para escolher a classificação do grau da perda auditiva a ser utilizada, sendo necessário, porém, indicar a classificação adotada.

### Classificação quanto à configuração da perda auditiva

Para se determinar a configuração da perda auditiva é necessário verificar o “traçado” dos limiares auditivos obtidos por condução aérea de cada orelha, ou seja, como eles estão dispostos no audiograma.
Uma vez finalizada a determinação do tipo, grau e configuração da perda auditiva, inicia-se efetivamente a elaboração do parecer audiológico.
Deve constar no parecer audiológico, seja em forma de relatório ou ficha audiológica, os autores que embasaram a construção do parecer. Sendo assim, três são as possibilidades de parecer audiológico:

##### Em caso de limiares auditivos normais:

Limiares auditivos dentro do padrão da normalidade (Referência, Ano).

##### Em caso de perda auditiva com mesmo grau, tipo e configuração:

Perda auditiva do tipo XXX, de grau XXX e configuração XXX bilateralmente (Referências, Anos).

##### Em caso de perda auditiva com tipo e/ou grau e/ou configuração diferentes:

Perda auditiva do tipo XXX, de grau XXX e configuração XXX à direita (Referências, Anos)
Perda auditiva do tipo XXX, de grau XXX e configuração XXX à esquerda (Referências, Anos)

##### Em casos onde não é possível determinar o tipo de perda auditiva:

Quando os limiares auditivos obtidos por condução aérea estiverem rebaixados nas frequências de 250 Hz, 6000 Hz, 8000 Hz, ou seja, frequências onde não se realiza a pesquisa do limiar auditivo por condução óssea, no parecer audiológico deverá constar:
Perda auditiva na(s) frequência(s) xxxxx à direita/à esquerda/bilateralmente.