# Introdução à Audiologia Básica/Mascaramento Auditivo - Conceitos Iniciais/Conceitos básicos para realizar o raciocínio do mascaramento/script

O raciocínio para definir a intensidade necessária para ocorrer o mascaramento, deve ser usado um ruído com uma intensidade que não permita que o estímulo teste (tom puro/fala) seja percebido, ou seja, deve-se trabalhar com o nível de sensação do ruído em relação ao nível de sensação do estímulo teste que está sendo apresentado. Assim, para o raciocínio do mascaramento clínico, o examinador deve compreender o que acontece com a faixa dinâmica de audição de um individuo quando um ruído é apresentado. Inicialmente, o nível de sensação do ruído é diretamente dependente do limiar psicoacústico deste, ou seja, um estímulo de mesma intensidade pode provocar diferentes níveis de sensação.
Na avaliação audiológica, em relação ao mascaramento, é necessário observar qual a intensidade do ruído capaz de eliminar a resposta da orelha não testada sem prejudicar a percepção da orelha testada, principalmente na pesquisa dos limiares ósseos.
No esquema a seguir, está demonstrando a cóclea e diferentes níveis de sensação para um estímulo apresentado com intensidade de 90 dBNI, considerando três indivíduos com limiares psicoacústicos 10, 50 e 80 dBNA, respectivamente. Os níveis de sensação de cada individuo será 80 dB, 40 dB e 10 dB.
Durante a realização do mascaramento, a maior dificuldade está em definir qual a intensidade do ruído que eliminaria a resposta da orelha não testada sem prejudicar a percepção da orelha testada, principalmente na pesquisa dos limiares ósseos.
Dentre as possibilidades de apresentação inadequada do ruído, pode-se citar:

### Supermascaramento

É quando o ruído mascarador é apresentado na orelha não testada em uma intensidade suficientemente forte para interferir na resposta da orelha testada. O ruído mascarador é apresentado por condução aérea e, assim, o valor de atenuação interaural deverá ser considerado para verificar se o ruído transmitido por condução óssea será percebido pela orelha testada. A realização do mascaramento na audiometria tonal liminar, em casos de perdas auditivas condutivas bilaterais, é a que apresenta maior dificuldade ao examinador, uma vez que a quantidade de mudança no limiar ósseo, decorrente do ruído apresentado por condução aérea, dependerá do GAP aéreo-ósseo existente. No raciocínio da intensidade do ruído a ser utilizado, considerar que, para não provocar o supermascaramento e em função da ocorrência da atenuação interaural na freqüência que se está avaliando, este deverá chegar à cóclea da orelha testada em uma intensidade não perceptível pelo indivíduo. Para tanto, a intensidade do ruído deverá ser 5 dB inferior ao limiar ósseo da orelha testada.

### Mascaramento Central

Durante a avaliação audiológica, pode ocorrer uma mudança irreal do limiar na orelha testada, frente à apresentação do ruído, em intensidades fracas que não produziriam o supermascaramento, sendo esse fenômeno denominado mascaramento central. Esse efeito ocorre no sistema nervoso central para todas as condições de mascaramento, mas a mudança no limiar irá variar de acordo com a freqüência do estímulo teste e a intensidade do ruído mascarador. É importante salientar que a pesquisa do limiar ósseo por meio do vibrador posicionado na mastóide, local normalmente utilizado na sua pesquisa, sofre menos interferência do efeito do mascaramento central do que quando posicionado na fronte. Para o cálculo da intensidade de ruído, não fazemos a correção do limiar obtido considerando uma possível ocorrência do mascaramento central. Tal decisão deve-se ao fato de que a mudança nos limiares aéreos, ósseos ou de fala, devido ao efeito do mascaramento central, é em média de 5 dB, e o efeito do mesmo estará dentro da tolerância do teste-reteste para a diferença obtida na pesquisa dos limiares.

### Sub-Mascaramento

Pode ocorrer apenas na pesquisa do limiar ósseo, quando o máximo de intensidade, calculado para não provocar o supermascaramento, não é percebido pela orelha mascarada.

### Mascaramento insuficiente

Quando a intensidade do ruído apresentado não elimina a participação da orelha não testada na resposta obtida. Pode ocorrer por limitação da intensidade máxima do ruído permitida pelo aparelho.

### Mascaramento mínimo

Menor intensidade de ruído suficiente para tornar o estímulo teste inaudível na orelha não testada. Ou seja, 10 dB de sensação superior à sensação do tom teste.

### Mascaramento máximo

A mais forte intensidade de ruído que não altera a resposta da orelha testada (supermascaramento).

### Efeito de oclusão

O efeito de oclusão ocorre quando há a oclusão do meato acústico externo com o fone supra-aural, o fone de inserção, o molde auricular ou com qualquer outro objeto poderá causar melhora na percepção do som por condução óssea, na freqüência de 1 kHz ou abaixo, sem que haja qualquer modificação no status da cóclea. Esse fenômeno poderá gerar um aumento na energia sonora apresentada de 15 a 20 dB nessas freqüências. O efeito de oclusão significa um aumento da intensidade do som que poderá chegar à cóclea não testada por condução óssea devido à soma da energia produzida no meato acústico externo, pela vibração do crânio, a esse som.
Existem alguns métodos de raciocínio para a realização do mascaramento utilizado em clinicas e no ensino, alguns já formais e validados.

### Método de aplicação mascaramento na avaliação audiológica
#### - Método do Platô

É a técnica em que são realizados incrementos de ruído mascarante até se atingir a região do platô.

#### -Método Otimizado

Seria a busca em estabelecer limiares com menor quantidade de incrementos na intensidade do ruído mascarante eficaz.

#### -Método de Atenuação Interaural

Consiste na redução de intensidade sonora apresentada a uma orelha durante a transmissão intracraniana, e atenuação interaural mínima é a menor atenuação de energia sonora, dependendo do tipo de transdutor utilizado e do estímulo de teste. De maneira geral, a intensidade ideal do ruído mascarador é determinada pela atenuação interaural, pelo tipo de ruído mascarador, pela intensidade do estímulo e pela acuidade auditiva da orelha testada (limiar aéreo) e não testada (limiar ósseo).
A seguir será descrito o mascaramento pelo método de atenuação interaural:

##### Na Pesquisa do limiar de por condução aérea:

Deve ser analisado o limiar aéreo obtido na orelha testada e o limiar ósseo da orelha não testada, para verificar se o tom puro apresentado por condução aérea na orelha testada poderá ser percebido na orelha não testada, devido a condução óssea do som, considerando o valor de atenuação interaural da frequência sob teste. A audição por condução óssea nas frequências de 0,25kHz, 6kHZ e 8kHz, deve ser considerada, para que se verifique a necessidade do mascaramento contralateral na pesquisa dos limiares obtidos por condução aérea. O nível de sensação que deverá ser mascarado será o que a orelha não testada poderá ter do tom puro é calculado comparando o nível da intensidade atenuada transmitido por condução óssea para a orelha não testada e o limiar ósseo dessa orelha para cada frequência avaliada, sendo esse nível de sensação que deverá ser mascarado. A intensidade do ruído mascarador é apresentado por condução aérea, sendo necessário considerar o limiar aéreo da orelha não testada e a presença ou não de GAP aéreo-ósseo, podendo atenuar o som antes de chegar à cóclea. Para que o mascaramento seja suficiente, a intensidade de ruído terá que ocasionar o nível de sensação necessário para eliminar a participação dessa orelha no teste, sendo possível a avaliação monoaural da audição, sendo assim, o nível de sensação (dBNS), deverá ser 10 dB superior à sensação do tom puro na cóclea não testada, garantindo que o indivíduo perceba somente o ruído, e não mais o tom puro que foi apresentado na orelha testada e transmitido por condução óssea para a orelha não testada.

##### Na Logoaudiometria

Ao apresentar o estímulo de fala na orelha testada (para a pesquisa do LRF e de IRF), deverá ser analisado a intensidade do estímulo e o limiar ósseo da orelha não testada, é necessário verificar se a fala apresentada por condução área na orelha testada poderá ser percebida, devido à condução óssea, na orelha não testada. A atenuação interaural na logoaudiometria será 45dB. O estímulo de fala abrange uma ampla faixa de frequências, e a sensação que o indivíduo terá do mesmo dependerá dos limiares ósseos, podendo ser diferente para cada frequência. Para isso, o nível de sensação (dBNS) do estímulo de fala da orelha não testada, que deverá ser mascarado, é calculado a partir da comparação entre o nível de intensidade atenuada transmitido por condução óssea para a orelha não testada e o melhor limiar ósseo dessa orelha, sendo esse limiar, a frequência com maior sensação do estímulo de fala. Então ao mascararmos o maior nível de fala, por consequência, todos os níveis serão mascarados. A intensidade do ruído mascarador produzirá o nível de sensação necessário para que ocorra o mascaramento quando o nível de sensação (dBNS) do ruído deverá ser, no mínimo, 10 dB superior à sensação do estímulo de fala na cóclea não testada, fazendo com que o indivíduo perceba o ruído, e não mais a fala que foi apresentada na orelha testada e transmitida por condução óssea para orelha não testada. Assim, a intensidade do ruído mascarador deverá propiciar um nível de sensação superior ao maior nível de sensação do estímulo de fala. É necessário observar que o ruído mascarador é apresentado por condução aérea, então é necessário considerar o limiar aéreo da orelha não testada e a presença ou não de GAP aéreo ósseo, que poderá atenuar o som antes de chegar à cóclea.

###### Na pesquisa do LRF (Limiar de Recepção de Fala)

A intensidade do ruído mascarador deverá causar uma sensação na orelha não testada que impeça que a mesma perceba o som de fala apresentado na orelha testada. Para o cálculo da intensidade mínima a ser aplicada, deve-se considerar que, para a confirmação dos limiares por condução aérea, o LRF deverá ser, no máximo, 10 dB acima da média dos limiares aéreos em 0,5, 1 e 2 kHz.

###### Na pesquisa do IPRF (Índice Pecentual de Reconhecimento de Fala)

O nível de sensação do ruído mascarador deverá ser 10 dB superior à sensação da fala na orelha não testada, tendo como referência o nível de apresentação do estímulo de fala na orelha testada, que deverá ser o mais confortável para o indivíduo (em torno de 40 dBNS), subtraído o valor da atenuação interaural (45dB). Na pesquisa do IPRF, o nível de apresentação do estímulode fala é fixo, portanto a intensidade do ruído apresentado inicialmente é suficiente.

##### Na pesquisa do limiar por condução óssea

Após obter os limiares aéreos, é necessária a pesquisa dos limiares ósseos. Inicialmente, o profissional deve pesquisar o melhor limiar por condução óssea para cada frequência entre 0,5 e 4 kHz, obtido apenas posicionando o vibrador na mastóide do indivíduo, e sem a colocação do fone na outra orelha, para não causar a oclusão do meato acústico externo e assim não resultando no efeito de oclusão, que pode ocorrer uma melhora no limiar até 15 dB em 500 Hz, e até 5 dB melhor em 1 kHz, se comparado com o limiar verdadeiro.
Os limiares ósseos obtidos sem mascaramento, teremos a resposta da melhor cóclea, sendo assim, a estimulação por condução óssea, não existe atenuação interaural, as duas cócleas serão estimuladas ao mesmo tempo e na mesma intensidade. Os limiares ósseos obtidos deverão ser considerados como possíveis de pertencerem às duas orelhas, devendo ser comparados com os limiares aéreos existentes. Se caso ocorrer o GAP aéreo-ósseo (=15dB), o mascaramento faz-se necessário, para a definição do tipo de perda auditiva encontrada. A diferença de 0 a 10 dB entre os limiares aéreo-ósseos, bilateralmente, indica que não existe um componente condutivo associado à alteração auditiva encontrada e assim não justificando a utilização do ruído mascarador, sendo que esse achado corresponde nas perdas auditivas sensorio-neural simétricas.
O máximo de ruído que poderá ser utilizado na orelha não testada que não irá interferir na resposta da orelha testada, evitando, assim o supermascaramento, o profissional terá que tomar como base o melhor limiar ósseo obtido sem mascaramento. O ruído apresentado na orelha não testada não poderá impedir que os mesmos valores de limiares ósseos sejam obtidos na orelha testada, portanto, as duas orelhas podem apresentar os mesmos limiares de condução óssea. O ruído apresentado na orelha não testada não poderá ser percebido pela orelha testada, para isso, o ruído que atinge a cóclea não testada por condução óssea deverá ser 5 dB menor que o melhor limiar ósseo obtido sem mascaramento na frequência sob teste. O mascaramento é sempre apresentado por condução aérea e o valor de atenuação interaural de cada frequência deverá ser considerado para a definição da intensidade do ruído a ser utilizada.
Em alguns casos pode ocorrer que a intensidade de ruído necessária para não causar o supermascaramento não ser efetiva, não ser percebida pela orelha mascarada (submascaramento), e quando isso acontecer a pesquisa do limiar deve ser iniciada com esta intensidade, e incrementos de 5 dB devem ser apresentados até a intensidade em que o mascaramento for suficiente. Para que o mascaramento seja suficiente, o ruído deve ser percebido 10 dB superior à intensidade do tom puro que chega à cóclea não testada, também observar se o limiar ósseo rebaixar na mesma proporção da elevação do ruído, significa que está ocorrendo o supermascaramento periférico.
A definição da intensidade do mascarmento inicial ou final a ser utilizada deverá ser sempre pelo mínimo necessário de forma a eliminar a resposta da cóclea não testada, e nunca pelo máximo, mesmo não ocorrendo o supermascaramento. Também é necessário avaliar que provável tipo de perda auditiva que o indivíduo que esta sendo avaliado pode apresentar durante a avaliação audiológica, bem como a história clinica, na avaliação médica, nos limiares aéreos e nos resultados da logoaudiometria, para que seja definido o nível de ruído e deverá iniciar a pesquisa do limiar ósseo da orelha testada.

#### Mascaramento suficiente

Considera-se que quando a intensidade de mascaramento adequada para evitar que o sinal de teste seja audível à cóclea da orelha não testada. É necessário analisar o nível de sensação da cóclea não testada para o tom puro apresentado pelo vibrador com a apresentação simultânea do ruído.. Caso o nível de sensação de ruído seja igual ou superior a 10 dB à sensação do tom puro, o mascaramento será suficiente e o resultado fidedigno.