# Iniciação à Pesquisa Científica em Saúde /REPOSITÓRIO DE EXERCÍCIOS RESOLVIDOS/ Exercício 38: O coração de BH
## Questão 38 - O coração de BH

Leia o resumo do estudo: Fatores Adicionais de Risco Cardiovascular Associados ao Excesso de Peso em Crianças e Adolescentes. O Estudo do Coração de Belo Horizonte., através o link ou a seguir:
OBJETIVO: Examinar a associação de sobrepeso e obesidade com perfis de atividade física, pressão arterial (PA) e lípides séricos.
MÉTODOS: Inquérito epidemiológico com 1.450 estudantes – seis a dezoito anos, em Belo Horizonte-MG. Dados: peso, altura, PA, espessura de pregas cutâneas, circunferência da cintura, atividade física, colesterol total (CT), LDL-c, HDL-c, e hábitos alimentares.
RESULTADOS: Prevalências de sobrepeso e obesidade foram 8,4% e 3,1%. Em relação aos estudantes situados no quartil inferior (Q1) da distribuição da prega subescapular, os estudantes do quartil superior (Q4) apresentaram um risco (odds ratio) 3,7 vezes maior de ter um CT aumentado. Os estudantes com sobrepeso e obesos tiveram 3,6 vezes mais risco de apresentar PA sistólica aumentada, e 2,7 vezes para PA diastólica aumentada, em relação aos estudantes com peso normal. Os estudantes menos ativos, no Q1 da distribuição de MET, apresentaram 3,8 vezes mais riscos de terem CT aumentado comparados com os mais ativos (Q4).
CONCLUSÃO: Estudantes com sobrepeso ou obesos ou nos quartis superiores para outras variáveis de adiposidade, assim como os estudantes com baixos níveis de atividade física ou sedentários apresentaram níveis mais elevados de PA e perfil lipídico de risco aumentado para o desenvolvimento de aterosclerose.
Indique os seguintes elementos deste estudo científico:
a) Qual foi a questão da pesquisa e o delineamento epidemiológico do estudo?
b) Quais são os sujeitos da pesquisa e para qual população será possível fazer inferência estatística?
c) Quais foram as técnicas de medição, variáveis aferidas, variáveis preditoras (ou fatores de exposição) e desfechos?
d) Baseado nos resultados deste estudo, que ações de saúde você sugere para implementação entre os escolares de Belo Horizonte?
Sugestão de leitura: Epidemiologia Básica (WHO, 2010)

## Resposta da questão:

2016/1
A) A questão da pesquisa é a pergunta que norteia o estudo e que gera a motivação da pesquisa. Neste caso, a questão foi provavelmente: "o excesso de peso se relaciona a fatores de risco cardiovascular em crianças?". Quanto ao delineamento epidemiológico, trata-se de um estudo observacional, do tipo transversal. Classifica-se a pesquisa como observacional porque não houve intervenção que objetivasse gerar efeitos estudáveis, apenas um papel passivo na análise de dados previamente existentes. Definido, pois, tratar-se de um estudo observacional, elimina-se a possibilidade de ser "de coorte", afinal não houve acompanhamento de uma coorte por um tempo proposto. Também não é possível classificá-lo como caso-controle, situação na qual deveria haver claramente a formação de dois grupos, estando presente em apenas um deles alguma condição de interesse. Houve, na realidade, apenas a coleta de dados em um momento específico e único, caracterizando um estudo do tipo transversal.
B) Os sujeitos são os 1450 estudantes selecionados em Belo Horizonte, em faixa etária de seis a dezoito anos. Estes vieram de 20 escolas, públicas e particulares, sempre recrutando todos os estudantes de uma sala. É possível fazer inferência, portanto, para a população de crianças e adolescentes de Belo Horizonte, dos seis aos dezoito anos, que frequentam a escola.
C) Para realizar as medições de percentual de gordura corporal, foi utilizado um aparelho de bioimpedância Tanita. A estatura foi medida com um estadiômetro portátil, com o estudante sem sapatos. O peso, além de medido pelo aparelho Tanita, foi confirmado por uma balança eletrônica portátil fornecida pela OMS a cada dez medidas. Para medir as pregas subcutâneas foi utilizado um adipômetro da marca Lange. O colesterol total e frações foram analisados pelo Cobas Mira Plus e o LDL calculado pela fórmula de Friedwald. Foi utilizada a média entre duas aferições de PA. As demais informações foram obtidas através de questionários.
As variáveis aferidas foram: peso (1), altura (2), PA (3), espessura de pregas cutâneas (4), circunferência das cinturas (5), atividade física (6), colesterol total (CT) (7), LDL-c (8), HDL-c (9), excreção urinária de sódio (10) e hábitos alimentares (11).
As variáveis preditoras, ou seja, aquelas que funcionam como antecedentes, são (1), (2), (4), (5), (6) e (11). Estas são as "causas", capazes potenciais de se relacionar com os "efeitos", que são os fatores de risco cardiovascular. As variáveis de desfecho são: (3), (7), (8), (9) e (10).
D) Para a eliminação ou diminuição do risco cardiovascular, é importante trabalhar em cima dos fatores ambientais mais facilmente modificáveis, como a obesidade, a alimentação inadequada e o sedentarismo. A obesidade está intimamente ligada aos outros dois agentes, e, por isso, pode ser tratada através de medidas que visem a eles. A melhora do cardápio nas escolas públicas seria muito útil para o problema da alimentação, já que nem sempre são oferecidas refeições adequadas, com quantidades balanceadas de nutrientes e no horário correto. O acompanhamento dos hábitos alimentares diários por nutricionistas seria bastante interessante, tanto nas escolas públicas quanto nas escolas particulares; bem como o aprendizado precoce do valor da alimentação correta e de suas vantagens, sendo contrapostas as desvantagens da obesidade a longo prazo.
Foi evidenciada no estudo a forte correlação entre o baixo gasto energético e o risco de possuir colesterol total aumentado. A prática de exercício físico, que é obrigatória no ensino fundamental e no ensino médio, deve ser mais estimulada. Oferecer maior diversidade de atividades pode ser uma saída para incluir todos os estudantes, sem ser necessário forçá-los a participar, o que pode gerar desconforto e diminuir a adesão a longo prazo. Juntamente com essas medidas, incluir aulas sobre as vantagens do esporte e de se possuir uma vida saudável, com exemplos visuais que estimulem a atividade.
2016/2 - Outra maneira de resolver:
Primeiramente, para que a questão seja compreendida da melhor maneira, é necessário que se faça a distinção entre os tipos de delineamento epidemiológico, ou seja, quais características o presente artigo apresenta em comum com outros artigos de mesma natureza.
Dentro da Epidemiologia – "a ciência que estuda a distribuição e os determinantes dos problemas de saúde em populações humanas"$^{[3]}$ – há a distinção entre dois grupos principais de estudos, os estudos observacionais e os estudos experimentais. Como o próprio nome indica, nos estudos observacionais, há apenas um relato metódico daquilo que se observa, sem que haja uma intervenção humana, ou seja, não há interferência nos processos epidemiológicos. Tais estudos são essenciais para que se inicie a formulação de hipóteses, dado que o aparecimento de relações importantes em saúde constitui a matéria-prima dos estudos experimentais. Logo, estudos experimentais são feitos baseados em intervenções humanas no transcorrer de uma doença ou nos fatores de risco a ela associados. Por exemplo, a observação de que há um maior número de casos de câncer de pulmão em grupos de indivíduos tabagistas constitui o componente observacional de um estudo. No entanto, se a partir desses dados, cientistas decidem cultivar células do parênquima pulmonar in vitro embebidas em soluções de nicotina, o princípio ativo do fumo, por deduzirem ser esta a substância de ação cancerígena, entra-se na forma experimental de um estudo.
Porém a divisão não termina nesse ponto. Há uma subdivisão dos estudos observacionais em: estudos descritivos, estudos de correlação, estudos transversais, estudos de casos e controles, e estudos de coorte. Para o presente artigo se faz necessária a definição específica do estudo observacional transversal.
Os estudos transversais caracterizam-se pela correlação entre exposição e doença, sem que haja um espaço de tempo entre esses dois fatores. Dessa forma, diferenciam-se de estudos longitudinais, os quais baseiam-se na observação ao longo do tempo das causas e efeitos de um determinado preditor analisado. Melhor dizendo, delineamentos transversais não se preocupam com a definição exata do que é causa e do que é efeito, pois não há como afirmar qual fator veio, a nível temporal, antes do outro. Eles apenas procuram indicar a prevalência de uma determinada doença a partir de uma população exposta a um determinado fator de risco. Por exemplo, a observação de que há uma maior prevalência de doenças cardiovasculares isquêmicas em jovens com sobrepeso ou obesos do que em jovens com peso normal.
Uma outra conceituação importante é a de inferência estatística. Segundo o dicionário Aulete, inferência significa uma “operação intelectual que consiste em estabelecer uma conclusão a partir das premissas de que se parte”. Logo, a inferência estatística consiste na mesma operação intelectual com o intuito de se estabelecer uma conclusão sobre uma determinada parcela da população ou mesmo sobre a população em geral a partir dos dados obtidos nas amostragens. Conclui-se, portanto, que a inferência estatística pode ser feita apenas para uma população que foi representada como amostra no grupo de estudo. Por exemplo, um estudo que utiliza grupos de idosos ingleses, seguidas todas as condutas necessárias a um estudo transversal de qualidade (utilizando-se amostras randomizadas), pode ser preditivo de um padrão que se aplica a toda a população de idosos ingleses.
a) A pesquisa busca correlacionar o sobrepeso e a obesidade de crianças e adolescentes da cidade de Belo Horizonte com fatores que os predispõem a desenvolveram doenças cardiovasculares isquêmicas, como o perfil lipídico, a pressão arterial e a prática de exercícios físicos. Portanto, a pergunta feita pelo estudo é a seguinte: “existe uma relação entre o sobrepeso e a obesidade e os fatores de risco para doenças cardiovasculares isquêmicas entre as crianças e adolescentes de Belo Horizonte?”. Uma vez que a pesquisa foi conduzida a partir de um estudo único UMA ÚNICA AVALIAÇÃO NO TEMPO, sem uma análise temporal dos escolares, ele classifica-se como transversal, ou seja, como um estudo de prevalência. Isso porque os fatores de exposição e os desfechos foram coletados em um único espaço de tempo, sem que fosse feita uma análise de causa e efeito. Com isso, concluímos apenas que há uma correlação entre o sobrepeso e a obesidade e um perfil de predisposição a doenças cardiovasculares isquêmicas, sem que haja um esclarecimento acerca da relação temporal entre essas variáveis.
b) Como o artigo deixa claro no tópico “Métodos”, os sujeitos da pesquisa, ou seja, aqueles que estão sendo avaliados pelos pesquisadores, são crianças e adolescentes, entre 6 (seis) e 18 (dezoito) anos de idade, estudantes em escolas privadas ou públicas de Belo Horizonte, sorteados 1450 estudantes, os quais compõem duas turmas de vinte escolas escolhidas de forma randômica dentre as 521 escolas existentes na cidade. Dessa forma, tomando como base o conceito definido acima de inferência estatística, pode-se afirmar que o estudo se aplica a todas as crianças e adolescentes incluídos na faixa etária pesquisada, estudantes da cidade de Belo Horizonte.
c) As técnicas de medição são específicas para cada variável medida. Portanto, o percentual de gordura foi estimado pelo uso do aparelho Tanita; a estatura, pelo uso de um estadiômetro portátil de alumínio (com os estudantes descalços); o peso corporal, pelo aparelho Tanita, com confirmação, a cada dez medidas, por uma balança eletrônica portátil; a espessura das pregas subcutâneas, pelo adipômetro da marca Lange; os níveis séricos de colesterol total, LDL-c e HDL-c, pelo Cobas Mira Plus; a pressão arterial sistêmica, pelo uso de manguito e estetoscópio, através dos métodos auscultatórios recomendados pela American Heart Association. O grau de atividades físicas e a qualidade da alimentação foram coletados pelos pesquisadores a partir de questionários padronizados aplicados às crianças e adolescentes, e a seus responsáveis.
As variáveis aferidas, ou seja, todas aquelas que foram medidas ou coletadas pelo estudo, são a estatura; o peso corporal; o percentual de gordura, medido a partir da espessura das pregas subcutâneas tricipital, subescapular e suprailíaca, além das circunferências abdominal e pélvica (medições referidas em conjunto como indicadores de distribuição truncal da adiposidade); o perfil lipídico, que inclui o colesterol total, o LDL-c e o HDL-c; a pressão arterial sistêmica; as atividades físicas; e os hábitos alimentares.
As variáveis preditoras, também chamadas de fatores de exposição, são aquelas que estão atuando como agentes importantes na condição de saúde final analisada. Portanto, se o estudo em questão quer correlacionar o sobrepeso e a obesidade (fatores de exposição) com um perfil de predisposição fisiopatológica ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares isquêmicas (desfecho), as variáveis que estão atuando como agentes no aparecimento desse perfil são a estatura, o peso corporal, o percentual de gordura, a espessura das pregas subcutâneas, o grau de atividades físicas e os hábitos alimentares. Seguindo essa mesma lógica, as variáveis de desfecho são a pressão arterial sistêmica, EXCREÇÃO URINÁRIA DE SÓDIO e o perfil lipídico (colesterol total, LDL-c e HDL-c).
d) O estudo encontrou uma correlação entre o sobrepeso e a obesidade e um perfil de predisposição ao desenvolvimento futuro de doenças cardiovasculares isquêmicas, devido à hipertensão arterial sistêmica e aos altos níveis séricos de colesterol total e LDL, com baixos níveis de HDL. Com isso, conclui-se que o controle do sobrepeso e da obesidade geraria, em consequência, uma melhora das comorbidades supracitadas. A partir disso, a condução em relação aos escolares de Belo Horizonte deveria se estender às variáveis preditoras, pois são elas que estão atuando sobre o estado metabólico das crianças e as predispondo a um quadro de risco de doenças cardiovasculares isquêmicas. Portanto, há de se enfatizar a necessidade da prática de atividades físicas, em conjunto com a participação dos pais, os quais devem matricular seus filhos em entidades destinadas a essas práticas, como academias de ginástica, escolas de natação, futebol, vôlei, etc. Da mesma forma, a conscientização em relação à alimentação se faz necessária, uma vez que as crianças e os adolescentes analisados estão expostos diariamente a uma alimentação pobre em fibras, vitaminas, proteínas e minerais, mas rica em açúcares e gorduras. Tais alimentos aumentam os níveis de colesterol, LDL e triglicérides, os quais podem levam ao aparecimento de placas ateromatosas, e o baixo grau de atividades físicas leva a uma redução nos níveis séricos de HDL, uma lipoproteína essencial para a redução da colesterolemia. Os alimentos processados, os quais foram encontrados em abundância na dieta dos escolares, são também ricos em sódio, um íon que, quando em excesso na corrente sanguínea, provoca aumento da volemia, com subsequente aumento da pressão arterial, tanto sistólica, quanto diastólica.
O conjunto alimentação-atividade física provocará efeitos no peso e na distribuição corporal de gordura. Com isso, observa-se redução da pressão arterial, com melhora do perfil lipídico, dificultando o aparecimento de doenças cardiovasculares isquêmicas futuras.

## Indexadores do tema deste exercício

Planejamento de estudos científicos em saúde
Escolha dos controles
Definição dos desfechos
Desenhos de estudo cientifico em saúde
Comparação entre grupos amostrais em saúde
Medidas de efeito: Risco relativo e Razão de chances

## Bibliografia utilizada

[1] HULLEY, Stephen B.; CUMMINGS, Steven R.; BROWNER, Warren S.; GRADY, Deborah G.; NEWMAN, Thomas B. Delineando a Pesquisa Clínica: Uma Abordagem Epidemiológica. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2008.
[2] BONITA, Ruth.; BEAGLEHOLE, Robert.; KJELLSTRÖM, Tord. Epidemiologia básica. 2.ed. Washington: Organização Mundial da Saúde, 2010.
[3] http://www1.saude.ba.gov.br/dis/arquivos_pdf/epidemiologiaServicosSaude.pdf