# Iniciação à Pesquisa Científica em Saúde/ REPOSITÓRIO DE EXERCÍCIOS RESOLVIDOS/ Exercício 55: Mortalidade e diabete
## Questão 55 - Mortalidade e diabete

Um estudo conduzido na cidade do Rio de Janeiro, "Mortalidade em idosos por diabetes mellitus como causa básica e associada", avaliou 2.974 registros de morte. Segundo os autores Coeli et al., dos 291 óbitos estudados, 138 (47,4%) ocorreram em homens, e 153, em mulheres (52,6%). As taxas de mortalidade apresentaram crescimento contínuo com o avançar da idade, sendo superiores no sexo masculino, embora a diferença entre sexos tenha sido menor para a análise baseada unicamente na causa básica. Procure o artigo completo no link fornecido, leia com atenção e focado no delineamento do estudo.
Responda as questões e apresente como você obteve elementos para as respostas:
a) Qual foi o delineamento de pesquisa escolhido pelos pesquisadores para abordar essa questão clínica?
b) Houve algum tipo de intervenção no curso natural da doença?
c) Quais são as vantagens e desvantagens desse tipo de estudo?
d) Baseado no delineamento deste estudo científico e nos conceitos da Medicina Baseada em Evidências, qual seria o nível de evidência e grau de recomendação para os achados do estudo?
Explique suas respostas e fundamente-as com referências bibliográficas.

## Resposta da questão:

A) Trata-se de um estudo observacional transversal sobre a prevalência do Diabetes Mellitus como causa principal ou associada de óbito de idosos acima de 60 anos residentes da Área de Planejamento 2.2 (AP 2.2) da cidade do Rio de Janeiro que faleceram no ano de 1994.
B) Não, o estudo em questão foi puramente observacional, principalmente por tratar-se de pacientes já falecidos, cuja história foi apurada através de suas declarações de óbito. Assim sendo, todos os desfechos do preditor diabetes mellitus foram o óbito, sem que houvesse interferência dos pesquisadores no curso da doença.
C) As vantagens incluem um custo baixo de realização, já que o uso de material é mínimo e não há trabalho de campo significativo, e a rapidez do processo por tratar-se de um estudo transversal em que os dados dos pacientes estão contidos em documentos sem haver necessidade de uma entrevista.
Por outro lado o nível de evidência de estudos baseados em séries de casos, como ocorre no artigo em questão, é bastante baixo (nível 6, SEGUNDO CLASSIFICAÇÃO...). Ao longo do artigo os autores descrevem que a classificação da causa principal de óbito é subjetiva e pode, muitas vezes ser alterada entre o médico que tratou o paciente e a pessoa responsável pelo registro do prontuário. Tal limitação é ainda mais significativa em idosos (acima de 60 anos) já que essa faixa etária costuma conviver com uma série de doenças crônicas que podem contribuir para o óbito e dificultar a identificação de uma causa básica.
Acredito, portanto, que as desvantagens desse tipo de estudo sejam mais significativas que as vantagens fazendo com que as conclusões e correlações estabelecidas sejam pouco aplicáveis ou relevantes, além de dependentes do desenvolvimento de novos estudos que posteriormente o complementem.
D) Os achados do estudo são classificados como 6C, por tratar-se de uma série de casos (SEGUNDO CLASSIFICAÇÃO...). Tal método de pesquisa já foi amplamente utilizada na literatura médica, mas hoje em dia é bastante criticada e restrita a publicações especializadas, principalmente quando trata-se de patologia pouco esclarecidas, para as quais ainda não existem métodos diagnósticos ou profiláticos bem esclarecidos. Uma série de casos deve ser composta por mais de 10 casos semelhantes. No artigo em questão foram analisadas 291 relatos de óbito, diferenciado-o do modelo chamado de Relato de caso, onde são analisados entre 3 e 10 casos semelhantes.
Delineamento de Estudo
O delineamento de um estudo é um processo extremamente complexo que deve ser abordado com integralidade. Um pesquisador inteligente será capaz de identificar os aspectos mais importantes de seu projeto, seus objetivos e metas e, a partir daí, encontrar o método de execução que será capaz de levá-lo às respostas que procura com uma margem de erro aceitável para que seus resultados sejam válidos. Assim, para que um projeto possa ser desenvolvido com o menor número de intercorrências possível o primeiro passo é importante um bom delineamento. A descrição do processo de delineamento a seguir foi feita com base no capítulo sobre o assunto do livro Epidemiologia básica de HULLEY; et al, referenciado na seção adequada.
O delineamento de um estudo começa com a escolha do pesquisador entre desempenhar um papel passivo no curso do processo observado nos sujeitos selecionados, ou seja, desenvolver um estudo observacional; ou aplicar intervenções ao processo e observar suas consequências no grupo, como ocorre em um ensaio clínico.
Quando ocorre a escolha por um estudo observacional é preciso, então, definir-se o período de tempo em que o grupo será acompanhado pela pesquisa. Ele poderá ser acompanhado ao longo do tempo, sendo portanto um estudo de coorte (prospectiva, quando o sujeito apresenta apenas o preditor -variável de exposição comum ao grupo estudado e que espera-se estar relacionada ao desfecho - ou retrospectiva, quando o sujeito apresenta o preditor e o desfecho); ou observado em um único momento no tempo, como ocorre nos estudos transversais.
Os estudos poderiam, ainda, ser classificados quanto ao uso dos dados obtidos. Nos estudos descritivos, ou fase descritiva destes, os dados relevantes para a hipótese, como a distribuição de certas patologias e as características de saúde de uma população, são coletados e registrados. Já nos estudos analíticos, tais dados são usados na busca que correlações relevantes que possam ajudar no desenvolvimento de importantes intervenções em saúde.
Nenhuma abordagem será sempre melhor do que as outras, todas tem suas vantagens e desvantagens, cabe ao pesquisador identificar qual delineamento seria o mais eficiente na busca da resposta adequada à questão levantada por ele. Os erros são parte inerente de todos os estudo, alguns mais significativos, outros nem tanto, alguns meios ou assuntos quando pesquisados permitem uma margem de erro maior, outras exigem o maior grau de precisão possível. O pesquisador deve ser capaz, portanto, de enxergar com clareza todos esses aspectos de seu projeto e, se caso o delineamento escolhido não o levar aos resultados desejados, começar novamente com uma nova abordagem mais adequada.
Medicina Baseada em Evidência (MBE)
Um dos objetivos da pesquisa científica em saúde é dar aos profissionais respaldo cientifico para o uso correto de determinadas técnicas e condutas, essa parceria entre ciência e práticas em saúde é englobada pela Medicina Baseada em Evidência (MBE). Segundo o Centro Cochrane do Brasil, "a Medicina Baseada em Evidências é uma abordagem que utiliza as ferramentas da Epidemiologia Clínica; da Estatística; da Metodologia Científica; e da Informática para trabalhar a pesquisa; o conhecimento; e a atuação em Saúde, com o objetivo de oferecer a melhor informação disponível para a tomada de decisão nesse campo. A prática da Medicina Baseada em Evidências busca promover a integração da experiência clínica às melhores evidências disponíveis, considerando a segurança nas intervenções e a ética na totalidade das ações."
A partir de tal conceito os estudos serão classificados quanto ao seu grau de recomendação e seu nível de evidência. O grau de recomendação varia entre A e D (sendo A o baseado em evidências mais fortes e mais recomendado e o D baseado em evidências mais fracas e menos recomendado) e serve para classificar a utilidade e a aplicabilidade na prática médica, por exemplo, de diretrizes, afirmativas e conclusões elaboradas a partir de achados de um determinado estudo. Já os níveis de evidência variam de 1 a 7, de acordo com a tabela 1, e classificam individualmente cada trabalho científico avaliando a força da metodologia utilizada. A metodologia mais bem executada e com resultados com menor margem de erro são classificas com o nível 7, por exemplo.
| Grau de recomendação | Nível de evidência | Interpretação |
| A | Nível 1- Revisões sistemáticas Nível 2- Estudo clínico aleatorizado - mega trial (1) Nível 3- Estudo clínico aleatorizado - alfa e beta maiores (n=300) | Estudos experimentais observacionais de melhor consistência |
| B | Nível 4- Estudo de coorte prospectivo Nível 5- Estudo caso-controle | Estudos experimentais de menor consistência |
| C | Nível 6- Série de casos | Relatos ou séries de casos |
| D | Nível 7- Opinião de especialistas | Opinião desprovida de avaliação crítica |

## Indexadores do tema deste exercício

Comparação entre grupos amostrais em saúde
Testes de hipóteses
Bioestatística computacional

## Bibliografia

COELI, Claúdia Medina; et al. Mortalidade em idosos por diabetes mellitus como causa básica e associada. Publicado em Revista de Saúde Pública 2002; 36(2): 135-40. Disponível em Mortalidade em idosos por diabetes mellitus como causa básica e associada (http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0034-89102002000200003&lng=e&tlng=en)
HULLEY, Stehphen B.; CUMMINGS, Steven R.; BROWNR, Warren S.; GRADY, Deborah G.; NEWMAN, Thomas B. Delineando a pesquisa clínica: uma abordagem epidemiológica. Tradução: Michael Schimidt, 3ª edição - Porto Alegre: Artmed, 2008.
CAMARGOS, Aroldo Fernando; MELO, Victor Hugo de; CARNEIRO, Márcia Mendonça; REIS, Fernando Marcos dos. Ginecologia Ambulatorial Baseada em Evidências Científicas. 1ª edição - Coopmed, 2008. Páginas: 1018. ISBN: 9788585002947
CENTRO COCHRANE DO BRASIL. Medicina Baseada em Evidência: Apresentação. Acessado em 23/11/2016 às 22:30. Disponível em: Centro Cochrane do Brasil (http://www.centrocochranedobrasil.org.br/mbe.html)