# Iniciação à Pesquisa Científica em Saúde /REPOSITÓRIO DE EXERCÍCIOS RESOLVIDOS/ Exercício 30: Infarto e fatores de risco
## Questão 30: Infarto e fatores de risco

Um estudo científico buscou identificar os fatores de risco associados com infarto agudo do miocárdio (IAM), com as respectivas forças de associação, na região metropolitana de São Paulo. Os casos eram pacientes com diagnóstico de primeiro IAM e os controles eram indivíduos sem doença cardiovascular conhecida. Foram incluídos 271 casos e 282 controles provenientes de 12 hospitais. Os fatores avaliados foram: raça, escolaridade, estado civil, renda familiar, história familiar de insuficiência coronariana, antecedentes de hipertensão arterial e de diabetes mellitus, reposição hormonal em mulheres, tabagismo, atividade física, consumo de álcool, colesterol total, LDLcolesterol, HDL-colesterol, triglicérides e glicose, índice de massa corporal e relação cintura-quadril. Analise a Tabela 2 deste artigo usando o link ou a que foi copiada a seguir, e responda:
a) Quais foram os fatores de exposição que elevaram de forma significativa a chance de IAM?
b) Quais foram os fatores de exposição que reduziram de forma significativa a chance de IAM?
c) Porque a medida de efeito Razão de chances (e não Risco relativo) foi utilizada e qual a importância do intervalo de confiança 95% apresentado?
d) Qual será a validade externa deste estudo?
Sugestão de leitura: Epidemiologia Básica (WHO, 2010)

## Resposta da questão:

Revisão teórica:
Fatores de exposição
"Fator de exposição" é o termo genérico utilizado para descrever uma variável a qual uma pessoa ou grupo de pessoas tenha tido contato e que pode possivelmente influenciar no desfecho esperado do estudo. No estudo em questão, o desfecho é o IAM e os fatores de exposição avaliados são "raça, escolaridade, estado civil, renda familiar, história familiar de insuficiência coronariana, antecedentes de hipertensão arterial e de diabetes mellitus, reposição hormonal em mulheres, tabagismo, atividade física, consumo de álcool, colesterol total, LDLcolesterol, HDL-colesterol, triglicérides e glicose, índice de massa corporal e relação cintura-quadril".
Razão de chances (Odds Ratio)
A razão de chances ou razão de possibilidades (OR - Odds ratio) representa a razão entre a chance de um evento ocorrer em um grupo e a chance de esse mesmo evento ocorrer em outro grupo. No estudo em questão, a razão de chances (OR) para cada fator de exposição representa a razão entre a chance de um indivíduo associado a esse fator ter sofrido IAM e a chance de um indivíduo não associado a esse fator ter sofrido o mesmo desfecho. Por exemplo, o OR = 5,86 para o fator de exposição "tabagismo" mostra que a chance de um indivíduo tabagista ter sofrido um episódio de IAM é 5,86 vezes maior que a chance de um indivíduo não tabagista ter sofrido o mesmo desfecho.
Risco relativo
A medida de risco relativo (RR - Relative risk) representa a razão entre a probabilidade de um evento ocorrer no grupo associado a um fator de exposição e a probabilidade desse mesmo evento ocorrer em um grupo não exposto a esse fator. Não convém exemplificar essa medida de efeito tomando como base o estudo em questão, pois ela não foi utilizada no mesmo.
Intervalo de confiança
Um intervalo de confiança (IC) é definido como o intervalo estimado onde a média de um parâmetro de uma amostra tem determinada probabilidade de se enquadrar. É uma forma de se calcular a probabilidade de que um evento ocorra dentro de um intervalo determinado. Em estudos biomédicos clínicos, o IC mínimo aceitável é de 95%, isto é, deve-se ter confiança de 95% de que o VERDADEIRO VALOR POPULACIONAL resultado se situa entre o intervalo definido. O intervalo de confiança pode ser calculado matematicamente para a média de uma população ou para uma proporção. As fórmulas matemáticas para esses dois casos são distintas, entretanto, o conceito de IC nesses dois casos é o mesmo.
a) Quais foram os fatores de exposição que elevaram de forma significativa a chance de IAM?
Os fatores de exposição avaliados foram: raça, escolaridade, estado civil, renda familiar, história familiar de insuficiência coronariana, antecedentes de hipertensão arterial e de diabetes mellitus, reposição hormonal em mulheres, tabagismo, atividade física, consumo de álcool, colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, triglicérides e glicose, índice de massa corporal e relação cintura-quadril.
A resposta da questão é obtida através da análise do OR para cada um dos fatores de exposição (consulte a revisão teórica acima para explicação sobre OR). Fatores com OR=1 não alteram a chance de IAM; fatores com OR<1 reduzem a chance de IAM; fatores com OR>1 elevam a chance de IAM.
De todos os fatores, o tabagismo,a RCQ, antecedente de HAS, LDL-colesterol, antecedentes de DM e história familiar de I.Co. foram os fatores de exposição que elevaram de forma significativa a chance de ocorrência do IAM. Desses, o fator associado à maior elevação de chance de IAM foi o tabagismo, com OR=5,68).
b) Quais foram os fatores de exposição que reduziram de forma significativa a chance de IAM?
Os fatores de exposição avaliados foram: raça, escolaridade, estado civil, renda familiar, história familiar de insuficiência coronariana, antecedentes de hipertensão arterial e de diabetes mellitus, reposição hormonal em mulheres, tabagismo, atividade física, consumo de álcool, colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, triglicérides e glicose, índice de massa corporal e relação cintura-quadril.
A resposta da questão é obtida através da análise do OR para cada um dos fatores de exposição (consulte a revisão teórica acima para explicação sobre OR). Fatores com OR=1 não alteram a chance de IAM; fatores com OR<1 reduzem a chance de IAM; fatores com OR>1 elevam a chance de IAM.
De todos os fatores, o HDL-colesterol foi o único associado à redução significativa da chance de IAM, com OR=0,53.
c) Porque a medida de efeito Razão de chances (e não Risco relativo) foi utilizada e qual a importância do intervalo de confiança 95% apresentado?
A medida de efeito RR representa o risco relativo de um evento vir a ocorrer futuramente, ou seja, trata-se de uma proposição: o evento pode vir a ocorrer ou não - e essa chance é representada pelo valor do RR. A Razão de chances (OR), entretanto, representa a chance relativa de um evento ocorrer tomando como base o histórico de ocorrências desse evento nos dois grupos avaliados.
A diferença entre os dois conceitos fica evidente ao se comparar a relação dessas medidas de efeito com o tempo. Uma delas é puramente propositiva (o RR), outra avalia a ocorrência histórica do evento (a OR).
Considerando essa diferença temporal entre as duas medidas de efeito, conclui-se que o RR deve ser utilizado para estudos prospectivos e a OR para estudos retrospectivos. Como o estudo caso-controle em questão é um estudo retrospectivo, a medida de efeito adotada foi a Razão de chances (OR).
O intervalo de confiança de 95% (95% I.C.) é o nível mais comumente usado em estudos biomédicos. Ele é importante para estabelecer uma norma padrão de alta confiabilidade nos estudos científicos. O significado prático do 95% I.C. é que o resultado obtido no estudo em questão estará dentro daquele intervalo em 95 de 100 estudos hipotéticos, ou seja, em 95 das 100 amostras, o resultado estará dentro desse intervalo.
d) Qual será a validade externa deste estudo?
Um estudo tem validade externa quando as conclusões do estudo feito em uma amostra podem ser generalizadas para a população de origem. No estudo em questão, a validade externa representaria a validade das conclusões para toda a população da região metropolitana de São Paulo. Essa classificação depende, então, do quanto a amostra representa a população.
Apesar de conceitualmente simples, definir o estudo como válido ou não externamente é uma tarefa complicada. É necessário avaliar se houve viés de seleção, viés de aferição, viés de confundimento, enfim, avaliar minuciosamente a metodologia e a execução do estudo. Além disso, o espaço amostral do estudo em questão é um tanto quanto limitado, fato que torna o IC mais elevado e dificulta classificar de forma precisa a validade do mesmo.
Ao ponderar todas essas questões, será possível dizer que o estudo possui validade externa se a população alvo da generalização dos resultados for parecida com a amostra inicial. Por exemplo, o estudo possuiria validade externa ao tomar como população alvo um grupo de moradores da cidade de São Paulo - submetidos às mesmas variáveis ambientes que a amostra do estudo. Fica difícil, entretanto, validar o estudo externamente quando a população alvo escolhida for muito distinta.

## Indexadores do tema deste exercício

Planejamento de estudos científicos em saúde
Desenhos de estudo cientifico em saúde
Medidas de efeito: Risco relativo e Razão de chances
Noções de intervalo de confiança

## Bibliografia utilizada

VIEIRA, S. - Introdução à Bioestatística - 4a Ed. - Elsevier
Exposição e desfechos em Epidemiologia Nutricional. Disponível em: <http://www.fsp.usp.br/~marlyac/aula8.pdf> Acesso em 18 de nov. 2016.
Almeida-Filho, N; Rouquayrol, MZ. Diagnóstico em Epidemiologia. Introdução à Epidemiologia. 3 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2002.
Pereira, MG. Validade de uma investigação. Epidemiologia teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995.
Coutinho, Mário. Princípios de Epidemiologia Clínica Aplicada à Cardiologia. Arq. Bras. Cardiol. vol.71 n.2 São Paulo Aug. 1998
Avezum, A. Fatores de Risco Associados com Infarto Agudo do Miocárdio na Região Metropolitana de São Paulo. Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Nº 3, Março 2005
Bonita, R. Epidemiologia Básica. 2ª edição - Grupo GEN

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* ↑ Fatores de Risco Associados com Infarto Agudo do Miocárdio na Região Metropolitana de São Paulo. Uma Região Desenvolvida em um País em Desenvolvimento