# Iniciação à Pesquisa Científica em Saúde /REPOSITÓRIO DE EXERCÍCIOS RESOLVIDOS/ Exercício 32: Lazer e estado nutricional I
## Questão 32: Lazer e estado nutricional I

A obesidade é considerada um importante problema de saúde pública, atingindo também crianças e adolescentes. Está entre os fatores de risco para as doenças crônicas degenerativas na vida adulta e sua prevalência aumenta em todo mundo. Preocupados com esta questão, um grupo de profissionais de saúde deseja verificar a relação entre o tempo utilizado para para lazer ao ar livre pelas crianças e o seu estado nutricional, através do IMC. A proposta é dimensionar o tamanho desse problema em duas escolas da área de abrangência da Unidade Básica de Saúde onde trabalham. Proponha um delineamento para esta pesquisa, respondendo a sequência de questões apresentadas:
a) Qual será a questão principal desta pesquisa?
b) Defina um escopo para este estudo, a partir da escolha de um desenho epidemiológico
c) Defina a população alvo e o grupo amostral (sujeitos do estudo), pensando na questão da pesquisa e nas demais variáveis intervenientes.
d) Calcule uma amostra aleatória simples para se ter 95% de confiança de quantas crianças estarão com sobrepeso / obesidade, aceitando-se um erro de 2% e baseado em estudo anterior que encontrou prevalência de 42%? Sugestão: n = [Z$_{alfa/2}$]$^2$ pq / E$^2$
e) Escolha e descreva os métodos de medição para se obter os dados pretendidos
f) Quais são as questões éticas envolvidas e como voce as resolveria?
Sugestão de leitura: Epidemiologia Básica (WHO, 2010)

## Resposta da questão:

a)
Antes de tudo, é importante entendermos a construção de um protocolo de pesquisa. Ela se inicia a partir de um questionamento inicial mais abrangente, que tem que ser intrigante e ter relevância no âmbito do conhecimento. Por conseguinte, vai sendo desenvolvida uma série de questões mais específicas (pertencentes ao universo do questionamento inicial), que são mais tangíveis, mais objetivas, e assim, mais passíveis de serem dimensionadas e trabalhadas em um projeto de pesquisa. Portanto, entendendo isso, podemos criar uma linha de raciocínio, que vem desde a questão inicial até chegar à questão principal desta pesquisa, respondendo, então, a pergunta do enunciado.
Pelo enunciado, poderíamos predizer que a questão inicial seria “a obesidade tem impacto na saúde do indivíduo?”. Percebemos que é uma questão abrangente e cuja relevância, importância, é clara na área da saúde. A partir desse ponto, e analisando no âmbito do nosso referido estudo, foram surgindo questões mais específicas, como as listadas a seguir: “a obesidade é um fator de risco para doenças crônicas degenerativas na idade adulta?”; “a obesidade tem aumentado sua prevalência no mundo?” ; “a obesidade tem aumentado sua prevalência em crianças?” ; “a prática de exercícios influencia na obesidade” ; “a prática de exercícios influencia na obesidade em crianças?” ; “o tempo de lazer ao ar livre influência na obesidade em crianças?”. Perceba que essa última pergunta é a que merece destaque em na referida pesquisa. E perceba que foi ocorrendo um “afunilamento” a partir da questão inicial, da qual várias questões mais específicas, entre as listadas e as não listadas, foram levantadas, sendo que, muitas delas já foram respondidas.
Então agora temos uma questão central “o tempo de lazer ao ar livre influência na obesidade em crianças?”, que poderia ser dito da seguinte forma (fazendo concordância ao enunciado) o tempo de lazer ao ar livre influência no estado nutricional das crianças?”. Identificada a pergunta mais específica que a pesquisa objetiva responder, temos agora que formular uma hipótese (hipótese alternativa), ainda mais objetiva e clara, na qual, em cima dela, toda pesquisa será desenhada. Objetivando validá-la. Essa seria: “o tempo utilizado, pelas crianças, para lazer ao ar livre, influencia em seu IMC”. Perceba que a obesidade, o estado nutricional, está sendo representado pelo IMC.
b)
O trabalho será feito tendo por base duas escolas da área de abrangência da Unidade Básica de Saúde. Ressalto que a população alvo e o grupo amostral serão detalhados no próximo item. Sendo que o objetivo da pesquisa, a população e o grupo amostral, os aspectos éticos, a relação custo-benefício, entre outros pontos, são os fatores determinantes para se estabelecer o desenho epidemiológico. Faremos algumas pontuações em relação ao mesmo:
Tipo de estudo: Optaremos por fazer um ensaio clínico, um estudo intervencionista. Será feita uma intervenção durante o período de 1 ano letivo. Será feita uma análise prospectiva, analisando o IMC dos alunos, e verificando eventuais mudanças do mesmo devido as intervenções realizadas no projeto. Ao final os dados serão analisados, e se tirará conclusões a partir dos mesmos.
Como ocorrerá: Primeiramente será feita a medição do IMC de todos os participantes, para ter uma idéia inicial e um futuro parâmetro de comparação, saber se alterou ou não. A variável preditora, a qual irá ser manipula, é o tempo de lazer ao ar livre. Ela será modificada alterando o tempo do intervalo e o tempo de educação física dos alunos das escolas. Serão divididos três grupos, um com tempo do intervalo (Int) e tempo de educação física (EF) normais, e outros dois grupos com os respectivos tempos aumentados, um grupo com aumento de 20 minutos (Int +20 e EF +20), outro grupo com de 40 minutos (Int +40 e EF + 40). Lembrando que o tempo de intervalo é considerado, pois, o mesmo ocorre no pátio ao ar livre.
Assim, esses três grupos serão analisados no período de um ano letivo, e, ao final, será avaliada a variável desfecho que é o IMC. O IMC dos alunos será medido e será enquadrado nos graus de estado nutricional. Então, será observado dentro de cada grupo o estado nutricional dos alunos. Poderá ser feita uma comparação entre os grupos de intervenção. E ,também, ao comparar ao IMC inicial (antes da intervenção) com o final (desfecho), poderá se observar individualmente cada aluno. Levantando o número de crianças que alteraram seu IMC, se distanciando ou aproximando dos parâmetros de obesidade.
Limitações do estudo: É óbvio que existem diversas variáveis que podem também influenciar no IMC, e, também óbvio, que os estudantes não são animais de laboratório os quais podemos controlar seus hábitos de vida e acompanhá-los 24h por dia. Ou seja, saber tudo o que acontece em sua rotina, assim como, manipulá-la. Portanto, há limitações no estudo com os alunos, há fatores que interferem no resultado. Por exemplo, a alimentação influência, o tempo de lazer em áreas livres fora do ambiente escolar também influencia. Deve-se, portanto, pedir para que os jovens participantes registrem suas atividades “extra-classe”, por exemplo, quando jogou bola nos fins de semana e/ou suas eventuais mudanças alimentares. A fim de que isso possa ser analisado na interpretação final dos dados. Vale ressaltar que, como será avaliado o IMC antes e depois, hábitos já pré estabelecidos, por exemplo, um aluno obeso que come muito (e, provavelmente, permaneceu comendo muito do tempo de pesquisa), não irá interferir tanto na análise final. Pois, por mais que esse antes e depois se enquadre no IMC de obesidade, se a intervenção foi bem sucedida em sua proposta, ao analisar individualmente o IMC do aluno, esse teve variação.
O porquê de não ter escolhido outro tipo de estudo: Poderia ser uma estudo observacional, longitudinal ou transversal. Porém, em resumo, o estudo apenas observacional não nos permitiria influenciar no tempo de lazer ao ar livre. Portanto, exigiria que apenas acompanhássemos o tempo de lazer de cada aluno, individualmente, nos ambientes intra e extra-escolar. O que exigiria um controle individual e imenso, fora de cogitação no real. E, quando o estudo exige retrospecção, ficaria muito vago e impreciso ao fazer com que as crianças se lembrem, e saibam detalhar, seu tempo de lazer já passado. Ambos seriam mais difíceis e imprecisos.
c)
Comecemos pela definição do grupo amostral. O estudo será feito com as crianças, meninos e meninas, das duas escolas em questão. Essas crianças terão idade entre 6 anos e 15 anos, faixa etária de quem está cursando o ensino fundamental. Predizendo que a escola tem três turmas de cada ano, ou seja, três turmas de primeiro ano, três de segundo, e assim sucessivamente, isso irá ajudar à pesquisa. Pois, como já explicado, serão separados os grupos em três modalidades. Uma em que não é feita nenhuma intervenção, e outras duas com intervenção, aumentando os tempos de intervalo e educação física em +20min ou +40min. Assim, será possível fazer com que cada respectivo ano escolar tenha uma turma enquadrada dentro de um dos grupos da pesquisa. Por exemplo, o quinto anos (três turmas ao todo) terá uma turma sem intervenção, uma com os tempo +20min e outra com +40min. Isso é bom, pois, nos permite aproximar determinadas variáveis confundidoras como hábitos de vida e idade. Pois, colocando três turmas do mesmo ano escolar, uma em cada grupo de estudo, estamos aproximando os hábitos de vida, idade, etc, dos participantes nas três modalidades de análise. Isso será feito com todas as turmas de fundamental, do primeiro ao nono ano escolar. A escolha de qual irá participar de cada grupo de pesquisa (sem intervenção, +20min ou +40min) será feita de forma aleatória.
Passemos à definição da população alvo. Os dados amostrais tendem a ser extrapolados para a população de todas as crianças na mesma faixa etária. A população alvo será aquela a qual a amostra fará a inferência. Vale ressaltar que esse é o objetivo da pesquisa científica, que em muitos casos como esse, devido a inviabilidade de um estudo populacional, tem que se trabalhar com um grupo amostral, em número suficiente (será analisado com mais detalhes no próximo item). E, a partir do grupo, obter dados e fazer uma inferência dos mesmos para toda a população referida. Processo esse que gera erros, imprecisões, que são calculados e considerados em toda análise estatística do tipo.
d)
Primeiramente temos que entender o que foi pedido e fazer um levantamento dos dados que nos foram passados. Para só depois, começar a efetuar os cálculos.
De acordo com os dados informados:
Confiança= 95% ---- indica: Z= 1,96
Erro= 2% ---- indica: E= 0,02
Prevalência obesidade = 42% ---- indica: p=0,42
OBS: considerando o “q” da fórmula dada igual a “(1-p)”
Cálculo do tamanho da amostra (n):
n= Z². p.q / E² ; sendo que q= (1-p) , ou seja, n=Z². p.(1-p) / E²
n= (1,96)² . 0,42 . (1 - 0,42) / (0,02)²
n= 2 340 pessoas
e)
Para se obter os dados pretendidos será feita uma medição de peso e altura de todos os participantes, tanto no início (antes das intervenções) quanto no final (após as intervenções). O objetivo é, a partir desses dados, estimar o IMC de todos os participantes, antes e depois. Porém, o IMC não poderá ser trabalhado em seu valor direto, pois, para crianças e adolescentes, os valores padronizados de referência do IMC não são iguais nas diferentes faixas etárias. Deverá, portanto, fazer uma conversão do valor bruto do IMC em escore-Z (padrão único, agora fica passível de comparação). Assim, poderá ser feita uma comparação efetiva entre as diferentes faixas etárias.
Aos pais será feita uma orientação para que eles, juntamente com as crianças, registrem as atividades físicas, tempo de lazer ao ar livre, dos meninos no período fora da escola. Para isso, lhes será fornecido um acesso online a fim de se cadastrarem e registrarem as atividades (o quê, quando e por quanto tempo) no período “extra classe”. O registro poderá também ser feito em papel, caso não haja acesso da família à rede, e passado, posteriormente, à rede nos setores de computação da escola. Essas informações, como já dito, poderão influenciar na análise final dos dados.
Inicialmente, será também realizada uma reunião de pais e responsáveis, a fim de que esses fiquem cientes do projeto e do propósito da pesquisa, assinem termos de consentimento e sejam encorajados a terem uma participação ativa na monitorizarão das crianças, como já falado. Nesse mesmo tempo, será aplicado a eles um questionário, que visa a obter informações (variáveis) gerais sobre seus filhos, como, por exemplo, idade, situação de saúde, etc. Essas informações poderão ser úteis no futuro para novas análises da base de dados que será obtida na pesquisa.
D o ponto de vista do teste de hipóteses, da interpretação dos dados, será feito o seguinte:
- Uma comparação entre o IMC antes e depois do mesmo indivíduo, em um Teste t Pareado.
- Uma comparação entre as médias dos três grupos (sem intervenção, +20min e +40min) referentes aos alunos do mesmo ano escolar. Fazendo para isso um Teste t de Student (visto que não temos o DP populacional), para ver se houve diferença significativa entre as médias do IMC (em escore-Z). Observe que comparamos dentro dos mesmos anos escolares para evitar discrepância nas variáveis confundidoras, conforme já dito.
- Uma comparação dos trê grupos (sem intervenção, +20min e +40min) referentes a todas as turmas da escola. Agrupando todas as turmas de cada tipo de intervenção, levantando uma média geral do IMC (em escore-Z) e comparando as médias para ver se houve diferença significativa. Fazendo para isso um Teste t de Student (visto que não temos o DP populacional).
f)
As questões éticas são diversas. A primeira, e fundamental, é que esta pesquisa se faz com seres humanos, devendo obedecer ao princípio “primum non nocere”, que equivale dizer, “em primeiro lugar não fazer mal”. Ou seja, deve ser verificado se os participantes não estão sendo prejudicados com essas intervenções. E no caso, não estão. Pois, não está sendo restringido o tempo de lazer em área livre, o normal está sendo mantido, esse está apenas sendo aumentado em alguns grupos. E esse aumento é prazeroso do ponto de vista dos participantes, e não prejudicial ao tempo de estudo/aprendizado escolar, pois, será compensado de alguma outra forma. O impasse poderia surgir se os grupos de menor tempo de lazer alegassem estarem sendo injustiçados em comparação aos outros, pois, também iriam querer mais tempo de lazer. Uma alternativa possível para isso seria uma acordo de que nos próximos anos (mesmo após o termino da pesquisa) haverá um rodízio do tempo de lazer extra entre as turmas, para compensar. Ou, que o tempo diferencial seria compensado de outra maneira de lazer, que não ao ar livre, como, por exemplo, em salas de informática, filmes, ou, jogos em sala de aula.
Vale ressaltar que, assim que o projeto de pesquisa estiver formulado, esse será enviado a um comitê de ética para análise. E, antes da dar início às atividades, os pais, responsáveis legal, terão de assinar um termo de consentimento da participação dos filhos no projeto.

## Indexadores do tema deste exercício

Planejamento de estudos científicos em saúde
Noções de cálculo da amostra
Escolha dos controles
Definição dos desfechos
Desenhos de estudo cientifico em saúde
Introdução à informática médica
Coleta eletrônica de dados para estudos clínicos
Preparação de um banco de dados

## Bibliografia utilizada

Delineamento da pesquisa clínica- uma abordagem epidemiológica- Stephen B. Hulley, Thomas B. Newman e Steven R. Cummings (Primeira parte: Anatomia e fisiologia da pesquisa clínica)
Epidemiologia Básica - 2 edição - R. Bonita, R. Beaglehole, T. Kjellström