# Esquistossomose

A esquistossomose, também conhecida como barriga d'água, xistose, febre do caramujo ou bilharzíaze, é uma doença causada pelos platelmintos do gênero Schistosoma. O trato urinário e/ou intestinos podem ser infectados.
A doença é transmitida por contato com água doce contaminada com parasitas, que são liberados a partir de caracóis infectados de água doce. A doença é especialmente comum entre as crianças em países em desenvolvimento como elas são mais propensas a brincar na água contaminada. Outros grupos de alto risco incluem: agricultores, pescadores ou pessoas que utilizam a água suja para uso diário. Ela pertence ao grupo de infecções helmínticas e o diagnóstico é através da identificação de ovos do parasita, na urina ou fezes da pessoa. Também pode ser confirmada pela identificação de anticorpos contra a doença no sangue.
Métodos de prevenção da doença incluem a melhoria do acesso a água potável e a redução do número de caracóis. Em áreas onde a doença é comum, o medicamento praziquantel pode ser dado uma vez por ano, para todo o grupo. Isto é feito para diminuir o número de pessoas infectadas e, consequentemente, a propagação da doença. O praziquantel também é o tratamento recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para aqueles que estão infectados.
A esquistossomose afetou cerca de 252 milhões de pessoas em todo o mundo em 2015. Estima-se que 4.400 a 200.000 pessoas morrem a cada ano. A doença é mais comum na África, bem como a Ásia e a América do Sul. Em torno de 700 milhões de pessoas, em mais de 70 países, vivem em áreas onde a doença é comum. Em países tropicais, a esquistossomose é segunda apenas para a malária entre doenças parasitárias com o maior impacto económico. Está listada como uma doença tropical negligenciada.

## Sinais e sintomas

Muitos indivíduos não apresentam sintomas. Se os sintomas aparecerem, eles geralmente levam de 4 a 6 semanas a partir do momento da infecção. O primeiro sintoma da doença pode ser uma sensação de mal-estar geral]. Dentro de 12 horas após a infecção, a pessoa pode reclamar de uma sensação de formigamento ou leve erupção cutânea, comumente referido como "coceira do nadador", devido à irritação no ponto de entrada. A erupção que pode se desenvolver pode simular sarna e outros tipos de erupções cutâneas. Outros sintomas podem ocorrer 2 a 10 semanas depois e podem incluir febre, dor, tosse, diarreia, calafrios ou aumento da glândula. Esses sintomas também podem estar relacionados à esquistossomose aviária, que não causa mais sintomas em humanos.
As manifestações da infecção esquistossomótica variam ao longo do tempo à medida que as cercárias e, posteriormente, os vermes adultos e seus ovos migram pelo corpo. Se os ovos migrarem para o cérebro ou medula espinhal, podem ocorrer convulsões, paralisia ou inflamação da medula espinhal.
Aqueles que foram infectados por um longo tempo podem apresentar dano hepático, insuficiência renal, infertilidade ou câncer de bexiga. Em crianças, pode causar baixo crescimento e dificuldade de aprendizagem.

### Esquistossomose aguda
#### Dermatite cercária

A primeira reação potencial é uma erupção pruriginosa, maculopapular que resulta da penetração de cercárias na pele nas primeiras 12 horas a dias após a penetração da cercária na pele. A primeira vez que uma pessoa não sensibilizada é exposta, as erupções são geralmente leves com uma sensação de formigamento associada que desaparece rapidamente por conta própria, pois esse é um tipo de reação de hipersensibilidade. Em pessoas sensibilizadas que foram previamente infectadas, a erupção cutânea pode se desenvolver em lesões elevadas, pruriginosas e vermelhas (pápula), algumas se transformando em lesões cheias de líquido (vesículas). Infecções prévias com cercárias causam um desenvolvimento mais rápido e pior apresentação da dermatite devido à resposta imune mais forte. The round bumps are usually one to three centimeters across. Como as pessoas que vivem nas áreas afetadas foram frequentemente expostas repetidamente, as reações agudas são mais comuns em turistas e migrantes. A erupção pode ocorrer entre as primeiras horas e uma semana após a exposição, e normalmente desaparece por conta própria em cerca de 7 a 10 dias. Para a esquistossomose humana, um tipo semelhante de dermatite chamado "coceira do nadador" também pode ser causado por cercárias de animais trematódeos que freqüentemente infectam pássaros. A dermatite cercariana não é contagiosa e não pode ser transmitida de pessoa para pessoa.
Os sintomas podem incluir:
* Erupção plana e vermelha
* Pequenas espinhas vermelhas e salientes
* Pequenas bolhas vermelhas
* Sensação de formigamento ou formigamento, queimação, coceira na pele
Coçar a erupção cutânea pode levar a uma infecção bacteriana secundária da pele, por isso é importante evitar coçar. Alguns tratamentos comuns para a coceira incluem creme corticosteroide, loção anti-coceira e aplicação de compressas frias a erupções cutâneas, tomar banho com sais de Epsom ou bicarbonato de sódio e, em casos de coceira intensa, cremes e loções fortes prescritos, anti-histamínicos orais também podem ajudar a aliviar a coceira.

#### Esquistossomose aguda (febre de Katayama)

A esquistossomose aguda (febre de Katayama) pode ocorrer semanas ou meses (cerca de 2 a 8 semanas) após a infecção inicial como uma reação sistêmica contra a migração dos esquistossômulos conforme eles passam pela corrente sanguínea através dos pulmões para o fígado e também contra os antígenos dos ovos. Da mesma forma que a coceira do nadador, a febre de Katayama é mais comumente visto em pessoas com sua primeira infecção, como migrantes e turistas, e está associado a infecções pesadas. É visto, no entanto, em residentes nativos da China infectados com S. japonicum. S. japonicum pode causar esquistossomose aguda em população cronicamente infectada e pode levar a uma forma mais grave de esquistossomose aguda.
Os sintomas podem incluir:
* Tosse seca com alterações na radiografia de tórax
* Febre
* Fadiga
* Dores musculares
* Dor de cabeça
* Mal-estar
* Dor abdominal
* Diarreia
* Aumento do fígado e do baço
* Colmeias
A esquistossomose aguda geralmente se resolve em 2 a 8 semanas na maioria dos casos, mas uma pequena proporção de pessoas apresenta perda de peso persistente, diarreia, dor abdominal difusa e erupção cutânea.
As complicações podem incluir:
* Inflamação da medula espinhal (mielite transversa) pode ocorrer se vermes ou ovos viajarem para a medula espinhal durante esta fase aguda da infecção.

### Infecção crônica

Na doença de longa data, os vermes adultos põem ovos que podem causar reações inflamatória. Os ovos secretam proteolítico e enzimas que os ajudam a migrar para a bexiga e os intestinos para serem eliminados. As enzimas também causam uma reação inflamatória eosinofílica quando os ovos ficam presos nos tecidos ou embolizam para o fígado, baço, pulmões ou cérebro. As manifestações de longo prazo são dependentes da espécie de esquistossomo, pois os vermes adultos de diferentes espécies migram para diferentes áreas. Muitas infecções são levemente sintomáticas, sendo anemia e desnutrição comuns em áreas endêmicas.

#### Esquistossomose intestinal

Os vermes de S. mansoni e S. japonicum migram para as veias do trato gastrointestinal e fígado. Ovos na parede do intestino podem causar dor, sangue nas fezes e diarréia (especialmente em crianças). A doença grave pode levar ao estreitamento do cólon ou reto.
Na esquistossomose intestinal, os ovos ficam alojados na parede intestinal durante sua migração das vênulas mesentéricas para o lúmen intestinal, e os ovos aprisionados causam uma reação do sistema imunológico chamada reação granulomatosa. Eles afetam principalmente o intestino grosso e o reto, e o envolvimento do intestino delgado é mais raro. Essa resposta imune pode levar à obstrução do cólon e à perda de sangue. O indivíduo infectado pode ter o que parece ser uma barriga. Existe uma forte correlação entre a morbidade da esquistossomose intestinal e a intensidade da infecção. Em casos de infecções leves, os sintomas podem ser leves e passar despercebidos. As espécies mais comuns de causar esquistossomose intestinal são S. mansoni e S. japonicum, porém, S. mekongi e S. intercalatum também pode causar esta doença.
Os sintomas podem incluir:
* Dor e desconforto abdominal
* Perda de apetite
* Diarréia mucosa com ou sem sangue bruto
* Sangue nas fezes que não está visivelmente presente (sangue oculto nas fezes)
* Distensão abdominal
As complicações podem incluir:
* Pólipos intestinais
* Úlceras intestinais
* Anemia por deficiência de ferro
* Fístula
* Estenose intestinal (estreitamento do cólon ou reto)
* Enteropatia perdedora de proteínas
* Obstrução intestinal parcial ou completa
* Apendicite (raro)
Aproximadamente 10-50% das pessoas que vivem em regiões endêmicas de S. mansoni e S. japonicum desenvolve esquistossomose intestinal. S. mansoni sobrepõe-se epidemiologicamente com alta prevalência de HIV na África Subsaariana, onde a esquistossomose gastrointestinal tem sido associada ao aumento da transmissão do HIV.

#### Esquistossomose hepatoesplênica

Os ovos também migram para o fígado, causando fibrose em 4 a 8% das pessoas com infecção crônica, principalmente aquelas com infecção grave de longa duração.
Os ovos podem ficar alojados no fígado, levando a hipertensão portal, esplenomegalia, acúmulo de líquido no abdômen e risco de vida potencial dilatações ou áreas inchadas no esôfago ou trato gastrointestinal que podem rasgar e sangrar profusamente (varizes esofágicas). Esta condição pode ser dividida em duas fases distintas: esquistossomose hepática inflamatória (reação inflamatória precoce) e esquistossomose hepática crônica. As espécies mais comuns que causam esta condição são S. mansoni, S. japonicum, e S. mekongi.

##### Esquistossomose hepática inflamatória

* Esta condição ocorre principalmente em crianças e adolescentes devido à reação imune precoce aos ovos presos nos espaços periportal e pré-sinusoidal do fígado, criando numerosos granulomas. A função hepática não é afetada e a gravidade da doença o aumento do fígado e do baço está correlacionado com a intensidade da infecção. Caracteriza-se por um lobo esquerdo do fígado aumentado com uma borda afiada e baço aumentado com nódulos. O aumento do fígado e baço geralmente é leve, mas em casos graves, eles podem aumentar até o nível do umbigo e até mesmo na pelve.

##### Esquistossomose hepática crônica (fibrótica)

* Esta é uma doença hepática em estágio avançado que ocorre principalmente em adultos jovens e de meia-idade que foram infectados cronicamente por uma infecção grave e cuja regulação imunológica da fibrose não está funcionando adequadamente. Afeta apenas uma pequena proporção de pessoas infectadas. A função e a arquitetura do fígado não são afetadas, ao contrário da cirrose. A patogênese dessa doença é causada pela deposição de colágeno e proteínas da matriz extracelular dentro do espaço periportal, o que leva à fibrose portal do fígado e tratos portais fibróticos aumentados (fibrose da haste do tubo de Symmer). A fibrose periportal comprime fisicamente a veia porta levando a hipertensão portal (aumento da pressão venosa portal), aumento da pressão da veia esplênica e subsequente aumento do baço. A hipertensão portal também pode aumentar a pressão nas anastomoses portossistêmicas (conexões de vasos entre a circulação portal e a circulação sistêmica) levando a varizes esofágicas e caput medusae. , ou cérebro. A co-infecção com hepatite é comum em regiões endêmicas de esquistossomose com hepatite B ou hepatite C, e a co-infecção com hepatite C está associada a deterioração hepática mais rápida e pior prognóstico . Esquistossomose hepática fibrótica causada por S. mansoni geralmente se desenvolve em cerca de 5 a 15 anos, enquanto pode levar menos tempo para S. japonicum.
* Os sintomas podem incluir:
** Varizes esofágicas (pode causar sangramento varicoso esofágico com risco de vida)
** Ascite (estágio final)
** Caput medusae
** Baço e fígado aumentados
* As complicações podem incluir:
** Neuroesquistossomose devido a anastomoses portossistêmicas de hipertensão portal
** Esquistossomose pulmonar devido a anastomoses portossistêmicas de hipertensão portal

#### Esquistossomose pulmonar

A hipertensão portal secundária à esquistossomose hepatoesplênica pode causar conexões de vasos entre a circulação portal (fígado e intestino) e a circulação sistêmica, o que cria um caminho para os ovos e vermes viajarem para os pulmões. Os ovos podem se depositar ao redor dos leitos capilares alveolares e causar inflamação granulomatosa das arteríolas pulmonares, seguida de fibrose. Isso leva à hipertensão arterial no sistema circulatório pulmonar (hipertensão pulmonar ), aumento da pressão no coração direito, dilatação da artéria pulmonar e do átrio direito e espessamento da parede ventricular direita.
Os sintomas de hipertensão pulmonar podem incluir:
* Falta de ar
* Dor no peito
* Sentindo-se cansado
* Desmaio durante o esforço físico

#### Esquistossomose urogenital

Os vermes de S. haematobium migram para as veias ao redor da bexiga e ureter onde se reproduzem. O S. haematobium pode produzir até 3.000 ovos por dia, esses ovos migram das veias para a bexiga e os lúmens do ureter, mas até 50% deles podem ficar presos nos tecidos circundantes, causando inflamação granulomatosa, formação de pólipos e ulceração da bexiga, do ureter e tecidos do trato genital. Isso pode levar a sangue na urina 10 a 12 semanas após a infecção. Com o tempo, fibrose pode levar à obstrução do trato urinário, hidronefrose e insuficiência renal. Câncer de bexiga o diagnóstico e a mortalidade geralmente são elevados nas áreas afetadas; os esforços para controlar a esquistossomose no Egito levaram a uma diminuição na taxa de câncer de bexiga. O risco de câncer de bexiga parece ser especialmente alto em fumantes do sexo masculino, talvez devido à irritação crônica do revestimento da bexiga, permitindo que ela seja exposta a cancerígenos do fumo.
Nas mulheres, a doença geniturinária também pode incluir lesões genitais que podem levar ao aumento das taxas de transmissão do HIV. Se as lesões envolverem as trompas de falópio ou os ovários, podem levar à infertilidade, se os órgãos reprodutivos masculinos forem afetados, pode haver sangue no esperma.
Os sintomas urinários podem incluir:
* Sangue na urina - o sangue geralmente é visto no final do jato urinário (sintoma mais comum)
* Dor ao urinar
* Aumentar a frequência de micção
* Proteína na urina
* Infecção urinária secundária
* Infecção renal secundária
Os sintomas genitais podem incluir:
* Inflamação e ulceração do colo uterino, vagina ou vulva
* Sangue no esperma
* Infertilidade feminina
A função renal não é afetada em muitos casos, e as lesões são reversíveis com o tratamento adequado para eliminar os vermes.

#### Neuroesquistossomose

A complicação ectópica da esquistossomose, conhecida como neuroesquistossomose, tem sido cada vez mais relatada na literatura médica devido à sua incidência que varia de 0,4% a 3% entre pacientes com esquistossomose. No Brasil, onde há cerca de 16 milhões de esquistossomóticos, a ocorrência desse distúrbio neurológico é particularmente relevante. A apresentação clínica da neuroesquistossomose mansônica é variável e depende do estágio de evolução da esquistossomose.

## O ciclo da esquistossomose

Machos e Fêmeas adultos instalam-se nos vasos sanguíneos do intestino, do fígado e do baço do ser humano, onde se reproduzem.

## Diagnóstico

Nas análises sanguíneas há eosinofilia (aumento dos eosinófilos, células do sistema imunitário antiparasitas). Estes quadros só ocorrem secundariamente à hipersensibilidade ao parasita, sendo uma doença mais comum em pacientes moradores de áreas não endêmicas que se expõem a coleções hídricas contaminadas. Estes quadros duram em geral alguns dias, mas podem durar até meses e em casos raros podem ser fatais. Estes pacientes apresentam grandes granulomas periovulares necrótico-exsudativos dispersos pelos intestinos, fígado e outros órgãos. Estes sintomas podem ceder espontaneamente ou podem nem sequer surgir, mas a doença crônica silenciosa.
Os ovos podem ser encontrados no exame parasitológico de fezes, mas nas infecções recentes o exame apresenta baixa sensibilidade. Para aumentar a sensibilidade podem ser usados de coproscopia qualitativa, como Hoffman ou quantitativo, como Kato-Katz. A eficácia com três amostras chega apenas a 75%.
O hemograma demonstra leucopenia, anemia e plaquetopenia. Ocorrem alterações das provas de função hepática, com aumento de TGO, TGP e fosfatase alcalina. Embora crie a hipertensão portal, classicamente a esquistossomose preserva a função hepática. Assim, os critérios de Child-Pught, úteis no cirrótico, nem sempre funcionam no esquistossomótico que não tem associado hepatite viral ou alcoólica.
A ultrassonografia em mãos experientes pode fazer o diagnóstico, sendo patognomônico a fibrose e espessamento periportal, hipertrofia do lobo hepático esquerdo e aumento do calibre da mesentérica superior.
A biopsia retal é uma técnica também utilizável, tendo uma sensibilidade de 80%.

## Prevenção

Saneamento básico com esgotos e água tratada. Controle dos caramujos que são hospedeiros intermediários da doença. Proteção dos pés e pernas com botas de borracha com solado antiderrapante. Informar a população das medidas profiláticas da doença. Evitar entrar em contato com água que contenha cercárias. A Educação em saúde é fundamental para o controle da doença. No entanto deve ser pensada em conjunto com a população local para que tenha um impacto sustentável ao longo do tempo.
Em junho de 2012, a Fundação Oswaldo Cruz anunciou a criação de uma vacina contra a esquistossomose, utilizando a proteína SM14, que se encontra em fase final de testes.

## Tratamento

Existem duas drogas: praziquantel e oxamniquina, para o tratamento da esquistossomose. Eles são considerados equivalentes em relação à eficácia e segurança contra a S. mansoni. Devido ao menor custo por tratamento do praziquantel e à falta de eficácia da oxaminiquina contra a forma urogenital da doença causada por S. haematobium, em geral o praziquantel é considerado a primeira opção de tratamento. Praziquantel pode ser usado com segurança em crianças e mulheres grávidas. O objetivo do tratamento é curar a doença e prevenir a evolução da forma aguda para a crônica da doença. Todos os casos de suspeita de esquistossomose devem ser tratados independentemente da apresentação, pois o parasita adulto pode viver no hospedeiro por anos.
A esquistossomose é tratável tomando por via oral, uma única dose do praziquantel, anualmente.
O praziquantel elimina apenas os esquistossomas adultos, não é eficaz em matar os ovos e os vermes imaturos, os ovos vivos podem ser excretados pela pessoa infectada semanas após o tratamento com praziquantel, os vermes imaturos podem sobreviver e crescer até se tornarem esquistossomas adultos após a terapia com praziquantel, sendo assim, é importante repetir o teste de esquistossomose nas fezes e/ou urina cerca de 4 a 6 semanas após a terapia com praziquantel, o tratamento com praziquantel pode ser repetido para garantir a eliminação completa do parasita.
A OMS desenvolveu diretrizes para o tratamento comunitário com base no impacto que a doença tem nas crianças das aldeias nas quais é comum:
* Quando uma aldeia informa que mais de 50 por cento das crianças têm sangue na urina, todos na aldeia recebem tratamento.
* Quando 20 a 50 por cento das crianças têm urina com sangue, apenas crianças em idade escolar são tratadas.
* Quando menos de 20% das crianças apresentam sintomas, o tratamento em massa não é implementado.
Outros tratamentos possíveis incluem uma combinação de praziquantel com metrifonato, artesunato ou mefloquina. Uma revisão Cochrane encontrou evidências preliminares de que, quando usado sozinho, o metrifonato era tão eficaz quanto o praziquantel. A mefloquina, que já foi usada para tratar e prevenir a malária, foi reconhecida em 2008-2009 como eficaz contra esquistossomos.
Historicamente, o Antimonium tartaricum permaneceu como o tratamento de escolha para a esquistossomose até o desenvolvimento do praziquantel na década de 1980.

### Monitoramento pós-tratamento

A Osteopontina (OPN) é uma ferramenta promissora para monitorar a eficácia do praziquantel e a regressão da fibrose pós-tratamento à medida que a expressão (OPN) é modulada por S. mansoni e seus níveis se correlacionam com a gravidade da fibrose da esquistossomose e hipertensão portal em camundongos e humanos. A farmacoterapia com praziquantel reduz os níveis sistêmicos de OPN e o conteúdo de colágeno hepático em camundongos.

### Brasil

No Brasil o composto do praziquantel é importando da China e produzido exclusivamente pelo Farmanguinhos, laboratório da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), e vende somente só para o Ministério da Saúde, que o distribui para postos de saúde pelo país, o medicamento não é encontrado em farmácias.
A Merck, empresa detentora dos direitos patenteados dos medicamentos praziquantel Cisticid®, disponível em comprimidos de 500 mg, e Cestox®, em comprimidos de 150 mg - informou que solicitou à Anvisa a suspensão da produção do Cestox em abril de 2012. A suspensão ocorreu 180 dias depois, embora a razão não tenha sido divulgada pela empresa. Enquanto isso, o Cisticid é vendido por uma distribuidora de São Paulo e destinado ao uso hospitalar. O SUS fornece o praziquantel produzido pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) no Rio de Janeiro, em cápsulas de 600 mg e 150 mg, e garante que não há falta do medicamento na rede pública.

## História

Com o desenvolvimento da agricultura, a esquistossomose passou de doença rara a problema sério. Muitas múmias egípcias apresentam as lesões inconfundíveis da esquistossomose por S. haematobium. A infecção pelos parasitas dava-se nos trabalhos de irrigação da agricultura. As cheias do Nilo sempre foram a fonte da prosperidade do Egito, mas também traziam os caracóis portadores dos schistosomas. O hábito dos agricultores de fazer as plantações e trabalhos de irrigação com os pés descalços metidos na água parada, favorecia a disseminação da doença crônica causada por estes parasitas.
A doença foi descrita cientificamente pela primeira vez em 1851 pelo médico alemão Theodor Maximilian Bilharz, que lhe dá o nome alternativo de bilharzíase.