# Derrame pleural

Derrame pleural é a acumulação excessiva de fluido entre as membranas que envolvem o pulmão (cavidade pleural). Uma quantidade excessiva deste fluido pode descompensar a ventilação por limitar a expansão dos pulmões (atelectasia).
Normalmente as membranas que envolvem os pulmões (pleuras) possuem apenas uma quantidade mínima de líquido pleural para evitar o atrito entre si. Quando uma dessas pleuras sofre com processo inflamatório causa dor torácica. Em função do comprometimento pleural ser evolutivo, tem-se produção anormal do líquido pleural e/ou redução na reabsorção deste líquido, que passa a acumular-se no espaço pleural e “afasta” uma pleura da outra, evitando o atrito, atenuando e até fazendo desaparecer a dor.
A produção aumentada e/ou a reabsorção reduzida faz com que haja uma grande quantidade de líquido no espaço pleural. Grandes derrames pleurais causam insuficiência ventilatória restritiva que se manifesta por “falta de ar” (dispneia).

## Classificação

Os derrames pleurais são classificados em :
* Líquidos:
** quanto à etiologia (tuberculose, pneumonia, neoplasia)
** quanto ao caráter (serofibrinoso, hemorrágico, purulento ou quiliforme)
** quanto à localização (grande cavidade, interlobar, mediastínico)
* Gasosos: Pneumotórax
* Mistos: hidropneumotórax, hemopneumotórax, piopneumotórax.

### Classificação de acordo com a composição bioquímica (Critérios de Light)

Os derrames pleurais são classificados de acordo com sua composição bioquímica, como:
* Transudatos: Proteína pleural / Proteína sérica <0,5; DHL pleural / DHL sérica <0,6; e Teor de DHL < que 2/3 do valor limite superior da concentração sérica normal
* Exsudatos: Proteína pleural / Proteína sérica >0,5; DHL pleural / DHL sérica >0,6; e Teor de DHL > que 2/3 do valor limite superior da concentração sérica normal. E o gradiente de albumina sérica - albumina do derrame é < que 1,2 g/dL.
Para diagnóstico de exsudato, necessita-se de apenas 1 dos critérios.
Geralmente, por conterem pouca proteína na sua composição, os derrames pleurais do tipo transudato são límpidos, amarelo-claros e não se coagulam espontaneamente.

### Classificação pelo carácter do fluído

* Hidrotórax (líquido seroso)
* Pneumotórax (ar)
* Hemotórax (sangue)
* Piotórax (pus)
* Quilotórax (linfa gordurosa)
* Urinotórax (urina) - raro

## Causas
### Derrame pleural tipo transudato

* Hipoalbuminemia severa
* Insuficiência cardíaca congestiva
* Embolia pulmonar
* Obstrução da veia cava superior
* Cirrose hepática com ascite
* Síndrome nefrótica
* Glomerulonefrite
* Diálise peritonial
* Mixedema
* Sarcoidose

### Derrame pleural hemorrágico

** Traumas torácicos
** Acidentes de punção (toracocentese)
** Pós-cirurgia torácica
Doenças associadas a derrame pleural do tipo exusudato:
* Doenças infeciosas
** Tuberculose
** Pneumonia bacteriana
** Micose sistêmica
** Pneumonia viral
** Parasitose
* Neoplasias
** Carcinoma pulmonar primário
** Metástase em pulmão
** Sídrome de Meigs
** Mesotelioma
** Linfangioleiomiomatose
* Doenças colágeno-vasculares
** Pleurite reumatóide
** Lúpus eritematoso sistêmico
** Síndrome de Sjögren
** Granulomatose de Wegner
** Síndrome da unha amarela
* Patologia abdominal
** Peritonite
** Pancreatite
** Abscesso subfrênico
** Abscesso hepático
** Perfuração do esôfago (e.g. Síndrome de Mallory-Weiss)
** Obstrução da veia cava inferior
** Obstrução do trato urinário
** Diálise peritonial
** Ruptura de aneurisma de aorta
* Doenças inflamatórias
** Embolia pulmonar
** Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)
** Insuficiência renal crônica em hemodiálise
** Hiperuricemia
** Síndrome de Dressler
* Miscelânea
** Sarcoidose
** Induzido por drogas
** Exposição ao asbestos

## Análise laboratorial do líquido pleural

Análise de elementos não protéicos:
* Coloração
* pH
* Glicose
Análise de elementos protéicos:
* DHL
* Proteínas
* Amilase
* Adenosina deaminase (ADA)
* Reação em cadeia da polimerase (PCR) para Mycobacterium tuberculosis = a sensibilidade pode chegar à 78 %, com uma especificidade próximo de 100 %.
* Interferon-gama = semelhante à ADA, quando aumentado sugere tuberculose pleural. Entretanto, em muito locais, este exame não existe de rotina.
Análise de elementos celulares:
* Citograma
* Citologia oncótica
* Cultura e antibiograma
* Cultura para BAAR = positiva em menos de 30 % dos pacientes e pode demorar 2 meses ou mais.

## Biópsia pleural

Além da análise do derrame pleural, nos casos de liquido pleural do tipo exsudato, devemos cogitar a biópsia pleural na tentativa de obtenção do diagnóstico anatomopatológico.
A biópsia pleural pode ser obtida com:
* Agulha de biópsia pleural
* Toracoscopia

## Tratamento

Parar evitar novos derrames é necessário tratar a causa. Derrames pequenos geralmente não causam sintomas nem precisam de tratamento específico. Derrames grandes podem exigir a inserção de uma agulha com tubo para drenagem entre as costelas (toracocentese). Durante a toracocentese é importante certificar-se de que os tubos torácicos não fiquem obstruídos nem cheios.
Em casos de derrames recorrentes, pode-se manter um tubo torácico de drenagem constante por vários dias até a causa ser tratada. A drenagem pleural pode ser feita a largo prazo por um cateter inserido na cavidade pleural mesmo em casa. Se existe uma substância pró-inflamatória na cavidade pleural ela pode ser removida com uma cirurgia (toracotomia).
Em casos mais duradouros pode-se injetar uma substância irritante (como talco ou doxiciclina) através do tubo torácico para o espaço pleural (plerodese). A substância induz cicatrização das pleuras para que ambas pleuras se unam firmemente.