# Aderência

Em patologia, uma aderência é uma união de tecidos fibrosos do tipo cicatricial, que se formam entre duas superfícies no interior do organismo. Entre os tipos mais comuns, estão a aderência intrauterina, aderência pélvica e a aderência pericárdica.

## Causas, incidência e fatores de risco

Uma inflamação ou um trauma que causa a aderência de tecidos em outros tecidos ou órgãos (muito parecido com o processo de formação de tecido cicatricial). Algumas vezes, os tecidos fibrosos (aderência) podem ser formados entre duas superfícies. Uma cirurgia abdominal, tecidos fibrosos congênitos ou apendicite também podem gerar esse quadro.
Dependendo dos tecidos envolvidos, a aderência pode provocar vários distúrbios. Por exemplo, a aderência de membranas ao redor do coração (saco pericárdico) pode resultar em pericardite. Nos olhos, a aderência da íris ao cristalino pode resultar em um glaucoma. Nos intestinos, a aderência pode provocar uma obstrução intestinal total ou parcial. A aderência intrauterina ocorre com tanta frequência que receberam um nome próprio (síndrome de Asherman). A aderência pélvica pode levar à infertilidade e a problemas de reprodução.

## Aderência intrauterina ou síndrome de Asherman

A síndrome de Asherman (AS) é uma condição uterina adquirida que ocorre quando o tecido cicatricial (aderências) se forma dentro do útero e / ou colo do útero. É caracterizada por cicatrizes variáveis no interior da cavidade uterina, onde em muitos casos as paredes frontal e posterior do útero aderem uma à outra. A SA pode ser a causa de distúrbios menstruais, infertilidade e anormalidades placentárias. Embora o primeiro caso de adesão intrauterina tenha sido publicado em 1894 por Heinrich Fritsch, foi somente após 54 anos que uma descrição completa da síndrome de Asherman foi feita por Joseph Asherman. Vários outros termos foram usados para descrever a condição e as condições relacionadas, incluindo: atresia uterina / cervical, atrofia uterina traumática, endométrio esclerótico e esclerose endometrial.
Não existe uma causa única de AS. Os fatores de risco podem incluir miomectomia, cesariana, infecções, idade, tuberculose genital e obesidade. A predisposição genética para AS está sendo investigada. Também existem estudos que mostram que uma infecção pélvica grave, independente da cirurgia, pode causar EA. A SA pode se desenvolver mesmo que a mulher não tenha passado por nenhuma cirurgia uterina, trauma ou gravidez. Embora rara na América do Norte e em países europeus, a tuberculose genital é uma causa de Asherman em outros países, como a Índia.
Frequentemente, é caracterizada por uma diminuição do fluxo e da duração do sangramento (ausência de sangramento menstrual, pouco sangramento menstrual ou sangramento menstrual raro) e infertilidade. As anomalias menstruais são freqüentemente, mas nem sempre, correlacionadas com a gravidade: aderências restritas apenas ao colo do útero ou à parte inferior do útero podem bloquear a menstruação. A dor durante a menstruação e a ovulação às vezes é sentida e pode ser atribuída a bloqueios. Foi relatado que 88% dos casos de AS ocorrem após uma D&C ser realizada em um útero recém-grávido, após um aborto espontâneo ou incompleto, parto ou durante uma interrupção eletiva (aborto) para remover produtos retidos da concepção.

## Causas

A cavidade do útero é revestida pelo endométrio. Este revestimento é composto por duas camadas, a camada funcional (adjacente à cavidade uterina) que é eliminada durante a menstruação e uma camada basal subjacente (adjacente ao miométrio), necessária para regenerar a camada funcional. Trauma na camada basal, geralmente após uma dilatação e curetagem (D&C) realizada após um aborto espontâneo, ou parto, ou aborto, pode levar ao desenvolvimento de cicatrizes intrauterinas resultando em aderências que podem obliterar a cavidade em vários graus. No extremo, toda a cavidade pode ser cicatrizada e obstruída. Mesmo com relativamente poucas cicatrizes, o endométrio pode não responder ao estrogênio .
A síndrome de Asherman afeta mulheres de todas as raças e idades igualmente, sugerindo que não há predisposição genética subjacente para seu desenvolvimento. A EA pode resultar de outras cirurgias pélvicas, incluindo cesarianas, remoção de tumores fibróides (miomectomia) e de outras causas, como DIU, irradiação pélvica, esquistossomose e tuberculose genital . A endometrite crônica da tuberculose genital é uma causa significativa de aderências intrauterinas graves (AIU) no mundo em desenvolvimento, muitas vezes resultando na obliteração total da cavidade uterina, que é difícil de tratar.
Uma forma artificial de AS pode ser induzida cirurgicamente por ablação endometrial em mulheres com sangramento uterino excessivo, em vez de histerectomia.

## Diagnóstico

A história de um evento de gravidez seguido por uma D&C levando a amenorreia secundária ou hipomenorreia é típica. A histeroscopia é o padrão ouro para o diagnóstico. Imagiologia por Sono-histerografia ou histerossalpingografia irá revelar a extensão da formação de cicatriz. O ultrassom não é um método confiável para diagnosticar a síndrome de Asherman. Os estudos hormonais mostram níveis normais consistentes com a função reprodutiva.

## Classificações

Vários sistemas de classificação foram desenvolvidos para descrever a síndrome de Asherman (citações a serem adicionadas), alguns levando em consideração a quantidade de endométrio residual funcional, padrão menstrual, história obstétrica e outros fatores que parecem desempenhar um papel na determinação do prognóstico. Com o advento de técnicas que permitem a visualização do útero, sistemas de classificação foram desenvolvidos para levar em consideração a localização e a gravidade das aderências dentro do útero. Isso é útil, pois os casos leves com aderências restritas ao colo do útero podem apresentar amenorreia e infertilidade, mostrando que os sintomas por si só não refletem necessariamente a gravidade. Outros pacientes podem não ter aderências, exceto amenorreia e infertilidade devido a um endométrio atrófico esclerótico. A última forma tem o pior prognóstico.

## Prevenção

Uma revisão de 2013 concluiu que não havia estudos relatando a ligação entre aderências intrauterinas e resultados reprodutivos de longo prazo após o aborto, enquanto resultados de gravidez semelhantes foram relatados após o tratamento cirúrgico (por exemplo, D&C), gestão médica ou gestão conservadora (isto é, espera vigilante ). Há uma associação entre a intervenção cirúrgica no útero e o desenvolvimento de aderências intrauterinas, e entre aderências intrauterinas e resultados da gravidez, mas ainda não há evidências claras de qualquer método de prevenção de resultados adversos da gravidez.
Em teoria, o útero recém-grávido é particularmente mole sob a influência de hormônios e, portanto, facilmente ferido. D&C (incluindo dilatação e curetagem, dilatação e evacuação / curetagem por sucção e aspiração manual a vácuo) é um procedimento invasivo cego, que torna difícil evitar o trauma endometrial. Existem alternativas médicas para D&C para a evacuação de placenta retida / produtos da concepção, incluindo misoprostol e mifepristone. Estudos mostram que esse método menos invasivo e mais barato é uma alternativa eficaz, segura e aceitável de tratamento cirúrgico para a maioria das mulheres. Foi sugerido já em 1993 que a incidência de AIU poderia ser menor após a evacuação médica (por exemplo, Misoprostol) do útero, evitando assim qualquer instrumentação intrauterina. Até agora, um estudo apoia essa proposta, mostrando que as mulheres que foram tratadas por aborto espontâneo com misoprostol não desenvolveram AIU, enquanto 7,7% das que se submeteram a D&C sim. A vantagem do misoprostol é que ele pode ser usado para evacuação não apenas após o aborto espontâneo, mas também após o nascimento para retenção de placenta ou hemorragia.
Alternativamente, a D&C pode ser realizada sob a orientação de ultrassom, em vez de um procedimento às cegas. Isso permitiria ao cirurgião terminar de raspar o forro quando todo o tecido retido tiver sido removido, evitando lesões.
O monitoramento precoce durante a gravidez para identificar o aborto pode prevenir o desenvolvimento de, ou conforme o caso, a recorrência de AS, pois quanto mais longo o período após a morte fetal após a D&C, maior a probabilidade de ocorrerem aderências. Portanto, a evacuação imediata após a morte fetal pode prevenir a AIU. O uso de cirurgia histeroscópica em vez de D&C para remover produtos retidos da concepção ou placenta é outra alternativa que poderia, teoricamente, melhorar os resultados da gravidez futura, embora pudesse ser menos eficaz se o tecido fosse abundante. Além disso, a histeroscopia não é uma técnica amplamente ou rotineiramente usada e requer experiência.
Não há dados que indiquem que a D&C de sucção é menos provável do que a cureta afiada de resultar em Asherman. Um artigo recente descreve três casos de mulheres que desenvolveram aderências intrauterinas após aspiração manual a vácuo.

## Tratamento

A fertilidade às vezes pode ser restaurada pela remoção das aderências, dependendo da gravidade do trauma inicial e de outros fatores individuais do paciente. A histeroscopia cirúrgica é usada para inspeção visual da cavidade uterina durante a dissecção de aderências (adesiólise). No entanto, a histeroscopia ainda não se tornou um procedimento ginecológico de rotina e apenas 15% dos ginecologistas norte-americanos realizam histeroscopia de consultório. A dissecção da adesão pode ser tecnicamente difícil e deve ser realizada com cuidado para não criar novas cicatrizes e agravar ainda mais a condição. Em casos mais graves, medidas auxiliares, como a laparoscopia, são usadas em conjunto com a histeroscopia como medida de proteção contra a perfuração uterina. Microtesouras são geralmente usadas para cortar aderências. A eletrocauterização não é recomendada.
Como o IUA freqüentemente se reforma após a cirurgia, foram desenvolvidas técnicas para prevenir a recorrência de aderências. Os métodos para evitar a reforma da adesão incluem o uso de barreiras mecânicas (cateter de Foley, Stent Uterino de Balão Cook Medical preenchido com solução salina, IUCD) e barreiras de gel (Seprafilm, Spraygel, gel de ácido hialurônico autocrosslinked Hyalobarrier ) para manter as paredes opostas separadas durante a cicatrização, evitando assim a reforma das aderências. A profilaxia antibiótica é necessária na presença de barreiras mecânicas para reduzir o risco de possíveis infecções. Um método farmacológico comum para prevenir a reforma de aderências é a terapia hormonal sequencial com estrogênio seguido por um progestágeno para estimular o crescimento endometrial e prevenir a fusão de paredes opostas. No entanto, não houve ensaios clínicos randomizados (ECRs) comparando a reforma da adesão pós-cirúrgica com e sem tratamento hormonal e o regime de dosagem ideal ou a duração da terapia com estrogênio não são conhecidos. A ausência de ECRs prospectivos comparando métodos de tratamento torna difícil recomendar protocolos de tratamento ideais. Além disso, a gravidade do diagnóstico e os resultados são avaliados de acordo com diferentes critérios (por exemplo, padrão menstrual, taxa de reforma de adesão, taxa de concepção, taxa de nascidos vivos). Claramente, mais estudos comparáveis são necessários nos quais o resultado reprodutivo pode ser analisado sistematicamente.
Testes de acompanhamento (HSG, histeroscopia ou SHG) são necessários para garantir que as aderências não tenham se reformado. Outras cirurgias podem ser necessárias para restaurar a cavidade uterina normal. De acordo com um estudo recente entre 61 pacientes, a taxa geral de recorrência de adesão foi de 27,9% e em casos graves foi de 41,9%. Outro estudo descobriu que as aderências pós-operatórias recorrem em cerca de 50% dos casos graves de EA e em 21,6% dos casos moderados. IUA leve, ao contrário das sinéquias moderadas a graves, não parecem se reformar.

## Prognóstico

A extensão da formação de adesão é crítica. As aderências leves a moderadas geralmente podem ser tratadas com sucesso. A obliteração extensa da cavidade uterina ou das aberturas das trompas de Falópio (óstios) e o trauma endometrial profundo ou miometrial podem exigir várias intervenções cirúrgicas e / ou terapia hormonal ou mesmo ser incorrigíveis. Se a cavidade uterina estiver livre de aderências, mas os óstios permanecerem obliterados, a FIV permanece uma opção. Se o útero foi irreparavelmente danificado, barriga de aluguel ou adoção podem ser as únicas opções.

## História

A condição foi descrita pela primeira vez em 1894 por Heinrich Fritsch (Fritsch, 1894) e posteriormente caracterizada pelo ginecologista tcheco - israelense Joseph (Gustav) Asherman (1889-1968) em 1948.