# Insuficiência hepática

Insuficiência hepática refere-se às disfunções do fígado em desempenhar suas funções normais de metabolizar e sintetizar proteínas e auto-regeneração. Pode ser fulminante, aguda ou crônica e de causas benignas ou malignas.

## Tipos

Podem ser classificadas de acordo com o tempo entre o aparecimento dos primeiros sintomas, como pele amarelada (icterícia) e edema abdominal, e os sintomas neurológicos (encefalopatias) como edema cerebral e hipertensão intracraniana.
* insuficiência hepática hiperaguda: menos de 8 dias, bom prognóstico se recebem atendimento médico rápido.
* insuficiência hepática aguda: entre 8 e 28 dias, pior prognóstico sem transplante.
* insuficiência hepática sub-aguda: entre 5 e 12 semanas, menos sintomas neurológicos, mal prognóstico.
* insuficiência hepática fulminante: menos de 8 semanas, em indivíduo previamente saudável
* insuficiência hepática crônica: mais de 8 semanas, o tipo mais comum

## Causas
### Causas tóxicas

* Hepatotoxinas intrínsecas
* Acetaminofeno (paracetamol)
* Amanita phalloides
* Arsénico
* Tetracloreto de carbono (e outros hidrocarbonetos clorados)
* Metais pesados: Cobre, Ferro, Ouro e derivados.
* Etanol (alcoolismo)
* Ervas medicinais: Jin Bu Huan, Ma-Huang, Sho-saiko-to, Teucrium chamaedrys, Larrea tridentata, Atractylis gummifera, Callilepsis laureola...
* Metotrexato
* Fósforo
* Hepatotoxinas idiosincrásicas
* Alopurinol
* Amiodarona
* Clorpromazina
* Clorpropamida
* Dissulfiram
* Estolato de eritromicina
* Haloalcanos: halotano, Isoflurano e enflurano
* Antituberculosos: Isoniazida, Rifampicina, etambutol
* Cetoconazol
* Metildopa
* Inibidores da monoamina oxidase
* Nitrofurantoína
* Propiltiouracil e sulfonamidas
* Tetraciclina
* Anticonvulsivantes: Ácido valpróico, Fenitoína
* Drogas ilícitas: Cocaína; anfetaminas; ecstasy e similares.

### Causas não-tóxicas

* Hepatite viral
* Fígado gorduroso agudo, principalmente na gravidez
* Hepatite autoimune
* Síndrome de Budd-Chiari e doença veno-oclusiva
* Hipertermia
* Hipoxia
* Infiltração maligna
* Síndrome de Reye
* Sepsis
* Doença de Wilson
* Metástase Hepática

## Sintomas

Os sintomas iniciais de insuficiência hepática são muitas vezes devidos as condições primárias. Os primeiros sintomas geralmente incluem:
* Perda de apetite;
* Náusea e vómitos;
* Diarreia;
* Dor ou desconforto no quadrante abdominal superior direito (hipocôndrio direito).
Conforme avança aparecem os seguintes sintomas:
* Icterícia (pele amarelada): por aumento das bilirrubinas, refletem o progresso da lesão hepática.
* Distensão abdominal com vísceras agrandadas: Ascite ou anasarca devido a redistribuição de líquidos e falta de proteínas em sangue (hipoalbuminemia). Pacientes desidratados podem não ter muita ascite. Hepatomegalia e esplenomegalia, são comuns.
* Hemorragias e coagulação lenta devido a diminuição da síntese de fatores de coagulação dependentes de vitamina K, que podem causar manchas roxas ou avermelhadas na pele.
* Acidose láctica pode ocorrer como resultado da deficiência da captação e metabolismo do lactato ou pelo aumento da produção do lactato secundário à hipoxia dos tecidos.
* Encefalopatia hepática: edema cerebral com aumento da pressão intracraniana, alteração de consciência, sonolência, depressão da função cognitiva, função neuromuscular anormal (aumento do tônus muscular, movimentos mioclónicos e tremores).
Complicações incluem: Hipoglicemia, acidose láctica, insuficiência renal, hérnia cerebral, hipotensão persistente, infecções bacterianas ou fúngicas, sepse e coma.

## Diagnóstico diferencial

* Hipertensão portal
* Hemólise
* Encefalopatia devido a outras causas
* Transtornos metabólicos como hipoglicemia, cetoacidose, desequilíbrio hidroeletrolítico, hipóxia, hipercapnia.

## Investigações relevantes

Os exames recomendados incluem:
* Glicemia
* Função renal (Creatinina e ureia)
* Albumina
* Bilirrubinas
* Amonia sérica
* Eletrólitos séricos
* Transaminases (ALT/TGP e AST/TGO)
* Tempo de protrombina
* Culturas de sangue
* Marcadores dos vírus da hepatite A, B e C
* Exames de imagem:
** Tomografia computadorizada ou ressonância magnética do fígado e crânio,
** EEG,
** Ultrassom doppler das veias hepáticas.

## Tratamento

Todos os agentes que podem contribuir para hepatotoxicidade devem ser descontinuados imediatamente.
O tratamento é primariamente de suporte. Pacientes que desenvolvem insuficiência hepática fulminante requerem tratamento de suporte intensivo e das complicações agudas, incluindo a encefalopatia, coagulopatia, distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos, insuficiência renal, sepse e edema cerebral.
A administração de n-acetil cisteína endovenosa está indicada na insuficiência hepática aguda causada pela intoxicação por acetaminofen.

### Evolução clínica e monitorização

Em pacientes que não desenvolvem encefalopatia, geralmente ocorre a recuperação completa. As transaminases, bilirrubinas, função renal e balanço hídrico devem ser monitorizados cuidadosamente até a melhora clínica.
A insuficiência hepática fulminante está associada com mortalidade aguda extremamente elevada, mesmo com tratamento intensivo agressivo.
O transplante hepático pode salvar em alguns casos. Entretanto, os sobreviventes de insuficiência hepática fulminante geralmente terão a recuperação completa em 6 a 10 semanas, com o restabelecimento da estrutura e função hepáticas.
Não é comum haver complicações tardias.