# Audiometria

A audiometria é exame que permite determinar os limiares auditivos dos indivíduos, ou seja, que avalia a capacidade de ouvir (detectar) sons. Por meio dele, detectam-se possíveis alterações auditivas, e a partir disso, o profissional responsável estabelece medidas preventivas e/ou tratamentos adequados, como o uso de aparelhos auditivos, por exemplo. O objetivo principal da avaliação audiológica é determinar a integridade do sistema auditivo, além de identificar o tipo, grau e configuração da perda auditiva em cada orelha. A avaliação audiológica básica é composta por uma bateria de testes constituída por audiometria tonal liminar (padrão ouro), logoaudiometria e as medidas de imitância acústica.
Antes da realização da audiometria, alguns procedimentos são necessários, sendo eles: a anamnese ou entrevista inicial com o paciente que fornece informações importantes para a avaliação e diagnóstico audiológico - como queixa, história pregressa e histórico familiar, além da meatoscopia - inspeção do meato acústico externo para verificar se não há impedimentos (como o excesso de cerúmen) para a realização do exame.
O fonoaudiólogo ou Audiologista possuem amparo legal que garante sua atuação de forma plena, ética e autônoma na realização da audiometria, segundo a resolução do CFFa nº 190, de 06 de junho de 1997, que dispõe sobre a competência do Fonoaudiólogo em realizar Exames Audiológicos.

## Equipamentos utilizados

O teste é feito em uma cabina acusticamente tratada. É utilizado um audiômetro onde fones estão conectados, para pesquisa de limiares tonais por via aérea (orelha) e um vibrador ósseo, para pesquisa de limiares tonais por via óssea (mastoide). São importantes tanto os limiares por via aérea, quanto de via óssea, pois a partir desses valores determina-se a existe ou não de uma perda auditiva. Se houver, eles demonstram onde está localizada a perda, seja na orelha externa, orelha média ou na orelha interna.
Os fones de ouvido utilizados geralmente são o TDH39 ou o fone de inserção. Neles há uma marcação, onde um dos lados é de cor vermelha e o outro de cor azul, indicando as orelhas esquerda e direita respectivamente. Essas cores são padronizadas, dessa forma, todas as marcações em vermelho se referem a orelha direita enquanto, o azul representa a esquerda. Os limiares audiométricos encontrados devem ser dispostos e representados graficamente no audiograma, usando símbolos estabelecidos.
Para a realização da Audiometria de Altas frequências (ATAF), estão disponíveis no mercado três tipos de transdutores: ER2 (Etymotic Research), HDA 200 (Sennheiser E) e KOOS (HV/PRO).

## Audiômetro

Existem diversos modelos de audiômetros disponíveis atualmente, desde mais simples até aparelhos clínicos com dois canais independentes. Os componentes básicos presentes no equipamento são:
* Gerador de frequência: produz o tom puro em frequências específicas dispostas ordinalmente e em intervalos de oitavas, de 125 a 8.000 Hz, podendo estender-se até 20.000 Hz a depender do modelo.
* Gerador de ruído, englobando ruído de banda estreita (narrow band noise), ruído de banda larga (white noise) e ruído de fala (speech noise).
* Dial seletor de frequência (Hz).
* Dial seletor de intensidade (atenuador) do tom puro em cada frequência, calibrado em decibel nível de audição sonora (dB NA).
* Seletor de transdutor, permite definir para onde o estímulo será enviado: fones de ouvido (via aérea; direita ou esquerda), vibrador ósseo ou caixas acústicas (campo sonoro).
* Interruptor de apresentação do estímulo.
* Circuitos acessórios, como microfone, o qual permite testes de fala, monitoramento dos canais e retorno de fala (talk back).

## Tipos de audiometria

Os principais tipos de audiometria são:
* Audiometria tonal liminar (ATL): considerado um teste subjetivo para avaliar o grau e o tipo de perda auditiva. A ATL irá determinar o limiar em que o individuo consegue detectar o som em 50% das vezes em que ele é apresentado, em uma determinada faixa de frequência. É considerado padrão-ouro já que com seus resultados é possível determinar o topodiagnóstico da lesão e como elas podem interferir no desempenho comunicativo do indivíduo.
** Esse procedimento pode ser adaptado conforme a faixa etária:
*** Audiometria de observação comportamental (neonatos até seis meses ): foi desenvolvido a partir de um teste criado por Ewing e Ewing, e é realizada a partir da observação das reações de bebês perante estímulos sonoros, em campo livre, gerados por materiais de fala, tom puro modulado, ruído de banda estreita, instrumentos acústicos (tambores, pratos, sinos e chocalhos, entre outros) e sons ambientais (batida de porta, batida de palma, etc.). E essas reações podem variar entre, piscar os olhos, franzir a testa ou apresentar movimentos involuntários, como, mudanças no padrão respiratório e/ou no padrão de sucção, sendo que esta última é a mais comum. Crianças maiores que seis meses que não conseguem realizar testes comportamentais em cabine acústica, podem realizar esse teste, de forma alternativa.
*** Audiometria com reforço visual (entre seis meses e 3 anos): o exame é feito pela localização da fonte sonora em um alto-falante ou fones de ouvido; quando a criança procura a fonte sonora, é dado um reforço visual atraente. Ela é colocada em uma posição sentada, seja no colo de um dos pais ou em uma cadeira própria, como um cadeirão de bebê. Sendo o estímulo sonoro, um som de frequência específica, ruído mascarante, fala ou música, podendo ser apresentado, em campo livre, por meio de alto-falantes, em fones supra-auriculares ou inserção ainda por vibradores ósseos. Então, é incentivada a direcionar seu olhar ou movimentar sua cabeça em direção à fonte sonora, e recompensada pela ativação da iluminação de um brinquedo próximo ao alto-falante. Os estímulos podem ser apresentados em campo livre, através de alto-falantes, em fones supra- auriculares, em fones de inserção ou ainda através de vibradores ósseos.
*** Audiometria lúdica condicionada (a partir dos 3 anos): há o condicionamento da criança para manter e/ou repetir um comportamento voluntário após a apresentação de um estímulo auditivo. Este comportamento condicionado exige que a criança possua maturidade e coordenação, e avalia separadamente cada uma das orelhas de forma eficiente, para que se possa definir seu limiar auditivo. Os estímulos utilizados, mais comuns, são o tom puro ou tom warble, e são apresentados em um ambiente.
* Audiometria vocal (Logoaudiometria): pesquisa da capacidade detectar, reconhecer e compreender a fala humana em diferentes níveis de intensidade sonora. O paciente deve fazer o uso de fones de ouvido, o qual é usado para apresentar palavras e essas palavras devem ser repetidas em voz alta. É um teste adequado para avaliar a presença de perda auditiva e para determinar a necessidade e a eficácia de dispositivos como aparelhos auditivos.
* Avaliação audiológica infantil, considerada como um teste lúdico e adaptado para que a criança possa responder aos estímulos sonoros, esse teste é composto por procedimentos eletroacústicos, eletrofisiológicos e comportamentais, realizados conforme a idade cronológica, nível cognitivo e desenvolvimento neuropsicomotor da criança a ser avaliada.
* Audiometria de Altas frequências (ATAF): Esse exame passou a ser usado na prática clínica, pois, a ATL não consegue identificar lesões que acometem frequências mais altas, como nas alterações auditivas na orelha interna causadas por exposição a níveis elevados de pressão sonora, ototóxicos e zumbido. Nesse exame os limiares obtidos são investigados nas frequências de 9.000Hz à 20.000 Hz, superiores à que são feitas na ATL (250 Hz à 8.000 Hz). Porém, apesar de apresentar vantagens como a identificação precoce desses tipos de perdas auditivas, no meio científico pesquisas apontam para falta de fidelidade aos padrões de calibração e limitação dos equipamentos, já que a depender, o tipo e posição do transdutor pode causar variações na resposta obtida a partir do exame.

## Avaliação audiológica

A audiometria tonal liminar (ATL) é fundamental para o processo de diagnóstico audiológico, a partir dela, será possível determinar os limiares auditivos comparando os valores obtidos com os padrões de normalidade. Para a realização da ATL, o paciente deve estar sentado dentro da cabina sendo orientado a levantar a mão ou apertar um botão a cada vez que ouvir um som (apito) geralmente o tom puro, mesmo que este seja muito fraco. Normalmente o exame é iniciado pela melhor orelha. Caso o paciente não tenha queixas auditivas ou não perceba diferenças, pode-se iniciar pela orelha direita.
O posicionamento do paciente, o nível de atenção, bem como as instruções dadas a respeito do procedimento são pontos determinantes para a obtenção de um resultado confiável. Apesar de não ser uma regra, é recomendado posicionar o paciente de frente ao avaliador, pois possibilita a observação de sinais de cansaço e desatenção, além do reforço positivo diante as respostas.
Os limiares auditivos podem ser obtidos pelos métodos: ascendente, descendente ou ascendente/descendente:
No método descendente inicia-se apresentando um som audível para o paciente, e a partir da resposta do mesmo, a intensidade é diminuída de 10 dB em 10 dB até que não seja mais audível. Neste momento deve-se aumentar 10 dB e diminuir-se de 5 dB em 5 dB, identificando a menor intensidade que o paciente é capaz de perceber (limiar auditivo).
O método ascendente, por sua vez, parte de uma intensidade inaudível para o indivíduo e vai aumentando o tom puro de 10 dB em 10 dB. Quando o paciente ouvir precisa-se diminuir 10 dB e aumentar novamente em episódios de 5 dB, até que o som seja percebido.
Realizado a audiometria com o método descendente, ascendente ou descendente-ascendente, será considerado o limiar auditivo a intensidade em que o indivíduo perceber o som em 50% das vezes em que for apresentado.
A pesquisa dos limiares auditivos podem ocorrer por condução aérea (VA) e/ou por condução óssea (VA), a depender do resultados dos limiares por VA.
Pesquisa por condução aérea: O estímulo é transmitido por meio do meato acústico externo, cavidade da orelha média e cóclea para o sistema auditivo central, por um fone ou supra-aural ou de inserção. Apenas com seu resultado, não é possível determinar o local da perda auditiva, contudo, pode-se inferir acerca do grau de severidade da perda auditiva. Apesar das diferenças, em ambos os métodos, ascendente e descendente, a avaliação por via aérea é iniciada, normalmente, pela frequência de 1000 Hz, em sequência também são pesquisados os limiares em 2000 Hz, 3000 Hz, 4000 Hz, 6000 Hz, 8000 Hz, 500 Hz e 250 Hz.
Pesquisa por condução óssea: é realizada por meio de um vibrador ósseo, em que o procedimento deve ser seguido de forma semelhante à pesquisa de limiares por via aérea (VA). Pode ser iniciada com o vibrador ósseo em qualquer uma das mastoides (direita ou esquerda) ou fronte, para obtenção dos melhores limiares ósseos, dessa forma as duas cócleas serão estimuladas de forma simultânea e igualmente. Diferentemente da condução aérea, a atenuação interaural por condução óssea é 0 dB em todas as frequências, independente do posicionamento do vibrador. Outra diferença, é que por esse teste é possível determinar classificar quanto ao tipo de perda auditiva (condutiva, sensorioneural ou mista). A faixa de frequências testada no vibrador ósseo é menor, sendo que a maioria dos audiômetros permite a pesquisa de limiar na faixa de 250 Hz a 4000 Hz. Além disso apresenta limitações para sons fortes (de alta intensidade), levando em consideração, testa-se as frequências de 1000 Hz, 2000 Hz, 3000 Hz, 4000 Hz e 500 Hz para intensidades que variam entre 65 até no máximo 80 dB. Na prática clínica, raramente é feita a testagem em 250 Hz, visto que em intensidades muito fracas (em torno de 50 dB) pode gerar uma sensação tátil de vibração.

## Simbologia audiométrica

Um conjunto de símbolos audiométricos é utilizado para o registro das respostas obtidas na pesquisa de limiares de audibilidade.
Os símbolos audiométricos apresentados acima, foram assim especificados para poder diferenciar, independentemente do código de cores:
a) orelha direita da orelha esquerda;
b) condução aérea de condução óssea;
c) limiares mascarados de limiares não mascarados;
d) presença de resposta e ausência de resposta;
e) tipo de transdutores (fone supra aural ou de inserção, vibrador ósseo e alto-falante) utilizado para a apresentação do estímulo.

## Resultado da avaliação audiológica

O resultado é fundamental para o diagnóstico audiológico, pois determina os limiares auditivos comparando os valores obtidos com os padrões de normalidade, usando como referência o tom puro. A partir disso, conclui-se qual o tipo, grau, configuração e lateralidade da perda auditiva, de acordo com a literatura adotada.

### a) Tipos de perdas auditivas

A classificação do tipo de perda auditiva tem por objetivo sugerir a causa da alteração. Será usado a descrição dos autores Silman e Silverman (1997).
* Perda auditiva condutiva: a perda auditiva condutiva é caracterizada por qualquer problema na orelha externa e/ou média que impeça que o som seja conduzido até a cóclea (órgão sensorial da audição) de maneira adequada, geralmente envolve uma redução do nível do som ou da capacidade de ouvir sons fracos.
Limiares de via óssea: menores ou iguais a 15 dBNA;
Limiares de via aérea: maiores que 25 dBNA;
Gap aéreo-ósseo: maior ou igual a 15 dB.
* Perda auditiva sensorioneural: a perda auditiva sensorioneural é caracterizada pelo acometimento da orelha interna e/ou órgão de Corti (lesão sensorial/coclear) e ou/nervo coclear até os núcleos auditivos no tronco encefálico (lesão neural/retrococlear). A perda auditiva sensorioneural retrococlear ocorre devido a danos no nervo auditivo, já a perda auditiva sensorioneural coclear é causada pela falta ou dano de células sensoriais (células ciliadas) na cóclea, e isso geralmente é permanente.
Limiares de via óssea: maiores do que 15 dBNA;
Limiares de via aérea: maiores que 25 dBNA;
Gap aéreo-óssea: de até 10 dB no máximo e/ou acopladas).
* Perda auditiva mista: a perda auditiva mista é uma combinação de uma perda auditiva sensorioneural e condutiva. É o resultado de problemas na orelha interna, média e/ou externa.
Limiares de via óssea: maiores do que 15 dBNA;
Limiares de via aérea: maiores que 25 dBNA;
Gap aéreo-ósseo: maior ou igual a 15 dB.

### b) Grau de perda auditiva

A classificação de perda auditiva quanto ao grau varia de acordo com diferentes padrões validados cientificamente e escolha da classificação adotada fica a critério do profissional.
A depender do autor, a média para classificação do grau se dá a partir da média dos limiares das frequências de 500, 1000 e 2000Hz, como no caso de Lloyd e Kaplan (1978); Davis (1970). Em contrapartida, a OMS (2014 e 2021) e a BIAP (1996) tomam a média com base nas frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz.
Atualmente, a classificação que vem sendo adotada é da OMS, a qual estipula como padrão de normalidade a média quadritonal menor que 20 dB, essa definição leva em conta as consequências funcionais na comunicação.
Classificação de Lloyd e Klapan :
| Média tonal de 0,5, 1k e 2kHz | Denominação | Habilidade para ouvir a fala |
| ≤ 25 dB NA | Audição normal | Nenhuma dificuldade significativa |
| 26 - 40 dB NA | Perda auditiva de grau leve | Dificuldade com fala fraca ou distante |
| 41 - 55 dB NA | Perda auditiva de grau moderado | Dificuldade com fala em nível de conversação |
| 56 - 70 dB NA | Perda auditiva de grau moderadamente severo | A fala deve ser forte; dificuldade para conversação em grupo |
| 71 - 90 dB NA | Perda auditiva de grau severo | Dificuldade com fala intensa; entende somente fala gritada ou amplificada |
| ≥ 91 dB NA | Perda auditiva de grau profundo | Pode não entender nem a fala amplificada; depende da leitura labial |
Classificação de Davis (1970-1978) :
| Limiar auditivo (média de 0,5 a 2kHz) | Grau de handicap | Habilidade para compreender a fala |
| 25 dB | Não significativo | Sem dificuldade |
| 26 a 40 dB | Leve | Dificuldade somente na fala fraca |
| 41 a 55 dB | Moderado | Frequente dificuldade com fala normal |
| 56 a 70 dB | Marcado (tradução literal) | Frequente dificuldade com fala intensa |
| 71 a 90 dB | Severa | Só entende fala gritada/amplificada |
| + de 91 dB | Profunda | Não entende a fala mesmo com amplificação |
Classificação BIAP (1996) :
| Denominação | Média tonal (500 Hz, 1 kHz, 2 kHz e 4 kHz) | Características |
| Audição normal | ≤ 20 dB NA | Audição normal |
| Deficiência auditiva leve | 21 – 40 dB NA | Percebe a fala com voz normal, mas tem dificuldade com voz baixa ou distante; a maioria dos ruídos familiares são percebidos |
| Deficiência auditiva moderada | Grau I: 41 – 55 dB NA Grau II: 56 – 70 dB NA | A fala é percebida se a voz é elevada; o sujeito entende melhor quando olha a pessoa que fala; percebe alguns ruídos familiares |
| Deficiência auditiva severa | Grau I: 71 – 80 dB NA Grau II: 81 – 90 dB NA | A fala é percebida se a voz é elevada e próxima à orelha; percebe ruídos intensos |
| Deficiência auditiva muito severa | Grau I: 91 – 100 dB NA Grau II: 101 – 110 dB NA Grau III: 111 – 119 dB NA | Nenhuma percepção da fala; Somente os ruídos muito fortes são percebidos |
| Deficiência auditiva total/ Cofose | > 120 dB NA | Não percebe som |
Classificação de Organização Mundial da Saúde- OMS (2014) :
| Grau de perda auditiva | Média das frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz (Adulto) | Desempenho |
| Audição normal | 0 - 25 dB | Audição normal |
| Leve | 26 - 40 dB | Capaz de ouvir e repetir palavras em volume normal a um metro de distância |
| Moderado | 41 - 60 dB | Capaz de ouvir e repetir palavras em volume elevado a um metro de distância |
| Severo | 61 - 80 dB | Capaz de ouvir palavras em voz gritada próximo à melhor orelha |
| Profundo | >81 dB | Incapaz de ouvir e entender mesmo em voz gritada na melhor orelha |
Classificação de Organização Mundial da Saúde- OMS (2020)
| Grau de perda auditiva | Média das frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz (Adulto) | Desempenho |
| Audição normal | < 20 dB | Nenhum problema em ouvir sons. |
| Leve | 20 < 35 dB | Pode apresentar dificuldade em ouvir o que é falado em locais ruidosos. |
| Moderado | 35 < 50 dB | Pode apresentar dificuldade em ouvir conversa particularmente em lugares com ruidosos. |
| Moderadamente severo | 50 < 65 dB | Dificuldade em participar de uma conversa especialmente em locais ruidosos. Mas pode ouvir se falarem com a voz mais alta sem dificuldade. |
| Severo | 65 < 80 dB | Não ouve a maioria das conversas e pode ter dificuldade em ouvir sons elevadas. Dificuldade extrema para ouvir em lugares ruidosos e fazer parte de uma conversa. |
| Profundo | 80 < 95 dB | Dificuldade extrema em ouvir voz em forte intensidade. |
| Perda Auditiva completa / surdo | >95dB | Não consegue escutar nenhuma conversa e a maioria dos sons ambientais. |
Classificação Northern e Downs (2002) :
| Média tonal | Denominação | O que consegue ouvir sem Amplificação |
| 0 - 15 dB | Audição normal | Todos os sons da fala |
| 16 - 25 dB | Perda auditiva discreta | Sons das vogais ouvidos claramente; pode perder sons de consoantes surdas |
| 26 - 30 dB | Perda auditiva de grau leve | Ouve apenas alguns sons da fala, ou seja os fonemas sonoros mais fortes |
| 31 - 50 dB | Perda auditiva moderada | Perde a maior parte dos sons da fala em um nível de conversação normal |
| 51 - 70 dB | Perda auditiva severa | Não ouve os sons da fala no nível da conversação normal |
| + 71 dB | Perda auditiva profunda | Não ouve a fala ou outros sons |

### c) Configuração audiométrica

A configuração está relacionada à disposição dos limiares auditivos de via aérea dispostos no audiograma em cada uma das orelhas.
Classificação de Silman e Silverman (1997) adaptada de Carhart (1945) e Lloyd e Kaplan (1978)
| Tipo de configuração | Características |
| Ascendente | Melhora igual ou maior que 5 dB por oitava em direção às frequências altas |
| Horizontal | Limiares alternando melhora ou piora de 5 dB por oitava em todas as frequências |
| Descendente leve | Piora entre 5 a 10 dB por oitava em direção às frequências altas |
| Descendente acentuada | Piora entre 15 a 20 dB por oitava em direção às frequências altas |
| Descendente em rampa | Curva horizontal ou descendente leve com piora ≥ 25 dB por oitava em direção às frequências altas |
| Em U | Limiares das frequências extremas melhores que as frequências médias com diferença ≥ 20 dB |
| Em U invertido | Limiares das frequências extremas piores que as frequências médias com diferença ≥ 20 dB |
| Em entalhe* | Curva horizontal com descendência acentuada em uma frequência isolada, com recuperação na frequência subsequente |

### d) Lateralidade

A audição pode ser classificada pela lateralidade: Bilateral ou Unilateral. Na perda auditiva bilateral, as duas orelhas estão afetadas. Já na unilateral, apenas uma delas, podendo ser a direita ou a esquerda. Sendo que, quando as duas são afetadas, essas podem apresentar tipos e/ou graus diferentes entre as orelhas (simétricas ou assimétricas).

### e) Outra descrição associada à curva audiométrica

As perdas auditivas também são classificadas em simétricas, quando as orelhas esquerda e direita possuem o mesmo grau de perda e a mesma configuração audiométrica; e assimétricas, quando as duas orelhas tem grau de perda e configuração diferentes.