# Querubismo

Querubismo é uma doença rara, autossómica dominante, caracterizada por um crescimento simétrico anormal da mandibula e maxilar. Em 1933, Jones WA. caracterizou a doença como “doença cística familiar multilocular das mandíbulas”. O termo querubismo, derivado de “querubim”, surge posteriormente, devido à aparência das crianças afetadas pela doença, que possuem rosto oval, bochechas salientes e olhar desviado para cima. Após um período de expansão que começa por volta dos 2 a 7 anos de idade, a doença tem tendência a regredir ou remeter após a puberdade.

## Sinais e Sintomas

A doença apresenta elevada variabilidade expressiva, que vai desde assintomática a fatal, principalmente pela compressão das vias aéreas superiores. Um dos sinais é o crescimento anormal bilateral da mandibula e maxilar, resultando numa face redonda e desproporcional, com proeminência das bochechas. Outro sinal é o olhar voltado para cima, resultado da elevação e espessamento da cavidade orbital. Como sintomas colaterais pode ocorrer perda precoce de dentes decíduos, má oclusão de dentes permanentes, deslocamento dos dentes e/ou edema do osso alveolar.

## Causas

O querubismo é uma doença autossómica dominante. Nos finais da década de 90 inicio dos anos 2000s, foi identificado o lócus presente no cromossoma 4p16, bem como a mutação presente no gene SH3BP2 relacionada com o querubismo .
A mutação está presente em 80% dos casos, no entanto alguns casos sugerem que o genótipo do paciente não é um fator clínico determinante no fenótipo clínico, a raridade da doença é um problema que pode influenciar na análise de uma possível correlação entre genótipo e fenótipo.

## Casos atípicos

Apesar de se considerar uma doença autossómica dominante, foram reportados dois casos ainda mais raros, o caso clínico de um rapaz com 7 anos de idade, portador da mutação no gene SH3BP2, revela uma penetrância reduzida. O pai do rapaz, portador da mutação, nunca exibiu quaisquer sinais ou sintomas de querubismo. Outro caso clínico, um rapaz com 6 anos de idade, portador da mutação no gene SH3BP2, diagnosticado com a doença, no qual os pais não apresentam a mutação, tratando-se de um caso de mutação espontânea não adquirida.

## Patogénese

A doença é caracterizada pela substituição de osso da matriz por cistos multiloculares compostos pela proliferação de estromas fibrosos e células gigantes do tipo osteoclástico. Uma das teorias aceite para a patogénese desta condição envolve fibrose perivascular provocando anormalidades no mesenquimatoso e a diminuição de oxigénio.

## Diagnóstico

O diagnóstico desta patologia pode ser realizado por exames histopatológicos, análise da história clínica familiar, ou recorrendo a análises radiológicas
Estudos genéticos revelam que mutações no cromossoma 4p16.3, nos exões 3, 4 e 9 estão relacionados com esta patologia, mais especificamente o exão 9 no gene SH3BP. Uma análise da sequência deste gene permite um diagnóstico correto de querubismo.

### Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial do querubismo inclui displasia fibrosa, tumor de hiperparatireoidismo, lesões nas células gigantes e cisto ósseo aneurismático. A distribuição simétrica das lesões causadas por querubismo ajudam frequentemente a distinguir a patologia destas condições.

### Diagnóstico na paleopatologia

Na paleopatologia, o diagnóstico é realizado com base na presença de evidências de lesões características da doença, como remodelação expansiva bilateral simétrica do maxilar e mandíbula, hipertrofia do seio maxilar, estreitamente cortical, trabeculação grosseira e opacidade ‘’em vidro despolido’’ esclerótica intercaladas com lesões osteolíticas observáveis em registos tomográficos. Podem ainda ser realizados exames microscópicos, como exames histológicos que permitem observar se a matriz óssea apresenta ou não o padrão consistente com querubismo, trabéculas "em forma de C" de osso tecido dispersas dentro de um estroma fibroso, incluindo fibras de colagénio abundantes de maturidade variável. O diagnóstico pode ainda ser realizado com análises ao DNA antigo, para perceber se a mutação no gene SH3BP2, responsável por esta patologia, está ou não presente.

## Tratamento

Uma vez que o querubismo pode provocar lesões com diferentes graus de severidade, o tratamento deve ser adaptado a cada individuo. Casos mais moderados são vigiados de modo que não evoluam. Graus mais severos, podem requerer cirurgias que eliminem os cistos e crescimentos fibrosos sendo aconselhada a indivíduos entre os 5 e 15 anos. Em casos de querubismo associados a problemas como diplopia, proptose ocular e/ou perda de visão, é necessário tratamento oftalmológico.

## Prognóstico

O querubismo, apesar de ser uma doença rara, não apresenta um prognóstico com pouca informação. O estudo de Kadlub et al. (2016) mostraram que a expressão do factor nuclear das células T ativadas (NFATc1) e da proteína TRAP (fosfatase ácida resistente ao tartarato) nas células gigantes multinucleadas correlaciona-se com o prognóstico da severidade da doença.
As lesões no maxilar são as primeiras a apresentar melhorias, enquanto as lesões na mandíbula podem estar ainda presentes por volta dos 20 anos – mais tarde, os indivíduos que apresentam estas lesões voltam a ter uma configuração da mandíbula e maxilar considerada normal. Em contraste, quanto mais novos são os indivíduos maior é a variabilidade da doença, manifestando-se de formas muito mais agressivas (entre os 4 e 8 anos de idade). Nesta idade, mesmo após intervenção cirúrgica, a evolução da doença tende a ser negativa antes de apresentar sinais de melhorias.

### Classificação dos estádios da doença

Kadlub e colaboradores consideraram em diferentes estádios a extensão das lesões anatómicas do querubismo bem como a evolução após a intervenção cirúrgica: 1) doença paucissintomática com baixo risco de recorrência 2) doença sintomática com baixo risco de recorrência 3) doença clinicamente agressiva com alto risco de recorrência.

## Epidemiologia

O querubismo é uma doença que apresenta uma prevalência relativamente desconhecida, com apenas 300 casos estimados identificados na literatura patológica. Devido à sua raridade e ao espectro clínico alargado, torna-se complexo determinar a sua frequência.
Actualmente, os dados clínicos e patológicos permitem afirmar que o querubismo afecta igualmente ambos os sexos e atinge indivíduos de todas as ancestralidades.