# Empiema pleural

Empiema pleural (também conhecido como piotórax ou pleurite purulenta) corresponde ao acúmulo de pus na cavidade pleural. A maioria dos empiemas pleurais surgem a partir de uma infecção no pulmão (pneumonia), frequentemente associada com derrames parapneumônicos.
Existem três estágios: exsudativo, fibrinopurulento e de organização. No estágio exsudativo o pus se acumula.

## Patologia

A contaminação do espaço pleural pode ocorrer por via linfática, hematogênica ou direta. As pneumonias são a principal causa e a propagação nesses casos é direta. Cerca de 40% dos pacientes com pneumonia desenvolvem derrame pleural, e 10% evoluem para empiema pleural. Cerca de 20% dos pacientes tem uma história prévia de manipulação cirúrgica, como toracocenteses e drenagens pleurais praticadas em serviços de urgência ou sem técnica apropriada. Os estafilococos são o principal agente envolvido.
A contaminação da cavidade pleural desencadeia um processo inflamatório com várias fases distintas. Inicialmente observa-se uma fase exsudativa, caracterizado por líquido fluido, livre e não septado na cavidade pleural. Esse derrame pode ser inicialmente estéril. Na fase fibrino-purulenta, o exsudato é substituído por uma secreção purulenta espessa, rica em polimorfonucleares e fibrina que se organiza produzindo septações. Finalmente, com a proliferação dos fibroblastos, surge uma membrana envoltória mais espessa e consistente, que restringe a expansão do pulmão. O líquido torna-se denso e cremoso, limitado entre as septações que constituem a parede do empiema.
A fase de organização pode culminar em drenagem espontânea através da parede torácica. O tempo necessário para a passagem de uma fase para outra depende de fatores individuais e do agente etiológico. Em geral, na fase aguda, o empiema pleural manifesta-se com tóraco algia, dispneia, tosse e quadro toxicêmico geral mais ou menos intenso. Empiemas com o tempo de evolução um pouco maior podem apresentar sinais flogísticos locais, com abaulamento do hemitórax afetado, flutuação e drenagem espontânea da coleção purulenta, seja por fístula pleuro-cutânea, ou por erosão do parênquima pulmonar.

## Sinais e sintomas

Os sintomas do empiema pleural podem variar de gravidade. Os sintomas típicos incluem tosse, dor torácica, sudorese e dispneia.
Pode ser observado hipocratismo digital em casos de natureza crônica. O murmúrio vesicular pode estar diminuído ou mesmo abolido. É importante observar que os empiemas encapsulados podem ser oligossintomáticos, sem dispneia significativa, exigindo um maior grau de atenção por parte do médico assistente.

## Diagnóstico

O diagnóstico é sugerido pela anamnese e exame físico, e complementado pela radiologia, exames laboratoriais e toracocentese.
A radiologia é uma ferramenta essencial, e deve ser realizada nas incidências póstero-anterior e perfil. A radiologia permite ainda avaliar de modo grosseiro o tempo de evolução do empiema.
O fluido pleural tipicamente possui uma leucocitose, baixo pH (<7.20), baixa glicose (<60 mg/dL), LDH alto (desidrogenase lática), muitas proteínas e pode conter organismos infecciosos.
O aumento destes valores indica processo inflamatório, infeccioso em curso.

## Tratamento

Antibióticos injetáveis são usados em caso de infecções bacterianas.
Quando indicada a toracocentese, deve observar técnica asséptica e segura, em local apropriado, preferencialmente em bloco cirúrgico.
Efeitos colaterais como hemorragias ou reações de hipersensibilidade a algum dos componentes do tratamento também podem ser fatais.
É ainda mais difícil de ser tratada quando é um problema crônico (recorrente). Em casos graves parte do pulmão precisa ser ressecado.

## Prognóstico

Quanto mais cedo for confirmado o diagnóstico, maiores são as chances de recuperação do paciente.
A reincidência, pode ocasionar lesões mais severas e de tratamento cada vez mais difícil.