# Thyroxine

Thyroxine is een prohormoon dat geproduceerd en afgescheiden wordt door de schildklier. Het is beter bekend als T$_4$. Het is ook in de handel als geneesmiddel onder de naam levothyroxine. Dit wordt voorgeschreven als de schildklier niet of te traag werkt.
De stof is opgenomen in de lijst van essentiële geneesmiddelen van de WHO.

## Aanmaak

Thyrosineresiduen van het thyreoglobuline worden gejodeerd. Een thyrosineresidu met één jodide is een MIT (Engels: MonoIodineThyrosine); een thyrosineresidue met twee jodiden vormt een DIT (Engels: DiIodineThyrosine). Twee DIT's vormen T$_4$. Een MIT en een DIT vormen T$_3$. T$_4$ en T$_3$ worden vanuit de schildklier uitgescheiden in het bloed. De schildklier maakt naar verhouding veel meer T$_4$ dan T$_3$. T$_4$ wordt door de lever, maar ook in alle weefsels, omgezet in T$_3$. T$_3$ is potenter dan T$_4$. Bij onvoldoende jodiuminname gaat de schildklier relatief en absoluut meer T$_3$ produceren.

## Functie

Schildklierhormonen zijn essentieel voor normale groei en ontwikkeling en hebben veel effecten op metabole processen. Zo spelen ze een belangrijke rol bij de ontwikkeling van het zenuwstelsel, de synthese, mobilisatie en afbraak van vetten en het verhoogt het aantal catecholamine-receptoren op de celmembraan (effect op hartfrequentie). Een tekort hieraan verlaagt de snelheid van de stofwisseling, met als een van de gevolgen extreme vermoeidheid.

## Transport

Het grootste deel (99,98%) van het thyroxine in het bloed is gebonden aan transporteiwitten:
* thyroïdbindend globuline (TBG)
* pre-albumine
* albumine
Alleen thyroxine dat niet gebonden is aan transporteiwitten is in staat om biologische effecten tot stand te brengen. Dit is vrij T$_4$ (<Engels: free T$_4$ of fT$_4$).

## Afbraak

Ongeveer de helft van T$_4$ wordt afgebroken door middel van de-jodering en metabolisme in weefsels. De andere helft wordt geconjugeerd in de lever en uitgescheiden via de gal. Ook wordt een beetje schildklierhormoon uitgescheiden via de nieren.

## Diagnostiek

Schildklierhormonen kunnen bepaald worden in een klinisch chemisch laboratorium. Meestal wordt T$_3$ en fT$_4$ bepaald, deze zijn biologisch actief. Een te laag fT$_4$ wordt een hypothyreoïdie genoemd en een te hoog fT$_4$ wordt een hyperthyreoïdie genoemd. Daarnaast zal ook de TSH bepaald worden om te beoordelen wat de oorzaak is van de afwijkende waarde van de fT$_4$.

## Geneesmiddel

Thyroxine wordt als geneesmiddel voorgeschreven als de schildklier niet of te traag werkt. Het is in de handel onder de naam levothyroxine, ook bekend als L-thyroxine, synthetisch T$_4$ of 3,5,3',5'-tetrajood-L-thyronine. Het geneesmiddel is het monohydraat van het natriumzout van thyroxine. Deze stof heeft een grotere halveringstijd dan het mengsel van de twee natuurlijke schildklierhormonen: T$_3$ en T$_4$ (=levothyroxine). Zoals hierboven genoemd, wordt T$_4$ in het lichaam omgezet in T$_3$. T$_4$ is dus een prodrug.

### Waarschuwing na registratie

In Nederland ontstond eind 2014 ongerustheid onder gebruikers van het merkmedicijn Thyrax$^®$, toen dit middel een ander bijwerkingenpatroon leek te krijgen na het afleveren in blisterverpakking in plaats van de gebruikelijke losse tabletten. Het CBG verplichtte fabrikant Aspen Pharma in februari 2015 een brief te plaatsen op zijn website aan de gebruikers.

### Beperkte beschikbaarheid

In februari 2016 kwam Aspen Pharmacare in opspraak toen bleek dat het merkmedicijn Thyrax Duotab$^®$ nauwelijks meer beschikbaar was. Aspen had de productielijn van Organon in Oss gesloten maar was er niet in geslaagd om de kwaliteit van productie in Duitsland te halen. De beschikbaarheid van de verschillende doses liep in Nederland snel terug. Ongeveer 350.000 schildklierpatiënten in Nederland moesten overstappen op een ander middel, vaak met bijwerkingen en problemen met de nauwkeurige dosering. Via Spanje en Portugal was aanvankelijk nog aan Thyrax te komen, maar begin 2017 was het middel niet meer verkrijgbaar. Als alternatieven werden voornamelijk Euthyrox® en Teva® aangedragen. In 2017 kampte ook Teva korte tijd met beschikbaarheidsproblemen waardoor wederom patiënten moeten overstappen. In 2016 deed de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) onderzoek naar de gang van zaken. De publicatie van dat onderzoek werd in eerste instantie met succes tegengehouden door Aspen. In 2017 kwam er alsnog een rapport uit. Daaruit bleek dat Aspen de gevolgen van de verplaatsing van de productie onderschat heeft en een aanbod om vooraf door MSD een bulkvoorraad aan te leggen terzijde heeft geschoven.

## Dextrothyroxine

Dit chemisch vervaardigde spiegelbeeldmolecuul was in de 20e eeuw onder de merknaam Dethyrone$^®$ in de handel als middel om het cholesterol te verlagen. Het verdween uit de handel wegens cardiale bijwerkingen. Dextrothyroxine in een dosering van 4 mg bleek in een onderzoek equipotent aan 0,15 mg levothyroxine zowel als lipideverlager en als bestrijder van een te lage T3-spiegel.