# Tonsillectomie

Een tonsillectomie (in België soms ook amygdalectomie genoemd) is een operatie uitgevoerd door een kno-arts of nko-arts, waarbij beide keelamandelen geheel worden verwijderd. In het dagelijks taalgebruik staat de ingreep beter bekend als amandelen knippen. Een tonsillectomie wordt voornamelijk uitgevoerd in geval van terugkerende tonsillitis (amandelontsteking), bij chronische keelinfecties en een obstructief slaapapneusyndroom. Voor patiënten met vaak terugkerende keelinfecties leidt de operatie tot minder infecties in het eerst volgende jaar, maar er zijn geen sterke aanwijzingen voor voordelen op lange termijn.
Een tonsillectomie wordt verricht met behulp van metalen instrumenten of via elektrocauterisatie. De neusamandel (adenoïd) kan ook worden verwijderd, in welk geval de ingreep een adenotonsillectomie wordt genoemd. De gedeeltelijke verwijdering van de amandelen wordt een 'tonsillotomie' genoemd, en kan de voorkeur hebben in gevallen van apneutische klachten.

## Verloop

De ingreep wordt anno 2019 altijd onder kortdurende algehele anesthesie uitgevoerd en de patiënt mag meestal dezelfde dag nog naar huis. De amandelen worden via de mond (die tijdens de ingreep open wordt gehouden met een klem) met een tang losgemaakt van de onderlaag waarna de openliggende bloedvaten worden dichtgebrand, wat het branderige gevoel in de keel na de operatie veroorzaakt. Bij een tonsillectomie wordt meestal - indien nog aanwezig - ook het adenoïd (de neusamandel) verwijderd (adenotomie). Deze gecombineerde ingreep wordt ”adenotonsillectomie” genoemd en wordt met name bij kinderen uitgevoerd.

## Redenen

Tonsillectomie wordt onder meer overwogen in geval van chronische tonsillitis, slaapapneu, een peritonsillair abces, en eetproblemen ten gevolge van vergrote amandelen en klachten van tonsilstenen. In het geval dat de keelamandelen zo groot zijn dat ze problemen met de ademhaling veroorzaken, is verwijdering zinvol en soms zelfs dringend noodzakelijk. Meestal volstaat dan een gedeeltelijke verwijdering.

### Controverse over de ingreep bij terugkerende keelontstekingen

Over de vraag of en in hoeverre tonsillectomie bij terugkerende keelontstekingen gerechtvaardigd is, verschillen de meningen.
Zo hebben meerdere onderzoeken, waarin van een groep patiënten de ene helft wel werd geopereerd aan de amandelen en de andere helft niet, onafhankelijk van elkaar aangetoond dat tonsillectomie bij terugkerende keelontstekingen hooguit enkele keelontstekingen bespaart gedurende één tot drie jaar waarna het effect geheel verdwijnt, doordat veruit de meeste kinderen anders toch wel, zonder blijvende schade, over de symptomen heen zouden groeien en kinderen na een tonsillectomie nog steeds keelontstekingen kunnen krijgen omdat keelontstekingen vaak een andere oorzaak hebben dan ontstoken amandelen. Doordat de operatie vooral wordt uitgevoerd op de leeftijd waarop de epidemiologische piek van luchtweginfecties plaatsvindt waarna vanzelf een daling optreedt, wordt ten onrechte de conclusie getrokken dat de daling in luchtweginfecties te danken is aan de ingreep. Zelfs bij de zwaardere gevallen worden met de ingreep minder dan twee keelontstekingen per jaar bespaard. Er is zelfs onderzoek waaruit blijkt dat kinderen die aan de amandelen zijn geopereerd na de ingreep juist veel vaker naar de huisarts gaan dan kinderen uit de controlegroep.
Dit alles roept dan ook de vraag op of de voordelen van de ingreep wel opwegen tegen de nadelen ervan, zoals de pijn, traumatische ervaring, kans op ernstige complicaties (zoals bloedingen en infecties), het herstel dat één tot twee weken kan duren, de kosten en de mogelijke nadelige gevolgen voor het immuunsysteem. Tonsillectomie is dan ook sinds enkele decennia een omstreden operatie, zelfs onder KNO-artsen.

## Frequentie

In de jaren 1950-1970 werd tonsillectomie veel vaker toegepast dan tegenwoordig, in veel gevallen zelfs zonder indicatie. In Nederland werd meer dan de helft van de kinderen aan de amandelen geopereerd, wat bekritiseerd werd door KNO-artsen. Vanaf 2010 is het aantal operaties in Nederland na het verschijnen van een nieuwe richtlijn snel aan het afnemen. Er worden minder kinderen doorverwezen door de huisarts, en van de doorverwezen kinderen worden er minder geopereerd.

### Verschillen in frequentie

Er zijn opvallend grote verschillen binnen en tussen landen in hoe vaak de operatie wordt uitgevoerd. Vrijwel nergens ter wereld vindt de ingreep zo vaak plaats als in Nederland. Het knippen van de amandelen zou diepgeworteld zijn in de Nederlandse cultuur. In Nederland worden verhoudingsgewijs ruim 70% meer operaties aan de amandelen uitgevoerd dan gemiddeld in andere Europese landen en vindt de operatie er naar verhouding ruim twee keer zo vaak plaats als in het Verenigd Koninkrijk en Oostenrijk en bijna drie keer zo vaak als in Denemarken. In Duitsland en Engeland loopt het verschil in frequentie tussen regio's op tot een factor van 7 à 8.

### Mogelijke overbehandeling

De grote verschillen in frequentie wijzen er zeer waarschijnlijk op dat de operatie vaak wordt uitgevoerd zonder dat dat medisch gezien echt noodzakelijk is. Zo verscheen er in 2009 een onderzoeksrapport voor de ministeries van Financiën en Economische Zaken waarin zorgen worden uitgesproken over het grote aantal onnodige operaties aan de amandelen bij Nederlandse kinderen. Volgens een studie uit 2003 werd in Nederland in 65% van de gevallen de operatie uitgevoerd zonder indicatie gebaseerd op wetenschappelijk bewijs. KNO-artsen zouden veel tijd nodig hebben gehad om in te zien dat de ingreep vaak niet nodig was, omdat ze ermee waren "opgegroeid". In 2018 verscheen een Britse studie, waaruit bleek dat er geen medische rechtvaardiging was voor bijna 90% van de operaties aan de amandelen bij kinderen. Dit is opvallend, gezien de relatief lage frequentie van de operatie in het Verenigd Koninkrijk. Nog opvallender was dat veruit de meeste kinderen waarvoor wél een medische indicatie bestond voor de operatie, niet aan hun amandelen werden geopereerd. Dit wijst er op dat het verwijderen van de amandelen zelfs in de ernstigste gevallen niet medisch noodzakelijk is.

### Druk vanuit de ouders

Volgens verschillende artsen en onderzoekers vindt de operatie bij kinderen vaak onnodig plaats doordat ouders aandringen op de operatie. Amerikaans onderzoek uit 2020 toonde aan dat veel ouders al besloten hadden dat ze bij hun kind de amandelen wilden laten verwijderen, nog voordat ze op consult waren geweest bij de KNO-arts. Ook zouden ouders een te rooskleurig beeld hebben van de voordelen van de operatie. In 2019 schreef een Canadese arts dat het ouders, van wie de amandelen verwijderd zijn, vaak verbaast dat artsen niet meer zo snel bij kinderen de amandelen verwijderen en dat het veel moeite kost om de ouders van de nieuwe medische inzichten te overtuigen. Ouders van wie zelf de amandelen in de kinderjaren verwijderd zijn, kiezen vaker voor tonsillectomie voor hun kinderen. In 2012 merkte een Amerikaanse arts zelfs op dat veel ouders bij wie als kind de amandelen verwijderd zijn, geneigd zijn een tonsillectomie te beschouwen als iets dat kinderen nodig hebben, zoals vaccinaties. De druk die er nu nog steeds is vanuit de ouders, is mogelijk een overblijfsel uit de tijd dat de operatie zeer frequent werd uitgevoerd omdat de functie van de amandelen toen niet bekend was en werd een van de belangrijkste redenen om te opereren nadat artsen zelf terughoudender waren geworden.
In 1964 verklaarde een Nederlandse KNO-arts dat ouders regelmatig artsen onder druk zetten om een tonsillectomie uit te voeren terwijl dat niet echt nodig is en dat artsen daarom weerstand moeten bieden aan deze druk. In 1974 vertelde een Nederlandse KNO-arts in een rede aan de Erasmus Universiteit Rotterdam dat "de ouders, meestal de moeder, met hun kind op het spreekuur komen met de mededeling, 'dat de amandelen er uit moeten'". In 1988 stelde prof. dr. D.H. Schmidt, voorzitter van de Vereniging KNO-Heelkunde, dat ouders doorgaans sterke aandrang uitoefenen op de huisarts en de KNO-arts om de amandelen bij hun kind te verwijderen. In 1990 schreef dagblad Trouw dat ouders om de ingreep bleven vragen terwijl artsen allang wisten dat deze in slechts enkele gevallen zinvol is. In 1995 noemde hoogleraar medische ethiek Heleen Dupuis het knippen van de amandelen "een soort rituele besnijdenis die in de meeste gevallen onnodig en zelfs schadelijk is". In een in 2009 verschenen publicatie, stelde Zorgverzekeraars Nederland dat kinderen vaak te vroeg worden doorverwezen voor een operatie aan de amandelen door druk vanuit de ouders. KNO-artsen hebben het soms over het "schoolpleineffect" omdat (vooral hoger opgeleide) ouders daar positieve verhalen over tonsillectomie horen van andere ouders en daarom de ingreep ook willen voor hun eigen kind.
Ook in het Verenigd Koninkrijk, de Verenigde Staten, Canada en Zuid-Afrika zijn kinderen volgens artsen onnodig aan de amandelen geopereerd door druk vanuit de ouders. In de jaren '40 en '50 beklaagden Britse artsen zich in medische tijdschriften over de grote aantallen operaties aan de amandelen die plaatsvonden en over de ouders die deze ingreep eisten voor hun kinderen. Uit Brits onderzoek bleek tijdens de Coronapandemie, dat hoewel kinderen die op de wachtlijst voor een tonsillectomie stonden, door sociale onthouding aanzienlijk minder vaak last hadden van een amandelontsteking, toch nog in 70% van de gevallen de ouders de operatie door wilden laten gaan. In de jaren '60 schreven een Amerikaanse psycholoog en een Amerikaanse arts dat het knippen van de amandelen diende als een soort inwijdingsritueel. Een Amerikaanse arts merkte in 1995 in The Lancet op: "Parents want tonsillectomies". In 2005 schreef een Amerikaanse arts dat artsen vaak door ouders en de familie van kinderen onder druk worden gezet om een operatie aan de amandelen aan te bevelen. Volgens een andere Amerikaanse arts oefenen ouders al grote druk uit op artsen om bij hun kind een tonsillectomie uit te laten voeren bij één of twee keelontstekingen in een jaar tijd. In de jaren '70 verschenen in Canada verschillende publicaties waarin beschreven werd dat kinderen onnodig aan de amandelen werden geopereerd door druk vanuit de ouders. Volgens een Canadese studie uitgevoerd in 1995, is 60% van de doorverwijzingen voor een tonsillectomie het gevolg van aandringen van de ouders. In Zuid-Afrika worden verhoudingsgewijs veel kinderen aan de amandelen geopereerd en volgens artsen komt dat doordat ouders op de operatie aandringen en zijn de meeste ingrepen onnodig.

## Complicaties

Hoewel tonsillectomie over het algemeen als een veilige ingreep wordt beschouwd, kunnen er zowel op korte termijn (binnen 24 uur) als op lange termijn milde tot ernstige complicaties optreden. Het voornaamste risico na de operatie is een nabloeding. Veelvoorkomende klachten die optreden zijn misselijkheid, overgeven, keelpijn die uitstraalt naar de oren, smaakverandering en moeite met slikken en spreken. Keelpijn duurt gewoonlijk één tot twee weken na de operatie. In zeldzame gevallen kan tonsillectomie aanleiding geven tot strottenhoofdkramp, een laryngeaal oedeem of een bepaald type longinfectie veroorzaken.

### Effecten op immuunsysteem

Het effect van tonsillectomie op het immuunsysteem is omstreden. Enkele studies hebben aangetoond dat tonsillectomie kan leiden tot een verlaagd niveau van immunoglobulines, maar de significantie daarvan is onduidelijk. Meta-analyses hebben uitgewezen dat tonsillectomie geen nadelige effecten heeft op het functioneren van het immuunsysteem in algemene zin. Een langetermijnrisico van infectieziekten die andere delen van het lichaam dan de keel treffen, is niet aangetoond. Het veronderstelde verband tussen tonsillectomie en verhoogd risico op darmontstekingsziekten (zoals de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa) is onzeker. Wel lijkt er een verband te bestaan tussen de ontwikkeling van multipele sclerose en tonsillectomie wanneer deze wordt uitgevoerd bij personen onder de twintig jaar. Een meta-analyse uit 2020 constateerde een significant verband tussen het verwijderen van amandelen en ontwikkeling van de ziekte van Hodgkin. Daarnaast zou volgens een meta-analyse uit 2022 tonsillectomie de kans op borstkanker vergroten. Het is onduidelijk of tonsillectomie invloed heeft op de incidentie van andere vormen van kanker op latere leeftijd. Een literatuurstudie uit 2022 concludeerde dat tonsillectomie de kans op de bulbaire vorm van polio vergroot.