# Rivaroxaban

Rivaroxaban is een anticoagulans dat ingrijpt in de bloedstolling door het reversibel remmen van factor Xa. Rivaroxaban behoort tot de directe orale anticoagulantia: een groep van modernere anticoagulantia waarbij er in tegenstelling tot de klassieke anticoagulantia geen bloed geprikt hoeft te worden. De werking van rivaroxaban kan direct gecoupeerd worden door andexanet alfa.

## Indicaties

Het werd door de firma Bayer onder de naam Xarelto$^®$ in de handel gebracht als omhulde tablet van 10 mg. Het middel werd in Europa aanvankelijk geregistreerd ter voorkoming van veneuze trombo-embolie bij volwassen patiënten die een heup- of knieprothese krijgen in een dosering van 10 mg eenmaal per dag. Op 30 september 2011 heeft het CHMP een positief advies uitgebracht aan EMEA inzake Xarelto (rivaroxaban) voor twee nieuwe indicaties. Op 20 januari 2012 zijn deze twee nieuwe indicaties definitief goedgekeurd. Daarbij zijn twee nieuwe tabletsterktes in de handel gebracht van 15 en 20 mg. Huidige indicaties zijn:
* Preventie van veneuze trombo-embolische complicaties na een heup- of knie operatie. De dosering is dan 10 mg eenmaal daags.
* Behandeling van diepe veneuze trombose DVT en preventie van recidiverende DVT en longembolie na acute DVT bij volwassenen. De dosering is dan drie weken tweemaal daags 15 mg, gevolgd door eenmaal daags 20 mg.
* Preventie van beroerte en systemische embolie bij volwassen patiënten met niet-valvulaire atriumfibrilleren met een of meer risicofactoren, zoals congestief hartfalen, hypertensie, leeftijd ≥ 75 jaar, diabetes mellitus, voorafgaande beroerte of ‘transient ischaemic attack’. De gebruikelijke dosering is dan eenmaal daags 20 mg.
Volgens de laatste richtlijnen van de European Society of Cardiology zijn rivaroxaban dan wel dabigatran bij boezemfibrilleren nu middelen van eerste keus bij de preventie van trombo-embolische complicaties bij boezemfibrilleren, en dus niet meer vitamine-K-antagonisten zoals acenocoumarol.
Bij nierfunctiestoringen moet de dosering worden aangepast aan de hand van de creatinineklaring, bij een klaring onder de 15ml/min wordt gebruik ontraden.

## Vergoeding in Nederland

Rivaroxaban wordt alleen vergoed voor bovenvermelde indicaties, en alleen bij mensen boven de 18 jaar omdat onvoldoende gegevens bekend zijn over de veiligheid van het middel bij kinderen. Bovendien wordt rivaroxaban alleen vergoed als het wordt voorgeschreven in de tweede lijn.

## Kinetische gegevens

De biologische beschikbaarheid is 80–100%. Na inname wordt de maximale bloedplasmaspiegel na 2 tot 4 uur bereikt. Het middel wordt voor 2/3 via de urine en 1/3 via de ontlasting uitgescheiden. De halveringstijd is 7–11 uur.

## Contra-indicaties

* bloedingen
* bepaalde leveraandoeningen gepaard gaande met stoornis in de bloedstolling.
* een transkatheter-aortaklepvervanging (TAVR).

## Zwangerschap en borstvoeding

Bij zwangerschap dient dit middel niet te worden gebruikt. Vruchtbare vrouwen dienen zwangerschap te voorkomen tijdens de behandeling met rivaroxaban. Rivaroxaban gaat bij dieren over in de moedermelk, overgang in moedermelk bij de mens is onbekend; het gebruik is gecontraindiceerd tijdens het geven van borstvoeding.

## Interacties

Rivaroxaban is een substraat voor P-glycoproteïne. Gelijktijdige toediening van geneesmiddelen die sterke remmers zijn van zowel het cytochroom P450 enzym CYP3A4 als van P-glycoproteïne (ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, hiv-proteaseremmers) wordt niet aanbevolen in verband met een mogelijk belangrijke stijging van de plasmaconcentratie van rivaroxaban.
Gelijktijdig gebruik van rivaroxaban met sterke CYP3A4-inductoren (bv. rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital of sint-janskruid) kan juist leiden tot lagere plasmaconcentraties van rivaroxaban.
Vanwege het vergrote risico van bloedingen is voorzichtigheid geboden bij het gelijktijdig behandelen van patiënten met andere anticoagulantia, NSAID's en plaatjesaggregatieremmers.

## Overdosering

Een specifieke antistof is nog niet beschikbaar. De klassieke middelen, de coumarinederivaten, kunnen worden gecoupeerd door vitamine k. In een vergelijkend onderzoek tussen rivaroxaban en dabigatran bij overdosering, bleek rivaroxaban wel en dabigatran niet te worden geremd door Vierstollingsfactorenconcentraat (Cofact), zodat dit middel nieuwe aanknopingspunten biedt. Het onderzoek werd uitgevoerd bij gezonde vrijwilligers, die een overdosering kregen, en zegt nog onvoldoende voor translatie naar de klinische praktijk. Doordat de stof zich in het bloed sterk aan eiwitten bindt,92 tot 95%, is rivaroxaban niet dialyseerbaar.

## Waarschuwingen en voorzorgen

* Bij vergroot risico van bloedingen is controle noodzakelijk op tekenen van complicaties door bloedingen. Grote voorzichtigheid is geboden bij ziekten en aandoeningen met een toegenomen bloedingsneiging.
* Bij patiënten met ernstig nierfalen (creatinineklaring < 30 ml/min) kunnen de plasmaconcentraties van rivaroxaban significant zijn verhoogd, wat kan leiden tot een groter risico van bloedingen.
* Rivaroxaban kan met voorzichtigheid gebruikt worden bij patiënten met bepaalde leveraandoeningen.
* Patiënten moeten worden gecontroleerd op tekenen en symptomen van een neurologische beschadiging.
* Rivaroxaban wordt niet aanbevolen voor gebruik bij kinderen of adolescenten < 18 jaar vanwege een gebrek aan gegevens over veiligheid en werkzaamheid.
* Rivaroxaban heeft een kleine invloed op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen. Bijwerkingen als syncope en duizeligheid zijn vaak gemeld. Patiënten die deze bijwerkingen ervaren mogen niet rijden en geen machines bedienen.

## Controverse in Nederland

Rivaroxaban is bij nonvalvulair boezemfibrilleren net zo effectief als de vitamine-K-antagonist warfarine in het voorkomen van ischemische CVA's, waarschijnlijk zelfs effectiever, en er zijn bij gebruik van rivaroxaban significant minder dodelijke bloedingen en minder hersenbloedingen.. Per 1 december 2012 werd, na een CVZ-advies, de aanspraak op rivaroxaban dan ook verruimd tot een levenslange indicatie bij nonvalvulair boezemfibrilleren.
Er is wel kritiek op dit besluit. Op 14 december 2012 stond op de opiniepagina van de Volkskrant een artikel van Tim van Opijnen waarin werd gesteld dat de FDA eind 2011 het medicijn goedkeurde terwijl de adviescommissie had aangedrongen op nog zeker één klinische studie. De redenen hiervoor waren dat het middel niet beter was dan de in de Verenigde Staten veelgebruikte vitamine-K-antagonist Warfarine, dat het ongeveer vijftien keer duurder was, dat de klinische studie wellicht niet goed genoeg was uitgevoerd, en dat er geen antidotum tegen het middel bestaat. Van Opijnen vertelt ook over een uitzending van het radioprogramma Argos waarin wordt gesteld dat de antistollingsmiddelen dabigatran en rivaroxaban gevaarlijke bijwerkingen hebben en mogelijk al doden op hun geweten zouden hebben in Nederland. Verder merkt hij op dat de deal die minister Schippers heeft gesloten met de farmaceutische industrie in dit licht weleens een sigaar uit eigen doos zou kunnen zijn. Zoals eerder vermeld kan de spiegel van rivaroxaban beïnvloed worden door bepaalde medicijnen. Er is in de tweede kamer dan ook gevraagd of er toch niet routinematig spiegelbepalingen zouden moeten worden gedaan. De huidige minister Schippers vindt dit echter niet nodig.

## Waarschuwingen na registratie

Het CBG nam op 18 december 2012 de waarschuwing van Lareb over inzake het optreden van longembolie tijdens rivaroxaban gebruik. Dit zou kunnen duiden op een gebrek aan werkzaamheid.
Op 28 juni 2013 reageert het CBG op de berichten over maagbloedingen. Op 28 augustus 2013 werden er kamervragen over bloedingen beantwoord. Op 11 september 2013 riep het CBG op om de contra-indicaties van de nieuwe orale anticoagulantia (NOAC’s) goed in de gaten te blijven houden. Het betreft de middelen apixaban (Eliquis), dabigatran etexilaat (Pradaxa) en rivaroxaban (Xarelto). Voorschrijvers van deze geneesmiddelen zijn door de betreffende firma’s daarom geïnformeerd dat er per individuele patiënt rekening moet worden houden met het bloedingsrisico.
Bij de EMA zijn 320 meldingen binnengekomen waarin ernstige hepatobiliaire bijwerkingen tijdens het gebruik van rivaroxaban voorkwamen.Hieronder waren 26 gevallen van leverfalen, waarvan zeven dodelijk verliepen.
In Nederland registreert Lareb de (dodelijke) bijwerkingen van de 3 nieuwe antistollingsmiddelen.
* 1 2 3 4 Xarelto: Summary of Product Characteristics. Bayer Schering Pharma AG (2008). Geraadpleegd op 24 februari 2012.
* ↑ Zorginstituut Nederland, rivaroxaban. www.farmacotherapeutischkompas.nl. Geraadpleegd op 21 oktober 2021.
* ↑ Bloeding of ingreep bij DOAC’s - Richtlijn - Richtlijnendatabase. richtlijnendatabase.nl. Geraadpleegd op 21 oktober 2021.
* ↑ Andexanet alfa: hét antidotum voor factor Xa-remmers?. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (27 juni 2019). Geraadpleegd op 21 oktober 2021.
* ↑ http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2012/20121115124974/anx_124974_nl.pdf
* ↑ Gearchiveerde kopie. Gearchiveerd op 19 mei 2012. Geraadpleegd op 24 februari 2012.
* ↑ https://web.archive.org/web/20141014155504/https://www.zorginstituutnederland.nl/binaries/content/documents/zinl-www/documenten/publicaties/nieuwsmails/2009/0903-nieuwsmail---maart-2009/Nieuwsmail+-+maart+2009.pdf
* ↑ http://europace.oxfordjournals.org/content/15/5/625.full#sec-9
* ↑ Voorwaarde: uitsluitend voor een verzekerde van achttien jaar of ouder: a. die op dit geneesmiddel is aangewezen voor de preventie van veneuze trombo-embolie na een electieve knie- of heupvervangende operatie, of b. met nonvalvulair atriumfibrilleren en één of meer risicofactoren die dit geneesmiddel ter preventie van cerebrovasculair accident of systemische embolie gebruikt overeenkomstig de introductieleidraad die in Nederland door de desbetreffende beroepsgroepen is aanvaard, of c. die op dit geneesmiddel is aangewezen in combinatie met acetylsalicylzuur en clopidogrel voor de preventieve behandeling van een acuut coronair syndroom met verhoogde cardiale biomarkers en die geen eerdere beroerte of TIA heeft doorgemaakt.
* ↑ https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-atriumfibrilleren-tweede-partiele-herziening
* ↑ Besluit Zorgverzekeringswet
* ↑ CBG 04 10 2018
* ↑ Arne J. Risselada, Martin J. Visser en Eric N. van Roon (2013). Longembolie door interactie tussen rivaroxaban en carbamazepine. Ned Tijdschr Geneeskd. 157: A6568.
* ↑ http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/ucm367392.htm
* ↑ http://www.pw.nl/rubrieken/2015pw09p29.pdf/view
* ↑ https://web.archive.org/web/20141006104710/http://resusme.em.extrememember.com/?p=5300
* ↑ http://www.minerva-ebm.be/nl/article.asp?id=2096
* ↑ https://web.archive.org/web/20141014155458/https://www.zorginstituutnederland.nl/binaries/content/documents/zinl-www/documenten/publicaties/publications-in-english/2012/1210-pharmacotherapeutic-report-on-rivaroxaban-xarelto-for-the-indication-%E2%80%98prevention-of-cva-and-systemic-embolism-in-patients-with-non-valvular-atrium-fibrillation%E2%80%99/Pharmacotherapeutic+report+on+rivaroxaban+%28Xarelto%29+for+the+indication+%E2%80%98Prevention+of+CVA+and+systemic+embolism+in+patients+with+non-valvular+atrium+fibrillation%E2%80%99.pdf
* ↑ 'Minister Schippers sluit een mooie deal met de farmacie, maar voor wie?'
* ↑ Niet in Nederland in de handel, in Nederland wordt het korter werkende en onveiligere middel acenocoumarol routinematig gebruikt
* ↑ 8 december 2012- Zijn de nieuwe antistollingsmedicijnen veilig?
* ↑ Brief minister aan Tweede Kamer
* ↑ Schippers doet niets aan greep farmaceutische industrie op beoordeling geneesmiddelen
* ↑ Schipperen met nieuwe anticoagulantia. Medisch Contact (14 mei 2014)
* ↑ kamervragen van 1 oktober 2014
* ↑ Reactie CBG over werkzaamheid nieuwe antistollingsmiddelen. College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (18 december 2012). Gearchiveerd op 3 juli 2013.
* ↑ Risico’s nieuwe antistollingsmiddelen. College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (28 juni 2013). Gearchiveerd op 29 juni 2013.
* ↑ Beantwoording kamervragen over het risico op bloedingen bij het gebruik van nieuwe bloedverdunners. Antwoorden van minister Schippers (VWS) op vragen van het Kamerlid Kuzu (PvdA).
* ↑ Voorzorgsmaatregelen om het risico op bloedingen te verminderen bij gebruik van Eliquis, Pradaxa en Xarelto. College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (11 september 2013). Gearchiveerd op 9 november 2017.
* ↑ Wat heeft 2013 ons gebracht? Nieuwe geneesmiddelen, ontwikkeling en bijwerkingen: Bloed, Geneesmiddelenbulletin (30 januari 2014)
* ↑ Lareb meldt 45 doden bij gebruikers DOAC's. Pharmaceutisch Weekblad (3 maart 2015).
* ↑ Lieke de Kwant, 45 doden gemeld onder NOAC-gebruikers. Medisch Contact (27 februari 2015).