# Pernicieuze anemie

De naam pernicieuze anemie of anaemia perniciosa staat voor verderfelijke of kwaadaardige bloedarmoede, veroorzaakt door een vitamine B$_{12}$-opnameprobleem. Vroeger liep deze ziekte fataal af. Behandeling hiervoor is mogelijk door middel van het regelmatig toedienen van vitamine B$_{12}$, per injectie of oraal.
De ziekte is voor het eerst beschreven door Thomas Addison en is bekend als de ziekte van Addison-Biermer, tegenwoordig wel de 'vergeten ziekte' genoemd omdat heden ten dage vooral nog gelet wordt op het bloedarmoededeel van de ziekte terwijl de, soms ernstige, neurologische verschijnselen over het hoofd worden gezien. Juist door de hedendaagse verbeterde voeding is meestal geen anemie meer aanwezig of pas in een veel later stadium. Bij neurologische klachten dient altijd aan B$_{12}$-tekort te worden gedacht, ook als geen bloedarmoede aanwezig is.
Pernicieuze anemie kán een macrocytaire anemie in het bloedbeeld te zien geven. Dat wil zeggen dat de rode bloedcellen vergroot zijn. Er ontbreekt een bouwsteen voor hemoglobine, namelijk vitamine B$_{12}$. De opname van vitamine B$_{12}$ gebeurt in het laatste deel van de dunne darm. Hiervoor moet het eerst gekoppeld worden aan intrinsieke factor die door de maagwand wordt geproduceerd. Door een auto-immuunreactie tegen de pariëtale cellen van de maag is de productie van intrinsieke factor verstoord en kan vitamine B$_{12}$ onvoldoende worden opgenomen in het lichaam.

## Symptomen

De symptomen hangen samen met het directe gevolg van de aandoening, te weten een verminderd vermogen van het bloed om zuurstof te vervoeren naar gebieden die dit nodig hebben. Er is sprake van een geleidelijke aantasting van het zenuwstelsel.
De klachten beginnen vaag, zijn divers en variabel waardoor de mogelijkheid bestaat op het niet onderkennen van de aandoening. Zeer geleidelijk neemt de ernst van de klachten toe. Bij aandoeningen of ziekten die gepaard gaan met grote vermoeidheid, uitputting, depressiviteit, geheugenproblemen, spier-, gewrichts- en zenuwklachten en ook psych(iatr)ische klachten is het aangewezen om de B$_{12}$-spiegel te laten bepalen. Een B$_{12}$-tekort kan bestaan zonder dat er sprake is van bloedarmoede.
Onderstaande klachten kunnen aanwezig zijn. De klachten hoeven niet allemaal aanwezig te zijn en ook niet gelijktijdig. Na inspanning kunnen de klachten verergeren.
* Pijnlijke tong
* Verminderde positiezin
* Neurologische problemen (zenuwproblemen)
* Psychische/psychiatrische klachten
* Concentratiegebrek, derealisatie
* Afasie
* Tintelingen, prikkelingen, verdoving
* Duizeligheid
* Moeheid, uitputting, somnolentie (slaperigheid)
* Benauwdheid, kortademigheid, hartkloppingen, versnelde hartslag
* Zwaar of stijf gevoel gewrichten
* Hyperesthesie
* Spierzwakte, -krampen, -trillingen, -pijn, krachtverlies
* Misselijkheid
* Diarree
* Gewichtsverlies
* Koud hebben
* Oogproblemen
* Menstruatieklachten
* Gebits- en tandvleesproblemen
Wanneer behandeling te laat of onvoldoende plaatsvindt, is er (een groot) risico op blijvende neurologische schade.

## Oorzaken

Een typische oorzaak van een stoornis in de opname vindt men bij de ziekte van Crohn, waarbij de dikke darm ontstoken is en vaak ook het laatste gedeelte van de dunne darm, het ileum, waar de vitamine B$_{12}$ (cobalamine) wordt opgenomen.
Een andere oorzaak is een chronische maagontsteking waarbij er geen intrinsieke factor wordt gemaakt. Ook kan door een auto-immuunreactie de aanmaak van pariëtele cellen verstoord zijn waardoor geen intrinsieke factor wordt aangemaakt. Deze laatste aandoeningen worden pernicieuze anemie/M.Addison-Biermer genoemd.
Als er reeds sprake is van een auto-immuunaandoening bestaat er een verhoogd risico op andere (auto-immuun)aandoeningen, zoals bijvoorbeeld schildklierproblemen, vitiligo (pigmentstoornis) en/of Ziekte van Addison (primaire bijnierinsufficiëntie).
In sommige gevallen speelt genetische aanleg (bijv. voor auto-immuunziekten) een rol en treedt pernicieuze anemie vroeg of laat op bij meerdere leden van een familie.
Chronisch gebruik van (metformine of) een maagzuurremmer kan resulteren in vitamine B$_{12}$-tekort door verminderde opname. Bij ouderen kan een verminderde werking van de darm een oorzaak zijn.
Bij mensen met een vegetarisch of veganistisch dieet kan een vitamine B$_{12}$-tekort ontstaan omdat B$_{12}$ alleen in voeding van dierlijke oorsprong voorkomt.
Bij mensen die een maagverkleining ('buismaag', gastric bypass) hebben ondergaan, kan de opname van B$_{12}$ in de dunne darm (terminale ileum) ook verminderd zijn. Een verkleinde maag kan minder intrinsieke factor produceren waardoor de opname van B$_{12}$ ook verminderd zal zijn.

## Behandeling

De behandeling bestaat vaak uit de suppletie van vitamine B$_{12}$ met intramusculaire injecties.
De frequentie van de injecties kan variëren van tweemaal per week (langdurig, dit is de aanvangsdosering ter aanvulling van het ontstane tekort totdat de klachten merkbaar afnemen), geleidelijk afnemend tot een keer per twee maanden onderhoudsdosering om de B$_{12}$ op peil te houden. Veel patiënten kunnen uiteindelijk met een frequentie van één injectie per maand weer goed functioneren. De frequentie van de injecties dient echter steeds op geleide van de klachten te worden bepaald.
Onderzoek heeft aangetoond dat door het geven van tabletten met een hoge dosis vitamine B$_{12}$ in tabletvorm even goede resultaten bereikt worden, mits de vitamine B$_{12}$ nog door het lichaam wordt opgenomen en dus de oorzaak eerder ligt in een vitamine B$_{12}$ arm dieet (vegetarisch/veganistisch). Wanneer het lichaam zelf de vitamine B$_{12}$ niet meer opneemt, mag er absoluut niet gestart worden met tabletten, maar moet er direct gestart worden met i.m. (intramusculaire) injecties.
Het B$_{12}$-tekort dient gedurende het gehele verdere leven aangevuld te worden. In de lever zit bij een gezond mens een hoeveelheid vitamine B$_{12}$ opgeslagen voor 3 jaar. Bij een tekort door een opnameprobleem is deze reserve in de meeste gevallen al (verregaand) aangesproken.

## Zwangerschap en borstvoeding

Wanneer een vrouw met pernicieuze anemie zwanger is of borstvoeding geeft, is het belangrijk dat zij voldoende behandeld wordt met injecties. Een tekort aan cobalamine remt de ontwikkeling van het kind met het risico op blijvende ontwikkelingsachterstand.

## Signalering

Pernicieuze anemie komt meer voor naarmate men ouder wordt. 65 jaar blijkt statistisch een grensleeftijd. Bij ouderen neemt de darmwerking af. Ook komt bij hen meer diabetes mellitus voor. Het daarmee gepaard gaande medicijngebruik (bv. metformine) kan de opname van vitamine B$_{12}$ verstoren.
Ook bij kinderen kan een B$_{12}$-tekort voorkomen, vooral wanneer er een erfelijke (auto-immuun)component aanwezig is. Voor kinderen gelden hogere referentiewaarden.

## Bloedonderzoek

De volgende bloedonderzoeken kunnen bij een mogelijke cobalamineopnamestoornis aan de orde zijn:
* Cobalamine (B$_{12}$)= aantonen van tekort aan cobalamine in het bloed
* Methylmalonzuur (MMA) = aantonen van tekort aan cobalamine in de weefsels
* Homocysteïne
* If-antistoffen = aantonen van (eventuele) antistoffen tegen de intrinsieke factor
* Foliumzuur (B$_{11}$)= een tekort aan cobalamine kan gepaard gaan met een tekort aan foliumzuur omdat foliumzuur belangrijk is voor de werking van B$_{12}$
* B$_6$ = net als B$_{11}$ belangrijk voor de opnamewerking van B$_{12}$
* Hemoglobine
* Ferritine
* MCV
Wanneer er sprake is van bloedarmoede moet er rekening mee gehouden worden dat dit meerdere oorzaken kan hebben, te weten tekorten aan ijzer, B$_{12}$, foliumzuur of een combinatie hiervan.
* 1 2 3 Arnaudov, G.D. (1964). Terminologia medica polyglotta. Latinum-Bulgarski-Russkij-English-Français-Deutsch. Sofia: Editio medicina et physcultura.
* ↑ Pschyrembel, W. (Red.) (1977). Pschyrembel Klinisches Wörterbuch. (253. Auflage). Berlin/New York: Walter de Gruyter.
* 1 2 Beijer, T. & Apeldoorn, C.G.L. (1996). Woordenboek van medische eponiemen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum.
* 1 2 3 Everdingen, J.J.E. van, Eerenbeemt, A.M.M. van den (2012). Pinkhof Geneeskundig woordenboek (12de druk). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
* ↑ Leflot-Soetemans, C. & Leflot, G. (1975). Standaard Geneeskundig woordboek Frans-Nederlands. Antwerpen-Amsterdam: Standaard Uitgeverij.
* ↑ (en) Vidal-Alaball J, Butler CC, Cannings-John R, Goringe A, Hood K, McCaddon A, et al. (20 juli 2005). Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane database of systematic reviews. 3: CD004655. ISSN: 1469-493X. PMID 16034940. PMC 5112015. DOI: 10.1002/14651858.CD004655.pub2. Geraadpleegd op 10 november 2017.