# Exocriene pancreasinsufficiëntie

Exocriene pancreasinsufficiëntie (EPI) is een gebrek aan of vermindering van spijsverteringsenzymen die door de alvleesklier worden aangemaakt, met als gevolg dat voedsel minder goed verteerd wordt. EPI komt voor bij veel ziekten en stoornissen, zoals taaislijmziekte, Shwachman-Diamond-syndroom, verschillende soorten pancreatitis, meerdere soorten diabetes mellitus (type 1- en type 2-diabetes), ernstige nierziekte, oudere volwassenen, coeliakie, IBS-D, IBD, HIV, alcoholgerelateerde leverziekte, syndroom van Sjögren, tabaksgebruik en gebruik van somatostatine-analogen.
EPI wordt veroorzaakt door een progressief verlies van de alvleeskliercellen die spijsverteringsenzymen maken. Verlies van spijsverteringsenzymen leidt tot slechte spijsvertering en slechte opname van voedingsstoffen uit normale spijsverteringsprocessen. EPI kan symptomen veroorzaken zelfs voordat de stadia van ondervoeding zijn bereikt. 'Milde' of 'matige' EPI is wanneer de fecale elastasewaarden < 200 µg/g zijn, terwijl 'ernstige' EPI wordt beschouwd als fecale elastasewaarden < 100 µg/g.
De exocriene alvleesklier is een deel van dit orgaan dat clusters van kanalen (acini) bevat die bicarbonaatanion produceren, een milde base, evenals een reeks spijsverteringsenzymen die samen via de interlobulaire en hoofdkanalen van de pancreas in de twaalfvingerige darm terechtkomen. De hormonen cholecystokinine en secretine die door de maag en de twaalfvingerige darm worden uitgescheiden als reactie op uitzetting en de aanwezigheid van voedsel, stimuleren op hun beurt de productie van spijsverteringsenzymen door de exocriene pancreas. De alkalisatie van de twaalfvingerige darm neutraliseert de zure maagbrij die er vanuit de maag in loopt; de spijsverteringsenzymen dienen om de afbraak van complexe voedingsmiddelen in kleinere moleculen te katalyseren voor absorptie en integratie in metabole routes. De enzymen omvatten proteasen (trypsinogeen en chymotrypsinogeen), hydrolytische enzymen die lipiden splitsen (de lipasen fosfolipase A2, lysofosfolipase en cholesterolesterase) en amylase om zetmeel te verteren. EPI is het gevolg van toenemend falen in de exocriene functie van de alvleesklier om zijn spijsverteringsenzymen te leveren, vaak als reactie op een genetische aandoening of een andere ziektetoestand, wat resulteert in het onvermogen van het betrokken dier om voedsel goed te verteren.

## Symptomen

Verlies van pancreasenzymen leidt tot slechte vertering en malabsorptie. Andere symptomen kunnen zijn:
* Abdominaal ongemak of pijn
* Opgeblazen gevoel
* Diarree
* bloedarmoede (vitamine B12, ijzer, foliumzuurtekort)
* bloedingsstoornissen (malabsorptie van vitamine K)
* oedeem (hypoalbuminemie)
* vermoeidheid
* winderigheid en opgezette buik (bacteriële gisting van niet-geabsorbeerd voedsel)
* hypocalciëmie
* metabole botziekte (vitamine D-tekort)
* neurologische manifestatie
* steatorroe
* gewichtsverlies

## Oorzaken

Bij mensen houden de meest voorkomende oorzaken van EPI waarschijnlijk verband met diabetes (10,5% wereldwijde prevalentie van diabetes met EPI-percentages variërend van 30-50% bij Type 1 en 20-30% bij Type 2) en IBS-D (7,6-10,8% wereldwijde prevalentie van IBS-D, met EPI-percentages rond de 5-6%). Andere oorzaken van EPI zijn onder meer acute of chronische pancreatitis en cystische fibrose, de ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, coeliakie, gevorderde nierziekte, hogere leeftijd, IBD, HIV, aan alcohol gerelateerde leverziekte, het syndroom van Sjögren, tabaksgebruik en het gebruik van somatostatine-analogen.
EPI komt voor bij 10-20% van de algemene bevolking.

## Diagnose

De drie belangrijkste tests die worden gebruikt bij het overwegen van een diagnose van EPI zijn: fecale elastasetest, fecale vettest en een directe pancreasfunctietest. Dit laatste is een minder gebruikte test die de exocriene functie in de alvleesklier beoordeelt door een buis in de dunne darm te steken om alvleeskliersap te verzamelen.
De fecale elastase-test is een minder omslachtige test die de 72-uurs fecale vettest heeft vervangen; bij de fecale elastase-test hoeft pancreas-enzymvervangende therapie (enzymsuppletie, de behandeling voor EPI) niet te worden gestopt voor of tijdens fecale elastase-testen.

## Behandeling

EPI wordt behandeld met pancreas-enzymvervangingstherapie (PERT), pancrelipase genaamd, die wordt gebruikt om vetten (via een lipase), eiwitten (via een protease) en koolhydraten (via amylase) af te breken tot eenheden die kunnen worden verteerd. Pancrelipase is in de regel afkomstig van varkens, hoewel er ook vrij verkrijgbare opties zijn, waaronder die gemaakt met planten en andere niet-varkensmaterialen. In de VS zijn er sinds 2012 6 door de FDA goedgekeurde PERT-producten op de markt.
Dosering kan variëren op basis van de behoefte van het individu. PERT wordt beschouwd als veilig, effectief en aanvaardbaar voor mensen met EPI, ongeacht de oorzaak van EPI.
Bovendien moeten verschillende tekorten aan voedingsstoffen die door EPI kunnen worden veroorzaakt, worden geëvalueerd, getest en behandeld. De impact van tekorten aan voedingsstoffen op de stofwisselingsroutes, het spierweefsel, de botdichtheid, de organen en de algehele gezondheid van het lichaam kan een breed scala aan vaak verkeerd gediagnosticeerde symptomen veroorzaken bij degenen die getroffen zijn door exocriene pancreasinsufficiëntie.

## Andere dieren

Het komt ook voor bij honden en andere dieren. Chronische pancreatitis is de meest voorkomende oorzaak van EPI bij katten. Bij honden is de meest voorkomende oorzaak alvleesklier-atrofie, die kan ontstaan als gevolg van genetische aandoeningen, een geblokkeerd pancreaskanaal of een eerdere infectie.

### Oorzaken en pathogenese

Chronische pancreatitis is de meest voorkomende oorzaak van EPI bij katten. Bij honden wordt de aandoening meestal veroorzaakt door pancreas acinaire atrofie (wat een aandoening is waarbij een normale pancreas atrofie ondergaat.), ontstaan als gevolg van genetische aandoeningen, een geblokkeerd pancreaskanaal of een eerdere infectie.
Bij honden komt EPI het meest voor bij jonge Duitse herders, en in Finland Rough Collies, en wordt geërfd. Bij Duitse herders verloopt de overervingsmethode via een autosomaal recessief gen. Bij deze twee rassen lijkt de oorzaak in ieder geval immuungemedieerd te zijn als een gevolg van lymfatische pancreatitis. De Duitse herder maakt ongeveer tweederde van de gevallen uit die met EPI worden gezien. Andere rassen waarvan wordt gemeld dat ze vatbaar zijn voor EPI, zijn terriërrassen, Cavalier King Charles Spaniels, Chow Chows, en Picardische herders.

### Symptomen

Bij dieren zijn er geen tekenen van EPI totdat 85 tot 90 procent van de pancreas zijn enzymen niet kan afscheiden. Bij honden zijn de symptomen gewichtsverlies, slechte vacht, winderigheid, verhoogde eetlust, coprofagie en diarree. Uitwerpselen zijn vaak geelgrijs van kleur met een olieachtige textuur. Er zijn veel gelijktijdige ziekten die EPI nabootsen, en ernstige pancreatitis is er een die, als ze onverminderd doorgaat, kan leiden tot EPI.

### Diagnose en behandeling

De meest betrouwbare test voor EPI bij honden en katten is serum trypsine-achtige immunoreactiviteit (TLI); een lage waarde duidt op EPI. Fecale elastaseniveaus kunnen ook worden gebruikt voor diagnose bij honden.
Bij honden is de beste behandeling het voer van de dieren aan te vullen met gedroogde pancreasextracten. Er zijn commerciële bereidingen verkrijgbaar, maar er kan ook gesneden runderpancreas van de slager gebruikt worden. (Varkensvleespancreas mag niet worden gebruikt vanwege de zeldzame overdracht van pseudorabiës). Symptomen verbeteren meestal binnen een paar dagen, maar levenslange behandeling is vereist om de aandoening te beheersen. Een zeldzame bijwerking van het gebruik van gedroogde pancreasextracten is orale ulceratie en bloeding.
Vanwege malabsorptie kunnen de serumspiegels van cyanocobalamine (vitamine B12) en tocoferol (vitamine E) laag zijn. Deze kunnen worden aangevuld, hoewel aangezien cyanocobalamine de giftige chemische cyanide bevat, honden met ernstige cobalamineproblemen in plaats daarvan moeten worden behandeld met hydroxocobalamine of methylcobalamine.
Cyanocobalamine-deficiëntie komt zeer vaak voor bij katten met EPI omdat ongeveer 99 procent van de intrinsieke factor (die nodig is voor de absorptie van cyanocobalamine uit de darm) wordt uitgescheiden door de pancreas. Bij honden is dit cijfer ongeveer 90 procent en slechts ongeveer 50 procent van de honden heeft dit tekort.
Katten kunnen last hebben van vitamine K -tekorten. Als er bacteriële overgroei in de darm is, moeten antibiotica worden gebruikt, vooral als de behandeling niet werkt.
Bij honden die geen gewicht aankomen of symptomen blijven vertonen, kan het helpen om het dieet aan te passen om het vezelarm en goed verteerbaar te maken. Ondanks de eerdere overtuiging dat vetarme diëten heilzaam zijn bij honden met EPI, hebben recentere onderzoeken aangetoond dat een vetrijk dieet de opname van voedingsstoffen kan verhogen en de ziekte beter kan beheersen. Het is echter aangetoond dat verschillende honden reageren op verschillende dieetaanpassingen, dus het beste dieet moet van geval tot geval worden bepaald.
* ↑ (en) Capurso, Gabriele (31 december 2019). Exocrine pancreatic insufficiency: prevalence, diagnosis, and management. Clinical and Experimental Gastroenterology 12: 129–139. PMID 30962702. PMC 6432881. DOI: 10.2147/CEG.S168266.
* ↑ (en) Ritivoiu, Mirela-Elena (3 januari 2023). Current and Future Therapeutic Approaches of Exocrine Pancreatic Insufficiency in Children with Cystic Fibrosis in the Era of Personalized Medicine. Pharmaceutics 15 (1): 162. ISSN: 1999-4923. PMID 36678791. PMC 9862205. DOI: 10.3390/pharmaceutics15010162.
* ↑ (en) Nelson, Adam, Kasiani Myers Margaret P Adam, Ghayda M Mirzaa, Roberta A Pagon, Stephanie E Wallace, Lora JH Bean, Karen W Gripp, Anne Amemiya (1993). Shwachman-Diamond Syndrome. Gearchiveerd op 14 februari 2023. GeneReviews . PMID: 20301722
* ↑ (en) Ashraf, Hamza (20 november 2021). A Clinical Overview of Acute and Chronic Pancreatitis: The Medical and Surgical Management. Cureus 13 (11): e19764. ISSN: 2168-8184. PMID 34938639. PMC 8684888. DOI: 10.7759/cureus.19764. Gearchiveerd van origineel op 2 februari 2023.
* ↑ (en) Piciucchi, Matteo (2015). Exocrine Pancreatic Insufficiency in Diabetic Patients: Prevalence, Mechanisms, and Treatment. International Journal of Endocrinology 2015. ISSN: 1687-8337. PMID 25892991. PMC 4393909. DOI: 10.1155/2015/595649.
* ↑ (en) Griesche-Philippi, J. (1 december 2010). Exocrine pancreatic function in patients with end-stage renal disease. Clinical Nephrology 74 (12): 457–464. ISSN: 0301-0430. PMID 21084049. DOI: 10.5414/CNP74457.
* 1 2 (en) Rothenbacher, Dietrich (1 juni 2005). Prevalence and determinants of exocrine pancreatic insufficiency among older adults: Results of a population-based study. Scandinavian Journal of Gastroenterology 40 (6): 697–704. ISSN: 0036-5521. PMID 16036530. DOI: 10.1080/00365520510023116.
* ↑ (en) Balaban, Daniel Vasile (28 juni 2022). Pancreatic involvement in celiac disease. World Journal of Gastroenterology 28 (24): 2680–2688. ISSN: 1007-9327. PMID 35979168. PMC 9260863. DOI: 10.3748/wjg.v28.i24.2680. Gearchiveerd van origineel op 2 februari 2023.
* 1 2 (en) Olmos, Juan I. (1 december 2022). Exocrine Pancreatic Insufficiency is Undiagnosed in Some Patients with Diarrhea-Predominant Irritable Bowel Syndrome Using the Rome IV Criteria. Digestive Diseases and Sciences 67 (12): 5666–5675. ISSN: 1573-2568. PMID 35704255. DOI: 10.1007/s10620-022-07568-8.
* ↑ (en) Singh, Vikesh K. (21 oktober 2017). Less common etiologies of exocrine pancreatic insufficiency. World Journal of Gastroenterology 23 (39): 7059–7076. PMID 29093615. PMC 5656454. DOI: 10.3748/wjg.v23.i39.7059. Gearchiveerd van origineel op 2 februari 2023.
* ↑ (en) Yilmaz, Aylin (4 maart 2018). Exocrine pancreatic insufficiency is common in people living with HIV on effective antiretroviral therapy. Infectious Diseases 50 (3): 193–199. ISSN: 2374-4235. PMID 28838283. DOI: 10.1080/23744235.2017.1370126. Gearchiveerd van origineel op 2 februari 2023.
* ↑ (en) Leeds, John S. (July 2011). The role of fecal elastase-1 in detecting exocrine pancreatic disease. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology 8 (7): 405–415. ISSN: 1759-5045. PMID 21629239. DOI: 10.1038/nrgastro.2011.91. Gearchiveerd van origineel op 2 februari 2023.
* ↑ (en) Ebert, Ellen Catherine (January 2012). Gastrointestinal and Hepatic Manifestations of Sjogren Syndrome. Journal of Clinical Gastroenterology 46 (1): 25–30. ISSN: 0192-0790. PMID 22157220. DOI: 10.1097/MCG.0b013e3182329d9c.
* ↑ (en) Raphael, Kara L. (February 2017). Pancreatic Insufficiency Secondary to Tobacco Exposure: A Controlled Cross-Sectional Evaluation. Pancreas 46 (2): 237–243. ISSN: 0885-3177. PMID 27846134. PMC 6355146. DOI: 10.1097/MPA.0000000000000721.
* ↑ (en) Lamarca, Angela (3 juli 2018). Somatostatin analogue-induced pancreatic exocrine insufficiency in patients with neuroendocrine tumors: results of a prospective observational study. Expert Review of Gastroenterology & Hepatology 12 (7): 723–731. ISSN: 1747-4124. PMID 29923433. DOI: 10.1080/17474124.2018.1489232. Gearchiveerd van origineel op 2 februari 2023.
* ↑ (en) Shandro, Benjamin M (November 2020). The investigation and management of pancreatic exocrine insufficiency: A retrospective cohort study. Clinical Medicine 20 (6): 535–540. ISSN: 1470-2118. PMID 33199316. PMC 7687321. DOI: 10.7861/clinmed.2020-0506.
* ↑ (en) Pandol, Stephen J. (1 januari 2010). Anatomy. Morgan & Claypool Life Sciences.
* 1 2 (en) Pandol, Stephen J. (1 januari 2010). Regulation of Whole-Organ Pancreatic Secretion. Morgan & Claypool Life Sciences.
* ↑ (en) Othman, Mohamed O. (February 2018). Introduction and practical approach to exocrine pancreatic insufficiency for the practicing clinician. International Journal of Clinical Practice 72 (2): e13066. PMID 29405509. PMC 5873407. DOI: 10.1111/ijcp.13066.
* ↑ (en) Sun, Hong (1 januari 2022). IDF Diabetes Atlas: Global, regional and country-level diabetes prevalence estimates for 2021 and projections for 2045. Diabetes Research and Clinical Practice 183: 109119. ISSN: 0168-8227. PMID 34879977. DOI: 10.1016/j.diabres.2021.109119. Gearchiveerd van origineel op 2 februari 2023.
* ↑ (en) Capurso, Gabriele (21 maart 2019). Exocrine pancreatic insufficiency: prevalence, diagnosis, and management. Clinical and Experimental Gastroenterology 12: 129–139. PMID 30962702. PMC 6432881. DOI: 10.2147/CEG.S168266. Gearchiveerd van origineel op 2 februari 2023.
* ↑ (en) Oka, Priya (1 oktober 2020). Global prevalence of irritable bowel syndrome according to Rome III or IV criteria: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Gastroenterology & Hepatology 5 (10): 908–917. ISSN: 2468-1253. PMID 32702295. DOI: 10.1016/S2468-1253(20)30217-X.
* ↑ (en) Campbell, Jennifer A. (1 september 2016). Should we Investigate Gastroenterology Patients for Pancreatic Exocrine Insufficiency? A Dual Centre UK Study. Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases 25 (3): 303–309. ISSN: 1842-1121. PMID 27689193. DOI: 10.15403/jgld.2014.1121.253.uks. Gearchiveerd van origineel op 2 februari 2023.
* ↑ (en) Herzig, Karl-Heinz (December 2011). Fecal pancreatic elastase-1 levels in older individuals without known gastrointestinal diseases or diabetes mellitus. BMC Geriatrics 11 (1): 4. ISSN: 1471-2318. PMID 21266058. PMC 3039595. DOI: 10.1186/1471-2318-11-4.
* ↑ (en) Domínguez-Muñoz, JE (2011). Pancreatic insufficiency: diagnosis and treatment. J Gastroenterol Hepatol 26 (Supplement s2): 12–16. PMID 21323992. DOI: 10.1111/j.1440-1746.2010.06600.x.
* ↑ (en) Struyvenberg, Maarten R. (December 2017). Practical guide to exocrine pancreatic insufficiency – Breaking the myths. BMC Medicine 15 (1): 29, s12916–017–0783-y. ISSN: 1741-7015. PMID 28183317. PMC 5301368. DOI: 10.1186/s12916-017-0783-y.
* ↑ (en) FDA rulemaking history of OTC EPI drug products. Fda.gov. Geraadpleegd op 8 november 2011.
* ↑ (en) Trang, Tony (7 september 2014). Pancreatic enzyme replacement therapy for pancreatic exocrine insufficiency in the 21st century. World Journal of Gastroenterology 20 (33): 11467–11485. ISSN: 1007-9327. PMID 25206255. PMC 4155341. DOI: 10.3748/wjg.v20.i33.11467.
* ↑ (en) Gan, Can (7 oktober 2017). Efficacy and safety of pancreatic enzyme replacement therapy on exocrine pancreatic insufficiency: a meta-analysis. Oncotarget 8 (55): 94920–94931. ISSN: 1949-2553. PMID 29212278. PMC 5706924. DOI: 10.18632/oncotarget.21659.
* ↑ (en) Toxopeus, A. (2019). Primal Pancreas - Pancreas Damage Survival Guide, p. 180-200. ISBN 978-0-9600679-1-6.
* ↑ (en) Exocrine Pancreatic Insufficiency - an overview | ScienceDirect Topics. www.sciencedirect.com. Gearchiveerd op 7 april 2023. Geraadpleegd op 7 april 2023.
* 1 2 (en) Ettinger, Stephen J. (1995). Textbook of Veterinary Internal Medicine, 4th. W.B. Saunders Company. ISBN 0-7216-6795-3.
* ↑ (en) Westermarck, E. (2003). Exocrine pancreatic insufficiency in dogs. Vet Clin N Am Small Animal Pract 33 (5): 1165–79, viii–ix. PMID 14552166. DOI: 10.1016/S0195-5616(03)00057-3.
* 1 2 (en) Hall, Edward J., Exocrine Pancreatic Insufficiency. Proceedings of the 28th World Congress of the World Small Animal Veterinary Association (2003). Geraadpleegd op 24 februari 2007.
* ↑ (en) Clark, L. (2005). Linkage analysis and gene expression profile of pancreatic acinar atrophy in the German Shepherd Dog. Mamm Genome 16 (12): 955–62. PMID 16341675. DOI: 10.1007/s00335-005-0076-1.
* ↑ Wiberg, M. (1999). Exocrine pancreatic atrophy in German Shepherd Dogs and Rough-coated Collies: an end result of lymphocytic pancreatitis. Vet Pathol 36 (6): 530–41. PMID 10568434. DOI: 10.1354/vp.36-6-530.
* ↑ (en) Kim, J. (2005). Canine exocrine pancreatic insufficiency treated with porcine pancreatic extract. J Vet Sci 6 (3): 263–6. PMID 16131834. DOI: 10.4142/jvs.2005.6.3.263.
* ↑ (en) Steiner, J. (2006). Serum lipase activities and pancreatic lipase immunoreactivity concentrations in dogs with exocrine pancreatic insufficiency. Am J Vet Res 67 (1): 84–7. PMID 16426216. DOI: 10.2460/ajvr.67.1.84.
* ↑ (en) Rallis, Timoleon S., Exocrine Pancreatic Insufficiency in Dogs and Cats: An Update. Proceedings of the 29th World Congress of the World Small Animal Veterinary Association (2004). Geraadpleegd op 24 februari 2007.
* 1 2 (en) Exocrine Pancreatic Insufficiency. The Merck Veterinary Manual (2006). Geraadpleegd op 24 februari 2007.
* ↑ (en) Snead E (2006). Oral ulceration and bleeding associated with pancreatic enzyme supplementation in a German shepherd with pancreatic acinar atrophy. Can Vet J 47 (6): 579–82. PMID 16808232. PMC 1461413.
* ↑ (en) (2004). Exocrine pancreatic insufficiency and adverse reaction to food in dogs: a positive response to a high-fat, soy isolate hydrolysate-based diet. J Nutr 134 (8 Suppl): 2166S–2168S. PMID 15284428. DOI: 10.1093/jn/134.8.2166S.
* ↑ (en) Westermarck, E. (2006). Effects of diet on clinical signs of exocrine pancreatic insufficiency in dogs. J Am Vet Med Assoc 228 (2): 225–9. PMID 16426193. DOI: 10.2460/javma.228.2.225.