# Semeiotica del cuore

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Le lezioni precedenti ci permettono di affrontare due nuovi argomenti. Uno di semeiotica fisica: l'auscultazione cardiaca ed uno di semeiotica strumentale: l'elettrocardiogramma.

## Auscultazione

In precedenza avevamo visto che il ciclo cardiaco è costituito di due parti: la sistole, durante la quale si ha l'espulsione del sangue dai ventricoli nell'arteria polmonare e aorta, e la diastole durante la quale si ha il riempimento diastolico del ventricolo destro e sinistro. Auscultatoriamente, mediante l'utilizzo di un normale fonendoscopio, è possibile distinguere la sistole e la diastole in quanto separate dai toni cardiaci. La sistole è sempre più corta della diastole.
Come già accennato precedentemente, alla fine della diastole, l'aumentata pressione endoventricolare determina la chiusura della valvola mitrale a sinistra e della valvola tricuspide a destra e la immediata apertura della valvola aortica e della valvola polmonare. Questo dà origine ad un rumore caratteristico che nominiamo Ⅰ tono cardiaco.
Ha inizio ora la sistole ventricolare. Dopo l'espulsione del sangue la riduzione della pressione in entrambi i ventricoli porta alla chiusura della valvola aortica e polmonare e la successiva apertura della valvola mitrale e tricuspide. Termina così la sistole ed ha inizio la diastole. Il rumore generato dalla chiusura e apertura delle valvole è nominato Ⅱ tono cardiaco. In condizioni di normalità l'auscultazione permette di udire i due toni come toni unici. È possibile in alcuni casi percepire il Ⅱ tono in parte sdoppiato, ciò è dovuto ad un leggero ritardo di chiusura della polmonare rispetto alla aorta; quando tale sdoppiamento non è fisso siamo ancora nei limiti fisiologici.
Sempre in condizioni di normalità nel periodo sistolico o diastolico non si apprezzano rumori. La presenza di valvulopatie provoca invece una serie di rumori particolari detti soffi cardiaci, che generalmente permettono l'iniziale diagnosi dei vizi valvolari.
In alcuni casi è possibile percepire dei toni cosiddetti aggiunti: Ⅲ tono ed il Ⅳ tono.
* Il Ⅲ tono è legato al riempimento rapido ventricolare di origine muscolare o dovuto alla messa in tensione delle valvole. Può essere fisiologico, lo ritroviamo soprattutto nelle persone giovani, ma può essere anche patologico dovuto a iperafflusso transvalvolare (insufficienza mitralica), nella stenosi mitralica, nella pericardite costrittiva.
* Il Ⅳ tono è un tono di origine atriale.

### Focolai di auscultazione

L'auscultazione cardiaca va effettuata appoggiando il fonendo su delle specifiche aree, dette anche focolai, che rappresentano l'area di maggiore intensità sonora di una determinata valvola. Nello specifico abbiamo:
* il focolaio aortico, a livello del secondo spazio intercostale, sulla linea margino-sternale destra;
* il focolaio polmonare, sempre sul secondo spazio intercostale, sulla linea margino-sternale sinistra;
* il focolaio tricuspidale, a livello del quarto spazio intercostale, sulla linea margino-sternale destra (ma in certi casi a sinistra);
* il focolaio mitrale, a livello del quinto spazio intercostale, sulla linea emiclaveare sinistra, in corrispondenza dell'itto.

### Soffi cardiaci e altri rumori patologici

Quando il normale flusso sanguigno incontra un ostacolo lungo il suo percorso a livello di quest'ultimo si crea una variazione di pressione (tra il tratto a monte e quello a valle) e conseguentemente un aumento della velocità del flusso: ciò determina l'instaurarsi di moti vorticosi che creano delle vibrazioni le quali possono espandersi attraverso i tessuti, fino a divenire udibili all'auscultazione.
Durante l'auscultazione è importante capire in quale fase del ciclo cardiaco inizi il soffio, quando finisce e le sue caratteristiche. I soffi sistolici avvengono per l'appunto durante la sistole, quindi tra I° e II° tono, mentre quelli diastolici durante la pausa tra II° e il successivo I° tono. A seconda della fase in cui essi iniziano possono essere:
* protosistolici o protodiastolici, se raggiungono la massima intensità all'inizio rispettivamente della sistole e della diastole, per poi scendere di intensità;
* mesosistolici o mesodiastolici, se iniziano debolmente per poi raggiungere l'acme a metà di sistole o diastole, e poi calare (avendo quindi un profilo a diamante);
* telesistolici o telediastolici, se iniziano intensamente alla fine della sistole o della diastole per poi scendere di intensità;
* olosistolici, se perdurano in maniera continua dall'inizio alla fine della sistole, talvolta arrivando a fondersi col secondo tono.
Ad esempio la stenosi aortica determina l'instaurarsi di un soffio mesosistolico, mentre l'insufficienza mitrale e quella aortica hanno un profilo protodiastolico.
In alcune valvulopatie (ad esempio la stenosi calcifica dell'aorta) si verifica un irrigidimento dei lembi valvolari i quali aprendosi generano uno schiocco, detto generalmente "click": il prolasso mitrale presenta un click telesistolico, mentre i click aortici sono protosistolici.

#### Misurazione dell'intensità dei soffi cardiaci

I soffi cardiaci vengono generalmente classificati in base alla loro intensità seguendo la scala di Levine, che prevede sei gradi di intensità:
* Grado I (1/6): soffio appena udibile o udibile in maniera non continua;
* Grado II (2/6): soffio debole ma udibile e distinguibile;
* Grado III (3/6): soffio ben distinguibile, ma senza fremito (ovvero non si percepisce alla palpazione);
* Grado IV (4/6): soffio con fremito
* Grado V (5/6): soffio importante con fremito, udibile appoggiando solamente l'orlo del fonendo sulla parete toracica;
* Grado VI (6/6): soffio importante con fremito, udibile già avvicinando il fonendo alla parete toracica (ma senza contatto con essa).
Soffi uguali o superiori al grado 3 sono generalmente segno di patologie cardiovascolari, mentre quelli di grado I e II possono essere soffi innocenti e non rappresentare necessariamente un reperto patologico.
Nella normale pratica clinica può risultare difficile udire i soffi deboli, specie quelli di grado I: a ciò bisogna aggiungere la variabile delle capacità uditive del medico (uno potrà affermare di udire un soffio 1/6 mentre un altro no). Pertanto nel caso ci sia il sospetto di aver auscultato un soffio esso va comunque segnalato in cartella, in modo tale che successivamente si possa accertare o smentire (tramite opinioni terze dei colleghi o esami diagnostici) la sua effettiva presenza.

## Elettrocardiogramma

L'elettrocardiogramma (ECG) è la riproduzione grafica dell'attività elettrica del cuore durante il suo funzionamento, registrata dalla superficie esterna del corpo.
Il principio su cui si basa la misurazione dell'attività elettrica del cuore è prettamente fisiologico: l'insorgere degli impulsi porta alla generazione di differenze di potenziale, che variano nello spazio e nel tempo e che vengono registrate tramite gli elettrodi. La registrazione della differenza di potenziale da parte di elettrodi posti sulla superficie corporea avviene grazie alla conducibilità dei liquidi interstiziali del corpo umano. Il tracciato elettrocardiografico rappresenta il metodo più facile, meno dispendioso e più pratico per osservare se l'attività elettrica del cuore è normale oppure se sono presenti problemi di natura meccanica o bioelettrica.
Il tracciato normale dell'ECG presenta un aspetto specifico: è caratterizzato da diversi tratti denominati onde, positive e negative, che si ripetono ad ogni ciclo cardiaco. Tre sono onde positive (P, R, T) e due sono negative (Q, S), la positività o negatività è relativa all'isoelettrica, che è la linea di base dell'ECG. L'isoelettrica è molto importante in alcune parti del tracciato, specie per il segmento ST, che può considerarsi nella norma solo se non supera 1 mm, sia in alto che in basso, relativamente a essa. Ora descriviamo le diverse componenti dell'elettrocardiogramma:
* Onda P : è la prima onda che si genera nel ciclo, e corrisponde alla depolarizzazione degli atri;
* Intervallo PR (detto anche "intervallo PQ"): è l'intervallo che si viene a creare nel passaggio dell'impulso elettrico dal nodo del seno, passando per gli atri, sino al nodo atrioventricolare;
* Complesso QRS: si tratta di un insieme di tre onde che si susseguono l'una all'altra, e corrisponde alla depolarizzazione dei ventricoli. "L'onda Q" è negativa e di piccole dimensioni, e corrisponde alla depolarizzazione del setto interventricolare; "la R" è positiva, e corrisponde alla depolarizzazione del ventricolo sinistro; "la S" è un'onda negativa anch'essa di piccole dimensioni, e corrisponde alla depolarizzazione delle regioni basale e posteriore del ventricolo sinistro;
* Tratto ST: rappresenta il periodo in cui le cellule ventricolari sono tutte depolarizzate e corrisponde al tempo di inattività del ventricolo sinistro;
* Onda T: rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli;
* Intervallo QT: rappresenta la sistole elettrica, cioè il tempo in cui avviene la depolarizzazione e la ripolarizzazione ventricolare;
* Onda U : è un'onda non sempre visibile, dovuta alla ripolarizzazione dell cellule del Purkinje.