# Cartella infermieristica

La cartella infermieristica è lo strumento, su supporto cartaceo e/o informatico, atto a contenere la registrazione dei dati e l'insieme dei documenti di pertinenza infermieristica sul caso/utente. Certifica e organizza con logica ed efficacia tutte le informazioni e le attività assistenziali della persona, raccolte e/o eseguite dall'infermiere. Viene utilizzata per la redazione di anamnesi, per la definizione degli obiettivi assistenziali, per l'annotazione degli interventi effettuati e per la valutazione dei risultati. Il nucleo centrale della cartella infermieristica è il piano di assistenza personalizzato. Formalmente riconosciuta dall'art. 69 del D.P.R. 384/90, viene giuridicamente considerata come un atto pubblico. Infatti, benché l'infermiere sia un incaricato di pubblico servizio, nel momento in cui compila una documentazione con valenza probatoria è considerato un pubblico ufficiale. La cartella infermieristica è parte integrante della cartella clinica, in quanto completa la documentazione sanitaria dell'utente/cliente, e andrà ricongiunta con l'archiviazione, a cura del coordinatore infermieristico/caposala, responsabile della conservazione e dell'archiviazione in loco dei documenti. Il responsabile della corretta compilazione e conservazione è il direttore della struttura/unità operativa. Con il passaggio della documentazione clinica all'archivio centrale, la responsabilità della conservazione passa infine al direttore sanitario.

## Premesse

Gli anni '90 hanno visto una proliferazione di “cartelle infermieristiche” con le più disparate fattezze. Tutte ponevano inizialmente la loro attenzione alla raccolta dati, con interviste anamnestiche, moduli pre-compilati da spuntare e di scale di valutazione, ma tralasciavano quasi completamente il piano assistenziale e vanificavano, quindi, il loro scopo principale. La cartella infermieristica attuale è uno strumento maturo, che risponde pienamente ai criteri di efficacia ed efficienza richiesti dalle aziende, ma nasce dalla necessità di colmare un vuoto culturale in quelle realtà dove non sia prevista una cartella clinica “orientata al problema” (con le annotazioni dei diversi professionisti in sequenza, subordinate ai singoli problemi dell'utente, fra loro comunicanti e interagenti). Le registrazioni sono quindi prevalentemente “orientate alla fonte” (ad esempio su moduli stampati con sezioni separate, riservate agli interventi di diverse figure professionali, fra loro parallele ma non interagenti). Oltre a questo, ogni realtà operativa ha poi delle esigenze documentali specifiche: gli infermieri di una terapia intensiva, ad esempio, avranno necessità di una documentazione accessoria assai diversa da quella degli infermieri di una psichiatria. Dopo tali premesse, risultano evidenti le difficoltà che si possono incontrare nel concepire e realizzare una cartella infermieristica aziendale.

## Progettazione

Ogni realtà operativa dell'azienda dovrebbe eleggere uno o più referenti che, prima ancora di attivarsi come gruppo di lavoro, analizzeranno la modulistica già in uso, valutandone le eventuali non conformità e/o carenze strutturali, con lo scopo di ottenere non solo un'istantanea quanto più dettagliata della loro situazione documentale, ma anche una sintesi delle aspettative e dei suggerimenti forniti dai colleghi. In sede di progettazione strutturale e di redazione, si consiglia di rispettare i seguenti punti:
* Scegliere un modello teorico di riferimento. Irrinunciabile, ai fini di una formulazione corretta dei contenuti, la scelta di una fra le tante teorie dell'assistenza infermieristica (o nursing). Si possono considerare, a puro titolo di esempio, l'italiano “Modello delle prestazioni infermieristiche” di Marisa Cantarelli, oppure i “Modelli funzionali della salute” di Marjory Gordon.
* Prediligere i dati rilevanti. Limitare le informazioni della “raccolta dati” o delle schede di monitoraggio a quelle che veramente possono influire sul processo assistenziale. Le voci “Hobby preferiti” o “Religione”, benché sicuramente utili per una comprensione olistica dell'utente, difficilmente potranno avere riscontro sulle attività infermieristiche. Così pure uno “Stato emotivo” accertato al momento del ricovero: difficile incontrare qualcuno “Tranquillo”.
* Evitare ripetizioni o complicazioni inutili. Oltre a cognome e nome dell'utente/cliente/paziente e un eventuale numero di identificazione (o data di nascita), è bene non moltiplicare sulle varie schede la richiesta di compilazioni che sono evidenti doppioni o che potrebbero essere effettuate in modo più semplice. La semplicità è un pre-requisito per l'affidabilità. Una struttura semplice è sempre preferibile, perché migliora: accessibilità, leggibilità, congruenza, stabilità, funzionalità.
* Non superare la singola pagina/schermata. Vale soprattutto per le schede aggiuntive, ma anche per l'anagrafica o l'anamnesi. Avere tutto il contenuto di una scheda a portata di sguardo su un solo foglio o sullo schermo, senza dover scartabellare altre pagine o cliccare a destra e a manca con il mouse, è un incentivo al sorriso.
* Impostare la pagina con sintesi dei contenuti e cura grafica. Nella realizzazione dei supporti, siano essi applicativi software o pagine stampate, è fondamentale una strutturazione armonica, ordinata e il più possibile condensata. Ogni singola pagina deve dare l'impressione all'osservatore di avere “tutto sotto controllo” con un solo sguardo. L'ideale sarebbe rivolgersi a dei grafici professionisti.

## Struttura generale

Un modo razionale di affrontare la progettazione di una cartella infermieristica per un'azienda sanitaria, sia essa informatica, cartacea o a contenuto misto, prevede la suddivisione strutturale in due “macro-aree”. La prima è una base/nucleo comune, contenente quattro moduli (ovvero parti suddivise ma non scorporabili della cartella) la cui presenza è necessaria in tutte le sedi operative:
* Modulo Dati anagrafici;
* Modulo Anamnesi infermieristica;
* Modulo Piano di assistenza;
* Modulo Diario infermieristico.
La seconda macro-area è composta da un numero variabile di Schede. Alcune di queste sono comuni in molte realtà, come la scheda di registrazione dei parametri vitali. Molte altre saranno utilizzate solo saltuariamente o dovranno essere addirittura progettate sulla base dello specifico contesto operativo: schede per il controllo dell'attività respiratoria, schede per la determinazione del trauma, schede per il bilancio idrico, schede con istruzioni di medicazione, schede per la valutazione globale dell'assistenza erogata, schede per la trasmissione del piano di assistenza ad altre équipe, eccetera. Ogni realtà potrà decidere quante e quali schede adottare, ampliando e personalizzando la propria cartella. I primi quattro moduli (Dati anagrafici, Anamnesi infermieristica, Piano di assistenza, Diario infermieristico), possono anche essere solamente informatici; anzi, è auspicabile che lo siano per le potenzialità elaborative offerte dallo strumento, e potranno eventualmente venire stampati in seguito, per archiviare la cartella insieme a tutte le sue schede. Un'eccezione è la realtà domiciliare, dove il diario è preferibile che sia cartaceo per rimanere a casa dell'utente, in quanto andrebbe aggiornato e/o consultato da tutte le figure professionali del team assistenziale. Durante la degenza dell'utente ogni sua singola scheda può essere raccolta in cartelline o raccoglitori comuni, adattandosi alle modalità lavorative del reparto. Potranno essere utilizzate esattamente dove servono: giro visita, carrello della terapia, carrello delle medicazioni. Possono essere lasciate anche a casa dell'utente, ad esempio nel corso di terapie endovenose domiciliari.

### Modulo Dati anagrafici

Nella versione cartacea funge anche da “contenitore”, in quanto posto generalmente sulla copertina della cartella. Con la versione software necessiterà invece un'interfaccia aggiuntiva, una prima schermata che funzioni da menu principale per potersi spostare all'interno dei contenuti della cartella. In questo caso la schermata con i Dati anagrafici sarà raggiungibile indicando il nome dell'utente, ed è probabile che si sfrutti una banca dati aziendale, con dei contenuti di base che andranno integrati o corretti durante l'intervista (verificare sempre indirizzo e numeri di telefono). Vanno trascritte le diagnosi mediche conosciute purché verificate (rilevate dalla cartella clinica, o comunicate direttamente dal medico), eventuali condizioni invalidanti, intolleranze o allergie note che, per correttezza metodologica, andrebbero registrate nel “Modulo Anamnesi infermieristica”, ma data la loro importanza è sempre preferibile porle in “prima pagina”. Meglio siano sempre ben evidenziate, affinché nessun operatore commetta qualche errore (ad esempio non accorgersi che un utente è diabetico o che è allergico al kiwi). Se la cartella è domiciliare, valutare anche la condizione familiare, le funzionalità abitative e la presenza di supporti socio-assistenziali. Si può indicare un familiare di riferimento da contattare al bisogno oppure, in ambito domiciliare, un care-giver che avrà la funzione di alternarsi all'infermiere nel processo. Considerare sempre un'area “Note”, utile per tutte le anomalie e gli imprevisti.

### Modulo Anamnesi infermieristica

Luogo dove si raccolgono i dati ritenuti utili all'identificazione dei bisogni e delle abilità residue. Quasi impossibile da praticare in alcuni frenetici ambienti di lavoro, è anche la parte più difficile da progettare. Al fine di non trasformare l'accertamento in una mera esercitazione, senza poi riuscire a utilizzarla sul campo, è necessario stabilire con estrema chiarezza quali dati sono realmente rilevanti. Il modello concettuale ci aiuta molto, ma può depistare dal problema reale, spostando l'attenzione del compilatore su problematiche di scarso rilievo. È probabile che la stesura richieda due o più pagine cartacee. Si tratta di un'anamnesi diversa da quella medica, tuttavia, al pari di quest'ultima, potrebbe essere registrata in forma “destrutturata”, scrivendo cioè le proprie osservazioni su un semplice foglio bianco (magari utilizzando una tavola di riferimento in cui scegliere i dati da rilevare). Questo però farebbe sorgere due problemi, legati alle capacità dei singoli infermieri e all'impossibilità di sfruttare poi i dati a livello informatico. Una raccolta dati con voci a scelta multipla da spuntare, oltre a semplificare enormemente la vita di chi lavora in reparto (dove i ritmi di lavoro e gli ambienti non consentono spazi di riflessione), permette l'immissione in un database relazionale di tipo SQL e quindi una successiva rielaborazione statistica dei dati. Esistono decine di scale di valutazione che potrebbero essere utilizzate per arricchire il “Modulo Anamnesi infermieristica”, ma si utilizzeranno solo quelle che possono fornire parametri indicativi per incidere sul processo assistenziale. Molto utili alla pianificazione dell'assistenza sono tutti gli strumenti che permettono di calcolare i carichi di lavoro.

### Modulo Piano di assistenza

Contiene la formulazione scritta dell'intero processo di nursing, gli scopi e gli obiettivi delle prestazioni erogate all'utente, sulla base dei bisogni rilevati e delle diagnosi da questi derivate. Valuta le capacità residue dell'individuo e stabilisce le attività necessarie al raggiungimento degli obiettivi preposti, espressi in termini di risultati previsti. Dev'essere redatto in modo chiaro, flessibile, ben definito; deve considerare le risorse umane e materiali a disposizione e deve prevedere i criteri per valutare l'efficacia dell'intervento (indicatori di risultato). Applica il metodo scientifico per la risoluzione dei problemi (problem solving) e utilizza come base dati di partenza l'anamnesi infermieristica. Graficamente si può sintetizzare in quattro “colonne”: Diagnosi infermieristica (o problema correlato al bisogno), Obiettivo (risultato previsto a breve, medio o lungo termine, con l'adozione di indicatori di risultato), Intervento (correlato al problema e subordinato all'obiettivo, pianificato nelle singole attività e nei tempi di esecuzione) e Verifica (analisi degli indicatori di risultato ed eventuale ritorno alle fasi precedenti, con la rivalutazione degli obiettivi e degli interventi). In alcune realtà, come il pronto soccorso (dove la velocità d'azione è fondamentale per garantire la salute stessa dell'utenza), o come l'ambulatorio specialistico (dove l'utente staziona solo per alcuni minuti), la possibilità di redigere un piano di assistenza con relativa anamnesi è assolutamente fuori discussione. Tuttavia, un team che operi in tali settori può utilizzare dei piani di assistenza standardizzati, che pur non raggiungendo il livello di raffinatezza e personalizzazione che tale strumento consentirebbe, permetteranno una risposta operativa, magari essenziale e minimalista, ma corretta nella sua applicazione e più efficace.

### Modulo Diario infermieristico

Sostituisce concretamente la classica “consegna”, dove l'infermiere, a fine turno, sintetizzava su una grossa agenda le condizioni degli utenti, gli interventi su di loro effettuati, e qualsiasi altro evento degno di nota. Un Diario infermieristico cartaceo può essere composto da pagine numerate in sequenza con i consueti cognome, nome e numero di identificazione (o data di nascita), e una impaginazione anche a semplici righe, purché si preveda di segnare sempre in sequenza data, ora, osservazioni e sigla dell'infermiere compilatore. Anche in questo caso andranno indicate le variazioni più significative delle condizioni dell'utente, i dati oggettivi e soggettivi, e tutte le eventuali problematiche assistenziali che possono influire sul piano di assistenza. Non è necessario riportare in diario operazioni e attività che si eseguono di routine, quali ad esempio: somministrazioni di terapie ad orario, esami ematici o radiografie. Vanno riportati invece: farmaci somministrati “al bisogno”, radiografie o esami eseguiti al di fuori della routine, ad esempio come accertamenti di cadute o malesseri. Evitare di scrivere cose assolutamente inutili, tipiche della vecchia “consegna”. Se l'utente passa il pomeriggio a leggersi un libro, non serve che l'infermiere scriva sul diario: “Pomeriggio tranquillo”.

### Schede

Ogni tipo di scheda deve riportare in alto il proprio nome, anche evitando eventuali “di”, “del”, “dei”, “delle”; ad esempio “Scheda registrazione bilancio idrico”, seguita dai consueti dati che identificano l'utente. Ognuna avrà naturalmente una struttura diversa, adatta ai contenuti da registrare. La “Scheda registrazione prescrizioni mediche”, ad esempio, può essere molto simile ad un diario, con delle semplici righe dove indicare: data, ora, prescrizione medica, sigla del medico prescrivente, spazio per indicare l'avvenuta esecuzione. La “Scheda registrazione parametri vitali” può avere una struttura tabellare, e un'intestazione con data, ora, polso (battiti/minuto), temperatura (°C), pressione arteriosa (mm/Hg), respiro (atti/minuto), glicemia (mg/dl), peso (kg), alvo (+), diuresi (ml), e quant'altro possa interessare il reparto o servizio che la utilizza. Verranno poi compilati soltanto i parametri che hanno rilevanza per l'assistito (se è diabetico, si utilizzerà solo per la glicemia). La “Scheda registrazione terapia” è una delle più delicate e complesse da gestire. In molti reparti la scheda o il “quaderno” della terapia non vengono più utilizzati, in quanto i farmaci vanno letti direttamente dalla diaria compilata dal medico al momento della somministrazione.

## Contenuti opzionali

La versione informatica della cartella può raggiungere livelli di eccellenza se riesce ad integrare i moduli sopra descritti all'interno di un applicativo che la trasformi in uno strumento assai più completo ed articolato. L'interfaccia del software può mettere a disposizione dell'operatore molte altre risorse. Benché non indispensabili ad una cartella infermieristica, potrebbe consentire di allegare fotografie sul decorso di una lesione, di collegarsi al laboratorio analisi per controllare le risposte degli esami ematici, di utilizzare decine di scale e indici di valutazione informatizzati. Può trasformarsi in una vera e propria “scrivania digitale”, ricordandoci anche le eventuali scadenze per la sostituzione di cateteri vescicali, o permettendoci di stampare dei vademecum per l'utente con “norme di comportamento” o “diete” da seguire, personalizzate con i suoi dati. Gli strumenti hardware per fare questo sono già presenti in pressoché tutte le realtà sanitarie. Laddove non sia già presente nella documentazione della cartella clinica, sarà necessario prevedere anche una modulistica di “Dichiarazione per la privacy” e di “Dichiarazione di consenso al trattamento sanitario”, formulata sia a tutela dell'utenza che degli operatori.

## Regole di compilazione

* Non usare mai la matita o il correttore liquido per modificare gli scritti. Non correggere farmaci e dosaggi “ripassando” con la penna, ed evitare di correggere in maniera troppo coprente, con pennarelli o altro. Errare è umano, mascherare un errore è criminale. Basta tirare una o due linee sopra la parte da eliminare, in modo che l'errore sia ancora leggibile. Vale anche per la terapia in corso. Se la modifiche sono minime, si tiri una linea sopra la precedente, in modo che risulti comunque leggibile a posteriori, e poi si scriva la nuova prescrizione negli spazi sottostanti.
* Registrare i dati in modo chiaro, leggibile, che non dia adito a dubbi, evitando grafie in stile “impegnativa del medico”.
* Ogni foglio, specie se parte di un multiplo, deve recare cognome e nome dell'utente e numero progressivo, in modo da ritornare velocemente in sede anche dopo il passaggio di operatori “disordinati”.
* Ogni operatore deve compilare la cartella infermieristica per sé e mai per conto di altri, assumendosi la responsabilità delle proprie registrazioni.
* I problemi identificati vanno descritti sul Diario infermieristico tempestivamente, con precisione ed essenzialità, evitando di tralasciare informazioni utili, annotando con accuratezza sintomi e sensazioni dell'utente, azioni intraprese ed eventuale risultato.
* Per agevolare la consultazione successiva, se il diario viene aggiornato più volte durante lo stesso turno, la data va segnata solo sulla prima nota, mentre l'ora va aggiornata su tutte le note successive.
* Sensazioni e sintomi non vanno interpretati, ma trascritti fra “virgolette”, per indicare che sono le parole riferite dall'utente. Non vanno mai confuse con le osservazioni dell'infermiere.
* Il comportamento inatteso di un utente, come il rifiuto di assumere un farmaco o di effettuare un esame diagnostico, va annotato sul Diario infermieristico, evidenziandone le motivazioni.
* Abbreviazioni e simboli si utilizzano solo se sono noti a tutti i membri dell'equipe. Nei luoghi in cui se ne faccia ampio uso, prevedere una legenda consultabile a parte. Evitare di “coniare” abbreviazioni e acronimi di fantasia: le annotazioni devono risultare comprensibili a tutti gli operatori.
* Usare una terminologia tecnica, corretta e verificata. Non fare mai dell'ironia sul diario: mantenere un adeguato distacco professionale, anche descrivendo eventi che possono stimolare l'ilarità.

## Cartella multiprofessionale

La “cartella utente” multiprofessionale, quale strumento univoco di condivisione e confronto fra le diverse figure sanitarie, è frequente oggetto di interesse, soprattutto a livello amministrativo, ma si scontra con la complessità della “convivenza” dei dati. Non solo l'ampiezza del focus infermieristico è talmente vasta da renderne difficoltosa la stessa sintesi documentale, ma le registrazioni mediche e infermieristiche, anche se finalizzate entrambe allo stesso obiettivo, seguono teorie, metodologie e strategie assai diverse, che possono anche incrociarsi e interagire, ma che non possono certo coesistere nella documentazione. L'unico strumento che non ha controindicazioni di convivenza, che potrebbe e dovrebbe interagire fra tutte le figure sanitarie, è il diario. Esso dovrebbe unire l'infermieristico e il medico, fondendosi a creare un “diario utente” univoco, aperto a tutto il team sanitario. Sia esso un foglio di carta o una schermata di un software, è il più semplice e potente documento interattivo multiprofessionale.