# Emorragie digestive

I sanguinamenti dell'apparato digerente rappresentano una delle più importanti evenienze in ambito gastroenterologico: la maggior parte di esse è secondaria ad una patologia di base (cirrosi, ulcera, ecc) e va individuata e trattata per tempo, in quanto le emorragie possono rappresentare un rischio per la vita del paziente.
Generalmente si suddividono in emorragie alte se il sanguinamento avviene in un tratto compreso tra faringe e duodeno (o meglio, il suo limite distale rappresentato dal legamento del Treitz), e in emorragie basse se esse originano nel tenue o nel colon-retto.

## Eziologia

Le emorragie superiori sono essenzialmente dovute a:
* ulcere (gastriche o duodenali)
* varici esofagee (nel 80% dei casi dovute a cirrosi, con una probabilità del 30-40% di sanguinare ed una mortalità del 20-45%)
* gastriti o duodeniti erosive
* esofagiti erosive (secondarie a MRGE)
* neoplasie
* angiodisplasie e Dieulafoy (quest'ultima, assai rara, è caratterizzata da una arteriola anomala presente nella sottomucosa che pulsando porta ad erosione della mucosa fino al sanguinamento)
* sindrome di Mallory-Weiss: si manifesta in pazienti sottoposti a conati di vomito frequenti (come negli alcolisti e nelle stenosi piloriche) e associata ad ernia iatale. Le contrazioni continue determinano delle lacerazioni mucosali a livello della giunzione gastro-esofagea (aggravata negli alcolisti dal contatto con l'acetaldeide) che possono essere a tutto spessore o parziali.
Le emorragie inferiori invece possono derivare da:
* diverticoli
* ectasie vascolari
* coliti ischemiche
* neoplasie
* malattie infiammatorie intestinali croniche (soprattutto nei giovani)
* patologie ano-rettali

## Epidemiologia

Le emorragie superiori hanno incidenza di circa 100-150 individui su 100000, quelle inferiori 21 su 100000.
In entrambe l'80% dei casi tende a risolversi spontaneamente, per cui il paziente va semplicemente tenuto sotto controllo.

## Clinica

Occorre innanzitutto rammentare alcuni termini importanti:
* ematemesi: è la presenza di sangue rosso vivo o caffeano (se esso è rimasto per un certo tempo nello stomaco, venendo parzialmente attaccato dai succhi gastrici) nel vomito, ed è indice di un'emorragia del tratto superiore.
* melena: emissione di feci scure e maleodoranti, generalmente liquide o semiliquide a causa dell'aumentata peristalsi dovuta alle capacità irritanti del sangue.
* ematochezia: presenza di sangue rosso o brunastro frammisto a feci.
* rettorragia: perdita di sangue (e solo sangue) attraverso l'ano.
Se ci troviamo di fronte a una di queste situazioni, cosa dobbiamo pensare?
L'ematemesi è la più semplice: un paziente ha sangue nel vomito, ergo avrà quasi sicuramente un'ulcera (soprattutto se esso arriva in Pronto Soccorso in un evidente stato alcolico, siamo legittimati a sospettare fino a prova contraria un'erosione della mucosa gastrica).
La melena è più ambigua. Il colore scuro è dovuto al fatto che il sangue ha compiuto un lungo tragitto attraverso il tubo intestinale, venendo attaccato e digerito dagli enzimi. Essa il più delle volte indica una perdita importante di sangue proveniente dalle vie superiori, ad esempio da delle varici esofagee o da ulcere gastro duodenali, o dal tenue; ma anche un sanguinamento del colon può dare melena, se avviene in maniera sufficientemente lenta.
L'ematochezia indica un sanguinamento delle vie basse, ossia colon-sigma-retto, dove il sangue giunge in ampolla e si mischia blandamente alle feci.
La rettorragia infine evidenzia un sanguinamento molto basso, ad esempio del retto o da emorroidi. Facendo un esame proctologico, estraendo il dito esso presenterà sangue rossastro.
Il paziente con sanguinamento presenta una serie di sintomi, soprattutto quando la perdita inizia a farsi importante (sotto i 6g/dL di Hb):
* ipotensione e aumento FC
* pallore
* vertigini
* sincopi o lipotimie
* stato confusionale o angor
* anoressia o dimagrimento
Cosa dobbiamo sapere:
* il paziente ha comorbilità? Ad esempio, se il paziente ha nota epatopatia -o ancora meglio cirrosi-, il sospetto di sanguinamento da varici è dietro l'angolo: ricordiamoci poi che il fegato produce anche i fattori della coagulazione, per cui un epatopatico ha un sangue meno coagulabile.
* il paziente assume FANS o steroidi? I FANS com'è noto portano ad erosione della parete gastrica per inibizione delle COX; l'assunzione cronica di steroidi invece è stata associata ad un aumentato rischio di sanguinamento (specie nei pazienti ospedalizzati) per atrofia delle fibre collageniche che sostengono i vasi sanguigni.
* il paziente ha avuto episodi pregressi di ulcera?
* è stato sottoposto ad eventi stressanti, come ustioni o IMA?
Prestare massima importanza ai sintomi pregressi che possono far sospettare una causa gastroenterologica di dimagrimento: reflusso, dispepsia, ecc.
Il paziente va trattato urgentemente in caso di ematemesi, ipovolemia e sovraccarico cardiaco, shock, comorbilità, età superiore ai 60 anni, comparsa del sanguinamento durante il ricovero e l'EGDS. Il fattore principale è l'età, dato che la mortalità è strettamente correlata.

## Diagnosi

Individuare i possibili stati di compromissione emodinamica durante l'anamnesi e l'esame obiettivo permette già di stratificare i probabili individui colpiti da sanguinamento.
Va effettuato un emocromo per evidenziare un'eventuale anemia, ferritina per valutare le quantità di ferro, glicemia per escludere cali di zuccheri, elettroliti, funzionalità epatica (per valutare eventuali epatopatie) e renale (per assicurarci che l'ipovolemia non porti a insufficienza renale), tempo di protrombina, EGA.
Conviene sempre posizionare un sondino naso-gastrico, il quale permette sia di inserire che aspirare. Se aspiriamo e troviamo del sangue, ci troviamo di fronte senza ombra di dubbio ad un sanguinamento delle vie superiori.
L'esofago-gastro-duodenoscopia va effettuata quasi sempre, soprattutto in sospetto di varici.
La colonscopia permette di valutare eventuali patologie del colon, come diverticolosi e polipi, che possono dare sanguinamento. L'esame endoscopico a ogni modo non va effettuato in pazienti con emoglobina inferiore a 8 g/dL, dato il rischio emorragico intrinseco dell'esame; pertanto prima occorre fare un emocromo al paziente, ed eventualmente trasfonderlo.
Se gli esami endoscopici non evidenziano nulla, possiamo andare a ricercare eventuali sanguinamenti del tenue con la videocapsula: si tratta di una telecamerina dentro una capsula che viene ingerita e permette di studiare l'integrità della mucosa durante il suo passaggio nell'intestino, permettendo una volta recuperata di analizzare il video.
Lo svantaggio di questa tecnica è che la visione della telecamera non è regolabile, per cui lesioni molto piccole possono sfuggire alla visuale; inoltre la durata della batteria è limitata ad alcune ore, pertanto se un paziente ha una peristalsi lenta la batteria può esaurirsi prima di poter analizzare tutto il tenue.
Tra gli esami radiologici utilizzabili ricordiamo l'angio-TC e l'angiografia: la prima permette di individuare facilmente la sede del sanguinamento ma ha risoluzione minore, mentre l'angiografia è difficilmente utilizzabile da sola dato che evidenzia difficilmente sanguinamenti piccoli ma ha una risoluzione molto buona; pertanto combinando i due esami possiamo ottenere risultati soddisfacenti.

## Trattamento

Innanzitutto occorre stabilizzare il paziente: se è presente ipovolemia va ripsristinato il volume circolante tramite infusione di liquidi, cristalloidi e plasma expanders.
La trasfusione va effettuata in tutti i casi di anemizzazione importante, quindi sotto gli 8 g/dL. Ogni sacca viene infusa in un tempo di un ora e fornisce 1 grammo di ferro.

### Trattamento dei sanguinamenti alti

Le gastriti, esofagiti e le ulcere gastro-duodenali possono giovarsi del trattamento medico (inibitori di pompa).
Le varici esofagee possono essere trattate in fase acuta con l'octeotride, un analogo della somatostatina che è in grado di ridurre la pressione venosa portale e di conseguenza alleviare quella sulle varici, riducendo il sanguinamento. Tuttavia esso ha effetti transitori, e va necessariamente seguito da un trattamento endoscopico. Possono essere utilizzati anche i beta-bloccanti, che hanno azione vasocostittrice e si sono rivelati utili anche nel prevenire le recidive. Il trattamento endoscopico delle varici può essere effettuato con molteplici metodiche:
* cauterizzazione della lesione con bisturi elettrico
* fotocoagulazione con laser
* legatura con elastico
* scleroterapia (si inietta attorno alla ferita una sostanza che determina la sclerosi della varice e ne blocca il sanguinamento)
* posizionamento di una sonda di Sengstaken-Blakemore, ovvero una sorta di palloncino che viene gonfiato in corrispondenza della ferita incastrandola sulla parete esofagea e bloccando così meccanicamente il sanguinamento. Ovviamente si tratta di una terapia transitoria, può essere lasciato in sede 12-24 ore ma deve poi essere seguito da un trattamento radiologico-interventistico.
In caso di emergenza si può ricorrere al posizionamento di una TIPS per alleviare la pressione a livello delle varici: tuttavia anche questo va visto come un intervento transitorio, dato che lo shunt porto-sistemico favorisce l'insorgere di encefalopatia epatica.

### Trattamento dei sanguinamenti bassi

Se durante una colonscopia viene rinvenuto un polipo sanguinante, esso va sempre trattato. Generalmente sono i polipi sessili quelli maggiormente collegati ad emorragie, e possono essere trattati con il bisturi elettrico. Un polipo peduncolato può essere facilmente rimosso e raccolto per la biopsia.
Gli angiomi possono essere sottoposti a scleroterapia.
Le lesioni neoplastiche vanno preferibilmente trattate per via chirurgica, anche con tramite endoscopia interventistica.
Ci si può avvelere anche della radiologia interventistica per via endovascolare, una volta individuato il vaso responsabile dell'emorragia, tramite:
* iniezione di vasocostrittivi (vasopressina)
* sclerotizzazione tramite materiale particolato o spirali