# Psicopatologia
## Psicopatologia dell'adolescenza
### Epidemiologia delle condotte

Una buona conoscenza dei dati epidemiologici costituisce la base per l’operatore per avere una prospettiva per valutare la situazione del singolo. Le informazioni epidemiologiche consentono di conoscere i bisogni sanitari di una popolazione, ma anche di valutare l’evoluzione naturale di una patologia e affinare le conoscenze catamnestiche (?).
Le condotte epidemiologiche permettono di stabilire rispetto ad una condotta specifica (tentativo di suicidio, consumo sostanze, condotta bulimica..) o a una malattia (anoressia mentale, bulimia nervosa, depressione) il tasso di:
* PREVALENZA: numero di casi di malattie o malati o di ogni altro evento in una popolazione senza distinzione tra casi nuovi e vecchi, espressa in percentuale in rapporto al numero degli individui; deve essere sempre definita nel tempo.
* INCIDENZA: numero dei nuovi casi di malattie o tratti che sono comparsi in un dato periodo in una popolazione definita.
* MORBILITA’: somma delle malattie o dei tratti che riguardano un individuo o un gruppo di individui in un dato periodo di tempo.
* MORTALITA’: tasso di mortalità: rapporto esistente tra il numero di decessi e l’insieme della popolazione in cui essi sono avvenuti in un determinato tempo.
Per individuare i “fattori di rischio” di una condotta o patologia l’epidemiologia cerca anche di individuare le caratteristiche individuali: comportamento, pensieri, relazioni familiari e sociali, scolarità.. Non sono fattori casuali ma permettono di individuare gruppi a rischio ovvero un gruppo che presenta un tasso di incidenza, prevalenza e morbilità elevato in un modo statisticamente significativo in rapporto alla popolazione normale. Viceversa identifica gruppi resistenti con meccanismi di protezione.
Il concetto di gruppo a rischio presenta però il pericolo della cosiddetta profezia autocreatrice; per questo è importante definire azioni di prevenzione mirati e considerare gli atteggiamenti individuali nei confronti dei sistemi di cura.
È fondamentale tenere conto non solo degli aspetti epidemiologici quantitativi (incidenza, morbilità…) ma anche di quelli qualitativi come il tipo di legame con i genitori, fattori psicologici individuali.

#### LE VARIABILI PERTINENTI E DISCRIMINANTI

Nelle analisi epidemiologiche sulla salute degli adolescenti ci sono quattro variabili che spesso prevalgono sugli altri parametri:
* SESSO-ETA’: tutte le patologie hanno una relazione con il sesso e l’età.
* RELAZIONI CON I GENITORI: il clima familiare e la qualità del rapporto con i genitori (anche se separati) sono fattori significativi nella differenza tra adolescenti con problemi e non. Tuttavia l’ostilità è preferibile all’indifferenza, soprattutto se si parla del padre (che dovrebbe fare da contenuto)
* SCOLARITA’: i ritardi e l’assenteismo scolastico frequente, l’esclusione e l’interruzione della scolarità sono fattori di rischio rilevanti per la salute fisica e psichica dell’adolescente.
* RELAZIONE CON I COETANEI: l’assenza di relazioni è l’indice di un malessere grave, anche qui è importante la qualità dei rapporti. Anche l’eccesso è indice di molteplici condotte patologiche.
Il clinico deve tenere conto del cumulo e della ripetizione delle condotte problematiche. La ripetizione può portare a fissazione.
RICERCHE SVOLTE DALL’INSERM U 169 (CHOQUET e coll 1988, 1991, 1992, 1993)
Ricerche su adolescenti secolarizzati dagli 16 ai 18 anni.
Individuano tre gruppi di adolescenti:
* Senza problemi apparenti: Il 26% dei ragazzi (M 32%, F 19%) non presentano alcun disturbo. Hanno opinioni positive dei loro genitori e sono soddisfatti della vita familiare. Si sentono bene anche si riconoscono un po’ timidi. Amano uscire ma raramente eccedono. La comparsa di problemi in questo gruppo sembra essere legata soprattutto agli eventi di vita a causa della vulnerabilità dell’adolescente.
* Problemi multipli: Il 10% dei ragazzi (6% M, 14% M) cumula almeno 4 problemi. Nell’infanzia hanno presentato maggiori problemi di cefalea e disturbi del sonno. La vita familiare è percepita con problemi, spiacevole e tesa. I genitori, soprattutto il padre sono descritti come invadenti o indifferenti, sempre poco comprensivi. Percepiscono tristezza, malessere, investono molto su relazioni extrafamiliari. Si comportano spesso in modo eccessivo. Nelle ricerche successive quelli che sono inseriti in un ciclo scolastico lungo o appartengono ad una famiglia di status sociale abbastanza agiato, che si sono recati da un medico e che non parlano dei loro genitori come indifferenti presentano un miglioramento.
* Gruppo intermedio: Individua la maggior parte degli adolescenti: il 63% (65% M, 60% F). Presentano da uno a tre problemi. Non si tratta di una vera e propria patologia ma di una vulnerabilità degli adolescenti. Se a questa vulnerabilità si aggiungono fattori di rischio c’è un aumento della probabilità dello scompenso patologico.

#### IL PROBLEMA DELL’AGIRE E DEL PASSAGGIO ALL’ATTO

Nell’adolescenza l’agire è la forma di espressione privilegiata dei conflitti e delle angosce dell’individuo. A livello psicopatologico è uno dei motivi più frequenti di consultazione in psichiatria in adolescenza.
Definizioni...
ATTO: condotta senza riflessione, non per questo sconsiderata. Spesso in adolescenza nascono da sensi di colpa inconsci (come ad esempio gli atti di grande generosità).
PASSAGGIO ALL’ATTO: impulsivo e delittuoso, violento e aggressivo. In psichiatria è utilizzato per situazioni violente e vietate dalla legge come il furto.
L’IMPULSO: sopraggiungere improvviso di una tendenza a compiere questo o quell’atto che è senza controllo.
COMPULSIONE: condotta che il soggetto è spinto a compiere per una costrizione interna. Si verifica una lotta interna. È diversa dall’impulso perché non è sempre un’azione (per es. un pensiero).
ACTING OUT: azioni impulsive che sono in contrasto con le normali abitudini del soggetto e che spesso assumono una forma auto-etero aggressiva.Nel transfert è rappresentato dall’opporsi alla verbalizzazione e alla rievocazione.
AZIONI SINTOMATICHE: opposte all’acting out, rivelano la presenza di un conflitto pur mascherandone le sue origini.
L’agire non è solo la caratteristica degli adolescenti che hanno problemi; è la caratteristica di tutti gli adolescenti.
Fattori che favoriscono l’agire:
* Ambientali:
*   * Cambiamento stato sociale dall’infanzia all’età adulta
*   * Il contenuto stesso di questo cambiamento ossia l’aumento di libertà, autonomia, indipendenza.
*   * Le steriotipie sociali: si adeguano all’idea che nell’adolescenza ci sia una crisi di violenza
*   * Interazione sociale: la violenza è più facile nei gruppi
*   * Le costrizioni eccessive alla realtà: quando l’ambiente è troppo rigido.
* Interni
*   * Eccitazione pubertaria: l’adolescente si trova in uno stato di tensione prima fisico poi psichico che per allentarsi deve prima trovare il suo oggetto adeguato; la frustrazione trova sfogo nel passaggio all’atto
*   * L’angoscia: si ripresenta in adolescenza ed è un elemento essenziale del passaggio all’atto.
*   * Rimanneggiamento dell’equilibrio pulsione-difesa:il passaggio all’atto è dato dal riemergere (regressione) delle pulsioni sessuali pregenitali (l’atto sessuale dall’emergere delle pulsioni genitali)
*   * Antitesi attività-passività: la paura della passività (omosessualità) porta al passaggio all’atto.
*   * Cambiamenti strumentali: corpo e linguaggio. C’è un aumento di energia e della forza muscolare che favorisce l’agire; inoltre, i cambiamenti producono angoscia e attraverso questa il passaggio all’atto. Inversamente il linguaggio non è in grado di esprimere le emozioni dell’adolescente tanto che gli adolescenti creano molti neologismi. Passaggio all’atto e articolazione con linguaggio di pensieri astratti sono all’opposto. L’adolescenza è caratterizzata dal passaggio all’atto, dall’atto di parola.
Ruolo del passaggio all’atto nei principali quadri psicopatologici
La patologia delle condotte esterne agite, caratterizzate proprio dal passaggio all’atto, è una delle risposte privilegiate dell’adolescenza alle situazioni conflittuali che la caratterizzano.
In adolescenza individuiamo tre eventualità diagnostiche:
   * Le crisi adolescenziali in cui le manifestazioni sono varie ma nelle quali il passaggio all’atto occupa un posto privilegiato
   * Condotte gravi dell’adolescenza come tentativi di suicidio, le tossicomanie, gli atti delinquenziali (personalità borderline o antisociale)
   * Depressione in adolescenza che diversamente all’adulto presenta forme di passaggio all’atto, la fuga dalla depressione è cercata in un'iperattività. Nell’adolescenza qualsiasi ripetizione di passaggio all’atto deve far pensare ad una depressione.
I significati psicologici e psicopatologici dell’agire
L’agire può essere visto come:
   * Una strategia interattiva dell’adolescente per farsi notare o anche chiedere aiuto agli adulti e per far parte del gruppo degli adolescenti e mantenere la stima di sé.
   * Un meccanismo di difesa per non elaborare i conflitti.
   * Freno alla condotta mentalizzata: per evitare di sentire, fuga di fronte all’affetto.
   * Il rifiuto ad agire: inerzia attiva che si sviluppa perché non si tollera il desiderio di qualcosa che non si può ottenere immediatamente (istinto sessuale). Paura di lasciarsi andare passivamente all’agire.
Nella coppia attività-passività è in gioco l’identificazione maschile o femminile.
Fattori di resilienza di fronte al passaggio all’atto
* Tolleranza alla frustrazione: capacità di accettare se stesso in uno stato di insoddisfazione interna.
* Capacità di differire: investimento in scene fantasmatiche, pensare invece che agire
* Capacità di spostare: spostare la tensione su un altro oggetto oppure sublimarla.
* Il gioco: in adolescenza tornano tre tipi di gioco che erano tipici dei bambini: d’esercizio, simbolico e con regole. Attraverso il gioco l’adolescente utilizza l’agire e quindi il gioco è minacciato.
Fughe e vagabondaggi
A partenza dal luogo in cui l’adolescente vive rappresenta una delle espressioni più concrete della rottura con il contesto familiare. Si tratta di condotte agite che non sono di per sé psicopatologiche e caratterizzano il passaggio al campo sociale.
È necessario distinguere tra il viaggio, la strada e la fuga. Il viaggio rappresente una delle primissime separazioni; talvolta possono essere portare ad uno scompenso a carattere ansioso. La strada rappresenta una rottura con la famiglia e con il sistema.di per sé non è accettabile giudicare la normalità o la patologia sulla base di questa sola condotta: è necessario che ad essa siano legate altre condotte agite (alcol, droga..). La fuga è una partenza impulsiva, brusca, spesso solitaria, limitata nel tempo, generalmente senza una meta precisa, che per lo più avviene in un'atmosfera di conflitto. È un fenomeno in crescita. Le caratteristiche dei fuggitivi sono quasi sovrapponibili a quelle dei delinquenti. Tutte le ricerche dimostrano il convergere di più fattori nei fuggitivi: fallimento o difficoltà scolastiche, clima familiare conflittuale o addirittura violento, antecedenti di sevizie fisiche e/o abusi sessuali, tratti depressivi, lamentele somatiche, tentativi di suicidio, condotte delinquenziali e/o violente, assunzione/abuso di sostanze.
Dal punto di vista diagnostico Jenkins definisce tre categorie diagnostiche:
* Fuga come reazione che sopraggiunge in soggetti immaturi su un piano emotivo, solitari, un po’ freddi, che vivono in un ambiente familiare poco caloroso e rifiutante
* Reazione aggressiva non socializzata che si manifesta in adolescenti che presentano chiari disturbi psicopatologici anche se di diverso tipo
* Gruppo di delinquenti fuggitivi
Quindi la distinzione tra normale e patologico non si basa di per sé su queste condotte ma sul significato che esse assumono. I tre atti hanno delle interconnessioni: la fuga rappresenta la dimensione del fuggire, dell’angoscia per altro presenti anche nella strada e nel viaggio; la strada rappresenta il desiderio di rottura e di ricerca di una nuova identità, presenti anche negli altri due; il viaggio rappresenta il desiderio della scoperta, il gusto di un'avventura, presenti anche negli altri due.
Significati inconsci
Ci sono due motivazioni fondamentali nell’adolescente che compie questi atti:
* Bisogno di assicurarsi nella realtà, il distanziamento dalle relazioni oggettuali stabilite durante l’infanzia
* Dubbio e incertezza della propria identità che porta l’adolescente a cercare nuove identificazioni.
Per chi fa parte dell’ambiente dell’adolescenze questi atti generano grande angoscia (di castrazione per la mancanza e di abbandono per la separazione). Devono evitare due tendenze: attivismo per il timore del vuoto, pensare al tempo della complicità per paura della contrapposizione.
Queste condotte (strada e fuga) si presentano soprattutto in adolescenti che non dispongono di altri mezzi per fuggire da una situazione di tensione.
Furto
Il furto rappresenta la condotta delinquenziale più frequente nell’adolescenza. In particolare il furto dei veicoli e il furto nei grandi magazzini.
Il furto d’auto è spesso vissuto come prestito, lo scopo è quello di fare un giro e il veicolo viene poi abbandonato spesso vicino al luogo del furto. Spesso è associato ad incidenti e questo fa pensare ad una tendenza autopuntiva. Il primo furto è spesso caratterizzato da paura e angoscia che porta alla sfida. In genere provengono da un ambiente sociale disagiato.
Per quanto riguarda il furto nei grandi magazzini il 70-90 % degli adolescenti intervistati dichiara di aver effettuato almeno un furto ma quelli che subiscono conseguenze legali sono in genere quelli che provengono da un ambiente disagiato (ovviamente la maggior parte non li beccano!). Sono in maggioranza ragazze a commetterli, a differenza di tutti gli altri tipi di furto. Quando il furto si ripete ha un carattere compulsivo ed è commesso in uno stato di grande ansia.
Furti in luoghi abitati vengono spesso commessi da gruppi di adolescenti (tipo nelle cantine..), nei casi più gravi (furti con scasso, furti a mano armata) rappresentano vere forme antisociali, spesso recidivi.
Ci sono anche gli scippi fatti da ragazzi solitamente in gruppo.
La violenza in adolescenza
L’adolescente prova sia intorno che in lui una grande violenza. Il mondo esterno sembra agli occhi dell’adolescente, esercitare una pressione che egli stesso giudica violenta e della quale può desiderare disfarsi utilizzando anche lui la violenza.

## Eteroaggressività

La violenza contro i beni
È uno dei reati più violenti e può essere compiuta in gruppo o singolarmente. Se è in gruppo si parla di vandalismo. Le cause sono sempre insufficienti a spiegare la gravità dei danni, gravità di cui gli adolescenti sembrano non rendersi conto. Gli atti possono avere il significato di affermazione di sé all’interno del gruppo ma è una affermazione in negativo. Una spiegazione di questo processo la dà Winnicott secondo cui nella banda l’identificazione è con il membro più patologico. Gli atti compiuti singolarmente sono più rari ma sono più gravi psicopatologicamente. Un esempio è il piromane. Il comportamento piromane è dato dall’incapacità a dissociare la pulsione aggressiva a quella libidica. Rappresenta la messa in atto di pulsioni e fantasie aggressive quando la realtà sfuma davanti all’invasione fantasmatica. Un altro comportamento distruttivo solitario è la crisi di violenza dell’adolescente nella casa dei genitori (violenza contro gli oggetti della casa). A parte la psicopatologia dell’adolescente stesso, questi comportamenti distruttivi indicano profondi disturbi nella dinamica familiare (separazione dei genitori, violenza tra i coniugi, assenza di uno dei genitori soprattutto del padre). Questi comportamenti rappresentano la violenza contro il corpo interno della madre nel momento in cui si trova l’adolescente di angoscia che si concentra sull’integrità del corpo. Il problema si ha soprattutto se questi comportamenti sono ripetuti e spesso in questo caso sono associati a fuga e tentativi di suicidio. Spesso il problema sta nelle difficoltà tra genitori e adolescente a separarsi. Infatti spesso i figli tengono uniti i genitori e questi comportamenti diventano un compromesso per una, anche se precaria, stabilità. Un altro comportamento aggressivo che si verifica in adolescenti che si trovano in alcuni luoghi come una casa famiglia o un luogo di disintossicazione è quello a carattere escrementizio. Un tale comportamento indica la difficoltà ad elaborare simbolicamente l’aggressività e il bisogno di passare attraverso un comportamento agito che evoca quello di un bambino di 3-4 anni che si oppone all’educazione alla pulizia della madre. Questo comportamento si osserva nelle psicopatie e nelle tossicomanie.

## La violenza contro le persone
### Intrafamiliare

Non è raro che i figli picchino i genitori.
Sono spesso adolescenti con problemi sia fisici che psicologici e per questo nell’ambiente extra familiare sono isolati o presi in giro o usati come capri espiatori. A casa si vendicano con i genitori. I genitori spesso sono anziani. In famiglia c’è un clima aggressivo. Il padre può essere valorizzato dalla madre ed essere poco autoritario oppure eccessivamente autoritario ma svaluta il figlio. Spesso i genitori si contrappongono sul piano educativo (es madre lassista, padre autoritario). La violenza è più spesso verso la madre (quando relazione troppo esclusiva e gratificante) ma può essere rivolta anche contro la coppia genitoriale (contestazione dell’autorità) o i fratelli (per lo sfruttamento).
Individuiamo tre quadri di adolescenti violenti verso i genitori:
* Giovani in cui predomina il vissuto abbandonino e gli antecedenti di carenza affettiva (abbandoni più o meno duraturi, ospedalizzazioni frequenti...)
* Immaturità. Troppo protetti dalla madre che non ha mai fatto richieste educative
* Relazione fusionale con la madre da cui non hanno mai avuto nessuna separazione
La violenza sembra fare la sua comparsa tra i 12-13 anni ma nella maggior parte dei casi essa è preceduta da numerose manifestazioni patologiche come disturbi oppositivi, disturbi del comportamento, ritardi scolastici...
È fondamentale che entrambi i genitori siano coerenti nell’età dell’opposizione (3-4 anni) nelle loro prese di posizione contro atteggiamenti di violenza e di capriccio. I contenitori d’autorità, acquisiti nel tempo dell’infanzia, rappresentano per il giovane e per i suoi genitori la più efficace delle protezioni.

## Extrafamiliare

La violenza contro le persone rappresenta il 9% dei reati me è commessa quasi esclusivamente da giovani, spesso sotto l’effetto dell’alcol e senza un movente. Le famiglie di provenienza presenta molti fattori di rischio. Nelle scuole il fenomeno sta diventando sempre più importante.

## L’autoaggressività

Le manifestazioni autoaggressive dell’adolescente sono dominate dal problema dei tentativi di suicidio ma si osservano altre condotte autoaggressive: automutilazione impulsiva, automutilazione cronica e gli equivalenti del suicidio.
Automutilazione impulsiva: improvvisamente talvolta in modo del tutto imprevedibile, o anche dopo una crisi d’angoscia o di agitazione il giovane attacca il corpo con maggiore o minore violenza.
Automutilazione cronica: già presentano nell’anamnesi le automutilazioni.
I significati dell’automutilazione può essere:
* Ricerca di un limite di un sé corporeo
* Ricerca dell’autostimolazione
* Rivolgimento contro di sé di un'aggressività vietata
* Ricerca di attirare l’attenzione
* Riti di passaggio (quelle più lievi)
È più comune nelle ragazze soprattutto nel periodo del ciclo, perché non accettano la dimensione femminile.
Gli equivalenti del suicidio e le condotte a rischio
Sono quelle condotte nel corso delle quali la vita del soggetto è messa in pericolo dal punto di vista di un osservatore esterno, ma nel corso delle quali il soggetto nega il rischio che si è assunto. Come incidenti di moto, incidenti di overdose

## Psicopatologia delle condotte centrate sul corpo

Il corpo è al centro della maggior parte dei conflitti dell’adolescente: è raro non trovare almeno un riferimento al corpo nei lavori o articoli riguardanti l’adolescenza in generale o uno dei suoi apetti in particolare. La trasformazione morfologica della pubertà, l’irrompere della maturità sessuale rimettono in discussione l’immagine del corpo che il bambino si era progressivamente costruita. Schilder, già nel ’35 aveva considerato tre assi portanti nella descrizione del corpo, sempre intrecciati tra loro:
    Lo schema corporeo: termine a connotazione neurofisiologica e neuropsicologica derivante dal sistema senso-motorio con proprietà relative alla sensibilità esterorecettive e propriorecettive.
Le modificazioni alla pubertà si accompagnano ad una sensibile modificazione dello schema corporeo.
    L’immagine del corpo: appartiene al sistema simbolico immaginario. La base dell’immagine del corpo è affettiva. Schilder afferma a proposito che: ”tutto ciò che vi può essere di particolare nelle strutture libidiche si riflette nella struttura del modello posturale del corpo. Gli individui nei quali domina questa o quella pulsione parziale sentiranno questo o quel punto del corpo al centro della loro immagine del corpo”. Inoltre la costituzione dell’immagine del corpo implica il riconoscimento di un confine.
Il problema dei confini è di particolare intensità in adolescenza. Ne sono testimonianza le dismorfofobie, le boufèe deliranti e i frequenti sentimenti di estranietà.
* Il corpo sociale: Secondo Schilder il corpo rappresentava il veicolo del “proprio essere nel mondo” e si poneva al centro degli scambi affettivi tra gli individui.
Le condotte centrate sul corpo hanno la caratteristica di mettere in questione la definizione di un corpo sessuato: l’adolescente utilizza il suo corpo, i suoi bisogni alimentari e di sonno per tenere a distanza la sessualità e lo scompiglio che essa induce nel corpo. A seguito dei continui cambiamenti il corpo viene designato dall’adolescente come oggetto da controllare e padroneggiare. La pressione dell’ambiente, in particolare del gruppo di coetanei fa sì che l’adolescente non smetta mai di chiedersi “se è normale” oppure “che cosa ne pensano gli altri”.
Disturbi delle condotte alimentari In tali disturbi, secondo Bruch vanno raggruppate tutte quelle situazioni in cui “la corpulenza e/o l’assunzione alimentare servono a mascherare o a risolvere dei problemi di adattamento interni ed esterni. ” In clinica questi disturbi prendono sia la forma di modificazioni ponderali stabili o fluttuanti (obesità, anoressia mentale), sia di preoccupazioni dietetiche eccessive legate all’aspetto fisico che comportano abitudini alimentari particolari (dieta). Le due situazioni vanno molto spesso di pari passo come non è raro osservare fasi di bulimia o di limitazione del cibo nello stesso paziente, seguite, ma non sempre, da modificazioni ponderali. Questi disturbi possono essere distinti in:
    Disturbi alimentari instabili: alcuni adolescenti presentano, ad intermittenza, condotte particolari come la voglia e la crisi di bulimia.
       La voglia corrisponde ad una sensazione imperiosa di fame. Si osserverebbe nell’adolescente nel periodo premestruale: il comportamento alimentare resta adeguato in quanto l’adolescente mangia solo ciò che gli piace (paste, dolci ecc.).
       La crisi di bulimia: ancora definita compulsione alimentare è un episodio improvviso nel corso del quale, di fretta e di nascosto il soggetto ingerisce una gran quantità di cibo senza la possibilità di limitarsi. Spesso la crisi è preceduta da un sentimento diffuso di malessere senza una vera e propria fame in una atmosfera di eccitazione. La paziente bulimica mangia da sola, apparecchiando la tavola oppure nel più completo disordine, e smette quando non c’è più niente da mangiare. Il cibo non viene gustato e la masticazione viene ridotta al minimo; segue uno stato di prostrazione con malesseri fisici (dolori di stomaco, cefalea, nausea) e psichici (rimorsi, vergogna, colpa). Talvolta dopo il risveglio o il vomito possono ripresentarsi altri attacchi. Quando questi terminano c’è l’oblio dello stato affettivo e psichico; la paziente comunque rimane cosciente riguardo alla sua condotta patologica. Le crisi bulimiche si presentano nel quadro dell’anoressia mentale dove queste crisi si alternano ad alcune fasi della malattia o nel quadro della bulimia nervosa. Sul piano psicopatologico le crisi bulimiche rappresentano la traduzione a livello di comportamento di un sentimento di vuoto, di noia, accompagnato da uno stato d’ansia.
    Comportamenti alimentari quantitativamente alterati:
       Iperfagia (atto di piluccare): è caratterizzata da un apporto alimentare eccessivo. In genere è familiare. I pasti sono nel numero di tre-quattro al giorno con una abbondante merenda; il tutto è accompagnato dall’atto del piluccare in genere riferito ad un solo alimento che non necessita di preparazione e al quale il soggetto ricorre nel mezzo di tutte le sue attività quotidiane. La condizione di solitudine e l’inattività fisica sono la regola di tale condotta alimentare. L’iperfagia e il piluccare sono caratteristiche dell’obesità e a differenza della crisi bulimica l’adolescente non sente la perdita di controllo sulla sua alimentazione.
       Le restrizioni alimentari: sono frequenti nel periodo prepuberale ma solamente alcuni casi evolvono in una restrizione maggiore portando l’adolescente ad una condizione di anoressia mentale.
       Comportamenti alimentari qualitativamente alterati: l’assunzione di un alimento assume significati simbolici diversi, generalmente di pericolo e di minaccia. Alcuni alimenti sono esclusi ma non nell’intento di una riduzione di apporto calorico bensì in relazione a particolari significati che assolvono nell’ambito dei rapporti familiari e individuali. A volte, tali condotte veicolano substrati di idee quasi deliranti come ad esempio in quei ragazzi che improvvisamente diventano vegetariani.
Obesità Si definisce obesità un eccesso di peso che supera del 20% il peso ideale per l’altezza. Nella maggioranza dei casi l’obesità non compare in adolescenza ma fa seguito ad una obesità già manifestatasi nell’infanzia: in ciò l’obesità si distingue dall’anoressia mentale. L’adolescente obeso è classicamente descritto come una persona inattiva. Secondo Bruch nell’obesità il disturbo principale non è tanto l’iperfagia quanto l’inattività. L’adolescente obeso lamenta un sentimento di noia e di vuoto che possiamo riferire a sintomi legati alla depressione; in alcuni casi sono descritti stati d’ansia con presenza di tratti nevrotici a connotazione fobica. Tutti gli autori segnalano la relativa stabilità dell’obesità attraverso gli anni. L’adolescenza è un periodo privilegiato in cui la motivazione terapeutica diventa personale e non più genitoriale. Tra i vari fattori prognostici possiamo segnalare il test della figura umana: i bambini e gli adolescenti che disegnano correttamente la figura umana riescono a superare la loro obesità o quantomeno diventeranno più adeguati. Nonostante sia stata frequentemente constatata l’esistenza dell’obesità in uno dei genitori si pensa più ad una familiarità basata sulle abitudini alimentari piuttosto che all’ipotesi di un fattore costituzionale genetico. Il trattamento dell’obesità in adolescenza richiede la partecipazione attiva del soggetto altrimenti qualsiasi terapia è destinata a fallire.
Anoressia mentale Richard Morton descrisse l’anoressia mentale, già conosciuta dagli antichi, in modo molto preciso nel XVII secolo sotto il nome di “ptisìa nervosa”, osservando in una giovane donna una consunzione del corpo, senza febbre, senza tosse e dispnea, accompagnata da una perdita dell’appetito e delle funzioni digestive. A suo parere la malattia era di origine nervosa e derivava da una alterazione dello slancio vitale. Nel corso dell’800 altre definizioni furono attribuite alla malattia: isteria apepsia, anoressia nervosa, anoressia isterica. Nei primi anni del ‘900 vi è un periodo di relativa confusione in quanto la malattia viene catalogata come “cachessia panipofisaria” da Simmonds (1914) che descrive l’anoressia come un’affezione organica di origine endocrina. Negli anni ’40 assumono importanza di nuovo le ipotesi psicologico-genetiche fino ad arrivare ad oggi in cui l’attenzione dei clinici si è spostata su due serie di fattori:
* Rapporto bulimia-anoressia, i cui casi riscontrati nell’adolescenza sono molto elevati
* Anoressia vista da un punto di vista di un controllo su una dipendenza in quanto associata alla bulimia (malattia denotata anche come “tossicomania alimentare”).
Epidemiologia: la prevalenza femminile è schiacciante (dal 90 al 97% dei casi). L’età di insorgenza presenta due picchi: 15/16 anni e 18/19 anni, epoche della prima diagnosi. La famiglia appartiene per lo più alle classi socioprofessionali medie o agiate e sembrano prevalenti le famiglie a statuto matrimoniale “normale” (i coniugi non sono separati o divorziati). Alcuni ambienti professionali sembrano a rischio: modelle, danzatrici.
Descrizione clinica: il quadro clinico è molto caratteristico e si stabilizza in 3-6 mesi spesso dopo un periodo in cui si è seguita una dieta. Può esistere un evento scatenante: conflitti familiari, lutto, nascita, delusioni sentimentali, avvenimenti vissuti come perdita. Dopo un primo periodo di qualche mese la condotta anoressica diviene costante e risoluta nella chiara intenzione di dimagrire. Il paradosso dell’anoressica consiste nel fatto che mentre la dieta è sempre più povera di calorie e il cibo ingerito sempre più limitato, il pensiero è sempre più invaso dall’idea del cibo con conteggi delle calorie assorbite e modalità per eliminarle. La paziente seleziona sempre più il suo cibo e lo seziona sempre più in parti piccole, lontana spesso dagli sguardi dei familiari. Talvolta la restrizione alimentare è intervallata da una crisi bulimica, vissuta con disgusto e vergogna. Quando il dimagramento è rilevante si arriva alla cachessia (grave diminuzione del peso corporeo) in cui si manifesta una vera e propria anoressia, una perdita totale della sensazione di fame. La perdita di peso raggiunge rapidamente elevati livelli, dal 20-30% del peso iniziale fino al 50% (cachessia) con diminuzione del tessuto adiposo che mette in risalto soprattutto la gracilità degli arti e delle articolazioni. I capelli diventano fragili, le palpebre secche. Caratteristico è l’atteggiamento della paziente nei confronti del peso: si pesa regolarmente e si sente soddisfatta quando rileva una perdita di peso. Mantiene spesso un sentimento di dismorfofobia (si vede ad esempio le natiche e le cosce grosse) malgrado l’evidente magrezza. L’amenorrea è un segno costante e alcuni lo considerano necessario per la diagnosi; a volte persiste anche nel caso in cui il peso venga riacquistato. Il tempo di insorgenza dell’amenorrea non è sempre parallelo con l’insorgenza dell’anoressia (a volte compare prima, altre insieme alla malattia, altre ancora secondariamente). Accanto ai tre sintomi caratteristici descritti (condotta anoressica, dimagramento, amenorrea) possiamo annotare anche:
* L’iperattività: in genere esiste un iperinvestimento allo studio, in particolare per le materie che necessitano di essere imparate a memoria. I risultati scolastici vanno tuttavia riducendosi con il progressivo procedere della malattia. Altra caratteristica è l’iperattività fisica che invece non si ferma anche di fronte all’eccessivo dimagramento.
* La percezione distorta dell’immagine del corpo: l’anoressica si vede grossa la pancia, le natiche e le cosce.
* Il disinteresse per la sessualità e per le attività sociali: è frequente il disinteresse per la sessualità e non di rado si osserva una negazione delle trasformazioni corporee legate alla pubertà. A volte sono espressi il desiderio di ritrovare il corpo prepubere e il rifiuto di crescere. I rapporti sociali sono scarsi e superficiali.
La famiglia dell’anoressica vede le madri delle anoressiche spesso descritte dagli autori come ansiose e ipocondriache; ambiziose, utilizzerebbero spesso la propria figlia come valorizzazione delle proprie tendenze narcisistiche. Spesso sono state descritte anche come iperprotettive e in alcuni casi come “fredde”. I padri sono spesso permissivi e cordiali e di poco peso sulle decisioni e dinamiche familiari. I rimaneggiamenti della vita familiare avvengono intorno all’assunzione del cibo: minaccia e seduzione, preghiera e ricatto. La dipendenza fra i membri della famiglia può essere estrema al punto che un genitore accompagna sempre la paziente. Quest’ultima vuole controllare l’intera vita familiare.
Le forme anoressiche si possono distinguere in:
* Forme minori: assai frequenti, vi si ritrova la totalità della sintomatologia; vede il suo esordio in adolescenti di 13-14 anni, si protrae per alcuni mesi, poi svanisce spontaneamente, a volte in seguito ad alcuni rimaneggiamenti familiari
* Forme gravi e catechizzanti: in questo quadro aumenta l’aggressività madre-figlia, il padre può diventare complice della figlia e ogni intrusione familiare è percepita come pericolosa. A volte la gravità del quadro organico fa arrivare la paziente nei servizi di rianimazione degli ospedali e in alcuni casi alla morte (5-7% , nella metà dei casi per denutrizione e l’altra metà per suicidio).
L’anoressia mentale nei ragazzi è molto più rara (varia dal 3 al 20% secondo gli autori) spesso associata a sintomi psicopatologici specifici della psicosi con investimenti deliranti sul cibo o sul corpo. L’anoressia prepubere (5-10% dei casi) è grave e può comportare ripercussioni fisiche fino all’arresto della crescita.
Per ciò che concerne la diagnosi recentemente gli autori tendono a considerare l’anoressia mentale non in termini di diagnosi psichiatrica tradizionale ma secondo organizzazioni complesse e specifiche che da un lato sono assimilabili a nevrosi del carattere, dall’altro a vere e proprie strutturazioni psicotiche. Questa concettualizzazione spiega la frequente commorbilità con altre patologie psichiatriche anche se il fenomeno è puramente descrittivo: disturbi dell’umore, condotte di dipendenza da sostanze, personalità borderline.
La riflessione psicopatologica si orienta verso quattro modelli:
* Un modello che si basa sulla comprensione delle iinterazioni alimentari precoci nel rapporto madre-bambino
* Un modello che si basa sulla comprensione del rapporto che l’anoressica ha con l’immagine del proprio corpo e con la propria sessualità
* Un modello psicanalitico che richiama una organizzazione fantasmatica della personalità, tipica dell’anoressica
* Un modello che classifica l’anoressia tra le nuove dipendenze.
Secondo Selvini il corpo è l’oggetto diretto di un sentimento d’odio: è posseduto da un cattivo oggetto (una cattiva madre), persecutore interno confuso con il corpo. Brusset sottolinea che sotto una scissione dell’io fra il soggetto e il corpo vi è l’esistenza di un investimento narcisistico focalizzato sul corpo.
I trattamenti, tranne quando è compromesso seriamente il quadro clinico organico della paziente per cui necessita un ricovero ospedaliero, non si dirigono più verso comportamenti coercitivi. Indicati sono consultazioni psichiatriche in ambiente ambulatoriale, in presenza e non dei genitori, con linee guida per adolescente e genitori per affrontare come primo approccio le aree di sofferenza e di conflitto. La psicoterapia è presentata come un aspetto indispensabile dell’approccio terapeutico L’isolamento e l’ospedalizzazione non sono mai un fine e devono avere scopi limitati e precisi.
* Arrestare la caduta ponderale
* Interrompere l’aggravarsi dei comportamenti reattivi familiari
* Dimostrare la possibile reversibilità della patologia somatica
* Inserire l’ospedalizzazione all’interno di un progetto terapeutico
La prescrizione farmacologica deve essere limitata allo stretto necessario.
Bulimia nervosa Descritta per la prima volta da Wulff nel1932 la bulimia nervosa si manifesta più spesso negli adolescenti al momento della pubertà (12-14 anni) o alla fine degli studi secondari (18-19 anni). La prevalenza riguarda il sesso femminile. La sindrome bulimia è caratterizzata da attacchi di voglia che presentano tre aspetti:
* Bisogno intenso e irresistibile di ingurgitare una grande quantità di cibo
* Conseguenti manovre tese ad evitare l’aumento di peso (vomito, abuso di lassativi, diete)
* Timore di tali soggetti di diventare grassi con un vissuto chiaramente problematico rispetto alla propria immagine.
L’incidenza è valutata intorno all’11% nelle le ragazze e al 7% nei i ragazzi tra i 14 e i 20 anni. Talvolta la bulimia nervosa non si accompagna ad alcuna modificazione del peso e solo il 15% delle bulimiche sono obese e il 15% presentano un aumento ponderale. Spesso sono presenti altre condotte di dipendenza: autosomministrazioni di ansiolitici o sonniferi, alcolismo regolare, farmacodipendenza (anoressizzanti e anfetamine). In alcuni pazienti bulimici sono presenti sintomi depressivi: svalutazione, sensi di colpa, disperazione, disturbi del sonno, a volte accompagnati anche da idee suicidarie con e senza passaggio all’atto.
Il contesto familiare delle pazienti bulimiche sembra diverso da quello delle anoressiche in quanto si presenta più caotico, impulsivo e apertamente conflittuale.
L’organizzazione psicopatologica delle pazienti bulimiche risulta molto variabile fra una paziente e l’altra e la crisi bulimica diventa la via finale di scarico di tutte le eccitazioni. Inizialmente considerata un sintomo isterico nel tempo ha preso corpo ed è stata descritta ed inserita nel quadro di una organizzazione nevrotica del carattere, in particolare nel contesto della patologia narcisistica e borderline. Le relazioni che le pazienti bulimiche stabiliscono con l’ambiente sono analoghe a quelle che esse istituiscono con il cibo: momenti di avidità di contatto seguiti da periodi di distacco rottura e ritiro.
L’evoluzione del quadro bulimico nel tempo è complesso. A cinque-dieci dalla comparsa delle prime crisi si è constatata una ripetizione delle crisi inframezzata da tentativi di interromperle.
L’ospedalizzazione per rieducare ad un programma dietetico le pazienti porta soltanto benefici temporanei in quanto le recidive sono abituali.
Il sonno, i suoi disturbi, la sua psicopatologia Le ricerche mettono in evidenza una insufficienza di sonno con una sindrome di affaticamento al risveglio che arriva a più dell’80% degli adolescenti, soprattutto fra le ragazze. Fra gli adolescenti esiste in questi ultimi anni una tendenza naturale a spostare l’orario di addormentamento verso le ore tarde della notte. Un’altra caratteristica dell’adolescente è quella di non riferire le proprie difficoltà di sonno; le ragazze soffrono più dei ragazzi di disturbi del sonno e la maggior parte di questi adolescenti fanno risalire tali disturbi a tensioni, inquietudini, problemi familiari e scolastici.
Dal punto di vista clinico possiamo distinguere tre tipi di insonnia:
* Le “insonnie vere” dell’adolescente che comportano difficoltà di addormentamento e risvegli notturni.
* Le insonnie secondarie all’uso di sostanze psicotrope, di alcool e di tabacco.
* Una particolare forma di insonnia degli adolescenti, Sindrome di Ritardo di Fase del Sonno (SRPS), disordine cronobiologico presente da più di sei mesi caratterizzato da un’impossibilità di addormentamento. Si tratta di un ritardo sistematico dell’ora di addormentamento che avviene due o tre ore dopo la mezzanotte con un risveglio a metà giornata. Tale sindrome risulta pericolosa in quanto produce notevoli difficoltà di risveglio negli orari “naturali” con gravi conseguenze sull’andamento scolastico (abbandono) e un susseguente isolamento sociale.
Parasonnie: il sonnambulismo, molto meno frequente che nell’infanzia, si incontra spesso fra quegli adolescenti che presentano turbe nevrotiche.
Ipersonnie: la narcolessia-catalessia (malattia di Gelineau) che associa,
* Una sonnolenza diurna eccessiva con improvvisi accessi di sonno
* Attacchi catalettici (il tono statico scompare)
* Paralisi del sonno
* Sonno intervallato da frequenti risvegli
L’ipersonnia idiopatica si manifesta tra i dieci e i venti anni e si associa a:
* Un sonno notturno prolungato
* Grosse difficoltà a svegliarsi il mattino
* Sonnolenza diurna permanente non attenuata dal sonno pomeridiano.
La sindrome di Kleine-Levin: molto rara, è caratterizzata dall’associazione di episodi di ipersonnia con iperfagia, disturbi del comportamento, dell’umore e delle condotte sessuali, considerata anche come prodromica di un esordio psicotico.
La psicodinamica classica vede il problema dell’insonnia legato alla regressione, in quanto il sonno è per eccellenza un momento di regressione che può far temere all’adolescente la perdita del controllo sul proprio mondo fantasmatico e pulsionale con conseguente minaccia alla propria identità narcisistica.
La clinica dimostra come vi sia inoltre una stretta correlazione tra tutti i disturbi del sonno e la depressione nell’adolescente. Si deve ricordare che l’insonnia è presente anche negli stati deliranti acuti e negli episodi maniacali. Il trattamento farmacologico dei disturbi del sonno in adolescenza è sempre indice di un insuccesso anche per i pericoli di abuso che ne conseguono. Riguardo alla sindrome di ritardo di fase del sonno, può essere utile una cronoterapia che comporta una rieducazione nello scalare regolarmente gli orari dell’andare a dormire. Infine è chiaro che di fronte a qualsiasi disturbo del sonno può essere preso in considerazione un trattamento psicoterapico di breve o lunga durata.

## La sessualità e i suoi disturbi

Lo sviluppo dell’apparato genitale, la conseguente attività sessuale e le modificazioni intrapsichiche successive caratterizzano in gran parte l’adolescenza. È importante distinguere nell’adolescente la realizzazione sessuale che avviene a livello comportamentale dal fantasma e dalle fantasie sessuali, che si collocano a livello psichico. Tra i comportamenti sessuali che caratterizzano l’adolescenza sicuramente và considerata la masturbazione, anche se quasi mai presente come argomento nelle conversazioni spontanee, e le fantasie sessuali (accarezzare e fare l’amore con il partner desiderato). Il primo rapporto sessuale avviene in media intorno ai 17 anni per i ragazzi e i 18 per le ragazze; l’omosessualità in adolescenza è presente ma raramente è accompagnata da attività sessuale con partner dello stesso sesso. La contraccezione in questa età è poco praticata quindi accade abbastanza frequentemente che vi siano gravidanze non desiderate e conseguenti richieste di aborto. Tra i comportamenti devianti atti violenti e prostituzione sono in aumento tra gli adolescenti.
Sviluppo psicosessuale in adolescenza In adolescenza lo sviluppo psicosessuale dipende da una serie di fattori, organici, cognitivi, socioculturali.
* Fattori organici: da una parte gli ormoni sessuali, che con il loro intervento determinano tutte quelle trasformazioni fisiche caratteristiche dell’adolescenza, dall’altra lo sviluppo, insieme ai caratteri sessuali secondari, della capacità fisiologica di avere rapporti sessuali.
* Fattori cognitivi: la nuova capacità cognitiva di accedere alle operazioni formali interferisce con la simbolizzazione che l’adolescente fa riguardo al nascente erotismo e alle trasformazioni sessuali in corso.
* Fattori affettivi e relazionali: a riguardo vi sono due correnti di pensiero; l’una, derivante dalla teoria di Freud, che identifica l’adolescenza come risultato finale di una sessualità già ben espressa dal bambino nella fase relativa all’infanzia; l’altra che si rifà ad Erikson, vede l’adolescenza come una fase nuova e del tutto originale collegata alle nuove potenzialità ed alle nuove capacità
* L’immagine del corpo: l’acquisizione dell’immagine del corpo e la sua costruzione non è un fatto precostituito ma è influenzata dal vissuto fisico, dalle emozioni, dalle sensazioni, dal guardare e dalla corrispondenza che gli altri coetanei riflettono. Nella scelta dell’oggetto sessuale vi sono due elementi preponderanti: l’organizzazione e il controllo delle pulsioni parziali e la messa a punto del versante oggettuale con il versante narcisistico.
* L’identità sessuale: l’identità dell’io, concetto sviluppato da Erikson, si distingue dall’immagine del corpo perché comprende in sé le identificazioni e perché pone l’accento sulle interazioni psicosociali. I sentimenti correlati alla percezione della propria femminilità o mascolinità negli adolescenti vanno a definire l’identità di genere
* Fattori socio-culturali: determinano il movimento degli adolescenti nei confronti dell’attività sentimentale e sessuale, in particolare nella formazione dei rapporti di coppia che per loro natura tendono ad identificarsi dal gruppo e dai rapporti genitoriali fin qui sostenuti.
Psicopatologia delle principali condotte sessuali
* Difficoltà della realizzazione sessuale: oggigiorno la totale assenza di rapporti sessuali rappresenta una anormalità da un punto di vista statistico. Qualitativamente questa assenza può rappresentare il sintomo di una forte inibizione nevrotica o addirittura di angoscia.Di contro rapporti sessuali frequenti con cambiamenti sistematici di partner possono essere il segno di una depressione.
* Il primo orgasmo, la prima eiaculazione, la prima masturbazione, la prima mestruazione e i primi rapporti sessuali: possono essere all’origine di un trauma psichico, trauma di copertura di traumi sessuali infantili.
* La frigidità, l’eiaculazione precoce e l’impotenza: questi disturbi, esclusa una causa organica, sono l’espressione di un meccanismo psicopatologico legato ad un’angoscia conflittuale di origine edipica.
* Amenorrea e sintomi affini: non vanno trascurate in adolescenza perché possono essere indice di una non accettazione della propria femminilità.
* La masturbazione: da tempo ormai la masturbazione non viene più considerata un vizio o una malattia bensì un atto normale se non necessario.
Può però essere considerata patologica nel momento in cui diventa una fantasia, cioè quando masturbandosi l’adolescente introietta un’immagine della scena primaria nella quale egli si identifica con uno dei due genitori realizzando l’illusione bisessuale della vita erotica, l’ideale ermafrodita; controllando nella fantasia i propri genitori l’adolescente evita il pericolo della castrazione. All’inizio dell’adolescenza le fantasie masturbatorie sono spesso di natura regressiva e vi si possono ritrovare le fasi erotiche presenti all’inizio della vita: orali, anali, sadiche, narcisistiche, omosessuali ed eterosessuali. In adolescenza il processo masturbatorio associando insieme masturbazione e fantasia rende possibile l’integrazione ed in seguito l’evoluzione delle fantasie perverse dell’infanzia.
* L’omosessualità: i dati epidemiologici hanno dimostrato che la pratica regolare dell’omosessualità avviene dopo i 21 anni. Parlare di omosessualità non significa fare una diagnosi ma si tratta di valutare i fantasmi, i desideri, i timori che l’adolescente stabilisce nel rapporto con il proprio corpo e con quello dell’altro, accettando o meno le differenze anatomiche. L’adolescente a volte consulta il clinico riferendo di essere attratto dai coetanei dello stesso sesso; talvolta questi timori rientrano in un quadro semiologico più preciso, in particolare in una nevrosi ossessiva caratterizzata dal ripudio di questi pensieri/desideri come sentiti omosessuali e dallo smarrimento che provocano. A volte tali pensieri vengono proiettati all’esterno in forma paranoide e delirante. Il grado di confusione nella mente dell’adolescente nell’identificazione della propria identità sessuale può arrivare a livelli drammatici sviluppando condotte di lotta che sono all’origine della consultazione e del trattamento: tentativo di suicidio, anoressia mentale, tossicomania, comportamento sessuale caotico, automutilazione. I rapporti omosessuali in adolescenza sono caratterizzati spesso da intensi sensi di colpa e a volte da un’intensa vergogna. Una forma di omosessualità è quella venale ma si accompagna ad un quadro di condotte psicopatiche che si associano ad altre manifestazioni quali la prostituzione e alla tossicomania. Per Freud l’omosessualità è una inversione per quanto riguarda l’oggetto sessuale: nell’uomo i ricordi delle tenerezze ricevute dalla propria madre lo spingono a dirigere la propria scelta d’oggetto verso la donna; nella donna i ricordi della protezione ricevuta dalla madre favoriscono un sentimento di ostilità verso il proprio sesso e la spingono nella ricerca di un oggetto eterosessuale.
* Travestitismo e feticismo: il travestitismo si osserva in un uomo eterosessuale che utilizza uno o più indumenti femminili per eccitarsi sessualmente e masturbarsi da solo o in uno scambio con un altro partner complice. Talvolta questi adolescenti hanno subito l’umiliazione dettata dalla madre di indossare abiti femminili.
* Transessualismo: inizia per lo più nel corso dell’infanzia e si tratta di un sentire, da parte di un soggetto di un determinato sesso, di appartenere al sesso opposto e di un desiderio spesso ossessionante di cambiare la conformazione sessuale per vivere un aspetto conforme ad un’immagine che egli si è fatto di sé stesso. In adolescenza il soggetto transessuale (più frequentemente un ragazzo che una ragazza) vive una crisi identitaria sia interna, conseguente allo sviluppo puberale che egli non accetta, sia esterna, a causa della pressione svolta dalla famiglia e dalla società nei confronti delle sue tendenze. A volte la crisi può diventare catastrofica fino ad arrivare a gesti suicidari.
* L’intersessualità ambigua: è caratterizzata soprattutto dall’ambiguità degli organi genitali esterni. Si tratta di una anomalia di origine organica ma con chire e ovvie ripercussioni sulla struttura psicoaffettiva dei soggetti. Si distinguono: lo pseudoermafroditismo femminile, più frequente; si tratta di ragazze che hanno ovaie, tube e utero ma con genitali esterni di aspetto maschile; lo pseudoermafroditismo maschile, più raro, in cui i ragazzi presentano un apparato endocrino maschile normale in tutta la sua evoluzione ma con una corrispondenza un po’ al femminile degli organi genitali esterni: organo maschile di forma ridotta, fessura vulviforme, testicoli in posizione anomala, presenza di cavità vaginale.
A volte la condizione viene accettata dal soggetto che sviluppa una identità ermafrodita (il soggetto cambia il partner sessuale maschile o femminile), altre diventa fonte di depressioni anche gravi che possono far arrivare a compiere al soggetto gesti suicidari.
Riguardo all’atteggiamento dei genitori di fronte alle trasformazioni psichiche e fisiche dei loro figli adolescenti si osserva un forte cambiamento avvenuto negli ultimi decenni. I genitori sono molto favorevoli all’educazione sessuale (a condizione che venga fatta dagli altri, dato che ancora molti si trovano a disagio riguardo ad alcuni argomenti). I temi più trattati sono la gravidanza, il parto, la pubertà, gli aspetti anatomici: in fondo a questa lista, come temi affrontati, vi sono: i rapporti sessuali, gli aspetti affettivi e morali e le malattie veneree. I genitori affrontano negli ultimi tempi molto più volentieri il tema della contraccezione. La sessualità dei loro figli adolescenti può essere vissuta dai genitori in modo minaccioso per alcuni fattori: i legami incestuosi inconsci che esistevano tra figlio e genitori pervengono alla coscienza; la sessualità degli adolescenti fa rivivere ai genitori i loro traumi; la sessualità nascente dei loro figli è incosciamente percepita dai genitori come la fine della loro.
Gravidanza: la gravidanza in adolescenza presenta una frequenza che varia a seconda dei paesi: è in forte regressione nei paesi europei mentre è in vistoso aumento negli Stati Uniti (povertà economica di alcuni gruppi sociali ed etnici) I rischi fisici non sono presenti dall’età di sedici anni per la gravidanza e il parto, mentre, prima di questa età i rischi somatici sono più elevati: parto prematuro, anemia, infezioni urinarie, parto difficile (posizione podalica); la mortalità perinatale è tanto più elevata quanto più la madre è giovane. La gravidanza avviene speso in un clima di rottura: adolescente isolata, in rottura con i genitori e spesso apertamente rifiutata da essi, insuccessi scolastici. Non è raro che un tentativo di suicidio preceda una gravidanza o ne segua una. La gravidanza viene spesso nascosta e scoperta solo al momento del parto e, una volta scoperta può provocare l’esclusione familiare, scolastica ed affettiva, con evidente accentuazione dell’isolamento dell’adolescente. Infine, riguardo al rapporto madre (adolescente)- bambino, è stato osservato che queste giovani madri appaiono abili con il bambino ma con la mancanza di un investimento stabile: appaiono meno espressive, vocalizzano meno e presentano meno momenti di attenzione condivisa rispetto alle madri più grandi.

## CAP 8 IL CONCETTO DI NEVROSI

Alcuni autori ritengono che l’adolescenza sia il momento privilegiato di formazione della nevrosi dell’adulto. Freud analizza i casi di adolescenti come Dora, l’uomo dei lupi, Katharina e li presenta come casi di nevrosi. Caratteristica dell’adolescenza è la nuova possibilità di accesso al piacere terminale ossia all’appagamento del piacere. Questa nuova maturità sessuale provoca una riorganizzazione delle pulsioni parziale proprie del bambino e un primato della zona genitale. Un secondo cambiamento è dato dal cambiamento dell’oggetto sessuale (non più edipo della fase di latenza). Le donne hanno un terzo passaggio: una nuova zona esogena (passaggio da clitoride a zona vaginale). Questi cambiamenti se non riescono sono alla base della formazione nevrotica.
Altri autori, soprattutto quelli che si collocano in una prospettiva ontogenetica, usano con molta cautela il termine nevrosi in adolescenza in quanto è molto labile il confine tra caratteristiche nevrotiche e normalità e perché spesso i cosiddetti sintomi nevrotici finiscono per assumere il carattere di psicosi o di una grave caretteriopatia in età adulta. Secondo Ladame, è necessario essere cauti prima di giungere alla conclusione rassicurante di personalità nevrotica perché a suo parere questa organizzazione non è possibile prima dell’età adulta. Secondo Laufer invece si può parlare di nevrosi, ma solo quando l’adolescente è in grado di far fronte alle esigenze che si pongono sia a livello esterno che interno (funziona a scuola, al lavoro..) e le sue funzioni sono solo ridotte: si parla dunque di nevrosi semplice. Secondo Blos, la nevrosi, in quanto struttura psichica organizzata in maniera definitiva, non può costituirsi che alla fine dell’adolescenza, quando si risolve il conflitto edipico.
Secondo gli autori del testo sarebbe utile parlare di modalità nevrotiche per sottolinearne la transitorietà. Le condotte cliniche evidenziano che le condotte nevrotiche adolescenziali tendono a subire un cambiamento in età adulta: spesso si sfumano e lasciano il posto a disturbi di personalità. Se si tratta di nevrosi monosintomatiche gravi esse possono sfociare nella psicosi.

## Capitolo 9 – Adolescenza e psicopatologia

Il problema della depressione Il numero di adolescenti con problemi depressivi è in aumento. Le ragazze manifestano tale malessere attraverso preoccupazioni sul loro corpo (controllo peso, dolori diffusi, ecc), i ragazzi invece la esprimoni maggiormente sotto forma comportamentale (aggressività, ecc). una causa frequente della depressione in adolescenza, oltre le vulnerabilità neurobiologiche, è rappresentata da situazioni familiari (lutto, divorzio,ecc) o esistenziali (delusione sentimentale). Un altro fattore è la pressione culturale e sociale che spinge i giovani a vivere il mondo come deludente e inquietante nel suo rapporto con l’avvenire.
Generalità del problema: lutto e depressione Cenni storici K. Abraham: parallelismo depressione/lutto, angoscia/paura: l’ngoscia nevrotica deriva dalla rimozione sessuale e ciò la differenzia dalla paura. Così il lutto è l’emozione normale che corrisponde alla depressione, la depressione è determinata da motivi inconsci. Freud: depressione e disturbi narcisistici (psicosi schizofreniche). Nello stesso in cui i sogni ci permettono di analizzare la sintomatologia dei disturbi psichici così il lutto deve permetterci di capire la melanconia. Il lutto è la reazione alla perdita di una persona amata o di un’astrazione (patria, libertà, ecc.), in alcuni individui al lutto viene sostituita la melanconia. Freud individua altre differenze tra lutto e depressione:
* Il lutto è normale perché sarà superato in un lasso di tempo
* Il lutto ha tutti i sintomi della melanconia tranne la diminuzione dell’autostima.
Due sono le ipotesi complementari sulla depressione di Freud:
* Regressione narcisistica: l’oggetto viene interiorizzato e la persona vive come se fosse lui stesso l’oggetto;
* Ambivalenza: l’oggetto perduto non era solo d’amore ma anche di odio. Il soggetto attacca l’oggetto interiorizzato. Prende forma l’autoaccusa tipica della depressione.
Organizzazione depressiva di base Freud ne descrive otto punti: 1. perdita dell’oggetto 2. desiderio di incorporare l’oggetto 3. tendenza narcisistica 4. la parte del sé svalutata è la replica dell’oggetto interiorizzato 5. deprezzamento del sé (fondamentale differenza dal lutto) 6. ambivalenza 7. autoaggressività 8. l’elemento accusatorio è costituito da una potente istanza morale Abraham ne aggiunge cinque: 1. costituzionalità 2. predisposizione determinata nell’infanzia (è necessario che il bambino abbia vissuto un'esperienza dolorosa) 3. carattere ambivalente della relazione vissuta secondo modalità anali: lo possiedo, non lo lascio e ho piacere a distruggerlo (caratteristica predepressiva) 4. dopo la relazione anale, instaura e mantiene quella orale: l’oggetto deve essere ingerito nel tentativo di conservarlo 5. l’erede dell’oggetto scomparso è il Super-Io e viene interiorizzato come un'istanza che condanna. Diverse componenti della depressione Il modello di Freud ed Abraham è conservato. Alcuni modelli sottolineano l’importanza della perdita di autostima e l’assenza dell’idea cosciente di colpa che rende incapaci da fare alcunché. Altri preferiscono una concezione di tipo psicogenetico ed evolutivo come la Klein che introduce la posizione depressiva come tappa del primo sviluppo, il modo in cui si attraversa questa tappa risulta determinante nella condizione depressiva nell’adulto. Bowlby: depressione incidente di sviluppo secondario ad un evento esterno. La genesi della depressione è attribuita interamente alla perdita dell’oggetto esterno e della stima in sé. Klerman: aumento dei suicidi e della depressione dopo la seconda guerra mondiale spiegato sulla base del conflitto che nasce nell’uomo tra il bisogno di legami di attaccamento e l’attuale modalità delle situazioni di separazione e di rottura. Nel complesso tre sono le grandi componenti che determinano la condotta depressiva: 1. perdita dell’oggetto e componente narcisistica della personalità; 2. fattori di aggressività, distruttività ed ambivalenza; 3. affetto depressivo di base che si manifesta a livello comportamentale con un ritiro, inibizione o rallentamento.
Adolescenza: lutto o depressione Un'ipotesi confermata dalla presenza di questi fattori è che non ci sia adolescenza senza depressività. Separazione. Rottura dei legami. Perdita. Separazione: la perdita non è consumata; rottura dei legami: situazione traumatica dove l’oggetto non sarà più come prima; manifestazione dell’adolescenza è la separazione dall’ambiente familiare. Le perdite avvengono in vista di nuovi interessi, e nuovi obiettivi. Le perdite dell’adolescenza possono essere raggruppate così: 1. a livello del corpo: perdita della tranquillità dell’infanzia, “noie” fisiologiche; 2. a livello dei genitori: serie di lutti il primo “la madre rifugio” che provoca la perdita dello stato di benessere ideale costituito dall’unione con la madre. Poi il lutto degli oggetti edipici: compito dell’adolescenze è elaborare il lutto per la perdita della dipendenza con i genitori arrivando ad una nuova modalità relazionale, tanto esterna quanto interna. 3. a livello del gruppo: l’adolescenza abbandona la famiglia e le persone ad essa vicine per entrare nel gruppo dei pare; 4. a livello di sé, delle proprie dinamiche e delle proprie istanze psichiche: la rielaborazione delle posizioni infantili e nuovi investimenti costringono a fare delle scelte che mettono davanti ad una perdita. I rimodellamenti dell’Io, del Super-Io e dell’Ideale dell’Io. In alcuni momenti si ha la sensazione di aver perduto il proprio Io. Lo stesso processo avviene per il Super Io. L’adolescente sa che è investito di una morale subita ma che costituisce una parte essenziale di sé stesso. Anche per l’Ideale dell’Io si instaura un doppio confronto: tra realtà e megalomania e tra l’ideale genitoriale e l’immagine di oggetto ideale perfetto. Regressione narcisistica Nella misura in cui l’adolescenze si distacca dai propri oggetti d’amore infantile, attraversa un periodo in cui le preoccupazioni e gli oggetti narcisistici sono privilegiati rispetto alle tendenze verso gli oggetti. Questo apre la strada ad una regressione. Può essere all’origine di sentimenti di inferiorità, vergogna e perdita della stima in sé dovuti allo scarto tra ciò che si desidera essere e ciò che si è. Aggressività e ambivalenza. L’aggressività può trovare origine dalla regressione narcisistica. Essa è diretta o verso il Sé corporeo (malattie psicosomatiche) o verso l’oggetto-Sé (depressione distruttiva che può portare all’autodistruzione). Questa può causata anche dalla riattivazione degli impulsi pregenitali (anale e orale). A tale riattivazione sono collegate le ambivalenze ed i fantasmi di incorporazione. Possono manifestarsi problemi acuti di strutturazione perché diventare grandi significa prendere il posto del genitore. “crescere è di per se un atto aggressivo (Winnicott).
Affetto aggressivo di base Isolamento, ritiro, rallentamento, livello minimo di attività, episodi di pessimismo non sono rari nell’adolescente come risposte al pericolo di perdita dei legami d’attaccamento. Tre sono le forme che in adolescenza si presentano e a cui si potrebbe far riferimento all’affetto depressivo di base:
* Umore depressivo: sguardo svalutante rivolto a se stessi che va a dare una tonalità spiacevole a rappresentazioni, affetti e attività. Nell’adolescente non è costante in quanto questo periodo è caratterizzato da sbalzi d’umore. Ma può costituire un segnale d’allarme in vista di una perdita d’autostima. Se la perdita d’autostima si aggrava la regressione narcisistica aumenta ed il soggetto può cadere nella depressione. La prognosi nell’adolescente non è infausta, già per tendenza intermittente essa può essere dissipata dall’emergere di una tendenza opposta legata all’Ideale dell’Io che trova la sua esteriorizzazione in un ideale, un'azione, un gruppo, ecc. Per alcuni l’umore depressivo rappresenta un segnale d’allarme più che un segno di un cambiamento strutturale.
* La noia: monotonia, mancanza di interesse, fatica, impressione che il tempo scorra troppo lentamente. Emblematica nell’adolescenza. Viene accompagnata dall’inibizione motoria, affettiva ed intellettuale. Sembra faccia da schermo alle angosce dei conflitti interni, appare spesso al posto di uno stato depressivo più o meno profondo. Per la psicoanalisi non è un forma dell’affetto depressivo ma un'erotizzazione della durata, controllo anale del tempo. Viene usata nella terapia analitica per impedire il manifestarsi di un episodio depressivo.
* Morositè: tipica dell’adolescenza più che della depressione: rifiuto di investire il mondo degli oggetti e degli esseri, non c’è nulla che serva a qualcosa, il mondo è vuoto. Non si inseriscono nella depressione perché mantengono un'energia conservata.
Adolescenza: lutto o depressione? L’adolescenza si differenzia sia dal lutto (molteplicità e simultaneità delle perdite, debolezza dell’Io, alterazione dell’autostima, ecc.) sia dalla depressione (durata dell’adolescenza è più lunga, l’adolescenza è un'elaborazione psichica dinamica mentre il depresso è immobile). Le manifestazioni affettive dell’adolescente (umore depressivo, noia, morosità) vanno considerate come segnali d’allarme o come difese alla depressione più che come stati depressivi. Per molti autori l’adolescenza oscilla tra la predita, l’elaborazione del lutto e il pericolo potenziale di uno stato depressivo. Bisognerebbe quindi porre l’accento più che se una visione adolescenza/depressione ad un’altra che vede le manifestazioni tipiche di questa età come protezioni per questo pericolo.
Aspetti clinici secondo i clinici si distinguono due posizioni:
* In adolescenza la depressione si manifesta soprattutto in forma mascherata: questi autori ritengono che la depressione non sia rara in adolescenza e che si manifesti essenzialmente in forma difensiva, molte condotte dell’adolescente sono state ricondotte a una “depressione”. Per gli autori bisogna comunque distinguere due situazioni in adolescenza: alcune condotte e sintomi sono associati a una depressione ma clinicamente sono in primo piano (equivalenti depressivi). La tendenza dei clinici è quella di cercarli accuratamente; la seconda situazione è che le condotte e i sintomi così come i segni della depressione, se cercati accuratamente, sono presenti, ma l’adolescente si difende di fronte a questi segni.
* La depressione, anche la forma bipolare, è molto meno rara di quanto non si costati abitualmente.
La diversità di queste due posizioni è la prova che individuare una forma depressiva franca in adolescenza sia molto difficile e che, i metodi di valutazione differiscano a seconda dell’èquipe. In alcuni ambienti clinici si ha la tendenza ad orientarsi verso lo studio del contesto eziologico o dei meccanismi psicopatologici. Questo modo conduce a giudizi aprioristici che intralciano il riconoscimento del sintomo depressivo.
Episodio depressivo maggiore la sindrome depressiva deve essere cercata ogni volta ci si trovi di fronte ad adolescenti con problemi psicopatologici. Si basa sui segni caratteristici descritti nel DSM: umore depressivo e/o irritabilità, diminuzione interesse e piacere, due sintomi presenti per tutta la giornata, tutti i giorni. La sindrome depressiva, da un punto di vista somatico deve essere distinta dall’angoscia e dal lutto. Da un punto di vista eziologico essa è una forma di sofferenza mentale in cui si ritrovano fattori biologici e fattori psicologici.
Approccio psicopatologico: i diversi tipi di depressione A seconda della predominanza di questa o quella dimensione possiamo distinguere tra:
* Sindrome di minaccia depressiva: il lavoro di separazione che l’adolescente normalmente compie può essere ostacolato da episodi particolari (perdita di un genitore, divorzi, ecc), sopraggiungendo la comparsa di un timore per il futuro, intensa paura di essere invasi dalla tristezza, cattivo umore, idee suicide. L’angoscia è la manifestazione iniziale e più evidente, essa è la lotta del soggetto contro il pericolo che sembra minacciarlo. L’adolescente può pensare che lottare sembra essere più penoso e compare la risposta depressiva. Nella maggior parte dei casi questa reazione è breve perché si stabiliscono nuove reazioni e nuovi interessi. Queste reazioni sono più frequenti nella prima adolescenza e si riscontrano in soggetti che nel corso della latenza hanno presentato tratti nevrotici fobici od ossessivi le cui manifestazioni oltrepassano lo sviluppo nevrotico usuale.
* Depressione di inferiorità: caratteristica dell’adolescenza. Insieme di sensazioni dette di inferiorità legate ad un contesto particolare (scolastico o fisico) o tali da interessare la personalità in genere. Si associa spesso la sensazione di non essere amati o approvati. Incentrando i rapporti con il mondo esterno sulla ricerca di verifiche del proprio valore. Evidente è la problematica narcisistica, il conflitto sembra essere l’impossibilità del soggetto di far fronte alle esigenze ideali che esso si attribuisce.
* Depressione d’abbandono: considerata da Masterson la causa della sindrome borderline. L’espressione somatica è il passaggio all’atto etero o autoaggressivo, particolare attenzione va posta negli adolescenti che passano all’atto allorché la condotta sia impedita per una ragione qualsiasi. Si riscontrano vissuti di abbandono, di separazioni traumatiche e di vuoto. Proprio in funzione di questo vuoto si ritrova la spiegazione di acting ritenuti equivalenti depressivi (assunzione eccessiva di droga o cibo, ecc). la depressione d’abbandono si osserva in adolescenti che hanno avuto carenze precoci di cure materne.
* Depressione psicotica e depressione melanconica: sono molto simili ai disturbi dell’adulto. Alcuni autori ritengono che le manifestazioni psicotiche dei disturbi dell’umore sia rara, altri invece che alcune espressioni di depressione fanno pensare a bouffe deliranti o a principi di schizofrenia. La psicosi maniaco-depressiva (disturbo bipolare) ha notevoli somiglianze semiologiche con l’equivalente dell’adulto con la differenza che nell’adolescente esiste una maggiore irritabilità, iperattività, distrazione. La depressione melanconica dal punto di vista sintomatico è leggermente diversa da quella nell’adulto, dal punto di vista psicopatologico è del tutto sovrapponibile. Per quanto riguarda il trattamento farmacologico non ci sono ad oggi studi attendibili sulle depressioni psicotiche o disturbi bipolari nell’adolescente.
L’ambiente familiare I genitori prendono sempre parte all’elaborazione della separazione, presentandosi anche ad essi la necessità di affrontare sul piano personale, il lutto. Il contesto familiare negli adolescenti è spesso considerato come fattore eziopatogenetico. La problematica varia a seconda del tipo di depressione:
* Reazione ansiosa depressiva: la famiglia può ostacolare la separazione dell’adolescente ed essere un fattore scatenante se all’interno di essa sono presenti episodi particolari (divorzi, alcolismo, ec), oppure può avere una funzione prottettiva nel caso di depressioni dovute a fattori eterni (fallimento amoroso, insuccesso, ecc)
* Vissuti di inferiorità: spesso si riscontra che l’ideale magalomanico dell’adolescente è dovuto ad una proiezione del genitore verso il figlio;
* Depressione abbandonica: è molto coinvolta la madre. Presente sia in storie di abbandono che in relazioni simbiotiche. Nel momento in cui il bambino cerca di individuarsi la mamma scoraggia qualsiasi suo gesto finalizzato a tale obiettivo, ritirando il proprio appoggio al bambino.
* Depressione melanconica: frequente si scopre che anche un genitore ne soffre, avvalorando l’ipotesi genetica della depressione (macché). Secondo gli autori (e anche secondo me!!!) questa è riduttiva e bisogna tenere conto del complesso gioco di identificazione e controidentificazione che può aver luogo.
Evoluzione e prognosi Dipende dalla forma psicopatologica: nelle reazioni ansioso-depressive: rapida evoluzione scomparsa sintomo depressivo e riemergono tratti della personalità; nella depressione con vissuti di inferiorità: è possibile un'evoluzione in direzione di una patologia del carattere che rappresenta comunque una minaccia minore per il soggetto rispetto al crollo psicotico; la depressione melanconica: l’età d’esordio non sembra costituire un fattore importante rispetto l’evoluzione del quadro clinico. Alcuni studi indicano l’alto rischio di una ricaduta per coloro che aveva presentato nell’adolescenza un episodio depressivo maggiore.
Strategie terapeutiche Terapie farmacologiche: importante il loro ruolo quando il rallentamento psicomotorio e l’affetto depressivo impediscono l’instaurarsi di una relazione. La scelta degli anti depressivi se deve basare su: rapidità d’azione, limitati effetti collaterali, effetto ansiolitico da essi posseduto. Ci sono al momento sempre più prescrizioni ma pochi studi controllati (che vergogna). Psicoterapia: è auspicabile. Valore strutturante degli incontri, identificazione e recupero narcisistico già per il fatto che il terapeuta li prenda in considerazione. Terapie lunghe si dimostrano più realizzabili nei casi di depressione ansioso-depressive, vissuti di inferiorità e abbandoniche con sindrome borderline. Queste ultime saranno costellate da passaggi all’atto (abbandoni, rotture momentanee, ecc). lo psicodramma costituisce per queste situazioni e per l’adolescente psicotico un valido intervento (l’inversione dei ruoli permette una rappresentazione delle esteriorizzazioni e proiezioni). L’aiuto offerto ai genitori è importante ma non sempre realizzabile; il terapeuta non si deve sostituire ai genitori. Intervento sull’ambiente: può contrastare la tendenza depressiva. Può essere di diversa natura: cambio scuola, ospedalizzazione, ricerca di un ambiente terzo. Lo scopo è quello di cercare le condizioni per cui si realizzi la separazione-individuazione e si compia l’elaborazione del lutto. L’intervento deve essere inserito in un quadro psicoterapeutico. Prevenzione: di fondamentale importanza. L’ambiente tende a non riconoscere questa condizione tendendo ad attribuire a tali condotte un carattere benigno con tendenza a risolversi spontaneamente. Il riconoscimento precoce e il trattamento di una depressione permettono di realizzare un intervento preventivo a fronte di ulteriori disturbi nell’adulto.
CAP. 10 * I TENTATIVI DI SUICIDIO
Il TS (così come viene indicato il tentativo di suicidio) è una forma di comunicazione, ovvero un tentativo estremo di avere attenzione e risposte dagli altri, che matura in un contesto depressivo, nel tipico vissuto esistenziale dell’adolescenza. Esistono anche comportamenti autolesivi, più o meno mortali, definiti come: equivalenti del suicidio, condotte suicide o condotte pericolose. In Francia il suicidio è la seconda causa di mortalità nella fascia 15-24 anni, dopo gli incidenti stradali, con un rapporto maschi-femmine di 3 a 1. Nel 94% dei casi c’è un disturbo mentale (depressivo 51%, abuso sostanze 26%, di adattamento 21%), ed uno su 3 ha una patologia della personalità. Studi epidemiologici La morbilità (frequenza nella popolazione di riferimento) è variabile da uno studio all’altro, ma interessa circa il 6% degli adolescenti ospedalizzati, con recidive del 30/50% dei casi nei successivi 12-18 mesi. Caratteristiche familiari più frequenti. Padre assente o un genitore deceduto, antecedenti psichiatrici (uno o ambedue i genitori patologici) o suicidi, ambiente incestuoso. Il livello socioculturale è ininfluente. Fattori sociali L’immigrazione (il dato si riferisce alla Francia: il 24% della popolazione di riferimento è immigrata e il 40 non è francese di origini) dà luogo all’anomia (Durkheim) della società, ovvero alla disintegrazione delle relazioni sociali e della struttura del contesto di vita dei ragazzi. Fattori individuali Problemi di salute ricorrenti, comportamenti aggressivi e predelinquenziali, fughe, abuso di sostanze, percezione negativa di sé, del contesto, del futuro. Fattori di rischio: l’insuccesso scolastico, il sesso maschile (i ragazzi hanno più difficoltà di adattamento sociale e maggior insuccesso scolastico). Eventi di vita È frequente il sommarsi di eventi negativi e stressanti nella vita dei ragazzi suicidi: traslochi, decessi, allontanamento o perdita di una figura di riferimento (genitore, fratello ecc), modificazione della vita familiare, rotture di relazioni col gruppo dei paria, abusi sessuali ecc. La forza dell’associazione fra fattore di rischio e gesto suicida si esprime attraverso l’Odds Ratio (OR). Il maggior OR è stato attribuito alla presenza di un TS precedente, motivo sufficiente per affermare che un gesto suicida non deve essere mai banalizzato.
CLINICA DEL TENTATIVO DI SUICIDIO
Mezzi utilizzati per il suicidio o il tentativo di suicidio. L’ingestione di farmaci è il più utilizzato (80-85% dei casi). Il taglio delle vene è in una posizione intermedia fra l’automutilazione e la volontà suicida. Non c’è correlazione fra effettiva determinazione a morire e rischio di morte derivante dal comportamento adottato: i metodi più traumatici verso il corpo (defenestrazione, investimento volontario da veicoli) sono di solito utilizzati in presenza di psicosi. È necessario tener conto anche della premeditazione o impulsività del gesto: i depressi sono meno impulsivi, e hanno una maggior rabbia interna e disperazione rispetto agli impulsivi Sindrome di tensione pre-suicidio Frequentemente il suicidio è preceduto da consultazioni mediche per imprecisati malesseri (insonnia, dolori, fatica, difficoltà a concentrarsi nello studio, paura di crollare ecc): il medico di base dovrebbe essere preparato e attento a questi segnali e cercare di indagare sulla presenza di pensieri autolesionisti (frequenza, tipo ecc) per proporre poi un valido aiuto e proteggere comunque l’adolescente (colloqui, ricovero in struttura protetta ecc).
Sindrome di pseudoguarigione Dopo il fallimento di un tentativo di suicidio c’è un sollievo immediato sia nell’adolescente che nel clima familiare: è un effetto catartico, un’euforia per lo scampato pericolo che porta a banalizzarne le cause e ad un riavvicinamento dei rapporti. Ci possono essere forti sensi di colpa, causati dall’improvvisa attenzione che l’adolescente riceve da parte di tutti, specie dai genitori. Ma questo beneficio immediato non fa che rafforzare le cause del comportamento (incapacità di rendersi autonomo rispetto ai genitori) e aumentare l rischio di recidive.
COMORBILITÀ (PATOLOGIE ASSOCIATE AL TENTATIVO DI SUICIDIO)
Disturbi dell’umore Depressione È la causa principale (75% dei TS associati a depressione maggiore, il 19,6% a distimia). Più è grave la depressione, più sono efficaci i mezzi utilizzati nel tentativo. I soggetti con maggior numero di recidive di TS hanno punteggi più alti al BDI (Beck Depression Inventory) rispetto a soggetti con minor numero di tentativi. Non è stato dimostrato invece alcun legame fra punteggio BDI e gravità del gesto. La depressione dell’adolescente è presente poi anche in età adulta (non passa) così come il rischio di suicidio. Legame fra depressione, idee suicide e tentativo di suicidio Nella clinica dobbiamo differenziare accuratamente:
* Pensieri di morte: è triste dover morire, meglio essere morto, a che serve vivere?
* Idee suicide: pensiero di uccidersi, e non di dover morire;
* Intenzioni suicide: pensare a modi vari per uccidersi;
* Progetti di suicidio: comincia ad agire (compra farmaci, corde, fa sopralluoghi ecc).
Le opinioni circa l’escalation di queste fasi fino al passaggio all’atto sono controverse, ma c’è unanime accordo nel considerarle come gravi fattori di rischio.
Disturbi ansiosi C’è una significativa associazione fra tentato suicidio e attacco di panico(il 10% dei TS ne ha avuto almeno uno); del resto il disturbo di panico è spesso associato a depressione, e la situazione di rischio è aggravata dall’uso di farmaci ansiolitici. Anche l’ansia da separazione è un fattore di rischio.
Disturbi delle condotte Nello studio Shafer risulta che sia in adulti che in adolescenti il 50% circa dei suicidi presenta un disturbo delle condotte. Ma a nostro avviso (di Marcelli e anche mio) il disturbo delle condotte prima, e quello antisociale poi, sono fattori di protezione contro la depressione (aggressività eterodiretta e non autodiretta) e quindi il rischio di suicidio. Però il disprezzo della salute e della vita associato a queste condotte può mettere comunque in pericolo la vita del soggetto, per cui è più corretto parlare di equivalenti del suicidio, condotte suicide o condotte pericolose.
Disturbi della personalità In adolescenza è più corretto parlare di tratti di personalità più che di disturbo. Il TS si associa a tratti di personalità di tipo:
* Psicopatica o antisociale, che rientra nei disturbi delle condotte;
* Borderline, che, secondo Masterson, passano all’atto per contenere la depressione che li travolge, per cui è difficile distinguere i TS dalle automutilazioni..
Omosessualità, disturbi dell’identità sessuale In adolescenza non si può parlare di omosessualità; comunque l’infatuazione per una persona dello stesso (che è abbastanza frequente) può generare autosvalutazione e quindi depressione. In generale, da uno studio longitudinale su 10. 000 soggetti, è risultato che gli omo ed i bisessuali presentano un rischio nettamente maggiore di sviluppare un episodio depressivo maggiore, e quindi di commettere TS. Per spiegare la depressione negli omosessuali, ci si rifà a due filoni interpretativi: l’omosessualità è di per sé un sintomo psicopatico, la cultura omofoba li rende depressi.
Schizofrenia ed episodi psicopatici acuti In questi rari casi il TS può essere un atto imposto (automatismo mentale), un tentativo di fuggire un’intensa angoscia o un’esaltazione con delirio di invulnerabilità.
IL PUNTO DI VISTA PSICOPATOLOGICO
Il significato psicopatologico del tentativo di suicidio Il significato si articola in diversi livelli: significato psicologico, significato psicopatologico, senso per il soggetto, senso per i familiari e gli altri in generale.
Il significato psicologico generale Baechler ha individuato nel TS i seguenti significati, che possono anche sommarsi fra loro: 1. fuga, da una situazione insopportabile; 2. lutto, per aver perso qualcuno o qualcosa; 3. castigo, verso sé stessi; 4. vendetta, per provocare il rimorso ed infliggere l’infamia da parte della comunità; 5. delitto, quando si trascina con sé nella morte qualcun altro; 6. richiesta/ricatto, per far pressione sull’altro; 7. sacrificio/passaggio, per raggiungere una condizione “superiore”; 8. ordalia (dal germanico antico ordal, "giudizio di Dio") o gioco, mettere alla prova sé stesso. I primi 4 sono i più mortali. Và considerato come comunque quanto il tema della morte è frequente ed importante nell’adolescenza. Anticamente, nei riti di passaggio fra l’adolescenza e l’età adulta, la morte veniva sfidata pubblicamente; oggi che questo riconoscimento pubblico di “sfida vinta” non c’è più, la sfida si ripete più volte, con condotte rischiose reiterate ed appartenenze simboliche mortifere (punk, satanismo), nel tentativo di esorcizzare la morte e tollerarne l’esistenza. Inoltre l’adolescente vive il paradosso di morire per vivere: non ha potuto decidere di venire al mondo, vuole affermare l’autorità sulla sua vita decidendone la morte.
Significato psicopatologico dell’atto suicida Nell’atto si fondono due dimensioni: 1. La dimensione depressiva 2. La dimensione impulsiva La dimensione impulsiva è parzialmente tale: dagli studi è dimostrato che il gesto è sempre preceduto da segnali leggibili, o addirittura da minacce esplicite. Spesso il TS è conseguenza di un evento esterno: la “rottura esterna” và a sommarsi con la “rottura interna” che l’adolescente vive in quanto le sue basi narcisistiche sono estremamente deboli, e necessitano di rinforzi continui, specie in presenza di eventi di vita dirompenti. Altro elemento determinante è che il corpo dell’adolescente costituisce per lui un bersaglio della violenza che non trova altra via d’uscita (per questo le condotte antisociali non sono poi così negative), tanto più che con la pubertà egli lo sente ancor più estraneo.
Vulnerabilità psichica e fallimenti dei processi mentali L’adolescenza risveglia i conflitti psichici dell’infanzia ed in più ne propone di nuovi. L’identità dell’adolescente è sfumata, ed l’obbedire, in quanto equivalente di sottomettersi, costituisce un’ulteriore minaccia identitaria (da qui la ribellione). La pulsione genitale, che costringe ad un lavoro di investimento libidico diverso e nuovo, viene vissuta come oggetto esterno a cui sottomettersi, come minaccia al sentimento della continuità ad esistere; questa minaccia viene rafforzata dalle continue critiche genitoriali ai tentativi di appropriarsi del proprio corpo (verso l’alimentazione, il vestiario ecc). L’adolescente ha la sensazione di essere tradito dal corpo, che per lui può arrivare a rappresentare tutto ciò che va male: sia quello che non può ottenere (rispetto al corpo sessuato), sia quello a cui non può rinunciare (bisogno infantile di protezione, accudimento e dipendenza dai familiari). Il TS può rappresentare sia un tentativo di disfarsi del corpo infantile e dei suoi legami e bisogni ormai svalutati, sia un tentativo di far tacere il corpo sessuato, vissuto come pericoloso e insopportabile.
Significato delle interazioni fra adolescente suicida ed ambiente circostante In uno studio sulle interazioni fra adolescenti suicidi e famiglia, Ladame ricava tre fatti non necessariamente correlati fra loro:
* Le famiglie hanno una forte proiezione anche aggressiva sull’adolescente, ed il suicidio è un richiamo di aiuto verso la collettività dopo il fallimento dei tentativi di separazione-individuazione;
* Famiglie disgregate ed insolite, con barriere generazionali labili ed alleanze che coinvolgono l’adolescente contro altri membri della famiglie;
* Degrado progressivo delle condizioni di vita dell’adolescente, che crolla dopo un susseguirsi di eventi (morti, rotture di rapporti, cambiamenti negativi, fallimenti scolastici ecc).
Prima del tentativo di suicidio c’è un susseguirsi di vani e caotici tentativi di stabilire relazioni soddisfacenti, che rafforza le idee depressive. Ringel descrive una sindrome pre-suicidio caratterizzata da: 1. la costrizione, essere incastrato, accerchiato; 2. l’inibizione dell’aggressività, rabbia impotente che poi viene rivolta verso sé stessi; 3. fantasie di suicidio, autocondizionamento verso la scena fantasmatica immaginata.
LA PROGNOSI DEI TENTATIVI DI SUICIDIO
La recidiva di suicidio La percentuale di recidive nell’ano successivo al primo tentativo è del 20%, nell’arco di vita del 37% e comunque circa il 45% dei suicidi ha già un tentativo alle spalle. I fattori di rischio di recidiva non sono certi, i più specifici sembrerebbero essere:
* Diagnosi psichiatrica, in particolare borderline;
* Antecedenti familiari patologici, alcolismo in particolare;
* Abusi sessuali subiti;
* Genitori autoritari, anaffettivi;
* Tendenze depressive (noia, inquietitudine, mancanza di dinamismo);
* Precedente tentativo di suicidio (moltiplica per 3, 5 il rischio nei due anni successivi).
Non c’è ricerca sul nesso fra la modalità di presa in carico e ripetizione del gesto. L’impressione del clinico è che la recidiva dipenda da come tutto il contesto reagisce al primo tentativo (familiari, adolescente, insegnanti, terapeuti ecc). I recidivanti multipli non hanno possibilità di elaborazione mentale, di contenimento psichico della depressione, e conoscono solo il passaggio all’atto come modalità di trovare sollievo; questa modalità di richiesta di attenzione ed aiuto finisce però per rendere indifferenti i familiari ed i terapeuti, ma del resto sia un atteggiamento (da parte dei familiari e del terapeuta) ipervigilante e protettivo, sia uno troppo minimizzante dei fatti e fiducioso nei confronti dell’adolescente hanno effetti controproducenti. È fondamentale monitorare i fattori di rischio principali e lavorare su quelli (depressione, sindrome pre-suicidio, rotture sociali e relazionali, interruzione controlli e terapie (vacanze o assenza del terapeuta, chiusura del centro di riferimento ec).
La valutazione longitudinale Lo studio della catamnesi (storia della evoluzione di una malattia che consente di definirne la prognosi) effettuato da Otto su circa 1500 bambini ed adolescenti che hanno tentato suicidio, ha dato risultati inquietanti, rilevando, a distanza di 15-20 anni, l’esistenza di percentuali molto elevate rispetto alla media di decessi prematuri anomali e per malattie fisiche, condanne penali e pensioni di invalidità.
IL PUNTO DI VISTA TERAPEUTICO
Il passaggio all’atto che il suicida fa, provoca di solito la medesima urgenza di passare all’atto di tutti coloro che gli stanno intorno. Ma la sola vera necessità che il suicida ha è l’ascolto, duraturo e continuo.
Misure terapeutiche immediate L’ospedalizzazione: è una misura d’urgenza (lavanda gastrica, sutura ecc), in un reparto non specialistico e dura 24-48 ore. L’utilità di una durata maggiore è controversa: da una parte offre protezione, separazione, isolamento dal quotidiano e possibilità di iniziare una psicoterapia, dall’altra può rendere dipendente, regressivo e cronico l’adolescente. La degenza molto prolungata è sconsigliata, tranne che per crasi gravi di psicopatologia o degrado dell’ambiente familiare. Il colloquio d’urgenza: Il clima e le modalità in cui avviene non sono ideali, ma è necessario per una prima valutazione del paziente e delle terapie da intraprendere. Il colloquio familiare: anche se tutti sembrano disponibili al colloquio e a farsi dare consigli, solo un quarto dei familiari chiede effettivamente aiuto, un terzo è reticente, il 20% dimostra totale incomprensione del gesto, il 12% firma e porta via il paziente, il 10% minimizza e afferma che deve cambiare qualcosa nell’adolescente (relazioni, comportamenti). Eventuali accordi presi al momento col terapeuta vengono disattesi o vissuti come un ricatto. È importante formulare un contratto chiaro: quanti incontri, dove, quando, fra chi, dichiarare quale sarà l’iter a lungo termine (follow-up, successivi ecc).
Misure terapeutiche a medio e lungo termine Un programma terapeutico duraturo (psicoterapia individuale e/o familiare, centro diurno, alloggio terapeutico) è difficilmente attuabile, tranne in caso di recidive.
Per un protocollo di valutazione dopo un tentativo di suicidio Banalizzare e sdrammatizzare può essere, oltre che un errore professionale, una mancata assistenza ad una persona in potenziale pericolo. L’atteggiamento di calmare, contenere e proteggere partecipa ad un rinforzo negativo, in quanto può portare ad una momentanea euforia del paziente e conseguente attenuazione dei conflitti familiari, condizioni che conducono ad un’appetenza traumatofilica (ovvero l’adolescente ottiene effetti positivi dal suo comportamento autolesionista), e quindi alla reiterazione della condotta suicida. Avere un protocollo di intervento è indispensabile per rassicurare il clinico, dargli strategie di intervento e una”condotta da tenere”, tutte cose che canalizzano e contengono l’ansia dei soggetti implicati. I protocolli nella realtà non sempre esistono e l’efficacia di quelli esistenti non è comparata né valutata a distanza di tempo.
Inizio della cura: strategia di valutazione psicologica individuale e familiare È indispensabile un’indagine volta a rintracciare i fattori di rischio ed i sintomi che sono di 3 livelli: 1. dimensione ansioso depressiva: idee, intenzioni e progetti di suicidio, precedenti tentativi, sentimenti di disperazione, disturbi affettivi ansiosi o depressivi. Se presenti, l’obiettivo è: proteggere; 2. dimensione impulsiva e disturbi di personalità: fughe, risse, violenza su persone e cose, incidenti ripetuti, consumo di sostanze, disturbi di identità di genere e di personalità in generale. Se presenti, l’obiettivo è: contenere; 3. a) famiglia e ambiente: conflitti fra genitori, violenze familiari, sevizie-abuso sessuale, malattie mentali in famiglia, condotte a rischio, abuso di sostanze, suicidi; la qualità della relazione coi familiari e con l’ambiente sociale, il tipo di contesto. Obiettivo: coinvolgere il contesto nella presa in carico del problema. b) eventi di vita: valutare precedenti tentativi (anche di congiunti ed amici), eventi stressanti. Una buona valutazione coinvolge l’adolescente a parlare di vari aspetti ed induce ad una riflessione, e può servire da psicoterapia breve o comunque da inizio di relazione.

## CAP 11 LE PSICOSI

Le psicosi adolescenziali prendono diverse forme. Un’ipotesi è che la prognosi dipenda dalla precocità del trattamento e quindi dalla precocità della diagnosi. Epidemiologia:
* Dal 5 al 20% degli adolescenti ospedalizzati hanno disturbi psicotici;
* Studio di Handerson: su 230 adolescenti in consultazione, il 15% furono considerati psicotici;
* Studio di Wiener e Del Gaudio: su 1334 adolescenti, l’8,5% consideratischizofrenici (schizofrenia come l’insieme di stati psicotici).
Il DSM IV distingue:
* Schizofrenia + sottotipi (tipo paranoide, disorganizzato, catatonico, indifferenziato, residuo), dagli altri disturbi psicotici.
* Altri disturbi psicotici: disturbo schizofreniforme (che si differenzia dalla schizofrenia per una duratacompresa tra uno e sei mesi), il disturbo psicotico breve ((da un giorno a un mese), il disturbo schizoaffettivo (quale sia la sua durata, associa ai sintomi della schizofrenia, ad un certo punto,un episodio distimico)e il disturbo psicotico indotto da sostanze. sottolineamo che, in questa classificazione, non viene dato alcuno spazio agli stati psicotici specifici dell’adolescenza.
Per la psicosi adolescenziale si pongono 3 interrogativi: 1) difficoltà a diagnosticare le psicosi all’esordio perché i disturbi prodromici sono comuni in adolescenza; e perché i sntomi chiave si trovano in molte patologie. 2) I sintomi psicotici possono avere l’ evoluzione più diversa (remissione, recidiva, evoluzione verso processo schizofrenico) 3) L’adolescenza è caratterizzata da dinamiche di fondo che possiedono potenzialità psicotiche.
STUDIO CLINICO DELLE PSICOSI ADOLESCENZIALI In adolescenza è difficile dallo studio dei comportamenti arrivare ad una diagnosi sicura, meglio quindi presentare dei raggruppamenti sintomatici.
SCHIZOFRENIA Anche se spesso la schizofrenia compare nell’adolescenza, non tutte le manifestazioni patologiche sono segno della comparsa del disturbo (a questa età, all’interno di un processo per natura non psicotico, possono incontrarsi tutti i tipi di condotte, anche le più sospette, come il ritiro sociale o un’interpretazione delirante o la bizzarria di alcuni comportamenti). Questo paradosso mette in luce i rischi cui si può andare incontro tanto per eccesso che per difetto, nel porre una diagnosi di questo tipo.
CLINICA La specificità dei segni prodromici è debole. Si distinguono tre fasi evolutive:
* Fase premorbosa relativa a fattori di rischio:
o familiarità o personalità vulnerabile o funzionamento premorboso alterato o traumi cranici o sofferenze perinatali o eventi della vita o abuso sostanze
fase prodromica
o diminuzione attenzione o diminuzione energia o depressione o disturbi del sonno o ansia o ritiro sociale o sospettosità o alterazione funzionamento scolastico o irritabilità
fase psicotica franca o difficoltà a digerire i propri pensieri o non controlla i suoi atti: inerzia sgradevole o non vive le proprie emozioni o sensazione di essere osservato durata media: 1 – 5 anni
sintomi chiave: cedimento psicomotorio disorganizzazione del pensiero distorsione della realtà
3 tipi di esordio: 1) forme acute: bouffee delirante, stato confusionale acuto, manie 2) forme progressive o subacute: stati deliranti 3) forme insidiose: crollo rendimento scolastico, condotte bizzarre.
L’elemento comune è l’angoscia.
I sei criteri adottati dal DSMIV sono: 1) 2 o più sintomi quali deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato 2) disfunzione sociale 3) durata di almeno 6 mesi 4) esclusione dei disturbi schizoaffettivo e dell’umore 5) esclusione di sostanze 6) eventuale relazione con disturbo artistico o generalizzato dello sviluppo.
ESORDIO SCHIZOFRENICO O CRISI IN ADOLESCENZA? Generalmente solo col tempo si può fare una diagnosi precisa, cioè dopo la comparsa di uno o più sintomi. La diagnosi è tanto più difficile, quanto più i disturbi sono nella fase di esordio. In genere si delinea una diagnosi dopo che sintomi sono presenti da almeno 6 mesi. . È anche vero che in adolescenza, la possibilità di successo di un intervento è tanto maggiore quanto è precoce l’intervento stesso. Si tiene quindi conto di 3 fattori:
* I precedenti anamnestici
* L’aspetto clinico
* Una valutazione dettagliata del funzionamento mentale
* Precedenti amnestici
A favore della diagnosi di schizofrenia:
* Presenza nel passato di episodi simili bisogna tenere conto sia delle psicosi infantili che delle diverse organizzazioni patologiche “di confine” (prepsicosi, parapsicosi…)
i fattori considerati ad alto rischio:
* Uno o entrambi genitori schizofrenici
* Complicanze neonatali
* Basso peso corporeo alla nascita
* Ritardo nello sviluppo sensomotorio
tratti di personalità schizoidi il DSMIV descrive una sindrome caratteristica: la sindrome di Asperger:=
* Compromissione interazione sociale
* Comportamenti ristretti, ripetitivi
* No ritardo linguaggio
* No ritardo cognitivo
* Non risultano soddisfatti i criteri per un altro specifico disturbo generalizzato dello sviluppo o per la schizofrenia.
La presenza di questi sintomi può evolvere in un aggravamento o no.
* Gli elementi clinici
Se i sintomi si manifestano progressivamente è difficile capire se è schizofrenia all’esordio o una crisi passeggera.
Ci sono elementi che favoriscono la diagnosi: il non psicotico conserva comunque contatto con la realtà, i comportamenti strani sono in genere limitati all’ambito familiare. Per quanto riguarda l’età, si ritiene che più è precoce l’esordio, maggiori sono gli elementi di rischio.
Informazioni possono essere ricavate anche dai test di personalità; l’adolescente potrà esprimersi meglio in forma simbolica, piuttosto che con il linguaggio.
Valutazione del funzionamento mentale La diagnosi deve basarsi su una attenta valutazione del funzionamento mentale e della sua evoluzione nel tempo. Sia nell’adolescente normale che in quello psicotico:
* L’Io si trova in una condizione di debolezza,
-frequenti sono i fenomeni di tipo regressivo -c’è una rottura con i legami affettivi infantili. Per fare fronte a queste difficoltà, l’adolescente fa ricorso spesso a difese primitive come la negazione e meccanismi infantili come la introiezione e la proiezione. Si tratta quindi di verificare la reversibilità di questi processi. Se infatti queste dinamiche diventano stabili, fisse, i conflitti legati al senso di colpa sono sostituiti da conflitti basati su sentimenti di vergogna(indice della presenza di fenomeni regressivi dell’Io e del super-Io), la situazione diventa a rischio. Un altro meccanismo comune è la identificazione proiettiva, ma nello psicotico è presente in modo massiccio. Quindi, in conclusione, la diagnosi sarà tanto più precisa quanto più si valuteranno tutti gli elementi indicati, e si terrà conto anche dell’ambiente circostante.
BUFFEES DELIRANTI ACUTE
La nosografia psichiatrica francese ha tradizionalmente conservato l’entità clinica che va sotto il nome di “Bouffees delirante acuta”. Questo termine si riferisce a episodi ad esordio relativamente improvviso, caratterizzati da invasività, preponderanza e polimorfismo della tematica delirante. Tali episodi subiscono una evoluzione molto rapida (due o tre mesi al massimo) verso la regressione della sintomatologia delirante con una completa reintegrazione, almeno in teoria, della situazione precedente. Per indicare la stessa sindrome vengono usati altri termini come: “psicosi delirante acuta”e “stato psicotico acuto”. Nei paesi anglosassoni si parla di “schizofrenia acuta” e di “disturbo schizofreniforme” (si differenziano dalla schizofrenia per un periodo di minimo 2 settimane e massimo 6 mesi) e per la sintomatologia: vivaci fenomeni allucinatori, forte partecipazione emotiva e presenza di una nota confusionale.
CLINICA
Gli aspetti semeiologici deliranti di tali episodi sono identici a quelli dell’adulto. Sono forse più frequenti (rispetto all’adulto) la tematica delirante centrata sulle trasformazioni somatiche, i timori ipocondriaci, i temi sessuali o megalomanici e la problematica legata al tema della filiazione. Molti autori hanno insistito sulla frequenza “dell’episodio catatonico acuto” (si sviluppa in qualche ora e può manifestaresi attraverso inibizione motoria o, al contrario, stato di iperattività e pensieri confusi e paranoici). I timori sono focalizzati sui temi dell’omosessualità, del senso di colpa legato alla sessualità, o temi di ordine filosofico e religioso (desiderio di trasformare il mondo e purificarlo). Come avviene per l’adulto, l’approccio puramente semeiologico non da risposte certe sull’evoluzione degli episodi deliranti, al contrario, elementi utili al giudizio prognostico possono venire da un attento esame del contesto.
EVOLUZIONE E PROGNOSI
Il problema delle psicosi acute è, dunque, più di tipo prognostico che diagnostico: quale sarà l’evoluzione dell’episodio attuale? È vero che l’evoluzione del quadro costituisce l’evoluzione più frequente, ma il rischio di recidiva e soprattutto di destrutturazione, non sono trascurabili.
* Lo studio dei precedenti anamnestici: tale studio rivela talvolta l’esistenza di precedenti difficoltà passate inosservate o ben tollerate fino al momento della crisi: carattere solitario o conflitto psichico non superato (fobie multiple). Al contrario, a volte, non si trova segno di conflitto mentalizzato: bambini sempre stati saggi, facile superamento delle tappe evolutive, superamento del conflitto edipico, ecc.. Spesso la “aconflittualità” nasconde un “falso sé” (Winnicott) o una “naiserie”(Diatkine).
Altri casi fanno pensare all’esistenza di una precedente psicosi infantile cicatrizzata. In tutti questi casi, l’ipotesi prognostica è spesso favorevole.
* L’età di comparsa: anch’essa costituisce un elemento importante nella formulazione della prognosi.
Quanto più precoce è la comparsa di episodi deliranti acuti, tanto più c’è da temere una evoluzione in direzione di una psicosi cronica (gli episodi acuti anteriori ai 15 anni, spesso evolvono in schizofrenia). Infatti, più si è giovani, più si ha un “Io”fragile, e conseguenti disturbi narcisistici.
* I dati semeiologici: la presenza di segni timici di tipo espansivo, giustificano l’ipotesi di una prognosi favorevole. La comparsa di un restringimento della sfera affettiva assume invece un significato opposto.
* I dati familiari e socioculturali: la prognosi è aggravata dalla presenza di una familiarità in tema di disturbi schizofrenici. Dal punto di vista socioculturale, l’essersi verificato in tempi vicini ad un trasferimento dall’ambiente d’origine, può indurre ottimismo: episodio delirante come risultato dell’isolamento.
* L’evoluzione: pochi lavori forniscono dati obiettivi sull’evoluzione. Problemi di psicosi deliranti acute in adolescenza spesso segnalano fallimenti di tentativi di risoluzione dei propri conflitti. Ci si trova in condizione di diffusione dell’Io ed allo stesso tempo di rimaneggiamento profondo dell’equilibrio psichico.
STATI PSICOTICI CARATTERISTICI DELL’ADOLESCENZA
Molti autori contestano l’esistenza di stati psicotici caratteristici dell’adolescenza, come sostenevano Rouart (1954) e anche Corboz, più di recente. Se rimaniamo su un piano semeiologico e nosografico classico, quest’ultimo autore ha ragione, ma esistono adolescenti psicotici che presentano modalità tipiche, inusuali in pazienti adulti. I nostri punti di riferimento, infatti, sono più di tipo psicopatologico che semeiologico. Il rimaneggiamento intrapsichico che si realizza in adolescenza è caratterizzato da tre dimensioni che assumono un valore centrale:
* La dimensione somatica;
* Il problema dell’identità;
* Il problema dell’equilibrio tra investimento narcisistico e investimento oggettuale (tre dimensioni rilevanti nel divenire del processo psicotico).
Le modificazioni all’interno di queste tre dimensioni sollevano il problema di uno stato psicotico più preciso di questa età:
* Quella in cui è centrale in problema del corpo
* Centralità del problema dell’identità
* Problema dell’equilibrio tra investimento narcisistico e investimento oggettuale.
IL PROBLEMA DEL CORPO
Le tipiche trasformazioni somatiche adolescenziali minacciano l’unità e l’integrità dell’immagine che l’adolescente ha di se stesso (primi flussi mestruali, prime eiaculazioni, ecc..). Torna a riattivarsi l’angoscia di frammentazione che è sempre presente, pur nascostamente, nell’essere umano. Le sensazioni inquietanti di non riconoscere più il proprio corpo, possono essere seguite da angoscia intensa, a volte tale, da non poter essere controllata. Da un punto di vista clinico, possono derivare condotte automutilatrici e autodistruttive. Un altro tipo di manifestazione clinica di questa angoscia è la “bouffe ipocondriaca”. In altri casi si verifica una sensazione di “inquietante stranezza breve”, che l’adolescente potrà poi descrivere a posteriori. In altri casi ancora, questa angoscia può straripare (a causa della sensazione di incoerenza interna) e si renderà evidente in comportamenti bizzarri, in discorsi scuciti e in atti gravi, che renderanno necessaria un’adeguata terapia.
IL PROBLEMA DELL’IDENTITA’
Nell’adolescenza vengono rimesse in causa le basi del proprio “senso di identità”: il dramma della psicosi è incontestabilmente vicino. L’adolescente, spesso, rasenta la dissoluzione della propria persona (angoscia molto forte). I disturbi psicotici dell’identità prendono diverse forme: i più significativi sono i deliri sull’identità sessuale e quelli di filiazione. Altre volte i disturbi dell’identità si manifestano sotto forma di un allontanamento dalla realtà o con la perdita di contatto con essa, fonte quest’ultima di uno stato psicotico, ma senza delirio manifesto. L’adolescente può constatare l’impossibilità di ricollegarsi alle immagini dei propri genitori ed innesca un movimento di ricerca su se stesso; questo movimento può provocare un’angoscia profonda e l’adolescente sente di perdere la coerenza: sensazione di dissonanza. Mentre è alla ricerca del proprio ideale dell’Io, ogni adolescente è facile alla vergogna (dovuta alla identificazione megalomane con “l’adulto che crede di essere”, e l’immagine rinviata della propria persona). In questo caso soffre d’inferiorità e la sua autostima crolla. L’adolescente precipita allora in uno stato delirante in cui emergono temi megalomanici, che lo proteggono dal suo vissuto d’inferiorità. Gli stati psicotici che abbiamo descritto costituiscono tentativi di riorganizzare la propria identità, il proprio processo di individuazione e le nuove relazioni d’oggetto.
IL PROBLEMA DELL’EQUILIBRIO TRA INVESTIMENTO NARCISISTICO ED INVESTIMENTO OGGETTUALE
In adolescenza il rafforzarsi delle tendenze narcisistiche ed il prevalere dell’investimento narcisistico su quello di tipo oggettuale non possono essere considerati patologici. Tuttavia, una caduta dell’investimento oggettuale e un conseguente ripiegamento narcisistico esagerato può portare fino allo sfumarsi dei limiti della realtà e alla perdita del contatto con il reale. Per questa condizione, P. Male ha coniato il termine “preschizofrenie dell’adolescenza”. Clinicamente si manifestano con una flessione del rendimento intellettuale spesso poco spettacolare (lamenta di non riuscire a concentrarsi). Parallelamente si osservano dei disturbi del comportamento (contatto distante, poca affettività). Infine, possono comparire degli elementi deliranti o emozioni incontenibili che invadono il soggetto. Questo quadro lascia trasparire gli aspetti classici della dissociazione. Ma la dinamica prevalente è costituita dall’estraniarsi dello sviluppo oggettuale e dal ripiegamento narcisistico (tendenza alla regressione). Nella pratica, queste tre forme di stati psicotici tipici dell’adolescenza si presentano in maniera meno schematica (sono largamente interpenetrantisi sia nel processo adolescenziale, quanto nelle psicosi più in generale).
FORME PARTICOLARI
DROGHE E PSICOSI
Da un punto di vista clinico e psicopatologico distinguiamo:
* Lo stato psicotico acuti reattivo all’assunzione di una sostanza stupefacente
* L’associazione tra psicosi cronica ad uso di sostanze stupefacenti
Lo stato psicotico acuto “reattivo”: la maggior parte dei disturbi acuti causati dall’azione diretta di una sostanza tossica prende in generale la forma di uno stato confusionale con una componente oniroide o delirante. A seconda del prodotto utilizzato si distingue tra “effetto schizoide”, caratteristico degli allucinogeni (LSD, messalina), in cui sono presenti vissuti di depersonalizzazione, ed “effetto paranoide”, caratteristico delle anfetamine, in cui è più intenso il coinvolgimento delirante. Si può parlare di stato psicotico acuto (e non di effetto tossico diretto), solo se la sindrome clinica insorge almeno 24 ore dopo l’assunzione della sostanza. L’evoluzione dell’episodio acuto è variabile: può rimanere un fatto accidentale, o sfociare in una psicosi cronica. Le ipotesi biochimiche avanzate non sono in grado di spiegare tutto; dal punto di vista psicopatologico, si è notato che queste crisi insorgono in soggetti che hanno un “Io debole”: reso fragile dal processo adolescenziale in sé o da un’organizzazione di tipo borderline. La perdita di controllo dell’Io sta nell’incapacità del soggetto di ritrovare il controllo di sé dopo che l’effetto del farmaco è terminato.
Psicosi croniche ed uso di droghe: l’aspetto clinico del problema è generalmente semplice: un adolescente presenta da più di sei mesi caratteristici sintomi psicotici ed ha utilizzato recentemente o sta utilizzando sostanze stupefacenti. Non si può escludere che il frequente ripetersi di esperienze allucinogene abbia un peso determinante nel produrre una dissociazione o una disgregazione schizofrenica. Il quadro ebefrenico di molti eroinomani testimonia un ruolo attivo degli oppiacei. L’interrogativo principale è: la droga rinforza una predisposizione già esistente o da luogo ad una dissociazione che si innesta in un terreno altrimenti sano? Alcuni adolescenti utilizzano le droghe come ultimo-tragico baluardo davanti all’angoscia di frammentazione. Altri trovano nella successione di stati di benessere (assunzione droghe) e di astinenza un equivalente dell’ alternarsi di episodi maniacali ed episodi depressivi. Altri evolvono lentamente verso uno stato schizofrenico irreversibile.

### IL DIVENIRE DELLE PSICOSI INFANTILI IN ADOLESCENZA

L’adolescenza costituisce sicuramente un tornante nell’evoluzione delle psicosi infantili. Il prodursi di una condizione di oligofrenia su uno sfondo psicotico rimane una minaccia fondamentale per i bambini psicotici. Ma è anche vero che grazie alle metodiche terapeutiche di tipo dinamico e alla creazione di istituzioni attive, un numero sempre crescente di bambini psicotici abbandonano il terreno della psicosi durante l’adolescenza. Dunque non esiste una evidente continuità sistematica tra psicosi infantile e psicosi dell’adulto che passa attraverso la fase adolescenziale. Al contrario, quando questa continuità esiste, secondo Kestemberg, si possono individuare alcune caratteristiche che depongono per una perpetuazione anevolutiva dell’organizzazione psicotica infantile:
* Sovrainvestimento del pensiero o l’assenza o il difetto del funzionamento simbolico;
* Fatti ed avvenimenti interpretati in maniera troppo aderente ai fantasmi inconsci;
* Il mondo esterno e gli oggetti (interni ed esterni) sono sempre vissuti come pericolosi e intrusivi;
* L’ambivalenza è ridotta, a vantaggio di un odio o totalmente dichiarato, o nascosto;
* È evidente la presenza di condotte di tipo masochistico, spesso perfino proclamata con un piacere quasi cosciente.
Sempre la Kestemberg aggiunge che (escludendo fattori genetici, ambientali e familiari), il concetto di “traumatismo” (in senso psicoanalitico) permette di distinguere due diverse condizioni: 1) stati psicotici con continuità con le psicosi infantili (relazioni oggettuali traumatiche fin dall’inizio), 2) stati psicotici insorti in adolescenza, per cui il processo adolescenziale di per sé è un “traumatismo” che risulta insuperabile per alcuni soggetti. Altri autori (Ferrari e coll.) distinguono le psicosi infantili precoci di tipo autistico e le psicosi infantili con linguaggio: nei bambini con autismo senza linguaggio, i rimaneggiamenti adolescenziali risultano quasi totalmente assenti, in compenso in coloro che hanno sviluppato una psicosi più tardiva e/o hanno acquisito il linguaggio, la trasformazione puberale produce delle modificazioni del quadro clinico (i ragazzi hanno più ostacoli nell’acquisire un consolidato sentimento di identità sessuale). Tuttavia i rimaneggiamenti psichici restano limitati e questi soggetti non accedono ad un livello realmente genitalizzato nella relazione oggettuale. In tutti i casi la dinamica familiare risente profondamente della trasformazione puberale del bambino psicotico: alcuni, in questo periodo, elaborano il lutto della possibile “guarigione magica. In un contesto depressivo compaiono molte preoccupazioni, ed alcune famiglie concentrano timori e fantasie sulla sessualità (es: immaginano la sterilizzazione del figlio per impedire di “estendere” la linea psicotica o, al contrario, rifiutano per il figlio, qualsiasi contraccettivo).
IPOTESI EZIOLOGICHE E PSICOPATOLOGICHE
STUDI GENETICI ED IPOTESI A CARATTERE ORGANICISTICO
In questo campo le psicosi adolescenziali non sono state oggetto di ricerche specifiche, faremo cenno ai lavori ad impronta genetica e neurobiologica dedicati alla schizofrenia.
STUDI GENETICI
La prevalenza della schizofrenia è abitualmente stimata all’1% nella popolazione normale. La morbilità fra fratelli e sorelle schizofrenici è intorno al 10%, e del 6% nei genitori di schizofrenici. La concordanza nei gemelli monozigotici è pari a tre volte quella dei gemelli eterozigotici. Lo studi che depone maggiormente in favore di fattori genetici nell’eziologia della schizofrenia è quello di Heston e Denney. Alcune ricerche recenti sono relative a tre ordini di fattori:
* Nelle famiglie di schizofrenici sono presenti soggetti interessati da diverse affezioni di competenza psichiatrica (schizofrenie, psicosi deliranti non schizofreniche e stati borderline). Il che significa che l’eventuale fattore genetico non predispone alla sola schizofrenia.
* Lo studio dei nessi causali ancora non ha fornito dati interessanti
* L’analisi di alberi genealogici permette di formulare due ipotesi:
** L’eziologia della schizofrenia è eterogenica
** Corrisponde ad un modello monogenico recessivo a penetranza parziale negli omozigoti.
Nel complesso rimangono valide le conclusioni di Debrey (1981): il fattore genetico gioca un ruolo nell’eziologia di alcune forme di schizofrenia, ma di esso rimangono sconosciute le modalità di azione ed il ruolo che svolge in relazione all’ambiente.
IPOTESI DOPAMINERGICA
Tra i numerosi studi biochimici sulla schizofrenia, quelli sull’ipotesi dopaminergica sembrano i meglio documentati. Sono tre gli argomenti che sostengono tale ipotesi:
* Somiglianza tra schizofrenia paranoide e psicosi anfetaminica sperimentale;
* I farmaci “antischizofrenici” hanno come comune denominatore delle loro modalità di azione la capacità di deprimere la trasmissione dopaminergica;
* Esiste una somiglianza tra sintomi schizofrenici e le manifestazioni associate ad una iperattività dopaminergica sperimentale.
La schizofrenia potrebbe dunque comportare un’iperattività dopaminergica. Le recenti ipotesi spingono a sottolineare il ruolo della dopamina come modulante della sintomatologia schizofrenica. Gli aspetti legati alla causa e alla localizzazione del fenomeno rimangono sconosciuti.
IPOTESI NEUROFISIOLOGICHE
Molte ricerche sono state dedicate al tentativo di individuare la localizzazione cerebrale del disturbo. I risultati attualmente disponibili sono troppo parziali per essere probanti. Per quanto riguarda gli adolescenti psicotici è stata suggerita la presenza di una correlazione tra entità di disturbi del sistema nervoso centrale (segni neurologici minori, disturbi dell’integrazione sensoriale visuouditiva, ecc..) e la gravità dei disturbi psicotici. Haier e coll hanno studiato una popolazione di studenti di scuola media “biologicamente ad alto rischio”, utilizzando due variabili indipendenti: il tasso piastrinico di MAO e la misurazione dei tassi potenziali evocati (PE). Nei soggetti schizofrenici i PE aumentavano all’aumentare dello stimolo “augmentor”e avevano un basso tasso di MAO. Questi studi sono interessanti; è necessario, però, che si verifichi un sufficiente accordo tra i vari autori.
APPROCCIO SISTEMICO FAMILIARE
Il ruolo svolto dai conflitti familiari nella psicosi è ormai da lungo tempo riconosciuto. Da ciò, l’introduzione nella terapia delle psicosi di tecniche di tipo familiare. A Bateson si deve l’ipotesi interpretativa della schizofrenia sulla base della “teoria della comunicazione”, che si fonda sulla teoria del doppio legame secondo il seguente modello:
* Due o più persone coinvolte in una relazione intensa di importanza vitale;
* Non trauma isolato, ma esperienza ripetitiva;
* Il primo messaggio trasmesso (ingiunzione primitiva primaria) esprime minacce verbali;
* Una ingiunzione negativa secondaria esprime un conflitto manifesto con l’ingiunzione negativa primaria, su un piano non verbale, cioè mametacomunicativo (mimica gestuale, scansione voce, utilizzazione dello spazio)= livello di comunicazione analogico;
* Presenza di una ingiunzione negativa terziaria;
* Il fenomeno del doppio legame si ripete costantemente nella famiglia dello schizofrenico, autoriproducendosi.
Questi autori non pretendono che il doppio legame sia la causa della schizofrenia ma solo che questo sia il pattern predominante di comunicazione nella schizofrenia. A questo modello di descrizione corrisponde una descrizione della famiglia come sistema omeostatico interattivo circolare in cui il “sistema è più della somma delle parti”. Dopo i lavori di gruppo di Palo Alto, altre equipe hanno studiato l’ipotesi sistemica della schizofrenia, arrivando ad introdurre nuovi concetti teorici come: -quello di “squalifica”(squalifica di ciò che dicono i componenti della famiglia), -quello di “posizione insostenibile” (a cui arriva chi ha il delirio, pur al prezzo di rinunciare al suo rapporto con la realtà) -quello di “disconferma” (in cui la famiglia nega la sua stessa presenza). Nell’adolescenza il soggetto (attraverso la crisi genitoriale), rimette in causa l’equilibrio familiare e minaccia l’omeostasi della famiglia. Questo, nelle famiglie basate su transizioni schizofreniche, rinforza la regola familiare fondamentale (che secondo l’ipotesi sistemica è quella di non toccare le relazioni stabilitesi tra i membri). La sola via d’uscita che rimane al soggetto è quella del comportamento bizzarro o del delirio. L’esperienza insegna che nelle famiglie di tale tipo, esiste una sorta di “segreto familiare” che condiziona l’omeostasi del sistema, e si può avanzare l’ipotesi che la rivelazione di tale “segreto” possa essere terapeutica (possibilità per l’adolescente di non entrare nella cronicità). Qualsiasi studio serio mostra come l’adolescente psicotico abbia il proprio posto nell’equilibrio delle transazioni familiari e che ciò non è eludibile.
APPROCCIO PSICOANALITICO
Le concezioni psicoanalitiche sugli stati psicotici derivano da esperienze di terapia analitica con tale popolazione di pazienti. Come si sa, le terapie incontrano molti problemi, ed il loro svolgimento è complicato.
PROCESSI PRIMITIVI
In adolescenza, il riferimento ai “processi primitivi” delle psicosi e la loro individuazione assumono la massima importanza. Nella “bouffèe delirante acuta” di Nacht e Racamier si verifica una fortissima irruzione di angoscia nello sconvolgimento delle relazioni oggettuali e l’Io si trova senza difese (“esperienza delirante primaria”). La schizofrenia non è che la più evolutiva delle strutture psicotiche e il più organizzato dei processi psicotici.
PARADOSSALITA’
L’interpretazione psicoanalitica della schizofrenia vanta riferimenti teorici polivalenti: ad esempio le ipotesi di natura psicogenetica, in cui la dimensione della regressione è molto importante. A noi, però, sembra più utile insistere su un nuovo concetto introdotto da Racamier: la “paradossalità”. Questa rappresenta un funzionamento mentale (nel quale il processo secondario è sollecitato e squalificato), è caratterizzata da un regime psichico (in cui la modalità principale di difesa è ambivalente) e da una modalità relazionale che prende di mira e svuota onnipotentemente qualcuno, che si tratti dello stesso soggetto o di altri. Secondo Racamier la “paradossalità” è, negli schizofrenici, schiacciante; colpisce nella totalità la vita psichica e diventa erotizzata (è per lo schizofrenico il proprio e unico oggetto di piacere).
MECCANISMI PSICOTICI DELL’IO
In ogni età, i meccanismi psicotici dell’Io mirano a cancellare il conflitto come realtà interna. Sin dal 1924 Freud afferma che negli psicotici il conflitto non è tra Io ed Es (interno), ma tra l’Io e la realtà esterna. A dominare il funzionamento mentale dell’adolescente psicotico è la negazione e la sua relazione d’oggetto: negazione di senso, di significato, dell’esistenza. La scissione è un meccanismo comune agli stati borderline e alle perversioni. Nel paziente psicotico la scissione introduce un effetto confusivo tra sé – non sé (Kernberg). L’identificazione proiettiva costituisce la via privilegiata attraverso la quale si realizzano gli scambi con l’oggetto (proiezioni delle parti cattive e confusive dell’oggetto). L’esteriorizzazione è un altro tipo di funzionamento verbale utilizzato prevalentemente dallo psicotico che, per difendersi, ha bisogno del concreto (questo nasce dalla negazione che fa della propria realtà interna). Di fatto i meccanismi tipicamente psicotici hanno come caratteristica quella di preludere o di procedere all’espulsione di parti attive della psicosi. In fase acuta, tale espulsione, diventa “emorragia”.
ROTTURA PSICOTICA (BREAKDOWN PSICOTICO)
Riassumiamo l’importante posizione di M. ed E. Laufer secondo cui l’aspetto centrale della patologia grave dell’adolescenza sta nella relazione conflittuale che l’Io stabilisce con il corpo sessuato. Questo denominatore comune porta gli autori a distinguere tre manifestazione psicotiche in adolescenza:
* L’adolescente che vive un episodio psicotico (conserva un legame con i suoi oggetti edipici interiorizzati, nonostante la volontà distruttiva verso di essi) e nega solo una parte della realtà.
* L’adolescente che presenta delle aree di funzionamento psicotico (vive i suoi oggetti edipici interiorizzati ed il suo corpo sessuato come dei persecutori); dunque combatte i persecutori interni (anoressia) o si soddisfa sessualmente e passivamente nei confronti dell’oggetto interno (bulimia, tossicomania).
* L’adolescente per cui si fa una diagnosi di psicosi e che dunque ha sostituito la realtà con una non-realtà (vive una vera e propria rinuncia del suo corpo sessuato).
SLEGAMENTI PERICOLOSI
A proposito della psicosi in adolescenza vanno considerati tre livelli: 1) la confusione dei riferimenti identificatori 2) il tentativo di legare sotto forme diverse l’eccitazione sessuale (sia interne che esterna) 3) il mantenimento di una indifferenziazione primitiva che ostacola la differenziazione progressiva, attraverso un impossessamento alienante o attraverso un’eccitazione indefinita legata alla sua carenza. Si riscontra dunque una somma di “slegamenti” su più livelli che ostacolano la soggettivizzazione. Questo disturbo si manifesta violentemente con la riattivazione dell’edipo in adolescenza. Questa è una concezione realmente psicoanalitica della psicosi in adolescenza che permette di confutare delle obiezioni nei confronti del trattamento istituzionale in equipe e la necessità di una relazione con una figura selettivamente investita; (spesso, in realtà, le due cose dovrebbero andare di pari passo, al fine di favorire la soggettivazione e la gestione della discontinuità interna ed esterna).
APPROCCIO PSICOANALITICO FAMILIARE
In campo psicoanalitico è stato sempre dato ampio spazio all’importanza delle dinamiche familiari, spesso arrivando anche a formulare concetti esemplificativi come quello di madre iperprotettiva o madre schizofrenogena. L’atteggiamento di fondo era quello della ricerca di un agente patogeno familiare. L’interesse è andato, però, via via spostandosi verso una considerazione più complessiva del gruppo familiare. Attualmente si possono distinguere due tendenze: 1) la prima estende i concetti metapsicologici della tradizionale terapia analitica allo studio della famiglia dello psicotico. Eiguer menziona alcuni aspetti tipici della famiglia dello psicotico, come il fatto che la malattia di un membro costituisca un pretesto attorno al quale la famiglia si raggruppa, o la messa in scena in modo creativo di un “mito familiare” o, ancora, il fatto che la famiglia degli psicotici “feticizzi” il tempo vivendo in un tempo circolare e consideri ogni cambiamento minaccioso.
2)Un’altra corrente di ricerca sottolinea il come le interazioni tra i membri della famiglia dello psicotico si svolgano contemporaneamente sul piano dei comportamenti e su quello della fantasia: “nelle psicosi i valori simbolici sono stati sostituiti dalle allegorie che hanno lo scopo di dare dimostrazione del magma genealogico”.
Benché siano relativamente limitati, i disturbi psicotici in adolescenza devono essere accuratamente riconosciuti e differenziati nel loro svolgimento e nelle loro dimensioni psicopatologiche. Il processo psicologico normale di qualsiasi adolescente contiene i germi di uno scompenso psicotico: la ricomparsa delle pulsioni, la reviviscenza di certi meccanismi arcaici come la negazione e la proiezione, i problemi legati ai processi di identificazione e alla sfera narcisistica sono altrettanti movimenti intrapsichici pericolosi per l’equilibrio normale del soggetto. Rimane il fatto che quando insorgono dei disturbi psicotici, ivi comprese le forme più organizzate come la schizofrenia, essi conservano in questa età della vita un potenziale di reversibilità e di evolutività ragguardevole.
* Schizofrenia = forma più organizzata ed evoluta dei disturbi psicotici

## CAP 12 IL CONCETTO DI SINDROME BORDERLINE

L’estensione all’adolescenza del quadro clinico della sindrome borderline è relativamente recente: i primi lavori dedicati alla delimitazione di tale concetto e al rispettivo approccio terapeutico risalgono all’inizio degli anni ’70. Fra i vari autori vanno menzionati: Materson, Kernberg, Rinsley, Giovacchini e Laufer. Per parlare di sindrome borderline nell’adolescente è necessaria una conoscenza preliminare della sindrome borderline dell’adulto: la sindrome borderline si è progressivamente differenziata dalle psicosi e dalle nevrosi per due vie diverse ma che sono poi risultate convergenti. La prima e più antica è di ispirazione psichiatrica, iniziata con gli studi spinti dalla necessità di capire l’insorgenza improvvisa del quadro schizofrenico all’inizio dell’età adulta (necessità di indagine il più precoce possibile sulla schizofrenia). Gli psichiatri hanno così indagato sulla personalità precedente (di malati con diagnosi certa) e, nell’ambito della popolazione normale, i segni che potevano far sospettare una improvvisa manifestazione morbosa. Partendo da questa preoccupazione (sia anamnestica che catamnestica) sono comparsi i concetti di schizoide e schizotimia. Progressivamente si è giunti a descrivere personalità che rientrano nella normalità, ma con tratti psicologici che le avvicinano ad un quadro di diagnosi certa (stato schizofrenico, schizofrenia incipiente). La seconda via di sviluppo di questo concetto è rappresentata dalla corrente psicoanalitica: la riflessione nasceva dai fallimenti nel trattamento analitico di pazienti in apparenza nevrotici (l’indicazione all’analisi era sostenuta da sintomi che facevano pensare ad una nevrosi, ma che nel corso del trattamento risultavano psicotici). Questi paz. sviluppavano una psicosi di transfert (profonde modificazioni del rapporto paz-terapeuta). La differenza fondamentale rispetto alla posizione precedente è quella dell’individuazione delle distorsioni nella dinamica di una relazione (e non + la ricerca di una definizione semeiotica). Questi due punti di vista si sono però incontrati sulla definizione terminologica di “borderline”, nei paesi di lingua inglese, di “stati limite” in Francia. Clinica della sindrome borderline:
* Importanza dell’angoscia
* Esistenza di molteplici sintomi nevrotici proteiformi nell’ambito della sessualità
* Importanza di una sintomatologia depressiva
* Facilità di passaggi all’atto da cui derivano atti delittuosi e tentativi di suicidio
* Facilità di stabilire un rapporto di dipendenza dalle droghe e dall’alcool
* Possibilità di uno scompenso transitorio ma rapidamente regressivo (episodio confusionale transitorio, turbe del comportamento impulsivo).
Tale insieme di sintomi trova la sua specificità nel comportamento mentale del sogg. Tutti gli autori sono d’accordo nel riconoscere la prevalenza di meccanismi mentali di tipo primitivo in cui domina la scissione. Gli altri meccanismi citati sono principalmente: l’identificazione proiettiva, l’idealizzazione e la negazione. Tali meccanismi indeboliscono l’Io e gli sottraggono una parte del suo potenziale di adattamento (Kernberg). Le relazioni oggettuali del paziente borderline sono dominate dalla natura analitica di questa relazione: sono rivolte sia agli oggetti parziali, sia idealizzati, o valorizzati, con bruschi passaggi dall’uno all’altro. Le ipotesi eziologiche puntano la loro attenzione sull’impossibilità di accedere all’ambivalenza nevrotica, con inquietudine e senso di colpa per il mancato accesso alla suddetta condizione. La scissione si attiva per lottare contro questa sofferenza depressiva, per evitare l’inquietudine e per non dover fronteggiare alla necessità della riparazione. La scissione mantiene separati gli oggetti buoni da quelli cattivi, ed il persistere di tale meccanismo provoca: un indebolimento dell’Io, arcaismi del Super-Io ecc.. -Il modello di comprensione del disturbo borderline è, dunque, prevalentemente psicoanalitico;
* L’eziopatogenesi trova la spiegazione nell’ipotesi ontogenetica; -la specificità non sta nel quadro clinico, ma nell’organizzazione conflittuale, economica e dinamica sottostante. Solo l’approccio psicoanalitico può dare la chiave per tale comprensione.
PUNTI DI CONTATTO FRA IL PROCESSO ADOLESCENZIALE E LA SINDROME BORDERLINE L’estensione alla patologia dell’adolescente di questo nuovo quadro clinico poggia su molte ragioni sia generali che specifiche. Fra quelle di ordine generale vi è l’evoluzione di tutti i nuovi quadri nosografici. Lo dimostrano gli esempi della psicosi maniaco depressiva e della depressione. Le ragioni specifiche sono le seguenti: -Aspetti clinici: gli adulti Borderline sono spesso descritti come soggetti con una prolungata adolescenza, inoltre alcune condotte sintomatiche presentano delle strette somiglianze con i principali assi sintomatologici dell’adolescenza: es= frequenza dell’angoscia, il prevalere del passaggio all’atto, le tossicomanie…l’adulto borderline non differisce molto dall’adolescente, se non per l’accumularsi delle complicazioni.
* La dinamica conflittuale sottostante presenta alcuni punti in comune: 1) un Io in una posizione di relativa debolezza: angoscia viva, capacità di sublimazione di questa angoscia ridotta al minimo. Questo Io difettoso è confrontato con esigenze pulsionali molto vive: nell’adolescente c’è la crisi puberale, nel borderline, una forte pulsione di morte. In entrambi i casi, il Super-Io è rafforzato. Nell’adolescente= sotto un intransigente metro di giudizio, nel borderline = un Super-Io che deriva dall’introiezione di una immagine genitoriale, in particolare materna, temibile e temuta.
2) Nei due casi è presente un prevalente ricorso a meccanismi di difesa di tipo arcaico, primo fra tutti quello della scissione: nell’adolescente, per proteggersi dal conflitto di ambivalenza rispetto al legame con le figure genitoriali, nel borderline per un bisogno di mantenere una buona immagine di sé e dell’oggetto, profondamente celata, ed una cattiva immagine di sé e dell’oggetto, aggressiva e distruttiva (la scissione preserva dall’attacco distruttivo delle immagini cattive). Alla scissione si associano altri meccanismi difensivi: proiezione (all’esterno di ciò che è cattivo), idealizzazione (di un oggetto onnipotente che protegge), onnipotenza (per ripararsi da determinate immagini), negazione (dei pensieri contrastanti) e valorizzazione. 3) Nei due casi: incertezza di identità e fragilità narcisistica. Nell’adolescente per le profonde trasformazioni dell’immagine corporea e per il disinvestimento sugli oggetti infantili (lutto), nel borderline per l’eccessiva utilizzazione dei meccanismi di scissione e proiezione. Alcuni autori assimilano la patologia narcisistica alla patologia borderline, altri rifiutano tale associazione.
* Origine dei disturbi
È strettamente legata ad una distorsione nello sviluppo precoce del borderline. La fase incriminata è costituita dalla difficoltà di accesso alla posizione depressiva (Steiner), alla triangolazione edipica (Bergeret), alla fase di separazione (Materson, Giovacchini). SINTOMATOLOGIA CLINICA Nell’adolescente il quadro semiologico della sindrome borderline è ancora più fluido che nell’adulto. Ancora una volta va sottolineato che questa patologia non si riconosce attraverso un’attenta ricerca semeiotica, ma dalla valutazione del funzionamento psichico. I sintomi principali sono:
* Frequenza dell’”agire”, che si tratti di passaggio all’atto o di tendenza all’agire sotto forma di agitazione e di instabilità
* Frequenza delle condotte devianti e/o delinquenziali (tossicomania, eccessivi farmaci, delinquenza ecc..)
* Frequenza delle difficoltà scolastiche
* Difficoltà sessuali spesso dominate dai loro aspetti caotici e perversi (omosessualità-travestitismo), spesso caratterizzate dalla fuga.
* Manifestazioni centrate sul corpo (ipocondria, condotte anoressiche, somatizzazioni ripetute ecc…)
* Frequenza della noia, dell’indifferenza,del sentimento di vuoto e di depressione
* Sensibilità alle perdite e ai sentimenti di abbandono = “depressione d’abbandono” (Materson)
CONTESTO FAMILIARE Tutti gli autori riconoscono l’importanza delle interazioni familiari e l’esistenza di disturbi relazionali. Nell’anamnesi familiare è osservabile l’esistenza di condotte patologiche spesso simili: tentativi di suicidi, alcoolismo, depressione, episodio confusionale o psicotico transitorio ecc.. La coppia genitoriale è spesso descritta come disarmonica, poiché uno dei genitori è svalutato e sminuito. Il rapporto del giovane borderline con i suoi genitori, soprattutto con la madre, è fortemente ambivalente: è frequente una forte dipendenza (idealizzazione genitoriale) talvolta accompagnata da svalorizzazioni aggressive dell’autonomia. Spesso in tali famiglie è prevalente il meccanismo della proiezione, sia da parte dei genitori che dell’adolescente. APPROCCIO PSICOPATOLOGICO L’approccio psicopatologico che utilizzeremo è prevalentemente quello di Kernberg: meccanismi di difesa utilizzati dal giovane b. e le conseguenze di tale utilizzazione (nelle relazioni oggettuali) I MECCANISMI DI DIFESA: tutti gli autori segnalano la persistenza di meccanismi di difesa di tipo primitivo, primo fra tutti “la scissione”, meccanismo che spiega la persistenza di alcune condotte tipiche: passaggi da un estremo all’altro nella valutazione affettiva degli altri, giudizi senza possibilità di modulazione, instabilità e labilità. Viene così perpetuata l’esistenza di immagini scisse, cioè l’immagine di sè e di oggetti totalmente buone, o totalmente cattive. Mantenere e rinforzare la scissione, aggiunge altri meccanismi: IDALIZZAZIONE (con l’oggetto con cui si stabilisce dipendenza ), ONNIPOTENZA (che permette di sentirsi al riparo da ritorsioni), NEGAZIONE (di pensieri contrastanti), SVALUTAZIONE (di sè e degli altri quando si mette in discussione l’oggetto idealizzato) e la PROIEZIONE (di proprie parti cattive di sè e degli altri, se diventano minacciose). Questo giustifica il rinforzo della scissione e, a seguire, di tutti gli altri meccanismi (circolo vizioso). La vita effettiva è dominata dall’irruzione di sentimenti violenti. La realtà è percepito nel suo aspetto esterno, ed il contenuto qualitativo viene alterato., comunque, al contrario di quanto avviene nei giovani psicotici, l’esame di realtà è conservato. I limiti di sè e degli altri risultano sfumati, è ciò che Erikson definisce “identità diffusa”. Secondo Kernberg la costanza dell’oggetto non viene acquisita. Nel sogg. Borderline l’esistenza e la permanenza dell’oggetto libidico buono interiorizzato sono minacciate dagli attacchi distruttivi dell’oggetto interno cattivo. Il ruolo della scissione è proprio quello di mantenere la separazione fra oggetto buono e cattivo per proteggere il “fragile” oggetto interno buono. Il non accesso alla nozione di costanza dell’oggetto libidico presenta numerose conseguenze:
* Dipendenza estrema da questi oggetti e incapacità di tollerare le separazioni (lutti ed episodi depressivi conseguenti)
* Ostacolo ai processi di riparazione
* Difficoltà nel pieno dispiegarsi dei processi cognitivi (difficile accesso alla nozione di tempo o reversibilità da parte dei pazienti borderline).
L’ORGANIZZAZIONE TOPICA: è dominata da due elementi: la debolezza dell’Io e la severità del Super-Io. La presenza di un Io debole è concordemente segnalata da autori anglosassoni (corrente teorica della “psicologia dell’Io” di Hartman). Questa debolezza si manifesta nella mediocre capacità dell’Io di tollerare l’angoscia e di conseguenza, una difficoltà a tollerare gli impulsi. Infine, la debolezza dell’Io ostacola la capacità di sintesi e l’attività di relazione dell’Io stesso. In contrasto con l’Io debole, si osserva la presenza di un Super-io arcaico, esigente e tirannico: che deriva dalle immagini parentali arcaiche, in particolare da quella materna. La sua natura arcaica si traduce in severità eccessiva verso un Io inadeguato. Il sistema di riferimento è “la legge del taglione” e non un sistema di valori astratto. Se il borderline non assume atteggiamenti delinquenziali, non è per un sistema di valori integrato, ma perché teme la presenza fisica del “poliziotto” (che può essere la madre, la nonna, ecc…). Il super-Io severo giudica e svaluta, per questo si adotta un assetto narcisistico idealizzante difensivo. Questo assetto viene talmente sottolineato, che alcuni autori non fanno distinzione tra il borderline e il narcisista. L’assetto narcisistico dell’adolescente è talmente fragile (testimoniato dal posto occupato dall’ideale dell’Io), che il livello di autostima è debole. Nel borderline, tale assetto è accentuato a causa dell’arcaismo del Super-Io e della debolezza dell’Io. Per proteggere il proprio narcisismo si struttura un sistema di idealizzazione difensiva, che potrà arrivare nella sua massima estensione al “Sé grandioso” di Kohut. Molti autori, comunque, conservano la distinzione tra patologia narcisistica e borderline. Laufer propone una distinzione basata su un criterio genetici e dinamico, piuttosto che strutturale: la patologia dell’adolescente borderline è la risultante della perdita di un investimento libidico dell’immagine del corpo infantile. Le turbe narcisistiche, invece, da un limitato investimento sul corpo infantile e da una modalità di difesa che compensa tale carenza utilizzando prematuramente il Super-Io sostitutivo che gratifica l’oggetto mancante. IL PUNTO DI VISTA DINAMICO E LE RELAZIONI OGGETTUALI: Altri autori (soprattutto Laufer) si riferiscono soprattutto ad una concezione dinamica e conflittuale: concetto di “breakdown in adolescenza”= minaccia di rottura nella continuità della rappresentazione del Sé e dell’immagine del Sé. Questo fenomeno può costituire una vera e propria minaccia psicotica quasi permanente in adolescenza. Si esprime attraverso il prevalere delle pulsioni aggressive dirette contro il corpo sessuato e secondariamente contro il nuovo rapporto con gli oggetti interni. Questa minaccia nella continuità delle rappresentazioni spiega la “debolezza dell’Io”. L’adolescente Borderline risente del pericolo di una rinuncia al lavoro psichico metaforo-metonimico per lasciare il campo ad una espressione/proiezione pulsionale diretta, che fa l’economia di questo lavoro di rappresentazione e di simbolizzazione.
L’adolescente “limite” ha la tendenza ad “agire il suo corpo”, e ad agire le parole al fine di evitare e negare il lavoro di perdita e di lutto che l’utilizzazione dei simboli e delle rappresentazioni implica. L’utilizzazione del simbolo si accompagna al riconoscimento di un limite, di un divario fra il rappresentante e il rappresentato. L’accettazione del simbolo traduce l’accettazione della perdita primitiva o della fusione simbiotica con l’oggetto idealizzato onnisciente ed onnipotente (Segal). L’accettazione di tale perdita provoca una sofferenza che deve essere tollerata. L’adolescente borderline vuole trattare le parole come se fossero esse stesse gli affetti, per non dover sopportare la sofferenza depressiva che instaura il divario fra l’affetto e la rappresentazione. Il tempo della sofferenza necessita che l’individuo tolleri le pulsioni, tolleri la frustrazione. L’adolescente borderline cerca di restare sulla cresta della protorappresentazione, ed il rischio è quello del passaggio all’atto nel momento della rinuncia al lavoro psichico e alla sofferenza che ne consegue. Widlocher sottolinea che il paziente borderline utilizza una successione di introiezioni piuttosto che una sequenza mentale interiorizzata sotto forma di rappresentazioni della scena. Le introiezioni sono una sorta di concretizzazioni, di frammenti di sé o di oggetti da cui è il caso di difendersi attraverso la proiezione. Bergheret mette in primo piano, negli adolescenti borderline, una carenza del funzionamento immaginario, che porta all’incapacità di interiorizzare un efficiente oggetto interno, ciò provoca una fissazione verso un oggetto magico ed idealizzato. Questa carenza del funzionamento immaginario si accompagna ad una esacerbazione del funzionamento comportamentale. Dunque, l’organizzazione borderline si realizza quando esistono delle situazioni di organizzazione immaginaria in cui l’epigenesi interazionale non permette di stabilire una solidità strutturale di tipo o nevrotico, o psicotico. In tutti i casi è chiaro che le relazioni oggettuali degli adolescenti borderline sono profondamente disturbate: strette relazioni di dipendenza e di anaclitismo con un oggetto idealizzato, onnipotente e protettore che rischia però di essere respinto e valorizzato alla minima mancanza. La scissione dell’immagine dell’oggetto e del sé porta a proiettare sull’ambiente le qualità cattive e aggressive: da ciò la dimensione frequentemente persecutoria e paranoie delle relazioni che l’adolescente borderline è in grado di stabilire. Negazione, scissione, identificazioni proiettive hanno lo scopo di mantenere attiva questa cattiva differenziazione del self e dell’oggetto. In sintesi, il sistema relazionale dell’adolescente borderline lo porta a stabilire relazioni superficiali, che non fanno che rinforzare gli aspetti patologici della sua organizzazione mentale. È ovvio che questo diventi l’aspetto prevalente nell’intraprendere una relazione terapeutica.
IPOTESI EZIOLOGICHE ONTOGENETICHE Gli psicoanalisti che hanno descritto le sindromi borderline hanno presto adottato, per quanto riguarda le ipotesi eziologiche, un modello di comprensione storica che fa di questa patologia il risultato di una distorsione delle relazioni precoci tra il bambino piccolo e il suo ambiente. Gli autori che si rifanno alla Klein, situano la genesi delle sindromi borderline ad una tappa intermedia tra la posizione depressiva e la posizione schizoparanoide. Secondo molti autori, la psicodinamica dell’adolescente normale si compie attraverso un processo di separazione-individuazione. Secondo Materson, la differenza tra il bambino autistico o affetto da psicosi e il borderline è che quest’ultimo ha progredito fino a superare la fase simbiotica, ma la sua separazione da questa fase è stata parziale o è avvenuta a prezzo di sentimenti di abbandono contro i quali si difende con la scissione e la negazione. La madre non favorisce i tentativi del bambino verso la propria individuazione. In adolescenza, la reviviscenza di questo processo di separazione-individuazione rinforza i timori di abbandono (e si rinforzano le difese). Materson descrive quella che definisce la “triade borderline”:
* L’adolescente borderline è incapace di affrontare in modo soddisfacente il secondo processo di separazione-individuazione (è il primo termine della triade, cioè l’aspetto ontogenetico);
* Questa incapacità e il timore che ne consegue provocano angoscia e reazione depressiva (secondo aspetto della triade: aspetto descrittivo e semeiologico);
* Di fronte ad angoscia e depressione il soggetto reagisce utilizzando specifici meccanismi di difesa (aspetto psicopatologico* dinamico).
Tra le ragioni che portano la madre a rifiutare i tentativi di individuazione del suo bambino, Giovacchini cita le “proiezioni inconsce della madre”, in particolare quelle delle sue parti distruttive sul bambino, che viene utilizzato come “sua appendice narcisistica”. La madre manca di capacità rassicurante, che non viene conseguentemente introiettata dal bambino: il bambino associa alle cure materne un sentimento di frattura. Il bambino si protegge da queste introiezioni minacciose con un senso accentuato della scissione e della proiezione. È dunque a partire da una fase abbastanza precoce che si verificano le prime distorsioni dello sviluppo. Secondo Rinsley gli adolescenti borderline presenterebbero nell’infanzia una “psicosi simbiotica”.
PROPOSTE TERAPEUTICHE La strategia terapeutica nei riguardi dell’adolescente borderline deve spesso prevedere l’associazione di diverse tecniche, data la frequente modalità interattiva di questi pazienti di “passaggio all’atto” (il cui rischio principale è l’interruzione della terapia). La cornice del trattamento deve essere rigorosamente definita. Gli autori riconoscono la frequente necessità di un approccio duplice:
* Una psicoterapia ad orientamento analitico
* Una serie di misure di tipo istituzionale (ospedalizzazione, strutture protette, ospedale diurno): quando la patologia del paziente e la natura delle interazioni familiari richiedono una cornice più delimitata, per permettere la prosecuzione della terapia in condizioni accettabili.
LA PSICOTERAPIA: anche se è difficile da iniziare e da condurre rappresenta la tappa essenziale. La maggior parte degli autori propone una psicoterapia d’ispirazione analitica vis à vis. Più rari sono gli autori che propongono una psicoanalisi tradizionale. Tutti mettono al primo posto l’importanza di una interpretazione nel “qui ed ora”, dei disturbi intrapsichici e interpersonali così come appaiono nel transfert. È solo dopo aver chiarito le difese, ed in particolare dopo aver interpretato il transfert negativo, che potranno essere intraprese delle ricostruzioni sul passato del paziente. Le particolarità delle relazioni oggettuali osservate negli adolescenti borderline impone una delimitazione rigorosa e precisa del quadro terapeutico dall’inizio del trattamento: frequenza settimanale, durata e stabilità del suddetto. Il quadro rigorosamente definito avrà la funzione vitale di contenere e limitare un tale tipo di transfert. Il paziente andrà rassicurato sui limiti della sua aggressività e distruttività fantasmatica che egli si attribuisce. Per quanto riguarda l’adolescente borderline rispetto agli adulti b. alcune difese sono messe in primo piano: Kernberg segnala la tendenza dell’adolescente borderline ad utilizzare come schermo la differenza generazionale tra lui e il terapeuta, inglobando tutti gli adulti in pochi ritratti stereotipati. Il secondo livello della difesa è costituito dal sistema d’identificazione proiettiva: cioè trattare il terapeuta sgarbatamente e svalutandolo come fanno con lui i suoi genitori, sentendosi così grandioso e trionfante. IL RICOVERO OSPEDALIERO E ALTRE TERAPIE ISTITUZIONALI: possono essere puntualmente necessari per garantire la prosecuzione della terapia, per contenere il paziente ed allontanarlo da un sistema familiare “distorto”. Rinsley individua tre momenti essenziali: 1) un periodo di valutazione in cui predomina la manovra di “messa in atto” da parte del paziente; 2) un periodo di “elaborazione” in cui si avvia il movimento depressivo; 3) il periodo di separazione che corrisponde all’avvicinarsi delle dimissioni dall’istituto. L’ospedalizzazione = per pazienti più gravi e pazienti che nel loro ambiente rinforzano le condotte patologiche. CONCLUSIONE L’interesse della sindrome borderline in adolescenza non è di colmare un buco fra le psicosi e le nevrosi, ma piuttosto di sensibilizzare il clinico, in una situazione di indagine, al valore relativo del sintomo, cioè il significato occupato da tale condotta nella dinamica della relazione.

## CAP. 12 IL CONCETTO DI SINDROME DI BORDERLINE

La sindrome borderline per gli adolescenti è una acquisizione recente.
La sindrome borderline nasce come differenziazione dalla psicosi e dalla nevrosi in due modi.
Uno, di ispirazione psichiatrica: di fronte all’improvvisa comparsa di sintomi schizofrenici in età adulta, si è da una parte indagato sui profili di personalità antecedenti la comparsa della crisi, e dall’altra si è indagato sulla popolazione normale per verificare la presenza di sintomi che potessero far prevedere l’insorgenza di crisi. Da qui sono nati i concetti di schizoidia e schizotimia.
L’altro modo, nasce dalla corrente psicoanalitica americana (anni 40 – 50), in particolare dal fallimento del trattamento analitico di pazienti che presentavano sintomi nevrotici ma che nel corso del trattamento si comportavano come psicotici, sviluppando una psicosi di transfert, con particolari modificazioni del rapporto paziente-terapeuta. In questo caso, quindi, non si tratta di individuare una condizione schizofrenica, ma le distorsioni nella dinamica di relazione. Due punti di vista molto diversi ma che concordarono nella definizione di borderline (casi limite). Nella clinica borderline sono importanti:
* Importanza dell’angoscia
* Molti sintomi nevrotici in una sessualità poco soddisfacente
* Sintomatologia depressiva
* Facilità di passaggi all’atto
* Possibilità di un episodio di scompenso transitorio.
Questi sintomi sono un po’ vaghi, ma trovano specificità nel funzionamento mentale del soggetto.. Sono prevalenti i meccanismi mentali di tipo primitivo in cui predomina la scissione. Poi c’è l’identificazione proiettiva, l’idealizzazione, la negazione. Il risultato è l’indebolimento dell’Io, togliendogli la capacità di adattamento. Le relazioni oggettuali sono rivolte agli oggetti parziali, sia idealizzati che svalorizzati.
La scissione mantiene separati gli oggetti buoni da quelli cattivi ma la persistenza di tale scissione provoca deviazioni nella organizzazione psicodinamica del soggetto. È importante ricordare che:
* Il modello di comprensione è psicoanalitico
-la causa è da ricercare nello sviluppo mentale del soggetto in base alla psicoanalisi genetica la specificità è nella organizzazione conflittuale, economica e dinamica sottostante.
PUNTI DI CONTATTO FRA PROCESSO ADOLESCENZIALE E LA SINDROME BORDERLINE L’estensione della sindrome borderline agli adolescenti è motivata in primo luogo dalla evoluzione abituale di tutti i nuovi quadri nosografici: ogni volta che si individua una nuova malattia si va a cercarla anche nelle varie età.
ASPETTI CLINICI In generale gli adulti borderline sono descritti come soggetti che presentano una adolescenza prolungata. presentano infatti sintomi tipici degli adolescenti:
* Angoscia
* Prevalenza del passaggio all’atto
* Frequenza dei tentativi di suicidio.
DINAMICA CONFLITTUALE Anche la dinamica conflittuale sottostante ha degli elementi in comune:
* Un Io debole contrapposto a pulsioni intense (negli adolescenti per la crisi puberale, per il paziente b. per la mancanza di tolleranza alla frustrazione); al tempo stesso, il Super-Io appare rafforzato in entrambi i casi (l’adolescente è spesso intransigente, il paziente b. intrometta l’immagine genitoriale temibile e temuta).
* Ricorso prevalente a meccanismi di difesa di tipo arcaico (nell’adolescente per il bisogno di proteggersi dal conflitto di ambivalenza che caratterizza il legame con le figure genitoriali; nel paziente b. per mantenere sia una buona immagine di sé sia una cattiva immagine di sé.
Alla scissione si associano nell’adolescente e nel paziente b. la proiezione di sè, l’idealizzazione, l’onnipotenza, la negazione.
* Incertezza di intensità e fragilità narcisistica (nell’adolescente per le trasformazioni dell’immagine corporea,, per il lutto degli oggetti infantili; nel paziente b. per la utilizzazione dei meccanismi di scissione e di proiezione)
ORIGINE DEI DISTURBI È legata a una distorsione nel primo sviluppo del bambino. La fase cruciale è la difficoltà di accesso alla posizione depressiva, alla triangolazione edipica, alla fase di separazione individuazione.
SINTOMATOLOGIA CLINICA Rispetto all’adulto il quadro è più fluido. Sintomi:
* Frequenza dell’agire
* Frequenza condotte devianti
* Frequenza difficoltà scolastiche
* Difficoltà sessuali
* Manifestazioni centrate sul corpo
* Noia, indifferenza, senso di inutilità
* Sensibilità alle perdite. Usato il termine “depressione d’abbandono”
CONTESTO FAMILIARE Importanza del contesto familiare. . spesso si osserva nelle famiglie tentativi di suicidio, alcoolismo. In genere la coppia genitoriale è descritta come disarmonica Il rapporto tra l’adolescente borderline e la madre è ambivalente; dipendenza alternata all’aggressività. Nelle famiglie è frequente il meccanismo della proiezione.
APPROCCIO PSICOPATOLOGICO Dall’approccio psicopatologico si possono dedurre le caratteristiche fondamentali delle sindromi borderline. Ci basiamo sulla descrizione di Kernberg, che si basa sui meccanismi di difesa utilizzati. I MECCANISMI DI DIFESA Sono attivi meccanismi di difesa di tipo primitivo, soprattutto la scissione, evidenziata da i bruschi passaggi da un estremo all’altro della valutazione affettiva, instabilità, labilità. A rafforzare la scissione ci sono poi:
* L’idealizzazione dell’oggetto con cui il soggetto stabilisce una relazione di dipendenza
* L’onnipotenza
* La negazione di pensieri contrastanti
* La svalutazione degli altri, in rapporto alla perfezione dell’oggetto idealizzato
* La proiezione di parti cattive di sé sull’esterno, su oggetti che così diventano minacciosi.
Si instaurano così circoli viziosi che, come una spirale, rinforzano gli effetti dei meccanismi di difesa. La vita affettiva è così sottoposta a sentimenti violenti non modulabili che devono in qualche modo trovare uno sfogo. L’esame di realtà e comunque conservato, al contrario che negli psicotici, ma il contenuto qualitativo è confuso. Erikson parla di “identità diffusa”: il limite fra sé e gli altri sono sfumati.
Costanza dell’oggetto secondo la Mahler: l’immagine dell’oggetto libidico (in genere la madre) è disponibile intrapsichicamente, anche in assenza dell’oggetto. Secondo Kernberg, nel borderline la permanenza dell’oggetto libidico interiorizzato è minacciato sempre dagli attacchi dell’oggetto cattivo interno. La scissione ha proprio il compito di preservare l’oggetto interno buono.
Il non accesso alla nozione di costanza dell’oggetto, porta a:
* Dipendenza nei riguardi degli oggetti buoni
* Ostacolo ai processi di riparazione
* Difficoltà a interiorizzare immagini totali modulate
* Difficoltà sul piano cognitivo.
ORGANIZZAZIONE TOPICA Dominata da due elementi: un io debole e un Super Io severo. L’Io debole si manifesta nella incapacità di far fronte all’angoscia, di tollerare le frustrazioni e quindi di controllare gli impulsi, ostacola la capacità di relazione. Per Kernberg, negli adolescenti la mancanza di controllo non sempre è indice di debolezza.
In contrasto con l’Io debole, nel borderline, c’è un Super io tirannico, che deriva dalle immagini parentali arcaiche. Quindi se il b. non ha una condotta delinquenziale, questo dipende dalla paura di chi lo controlla e non dalla interiorizzazione di un sistema di valori. Il Super –Io arcaico svaluta le istanze egoiche e l’immagine di sé, e ciò causa l’adozione di un assetto narcisistico idealizzante difensivo.
Per proteggere il proprio narcisismo, l’adolescente può arrivare alla costruzione di un “Sé grandioso” (Kohut). Alcuni autori, fra cui Kernberg preferiscono conservare la distinzione tra patologia narcisistica propriamente detta (il Sé grandioso ingloba l’Io attuale, Super io e Ideale dell’io)e la patologia borderline (l’Ideale dell’io rimane separato dal Super Io e dall’Io). Laufer: la patologia borderline risulta dalla perdita di un investimento libidico dell’immagine del corpo infantile, in seguito alle trasformazioni della pubertà. Le turbe narcisistiche invece dipendono da uno scarso o assente investimento libidico del corpo infantile e che usa il Super Io come fonte sostitutiva di gratificazione.
IL PUNTO DI VISTA DINAMICO E LE RELAZIONI OGGETTUALI
LAUFER: fa riferimento al breakdown in adolescenza, una vera e propria minaccia psicotica permanente in adolescenza. Si esprime attraverso le pulsioni aggressive contro il corpo sessuato. Questo spiegherebbe in parte la debolezza dell’Io e la diminuzione della tolleranza alle frustrazioni. Quindi l’adolescente borderline è doppiamente, in quanto adolescente e in quanto borderline, minacciato dalla caduta del funzionamento psichico. La sofferenza durante l’adolescenza nasce dalla separazione tra la sensazione affettiva dal momento in cui emergerà una rappresentazione soddisfacente, durante questo periodo il soggetto deve tollerare le sue pulsioni e le sue frustrazioni:; il borderline non riesce a farlo, rinuncia al lavoro psichico ed esprime la sua angoscia attraverso un’emissione artrofonatoria, un vero e proprio atto di linguaggio. Widlocher: il paziente b. utilizza una successione di introiezioni invece che una sequenza mentale interiorizzata (introiezioni= frammenti di sèda cui si difende attraverso le proiezioni, ma che non sono organizzate in sequenze durature) Bergeret: negli adolescenti borderline c’è una carenza del funzionamento “immaginario” che rende incapaci di costruire un oggetto interno efficiente triangolarmente e sessualmente, quindi si crea una fissazione verso un oggetto esterno onnipotente. Considerando l’adolescenza il momento di passaggio fra le linee strutturali nevrotiche e psicotiche, l’adolescente borderline non riesce a raggiungere una solidità strutturale di tipo nevrotico o psicotico. Le relazioni oggettuali del paz. borderline sono disturbate. Stabilisce una stretta dipendenza con un oggetto idealizzato che lo protegge, che alla prima mancanza viene valorizzato. In genere ignora la reciprocità nelle relazioni. La scissione dell’immagine dell’oggetto e del sé proietta nell’ambiente le qualità cattive e quindi le relazioni sono spesso persecutorie e paranoiche. Brenas e La dame: la imperfetta differenziazione delle immagini di sé e delle immagini oggettuali rende impossibile l’individualizzarsi. Quindi, relazioni superficiali che rinforzano la patologia. IPOTESI ONTOGENETICHE È il risultato di una relazione distorta tra il bambino e la madre. Steiner: la genersi è in un periodo intermedio tra la posizione depressiva e quella schizoparanoide. Per gli adolescenti, usate le ricerche di Mahler: negli adolescenti normali c’è una specie di secondo processo di separazione-individuazione., quindi per il borderline le difficoltà nascono nella prima fase di tale processo. Masterson: ha superato la fase simbiotica con la madre parzialmente o con un forte senso di abbandono. Parla di “triade borderline”:
* Primo aspetto della triade, ontogenetico: l’adolescente borderline è incapace di affrontare il secondo processo di identificazione-separazione
* Secondo aspetto: aspetto descrittivo o semiotico: questa incapacità provoca angoscia e reazione depressiva
* Terzo aspetto: aspetto psicopatologico dinamico: usa particolari meccanismi di difesa per difendersi dall’angoscia.
La situazione peggiora se ci sono fattori precipitanti, come una separazione o una perdita vera.
Giovacchini: perché la madre impedisce che avvenga la fase di separazione? Le proiezioni inconsce della madre, specialmente delle sue parti distruttive sul bambino. Invece di introiettare la capacità rassicurante propria della madre, il bambino associa alle cure materne la mancanza di rassicurazione. Quando poi comincerà ad elaborare degli oggetti introiettati, disporrà solo di parti distruttive, da cui poi si difende con la scissione o la proiezione.
PROPOSTE TERAPEUTICHE In genere si adotta un duplice approccio:
* Una psicoterapia analitica;
* Una serie di misure come l’ospedalizzazione o l’inserimento in strutture protette.
PSICOTERAPIA È una tappa essenziale. In genere vis a vis. La cosa importante è l’interpretazione del qui e ora, dei disturbi intrapsichici e interpersonali come appaiono nel transfert. Dopo aver interpretato il transfert negativo si può passare al là e allora. Le identificazioni proiettive, le condotte di scissione o di idealizzazione, consigliano di porre particolare attenzione alla delimitazione rigorosa e precisa del setting terapeutico, per evitare confusione nel rapporto terapeutico. Kernberg: spesso l’adolescente borderline pone come schermo la differenza di età con il terapeuta. Il secondo livello di difesa, da interpretare, è quello dell’identificazione proiettiva per cui il paziente tratta il terapeuta nel modo svalutante con cui lo trattano i genitori. RICOVERO OSPEDALIERO. A volte è necessario per garantire la prosecuzione della terapia. Sono misure prese però da un altro terapeuta. Masterson e Rinsley individuano tre momenti:
* Periodo di valutazione
* Periodo di elaborazione, si avvia il momento depressivo
* Periodo di separazione, si avvicina la dimissione, aumenta l’ansia da separazione.

## CONCLUSIONE

Bene definire il quadro teorico. Poco utile contrappore la sindrome borderline con la psicopatia. Nel borderline, la diagnosi si basa su una modalità di relazione oggettuale, il sintomo è un comportamento ed è espressione di una relazione interiorizzata legata ad una certa organizzazione mentale a vari livelli. Non si tratta di collocare la sindrome borderline tra la psicosi e la nevrosi, ma di valutare il sintomo e di cercare dietro un certo comportamento il significato di tale comportamento nella relazione: è un’analisi della relazione con l’apporto concettuale della psicoanalisi.