# Gastroenterologia/Acalasia

Gastroenterologia
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L'acalasia è una patologia cronica e progressiva dell'esofago, ad eziologia ignota e a patogenesi infiammatorio-degenerativa. Essa è caratterizzata da alterazioni della motilità esofagea, consistenti in assenza della peristalsi nell'esofago distale e mancato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore (LES) per degenerazione dei plessi nervosi della parete esofagea. Il sintomo cardinale è la disfagia (sensazione di difficoltà della deglutizione) di tipo motorio (disfagia sia per i solidi che per i liquidi). L'acalasia è considerata una condizione predisponente al cancro dell'esofago (condizione pre-maligna), poiché in un periodo di 20 anni questa complicanza si verifica nell'8% dei casi.

## Etimologia

Il termine acalasia è stato proposto da A.F. Hurst nel 1927 e deriva dal greco a- kalasis, lett. “mancato rilasciamento”. La malattia è stata chiamata anche megaesofago o cardiospasmo esofageo, a sottolineare, rispettivamente, la dilatazione alla quale va incontro l'esofago nella fase avanzata della malattia e l'ipertono del cardias (l'estremità terminale dell'esofago). La prima descrizione della malattia si deve a Sir Thomas William nel 1674.

## Epidemiologia

L’acalasia è una malattia relativamente rara. La sua incidenza (frequenza dei casi di nuova diagnosi) è di 0.5-1/100.000, mentre la prevalenza (frequenza di tutti i casi, nuovi e vecchi) è di 10/100.000, simile a quella del cancro dell'esofago; sembra essere più frequente nei paesi occidentali. La malattia colpisce indifferentemente i due sessi e ha la massima incidenza tra i 30 e i 50 anni. Nei bambini è più rara e può essere parte della "Sindrome della tripla A" o sindrome di Allgrove con acalasia, alacrimia e insufficienza surrenalica (adrenal insufficiency).

## Eziologia e Patogenesi

L'acalasia può essere primaria (idiopatica) o secondaria. La causa della forma primaria rimane sconosciuta. La forma secondaria è dovuta di solito a malattia di Chagas (infestazione da Trypanosoma cruzi). In una piccola percentuale di pazienti anziani l'acalasia potrebbe essere secondaria a malattie neurologiche degenerative (Parkinson).
Sulla base dei rilievi anatomo-patologici si ritiene che l'acalasia primaria riconosca una patogenesi infiammatoria, che potrebbe essere di natura infettiva e/o autoimmune. In particolare è stato ipotizzato l'intervento di virus che prediligono l'epitelio squamoso (virus herpes simplex, varicella-zoster, morbillo) dal momento che l'esofago è uno dei pochi tratti dell'apparato digerente ad essere rivestito da questo tipo di epitelio; tuttavia non è stato finora possibile dimostrare la costante presenza di materiale virale nelle lesioni esofagee. L'intervento di una risposta autoimmine è suggerito sia dalla presenza nell'infiltrato infiammatorio di linfociti T CD3/CD8-positivi (linfociti T citotossici) e di autoanticorpi IgG contro i neuroni del plesso mioenterico, sia dall'associazione della malattiia con gli antigeni di istocompatibilità HLA DQw1, DQA1 e DQB1. Responsabili dell'avvio della reazione autoimmune nei soggetti geneticamente predisposti potrebbero essere i virus.

## Anatomia patologica

Le alterazioni istologiche interessano soprattutto la tonaca muscolare e in particolare il plesso nervoso di Auerbach interposto tra gli strati circolare e longitudinale della muscolatura esofagea. Il quadro istopatologico consiste in: degenerazione delle fibre nervose e perdita delle cellule gangliari del plesso, infiltrazione infiammatoria linfocitaria del plesso di Auerbach, fibrosi e ipertrofia o miopatia della muscolatura. Possono coesistere fenomeni degenerativi a carico dei nervi vaghi e del nucleo motore dorsale del vago.
Le alterazioni anatomopatologiche possono seguire un continuum di lesioni che va dalla infiammazione del plesso mioenterico con degenerazione neuronale fino alla totale agangliosi. In uno studio retrospettivo condotto su 46 pazienti tra il 1997 e il 2003 al Northwestern Memorial Hospital, si è rilevato: completa perdita dei neuroni gangliari nel 74% dei casi, infiammazione nel 17%, fibrosi nell'11% e atrofia muscolare nel 2%.
A livello della muscolatura esofagea si rinviene ipertrofia dello strato muscolare circolare (interno). L'ipertrofia muscolare potrebbe essere secondaria alla perdita di innervazione. Meno frequente è l'ipotrofia/atrofia della muscolatura.

## Fisiopatologia

Le principali alterazioni della motilità esofagea nell'acalasia consistono in:
* Aumento della pressione basale del LES.
* Incapacità del rilasciamento del LES durante la peristalsi esofagea.
* Graduale scomparsa della peristalsi primaria (conseguente alla deglutizione) e secondaria (indipendente dalla deglutizione, ma indotta dalla distensione) e insorgenza di contrazioni segmentarie non coordinate e non propulsive.
Le turbe motorie che caratterizzano l'acalasia sono la conseguenza della degenerazione del plesso mioenterico di Auerbach e in particolare dei neuroni gangliari inibitori, produttori di ossido di azoto (NO) e di peptide vasoattivo intestinale (VIP) (neuroni nitrergici e VIPergici), i quali sono più sensibili al danno rispetto ai neuroni eccitatori produttori di acetilcolina (neuroni colinergici).
Poiché la muscolatura del LES possiede un tono basale, la perdita della innervazione inibitoria determina da una parte l'aumento della pressione basale dello sfintere, dall'altra la compromissione del suo normale rilasciamento al passaggio dell'onda peristaltica. Al contrario, la muscolatura liscia del corpo dell'esofago è priva di un tono muscolare basale, per cui la degenerazione dei neuroni inibitori ha poco effetto sulla pressione a riposo del corpo esofageo. Il danno neuronale a questo livello è causa, però, della scomparsa della peristalsi, il cui corretto svolgimento richiede l'intervento dei neuroni gangliari inibitori.
Il deficit della funzione dei neuroni inibitori è dimostrato dall’aumento paradosso della pressione del LES che si osserva in risposta alla colecistochinina nei pazienti con acalasia. Nei soggetti normali la colecistochinina ha due effetti opposti: stimolazione della muscolatura del LES con conseguente contrazione e stimolazione dei neuroni gangliari inibitori con rilasciamento della muscolatura del LES; fisiologicamente questa seconda azione prevale sulla prima, ma nell'acalasia la neurodegenerazione smaschera l'azione costrittrice della colecistochinina.
Un fenomeno simile si verifica con la stimolazione elettrica del LES: in condizioni fisiologiche si ha rilasciamento del LES, mentre nell'acalasi si registra una contrazione.

## Note

* ↑ Tadataka Yamada, cap.31, in Textbook of gastroenterology, 5ª ed., Oxford, Wiley-Blackwell, 2009.
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* 1 2 3 Joel Richter, cap.13, in The esophagus, 5ª ed., Oxford, Wiley-Blackwell, 2012.
* ↑ J.M. Cronshaw, The nuclear pore complex protein ALADIN is mislocalized in triple A syndrome, in Proc Natl. Acad. Sci. U S A., vol. 100, 2003, pp. 5823-5827.
* ↑ U.C. Ghoshal, Pathogenesis of achalasia cardia, in World J. Gastroenterol., vol. 18, 2012, pp. 3050–3057.
* ↑ J.Furuzawa-Carballeda, Achalasia—An Autoimmune Inflammatory Disease: A Cross-Sectional Study, in J. Immunol. Res., n. 729217, 2015.
* 1 2 J.B. Sodikoff, Histopathologic Patterns Among Achalasia Subtypes, in Neurogastroenterol. Motil., vol. 28, 2016, pp. 139–145.
* ↑ R.R. Cassella, Achalasia of the Esophagus Pathologic and Etiologic Considerations (PDF), in Ann. Surg., vol. 160, 1964, pp. 474–486.
* ↑ J.Furuzawa-Carballeda, New insights into the pathophysiology of achalasia and implications for future treatment, in World J Gastroenterol., vol. 22, 2016, pp. 7892–7907.
* ↑ F.L.Yee, Neuroendocrine Disorders of the Gut (PDF), in West. J. Med., vol. 163, 1995, pp. 454-462.