# Insulina icodec

L'insulina icodec (LAI287, NN1436) o insulina once a week è una formulazione di insulina sintetica della Novo Nordisk, analogo dell'insulina basale. Essa si caratterizza per la lunghissima emivita plasmatica (≈ 196 ore pari a 8,1 giorni), questo in virtù di un legame molto stabile con l'albumina (HSA), che di fatto si comporta come una sorta di deposito plasmatico della stessa insulina. Questo consente la somministrazione della stessa insulina una sola volta alla settimana, migliorando per questo la compliance da parte dei pazienti diabetici.
Per prima al mondo il Canada e poi l'EMA il 17 maggio 2024 approvano per il trattamento del diabete negli adulti l'insulina icodec della Novo Nordisk; sarà messa in commercio con il marchio Awiqli.

## Storia

La strategia farmacologica che è alla base dello sviluppo di insuline a lunga emivita plasmatica, da somministrare una volta la settimana, consiste nel determinare un profilo di esposizione più lungo e più piatto, accoppiato con proprietà di distribuzione dei tessuti controllate e con una potenza attenuata sul recettore dell'insulina (IR); ciò porterebbe a ridurre la variabilità controllando le fluttuazioni dei livelli di glucosio durante la settimana, mantenendo un profilo di ipoglicemia accettabile e gestibile. Inoltre nel diabete di tipo 1 (T1D) si ha anche il vantaggio di ridurre gli episodi di chetoacidosi in pazienti a più alto rischio.
Fermo restando che queste insuline hanno la limitazione dell'incapacità di adattarsi rapidamente ai cambiamenti del fabbisogno di insulina, cambiamenti che il corpo raggiunge con una secrezione di insulina endogena controllata. Ciò comporta la necessità aggiuntiva nella gestione dei pazienti, rispetto le terapie insuliniche one day, di dover:
* pensare ad una potenziale necessità di una dose iniziale carico una tantum,
* la necessità di imparare a passare tra insuline una volta al giorno e una volta alla settimana,
* gestire attivamente il paziente per dosi mancate o errori di dosaggio accidentale e
* gestire il paziente durante ricoveri, interventi chirurgici, digiuni ed esercizio fisico.
L'insulina icodec è stata approvata per uso medico in Canada nel marzo 2024. Il costo annuo in Canada della terapia con Awiqli oscillerà tra i 1.085 e i 1.357 $. Inoltre, è stata osservata una riduzione dei costi totali con insulina basale a causa di una maggiore aderenza ed a una riduzione delle complicanze e ricoveri per un periodo di 3 anni.
Nel marzo 2024, il Comitato per i medicinali per uso umano (CHMP) dell'Agenzia europea per i medicinali (EMA) ha adottato un parere positivo, raccomandando la concessione dell'autorizzazione all'immissione in commercio per il medicinale Awiqli, destinato al trattamento del diabete. Il richiedente di questo medicinale è Novo Nordisk A/S. L'insulina icodec è stata approvata per uso medico nell'Unione europea nel maggio 2024.

## Farmacologia

L'insulina icodec è un analogo acilato dell'insulina.
* Icodec è un analogo dell'insulina acilata con 3 alterazioni di aminoacidi (TyrA14Glu, TyrB16His e PheB25His) pensata rispetto all'insulina umana per facilitare la stabilità e ridurre l'affinità IR. La ridotta affinità IR tempera la clearance mediata dal recettore. Un diacido icosano C20 viene aggiunto con un distanziatore e consente un legame HSA forte e reversibile per prolungare l'emivita plasmatica.
* L'assorbimento ritardato di icodec dal sottocutaneo è ottenuto mediante dissociazione esamerica controllata dalla diffusione e legame dei monomeri con l'HSA.
* Icodec circola principalmente in uno stato legato all'HSA con concentrazione limitata di icodec non legato. La ridotta affinità del recettore dell'insulina di icodec regola il legame con l'IR richiedendo una maggiore concentrazione locale per l'impegno dell'IR; quindi, fornendo un maggiore controllo dell'assorbimento di glucosio nel parenchima.
Legenda: HSA, albumina sierica umana; IR, recettore dell'insulina.

### Farmacocinetica
#### Assorbimento

* AUC e Cmax non si applicano per la somministrazione individuale a dosi diverse.
* Il T/max è di 15-18 h.
* L'emivita è di circa una settimana.
* La clearance orale (CL/F) è 0.045 L/h.
* Il volume di distribuzione (V/F) è di 9.79 L.
* L'insulina icodec ha raggiunto i livelli di stato stazionario dopo 2-3 settimane di somministrazione.

#### Distribuzione

L'affinità dell'insulina icodec con l'albumina sierica corrisponde a un legame con le proteine plasmatiche >99% nel plasma umano.

#### Metabolismo

Il metabolismo dell'insulina icodec è simile a quella dell'insulina umana.

#### Eliminazione

L'eliminazione dell'insulina icodec è simile a quella dell'insulina umana; tutti i metaboliti formati sono inattivi.

### Farmacodinamica

Il dosaggio allo stato stazionario di insulina icodec ha prodotto un effetto ipoglicemizzante distribuito uniformemente in uno studio con un intervallo di dosaggio settimanale. L’effetto ipoglicemizzante dell’insulina icodec copre l’intero intervallo di dosaggio settimanale, alle dosi clinicamente rilevanti. L'effetto ipoglicemizzante massimo si verifica durante i giorni 2-4 dopo l'iniezione e lo stato stazionario più piatto si osserva nel profilo farmacodinamico del diabete mellito di tipo 2 rispetto al diabete mellito di tipo 1.

#### Teoria dei pori

L'acilazione della molecola proteica dell'insulina consente di avere un profilo farmacocinetico più piatto per le insuline somministrate una volta alla settimana e potrebbe tradursi in una diminuzione della variabilità glicemica quotidiana, con il conseguente potenziale vantaggio di ridurre il carico emotivo e fisico dell'imprevedibilità con la terapia insulinica, in particolare riducendo l'ipoglicemia notturna. Con l'ulteriore strategico vantaggio di semplificare i regimi posologici e migliorare l'aderenza al trattamento.
L'esposizione dell'insulina ai tessuti parenchimali (ad es. Tessuto adiposo e muscolare) è controllata da giunzioni paracellulari nell'endotelio capillare. La perfusione di questi tessuti è adeguatamente descritta dalla teoria dei pori, in cui la dimensione idrodinamica dell'insulina consente il trasporto attraverso l'endotelio capillare. Secondo questa teoria a seconda delle loro dimensioni idrodinamiche, alcune insuline basali (ad es. Insulina umana, IGlar, IDet non legato, e IDeg non associato) può usare giunzioni aderenti inferiori o uguali a 3 nm per attraversare l'endotelio capillare, mentre molecole più grandi (cioè IDet legato all'HSA, IDeg legato all'HSA) sono ipoteticamente limitati ai divari paracellulari di grandi dimensioni da 25 a 30 nm che sono meno diffusi. Di conseguenza, la terapia insulinica basale impiegata impone quali giunzioni paracellulari possono essere utilizzate e quindi controlla l'esposizione periferica.
Le evidenze scientifiche suggeriscono che le molecole di insulina acilate (ad es. IDet e IDeg) possono possedere migliori profili epatopreferenziali, riducendo l'aumento del rischio di ipoglicemia e l'aumento di peso.

#### Interazioni

Diversi farmaci possono interaggire con farmaci attivi sul metabolismo del glucosio. I farmaci che interaggiscono con l'insulina icodec aumentando o diminuendo la glicemia sono: alcol, beta-bloccanti, clonidina e sali di litio. La pentamidina può causare ipoglicemia, che talvolta può essere seguita da iperglicemia. Al contrario i farmaci che possono attenuare i segni e i sintomi dell'ipoglicemia sono: beta-bloccanti, clonidina, guanetidina e la reserpina.
I farmaci che possono aumentare il rischio di ipoglicemia sono: agenti antidiabetici, ACE inibitori, agenti bloccanti i recettori dell’angiotensina II, disopiramide, fibrati, fluoxetina, inibitori delle monoaminossidasi, pentossifillina, pramlintide, salicilati, analoghi della somatostatina (ad es.octreotide) e antibiotici sulfamidici, agonisti del recettore GLP-1, DPP-4 inibitori, inibitori SGLT-2.
I farmaci che possono ridurre l'effetto ipoglicemizzante dell'insulina icodec sono: Antipsicotici atipici (ad es. olanzapina e clozapina), corticosteroidi, danazolo, diuretici, estrogeni, glucagone, isoniazide, niacina, contraccettivi orali, fenotiazine, progestinici (ad es. nei contraccettivi orali), inibitori della proteasi, somatropina, agenti simpaticomimetici (ad es. albuterolo, epinefrina, terbutalina) e ormoni tiroidei.
Non sono note interazioni con il cibo, con prodotti erboristicie con (reagenti) Test di laboratorio.

### Indicazioni
#### Diabete mellito di tipo 2

La dose iniziale raccomandata dell'insulina icodec nei pazienti naïve all'insulina con diabete mellito di tipo 2 è 70 unità somministrate una volta alla settimana.

#### Diabete mellito di tipo 1

Non esiste esperienza di studi clinici con insulina icodec in pazienti con diabete di tipo 1 non precedentemente trattati con a regime insulinico con bolo basale. L'insulina icodec deve essere utilizzato come parte di un regime insulinico con bolo basale nei pazienti con diabete di tipo 1.

#### Popolazioni speciali

Non sono note modifiche clinicamente significative sulla farmacocinetica e la farmacodinamica di popolazioni diverse come l'età, il sesso, la razza e l'etnia.
Nei soggetti con insufficienza epatica lieve e moderata si è visto un aumento della AUC e Cmax, con una moderata rilevanza clinica che non ha richiesto un ulteriore aggiustamento della dose.
Nei soggetti con insufficienza renale da moderata a grave v'è stato un aumento della AUC del 16-21%; che non ha richiesto un ulteriore aggiustamento della dose.
Nei soggetti affetti da obesità non è previsto alcun aggiustamento della dose correlato al peso corporeo.
Nelle donne in gravidanza non ci sono dati disponibili, per cui durante la gravidanza non lo è indicato.
Non esistono studi adeguati e ben controllati sulle donne che allattano; per questa ragione, l'insulina icodec non deve essere usatoùa durante l'allattamento.

## Studi

Il primo studio è stato uno studio di fase I che ha permesso di stabilire i parametri farmacocinetici dell'insulina icodec, tra cui un'emivita di 196 ore (> 1 settimana) e lo stato stazionario dopo 3-4 iniezioni settimanali.
Il primo studio sull'uomo è stato lo studio ONWARDS 1: esso è uno studio multicentrico, randomizzato in aperto con due gruppi paralelli (insulina icodec vs insulina glargine) in soggetti diabetici naive non insulino dipendenti in combinazione farmaci con antidiabetici. Obiettivo primario dello studio era dimostrare l'effetto sul controllo glicemico di una volta alla settimana insulina icodec, in combinazione con farmaci antidiabetici non insulinici, in soggetti naïve all'insulina con malattia di tipo 2 diabete. Ciò includeva il confronto della differenza nella variazione rispetto al basale dell’HbA1c tra l’insulina icodec e insulina glargine dopo 52 settimane di trattamento ad un limite di non inferiorità dello 0,3%.
Lo studio ONWARDS 3: ha studiato la somministrazione settimanalmente in combinazione con un antidiabetico non insulinico nel trattamento di pazienti con diabete di tipo 2 naïve all’insulina. Obiettivo primario dello studio era dimostrare l'effetto sul controllo glicemico di una volta alla settimana insulina icodec, in combinazione con farmaci antidiabetici non insulinici, in soggetti naïve all'insulina con malattia di tipo 2 diabete. Ciò includeva il confronto della differenza nella variazione rispetto al basale dell’HbA1c tra l’insulina icodec e insulina degludec dopo 26 settimane di trattamento ad un limite di non inferiorità dello 0,3%.
Lo studio ONWARDS 2 ha studiato la somministrazione settimanalmente di insulina icodec con o senza farmaci antidiabetici non insulinici in pazienti adulti con diabete di tipo 2 precedentemente trattati con insulina basale. Obiettivo primario dello studio era dimostrare l'effetto sul controllo glicemico di una volta alla settimana insulina icodec, con o senza farmaci antidiabetici non insulinici, in soggetti con diabete di tipo 2 trattati con insulina basale. Ciò includeva il confronto della differenza nella variazione rispetto al basale dell'A1C tra insulina icodec e insulina degludec dopo 26 settimane di trattamento ad un limite di non inferiorità dello 0,3%.

## Insuline one-week

Una molecola simile in studio è l'insulina one-week della AntriaBio AB101; questa insulina ha completato uno studio di fase I.
La Eli Lilly and Company ha in studio l'insulina efsitora alfa, un agonista del recettore dell'insulina fuso con Fc. Queste insuline somministrate una volta alla settimana forniscono un controllo glicemico comparabile agli analoghi somministrati una volta al giorno, con un rischio simile di ipoglicemia.