# Sindrome di Zollinger-Ellison

La sindrome di Zollinger-Ellison (o abbreviata SZE) è un'entità clinico-patologica caratterizzata da:
* Ulcere peptiche, numerose, localizzate nello stomaco e/o nel duodeno e/o nell'intestino tipicamente resistenti alla terapia
* Altre complicanze dovute all'ipersecrezione di acido cloridrico quali esofagite da reflusso, perforazioni, emorragie e sindromi da malassorbimento
* Dolore addominale
* Diarrea
Tale quadro è sostenuto dalla presenza di una neoplasia denominata "gastrinoma", frequentemente localizzata nel duodeno o nel pancreas, responsabile dell'ipersecrezione irregolare di gastrina, un ormone che stimola la proliferazione di cellule parietali gastriche e la relativa secrezione di acido cloridrico.
La sindrome di Zollinger-Ellison rappresenta inoltre, in associazione con la presenza del suo nesso causale, il gastrinoma, una delle possibili manifestazioni della sindrome MEN di tipo 1.

## Storia

La sindrome fu per la prima volta descritta nel 1955 da Robert Zollinger ed Edwin Ellison, chirurghi presso la Ohio State University.

## Epidemiologia

La sindrome di Zollinger-Ellison è una malattia rara, presente in meno dell'1% dei pazienti affetti da ulcera peptica. Colpisce più frequentemente il sesso maschile, con picco di incidenza tra i 30 e i 50 anni.

## Anatomia patologica

L'aspetto tipico riscontrabile nella SZE è la presenza di numerose ulcere in sede gastrica, duodenale o nell'intestino tenue. Tali ulcere rispondono solo parzialmente alla terapia con inibitori di pompa protonica e tendono a recidivare in sede perianastomotica anche dopo resezione parziale. Può inoltre essere presente gastrite diffusa associata o meno a pliche duodenali e/o gastriche prominenti e a vari gradi di esofagite. Il gastrinoma è confinato nell'80% dei casi nel "triangolo del gastrinoma" (delimitato tra, superiormente, il punto di confluenza del dotto cistico con il coledoco, medialmente lungo l'istmo pancreatico e inferiormente tra seconda e terza porzione del duodeno), benché possa localizzarsi anche nel fegato, nel pancreas, nei linfonodi, ossa, cuore e lungo le membrane mesenteriali. In più della metà dei casi il gastrinoma presenza caratteristiche locali (infiltrazione) e sistemiche (metastasi) di malignità; tra il 30% e il 50% dei pazienti con gastrinoma presentano metastasi epatiche al momento della diagnosi.

## Profilo clinico

L'ulcera peptica del bulbo duodenale rappresenta la manifestazione più frequente della sindrome di Zollinger-Ellison. Differentemente dall'ulcera peptica comune associata ad Helicobacter pylori, le ulcere da sindrome da Zollinger-Ellison sono particolarmente resistenti alla terapia e tendono alla diffusione verso localizzazioni atipiche (porzione distale del duodeno ed intestino) e a complicarsi più frequentemente con perforazione, ostruzione da stenosi od emorragia. Relativamente alla presenza di ipersecrezione acida possono essere presenti anche diversi gradi di esofagite da reflusso (fino all'esofago di Barrett e alla stenosi esofagea) e di malassorbimento per disattivazione degli enzimi pancreatici da parte del diminuito pH con relativa steatorrea associata. La diarrea, presente in circa il 50% dei casi, ha un carattere cronico ed è dovuta sia all'aumento di volume liquido sul piccolo intestino (muco, alimenti non correttamente digeriti, secrezioni acide) che al danno cronico e conseguente perdita delle capacità assorbenti delle cellule del piccolo intestino.

## Profilo diagnostico

In un contesto anamnestico (dolore addominale, dispepsia, diarrea cronica) e gastroscopico compatibile il primo esame da effettuare è la valutazione ripetuta (almeno 3 prelievi) della gastrinemia (gastrina nel sangue, elevata in caso di SZE) a digiuno, considerando comunque che alcune malattie, quali la gastrite cronica atrofica, l'ostruzione gastrica, il diabete mellito, l'insufficienza renale e il feocromocitoma possono essere responsabili di ipergastrinemia. Tuttavia, un pH basale inferiore a 3 ottenuto con pHmetria delle 24 ore associato ad ipergastrinemia offre diagnosi certa di gastrinoma per esclusione delle patologie elencate. I farmaci inibitori di pompa protonica possono essere inoltre responsabili di elevazione della gastrina ematica ed è quindi necessario sospendere tale terapia per almeno una settimana. Un ulteriore test specifico e sensibile è la misurazione seriata della gastrinemia dopo infusione endovenosa di secretina (in caso di SZE la gastrina ematica supera i 200 pg entro 15 minuti dalla infusione di secretina). Stabilita la presenza del gastrinoma, occorre ricercarne la sede attraverso metodiche quali:
* Ecografia transaddominale
* Ecografia endoscopica
* TC con mezzo di contrasto
* Risonanza magnetica nucleare
* Scintigrafia
* Arteriografia
* Laparoscopia esplorativa

## Terapia

Il trattamento è a base di farmaci, fra cui si usano gli inibitori di pompa protonica, che inibiscono la secrezione degli acidi gastrici, antagonisti dei recettori H$_2$, che bloccano il rilascio della secrezione acida. Se tali terapie non dovessero avere effetto dovrebbe essere praticata la gastrectomia o la vagotomia. Gli antagonisti dei recettori H$_2$ utilizzati sono:
* Ranitidina
* Nizatidina
* Famotidina
* Cimetidina
Gli inibitori di pompa protonica utilizzati sono:
* Esomeprazolo
* Lansoprazolo
* Omeprazolo
* Pantoprazolo
* Rabeprazolo sodico
In tale sindrome i dosaggi sono spesso elevati.
Inoltre, individuata la sede del gastrinoma, si deve procedere alla resezione della neoplasia e dei tessuti circostanti. In caso di metastasi epatiche isolate, è possibile effettuare una metastasectomia con risultati significativi in termini di sopravvivenza libera da malattia. Per neoplasie localmente avanzate e/o diffuse è necessario effettuare terapia di associazione tra chirurgia, chemioterapia e, talora radioterapia.