# Destrometorfano

Il destrometorfano (anche noto semplicemente come DXM) è una sostanza psicoattiva dissociativa e un farmaco antitussivo ad azione centrale. Sebbene sia strutturalmente simile alla morfina, non presenta proprietà analgesiche, ma solo blandamente sedative. Agisce sul centro della tosse con un'intensità quasi pari a quella della codeina; non è espettorante. Specialmente ad alte dosi presenta effetti psicoattivi e può comportare l'insorgenza di una sindrome serotoninergica.

## Farmacodinamica

Destrometorfano ha un'azione depressiva sul centro midollare della tosse, ed in questo modo determina un innalzamento della soglia di comparsa. Il farmaco inoltre agisce riducendo la sensibilità dei recettori della tosse. Poiché può legarsi a molti recettori esso viene comunemente definito un dirty drug.

## Farmacocinetica

Destrometorfano dopo somministrazione orale è ben assorbito dal tratto gastrointestinale. La biodisponibilità è bassa e si aggira intorno all'11%. La concentrazione plasmatica massima (Cmax) viene raggiunta entro 2 ore dall'assunzione. L'azione della molecola si manifesta nel giro di 1 ora dalla somministrazione e si protrae per un tempo di sei ore. Destrometorfano subisce effetto di primo passaggio ed è metabolizzato a livello epatico tramite ossidazione e demetilazione con successiva coniugazione, ed è mediata dal citocromo P450, isoenzimi CYP3A e CYP2D6. Il principale metabolita è destrorfano, che presenta solo una modesta attività antitussigena, ma che ad alte dosi presenta spiccati effetti psicoattivi.
Studi su una popolazione sana giapponese hanno evidenziato che il farmaco viene eliminato prevalentemente (70% circa) per via urinaria nell'arco di 24-48 ore. Per quanto attiene al metabolismo da parte di CYP2D6, questo citocromo risulta essere ipofunzionante o addirittura assente in una percentuale rilevante della popolazione ed essendo responsabile del metabolismo di numerosi farmaci, tra cui propranololo, amitriptilina, aloperidolo, flecainide, amiodarone e propafenone, il riconoscimento di questi fenotipi metabolici può essere importante per evitare fenomeni di tossicità dovuta all'aumento delle concentrazioni plasmatiche dei suddetti farmaci. Per questo scopo è possibile somministrare destrometorfano e valutare la concentrazione dei suoi metaboliti urinari, riflesso della capacità metabolica dell'individuo.

## Usi clinici

Destrometorfano viene utilizzato nel trattamento sintomatico della tosse e per le manifestazioni tipiche da raffreddamento. Il destrometorfano è il principio attivo di farmaci noti commercialmente col nome di Aricodil, Bronchenolo o Bisolvon Sedativo. Si ritrova anche in diverse formulazioni associate, come in Vicks MediNait.

## Uso ricreativo

In occidente viene utilizzato anche per le proprietà dissociative a dosi oscillanti fra i 200 e 400 mg. Nella letteratura riguardante l'uso ricreativo vengono descritti generalmente cinque livelli di plateau dell'esperienza di dissociazione. I primi due stadi sono raggiungibili con un dosaggio basso e fanno sperimentare sensazioni di leggerezza, euforia ed eccitazione. Dal terzo stadio al quinto si prova una sensazione di distacco dal corpo, ovattamento o amplificazione di alcuni stimoli esterni, modificazioni nella percezione dei suoni, della vista, del tatto, cambiamenti nel pensiero, nella concezione di sé stessi, del proprio stato di coscienza, dell'ambiente attorno e del mondo più in generale.
L'acetilazione del destrometorfano in posizione 6 rende questa sostanza distintamente simile alla 6-MAM, un metabolita psicoattivo dell'eroina. Tuttavia la sua sintesi è estremamente complicata in un laboratorio clandestino.
Il rischio legato all'uso ricreativo è l'utilizzo dei farmaci antitussivi che contengono ulteriori principi attivi che provocano effetti collaterali nel sovradosaggio, soprattutto a danno del fegato, potenzialmente letali. Il destrometorfano non provoca dipendenza fisica, ma sono stati riportati casi di dipendenza psicologica.
Un altro rischio riguarda l'assunzione combinata di pompelmo, succo di pompelmo o altri agrumi e destrometorfano. È noto che alcuni agrumi influenzano l'azione di numerosi farmaci e sostanze stupefacenti nell'assorbimento da parte del fegato, aumentandone l'effetto

## Effetti collaterali

Gli effetti collaterali si riscontrano con dosi particolarmente alte. Alcuni sottoprodotti metabolici del Destrometorfano hanno una elevata affinità per i recettori NMDA, il che lo rende in teoria un anestetico dissociativo. L'uso come anestetico è tuttavia quasi inesistente in campo medico, dove si preferisce usare altri antagonisti dei recettori NMDA come la ketamina. Altri fattori, tra cui la mediazione di alcuni recettori oppioidi, giustificherebbero anche gli effetti allucinogeni a dosi non terapeutiche.
Gli effetti collaterali potrebbero essere vomito, diarrea, crescita di organi femminili quali seno, perdita di memoria, prurito cutaneo forte, aumento della temperatura corporea, giramenti di testa, febbre e delirio. Non è ancora chiaro se il Destrometorfano sia neurotossico a dosi alte e causi effettivamente le lesioni di Olney.

## Controindicazioni

Il farmaco è controindicato nei soggetti con ipersensibilità nota al principio attivo oppure ad uno qualsiasi degli eccipienti della formulazione farmacologica. Poiché destrometorfano può innescare un rilascio di istamina e perciò una reazione di tipo allergico, il suo utilizzo nei bambini affetti da dermatite atopica, particolarmente sensibili alle reazioni allergiche, deve avvenire solo se assolutamente necessario e sotto diretto controllo medico. Destrometorfano è inoltre controindicato nei soggetti asmatici e non deve essere somministrato durante oppure nelle due settimane successive ad una terapia con farmaci antidepressivi, in particolare inibitori delle monoamino ossidasi.

## Dosi terapeutiche

Il farmaco deve essere somministrato in più dosi giornaliere, di norma almeno 3-4 volte al giorno.
* Adulti: la dose usuale consigliata è pari a 60 mg, in ogni caso non si deve oltrepassare la dose massima di 120 mg/die.
* Bambini: 15–30 mg

## Interazioni

* Inibitori delle monoamino ossidasi (MAO): la contemporanea somministrazione di destrometorfano e di farmaci inibitori delle MAO è controindicata in quanto può comportare lo sviluppo di una sindrome serotoninergica caratterizzata da: nausea, ipotensione, tremori, spasmi clonici, mioclonie, rigidità di origine piramidale, sudorazione profusa, iperpiressia, tachicardia, difficoltà respiratoria e tachipnea, midriasi, agitazione, eccitazione, confusione mentale, e nei casi più gravi arresto cardiaco e morte.
* Linezolid e sibutramina: casi di sindrome serotoninergica sono stati segnalati anche a seguito della somministrazione concomitante di questi farmaci e destrometorfano.
* Farmaci inibitori del sistema nervoso centrale (SNC): la concomitante somministrazione di ipnotici, sedativi o ansiolitici, oppure l'assunzione di alcool e destrometorfano può portare ad effetti sinergici ed additivi a carico del sistema nervoso centrale.
* Farmaci secretolitici: la terapia di associazione di destrometorfano e farmaci secretolitici può comportare una marcata riduzione del riflesso della tosse e conseguente grave accumulo di muco.