# Alcalosi metabolica

L'alcalosi metabolica, in fisiologia e in patologia, è una forma di alcalosi dovuta a primitivo aumento della concentrazione corporea di bicarbonati (> 26 mEq/l) e della strong ion difference.
Si caratterizza per l'aumento del pH del plasma corporeo (il cui valore normale è compreso tra 7,35 e 7,45).

## Eziopatologia

La fisiopatologia è complessa, poiché i reni sono normalmente in grado di far fronte ad un aumento importante dei bicarbonati plasmatici, espellendoli nelle urine. La comparsa di alcalosi implica meccanismi di sviluppo e poi di mantenimento di alterazioni, che possono persistere anche quando la causa originaria è scomparsa, che comportano una inefficiente escrezione renale di bicarbonati.
Difficilmente la sola somministrazione di bicarbonati comporta alcalosi clinicamente rilevanti.
Inizialmente è presente solo una unica causa primitiva, con una perdita di protoni non volatili o un sovraccarico di bicarbonati, col risultato dell'aumento della strong ion difference (SID) o una riduzione degli acidi deboli; è indotta da una riduzione più importante del cloro che del sodio, o da un aumento relativo di sodio: il deficit di cloro plasmatico comporta un maggiore riassorbimento renale di bicarbonato, necessario per mantenere l'elettroneutralità.
* Alcalosi ipocloremiche (o cloro-sensibili): la perdita di cloro causa un aumento della SID.
    Nelle alcalosi da perdite digestive di cloro, quando il succo gastrico ricco di HCl viene rimosso prima di raggiungere il duodeno dove incontrerebbe il bicarbonato prodotto dalle secrezioni bilio-pancreatiche (vomito, aspirazioni gastriche), l'ipocloremia è spesso associata ad ipokaliemia, a causa dell'eliminazione urinaria di potassio accoppiato agli ioni bicarbonato; natriuresi e kaliuresi sono elevate, come la bicarbonaturia, ma non vi è cloriuresi (cloro urinario < 25 mEq/l), con urine scarsamente acide.
    Le alcalosi da causa iatrogena per diuretici cloruretici (dell'ansa o tiazidici) producono invece urine ricche di Na$^+$, K$^+$ e Cl$^-$ ma povere di bicarbonato, fortemente acide. I bicarbonati plasmatici sono così aumentati relativamente rispetto a sodio e cloro, mentre l'abbondanza di sodio nel tubulo distale promuove la secrezione di H$^+$; la perdita di potassio plasmatico stimola il trasferimento di H$^+$ nel versante intracellulare, determinando riduzione degli H$^+$ plasmatici e aumentata secrezione di H$^+$ urinaria per l'acidosi intracellulare renale.
    Anche l'apporto esogeno di soluzioni alcaline (citrati, carbonati, acetati) comporta eccesso di sodio ed aumento della SID.
* Alcalosi normocloremiche (o cloro-resistenti): sono più rare, dovute a ritenzione renale di sodio con conseguente aumento della SID. La conseguente eliminazione urinaria di potassio (l'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone promuove il riassorbimento di bicarbonato nel dotto collettore, aumentando il riassorbimento di sodio, creando così una differenza elettrica favorevole all'eliminazione di H$^+$ e K$^+$) altera anche il riassorbimento di cloro, perpetuando l'alcalosi. Natriuresi, kaliuresi e cloruresi sono elevate (cloro urinario >40 mEq/l), le urine sono fortemente acide.
* Alcalosi da ipoalbuminemia: la riduzione della albumina plasmatica incrementa la SID.
* Alcalosi da contrazione: in quadri di disidratazione intracellulare con ipernatriemia, l'aumento della SID è secondario ad un aumento di cationi forti plasmatici come il sodio rispetto agli anioni forti (cloro).
Il deficit di cloro comporta una riduzione del riassorbimento renale di sodio, stimolando la secrezione di renina, con iperaldosteronismo secondario e aumentata secrezione di H$^+$.
Una conseguenza del pH alcalino è la riduzione del potassio extracellulare, che viene trasportato nelle cellule, e della quota ionizzata di calcio e magnesio, che si legano di più alle proteine. L'ipokaliemia stimola l'escrezione di H$^+$ ed il riassorbimento di bicarbonati.
Nel rene il dotto collettore espelle H$^+$, che viene seguito dal cloro per mantenere l'elettroneutralità: la secrezione di bicarbonato, in scambio col cloro, è così ridotta dalla bassa concentrazione di cloro.
La fase successiva all'instaurarsi dell'alterazione primitiva è renale e dipende dal riassorbimento tubulare dei bicarbonati (con escrezione di ioni H$^+$), indotto dall'ipocloremia, dall'ipokaliemia, dall'iperaldosteronismo, e dall'ipovolemia; è quindi caratterizzata da aciduria paradossa. Diminuendo il pool del cloro plasmatico, anche le alcalosi non cloro-sensibili diminuiscono così l'eliminazione renale di cloro.

### Compenso

Il compenso sarà respiratorio per mezzo della diminuzione della ventilazione. Nella pratica il compenso sarà immediato: per 10 mEq/L di aumento di HCO$_3$$^-$, si ha un aumento di 5 mmHg di pCO$_2$.
L'aumento del pH deprime il centro del respiro, ma tale compenso è il più inefficace di tutti: l'ipoventilazione e l'aumento della pCO$_2$ comportano ipossiemia, quindi solitamente non si superano valori di pCO$_2$ superiori a 55/60 mmHg, e l'aumento della pCO$_2$ stimola l'escrezione di H$^+$ mitigando quindi la riduzione del pH.

## Clinica
### Diagnostica

All'EGA: pH elevato, la pCO$_2$ normale o alta, mentre i bicarbonati sono elevati.

### Segni e sintomi

L'alcalosi metabolica è solitamente asintomatica. Può mostrare segni clinici con pH >7,55, poco specifici: vomito incoercibile, confusione, astenia. Le turbe del ritmo cardiaco riflettono le variazioni della kaliemia.

## Trattamento

Il trattamento delle alcalosi metaboliche si basa sulla correzione delle cause e dei meccanismi patologici di mantenimento: per le alcalosi cloro-sensibili la correzione si ha normalizzando il cloro plasmatico, per le cloro-resistenti bisogna normalizzare il potassio e i mineralcorticoidi. La dialisi è efficace e indicata quando la funzionalità renale è compromessa.
Nelle alcalosi cloro-sensibili l'apporto di NaCl è essenziale, ma insufficiente, pertanto è necessario affiancare KCl, per correggere l'ipokaliemia, sempre presente. La soluzione salina isotonica ristabilisce il volume extracellulare e migliora la filtrazione glomerulare. Nelle alcalosi iatrogene da diuretici, bisogna adeguare la terapia con un risparmiatore di potassio e apporto di KCl, mentre NaCl può essere controindicato.

### Acidificazione

Gli acidificanti consentono un miglioramento rapido del pH inducendo un sovraccarico di ioni H$^+$; vanno riservati alle alcalosi metaboliche gravi quando non vi sono altri margini terapeutici. L'acido cloridrico si trasforma in acqua, Cl$^-$ e CO$_2$: l'acqua libera può diffondere omogeneamente tra spazio intra- ed extracellulare, ed è pertanto utilizzabile in caso di insufficienza renale o epatica e in quegli stati edematosi in cui è controindicato l'apporto di NaCl.
L'acetazolamide comporta l'eliminazione renale di bicarbonati, ma anche di sodio, acqua e potassio, potendo così peggiorarne la deplezione: la sua unica indicazione è l'alcalosi metabolica post-ipercapnica, una forma di sovracompenso renale all'acidosi respiratoria.