# Pitiriasi rubra pilaris

La pitiriasi rubra pilaris, o malattia di Devergie, è una dermatosi infiammatoria caratterizzata da papule eritematose, desquamazione diffusa e cheratodermia palmo-plantare.

## Storia

La pitiriasi rubra pilaris fu descritta per la prima volta da Claudius Tarral nel 1828, l'eponimo deriva dal dermatologo francese Marie-Guillaume-Alphonse Devergie che la descrisse nel 1856 ed è stata chiamata con il presente nome da Ernest Besnier nel 1889.

## Epidemiologia

La pitiriasi rubra è una malattia poco comune con un'incidenza inferiore ad 1/5.000 abitanti. Interessa allo stesso modo pazienti di entrambi i sessi nella prima e nella quinta decade. La rara forma familiare insorge nella prima infanzia.

## Eziopatogenesi

La forma familiare di pitirasi rubra pilare (tipo V) è a trasmissione autosomica dominante, provocata da mutazioni gain of function nel gene CARD14 (Caspase recruitment domain-containing protein 14), che codifica per una proteina attivatrice della via di segnalazione di NF-κB, coinvolta nei processi di infiammazione. Nelle forme sporadiche questa mutazione è rara e vi è associazione con infezioni streptococciche nel bambino e HIV.

## Istologia

L'epidermide mostra ipercheratosi e tappi cheratinici che ostruiscono i follicoli piliferi. Lo strato corneo presenta ortocheratosi o paracheratosi, lo strato granuloso risulta ispessito. È possibile riscontrare acantolisi e paracheratosi nell'epitelio follicolare. Il derma presenta un infiltrato linfocitario di lieve-media entità con capillari dermici dilatati ma non tortuosi. I neutrofili sono assenti, caratteristica che, insieme alla presenza dello strato granuloso e ai capillari non tortuosi, aiuta la diagnosi differenziale con la psoriasi.

## Clinica

La pitiriasi rubra pilaris si presenta con placche rosso-arancioni o rosa-salmone, desquamanti, ben demarcate, tendenti alla confluenza. Ai gomiti, polsi e talvolta dita delle mani le placche presentano ipercheratosi follicolari con un aspetto definito "a noce moscata". In alcuni casi possono risultare molto diffuse e dare luogo a eritrodermia con piccole aree di cute indenne dal diametro di pochi centimetri, ben demarcate, note come "isole di risparmio". Le lesioni iniziano al cuoio capelluto e si diffondono caudalmente e ad esse si associa cheratodermia palmo-plantare con la formazione di placche giallo-arancioni che possono presentare fissurazioni. Il prurito è solitamente presente nelle prime fasi della malattia. Raramente può svilupparsi un'artropatia sieronegativa.
Sono state descritte sei varianti cliniche:
* La pitiriasi rubra pilaris classica ad esordio nell'età adulta (tipo I) è la forma più comune costituendo circa il 50% dei casi, colpisce pazienti di 40-60 anni con eguale incidenza tra i due sessi. Si presenta inizialmente con una chiazza eritematosa e lievemente desquamante al cuoio capelluto, collo, regione cervicale o torace. L'eruzione prosegue nelle settimane successive con la comparsa di altre chiazze e papule eritematose perifollicolari centrate da un tappo cheratosico che tendono a confluire formando chiazze o placche di maggiori dimensioni. Infine compare un eritema rosso-aranciato negli spazi interfollicolari, accompagnato da desquamazione, che si diffonde cranio-caudalmente dando luogo entro 2-3 mesi ad una franca eritrodermia interrotto solamente dalle "isole di risparmio". Il quadro è accompagnato da desquamazione furfuracea del capillizio, ipercheratosi palmo-plantare caratterizzata da placche giallo-aranciate, alterazioni ungueali quali ispessimento della lamina ungueale, ipercheratosi subungueale, decolorazione, emorragie a scheggia ma non è presente onicodistrofia. L'eritrodermia causa irritazione e negli anziani può verificarsi edema periferico.
* La pitiriasi rubra pilaris atipica ad esordio nell'età adulta (tipo II) costituisce il 5% dei casi, presenta le papule eritematose perifollicolari della forma classica ma la cheratodermia palmo-plantare tende ad essere più rilevante, non si verifica eritrodermia né progressione dell'eritema in direzione cranio-caudale. Questa variante può presentare lesioni dall'aspetto eczematoso. Si tratta di una forma cronica che può perdurare per diversi anni.
* La pitiriasi rubra pilaris classica ad esordio nell'età giovanile (tipo III) è la forma più comune in età giovanile, colpisce prevalentemente bambini di 5-10 anni. Le lesioni sono simili a quelle della forma classica ad esordio nell'età adulta (tipo I). La risoluzione è spontanea nel corso di 1-2 anni e raramente recidiva in età adulta.
* La pitiriasi rubra pilaris circoscritta ad esordio nell'età giovanile (tipo IV) costituisce il 25% dei casi, colpisce bambini in età pre-adolescenziale. È caratterizzata da placche eritematose ben circoscritte, ipercheratosi follicolari acuminate "a noce moscata" o a "grattugia" (così chiamate per la ruvidità al tatto) che si localizzano a gomiti e ginocchia, chiazze eritemato-desquamative sparse che non determinano eritrodermia e spesso cheratodermia palmo-plantare. Il quadro tende alla remissione in età adolescenziale ma può perdurare per molti anni.
* La pitiriasi rubra pilaris atipica ad insorgenza nell'età giovanile (tipo V) costituisce il 5% dei casi ed è spesso familiare. Insorge alla nascita o nella prima infanzia con la classica triade di chiazze eritemato-desquamative, lesioni in papula-placca con ipercheratosi follicolare e cheratodermia palmo-plantare. Mani e piedi possono presentare alterazioni sclerodermiformi.
* La pitiriasi rubra pilaris correlata ad HIV (tipo VI) è una forma associata ad infezione da HIV con caratteristiche simili alla variante classica con esordio in età adulta (tipo I). Possibile lo sviluppo di cheratosi filiformi al volto o al tronco. È una variante resistente alle comuni terapie ma può andare in remissione con l'HAART.

## Diagnosi

La diagnosi è clinica e può essere avvalorata da una biopsia cutanea.
Le possibili diagnosi differenziali includono psoriasi, sindrome di Sézary, linfomi a cellule T, eritrocheratodermia variabile.

## Trattamento

I pazienti presentanti eritrodermia devono essere tenuti sotto controllo con una terapia di supporto per evitare complicanze come insufficienza cardiaca, ipotermia, edemi periferici, squilibri elettrolitici e sepsi.
La terapia topica è a base di emollienti che aiutano a ridurre la secchezza cutanea e a ripristinarne la barriera. I corticosteroidi topici, il calcipotriolo e il tazarotene tendono a dare risposte transitorie e mostrano scarsa efficacia.
La terapia sistemica più utilizzata è l'acitretina ma si possono utilizzare anche metotrexato o inibitori del TNF-α (etanercept, infliximab o adalimumab); la risposta è variabile e non sono stati effettuati trial su un numero consistente di pazienti. Questi farmaci possono essere anche utilizzati in associazione per aumentarne l'efficacia, al prezzo di una maggiore possibilità di effetti collaterali. L'anticorpo monoclonale ustekinumab, inibitore dell'IL-12 e IL-23, sembra mostrare un'ottima efficacia. Alcuni pazienti rispondono alla fototerapia con UVB o alla fotochemioterapia.

## Prognosi

La pitiriasi rubra pilaris di tipo I nella maggioranza dei casi si risolve in media in 3 anni se non trattata. In alcuni pazienti il quadro può risolversi dopo decenni o non andare incontro a risoluzione. La pitiriasi rubra pilaris di tipo III entra in remissione dopo circa 1 anno. Le forme atipiche tendono ad essere croniche.