# Ambliopia

L'ambliopia (dal greco ἀμβλυωπία, composto di ἀμβλύς, «ottuso, fiacco, debole», e ὤψ, «vista») – comunemente nota come occhio pigro – in oftalmologia, è una malattia degli occhi e dell'apparato visivo estremamente frequente e pericolosa che colpisce soggetti in età pediatrica; motivo per il quale occorre sempre sottoporre tutti i bambini alle visite oculistiche da parte di un medico oculista alla nascita e, utilizzando appositi colliri che usano farmaci cicloplegici, all'età di 4 mesi, 1 anno, 3 anni e ancora appena prima di iniziare le scuole elementari a 5-6 anni.
L'effetto principale è un comune deficit dell'acutezza visiva, non riconoscibile dai genitori senza una visita medica oculistica specializzata, e si considera ambliope un occhio che abbia almeno una differenza di 3/10 rispetto all'altro, oppure un visus inferiore ai 3/10. Ne è affetto circa il 3% di tutta la popolazione e il 4-5% dei bambini; essa è considerata una delle prime cause di deficit visivo e cecità nei giovani sotto i 20 anni. Una diagnosi e una terapia precoce possono, nella maggioranza dei casi, curare la patologia e prevenirne i disturbi permanenti in età adulta.
In generale, l'ambliopia non peggiora in età adulta perché, semplificando, lo sviluppo alterato della vista che porta a deficit visivo si è ormai instaurato ed è progredito durante tutta l'infanzia. Perciò è da escludersi l'ipotesi di un'ulteriore perdita di decimi in età adulta, mentre è vero che l'ambliopia si stabilizza in modo permanente al termine della cosiddetta "età plastica" (intorno agli 8-10 anni), in cui il bambino sviluppa tutte le sue funzioni organiche. Si stabilizza intorno a quel valore di vista che il bambino non solo ha raggiunto con il bendaggio, ma ha conservato per un periodo di tempo lungo a sufficienza per far sviluppare le connessioni degli occhi con il cervello, che gli avrebbero consentito di vedere bene in maniera permanente.
In alcuni casi, tuttavia, il paziente ha bisogno di costanti terapie, cure e controlli oculistici, in particolare di riabilitazione visiva, antiambliopica, di rafforzamento delle residue capacità visive, con lo scopo di antagonizzare possibili ulteriori cali visivi in entrambi gli occhi. In età adulta, il cervello è ormai abituato a ricevere la visione da entrambi gli occhi e non può più ignorare l'immagine proveniente dall'occhio deviato, per cui lo strabismo provoca visione doppia e non più ambliopia.

## Tipi di ambliopia

L'ambliopia è di solito monolaterale (colpisce un solo occhio), ma può presentarsi anche in forma bilaterale (può interessare entrambi gli occhi). Quando siamo in presenza della prima, può essere associata allo strabismo, mentre la seconda si associa invece più frequentemente con il nistagmo.
Si definisce funzionale un'ambliopia in cui le strutture dell'occhio appaiono altrimenti sane e funzionali. Infatti l'anomalia è legata a un non corretto sviluppo visivo e neuronale; usualmente, quando non si precisa il tipo di ambliopia, ci si riferisce proprio a questo. Infatti, il cervello "disattiva" le immagini che arrivano da un occhio perché, ad esempio, non riesce a combinarle con quelle provenienti dall'altro occhio, per cui non si viene a creare l'effetto della tridimensionalità. Infatti, negli occhi, quello dominante riceve e mette a fuoco l'immagine, mentre l'altro aiuta ed è necessario per creare la tridimensionalità, funzione che viene meno nell'occhio pigro. L'occhio pigro in altre parole non è mai quello dominante (o cessa di essere tale, quando compare l'ambliopia), nel senso che il cervello "rinuncia" alla tridimensionalità della visione per mantenere almeno una più importante vista bidimensionale perfetta, rendendo dominante l'occhio che permette la vista migliore (perché migliore dal punto di vista organico e funzionale). Il grosso problema di questo meccanismo che il corpo umano mette in atto è che l'occhio non dominante, una volta disattivato, resterà cieco per il resto della vita.
L'ambliopia convive con la perdita di visione binoculare: l'ipotesi più diffusa è che l'ambliopia sia la causa primaria, cui segue come effetto in un secondo momento successivo la presenza di un disallineamento fra i due occhi o di un singolo occhio non messo a fuoco, cose che possono dare luogo a un'immagine doppia (diplopia) o vaga. Il cervello sopprime la funzione dell'occhio pigro, soprattutto per evitare questa visione, piuttosto che per evitare una visione non perfetta della tridimensionalità.
Nelle ambliopie di tipo funzionale è frequente la presenza di una deviazione visiva (ambliopia da strabismo), oppure da anisometropia, aniseiconia, vizi rifrattivi o ametropia, ossia quelle comuni malattie chiamate miopia, ipermetropia e astigmatismo.
Si definisce organica, invece, quando la probabile causa è legata ad un'alterazione delle vie ottiche, ovverosia una lesione del globo oculare o delle vie visive cerebrali.
Quando è presente un impedimento della visione causato da cataratta congenita, opacità corneale, ametropie elevate o soppressione, l'ambliopia è detta ex anopsia, ovvero da deprivazione o da non visione.

## Trattamento

Deve sempre essere accuratamente personalizzato da un medico oculista. In linea generale, bambini con miopia, ipermetropia e astigmatismo possono essere curati se rapidamente diagnosticati e trattati. Lo stesso vale per l'ambliopia organica ma la prognosi varia molto a seconda del tipo specifico di malattia oculare. Col trattamento si cerca di correggere l'ametropia allorché l'anisometropia non sia troppo marcata. Usualmente viene eseguito un trattamento in tenera età, il più presto possibile (possibilmente prima dei 6 anni) tramite l'occlusione dell'occhio che vede bene (bendaggio).
L'occlusore (detto anche "tappo") è un cerotto adesivo che si mette da tre a sei ore al giorno, nell'arco da 6 mesi a 2 anni, intorno all'occhio "funzionante", con o senza occhiali da vista a seconda dei casi, per allenare l'altro occhio pigro, costringendolo a compensare la visione. In un secondo momento, viene portato un secondo tipo di occlusore più soft (detta "velina"), questa volta sull'occhiale e verso l'occhio pigro, un velo di due-tre millimetri di spessore, sul quale sono disegnati sottili quadretti di colore bianco, e in plastica adesiva da incollare alla lente dell'occhiale, tale da non impedirne la visione. Dopodiché si esegue un dépistage e i risultati sono nella maggior parte dei casi molto buoni.
Nei rari casi di un fallimento del trattamento, ciò è dovuto a una fissazione eccentrica, cioè non centrale o foveolare: in tal caso esercizi pleottici ad hoc possono migliorare nettamente i risultati.
Nel caso in cui l'ambliopia sia accompagnata da strabismo, occorre dapprima eseguire dei particolari esercizi ortottici e – quando la visione di entrambi gli occhi ha raggiunto valori simili – occorre eseguire un'operazione chirurgica per correggere il problema.
Alcune nuove tecniche si basano sull'utilizzo del filtro di Gabor e la neurostimolazione visiva. Questi nuovi trattamenti sembrano superare il limite di risposta alla stimolazione al di sopra dei 9 anni, con risultati tangibili anche su pazienti adulti.

### Trattamento in età adulta

Il bendaggio oculare non può sortire benefici per ambliopie in età adulta perché l'occhio è ormai formato e non più plastico (ambliopie protratte dall'infanzia senza cura, o trattate con successo nell'infanzia e poi ricomparse).Contraria a questa ipotesi di non-plasticità dell'occhio in età adulta, è il presupposto di base dell'intera ortocheratologia, e il risultato che consegue da 50 anni su persone adulte, seppure temporaneo (dura al massimo tre giorni): tramite le lenti a contatto indossate mentre si dorme, consente per la maggior parte dei difetti di visione, un recupero di vista a 10/10 da entrambi gli occhi senza l'uso di occhiali da vista durante il giorno. Questo ed altri tipi di trattamento citati in seguito sono metodi efficaci solo se il normale sviluppo della visione sia stato protratto negli anni dell età pediatrica. Non saranno quindi efficaci per correggere ambliopie non trattate in età pediatrica che lasceranno un deficit permanente nello sviluppo della visione.
Il laser ad eccimeri è una metodica di trattamento che evita lunghi ed estenuanti periodi di bendaggio oculare. Durante l'infanzia, il laser è un'alternativa al bendaggio oculare, mentre in età adulta si presenta come l'unica possibilità di trattamento. Il laser tipicamente interviene su un occhio organicamente sano, per risolvere un problema di tipo funzionale (di movimento, coordinazione, messa a fuoco). L'ambliopia è curata col laser, ma in un modo completamente diverso dal trattamento al laser per miopia-ipermetropia-astigmatismo, tramite la stimolazione oculare con luce rossa ad onda quadra (flicker) e con IBIS (improved biofeedback integrated system).
Se il tipo di ambliopia colloca il deficit visivo non nell'occhio, ma nelle aree visive del cervello, esistono precisi limiti alla possibilità di trattamento dell'ambliopia col laser in età adulta. Esistono canali che collegano l'occhio al cervello e che si possono sviluppare soltanto fino a sette anni di età: per cui se la vista non è stata stimolata fino a 10/10 in questo periodo della vita con le varie metodiche (occhiali, bendaggio, laser), vale a dire che se l'occhio si è abituato a vedere bene soltanto fino a un certo punto, non è più possibile farlo da adulti e si potrà arrivare al massimo ad avere senza occhiali i decimi di vista più alti ottenuti durante l'infanzia, che sono gli stessi ottenibili con gli occhiali portati dal paziente prima di un qualunque trattamento (non dipende dal trattamento in età adulta, ma da quello che si è raggiunto prima dei 7 anni). In particolare, il laser non può correggere l'ambliopia più di quanto possano fare gli occhiali: se però con gli occhiali si raggiungono i 10/10, è teoricamente possibile arrivare a 10/10 dopo il laser, senza occhiali.