# Addictions/Exercices/Cas clinique 1

Énoncé de l'exercice
Vous recevez pour la première fois en consultation au M. Durant, âgé de 32 ans. Il a été interpelé sur la voie publique en train d'acheter de la cocaïne et de l'héroïne. Son narcotrafiquant a été interpelé et aurait été condamné, et M. Durant est passé au tribunal pour détention et usage de stupéfiants, et il vient à vous dans le cadre d'une injonction thérapeutique. Son parcours avec les toxiques a débuté à l'âge de 21 ans. Après 2 ans de service en mission avec l'ONU comme casque bleu « c’était horrible, j’ai eu très peur de mourir », il est revenu en France où il a travaillé comme serveur. Le retour a été difficile : il se sentait « différent », il avait « l'impression de retourner là bas, comme dans un rêve », d'ailleurs il cauchemarde régulièrement sur ce qu’il a vécu. De plus, il ne sort plus de chez lui lors du 14 juillet, « à cause d'une grande angoisse quand il y a des pétards, je tremble, je transpire, j’ai du mal à respirer, j’ai la tête qui tourne » et il le dit lui-même : « lorsque je sais qu'on va parler de la guerre à la télé, je coupe le programme car je sais que je vais être mal... ». Il existe des réveils nocturnes depuis des années. « J’ai alors commencé à prendre de l'héroïne, en sniff, pour me calmer ». « La première fois c’était bien, et j’ai d’abord testé 1 fois ou 2 par mois ». M. Durant explique avoir perdu le contrôle de ses consommations vers l'âge de 22 ans, et avoir associé ses consommations à la cocaïne. « J’ai dû faire une ou deux IV dans ma vie ». Il vous déclare prendre 3g d'héroïne par semaine, et environ 1g/j de cocaïne. « Quand je m'arrête, j’ai des signes de manque, je suis en descente, je pleure, j’ai le nez qui goutte, j’ai des crampes, j’ai envie de me suicider, j’ai la chair de poule et j’ai la diarrhée. J’ai aussi super envie de reprendre de la coke ou de l'héro».Il ne prend pas d'alcool actuellement, et il y a probablement un mésusage en alcool entre 21 et 23 ans à l'anamnèse, mais pas de dépendance avérée. Il est célibataire, et sa femme a divorcé il y a 3 ans car « elle n'en pouvait plus de mes consommations ». Il ne travaille pas et touche le RSA. M. Durant n'a pas d'antécédent psychiatrique ou familial connu, et il n'a jamais fait de tentative de suicide. Il ne prend pas de traitement.
Questions
1- Décrivez votre analyse sémiologique de la prise de substances.
2- Quel diagnostic psychiatrique de fond suspectez- vous ? Justifiez.
3 Quelle prise en charge médicamenteuse allez-vous-lui proposer ?
4- Quelle est votre prise en charge médicosociale ?
Grâce à vos bons soins et surtout à sa motivation personnelle, M. Durand va mieux pendant 7 mois. Un jour que vous êtes de garde aux urgences, vous croisez M. Durand qui vient d’être amené par les pompiers. L'interne de médecine vous explique qu’il aurait snifé un rail de cocaïne, et que depuis 1 h il a des picotements et une paralysie du bras droit. Son discours est pauvre, il bute sur les mots. Lorsque vous le voyez, il a la langue qui dévie du côté droit, et la fermeture des yeux est normale. Il existe une hypotonie globale du membre supérieur et inférieur droit.
5) Quel diagnostic suspectez- vous ? Sur quels arguments ?
6) Quels examens faites- vous en urgence ?
Grâce aux bons soins des neurologues, mais aussi grâce à la motivation personnelle de M. Durant, il va mieux et est transféré en Soins de Suites et de Réadaptation. Comble de chance (!), le SSR se situe à quelque pas de votre service de psychiatrie et vous êtes appelé pour voir M. Durand en liaison. Le médecin du SSR vous motive sa demande : « c’est un "toxicomane" et comme j’y connais rien je préfère vous appeler ». Il vous tend son ordonnance (depuis 1 mois) comportant entre autres des psychotropes : ZOLPIDEM 10mg cp 1 au coucher, ZOPICLONE 7,5mg 1cp au coucher, BUPRENORPHINE per os 2mg le matin avec un verre d'eau, PAROXETINE 20mg 1cp le soir, RISPERIDONE 2mg 1cp au coucher, HALOPERIDOL 10mg le matin.
7) Faites une analyse critique de cette ordonnance de psychotropes.
La correction est volontairement de type "mots clés"
1) Syndrome de dépendance à la cocaïne, devant :
* Durée > 1 an
* Syndrome de sevrage à l'arrêt (pleurs, tristesse, affects dépressifs, idées suicidaires)
* Usage plus long que désiré ou plus important
* Efforts infructueux pour contrôler la consommation, CRAVING
* Activités sociales perturbées
Syndrome de dépendance à l'héroïne, devant :
* Durée > 1 an
* Syndrome de sevrage à l'arrêt (Affects dépressifs, ID suicidaires, courbatures, larmoiement, rhinorhée)
* Usage plus long que désiré ou plus important
* Efforts infructueux pour contrôler la consommation, CRAVING
* Activités sociales perturbées
Mésusage ancien en alcool
2)
* État de stress post traumatique
* Chronique
car :
* Évènement : Menaçant, peur de mourir, sensation d'horreur
* Syndrome de reviviscence : retours en arrière, cauchemars,
* Évitements des stimulis : ne sort pas, sentiment de devenir étranger par rapport aux autres,
* Hyperréactivité neurovégétative : sommeil interrompu, hypervigilance, réactions de sursaut exagérées, angoisse los de stimulis
* Durée : >1mois, retentissement socioprofessionnel, chronique car >3mois
3)
* Traitement Ambulatoire
* Sevrage :
** anxiolytiques type hydroxyzine ou bzd (diazepam, durée limitée à 1 mois)
** hypnotique type zopiclone durée limitée à 3 semaines
** TSO : Type buprénorphine haut dosage sublingual ou méthadone per os Après avoir réalisé des Toxiques urinaires, c’est médicolégal. Sur ordonnance sécurisée +++
* Pour le PTSD : ISRS type paroxetine / escitalopram / sertraline
* Surveillance
4)
Suivi ambulatoire spécialisé multidisciplinaire
Suivi addicto et psychiatre : CMP et/ou CSAPA ou CSST
Psychothérapie type TCC, de soutien
Entretiens motivationnels +++
Entretiens infirmiers
Sociothérapie : aide réinsertion sociale, RQTH, AAH,
Surveillance
5)
AVC sylvien total gauche ischémique secondaire à une intoxication cocaïnique aigüe,
* Début brutal
* Prise de toxiques imputables
* Déficit sensitivomoteur + paresthésies de l'hémicorps controlatéral, droit
* Paralysie faciale centrale droite : langue déviée, pas de signe de charles bell ou de souques
* Aphasie de broca / dysarthrie
6) Être systématique pour ne rien oublier
avec injection si indisponible
7) Cette ordonnance est :
* Non -indiquée : Pas d'indication aux Antipsychotiques ou NL dans cette indication, pas d'indication à associer 2 antipsychotiques de fond
* Dangereuse : Association de 2 hypnotiques de même classe : risque de mésusage, de surdosage, de dépendance/tolérance, Association de 2 NL : risque de syndrome extra pyramidal, d'allongement du QT, de majoration d'effets secondaires sédatifs, etc.
* Ne respecte pas les recommandations de bonne pratique : Prescription d'apparentés BZD de plus de 3 semaines !
* Ne respecte pas l'indication de la galénique: Prise de Subutex per os = pas efficace
Certaines erreurs peuvent s'être glissées dans l'énoncé, merci de l'améliorer ! Exercice fourni à but uniquement pédagogique.
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