# Médecine sapeur pompier/Service de secours
## SERVICE DE SECOURS

Ainsi il s'engage sur des urgences individuelles mais aussi sur des incidents avec nombreuses victimes ou sur des opérations impliquant des animaux ou des chaînes alimentaires.

### URGENCES INDIVIDUELLES

Les différentes prises en charge (PEC) décrites par la suite se restreignent au pré-hospitalier et s'inscrivent par convention sur deux niveaux de soins :
* Niveau paramédical : PEC par un infirmier sapeur-pompier protocolé et sous l'autorité d'un médecin sapeur-pompier ou régulateur.
* Niveau médical : PEC par un médecin sapeur-pompier.
Ces PEC répondent donc à des tableaux prédéfinis. L’identification de ces tableaux repose sur l’évaluation circonstancielle et sur l’évaluation clinique.

#### Évaluation circonstancielle

Elle doit débuter sur le trajet avec le motif de départ. En effet, l’analyse des motifs d’engagement permet de nombreuses anticipations et donc un gain de temps. Une fois sur place, l’officier santé (OS) doit se présenter au COS pour prendre connaissance de l’ordre initial et se voir investir de la responsabilité du secteur SAP. L’idéal est d’entendre le COS tout en commençant l’évaluation clinique de la victime. Cette double tâche est tout à fait réalisable puisque l’examen essentiel repose quasi uniquement sur une analyse visuelle. Sur le trajet vers le COS et/ou la victime, l’OS peut également examiner sans perdre de temps le site d’intervention : - Problèmes d’insécurité liés au trafic - Problèmes d’insécurité liés au trafic aux conditions météorologiques - Problèmes d’insécurité liés aux personnes - Problèmes d’insécurité liés à l’accès à la victime - Problèmes d’insécurité liés à l’exposition aux liquides biologiques - Problèmes d’insécurité liés à l’exposition à des matières dangereuses - Problèmes de pénétration sur une scène de crime - Analyse des cinétiques Ces interrogations sont pour la plupart du ressort du COS, mais il faut rappeler le rôle de conseiller technique de l’OS d’une part et d’autre part qu’en matière de SAP, le COS n’est souvent que le chef d’agrès du VSAV.

#### Évaluation clinique

L'évaluation clinique est une étape primordiale. Pour être efficace et rapide, elle doit être systématique et rigoureuse. Le premier objectif est d’identifier rapidement une détresse vitale qui nécessiterait des gestes prioritaires avant le relevage (examen dit essentiel). Lorsque l'officier santé (OS) est expérimenté, cette étape ne prend que quelques dizaines de secondes. L'examen essentiel doit toujours être réalisé dans le même ordre :
* Existe-t-il une détresse neurologique ?
* Existe-t-il une détresse ventilatoire ?
* Existe-t-il une détresse circulatoire ?
* Existe-t-il un traumatisme menaçant ?
* Existe-t-il une urgence antalgique ?
En cas de détresse vitale, si l'OS est un infirmier, il doit :
* Demander le concours d'un médecin (VLM ou SMUR). Sur ce point il est important qu’il existe une relation de confiance entre le CODIS (ou le SAMU) et le SSSM. En pratique, l'opérateur CODIS (ou le PARM) doit être en mesure d'engager le VLM (ou le SMUR) sur la simple demande de l'OS sans justification de l'OS auprès du chef de salle (ou du régulateur). La perte de temps pour se justifier peut constituer une perte de chance pour la victime. Idéalement, l'OS doit déléguer cette demande au COS (qui confirmera par ailleurs la présence de l'OS sur les lieux) et ainsi poursuivre ses objectifs sans perdre de temps. Mais les réalités sont parfois toutes autres et l'OS doit aussi savoir transmettre un pré-bilan court et décisif.
* Mettre en œuvres les mesures conservatoires appropriées.
* Attendre la présentation du médecin sur les lieux avant le relevage.
En cas de détresse vitale, si l'OS est un médecin, il doit :
* Demander le concours d'un second OS (VLI, VLM ou SMUR) à moins qu’il soit déjà sur place. En effet, l'orgueil n'a pas sa place en cas de détresse. Le binôme médecin-infirmier n'a plus à faire ses preuves et il vaut mieux engager prématurément un renfort que de le demander trop tardivement.
* Mettre en œuvres les mesures conservatoires appropriées.
* Mettre en œuvre le relevage sans attendre la présentation des renforts si les mesures conservatoires ont pu être prises. Dans ce cas, il est judicieux de faire "annuler" les concours devenus inutiles.
Après le relevage, l'OS doit compléter son évaluation clinique (examen complémentaire) puis transmettre un bilan définitif au régulateur :
* En l'absence de détresse, l'examen complémentaire peut être réalisé par un infirmier.
* En cas de détresse, l'examen complémentaire doit être réalisé par un médecin.

##### Examen essentiel
###### Identification et mesures conservatoires d'une détresse neurologique

Les éléments signifiant une détresse neurologique sont :
* Des troubles de conscience ;
* Une para- ou tétraplégie post-traumatique.
Troubles de conscience Les troubles de conscience vont de la simple agitation au coma profond en passant par l'obnubilation et le coma « réveillable ».

###### Identification et mesures conservatoires d'une détresse ventilatoire

Les éléments signifiant une détresse ventilatoire sont :
* une polypnée ou pire une bradypnée ;
* une cyanose ;
* des sueurs ;
* un tirage ;
* une désaturation ;
* des troubles de conscience.

###### Identification et mesures conservatoires d'une détresse circulatoire

Les éléments signifiant une détresse circulatoire sont :
* une tachycardie (signe précoce de baisse du retour veineux) ou pire une bradycardie (réduction de la volémie supérieure à 50%) ;
* une pâleur ;
* des sueurs ;
* un temps de recoloration cutané allongé (très peu utilisé en pratique) ;
* une hypotension ;
* des troubles de conscience.

###### Identification et mesures conservatoires d'un traumatisme menaçant

Il faut entendre par traumatismes menaçants, ceux qui nécessitent un geste essentiel avant relevage ou désincarcération. Les éléments signifiant un traumatisme menaçant sont :
* une hémorragie massive externe ;
* une plaie thoracique soufflante ;
* un corps étranger pénétrant ;
* une défense abdominale ;
* une douleur ou une instabilité rachidienne ;
* une douleur ou une instabilité du bassin ;
* un déficit sensitivo-moteur post-traumatique ;
* une compression.

###### Identification et mesures conservatoires d'une urgence antalgique

L'urgence antalgique n’est pas une urgence vitale à proprement parler. Mais une douleur intense justifie d’être prise en charge sans délai et avant le relevage. Elle ne doit pas cependant retarder la prise en charge des détresses véritablement vitales.

###### Transmission d'un pré-bilan
##### Examen complémentaire

Il est réalisé :
* après ou en même temps que l'interrogatoire ;
* en fonction des circonstances et de la plainte ;
* sur un patient coopérant ;
* à l'abri et au chaud ;
* de la tête aux pieds en cas de traumatisme (bilan traumatologique).

###### Bilan traumatologique

Liste non exhaustive des lésions à identifier :
* Cuir chevelu :
    Plaies du scalpe : Elles sont sources d'hémorragies abondantes. Elles impressionnent toujours les non expérimentés qui s'affolent pour "rien" mais ces plaies sont parfois négligées par les secouristes. Les plaies du cuir chevelu peuvent engager le pronostic vital et le médecin sapeur-pompier doit savoir suturer (même grossièrement) ces plaies sur les lieux mêmes. Attention, elles ne sont pas identifiables facilement de par leur nombre (savoir contrôler post-hémostatique), leur localisation (savoir rechercher une plaie occipitale sans mettre en péril l'axe rachidien), ou une chevelure abondante (savoir tondre si besoin).
    Embarrures et enfoncements de la boîte crânienne : ils doivent être recherchés par la palpation méthodique du crâne. Ils n'engagent pas à eux seuls le pronostic vital mais témoignent toujours d'une énergie suffisante pour entraîner une lésion cérébrale et doivent être considérés comme un signe de gravité. Il n’est pas rare que des hématomes sous-cutanés, de par leur inhomogénéité à la palpation, fassent croire à un enfoncement mais le doute doit bénéficier à la victime.
* Oreille :
    Otorragie : l'officier santé ne doit pas passer à côté de celle-ci, car elle témoigne d'une fracture du rocher. Cet os massif, d'où son nom, porte en son sein l'oreille moyenne et l'oreille interne, d'où l'engagement du pronostic fonctionnel de l'audition, de l'équilibre et de la motricité de la face. Mais le rocher est surtout un pilier de la voûte crânienne et sa fracture témoigne toujours d'une énergie suffisante pour entraîner une lésion cérébrale et doit être considérée comme un signe de gravité. L'OS peut rencontrer une difficulté pour différencier un saignement provenant de conduit auditif interne (otorragie vraie) d'une hémorragie de pavillon de l'oreille. Il faut savoir essuyer le pavillon pour démasquer l'origine exacte du saignement.
* Œil :
    corps étranger ;
    hématome orbitaire ;
    anisocorie ;
    diplopie.
* Nez :
    épistaxis.
* Cavité buccale :
    embarrure de la voute palatine ;
    rupture de l'articulé dentaire.
* Joue
* Cou
* Thorax
* Abdomen
* Bassin
* Membres supérieurs
* Membres inférieurs
* Rachis dorso-lombaire

###### Transmission d'un pré-bilan
#### Détresses circulatoires

Les détresses circulatoires sont aussi appelées états de choc ce qui porte parfois à confusion les non-initiés qui l'assimilent à des troubles anxieux.
Il faut distinguer plusieurs détresses circulatoires :
* Les états de choc hypovolémiques qui correspondent schématiquement à une problématique de "contenu" de la circulation. Il s'agit des hémorragies massives et des déshydratations sévères.
* Les états de choc cardiogéniques correspondant à des problèmes de « pompe » cardiaque. Ce sont les insuffisances cardiaques avec répercutions hémodynamiques.
* Les états de choc vasoplégiques qui représentent des troubles du "contenant" suite à une défaillance cérébrale, une intoxication ou une inflammation. On y trouve :
    l'anaphylaxie grave ;
    le sepsis avec complications hémodynamiques ;
    le collapsus de reventilation ;
    le choc médullaire.

##### Choc hémorragique

L'état de choc hémorragique est consécutif à une spoliation sanguine. Une perfusion tissulaire efficace dépend de la pression artérielle mais aussi du transport effectif des molécules d'oxygène. Autrement dit, le traitement de choix est la réalisation d'une hémostase dans les meilleurs délais associé le cas échéant à un remplissage vasculaire par des produits dérivés du sang. Mais en pratique l'accès conditionné à cette thérapeudique oblige l'OS à un rétablissement hémodynamique par le remplissage par des solutés non dérivés du sang et des vasopresseurs. La crainte de l'OS est d'aggraver le saignement suite une coagulopathie par hémodilution et hypothermie induite ou suite à une élévation excessive de la pression artérielle.
* Objectifs tensionnels :
    Choc hémorragique sans traumatisme crânien grave : 80<PAS<90 mmHg ou 60<PAM<65 mmHg ;
    Choc hémorragique associé à un traumatisme crânien grave : PAS>120 mmHg.
* Choix du soluté de remplissage :
    Cristalloïdes : pouvoir expansif de 0.25 ; innocuité ; faible coût.
    Gélatines : pouvoir expansif de 0.8 pendant 4 h ; assez allergénique.
    Hydroxyéthylamidons : pouvoir expansif de 1.3 pendant 24 h, peu allergénique ; antiagrégant plaquettaire ; utilisation limitée à 33 ml/kg/24 h.
En pratique :
    Tachycardie sans hypotension (pertes <20%) : remplissage par cristalloïdes.
    Hypotension (pertes >20%) : remplissage par colloïdes.
Il est admis qu'au-delà de 3 litres d'apport de solutés, la victime a 9 risques sur 10 de présenter des troubles de coagulation.
* Usage des vasopresseurs : si les objectifs tensionnels ne sont pas atteints rapidement par l'unique remplissage, le médecin sapeur-pompier peut introduire de petites doses de noradrénaline. Débuter à 0.5 mg/h.
Par ailleurs, l'OS ne doit pas minimiser l'importance de réchauffer la victime, pour limiter les troubles de coagulation.
* Mesures adjuvantes : en cas de victimes sous AVK, avec ou sans INR disponible, certains proposent 25 UI/kg de facteur IX systématiques. L'oxygénothérapie est systématique. Si la plaie vasculaire est accessible, il est indispensable de la suturer, de la clamper ou de la comprimer.

#### Coup de chaleur d’exercice

Le coup de chaleur d’exercice (CCE) est un risque bien mal connu des sapeurs-pompiers qui l’assimilent à tort à l’affection ayant touché en 2003 des centaines de personnes et que l’on doit nommer coup de chaleur « classique ». À l’instar de ce dernier, le CCE touche le plus souvent des personnes jeunes sans aucun antécédent au cours d’un effort intense. Ainsi les soldats du feu sont régulièrement touchés par ce phénomène aux mécanismes imprécis mais bien connu des services de santé et de secours médicaux (SSSM).
Le plus souvent, le CCE survient durant un effort soutenu mais dans des circonstances des plus banales (lutte contre un incendie, mise en sécurité, déblai…). La victime présente brutalement un malaise, autrement dit des troubles de conscience, et souvent au péril de sa vie ou de celle d’autrui. De plus les symptômes sont parfois plus fourbes et il faut toute l’expérience de l’officier santé au soutien sanitaire pour identifier le CEE et prodiguer des premiers soins adaptés. En effet, la victime peut ne présenter que des troubles du comportement à type de confusion, désorientation voir simplement des troubles de l’humeur. Enfin ces symptômes peuvent apparaître avec un certain délai après l’effort. Le diagnostic sera établi sur le constat d’une peau très chaude et sèche, d’une tachycardie, d’une température supérieure à 40 °C et fréquemment de vomissements. Sans traitement et surtout si l’effort a été violent et bref (moins d’une heure) l’évolution peut être dramatique avec la constitution d’un coma, d’une détresse respiratoire et d’une chute de la tension artérielle et in fine la mort. On trouve ici l’essence même du soutien sanitaire. Car la prise en charge des victimes d’un CCE est une urgence absolue et repose, en autre, sur un refroidissement actif. Celui doit être mise en œuvre sur le terrain même, afin de normaliser, le plus précocement possible la température interne. Les objectifs du SSSM sont de favoriser les pertes thermiques de la victime et de limiter le gain de chaleur. Il s’agit de consommer de la chaleur par évaporation d’une eau préalablement mise au contact de la peau. Ceci est habituellement le rôle de la sueur. La vaporisation d’eau sur le corps, la pose de packs de glace où cheminent de gros vaisseaux sanguins (pli de l’aine, cou…) et la perfusion de liquide froid n’ont pas fait preuve d’efficacité. Aujourd’hui, la technique la plus efficace est l’immersion de la victime dans l’eau froide même si le procédé peut paraître difficile à mettre en œuvre sur le terrain.
Cependant, le soutien sanitaire ne cesse de progresser et certains SSSM comme celui du SDIS des Yvelines possède des « fauteuils de réhabilitation » (Rehabchair®) qui permettent une assise confortable avec l’immersion des avant-bras dans des accoudoirs creux remplis d’eaux glacées. Ce refroidissement actif est optimisé par l’immersion des pieds dans une bassine et l’établissement de ces fauteuils à l’ombre et dans un courant d’air qui peut être entretenu par un ventilateur d’extraction de fumées. Ces fauteuils apparaissent comme des dispositifs incontournables dans la prise en charge des soldats du feu victimes d’un coup de chaleur d’exercice.

#### Traumatismes lié à l'électrisation et le foudroiement
##### Accidents liés à l'usage d'appareils de défense incapacitants neuromusculaires

Le plus connu est le TASER. Il existe deux modes de fonctionnement. Le premier créé une paralysie musculaire, le second entraine une stimulation douloureuse sans paralysie. Ces deux modes peuvent être à l'origine d'effets secondaires graves : des troubles du rythme graves comme la TV ou la FV. Un cas de conversion de FA a été rapporté.

##### Foudroiement

Les accidents liés à la foudre (fulgurations) sont responsables en France d'une quinzaine de décès par an, des chiffres probablement sous-estimés mais qui attestent du caractère rarissime du phénomène. Cependant, les SP pourraient y être de plus en plus confrontés avec l'émergence des nouveaux loisirs de plein air.
Physiopathologie : Les courants produits ont une intensité qui varie entre 12 000 et 200 000 ampères et une différence de potentiel de 1 million de volts. Le flash produit peut atteindre une température de 30 000 °C. Le courant de foudre peut soit traverser le corps de la victime, soit parcourir la surface de la peau par la formation d'un arc de contournement. Le trajet du courant passe de la partie la plus culminante (tête ou membre supérieur) aux pieds ou d'un pied à l'autre par propagation horizontale d'une foudre tombée à proximité (tension de pas). Les fulgurations collectives par propagation d'une personne à l'autre restent anecdotiques. Par contre le foudroiement par la ligne téléphonique n’est pas rare. On distingue donc classiquement les lésions directes d'électrisation des lésions indirectes liées à la libération thermique, lumineuse et sonore, au blast toujours associé ou à l'éventuelle chute occasionnée.
Signes cliniques : L'absence de détresse ne doit pas à elle seule remettre en question le mécanisme lésionnel.
Signes cardio-vasculaires :
* troubles du rythme communs à toute électrisation cardiaque dont la fibrillation ventriculaire ;
* asystolie ;
* SCA ;
* thromboses vasculaires.
Signes respiratoires :
* apnée transitoire ou définitive d'origine centrale ;
* blasts broncho-pulmonaires et pleuraux.
Signes neurologiques et psychiatriques :
Symptomatologie immédiate :
* troubles de conscience de profondeur variables : du trouble du comportement au coma (suffusions hémorragiques, nécroses gliales…) ;
* amnésie antérograde ;
* déficits moteurs généralement temporaires ;
* déficits sensoriels : amaurose, surdité, anosmie souvent résolutifs ;
* spasmophilie.
Symptomatologie retardée :
* stress post-traumatique, syndrome dépressif, insomnie, phobie... ;
* myopathie, SLA, Parkinson, démence...
Signes cutanés :
* brûlures dites de Lichtenberg (brûlures superficielle en feuille de fougère) ;
* brûlures profondes souvent circulaires et prédominant aux extrémités ;
* brûlures par arc électrique et fusion métallique.
Lésions ophtalmiques :
* kératite, ulcérations cornéennes, conjonctivites, cataracte ;
* choriorétinite, hémorragies vitrées.
Lésions auditives :
* destruction tympanique et de l'oreille moyenne ;
* atteinte du nerf auditif, lésion vasculaire vestibulaire ;
* brûlure du conduit auditif externe par foudroiement "téléphonique".
Autres lésions :
* lésions traumatiques de chutes et de blast ;
* mort fœtale in utero ;
* insuffisance rénale de nécrose tissulaire massive.
Prise en charge : Elle est aspécifique et le traitement symptomatique. Il est indispensable de se rappeler que :

#### Urgences cardiologiques

Diagnostic différentiel de douleur thoracique :
* Le syndrome de Boerhaave : rupture spontanée de l'œsophage survenant à la suite de manœuvres de réanimation cardio-vasculaires, d'intubation, de pose de sonde gastrique ou de d'IDM. Le risque est une médiastinite grave. Le diagnostic doit être évoqué sur le triade de Mackler (DT rétrosternale basse, vomissement et emphysème sous-cutané) pouvant être associé à une dyspnée, une hématémèse voire un état de choc. La sanction est chirurgicale.

#### Urgences infectieuses

L'unique urgence infectieuse justifiant une prise en charge spécifique préhospitalière est la méningo-encéphalite bactérienne. Les signes évocateurs sont :
* détresse neurologique : troubles de conscience, convulsion, signes focaux, fontanelle bombée ;
* syndrome méningé : céphalées, raideur de nuque, nausées, vomissement, photo-phonophobie, Kerning, Brudzinski ;
* détresse circulatoire ;
* signes infectieux : fièvre, purpura.
Antibiothérapie préhospitalière : céfotaxime 50 mg/kg IV sur 1 h ou ceftriaxone 75 mg/kg IVL.
Corticothérapie préhospitalière : 10 mg chez l'adulte ou 0,15 mg/kg chez l'enfant.

#### Intoxications
##### Intoxication aux organophosphorés

Elles représentent 40 000 décès par an. Il s'agit d'autolyse par pesticides agricoles ou de victimes de neurotoxiques de guerre comme le gaz sarin.
Signes cliniques :
* Symptomatologie neurologique : myosis, troubles de l'accommodation, fasciculations, parésies, paralysies, crampes, mouvements involontaires, convulsions, troubles de conscience et dépression respiratoire ;
* Symptomatologie respiratoire : bronchospasme avec hypersécrétion et oppression thoracique évoquant un OAP ;
* Symptomatologie cardio-vasculaire : hypotension, bradycardie, tous troubles du rythme et état de choc ;
* Symptomatologie digestive : vomissements, spasmes gastro-intestinaux, incontinence urinaire et fécale.
Thérapeutique :
* Décontamination cutanéo-muqueuse par déshabillage et lavage de la peau à l'eau javellisée et des muqueuses au Dakin dès que possible ;
* Traitement symptomatique : la kétamine est recommandée et l'IOT doit se faire la main forcée.

#### Accouchement inopiné

En France, 5 accouchements sur 1 000 sont inopinés. On entend par accouchement inopiné, un accouchement réalisé en dehors de la maternité, ce qui est devenu hors norme dans les pays occidentaux. Cependant de nombreuses "petites" maternités ferment… Dans ces cas-là, les secouristes sont engagés initialement sur un accouchement en cours, un accouchement imminent, une douleur abdominale chez une femme enceinte ou une perte des eaux…
En pratique, la problématique des sapeurs-pompiers, OS ou non, confrontés à une douleur abdominale d'une parturiente se résume à 3 questions :
* Les douleurs abdominales sont-elles des contractions utérines ?
* La parturiente est-elle en travail ?
* L'accouchement est-il imminent ?
Avant d'y répondre, le chef d'agrès doit établir un bilan circonstanciel qui doit être complet mais relativement rapide.
Les antécédents de la parturiente à rechercher sont :
* Parité ? Nombre de geste ? La parité est le nombre d'enfants nés vivants. Les gestes sont les grossesses menées au-delà de 6 mois. Plus le nombre de geste est grand, plus le travail est efficace et rapide.
* Déroulement des grossesses antérieures ? Nombreuses pathologies de grossesse sont récidivantes
* Antécédents cardiaques ou hématologiques ? L'accouchement constitue une épreuve d'effort et est souvent compliqué d'hémorragie.
* Séropositivité ? Cette question est délicate mais peut faire prendre quelques mesures spécifiques.
* Traitement en cours ? Il peut mettre en évidence des pathologies non énoncées précédemment.
L'histoire de la grossesse en cours est à préciser :
* Suivi ? Le lieu de suivi est toujours riche d'enseignement pour le régulateur médical.
* Terme théorique ? Une naissance durant les 3 dernières semaines n’est pas prématurée.
* Gémellité éventuelle ? Les moyens seront à adapter aux nombres de "victimes"
* Grossesse pathologique ? La destination peut en être affectée.
* Derniers mouvements fœtaux ? Cette question peut être anxiogène et ne doit pas être posée. Mais si la parturiante les mentionne ils sont à relever.
* Dernières échographies ? Présentation ? Insertion placentaire ? Les résultats peuvent entraîner quelques nécessités.
* Perte du bouchon muqueux ? Perte des eaux ? Liquide méconial ? Ces éléments donnent une certaine idée de l'évolution du travail même s'il n'existe pas de chronologie exacte entre la rupture de la poche des eaux et l'expulsion. Le bouchon muqueux est une glaire épaisse plus ou moins souillée de sang qui ferle le col utérin et qui tombe avec les modifications du col. Cette chute peut faire croire à la primipare à la perte des eaux. Un aspect de "vase" du liquide amniotique (l.méconial) permet d'anticiper une certaine souffrance fœtale.
1- Les douleurs sont-elles des contractions utérines ? Toutes les douleurs abdominales de la parturiente ne sont pas des contractions utérines. Elles peuvent être consécutives à un étirement ligamentaire, des troubles digestifs, une colique néphrétique, un mouvement fœtal... La contraction utérine est ressentie comme une crampe abdominale mais aussi parfois dorsale. Elle apparaît et s'estompe progressivement et surtout elle est associée à un durcissement du ventre. Notons que les contractions peuvent être ressenties différemment d'une grossesse à l'autre et qu’il n'y a pas toujours de conviction maternelle. Elles ne sont parfois pas ressenties comme une douleur.
2- La parturiente est-elle en travail ? Les contractions sont fréquentes durant la grossesse et ne reflète pas toujours un travail. En pratique :
* Plus les contractions sont longues (> 1min) et plus il semble que ce soit un vrai travail ;
* Plus les contractions sont douloureuses et plus il semble que ce soit un vrai travail ;
* Plus l'intervalle entre deux contractions est court (< 5min) et plus il semble que ce soit un vrai travail ;
* Plus la période douloureuse est longue (> 3 h) et plus il semble que ce soit un vrai travail.
Ces grands principes ne sont pas des règles absolues et le médecin sapeur-pompier peut évaluer la dilatation du col (10 cm = dilatation complète) et la présentation par un toucher délicat avec un doigtier stérile.
On rappelle qu'en cas de saignement, le TV est contre-indiqué.
3- L'accouchement est-il imminent ? En cas de travail, le score de Malinas peut aider à la décision d'un transport ou à une préparation à l'accouchement in situ.
| Score de Malinas |
| Cotation | O | 1 | 2 |
| Gestité | 1 | 2 | >2 |
| Durée du travail | <3 h | 3 à 5 h | >5 h |
| Durée des contractions | <1 min | 1 min | > 1min |
| Intervalle entre contractions | >5 min | 3 à 5 min | >5 min |
| Perte des eaux | non | <1 h | >1 h |
Un score inférieur à 5 indiquerait plutôt un accouchement imminent et un score supérieur à 5 serait favorable un transport. Cela dépend évidemment du temps de transport. Quoiqu’il en soit une envie impérieuse d'aller à la selle ou une tête visible contre-indique un transport.
En cas de transport :
Le temps du brancardage est minimisé par une présentation initiale auprès de la parturiente avec la chaise.
De même, il revient à l'officier santé de faire le choix entre une pose de voie veineuse pendant l’interrogatoire ou pendant le transport. L'idéal est une voie de gros calibre (14 ou 16G) mais l'essentiel est une voie perméable même de calibre moindre. Le soluté peut être du sérum physiologique ou du ringer lactate.
La parturiente doit être installée pieds en avant dans le VSAV et dans une cellule préchauffée à 25 °C. Le transport est réalisé sous 6L/min d'oxygène.
En cas d'accouchement imminent

#### Assistance ventilatoire

L'officier santé doit connaitre l'essentiel de l'assistance ventilatoire que son exercice amène à mettre en œuvre (MSP, IASP) ou à surveiller (IDE).
La ventilation spontanée est l'alternance d'une dépression thoracique résultante de la contraction du diaphragme (inspiration par pression négative) et d'une surpression occasionnée par le retour "élastique" de l'appareil thoraco-pulmonaire à une position initiale (expiration) parfois aidé du travail de muscles accessoires.
Le principe de la ventilation artificielle (assistance ventilatoire) est une ventilation en pression positive par un respirateur (mieux nommé "ventilateur"). En effet, l'inspiration est assurée par une surpression du respirateur vers la victime via le tuyau inspiratoire du "circuit patient". L'expiration reste passive et identique à l'expiration de la ventilation spontanée, permise par l'ouverture d'une valve du tuyau expiratoire et indépendante du respirateur.
La ventilation artificielle est donc antiphysiologique, expose la victime à une pression moyenne plus importante (avec un risque barotraumatique), et est hémodynamiquement contraignante.
Les paramètres ventilatoires :
* le volume courant (Vt) est le volume insufflé. Le volume standard doit être de 8-10 mL/kg ;
* la fréquence (Fc) de la répétition des cycles machines doit être comprise entre 12 et 15 cycles en moyenne chez l'adulte ;
* la ventilation minute (VM) est le produit du volume courant par la fréquence : VM = Vt * Fc ;
* le temps inspiratoire ;
* le rapport I/E est le rapport du temps inspiratoire sur le temps expiratoire.

### URGENCES COLLECTIVES
#### Risques et menaces

a) Risques d’ACEL b) Risques et Menaces NRBC

#### Stratégie
##### Organisations des secours : de l’état au département

=====Organisation des secours sur ACEL =====Organisation des secours

##### Gestion opérationnelle et commandement d'un secteur SAP

Le développement considérable des SSSM de ces dernières années ne cantonne plus l’Officier Santé (OS) en opération, à l’unique rôle de conseiller technique du Commandent des Opérations de Secours (COS). Ainsi, l’infirmier ou le médecin sapeur pompier se voient confier de plus en plus souvent la responsabilité du secteur « secours à personne » (SAP).
Il est donc devenu indispensable que ces derniers sachent prendre un commandement, suivre un raisonnement tactique, donner un ordre et rendre compte. Or le cursus habituel des personnels du SSSM est bien loin de ces considérations et l’acquisition de cette capacité, qui doit d’ailleurs être reconnue par l’ensemble de la chaîne de commandement pour être efficiente, est bien souvent une étape difficile pour ne pas dire douloureuse. En ce sens, l’école nationale supérieure des officiers Sapeurs Pompiers forment les OS à cette nouvelle dimension du métier. Nous proposons ici de revenir sur quelques notions essentielles.
Nos propos s’inscrivent dans l’algorithme suivant :
Ordre de départ et transit sur les lieux ↓ Arrivée sur les lieux ↓ Présentation au PC ↓ Ordre initial du COS aux chefs de secteur ↓ Raisonnement tactique ↓ Ordre initial du chef de secteur SAP aux chefs de sous-secteur ↓ Compte rendu du chef de secteur SAP au COS ↓ Contrôle de l’exécution ↓ Ordre de conduite ↓ Compte rendu du chef de secteur SAP au COS ↓ …/… ↓ Fin de l’opération
Ordre de départ et transit sur les lieux : l’OS recevant son ordre de départ doit non seulement considérer le motif et le sinistre en cours mais aussi le point de rassemblement et les moyens engagés pour connaitre entre autres le dimensionnement des secours et l’activation éventuelle d’un poste de commandement. L’évolution dans le temps de ces données nécessite la veille des transmissions radios pendant le transit.
Arrivée sur les lieux : l’OS à son arrivée ne doit pas chercher une proximité avec le sinistre mais s’orienter vers le Poste de commandement si celui-ci est déjà activé. De la même manière, la priorité n’est pas dans l’approche d’éventuelle(s) victime(s) mais dans la prise de contact avec le COS. Rappelons que celui-ci est identifiable par une chasuble jaune et que le personnel le plus gradé sur les lieux n’a pas forcément pris le COS. Notons aussi que le COS peut être en reconnaissance du sinistre et n’est pas forcément au PC. Dans ce cas vous devez alors vous présenter d’abord au PC.
Présentation au PC : l’OS, non seulement signal son arrivée mais prend connaissance du nombre de personnels engagés et de l’horaire de début des opérations pour définir les besoins en soutien sanitaire.
Ordre initial du COS aux chefs de secteur : le COS énonce l’ordre initial en s’appuyant sur la célèbre anagramme SOLIEC et vous nomme chef de secteur SAP.
Raisonnement tactique : sur la très grande majorité des sinistres, votre raisonnement tactique s’articule autour de deux grands axes : la prise en charge des victimes et le soutien sanitaire des personnels engagés.
Ordre initial du chef de secteur SAP aux chefs de sous-secteur ↓ Compte rendu du chef de secteur SAP au COS ↓ Contrôle de l’exécution ↓ Ordre de conduite ↓ Compte rendu du chef de secteur SAP au COS ↓ …/… ↓ Fin de l’opération
La prise en charge des victimes
Nous n’envisagerons ici la prise en charge des victimes que sur le plan de l’organisation des secours et ne nous ne considérerons pas les soins portés aux victimes. En ce sens, sauf cas de force majeure, l’OS ne dispensera aucun soin mais devra tout mettre en œuvre pour que ces soins soient délivrés par les équipes SAP (VSAV, SMUR, VLI, Associatifs…). Nous n’envisagerons pas non plus l’organisation de ce secteur dans le cas d’un nombre conséquent de victimes graves car ce cas de figure relève du Plan rouge. L’OS doit connaître l’avancement des reconnaissances et des mises en sécurité afin de quantifier autant que possible le nombre d’impliqués susceptibles de devoir être triés. L’OS doit identifier les risques encourus et persistants pour prévoir les lésions plausibles et anticiper leur traitement. L’OS doit établir un point de rassemblement des victimes (PRV) et deux zones « UA » et « UR ». Le PRV se veut être un lieu de passage obligatoire des victimes. Il a pour rôle l’accueil, l’abri, le regroupement et le recensement de celles-ci mais surtout le triage et les premiers soins essentiels des blessés et leur mise en condition pour leur évacuation sur les hôpitaux d’accueil.
Les impliqués sont transportés du sinistre au PRV par les moyens de reconnaissance. Au PRV se tient un recensement et un poste de triage. L’écueil de l’OS est souvent de vouloir jouer ces rôles. Il doit apprendre à déléguer. Le recensement est le point clef du recueil des informations destinées au COS. Il vérifie l’attribution à chaque victime d’une fiche de renseignement (véritable dossier médical) qui la suivra jusqu’à la fin des opérations. Une traçabilité informatique en temps réel avec attribution d’un code bar à chaque victime est possible. Après le triage réalisé par un deuxième OS, les victimes sont catégorisées en Urgences Relatives (UR), Urgences Absolues (UA) ou en Impliqués. Les UR sont conservées au PRV, les UA doivent être confiés au SMUR (Une UA par équipe médicale) qui les prend en charge dans l’ambulance, les impliqués doivent impérativement être « écartés » du PRV. Quoique très souvent complexe, ce dernier point est essentiel à une bonne gestion opérationnelle du PRV. La complexité réside dans la séparation des familles. Comment séparer les enfants de leurs parents ou les incapables majeur de leur « tuteur » ? C’est parce que cette séparation n’est pas toujours réalisable que l’attribution d’une fiche de l’avant est impérative. La réalisation d’un élément identificatif des accompagnants doit être étudiée.
Le choix de l’emplacement du PRV ne doit pas relever du hasard mais d’une concertation entre L’OS et le COS avisés si besoin par des techniciens et sous autorisations éventuelles des autorités locales. En effet, ce choix doit répondre à de nombreux critères, idéalement anticipé par les premiers intervenants. L’installation doit à la fois se faire à proximité du sinistre pour limiter les distances de brancardage mais aussi en sécurité hors d’atteinte de tout risque évolutif, de menace persistante ou d’intempéries. Le PRV doit être accessible aux moyens d’évacuation. Le PRV est avant tout un abri. Si des structures en dure sont disponibles, il faut préférer l’ergonomie et le confort de grandes surfaces non cloisonnées offrant autant que possible éclairage, chauffage ou climatisation, prises de courant électrique, points d’eau et sanitaires. Elles doivent offrir si possible un seul accès et assurer un isolement efficace contre les « nuisances extérieures » : familles, média, curieux…Ainsi font souvent office de PRV les salles des fêtes, les écoles, les gymnases, les commerces, les gares et halls d’aéroport… Mais le bon sens doit prévaloir. Si les conditions climatiques sont favorables et que les évacuations s’annoncent relativement rapides, il faut savoir se « contenter » d’un PRV répondant à l’essentiel. Ainsi le PRV n’est parfois qu’une simple étendue de pelouse, une cour d’immeuble, un quai de gare…
Si le sinistre a lieu en « rase campagne », les secours peuvent faire le choix d’un système modulaire.
Système modulaire : C’est généralement une tente en toile plastifiée avec un sol étanche. Les contraintes des systèmes modulaires sont liées à leur conditionnement et leur acheminement sur le site. Le poids et le volume des tentes, même démontées, sont considérables et il faut faire appel à des moyens de transport conséquents. Les délais d’édification de ces modules (éclairage, chauffage, annexes et balisage compris) sont une autre contrainte mais sont de nos jours inférieurs à 30 minutes par des personnels entraînés (hors temps d’acheminement sur site). La capacité des tentes les plus courantes permet la prise en charge de 20 UR simultanément.
Si la sectorisation des impliqués est une tâche complexe, le maintien de l’ordre du PRV puis de la zone « UR » n’en est pas moins difficile. En effet, contrairement aux victimes de la zone « UA », les « UR » restent dans la capacité de déstabiliser par plusieurs moyens l’ordre en zone UR. En effet, le « UR » restent mobiles et ne restent pas forcément à la place que vous leur avez désigné, les UR se font rejoindre par des proches non impliqués par le sinistre mais résignés à rester ensemble, les UR sont des cibles recherchées des journalistes, les UR sont parfois l’objet d’enquête de police précoce, les UR sont non seulement demandeur de soins mais exige un certain service public et refuse souvent d’attendre, les UR sont souvent des fumeurs qui ne peuvent attendre de fumer, les UR sont souvent des malades qui ne peuvent se dispenser de leur traitement courant, les UR sont des personnes stressées et inquiètes pour leurs proches et leurs biens, les UR finiront par avoir soif et fain, les UR sont susceptibles de devenir des UA. Sans une bonne organisation, la zone des « UR » peut vite devenir une zone ingérable. Il faut donc suivre quelques règles simples, la zone UR doit au mieux être fermée, équipée de WC et de moyens d’assise, climatisée,… Il est inenvisageable de choisir ces lieux au moment de l’arrivée des victimes, ce choix doit être anticipé et accepter souvent de prévoir pour rien. Le recours aux forces de l’ordre est souvent insuffisant. Le rassemblement des « simples » impliqués, souvent confiée aux secours associatifs, permet un décompte précis des personnes et d’aboutir soit à la poursuite des reconnaissances en cas de personne(s) portée(s) manquante(s) soit au contraire au désengagement des personnels de reconnaissance et limiter les risques de « sur-accident ». Ce rassemblement participe aussi au « désamorçage » de mouvements de panique et facilite la surveillance des impliqués et le « reclassement » éventuellement de certains éclopés en UR. Les zones de trie et d’UR sont souvent confondues, et il est primordiale de différencier à tout instant les « triés » des « à trier », l’emploi des fiches de l’avant est lui aussi insuffisant. Un registre doit être scrupuleusement tenu pour renseigner le COS et in fine les autorités.

##### Alerte des populations

Alerter la population d'une menace imminente est une préoccupation de toujours des pouvoirs publics. Depuis la Seconde Guerre mondiale, le cléron et le tocsin ont fait place aux sirènes composant le Réseau National d'Alerte (RNA) et avertissant les habitants de se rendre aux abris à l'approche de bombardiers. Aujourd'hui, il nous est rappelé chaque premier mercredi du mois à midi que le système n'a guère évolué. Il est fort à parier que la grande majorité des citoyens n'en connaissent pas la signification. On estime que, sur les 4 300 sirènes du RNA, seules 3 800 sont en état de fonctionner et que bon nombre d'entre elles sont promises au démantèlement. L'expansion des zones urbaines n'a pas été suivie d'un redéploiement du RNA. Ce réseau est directement dépendant de l'électricité et du réseau filaire de France Télécom et peut donc être inutilisable dans certaines circonstances. Devant la multitude des risques et des menaces pesant sur les populations, ce système "binaire" ne peut préciser les conduites spécifiques à tenir. Une modernisation s'imposait.
Depuis 2009, le bureau de l'alerte, de la planification et de la préparation aux crises de la direction de la sécurité civile met en œuvre un nouveau Système d'Alerte et d'Information aux Populations (SAIP). Son déploiement, estimé à 80 milions d'euros, est prévu pour 2013 et devrait être accompagné d'une campagne de sensibilisation.
Les centres opérationnels (CODIS, COZ, COGIC) transmettront l'alerte et l'information via le système ANTARES bien connu des SP mais les médias seront eux aussi des partenaires incontournables. Les matériels, instalés en réseau, pourront être mis en œuvre simultanément et devront permettre une grande modularité d'alerte et d'information. Les autres technologies étudiées sont :
* La diffusion cellulaire : envoie de messages textuels (SMS) sur les portables d'une même zone géographique ;
* Les automates d'appels : envoie de messages préenregistrés à vers une liste de numéro de téléphone prédéfinie ;
* Les panneaux à message variable du réseau routier ;
* Le système d'alerte de secours intégré au RDS (radio data system) des autoradios ;
* Le système Ecall : composition automatique du 112 avec transmission des coordonnées GPS. Les Allemands envisagent d’utiliser le mode "réception" de ce système par le déclenchement des klaxons de tous les véhicules d'une zone géographique choisie ;
* L'alertbox : boîtier domestique en réseau filaire optique pouvant diffuser des messages vocaux, textuels et/ou lumineux.
Le SAIP sera vraisemblablement composé de plusieurs de ces systèmes. L'enjeu n'est plus d'alerter mais d'informer en urgence et en situation de crise.

##### Brûlés en nombre
#### Tactiques
##### Chaîne médicale des secours
###### PMA (Hors risques NRBC)

Lors d’un accident collectif, les secours doivent dès la confirmation d’un nombre conséquent de victimes (ou de très haut risque de survenue), adopter une configuration exceptionnelle. Sur le site même du sinistre sont établis deux organisations complémentaires : une chaîne incendie sauvetage et une chaine médicale. Le Poste Médical Avancé (PMA) est le maillon central de cette dernière. Le PMA se veut être un lieu de passage obligatoire des victimes. Il a pour rôle l’accueil, l’abri, le regroupement et le recensement de celles-ci mais surtout le triage et les premiers soins essentiels des blessés et leur mise en condition pour leur évacuation sur les hôpitaux d’accueil.
Si l’établissement du PMA peut précéder l’arrivée des blessés, il fait le plus souvent suite à la réorganisation d’un Point de Rassemblement initial des Victimes (PRV). Les blessés sont transportés du sinistre au PMA par des moyens de ramassage qui constituent la petite noria. À l’entrée de ce PMA se tient un secrétariat et un poste de triage. Le secrétariat est le point clef du recueil des informations destinées au directeur des secours médicaux et in fine aux autorités. Il vérifie l’attribution à chaque victime d’une fiche de renseignement (véritable dossier médical) qui la suivra jusqu’à l’hôpital d’accueil. Une traçabilité informatique en temps réel avec attribution d’un code bar à chaque victime est actuellement à l’étude au sein de la Brigade. Après le triage réalisé par un médecin, les victimes sont dirigées vers un lieu de soins sectorisé en fonction de leur catégorisation en Urgences Relatives (UR) ou Urgences Absolues (UA). Le secteur des UA, doté en matériel et en personnels de réanimation est un lieu de soins intensifs. Les UR dont les soins ne sont pas prioritaires sont soumises à une surveillance stricte en prévision d’éventuelles complications. La sortie du PMA donne sur le secteur évacuations. Celles-ci doivent se faire vers des établissements hospitaliers adaptés aux traumatismes de chacun en veillant à ne pas « saturer » ces services. Cette régulation est le plus souvent la mission du SAMU. Ces transferts sont réalisés généralement par ambulances et par moyens héliportés et constituent la grande noria.
Annexes du PMA : Les secours doivent pouvoir disposer les cas échéants, d’un dépôt mortuaire, d’un lieu de rassemblement des impliqués et d’un magasin de distribution. Le dépôt mortuaire est un lieu de recensement et d’identification des dépouilles. Cette mission est dévolue aux autorités judiciaires. Le rassemblement des « simples » impliqués, souvent confiée aux secours associatifs, permet un décompte précis des personnes et d’aboutir soit à la poursuite des reconnaissances en cas de personne(s) portée(s) manquante(s) soit au contraire au désengagement des personnels de reconnaissance et limiter les risques de « sur-accident ». Ce rassemblement participe aussi au « désamorçage » de mouvements de panique et facilite la surveillance des impliqués et le « reclassement » éventuellement de certains éclopés en UR. Enfin, c’est un lieu où les psychologues peuvent « initier » une prise en charge des sinistrés. Le magasin est un comptoir de distribution de petits matériels et de médicaments, pour le PMA et pour les équipes de l’avant.
La direction opérationnelle du PMA comprend un officier de sapeurs pompiers, un officier PMA, désigné par le Commandant des opérations de secours (COS), et un médecin chef PMA désigné par le Directeur des secours médicaux (DSM). Au sein de la brigade, les personnels dédiés au PMA portent chasubles et brassard blancs.
Le choix de l’emplacement du PMA ne doit pas relever du hasard mais d’une concertation entre le DSM et le COS avisés si besoin par des techniciens et sous autorisations éventuelles des autorités locales. En effet, ce choix doit répondre à de nombreux critères, idéalement anticipé par les premiers intervenants. L’installation doit à la fois se faire à proximité du sinistre par soucis « d’économie de noria » mais aussi en sécurité hors d’atteinte de tout risque évolutif, de menace persistante ou d’intempéries. Le PMA doit être accessible, positionné au mieux près des axes routiers usuels et d’une aire de posée d’hélicoptères. Le PMA est avant tout un abri. Si des structures en dure sont disponibles, il faut préférer l’ergonomie et le confort de grandes surfaces non cloisonnées offrant autant que possible éclairage, chauffage ou climatisation, prises de courant électrique, points d’eau et sanitaires. Elles doivent offrir si possible deux accès (entrée et sortie du PMA) mais assurer un isolement efficace contre les « nuisances extérieures » : familles, média, curieux… Ainsi font souvent office de PMA les salles des fêtes, les écoles, les gymnases, les commerces, les gares et halls d’aéroport… Mais le bon sens doit prévaloir. Si les conditions climatiques sont favorables et que les évacuations s’annoncent relativement rapides, il faut savoir se « contenter » d’un PRV répondant à l’essentiel. Ainsi le PMA n’est parfois qu’une simple étendue de pelouse, une cour d’immeuble, un quai de métro…
Si le sinistre a lieu en « rase campagne », les secours peuvent faire le choix de systèmes modulaires.
Système modulaire : Ce sont des tentes sont en toile plastifiée avec un sol étanche. L’identification de ce PMA doit être possible à tout moment, par chacun et depuis les airs. Les contraintes des systèmes modulaires sont liées à leur conditionnement et leur acheminement sur le site. Le poids et le volume des tentes, même démontées, sont considérables et il faut faire appel à des moyens de transport conséquents. Les délais d’édification de ces modules (éclairage, chauffage, annexes et balisage compris) sont une autre contrainte mais sont de nos jours inférieurs à 30 minutes par des personnels entraînés (hors temps d’acheminement sur site). La capacité des tentes les plus courantes permet la prise en charge de 10 UA ou 20 UR simultanément et les retours d’expérience font état de « débit » de 120 victimes dont 40 UA en 8 h.
L’autonomie des PMA est généralement calibrée pour une durée de fonctionnement de 24 h même si en pratique les interventions excèdent rarement quelques heures. Les « lots PMA » comprennent des groupes électrogènes pour assurer notamment l’éclairage d’ambiance et de chaque poste de travail, la climatisation et l’alimentation des appareils médicaux. L’oxygène est l’autre facteur limitant l’autonomie. En effet, les besoins en oxygène peuvent être considérables, notamment quand il s’agit de victimes d’incendie. Ces lots proposent également de l’eau pour les boissons et les lavages (environ 1 000 litres par PMA), des caisses isothermes pour les médicaments thermolabiles et pour le sang destiné à être transfusé.
Cette installation provisoire et de mise en œuvre relativement rapide permet donc de couvrir « la montée en puissance » des secours et des établissements d’accueil et de « réguler » les victimes. À ce titre, nos aînés ont qualifié le PMA de structure « tampon ». Le PMA, plus qu’un lieu, est avant tout une centralisation des moyens médicaux et un concept : le triage.

##### Rôles et moyens du SSSM
###### L’Officier Santé, chef de secteur SAP
#### Logistique

a) PSM b) Oxygène c) Hébergement et ravitaillement 5. Techniques a) Ramassage b) Mise en condition, relevage, immobilisation et brancardage c) Transmissions 6. Circonstances spécifiques a) Feux et brûlés en nombre b) Explosions c) Accidents de transport d) Accidents sous tunnel e) Accidents naturels f) Accidents industriels g) Attentats et malveillances h) Pandémies i) Psychologie des foules j) Troubles psychiques au décours des catastrophes

### OPÉRATIONS IMPLIQUANT LES ANIMAUX ET LES CHAÎNES ALIMENTAIRES

1. Besoins 2. Moyens 3. Mise en pratique
| Soutien | Au travail |