# Critères de reprise du sport après une rupture du ligament croisé antérieur

La rupture du ligament croisé antérieur (LCA) est l’une des lésions les plus fréquentes chez les sportifs. Plus d’un tiers des athlètes sont incapables de reprendre leur sport au même niveau et un cinquième subira un nouvel accident lors de cette reprise, que ce soit sur le genou opéré ou le genou controlatéral après une rupture des ligaments croisés. Ainsi, le risque de nouvelles lésions des genoux est 15 fois plus élevé parmi les sportifs opérés que dans la population générale.
Nous rappelons que le principal traitement est l’opération chirurgicale chez les sportifs : la ligamentoplastie. Celle-ci est une procédure chirurgicale qui permet la reconstruction du ligament rompu. Certains ligaments se cicatrisent très mal comme le LCA, ce pourquoi cette intervention est quasiment inévitable.
Après une ligamentoplastie du LCA, il y a un déficit de la force musculaire, une diminution de la stabilité avec un déficit musculaire pouvant aller jusqu’à 2 ans après la plastie. On sait pourtant que l’objectif principal du sportif suite à cette opération est le retour au sport le plus rapidement possible. Le problème étant que le risque de récidive existe et les sportifs ne récupèrent pas forcément le niveau de performance d’avant la blessure.
D'après certaines études, le taux de récidive de rupture avoisine de 3 à 24% d’atteinte controlatérale, et environ 12% de méniscectomies secondaires. Par conséquent, les chances de retour au sport chez ces sportifs sont diminuées et comportent un risque accru de progression vers l’arthrose.
Il faut savoir que la première cause d’échec, même si l’opération s’est bien passée, est psychologique. L’appréhension, la peur d’un nouvel accident expliquerait cette récidive. Il convient donc d’être très prudent avant d’autoriser les sportifs à pratiquer leur activité. Le délai post-opératoire seul ne suffit également pas pour donner le feu vert. Par conséquent, on doit respecter les critères de reprises du sport.

## Délai pour la reprise du sport

Le plus souvent après une blessure, on a plutôt tendance à se poser des questions telles que : Dans combien de temps vais-je pouvoir refaire du sport ? Combien de temps va durer la convalescence ?
Mais on parle généralement plus de délais post-chirurgicaux. C’est l’intervalle de temps depuis le geste chirurgical qui est utilisée comme seul critère pour la reprise du sport. On se base sur la maturation de la plastie pour estimer ces délais et on observe une grande variabilité de résultats selon les études menées. En effet on constate une fourchette assez étendue : entre 12 semaines et 12 mois. Néanmoins, le délai minimum retenu pour permettre le retour aux activités sportives est de 6 mois.
Le temps de retour au sport est souvent corrélé d’une part à la cicatrisation du ligament ayant subi l’opération, mais également à plusieurs critères spécifiques à évaluer, essentiels pour ne pas risquer une nouvelle blessure ou rechute du sportif. Généralement entre le 4e et le 6e mois post-opératoires, tous les critères qui vont suivre sont testés. C’est le médecin qui autorise ou non le sportif à reprendre ses activités en accord avec les kinésithérapeutes, ainsi que d’autres professionnels dans le cadre de sports professionnels. Après avoir jaugé le patient et défini ses déficits et capacités, une nouvelle évaluation est programmée quelques semaines plus tard pour enfin décider de la date de reprise.

## Disparition de la douleur

On réalise une anamnèse. La douleur est un critère primordial pour la reprise du sport. Elle doit avoir totalement disparu. On se base sur une échelle visuelle analogique (EVA) dans un premier temps. L’EVA se présente sous la forme d’une réglette en plastique de 10 cm graduée en millimètre, se trouvant sur la face présentée au patient, un curseur qu’il mobilise le long d’une ligne droite dont l’une des extrémités correspond à "Absence de douleur", et l’autre à "Douleur maximale imaginable". Le patient doit, le long de cette ligne, positionner le curseur à l’endroit qui situe le mieux sa douleur. Sur l’autre face, se trouvent des graduations millimétrées vues seulement par le soignant. La position du curseur mobilisé par le patient permet de lire l’intensité de la douleur. Il existe aussi d’autres échelles qui regroupent plusieurs items comme la douleur entre autres. Le patient coche alors les différentes cases qui correspondent à chaque item et en fonction des réponses il obtient un score : ce sont l’échelle de Lysholm et les scores Cofras, ARPEGE et IKDC. Il y a aussi le ressenti du patient qui va pouvoir jauger lui-même sa douleur, la décrire, la localiser.
Les douleurs peuvent être dues au traumatisme en lui-même, mais également à l’opération. En effet, le patient peut se plaindre de douleur lorsque l’on inspecte et palpe son genou, à des points précis souvent infectés. Les douleurs peuvent également se localiser à d’autres endroits comme par exemple au niveau des sites du greffon utilisé selon le type de ligamentoplastie, ou au niveau de muscles qui auraient été immobilisés trop longtemps. Elles peuvent se manifester, soit pendant les séances de kinésithérapie ou pendant les exercices sportifs.
La persistance de douleurs au versant antérieur du genou ou sur le site de fixation tibiale est la cause de la non-reprise des activités sportives pour 1/3 des patients.

## Examen clinique
### Mesure de laxité résiduelle

Il peut y avoir en suite à la blessure et à l’opération, une laxité du ligament qui sera un frein à la reprise du sport si elle est importante. Le ligament croisé antérieur est lésé et sa résistance est affaiblie. En temps normal, il est capable d’empêcher le tibia d’avancer et de tourner sous le fémur. On va donc mesurer ces mouvements entre le tibia et le fémur en utilisant un arthromètre (KT-1000 ou KT-2000). Ces appareils sont capables de détecter des mouvements ultrafins. Le tiroir antérieur (déplacement antérieur du tibia sous le fémur) ne doit pas dépasser 4 mm.

### Genou sec

Pour reprendre le sport pratiqué, il faut impérativement que l’épanchement qui mêle liquide synovial et sang soit totalement résorbé. Cet épanchement de sang suite à une lésion du ligament d’un genou est une hémarthrose, et va provoquer un œdème visible qui doit disparaître également.

### Amplitudes articulaires et mobilité articulaire symétrique des deux genoux

Les amplitudes articulaires symétriques sont un critère plébiscité par la quasi-totalité des médecins pour la reprise du sport. Sans une bonne flexion ou extension de genou, on ne pourra pas faire une activité physique normale. Il va donc falloir une rééducation efficace pour la récupération des amplitudes du genou opéré par rapport au genou sain. On va donc mesurer ces amplitudes plusieurs fois à des intervalles de temps régulier pour observer la progression. Les médecins vont se baser sur des différences de degrés seuil entre le genou sain et opéré pour autoriser le retour au sport. Prenons pour exemple l’extension : le genou sain est théoriquement à 0° voire 5° d’extension. Si on observe lors de la mesure d’extension pour le genou sain qu’il n’arrive pas à aller jusqu’à 0° d’extension (on notera par exemple -20° s’il manque au patient 20° pour arriver à 0° d’extension), alors on aura un flexum qui compromettra la reprise et il faudra encore gagner ces degrés.

### Symétrie

La différence de diamètre entre le genou opéré et le genou controlatéral doit être inférieure à 1 cm, ainsi que le diamètre de la cuisse à 15 cm du bord supérieur de la patella.

### Stabilité fonctionnelle du genou lors d’un exercice physique

Lors d’une épreuve sportive, on évalue la stabilité du genou.

## Mesure de force

Un déficit de force est souvent la cause principale de la baisse de niveau du pratiquant d’activité sportive par rapport à son niveau préopératoire. De plus, l’augmentation de la force musculaire des quadriceps et des ischio-jambiers est une condition essentielle pour protéger l’articulation du genou et éviter ainsi une récidive de blessure.
Après une ligamentoplastie et avant de reprendre le sport, un athlète doit effectuer des tests de force musculaire.
L’évaluation iso-cinétique de la force du quadriceps et des ischio-jambiers est le test principal le plus fréquemment cité dans les études scientifiques. Deux paramètres clés sont retenus dans l’évaluation de la force musculaire après chirurgie$^,$ :
* Le rapport de force du quadriceps puis des ischio-jambiers entre le côté opéré et le côté sain : les résultats sont exprimés sous la forme d’un Leg Symetry Index (LSI). Selon les études, le taux de récupération requis oscille entre 70% et 90% de la force de la jambe saine.
* Le ratio entre la force des ischio-jambiers et la force du quadriceps de la jambe lésée doit être inférieur de 15% par rapport au membre controlatéral.
L’estimation de la force du quadriceps peut également être mesurée par la charge maximale soulevée à la presse ou lors d’exercices de squat sur une seule jambe pour comparer les deux membres (single leg squat test).

## Évaluation des capacités neuro-musculaires : Épreuves fonctionnelles

Plusieurs tests permettent d’estimer la récupération du contrôle neuromusculaire sur le genou opéré. Ils sont réalisés devant des caméras, les mouvements de l’articulation sollicitée lors de la réception de sauts sont analysés.

### Les Hop Tests

* Le single leg hop test (décrit par Noyes et coll.)est une mesure reproductible et fiable après plastie du LCA. Pour que ce test soit valide, le genou doit être sec, les amplitudes articulaires doivent être complètes, la force sur le quadriceps donne un LSI supérieur ou égal à 90% et l’athlète ne doit sentir aucune douleur. Certaines études prouvent que les patients ayant un LSI d’au moins 85% au hop test ont plus de chances de retrouver un niveau compétitif au bout d’un an. Des résultats positifs au hop test diminuent le risque d’arthrose à long terme.
* Le triple hop for distance : le sportif doit parcourir la plus grande distance possible en trois sauts sur une seule jambe. Ce test met en évidence les qualités pliométriques du membre inférieur et la confiance du sujet dans ses appuis. On mesure également le LSI.
* Le side hop test : l’athlète doit effectuer un maximum de sauts sur une jambe en quinze secondes de chaque côté de deux lignes éloignées de 40 cm. Le nombre de sauts est comptabilisé. À l’aide d’une caméra, l’angle entre le tronc et le membre inférieur est mesuré. Une déviation du tronc crée des contraintes en valgus importantes.

### Le drop jump and jump test

La commission médicale du Comité international olympique a validé ce test pour le screening des athlètes. Il s’agit d’un saut depuis une plate-forme de 35 cm de haut, avec réception en appui bipodal, suivi d’un autre saut le plus haut possible. La réception des sauts est analysée au moyen d’une caméra. Le contrôle de l’axe des jambes, la symétrie des appuis ainsi que les qualités amortissantes du quadriceps sont évaluées. Si la capacité d’absorber les forces de décélération est altérée, ce qui se caractérise par une flexion du genou insuffisante lors de la réception, les forces de cisaillements et le moment de force en valgus sur le genou sont plus importants, ce qui expose à un risque accru de récidive.

### Le star excursion balance test (SEBT)

Le sujet reste en équilibre sur un pied pendant qu’il va chercher à atteindre des points en étoile, le plus loin possible tout autour de lui, avec l’autre pied. Ce test permet d’évaluer la capacité de contrôle de l’appui monopodal par mesure de cette amplitude.

## Évaluation psychologique

Suite à une rupture du LCA, la peur d’une rechute créée du stress chez l’athlète et empêche souvent celui-ci de retrouver son niveau sportif avant la blessure. Le sportif peut perdre confiance en soi ou se démotiver pendant qu’il suit son programme de rééducation s’il ne progresse pas assez rapidement à son goût. Dans certains cas, la peur et l’anxiété peuvent même devenir des causes de récidive de la blessure. Pendant la rééducation, il est primordial que le sportif soit motivé, impliqué et qu’il progresse physiquement pour être dans de bonnes conditions psychologiques.
Le Professeur Webster et ses collaborateurs ont établi le score ACL-RSI (anterior cruciate ligament – return to sport after injury). C’est le seul questionnaire qui permet d’évaluer l’état psychologique d’une personne après chirurgie du LCA. Ce score met en évidence deux déclins émotionnels principaux, un immédiatement après la blessure et un deuxième six mois après l’opération au moment de la reprise du sport.
Tout au long de la rééducation, il est important que l’athlète bénéficie d’un suivi psychologique pour lui permettre de récupérer rapidement un niveau de performances optimal.

## Exemple du football

Pour un sport en général, lorsqu'un athlète est susceptible de reprendre son activité sportive compétitive sans restriction, il faut évaluer avec précision le risque de récidive. Pour cela, on réalise premièrement un bilan médical complet de l’athlète (historique de la blessure, symptômes, tests cliniques, tests de laboratoire et tests fonctionnels), composé de critères objectifs et subjectifs de retour sur terrain (RST) et des valeurs limite à atteindre.
Le football génère un nombre important de rupture du ligament croisé antérieur (LCA), et même si le chirurgien orthopédique intervient dans le suivi post-opératoire, le médecin du club est le seul garant de l’autorisation du RST. Les médecins préfèrent se baser sur un certain nombre de critères (variant de 8 à 11 selon les médecins) plutôt que sur un délai théorique de récupération après une chirurgie. Ceci est expliqué par le fait que chaque sportif est différent donc se baser uniquement sur des délais théoriques est totalement désuet et surtout dangereux en regard du risque de récidive potentielle.
Ces critères sont la stabilité fonctionnelle du genou lors d’un exercice spécifique de football, force musculaire analysé de la course, performance à un test spécifique de football, sensations subjectives rapportées par le sportif, disparition totale des douleurs, performance à un test proprioceptif, absence de laxité du genou, imagerie médicale, aptitudes complètes de flexion et extension disparition totale de l’œdème, niveau de condition physique et bien d’autres encore. Les critères les plus pris en compte sont la stabilité dynamique du genou lors d’un exercice spécifique, les performances musculaires et les amplitudes articulaires.
La stabilité du genou lors d’exercice spécifique est appréciée par l’ensemble des médecins via les sensations subjectives du joueur (lors de discussions juste après l’effort) et les observations visuelles d’examinateurs expérimentés. On peut également intégrer une analyse biomécanique 3D lors de l’atterrissage d’un saut.
Le second critère que les médecins de club considèrent comme le plus important est celui de la performance musculaire. On la mesure souvent grâce à un dynamomètre iso-cinétique parfois complété par un testing manuel ou une évaluation sur un appareil de fitness. On évalue la force du quadriceps et des ischio-jambiers, car ce sont des muscles stabilisateurs de l’articulation du genou, donc il faut qu’ils conservent une force nécessaire pour éviter le risque de rechute. Pour ce faire, les médecins s’appuient sur des résultats comparatifs entre le côté pathologique et le côté sain controlatérale. Mais il n’existe pas encore à ce jour de consensus pour un pourcentage acceptable de différence entre les deux côtés. Certains estiment que la différence ne doit pas dépasser 5%, d’autres 10% voire 15%. Certains médecins utilisent le rapport agoniste/antagoniste ou le rapport IJ/Q en testant le quadriceps en concentrique car c’est un mode qui est très représenté au football, et les ischio-jambiers en concentrique et excentrique.
Enfin le troisième critère primordial pour un RST, le plus sécurisant, est la récupération des amplitudes articulaires de flexion et extension de genou. Que cela soit en mobilisations passives ou actives, la différence entre les deux côtés ne doit pas exister pour certains médecins, mais cela peut aller jusqu’à 15% chez d’autres. Encore une fois ici, difficile de réunir tous les médecins sur un pourcentage acceptable pour la reprise du sport. Mais il est important de mentionner qu’un léger déficit d’extension aura des implications plus importantes sur la biomécanique de course ou de sauts qu’un léger déficit de flexion. En revanche le football de haut niveau demande parfois des mouvements d’amplitudes de flexion maximales lors d’un tacle par exemple donc une récupération totale des amplitudes serait quand même préférable.
Les médecins s’appuient énormément sur l’avis du kinésithérapeute et du préparateur physique qui sont au centre soit de la rééducation soit des performances physiques du joueur. En revanche les entraîneurs sont très peu consultés.