# Mémoire de Despeaux
## Mémoire

Dans lequel on se demande : un coup de poing sur la tête peut-il par le laps du tems occasionner la pourriture du cerveau, à l’opposé du lieu qui a été frappé ? Cette pourriture peut-elle se former et exister long temps sans altérer les diverses fonctions et sans intéresser sensiblement le fond de la santé ? Cette même pourriture peut-elle, après avoir détruit une partie d’un des lobes du cerveau, carier une portion du crâne correspondante, affecter les vaisseaux qui passent par la fente sphénoïdale ; propager ses effets, jusqu’à l’arrière bouche et devenir enfin l’occasion d’un polype monstrueux dans le nez ? L’observation, que je soumets au jugement de l’Académie royale de chirurgie, donnera, j’espère, la solution de toutes les questions que je viens d’indiquer.
Une femme de 64 ans de la paroisse d’Épaubourg, 4 à 5 lieues de Beauvais dans le Bray, vint me consulter dans le mois de janvier 1783 pour un polype qu’elle avoit dans le nez et qu’elle croyoit s’y être formé depuis environ deux mois. Cette excroissance sortoit au dehors de la narine droite, et étoit d’ailleurs d’un volume si considérable, qu’elle avoit prodigieusement dilaté le nez et tellement rempli les deux cavités nazales, que la cloison qui les sépare étoit renversée et fortement appliquée contre la parois externe de la narine gauche, de manière que cette femme ne pouvoit ni moucher, ni respirer par le nez. Ce ne fut qu’avec précaution que je pus introduire une sonde boutonée entre la tumeur et la cavité nazale. Parvenu vers la hauteur du conduit lacrimal, qui transmet les larmes dans le nez et de là descendant jusqu’au plancher nazal, je trouvai dans ces endroits une résistance qui me fit juger que la tumeur y avoit son pédicule. Sa portion ou extrémité qui sortoit hors du nez avoit la couleur et la consistance de la chair parenchymateuse du foye, étoit unie, lisse et indolente, ainsi que les différens points de surface que j’avois pu faire parcourir à la sonde et desquels il saintoit une humeur puriforme d’une odeur désagréable, mais bien différente de celle qu’exhale le cancer ulcéré.
Sur les questions que je fis à cette femme, elle me répondit qu’elle n’avoit point souffert de son polype, sinon que depuis qu’elle s’étoit appercue de son existance sensible, elle avoit eu plusieurs fois fluxion à l’œil droit et un larmoiement habituel du même côté. Elle m’ajouta qu’elle éprouvoit une douleur interne au front et un peu du côté droit en me désignant la région temporale, depuis environ sept mois, qu’elle avoit reçu un violent coup de point sur le milieu de la tête, en me désignant aussi le pariétal droit ; mais qu’à cette douleur près, elle avoit toujours continué de faire ses fonctions et de vaquer sans interruption aux affaire de sa maison.
Cette femme voulant être absolument délivrée de son polype, et ne trouvant point en elle les apparences d’une cacochymie, particulière, je crus que sans une témerité évidente, je pouvois me rendre à ses instances ; en l’avertissant toutefois qu’une guérison radicale me paroissoit fort douteuse, et que la chose envisagée du côté le plus favorable, elle pourroit bien n’être que palliative. L’hémorragie qui pouvoit résulter de l’éradication de la tumeur me paroissoit le plus grand inconvénient, que j’eusse à redouter du moyen par lequel je devois, à mon gré, opérer la destruction du polype : mais la hauteur de son insertion ne me parut pas inaccessible aux moyens capables d’arrêtter le sang.
En conséquence, parmi les moyens, entre lesquels je devois opter, pour attaquer la tumeur avec un succès apparent, le cautère me parut inadmissible, en ce qu’il auroit exigé une multiplicité d’applications aussi difficiles à diriger, qu’elles auroient été insuffisantes. L’étendue et l’inégalité du plan où portoit le pédicule, rendoit la ligature impossible. L’instrument tranchant fut-ce le spatha de Celse n’auroit pu agir convenablement, parce que la tumeur polypeuse bouchoit très exactement la narine où il étoit contenu. À moins qu’à la manière des anciens j’eusse voulu incisier l’aile du nez contre la joue comme quelques chirurgiens et Monsieur de Garengeot, entre autres, ont ensuite proposé de le faire. Il ne me restoit donc d’autre ressource que dans les pinces ou tenettes propres à l’arracher en détail ou en totalité. Ce fut aussi le moyen pour lequel je me décidai volontiers, m’en étant servi avec avantage dans d’autres occasions à peu près semblables. Déterminé pour une méthode qui a obtenu le suffrage de Fabrice d’Aquapendante, j’embrassai l’excroissance polypeuse avec mes tenettes, que j’avois choisies concaves et percées dans leur milieu et légèrement dentelées dans les bords ; les ayant rapprochées avec modération la tumeur s’écrasa, ce qui ne m’empêcha pas d’en faire l’extraction sans beaucoup de résistance. La narine se trouva vuidée ainsi sans grande difficulté, sans presque de douleur et avec peu d’effusion de sang. J’enlevai aussi une callosité assés étendue, dont l’adhérence étoit médiocre : elle fut elle fut détachée de l’endroit où j’avois estimé que le polype étoit implanté. Je remis à un autre moment l’examen de ce que je venois de faire. 12 heures après j’otai la charpie avec laquelle j’avois rempli l’ample cavité que le polype occupoit : je fus convaincu alors que je ne m’étois pas trompé relativement à l’insertion du pédicule, lequel avoit une attache d’une étendue fort irrégulière. Plus profondément en arrière, je trouvai une nouvelle substance, dont la couleur et la consistance imitoient assés bien le fromage de Hollande. La cavité qui résultoit de tout le vuide que je venois d’occasionner aboutissoit à l’arrière bouche.
Depuis le 21 janvier — jour de l’opération — jusqu’au 26, je remplissois tout ce grande vuide avec la charpie trempée dans [une] partie égale d’esprit de vin et de miel rosat. Ce mélange anti-septique me paroissoit singulièrement nécessité par les écoulemens fœtides et sanguinolents qui pénétroient à travers l’appareil : je le renouvellois 2 et 3 fois par jour.
Pendant 4 à 6 jours, la malade resta levée la plus grande partie du temps, eut très peu de fièvre, conserva son appétit et toute sa gaieté ordinaire.
Mais le samedi 29, à neuf heures du soir, on crut remarquer qu’elle parloit plus que de coutume, ce qui ne l’empêcha pas de souper à son ordinaire. Quant à moi, j’apperceus d’une manière bien distincte que la prunelle de l’œil droit étoit excessivement dilatée, et la cornée transparente comme à demi flétrie.
Cette femme passa la nuit du samedi au dimanche dans une sorte d’agitation ; on l’entendoit marmoter pendant qu’elle sommeilloit.
Le dimanche qui étoit le sixième jour depuis l’opération, la malade étant levée et venant de recevoir en pleine connoissance la visite de son gendre (c’étoit vers les 8 heures du matin), on apperceut l’instant d’après qu’elle chanceloit, que sa vue s’obscurcissoit, bientôt après elle balbutia, cessa d’articuler et d’entendre, et en moins de deux heures, ses idées parurent absolument aliénées. Elle tomba dans un délire obscur et insensiblement dans un assoupissement léthargique. On remarqua dans ces premiers moments de trouble qu’elle fit plusieurs efforts pour vomir.
Vers les onze heures du matin son pouls devint de plus en plus faible, fréquent, petit, tremblotant. L’après midi, il lui coula par le nez une humeur liquide couleur de lie de vin blanc, moins d’une odeur beaucoup plus forte que celle qui jusqu’alors avoit abreuvé l’appareil. À quatre heures d’après midi, sa respiration devint haute, fréquente, embarrassée, ce qui fut le prélude et comme le signal d’une agonie trémultueuse dans laquelle elle mourut à huit heures du soir, sans avoir donné aucun signe de connoissance depuis les dix heures du matin.
Une mort aussi inopinée que prompte me rendit extrêmement curieux d’en approfondir la cause. Le rapport du gendre qui venoit d’être témoin de la mort de sa belle mère augmenta encore ma curiosité en me confirmant ce que la décédée m’avoit dit du violent coup de poing qu’elle avoit reçu sur la tête, il y avoit déjà, calcul fait, plus de sept mois. Il m’assura que depuis cette époque, elle s’étoit plainte constamment d’une douleur de tête du côté droit, et qu’il s’étoit apperçu qu’elle y portoit la main fort souvent, lors même qu’elle paroissoit occupée de toute autre chose.
L’éradication du polype ne paroissant pas avoir contribué à la mort de cette femme, je pris les mesures nécessaires pour faire l’ouverture du corps et notamment du crâne. Ce dernier étant scié et la dure mère enlevée de dessus les lobes du cerveau, ils ne me présentèrent rien de particulier à la vue : leur substance coupée horizontalement avoit la couleur et la consistance ordinaires ; mais parvenu aux grands ventricules, je les trouvai ramollis, le blanc de leur substance médullaire étoit terni, et leur courbure de derrière en devant remplie d’une humeur moins fluide que le sang et ressemblant pour la couleur à la lie de vin un peu pâle. Le plexus ou l’acis choroïde avoit l’air macéré, la cloison qui sépare les dits ventricules, appellée communément septum lucidum, étoit détruite. En continuant mes recherches dans les parties qui devoient se présenter naturellement selon l’ordre de la dissection, je trouvai les corps canelés et les couches optiques du côté affectés d’une couleur qui manifestoit un état morbifique : mais immédiatement après je découvris la cause de ce que je venois d’observer dans les dits ventricules. Toute la partie antérieure et inférieure de l’hémisphère droit du cerveau occupant cet espace, que les anatomistes appellent les fosses antérieures et moyenne de la base du crâne, étoit convertie en une boue putride d’une odeur infecte et nauséabonde que je ne puis mieux comparer, quant à la couleur et consistance, qu’à de la lie de vin blanc un peu épaisse. Ce qui étoit visiblement corrompu équivaloit à plusieurs cuillerées ordinaires. Le reste du cerveau, non plus que le cervelet, n’offrirent rien qui méritât d’être remarqué. La dure mère qui tapissoit les fosses antérieure et moyenne de la base du crâne, dont je viens de parler avoit la couleur d’un brun livide très foncé : c’est sur presque toute cette étendue que portoit la substance cérébrale corrompue. Mais la partie de dure mère qui avoit répondu à la face interne de la grande aile de l’os sphénoïde étoit détruite de la largeur d’un écu de trois livres. La destruction de cette membrane circonsrivoit une étendue de carie dans l’os qu’elle avoit recouverte en cet endroit, et dont les rugosités et les aspérités étoient sensibles à la vue et encore plus aux doigts, puisque plusieurs des spectateurs surent les toucher indépendamment de ce que le bord correspondant de la fente sphénoïde étoit affecté de carie aussi, les vaisseaux et les nerfs qui passent par cette ouverture étoient noirs et comme sphacelés. Le nerf optique après son croisement me parut également frappé de la même mortification. Tout cela me fit soupçonner que le désordre avoit pu se communiquer plus loin et peut être au dehors de l’intérieur à l’extérieur. Pour m’en assurer, je sciai l’arcade sourcilière avec la voûte orbitoire, l’os de la pommette, une portion de l’os maxillaire, et de la grande aile de l’os sphénoïde correspondant. Ces pières d’os enlevées, je trouvai que la fente sphénoïdale étoit bouchée, ou comme arcboutée du côté du zigoma conséquemment en dehors du crâne par une tumeur en apparence glandulo-graisseuse de consistance squireuse et du volume d’un gros marron d’Inde. Elle étoit appuyée du côté externe sur la tubérosité ou face zigomatique de l’os maxillaire où étoit peu adhérente l’intérieur de cette tumeur avoit la couleur d’un blanc argentin, excepté par le côté qui répondoit à la fente sphénoïdale, où elle étoit en partie dissoute et singulièrement affectée du contact de l’humeur corrompue que je vis très distinctement avoir pénétré en dehors, en suivant le trajet des vaisseaux par la dite fente sphénoïdale. Cette tumeur étoit encore marquée dans son centre par une ligne noirâtre, qui le traversoit dans son plus grand diamètre et que je ne saurois mieux comparer qu’à la substance ligneuse de certaines plantes tombées en vétusté. En suivant toujours la progression de la pourriture puriforme, je me suis convaincu qu’elle s’étendoit sans interruption depuis la base du crâne où j’ai indiqué l’origine du foyer principal par la fente sphénoïdale et successivement par le côté interne de la tumeur glandulo-graisseuse, dont je viens de passer et enfin jusqu’aux arrières narines côtoyant la face interne de l’apophise ptérigoïde de l’os sphénoïde et la tubérosité la plus postérieure de l’os maxillaire du même côté ; de manière que la membrane pituitaire qui tapisse les sinus sphénoïdaux, les anfractuosités ethmoïdales, toute la partie supérieure du pharinx, le cornet inférieur du nez et finalement toute la fosse nazale droite jusqu’à l’endroit où le polype avoit pris naissance : toute cette étendue de membranes, dis-je, étoit plus épaisse, relâchée, comme boursoufflée, fougueuse, ulcérée en plusieurs points et absolument dénaturée. L’altération ne se bornoit pas aux parties molles. L’os ethmoïde, spongieux de sa nature, étoit ramolli, carié en plusieurs endroits, ainsi que le cornet inférieur du nez sans même en excepter l’apophise en branche ascendante de l’os maxillaire. Ces différentes parties étoient tellement viciées, que je n’aurois pu reconnoître les traces du pédicule à base large du polype, que j’avois extirpé, si je n’avois sçu le lieu où il étoit implanté. Il y a cette différence pourtant, que la place de son insertion étoit moins lésée, puisqu’elle étoit déjà recouverte de bourgeons chornus assés rougeâtres, tandis que plus profondément l’aspect des chairs membraneuses présentoit la couleur d’un gris de fer. Bref, il étoit aisé d’apercevoir une progression successive et non interrompue de désorganisation depuis le foyer putride de la base du crâne et notamment depuis la carie qui affectoit les environs de la fente sphénoïdale, jusqu’à l’endroit où le polype avoit pris naissance.
Tout cela bien observé, il me paroît conséquent de conclure que cette excroissance polypeuse avoit été occasionnée médiatement par la fente putride de la substance cérébrale, dont la corruption a altéré si singulièrement les parties molles, sans avoir épargné les os depuis l’intérieur du crâne, jusqu’à l’arrière bouche ; immédiatement enfin par l’affluence des sucs propres à la former au moyen d’une disposition particulière que la membrane nazale avoit contractée dans le lieu où le polype s’étoit dévelopé. Peut-être se seroit-il formé d’autres excroissances de même nature plus postérieurement dans les arrières narines, si les vaisseaux qui y parcourent la membrane de Schneider avoient pu se prêter à une sorte d’extension dilatatoire, pour admettre, sans se rompre, les sucs capables de prioduire ces sortes de tumeurs qui constrastent avec l’état naturel : ce qui supposeroit, pour le dire en passant, qu’une désorganisation trop grande seroit par cela même un obstacle au dévelopement complet de végétation dont je parle. L’apparence de substance fromagineuse qui j’avois trouvée derrière le polype (page 3.). Les funguosités et les exulcérations, que l’examen des parties me fit voir après la mort du sujet dans les endroits que j’ai désignés (page 5) rendent cette conjecture fort probable.
Quoi qu’il en soit, ce n’est pas là le point que je me suis proposé de discuter, ni celui sur lequel je cherche à m’appésantir. Ce sera plustôt à l’aide des détails dans lesquels je suis entré que j’espère démontrer que la cause première ou éloignée du polype tire son origine des effets subséquents qui ont résulté du violent coup de poing que cette femme avoit reçu plus de sept mois avant sa mort$^,$.
Le souvenir qu’elle avoit conservé de l’endroit de la tête où elle avoit été frappée, ainsi qu’on la vu ci devant par ses réponses (page 2) et que le témoignage de son gendre confirma ensuite, la douleur qu’elle a continué de ressentir depuis cette époque du côté du coup, ainsi que cela est encore constaté par ses réponses (ibidem) également confirmées par le dire de son gendre. Le mouvement indélibéré de cette même femme, qui au rapport de son dit gendre portoit la main fort souvent sur le côté de la tête où le désordre s’est trouvé intérieurement. Ces trois circonstances étant rapprochées les unes des autres et comparées avec ce que l’ouverture du crâne m’a montré, prouvent intuitivement que les désordres que j’ai détaillés sont le produit d’un contre-coup et dont les effets plus ou moins lents et tardifs se sont communiqués du dedans au dehors par la route que les traces visibles de la maladie ont sensiblement marquée. C’est ce que je crois avoir mis hors de doute.
Revenant à l’éradication du polype, je ne crois pas, ainsi que je l’ai observé, que cette opération ait contribué en rien à la mort qui l’a suivie de près. Mais à quelles incertitudes aurois-je été réduit ? À quels doutes auroient été en proie les parens de cette femme, si je n’avois pas fait l’ouverture du crâne ? Les remarques de Monsieur Quesnoy sur les suites des lésions à la tête peuvent trouver leur place ici, et je ne saurois mieux faire que de laisser parler ce grand maître.
Il n’est pas douteux, dit le secrétaire de l’Académie, que toutes ces causes (dont il a fait l’énumération) ne puissent fort souvent causer la perte des blessés ; mais on peut bien penser aussi que faute d’ouvrir les cadavres, on attribue à des causes apparentes ou extérieures un mauvais succès, qui réellement, est l’effet de quelques causes cachées au dedans, par exemple, un abcès dans l’intérieur du crâne, etc. Or, continue ce célèbre chirurgien, si ces causes cachées font périr inopinément les blessés, lorsque quelque conjonchère remarquable fournit au dehors une cause apparente de cette mort inopinée, on ne manque pas d’attribuer à cette cause extérieure le funestre événement qui la suit, puisqu’elle est la seule cause sensible qui paroisse l’avoir occasionnée.
De ce qui précède, il résulte que je ne pouvois connoître la véritable cause de la mort de cette femme que par l’ouverture du crâne. C’est par là que j’ai mis en évidence les effets d’un contre-coup raisonnablement attribué à un coup de poing, que je me suis assuré de la pourriture du cerveau qui s’en est ensuivie dans un lieu opposé à celui qui avoit été frappé, de la possibilité que cette pourriture a pu se former et subsister longtemps sans troubler aucune des fonctions, et sans affecter notablement le fond de la santé.
C’est par là enfin que je me suis convaincu que cette même pourriture a pu transmettre ses effets par la fente sphénoïdale depuis l’intérieur du crâne jusqu’à l’arrière bouche et finalement jusqu’à la fosse nazale droite, où par succession de tems, elle est devenue l’occasion d’un polype monstrueux dans cette partie. C’est pour ne laisser aucun doute sur la série et l’enchaînement de tous ces faits que je me suis permis, au risque d’être prolixe, des détails, de l’exactitude desquels m’a paru dépendre la solution des questions annoncées que je m’étois proposé d’approfondir et de résoudre. Y ai-je réussi ? C’est ce que je soumets à la décision et à la compétence des juges auxquels j’ai l’honneur de faire hommage de cette observation.
L’exemple que m’a fourni la femme d’Épaubourg n’est pas le seul que j’aye devers moi, qu’un abcès considérable peut se former dans un des lobes du cerveau et y exister longtems sans un lésion notable dans les facultés soit physiques soit intellectuelles. L’observation suivantes considérée par ce seul côté, en est une nouvelle preuve.

### 2e observation

Je fus requis le 3 avril 1784 pour un jeune homme de 24 ans fort et vigoureux qui avoit été blessé dans la ferme de l’hôpital de Hiancourt à Balieu-le-Soc. Je le trouvai avec une plaie contuse au dessus du sourcil droit occasionnée par un éclat de bois qui avoit été lancé par la poudre à canon. Elle traverssoit irrégulièrement depuis le milieu du bas du front, jusqu’à la tempe droite en s’enfonçant dans le muscle crotaphise. L’œil du même côté, sorti en partie de son orbite, pendoit au haut de la joue. On me dit que ce jeune homme avoit été renservé par le coup, et qu’il avoit perdu connoissance pendant quelques instants ; mais que revenu à lui, bientôt après, il n’avoit aucun souvenir de la manière que cela lui étoit arrivé. Il ne souffroit de la tête que médiocrement, il étoit sans fièvre et fort calme d’ailleurs. C’étoit le 3e jour de son accident. Monsieur Robert, mon confrère, qui avoit été appelé avant moi, m’assura qu’il avoit vu sortir de la substance du cerveau par la plaie : il avoit fait déjà plusieurs saignées du bras mais uniquement par précaution, car le blessé n’avoit pas beaucoup souffert depuis le coup et avoit été exempt de fièvre. Lorsque nous eûmes délibéré ensemble, je mis l’os à découvert selon la direction de la plaie : nous trouvâmes une fracture considérable avec enfoncement dans toute l’étendue de l’arcade sourcilière, entraînant avec elle la voûte orbitaire correspondante. J’appliquai deux couronnes de trépan à l’opposé l’une de l’autre et aux deux extrémités de la fracture, ce qui me permit de relever les parties d’os enfoncées, lesquelles étant remises à leur place vacilloient sensiblement à chaque impulsion du cerveau. Pour m’assurer de l’état de la voûte orbitaire, j’en séparai le globe antérieurement avec la circompection requise : mais trouvant cette partie antérieure de la voûte dans sa position, je dirigeai le globe de l’œil vers sa situation naturelle ou autant que pouvoit le comporter le gonflement qu’il éprouvoit. Il y fut soutenu par le monophtalmus. La dure-mère n’étoit point enflammée sous l’os, il ne sortit plus de substance du cerveau, et nous ne trouvâmes point de sang épanché. Les premiers jours se passèrent sans fièvre, la douleur de tête se dissipa promptement et avant les quatre jours le blessé, nous demanda à manger avec les plus vives instances. La suppuration s’établit sans orage. La playe ne fut pensée que de deux jours l’un tout simplement avec de la charpie humectée d’un mélange d’eau tiède avec un huitième d’eau de vie. Tout alla si bien qu’en moins de trois semaines, le blessé voulut s’en retourner chez ses parens à plus de trois milles du lieu ou il étoit. N’étant plus à ma portée ni à celle de mon confrère avec lequel je l’avois opéré, je le confiai aux soins de Monsieur Follet, chirurgien à Estrée-Saint-Denis, dont je conoissois le zèle. Il continua de panser la playe avec de l’eau tiède légèrement animée d’eau de vie jusqu’au 22 may qui étoit le 52e jour de l’accident et le 49e depuis l’opération. La plaie avoit continué de fournir un pus de bonne qualité, on avoit éloigné les pansements, le malade avoit usé de quelques alimens légers, il avoit bon appétit, se trouvoit bien. Il n’avoit point éprouvé de fièvre ni de frisson depuis l’opération. Chaque jour, il se levoit et passoit une partie de la journée assis auprès du feu, on m’a même assuré qu’on l’avoit vu se promener plusieurs fois dans la rue. Il s’étoit plaint pendant le cours du traitement que d’un léger engourdissement derrière la tête. À cette époque, le 22 may, les choses changèrent de face. Le blessé s’étant gorgé d’alimens grossiers, il eut, l’après midi du même jour, une indigestion qui le fit vomir cruellement pendant 24 heures. Dès ce moment, il ressentit des douleurs violentes dans toute la tête et principalement à l’occiput et à la fosse temporale gauche. L’intensité des douleurs étoit encore augmentée par les efforts du vomissement.
Le lendemain 23, Monsieur Follet trouva que la plaie supposoit moins que de coutume, et ce qu’elle rendoit, étoit séreux et de mauvaise odeur. Le vomissement étoit moins fréquent, les douleurs de tête modérées, excepté à l’occiput et à la région temporale gauche, où elles conservoient toute leur violence. Le malade fut mis à la diète la plus stricte, aux boissons délayantes et aux lavemens. Je ne puis voir le blessé que le 26 c’est-à-dire le 4e jour de son indigestion et des circonstances dont je viens de parler. Je le trouvai assez calme, il n’avoit point de fièvre, sa plaie étoit aux trois quarts cicatrisée, et ce qui ne l’étoit pas me parut sec. La douleur à l’occiput et à la région temporale gauche continuoit avec violence, je craignis une métatase. En conséquence, je prescrivis un digestif attractif très irritant pour rappeller la suppuration vers la plaie ; et pour déterminer une révulsion plus grande dans les parties éloignées de la tête, je mis en usage les purgatifs et pédiluves, quelque chose que nous pûmes faire. Le jeune homme tomba dans les accidens les plus formidables. Le 1er juin, ayant un délire furieux et des mouvemens convulsifs qui affectoient les extrémités, tant supérieures qu’inférieures principalement du côté gauche, ce qui a continué jusqu’à sa mort arrivée le 2, qui étoit le douzième jour de son indigestion et le 63e depuis la playe du front.
À l’ouverture du crâne nous trouvâmes un abscès dans la profondeur du lobe droit du cerveau aboutissant antérieurement à la fracture, dont il n’étoit séparé que par la dure mère, qui étoit beaucoup plus épaisse et en quelque sorte dénaturée en cet endroit. Le plus grand diamètre de ce dépôt purulent étoit d’avant en arrière de forme ovale et équivalent par son étendue au volume d’un œuf de poule d’Inde. Les parois de ce foyer étoient unis, lisses et d’une consistance trois fois plus grandes que le reste du cerveau : la couleur étoit comme celle de la matière qu’il contenoit d’un blanc pâle, mais bien liée et sans odeur. Cet abcès étoit couché immédiatement sur le ventricule droit, dans lequel il s’étoit ouvert, aussi trouvâmes-nous le dernier inondé d’un pus semblable, ainsi que le ventricule gauche, et de la partie postérieure de celui-ci, il s’étoit frayé une route à travers les deux substances jusques sous la dure mère, dans la région temporale du côté gauche, où le blessé rapportoit le siège des plus violentes douleurs de tête. La dure-mère présenta plusieurs tâches noires dans cet endroit, ainsi que dans plusieurs points de son étendue et, entre autres, une fort remarquable sur l’apophise basilaire de l’os occipital. C’est tout ce que nous observâmes aux parties molles. Mais dans les parties dures, nous trouvâmes qu’une languette osseuse faisant partie du fond de la voûte orbitaire s’éloignoit du plan de cette voûte d’arrière en avant et avoit poussé la dure-mère contre le cerveau. Celui-ci en ayant été déprimé nécéssairement, nous vîmes que le foyer purulent, dont je parlois à l’instant, commençoit précisément au lieu même de cette dépression. Il y a apparence que cette languette osseuse, qui s’écartoit du fond de la voûte orbitaire d’arrière en avant, avoit été entraînée en dedans lors du coup avec la partie antérieure de la même voûte et de l’arcade sourcilière. Ces derniers ont donc fait avec la dite languette osseuse un angle saillant du côté du cerveau et rentrant du côté de l’orbite. Il suit de là que le remplacement orbitaire antérieur n’a pas ramené la languette osseuse dans la situation naturelle, quoique l’éclat de bois lancé par la poudre à canon l’eut détachée du fond de l’orbite, tout-en enfonçant l’arcade soucilière et la partie anterieure de la voûte orbitaire contre le cerveau. Ce fut un malheur pour le blessé sans doute, qu’aucun signe ou symptôme n’ait fait soupçonner qu’une portion osseuse du fond orbitaire plongeoit contre le cerveau, car il n’eut pas été impossible d’y remédier.
Puisse du moins ce malheur mettre les practiciens sur leur gardes en semblables circonstances et leur rapeller qu’une substance aussi friable et aussi minée que la voûte orbitaire peut se retrouver déplacée dans un lieu plus éloigné que celui qui est visiblement enfoncé.
En se remémoriant l’indigestion qui a donné lieu au vomissement, dont j’ai fait mention et en considérant les effets du vomissement sur le cerveau, on conçoit, sans peine, que de tels efforts on pu faire rompre les parois du foyer purulent, qui s’est ouvert et dégorgé dans le ventricule droit, et d’où le pus ayant passé dans le gauche, il continua de se disséminer dans les autres endroits que j’ai indiqués, ce qui explique les divers symptômes dont j’ai parlé en ce même tems que cela prouve qu’un dépôt considérable dans les lobes du cerveau, peut s’y former et y subsister long tems sans troubler notablement aucune des fonctions.
Par tout ce qui précède, on peut raisonnablement présumer que les efforts du vomissement transmis jusqu’au cerveau, ont acceléré inévitablement la rupture de l’abscès, dont la manière d’être de ses parois et l’étendue de sa cavité établissent les marques irrécurables d’une origine aussi éloignée que la date de l’accident occasioné par la poudre à canon.
Je terminerai cette observation en assurant que l’arcade sourcilière qui fut fracturée en plusieurs éclats et enfoncée de plusieurs lignes, que les pièces d’os remplacées se sont trouvées bien consolidées, recouvertes de bonne chair et ce sans exfoliation sensible, hormis dans un point qui pouvoit avoir la grandeur de la moitié de l’ongle du petit doigt. Dans un autre cas, semblable à bien des rapports, trois pièces d’os assez considérables étant relevées et vacillant à chaque pulsation du cerveau, se sont raffermies aussi étant soutenues par un appareil méthodique, auquel je donnois une attention particulière, mais la table externe, se sépara de l’interne. Ces succès doivent donc engager à ne jamais enlever une portion d’os du crâne, pour peu qu’elle tienne encore.
Relativement aux diverses causes qui peuvent faire plier inopinément les blessés à la suite des lésions à la tête, les remarques de Monsieur Quesnay, dont j’ai fait usage à l’occasion de la femme d’Épaubourg, seroient encore applicables ici, à certains égards.
Cette observation confirme de plus, qu’on doit être bien circonspect dans le jugement qu’on croiroit pouvoir poser d’apres les signes les plus apparents d’une

## Observation détaillée sur une lésion grave et très compliquée à la tête accompagnée de symptômes fâcheux… avec des réfléxions

Le nommé Laurent Dorel, maréchal à Remi près de Compiègne, âgé d’environ 50 ans tomba de 12 pieds de haut sur le côté gauche et notament de la tête où il se fit une contusion d’autant plus forte qu’elle porta contr l’aire d’une grange où le sol m’a paru avoir la dureté du pavé. C’étoit le 11 decembre 1784 vers 10 heures du matin. Personne n’a pu sçavoir bien positivement le tems que le blessé avoit resté sur sa chute ; et étant rentré chez lui sans être aidé de personne, à peine se souvenoit-il de ce qui venoit de lui arriver. Il traînoit la cuisse et la jambe du côté droit, et dans l’après midi du même jour, ces deux extrémités devinrent paralitiques. Pendant les premières heures qui suivirent l’accident, il saigna du nez, vomit à plusieurs reprises, tomba insensiblement dans l’assoupissement, délire et enfin perdit connoissance. Ayant été soigné plusieurs fois dans les 24 heures, la connoissance lui revint en partie, les extrémités du côté droit paralisées firent quelque mouvement : mais ce mieux ne fut pas de longue durée, le blessé retomba dans le délire, absolument dans l’état que je viens d’exposer dans lequel je le trouvai le jour de ma 1re visite qui étoit le 14 du et la 4e depuis sa chute. J’appris de plus qu’il avoit eut des mouvemens convulsifs dans les muscles de la face et du bras du côté gauche, ce qui continua depuis de loin en loin. Quoique le blessé fut toujours dans le délire, il sceut me répondre qu’il souffroit de la tête, mais sans qu’il pût désigner un lieu préfix, portant sa main, à chacune de mes questions, sur l’œil et le front du côté droit que je lui ai vu frotter plusieurs fois : il se plaignoit aussi très particulièrement du dos et de l’épaule du côté gauche où je vis des signes de meurtrissures. Malgré cela, il paroissoit préferer qu’on le couchât sur le même côté. En considérant attentivement ce qui s’offroit à la vue, sa face étoit décolorée, ses yeux marquoient peu de vivacité, et le droit encore moins ; sa langue étoit médiocrement humide. Il demandoit à boire souvent et buvoit avec un plaisir bien apparent. Il n’étoit pas moins pressant à demander du tabac, et en le prenant de la main gauche non paralisée, il le portoit constamment à la narine gauche seulement. Les parois de l’artère offroient peu de tension et la fièvre étoit modérée. On jugeoit à ses mouvements lorsqu’il vouloit rendre les urines.
Une marque extérieure bien frappante qui avoit succédé à la chute, étoit un dépôt sanguin qui figuroit du côté gauche du cou immédiatement au dessus de l’apophyse mastoïde : sur celle-ci, la peau étoit violette et désignoit une contusion en cet endroit. Ayant égard de la dureté du sol sur lequel le côté gauche de la tête paroissoit avoir porté violemment et aux accident qui s’étoient manifestés successivement, je soupçonnai une fracture dans le lieu ou du côté de la contusion. Monsieur Lartésien, chirurgien du blessé ayant été de mon avis, nous résolûmes, du consentement des parens, que l’os seroit mis à découvert sans délai. Lorsque j’y eus procédé, nous trouvâmes une fracture avec écartement depuis la partie inférieure de l’apophyse mastoïde, du côté gauche, le côté antérieur de l’occipital, et jusques près de la suture sagittale. Cette fraction à l’os décrivoit une portion de cercle de bas en haut et d’arrière en avant, où l’écartement cessoit d’être sensible ; mais il étoit tel en bas, qu’on pouvoit y faire pénétrer une sonde canelée ordinaire. Le sang que j’en vis sortir d’une manière fort sensible, me fit penser que le dépôt sanguin qui prominoit au côté gauche du cou précisément au dessous de la fracture avoit pu être fourni de l’interieur du crâne : et quoiqu’il continuât d’en sortir à travers ledit écartement et que cette circonstance parût dispenser du trépan, je conclus avec le confrère traitant, qu’il falloit absolument perforer le crâne, vu qu’il pouvoit y avoir du sang coagulé sous l’os, d’autant que l’accident étoit arrivé depuis 4 jours.
D’après ces considérations, je n’hésitai pas d’appliquer une couronne de trépan vers le plus bas de la fracture, et une seconde au haut, là où la solution paroissoit se terminer. Je trouvai, en effet, beaucoup de sang coagulé entre le crâne et la dure-mère et il étoit si compact d’ailleurs qu’il adhéroit fortement aux portions d’os séparées par le trépan. M’étant assuré que la dure-mère étoit détachée de l’os dans une grande étendue, tant antérieurement que postérieurement à la fracture, j’appliquai deux autres couronnes de trépan, qui avec les deux premières établissoient quatre ouvertures à des distances à peu près égalles et plus avantageusement placées dans la circonférence où l’épanchement sembloit se borner. Partout, je trouvai du sang coagulé sous l’os et toujours adhérent aux portions que le trépan avoit séparées. Pour enlever un foyer de sang si étendu, j’en détachai avec une sonde canelée très flexible, je fis des injections avec l’eau tiède et plaçai des bandelettes de linge d’une ouverture à l’autre, afin de mieux entraîner le sang coagulé.
L’opération terminée, le blessé remua les deux extrémités du côté droit paralisées, ce qu’il continua de faire depuis. Il donna pendant l’opération des marques d’une sensibilité exquise : il jugeoit néanmoins imparfaitement de ce que je lui fesois, car il étoit toujours dans le délire.
Cette opération ayant été nécessairement longue et non moins douloureuse, il en résulta que la fièvre qui, peu vive jusqu’alors, le devint davantage, et le malade fut plus agité. Les mouvemens convulsifs dans les muscles du bras et du visage du côté gauche sont revenus aussi de loin en loin, selon ce que m’a assuré le confrère qui voyoit le malade plusieurs fois pendant le jour.
Le 18 qui étoit le 1er jour de l’accident et le 4e depuis l’opération, je trouvai le malade aussi tranquille qu’on puisse l’être en pareil cas : il avoit dormi, la fièvre étoit médiocre et le pouls assez souple. La plaie des tégumens s’humectoit, l’appareil étoit pénétré du sang qui sortoit par les ouvertures du trépan et par l’écartement de la fracture. Les injections auxquelles j’avois fait ajouter le miel et l’eau de vie, les bandelettes de linge par les ouvertures du trépan qui continuoient de faire la base du pansement. Le sang coagulé sortoit en détail, la dure-mère, qui étoit fortement poussée contre les ouvertures faites au crâne, rougissoit et sembloit disposée à une suppuration prochaine. Après le pansement du 18 qui, comme je l’ai observé, étoit le 4e jour depuis l’opération, le blessé éprouva un tremblement considérable : il se plaignit d’avoir froid et dit, malgré son trouble, qu’il alloit mourir. Il avoit continué d’avoir le délire. Revenu auprès du malade, que je venois de quitter, je trouvai son pouls si faible et si rare qu’il se déroboit à toute exploration. Son corps se refroidit, son visage ne parut plus animé : en un mot, tout sembloit annoncer qu’il touchoit à sa dernière heure. Cette crise dura près de trois quarts d’heure : le pouls et la chaleur se ranimèrent ensuite, la fièvre devint très vive, mais le blessé resta assoupi et sans connoissance pendant près de 24 heures, après lesquelles il eut des sueurs modérées. Il deliroit de tems-en-tems. Le 19, qui étoit le 9e jour de l’accident et le 5e depuis l’opération, Monsieur Lartésien remarqua un commencement d’œdème à la région temporale du côté opposé à la playe.
Le 20, que je vis le blessé pour la troisième fois, je trouvai que l’œdème s’étoit prolongé en devant jusqu’au front, en suivant la direction du processus demi-circulaire. Il conservoit l’impression du doigt et paroissoit emphisémateux. Les bords de la plaie, faite pour le trépan, étoient gonflés, rénitens, blafards, presque secs, et fort tendus, surtout vers la suture sagitale, ou il cachoient une des ouvertures du trépan. Cette circonstance et l’air d’étranglement qu’ils présentoient de ce côté là, me firent faire en cet endroit une incision jusqu’à l’os d’environ un pouce que je dirigeai de la plaie vers la suture sagittale. Je ne trouvai avoir coupé deux rameaux d’artère, que je laissai saigner environ quatre onces de sang pour détendre le pouls, auquel je trouvai plus de raideur ce jour là, que lors de mes précédentes visites. Cette évacuation l’assoupit, en effet, et sembla rendre la sensibilité et la connoissance au blessé. Mais ce mieux apparent ne dura pas plus d’une demi-heure, après laquelle il retomba dans l’assoupissement. Pouvant soupçonner l’étranglement du péricrâne, je le débridai ça et là dans toute la circonférence de la plaie, que je couvris de baume d’arceaux. La dure-mère m’ayant paru pâle et livide, j’y fis des scarifications, qui ne rendirent point de sang, ce qui joint à la sanie fétide en transudoit, me fit croire qu’elle tomboit en gangrène. Je la pansai immédiatement avec de l’eau de vie en attendant de l’essence de térébenthine, ou autre moyen équivalent. L’œdème emphysémateux, ainsi que la plus grande partie de la boete osseuse, furent couverts de plusieurs doubles de compresses trempées dans du vin chaud animé d’eau de vie. C’est ce que je trouvai de mieux sous ma main. Un autre confrère, Monsieur Follet, s’étant trouvé au pâmement, je lui fis remarquer, ainsi qu’à Monsieur Lartésien, que nous devions juger le lendemain, au plus tard, de la cause de l’œdème, si les fomentations résolutives, ou le débridement des bords de la playe, ne l’avoient pas diminué sensiblement, que sans cette diminution, je soupçonnerois une contre-fracture au dessous, ou du moins un contre-coup intérieur. Ces messieurs furent de mon avis et nous résolûmes que, si l’état du blessé nous y autorisoit, je mettrois l’os à découvert, en commençant dans le lieu où l’œdème s’étoit montré d’abord, sauf à recourir au trépan ensuite, si le cas le nécessitoit. La saignée locale résultant de l’incision faite vers la suture sagittale, ne procura pas, ainsi que j’ai observé, un soulagement de longue durée ; le blessé persevera dans l’assoupissement et le délire jusqu’au 22 qu’il mourut vers 10 heures du matin. C’étoit le 3e jour depuis l’apparition de l’œdème, le 12e de son accident et le 8e depuis l’opération du trépan.

### N$^o$ Ier Côté droit du crâne opposé à celui qui avoit reçu le coup

Ayant obtenu que nous ferions l’ouverture du crâne, je fis en présence de mes confrères, une incision cruciale dans le lieu où l’œdème s’étoit manifesté d’abord, je veux dire à la partie postérieure de la région temporale du côté opposé à celui que j’avois trépané. Nous y trouvâmes, 1$^o$ une fracture divisée en plusieurs secmens de cercle qui montoient de bas en haut vers la suture sagittale en se divergeant. Ayant séparé la périoste de l’os, il sortit aussitôt du sang très fluide par les fentes faites au crâne. Nous ne trouvâmes point de fracture sur la même région temporale antérieurement jusqu’où l’œdème s’étoit prolongé.

### N$^o$ 2 [C]ôté gauche du [c]râne ou celui sur [leq]uel le blessé [é]toit tombé

2$^o$ Le crâne étant enlevé, nous avons trouvé, 1$^o$ que la dure-mère étoit gangrénée dans tout l’étendue de l’épanchement du côté où le trépan avoit été appliqué. 2$^o$ qu’entre cette membrane et la pie-mère, il y avoit environ deux cuillerées d’une eau rougeâtre très fluide. 3$^o$ que dans presque tout l’espace que l’épanchement avoit occupé, le cerveau correspondant y étoit sensiblement déprimé de quelques lignes. 4$^o$ que les ouvertures du trépan se trouvoient placées avantageusement pour évacuer tout le sang interposé, entre le crâne et la dure-mère, et que la quatrième couronne la plus postérieure et inférieure se trouvoit près de la fin du sinus latéral droit.

### N$^o$ 3e [Cô]té droit et [an]térieur du cerveau

3$^o$ Les ventricules du cerveau, non plus que la masse cérébrale en général, n’ont présenté de remarquable qu’un épanchement sanguin dans le lobe droit du cerveau antérieurement à quelques lignes de profondeur, où la substance médullaire étoit dissoute en partie, dans l’espace que pourroit occuper un moyen œuf de poule. Ce désordre correspondoit au dessus du sourcil droit, où j’avois vu que le blessé portroit la main particulièrement, lorsque je le questionnois sur le siège du mal, le cervelet étoit dans son état nature.

### N$^o$ 4e [Fr]acture du côté [ga]uche vers la [ba]se du crâne

4$^o$ La base du crâne étant débarrassée des parties molles, nous avons remarqué que la fracture du côté du coup étoit beaucoup plus écartée vers l’apophyse mastoïde ainsi que j’ai observé ci dessus. Nous avons pu voir alors, qu’elle ne se bornoit pas à partager cette apophyse en deux portions à peu près égalles, mais qu’elle se prolongeoit de dehors en dedans, jusqu’à l’extrémité antérieure de l’apophyse basilaire de l’os occipital, après avoir intéressé le bord postérieur de l’apophyse pierreuse du temporal. L’écartement étoit sensible dans tout ce trajet avec plus ou moins de sang épanché dans l’intervalle des pièces osseuses qui avoient souffert solution de continuité. Cet examen nous a manifestement montré la fin du sinus latéral gauche déchirée vis-à-vis et contre la fracture. Il est probable que ce sinus a fourni la plus grande partie du sang que j’avois trouvé interposé entre le crâne et la dure-mère, ainsi que celui qui avoit formé tumeur au haut du cou, puisque, selon ce qu’on a vu ci-dessus, il avoit transudé à l’intérieur de la tête.

### N$^o$ 5e [Ré]union des [sut]ures du côté coup

5$^o$ La suture squameuse du temporal du même côté avoit été fortement ébranlée, car le plus léger effort l’écartoit du bord inférieur du pariétal du même côté

### N$^o$ Côté droit de la tête opposé à celui qui a reçu le coup

6$^o$ Au côté droit de la tête à l’opposé du coup, nous avons trouvé intérieurement la fracture que nous avions remarquée à l’extérieur avant de scier le crâne. (n$^o$ Ier) avec cette différence cependant que les rayons de la fracture y étoient plus apparents, entre-autres un principal qui partoit de la fosse moyenne de la base du crâne de contre l’apophyse pierreuse du temporal. C’étoit une véritable contrefracture qui se prolongeoit en dehors vers la portion écailleuse du même os. Il y avoit donc ceci de particulier, que du côté du coup, la solution des os étoit postérieurement à l’apophyse pierreuse du temporal ; tandis que du côté opposé, la fracture étoit postérieurement et antérieurement à la pareille apophyse du temporal droit. Malgré ce nombre de fractures qui existoient à l’opposé du coup, il ne s’est point trouvé d’épanchement sensible de ce côté-ci entre le crâne et la dure-mère, ni entre les deux méninges, ni entre la pie-mère et le cerveau, abstraction faite du désordre que nous avions trouvé dans le lobe droit antérieurement. Il étoit donc évident que le sang qui a transsudé d’entre les fentes ou contre-fractures de l’os extérieurement (n$^o$ Ier) là ou l’emphisème œdemateux s’étoit montré du côté opposé du coup, que ce sang, dis-je, avoit conservé sa fluidité, qu’il étoit en petite quantité, que la dure-mère n’y étoit pas détachée du crâne, ou du moins que vis-à-vis de la solution de continuité des os et enfin qu’il n’avoit été besoin pour évacuer le sang que de découvrir l’os et d’en bien séparer le périoste, qui empêchoit seul le sang retenu dans les contres-fractures de sortir en dehors. Je ne dois pas oublier cependant que dans le lieu ou l’œdème s’étoit montré primitivement, le tissu cellulaire étoit livide et contenoit du sang extravasé ; ce qui pourroit faire soupçonner une contusion ou une seconde chute sur ce côté là, si on ne s’étoit pas assuré, par l’abscence de tout corps obtus ou contendant, que Potel n’avoit pu se blesser qu’en tombant sur le côté gauche du corps et notamment de la tête, côté diamétralement opposé à celui, dont je viens de parler, le même que celui où l’œdème en question s’étoit manifesté le 9e jour de l’accident et le 5e depuis l’opération du trépan.
Il est donc démontré par ce que je viens d’observer, que la tumeur qui eut lieu peu après la chute du 11, au côté gauche du cou, immédiatement au dessous de la fracture de ce côté là, et l’œdème qui se montra le 9e jour de l’accident au côté droit sur les contre-fractures, eurent pour cause évidente le sang qui procédoit de l’intérieur du crâne. Tout tend à prouver du moins que le plus fluide se dégorgeoit au dehors, ainsi que cela avoit été sensible par celui que nous avions vu sortir par les divisions faites à l’os, tandis que du côté gauche, où le trépan avoit été appliqué, beaucoup de sang coagulé restoit interposé entre le crâne et la dure-mère.
Cette observation, que le désir d’être exact a rendu trop longue, confirme quelques faits admis par les praticiens :
* que la paralysie en plus constamment au côté opposé du corps, à celui du cerveau qui est comprimé ;
* que les mouvemens convulsifs sont plus souvent du côté où le désordre est plus considérable, mais ce qui n’est pas également constant ;
* c’est qu’une fracture du côté du coup aussi considérable, que celle dont il est question, n’est pas toujours suivie de contre-fracture au côté opposé, et encore moins d’aussi grand nombre de divisions aux os, puisque l’occipital, le pariétal et le temporal du même côté avoient éprouvé plusieurs solutions de continuité sensibles, ce qui n’est pas plus ordinaire ;
* c’est qu’un désordre aussi considérable dans les parties dures, n’est pas toujours suivi de contre-coup dans les parties molles, ainsi que cela est arrivé au lobe droit du cerveau, dans la partie antérieure et un peu supérieure : mais cette espèce de contre-coup est selon la règle la plus commune, en ce qu’elle a eu lieu au côté opposé à celui sur lequel le blessé étoit tombé ;
* l’œdème, l’emphysème, et l’empâtement du cuir chevelu ne dépendent pas toujours de l’inflammation du péricrâne : il peuvent, comme on l’a vu ci-dessus, être un signe de fracture ;
* enfin, le lieu de la douleur, la propension du blessé à y porter la main, peuvent aussi désigner le lieu ou le voisinage du désordre.
Si tant de désordres réunis ne peuvent bien s’expliquer qu’en admettant la violence du coup, on peut assurer également que leur nombre a donné lieu à beaucoup de symptômes relatifs à la nature, au siège et à l’étendue de la maladie.

## Observation sur une dénudation considérable du crâne sans solution de continuité aux os, guérie en fort peu de temps sans suppuration

Un homme de soixante et quelques années, d’une taille et d’un embonpoint plus que moyens, meunier de profession tomba le 10 avril 1784, depuis l’arbre-tournant d’un moulin à vent jusqu’à terre où sa tête porta la première et où elle laissa l’impression de sa forme. Dans cette chute, qui étoit d’environ trente pieds de haut, cet homme donna du front avant d’arriver à terre contre un des échelons du volant ; ce qui lui coupa transversalement d’un seul trait, depuis une tempe jusqu’à l’autre, la plus grande partie des sourcils et la racine du nez jusqu’à l’os. Dans le cours de cette chute singulière, la tête ayant roulé d’avant en arrière, il en résulta que toutes les parties molles du front, ainsi que les sourcils, se trouvèrent entraînées avec le périoste jusqu’au haut du coronal, où elles avoient été poussées par la force dirigente que le poids du corps sur la tête avoit déterminée. Cela ne pouvoit être ainsi, que les tégumens depuis l’extrémité externe de chaque sourcil ne fussent déchirés jusqu’à l’oreille de chaque côté, et c’est ce qui étoit arrivé. En conséquence, le front et les tempes se trouvèrent dépouillés, le péricrâne ayant suivi les autres envelopes frontales, ainsi que je l’ai observé. Il a donc fallu que la tête fit dans la chute, dont il s’agit, un roulement très étendu d’avant en arrière, puisque la dénudation se continua dans le même sens jusqu’au dessous de la protubérance occipitale externe ; de sorte que pendant que les sourcils restoient bandés et fortement tendus au haut du front, il se feroit un épanchement sanguin sur le derrière de la tête entre le crâne et les parties molles qui le recouvrent en cet endroit.
Arrivé auprès du blessé trois quarts d’heure avant la chute, je le trouvai dans l’état décrit et pour ainsi dire, sans pouls, ayant presque la pâleur de la mort. La connoissance qu’il avoit perdue commençoit à revenir, l’ayant fait transporter chez le fermier de Cressonsacq, mon premier soin fut d’examiner toute l’étendue du coronal, que je trouvai dépouillé de son périoste, mais dans son intégrité. L’avantage de cette dernière circonstance me détermina à faire descendre les enveloppes frontales, aussitôt que j’eus fait précéder plusieurs ablutions avec du vin tiède. Ce fut en vin que je voulais faire sortir par la plaie du front le sang épanché sur le derrière de la tête. Cette impossibilité jointe à ce qu’il étoit de la prudence que j’examinasse l’état du crâne de ce côté là, m’engagea à faire une incision de plusieurs pouces sur le milieu de la tuméfaction sanguine, ce qui répondoit à la direction de la suture sagittale. Je m’assurai par là, que les pariétaux et la partie antérieure et supérieure de l’occipital étoient sans solution de continuité apparente, et qu’ils étoient absolument dénudés de leur périoste aussi. J’ôtai beaucoup de sang coagulé qui étoit interposé entre le crâne et le péricrâne. Je seringuai du vin tiède à plusieurs reprises, ensuite du froid, et je répétai ces ablutions jusqu’à ce que j’eusse tari le sang que fournissoient les vaisseaux déchirés.
Pendant que j’étais occupé à considérer et à fomenter les parois d’une si grande dénudation, je voulus en connoître l’étendue : elle m’offrit les dimensions suivantes :
* de la partie antérieure de la tête à la partie postérieure, entre 14 et 15 pouces ;
* d’un côté de la tête à l’autre antérieurement, entre 8 à 9 pouces ;
* dans la plus grande largeur d’un côté à l’autre, entre 10 à 11 pouces ;
* et dans la partie postérieure, toujours d’un côté à l’autre, entre 8 et 9 pouces.
Il faut défalquer sur la totalité de ce décollement une portion de péricrâne qui avoit resté adhérente vers le milieu de la suture sagittale et qu’une pièce de 24 sols auroit pu couvrir ; et enfin sur les parties latérales de la tête près des oreilles, où la dénudation se terminoit irrégulièrement, le périoste avoit resté partiellement attaché à l’os depuis un demi-pouce jusqu’à un pouce, du moins autant que mes yeux, mes doigts et la sonde me permettoit d’en juger.
Il suit de là que les parties molles du front et le cuir chevelu étoient séparés du crâne, excepté par les côtés de la tête inférieurement, et à l’occiput, où l’insertion de plusieurs muscles semble avoir borné les progrès du décollement qui s’étoit fait d’avant en arrière.
Le sang épanché étant bien exprimé de dessous les enveloppes du crâne, je fixais les bords de la playe du bas du front à la racine du nez, les sourcils à la base des paupières au moyen de plusieurs points de suture entre-coupée depuis une tempe jusqu’à l’autre ; ce que je crus nécessaire pour résister davantage à la rétraction du muscle pericranium et pour faire correspondre plus exactement chaque partie à celle qui devoit lui être réunie selon l’ordre le plus naturel. Je réunis aussi par quelques points de suture l’incision que j’avois pratiquée au milieu du décollement postérieur de la tête, laissant une ouverture seulement en forme de boutonnière au dessous de la protubérance occipitale externe, où je voulus ménager un écoulement aux sucs, comme vers la pente la plus déclive. Je me décidai d’autant plus volontiers à faire la suture dans la longueur la plus élevée de l’incision, dont je viens de parler, que la peau et le panicule adipeux y étoient excessivement allongés, plissés et tendoient à se surmonter en les raprochant. Je sçavois d’ailleurs, par expérience, qu’un lambeau de chair accompagné de périoste étoit peu sensible, et j’en eus la preuve la plus complète par le peu de douleur que le blessé témoigna pendant que je pratiquais cette opération. J’avois remarqué la même insensibilité à l’égard de la plaie du bas du front du côté de la dénudation, tandis que du côté opposé, c’est-à-dire de la racine du nez et des paupières, le blessé s’étoit plaint amèrement à chaque trait d’éguille.
Il résulte donc de là que lorsque le périoste est séparé de l’os, les enveloppes externes, auxquelles il tient alors, perdent beaucoup de leur vitalité, ce qui suppose une destruction considérable de houpes nerveuses et explique pourquoi on coupe presque sans douleur l’excédent des angles qui proviennent des incisions faites pour l’opération du trépan.
Intimement persuadé que la conglutination du périoste à l’os dépendoit de leur contact mutuel et d’une compression suffisante, je remplis ces vues par une fronde à huit chefs qui portoit sur tous les points décollés par des compresses disposées convenablement et soutenues par la capeline et finalement par le mouchoir en triangle, que je préférai au grand couvre-chef, nonobstant l’usage que j’ai de celui-ci. L’appareil fut pénétré de gros vin rouge chaud : je continuai de le faire humecter toutes les quatre heures avec la même liqueur, en recommandant de tenir le tout à un degré de chaleur convenable.
L’extrême faiblesse du blessé me fit lui prescrire le bouillon à la viande et le bon vin jusqu’à l’époque de la fièvre, qui ne fut bien sensible que 24 heures après l’accident elle continua d’être assez vive dix jours après lesquels elle se calma insensiblement. Je continuai de veiller à ce que le régime fut adapté au temps et aux circonstances.
L’appareil ne fut levé que le 4e jour. Je trouvai la playe du bas du front réunie et quoi qu’elle fut contuse en partie, elle ne présenta que quelques points de suppuration superficielle, là où les points de suture et la compression avoient exercé une action trop immédiate. L’incision faite sur le derrière de la tête étoit encore mieux consolidée, à raison de la cause mécanique qui avoit divisé les élémens des parties sans les contondre. L’extérieur de toute la boete osseus étoit dans un état favorable, partout il offroit une grande disposition à la récohésion des parties dures aux parties molles. Il s’étoit pourtant accumulé environ deux cuillerées de sang fluide et noir sous quelques plis des enveloppes du crâne résultant de leur trop grand allongement de la chute : il me fut aisé de l’évacuer par l’ouverture que j’avois ménagée au-dessous de la protubérance occipitale externe. Il n’en sortit plus dans les pansements suivans. L’agglutination stopera également bien partout et elle fut décidée avant le 21ème jour. Les points de suture ôtés le 8e paroissoient inutiles avant la levée du second appareil. Cela ne me dispensa pas de continuer ce dernier avec toutes les précautions dont j’ai parlé. Je ne le renouvellai que de 4 en 4, de 6 en 6, de 8 en 8 jours, seulement lorsqu’il paroissoit relâché.
Le blessé, dont la vie parut en danger pendant les premiers jours, fut parfaitement guéri avant la fin du mois et a continué depuis ces tems là à jouir d’une santé aussi bonne qu’auparavant.
Quelque peu partisan que je sois de la suture en général, je crois avoir à m’applaudir de l’avoir mise en usage pour les motifs que j’ai indiqués : attendu surtout que tous les moyens coopérateurs possibles ne devoient pas être omis pour opérer une réunion, sans laquelle les parties molles auroient suppuré, pendant que le crâne eut été exposé à une altération dont l’étendue auroit fait une maladie particulière aussi embarrassante qu’elle eut été nécessairement longue à guérir.
J’imagine qu’il est des praticiens qui auroient préféré les emplâtres agglutinatives à la suture que j’ai employée ; mais sans vouloir improuver ce moyen de réunion, je dois observer que les emplâtres dont il s’agit, n’auroient guère pu s’adapter des sourcils aux paupières et auroient infailliblement molesté par leur présence les globes des yeux.
Il ne faut point douter de la dénudation du crâne telle que je l’ai présentée dans ses dimensions. Un os qui a macéré long tems dans de l’eau, une tête de veau bien cuite, comme on en sert sur nos tables, ne sont pas mieux dépouillés de leur périoste.
Sous quelque point de vue que cette observation puisse être envisagée, je la crois un exemple rare d’une dénudation du crâne aussi considérable, en même tems qu’elle atteste des moyens victorieux que l’art peut y opposer. Elle établiroit aussi, s’il en étoit besoin, la faillibilité de ceux qui ont prétendu que la séparation du périoste des os du crâne, étoit un signe de fracture à ces derniers.

## Observation sur la possibilité de réunir des parties presqu’entièrement séparées du tout par solution de continuité et sur les moyens avec lesquels on peut, en pareil cas, favoriser le succès de la synthèse

Il y a environ huit ans qu’un jeune homme de bonne constitution se coupa, presque toute la longueur du premier os du métatarse du pied gauche, d’un coup de hache qui la lui sépara du second os du métatarse, de manière que le gros orteil et l’os métatarsien, auquel il s’unit, ne tenoient au tout que par une très mince partie de la peau de la plante du pied. Cela étoit au point que le Sieur Pate, chirurgien à Estrée-Saint-Denis, fut prêt à achever cette séparation. Il hésita cependant et crut devoir tenter la réunion.
Ayant essayé pendant 15 jours de conserver ce dont l’amputation lui paroissoit terminée en quelque sorte, il perdit tout espoir en voyant que le gros orteil se fléchissoit et noircissoit, depuis le bout jusqu’au milieu de la première phalange. Ce fut à cette époque qu’il me fit prier de la part de son blessé pour faire la séparation du premier os du métatarse qu’il avoit tenu rapproché tout simplement de l’os voisin.
Après avoir bien examiné la partie coupée, je crus y sentir une légère perception de chaleur, ou pour parler plus exactement, ce n’étoit qu’une absence de froid sensible. L’agglutination me sembla commencée mais le bord de la playe du côté séparé étoit sec.
Tout considéré, mon avis fut qu’il falloit abandonner à elle même l’[état] gangrène sèche, dont la plus grande partie du gros doigt étoit frappée. J’osai assurer que la nature en opéreroit la séparation, si nous parvenions à conserver l’espèce de moignon que présenteroit le premier et du métatarse. Aux onguents qu’on employoit, je fis substituer l’huile de térébenthine pour panser l’orteil gangréné et sur le reste (qui conservoit encore un vestige apparent de vie, ou ce que je présumois être ainsi) une fermentation d’eau chaude animée avec l’eau de vie camphrée, pour en faire la base du pansement. Je recommandai sur toutes choses que la partie malade fut entretenue dans une chaleur et une humidité constantes. Monsieur Pate se préta volontiers à mes vues, et nous éprouvâmes la satisfaction l’un et l’autre de voir la mortification ne faire plus de progrès, la séparation de la première phalange, dont j’ai parlé, se faire aussi dans son milieu, sans procédé opératoire de notre part. La nature fit seule ce retranchement en six semaines. Enfin, la base de la première phalange du gros orteil resta uni au premier os du métatarse et celui-ci solidement réuni à son voisin. Depuis ce tems là, ce jeune homme, charron de profession, âgé alors d’environ 25 ans, non seulement s’appuie comme auparavant sur la partie qui a été si grièvement blessée, mais encore il s’en sert avantageusement pour obéir aux différents mouvemens du pied, ainsi que pour fixer les pièces de bois qu’il veut soumettre aux règles de son art.
Ce succès m’a suggéré des idées, que je me propose de vérifier par des expériences suivies, que je compte faire sur quelques animaux. Trois grands moyens composeront l’appareil de ma synthèse. Le contact réciproque des parties diéresées fera la partie essentielle du premier ; la chaleur et l’humidité feront le second et le troisième. Je suis si pénétré des effets opposés de la chaleur et du froid et de la différence de ceux qui résultent du sec et de l’humide et enfin de leur influence respective sur les solides et les fluides des corps animés, que j’espère entier des inductions propres à me diriger dans les expériences que j’ai en vue et dont j’aurai l’honneur de rendre compte à l’Académie toujours prête à accueillir les efforts même insuffisans de ceux qui s’occupent avec quelque zèle des progrès d’un art qui lui doit sa plus grande splendeur.
Si pourtant elle estime que les aperçus fondés sur ce que je viens d’indiquer ne suffisent pas pour me guider dans les expériences dont il s’agit et qu’il existe d’autres moyens qui peuvent contribuer à l’efficacité de la synthèse. Je profiterai avec reconnoissance des lumières, dont cette respectable compagnie voudra bien m’honorer et que je sollicite avec toute la confiance due à son amour pour l’humanité.

## Réflexion

Quoique le fait que je viens de mettre sous les yeux n’ait pas un rapport bien direct avec la dénudation du crâne dont j’ai précédemment parlé, il s’ensuit cependant que la compression, la chaleur et l’humidité ont concuremment favorisé le succès de la synthèse dans les deux cas rapportés. Je dois observer relativement au dernier, que l’espèce de gangrène sèche, dont le gros doigt a été affecté, a commencé par l’extrémité de cet orteil en s’avançant successivement vers l’os du métatarse, qui ne tenoit, pour ainsi dire, plus au pied. Ce dernier comme il a été remarqué ne communiquoit avec la partie coupée que par une très mince partie de peau de la plante du pied, et l’on sçait qu’elle est naturellement calleuse et conséquemment peu fournie de vaisseaux creux. La partie coupée ne pouvoit donc recevoir guère de vie communicative par cette portion de peau et je suis disposé à croire que c’étoit autant par la chaleur animale que le pied lui transmettoit, et dans lequel la partie diéresée puisoit sa nourriture par voie d’absorption et enfin par le développement des vaisseaux préexistans, lesquels en se prêtant un appui mutuel se communiquoient aussi les sucs qu’ils contenoient réciproquement. Il suffisoit ici que la déperdition que faisoit la partie coupé n’excédât point la nourriture qu’elle recevoit des parties en contact qui jouissoient de toute leur vitalité. Très peu de suc nutritif a du suffire sans doute ; mais si la chaleur diminuoit dans la partie coupée à mesure qu’elle s’éloignoit de celle qui la lui communiquoit. L’extrémité de l’orteil devoit en être privée la première, et ensuite graduellement en approchant de plus en plus de la solution de continuité. Or, c’est précisément ce qui arriva. La partie la plus éloignée, privée de chaleur, le froid dut bientôt mettre un obstacle invincible à la circulation des sucs. Ceux-ci étant congelés, les vaisseaux resserrés sur eux mêmes, toute communication se trouva interceptée entre la partie morte et celle qui jouissoit encore d’un léger reste de vie. De ce qui précède, l’on peut donc conclure que, sans la chaleur et l’humidité artificielles, la partie diéresée se seroit desséchée, flétrie et finalement tombée en gangrène sèche, tout comme la plus grande partie du gros orteil. Il est évident, par la manière dont cette mortification avoit commencé, elle auroit contribué [fort] à la séparation du premier os du métatarse d’avec le second, où, selon toute apparence, se seroit borné le terme de cette extinction vitale.
Lorsque j’aurai étendu et suivi mes expériences plus en grand, j’espère pouvoir faire connoître ce qu’on peut attendre des effets ménagés de la chaleur et de l’humidité et combien leur omission ou leur direction mal entendue peuvent être contraires au succès de la synthèse, dont j’entends parler ici.
P.S. : cette dernière observation devoit faire partie de quelques autres observations que je me propose d’envoyer à l’Académie royale de chirurgie et elle n’entre ici que comme faisant suite de celles qui confirment l’utilité des moyens qui ont

## Observation sur une cause de vomissement peu commune suivie de métastase au cerveau

Dans le mois d’octobre 1778, la femme de chambre de Madame la Marquise de P… âgée d’environ 28 ans, fut travaillée d’un vomissement si opiniâtre que beaucoup de remèdes ne purent le calmer. C’étoit à la suite d’une fausse péripneumonie négligée. La malade avoit éprouvé quelques uns des symptômes qui annoncent une supputation interne, mais dont rien n’indiquoit le piège. Une fièvre lente continue avec des frissons irréguliers, une douleur constante au dos entre les omoplates avoient précédé au vomissement près, alors elle avoit peu de fièvre, les signes de suppuration sembloient dissipées. J’eus beau passer en revue les diverses causes de vomissement pour trouver celle que je cherchois, en vain, je me livrai à l’empirisme qu’une prudence réservée peut tolérer, lorsqu’il s’agit de combattre une cause inconnue, malgré toute ma sollicitude, le malade s’épuisoit, ses forces l’abandonnoient, les alimens, ainsi que les remèdes étoient aussitôt rejetéts que pris ; les lavemens nourrissans ne la réparoient pas.
Dans cette extrémité embarrassante, ayant essayé pendant plus de dix jours différens remèdes sans succès, je voulus voir ce que pouvoit l’électuaire diascordium. Elle n’en eut pas pris quatre fois que le vomissement cessa entièrement. On crut dès ce moment que la malade étoit sauvée. Vaine illusion ! Les 24 heures n’étoient pas expirées que la fièvre s’alluma, elle se soutint d’une manière vive et continue, le mal de tête le plus violent se déclara aussi en même tems, il étoit accompagné d’élancemens les plus aigus. En proye à tant de maux, cette infortunée se livra à tous les cris de la douleur pour comble de malheur, il lui arriva que la société qui l’avoit recrée jusqu’alors, lui devint à charge, tout-à-coup, le moindre bruit, la voix un peu élevée, la plus faible lumière, lui devinrent insoutenables. Elle parut n’aspirer que le calme du silence le plus profond et le sombre la nuit la plus obscure. Un changement aussi prompt me fit soupçonner une métastase au cerveau. Plein de cette idée, je lui fis raser la tête pour la lui couvrir d’un vésicatoire très actif : en moins de 18 heures ce topique fit ruisseler une quantité prodi[gieuse] de sérosités de presque toute l’étendue du cuir chevelu. Cela m’amena au[cun] changement en mieux. La malade tomba dans l’assoupissement, eut le délire et mourut le 4e jour que la métastase s’étoit annoncée. Je remarqui pendant ces derniers jours que la malade avoit les prunelles des yeux excessivement dilatées.
L’ouverture de la poitrine me montra un abcès sur la colonne vertébrale pouvant contenir environ un demi-septier. Le fond étoit en bas en forme de cul-de-sac et la partie la plus élevée s’ouvroit en haut de l’œsophage un peu au dessus de l’orifice cardiaque. Cela étoit disposé de manière qu’il étoit presqu’impossible, que ce que le malade avaloit ne tomba préalablement dans le dépôt purulent et ce qui ne pouvoit y être retenu devoit couler ensuite dans l’estomach en entraînant sans doute, plus ou moins de la manière puriforme. Cet abcès par sa position devoit être toujours, ou du moins souvent, plein et tel qu’il étoit en effet à l’ouverture du corps, d’autant que je trouvai rempli des derniers liquides que le malade avoit pris. Lesquels étoient mêlés avec l’humeur qu’il contenoit. Ce qu’elle rejettoit lors du vomissement ne contenoit d’ordinaire que les alimens ou les remèdes qu’elle avoit pris. D’autres fois c’étoit un mélange confus de ces derniers avec des mucosités noyées dans beaucoup de suc gastrique. Il est pourtant assez vraisemblable qu’il y entroit de la manière puriforme qui devoit dégorger du dépôt qui s’ouvroit dans l’œsophage mais comme je l’ai observé, ce foyer ne pouvant se vuider, à raison de la position, que difficilement ou que très imparfaitement et jamais qu’en partie ce qui en provenoit ne marquoit point assez avec ce que la malade rejettoit d’ailleurs : mais il y a grande apparence que l’impression de cette matière sur l’orifice cardiaque et sur l’estomach y affectoit désagréablement les nerfs puisque c’est là la cause la plus probable du vomissement, dont la décédée avoit été tourmentée si cruellement. Le poulmon présenta plusieurs adhérences à la plèvre et des obstructions qui désignoient sensiblement les maladies de poitrine qui avoient précédé. Les viscères du bas ventre ne m’offrirent rien de particulier.
Mais les deux lobes du cerveau présentèrent une infinités de points purulents parsemés çà et là sans aucune marque d’inflammation antécédente.
Les plus nombreux et en même tems les plus petits étoient sous la dure et pie mère (qui étoient saines) et dans la substance centrée ou corticale. Ils devenoient de plus en plus gros à mesure qu’ils étoient plus avant dans la substance médullaire. Les deux plus remarquables par leur grosseur étoient placés dans le plus profond de la substance du cervelet. Ici, ils sembloient formés aux dépens de la substance cérébrale : l’un d’eux équivaloit à la grosseur d’un œuf de perdrix, d’autres occupoient autant d’espace qu’une olive. Malgré cela, la matière purulente paroissoit déposée récemment par-tout, par-tout elle sembloit de même, c’est-à-dire qu’elle étoit épaisse, d’un blanc bien lié et sans odeur.
La malade s’étoit plainte de toute sa tête, mais elle rapportoit le plus fort de ses douleurs postérieurement du côté du cervelet, jamais elle ne témoigna plus de sensibilité, lorsqu’on la touchoit quelque part, mais le moindre bruit l’affectoit vivement, la lumière beaucoup plus encore, on étoit obligé de tenir portes, fenêtres et rideaux fermés. Le crépuscule de la lueur la plus faible redoubloit ses douleurs de tête. Les prunelles de ses yeux, ainsi je l’ai observé, furent extrêmement dilatées les derniers jours de sa vie, et lorsque toute sa sensibilité subsistoit encore, il ne fut question d’aucun autre symptôme remarquable.
La vertu calmante et astringente de l’électuaire diascordium à la dose de 22 grains chaque fois, a-t-il pu donner lieu, ou contribuer à la métastase, dont il s’agit ? N’auroit-elle point eu lieu également ?
Despeaux, élève de l’École royale pratique, concours de la Société royale de médecine de Paris, chirurgien du bureau général de Cressonsacq, en Picardie
Poste restante à Saint-Just, en Picardie

## Table des matières

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* ↑ Je n’examine point le mécanisme par lequel cette pourriture s’est opérée, ni les voix selon lesquelles elle s’est propagée de l’intérieur à l’extérieur par rapport au Ier cas, il n’importe peu qu’elle soit le produit spontané d’un dépôt sanguin primitif, ou d’une collection purulente consécutive, par rapport au 2, il n’importe pas davantage de savoir, si c’est à la faveur du tissu cellulaire que le vice s’est transmis de proche en proche, ou par l’effet du contact de l’humeur morbidique. De quelque façon que cela soit arrivé, cela ne change rien aux résultats.
* ↑ Dans le temps que j’écrivis cette observation, j’établissois, par le raisonnement et des exemples péremptoires, la possibilité du contre-coup que le coup de poing, dont est question, paroît avoir occasionné. Je supprime actuellement, comme une superfluité, tout ce que j’avançai alors pour rendre plus concluante la réalité du contre-coup, dont j’étois préoccupé. La réflexion me persuade aujourd’hui que l’existance des faits et leur exposition fidèlle prouvent beaucoup plus, que les meilleurs raisonnements qu’on puisse faire là-dessus. D’ailleurs, les ouvrages que l’Académie royale de chirurgie a couronnés semblent ne laisser rien à désirer sur le mécanisme et la possibilité des contre-coups.
* ↑ Des observateurs dignes de foi apprennent que la douleur peut avoir lieu dans le cas de désordre intérieur au cerveau, sans qu’il y ait aucune lésion aux os. Mys. de cad. obs. 89. Saviard. obs. 89. le crâne de la femme d’Épaubourg examiné avec attention n’a montré ni fente ni fracture, mais une carie dans la fosse moyenne de la base du crâne (page 5) parmi les auteurs qui font mention de la douleur avec solution ou sans solution aux os, Monsieur Le Cat en cite plusieurs exemples dans sa dissertation sur la sensibilité des meninges.
* ↑ Il y a fort long tems que les auteurs ont recueilli des éclaircissements sur le diagnostic que le mouvement automatique du malade fournit. Tels sont Avicenne, Béranger, de Carpy, Paré, etc. et Monsieur Z. Vansvicten in Buerhave. aph. S. 276. page 413.
* ↑ Mémoire de l’Académie royale de chirurgie, partie 2, in-12$^o$, page 159.
* ↑ [Réf]lexion […] moins […] que nous […] -quâmes dans […] de Potel.