# Ménopause

La ménopause, du grec méno, « menstrues », et pause, « arrêt », appelée aussi âge climatérique, est l'arrêt du cycle ovarien, le symptôme le plus visible étant l'arrêt définitif des règles. Ce phénomène biologique ne semble pas très répandu dans le règne animal.
Chez l'humain, il survient quand la femme ne possède plus suffisamment de follicules pour qu'il y ait fécondation, soit car ceux-ci ont été utilisés durant le cycle ovarien, soit car les cellules folliculaires restantes ont dégénéré (phénomène d'atrésie folliculaire). Elle se déroule en général entre 48 et 52 ans, et en deux grandes étapes : la péri-ménopause (période d'irrégularités des cycles menstruels précédant la ménopause et l'année qui suit l'arrêt apparent des règles) et la post-ménopause (ménopause confirmée). La ménopause se produit habituellement vers la fin de la quarantaine ou le début de la cinquantaine. Chez l'humain, on la qualifie parfois, de façon familière, de « retour d'âge ».
Bien que la ménopause touche environ la moitié de l'humanité, qu'elle s'accompagne généralement d'une dégradation du sommeil et de la mémoire, de bouffées de chaleur et de sautes d'humeur, d'un risque accru de maladies cardiovasculaires, de diabète, d'ostéoporose, elle est peu étudiée par la recherche et peu traitée par les systèmes de santé dans le monde.

## Chez l'humain
### Histoire

Le terme de ménopause apparaît en Occident au début du XIXe siècle. D'abord en français, sous la forme « menespausis » dans un ouvrage écrit par le médecin Charles de Gardanne et publié en 1816, avant de devenir « ménopause » dans l'édition suivante publiée en 1821. Il est alors supposé que la ménopause est causée par le vieillissement, qui affaiblit la femme qui ne peut plus évacuer ses règles. Les saignées sont recommandées, et une thèse de médecine cite la ménopause comme une cause de folie.
À partir du XXe siècle, la ménopause est davantage perçue par le corps médical comme une déficience hormonale accompagnées de différentes pathologies. La ménopause rentre dans la classification internationale des maladies en 1977 au titre de déséquilibre endocrinien.

### Définitions

La ménopause désigne un arrêt définitif des menstruations chez une femelle. Seuls l'être humain et les orques sont concernés par la ménopause chez les mammifères, tandis que les femelles des autres espèces restent fertiles toute leur vie.
Chez l'humain, la préménopause est une étape qui survient chez les femmes entre 45 et 55 ans et débute lorsque la fréquence des cycles diminue (spanioménorrhée) et que le taux de l'hormone folliculo-stimulante (FSH) commence à s'élever. Exceptionnellement, une grossesse peut encore survenir après la ménopause.
La périménopause désigne la période précédant la ménopause. Elle débute avec la préménopause et se termine 1 an après les dernières règles ; elle comprend donc la première année de post-ménopause. Elle entoure la ménopause, qui est le moment de « l'arrêt des règles », c'est-à-dire le moment des dernières règles (moment qu'on ne peut déterminer avec certitude qu'après une année sans règles ; la périménopause s'arrête donc à la fin de cette incertitude).
La post-ménopause désigne la période qui suit la ménopause, jusqu'à la fin de la vie.

### Diagnostic

La ménopause est déclarée après une aménorrhée d'au moins un an.
Plusieurs études portent sur la prédicabilité de l'âge auquel survient la ménopause, en mesurant le taux d'hormone antimullérienne dans le sang.

### Processus biologique

La ménopause survient lorsque les ovaires ne réagissent plus aux hormones gonadotropes que sont l'hormone lutéinisante (LH) et l'hormone folliculo-stimulante (FSH), l'ovaire n'ovulant ainsi plus. Elle reflète également l'épuisement des follicules ovariens. Des modifications de concentrations d'œstrogènes et de progestérone, qui ont un impact sur les ovulations et la fertilité, précèdent des changements concernant la longueur des règles, leur quantité et leur fréquence, les règles s'espaçant de plus en plus. Le corps continue cependant de produire des œstrogènes et de la progestérone après la ménopause grâce aux glandes surrénales.

### Symptômes

Les symptômes varient en intensité et en durée selon les femmes. Ces troubles, qui touchent les femmes à des degrés divers, sont réunis sous l'appellation de troubles du climatère. Certains symptômes sont transitoires alors que d'autres sont plus durables.
Le symptôme le plus commun de la ménopause est la bouffée de chaleur. Les règles sont moins fréquentes ou s'interrompent, des sueurs nocturnes peuvent apparaître, ainsi que des rougissements de la peau, un relâchement des seins, des troubles du sommeil, des pertes de mémoire, des changements d'humeur, une diminution de la libido, des douleurs articulaires, un affinement des cheveux, une accumulation de graisse abdominale, des maux de tête, des fuites urinaires, des infections vaginales$^,$.
Après la ménopause, une atrophie du vagin peut survenir, le vagin perdant de son élasticité, devenant plus sec et plus sensible.

### Répercussions

En raison du rôle des œstrogènes sur le métabolisme osseux et vasculaire, la ménopause augmente le risque de fracture chez la femme (ostéoporose) ainsi que les risques cardiovasculaires. Le risque de cancer du sein n'est en revanche pas augmenté par la ménopause.

### Troubles associés à la ménopause

L'insuffisance en progestérone et œstrogènes peut entraîner une sécheresse vaginale et cutanée, des troubles émotionnels (dépression, asthénie, insomnie), une diminution de la libido et des bouffées de chaleur, surtout nocturnes avec des sueurs fréquemment associées, une accélération de la perte de densité osseuse, réalisant au maximum une ostéoporose et une prise de poids (en moyenne de 3 à 15 kg). La ménopause s'accompagne soit d'une insuffisance en progestérone seule soit d'une insuffisance en œstrogènes. Dans ce dernier cas, il existe une aménorrhée (absence de règles) ou diminution de règles avec des bouffées de chaleur ; si par contre il y a encore une sécrétion œstrogénique, les troubles sont :
* une sensation de ventre gonflé et ballonné, de la constipation ;
* un caractère instable, des insomnies en pleine nuit, une fatigue soudaine l'après-midi, de la dépression, de l'anxiété, des changements d'humeur soudains et une irritabilité (même pour des choses sans importance) ;
* des maux de tête ;
* des tensions mammaires (impression de seins constamment gonflés) ;
* des troubles du cycle menstruel incluant :
** un cycle plus court ou plus long ou un écoulement très léger sur plusieurs jours (préménopause) jusqu'à une absence totale des règles (ménopause),
** une diminution de la libido ;
** des sueurs nocturnes et matinales ;
** une métrorragie (écoulement hors période des règles supposées) ou une ménométrorragie (métrorragie associée à un écoulement pendant les périodes des règles).

### Troubles de la ménopause
#### Ménopause précoce

La ménopause précoce , définie comme une ménopause se manifestant avant l'âge de 40 ans touche 1 à 2 % des femmes, plus « douloureusement » vécue chez celles qui ont un désir persistant de maternité. Les organes génitaux (vagin, vulve, utérus) s'atrophient, ainsi que les glandes mammaires, avec accentuation du prolapsus. Tous ces symptômes ne sont « que des inconvénients » (mais pouvant avoir un retentissement psychique important et affecter les conditions de travail), les risques physiologiques étant :
* l'ostéoporose (diminution de la densité osseuse : risque de fracture plus important et donc réparation plus difficile et plus longue ; la perte osseuse s'accentue à la ménopause) ;
* un risque accru de maladie cardio-vasculaire, corrélée à la fréquence et à la sévérité des troubles du climatère (excepté la dépression).

#### Ménopause artificielle
### Traitement

Le traitement agit sur les troubles associés, mais ne permet pas le redémarrage de la fonction ovarienne.

#### Traitement hormonal substitutif (THS)

Le traitement hormonal substitutif est supposé compenser l'insuffisance des sécrétions ovariennes d'œstrogènes responsable de troubles à court et à long terme. Il est efficace sur les symptômes de la ménopause et sur la prévention de l'ostéoporose. Selon une synthèse financée par un fabricant de traitements hormonaux, le Traitement Hormonal de Substitution de la ménopause, ou THS, est en priorité destiné aux femmes de moins de 60 ans qui subissent des effets indésirables importants comme les bouffées de chaleur, des douleurs articulaires ou des sécheresses vaginales. Les femmes de moins de 60 ans ou dans les 10 ans suivant le début de la ménopause qui présentent des bouffées de chaleur ménopausées symptomatiques ou des sueurs nocturnes sont les plus susceptibles de bénéficier d'un traitement hormonal. Pour les femmes avec une ménopause précoce sans contre-indications, l'hormonothérapie est recommandée jusqu'à au moins l'âge moyen de la ménopause naturelle.
Le THS est généralement pris durant 4 à 5 ans, la période où les troubles hormonaux sont les plus intenses.
Il est associé à la prise de progestérone ou de progestatifs pour pallier les effets carcinogènes des œstrogènes sur l'endomètre.
Proposé aux femmes de façon quasi-systématique jusqu'au début des années 2000, il l'est nettement moins, notamment aux États-Unis depuis la publication d'une étude en 2002 mettant en avant l'absence de bénéfice en termes de maladies cardiovasculaires et une augmentation du risque de certains cancers, de survenue de thrombose veineuse et/ou d'embolie pulmonaire et d'accidents vasculaires cérébraux, dépassant le bénéfice d'un taux moindre de fracture du col du fémur. Cette étude a fait l'objet d'un large débat et il n'est pas clair si elle est applicable à toute forme de traitement substitutif ou seulement à celle qui a cours le plus souvent aux États-Unis. La population étudiée est, par ailleurs, particulièrement âgée (jusqu'à 80 ans).
L'augmentation du risque de cancer du sein liée à ces traitements a été affirmée en 2005 par une publication de l'OMS et a trouvé un étayage au travers de la diminution de l'incidence du cancer du sein en France et aux États-Unis à peu près contemporaine de la chute des ventes des traitements hormonaux après la publication de l'étude WHI en 2002. Il semble également exister une augmentation du risque de survenue d'un cancer de l'ovaire. Depuis 2003, selon l'Inserm, il n'est pas recommandé d'utiliser un traitement hormonal de façon systématique ou à titre préventif.
Chez les femmes plus jeunes (la cinquantaine), le risque de maladie cardiovasculaire semble, au contraire, équivalent ou plus faible. De même, les artères coronaires (irriguant le cœur) seraient moins calcifiées chez ces dernières.
L'ensemble de ces éléments plaide pour une durée limitée du traitement hormonal mais la durée optimale reste encore à déterminer.
En 2011, le suivi des patientes de l'étude WHI met en évidence un avantage inattendu du traitement substitutif dans le groupe des femmes hysterectomisées : une diminution du risque de cancer du sein de 29 %, avec un suivi de 10,7 ans et la prise d'œstrogènes d'origine équine durant 5,9 ans, est notée sans augmentation marquée du risque cardiovasculaire, de thrombose veineuse profonde, d'AVC, de fracture de hanche ou de cancer colorectal. Aucun impact sur la mortalité totale n'a été relevé. De plus, cette étude montre un impact favorable, dans ce même groupe de patientes, sur la survenue de maladies cardiovasculaires et de cancers colorectaux, mais uniquement dans la tranche d'âge de 50 à 59 ans.
Les modalités du THS (dose, type et voie d'administration des œstrogènes, progestérone naturelle ou progestatif, etc.) sont nombreuses et peuvent déterminer en partie le rapport risque/bénéfice du traitement. En France, les œstrogènes transdermiques (gel, patch) sont les plus utilisés en association avec la progestérone micronisée. En 2003, une équipe française a montré la bonne sécurité d'emploi des œstrogènes transdermiques comparés aux œstrogènes oraux qui augmentent le risque de thrombose veineuse. Cette étude largement confirmée par la suite a également montré que la progestérone naturelle n'induisait aucune élévation du risque de thrombose contrairement à certains progestatifs. Le THS « à la française » est particulièrement recommandé chez les femmes à risque élevé de thrombose veineuse, en particulier les personnes obèses.

#### Modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERM)

Les SERM constituent une catégorie de médicaments agissant de manière sélective, soit comme agonistes, soit comme antagonistes, sur les différents récepteurs œstrogéniques du corps. La sélectivité de leur interaction avec ces récepteurs leur confère une sûreté bien meilleure en comparaison à d'autres traitements également disponibles.

#### Thérapeutiques non hormonales

Les thérapies non hormonales qui ont démontré qu'elles réduisaient les bouffées de chaleur comprennent les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine à faible dose et les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine — la noradrénaline, les gabapentinoïdes, la perte de poids, l'hypnose et la thérapie cognitivo-comportementale.

#### Suppléments alimentaires alternatifs

L'effet des suppléments alimentaires alternatifs dans le traitement des symptômes de la ménopause peut aller d'un soulagement modéré à significatif. Certains composés d'origine végétale, appelés phytoestrogènes, exercent un effet œstrogénique sur le corps, induisant ainsi un effet, quoi que relativement modéré. Les suppléments phytoestrogéniques comprennent les isoflavones de soja, le trèfle violet, l'actée à grappes (Cimicifuga racemosa) et l'igname.
L'actée à grappes a été cependant associée à des effets indésirables graves sur la fonction hépatique. Pour une méta-revue de Cochrane en 2012, il n'est pas possible de déterminer l'efficacité de l'actée à grappes, les 16 études analysées s'avérant de qualité insuffisante.
Les phyto-SERM constituraient une catégorie de SERM d'origine végétale. Les « phyto-SERM » tels que DT56a exerceraient un effet agoniste sur les récepteurs œstrogéniques localisés dans le cerveau, réduisant ainsi efficacement les bouffées de chaleur, mais parallèlement n'exercent aucun effet sur les récepteurs œstrogéniques du sein et de l'utérus$^,$.Les allégations santé de ce complément alimentaire sur ses effets bénéfiques en matière de densité osseuse ont été rejetés en 2008 par l'EFSA.

### Aspects culturels

La ménopause peut être considérée soit comme un aspect naturel du vieillissement, soit comme une pathologie qu'il convient de traiter. Lorsqu'elle est considérée comme une maladie, elle s'inscrit alors dans les politiques publiques et commerciales d'offre de soins. La création du terme en 1816 est due à un médecin français qui la définit comme la fin des menstruations. La médicalisation de cette période est dans un premier temps limitée aux classes les plus aisées de la population, et s'accroit au XXe siècle, avec le développement de l'endocrinologie qui « ancre le corps féminin dans le discours hormonal », puis avec la croissance du dispositif institutionnel médical, et enfin avec la vulgarisation des discours médicaux, qui entrainent une explosion de la médiatisation de la ménopause.

#### Influence du contexte culturel

Selon son terrain culturel, la femme réagit de différentes manières à la survenue de la ménopause. Aux États-Unis, les études montrent que, selon leur « niveau social », les femmes considèrent soit que la ménopause est une maladie, soit qu'elle n'est qu'un changement prévisible qui survient dans leur vie.
Le système socioculturel de références à l'intérieur duquel la femme évolue influence nettement la façon dont la femme perçoit sa ménopause : pour celles qui pensent que c'est une maladie, le perçu est nettement plus négatif que chez celles pour qui ce n'est qu'une transition, voire un signe de vieillissement.
L'origine ethnique, sociale et géographique de la femme a aussi son importance (voir ci-dessous). Aux États-Unis, une étude a montré que les femmes de type caucasien souffraient plutôt de symptômes de la série psychosomatique, pendant que les femmes de type afroaméricain se plaignaient plutôt de symptômes de la série vasomotrice.
Par ailleurs, alors que la plupart des femmes des États-Unis voient la ménopause comme un signe de déclin, quelques études montrent qu'en Asie, au contraire, la ménopause est synonyme de libération, et est fêtée comme la disparition du fardeau des grossesses. Cependant, une étude montre qu'apparemment aux États-Unis, la ménopause est envisagée positivement par de nombreuses femmes, pour qui elle serait l'occasion de « libération et de passage à un état valorisant ». Le concept feminine for ever (« féminine pour toujours ») soutenait l'instauration du traitement de masse de la ménopause par les œstrogènes fortement dosés, traitement qui fut fortement décrié par la suite.
Au Japon, où il n'existait pas en 1996 de terme correspondant exactement à la notion de ménopause, une étude a montré que les symptômes traditionnellement associés à ce passage en Occident étaient nettement moins ressentis que dans des populations américaines ou canadiennes, avec, par exemple, des rapports compris entre 1 à 3 et 1 à 4 selon le statut (pré-ménopause, péri-ménopause, post-ménopause) pour des symptômes tels que les bouffées de chaleur.

#### Aspects culturels de la ménopause

En Occident, la ménopause semble un sujet relativement tabou ou ignoré du monde politique : très peu d'œuvres (littéraires, cinématographiques…) en font mention, ce qui pourrait expliquer qu'il soit sous-financé et donc relativement peu traité par la Recherche scientifique, ce qui pourrait changer dans le contexte du vieillissement de la population et de l'allongement de la durée de vie (ainsi, en 2025 aux États-Unis, les National Institutes of Health (NIH) élaborent avec des chercheurs une stratégie de recherche sur la ménopause qui portera notamment sur l'hormonothérapie (traitement autrefois populaire) et la possibilité de prolonger la vie ovarienne et donc retarder le début de la ménopause. Aux États-Unis, de 2022 à 2024, le nombre de candidats à l'examen de certification de la Menopause Society (ONG située à Pepper Pike, dans l'Ohio) a quintuplé.
. Les NIH ont établi une catégorie pour la recherche sur la ménopause en 2023 et travaillent sur un programme de recherche. Les sommes en jeu ne sont pas énormes, il faut le dire, mais ce n'est pas une surprise totale. Comme nous l'avons déjà signalé, les affections qui touchent principalement les femmes sont beaucoup moins financées que celles qui touchent principalement les hommes. Les NIH ont alloué 56 millions de dollars américains aux études sur la ménopause en 2023, et devraient passer à 58 millions de dollars cette année.

## Ménopause dans le règne animal et hypothèses évolutionnistes

Cette cessation précoce de la reproduction semble peu répandue dans le monde animal. Outre dans l'espèce humaine, la ménopause a été observée chez plusieurs espèces de primates non humains, dont le macaque rhésus et le chimpanzé$^,$. La ménopause a également été signalée chez diverses autres espèces de vertébrés, notamment les éléphants, le globicéphale tropical$^,$, l'orque$^,$$^,$, le béluga, le narval$^,$ et le guppy. Cependant, à l'exception de ces cétacés, les exemples étudiés ont tendance à provenir d'individus captifs et ne sont donc pas nécessairement représentatifs de ce qui se passe dans les populations naturelles à l'état sauvage.
D'autres espèces n'y sont pas sujettes, comme les animaux domestiques, chiennes et chattes, juments ou vaches. « Le record dans le monde animal est celui des cétacés avec une ménopause qui représente 25 % de la durée totale de vie. Chez la femme, cette période peut durer la moitié de la vie ».
La rareté de la ménopause dans le monde animal est cependant à relativiser par le fait qu'elle n'a pas fait l'objet de recherches systématiques très approfondies chez les autres espèces.
Cette cessation physiologique est souvent décrite comme un paradoxe évolutif car il semble que les femmes ne retirent aucun avantage à terminer leur carrière reproductrice bien avant la mort. Plusieurs hypothèses ont tenté d'expliquer ce paradoxe de l'évolution qui contredit la théorie du soma jetable (en), laquelle met en avant les compromis d'allocations différentielles (trade-offs) de ressources entre différents traits d'histoire de vie (croissance, reproduction et réparation de l'ADN) comme source de vieillissement : hypothèse de la survie du plus apte (la sélection naturelle favorisant les femelles qui se reproduisent jeunes, et sont plus aptes à résister à une forte prédation ou de fréquents évènements climatiques extrêmes), hypothèse de la mère (appelée aussi hypothèse de l'altricialité), hypothèse de la grand-mère.
D'un point de vue évolutif, une anthropologue a émis l'hypothèse que la ménopause a été favorisée par l'évolution naturelle parce qu'elle permet aux femelles d'espèces très sociables et à longue espérance de vie (orques et humaines principalement) de se consacrer à leur progéniture directe et à celle de leurs enfants sans courir le risque de mourir lors d'une grossesse tardive. Dans une tribu de chasseurs-cueilleurs africains contemporains, elle a constaté que les chances de survie des jeunes jusqu'à l'âge de reproduction, sont positivement corrélées à la présence d'une ou deux de leurs grand-mères, certainement parce que celles-ci soulagent les mères dans les charges de l'éducation des enfants. Cette augmentation du taux de survie des jeunes grâce à la présence de leurs grand-mères a été nommé « effet grand-mère » ou « hypothèse de la grand-mère ». Ce modèle a été contesté par une autre anthropologue américaine, Jocelyn Scott Peccei, qui critique la projection dans le passé de données démographiques modernes, et qui fait remonter la survenue de la ménopause à des temps plus anciens
Une étude sur les cétacés à dent montre l'avantage procuré par la ménopause en termes de longévité, ce qui permet un meilleur accompagnement de la petite-progéniture.