# Cancer de l'œsophage

Le cancer de l'œsophage est un cancer se développant dans la muqueuse de l'œsophage.
Le type le plus fréquent est le carcinome épidermoïde de l'œsophage, souvent associé à une intoxication alcoolo-tabagique et/ou au fait de boire des boissons trop chaudes$^,$$^,$$^,$. Le deuxième type en fréquence est l'adénocarcinome. En 2016 il a peu de thérapies ciblées et le pronostic est mauvais.

## Typologie

On distinguait 2 types de cancer (carcinomes épidermoïdes œsophagien, et adénocarcinomes œsophagiens, les premiers évoquant plus des carcinomes squameux d'autres organes que les adénocarcinomes œsophagiens). Une étude publiée en 2017, basée sur des analyses moléculaires complètes faites sur 164 échantillons de carcinomes de l'œsophage provenant de populations occidentales et orientales a affiné cette distinction en mettant en évidence l'existence 3 sous-classes moléculaires de carcinomes épidermoïdes œsophagiens.
Les adénocarcinomes œsophagiens ressemblent fortement à la variante chromosomiquement instable de l'adénocarcinome gastrique. Ceci pourrait suggérer que ces cancers devraient être considérés comme une seule entité pathologique, mais plusieurs caractéristiques moléculaires (dont l'hyperméthylation de l'ADN) sont présentes de façon disproportionnée dans les adénocarcinomes œsophagiens.
Ces distinctions nouvelles pourraient à l'avenir déboucher sur des thérapies mieux adaptées à chaque type ou sous-type de cancer.

## Épidémiologie et facteurs de risque

L'incidence mondiale serait de près de 500 000 cas par an (2008) avec deux fois plus d'hommes atteints que de femmes. Elle varie fortement selon les régions et les pays : l'incidence de la forme épidermoïde est maximale en Turquie, Iran, Asie mineure et Chine centrale et du Nord.
Il est responsable de 5 200 décès par an en France.
Les facteurs de risque Ils dépendent de la nature de la lésion. Les carcinomes épidermoïdes (90 %) sont plus souvent liés à la consommation d'alcool et de tabac, du moins dans les pays industrialisés. Les adénocarcinomes (10 %), plutôt situés dans le tiers inférieur de l'œsophage sont souvent associés à des lésions d'endobrachyœsophage, secondaires à un reflux gastro-œsophagien, et à l'obésité. Une susceptibilité génétique semble parfois en cause. La part des adénocarcinomes tend à croître, voire à dépasser celle des carcinomes épidermoïdes dans certains pays, dont les États-Unis.
Les facteurs de risque communs sont :
* le sexe : les hommes y sont plus vulnérables ;
* l'âge : il augmente avec l'âge, surtout après 40 ans.
Il existe d'autres facteurs exogènes :
* carences en vitamine A et B ;
* brûlures caustiques ou ingestion fréquente de boissons très chaudes (thé, café…) ;
* l'obésité ;
* le tabagisme ;
* l'alcoolisme ;
* irradiation médiastinale ;
* taux bas de sélénium sanguin ;
* certaines viroses : le Papillomavirus humain de type 16 semble souvent associé à ce type de cancer (étiologie non confirmé par des études biomoléculaires récentes (publication 2017)) pour les carcinomes épidermoïdes ;
* l'alimentation, probablement via certaines toxines.
La présence de la bactérie Helicobacter pylori dans l'estomac diminuerait le risque de survenue d'un adénocarcinome œsophagien, de même que la prise chronique de certains anti-inflammatoires non stéroïdien, dont l'aspirine. Par contre les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) très utilisés pour diminuer l'acidité de l'estomac en cas de reflux gastro-œsophagien pourraient accroitre le risque de cancer de l'estomac.
Le café a été suspecté puis mis hors de cause, plusieurs études montrant plutôt l'influence de la température à laquelle il est bu (tout comme le thé ou d'autres boissons)$^,$$^,$$^,$.

## Symptômes

La dysphagie (difficulté à avaler les aliments, avec impression de blocage rétrosternal) est le symptôme prédominant, mais peut être très tardif. La dysphagie du cancer de l'œsophage est progressive : d'abord aux solides, puis aux aliments pâteux, enfin aux boissons, s'aggravant rapidement.
Il peut se manifester par une régurgitation (rejet du contenu gastrique sans effort de vomissement) ainsi que par une hypersialorrhée.
La compression des organes adjacents peut provoquer un hoquet (irritation du diaphragme ou du nerf phrénique), une voix bitonale par paralysie d'une corde vocale, une toux pouvant évoquer la formation d'une fistule avec les voies respiratoires, une douleur thoracique.
L'intolérance à l'alimentation entraîne rapidement un amaigrissement.
Enfin, le cancer peut être découvert chez un patient ne se plaignant de rien, lors d'un examen systématique fibroscopie faite dans le cadre de la surveillance d'un endobrachyœsophage par exemple.

## Diagnostic

L'examen clé du diagnostic est la fibroscopie. La constatation d'une dysphagie, surtout chez un sujet éthylo-tabagique, doit rapidement amener à une fibroscopie.
Les adénocarcinomes situés à moins de deux centimètres de la jonction œsogastrique sont appelés cancer du cardia. Ils doivent être distingués car ils justifient un traitement spécifique.
Le cancer superficiel se présente sous la forme d'une anomalie muqueuse : muqueuse érodée, surélevée, verruqueuse. Même en l'absence de lésion macroscopiquement visible, les colorations vitales peuvent montrer une zone de coloration anormale correspondant à des régions de remaniement cellulaire : positive pour le bleu de toluidine, négative pour le lugol. Toute zone suspecte doit donner lieu à une biopsie.

### Anatomopathologie

Les biopsies sont analysées en anatomopathologie. Il existe deux formes principales de cancer de l'œsophage, le carcinome épidermoïde et l'adénocarcinome. Le carcinome épidermoïde est le plus fréquent, il apparaît sous une forme plus ou moins différenciée. L'adénocarcinome de l'œsophage est en général bien différencié. Des formes moins différenciées, de type adénocarcinome mucineux (ou colloïde muqueux) voire en bague à chaton sont parfois observées. Il se développe très souvent sur un endobrachyœsophage ou œsophage de Barrett, dans le tiers inférieur de l'œsophage.

### Bilan d'extension

Lorsqu'un cancer de l'œsophage est découvert, un bilan est réalisé afin de déterminer le stade de la maladie, c'est-à-dire son degré d'extension. L'examen le plus souvent utilisé pour ce bilan est le scanner thoraco-abdomino-pelvien. Cette évaluation va déterminer la taille de la tumeur et les organes voisins de d'œsophage envahis par celle-ci (trachée, bronches, vertèbres). Le bilan recherche systématiquement l'existence de métastases pulmonaires et hépatiques. La réalisation d'une échoendoscopie œsophagienne permet de mesurer précisément l'extension de la tumeur dans les différentes couches de la paroi de l'œsophage et dans le médiastin. Une fibroscopie bronchique et un examen ORL sont également réalisés, car un second cancer est parfois retrouvé.
Une tomographie par émission de positons à la fluorodéoxyglucose peut aider à préciser l'extension du cancer en cherchant les métastases distantes.

### Pronostic

Le taux de survie des patients est bas, notamment parce que les symptômes sont peu spécifiques au début de la maladie, qui n'est généralement diagnostiquée qu' à des stades évolués.
En France, le taux de survie normalisé à 5 ans a presque doublé entre 1995 et 2015, mais reste faible, avec une moyenne de 17 %. Les adénocarcinomes ont un pronostic à 5 ans légèrement supérieur (20 %) à celui des carcinomes épidermoïdes (16 %), et le pronostic est légèrement plus favorable chez les femmes (20 %) que chez les hommes (16 %). Le risque de décès reste élevé au-delà de 5 ans.

### Facteurs pronostiques

À la fin du bilan d'extension il est possible de définir le stade du cancer. La classification le plus souvent utilisée est la classification TNM (UICC 2002) :
* T Tumeur primitive
** T0 Pas de signe de tumeur primitive
** Tis Carcinome in situ
** T1 Tumeur envahissant la lamina propria ou la sous-muqueuse
** T2 Tumeur envahissant la musculeuse propre
** T3 Tumeur envahissant l'adventice
** T4 Tumeur envahissant les structures adjacentes
* N Adénopathies régionales
** Nx Ganglions non évalués
** N0 Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux
** N1 Métastases ganglionnaires lymphatiques régionales
*** œsophage cervical : ganglions cervicaux, jugulaires internes, péri-œsophagiens et sus-claviculaires
*** Œsophage thoracique (haut, moyen et bas) : ganglions péri-œsophagiens au-dessus ou au-dessous de la veine azygos, subcarinaires, médiastinaux et périgastriques (excepté les ganglions cœliaques)
*** Ganglions cœliaques : toujours cotés M
**** M1a pour les cancers thoraciques inférieurs,
**** M1b pour les autres.
*** Ganglions cervicaux :
**** N pour les cancers de l’œsophage cervical,
**** M1a pour les cancers de la partie supérieure de l’œsophage thoracique (de l’entrée dans le thorax jusqu’à la bifurcation trachéale, vers 24 cm des arcades dentaires),
**** M1b pour les localisations sous-jacentes.
* M Métastases à distance
** M0 Pas de métastase à distance
** M1 Présence de métastase(s) à distance
*** Pour les tumeurs de la partie inférieure de l'œsophage thoracique
**** M1a Métastases dans les ganglions lymphatiques cœliaques
**** M1b Autres métastases
*** Pour les tumeurs de la partie supérieure de l'œsophage thoracique
**** M1a Métastases dans les ganglions lymphatiques cervicaux
**** M1b Autres métastases
*** Pour les tumeurs de la partie moyenne de l'œsophage thoracique
**** M1a Non applicable
**** M1b Métastases dans les ganglions lymphatiques non régionaux ou autres métastases à distance
L’examen d’au moins 6 ganglions médiastinaux est nécessaire à l’évaluation correcte du statut ganglionnaire.

## Traitements

* La chirurgie curative : très lourde (l'œsophage occupe les étages cervical, thoracique et abdominal, la chirurgie touche ces trois étages)
* La radiothérapie et la radiochimiothérapie : les taux de réponse complète et de guérison sont comparables à ceux obtenus par la chirurgie. Elles peuvent être envisagées en amont d'une chirurgie, en vue de réduire la tumeur, ou comme traitement exclusif.
* La chimiothérapie, dans le cadre de protocoles d'essai en traitement curatif avant ou après la chirurgie ou la radiochimiothérapie, et en situation palliative chez des patients métastatiques ou ne pouvant bénéficier ni de la chirurgie ni de la radiothérapie.
* Les méthodes endoscopiques (endoprothèse, dilatations œsophagiennes, destruction tumorale par laser ou par plasma argon, photofrein et brachythérapie)
* Les soins associés: gastrostomie d'alimentation si le patient ne peut plus s'alimenter par la bouche, traitement de la douleur et de la salivation...

### Traitement chirurgical

La chirurgie ne concernera malheureusement que 30 % des cas (car patients alcoolo-tabagiques qui présentent souvent des complications cardiaques et pulmonaires de leur intoxication, au moment de la découverte de la tumeur, et fréquence d'autres tumeurs, pulmonaires ou ORL associées). Elle sera souvent associée à la radiochimiothérapie pré- ou postopératoire.
Elle consiste à retirer l'œsophage, et les aires ganglionnaires environnantes, et à le remplacer soit par un estomac tubulisé, soit par du côlon, soit par de l'intestin grêle. Les voies d'abord seront abdominale, thoracique, et parfois cervicale.
Il s'agit d'une chirurgie très lourde, chez des malades souvent fragilisés : elle n'est donc proposée qu'à des patients sélectionnés, à visée curative. D'autant que la radiochimiothérapie a fait de grands progrès dans cette indication.
Une technique mini-invasive est possible par thoracoscopie et laparoscopie, donnant des résultats semblables, avec, toutefois, un peu moins de complications pulmonaires.
Dans les cas inopérables, la mise en place d'une endoprothèse métallique (stent) permet de maintenir la perméabilité de l’œsophage et une alimentation à peu près normale. Une radiothérapie locale (brachythérapie) est souvent associée.

### Radiochimiothérapie

L'association radiochimiothérapie est souvent utilisée dans le cancer de l'œsophage évolué. Lorsque la tumeur est jugée inopérable, le protocole de référence est l'association de radiochimiothérapie dit Herskovic. Il comprend 5 semaines de radiothérapie (dose de 50 Gy) et une chimiothérapie à base de cisplatine et de 5-FU en perfusion sur 5 jours les semaines 1, 5, 8 et 11. Les rechutes sont fréquentes à l'issue de ce traitement mais certains patients sont guéris par ce protocole. Il est possible également de réaliser une radiochimiothérapie dans le but de réduire la tumeur et de la rendre opérable. Il s'agit alors d'une radiochimiothérapie néoadjuvante. Un scanner est réalisé à l'issue de 5 semaines de traitement et l'indication de chirurgie est portée en fonction de la réponse au traitement.

### Chimiothérapie

La chimiothérapie peut être utilisée seule dans la prise en charge du cancer de l'œsophage. Il ne s'agit jamais d'un traitement curatif. En revanche, la chimiothérapie permet, chez certains patients sélectionnés de réduire les symptômes liés à la maladie (douleurs, dysphagie, amaigrissement...). La chimiothérapie de référence est associée au cisplatine et au 5-FU. La vinorelbine, associé ou non au cisplatine peut être utile dans les carcinomes épidermoïdes. Enfin l'association 5-FU-irinotécan est parfois utilisée après échec au 5-FU cisplatine dans les adénocarcinome de l'œsophage.
Elle peut être également utilisée dans le cadre d'une chimiothérapie néoadjuvante, c'est-à-dire permettant de réduire la taille de la tumeur ou son extension et de permettre, dans un second temps, de pratiquer une cure chirurgicale, et/ou suivant immédiatement l'acte chirurgical pour permettre une éradication meilleure des cellules tumorales. Les résultats semblent alors meilleurs qu'une chirurgie seule.

## Stratégies thérapeutiques

La stratégie thérapeutique doit être définie en début de traitement, une fois le bilan préthérapeutique achevé, au cours d'une réunion de concertation pluridisciplinaire. L'objectif du traitement est la guérison sauf pour les stades métastatiques.

### Cancer de l'œsophage in situ

Le traitement de référence du cancer de l'œsophage in situ est la mucosectomie par voie endoscopique. Les méthodes proposées incluent la résection muqueuse endoscopique (RME) et la dissection sous-muqueuse endoscopique (DSE), une ablation par radiofréquence pouvant être proposée de façon alternative ou en complément d'une RME. En cas d'impossibilité de recourir à ces traitements endoscopiques, une thérapie photodynamique (utilisation de médicaments photosensibilisants pour rendre les cellules sensibles à la lumière) est quelquefois envisagée. Une œsophagectomie totale ou partielle peut être proposée dès ce stade.
Si l'étude anatomopathologique de la muqueuse enlevée retrouve des signes d'envahissement, l'œsophagectomie s'impose.

### Cancer de l'œsophage T1N0 ou T2N0

Les cancers de l'œsophage T1N0 ou T2N0 sont traités par chirurgie. Une chimiothérapie adjuvante peut être proposée aux patients en bon état général. Une radiochimiothérapie exclusive peut être proposée pour les patients chez lesquels la chirurgie est contre indiquée.

### Cancer de l'œsophage Stade III

Les cancers de l'œsophage stade III correspondent aux lésions avec envahissement ganglionnaire de voisinage (N1) ou atteinte de l'adventice ou au-delà (T3,T4). Il s'agit du stade le plus fréquemment retrouvé. Les carcinomes épidermoïdes de l'œsophage stade III doivent être traités par radiochimiothérapie concomitante. En cas de non réponse à la radiochimiothérapie concomitante, ou en cas de récidive précoce une chirurgie de rattrapage doit être proposée. Les adénocarcinomes de l'œsophage stade III doivent être traités par chimiothérapie première suivie d'une chirurgie.

## Suivi des patients

Dès la découverte du cancer de l'œsophage, un bilan complet est mis en route : il convient de rechercher les autres complications de l'intoxication alcoolo-tabagique :
* cardiaque : maladies coronariennes, cardiomyopathie dilatée, artérite ;
* pulmonaire : bronchite chronique, emphysème, tumeur bronchique associée , BPCO ;
* hépatique : cirrhose ;
* ORL : tumeurs ORL (pharynx, langue, amygdales, larynx etc.)
Pendant le suivi des patients, toutes ces pathologies peuvent survenir, et doivent être régulièrement recherchées. Par ailleurs on recherchera une récidive de la tumeur œsophagienne, ou une autre tumeur œsophagienne, par fibroscopie œsophagienne, des métastases ganglionnaires, pulmonaires, hépatiques, surrénaliennes, cutanées, etc. par scanners réguliers et examens ciblés en cas de signes cliniques.
Malgré les progrès dans les traitements, le pronostic reste sombre avec une survie à 5 ans restant autour de 10 %.

## Prévention

Il est logique de lutter contre les facteurs de risque (arrêt du tabagisme, perte de poids…) mais l'efficacité de ces mesures n'est pas claire.
L'utilisation au long cours d'un inhibiteur de la pompe à protons chez les patients ayant un reflux pourrait diminuer le risque de survenue d'un adénocarcinome œsophagien. Celui d'un anti-inflammatoire non stéroïdien (aspirine ou autre) semble également protectrice dans des études observationnelles. Cela n'est pas confirmé dans des études interventionnelles. Les statines pourraient également réduire le risque.
Calcium, céréales non raffinés, fruits, légumes à feuilles vertes, thé vert et zinc semblent protecteurs.

## Recherche

* L'analyse génomique (séquençage complet) d'échantillons de cancer provenant de 120 patients ayant développé un adénocarcinome de l'œsophage, a permis de comparer les anomalies génomiques de tumeurs avant une chimiothérapie (62 patients) et après (58 patients)