# Artérite à cellules géantes

L'artérite à cellules géantes (anciennement appelée maladie de Horton) est une maladie inflammatoire des vaisseaux. Cette maladie touche particulièrement les sujets âgés. Elle est connue aussi sous le nom d'artérite temporale, du fait que cette artère (temporale superficielle) est souvent affectée au cours de la maladie.

## Historique et épidémiologie

Dès le Xe siècle, Ali Ibn Isa de Bagdad décrit l'association d'une cécité et d'une disparition de la pulsation de l'artère temporale. Ensuite Hutchinson, en 1890, fait la première description clinique de l’artérite gigantocellulaire. Enfin en 1932, Bayard Taylor Horton et Thomas B. Magath font la description histopathologique de l’artérite temporale à cellules géantes à propos de deux cas.
La maladie de Horton ou artérite gigantocellulaire — c’est le terme retenu dans les publications internationales — est une artériopathie inflammatoire chronique du sujet âgé de plus de 50 ans. C'est la plus fréquente des vascularites chez les sujets d'origine européenne, son incidence est évaluée à une vingtaine de cas par an pour 100 000 habitants de plus de 50 ans$^,$ (elle est plus élevée dans les pays scandinaves). L’âge moyen de survenue de cette maladie est 71 ans. L’incidence augmente avec l’âge : 90 % des sujets atteints ont plus de 60 ans. Les sujets d'origine asiatique et africaine sont rarement atteints. Il existe une prédominance féminine marquée : quatre femmes pour un homme.

## Anatomopathologie

Sur le plan histopathologique, il s’agit d’une panartérite (atteinte des trois tuniques de la paroi des artères) segmentaire (atteinte discontinue) et plurifocale (atteinte pouvant être localisée sur plusieurs zones de l'organisme) à cellules géantes (en). La paroi des artères atteintes présente trois types de lésions associées ou non à la présence de cellules géantes :
* une infiltration par des lymphocytes, des monocytes et des polynucléaires neutrophiles au niveau de l’intima et de la média des artères atteintes ;
* une destruction des fibres musculaires lisses de la média ;
* une fragmentation de la limitante élastique interne.
La présence de l’infiltrat leucocytaire est constatée pour la majeure partie des vascularites. Par ailleurs une élévation du taux d’acide ribonucléique messager (ARNm) codant des cytokines (IL-2, IFN-gamma et IL-1-alpha) a été montrée à la fois dans des cas de maladie de Horton et dans des pseudopolyarthrites rhizoméliques (PPR). Malgré ces connaissances l’étiopathogénie de la maladie de Horton demeure inconnue.
Macroscopiquement, la maladie de Horton atteint les artères de moyen et de gros calibre, principalement les branches de la carotide externe, avec une affinité particulière pour l’artère temporale superficielle.

## Présentations cliniques

La forme complète et typique de la maladie de Horton comprend :
* un syndrome d'altération de l'état général : une fièvre ou un fébricule au long cours, un amaigrissement et une fatigue (asthénie) ;
* des maux de têtes (céphalées) surtout au niveau des tempes avec une hypersensibilité du cuir chevelu (hyperesthésie) ;
* l'artère temporale peut sembler parfois dure et ne « bat » plus (abolition ou diminution du pouls temporal) ;
* Le symptôme le plus caractéristique est la claudication de la mâchoire. Le patient ne peut pas mastiquer très longtemps sans ressentir une douleur et être obligé de faire une pause dans son activité masticatoire.
Mais la maladie de Horton est une maladie qui touche tous les vaisseaux sanguins et les manifestations peuvent être très diverses : douleurs articulaires, atteintes des gros vaisseaux (carotide, aorte, artères iliaques), du cœur, des poumons, manifestations neurologiques ou psychiatriques, etc.
Elle est souvent associée à la PPR (pseudo-polyarthrite rhizomélique).

### Hypothèses étiopathogéniques

Rahman évoque un découpage de la maladie de Horton en deux phases successives : une phase systémique (dominée par les signes généraux) qui précède une phase ophtalmique. Cette hypothèse est également défendue par une large étude rétrospective (portant sur 167 patients) : les patients diagnostiqués le plus tardivement après les premiers symptômes sont également ceux qui ont le plus fort taux d’atteintes ophtalmiques.
Une alternative à cette hypothèse consiste à penser que les différents modes de présentation clinique correspondent à différentes localisations d’artérite gigantocellulaire.
Enfin certains auteurs expliquent les différents modes de présentation par des causes favorisantes diverses, notamment auto-immunes et infectieuses.

### Les signes céphaliques

Les signes cliniques « historiques » de la maladie de Horton sont donc céphaliques : céphalées, hyperesthésies du cuir chevelu (signe du peigne), épaississement douloureux des artères temporales, claudication de la mâchoire, diplopie, baisse d’acuité visuelle. Ils accompagnent fréquemment des signes généraux (amaigrissement, anorexie, asthénie, fièvre).
Selon les études, une atteinte oculaire unilatérale ou bilatérale est présente dans 14 à 70 % des cas de la maladie de Horton. La complication grave la plus fréquente est la cécité qui est liée à l’histoire naturelle de la maladie. Elle interviendrait dans 36 % des cas : les études les plus anciennes parlent de 50 % alors que la plus récente parle de 13 %. Cette évolution décroissante du taux d’atteinte oculaire peut certainement être reliée à une meilleure prise en charge dans les études les plus récentes. Le diagnostic doit donc être fait le plus tôt possible.

### Les atteintes extracraniales

Cependant cette définition historique de la maladie de Horton a été étoffée dès 1938 par les premières observations d’atteintes extracraniales. En 1946, Cooke et al. n’hésitent pas à parler de « maladie vasculaire généralisée ». D’autres études autopsiques, réalisées dans les années 1960, vont argumenter un rapprochement nosologique entre la maladie de Horton et la pseudopolyarthrite rhizomélique. Il s’agirait en effet de deux entités répondant à une même définition anatomopathologique, à savoir une panartérite gigantocellulaire. L’hypothèse d’une nature systémique de l’artérite gigantocellulaire est actuellement la plus défendue. La différence de présentation clinique serait donc due à une diversité de localisation des atteintes vasculaires. De nombreuses localisations extracraniales rares ont été rapportées dans la littérature : utérus et ovaires, vaisseau thoraciques, artères coronaires, thyroïde, foie, intestin grêle, vésicule biliaire, rein, pancréas, œsophage, moelle osseuse, moelle épinière, nerfs et prostate. L'atteinte inflammatoire du péricarde (péricardite) n'est pas rare et peut être inaugurale.

### Symptômes

Les signes cliniques les plus fréquemment retrouvés dans la maladie de Horton sont :
* la céphalée, signe clinique le plus fréquemment retrouvé, dans 60 à 90 % des cas selon les auteurs ;
* une anomalie à la palpation des artères temporales (induration, nodule, diminution ou abolition du pouls) ;
* troubles visuels (diplopie, neuropathie optique ischémique antérieure ou postérieure, choroïdopathie ischémique, amaurose fugace, douleur oculaire, hallucinations) ;
* tableau de pseudopolyarthrite rhizomélique (myalgies proximales, faiblesse musculaire, asthénie) ;
* signes généraux de l’inflammation (fièvre, anorexie, amaigrissement, asthénie, sueurs nocturnes) ;
* tableau d’ischémie subaiguë des membres supérieurs et de la langue ;
* claudication de la mâchoire.
Aucun de ces signes n'est absolument spécifique. De nombreux cas de maladie de Horton sont rapportés dans la littérature avec des signes atypiques : anorexie, amaigrissement, asthénie, fébricule au long cours (≥ 3 mois), fièvre d’origine inexpliquée, syndrome inflammatoire inexpliqué, sueurs nocturnes, découverte fortuite d’une anémie.

#### Définition d’une fièvre d’origine indéterminée

Une fièvre d’origine indéterminée – ou fièvre d’origine inconnue – était définie de manière classique par une température corporelle supérieure à 38,3 °C documentée à plusieurs reprises sur une durée minimale de 3 semaines et dont la cause restait incertaine après trois jours d’investigations hospitalières correctement menées ou trois visites ambulatoires successives. Les trois causes les plus fréquentes des fièvres d’origine inexpliquées sont respectivement les infections, les cancers et les maladies inflammatoires chroniques non infectieuses] (maladies auto-immunes, vascularites).

#### Pseudo-polyarthrite rhizomélique et maladie de Horton

Les premières descriptions de la pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR) datent de 1945. Il s’agit d’un syndrome associant des douleurs et une raideur des muscles proximaux.
Il a été rapporté que certains patients souffrant d’une maladie de Horton avaient des signes cliniques évoquant une pseudo-polyarthrite rhizomélique. La maladie de Horton est associée dans environ 40 % des cas à une pseudo-polyarthrite rhizomélique. Dès 1965 une étude autopsique retrouvait une artérite gigantocellulaire chez 5 patients sur 6 souffrant d’une pseudo-polyarthrite rhizomélique. Ces résultats ainsi que les apports récents de la tomographie par émission de positons montrent que la maladie de Horton n’a pas une localisation unique et font penser que la pseudo-polyarthrite rhizomélique est en fait une forme de vascularite proche de la maladie de Horton, peut-être une variante de localisation.

#### Atteinte aortique (dite aortite de Horton)

La maladie de Horton, malgré sa définition « historique » ne se cantonne pas aux vaisseaux de l’extrémité céphalique. Elle peut atteindre l’ensemble des vaisseaux de moyen et gros calibre, notamment les vaisseaux thoraciques de gros calibre. L’incidence de ces atteintes dans les séries autopsiques, ces atteintes est fréquentes, entre 50 et 70 %, ce qui est corroboré, in vivo, par les études par tomographie à émission de positons. Elles sont toutefois de reconnaissance difficile.
L’augmentation de l’incidence des anévrismes et dissections aortiques chez les patients atteints de Horton est l'une des complications gravissimes de la maladie : on estime le risque relatif à 17,3. Ces complications sont parfois mortelles.
La surmortalité liée à la maladie de Horton n’a pas été montrée de manière claire. Deux études rétrospectives sont arrivées à des conclusions différentes. L’une sur une période de suivi de 12 ans n’a pas montré de surmortalité, l’autre s’étend sur une période presque 50 ans et montre que les patients souffrant d’une atteinte des gros vaisseaux ont une surmortalité par rapport à ceux qui ont une atteinte purement céphalique. Dans la série rétrospective de Lie et al. 12 des 35 patients souffrant d’une aortite de Horton sont décédés subitement de rupture d’anévrisme ou de dissection aortique. Une étude scanographique de l’aorte montre une prévalence accrue d’anomalies morphologiques : épaississements pariétaux, ectasies et anévrismes de l’aorte.
Les autres artères du corps humain peuvent être touchées : artères sous-clavières, artères à destinée céphalique en dehors des artères temporales, artères des membres inférieurs. Une série de 72 patients, suivis à la Mayo Clinic, ayant un diagnostic histologique d’artérite gigantocellulaire, a montré que les atteintes extracraniales de cette pathologie étaient par ordre de fréquence décroissante : l’aorte (35/72), les vaisseaux de la tête, du cou et des membres supérieurs (24/72) et enfin les vaisseaux des membres inférieurs (13/72).

### Complications

La complication grave la plus fréquente est la cécité. Elle peut survenir très brusquement et est définitive. Elle est présente dans un peu moins de 15 % des cas. Cette complication est la conséquence soit, comme dans la majorité des cas (75 %), d'une neuropathie optique ischémique antérieure (ou NOIA, le nerf optique n'est alors plus vascularisé par les vaisseaux atteints d'artérite) soit (20 %) d'une occlusion de l'artère centrale de la rétine (ou OACR, la rétine n'est alors plus vascularisée) et plus rarement (5 %) d'une névrite optique rétrobulbaire (ou NORB). La cécité survient surtout en l'absence de traitement, quand le diagnostic n'a pas encore été fait. Quand un traitement corticoïde à dose efficace est mis en route, ce risque diminue rapidement très fortement.

## Diagnostic

Le diagnostic est fondé sur trois caractéristiques cliniques (âge supérieur à 50 ans, céphalées d'apparition récente, induration et diminution de la pulsatilité de l'artère temporale) et deux caractéristiques paracliniques (VS élevée [95 %] supérieure à 50, inflammation granulomateuse à la biopsie de l'artère temporale [80 %]).
L'échographie de l'artère temporale est parfois utile lorsque la suspicion de diagnostic est faible. Les signes échographiques à rechercher sont le signe du halo, la sténose ou l'occlusion de l'artère.

### Les critères de classification de l’American College of Rheumatology

En 1990, l’American College of Rheumatology (ACR), réuni en conférence de consensus, a énoncé des critères de classification pour certaines vascularites dont la maladie de Horton. Trois des critères suivants permettent d'évoquer le diagnostic d’une maladie de Horton avec une sensibilité est de 93,5 % et leur spécificité de 91,2 % :
* âge supérieur ou égal à 50 ans ;
* céphalée localisée de début récent ;
* artère temporale indurée ou diminution/abolition du pouls temporal ;
* vitesse de sédimentation (VS) supérieure à 50 mm à la première heure ;
* biopsie artérielle positive montrant une infiltration par des mononucléaires ou une inflammation granulomateuse avec ou sans cellules géantes.

### Place des examens complémentaires dans le diagnostic et le suivi
#### Biologie

Les présentations frustes posent des problèmes en matière d’outils diagnostiques. En effet, il n’existe pas de test biologique spécifique. Cependant, on peut mettre en évidence biologiquement le syndrome inflammatoire par la VS et la CRP, la CRP ayant l’avantage de ne pas varier avec l’âge. La conjonction d’une augmentation de la VS et d’une augmentation de la CRP a une sensibilité de 97 % pour le diagnostic de MH. Par ailleurs on note la présence fréquente d’une thrombocytose. Les anticorps anti-cardiolipide sont présents chez plus de 50 % des patients. Enfin le taux d’interleukine 6 est élevé, notamment chez les patients qui présentent des symptômes non spécifiques. D'autres marqueurs augmentent parfois aussi : le fibrinogène, la 5' nucléotidase.

#### Biopsie de l'artère temporale et critères ACR

Le diagnostic positif est histologique : il est obtenu par la biopsie de l’artère temporale (BAT). Actuellement cette biopsie peut être réalisée dans des conditions tout à fait acceptables, elle se pratique sous anesthésie locale; de plus, elle ne laisse aucune séquelle. Deux problèmes diagnostiques se posent principalement.
Premièrement la BAT est positive dans seulement 70 % des maladies de Horton dont le tableau clinique est typique. Quelques études rapportent une sensibilité supérieure, entre 80 et 90 %. Blockmans parle de 16 % de faux négatifs. Une biopsie controlatérale après une première biopsie négative peut être réalisée mais elle est positive dans 3 à 10 % des cas seulement. Il faut souligner que la biopsie semble ne pas perdre de sensibilité si elle est pratiquée dans les 5 premiers jours après instauration de la corticothérapie. Après 15 jours de corticothérapie, la sensibilité s’effondre.
Deuxièmement, les présentations cliniques non spécifiques rendent le diagnostic encore plus difficile. La BAT est positive dans seulement 25 % des maladies de Horton à localisations extracraniales. Dans une autre étude 42 % des patients ayant une MH avec atteinte des gros vaisseaux avaient une BAT négative.
La biopsie de l’artère temporale ne serait positive que dans 0 à 41 % des tableaux de pseudo-polyarthrite rhizomélique, une méta-analyse parle de 10 % et c’est sans doute la valeur à retenir.
Ce sont ces tableaux atypiques de maladie de Horton regroupant des signes non spécifiques pour lesquels le diagnostic est difficile. Quelles investigations complémentaires sont utiles et dans quel ordre les réaliser si cette biopsie n’apporte pas le diagnostic ?
La maladie de Horton peut être définie de la manière suivante si la BAT est négative :
* présence de trois critères ACR et absence d’autre diagnostic susceptible d’expliquer la symptomatologie dans les 6 derniers mois, diagnostic confirmé par deux expertises médicales distinctes;
* une autre définition semble se dessiner actuellement : présence de trois critères ACR et présence de signes typiques de vascularite sur des examens d’imagerie.

#### Imagerie

L'échographie transthoracique, l'échographie transœsophagienne, l'échographie abdominale, la scintigraphie au Gallium 67, la tomodensitométrie, l'angioscanner, l'imagerie par résonance magnétique, l'angioIRM (=ARM), la tomographie par émission de positons au 18FDG ont été proposées dans cette démarche diagnostique.
L’angiographie, l’angioTDM et plus récemment l’ARM sont les examens « gold standard » utilisés pour le diagnostic des vascularites des gros vaisseaux, mais les lésions mises en évidence ne sont pas spécifiques et peuvent correspondre à des lésions banales d’origine athéromateuse chez le sujet âgé. L’avantage principal de l’angiographie conventionnelle est sa résolution jusqu’à 500 μm. Mais l’angiographie ne permet pas de faire le diagnostic à un stade précoce.
La scintigraphie au Gallium n’a pas donné de bons résultats.
Actuellement l'écho Doppler de l'artère temporale est un examen utile pour le diagnostic : il retrouve un halo hypoéchogène autour du vaisseaux, une hypoéchogénicité de l'intima du vaisseau touché par l'inflammation, une sténose ou une occlusion. Le halo est le signe le plus spécifique, bien qu'il puisse être lié également à de l'athérome entre autres. La sensibilité de l'écho Doppler de l'artère temporale est de 40 à 100 % par rapport à l'histologie, selon treize études, avec une médiane à 86 %. La sensibilité comparée au diagnostic clinique est comprise entre 35 et 86 % avec une médiane à 70 %). Sa spécificité en comparaison de l’histologie est de 93 % en médiane sur les mêmes études. Elle est de 97 % comparée au diagnostic clinique. Sa résolution est de 0,1 à 0,2 mm.
L'intérêt principal de l'échographie est d'orienter le choix du site de biopsie pour potentialiser la positivité de cette biopsie; il faut alors une bonne coordination entre le médecin vasculaire, le chirurgien, et l'anatomo-pathologiste afin que la zone analysée corresponde réellement à la zone indiquée par l'échographie.
Certaines études montrent que le résultat de la biopsie de l'artère temporale ne change pas la prise en charge ultérieure du patient dans certains cas. Or celle-ci comporte quelques risques (cas de cécité en cas d'occlusion carotidienne). L'écho Doppler, par son caractère non invasif, semble être une solution intéressante. Cependant, la définition de la maladie de Horton est avant tout histologique et, pour l'instant, la place de l'écho Doppler dans la stratégie diagnostique de cette maladie n'a pas été indiquée par des recommandations internationales.
D'autres artères peuvent être étudiées grâce à l'écho Doppler : artères des membres supérieurs et des membres inférieurs, aorte abdominale, troncs supra aortiques extra thoraciques.

## Diagnostic différentiel

Les douleurs temporales peuvent aussi provenir d'une contracture des fibres musculaires du faisceau antérieur / moyen / postérieur du muscle temporal : c'est souvent le cas dans la dysfonction cranio-mandibulaire (syn. "malocclusion dentaire", syndrome temporo-mandibulaire, SADAM, STM, etc.). Dans la dysfonction manducatrice, les douleurs temporales ont toujours un côté préférentiel, à caractère dominant sur l'autre versant, et s'accompagnent d'autre foyers myalgiques homolatéraux, d'une déglutition salivaire dysfonctionnelle (interpositions linguales, déglutition infantile, "cheveu sur la langue", etc.), de malpositions dentaires, etc.

## Traitement

Les anti-inflammatoires stéroïdiens sont la base du traitement de la maladie de Horton.
Le traitement est la corticothérapie. Il est à mettre en route le plus rapidement possible car il s’agit d’une urgence ophtalmologique. Ce traitement à la cortisone commence avec des doses assez élevées — certains auteurs préconisent des bolus de méthylprednisolone de 250 mg/jour sur 3 jours — qui seront diminuées petit à petit. Le traitement dure en général plus de dix-huit mois. Il est souhaitable de commencer ce traitement avant même la biopsie de l'artère temporale.
La dose initiale de prednisone retenue varie entre 0,7 et 1 mg/kg/jour selon les publications. Cette dose est adaptable à la baisse en cas de syndrome inflammatoire peu prononcé, ou à la hausse en fonction des répercussions oculaires, vasculaires ou neurologiques. Les Européens semblent préconiser des doses plus faibles que les Nord-américains.
La décroissance progressive des doses est actuellement guidée par les marqueurs biologiques de l’inflammation : protéine C réactive (CRP) et vitesse de sédimentation (VS). La CRP a comme principal avantage de ne pas varier avec l’âge, mais elle a l’inconvénient de refléter une inflammation aiguë. Elle diminue donc très rapidement après le début de la corticothérapie. La VS est accélérée par l’âge mais reflète une inflammation sur une durée plus longue. De plus il existe une formule pour corréler la VS à l’âge. La VS est mieux corrélée à la fibrinémie que la CRP. Il n’y a pas de consensus pour déterminer lequel de ces deux marqueurs est le plus fiable. Les Européens semblent utiliser plus volontiers la CRP tandis que les Nord-américains utilisent davantage la VS.
L’utilisation complémentaire d’un antiagrégant plaquettaire semble diminuer le risque de survenue de complications vasculaires ou ophtalmologiques, l'aspirine à faible dose (100 mg/j) est souvent préconisée. Une protection gastrique par IPP (par exemple de l'omeprazole) est souvent associée.
La récidive est fréquente (près d'un tiers des cas), surtout au cours de la première année.
Utilisée depuis les années 1950, la corticothérapie reste le traitement conventionnel malgré l’avènement des traitements immunosuppresseurs, notamment dans les cas de corticorésistance. En cas d'échec de la corticothérapie, le méthotrexate peut être essayé mais ce recours est très controversé. Le tocilizumab donne des résultats prometteurs.