# Arthrose

L'arthrose est une maladie qui touche les articulations, on l'appelle aussi arthropathie chronique dégénérative .
Elle est caractérisée par des douleurs mécaniques diurnes, ainsi que par la difficulté à effectuer des mouvements articulaires.
Au niveau de l'articulation, la surface du cartilage se fissure, s'effrite et finit par disparaître. S'ensuit, la formation d'excroissances osseuses qui nuisent aux mouvements.
L'arthrose traduit une dégénérescence du cartilage des articulations sans infection ni inflammation particulière. Cette dégénérescence conduit à une destruction plus ou moins rapide du cartilage qui enrobe l'extrémité des os. Anatomiquement, cette destruction s'accompagne d'une prolifération osseuse sous le cartilage.
C'est la maladie articulaire la plus fréquente et elle survient de plus en plus tôt dans la vie (peut-être en partie à cause d'une augmentation du poids moyen). Les premiers symptômes apparaissent généralement à partir de 40-50 ans, mais la maladie commence souvent bien plus tôt.
Il ne faut pas confondre avec l'arthrite (sans dégradation chronique de cartilage) ou la pseudarthrose, qui correspond à une fausse articulation entre les fragments osseux d'une fracture non consolidée.

## Mécanismes

Le cartilage articulaire n'est pas un tissu inerte : il est le siège d'une intense activité où la production de chondrocytes (cellules du cartilage) s'oppose, au début du moins, à la destruction de ces mêmes cellules. Lorsque les phénomènes de destruction l'emportent sur la régénérescence cartilagineuse, l'épaisseur du cartilage diminue et l'articulation s'altère définitivement.
Cette intense activité de production de nouvelles cellules se manifeste, à la marge de l'articulation, par la production nouvelle d'excroissances osseuses : les ostéophytes ou ostéophytose.
Lors de la destruction cartilagineuse, de petits morceaux de cartilage peuvent se détacher et « flotter » dans la poche articulaire : ils y déclenchent alors des poussées inflammatoires mécaniques qui se traduisent par une hypersécrétion de liquide et par un gonflement de l'articulation.
L'arthrose se caractérise par trois lésions anatomiques :
* L'atteinte du cartilage articulaire qui se fissure et se creuse d'ulcérations appelées en médecine géodes (trous dans le cartilage) pouvant laisser l'os à nu ;
* L'atteinte de l'os lui-même qui se décalcifie par endroits (ostéoporose) et se condense en d'autres, notamment dans la partie près de l'articulation au niveau des zones de pression (ce sont les zones épiphysaires) : c'est l'ostéosclérose souschondrale ;
* La formation sur les bords de l'articulation de petites excroissances osseuses : les ostéophytes (parfois dénommés becs de perroquet en raison de leur forme radiologique).
Ces lésions peuvent s'accompagner d'une synovite, qui correspond à l'inflammation de l'enveloppe de l'articulation.

## Épidémiologie

L'arthrose (plus particulièrement la gonarthrose) a des causes et/ou des facteurs aggravants à la fois génétiques et environnementaux (obésité notamment), elle peut être dans une certaine mesure prévenue par l'exercice physique et l'évitement de la surcharge pondérale.
Pour des raisons encore mal comprises :
* on observe en Europe depuis quelques décennies « un véritable rajeunissement de l'arthrose. Ceci est très inquiétant car la durée de vie des prothèses n'a pas augmenté. De plus, dans cette pathologie, on ne dispose pas encore de traitements susceptibles de ralentir le processus arthrosique (...) D’après les estimations de certains spécialistes, 5 % des 35 à 54 ans présentent des signes radiographiques d'arthrose » ;
* le nombre de cas d'arthrose des genoux semble en forte augmentation dans certains pays, et en particulier aux États-Unis où sa prévalence a plus que doublé depuis le début de la Seconde Guerre mondiale (d'après l'étude de 2500 squelettes datés de plus de 6 000 ans à nos jours), ceci même après correction de facteurs de biais tels que l'augmentation de la durée de vie et de l'obésité. En 2017, près de 20 % des « plus de 45 ans » aux États-Unis souffrent d'arthrose du genou (avec décomposition du cartilage). Dans ces cas perdre du poids ne peut résoudre le problème. D'après une étude de 2018, les cas d'arthrose aux États-Unis seraient sous estimés, particulièrement chez les moins de 65 ans : près de 37 % des adultes américains seraient touchés, et près de 31 % des 18-64 ans ;
* en 2014, au cours d’une conférence organisée durant la Journée mondiale de l’arthrite au Liban, le chirurgien orthopédiste, Pierre Gemayel, dénonce que cette maladie touche 80 % des Libanais à partir de l’âge de 75 ans.
Il n'y a pas de lien prouvé entre augmentation des douleurs liées à l'arthrose et un climat plus humide.

## Causes et facteurs de risque

Ils sont encore mal compris, mais deux grands types de causes semblent en cause ; physiques et hormono-métaboliques.

### Causes physiques (mécaniques)

De petits traumatismes répétés ou un surpoids chronique peuvent contribuer à une fissuration de la surface vers la profondeur du tissu cartilagineux. Cette fissuration survient lors de phénomènes mécaniques (cas de la hanche et du genou), mais elle est également favorisée ou entretenue par des altérations biochimiques de la structure du cartilage.
Schématiquement, on peut considérer que ce type d'arthrose résulte d'abord :
* de contraintes physiques anormales sur un cartilage normal (on n'en est cependant pas certain) ;
* de contraintes physiques normales sur un cartilage anormal ;
* de la conjonction des deux situations précédentes.

### Causes métaboliques ?

L'obésité (ou le simple surpoids) devrait logiquement favoriser le risque d'apparition de l'arthrose des hanches et des genoux mais des éléments contradictoires existent concernant les relations de cause à effet :
* l'arthrose des genoux semble prédisposer à une arthrose des mains$^,$$^,$ ;
* l'articulation de la cheville, pourtant elle aussi soumise à rude épreuve, n'est presque jamais altérée chez les personnes souffrant d’obésité ;
* les personnes obèses développent souvent une arthrose des doigts de la main dont les articulations ne sont pourtant pas chez eux les plus sollicitées ; les adipokines pourraient être en cause.
On commence pour ces raisons à parler d'arthroses métaboliques « englobant le lien avec ľobésité mais également ľassociation de ľarthrose avec les autres composantes du syndrome métabolique (hypertension artérielle, diabète ou insulino-résistance et dyslipidémie) ».

### Causes hormonales

Le fait qu'à partir de 50 ans, l'incidence de l'arthrose augmente fortement chez les femmes, bien plus que chez les hommes, suggère un lien avec les changements de certains taux d'hormones féminines lors de la ménopause. Une étude ayant porté sur 606 femmes (sur un panel de 1 003 femmes de 45 à 64 ans en traitement hormonal de substitution) a montré que beaucoup des patientes en cours d'hormonothérapie de substitution ont vu après douze mois une amélioration relative (par rapport aux patientes non traitées) de leur arthrose radiologique du genou, ce qui suggère un effet protecteur de cette hormonothérapie, mais cet effet était plus faible pour les articulations de la main, et il n'est pas durable (Il cesse avec la fin du traitement). Le mécanisme de la protection est encore incompris, mais pourrait avoir des implications en termes d'étiopathogenèse (c'est-à-dire de compréhension du mécanisme de la maladie). Selon une étude (review) de 2009, les preuves d'un effet protecteur significatif sont limitées ou à consolider, sauf pour la coxarthrose, mais les auteurs précisent que la diversité des hormones utilisées pour ces traitements rendent les analyses statistiques difficiles. Il a aussi été constaté que le traitement hormonal de substitution à long terme augmente l'épaisseur de cartilage du genou.

### Principaux facteurs de risque

Sont suspectés des facteurs :
* généraux : âge, surpoids, ménopause, autres rhumatismes (chondrocalcinose, hyperostose de Forestier…) ;
* génétiques : la notion d'arthrose familiale est bien démontrée pour les arthroses du genou, de la hanche et de la main. On parle alors de défauts ou de « vices architecturaux congénitaux » : par exemple, le genu varum qui touche plus fréquemment les hommes (les jambes prennent la forme de parenthèses) et le genu valgum chez les femmes (c'est la déformation inverse des jambes). Certaines mutations sont associées avec un risque plus important de survenue d'arthrose. Elles concernent le gène GDF5 (growth/differentiation factor 5), le gène MCF2L (guanine nucleotide exchange factor DBS), un locus sur le chromosome 7q22. D'autres mutations ont été identifiées mais semblent être faiblement impliquées ;
* locaux :
** traumatismes importants ou faibles à répétition (travaux pénibles, sports violents, lésion du ménisque… notamment pour les footballeurs c'est l'arthrose du pied),
** anomalie de position de l'articulation (scoliose, malformation de la hanche…). Le dépistage des anomalies congénitales articulaires , suivi d'une correction dès l'enfance, est d'une importance capitale pour éviter l'apparition d'une arthrose douloureuse à l'âge adulte,
** autres maladies osseuses ou articulaires localisées (séquelles d'arthrite, séquelles de fractures, maladie osseuse de Paget et autres).
Les causes de l'arthrose ne sont pas encore pleinement élucidées, mais le caractère génétique de l'affection semble prédominant. Il existe des familles d'arthrosiques et parmi les professionnels (cf. travaux de force, ou microtraumatismes articulaires répétés) et certains sportifs sont plus exposées à l'arthrose que d’autres, tous ne feront pas d'arthrose (en partie en fonction de leur prédisposition génétique). Les femmes en sont plus souvent victimes que les hommes (phénomène qui pourrait aussi être lié au système hormonal).

## Signes de la maladie

Les signes de la maladie arthrosique varient selon l'articulation concernée. Cependant, dans tous les cas, le motif principal de consultation est la douleur associée à une gêne fonctionnelle.
La douleur est, en principe, de type « mécanique », car elle présente les caractéristiques suivantes :
* elle est déclenchée et aggravée par le mouvement ;
* elle cesse ou s'atténue plus ou moins complètement lorsque l'articulation est au repos ;
* elle est moins importante le matin, puis elle augmente dans la journée et elle est maximale le soir ;
* elle gêne traditionnellement l'endormissement, mais peut également entraîner des réveils nocturnes (environ 50 % des patients arthrosiques sont réveillés la nuit par leur douleur) ;
* elle réapparaît chaque fois que l'articulation concernée est soumise à un effort : la marche pour l'arthrose de hanche, monter un escalier pour le genou, lever le bras pour l'épaule, etc.
La gêne fonctionnelle correspond à une limitation de la mobilité de l'articulation touchée par l'arthrose. Elle est variable selon l'activité du patient. Ainsi un joueur de golf sera beaucoup plus gêné par une arthrose du genou qu'un sujet ne pratiquant pas de sport. De même un pianiste sera très handicapé par une arthrose des doigts, même légère.
Les articulations arthrosiques ne sont, en principe, ni rouges, ni chaudes. Elles peuvent être gonflées lorsque s'installe un épanchement liquidien (épanchement de synovie), ce qui est particulièrement fréquent au niveau des genoux.
À la longue, les excroissances osseuses ostéophytes provoquent des déformations des articulations, surtout visibles au niveau des mains et des genoux.
L'état général du patient est toujours bon. Il n'y a ni fièvre ni amaigrissement.
Les lésions arthrosiques sont irréversibles et aboutissent, outre les déformations, à un raidissement articulaire pouvant évoluer vers une impotence partielle.

## Consultation
### Interrogatoire

C'est le temps principal de l'examen du malade. Lui seul est capable de définir les caractéristiques de la douleur ressentie et son « classement » en tant que douleur arthrosique mécanique ou non.

### Examen physique

Il consiste en l'examen des articulations douloureuses. Il recherche :
* l'existence d'une douleur provoquée à la palpation ;
* les déformations articulaires ;
* l'amplitude des mouvements restant possibles ;
* la présence d'un épanchement liquidien (genoux).

### Questionnaires d'auto-évaluation

Deux types de questionnaires types sont parfois utilisés pour apprécier l'importance de la douleur et du handicap :
* les EVA : l'utilisation d'une échelle visuelle analogique (EVA) permet au patient lui-même de chiffrer l'importance de sa douleur et de son handicap. Renouvelée tous les trois ou six mois, l'analyse de ces EVA permet de chiffrer l'amélioration obtenue par le traitement ou, au contraire, de constater l'aggravation de la symptomatologie ;
* les indices fonctionnels : il s'agit de questionnaires spécifiques pour le genou et la hanche (indice de Lequesne) et pour la main (indice de Dreisser). En ce qui concerne l'indice de Lequesne, il peut faciliter la prise de décision chirurgicale, mais évaluer également l'efficacité ou l'échec du traitement proposé.

## Examens et analyses complémentaires
### Prises de sang

L'arthrose ne perturbe pas les résultats biologiques. Vitesse de sédimentation, protéines de l'inflammation (CRP) sont normales. À la différence des arthrites, il n'y a pas de syndrome inflammatoire.
Il n'existe aucun marqueur biologique de l'arthrose. Son diagnostic ne peut être que clinique et radiologique.

### Radiologie

La radiographie standard, sans préparation, est suffisante au diagnostic de la maladie arthrosique.
Quatre signes radiologiques sont caractéristiques :
* le pincement de l'articulation par destruction du cartilage (diminution de l'épaisseur du cartilage) ;
* une condensation osseuse sous le cartilage ;
* la présence d'excroissances osseuses ou ostéophytes ;
* la présence de géodes (trous à l'emporte-pièce) dans l'os autour de l'articulation.
Il n'y a pas de parallélisme entre l'importance des signes radiographiques et les symptômes ressentis : une arthrose importante sur la radiographie peut rester asymptomatique. Inversement, une arthrose très douloureuse peut ne présenter que de modestes altérations radiologiques.

### Ponction articulaire

Elle n'est pratiquée que s’il existe un épanchement liquidien important, notamment au genou.
La formule du liquide recueilli est de type « mécanique » (protéines < 30 g L$^{−1}$, globules blancs < 1 000 /mm$^3$, polynucléaires < 50 %).
Scintigraphie osseuse, imagerie par résonance magnétique, arthroscanner : tous ces examens sont inutiles pour poser le diagnostic d'arthrose. Ils ne sont utiles que pour des affections articulaires ou osseuses difficiles à voir sur la radiographie. Par exemple, une hanche ou un genou douloureux avec des clichés radiographiques quasi-normaux peut parfois justifier la pratique d'un ou plusieurs de ces examens.

## Évolution de la maladie

Certaines arthroses sont très rapidement évolutives, alors que d'autres ne se développent que très lentement. L'évolutivité d'une arthrose se juge uniquement d'après la vitesse de diminution de l'interligne articulaire à la radiographie. Aucune analyse biologique ne permet de juger de l'évolution d'une arthrose.
L'évolution de la maladie arthrosique se fait vers l'aggravation progressive et le blocage articulaire. L'apparition de la limitation des mouvements (ankylose) et des déformations constitue l'élément majeur de la surveillance.
Les lésions arthrosiques sont irréversibles et aboutissent, outre les déformations, à un raidissement articulaire pouvant évoluer vers une impotence partielle.

## Ne pas confondre avec…

Les diagnostics différentiels de l'arthrose sont toutes les autres affections articulaires chroniques : polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme psoriasique, ostéonécrose, tuberculose osseuse, etc.
Mais il faut également éliminer un certain nombre d'affections en dehors de l'articulation : tendinites, algodystrophies, etc. En général l'aspect radiologique de l'articulation et la biologie font la différence.

## Traitement

L'arthrose est traitée par des antalgiques et des anti-inflammatoires. On peut aussi prescrire de la thérapie de fond.

### Les mesures hygiéno-diététiques

Comme chez l'animal (chien, chat, cheval…) la perte de poids (de masse graisseuse) augmente considérablement le confort des patients, surtout pour les arthroses de la hanche et du genou. L'obésité ou le surpoids semblent être les rares facteurs modifiables de l'incidence ou de la progression de l'arthrose, car il est démontré que « plus l’obésité est précoce, plus le risque sera élevé », et que l'amaigrissement des patients arthrosiques en surpoids retarde l'évolution de la maladie et soulage la douleur, pourtant en France en 2010, moins de 50 % des patients disent avoir reçu ce conseil par leur médecin.
La mise au repos de l'articulation concernée est indispensable pendant les périodes douloureuses.
L'appareillage (orthèse) permet d'éviter les déformations et de soutenir l'articulation pour prévenir la douleur. On l'utilise notamment pour la mise au repos de l'articulation dans la rhizarthrose (exemple : arthrose du pouce).
Il ne faut cependant pas que ce repos soit trop prolongé, car il est ensuite plus difficile de remobiliser l'articulation en cause.
En dehors des périodes très douloureuses, la pratique d'une activité physique adaptée modérée est recommandée : pour les arthroses de la hanche, la bicyclette est préférée à la marche, car elle entretient la musculature en usant moins le cartilage de la hanche qui est déchargée du poids du corps. Pour l'arthrose de la colonne lombaire, certains mouvements de gymnastique sont contre-indiqués.

### Médicaments

Les médicaments les plus utilisés dans le traitement de l'arthrose sont :
* les antalgiques simples : le paracétamol, bien qu'encore souvent prescrit, serait inefficace ou peu efficace — quelle que soit la dose — pour la douleur arthritique. Il ne soulagerait qu'environ 4 % des patients. C'est la conclusion d'une méta-analyse récente qui a porté sur 74 essais contrôlés randomisés comparant l’efficacité du paracétamol et des AINS versus placebo dans la gestion de la douleur arthritique (58 556 participants, suivis en moyenne sur 12 semaines et jusqu’à un an) ;
* les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : aspirine, diclofénac, ténoxicam, etc. ; selon une métanalyse récente, le diclofénac (150 mg par jour) et/ou l'étoricoxib (30, 60 ou 90 mg par jour) seraient les produits les plus efficaces pour réduire la douleur arthritique (jusqu’à 95 % à 100 %) contre 20 % environ pour le paracétamol ; les AINS ont cependant des effets indésirables ;
* les anti-inflammatoires stéroïdiens (corticoïdes) : surtout utilisés en infiltrations intra-articulaires. Ils sont peu utilisés pour l'arthrose banale ;
* des médicaments chondroprotecteurs (protecteurs du cartilage) aussi dits « anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente » (AASAL) (glucosamine, chondroïtine, diacérhéine). Ils ne font pas « repousser » le cartilage détruit, mais ralentiraient sa dégradation. La « chondroïtine sodique » par exemple est une molécule utilisée au long cours (traitement de six mois renouvelable), qui inhibe l'élastase (enzyme participant à la dégradation du cartilage). Les effets cliniques sont possibles au bout de quelques semaines de traitement, mais inconstants. En France, leur vente a longtemps été retardée, à la suite de la falsification des premières études devant les faire approuver pour la vente ;
* acide hyaluronique, comme agent de visco-supplémentation en injections intra-articulaires de produits à base d'acide hyaluronique, par exemple dans le genou$^,$$^,$$^,$, dans le but de « lubrifier » l'articulation. Elle est considérée comme sûre si effectuée suivant la méthode autorisée aux États-Unis selon une étude de 2013 mais son efficacité reste cependant modérée et peut présenter des effets secondaires$^,$. Selon Conrozier & al (2013), elle n'est pas une alternative à la chirurgie dans la coxarthrose. À l'inverse, de nombreuses méta-analyses considèrent les injections d'acide hyaluronique comme étant un traitement efficace, tant contre la douleur que pour améliorer la fonction de l'articulation$^,$$^,$. Les injections d'acide hyaluronique ne sont plus remboursées en France depuis décembre 2017 ; le CNGE déconseille en septembre 2022 la visco-supplémentation dans l'arthrose la méta-analyse retrouvant outre un biais de publication, un surcroit d'EIAS graves voire mortels, pour un bénéfice clinique incertain, et faible au maximum.
* l'ozone (en injections intraarticulaires d'ozone). Il ouvre aussi des perspectives d'appoint intéressantes. Toutefois, hormis dans quelques pays (dont l'Allemagne et l'Italie), son efficacité thérapeutique (et sa relative innocuité) ne sont pas encore officiellement reconnues par le corps médical ;
* les peptides : Peptinov, une startup basée à l'hôpital Cochin à Paris travaille sur un traitement à base de peptide pour neutraliser les effets de l’IL-6. Le traitement entre en phase clinique début 2019.
* les anti-NGF sous forme d'anticorps monoclonaux sont à l'étude

### Thérapies non médicamenteuses

* La physiothérapie : elle est utile et souvent indispensable, car elle permet de retarder la survenue de l'ankylose articulaire grâce à la mobilisation de l'articulation. Il est également indispensable, pour soulager l'articulation arthrosique, de renforcer les muscles avoisinants.Article détaillé : Physiothérapie.
* Pratiques de soin non conventionnelles : l'arthrose compte parmi les pathologies pour lesquelles les patients font le plus appel aux pratiques de soins dites complémentaires, douces, alternatives ou naturelles, non fondés sur les preuves : chiropratique, ostéopathie, kinésiologie, physiothérapie, massages, cures hydrominérales, acupuncture, électrothérapie.
Le choix de l'une ou de plusieurs de ces thérapies varie selon le contexte socioculturel et ethnique. Utiles pour lutter contre la douleur, elles n’ont pas démontré leur efficacité sur l’évolution de la maladie.
* Chaleur : sous toutes ses formes (enveloppements, bains…), elle atténue sensiblement les douleurs.
* Compléments alimentaires : des études in vitro donnaient à penser en 2013 que certaines vitamines (A, C, D et E) et peut-être le cuivre peuvent aider à limiter ou même à prévenir certaines douleurs. L'action du cuivre pourrait s'expliquer par l'effet de ce métal sur la superoxyde dismutase (enzyme inactivant les radicaux libres).
* Cures thermales : en 2009 une revue scientifique ne retrouve pas de preuve d'efficacité de la balnéothérapie. La collaboration Cochrane fait état d'éléments limités de faible qualité méthodologique dans l'arthrose en 2008.
* Ergothérapie : elle vise à assurer l'indépendance de la personne dans les activités de la vie de tous les jours, et ce, soit par une récupération des capacités perdues après l'opération, soit par la proposition d'aides techniques (siège de douche, de bain, brosse longue pour se laver les pieds, etc.).

### Chirurgie

La chirurgie préventive permet de rétablir des conditions mécaniques correctes en cas d'anomalie de l'articulation : luxation congénitale de hanche, genu varum, scoliose…
La chirurgie conservatrice (ostéotomie, sections musculaires…) est parfois utile au niveau de la hanche et du genou.
Dans les cas évolués les plus invalidants, une résection articulaire, une arthrodèse (blocage définitif de l'articulation), une prothèse totale (hanche, genou, doigt) peuvent être proposées au malade.
Un guide de pratique clinique publié par le British Medical Journal en 2017 déconseillent fortement une intervention de type arthroscopique chez presque tous les patients atteints de maladie dégénérative du genou.

### Recherches en cours

Il est également possible de tenter de faire repousser le cartilage. Cette option est réalisée avec du derme humain par le docteur Joe de Beer en Afrique du Sud en 2006, et avec du derme de porc par le docteur Philippe Collin en France en 2011.
Une série d'études cliniques — menées en Inde au travers des départements de physiologie et de biochimie de l'université de Calcutta à Kolkata — semblerait au demeurant laisser entrevoir quelques pistes thérapeutiques prometteuses. Leur nature recourrait à une synergie médicamenteuse novatrice basée sur des nanoparticules d'or combinées à une protéine extraite du venin purifié d'un serpent appelé Naja kaouthia. Cependant, d'autres expérimentations connexes doivent encore préalablement voir le jour avant d'envisager la création d'une version pharmaceutique standardisée dont les champs d'applications pluriels — propriétés anti-inflammatoires et protectrices, outre des vertus apparemment régénératrices du cartilage vs les dégénérescences de type ostéoarthritique — permettraient de se conjoindre à l'émergence d'un futur présomptif relativement proche.
Une étude clinique randomisée, en double aveugle et contrôlée par placebo a révélé que la prise orale de 2,5 mL d'huile de nigelle toutes les 8 heures est sans danger et réduit les symptômes et la dose d'analgésiques (de 3 à 1 comprimé de 500 mg d'acétaminophène par jour) chez les patients atteints d'arthrose du genou.