# Vol American Airlines 191

Dans l'après-midi du 25 mai 1979, le McDonnell Douglas DC-10 assurant le vol American Airlines 191, un vol intérieur régulier à destination de Los Angeles s'écrase peu après son décollage de la piste 32R à l'aéroport international O'Hare de Chicago. Les 258 passagers et 13 membres d'équipage à bord ont été tués, ainsi que deux personnes au sol.
Avec un bilan de 273 morts, c'est la catastrophe aérienne la plus meurtrière ayant eu lieu sur le territoire américain (si on exclut les attentats du 11 septembre 2001, d’origine criminelle)$^,$$^,$.

## Contexte
### Avion

L'appareil impliqué est un McDonnell Douglas DC-10-10 appartenant à la compagnie American Airlines, immatriculé N110AA (numéro de série 46510), livré le 25 février 1972 et propulsé par trois moteurs General Electric CF6-6D, qui totalise 19 871 heures de vol au moment de l'accident.
Un examen des carnets de vol et des dossiers de maintenance de l'avion, datant du 11 mai 1979, a montré qu'aucune anomalie mécanique n'avait été constatée. Le jour de l'accident, en violation de la procédure opérationnelle standard, ces dossiers n'ont pas été retirés de l'avion avant le décollage et ont été détruits lors de l'accident.

### Équipage

Le commandant de bord Walter H. Lux (53 ans) pilotait sur DC-10 depuis l'introduction de ce modèle d'avion huit ans plus tôt. Il totalisait environ 22 500 heures de vol à son actif, dont environ 3 000 en tant que commandant de bord sur DC-10. Il était également qualifié pour piloter plusieurs autres types d'appareils, dont le Douglas DC-6, le Douglas DC-7 et le Boeing 727.
Le copilote James Dillard (49 ans) et l'officier mécanicien navigant Alfred Udovich (56 ans) étaient également très expérimentés ; ils disposaient respectivement de 9 275 heures et de 15 000 heures de vol. À eux deux, ils totalisaient 1 830 heures sur DC-10.
Il y avait également 10 membres du personnel navigant en cabine : Linda Bundens, Paula Burns, James DeHart, Jr., Carmen Fowler, Katherine Hiebert, Carol Ohm, Linda Prince, Michael Schassburger, Nancy Sullivan et Sally Jo Titterington.

## Circonstances de l'accident

Le 25 mai 1979, à 15h02 heure locale, le DC-10 s'élance pour son décollage depuis la piste 32R de l'aéroport international O'Hare de Chicago. Peu après la rotation, les contrôleurs aériens aperçoivent le moteur numéro 1 (aile gauche) se séparer de l'avion et s'écraser sur la piste. L'appareil effectue une montée normale jusqu'à 350 pieds environ alors que le kérosène et le liquide des systèmes hydrauliques s'écoulent de l'avion occasionnant une traînée parfaitement visible. Un tel problème est théoriquement gérable et non fatal puisque le déplacement du centre de gravité et les modifications de l'écoulement aérodynamique restent dans des limites de tolérance acceptables. L'avion aurait pu se poser en toute sécurité si la perte du moteur n'avait pas occasionné d'autres dégâts. Néanmoins, lors des simulations effectuées après le crash, seuls les pilotes avertis par avance des problèmes du vol 191 purent se sortir d'affaire et éviter le crash.
Les pilotes du vol 191, conformément aux procédures en cas de panne moteur, réduisent la vitesse à 159 nœuds, mais l'arrachage du moteur a considérablement endommagé les systèmes hydrauliques qui contrôlent les becs de bord d'attaque des ailes, becs qui permettent d'augmenter la portance des ailes lors des décollages et atterrissages. En outre, le moteur manquant permettait de fournir l'alimentation électrique des instruments de bord, notamment l'alarme de décrochage, les indicateurs de sortie des becs et le vibreur du manche uniquement disponible pour le commandant. Contrairement à l'habitude, l'ingénieur mécanicien n'avait pas enclenché le système d'alimentation de secours. Autrement dit, les pilotes ne pouvaient plus être informés de la configuration de vol de l'appareil. L'incident a probablement endommagé les possibilités de communications avec la tour de contrôle. En outre, il était impossible de voir le moteur depuis le cockpit.
Au fur et à mesure de la perte de pression hydraulique, les becs d'attaque rentrent, faisant passer la vitesse de décrochage de 124 nœuds (229 km/h) à 160 nœuds (296 km/h). L'avion perdant rapidement de la vitesse, l'aile gauche décroche alors que l'aile droite conserve de la portance. Ce déséquilibre entraîne alors l'avion dans un roulis à gauche incontrôlable, se retournant sur le côté jusqu'à ce qu'il soit partiellement sur le dos, à un angle d'inclinaison de 112° à gauche.
Il s'écrase finalement dans un champ à 15h04, après 31 secondes de vol, 1400 mètres au nord-ouest de la piste. L'avion se désintègre instantanément en raison de la force de l'impact et l'inflammation du carburants, tuant sur le coup les 271 personnes à bord.
L'explosion fut si violente que les flammes et le panache de fumée furent visibles depuis les gratte-ciel de Downtown Chicago à 28 kilomètres au sud-est. De nombreux débris furent projetés par la force de l'impact dans un parc de mobile home à proximité du lieu du crash, détruisant cinq mobil-homes et plusieurs voitures. Le DC-10 s'est également écrasé sur un ancien hangar de stockage situé à la limite de l'aéroport, tuant deux personnes et en blessant deux autres sérieusement.
Le rapport du NTSB récupéra les boîtes noires. Celui sur les paramètres de vol fonctionna, malgré des données incorrectes. L'enregistreur du cockpit s'est interrompu dès la séparation du moteur.
Un apprenti pilote, Michael Laughlin, fit plusieurs photographies de l'appareil juste avant le décollage, de l'avion en roulis sans le moteur gauche et l'explosion du crash.

### Bilan

* Survivants : aucun.
* Morts : 258 passagers, 13 membres d’équipage, 2 personnes au sol.
* L'appareil est détruit à l'impact.

## Enquête

Le résultat de l'enquête menée par le National Transportation Safety Board (NTSB) fut publié le 21 décembre 1979. Il révèle que l'accident est dû à un dommage occasionné à Tulsa lors du démontage de l'ensemble pylône-moteur. C'est le pylône qui a été endommagé à la suite d'une mauvaise manœuvre.
La procédure normale prévoyait le démontage du moteur avant le démontage du pylône. Pour gagner du temps et de l'argent, American Airlines avait demandé à ses mécaniciens de démonter le moteur et le pylône en même temps. Un gros chariot élévateur était utilisé pour soutenir le moteur pendant qu'on décrochait le pylône de l'aile. C'est au cours de cette manœuvre effectuée sur le DC-10 N110AA qu'un incident eut lieu. Le chariot élévateur avait été laissé sans surveillance à la suite du changement d'équipe. À la reprise, le chariot poussa le moteur à cause d'un problème hydraulique. La pression exercée fut suffisante pour créer une large échancrure et une grosse fracture dans le corps du pylône. Personne ne remarqua la fracture et elle s'accentua au fur et à mesure des vols.
Lors du décollage du vol 191, les forces aérodynamiques furent suffisantes pour arracher complètement le pylône de l'aile dû à la fatigue. La perte du moteur, combinée à la position relevée des becs sustentateurs, ne pouvait qu'entraîner un désastre.

## Conséquences

Le NTSB conclut qu'étant donné les circonstances, les pilotes ne pouvaient être blâmés. La décision de poursuivre le décollage était conforme aux procédures et logique compte tenu de la vitesse de l'avion au moment de la perte du moteur et des informations disponibles dans le cockpit.
La commission d'enquête mit également en cause le mauvais design des points d'ancrage du pylône et s'étonna que McDonnell Douglas, concepteur de l'avion, n'ait jamais effectué de tests visant à étudier les effets de la perte physique d'un moteur et de son pylône sachant que, théoriquement, cette situation était contrôlable par les pilotes d'un point de vue aérodynamique. Une telle étude aurait sans doute permis de mettre en évidence des faiblesses structurelles.
Earl Russell Marshall, le chef-mécanicien qui avait effectué les manœuvres de levage se suicida quelques heures après avoir témoigné devant la commission d'enquête.

## Médias

* Le vol 191 pour Chicago, 15e épisode de la 3e saison de La Minute de vérité sur National Geographic Channel et sur Direct 8.
* L'accident a fait l'objet d'un épisode dans la série documentaire Air Crash nommé « Record mortel » (saison 12 - épisode 2).