# Lambeaux de débridement en parodontie

Au cours de la maladie parodontale certaines lésions, trop profondes ou trop difficiles d'accès ne peuvent être traitées par la seule réalisation de la thérapeutique initiale : motivation et enseignement à l'hygiène bucco-dentaire, détartrage et surfaçage radiculaire. Dans ces cas, l'élévation chirurgicale d'un lambeau permettra d'avoir un accès direct aux lésions avec un contrôle visuel sur les tissus à assainir.

## Indications

Lorsque l'accessibilité est difficile, empêchant la réalisation correcte du détartrage et du surfaçage radiculaire par le praticien et gênant le contrôle de plaque accompli par le patient. Réduire la profondeur des poches Corriger les anomalies gingivales ou osseuses afin de rétablir une morphologie gingivale compatible avec un contrôle de plaque par le patient.

## Avantages

Par rapport au surfaçage radiculaire ou à la gingivectomie, les lambeaux de débridement présentent les avantages suivants : L'épithélium de poche est entièrement éliminé. L'exposition des surfaces dentaires permet la réalisation efficace et rapide du surfaçage radiculaire. L'exposition des surfaces osseuses permet l'évaluation visuelle des défauts et la réalisation d'une ostéoplastie, d'une ostéoectomie ou d'une technique de régénération osseuse (comblement par matériaux autogènes ou exogènes, Emdogain, régénération tissulaire guidée par membrane). Le lambeau peut être replacé dans sa position originelle ou déplacé apicalement, coronairement ou latéralement en fonction des objectifs de traitement. La fermeture berge à berge des lambeaux permet une cicatrisation de première intention ce qui diminue les douleurs post opératoires.

## Contre-indications
### Générales

Cette liste n'est pas exhaustive mais récapitule les principales pathologies pouvant contre-indiquer la réalisation d'une chirurgie buccale.
Maladies cardiovasculaires :
* Hypertension artérielle.
* Angine de poitrine.
* Antériorité d'infarctus du myocarde.
* Traitement anticoagulant.
* Endocardite rhumatismale, lésions cardiaques congénitales, prothèses vasculaires et valvulaires.
Troubles hématologiques :
* Leucémie aiguë, agranulocytose et lymphogranulomatose.
* Anémie.
Troubles hormonaux :
* Diabète.
* Troubles de la fonction surrénalienne
Troubles neurologiques :
* Épilepsie.
* Sclérose en plaques.
* Maladie de Parkinson
Transplantation d'organes avec traitement immunosuppresseur
La plupart de ces maladies n'empêchent pas la réalisation de la chirurgie mais nécessitent une prise en charge particulière du patient. Il conviendra donc de prendre contact avec le médecin traitant du patient afin d'établir un protocole adapté.

### Locales

Le manque de coopération du patient est une contre indication essentielle à la réalisation d'une intervention chirurgicale car un contrôle de plaque optimal durant la période post opératoire est indispensable à la réussite du traitement. Lors de la thérapeutique initiale (détartrages et surfaçages radiculaires) la bonne réalisation des techniques d'hygiène buccodentaire devra être vérifiée et ré expliquée si des dépôts sont encore présents. La limitation d'ouverture buccale du patient est une contre indication relative.

## Le lambeau de Widman

Ce type de lambeau est particulièrement indiqué lors de chirurgies résectrices où l'objectif est la « mise à plat » des lésions.

## Le lambeau de Widman modifié

L'incision initiale est effectuée avec un bistouri à lame 11 ou 15, obliquement par rapport au grand axe de la dent, à 1 mm de la racine, afin de séparer nettement l'épithélium de la poche, tant vestibulairement que lingualement (figure 1); si les impératifs esthétiques priment, l'incision est effectuée plus près du sulcus ; l'incision initiale doit suivre le plus possible le feston gingival, afin d'inclure la papille dans le lambeau; les lambeaux vestibulaire et lingual sont élevés au décolleur, précautionneusement, pour exposer quelques millimètres de la crête (toute exposition excessive conduit à une alvéolyse) ; pour séparer l'épithélium de poche et le tissu de granulation de la surface radiculaire, une seconde incision, parallèle à la première, est effectuée dans le sillon gingivo-dentaire, en direction et au contact de la crête alvéolaire; une troisième incision, perpendiculaire à cette dernière, permet d'exciser la crête de la poche; un curettage, un détartrage-surfaçage soigneux sont alors effectués pour éliminer les tissus nécrotiques et imbibés de toxines bactériennes, pour permettre une nouvelle attache des fibres desmodontales; les défauts intra-osseux sont soigneusement curetés, éventuellement, ils reçoivent un matériau de comblement (os autogène, os lyophilisé, phosphate tricalcique, corail…) ou sont recouverts d'une membrane résorbable ou non-résorbable permettant la RTG-ROG§; cette dernière technique n'est employée qu'en présence de cavités intra-osseuses aux bords épais, qui soutiennent bien la membrane et permettent sa tension.
Les lambeaux sont réappliqués et suturés, le plus souvent par des points inter-proximaux.
La cicatrisation survient en première intention, mais cette technique présente l'inconvénient de provoquer des récessions gingivales post-opératoires et la déshabitation des secteurs inter-dentaires. L'ENAP (excisional new attachment) est une variante du lambeau de Widman modifié, qui consiste à pratiquer la première incision à partir du sommet de la crête gingivale, pratiquement parallélement à l'axe de la dent, ce qui épargne le plus possible la gencive libre dans les secteurs où l'esthétique prime ou le tissu plutôt fin. Le LEA (lambeau esthétique d'accès) constitue une autre variante du LWM prenant en compte l'esthétique et conservant les papilles du côté vestibulaire après dissection horizontale à partir de la première incision pratiquée du côté lingual. Cette intervention permet de préserver les papilles inter-dentaires lorsque celles-ci sont larges ou que les dents présentent des disatèmes.

## Le lambeau déplacé apicalement

Cette technique permet de préserver en la déplaçant apicalement la totalité du complexe mucco-gingival au lieu d'exciser la gencive en excès pour permettre une adaptation du lambeau aux surfaces osseuses et dentaires. Elle est utilisée principalement en vestibulaire au maxillaire et à la mandibule ainsi qu'en lingual lorsque la hauteur de tissu kératinisé est limitée.

## L'intervention à lambeau modifié

L'absence de remodelage osseux et de déplacement apical du lambeau évite la dénudation radiculaire et préserve ainsi l'esthétique, ce qui en fait un procédé particulièrement adapté aux secteurs antérieurs visibles ou aux techniques de régénération tissulaire.

## Le lambeau esthétique d'accès

Ce lambeau permet de préserver la totalité du tissu gingival afin de préserver l'esthétique tout en permettant une préparation radiculaire optimale.

## Soins post-opératoires

Une poche de glace devra être appliquée en regard du site opératoire pendant les heures suivant l'intervention afin de minimiser l'œdème. Des antalgiques de type paracétamol ou ibuprofène seront prescrits. Si le tissu osseux a été remodelé ou si l'état de santé du patient l'exige, des antibiotiques (pénicillines) devront être prescrits. Le brossage, le passage des brossettes interdentaires et du fil dentaire au niveau du site opératoire devront être suspendus jusqu'à la dépose des points. L'hygiène sera maintenue par la réalisation de bains de bouche à base de chlorhexidine après chaque repas et l'application sur les sutures d'un gel contenant de la chlorhexidine. La dépose des points s'effectuera après 7 à 10 jours de cicatrisation et sera suivie d'une reprise du brossage avec une brosse à dents post chirurgicale 7/100e pendant une semaine puis le patient reviendra progressivement à une hygiène normale.