# Vitiligo

Le vitiligo — aussi appelé leucodermie ou achromie —, peut-être du latin vitium (« défaut, vice ») ou vitelius (« viande blanche des veaux »), est une maladie chronique de l'épiderme. Ce trouble pauci-symptomatique se caractérise par des zones dépigmentées (leucodermie) sur la peau et parfois par une dépigmentation des poils (leucotrichie). Les macules blancs ou taches circonscrites sur la peau, de dimension, d'aspect et de localisation variables, sont plus ou moins évolutives, et plus ou moins généralisées. Cette maladie auto-immune acquise survient lorsque les mélanocytes meurent ou sont incapables de fonctionner normalement. Elle évolue par poussées, sous l'influence de différents facteurs comme le stress, l'anxiété, le choc psychologique ou les frottements, et apparaît parfois au contact de produits chimiques (rares cas). Les causes du vitiligo sont peu connues. Des recherches suggèrent cependant que la maladie puisse provenir de désordres auto-immuns, de prédispositions génétiques, de stress oxydatifs. Le vitiligo peut par ailleurs être d'origine neuronale ou virale.

## Origine

Le terme fut employé pour la première fois par Aulus Cornelius Celsus au Ier siècle av. J.-C., dans son livre De Medicina.

## Épidémiologie

Le vitiligo est une affection relativement fréquente, affectant 0,5 à 1 % de la population mondiale, sans prédominance de sexe.
Une part importante des personnes atteintes ne seraient pas diagnostiqués (jusqu'à 40 % aux États-Unis).
En revanche, certaines ethnies semblent plus touchées, possiblement du fait de facteurs environnementaux, comme par exemple la pollution en Inde (prévalence allant jusqu'à 8,8 %), mais également du fait de connectivités avec d'autres maladies auto-immunes (psoriasis, lupus, polyarthrite rhumatoïde, diabète de type I), lesquelles ont elles-mêmes des prévalences différentes selon les pays. La manifestation et le développement de la maladie peuvent se produire à tout âge, même si la plupart des personnes atteintes développent le vitiligo avant l'âge de 20 ans.
C'est la cause la plus fréquente des dépigmentations.

## Causes

Les causes de la maladie ne sont pas encore bien expliquées. Néanmoins, certains facteurs sont déjà identifiés. Cette maladie est principalement d'ordre génétique, et est liée à des troubles endocriniens ou auto-immuns systémiques. Le facteur génétique semble important. On compte au moins onze gènes impliqués, dont le NALP1 (« NACHT leucine-rich-repeat protein 1 ») et le TYR (codant la tyrosinase). Le vitiligo est donc une affection polygénique.
Un facteur auto-immun peut être aussi associé. En effet, les gènes qui influent sur la maladie jouent un rôle dans l'activité du système immunitaire. Certaines études montrent aussi une augmentation de la libération de TNF-α (Tumor Necrosis Factor alpha) par les cellules du système immunitaire. Les TNF-α sont des cytokines. Cette augmentation se fait au niveau de la peau atteinte, et de sa périphérie immédiate.
D'autres facteurs sont aussi associés à cette pathologie. Des études$^,$ montrent que la dépigmentation est due à la fragilisation des mélanocytes. On ne parle plus de destruction des mélanocytes, mais de détachement dû à une fragilisation.
En situation clinique, les patients rapportent que le vitiligo apparaît après un traumatisme, après avoir été malade, ou encore à la suite d'un stress. Un coup de soleil, ou des frictions répétées peuvent aussi être des déclencheurs. Ces facteurs sont des facteurs déclenchants et non des causes primaires. Ils sont aussi des facteurs aggravants.
Environ 10 % des cas concernent des patients avec des membres de leurs familles également atteints pouvant évoquer une forme héréditaire.

## Mécanisme

Dans le vitiligo, la dépigmentation résulte d'un défaut des mélanocytes (cellules produisant la mélanine). De nouvelles études montrent que la dépigmentation peut être due à la fragilisation des mélanocytes. Les mélanocytes semblent devenir sensibles à la friction. Normalement, les mélanocytes se trouvent dans la partie profonde de l'épiderme. Or, les mélanocytes proches des plaques de vitiligo migrent vers les couches superficielles (cornée). Au niveau cellulaire, les mélanocytes attachés sur la lame basale se détachent. Ceci est dû à une anomalie des molécules d'adhésion de leur membrane. On ne parle donc plus de destruction des mélanocytes mais de détachement due à une fragilisation.
Néanmoins, le mécanisme qui fragilise les mélanocytes n'est pas clairement établi :
* théorie nerveuse : l'accumulation de neuromédiateurs ou leur libération massive lors d'un stress psychoaffectif pourraient favoriser la fragilisation des mélanocytes ;
* théorie auto-immune : c'est l'hypothèse la plus probable. Un pourcentage significatif de patients atteints de vitiligo souffre en plus d'une autre maladie auto-immune. C'est souvent une thyroïdite de Hashimoto, une maladie de Basedow, une maladie d'Addison, un diabète de type 1 ;
* théorie toxique : accumulation de radicaux libres. Ils sont nocifs pour les mélanocytes.
Les zones atteintes ne sont plus pigmentées. Elles sont donc très sensibles aux rayons ultraviolets. Normalement, la mélanine protège du soleil grâce au bronzage. Dans certains cas, on constate aussi une concentration de mélanine (zone plus sombre) autour des zones atteintes.

## Diagnostic
### Examen clinique

Le diagnostic du vitiligo se fait généralement chez un dermatologue. Il repose essentiellement sur la constatation de lésions caractéristiques sur la peau. En effet, le vitiligo se caractérise par des « taches blanches » sur la peau. Le caractère symétrique ou non des taches est aussi étudié. L'utilisation d'une lampe de Wood peut être utile pour aider à dépister les taches pâles ou un début de maladie. Cela permet aussi d'observer l'évolution de la maladie d'une consultation à l'autre. La forme segmentaire est un peu plus fréquente chez l'enfant, surtout au niveau du visage, avec une progression plus rapide.

### Bilan biologique

Ce genre d'examen clinique suffit dans la plupart des cas. Cependant, il peut être utile d'effectuer un bilan biologique complémentaire. En effet, le vitiligo peut être associé à des maladies auto-immunes notamment des problèmes de thyroïde (dont la thyroïdite d'Hashimoto). On le trouve notamment dans la polyendocrinopathie auto-immune de type II. Il associe : insuffisance surrénale chronique par rétraction auto-immune corticale, dysthyroïdie, vitiligo, diabète de type 1, connectivites (notamment polyarthrite rhumatoïde et lupus érythémateux disséminé).

### Les stades évolutifs de la maladie

On peut classifier la maladie selon trois grands stades évolutifs :
* stade 1 : dépigmentation incomplète de l'épiderme qui n'est pas blanc mais bistre, avec persistance des poils noirs ;
* stade 2 : peau franchement blanche avec persistance de poils noirs ;
* stade 3 : peau très blanche, poils blancs ou peau très blanche avec absence de poils.
Des taches aux stades 1 et 2 pourront être repigmentées grâce à un traitement médical, contrairement aux taches de stade 3. Le seul traitement possible pour celles-ci sera la greffe.

## Traitement
### Examens

La première consultation a pour but l'explication de la maladie au patient. Un examen clinique complet se doit d'être mené. Les possibilités et les limites des traitements sont expliquées au patient. Après un premier examen, un deuxième plus approfondi doit être mené, permettant d'évaluer la réserve de mélanocytes épidermiques et pilaires. La décision de la mise en place ou non d'un traitement sera alors prise.

### Choix d'un traitement adéquat

Le choix du traitement est déterminé après un examen soigneux. La mise en place d'un traitement n'est pas une chose facile. En effet, les taches présentes sur le corps d'une personne malade ne sont pas forcément toutes au même stade évolutif. De plus, les taches présentes sur le visage, le tronc et les membres sont facilement repigmentables. Ce qui n'est pas le cas des taches présentes sur les extrémités.
Il existe différents types de traitement du vitiligo. Certains traitements sont plus adaptés à certaines formes de la maladie, cependant, l'efficacité des traitements est étroitement liée à l'état psychologique du malade (état dépressif ou de stress permanent) et aux frictions mécaniques sur la peau. D'où la prise en charge psychologique nécessaire.

### But des traitements

Le but des traitements médicaux est de stimuler la multiplication des mélanocytes encore présents au niveau de l'épiderme. Ainsi, une repigmentation de la peau pourrait avoir lieu.
Lorsqu'un patient ne répond à aucun de ces traitements et que le vitiligo est stable depuis au moins un an, un traitement chirurgical est envisageable.

### Traitements

Les différents traitements envisageables sont les suivants. Le traitement du vitiligo se fait très souvent par combinaison de différents traitements$^,$ mais le premier traitement approuvé par les autorités européennes Opzelura® ou Ruxolitinib est indiqué en monothérapie.

#### Traitement médical
##### Les corticoïdes

Participe à la stabilisation de la dépigmentation et favorise la repigmentation de zones localisées. Taux d'amélioration variant de 20 à 90 %.
Effets supplémentaires : effets immunosuppresseurs et anti-inflammatoires.
Effets indésirables : atrophie cutanée et dilatation des petits vaisseaux sanguins situés près de la surface de la peau. Formation de lésions de couleurs rouges et violettes. Possibilité d'insomnies, agitation, prise de poids. Le traitement aux corticoïdes de classe 3 ou 4 doit être limité à une durée d'utilisation de deux à quatre mois, en alternance avec des corticoïdes plus faibles d'action.

##### Immunosuppresseurs

Deux immunosuppresseurs : Tacrolimus 0,1 % et Pimercrolimus 1 %.
Pas d'atrophie cutanée, moins d'effets indésirables, durée d'utilisation longue possible. Le Tacrolimus en pommade est aussi efficace que les corticoïdes pour la repigmentation, avec une grande efficacité dans les zones du visage et du cou. Ces inhibiteurs de la calcineurine empêchent la diminution de l'inflammation et de la réponse immune, en réduisant la synthèse de lymphocytes T, donc en réduisant la synthèse de molécules proinflammatoires. On constate de bons résultats et un taux de réponse entre 60 et 90 %.

##### Analogues de la vitamine D

Inhibe la prolifération de lymphocytes T et stimule la formation des mélanocytes. Du fait des trop nombreux effets indésirables liés à la prise de vitamine D, ce sont des analogues à la vitamine D qui sont prescrits. Leur action est moins importante sur le métabolisme du calcium. Ils peuvent être utilisés en association avec des corticoïdes ou de la photothérapie. Ces analogues de la vitamine D ne présentent que très peu d'effets indésirables et sont très bien tolérés.

##### Photothérapie

Traitement de référence du vitiligo, mais il faut prendre des précautions. Par exemple, s'assurer que le patient présente une réserve suffisante en mélanocytes, car la technique repose sur la stimulation du développement et de la migration des mélanocytes. Différents traitements de photothérapie :
* la photothérapie ultraviolets A : augmentation du nombre de mélanocytes dans la peau, stimulation de la formation des mélanosomes et de leur transfert vers les kératinocytes. Effet immunosuppresseur également possible. La photothérapie UVA est indiqué lorsque le vitiligo localisé touche plus de 20 % de la surface corporelle. Elle peut entraîner des réactions de photosensibilité. Cette technique n'est recommandée que pour les patients qui résistent aux autres traitements. Elle n'est pas recommandée pour le vitiligo chez l'enfant. Risque de vieillissement cutané précoce et de cancer de la peau. Effets indésirables : nausées et irritations gastriques. Taux de repigmentation très faible (10 %).
* La photothérapie ultraviolets B à spectre étroit : stimulation de la production d'hormones mélanotropes, prolifération des mélanocytes et de la mélanogenèse. Utilisation de rayons UV à spectre étroit qui contribue à limiter la survenue de brûlures. Utilisation pour les vitiligos sévères et modérés. Nombre de séances : de 20 à 50. Aucun effet indésirable reporté. Aspect de la peau repigmentée et plus esthétique qu'avec la photothérapie UVA.
* Le laser excimer : traitement ciblé uniquement sur la zone dépigmentée. Laser xénon/chlore 308 nm qui induit une stimulation des mélanocytes résiduels et une mort des lymphocytes. Taux de réponse jusqu'à 95 % avec de meilleurs résultats au niveau du visage et du cou. Efficacité : 50-60 % de repigmentation. Effets indésirables rares et bénins, méthode plus efficace que les deux précédentes.

##### Ruxolitinib/Opzelura

Le traitement Ruxolitinib (inhibiteur de Janus Kinase 1 et 2) a été autorisé par l'Agence européenne des médicaments en avril 2023 avec une indication dans le traitement du vitiligo non segmentaire avec atteinte faciale à partir de 12 ans. Sa forme galénique est une crème dosée à 1,5 % nécessitant deux applications quotidiennes (premier inhibiteur de JAK sous forme topique). Sa commercialisation est attendue courant 2024 en France à la suite de l'évaluation rendue publique le 10 novembre 2023 par la HAS avec un niveau de service médical rendu important. Il s'agit du 1er traitement spécifique du vitiligo autorisé et pris en charge. En février 2024, par une procédure accélérée, le médicament Opzelura (crème contenant du ruxolitinib) de la biotech américaine Incyte est rendu disponible à l'expérimentation en France, pour des patients présentant certaines caractéristiques (plus de 12 ans, vitiligo non segmentaire, ne couvrant pas plus de 10 % de la surface corporelle totale, avec atteinte du visage). La prise en charge est assurée à 100 %.

#### Traitement chirurgical

Traitements proposés pour tout type de vitiligo stable, c'est-à-dire au moins 6 mois / 1 an sans progression ni apparition de lésion, ne répondant pas aux traitements médicamenteux. La cause probable d'échec de cette thérapie est l'effet de Koebner. C'est-à-dire l'apparition et développement de nouvelles lésions sur une peau saine qui vient de subir un traumatisme.

##### Greffes tissulaires

Il s'agit de greffes autologues. C'est-à-dire que les greffons sont prélevés sur le patient lui-même, dans des zones du corps qui ne sont pas atteintes par le vitiligo. Ceci permet d'éviter les rejets de greffe et la prise de médicaments immunosuppresseurs. Taux de réussite variable entre 20 et 70 %. Technique coûteuse.

##### Greffes de mélanocytes

Les mélanocytes du patient lui-même sont prélevées sur des zones normalement pigmentées. Elles sont ensuite greffées sur les zones dépigmentées. Ce type de greffe ne peut se faire que sur des vitiligos peu étendus et stables. Les résultats sont plus intéressants chez des sujets jeunes atteints de vitiligo segmentaire. Comme pour les greffes tissulaires, les résultats obtenus ne sont pas toujours satisfaisants. En effet, la repigmentation obtenue n'est pas toujours homogène.

##### Cas de dépigmentation complète

Pour les personnes présentant un vitiligo très important, c'est-à-dire recouvrant plus de 50 % du corps, la dépigmentation des zones saines est parfois proposée. La dépigmentation peut être longue (parfois plus d'un an). Elle se fait grâce à une crème à monobenzone, pour enlever la pigmentation des parties saines. Bien qu'améliorant l'aspect de la peau et un confort social accru, il ne reste qu'une peau extrêmement sensible aux UV.

## Cosmétiques et soins

L'apparence est la principale cause de mal être chez les personnes atteintes de vitiligo. Des produits de recouvrement très performants existent.

## Prise en charge psychologique

Si le vitiligo est considéré comme une maladie bénigne ne provoquant pas de douleur physique, ce classement est relativisé par son puissant retentissement sur la psychologie et la qualité de vie des personnes qui en souffrent. Le vitiligo n'est pas une maladie grave sur le plan médical mais le retentissement psychosocial qu'elle entraîne peut être important car il est stigmatisant. En effet, le préjudice esthétique est souvent très mal vécu. Le stress et la dépression peuvent aggraver le vitiligo et avoir un impact négatif sur le traitement ; la prise en charge d'un point de vue psychologique est parfois nécessaire. La rencontre avec d'autres patients touchés par la maladie peut aussi être une grande aide.
L'étude Violin (« Vitiligo Patient Population and Disease Burden in France : VIOLIN Study Results From the CONSTANCES Cohort ») mesure l’impact du vitiligo dans la population française avec un impact sur la qualité de vie (mesurée par différents PRO) et sur la vie quotidienne. Il s'agit d'une étude longitudinale d’une cohorte épidémiologique française, la cohorte CONSTANCES, en partenariat avec l’INSERM, et accompagnée d’un comité scientifique comprenant trois experts cliniciens du vitiligo, une économiste de la santé et un représentant de l’Association Française du Vitiligo (AFV) dont l’objectif est de décrire les patients français atteints de vitiligo en termes de caractéristiques cliniques, prise en charge, fardeau de la maladie.

## Dans la culture populaire

Contrairement à la croyance populaire de certaines communautés, le vitiligo (affection dépigmentante bénigne non contagieuse) n'est pas une forme de lèpre (affection contagieuse grave pouvant débuter elle aussi par des taches de dépigmentation). Cet amalgame provient de la confusion entre ces deux affections exposée dans les textes iraniens écrits 2 200 ans av. J.-C., indiens et égyptiens (papyrus Ebers), dans les textes grecs d'Hippocrate ou d'Aristote (lequel pointe l'alimentation trop cuite à l'origine de la dépigmentation), ou dans l'Ancien Testament qui la décrit comme une punition divine (le mot hébreu Zora'at étant traduit malheureusement par le terme de « lèpre blanche » dans la Biblie grecque). Cette confusion n'est pas étrangère à la stigmatisation croissante du vitiligo qui a pesé sur le destin des personnes atteintes pendant des siècles. Dans l'Europe médiévale, les gens souffrant de cette maladie étaient systématiquement traités de lépreux$^,$.
Le chanteur Michael Jackson est diagnostiqué d'un vitiligo dans les années 1980$^,$. Les multiples rapports d'autopsie effectués lors de son décès confirment qu'il était bien atteint de cette maladie. En 1993, dans une entrevue avec Oprah Winfrey, le chanteur affirme se faire blanchir la peau et utiliser du maquillage pour créer une couleur de peau homogène au fil de l'évolution de la maladie$^,$$^,$.
Alors qu'il est Premier ministre, Édouard Philippe annonce être atteint d’un vitiligo, responsable chez lui d’un blanchissement d’abord partiel, puis total, de la barbe. Finalement, il s’avérera qu'il souffre également d'une pelade.