# Collision aérienne de San Diego

La collision aérienne de San Diego a eu lieu le 25 septembre 1978 entre un avion léger Cessna 172 et un Boeing 727-200 de la compagnie Pacific Southwest Airlines assurant le vol Pacific Southwest Airlines 182 reliant Sacramento à San Diego, avec une escale prévue à Los Angeles, en Californie.
Les deux appareils se sont écrasés sur North Park, un quartier de San Diego. Le crash du Boeing 727 a provoqué la mort des 135 personnes à bord et de sept personnes dans des maisons, dont deux enfants. Avec les deux personnes à bord du Cessna, l'accident a fait un total de 144 morts. Neuf personnes au sol ont été blessées et une vingtaine de maisons ont été détruites ou endommagées par l'impact et les débris.
Il s'agit à la fois du premier accident mortel impliquant un appareil de Pacific Southwest Airlines, mais également de la pire catastrophe aérienne survenue dans l'État de Californie. À l'époque, ce fut l'accident aérien le plus meurtrier de l'histoire des États-Unis, mais moins d'un an plus tard il fut dépassé par l'accident du vol American Airlines 191 qui fit 273 morts.

## Compagnie aérienne

Pacific Southwest Airlines (PSA) a commencé ses opérations en 1949 et était l'une des premières compagnies aériennes low-cost aux États-Unis. Dans les années 1970, elle fonctionnait avec le slogan « La compagnie aérienne la plus sympathique au monde » et était connue pour ses avions peints de couleurs vives, ses agents de bord vêtus de minijupes et de talons hauts et les annonces humoristiques de l'équipage sur le système de sonorisation. La compagnie aérienne était également fière de son dossier de sécurité, et en 1978, elle entrait dans sa 29e année d'activité sans accident mortel.
En 1969, il y avait déjà eu une collision entre un Boeing 727 de la compagnie et un Cessna 182 qui décollait de San Francisco. Elle avait seulement été classée comme incident, car le 727 n'avait pas subi de dommages importants et avait poursuivi son vol vers Ontario, et le Cessna avait pu atterrir en sécurité.

## Avions et équipages
### Boeing 727

Le matin du lundi 25 septembre 1978, le vol 182 de Pacific Southwest Airlines décolle de Sacramento pour San Diego avec une escale à Los Angeles. L'équipage de sept personnes était composé du commandant de bord James (Jim) McFeron, 42 ans, de l'officier pilote de ligne Robert (Bob) Fox, 38 ans, du mécanicien navigant Martin Wahne, 44 ans, et de quatre agents de bord.
L'avion était un Boeing 727-214, immatriculé N533PS, totalisant un peu plus de 24 000 heures de vol et ayant effectué sa dernière visite de maintenance 2 semaines avant l'accident.
Le vol de Sacramento à Los Angeles s'est déroulé sans incident. À 8 h 34, le vol 182 a décollé de Los Angeles. Le copilote Robert Fox était le pilote aux commandes. Il y avait 128 passagers à bord dont 30 employés de PSA$^,$. Le temps à San Diego ce matin-là était ensoleillé et clair avec 16 kilomètres de visibilité$^,$.

### Cessna 172

Le Cessna 172 Skyhawk, monomoteur à hélice quadriplace, effectuait un vol d'instruction avec deux personnes à bord. L'instructeur, Martin Kazy Jr., 32 ans, possédait les qualifications monomoteur, multimoteur et vol aux instruments (IFR), ainsi qu'une licence de pilote commercial et un certificat d'instructeur IFR. Il avait à son actif 5 137 heures de vol. L'autre pilote, David Boswell, 35 ans, un sergent du corps des Marines des États-Unis, possédait des qualifications monomoteur et multimoteur et un certificat commercial. Il avait effectué 407 heures de vol au moment de l'accident et s'entraînait à l'approche ILS (système d'atterrissage aux instruments) dans le but d'obtenir sa qualification IFR.
Ils étaient partis de Montgomery Field et naviguaient en VFR (règles de vol à vue), ce qui ne nécessite pas de plan de vol. Boswell portait une visière limitant son champ de vision aux instruments, dans le cadre de sa formation IFR. Au moment de la collision, le Cessna était en procédure d'approche interrompue, en conditions météorologiques de vol à vue, depuis la piste 09 de San Diego, en direction du nord-est et en montée. Il était en contact radio avec le contrôle d'approche de San Diego.

## Accident
### Approche du vol PSA sur l'aéroport

À 8 h 59, le contrôle d'approche alerte l'équipage du PSA 182 de la présence d'un trafic à midi (droit devant), un mille nautique, puis d'un autre, un Cessna, à midi, trois nautiques. Le copilote l'aperçoit, et le commandant de bord annonce qu'ils ont le Cessna en vue. Ils sont alors transférés sur la fréquence de la tour de contrôle de San Diego (Lindbergh Tower) pour l'approche finale et l'atterrissage.
Peu de temps après, comme l'a montré l'enregistrement de leur conversation, ils avaient perdu l'avion de vue et s'interrogeaient sur sa position$^,$. À 9 h 0 min 50 s, ils annoncent par radio « Je pense qu'il passe à notre droite » (« I think he's pass(ed) off to our right »). Mais, d'après l'enregistrement radio de la tour, le début du message est coupé et le contrôleur entend « Il passe à notre droite » (« He's pass(ing) off to our right ») et suppose donc que le 727 avait le Cessna en vue, maintenant ainsi la séparation visuelle$^,$.
À 9 h 1 min 21 s, le commandant suppose le Cessna est « probablement derrière nous maintenant », alors qu'il se trouvait en fait droit devant, plus bas, ayant dévié de sa trajectoire assignée en faisant un virage à droite, vers l'est, et le Boeing en descente se rapprochait rapidement de lui.

### Collision

Environ 19 secondes avant la collision, le système de contrôle émet une alerte automatisée de conflit. Le contrôleur ne transmet pas l'information à l'avion car « sur la base des informations dont il disposait, il a décidé que l'équipage du vol 182 agissait conformément à sa clairance de séparation à vue, qu'il effectuait une manœuvre de dépassement avec une distance de séparation inférieure au seuil du détecteur de conflit, et que, par conséquent, il n'y avait pas de conflit » et que de telles alertes étaient monnaie courante même en l'absence de conflit réel.
À 9 h 1 min 47 s, le Boeing rentre en collision avec le Cessna situé juste en dessous, tous deux à peu près cap à l'Est et à une altitude de 2 600 pieds (790 mètres). L'aile droite du 727 est très endommagée, ce qui rend l'avion incontrôlable et provoque une forte inclinaison à droite. Le réservoir de carburant à l'intérieur est rompu et déclenche un incendie. Huit secondes après la collision, le pilote annonce à la tour qu'ils chutent : « Tower, we're going down, this is PSA ». Le Cessna, sa dérive arrachée du fuselage et pliée vers la gauche, tombe également au sol, à 1 kilomètre environ au nord-ouest du 727.
Images externes :
* Première photographie prise par Hans Wendt montrant l'avion plongeant vers le sol avec son aile en flamme,
* Deuxième photographie de Hans Wendt, sur This Day in Aviation.
Plusieurs témoins au sol ont d'abord entendu un fort bruit de « craquement » métallique suivi d'une explosion, puis aperçu des flammes$^,$. Le photographe Hans Wendt, du bureau des relations publiques du comté de San Diego, présent pour un événement de presse en plein air, a pu prendre deux photographies du 727 en perdition quelques instants seulement après la collision, avec son aile droite en feu$^,$. Le caméraman Steve Howell de KNSD (en), une chaîne de télévision locale, assistait au même événement et a réussi à saisir le Cessna tombant au sol, le son à l'impact du 727 et le nuage de fumée résultant de l'accident. La couverture de la catastrophe par le journal local The San Diego Evening Tribune, dont la une du lendemain reproduisait l'une des photos de Hans Wendt, lui a valu le prix Pulitzer 1979 de la catégorie Local, General, or Spot News Reporting.

### Dégâts au sol

Le PSA 182 heurte une maison à 4,8 kilomètres au nord-est de l'aéroport de Lindbergh, dans un quartier résidentiel de San Diego appelé North Park. À l'impact, il avait une vitesse de 480 km/h, une assiette à piquer et une inclinaison de 50° à droite. Les lectures sismographiques ont indiqué que l'impact s'est produit à 9 h 2 min 7 s, environ 2,5 secondes après la coupure de l'alimentation de l'enregistreur vocal. L'avion s'est écrasé juste à l'ouest de l'autoroute I-805 (aux coordonnées 32° 45′ N, 117° 08′ O), à environ 9 mètres au nord de l'intersection des rues Dwight et Nile, la majeure partie du champ de débris s'étalant vers la rue Boundary au sud-ouest. L'une des ailes de l'avion se trouvait dans une maison.
Le plus gros morceau du Cessna est tombé à environ six pâtés de maisons de là, près de la 32e rue et de l'avenue Polk, aux coordonnées 32° 45′ 07,97″ N, 117° 07′ 32,57″ O. L'explosion et l'incendie provoqués par l'écrasement du 727 ont créé un nuage de fumée qui pouvait être vu sur des kilomètres et environ 60 % des services d'incendie de San Diego ont été envoyés sur les lieux. L'impact, l'explosion et les incendies ont complètement détruit le 727, ne laissant pas de morceaux importants à l'exception des moteurs, de l'empennage et du train d'atterrissage. Cependant, la zone d'impact et de débris était relativement petite en raison de l'angle de piqué important de l'avion.
Au total, 144 personnes ont perdu la vie dans l'accident, les 128 passagers et sept membres d'équipage du vol 182, les deux occupants du Cessna et sept résidents au sol$^,$$^,$.

## Enquête
### Visibilité des deux avions

Selon le conseil national de la sécurité des transports américain (NTSB), le Cessna pourrait avoir été une cible visuelle difficile pour les pilotes du 727, car il était en dessous d'eux et se confondait avec les maisons multicolores des quartiers résidentiels en dessous, comme le fuselage du Cessna était jaune et la plupart des maisons étaient également de couleur jaunâtre. De plus, le mouvement apparent du Cessna vu du Boeing a été minimisé, car les deux avions étaient approximativement sur le même cap. Une autre raison possible pour laquelle l'équipage de PSA avait du mal à observer le Cessna était que son fuselage était rendu visuellement plus petit en raison d'un effet de perspective, appelé raccourcissement. Cependant, le NTSB a également déclaré que « la surface blanche de l'aile du Cessna aurait pu présenter une cible relativement brillante au soleil du matin. »
Une étude citée dans le rapport du NTSB a conclu que le Cessna aurait dû être presque au centre du pare-brise du Boeing de 170 à 90 secondes avant la collision, et que, par la suite, il était probablement positionné sur la partie inférieure du pare-brise, juste au-dessus des essuie-glaces. L'étude a également indiqué que le pilote du Cessna aurait eu une vision d'environ 10 secondes du Boeing depuis la fenêtre de la porte gauche environ 90 secondes avant la collision, mais ensuite la visibilité sur le Boeing aurait été masquée par la structure du plafond du Cessna le reste du temps.
Cependant, après une enquête auprès plusieurs pilotes de la compagnie, le NTSB a remarqué que les pilotes n'utilisent pas forcément le repère visuel placé dans le cockpit (Eye Reference Point) pour les aider à régler la position de leur siège de façon à avoir un champ visuel optimal sur l'extérieur. À la place, ils auraient eu tendance à simplement régler le siège selon la position la plus confortable en fonction de chacun. Il est donc probable que les pilotes du Boeing n'ont pas vu le Cessna pendant les dernières secondes de vol, car il était situé juste au-dessus des essuie-glaces sur la vitre du cockpit, se trouvant donc trop bas selon le réglage des sièges des pilotes.
Si le Cessna avait maintenu le cap de 70° qui lui avait été attribué par le contrôleur au lieu de tourner à 90°, le NTSB estime que les avions se seraient ratés d'environ 1 000 pieds (300 mètres) au lieu de se heurter. En fin de compte, le NTSB a soutenu que, indépendamment de ce changement de cap, il incombait à l'équipage du 727 qui dépassait de se conformer à l'exigence réglementaire de passer « bien à l'écart » du Cessna.

### Rapport final et causes de l'accident

Le rapport du NTSB, publié le 20 avril 1979, a déterminé que la cause probable de l'accident était le fait que l'équipage du vol PSA n'avait pas suivi les procédures appropriées du contrôle de la circulation aérienne. L'équipage du vol 182 a perdu de vue le Cessna en violation des instructions du contrôleur de « garder une séparation visuelle avec le trafic » et ne l'a pas averti qu'il l'avait perdu de vue. Les erreurs du contrôleur aérien ont également été citées comme facteurs contributifs, notamment l'utilisation de procédures de séparation visuelle alors que la séparation avec l'aide du radar était disponible$^,$. De plus, les pilotes du Cessna, pour des raisons inconnues, n'ont pas maintenu leur cap assigné est-nord-est de 070° après avoir effectué une approche aux instruments d'entraînement, et n'ont pas avisé le contrôleur de leur changement de route. À ce sujet, le rapport du NTSB a déclaré : « Selon le témoignage des contrôleurs et du chef-instructeur de vol adjoint du Gibbs Flite Center (propriétaire du Cessna), la transmission du contrôle d'approche au Cessna n'a imposé qu'une limitation d’altitude du pilote, il n’était pas tenu de maintenir le cap à 070°. Cependant, le chef-instructeur de vol adjoint a déclaré qu'il s'attendrait à ce que le pilote du [Cessna] vole dans la direction assignée ou informe le contrôleur s'il n'était pas en mesure de le faire. »

### Controverse sur la conclusion du rapport final

Dans le rapport original, Francis H. McAdams, membre du conseil d'administration du NTSB, s'est fortement demandé pourquoi le changement non autorisé de cap par le Cessna n'était pas spécifiquement cité comme « facteur contributif » dans le rapport final; au lieu de cela, il a été inscrit simplement comme une « constatation » (« findings »), ce qui a moins de poids dans le rapport. McAdams a également « fortement exprimé son désaccord » avec les autres membres sur d'autres questions, accordant plus de poids aux procédures du contrôleur inadéquates comme une autre « cause probable » de l'accident, plutôt que de les traiter comme un facteur contributif. McAdams a également ajouté « l'éventuelle mauvaise identification du Cessna par l'équipage de PSA en raison de la présence d'un troisième avion inconnu dans la région » comme facteur contributif. Les autres membres du conseil d'administration chargés du rapport n'ont pas cité cela comme une possibilité crédible. Dans un amendement d'août 1982 à la constatation de la cause probable, le NTSB a adopté les points de vue de McAdams concernant les défaillances du contrôleur et du pilote du Cessna.

### Autres constatations

Le rapport indique que dans le cockpit du vol PSA, certaines conversations dans le cockpit n'étaient pas pertinentes pour le vol pendant les phases critiques. Le rapport indique que la conversation n'a pas été un facteur de l'accident, mais « qu'elle met en évidence les dangers inhérents à ce type d'environnement de cockpit pendant la descente et l'approche pour l'atterrissage ».
Les deux photographies du vol 182 prises par Hans Wendt$^,$ ont révélé que les volets de l'aile gauche étaient sortis alors que l'équipage tentait désespérément de diriger l'avion et que l'aile droite était en flamme et avait un gros morceau manquant là où le Cessna avait frappé. Bien qu'il soit évident que les volets ont été endommagés ou détruits par la collision, les enquêteurs du NTSB n'ont pas pu déterminer l'état du système hydraulique dans l'aile. L'aile droite étant extrêmement fragmentée, l'examen des débris n'a fourni aucune information utile. La conclusion finale du NTSB était que même si les conduites hydrauliques de l'aile droite n'étaient pas endommagées, les volets manquants et la propagation du feu auraient nui au profil aérodynamique de l'avion et, selon toute vraisemblance, le vol 182 était complètement incontrôlable après la collision.
6 recommendations de sécurité ont été émises par le NTSB à la suite de l'accident et de la publication du rapport final$^,$.

## Conséquences

Au lendemain de l'accident sur la ville, une controverse a été renouvelée à San Diego sur le placement d'un aéroport très fréquenté dans une zone fortement peuplée. Malgré les propositions de relocalisation, l'aéroport international de San Diego, l'aéroport commercial à piste unique le plus fréquenté des États-Unis, est resté en service. Le lieu de l'accident a été bouclé par la police et l'est resté pendant toute une année.
À l'époque, l'accident du vol PSA 182 était la catastrophe aérienne la plus meurtrière des États-Unis$^,$, mais elle fut dépassée huit mois plus tard, le 25 mai 1979, lorsque le DC-10 du vol American Airlines 191 s'écrasa à Chicago. Il s'agit toujours de la pire catastrophe aérienne de l'État de Californie.

### Recommandations

À la suite de l'accident, le NTSB a recommandé la mise en place immédiate d'une zone de service radar terminal autour de l'aéroport de San Diego pour permettre la séparation des aéronefs, ainsi qu'un examen immédiat des procédures de contrôle pour toutes les zones terminales fréquentées. Cette règle initiale ne visait pas les petits aéronefs d'aviation générale. Par conséquent, le 15 mai 1980, la FAA (Federal Aviation Administration) a mis en place ce qu'on appelle l'espace aérien de classe B pour permettre la séparation de tous les aéronefs opérant dans la région. De plus, tous les aéronefs, quelle que soit leur taille, doivent fonctionner sous « contrôle radar positif », une règle qui autorise uniquement le contrôle radar depuis le sol pour tous les aéronefs évoluant dans l'espace aérien de l'aéroport.
Au moment de l'accident, l'aéroport de Lindbergh était le seul aéroport du comté de San Diego à disposer d'un système d'atterrissage aux instruments (ILS). Étant donné que le pilote du Cessna pratiquait les atterrissages aux instruments, la FAA a rapidement installé le système à Montgomery Field et à l'aérodrome McClellan-Palomar (en), ainsi qu'une approche de localisation sur le terrain de Gillespie (en), afin de permettre aux pilotes de s'entraîner sur des aéroports plus petits.
À la suite de cette collision et d'autres collisions en vol (dont une presque identique en 1986), le « système d'alerte et d'évitement des collisions » (TCAS) est désormais installé dans tous les avions commerciaux de passagers et dans la plupart des avions-cargos$^,$$^,$. Le TCAS donne aux pilotes des avertissements visuels et sonores dans le cockpit lorsque deux aéronefs s'approchent l'un de l'autre et ordonne aux pilotes de monter ou de descendre pour éviter l'autre appareil. Cependant, le système ne fonctionne que si au moins un avion est équipé d'un TCAS et l'autre d'un transpondeur. Après la collision aérienne de Cerritos en 1986, tous les vols dans un espace aérien de classe B doivent être équipés d'un transpondeur mode C, avec information d'altitude. L'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI) n'exige pas de TCAS sur le type de petits avions monomoteurs qui ont été impliqués dans la catastrophe de PSA ou celui impliquant Aeroméxico. Seuls les aéronefs certifiés pour transporter 19 passagers ou plus ou dont la masse maximale au décollage est supérieure à 12 600 lb (5 700 kg) sont concernés par la règle TCAS.

## Mémoriaux

Une plaque commémorative en l'honneur de ceux qui sont morts dans les deux avions et au sol est située dans le musée de l'air et de l'espace de San Diego. À l'occasion du 20e anniversaire de l'accident, en 1998, un arbre a été planté à côté de la bibliothèque de North Park et une plaque commémorative a été dédiée à ceux qui ont perdu la vie$^,$$^,$$^,$.
Tous les ans depuis l'accident, plus de 100 parents et amis des victimes du vol PSA 182 se rassemblent dans les rues Dwight et Nile à North Park pour un mémorial et pour commémorer les victimes$^,$$^,$.

## Médias

L'accident a fait l'objet d'un épisode dans la série télévisée Air Crash nommé « Dans le collimateur » (saison 11 - épisode 8).

## Galerie

Quelques photos originales du lieu de l'accident, après le crash du vol PSA 182, publiées par musée de l'air et de l'espace de San Diego.