# Palmarès des hôpitaux français
## Historique
### Dénonciation de l'emprise médicale

Au cours des années 1970, dans un contexte où le corps médical bénéficie d'une grande aura, des groupes contestataires hétéroclites, dont les membres sont pour la plupart issus de la petite bourgeoisie culturelle, cherchent à produire des connaissances en matière de santé indépendantes des praticiens, tant dans le contenu que dans les conditions de production. Leur credo est que le citoyen doit se réapproprier sa santé. Ils ont une approche critique des praticiens mais restent très largement inaudibles, jusqu'à la création en association avec le docteur Henri Pradal, en 1977, du journal l'Impatient. Cet ancien membre de l'industrie pharmaceutique a publié en 1974 un livre dénonçant les effets iatrogènes des médicaments et de la surconsommation médicale.
En janvier 1977, un journaliste de Libération révèle, à travers des conversations avec des secrétaires médicales, les inégalités sociales dans l'accès aux soins selon le secteur privé ou public. Pour un même médecin, les délais pour un rendez-vous sont plus coûteux mais bien plus réduits dans le secteur privé. Un an plus tard, Minute publie un « test » où une journaliste démasque des médecins délivrant des certificats frauduleux. Cette dénonciation du pouvoir médical se renforce avec Que Choisir qui publie des tests de médecins.
Ces tests à porté limitée qui opposent alors des praticiens à des journalistes s'inscrivent dans un cadre paradoxal. La grille « contestataire » prétend montrer les inégalités face à la santé, mais masque pourtant celles spécifiques aux classes populaires. Cette « information de santé subversive et autonome » disparaît à la fin des années 1980, avec la spécialisation des journalistes médicaux et une collaboration entre médecins et journalistes.

### Spécialisation professionnelle et solidarité interprofessionnelle

Dans les années 1980 et 1990, le nombre de journalistes diplômés, certains de médecine, s'accroît. Ce sont eux qui, désormais, choisissent des médecins spécialisés en communication comme porte-parole. Les chefs de service des grands hôpitaux n'ont plus le monopole de la parole dans les médias. C'est dans ce contexte qu'en décembre 1992, le mensuel 50 millions de consommateurs publie « la liste des urgences à éviter ». Initialement produite comme une liste des urgences où aller, elle devient sous l'influence de son rédacteur en chef une liste de celles à éviter. Elle vaudra 53 mises en examen dues à 75 plaintes au pigiste auteur de l'article, cofondateur de l'Impatient, dont l'expertise résulte de son parcours médical chaotique, et signera la fin de sa carrière. Le rédacteur en chef, ayant suivi des études médicales, reçoit le Prix du scoop de l'année.
Ce classement justifie des réformes impopulaires voulues par Bernard Kouchner, alors ministre de la Santé, comme la fermeture de services de santé. Cependant, en approuvant ce classement, il met en danger les négociations entamées avec certains médecins dans le cadre de la Commission nationale de restructuration des urgences en laissant penser que tout est décidé.
En mars 1995, L'Express publie un palmarès des hôpitaux de Paris et de l'Île-de-France. il est mis en œuvre au moyen de nombreux journalistes dont la directrice de rédaction et deux grands reporters. Cette « mise en scène hagiographique » de treize grands professeurs, chefs de service en Centre hospitalier universitaire parisien connus internationalement, élus par des médecins généralistes, ne provoque pas de grandes réactions. Ces médecins et journalistes partagent la vision classique de la médecine comme une profession autonome. Ils s’accordent à laisser à la médecine une grande liberté d’évaluation et de choix économique, contrairement à l’approche managériale qui prône la rationalisation.
A contrario, la publication en octobre 1997 d'une « liste noire des hôpitaux » dans le magazine Sciences et Avenir procède d'une autre perspective$^,$. Leurs auteurs, les journalistes Philippe Houdart, François Malye et Jérôme Vincent$^,$, n'ont pas eu beaucoup de succès dans leurs études de médecine, ne sont pas diplômés d'une école de journalisme et occupent des positions subalternes. Encouragés et aidés par quelques médecins occupant des positions marginales ou très concurrencées dans des spécialités dépréciées, ils laissent libre cours à travers ce classement, selon l'enseignant-chercheur en sciences de l'information et de la communication Loïc Ballarani à leur « humeur anti-institutionnelle ». La société française de chirurgie cardiaque dépose plainte à la suite de ce premier classement et ils sont condamnés.
En octobre de l'année suivante, ils publient le premier « palmarès des hôpitaux » dans le magazine Sciences et Avenir. En novembre 1999, ils sont invités en tant qu'« expert » au 93e Congrès français d’urologie pour communiquer sur « l’évaluation des établissements hospitaliers et le Programme médicalisé des systèmes d’information ». Les palmarès suivants sont publiés de 1999 à 2000 au Figaro, et à partir de 2001 au Point. Ces palmarès élaborés à partir du Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) tentent « d'évaluer scientifiquement » la qualité des soins offerts dans différents établissements. Ils révèlent l'emprise grandissante du journalisme sur le champ médical au début années 2000.

### Création d'indicateurs par l’État

La production d'indicateurs de qualité par l’État résulte de trois mouvements. Le premier est la publication de la liste noire et des premiers palmarès de la fin des années 1990 ainsi que l'affaire de la Clinique du sport. Ils provoquent l'essor d'une certaine défiance vis-à-vis du monde médical et des institutions publiques chargées de veiller sur la qualité hospitalière. Le deuxième mouvement apparaît au début des années 2000, avec l'intérêt des organisations internationales, comme l'OMS et l'OCDE, à la mesure de la qualité des systèmes de santé. Enfin, des chercheurs travaillent sur des bases de données médico-économiques et l'élaboration de référentiels de qualité.
Il devient donc crucial pour les pouvoirs publics d'établir un classement objectif des établissements de santé, mais sans susciter de multiples conflits. Le ministre de la santé Jean-François Mattéi en fait la demande en 2003 auprès de la Haute autorité de santé. Un consensus est recherché entre les différents parties, que ce soit le monde de la recherche, les associations d'usagers et les acteurs de la santé. En 2005, un tableau de bord des infections nosocomiales est instauré avec cinq indicateurs. À partir de 2008, la Haute autorité de santé déploie sept indicateurs permettant d'évaluer la qualité. En 2009, l’affichage public des résultats devient obligatoire. Ces indicateurs visent à améliorer la qualité, en offrant des informations claires aux patients et en encourageant les établissements sans les contrarier. Ils sont utilisés depuis 2009 pour objectiver la procédure de certification des établissements de soin.

### Développements récents

En 2022, la Commission nationale de l’informatique et des libertés refuse l'accès des journalistes du Point au PMSI au motif que l’intérêt public n’est pas suffisamment caractérisé : « la publication envisagée est susceptible d’induire en erreur le public en raison de ses insuffisances méthodologiques » et notamment en raison de « choix méthodologiques non étayés par la littérature scientifique ». Le Conseil d’État confirme l'appréciation de la CNIL.
Selon le professeur en ophtalmologie Antoine Brézin, « cette opacité permet de manière perverse à des services qu’il conviendrait de fermer de poursuivre leur activité, ce qui constitue un facteur d’injustice sociale : les « notables » ont les moyens de savoir où s’adresser pour être bien opérés, bien soignés, tandis que les catégories socioprofessionnelles les plus défavorisées sont soumises aux aléas du hasard dans leur prise en charge médicale ».

## Méthodologies des palmarès
### Le « palmarès des hôpitaux »
#### Méthodologie

Tous les palmarès annuels sont essentiellement réalisés à partir du Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI). Cette base de données, conçue pour calculer le budget des hôpitaux, recense tous les séjours dans un établissement de soins français. Selon Loïc Ballarini en 2009, « son mode de recueil et de traitement des données ne suit que des impératifs économiques quantitatifs, et son utilisation dans une perspective qualitative, si elle n’est pas a priori totalement impossible, devrait s’accompagner de très importantes réserves qu’on ne trouve à aucun moment dans aucun des palmarès publiés jusqu’à aujourd’hui ». Par la suite, le PMSI est parfois complété par la consultation des pages des Schémas régionaux d’organisation sanitaire, des Statistiques d’activité des établissements ou par un questionnaire éventuellement enrichi par des appels téléphoniques ou des déplacements sur site. Le taux de réponse au questionnaire dépasse rarement les 50 %.
Les journalistes mettent en avant trois critères, la mortalité, l’activité et la notoriété, dont la pertinence n'est pas démontrée. Le critère de mortalité, critiqué, est abandonné en 2004. Or, selon le journaliste Gérard Bardy, en cardiologie par exemple, le taux de mortalité est indiscutable et sa publication par la presse américaine, par chirurgien, a permis de le faire chuter.
L'activité, critère principal, se mesure par le nombre d'actes pratiqués. Ce critère est basé sur une idée non prouvée que plus est toujours mieux. Il part également du postulat que tous les services hospitaliers sont comparables, quelque soit le bassin de population, l'attractivité liée aux spécialisations et le nombre de personnels. Ces critères produisent des résultats scientifiquement douteux et biaisés, favorisant les grands centres hospitaliers au détriment des petites structures.

#### Exploitation des résultats

Une analyse sémantique et stylistique du Palmarès 1998 effectuée par Loïc Ballarini montre une opposition entre petits hôpitaux, jugés médiocres, et grands hôpitaux, jugés performants. La mauvaise organisation du système, due au trop grand nombre d’établissements et au manque de compétence dans les petits nécessitent selon les auteurs de fermer les mauvais services pour mieux restructurer le système. Le propos des journalistes est influencé par le néolibéralisme et un discours managérial formé à la fin des années 1980 entre médecins et journalistes, qui voient la santé comme un service à ajuster essentiellement selon les ressources. Les auteurs proposent des solutions qui favorisent des intérêts particuliers sous couvert de rationalité. La réception positive du Palmarès par la presse a légitimé ces résultats sans véritable débat critique, transformant des données quantitatives en « preuves » qualitatives.

### Les indicateurs de l’État
#### Méthodologie

Les indicateurs ont été élaborés pour être relativement consensuels et ne pas mettre en cause directement des professionnels ou des équipes. Ils se mesurent à l'échelle d'un établissement et non pas à l'échelle d'un service ou d'un individu. Les indicateurs se répartissent en trois groupes : les indicateurs de structure, de processus et de résultats. En 2020, il y a sept indicateurs de résultats, publiés chaque année, et quarante-neuf indicateurs de processus. Ces derniers « ne sont pas tous mesurés chaque année et évoluent en fonction des recommandations de bonnes pratiques, du cadre réglementaire ou de l’atteinte de l’objectif fixé ». La plupart des indicateurs de processus mesurent l'organisation et la traçabilité de la prise en charge en se fondant sur les documents administratifs, dont le dossier patient. D'autres mesurent la traçabilité de pratiques scientifiquement recommandées, mais aucun ne mesure les résultats du soin et la mortalité.
« Loin d’être des coquilles vides, ils sont dotés d’une certaine épaisseur cognitive et d’une robustesse métrologique. Et loin d’être neutres, ils sont ouverts sur une pluralité d’usages normatifs en matière de régulation hospitalière, de normalisation des pratiques, de mise en transparence et de contrôle des établissements et des activités professionnelles » selon le sociologue Hugo Bertillot. Pour le professeur en ophtalmologie Antoine Brézin, les indicateurs sont particulièrement faibles en terme d'analyse de qualité des soins comparativement à la méthodologie robuste d'analyse portée par le International Consortium for Health Outcome Measures.

#### Exploitation des résultats

Ces indicateurs ont pour objectif de donner une information valide de la qualité, disponible sur un site internet ministériel créé en 2006. Ils sont un moyen pour les structures de favoriser l'amélioration des processus internes. Ces indicateurs sont intégrés depuis 2009 au processus de certification des établissements par la Haute autorité de santé et sont susceptibles d'être utilisés par les Agences régionales de santé dans leurs contrats de gestion avec les hôpitaux. Ces derniers peuvent être amputés de 0,1 % de leur budget s'ils ne publient pas les résultats de leurs indicateurs.
Ces indicateurs participent d'une entreprise de rationalisation qualitative des hôpitaux. Elle entretient des rapports complexes avec la rationalisation économique menée par ailleurs et dont les injonctions peuvent être perçues comme contradictoire par les établissements. Depuis 2015, les indicateurs sont inclus dans la tarification hospitalière pour valoriser la qualité.