# Encéphalomyélite myalgique/syndrome de fatigue chronique

L'encéphalomyélite myalgique/syndrome de fatigue chronique (EM/SFC), également connu sous le nom de maladie d'intolérance systémique à l'effort, ou syndrome post-viral, est une maladie systémique caractérisée par le malaise post-effort, consistant en une incapacité à tolérer l'effort physique et cognitif. Cette maladie a été identifiée dans les pays anglo-saxons au milieu des années 1980.
L'Organisation mondiale de la santé (OMS) reconnaît cette maladie dans son code diagnostique CIM-10 sous le nom « syndrome de fatigue post-virale, encéphalomyélite myalgique bénigne » (numéro G93.3), et la place au rang des troubles neurologiques.

## Terminologie

L'appellation recommandée par l'Académie nationale de médecine aux États-Unis est celle d'intolérance systémique à l'effort (Systemic exertion intolerance disease, ou SEID), reflétant le symptôme de base, à savoir le malaise post-effort, consistant en une incapacité à tolérer l'effort physique et cognitif.
L'ancienne appellation « syndrome de fatigue chronique » (chronic fatigue syndrome en anglais), toujours largement usitée, fait l'objet de critiques car elle s'avère porteuse de préjugés négatifs qui n'avaient pas été anticipés au moment où elle a été choisie. Ainsi le Dr. Anthony Komaroff, dans une interview publiée en 2016 par les CDC américains (Centers for Disease Control and Prevention), indique comment cette appellation a été choisie sans réflexion approfondie à la fin des années 1980 par le comité scientifique des CDC dont il faisait partie. Il pense désormais que c'était une grosse erreur, car elle banalise et stigmatise à la fois la maladie, et la fait paraître sans importance, peut-être même sans réalité. Il se prononce en faveur de la nouvelle dénomination : « intolérance systémique à l'effort » (Systemic exertion intolerance disease).
Le terme d'encéphalomyélite myalgique, qui signifie une inflammation de la moelle épinière et du cerveau avec des douleurs musculaires, est lui aussi sujet à discussion : il existe une variété de définitions correspondant à des ensembles de critères diagnostiques différents.

## Épidémiologie

L'EM/SFC est une maladie dont la fréquence varie selon les critères diagnostiques utilisés, avec une prévalence estimée en 2020 entre 0,11% et 0,56% dans les pays occidentaux. Les femmes sont trois fois plus touchées que les hommes, et la maladie est plus fréquente chez les jeunes adultes âgés de 20 à 45 ans, bien que des poussées puissent survenir à tout âge.
Aux États-Unis, le CDC estime en 2020 que 836 000 à 2,5 millions de personnes sont atteintes de l'EM/SFC, souvent avec un degré d'invalidité élevé, ce qui entraîne des coûts de santé importants et une grande souffrance. En Europe, le programme Euromene estime que 730 000 à 4,1 millions de personnes sont touchées par cette maladie.

## Symptômes et diagnostic
### Critères de l'Académie nationale de médecine des États-Unis (2015)

* Réduction ou altération substantielle de la capacité à s'engager dans les mêmes activités que dans la période pré-maladie, persistant depuis plus de six mois et accompagnée d'une fatigue, d'apparition précoce, dont la cause n'est pas liée à des efforts excessifs en cours, et qui n'est pas atténuée par le repos.
* Malaise post-effort.
* Sommeil non réparateur.
Au moins l'un des deux symptômes suivants doit être présent :
* troubles cognitifs ;
* intolérance orthostatique.

### Critères du consensus canadien sur l'EM / SFC de 2003 publiés par Santé Canada

* Fatigue :
** Épuisement physique et mental ;
** Niveau d'activité réduit de façon substantielle par rapport à avant la maladie.
* Malaise et / ou fatigue post-effort :
** Peu d'endurance, et fatigabilité physique ou mentale ;
** Symptômes post-effort (malaise, épuisement, douleur, aggravation des autres symptômes) ;
** Récupération anormalement longue.
* Dysfonctionnement du sommeil :
** Sommeil non reposant ;
** Autres problèmes de sommeil.
* Douleur :
** Douleur musculaire ou articulatoire ;
** Douleur répandue et migratoire ;
** Maux de tête significatifs.
* Manifestations neurocognitives (au moins deux) :
** Confusion ;
** Troubles de la concentration ou de la mémoire à court terme ;
** Désorientation ;
** Difficultés avec le traitement de l'information et de la catégorisation ;
** Difficultés pour trouver le mot juste ;
** Ataxie, fasciculation, faiblesse musculaire ;
** Surcharges cognitives et sensorielle (hypersensibilité au bruit, photophobie) ;
** Surcharges émotionnelles pouvant mener à des phénomènes d'asthénie, ou à de l'anxiété.
* Au moins un symptôme dans deux des trois catégories suivantes :
** symptômes du système nerveux autonome :
*** Intolérance orthostatique : hypotension à médiation neuronale (NMH), syndrome de tachycardie orthostatique posturale (POTS), hypotension posturale différée,
*** Impression d'étourdissement,
*** Pâleur extrême,
*** Nausée, syndrome de l'intestin irritable ou syndrome du côlon irritable (SII ou IBS),
*** Troubles urinaires,
*** Palpitations,
*** Difficulté de respiration à l'effort ;
** symptômes neuroendocriniens :
*** Problème de stabilité de la température corporelle (température du corps inférieure à la normale avec fluctuations diurnes importantes, épisodes de transpiration, extrémités froides, sensations fiévreuses répétées),
*** Intolérance aux températures extrêmes,
*** Changement de poids, changement de l'appétit,
*** Perte d'adaptabilité et aggravation due au stress ;
** symptômes immunitaires :
*** Ganglions lymphatiques sensibles,
*** Mal de gorge récurrent,
*** Symptômes grippaux récurrents,
*** Malaise général,
*** Nouvelles intolérances à des aliments, médicaments, produits chimiques.
* Symptômes persistant pendant au moins six mois.

### Critères de Fukuda (1994)

Il est important de noter que les critères de Fukuda sont plus larges que les définitions modernes de l’EM/SFC, et donc ils peuvent diagnostiquer des patients qui ne seraient plus considérés comme souffrant de l’EM/SFC de nos jours.
* Fatigue ressentie pendant une période de six mois consécutifs ou plus et la fatigue n'est pas due à un effort continu actuel ou à d'autres conditions médicales associées à la fatigue.
* La fatigue interfère de manière significative avec la tenue des activités quotidiennes et le travail, éventuellement en lien avec des troubles musculo-squelettiques (TMS).
4 des 8 symptômes suivants :
* trouble de la mémoire ou de la concentration ;
* pharyngite ;
* ganglions cervicaux ou axillaires ;
* myalgies (douleurs musculaires) ;
* polyarthralgies non inflammatoires (douleurs aux articulations) ;
* céphalées (maux de tête) ;
* sommeil non réparateur ;
* malaise après effort physique.
Exclure :
* maladie organique présente ou passée ;
* maladie psychiatrique avérée.

## Causes possibles ou soupçonnées
### Causes possibles

Les causes du syndrome de fatigue chronique ne sont actuellement pas connues.
Plusieurs hypothèses évoqueraient une origine virale, mais ces hypothèses n'ont pour le moment pas été vérifiées :
* une origine virale notamment attribuée au rétrovirus XMRV a été évoquée (Xenotropic MLV - Related Virus, variante du virus de la leucémie murine), mais les hypothèses de l'article initial n'ont jamais pu être reproduites ensuite$^,$$^,$$^,$$^,$ ;
* des infections virales ont été détectées chez les personnes atteintes de fatigue chronique, on détecte par exemple des virus de la famille des herpèsvirus (Epstein-Barr, HHV-6, HHV-7, cytomégalovirus), des entérovirus dans l'estomac (virus de la famille Coxsackie B et Echovirus), ainsi que le Parvovirus B19, sans que de liens puissent être établis pour le moment.
* des infections bactériennes ont aussi été détectées chez des personnes atteintes de fatigue chronique, en particulier des infections associées à la présence de borrélies, donc à la maladie de Lyme et/ou à une autre maladie vectorielle à tique (MVT), toutes reconnues par l'OMS comme largement sous diagnostiquées.

### Caractéristiques biologiques

En raison de la grande complexité de ce syndrome et de l'ignorance d'une cause bien définie qui lui serait attribuée, les symptômes de l'EM / SFC ont parfois été confondus avec plusieurs maladies sans rapport.
Plusieurs marqueurs biologiques ont été relevés, permettant d'isoler les caractéristiques biologiques et psycho-sociales de la maladie :
* anomalies métaboliques : des examens métaboliques ont indiqué, par des anomalies dans les protéines et le sang, que les voies métaboliques des personnes EM / SFC étaient altérées au point de montrer des dysfonctions dans les mécanismes de production énergétique de base ;
* malaise post-effort : des études ayant pour objet l'utilisation de l'oxygène dans la cellule montrent le passage de l'état aérobique à l'état anaérobique chez les patients EM / SFC, mettant en évidence des anomalies permettant de distinguer cette maladie, par exemple, de la dépression ;
* inflammation neurologique : des examens par imagerie par résonance magnétique ont montré une réduction des volumes de matière grise et blanche, montrant des dommages neurologiques, ce qui correspond aux problèmes de mémoire à court terme et autres troubles cognitifs relevés chez les patients. Un haut niveau de douleur et de troubles cognitifs est lié à la suractivité des cellules gliales ;
* inflammation systémique : de hauts niveaux de cytokines dans le sang ainsi que dans le liquide cérébrospinal des patients indiquent une inflammation générale ;
* immunodéficience : des analyses montrent des niveaux réduits d'une protéine essentielle pour le bon fonctionnement des lymphocytes NK, une cellule du système immunitaire servant à réguler les niveaux d'infection ;
* auto-immunité : le comportement des lymphocytes T chez les patients EM / SFC à l'égard de la sélection des cibles est comparable aux modifications observées chez les gens atteints de cancer et de sclérose en plaques. La diminution des lymphocytes B, lesquelles produisent les anticorps, au moyen du Rituximab, a produit des effets notables chez certains patients ;
* altération du microbiome intestinal : plusieurs études montrent une altération des bactéries intestinales chez les patients EM / SFC ;
* une fatigue chronique est également associée à la myofasciite à macrophages.
Des examens métabolomiques permettent de mettre en évidence une signature chimique correspondant au syndrome de fatigue chronique. Les résultats d'études avec groupe contrôle montrent qu'il existe chez les malades un phénomène analogue au dauer, dans lequel les cellules entrent en état hypométabolique afin de résister à un stress extérieur, au prix d'une réduction de la qualité de vie et de nombreuses fonctions.

## Pronostic

La maladie est une maladie chronique, qui n’a pas de traitement approuvé et est donc une maladie à vie.
Une augmentation de la mortalité due à cette maladie est possible, vu un risque d'incident cardiovasculaire et suicidaire accru. Le syndrome a longtemps été confondu avec la conséquence de la dépression car l'invalidité provoquée et la non reconnaissance de la maladie détériorent l'humeur. En 2010, un procès a été ouvert en Angleterre pour un suicide assisté d'une jeune femme porteuse de l’EM.

## Traitements

Il existe différentes approches pour cette maladie, qui n'ont cela dit pas démontré leur efficacité, telles que l'utilisation de compléments alimentaires (par exemple le Q10 ou le magnésium), la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) basée sur des exercices de pensée positive couplée avec de l'exercice physique$^,$$^,$, les exercices de gymnastique médicale ou les thérapies d'adaptation et de simulation.

### Controverses sur les traitements

Une étude britannique a montré des effets positifs de la thérapie cognitivo-comportementale. D'après cette étude deux patients sur trois ne nécessitaient plus de traitement après une période de deux ans, selon des essais de PACE. L'étude n'a par contre pas adapté les critères du SFC pour choisir les participants. En conséquence, cet études ne différencie pas assez entre la fatigue en général, due à d'autres maladies en dehors du SFC. Cependant, le symptôme phare de la maladie représente la malaise après excertion, ce qui met en question les résultats de cet études.
Le manque de respect des protocoles de base des essais thérapeutique et de la méthodologie lors des essais PACE ont donc été dénoncées par plusieurs spécialistes.
Les médecins ayant participé à l'élaboration du Consensus canadien de 2003 sur le syndrome de fatigue chronique réfutent le présupposé thérapeutique selon lequel « la physiopathologie de l'EM / SFC [serait] entièrement réversible et ne se perpétue[rait] qu'en raison de l'interaction de processus cognitifs, comportementaux et émotionnels », comme quoi la TCC aurait dans ce contexte un « potentiel curatif », les malades devant être pris en charge à la manière des personnes atteintes de « syndromes somatiques fonctionnels ».
Ces médecins en appellent notamment à la mise en place de stratégies d'autothérapie dans la relation soignant / soigné, par exemple l'autodéveloppement et les exercices autogérés. Les programmes d'exercices graduels dont la cadence échappe au patient ainsi que les thérapies qui présupposent que celui-ci a une perception incorrecte de sa maladie sont vus comme néfastes.
Certains spécialistes invoquent les observations mettant en avant une pathologie du système nerveux central ainsi que l'hypothèse d'une infection chronique, afin d'écarter l'hypothèse selon laquelle ces syndromes seraient créés ou amplifiés par une détresse psychiatrique sous-jacente.

## Situation médicale en France

Le professeur de Korwin, du département de médecine interne et d'immunologie clinique au CHU de Nancy-hôpitaux de Brabois-BPC et président du conseil de l'Association française du syndrome de fatigue chronique (ASFC) dénonce l'absence de fonds dévolus à la recherche sur cette maladie en France, le manque de recherches via l'INSERM, ainsi que le manque de protocoles diagnostiques réalisés pour permettre de rendre les symptômes objectifs, comme l'absence de biopsies musculaires pour des patients devenus incapables de se mouvoir normalement. Il évoque les appels abusifs à des causes psychiatriques ainsi que l'impuissance des médecins à faire face à une maladie non suffisamment reconnue, pour laquelle il n'existe pas de traitement de référence et avec de nombreuses hypothèses étiologiques.

## Personnalités historiques

Florence Nightingale a été citée pour avoir souffert, à partir de 1854, et de l'âge de trente-cinq à soixante ans, de douleurs dans la poitrine, de maux de tête, de fatigue musculaire rapide, de douleurs chroniques dans le haut du dos, et de l'impossibilité de se concentrer si plusieurs personnes étaient présentes dans la pièce, symptômes rapprochés des suites d'une infection par la brucellose ou la fièvre de Crimée.
La Nightingale Research Foundation, fondée en 1988 et destinée à la recherche sur l'encéphalomyélite myalgique / syndrome de fatigue chronique et les maladies du type fibromyalgie, située à Ottawa, porte son nom afin de commémorer sa volonté de continuer à contribuer à la société malgré l'obligation de passer la plupart de son temps alitée.
Le pianiste et compositeur Keith Jarrett a été obligé de suspendre son activité, puis de mettre un terme à sa carrière après avoir été atteint par le syndrome de fatigue chronique.
L'écrivaine américaine Ann Bannon, autrice de romans de gare lesbiens, souffrait de ce syndrome.
L'écrivaine américaine Laura Hillenbrand, notamment connue pour sa série de romans consacrée au cheval de course Seabiscuit (adaptée au cinéma en 2003 sous le titre Pur Sang, la légende de Seabiscuit), souffre d'un syndrome de fatigue chronique contracté durant son adolescence et jamais guéri depuis. Elle évoque cet aspect de sa vie dans l'article A Sudden Illness paru dans The New York Times en 2003.

## Évocations dans les arts

Dans la série télévisée américaine Les Craquantes, diffusée de 1985 à 1992, le diptyque d'épisodes « Sick and Tired » (« Malade et fatiguée »), diffusé en septembre 1989, montre le personnage de Dorothy Zbornak affectée par de symptômes déroutants qui l'entraînent dans un parcours médical compliquée. Elle finit par être diagnostiquée comme souffrant d'un syndrome de fatigue chronique.
Le film The Lost King de Stephen Frears, sorti en 2022, s'inspire des recherches de Philippa Langley pour retrouver la tombe du roi britannique Richard III. Dans le film, Philippa Langley est atteinte du syndrome de fatigue chronique et doit lutter pour maintenir une vie professionnelle tout en faisant reconnaître son handicap.