# Vol US-Bangla Airlines 211

Le 12 mars 2018, un Bombardier Dash 8 Q400 effectuant le vol US-Bangla Airlines 211 entre Dacca, au Bangladesh et Katmandou, au Népal, s'écrase à l'atterrissage, tuant 51 des 71 personnes à bord. L'avion prend feu après l'accident, et les 20 passagers survivants sont grièvement blessés par l'impact et l'incendie. Il s'agit de la catastrophe aérienne la plus meurtrière impliquant une compagnie aérienne bangladaise et du crash le plus meurtrier impliquant le Bombardier Dash 8 Q400.
Une commission nommée par le Gouvernement népalais enquête et publie un rapport concluant que la cause probable de l'écrasement est la perte de repères des pilotes et une perte de conscience de la situation de la part de l'équipage dans le cockpit, surtout du fait de graves négligences du commandant de bord qui fumait dans le cockpit tout en discutant de ses problèmes amoureux et de sa situation professionnelle pendant tout le vol, allant même jusqu'à pleurer, alors que la jeune copilote effectuait son premier vol vers Katmandou.
Le rapport final est critiqué par la compagnie aérienne et par le représentant du Bangladesh auprès de la commission, qui estiment que les contrôleurs aériens de l'aéroport international Tribhuvan à Katmandou n'ont pas fait leur travail correctement et auraient pu éviter l'accident.

## Avion

L'avion impliqué est un Bombardier Dash 8 Q400, configuré avec une capacité de 76 passagers et immatriculé S2-AGU$^,$$^,$. Il est livré pour la première fois à Scandinavian Airlines en 2001, et utilisé par trois autres compagnies aériennes avant d'être acheté par US-Bangla Airlines en 2014$^,$.
Au moment de l'accident, ce bi-turbopropulseurs, alors âgé de 17 ans, a effectué un total de 21 419 heures de vol. Le rapport de maintenance indique que son entretien était à jour.
Il a déjà été impliqué dans un incident mineur en 2015, lorsqu'il a dérapé hors de la piste de l'aérodrome de Saidpur, causant des dommages mineurs aux roues principales droites.

## Déroulement du vol
### Approche

L'avion, sous le numéro de vol BS-211, décolle de l'aéroport international Shah Jalal à Dacca, au Bangladesh, à 6 h 51 UTC (12 h 51 BST, heure normale du Bangladesh) à destination de l'aéroport international Tribhuvan à Katmandou, au Népal. Il s'agit d'un vol régulier qui opère quatre fois par semaine entre les deux villes.
À 8 h 10 UTC, la copilote contacte l'approche de l'aéroport de Katmandou, qui lui demande de descendre à 13 500 pieds (4 115 mètres) et d'entrer dans un circuit d'attente avant de commencer l'approche finale vers l'aéroport. De longs retards d'approche sont courants à Katmandou, en raison du manque de capacité et du volume élevé du trafic entrant et sortant de l'aéroport, de sorte que l'instruction d'entrer dans un circuit d'attente n'est pas inhabituelle. Comme ils sont légèrement en avance sur l'horaire prévu, les pilotes s'attendent à ce que le retard dure plusieurs minutes. Ils discutent donc des éléments de navigation du circuit d'attente et configurent le système de gestion de vol pour l'attente. Avant que l'avion n'arrive au point d'attente, le contrôleur aérien autorise le vol à descendre et à se diriger directement vers l'approche de la piste 02. À ce moment-là, les pilotes ne reconfigurent pas le système de gestion de vol pour l'approche, de sorte que lorsque l'avion arrive au point de navigation suivant, le pilote automatique entame un virage à gauche tel qu'il a été configuré pour le circuit d'attente. Les pilotes se rendent compte que l'avion s'éloigne de la trajectoire prévue et corrigent rapidement le cap de l'avion selon une trajectoire qui intercepte l'approche correcte. Ils sélectionnent manuellement un taux de descente. Ces entrées manuelles désengagent le système de gestion de vol qui contrôle automatiquement le cap et le taux de descente.

### Atterrissage

L'équipage exécute la check-list d'atterrissage, le pilote déclarant à tort que le train d'atterrissage est descendu et verrouillé. Comme le système de gestion de vol est désengagé, les pilotes doivent ajuster manuellement le taux de descente de l'avion sans parvenir à sélectionner un taux qui maintient l'avion à son altitude prévue tout au long de la descente. La copilote répète à plusieurs reprises que l'avion se trouve 500 à 600 pieds (150 à 180 mètres) trop haut par rapport à l'altitude d'approche prévue. Pendant ce temps, une alarme de train d'atterrissage retentit à plusieurs reprises dans le cockpit ; cette dernière est ignorée par les pilotes. Avec leur attention accaparée par l'effort d'ajustement de la bonne altitude et distrait par les avertissements sonores, l'équipage ne remarque pas que l'avion est toujours hors de sa trajectoire et, à ce moment, vole vers la droite de la trajectoire idéale d'approche, descendant à des taux aussi élevés que 1 700 pieds par minute (520 mètres par minute). Des avertissements sonores de « minimum » (altitude de décision), « taux de descente » (« Sink Rate »), « terrain » et « trop bas, train d'atterrissage » (« Too Low-Gear ») retentissent, ajoutant à la confusion$^,$. La copilote remarque enfin que le train d'atterrissage n'est pas descendu et l'abaisse, trop tard. À ce moment-là, l'avion a déjà franchi le seuil de piste ce qu'aucun des pilotes n'a remarqué.
La tour de contrôle contacte les pilotes et les informe qu'ils sont autorisés à atterrir sur la piste 02, alors qu'ils se dirigent vers la piste 20, à l'autre extrémité, et leur demande de préciser leurs intentions. Ne sachant toujours pas que l'avion a déjà dépassé la piste, le pilote répond qu'il a l'intention d'atterrir sur la piste 02. Voyant le relief s'approcher devant eux, les pilotes effectuent un virage serré à droite, au cours duquel l'avion descend jusqu'à 175 pieds (53 mètres) au-dessus du sol avec des angles d'inclinaison allant jusqu'à 35 à 40 degrés. Cela déclenche des alertes supplémentaires et des alarmes de « redressez » (« Pull-Up »), « terrain » et « inclinaison » (« Bank Angle ») dans le cockpit$^,$. Après avoir volé vers l'ouest sans repérer la piste, le commandant de bord admet calmement au copilote qu'il a commis une erreur et les a distrait en lui parlant. Il effectue un autre virage serré à droite, avec des angles d'inclinaison aussi élevés que 45 degrés et un taux de descente de plus de 2 000 pieds par minute (610 mètres par minute)$^,$.
Alors que les contrôleurs aériens à la radio persistent à clarifier la piste vers laquelle l'avion se dirige, la copilote repère la piste 20 à la droite de l'avion, à environ deux milles nautiques (3,7 kilomètres). Le pilote effectue un virage serré et brusque vers l'ouest pour tenter de revenir dans l'approche de la piste. L'avion survole l'extrémité de la piste 20 à un cap de 255 degrés, à 450 pieds (140 mètres) au-dessus du sol, et tournant à gauche avec un angle d'inclinaison de 40 degrés. Alarmé par les actions de l'avion, le contrôleur aérien annule à la hâte l'autorisation d'atterrissage du vol, en criant par erreur « autorisation de décollage annulée ». L'avion survole le terminal passager de l'aéroport à moins de 50 pieds (15 mètres) au-dessus du toit, et les contrôleurs de la tour se baissent par peur$^,$. L'avion effectue un nouveau virage serré pour tenter de s'aligner avec la piste, avant de se poser à 1 700 mètres du seuil avec son train d'atterrissage principal droit. L'avion dérape hors de la piste, glisse sur 300 mètres, s'écrase contre une clôture en bordure de l'aéroport, s'immobilise sur un terrain de football et prend feu$^,$$^,$$^,$.

## Victimes
### Passagers

L'avion transportait 65 passagers adultes, deux enfants et quatre membres d'équipage, pour un total de 71 personnes à bord. Parmi les passagers, 33 venaient du Népal, 32 du Bangladesh, un de Chine et un des Maldives$^,$. Tout l'équipage était du Bangladesh. Il y a 51 passagers et membres d'équipage tués dans l'accident : 22 du Népal, 28 du Bangladesh et un de Chine. La plupart des Népalais tués dans l'accident étaient des étudiants en médecine qui rentraient chez eux pendant les vacances scolaires. Vingt passagers ont survécu avec des blessures graves$^,$.

### Membres d'équipage

Le commandant de bord du vol est Abid Sultan, 52 ans, un ancien pilote de l'armée de l'air du Bangladesh$^,$. Il possède vingt-deux ans d'expérience de vol, avec plus de 5 500 heures dont 1 793 heures d'expérience de vol sur Bombardier Q400. Il travaille pour US-Bangla depuis 2015 et est également instructeur pour la compagnie aérienne$^,$. Il a de l'expérience avec le vol à destination de Katmandou, l'ayant effectué plus de cent fois. Il a démissionné de la compagnie aérienne avant le vol ; dans le cadre du code de conduite de la compagnie aérienne, il est tenu de travailler jusqu'à ce qu'il ait été libéré. Il a subi de multiples traumatismes contondants à la tête et à la poitrine, survivant initialement à l'accident, il meurt des suites de ses blessures le lendemain$^,$$^,$.
L'officier pilote de ligne est Prithula Rashid, 25 ans, la première femme pilote de la compagnie aérienne. Elle rejoint la compagnie aérienne en juillet 2016 et cumule 390 heures d'expérience de vol dont 240 heures sur Q400. C'était la première fois qu'elle volait à Katmandou. Elle est morte des suites de ses blessures, décrites comme des blessures contondantes à la tête$^,$$^,$.
Les deux membres de l'équipage cabine, Khwaza Hossain Mohammad Shafi et Shamim Akter, sont morts après l'accident.

## Conséquences

L'avion est englouti par les flammes quelques secondes après le toucher des roues, et le personnel de l'aéroport dépêche immédiatement du matériel d'urgence$^,$. Les camions de pompiers sont arrivés dans les deux minutes et ils ont dû éteindre un feu d'herbe sur leur passage avant de pouvoir atteindre l'avion. L'incendie de l'avion accidenté a mis quinze minutes à s'éteindre. L'aéroport a été fermé pendant trois heures après l'accident et les vols entrants ont été déroutés vers d'autres aéroports$^,$. En mars 2019, un an après l'accident, l'épave de l'avion se trouve toujours à côté de la piste de l'aéroport.
Vingt-deux passagers ont survécu à l'impact et à l'incendie qui a suivi et ils ont été envoyés dans des hôpitaux locaux$^,$$^,$. Deux de ces survivants sont décédés plus tard des suites de leurs blessures. Les chances de survie étaient les plus élevées du côté droit ou près de l'avant de l'avion, car les passagers du côté gauche ont majoritairement été directement tués par les forces d'impact, mais la propagation rapide du feu après l'accident a limité les options de sortie pour les passagers qui ont survécu au premier impact$^,$. De nombreuses victimes de l'accident ont été brûlées au-delà de toute reconnaissance et ont nécessité des tests ADN pour l'identification.
Dans les jours suivants, le Premier ministre népalais Khadga Prasad Oli se rend sur le site de l'accident et annonce qu'une enquête sur la cause de l'accident est en cours. Imran Asif, directeur général d'US-Bangla Airlines, déclare à des journalistes que la première conclusion de l'entreprise est que l'accident a été causé par le fait que les contrôleurs aériens à l'aéroport ont induit les pilotes en erreur, les obligeant à tenter d'atterrir sur la mauvaise piste$^,$$^,$. Il déclare également qu'il doute qu'il y ait eu une quelconque négligence de la part des pilotes. Un porte-parole de la compagnie aérienne a insisté pour que les gouvernements du Bangladesh et du Népal coopèrent afin de « lancer une enquête équitable et de trouver la raison de l'accident »$^,$. En réponse aux premiers rapports, la compagnie aérienne a nié que le vol était le premier de la copilote à destination de Katmandou. Dans des déclarations ultérieures, la compagnie aérienne déclare qu'elle couvrirait les frais d'hospitalisation des survivants blessés et paierait 25 000 dollars américains aux proches de chacun des passagers décédés.
Deux jours après l'accident, US-Bangla Airlines suspend tout service vers Katmandou pour une durée indéterminée. La compagnie aérienne demande la reprise de ses opérations à Katmandou, en septembre 2018, dans l'intention de reprendre ses vols le 28 octobre, mais une source au sein de l'Autorité de l'aviation civile du Népal déclare qu'il est « hautement improbable » que l'approbation soit accordée en raison des nombreuses déclarations critiques sur l'exploitation de l'aéroport que les dirigeants de la compagnie aérienne ont faite après l'accident.
Peu de temps après l'accident, une agence de presse locale publie une vidéo prise par des habitants de Katmandou montrant l'avion volant très bas à proximité de l'aéroport. Au début de 2019, une deuxième vidéo fait surface qui montre des images de vidéosurveillance de l'aéroport. La deuxième vidéo montre l'avion manquant de peu des bâtiments et avions stationnés à l'aéroport, ainsi que les derniers instants du vol$^,$.

## Enquête

Après l'accident, le gouvernement du Népal forme une commission d'enquête pour en déterminer la cause et les circonstances. La commission de six membres est également assistée du commandant Salahuddin Rahmatullah, chef du groupe d'enquête sur les accidents de l'Autorité de l'aviation civile du Bangladesh, et de Nora Vallée, enquêteur principal au Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST), où l'avion a été fabriqué.
La commission publie un rapport préliminaire le 9 avril 2018$^,$. Le rapport est un bref résumé de l'accident et indique notamment que l'avion a atterri à 1 700 mètres du seuil de la piste 20 en direction sud-ouest avant de quitter la piste. Il explique également que l'enregistreur phonique (CVR) et l'enregistreur des données de vol (FDR) ont été récupérés et envoyés au BST pour analyse avec d'autres composants de l'avion$^,$$^,$.
Le 27 août 2018, le journal népalais Kathmandu Post rapporte qu'une source a divulgué des détails de l'enquête officielle toujours en cours$^,$. La source a déclaré que la commission prévoyait d'attribuer la responsabilité de l'accident au commandant de bord Abid Sultan, lequel fumait continuellement dans le poste de pilotage, avait menti à la tour de contrôle pendant l'atterrissage et avait eu un comportement erratique durant le vol$^,$. La compagnie aérienne et le représentant du Bangladesh à la commission ont rejeté le rapport du journal comme « sans fondement », déclarant que l'histoire était remplie de fausses informations, destinées à donner une mauvaise image de la compagnie aérienne et de ses employés.
Le rapport final d'enquête est publié le 27 janvier 2019. Il conclut que la désorientation du pilote et le manque de conscience de la situation ont conduit à l'accident$^,$$^,$.
   « Lorsque nous avons analysé la conversation sur l'enregistreur phonique, il était clair pour nous que le commandant souffrait d'un stress mental sévère. Il semblait également fatigué par manque de sommeil – il pleurait à plusieurs reprises. »
— Aircraft Accident Investigation Commission
Le rapport montre également que le commandant Sultan a fait de multiples déclarations abusives à l'égard d'une jeune pilote qu'il avait formée et qui avait mis en doute sa réputation d'instructeur. Leur relation a été un sujet de discussion majeur tout au long du vol$^,$. Il a également évoqué une rumeur selon laquelle lui-même et la stagiaire-pilote s'étaient livrés à une liaison extraconjugale, ce qui l'avait contraint à démissionner de la compagnie aérienne. En disant cela, il a pleuré et s'est demandé à haute voix où il pourrait trouver un autre emploi et a déclaré qu'il avait été tellement inquiet qu'il n'avait pas dormi la nuit précédente. Les enregistrements montrent que Prithula Rashid, la copilote, qui effectuait son premier vol à Katmandou, a montré son intérêt à apprendre à chaque étape du vol, a écouté passivement l'histoire du commandant de bord tout au long du vol, sans y être vraiment intéressée.
Le seul représentant bangladais faisant partie du groupe d'enquête a critiqué publiquement le rapport final, affirmant qu'il omettait le fait que les contrôleurs aériens de l'aéroport n'avaient pas correctement exécuté leurs tâches. Il a déclaré que les contrôleurs auraient pu fournir une assistance à la navigation aux pilotes une fois qu'il était devenu évident qu'ils étaient désorientés, mais ils ne l'ont pas fait. Il a affirmé que si les contrôleurs l'avaient fait, l'accident aurait pu être évité.

## Médias

L'accident a fait l'objet d'un épisode dans la série télévisée Air Crash nommé « Défaillance à Katmandou » (saison 21 - épisode 6).