# Vitamine B12

La vitamine B$_{12}$, également appelée cobalamine, est une vitamine hydrosoluble essentielle au fonctionnement normal du cerveau (elle participe à la synthèse des neurotransmetteurs), du système nerveux (elle est indispensable au maintien de l'intégrité du système nerveux et tout particulièrement de la gaine de myéline qui protège les nerfs et optimise leur fonctionnement) et à la formation du sang. C'est l'une des huit vitamines B. Elle est normalement impliquée comme cofacteur dans le métabolisme de chacune des cellules du corps humain, plus particulièrement dans la synthèse de l'ADN et sa régulation ainsi que dans la synthèse des acides gras et dans la production d'énergie.
Elle existe sous plusieurs formes appartenant à la famille des cobalamines : cyanocobalamine, hydroxocobalamine, méthylcobalamine et adénosylcobalamine, les deux premières étant ses formes stables. Les cobalamines ont une structure chimique proche de l’hème mais l’atome central de fer y est remplacé par un atome de cobalt, d’où leur nom.
Un déficit en vitamine B$_{12}$ entraîne une forme d'anémie dont l'une des caractéristiques est la présence de globules rouges fortement augmentés en taille (macrocytose). Relativement rare, cette carence peut notamment résulter d'apports insuffisants chez des personnes suivant un régime végétalien non complémenté, ou ayant des problèmes d'absorption. La complémentation est également recommandée par le Ministère de la Santé (France) aux personnes suivant un régime végétarien ou flexitarien, ainsi qu'aux personnes à partir de 50 ans.
La synthèse totale de cette biomolécule complexe, réalisée en 1972 par Robert Burns Woodward, Albert Eschenmoser et leur équipe, demanda plusieurs années.

## Histoire

Les recherches sur cette vitamine sont issues de la description au début du XIXe siècle d'une anémie mortelle, l'anémie pernicieuse, par différents auteurs dont Thomas Addison ou Anton Biermer$^,$$^,$.
Vers 1920, Frieda Robscheit Robbins, George Whipple, George Minot et William Murphy (prix Nobel de médecine en 1934) démontrent que des extraits de foie sous forme de compléments alimentaires peuvent corriger certaines anémies. William Castle montre qu'il existe un facteur intrinsèque indispensable et inexistant chez les malades souffrant d'anémie pernicieuse, et un facteur extrinsèque venant de l'alimentation (foie, viandes).
Grâce aux travaux de Mary Shorb (en), ce facteur extrinsèque (la vitamine B$_{12}$) est isolé sous une forme cristalline en 1948 par l'équipe de Karl Folkers du laboratoire Merck à partir de la bactérie Streptomyces griseus, puis par Lester Smith du laboratoire Glaxo la même année. Sa configuration tridimensionnelle fut identifiée par Dorothy Hodgkin (prix Nobel de chimie en 1964).
Cette vitamine B$_{12}$ reste néanmoins mal comprise ; il faut attendre 2007 pour que des chercheurs du MIT et de la Harvard Medical School en expliquent le processus complet de synthèse par des micro-organismes.

## Physiologie
### Biosynthèse

Ni les plantes ni les animaux, et plus généralement aucun eucaryote, ne peuvent produire de vitamine B$_{12}$. Seules quelques bactéries et archées ont les enzymes nécessaires à sa biosynthèse. Chez des eucaryotes du phytoplancton, quelques gènes intervenant dans cette biosynthèse ont été détectés, mais cela ne suffit pas pour prouver qu'ils la synthétisent.
Les espèces des genres suivants sont connues pour synthétiser de la vitamine B$_{12}$ : Acetobacterium, Aerobacter, Agrobacterium, Alcaligenes, Azotobacter, Bacillus, Clostridium, Corynebacterium, Flavobacterium, Halomonas, lactobacilles, Micromonospora, Mycobacterium, Nocardia, Propionibacterium, Protaminobacter, Proteus, Pseudomonas, Rhizobium, Salmonella, Serratia, Streptomyces, streptocoques et Xanthomonas.
L'ensemble des animaux dépend donc d'autres organismes, tels que les bactéries. La chaîne alimentaire transmet ce nutriment des herbivores aux carnivores de sorte que l'ensemble des produits d'origine animale en contient, mais pas les végétaux. L'absorption intestinale de la vitamine B$_{12}$ a lieu uniquement au niveau de la portion terminale de l'iléon.

### Obtention
#### Fermentation pré-gastrique

Chez les ruminants, tels que la vache, la lenteur de la digestion des fibres permet à des populations bactériennes de se développer pendant plusieurs heures, grâce à une fermentation prégastrique. La rumination consiste à faire remonter le contenu de la première poche (rumen) puis à l'ingérer de nouveau. Les aliments remontent et passent donc de poche en poche avant d'atteindre le troisième feuillet (processus pouvant durer de 20 à 48 heures).
Au cours de ce processus, la vitamine B$_{12}$ est produite par les micro-organismes (bactéries, archées) qui se multiplient dans le rumen. Cette synthèse nécessite la présence d'une quantité suffisante de cobalt. Lorsque les aliments atteignent la partie terminale du grêle, la vitamine B$_{12}$ d'origine bactérienne peut enfin être absorbée.
Dans le cadre de l'agriculture intensive, les vaches laitières ont un risque de carence en vitamines B, dont la vitamine B$_{12}$.

#### Coprophagie

Chez d'autres herbivores, comme le lapin, le lièvre et le chinchilla, ou encore le castor, la multiplication bactérienne a surtout lieu vers la fin des intestins, ce qui ne permet pas à ces animaux d'avoir le temps d'absorber assez de vitamine B$_{12}$. Pour obtenir leur vitamine B$_{12}$, ces mammifères consomment leurs cæcotrophes ou crottes molles, imprégnées de mucus et riches en bactéries, évacuées la nuit, pour être ré-ingérées ; ils sont dits cæcotrophes.
Beaucoup d'herbivores sont coprophages quand ils sont très jeunes, tels les poulains, les jeunes éléphants, pandas, koalas, hippopotames... puis abandonnent la coprophagie à l'âge adulte, une fois leur microbiote intestinal établi.

#### Carnivores et primates non humains

Les carnivores, eux, obtiennent leur B$_{12}$ à partir de la chair des herbivores.
En dépit d'un régime frugivore ou végétal prédominant, les primates consomment naturellement des insectes et leurs larves. Le ouistiti et le saïmiri sont particulièrement friands d'insectes. La valeur nutritionnelle des insectes ne diffère guère des autres sources de viande. La vitamine B$_{12}$ est bien représentée par exemple chez le grillon domestique Acheta domesticus (5,4 μg par 100 g forme adulte et 8,7 μg pour 100 g nymphes). Toutefois, de nombreuses espèces d'insectes ont aussi de très faibles taux de B$_{12}$, et d'autres travaux sont nécessaires pour identifier les insectes comestibles riches en vitamines B.
Le babouin, le gibbon chassent et mangent de petits animaux. L'alimentation des chimpanzés est constituée d'une petite portion de produits d'origine animale (insectes, œufs d'oiseaux, miel, et à l'occasion des petits mammifères).
Une minorité de primates, comme les colobes (singe foliophage, mangeur de feuilles) ont un estomac à plusieurs poches. Ce système proche de celui des ruminants leur permet de digérer la cellulose et de profiter de la production bactérienne de vitamine B$_{12}$, mais les humains ne le possèdent pas$^,$.

#### Chez les humains

Chez les humains, la vitamine B$_{12}$ provient presque exclusivement des aliments d'origine animale$^,$, de compléments alimentaires ou d'aliments enrichis en vitamine B$_{12}$. Ces compléments et aliments enrichis sont la seule source significative de vitamine B$_{12}$ pour les végétaliens et les végétariens. Il existe de petites quantités de vitamine B$_{12}$ dans certaines algues, mais leur contribution à l'apport alimentaire de cette vitamine est considérée insuffisante par le corps médical (voir la sous-section Teneurs alimentaires en B$_{12}$).
Il n'a jamais été démontré que la flore intestinale humaine produisait de la vitamine B$_{12}$ absorbable par l’appareil digestif, même en pratiquant une alimentation crue et strictement végétale$^,$$^,$. Au contraire, le système digestif a plutôt tendance à dégrader la vitamine B$_{12}$ ingérée. Une carence peut donc survenir à la suite d'une alimentation végétale non complémentée, ainsi que de certaines pathologies réduisant la capacité d'absorption telles que des maladies de l'estomac, du pancréas, des intestins, du foie ou autres.

### Métabolisme
#### Absorption digestive

La vitamine B$_{12}$ alimentaire est absorbée par un processus en plusieurs étapes. Dans le milieu acide de l'estomac, elle est séparée du substrat alimentaire d'origine animale par les pepsines gastriques. Elle se lie alors à des protéines R salivaires dont elle se libère dans le duodénum sous l'effet des protéases pancréatiques. Elle peut alors s'associer au facteur intrinsèque, une glycoprotéine de liaison sécrétée par les cellules pariétales de l'estomac. Le complexe de vitamine B$_{12}$ et de facteur intrinsèque parcourt tout l'intestin grêle avant d'être absorbé sous cette forme dans l'iléon grâce au récepteur cubam. L'assimilation de la vitamine B$_{12}$ est compromise lorsque l'un des mécanismes ci-dessus fait défaut, par exemple lorsque l'estomac n'est plus assez acide (une partie de la population à partir de 50 ans), ou qu'il ne produit pas de facteur intrinsèque (anémie pernicieuse), et probablement pour certaines personnes traitées par IPP (inhibiteur de la pompe à protons).
Absorbée sous forme de cobalamine, la B$_{12}$ passe dans la circulation sanguine. Environ 20 % (de 5 à 25 %) de la forme circulante est fixée à une protéine, la transcobalamine II ou holotranscobalamine (TC-II ou holo-TC-II) ; c'est la forme biodisponible rapidement utilisable$^,$. Le reste est lié à l'haptocorrine (transcobalamine I) dont le rôle serait inconnu ou une forme de stockage.

#### Réserves

L'organisme humain stocke cette vitamine dans le foie, le pancréas, le cœur et le cerveau. Une partie de la vitamine B$_{12}$ des réserves est plus ou moins bien recyclée selon la capacité de ré-absorption des individus.
Les réserves totales de vitamine B$_{12}$ des adultes ont été estimées de 2 à 3 mg, par analyses microbiologiques de tissus humains post-mortem. La durée théorique de ces réserves a été calculée sur la moyenne des pertes quotidiennes par excrétion biliaire, elles-mêmes estimées entre 0,1 et 0,2 % des réserves totales (en tenant compte d'une réabsorption entéro-hépatique elle-même estimée à 50 %), à partir de très rares données obtenues par expériences après cholécystectomie.
Les besoins en vitamine B$_{12}$ étant modestes (de 0,1 à 1 μg/j), une vraie carence n'apparait qu'après plusieurs années de déficit (5 à 6 ans par exemple) chez les personnes ayant suivi précédemment un régime alimentaire occidental standard.

#### Fonctions biochimiques

La fraction biodisponible (transcobalamine II ou holo-TC-II) est transformée dans les cellules des tissus périphériques en deux formes coenzymatiques actives : la méthylcobalamine et l'adénosylcobalamine (synonyme de cobamamide), d'où l'existence de plusieurs rôles métaboliques majeurs.

##### Méthylcobalamine

La méthylcobalamine est le coenzyme de la méthionine synthase pour la méthylation de l'homocystéine en méthionine. Le groupement méthyl est apporté par le 5-méthyl-tétrahydrofolate (5-CH3-THF) ce qui permet la régénération du tétrahydrofolate (THF), indispensable à la synthèse du thymidilate. Donc, de façon indirecte, la méthylcobalamine joue aussi un rôle dans la synthèse de la thymidine (substance importante pour le métabolisme des nucléotides).
Une carence en méthylcobalamine a pour conséquences une accumulation de l'homocystéine, et un piégeage du 5-CH3-THF devenu indisponible pour se régénérer en THF. Il se forme ainsi une « trappe métabolique » qui se manifeste par un blocage des mitoses cellulaires des lignées à renouvellement rapide (cellules sanguines et des muqueuses digestives).
Il existe donc une interaction métabolique essentielle entre le métabolisme des cobalamines et celui des folates.

##### Adénosylcobalamine

L'adénosylcobalamine est le coenzyme de la méthylmalonyl-CoA mutase qui catalyse la conversion de la méthylmalonyl-CoA en succinyl-CoA. Il s'agit d'une des réactions permettant la dégradation de la propionyl-CoA (non métabolisée dans le corps humain), qui provient directement de l'hélice de Lynen lors de la bêta-oxydation des acides gras à nombre impair de carbones.
Un déficit en adénosylcobalamine induit de ce fait une accumulation d'acide méthylmalonique (précurseur du méthymalonyl-CoA)$^,$.

#### Fonctions physiologiques

Au total, la vitamine B$_{12}$ facilite la synthèse de l'ADN et l'hématopoïèse. Elle maintient l'intégrité des épithéliums digestifs ; elle est nécessaire au développement et à la myélinisation du système nerveux central ainsi que de sa maintenance fonctionnelle$^,$.
Elle a une nette action sur la croissance. Cette action doit être rapprochée de l'activité de la vitamine vis-à-vis des acides aminés dont le taux sanguin chute après administration de la vitamine.

## Besoins et sources alimentaires
### Apports quotidiens et recommandés

L'apport journalier recommandé par l'Union européenne pour un adulte est de 2,5 µg (règlement 1169/2011), tandis que les recommandations américaines de la FDA sont de 2,4 μg (Daily Value). Ces recommandations pourrait sous-estimer le besoin du système nerveux central selon une étude$^,$.
Le taux d'absorption est d'environ 50 % pour des doses inférieures à 2 μg, et diminue significativement pour des doses largement plus importante : par exemple, le taux d'absorption pour une dose de 500 μg est d'environ 2 %.
Les méthodes qui permettent de déterminer ces apports quotidiens recommandés tiennent donc compte des phénomènes de limitation de l'absorption, et formulent des règlements qui permettent de sécuriser 97 % des populations. À moins de disposer de produits suffisamment enrichis en vitamine B$_{12}$, et de les consommer régulièrement tout au long de la journée, comme le font les consommateurs de produits d'origine animale, les personnes qui font le choix d'une alimentation végétale sortent de cette catégorie de recommandations. Le fait de reposer sur un complément hebdomadaire oblige à tenir compte de l'absorption d'autant plus limitée que le dosage est élevé : on peut passer de 50 % à 0,5 % de B$_{12}$ absorbée. Rappelons l'innocuité internationalement reconnue de la vitamine B$_{12}$, pour laquelle il n'existe pas de dose toxique. De plus, la vitamine est hydrosoluble (élimination avec les urines).
L'apport quotidien d'un régime de type européen est de l'ordre de 5 à 30 µg, soit nettement plus que les besoins quotidiens. Seule une fraction de la vitamine ingérée est absorbée (de l'ordre de 1 à 5 µg).
Dans le cas d'un régime occidental typique, les produits laitiers constituent généralement la principale source végétarienne de vitamine B$_{12}$, compléments et produits enrichis mis à part.

### Teneurs alimentaires en B12

En microgrammes (μg) pour 100 g :
* Viande :
** Foie de bœuf : 110
** Foie de mouton : 65
** Foie de veau : 60
** Rognons de bœuf : 35
** Rognons de veau : 25
** Foie de volaille : 20
** Rognons de porc : 15
** Rognons cuits (moyenne) : 41,9
** Viande cuite (moyenne) : 2,09
** Charcuterie (moyenne) : 1,64
** Volaille cuite (moyenne) : 0,534
** Saucisse (moyenne) : 0,396
* Animaux marins :
** Palourdes : 99 (cuites à l'eau)
** Pieuvre : 20
** Moules : 18 (cuites à l'eau)
** Hareng : 15
** Huîtres : 15
** Maquereau : 12
** Morue séchée : 10
** Crabe : 10
** Sardines : 12
** Saumon : 4
** Thon : 4
** Fruits de mer (moyenne) : 16
** Poisson cuit (moyenne) : 2,55
* Produits laitiers
** Fromage frais : 1,28
* Œufs : 1,3 (seulement bio-disponible à moins de 10 %)
* Les aliments enrichis en vitamine B$_{12}$ ne sont pas disponibles dans tous les pays. Il existe :
** Des boissons ou laits végétaux enrichis,
** Divers types de céréales de petit déjeuner,
** Des jus multi-vitaminés, cocktails de jus de fruits, jus de fruits,
** Des simili-carnés,
** Des substituts d'œufs,
** Des compléments alimentaires,
* Micro-algues : malgré une certaine richesse en vitamine B$_{12}$ par certaines variétés d'algues, de nombreux facteurs peuvent influer sur leur teneur réelle en vitamine B$_{12}$. Leur utilisation comme source fiable de vitamine B$_{12}$ chez les humains n'est pas validée. Il est généralement admis par le corps médical qu'il n'existe aucun aliment végétal non enrichi, algues comprises, qui puisse assurer en pratique un apport suffisant en vitamine B$_{12}$ à l'organisme humain.
** La Chlorella vulgaris contiendrait parfois de la vitamine B$_{12}$, parfois aucune.
** Selon une étude de Dagnelie (1991), le nori n'est pas une source fiable de vitamine B$_{12}$ biodisponible. Selon une étude de Rauma, Törrönen, Hänninen et Mykkänen (1995), sa consommation fait certes augmenter le taux mesuré de vitamine B$_{12}$ dans le sang, mais son taux reste inférieur à celui du groupe témoin ; les auteurs de l'étude concluent que la consommation habituelle de nori par les adeptes de l'« alimentation vivante » ne suffit pas à maintenir un niveau suffisant de vitamine B$_{12}$ dans l'organisme. Selon une étude de Watanabe et al. (2014), l'algue nori séchée est la meilleure source disponible en vitamine B12. Selon une autre étude, lorsque du nori séché est ingéré, le taux d'acide méthylmalonique augmente, indiquant une carence en vitamine B$_{12}$ ; en revanche, ce problème n'a pas été observé par les auteurs Yamada et al. (2018), avec le nori non séché, qui semble contenir une quantité significative de vitamine B$_{12}$ biodisponible.
** La spiruline n'est pas non plus considérée comme une bonne source de vitamine B$_{12}$ pour les humains$^,$$^,$, malgré une teneur en méthylcobalamine de 38,5 µg pour 100 g de biomasse sèche, indiquant un problème de biodisponibilité chez l'espèce humaine.

## Synthèse chimique
### Synthèse totale

La synthèse chimique de la vitamine B$_{12}$ (en) a été réussie par Robert Burns Woodward et Albert Eschenmoser en 1972$^,$, et reste une réussite majeure de la synthèse organique totale.

### Différentes formes

Il existe neuf formes de cobalamine$^,$ :
* la cyanocobalamine ;
* l'hydroxocobalamine (également appelée hydroxycobalamine) ;
* la méthylcobalamine ;
* l'adénosylcobalamine (ou cobamamide) ;
* l'aquocobalamine ;
* la nitritocobalamine ;
* la nitrosocobalamine ;
* la sulfitocobalamine ;
* la glutathionylcobalamine.

### Production industrielle

La synthèse totale de la vitamine B$_{12}$ est d'une telle complexité (100 étapes), que la B$_{12}$ des compléments alimentaires et des produits enrichis provient toujours de cultures bactériennes.
La production industrielle de vitamine B$_{12}$ se fait par la fermentation de microorganismes qui la produisent parfois à l'aide d'organismes génétiquement modifiés.
Streptomyces griseus, une bactérie qu'on a longtemps prise pour une levure, a été pendant longtemps la source de vitamine B$_{12}$ destinée à un usage commercial$^,$. Les espèces Pseudomonas denitrificans (en) et Propionibacterium freudenreichii subsp. shermanii sont plus couramment utilisées aujourd'hui.
La production mondiale de vitamine B$_{12}$ est estimée en 2020 à 80 tonnes. Bien que deux tonnes pourraient suffire pour couvrir les besoins annuels en matière de supplémentation humaine, la vente à destination des secteurs alimentaire et pharmaceutique représente 70 % du chiffre d'affaires, contre 30 % pour le secteur de l'élevage. Selon d'autres sources plus anciennes (2010 et 2013), 90 % de la production était destinée à l'élevage, le reste servant à l'alimentation humaine et aux soins$^,$.

## Délivrance médicale (médicament)

L'administration parentérale a été étudiée en 1968 pour évaluer et comparer, dans le corps entier, la durée de la rétention de la cyanocobalamine, de l'hydroxocobalamine et du coenzyme B$_{12}$ (3 et 28 jours après l'administration). Les auteurs en ont conclu qu'un traitement d'entretien adéquat des états de carence en vitamine B$_{12}$ non compliquée peut être obtenu par administration parentérale de 1 000 μg d'hydroxocobalamine tous les 4 mois ou de la même dose de cyanocobalamine tous les 2 mois.
Un débat a concerné la meilleure voie d'administration (orale,- ou sous-cutanée ?) ou intramusculaire$^,$$^,$$^,$. Selon une analyse des données disponibles autour de 2015 dans la base de données Cochrane Database of Systematic Reviews, en cas de carence, la vitamine B$_{12}$ peut être délivrée par voie orale (elle est alors absorbée dans la partie terminale de l'iléon) ou par injection intramusculaire$^,$. Les effets semblent dans les deux cas similaires en termes de normalisation des taux sériques, mais avec un moindre coût pour la prise orale. Une supplémentation régulière est recommandée aux végétariens$^,$.

## Carences et déficiences

La carence nutritionnelle pure (avitaminose) en vitamine B$_{12}$ est considérée comme rare chez l'adulte (moins de 0,1 %) (presque exclusivement chez des végétaliens stricts), mais une déficience plus modérée est présente chez les personnes âgées (plus de 12 % des personnes âgées dans une étude de Framingham$^,$).
Selon la définition retenue du « déficit » en vitamine B$_{12}$, dans la population générale, ce déficit varie de 5 à 60 %, en augmentant avec l'âge et dans les pays en développement.
La carence en vitamine B$_{12}$ et/ou sa mauvaise absorption digestive peuvent entraîner :
* une anémie de Biermer
* une hyperhomocystéinémie, la vitamine B$_{12}$ insuffisante ne pouvant plus catalyser l'homocystéine en méthionine, ce qui augmente le risque cardiovasculaire (thrombose), de maladies neuropsychiatriques et de fractures. L'hyperhomocystéinémie est particulièrement préoccupante dans les projets de grossesse car augmentant le risque de fausse couche, de naissance prématurée, de prééclampsie, de faible poids à la naissance, de malformations du tube neural, de pied bot, etc.
* un risque accru d'infarctus du myocarde et d'accident vasculaire cérébral$^,$ ;
* une maldigestion.

### Causes

À moins d'adopter une alimentation strictement végétale sans complémentation, ou d'être atteint de maladies auto-immunes provoquant une malabsorption, comme l'anémie pernicieuse ou la maladie cœliaque, ou d'avoir subi une gastrectomie, les réserves font que la carence est rare.

#### Problèmes d'absorption

L'anémie pernicieuse (ou de Biermer) est secondaire à une malabsorption d'origine auto-immune de la vitamine par le tube digestif. Elle peut aussi être conséquence d'une chirurgie digestive (gastrectomie) ou d'une maladie inflammatoire chronique de l'intestin (maladie de Crohn).

#### Interactions médicamenteuses

La metformine (un anti-diabétique oral) pourrait réduire l'acide folique et les taux de vitamine B$_{12}$.
Le protoxyde d'azote, utilisé comme anesthésique et comme substance récréative, peut oxyder la cob(1)alamine en cob(3)alamine, causant ainsi un déficit fonctionnel en vitamine B$_{12}$.
Les traitements diminuant l'acidité de l'estomac, comme les inhibiteurs de la pompe à protons et les antihistaminiques H2, peuvent conduire sur le long terme à une carence$^,$.

## Dosage

Le dosage peut s'effectuer par une technique dite de « competitive-binding luminescence » mais cette dernière est incapable de détecter certains cas de vrai déficit, probablement en raison de problèmes d'interférences avec le facteur intrinsèque fixé sur la cobalamine. Les méthodes microbiologiques confondent les analogues et la vitamine B$_{12}$. Cela fausse les résultats des dosages chez les végétaliens qui consomment des aliments contenant des analogues, comme les algues par exemple.
Le dosage de la protéine porteuse, la transcobalamine, ou plus précisément, la fraction de cette protéine fixée à la vitamine (holotranscobalamine), peut également s'effectuer, mais cette technique n'est pas disponible partout.
Les taux d'acide méthylmalonique (dosage remboursé sur prescription, en France) et d'homocystéine sont presque constamment élevés en cas de déficit en cobalamine et sont donc de bons indicateurs. L'élévation de la concentration sanguine en homocystéine est cependant moins spécifique puisqu'elle peut se voir dans d'autres maladies. Cependant, des taux élevés d'acide méthylmalonique peuvent également être causés par une acidémie méthylmalonique. Si des taux élevés d'acide méthylmalonique s'accompagnent en outre de taux élevés d'acide malonique, cela peut indiquer une maladie métabolique habituellement négligée, l'acidurie combinée malonique et méthylmalonique (CMAMMA).

## Autres rôles en médecine

En 2000, une étude conclut qu'un taux sanguin élevé de B$_{12}$ chez des patients âgés atteints de cancer avancé est un facteur prédictif de mortalité. Inversement, en 2012, E. Andres et al. estiment que le pronostic vital est engagé chez 10 % des sujets carencés de plus de 75 ans.
La vitamine B$_{12}$, seule ou associée à l'acide folique et à la vitamine B$_6$, pourrait ralentir ou prévenir l'atrophie cérébrale chez les personnes âgées$^,$. Des études complémentaires sont nécessaires pour déterminer un effet préventif sur le déclin cognitif et la maladie d'Alzheimer$^,$.

## Végétalisme et B$_{12}$

Les aliments exclusivement végétaux ne contenant pas naturellement de vitamine B$_{12}$, les personnes suivant un régime végétalien sont très susceptibles d'être carencées en B$_{12}$, à moins de se supplémenter. Les végétariens sont également concernés, dans une moindre mesure. En raison des troubles graves susceptibles d'être engendrés par une carence en vitamine B$_{12}$, la complémentation systématique est donc recommandée par des organisations véganes majeures$^,$. Elle peut se faire à l'aide de comprimés (disponibles en magasins bio, en ligne et en pharmacie), de fioles de vitamine B$_{12}$ (disponibles en pharmacie), ou d'aliments enrichis comme certaines céréales de petit déjeuner, jus de fruits, laits végétaux, etc.
Il peut être difficile de détecter une déficience en vitamine B$_{12}$ chez les végétariens et végétaliens, car leur régime procure un apport élevé en acide folique qui peut masquer ou retarder les premiers symptômes. De même, la spiruline alimentaire et le tempe, souvent utilisés à tort comme sources de vitamine B$_{12}$, n'en contiennent pratiquement pas. Il s'agit en fait d'analogues structuraux de la B$_{12}$, non utilisables par l'organisme.
Une méta-analyse de 2013 conclut à une carence en vitamine B$_{12}$ chez une proportion importante des végétariens et végétaliens. Une raison invoquée est la prise insuffisante de compléments qui, consommés en suffisance, apporteraient pourtant une quantité adéquate de vitamine métabolisable.