# Cancer du col utérin

    Cet article traite principalement des formes invasives des cancers du col de l'utérus. Pour les stades antérieurs (dysplasie et carcinome in situ), voir aussi l'article Prévention et dépistage du cancer du col utérin.
Le cancer du col utérin ou cancer du col de l'utérus (CCU) est un cancer invasif qui se développe à partir de la zone de jonction entre l'épithélium malpighien et de l'épithélium glandulaire du col de l'utérus. Il ne se développe que très lentement mais dans une immense majorité des cas après une infection persistante par un papillomavirus humain oncogène (HPV)$^,$, un virus sexuellement transmissible. Ce virus ayant un tropisme pour les épithéliums malpighiens. Parmi les plus de 200 types d'HPV connus seuls 12 sont oncogènes (16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, 58, 39, 51, 56, 59).
En 2018, en France, 1177 femmes sont mortes de ce cancer. Pourtant, le cancer du col de l’utérus est le seul cancer pour lequel il existe un examen de dépistage, le frottis du col de l’utérus et/ou la recherche directe du papillomavirus qui permet à la fois de dépister les lésions précancéreuses et les cancers à un stade permettant plus facilement la guérison et un vaccin contre le principal facteur de risque, le papillomavirus comme le soulignait le Plan Cancer 2014-2019 français. Le cancer du col est l’un des rares cancers pour lequel le stade précurseur (lésion précancéreuse) persiste de nombreuses années avant d’évoluer vers un authentique cancer invasif, ce qui offre un temps amplement suffisant pour le détecter et le traiter.
Associée au frottis et/ou test-HPV, la vaccination constitue une arme très efficace pour permettre une élimination du cancer du col de l’utérus.

## Histoire naturelle
### Un processus long et réversible

La présence d'une infection à HPV oncogène est indispensable pour développer un cancer du col de l'utérus mais n'est pas suffisante à elle seule. Le développement d'un CCU nécessite des facteurs associés.
La survenue d'un cancer du col de l'utérus est le plus souvent le résultat d’un processus se déroulant sur 10-15 ans et en quatre étapes$^,$ :
* Infection productive initiale par un virus oncogène,
* Infection persistante (virus oncogène toujours détectable après 2 ans),
* Infection transformante ou précancer,
* cancer invasif.
Le cancer du col est l’un des rares cancers pour lequel le stade précurseur (lésion précancéreuse) persiste de nombreuses années avant d’évoluer vers un authentique cancer invasif, ce qui offre un temps amplement suffisant pour le détecter et le traiter. Toutes les lésions précancéreuses quel que soit leur grade peuvent se guérir spontanément. Les lésions précancéreuses les moins graves (CIN I aussi appelée lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade dans la nomenclature 2014 de Bethesda) guérissent spontanément dans 90 % des cas au bout de 10 ans. Ainsi on estime que seules 2% des CIN I vont se transformer en cancer invasif. Même les lésions intraépithéliales dites de haut de grade peuvent se guérir spontanément mais dans un nombre très faible de cas (moins de 5%).

### Un processus nécessitant un milieu local inflammatoire chronique, un virus oncogène et une réponse immunitaire inadaptée

Dans le microbiote vaginal, la diminution du nombre de Lactobacillus et l'augmentation des bactéries anaérobies perturbe l'équilibre dynamique et mécaniquement entraîne une production accrue de cytokines et de chimiokines pro-inflammatoires associées qui amplifient la réponse inflammatoire, augmentent le nombre de cellules immunitaires recrutées et endommagent les cellules épithéliales, ce qui est l’un des mécanismes de la néoplasie intraépithéliale cervicale$^,$$^,$. Cette diminution des Lactobacillus entraine aussi une diminution de la production de peroxyde d'hydrogène, d'acide lactique et de peptides antimicrobiens.
Cette perturbation favorise une dérégulation immunitaire locale fournissant un site propice au développement de tumeurs. L'infection persistante se transforme en inflammation chronique, qui peut provoquer des effets cytotoxiques sur les cellules normales, endommager l'ADN et éventuellement se transformer en cellules cancéreuses, conduisant au cancer du col de l'utérus$^,$. L'expression des protéines oncogènes E6 et E7 par les papillomavirus à haut risque favorisait l'inhibition de l'apoptose malgré les dommages à l'ADN dans les cellules, conduisant à des anomalies de la chromatine.
Un microbiote vaginal de type CST-IV est le moins protecteur. Ce microbiote est le plus proche de la vaginose. Les micro-organismes de ce microbiote sont un facteur de risque potentiel de survenue du cancer du col de l'utérus. Les métabolites microbiens du col de l’utérus pourraient également être altérés par ce microbiote. Par exemple, l’augmentation des bactéries anaérobies aboutit à une augmentation de la production d'amines. Le glycochénodésoxycholate est un produit métabolique d'un métabolisme hôte-microbien, qui pourrait inhiber la croissance de certaines bactéries de la vaginose mais il a aussi une action oncogène à partir d'une certaine concentration de glycochénodésoxycholate. Plusieurs enquêtes soulignent que la perturbation du microbiote pourrait contribuer au cancer du col de l’utérus$^,$ comme le lien entre microbiote vaginal de type CST-IV est plus fréquent chez les patients au stade carcinome in situ et des concentrations élevées de cytokines pro-inflammatoires se trouvent dans l'environnement vaginal des patientes présentant une dysplasie cervicale. La quantité de cytokines pro-inflammatoires (interleukine 1, interleukine 6, interleukine 8, facteur de nécrose tumorale) dans le vagin est proportionnel avec la gravité de la dysplasie allant jusqu'à une concentration quadruplée chez les femmes atteintes d’un cancer invasif$^,$.
Le papillomavirus est le responsable majeur au cancer du col de l'utérus mais il ne constitue pas une condition suffisante pour ce cancer. La persistance de l’infection par le papillomavirus peut être affectée de plusieurs manières comme le déséquilibre du microbiote cervicovaginal. Diverses cytokines sont produites et endommagées par la barrière épithéliale qui crée des conditions optimales pour l'infection par le papillomavirus. Une infection persistante par le papillomavirus a à son tour un impact sur la dérégulation et l’inflammation de la microbiologie cervicale et vaginale, car les défenses immunitaires de l’hôte pourraient être affectées négativement par une infection persistante par le papillomavirus. Lorsque le papillomavirus infecte la surface de la muqueuse, une série de mécanismes liés à l'inflammation sont initiés par le papillomavirus, tels que l'activation de macrophages et de cellules NK surexprimés et l'activation de l'immunité muqueuse locale par des cytokines pro-inflammatoires. L’infection par le papillomavirus et le déséquilibre du microbiote s’influencent mutuellement.
L’activation anormale de voies de signalisation différentes est également un facteur contribuant à la carcinogenèse : la voie de transcription NF-κB et les transducteurs du signal STAT3 sont associés à la carcinogenèse$^,$ en influençant la régulation du génome du papillomavirus. L'activation de la voie de signalisation JAK-STAT joue un rôle important dans l'évasion immunitaire. STAT3 peut non seulement augmenter l'expression de cytokines anti-inflammatoires (facteur de croissance transformant, l'interleukine 6 et l'interleukine 10), mais également favoriser l'agrégation des cellules T régulatrices et induire le microenvironnement tumoral immunosuppresseur. Il a été constaté que l'expression des oncoprotéines E6/E7 favorise l'expression de STAT3, qui à son tour inhibe la production de la protéine du rétinoblastome et de la protéine p53$^,$.
Les mutations du papillomavirus régulent négativement le NF-κB, bloquant ainsi la réponse immunitaire. Après avoir développé un cancer, NF-κB est réactivé par les cytokines libérées par les macrophages associés aux tumeurs. La dérégulation de NF-κB favorise les réponses inflammatoires, la prolifération et la différenciation cellulaire anormales, l'angiogenèse persistante, l'évitement de la destruction immunitaire et même l'infiltration tissulaire et les métastases.
Le stress oxydatif et le stress nitrique sont parmi les principaux mécanismes du cancer induit par l’inflammation. Certains dérivés réactifs de l'oxygène et à l'azote ont été associés au cancer lié à l'inflammation provoqué par des microbes$^,$. Ils peuvent provoquer un stress oxydatif anormal dans le microenvironnement et inhiber le fonctionnement des cellules immunitaires. Le microbiotope CST-IV avec des anaérobies comme espèce dominante à une concentration plus élevée d'amines biogènes conduisent non seulement à la production de nitrosamines, mais améliorent également la résistance des agents pathogènes aux systèmes de défense médiés par l'hôte. Certaines espèces de Lactobacillus empêchent la colonisation de bactéries produisant des niveaux élevés d'amines. Lactobacillus pourrait également éliminer les agents cancérigènes de ces amines et fournir une couche de protection supplémentaire. Lactobacillus aurait un effet cytotoxique sur les cellules cancéreuses du col de l'utérus, empêchant ainsi le développement de ce cancer.

## Épidémiologie

En 2018, on recense environ 570 000 cas de cancer du col de l'utérus et 311 000 décès dus à la maladie. Le cancer du col de l'utérus était le quatrième cancer le plus fréquent chez les femmes, après le cancer du sein (2,1 millions de cas), le cancer colorectal (0,8 million) et le cancer du poumon (0,7 million). L'incidence du cancer du col utérin normalisée selon l'âge était de 13,1 pour 100 000 femmes dans le monde et variait considérablement selon les pays, avec des taux allant de moins de 2 à 75 pour 100 000 femmes. Le cancer du col utérin était la principale cause de décès liés au cancer chez les femmes en Afrique orientale, occidentale, moyenne et australe. L'incidence estimée la plus élevée se trouve en Eswatini avec environ 6,5 % des femmes développant un cancer du col de l'utérus avant l'âge de 75 ans.
La Chine et l'Inde représentent ensemble plus d'un tiers de la charge cervicale mondiale, avec 106 000 cas en Chine et 97 000 cas en Inde dont 48 000 décès en Chine et 60 000 décès en Inde. À l'échelle mondiale, l'âge moyen au moment du diagnostic de cancer du col utérin était de 53 ans, allant de 44 ans (Vanuatu) à 68 ans (Singapour).
L'âge moyen mondial au décès par cancer du col de l'utérus était de 59 ans, allant de 45 ans (Vanuatu) à 76 ans (Martinique). Le cancer du col de l'utérus s'est classé parmi les trois principaux cancers affectant les femmes de moins de 45 ans dans 146 (79 %) dans 185 pays évalués.
Le nombre absolu de cas de cancer du col de l'utérus dans le monde a augmenté au fil du temps (471 000 en 2000, 529 000 en 2008 et 570 000 en 2018)$^,$. Cette augmentation pourrait être due à la croissance et au vieillissement de la population.
L'âge moyen au moment du diagnostic du cancer du col de l'utérus étant assez bas par rapport à celui de la plupart des autres types de cancer, il entraîne une perte proportionnellement plus importante d'années de vie au cours desquels les femmes adultes ont de nombreuses responsabilités économiques et familiales envers leur famille$^,$.
La mortalité par cancer du col de l'utérus est le cancer avec la plus grande variation selon les pays. Le cancer du col de l'utérus demeure la principale cause de décès par cancer chez les femmes dans 42 pays à faibles ressources, contrairement à la 19e cause la plus fréquente en Finlande (pays à ressources élevées).
Il existe une très grande disparité de l'incidence du CCU dans le monde en fonction du revenu national brut (RNB) du pays. Dans les pays à haut RNB, comme la France, c'est le quinzième cancer de la femme. Dans les pays à bas ou moyen RNB c'est le second cancer de la femme. D'autres facteurs putatifs liés à la situation socioéconomique, le développement et les transitions vers un mode de vie plus typique des pays à revenu élevé (y compris les facteurs reproductifs et sexuels), semblent sous-tendre des changements majeurs dans le risque de cancer, dont l'effet a été observé dans la baisse des taux de cancer du col utérin au fil du temps et l'augmentation concomitante du cancer du sein dans plusieurs pays à économies émergentes$^,$.
Certaines régions d'Asie occidentale et d'Afrique du Nord où l'incidence du cancer du col de l'utérus a une faible prévalence du HPV, ce qui s'explique le plus vraisemblablement par des facteurs sociétaux liés au comportement sexuel. Ces pays présentent également de faibles taux d'autres infections sexuellement liées, telles que le VIH. En revanche, dans les régions d'Afrique subsaharienne, d'Amérique latine et d'Asie du Sud, les taux élevés de cancer du col utérin reflètent probablement un risque élevé, expliqué par les taux élevés de transmission du HPV et du VIH.
Les faibles taux de cancer du col de l'utérus en Amérique du Nord, dans le nord et l'ouest de l'Europe, ainsi qu'en Australie et en Nouvelle-Zélande sont probablement le résultat d'un dépistage cytologique réussi$^,$. Ces programmes de dépistage ont neutralisé l'exposition accrue aux facteurs de risque entre les générations nés après 1945. Cependant, lorsque le dépistage, la prise en charge des patients avec des résultats de dépistage positifs, ou les deux étaient de mauvaise qualité, ce qui a entraîné des tendances légèrement à la baisse, stables ou même à la hausse, comme on l'a observé en Irlande, au Portugal et dans plusieurs pays baltes et d'Europe orientale, où le taux de cancer du col de l'utérus est parmi les plus élevés du monde$^,$$^,$.
L'observation d’une tendance à la hausse de l’incidence du cancer du col de l’utérus dans plusieurs pays disposant de programmes de prévention est expliqué par une exposition accrue au HPV insuffisamment compensée par le dépistage$^,$$^,$.

### Cancer du col en Europe

Le cancer du col utérin est le deuxième cancer le plus fréquent après le cancer du sein à toucher les femmes âgées de 15 à 44 ans dans l'Union européenne. Chaque année, il y a environ 33 000 cas de cancer du col de l'utérus dans l'UE et 15 000 décès.

#### Cancer du col en France

En 2018, c'est le quinzième cancer en nombre de décès chez la femme avec environ 3 000 nouveaux cas par an et près de 1 100 décès estimés, le pic de mortalité est atteint vers 50 ans. Trois quarts des cas sont diagnostiqués chez des femmes âgées de moins de 65 ans.
Alors qu'il avait fortement baissé dans les années 1980 et 1990, cette tendance s'est ralentie jusqu'au début des années 2000. On assiste actuellement à une légère remontée de l'incidence de ce cancer. L’analyse des tendances par âge révèle en revanche un ralentissement de la baisse de l’incidence à partir des années 2000 chez les femmes de 50 à 60 ans, avec une légère augmentation en fin de période. Cette évolution pourrait être liée à une modification des comportements à risque chez les femmes nées après 1950, avec le recours à la contraception, l’abaissement de l’âge au premier rapport sexuel, l’augmentation du nombre de partenaires et les changements dans les pratiques sexuelles, qui contribuerait à une augmentation de la prévalence de l’infection persistante par le papillomavirus humain (HPV) chez ces femmes. La stagnation du taux de couverture du dépistage et les limites d’un dépistage individuel peuvent aussi avoir contribué à cet effet. Cette même augmentation du risque d’exposition au HPV pourrait par ailleurs expliquer l’augmentation de l’incidence d’un cancer rare, le cancer de l'anus, dont les tendances par âge montrent également une augmentation principalement chez les femmes de 50 et 60 ans.
| Année | Nombre de nouveaux cas | Nombre de décès | Taux de mortalité pour 100 000 habitants | Source |
| 2018 | 2920 | 1177 | 1,7 | |

## Facteurs de risque

Plusieurs facteurs de risques sont identifiés :
* Les papillomavirus humains (notamment HPV16 et HPV18) jouent un rôle épidémiologique$^,$$^,$ majeur (et peut-être croissant) dans la maladie : ils sont présents dans 80 % des cancers du col de l’utérus et des lésions in situ de haut grade. La découverte du rôle de ces virus dans ce cancer valut à Harald zur Hausen le Prix Nobel de médecine 2008. En novembre 2010, la revue Lancet Oncology a publié les résultats d'une étude montrant que huit types de papillomavirus sont responsables de 90 % des cas de cancer du col de l'utérus.
* La pilule (contraception par œstroprogestatifs) induit une majoration modérée du risque de développer un cancer du col utérin (augmentation du risque inférieure à 1 %).
* Le VIH/SIDA : le cancer du col chez une patiente séropositive pour le VIH.
* Le tabagisme : plusieurs études ont montré que fumer augmente très significativement le risque de plusieurs cancers, dont certains types de cancers du col$^,$ ; 18 % des adenocarcinomes du col et 43 % des carcinomes squameux se déclarent chez des fumeurs (pour 22 % des cas-contrôles étant fumeurs). Mais fumer n'a pas le même effet selon le type de cancer considéré : le tabac augmente le risque de carcinome squameux tout en diminuant légèrement celui de développer un adénocarcinome du col (de même si l'on se limite aux cancers associés au HPV), ce qui confirme que les cofacteurs étiologiques varient selon le type de cancer ; les composés toxiques libérés par le tabac pourraient diminuer l'immunité des parois utérines et favoriser l'infection par les papillomavirus humains puis la néoplasie.
* L'exposition au diethylstilbestrol in utero a été identifiée comme un cofacteur de risque.
À l'inverse, l'utilisation d'un stérilet dispositif intra-utérin (ou DIU) durant la vie diminuerait de moitié le risque de développer un cancer du col de l'utérus (carcinome épidermoïde, adénosquameux ou adénocarcinome). Plusieurs hypothèses explicatives, non exclusives, ont été avancées. Notamment, des lésions induites par la mise en place, le port et/ou le retrait d'un DIU pourraient induire une réaction inflammatoire à bas bruit et/ou une réaction immunitaire cellulaire qui enrayerait le processus de cancérisation.

## Prévention - Dépistage

La prévention primaire du col de l'utérus est possible par la vaccination. Les premiers vaccins, introduits en 2006, étaient actifs contre les HPV 16 et HPV 18 responsable de 70 % des CCU. L'introduction de nouveaux vaccins actifs contre 7 HPV oncogènes rassemblant 90 % des HPV oncogènes permet d'entrevoir une éradication. Il faudra attendre plusieurs décennies après leur utilisation dans une population avant que tous leurs avantages en matière de prévention du cancer soient réalisés, et un impact substantiel des vaccins sur l'incidence du cancer du col de l'utérus ou les résultats de mortalité doivent encore être observés. Les résultats d’une méta-analyse sur 60 millions de sujets avec un suivi de 8 ans post-vaccination parue en juin 2019 montrent clairement l’impact considérable des programmes de vaccination contre l’HPV sur les infections à HPV, notamment les néoplasies intraépithéliales du col utérin chez les jeunes filles et les femmes. En Suède, une réduction des lésions précancéreuses de 75 % a été observée chez les jeunes filles vaccinées avant l’âge de 17 ans en comparaison aux autres jeunes filles. Des études prouvent son efficacité$^,$. En France, le plan cancer 2014-2019 avait proposé d'atteindre une couverture vaccinale minimum de 60 %.
C'est un moyen majeur pour les pays à revenu national brut inférieur à 12 000 $ par habitant, mais qui prendra des dizaines d’années avant d'être efficace, sous réserve d'une couverture vaccinale suffisante.
La prévention secondaire repose sur le dépistage direct de l'infection persistante (test HPV) ou des modifications de l'architecture et noyau de la cellule par une infection transformante (dépistage cytologique). Ces deux moyens ne sont pas accessibles à la majeure partie de la population pour les pays à revenu national brut inférieur à 12 000 $ par habitant. Dans ces pays, la prévention secondaire repose sur l'inspection visuelle à l'acide acétique.
Pendant des dizaines d’années le dépistage était fondé sur la recherche d'anomalie des cellules malpighiennes. Une consultation est indispensable pour le pratiquer. Beaucoup de conditions peuvent perturber l'interprétation par le cytologiste. (infection, inflammation, présence de sang) le frottis doit aussi ramener des cellules à la fois glandulaire et malpighienne témoignant que la zone de jonction entre la l'épithélium malpighien et glandulaire a été atteinte (parfois impossible après la ménopause). L'interprétation des anomalies cellulaires est assez subjective. En cas de cancer invasif le frottis peut revenir normal, en effet les cellules prélevées sont toutes nécrosées, les cellules cancéreuses se trouvent en profondeur. La sensibilité du frottis cytologique est moyenne (autour de 50 %).
L'apparition de test HPV (grande sensibilité mais d'une faible spécificité) permet de dépister beaucoup plus de cancers. Sa prédictibilité à long terme est aussi supérieure (5 ans au lieu de 3 ans pour le frottis cytologique). Sa supériorité par rapport au frottis cytologique en termes de sensibilité est maintenant démontrée surtout après 30 ans, mais doit s'accompagner d'une cytologie réflexe en cas de résultat positif en raison de sa faible spécificité$^,$. En France, la HAS recommande comme moyen de dépistage le test HPV en première intention pour les femmes de 30 à 65 ans, avec confirmation par frottis cytologique$^,$. Avant 30 ans, en raison de la très grande prévalence de l'infection HPV par les femmes jeunes et de la faible spécificité du test par les femmes jeunes, le frottis cytologique doit être maintenu.
La prévention tertiaire repose sur la destruction de l'épithélium malpighien cervical atteint par l'infection transformante.
En France en 2021, seulement 37.4 % des adolescentes de 16 ans sont vaccinées contre le papillomavirus.

## Définition

Le col de l’utérus est entièrement recouvert d’une muqueuse, composée d’un tissu de surface appelé épithélium et d’un tissu conjonctif en profondeur. La frontière entre les deux tissus est appelée membrane basale.
Au niveau de l’endocol, l’épithélium contient des glandes qui produisent un mucus (épithélium glandulaire). L’épithélium glandulaire est constitué d’une seule couche de cellules hautes. Il tapisse le canal endocervical et s’étend vers l’extérieur sur une portion variable de l’exocol. Au niveau de l’exocol, l’épithélium est semblable à celui de l’épiderme de la peau (épithélium malpighien). Il est constitué d’une couche profonde épaisse recouverte de plusieurs couches de cellules de plus en plus plates se superposant comme des tuiles.
La zone où se rencontre l’épithélium glandulaire et l'épithélium malpighien est la zone de jonction. 90% des cancers naissent de jonction.
La transformation cellulaire de l'épithélium malpighien par l'infection transformante débute au niveau des cellules superficielles de cette épithélium et se dirige vers la membrane basale.
Le cancer est dit invasif lorsque les cellules cancéreuses rompent la membrane basale.
Le carcinome in situ est la modification cellulaire atteignant toutes les couches cellulaires de l'épithélium malpighien sans rupture de la membrane basale,
Les muqueuses de l'organisme n'ont pas toutes de membrane basale donc la notion de cancer in situ n'existe pas pour tous les cancers.

## Clinique
### Circonstances de diagnostic

Le diagnostic se fait soit au cours d'un dépistage ou par des signes cliniques.
Le principal signe est un saignement par les voies génitales, provoqué le plus souvent lors d'un rapport sexuel, et ce, en dehors de la période des règles. Mais tout saignement anormal, quelles que soient ses caractéristiques, peut révéler un cancer.
La douleur est très tardive.

### Examen clinique

Le diagnostic clinique n'est pas toujours facile dans les formes avancées surtout si le cancer est un cancer infiltrant sans lésion bourgeonnante.
À l'examen au spéculum, on voit une lésion soit bourgeonnante soit ulcérante du col de l'utérus ou même parfois ulcérobourgeonnante. Le médecin doit absolument visualiser la zone de jonction.
Au toucher vaginal le col est dur comme de la pierre lorsque le cancer mesure plusieurs centimètres. Il permettra d'évaluer l'extension du cancer au-delà du col de l'utérus : vagin, paroi latérale du col de l'utérus, cul-de-sac latéral du vagin.
En cas de lésion non visible, la colposcopie permet de retrouver la lésion et de diriger la biopsie.

### Diagnostic

Devant un col macroscopiquement anormal, un résultat normal du dépistage cytologique ne suffit pas à exclure le diagnostic de cancer du col utérin.
Le diagnostic d’un cancer du col utérin repose sur l’examen histopathologique :
* soit des biopsies cervicales centrées sur les lésions et effectuées si besoin sous contrôle colposcopique ;
* d’une pièce de conisation (zone de jonction pavimentocylindrique non visualisable) ;
* ou d'un curetage endocervical si la zone de jonction n'est pas visible.
L’examen histopathologique est l'examen clé du diagnostic. Il confirme le caractère invasif, son type histologique et son grade de différenciation.

#### Types histologiques

Il existe deux types principaux de cancer du col utérin :
* dans 80-90 % des cas il s'agit d'un carcinome épidermoïde qui se développe à partir du revêtement épithélial du col ;
* dans 10-20 % des cas, il s'agit d'un adénocarcinome qui se développe à partir du revêtement glandulaire du col.
Les filles de femmes ayant été traitées par le diéthylstilbestrol durant la grossesse présentent un risque plus élevé d'avoir un type rare de CCU, le carcinome à cellules claires.

### Évolution naturelle

Sans traitement le cancer du col est quasiment toujours mortel. Le décès survient par envahissement des organes de voisinage (vessie, uretère, rectum, vaisseaux). Le cancer du col est un cancer peu métastasant sauf au niveau des ganglions.

## Extension

Le toucher vaginal est la première étape pour évaluer l'extension.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) pelvienne préthérapeutique (débutant aux pédicules rénaux et allant jusqu’à la symphyse pubienne) est l’examen de référence pour connaitre de façon précise la taille de la tumeur et son extension aux organes voisins mais sa précision pour le diagnostic les métastases ganglionnaires dépend de la taille du ganglion.
La tomographie à émission de positrons, couplée à la tomodensitométrie (scanner), semble être une technique prometteuse dans ces cas.

## Classification

Il existe plusieurs classifications permettant de proposer un traitement :
* classification de la Fédération internationale des gynécologues et obstétriciens, appelé « classification FIGO » ;
* classification TNM ;
* classification du MD Anderson Cancer Center ;
Ces classifications sont essentiellement cliniques et ne prennent pas en compte les résultats des examens d'imagerie.

### Classifications de la Fédération internationale des gynécologues et obstétriciens et TNM

| FIGO | TNM | Source : Université de la Sorbonne |
| 0 | | Carcinome in situ (« Précancer ») |
| I | T1 | Carcinome limité au col |
| IA | T1a | Carcinome invasif préclinique (détectable uniquement par histologie) Toute lésion macroscopique est un stade IB |
| IA1 | T1a1 | Invasion du stroma inférieur à 3 mm en profondeur et inférieur à 7 mm horizontalement |
| IA2 | T1a2 | Invasion du stroma entre 3 et 5 mm en profondeur et inférieur à 7 mm horizontalement |
| IB | T1b | Lésion cliniquement visible, limitée au col ou lésion microscopique ou supérieure à un IA2 |
| IB1 | T1b1 | Lésion limitée au col de moins de 4 cm |
| IB2 | T1B2 | Lésion limitée au col de plus de 4 cm |
| II | T2 | Tumeur dépassant le col mais n'atteignant pas la paroi pelvienne ni le tiers inférieur du vagin |
| IIA | T2a | Sans envahissement du paramètre |
| IIB | T2b | Avec envahissement du paramètre |
| III | T3 | Lésion atteignant la paroi pelvienne et/ou le tiers inférieur du vagin et/ou présence d'une hydronéphrose |
| IIIA | T3a | Lésion atteignant le tiers inférieur du vagin sans atteindre la paroi pelvienne |
| IIIB | T3b | Lésion atteignant la paroi pelvienne et/ou présence d'une hydronéphrose |
| IV | T4 | Tumeur dépassant le pelvis ou atteignant la vessie ou le rectum |
| IVA | | Lésion atteignant la vessie ou le rectum |
| IVB | M1 | Métastase à distance |
| | N0 | sans envahissement ganglionnaire |
| | N1 | envahissement ganglionnaire |

## Traitements

La prise en charge du cancer du col utérin a fait l'objet de publications de recommandations. Celles issues de sociétés savantes européennes datent de 2018.
Le temps où le médecin décidait seul d'un traitement d'un cancer est révolu. Il doit obligatoirement présenter son dossier au cours d'une réunion multidisciplinaire. Une réunion multidisciplinaire pour le traitement d'un cancer est la réunion de plusieurs médecins, chacun spécialiste dans un type de traitement particulier (radiothérapie, chimiothérapie, chirurgie, etc.) et un cancérologue. Elle comprend donc au minimum un radiothérapeute, un chirurgien, un cancérologue et un chimiothérapeute. N'importe quel médecin peut présenter le dossier d'un malade pour connaitre la meilleure prise en charge possible pour le patient. En 2020, en France, un médecin qui commencerait un traitement sans en référer à une réunion multidisciplinaire pourrait voir sa responsabilité professionnelle engagée.
Après la réunion multidisciplinaire, un parcours de soins est proposé aux patients.
Le traitement d'un cancer relève, le plus souvent, d'établissements spécialisés et expérimentés. Il n'existe pas un traitement unique mais de multiples possibilités de traitement. Enfin, la rapidité de l'évolution des connaissances médicales impose le recours à des médecins bénéficiant d'une formation médicale adaptée.
La chirurgie et la radiothérapie sont des traitements locaux. Les autres traitements sont des traitements généraux agissant dans tout l'organisme. Le cancer du col utérin n’est pas hormono-dépendant donc il n'existe pas d'hormonothérapie.

### Moyens
#### Chirurgie

La chirurgie peut être faite par laparotomie ou sous cœlioscopie, la première technique, bien qu'ayant des suites immédiates moins simples, ayant de meilleurs résultats au niveau carcinologique$^,$.

##### Colpohystérectomie élargie

Souvent appelée intervention de Wertheim. Lors de cette intervention, le chirurgien retire l’utérus, les paramètres, les ovaires et la partie supérieure du vagin. La colpohystérectomie élargie est proposée pour traiter les tumeurs limitées au col de l’utérus et de taille inférieure à 4 centimètres.
Au cours de cette intervention, on pratique souvent curage ganglionnaire ou lymphadénectomie pelvienne qui consiste à retirer les ganglions lymphatiques du pelvis, plus le chirurgien retire de ganglions mieux c'est car le nombre de ganglions influence sur la thérapeutique à faire après l'intervention. Cette intervention n'est pas simple car les ganglions se trouvent de l'aorte iliaque et des veines iliaques. La technique du ganglion sentinelle est en cours d’évaluation. Elle consiste à retirer le ou les ganglions lymphatiques les plus proches de la tumeur afin de déterminer s’ils ont été envahis par des cellules cancéreuses. Cette technique permettrait d’éviter de retirer la totalité des ganglions lymphatiques du pelvis si ce n’est pas nécessaire.

##### Hystérectomie totale simple

Avec conservation des ovaires et sans ablation des paramètres et avec ou sans curage ganglionnaire.

##### Trachélectomie

La trachélectomie est une intervention très délicate et pratiquée de façon exceptionnelle.
La tracélectiomie consiste à retirer uniquement le col de l’utérus et aussi, parfois, la partie supérieure du vagin, les paramètres et les ganglions lymphatiques (trachélectomie élargie). Lorsque le col est retiré, le chirurgien réalise des points de suture particuliers pour fermer partiellement l’utérus à l’endroit où se trouvait le col. Le nouvel orifice formé permet l’évacuation du sang, de l’utérus vers le vagin, lors des règles. Elle est plébiscitée chez les personnes ayant un désir de grossesse, avec une tumeur de taille inférieure à 2 centimètres. Cette intervention conserve le corps de l’utérus mais s'accompagne d'une diminution de la fertilité et d'un risque important d'accouchement prématuré en cas de grossesse.

#### Radiothérapie

Plusieurs types de radiothérapies sont disponibles :
* la radiothérapie externe utilise des photons d’énergie égale ou supérieure à 10 MeV après réalisation d'un calcul de dose sur une tomodensitométrie de planification ;
* radiothérapie par le vagin ou curiethérapie endocavitaire. Ce traitement est un standard avec l'utilisation de curiethérapie à bas débit de dose.

#### Chimiothérapie

Selon le stade du cancer, la chimiothérapie pourra être utilisée en association avec la radiothérapie. Elle est aussi le seul moyen thérapeutique en cas de survenue de métastases.

#### Thérapies ciblées

Il existe actuellement des études de profil moléculaire des cancers du col de l’utérus permettant un traitement particulier pour le CCU de chaque patient.

### Indications

Globalement seuls les cancers de petite taille peuvent bénéficier d'un traitement uniquement chirurgical. Pour les cancers plus volumineux, certains pays utilisent un traitement uniquement par radiothérapie, d'autres une combinaison de la chirurgie et de la radiothérapie.
La récidive d'un cancer, malgré un traitement chirurgical bien conduit, est une éventualité grave avec un pronostic mauvais. Un inhibiteur du facteur de croissance de l’endothélium vasculaire, le bevacizumab, a pu prolonger la survie globale au-delà de 12 mois dans les récidives de cancer.

## Pronostic

La mortalité par cancer du col de l'utérus est la tumeur maligne avec la plus grande variation inter-pays parmi tous les cancers.

### En France

Le taux de mortalité a fortement baissé entre 1980 et 2005, passant de 5,4 à 1,9 pour 100 000 personnes, pendant que l'incidence de ce cancer était divisé par deux sur la même période (de 14,9 à 7,1).
En 2005, le taux de survie moyen à 5 ans est de 70 %, avec de fortes disparités selon l'âge de la détection (82 % chez les 15-44 ans contre 38 % chez les femmes de 75 ans et plus) et selon le stade d'évolution au diagnostic et traitement (91,5 % pour un cancer diagnostiqué au stade précoce, 57,7 % au stade régional et 17,2 % au stade métastatique).
Le taux standardisés selon la structure d’âge de la population mondiale et exprimés pour 100 000 personnes-années est de 1,7.
L'étude de l'évolution de la survie nette à 5 ans donne les chiffres suivants :
* 1990 : 68 % ;
* 2002 : 64 % ;
* 2011 : 66 %.

## Surveillance après traitement

Le suivi repose sur des consultations médicales. Lors de ces consultations, le médecin réalise un examen clinique et gynécologique et interroge également la patiente sur son état de santé.
Pour les patientes qui ont reçu un traitement conservateur de l’utérus (trachélectomie élargie ou conisation), le frottis de surveillance est systématique au bout de 6 mois, puis 12 mois puis il est réalisé tous les ans. Dans les autres situations, le frottis n’est pas recommandé de manière systématique. C’est notamment le cas pour les patientes qui ont été traitées par radiothérapie car ce traitement rend difficile l’interprétation du frottis.
Pour les patientes atteintes d’un cancer épidermoïde, un dosage du marqueur tumoral SCC (squamous cell carcinoma) peut être utile au suivi, si un taux élevé a été révélé au moment du diagnostic.
Il n’y a pas d’examen d’imagerie systématique dans le cadre du suivi. Selon les situations, une IRM du pelvis, une TEP ou une échographie des reins sont parfois proposées.
Le cancer du col utérin n’étant pas hormono-dépendant, un traitement hormonal de substitution peut être proposé aux femmes pour qui le traitement a induit une ménopause, en dehors des contre-indications habituelles.