# Télémédecine

La télémédecine regroupe les pratiques médicales rendues possibles ou facilitées par les télécommunications et les technologies numériques. C'est un exercice de la médecine par le biais des télécommunications et des technologies qui permettent les prestations de santé à distance et l'échange de l'information médicale s'y rapportant. C'est une des composantes majeures de l'e-santé.

## Définition

Pour l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la télémédecine est une composante de la médecine. Elle s’inscrit dans l’univers des professionnels de l'e-santé, « permet d’apporter des services de santé à un être numérisé vivant, là où la distance, l’isolement du patient, sont un facteur critique pour sa santé, par des professionnels (médecins notamment) utilisant les TIC pour diagnostics, e-traitement, e-prévention, e-recherche, e-éducation, e-formation continue ». Selon le code de santé publique (art. L.6316-1), elle est « une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication ».
La télémédecine fait partie de concepts plus large, comme la télésanté ou l'e-santé. La télésanté désigne « l’ensemble des technologies, des réseaux et des services de soins basés sur la télécommunication et comprenant les programmes d’éducation, de recherche collaborative, de consultation ainsi que d’autres services offerts dans le but d’améliorer la santé du patient »$^,$. Axée sur le grand public, donc le patient, la télésanté recouvre effectivement « les activités, services, systèmes, liés à la santé, pratiqués à distance au moyen des TIC, pour les besoins planétaires de promotion de la santé, des soins, du contrôle des épidémies, de la gestion, de la recherche appliquées à la santé ».
Ce sont notamment les possibilités ouvertes par deux avancées techniques plus récentes, initialement distinctes mais désormais confluentes, qui ont déclenché une véritable renaissance de la télésanté clinique :
* la visioconférence, autorisant la tenue de réunions à distance (ou visioréunions) en commentant ensemble des documents ;
* la micro-informatique avec l’Internet, qui permettent de transmettre rapidement, facilement, à des coûts raisonnables, des grandes quantités d’informations multimédias.
La télémédecine a des conséquences sur l'économie numérique, la relation médecin-patient, l'emploi et la formation des médecins.

## Histoire

En 1876, l'invention du téléphone, qui sera le premier outil exploité en télémédecine permet trente ans plus tard, en 1906, à Willem Einthoven de transmettre un életrocardiogramme via une ligne téléphonique de 1,5 km.
La télémédecine est pratiquée dans les milieux maritimes depuis 1920, année de la première licence pour radio de service médical aux bateaux publiée à New-York. Les années 1920 verront des nations comme la Suède ou l'Italie utiliser la radio comme support de télémédecine.
Le 8 novembre 1994, un examen scanner aux rayons X est piloté depuis l'Hôtel-Dieu de Montréal (Canada) sur un patient situé dans l'appareil de l'hôpital Cochin, à Paris (France). En 2001, une opération de téléchirurgie a été réalisée entre New York — où était le chirurgien — et Strasbourg — où était la patiente, via des fibres optiques sur 7 500 km.

### En France

* En 2009, la loi HPST (Hôpital, Patient, Santé et Territoire) définit la notion de télémédecine. L’année suivante, un décret encadrera cette notion en la définissant selon cinq actes : la téléconsultation, la téléexpertise, la téléassistance, la régulation par les centres SAMU et la télésurveillance$^,$.
* Janvier 2014 : une cabine de télémédecine est installée pour la première fois dans une résidence pour personnes âgées non médicalisée à Cluny (Saône-et-Loire). L'installation de ces appareils pourrait s'étendre aux maisons de retraite et aux collectivités locales où sévit la désertification médicale, ainsi qu'à des bases-vie. Soutenue par le Feder et l'ARS, l'expérimentation se poursuit dans le département de la Loire en 2016$^,$.
* Décembre 2014 : premier décret de compétence autorisant le dépistage de la rétinopathie diabétique en télémédecine entre orthoptiste, ophtalmologue et médecin généraliste. Cet acte est pris en charge par l'Assurance Maladie.
* Juillet 2018 : Healphi lance le 1er cabinet de téléconsultation de France, dans le village de La Selle-sur-le-Bied (Loiret) à titre expérimental grâce à une dérogation de l'agence régionale de santé (ARS) du Centre Val de Loire$^,$$^,$. Celui-ci accueille des patients pris en charge par une infirmière et un médecin distant. Dans les mois qui suivent, le concept se généralise et permet la prise en charge de milliers de patients en Centre-Val de Loire et Auvergne-Rhône-Alpes. L'expérimentation est validée par l'ARS.
* Le 6 décembre 2018, l’avenant n$^o$ 15 à la convention nationale pharmaceutique autorise et précise le cadre pour la réalisation d’actes en télémédecine en officine, avec le pharmacien en tant que professionnel de santé accompagnant$^,$.
* Septembre 2018: L'Assurance Maladie annonce le remboursement des téléconsultations, sous certaines conditions : la téléconsultation doit s’inscrire dans le respect du parcours de soins coordonné, entre le patient et son médecin traitant, à condition qu'il y ait eu au moins une consultation physique avec lui (cabinet, domicile patient ou établissement de santé) au cours des 12 derniers mois précédant la téléconsultation.
* Janvier 2019 : Déploiement en France de la plateforme de téléconsultation Qare, financée par Kamet Ventures, après ses essais à Londres.
* Février 2019 : Lancement du service de téléconsultation de la startup Medadom (après une expérience de 2 ans dans les visites de médecins à domicile) : les patients peuvent désormais consulter en ligne des médecins de leur territoire. Fin 2021, Medadom revendique avoir équipé plus de mille officines sur les 20942 en France, soit environ 4,8 % des officines pour un seul prestataire.
* Mars 2019 : Doctolib lance sa vidéoconsultation sur son agenda en ligne. Doctolib dit avoir levé 150 millions d'euros fin 2018 pour doubler ses équipes.
* Septembre 2020 : Dans le contexte épidémique du Coronavirus, le PLFSS (Projet de loi de financement de la Sécurité Sociale) 2021 prévoit le remboursement à 100 % de toutes les téléconsultations jusqu'à la fin de l'année 2022, par l'Assurance Maladie.

### En Suisse

* Avril 2015 : En Suisse, il est désormais possible de bénéficier d'une téléconsultation par Internet. Ceux qui ne peuvent ou ne veulent se déplacer pour aller consulter un médecin bénéficient d'une téléconsultation remboursée par les caisses suisses d'assurance maladie, d'accident, militaire ou d'invalidité et peuvent obtenir une prescription électronique ou un certificat médical.

## Principes directeurs et prescriptions

Pour tout projet relatif au déploiement de la télémédecine, en France, la Direction générale de l'Offre de soins (DGOS) recommande d'appliquer les principes suivants :
* positionnement des projets de mise en œuvre de dispositifs de télémédecine dans un contexte global ;
* contribution du système d'information et des infrastructures à la réalisation des actes de télémédecine (principes d'urbanisation) ;
* conditions d'interopérabilité et de sécurité, respect des référentiels applicables ;
* qualité des réseaux de communication.

## Actes de cotation en télémédecine

En France, cinq actes de télémédecine ont été définis dans le décret n$^o$ 2010-1229 du 19 octobre 2010 :
* la téléconsultation : a pour objet de permettre à un professionnel médical de donner une consultation à distance à un patient. Un professionnel de santé peut être présent auprès du patient et, le cas échéant, assister le professionnel médical au cours de la téléconsultation. Les psychologues mentionnés à l'article 44 de la loi n$^o$ 85-772 du 25 juillet 1985 portant diverses dispositions d'ordre social peuvent également être présents auprès du patient ;
* la téléexpertise : a pour objet de permettre à un professionnel médical de solliciter à distance l'avis d'un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en charge d'un patient ou par le biais de conférences visio telles que celles du Doctothon.
* la télésurveillance médicale : a pour objet de permettre à un professionnel médical d'interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d'un patient et, le cas échéant, de prendre des décisions relatives à la prise en charge de ce patient.L'enregistrement et la transmission des données peuvent être automatisés ou réalisés par le patient lui-même ou par un professionnel de santé ;
* la téléassistance médicale : a pour objet de permettre à un professionnel médical d'assister à distance un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d'un acte ;
* la réponse médicale : apportée dans le cadre de la régulation médicale mentionnée à l'article L. 6311-2 et au troisième alinéa de l'article L. 6314-1.

## Application

La télémédecine, comme définie ci-dessus, apparaît vaste et diverse ; sept familles d’utilisation peuvent être distinguées selon les informations échangées, les domaines ou personnes concernés, et selon que l’application vise principalement à :
* des échanges d’avis entre professionnels de santé : téléconsultation et téléexpertise ou encore visioréunions, parfois pluridisciplinaires ;
* assister à distance, principalement par des conseils diagnostiques et thérapeutiques, un patient localement démuni : téléassistance ;
* surveiller à domicile, en ambulatoire…, une fonction vitale défaillante : télésurveillance ;
* pratiquer totalement et exclusivement à distance un acte médical : télédiagnostic, téléchirurgie, etc. ;
* organiser la circulation des données dans un réseau de santé : réseaux de santé ;
* fournir des informations voire un enseignement : formation en ligne (e-Learning) ;
* participer à la gestion des systèmes de santé : cybermanagement (ou e-management), qui permet d'offrir aux patients un accès direct comme permanent à leur dossier de santé ou à des téléservices médicaux.
Les pseudo-spécialités suivantes peuvent parfois être rencontrées, dans le but de tenter de mieux décrire certaines activités, mais elles ne sont en aucun cas des actes.

## Logiciels et applications

L'informatique est un composant fondamental de la télémédecine lorsque l'information entre le patient et le médecin transite via des moyens logiciels, matériels et réseaux. La télémédecine assistée par des moyens informatiques est la solution la plus prometteuse en termes d’efficacité de l'acte :
* l'information est accessible quasiment en temps réel ;
* le volume de données échangées peut être suffisant pour inclure des photos, voir la vidéo temps réel ;
* L'aspect vidéo temps réel, c'est-à-dire avec une faible latence dans la communication, réduit la sensation de distance avec le médecin et rassure le patient.
L'offre logicielle existante s'est développée en France depuis le décret 2018-788 du 13 septembre 2018 relatif aux modalités de mise en œuvre des activités de télémédecine. Ce décret définit les obligations des éditeurs de logiciels en ligne en matière de réglementation, à savoir :
* l'obligation d'une consultation synchrone,
* l'obligation pour le médecin d'avoir consulté au moins une fois dans les 12 mois précédents son patient,
* l'obligation pour la plateforme de proposer au patient en priorité son médecin traitant,
* l'obligation d'utiliser des serveurs esanté pour la sauvegarde des données de santé.
Depuis le début de l'épidémie de la Covid-19, le recours à la télémédecine est vivement encouragée par les pouvoirs publics afin de limiter la propagation du virus. En 2021, les principales plateformes de téléconsultation disponibles au grand public sont, entre autres, Qare, Livi ou H4D.

## Bornes de téléconsultations

Les bornes et cabines de téléconsultations sont, en France, présente depuis 2014 en Ehpadet depuis 2018 en officine.
Légalement, la borne de téléconsultation doit être située dans un local fermé afin d’assurer la confidentialité de la consultation pour le patient et ne peut être réalisée que par vidéotransmission. Elles doivent être équipées de 6 appareils, permettant de réaliser 90% des diagnostics pour le médecin à distance:
* Un thermomètre pour la mesure de la température corporelle.
* Un tensiomètre pour la mesure de la pression artérielle.
* Un oxymètre pour la mesure de la saturation du sang en dioxygène.
* Un otoscope pour l’examen du conduit auditif externe et du tympan.
* Un dermatoscope pour l’examen des lésions de la peau.
* Un stéthoscope pour l'auscultation, l’étude des sons internes du corps.

## M-health

La m-health est une composante récente de la télésanté. Elle concerne les applications de la médecine s'appuyant l'utilisation de dispositifs ou d'outils mobiles, tels que les smartphones ou les tablettes tactiles.
Des exemples de produits m-health sont les applications mobiles qui aident les médecins à diagnostiquer, ou les appareils communicants qui transmettent de façon autonome des informations au médecin (poids, rythme cardiaque).