# Vol Luxair 9642

Le 6 novembre 2002, le vol Luxair 9642 (opéré également en tant que LH2420, dans le cadre d'un accord de partage de code avec la compagnie aérienne allemande Lufthansa), un vol international régulier assuré par un Fokker F50 de la compagnie aérienne luxembourgeoise Luxair, reliant l'aéroport de Berlin-Tempelhof, en Allemagne, à l'aéroport de Luxembourg-Findel, s'est écrasé dans un champ lors de sa tentative d'atterrissage sur la piste 24 de l'aéroport.
Sur les 22 passagers et membres de l'équipage à bord, on dénombre 20 morts. Cette catastrophe aérienne est la plus grave qu'ait connu le Luxembourg et est le seul accident majeur impliquant un avion de Luxair.
L'Administration des enquêtes techniques du Luxembourg (AET) a conclu que l'accident a été causé par une erreur de pilotage. L'équipage a décidé d'accepter l'autorisation d'approche qui lui avait été donnée par le contrôle aérien, même s'il n'avait pas suffisamment préparé l'atterrissage, ce qui a conduit l'équipage à mener une série d'actions improvisées. Elles ont conduit à la neutralisation d'un dispositif de sécurité des moteurs, ce qui a permis l'inversion du pas des deux hélices en vol et a conduit à une perte de contrôle catastrophique.
Le résultat de l'enquête a mis en évidence le possible risque de sécurité concernant le système de protection contre l'inversion des pas de l'hélice en plein vol, ce qui a incité Fokker à émettre une modification obligatoire sur le dispositif de sécurité de tous les Fokker F50 en service au Luxembourg.

## Avion et équipage

L'appareil impliqué était un Fokker F50 immatriculé « LX-LGB ». Ce type d'appareil, de fabrication néerlandaise, est conçu pour emporter une cinquantaine de passagers sur des vols court-courriers, grâce à ses deux turbopropulseurs de la marque Pratt & Whitney Canada. Il portait le numéro de série 20221 et avait obtenu son certificat de navigabilité le 26 juin 1991 (celui-ci était valide jusqu’au 19 juin 2003). Il avait effectué 21 836 heures de vol à la date du 6 novembre 2002 et comptait 24 068 cycles. Luxair n’exploite, à ce jour, plus aucun avion de type Fokker. Ils furent remplacés par des avions plus modernes tels que le Bombardier Q-400 et l'Embraer ERJ 145.
Selon la compagnie aérienne, l'avion avait été correctement entretenu ; la dernière révision ayant été effectuée le 4 mai. Le carnet de maintenance indique que, la veille de l’accident, l’avion avait subi l'une des inspections réglementaires à effectuer toutes les 230 heures de vol et que le dernier défaut sur cet appareil, un système anti-blocage des roues inopérant, a été rectifié puis, à la suite de cette dernière, il a été jugé apte à reprendre le service.
Le commandant de bord était Claude Poeckes (26 ans), qui totalise 4 242 heures de vol à son actif, dont 2 864 heures sur Fokker F50. Le copilote était John Arendt (32 ans), qui cumule 1 156 heures de vol, dont 443 heures sur Fokker F50.

## Déroulement du vol

Le vol Luxair 9642 décolla de l'aéroport de Berlin-Tempelhof à 8h40, heure locale (GMT +1) pour un vol retour vers l'aéroport de Luxembourg-Findel, avec un équipage composé de deux pilotes et d'une hôtesse de l'air. Il grimpa jusqu'au niveau de vol 180 (+/- 18 000 pieds ou 6 000 mètres). À 9h50, le centre de contrôle de Francfort autorisa le Fokker 50 à descendre au niveau de vol 90 (+/- 9 000 pieds ou 3 000 mètres) et leur demanda de contacter le centre d'approche de Luxembourg. Le contact fut établi à 9h52 et le centre informa l'équipage qu'ils allaient pouvoir effectuer une approche ILS de catégorie 1 ou 2 pour la piste 24. Les conditions météorologiques étaient assez défavorables avec notamment un fort brouillard.
Six minutes plus tard, le contrôleur autorisa le vol 9642 à descendre en dessous de 3 000 pieds et à 10h01, l'avion fut autorisé pour l'approche. Quelques minutes plus tard, l'équipage contacta la tour de contrôle de l'aéroport de Luxembourg en leur confirmant être établi sur l'ILS de la piste 24 et lui indiquant qu'ils avaient besoin que la portée visuelle de la piste soit, d'au minimum, 300 mètres. Le contrôleur leur répondit qu'elle était inférieure aux 300 mètres requis lors de la dernière mesure. Vu cette information, le commandant de bord décida, à 10h04, de remettre les gaz et de retenter l'approche plus tard. Mais quatre secondes plus tard, le contrôleur de la tour informa l'équipage que la portée visuelle de la piste était maintenant bel et bien de minimum 300 mètres. Le copilote répondit alors que, dans ce cas, ils continuaient l'approche, et réduit donc les gaz alors que la tour autorisait finalement le vol 9642 à atterrir.
Le train d'atterrissage et les volets furent alors sortis mais soudain, à 10h05, le pas des pales de l'hélice du moteur gauche passa du mode « normal » au mode « ralenti/sol » (low pitch, en anglais) et immédiatement après ce fut au tour du moteur droit de faire de même. Selon l'enregistreur de vol, le pilote dit alors Qu'est-ce que c'est que cela? (Wat ass dat en luxembourgeois), puis les volets furent rentrés et plusieurs sons se firent entendre comme la diminution de la vitesse de rotation des hélices, ainsi que le système d'alerte de proximité du sol (GPWS).
En dernier recours, l'équipage décide de couper les deux moteurs ; cela n'empêche cependant pas l'avion de continuer de descendre rapidement. Face à l'imminence du crash, l'équipage tente de faire un arrondi autant que possible pour éviter un impact trop violent.
* Site de l'accident
Le vol 9642 s'écrasa au sol quelques instant plus tard, traversant la nationale 1 et éraflant la route avec son aile gauche. Il heurta ensuite un talus, causant des dommages importants à la cellule de l'avion. Il rebondit ensuite et les deux trains d'atterrissage principaux et les pales des deux hélices se détachèrent de l'appareil. Puis, l'empennage et une partie de l'aile droite se détachèrent, la partie arrière du fuselage se détacha et se coucha sur son flanc droit. L'appareil finit par s'immobiliser dans un champ 25 m plus loin. Après s'être immobilisé, un incendie s'est rapidement déclaré sur la partie centrale du fuselage.
L'épave a été localisé entre Niederanven et Roodt-sur-Syre, à 6 milles nautiques (11 kilomètres) à l'est du seuil de la piste 24, le long de la nationale 1. Les services de secours ont constaté que plusieurs passagers avaient été éjectés de l'avion lors de l'impact ; un des survivants avait été éjecté de l'avion lors du crash et a été retrouvé à l'extérieur. Trois autres survivants ont été extraits vivants du fuselage et immédiatement transportés à l'hôpital, tous ont succombé plus tard à leurs blessures.
Le brouillard était alors si épais que la plupart des habitants à proximité ont affirmé n'avoir rien vu, ni même entendu au moment de l'accident et n'ont réalisé qu'il s'était passé quelque chose à proximité que lorsque les ambulances et les services de secours sont arrivés sur les lieux.
En raison de l'accident, l'aéroport a été fermé pendant plus de trois heures et plusieurs vols ont dû être détournés vers l'Allemagne et la Belgique.

## Victimes

Le commandant de bord, Claude Poeckes, a été retrouvé coincé à l'intérieur du cockpit et, bien que gravement blessé, il a survécu car le cockpit n'a pas eté détruit par le feu. Les sauveteurs ont dû découper un trou dans le fuselage pour l'évacuer de l'épave. Les deux autres membres d'équipage, le copilote, John Arendt, et la seule hôtesse de l'air présente à bord, sont décédés dans l'accident.
Au total, 17 personnes furent retrouvées mortes sur le lieu du crash, ainsi que cinq survivants, dont trois qui moururent à l'hôpital des suites de leurs blessures. Parmi les passagers qui ont trouvé la mort, on notera celle de l'artiste luxembourgeois Michel Majerus.
| Nationalité | Passagers | Passagers | Équipage | Équipage | Total | Total |
| Nationalité | Total | Tués | Total | Tués | Total | Tués |
| Allemagne | 15 | 15 | 0 | 0 | 15 | 15 |
| Luxembourg | 2 | 2 | 3 | 2 | 5 | 4 |
| France | 2 | 1 | 0 | 0 | 2 | 1 |
| Total | 19 | 18 | 3 | 2 | 22 | 20 |

## Enquête et causes de l'accident

Le rapport préliminaire, ainsi que le rapport final des enquêteurs de l'AET publié en décembre 2003, conclurent que le crash du vol 9642 résulta d'une série d'actions des pilotes ne respectant pas les procédures standards, notamment une large perte de vitesse à cause d'une inversion, par inadvertance, des pales des hélices.
Plusieurs causes furent mises en évidence par le rapport final des enquêteurs:
* La décision de l'équipage de continuer l'approche malgré le manque de préparation après avoir remis les gaz. Cela a mené l'équipage à effectuer une série d'actions improvisées et non décrites dans les manuels d'utilisation ni dans les procédures opérationnelles, la principale fut le fait d'inverser les pas des hélices.
* Le fait d'avoir reçu l'information que la portée visuelle de la piste était inférieure à la norme (300 mètres) puis, quelques instants plus tard, qu'elle était finalement acceptable (supérieure à 300 mètres). cela créa une désorganisation au sein de l'équipage entraînant des actions non coordonnées de la part des deux pilotes.
* La violation par l'équipage de plusieurs procédures standard à plusieurs étapes de l'approche.
* La routine et l'« envie d'arriver » des pilotes peut avoir mis l'équipage dans un état d'esprit psychologique les entraînant à violer ou à ne pas suivre certaines procédures opérationnelles.
* La faible fiabilité de l'équipement de protection visant à empêcher l'inversion des pas de l'hélice.
* Le manque de communication de Luxair à ses équipages par rapport à une lettre de Fokker informant la compagnie qu'il ne garantissait pas que l'équipage des Fokker F50 puissent être avertis de la perte potentielle ou du dysfonctionnement du système de protection de l'inversion des hélices.
* Le manque d'harmonie dans la formation des pilotes de Fokker 50 de la Luxair, qui utilisait de nombreux centres de formations et des programmes non standards, ce qui peut engendrer un manque de synergie au sein de l'équipage.

## Conséquences
### Procès

Un procès eut lieu et se termina en mars 2012, condamnant le commandant de bord, Claude Poeckes, à une peine de 42 mois de prison avec sursis et à une amende de 4 000 euros. Cette condamnation du tribunal fut justifiée de la manière suivante: « Au vu de l’absence d’antécédents judiciaires et du repentir paraissant sincère, le tribunal estime que le prévenu n’est pas indigne de la clémence du tribunal et accorde en conséquence au prévenu le bénéfice du sursis à l’exécution de la totalité de la peine privative de liberté à prononcer à sa charge. ».
Les trois ex dirigeants de Luxair ont été acquittés tandis que le chef du service technique de la compagnie, a écopé d'une peine de 18 mois de prison avec sursis et de 2 000 euros d'amende. Deux cadres de ce même service ont également écopés de 24 mois de prison et de 2 500 euros d'amende, toujours avec sursis.
Tous les prévenus étaient poursuivis pour homicides involontaires, coups et blessures involontaires et infractions aux règlements sur l'aviation civile.

### Recommandations de sécurité

À la suite de l'accident, la commission d’enquête a émis trois recommandations officielles :
* Apporter des modifications au boîtier de contrôle du système anti-blocage des roues pour tous les appareils de type Fokker F50, et que les équipages soient informés de la potentialité d'une perte de protection anti-inversion de pales, sans feedback au tableau de bord.
* Publier une consigne de navigabilité pour tous les Fokker F50 immatriculés au Grand-Duché de Luxembourg.
* L'accélération de la publication annoncée du Service Bulletin F50-32-7 soit accélérée et que son application soit rendue obligatoire pour tous les appareils de type Fokker F50.

### Mémorial

Un mémorial fut construit sur le site de l'accident, le long de la nationale 1 (appelée route de Trèves) pour commémorer le décès des 20 personnes.

## Médias

L'accident a fait l'objet d'un épisode dans la série télévisée Air Crash nommé « Une manœuvre impossible » (saison 25 - épisode 4).