# Inspección Visual con Ácido Acético (IVAA)

CANCER DE CUELLO UTERINO Por cáncer se entiende el crecimiento maligno, autónomo y descontrolado de células y tejidos. Ese crecimiento da lugar a tumores que pueden invadir tejidos circundantes y provocar nuevas proliferaciones similares al cáncer original en partes distantes del cuerpo, proceso llamado metástasis. A medida que crece, el cáncer destruye los tejidos normales y compite por los nutrientes y el oxígeno. La infección persistente por los tipos de VPH carcinógenos es la causa de la mayor parte de los casos de cáncer cervicouterino. El 90% de los cánceres cervicouterinos son cánceres de células escamosos y se inician en la zona de transformación del exocérvix; el 10% restante son adenocarcinomas que surgen en la capa cilíndrica glandular del endocérvix. El cáncer de cuello uterino es el segundo cáncer más frecuente en mujeres en el mundo con 86 % de los casos y 88 % de las muertes en países en vías de desarrollo y es la causa más importante de años de vida perdidos (por cáncer) entre las mujeres de América Latina y el Caribe. (5) Infección por VPH y cofactores que facilitan las infecciones persistentes La causa primaria del pre cáncer cervicouterino y del cáncer cervicouterino escamoso es la infección asintomática persistente o crónica por uno o más de los tipos de VPH de alto riesgo (carcinogénicos u oncogénicos). El VPH es la infección de transmisión sexual más frecuente. De los más de 100 tipos de VPH, la mayoría no están asociados con el cáncer cervicouterino. Siete de cada 10 casos de cáncer cervicouterino notificados en todo el mundo (el 70%) son causados por solo dos tipos de VPH: el 16 y el 18. Otros cuatro tipos de VPH de alto riesgo, el 31, el 33, el 45 y el 58, se encuentran con menor frecuencia asociados con cáncer cervicouterino, y algunos son más prevalentes que otros en ciertas zonas geográficas.
* El tipo de VPH, su oncogenicidad o potencia carcinogénica;
* El estado inmunitario; las personas inmunodeprimidas, por ejemplo las infectadas con VIH, tienen mayores probabilidades de contraer infecciones persistentes por VPH y de tener una evolución más rápida hacia un pre cáncer y un cáncer;
* una coinfección por otros agentes de transmisión sexual, por ejemplo infección por herpes simple, clamidiasis o gonorrea;
* la paridad (número de hijos nacidos) y haber tenido un primer parto a una edad muy temprana; el tabaquismo; el uso de anticonceptivos orales durante más de cinco años.
Rutas seguidas por el cáncer invasor a lo largo del cuerpo a medida que progresa Hay cuatro rutas, generalmente secuenciales, a lo largo de las cuales evoluciona el cáncer invasor. h Dentro del cuello uterino: Un foco diminuto de cáncer microinvasor se propaga hasta ocupar todo el cuello uterino, que puede agrandarse a 8 cm de diámetro o más. El cáncer puede ser ulceroso, exofítico (crece hacia afuera) o infiltrante (invasor hacia adentro). h A las estructuras adyacentes: Es posible la propagación directa en todas las direcciones, hacia abajo a la vagina, hacia arriba al útero, lateralmente a los tejidos que sostienen el útero en la pelvis y a los uréteres, hacia atrás al recto y hacia adelante a la vejiga urinaria. h Vía linfática: En un 15% de los casos, cuando el cáncer se mantiene confinado todavía dentro del cuello uterino, hay una propagación a los ganglios linfáticos pelvianos y esta aumenta a medida que el cáncer se disemina. Las metástasis de ganglios linfáticos al principio se limitan a la región pelviana, posteriormente pasan a la cadena ganglionar a lo largo de la aorta, y con el tiempo llegan al espacio situado por encima de la clavícula (fosa supraclavicular). Los ganglios linfáticos, una vez invadidos por el cáncer, se agrandan y, si están cerca de la piel, se pueden palpar. Por ejemplo, si el cáncer ha avanzado hasta el tercio inferior de la vagina, los ganglios inguinales se pueden encontrar afectados y agrandados a la palpación, y los ganglios supracervicales también se sentirán notoriamente agrandados. h Metástasis distantes por las vías sanguínea y linfática. Las células del cáncer cervicouterino pueden diseminarse a través del torrente sanguíneo y el sistema linfático y reproducirse por metástasis a distancia en hígado, huesos, pulmones y cerebro.
Prevención del cáncer cervicouterino Prevención primaria: reducir el riesgo de infección por VPH El objetivo de salud pública es reducir las infecciones por VPH porque, si estas son persistentes, pueden causar cáncer cervicouterino. Las intervenciones incluyen las siguientes:
* vacunación a las niñas de 9 a 13 años de edad (o de las edades previstas en las directrices nacionales), antes de que inicien su actividad sexual;
* educación de niños varones y niñas sobre sexualidad saludable, adaptada según corresponda a la edad y la cultura, con la intención de reducir el riesgo de transmisión de VPH (junto con otras infecciones de transmisión sexual, incluido el VIH); los mensajes esenciales deben incluir el retraso de la iniciación sexual y la reducción de los comportamientos sexuales de alto riesgo;
* promoción o suministro de condones a los que sean sexualmente activos;
* circuncisión masculina donde sea pertinente y apropiado.
Prevención secundaria: tamizaje y tratamiento de lesiones precancerosas El objetivo de salud pública es reducir la incidencia y la prevalencia de cáncer cervicouterino y la mortalidad asociada, interceptando el avance de las lesiones precancerosas hacia un cáncer invasor. Las intervenciones incluyen las siguientes:
* orientación e intercambio de información.
* tamizaje de todas las mujeres de 30 a 49 años de edad (o edades determinadas por las normas nacionales) para identificar las lesiones precancerosas, generalmente asintomáticas;
* tratamiento de las lesiones precancerosas identificadas antes de que progresen hacia un cáncer invasor.
Incluso entre las mujeres vacunadas contra el VPH es importante seguir el tamizaje y tratamiento cuando lleguen a la edad prevista.. Prevención terciaria: tratamiento del cáncer cervicouterino invasor El objetivo de salud pública es reducir el número de defunciones debidas al cáncer cervicouterino. ANTECEDENTES
La inspección visual con ácido acético (IVAA) es uno de los métodos para detectar la presencia de cáncer del cuello uterino. Como se dijo en el capítulo uno, sus ventajas incluyen la simplicidad de la técnica y la capacidad de proporcionar a la mujer un resultado inmediato. Al igual que con cualquier otro procedimiento médico, se requiere capacitación práctica dirigida con el fin de realizarla en forma competente. Dicha capacitación puede ofrecerse fácilmente a proveedores de salud de casi todos los niveles.
VENTAJAS DE LA INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVVA) - Método sencillo, de bajo costo y fácil de aprender que requiere poca infraestructura. - Requiere una sola visita, los resultados son inmediatos. - Puede sumarse este tamizaje a los servicios de atención primaria de la salud.(4)
DESVENTAJAS DE LA INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) - En comparación con el Papanicolaou esta prueba no es muy específica. - Existen algunas características muy variables de la inspección visual con ácido acético que influyen en la correcta identificación de las zonas acetoblancas, por la variabilidad en la interpretación dependiendo del personal que se dedica a ello. - Existe variabilidad en cuanto a los tipos y la intensidad de la luz, pues algunos estudios utilizan luz de halógena o lámpara de mano u otro material. - También está la variación en la secuencia de aplicación de las pruebas, algunos aplican la inspección visual con ácido acético antes que la citología cervical o viceversa, o incluso otra prueba adicional. - Una desventaja de la inspección visual con ácido acético es la gran cantidad de casos falsos positivos observada, como en otros trabajos publicados comparados con la citología para la detección. - Es ineficiente en detectar lesiones en el canal del cuello del útero. - Las inspecciones visuales también son menos efectivas al examinar a las mujeres de cincuenta y más años, debido a que los cambios normales que tienen lugar en los cuellos de estas mujeres hacen más difícil detectar situaciones anómalas. (4)
QUIÉNES DEBEN SER EXAMINADAS
Se recomienda hacer la prueba para detectar el cáncer del cuello uterino o sus precursores a toda mujer entre los 30 y 50 años de edad. Debido a que las tasas de cáncer del cuello uterino son más altas entre los 40 y 50 años de edad, las pruebas deben hacerse en los años en que la detección de las lesiones precancerosas es más probable — normalmente 10 a 20 años antes.
Existen una serie de factores de riesgo asociados con el desarrollo del cáncer del cuello uterino y, supuestamente, el de sus precursores. Éstos incluyen los siguientes:
* Edad (entre 30 a 50 años) • Inicio de la actividad sexual antes de los 20 años. • Múltiples parejas sexuales (de la mujer o su pareja) • Multíparidad. • Resultado anormal previo en una prueba de tamizaje. • Tabaquismo. • Uso de anticonceptivos orales por más de 5 años. • Dieta deficiente en vitaminas. • Infecciones sobre agregadas: VHS, Trichomonas, etc. • Inmunosupresión (infección por VIH, uso crónico de corticoesteroides, etc)
Las mujeres que presentan cualquiera de estos factores de riesgo quizás constituyan el grupo más importante para el cual se deba proporcionar pruebas de detección y servicios de tratamiento en lugares de bajos recursos. De hecho, enfocar las pruebas y el tratamiento en las mujeres entre los 30 y 50 años de edad o que tienen factores de riesgo, probablemente mejore el valor predictivo positivo de IVAA. Asimismo, debido a que las tasas de la enfermedad son probablemente más altas en este grupo, las posibilidades de detectar lesiones precancerosas son mayores, elevando así el costo-eficacia del programa de evaluación y reduciendo la posibilidad de tratamientos innecesarios.
CUÁNDO SE DEBE REALIZAR IVAA
La IVAA puede realizarse en cualquier momento del ciclo menstrual, incluso durante el período menstrual, durante el embarazo y durante las visitas de seguimiento postparto o postaborto. Puede realizarse asimismo en una mujer con sospecha o certeza de tener una ITS o VIH/SIDA.
La Figura 4-1 nos brinda un diagrama de flujo de las posibles opciones que tiene una mujer después de realizada la IVAA. Ofrece guías importantes de seguimiento para cada resultado, e indica cuándo es necesaria la orientación. Para cada resultado hay instrucciones simples que deben proporcionarse a la mujer (por ejemplo, regresar para la prueba de IVAA cada 3 años), u otras específicas que deben ser discutidas con la mujer, como lo relacionado a cuándo y dónde se puede brindar el tratamiento, los riesgos y los beneficios potenciales asociados con el tratamiento, y cuándo es necesario referir a la usuaria a otro establecimiento para pruebas adicionales o tratamiento más amplio.
EVALUACIÓN DE LA USUARIA
Las pruebas de detección del cáncer del cuello uterino normalmente se realizan dentro de un programa de atención primaria de salud. Por lo tanto, una .breve historia y el examen, según lo indicado en este capítulo, deben ser introducidos en el contexto del servicio de salud que se está ofreciendo.
Obtenga una breve historia de salud que debe incluir:  Edad.  Historia menstrual.  Paridad.  Uso de métodos anticonceptivos.  Edad al momento de la primera relación sexual.  Número de parejas sexuales.  Patrón de sangrado (por ejemplo, sangrado irregular o postcoital).  Otros datos que considere importantes.
Asegúrese de incluir información sobre cualquiera de los factores de riesgo del cáncer del cuello uterino mencionados anteriormente.
INSTRUMENTOS Y SUMINISTROS
La IVAA puede ser realizada en cualquier establecimiento de salud que cuente con los siguientes artículos:  Mesa de examen ginecológico  Fuente de luz adecuada  Espéculo bivalvo (Cusco o Graves)  Bandeja o recipiente para los instrumentos
Por lo general, la luz de una ventana no es suficiente para visualizar el cuello uterino, o sea que debe usar una fuente de luz, como una lámpara de cuello flexible o una linterna, si las hay disponibles. La luz debe ser lo suficientemente intensa para que el examinador pueda visualizar el extremo superior de la vagina, donde se encuentra el cuello uterino. La inspección visual no puede llevarse a cabo si no hay suficiente luz para visualizar por completo el cuello uterino. También es importante que la fuente de luz no sea una fuente de calor. Una lámpara que se calienta puede causar incomodidad tanto a la mujer como al proveedor. Una linterna de buena calidad proporciona suficiente luz sin generar mucho calor. Además, las linternas no requieren corriente eléctrica, son portátiles y pueden colocarse en cualquier posición, permitiendo visualizar mejor el cuello uterino.
El espéculo bivalvo de Graves se prefiere porque es más eficaz para la exposición del cuello uterino, pero tanto el de Graves como el de Cusco pueden colocarse y dejarse abiertos mientras se examina el cuello uterino. Esto deja las manos del proveedor libres para limpiar, acomodar la fuente de luz, manipular el cuello uterino y el espéculo para una visualización adecuada. No se recomienda utilizar un espéculo de Simms porque sólo tiene una hoja y se necesita la ayuda de un asistente para sostenerlo.
Asimismo, si va a hacerse crioterapia junto con IVAA, es necesario tener los instrumentos para la crioterapia listos y disponibles
Los suministros necesarios para realizar IVAA por lo general están disponibles a nivel local e incluyen los siguientes:  Hisopos de algodón.  Guantes para examen nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a desinfección de alto nivel.  Bajalenguas de madera nuevo y/o condón.  Solución de ácido acético diluido (al 3%–5%) (el vinagre blanco sin diluir es aceptable).  Solución de cloro al 0,5% para descontaminar los guantes e instrumentos.  Formulario para registrar los hallazgos.
Los hisopos de algodón se utilizan para retirar el moco o las secreciones del cuello uterino y aplicar el ácido acético. Estos hisopos deben cubrirse generosamente con algodón limpio para poder lavar minuciosamente el cuello uterino con ácido acético, sin rasguñarlo o lastimarlo. Los hisopos no tienen que ser estériles.
Los guantes para examen deben ser nuevos. (Si los guantes quirúrgicos se están reutilizando, deben descontaminarse, limpiarse y someterse a desinfección de alto nivel después de cada uso. No es necesario utilizar guantes estériles). Use un nuevo par de guantes con cada mujer.
El bajalenguas de madera se usa para empujar hacia un lado las paredes laterales de la vagina, si es que sobresalen a través de las hojas del espéculo. Use uno nuevo con cada mujer. Otra opción es cortar el extremo de un condón y colocarlo sobre las hojas del espéculo para impedir que las paredes de la vagina sobresalgan entre las hojas del espéculo e impidan la visualización adecuada del cuello uterino.
El ácido acético es el principal ingrediente del vinagre blanco. Se recomienda usar una solución entre el 3% y 5%. En algunos países el vinagre no está disponible. Con frecuencia lo que se vende en el mercado es un “sustituto del vinagre”, que de hecho es ácido acético. Si no se puede conseguir ninguno de los dos (vinagre o ácido acético), el farmacéutico/químico o un distribuidor local de productos químicos puede preparar la solución de ácido acético diluido utilizando la siguiente fórmula:
Partes totales (Pt) de agua = [% concentrado de ácido acético / % diluido] -1
INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) PROCEDIMIENTO GENERAL Para realizar la IVAA, el proveedor aplica una solución de ácido acético diluido al cuello uterino. Esta solución permite observar cualquier cambio en las células que recubren el cuello uterino (células epiteliales) al producir una reacción acetoblanca. Primero, el proveedor hace la inspección del cuello uterino con el espéculo, luego se limpia el cuello uterino para retirar cualquier secreción, y se aplica el ácido acético generosamente en el mismo. Después de un minuto, se inspecciona el cuello uterino (incluida la unión escamo- columnar o UEC) para buscar cambios acetoblancos. Los resultados de la prueba (ya sean positivos o negativos) deben ser discutidos con la mujer y, después de orientarla, se le debe ofrecer tratamiento, si es apropiado y está inmediatamente disponible.
Clasificación de los resultados de la IVAA
La evaluación de los hallazgos deben ser anotados utilizando las categorías estándar
RESULTADOS DEL EXAMEN DE IVAA
CLASIFICACIÓN HALLAZGOS CLÍNICOS
Prueba positiva Epitelio acetoblanco o placas blancas elevadas y gruesas, normalmente en contacto con la UEC
Prueba negativa Epitelio liso, rosado, uniforme y sin características especiales; ectropión, pólipo, cervicitis, inflamación o quistes de Naboth
Sospecha de cáncer Lesión proliferativa (tipo coliflor), destructiva, con sangrado, ulceración o necrosis.
bibliografia:
2. CONTROL INTEGRAL DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO, guía de prácticas esenciales 2ª edición Organización Mundial de la Salud, 2015
3. Fernando Bazán ,margarita Posso, cesar Gutiérrez CONOCIMIENTOS ACTITUDES Y PRACTICAS SOBRE LA PRUEBA DE PAP .Anfacmed lima 2007.ISSN 1025-5583 Pág. 47-54
4. Mph David Asturizaga. Sensibilidad Y Especificidad De La Prueba Ivaa En Area Rural De Bolivia - Gestiones 2012 A 2014. Cuad. - Hosp. de Clín. La Paz 2017. Vol 58:1
5. Lidia Lorie. Diagnóstico clínico de lesiones premalignas de cuello de útero con inspección visual al ácido acético al 5 %. Rev Inf Cient. 2016; 95(2):317‐330