# Medicina Familiar y Comunitaria
## CARPETAS FAMILIARES

Las Carpetas Familiares, sirven para el registro de todos los integrantes de la familia, sus condiciones de vida y otras variables que permitirán elaborar el diagnóstico de salud de la familia, lo cual aportará a la calidad, eficiencia y efectividad en la toma de decisiones, principalmente a nivel local, pero también a nivel regional y nacional. De esta manera se localiza los puntos sensibles de la sociedad identificando los riesgos biológicos personas y familiares de una determinada comunidad o zona independientemente de la localización urbana o rural.
* El papel del Estado en el sistema de salud, ¿cuál es su responsabilidad? ¿Debe proveer los servicios por sí mismo, debe regular la provisión o se debe limitar a cubrir o compensar los gastos que la atención sanitaria ocasione a aquellos que lo necesitan?
* ¿Cuál debe ser la naturaleza de las relaciones entre las instituciones que forman parte del sistema de salud? Se debate las ventajas y los inconvenientes del grado de descentralización. Lo que supondría una mayor flexibilidad, implica un menor control por parte de los gobiernos centrales. ¿Es conveniente crear relaciones de competencia entre proveedores de servicios de salud, mercados internos dentro del sector sanitario público o incluso incorporando a las instituciones privadas en un sistema mixto?
* ¿Qué papel desempeñan los destinatarios de los servicios sanitarios? Cada vez tiene más importancia el papel de clientes o consumidores que el de meramente pacientes o usuarios. Se reivindica el derecho a tomar parte en las decisiones ya sea mediante la simple elección de médico ya sea orientando los flujos monetarios en el sistema.
* La calidad de la asistencia ha subido también puestos en el debate sanitario. Al antiguo debate sobre las más adecuadas características cientificotécnicas de la atención médica, se han incorporado los debates sobre el grado de confortabilidad y personalización y los aspectos de eficiencia económica.
* Los continuos avances tecnológicos y su coste introducen el debate sobre su adecuación, cuál debe ser su disponibilidad y con qué prioridad.
* Se proponen modificaciones de las fórmulas de financiación de los servicios y de los proveedores para buscar una mayor eficiencia en los servicios. En algunos países se pretende introducir sistemas de seguros, en otros introducir formas de copago (ticket moderador) o retribuciones según rendimiento.
* El aumento espectacular de algunas enfermedades crónicas o la aparición de nuevas, junto a los cambios demográficos y los patrones epidemiológicos imponen nuevas y mayores demandas a las que se exige dar respuesta.
* Por último, están en cuestión las interrelaciones con otros sectores como los servicios sociales y el papel de los cuidados informales no institucionales, sobre todo por su incidencia en la utilización de los servicios sanitarios y la posibilidad de influir sobre ellos mediante modificación de las estructuras de incentivos en la que se mueven a la hora de tomar decisiones o mediante educación sanitaria.
En este capítulo se analizarán cuáles son las características principales de los sistemas sanitarios de los países desarrollados, cuáles son sus resultados desde el punto de vista de políticas sanitarias y cuáles son los cambios que se están introduciendo para lograr alcanzar los objetivos que las sociedades y los gobiernos respectivos consideran deseables.
Una concepción amplia de sistema de salud debería incluir todos aquellos elementos institucionales y comunitarios que inciden sobre la salud de toda la población.
Sin embargo, en las siguientes páginas se hará referencia casi exclusivamente a aquellos agentes, instituciones y funciones que tienen que ver con la provisión de servicios sanitarios incluidos los de promoción de salud, prevención, curación y rehabilitación. El enfoque abarca el sistema sanitario en su conjunto y, aunque se tratan los temas de Atención Primaria con mayor profundidad, quedan fuera todas aquellas políticas, organizaciones y medidas esenciales para mejorar los niveles de salud de la población, pero que se desarrollan desde otros ámbitos.

### Sistemas de salud

La Carpeta Familiar
Es un instrumento imprescindible para la implementación de la política SAFCI, especialmente en su componente de atención a la salud; sirve al mismo tiempo para captar la información de los determinantes sociales, factores de riesgo y permite acercarnos a las causas básicas de morbi-mortalidad en nuestro país, facilitando la dirección más acertada en la implementación de las políticas de salud.
La Política SAFCI se constituye en la nueva forma de sentir, pensar, comprender y hacer salud. Complementa y articula recíprocamente al personal de salud y médicos tradicionales de las Naciones y Pueblos Indígenas Originario Campesinos con la persona, familia, comunidad, madre tierra y cosmos. Esta complementación y articulación se da en base a sus organizaciones en la Gestión Participativa – Control Social y la Atención Integral Intercultural de la Salud.
Los sistemas sanitarios en los distintos países son complejas y dinámicas, compuestas por multitud de elementos relacionados, de forma que un cambio en el estado de uno induce cambios en los estados de los demás. Su análisis implica necesariamente la simplificación y la pérdida de información.
Las comparaciones entre países pueden ser engañosas, ya que el sistema de cada uno es el resultado de una larga evolución histórica y de sus propios valores y factores culturales, sociales, políticos y económicos. Sin embargo, y con todas estas cautelas, del estudio de las características y de las variaciones de los sistemas de salud y de sus resultados, pueden extraerse lecciones que permitan conocer más y mejorar la propia situación.
A menudo, el debate sobre los sistemas de salud se ha reducido a una discusión entre los partidarios de un sistema sanitario público y los que abogan por un mayor protagonismo del sector privado. Los argumentos utilizados por ambas partes, para demostrar que uno u otro modelo resuelven mejor los problemas más importantes de la atención sanitaria, son contundentes como muy bien resume Alan Williams (1988).
Los defensores del sistema privado opinan que los individuos son los que mejor saben lo que necesitan y que muestran sus prioridades a través de su disposición a pagar determinados servicios. La posibilidad de sufrir graves perjuicios por enfermedades imprevistas quedaría resuelta gracias a los sistemas de aseguramiento voluntario. Las desigualdades deben resolverse a través de un sistema fiscal adecuado y progresivo.
Por otro lado, el beneficio económico sería la mejor forma de motivar a los profesionales para atender las demandas de sus pacientes, incentivando además la utilización de los procedimientos menos costosos. La competencia entre proveedores aseguraría que los precios reflejaran los costes y se mantuvieran al mínimo posible, ya que unos consumidores bien informados seleccionarían los más coste-efectivos.
Los que abogan por el sistema público presentan otros argumentos. Las personas, cuando están enfermas, son malos jueces de sus necesidades. Las prioridades deben marcarse según cómo se definan socialmente las necesidades. Las desigualdades económicas y las situaciones imprevistas no suponen ningún problema porque los servicios son gratuitos e independientes del poder adquisitivo.
Los factores que más influyen en la motivación son la propia ética y profesionalidad de los sanitarios y su afán de superación y éxito. La existencia de un presupuesto predeterminado logra controlar el despilfarro con procedimientos caros o innecesarios. En todo caso, la implantación de sistemas de control de calidad y auditorías médicas asegura que el sistema sea coste-efectivo.
Sin embargo, la realidad contradice a ambas partes. Los médicos actúan como agentes-delegados de los pacientes, y lo que éstos utilizan está determinado por las propias reglas y normas de pago en un caso o por las preferencias o conveniencias del médico en el otro. Los seguros privados buscan lógicamente el rendimiento a su inversión y, por tanto, deben valorar los gastos potenciales de cada individuo, su riesgo de enfermar y actuar en consecuencia ya sea estableciendo primas más altas o bien denegando el seguro. Se está distorsionando la voluntad del usuario y creando bolsas de población sin cobertura sanitaria. Hay un incentivo muy fuerte para la segmentación del mercado.
Por otra parte, la ausencia de costes directos y de evaluación previa de los riesgos favorece la utilización improcedente de servicios por parte de pacientes con procesos triviales o inadecuados. Se dificulta la asistencia a quien la necesite provocando listas de espera o un aumento injustificado de los recursos sanitarios. La disociación entre las decisiones clínicas y la gestión de los recursos impide un uso óptimo de éstos limitados por el presupuesto, causando tensiones continuas entre sanitarios y gestores.
La motivación no siempre funciona en la dirección prevista. Lo más beneficioso para los pacientes puede que no sea lo que resulta más ventajoso para los profesionales. Las prioridades están marcadas también por la disponibilidad del paciente a pagar los servicios que se le recomiendan. Por otro lado, la ausencia de incentivos económicos puede desembocar en el desencanto y desinterés al ver que colegas que no se implican o no comparten el trabajo resultan igual de bien pagados. Los mecanismos de ajuste frente a variaciones en la demanda tampoco funcionan como idealmente debieran. Cuando hay una caída de la demanda no es fácil cerrar servicios y los médicos se defienden ampliando el número de actividades realizadas. La asimetría de información entre ellos y sus pacientes impide a éstos reaccionar como en otro tipo de servicios.
Para entender y mejorar los sistemas sanitarios es necesario, por tanto, utilizar otras categorías de análisis que permitan tener en cuenta todas estas cuestiones, sin que por ello se deba minusvalorar la influencia que los sistemas de valores prevalentes desempeñan en la determinación del sistema sanitario de cada país y en sus posibilidades de modificación (Donabedian, 1971; Roemer, 1977). Hay esquemas que resultan especialmente útiles para tener una descripción exhaustiva de los sistemas sanitarios de cada país. Sin embargo, no permiten analizar o entender su funcionamiento, su rendimiento ni sus tendencias. Así, por ejemplo, no se ha demostrado una correlación entre las variaciones internacionales en gasto sanitario, los índices de profesionales sanitarios o camas por población y las variaciones en los niveles de salud.
Por eso resulta más clarificador centrarse en los principales actores que intervienen en el sistema sanitario y en las relaciones entre ellos (Evans, 1981). Para ello se utilizará un modelo sobre el que puedan realizarse las descripciones, las comparaciones y los análisis que permitan entender mejor las realidades de cada país. Incluye tres componentes: los actores o elementos del sistema, sus interrelaciones y los resultados.
Se pueden identificar cuatro elementos o actores principales: la población, los prestadores (proveedores) de servicios sanitarios, las agencias aseguradoras y el Gobierno. Están relacionados funcionalmente de cuatro maneras: por la regulación, la financiación, la gestión y la provisión de los servicios.
Las características de los elementos y de sus relaciones funcionales determinan en cada país los resultados del sistema, siempre dependiendo del entorno político, social, cultural y económico en que se desenvuelve.
Los resultados de un sistema se pueden clasificar en seis categorías:
* Equidad y accesibilidad adecuadas.
* Garantía del nivel de renta de los ciudadanos.
* Eficiencia macroeconómica.
* Eficiencia microeconómica.
* Satisfacción de los usuarios.
* Mejoras en el nivel de salud.
Como todo modelo, éste es una simplificación de una realidad mucho más compleja. Cada uno de los elementos conforma en sí mismo otros subsistemas con sus propios elementos y relaciones. Así, dentro de los proveedores o prestadores de servicios sanitarios están los centros de salud y los hospitales y, dependiendo de los países, sus relaciones son de colaboración, dependencia o competencia.

### Población

El término población incluye tanto las características demográficas y socioeconómicas del país como las peculiaridades específicas de sus habitantes (valores, cultura, educación o necesidades de salud). El papel que desempeñan los ciudadanos en el sistema se define por los valores predominantes en cada sociedad, la utilización de los servicios, y el juicio que les merece, las expectativas y la voluntad de gastar su dinero en ellos. Los sistemas de salud de países con un alto porcentaje de población anciana deben prestar más atención a enfermedades crónicas y a los cuidados para asegurar la máxima capacidad de desempeñar una vida autónoma y activa. La disponibilidad de fondos para financiar el volumen de gasto sanitario es mayor en Estados Unidos con un producto interior bruto por persona de 26.148 dólares que en España son 14.619. La tabla 2.1 presenta algunos indicadores de ocho países desarrollados.
Además de las diferencias que puedan existir en la población de diferentes áreas, hay variaciones individuales importantes. La misma persona puede representar en momentos distintos los papeles de votante, pagador de impuestos, consumidor y paciente. Así, mientras como votante puede rechazar las desigualdades en el sistema, como sujeto pasivo del impuesto sobre la renta querrá que le bajen la tasa de gravamen (los impuestos) dos o tres puntos; como consumidor exigirá la máxima capacidad de elección, rapidez y personalización en el servicio y como paciente la mayor eficacia, calidad y fiabilidad sin que haya ningún tipo de barreras monetarias. Las características organizativas y financieras de los sistemas de salud que mejor se adaptan a cada una de esas prioridades son distintas: las alternativas de ordenación territorial de los recursos sanitarios, financiar el sistema, retribuir a los médicos o regular la provisión de servicios favorecen más o menos a cada una de ellas. No hay ningún sistema que dé el máximo en todas. Hay que hacer trueques, pues pretender mejorar un objetivo implica ser más modesto en otro.

### Proveedores

En este apartado se incluye el conjunto de profesionales sanitarios, organizaciones e instituciones y medios que producen servicios sanitarios, incluidos centros de salud, ambulatorios, hospitales, laboratorios, institutos de salud pública o compañías de ambulancias. Entre los países desarrollados no hay grandes diferencias en los tipos de profesionales existentes (médicos, enfermeras y diversos técnicos), en su formación básica y universitaria, en las características principales de los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y preventivos disponibles ni en los tipos de instalaciones (consultas individuales, centros de salud, ambulatorios y hospitales). Las diferencias están en el número y la distribución de los distintos profesionales e instituciones, en sus intereses y valores, en su organización y distribución de funciones, en la formación de posgrado y tipo de especialistas y en la tecnología disponible.
Así, mientras en Reino Unido hay 14,8 médicos por cada 10.000 habitantes en España hay 38,2; y frente a las 12 camas por mil habitantes de Países Bajos, en Estados Unidos sólo hay 5,3.
En 1987 había tres veces más unidades por millón de habitantes de litotricia extracorpórea por ondas de choque en Estados Unidos que en Alemania, y cuatro veces más unidades de resonancia magnética (Rublee, 1989).
Las diferencias más importantes se dan en el nivel de Atención Primaria. En un estudio se han distribuido 10 países en una escala de cero a dos, atendiendo a una serie de criterios, como ordenación de los servicios, tipo de profesional, papel de puerta de entrada en el sistema, coordinación y continuidad de la atención o el nivel relativo de ingresos de los médicos de Atención Primaria. Los extremos los ocupaban Estados Unidos (0,2) Alemania (0,5) y Bélgica (0,8), por un lado, y Países Bajos (1,5), Dinamarca (1,5), Finlandia (1,5) y Reino Unido (1,7), por otro (Starfield, 1991). Así, mientras el principal profesional médico es el generalista en Reino Unido, Finlandia, Portugal, Holanda y España, los especialistas comparten con aquél la responsabilidad del nivel primario en Francia, Estados Unidos Italia y Suecia. El 46% de los médicos de Reino Unido eran médicos generales en 1984 frente al 14% en Estados Unidos o al 23% en Suecia (Weiner, 1987). En todo caso, hay una tendencia uniforme hacia la potenciación de la figura del médico general o de familia. La mayoría de los países tiene establecido un programa específico de formación de posgrado de 2 años como mínimo de duración, que desde 1995 es obligatorio en todos los países miembros de la Unión Europea (UE).
La forma de ejercicio o práctica profesional también varía. Existen médicos que trabajan aisladamente en su propia consulta, grupos de médicos que trabajan conjuntamente en un mismo local y médicos que trabajan junto a otros profesionales de la salud (enfermeras, trabajadores sociales, psicólogos y otros) en un centro generalmente público y con responsabilidad sobre una población definida (centros de salud). De cualquier forma, la tendencia en todos los países es a agruparse para aprovechar las economías de escala tanto a nivel de utilización de recursos y tecnología como de intercambio científico y garantía de calidad.

### Agencias aseguradoras

Las agencias aseguradoras realizan una función de intermediación entre los individuos y los proveedores de servicios. Surgen de la necesidad de garantizar la asistencia sanitaria en caso de enfermedad, teniendo en cuenta que en la mayoría de las ocasiones no es predecible su aparición, gravedad o coste y que, a medida que pasan los años, aumenta el riesgo de enfermar.
Las agencias aseguradoras pueden ser públicas o privadas, en función del grupo de población a quien cubren riesgos y el tipo de financiación. Las públicas son en general de afiliación obligatoria para un grupo (p. ej., los trabajadores asalariados o los funcionarios) o para toda la población (como el sistema de Seguridad Social, hasta finales de los años ochenta en España, la cobertura de los grandes riesgos en Países Bajos o el sistema de Seguridad Social francés). La financiación corre a cargo de las cuotas de trabajadores, empresarios y, al menos en parte, de una contribución del Estado, que puede o no tener formalmente la titularidad de la agencia.
Las aseguradoras privadas son de dos tipos, en función de las características de su propiedad, organizaciones sin ánimo de lucro y empresas comerciales que buscan un rendimiento al capital invertido en ellas. Las primeras, que habitualmente proceden de entidades religiosas, cajas de ayuda mutua o fundaciones benéficas, cubren funciones bastante similares a las públicas. Normalmente atienden grupos de población que, sin embargo, tienen la opción de elegir la compañía que los asegura. La cuota es pagada por la empresa y el trabajador. Es el caso de Muface en España, de más de cuarenta aseguradoras que gestionan el seguro social de enfermedad en Países Bajos o Blue Cross y Blue Shield en Estados Unidos, que cubren gastos hospitalarios y médicos, respectivamente.
Las aseguradoras comerciales normalmente se dirigen a segmentos de la población por encima de cierto nivel de ingresos, son de carácter voluntario, ofrecen un rango variable de servicios a cubrir. La cuota depende de qué se contrate y de la estimación del riesgo individual del asegurado. En algunos países pueden competir con las organizaciones sin ánimo de lucro por su cuota de mercado. Ejemplos: Sanitas o Adeslas en España, Bupa en Reino Unido y Kaiser Permanente o Prudential en Estados Unidos.
Las características organizativas son muy diferentes. Así, mientras algunas tienen su propia estructura de provisión de servicios, incluidos centros de salud y hospitales, otras se limitan a ejercer exclusivamente de intermediarios entre los pacientes y los proveedores, a los que pagan mediante reembolso o por tarifas previamente contratadas las cantidades correspondientes.
En algunos países y para volúmenes variables de población, el papel de las aseguradoras lo asume directamente el Estado a través de una organización específica. Éste es el caso del Sistema Nacional de Salud en España, el Servicio Nacional de Salud en Reino Unido o el Servicio Indio de Salud en Estados Unidos, en los que la financiación procede mayoritariamente de los presupuestos generales del Estado.

### Gobierno

El Gobierno y otros órganos del Estado cumplen diferentes funciones. En la mayoría de los países occidentales el Gobierno tiene un papel redistributivo y corrector de las imperfecciones del mercado sanitario, sustituyéndolo en unos casos y regulándolo en otros. Es ejercido a través de la política fiscal, la promulgación de normas que regulan los regímenes de seguros sanitarios o la provisión de determinados servicios. La acción del Gobierno se ejerce mediante cinco tipos de instrumentos administrativos (Mayntz, 1985).
* Normas de mandato y de prohibición, cuyo cumplimiento hay que controlar y cuya transgresión hay que sancionar, como son las normas de seguridad e higiene, los estándares de calidad medioambiental o la certificación de determinados sucesos.
* Autorizaciones, sujetas a determinadas condiciones, para actividades privadas que están prohibidas sin tal autorización, como son los títulos y las licencias profesionales o el permiso para construir un centro sanitario.
* Transferencias financieras a los que poseen derecho a ellas, como el reembolso de los gastos médicos o de otras prestaciones.
* Estímulos positivos y negativos, sobre todo subvenciones y gravámenes que se conceden o imponen para una determinada acción u omisión, como la desgravación o no de las primas pagadas por seguros médicos privados.
* La provisión directa de bienes y prestaciones de servicios de salud pública o de asistencia sanitaria a través de las administraciones o agencias públicas.
Las funciones que cubren los gobiernos con estos instrumentos y la extensión y la profundidad con que los aplican varían entre los países. Así, las normas de higiene medioambiental son más estrictas en Estados Unidos que en España o las desgravaciones fiscales de los seguros médicos son mayores en Estados Unidos que en Reino Unido. La asignación de responsabilidades entre los diversos niveles administrativos también varía. En Alemania, la mayor parte de las funciones administrativas recaen en los «Länder» (estados) y en Países Bajos o Francia en el Gobierno central. En los países escandinavos y en Italia, gran parte de la responsabilidad de provisión de servicios sanitarios recae en la Administración local. En los últimos años se han dado procesos de descentralización administrativa (Reino Unido, 1974 y 1990) y política (Italia, 1978 y España a partir de 1981) que han modificado sustancialmente la distribución de competencias entre la Administración central y las regionales. Las directivas de la Unión Europea sobre temas diversos (licencias y libre circulación de profesionales y mercancías, normas fiscales, estándares de calidad comunes, etc.) y el Tratado de Maastricht, modifican aún más la situación.

### Relaciones funcionales

Regulación
La regulación es el conjunto de normas que marcan las reglas del funcionamiento del sistema sanitario. Incluyen aspectos como quiénes tienen derecho a ejercer determinadas funciones y qué requisitos deben cumplir (licencias profesionales), cuántos y/o dónde se deben instalar nuevos recursos (normas de planificación), quiénes tienen derecho a qué prestaciones sanitarias (cobertura de la asistencia y cartera de servicios), estándares de funcionamiento de los centros y profesionales, etc.
Las regulaciones las pueden establecer las administraciones, las compañías aseguradoras, las empresas de servicios y/o las asociaciones profesionales. En el caso de la Administración pública se expresan en normas de diferente rango. En España pueden ser leyes, decretos, órdenes, resoluciones o circulares de la Administración central o de las autonómicas. Las regulaciones de las otras organizaciones pueden expresarse de múltiples maneras como estatutos de asociaciones, acuerdos de consejos de administración, instrucciones y, quizá las más características, las estipulaciones de los contratos que vinculan a distintos actores (aseguradoras y asegurados, médicos y hospital, etc.). Las diferencias entre unos países y otros se dan tanto en el tipo de temas sometidos a regulación (es decir, de obligado cumplimiento) como en quién establece esa regulación. Se dice que un sistema está muy regulado cuando la mayoría de estas normas tiene carácter legal, por tanto, tienen ámbito general y cambiarlas requiere un proceso administrativo habitualmente largo y complicado. Así, en Reino Unido o en España el derecho a la prestación de servicios sanitarios está establecido por ley. En cambio, en Estados Unidos la mayor parte de los ciudadanos tienen que suscribir un contrato (una póliza) con una compañía privada si quieren ser atendidos por un médico. La ordenación territorial de los recursos sanitarios en España (áreas de salud y zonas básicas de salud) está establecida en la Ley General de Sanidad. En Países Bajos cualquier nuevo hospital, ya sea público o privado, tiene que ser aprobado por la Administración.
Para asegurar una mayor equidad en la distribución de profesionales, en algunos países es necesario solicitar a comités u órganos administrativos un permiso para instalarse (Dinamarca o Reino Unido). En otros casos, se consigue definiendo los puestos («plazas»), a cubrir (España, Suecia o Finlandia). Aun así, en las zonas remotas y aisladas puede haber escasez de médicos (Weiner, 1987).
Financiación
La financiación y la asignación de fondos a los servicios sanitarios son elementos diferenciadores de los sistemas de salud. Hay cuatro formas de financiación: impuestos, contribuciones a seguros sociales obligatorios, suscripción voluntaria de seguros privados y pago directo por acto. La mayoría de los países tienen sistemas mixtos. Alemania, Francia y Países Bajos se financian principalmente por contribuciones de seguros sociales. Reino Unido, España e Italia, por impuestos. Estados Unidos, por seguros voluntarios y pago directo. Como se verá más adelante, la forma de financiación tiene repercusiones sobre la equidad, la garantía del nivel de renta y la eficiencia macroeconómica. La cantidad de gasto sanitario es bastante variable (tabla 2.3).
Tiene relación tanto con la forma de financiación como con la riqueza del país. El porcentaje del producto interior bruto (PIB) dedicado a Sanidad es menor en Reino Unido, España e Italia (financiados por impuestos) y es mayor en Estados Unidos, oscilando entre el 6,99% en Reino Unido y el 14,27% en Estados Unidos (1996). El gasto por persona en servicios sanitarios es tres veces y media mayor en Estados Unidos que en España, suponiendo más de dos veces el porcentaje del producto nacional bruto. El porcentaje de financiación pública es mucho menor (el 76,3% en España y el 47% en EE.UU.).
Hay una tendencia a incrementar el gasto en salud por habitante a la medida que crece la renta per capita.
Gestión
En la mayoría de los países occidentales la mayor parte de la provisión de cuidados médicos y sanitarios en general han pasado de ser proporcionadas por profesionales individuales a serlo por organizaciones más o menos complejas. Incluso los servicios tradicionales del primer nivel de asistencia (medicina general o de familia y enfermería), son prestados cada vez más a través de grupos profesionales de tamaño variado como centros de salud, equipos de médicos, centros de urgencias o policlínicas. Pueden ser independientes o vinculados a organizaciones más grandes. Este hecho se da tanto en países con una gran tradición en los servicios de Atención Primaria (Reino Unido o Finlandia) como en otros de gran tradición liberal e individualista (EE.UU. o Francia). La forma en que se gestionan estas organizaciones varía de un país a otro, e incluso dentro de cada uno. Precisamente, gran parte del énfasis de las reformas sanitarias en todos estos países está puesto en la modificación de las estructuras y los modos de gestión, en la creencia de que gran parte de los resultados finales de los sistemas sanitarios dependen de la forma en que están gestionados. Las funciones clásicas de administración son la planificación, la organización, la dirección y el control.
La planificación supone decidir qué se va a hacer, cuándo, cómo y con qué dinero (presupuesto); anticipar el futuro a partir del presente. La función de organización establece las relaciones de autoridad y responsabilidad, la división del trabajo, las características del personal y de los puestos y métodos de trabajo así como los sistemas de coordinación e información de la organización. La dirección busca la inducción a la acción en la organización. Comprende funciones como el liderazgo, la motivación, la coordinación, la comunicación, la resolución de conflictos y otras relacionadas con la gestión de los recursos humanos. El control es la monitorización, para en su caso modificarlas, de las actividades de la organización, tanto de la producción de servicios como las de mantenimiento y las de su propio desarrollo e innovación (Rakich, Longest, Darr, 1985). Los métodos y técnicas para ejecutar estas funciones son muy numerosas y cada día se van perfeccionando y sofisticando más. Conceptos como planificación estratégica, marketing, presupuestos clínicos, calidad total, análisis de resultados según case-mix, sistemas de información de gestión, contabilidad de costes, gestión de riesgos o evaluación económica de tecnologías están ampliamente difundidos.
Las funciones de gestión son ejercidas según sean las características del entorno del sistema sanitario, el nivel de centralización de las decisiones, la financiación o los fines de la organización. Las organizaciones se mueven entre dos extremos, por un lado, aquellas que forman parte no diferenciada de la tradicional Administración pública y, por otro, las independientes, de titularidad privada, que dependen de la venta de sus servicios en el mercado para alcanzar sus fines. Las diferencias están en la forma de asignación de los recursos. Las primeras son instituciones que ofrecen todos sus productos (output total) a cambio de un presupuesto. Las segundas consiguen su financiación a través de la venta de unidades de servicios (output parciales) a precios de mercado. El proceso de toma de decisiones de los gestores en un tipo y otro de organización es distinto.
CONTENIDO DE LA CARPETA FAMILIAR
El contenido de la carpeta familiar es el siguiente: I. Datos Generales II. Croquis de ubicación de la vivienda. III. Familiograma. IV. Determinantes de salud. V. Salud de los integrantes de la familia. VI. Comportamiento familiar. VII. Evaluación del comportamiento familiar. VIII. Resultados de la evaluación de la salud familiar. IX. Forma de ayuda familiar necesaria. X. Aspectos socioculturales. XI. Medicina tradicional y participación comunitaria. XII. Nacimientos. XIII. Defunciones. XIV. Observaciones especiales.
El presente instructivo se elaboró para establecer una guía práctica para llenar los datos de la Carpeta Familiar, incluye información general, cómo llenar los datos e indica la utilidad de los mismos.
En las primeras, también llamadas burós (Niskanen, 1980), las decisiones sobre los recursos económicos, los objetivos, la organización y el funcionamiento de los servicios recaen en organismos diferentes (Parlamento, Departamentos de Hacienda, Sanidad y Administraciones públicas). Son tomadas con criterios diferentes (índices macroeconómicos, leyes reguladoras de la función pública y de la contratación del Estado, objetivos sanitarios en función de las necesidades de salud y de las escalas de valores predominantes, etc.). No tienen carácter lucrativo. Todas las funciones de gestión están en gran parte predeterminadas. Los directivos tienen muy poco margen de maniobra.
En una organización de este tipo al menos parte de los ingresos periódicos de la organización proviene de subvenciones o asignaciones presupuestarias del Gobierno, es decir, de fuentes distintas de la venta de sus servicios. Compiten con otras organizaciones para repartirse el presupuesto disponible, según criterios de costes en años previos, necesidad y oportunidad. Los gestores no perciben ninguna parte de la diferencia entre ingresos y costes como ingresos personales. Los incentivos personales y organizativos para afinar al máximo la elección de las mejores alternativas en la toma de decisiones son el trabajo bien hecho y el prestigio personal. La mejora o el empeoramiento de los resultados (adecuación, volumen, coste, calidad de los servicios y satisfacción de los usuarios) no tiene incidencia directa sobre la mejora o el empeoramiento de la situación personal de quien toma la decisión ni tampoco de la organización. Dependen más del cumplimiento correcto de las normas y de la capacidad de influencia sobre los órganos y personas que deciden la asignación de recursos que habitualmente están situados en un ámbito distinto a la propia organización del directivo. La tendencia normal del directivo se dirige a intentar maximizar su presupuesto.
En el caso de las organizaciones que obtienen su financiación del mercado, la competencia con otras organizaciones se basa en el volumen, el precio y la calidad percibida por sus servicios. Los criterios que el directivo tiene en cuenta en la toma de decisiones son diferentes. Cuantos más servicios venda, más recursos obtiene. La definición de la gama de actividades que se ofrecen (cartera de servicios), el tipo y la cantidad de profesionales necesarios, la forma de organización y los costes, junto a las demandas de los usuarios y la capacidad de la competencia, determinan las posibilidades de venta de sus servicios. Los incentivos para que el directivo elija las mejores alternativas incluyen en este caso no sólo su satisfacción y prestigio sino también el crecimiento de los recursos disponibles para su organización.
Los problemas que el mercado puede originar en el sector salud son, sin embargo, muy conocidos (Ortún, 1990). Lo que aparentemente son resultados eficientes desde el punto de vista de la gestión de una organización individual, pueden no serlo desde la perspectiva de la sociedad. La incertidumbre respecto a la eficacia de los tratamientos y respecto a la incidencia de la enfermedad, la información asimétrica entre los pacientes y los profesionales sanitarios o la demanda inducida por los propios proveedores, condicionan significativamente la potencial eficiencia del mercado si entre los resultados deseados están incluidas las mejoras de salud, la equidad y la cobertura universal de los ciudadanos.
Las funciones y las técnicas de gestión se adaptan a las exigencias del tipo de organización. De todas formas, cada vez hay más desarrollos en las propias organizaciones públicas, tipo buró, y en el propio entorno de regulación y financiación de las organizaciones comerciales que difuminan en parte las diferencias entre unas y otras. De hecho, como se verá más adelante, muchas de las formas de organización y métodos de gestión que tradicionalmente se consideraban privativas de las empresas con ánimo de lucro, se están implantando en sistemas públicos con fines exclusivamente sociales con el objetivo de optimizar los recursos invertidos por la sociedad en la consecución de sus fines. De todos modos, no se puede olvidar que la capacidad de decisión de los directivos depende también de otras variables como son la centralización y el tamaño de sus organizaciones, la regulación legal, el nivel de desarrollo económico y tecnológico, la agenda política y las prioridades sociales (incluido el peso dado a la equidad y a la solidaridad en una sociedad concreta).
Provisión
La provisión de servicios sanitarios está determinada por las características de la oferta (cantidad, calidad, organización, distribución o nivel tecnológico de los proveedores) y de la demanda (factores epidemiológicos, sociodemográficos y culturales de la población). Como en cualquier empresa de servicios, los sanitarios no existen en tanto no se consumen. La provisión (un diagnóstico o un tratamiento) es simultáneo con la utilización. El número de consultas médicas por persona en diversos países varía enormemente (fig. 2.5) y no se puede explicar si no se tiene en cuenta todo un conjunto de factores.
Las diferencias en utilización de servicios se explican tanto por variaciones en los índices de médicos por 1.000 habitantes o el número de camas de agudos o la disponibilidad de alta tecnología como por la percepción y la interpretación de los problemas de salud que tiene una población, sus expectativas de resolverlos, la capacidad económica individual o general de afrontar los costes o las características culturales, demográficas y epidemiológicas de una determinada población (Dever, 1984; Revilla de la, 1991).
La disponibilidad de recursos es la relación entre cantidad y tipo de servicios prestados y las necesidades de salud de la población. La oferta de servicios en un área determinada depende de multitud de factores, como el número, la distribución y el tipo de profesionales, la formación, la capacidad de sustituir unos profesionales por otros, las restricciones legales de ejercicio profesional, las características y los fines de las organizaciones sanitarias existentes y la influencia de factores de mercado y/o planificación sobre ellas. A mayor número de médicos generales, mayor número de consultas, a más camas hospitalarias, más estancias. Los propios profesionales tienen la capacidad de inducir la demanda de actos médicos y sanitarios y, más o menos directamente, influir sobre el crecimiento y el desarrollo de la oferta de recursos sanitarios. Diversos estudios demuestran que cuando los proveedores son retribuidos por acto médico, el volumen de servicios prestados aumenta. Los patrones de servicios utilizados también varían según se trate de ejercicio individual o en equipo, de los objetivos de la organización, de la tecnología disponible y de los intereses y la formación de los profesionales.
La accesibilidad geográfica es la relación entre la localización de la prestación del servicio y la localización del usuario potencial o la necesidad de salud, expresada en distancia, tiempo o coste del transporte. La relación entre accesibilidad geográfica y utilización no es igual para todos los servicios. Así, por ejemplo, la utilización de servicios preventivos está más fuertemente condicionada que la de los curativos. A mayor gravedad del problema o mayor especialización requerida, menor es la relación. La accesibilidad socioeconómica está definida por la aceptabilidad de los servicios disponibles para un individuo o un grupo social determinado y por la existencia o no de barreras económicas para su utilización (precios, ticket moderador, etc.).
La relación entre la utilización de servicios y los problemas de salud no es directa. En un estudio clásico realizado por White en Estados Unidos se encontró que en un mes 750 de 1.000 personas, tuvieron algún tipo de problema de salud. De ellos, 250 acudieron a un médico y sólo 9 fueron ingresados en un hospital (White, 1978).
La percepción de necesidad de cuidados es un factor esencial en la decisión inicial de buscar atención sanitaria. Está determinada tanto por el entorno cultural y social como por las propias características psicológicas del individuo. En cualquier caso, la utilización posterior está en gran parte determinada por el profesional sanitario, que ejerce de agente del enfermo decidiendo qué y cuántos servicios debe utilizar. En un estudio comparativo entre 12 regiones de 6 países diferentes se encontró mucha mayor variación entre el volumen de visitas médicas totales que entre el número de personas que consultaron a un médico en 2 semanas (Kohn, White, 1976).
Los individuos deciden buscar atención sanitaria dependiendo de cómo perciban su susceptibilidad a una enfermedad determinada y a sus consecuencias, de su valoración de las ventajas de la atención (factibilidad, eficacia) frente a las desventajas (psicológicas, coste) y de la existencia de una señal que les mueva a la acción (síntomas, publicidad, experiencia previa). Tanto las motivaciones como las percepciones de cada individuo están influidas por factores educacionales, sociales y culturales (Freeman, Levine, Reeder, 1979).
La edad también está relacionada con la utilización de servicios. Los niños y los ancianos consumen más servicios que otros grupos de edad, excepto en el caso de la asistencia dental o para determinados servicios preventivos, en los que el nivel socioeconómico desempeña un papel importante.

### Objetivos y resultados de las políticas sanitarias

Hay que diferenciar política de salud de política sanitaria. La primera busca mejorar los niveles de salud y bienestar de los ciudadanos a través de medidas multisectoriales que incluyen desde la política fiscal a las obras públicas pasando por la educación, las políticas agrícolas y medioambientales o la vivienda. La política sanitaria aborda exclusivamente los objetivos y las actividades relacionadas con los servicios sanitarios. Este análisis se ciñe a los objetivos que se pretenden alcanzar a través de la acción política sectorial catalogada con la etiqueta de «sanitaria».
Los resultados de los sistemas responden a objetivos que pueden haber sido explicitados o no. Tienen diferente importancia para los distintos partidos políticos y grupos de interés, pudiendo también variar con el tiempo. La situación en cada país es diferente y es reflejo, no sólo de las posibilidades materiales, sino también de la estructura de preferencias de cada sociedad. Como veremos más adelante, las medidas de reforma del sector sanitario que se toman en distintos países abordan objetivos distintos (Hurst, 1991). Como se mencionaba anteriormente, cabe identificar seis grandes objetivos: una accesibilidad adecuada y equitativa, la garantía del nivel de renta, la eficiencia macroeconómica, la eficiencia microeconómica, la satisfacción de los ciudadanos y los resultados sobre el nivel de salud.
El análisis de los resultados en los distintos países, su relación con las características del sistema sanitario y la variación en función de las medidas de política sanitaria, puede ayudar a entender mejor la propia situación y las perspectivas de futuro.

#### Accesibilidad adecuada y equitativa

La equidad suele definirse de tres formas: a) relación entre necesidad y tratamiento; b) igualdad del acceso, y c) igualdad de salud. La primera puede entenderse de dos maneras: las desigualdades deben tratarse de formas distintas o que todos los que sean iguales sean tratados de la misma manera. La capacidad de acceder a los cuidados sanitarios varía entre los diferentes países y, dentro de ellos, en función de características geográficas, culturales, económicas o de las propias características de los servicios sanitarios (financiación, regulación, proveedores, etc.). Así, el 58% de los americanos que no recibieron asistencia sanitaria cuando a su juicio la necesitaban lo atribuyeron a carencia de seguro o de dinero para pagarla, frente al 2% en Reino Unido o al 5% en España. Sin embargo, los largos tiempos de espera o la imposibilidad de conseguir una cita fueron la causa de falta de asistencia para el 22% en Reino Unido y el 47% en España, siendo en Estados Unidos sólo del 10% (Blendon, Taylor, 1989).
Desde el punto de vista de la financiación de la asistencia sanitaria, puede analizarse si la necesidad de pagar es inversamente proporcional a los recursos del individuo. En Estados Unidos el sistema es regresivo. El grupo menos favorecido económicamente con el 1,4% del total de ingresos nacionales, pagó el 3% de la asistencia sanitaria. En Países Bajos hay una relación más o menos proporcional entre ingresos y pagos para la asistencia sanitaria y en Reino Unido y Canadá la relación es más progresiva, los grupos económicamente más favorecidos pagan una proporción mayor que la que supone sus ingresos para financiar el sistema sanitario (Wagstaff, Van Doorslaer, Paci, 1990). La equidad definida como igual tratamiento para igual necesidad también varía. En general, en todos los países las clases socioeconómicamente más desfavorecidas son las que peores indicadores de salud tienen. Sin embargo, su consumo de servicios sanitarios no es directamente proporcional a las necesidades. El grado de inequidad no es igual en todos los sistemas. Reino Unido es más equitativo que Países Bajos y éstos más que Italia. Los grupos con menores ingresos en Reino Unido contienen el 30,3% de las personas enfermas y realizan el 34% del gasto sanitario. En Países Bajos el 24,2% de personas enfermas realiza el 20,3% del gasto y en Italia el 27,4% realiza el 20,4% del gasto. Son los grupos con mayores ingresos los que resultan más favorecidos en los tres países, sobre todo en Italia, donde el 16,2% de personas enfermas gastan el 20,9% de los recursos. La desproporción no es tan grande en los otros dos países. El 18,5% y el 15,7% de personas enfermas gastan el 21,8% y el 18,5% en Reino Unido y en Países Bajos, respectivamente (fig. 2.7) (Wagstaff, 1990). En España, las personas del nivel de ingresos más bajo consultan casi 2,5 veces más al médico que las de renta más alta, en Estados Unidos esta diferencia es sólo de 1,2.

#### Garantía del nivel de renta

Uno de los problemas más graves causados por las enfermedades es el quebranto que origina a la economía doméstica de los sujetos que caen enfermos y a sus familias. Las historias de situaciones de ruina y miseria originadas por la imposibilidad de trabajar y obtener ingresos están presentes no sólo en la literatura y en la memoria de las personas de más edad sino que son el pan nuestro de cada día en algunos países. La necesidad de proteger el nivel de bienestar frente a la amenaza de la enfermedad es una constante de las políticas sanitarias. La forma de financiación define las características de la protección de la población frente a los riesgos sanitarios, la relación entre capacidad de pago y cobertura de salud. La existencia de mecanismos de redistribución de fondos pretende disminuir esta vinculación. Pueden darse en tres direcciones, de sanos a enfermos, de jóvenes a viejos y de ricos a pobres. La primera supone la disposición de fondos para cubrir los gastos que la aparición de una enfermedad no prevista puede ocasionar. La segunda significa la disposición de fondos para cubrir los gastos en que se incurrirá inevitablemente en la vejez, período en que el peso de las enfermedades es mayor. La tercera supone la disposición de fondos por parte de aquellos que más tienen para cubrir las necesidades de los menos favorecidos y que, además, tienen una mayor prevalencia de enfermedades. El grado de redistribución varía según la forma de financiación.
Cuando el paciente paga en cada momento según lo que consume (pago por acto) no se produce ninguna función de garantía de renta. Si uno paga una prima en función del riesgo que tiene en cada momento (como ocurre en la mayoría de los sistemas de seguros voluntarios de tipo privado), se está garantizando («asegurando») su propia renta frente a los efectos de posibles enfermedades futuras, con mayor o menor componente de ahorro (según las condiciones de la póliza). En los otros tres supuestos se produce además un creciente componente de redistribución entre diferentes individuos, desde la que tiene lugar entre los miembros de un determinado grupo (empleados de una empresa, funcionarios) hasta la que sucede en el caso de la financiación mediante un sistema fiscal de carácter progresivo. Normalmente, los sistemas nacionales de salud y los sistemas de seguros obligatorios se financian por impuestos y/o porcentaje del salario de los trabajadores, aportados por éstos y por sus patronos. Los sistemas de seguro voluntarios de tipo privado se financian por primas calculadas según el riesgo individual o colectivo para pólizas grupales.
Los modos y la intensidad de cobertura de las tres formas de garantizar los niveles de renta (aseguramiento, ahorro y redistribución) frente a la amenaza de la enfermedad en los distintos países son diversos.
En Estados Unidos 37 millones de personas carecen de cualquier tipo de seguro médico y se estima que cerca de otros 20 millones están subasegurados, todos ellos pertenecientes a los niveles más bajos de renta. En el año 1987 el porcentaje de la población cubierta frente a los gastos de la atención ambulatoria oscilaba entre el 43% en Estados Unidos, el 67% en Países Bajos, el 92% en Alemania, el 97% en España y el 100% en Reino Unido (OCDE, 1990).
En la UE el 95,8% de la población tiene cobertura de riesgos sanitarios de carácter público, con variaciones desde el 70% en Países Bajos al 100% en Reino Unido (Health Policy Special Issue, 1992). En términos formales la cobertura es básicamente similar. Las diferencias están en la asistencia dentaria y en los cuidados de media y larga estancia. Mientras que los ciudadanos de algunos países tienen que pagar hasta el 85% de los costes de la atención dentaria, para otros es gratuita. También hay diferencias en el caso de los medicamentos o de la fisioterapia.
Para compensar las deficiencias en la cobertura de riesgos, los ciudadanos recurren en muchas ocasiones a la suscripción de seguros adicionales a los obligatorios. Así, el 5,9% de los españoles, el 10% de los británicos o el 39,7 de los holandeses tienen un seguro voluntario de tipo privado (Schneider, Dennerlein, Scholtes, 1992). A menudo, lo que buscan es acceso a una segunda opinión. Frente a lo que pueda parecer a primera vista, la posibilidad de recurrir a una segunda opinión por parte de los pacientes puede incluso suponer ahorro de costes globales (Ruchlin, Madelon, McCarthy, 1982).

#### Eficiencia macroeconómica

Una constante del debate sanitario es lograr que la parte del producto nacional bruto gastado en los servicios sanitarios sea la «adecuada», de forma que resulte suficiente para lograr los niveles de bienestar acordes con el nivel de desarrollo del país, pero que al mismo tiempo no consuma recursos que podrían ser más beneficiosos utilizados en otros sectores. Independientemente del porcentaje del gasto, en todos ellos se da una tensión creciente entre necesidades-demandas cada vez mayores y recursos cada vez más escasos (Schieber, Poullier, Greenwald, 1991). Incluso en Estados Unidos, los profesionales protestan por las crecientes restricciones de los recursos disponibles a pesar de ser el país con mayor porcentaje y más rápido crecimiento del gasto sanitario (Reinhardt, 1987).
El problema está en la definición de «adecuado». El gasto sanitario rivaliza con otros por la utilización de recursos (educación o defensa), y a su vez, el gasto público rivaliza con el total de los recursos disponibles en la economía (Costa, López Casasnovas, 1988). En Estados Unidos el debate se centra en la disminución de la competitividad de la industria por culpa de los altos costes de los gastos sanitarios de las empresas. Un automóvil fabricado en Estados Unidos es de 500 a 700 dólares más caro que el mismo fabricado en Canadá, por culpa de los gastos de seguros sanitarios de las empresas (Reinhardt, 1989). En Reino Unido, en las elecciones generales de abril de 1992 uno de los temas estrella de la campaña electoral fue la supuesta subfinanciación del Servicio Nacional de Salud. De hecho, sólo el 22% de los británicos consideraban que era necesaria una reorganización del sistema, frente al 72% que consideraba que lo que hacía falta era gastar más dinero en él (Blendon, Donelan, 1989). En España, el debate se plantea actualmente en términos de reducir el déficit público para poder así alcanzar los objetivos del programa de convergencia económica.
La realidad es que prácticamente todos los países han adoptado medidas de control del crecimiento de los gastos sanitarios. Han sido de diversos tipos y han tenido diferente éxito, dependiendo de la prioridad política, la distribución del poder entre los diferentes actores del sistema (Gobierno, ciudadanos, sindicatos, profesionales, compañías de seguros, industria y otros), el grado de diversidad de las fuentes de financiación, las formas de pago a los proveedores y la centralización de la toma de decisiones. Así, frente a cifras de crecimiento porcentual en los años setenta, en muchos casos superior al 40%, en los años ochenta el crecimiento se redujo a menos del 15%. En los años noventa, países como Alemania y Reino Unido han vuelto a aumentar su porcentaje, otros, como España o Italia lo han reducido.
La notable excepción ha sido Estados Unidos, donde se mantuvo un crecimiento durante los años setenta y ochenta, del 26 y del 39%, para apreciarse un cambio de tendencia en los años noventa con un incremento del 12% en los primeros 6 años.

#### Eficiencia microeconómica

La eficiencia microeconómica o productividad pretende optimizar los recursos invertidos en servicios sanitarios. Se quiere lograr mayores resultados con iguales recursos o bien, disminuyendo éstos, mantener el nivel de resultados. La productividad se considera desde el punto de vista de los resultados intermedios (número de actividades desarrolladas o servicios prestados).
El margen para la mejora del rendimiento de los sistemas resulta evidente cuando se conocen las grandes variaciones que se dan en la atención sanitaria en diferentes países sin que haya razones demográficas o epidemiológicas evidentes que las justifiquen (Mcpherson, 1990).
La estancia media para intervenciones quirúrgicas de diferentes procesos varía entre países. Así, para una operación de cataratas, en 1989, era de menos de 2 días en Estados Unidos y de casi 7 en Países Bajos, Reino Unido o España. La diferencia en el caso de las hernias inguinales no era menos (12 días en Alemania, 8 en España y 2 en EE.UU.). Para las amigdalectomías las diferencias eran de 3 a 1. Las causas son múltiples. Incluyen la rapidez de introducción de innovaciones (caso de las cataratas), las formas de pago al hospital (por día de estancia frente a pago por proceso) o criterios médicos. De cualquier forma, la eficiencia global del sistema no la marca la eficiencia en cada proceso. Si lo que se hace es innecesario, por muy eficiente que sea en un caso concreto, el sistema no lo es.
La tasa de amigdalectomías por 100.000 habitantes oscila entre 26 en Reino Unido y 421 en Países Bajos, las prostatectomías, entre 48 en Suecia y 308 en Estados Unidos y la reparación de hernias inguinales entre 67 en Japón y 238 en Estados Unidos.
Las explicaciones son numerosas, pero entre ellas están las distintas pautas de diagnóstico y tratamiento de los médicos (por otra parte, cada vez más homogéneos gracias a la circulación de la literatura científica) y las diferentes organizaciones y estructuras de incentivos donde toman sus decisiones los profesionales. La forma de retribución desempeña un papel clave. El pago por acto induce una mayor actividad, efecto que, aunque en principio puede ser deseable por lo que supone de mayor utilización de los recursos, puede llevar a realizar actos asistenciales innecesarios o incluso perjudiciales. Por eso, resulta esencial intentar analizar la eficiencia de los servicios sanitarios más desde los resultados de salud que sobre los niveles de actividad.

#### Satisfacción de los ciudadanos con sus servicios sanitarios

Cada vez tiene más importancia la satisfacción de los ciudadanos como indicador de resultados de los servicios sanitarios. Las opiniones varían en función de que estén desempeñando los papeles de pacientes, consumidores, electores o pagadores de impuestos. Las actitudes frente a los servicios sanitarios están determinadas por multitud de circunstancias y están influidas por las experiencias personales y las características psicológicas.
En general, las encuestas muestran un elevado índice de satisfacción en la mayoría de países desarrollados. Sin embargo, pueden apreciarse diferencias importantes entre países, aunque es difícil relacionar el grado de insatisfacción con el tipo de sistema. En un estudio en 10 países, son los americanos y los italianos los más insatisfechos, y ambos tienen sistemas sanitarios muy diferentes. Entre los países con cobertura universal y financiación pública, los niveles de satisfacción son mejores en aquellos donde hay provisión privada de servicios y mayor capacidad de elección (Canadá, Países Bajos, Alemania y Francia). Los niveles son más bajos en aquellos donde la provisión es también pública (Suecia, Reino Unido, España e Italia). Salvo para Suecia y Estados Unidos, parece que hay una correlación entre mayor gasto sanitario per capita y mayor satisfacción (Blendon, Leitman, Morrison, Donelan, 1991). Puede haber diferentes razones, como una mejor accesibilidad a los servicios, una hiperutilización inducida por el pago por acto y la necesidad de complacer al cliente en sus demandas o un mayor acceso a alta tecnología. De cualquier forma, elementos como la falta de cobertura sanitaria para una parte importante de la población, laincertidumbre respecto al futuro o la necesidad de contribuir directamente con una parte del coste por los pacientes, son factores que influyen en unos niveles bajos de satisfacción, como lo demuestra el caso de Estados Unidos.
Las implicaciones sobre el sistema no son sencillas tampoco en este caso. No se corresponden los niveles de satisfacción con los servicios recibidos ni la visión global del sistema. El dilema no resuelto es si es necesario establecer un trueque entre contención del gasto sanitario y satisfacción de los ciudadanos. El 40% de los italianos, el 29% de los americanos y el 17% de los españoles piensan que su sistema debe ser completamente reformado. Los americanos son los únicos que estaban tan insatisfechos que una mayoría de ellos consideraría adoptar el sistema de otro país como Canadá, Blendon, 1990.
La medición no es un proceso exclusivamente técnico sino que está condicionado por el propósito del estudio (Hulka, Zysanski, 1982). Por tanto, los resultados de las encuestas hay que analizarlos en función de ellos.

#### Resultados en los niveles de salud

La aportación de los servicios sanitarios a la mejora del nivel de salud de la población ha sido muy cuestionada (Illich, 1975; McKeown, 1982; Cochrane, 1985; Evans, Stoddart, 1990). La mortalidad por tuberculosis descendió de 4.000 por millón a mediados del siglo XIX, a cerca de 500 a finales de los años cuarenta, cuando por primera vez se dispuso de un tratamiento farmacológico eficaz frente al bacilo de la tuberculosis (McKeown, 1982). La reducción fue debida en gran parte a las mejoras de la nutrición y a las condiciones de vida en general.
No hay grandes diferencias en los indicadores de salud entre los países desarrollados.
Así, la expectativa de vida al nacer oscila entre 79 y 81 años para las mujeres, y entre 73 y 75 para los hombres. La tasa de mortalidad infantil entre 7 y 8 muertos menores de un año por mil nacidos vivos. Las diferencias aumentan significativamente en el caso de la mortalidad perinatal (con un abanico de 6 a 10) y en la mortalidad materna (entre 5 y 9 muertos por 100.000 nacidos vivos), indicadores más sensibles a la intervención de los servicios sanitarios.
Los años potenciales de vida perdidos (APVP) han disminuido significativamente en los últimos treinta años. Las diferencias entre los países estudiados se han reducido.
Analizando los factores que inciden en los índices de salud, Cochrane et al con los datos de 18 países demuestran que no hay una relación entre los mejores indicadores de atención médica (n.º de médicos, enfermeras y camas) y la disminución de la mortalidad. Las variables que mejor se relacionan con buenos indicadores de salud son la renta per capita y los niveles bajos de tabaquismo y de consumo de alcohol y azúcar (Cochrane, Leger, Moore, 1978). Algunos autores atribuyen sólo el 11% a los sistemas de cuidados en la reducción de la mortalidad frente al 43% de los estilos de vida o al 19% del medio ambiente.
Las relaciones entre las características del sistema sanitario y los resultados son complejas y no siempre claras. En el estudio de la Rand Corporation (Brook, Ware, Rogers et al, 1983) compararon una población cubierta por un sistema gratuito en el momento de la utilización con otras que tenían que compartir los costes. Estas últimas realizaban un tercio menos de visitas médicas y de estancias hospitalarias.
Sin embargo, otros estudios han mostrado una disminución similar en la utilización de servicios hospitalarios para la población atendida por servicios precontratados de equipos sanitarios, que no se da en el caso de los médicos retribuidos por acto (Luft, 1982; Manning, Leibowitz, Goldberg et al, 1984). Los resultados sobre la salud eran similares en todas las poblaciones, excepto para los grupos de menores ingresos, en los que aquellos que recibían atención gratuita tenían menor riesgo de muerte precoz, debido a un mejor control de la hipertensión arterial.
Las características organizativas también influyen. Las tasas de éxito de determinadas intervenciones quirúrgicas como resección transuretral de próstata o by-pass coronario están asociadas con el número total de las realizadas (Luft, Bunker, Enthover, 1979).
En un estudio sobre 10 países desarrollados, Starfield (1991) relaciona un mayor desarrollo de determinadas características de Atención Primaria con mejores resultados en niveles de satisfacción en relación al gasto y a determinados indicadores de salud. La excepción es Reino Unido, en el que los indicadores de salud son peores de lo que se esperaría por su desarrollo de la Atención Primaria. Sin embargo, a la hora de evaluar los efectos de los recursos utilizados en servicios sanitarios, lo que hay que tener en cuenta son los costes y beneficios incrementales o marginales de la expansión o contracción de un determinado servicio. Utilizar los costes o beneficios totales puede inducir a error (Drummond, 1980).
Así, por ejemplo, si en 1950 para disminuir la mortalidad por tuberculosis hubiera que haber escogido entre invertir en estreptomicina o subvencionar determinados alimentos, ¿cuál de las alternativas conseguiría el objetivo con menor coste? Haciendo el análisis sobre los datos globales del último siglo y medio, la conclusión es que las mejoras en la alimentación y en las condiciones de vida en general, son los factores que más han contribuido a disminuir las muertes por esta enfermedad. Sin embargo, la aceleración del descenso de la mortalidad por tuberculosis tras la comercialización de los primeros fármacos tuberculostáticos parece confirmar que para esta prestación médica, con esas tasas de enfermedad y en ese momento, probablemente gastar en servicios sanitarios era más eficiente. Para conseguir los mismos resultados a través de mejoras en la nutrición o el medio ambiente se requeriría una inversión mucho mayor. El mismo tipo de razonamiento habría que hacer para el resto de servicios y actividades sanitarias.
Por último, se necesitan indicadores más sofisticados que la mortalidad global para medir los resultados en salud. Los análisis coste-beneficio o coste-eficacia deben considerar medidas como los años potenciales de vida perdidos, la reducción de la mortalidad evitable y los niveles de bienestar y/o autonomía alcanzados (Patrick, Bergner, 1990).

### Sistema sanitario español

El sistema sanitario español se ha caracterizado, hasta la Ley General de Sanidad de 1986, por su fragmentación, manteniendo una estructura fundamentada en la Ley de las Bases de Sanidad Nacional de 1944, ley inspirada en un modelo de sanidad liberal, con un Estado benefactor. De acuerdo con su esquema organizativo, las administraciones públicas (Estado, Diputación, Ayuntamiento) debían ocuparse de los aspectos de salud pública, dejando al individuo la responsabilidad de la atención a su enfermedad. La beneficencia se encargaba de atender las necesidades de la población sin recursos económicos. Sólo en el caso de algunas enfermedades consideradas de especial trascendencia social (tuberculosis, lepra y dermatosis, paludismo, cáncer, enfermedades sexuales, enfermedades mentales, etc.), las administraciones públicas se ocupaban de su asistencia, a través de una red de hospitales y dispensarios (Fernández Cuenca, 1997).
En 1942 se creó el Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE), dentro del sistema de protección social del Instituto Nacional de Previsión (INP), con una orientación meramente reparadora de la salud perdida. En sus orígenes cubría las prestaciones de medicina general, algunas especialidades quirúrgicas y la dispensación farmacéutica, prestaciones que poco a poco fueron ampliándose. La Seguridad Social se fue generalizando de forma progresiva, con la incorporación de nuevos colectivos, fundamentalmente en la etapa 1953-1962, en forma de regímenes especiales. Las cotizaciones de empresarios y trabajadores constituían la fuente exclusiva de financiación de las prestaciones de la Seguridad Social tanto económicas como asistenciales, y eran las que conferían el derecho a acceder a estas prestaciones y su cuantía.
En 1978, el Instituto Nacional de Previsión se desdobla en entidades gestoras, correspondiendo al Instituto Nacional de la Salud (INSALUD) la gestión de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social (quedando fuera las mutualidades de funcionarios, así como la gestión de la asistencia a los accidentes de trabajo y enfermedad profesional, que recaería en las mutuas patronales). El INSALUD contaba con una importante red asistencial, organizada en tres niveles: la asistencia primaria, la especializada ambulatoria y la hospitalaria, esta última beneficiaria, desde los años sesenta, de importantes inversiones materiales y de dotación de personal. En 1979, gestionaba un dispositivo formado por 175 hospitales con una capacidad de 52.609 camas, en los que trabajaban un total de 89.418 personas, de las que 12.757 eran médicos, además de 300 ambulatorios y 526 consultorios (Fernández Cuenca, 1997).
Junto al sector público, en creciente expansión, el sector privado mantuvo una situación de estancamiento. Era un sector excesivamente atomizado, que a nivel hospitalario contaba con un importante número de centros, fundamentalmente quirúrgicos, pero de pequeño tamaño y con escasos medios humanos y materiales.
En 1977, se estimaba que el sistema de la Seguridad Social daba cobertura sanitaria al 77% de la población. Este porcentaje ha crecido hasta llegar a la práctica universalización. Casi el 8% de la población adulta protegida por la Seguridad Social tiene además otra cobertura sanitaria, básicamente seguros médicos privados. A su vez, el 98% de la población con seguros privados está cubierta por la Seguridad Social. Sólo persiste un 1,8% que puede ser considerado como cubierto exclusivamente por alguna modalidad privada de seguro.
La Ley General de Sanidad define al Sistema Nacional de Salud como el conjunto de los servicios de salud de la Administración del Estado y de los servicios de salud de las comunidades autónomas. Siete comunidades autónomas han asumido las competencias del INSALUD: Cataluña, 1981; Andalucía, 1984; País Vasco y Comunidad Valenciana, 1988; Galicia y Navarra en 1991 y Canarias en 1994. En el resto de comunidades sigue siendo el INSALUD el responsable de la asistencia.
Los servicios de Atención Primaria constituyen la puerta de entrada del sistema sanitario. A partir de 1984 se produce la reforma de la estructura de asistencia sanitaria heredada del Instituto Nacional de Previsión. Las diferencias establecidas en la nueva organización están marcadas por una dedicación completa de los médicos y de los enfermeros/as, la responsabilidad sobre cuidados de los pacientes, no sólo con actividades curativas sino también preventivas, el trabajo en equipo, el pago por salario y la creación de servicios de apoyo así como la ordenación del territorio y la población en zonas de salud, responsabilidad de los equipos.
Todavía coexisten los dos sistemas. En 1994, la cobertura por el modelo nuevo apenas cubría al 61% de la población, con importantes diferencias entre comunidades autónomas (desde el 87% de Castilla La Mancha al 21% de Galicia).
En los últimos años hay una búsqueda de modelos de gestión para mejorar la eficiencia y proporcionar más autonomía e incentivos a los profesionales (entes y empresas públicas, consorcios o cooperativas de profesionales).
La actividad desarrollada en Atención Primaria es muy importante. En 1994, el número de consultas de medicina general y pediatría fue de 212.782.000 con una frecuentación de 5,4 consultas/habitante/año.
La asistencia especializada ha sufrido también una serie de cambios en los últimos años, unificación de las diversas redes asistenciales públicas en los servicios de salud regionales e integración de toda la asistencia especializada pública en un único nivel que abarca tanto la provisión de servicios ambulatorios especializados como el ingreso hospitalario, teniendo al hospital como centro de ella dentro del ámbito territorial del área de salud (Fernández Cuenca, 1997).
Ha habido un incremento continuo de la utilización de servicios de hospitalización tanto en términos globales como en el crecimiento de agudos (11% de las altas por cada 1.000 habitantes en la última década). Este incremento se produce principalmente a expensas del sector público.
Se ha producido un descenso de la estancia media de 13,6 a 10,5 días y un ligero aumento de la tasa de ocupación del 75,2 al 77,7%.

### Medidas de reforma de los sistemas sanitarios

De lo comentado en los apartados anteriores, se desprende que la mejora de los sistemas sanitarios no es una tarea simple ni sencilla. Hay multitud de variables que inciden en los resultados obtenidos, y en gran número de ocasiones no es fácil determinar a qué son debidas las diferencias. Las medidas tomadas en diversos países para mejorar la accesibilidad, garantizar el nivel de renta, contener los costes, mejorar la eficiencia del sistema y aumentar la satisfacción de la población son muy diversas. Los propósitos que se buscan varían en función de la situación de partida, de los valores predominantes, de los objetivos políticos del Gobierno, de los intereses de los distintos actores y de las condiciones económicas en cada momento.
El énfasis de las reformas sanitarias de la última década, sobre todo en los países mediterráneos (Portugal, Italia, España y Grecia) se ha basado en modificar las características de los proveedores. Se crearon Servicios Nacionales de Salud integrando a todos los prestadores de servicios en una sola red organizada regionalmente y financiando el sistema a través de los presupuestos generales del Estado.
A partir de la conferencia de Alma-Ata, se potenció sobre todo el nivel de Atención Primaria (creación de centros de salud, dotación de equipamiento, incorporación de nuevos profesionales y métodos de trabajo, asignación de responsabilidades de prevención y de promoción de la salud, etc.). Las medidas que recientemente se están tomando en todos los países occidentales hacen más hincapié en la modificación de las relaciones funcionales que en el cambio directo de los actores.
Las propuestas de reformas sanitarias aspiran a conciliar objetivos aparentemente contrapuestos: control de costes macroeconómicos, eficiencia microeconómica y equidad. La gama de soluciones propuestas exhibe un cierto grado de coincidencias básicas, y en todas, el rediseño del marco de regulación institucional y las innovaciones organizativas y de gestión ocupan un lugar central. El grado de implantación de las reformas, y muy particularmente, las que afectan la organización y la gestión de los proveedores sanitarios, es muy variable entre países, dependiendo de la capacidad de conseguir recursos políticos y sociales para afrontar los cambios, y de la rigidez estructural institucional de la que se parte históricamente.
En todos los países estudiados se ha mantenido o aumentado el porcentaje de la población con derecho a ser atendida por los servicios sanitarios. Sin embargo, las características de las prestaciones cubiertas y las condiciones de acceso no son homogéneas. Así, mientras que en España la cobertura es hoy casi universal sin prácticamente limitación de prestaciones, en Países Bajos en la reforma se ha propuesto la cobertura universal obligatoria de sólo un paquete determinado de servicios, dejando otros para ser cubiertos por pólizas de seguro voluntarias.
En general, se ha intentado establecer topes presupuestarios al gasto sanitario. Las medidas incluyen tanto la limitación de los gastos como las mejoras en la productividad. Así, en Alemania o en Estados Unidos, las aseguradoras públicas y privadas han pasado en muchos casos de un sistema basado en el reembolso de los gastos incurridos a uno de contratación previa de la asistencia a prestar, con su presupuesto correspondiente.
Otras medidas incluyen la regionalización y la limitación del crecimiento de servicios (hospitales y alta tecnología), la autorización previa o la acreditación de nuevos procedimientos diagnósticos o terapéuticos (como hace la Food and Drug Administration en EE.UU.) y la revisión y eliminación de algunos (como se realizó en España con el Programa de Selección y Retirada de Medicamentos, Prosereme, a mediados de los años ochenta).
Otra preocupación presente en todos los países es lograr un mejor uso de los recursos y una mayor productividad (eficiencia microeconómica). Algunos lo han intentado a través de medidas puntuales, otros mediante propuestas globales de transformación de los servicios, como Reino Unido con las reformas del gobierno conservador (1990), contenidas en el documento Working for Patients, el Informe Dekker en los Países Bajos o el informe de la Comisión Abril Martorell en España. El grado de implantación de las propuestas ha sido muy distinto.
Una de las medidas más conocidas ha sido el intento de separación de la financiación de los servicios de su provisión. Con ella se pretende que unos gestores se preocupen de decidir cuáles son las necesidades de una población determinada y cuáles son los servicios que necesitan para cubrirlas. Otros se dedican exclusivamente a gestionar esos servicios de la mejor forma posible para ofrecer los más adecuados al mejor precio posible. De esta manera, se posibilita la competencia entre unos servicios y otros, en la creencia de que estimulará la eficiencia.
Se han introducido modificaciones en la estructura de incentivos en las que toman sus decisiones usuarios y profesionales. En varios países se ha planteado aumentar la contribución del usuario para el pago de los servicios utilizados («ticket moderador») aunque sólo ha sido significativo en la adquisición de medicamentos. También se ha tratado de incidir alterando la estructura salarial de los profesionales de forma que se induzcan comportamientos determinados. Así, en Reino Unido ha aumentado el componente capitativo del salario de los médicos generales y se compensa económicamente el logro de objetivos de programas preventivos preestablecidos.
Otras medidas de mejora de la gestión han sido la creación de nuevos sistemas de información, la implicación de los clínicos en la gestión (mediante el establecimiento de presupuestos clínicos y promoviendo la creación de programas de control de calidad y de auditorías médicas), la modificación de la estructura jurídica de las organizaciones sanitarias (que en algunos casos han pasado de regirse por el derecho administrativo al derecho privado) o la introducción del marketing de servicios.
En un nivel más general, la formulación de políticas de salud intersectoriales ha posibilitado la valoración conjunta de la eficiencia relativa de distintas medidas con efectos sobre los niveles de salud. Siguiendo las indicaciones del proyecto «Salud para todos en el año 2000» de la OMS, países como Canadá, Estados Unidos, Reino Unido, Finlandia o España han elaborado documentos de políticas de salud en los que se establecen objetivos cuantificados de salud a alcanzar entre los diversos departamentos e instituciones y no sólo los servicios sanitarios.
El seguimiento y la comparación de los sistemas sanitarios de estos países dentro de unos años permitirá evaluar la adecuación de las medidas que se han tomado en los últimos tiempos. En España, no se han ejecutado gran parte de las propuestas de cambio institucional y organizativo.
El cambio y la innovación es difícil en el sistema sanitario, sometido a una fuerte rigidez institucional que dificulta enormemente cualquier intento de transformación, por las fuertes resistencias de los grupos de interés internos o externos. Las incertidumbres de los resultados de ciertas innovaciones organizativas («empresarialización» de los centros sanitarios públicos, externalización y privatización de determinados servicios, incentivación económica de los clínicos, cambios en la regulación laboral, etc.), la enorme rigidez estructural institucional heredada, y consecuentemente, los altos costes políticos que el proceso de cambio implica, son las principales causas del confinamiento de la reforma organizativa e institucional. Sigue pendiente la transformación de las enormes burocracias públicas del INSALUD y del resto de los Servicios Regionales de Salud (SRS) (Martín, 1997).

### Bibliografía general JA

* Blendon RJ, Donelan K. British public opinion on NHS Reform, Health Affairs (Winter, 1989):52-62.
* Blendon RJ, Donelan K, Jovell A et al. Spain's citizens assess their health care system. Health Aff, Fall 1991:216-228.
* Blendon RJ, Leitman P, Morrison I, Donelan K. Satisfaction with health systems in ten nations. Health Aff, Summer 1990:185-192.
* Blendon RJ, Taylor H. Views on health care: Public opinion in three nations. Health Aff (Spring 1989):149-157.
* Brook RH, Ware JE, Rogers WH et al. Does free care improve adults' health? Results from a randomized controlled trial. New Engl J Med 1983; 309 (23):1426-1434.
* Cochrane AL, Eficacia y eficiencia: reflexiones al azar sobre los servicios sanitarios. Barcelona: Salvat, 1985.
* Cochrane AL, Leger AS, Moore F. Health service input and mortality output in developed countries. J Epidemiology and Community Health 1978; 32:200-205.
* Costas C, López Casasnovas G. Aspiraciones colectivas y eficiencia en el sistema sanitario. Papeles de Economía Española, n.º 37, 1988.
* De la Revilla L, ed. Factores que intervienen en la utilización de los servicios de salud. Monografías clínicas en Atención Primaria. Barcelona: Doyma, 1991.
* Dever AGE. Epidemiology in health services management. Maryland: Aspen SC. Rockville, 1984.
* Donabedian A. Social responsability for personal health services: an examination of basic values. Inquiry, 1971; 8, (2):3-19.
* Drummond MF. Principles of economic appraisal in health care, Oxford: Oxford University Press, 1980.
* ECO Sanidad OCDE97. París, 1997.
* Evans RG. Incomplete vertical integration: the distinctive structure of the health care industry. En: Van der Gaag J, Perlman, eds. Health, economics and health economics. North Holland, 1981.
* Evans RG, Stoddart GL. Producing health. Consuming health care. Soc Sci Med 1990; 31(12):1347-1363.
* Fernández Cuenca R. Los servicios sanitarios en España. Informe SESPAS 1997. Granada: EASP, 1998.
* Freeman HW, Levine S, Reeder LG. Handbook of medical sociology, 3.ª ed. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, 1979.
* Hulka BS, Zysanski SJ. Validation of a patient satisfaction scale: theory, methods and practice. Medical Care 1982; 20(60):649-653.
* Hurst J W, Reforming health care in seven european nations, Health Aff Fall 1991:7-19.
* Illich I. Nemesis medica. Londres: Calder and Boyars, 1975.
* Kohn R, White KL. Health care: an international study. Londres: Oxford University Press, 1976.
* Luft HS. Assessing the evidence on HMO performance. Milbank Mem Fund Q 1980; 58:501-536.
* Luft HS, Bunker JP, Enthoven AC. Should operations be regionalized? The empirical relation between surgical volume and mortality. N Engl J Med 1979; 301:1364-1369.
* Manning WG, Leibowitz A, Goldberg GA et al. A controlled trial of the effect of a prepaid group practice on use of services. N Engl J Med 1984; 310(23):1505-1510.
* Martín JJ. Cambio e innovación institucional. Las nuevas experiencias en gestión sanitaria. Informe SESPAS 1997. Granada: EASP, 1998.
* Mayntz R. Sociología de la administración pública. Madrid: Alianza Universidad, 1985.
* McKeown T. The role of medicine. Oxford: Basil Blackwell, 1982.
* McPherson K. International variations in medical care practices. En: OECD, Health Care Systems in Transition, ed. OECD Social Policy Studies, n.º 7. París: OECD, 1990.
* Niskonen WA. Cara y cruz de la burocracia. Madrid: Espasa Calpe, 1980.
* OECD. Health Care Systems in Transition. OECD Social Policy Studies, n.º 7. París: OECD, 1990.
* Ortún V. La economía en sanidad y medicina: instrumentos y limitaciones. Barcelona: EUGE, 1990.
* Patrick DL, Bergner M. Measurement of health status in the 1990s. Ann Rev Public Health 1990; 11:165-183.
* Rakich JS, Longest BB, Darr K. Managing health services organizations, 2.ª ed. Filadelfia: WB Saunders, 1985.
* Reinhardt UE. Health care spending and american competitiveness. Health Aff (Winter 1989):5-21.
* Reinhardt UE. Resources allocation in health care: the allocation of lifestyles to providers. Milbank Q 1987; 65:153-170.
* Roemer M. Comparative national policies on health care. Nueva York: Marcel Dekker, 1977.
* Rublee DA, Medical technology in Canada, Germany and the United States. Health Aff Fall 1989; 178-181.
* Ruchlin HS, Madelon LF, McCarthy EG. The efficacy of second opinion consultation programs: a cost-benefit perspective. Medical Care 1982; 20(1):3-19.
* Saltman R, Figueras J. European health care reform. Analysis of current strategies. World Health Organization, Copenhague, 1997.
* Schieber GJ, Poullier JP, Greenwald LM. Health care systems in twenty four countries. Health Aff Fall 1991:23-38.
* Schneider M, Dennerlein RKH, Köse A, Scholtes L. Health care in the EC Member States, Health Policy Special Issue vol.20 (1+2):1-252, 1992. Health Policy Special Issue vol. 20/1+2, 1992.
* Starfield B. Primary care and health. A cross-national comparison. JAMA 1991; 266(16):2268-2271.
* Wagstaff A,Van Doorslaer E, Paci P. Equidad en la financiación y prestación de la asistencia sanitaria. Resultados preliminares del estudio de la CEE sobre contención de gastos.VIII Jornadas de Economía de la Salud, Las Palmas de Gran Canaria, 25-27 de mayo de 1988. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 1990.
* Weiner J. Primary care delivery in the United States and four Northwest European Countries: Comparing the «Corporatized» with the «Socialized». Milbank Q, 1987; 65(3):426-459.
* White KL. Health care organization: an epidemiologic perspective. Acta Hospit 1978; 18 (3):231-258.
* Williams A. Priority setting in public and private health care. A guide through the ideological jungle. J Health Economics 1988; 7:173-183.