# Informe de la Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviación Civil (Argentina) sobre el vuelo LAPA 3142

DISPOSICION Nro. 25/00
DESCRIPCION SINTETICA DEL ACCIDENTE:
La noche del accidente, el Comandante arribó, como era usual, una hora antes del despegue al Aeroparque Jorge Newbery con el fin de cumplimentar un vuelo regular de transporte de pasajeros, (LAPA 3142) a bordo del cual se transportarían 95 pasajeros y 5 tripulantes con destino al Aeropuerto Ingeniero Ambrosio Taravella de la ciudad de Córdoba.
Llegó antes que el Copiloto y conversó informalmente con el Despachante de Turno. Comenzaron el acuerdo previo con los demás tripulantes para definir roles y dar el lineamiento y tiempos de la acción a desarrollar ("briefing"), cuando llegó el Copiloto, repasaron las condiciones meteorológicas - que eran buenas - los NOTAMS para el aeropuerto de destino y aeropuertos de alternativa. Ambos pilotos controlaron el plan de vuelo. Después de ver las buenas condiciones meteorológicas, el Comandante seleccionó SABE – Aeroparque - como aeropuerto de alternativa y decidió sobre el combustible requerido para el vuelo. El Copiloto fue al avión y el Comandante hizo lo propio poco después.
Todo el "briefing" se realizó en alrededor de diez minutos.
No hubo nada inusual durante el "briefing". No hubo comentarios ni actitudes fuera de lo normal por parte de ninguno de los dos pilotos al escuchar el "briefing".
Según el despachante, al Comandante se lo veía muy bien y tan enérgico como de costumbre, al Copiloto también se lo veía bien. El Copiloto, la Comisario y las Auxiliares de a Bordo arribaron al avión en primer lugar.
El Copiloto comunicó a uno de los mecánicos que asisten a la aeronave, el total del combustible requerido 8.500 kg, completo en tanques de planos. El mecánico constató la existencia de combustible en el tanque central. En este caso y porque lo determina la documentación técnica vigente, el combustible debía ser trasvasado a los tanques de los planos. El mecánico comenzó a efectuar esa tarea, cuando llegó el Comandante a la aeronave.
Antes de ingresar a la cabina arrojó al piso el registro técnico de vuelo, demostrando molestia, ratificando esa actitud al cerrar posteriormente de "motu-propio" la llave de trasvase de combustible entre tanque central y de planos, tarea que era realizada en ese preciso momento, por el mecánico asistente de la aeronave del vuelo en cuestión.
Durante los primeros cuatro minutos, en plataforma con la tripulación a bordo, el Comandante, el Copiloto y la Comisario, conversaron de temas triviales, en buenos términos, centrada la atención en cuestiones de índole privada de la Comisario. Al abandonar ésta la cabina, la conversación cambió de tono y giró a una situación de controversia, sobre el trato mutuo, el Comandante manifestó, ante un reproche del copiloto, que "tenía un momento malo" y el Copiloto respondió que él también tenía un mal día.
Sin que se interrumpiera la conversación y como parte de ésta, comenzó la lectura de la Lista de Control de Procedimientos (LCP) para la Puesta en Marcha, intercalada con los temas personales que les preocupaban y que los llevaron a equivocarse en su lectura.
Esta situación confusa, donde se entremezclaron las lecturas de las LCP con conversaciones y expresiones ajenas a la función de los tripulantes, persistió durante el "push back", la puesta en marcha y el rodaje, hasta el momento de iniciar el despegue demorado por otros aviones que lo precedían esperando en cabecera y por tráfico en aproximación y aterrizaje.
Durante esta última espera, los tres fumaban en cabina y su conversación al respecto, pudo ser de dudosa interpretación.
El despegue comenzó por la pista 13 de Aeroparque a las 20:53 hs, la aeronave pese a haber sobrepasado la velocidad de rotación Vr y la de seguridad de despegue V2 no alcanzó a despegar, continuó la carrera, sin control, embistió varios obstáculos e impactó finalmente contra un terraplén.
1. Información sobre los hechos. Se deja constancia de todo lo averiguado y constatado como hechos.
2. Análisis. Se relacionan los distintos hechos para obtener conclusiones.
3.Conclusiones. Se enumeran las conclusiones dejando constancia de los hechos y/o análisis que las fundamentan.
4. Causa.
5. Recomendaciones. Se expresan las recomendaciones que, a criterio de la JIAAC, permitirían prevenir hechos similares, dirigidas a las personas y organismos que podrían ponerlas en prácticas.
Información adicional sobre el personal:
Comandante de Aeronave:
El Comandante de Aeronave, fallecido, de 45 años de edad, era poseedor de las Licencias Instructor de Vuelo Avión (PIVA) y de Piloto de Transporte de Línea Aérea (PTLA), con habilitaciones para vuelo nocturno, vuelo por instrumentos, de aviones monomotores y multimotores terrestres hasta 5700 kg y de los tipos de aeronaves siguientes de mayor peso, SW3, SF 34, B-737, copiloto de S75, copiloto de SH33. Su aptitud psicofisiológica estaba vigente hasta 31 SET 99, habiendo efectuado su último examen, según informa el INMAE, el 31 MAR 99 en el Gabinete Buenos Aires, con resultado APTO.
Había cumplido un período de licencia de 45 días en la Empresa LAPA, a partir del 03 JUN 98 y su última licencia había sido de 16 días a partir del 15 ABR 99.
Era poseedor del certificado de radio operador restringido.
Copiloto:
El Copiloto, fallecido, de 31 años de edad, era poseedor de la Licencia de Piloto Comercial de Primera Clase Avión, con habilitaciones para vuelo nocturno, vuelo por instrumentos de aviones monomotores y multimotores terrestres hasta 5.700 kg y de los siguientes tipos de aeronaves de mayor peso: Piloto Canadair Regional Jet (CRJ), Copiloto SW3, Copiloto Sabreliner (SBR l) y Copiloto de B-737-200.
Su aptitud psicofisiológica estaba vigente con vencimiento el 05 ABR 00 para la Licencia de PC1°A y el 11 ABR 99 para Licencia PTLA. El último examen lo había efectuado en el INMAE el 30 ABR 99.
Cursos realizados: Comercial Pilot (FAA) EE.UU. 1995, CRJ Ground School, Montreal Canadá, Simulador CRJ, CST Berlín (Lufthansa) año 1998.
Era titular además, de la Licencia de Piloto Privado de Helicóptero, estando habilitado para: HU30, SA 30 y B-06.
Era poseedor del certificado de radio operador restringido.
Comisario de a Bordo
La Comisario de a Bordo, de 30 años de edad, fallecida, había ingresado en la empresa el 05 FEB 97 y suscripto un contrato de trabajo bajo la modalidad especial de fomento, empleo con sucesivas renovaciones, aprobando con notas sobresalientes el curso inicial de B-737-200 para auxiliares de a bordo. Prestó conformidad para desempeñarse en tales tareas el 14 FEB 97. Su desempeño posterior, fue evaluado, obteniendo calificaciones de "muy bueno". Poseía una Constancia Personal como Auxiliar de Cabina y función Comisario de a Bordo, extendida por la empresa LAPA según Disposición Nº 31/87 de la DNTAC, con vencimiento el 03 FEB 00 firmada por el médico de la empresa.
Además se le había otorgado una constancia operativa como Comisario de a Bordo, en aeronaves B-737-200, firmada por el Gerente de Operaciones de LAPA, con vencimiento el 31 ­ENE 00, tenía el Nº de Legajo 7120.
Auxiliares de a Bordo
Las dos Auxiliares de a Bordo, sobrevivientes, habían realizado los cursos iniciales de B- 737-200 estando habilitadas para el desempeño de esas tareas, por la Empresa LAPA desde hacía ocho y diez meses, respectivamente. Poseían igual documentación que la Comisario de a Bordo pero en función de Auxiliares de a Bordo, en aeronaves B-737-200, con vencimientos a fines de octubre y en diciembre de 1999, tenían los números de Legajos 7774 y 7841 respectivamente.
Daños sufridos por la aeronave:
Destrucción total.
Otros daños:
Rotura de antena del localizador (LLZ) del Sistema de Aterrizajes por Instrumentos (ILS).
Rotura de la verja perimetral del AD. Daños de importancia en una unidad reguladora de distribución de gas. Daños de importancia en dos máquinas viales. Destrucción total de un automóvil y daños de importancia en otros dos. Rotura del refugio para espera de PAX del transporte automotor y otros daños menores.
Información sobre la aeronave
La aeronave es un Boeing 737-204 C Nº de serie 20389 Matrícula LV-WRZ equipada con dos motores marca Pratt & Whitney Tipo JT8D-9 A encontrándose en la posición Nº 1 el motor Nº de serie P 674434 y en la posición Nº 2 el motor Nº de serie P 687753, con un empuje cada uno de 6583 Kg.
Certificado de aeronavegabilidad Standard categoría Transporte y Formulario 337, ambos con fecha de emisión 18 ENE 99 con intervención de la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad (DNA).
El mantenimiento aplicado a esta aeronave se ajustó al Programa Nº M58B de la fábrica BOEING, aprobado por la DNA.
Tanto el Mantenimiento Mayor y Mantenimiento de Primera Línea, como la aplicación de Directivas de Aeronavegabilidad, cumplimiento de Boletines de Servicio, aplicación del AGING PROGRAM (Programa de Envejecimiento), conjuntamente con el CPCP (Corrosion Prevention and Control Program) fueron cumplimentados en tiempo y forma, de acuerdo al Programa de Mantenimiento de LAPA SA Nº MJA-A-006.
Información Meteorológica
Datos registrados por la Estación Meteorológica, Aeroparque Aero, al momento de ocurrir el accidente.
Viento: 180º/04 kts
Visibilidad: 10 km
Fenómenos significativos: Ninguno
Nubosidad: Ninguna
Temperatura: 18,3ºC
Temperatura punto de rocío: 6,9ºC
Presión: 1014 hPa
Humedad Relativa: 47 %
Comunicaciones
Las comunicaciones con los Servicios de Tránsito Aéreo fueron realizadas sin novedad, desde el punto de vista técnico y quedaron registradas en las bandas magnetofónicas de la Torre de Control, se destaca que en general, al menos en el lapso correspondiente al movimiento del LAPA 3142 en tierra, las mismas no fueron efectuadas utilizando los términos normalizados en las publicaciones aeronáuticas.
En lo que se refiere a las comunicaciones internas de la tripulación en la cabina, en la etapa previa al despegue, registradas por el Registrador de Voces en Cabina (Cockpit Voice Recorder - CVR) pusieron de manifiesto una marcada indisciplina, ya que los temas de conversación, ajenos a la tarea a desarrollar y de tono festivo, concentraron la mayor parte de la atención del Comandante, Copiloto y Comisario de a Bordo. El cumplimiento de los ítems indicados en las LCP, se hizo en forma mecánica, desordenada e intercalada con la conversación ajena que ocupó su tiempo en forma prioritaria. El nivel de los términos utilizados estuvo por debajo del normal que reconoce una conversación educada, hecho que refuerza el juicio de que el control previo se realizó en un ambiente totalmente falto de disciplina.
Algunas expresiones que salieron al aire no son aceptables en un tráfico de AD disciplinado.
La conversación entre los tripulantes en algunos momentos resulta poco comprensible por el carácter de la misma y por emplear términos y códigos propios de personas muy conocidas, que llegan a entenderse con medias palabras, gestos o frases sin completar.
Información del AD
Ubicación: Al NE de la ciudad de Buenos Aires.
Coordenadas geográficas: 34º34'S 58º25' W.
Breve reseña histórica
Conforme los antecedentes obrantes en la Dirección de Tránsito Aéreo de la Fuerza Aérea, el inicio de las actividades en el Aeroparque Jorge Newbery, data de marzo de 1947. Su emplazamiento respondió a la necesidad de contar con un AD, en la Ciudad de Buenos Aires, destinado a la operación de la aviación general.
La Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) se creó en 1944, redactándose en esa oportunidad, entre otros, el Anexo 14 - "ADs", en el cual se establecen las normas y recomendaciones para proyectarlos y construirlos. Los Anexos son documentos que periódicamente actualiza y perfecciona la OACI, con la participación de los Estados miembros.
Recién en el año 1985 se adoptó el concepto de "aeronave crítica", el cual es utilizado para relacionar entre sí las distintas instalaciones que componen los ADs.
El importante incremento de la actividad aérea en el país, casi mayoritariamente centrada en Capital Federal, (en el año 1948 el Aeroparque Jorge Newbery tuvo el carácter de aduanero) y la evolución tecnológica de las aeronaves, fueron hechos que sumados a la ausencia de una adecuada planificación aeroportuaria, por el simple hecho de no existir políticas adecuadas al respecto en ese momento, ocasionaron un crecimiento del Aeroparque sin las debidas previsiones para el futuro.
También ha sufrido, como todos los ADs cercanos a las grandes ciudades en el mundo, la aproximación de construcciones particulares llevadas a cabo sin tener en cuenta el criterio de seguridad aérea, como prioritario.
Ciertas instalaciones cercanas, si bien están debajo de las superficies limitadoras de obstáculos, constituyen peligros por otros motivos, las estaciones de servicio, por los productos que almacenan y manipulan y los lugares donde se reúnen grupos importantes de personas por encontrarse debajo de las superficies de aproximación y despegue. En esos casos existe la probabilidad de que, ante un accidente, sean alcanzadas por las aeronaves y se incrementen las víctimas y los daños.
La Autoridad Aeronáutica, en comunicaciones al Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, ha desalentado esas construcciones, cada vez que se le ha consultado con motivo de los permisos que se debían otorgar.
Equipos Registradores de vuelo
La aeronave estaba equipada con:
Registradores de Voces de Cabina (CVR)
Marca: Fairchild Nº/P: 93-A100-30 S/Nº 503
Ubicación: Estación 907 (fuselaje trasero)
Condición de servicio: Cinta magnetofónica recuperada en buen estado
Medidas adoptadas y datos obtenidos:
El CVR se envió al laboratorio de la National Transportation Safety Board (NTSB) en WASHINGTON DC. Se obtuvo la grabación sonora de cabina en formato digital (CD-ROM) de la totalidad de la cinta (32 minutos).
Registrador de Datos de Vuelo (FDR)
Marca: ALLIED SIGNAL - SUNDSTRAND Nº/P: 980-4100-EMUN S/Nº 457
Ubicación: Estación 947-967 (fuselaje trasero)
Condición de servicio: Cinta magnética recuperada en buen estado.
Medidas adoptadas y datos obtenidos:
El FDR se envió al laboratorio de la NTSB, donde pudieron obtenerse los siguientes parámetros registrados: Altitud barométrica, Aceleración vertical, Velocidad indicada, EPR de ambos motores, Rumbo magnético, Posición de Flaps, Rolido y Cabeceo. No se obtuvo registro de la aceleración longitudinal que junto con los tiempos de comunicaciones de VHF completan los once parámetros que registra este equipo (FDR), por no haberse utilizado el equipo VHF para comunicación al exterior de la aeronave, durante la operación de intento de despegue, su indicación es sólo una línea horizontal.
Medidas de seguridad dispuestas por la justicia
Luego de retirados de entre los restos de la aeronave accidentada, ambos registradores fueron colocados en cajas de traslado precintadas. En la sede del juzgado interviniente se confeccionó un acta, antes de la entrega al investigador que los trasladó a la NTSB, donde, previo a la apertura de los contenedores se constató y registró en acta, la condición y número de los precintos, procediéndose a iniciar la tarea de la lectura de los dos registradores.
Información sobre los restos de la aeronave y el impacto
Movimientos e Impactos
El primer impacto del avión fue contra la antena del localizador (LLZ) del sistema de aterrizaje por instrumentos (ILS) a 175 m del borde de pista.
A partir de allí no fueron encontrados restos significativos hasta la verja perimetral que se extiende en forma oblicua con respecto al eje de la pista. La verja está constituida por un muro de cemento de aproximadamente 60 cm. de alto y una reja superior empotrada. Los tres componentes del tren de aterrizaje golpearon contra el muro bajo, con un muy fuerte impacto, el de nariz se replegó. El golpe de ambos motores con su parte inferior en el muro, provocó la rotura de las cajas de control de velocidad constante (CSD) que transmiten el movimiento a los accesorios, esto dio lugar a la desconexión de los generadores de cada motor, quedando el registrador de datos de vuelo (FDR) y el de voces en cabina (CVR) sin alimentación eléctrica. Ambos registros se interrumpieron antes de la detención del avión.
Algunos hierros de la reja atravesaron los reversores de empuje del motor en forma oblicua, de afuera hacia adentro, lo que obliga a pensar que éstos estaban en la posición replegados o próximos a ella.
El motor derecho impactó después de la reja, con la parte posterior de un automóvil Fiat 147. La parte delantera del fuselaje apoyó en el suelo y comenzó a arrastrarse sobre el pavimento.
Sobre la avenida fue arrollado un automóvil Chrysler Neón, probablemente entre el fuselaje y la raíz de ala izquierda, quedó bajo el avión falleciendo sus ocupantes y muy probablemente dando origen al incendio. La aeronave golpeó en cordones y pequeñas verjas no resistentes. Parte del extremo del plano derecho y el motor de ese lado impactaron las paredes de mampostería, de una pequeña construcción para los elementos de un sistema de reducción de presión de gas natural. Esa parte del ala quedó sobre la vereda del lado de la avenida opuesto a la pista. En la parte final de su recorrido el avión golpeó dos máquinas tipo excavadoras, una de las cuales volcó de costado y se detuvo con un último impacto contra un desnivel de aproximadamente 3 m de alto, tras el cual, comienzan las instalaciones de un lugar para práctica de golf.
Desde la salida de pista recorrió 300 m hasta la verja y 232 m más entre la verja y el lugar de detención. Al abandonar la pista la velocidad era de 155 Kts, al impactar la verja, aproximadamente 125 Kts, de manera que la mayor disminución de velocidad ocurrió entre este impacto y la detención final que, según declaraciones de las auxiliares sobrevivientes, fue muy brusca pero no con la violencia previsible de un choque a gran velocidad.
Información Médica y Patológica
Control psicofisiológico de la Autoridad Aeronáutica y de las empresas.
Este control se efectúa sobre los pilotos civiles y sobre todo el personal poseedor de Licencias Aeronáuticas Civiles, así como sobre las auxiliares de vuelo, en el Instituto de Medicina Aeronáutica y Espacial (INMAE).
Para que las respectivas licencias tengan validez, dichos controles deben efectuarse:
A los Pilotos de Transporte de Línea Aérea (TLA) y Pilotos Aeroaplicadores, cada seis meses.
A los pilotos con otros tipos de licencias: anualmente.
A las Auxiliares de a Bordo: anualmente.
Los exámenes que efectúa el INMAE comprenden los controles físicos en primer término y los psiquiátricos en segundo término. Estos últimos consisten en uno o dos "tests" psicológicos y una entrevista personal con un psiquiatra.
Respecto a esta segunda parte, el INMAE reconoce las limitaciones que puede provocar el desconocimiento de las vivencias particulares de los pilotos en sus empresas y en sus medios de relación, amistades y familiares, donde seguramente se manifiestan con mayor naturalidad los comportamientos, ya que, durante un examen del que depende la continuidad de su trabajo pueden llegar a deformar u ocultar problemas reales.
En opinión del INMAE, las mismas empresas así como los medios particulares en que se desenvuelven los pilotos, son los que pueden aportar datos concretos y valederos sobre su comportamiento y problemas, que permitan evaluarlos psiquiátricamente en forma más profunda.
De acuerdo con lo conocido, la Federal Aviation Administration de USA, no tiene un plan extenso sobre control del comportamiento psíquico de los pilotos, indagan solamente con muy pocas preguntas sobre drogas, suicidios, etc.
Sobre la base de información periodística (The New York Times, 29 NOV 99) en un artículo publicado en relación al accidente de un avión de la empresa Egypt Air, se puede conocer que existe consenso en ese país respecto a que los compañeros de trabajo y familiares son los más efectivos detectores de los problemas de tipo psiquiátrico que puedan sufrir los pilotos. Como se puede observar, un pensamiento similar al expresado por el INMAE sin que existiera relación entre ambas fuentes.
El mismo artículo citado, permite conocer que en USA solamente la mitad de las líneas aéreas realizan "tests" psicofisiológicos a los pilotos, antes de contratarlos. La Empresa LAPA hace más de dos años que ha incluido estos tests en las pruebas de ingreso. El Copiloto del vuelo los había realizado, no así el Comandante, que había ingresado con anterioridad.
Cursos de CRM en la empresa LAPA
Los cursos de CRM dispuestos por el Comando de Regiones Aéreas (CRA) fueron rápidamente adoptados por la Empresa LAPA. Para ello contó con el asesoramiento y el impulso de un psiquiatra del mismo CRA que creó además, los cursos de instructores, como un medio de multiplicar el alcance de esos cursos iniciales de CRM, a la mayoría de los integrantes de la empresa a los que iban dirigidos (pilotos, auxiliares y despachantes) y como un medio de hacerlos más prácticos y reales al impartirlos el personal con las especialidades aeronáuticas involucradas.
Posible influencia de problemas personales de los tripulantes en cabina de mando
En los antecedentes del legajo del Comandante se encuentran datos que se considera importante consignar en este informe, a pesar de su carácter muy personal, por ser muy probable su relación con el accidente.
Al momento del accidente el Comandante tenía problemas familiares no superados o al menos no correctamente asimilados.
Las conversaciones grabadas en el CVR confirman parcialmente lo anteriormente expuesto.
Asimismo, de esas conversaciones, del legajo y de datos particulares, surge que el copiloto estaba también bajo presiones causadas por problemas personales/familiares.
De por sí cada uno de los pilotos debió tener su carga de "stress", que en alguno de ellos pudo llevar a una situación hasta calificable en términos patológicos como de depresión maníaca, pero además, en este caso, dentro del grupo designado para actuar en conjunto debió existir un conocimiento y relación entre ambos pilotos que llevó a uno de ellos a recriminar al otro su falta de comprensión estando en cabina y próximos al despegue, generando un diálogo de recriminaciones mutuas, que aunque aparentemente superado por la continuación de las conversaciones, sin duda constituyeron cargas negativas para un accionar concentrado en la actividad y la seguridad del vuelo.
A la situación anteriormente descripta se sumaron los temas de conversación y comentarios con la Comisario de a Bordo, también relacionados con problemas privados, en los que tuvieron intervención activa ambos pilotos, todo lo cual contribuyó al ambiente relajado en el trato pero tenso en las sensaciones personales.
Incendio
En su carrera final después de haber frustrado el despegue, la aeronave arrolló un automóvil Chrysler Neón, que circulaba por la avenida Rafael Obligado (Costanera Norte) que corta la proyección de la pista 13. El combustible del automóvil en contacto con las chispas originadas por el deslizamiento del fuselaje sobre el pavimento y por el automóvil arrastrado, posiblemente provocó el inicio del fuego en el costado delantero izquierdo del avión, que se incrementó por la rotura de las alas y el derramamiento del combustible tipo aerokerosene JP-1, colaboró también el encendido del escape de gas de la planta reguladora que había sido impactada, destruyéndose cañerías y válvulas.
A partir de ahí el fuego se desplazó hacia atrás abarcándolo todo. En su extinción participaron las dotaciones de bomberos del Aeropuerto Aeroparque, otras de la Policía Federal Argentina y de la Prefectura Naval.
Ensayos e Investigaciones
Colaboración de la NTSB de USA
Las tareas de investigación de la JIAAC fueron apoyadas por un equipo despachado por la NTSB a cargo del Representante Acreditado designado por ese organismo e integrado por técnicos de Boeing, Pratt & Whitney y Federal Aviation Administration (FAA), durante los tres días posteriores al accidente.
Dichos investigadores, durante su estadía, participaron en conjunto con personal de la JIAAC, conformando distintos grupos del trabajo de acuerdo con sus especialidades afines, que realizaron un informe conjunto, bajo los títulos:
AIRCRAFT PERFORMANCE
STRUCTURES/SYSTEMS GROUP NOTES
POWERPLANTS GROUP NOTES
OPERATIONS GROUP
Tareas Técnicas de la JIAAC
Asimismo, los Investigadores Técnicos de la JIAAC realizaron con posterioridad, diversos trabajos complementarios con los restos de la aeronave, para documentar y cubrir todos los aspectos relativos a las técnicas de investigación. Dichas tareas se describen sucintamente a continuación:
Limpieza, identificación y relevamiento de los tableros, actuadores, equipos electrónicos, pedestal de la cabina de pilotaje, etc. que se rescataron en el lugar del accidente.
Desarme de ambos motores de la aeronave, con la profundidad que permitió el estado de destrucción que presentaban. Inspección por boroscopio de las cavidades internas de las plantas de poder.
Relevamiento de los actuadores hidráulicos de accionamiento y traba de los reversores de empuje de ambos motores.
Verificación del estado de desgaste de los sistemas de frenado de ambos trenes de aterrizaje principales, resultando con buen margen de utilización remanente.
Estudio especial sobre la posición de los elementos mecánicos actuadores (en particular los tornillos sinfin) de las superficies hipersustentadoras, ya que su falta de accionamiento tuvo un papel fundamental en la ocurrencia del accidente.
Relevamiento de la posición del actuador del compensador del estabilizador de profundidad.
En cuanto a la parte eléctrica:
Identificación y determinación de la posición del fusible asociado a la alarma de configuración para despegue.
Estudio especial sobre los filamentos de las lámparas, pertenecientes a los siguientes indicadores: FLAPS DE BORDE DE ATAQUE (indicador de tablero e indicador sobre cabeza o "mariposa").
Se realizó un amplio análisis de toda la documentación técnica que se dispuso, clasificándola y realizando el seguimiento del plan de mantenimiento.
En la sede de la NTSB, se realizó la lectura de ambos Registradores de Datos (vuelo y voces de cabina). Asimismo, con estos datos se efectuó una animación computada de la frustrada carrera de despegue.
Se expondrán a continuación las principales observaciones obtenidas de los trabajos mencionados.
Aeronave y sistemas
La principal observación que se desprendió de los informes, es la de haber encontrado todos los tornillos sinfín de los actuadores de flaps examinados (6 de un total de 8) en su posición de retracción máxima, lo que demostró físicamente que los flaps se hallaban ARRIBA.
NOTA: Los dos restantes no fueron ubicados en el lugar del accidente, se consideró que se hallaban debajo de los restos más grandes, pero no fueron visualizados y separados durante la remoción de restos.
Lo dicho anteriormente es totalmente coherente con otras cuatro evidencias:
La posición de la palanca de flaps en el pedestal, colocada hacia delante (flaps ARRIBA).
La lectura del FDR, que indica flaps en cero (ARRIBA).
Las luces apagadas de flaps de borde de ataque, que indican por defecto flaps ARRIBA.
El sonido de la alarma de configuración registrado en el CVR, cuyos otros sistemas asociados se hallaban en posición correcta (compensador y frenos de vuelo).
Motores y reversores
Los motores mostraban signos de haber estado funcionando hasta el impacto final, aunque no se pudo determinar fehacientemente el régimen en ese momento. Sin embargo, de la lectura del FDR, se observa que ambos motores tuvieron empuje parejo y el régimen seleccionado para el despegue hasta la reducción y la probable aplicación de reversores.
En cuanto a los reversores de empuje, tanto las puertas como sus sistemas de despliegue /retracción se hallaban con extensos daños. Pudo observarse que los impulsores hidráulicos del motor izquierdo (Nº 1) se hallaban en la posición correspondiente a reversor cerrado, mientras que los del lado derecho (Nº2) se encontraban en la posición opuesta.
No hay evidencia física que indique si existió un despliegue y posterior repliegue voluntario de los reversores de empuje. Solamente un testigo y la rotura de una baliza de fin de pista evidenciarían que al cruzar el umbral los reversores habrían estado desplegados, pero posteriormente, las marcas sobre la base de la reja perimetral demostrarían que ya se hallaban cerrados, total o parcialmente al impactar la misma.
No existe en el FDR registro del parámetro que muestre la mencionada posición. Sería un índice positivo de la probable extensión, la relación en el eje de tiempos de un segundo incremento del valor de EPR, hasta el fin de la grabación, hecho ¡lógico de haber estado los reversores adentro, pero no descartable totalmente.
Opinión de los Asesores:
El Asesor Técnico, como resultado de todos los trabajos realizados sobre el material que integran el presente informe, opinó que no han podido detectarse fallas de material o de su mantenimiento que hayan sido causales del accidente. Sus recomendaciones están incluídas en este informe.
El Asesor en Medicina Aeronáutica expresó que ignorar en el momento del despegue una alarma en cabina de pilotaje de tal magnitud, sonando durante aproximadamente 37 segundos, implica, para pilotos con la experiencia de los involucrados en este accidente, un comportamiento irracional. Muchas veces una persona se ve impulsada por sus sobrecargas emocionales a realizar algún acto por el cual no puede dar una explicación racional. Hasta puede reconocer que está siendo irracional y ser aún incapaz de impedir ese comportamiento. El impulso para hacer esas cosas no razonables, aún para provocar o causar accidentes, raras veces puede ser explicado por la persona que las realiza.
Frecuentemente los actos parecen ser realizados inconscientemente y son deplorados tan pronto se han producido. Sobrecargas emocionales pueden originarse en emociones violentas, tales como el miedo y la cólera, en emociones menos extremas como la angustia y algunas en experiencias emocionales como el regocijo extremo (euforia) "Aviation Psychology" del Instituto de Seguridad y Administración Aeroespacial de la Universidad del Sur de California.
La Asesora Jurídica teniendo en cuenta dos aspectos fundamentales, primero, la autoridad y responsabilidad de la figura jurídica del Comandante contemplada especialmente en los artículos 81, 82, 84 y 86 de la Ley Nº 17.285 (Código Aeronáutico) y en las Reglamentaciones y Normas Aeronáuticas (Reglamento de Vuelos, Reglamento para la Operación de Aeronaves de Transporte Aerocomercial (ROA-TAC) y Normas Establecidas para los Servicios de Transporte Aéreo Regular (NESTAR); y en segundo término las consecuencias que pueden derivarse de una actuación de un Comandante regida con los valores humanos más directamente relacionados con la dignidad de las personas, recomienda que deben profundizarse las exigencias para Comandantes y futuros Comandantes, sobre el conocimiento de las reglamentaciones aeronáuticas referidas a su autoridad y responsabilidad.
De acuerdo con lo informado por los Investigadores Asesores del Representante Acreditado (NTSB) que entrevistaron en principio al despachante del Vuelo 3142, éste distribuía la carga en forma práctica, mitad adelante y mitad atrás, desconociendo otros métodos, indispensables, por ejemplo para casos de cargas asimétricas. Según el despachante siempre era posible distribuir la carga en forma simétrica y equivalente entre la parte trasera y delantera.
Al preguntársele cual era la fila de asientos que dividía la parte trasera de la delantera, no supo identificarla. Esa información era conocida por el personal de tráfico que tenía el plano del avión y asignaba los asientos a los pasajeros. Le preguntaron también si alguna vez usaba un gráfico para calcular la posición del CG basado en los pasajeros transportados, combustible y carga, contestando, según el informe, que "no".
ANALISIS:
Análisis de los antecedentes profesionales y características de vuelo del Comandante
En general, las inspecciones en vuelo y en simulador dan lugar a observaciones de los inspectores e instructores tendientes a perfeccionar la actuación de los pilotos, en el caso del Comandante, del vuelo LAPA 3142, de dichas inspecciones surgen los siguientes comentarios:
Las calificaciones generales fueron en casi todos los casos de “Satisface”, aún en algunos en que un importante porcentaje de los ítems estuviera debajo de esa calificación y las observaciones fueron importantes en cantidad y calidad (tipo de observación).
Las observaciones en cantidad superaron las normales, muchas eran referidas a características negativas del piloto que se repetían, permaneciendo en el tiempo a través de distintos tipos de aeronaves, como por ejemplo:
Lentitud en reacciones y movimientos ante situaciones críticas.
Desconocimiento o falta de aprendizaje de los ítems a efectuar de memoria
(Memory Items) ante situaciones que no permiten la lectura de las LCP.
Inicio de maniobras sin la correspondiente configuración inicial y sin "briefing".
Falta de coordinación en cabina, en forma muy repetida y en distintas circunstancias de vuelo.
Influencia de factores físicos o personales de tipo no definido, sobre las actuaciones de pilotaje.
Falta de conocimiento de sistemas y procedimientos que influyen sobre su accionar en cabina, no siendo suficientemente rápida su capacidad de razonamiento para reemplazar esa falta.
Inevitablemente se asocian las características indicadas precedentemente con el accidente del LAPA 3142, la primera acción luego de la vibración de la palanca de control ("stick shaker") fue reducir motores, aparentemente, sacar reversores y frenar, pero estas acciones no fueron definidas ni continuadas al volver posiblemente a accionar los reversores adentro, no accionar los spoilers y en cierto modo no emplear todos los medios disponibles para frenar la carrera de despegue aún con daños materiales inevitables. En la comprobación "Before Start" no se efectuó el "Take Off Briefing" en forma completa. Luego se omitió la comprobación "Before Take Off" que comprende la extensión de flaps para despegue y la revisión del "Take Off Briefing". No se recontroló nada de esto en ningún otro momento.
Se relacionó con el Copiloto en un plano de amiguismo que eliminó la relación normal Comandante – Copiloto. Se encontraban ambos con problemas personales, declarados por ellos mismos, que evidentemente influían en sus acciones de pilotaje, al mezclar conversaciones sobre esos temas con las LCP.
El Comandante expresó claramente en dos oportunidades durante la carrera de despegue, que no reconocía a que parámetros se refería la alarma por cuanto para él estaba todo bien, posiblemente refiriéndose a que la velocidad aumentaba normalmente y los motores desarrollaban su potencia normal.
Análisis de los antecedentes profesionales y características de vuelo del Copiloto
De información proporcionada por comandantes que volaron con él fuera y dentro de LAPA, surge que el Copiloto del Vuelo 3142 además de una definida habilidad manual para el vuelo, tenía las siguientes características:
Tendencia a no seguir los procedimientos según las LCP y no respetar las secuencias.
En ocasiones, cuando las utilizaba, lo hacía de memoria sin saberlas correctamente, hecho incorrecto pues, las LCP deben ser leídas, excepto los "memory ítems".
A veces, lo hacía a una velocidad tal, que no alcanzaba a verificar realmente los ítems que iba leyendo, esa velocidad lo llevó por ejemplo en una práctica en simulador, a apagar la alarma Master Caution antes de observar lo que originaba su encendido.
Las características negativas se pueden asociar a procedimientos en la cabina del Vuelo 3142, durante los cuales:
Las LCP se llevaron a cabo en forma poco seria, se detuvieron mezclándolas con conversaciones sobre temas particulares y luego se continuaron sin verificar el orden, se salteó "Before Take Off".
Quien debía verificar ítems y responder, lo hacía con respuestas que no siempre correspondían, se nombraron ítems que no existían, todo lo cual solo pudo ocurrir si la lectura de las LCP se hizo sin pensar realmente en las mismas.
No se efectuó en forma completa el "Briefing de Take Off " en la LCP Antes de la
Puesta en Marcha (último ítem), ni se revió en la LCP Antes del Despegue (último ítem).
En ambos casos debió hacerse según el "briefing" de despegue normalizado.
Análisis de la maniobra y de los factores que influyeron sobre la misma
Lo expuesto sobre problemas personales de la tripulación, tuvo influencia constante y directa en la maniobra. Los dos pilotos estaban bajo la acción de problemas psicológicos.
No se puede determinar en que proporción influyeron en sus desacertadas y casi ilógicas acciones, pero no hay duda que este porcentaje debió ser importante.
La conversación al compartir un cigarrillo entre los tres tripulantes en la cabina de mando, Comandante, Copiloto y Comisario de a Bordo, presenta, además del hecho poco común de utilizar personas adultas que son fumadores normales un solo cigarrillo, la utilización de términos o palabras de doble interpretación que provocaron dudas, no comprobables, sobre la real situación que vivía ese grupo.
La empresa tiene determinado que los flaps deben ser colocados en su posición para despegue al abandonar plataforma de estacionamiento y entrar en la calle de rodaje. La filosofía es que una vez cumplimentada, con ese anticipo al despegue propiamente dicho, la LCP Antes del Despegue, "Before Take Off", la tripulación ya no necesita una comprobación posterior de la configuración de la aeronave.
Al ingresar a pista, dar potencia y comenzar a sonar la alarma de configuración por la ausencia de flaps para el despegue, que consiste en una bocina de sonido fuerte y discontinuo, había una acción lógica posible, reducir aceleradores y abandonar pista por la primer salida para constatar el motivo de la alarma. Sin embargo, se hizo lo totalmente ilógico, se continuó el despegue con la alarma sonando.
El Manual de Operaciones indica que antes de 80 kts se debe detener (abortar) el despegue por cualquier tipo de falla o alarma. ¿Porqué continuaron el despegue los pilotos del LAPA 3142?. Es difícil de explicar esa falta de reacción.
Algunos de los puntos evidentes son:
Primero y principal, la falta de disciplina de vuelo para apegarse a las LCP y a la indicación que establece el aborto del despegue antes de 80 kts, por cualquier falla o alarma.
El convencimiento de que el avión estaba configurado (flaps para despegue, incidencia en verde y spoilers adentro) y no volver a mirar algo que debieron pensar que ya estaba hecho por ellos, si la potencia era la normal y la velocidad se incrementaba adecuadamente no habría problemas para el despegue.
No relacionar la alarma auditiva intermitente, con la falta de configuración. Es así como se alcanzan la velocidad de rotación Vr y V2 (velocidad de seguridad para el despegue) confiando en despegar, a pesar del sonido de la alarma sin comprender que se trata.
Al rotar y producirse la vibración y sonido del "stick shaker", los pilotos deben haberse vistos totalmente sorprendidos, a partir de ese momento no se escuchó ninguna voz.
Sólo se pudo distinguir la desaceleración de los motores, un sonido como de "claqueo", probablemente al tratar de extender reversores y luego los sonidos de diversos impactos, sin voces ni exclamaciones.
Compatibilidad de los pilotos en la cabina
Es un hecho que si el Comandante hubiese volado con un Copiloto capaz de asumir con normal dedicación e importancia la lectura y el control de la LCP, el accidente no habría ocurrido.
También es un hecho que si el Copiloto hubiese volado con un Comandante que exigiese un ambiente serio y concentrado en las operaciones, incluyendo las comprobaciones de las LCP y controlando su correcta realización, el accidente no habría ocurrido.
¿Qué corresponde hacer ante estos dos hechos?, es una realidad que a las líneas aéreas les resulta una tarea compleja que exige agilidad y flexibilidad ante posibles cambios, la formación de las tripulaciones. ¿Puede exigírseles que a esta difícil tarea se le agregue la complejidad de elegir qué comandante debería volar, con qué copiloto?
En general la respuesta es negativa, basada en que un piloto debería reunir las características necesarias para poder volar con cualquier otro.
CONCLUSIONES:
Hechos definidos (Resultados)
Los pilotos habían cumplido los requerimientos reglamentarios para estar habilitados técnica y psicofísicamente. Su experiencia de vuelo general y en este tipo de aeronave era adecuada a sus funciones (Comandante y Copiloto).
De sus registros de comprobaciones en vuelo y simulador, surgieron características de vuelo negativas que se repitieron y que si bien pudieron ser superadas por ambos ante ambientes rigurosos, volvieron a aparecer cuando se encontraron en ambientes faltos de disciplina como el de la cabina del Vuelo 3142.
Ambos pilotos y especialmente el Comandante, tenían problemas personales y familiares no superados al momento del accidente, que influían negativamente sobre su capacidad operativa.
Algunos diálogos dejaron dudas sobre el sentido real de los mismos como la referencia a una acción o sensación mágica, al estar fumando un cigarrillo.
Existía un conocimiento previo entre ambos pilotos y la Comisario de a Bordo que les permitió un tipo especial de conversación sobre temas de carácter privado que desvió sus atenciones de las actividades propias del vuelo.
Como consecuencia de lo expuesto en los párrafos precedentes, el control según las LCP se suspendía mezclándose con conversaciones personales, para luego continuarlo, repitiéndose varias veces esta situación y no completando en ningún caso las LCP.
Aparentemente algunos ítems fueron repetidos de memoria sin efectuar el control correspondiente, por cuanto se enunciaron y se contestaron ítems que no correspondían al equipamiento de la aeronave y también se enunciaron algunos otros que recibieron contestaciones que no les correspondían.
Desde la puesta en marcha hasta el ingreso a pista, no se efectuó la lectura y control de la parte de la LCP denominada "Before Take Off” donde se encuentra el control de flaps para el despegue que en la empresa se efectúa normalmente al abandonar la plataforma.
Cuando abandonó la plataforma el LAPA 3142, el Comandante estaba contando una experiencia de vuelo, que fue interrumpida luego por el permiso de tránsito informado por la TWR, de comentarios sobre la espera para el despegue se pasó a temas particulares, de allí a la comunicación con los pasajeros y nuevamente a temas personales omitiendo la lista "Before Take Off."
El "briefing" de despegue debió ejecutarse ("execute") como último ítem de la Lista Antes de la Puesta en Marcha y reverse (“reviewed") como último ítem de la Lista Antes del Despegue. No se cumplimentó en forma completa en la ejecución de la Lista Antes de la Puesta en Marcha y se omitió junto con la Lista Antes del Despegue.
El Copiloto pudo haber hecho algún signo de detención del despegue y el Comandante lo habría disuadido con la palabra "no" repetida tres veces, estas acciones no pudieron comprobarse.
El Comandante no dejó lugar a dudas, con dos frases sobre el tema, que no se dio cuenta por que sonaba esa alarma. Evidentemente el Copiloto tampoco se dio cuenta, porque no hizo comentario alguno al respecto y luego se limitó a informar "80 nudos".
Se llegó a la velocidad de rotación y al rotar la aeronave para alcanzar la actitud de despegue, dejó de sonar la alarma de configuración por la sustentación alcanzada y comenzó la vibración de comandos y sonido del "stick shaker", indicación previa a la pérdida de sustentación.
Se redujeron los motores, posiblemente se intentó sacar reversores, se aplicaron frenos de ruedas, pero no se sacaron los frenos de aire.
Al salir de pista los reversores de flujo de los motores podrían haber estado extendidos. No se pudo saber fehacientemente el manejo de los reversores y el lugar preciso en el que se bajó la nariz, pero quedó claro que se guardaron los reversores o continuaron adentro, permaneciendo adentro los frenos de aire.
El avión impactó sucesivamente la antena del ILS, la reja perimetral, un refugio para parada de ómnibus, dos automóviles, una construcción pequeña correspondiente a un reductor de presión de gas, dos máquinas excavadoras y un terraplén donde se detuvo.
Comenzó un incendio al arrollar uno de los automóviles que fue arrastrado bajo el fuselaje, que se expandió rápidamente al romperse las alas del avión, volcarse el combustible y al encenderse dos escapes de gas provenientes de cañerías rotas en un regulador de presión.
La categorización y traslado de las víctimas a los establecimientos hospitalarios fue realizada por el SAME con gran eficiencia.
El SAME implementó durante las primeras horas después del accidente, un operativo de atención médica y psicológica a los familiares y amigos de las víctimas.
La evacuación se efectuó por una de las puertas traseras (izquierda) y por roturas del fuselaje en la parte delantera. Al extenderse el incendio no fue posible abandonar el avión ni prestar ayuda desde el exterior.
La no extensión de flaps fue comprobada por la posición de los actuadores hallados entre los restos, por la grabación del registrador de datos de vuelo que incluye ese parámetro, por la condición de las lámparas de los indicadores luminosos en cabina, por la posición de la palanca de accionamiento de flaps en cabina y por la alarma de configuración que sonaba en la grabación de voces en cabina.
El funcionamiento normal de los motores fue comprobado por el registro de empuje (EPR) del registrador de datos de vuelo, por la performance normal del avión y por la inspección interna efectuada luego del accidente.
En este tipo de avión, la prueba que hubiera permitido al piloto escuchar la alarma de configuración en tierra (sonido intermitente) comprende una serie de pasos del personal en tierra y en cabina. Este tipo de "test" solamente es llevado a cabo por personal de mantenimiento en la Inspección A, cada 125 hs de vuelo.
La alarma de configuración para despegue es estudiada en los cursos teóricos como parte de los sistemas del avión y como parte de la operación del avión. Está además incluida en el Manual de Operaciones de la aeronave. No está incluida como ítem especial o controlable en el simulador y/o en las prácticas de vuelo de manera que pueden transcurrir lapsos prolongados de tiempo, sin que escuchen ese tipo de sonido intermitente, en cambio sí escuchan frecuentemente la misma alarma, pero en forma continua al reducir empuje en vuelo con el tren de aterrizaje arriba.
Todos los restos y elementos posibles de controlar fueron revisados por personal técnico y colocados en un hangar de Aeroparque donde se los distribuyó en las posiciones relativas correspondientes a un avión armado.
No hubo falla de material que contribuyera como causal del accidente. La revisión de la documentación de mantenimiento del avión permite concluir que éste se realizaba de acuerdo a las especificaciones del fabricante y a las normas y reglamentaciones de la autoridad aeronáutica. El combustible cargado era apto.
Los estándares de control de la Autoridad Aeronáutica Argentina, INMAE, sobre la condición psicofisiológica de los pilotos, están a la altura de los utilizados por los países mas avanzados en aviación, al igual que su periodicidad, seis meses para pilotos TLA y en general un año para las otras licencias de personal de a bordo.
La Empresa LAPA es una de las que con mayor intensidad y medios respondió a las directivas del Comando de Regiones Aéreas, sobre la implementación de los cursos de gerenciamiento de los recursos de la tripulación CRM extendiéndolos a Auxiliares de a Bordo y Despachantes.
Es opinión del INMAE y generalizada a nivel mundial, que los exámenes tipo test psicológicos y entrevistas psiquiátricas efectuados por las autoridades aeronáuticas en forma periódica, no son suficientes para evaluar a fondo el perfil y condición psicológica de los pilotos, excepto desde un punto de vista estrictamente aptitudinal, es decir, para el INMAE, según sus últimos exámenes los pilotos del vuelo 3142 se hallaban psicológicamente aptos para desempeñar su función.
Existen situaciones particulares, en cada empresa dadas por las condiciones de trabajo y de cada persona y en sus ambientes de amigos y familiares, que los pilotos tratarían de disimular en sus exámenes periódicos ante la autoridad aeronáutica, si consideran que ello puede afectar su continuidad en el trabajo. Estas situaciones entonces, solo podrían ser detectadas por aquéllos que comparten el ambiente de trabajo y el ambiente familiar o personal. Para determinarlas sería necesario contar con testimonios relatados por personas pertenecientes al entorno familiar, social y laboral.
Los cursos de CRM guiados exclusivamente por personal preparado al efecto para desempeñarse como instructores de dichos cursos, proporcionan resultados que quedan exclusivamente a cargo de los propios participantes y se pierde la oportunidad de profundizar en conceptos y detectar evidencias de comportamiento que sólo los profesionales, especialmente preparados para ello, están en capacidad de lograr, si participan de los grupos.
La empresa LAPA había implementado hacía, aproximadamente, dos años, un examen psicológico de ingreso para los pilotos nuevos, que había cumplido el Copiloto. El Comandante no lo había cumplido por haber entrado antes a la compañía.
La situación familiar del Comandante era conocida en el ambiente de trabajo, pero no fue objeto de atención especial posiblemente por ser en el ambiente social a nivel mundial un problema común que ciertas costumbres y tipos de actividades incrementan. Además, por ser la del Comandante una personalidad muy sociable y extrovertida, que escondía bajo esa máscara sus problemas personales y familiares, ante quienes no eran de su absoluta confianza como aparentemente lo era el Copiloto.
Tanto la autoridad aeronáutica como las empresas de transporte aéreo, pueden mejorar sus controles psiquiátricos propios mediante el intercambio de información.
La pista de Aeroparque cumple las normas de OACI y una gran parte de las recomendaciones indicadas en el Anexo 14. En este accidente no fue factor causal. Es necesario mejorar sus condiciones para lograr el cumplimiento de las recomendaciones que faltan completar y consecuentemente mejorar la seguridad de las operaciones. Las recomendaciones no cumplimentadas se encuentran notificadas en la Documentación de Información Aeronáutica.
Las instalaciones ubicadas por debajo de las superficies de aproximación, construidas muy próximas a la pista y que pueden incrementar los daños personales en caso de accidentes, han sido desalentadas por la Autoridad Aeronáutica Argentina, sin poder impedir que se llevaran a cabo.
El despachante del vuelo 3142 efectuaba una distribución de carga y determinación del CG práctica, no aplicable en todos los casos; y desconocía otros métodos con bases técnicas.
La desaceleración rápida de la velocidad de rotación del motor, por la disminución de empuje y el ángulo de cabeceo durante el aborto de despegue, provocó una pérdida en los compresores de alta y baja, principalmente del "motor izquierdo" que se manifestó exteriormente por un ruido fuerte y salida de llamas por la tobera de escape.
Los tripulantes, pilotos y comisario, no dieron cumplimiento a la prohibición de fumar a bordo.
La fraseología y expresiones contenidas en los registros de torre y del avión se alejaron, en algunos casos, del léxico aeronáutico reglamentario, excediendo los apartamientos necesarios aceptables.
En la investigación de este accidente, como en la de otros anteriores a quedado de manifiesto la necesidad de adoptar las acciones que posibiliten el establecimiento de adecuadas relaciones de coordinación entre las actuaciones judiciales, y su finalidad y las actividades de investigación y su finalidad.
CAUSA:
La JIAAC considera como causa inmediata del accidente que la tripulación de vuelo del LAPA 3142 olvidó extender los flaps para iniciar el despegue y desestimó la alarma sonora que avisaba sobre la falta de configuración para esa maniobra.
Factores contribuyentes:
Falta de disciplina de los tripulantes que no ejecutaron la lógica reacción de abortar el despegue y comprobación de la falla ante la alarma sonora que comenzó a escucharse al dar motor y continuó sonando hasta el intento de rotación.
Exceso de conversaciones ajenas al vuelo y por momentos de intensidad emocional importante entre los pilotos, que se mezclaron con el desarrollo de las LCP, llegándose a omitir la parte de estas últimas donde se debía cumplimentar la extensión de flaps para despegue.
Problemas personales y/o familiares y/o económicos y/o de otra índole de ambos pilotos, que incidieron en su comportamiento operacional.
Insuficiencia del sistema de control psíquico, que no permitió detectar cuándo los pilotos estaban sufriendo problemas personales y/o familiares y/o de otro tipo que influían sobre su capacidad operativa al disminuir su estabilidad psíquica.
Conocimiento y trato de cuestiones muy personales y extralaborales entre los pilotos e incluso con la Comisario de a Bordo, que facilitó el ambiente de escasa seriedad y concentración en las tareas operacionales.
Antecedentes de características de vuelo negativas del Comandante que afloraron ante su situación personal y de relación en la cabina antes y durante la emergencia.
Antecedentes de características de vuelo negativas del Copiloto, que se manifestaron durante el cumplimiento de las LCP en una cabina donde sus componentes participaron de una atención totalmente dispersa en intereses particulares ajenos al vuelo.
No reconocimiento ni comprobación inmediata de ambos pilotos, de la relación entre el tipo de alarma sonora intermitente que indicaba falla en la configuración para despegue, con la ausencia de colocación de flaps en la posición para esa maniobra.
Diseño del sistema de alarma de configuración para el despegue que no permite, en este tipo de aeronave, una comprobación simple, por parte de las tripulaciones, que asegure la escucha periódica de este tipo de alarma intermitente.
RECOMENDACIONES
A la Empresa LAPA, explotadora de la aeronave:
Exigir a los pilotos el cumplimiento del concepto de cabina denominada "estéril" contenido en los párrafos 51.2 y 51.3 de las Normas Establecidas para los Servicios de Transporte Aéreo - Regular (NESTAR) es decir, la consideración de la cabina como lugar profesional de trabajo, tratando de eliminar en lo posible el concepto de lugar privado, restringiendo el ingreso periódico de personas extrañas y eliminando las conversaciones ajenas al vuelo que puedan distraer la atención, especialmente en los despegues, ascensos, descensos y aterrizajes y en situaciones de vuelo que exijan máxima concentración en las operaciones, a fin de evitar irregularidades como las del presente caso, en que prácticamente un 60% de las conversaciones fueron de ese carácter, en detrimento de la actividad específica.
Exigir a los pilotos el mínimo de distracción posible mientras ejecutan los controles sobre la base de las LCP, evitando interrumpir su ejecución por cualquier motivo, pero especialmente por conversaciones privadas, mezcladas con los controles en ejecución.Intensificar el adiestramiento de los pilotos en la utilización del lenguaje aeronáutico indicado en las reglamentaciones nacionales e internacionales, a fin de evitar interpretaciones equivocadas y posibles pérdidas de tiempo. Efectuar verificaciones periódicas y aleatorias para detectar posibles desviaciones en el transcurso del tiempo y al ingresar nuevos pilotos. Esto es fundamental para la disciplina de tránsito, muy necesaria en Aeroparque y en otros ADs de tránsito intenso. Poner el máximo de exigencias y precauciones en la designación de Comandantes de Aeronave, requiriendo un período lo suficientemente prolongado de actuación como copiloto en el tipo de aeronave, con muy buenas calificaciones, que demuestren una capacidad estable, excepto cuando el candidato posea la experiencia y antecedentes necesarios como para confirmar su permanencia y actualización en el nivel técnico-profesional que corresponde a un Comandante de Aeronave de transporte de pasajeros.
Un examen psiquiátrico, que dentro de las limitaciones de este tipo de exámenes, posibilite la mayor seguridad respecto a la estabilidad psíquica emocional del futuro Comandante a ser promovido por la Jefatura de Línea, la Gerencia de Operaciones y Gerencia de Instrucción. Un conocimiento más profundo, incluida una evaluación sobre ese conocimiento, respecto a la autoridad que le otorgan las leyes y reglamentaciones vigentes durante sus funciones de comandante de aeronave y las responsabilidades que ello implica.
Implementar un sistema de seguimiento sobre el comportamiento psicofisiológico de las tripulaciones que permita integrar los datos que posee la gerencia de Recursos Humanos con los que posee la gerencia de Operaciones y con los del Departamento Médico e integrando los que podrían recibirse del INMAE, de modo que las personas asignadas para ese seguimiento, puedan tener en cuenta todos los aspectos de los factores humanos que tienen influencia en las actitudes y aptitudes de los tripulantes en la cabina.
Considerar la posibilidad de implementar en las prácticas en simulador y/o en los controles sobre las aeronave de este tipo, un sistema de comprobación simplificado respecto al que actualmente efectúa el personal técnico, que permita la verificación periódica de la alarma de configuración para el despegue y principalmente su escucha por parte de las tripulaciones de vuelo, para que inevitable y automáticamente se la relacione con la falta o el inadecuado accionamiento de los controles de los sistemas que configuran a la aeronave para el despegue.
Considerar la conveniencia de que la parte de la LCP denominada Antes del Despegue ("Before Take Off"), que incluye la configuración para despegue, se efectúe con el avión detenido a 90º, o esperando turno cerca de la cabecera a utilizar, antes, pero próximo al despegue, "Just Before Take Off". Probablemente este momento para la configuración, se asemeja más a la instrucción recibida por los pilotos desde su inicio como tales y evite olvidos por distracciones posibles durante el rodaje desde la salida de plataforma hasta la cabecera en uso. De elegir otro momento, tener en cuenta la conveniencia de hacer este control con el avión detenido.
Dado que en la documentación de los legajos de los pilotos accidentados, especialmente la del Comandante, no están registradas todas las inspecciones en vuelo establecidas en el ROA-TAC y NESTAR desde años anteriores y en muchas faltan las fechas, se deberá, aprovechando los nuevos formularios elaborados por la Gerencia de Operaciones, crear un sistema que permita visualizar las inspecciones en vuelo y "recurrent" en simulador de todos los pilotos rápidamente, lo que facilitará la programación de esas actividades y su control de cumplimiento.
En las actividades de CRM, en las que esta empresa es pionera en el país y además ha hecho participar una y hasta dos veces a prácticamente todo el personal de pilotos, comisarios, auxiliares y despachantes, sería conveniente, para obtener un adecuado aprovechamiento en el aspecto de estudio de las personalidades y los posibles problemas que las afectan, la intervención de profesionales en este tipo de evaluación (psiquiatras, psicólogos, tal vez sociólogos y licenciados en ciencias de la comunicación) que aplicando sus conocimientos pudieran extraer de los ejercicios de dinámica de grupo el mayor provecho posible, para ayuda de los tripulantes y de la empresa en general. Junto con los Comandantes de Aeronave asignados a esta tarea, el Médico Aeronáutico y otros especialistas intervinientes que pudieran considerarse necesarios. Realizar un trabajo de equipo en forma continua para el estudio de la relación entre los antecedentes reunidos por las Gerencias de Operaciones y Recursos Humanos y por el Dpto Médico anteriormente expuesto. La experiencia y conocimiento del personal de la empresa, que adquiriría este grupo en el cual sus integrantes podrían intercambiar opiniones sobre la base de los enfoques propios de sus especialidades, sería muy útil para las decisiones a tomar especialmente por la Gerencia de Operaciones y en el desarrollo de las actividades de CRM en las que este, grupo debería participar tomando contacto directo con el personal que realiza los cursos.
Para sus pilotos de la flota B 737-200, realizar la anotación de las novedades en el Registro Técnico de Vuelo con la mayor precisión posible en cuanto a la descripción de la falla, fase del vuelo en la cual se produjo y todo otro dato de interés que sirva para mejor orientar la acción posterior de mantenimiento. Esta observación surge del detenido análisis hecho de la mencionada documentación de la aeronave. La presente recomendación podría extenderse a otras aerolíneas que no posean métodos codificados como LAPA en sus aviones más modernos.
Para las Gerencias de Operaciones/Servicios al Pasajero, estudiar la factibilidad de conservar copia en tierra de la ubicación por asiento de los pasajeros embarcados, ya que actualmente se realiza mediante una etiqueta autoadhesiva adherida a la tarjeta de embarque. Para el caso particular de esta investigación, hubiese sido muy útil contar con esta información, para tener la distribución en el interior del avión, en forma más sencilla y rápida, de víctimas, heridos y sobrevivientes.
Controlar la formación técnica y el perfeccionamiento de sus despachantes para que puedan dominar todos los aspectos teóricos y prácticos de su tarea específica.
Insistir sobre el cumplimiento de la prohibición de fumar en cabina, por parte de los tripulantes.
Al Organismo Regulador del Sistema Nacional de Aeropuertos (ORSNA):
Si bien las condiciones de Aeroparque no han influido en este accidente, sería conveniente
evaluar y decidir en coordinación con los organismos competentes la utilización futura de Aeroparque, de manera que se puedan cumplimentar aquellas recomendaciones del Anexo 14 (ADs), que actualmente no se cumplen, especialmente las que puedan incidir en forma más directa en la seguridad de las operaciones.
Propiciar, mediante las acciones posibles por parte de los Organismos del Estado y las empresas propietarias que sean levantadas las estaciones de servicio próximas a la pista de Aeroparque, que evidentemente constituyen un peligro adicional en caso de accidentes con salidas de pista de las aeronaves.
Requerir el traslado de la instalación reductora de presión de gas ubicada en la prolongación de la pista 13 de Aeroparque, a una zona más alejada de ella.
Extender lo expuesto en los párrafos anteriores a toda construcción ubicada en la parte de las trayectorias finales próximas a las cabeceras y que estén destinadas a albergar gran cantidad de personas en períodos determinados, como confiterías, restaurantes, etc.
Al Comando de Personal de la Fuerza Aérea Argentina:
Contemplar la posibilidad de que la Dirección General de Sanidad, a través del INMAE, asesore a las empresas aerocomerciales para que las mismas implementen un sistema de control del comportamiento de tripulantes propio, con participación de médicos que posean conocimientos y experiencia en medicina aeronáutica.
Prever un incremento en el intercambio de información sobre el resultado de sus exámenes, entre el INMAE y las propias comprobaciones de las líneas aéreas.
A las Empresas de Transporte Aerocomercial Nacionales:
Implementar, con el asesoramiento del INMAE, un sistema de asistencias que permita controlar el estado psicofisiológico de sus tripulantes, en el lapso existente entre cada examen de aptitud realizado en el INMAE.
Bibliografìa sobre CRM:A sugerencia del grupo de la NTSB interviniente en la investigación, sugerencia que la JIAAC comparte, utilizar en la programación y desarrollo de los cursos de CRM las siguientes publicaciones:
Circular OACI 217-AN/132; Compendio sobre factores humanos Nº 2 Instrucción dela Tripulación de Vuelo: Gestión de los Recursos en el Puesto de Pilotaje (CRM) eInstrucción de vuelo orientada a la Línea Aérea (LOFT).Advisory Circular ACN: 120-51C Change; Subject: Crew Resource ManagmentTraining Date: 10-30-98.
Al Comando de Regiones Aéreas:
Exigir que los operadores de TWR, especialmente de los ADs de mayor movimiento, se atengan al uso de la fraseología aeronáutica reglamentaria, exigiendo igual cumplimiento a los pilotos.
Al Comando de Regiones Aéreas (Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas):
Propiciar, de considerarlo conveniente, la incorporación de profesionales tales como psiquiatras, psicólogos, sociólogos y licenciados en ciencias de la comunicación, que aplicando sus conocimientos en cada especialidad, pudieran extraer de los ejercicios de dinámica de grupo en CRM, el mayor provecho posible para los tripulantes y las empresas aerocomerciales en general, mediante el intercambio de opiniones y consultas interdisciplinarias, utilizando la posibilidad brindada por la Disposición Nº 117/97 en su párrafo 1 inciso c).
Coordinar con las empresas aerocomerciales y con el INMAE, la posible implementación en aquéllas, de un sistema de control de tripulantes, con participación de médicos que posean conocimientos y experiencia en medicina aeronáutica y en los cursos de CRM.
Recomendación Aclaratoria
La JIAAC por sugerencia y de acuerdo con el grupo del Representante Acreditado de la NTSB, desea dejar aclarado en el presente informe, que el cumplimiento de las normas y procedimientos vigentes al ocurrir el accidente, establecidos por el explotador y por el control del Estado (Autoridad Aeronáutica), eran suficientes para prevenir y evitar que el hecho ocurriera. Que haya ocurrido, como ya se indicó en la recomendación preliminar de fecha 14 de septiembre de 1999 enviada a todas las líneas aéreas nacionales, se debió fundamentalmente a la falta de disciplina de los pilotos al no cumplimentar los procedimientos normales y de emergencia establecidos en los manuales de vuelo y operaciones y como consecuencia directa de no mantener un ambiente de cabina estéril, es decir, dedicado exclusivamente a la operación de la aeronave.
El resto de las recomendaciones surgidas de las conclusiones del presente informe tienen como objetivo mejorar la seguridad operacional, por medio de medidas que traten de eliminar probables factores concurrentes, actuantes o no en este accidente, de acuerdo a lo indicado en el Manual de Investigación de Accidentes de Aviación Doc OACI 6920-AN/855/4, Capítulo 1 Finalidad de la Encuesta.