# Impactos ambientales/Salud y seguridad pública
## Política, Procedimientos y Lineamientos del Banco Mundial

El Banco Mundial carece de una política formal para la salud y seguridad pública. La política general al respecto es mencionada principalmente en las directivas operacionales, lineamientos y documentos técnicos. La política predominante enfatiza que, a lo largo de su diseño, implementación y eventual operación, los proyectos deben mejorar la calidad de vida de sus beneficiarios o al menos no disminuirla. Los procedimientos contienen implícitamente al menos esta dirección general política. En algunos casos, una política implícita de salud seguridad es declarada en foro público, como es el caso de la eliminación de desechos peligrosos o tóxicos: el Banco Mundial no financiará el embarque para la eliminación de los elementos indicados de un país a otro entre los países prestatarios. (Los lineamientos mencionados a continuación tratan el manejo y eliminación segura de desechos generados dentro de un país por sus propias operaciones). En otros casos, el tema se introduce en la práctica del Banco Mundial a través de los seminarios de estudio y es formulado posteriormente en forma de políticas. Por ejemplo, seminario sobre la prevención y mitigación de los desastres fue publicado más tarde como Trabajo Técnico del Departamento del Medio Ambiente. Otros más, con implicaciones diferentes, como la mujer en el desarrollo, la silvicultura social o los préstamos de ajuste, y no son clasificados específicamente como salud o medio ambiente.

## Relación con las Inversiones del Banco Mundial

Puesto que la naturaleza misma del trabajo del Banco Mundial tienen como propósito el de mejorar la calidad de vida en los países en vías de desarrollo, desde su inicio, el banco se ha ocupado de los problemas de salud y seguridad pública. Antes de la creación del Departamento de Población, Salud y Nutrición (PSN) en 1980, el banco ha tratado tales asuntos principalmente como componentes de proyectos agrícolas, de desarrollo rural, agua potable, saneamiento y desarrollo urbano, y también mediante varios programas especiales. La mayoría de estos componentes incluyeron la construcción de clínicas médicas, la promoción de la educación para la salud, y el mejoramiento/rehabilitación de los centros de salud materna/infantil, hospitales y otras instalaciones médicas. Con la creación del Departamento de Población, Salud y Nutrición, el banco pudo expandir estas actividades hacia proyectos independientes.
Luego de la reorganización del Banco en 1987, sus actividades de población, salud y nutrición fueron combinadas con las educativas, formando la Sección de Población y Recursos Humanos (PRH). Las prioridades en los préstamos para este sector son: población y planificación familiar, incluyendo la salud materna e infantil; financiamiento de la atención médica, especialmente a nivel regional y de distrito; control de enfermedades tropicales y del SIDA; nutrición; e información, educación y comunicación (IEC).
Estas actividades crediticias, políticas de investigación y Capacitación en las Enfermedades Tropicales (que se concentra en investigaciones socioeconómicas pertinentes y las siete principales enfermedades tropicales de importancia en los países en desarrollo (malaria, esquistosomiasis, filariasis, tripanosomiasis africana, la enfermedad de Chagas, Leishmaniasis y lepra); el Programa de Reproducción Humana; la Iniciativa de Maternidad Segura; el Grupo de Trabajo para la Supervivencia Infantil; el Programa Global contra el SIDA; el Comité Administrativo en Coordinación de las Naciones Unidas/Subcomité de Nutrición (CAC/SCN); y el Programa de Control de la Oncocercosis (ceguera del río).
Desde luego, la colaboración también puede darse dentro del Banco. Los proyectos o componentes de vivienda, agua potable, riego, drenaje, caminos eliminación de desechos sólidos, etc., cuya justificación puede no ser explícitamente el mejoramiento de la salud, tienen impactos sobre esta y pueden mejorados significativamente por los componentes de salud y seguridad pública o inclusive por proyectos paralelos donde lo justifique la situación.
Por ejemplo, un componente que proporciona drenaje para el agua de lluvia (para ayudar en el control de los mosquitos y otros vectores que diseminan varias enfermedades tropicales) o un programa de educación para la salud, puede ser agregado a un proyecto existente de vivienda a fin de maximizar los beneficios provenientes de las mejoras logradas en el ambiente físico. Algunos ejemplos de problemas periódicos que pueden ser tratados directamente de esta manera incluyen:
* contaminación del agua potable con desechos fecales, agrícolas, industriales y otros;
* manejo, transporte, almacenaje y eliminación insegura de los desechos peligrosos de hospitales, industriales, comercios y agricultura (ver la sección sobre “Manejo de los Peligros Industriales” sobre la seguridad con materiales industriales/peligrosas);
* difusión de enfermedades como la esquistosomiasis (por la construcción de represas) o malaria (mediante el establecimiento de caminos rurales o represas y sistemas de riego mal mantenidos);
* contaminación de los alimentos con pesticidas y herbicidas;
* efectos de los desastres naturales; y
* deterioro de los servicios básicos de agua potable, refugio y salud en el sector público y privado.
Adicionalmente, los componentes de salud y seguridad pública pueden tener un beneficioso impacto indirecto sobre problemas penetrantes, especialmente;
* crecimiento demográfico que propasa el abastecimiento de alimentos o de servicios comunitarios básicos;
* políticas macroeconómicas que inadvertidamente promueven la desnutrición, el stress o la difusión de enfermedades;
* stress físico y mental debido a la persistente congestión, ruido, falta de privacidad, temor a los accidentes o al crimen, ahogamiento, incendios y deslaves – todos directamente asociados con los tugurios urbanos, las inacciones o los asentamientos en otras tierras marginales;
* stress física, particularmente en mujeres y niños, por las horas dedicadas diariamente a recoger agua, leña y viajar hacia y desde su trabajo; y
* enfermedades graves como resultado del contacto crónico con pequeñas dosis de vapores de la cocina y calefacción en el hogar y de las enfermedades asociadas con el apiñamiento urbano.
Los proyectos del Banco Mundial, además se encuentran en una posición clave para hacer una importante contribución a la erradicación de las seis principales enfermedades de los países en desarrollo: malaria, esquitosomiasis, anquilostoma, diarrea, enfermedades respiratorias, y desnutrición. Una séptima categoría – los accidentes deben ser añadida a estas seis. Aunque los accidentes no representan el mismo grado de enfermedad y muerte que las otras, constituyen una consideración importante en casi todo proyecto) La tarea es muy difícil, y se empeora por no poder controlar el contacto fuera de los límites geográficos o temporales de los proyectos. El control de la malaria y la esquistosomiasis es especialmente problemático, porque requiere del control a largo plazo de las poblaciones de mosquitos y caracoles. (A modo de comparación, el control del anquilostoma y especialmente la lombriz de guinea, probablemente podría lograrse a corto plazo) El control de la diarrea, las enfermedades respiratorias y la desnutrición, requiere de cambios de comportamiento a más de mejores circunstancias físicas, por lo que es más difícil. Sin embargo, como ya se ha mencionado, aún los componentes pequeños pero efectivos, (p.ej. educación acerca de los medios de transmisión de las enfermedades) integrados constante y sistemáticamente en los proyectos del Banco, hacen aportes acumulados que con el tiempo se vuelven efectivos.

## Consideración especial
### Aspectos Exclusivos de los Proyectos de Salud y Seguridad Pública

La siguiente lista ofrece un resumen de consideraciones para los problemas de salud y seguridad pública, así como recordatorios de cómo si tratamiento puede diferir de los proyectos en otros sectores.
* Las mejoras medibles en muchas áreas de salud y seguridad pública dependen de un cambio de comportamiento, lo cual requiere tiempo. Esto significa que la prevención es más costo-efectiva que el remedio. Las medidas preventivas deben ser integradas en el diseño del proyecto mucho antes de su evaluación. Este debe ser el enfoque primario de toda obra de salud y seguridad pública. Aun con las mejores medidas preventivas, a menudo los problemas de salud se manifiestan mucho más allá del ciclo del proyecto. Por lo tanto las consideraciones de salud y seguridad pública requieren además de un seguimiento después del período normal del involucramiento del Banco en los proyectos, al igual que las consideraciones ambientales.
* Muchas mejoras en la salud y seguridad se hacen perceptibles sólo después de encajar el último conjunto de variables interrelacionados y deben ser evaluados como corresponde. En los programas de salud y seguridad pública, es común interpretar incorrectamente la falta de éxito como una evidencia de fracaso.
* El cambio de comportamiento requiere un uso intensivo del trabajo del personal del Banco, así como del personal de campo, imponiendo en los proyectos prácticas restricciones administrativas particularmente de tiempo y presupuesto.
* Algunos gobiernos son renuentes a reconocer o hacer públicos los problemas existentes o potenciales de salud pública por razones políticas o económicas.
* Con frecuencia, el personal en los ministerios u organismos que administran a los proyectos con componentes de salud y seguridad pública, no es instruido en el medio ambiente o la salud.
* Es posible que el organismo o empresa pública responsable de la ejecución de proyectos con potenciales impactos de salud, no tenga la capacidad interna necesaria (es decir, personal capacitado o infraestructura), o no sea responsable del medio ambiente o la salud.
* El fortalecimiento de las instituciones individuales requiere de cooperación interinstitucional, una práctica administrativa ineficiente en muchos países en desarrollo.
* Es posible que los organismos se resistan a asumir actividades administrativas fuera del alcance normal de su trabajo, especialmente si se extienden más allá del financiamiento del ciclo del proyecto.
* El organismo de financiación, al igual que los de ejecución, pueden ser renuentes a asumir proyectos de los presupuestos locales y no de fondos crediticios, por lo que pueden ser más vulnerables a las demandas en competencia de recursos limitados.
* Es posible que los mismos beneficiarios no comprendan los problemas de salud y seguridad pública y por lo tanto prefieran invertir en otras necesidades más inmediatas como alumbrado público, escuelas y mercados públicos.

### La Mujer en la Salud y Seguridad Pública

Sin importar la combinación de servicios que conforman un proyecto típico, la mujer consta predominantemente como participante y beneficiaria clave. Sea saludable o enfermiza, la mujer mantiene a la familia, administra la casa, recoge agua y leña, y cuida a los niños. Sus necesidades específicas, por lo tanto, requieren consideración como grupo de alto riesgo y como audiencia primaria. Las mejoras sostenidas de salud que surgen a raíz de la intervención de los proyectos, en la mayoría de proyectos del Banco, dependen de la educación y el cambio de comportamiento, factores que con frecuencia dependen de la mujer. No se debe sugestionar el rol de la mujer en asegurar el éxito de un proyecto o componente; se debe solicitar activamente su opinión y participación.

## Orientación para las Evaluaciones Ambientales

Existen dos principios que sustentan la planificación realista de los programas de salud y seguridad pública. Primero, las mejoras de salud y seguridad pública deben ser diseñadas en el contexto de las múltiples causas de enfermedad y muerte, para que aquellas que se obtengan de los proyectos separados aún en otros sectores se integren. Es decir, la reducción de las enfermedades depende generalmente de cambios tanto en el ambiente físico como en el comportamiento, con todas las complejidades que los acompañan, y las intervenciones individuales deben ser diseñadas dentro de ese contexto. Segundo, es posible que las intervenciones no tengan impacto perceptible a corto plazo (particularmente sobre algunas de las enfermedades más prevalecientes), pero deben hacerse de todas maneras y de tal manera que se eche cimientos para el éxito futuro. Un ejemplo de estos dos principios es un componente de educación para la higiene en el proyecto de una clínica, que puede fortalecer a un componente de renovación del drenaje en un proyecto de vivienda y a la vez ser fortalecido por el mismo.

### Los componentes de Salud como Parte del Proyecto

Un impacto positivo sobre la salud puede ser incluido en un proyecto tradicional de infraestructura, de al menos estas tres maneras:
* (a) Mediante el mejoramiento de las instalaciones (aún sin un proyecto o componente específico de salud) donde no necesariamente se requiera un cambio de comportamiento ni, por lo tanto, un seguimiento
Algunos ejemplos son:
** Controlar la contaminación bacteriológica/química mediante un cambio en la fuente o en el tratamiento del agua;
** Eliminar la filariasis con mejoras en la eliminación de desechos y el drenaje;
** Reducir las enfermedades respiratorias al proporcionar instalaciones más eficientes de cocina/calefacción y ventilación;
** Eliminar la lombriz de guinea al cambiar o proteger la fuente de agua; y
** Mejorar la salud pública, volviendo a diseñar los edificios públicos y viviendas en áreas amenazadas por los terremotos, huracanes o inundaciones.
* (b) Mediante la inclusión de componentes de salud y seguridad pública que sólo requieren programación y seguimiento moderado. A menudo se puede mejorar substancialmente las condiciones locales mediante intervenciones relativamente sencillas. Es más, las mejoras suelen darse a corto plazo y durar, suponiendo que reciben un mantenimiento apropiado las instalaciones. Algunos ejemplos son:
** reducir las lombrices intestinales substancialmente mediante la provisión de instalaciones sanitarias combinadas con la instrucción en la higiene;
** eliminar los accidentes (como ahogamiento y quemaduras) por medio de modificaciones en el ambiente de vida e instrucciones en la seguridad.
* (c) Mediante la inclusión de componentes de salud y seguridad pública que requieren de extensa programación y seguimiento. Es muchos casos, un impacto positivo puede inclusive darse dentro de pocos meses, pero requiere de un seguimiento a largo plazo para ser sostenido y para darle tiempo al cambio de comportamiento. Algunos ejemplos son:
** reducir substancialmente la diarrea mediante la provisión de instalaciones de agua potable y saneamiento en combinación con la instrucción en la higiene personal y pública;
** reducir substancialmente la desnutrición mediante la educación para la salud, provisión de suplementos alimenticios, y mejoramiento de las condiciones de vida y agua potable, en forma extensa y a alargo plazo.

### Proyectos Independientes de Salud y Seguridad Pública

En algunas circunstancias, se logra mejor un impacto positivo mediante un proyecto que trate directamente la salud y seguridad pública. Consecuentemente, una evaluación ambiental debe alertar a los funcionarios del proyecto a situaciones donde puede no ser efectivo un solo componente de salud, y donde se requiere un proyecto independiente. Por ejemplo, el control de tales enfermedades como la esquistosomiasis, malaria y las que resultan de la contaminación industrial, requieren de esfuerzos substanciales a largo plazo y es mejor atacarlos a una escala más grande. La evaluación ambiental debe anotar la frecuencia de la enfermedad y recomendar intervenciones separadas, p.ej. como un proyecto independiente de salud o un programa gubernamental ejecutado por otro organismo. La decisión entre diseñar un componente de salud para un proyecto no médico y diseñar un proyecto independiente con un impacto en la salud, es determinada en gran medida por la factibilidad de incluir en el proyecto una supervisión administrativa a largo plazo.

### Pasos en la Preparación de una Evaluación Ambiental

Reunir datos de base sobre la salud. Reunir la información necesaria para determinar el estado actual de salud de la población que habita el área del proyecto; específicamente para identificar los problemas existentes y anticipados y para definir una respuesta adecuada. Esto puede comenzar simplemente con una lista de las primeras diez causas de enfermedad y muerte de la población objetivo. Si hay otros proyectos planificados o en proceso (del Banco o no ) en la región, deben ser identificados.
La recolección e interpretación de la información puede ser efectuada por la agencia responsable del manejo del proyecto principal o del componente de salud y seguridad. Sin embargo, es posible que prestatarios como municipalidades o empresas públicas carezcan de experiencia en el sector de salud o educación y de recursos para dar asistencia a los componentes de salud a largo plazo. Por eso, es más probable que el trabajo sea realizado por consultores contratados por la agencia o mediante arreglos cooperativos entre ésta y las organizaciones no gubernamentales (ONGs) locales. Donde las organizaciones del proyecto carecen de experiencia en el campo de la salud para emprender actividades extensas de salud, puede ser necesario hacer que la evaluación ambiental especifique un organismo alternativo de supervisión o que comience el proceso de fortalecimiento institucional.
Relacionar los datos básicos con los sectores. Resulta una definición más clara de las necesidades si se relaciona, las diez primeras causas de enfermedad y muerte con deficiencias especificas, es decir, en vivienda, agua potable y saneamiento. Nuevamente, relacionar este análisis con otros proyectos o actividades de salud y seguridad en la población objetivo.
Determinar la fuente de los problemas existentes y anticipados y el tipo de intervención o alternativa que representa el proyecto. Levar los análisis un paso más de salud y seguridad identificados, se puede realizar la selección definitiva en base a la viabilidad de su implementación y su potencial impacto. Donde sea factible, integrar los componentes con actividades existentes de salud y seguridad. Cada iniciativa propuesta debe ir acompañada de sus términos de referencia.
Seleccionar la intervención requerida para lograr de la inversión el mayor impacto en la salud A partir de una lista corta de los proyectos o componentes de salud y seguridad identificados, se puede realizar la selección definitiva en base a la viabilidad de su implementación y su potencial impacto. Donde sea factible, integrar los componentes con actividades existentes de salud y seguridad. Cada iniciativa propuesta debe ir acompañada de sus términos de referencia.
En vista de las necesidades prácticas de la administración, los proyectos o componentes de salud y seguridad pueden ser diferenciados según si tendrán impactos a corto o largo plazo. Un impacto a corto plazo puede ser comprobado dentro del ciclo del proyecto, pero puede requerir de un seguimiento. Los proyectos piloto o de demostración, si van acompañados de un seguimiento de largo plazo fuera del ciclo del proyecto, son calificados como componentes con impactos a largo plazo.
El factor crítico en cada caso es la capacidad del organismo del proyecto para administrar, operar y mantener el componente. Normalmente, los proyectos independientes proveen su propia infraestructura. Una necesidad primaria del componente de salud y seguridad es obtener el apoyo administrativo, tal vez mediante la colaboración con un organismo exterior al proyecto. En general, mientras más complicada sea la administración y más elevado el requisito de seguimiento, mayor es la necesidad de considerar a las intervenciones de salud pública como programas independientes.
Determinar la complejidad de las intervenciones elegidas. Analizar las posibles intervenciones a fin de determinar si son apropiadas dentro del proyecto. Las consideraciones a tratar incluyen el plazo, los requerimientos de mano de obra y materiales, el seguimiento, etc.
Enumerar los posibles componentes. En base a la comprensión de los problemas, potenciales intervenciones y su complejidad, debe ser posible crear una lista de proyectos o componentes. Nuevamente, mientras más complicada sea la intervención o el componente, más probable es que deba ser visto como un proyecto aparte. En tales casos, donde las intervenciones del proyecto tendrían una administración engorrosa, un componente. Puede ser un proyecto de demostración, o tal vez sea necesario procurar la colaboración con otra agencia.
Preparación de la propuesta componente. La lista de los posibles proyectos o componentes puede ser utilizada luego para elaborar una propuesta específica y preparar los Términos de Referencia.
Como parte rutinaria de la evaluación ambiental, se debe analizar en todo proyecto la posibilidad de perjudicar la salud pública y aumentar el riesgo de accidentes. A fin de ayudar a reducir estos riesgos, todo contrato podría llevar cláusulas apropiadas, como: “El contratista seleccionará a todo candidato antes de contratarlo, en base a su estado de salud nombrará a un funcionario permanente para la prevención de accidentes. proporcionará instalaciones médicas gratuitas para la gente local.” Esto asegurará que el proyecto proporcione medidas apropiadas de salud y seguridad pública y emplee funcionarios experimentados para su administración.

## Conclusión

Esta sección se ha concentrado en la salud y seguridad pública como tema general. Estos principios deben ser aumentados con la lectura de las demás capítulos pertinentes en el libro de consulta “Impactos Ambientales”: el capítulo sobre los problemas sociales y culturales, y los análisis para proyectos específicos en la agricultura, industria, etc.
Nuevamente, se debe enfatizar que en los programas de salud y seguridad pública, el éxito no puede ser definido o medido según los parámetros normales, p.ej. las tasas de retorno o los plazos para la construcción. Es difícil o imposible cuantificar los beneficios finales de las medidas de salud y seguridad pública porque su correlación con las medidas normales se complica con muchos variables interrelacionados que interactúan simultáneamente y también porque la unidad medida es la vida humana.
Al diseñar los proyectos, recordar que casi todo proyecto del Banco puede fortalecer las medidas de salud y seguridad pública y ser fortalecido por las mismas, ya sea dentro de un proyecto o como componente aparte; los proyectos del Banco se encuentran en una buena posición para hacer un aporte decisivo a la salud y seguridad en general en los países en desarrollo; y aún los componentes pequeños si son bien diseñados e integrados sistemáticamente dentro de los proyectos pueden contribuir significativamente y en forma creciente al bienestar humano.

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