# Gluten

El gluten es un conjunto de proteínas de pequeño tamaño, contenidas exclusivamente en las semillas de los cereales de secano, fundamentalmente el trigo, pero también la cebada y el centeno, así como cualquiera de sus variedades e híbridos (tales como la espelta, la escanda, el kamut, el triticale y el farro), y algunas variedades de avena.
Para la mayoría de las personas, el consumo de gluten no representa un riesgo para la salud. Sin embargo, en un porcentaje muy pequeño de la población (<1 %) con una predisposición genética específica, el gluten puede desencadenar enfermedad celíaca. La ingesta prolongada de gluten no está asociada con un mayor riesgo de enfermedades coronarias en personas sin celiaquía, por lo que no se recomienda promover dietas sin gluten como medida preventiva contra dichas enfermedades en individuos sin celiaquía. Además, los resultados de estudios sugieren que los pacientes con sensibilidad al gluten no celíaca autodiagnosticada no muestran síntomas causados realmente por el gluten. Más bien, los estudios indican que las expectativas negativas, ya sea de forma aislada o combinadas con el consumo de gluten, pueden provocar síntomas en personas con sensibilidad al gluten no celíaca, independientemente de si consumieron gluten o no, lo que apunta a un efecto nocebo significativo. Contrariamente a ciertas afirmaciones, no hay evidencia de que las variedades modernas de trigo tengan un mayor potencial inmunoestimulante relacionado con el gluten en comparación con las variedades más antiguas. Estos hallazgos contrastan con la tendencia creciente hacia las dietas sin gluten.
El gluten está compuesto por gliadinas y gluteninas. Representa el 80-90% del total de las proteínas del trigo. Es apreciado por sus cualidades viscoelásticas únicas, que aportan elasticidad a la masa de harina, lo que permite que junto con la fermentación el pan obtenga volumen, así como la consistencia elástica y esponjosa de los panes y masas horneadas. Las proteínas del gluten se localizan en cuerpos proteicos ubicados en el endosperma del grano, durante el proceso de amasado tiene lugar la ruptura de estos cuerpos, formándose una estructura tridimensional en forma de red continua en la que se encuentra embebido el almidón. Esta red se mantiene gracias a uniones covalentes y no covalentes entre los péptidos lo que le da a la masa una estructura elástica y extensible. Por este motivo, obtener un pan de calidad sin el aporte de las propiedades del gluten es un desafío considerable, el método más común para reemplazarlo es utilizar una mezcla de ingredientes que incluyen lácteos, almidones, hidrocoloides como la goma xantana y fibra. El gluten no es indispensable para el ser humano. Debe ser sustituido por otras proteínas animales o vegetales en las personas afectas de celiaquía y sensibilidad al gluten no celíaca. Como alternativa, estas personas deben elegir cereales libres de gluten y pseudocereales como el trigo sarraceno, la quinoa, el amaranto y la chía.

## Historia

Aunque el trigo es consumido desde hace miles de años, junto con otros cereales, el gluten fue descubierto en siglos recientes. En 1728, Jacopo Bartholomew Beccari, de la Universidad de Bolonia, lavó a mano una masa de harina y pudo aislar por primera vez el gluten y lo describió como un material gelatinoso opuesto a los solubles amiláceos.
En 1893, Osborne y Voorhees desarrollaron el procedimiento de fraccionamiento que se utiliza actualmente. Observaron que las proteínas individuales no podían ser consideradas gluten, pero cuando se asociaban aparecía la sustancia descripta por Beccari.
En 1936, Balls y Hale describieron el desdoblamiento del gluten mediante la adición de agentes reductores como cisteína y glutatión. De manera inadvertida, descubrieron que los enlaces disulfuros cumple un papel fundamental en la estructura y función del gluten.

## Composición

El gluten de trigo está formado por las proteínas llamadas gluteninas y gliadinas (90%), lípidos (8%) y carbohidratos (2%). La gliadina es la fracción soluble en alcohol del gluten y contiene la mayor parte de los productos que resultan tóxicos para las personas con predisposición genética; asimismo, provoca aumento de la permeabilidad intestinal (involucrada en el desarrollo de enfermedades autoinmunes, cáncer, infecciones y alergias) independientemente de la predisposición genética, es decir, tanto en celíacos como en no celíacos. Otros cereales, por su proximidad taxonómica, contienen péptidos tóxicos homólogos: cebada (hordeínas), centeno (secalinas), avena (aveninas) y sus variedades e híbridos, como kamut y triticale. Todas estas proteínas se denominan colectivamente gluten.
El gluten es el responsable de que la harina de trigo sea panificable, pues lo contiene en gran cantidad. Las gluteninas le aportan elasticidad a la masa de pan, de modo que cuando se estira tiende a recuperar su forma original. Las gliadinas se estabilizan por enlaces disulfuro intramoleculares y le proporcionan pegajosidad a la masa, al mismo tiempo que son responsables de su extensibilidad, es decir, que se extiende sin llegar a romperse. A lo largo de los siglos XIX y XX, la selección genética activa y la manipulación genética directa han modificado enormemente las variedades de trigo originales (Triticacee), pasando de unos pocos granos con escaso contenido en gluten a grandes cosechas de trigo muy enriquecidas con gluten, con el objetivo de facilitar la preparación de las masas y conseguir productos atractivos para el consumidor desde el punto de vista gastronómico. Los criterios actuales para la selección del trigo no tienen en cuenta su valor nutricional, sino sus cualidades desde el punto de vista funcional demandadas por la industria alimentaria (determinadas por un alto contenido en gluten) y el bajo coste económico.
Actualmente, el gluten representa el 80-90% del total de proteínas en el trigo. Esta situación puede haber sido el detonante del gran aumento en la frecuencia de la enfermedad celíaca, especialmente en poblaciones cuya herencia genética se deriva de grupos muy antiguos que no se adaptaron con éxito a tolerar esta proteína.

## Propiedades nutricionales

Las proteínas del gluten son de baja calidad, con un bajo valor nutricional y biológico.
La capacidad del gluten para suministrar aminoácidos que el organismo pueda utilizar es muy limitada, según los resultados del nuevo método para medir la calidad de las proteínas promovido por la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (puntuación de aminoácidos indispensables digeribles o DIAAS, por sus siglas en inglés), muy por debajo de las puntuaciones obtenidas por otras proteínas de origen animal (como la leche) o vegetal (como los guisantes).
El gluten es deficiente en el aminoácido esencial lisina. Hay diez aminoácidos que se consideran esenciales, puesto que los animales no pueden sintetizarlos y deben conseguirlos a través de la alimentación. Si los niveles de al menos uno de estos aminoácidos esenciales es deficiente, los demás son descompuestos y excretados, lo cual limita el crecimiento en los niños y hace que se pierda el nitrógeno de la dieta. Para compensar esta deficiencia, es preciso complementar con proteínas procedentes de otros alimentos, como pueden ser las legumbres.

## Clasificación de los cereales y semillas por su contenido en gluten

En el siguiente cuadro se muestra cuáles granos contienen gluten y cuáles no. La espelta, el kamut y el triticale son formas o híbridos del trigo. La harina de los granos libres de gluten tiene que estar certificada libre de gluten para su consumo por personas celíacas o con sensibilidad al gluten no celíaca. Debe molerse en molinos independientes de los cereales con gluten, pues de lo contrario no sería apta, debido a la presencia de contaminaciones cruzadas.
| Granos con gluten | Granos sin gluten |
| Trigo | Trigo sarraceno |
| Espelta | Maíz dulce |
| Centeno | Mijo |
| Cebada | Maíz |
| Avena | Arroz |
| Kamut | Quinua |
| Triticale | Amaranto |
| Escanda | |
La proteína principal del gluten de centeno es la secalina y la de la cebada es la hordeína, aunque ambos contienen algo de gliadina. El arroz en sí mismo no contiene gluten, pero al procesarse o refinarse muchas veces se le añaden sustancias que lo contienen. El arroz integral, que conserva su cáscara y que no está procesado, no presenta residuos de gluten, sin embargo tiene el inconveniente de contener una concentración más alta de arsénico, pesticidas y contaminantes, por lo que sustituir el arroz blanco por el integral plantea otros riesgos.
Desde la primera década del siglo XXI se ha potenciado el cultivo de especies ricas en gluten, a través de la hibridación, y al mismo tiempo se están investigando cultivos transgénicos para producir trigo sin gluten.

## Uso

El gluten es muy demandado en todo el mundo, principalmente por la industria alimentaria pero también de otros tipos, debido a su bajo coste económico y sus propiedades viscoelásticas y adhesivas únicas.

### Industria alimentaria

Las características físicas del gluten facilitan la producción de alimentos procesados, comida rápida y aditivos alimentarios, cuyo consumo se ha incrementado espectacularmente debido al proceso de industrialización global y a la occidentalización de la dieta. Como aditivo, se emplea para conferir viscosidad, espesor o volumen a una gran cantidad de productos alimenticios, lo que provoca que exista presencia de proteínas tóxicas para una parte de la población en los productos menos sospechosos. Más de la mitad de los alimentos que se comercializan actualmente contiene gluten de trigo, cebada, centeno o avena como espesante o aglutinante, en forma de contaminación cruzada o incluso por adulteración. Suponen un grave riesgo para la salud de los celíacos y las personas con sensibilidad al gluten no celíaca, por lo que es preciso un control riguroso del contenido en gluten para su certificación como alimentos aptos para el consumo por pacientes celíacos.
El gluten también está presente en las hostias de comunión que se ofrecen durante la eucaristía o misa cristiana, pues se trata de pan ácimo (sin levadura) elaborado con harina de trigo.

### Plásticos biodegradables

El gluten se está empleando desde hace años en la investigación para elaborar plásticos biodegradables destinados a la conservación de alimentos y otros diversos usos, como alternativa a los plásticos basados en petróleo. Su impacto en las personas con trastornos relacionados con el gluten, así como su utilización en un amplio y creciente número de productos tanto alimenticios como de otro tipo, es un motivo de preocupación que necesita ser valorado y reglamentado.

### Otros usos

El gluten también se emplea en la fabricación de productos farmacéuticos (incluyendo medicamentos recetados y de venta libre, gargarismos y colutorios, suplementos vitamínicos y minerales, productos a base de plantas medicinales, suplementos dietéticos, vendas adhesivas, esparadrapos y tiras adhesivas sanitarias), todo tipo de productos cosméticos y de cuidado personal (barras de labios, bálsamos y brillos labiales, pasta de dientes, enjuagues bucales, productos para el cuidado de la piel y el cabello, etc.), piensos y alimentos para animales de granja y mascotas, champús para perros y pasta de modelar para niños (como Play-Doh), entre otros.

## Trastornos relacionados con el gluten

El número de personas afectadas por los diversos trastornos relacionados con el gluten está aumentando de manera constante. No obstante, debido al escaso conocimiento sobre estos trastornos entre los profesionales de la salud, que tiende a perpetuarse, y pese a que se ha incrementado el número de diagnósticos en comparación con años anteriores, en la actualidad prácticamente la totalidad de los casos reales continúa sin reconocer, sin diagnosticar y sin tratar.
Las cifras de niños que continúan sin diagnóstico oscilan entre el 80% y el 90%. La mayor parte de las personas afectadas, especialmente a partir de los dos años de vida, solo presenta síntomas digestivos leves, intermitentes o incluso ausentes, probablemente debido al efecto opioide del gluten, que enmascara el daño intestinal, aunque sí desarrollan otros trastornos asociados que pueden afectar prácticamente a cualquier órgano. Tras un dilatado historial de variadas molestias de salud y un largo peregrinaje por multitud de consultas de diversos especialistas durante años, sin recibir un apoyo médico adecuado, la mayoría de las personas afectadas acaba recurriendo a la dieta sin gluten y al autodiagnóstico, mientras que otras muchas son personas que se han acostumbrado a vivir con un estado de mala salud crónica como si fuera normal.
El gluten también puede afectar por inhalación a las personas celíacas.
Los trastornos neurológicos causados por el consumo de gluten se denominan neurogluten. Las probabilidades de que los médicos sospechen la relación con el gluten son muy bajas, especialmente cuando no hay síntomas digestivos o lesión intestinal. A pesar de las evidencias basadas en los casos documentados y los estudios con pequeñas series de pacientes, el número de neurólogos que toman en consideración la neurotoxicidad del gluten en personas celíacas o con sensibilidad al gluten no celíaca es muy reducido. Según el neurólogo Marios Hadjivassiliou, pionero a nivel mundial en el estudio de la ataxia por gluten, "Que la sensibilidad al gluten sea considerada principalmente una enfermedad del intestino delgado es un error histórico (...) puede ser principalmente, y a veces exclusivamente, una enfermedad neurológica".
Desde la primera década del siglo XXI ha quedado claro que, junto con la enfermedad celíaca, existen otras enfermedades causadas por la ingestión de gluten. “Trastornos relacionados con el gluten” es el término actualmente aceptado para denominarlas. Se desaconseja utilizar el término “intolerancia al gluten”, por su falta de precisión.
En los consensos de Londres (febrero de 2011) y Oslo (junio de 2011) se reconocen tres formas principales de los trastornos relacionados con el gluten:
* la alergia al trigo,
* la forma autoinmune (que incluye la enfermedad celíaca, la dermatitis herpetiforme y la ataxia por gluten) y
* la sensibilidad al gluten no celíaca.

### La alergia al trigo (AT)

Es la menos frecuente. Se trata de una reacción inmunitaria adversa a las proteínas del trigo, mediada por anticuerpos de tipo IgE frente a diversos componentes proteicos del grano de trigo. Sus manifestaciones incluyen la alergia alimentaria clásica, síntomas gastrointestinales, cutáneos y respiratorios; la anafilaxia inducida por el ejercicio dependiente del trigo (AIEDT); el asma ocupacional (asma del panadero) y la urticaria de contacto. El diagnóstico se realiza a través de pruebas de punción cutánea o por determinación sanguínea de anticuerpos frente a las proteínas del trigo de clase IgE. A menudo es necesario efectuar pruebas de provocación.

### La forma autoinmunitaria, que incluye la enfermedad celíaca, la dermatitis herpetiforme y la ataxia por gluten
#### La enfermedad celíaca (EC)

La enfermedad celíaca ha sido considerada tradicionalmente como un trastorno únicamente digestivo, pero actualmente se sabe que se trata realmente de una enfermedad crónica, multi-orgánica autoinmune, que afecta al intestino y puede dañar prácticamente cualquier órgano o tejido. Es inducida por la ingesta de gluten, en personas con predisposición genética. Si bien se produce una "intolerancia permanente" al gluten, no se trata de una simple intolerancia alimentaria, ni mucho menos de una alergia. Sin el tratamiento estricto y mantenido de por vida, puede provocar complicaciones de salud muy graves, entre las que cabe señalar diversos tipos de cáncer (tanto del aparato digestivo, con un incremento del riesgo del 60%, como de otros órganos), trastornos neurológicos y psiquiátricos, otras enfermedades autoinmunes y osteoporosis.
La enfermedad celíaca puede provocar síntomas muy variados o enfermedades asociadas. Una gran parte de enfermos celíacos son completamente asintomáticos a nivel digestivo, por períodos de tiempo prolongados. Las múltiples enfermedades asociadas suelen preceder a la aparición de la enfermedad celíaca, aunque también pueden manifestarse simultáneamente e incluso después del diagnóstico. Los casos de presentación clásica, que incluyen manifestaciones de un síndrome de malabsorción grave con esteatorrea y signos de malnutrición, serología positiva (transglutaminasa superior a 2-3 U/ml) y atrofia vellositaria, son prácticamente excepcionales, especialmente a partir de la edad de 2 años.
Se trata de una de las enfermedades con base genética más frecuentes, con una prevalencia media del 2% en la población general, y puede debutar a cualquier edad de la vida. Los avances realizados en los últimos años en la identificación de las múltiples manifestaciones de la enfermedad celíaca y la reforma de los protocolos diagnósticos aún no han llegado a la mayoría de profesionales a los que acude a consultar el paciente por las molestias variadas y diversas que presenta. El retraso medio entre el comienzo de los síntomas y el momento del diagnóstico es, por término medio, de unos 20 años. Aproximademante el 83% de los casos permanece sin diagnosticar en la actualidad.
El único tratamiento actualmente disponible consiste en el seguimiento de una dieta sin gluten estricta y mantenida de por vida, cuyo cumplimiento continuado produce la mejoría de los síntomas y evita o disminuye la aparición de las numerosas enfermedades y complicaciones asociadas. Asimismo, el retraso en el diagnóstico de la enfermedad celíaca aumenta la probabilidad de desarrollar cánceres. El efecto protector de la dieta sin gluten es especialmente eficaz cuando se inicia durante el primer año de vida.

#### La dermatitis herpetiforme (DH)

La dermatitis herpetiforme es la manifestación cutánea de la enfermedad celíaca. Se presenta en alrededor del 25% de los pacientes con enfermedad celíaca, pudiendo aparecer a cualquier edad de la vida. Es tan característica, que se considera “la enfermedad celíaca de la piel”, así como la “tarjeta de visita” del paciente celíaco, ya que su hallazgo aparece solo en individuos celíacos.
La exposición a los rayos ultravioletas de la luz solar y los microtraumas cutáneos repetidos son factores externos que favorecen la aparición y mantenimiento de las lesiones cutáneas típicas de la DH.
La dermatitis herpetiforme desaparece por completo con la dieta sin gluten (DSG), que constituye su mejor y único tratamiento. Puede reaparecer en pacientes que tienen en apariencia un buen seguimiento de la DSG, por transgresiones de la dieta tanto voluntarias como inadvertidas.

#### La ataxia por gluten (AG)

La ataxia por gluten es una enfermedad autoinmunitaria que se caracteriza por la aparición de un daño irreversible en el cerebelo, debido a que el propio sistema inmunitario ataca y destruye por error unas neuronas denominadas células de Purkinje. Se manifiesta como un cuadro de ataxia cerebelosa progresiva (alteración del equilibrio, torpeza, pérdida de coordinación), o más raramente en combinación con mioclonias y temblor palatal, todo ello independientemente de la presencia o ausencia de afectación intestinal.
Como ocurre con la dermatitis herpetiforme, menos del 10% de los pacientes experimentan síntomas digestivos, pero aproximadamente una tercera parte muestra diferentes grados de afectación intestinal. Puede aparecer en pacientes de todas las edades, incluyendo niños.
La recomendación actual es que los pacientes con ataxia cerebelar progresiva deben ser evaluados para enfermedad celíaca.
El tratamiento consiste en la dieta sin gluten en todos los casos, aunque no haya afectación intestinal (tanto celíacos como no celíacos). La respuesta al tratamiento depende de la duración de la ataxia antes del diagnóstico. La muerte de las neuronas del cerebelo es el resultado de la exposición prolongada al gluten y es irreversible. Es indispensable un diagnóstico temprano, ante los primeros síntomas y antes de que se complete la muerte de las neuronas. El diagnóstico y tratamiento precoces consiguen la detención del proceso autoinmune y la recuperación sintomática del paciente. Por el contrario, si el diagnóstico se realiza tarde, cuando ya se ha destruido una cantidad considerable de neuronas, la respuesta a la dieta sin gluten es pobre o nula. La principal causa de falta de mejoría con la dieta sin gluten se debe a transgresiones, tanto voluntarias como inadvertidas (dieta no estricta).

### La sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC)

La sensibilidad al gluten no celíaca es posiblemente inmuno-mediada. Se trata de la forma más frecuente actualmente de los trastornos relacionados con el gluten, con una prevalencia estimada 6-10 veces mayor que la de la enfermedad celíaca (hasta un 13% de la población). Es nombrada por algunos como sensibilidad al gluten (SG), o mejor como sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC), término aceptado por la mayoría de las autoridades en esta materia.
Un número cada vez mayor de personas padece un conjunto de síntomas gastrointestinales (algunos achacados a un síndrome del intestino irritable o SII) o de otro tipo (que pueden afectar prácticamente a cualquier órgano), que mejoran o desaparecen completamente tras eliminar el gluten de la dieta y reaparecen al volver a ingerirlo. El proceso diagnóstico habitualmente se basa en la exclusión de una enfermedad celíaca y de una alergia al trigo, como procesos más afines, y en la respuesta a la dieta sin gluten. No obstante, los pacientes permanecen habitualmente en una «tierra de nadie», sin reconocer ni diagnosticar por los especialistas, «huérfanos» de la atención médica y el tratamiento adecuados. Esta falta de apoyo por parte de los profesionales de la salud es el motivo por el cual la mayoría de estas personas acaba recurriendo a la dieta sin gluten y al «autodiagnóstico» de sensibilidad al gluten, tras un largo e infructuoso peregrinaje por numerosas consultas de diversos especialistas.
Como sucede con la enfermedad celíaca, en la sensibilidad al gluten no celíaca pueden desarrollarse síntomas tanto digestivos como no digestivos.
Entre los síntomas no digestivos, puede aparecer cualquiera de los siguientes: dolor de cabeza o migraña, neblina mental, fatiga crónica, fibromialgia, dolor de articulaciones o muscular, entumecimiento de piernas o brazos, hormigueos en las extremidades, dermatitis (eccema o rash cutáneo), trastornos atópicos, asma, rinitis, alergia a uno o más inhalantes, alimentos o metales (tales como ácaros del polvo, gramíneas, parietaria, pelo de perros o gatos, mariscos o níquel), intolerancias alimentarias asociadas (principalmente intolerancia a la lactosa), depresión, ansiedad, anemia, ferropenia, deficiencia de ácido fólico, trastornos de la alimentación, otros trastornos neurológicos y psiquiátricos (tales como la esquizofrenia, el autismo, la neuropatía periférica, la ataxia, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, alucinaciones, que algunos autores han denominado «gluten psicosis»).
Actualmente, la única terapia que existe para los pacientes celíacos o con sensibilidad al gluten no celíaca consiste en la instauración de una dieta sin gluten estricta durante toda la vida.

### Trastornos neurológicos: neurogluten

Neurogluten es el término empleado para referirse a los diversos trastornos neurológicos causados por el consumo de gluten, es decir, aquellos que afectan a algún órgano o tejido del sistema nervioso. Pueden desarrollarse independientemente de que la persona tenga síntomas digestivos o lesión intestinal, o de la presencia de anticuerpos en sangre. Es decir, tanto en celíacos como en no celíacos, la enfermedad reconocida desde 2010 denominada sensibilidad al gluten no celíaca, en la que todas las pruebas para enfermedad celíaca son negativas y se diagnostica por la mejoría al retirar estrictamente el gluten de la dieta.
El gluten es capaz de atravesar tanto la barrera intestinal como la barrera hematoencefálica, tal como se ha demostrado en estudios en roedores y por la presencia de anticuerpos antitransglutaminasa 6 en el cerebro de personas con ataxia por gluten.
Las primeras descripciones sobre neurogluten se remontan a 1966, siendo la ataxia por gluten el trastorno mejor conocido y más estudiado. Otros trastornos neurológicos o psiquiátricos que actualmente se están relacionando en algunos casos con el neurogluten incluyen la neuropatía periférica, la epilepsia la esclerosis múltiple, la demencia, el Alzheimer, parkinsonismo, la esquizofrenia, el autismo, la hiperactividad, el trastorno obsesivo-compulsivo, el síndrome de Tourette, las alucinaciones ("psicosis por gluten"), la parálisis cerebral, la corea (movimientos anormales involuntarios de los pies y las manos), la enfermedad de Huntington (también llamada corea de Huntington), la opsoclonia (movimientos involuntarios de los ojos), la disartria (alteración en la articulación de las palabras), la pérdida de audición neurosensorial, la hemiparesia (disminución de la fuerza motora o parálisis parcial de un brazo y una pierna del mismo lado del cuerpo), la mononeuritis múltiple (daño en al menos dos áreas separadas del sistema nervioso), la esclerosis lateral amiotrófica (parálisis muscular progresiva), otras enfermedades neuromusculares (la polimiositis, la dermatomiositis y la miositis por cuerpos de inclusión), los trastornos del sueño y la trombosis del seno venoso cerebral (coágulo sanguíneo en un área de la base del cerebro.)
Las probabilidades de que los médicos sospechen la relación con el gluten son muy bajas, especialmente cuando no hay síntomas digestivos o lesión intestinal, teniendo cierta ventaja de ser reconocidos y diagnosticados los pacientes que sí experimentan molestias digestivas. A pesar de las evidencias basadas en los casos documentados y los estudios con pequeñas series de pacientes, el número de neurólogos que toman en consideración la neurotoxicidad del gluten en personas celíacas o con sensibilidad al gluten no celíaca es muy reducido. Esto se debe a que en medicina se actúa por demostraciones científicas más sólidas.
La regeneración del sistema nervioso con la dieta sin gluten es lenta y la mejoría de los síntomas neurológicos tarda tiempo en notarse, en contraste con lo que sucede cuando hay síntomas digestivos intensos, que suelen mejorar casi de manera inmediata. En ocasiones no se consigue la recuperación del sistema nervioso o esta es solo parcial, como ocurre cuando el diagnóstico se demora en la ataxia por gluten, pero la retirada estricta del gluten impide el avance del daño neurológico.
Mínimas cantidades de gluten, como las presentes en la mayoría de los productos etiquetados "Sin Gluten", pueden mantener activada la respuesta del sistema inmunitario responsable de la lesión neuronal.
Si bien cuando se habla de "Sin Gluten" se piensa en ausencia total de gluten, con los métodos actuales de detección es imposible probar un nivel cero de gluten en los alimentos. En consecuencia, el etiquetado "sin gluten" no es sinónimo de "cero gluten". Por lo general las leyes permiten hasta 20 ppm, es decir, 20 partes por millón o 20 miligramos de gluten por cada kilogramo de producto. Esto significa que en la alimentación diaria está presente un nivel mínimo de contaminación por gluten.

### Permeabilidad intestinal aumentada

El gluten y ciertas bacterias intestinales son los dos factores más potentes que provocan un aumento de la permeabilidad intestinal, independientemente de la predisposición genética, es decir, tanto en celíacos como en no celíacos. Este aumento de la permeabilidad intestinal provoca que pasen a la sangre sustancias que no deberían pasar (toxinas, químicos, microorganismos y alimentos incompletamente digeridos) y que, dependiendo de la predisposición genética de la persona, puedan desarrollarse diversos trastornos de salud.
Actualmente, existen evidencias de que la alteración de la permeabilidad intestinal está implicada en el desarrollo de las siguientes enfermedades:
* Enfermedades autoinmunes, como la enfermedad celíaca, la diabetes tipo 1, la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante, la enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn), el lupus eritematoso sistémico y la colangitis esclerosante primaria.
* Cánceres, como el glioma (cáncer de cerebro o de médula espinal), el cáncer de mama, el adenocarcinoma de pulmón, el cáncer de ovario, el cáncer de páncreas, el cáncer de próstata, el carcinoma hepatocelular (cáncer de hígado) con infección por el virus de la hepatitis C, la leucemia no linfocítica aguda, la anemia de Fanconi, el Linfoma difuso de células B grandes y la leucemia mieloide aguda.
* Enfermedades del sistema nervioso, como la esclerosis múltiple, la esquizofrenia, la polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica y la neuromielitis óptica.
* Enfermedades inflamatorias.
* Infecciones.
* Alergias.
* Asma.

## Introducción del gluten en la dieta

Actualmente se ha demostrado que ni la exposición temprana al gluten ni la duración de la lactancia materna previenen el riesgo de desarrollar la enfermedad celíaca, si bien el retraso en la introducción del gluten se asocia con un retraso en la aparición de la enfermedad. Esto contradice las recomendaciones dictadas en 2008 por la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica (ESPGHAN por sus siglas en inglés) para las familias de niños con riesgo de desarrollar la enfermedad celíaca, que consistían en introducir gradualmente pequeñas cantidades de gluten en la dieta durante el período comprendido entre los 4 a 7 primeros meses de vida, mientras se mantenía la lactancia materna, con el hipotético objetivo de enseñar al sistema inmunitario a tolerar el gluten para que no atacara por error al organismo.
La genética de riesgo (presencia de los haplotipos HLA-DQ2, HLA-DQ8 o alguno de sus alelos) es un importante factor que predice la posibilidad de desarrollar la enfermedad celíaca.
Se ha confirmado la presencia en la leche materna de altos niveles de gliadina no degradada (superiores en el calostro) en las mujeres que se alimentan de una dieta normal.

### Seguridad de la avena en la dieta libre de gluten

La introducción de la avena en la dieta sin gluten es un tema de debate.
Estudios actuales demuestran que las distintas variedades de avena tienen distintos grados de toxicidad para las personas celíacas o con sensibilidad al gluten no celíaca.
Algunas variedades de avena pura (sin contaminación con otros cereales con gluten) parecen tener en teoría un bajo grado de toxicidad y algunos expertos opinan que podrían ser incluidas en la dieta sin gluten, pero sería imprescindible conocer exactamente la variedad empleada y no existe actualmente ninguna reglamentación al respecto. El etiquetado como avena "avena pura", "avena sin gluten" o "avena libre de gluten" no se refiere a estas variedades, las cuales no han sido aún identificadas, no se han hecho estudios suficientes, ni se conoce el efecto a largo plazo en los celíacos del consumo de avena pura, por lo que aún no se pueden hacer recomendaciones firmes sobre si es o no posible la inclusión de "avena pura" en la dieta sin gluten.

### Las prolaminas del maíz y su efecto en la enfermedad celíaca

Si bien el maíz ha sido considerado tradicionalmente un cereal seguro en la dieta libre de gluten, algunos celíacos o sensibles al gluten pueden tener intolerancia a las prolaminas del maíz (horceínas), en cuyo caso deben suprimir su consumo, como se deduce de unos estudios recientes, realizados en México en el año 2012.
La retirada del maíz de la dieta en algunos casos que no responden a la dieta sin gluten permite el control de la enfermedad, con desaparición de los síntomas y recuperación del daño en la mucosa intestinal.