# Anemia de células falciformes

La anemia de células falciformes, llamada también drepanocitosis o anemia drepanocítica, es una alteración de la sangre que hace que los glóbulos rojos se deformen hasta adquirir apariencia de hoz (de ahí el nombre de «eritrocitos falciformes» o «drepanocitos»). Esta deformidad estructural entorpece la circulación sanguínea y causa en el enfermo obstrucciones vasculares, microinfartos en múltiples órganos y hemólisis. Se trata de una anemia crónica y grave que se diagnostica mediante el estudio de la hemoglobina, la molécula que transporta el oxígeno en la sangre.
La enfermedad tiene su origen en la sustitución, consecuencia de una mutación genética, de un aminoácido polar (el ácido glutámico) por otro no polar (la valina) en la sexta posición de la cadena de globina β, uno de los componentes de la hemoglobina adulta (HbA$_1$) de tal manera que disminuye la unión de oxígeno y el eritrocito se atrofia.

## Terminología

En la literatura científica se designa esta alteración con múltiples denominaciones, además de las mencionadas: «drepanocitemia», «enfermedad de células falciformes» o «hemoglobinopatía S homocigota»; otros nombres, ya en desuso, son: «anemia de la hemoglobina S», «anemia de Herrick», «anemia microdrepanocítica», «enfermedad de la hemoglobina S» o «meniscocitosis». La expresión «anemia falciforme» es inexacta, ya que lo que tiene forma de hoz son los eritrocitos, no la anemia en sí. El término siclemia, híbrido impropio formado a partir del inglés sickle cell anemia es incorrecto.

## Fisiopatología

A diferencia de los hematíes normales, que generalmente son bicóncavos, con una forma similar a la de una rosquilla, los glóbulos rojos falciformes tienen forma de media luna o de hoz. Este cambio en la morfología del glóbulo rojo se debe a una mutación puntual sustitutiva de un residuo de ácido glutámico por un residuo de valina en la sexta posición de la cadena de globina β, que forma parte de la molécula de hemoglobina. Su presencia determina alteraciones en la estructura de la célula. La membrana plasmática se vuelve rígida y viscosa. La célula se deshidrata por salida de potasio y entrada de calcio. Al exponerse a bajas presiones parciales de oxígeno, se forman fibras poliméricas de hemoglobina S; que produce las alteraciones en la morfología del eritrocito, a la vez que una menor capacidad para transportar oxígeno.
Estas células modificadas presentan menor deformabilidad, asociada a su vez con una mayor expresión de moléculas de adhesión en la superficie de la membrana plasmática. Estas características provocan atascamiento de dichos eritrocitos en la microcirculación, llevando a un obstrucción del flujo sanguíneo (isquemia) con la consiguiente disminución del aporte de oxígeno al tejido (hipoxia). Estas microisquemias pueden provocar crisis dolorosas, con posible lesión tisular y liberación de mediadores proinflamatorios y nociceptivos.

## Causa

La anemia de células falciformes es una enfermedad genética autosómica recesiva resultado de la sustitución de timina por adenina en el gen de la globina beta, ubicado en el cromosoma 11, lo que conduce a una mutación de ácido glutámico por valina en la posición 6 de la cadena polipeptídica de globina beta y a la producción de una hemoglobina funcionalmente defectuosa, la hemoglobina S. El ácido glutámico tiene carga negativa y la valina es hidrófoba, entonces se forman contactos con alanina, fenilalanina y leucina, lo que promueve polímeros cruzados que deforman el glóbulo rojo.
La transformación del eritrocito se produce cuando no transporta oxígeno, pues con oxihemoglobina el glóbulo tiene la forma clásica bicóncava.

## Genética

La transmisión génica se debe a un gen de herencia autosómica recesiva del cromosoma 11; así pues los individuos homocigóticos recesivos (SS) sólo producen globina beta con valina. El número de hematíes falciformes alcanza todo el tracto venoso y cualquier esfuerzo podría provocarles la muerte. Afecta a 4 por cada mil individuos de la población afroamericana.
En Estados Unidos, la mayoría de las personas que tienen la enfermedad de células falciformes son de ascendencia africana o se identifican como de raza negra. Aproximadamente 1 de cada 13 bebés negros o afroamericanos nace con el rasgo de células falciformes.
Los individuos heterocigóticos (AS) fabrican la mitad de globina beta con ácido glutámico y la otra mitad con valina, de tal manera que sólo una centésima parte de sus eritrocitos son células falciformes. Pueden llevar una vida bastante normal, aunque no les es muy recomendable hacer grandes esfuerzos. Padecen una leve anemia a veces incluso inapreciable. Afecta al 8 % de la población afroamericana.
Los estudios muestran que en las zonas donde el paludismo o malaria era o es un problema, los individuos que heredan un solo alelo de la hemoglobina S —y que por tanto son portadores del rasgo de la célula falciforme— son resistentes a las infecciones de malaria y tienen una ventaja para sobrevivir sobre los individuos con genes de globina normales. A medida que las poblaciones iban migrando de un lugar a otro, la transformación de la célula falciforme se extendió a otras zonas del Mediterráneo y de allí al Oriente Medio, y finalmente al hemisferio occidental (a causa, entre otras cosas, del mercado de esclavos negros).
En los Estados Unidos y otros países en los que el paludismo no es un problema, el gen de la hemoglobina falciforme no constituye ya una ventaja para sobrevivir. En cambio, puede ser una seria amenaza para los hijos del portador, ya que estos pueden heredar dos genes anormales de hemoglobina falciforme y entonces desarrollar anemia falciforme.

## Tratamiento

Entre las opciones terapéuticas se cuenta con:
* Hidroxiurea
* L-glutamina
* Transfusión de glóbulos rojos
* Voxelotor (2019)
* Crizanlizumab (2019)
* Terapia génica (Exagamglogene autotemcel).

### Penicilina

Los niños con anemia drepanocítica son más susceptibles a sufrir infecciones por bacterias como Streptococcus pneumoniae (también conocido como neumococo), que puede causar meningitis, neumonía y sepsis. La administración de penicilina V —por vía oral— reduce mucho el riesgo de enfermedad. Se debe dar desde el nacimiento hasta los cinco años o incluso prolongarse durante toda la vida si se ha sufrido una infección neumocócica grave, una esplenectomía, un trasplante de precursores hematopoyéticos o se tiene asplenia funcional.

### Trasplante de progenitores hematopoyéticos

En un artículo publicado en la revista "Essence" en septiembre de 2011 se menciona un tratamiento alternativo para pacientes de anemia falciforme a base de células madre. Es el caso de una familia en donde uno de sus hijos tenía esta condición. Los profesionales de salud optaron por el trasplante de células madre del cordón umbilical de un hermano que no era portador de la enfermedad. Los médicos extrajeron células madre del cordón y al paciente se le expuso a quimioterapia, para evitar la reproducción de glóbulos rojos deformes. Tras tres meses de haber introducido de forma intravenosa las células madre, al paciente se le declaró sano. Otro ejemplo en España fue la de una niña nacida en 2011 y diagnosticada en 2015, Diama, frente a lo cual su madre tuvo una hermana compatible y sana seleccionada genéticamente en 2019, Sokna: aun así la sangre del cordón umbilical no fue suficiente y sólo se pudo completar el tratamiento mediante médula ósea, con efectos positivos en menos de dos años
El mayor problema es el costo de conservar esas células madre para hacer el trasplante. Con respecto al índice de éxito de la operación, este se acerca al 90 % para niños y decrece en función de la edad, hasta el punto que para adultos no hay muchas probabilidades de que la operación sea exitosa.