# Terapia empírica

La terapia empírica o tratamiento empírico es un tratamiento médico o terapia basada en la experiencia y, más específicamente, una terapia iniciada sobre la base de una "conjetura clínica fundamentada" en ausencia de información completa o perfecta. Por tanto, se aplica antes de la confirmación de un diagnóstico médico definitivo o sin una comprensión completa de una etiología, ya sea el mecanismo biológico de patogénesis o el mecanismo de acción terapéutico. El nombre comparte la misma raíz con evidencia empírica, que implica una idea de experiencia práctica.
La terapia antibiótica empírica está dirigida contra una causa anticipada y probable de infección. Se utiliza cuando se administran antimicrobianos a una persona antes de que se conozca la bacteria u hongo específico que causa la infección. Cuando se conoce el tratamiento que se utiliza se denomina terapia dirigida. Combatir una infección lo antes posible es importante para minimizar la morbilidad, el riesgo y las complicaciones de infecciones graves como la sepsis y la meningitis.

## Terapia antibiótica empírica

La terapia antibiótica empírica o antiobioterapia empírica suele ser de amplio espectro, ya que trata una multitud de bacterias grampositivas y/o gramnegativas, diversos hongos o parásitos, respectivamente. Cuando se conoce más información (por ejemplo, a partir de un hemocultivo), se puede cambiar el tratamiento a un antibiótico de espectro reducido que se dirija más específicamente a la bacteria o al hongo que se sabe que causa la enfermedad. La terapia antibiótica empírica es un proceso bastante sofisticado que incluye la consideración de datos como la edad de la persona, el estado inmunológico, las comorbilidades, la probabilidad de una determinada etiología microbiana y la probabilidad previa a la prueba de resistencia a los antimicrobianos antes de la terapia, el riesgo de malos resultados, por nombrar algunos.
Las muestras se recogen de las zonas afectadas del cuerpo, preferiblemente antes de administrar antibióticos. Por ejemplo, una persona en una unidad de cuidados intensivos puede desarrollar una neumonía adquirida en el hospital. Existe la posibilidad de que las bacterias causales, o su sensibilidad a los antibióticos, sean diferentes a las de la neumonía adquirida en la comunidad. El tratamiento generalmente se inicia de forma empírica, basándose en datos de vigilancia sobre las causas bacterianas comunes locales. Este primer tratamiento, basado en información estadística sobre pacientes anteriores y dirigido a un grupo amplio de microbios potencialmente involucrados, se denomina tratamiento empírico.
La ventaja de indicar antibióticos empíricamente existe cuando es probable que exista un patógeno causal, aunque sea desconocido y cuando las pruebas diagnósticas no influirán en el tratamiento. En este caso, puede que haya poco o ningún beneficio percibido en utilizar pruebas que pueden ser costosas y no concluyentes, que solo retrasarán el tratamiento con los mismos antibióticos. El uso empírico de antibióticos de amplio espectro aumenta, por selección, la prevalencia de bacterias resistentes a varios antibióticos. Sin embargo, la demora y el gasto que serían necesarios para realizar una identificación definitiva de las especies en cada caso clínico no son asequibles, por lo que se acepta cierto grado de compensación basándose en el principio de que los beneficios superan los riesgos.

### Condiciones de aplicación

Existen 2 circunstancias fundamentales en las que existe indicación de iniciar tratamiento:
* Cuando la evaluación clínica permite identificar infecciones bacterianas o fúngicas: neumonía, meningitis aguda, cistitis
* Cuando existe incertidumbre diagnóstica, pero un retraso en el inicio del tratamiento antibiótico se asocia a un peor pronóstico: Sepsis grave/Shock séptico (o sospecha razonable), neutropenia febril, fiebre en paciente esplenectomizado.
Una aproximación sistemática se describe con el acrónimo Gravedad-SAFE:
* Gravedad de la infección
* Síndrome infeccioso/Foco de infección
* Adquisición
* Factores individuales
* Epidemiología local
* EXtras: Comorbilidad/Interacciones/Alergias

##### Protocolos

La selección del antimicrobiano se debe hacer basándose en: gravedad y estado del paciente; microorganismos más probables; estado de resistencias; fármacocinética y farmacodinámica de los antibióticos; efectos secundarios y costes de los antimicrobianos; vía de administración; duración del tratamiento.

### Dificultades en la aplicación

El hecho de que sea un tratamiento de probabilidad implica varios riesgos:

#### Exceso de tratamiento

* Por error de diagnóstico, como un diagnóstico de neumonía en paciente con clínica respiratoria sin infiltrado pulmonar o un diagnóstico de ITU en paciente con fiebre sin síntomas urinarios y sedimento urinario patológico
* Por error de concepto, como la utilización de antibióticos en patologías que no lo requieren (como bronquitis aguda) o considerar que la fiebre es un dato clínico suficientemente específico de infección bacteriana.

#### Espectro excesivo

* Considerar graves, situaciones que no lo son.

#### Infratratamiento antibiótico

* Ya sea por “error” de diagnóstico o por infravaloración de la gravedad de la infección.

## Acepciones anteriores del término

Otra acepción ahora anticuado del término terapia empírica involucra el curanderismo, y empírico como sustantivo se ha usado como sinónimo de charlatán.
Este sentido se aplica cuando la cantidad de conjeturas que realiza el médico trasciende tanto más allá de la ciencia que no se cumple el estándar de atención. Mientras que prescribir un antibiótico de amplio espectro para combatir una infección clínicamente evidente, lo antes posible es totalmente prudente y científico a pesar de la ausencia de cultivos confirmatorios, prescribir rituales mágicos o esquemas pseudocientíficos no es científico.
El hecho de que "actuar sobre la base de la experiencia práctica en ausencia de teoría o conocimiento completo" pueda tener formas tanto legítimas como ilegítimas se remonta a mucho antes de que existiera la ciencia. Por ejemplo, en la era de la antigua Grecia, cuando la ciencia médica tal como la conocemos hoy aún no existía, toda la medicina era acientífica y tradicional; las teorías de etiología, mecanismo patogénico y mecanismo de acción terapéutico se basaban en ideas religiosas, mitológicas o cosmológicas. Por ejemplo, la teoría de los cuatro humores podría dictar que la sangría estaba indicada para un determinado trastorno porque podía reequilibrarse un supuesto exceso de agua. Sin embargo, debido a que tales teorías implicaban una gran cantidad de nociones fantasiosas, su seguridad y eficacia podían ser escasas o negativas. En el ejemplo de la sangría para corregir el exceso de agua, el hecho de que el equilibrio de líquidos sea una preocupación fisiológica legítima no significa que la "comprensión" de causalidad más avanzada en ese momento estuviera bien fundada en general. En este entorno donde la medicina convencional era poco científica, surgió una escuela de pensamiento en la que se ignoraba la teoría y solo se consideraban los resultados prácticos. Esta fue la introducción original del empirismo en la medicina, mucho antes de que la ciencia médica lo extendiera enormemente.
Sin embargo, hacia finales del siglo XIX y principios del XX, a medida que se desarrollaban las ciencias biológicas y médicas, la situación se había revertido: debido a que el estado del arte en medicina era ahora la medicina científica, aquellos médicos que ignoraban toda teoría etiológica en favor solo de su propia experiencia eran cada vez más charlatanes, aun cuando en la era de la medicina basada en la religión o la mitología (la era de los curanderos) podrían haber sido, vistos a través de la retrospectiva actual, admirablemente racionales y, de hecho, protocientíficos. Así, a medida que la ciencia se convirtió en la norma, los enfoques no científicos y pseudocientíficos fueron calificados de curanderismo.
En el siglo XXI está en marcha la siguiente fase de diferenciación en este tema. Toda práctica clínica basada en la ciencia médica se basa (de hecho) en gran medida en evidencia empírica, pero se están realizando esfuerzos para garantizar que toda la ciencia sobre cualquier tema médico determinado se aplique de manera consistente en la clínica, y que las mejores partes de ella sean calificadas y ponderadas más fuertemente. Este es el último ciclo en el que la experiencia personal (incluso la opinión de expertos con base científica) no se considera suficientemente buena por sí sola. Así, en la medicina basada en la evidencia, el objetivo es que cada médico tome decisiones para cada paciente con un dominio total y un pensamiento crítico de toda la literatura científica a su alcance. Se trata de un objetivo tremendamente amplio de implementar operativamente (porque ni siquiera es posible que una sola persona domine todo el conocimiento biomédico existente sobre la base de la educación individual), pero el desarrollo de tecnología de la información sanitaria como sistemas expertos o en aplicaciones inteligencia artificial en medicina, está en marcha para alcanzarlo.