# Trastorno negativista desafiante

El trastorno negativista desafiante (TND), también denominado "trastorno oposicionista desafiante" (TOD-T) o "trastorno de las ansias de libertad", es una categoría nosológica incluida en el Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM-IV) de la American Psychiatric Association, donde es descrito como un patrón continuo de comportamiento desobediente, hostil y desafiante hacia las figuras de autoridad, excesivo para el contexto sociocultural y el nivel de desarrollo del niño/a y que le causa un deterioro significativo en su funcionamiento social.

## Criterios del DSM-IV

El DSM-IV sitúa al Trastorno de Negativismo Desafiante dentro de los Trastornos de Comportamiento Perturbador y Déficit de Atención. Para cumplir los criterios del DSM-IV-TR, deben tomarse en cuenta ciertos factores. Primero, el desafío debe ser lo suficientemente severo como para interferir con su habilidad para funcionar en la escuela, hogar o la comunidad. Segundo, el desafío no ha de provenir de algún otro trastorno, tal como la depresión, ansiedad o un trastorno de conducta de mayor severidad (de tal manera que entonces no sería un trastorno en sí sino parte del otro trastorno). Tercero, las conductas problema de la niña o niño han estado sucediendo por lo menos durante seis meses.

### Criterios diagnósticos

Para el establecimiento del diagnóstico según este manual, han de estar presentes al menos en los últimos 6 meses cuatro de las siguientes conductas características del trastorno: la frecuente pérdida de los nervios, discusiones repetidas con los adultos, continuas y deliberadas molestias a otras personas, censuras a otros por sus errores, mentir a otros para evadir sus obligaciones evadiendo así a sus autoridades, se molestan fácilmente con otros, suelen enfadarse y estar resentidos y suelen mostrarse con frecuencia rencorosos y vengativos. Nota: Considérese cumplido un criterio solo si el comportamiento ocurre más frecuentemente de lo que es típico para individuos de una edad y nivel de desarrollo comparables.
* Un patrón de conducta negativista, hostil y desafiante que ha durado al menos seis meses, durante los cuales cuatro o más de los siguientes comportamientos están presentes:
** Pierde los estribos con frecuencia
** No le agrada trabajar en actividades pedagógicas
** Discute con adultos frecuentemente
** Desafía activamente o rehúsa acatar las peticiones o reglas de los adultos, con frecuencia
** A menudo deliberadamente irrita a los demás
** A menudo culpa a otros de sus errores o mala conducta
** Con frecuencia aparece enojado y resentido
** Con frecuencia se muestra rencoroso o vengativo
* La alteración en la conducta causa un impedimento clínicamente significativo en su funcionamiento social, académico u ocupacional.
* Las conductas no ocurren exclusivamente durante el curso de un trastorno psicótico o del estado de ánimo.
* No se cumplen los criterios para trastorno disocial y, si el individuo tiene 18 años o más, los criterios no se cumplen para el trastorno de personalidad antisocial.
Si el niño o niña cumple al menos cuatro de los anteriores criterios, y estos interfieren con su vida normal, entonces técnicamente cumple con la definición.
El trastorno en general, hace referencia a la manifestación de conductas excesivamente groseras, de rebeldía ante la autoridad y provocativas. Son más frecuentes con niños/as y adultos que el sujeto conoce bien, por lo que la aparición de éstas es más frecuente en el hogar y pueden no darse en el ámbito escolar.
Esta posible variedad intersituacional de la conducta puede dificultar el diagnóstico, y hay que tener prudencia porque aún dentro de la normalidad, las conductas insolentes y desafiantes son frecuentes en niños/as y adolescentes. El trastorno es más habitual en niños/as que han mostrado en la edad preescolar problemas de temperamento y alta actividad motora. También suele aparecer asociado al Déficit de Atención con Hiperactividad y a los Trastornos del lenguaje y de la comunicación. Al mismo tiempo, los niños/as con este trastorno suelen presentar a lo largo de los años escolares baja autoestima, humor variable, baja tolerancia a la frustración.
En lo que respecta al curso del trastorno, éste suele aparecer, de forma gradual, antes de los 8 o 9 años y preferentemente en el ámbito familiar para luego extenderse a otros. Un inicio temprano suele ser indicio de futuros trastornos de conducta. La presencia del trastorno es más común en familias en las que existe un problema en la relación de pareja, o en las que alguno de los progenitores posee una historia de Trastorno de Conducta, Trastornos del Humor, de la Hiperactividad o de la Personalidad Antisocial.

## Prevalencia

En función de la naturaleza de la población y de los métodos de recogida de datos, la prevalencia de los trastornos de comportamiento perturbador se sitúa entre un 2% y un 16%. Es más frecuente entre el sexo masculino hasta la pubertad, momento en el cual parece igualarse la proporción en ambos sexos. La prevalencia de los Trastornos de conducta parece estar incrementándose en el curso de los últimos años. El DSM-IV lo sitúa entre un 6% en niños, y entre el 2% y 9% para las niñas. Por otro lado parecen encontrarse más casos en el ámbito urbano que en el rural. Aunque la mayoría de las investigaciones nos ofrecen escasa información sobre las claves causales de los Trastornos de Conducta, al menos nos permiten suponer que en la etiología del trastorno juegan un papel fundamental los factores genéticos y ambientales.

## Pronóstico

El trastorno negativista desafiante está asociado con el trastorno disocial. Sin tratamiento, alrededor de 52 % de los niños con TND continúa cumpliendo con los criterios y alrededor de la mitad de ese 52 % llegarán hacia un trastorno disocial. Es posible que se presenten otros trastornos en situaciones de comorbilidad con el Trastorno Negativista Desafiante; el más frecuente es TDAH. Se conoce que más de un 30 % de los niños con TDAH van a desarrollar Trastorno Negativista Desafiante. Por ello es importante no descartar que los pacientes que acudan por primera vez a consulta tenga TDAH cuando el motivo de consulta es oposicionismo o conductas desafiantes. Debido a las dificultades que provoca el Trastorno Negativista Desafiante en la convivencia y para relacionarse puede hacer que solo se centre en este problema y que se obvie preguntar por síntomas de TDAH.
* Factores Genéticos. Hoy en día parece demostrarse que en los niños/as con estos trastornos existen factores herederos de tipo neurofisiológicos, psicofisiológicos y bioquímico, que predispondrían al sujeto a manifestar conductas infantiles aversivas y dificultades en el aprendizaje.
* Factores Ambientales. Juegan también un papel determinante en la génesis y desarrollo de los Trastornos de Conducta.
Responsable de que el individuo desarrolle adecuados intercambios con el ambiente, va a ser en gran parte la familia, que se constituye no sólo como el entorno en el que más frecuentemente está el individuo sino también como lugar en el que acontecen los principales aprendizajes del sujeto.
Los frecuentes conflictos matrimoniales pueden generar en el niño conductas agresivas incluso ya desde muy temprano. Y las pautas educativas e interacciones familiares parecen jugar también un importante papel. Elementos como el rechazo paterno, la permisividad frente a la agresión, una agresiva tendencia a castigar, una deficiente comunicación padres e hijos y las relaciones agresivas con los hermanos, contribuyen a la aparición del Trastorno de Conducta tanto de forma indirecta como directa.

## Tratamiento

Existen una variedad de enfoques al tratamiento del trastorno negativista desafiante, incluyendo programas de entrenamiento para padres, psicoterapia individual, terapia familiar sistémica, terapia cognitivo conductual y entrenamiento en habilidades sociales.
El tratamiento farmacológico en niños con TND consiste en diversos fármacos como en metilfenidato, ISRS como sertralina, paroxetina y fluoxetina, etc. (Brahm & Martínez, 2008). Sin embargo, hasta la fecha ningún tratamiento farmacológico ha demostrado ser totalmente eficaz en casos de TND aislado, aunque las anfetaminas han demostrado ser eficaces en casos de TND con TDAH (Fulkerson & Webb, 2005).